Diabetes Mellitus 1 y 2

Diabetes mellitus 1 y 2
NAXCA YOLOTZIN BLANCO GUZMÁN

R1 MEDICINA FAMILIAR
Definición.
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos
frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia.
Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una interacción

compleja entre genética y factores ambientales.
De acuerdo con la causa de la DM, los factores que contribuyen a la

hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción de insulina,
disminución de la utilización de glucosa o aumento de la producción de
esta.
Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo 344 Diabetes Mellitus. 18ª edición. 2012,
volumen 2, pp2968 – 3002
Glucagon
Insulina
Amilina
Somatostatina
Polipéptido
pancreático
INSULINA
2 cadenas de aminoácidos + enlaces disulfuro.

Células beta
METABOLISMO:
Carbohidratos
Proteínas
Lípidos
Aumento en la
ingesta de
carbohidratos
Aumento en la Disminución
producción de HIPERGLUCEMIA
en la captación
glucosa por el de glucosa
hígado periférica
Disminución en
la secreción de
insulina
Octeto ominoso
v
volumen 2, pp2968 – 3002
Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2
• Resultado de la • Grupo heterogéneo de

deficiencia completa o trastornos que se
casi total de insulina caracterizan por grados
variables de resistencia
a la insulina, menor
producción de dicha
hormona y una mayor
producción de glucosa.
volumen 2, pp2968 – 3002
Clasificación
DM1 DM2
1) antes de los 30 años 1) Después de los 30 años
2) habito corporal delgado 2) habitualmente son obesas (80% son obesas, pero los
3) necesidad de insulina como tratamiento inicial ancianos pueden ser delgados)
4) Propensión al desarrollo de cetoacidosis 3) tal vez no precisen de insulina al
5) aumento del riesgo de otros trastornos Comienzo
autoinmunitarios como enfermedad tiroidea 4) pueden tener trastornos asociados como resistencia
autoinmunitaria, insuficiencia suprarrenal, anemia a la insulina, hipertensión, enfermedad cardiovascular,
perniciosa y vitiligo. dislipidemia o sindrome del ovario poliquistico.
volumen 2, pp2968 – 3002
Evaluar:
1. Si el paciente cumple los criterios diagnósticos de DM.
2. El grado de control glucémico
se deben hacer pruebas de detección sistemática de procesos asociados a la DM (p. ej.,

microalbuminuria, dislipidemia, disfunción tiroidea).
La determinación de anticuerpos contra las células de los islotes al momento del comienzo de la
diabetes puede ser útil si el tipo no esta claro con base en las características antes descritas.
volumen 2, pp2968 – 3002
ADA:
HbA1C o la
glucosa
plasmática en
ayuno son los
métodos mas
fiables y
cómodos en
pacientes
asintomaticos.
American Diabetes Association, Standars of medical care in diabetes- 2022, The journal of clinical and applied research and
education, volumen 45, Enero 2022.
Homeostasis anormal de la glucosa:
Algunos utilizan los terminos “prediabetes”, “riesgo aumentado de diabetes” (ADA) o
“hiperglucemia intermedia” (OMS) para esta categoria.
American Diabetes Association, Standars of medical care in diabetes- 2022, The journal of clinical and applied research and
education, volumen 45, Enero 2022.
American Diabetes Association, Standars of medical care in diabetes- 2022, The
journal of clinical and applied research and education, volumen 45, Enero 2022.
empleo generalizado de la GPA y de la HbA1C como pruebas de detección de DM tipo 2 porque:
1) un gran numero de los individuos que satisfacen los criterios actuales de DM son
asintomáticos y no se percatan de que la padecen
2) los estudios epidemiológicos sugieren que puede existir DM tipo 2 hasta por un decenio antes
de establecerse el diagnostico
3) algunos individuos con DM tipo 2 tienen una o mas complicaciones especificas de la diabetes
al momento de su diagnostico
4) el tratamiento de la DM tipo 2 puede alterar favorablemente la historia natural de la
enfermedad.
volumen 2, pp2968 – 3002
ADA recomienda practicar estudios de detección inicial a toda persona >45 años, cada tres años,
y hacer lo mismo en sujetos en fase mas temprana de la vida si tienen sobrepeso ademas, un
factor de riesgo para mostrar diabetes
Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo

344 Diabetes Mellitus. 18ª edición. 2012, volumen
Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo
344 Diabetes Mellitus. 18ª edición. 2012, volumen
2, pp2968 – 3002
Anamnesis
especial énfasis en aspectos de importancia en la diabetes como
peso
antecedentes familiares de diabetes y sus complicaciones,
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular,
Ejercicio
tabaquismo
consumo de alcohol.
síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, perdida de peso, cansancio, debilidad, visión
borrosa, infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, micosis cutáneas) y cicatrización lenta de
las lesiones cutáneas tras pequeños traumatismos.
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Valoración inicial
atención previa a la diabetes
tipo de tratamiento
concentraciones anteriores de A1C
resultados de la auto vigilancia de glucosa
frecuencia de hipoglucemia
presencia de complicaciones especificas de la diabetes y
valoración de los conocimientos del paciente sobre su enfermedad, ejercicio y nutrición.
Se debe buscar la presencia de comorbilidad relacionada con la diabetes (enfermedad cardiovascular,

hipertensión, dislipidemia).
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Exploración física:
peso corporal o índice de masa corporal.
exploración de la retina, presión arterial ortostatica,
La presión arterial que pasa de 130/80 mmHg en los individuos

diabéticos se considera hipertensión.
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exploración del pie
-Buscar indicios de enfermedad arterial periférica (pulsos

pedios), neuropatía periférica, callos, micosis superficiales,
afeccion ungueal y deformidades del pie, como dedos en
martillo o en garra y pie de Charcot, con el fin de identificar los
lugares de posible ulceracion.
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Semmes-Weinstein
Diapasón Rydel seiffer
Como en la diabetes son frecuentes los trastornos periodontales, también se deben explorar los
dientes y las encías.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la DM tipo 1 o 2 son:
1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia
2) eliminar o reducir las complicaciones de microangiopatia o macroangiopatia a largo plazo
3) permitir al paciente un estilo de vida tan normal como sea posible.
Los síntomas de la diabetes suelen resolverse cuando la glucosa plasmática es <11.1 mmol/L
(200 mg/100 ml)
volumen 2, pp2968 – 3002
Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo 344
Diabetes Mellitus. 18ª edición. 2012, volumen 2, pp2968 –
3002
Objetivo en el tratamiento
DM1 DM 2
coordinar y acompañar el aporte calórico, tanto en Perdida de peso (5-7%) y abordar la prevalencia
el tiempo como en la cantidad, con la dosis mucho mayor de factores de riesgo (hipertensión,
apropiada de insulina. dislipidemia, obesidad) y de enfermedad
cardiovascular en esta población.
reducir al mínimo el aumento de peso que a
menudo acompaña al tratamiento intensivo.
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Equipo interdisciplinario
FUNDAMENTAL PARTICIPACION DEL PACIENTE.
medico de atención primaria
endocrinólogo o diabetologo,
educador en diabetes subespecialistas (Complicaciones):
especialista en nutrición Neurologos

Nefrologos
Cirujanos vasculares
Cardiologos
Oftalmologos
Podologos
volumen 2, pp2968 – 3002
Educación en el paciente:
-Autovigilancia de glucosa en sangre.
-vigilancia de las cetonas urinarias (DM tipo 1),
-Administracion de insulina
-tratamiento y prevención de la hipoglucemia
-cuidado de los pies y la piel,
-asistencia de la diabetes antes del ejercicio, durante este y una vez terminado
-actividades que modifican los factores de riesgo
volumen 2, pp2968 – 3002
Dieta:
en individuos con diabetes y nefropatia cronica se

limita el consumo de proteinas a 0.8 g/kg de peso
corporal al dia.
volumen 2, pp2968 – 3002
GPC. DIETOTERAPIA Y ALIMENTOS PACIENTE CON DIABETES MELLITUS. 2015
Índice glucémico
Recomendaciones
•Se recomienda el incremento de ingesta de los alimentos que contengan ácidos
grasos omega 3 (EPA y DHA) de pescado y omega-3 (ácido linolénico) por el
efecto benéfico en las lipoproteínas y en cardioprotección.
▪Reducir la ingesta de sodio a menos de 2.30 g/día
▪Realizar mínimo 3 comidas al día con intervalos de 6 horas
▪Las frutas o verduras recomendadas se pueden consumir entre comidas para
evitar las bajas de glucosa o sensación de hambre.
▪Beber de 1.5 lt a 2 lt de agua natural al día

Evitar
o Azúcares refinados: miel, mermeladas, ates, jaleas, frutas en almíbar, dulces,
chocolates, pan, galletas dulces, pasteles, etc
o Consumo moderado (una vez por mes) de: queso de puerco, chorizo, carnitas,
vísceras, barbacoa, hamburguesas, crema, mantequilla, mayonesa, margarina.
o Consumir moderadamente productos light al día (1 a 2): sustitutos de azúcar,
refrescos.

Ejercicio
Disminución del riesgo cardiovascular y de la presión arterial,
Conservación de la masa muscular
Reducción de la grasa corporal y perdida de peso
Útil para disminuir la glucosa plasmática (durante el ejercicio y después de él)
Aumenta la sensibilidad a la insulina.
ADA: semana 150 min (distribuidos como mínimo en

tres días aeróbicos e incluir ejercicios de resistencia.
Ejercicioen DM1
Si la concentracion de insulina es bajo, el incremento de las
catecolaminas puede aumentar de manera excesiva la glucosa
Los diabeticos tipo 1 son propensos tanto a plasmática, promover la formación de cetonas
la hiperglucemia como a la hipoglucemia y, posiblemente, provocar cetoacidosis.
durante el ejercicio, dependiendo de las
concentraciones de glucosa plasmática
previas al ejercicio, las concentraciones de Si la insulina es alta , esta hiperinsulinemia relativa puede disminuir
insulina circulante y el nivel de la producción hepática de glucosa (reducir la glucogenolisis,
catecolaminas inducido por el ejercicio disminuir la gluconeogenesis) y aumentar la penetración de glucosa
en el musculo, provocando hipoglucemia.
Ejercicio en DM1
- cuantificar su glucemia antes, durante y después.
-diferir la practica de ejercicio si la glucemia es >14 mmol/L (250 mg/100 ml) y aparecen cetonas
-si la glucemia es <5.6 mmol/L (100 mg/100 ml), se ingieren carbohidratos antes del ejercicio
-disminuir las dosis de insulina (con base en la experiencia previa) previo al ejercicio e inyectarse
insulina en una zona que no sea ejercitada
- aprender a conocer las respuestas individuales de la glucosa a los diferentes tipos de ejercicio y
aumentar la ingestion de alimentos por hasta 24 h después de este, dependiendo de su intensidad y
duración.
La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación
relativa del ejercicio vigoroso, puesto que podrían producirse
hemorragia hacia el
cuerpo vitreo y desprendimiento de retina.
Katzung, Bertram G. , Anthony J. Trevor. Farmacología Básica Y Clínica. 13a. ed.Capitulo 41 Hormonas
pancreáticas y fármacos hipoglucemiantes. Farmacología. México: McGraw-Hill, 2016.
tolerancia al ejercicio en:
-edad >35 anos
-duracion de la diabetes >15 anos (DM tipo 1) o >10 anos (DM tipo 2)
-complicaciones microvasculares de la DM (retinopatia, microalbuminuria o nefropatia),
-enfermedad arterial periférica
-otros factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o neuropatia vegetativa
volumen 2, pp2968 – 3002
Grado de control del paciente
Autovigilancia del paciente
- HbA1c
-Hacer mediciones pre y postpandriales.
Cuando glucosa plasmática esta elevada aumenta la glucosilacion no enzimática de la

hemoglobina, historial de 120 días
HbA1c Hemoglobinopatias, anemia, reticulocitos, transfusiones, uremia pueden

interferir en los resultados.
volumen 2, pp2968 – 3002
HbA1 Glucosa plasmática
c (%) (mg/100ml)
6 126
ADA:
7 154 Pacientes bien controlados medir cada 6 meses.
8 183 Medir cada 3 meses: pacientes descontrolados o con cambio de
9 212 tratamiento.
10 240
11 269 Ideal: <7%
12 298
volumen 2, pp2968 – 3002
Tx farmacológico
se deben tener en cuenta:
su capacidad de comprender y
presencia y gravedad de
edad del paciente poner en practica un
complicaciones de la diabetes,
tratamiento complejo
habilidad para reconocer los

síntomas de la hipoglucemia y
la presencia de otras nivel de apoyo por parte de la
estilo de vida y ocupación
enfermedades o tratamientos familia y los amigos.
que puedan alterar la
respuesta al tratamiento,
volumen 2, pp2968 – 3002
Tx DM1
Se recomienda el tratamiento de insulina intensivo.
requieren 0.5 a 1 U de insulina/kg/dia repartida en varias dosis, y alrededor de 50% de la insulina se da

como insulina basal.
El horario y la dosis de la presentación preprandial de acción corta se modifican para acomodar

los resultados de glucosa capilar, el consumo previsto de alimentos y la actividad fisica.
volumen 2, pp2968 – 3002
Para calcular el componente de alimentos propio de la dosis de insulina preprandial el paciente
utiliza una razón insulina/carbohidrato (una razón frecuente es 1 a 1.5 U/10 g de carbohidrato,
pero tal cifra debe calcularse para cada persona).
Dosis de corrección basada en la glucemia preprandial 1 U de insulina por cada 2.7

mmol/L (50 mg/100 ml), en
exceso de la cifra de
glucosa preprandial
prefijada
volumen 2, pp2968 – 3002
volumen 2, pp2968 – 3002
volumen 2, pp2968 – 3002
2/3 acción larga
2/3
1/3 acción corta
NPH
1/2 acción larga
1/3 1/2 acción corta
volumen 2, pp2968 – 3002
Rotar los sitios
insulina Acción
prolongada noche
insulina Acción
corta mañana
insulina Acción
prolongada mañana
insulina Acción
corta precena
Tx en DM2
Hasta 20 - 50% de los sujetos

recien diagnosticados con DM
tipo 2 pueden presentar
complicaciones especificas de
este trastorno.
volumen 2, pp2968 – 3002
Alto riesgo enfermedad
ateroesclerótico cardiovascular,
falla cardiaca, ERC:
a GLP1 e i SGLT2
Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo 344 Diabetes Mellitus. 18ª edición. 2012, volumen 2, American Diabetes Association, Standars of medical care in diabetes- 2022, capítuo 9 Pharmacologic approaches to glycemic
pp2968 – 3002 treatment. The journal of clinical and applied research and education, volumen 45, Enero 2022. pp. 125-143
Iniciar de manera temprana tratamiento con Insulina cuando:
Evidencia de
Síntomas de
Catabolismo:
Hiperglucemia
perdida de peso
Glucosa
Hb A1C >10% plasmática >
300mg/dL
American Diabetes Association, Standars of medical care in diabetes- 2022, capítuo 9 Pharmacologic approaches to glycemic
treatment. The journal of clinical and applied research and education, volumen 45, Enero 2022. pp. 125-143
BIGUANIDAS
MECANISMO DE ACCION Activan la AMP quinasa

Disminuye producción hepática de glucosa
Aumento de la sensibilidad a la insulina
Disminución de la absorción intestinal de glucosa
Disminuye colesterol LDL y triglicéridos
Aumento del colesterol HDL
DOSIS 500-2550MG 1-3 Veces/día
EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales 20%

Disminución de la absorción de vitamina B12
Acidosis láctica
TFG <30 🡪 interrumpir.
SULFONILUREAS 2ª GEN
MECANISMO DE ACCION Cierra canales K ATP en membranas de células Beta

Impide la salida = despolarización
Aumenta la secreción de insulina
DOSIS Glibenclamida
2.5-20mg 1-3 veces/día
DURACION DE ACCION 12-24 hrs
EFECTOS ADVERSOS Hipoglucemia

Aplasia medular
Anemia hemolítica
Trombocitopenia
Eritema nodoso
Gastrointestinales
TIAZOLIDINEDIONAS
MECANISMO DE ACCION Activa factor de transcripción nuclear PPAR-Y

Aumenta la sensibilidad a la insulina ( musculo, tej adiposo e hígado)
Disminuye lipotoxicidad
Disminuye la producción hepática de glucosa
*preserva función cls B-pancreas
DOSIS Pioglitazona
15-45mg cada 24hrs
DURACION DE ACCION 30 hrs
EFECTOS ADVERSOS Aumento de peso

Retención de líquidos
Sinusitis
Aumento de riesgo de fracturas
Edema macular
INHIBIDORES DPP-4
MECANISMO DE ACCION Inhibe actividad de DPP-4 y aumenta concentraciones postprandiales de

incretinas (GLP-1 y GIP)
Aumento de secreción de insulina(glucosa dependiente)
Disminución de la secreción del glucagón (“)
Retrasa vaciamiento gástrico
Disminución de la apoptosis de los islotes
DOSIS Sitagliptina linagliptina

25-100mg 5mg
DURACION DE ACCION 12 hrs >20h
EFECTOS ADVERSOS Aumento de infecciones respiratorias

Reacciones dermatológicas
Lumbalgia
Osteoartritis
Aumento de leucocitos y acido úrico
Pancreatitis
INHIBIDORES SGLT-2
MECANISMO DE ACCION Inhibe el transportador de glucosa SGLT-2 en nefrona proximal

Bloquean reabsorción renal de glucosa
Aumento de la glucosuria
DOSIS Dapaglifozina
10mg cada 24 hrs
EFECTOS ADVERSOS Hipoglucemias

Infecciones genitourinarias
Disminuye la TA (por diuresis osmótica)
ANALOGOS GLP-1
MECANISMO DE ACCION Activan receptores GLP-1

Aumenta secreción de insulina
Disminuye la secreción de glucagón
Aumenta la sensibilidad a la insulina
Aumenta la saciedad por retardo en el vaciamiento gastrico
DOSIS Liraglutida exenatide
0.6-1.8mg 5-20mcg
24h 12h
EFECTOS ADVERSOS Nauseas

Vomito al inicio
Aumento de pancreatitis en lesión renal aguda
INHIBIDORES ALFA- GLUCOSIDASA
MECANISMO DE ACCION Inhibe la enzima alfa-glucosidasa intestinal

Disminuye la digestión y absorción de carbohidratos
Disminuye la glucemia postprandial
DOSIS Acarbosa
25-300mg 2-3 veces/día
EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales
MEGLITINIDAS
MECANISMO DE ACCION Cierra canales Katp en membrana plasmática de células beta

Aumenta la secreción de insulina
Disminuye la hiperglucemia postprandial
DOSIS Repaglinida
0.5-16mg 3 veces al dia
DURACION DE ACCION 4 - 6hrs
EFECTOS ADVERSOS Hipoglucemia

Aumento de peso
Gastrointestinales
Cefalea
volumen 2, pp2968 – 3002
Revisiones oftalmológicas:
1) en los sujetos con DM tipo 1 a los 5 años del diagnóstico.
2) en las personas con DM tipo 2 al momento del Dx
3) en las diabéticas embarazadas o que planifican embarazarse debe realizarse una exploración
oftalmologica antes de concebir y en el primer trimestre
4) individuos con datos normales en la exploración de los ojos pueden repetir tal estudio dos a
tres años después.
Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo 344 Diabetes Mellitus.

18ª edición. 2012, volumen 2, pp2968 – 3002
una determinacion anual de
microalbuminuria (razón
albumina:creatinina en orina
marcada) a los 5 años de Dx
DM1 y al momento de Dx de
DM2
calcular cada año TFG por Cr

sérica.
volumen 2, pp2968 – 3002

Diabetes Mellitus 1 y 2

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Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una interacción

De acuerdo con la causa de la DM, los factores que contribuyen a la

2 cadenas de aminoácidos + enlaces disulfuro.

• Resultado de la • Grupo heterogéneo de

se deben hacer pruebas de detección sistemática de procesos asociados a la DM (p. ej.,

Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo

Se debe buscar la presencia de comorbilidad relacionada con la diabetes (enfermedad cardiovascular,

La presión arterial que pasa de 130/80 mmHg en los individuos

-Buscar indicios de enfermedad arterial periférica (pulsos

especialista en nutrición Neurologos

en individuos con diabetes y nefropatia cronica se

GPC. DIETOTERAPIA Y ALIMENTOS PACIENTE CON DIABETES MELLITUS. 2015

GPC. DIETOTERAPIA Y ALIMENTOS PACIENTE CON DIABETES MELLITUS. 2015

ADA: semana 150 min (distribuidos como mínimo en

Cuando glucosa plasmática esta elevada aumenta la glucosilacion no enzimática de la

HbA1c Hemoglobinopatias, anemia, reticulocitos, transfusiones, uremia pueden

habilidad para reconocer los

requieren 0.5 a 1 U de insulina/kg/dia repartida en varias dosis, y alrededor de 50% de la insulina se da

El horario y la dosis de la presentación preprandial de acción corta se modifican para acomodar

Dosis de corrección basada en la glucemia preprandial 1 U de insulina por cada 2.7

Hasta 20 - 50% de los sujetos

MECANISMO DE ACCION Activan la AMP quinasa

DOSIS 500-2550MG 1-3 Veces/día

EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales 20%

TFG <30 🡪 interrumpir.

MECANISMO DE ACCION Cierra canales K ATP en membranas de células Beta

EFECTOS ADVERSOS Hipoglucemia

MECANISMO DE ACCION Activa factor de transcripción nuclear PPAR-Y

EFECTOS ADVERSOS Aumento de peso

MECANISMO DE ACCION Inhibe actividad de DPP-4 y aumenta concentraciones postprandiales de

DOSIS Sitagliptina linagliptina

EFECTOS ADVERSOS Aumento de infecciones respiratorias

MECANISMO DE ACCION Inhibe el transportador de glucosa SGLT-2 en nefrona proximal

DURACION DE ACCION 24 hrs

EFECTOS ADVERSOS Hipoglucemias

MECANISMO DE ACCION Activan receptores GLP-1

EFECTOS ADVERSOS Nauseas

MECANISMO DE ACCION Inhibe la enzima alfa-glucosidasa intestinal

EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales

MECANISMO DE ACCION Cierra canales Katp en membrana plasmática de células beta

EFECTOS ADVERSOS Hipoglucemia

Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo 344 Diabetes Mellitus.

calcular cada año TFG por Cr

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