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Fecha
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL AFILIADO Día Mes Año
Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS
3. DATOS ADMINISTRATIVOS
Organismo del cual depende:
F M
F M
F M
F M
F M
F M
5. De conformidad con lo establecidos en el Artículo Nº 36 del Estatuto Orgánico del IPASME, declaro que en caso de Muerte la asignación de ahorros
sea distribuida proporcionalmente a los siguientes Beneficiarios respetando los establecido en el Artículo 883 del Código Civil Venezolano.
6
Declaro que los datos suministrados son fidedignos, y estoy en conocimiento que 6. Firma del Afiliado
registro.
Fecha: Fecha:
420100001 OYP