VALORACIÓN

DEL ESTADO
NUTRICIONAL
DEL NIÑO
Médico pediatra Ada Alzamora Valencia
Hospital María Auxiliadora
§Reconocer los diversos índices antropométricos y
las tablas de referencia de la OMS.
§Aprender las técnicas para una correcta medición
de: peso, talla, perímetro cefálico y braquial,
pliegues cutáneos.
§Hacer un adecuado diagnóstico nutricional en todo
paciente pediátrico.
§Identificar las alteraciones nutricionales por defecto
o por exceso (desnutrición u obesidad).
§Precisar si hay deficiencias nutricionales
específicas.
§Informar con claridad y oportunamente al familiar
del paciente
§Realizar prevención.
.
 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DELNIÑO

§ Una buena nutrición del niño, es la clave

para su adecuado crecimiento y
desarrollo, para mantenerse saludable
teniendo un sistema inmunológico
adecuado, que pueda combatir los
patógenos (virus, bacterias) causantes de
infecciones.
§ El diagnóstico nutricional en un paciente
pediátrico, es fundamental y debe ser
considerado siempre junto con el
diagnóstico que motivó la consulta médica o
la hospitalización.
§ Hacer un diagnóstico nutricional oportuno,
nos permitirá hacer prevención, dar consejo
nutricional a la madre del paciente o en
caso de malnutrición un abordaje y
tratamiento inmediato
TEMARIO
§ DEFINICIÓN DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
- Historia clínica: anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares
§ FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO NUTRICIONAL
§ ANTROPOMETRÍA:
-Técnicas para una correcta medición
§ ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
- Tablas de referencia de la OMS
§ CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
§ SIGNOS CLÍNICOS ASOCIADOS A ALTERACIONES
NUTRICIONALES
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO
DEFINICIÓN:

§ Es la interpretación de la información obtenida de

estudios dietéticos, clínicos, antropométricos y
bioquímicos.
§ La información es usada para determinar como la ingesta y
utilización de nutrientes por el organismo influye en el estado de
salud de individuos, grupos o poblaciones
 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO

Debe incluir:
§ Historia clínico-nutricional
§ Valoración dietética
§ Exploración física y estudio antropométrico
§ Exámenes de laboratorio
HISTORIA CLÍNICA DIETÉTICA:
anamnesis nutricional
•Anamnesis
§ Antecedentes natales: peso, talla , EG al nacer.
§ Antecedentes patológicos
Encuesta Nutricional:
§ Lactancia materna , fórmula .
§ Alimentación complementaria.
§ Suplemento de vitaminas, minerales.
§ Apetito.
§ En niños mayores: composición, cantidad, variabilidad.
§ En Adolescentes- trastornos del apetito.
§ Antecedentes socioeconómicos y culturales
EXAMEN FÍSICO

§ Debe ser completo (céfalo caudal)

§ Evaluar el aspecto general del niño
la observación de la masa muscular ,
estimación del panículo adiposo ,
nos dan una idea de su estado nutricional.
Ø Proporciona información de patologías que
predisponen a trastornos nutricionales.
Ø Los signos clínicos que indican desnutrición
proteica o carencias específicas son de aparición
tardía.
LABORATORIO
Lo necesario para completar la evaluación del estado
nutricional

§ Hemograma, Hemoglobina, hematocrito, recuento de

linfocitos.
§ Proteínas totales y fraccionadas.
§ Glucosa, perfil lipídico.
§ Pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía.
§ Dosaje de Na, Cl, K.
§ Determinación de oligoelementos: He, Ca, P, Cu, Mg, Mn,
Se, Y, Zn).
§ Dosaje de vitaminas en casos específicos.

RADIOGRAFÍA : de mano para edad ósea

FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO
NUTRICIONAL
§ POTENCIAL PARA EL CRECIMIENTO
§ Potencial genético
§ Peso al nacer
§ GASTO ENERGÉTICO (GE) EGRESOS
§ Proceso de crecimiento
§ Actividad física
§ Metabolismo basal
§ Morbilidades : diarrea, infecciones respiratorias,
§ otras infecciones
§ INGRESO DE NUTRIENTES
Ingesta de alimentos
Asimilación de nutrientes
Bateman, 1990
Control nutricional periódico en niños
y adolescentes
Permite diagnosticar a tiempo:
ü Desnutrición, importante por ser la causa principal de:
§ retardo de crecimiento,
§ disminución de la respuesta inmunológica y mayor
susceptibilidad a infecciones.

ü Obesidad, mayor riesgo de presentar dislipidemias y

enfermedades crónicas (cardiovasculares, diabetes, asma
no controlada) en la adultez, asociado a mayor mortalidad.
CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN
Por su etiología:
Primaria: ingesta insuficiente de alimentos, o por falta
de los mismos.
Secundaria: el organismo no utiliza el alimento
consumido porque se interrumpe el proceso digestivo:
absorción, transporte y/o asimilación de los nutrientes.
Problemas en la ingestión, anomalías congénitas.
Infecciones recurrentes.
Mixta: coalescencia de ambos
Kwashiorkor Marasmo
Kwashiorkor Obesidad
SECCIÓN DE REFERENCIA

El curso de la desnutrición es en resumen, una carrera para mantener energía a

costa de lo que sea
,
una carrera para

• https://www.medigraphi
MÉTODO DIRECTO DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL

ANTROPOMETRÍA
Ciencia que se ocupa de la medición del tamaño,
peso y proporciones del cuerpo humano a
diferentes edades y grados de salud y nutrición.
Jelliffe, 1966
 EQUIPO MÍNIMO

• Balanza
Idealmente tipo báscula, con una escala de precisión de 100g
• Estadiómetro-tallímetro
Precisión 0,1cm
• Cinta métrica
Debe ser flexible e inextensible
• Calipers o lipo calibradores
Los mas exactos: Holtain, Harpenden, Lange y Lafayette
Presión constante de 10 gr/mm2 y rango de apertura de 0 a
70 mm
Precisión: 1 mm (Lange y Holtain) y 0,2 mm (Harpenden )

Permiten mediciones antropométricas básicas y cálculos a partir de

fórmulas de predicción.
PESO: EN LACTANTES
PESO:EN NIÑOS MAYORES
 LONGITUD

LONGITUD
Se realiza en niños menores de
2 años (lactantes)
Se mide en posición acostado
boca arriba (Decúbito supino).
El equipo necesario para medir
es un INFANTÓMETRO
LONGITUD
LONGITUD: en menores de 2 años
LONGITUD TALLA
 Ø TALLA
Ø Se mide de pie en posición vertical.
Ø Se utiliza el tallímetro.
Ø Es para niños de 2 años y más ,que se
pueden parar.
Ø La talla de pie es alrededor de 0.7cm
menos que la longitud acostado.

TÉCNICA
• Pies y rodillas juntas.
• Talones, cara posterior glúteos y cabeza bien
adheridos a plano posterior del estadiómetro.
• Se toma al sujeto con la mano, colocando el
pulgar debajo de la mandíbula y el resto de los
dedos toman la cabeza por los costados.
TALLA
TALLA
TALLA : niños de
2 años y más
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS

Las medidas antropométricas mas usadas son:

Peso, talla, perímetro cefálico, perímetro braquial
(PB) y pliegues cutáneos.
•Por si solos no tienen mayor significado a menos
que formen parte de indicadores o índices.
•Los índices antropométricos más utilizados :
P/E, T/E y P/T.
perímetro braquial / E, pliegue tricipital / E
IMC/E
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
Evaluación nutricional del niño en
base a parámetros de comparación
internacional :
§TABLAS DE LA OMS
§Tabla de Referencia del National
Center of Health Stadistic (NCHS )
Peso para la edad (P/E)
Talla para la edad (T/E)
Peso para la talla (P/T)
IMC para la edad (IMC/E)
ANTROPOMETRÍA
Perímetro braquial Pliegue tricipital

Sirven para evaluar niños de 1 a 5 años

con sospecha de desnutrición.
 PB / E

INTERPRETACIÓN:
-Percentil <3 LÍMITE INFERIOR:
desnutrición
-Percentil >97 LÍMITE SUPERIOR:
obesidad
 PC Tricipital/E

INTERPRETACIÓN:
- Percentil <3 LÍMITE
INFERIOR: desnutrición
- Percentil >97 LIMITE
SUPERIOR :obesidad
PESO/ EDAD FEDERICO GÓMEZ

Define la “desnutrición global”, todo niño desnutrido

tendrá peso bajo para su edad.
Como limitación, no discrimina entre niños con
desnutrición aguda: adelgazados, de aquellos con
retardo del crecimiento: pequeños o con ambos
problemas: adelgazados y pequeños.
Sensible para detectar cambios en el seguimiento de los
niños más pequeños en tratamiento de recuperación
nutricional.
PESO/ EDAD (P/E)
CLASIFICACIÓN DE DESNUTRICIÓN
FEDERICO GÓMEZ
Déficit Porcentaje
Normal 0-10% 90-110%
Desnutrido I 11-24% 76-89%
Desnutrido II 25-40% 60-75%
Desnutrido III >40% <60%

www.medigraphic.co
P/E CLASIFICACIÓN DE FEDERICO GÓMEZ
PORCENTAJE DE LA MEDIANA o de
ADECUACIÓN
Ejemplo:
Edad: 1año 2meses, sexo masculino
Peso real : 8.0 kg
Peso para su edad (Percentil 50): 10.2 kg

% P/E = P real / P p50 x 100

% P/E = 8.0 / 10.2 X 100 = 78.4%

P/ E
(percentiles)
P/E
(puntuación Z)
PESO / TALLA-LONGITUD
WATERLOW

Selecciona bien a los niños adelgazados, definiendo

“desnutrición aguda”. Todo niño con peso bajo para
su talla, está desnutrido.
Diagnostica sobrepeso y obesidad.
Clasifica como normal, al niño con retardo
del crecimiento y peso proporcional a su talla.
P/L-T
P/L-T
P/L-T
SECCIÓN DE REFERENCIA

PESO/ TALLA-LONGITUD
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

Obesidad >120%
Sobrepeso 110-120%
Normal 90- 110%
Desnutrición Aguda grado I 80- 89%
Desnutrición Aguda grado II 70- 79%
Desnutrición Aguda grado III <70%
SECCIÓN DE REFERENCIA

TALLA- LONGITUD/ EDAD

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

• Clasifica estrictamente RETARDO DEL CRECIMIENTO O

DESNUTRICIÓN CRÓNICA

• Los casos de retardo del crecimiento de causa nutricional, se definen

como “desnutrición crónica”

• Hay otras causa de retardo de crecimiento:

• Endocrinopatías.
• Enfermedades genéticas.
• Enfermedades crónicas.
• Talla corta familiar.
• Retardo constitucional del crecimiento
L–T / E
(percentiles y
puntuación z)
SECCIÓN DE REFERENCIA

L-T/E
(percentiles)
SECCIÓN DE REFERENCIA

TALLA-LONGITUD/ EDAD
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

Normal: 95-105%
Retardo de crecimiento Leve 90- 94%
Retardo de crecimiento Moderado 85- 89%
Retardo de crecimiento Severo < 85%
SECCIÓN DE REFERENCIA

PERCENTILES

• Muestra todas las mediciones de la población de

referencia (100%), dispuestas en orden de magnitud.
• 50 il = mediana
• Normal entre 3 y 97 percentil.
• No es útil para detectar cambios en los extremos de la
distribución.
• No es útil en individuos desnutridos ni obesos.
SECCIÓN DE REFERENCIA

DIFERENCIACIÓN ESTÁNDAR - PUNTAJE Z

• Medida de dispersión que indica cuan lejos del promedio o la mediana de
una población de referencia, se encuentra una medición individual.

Valor individual – Valor de la mediana

Puntaje Z = ----------------------------------------------------------
Valor de la DE en la población en referencia

Se determina así la clasificación del estado nutricional :

P/T DS T/E
Obesidad : > +3
Sobrepeso :: > +2 Alto
Normal ± 2 DE normal
Desnutrición : < - 2 a - 3 DE Talla baja
Desnutrición severa : < - 3 DE

Norma técnica de salud para crecimiento y desarrollo MINSA 2017, adaptada de OMS 2006
P/L-T
SECCIÓN DE REFERENCIA

CLASIFICACIÓN DE DESNUTRICIÓN
WATERLOW

1 2
Permite determinar la Para la realización de
cronología y la intensidad de esta evaluación se
la desnutrición. necesitan 2 indicadores:
peso para la talla y talla
para la edad.
SECCIÓN DE REFERENCIA

CLASIFICACIÓN DE DESNUTRICIÓN DE
WATERLOW
• Es la mejor herramienta, porque permite determinar la cronología y la
intensidad de la desnutrición .
• Se necesitan dos indicadores:

• Porcentaje de P/T = peso real (Kg) X 100

(WI) peso que debería tener para su T
• Porcentaje de T/E = talla real (cm) X 100
( W II ) talla que debería tener para la E

• Para determinar el peso que debería tener para su Talla y la talla que
debería tener para la edad, es necesario tomar el valor que corresponde
al percentil 50 o la mediana en las gráficas OMS.
SECCIÓN DE REFERENCIA

CLASIFICACIÓN DE DESNUTRICIÓN
DE WATERLOW
La clasificación de Waterlow propone:
a) Normal: P/T: N, T/E: N
b) Desnutrición aguda: P/T: bajo y T/E: N
c) Desnutrición crónica recuperada: T/E alterada y P/T: N
(armonizada o compensada)
d) Desnutrición crónica agudizada: T/E alterada y P/T: baja
Y por la intensidad será: Grado I: menos del 90%
Grado II: entre el 70 y 79%
Grado III: menos del 70%
SECCIÓN DE REFERENCIA

CLASIFICACION DE WATERLOW SIMPLIFICADA

SEGUN INDICADORES P/T Y T/E
P/T Punto de corte: 90% de la mediana OMS

(-) (+)

90

(+) Desnutrición Normal

T/E Punto de corte: aguda
95% de la mediana
OMS 95
(-) Desnutrición Desnutrición
crónica y crónica
desnutrición (armonizado)
aguda
1 2 3 4

1.- Normal
2.- Adelgazado
3.- Pequeño
4.- Pequeño y adelgazado
SECCIÓN DE REFERENCIA

CLASIFICACION DE WATERLOW
Grados de desnutrición
SECCIÓN DE REFERENCIA

EJEMPL0:
• Paciente de 4 años varón ,vive en zona rural, acude a consulta con
antecedentes de cuadros recurrentes de diarrea, con la antropometría se
obtienen los siguientes datos: peso: 10 Kg. Talla 90 cm.
• De acuerdo a los gráficos OMS:
• el percentil 50 que corresponde a la talla de 90 cm. es 13; el percentil 50 de la
talla para la edad es 103 cm
• El resultado de la evaluación nutricional es:
• Porcentaje de P/T = 10 x 100 = 76.9%
13
• Porcentaje de T/E = 90 x 100 = 87%
103
103 cm

• ENTONCES: El percentil 50
de la talla para la edad es
103 cm.
 El percentil 50 que
13 kg
corresponde a la talla de 90
cm es de 13 kg
 Porcentaje de peso para la estatura:
10/13 x 100=76.9% (grado II)

Resultado del porcentaje de talla

para la edad: 90/103 x 100=87%

DIAGNOSTICO SEGÚN WATERLOW:

Desnutrido crónico agudizado.
SECCIÓN DE REFERENCIA
SECCIÓN DE REFERENCIA

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) DE QUETELET

• Para definir el sobrepeso y la obesidad.

• Primero diseñada para adultos, luego se evaluaron puntos de corte
para niños y adolescentes.
• Actuamente hay gráficas y percentiles de IMC / Edad

• Cálculo:
IMC = PESO (Kg)
TALLA² (m)
SECCIÓN DE REFERENCIA

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (jóvenes y

adultos)

18,4 Delgadez
18,5 a 24,9 Peso ideal
25 a 29,9 Exceso de peso
30 a 34,9 Obesidad · Grado I
35 a 39,9 Obesidad · Grado II
40 o más Obesidad · Grado III
SECCIÓN DE REFERENCIA

IMC
SECCIÓN DE REFERENCIA
SECCIÓN DE REFERENCIA
SECCIÓN DE REFERENCIA
SECCIÓN DE REFERENCIA

Perímetro
cefálico
SECCIÓN DE REFERENCIA

INTERPRETACIÓN:

- Percentil 15-85 (NORMAL)

- Percentil <3 Microcefalia
- Percentil >97 Macrocefalia
SECCIÓN DE REFERENCIA

SIGNOS CLÍNICOS ASOCIADOS CON

ALTERACIONES NUTRICIONALES

Deficiencia de calorías :
bajo peso, baja talla

Deficiencia de proteínas: Edema,

hipoactividad
Cabello frágil, seco, despigmentado,
escaso.
DEFICIENCIA CALÓRICA-PROTEICA

• Bajo peso
• Baja talla
• Edema generalizado
• Cara de Luna
• Cabello frágil, quebradizo
,seco escaso,
despigmentado
 DEFICIENCIA CALÓRICA-PROTEICA

Dermatitis escrotal Edema

Def. Riboflavina B2 Def. albumina

• ddDermatitis escrota
SECCIÓN DE REFERENCIA

ALTERACIONES DE LA PIEL

POR DEFICIENCIA DE:

• Hiperqueratosis folicular : Vitamina A
• Petequias, púrpura : Vitamina C
• Dermatitis escrotal o vulvar : Riboflavina (B2)
• Dermatitis seborreica en pliegues nasolabiales: Riboflavina (B2)
• Dermatitis generalizada: Zinc y A. Grasos esenciales
• Cara de luna, despigmentación : Proteínas
SECCIÓN DE REFERENCIA

DEFICIENCIA DE VITAMINA A
SECCIÓN DE REFERENCIA

DEFICIENCIA DE VITAMINA C
COILONIQUIA: DEFICIENCIA DE HIERRO
XEROFTALMÍA: DEFICIENCIA DE
VITAMINA A
Xerosis conjuntival y corneal, mancha de Bitot queratomalacia
SECCIÓN DE REFERENCIA

ALTERACIONES DE LOS LABIOS, ENCÍAS Y DIENTES

§ Queilosis, estomatitis angular:

deficiencia de Riboflavina (B2), Piridoxina(B6).
§ Encías hipertróficas, sangrado fácil:
deficiencia de vitamina C.
§ Caries dentales: bajo flúor
§ Esmalte dental moteado: exceso de flúor
SECCIÓN DE REFERENCIA

QUEILOSIS o QUEILITIS ANGULAR

Lesiones de comisuras labiales por deficiencia de B2 ,ZINC Y HIERRO
SECCIÓN DE REFERENCIA

GLOSITIS Y QUEILITIS ANGULAR:

DEFICIENCIA DE B2, B3, B12 y folatos
DEFICIENCIA DE VITAMINA D: Raquitismo

• Arqueamiento
característico de
las piernas,
debido a la
formación de
huesos poco
mineralizados
SECCIÓN DE REFERENCIA

OTRAS ALTERACIONES

§ Alteración neurológica: oftalmoplejía: deficiencia de

Tiamina(B1)
§ Alteración del gusto: deficiencia de Zinc
§ Falta de apetito: deficiencia de Zinc, Hierro, cobalamina
B12, Niacina B3
§ Retraso en cicatrización: deficiencia de Vitamina C, Zinc
SECCIÓN DE REFERENCIA

DEFICIENCIA DE HIERRO Y ZINC

SECCIÓN DE REFERENCIA

OTRAS CAUSAS DE DESNUTRICIÓN

• Infección Urinaria
• Enfermedad Diarreica Crónica
• Otitis Media recurrente o crónica
• Parasitosis Intestinal
• Anomalías Congénitas (Digestivas,
Neurológicas, Cardiovasculares,
nefrológicas)
SECCIÓN DE REFERENCIA

APLIQUEMOS LO APRENDIDO
1. ¿Cuál es el indicador antropométrico que permite evaluar mejor desnutrición
crónica?
a) P/E
b) T/E
c) P/T
d) IMC

2. Niño de 1 año 2 meses , madre refiere que desde hace 3 meses presenta
episodios recurrentes de diarrea e hiporexia. Antecedentes: nació de parto
normal, PN: 3,100g.recibió lactancia materna exclusiva por 6 meses, y luego
alimentación complementaria. En su valoración nutricional se encuentra: P/T:
85%, T/E: 95%. ¿Cuál es el diagnóstico nutricional del paciente?
a) Eutrófico
b) Desnutrido agudo
c) Desnutrido crónico
d) Obeso
SECCIÓN DE REFERENCIA

INTEGREMOS LO APRENDIDO
• Las tablas de referencia de la OMS, describen el crecimiento
normal en la primera infancia, bajo condiciones ambientales
óptimas, por lo que son útiles para estudiar a los niños de
cualquier lugar, independientemente de la etnia, situación
socioeconómica y el tipo de alimentación.
• Las variables a tener en cuenta son la edad y el sexo.
• Les pregunto: ¿Es importante hacer el diagnóstico
nutricional en cada uno de los pacientes pediátricos que
atendamos?
• ¿Porqué es necesario saber si nuestro paciente pediátrico
esta desnutrido o con sobrepeso u obesidad?
• ¿Aplicaran los conocimientos aprendidos?
SECCIÓN DE REFERENCIA

ACTIVIDAD ASINCRÓNICA

• Revisar los patrones de crecimiento infantil de la OMS.

https://www.who.int/childgrowth/es/t]. OMS.
• Revisar la NORMA TÉCNICA DE SALUD para el control del crecimiento y
desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años del Ministerio de Salud
N°537-2017/MINSA. Ministerio de Salud Lima-Perú.
SECCIÓN DE REFERENCIA

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

ü NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y

EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS. R.M. NORMATIVA. – N°537-2017/MINSA. Ministerio de Salud Lima-
Perú.
ü PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL DE LA OMS. GINEBRA,SUIZA
https://www.who.int/childgrowth/es/t]. OMS.

ü NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA. Edición 20º.Elsevier.2017 Madrid España. 1, II: 51,94.

ü Marugán de MiguelSanz J, Alonso C. Unidad de gastroenterología y nutrición infantil. Hospital

clínico universitario de Valladolid, España Valoración del estado nutricional. Pediatría Integral
2015; XIX (4): 289.e1–289.e6.
https://www.pediatriaintegral.es/wpcontent/uploads/2015/xix04/07/n4-289e1-
e6_RB_Marugan.pdf ) .

ü G. Graber E. Crecimiento físico de lactantes y niños [Internet]. Pediatriaintegral.es. 2019.

Available from: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-07/crecimiento-normal-y-talla-
baja/
SECCIÓN DE REFERENCIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ü Martínez C, Martínez L. Manual práctico de Nutrición en Pediatría.

Asociación Española de Pediatría [Internet]. 2007.
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/manual_nutricion.pd
ü Who.int. 2020. OMS | El Estado Físico: Uso E Interpretación De La
Antropometría. [Internet]
https://www.who.int/nutrition/publications/growth_physical_status/es/
üClasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico [pdf].
VII(2), 59-69, 2012. https://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-
2012/rr122d.pdf
ü VALORACIÓN NUTRICIONAL MEDIANTE CURVAS DE CRECIMIENTO DE LA OMS Y LAS
CLASIFICACIONES DE GÓMEZ / WATERLOW. ESTUDIO DE PREVALENCIA. CUENCA [pdf].
Rev. Fac. Cienc. Méd. Univ. Cuenca. 33 (3), 65-74. Diciembre de 2015.
https://publicaciones.ucuenca.edu.ec/ojs/index.php/medicina/article/download/957/846/