ENCUESTA DE SALUD UNVERSITARIA FAMES TACHIRA

PARTE I: INDIQUE SUS DATOS PERSONALES

1) NOMBRES Y APELLIDOS
2) CEDULA
3) EDAD
4) FECHA DE NACIMIENTO
5) SEXO
6) DIRECCIÓN PERSONAL (DONDE VIVE)
7) TIPO DE SANGRE
8) TELEFONO CELULAR

PARTE II: INDIQUE SI POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD

1) VISUAL SI NO DESCRIBIRLA
2) AUDITIVA SI NO DESCRIBIRLA
3) MOTORA SI NO DESCRIBIRLA
4) INTELECTUAL SI NO DESCRIBIRLA
5) OTRA SI NO DESCRIBIRLA
6) POSEE CERTIFICADO DE LA MISION JOSE GREGIOR HERNANDEZ? SI
7) UTILIZA O AMERITA AYUDA TÉCNICA SI NO

PARTE III: ¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL? SI

1) VIH SI NO SE CONTROLA
2) SIFILIS SI NO SE CONTROLA
3) GONORREA SI NO SE CONTROLA
4) VPH SI NO SE CONTROLA
5) OTRA SI NO SE CONTROLA
6) NINGUNA

PARTE IV: POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA NO TRANSMISIBLE SI

1) HIPERTENSION ARTERIAL SI NO DESCRIBIRLA
2) ASMA BRONQUIAL SI NO DESCRIBIRLA
3) DIABETES MELLITUS SI NO DESCRIBIRLA
4) EPILEPSIA SI NO DESCRIBIRLA
5) OTRA SI NO DESCRIBIRLA
6) NINGUNA

PARTE V: POSEE FAMILIARES CON ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES, INDIQUE PARENTESCO Y PATOLOGIA
1) PADRE SI NO DESCRIBIRLA
2) MADRE SI NO DESCRIBIRLA
3) HERMANO(A) SI NO DESCRIBIRLA
PARTE VI: ¿SE ENCUENTRA EN ESTADO DE GESTACIÓN? SI NO
1) INDIQUE LA SEMANA DE GESTACIÓN
2) ASISTE A CONTROLES MÉDICOS SI NO

PARTE VII: ¿HA TENIDO ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRURGICA? SI NO

PARTE VIII: ¿SE ENCUENTRA INMUNIZADO CONTRA LA COVID 19? SI

INDIQUE EL TIPO DE VACUNA FECHA DE ULTIMA DOSIS

PARTE IX: QUE METODO ANTICONCEPTIVO LE GUSTARIA UTILIZAR O ESTA UTILIZANDO ACTUALMENTE
1) DIU O "T DE COBRE" LE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
2) PRESERVATIVOS LE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
3)IMPLANTE SUBDERMICO (IMPLALE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
4) ANTICONCEPTIVOS ORALES LE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
5) ANTICONCEPTIVOS EN AMPOLLLE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
6) OTRO INDICAR CUAL SERIA INDICAR CUAL ES

NOTA PARTE IX LA RESPUESTA DEBE SER DE OPCIÓN MULTIPLE YA QUE TRATARA DE ATENDER A LAS ESTUDIANTES CONFO
 INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
NO
DESCRIBIR CUAL

NO SE CONTROLA SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

NO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO

NTESCO Y PATOLOGIA
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
 PRIVADO O PUBLICO

DE SER AFIRMATIVO INDIQUE EL AÑO Y TIPO DE OPERACIÓN

NO INDIQUE DOSIS

NTE
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
DICAR CUAL ES

LAS ESTUDIANTES CONFORME A LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS QUE SE TENGAN PARA EL MOMENTO