LINEAMIENTOS PARA ATENCION Y MANEJO DE PACIENTES POSITIVO

COVID-19

1. ANTECEDENTES:
Los coronavirus (CoV) son un grupo de virus ARN encapsulados de polaridad positiva
altamente diversos de la familia Coronaviridae que se dividen en 4 géneros: alfa, beta,
gamma y deltacoronavirus, y que causan enfermedades en humanos y animales.

Se han detectado coronavirus endémicos para el ser humano (HCov-229E, NL63, OC43 y
HKU1), los cuales producen infecciones leves en las vías aéreas superiores e inferiores.
Entre el 2002-2003, fue detectado en China (Guangdong) el SARS-CoV hubo 8,098
personas infectadas en todo el mundo, de esta cifra 774 personas murieron. El principal
medio de propagación del SARS parece ser el contacto cercano de persona a persona.
Hasta la actualidad no se han registrado nuevos casos.

En el 2012, fue detectado por primera vez en Arabia Saudita el MERS-CoV, registrándose
hasta el 2019 a nivel mundial un total de 2 494 casos de infección (confirmados mediante
pruebas de laboratorio), de los cuales 858 personas murieron. El principal contagio se da
por contacto directo o indirecto con camellos dromedarios (reservorio). Aunque el virus
ha demostrado la capacidad de transmitirse entre humanos, hasta el momento la
transmisión observada de persona a persona no ha sido sostenida y se ha producido
principalmente en ámbitos de atención médica.

En el 2019 al 31 de diciembre, en la ciudad de Wuhan, China, se reportó un brote de

enfermedad febril respiratoria con un vínculo epidemiológico en el mercado de comida de
Huanan.

El 7 de enero de 2020 se logró aislar un nuevo Betacoronavirus (COVID-19). Análisis de la

secuenciación genética señalan que este coronavirus es similar al SARS-CoV del 2003.

En el Ecuador con fecha hasta el 23 de marzo del presente año se ha reportado los
siguientes casos en las ciudades indicadas:
Gráfico Nro. 1: Situación Nacional por COVID 19, ECUADOR, CORTE 23/3/202, 10h00

Fuente: Comité de operaciones de emergencias nacional

De la totalidad de casos en el territorio nacional (981 casos), se puede evidenciar 769 se

encuentran en la provincia de Guayas representando el 78%, seguido de Pichincha con 65
casos, que representa el 7%, Los Ríos con 28 casos, que representa el 3%, Manabí con 27
casos, que representa el el 3 % y Azuay con 23 casos con el 2%. Claramente se observa una
mayor incidencia de casos en la provincia de guayas, misma ciudad que concentra una
gran cantidad de habitantes, sumando a la falta de corresponsabilidad ciudadana frente a
esta crisis.

En el Azuay hay 23 casos (2%) 22 de ellos localizados en la Ciudad de cuenca, 1 en Santa

Isabel, mismo que se trata de un paciente de sexo masculino que en días posteriores
regreso de la Ciudad de Guayaquil donde mantuvo contacto con un ciudadano que
posteriormente dio positivo a Covid-19, el paciente presenta síntomas respiratorios y por
el nexo epidemiológico, se procedió a la toma de la muestra para los estudios
correspondientes, dando positivo para el primer caso en el cantón de Santa Isabel.

Con este antecedente, en búsqueda de mantener a todos los profesionales de salud con
los conocimientos necesarios para manejar futuros casos, se ha buscado establecer en
todos los lineamientos disponibles hasta la fecha, concentrarlos en un solo documento y
generar un plan de manejo para pacientes que acudan al Hospital José Félix Valdivieso
para casos sospechosos y confirmados y que sirva a los profesionales de salud como Guía
para su manejo.

Gráfico Nro. 2: Porcentaje de ciudades con reportes de casos confirmados de Covid-19

en el Ecuador con corte al 23 de marzo del presente año

CASOS CONFIRMADOS DE COVID-19

2%
3% 7%
3%

Guayaquil
7%
Pichincha
Los Ríos
Manabí
Azuay
otros

78%

Fuente: Comité de operaciones de emergencias nacional

2. DEFINICION DE CASO
2.1. Caso sospechoso
2.1.1. CRITERIO DE CASO 1: paciente con tos y fiebre con un cuadro de infección
respiratoria aguda grave (IRAG) que desarrolla un curso clínico inusual o
 inesperado especialmente un deterioro repentino a pesar del tratamiento
adecuado, que requiera internación y que además tenga:
• Historial de viaje a países y áreas con circulación viral confirmada por el
nuevo coronavirus en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas
• Trabajador de la salud u otra persona que trabaje en un entorno donde
se atiende pacientes con IRAG de etiología desconocida
• Antecedentes de contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso
probable o confirmado de infección respiratoria aguda grave por el
nuevo coronavirus
2.1.2. CRITERIO DE CASO 2: presencia de al menos dos de los siguientes síntomas más
frecuentes: fiebre, tos, dificultad respiratoria, odinofagia o fatiga, y que
además tenga:
• Historial de viaje a áreas designadas como de alto riesgo o con un
numero alto de casos con circulación viral confirmada del nuevo
coronavirus en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas
• Una ocupación como trabajador de la salud u otro personal que labora
en un entorno que atiende a pacientes con IRAG con etiología
desconocida
• Contacto estrecho en los 14 días previos con un caso probable o
confirmado de infección respiratoria aguda grave por el nuevo
coronavirus
2.1.3. CRITERIOS DE CASO 3: persona asintomática que cumpla con alguno de los
siguientes casos:
• Historial de viaje a áreas designadas como de alto riesgo o con un
numero alto de casos con circulación viral confirmada del nuevo
coronavirus en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas
• Contacto estrecho en los 14 días previos con un caso probable o
confirmado de infección respiratoria aguda grave por el nuevo
coronavirus
• Vive en el mismo hogar, o ser pareja intima o brindar atención en un
entorno no médico, para una persona con COVID-19 positivo
sintomática confirmada por laboratorio sin usar las precauciones
recomendadas para el cuidado en el hogar y el aislamiento en el hogar.
2.2. Caso confirmado

Es el caso sospechoso con confirmación de laboratorio de coronavirus (COVID-19),

independientemente de los signos y síntomas clínicos.

2.3. Caso probable

 Es un caso sospechoso a quien realizaron pruebas para coronavirus (COVID-19) y
no es concluyente el resultado de la prueba informada por laboratorio, o para
quienes las pruebas fueron positivas en un ensayo de pan-coronavirus

3. NOTIFICACION
Una vez que se ha realizado el proceso de reconocimiento del caso sospechosos de
coronavirus (Covid-19), se procederá a realizar la notificación de manera inmediata y por
la vía más rápida, la misma que debe ser confirmada su recepción por el inmediato
superior. Mismo que será realizado en el formulario EPI 1-Individual.

4. CODIFICACION CIE 10 PARA NOTIFICACION

• U07.1 Enfermedad Respiratoria Aguda
5. DIAGNOSTICO
El diagnóstico clínico será establecido durante la entrevista donde se determinará los
síntomas cardinales de la enfermedad, a esto se suma la indagación sobre viajes
previos y contactos que se hayan presentado en los últimos 14 días, todo caso
sospechoso será definido, notificado y valorado a su vez por el médico epidemiólogo
del distrito y posteriormente se procederá a realizar la toma para las pruebas
confirmatorias por laboratorios.

Los tipos de muestra son:

• Hisopo Nasofaríngeo e hisopo Oro faríngeo

• Lavado bronco alveolar, aspirado traqueal
• Esputo
6. FLUJOGRAMA DE ATENCION
6.1. ATENCION EN TRIAJE

Todo paciente que solicite atención y que presente síntomas respiratorios de

cualquier tipo, deberá ser canalizado hacia el área de TRIAJE PARA SINTOMAS
RESPIRATORIOS, donde se procederá con la toma de signos vitales y preparación
previa a la atención en el CONSULTORIO DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS
aplicando el protocolo de manejo correspondiente.
 SINTOMAS PUNTOS
Fiebre >38° 5
Tos seca 5
Dificultad para respirar 20
Dolor de cabeza 5
Dolor articular 1
Dolor muscular 1
Dolor de garganta 1
Rinorrea 1
Conjuntivitis 1
Dolor torácico 1

EVALUACION:

VERDE MENOR A 11

AMARILLO 11 A 29

ROJO 30 O MAS

CRITERIOS DE ACTUACION:

VERDE: aislamiento en casa por 14 días

AMARILLO: valoración en centro COVID y toma de decisiones

ROJO: ingreso hospitalario en sala de aislamiento

 En el siguiente gráfico se establece el flujo para la atención de los pacientes que
acuden solicitando atención donde serán clasificados rápidamente en base al
cuadro que predominantemente presente, en este caso el primer contacto es el
guardia de seguridad que en base a una breve entrevista canalizara hacia Triaje de
enfermedades respiratorias o Triaje del servicio de emergencias del Hospital José
Félix Valdivieso.

Gráfico Nro. 3: flujo grama de atención en el servicio de Triaje para sintomáticos

respiratorios

FLUJOGRAMA DE ATENCION: TRIAGE

PACIENTE PUEDE SOLICITAR ATENCION
FORM 053 POR REFERENCIA, DERIVACION DESDE
CONSULTA EXTERNA DE 2DO NIVEL, ECU
911 O DEMANDA ESPOTANEA

SOLICITAR
ATENCION

CLASIFICACION DE
MANCHESTER Y ESTABLECER
RECIBIR TIEMPOS DE ATENCION
PACIENTE

NO
DIRIGIR A TRIAJE DE PROTOCOLO DE MANEJO
¿ES SINTOMATICO SEGUNDO NIVEL DE DE TRIAJE EN SEGUNDO
RESPIRATORIO? ATENCION NIVEL

SI

COLOCACION DE MASCARILLA
TRASLADAR PROTOCOLO DE MANEJO DE
CONSULTORIO SINTOMAS RESPIRATORIOS
RESPIRATORIOS
 6.2. ATENCION DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS

Todo paciente que pase por el Triaje de sintomáticos respiratorios y sea clasificado
como tal deberá ser evaluado y determinar si presenta o no infección respiratoria,
que es el punto de partida para buscar un caso sospechoso, en caso de que no
presente una infección se procede a establecer un diagnóstico y entregar el plan
terapéutico adecuado, dar el alta y continuar con seguimiento subsecuente y
signos de alarma. En caso de que el paciente si presente infección respiratoria y
que se defina como un caso sospechoso, de inmediato debe ser ubicado en el área
que se designó como área de aislamiento (consultorio adecuados según necesidad
en el área de consulta externa de primer nivel de atención), en caso de que
amerite por su gravedad referencia, se procederá a realizarla y activar al SIS ECU
911 con el código ESPII, en caso de que no amerite referencia, se notificara al
epidemiólogo del distrito para la toma de muestras, si el paciente amerita, se
procederá con el manejo hospitalario, o sea aislado en su domicilio

Gráfico Nro. 4: flujo grama de atención de sintomáticos respiratorios

6.3. FLUJOGRAMA DE MANEJO EN AISLAMIENTO HOSPITALARIO

Todo paciente que sea ingresado por patología respiratoria aguda que no se atribuye a
otra causa y existe necesidad de ingreso, recibir y dirigir al paciente directamente al área
de aislamiento, si el paciente tiene necesidad de muestras (por definición de caso
sospechosos), se procede a la toma de la muestra, a la espera de resultados, se deme
implementar el manejo clínico de acuerdo a la gravedad o complicación que en ese
momento presente el paciente, realizar monitoreo de signos vitales continuo. Al disponer
de los resultados de exámenes, en caso de ser positivo se continuará con el manejo del
 cuadro en caso de ser negativo, el paciente permanece en el área de aislamiento,
recibiendo tratamiento y a la vigilancia de la evolución y condición de salud si hay
evolución favorable valorar el alta.

Clasificar en: enfermedad respiratoria no complicada, neumonía leve, neumonía

moderada, o neumonía grave.

Gráfico Nro. 5: flujo grama de atención de sintomáticos respiratorio

7. DIAGRAMA DE ATENCION DE PACIENTES

Triaje pacientes respiratorios

Vestidor/enfermería

Área de aislamiento

Emergencia

Laboratorio/toma de muestras

Entrada
8. MANEJO DEL PACIENTE CON COVID-19 CONFIRMADO
8.1. Manejo inicial:

Se asignará personal de salud y el personal de apoyo para la atención del paciente, este
personal debe tomar las precauciones estándar y precauciones de acuerdo con las vías de
transmisión en todo momento y las medidas de bioseguridad (revisar protocolo de
bioseguridad).

Se aplicarán las escalas de CURB-65 y Quick SOFA, se solicitarán las siguientes pruebas de
laboratorio:

• Hemograma completo
• Urea
• Creatinina
• AST/ALT
• Fosfatasa alcalina
8.2. Adicionales:
• LDH
• PCR cuantitativo
• Dímero D
• Interleuquina 6
• Ferritina
• Solicitar Rx estándar de tórax.

Se debe investigar durante la anamnesis si ha estado en contacto con algún paciente positivo
para COVID o si ha frecuentado alguna zona donde se haya reportado contagio comunitario, y
se debe averiguar cuanto tiempo ha transcurrido (mínimo 6 días) , tiempo donde se asegura
obtener un resultado con mayor probabilidad de certeza al realizar prueba rápida para COVID-
19.

8.3. Estratificación de la severidad de COVID-19 mediante RX

Se aplica escala de 0-8 puntos según la extensión de la afectación pulmonar, teniendo que RX
normal = 0 y una máxima afectación = 8. La puntuación se obtiene calculando la afectación de
cada pulmón por separado y sumándolos finalmente.

Para calcularlo:

• Dividimos visualmente en cuatro partes cada pulmón siendo la mitad el hilio

pulmonar.
• Cada cuadro supone el 25% del parénquima pulmonar.
 • Cada pulmón se puntúa de 0 a 4 según el porcentaje de extensión de las
consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado.
o <25% puntuación 1
o 25-50% puntuación 2
o 50-75% puntuación 3
o >75% puntuación 4

LOBULO DERECHO LOBULO IZQUIERDO

PUNTUACION 4 PUNTUACION 4

PUNTUACION 3 PUNTUACION 3

PUNTUACION 2 PUNTUACION 2

PUNTUACION 1 PUNTUACION 1
Pulmón derecho= 1(25%); pulmón izquierdo= 3 (75%) Pulmón derecho= 4(>75%); pulmón izquierdo= 3 (75%)
Total: 4 puntos Total: 7 puntos

8.4. Clasificación:

Según puntuación:
• Normal: 0

• Leve: 1-2

• Moderada: 3-6

• Severa: >6

El pico de la severidad de la Rx se da
entre el día 10-12 desde el inicio de los
síntomas.
Establecer la relación clínica y radiológica
 8.5. Clasificación de la enfermedad:

Enfermedad no complicada: síntomas locales en vías respiratorias altas, puede haber fiebre o
dolor muscular o incluso presentarse síntomas atípicos en los adultos mayores

Neumonía leve: confirmada con Rx de tórax y sin signos de gravedad. Sat aire ambiente 93%.

Neumonía grave: sospecha de infección respiratoria, Sat aire ambiente < de 93% o FR > 30 rpm o
dificultad respiratoria severa

Síndrome de dificultad respiratoria aguda: opacidades bilaterales en Rx de tórax, infiltrados

bilaterales no explicados por sobrecarga hídrica, colapso pulmonar o nódulos + déficit de
oxigenación

Sepsis: disfunción organica y que puede ser identificada por medio de la escala SOFA > A 2
PUNTOS

Shock séptico: hipotensión arterial que persiste pese a la administración de líquidos y que necesita
vasopresores.

9. FARMACOS RECOMENDADOS

NOTA: los medicamentos recomendados están siendo investigados, hasta la fecha no hay
prueba contundente, por lo que se debe hacer firmar consentimiento informado a todo paciente
en el que se vaya a emplear dichos medicamentos, y brindar toda la asesoría e información al
paciente y familiares respetando sus derechos.

Se presenta en la siguiente tabla con sus dosis y medicamentos alternativos:

En caso de micro-trombosis y fallo multiorganico que producen elevación marcada de Dímero D y
trombocitopenia menor a 150.000, se indica HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR, a dosis
anticoagulantes.

Dosis profilácticas de HBPM 0.4 mg cada día.

10. MANEJO EN SALA DE AISLAMIENTO PACIENTE COVID-19 POSITIVO:
Neumonía grave:
1. Monitoreo y registro continuo de constantes vitales
2. Administración de líquidos intravenosos para mantenimiento hidroelectrolítico
3. Mantenimiento de niveles adecuados de oxígeno y administración de O2
4. PARACETAMOL 500 mg VO cada 6 horas (y por razones necesarias)
5. HIDROXICLOROQUINA 400 mg cada 12 horas en el primer día, luego 200 mg cada 12 horas
por 9 días
6. LOPINAVIR/RITONAVIR 400/100 mg cada 12 horas por 10 días
7. CEFTRIAXONA 1 gr cada 12 horas por 7 días
8. AZITROMICINA 500 mg cada día x 1 día, luego 250 mg cada día x 5 días más.
9. ATORVASTATINA 40 mg V.O. una vez al día

Neumonía grave:

1. Monitoreo y registro continuo de constantes vitales

2. Administración de líquidos intravenosos para mantenimiento hidroelectrolítico
3. Mantenimiento de niveles adecuados de oxígeno y administración de O2
4. PARACETAMOL 500 mg VO cada 8 horas (y por razones necesarias)
5. HIDROXICLOROQUINA 400 mg cada 12 horas en el primer día, luego 200 mg cada 12 horas
por 5 días mas
6. AZITROMICINA 500 mg vía oral una vez al día en el primer día y luego 250 mg una vez al
día por 5 días más
7. CEFTRIAXONA 1 gr vía venosa cada 12 horas por 7 días.
8. ATORVASTATINA 40 mg V.O. una vez al día
Anexo 1. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON COVID-19 HJFV

Manejo de paciente
COVID-19
Negativo APLICAR PROTOCOLO DE
BIOSEGURIDAD

Sospechoso
Revisar Solicitar
resultado prueba de PCR

Confirmado

Positivo

CLASIFICAR

Enf. Respiratoria NO Neumonía Neumonía Neumonía SDRA, SEPSIS,

complicada leve moderada grave SHOCK SEPTICO

Tratamiento Tratamiento CSV CSV Tratamiento y

sintomático sintomático Líquidos intravenosos
Paracetamol 500 mg
c/8h
Hidroxicloroquina
400mg (primer día)
200 mg c/12h x 5d
Azitromicina 500 mg
(primer día) luego 250
mg QD
Aislamiento domiciliario/manejo Heparina BPM
(anticoagulación)
ambulatorio
Ceftriaxona 1gr c/12h
x 7d
Atorvastatina 40 mg
QD
Líquidos intravenosos manejo integral
Paracetamol 500 mg
c/8h
Hidroxicloroquina
400mg (primer día)
200 mg c/12h x 5d Estabilización,
Lopinavir/ritonavir activación de
400/100 mg c/12h x cadena de
10d
llamadas
Azitromicina 500 mg
(primer día) luego 250
mg QD
Heparina BPM
(anticoagulación)
Ceftriaxona 1gr c/12h
x 7d
Atorvastatina 40 mg
QD

¿Complicaciones?

¿Cumple criterios Referencia a tercer

de referencia? nivel
 TAMIZAJE DIARIO A USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS COVID 19 HOSPITAL JOSE FELIX VALDIVIESO
TOS SECA O PRODUCTIVA DIFICULTAD DOLOR DE DOLOR DE DOLOR DOLOR CONJUNTI DOLOR
FECHA NOMBRE Y APELLIDO TEMP >38° RINORREA
(14 días previos) RESPIRATORIA CABEZA GARGANTA ARTICULAR MUSCULAR VITIS TORACICO
 SINTOMAS PUNTOS
Fiebre >38° 5
Tos seca 5
Dificultad para respirar 20
Dolor de cabeza 5
Dolor articular 1
Dolor muscular 1
Dolor de garganta 1
Rinorrea 1
Conjuntivitis 1
Dolor torácico 1

EVALUACION:

VERDE MENOR A 11

AMARILLO 11 A 29

ROJO 30 O MAS
 NOMBRE CARGO FIRMA
REALIZADO POR MD. JULIO TORRES GESTION DE
CALIDAD
REVISADO POR DR. ERNAN ORTIZ MEDICO
INTERNISTA

APROBADO POR DR. JUAN TOLA DIRECTOR HJFV