Actualización

Número 244
Médica Periódica www.ampmd.com Setiembre 2021

CASO CLINICOPATOLÓGICO
Dr. Orlando Quesada Vargas, M.A.C.P.

DIABETES MELLITUS LO QUE TODOS DEBEMOS SABER…

Fuente del caso
Kalyani RR. Glucose – Lowering Drugs to Reduce Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes (1).

Presentación del Caso

U
na paciente de 64 años con historia de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) de 10 años de
evolución se presenta para una valoración rutinaria. Hace 4 años presentó un infarto
agudo del miocardio y mantenía bajo control hipertensión arterial y dislipidemia.

Sus medicamentos incluían metformina 2000 mgs diarios, losartán, hidroclorotiazida,

atorvastatina a dosis de alta intensidad y aspirina. Ella no se controlaba su glicemia
rutinariamente. Cursaba con TA 128/75 mmHg y su IMC era 33. Su hemoglobina glicosilada era
7.9%, colesterol total 155 mgs/dL, LDL colesterol 52 mg/dL y triglicéridos 126 mg/dL. La
filtración glomerular estimada era 76 mL/min/1.73 m2 de ASC y la relación albúmina creatinina
urinaria 25 mg/g de creatinina urinaria. No era portadora de retinopatía ni neuropatía.

Había escuchado que algunos medicamentos para su diabetes podrían reducir el riesgo
cardiovascular. Deseaba conocer su opinión.

El Problema Clínico

La DM-2 afecta a más de 450 millones de personas en el mundo y tiene una prevalencia global
de 9.3% (2).

Las principales complicaciones de la diabetes son microvasculares (retinopatía, neuropatía y

nefropatía), o macrovasculares (coronariopatía, enfermedad vascular periférica y enfermedad
cerebrovascular).

La enfermedad ateroesclerosa cardiovascular y la insuficiencia cardiaca son las principales

causas de morbimortalidad en DM-2. La prevalencia de ateroesclerosis se duplica en presencia
de DM-2 y el riesgo relativo de coronariopatía es mayor en mujeres con relación a los hombres.

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 Estrategias de Manejo

La evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con DM-2 incluye la estimación del estilo
de vida y sus determinantes; la presencia de factores de riesgo cardiovasculares y su control, el
uso de medicamentos para su DM-2, las metas de control glicémico, condiciones pre-existentes,
historia de complicaciones micro y macrovasculares, estratificación global de riesgo
ateroesclerosis, insuficiencia cardiaca y falla renal crónica.

La anamnesis detallada se complementa con examen físico meticuloso orientado a los

parámetros consignados en el párrafo anterior.

El enfoque debe individualizarse y las decisiones de manejo deben ser compartidas.

El riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular a 10 años plazo puede calcularse empleando

varias ecuaciones disponibles (3). La estimación del riesgo contribuye a respaldar las
decisiones preventivas en el manejo, con excepción de las estatinas que se prescriben de rutina
independiente del riesgo estimado.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la DM-2 es la prevención o retardo en la progresión de las

complicaciones y la mejoría en la calidad de vida. Un enfoque integral, incluyendo ajustes en el
estilo de vida y terapia farmacológica han probado ser efectivos.

• Metas de control glicémico

Estudios claves en los cuales han comparado si el control glicémico, mayor o menos intenso,
empleando diferentes medidas terapéuticas, con respecto a objetivos de evolución micro o
macrovasculares. El estudio clásico (UKPDS-33). En el mismo (4), la terapia intensiva (Hbaic –
7%) versus terapia convencional (HbAic-7.9%), se asoció con reducción de las complicaciones
microvasculares; no así con reducción en la tasa de infarto del miocardio.

Tres ensayos subsecuentes investigaron el impacto de terapia intensiva, analizando

combinaciones de agentes orales con insulina.
Los pacientes eran mayores de 60 años, con DM-2 de larga data, con eventos cardiovasculares
previos o alto riesgo para aterotrombosis. Los estudios evaluados durante 3.5 – 5.5 años,
mostraron que la incidencia y progresión de complicaciones microvasculares fue menor si el
control de Hbaic es 6.4-6.9% (versus 7% - 8.4%). Sin embargo, la incidencia de eventos
cardiovasculares no fue significativamente menor con la terapia intensiva (5-7).

Posteriormente otros estudios mostraron que metas de hemoglobina glicosilada menores de 6%

con terapia intensiva se asocian con mayor mortalidad cardiovascular y global (5). Por este
motivo varias sociedades profesionales recomiendan una meta inicial de hemoglobina
glicosilada entre 6.5% - 7% para hombres y mujeres no embarazadas; siempre y cuando, esta
meta se alcance sin provocar hipoglicemia clínicamente significativa (8-9).

• Modificación de estilo de vida y factores de riesgo

El manejo de estas variables es válido desde que la enfermedad se confirma y a la largo de su
curso natural. Lo anterior implica los ajustes en la dieta, actividad física, control de HTA y
dislipidemia; suspensión completa del tabaquismo. Se agregan medicamentos preventivos
(estatinas y antiplaquetarios) de acuerdo con las guías correspondientes. La pérdida de peso
reduce el impacto de varios factores de riesgo cardiovasculares, aunque no disminuye la tasa
de eventos cardiovasculares (10).

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 • Medicación hipoglicemiante
A partir 2008 la FDA (11) emitió una norma consignando que todo agente aprobado para
mejorar el control glicémico en DM-2, no debía asociarse con incremento de riesgo
cardiovascular.
Varios estudios recientes no solo no han mostrado seguridad cardiovascular, sino a la vez
superioridad en la evaluación de eventos (agonistas de GLP-1 e inhibidores SGLT-2); lo anterior
sin cambios significativos en el control glicémico (12-13).

• Insulinas
Estudios evaluando los efectos de la insulina sobre los eventos cardiovasculares mayores no
han arrojado resultados consistentes (14). Recientemente un ensayo en pacientes con DM-2 y
enfermedad cardiovascular manifiesta o nefropatía moderada no mostró diferencia significativa
empleando insulina de acción prolongada (deludid) o insulina glargina (15).
Las insulinas activan los receptores correspondientes, estimulan la captación periférica de
glucosa en el tejido graso y el músculo esquelético e inhiben la glucogénesis hepática.
Entre sus efectos adversos o limitaciones se consignan los siguientes: ganancia de peso,
hipoglicemia, reacciones alérgicas o lipodistrofias locales en sitios de inyección, costo
(análogos).

• Sulfonilureas
Las de tercera generación (glipizide, gliburida o glimepirida) no aumentan el riesgo de eventos
cardiovasculares, como lo sugirieron algunos estudios empleando agentes de primera
generación (16).
Las sulfonilureas reducen la Hba1c hasta 2%, estimulan la liberación pancreática de insulina y
activan sus receptores en las células beta.
Promueven hipoglicemia y tendencia a ganar peso. Se acompañan de tendencia a la falla
terapéutica; son de bajo costo.

• Biguanidas
Metformina se considera como droga de elección en DM-2. Los resultados del UKPDS-34
sugieren beneficio cardiovascular (17).
Sin embargo, resultados de un meta-análisis indican que los mismos no son concluyentes en
relación con la protección cardiovascular (18).
Inhiben la glucogénesis hepática y promueven mayor sensibilidad a la insulina a nivel muscular
esquelético. Modifican la microbiota intestinal.
Son neutrales en relación a la curva ponderal o promueven pérdida de peso. Conllevan bajo
riesgo de hipoglicemia y son de bajo costo. Entre sus efectos secundarios se incluyen: náuseas,
diarrea, dolor abdominal, deficiencia de vitamina B12 y rara vez acidosis láctica (nefrópatas,
hepatópatas severos o en condiciones de hipoxemia).

• Tiazolídinedionas
Inicialmente se les consideró una expectativa positiva al proteger la reserva a la función de
células beta. Meta-análisis han mostrado resultados no concluyentes; inicialmente rosiglitazona
asociada con incremento de eventos cardiovasculares mayores.
Disminuyen Hba1c en hasta 1.5% y facilitan la acción de insulina a diferentes niveles a través
de la activación de receptores de peroxisomas.
Promueven ganancia de peso y edema. Pueden exacerbar insuficiencia cardiaca. Fracturas,
edema macular e insuficiencia hepática ocurren en algunos pacientes.
Historia de cáncer de vejiga es contraindicación para no emplear pioglitazona.
Incrementan el HDL colesterol, son de bajo costo y conllevan bajo riesgo de hipoglicemia.

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 • Inhibidores de alfa glucosidasa
No se han realizados estudios aleatorizados en gran escala para evaluar el impacto
cardiovascular.
Disminuyen Hba1Ac hasta 1% y actúan inhibiendo la alfa glucosidasa intestinal, retardando la
digestión y absorción de carbohidratos.
Se asocian con flatulencia, diarrea y distención abdominal. Están contraindicados en cirrosis,
enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome digestivo irritable.
Conllevan bajo riesgo de hipoglicemia, son de bajo costo y neutros en relación con el peso
corporal.

• Inhibidores de DPP-4
Estos fármacos han mostrado ser no inferiores (y seguros) al compararlos con placebo
evaluado los eventos cardiovasculares mayores, con la excepción de saxagliptina, la cual se
asoció con riesgo incrementado de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Reducen la Hba1c hasta 1% y actúan inhibiendo las enzimas que degradan las incretinas,
promoviendo incremento en la liberación pancreática de insulina dependiente de glucosa;
disminuyen la liberación de glucagón.
Se les considera neutras desde el punto de vista de la curva ponderal, conllevan un bajo riesgo
de hipoglicemia.
Se les asocia con náuseas, diarrea, síntomas respiratorios superiores, artralgias y
excepcionalmente pancreatitis. No deben emplearse en paciente con insuficiencia cardiaca.

• Agonistas del receptor GLP-1.

Agonistas específicos del receptor GLP-1 han mostrado superioridad al compararlos con
placebo en reducir la tasa de eventos cardiovasculares mayores: infarto agudo del miocardio,
ictus o muerte cardiovascular en pacientes con DM-2 en prevención secundaria.
Disminuyen la Hba1c hasta 1.5%. Se les conoce como miméticos de las incretinas, su acción es
semejante a la de la hormona GLP-1, la cual favorece la liberación de insulina pancreática
dependiente de glucosa; suprime la secreción de glucagón y retardan el vaciamiento gástrico y
suprimen el apetito.
Conllevan bajo riesgo la hipoglucemia, propician pérdida de peso, son de alto costo y hay
preparaciones inyectables (subcutáneas) y orales (semaglutide).
Se asocian con nausea, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Se han ligado con colecistitis aguda
(liraglutide y exenetrole de liberación prolongada).
Retinopatía diabética ha sido reportada asociada con semaglutide y dulaglutide. Algunos casos
se han relacionado con pancreatitis.
Están indicados para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o con insuficiencia
cardiaca o ante múltiples factores de riesgo para ateroesclerosis (FDA).
La disminución de eventos cardiovasculares mayores en DM-2 se ha reportado con liraglutide y
semaglutide, de igual manera en DM-2 con enfermedad cardiovascular establecida o ante
múltiples factores de riesgo (dulaglutide).

• Inhibidores del SGLT-2.

Los inhibidores del cotransportador tipo 2 para glucosa y sodio a nivel tubular renal proximal
han mostrado reducir la tasa de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con DM-2.
Algunas de estas acciones son de trascendental importancia; las mismas se han reportado en
individuos cardiópatas (o nefrópatas) en ausencia de DM-2 (vide infra); (19-21).
Las acciones benéficas se han reportado con empaglifozina, canaglifozona y dapaglizona. Es
importante agregar la disminución en la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca con
estos agentes.
Canaglifozina y dapaglifozina han mostrado reducir el riesgo de falla renal y la tasa de
mortalidad cardiovascular o renal en pacientes albuminúricos con nefropatía crónica y DM-2.
Dapaglifozina lo ha demostrado en nefrópatas crónicos en ausencia de DM-2 (22-23).

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 Estos fármacos reducen la Hba1c en aproximadamente 1%. Se asocian con pérdida de peso y
reducción de la presión arterial. Deben suspenderse previo a cirugía mayor por el riesgo de
cetoacidosis diabética. Conllevan bajo riesgo de hipoglicemia; son de costo elevado. Entre sus
efectos adversos se citan: poliuria depleción de volumen, injuria renal aguda, infecciones
urinarias, infecciones micóticas, cetoacidosis diabética euglicémica, elevación del LDL
colesterol (empaglifozina), fracturas (canaglifozina), riesgo de amputación (canaglifozina,
entuglifozina) y casos excepcionales de gangrena de Fournier.

Cuadro
Medicamentos para DM-2
Ensayos Clínicos Mostrando Beneficio
Cardiovascular – Renal

Objetivos primarios o secundarios con

Clase y drogas con beneficio reducción significativa del riesgo
Estudio clínico
cardiovascular en Hospitalización por
nombre Eventos mayores
poblaciones específicas insuficiencia
cardiovasculares
cardiaca
Enfermedad cardiovascular Objetivo primario*
establecida:
Agonista del receptor GLP – 1
Liraglutide Leader (24)
Semaglutide SUSTAIN – 6 (25) Idem
Dulaglutide REWIND (26) Idem*
Inhibidores SGLT-2
Empaglifazina EMPA – REG (20) Idem* Objetivo secundario
Canglifozina CANVAS (19) Idem* Objetivo secundario
Dapaglifozina DECLARE TIMI 58(21) Objetivo primario
Ertriglifozina VERTIS CV (26) Objetivo secundario
Múltiples factores de riesgo
cardiovasculares:
Dulaglutide REWIND (26)
Dapaglifozina DECARE TIMI 58 (21) Objetivo primario* Objetivo primario
Insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección Objetivo primario
disminuida:
Dapaglifazina DAPA – HF (27)
Empaglifozina EMPEROR (28) Idem
Nefropatía crónica
Albuminúrica
Canaglifozina CREDENCE (22) Objetivo secundario Objetivo secundario
Dapaglifozina DAPA – CKD (23) Idem Idem

Infarto miocardio, ictus, muerte cardiovascular. Adaptado de (1).
*Aprobación por FDA para esa indicación.

Solo la presentación inyectable.

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 Flujograma de Manejo

Un cambio significativo ha ocurrido en los últimos 5-7 años en el manejo farmacológico de la

DM-2. Los fármacos se evalúan por su potencial para alcanzar metas de control glicémico. Se
prefieren aquellos que posean además beneficio en el riesgo cardiovascular. Lo anterior incluye
pacientes diabéticos en prevención secundaria posterior a eventos cardiovasculares mayores,
aquellos de alto riesgo (score de riesgo elevado, presencia de múltiples factores de riesgo
mayores).

La escogencia del fármaco dependerá de las siguientes variables:

• Eficacia para conseguir control glicémico.
• Riesgo potencial de hipoglicemia.
• Impacto en la curva ponderal.
• Costos.
• Vía de administración.
• Perfil de efectos secundarios.
• Beneficios clínicos globales.

La siguiente figura ilustra un flujograma publicado en revisión reciente (1).

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 Figura
Tratamiento Farmacológico de DM-2 y su Relación con Enfermedad Cardiovascular

METFORMINA + AJUSTES EN ESTILO DE VIDA + CONTROL DE

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Presencia de
Ausencia de  insuficiencia cardiaca
ECV o ECV presente o con fracción de
insuficiencia alto riesgo eyección disminuida
cardiaca

Considerar otros Idem

fármacos además del
control glicémico
META NO ÓPTIMA META ÓPTIMA
Hba1c Hba1c

Agregar un agonista del Agregar un inhibidor SGLT-2

receptor GLP-1 ó SGLT-2 con con beneficio demostrado.
beneficio demostrado. Ajustar dosis
Ajustar dosis
Agregar otros
agentes de acuerdo
con perfil del
fármacos y factores
del paciente

REVISAR CONTROL GLICÉMICO CADA 3 – 6 HORAS Y AJUSTAR MEDICAMENTOS

META NO ÓPTIMA META ÓPTIMA

Hba1c Hba1c

Mantener control de
factores de riesgo

ECV = Enfermedad cardiovascular Adaptada de (1)

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La mayoría de los participantes en los estudios recientes para evaluar el impacto cardiovascular
de nuevos fármacos para tratamiento de DM-2 se llevaron a cabo en individuos con enfermedad
ateroesclerosa establecida o con insuficiencia cardiaca.

Subanálisis de algunos ensayos sugieren efectos similares cardiovasculares en pacientes de

alto riesgo, pero la evidencia de beneficio no es tan concluyente.

En vista de que pacientes con metas de hemoglobina glicosada entre 6.5% - 7% y ausencia (no
mínima presencia) de factores de riesgo I no fueron incluidos, permanece incierto si los
beneficios aplicarían a esta población.

Bibliografía complementaria

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3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of
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22. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N
Engl J Med 2019;380:2295-306.
23. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N
Engl J Med 2020;383:1436-46.
24. Marson SP, Daniels GH, Brown-Frand-sen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2016;375:311-22.
25. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med 2016;375:1834-44.
26. Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, et al. Cardiovascular outcomes with ertugliflozin in type 2 diabetes. N
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Palabras claves

DM diabetes ateroesclerosis riesgo UKPDS Hba1c GLP-1 SGLT-2 FDA sulfonilureas insulina
glipizide gliburida glimepirida biguanidas metformina tiazolidinediona rosiglitazona rosiglitazone
pioglitazona glucosidasa DPP4 saxagliptina semaglutide dulaglutide liraglutide glifozina
empaglifozina canaglifozina dapaglifozina sustain rewind empareg canvas declare vertir Dapa
HF emperor credence DAPA-CK

Autoevaluación

1) Cuál familia de hipoglucemiantes favorecen la pérdida de peso; señale enunciado

verdadero:

a) Sulfonilureas
b) Tiazolidinedionas
c) Inhibidores DPP-4
d) Agonistas de GLP-1
e) Insulinas

2) Cuál “glifozina” ha demostrado protección renal en nefrópatas crónicas, aún ausencia de

DM-2; señale enunciado verdadero:

a) Dapaglifozina
b) Empaglifozina
c) Canaglifozina
d) Eritroglifozina
e) Ninguna

3) Todos los siguientes son efectos secundarios asociados con los inhibidores SGLT-2; señale
enunciado falso:

a) Depresión de volumen
b) Injuria renal aguda
c) Infecciones urinarias
d) Cetoacidosis
e) Insuficiencia cardiaca

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4) Familia hipoglucemiante de elección para pacientes con DM-2, ateroesclerosis y fracción de
eyección ventricular izquierda disminuida; señale enunciado verdadero:

a) Biguanida, metformina
b) Una tiazolidinediona
c) Inhibidor de DPP-4
d) Inhibidor SGLT-2
e) Agonista de GLP-1

5) Efectos secundarios asociados con el empleo de agonistas del receptor GLP-1; señale
enunciado falso:

a) Náuseas y vómitos
b) Dolor abdominal
c) Diarrea
d) Colecistitis
e) Colangitis esclerosante

Respuestas correctas

1) d
2) a
3) e
4) d
5) e

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