UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN

FACULTAD DE FARMACIA
MAGÍSTER EN NUTRICIÓN HUMANA

Nombre: Sebastián Riquelme R.

Profesor guía: Natalia Castro A.
Asignatura: Nutrición humana y alimentos.

Miércoles 04 de noviembre de 2015.

 ÍNDICE

CONTENIDO PÁGINA

INTRODUCCIÓN 3

DESARROLLO Y ANÁLISIS 3

DISCUSIÓN 6

CONCLUSIÓN 7

BIBLIOGRAFÍA 8
 INTRODUCCIÓN.

En las últimas décadas se ha observado un considerable aumento de la ingesta de fructosa

(FR), principalmente como sacarosa o azúcar de mesa (SAC) o como jarabe de maíz alto en
fructosa (JMAF). El consumo de estos edulcorantes calóricos en Estados Unidos y en Europa
corresponde en promedio al 20% de la ingesta total de energía. La mayor cantidad de fructosa
consumida en la dieta proviene de la adición a bebidas gaseosas y néctares (Tappy & Lê,
2012). Estos productos han experimentado un dramático y sostenido aumento a nivel mundial,
siendo Chile el tercer país con mayor consumo per cápita de estas luego de EE.UU y México,
siendo el tercer producto más importante en la canasta de alimentos de la familia chilena, con
un consumo percápita de 120 litros al año. En relación con estos datos, la Encuesta Nacional
de Consumo Alimentario mostró que más del 80% de la población las consume. Literatura
reciente asocia el consumo de FR con diversas alteraciones metabólicas como a la insulina,
diabetes mellitus tipo 2 o hígado graso no alcohólico (HGNA) (Riveros, Parada, & Pettinelli,
2014).

El HGNA, representa a un amplio espectro de daño hepático asociado principalmente al

síndrome metabólico, que está presente cuando se evidencia un contenido de grasa mayor al
5% en el hígado, en ausencia de consumo de alcohol y de fármacos hepatotóxicos (Kanerva,
Sandboge, Kaartinen, Männistö, & Eriksson, 2014; Yang et al., 2014). El HGNA se ha
convertido en la principal causa de enfermedad hepática crónica. Las estimaciones de
prevalencia van desde un 2,8% a un 46%. El creciente número de niños con HGNA es un
considerable problema de salud pública, ya que lo pueden expresar de una forma más agresiva
(Jin et al., 2014). A pesar de que su patogénesis todavía no está clara, el factor más importante
del desarrollo de HGNA es la resistencia a la insulina (Papandreou & Andreou, 2015).

Estudios en animales han demostrado que una dieta alta contenido de FR resultan en un
aumento en el contenido de triglicéridos hepáticos. Es de destacar que, a pesar de que estos
estudios son útiles para dilucidar los mecanismos potenciales para el desarrollo y la progresión
del HGNA, los modelos animales no pueden confirmar la causa y fisiopatología en los seres
humanos(Chung et al., 2014). Se han publicado diversos estudios que revelan que humanos
con HGNA tienen un elevado consumo de FR, pero la evidencia ha sido inconsistente (Kanerva
et al., 2014).El objetivo de este trabajo es analizar la evidencia existente sobre el consumo de
fructosa e índices de HGNA en humanos.

DESARROLLO Y ANÁLISIS

La FR es un monosacárido presente en forma natural principalmente en frutas, miel de abejas y

agregada en alimentos procesados. Su uso en estos últimos se basa en la diferencia que tiene
desde el punto de vista metabólico con la glucosa, a pesar de tener ambas una nomenclatura
similar. La FR se absorbe más lentamente que la glucosa, proceso mediado por el transportador
GLUT 5, aunque es captada y metabolizada de manera más rápida por el hígado, siendo más
bajo su efecto estimulante sobre la liberación de insulina y su captación es independiente de
ésta(Riveros, Parada, & Pettinelli, 2014).

Las ingestas dietéticas de referencia (DRI, por su sigla en inglés) de FR no están definidas, el
comité DRI solo sugirió que un nivel de consumo de azúcares añadidos debía ser como máximo
el 25% del requerimiento energético. Además, está reconocido que la hipertrigliceridemia puede
ocurrir con incrementos de la ingesta de azúcares totales (intrínsecos y añadidos). La
Asociación Americana del Corazón en el año 2009 extendió la idea de realizar una propuesta
de límite superior de ingesta de azúcares añadidos en la dieta diaria para la población
norteamericana. Estableciendo que las mujeres no deberían consumir más de 100 kilocalorías
como azúcares añadidos al día (25 gramos), y los hombres no más de 150 calorías (cerca de
37,5 gramos). La OMS estable que la recomendación de consumo debiera ser menor al 10% de
la energía total, considerándola también como controvertida (Quiles i Izquierdo, 2013).

La FR obtenida del consumo de JMAF (55% de FR, principalmente contenido en bebidas

azucardas), como de la SAC (50% de FR), puede ser metabolizada a lactato, glucosa o ácidos
grasos dentro de los enterocitos antes de ser liberado a circulación portal. En el hígado el
metabolismo de la FR difiere notablemente del de la glucosa. La FR se convierte en FR-1-
fosfato y/o en triosas-fosfato a través de la acción de enzimas específicas como la
fructoquinasa, que no están reguladas por insulina ni son inhibidas por ATP o citrato, teniendo
como consecuencia importante la lipogénesis de novo hepática, estos ácidos grasos
sintetizados pueden ser secretados como lipoproteínas de muy baja densidad o ser
almacenados en forma de triglicéridos. Estudios que se han realizado para estimar el destino de
una carga de FR señalan que un 50% es transformada en glucosa, un 25% en lactato que es
lanzado a circulación sanguínea, un 15% es almacenado como glucogéno hepático, siendo el
resto oxidada por las células hepáticas o convertida en ácidos grasos, los cuales pueden
secretados como lipoproteínas de muy baja densidad o ser almacenados como triglicéridos
intrahepáticos (Tappy & Lê, 2012). Cuando la captación y síntesis de novo de triglicéridos
intrahepáticos exceden su oxidación y exportación por las lipoproteínas se produce HGNA
(Riveros et al., 2014).

El HGNA se refiere a un amplio espectro de daño hepático, que abarca desde una forma de
esteatosis simple definida por la presencia de triglicéridos en los hepatocitos, que puede
progresar a una condición más severa como inflamación o esteatohepatitis no alcohólica
(EHNA), la que pueden resultar en cirrosis y falla hepática (Riveros et al., 2014). Para el
diagnóstico, la medición “gold standard” es la biopsia hepática. A pesar de que la enfermedad
hepática significativa puede existir con niveles normales de enzimas hepáticas, los niveles de
las enzimas aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) suelen ser muy
buenos predictores de la presencia HGNA y EHNA. Niveles de ALT en suero se pueden
encontrar hasta 10 veces superior a la normal en la población general con HGNA (Papandreou
& Andreou, 2015).

Actualmente existe gran controversia acerca de los efectos de elevadas ingestas de FR a nivel
hepático. Principalmente, estos efectos han sido asociados a un balance energético positivo.
Sin embargo, estudios en modelos animales y humanos muestran que ingestas elevadas de
fructosa con dietas ad líbitum e isoenergéticas generarían daño hepático (Riveros et al., 2014).
Existen múltiples investigaciones donde se estudia la relación del consumo de FR con el HGNA
y/o EHNA, consideraron para este análisis solo estudios con humanos, los cuales midieron
marcadores como la concentración de lípido intrahepatocelular, enzimas ALT, AST y gamma
glutamil transpeptidasa (GGT).También existe diferencia entre la forma de consumo de la FR
(como JMAF, SAC o FR sola), los tipos de estudio (observacionales o experimentales) y la
proporción del consumo de fructosa en la dieta de los individuos estudiados (isocalórica,
reemplazando otras fuentes de glúcidos de la dieta o hipercalórica, agregando cierta cantidad
de FR a la dieta) (Chiu et al., 2014; Chung et al., 2014).

De acuerdo a lo anterior, estudios observacionales como el de Volynets y Cols., (2012),

realizado en Alemania con casos y controles (HGNA definida por utrasonido y enzimas
hepáticas) en donde se comparó la ingesta de FR en forma libre o como SAC, se observó que
la ingesta diaria de ambas fue mayor en las personas diagnosticadas con HGNA(53,2 versus
39,8 gramos diarios), diferencia estadísticamente significativa (Volynets et al., 2012). Por su
parte, un estudio prospectivo de cohorte realizado en Australia a 866 personas sobre 49 años
de edad, estudió la relación de la calidad de los glúcidos de la dieta con la concentración de
AST y GGT, con un seguimiento de 5 años, evidenciando que no existe asociación entre el
consumo de SAC, con un rango entre 25,2 y 29,4% de la ingesta total de energía, con el valor
obtenido de enzimas hepáticas (Goletzke et al., 2013).

En un estudio observacional de corte transversal, realizado en Finlandia, el primero a gran

escala, en una muestra de 1.611 adultos mayores, se observó una media de consumo de FR
entre 10,6 y 38,1 gramos al día. En lo referente a la relación del consumo de FR con el HGNA,
se evidenció una asociación negativa entre la ingesta de este monosacárido y la prevalencia de
HGNA, diagnosticada por dos métodos indirectos (Kanerva et al., 2014), a diferencia de lo
encontrado por Davis y Cols., (2010), en una muestra de adultos con ascendencia hispánica
que mostró que no existía una asociación entre el consumo de SAC y el HGNA, existiendo ésta
en las personas con alguna mutación en el gen PNPLA3, el cual codifica para la expresión de
lipasas. Esto provocaría una disminución en la hidrólisis de los triglicéridos intrahepáticos, con
su posterior almacenamiento (Davis et al., 2010).

Múltiples estudios comparan parámetros de salud hepática en individuos sometidos a dietas

hipercalóricas en base a la administración de FR en sus diversas formas (Chung et al., 2014).
En suiza, un estudio realizado en 9 voluntarios de género masculino sanos y con estado
nutricional normal, en el cual a un grupo control se les administró alimentación normal de
acuerdo a su requerimiento energético, y al grupo intervenido se le administró la misma
alimentación más fructosa añadida en bebidas (3 gr/kg/día) durante 6 días, aportando ésta
entre un 36 y un 38% de energía extra que a los controles. Observándose que los individuos
con mayor ingesta de FR aumentaron en un 54% aproximadamente la cantidad de lípidos
intrahepáticos determinado por resonancia magnética, diferencia estadísticamente significativa,
no utilizando otros marcadores de función hepática (Theytaz et al., 2012).En otro estudio,
randomizado con doble ciego realizado en Reino Unido en individuos de género masculino con
malnutrición por exceso internados en un hospital, a los cuales se les administró un 25% del
requerimiento energético en forma de FR, más el consumo libre a través de bebidas durante 2
semanas, se evidenció un aumento estadísticamente significativo en el contenido de
triglicéridos hepáticos y no siendo así en parámetros de función hepática como las enzimas
ALT, AST o GGT (Johnston et al., 2013). A diferencia, un estudio desarrollado en Estados
Unidos con 8 hombres y 7 mujeres de entre 40 y 72 años de edad con malnutrición por exceso,
en los cuales no se evidenció un aumento estadísticamente significativo de las enzimas AST o
ALT, aunque sí de GGT, al consumir FR en forma de bebidas que aportaron un 25% de su
requerimiento energético, lo que sugeriría una disfunción hepática asociada a HGNA, asociada
a su vez a la ingesta de FR(Cox et al., 2012). Es de destacar que en estas investigaciones se
comparó el efecto de la FR con la misma cantidad de glucosa añadida, no existiendo diferencia
entre los parámetros estudiados ante la administración de ambos monosacáricos (Cox et al.,
2012; Johnston et al., 2013; Theytaz et al., 2012).

En cuanto al efecto de la ingesta isocalórica de fructosa en adultos, el mismo estudio

randomizado con doble ciego realizado en Reino Unido, no mostró un aumento en el contenido
de lípidos intrahepáticos, incluso disminuyendo la concentración de las enzimas hepáticas ALT,
AST y GGT (Johnston et al., 2013).

En relación al consumo de JMAF, un ensayo randomizado de 10 semanas estudió el efecto del

consumo de una bebida láctea con bajo contenido graso endulzada con JMAF o SAC en 64
adultos de ambos géneros de entre 20 y 60 años de edad, con estado nutricional normal o
malnutrición por exceso. La bebida láctea fue endulzada con ambos productos para llegar a una
ingesta del 8, 18, o 30% de la energía necesaria para la mantención del peso corporal,
cantidades equivalentes a los percentiles 25, 50, y 90 para el consumo de fructosa de la
población estadounidense respectivamente. Durante la intervención no hubo cambios
significativos en la grasa hepática, determinada por tomografía axial computarizada,
independientemente del tipo o la cantidad de endulzante en la bebida (Bravo, Lowndes, Sinnett,
Yu, &Rippe, 2013).Considerando la otra fuente más importante de FR en la dieta, la SAC, un
estudio randomizado realizado en Suiza, en el que se intervino a 29 individuos entre 20 y 60
años de edad con estado nutricional normal, donde se les proporcionó 600 mililitros de bebidas
azucaradas que contenían entre 40 y 80 gramos de sacarosa durante 3 semanas, se observó
que no hubo un cambio estadísticamente significativo en las enzimas hepáticas ALT o AST
(Aeberli et al., 2011).

Como otra forma de comprobar esta asociación, se desarrollaron estudios de intervención con
dietas hipocalóricas y restricción del consumo de FR en individuos con HGNA, un estudio
realizado en Alemania con 10 individuos obesos de ambos sexos, de entre 35 y 52 años de
edad; en el cual los pacientes redujeron el consumo de fructosa en un 61% en promedio, junto
con una reducción significativa en la ingesta diaria promedio de energía totales, grasa total y
grasa saturada. Después de una intervención de 6 meses, se observó una reducción del
contenido de grasa intrahepatocelular en un 36%, las concentraciones de AST y ALT se
normalizaron, mientras que las concentraciones de GGT fueron inferiores en 7 de 10 pacientes
(Volynets et al., 2013).En otro estudio, randomizado con doble ciego, de 4 semanas de
duración, desarrollado en Estados Unidos con 21 adolescentes de ascendencia hispánica con
HGNA, sobrepeso y consumidores habituales de bebidas azucaradas, se designó un grupo que
consumió solo bebidas endulzadas con FR y otro grupo que bebería bebidas endulzadas solo
con glucosa. Después del período de intervención no se observó ningún cambio significativo en
la grasa hepática o peso corporal en ninguno de los grupos. Aunque el grupo que consumió
bebidas con glucosa mejoró otros aspectos relacionados con la salud cardiovascular (Jin et al.,
2014).

Dos meta análisis desarrollados a partir de, 13 ensayos controlados uno, y de 27 estudios el
otro, concluyeron que el cambio de FR por otros glúcidos en la dieta no tiene relación con
marcadores de HGNA como el contenido de grasa intrahepática o la enzima ALT. La evidencia
que se le relaciona con el aumento en estos dos parámetros, se produce cuando hay una
suplementación con fructosa, la que proporciona un exceso de energía de entre un 21 y 35%,
con una ingesta de entre 104 y 220 gramos al día, lo que es más del 10% del requerimiento
energético de un adulto promedio. Aun así se consideró inconsistente la evidencia existente
para establecer la relación entre el consumo de FR y el HGNA (Chiu et al., 2014; Chung et al.,
2014).

DISCUSIÓN

En la búsqueda bibliográfica realizada se encontraron datos heterogéneos en cuanto a los

individuos participantes de los estudios analizados (género, edad y estado nutricional), como
también sobre los efectos de diferentes cantidades y de las distintas formas de consumo de la
FR de la dieta sobre el riesgo de desarrollar HGNA o de su progresión en seres humanos (Chiu
et al., 2014; Chung et al., 2014).

En cuanto a los estudios observacionales, en relación al riesgo de sesgo en estas

investigaciones, de los 4 analizados, la mitad presenta un riesgo mayor, debido a que los
parámetros para realizar la asociación entre la ingesta de SAC o FR con HGNA no fueron
ajustados por ningún parámetro como el género, la edad o el índice de masa corporal (Chung
et al., 2014).De los estudios de intervención, las limitaciones comunes para todos son los
tamaños pequeños de muestra (en la mayoría de los estudios compuestas solo por hombres),
períodos de intervención cortos, también el uso de FR sola en lugar de SAC o JMAF, la cual
excede la cantidad de consumo habitual, según estudios de cuantificación de la ingesta de este
monosacárido (Chiu et al., 2014; Chung et al., 2014).

Es importante considerar que la elevación de grasa en el hígado y las concentraciones de

enzimas hepáticas observadas en estos estudios no implicaron la presencia de HGNA (Chung
et al., 2014). Considerar de igual forma que en los estudios de intervención donde se administró
FR a los participantes, se hizo solamente en forma de bebida, no existiendo investigación en
relación al consumo de este monosacárido, SAC o JMAF como parte de alimentos sólidos. La
matriz alimentaria sobre la cual se provee también tiene un efecto distinto sobre aspectos de
absorción (Chung et al., 2014), teniendo los líquidos, como las bebidas administrada en los
estudios, una velocidad mayor de vaciamiento gástrico que los sólidos, por lo tanto una
absorción más rápida (Leiper, 2015).

De los estudios de intervención con reducción de la ingesta de FR, no se evidenció una

disminución estadísticamente significativa en grasa hepática o en enzimas hepáticas, sino en
otros marcadores de riesgo cardiovascular como ácidos grasos libres en plasma y lipoproteínas
de baja densidad oxidadas (Jin et al., 2014)

CONCLUSIÓN

El HGNA se constituye como un problema de salud pública, con un aumento sostenido en el

último tiempo, conjuntamente con la adquisición del estilo de vida y de la dieta occidental,
dentro de la cual se evidencia un aumento en el consumo de alimentos procesados, lo que trae
consigo un incremento del consumo de edulcorantes que contienen FR, como en JMAF y la
SAC, que hace pensar una posible relación entre ambos.

Se hace necesario realizar estudios con mayor extensión de tiempo, con muestras
representativas según estado nutricional, edad y género, o en su defecto ajustados según estas
variables para poder determinar si es concluyente la relación entre el consumo de FR con la
etiopatogenia del HGNA, y de ser así llegar a determinar la cantidad ingerida sobre la cual se
sustenta, para también poder determinar el nivel máximo de ingesta para humanos, el cual no
se ha reportado.

Chile es el tercer país consumidor de bebidas azucaradas después de Estados Unidos y México
(consumo promedio de 328 ml/día), siendo estas parte de los alimentos que contienen una gran
cantidad de FR añadida como SAC o JMAF. La ley de etiquetado nutricional no obliga a las
empresas productoras a declarar su cantidad contenida, para lo cual la investigación que se
realice puede ser un antecedente para establecer límites máximos de ingesta que permitan
regularla, tanto a nivel global como nacional.

De acuerdo a la evidencia encontrada, no se puede asegurar la relación causal entre la ingesta

de FR con la patogénesis o la progresión del HGNA en humanos. Aun así se debiera evitar el
consumo excesivo de este monosacárido, puesto que fomenta un balance energético positivo,
lo que perpetuaría las estadísticas actuales de malnutrición por exceso.
 BIBLIOGRAFÍA

Aeberli, I., Gerber, P. A., Hochuli, M., Kohler, S., Haile, S. R., Gouni-Berthold, I., … Berneis, K.
(2011). Low to moderate sugar-sweetened beverage consumption impairs glucose and
lipid metabolism and promotes inflammation in healthy young men: a randomized
controlled trial. The American Journal of Clinical Nutrition, 94(2), 479–485.
http://doi.org/10.3945/ajcn.111.013540

Bravo, S., Lowndes, J., Sinnett, S., Yu, Z., & Rippe, J. (2013). Consumption of sucrose and
high-fructose corn syrup does not increase liver fat or ectopic fat deposition in muscles.
Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism = Physiologie Appliquée, Nutrition Et
Métabolisme, 38(6), 681–688. http://doi.org/10.1139/apnm-2012-0322

Chiu, S., Sievenpiper, J. L., de Souza, R. J., Cozma, A. I., Mirrahimi, A., Carleton, A. J., …
Jenkins, D. J. A. (2014). Effect of fructose on markers of non-alcoholic fatty liver disease
(NAFLD): a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. European
Journal of Clinical Nutrition, 68(4), 416–423. http://doi.org/10.1038/ejcn.2014.8

Chung, M., Ma, J., Patel, K., Berger, S., Lau, J., & Lichtenstein, A. H. (2014). Fructose, high-
fructose corn syrup, sucrose, and nonalcoholic fatty liver disease or indexes of liver
health: a systematic review and meta-analysis. The American Journal of Clinical
Nutrition, 100(3), 833–849. http://doi.org/10.3945/ajcn.114.086314

Cox, C. L., Stanhope, K. L., Schwarz, J. M., Graham, J. L., Hatcher, B., Griffen, S. C., … Havel,
P. J. (2012). Consumption of fructose- but not glucose-sweetened beverages for 10
weeks increases circulating concentrations of uric acid, retinol binding protein-4, and
gamma-glutamyl transferase activity in overweight/obese humans. Nutrition &
Metabolism, 9(1), 68. http://doi.org/10.1186/1743-7075-9-68

Davis, J. N., Lê, K.-A., Walker, R. W., Vikman, S., Spruijt-Metz, D., Weigensberg, M. J., …
Goran, M. I. (2010). Increased hepatic fat in overweight Hispanic youth influenced by
interaction between genetic variation in PNPLA3 and high dietary carbohydrate and
sugar consumption. The American Journal of Clinical Nutrition, 92(6), 1522–1527.
http://doi.org/10.3945/ajcn.2010.30185

Goletzke, J., Buyken, A. E., Gopinath, B., Rochtchina, E., Barclay, A. W., Cheng, G., … Mitchell,
P. (2013). Carbohydrate quality is not associated with liver enzyme activity and plasma
TAG and HDL concentrations over 5 years in an older population. The British Journal of
Nutrition, 110(5), 918–925. http://doi.org/10.1017/S0007114512005867

Jin, R., Welsh, J. A., Le, N.-A., Holzberg, J., Sharma, P., Martin, D. R., & Vos, M. B. (2014).
Dietary fructose reduction improves markers of cardiovascular disease risk in Hispanic-
American adolescents with NAFLD. Nutrients, 6(8), 3187–3201.
http://doi.org/10.3390/nu6083187

Johnston, R. D., Stephenson, M. C., Crossland, H., Cordon, S. M., Palcidi, E., Cox, E. F., …
Macdonald, I. A. (2013). No Difference Between High-Fructose and High-Glucose Diets
on Liver Triacylglycerol or Biochemistry in Healthy Overweight Men. Gastroenterology,
145(5), 1016–1025.e2. http://doi.org/10.1053/j.gastro.2013.07.012
Kanerva, N., Sandboge, S., Kaartinen, N. E., Männistö, S., & Eriksson, J. G. (2014). Higher
fructose intake is inversely associated with risk of nonalcoholic fatty liver disease in older
Finnish adults. The American Journal of Clinical Nutrition, 100(4), 1133–1138.
http://doi.org/10.3945/ajcn.114.086074

Leiper, J. B. (2015). Fate of ingested fluids: factors affecting gastric emptying and intestinal
absorption of beverages in humans. Nutrition Reviews, 73(suppl 2), 57–72.
http://doi.org/10.1093/nutrit/nuv032

Papandreou, D., & Andreou, E. (2015). Role of diet on non-alcoholic fatty liver disease: An
updated narrative review. World Journal of Hepatology, 7(3), 575–582.
http://doi.org/10.4254/wjh.v7.i3.575

Quiles i Izquierdo, J. (2013). Patrón de consumo e ingestas recomendadas de azúcar. Nutrición

Hospitalaria, 28, 32–39.

Riveros, M. J., Parada, A., & Pettinelli, P. (2014). Consumo de fructosa y sus implicaciones para
la salud: malabsorción de fructosa e hígado graso no alcohólico. Nutrición Hospitalaria,
29(3), 491–499. http://doi.org/10.3305/NH.2014.29.3.7178

Tappy, L., & Lê, K.-A. (2012). Does fructose consumption contribute to non-alcoholic fatty liver
disease? Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, 36(6), 554–560.
http://doi.org/10.1016/j.clinre.2012.06.005

Theytaz, F., Noguchi, Y., Egli, L., Campos, V., Buehler, T., Hodson, L., … Tappy, L. (2012).
Effects of supplementation with essential amino acids on intrahepatic lipid concentrations
during fructose overfeeding in humans. The American Journal of Clinical Nutrition, 96(5),
1008–1016. http://doi.org/10.3945/ajcn.112.035139

Volynets, V., Küper, M. A., Strahl, S., Maier, I. B., Spruss, A., Wagnerberger, S., … Bergheim, I.
(2012). Nutrition, Intestinal Permeability, and Blood Ethanol Levels Are Altered in
Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). Digestive Diseases and
Sciences, 57(7), 1932–1941. http://doi.org/10.1007/s10620-012-2112-9

Volynets, V., Machann, J., Küper, M. A., Maier, I. B., Spruss, A., Königsrainer, A., … Bergheim,
I. (2013). A moderate weight reduction through dietary intervention decreases hepatic fat
content in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a pilot study. European
Journal of Nutrition, 52(2), 527–535. http://doi.org/10.1007/s00394-012-0355-z

Yang, M., Gong, S., Ye, S. Q., Lyman, B., Geng, L., Chen, P., & Li, D.-Y. (2014). Non-alcoholic
fatty liver disease in children: focus on nutritional interventions. Nutrients, 6(11), 4691–
4705. http://doi.org/10.3390/nu6114691