ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Grado de instrucción :
Estado civil :
Procedencia :
Ocupación :
Religión :
Informantes :
Fechas de Evaluación :

Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA

(Evaluación con fines de practica del curso de tec. Proyectivas)

III.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL (NUESTRO

PACIENTE NO TIENE UN PROBLEMA ATUAL)

● Tiempo:
……
● Forma de inicio:
……………
● Síntomas principales:
……………
● Relato:
……………..
● Antecedentes Clínicos:
………………..

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

a. PERÍODO DEL DESARROLLO

● Etapa Prenatal:
Desarrollo del embarazo( antes del embarazo )
¿embarazo planificado?,

● Etapa Natal:
……………………. Amenazas de aborto, caídas , exceso de liquido ambitico,
problemas o accidentes en el embarazo,
 b. PRIMERA GESTACIÓN

● Etapa Posnatal
…………………Nacido por cesaría o parto natural ¿? el peso, lactancia, camino o
gateo?

c. INFANCIA MEDIA

● Etapa escolar
………………… ¿cuándo fue al colegio? Como le fue en el colegio, si repito años,
materia preferida, etapa escuela mas que todo

d. ADOLESCENCIA

● Desarrollo y función sexual

………………..¿ Cuando tuvo su primer enamorada, cuando fue su primera
mestruación?

● Historia de la recreación y de la vida

……………….

e. EDAD ADULTA

● Aspecto psicosexual y matrimonio

………………… ESTA CASADO?, a

● Actividad laboral
……………………
En que trabaja? Tiene profesión, negocio?

● Hábitos e influencias nocivas o tóxicas

……………………. Abitos que tien, alcohol, energizantes, cafeína,
● Religión
…………que religión profesa ¿………….

f. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES

● Enfermedades y accidentes
……………………tuvo alguna enfermedad, en su vida, tuvo alguna operación o
accidente donde tuvo que ser sometido a opearcion, tuvo alguna enfermedad mental
o situación emocional que ya supero con el tiempo
● Personalidad premórbida
…………………….personalidad antes de que aparezca la enfermedad, si no hay
enfer,medad no hay

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

● Composición Familiar
Relacion a las personas con las cuales convive.
 COMPOSICIÓN ESTADO G. DE
EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN
FAMILIAR CIVIL INSTRUC.

● Dinámica Familiar
……………….
● Condición socioeconómica
……………….
● Antecedentes psicopatológicos

(Familiar con algún antecedente psicopatológico)

● Antecedentes enfermedades familiares

……………….