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I

Capitulo III Comunidades

Terapéuticas

La descentralización de los grandes hospitales estatales en

pequeñas unidades semi autónomas que sirven zonas geográficas
reducidas, puede ser muy beneficiosa tanto para el contacto con
los pacientes como para su tratamiento. Las mejores relaciones,
tanto internas como externas, manifestadas en vínculos más
estrechos entre los pacientes, el equipo y los familiares, y con las
oficinas externas, pueden ser consideradas ventajosas. Las pe-
queñas unidades de tratamiento permiten también que sean
reestructuradas, así como la modificación de las funciones, las
relaciones de trabajo y la orientación integral de la unidad, lo
cual puede efectuarse mucho más fácilmente.
Este proceso puede desarrollarse más aún y entonces, cuando
los lineamientos mencionados se desarrollan y el proceso socio-
cultural se convierte en parte integral del tratamiento, emerge
un cuadro muy diferente. El cuadro resultante suele denominarse
comunidad terapéutica y describirse el proceso como terapia
.}1 del medio. En otra parte (21) he descripto a la comunidad tera-
péutica como algo distintivo de otros centros de tratamiento,
en cuanto los recursos totales de la institución, tanto el equipo
como los pacientes, están conscientemente mancomunados para
llevar adelante el tratamiento. Esto implica, sobre todo, un cam-
bio en el status habitual del paciente. Ellos se convierten, en
 94 I Maxwell ./O'II,(IN
colaboración con el equipo, en participantes activos de su proutn
terapia y de la de otros pacientes, e intervienen en otros aspoclon
del trabajo de todo el hospital (en contraste con el papel relatívn-
mente más pasivo de los regímenes de tratamiento convenció-
nales) .
ESTRUCTURA SOCIAL
La estructura social de una comunidad terapéutica es carac-
terísticamente diferente de la del pabellón hospitalario y de la
unidad descentralizada más tradicional. La expresión implica que
la comunidad entera de personal y pacientes interviene, por lo
menos parcialmente, en el tratamiento y la administración. El
grado en que esto sea practicable o deseable dependerá de mu-
chas variables, incluyendo la actitud del jefe y del equipo, del
tipo de pacientes tratados y de las reglamentaciones que per-
mitan las autoridades superiores. El énfasis puesto sobre la libre
comunicación, tanto del equipo como de los grupos de pacientes,
y sobre las actitudes permisivas que fomentan la libre expresión
de sentimientos, implican una organización social e igualitaria
en vez de la jerárquica y tradicional (68).
Los papeles y la relación funcional entre personal y pacien-
tes son motivo de frecuentes análisis y discusiones. Esto se hace
para aumentar la efectividad de los papeles y aguzar la percep-
ción de ellos por la comunidad. Así, puede sentirse que el papel
de una enfermera se hace más claro y más efectivo si deja de
usar uniforme. Puede llevar varios meses de estudio y discusión
decidir que, por ejemplo, una enfermera necesita, término medio,
estar cuatro meses en un pabellón antes de sentirse lo bastante
segura como para descartar el uniforme. Compartir esta discu-
sión con los pacientes es aumentar su conciencia de las dificulta-
des del papel de la enfermera y puede llegar a modificar su
Psiquiatría social I 95
relación con ellas. La finalidad es lograr suficiente flexibilidad
operativa de modo que en cualquier momento, el papel refleje
los gustos colectivos de comportamiento del equipo y los pa-
cientes.
El examen y la clarificación de las funciones agudizan ine-
vitablemente las reglas del trabajo, pero pueden al mismo tiempo
llevar a cierta indefinición de él. Esto, no es contradictorio. Por
eso puede ser apropiado que las enfermeras tanto como los asis-
tentes sociales visiten los hogares de los pacientes. Pueden acom-
pañar a los pacientes cuando visitan sus hogares para ayudar en
el proceso de rehabilitación frente al mundo externo y para fo-
mentar que los miembros de la familia asistan a las reuniones de
grupo del pabellón. El asistente social puede visitar el hogar con
la aprobación del paciente, pero no en su presencia. La visita
será, principalmente, para tratar de comprometer en el trata-
miento a los miembros de la familia, lo que complementará el
trtamiento del paciente en el hospital.
La estructura total de un pabellón o unidad psiquiátrica re-
presenta la acumulación a través del tiempo de las actitudes,
creencias y esquemas de comportamiento comunes a una gran
parte de la unidad. A esto se llega como resultado de considera-
bles averiguaciones sobre la naturaleza de estas actitudes y se
hace un intento de modificarlas para que sirvan a las necesidades
del tratamiento de los pacientes. En este contexto, la expresión
"cultura terapéutica" es utilizada, a veces, con un poco de opti-
mismo. La tendencia es que estos esquemas estructurales sean
establecidos lo más claramente posible entre los miembros más
estables y permanentes de la comunidad, es decir, los miembros
del equipo.
Ejemplos de estas actitudes que contribuyen a una cultura
terapéutica o a una ideología del tratamiento serían: énfasis en
la rehabilitación activa, por contraste con la "vigilancia" y la
segregación; "democratización", en contraste con las viejas
jerarquías y formalidades de la diferenciación según status;
"permisibilidad", en contraste con los esquemas estereotípados
 96 Maxwell Jones
de la comunicación del comportamiento; y "comunalismo", en
oposición a los papeles terapéuticos altamente especializados, a
menudo limitados al médico (69).
Un aspecto básico de la organización social de una comu-
nidad terapéutica es el establecimiento de reuniones comunita-
rias diarias. Por reunión de la comunidad entendemos una
reunión de toda la población de pacientes y equipo que están
trabajando juntos en una determinada zona geográfica. Mis cole-
gas y yo hemos visto que es practicable mantener reuniones de
este tipo con ochenta pacientes y veinte o,treinta personas del
equipo. Opinamos que el límite máximo parae stablecer una comu-
nidad terapéutica, en el sentido que damos acá 'a la expresión, es
de alrededor de 100 pacientes 1. La expresión terapia de grupo,
en oposición a terapia de comunidad, se' usa en un sentido más
convencional. Un conjunto relativamente pequeño de pacien-
tes, tratados por su propio médico o terapeuta dentro de un
grupo, representarán frecuentemente un subgrupo de la comu-
nidad) total, seleccionado sobre bases clínicas, de edad, intelí-
gencía, moivación, etc. Según mi experiencia, es conveniente
que las reuniones de comunidad sean seguidas por reuniones
de grupo. En las reuniones de comunidad se ventilarán las
tensiones del pabellón o la unidad en un momento determinado,_
lo que activará gran cantidad de material dentro del paciente
individual. Muchas de las tensiones no pueden ser fácilmente
tratadas en una reunión de la comunidad, pero si ésta es se-
guida por una reunión de grupo, actuará como un estímulo útil
para la comunicación en la reunión más reducida.
1 Esto significa que muchas unidades descentralizadas se-
rían demasiado grandes para establecer una comunidad tera-
péutica en el sentido actual de la expresión, a menos que fueran
divididas en sub unidades. . una pérdida de tiempo y que puede crear más, y no menos, per-
I)/l'lquiatr'ía social \ 97
IJA REUNIÓN DE LA COMUNIDAD
En un pabellón o unidad de tratamiento de, digamos,
ochenta o noventa pacientes, ellos deben vivir juntos, y aunque,
por supuesto, se separan en pequeños subgrupos o hasta se retí-
ran a lugares relativamente aislados, los pacientes inevitable-
mente ínteractúan unos sobre otros en diversos grados. En una
reunión de comunidad el equipo está expuesto a algunas de las
fuerzas sociales que normalmente operan en el pabellón. Harry
Wílmer (70) ha descripto detalladamente las reuniones de pabe-
llón de este tipo, de las que participaban pacientes esquizofréni-
cos muy perturbados.
El primer problema a considerar es la actitud del equipo.
En general, ellos encaran este tipo de reunión con sentimientos
muy diversos. La enfermera caba, ° el ayudante a cargo, pueden
considerar la reunión como algo que los priva de esa entrevista
diaria, exclusiva y tan apreciada, con el médico que, en el pasa-
do, les ha servido mucho para aliviarlos de sus propias ansieda-
des. Antes, la enfermera se convertía a menudo en la "terapeuta"
del pabellón, describiéndole al médico las actividades perturba-
doras y recomendando el "tratamiento" que, con bastante fre-
cuencia, el médico estaba dispuesto a aceptar, sin darse cuenta de
que 10 que estaba ordenando sólo servía para aliviar la ansiedad
de la enfermera y no la de los pacientes. Así por ejemplo, el
uso del choque o de los sedantes, o la transferencia de pacientes a
otro pabellón, se centralizaba frecuentemente en el papel de la
enfermera. Las actitudes de otros miembros del equipo, aunque
evidentemente importantes, pueden no haber sido examinadas
nunca y especialmente los ayudantes más jóvenes pueden haber
sentido que estaban excluidos de la parte más interesante del tra-
bajo y que su propio status estaba desvalorizado. Sin embargo,
las reuniones dlarias de comunidad sirven muy poco para mejo-
rar la situación si todo el equipo, excluido el médico, siente que es
 98 Maxwell Jones
turbaciones entre los pacientes. La enfermera o el ayudante a
cargo pueden descubrir que dudan de expresar al resto de la co-
munidad lo que sienten sobre el comportamiento de los pacientes,
temiendo, consciente o inconscientemente, que algunos de sus pre-
juicios o tendencias a tener favoritos resulten evidentes para to-
dos. Por añadidura, su autoridad puede ser cuestionada por algu-
no de sus ayudantes que podría señalar la irracionalidad o la
inconsistencia de algunas de sus decisiones. Por otra parte, los
ayudantes pueden también sentirse incapaces de comunicarse en
público por temor al ridículo o a posibles reprimiendas de sus
superiores.
Quizás lo más importante sea que este tipo de situación de-
manda un papel más responsable por parte del equipo asistenciaI.
Dentro de este contexto, la ayudante puede hablar frecuente-
mente de su deseo de recibir más enseñanza y mencionar con
cierto resentimiento la baja calidad de la que se le suministra,
pero la otra cara de la moneda es que con frecuencia teme el
cambio. En realidad, suele preferir el papel pasivo y dependiente
que le da una cierta falta de responsabilidad y también la
oportunidad de rezongar legítimamente sobre su desvalorizada
posición. Lo importante es que ninguna reunión de la comunidad
será eficaz hasta que el personal de la unidad crea realmente
que la reunión es valiosa, no sólo para los pacientes sino para
ellos mismos.
Evidentemente, la naturaleza de la población de pacientes
es extremadamente importante. En una unidad donde se reciben
muchos pacientes y se los traslada rápidamente, es difícil lograr
cualquier continuidad de estructura. Algunos pacientes pueden
empezar a apreciar las reuniones diarias justamente cuando de-
ben abandonar el pabellón. Muchos de ellos no le verán ninguna
ventaja hasta que deban dejar el pabellón para volver a su hogar
o sean transferidos a los pabellones de estadía prolongada. Nues-
. tra propia experiencia nos indica que se necesita por lo menos
un núcleo de pacientes con una estadía moderadamente prolon-
gada para ayudar a los pacientes más recientes a percibir que la
I 1111111111'111111111 Int'ln 8 algo de lo que pueden, desde el comienzo,
1" 1111 111 '1 n d algunas de sus dificultades y/o una
\1)111
111111"1111 I 1111 d Hl1 pr pío comportamiento. Las reuniones comu-
11 , 11 11 d I l' I H nd rán a producir, tanto en los pacientes corno
11 II 11111 po, una r ciente conciencia de la naturaleza y de los
I 1111111 I \l1l pr di ponen a un comportamiento perturbado. Esto
11 11 i '" 1,(lid a provocar cambios en la estructura social de un
1'11111 111111, ti modo que las ulteriores perturbaciones pueden en
1"111, I11'( v nir e y manejarse mejor cuando ocurren. Puede
'1"111/11' 1 ilnrado que los pacientes dejen enteramente el manejo
ti, 1111\ 11 id ntes" en manos del equipo de enfermeras. Al mismo
11
I IlIlpO, 1 quipo de enfermeras puede ser criticado por su actua-
I 1011 ()I stos disturbios, si algunos pacientes opinan que han
I d" d masiado autoritarias o demasiado severas, o que han ím-
11111 1,0 r tricciones cuando no eran necesarias, etc.
l'; '1 tales discusiones, es probable que varios de los pacientes
11IIol'L n datos sobre el incidente que cambien su significado para
IndoH los que estuvieron relacionados con él. A menudo ven en
1111 ha sido mal entendido por el equipo el comportamiento de
1111 paciente y la tendencia es que los pacientes, lentamente, co-
,,11 n n a ser más responsables en relación con el trato y aún
eon las restricciones de sus compañeros. De este modo, la actitud
pusiva y dependiente que a menudo se atribuye a la condición de
paciente, comienza a modificarse en procura de una participación
1 ás activa en la elaboración del comportamiento y de otros inci-
d ntes y se identifica mucho más íntimamente con el papel del
quipo. Otro ejemplo de esto es la manera en que pacientes y
quipos responden ante el paciente que abandona la reunión de
la comunidad. En muchos casos, el incidente pasa aparetemente
inadvertido, pero si el médico u otro miembro del equipo co-
mienzan a prestar atención al hecho de que la gente se vaya y
sugieren que las partida tiene algo que ver con la ansiedad del
paciente, el personal de la unidad tiende a ponerse más sen-
sible con el significado de este comportamiento. Con el tiempo,
es probable que los pacientes propongan hacer algo para devolver
 100 Maxwell Jones
al miembro ansioso a la reunión de la comunidad, en la que puede
analizarse su ansiedad.
Compartir la responsabilidad del comportamiento del pa-
ciente es particularmente importante en relación con el equipo
nocturno. Desgraciadamente, ellos son los que con frecuencia no
están presentes en las reuniones de comunidad ni en las discusio-
nes que, en nuestra opinón, deben seguir siempre a una reunión
comunitaria. Las comunicaciones con ellos deben hacerse a través
de las guardias matutinas o vespertinas, con cierto detenimíento.
Las guardias vespertinas también suelen estar aisladas de los
programas de enseñanza matutinos. El interés' por ellos puede ser
eficazmente despertado si el médico a cargo les explica el signi-
ficado- de las reuniones de comunidad y les dice que cualquier
comunícacíin escrita o verbal que quieran aportar será muy
apreciada, SLl embargo, las inquietudes que ellos sienten por el
equipo diurno y su falta de familiaridad con la organización del
tratamiento, pueden hacer difícil esto. También el hecho de estar
solos en el pabellón, con pacientes sobre los que saben muy poco
y que pueden provocarles considerable ansiedad, les hace sentir
a menudo que su punto de vista puede ser distorsionado o 'mal
entendido si es analizado por otra gente que no sean ellos mismos.
En muy raros casos, el equipo nocturno o la guardia de la tarde
pueden estar lo bastante interesados como para quedarse o llegar
más temprano para participar en la reunión de la comunidad del
pabellón, en cuyo caso pueden expresar directamente sus difi-
cultades a los pacientes y al equipo.
Los Consejos de Pacientes están de moda y se encuentran
en muchas organizaciones hospitalarias. La función de estos
consejos de los pabellones varía considerablemente, pero según
nuestra experiencia se limita principalmente a manejar detalles
prácticos tales como privilegios, disposiciones para la limpieza
de los pabellones, registros, etc. Sin embargo, tienden con el
tiempo a asumir crecientes responsabilidades. Creemos que no
deberían asumir demasiada responsabilidad sin estar ayudados,
que deberían ser supervisados por el equipo y que el contenido de
I /'1" 1111' ti iW(/O,Z I 101
11 d H l. sas reuniones del Consejo deberían ser. trans-
11 ()lle
r, I dll , r uniones de comunidad, Creemos que es muy bene-
11 H
11, 111 " I 1 el san 110de la responsabilidad del paciente inteligen-
It '"' 1111Hllp rvisado. Sin embargo, sería tonto pen~ar que este
111111d, clt H irr 110se produce sin considerables conflictos.
H' p rrnite al Consejo de Pacientes desarrollar re~pon-
/lit 1dI (1 ~ sin que cuente con el equipo al cual recurrrr en
,,"11111 lit de necesidad y sin un adecuado jeed back de sus
',"l1¡fOIl A, lo más probable es que se encuentr~ aislado y mal
1,11 p r sus compañeros. Puede llegar a asumir todas las ea-
1/11'I.II'1Hticasde las figuras de autoridad, Y muc~a. ~e la hos-
111(hul que antes iba dirigida al equipo, le s.erá dir-igida ahora
1\ 1. por estas razones pensamos que el equipo debe estar pr~-
/, lit n las reuniones del Consejo y siempre que sea .necesano
/\(l.lIlar lo que esté ocurriendo. Un miembr~ :del equipo puede
( utir la necesidad de señalar que ciertas decisíones deben pasar
I~Ii r consideradas por toda la comunidad antes de ser yrom?l-
J.(ndas por el Consejo. Si el Consejo no t~aspasa sus dehbera.clO-
n s y dificultades a la reunión de comumdad, se corre ,el p.ehgro
d que su función sea mal interpretada Y que los demas SIentan
que el Consejo no está compuesto ya por miembros de! grup de ?
1acientes sino por gente que se ha "aliado" con el equ~po Y tiene
una especie de extraña autoridad sobre lo.s otros pa~lentes,
Según nuestra experiencia, el Consejo, y especIal~e.nte su
presidente, pueden enfrentarse tan realmente con es~~ ?Iflc,ul~ad
roducir un empeoramiento de su condición clíníca.
que se p uede P bTd d
En general, puede decirse que con el tiempo las res~~nsa I I ~ es
del equipo pueden transferirse en parte a la población de pa.cIen-
tes y especialmente al Consejo de Pacientes, con la ventaja de
crear para los pacientes un papel más variado y responsable. Al
mismo tiempo, puede formularse el principio general de ~ue el
grado de responsabilidad que los pacientes pueden asu~lr ~~n
utilidad está en relación inversa al grado de ~es~:gamza~lOn
dentro del pabellón. Así, en momentos de orgamzaclOn relativa-
mente satisfactoria, con líderes apropiados dentro de la pobla-
 102 M axw ell J onc /1
ción de pacientes y con comunicaciones libres, la cantidad de
responsabilidad que puede ser transferida a los pacientes COIl
toda seguridad es máxima; en tanto que en momentos de desor-
ganización, cuando el ego del grupo, si queremos usar el término
e~ ?ébil, es el equipo el que debe asumir cada vez más responsa-
bilídad para tomar decisiones y encarar la dirección general do
la administración de los pacientes (71).
LA REUNIÓN DE EQUIPO o POST MORTEM
Con el creciente interés por el medio social del enfermo el
papel del psiquiatra del pabellón se hace más complejo. No basta
con ser un diagnosticador competente y un buen terapeuta;
ahora se debe saber cómo estudiar y modificar la organización
social y la estructura del pabellón, lo mismo que conocer las com-
plejidades del tratamiento del grupo. Idealmente esto reclamaría
la preparación de psiquiatras y científicos sociales experimen-
tados. Es raro que el practicante reciba lecciones de ciencia social
fuera de la clínica o el hospital de la Universidad. Sin embargo,
el creciente interés por la dimensión social de la psiquiatría hos-
pitalaria se manifiesta en libros sobre la organización social de
los hospitales mentales, y los psiquiatras se están refiriendo cada
vez más a tales estudios (64, 63, 62). Me parece, sin embargo
que cualesquiera que sean las experiencias habidas, la forma
más efectiva de estudiar este aspecto de la psiquiatría es compar-
tiendo la situación vital en el pabellón.
La mejor manera de lograrlo es por medio de una reunión
?i~ria de la comunidad, como ya la hemos des cripta, que dure
mas o menos una hora, seguida inmediatamente por un post
mortem. que incluya a todos los miembros del equipo. Esto
ofrece una oportunidad de examinar las reacciones de las dis-
tintas personas del equipo que tienen diferentes cargos, ambi-
1'.11111 (11;' n 110 ial I 103
I 11111 \ Y pf juicios, que han sido expuestas a la misma escena
.lonal en la reunión de comunidad. Hemos visto que, a los
1111/ 1',11'
1 I1I H d la enseñanza, la reunión de equipo o post mortem de
11 11 ti I ,deben durar aproximadamente una hora. En estas con-
11 l' 011 8, es posible discutir retrospectivamente las percepciones
10M H ntimíentos del equipo en relación con la reunión de comu-
11 dnd, y examinar también las interacciones sufridas.
upongamos que todo. el equipo que está en contacto con el
IIn'l nte en un papel terapéutico esté presente en ambas reunio-
III M. En el post mortem podrán, en distintos grados, expresar
luuto su análisis de ciertos aspectos de la reunión de comunidad
eo o sus sentimientos subjetivos. Si tomamos un problema que
aparece con frecuencia, como el de la autoridad, los ayudantes lo
n rcibirán en términos de su propio deseo de conformarse a un
Histema de estricta autoridad, en el que es de primordial impor-
tancia el cumplimiento de las indicaciones de las autoridades
superiores. La limpieza del pabellón, la observancia de las nor-
mas para fumar y el evitar incidentes son necesarios si quieren
evitarse indebidas tiranteces. Dentro de este contexto, tenderán
a expresar directa o indirectamente los puntos de vista que sos-
tengan el mantenimiento de la disciplina de los pacientes. Por su
parte, los médicos, si han tenido bastante práctica y expe-
riencia en el análisis de la interacción social en un pabellón,
percibirán el desorden o la suciedad de éste como síntomas
de desorganización entre los pacientes, y querrán examinar esto
como una forma de comunicación. Para hacerlo eficazmente
deberán considerarse primero las ansiedades de los ayudantes
y deberá encararse francamente la realidad de su posición.
En la discusión puede aparecer la evidencia de que los ayu-
dantes están incómodos en las reuniones de la comunidad y
sienten que les toman mucho tiempo y que son responsables, en
parte, por el desorden del pabellón. Ellos pueden señalar que
.una continua desaprobación de sus superiores tendrá por resul-
tado una posible pérdida del empleo. La realidad de este temor
puede verse reforzada por el hecho de que los supervisores no
 104 I Maxwell Jonc« rll/Jllf?'-!a social 1 105

están entrenados en psiquiatría social y pueden aplicar en el
campo de sus responsabilidades un sistema de valores que no
esté de acuerdo con la estructura que se pretende crear en la uni-
dad. Puede ser que un plan a largo plazo, que incluya seminarios
de enseñanza con los supervisores, sea necesario para el eficaz
funcionamiento de la unidad si es que se quiere lograr una situa-
ción terapéutica. Al mismo tiempo puede aparecer que la ansie-
dad de los ayudantes derive en parte de sus dificultades persona-
les, atribuibles a su preparación un poco inadecuada y a su
falta de adaptación, que los limita en su relación de funciones
frente al personal mejor preparado. Puede que ellos traten este
asunto negándolo y racionalizándolo y culpando del insatisfacto-
rio estado de cosas a la frecuencia de la reuniones de comunidad
y a la falta de disciplina. Son frecuentes las situaciones de este
tipo, y la mera toma de conciencia por parte de un ayudante
puede no ser suficiente en sí misma. Puede ser necesario un largo
período de educación y apoyo, si no de terapia, para hacerles pa-
sar por la transición de su imagen previa de un papel estructu-
rado y simplificado, al del papel terapéutico.
Lo que hemos dicho sobre el papel del ayudante en los pro-
blemas del pabellón, relativos a la autoridad, podría aplicarse de
distintas maneras a todos los papeles y relaciones laborales de la
unidad.
La caba enfermera puede tener especiales dificultades por-
que, en contraste con el ayudante, tiene un status' relativamente
más alto y una imagen profesional que implica un conocimiento
que frecuentemente no posee. En los EE.UU. es probable que no
haya recibido una enseñanza formal sobre psiquiatría, fuera de
un breve cursillo como estudiante de enfermería. La mayoría de
ellas han -sido educadas dentro de una organización estricta y
autoritaria, y tienen muy poca experiencia para estudiar las
.funciones y las vinculaciones laborales, para compartir respon-
sabilidades y acerca del concepto de decisiones grupales o trata-
miento, de grupo. La caba puede resentirse tanto por la pérdida
de su relación relativamente exclusiva con el médico como por el
,~.'
11~11"IHlII que hace el equipo de la forma en que ella maneja los
jli'III,lomus de los pacientes. En el post mortem. puede descu-
hl'lí'~j()que cuando la caba se siente amenazada por los pacientes
"II('U"/"Oa fórmulas tales como recomendar tratamientos de cho-
lino eléctrico, transferir al enfermo a otro pabellón o "hacer una
"Ilj.!'J'osi6n" a un papel disciplinario autoritario. Como el ay u-
dllllLo, también ella tiene el problema de una estructura auto-
1'll,lIrÍa. Se espera de ella que satisfaga las necesidades del per-
t\oual que no tiene contacto directo con el pabellón y que ve las
!'OliftS desde su propia y particular perspectiva de enfermera.
A menos que los supervisores de enfermeras y las más altas
posiciones de la enfermería puedan identificarse con los pro-
U"ramas de tratamiento comunitario, la confusión de funciones
será casi inevitable. El pabellón ve los problemas como ma-
terial para tratamiento, en cambio la jerarquía de enfermeras
tiende a considerados problemas administrativos que reclaman
acción inmediata. Un recurso frecuentemente usado en la pro-
fesión es transferir a la enfermera a otro pabellón cuando se
producen repetidos problemas. Al hacer esto, por supuesto, no
se aprende nada sobre los disturbios en el pabellón, pero desde el
punto de vista de la administración el problema se acaba con
el traslado.
He visto que es posible, aun en los grandes hospitales
estatales, usar situaciones de este tipo como experiencias de
aprendizaje para todo el personal. El director de enfermeras y
sus colegas han aceptado de muy buen grado participar en semi-
narios referidos a los problemas del pabellón de modo que, aun
cuando una enfermera haya sido trasladada, sigue siendo posible
recrear retrospectivamente la situación y considerar qué solu-
ciones diferentes podrían haberse hallado para el problema. Si
esto debe hacerse invitando al personal superior de enfermeras
al post moriem, o si es necesaria una reunión administrativa
especial, es una pregunta que queda planteada y que dependerá
mucho de las circunstancias. El punto esencial es que debe inter-
venir el médico a cargo de la unidad para. estar en posición de
 106 I MaxweU Jone«
ganar experiencia en el trato de los problemas referidos al per-
sonal externo y a las diferentes percepciones de funciones. LaH
enfermeras del Departamento de Educación pueden ser también
incluidas, con ventaja, en esta especie de experiencia didáctica.
Cuando hay estudiantes de enfermería en un pabellón, se tiende
a enseñarles en una situación que está distanciada de la presente
interacción del pabellón. Sin embargo, si el personal de la carrera
de enfermería llega a ser incluido en las reuniones de comuni-
dad y encuentra un papel funcional en el pabellón, estará en con-
diciones de discutir las interacciones con los estudiantes, en sus
reuniones de equipo y en sus propios seminarios de enseñanza. De
esta manera, sus propias percepciones de lo ocurrido y de lo que
normalmente enseñarían a sus alumnos, pueden ser analizados
por el personal entrenado, y la carrera de enfermería se coloca
en posición de tener una continua experiencia educacional, en
vez de tender a convertirse en algo estereotipado.
Por añadiduda, las reuniones de equipo son el marco ideal
para elaborar algunos de los problemas inherentes a las rela-
ciones funcionales entre el personal médico, de enfermeras y los
profesores de enfermería. Los tres tienen una significativa rela-
ción con la estudiante de enfermera y, a menos que se haga un
serio intento de mejorar esta relación, la estudiante puede sen-
tirse confundida y, en ocasiones, una víctima. Lo que ella desea
por encima de todo es contar con alguien a quien dirigirse
cuando se halla en dificultades emocionales con sus pacientes.
Tengo la sensación de que en el tipo de programa que estamos
analizando, ella podría dirigirse a la caba enfermera, al super-
visor de la escuela de enfermería o al personal del pabellón,
incluyendo al médico, el asistente social, el psicólogo, etc., todos
los cuales deben estar en condiciones de comprender ciertos
aspectos de las relaciones enfermera-paciente dentro del pabellón.
.Esto implica un cierto grado de indefinición funcional que es quí-
zas inhabitual. Al mismo tiempo, implica un grado de inercia
alcanzado con el tiempo por todo el personal del pabellón,
que va evolucionando a través de las reuniones diarias de equipo,
I'lfltmiatría social I 107
.11 les que los problemas del tratamiento, manejo del pabellón,
1'(11t iones interpersonales (trayendo las relaciones del equipo),
I HL tu en constante estudio y supervisión.
Lo que he dicho acerca de las funciones del personal en con-
1.11'LO directo con el paciente se aplica igualmente a las menos di-
"( tas, incluyendo el asistente social y el psicólogo. Me parece
que es igualmente importante que sus relaciones con los pacien-
L ,ya sea como trabajadores de casos sociales, como terapeutas
trabajadores de grupo, sean tratadas libremente con la totali-
dad del personal del equipo. Esto implica que los papeles están
siendo constantemente modificados y que un psicólogo o un asis-
tente social de la unidad A no necesita tener necesariamente un
papel similar en la unidad B. En realidad, es una lástima que el
personal profesional se identifique con su propio subgrupo pro-
fesional más que con la unidad en la que está trabajando. Todo
ello implica un grado considerable de habilidad y sofisticación
por parte del líder de la unidad que, en el presente, es general-
mente, o quizás invariablemente, el psiquiatra. A mí me parece
que no existe una razón valedera para que esta responsabilidad
siga descansando en el psiquiatra, a menos que él tenga el tipo
de experiencia y conocimientos que estamos tratando. Este papel
de líderes podría asumirlo razonablemente otro de los miem-
bros del equipo siempre que, por supuesto, los asuntos puramente
médicos se dejasen en manos del médico, como debe ser.
Para poder llegar a ser competente en el manejo de las
diversas relaciones funcionales y en los problemas de manejo que
hemos estado analizando, el psiquiatra está obligado a tratar
de examinar los problemas de los distintos miembros y a ver los
no sólo desde su propio punto de vista sino también desde el
punto de vista de los demás. Queda planteada la cuestión de si el
consenso del grupo puede ser considerado como manera satisfac-
toria de resolver los problemas, si es que ello se logra alguna
vez; pero el intento de examinar los problemas en varias dimen-
siones es una buena experiencia de aprendizaje. Obviamente, es
mucho mejor si todo el procedimiento es supervisado por un
 108 I Maxwell Jon :;
científico social con experiencia en psiquiatría o por un psiquia-
tra que tenga bastante experiencia en el trabajo de grupo y en
el campo de la ciencia social. Esta experiencia le ayudará a hacer
uso óptimo de su equipo y del medio social y, en cuanto concierne
a los psiquiatras, constituirá una valiosa lección para un posible
futuro papel de director de algún hospital mental.
TRATAMIENTO COMUNITARIO
Si se estima que la población de pacientes es apta potencial-
mente para, en cierta forma, recibir un tratamiento que puede
desarrolla~se bajo la constante supervisión médica y profesional,
es necesario entonces fundar una estructura en la que la contri-
bución del paciente pueda ser llevada al máximo. La objeción más
inmediata que puede hacerse, es que los pacientes están enfermos
y que es injusto y nada realista esperar que ayuden en el trata-
miento y tomen decisiones que suponen mucha responsabilidad'
por lo demás, al equipo se le paga justamente para que haga
esto. Por otra parte, puede argüirse que quizás la característica
más notable de los pacientes recién admitidos es su sensación de
depresión y desesperación y que, si es posible, se les debe ayudar
D, superarla. Un ex-colega, Gil Elles, psicoanalista que traba-
jaba en la comunidad terapéutica del Henderson Hospital de
Londres (antes Unidad de Rehabilitación Social del Belmont
Hospital), describió el enfoque de este problema como sigue (72) :
"La comunidad ha creado técnicas para tratar este problema
a nivel consciente y al mismo tiempo se ha dado cuenta de los
mecanismos inconscientes que operan continuamente para evitar
que el individuo, el grupo o la comunidad sean anonadados por
la desesperación. En primer lugar se enfatiza la necesidad de
tratar de disminuir la fuerza de la culpa inconsciente que lleva
compulsivamente al psicópata, una y otra vez, a las dificultades
I'Hiquiatría social I 109
t Inhibe seriamente su capacidad de aprender por medio de la
4 p riencia. Con cada nuevo paciente esto se traduce en una
t'orma de participación de su problema a la comunidad, de modo
qu lo más tempranamente posible en su tratamiento sea acep-
tndo por lo que es; más que por lo que quisiera ser, o por lo que
t me ser. De esta manera, se espera que la culpa, profundamente
usentada, disminuya un poco y que las fuerzas del ego del pa-
.iente aumenten y pueda disponer mejor de ellas.
"En segundo lugar, todo paciente tiene la doble función de
tratar de aceptar y de dar tratamiento. Por lo tanto, a través de
la segunda parte de su función, se fortifica su autoconsideración,
permitiéndole sentirse menos fracasado, ya que se espera que
ayude y comprenda a los otros. Así, a la larga, se puede sentir
menos amenazado al poder admitir una parte de su propia deses-
peración sobre sí mismo.
"En tercer lugar, y continuando a partir de estas actitudes
comunitarias iniciales, la desesperación se limita a mejorar la
comunicación dentro del individuo y entre los individuos de dis-
tintos grupos. La comunidad tiene una estructura en la que los
sentimientos se comparten muy abiertamente y las razones de
esos sentimientos son analizadas muy detalladamente. Para con-
seguir esto, el día debe ser planeado de modo que toda la activi-
dad de la comunidad se perciba como un largo período en que se
la discute. Además, los distintos grupos de actividad están tan
interrelacionados que se proporciona a cada paciente de la comu-
nidad el máximo de contacto, en tantas misiones sociales como
sea posible. En efecto, esta experiencia intenta construir en cada
individuo una imagen más integrada de sí mismo, primeramente
tal como lo ven los otros y finalmente tal como es aceptado por
sí mismo como parte de su propia autoevaluación.
"Lo que ha ocurrido en tales situaciones que siguen a la
admisión, es que ha tenido lugar una reducción de la violencia
y una fragmentación de los procesos de disociación del individuo.
Esto significa que la desesperada y urgente necesidad del pa-
ciente de proyectar totalmente las partes inaceptables de sí
 110 I M aonoelt J ones
mismo -tanto las buenas como las malas- ha disminuido, en
primer lugar por la actitud de comprensión y aceptación de la
comunidad. Esto permite al paciente sentir una nueva fuerza
en tanto siga siendo miembro de la comunidad. Al establecer
firmes lazos a través de la interacción paciente-equipo y paciente-
paciente, que mientras tanto es observada y estudiada, se cons-
truye secundariamente una base lo bastante fuerte como para
sostener el peso de una depresión personal de orden más maduro.
Así, algunos pacientes experimentan por primera vez, al mismo
tiempo, una seguridad externa y una desesperación interna que
les permite sentir y comprender los sentimientos de remordi-
miento y pena seguidos de una nostalgia y una creencia en su
propia habilidad para reparar y restaurar la materia de las rela~
cíones perjudicadas. Para tal paciente esto significa que las figu-
ras de autoridad se van percibiendo gradualmente como menos
amenazadoras y, las otras relaciones, como más duraderas. De
este modo el paciente, al internalizar una conciencia ahora menos
punitiva, puede aceptar al mismo tiempo más responsabilidad y
más éxito."
La cuestión de establecer la función del paciente para con-
vertirla en un papel terapéutico es, creo, una de las bases funda-
mentales del procedimiento de tratamiento comunitario. A me-
nudo este concepto es equivocadamente entendido como si se
delegara la responsabilidad última en el paciente. Esto, en mi
opinión, no es posible, y lo que uno desea hacer es dar a los pa-
cientes la mayor responsabilidad compatible con su capacidad,
en cualquier momento, y esto en ningún sentido significa que el
equipo o el médico a cargo deleguen su autoridad última, que
simplemente queda latente para ser requerida cuando sea nece-
sario. En la, aplicación de este principio es donde se requiere con-
sidérable experiencia y habilidad. Por ejemplo: una comunidad
puede estar funcionando a un nivel considerablemente alto de efi-
ciencia, con pacientes que despliegan un grado apreciable de
responsabilidad; luego, un día cualquiera, cuatro o cinco de los
miembros más responsables y más exitosamente tratados, son
l'siquiatria. social I 111
dados de alta y se los reemplaza en un estado de considerable
desorganización.
La pérdida de la dirección de los pacientes dentro del pabe-
llón y el efecto de las nuevas incorporaciones puede ser tal que
se altere materialmente el funcionamiento de aquél y que el
quipo deba asumir un papel mucho más activo y de más control
que el que ejercía previamente (71). Esto no es fundamental-
mente diferente de lo que ocurre en una sesión de tratamiento
individual o de grupo, cuando la falta de fuerza del yo o el nivel
de ansiedad es tal que el terapeuta siente la necesidad de apoyar
grandemente por un tiempo. Estoy hablando de la responsabi-
lidad del paciente .en un orden mucho más elevado de lo que gene-
ralmente se entiende por "gobierno de los pacientes", Éste,
generalmente, está limitado a decisiones sobre asuntos relativa-
mente menores de la organización y las actividades del pabellón.
Estoy refiriéndome a las decisiones compartidas por los pacien-
tes con el equipo y que implican asuntos tales como la baja de
pacientes o el traslado a otros pabellones, o qué medidas disci-
plinarias deben tomarse en casos de mal comportamiento. El
hecho de compartir graves responsabilidades con el equipo es,
creo, uno de los modos más importantes de superar la falta de
confianza, la baja autoestima y la superdependencia, que muy
frecuentemente son todas características del paciente psiquiá-
trico del pabellón hospitalario. Esta responsabilidad puede tam-
bién transferirse a las funciones laborales de los pacientes (22).
Es ideal cuando puede hacerse una producción de trabajo
para la comunidad y tener pacientes que actúen como capataces,
encargados de horarios, etc. Si se tiene la suficiente suerte de
contar con la libertad necesaria para crear una comunidad tera-
péutica desde el punto de vista de las necesidades sociales y de
tratamiento de los pacientes, creo que inevitablemente deberá
llegarse a una estructura que se desvíe marcadamente del es-
quema más habitual en el que la organización está esencial-
mente centrada en el equipo y a menudo determinada por tradi-
ciones del pasado que poca relevancia tienen en los métodos
 112 Maxwell Jones
y prácticas actuales de tratamiento. Como ejemplo encontramos
que, en un pabellón donde los pacientes están muy identificados
con los papeles responsables y con el tratamiento, acudirán en
ayuda de la enfermera nocturna en caso de alterarse la conducta
de cualquier paciente, en vez de dejar que el personal se ocupe
por su cuenta de esto. Dentro del mismo contexto también los
pacientes se sienten mucho más capaces de soportar comporta-
mientos altamente perturbados de sus compañeros, porque las
reuniones comunitarias les ayudan a comprender el significado
de los comportamientos perturbados y les dan una idea mejor de
cómo acercarse de manera inteligente para socorrer al miembro
enfermo.
El examen diario del comportamiento y de los problemas
corrientes hace que los pacientes tomen conciencia de los factores
que determinan un comportamiento y que aprendan mucho sobre
los problemas de los demás. En cualquier tipo de hospital están
obli~ados a relacionarse con los otros pacientes y con el equipo,
al nivel del pabellón, les guste o no, y parece razonable tratar de
ayudarlas a desempeñar un papel positivo y una mejor compren-
sión sobre lo que ocurre dentro de ellos mismos y de quienes los
rodean. Según mi experiencia, es posible lograr que los pacientes
y el equipo, en todos sus niveles, aprecien algunos de los fenó-
menos que suceden en el pabellón y en las reuniones diarias de la
comunidad. La progresión que se produce a través del tiempo en
estas reuniones tiene muchos puntos en común con el tratamiento
de grupo ordinario. En primer lugar, los pacientes de la comu-
nidad tienden a buscar el liderazgo en el equipo y les gusta
cuando surge algún tema general que no tiene significación per-
sonal. A medida que pasa el tiempo, comienzan a hablar de algu-
nos de sus sentimientos más profundos y a probar las reacciones
del equipo en este sentido. Considerando la preparación especial
por parte del equipo, lo utilizan como figura de transferencia
.
con ventaja para el proceso de tratamiento. Lo mismo se aplica
' está muy 1 j S d s r fácil y es evidente que causa en el equipo
a la transferencia en distintos miembros de la población de
pacientes.
l'siquiatria social I 113
Los conceptos de contenido manifiesto y latente, el incons-
lente y las defensas del yo llegan a comprenderse de manera
bastante parecida a la que se produce en un grupo pequeño. Suele
ser necesario llevar a cabo seminarios adicionales para los ayu-
dantes que están menos preparados que los otros miembros del
equipo y para quienes el cambio de función que implica esta dis-
cusión es mayor que el que se le requiere a otro miembro cual-
quiera del equipo. En las reuniones de equipo puede ser muy útil
comunicar al grupo conceptos como el de feedback de los grupos
informales entre pacientes y equipos, y las dificultades que se pro-
ducen durante la noche entre los pacientes y el equipo nocturno.
Por supuesto, lo ideal sería que rotara el personal de enfermeras,
de modo que el equipo nocturno tuviera la oportunidad de parti-
cipar en la experiencia educativa que se proporcionó al equipo
diurno y más especialmente a la guardia matutina.
Está claro que las reuniones que estoy describiendo son espe-
cíficamente menos terapéuticas y más dedicadas al comporta-
miento diario y a la administración del pabellón que lo que sería
un típico grupo terapéutico de seis u ocho pacientes seleccio-
nados. Creo, sin embargo, que las reuniones de comunidad, del
equipo con hasta ochenta pacientes, tienen un lugar especial
en la terapia institucional, particularmente porque establecen
lo que podría llamarse una cultura terapéutica. Con esto quiero
decir que el examen efectuado, día tras día, de los problemas que
existen en un pabellón, y la consideración de los papeles de todos
los miembros del equipo y de los pacientes, lleva, con el tiempo,
a una notable modificación de la estructura del pabellón. Y no
sólo eso, sino que las actitudes y creencias tradicionales pueden
ser analizadas y estamos en posición de preguntarnos a nosotros
mismos por U hacemos lo que hacemos cuando lo hacemos. Una
experiencia d aprendizaje del tipo de la que estoy describiendo
una notable an i dad (20).
A menudo s n los mismos médicos los que han tenido menos
práctica que 1 s aístentes sociales o los psicólogos, y en todo
 114 Msucurei; ./0'111'/1 j j I

caso su práctica en un hospital general les ha dado un S 'ni '111I 1" 1\ 111I IH 1110lvncíón de ayudar al paciente a toda
miento de autoridad considerable y hasta de omnipotencia, Qu Mil " 1'111I 1IIIIjllIi, 11 una situación de rivalidad entre dos
cuestione su actuación en estas reuniones diarias, y que la cu t1 1111 1 11111'1 1111jlllt'i nto, erá deseable descubrir o aclarar
tionen sus colegas y sus subordinados, puede ser extremada- "" 11\111111dI 1111'01l10<1 1 paciente sin duda sufrirá las con-
mente penoso para ellos, pero es, indudablemente, una vali AIl 11 tll \ i (':1). I 11 l mbargo, será mejor ignorar los indi-
experiencia si la personalidad del individuo permite que se pro- 1I di 1111IIllIbllllll } mos xual encubierto en algún miembro
duzca. No obstante, hay mucha gente que no es adecuada para \ I 111111'", /1 1111
IIIHIqn produzca dificultades obvias en las rela-
este tipo de práctica comunitaria y creo que, desde el principio, I 11111 11111 1" I Plt(' I lit 8. En ese caso deberá indicarse una tera-
esto debe quedar claro. Tengo la sensación de que a todo médic 1111,1111II I¡tU di /J H r realizada por un psiquiatra de afuera.
residente debe ofrecérsele la oportunidad de practicar una tera- 1./1 I "IIIII'IL n t ral del pabellón puede modificar enorme-
pia de este tipo, pero que muchos de ellos no se sentirán CÓTI?-0dos 111Itll 1\ "11111'1 nto d 1 tratamiento. Tomemos el problema de los
en esta clase de situación comunitaria y preferirán actuar con un I dlllll, ,MIIl'1I01i icientes llegan al hospital cargados de sedan-
papel autoritario más tradicional. No veo nada de malo en ello 1I "pllld J11, H t 'unquilizantes recetadas por su médico local. Si
porque creo que, en cualquier caso, un pabellón tenderá a funcio- 1 11111111'11 di I pabellón está contra los sedantes, excepto bajo
nar en las líneas prescriptas por el miembro superior, que es, por 11111111,' 11111 I claramente especificadas, esto podrá modificar las
ahora, el médico. Me gustaría creer que los médicos ejercitados I \"11Iill~/I I d 1 nuevo paciente en un tiempo sorprendentemente
de esta manera, que sean capaces de asimilar este tipo de orienta- 11111" 11]\IlliHmo argumento se aplica a la adopción de mu-
ción, estarán bien preparados para futuras funciones como jefes 11111 i!1\('IHlon potencialmente terapéuticas (v. g. la conve-
de hospital, y en cierto grado creo que esto puede ser considerado 1111 111'li tll lograr la participación activa del paciente en el trata-
como un aprendizaje muy valioso para la psiquiatría comuni- 11111It!o, IIIÚI:lque la de fomentar una actitud pasiva y dependiente
taria. Mi propia experiencia me dice que el médico que puede 11111' 11 1 \ h spital).
relacionarse con el personal y los pacientes de manera fácil y ( !OI ya lo hemos señalado, el desarrollo de una cultura
espontánea y que puede escuchar sus comunicaciones, es muy fre- 111'1111 ti Li a hace necesaria la reunión frecuente, de preferencia
cuentemente el médico que, en los departamentos de pacientes ti IiI'J,~,d toda la población de pacientes y equipo. De esta manera
externos o en la psiquiatría de comunidad, se siente automáti- 1" ('onlunidad se enfrenta, día a día, con los problemas vitales de
camente cómodo de encontrar al paciente en su medio social, 11111 PIi 1 ntes. Esto refleja los problemas que afectaron afuera
junto a su propio grupo familiar. 11 JOHpacientes y que dieron por resultado su hospitalización.
De lo que hemos dicho ya se deduce claramente que la prác- \ 11M nrtíéndolos colectivamente, el equipo se ve integrado, en
tica y el tratamiento se superponen. En el caso de las reunio- /lIHuna medida, con la vida de los pacientes en el pabellón y
nes de' equipo, ya sean reuniones de todo el equipo o semina- 1Htfl, por lo menos, en mejor posición para modificar la rutina
rios para los miembros menos experimentados, inevitablemente o I s procedimientos administrativos del pabellón y de este modo,
surgen muchas dificultades dentro del primero. En general, Indirectamente, mejorar el tratamiento. La necesidad de lograr
probablemente sea mejor limitar el examen de estas dificul- una íntima comunicación con la población de pacientes fue ílus-
tades a las situaciones que se relacionan con el tratamiento de trada por Caudill (74), antropólogo social que fue admitido
los pacientes. Esto hace que la discusión sea relativamente obje- mo paciente en una clínica privada de Nueva Inglaterra y
 116 I Maxwell Jone»
estudió la vida del pabellón desde el punto de vista de los pacien-
tes, en tanto que un colaborador psiquiátrico registraba la suce-
sión de acontecimientos desde el punto de vista oficial del equipo.
Dice que:
" ... si bien el equipo ejercía control sobre los pacien-
tes, no reconocía, en cambio, el mundo de los pa-
cientes como un grupo social, sino que, más bien,
interpretaba el comportamiento de los pacientes
casi exclusivamente en términos dinámico-históricos
individuales. El grupo de pacientes, al faItarle un
adecuado canal de comunicación con el equipo, se pro-
tegía a sí mismo volviéndose hacia adentro y desarro-
llando una estructura social que se aislaba lo más
posible de cualquier fricción con la rutina del hos- \
pital, No obstante, esta fricción se producía y la sub-
siguiente frustración llevaba a un comportamiento
por parte de los pacientes que, aunque parecía un
comportamiento neurótico originado en conflictos
emocionales personales, era debido, en realidad y en
gran medida, a los factores de la situación inme-
diata."
Se ha descubierto que las reuniones diarias de la comunidad
completa de pacientes y equipo tienden, con el tiempo, a producir
una creciente comunicación libre de los problemas emocionales
de los pacientes. En éste y en otros aspectos, la reunión de comu-
nidad de la que participan alrededor de 100 pacientes tiene mu-
chas de las características de los más familiares grupos tera-
péuticos más pequeños, compuestos por seis a diez pacientes.
En realidad, parece deseable que una reunión de comunidad sea
seguida, cuando es posible, por pequeños grupos terapéuticos.
Las reuniones de comunidad tienden a ventilar los proble-
mas corrientes del pabellón, incluyendo las tensiones entre
pacientes y equipo y haciéndolas fáciles de tratar.
Las distorsiones de percepción de un paciente o de un grupo
de pacientes pueden ser compulsadas con la realidad. En el caso
de los esquizofrénicos esto es realizado mucho más eficazmente
por los compañeros del paciente que por el equipo. Las fantasías
t 1111 1I , n d, 01.1'0ip , cuando son verbalizadas y expuestas
II I 111' II dI I rupo, pueden llegar a ser más egosintónicas.
I IIh 111 I ("11' )1\ 'Olt 1 grupo podrá desarrollarse lentamente
1111 1 I 11 Itll IIdo tI una integración del yo. Asociada con la iden-
1I Il'il 1 11 ell I } I'U y la incorporación a las costumbres del
11111"1 1'111111 llt' ducirse una disminución de la severidad. del
111''' \,11. ,'"111,0 son estos procesos, la comunidad, tanto pacten-
ti 11111111 I quip , adquiere un grado de sofisticación que pe~-
11111. 11"' !'o(lu la experiencia vital del pabellón se hag~ ~as
'"111111' IJ 11>\ Y por lo tanto más potencialmente terapeutIca.
11111 I ~ LL d cripción del tratamiento de comunidad, la impli-
1 11' 11 11 L ral es que las reuniones mismas pueden llegar a ser
111111 l'OI'lIl1t d terapia. Esto puede o no ser verdad, pues queda por
11"\ v,nl' mucho trabajo antes de que pueda lograr se una meto-
1111111 I J)I' bada y articulada, Por lo menos, estamos intentando
1111 III1lI1 j de los pacientes, cuidadosamente planeado, que r~for-
111' lu fícacia de cualquiera de los métodos de tratamiento
¡pIe' rtco. Por otra parte, pudiera ser que al movilizar las
l'IIIII'1.ns ociales del medio ambiente emerja una nueva dimen-
11 n el tratamiento; estas fuerzas ya se manifestaron durante
lit u rra en las unidades que tenían un alto espíritu o en la
\lohluci6n' de Londres durante los bombardeos, Y en un sentido
lit gativo se encontraban en la Alemania nazi.
El enfoque de la comunidad terapéutica ha sido criticado en
rnzón de su vaguedad, de su pretensión de ser una metodología
HP cíñca, de su entusiasmo acritico que explota en definitiva la
'r dulidad del paciente y etc. El hecho es, por supuesto, que no
iste, todavía, un modelo de comunidad terapéutica Y que sólo
H' intenta que movilice el interés, los conocimientos y el entu-
slasmo del equipo y los pacientes, y les otorgue la suficiente liber-
tad de acción como para crear sus mejores condiciones de vida
y su óptimo tratamiento. Bajo tales circunstancias, lo que emer-
gerá será característico para un grupo en particular y tendrá
pocos puntos en común con otras comunidades terapéuticas. Yo
pienso que los médicos no deben copiar servilmente un modelo
 118 Maxwell Jone«

particular, sino sencillamente trabajar de la manera más com- La psiquiatría Social

patible con todo el equipo. Por otra parte, muchos médicos no en las Prisiones
tienen una personalidad adecuada al trabajo del grupo y mucho
menos al trabajo de la terapia comunitaria. Este factor será
tan importante para decidir el medio terapéutico óptimo como
lo serán las consideraciones de selección de los pacientes para
esta forma de tratamiento. Lo ideal es que cada unidad de tra-
tamiento pueda operar de la manera que le sea más adecuada
y en lo posible pueda seleccionar su propio equipo, de modo que
los pabellones de tratamiento físico tengan personal que crea en
este enfoque. Muchas enfermeras de cierta edad, por ejemplo,
no pueden adecuarse a una comunidad terapéutica que está en
oposición con sus más profundas creencias; forzarlas a intentar 111 abogado Y el psiquiatra consideran al p:reso desde pun~
un cambio semejante es injusto para la enfermera y para los J • te diferentes. El primero se ocup
pacientes. IIII~ ~l vista completamen . ocencia del acusado, según
ll1
En un nivel más teórico, se arguye que un sistema especial \I"lm rdialmente de la cl~lpa o la d •. J alguna satisfacción de
h presumIble que errve ,
basado en conceptos tales como "democratización", "permisibi- ,.\ \) rec o, y es . d d El juez que sentencia esta, o
lidad", y "comunitarismo", etc., representa un sistema supersim- 1111 1 i ión de prot.~ger a la SOCl~a . 1 rehabilitación del delin-
plificado que desconoce los esquemas altamente diversificados dI IJ star. también preoc;:sa t~e:: ~ngún conocimiento de la
del comportamiento humano y sus necesidades de tratamiento cu nte. Nmguno de los . .' 'nconscientes que son las
. 1" de las motlVaclOnes 1 .
igualmente diversificadas. Los científicos sociales (69) argüi- IIfjJ pato ogia 111 • • si uiatra En la corte, el PSl-
1)1' ocupaciones principales del p q . . te- muy
rán que no puede desarrollarse una sociedad tal como para que .. frecuentemente se SIen ,
personalidades variadas se adapten beneficiosamente, y mucho quiatra puede sentl! se -y opere de acuerdo a criterios
. 6 d porque se espera que .
menos sobrevivan. Creo que este argumento no hace justicia a Inc :n0 o, P d vista no tienen ninguna ímpor-
la sensibilidad de una comunidad terapéutica donde el miembro ráctlcos que, desde su punto e ,. mas McN aghten son
silencioso sigue siendo un participante y donde el miembro tancia o tienen relativamente poca. La.s.Nor n la importancia de
. 1 1 ario de esto, ya que Ignora .
ausente del grupo sigue comunicando algo. El interjuego de la un ejemp o pa m . 1 de la personalidad como determman-
personalidad socio-cultural es en realidad complejo, y queda aún los factores emOClOnaes Y
tes del comportamiento humano. . - r
mucho por hacer antes de que las diversas necesidades individua- ista discrepantes han SIdo expuestos po
Estos pun os t de V . d . h na-
les puedan satisfacerse adecuadamente en una comunidad tera-
péutica. Pero el mero intento de estudiar y organizar la comuni- Zilboorg (75), q~ier: sugiere ~ue los e:~:I:~~;: ~~s ~~~n~ug:Utes
dad no puede menos que mejorarla. rían una experienCIa de primera m . . a-
presos'u:i ro:r!~~~~::~~~e~ee~!~~c~ea c:;~~~:e:ea l~o~~~:a a~os
~:~:r~os en las guardias de su carrera. El valor de esta expe-