PERMISO Código: GS-F34

TRABAJOS EN ALTURA Versión: 03

Día: Mes: Año: Hora: fecha y hora de Día: Mes: Año: Hora:
Fecha y hora de expedición (inicio de la actividad)
finalización
EMPRESA: ACTIVIDAD:
Descripción detallada del trabajo a ejecutar: Altura aproximada a la cual
se va a desarrollar la
actividad:

AUTORIZACIÓN: (Se firma solamente después de haber diligenciado y verificado el cumplimiento requerido en el permiso y listas de verificación)

EJECUTANTES: Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y conozco los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los
elementos de protección personal establecidos; he planeado con mis compañeros la forma segura de realizarlo y certifico que mis condiciones de
salud no me impiden la realización de estos trabajos en forma segura (firmas ejecutantes)

El ejecutante tiene afiliación a la seguridad social y certificado de

NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA
alturas vigente: Marque con una "x"
1 SI NO
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
6 SI NO
7 SI NO
8 SI NO
9 SI NO
10 SI NO
11 SI NO
12 SI NO
13 SI NO
14 SI NO
15 SI NO
16 SI NO
17 SI NO
18 SI NO
19 SI NO
20 SI NO
21 SI NO
22 SI NO
PERMISO EMITIDO Y LISTA DE VERIFICACIÓN REALIZADA POR EL COORDINADOR DE ALTURAS: He verificado las condiciones de
acuerdo a la Lista de Verificación adjunta al reverso y autorizo el Permiso. (Firma de emisor)
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

RESPONSABLE DEL TRABAJO: He dado las instrucciones a el trabajador (s) para realizar el trabajo y he verificado las condiciones de acuerdo a
la Lista de Verificación (Firma del responsable del trabajo)
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

SUSPENSIÓN /CANCELACIÓN /REVALIDACIÓN (Si se cambian los ejecutantes, debe solicitarse un nuevo Permiso de Trabajo)
Suspensión / Cancelación: Renovación:
Hora: Hora: desde _________ hasta _________

Motivo:
Firma del emisor (Coordinador de alturas): __________________________

Trabajadores:

HERRAMIENTAS O EQUIPOS A UTILIZAR:

TIPO DE TRABAJO: Andamio multidireccional: __ Andamios colgantes: __ Andamios columpios: __ Estructura (armado-vaciado): __ Estructura metálica: __

Obra blanca: ___ torre grúa Andamios tubulares: __ Escaleras: __ Techos: __ Pluma: __ Malacate plúmacate: __ Borde de losa: __ Otros, cual ? __________
EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
DESCRIPCIÓN SI NO NA OBSERVACIONES
Arnés de cuerpo completo
Ropa de trabajo (Incluye botas de seguridad).
Eslinga en "y" con reductor o posicionamiento
Casco con barbuquejo
Guantes de seguridad
Monogafas
Protección respiratoria
Protección auditiva
Línea de vida certificada
Conectores (Mosquetones, bloqueadores, Ascendedores, Descendedores)
CONDICIONES GENERALES (Diligenciar para cualquier tipo de trabajo)
DESCRIPCIÓN SI NO NA OBSERVACIONES
¿Se verificaron los puntos de anclaje por cada trabajador Y cumplen con la resistencia minima 2.272 kg?
¿El 100% de los vacios se protegen con cerramientos perimetrales en madera, guaya, cuerdas?
¿El trabajador manifiesta que se encuentra en buenas condiciones de salud para realizar la actividad?
¿La trabajadora manifiesta que no se encuetra en estado de embarazo?
¿Se cuenta con brigada de emergencias o se tiene a disposición el telefono de las entidades externas de apoyo?
¿Fueron desconectadas las energías existentes tales como eléctrica, neumática, hidraúlica o mecánica y/o se ha establecido una distancia
de seguridad entre las líneas y equipos eléctricos energizados?
¿Los productos inflamables del área fueron retirados o adecuadamente protegidos?
¿El equipo ejecutante tiene y conoce los procedimientos aplicables al respectivo trabajo?
El área fue señalizada y/o aislada para impedir el ingreso por todos los puntos de ingreso?
¿Los ejecutantes disponen de los EPP necesarios, los saben emplear y están en adecuado estado?
¿Las máquinas/equipos y herramientas fueron inspeccionados y están en adecuado estado de funcionamiento?
¿El ejecutante garantiza la presencia permanente de otro trabajador para la realización con mínimo dos personas?
¿La iluminación en el área es suficiente, inclusive para las personas que están cerca de la zona de trabajo?
¿Fueron tomadas precauciones para identificar la existencia de tuberías, líneas eléctricas y electroductos enterrados?
¡El área donde se ejecutará el trabajo u operación está protegida contra ejecuciones no programadas por parte de trabajos externos que
afecten la seguridad? (Ej.: Circulación de vehículos, trabajos simultáneos de otros contratistas, etc.)
OBSERVACIONES:

Documento Controlado Sistema de Gestión GS-G10

Documento Controlado Sistema de Gestión GS-G10
 Código: GS-F34
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Versión: 03
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EMISION DE PERMISOS DE TRABAJOS EN ALTURAS SI NO N.A
Escalera en aluminio y/o Trabajos en

Ascienda y descienda al techo por mecanismos seguros, como escaleras, andamios y garantice que estos estén en perfectas condiciones.
techos

Ascienda y descienda al techo SIEMPRE seguridad de la línea de vida con freno o puntos de anclaje de resistencia mínima de 2.272 Kg.
Inspeccione el caballete y las últimas hileras de tejas para determinar si se han instalado anclajes permanentes que cumplan con la resistencia mínima
2.272 kg. Esta actividad debe realizarse desde el suelo o sistemas de ascenso (escaleras, andamios) , no sobre el techo.
Inspeccione que el techo este libre de humedad, lluvia y demás sustancias y materiales que pueden generar caídas.
La escalera de extensión cuenta con los siguientes compones y están en buen estado?: Sistema de poleas, riel sección móvil, Cuerda resistente para
carga pesada, Trabapeldaño con uñeta de seguridad, peldaño antideslizante, zapata antideslizante, guías.
La parte superior de la escalera sobresale 1 mt. por encima de la superficie de trabajo y esta amarrado a la estructura de apoyo para evitar
desplazamientos y caídas.
Esta apoyada sobre terreno nivelado, resistente y cuanta con zapatillas antideslizantes.
tijera

Se encuentra ubicada adecuadamente (no muy inclinada, ni muy extendida), garantizando un Angulo de 90 grados con relación a la posición de las
brazos del trabajador, ubicados en los largueros "laterales" de la escalera.
La escalera de tijera cuenta con zapatas antideslizantes y garantiza estabilidad.
La escalera de tijera cuenta con señales de prohibición de pararse en los dos peldaños más altos.
La escalera de tijera tiene base para apoyar implementos de trabajo.
La escalera de tijera no presenta señales de soldadura, fisuras entre otros.
Las escaleras del andamio se encuentran en el mismo sentido.
Andamios tubulares

Está armado sobre terreno nivelado y superficies que garanticen capacidad portante, nunca sobre ladrillos y/o adobes, pues éstos no soportan cargas
puntuales.
Esta armado con todas sus partes, cuerpos, tijeras y chapolas o pasadores.
El andamio se encuentra venteado después del tercer cuerpo y sus partes metálicas se encuentran alejadas de redes eléctricas.
Cuenta con una plataforma completa o mínimo 3 canes, enzunchados, amarrados al andamio con manila que sobresalgan máximo 30 cm del apoyo
del andamio , libre de grasas, pintura o elementos cortó punzantes.
El trabajador (es) realiza su actividad apoyado sobre la plataforma y utiliza la línea de vida certificada o eslinga anclada a un punto diferente a la
estructura del andamio.
Las ruedas del andamio cuentan con pines de seguridad y freno.
Esta señalizado y demarcado la zona de Izaje de material, para evitar el ingreso y circulación de personas.
El operador asegura su línea de vida a un punto diferente de la pluma y se garantiza una resistencia mínima de 2.272 Kg.
Se encuentra anclada a la superficie de apoyo, utilizando guaya y dos grilletes como mínimo en cada anclaje, es decir en los tres puntos de apoyo o
varilla en forma de "u" trenzada por debajo de la losa o soldada, garantizando estabilidad y seguridad.
Las instalaciones eléctricas, el motor, el freno, los cables y la polea, funcionan correctamente y cuentan con guardas de seguridad en los sistemas de
Pluma

transmisión.

El cable "guaya" se encuentra libre de oxido, rupturas de los alambres y demás anormalidades y se utiliza para la carga para la cual fue diseñado.

EL gancho de amarre se encuentra reforzado "doble" y el cable "guaya" con la que se asegura el gancho cuenta con tres grilletes de 3/8.
La distancia mínima entre la fachada y el gancho es de un metro.
El operador sube y baja la carga lentamente.
El operador cuanta con buena visibilidad para el Izaje de equipos y materiales.
(Alpinista, limpieza de

Se ha identificado la probabilidad de realizar el trabajo desde el piso o desde un lugar seguro con protecciones perimetrales con barandales.
Trabajos en
suspensión
fachadas, etc.)

La silla (si se va a utilizar) se encuentra en buen estado, libre de fisuras, libre de residuos de sustancias químicas (pintura, acidos,etc) y en buen estado
de los remates de cabo.
La cuerda de suspensión (la que sostiene la silla) se encuentra en buen estado (sin nudos, sin desgastes, con remates de cabo en buen estado, sin
residuos de pintura ni de sustancias químicas).
Se realiza una verificación periódica durante la jornada de trabajo para garantizar que el personal cumple con las indicaciones de la presente lista de
verificación y adicional se verifica que el personal descanse (en piso) cada dos horas durante la jornada de trabajo.
Los canes para el armado del andamio son resistentes con madera de abarco, garantizando tres canes, mínimo de 4 cm de espesor o en su defecto
plataforma metálica.
Andamios colgantes

El anclaje cuenta con resistencia, asegurando las dos cerchas con la losa, ubicando tres grilletes como mínimo en cada anclaje (cada cercha).

Se encuentran en buen estado (completos) los dos resortes y los dos trinquetes del tambor).
La separación entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 30 cm.
El andamio se encuentra nivelado.
Si se usan cerchas o cargueras como punto de anclaje de la maquina, el 70% de la longitud está dentro de la losa
Las maquinas colgantes tienen zarán (tela verde) alrededor para impedir la caída de objetos
Los tarros y canecas usadas para la mezcla, están clavadas a la maquina.
El andamio cuenta con un larguero como baranda para garantizar estabilidad al operador
La línea de vida del trabajador esta anclada a un punto diferente de las cerchas o "úes" donde se asegura el andamio colgante
El andamio se encuentra limpio, ordenado y sin sobre carga de material.
Está demarcado y señalizado, el área por donde asciende y desciende el malacate.
Repisa Malacate y/o plumacate

Se encuentra el malacate instalado en una superficie o terreno resistente y cuenta con su respectivo retaque
La plataforma cuenta con timbre de aviso para ascenso y descenso
La carga esta bien distribuida y no supera el peso permisible según parámetros del fabricante.
El operador cuanta con buena visibilidad, su puesto de trabajo esta protegido contra caída de objetos y se tiene establecido un código de señales para
su operación.
Se protege el motor y cuanta con polo a tierra, sus cables eléctricos están libres de empate y en buen estado.
Los cables, cremalleras, frenos, guías del cable, tablero eléctrico, poleas y partes móviles, plataforma de cargue y descargue en pisos, vientos y
verticalidad esta en buen estado.
Se cuanta con buena iluminación en la zona de cargue y descargue.
El trabajador que recibe el material tiene puesto el arnés de seguridad y esta anclado a superficie que garantice una resistencia de 2.272 kg.
Se indujo al 100% de los repiseros para que la plataforma de trabajo conste de: piso de plataforma metálica , altura de baranda h=1m mínimo y
travesaños a 48 cm entre sí.
La repisa cuenta con los dos (2) pines y sujetos con candado
Los peldaños de la escalera son de una sola pieza, sin defectos ni corrosión, limpios y libres de grasa y están soldados a la estructura conservando la
misma distancia entre sí.
Se encuentra instalada la línea de vida certificada para realizar los ascensos y descensos, y no presenta empates
El trabajador sube y baja de frente y anclado con el freno a la línea de vida
Las partes soldadas de los cuerpos de la torre grúa están libres de fisura y corrosión.
Las instalaciones eléctricas, el motor, el freno, los cables y la polea, funcionan correctamente y cuentan con guardas de seguridad en los sistemas de
transmisión.
Los cables acerados se encuentran en perfecto estado y se utilizan para la carga establecida.
Torre grúa

Los grilletes se encuentran en bues estado y poseen tuerca de seguridad?

El operador sube y baja la carga lentamente
El operador cuenta con buena visibilidad y ha establecido el código de señales con el ayudante
Se protege el motor de las lluvias y cuenta con polo a tierra, sus cables eléctricos están libres de empate y en buen estado.
Los cables, los frenos, guías del cable, tablero eléctrico, poleas, baldes y partes móviles, plataforma de realce, gatos de realce, vientos o anillos esta en
buen estado.
El cuerpo de la torre grúa conserva la verticalidad (plomada).
La cabina se encuentra en perfectas condiciones de orden y limpieza.
Se ha verificado que el peso que se va a izar no sobrepase la capacidad de carga del equipo?
La carga se asegura al equipo con mosquetones de doble seguro que tengan incluido el girador?
Los despachadores tienen instrucción y entrenamiento específico para la labor?

Documento Controlado por el Sistema de Gestión GS-G10

 REFORMA DOCUMENTAL
C: Cambio M: Modificación CR: Creación
Nota: Esta hoja no se debe imprimir, solo esta a manera de información
TIPO DE
DESCRIPCIÓN DE LA REFORMA FECHA
REFORMA