Universidad Regional Autónoma de los Andes

“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA

Oftalmología
TEMA: Historia Clínica

Datos de información básica

Nombre: Tenorio Lagla Dayana Mercedes
Fecha: Ambato, 02 de Diciembre de 2021
Curso: Septimo “B”
Tutor: Dra. Soledad Orozco

Ejemplo 1
Ficha de Identificación.

Nombre: María Mercedes

Apellidos: Lagla Taipe

Registro núm. 05XXXXXXXXX

Sexo: Femenino Edad:58 años Ciudad de Residencia: Latacunga

Ocupación / Profesión: Contadora

Motivo de la consulta: Secreción Amarillenta en Ojo Derecho.

Antecedentes Personales Patológicos.

Hipotiroidismo diagnosticado hace 8 años y en tratamiento con Levotiroxina de

50mcg. Hipercolesterolemia diagnosticado hace 1 año en tratamiento con

Rosuvastatina 20 mg.Sin antecedentes Quirúrgicos y A.Alérgicos: No refiere

Hábitos
Alcohol ocasionalmente, no realiza actividad física, y mantiene una

alimentación saludable baja en grasas.

Antecedentes Familiares:
Padre con hipotiroidismo sin tratamiento
 Enfermedad actual del paciente

Acude a consulta porque refiere presentar molestia en su ojo derecho

especialmente por las mañanas cuando se despierta se le impide abrir sus ojos

por la presencia de lagaña amarillenta, refiere además que hace 2 días sintió

algo de ardor, comezón y un poco de enrojecimiento después de pasar al aire

libre en un lugar con mucho viento y polvo. Para aliviar su molestia aplicó unas

gotas de un colirio que le habían recetado hace algún tiempo del cual no

recuerda el nombre y adicional lagrimas artificiales, pero esto no alivio su

molestia, también comenta que hace 2 semanas presento un cuadro de

faringoamigdalitis. Actualmente ha estado realizándose compresas de agua de

manzanilla.

Ejemplo 2
Ficha de Identificación.

Nombre: Gustavo

Apellidos: Jácome Toapanta

Registro núm. 05XXXXXXXXX

Sexo: Masculino Edad: 15 años Ciudad de Residencia: Latacunga

Ocupación / Profesión: Estudiante

Motivo de la consulta: Trauma ocular.

Antecedentes Personales Patológicos.

Sobrepeso sin tratamiento y colesterolemia .Sin antecedentes Quirúrgicos y A.

Alérgicos: No refiere

Hábitos
Sin antecedentes de consumo de alcohol o tabaco, no realiza actividad física, y

mantiene una alimentación alta en grasas.

Antecedentes Familiares:
No refiere
Enfermedad actual del paciente

Acude a consulta porque refiere presentar un dolor en ojo Izquierdo después de

recibir un golpe con un balón de futbol hace 2 días .No recibió atención médica,

y refiere presentar aumento de volumen en la región temporal superior de la

órbita derecha al tercer día del trauma, el cual ha ido aumentando

progresivamente, así como presencia de secreción en conjuntiva tarsal y

enrojecimiento. Menciona además que siente la presencia de un cuerpo extraño

que ha empezado a empeorar la vision en el ojo izquierdo que recibio el trauma.