SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CODIGO F-AM-09
VERSION 1
CHECK LIST RODILLO AUTOPROPULSADO
FECHA feb-18
Licencia de conducir al dia
OPERADOR 1: Fecha: Hora : N° equipo: Interna: Externa:
OPERADOR 2: Fecha: Hora : Empresa :
Año Fabricación : Modelo: SEMANA:
Patente :
Antes de usar el equipo se deberán contemplar e inspeccionar los siguientes espacios, marcandose en cada caso con el signo  cuando el funcionamiento es normal. En caso de cualquier
anomalía marcar con el signo , hacer una observación e informar al supervisor. En los item de tenención inmediata por cualquier falta DETENER

DÍAS
1. ÍTEMS DE DETENCIÓN INMEDIATA L M M J V S D
Estado del tambor
Estado del raspador del tambor
Estado del pasador de anclaje
Luces
Fugas de aceite (motor, hidráulico, mandos
finales, etc.)

Fugas de agua (radiador, mangueras, etc.)

Corta corriente
Extintor portátil
Radio de comunicación
Baliza
2. ÍTEMS DE NO DETENCIÓN
Nivel de aceite de motor
Nivel de aceite hidráulico
Nivel de aceite de transmisión
Nivel de líquido de freno
Nivel de refrigerante
Aseo general
Estado de engrase
Punto de bloqueo
Kit de derrame
3. ESTADO DEL OPERADOR
Cuenta con curso de inducción y manejo
vigente
Esta físicamente y psicológicamente
preparado para realizar su trabajo
Cuenta con todos sus elementos de
protección personal
OBSERVACIONES
Descripción Nombre Encargado Fecha Fecha Reparación

Operador del Equipo Supervisor de Operaciones

Nombre y Firma Nombre y Firma