Una revisión sistemática de los candidatos a vacuna contra el SARS-CoV-2

Abstracto
El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es un virus emergente que es
altamente patógeno y ha causado la reciente pandemia mundial denominada oficialmente enfermedad por
coronavirus (COVID-19). En la actualidad, se han realizado esfuerzos considerables para desarrollar
medicamentos y vacunas eficaces y seguros contra el SRAS-CoV-2. Las vacunas, como las vacunas
inactivadas, las vacunas a base de ácidos nucleicos y las vacunas vectoriales, ya han entrado en ensayos
clínicos. En esta revisión, proporcionamos una visión general de los datos experimentales y clínicos
obtenidos de los ensayos recientes de vacunas contra el SARS-CoV-2, y destacamos ciertos posibles
problemas de seguridad que requieren consideración al desarrollar vacunas. Además, resumimos varias
estrategias utilizadas en el desarrollo de vacunas contra otros virus infecciosos, como el coronavirus del
síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente
Medio (MERS-CoV), con el objetivo de ayudar en el diseño de enfoques terapéuticos eficaces contra el
SARS-CoV-2.

Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio
agudo severo (SARS-CoV-2) ha supuesto una grave amenaza para la salud pública.1,2,3 El SARS-CoV-2
pertenece al Betacoronavirus de la familia Coronaviridae, y comúnmente induce síntomas respiratorios,
como fiebre, tos improductiva, mialgia y fatiga.4,5,6 Para comprender mejor el virus, se han realizado
numerosos estudios y se han establecido estrategias con el objetivo de prevenir una mayor propagación del
COVID-19 y desarrollar medicamentos y vacunas eficientes y seguros.7 Por ejemplo, las estructuras de las
proteínas virales, tales como la proteína de la espiga (proteína de S), la proteasa principal (Mpro), y la
polimerasa ARN-dependiente (RdRp), se han destapado,8,9,10 proporcionar información para el diseño de
fármacos contra el SARS-CoV-2. Además, dilucidar las respuestas inmunitarias inducidas por el SARS-
CoV-2 está acelerando el desarrollo de enfoques terapéuticos. En esencia, se están desarrollando diversos
medicamentos y vacunas de moléculas pequeñas para tratar el COVID-19. Según la Organización Mundial
de la Salud (OMS), al 17 de septiembre de 2020, 36 candidatas a vacunas estaban bajo evaluación clínica
para tratar el COVID-19, y 146 vacunas candidatas estaban en evaluación preclínica. Dado que las vacunas
se pueden aplicar para la profilaxis y el tratamiento para la infección por SARS-CoV-2, en esta revisión,
presentamos el progreso reciente de las vacunas terapéuticas candidatas contra el SARS-CoV-2. Además,
resumimos los problemas de seguridad a los que los investigadores pueden enfrentarse durante el desarrollo
de vacunas. También se describen algunas estrategias efectivas para mejorar la seguridad y eficacia de las
vacunas que se emplearon en el desarrollo de vacunas contra otros agentes patógenos, con la esperanza de
que esta revisión ayudará en el desarrollo de métodos terapéuticos contra el COVID-19.

Antígeno diana para las vacunas contra el SARS-CoV-2

Los coronavirus (CoV), incluidos el SARS-CoV, el MERS-CoV y el SARS-CoV-2, están replicando
citoplasmáticamente virus de ARN monocatenario de sentido positivo con cuatro proteínas estructurales (a
saber, la proteína S, la proteína de envoltura (E), la proteína de membrana (M) y la proteína nucleocáppsica
(N)).11 Generalmente, la proteína S desempeña un papel crucial en la obtención de la inmunorespuesta
durante la progresión de la enfermedad.12

El SARS-CoV-2 entra en las células huésped a través del mismo receptor, la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ACE2), que el SARS-CoV, y la proteína S es necesaria para la entrada celular. 13,14,15 La
proteína S trimérica contiene dos subunidades, S1 y S2, que median la unión de receptores y la fusión de
membranas, respectivamente. La subunidad S1 contiene un fragmento llamado dominio de unión al receptor
(RBD) que es capaz de unirse a ACE2.16,17 La unión de la proteína S al receptor ACE2 desencadena
cambios conformacionales complejos, conduciendo la proteína S de una conformación de prefusión a una
conformación de postfusión. La decoración de la conformación de la postfusión con los glicanos N-ligados
fue sugerida como estrategia potencial para que el virus evada la inmunorespuesta del anfitrión.18 Estudios
anteriores informaron que las vacunas que codificaban la proteína SARS-CoV S provocaban respuestas
inmunitarias celulares y humorales potentes en modelos de desafío murino y en ensayos
clínicos.19,20,21 Del mismo modo, el gen S se considera un objetivo clave para las vacunas contra el SARS-
CoV-2.22 La proteína S de los CoVs, especialmente la RBD, es capaz de inducir anticuerpos neutralizantes
(NAbs) y respuestas inmunitarias de células T.23,24,25,26 Un estudio en animales demostró que el SARS-
CoV-2 IgG específico de RBD representó la mitad de las respuestas de anticuerpos inducidas por proteínas
S.27 los anticuerpos RBD-específicos y las células de T también fueron detectados en los sueros de
pacientes descargados de SARS-CoV-2-infected.28 Por otra parte, los títulos de NAb fueron correlacionados
perceptiblemente con los niveles de IgG anti-RBD, y los títulos RBD-específicos de IgG fueron sugeridos
como sustituto de la potencia de la neutralización contra la infección SARS-CoV-2.26,28 Además, la
inmunización con RBD era inicialmente acertada en sacar NAbs en roedores sin mediar el enhancemnt
anticuerpo-dependiente.29 Por lo tanto, la RBD es un objetivo prometedor para las vacunas contra el SARS-
CoV-2 y los conocimientos previos sobre el uso de vacunas basadas en la RBD contra el SARS-CoV y el
MERS-CoV podrían informar el diseño de las vacunas basadas en el SARS-CoV-2 basadas en la RBD.

Aparte de la proteína S, otras proteínas, como la proteína N, la proteína M, las proteínas no estructurales
(nsps) y las proteínas accesorias, pueden tener el potencial de servir como antígenos. De hecho, las proteínas
virales y sus interacciones con los factores del huésped se asociaron con respuestas inmunitarias del huésped
desequilibradas, como los bajos niveles de interferones de tipo I (IFN-I) e IFN-III, y niveles elevados de
citoquinas proinflamatorias (Fig. 1a).30,31 Estudios recientes encontraron que nsp13 de SARS-CoV-2 se
dirigió a la vía IFN asociándose con TBK1, y nsp15 interfirió con esta vía al asociarse con RNF41. La
proteína open reading frame 6 (ORF6) interactuó con el factor de exportación de ARNm NUP98-Rae1.
ORF9b interactuó indirectamente con la proteína de señalización antiviral mitocondrial (MAVS) a través de
su interacción con translocase de la membrana externa 70 (Tom70).32 Por otra parte, ORF8 fue mostrado
para downregulate perceptiblemente la expresión compleja principal de la clase I (MHC-I) de la
histocompatibilidad en tipos diversos de la célula vía la degradación lysosomal, de tal modo interrumpiendo
la presentación del antígeno y deteriorando los linfocitos citotóxicos de T (CTLs) - matanza mediada de
células virus-infectadas.33 Los informes anteriores demostraron que la proteína de CoV N indujo CTLs
específico protector.34,35,36,37 Por otra parte, los títulos de NAbs correlacionaron perceptiblemente con el
número de células de T proteína-específicas de N, sugiriendo que la producción de NAbs se pudo ligar a la
activación de las células de T antivirus.28,38 Otro estudio informó que los antisueros a las proteínas M
exhibieron altos títulos neutralizantes hacia la infección por SARS-CoV, indicativos de la importancia de la
proteína M para el desarrollo de una vacuna eficaz basada en proteínas.39 Recientemente, Grifoni y otros
notaron que el racimo de las respuestas del t-cell de la diferenciación 4 (CD4) fueron dirigidos sobre todo
contra las proteínas de S, de M, y de N y parcialmente contra nsp3, nsp4, y ORF8 +40 (Fig. 1b). En cuanto a
las respuestas de las células T CD8, se reconocieron fuertemente las proteínas SARS-CoV-2 M y S, y se
observó reactividad significativa para otros antígenos, como nsp6, ORF3a y la proteína N (Fig. 1b).+40 Los
datos sugieren que más allá de la proteína S, la respuesta de las células T CD8 al SARS-CoV-2 provocada
por una vacuna óptima puede beneficiarse de epítopos adicionales de clase I, como los derivados de la
proteína M, nsp6, ORF3a y/o N. Sin embargo, si se pueden utilizar como antígeno diana requiere más
investigación.+

Fig. 1
Las respuestas inmunitarias inducidas por el SARS-CoV-2. a Respuesta inmune innata. La infección por
SARS-CoV-2 induce respuestas inmunitarias desequilibrados del huésped, como niveles bajos de IFN-I y III
pero altas citoquinas proinflamatorias. Nsp13 del SARS-CoV-2 se dirige a la vía IFN asociándose con
TBK1. La proteína ORF6 interactúa con el factor de exportación de ARNm NUP98-Rae1. El ORF9b
interactúa indirectamente con MAVS a través de su interacción con Tom70. b Respuesta inmunitaria
adaptativa. Las respuestas de las células T CD4 se dirigen principalmente contra las proteínas S, M y N y
parcialmente contra nsp3, nsp4 y ORF8. Las células T CD8 reconocen las proteínas SARS-CoV-2 M, N, S,
nsp6 y ORF3a. ORF8 es capaz de regular a la baja la expresión de MHC-I en diversos tipos de células. El
SARS-CoV-2 induce principalmente la proteína S y la IgG específica de la RBD, mientras que las
respuestas de IgM e IgA son más bajas++

El desarrollo de vacunas contra el SARS-CoV-2

Vacunas inactivadas y vacunas vivas atenuadas
Debido a la necesidad urgente de combatir el COVID-19, diversos tipos de vacunas contra el SARS-CoV-2
están actualmente en desarrollo, incluidas vacunas inactivadas, vacunas de ácido nucleico, vacunas de
vectores basados en adenovirus y vacunas de subunidades recombinantes (Fig. 2). Los virus inactivados se
hacen no infecciosos vía acercamientos físicos o químicos y son atractivos porque presentan las proteínas
virales múltiples para el reconocimiento inmune, tienen expresión estable de epítopos antigénicos
conformación-dependientes, y se pueden producir fácilmente en cantidades grandes.41 Los virus inactivados
purificados se han utilizado tradicionalmente para el desarrollo de vacunas y se ha demostrado que son
eficaces para prevenir enfermedades virales, como la gripe. El candidato a vacuna inactivado contra el
SARS-CoV-2, BBIBP-CorV, demostró potencia y seguridad en modelos animales; por lo tanto, se espera
que se sometan a pruebas adicionales en ensayos clínicos.42 Otro estudio que evaluó un candidato a vacuna
contra el virus del SARS-CoV-2 inactivado purificado, PiCoVacc, mostró la inducción de NAbs contra el
SARS-CoV-2 en ratones, ratas y macacos rhesus sin cambios notables en citoquinas o patología observada
en los macacos.27 La vacuna inactivada contra el SARS-CoV-2 que contiene hidróxido de aluminio
desarrollada por Sinovac ha entrado en ensayos clínicos de fase 3, con resultados del ensayo de fase 2 que
demuestran que dos dosis de 6 μg/0,5 mL o 3 μg/0,5 mL de la vacuna fueron bien toleradas e inmunogénicas
en adultos sanos (Tabla 1).43 Los resultados del ensayo de fase 2 de la vacuna inactivada contra el SARS-
CoV-2, construida por el Instituto de Productos Biológicos de Wuhan y Sinopharm, informaron que los
títulos medios geométricos (GMT) de los NAbs fueron 121 y 247 al día 14 después de 2 inyecciones en los
participantes que recibieron la vacuna los días 0 y 14 y los días 0 y 21, respectivamente, mostrando solo
reacciones adversas transitorias y autolimitadas.44

Fig. 2

Visión general de los diversos tipos de vacunas, y sus posibles ventajas y desventajas
Tabla 1 El desarrollo de candidatos a vacunas en fase 3 etapa clínica
Las vacunas vivas atenuadas han demostrado éxito en el tratamiento de infecciones como la viruela y la
poliomielitis.45 Tres vacunas vivas atenuadas del SARS-CoV-2 que utilizan un virus debilitado como
antígeno están bajo evaluación preclínica. Sin embargo, tales vacunas pueden volver a la virulencia en
algunos casos. Aunque el virus en sí puede utilizarse para desarrollar vacunas, se ha planteado la
preocupación de que la inclusión de epítopos que no inducen NAbs o confieren protección puede sesgar la
respuesta inmune, lo que requiere una mayor investigación.

Vacunas de ácidos nucleicos

Las vacunas de ácido nucleico, como las vacunas de ARNm y las vacunas de ADN, son otras formas
populares de vacunación. Estas vacunas se administran en las células humanas, donde luego se transcribirán
en proteínas virales. Entre las proteínas CoV, la proteína S ha sido el candidato más común. Las vacunas de
ARNm representan una alternativa prometedora en comparación con las vacunas convencionales debido a su
alta potencia, capacidad para un desarrollo rápido y producción rentable.46,47 Sin embargo, las propiedades
fisioquímicas del ARNm pueden influir en su administración celular y distribución de órganos, y la
seguridad y eficacia del uso de la vacuna de ARNm en humanos siguen siendo desconocidas. Los estudios
de fase 1/2 que investigan las vacunas de ARN (BNT162b1) dirigidas a la RBD de la proteína S,
desarrollados por Pfizer y BioNTech, informaron que la vacuna causó síntomas locales y sistemáticos leves
a moderados en la mayoría de los vacunadores, y que la vacuna provocó títulos neutralizantes más altos
después de la segunda dosis en comparación con el panel de sueros de convalecientes de COVID-19
(Tabla 1).48 El ensayo de fase 1 que evaluó el ARNm-1273 que codificaba la proteína S del SARS-CoV-2
de prefusión estabilizada demostró que la serie de vacunas de dos dosis no causó eventos adversos graves y
podría provocar neutralización y respuestas de células T CD4 sesgadas por Th1 (Tabla 1).+49 La vacuna de
ARNm encapsulada en nanopartículas lipídicas (LNP) que codifica el SARS-CoV-2 RBD llamada ARCoV
confirió una potente protección contra el SARS-CoV-2 en ratones y primates no humanos después de dos
dosis de inmunización. Además, podría almacenarse a temperatura ambiente, lo que sería más conveniente
para el transporte y el almacenamiento.50

Las vacunas de ADN también tienen un gran potencial terapéutico debido a su capacidad para mejorar la
inducción de células T y la producción de anticuerpos, la excelente biocompatibilidad del ADN del
plásmido, la fabricación de bajo costo y su larga vida útil.51 Sin embargo, su desventaja es que las
moléculas de ADN deben atravesar la membrana nuclear para ser transcritas, y generalmente tienen baja
inmunogenicidad. Un estudio de varios candidatos a vacunas de ADN que codifican diferentes formas de la
proteína SARS-CoV-2 S descubrió que los macacos rhesus vacunados eran capaces de desarrollar respuestas
inmunitarias humorales y celulares y que los títulos de NAb inducidos por la vacuna se asociaron con la
eficacia protectora.52 En particular, las vacunas de ADN indujeron respuestas de células T auxiliares tipo I
(Th1) en lugar de respuestas de células T ayudantes tipo II (Th2) sin mejora observada de la enfermedad
clínica en macacos Rhesus. Sin embargo, en un informe relativo a una vacuna contra el ADN del MERS-
CoV se observó que los NAbs en sólo la mitad de todos los sujetos y títulos disminuyeron notablemente
durante el seguimiento del estudio.53 Los estudios futuros deben explorar si las vacunas de ADN son
efectivas para inducir NAbs a largo plazo y si las respuestas de anticuerpos no neutralizantes pueden
conferir protección o causar enfermedades más graves.

Vacunas vectoriales
Las vacunas vectoriales generalmente se construyen a partir de un virus portador, como un virus adeno o de
la viruela, y están diseñadas para transportar un gen relevante del virus, generalmente el gen S para los CoV.
La ventaja clave de las vacunas vectoriales es que el inmunógeno se expresa en el contexto de una infección
viral heteróloga, que induce las respuestas inmunitarias innatas necesarias para las respuestas inmunitarias
adaptativas.54 Sin embargo, esta estrategia puede inducir inmunidad previa al vector y se limita a presentar
sólo un pequeño número de antígenos CoV al sistema inmune del huésped. Los ensayos clínicos sobre una
vacuna vectorial de adenovirus tipo 5 (Ad5) portadora de SARS-CoV-2 recombinante, desarrollados por
CanSino Biological Inc. y el Instituto de Biotecnología de Beijing, revelaron que la vacuna a una dosis de 5
× 1010 las partículas virales por mL fueron más seguras que la vacuna al 1 × 10 11 partículas virales, y
provocó una respuesta inmune comparable a ella55 (Cuadro 1). Sin embargo, la alta inmunidad preexistente
a Ad5 y el aumento de la edad redujeron la respuesta de los NAbs y la inmunidad preexistente también
podrían influir en la respuesta inmune de las células T después de la vacunación.56 Por lo tanto, se requiere
una mayor investigación para abordar estos problemas que influyen en la eficacia de la vacuna. Los estudios
de fase 1/2 de una vacuna heteróloga contra la COVID-19 que comprende un vector de adenovirus
recombinante tipo 26 (rAd26) y un vector de adenovirus recombinante tipo 5 (rAd5), ambos portadores del
gen S del SARS-CoV-2, demostraron que la respuesta inmune preexistente a los vectores rAd26 y rAd5 no
influyó en el título de anticuerpos específicos de RBD (Tabla 1). Por lo tanto, la vacunación heteróloga
puede ser una buena opción para antagonizar los impactos negativos de la respuesta inmune a los vectores
de la vacuna.57 Además, se realizó un estudio de fase 3 para determinar la eficacia, seguridad e
inmunogenicidad de una plataforma de vacuna vectorial de adeno (ChAd) de chimpancé que codifica una
proteína SARS-CoV-2 S de longitud completa optimizada para codones (ChAdOx1 nCoV-19). En un
ensayo preclínico, se detectó ARN genómico del SARS-CoV-2 en hisopos nasales de todos los macacos
rhesus, sin discrepancia en la carga viral entre los hisopos nasales en cualquier día entre ChAdOx1 nCoV-
19-vacunados y los animales de control, a pesar de la falta de neumonía y la ausencia de enfermedad
inmuno-mejorada después del desafío viral en animales vacunados.58 Sin embargo, en el ensayo de fase 1/2,
ChAdOx1 nCoV-19 demostró ser seguro, tolerado e inmunogénico. Por otra parte, las reacciones locales y
sistémicas, incluyendo dolor, fiebre, y dolor del músculo, se podrían reducir tomando
paracetamol59 (Cuadro 1). En particular, la seguridad es una cuestión crucial en el desarrollo de vacunas;
por lo tanto, se debe hacer mayor hincapié en la mejora de la seguridad al probar las vacunas contra el
SRAS-CoV-2. Ad26COVS1 diseñado por Janssen Pharmaceutical Companies también entró en la etapa
clínica de fase 3 y su estudio preclínico mostró que una sola inmunización con un vector Ad26 que
codificaba una proteína S estabilizada de prefusión desencadenó respuestas potentes de NAb y protegió bien
a los macacos rhesus vacunados60 (Cuadro 1).

Vacunas de subunidades y vacunas de partículas similares a virus

Las vacunas de subunidades en las que se inyectan proteínas virales en el huésped tienen el potencial de
exhibir eficacia en la protección de animales o humanos contra la infección viral. Sin embargo, dado que
solo se incluyen unos pocos componentes virales que no muestran toda la complejidad antigénica del virus,
su eficacia protectora puede ser limitada y, en algunos casos, pueden causar respuestas inmunitarias
desequilibradas.61 Yang et al. construyeron una vacuna de subunidades compuesta por los residuos 319-545
del SARS-CoV-2 RBD y la produjeron a través del sistema de expresión de baculovirus. El estudio
preclínico informó que la vacuna podría proteger a los primates no humanos de la infección por SARS-CoV-
2 con poca toxicidad62 (Cuadro 2). Las partículas similares a virus (VLPs) constituyen otro tipo de vacunas
basadas en proteínas que se componen de proteínas de la cápside viral.63 Los VLPs estimulan altas
respuestas inmunitarias debido a sus estructuras repetitivas y son más seguros que varias otras plataformas
de vacunas porque carecen de material genético. La construcción de VLPs similares al virus auténtico es un
paso significativo en el desarrollo de una vacuna eficaz contra la infección. Varios equipos están trabajando
actualmente en la ingeniería de vacunas basadas en proteínas; sin embargo, los resultados clínicos no se han
publicado hasta la fecha. A pesar de que el desarrollo de vacunas es un proceso largo y costoso que
generalmente involucra a múltiples candidatos y requiere mucho tiempo para producir una vacuna
autorizada, es vital continuar desarrollando vacunas para la prevención y el tratamiento de COVID-19.

Tabla 2 Desarrollo de vacunas candidatas en fase 1 o fase 2 etapa clínica

Anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2

Los NAbs juegan un papel crítico en el control de la infección viral.64 Los formatos de anticuerpos más
utilizados incluyen anticuerpos monoclonales (mAbs), anticuerpos de dominio único, fragmentos variables
de cadena única (scFvs) y fragmentos funcionales de unión a antígenos (Fabs) (Fig. 3a). Los Abs
monoclonales neutralizantes pueden aislarse de personas recuperadas previamente infectadas con el virus
(Fig. 4a)o de modelos animales transgénicos inmunizados (Fig. 4b). Los NAbs, particularmente ésos que
apuntan el RBD de SARS-CoV-2, pueden servir como acercamiento terapéutico prometedor a la infección
viral65,66 (Cuadro 3). Recientemente, se han identificado tres epítopos no competitivos para el RBD (a
saber, RBD-A, RBD-B y RBD-C), con RBD-A considerado como el objetivo preferido. NAb RBD-Uno-
dirigido CC12.1 fue mostrado para neutralizar potente el pseudovirus.67 También se demostró que una
cohorte de NAbs era capaz de unirse a la RBD y perturbar la interacción RBD-ACE2, como BD-368-2, B38,
H4, B5, CB6 y CV30.68,69,70,71,72,73,74 Sin embargo, 47D11 y H2 no comprometieron la interacción pico-
receptor, aunque fue capaz de unirse al epítopo del RBD del SARS-CoV-2.69,75 Un estudio encontró que
los anticuerpos competidores de ACE2 neutralizaron la infección viral bloqueando la unión a ACE2 e
induciendo la disociación S1, así como demostrando una asociación débil entre la potencia de los
anticuerpos y su afinidad de unión.66 Sin embargo, un informe separado reveló la correlación entre el
atascamiento del suero RBD y la neutralización del virus.67 Se requieren esfuerzos adicionales para
caracterizar los factores que influyen en las actividades neutralizadoras de los NAbs. A la luz de la estrecha
relación entre el SARS-CoV y el SARS-CoV-2, los científicos han intentado identificar los NAbs del SARS-
CoV que reaccionaron de forma cruzada con el SARS-CoV-2. Se demostró que los anticuerpos derivados de
pacientes previamente infectados por el SARS-CoV, como S309, ADI-55689 y ADI-56046, neutralizaban el
SARS-CoV-2.66,76 S309, que se dirigió a un epítopo conservado que contiene glicano dentro de la proteína
S, también mostró fragmento cristalizable (Fc)-mecanismos efectores dependientes, tales como citotoxicidad
celular dependiente de anticuerpos (ADCC) y fagocitosis celular dependiente de anticuerpos
(ADCP).76 Además, algunos NAbs se dirigieron a regiones no RBD (Cuadro 3). Por ejemplo, CV1 y su
variante clonal CV35 unidos a un epítopo distinto de la RBD y ambos exhibieron menor potencia que CV30
que se dirigió a la región RBD.74 Otros esfuerzos deben centrarse en la identificación de NAbs potentes de
pacientes recuperados. Además, se espera que el análisis estructural utilizando el enfoque de vacunología
inversa 2.0 descubra los epítopos exactos de los NAbs con el fin de promover el diseño de inmunógenos y
guiar las estrategias de vacunación (Fig. 3b).77
Figura 3

NAbs contra CoVs y el esquema de Vacunología Inversa 2.0. un NAbs, tal como mAbs, anticuerpos del
solo-dominio, scFvs, y Fabs, puede apuntar las proteínas virales, con RBD que es la blanco más potente.
Este proceso puede bloquear aún más la unión de receptores y la fusión de membranas, comúnmente a través
de la focalización de la subunidad S1 y / o S2. b El esquema de la vacunología inversa 2.0. Los anticuerpos
se aíslan de pacientes convalecientes y se prueban su eficacia in vitro e in vivo. Los NAbs se estudian más a
fondo en complejo con el antígeno. La identificación de los epítopos puede ayudar en el diseño de
inmunógenos, que más tarde se evaluarán en modelos animales y humanos
Estrategias de aislamiento de NAbs. un mAbs se puede aislar de personas convalecientes previamente
infectadas con el virus. Después de clasificar las células B específicas del antígeno, la secuenciación
profunda puede ayudar a emparejar los genes de cadena pesada y ligera. Los pares seleccionados vía la
investigación funcional se pueden utilizar para producir los mAbs. b Los mAbs humanizados pueden
aislarse de modelos animales transgénicos inmunizados, como los ratones. c Los nanobodies pueden
construirse sobre la base de secuencias de camélidos inmunizados con proteínas virales y producidos por
fagos portadores de las secuencias de codificación VHH
Tabla 3 Posibles anticuerpos neutralizantes dirigidos al SARS-CoV-2

Aparte de los anticuerpos convencionales, los camélidos generan anticuerpos de cadena pesada (HCAbs)
compuestos por solo dos cadenas pesadas con un solo dominio variable (VHH o nanocuerto) y dos regiones
constantes por cadena. Los nanobodies se pueden construir basándose en secuencias del camélido
inmunizado con proteínas virales (Fig. 4c)o en secuencias humanas. En comparación con los anticuerpos
tradicionales, los nanobodies tienen varias características únicas debido a su pequeño tamaño, incluido el
acceso a más epítopos, el bajo gasto de producción y la posibilidad de producción a gran escala en sistemas
de expresión procariota.78 Además, los nanobodies se pueden administrar a través de un inhalador
directamente al sitio de la infección, lo que es particularmente beneficioso para el tratamiento de
enfermedades respiratorias.79 Las desventajas de utilizar nanobodies como terapéutica podrían ser que
pueden mostrar inmunogenicidad debido a su derivación de camello y carecen de funciones efectores
mediadas por Fc. Sin embargo, la humanización y el desarrollo de anticuerpos completamente humanos
podrían mejorar los nanobodies.80 Recientemente, el anticuerpo de un solo dominio dirigido por RBD del
SARS-CoV VHH-72 mostró reactividad cruzada con el RBD sars-CoV-2 y fue capaz de interrumpir la
dinámica de unión al receptor de RBD. Además, una construcción bivalente de VHH-72-Fc exhibió
actividad neutralizante contra pseudovirus SARS-CoV-2 S.81 El análisis de anticuerpos de dominio único
completamente humanos identificados de una biblioteca de anticuerpos utilizando SARS-CoV-2 S1 como
antígenos panorámicos reveló que los anticuerpos n3088 y n3130 fueron capaces de neutralizar el SARS-
CoV-2 al apuntar a un epítopo críptico situado en la interfaz trimérica de espiga, a pesar de que no son
capaces de competir con ACE2 por la unión a SARS-CoV-2 RBD.82 Estos dos anticuerpos pueden servir
como alternativas prometedoras que pueden ser menos inmunogénicas que los camélidos o los nanobodies
humanizados, dado que se derivan enteramente de secuencias humanas.

Además de los anticuerpos mencionados anteriormente, los scFvs y Fabs son prometedores para el
tratamiento del COVID-19, y ya han demostrado beneficios en el contexto de la lucha contra el SARS-CoV
y el MERS-CoV. Se demostró que el scFv 80R compite con ACE2 por la interacción con la subunidad S1, y
neutralizó eficientemente el SARS-CoV in vitro.83 Recientemente, el RBD-específico scFv-humano Fc 5C2
fue encontrado para neutralizar con eficacia la proteína de SARS-CoV-2 S e inhibir ACE2 de atascar a la
proteína de S.84 Además, estudios anteriores revelaron que los mAbs o Fabs humanos, como el MERS-27 y
el m336, podían reconocer epítopos en el RBD del MERS-CoV que se superponían con el sitio de unión a la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) y el MERS-CoV neutralizado y/o vivo in vitro.85,86 El scFv y los Fabs tienen
un tiempo de generación corto, una alta afinidad de antígenos y estabilidad estructural.87 Sin embargo, si
scFv y Fab son efectivos contra el SARS-CoV-2 requiere más investigación.

Dado que existe una falta de terapias eficaces para tratar a una cohorte de pacientes infectados por el SARS-
CoV-2, puede valer la pena seguir desarrollando NAbs dirigidos específicamente contra el SARS-CoV-2, así
como la investigación continua de los NAbs contra el SARS-CoV y el MERS-CoV que pueden reaccionar
de forma cruzada con el SARS-CoV-2. Una variante del SARS-CoV-2 portadora de la mutación Spike
D614G, que tiene mayor infectividad, se ha convertido en la forma dominante en muchas regiones
geográficas.88 Cabe destacar que los CoVs tienen altas tasas de mutación y los NAbs tienen varias
limitaciones. Como tal, el uso de NAbs que pueden reconocer sinérgicamente diferentes epítopos justifica
una mayor investigación. La combinación de REGN10987 y REGN10933 NAbs, que se unieron a dos
epítopos no superpuestos del RBD, no generó mutantes de escape.89,90 El anticuerpo 553-15 identificado
por Wan et al. podría mejorar sustancialmente la capacidad neutralizante de otros NAbs que
descubrieron.91 Sin embargo, el enfoque de la terapia de cóctel es costoso y puede no inducir respuestas
inmunes a largo plazo. Por lo tanto, se requieren esfuerzos continuos para mejorar la eficacia de la terapia
con cócteles y para evaluar si es práctica y segura para uso clínico.

Preocupaciones de seguridad con respecto al desarrollo de vacunas

El criterio más importante de las vacunas es la seguridad. La experiencia previa del desarrollo de las vacunas
contra el SARS-CoV y el MERS-CoV ha planteado preocupaciones sobre la inmunopatología pulmonar que
se correlaciona con las respuestas a Th265 (Fig. 5b). Th2 es un subgrupo de células de T que pueden
secretar cytokines del Th2-type, tales como interleukin 4 (IL-4), IL-5, IL-10, e IL-13, y los niveles
aberrantes de cytokines Th2 pueden causar las reacciones inmunes que llevan a las infiltraciones del
eosinófilo. En modelos murinos, cuatro vacunas diferentes de SARS-CoV llevaron a la aparición de
inmunopatología de tipo Th2 con alta infiltración de eosinófilos, que sirvió como marcador de
hipersensibilidad de tipo Th2.92 Esto también se observó en ratones vacunados con vacunas inactivadas
contra el MERS-CoV que presentaban infiltraciones de eosinófilos, con niveles de IL-5 e IL-13 más altos
que los anteriores a la vacunación.93 Por otra parte, se propone que la reacción immunopathologic después
de la vacunación se puede atribuir parcialmente a la presencia de la proteína de N en la vacuna, pero ésta
requiere la validación adicional.94,95 Estudios recientes sobre cambios de citoquinas en pacientes infectados
con SARS-CoV-2 también observaron un aumento de la secreción de citoquinas Th2, lo que podría
contribuir a la inmunopatología pulmonar.96,97,98 Por lo tanto, se debe considerar el control de la respuesta
de las células T al diseñar vacunas contra el SARS-CoV-2.

Fig. 5
Las respuestas inmunitarias inducidas por las vacunas. Las células presentadoras de antígenos (APC) pueden
procesar el antígeno de la vacuna y presentarlo a las células T CD8 y a las células T CD4. Las células T
CD8 pueden ser estimuladas por citoquinas Th1 y a su vez adquieren la capacidad de atacar a las células
infectadas. Las citoquinas Th2 pueden ayudar en la diferenciación de las células B. Las células B activadas
pueden producir NAbs. Sin embargo, las respuestas inmunitarias desequilibradas tienen el potencial de
causar inmunopatología pulmonar, en parte debido a la respuesta aberrante de Th2 o ADE+++

Mientras que la respuesta inmune humoral inducida por las vacunas puede representar un enfoque potente de
conferir protección contra la infección por CoV, una respuesta anormal de anticuerpos también puede
resultar en el deterioro físico de los pacientes (Fig. 5b). En los modelos de macacos infectados por SARS-
CoV, la IgG específica de S inducida por la vacuna dio lugar a una lesión pulmonar aguda grave (LPA)
porque la IgG perturbó la respuesta de resolución de la inflamación de los macrófagos y el bloqueo del
receptor gamma Fc (FcγR) redujo dicha influencia.99 Por otra parte, los pacientes difuntos exhibieron títulos
más altos de NAbs y respuestas más rápidas de NAb que cayeron más rápidamente que en pacientes
recuperados durante la infección aguda, potencialmente accionando una avería sistemática del sistema
inmune y ejerciendo los efectos inmunopatológicos sobre el pulmón y el bazo.99,100 Constantemente, los
pacientes gravemente infectados con SARS-CoV-2 con frecuencia exhibieron respuestas igG más robustas y
títulos de anticuerpos aumentados, que se vincularon con la peor condición clínica y sugirieron un aumento
dependiente de anticuerpos (ADE) de la infección por SARS-CoV-2.101,102 Actualmente se desconoce si
las vacunas contra el SARS-CoV-2 causarán respuestas anormales de anticuerpos y se requieren
investigaciones adicionales para abordar el daño pulmonar potencial causado por los candidatos a vacunas
contra el SARS-CoV-2.

Se sabe que la edad influye en la inmunidad de la vacuna. Los animales envejecidos vacunados que eran
desafiadores inmunizar también exhibieron la patología inmune eosinófila en los pulmones. Peor aún, los
títulos neutralizantes se redujeron significativamente en los grupos vacunados de edad avanzada en
comparación con los grupos jóvenes.95,103 En esencia, las poblaciones de edad avanzada con enfermedades
subyacentes como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares tienen un alto riesgo de
infección por el SARS-CoV-2.52,104 Dada la gravedad de la enfermedad en personas mayores, los modelos
animales envejecidos son esenciales para la validación preclínica de las vacunas.

Posibles estrategias para optimizar las vacunas

Diseño de antígenos
La identificación de epítopos inmunodominantes de células B y T que desencadenan respuestas inmunitarias
protectoras en el huésped es fundamental para el diseño eficaz de la vacuna. Dado que las cepas de SARS-
CoV-2 compartían ~ 79% de identidad con sars-CoV a nivel de genoma completo, varios estudios recientes
predijeron una serie de epítopos de células B y células T del SARS-CoV-2, basados en los epítopos del
SARS-CoV determinados experimentalmente.13,105 Ahmed y otros identificaron un conjunto de epítopos
de células T, 49 epítopos B de revestimiento y 6 epítopos B discontinuos que eran idénticos a las proteínas
SARS-CoV-2, y la mayoría de los epítopos se derivaron de la proteína S o N.106 Comparación de los
epítopos identificados por homología con los epítopos derivados del SARS-CoV con los epítopos
identificados por las predicciones de epítopos, identificó 12 epítopos de células T sars-CoV-2, tres epítopos
lineales de células B y dos regiones de epítopos B conformacionales como objetivos prometedores para el
reconocimiento inmunológico del SARS-CoV-2.107 A través de un amplio enfoque basado en
inmunoinformática, Mukherjee et al. identificaron 25 epítopos inmunodominantes de las proteínas SARS-
CoV-2: 4 epítopos en la proteína M, 8 epítopos en la proteína N y 13 epítopos en la proteína S. Entre estos,
se encontró que los siete epítopos: proteína M 165–181 y 306–322, proteína N 314–330, proteína S 817–
833, 891–907, 897–913 y 1182–1209, que cubrían más del 87% de la población mundial, no eran alérgenos,
no tóxicos y con un bajo riesgo de causar reacciones autoinmunes.108 Por lo tanto, pueden servir como
candidatos para el diseño de vacunas contra el SARS-CoV-2. Otros ocho epítopos inmunodominantes del T-
cell CD4 se han sugerido para el uso en una vacuna de la subunidad, para potencialmente provocar
respuestas eficaces de la T y de la B-célula. Se distribuyen a través de la proteína S (232–246 y 233–247), la
proteína E (55–69, 56–70, y 57–71), y la proteína M (97–111, 98–112, y 99–113). +109 Estas predicciones
justifican una mayor investigación y pueden ayudar a un diseño eficaz de la vacuna contra el SARS-CoV-2.

Las vacunas diseñadas de manera óptima tienen como objetivo maximizar la inmunogenicidad a los
dominios de proteínas que desempeñan un papel crítico en la inmunidad protectora, al tiempo que excluyen
los dominios de proteínas innecesarios que pueden causar autoinmunidad o incluso una mayor infectividad.
Los experimentos realizados en macacos rhesus demostraron que los péptidos de la proteína SARS-CoV S
471-503, 604-625 y 1164-1191 indujeron anticuerpos que conferían protección, mientras que el péptido 597-
603 indujo anticuerpos que mejoraron la infección a través de un mecanismo dependiente de la secuencia del
epítopo (ESD).110 Por lo tanto, puede ser importante eliminar los epítopos que mejoran la infección viral
para preparar una vacuna segura. La conformación postfusión puede exponer los epítopos no neutralizantes
y distraer la inmunidad del huésped.111 Por lo tanto, minimizar el número de los trímeros postfusión S2
puede mejorar la eficacia de las vacunas, lo que justifica una mayor investigación. Recientemente,
Yarmarkovich et al. identificaron 65 péptidos diferentes a los autopéptidos que se predijo que se dirigirían a
las vulnerabilidades del SARS-CoV-2 y estimularían la inmunidad adaptativa y propusieron su uso en
vacunas de ADN o ARNm.112 También se observó que la mayoría de las composiciones de SARS-CoV-2
eran inmunogénicamente silenciosas sobre MHC-I y MHC-II, y por lo tanto deberían excluirse del
desarrollo de vacunas.112 En conjunto, es esencial identificar epítopos capaces de inducir respuestas
inmunes potentes mientras disminuye la probabilidad de inducir autoinmunidad.

Además, el diseño de antígenos estructurales desempeña un papel importante en la eficacia de la vacuna. La

variante de la proteína S llamada HexaPro contiene cuatro sustituciones beneficiosas de la prolina (F817P,
A892P, A899P, A942P) y dos substituciones de la prolina en la subunidad S2, de tal modo aumentando
rendimientos y estabilidad de la proteína.113 El alto rendimiento de las proteínas S de prefusión
estabilizadas puede promover la producción industrial de vacunas de subunidades y vacunas de ácidos
nucleicos. El RBD diseñado como un atenuador de cadena única de repetición en tándem (sc-dímero) se
propone para el desarrollo de vacunas contra los betacoronavirus, que pueden mejorar la inmunogenicidad
de las respuestas de anticuerpos y la neutralización. Se demostró que dos inmunizaciones de RBD-sc-dimers
maximizaban los títulos de NAb para las vacunas contra el MERS-CoV, el SARS-CoV-2 y el SARS-
CoV.114 Por otra parte, la vacunación de LA DNA con el antígeno ligado al calreticulin (CRT) mejoró
dramáticamente la presentación MHC-I del antígeno ligado a las células de T CD8 y generó
inmunorespuestas humorales y celulares potentes en ratones vacunados C57BL/6 (Fig. 6a).+37 Cheung et al.
desarrollaron un enfoque en el que una vacuna de ADN expresaba un péptido antigénico de la proteína
SARS-CoV N que se vinculaba con el ADNc de β humanos 2-microglobulina y los dominios α-1 y α-2 de la
cadena pesada MHC-I humana (Fig. 6a).115 Este método redujo la incertidumbre del antígeno que
procesaba en las células de antígeno-presentación (APCs) e indujo los CTLs más directamente. El diseño
estructural óptimo de inmunógenos merece la posterior investigación para aumentar la capacidad de
presentación del antígeno y la inducción de inmunorespuestas eficientes.

Fig. 6

Posibles estrategias para optimizar las vacunas. una vacuna de ADN vinculada con el calreticulum o el
ADNc de β humanos2-la microglobulina y los dominios α-1 y α-2 de la cadena pesada MHC-I pueden
facilitar la presentación del antígeno e inducir la respuesta de CTL más directamente. b Los adyuvantes
tienen el potencial de promover la respuesta inmune contra los CoVs, aunque varios están involucrados en la
inmunopatología. c Ciertos tipos de vacunas pueden suministrarse a las células huésped mediante pistolas
genéticas, electropolaración o PNL, lo que da lugar a una inmunidad protectora más amplia. d Las vacunas
de ADN vinculadas con proteínas recombinantes dirigidas a las moléculas de CC, DEC-205, pueden inducir
potentes respuestas inmunitarias humorales y celulares

coadyuvantes
Otra forma de mejorar las vacunas contra el SARS-CoV-2 es mediante la adición de adyuvantes a las
formulaciones de la vacuna. Los adyuvantes son capaces de mejorar la inmunogenicidad de los antígenos de
la vacuna co-inyectados, polarizar la respuesta inmune hacia la respuesta deseable y aumentar la respuesta
inmune humana. Los adyuvantes, como el aluminio, mf59, y los adyuvantes de la serie de sistemas
adyuvantes (AS) desarrollados por GlaxoSmithKline (GSK), se utilizan típicamente en el desarrollo de
diversas vacunas (Fig. 6b).92,116 En modelos murine, las vacunas alumbre-formuladas fueron asociadas a
immunopathology eosinófilo perceptiblemente creciente del pulmón, mientras que el coadyuvante de la
inulina del delta aumentó respuestas ifn-γ del T-cell bastante que induciendo la infiltración eosinófila, a
pesar de aumentar la frecuencia de las células de T de IL-4-secreting.117 Estos datos sugirieron que la
respuesta inadecuada Th1 podría contribuir a la inmunopatología pulmonar y que el alumbre podría no ser
adecuado para su uso en vacunas coV. Sin embargo, los macacos, administrados con la novela BBIBP-CorV
que fue mezclado con el hidróxido de aluminio, exhibieron los pulmones normales con los cambios
histopatológicos suaves focales en algunos lóbulos. De hecho, el aluminio se ha utilizado durante mucho
tiempo como coadyuvante y ha demostrado eficacia y seguridad en diversas vacunas.118 Si el alumbre es
apropiado para su uso en vacunas contra el SARS-CoV-2 necesita investigación adicional. La combinación
de dos coadyuvantes, alumbre y CpG, fue divulgada para inducir una inmunorespuesta equilibrada o de Th1-
biased en ratones.119,120 Un estudio separado mostró que CpG podía parar respuestas a largo plazo de la
memoria de la proteína T y de la B-célula anti-S, pero promovió IgG2, IgG3, y la producción ifn-γ en el
corto plazo; sin embargo, esto requiere una validación adicional.117 Además, no se observó
inmunopatología pulmonar entre los hámsteres vacunados con una vacuna contra el virus entero del SARS-
CoV con ASO1 adyuvante de GSK que fue capaz de inducir respuestas inmunitarias de tipo Th1.121 Dado
que las vacunas pueden inducir lesión pulmonar debido a las respuestas de tipo Th2, y algunos adyuvantes
promueven una respuesta inmune sesgada de tipo Th2, se propone un adyuvante de tipo Th1 para aliviar la
inmunopatología potencial, y vale la pena investigarlo más a fondo.103,122 Además, se comprobó que
mf95, un adyuvante de emulsión de aceite en agua, aumentaba la inmunogenicidad de las vacunas de
subunidades basadas en el MERS-CoV a base de RBD, induciendo así respuestas robustas de IgG y NAb y
protegiendo a los ratones contra la infección viral. Por lo tanto, si mf95 es un coadyuvante óptimo para las
vacunas de subunidad SARS-CoV-2 merece ser estudiado.123

Los agonistas de los receptores tipo toll (TLR) pueden estimular las respuestas inmunitarias innatas y
provocar respuestas inmunitarias adaptativas, mejorando así la eficacia de la vacuna. Los agonistas de TLR
fueron mostrados para inhibir el sesgar de inmunorespuestas hacia la respuesta Th2 y para reducir exceso de
infiltración eosinófila en los pulmones.124,125 Por otra parte, los coadyuvantes genéticos que codificaban
factores transcripcionales funcionaron para estimular los APC y mejorar las respuestas inmunitarias, que
podrían expresarse en vacunas de ácido nucleico. La inmunogenicidad de las vacunas de la DNA se podría
elevar por la co-transfección de los factores reguladores de IFN (IRFs), tales como IRF-3 e IRF-
7.126,127 Por otra parte, la co-inyección del plásmido que codifica el adaptador de señalización inducida por
virus (VISA) y una vacuna de ADN que codifica la proteína de la gripe, co-activadoS IRF y NF-κB factores
de transcripción y aumento de las respuestas de células T específicas de IFN-γ.128 Si este enfoque
metodológico es adecuado para las vacunas contra el SARS-CoV-2 merece más investigación.
Colectivamente, es importante seleccionar adyuvantes apropiados al desarrollar vacunas óptimas contra el
SARS-CoV-2, y se necesitan ensayos adicionales para evaluar la eficacia de los adyuvantes y su potencial
para inducir inmunopatología en humanos.

Varios enfoques de entrega prometedores

Para garantizar que las vacunas desencadenen respuestas protectoras, es fundamental adoptar enfoques
eficaces para administrar el antígeno en las células huésped. La pistola de genes sirve como un método
práctico para entregar ARN y ADN.129,130 Un estudio anterior demostró que la entrega de vacunas de
ADN a las células dendríticas (DCs) a través de la pistola de genes, preparado CD8 CTL respuestas contra la
infección viral.+130 Por otra parte, la electroporación aumentó la absorción celular de ADN o ARN auto-
amplificante, causando así respuestas inmunitarias elevadas (Fig. 6c).131,132 Los DCs son APC
profesionales del sistema inmune, y las vacunas dirigidas a los DCs pueden promover la representación de
antígenos y facilitar las respuestas inmunitarias. Inmunización con DCs recubiertos con péptido SARS-CoV
de las células T CD8 específicas del virus SARS-CoV S inducidas por células T en ratones BALB/c, lo que
resulta en un aclaramiento más temprano del virus y una mayor supervivencia (Fig. 6c).+133 La proteína
dirigida a DC que se une específicamente a la molécula de superficie de DC, DEC-205, podría usarse
potencialmente para la entrega de vacunas de ADN directamente a los DC. Esto proporcionaría la capacidad
de mejorar la inmunogenicidad y la actividad antiviral de las vacunas de ADN, como se ve con la vacuna de
ADN del virus de la hepatitis B (VHB) (Fig. 6d).134,135
Aparte de las técnicas antes mencionadas, la entrega efectiva potencial también se puede lograr mediante la
administración de la combinación de ácidos nucleicos con compuestos como lípidos y polímeros. En los
últimos años, los LNPs se han convertido en un enfoque de administración atractivo en el desarrollo de
vacunas (Fig. 6c). Los LNPs se componen generalmente de cuatro componentes del lípido, a saber un lípido
amino catiómico ionizable, fosfolípidos, colesterol, y glicol de polietileno lípido-ligado (CLAVIJA). El
amino lípido ionizable ayuda significativamente a la entrega intracelular de ácido nucleico encapsulado y
promueve su liberación endosomal después de la endocitosis LNP. Los fosfolípidos juegan un papel en la
formación de una bicapa lipídica, las funciones de colesterol para estabilizar el LNP y peg aumenta la vida
útil. Los antígenos, tales como ácido nucleico y subunidad viral, encapsulados dentro de un LNP exhibieron
inmunogenicidad mejorada, y dieron lugar a inmunidad protectora.136,137 Por otra parte, LNP en sus
propios provocó una respuesta inmune sesgada de tipo Th2, mientras que LNP más oligonucleótidos
inmunomodulores agonistas TLR9 (IMO) indujo una respuesta más dominante de células B de tipo
Th1.137 Por lo tanto, el PNL en combinación con ciertos adyuvantes también puede tener potencial para
aumentar las respuestas de células T y células B contra el SARS-CoV-2, lo que justifica una mayor
exploración.

Conclusiones y perspectivas
La amenaza generalizada del SARS-CoV-2 para los seres humanos ha generado desafíos para desarrollar
medicamentos antivirales y vacunas seguros y eficaces para uso preventivo. Actualmente, varios ensayos
clínicos han demostrado que el ritonavir, el lopinavir, la cloroquina y la hidroxicloroquina tuvieron pocos
beneficios para el tratamiento de COVID-19. Un ensayo aleatorizado, controlado y abierto reveló que el
ritonavir y el lopinavir no acortaron claramente el tiempo de mejoría clínica en comparación con la atención
estándar.138 Tanto la cloroquina como la hidroxicloroquina tenían el potencial de afectar el intervalo QT
corregido (QTc), y la cloroquina no se recomienda para pacientes graves.139,140,141

Se han identificado varios anticuerpos dirigidos a diferentes dominios del SARS-CoV-2 y son efectivos para
neutralizar el SARS-CoV-2. Estos anticuerpos pueden tener el potencial de tratar a pacientes infectados por
SARS-CoV-2, y el trabajo futuro para definir estos epítopos de anticuerpos ayudará aún más al desarrollo de
vacunas. Se informaron los resultados experimentales y clínicos de algunas candidatas a vacunas, como
BBIBP-CorV y PiCoVacc, y la mayoría de las vacunas mostraron capacidad neutralizante. Para el desarrollo
de vacunas, es fundamental generar respuestas inmunitarias protectoras de células T y B. Se ha demostrado
que la proteína S es el antígeno más potente para las vacunas contra el SARS-CoV y el MERS-CoV, y la
hipótesis de que esto puede ser similar para las vacunas contra el SARS-CoV-2. Sin embargo, la
inmunopatología inducida por las vacunas contra el SARS-CoV o el MERS-CoV se observó en modelos
animales, lo que podría atribuirse al ADE, una respuesta aberrante de Th2 parcialmente debida a la proteína
N, así como a otras razones desconocidas. Los mecanismos que subyacen a esta inmunopatología merecen
una mayor investigación, que puede proporcionar una guía instructiva para el desarrollo futuro de las
vacunas contra el SARS-CoV-2. Aparte de la inmunopatología, quedan por abordar otras cuestiones
importantes, como la de cómo proteger a la población vulnerable a los COV humanos letales, como los
ancianos, y la mejor manera de proporcionar protección contra las cepas de CoV variantes y heterólogas.
Recientemente, se desarrollaron ratones transgénicos ACE2 humanos que podrían infectarse por SARS-
CoV-2 y generaron patologías típicas similares a las de los pacientes de COVID-19.142,143 Los macacos
Rhesus infectados por SARS-CoV-2 también exhibieron respuestas inmunitarias humorales y celulares y
fueron protegidos contra el re-desafío.144 En esencia, es igualmente importante identificar el modelo animal
ideal para evaluar posibles vacunas contra el SARS-CoV-2.

En este documento, se revisaron las estrategias actuales de vacunación de varios virus patógenos con el
objetivo de mejorar la eficacia y la seguridad de la vacuna contra el SARS-CoV-2. El diseño del antígeno
desempeña un papel significativo en la maximización de la inmunogenicidad. Es necesario incluir los
epítopos importantes excluyendo los no importantes. Además, el diseño de la estructura del inmunógeno
requiere investigación adicional. El empleo de un sistema de administración adecuado también es
fundamental para la eficacia de la vacuna. Determinar qué método funciona mejor depende de muchos
factores, incluidos los tipos de vacunas y las rutas de vacunación. Además, los coadyuvantes se deben
agregar a los diversos tipos de vacunas para realzar inmunogenicity; por lo tanto, la selección de adyuvantes
apropiados es crucial para desarrollar vacunas contra el SARS-CoV-2. Hasta ahora, solo varios estudios
habían informado de las respuestas inmunitarias inducidas por los candidatos a la vacuna contra el SARS-
CoV-2. Los ensayos adicionales deben probar la seguridad y eficacia de las vacunas y buscar enfoques
efectivos para optimizar las vacunas. En conclusión, esperamos que los conocimientos proporcionados
anteriormente ayudarán en el desarrollo de las vacunas contra el SARS-CoV-2