AUTORIZACIÓN PARA REGISTRO DE DATOS EN EL PADRÓN NACIONAL DE

VACUNACIÓN UNIVERSAL CONTRA LA COVID-19 DEL MINSA

Yo, ,
(Colocar nombres y apellidos completos como se encuentran registrados en su documento de identidad)

identificado (a) con ,N° ,

(Tipo: DNI/ C. Ext. / PASS/ otros) (N° de: DNI/ C. Ext. / PASS/ otros)

autorizo al Patrocinador, al investigador principal y al personal del estudio de

investigación denominado “Ensayo Clínico de Fase III, Aleatorio, Doble Ciego y
Controlado con Placeboparalelo, para Evaluar la Seguridad y la Eficacia Protectora de la
Vacuna Inactivada contrael SARS-CoV-2 en la población Sana de 18 años o más, en
Perú” (EC 051-20 SIDISI 203150) para registrar mis datos de filiación (nombres y
apellidos, tipo y número de documento de identidad, sexo, fecha, país de nacimiento,
así como mi domicilio, distrito residente y N° de teléfono móvil actual) y datos de la
vacuna que recibí durante mi participación en el ensayo clínico [*] (N° de lote y fechas de
aplicación de las dos dosis de la vacuna por el ensayo clínico) en el sistema HIS-MINSA
conla finalidad de que sean incorporados al Padrón Nacional de Vacunación Universal
contra la COVID-19.

Además de los datos ya asignados por Usted en el párrafo previo ( nombres y apellidos,
tipo y número de documento de identidad), el sistema HIS-MINSA del padrón Universal
contra la COVID-19 requiere lo siguiente:

DATOS PERSONALES

Sexo:
(Femenino/Masculino)

Fecha de nacimiento: / /
( DÍA / MES / AÑO )
dd mm aaaa

DATOS DE PROCEDENCIA

País de nacimiento:

Domicilio actual:
(Colocar en letra imprenta la dirección donde Usted vive actualmente)

Versión 2.0 – 6 de noviembre del 2021 Pág. 1

Distrito residente actual:
(Colocar en letra imprenta el Distrito donde Usted vive actualmente)

N° de Teléfono Móvil actual:

La presente autorización se emite de manera expresa y por escrita, en cumplimiento de

loestablecido en el artículo 251 de la Ley General de Salud (Ley N° 26842) y lo regulado
mediante la Ley de Protección de Datos Personales (Ley N° 29733) y su reglamento 2,
al tratarse de datos sensibles.

Por lo tanto, solicito y autorizo voluntariamente el registro de mis datos en el Padrón

Nacional de Vacunación Universal contra la COVID-19.

Lima, de del 2021

Firma :

Nombres y apellidos:
(Colocar en letra imprenta)

Documento de identidad:
HUELLA DIGITAL
(Índice Derecho)

1 Ley 26842, “Artículo 25.- Toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene carácter
reservado. (…) Se exceptúan de la reserva de la información relativa al acto médico en los casos siguientes:
a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente; (…)”
2 Decreto Supremo 003-2013-SA, “Artículo 14.- Consentimiento y datos sensibles. Tratándose de datos

sensibles, el consentimiento debe ser otorgado por escrito, a través de su firma manuscrita, firma digital
o cualquier otro mecanismo de autenticación que garantice la voluntad inequívoca del titular.”
[*]
Los datos de las dos dosis de la vacuna aplicada al voluntario durante su participación en el ensayo clínico, serán
registrados directamente por el equipo de investigación mediante la información de los formatos electrónicos de la
plataforma REDCap.

Versión 2.0 – 6 de noviembre del 2021 Pág. 2