(FORMATO DE REPORTE PARA EXAMEN DE HEMOGRAMA)
LOGOTIPO, NOMBRE, DIRECCION y TELEFONO DEL
LABORATORIO CLINICO
Paciente: __________________________________________
Mdico: __________________________________________
Da: _____________ Mes: _____________ Ao: _________
EXAMEN DE HEMOGRAMA
GLOBULOS ROJOS
Hemoglobina
Hematcrito
VGM
HCM
CHCM
GLOBULOS BLANCOS
Neutrfilos segmentados
Neutrfilos en banda
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
_____________X mm
_____________ gr/dl
_____________ %
_____________ micras cbicas
_____________ micro microgramos
_____________ %
_____________X mm
_____________ %
_____________ %
_____________ %
_____________ %
_____________ %
_____________ %
Observaciones ____________________________________________
________________________________________________________
Reportado por: ________________________________________
(Nombre, firma y sellos)
(FORMATO PARA REPORTE DE GENERAL DE ORINA)
LOGOTIPO, NOMBRE, DIRECCION y TELEFONO DEL LABORATORIO
CLINICO
Paciente: __________________________________________
Mdico: __________________________________________
Da: _____________ Mes: _____________ Ao: _________
EXAMEN GENERAL DE ORINA
EXAMEN FISICO-QUIMICO
Color
________________________
Aspecto
________________________
Densidad
________________________
PH
________________________
Protenas
________________________
Glucosa
________________________
Sangre oculta
________________________
Cuerpos cetnicos
________________________
Urobilingeno
________________________
Bilirrubina
_________________________
Nitritos
________________________
Hemoglobina
________________________
Esterasa leucocitaria
________________________
_______________________________________________________
EXAMEN MICROSCOPICO
Cilindros
Granulosos
Leucocitarios
Hemticos
Hialinos
Otros
_______________________________________________________
Hemates
Leucocitos
Clulas epiteliales
Cristales
Parasitolgico
Observaciones ________________________________________________
________________________________________________
Reportado por: _____________________________________
( Nombre, firma y sellos)
(FORMATO PARA REPORTE GENERAL DE HECES)
LOGOTIPO, NOMBRE, DIRECCION y TELEFONO DEL LABORATORIO
CLINICO
Paciente: __________________________________________
Mdico: __________________________________________
Da: _____________ Mes: _____________ Ao: _________
EXAMEN GENERAL DE HECES
Color _______________________
Consistencia __________________
Mucus _______________________
Hemates ______________________
Leucocitos _____________________
macrfagos _____________________
Restos alimenticios_______________
Macroscopicos __________________
Microscpicos __________________
----------------------------------------------------------------------------------------------PROTOZOARIOS
ACTIVOS
QUISTES
Entamoeba histolytica
__________________ __________________
Entamoeba coli
__________________ __________________
Endolimax nana
__________________ __________________
Giardia lamblia
__________________ __________________
Trichomonas hominis
__________________ __________________
Chilomastix mesnili
__________________
__________________
Iodamoeba bustchlii
__________________
__________________
Otros ___________________________________________________________
Metazoarios
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Uncinaria
Strongyloides stercoralis
Enterobius vermicularis
Taenias sp
Otros
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
Observaciones ___________________________________________________
_______________________________________________________________
Reportado por ______________________________________
(Nombre, firma y sellos)
LOGOTIPO, NOMBRE, DIRECCION y TELEFONO DEL LABORATORIO
CLINICO
DIVERSOS
Paciente: ____________________________________ edad ___________
Mdico: __________________________________________
Da: _____________ Mes: _____________ Ao: _________
Muestra ____________________________________________________
Examen _____________________________________________________
Resultado ____________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
_____________________________________________________
Reportado Por: ________________________________________________
( Nombre, firma y sellos )
