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LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
PROFESIÓN O SECTOR | FANOURIAKIS A, TZIOLOS N, BERTSIAS
G, ET AL
UPDATE ΟN THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
ANNALS OF THE RHEUMATIC DISEASES 2021;80:14-25.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

1.FANOURIAKIS A, TZIOLOS N, BERTSIAS G, ET AL. UPDATE ΟN THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS. ANNALS
OF THE RHEUMATIC DISEASES 2021;80:14-25.
2. BASTA F, FASOLA F, TRIANTAFYLLIAS K, SCHWARTING A. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) THERAPY: THE OLD AND THE NEW. RHEUMATOL
THER. 2020 SEP;7(3):433-446. DOI: 10.1007/S40744-020-00212-9. EPUB 2020 JUN 2. PMID: 32488652; PMCID: PMC7410873

DRA. YOLANDA CORREA INMUNOALERGIA PEDIATRICA

DRA. LOURDES DANIELA IBARRA ARAGON R3PM

DEFINICIÓN
Enfermedad autoinmune INTRODUCCIÓN
compleja con un curso La interacción de los genes con los factores ambientales lleva a numerosas
cronico de recaidas- alteraciones inmunológicas que culminan en respuestas inmunológicas persistentes en
remisión y contra de los acidos nucleicos autologos.
manifestaciones variables
que llevan a un especto Este daño tisular es causado por deposición de inmunocomplejos o autoanticuerpos
de enfermedades desde en multiples órganos.
leves hasta incpacitantes.
EPIDEMIOLOGIA •
(2)
-Predominio femenino (10 mujeres afectadas por cada hombre afectado)
-Rangos de incidencia varias entre 0.3-31.5 casos por 100,000 habitantes por año y ha
habido un aumento en los últimos 40 años.
-Presentación leve: Caucasicos en un 50%
-Presentación severa:Procedencia africana y latinos Americanos.
- Fase preclínica: fase
asintomática caracterizada HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

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FENOTIPOS DE LUPUS
El diagnóstico puede ser desafiante cuando estan en etapas tempranas de la enfermedad, cuando hay pocos hallazgos,
ANA negativos o formas de daño dominante a algun organo, las presentaciones raras sin embargo pueden ser severas y
requerir tratamiento pronto.

ANA negativo no descarta el diagnostico de lupus, puesto que 20% de los pacientes pueden tener resultado negativo
(falsos negativos o verdaderos) en varios estadios de la enfermedad.

El diagnostico de LES es clínico, apoyado por estudios de laboratorio que indican reactividad inmune o inflamación en
varios órganos. Se debe considerar como diferencial malignidad linfoide y leishmaniasis.

Los sintomas constitucionales, mucocutaneos y musculoesqueleticos representan los mas tempranos y los que mas se
suelen observar en apcientes con LES. No todas las manifestaciones aparecen simultaneamente, existe un interalo de
tiempo de meses o años en los que pueden aparecer los sintomas.

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ANA y otros factores inmunológicos positivos (autoanticuerpos o hipocomplementemia) se requeiren para la

clasificación de LES deacuerdo al SLICC-2012 y EULAR/ACR – 2019. En pacientes con enfermedad temprana, el
SLICC y EULAR/ACR es mas sensitivo y especifico pero requiere ANA positivo

EUALR (Europan League Against Rheumatism). ACR (American College of Rheumatology)

Dominio clinico Puntaje Puntaje

Constitucional Seroso
Fiebre 2 Derrame pleural o pericardico 5
Pericarditis aguda 6
Hematologico Musculoesqueletico
Leucopenia 2 Afectacion articulaciones 6
Trombocitopenia 4
Hemolisis autoinmune 4
Neuropsiquiatrico Renal
Delirio 2 Proteinuria >0.5 g/24 h 4
Psicosis 3 Biopsia renal ClASE II o V NL 8
Convulsiones 5 Biopsia renal CLASE III o IV NL 10
Mucocutaneo
Alopecia no cicatrizal 2
Ulceras orales
SCLE o DLE. 2
ACLE 4
6
Inmunologico
Complemento Anticuerpos antifosfolipido 2
C3 bajo o c4 bajo 3 Anticardiolipina

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C3 bajo y C4 bajo 4 aNTI b2GP1.

Ac especificos Anticoagulante lupico
Anti-dsDNA o Anti-Sm 6
Score clinico 0-39 Score inmunologico 0-12 Total 0-
51

*Considerar los hallazgos que no son criterios (Sx Raynaud`s, miocarditis, rash atipicos)

Sospecha de LES

Test de ANA por IF

Aplicar criterios el EULAR/ACR 2019

EULAR/ACR score <10

ANA + ANA -
EULAR/ACR EULAR/ACR
Score inmunológico =0
+ Hipocomplementemiay/
Score clínico >=8 o antifosfolipido
EULAR/ACR
+ positivo
score >10 con al
ACR 97 fotosensibilidad
menos 1 criterio
clinico o
EULAR/ACR score
Score inmunológico >=2 >10 con al menos 1
+ score clínico >=6 criterio clinico

LES
EULAR/ACR LES clinico
LES clinico
EULAR/ACR
EULAR/ACR

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ENDOTIPOS Y LUPUS ORGANO DOMINANTES

- De inicio en la infancia: Tiene una alta actividad al momento de la presentaciòn y suele ser mas severo y requiere
terapia mas agresiva
- Organo dominante (dermatologico, musculoesqueletico ¨rupus¨, renal, neurologico, hematologico)
-Con sindrome antifosfolipico: Incrementa el riesgo de LES neuropsiquiatrico, complicaciones tromboticas y obstetricas

CURSO CLINICO
La remisión por al menos 2 años consecutivos esta asociado a menor daño a órgano.

INDICES DE DAÑO
Los instrumentos mayormente utilizados son
1) Indice de actividad de LES (SLEDAI)
2) British Isles Lupus Activity Group index (BIILAG)
3) Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assestemt (SELENA-SLEDAI)
4) Physician Global Assesment (PGA)

Todos miden signos y sintomas de actividad de la enfermedad en varios organos, con el SLEDAI tambien se mide la
serologia de lupus.
Con BILAG da una definición de actividad leve, moderada y severa en multples órganos

SLEDAI: Mida la actividad con 24 presentaciones clínicas en un periodo de 28 dias

● Se mide invlucro a órgano de 1 al 8 (rango 0-105)

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● Gardo de severidad
o SLEDAI 0= Remision
o SLEDAI 1-4: Baja actividad
o SLEDAI 5-10 actividad moderada
o SLEDAI >10: alta actividad
● Cambios clínicos importantes:
o Incremento >=3 Actividad
o Decremento <=3: Mejoria
o Cambios +- 3 = Actividad persistente
SELENA-SLEDAI Flare Infex
Flare es definido por: cambios en el score de SLEDAI y/o manifestaciones individuales y/o cambios en el tratamiento
y/o necesidad de hosptializacion y/o cambios en PGA
Flare leve/moderado:
● Cambio en SLEDAI score y/o manifestaciones individuales y/o cambios en tratamiento y/o necesidad de
hospialización y/o cambios en PGA.
● Incremento en prednisona, pero no mas de 0.5 mg/kg/dia
● Adición de AINES, hidroxiloroquina por actividad de LES
● Incremento >1.9 en score de Pga PERO NO mayor de 2.5
Flare severo
● Cambio en SELENA-SLEDAI score mayor a 12 puntos
● Incrmento en prednisona >0.5 mg/kg7dia
● Ciclofosfamia, azatioprina, metotexate, MME o biológicos por actividad de LES
● Hospitalizacion por LES
● Incremento en PGA sore >2.5

SLICC/ACR damage Index (SDI)

Hallazgos
● Score de Daño irreversible en 12 organos y sistemas
● Daño causado por efectos adversos de medicamentos
● Grado de daño

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o SDI 0 no daño
o SDI >=1 DAÑO IRREVERSIBLE PRESENTE
o SDI >=3 DAÑO SEVERO PRESENTE
● Relevancia clínica
o Cualquier incremento en el SDI es significativo para el pronostico, asociado con daño y mortalidad.

LLDAS: Lupus Low Disease Activity state (2) menciona que la baja actividad de LES mas bajas dosis de prednisona
(<7.5 mg/dia) se asocia a un menor riesgo de nuevo daño a organo y mejoras en la calidad de vida.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

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HQC: Hidoxicloroquina. GC: Glucocorticoides. Mtx: metrotexate. AZA: Azatriopina. BEL: belimumab
MMF: micofenolato CYC: ciclofosfamida en pulsos RTX: rituximab

Metas:
● Supervivencia,
● Prevención de daño a rogano
● Optimización de la calidad de vida.
La terapia debe ser dirigida a la remisión o disminución de la actividad.
Todos los pacientes de lupus debe recibir hidroxicloroquina en dosis que no excedan 5mg/kg , durante el tratamiento de
mantenimiento.
Durante el mantenimiento crónico, los glucocorticoides deben minimizarse a menos de 7.5 mg/dia (equivalencia de
prednisona)
El inicio apropiado de inmunomoduladores como MTX, azatriopina y micofenolato pueden ayudar para reducir o
descontinuar.
La actividad persistente debe considerarse utilizar belimumab,

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Rituximab o ciclofosfamida puede ser considerado en enfermedad refractaria

Los pacientes con lupus en remisión suelen reportar sintomas residuales como fatiga, lo que tiene un impacto
considerable en la calidad de vida.

Puntos clave:
- Los farmacos antimalaria siguen siendo considerados la piedra angular del tratamiento para lES
- Los glucocorticoides son un importante componente en el tratamiento de LES puestoq ue causan una rapida
reducción en la respuesta autoinmune en las manifestaciones organicas, sin embargo el riesgo de aumentos en la
dosis incrementa considerablemente en>5-5.75 mg/dia
- Belimubal, es un anticuerpo monoclonal que inhibe el estimulador de linfocitos B, es el unico tratamiento
biologico aprovado para el tratamiento de LES.
- Los tratamientos coadyudantesz farmacologicos y no farmacologicos son fnuadamentales en el contexto de un
correcto enfoque en el tratamiento de pacientes con LES

FARMACOS ANTIMALARIA:
Efectivos en el tratamiento de manifestaciones de piel y artritis, pero debe ser incluido en el regimen de todos los
pacientes, a menos que exista una clara contraindicacion. En 2007 Alarcon et al. demostro que el uso de
hidroxicloroquina ayuda en la supervivencia de pacientes y esta asociado con un efecto protector lrgo de daño a organo
blanco. Ademas proporciona un efecto benefico en el embarazo (incluyendo la prevención de parada cardiaca) , las tasas
de infección y osteoporosis y puede jugar un rol en la prevención de neoplasias. La toxicidad retinal es una complicación
rara.

GLUCOCORTICOIDES:
Eficaz en el manejo agudo de LES puede ser utilizado en altas dosis o en pulsos para apagar rapidamente la respuesta
inmunologica . En un estudio hecho por Thamer y sus colegas demostro que las dosis de 6-12 mg/dia incrmeneta el
riesgo de daño hasta un 50% de cataratas, osteoporosis, fracturas y enfermedad de arteria coronaria.

INMUNOSUPRESORES CONVENCIONALES

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Ciclofosfamida comparado con los glucocorticoides en monoterapia, llevan a un mejor control renal y una alta tasa de
remisión en pacientes con nefritis lupica, pero existe una alta tasa de infecciones y falla ovarica.

Otros: azatriopina, metrotexate, ciclosporina y micofenolato

El micofenolato no es inferior a la ciclofosfamida para la induccion de tratamiento en pacientes con nefritis lupica, y
puede ser preferible de usar en pacientes Africanos e Hispanos.

El micofenolato es considerado la droga de elección para el tratamiento de mantenimiento.

Para la mayoria de pacientes sin enfermedad renal la droga de elección es empirica: MTX cuando la artritis y las
manifestaciones cutaneas son predominantes. AZA o Ciclosporina A en las hematologicas o cuando se contempla la
posibilidad de embarazo. La ciclofosfamida es el tratamiento de elección en los sintomas severos neuropsiquiatricos

AGENTES BIOLOGICOS: EL unico agente biologico aprovado para LES es el belimumab (Benlysta(r)
GlaxoSmithKline), un anticuerpo monoclonal que inhibe al estimulador de linfocitos B, tambien llamado factor
activador de linfocitos B. El belimumab tiene una sinificancia fisiopatologia en las enferemdades autoinmes con factor
activador de linfocitos B , puesto que este se une al TNF . Su uso resulta en una reducción de FLARES y el uso de
esteroide, tambien en los niveles de fatiga. Es particularmente efectivo en pacientes con enfermedad activa, actividad
serologica,

CONSIDERACIONES ESPECIALES
- Nefritis lupica; mayor causa de morbilidad, incremento en costos médicos y mortalidas, Metas de tx: reducción
de la proteinuria >25% con una tasa de filtración glomerular estable (TFG +-10 de la línea de base), en los
primeros 3 meses de inicio de tratamiento, y 0.5-0.7 g/24 horas de proteinuria a los 12 a 24 meses
- En NL activa el tratamiento inicial es con dosis bajas de ciclofosfamida o
micofenolato, ambos combinados con esteroide. La combinacion de MMF con inhibidores de calcinurina o
altas dosis de CY son regímenes alternativos, en pacientes con rango nefrótico y factores pronósticos adversos.
- En EULAR/ERA-EDTA los bolos de metilpredniolosona son recomentados. 0.3-0.5 mg/dia de equivalencia
prednisona.

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ACTIVIDAD TROMBOTICA
Convulsiones, eventos cerebrovasculares y disfunción cognitiva son los mas freucentes.
Importante, aproximadamente 60% de los EVC occuren el la presencia de actividad lipica generalizada, que tiene
implicaciones en el manejo.
La disfunción congitiva es un problema significativo.

HEMATOLOGICOS:
La presencia de trombocitopenia obliga a descartar anemia microangiopatica hemolítica y mciroangiopatia trombotica ,
en estos casos el uso de plasmaferesis o rituximab puede ser considerado.

TRATAMIENTOS ADYUVANTES
Inmunoglobulina IV que se purifica del plasma de pacientes donadores, representa una opcion valida terapeutica para los
pacientes con LES con infecciones concomitantes en los que tienen contraindicacion o son refractarios al tratamiento
convencional EN algunos casos donde hay involucro neurologico y hematologico las IVG puedes de la primera linea de
tratamiento

Intercambio de plasma terapeutico

Esta opcion es de ayuda cuando los traatamientos con otros agentes fallan o en presencia de leucopenia y psicosis. Las
opciones efectivas terapeuticas especialmente con pacientes con purpura trombocitopenia y un SAAF catastrofico.

HABITOS DE VIDA
-Cese de uso de tabaco: influencia negativamente en el curso de la enfermedad
-Suplementación con vitamina D.
-Actividad fisica: reduccion del riesgo cardiovascular y tiene efectos positivos en la fatiga y la salud mental
-Deficiencia de vitamina D es comun en pacientes con LES y tiene una evidencia larga en el impacto que existe en la
actividad de la enfermedad, fatiga y riesgo de trombosis.

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