ENCUESTA DE SALUD UNVERSITARIA FAMES TACHIRA

PARTE I: INDIQUE SUS DATOS PERSONALES

1) NOMBRES Y APELLIDOS José Emilio Hernández Salazar
2) CEDULA V-15.665.821
3) EDAD 39
4) FECHA DE NACIMIENTO 17 de mayo de 1983
5) SEXO Masculino
6) DIRECCIÓN PERSONAL (DONDE VIVE) Via principal sector la roca parte alta
7) TIPO DE SANGRE ORH +
8) TELEFONO CELULAR 573202400575

PARTE II: INDIQUE SI POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD

1) VISUAL SI NO X DESCRIBIRLA
2) AUDITIVA SI NO X DESCRIBIRLA
3) MOTORA SI NO X DESCRIBIRLA
4) INTELECTUAL SI NO X DESCRIBIRLA
5) OTRA SI NO DESCRIBIRLA
6) POSEE CERTIFICADO DE LA MISION JOSE GREGIOR HERNANDEZ? SI
7) UTILIZA O AMERITA AYUDA TÉCNICA SI NO

PARTE III: ¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL? SI

1) VIH SI NO SE CONTROLA
2) SIFILIS SI NO SE CONTROLA
3) GONORREA SI NO SE CONTROLA
4) VPH SI NO SE CONTROLA
5) OTRA SI NO SE CONTROLA
6) NINGUNA

PARTE IV: POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA NO TRANSMISIBLE SI

1) HIPERTENSION ARTERIAL SI NO DESCRIBIRLA
2) ASMA BRONQUIAL SI NO DESCRIBIRLA
3) DIABETES MELLITUS SI NO DESCRIBIRLA
4) EPILEPSIA SI NO DESCRIBIRLA
5) OTRA SI NO DESCRIBIRLA
6) NINGUNA

PARTE V: POSEE FAMILIARES CON ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES, INDIQUE PARENTESCO Y PATOLOGIA
1) PADRE SI NO X DESCRIBIRLA
2) MADRE SI NO X DESCRIBIRLA
3) HERMANO(A) SI NO X DESCRIBIRLA
PARTE VI: ¿SE ENCUENTRA EN ESTADO DE GESTACIÓN? SI NO
1) INDIQUE LA SEMANA DE GESTACIÓN
2) ASISTE A CONTROLES MÉDICOS SI NO

PARTE VII: ¿HA TENIDO ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRURGICA? SI NO

PARTE VIII: ¿SE ENCUENTRA INMUNIZADO CONTRA LA COVID 19? SI X

INDIQUE EL TIPO DE VACUNA VEROCELL FECHA DE ULTIMA DOSIS

PARTE IX: QUE METODO ANTICONCEPTIVO LE GUSTARIA UTILIZAR O ESTA UTILIZANDO ACTUALMENTE
1) DIU O "T DE COBRE" LE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
2) PRESERVATIVOS LE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
3)IMPLANTE SUBDERMICO (IMPLALE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
4) ANTICONCEPTIVOS ORALES LE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
5) ANTICONCEPTIVOS EN AMPOLLLE GUSTARIA EMPEZAR A UTILIZARLO SI NO
6) OTRO INDICAR CUAL SERIA INDICAR CUAL ES

NOTA PARTE IX LA RESPUESTA DEBE SER DE OPCIÓN MULTIPLE YA QUE TRATARA DE ATENDER A LAS ESTUDIANTES CONFO
 INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
NO X
X DESCRIBIR CUAL

NO X SE CONTROLA SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

NO X
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO

NTESCO Y PATOLOGIA
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
INDIQUE EL TRATAMIENTO
 X

PRIVADO O PUBLICO

X DE SER AFIRMATIVO INDIQUE EL AÑO Y TIPO DE OPERACIÓN

NO INDIQUE DOSIS 3
3/4/2022

NTE
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
LO UTILIZA ACTUALMENTE SI NO
DICAR CUAL ES

LAS ESTUDIANTES CONFORME A LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS QUE SE TENGAN PARA EL MOMENTO
 INDIQUE POR UNIVERSIDAD
1) CANTIDAD DE ESTUDIANTES
2) MASCULINOS
3) FEMENINOS
4)JOVENES HASTA LOS 35 AÑOS
5) ADULTOS, MAYORES DE 35 AÑOS

INDIQUE POR UNIVERSIDAD LA CANTIDAD DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD

1) VISUAL
2) AUDITIVA
3) MOTORA
4) INTELECTUAL
5) OTRAS
6) CUANTOS ESTUDIANTES POSEEN EL CERTIFICADO DE LA MISION JGH
7) CUANTOS AMERITAN AYUDA TÉCNICA

INDIQUE POR UNIVERSIDAD

CANTIDAD DE ESTUDIANTES QUE POSEEN ALGUNA ETS
VIH
SIFILIS
GONORREA
VPH
OTRA

INDIQUE POR UNIVERSIDAD

CANTIDAD DE ESTUDIANTES QUE POSEEN ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA NO TRANSMISIBLE
HIPERTENSION ARTERIAL
ASMA BRONQUIAL
DIABETES MELLITUS
EPILEPSIA
OTRAS

INDIQUE POR UNIVERSIDAD

CANTIDAD DE ESTUDIANTES QUE SE ENCUENTRAN EN ESTADO DE GESTACIÓN

INDIQUE POR UNIVERSIDAD

CANTIDAD DE ESTUDIANTES QUE SE ENCUENTRAN INMUNIZADOS CONTRA LA COVID 19
CANTIDAD DE ESTUDIANTES QUE FALTAN POR LA 3ERA DOSIS

INDIQUE POR UNIVERSIDAD

CANTIDAD DE ESTUDIANTES QUE DESEAN UTILIZAR ALGUN METODO ANTICOCEPTIVO
CANTIDAD TOTAL