VACUNAS EN DESARROLLO

Aquí reviso el desarrollo de vacunas contra el SARS-CoV-2. El desarrollo se inició cuando la

secuencia genética del virus estuvo disponible a principios de enero de 2020 y se ha movido a una
velocidad sin precedentes: un ensayo de fase I comenzó en marzo de 2020 y actualmente hay más de
180 vacunas en diversas etapas de desarrollo. Los datos de los ensayos de fase I y II ya están
disponibles para varios candidatos a vacunas, y muchos han pasado a ensayos de fase III.
Los coronavirus son virus envueltos con un genoma de ARN grande, monocatenario y de sentido
positivo. Cuatro de estos coronavirus, dos alfacoronavirus (NL63 y 229E) y dos betacoronavirus
(HKU1 y OC43), circulan en los seres humanos y causan resfriados comunes 3. Se cree que estos
cuatro virus son de origen zoonótico y el OC43 se ha propuesto como un agente etiológico potencial
de la pandemia de "gripe rusa" de 1889-1890, Esta posibilidad fue sugerida por un análisis
filogenético 4 que determinó que OC43 y el coronavirus bovino (BCoV) se separaron de un ancestro
común alrededor de 1890. Además, el SARS-CoV y el síndrome respiratorio del Medio Oriente
coronavirus (MERS-CoV) han causado más recientemente infecciones zoonóticas y epidemias con
altas tasas de letalidad en humanos.
Las vacunas contra MERS-CoV se encuentran actualmente en desarrollo activo y han sido apoyadas
por la Coalición para Innovaciones en Preparación Epidémica (CEPI). A través de estudios
preclínicos de vacunas contra SARS-CoV y MERS-CoV, la diana antigénica para las vacunas de
coronavirus se ha vuelto clara.
a mayoría de los coronavirus codifican sólo una proteína de gran superficie, la proteína de pico, que
es responsable de la unión al receptor y la fusión de la membrana 9 . En el caso de SARS-CoV-2 (y
SARS-CoV), la proteína de pico se une a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en las
células huésped y luego se endocitosa 10, 11 . A este paso le sigue la fusión de las membranas viral y
endosomal y la liberación del genoma viral en el citoplasma 9 , 12 . Los anticuerpos que se unen a la
proteína de pico, especialmente a su dominio de unión al receptor (RBD), impiden su unión a la célula
huésped y neutralizan el virus.
aunque la magnitud de la respuesta de anticuerpos a la proteína de pico es muy variada, hasta ahora
parece parecerse a una respuesta de anticuerpos típica a un virus respiratorio: un refuerzo inicial de
anticuerpos derivado de plasmablastos, seguido de una cierta disminución y luego una potencial
estabilización en una línea de base que es mantenida por células plasmáticas de larga vida
Las respuestas de anticuerpos de la mucosa también son inducidas por una infección natural en
humanos
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se informó por primera vez a
fines de 2019 en China y es el agente causante de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19). Para mitigar los efectos del virus en la salud pública, la economía y la sociedad, se
necesita con urgencia una vacuna. Aquí reviso el desarrollo de vacunas contra el SARS-CoV-2. El
desarrollo se inició cuando la secuencia genética del virus estuvo disponible a principios de enero de
2020 y se ha movido a una velocidad sin precedentes: un ensayo de fase I comenzó en marzo de 2020
y actualmente hay más de 180 vacunas en diversas etapas de desarrollo. Los datos de los ensayos de
fase I y II ya están disponibles para varios candidatos a vacunas, y muchos han pasado a ensayos de
fase III. Los datos disponibles hasta el momento sugieren que en unos meses podrían estar disponibles
vacunas eficaces y seguras
A fines de diciembre de 2019, se reportaron casos de neumonía de etiología desconocida en la ciudad
de Wuhan, China 1 . El agente causante, identificado como el betacoronavirus SARS-CoV-2, está
estrechamente relacionado con el SARS-CoV, que fue responsable 2 del brote de SARS entre 2002 y
2004. El SARS-CoV-2 causó una epidemia considerable de COVID-19 en China, luego se propagó
a nivel mundial y fue declarada pandemia en marzo de 2020. Los coronavirus son virus envueltos con
un genoma de ARN de sentido positivo, monocatenario grande. Cuatro de estos coronavirus, dos
alfacoronavirus (NL63 y 229E) y dos betacoronavirus (HKU1 y OC43), circulan en los seres humanos
y causan resfriados comunes 3. Se cree que estos cuatro virus son de origen zoonótico y el OC43 se
ha propuesto como un agente etiológico potencial de la pandemia de "gripe rusa" de 1889-
1890 3 , 4 ; esta posibilidad fue sugerida por un análisis filogenético 4 que determinó que OC43 y el
coronavirus bovino (BCoV) se separaron de un ancestro común alrededor de 1890. Además, el SARS-
CoV y el síndrome respiratorio coronavirus del Medio Oriente (MERS-CoV) han causado más
recientemente infecciones zoonóticas y epidemias con altas tasas de letalidad en humanos 3. Aún no
se han autorizado vacunas contra los coronavirus para su uso en humanos. Su desarrollo se había
considerado previamente como de baja prioridad porque los coronavirus que circulaban en humanos
causaban una enfermedad relativamente leve; Además, una vacuna tendría que ser tetravalente —
eficaz contra cuatro virus diferentes— e incluso así evitaría solo una pequeña proporción de
resfriados, porque la mayoría son causados por otros virus. Como tal, no se prosiguió con el desarrollo
de vacunas contra los coronavirus humanos. Después del brote de SARS 2002-2004, se desarrollaron
preclínicamente vacunas contra el SARS-CoV y se probaron dos en ensayos de fase I 5 , 6. Sin
embargo, el desarrollo se detuvo porque el virus fue erradicado de la población humana y no ha
resurgido desde 2004. Las vacunas contra MERS-CoV se encuentran actualmente en desarrollo activo
y han sido apoyadas por la Coalición para Innovaciones en Preparación Epidémica (CEPI). A través
de estudios preclínicos de vacunas contra SARS-CoV y MERS-CoV, la diana antigénica para las
vacunas de coronavirus se ha vuelto clara 7 , 8 (Fig. 1b ). La mayoría de los coronavirus codifican
sólo una proteína de gran superficie, la proteína de pico, que es responsable de la unión al receptor y
la fusión de la membrana 9 . En el caso de SARS-CoV-2 (y SARS-CoV), la proteína de pico se une
a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en las células huésped y luego se
endocitosa 10, 11 . A este paso le sigue la fusión de las membranas viral y endosomal y la liberación
del genoma viral en el citoplasma 9 , 12 . Los anticuerpos que se unen a la proteína de pico,
especialmente a su dominio de unión al receptor (RBD), impiden su unión a la célula huésped y
neutralizan el virus. Sobre la base de este conocimiento y la información obtenida de los estudios
preclínicos con SARS-CoV y MERS-CoV 13 , la proteína de pico se identificó como un objetivo
antigénico para el desarrollo de una vacuna contra el SARS-CoV-2 en una etapa muy temprana.
El desarrollo de vacunas tradicionales puede llevar 15 años o más, comenzando con una fase de
descubrimiento prolongada en la que se diseñan las vacunas y se llevan a cabo experimentos
preclínicos exploratorios. Esto suele ir seguido de una fase en la que se realizan experimentos
preclínicos y estudios de toxicología más formales y en la que se desarrollan procesos de
producción. Durante este proceso, se presenta una solicitud de nuevo fármaco en investigación (IND)
y el candidato a vacuna ingresa a los ensayos de fase I, II y III. Si, cuando se completan los ensayos
de fase III, se han cumplido los puntos finales predeterminados, se presenta una solicitud de licencia
de productos biológicos (BLA), la revisan las agencias reguladoras y finalmente se licencia la
vacuna. Después de ese punto, comienza la producción a gran escala. El desarrollo de vacunas para
el SARS-CoV-2 está siguiendo una línea de tiempo acelerada. Debido a los conocimientos adquiridos
en el desarrollo inicial de las vacunas para el SARS-CoV y el MERS-CoV, se omitió la fase de
descubrimiento. Se adoptaron los procesos existentes y se iniciaron los ensayos de fase I / II. Los
ensayos de fase III se iniciaron después del análisis intermedio de los resultados de las fases I / II,
con varias etapas de ensayos clínicos en paralelo. Mientras tanto, los productores de vacunas han
comenzado la producción a gran escala de varias vacunas candidatas, en riesgo. La vía exacta por la
cual estos candidatos a vacunas obtendrán la licencia, por ejemplo, a través de una autorización inicial
de uso de emergencia, aún no está clara. con varias etapas de ensayos clínicos que se ejecutan en
paralelo. Mientras tanto, los productores de vacunas han comenzado la producción a gran escala de
varias vacunas candidatas, en riesgo. La vía exacta por la cual estos candidatos a vacunas obtendrán
la licencia, por ejemplo, a través de una autorización inicial de uso de emergencia, aún no está
clara. con varias etapas de ensayos clínicos que se ejecutan en paralelo. Mientras tanto, los
productores de vacunas han comenzado la producción a gran escala de varias vacunas candidatas, en
riesgo. La vía exacta por la cual estos candidatos a vacunas obtendrán la licencia, por ejemplo, a
través de una autorización inicial de uso de emergencia, aún no está clara.
Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, hemos aprendido mucho sobre la respuesta inmune al
SARS-CoV-2 después de la infección natural, y estas lecciones han corroborado nuestras
suposiciones iniciales. Se ha demostrado que los anticuerpos dirigidos a la proteína de pico, tanto los
que se dirigen al RBD como los que se dirigen a otras regiones de la proteína, neutralizan el
virus 14 , 15 , 16 , 17 , 18 . Además, aunque la magnitud de la respuesta de anticuerpos a la proteína de
pico es muy variada, hasta ahora parece parecerse a una respuesta de anticuerpos típica a un virus
respiratorio: un refuerzo inicial de anticuerpos derivado de plasmablastos, seguido de una cierta
disminución y luego un potencial estabilización en una línea de base que es mantenida por células
plasmáticas de larga vida17 , 19 , 20 . Las respuestas de anticuerpos de la mucosa también son
inducidas por una infección natural en humanos 19 , 21 . Además, se ha demostrado que la proteína
de pico es un objetivo fuerte de las célulasTCD4 + , mientras quela infección natural con SARS-CoV-
2 inducemenos célulasTCD8 + en general 22 . En primates no humanos (NHP), se ha demostrado que
la infección por SARS-CoV-2 protege contra la reinfección 23 , 24 . Los experimentos de vacunación
en NHP mostraron que los anticuerpos neutralizantes, pero no las respuestas de las células T, se
correlacionaban con la protección 25. Los anticuerpos neutralizantes ahora también se han implicado
como correlato de la protección en humanos después de estudios de un brote en un barco
pesquero 26 ; sin embargo, es importante señalar que la infección natural induce tanto respuestas de
anticuerpos de la mucosa (inmunoglobulina A secretora (IgA)) como respuestas de anticuerpos
sistémicos (IgG). Se cree que el tracto respiratorio superior está protegido principalmente por IgA
secretora, mientras que se cree que el tracto respiratorio inferior está protegido principalmente por
IgG 27 , 28 , 29 . Las vacunas que se administran por vía intramuscular o intradérmica inducen
principalmente IgG y no IgA secretora 30. Por lo tanto, es posible que la mayoría de las vacunas
actualmente en desarrollo induzcan inmunidad para prevenir o atenuar enfermedades, pero no
necesariamente inmunidad esterilizante (Fig. 2 ).
Se cree que el tracto respiratorio inferior humano está protegido principalmente por IgG (IgG1 es el
más frecuente), el principal tipo de anticuerpo en el suero, que se transporta al pulmón. Se cree que
el tracto respiratorio superior está protegido principalmente por IgA1 secretora (sIgA1). a , La
infección natural con virus respiratorios induce tanto una respuesta inmunitaria sistémica, dominada
por IgG1, como una respuesta inmunitaria de la mucosa en el tracto respiratorio superior que está
dominada por sIgA1. Este proceso puede llevar a esterilizar la inmunidad de muchos virus
respiratorios. Segundo: La vacunación intramuscular o intradérmica conduce en muchos casos a una
fuerte inducción de IgG sérica pero no a una inducción de IgA mucosa. Aunque también se puede
encontrar algo de IgG en las superficies mucosas del tracto respiratorio superior, la falta de sIgA a
menudo deja a un individuo vulnerable a la infección del tracto respiratorio superior. CLa vacunación
intranasal puede inducir eficazmente respuestas de anticuerpos de la mucosa, proporcionando así
potencialmente inmunidad esterilizante en el tracto respiratorio superior. Sin embargo, las respuestas
inmunitarias sistémicas suelen ser más bajas después de este tipo de vacunación. Actualmente, todos
los candidatos a vacunas contra el SARS-CoV-2 en desarrollo clínico se administran por vía
intramuscular, y muy pocos de los más de 180 candidatos a vacunas en desarrollo están diseñados
para inducir inmunidad mucosa. Aunque es posible que no se requiera inmunidad de las mucosas para
proteger de una enfermedad grave o incluso sintomática, podría ser necesaria para lograr una
protección óptima contra la infección y la transmisión ulterior del SARS-CoV-2.
El desarrollo de vacunas tradicionales es un proceso largo y es común un tiempo de desarrollo de 15
años ( Fig.1a). El proceso comienza con un trabajo exploratorio sobre el diseño y la evaluación de
vacunas en modelos animales, que puede llevar años. A esto le sigue una etapa en la que se realizan
experimentos preclínicos más formales, se diseña un proceso para la producción de vacunas y se
realizan estudios de toxicología formales; esta etapa también puede durar varios años. A
continuación, se presenta una solicitud para un nuevo fármaco en investigación y se realizan ensayos
clínicos de fase I (pruebas en menos de 100 personas; aproximadamente 2 años) para generar un perfil
de seguridad inicial del candidato a vacuna y obtener datos preliminares de inmunogenicidad. Si los
resultados son prometedores y hay financiación disponible, una vacuna candidata se traslada a
ensayos clínicos de fase II (pruebas en unos pocos cientos de personas, también con una duración de
aproximadamente 2 años) para investigar más a fondo la inmunogenicidad y determinar una dosis
adecuada y regímenes de vacuna óptimos. Si los resultados de los ensayos de fase II son alentadores,
se podría tomar la decisión de seguir adelante con ensayos clínicos de fase III muy costosos (en miles
de personas; aproximadamente 2 años) en los que se evalúa la eficacia y la seguridad. Si el resultado
de los ensayos de fase III cumple con los puntos finales predefinidos, se presenta una solicitud de
licencia de productos biológicos ante las agencias reguladoras (por ejemplo, la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) o la Agencia Europea de
Medicamentos). El proceso de concesión de licencias puede tardar entre uno y dos años,
especialmente si se solicitan datos adicionales. Es importante destacar que, debido a que es muy
costoso, el proceso general de desarrollo de la vacuna se ve ralentizado por la evaluación del riesgo
económico en cada paso.

La pandemia de SARS-CoV-2 ha requerido una acción rápida y el desarrollo de vacunas en un período

de tiempo sin precedentes ( Fig.1b). Los datos del desarrollo preclínico de vacunas candidatas para el
SARS-CoV y MERS-CoV permitieron omitir esencialmente el paso inicial del diseño de la vacuna
exploratoria, ahorrando una cantidad considerable de tiempo. En muchos casos, los procesos de
producción se adaptaron simplemente a los de las vacunas existentes o candidatos a vacunas y, en
ciertos casos, se podrían utilizar datos preclínicos y toxicológicos de vacunas relacionadas. Como
resultado, el primer ensayo clínico de una vacuna candidata para el SARS-CoV-2 comenzó en marzo
de 2020 (NCT04283461). Los ensayos se diseñaron de manera que las fases clínicas se superponen y
los inicios de los ensayos se escalonan, con ensayos iniciales de fase I / II seguidos de una rápida
progresión a ensayos de fase III después del análisis intermedio de los datos de fase I /
II. Actualmente, varios fabricantes ya han comenzado la producción comercial de vacunas —en
riesgo— sin ningún resultado de los ensayos de fase III. Aunque las vías de obtención de licencias
aún no están completamente claras, es posible que las revisiones se aceleren y que las vacunas incluso
se puedan aprobar mediante una autorización de uso de emergencia. La FDA ha publicado un
documento de orientación para el desarrollo y la licencia de las vacunas contra el SARS-CoV-2, que,
además de proporcionar detalles adicionales, establece que se requerirá una eficacia de al menos el
50%.31 . Es muy importante señalar que avanzar con riesgo financiero es el factor principal que ha
permitido el desarrollo acelerado de candidatos a vacunas contra el SARS-CoV-2, y no se han
recortado ni se deben recortar esquinas en términos de evaluación de seguridad.

Aunque el desarrollo de vacunas avanza a una velocidad sin precedentes, todavía quedan muchas
preguntas abiertas. Es probable que se requieran dos dosis de una vacuna, con dosis de refuerzo
potencialmente necesarias en momentos posteriores; en este caso, se necesitarán al menos 16 mil
millones de dosis para satisfacer la demanda mundial. Muchas de las vacunas que se describen a
continuación están siendo desarrolladas por entidades que nunca han lanzado una vacuna al mercado,
o utilizan tecnologías que nunca dieron como resultado una vacuna con licencia. Por lo tanto, los
problemas imprevistos con el escalado podrían causar retrasos. Tampoco está claro todavía si se
producirán cuellos de botella en la disponibilidad de, por ejemplo, jeringas o viales de vidrio; cómo
se distribuirán las vacunas a nivel mundial; y cómo se producirá la implementación en los
países. Finalmente, para ciertas vacunas candidatas contra el SARS-CoV y MERS-CoV,1 ). Para los
candidatos a la vacuna del SARS-CoV-2, hasta ahora no ha habido señales de aumento de la
enfermedad en modelos animales o en humanos; sin embargo, tal señal de seguridad descarrilaría
ciertamente el desarrollo de una vacuna candidata y afectaría negativamente el desarrollo de la vacuna
en general.

A continuación, reviso los tipos de vacuna contra el SARS-CoV-2 en proceso, así como los datos
iniciales de los estudios de NHP, ensayos de fase I y fase I / II.
Vacunas inactivadas
Las vacunas inactivadas (Fig. 3c ) se producen cultivando SARS-CoV-2 en cultivo celular,
generalmente en células Vero, seguido de inactivación química del virus 33 , 34 . Se pueden producir
con relativa facilidad; sin embargo, su rendimiento podría verse limitado por la productividad del
virus en cultivo celular y el requisito de instalaciones de producción a nivel de bioseguridad 3.
Ejemplos de candidatos a vacunas inactivadas incluyen CoronaVac (inicialmente conocida como
PiCoVacc), que está siendo desarrollada por Sinovac Biotech en China 34 , 35y se analiza con más
detalle a continuación, así como varios otros candidatos que están siendo desarrollados en China, por
Bharat Biotech en India y por el Instituto de Investigación para Problemas de Seguridad Biológica en
Kazajstán. Estas vacunas se administran normalmente por vía intramuscular y pueden contener
alumbre (hidróxido de aluminio) u otros adyuvantes. Debido a que el virus completo se presenta al
sistema inmunológico, es probable que las respuestas inmunitarias se dirijan no solo a la proteína de
pico del SARS-CoV-2, sino también a la matriz, la envoltura y la nucleoproteína. Varios candidatos
a vacunas inactivadas han entrado en ensayos clínicos, con tres candidatos de China en los ensayos
de fase III, uno de la India, uno de Kazajstán y dos de China en los ensayos clínicos de fase I o
II 32 (Fig. 4 ).

Vacunas vivas atenuadas

Las vacunas vivas atenuadas (Fig. 3d ) se producen generando una versión genéticamente debilitada
del virus que se replica en un grado limitado, sin causar enfermedad pero induciendo respuestas
inmunes similares a las inducidas por una infección natural (Fig. 2 ). La atenuación se puede lograr
adaptando el virus a condiciones desfavorables (por ejemplo, crecimiento a temperatura más baja,
crecimiento en células no humanas) o mediante la modificación racional del virus (por ejemplo,
mediante desoptimización de codones o eliminando genes que son responsables para contrarrestar el
reconocimiento inmune innato 36 , 37). Una ventaja importante de estas vacunas es que pueden
administrarse por vía intranasal, después de lo cual inducen respuestas inmunitarias de la mucosa que
pueden proteger el tracto respiratorio superior (Fig. 2 ), la principal puerta de entrada del
virus. Además, debido a que el virus se está replicando en el individuo vacunado, es probable que la
respuesta inmune se dirija a proteínas virales estructurales y no estructurales por medio de anticuerpos
y respuestas inmunes celulares. Sin embargo, las desventajas de estas vacunas incluyen problemas de
seguridad y la necesidad de modificar el virus, lo que lleva mucho tiempo si se lleva a cabo con
métodos tradicionales y es un desafío técnico cuando se usa genética inversa. Sólo tres vacunas vivas
atenuadas están actualmente en desarrollo preclínico (Fig. 3), todos atenuados por la desoptimización
de codones y uno que se está desarrollando en colaboración entre Codagenix y el Serum Institute of
India 32 .

Vacunas de proteínas recombinantes

Las vacunas de proteína recombinante se pueden dividir en vacunas recombinantes basadas en
proteínas de punta (Fig. 3e ), vacunas recombinantes basadas en RBD (Fig. 3f ) y vacunas basadas en
partículas similares a virus (VLP) (Fig. 3g ). Estas proteínas recombinantes pueden expresarse en
diferentes sistemas de expresión que incluyen células de insectos, células de mamíferos, levaduras y
plantas 15 , 32 , 38 ; es probable que las vacunas basadas en RBD también puedan expresarse
en Escherichia coli 39. Los rendimientos y el tipo y extensión de las modificaciones
postraduccionales varían según el sistema de expresión. Para las vacunas recombinantes basadas en
proteínas de punta en particular, modificaciones como la deleción del sitio de escisión
polibásico 40 , 41 , 42 , la inclusión de dos (o más) mutaciones estabilizadoras 13 , 40 , 43 , 44y la
inclusión de dominios de trimerización, así como el modo de purificación (proteína soluble versus
extracción de membrana), podrían influir en la respuesta inmune provocada. La ventaja de estas
vacunas es que se pueden producir sin manipular virus vivos. Además, se han autorizado algunas
vacunas de proteínas recombinantes, como la vacuna FluBlok para la influenza, y existe una
experiencia considerable en su producción. Sin embargo, estas vacunas también tienen
desventajas. La proteína de pico es relativamente difícil de expresar y es probable que esto tenga un
efecto en los rendimientos de producción y en la cantidad de dosis que se pueden producir 15. El
RBD es más fácil de expresar; sin embargo, es una proteína relativamente pequeña cuando se expresa
sola y, aunque los anticuerpos neutralizantes potentes se unen al RBD, carece de otros epítopos
neutralizantes que están presentes en el pico de longitud completa. Esto podría hacer que las vacunas
basadas en RBD sean más propensas al impacto de la deriva antigénica que las vacunas que incluyen
la proteína de pico de longitud completa. Muchos candidatos a vacunas de proteínas recombinantes
contra el SARS-CoV-2 se encuentran actualmente en desarrollo preclínico, y varias vacunas basadas
en proteínas de pico y basadas en RBD han entrado en ensayos clínicos 32 . De ellos, se han
informado datos de los NHP y de los ensayos de fase I para Novavax 42 (Tablas 1 , 2), que se
describen con más detalle a continuación. Las candidatas a vacunas basadas en VLP, incluida una
producida por Medicago, también han entrado en ensayos clínicos 32 . De manera similar a las
vacunas inactivadas, estos candidatos se inyectan típicamente y no se espera que den como resultado
una inmunidad mucosa sólida.

Vectores de replicación incompetente

Los vectores de replicación incompetente (Fig. 3h ) representan un gran grupo de vacunas en
desarrollo. Dichas vacunas se basan típicamente en otro virus que ha sido diseñado para expresar la
proteína de pico y ha sido inhabilitado para la replicación in vivo por la eliminación de partes de su
genoma. La mayoría de estos enfoques se basan en vectores de adenovirus (AdV), aunque también
se utilizan vaccinia Ankara modificada (MVA), vectores del virus de la parainfluenza humana, virus
de la influenza, virus adenoasociado y virus Sendai 32 , 41 , 45 , 46 , 47. , 48 , 49 (Figura 3). La mayoría
de estos vectores se administran por vía intramuscular, ingresan a las células del individuo vacunado
y luego expresan la proteína de pico, a la que responde el sistema inmunológico del huésped. Estos
enfoques tienen muchas ventajas. No es necesario manipular el SARS-CoV-2 vivo durante la
producción, existe una experiencia considerable en la producción de grandes cantidades de algunos
de estos vectores (recientemente se autorizó en la Unión Europea una vacuna de refuerzo primario
basada en Ad26-MVA contra el virus del Ébola ), y los vectores muestran una buena estimulación
tanto de las respuestas de las células B como de las células T. Una desventaja es que algunos de estos
vectores se ven afectados y parcialmente neutralizados por la inmunidad del vector
preexistente 46 . Esto se evita utilizando tipos de vectores que son raros en humanos 41o se derivan
de virus animales 47 , o mediante el uso de virus que no inducen mucha inmunidad por sí mismos
(por ejemplo, virus adenoasociados). Además, la inmunidad del vector puede ser problemática
cuando se utilizan regímenes de cebado-refuerzo, aunque esto puede evitarse cebando con un vector
y reforzando con un vector diferente. Varios candidatos a vacunas de vectores de replicación
incompetente contra el SARS-CoV-2 han avanzado mucho en el desarrollo clínico: se han informado
resultados de ensayos NHP y / o ensayos clínicos en humanos para ChAdOx1 nCoV-19 (basado en
un chimpancé AdV) 47 , por Janssen (usando un vector basado en AdV26) 41 y por CanSino
(AdV5) 45 , 46; además, un candidato del Gamaleya Research Institute (Ad5 / Ad26) 50 se encuentra
en ensayos clínicos fase III y otro de ReiThera (gorilla AdV) está en ensayos fase I 32 (Fig. 4 ,
Tablas 1 , 2 ).

Vectores competentes en replicación

Los vectores competentes en replicación (Fig. 3i ) se derivan típicamente de cepas atenuadas o
vacunales de virus que han sido manipulados para expresar un transgén, en este caso la proteína de
pico. En algunos casos, también se utilizan virus animales que no se replican de manera eficiente y
no causan enfermedades en humanos. Este enfoque puede resultar en una inducción de inmunidad
más robusta, porque el vector se está propagando hasta cierto punto en el individuo vacunado y, a
menudo, también desencadena una fuerte respuesta inmune innata. Algunos de estos vectores se
pueden administrar también a través de las superficies mucosas, lo que podría desencadenar la
respuesta inmune de la mucosa (Fig. 2). Actualmente, solo dos vectores con capacidad de replicación
están en los ensayos clínicos de fase I: una cepa de vacuna contra el sarampión diseñada por el
Instituto Pasteur y Themis (ahora adquirida por Merck), y un vector basado en el virus de la influenza
que está siendo desarrollado por Beijing Wantai Biological Pharmacy. 32 (figura 4 ). Sin embargo,
varios otros, incluidos los vectores basados en el virus de la estomatitis vesicular (VSV) 51 , la viruela
equina y el virus de la enfermedad de Newcastle (NDV) 52 , 53 , están actualmente en
desarrollo 32. Los vectores basados en NDV son de interés porque este virus crece a títulos altos en
huevos, y los vectores podrían producirse utilizando la línea de vacunación global contra el virus de
la influenza. En contraste con el sarampión y los vectores VSV, es probable que sean lo
suficientemente seguros como para administrarlos por vía intranasal, lo que podría resultar en
inmunidad de la mucosa.

Vectores de virus inactivados

Algunas vacunas candidatas contra el SARS-CoV-2 que se encuentran actualmente en desarrollo
dependen de vectores virales que muestran la proteína de pico en su superficie, pero luego se inactivan
antes de su uso 32 (Fig. 3j ). La ventaja de este enfoque es que el proceso de inactivación hace que
los vectores sean más seguros porque no pueden replicarse, incluso en un huésped
inmunodeprimido. Usando vectores virales estándar, la cantidad de antígeno que se presenta al
sistema inmunológico no se puede controlar fácilmente; sin embargo, en las vacunas con vectores
inactivadas se puede estandarizar fácilmente, como es el caso de las vacunas con proteínas inactivadas
o recombinantes. Los ejemplos de vectores de virus inactivados incluyen vacunas basadas en NDV
que muestran la proteína de pico en su superficie, que se puede producir de manera similar a las
vacunas contra el virus de la influenza.54 —así como vectores de la rabia 32 . Estas tecnologías se
encuentran actualmente en la etapa preclínica.

Vacunas de ADN
Las vacunas de ADN (Fig. 3k ) se basan en ADN plasmídico que se puede producir a gran escala en
bacterias. Normalmente, estos plásmidos contienen promotores de expresión de mamíferos y el gen
que codifica la proteína de pico, que se expresa en el individuo vacunado en el momento del parto. La
gran ventaja de estas tecnologías es la posibilidad de producción a gran escala en E. coli , así como
la alta estabilidad del ADN plasmídico. Sin embargo, las vacunas de ADN a menudo muestran una
baja inmunogenicidad y deben administrarse mediante dispositivos de administración para que sean
eficientes. Este requisito para los dispositivos de administración, como los electroporadores, limita
su uso. Actualmente se encuentran en ensayos clínicos de fase I / II cuatro candidatos de vacuna de
ADN diferentes contra el SARS-CoV-2 32 (Fig. 4 ).

Vacunas de ARN
Finalmente, las vacunas de ARN (Fig. 31 ) son un desarrollo relativamente reciente. De manera
similar a las vacunas de ADN, la información genética del antígeno se administra en lugar del
antígeno en sí, y luego el antígeno se expresa en las células del individuo vacunado. Se puede usar
ARNm (con modificaciones) o ARN autorreplicante. Se requieren dosis más altas para el ARNm que
para el ARN autorreplicante, que se amplifica a sí mismo 55 , y el ARN generalmente se administra
a través de nanopartículas lipídicas (LNP). Las vacunas de ARN se han mostrado muy prometedoras
en los últimos años y muchas de ellas están en desarrollo, por ejemplo, para el virus del Zika o el
citomegalovirus. Como posibles vacunas contra el SARS-CoV-2, se han publicado resultados
preclínicos prometedores para varios candidatos a vacunas de ARN 43 ,56 , 57 , 58 : Pfizer y Moderna
actualmente tienen los candidatos en los ensayos de fase III (Fig. 4 , las Tablas 1 , 2 ), CureVac y
Arcturus tienen candidatos en ensayos de fase I / II, y una vacuna candidata del Imperial College de
Londres y los chinos El Ejército de Liberación se encuentra en los juicios de fase I 32 , 59 , 60. Las
ventajas de esta tecnología son que la vacuna se puede producir completamente in vitro. Sin embargo,
la tecnología es nueva y no está claro qué problemas se encontrarán en términos de producción a gran
escala y estabilidad de almacenamiento a largo plazo, porque se requiere almacenamiento
congelado. Además, estas vacunas se administran mediante inyección y, por lo tanto, es poco
probable que induzcan una fuerte inmunidad mucosa (Fig. 2 ).

Resultados de los NHP

Se han desarrollado varios modelos animales de SARS-CoV-2, incluidos ratones que expresan ACE2
humano (ya sea mediante transducción de adenovirus o mediante ingeniería genética 61 , 62 ) y
modelos de ratón con cepas de SARS-CoV-2 adaptadas al ratón 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , así como
hurón 68 , 69 , 70 , hámster 71 , 72 , 73 y modelos NHP (particularmente macacos
rhesus) 23 24 25 33 49 , 74 ,75 , 76 , 77 , 78 . El modelo de hámster puede imitar una enfermedad
, , , ,

grave, como se ve en una proporción de humanos infectados, mientras que el modelo NHP refleja
una infección leve a moderada. Para las vacunas que han progresado mucho en los ensayos clínicos,
hay datos limitados en modelos de hámster, pero muchos de los candidatos a vacunas se han probado
en NHP, lo que permite comparaciones más directas entre ellos (Tabla 1). Sin embargo, estas
comparaciones deben interpretarse con precaución, porque las dosis de provocación y las vías de
administración varían, al igual que los regímenes y programas de vacunas. Es importante destacar
que, aunque todos los estudios informan datos de neutralización, las diferencias en los ensayos pueden
introducir sesgos muy grandes. Además, la mayoría de los estudios no determinaron el nivel de virus
infeccioso en las vías respiratorias superiores e inferiores, sino que midieron el ARN viral o el ARN
subgenómico usando ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Sinovac fue la primera empresa en probar una vacuna candidata, que contiene SARS-CoV-2
inactivado por β-propiolactona, en el modelo de macaco rhesus; ahora se encuentra en ensayos de
fase III en humanos 32 , 34 (Fig. 3c ). La vacuna se formuló sobre la base del contenido de proteína
total y se complementó con hidróxido de aluminio, luego se administró a los macacos tres veces a
intervalos de 1 semana en dosis de 3 μg (grupo de dosis baja) o 6 μg (grupo de dosis alta) . Se realizó
un desafío 1 semana después de la estimulación con 10 6 veces la dosis infecciosa del cultivo de
tejidos al 50% (TCID 50) del virus, por vía intratraqueal. Este régimen de vacunación indujo títulos
de anticuerpos neutralizantes de bajos a moderados, pero protegió el tracto respiratorio inferior del
desafío sin evidencia de enfermedad respiratoria potenciada por la vacuna (Tabla 1 ). En particular,
se encontró ARN viral en un número muy bajo de copias en el tracto respiratorio inferior en el grupo
de dosis baja y estaba presente en los frotis faríngeos de ambos grupos, pero en un número de copias
mucho menor que en los controles. En el mismo artículo 34 , los autores también demostraron que el
antisuero de ratones y ratas vacunados mostró neutralización cruzada contra diversos aislados de
SARS-CoV-2.

Otro candidato a vacuna inactivada con β-propiolactona (Fig. 3c ), desarrollada por el Instituto de
Productos Biológicos de Beijing y actualmente en ensayos de fase III 32 , se evaluó en macacos
cynomolgus. Se administró en dos dosis de 2 μg u 8 μg, con un intervalo de 2 semanas entre dosis, y
contenía hidróxido de aluminio como adyuvante 33 . Los macacos desarrollaron títulos de
anticuerpos relativamente altos (en el 1: 200 rango) después del refuerzo, y fueron desafiados 10 días
después del refuerzo con 10 6 TCID 50 de SARS-CoV-2 administrada por vía intratraqueal. Los
resultados fueron similares a los del candidato Sinovac, demostrando una protección completa del
pulmón pero títulos detectables en frotis de garganta (Tabla 1 ).

ChAdOx1 nCoV-19, desarrollado por la Universidad de Oxford, AstraZeneca y el Serum Institute of

India, se basa en un adenovirus de chimpancé de replicación incompetente (Fig. 3i ) que expresa una
versión de tipo salvaje de la proteína de pico 49 (es decir, que contiene sin mutaciones estabilizadoras
y con el sitio de escisión polibásico presente; Tablas 1 , 2 ). Esta vacuna candidata se probó en
macacos rhesus en un régimen de cebado solo y un régimen de cebado y refuerzo, a una dosis de 2,5
× 10 10partículas virales administradas por vía intramuscular. Las dosis de cebado y refuerzo se
administraron en un intervalo de 4 semanas y los macacos se desafiaron 4 semanas después de la
última vacunación. Los macacos de ambos grupos desarrollaron títulos moderados de anticuerpos
neutralizantes (1: 5–1: 40 después del cebado, 1: 10–1: 160 después del refuerzo) y la provocación
con SARS-CoV-2 administrado a través de una combinación intranasal, intratraqueal, ocular y la vía
oral mostró que ambos grupos estaban protegidos de la enfermedad pulmonar; también estaban
protegidos en su mayoría de la replicación viral en el pulmón, según lo evaluado por el número de
copias del ARN subgenómico. Sin embargo, no se controló la replicación viral en el tracto respiratorio
superior. Además, se detectaron respuestas de células T (Tabla 1 ).

Otro candidato a vacuna de vector de adenovirus de replicación incompetente (Fig. 3i ), basado en

AdV26, está siendo desarrollado por Janssen y ha sido probado en macacos rhesus 41 (Tabla 1 ). Se
probaron varias construcciones en paralelo en un régimen de inyección única de 10 11 partículas de
virus administradas por vía intramuscular; uno de los más exitosos incluyó una versión de longitud
completa de la proteína de pico en la que se eliminó el sitio de escisión polibásico y se introdujeron
dos residuos de prolina estabilizantes (denominados S.PP) 10 , 13 . Los macacos se desafiaron con
10 5 TCID 50de SARS-CoV-2, administrado por vía intranasal e intratraqueal, 6 semanas después de
la vacunación. La construcción de S.PP, que finalmente progresó hasta convertirse en ensayos
clínicos en humanos, logró títulos de neutralización en el rango de 1: 100 en la semana 4 posterior al
refuerzo. Los macacos de S.PP desafiados no mostraron rastros de ARN viral subgenómico en el
pulmón, y solo en un macaco de cada seis se observó una señal de PCR baja en el tracto respiratorio
superior. Además, los títulos de anticuerpos en estos macacos no aumentaron después de la infección,
lo que es indicativo de inmunidad esterilizante. A otras construcciones probadas en paralelo les fue
peor, pero todas indujeron algún grado de protección sin signos de aumento de la
enfermedad. También se evaluaron las respuestas de células T CD8 +, pero no fueron particularmente
altas, especialmente en el grupo de S.PP (Tabla 1 ).

Un candidato a vacuna de ARNm (Fig. 31 ), denominado ARNm-1273, está siendo desarrollado por
el Centro de Investigación de Vacunas (VRC) de los Institutos Nacionales de Salud y Moderna. Se
probó en macacos rhesus, a dosis de 10 μg o 100 μg, en un régimen de cebado-refuerzo con un
intervalo de 4 semanas 57 (Tabla 1 ). La vacuna indujo niveles considerables de anticuerpos
neutralizantes, que, especialmente en el grupo de dosis alta, alcanzaron títulos en el rango de 1: 1,000
incluso después de que solo se había administrado la dosis principal. Los títulos de neutralización
alcanzaron títulos medios geométricos (GMT) de 1: 501 y 1: 3481 en los grupos de dosis baja y alta,
respectivamente, después del refuerzo. También se detectaron respuestas de células T CD4 + y células
auxiliares foliculares T. Después del desafío con 7,6 × 10 5unidades formadoras de placa de virus a
través de las rutas intranasal e intratraqueal, los macacos estaban casi completamente protegidos del
desafío en el tracto respiratorio inferior, excepto por un solo macaco en cada grupo que mostró un
bajo número de copias de ARN subgenómico viral. El tracto respiratorio superior del grupo de dosis
baja contenía números de copias de ARN subgenómico similares a los del grupo de control; sin
embargo, la replicación viral en el grupo de dosis alta estuvo mayoritariamente controlada, excepto
en tres de ocho macacos el día 1 después de la infección y uno de cada ocho en el día 4 después de la
infección.

Novavax está desarrollando un candidato de vacuna recombinante a base de proteína de punta con
adyuvante Matrix-M (Fig. 3e ). Se probó en macacos cynomolgus en tres dosis diferentes (2,5 μg, 5
μg y 25 μg) en un régimen de estimulación inicial con un intervalo de 3 semanas y se administró por
vía intramuscular 79 (Tabla 1 ). Luego, los macacos fueron desafiados el día 37 con 1.04 ×
10 4unidades formadoras de placa de virus administradas por las vías intranasal e intratraqueal. Los
de los grupos vacunados mostraron títulos neutralizantes en el rango de 17,920 a 23,040, y las vías
respiratorias inferiores y superiores estaban protegidas, excepto un macaco (de cada cuatro) en el
grupo de dosis baja que tenía ARN subgenómico viral detectable en el lavado broncoalveolar el día
2. No se pudo detectar ARN subgenómico en el grupo de dosis alta, lo que sugiere inmunidad
esterilizante. Esta vacuna candidata ha sido probada en ensayos de fase I y ahora ha avanzado a
ensayos de fase II y III 42 .

Resultados de ensayos clínicos de fase I / II

Hasta ahora, más de 42 vacunas candidatas han entrado en ensayos clínicos en humanos, y 10 están
actualmente en ensayos de fase III 32 (Fig. 4 ). Como se mencionó anteriormente, debido a la
velocidad del desarrollo de vacunas en esta área, me refiero al documento de trabajo de la OMS que
incluye la mayoría de las vacunas en desarrollo 32 . El primer ensayo de fase I, de la vacuna Moderna
/ VRC, comenzó en marzo de 2020, apenas 3 meses después de que se informara por primera vez
sobre el SARS-CoV-2. Para varios de los candidatos descritos anteriormente para los que se dispone
de datos de experimentos de NHP (Tabla 1) —Así como candidatos para los que aún no se dispone
de datos— ya se han publicado los datos de los ensayos de fase I, fase I / II o fase II. Aquí discutiré
estos hallazgos en detalle con un enfoque en la neutralización de las respuestas de anticuerpos, las
respuestas de las células T, cuando estén disponibles, y los datos de seguridad. Nuevamente, aunque
se comparan los títulos de anticuerpos neutralizantes, es importante señalar que los ensayos usados
para medir los anticuerpos neutralizantes varían mucho y las comparaciones deben hacerse con cierto
grado de precaución.

CoronaVac de Sinovac
Muy recientemente, Sinovac informaron los resultados de un estudio aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo de fase II de ensayos (NCT04352608) de la vacuna inactivada CoronaVac
(Fig. 3c , el nombre PiCoVacc fue utilizado en el artículo que describe los resultados de NHP,
Tabla 1 ) en 600 adultos sanos (18 a 59 años) 35 . Se administraron dos dosis diferentes (3 μg o 6 μg)
adyuvadas con hidróxido de aluminio en un régimen de cebado y refuerzo de 2 o 4 semanas. Se utilizó
PBS como control de placebo (Tabla 2). Las lecturas de inmunogenicidad incluyeron ensayos de
inmunoabsorción ligados a enzimas (ELISA) de RBD y ensayos de neutralización (basados en el
efecto citopatogénico (CPE)) con el SARS-CoV-2 auténtico. El perfil de seguridad de la vacuna fue
excelente y para ambas dosis fue comparable al del placebo. No se notificaron reacciones adversas
de grado 3. Para ambas dosis, el intervalo de cebado-refuerzo de 2 semanas dio como resultado títulos
de neutralización bajos con GMT de alrededor de 1:30; el intervalo de 4 semanas fue un poco mejor,
con GMT en el rango de 1:60 a los 28 días posteriores al impulso. En general, más del 90% de las
personas mostraron seroconversión. En particular, los autores también estratificaron los títulos por
edad. Se encontró que las personas entre 18 y 39 años tenían respuestas de anticuerpos notablemente
más altas que las personas mayores, sugiriendo que quizás se necesiten dosis más altas o diferentes
adyuvantes para el último grupo. Esta vacuna candidata se está evaluando actualmente en ensayos
clínicos de fase III en adultos, incluso en adultos mayores (NCT04456595)32 .

Vacuna COVID-19 de virus completo inactivado de Sinopharm

Otro candidato a vacuna contra el SARS-CoV-2 inactivado con betapropiolactona (figura 3c ),
desarrollado por Sinopharm y el Instituto de Productos Biológicos de Wuhan, se probó recientemente
en ensayos de fase I ( n = 96) y fase II ( n = 224) en adultos de 18 a 59 años
(ChiCTR2000031809) 80 . El ensayo de fase I probó la inyección de antígeno de 2,5, 5 o 10 μg con
adyuvante de hidróxido de aluminio en un régimen de refuerzo-refuerzo en intervalos de 4 semanas,
mientras que la fase II probó 5 μg de antígeno adyuvado con hidróxido de aluminio en un régimen de
refuerzo en intervalos de 2 y 3 semanas. Los títulos de neutralización de reducción de placa del 50%
(PRNT 50 ) que van de 1: 121 a 1: 316 se alcanzaron después del último refuerzo en las dosis e
intervalos (ver Tabla2 ). Los resultados de seguridad esencialmente reflejaron los del estudio
CoronaVac. Esta vacuna candidata se está evaluando ahora en ensayos de fase III
(ChiCTR2000034780).

Vacuna basada en AdV5 de CanSino

CanSino está desarrollando una vacuna candidata basada en AdV5 de replicación deficiente (Fig. 3i )
que expresa la proteína de pico no modificada. Actualmente, no hay datos del NHP disponibles
públicamente para este candidato; sin embargo, CanSino fue el primero en publicar los resultados de
un ensayo de fase I 45 seguido de los datos de un ensayo de fase II aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo (NCT04341389) 46 . Esta vacuna está actualmente autorizada para su uso en
el ejército chino. Se probó como una vacuna de una sola inyección en dos dosis (5 × 10 9 partículas
de virus y 1 × 10 11 partículas de virus) en 508 adultos sanos de 18 años o más (Tabla 2). Tanto las
respuestas celulares como las respuestas de anticuerpos neutralizantes se evaluaron 28 días después
de la vacunación. Los ensayos de neutralización se realizaron con SARS-CoV-2 auténtico, pero no
se dieron detalles sobre el procedimiento de ensayo; Las respuestas de los linfocitos T se evaluaron
con un ensayo de inmunospot ligado a enzima de interferón-γ con péptidos puntiagudos superpuestos
en células mononucleares de sangre periférica (PBMC). También se controlaron las respuestas de los
anticuerpos al RBD. Las respuestas de anticuerpos neutralizantes fueron bajas, con GMT entre 1:
19,5 (59% de seroconversión) y 1: 18,3 (47% de seroconversión) para las dosis altas y bajas,
respectivamente. Las respuestas de las células T estuvieron por debajo del límite de detección en 506
de 508 individuos el día 0, pero aumentaron a 11 (respuesta del 90%) y 10 (respuesta del 88%)
unidades formadoras de manchas (SFU) por 10 5PBMC en los grupos de dosis alta y baja después de
la vacunación. En particular, se encontró que tanto la inmunidad preexistente a AdV5 como la edad
(las personas mayores tienen una mayor probabilidad de tener inmunidad a AdV5) se correlaciona
con respuestas inmunitarias más bajas a la vacuna. En términos de seguridad, la vacuna pareció ser
relativamente reactogénica, especialmente a la dosis más alta. La fiebre, la fatiga y el dolor de cabeza
fueron comunes y se informó dolor en el lugar de la inyección en más del 50% de las personas. Se
notificaron reacciones adversas de grado 3 (principalmente fiebre) en el 9% de los individuos del
grupo de dosis alta y el 1% en el grupo de dosis baja. Esta vacuna candidata se está evaluando
actualmente en ensayos clínicos de fase III a una dosis de 5 × 10 5 partículas de virus (NCT04526990,
NCT04540419, entre otras).

ChAdOx1 nCoV-19 de AstraZeneca

Sobre la base de su larga experiencia con el vector ChAdOx1 de replicación incompetente (Fig. 3i ),
la Universidad de Oxford, junto con AstraZeneca y el Serum Institute of India, está desarrollando la
vacuna candidata ChAdOx1 nCoV-19, que expresa una de longitud, versión de tipo salvaje de la
proteína de pico. Recientemente, informaron los resultados preliminares de un ensayo de control
aleatorizado, simple ciego, de fase I / II en 1.077 participantes de 18 a 55 años
(NCT04324606) 47 . La gran mayoría de los participantes en el grupo de la vacuna recibió una dosis
única de 5 × 10 10 partículas de virus, pero una pequeña cohorte de 10 individuos también recibió una
dosis de refuerzo 28 días después de la dosis principal (Tabla 2). Se administró una vacuna contra la
meningitis al grupo de control con placebo, lo que permitió comparar el perfil de seguridad con el de
una vacuna autorizada. Las respuestas de los anticuerpos se rastrearon utilizando varios ensayos de
unión, así como tres ensayos de neutralización diferentes, todos realizados con SARS-CoV-2
auténtico. Las respuestas inmunes celulares se midieron usando un ensayo de inmunospunto ligado a
enzima de interferón-γ en el que se estimularon las PBMC usando un conjunto de péptidos que abarca
la proteína de la punta. Para determinar las respuestas de anticuerpos neutralizantes, se analizó un
subgrupo de 35 individuos. Usando un ensayo PRNT 50 , un ensayo de microneutralización con una
concentración inhibidora del 80% (IC 80) como lectura y un ensayo de neutralización de virus basado
en CPE, los títulos de 28 días después de la vacunación fueron 1: 218 (títulos medios, 100% de
seropositividad), 1:51 (título medio, 91% de seropositividad) y en el 1 : Rango 4–1: 16 (62%; este
ensayo mide potencialmente un equivalente a IC 100 ), respectivamente. Una dosis de refuerzo
aumentó la mediana de los títulos en los dos últimos ensayos a 1: 136 (100%) y 1:29 (100%). Cabe
señalar que se encontró inmunidad preexistente al SARS-CoV-2 en un pequeño número de
participantes (4%). La inmunidad celular alcanzó su punto máximo en el día 14, con 856 SFU por
10 6 células, y disminuyó a 424 SFU el día 56. La inmunidad celular de fondo se encontró
principalmente en el rango de 50-100 SFU por 10 6PBMC. Los efectos secundarios más comunes
fueron fatiga (más del 70% de los participantes) y dolor de cabeza (más del 60% de los
participantes); también era relativamente común un aumento de la temperatura o sensación de
fiebre. La dosis de refuerzo pareció tolerarse mejor; sin embargo, debido a que se proporcionó a solo
10 personas, se necesitarían más datos antes de poder sacar conclusiones. En general, ChAdOx1
nCoV-19 tuvo un perfil de seguridad más deficiente que la vacuna autorizada contra la meningitis
que se usó en el grupo de placebo, independientemente de si se administró paracetamol para aliviar
los efectos secundarios. Esta vacuna candidata se está evaluando actualmente en ensayos clínicos de
fase III en varios países como un régimen de una o dos dosis (ISRCTN89951424, NCT04516746).

ARNm-1273 de Moderna
Moderna y la VRC informaron recientemente datos preliminares de una fase I, de etiqueta abierta, el
juicio de escalada de dosis de su vacuna candidata basada en ARNm ARNm-1273 (NCT04283461)
(Fig. 3L ) en 45 individuos sanos de edades comprendidas entre 18 y 55 años 59 . Como se discutió
anteriormente, el ARNm-1273 se administra a través de LNP y expresa la proteína de pico de longitud
completa que contiene dos mutaciones estabilizadoras. Se evaluaron tres dosis (25 μg, 100 μg y 250
μg) de ARN en un régimen de cebado y refuerzo con un intervalo de 4 semanas (Tabla 2). Las lecturas
incluyeron ELISA de proteína de espiga de longitud completa, pseudovirus y ensayos de
neutralización de virus, así como la evaluación de diferentes poblaciones de células T mediante
tinción de citocinas intracelulares utilizando una combinación de péptidos de espiga para la
estimulación. Menos del 50% de los participantes indujeron anticuerpos que podrían neutralizar las
partículas pseudotipadas después de la primera dosis. Sin embargo, en el día 43 (15 días después del
refuerzo), se registraron GMT de dilución inhibidora al 50% (ID 50 ) de 1: 112,3, 1: 343,8 y 1: 332,2,
respectivamente, para los tres grupos de dosis. Más informativo, PRNT 80los valores con SARS-CoV-
2 auténtico alcanzaron 1: 339,7 y 1: 654,3 en los grupos de 25 μg y 100 μg (no se proporcionaron los
datos para el grupo de 250 μg), que se encuentra dentro del rango observado en muestras
convalecientes de pacientes que se han recuperado de COVID-19. Las respuestas de las células T se
analizaron en detalle y se detectaron buenas respuestas de CD4 + en los grupos de 25 μg y 100 μg,
con polarización de las células T colaboradoras 1 (T H 1). CD8 +Se detectaron respuestas de células
T, pero fueron bajas, como se esperaba para la proteína de pico de SARS-CoV-2. Los eventos
adversos dependieron de la dosis y fueron más comunes con la dosis más alta. Se notificaron eventos
sistémicos solicitados en el 33%, 67% y 53% de los individuos después de la primera dosis y en el
54%, 100% y 100% de los individuos después del refuerzo para dosis de 25 μg, 100 μg y 250 μg,
respectivamente. Aunque no se detectó fiebre después de la primera dosis, se notificó en el 40% y el
57% de los individuos después del refuerzo a dosis de 100 μg y 250 μg. Esta vacuna candidata se está
evaluando actualmente a la dosis de 100 μg en ensayos clínicos de fase III en adultos, incluidos los
de grupos de mayor edad (NCT04470427).

BNT162b1 y BNT162b2 de Pfizer

Pfizer, en colaboración con la empresa alemana BioNTech, ha publicado recientemente datos de un
estudio de fase I / II aleatorizado, controlado con placebo y ciego al observador de BNT162b1 en 45
adultos sanos, de 18 a 55 años de edad (NCT04368728) 60 . BNT162b1 es una vacuna candidata
basada en ARNm que se administra en LNP (Fig. 31 ) y expresa una versión trimérica de la RBD que
se mantiene unida por un pliegue T4. Se probaron tres dosis, 10 μg, 30 μg y 100 μg de ARN, en un
régimen de vacunación de refuerzo con un intervalo de 3 semanas (Tabla 2 ). Unión ELISA al RBD
y neutralización de un virus indicador del SARS-CoV-2 (IC 80) fue probado. Tres semanas después
de la dosis 1, los títulos de neutralización fueron generalmente bajos (similares a los del ARNm-1273
candidato a vacuna). Siete días después de la dosis 2, se detectaron GMT de 1: 168 y 1: 267 para las
dos dosis diferentes; el grupo de 100 μg no recibió la dosis de recuerdo debido a un perfil de seguridad
desfavorable. A los 14 días posteriores al refuerzo, los títulos alcanzaron 1: 180 y 1: 437,
respectivamente. También se analizó suero convaleciente y alcanzó títulos de 1:94. Sin embargo, se
desconoce cuán representativos fueron estos sueros. Los eventos adversos sistémicos después de la
primera dosis parecían depender de la dosis e incluían fiebre, especialmente en el grupo de 100 μg,
en el que se observó en el 50% de los individuos, fatiga, dolor de cabeza y escalofríos. De manera
similar al ARNm-1273, los efectos secundarios fueron más comunes después de la dosis de refuerzo,
y más del 70% de los participantes informaron fiebre en el grupo de 30 μg. Un participante informó
fiebre de grado 3 en el grupo de 30 μg, y un participante del grupo de 100 μg informó de trastornos
del sueño como un evento adverso grave. Los participantes en el grupo de 100 μg no recibieron una
dosis de refuerzo debido a los perfiles de tolerabilidad de la dosis de 100 μg después del cebado y la
dosis de 30 μg después del refuerzo. En un estudio adicional, Pfizer informó recientemente una
comparación directa entre BNT162b1 y BNT162b2 (NCT04368728). BNT162b2 es similar a
BNT162b1 pero codifica una proteína de pico de longitud completa con los dos residuos de prolina
estabilizadores. Mientras que los títulos de anticuerpos entre los dos candidatos fueron comparables,
BNT162b2 mostró un perfil de seguridad más favorable. El ensayo también incluyó a un grupo de
personas mayores (65 a 85 años). La reactogenicidad de ambas vacunas fue menor en este grupo en
comparación con la de los individuos más jóvenes; sin embargo,81 (Tabla 2 ). BNT126b2 fue
seleccionado para avanzar y ahora se encuentra en un ensayo de fase III en adultos sanos y grupos de
mayor edad (NCT04368728).

NVX-CoV2373 de Novavax
Novavax ha publicado recientemente un análisis primario de los resultados de su ensayo de fase I
aleatorizado, ciego al observador y controlado con placebo con NVX-CoV2373 en 131 adultos sanos
de 18 a 59 años (NCT04368988) 42 . Esta vacuna candidata utiliza una versión recombinante de la
proteína de pico de longitud completa (Fig. 3e), en el que se elimina el sitio de escisión polibásico y
están presentes los dos residuos de prolina estabilizantes, que se expresa en células de insecto y se
purifica mediante extracción con membrana. La proteína de pico exhibe formación de rosetas a través
de sus colas hidrófobas, similar a la vacuna basada en hemaglutinina recombinante FluBlok de Sanofi,
que Novavax ha denominado como una 'nanopartícula'. El antígeno se formuló con o sin el adyuvante
Matrix-M que contiene saponina y se administró en dosis de 5 μg o 25 μg en un régimen de cebado
y refuerzo con un intervalo de 3 semanas (Tabla 2 ). También se probó un escenario exclusivo para
clientes preferenciales. La inmunogenicidad se evaluó mediante ELISA y utilizando un ensayo de
microneutralización con SARS-CoV-2 auténtico (ID 99 como lectura), así como mediante tinción de
citocinas intracelulares para CD4 +Estimulado con péptidos espiga. El grupo que recibió la vacuna
sin adyuvante no mostró prácticamente ninguna respuesta después de la dosis principal y apenas
respondió después del refuerzo, con un título de neutralización GMT de 1:41 14 días después del
refuerzo. Tanto las dosis con adyuvante de 5 μg como las de 25 μg provocaron respuestas intermedias
después de la dosis de cebado y alcanzaron títulos de GMT muy altos de 1: 3,906 y 1: 3,305,
respectivamente, con una seroconversión del 100% después del refuerzo. El grupo de dosis con
adyuvante de solo 25 μg de cebado alcanzó un título de 1: 128 en el mismo momento (35 días después
del cebado), y dos individuos no mostraron seroconversión. Estos datos muestran el valor tanto de
incluir un adyuvante como de un régimen de estimulación inicial, en el que no hubo una diferencia
apreciable en respuesta a dosis bajas y altas. CD4 +respuestas se evaluaron 7 días después del
refuerzo, y ambos grupos con adyuvante mostraron un robusto, T H respuesta 1 polarizada. La
reactogenicidad local y los eventos sistémicos fueron más leves después de la primera dosis que
después de la segunda dosis y fueron impulsados principalmente por el adyuvante. Malestar, fatiga y
dolor de cabeza fueron los efectos secundarios sistémicos más comunes, pero la fiebre fue rara. Dos
participantes tuvieron eventos graves después de la primera vacunación (malestar general, fatiga,
dolor de cabeza) y ocho después de la segunda vacunación (sensibilidad en el lugar de la inyección,
dolor muscular, náuseas / vómitos, dolor articular, malestar general, fatiga y dolor de cabeza). Esta
vacuna candidata ha avanzado ahora a los ensayos de fase II y III (NCT04533399).

Resumen de ensayos clínicos

En resumen, existe un gradiente de inmunogenicidad en términos de anticuerpos neutralizantes
provocados por los candidatos a vacuna: los candidatos a vacuna inactivada y AdV5 están en el
extremo inferior, ChAdOx1 nCoV-19 y los candidatos a ARNm están en el rango medio y el
candidato a vacuna de proteína recombinante. está en el extremo superior, provocando los mayores
títulos de anticuerpos neutralizantes. Por supuesto, diferentes ensayos y lecturas (ID 50 , ID 80 , ID 99 ,
ID 100, diferentes configuraciones de ensayo y diferentes puntos de tiempo) y, por lo tanto, los
resultados son difíciles de comparar. En términos de tolerabilidad, las vacunas de proteínas
inactivadas y recombinantes parecen funcionar relativamente bien, seguidas de las vacunas de
ARNm, que muestran una mayor reactogenicidad después de la segunda dosis, y luego las vacunas
con vector de AdV. Además de los datos discutidos anteriormente, también se han publicado
recientemente datos de fase II para una vacuna candidata del Instituto Gamaleya 50 : esta candidata
comprende vectores AdV5 y AdV26 no replicantes que expresan la proteína de pico, y se administró
en un régimen de refuerzo (Figura 3i ).

panorama

Con 10 candidatos a vacunas contra el SARS-CoV-2 en ensayos de fase III ya, y datos alentadores
de muchos candidatos en NHP y ensayos de fase I, II o I / II, la situación puede describirse como
cautelosamente optimista. Sin embargo, hay muchas incógnitas en el futuro. Los ensayos de fase III
deben demostrar que cualquier vacuna potencial es eficaz y segura en una población más
grande. Actualmente, sobre la base de datos de los NHP y de un pequeño estudio en un barco
pesquero 25 , 26 , se especula que los anticuerpos neutralizantes podrían ser un correlato de
protección. Sin embargo, esto aún debe verificarse en humanos, y otros factores, incluidas las
respuestas inmunitarias celulares, también podrían tener un papel protector.
Es importante destacar que todos los candidatos a vacunas que se encuentran actualmente en ensayos
clínicos se administran por vía intramuscular. Aunque esta vía de administración induce fuertes
respuestas de IgG que se cree que protegen el tracto respiratorio inferior, a diferencia de la infección
natural, no impulsa las respuestas de IgA secretoras que se cree que protegen el tracto respiratorio
superior. También se pueden encontrar pequeñas cantidades de IgG en el tracto respiratorio superior,
pero solo en el caso de títulos séricos muy altos. Por lo tanto, es concebible —y esto está respaldado
por la evidencia de experimentos con NHP— que la mayoría de las vacunas protegerán solo contra
la infección del tracto respiratorio inferior y podrían no inducir inmunidad esterilizante en el tracto
respiratorio superior. Esto podría conducir a vacunas que, aunque protegen de la enfermedad
sintomática, aún pueden permitir la transmisión del virus. En este caso, la cantidad de virus
diseminado y la duración de la diseminación podrían reducirse. Sin embargo, sería preferible una
vacuna que pudiera inducir inmunidad esterilizante en el tracto respiratorio superior. Las vacunas
vivas atenuadas o los vectores virales que se pueden aplicar por vía intranasal probablemente también
conducirían a una fuerte respuesta inmune de la mucosa así como a una respuesta de
IgG. Desafortunadamente, muy pocas vacunas que sean adecuadas para la administración intranasal
están en desarrollo y ninguna se encuentra actualmente en ensayos clínicos. Las vacunas vivas
atenuadas o los vectores virales que se pueden aplicar por vía intranasal probablemente también
conducirían a una fuerte respuesta inmune de la mucosa así como a una respuesta de
IgG. Desafortunadamente, muy pocas vacunas que sean adecuadas para la administración intranasal
están en desarrollo y ninguna se encuentra actualmente en ensayos clínicos. Las vacunas vivas
atenuadas o los vectores virales que se pueden aplicar por vía intranasal probablemente también
conducirían a una fuerte respuesta inmune de la mucosa así como a una respuesta de
IgG. Desafortunadamente, muy pocas vacunas que sean adecuadas para la administración intranasal
están en desarrollo y ninguna se encuentra actualmente en ensayos clínicos.

Además, no sabemos cuánto tiempo persistirá la inmunidad a las vacunas. Actualmente, después de
una infección natural, vemos lo que parece una respuesta inmunitaria "normal", con alguna reducción,
pero no grave, en el título de anticuerpos con el tiempo. En este momento, no se sabe si las respuestas
inmunes inducidas por la vacuna tienen una vida más larga o más corta que las respuestas inmunes
inducidas por una infección natural. Sin embargo, para muchas vacunas se administran dosis de
refuerzo cada pocos años, por lo que una reducción de la inmunidad durante períodos de tiempo más
prolongados no sería un obstáculo importante.

Otra incógnita es qué tan bien responderán a la vacuna las personas mayores, que están en mayor
riesgo de contraer COVID-19. A partir de los ensayos con la vacuna candidata inactivada de Sinovac
y de las dos candidatas a la vacuna de ARNm de Pfizer, ya ha quedado claro que estas personas
responden peor que los adultos más jóvenes, y que pueden ser necesarias diferentes formulaciones de
vacunas, o incluso regímenes especiales de estimulación y refuerzo, para aumentar la inmunidad.
respuestas en individuos de este grupo de edad. En particular, las personas mayores a menudo
necesitan lograr títulos de neutralización más altos que las personas más jóvenes, al menos para
protegerse del virus de la influenza 82 , 83. Potencialmente, una vacuna con mayor reactogenicidad
que podría inducir una respuesta interferón / antiviral más fuerte (vacunas de ARNm, vectores AdV
o incluso vacunas vectorizadas por VSV) podría mejorar los títulos en este grupo de edad. Además,
las vacunas de dosis alta 84 o los regímenes de refuerzo de cebado heterólogo (por ejemplo, un cebado
vectorizado por virus seguido de un refuerzo de vacuna de proteína con adyuvante) 85 se han utilizado
con éxito para aumentar las respuestas inmunitarias a las vacunas contra el virus de la influenza, y
podrían usarse en este caso.
Otro punto importante es la tolerabilidad, sobre todo cuando se considera la vacunación de los niños,
porque suelen mostrar mayor reactogenicidad que los adultos. Dado que muchos de los candidatos a
vacunas tienen efectos secundarios relativamente fuertes, es posible que se necesiten vacunas de dosis
baja para este grupo de edad, especialmente para las vacunas AdV y ARNm. Sin embargo, la
reactogenicidad de los candidatos a vacunas BNT162b1 y BNT162b2 de Pfizer se redujo en los
adultos mayores, lo que los hace más adecuados para este grupo de edad.

Además, no está claro cómo se implementarán y distribuirán las vacunas a nivel mundial una vez que
obtengan la licencia. Incluso dentro de los países, la distribución y el lanzamiento aún no están
claros. Es probable que, en muchos países, las primeras dosis se utilicen para inmunizar a los grupos
de alto riesgo y al personal sanitario; sin embargo, esto deberá ser discutido y establecido. A
principios de septiembre de 2020, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de
EE. UU. Publicaron un borrador de documento para comentario público con el fin de discutir este
importante tema 86 .

Suponiendo que se necesiten dos dosis por persona, será necesario producir 16 mil millones de dosis
de vacuna para satisfacer la demanda mundial. Es alentador ver que muchos productores de vacunas
tienen buenos candidatos en desarrollo y que existe una diversidad considerable en términos de
plataformas de vacunas y ubicación geográfica de los productores, porque ninguna empresa por sí
sola podrá producir la cantidad de vacuna que se requerirá. Incluso el suministro de jeringas, viales
de vidrio y equipo relacionado podría convertirse en un cuello de botella cuando se considera una
cantidad tan grande de dosis. Las preocupaciones específicas aquí son los productores de vacunas que
nunca antes habían tenido una vacuna licenciada y producida a gran escala para el mercado (por
ejemplo, Moderna o Novavax), y vacunas basadas en plataformas que nunca se han producido a gran
escala para el mercado (vacunas de ARNm y ADN). Durante la ampliación, fabricación y distribución
de estos candidatos a vacunas, pueden surgir desafíos imprevistos debido a la experiencia limitada
con tecnologías o estructuras organizativas. En el caso de las vacunas de ARNm, la necesidad de
almacenamiento y distribución congelados ya presenta desafíos, especialmente en países de bajos
ingresos en los que incluso las cadenas de frío regulares son difíciles de mantener.

Para las vacunas en ensayos clínicos para las que se dispone de datos de fase I / II, observamos un
gradiente de inmunogenicidad y reactogenicidad. En términos de inmunogenicidad, las vacunas
inactivadas y basadas en AdV5 parecen tener el rango más bajo, seguidas por las vacunas basadas en
ChAdOx1 y las vacunas de ARNm, y finalmente las vacunas con adyuvantes, basadas en proteínas,
que muestran el mejor desempeño. La reactogenicidad parece ser más baja en las vacunas inactivadas
y basadas en proteínas, seguidas de las vacunas de ARNm, y las vacunas vectorizadas tienen la tasa
más alta de efectos secundarios. Es muy probable que las vacunas candidatas de AstraZeneca,
Moderna y Pfizer, que son las que más han avanzado en los ensayos clínicos en EE. UU. Y Europa,
muestren una eficacia suficiente y obtengan la licencia si se demuestra que son lo suficientemente
seguras. Sin embargo, También podría darse el caso de que estas vacunas sean reemplazadas en una
fecha posterior por candidatos más nuevos que muestren una eficacia similar pero que tengan perfiles
de reactogenicidad más tolerables. Además, es difícil predecir cómo la disponibilidad y la capacidad
de producción darán forma al panorama mundial de las vacunas contra el SARS-CoV-2. Aunque es
posible que no tengan licencia en los EE. UU. Y Europa, es muy probable que las vacunas inactivadas
y basadas en AdV5 producidas en China, así como otras vacunas candidatas producidas en la India y
en otros lugares, tengan un papel importante en la satisfacción de la demanda mundial de vacunas
contra el SARS-CoV-2.
A pesar de todos los desafíos discutidos aquí, estamos en el proceso de desarrollar vacunas como
contramedida contra el SARS-CoV-2 a una velocidad sin precedentes, y ciertamente es posible que
las vacunas con seguridad y eficacia que han sido probadas en ensayos de fase III puedan ingresar el
mercado en 2020.