Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __

Atención
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida ciudad de Cali # 51-66 Local 10 Oficina de correspondencia EDF. WORLD BUSINESS CENTER
BOGOTÁ D.C.
funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co

ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. RECONOCIMIENTO ECONÓMICO.

(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o beneficiario, y/o
apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____, interpongo Solicitud ante la
Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el consagradas en el artículo 41 de la Ley
1122 de 2007, modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019 literal b) Reconocimiento Económico
de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido
en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la
EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia
demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; con base en
las siguientes:

CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)

(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la
pretensión).
1.
2.
DERECHO(S) VULNERADO(S).
(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a
saber; Derecho a la Vida, Derecho a la Salud, Mínimo vital).
PETICION
Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ORDENÉ el
RECONOCIMIENTO ECONÓMICO de la suma de ($xxxxxx) (especificar el valor en número y letra), gastos
en que incurrí por concepto de la atención de urgencias, de la entidad promotora de salud (NOMBRE DE LA
EPS).
 PRUEBAS – DOCUMENTOS
De conformidad con el Articulo 41 literal b) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011.
(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso
jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba).
 Copia de la historia clínica elaborada por la IPS donde fue atendido, con ocasión de la patología por la cual
reclama y/o prescripción del médico tratante
 Orden, fórmula o prescripción del médico tratante.
 Copia de la factura (s) donde conste el pago efectuado, o certificación expedida por el prestador de
servicios donde se evidencie la atención suministrada y su respectivo pago.

 Pruebas que acrediten la negativa injustificada de atención o si es posible, copia del formato de negación de
servicios de salud y medicamentos

 Copia Cédula de ciudadanía

 Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con
Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente.
 Si es apoderado, Poder debidamente conferido.

Notas:
 No obstante, lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.
 Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que
ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal,
así como la Existencia de los integrantes.
SEÑOR USUARIO POR FAVOR EVITE RADICAR LOS DOCUMENTOS ANEXOS, EN FORMATO
RAR, LINKS , PLATAFORMAS O CARPETAS COMPRIMIDAS, POR MOTIVOS DE
ALMACENAMIENTO Y SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN.

JURAMENTO
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre
los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.

NOTIFICACIONES

SOLICITANTE: DIRECCIÓN COMPLETA, TELÉFONO DE CONTACTO, Y CORREO

ELECTRÓNICO.

SOLICITADO: NOMBRE COMPLETO, DIRECCIÓN COMPLETA, TELÉFONO,

CELULAR, FAX, CORREO ELECTRÓNICO (SI CONOCE LA INFORMACIÓN).
IMPORTANTE

Las providencias (AUTOS y SENTENCIAS) emitidas dentro de los procesos se le NOTIFICARÁN por
ESTADOS, los cuales, podrá consultar en la secretaría del Despacho ubicada en la avenida ciudad de Cali N°
51-66 Piso 7 o ingresando a la página web de la Superintendencia Nacional de Salud siguiendo la siguiente
ruta:

1. Ingrese a la página web www.supersalud.gov.co

2. En el menú principal de clic en “Atención al Ciudadano”
3. De clic en la opción “Notificaciones”.
4. Seleccione la opción “Notificaciones por estado función jurisdiccional”.
5. Seleccione el Estado, de clic en el vínculo de la providencia que se le notifica e ingrese la siguiente
contraseña 1-2010-000000 (número de radicación de su demanda-NURC).

CONSULTA DE LAS ACTUACIONES DE LOS PROCESOS JURISDICCIONALES

Así mismo, se le informa que a través del siguiente enlace usted podrá consultar las actuaciones que se
adelanten en el proceso de su interés, ingresando el número de su expediente. Ejemplo (J-2000-0000)

https://www.supersalud.gov.co/es-co/Paginas/jurisdiccional/consulta-de-procesos-jurisdiccionales.aspx

No obstante, se le recuerda que el conducto para obtener información sobre el curso actual y actuaciones de
un proceso judicial es el examen del expediente respectivo. Con esto, es necesario señalar que el artículo
123.4 del Código General del Proceso autoriza el examen de los expedientes judiciales a las partes, sus
apoderados y dependientes autorizados.