Seguridad y Salud

Ocupacional
CHECK LIST CONTROL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA Contrato FO.EIM-LCH-017
Versión 0
Fecha 15-12-2022

IMPORTANTE: Este chequeo de autoevaluación debe ser utilizado por conductor bus, camioneta, minibús y equipos/maquinaria pesada.
Nombre del Conductor:
Fecha y Hora de Salida:
Tipo de Vehículo:
Clase de licencia de conducir:
Fecha vencimiento de licencia:
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
CHEQUEO PARA 7 DÍAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1. ¿Ha descansado lo suficiente previo al inicio de mi turno de trabajo?
2. ¿Ha ingerido medicamentos durante el día u horas previas al servicio
que induzcan al sueño?
3. ¿Ha consultado a policlínico, urgencia u hospital sobre alguna
molestia que dificulte conducir?
4. ¿Se siente enfermo?
5. ¿Se siente en condiciones para conducir?
6. ¿Consumió alcohol en las últimas 12 horas?
7. ¿Lleva agua para beber?
8. ¿Ha dormido lo suficiente?
9. ¿Sabe a quién informar en caso de síntomas de sueño y fatiga?
10. En caso de sentir sueño. ¿Sabe lo que tiene que hacer?
11. ¿El vehículo tiene radio de comunicación y aire acondicionado?
12. ¿Lleva sensor de sueño?

Nombre Coordinador o Supervisor de Turno: Nombre Conductor:

Dia 1
Firma Firma

Nombre Coordinador o Supervisor de Turno: Nombre Conductor:

Dia 2
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Nombre Coordinador o Supervisor de Turno: Nombre Conductor:

Dia 3
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Nombre Coordinador o Supervisor de Turno: Nombre Conductor:

Dia 4
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Nombre Coordinador o Supervisor de Turno: Nombre Conductor:

Dia 5
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Nombre Coordinador o Supervisor de Turno: Nombre Conductor:

Dia 6
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Nombre Coordinador o Supervisor de Turno: Nombre Conductor:

Dia 7
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CHECK LIST CONTROL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA