SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE NUTRICION ENTERAL

 Seguridad del paciente con terapia nutricional

La prevención, el diagnóstico y el tratamiento temprano de la desnutrición en el

paciente críticamente enfermo es una de las medidas centrales para modificar la
evolución de la enfermedad durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos
(UCI), disminuir la incidencia de complicaciones, infecciones asociadas, pérdida de la
masa muscular con el consiguiente deterioro funcional, discapacidad y mortalidad.

 Seguridad del paciente

Es el conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad

de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención medica a lo
largo de enfermedades y procedimientos

Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud a través del uso
de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos resultados para el
paciente.

 Proceso de atención hospitalaria

  Principios de gestión de calidad

 Prevalencia de efectos adversos

 Seguridad en terapia nutricional

Garantizar que la terapia nutricional especializada, nutrición parenteral y enteral, sea el

procedimiento correcto se administre en el sitio correcto y en el paciente correcto. El
propósito es prevenir errores de administración, por lo que es necesario realizar una
breve pausa denominada “tiempo fuera”, en la que se confirma la identidad del paciente,
el procedimiento que se le realizará y el sitio de colocación de la terapia nutricional
especializada, la nutrición parenteral y enteral.

Mejora de la comunicación efectiva. La finalidad de esta meta es la prevención de

errores en órdenes o indicaciones con la utilización del protocolo de escuchar
completamente la orden, escribirla en el lugar indicado - leerla en voz alta para que el
emisor confirme que lo que se ha anotado y leído es exacto.

 Mejora de la comunicación efectiva

Se recomienda que los hospitales de segundo y tercer nivel, así como los especializados
cuenten con un equipo multidisciplinario de salud para garantizar que la Terapia
Nutricional Especializada se otorgue con calidad, seguridad para el paciente y
evaluación continua del proceso para garantizar la mejora continua.

 El equipo se encargará de realizar la evaluación nutricional, el seguimiento

nutricional y la selección de terapia nutricional apropiada para cada caso.
 La protocolización del manejo y la disponibilidad de las mezclas de nutrición
parenteral contribuyen al cumplimiento de los objetivos nutricionales,
utilizando los recursos técnicos y de organización disponibles.
 La implementación de una comunicación asertiva optimiza la Terapia
Nutricional Especializada.
 Las comunicaciones más propensas al error son las órdenes/indicaciones de
atención al paciente dadas verbalmente y por teléfono, por lo que se debe
realizar el protocolo de escuchar, escribir, leer y confirmar que consiste en
escuchar completamente la orden emitida de la mezcla de nutrición
parenteral o enteral – escribirla en el lugar indicado - leerla en voz alta para
que el emisor confirme que lo que se ha anotado y leído es exacto tanto de la
preparación de la mezcla como de la administración al paciente.
 Seguridad en terapia nutricional
 Identificación correcta de los pacientes
▪ Esta meta tiene como propósito evitar errores que involucran al
paciente equivocado, por lo que solicita al menos dos datos para
identificar a los pacientes antes de la administración de medicamentos,
extracción de sangre y muestras para análisis clínicos, dotación de dietas
 y la realización de cualquier tratamiento o procedimiento como es el caso
de la aplicación de terapia nutricional especializada.
▪ Identificar al paciente con al menos dos datos antes de la
administración de la terapia nutricional especializada, evitar el uso del
número de habitación, número de cama o su ubicación para identificar al
paciente
 Mejora de la comunicación efectiva

Se recomienda que los hospitales de segundo y tercer nivel, así como los especializados
cuenten con un equipo multidisciplinario de salud para garantizar que la Terapia
Nutricional Especializada se otorgue con calidad, seguridad para el paciente y
evaluación continua del proceso para garantizar la mejora continua.

 El equipo se encargará de realizar la evaluación nutricional, el seguimiento

nutricional y la selección de terapia nutricional apropiada para cada caso.
 La protocolización del manejo y la disponibilidad de las mezclas de nutrición
parenteral contribuyen al cumplimiento de los objetivos nutricionales,
utilizando los recursos técnicos y de organización disponibles.
 La implementación de una comunicación asertiva optimiza la Terapia
Nutricional Especializada.
 Las comunicaciones más propensas al error son las órdenes/indicaciones de
atención al paciente dadas verbalmente y por teléfono, por lo que se debe
realizar el protocolo de escuchar, escribir, leer y confirmar que consiste en
escuchar completamente la orden emitida de la mezcla de nutrición parenteral
o enteral – escribirla en el lugar indicado - leerla en voz alta para que el
emisor confirme que lo que se ha anotado y leído es exacto tanto de la
preparación de la mezcla como de la administración al paciente
 Equipo de soporte nutricional
 Metas en el cuidado de calidad

 Revisión sistemática
 Soporte nutricional
 Selección de la terapia nutricional

 Vías de acceso de la nutrición enteral

 Nutrición enteral
La Nutrición Enteral se define como la administración de una solución de nutrientes por
vía oral o mediante sonda con la intención de contribuir al aprovisionamiento de los
requerimientos totales o parciales de los mismos.

 Objetivo de la nutrición enteral

 Objetivo:
o Lograr mantener y/o mejorar el correcto estado nutricional, cuando no
es posible la utilización de la vía oral, de manera fisiológica, segura y
efectiva.
o Una apropiada selección de pacientes es el primer paso para el
establecimiento de la Nutrición enteral.
o La indicación de la Nutrición enteral se establece en todos aquellos
pacientes que no pueden, no deben o no quieren comer por boca y
mantienen un intestino funcionante.
o No es imprescindible tener el tubo digestivo funcionante, solamente
con mantener una mínima actividad funcional de intestino delgado con
capacidad absortiva se podría intentar instaurar la NE como medida de
soporte nutricional.
o Es muy importante conocer cuál es la situación de la enfermedad de
base del paciente ya que, en la mayoría de los casos, ella misma o los
tratamientos requeridos son los que limitan esa mínima funcionalidad
digestiva imprescindible para el uso de la Nutrición enteral.
o Es el modo más natural y fisiológico luego de la vía oral para mantener
un adecuado soporte nutricional y debe ser utilizado siempre que sea
posible como la ruta primaria para la administración de nutrientes.
o La falta de nutrientes en la vía intestinal a pesar del aporte parenteral
conduce a la atrofia de la mucosa y a su disfunción
 Nutrición enteral precoz

La nutrición enteral precoz (NEP) puede ofrecer ventajas significativas para el paciente
grave como es el incremento del flujo sanguíneo asplácnico, mejora la isquemia
intestinal, atenúa la apoptosis, detiene la atrofia de la mucosa y el desarrollo de
traslocación bacteriana.

 Ventajas de la nutrición enteral

  La entrada de nutrientes por vía enteral es la vía ideal para proveer de
nutrientes al organismo; estimula la producción y regulación de péptidos y
hormonas gastrointestinales que influyen en la integridad y funcionamiento
del tubo digestivo, también se ha comprobado que estimula el metabolismo
lipídico hepático y se ha asociado a una reducción de las complicaciones
infecciosas en pacientes sometidos a trauma o cirugía.

 En los pacientes quemados se ha comprobado reducción del síndrome de

sepsis, disminución de la ulcera de estrés, reducción del hipermetabolismo,
de los niveles de endotoxina plasmática y de la lesión por reperfusión
intestinal.

 Ventajas de la nutrición enteral

 Nutrición enteral gástrica

  El estómago es el acceso digestivo de elección inicialmente, salvo que exista
una condición que suponga una limitación expresa para su uso.
 Se sabe desde hace varios años que cuando se administra una fórmula enteral
existen algunos factores que influyen sobre el volumen intragástrico como el
ritmo de infusión y las características de la dieta.
 Accesos enterales

Durante los últimos años, las técnicas y los materiales relacionados con la
administración de la NE se han desarrollado de tal forma que ha permitido ampliar las
indicaciones de ésta y reducir sus complicaciones.

 Material de los accesos enterales

 Monitoreo del paciente con nutrición enteral

 Monitoreo de la nutrición enteral
  Guía de Soporte nutricional de ASPEN 2016

El argumento para iniciar nutrición enteral independientemente de la presencia de

ruidos intestinales se basa en estudios (la mayoría de los cuales involucran pacientes
críticamente enfermos quirúrgicos) reportan la viabilidad y la seguridad de nutrición
enteral dentro de los primeros 36-48 horas de admisión a la UCI.

No obstante, la reducción o ausencia de ruidos intestinales pueden reflejar una mayor

gravedad de la enfermedad y el deterioro del pronóstico.

Los pacientes con ruidos intestinales normales se ha demostrado que tienen una menor
mortalidad en UCI que aquellos con ausencia de ruidos intestinales o hipoactivo (11,3%
frente a 22,6% frente a 36,0%, respectivamente) 0,71

La estancia hospitalaria en UCI ha sido demostrada que incrementa con mayor número
de síntomas de Intolerancia GI (2,9 días en períodos asintomáticos vs hasta 16,8 días
con 4 síntomas de intolerancia a 0,72)

No es de extrañar, el éxito de suministro de NE esta reducido con un mayor número de

síntomas de intolerancia gastrointestinal.

Un mayor número de signos de intolerancia pueden garantizar el incremento en el

monitoreo cuando la NE es iniciada y puede ser necesario una evaluación clínica
adicional.
NE precoz a través de la vía gástrica puede proporcionar más beneficios que retrasar el
inicio de la alimentación en espera de acceso a intestino delgado

Pregunta: ¿Cómo debe ser monitoreada la tolerancia de la NE en el paciente

adulto críticamente enfermo?

▪ Con base en el consenso de expertos, se sugiere que la tolerancia de los pacientes debe
ser monitoreada diariamente.

▪ Nosotros sugerimos que la interrupción de la NE debe ser evitada.

▪ Sugerimos que NVO (Nada por vía oral) para los pacientes que requieran
procedimientos diagnósticos deben reducirse al mínimo para prevenir la translocación
bacteriana e íleo y para evitar un suministro inadecuado de nutrientes.

Justificación:

La tolerancia puede determinarse por medio de un examen físico, presencia de

flatulencia y heces, evaluaciones radiológicas, y la ausencia de signos del paciente como
dolor o distensión abdominal.

La intolerancia digestiva es generalmente definida por vómitos, distensión abdominal,

signos de incomodidad, residuos gástricos elevados, alta producción por sonda naso
gástrica, diarrea, reducción en flatos o heces, radiografías abdominales anormales.

Pregunta: ¿El residuo gástrico debe ser utilizado como un marcador de riesgo de
aspiración para monitorear pacientes de la UCI que reciben NE?

▪ Sugerimos que la medición de residuos gástricos (RG) no debe utilizarse como parte
de cuidado rutinario en pacientes de la UCI que reciben NE.

▪ Sugerimos que, para aquellas unidades de cuidados intensivos, donde los RG están
siendo aún utilizados, la interrupción de la NE con RG < 500 ml en ausencia de otros
signos de intolerancia debería ser evitado. [Calidad de la evidencia: Bajo

Justificación:

Los altos volúmenes de residuo gástrico (RG) no se correlacionan con la incidencia de

neumonía, regurgitación o aspiración, aunque un estudio mostró que el RG acumulativo
>250 ml en 24 horas se correlacionó con el vaciamiento gástrico mediante estudios de
cintigrafía 13 pruebas de Coctanoate de alcoholemia, Tras otros ensayos utilizando la
prueba de paracetamol (acetaminofeno) mostró mala correlación de RG realizados cada
4 horas para el vaciamiento gástrico.

En un ensayo utilizando un marcador altamente sensible y específico para la aspiración,

RG (en un rango de 150 a 400

▪ Uso de la medición del RG conduce a un aumento de taponamiento de la sonda,

suspensión inapropiada de la nutrición enteral, el consumo del tiempo de enfermería, y
la asignación de recursos sanitarios y puede afectar negativamente a los resultados a
través de un volumen reducido de NE suministrada.

Tres estudios han demostrado que la eliminación de la práctica de utilizar RG mejora el

suministro de NE sin poner en peligro la seguridad del paciente.

RG en el rango de 200-500 ml debería suscitar inquietud y conducir a la aplicación de

medidas para reducir el riesgo de aspiración, pero la suspensión automática de la NE no
debería presentarse para RG

Pregunta: ¿Deberían los protocolos de nutrición enteral general ser utilizados en

los pacientes adultos de UCI?

▪ Recomendamos que los protocolos de alimentación enteral sean diseñados e

implementados para incrementar el porcentaje de calorías. [Calidad de la prueba:
moderada a alta]

▪ Con base en el consenso de expertos, se sugiere que el uso de un protocolo de

nutrición basado en el volumen o un protocolo de incrementar día a día con el fin de
alcanzar requerimientos puede ser una multiestrategia.

▪ Estos protocolos se usan con tratamiento de prokineticos o con nutrición pos-pilóricam

Justificación:

El uso de protocolos de UCI- o de enfermería que definen la meta en velocidad de

infusión, el inicio de nutrición enteral temprana, y dar órdenes específicas para la
manipulación de RG, manejo de intolerancias, y las condiciones bajo las cuales la NE
puede ser ajustada o puede ser suspendida y ha demostrado ser exitosa en el aumento
del porcentaje general de meta calórica proporcionada.
Con base en el consenso de expertos, se sugiere que los pacientes que están recibiendo
NE deben ser evaluados para el riesgo de aspiración y que las medidas para reducir el
riesgo de aspiración y neumonía deben estar protocolizados.

Justificación:

La aspiración es una de las complicaciones más temidas de la NE. Los pacientes con
mayor riesgo de aspiración puede ser identificado por un número de factores,
incluyendo la incapacidad para proteger las vías respiratorias, la presencia de un
dispositivo de acceso enteral, ventilación mecánica, edad >70 años, reducción del nivel
de conciencia, el deficiente cuidado bucodental, inadecuada relación enfermera: de
paciente en posición supina, posicionamiento, déficits neurológicos, reflujo
gastroesofágico, transporte fuera de la UCI, y el uso de bolo de NE intermitente.

▪ La neumonía bacteriana y la colonización del árbol respiratorio superior está más

estrechamente asociado con la aspiración de secreciones de la oro faringe contaminadas
que por la regurgitación y aspiración del contenido gástrico contaminado.

Recomendamos el suministro de nutrición pos-pilórica para pacientes con alto

riesgo de aspiración [Calidad de la prueba: moderada a alta]

▪ Justificación:

El cambio en el nivel de la infusión de la NE desde el estómago hasta el intestino

delgado ha demostrado reducir la incidencia de la regurgitación, aspiración y neumonía.

▪ La neumonía fue significativamente menor en los pacientes con NE a intestino

delgado (RR = 0,75; IC del 95%: 0,6 a 0,93; P = .01), incluso cuando se limita a
estudios mediante pruebas de neumonía asociada a ventilador (NAV) (RR = 0,72; 95%
CI 0.55-0.93; P = .01), comparado con los pacientes en NE gástrica.

▪ No hubo diferencia en la mortalidad, la UCI hospitalaria, duración de la ventilación

mecánica, o el tiempo hasta la meta de NE

Sugerimos que, en pacientes con alto riesgo de aspiración, agentes para promover la
motilidad, medicamentos como proquinético (metoclopramida o eritromicina), están
indicados. [Calidad de la evidencia: Bajo] Justificación: La adición de agentes
proquinéticos como la eritromicina o la metoclopramida se han demostrado para
mejorar el vaciamiento gástrico la tolerancia de la NE, pero ha resultado en poco
cambio en los resultados clínicos de los pacientes de UCI.

▪ Un total de 8 ECA que cumplieron los criterios de inclusión con metoclopramida y 1

combinación con eritromicina metoclopramida fueron revisados por el meta-análisis.

▪ No se encontró ninguna diferencia en términos de mortalidad o infección.

▪ Sin embargo, los RG fueron inferiores con agentes proquinéticos que con control (RR
= 1,87; IC del 95%: 1,20 a 2,91; P = .006) en 3 ECA que cumplieron los criterios de
inclusión

La eritromicina de dosis de 3 a 7 mg/kg/d han sido utilizados para tratar la intolerancia a

la alimentación enteral gástrica.

▪ Asimismo, metoclopramida, 10 mg 4 veces al día, ha demostrado ser eficaz en la

presencia residuo gástrico elevado; sin embargo, la dosis de metoclopramida puede ser
necesario en pacientes con disminución de la función renal.

▪ Para ambos agentes farmacéuticos, la ruta oral y IV pueden ser utilizados.

▪ La eritromicina ha sido asociada con efectos indeseables, incluyendo toxicidad

cardíaca, taquifilaxia (dosis más altas) y resistencia bacteriana, y deben usarse con
cautela con vigilancia. ▪ La metoclopramida también se ha asociado a complicaciones
adversas, incluyendo disquinesia tardía, con más frecuencia en los ancianos.

▪ Ambos agentes se han asociado con la prolongación del intervalo QT, arritmias
cardíacas predisponentes.

▪ La terapia en combinación con eritromicina y metoclopramida revelaba mejoras en el

RG, permitiendo un mayor éxito de alimentación; sin embargo, ni los hospitales ni
mortalidad era diferente

▪ Con base en el consenso de expertos, sugerimos que los protocolos de enfermería

deben estar enfocados en reducir el riesgo de aspiración y de neumonía asociada al
ventilador.

▪ En todos los pacientes de la UCI intubados que reciben NE, la cabecera de la cama
debe ser elevada a 30 ° -45 y el uso enjuague bucal de clorhexidina dos veces al día
debe ser considerado.
▪ Justificación:

▪ La elevación de la cabeza de la cama 30°-45° fue mostrada en 1 estudio para reducir la

incidencia de neumonía desde el 23% al 5%, comparando con la posición supina y
posición semisentada, respectivamente (P = .018).140,141 optimizando la salud bucal
con clorhexidina dos veces al día fue mostrada en 2 estudios para reducir infecciones
respiratorias y neumonía nosocomial en pacientes sometidos a cirugía cardiaca,
mientras que los estudios que evalúan el uso de clorhexidina en las poblaciones de UCI
general muestran resultados de poco efecto, 2 estudios en los cuales la clorhexidina
usada en el cuidado bucal fue incluido en paquete intervenciones mostraron reducciones
significativas en las infecciones de las vías respiratorias nosocomial

▪ Otras medidas para disminuir el riesgo de aspiración incluiría reducir el nivel de

sedación/analgesia cuando sea posible y minimizar el transporte fuera de la UCI para
pruebas de diagnóstico y procedimientos

 Monitoreo de la nutrición enteral

Control de la aparición de posibles complicaciones ligadas a la nutrición enteral.

Controles analíticos que deberán incluir: electrolitos séricos, glicemia, hemoglobina y

hematocrito, electrolitos en orina, balance nitrogenado y osmolalidad plasmática, una
vez por semana, función hepática, perfil lipídico, proteínas totales, albumina y
transferrina, una vez cada quince días.

 Puntos de monitorización

Control de diuresis 24 horas

Control del peso corporal una vez a la semana

 Las recomendaciones para la práctica clínica, se clasifican según el nivel de

evidencias usadas en las guías NHS. Según se muestra a continuación
 Evitar complicaciones

 Intervención de enfermería Complicaciones Respiratorias

 Intervención de enfermería Complicaciones infecciosas
 Intervención de enfermería Complicaciones gastrointestinales
 Evidencia que justifica las intervenciones

 Administración de la nutrición enteral

 Evidencia que justifica las intervenciones
  Acceso enteral gástrico

El acceso gástrico exige para su indicación que el paciente presente funcionalidad del
tracto digestivo, está contraindicado en pacientes con problemas de vaciamiento
gástrico, íleo paralítico y riesgo de broncoaspiración.

▪ En general siempre se utilizará el acceso digestivo a estómago mientras no haya

contraindicación

 Acceso enteral pos pilórico

▪ Los accesos post pilóricos y los yeyunales exigen también tener una mínima
funcionalidad del intestino delgado, se indican en los pacientes que tienen limitado su
uso gástrico.

 Mitos en la administración de la nutrición enteral

Mito 1: No se inicia la NE porque no hay ruidos intestinales: frecuentemente se usa

como punto de referencia para el inicio de la vía enteral la existencia de ruidos
intestinales como señal de peristalsis.

o Los ruidos se producen con el paso de aire o líquidos del estómago al

intestino.
o En un paciente que ha estado en ayuno, estos ruidos frecuentemente son
inexistentes.
 o Si no hay peristalsis la NE puede estimular la secreción hormonal y
aumentar la motilidad intestinal, por lo que la NE puede ser administrada,
aunque no sean audibles los ruidos intestinales.
 Monitoreo de la nutrición enteral

▪ Será necesario la evaluación de estado de nutrición de cada paciente en estado crítico,

para plantear los objetivos de la intervención nutricional, valorar los requerimientos
nutricionales, el soporte nutricional adecuado y su monitoreo.

▪ La implementación de un protocolo de manejo nutricional basado en evidencias y el

seguimiento y monitoreo de la administración de la NE indicada, llevarán a disminuir el
desarrollo de complicaciones, incrementar los días de administración y mejorar el apego
a los requerimientos nutricionales del paciente, haciendo del uso de la NE una
intervención nutricional segura en el paciente.

▪ Se requiere la unificación de criterios entre los miembros del equipo, ya que se ha

observado variabilidad importante en la toma de decisiones, por lo que la vigilancia
estrecha se vuelve parte fundamental en el tratamiento nutricional del paciente

▪ Dicho monitoreo debe estar documentado; se aconseja que incluya la identificación

del paciente, con su respectivo diagnóstico, fecha de inicio y fin del soporte nutricional,
tipo de NE, es decir, vía y forma de administración, tipo de fórmula, ajustes, progresión
o mantenimiento del esquema, aporte calórico diario, monitoreo de las complicaciones
derivadas de la NE, seguimiento bioquímico y clínico

▪ La documentación resultante servirá para las decisiones en la terapéutica nutricional

del paciente de acuerdo a su tolerancia y evolución, así como para la detección
temprana de complicaciones, además de contribuir en la retroalimentación del equipo de
trabajo, ya que la revisión periódica de las decisiones tomadas permitirá la
autoevaluación del desempeño del equipo de trabajo y la corrección de defectos.

▪ Para lograr lo anterior se necesita que forme parte del equipo de salud el servicio de
nutrición y así llegar a la meta deseada, que es el mantenimiento o corrección del estado
nutricional del paciente, lo que repercutirá de manera favorable en el estado de salud
general y podrán obtenerse mejores pronósticos
▪ Es necesaria la clara asignación de responsabilidades dentro del equipo, manteniendo
la comunicación y cooperación entre sus elementos, ya que cada uno de ellos realiza
funciones irremplazables.

▪ La formación de un equipo especializado para el monitoreo global de la

administración de nutrimentos, independientemente de la vía elegida, es básico para
favorecer el desarrollo de la terapia nutricional y que ésta sea exitosa

▪ La formación de un equipo especializado para el monitoreo global de la

administración de nutrimentos, independientemente de la vía elegida, es básico para
favorecer el desarrollo de la terapia nutricional y que ésta sea exitosa; esto permitirá
llegar a un objetivo en común, que es el mejoramiento de la situación clínica del
paciente, lo que repercutirá favorablemente en su morbimortalidad, menor estancia
hospitalaria, menores costos, etc., y beneficiará tanto al paciente como a la unidad
hospitalaria.

 Accesos enterales

▪ En general hay que recordar que el diámetro de las sondas es calibrado en unidades
French (1 French = 0,33 mm).

▪ En la actualidad existen sondas de calibres entre 5 y 14 French.

▪ Cuanto mayor es el calibre más facilidad se tendrá para administrar la NE, pero
también podrá suponer mayores incomodidades para el paciente.

▪ Las utilizadas más habitualmente son del calibre 5 y 8 en pediatría, y en adultos 8 y 12

 Acceso enteral gástrico

  Acceso enteral yeyunal

▪ Una ventaja destacable del acceso yeyunal es que nos permite iniciar la NE de forma
precoz en un postoperatorio inmediato.

 Acceso enteral postpilorica

 Disposición de fórmulas enterales

Los grandes avances tecnológicos relacionados con la NE nos permiten hoy disponer de
un gran abanico de fórmulas enterales en creciente desarrollo.
En 1988 se elaboró el primer Vademécum de nutrición enteral conteniendo 88
productos comercializados.

 Formulas enterales

Se definen con el nombre de fórmulas de nutrición enteral los productos constituidos

por una mezcla de macro y micronutrientes nutricionalmente equilibrada y completa
que puede ser administrada por vía oral o por vía enteral.

 Formas de administrar formula enteral

 Complicaciones de la nutrición enteral

 Indicaciones de la nutrición enteral
 Indicaciones generales:
o Imposibilidad para la ingesta adecuada de nutrientes por vía oral
o Tracto gastrointestinal en condiciones de uso seguro y efectivo
 Indicaciones específicas:
o Lesiones del sistema nervioso central, ventilación mecánica
 o Paciente con ingesta menor del 50% de sus necesidades durante 7 a 10
días previas a la indicación
o Enfermedad de Alzheimer, demencia, depresión grave caquexia, ulceras
por presión crónicas.
o Pacientes quirúrgicos: cadera, neoplasias orofaríngeas, gastrointestinales,
etc.
o Pacientes no quirúrgicos con anorexia grave.
o Resección del intestino delgado
o Fístulas entero cutáneas de bajo gasto
o Quemaduras mayores de 20 a 30% y de tercer grado
o Nutrición enteral precoz: para mantener el trofismo intestinal
 Contraindicaciones de la nutrición enteral
 Absolutas:
o Obstrucción intestinal
o Íleo o hipomotilidad intestinal
o Diarrea grave
o Inestabilidad hemodinámica
o Fístula entero cutánea de alto gasto, mayor de 500 ml/día, si la sonda
enteral no se puede ubicar distal a la fístula
 Relativas o temporales
o Enfermedades en fase terminal
o Broncoaspiración
o Intestino corto
o Hemorragia digestiva grave
o Vómito y diarrea intratables
o Perfusión intestinal Inadecuada
o Fístulas intestinales complicadas
o Hipotensión severa (PAM menor de 60
 Consideraciones éticas en nutrición enteral

El soporte nutricional especializado puede ser entendido como un cuidado o como un

tratamiento:
  La consideración de tratamiento obliga a valorar indicación vs
contraindicación, cargas y beneficios del mismo.
 La consideración de cuidado obliga a administrarlo a todos los sujetos,
aunque sea fútil, y tiene un fin fundamental que es mantener la dignidad y
el confort del paciente.
 Consideraciones éticas

Los conflictos éticos que pueden suscitarse en la clínica diaria no son conflictos
técnicos, ni jurídicos, aunque puedan llegar a serlo, son conflictos de valores entre el
paciente o sus sustitutos y el equipo sanitario.

 Soporte nutricional

 Nutrición enteral

La alimentación enteral es el medio más fisiológico y natural, luego de la vía oral, para
mantener un adecuado soporte nutricional y debe ser utilizado, siempre que sea posible,
como la ruta primaria de administración de nutrientes.

Indicaciones de alimentación enteral: aquellos pacientes que no deben, no pueden o

no quieren comer, en los que se prevé que no comerán y aquellos que no alcanzan a
satisfacer sus requerimientos nutricionales; siempre que la función digestiva este
conservada.

 Ventajas de la alimentación enteral vs. Parenteral

 Es fisiológica
  Estimula el trofismo intestinal
 Refuerza el efecto protector de la barrera intestinal
 Tiene menos riesgo de aspiración
 Es de más fácil manejo
 Reduce los costos del tratamiento
 Indicaciones de la nutrición enteral

Aquellos pacientes que no deben, no pueden o no quieren comer, en los que se prevé
que no comerán y aquellos que no alcanzan a satisfacer sus requerimientos
nutricionales; siempre que la función digestiva este conservada

o Neurológica/ psiquiátrica: ACV, neoplasia, trauma, infección, Enf.

desmielinizantes, depresión grave, anorexia nerviosa, Parkinson.
o Orofaríngea/esofágica: neoplasia, inflamación, trauma.
o Hipermetabolismo: trauma, quemaduras, sepsis.
o Gastrointestinales: pancreatitis, Enf. inflamatoria intestinal,
malabsorción, preoperatorios, fistulas.
o Miscelánea: falla de órganos, quimioterapia, radioterapia, repleción
nutricional
 Situación del extremo distal de la sonda

La situación del extremo distal de la sonda marca los diferentes tipos de nutrición:

 Nasogástrica: de elección en enfermedades que afecten a la cavidad

bucal, faringe, esófago, íleo distal y colon. Es la vía más común y
preferente tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados.
 Naso duodenal: enfermedades que cursan con retraso del vaciamiento
gástrico y reflujo gástrico severo, para prevenir éste y sus complicaciones.
 Nasoyeyunal: enfermedades que afectan al estómago, duodeno y órganos
anejos al aparato digestivo como vías biliares y páncreas
 Indicaciones generales de la nutrición enteral
  Nutrición enteral

La pauta de administración de la NE depende del lugar de infusión de la misma, la

presencia de otra patología concomitante y la tolerancia percibida.

Las pautas más habituales son las siguientes: bolos con jeringa; infusión intermitente
mediante sistemas de caída libre o utilizando bomba de infusión; y continua diurna,
nocturna (como refuerzo de la ingesta diurna) o de 24 horas en caso de que no se tolere
un ritmo de perfusión mayor

La vía de administración de la NE va a depender de la posible afectación del tubo

digestivo (riesgo de aspiración presente) y de la duración previsible de la nutrición
artificial.
Dado que la NE no se considera una medida extraordinaria, las únicas
contraindicaciones generales son aquéllas derivadas de patología gastrointestinal severa,
como obstrucción intestinal, intestino corto (como única forma de soporte nutricional),
náuseas o vómitos incoercibles, fístula gastrointestinal alta y de alto débito y otras
situaciones en las que sea preciso el reposo del tracto digestivo

 Beneficios de la Nutrición enteral

1. Preservación de la mucosa intestinal.
2. Mantenimiento de la barrera intestinal.
3. Mejora la inmunidad intestinal
4. Atenúa la respuesta metabólica
5. Favorece la retención de Nitrógeno
6. Menos complicaciones sépticas.
7. Menor costo
 Efectos secundarios del reposo intestinal
 Atrofia de la mucosa intestinal
 Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas
 Aumento de la translocación bacteriana
 Aumento de la absorción de endotoxinas
 Cambios en el microbiota intraluminal
  Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal
 Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
 Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales
 Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral
 Aumento de las complicaciones sépticas
 Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico
 Indicación De nutrición enteral

Los pacientes candidatos a la nutrición enteral por sonda son los que no pueden, o no
deben o no quieren comer y tienen el tracto gastrointestinal anatómica y funcionalmente
útil y de fácil acceso. La vía enteral debe considerarse como la más fisiológica para el
aporte de nutrientes y siempre que sea factible, se ha de priorizar su utilización en
relación a la vía parenteral.

1. Indicación de nutrición enteral

2. Contraindicaciones de la nutrición enteral
3. Elección de la vía de acceso más adecuado
4. Valoración nutricional y calculo de los requerimientos del paciente
5. Elección de la formula de utilizar
6. Pautar el método de administración idóneo
7. Establecer los controles necesarios (prevención de complicaciones)
8. Seguimiento y retirada del tratamiento

▪ Monitorizar la tolerancia de la NE:

▪ Evitar cese inapropiado de NE y evitar cese por residuos < 500 ml. (Grado de
recomendación B)

▪ Minimizar tiempo de parada de la NE por test diagnósticos o procedimientos. (Grado

de recomendación C)

 Disminuye el riesgo de aspiración:

 Cabeza elevada.
 Infusión continua.
 Procinéticos o antagonistas opiáceos.
 Considerar sonda postpilorica.
 Lavado de cavidad oral.
 Contraindicaciones de la nutrición enteral
 Nutricion Enteral
 Vías de acceso enteral
 Selección del acceso enteral
 Ostomías

 Contraindicaciones de la NE

 Vías de acceso para la NE

 Elección de la fórmula enteral

 Tipos de fórmulas para nutrición enteral según el aporte de nutrientes

 Nutrición enteral

 Formulas poliméricas

 Fórmulas enterales

 Aporte de fibra
En general todas las fórmulas anteriores están formuladas con o sin fibra. En caso de
llevarla, aportan fibra alimentaria, de 40 a 100 g/1000 kcal. Se utiliza fibra soluble,
insoluble o una mezcla de ambas.

 Formulas olimericas

 Elección de fórmulas enterales

 Pautas
 NE por infusión

 Complicaciones mecánicas
 Complicaciones metabólicas

 Síndrome de realimentación Prevención

  Riesgo de síndrome de realimentación

 Cuidados de nutrición enteral

El seguimiento de la NE tiene por objetivos evaluar la eficacia nutricional de la

prescripción, detectar las posibles alteraciones mecánicas y químicas originadas por el
material y las técnicas empleadas, así como resolver las complicaciones producidas
tanto por la propia nutrición artificial como por la malnutrición energética y proteica
que suelen presentar estos pacientes.

El seguimiento del paciente con NE incluye, por tanto, controles diarios del estado
nutricional y de la evolución clínica del paciente. Seguimiento médico del paciente con
nutrición enteral.

La valoración del estado nutricional se realizará al comienzo del tratamiento para

determinar si existe malnutrición energético- proteica y el grado de la misma y se
repetirá con una periodicidad variable, en función de los resultados iniciales obtenidos y
de la evolución clínica del paciente. Especialmente importante es la valoración clínica
de los siguientes aspectos: Estado de hidratación

Diuresis, balance hídrico, sed, sequedad de piel y mucosas, edemas. Factores que
modifican las necesidades de agua y nutrientes

Complicaciones cardíacas, insuficiencia renal, fiebre, infección, pérdidas digestivas

(diarrea, vómitos, fístulas), pérdidas extradigestivas (drenaje pleural, exudado por
ulceraciones cutáneas extensas, etc.).

Prevención del síndrome de realimentación en pacientes de riesgo.

Tratar las alteraciones hidroelectrolíticas antes de iniciar la alimentación.

Determinar los niveles séricos de potasio, fósforo y magnesio, y tratar su déficit si

existe.

Iniciar la realimentación aportando el 100% o más de las necesidades de

micronutrientes (especialmente de tiamina, fósforo, potasio, magnesio y zinc) y, de
forma progresiva, según tolerancia (en 48-72 horas) las necesidades en energía y
macronutrientes.

Determinar cada 24–48 horas los niveles sanguíneos de potasio, fósforo, magnesio y
calcio, además de los parámetros bioquímicos de rutina.

Controlar diariamente el balance hídrico y la aparición de signos clínicos de

deshidratación, hiperhidratación e insuficiencia cardíaca. Alteraciones de la función
digestiva.

Dolor o distensión abdominal, meteorismo, íleo paralítico, gastroparesia, vómitos,

regurgitaciones, diarrea. Signos físicos de malnutrición energético-proteica

Alteraciones en piel y faneras, masa y fuerza muscular, peso corporal. Parámetros

analíticos

Hemograma y bioquímica general (cada 24–48 horas, hasta que se estabilice la situación
clínica del enfermo, y posteriormente una vez a la semana). Evolución del estado
nutricional

Parámetros antropométricos y bioquímicos (cada 10–15 días).

 Criterios para clasificar lasas fórmulas enterales

 Cuidados y seguimiento de la nutrición enteral

 Cuidados y seguimiento de la nutrición enteral
 Deposiciones, tipo y volúmenes.
 Vómitos, tipo y volumen.
 Cuantificación de pérdidas, drenajes, fístulas.
 Control del RG
 Existencia de dolor o distención abdominal.
 Existencia de edemas o signos de deshidratación.
 Eficacia de la nutrición enteral
 Posición adecuada
 Identificar complicaciones

 Nutrición enteral domiciliaria

 La NED Mejora la calidad de vida del paciente

  Consideraciones éticas
 Toda persona tiene derecho a que el profesional sanitario le proporcione
información suficiente para ser capaz de decidir sobre los
procedimientos que afecten a su estado de salud.
 Las medidas terapéuticas, entre las que se encuentra el soporte
nutricional, en determinadas circunstancias tienen efectos sobre el
paciente, su familia, el colectivo sanitario y reflejan valores de nuestra
sociedad.
 Conclusiones

El éxito de la terapia nutricional depende de:

 Una adecuada selección del acceso y de la formula a usar

 Aplicar guías especificas
 Una adecuada comunicación
 Que las indicaciones estén escritas
 El seguimiento y monitoreo continuo
 De una comunicación adecuada y oportuna con el paciente y la familia
 De una comunicación adecuada y oportuna con el equipo de soporte
nutricional y médico tratante.
 Y de un trabajo en equipo