EVENTOS ADVERSOS…

¿ERRORES PREVENIBLES?
¿Como nos
enteramos
de que los
pacientes son
dañados?
GCL 1.12 Proceso de identificación de pacientes

GCL 2.1 Prevención de eventos

adversos
asociados a procesos quirúrgicos.
 AOC 1.3 Notificación oportuna de situaciones de riesgo
detectadas a través de exámenes diagnósticos en A.
Patológica, Laboratorio e Imagenología

GCL 1.12 Proceso de identificación de pacientes

 AOC 1.2 Priorización en atención de emergencia

GCL 2.2 Prevención

eventos adversos
asociados a procesos
asistenciales (error
medicación)
AOC 2.1 Derivación de paciente
«Primum non nocere»
No hacer daño es el
principio primero y
esencial del código
hipocrático, y por
extensión de todas las
actuaciones
relacionadas con el
mundo sanitario.
Los eventos adversos (EA) son un daño no intencionado derivado de
la atención sanitaria que se relacionan con los recursos humanos, los
factores del sistema o las condiciones clínicas del paciente.

o aquel que «hace referencia al resultado clínico que es adverso al

esperado y debido a error durante el diagnóstico, tratamiento o
cuidado del paciente y no al curso natural de la enfermedad o a
condiciones propias del mismo»,
Evento u omisión que surge durante la atención clínica y causa
lesiones físicas o psicológicas a un paciente. (OMS)
¿Qué entendemos por
eventos adversos?
Los eventos adversos (EA) son parte de las interacciones humanas que
ocurren diariamente en los lugares donde se entrega atención de
salud. Su identificación se hace imprescindible.
https://revistas.um.es/eglobal/article/view/158551.

Desde el punto de vista ético, el enfrenta-miento de los errores se

enmarca en el "principio de beneficencia", que conduce a promover el
beneficio del paciente como propósito fundamental, llevando implícito
el principio de "no maleficencia", es decir, evitar cualquier acción que
pudiera causarle daño. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0370-
41062008000300012&script=sci_arttext&tlng=en
Frecuencia con la que ocurren los
eventos adversos en el mundo

➢ De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud se

estima que a alrededor de uno de cada 10 pacientes que
reciben atención en salud en el mundo les ocurre al menos
un evento adverso.
➢ El error es humano, 2000. El informe señala que los
errores médicos causan entre 44,000 y 98,000 defunciones
cada año en los hospitales de su país, lo que representa
más muertes que las condicionadas por accidentes
automovilísticos, el cáncer de mama o el SIDA.
 Frecuencia con la que ocurren los
eventos adversos en el mundo

• Se analizaron un total de 540 EA, ocurrieron 55.5% en

hombres, 58.7% estaban en estado de alerta, el 92.6% de los
EA ocurrió en el servicio asignado, el 55.9% no se reportó a la
familia, se consideró sin duda como evitable en el 70.5%, los
factores del sistema estuvieron presentes en 80.6%, hubo
asociación significativa entre estos y la evitabilidad del
suceso.

Eventos adversos en pacientes hospitalizados reportados por enfermería: un estudio multicéntrico en México año 2017
 Frecuencia con la que ocurren los
eventos adversos en Chile

• Errores asociados a medicamentos, alcanza a 3 por cada 1.000 recetas.

• En el caso de hospitalizados, serían 10 EA por cada 100 ingresos no
obstétricos; casi un tercio de ellos evitables.
• En un estudio realizado el año 2012, en una clínica privada en Chile 500
pacientes, de los que 31 presentaron EA relacionados con la asistencia
sanitaria (6,2%), (leves 2,72, moderados 0,65 y graves 0,09). Esto se realizo a
través de una revisión de fichas clínicas.
• Los procesos asociados fueron: cuidados 32,4%, procedimientos 32,4%,
medicación 13,5%, infecciones nosocomiales 10,8% y diagnóstico 8,1%. Se
consideró evitable el 67,6%. Un 40,5% requirió procedimientos adicionales y
un 35,1% tratamientos adicionales. En un 5,4% se prolongó la estancia media
5,5 días y un 8,1% causó reingreso. El 91,9% no generó incapacidad. Los
servicios con mayor tasa por cada 100 altas fueron: unidad de pacientes
críticos (21,4), obstetricia y ginecología (7) y médico quirúrgico (6).
 Reclamos

SERVICIOS CLINICOS
-Obstetricia:35%
-Medicina 32%
-Cirugía: 31%
-Anestesia: 1% ESTABLECIMIENTOS
-Otros:1% -Urgencia 46%
-Hospitalizados 30%
-Atención primaria
12%
Otros 5%
CAUSAS DE LAS DENUNCIAS

• Trato: 46%
• Retardo en la atención o derivación: 25%
• Diagnóstico errado: 4%
• Falta de exámenes: 7%
• Falta de Información: 4%
• Otros 14% (medicamentos, daño por falta insumos)
CLASIFICACIÓN DE LOS
EVENTOS ADVERSOS
 • corresponde a un EVENTO CENTINELA, ya que ocasiona un
Evento adverso daño severo al paciente, muerte, incapacidad funcional
permanente o de larga evolución. Requiere de
grave hospitalización para su manejo o de una intervención
quirúrgica.

• ocasiona un daño moderado o incapacidad transitoria,

Evento adverso Puede requerir hospitalización o atención en una
Unidad de Urgencias para su manejo.
moderado

Evento adverso • Ocasiona incapacidad leve que puede requerir

observación pero no de hospitalización para su manejo
leve

• Es un suceso inesperado e imprevisto relacionado con

Incidente la atención en salud que no produce daño ni
incapacidad al paciente.
Eventos adversos en pacientes hospitalizados reportados por enfermería: un estudio
multicéntrico en México. Año 2017
 Riesgo Asistencial

Cualquier situación no deseable o factor

que puede contribuir ha aumentar la
probabilidad de que se produzca un
error, que está en relación con la
atención sanitaria recibida y que puede
tener consecuencias negativas para los
pacientes.
¿Que sabemos sobre
los errores?
 ¿Que es un error en salud?
El error médico es cualquier falla ocurrida durante la
atención de salud que haya causado algún tipo de daño
al paciente, y cuyo origen puede relacionarse con la
organización e implementación del servicio, a través de
múltiples y complejos mecanismos. Ninguna
especialidad médica está exenta de él, en el que no
existe mala fe, ni necesariamente se pone de manifiesto
una impericia, imprudencia o negligencia que implique
responsabilidad moral y legal.

https://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v51n1/3941.pdf
 TIPOS DE ERRORES

• Error en la comunicación
• Error diagnostico (dg equivocado, tardío)
• Error de omisión (no se indica una tarea que es
correcta según la evidencia científica)
• Error de contexto; no se consideran las condiciones
físicas, cognitivas o socioculturales del paciente
• Errores de comisión (efectuar algo erróneo)
EL ERROR EN CIRUGIA
¿Qué sucede cuando los profesionales de la salud
cometen errores en el proceso de atención de los
pacientes?

¿Cuales son los factores que facilitan la ocurrencia de

errores?

¿Cuáles son las acciones que llevan a cabo las

instituciones de salud para mejorar la seguridad de
los pacientes?
 Teoría de
error humano

Fallas
activas

Condiciones
latentes
 • Son acciones llevadas a cabo
Fallas en condiciones inseguras por
profesionales, que están en
activas contacto directo con los
pacientes o con los sistemas.

• Están causadas por procesos

mal diseñados y decisiones
Condiciones incorrectamente tomadas a
latentes nivel superior.
 TEORIA DE REASON
MODELO DEL QUESO SUIZO

De acuerdo a este Modelo,

todos los sistemas tienen Fallos humanos y delsistema
barreras (escudos de Peligr
seguridad). os

Los agujeros en el queso

serian los fallos activos y las
condiciones latentes del
Sistema. Daños
Defensas del sistema

Cuando determinados
agujeros se alinean…….
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

El Error puede producirse…

 Errores Humanos y Fallos del Sistema

TÉCNICA
INAPROPIADA

FALLO DE
SUPERVISIÓN
PELIGRO

COMUNICACIÓN
DEFICIENTE

FORMACIÓN
DAÑO INADECUADA

MONITOREO
DEFICIENTE DEFENSAS DEL SISTEMA
 Error Humano:
¿ Porque fallan las barreras?

Modelo Centrado en la Persona

⧫Fallos activos: acciones cometidas
por el personal en contacto directo
con el paciente.

Modelo Centrado en el Sistema

⧫Características de los sistemas de
trabajo que favorecen la
ocurrencia de un error.
FALLOS DEL MODELO CENTRADO EN LA PERSONA:

Contribuyen a su aparición:

1. Falta de cuidado
2. Falta de atención
3. Falta de motivación
4. Actuar con desconocimiento
5. Imprudencia
6. Otros
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA:

Estrategia culpabilizadora:
Name, Blame &Shame

Los seguidores de este enfoque tienden a tratar los

errores como temas morales, culpabilizan y avergüenzan
a las personas, los juzgan, castigan, los califican de malos
profesionales y tratan de eliminarlos del sistema.

“ las cosas malas ocurren a las

personas malas”
 MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

Condiciones Latentes o Inseguras

Los errores se facilitan o son consecuencia
de:
➢ Fallas latentes en el entorno asistencial.

➢ Fallas de los procesos y procedimientos

que se aplican.
 MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
¿COMO ENFRENTA EL ERROR?

Estrategia de Aprendizaje:“Learn fromerrors”

Los errores se ven como consecuencia no como
causa, son factores sistémicos.

“todos aprenden de los errores”

¿ QUE HACER FRENTE A UN
EVENTO ADVERSO?

• Identificar el evento adverso

• Reparar el daño
• Notificar el EA.
• Buscar las causas profundas en el sistema.
Análisis sistémico
• Rediseñar el sistema en función del análisis.
Plan de mejora
¿Por qué los funcionarios de salud, no
notifican?

➢ El temor a las sanciones.

➢ El escaso apoyo de las jefaturas.
➢ La falta de conocimiento y la sobrecarga de
trabajo.

https://www.scielosp.org/article/rpsp/
2016.v39n2/86-92/es/
La monitorización de EA debe
ser incorporado en forma
sistemática y sostenida dentro
del proceso de atención de
salud de cada paciente,
involucrando a cada miembro
del equipo de salud.

https://revistas.um.es/eglobal/article/
view/158551
 Evaluación del Programa de Vigilancia de eventos
adversos.

• Se observó un alza en la tasa de notificaciones, siendo la

administración errónea de medicamentos y las caídas (58% entre
ambos) las motivaciones principales para desarrollar un análisis
causa raíz (ACR).
• El 43,8% de causas identificadas calificó como factores
individuales y sólo en un 15,73%, como factores
institucionales/organizacionales.
• Los entrevistados valoraron el programa y creen que ha aportado
a la cultura de aprendizaje, pero proponen mejorar la
retroalimentación.

Evaluación de proceso de un Programa de Vigilancia de Eventos Adversos

Hospitalarios, Clínica Dávila, Chile. Revista Chilena de Salud Pública, 15(3), p.
135-145
¿Como debe ser el Sistema de reporte de Eventos Adversos?

Voluntario
No punitivo
Establecer el tipo de eventos reportados
Todos los funcionarios deben tener la posibilidad de reportar
Incorporar al paciente y su familia.
Vías independientes a acciones disciplinarias
Anónimo.
Difundir periódicamente los análisis.
Implementar los planes de mejora
Característica: GCL 2.3

Se realiza vigilancia de Eventos

Adversos (EA) asociados a la atención
 Entonces…. Que debemos
preparar??
Documento de carácter institucional.

✓ Eventos adversos y centinelas a vigilar

✓ Sistema de vigilancia.
✓ Procedimiento de reporte.
 No olvidemos
que…….

El éxito de los sistemas de notificación precisa de

muchos “cuidados” pero, necesariamente, requiere,
sustituir la cultura de la culpa por la Cultura de la
seguridad y, contar con sistemas de notificación
sencillos y prácticos, que los profesionales perciban
como útiles.