Fecha elaboración:

VALIDACION DE CONDICIONES DE SALUD COMO MEDIDA PREVENTIVA ANTE EL COVID 19

Fecha actualización:

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DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre y apellido del trabajador : Edad : Cargo :

Tipo de Inspección: Diaria: ( ) Semanal: ( ) Mensual: ( )

SEMANA DEL AL DEL MES DE DE 2020

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM CARACTERÍSTICAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿A viajado fuera del país o de la ciudad? A

1
donde________________________

Paciente o familiar ha viajado al exterior en los últimos 5 días

2
y se ha tenido contacto estrecho

Sospecha haber tenido relación cercana con personas que

3
tengan enfermedad contagiosa COVID-19.

4 Trabajador presenta dolor de cabeza, tos

5 Trabajador presenta decaimiento.

6 Trabajador presenta dificultad para respirar

7 Trabajador presenta malestar general

8 Trabajador presenta dolor de garganta

Trabajador realiza control de lavado de manos

9
constantemente

10 Trabajador manifiesta sentirse bien de su estado de salud

11 Registro de temperatura

Firma del trabajador ________________________________________

Realizado Por: __________________________________________

Supervisado por: __________________________________________