INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN NUMERO DE FICHA

MSP ITB 50 PARROQUI A CANTÓN PROVI NCI A FAMILIAR

BAQUERIZO MILAGRO GUAYAS 1
1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD ALTITUD

GUAYAS MILAGRO BAQUERIZO VALDEZ UNIDA 04 04 BARRIO UNIDA 707

NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO CARPETA
UNIDA 707 PIEDAD LOPEZ 0967598221 23/08/23 0034

NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN VACUNAS RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO

X
MENOR 1
AÑO
1 - 4 AÑOS

X
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS

JENI IBARRA HIJA 30/01/1971 COCINERA X X X X NINGUNA

20 - 64 AÑOS

FELIX IBARRA HIJO 29/04/1982 OBRERO X X X X NINGUNA

MARIA SALGADO NIETA 17/09/1993 ESTUDIANTE X X X X NINGUNA

65 AÑOS Y MAS

PIEDAD LOPEZ MADRE 17/08/1936 NINGUNA X X X X SISTEMA INMUNOLOGICO BAJO 0902846948 0902846948
FALTA DE VITAMINAS

TOTALES 1 3 0 1 2 1 0 2 2 3 1

FECHA DE ULTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MENSTRUACION DEL PARTO GESTACIÓN
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
EMBARAZADAS

NO

3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
NOMBRE PARENTESCO CAUSA
FALLECER
CRISTINA MOREIRA 2365 TSE.CRISTINA MOREIRA

SUSANA IBARRA NIETA 4 AÑOS ACCIDENTE DE TRANSITO

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES FECHAS DE CALIFICACION

23/08/23

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
0
A 1 PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA

0
PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO
2
RIESGOS BIOLÓGICOS

O DESNUTRICIÓN)

0
3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO

0
4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

0
5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD

0
6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

1
B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA

2
MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y
8 EXCRETAS
SANITARIOS
RIESGOS

MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS 2

9 LIQUIDOS
IMPACTO ECOLÓGICO POR 3
10 INDUSTRIAS
0
11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

2
C 12 POBREZA

1
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS

13
DEL JEFE DE FAMILIA

ANALFABETISMO DEL PADRE O LA 1

14 MADRE
2
15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR

VIOLENCIA / ALCOHOLISMO / 0
16 DROGADICCION
1
17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA

1
18 HACINAMIENTO

TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO

CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS

COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA X 16
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
TSE. CRISTINA MOREIRA
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS

 6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
FECHA DE FECHA DE SI NO PARCI RESPO
NUMERO COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD CUMPL CUMPL CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
ANALISIS EVALUACION E E
AL LE
23/08/23 1 ASISTIR AL CENTRO DE SALUD PARA CREAR LA VISITA DOMICILIARIA PARA CONSTATAR LOS TSE.CR
HISTORIA CLINICA DE LOS INTEGRANTES DE LA AVANCES EN LA FAMILIA ISTINA
FAMILIA QUE NO TIENEN MOREI
RA
ASISTIR A LAS CONSULTAS PROGRAMADAS BRINDAR CHARLAS DE NUTRICION

REALIZAR TERAPIAS FISICAS A SRA PIEDAD FACILITAR VITAMINAS

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

FICHA FAMILIAR - EVOLUCI
 SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR
7 FAMILIOGRAMA EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

SIMBOLOGIA ABREVIATURAS

ABUELOS
IN INFARTO

HOMBRE
HT HIPERTENSIÓN
MUJER ARTERIAL
DI DIABETES

ABORTO
CA CÁNCER

PADRES
MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
EP EPILEPSIA

TB TUBERCULOSIS
SEPARACIÓN
AS ASMA

UNION CON- TA TABAQUISMO

SANGUÍNEA
AL ALCOHOLISMO

DD DROGO
DIVORCIO DEPENDENCIA

HIJOS
DC DISCAPACIDAD

HIJOS MG
ADOPTADOS
MIGRANTE

EM EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE
X FALLECIDO

8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

FECHA DE CAUSANTE DE LA
NORTE INFORME
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CONTAMINACION
23/08/23 CONTAMINACION POR EUGENIO VALDEZ LA BASURA ,EL AGUA EL AIRE

VALDEZ

RIO
MARINAS

SRA.
PIEDAD
CALLE
BAQUERIZO
CALLE
PALORA

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

PIEDAD LOPEZ

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4) FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION