La Evaluación en Psicología Clínica y de La Salud. Aspectos Prácticos

La evaluación en
psicología clínica
y de la salud:
aspectos prácticos
X09_80533_00432
Anna Huguet Roselló

Rubén Nieto Luna
Montserrat Martínez García
Tiempo mínimo de dedicación recomendado: 6 horas

© FUOC • X09_80533_00432 La evaluación en psicología clínica y de la salud: aspectos prácticos
Anna Huguet Roselló Rubén Nieto Luna Montserrat Martínez García
Doctora en Psicología. Actualmen- Doctor en Psicología clínica y de Licenciada en Psicología por la

te trabaja como investigadora la salud por la Universidad de Bar- Universidad Autónoma de Barce-
postdoctoral en IWK Health Cen- celona. Profesor responsable en la lona y diplomada en Logopedia.
tre, Halifax (Canadá). Está especia- Universitat Oberta de Catalunya, Doctorando en Psicología. Com-
lizada en el ámbito de la psicolo- donde coordina asignaturas del pagina el trabajo de consultora de
gía de la salud en población infan- Área de Personalidad, Evaluación y la UOC con la consulta privada.
til; más concretamente, su ámbito Tratamientos Psicológicos.
de estudio es el dolor infantil.
Sus principales intereses en cuan-
to a investigación son la psicología
de la salud, y más concretamente
el dolor crónico, y la aplicación de
las nuevas tecnologías en psicolo-
gía clínica y de la salud.
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Índice
Introducción............................................................................................... 5
Objetivos....................................................................................................... 6
1. Importancia de la evaluación en el contexto de la

psicología clínica y de la salud...................................................... 7
1.1. Importancia de la evaluación en psicología clínica y de la
salud en el proceso de evaluación e intervención psicológica .... 7
salud para la investigación ......................................................... 10
2. El proceso de evaluación: aspectos prácticos.............................. 13

2.1. El primer contacto con el paciente ............................................ 13
2.2. Identificación y especificación de los problemas ....................... 15
2.3. Análisis funcional ........................................................................ 17
2.4. Elementos relacionados con una mayor probabilidad de
abandono de la evaluación y la intervención ............................ 20
3. Contenidos básicos de la evaluación............................................ 23
4. Aspectos éticos de la evaluación en psicología clínica y de

la salud.................................................................................................. 25
4.1. Aspectos del código deontológico relevantes para el proceso
de evaluación en psicología clínica y de la salud ....................... 25
4.2. La confidencialidad ..................................................................... 28
4.3. Modelos de toma de decisiones .................................................. 31
5. Elementos importantes a tener en cuenta para la

evaluación............................................................................................ 34
5.1. Motivaciones para ser psicólogo clínico y de la salud ................ 34
5.2. Habilidades terapéuticas .............................................................. 36
5.2.1. Empatía .......................................................................... 37
5.2.2. Aceptación positiva incondicional ................................ 42
5.2.3. Autenticidad ................................................................... 43
5.3. Capacidades y habilidades .......................................................... 46
5.4. Elementos del terapeuta que pueden impactar
negativamente ............................................................................. 47
5.5. Características del evaluado ........................................................ 48
5.6. Elementos del contexto de evaluación ....................................... 51
6. Entrenamiento en situaciones difíciles........................................ 53

Bibliografía................................................................................................. 71
© FUOC • X09_80533_00432 5 La evaluación en psicología clínica y de la salud: aspectos prácticos
Introducción
En este primer módulo presentamos el proceso de evaluación en psicología

clínica y de la salud y los elementos que pueden influir en él. Como pretende-
mos presentar los contenidos desde un punto de vista muy aplicado, os mos-
tramos ejemplos y os proponemos actividades de reflexión. En este sentido,
la última parte del módulo se dedica a trabajar con situaciones difíciles que
pueden darse en un contexto de evaluación y qué estrategias se pueden seguir
para afrontarlas.
Objetivos
El principal objetivo del módulo 1 es establecer las bases del proceso de eva-
luación en psicología clínica y de la salud. Este objetivo general se concreta en:
1. Valorar la importancia de la evaluación en psicología clínica y de la salud.
2. Presentar el proceso de evaluación en psicología clínica y de la salud.
3. Reflexionar sobre aspectos éticos en el proceso de evaluación en psicología

clínica y de la salud.
4. Reflexionar sobre las variables del psicólogo que pueden influir en el pro-
ceso de evaluación en psicología clínica y de la salud.
5. Reflexionar sobre las variables del paciente y del contexto que pueden in-
fluir en el proceso de evaluación en psicología clínica y de la salud.
6. Trabajar con posibles dificultades que pueden darse durante el proceso de

evaluación en psicología clínica y de la salud.
1. Importancia de la evaluación en el contexto de la

psicología clínica y de la salud
Para iniciar este módulo remarcamos muy brevemente la importancia de la

evaluación, tanto para la práctica clínica como para la investigación en el ám-
bito de la psicología clínica y de la salud.

salud en el proceso de evaluación e intervención psicológica
Algunos de los objetivos fundamentales de la evaluación son: 1) describir el Lectura complementaria

funcionamiento actual de la persona; 2) confirmar, rechazar o modificar las
Los objetivos fundamenta-
impresiones formadas por medio de interacciones menos estructuradas; 3) les de la evaluación que men-
identificar necesidades terapéuticas; 4) ayudar al diagnóstico diferencial; 5) cionamos son los que Meyer
propone en la obra:
seguir la evolución y el éxito del tratamiento o identificación de nuevos as- G. J. Meyer et al. (2001). Psy-
pectos que requieren atención y 6) proporcionar a los pacientes feedback de la chological testing and psy-
chological assessment. Ameri-
evaluación como intervención. can Psychologist, 56, 128-165.
A partir de los objetivos mencionados, vemos que la evaluación psicológica

es un proceso esencial para la práctica en el ámbito de la psicología clínica y
de la salud, ya que es uno de los pilares básicos para poder conocer a la per-
sona, sus problemas y poder diseñar un tratamiento. De hecho, podemos en-
tender la evaluación psicológica y la intervención psicológica como diferentes
piezas de un mismo proceso. Es decir, no podremos realizar una intervención
adecuada si no llevamos a cabo una minuciosa evaluación, los resultados de
esta intervención pueden hacer que nos la replanteemos y que no evaluemos
nuevos aspectos.
Sin embargo, también hay situaciones en las que es esencial una evaluación
psicológica sin realizar ninguna intervención. Un ejemplo de evaluación psi-
cológica sin intervención es un informe judicial. También hay otros ámbitos,
como es el caso de la selección de personal, cuyo objetivo no es hacer una
intervención. Pero en este material hacemos referencia básicamente a aquella
evaluación que se enmarca en un proceso más general de intervención. Por lo
tanto, los objetivos básicos son conocer y delimitar los problemas que tiene
la persona, evaluar los cambios que se producen a medida que avanza el tra-
tamiento y evaluar los resultados.
En este marco, el del proceso de evaluación como un elemento más en el pro-

ceso de intervención, para destacar la importancia de la evaluación psicológica
puede ser útil recordar la secuencia del proceso de intervención psicológica y
establecer un paralelismo con el método científico. Es decir, el psicólogo clíni-
co y de la salud debe actuar como un investigador que, en un primer momen-
to, se centra en reformular la demanda del paciente en términos psicológicos.
A partir de esta reformulación, ha de establecer hipótesis y recoger informa-

ción para contrastarlas. Para establecer las hipótesis, el psicólogo recogerá in-
formación de diferentes ámbitos relacionados con el paciente con el objetivo
de conocer a la persona, sus problemas y circunstancias. Una vez recogida la
información y contrastadas las hipótesis, está en condiciones de establecer los
objetivos de tratamiento con el paciente, que deben derivarse necesariamente
de la recogida de información y de las hipótesis establecidas. Posteriormente,
sólo hay que diseñar el tratamiento y aplicar las técnicas más efectivas y efi-
caces para tratar los objetivos planteados.
Hay que remarcar, sin embargo, que las hipótesis formuladas se tratarán siem-
pre como provisionales, ya que pueden cambiar en función de la nueva infor-
mación que se obtenga durante el proceso o de los resultados del tratamiento.
Por lo tanto, la evaluación está presente en todo el proceso, ya sea para evaluar
los cambios o los nuevos aspectos que no se habían tenido en consideración
previamente.
A partir de este proceso de intervención descrito brevemente, vemos que una

evaluación minuciosa es esencial en el ámbito de la psicología clínica y de la
salud para:
• conocer, reformular y delimitar el problema del paciente;

• evaluar los factores relacionados con el problema del paciente;
• establecer hipótesis explicativas;
• establecer los objetivos terapéuticos y diseñar el tratamiento;
• evaluar los cambios que se produzcan y los resultados del tratamiento.
Por lo tanto, en primer lugar, la evaluación nos debe servir para conocer el
problema del paciente y los factores que se relacionan con aquél (precipitantes
y/o mantenedores). Con esta finalidad, la herramienta fundamental de la que
disponemos es la entrevista clínica. No obstante, en muchas situaciones nos
interesará también utilizar otros instrumentos para detallar y cuantificar la
magnitud del problema.
Una vez recogida la información suficiente del problema y las variables rela-
cionadas, estamos en condiciones de plantear las hipótesis explicativas que
son la base para establecer los objetivos terapéuticos y diseñar el tratamiento.
Posteriormente, al empezar a aplicar el tratamiento, el proceso de evaluación
también será esencial para evaluar los cambios que se produzcan. Es impor-
tante, pues, utilizar los mismos instrumentos durante todo el proceso. Eso nos
permitirá evaluar la eficacia de las intervenciones que realizamos y el grado
en que las hipótesis planteadas se ajustan realmente al problema del paciente.
Es en este sentido en el que decimos que evaluación e intervención son dos
procesos que van siempre juntos y se retroalimentan constantemente.
También es esencial el proceso de evaluación para valorar los resultados fina-

les después de una intervención y decidir si ésta finaliza o no. Es decir, es tan
esencial evaluar las mejoras del paciente a lo largo del proceso como evaluar
los resultados cuando se considere que el tratamiento ha finalizado. En este
punto, es importante disponer de medidas cuantificables y, a ser posible, que
sean las que hemos utilizado al inicio y en las evaluaciones que hemos reali-
zado durante el proceso.
La importancia de las medidas cuantificables
Si uno de nuestros objetivos era el de mejorar el nivel de discapacidad que sufre un pa-
ciente con dolor crónico, es aconsejable recoger la misma variable con el mismo instru-
mento al inicio de la evaluación y en las diferentes evaluaciones realizadas durante el
proceso. En caso de que no se haga de esta manera, no seremos capaces de determinar si
los cambios observados son porque el paciente ha mejorado o porque los instrumentos
que hemos utilizado miden cosas diferentes.
Para poder considerar la idoneidad de finalizar el tratamiento, es importante

tener presente que se deben producir cambios significativos en la sintomato-
logía fundamental. No obstante, también tienen que producirse cambios en el
funcionamiento psicosocial, la calidad de vida, la salud y el bienestar general
del paciente.
Un ejemplo
Una paciente con fibromialgia llega a nuestra consulta y presenta niveles de depresión
y discapacidad elevados. Evaluamos, en la primera entrevista (entre otros elementos que
aquí no se exponen porque se trata de un ejemplo breve) el nivel de depresión con el BDI
y la paciente obtiene una puntuación de 25, que indica un grado de depresión moderada.
En esta primera entrevista evaluamos también, entre otras áreas, el nivel de discapacidad
que tiene con el Pain Disability Index (PDI; Pollard, 1984) y la paciente obtiene una pun-
tuación de 8 (discapacidad grave).
Nos planteamos como hipótesis explicativa que el problema de dolor de la paciente le

provoca un grado elevado de depresión porque tiene pensamientos catastrofistas (cree
que el dolor es terrible, que no puede hacer nada para evitarlo o disminuirlo y piensa
en ello constantemente). Estos pensamientos provocan que evite realizar actividades que
antes hacía porque teme que al realizarlas se incremente el nivel de dolor y malestar. A
partir de estas premisas, el terapeuta y el paciente plantean como objetivo reducir el nivel
de depresión y de discapacidad. Para conseguir estos objetivos, el terapeuta establece un
programa de tratamiento basado en el entrenamiento en relajación y la reestructuración
cognitiva. Después de dos semanas de tratamiento, el terapeuta vuelve a evaluar el nivel
de depresión con el BDI y obtiene una puntuación de 16.
También evalúa el nivel de discapacidad con el PDI y obtiene una puntuación de 6. Por
lo tanto, parece que las hipótesis establecidas y el tratamiento elegido van por el buen
camino. Debemos tener en cuenta que los cambios observados son muy pequeños al
principio de la terapia. El terapeuta decide seguir con el tratamiento y evaluar los cambios
cada dos semanas y obtiene resultados satisfactorios. A los dos meses, parece que los
resultados obtenidos son adecuados y que la paciente ha aprendido a utilizar las técnicas
que le ha enseñado el terapeuta. Éste decide hacer una evaluación final y la puntuación
en el BDI es de 3 y en el PDI de 2. Por lo tanto, decide acabar la terapia, porque se han
alcanzado los objetivos fijados inicialmente, y citar a la paciente al cabo de un mes para
hacer un seguimiento.
Posibles�problemas
Al analizar los resultados de una terapia, hemos visto cómo el terapeuta utiliza
dos medidas que permiten cuantificar los problemas de los pacientes de manera
minuciosa en distintos momentos de la intervención y valorar las consecuciones.
No obstante, pensemos qué habría pasado si el terapeuta hubiera utilizado cada

dos semanas instrumentos diferentes indistintamente para evaluar la depresión
(por ejemplo, el BDI y las escalas de depresión de Hamilton). Pensemos también
qué habría pasado si el terapeuta sólo hubiera hecho la evaluación al principio
y al final del tratamiento. Y si el terapeuta hubiera utilizado unos instrumentos
que no tuvieran unas propiedades psicométricas adecuadas.
Además de utilizar siempre las mismas medidas cuantificables, también es im- El BDI y el PDI
portante, sobre todo para la evaluación de los cambios durante el tratamiento,
El BDI (Beck Depression Inven-
que estas medidas sean sensibles, rápidas y fáciles de aplicar. Eso se considera tory) es el cuestionario crea-
necesario para llevar a cabo la evaluación de los cambios de la manera más do por Beck para la evaluación
del nivel de depresión. Consta
rápida y sencilla posible sin interferir en el tratamiento. de 21 apartados que recogen
cuatro frases cada uno. El suje-
to debe indicar qué frase des-
cribe mejor su estado de áni-
Por otra parte, no sólo es esencial la evaluación para valorar el resultado al mo.
final de la intervención, sino que también es esencial hacer la evaluación del El PDI, a su vez, es un instru-
mento muy breve que permi-
mantenimiento de los cambios a largo plazo. En el primer seguimiento, de- te evaluar de manera rápida y
bemos tener en cuenta que es habitual que las mejoras hayan disminuido. Si- fiable el nivel de discapacidad
de los pacientes con dolor cró-
guiendo con el ejemplo anterior, la paciente que al final de la terapia tenía una nico. En concreto, está forma-
do por siete ítems en los que
puntuación de 3 en el BDI, en el seguimiento realizado al cabo de un mes tuvo los pacientes deben evaluar en
una puntuación de 6. Por este motivo, en el seguimiento deberemos volver a una escala de 0 (nada de dis-
capacidad) a 10 (discapacitado
evaluar las variables que habíamos evaluado al inicio de la terapia utilizando total) cómo les afecta el dolor
en las siguientes áreas: familia,
las mismas medidas y tratando de mejorar los resultados. actividades de ocio, activida-
des sociales, ocupación, con-
ducta sexual, cuidado personal
1.2. Importancia de la evaluación en psicología clínica y de la y actividades esenciales para la
vida.
salud para la investigación
Aparte de lo que hemos comentado hasta el momento con respecto a la im-

portancia de la evaluación para la práctica clínica, ésta también es esencial
para la investigación en el ámbito de la psicología clínica y de la salud, cuyos
objetivos son muy diversos, pero destacamos los siguientes: la evaluación de
propiedades psicométricas de instrumentos de evaluación, la evaluación de la
eficacia y efectividad de tratamientos psicológicos, la evaluación de factores
relacionados con determinadas condiciones y de modelos conceptuales que
intentan explicar la etiopatogénesis.
En el primer caso, la investigación de las propiedades psicométricas de instru-

mentos de evaluación, la investigación actúa como base de la evaluación psi-
cológica y proporciona instrumentos válidos y fiables para realizarla. Es decir,
la investigación es fundamental ya que, tal como decíamos antes, en el mo-
mento de seleccionar un instrumento debemos tener en cuenta las propieda-
des psicométricas con las que cuenta.
En el segundo caso, la investigación en referencia a la evaluación de la eficacia

y efectividad de tratamientos psicológicos, la evaluación es uno de los pilares
básicos. Por una parte, deben evaluarse las variables "extrañas" que pueden
afectar a los resultados del tratamiento. Por otra parte, debe evaluarse el resul-
tado del tratamiento que se está probando. En las dos vertientes es esencial
utilizar instrumentos adecuados para hacer una valoración adecuada.
Por último, decíamos que también es esencial la evaluación en la investigación

con respecto a los factores relacionados con una determinada condición y la
evaluación de modelos conceptuales explicativos. Por ejemplo, en el ámbito
del dolor crónico se evidencia que factores cognitivos como los pensamientos
catastróficos permiten predecir qué sujetos desarrollarán un cuadro de dolor
crónico con altos niveles de discapacidad. Por lo tanto, podemos considerar
que los pensamientos catastróficos con respecto al dolor son un factor relacio-
nado con una mayor probabilidad de que el dolor se cronifique y produzca
discapacidad. A partir del catastrofismo se ha presentado un modelo explica-
tivo, el modelo del miedo-evitación (Vlaeyen, Koke-Snijers, Boeren y Van Eek,
1995), según el cual las personas que presentan un nivel más alto de pensa-
mientos catastróficos tienen más tendencia a evitar las actividades que creen
que les pueden provocar dolor. Esta situación crea un círculo vicioso que ex-
plica la cronificación del dolor, tal como se puede ver en el siguiente gráfico:
Tanto si se trata de determinar si un factor está relacionado con una condición

determinada como si se trata de determinar y construir modelos teóricos, la
evaluación es un proceso fundamental.
La importancia de la evaluación en psicología clínica y de la salud radica

en los siguientes aspectos:
• Es esencial para conocer a la persona y los problemas que tiene,

diseñar un tratamiento y evaluar su efectividad.
• Es un proceso, en la mayoría de las ocasiones, que no se puede se-

parar del de intervención.
• Para alcanzar correctamente los objetivos de la evaluación, los ins-

trumentos deben ser válidos, fiables y adaptados a la persona.
• Es esencial, en la investigación para evaluar propiedades psicomé-

tricas de instrumentos, evaluar la efectividad de los tratamientos y
evaluar factores y modelos.
2. El proceso de evaluación: aspectos prácticos
Siguiendo el trabajo de Fernández-Ballesteros (2003), se pueden diferenciar Lectura recomendada

cuatro fases en el proceso de evaluación: 1) primera recogida de información,
Revisad los contenidos del
2) formulación de hipótesis, 3) contrastación de hipótesis y 4) comunicación módulo 2 de la asignatura
de resultados. Si el objetivo es la intervención, una vez realizadas las fases an- Evaluación psicológica. Tam-
bién podéis consultar las
teriores se debe diseñar y aplicar el tratamiento. Como el proceso de evalua- guías para el proceso de eva-
luación:
ción ya ha sido tratado en la asignatura de Evaluación psicológica, aquí no os
R. Fernández-Ballesteros et al.
presentamos información detallada de estas fases. (2003). Guías para el proce-
so de evaluación (GAP): Una
propuesta en discusión. Pape-
En este apartado sólo señalaremos algunos aspectos que consideramos muy les del Psicólogo, 23, 58-70.
importantes desde el punto de vista práctico del proceso de evaluación. En
concreto, hablamos del primer contacto con el paciente, la identificación de
los problemas y el análisis funcional. También hablamos de los factores rela-
cionados con el abandono, ya que es un aspecto clave que debe tenerse pre-
sente en el proceso de evaluación porque la evaluación es el primer paso en
un proceso de intervención, y los primeros momentos tienen una gran impor-
tancia. En todo caso, esta información es un complemento de lo que se ha
trabajado en la asignatura Evaluación psicológica.
2.1. El primer contacto con el paciente
El primer contacto empieza en muchas ocasiones cuando el paciente llama

para pedir visita. En este momento, es habitual que se registre información
básica del paciente como: 1) nombre, edad y sexo, 2) dirección y tipo de traba-
jo, 3) motivo de consulta, 4) factores relacionados con el motivo de consulta
(básicamente duración e intensidad) y 5) profesional que lo ha derivado.
Esta información puede ser muy útil para hacer una primera aproximación al
caso y decidir si lo podemos tratar o no. Por ejemplo, nos puede llamar un
padre para explicarnos los problemas de control de esfínteres que tiene su hi-
jo y como estamos especializados en el tratamiento con adultos no tenemos
experiencia en el tratamiento de esta problemática. Por lo tanto, la informa-
ción inicial es muy útil para derivar el caso a un profesional que tenga la espe-
cialización y conocimientos adecuados. Sin embargo, no siempre es tan claro
el motivo de consulta del paciente y muchas veces es necesaria una primera
entrevista para poder valorar la derivación o no del caso. Además, en algunas
ocasiones el motivo inicial de la consulta no se corresponde con el problema
principal del paciente.
Teniendo presentes estas limitaciones (no siempre el problema se puede deli-

mitar a partir del contacto telefónico y no siempre el problema presentado en
este contacto es el problema más relevante del paciente), la información pre-
liminar obtenida a partir del contacto telefónico nos puede ayudar también a
valorar la gravedad del problema. De esta manera, si detectamos un paciente

que presenta un problema que valoramos que es muy grave, podremos tratar
de atenderle en el periodo más breve posible. Al disponer también de infor-
mación relativa a quién ha derivado el caso, nos podemos poner en contacto
con otros profesionales que hayan trabajado con el paciente.
Disponer de esta información básica nos puede ayudar también a preparar

los instrumentos que utilizaremos para la evaluación y empezar a plantear
cuál puede ser el mejor tratamiento para el paciente. Toda esta información y
preparación previa es muy importante, sobre todo cuando se empieza a ejercer,
ya que permite anticipar, en cierta manera, lo que sucederá en la sesión.
Posteriormente, una vez programada la visita, cuando el paciente llega a la

consulta, empieza uno de los momentos más importantes de todo el proceso.
De hecho, si no conseguimos establecer una buena relación terapéutica con el
paciente en los primeros momentos, es probable que no vuelva. Ésta es una
situación perjudicial para nosotros como profesionales, ya que perdemos a un
cliente, pero también para la persona, ya que pierde la posibilidad de recibir
una evaluación y un tratamiento adecuados.
En la primera visita, el paciente debe sentirse acogido, debe sentir que lo en-
tendemos y que queremos y lo podemos ayudar. También, esta primera visita
es el momento para:
1) explicar al paciente que todo lo que nos va a comentar es confidencial, y

los límites de esta confidencialidad;
2) exponer cuál es nuestra manera de funcionar y cómo se va a desarrollar el

proceso de evaluación e intervención. Aunque en el contacto telefónico quizás
ya hemos dado información sobre la duración y tipo de sesiones, ampliaremos
esta información de manera detallada y explicaremos nuestro funcionamien-
to. De esta manera, el paciente puede prever cómo sucederán las diferentes
fases del proceso de intervención.
En este primer contacto es también muy importante aclarar al paciente ideas

distorsionadas que puede tener con relación a nuestro rol o al hecho de venir
a consulta. En efecto, los pacientes cuando llegan a consulta probablemente
han buscado información de múltiples fuentes (personal sanitario, amigos, fa-
miliares, publicidad...). Toda esta información tal vez les ha creado una idea
de lo que es ir al psicólogo y lo que conseguirán. Los pacientes no harán eva-
luaciones y tratamientos (o no se implicarán lo suficiente) si no construimos
un marco de referencia común y ajustamos sus expectativas.
Este proceso de conceptualización inicial es particularmente importante cuan-

do el problema del paciente es un problema de salud. En efecto, si por ejemplo
trabajamos en una unidad de tratamiento del dolor con un equipo multidisci-
plinar, un paciente con dolor de espalda puede tener dificultades para enten-
der por qué es necesario hacer una evaluación psicológica, ya que el problema
que tiene es el dolor de espalda. En estos casos, debemos explicar y argumen-
tar detalladamente nuestro modelo de trabajo multidisciplinario y por qué es
necesaria nuestra participación en el proceso de evaluación y tratamiento.
2.2. Identificación y especificación de los problemas
Una vez hecho el primer contacto, que como hemos comentado es crucial, nos Lectura complementaria
adentramos plenamente en la evaluación. En un primer momento, se trata
En la siguiente obra encon-
de definir�y�concretar�los�problemas. En evaluación psicológica es frecuente traréis una explicación deta-
la definición y operacionalización de los problemas en un triple sistema de llada del triple sistema de res-
puesta:
respuesta. R. Fernández-Ballesteros
(1994). Evaluación conductual
hoy: un enfoque para el cambio
• Sistema motor: es la parte directamente observable. Ejemplos del sistema en psicología clínica y de la sa-
de respuesta motor son la evitación y el tartamudeo. lud. Madrid: Pirámide.
• Respuesta psicofisiológica: es la actividad psicofisiológica, como el sudor

y la respuesta cardiaca.
• Respuesta cognitiva: son los pensamientos y sentimientos que tiene la per-
sona.
Ejemplo
Un ejemplo de definición operacional, mediante el triple sistema de respuesta, es: en un

caso de fobia a las arañas, la respuesta motora puede ser evitar salir a la calle. La respuesta
psicofisiológica puede ser sudoración, temblor... al ver una araña. La respuesta cognitiva
puede ser: "La araña me va a atacar", "Si veo una araña no podré soportarlo ".
Debemos tener presente que no en todos los problemas se pueden diferenciar

los tres sistemas de respuesta. Es decir, hay problemas que sólo se manifestarán
en uno o dos de los sistemas de respuesta.
Una vez identificados los principales problemas de los pacientes, y sobre la

base del triple sistema de respuesta, nos interesa también conocer y delimi-
tar las variables potencialmente relacionadas con el problema (ambientales,
personales y biológicas). Además, debemos recoger información del origen y
evolución de los problemas.
La primera recogida de información de los problemas suele hacerse con la en- Ved también
trevista clínica. Es una técnica muy útil para la identificación de los problemas
Es conveniente revisar los ma-
y es, además, el eje vertebrador de la evaluación psicológica. De manera com- teriales de la asignatura Evalua-
plementaria a la entrevista, en ocasiones podemos utilizar otros instrumentos ción psicológica para obtener
información detallada con res-
que nos pueden ayudar a identificar y delimitar los problemas, como los cues- pecto a los diferentes métodos
de evaluación.
tionarios, los autorregistros o las entrevistas con personas significativas.
Los cuestionarios pueden ser utilizados antes de hacer la entrevista para obte- Lectura recomendada
ner una primera información de los problemas de los pacientes (en este caso
Con respecto a las técnicas
son cuestionarios generales, como el SCL-90-R). No obstante, esta situación no de evaluación psicológica,
es frecuente: es más habitual empezar con la entrevista e identificar, aunque también es muy interesante,
como lectura complementa-
sea de manera difusa, los problemas del paciente. Posteriormente, podemos ria, el libro:
utilizar cuestionarios específicos para llevar a cabo una identificación más de- M. Muñoz (2003). Manual
práctico de Evaluación psicoló-
tallada de los problemas del paciente. En este sentido, los cuestionarios son gica clínica. Madrid: Síntesis.
una ayuda a la tarea realizada con la entrevista.
Cuando se utilizan cuestionarios después de la entrevista, debemos utilizar los

que evalúan específicamente el problema que hemos identificado. Sin embar-
go, también es conveniente la utilización de cuestionarios�adicionales que
permitan comprobar que el problema que hemos identificado es el que real-
mente tiene el paciente y no otro.
Cuestionarios adicionales
Si a partir de la entrevista hemos detectado que quizás nuestro paciente sufre una depre-
sión, es conveniente utilizar cuestionarios diseñados para este tipo de problemas, pero
también cuestionarios para evaluar otros problemas como la ansiedad.
Para la identificación de los problemas, también pueden ser útiles los auto-
rregistros, los cuales se pueden utilizar, entre otras cosas, para identificar el
problema y determinar la frecuencia de aparición, los antecedentes y las con-
secuencias. No obstante, puede ser difícil que el paciente los complete en las
primeras fases de la evaluación. Por este motivo, es muy relevante explicarle
la necesidad de completarlos y cómo hacerlo.
Las entrevistas con personas significativas para el paciente también pueden ser
de mucha utilidad para la delimitación de los problemas de éste. Además, estas
entrevistas pueden ser útiles para implicar desde un principio a las personas
relevantes en el proceso de evaluación y de intervención. La información que
nos proporcionen las personas significativas nos puede ayudar a confirmar los
problemas identificados, valorar su gravedad y detectar otros nuevos.
Finalmente, con las distintas técnicas utilizadas, se trata de concretar la defi-

nición del problema del paciente, cosa que implica especificarlo mucho: en
qué medida sucede, qué manifestaciones se producen en el triple sistema de
respuesta, en qué situaciones se da y qué sucede antes y después.
2.3. Análisis funcional
Una vez recogidos los problemas de los pacientes, las variables que les afectan Lectura recomendada
y las características de éstos a partir de diferentes procesos de evaluación, es el
Recomendamos para el estu-
momento de establecer hipótesis explicativas que deben poder ser contrasta- dio de este apartado la lectu-
das. Para establecerlas, es esencial haber recogido información válida y fiable ra de dos artículos del grupo
de Haynes a los cuales podéis
de los problemas y disponer de conocimientos amplios del campo de la psico- acceder mediante la bibliote-
ca virtual:
logía que permitan interpretar la información.
S. Haynes (1998). The assess-
ment-Treatment relationship
El establecimiento de hipótesis respecto a las relaciones entre diferentes varia- and Functional Analysis in
Behavior Therapy. European
bles se llama también análisis funcional. Con este análisis se intentan estable- Journal of Psychological Assess-
ment, 14, 26-35.
cer las relaciones funcionales entre distintas variables con el objetivo de deli-
J. Virués-Ortega y S. Haynes
mitar las variables sobre las que posteriormente se deberá intervenir. (2005). Functional analysis
in behavior therapy: Beha-
vioral foundations and clini-
Las relaciones funcionales se caracterizan por que la presencia, la intensidad o cal application. International
Journal of Clinical and Health
la duración de una variable debe covariar con la de otra variable. Por lo tanto, Psychology, 5, 567-587.
desde este punto de vista, que haya una relación funcional entre dos variables
implica que éstas tienen una proporción de variancia común; por ejemplo,
cuando una aumenta en intensidad, la otra también lo hace.
Por lo tanto, las relaciones funcionales se dan por la concordancia de dos va-
riables. Si se cumplen determinadas condiciones, podemos decir que la rela-
ción funcional es, además, una relación causal. Estas condiciones son:
• Debe existir una confluencia entre las dos variables (es decir, hay una re-
lación funcional).
• La conexión entre las dos variables no debe poder explicarse por la pre-
sencia de una tercera.
• Tiene que existir una conexión lógica entre las dos variables.
Ejemplo
Un cliente nos explica que está muy deprimido. Hacemos una evaluación y vemos que
realmente lo está y que lo está desde que su mujer le dejó un mes atrás. Por lo tanto, hay
una confluencia entre el hecho de que la mujer le abandone y la depresión que permite
establecer una relación funcional entre las dos variables. Esta relación es causal en el caso
de que no haya ninguna otra variable que module la relación.
Según el punto de vista de Haynes, las relaciones causales son las más impor-
tantes para explicar los problemas y diseñar tratamientos efectivos.
También debemos tener presente que las relaciones funcionales tienen unas
condiciones (Haynes, 1998).
• Las relaciones funcionales son hipotéticas: pueden estar basadas en múl-

tiples fuentes de información pero son derivadas subjetivamente. Es decir,
el psicólogo recoge correctamente los datos de diferentes fuentes de infor-
mación pero después establece unas hipótesis subjetivas a partir de sus co-
nocimientos. Estas hipótesis posteriormente se confirman o se descartan
con los nuevos inputs que se obtienen (por ejemplo, los resultados de los
tratamientos y la nueva información).
• Las relaciones funcionales son dinámicas: las relaciones son válidas en un

momento determinado pero pueden variar a lo largo del tiempo.
• Las relaciones son más probabilísticas que determinísticas: un análisis de

las relaciones funcionales no puede recoger toda la realidad del problema
del paciente. Es decir, no podemos conocer todos los elementos que están
relacionados funcionalmente con el problema del paciente.
• Las relaciones son ideográficas: una relación funcional que es válida pa-
ra un paciente puede no serlo para otro que presenta una problemática
similar.
• Las relaciones son condicionales: pueden ser válidas en determinadas con-

diciones pero no en otras.
• Las relaciones funcionales pueden ser tanto unidireccionales como bidi-

reccionales.
• Las relaciones funcionales pueden ser presentadas en diferentes niveles de

especificación: un nivel más molar puede ser adecuado para las primeras
fases del tratamiento o de la evaluación, mientras que un nivel más mo-
lecular puede ser más positivo para definir los elementos específicos del
tratamiento.
• Las relaciones funcionales pueden variar en intensidad: no todos los fac-

tores relacionados con un problema lo hacen en la misma intensidad.
• Las relaciones funcionales pueden estar moduladas por variables modu-

ladoras (que afectan a la intensidad de la relación entre dos variables) o
por variables mediadoras (que explican totalmente la relación entre dos
variables).
A partir de la información recogida por medio de la evaluación y una vez

establecidas las relaciones funcionales, hay que organizar todas las relaciones
encontradas. Por ello se propone realizar una formulación clínica del caso, en
el que se incluyan todas las relaciones funcionales establecidas y se ponga en
relación toda la información.
Con objeto de llevar a cabo la formulación del caso, se han propuesto distintos
modelos en la literatura (podéis ver Muñoz, 2003 para una revisión). Hasta
el momento, no hay ninguna evidencia científica de cuál es más válido; posi-
blemente lo son todos, ya que todos proponen maneras diferentes de organi-
zar y representar la información. Lo más importante es que las hipótesis y las

relaciones entre éstas estén bien establecidas y sean contrastables. Además, la
formulación del caso debe permitir explicar el curso, el mantenimiento y el
pronóstico del caso.
Nosotros presentamos a continuación el modelo de formulación clínica lla-

mado Functional Analytic Causal Model (FACM), propuesto por el grupo Hay-
nes, como ejemplo. Este modelo sirve para sistematizar, integrar y cuantificar
el análisis funcional. Además, puede ser de gran utilidad para discutir el caso
con otros profesionales y con el paciente. En el siguiente cuadro, presentamos
una simplificación de los elementos gráficos que permiten representar las hi-
pótesis, las relaciones y las características de éstas según el FACM:
Ejemplo
A partir de las premisas presentadas en el cuadro anterior sobre la importancia y la mo-

dificabilidad de las variables, os presentamos el gráfico de un caso clínico:
Este ejemplo corresponde a una mujer que acude a la consulta porque padece un tras-
torno depresivo. Hace tres años murió su madre y, según ella, cayó en un estado de tris-
teza constante y sin ganas de hacer nada.
Dice que no tiene hijos y que el marido no la comprende y siempre está fuera de casa.
Dice que se siente sola, que no tiene amigas y que se queda todo el día en casa tumbada
en la cama.
Si miramos el análisis que hemos hecho, vemos las hipótesis siguientes:
• La muerte de la madre hace que la mujer presente tristeza y poca actividad.

• La tristeza y la poca actividad física y social hacen que la mujer presente depresión.
• La falta de actividades sociales hace que tenga sentimientos de soledad y a la inversa.
• Los sentimientos de soledad la hacen sentir triste.
• La poca atención del marido hace que se sienta sola y triste.
• La poca actividad física hace que no tenga relaciones sociales y a la inversa.
2.4. Elementos relacionados con una mayor probabilidad de

abandono de la evaluación y la intervención
Los abandonos antes de que acabe la evaluación y el tratamiento son muy

frecuentes. Por ejemplo, Reyes y Brown (1999) comentan, a partir de la revi-
sión de distintos estudios, que entre un 20 y un 57% de los pacientes sólo
van a una o dos sesiones. En cambio, los abandonos disminuyen a partir de
la tercera visita. Es como si los pacientes decidieran si seguir o no la terapia
en las primeras visitas.
Los elementos relacionados con más probabilidad de abandono prematuro

han recibido mucha atención en la literatura aunque los resultados no son
siempre congruentes (podéis ver, por ejemplo, Edlund et al., 2002; Reyes y
Brown, 2006; Wierzbicki y Perarik, 1993). Conocer estos elementos es esencial
para poner en marcha, ya desde los inicios del contacto con el paciente, los
medios oportunos dirigidos a evitar que el abandono prematuro se produzca.
A continuación señalamos, de manera muy resumida, algunos factores que

han recibido atención y que puede ser importante considerar para evitar que
los pacientes abandonen el proceso:
a)�Expectativas�de�los�pacientes. Los pacientes tienen unas expectativas de

cómo debe ser y cuánto debe durar el proceso. Las diferencias entre las expec-
tativas de los pacientes y de los terapeutas sobre la duración del tratamiento
y las características del proceso pueden hacer que los pacientes dejen de venir
a consulta. Así, los pacientes pueden abandonar el proceso en un momento
acorde a las expectativas en cuanto a la duración (pueden abandonar cuando
consideren que se ha acabado el tratamiento) o si lo que se hace no se ajusta
a la idea previa de cómo tenía que ser el proceso. Por ese motivo es esencial
explicar al paciente desde el principio cuál es nuestra manera de proceder pa-
ra ajustar las expectativas. También es importante informarle durante todo el
proceso de la evolución y de lo que sucederá para que lo pueda anticipar.
b)�Conceptualización�del�problema. La conceptualización del problema que

tienen paciente y terapeuta debe ser tenida muy en cuenta. Cuando ésta es
congruente entre los dos, es más probable que el paciente no abandone pre-
maturamente. Por este motivo, es importante hacer una construcción conjun-
ta de los problemas del paciente consensuada por ambas partes.
c)�Alianza�de�trabajo. Establecer una buena alianza de trabajo es esencial para

que el paciente no abandone prematuramente. En este sentido, son muy im-
portantes los elementos internos del terapeuta que más adelante revisamos.
Pero también lo es tener en cuenta las variables del paciente y cómo percibe
la relación terapéutica.
d)�Satisfacción. El grado de satisfacción del paciente con el trato recibido, la

evolución de la evaluación, el tratamiento y los resultados obtenidos están re-
lacionados también con los abandonos. En este sentido, es importante cono-
cer las expectativas de los pacientes (qué esperan conseguir), los tratamientos
previos recibidos y la satisfacción con éstos.
e)�Duración�del�tratamiento. Independientemente de las expectativas de los

pacientes, parece que el seguimiento es mejor cuando es breve (tanto la eva-
luación como el tratamiento) y/o está predefinido.
f)�Número�de�días�hasta�la�primera�visita. Aunque la evidencia no es del todo

concluyente en este sentido, parece que existe una relación positiva entre los
días que pasan desde que el paciente pide visita y lo atendemos, y el número
de abandonos.
g)�Nivel�socioeconómico. Evidentemente, variables como el sueldo influyen

en el abandono; son las personas con menos recursos económicos las que más
abandonos experimentan. Lo mismo sucede con el nivel educativo.
h)�Edad�y�sexo. Parece también que los abandonos son más frecuentes entre
los jóvenes y las mujeres. No obstante, la evidencia de estas variables no es
consistente en los estudios disponibles.
i)�Motivación�del�paciente. Los pacientes con grados altos de motivación para

el cambio y que acuden a la consulta por iniciativa propia es menos probable
que abandonen prematuramente.
j)�Características�de�personalidad�de�los�pacientes. Los pacientes más abier-

tos a los tratamientos psicológicos tienen menos probabilidades de abandonar
prematuramente.
El abandono por parte del paciente: una reflexión
Como hemos comentado, los abandonos son muy frecuentes en la evaluación y el trata-
miento. Teniendo presente este hecho, no debemos culpabilizarnos y sentirnos fracasa-
dos cuando nuestros pacientes abandonen prematuramente el proceso. Lo que hay que
hacer es una revisión, de la manera más objetiva posible, de nuestra actuación. A partir
de dicha revisión, debemos extraer información que nos ayude a mejorar nuestra actua-
ción con futuros pacientes.
Con todo, es de crucial importancia, para evitar los abandonos, establecer una
buena relación terapéutica y hacer entender al paciente una serie de aspectos al
inicio de la consulta, como las características generales del proceso de evalua-
ción e intervención, nuestra manera de trabajar, describir el comportamiento
típico del paciente y el terapeuta y la descripción de fenómenos que pueden
surgir durante la terapia (por ejemplo, tener sentimientos negativos hacia el
terapeuta) y qué hacer en estas situaciones.
El proceso de evaluación: aspectos prácticos
• El contacto inicial es uno de los momentos más importantes para

el proceso de evaluación e intervención.
• El paciente debe estar informado de cómo se desarrollará todo el
proceso de evaluación e intervención.
• Hay que saber qué expectativas tiene el paciente de nuestro trabajo
y de lo que quiere conseguir.
• Tenemos que definir y concretar los problemas (sistema motor, res-
puesta psicofisiológica y respuesta cognitiva).
• Debemos conocer y delimitar las variables que se relacionan con el
problema.
• La entrevista es la técnica más eficaz para la recogida de informa-
ción.
• Una vez que tenemos la información, hemos de formular hipótesis
explicativas y establecer el análisis funcional.
• La tasa de abandonos antes de la tercera visita es frecuente.
3. Contenidos básicos de la evaluación
En el módulo "La entrevista, los sistemas de clasificación y los instrumentos

diagnósticos generales" comentaremos con detalle qué aspectos deben reco-
gerse a lo largo de la entrevista. También, en el módulo "La evaluación en psi-
cología clínica" y en "La evaluación en psicología de la salud", hablamos de
variables que deben evaluarse en distintos problemas concretos.
No obstante, en este apartado queremos dar énfasis a la necesidad de que la

evaluación se haga considerando múltiples niveles y unidades de análisis. En
efecto, para hacer una evaluación adecuada que nos permita conocer a la per-
sona y diseñar un tratamiento adecuado, debemos analizar diferentes unida-
des.
Una primera unidad, evidentemente fundamental, se refiere a la persona.

Dentro de ésta, debemos considerar todas las facetas de la persona y caracte-
rísticas que nos permitan conocerla y detectar los problemas. Entre las múl-
tiples variables de la persona que nos pueden interesar, en función del caso,
podemos destacar: la personalidad, los estilos de pensamiento, los patrones
conductuales, las reacciones emocionales, las estrategias de afrontamiento que
utiliza, los recursos de los que dispone para hacer frente a la situación, los fac-
tores de riesgo o predisposición, la motivación, el nivel de desarrollo personal,
la historia, el rendimiento cognitivo y las variables sociodemográficas. Éste no
es un listado exhaustivo que debemos evaluar siempre, ya que depende del
caso, pero sí consideramos que son variables que hay que tener presentes.
Una segunda unidad de análisis es la referente al entorno�más�próximo�de�la

persona. Esta unidad suele corresponder a la pareja en el caso de los adultos,
o a la relación con los padres en el caso de los niños, aunque puede ser otra
persona significativa. Esta segunda unidad hace referencia a las variables de
las personas más importantes y próximas para el paciente, así como la relación
que se establece entre éstas. Algunas variables relevantes a destacar son: cómo
reacciona la persona o personas más significativas a los problemas del paciente
(qué hacen, qué piensan y qué sienten de su problema), de qué estrategias
disponen para ayudarla y cómo son (qué hacen, qué piensa y qué sienten).
A partir de esta segunda unidad de análisis, podemos pasar a otros niveles cada
vez más amplios. Por ejemplo, dependiendo del caso, una tercera unidad de
análisis podría ser la persona en su entorno social (los amigos, la familia, los
compañeros de trabajo...). Se trata de analizar en este caso variables parecidas
a las señaladas en la segunda unidad de análisis.
Tenemos que analizar, por lo tanto, las diferentes unidades en las que la per-
sona queda inmersa y es partícipe, y cómo afectan éstas a su problema. Se
puede empezar por la unidad más reducida, pero debe ampliarse hasta llegar
a la sociedad como unidad, ya que la reacción de ésta respecto al problema
puede ser importante.
Por último, no sólo es importante analizar las unidades relevantes para

el paciente, sino que es fundamental estudiar los contextos importantes
para la persona, como la escuela o el trabajo.
4. Aspectos éticos de la evaluación en psicología

clínica y de la salud
Como en toda actuación desde la psicología clínica y de la salud, en la eva-

luación, los aspectos éticos son fundamentales. Muchos de los aspectos rela-
cionados con la ética ya los habéis tratado en la asignatura Ética de la interven-
ción profesional. A continuación señalaremos los aspectos éticos que pueden
ser más relevantes para el proceso de evaluación en psicología clínica y de la
salud. En este sentido, en la evaluación es esencial tener en consideración la
confidencialidad, ya que es fundamental para que los pacientes confíen en
nosotros. También hay que considerar los aspectos éticos que indican los có-
digos deontológicos con respecto a nuestra actuación en el proceso de evalua-
ción. Por este motivo, os presentamos, en primer lugar, los artículos de los có-
digos�deontológicos disponibles relativos a la confidencialidad y la actuación
del psicólogo en el proceso de evaluación. En segundo lugar, hablaremos un
poco más de la confidencialidad, poniendo énfasis en cómo transmitirla a los
pacientes. Por último, os proporcionaremos modelos que nos pueden ayudar
a tomar decisiones ante dilemas éticos con los que nos podemos encontrar.
4.1. Aspectos del código deontológico relevantes para el proceso

de evaluación en psicología clínica y de la salud
Tanto en el código deontológico de los psicólogos como en el código destina- Enlaces recomendados
do específicamente a los procesos de evaluación, existen diferentes artículos
Podéis consultar el Código
que son importantes para regular la confidencialidad. A continuación, recoge- deontológico del psicólogo
mos los puntos más importantes y señalamos los artículos en los que se tratan. en el enlace:
http://www.cop.es/cop/
Utilizaremos las siglas CD para referirnos al código deontológico y las siglas codigo.txt
CPE para aludir al código elaborado específicamente para los procesos de eva- A su vez, existe también otro
código, elaborado específica-
luación. Entre los puntos más importantes, podemos destacar:
mente para los procesos de
evaluación, disponible en lí-
nea:
• Sólo se pedirá la información estrictamente necesaria, que será sometida
http://www.cop.es/
a secreto profesional (artículo 39 y 40 del CD). La información obtenida vernumero.asp?id=33
no se podrá utilizar en beneficio propio o de terceros (artículo 11 del CD).
Estos puntos deben tenerse muy presentes, ya que si no los respetamos y
pedimos información excesiva e irrelevante al paciente, éste puede llegar
a pensar que somos unos fisgones. En este sentido, también es importante
argumentar al paciente la necesidad de obtener más información cuando
haga falta.
• El interesado, los padres y/o tutores tienen derecho a ser informados de los
resultados de la evaluación (artículo 42 del CD y artículo 9 del CPE). Sólo
podrán ser informados de los resultados de la evaluación terceras personas
en el caso de que el paciente lo autorice (artículo 41 del CD).
• Los nombres o datos que permitan identificar a los pacientes no deben

utilizarse ni en presentaciones ni en bases de datos (artículo 45 del CD).
Éste es un punto muy importante y debemos tener mucho cuidado con
él. Aunque nos parezca que, en un contexto determinado, nadie conoce al
paciente que estamos tratando, nunca hemos de proporcionar datos que,
junto con la patología, puedan hacer identificable a la persona.
• Los registros (como grabaciones o notas) tienen que ser conservados de

manera que aseguren el secreto profesional (artículo 46 del CD).
• El paciente deberá autorizar la presencia de terceras personas, como alum-

nos en prácticas, en la evaluación (artículo 47 del CD). Todos nos hemos
encontrado en una situación de entrenamiento y hemos querido asistir a
las sesiones con pacientes. Ahora bien, debemos de respetar la opción del
paciente si no accede a que haya una tercera persona.
A pesar de las condiciones mencionadas, el secreto profesional se podrá rom-

per siempre que el paciente nos explique algo que vulnere la ley (artículo 8
del CD).
Aparte de la confidencialidad, estos dos códigos también presentan artículos

que son muy importantes en la regulación del ejercicio de la evaluación. Po-
demos destacar:
• Deberá tenerse mucho cuidado en el uso de etiquetas que puedan ser de-
valuadoras (artículo 12 CD).
• El psicólogo debe estar preparado y entrenado para utilizar los métodos

de evaluación y reconocer los límites de éstos. Además, debe actualizarse
(artículo 17 CD, artículo 3a, b y c CPE).
• Los métodos que se utilicen deberán estar ampliamente contrastados (ar-

tículo 18 CD y artículo 2a CPE) y no deberán estar obsoletos (artículo 7a y
b CPE). Eso implica seguir las investigaciones y avances en el ámbito para
conocer las pruebas que gocen de un mayor apoyo.
• En relación con este punto, las evaluaciones que se hagan se basarán en

la información obtenida con técnicas que permitan fundamentar las con-
clusiones (artículo 1b CPE).
• Los materiales psicológicos deberán ser utilizados exclusivamente por psi-

cólogos (artículo 19 CP y artículo 6 CPE). De la misma manera, el psicólogo
velará por las interpretaciones que se hagan de la información obtenida y
no facilitará las puntuaciones ni los resultados obtenidos en la evaluación
a personas no cualificadas (artículo 2b CPE).
• Los psicólogos sólo harán evaluaciones psicológicas en el contexto de una

relación profesional (artículo 1a CPE).
Reflexión
El artículo 12 del Código deontológico nos alerta de las implicaciones que puede tener
el uso de etiquetas diagnósticas. Éstas pueden ser útiles en determinadas situaciones y
para determinadas finalidades, aunque en otras circunstancias pueden tener efectos muy
negativos. Reflexionad sobre este tema y comentad vuestra opinión a los compañeros
de aula.
La European�Federation�of�Psychologists�Associations también ha propues- Enlace recomendado

to un código deontológico que refleja los aspectos mencionados. No obstante,
Podéis consultar el código
hay cuestiones que esta asociación señala y que no quedan demasiado claras de la European Federation of
en los documentos anteriores, aunque son muy importantes para la evalua- Psychologists Associations en
la página web:
ción en psicología clínica y de la salud. Las indicamos a continuación. http://www.efpa.eu/ethics/et-
hical-codes
• Con relación a la confidencialidad:

– El psicólogo tiene el deber de hacer entender a los pacientes y a otras
personas con las que mantiene una relación profesional las limitacio-
nes de la confidencialidad. Esto implica que deberemos explicar a los
pacientes las situaciones en las que la información que nos dé puede
dejar de ser confidencial.
– El psicólogo tiene el deber de proporcionar únicamente la información

relevante cuando ésta sea requerida por el sistema legal.
– El psicólogo debe reconocer el derecho que tienen los pacientes a ac-

ceder a sus informes y a los resultados de evaluación.
• Con relación a las competencias:

– El psicólogo debe conocer los principios éticos de la profesión y los
debe transmitir adecuadamente a los pacientes.
– El psicólogo debe trabajar dentro de sus límites, en función de la expe-

riencia y formación que tenga. Por lo tanto, debemos ser conscientes
de qué tipología de pacientes somos capaces de evaluar y tratar.
– El psicólogo tiene que dejar de ejercer cuando su habilidad o juicio se

puedan ver comprometidos, aunque sea de manera temporal. Así pues,
debemos ser conscientes de nuestra situación personal y ser capaces
de dejar de ejercer cuando haga falta.
Tanto en este código como en los dos comentados previamente, hay otros ele-
mentos que son importantes para la profesión. Por este motivo os recomen-
damos que los reviséis detenidamente.
Hemos hecho una breve revisión de los artículos más relacionados con el pro-
ceso de evaluación, en los que hemos visto la importancia de reconocer los
propios límites y de estar formados en las técnicas y procedimientos que utili-
zamos. Es muy importante tenerlo en cuenta y actuar en consecuencia. Como
estudiantes de Psicología, seguramente os encontraréis en situaciones en las
que os pedirán ayuda directa o indirectamente (para otra persona). Es muy
importante que en estas situaciones seáis prudentes y actuáis éticamente. Re-
cordad que lo más recomendable en estas situaciones es pedir consejo a algún
profesional que conozcáis, preguntándole dónde puede acudir vuestro cono-
cido. Nunca será adecuado, por sencillo que parezca el problema, que intentéis
llevar a cabo una evaluación o intervención.
Actividad
En este apartado hemos destacado los puntos de diferentes códigos deontológicos que son
relevantes en el proceso de evaluación en psicología clínica y de la salud. Es recomendable
que reviséis cada uno de los códigos atentamente. Una vez analizados, ¿qué dificultades
veis en la aplicación práctica de estos criterios?
4.2. La confidencialidad
En el proceso de evaluación, es esencial transmitir a los pacientes la confiden-

cialidad y los límites de ésta. Sólo de esta manera podrán confiar en nosotros
y decidir libremente qué nos van a explicar.
Para exponer la confidencialidad de manera ética a los pacientes y actuar de

forma correcta, se han propuesto algunos modelos que intentan establecer re-
glas y pautas de actuación. Un modelo publicado recientemente y que consi-
deramos de utilidad es el de Fisher (2008). Éste ha sido formulado a partir de
los principios éticos de la APA y consta de las fases siguientes:
1)�Preparación. Ésta es una fase previa que implica una responsabilidad por
nuestra parte, ya que debemos estar al corriente de los derechos de los clien-
tes y de nuestras responsabilidades. También debemos conocer y reflexionar
sobre estos aspectos, pensar en colegas o personas que nos podrán ayudar en
el caso de que nos encontremos con dilemas éticos o legales, crear consenti-
mientos informados que realmente representen nuestra manera de funcionar
con respecto a los límites de la confidencialidad, prepararnos para discutir la
confidencialidad y los límites y formar, en estas cuestiones éticas, a las perso-
nas que trabajen con nosotros.
2)�Presentar�al�paciente�de�la�confidencialidad�y�los�límites�de�ésta. Una
vez que tenemos claros los conceptos y límites relacionados con la confiden-
cialidad, se trata de explicarlos a los pacientes. Por lo tanto, en esta fase de-
bemos exponer a los pacientes en qué consiste la confidencialidad y sus lími-
tes, expresar cualquier situación que pueda afectar estos aspectos y obtener el
consentimiento informado de los pacientes. Esta comunicación se tendría que
dar en los momentos iniciales, antes de que los pacientes nos hayan dado in-
formación sensible. Además, esta información debe facilitarse en un lenguaje

sencillo para los pacientes, para que lo puedan entender, y debe repetirse tan-
tas veces como haga falta durante el proceso.
3)�Obtención�del�consentimiento�informado�para�facilitar�la�información
a�terceros. En este sentido, debemos respetar inicialmente la premisa siguien-
te: no proporcionaremos información a terceros si el paciente no lo autoriza,
a no ser que sea inevitable por razones legales. También informaremos si te-
nemos previsto comentar el caso con supervisores. En este punto, debemos
recordar que, para facilitar información del paciente, en el caso de que no sea
una imposición legal, deberemos obtener su consentimiento informado.
4)�Respuesta�ética�a�los�requerimientos�legales�de�información�de�los�pa-
cientes. En esta fase se señala la importancia de comunicar al paciente que, si
tenemos una demanda legal de información, la tendremos que dar y debere-
mos actuar en función del conocimiento y plan establecido en la fase de pre-
paración. También hemos de darle la opción de seguir o no con el tratamiento
y decirle que sólo facilitaremos la información que sea estrictamente necesaria.
5)�Revisión�de�los�límites�de�la�confidencialidad. Debe evitarse hacer ex-

cepciones a los límites establecidos, hay que mantener las políticas de priva-
cidad, anticipar demandas legales y proteger la identidad de los pacientes en
presentaciones.
6)�Responsabilidades�éticas. Nuestras actuaciones deben ser siempre éticas y

tenemos que contribuir a mantener la actuación sobre la base de los paráme-
tros éticos. En este sentido, debemos modelar actuaciones apropiadas y con-
frontarlas con las actuaciones no éticas, consultar con colegas los dilemas éti-
cos y enseñar al personal los principios éticos.
Este modelo es útil para que seamos conscientes de la importancia de la confi-

dencialidad y de los pasos que hay que seguir para presentarla a los pacientes.
No obstante, ni este modelo ni los diferentes códigos que podemos estudiar
nos dan respuestas concretas a todos los dilemas éticos, con respecto a la con-
fidencialidad, con los que nos podemos encontrar.
El Código deontológico del Colegio Oficial de Psicólogos (www.cop.es) dice lo siguiente:
"Todo/a Psicólogo/a deber informar, al menos a los organismos colegiales, acerca de vio-
laciones de los derechos humanos, malos tratos o condiciones de reclusión crueles, in-
humanas o degradantes de que sea víctima cualquier persona y de los que tuviere cono-
cimiento en el ejercicio de su profesión".
Art. 8
Aunque este código intenta regular la confidencialidad, es difícil juzgar en qué

situaciones concretas se puede o no informar de lo que nos explica el paciente.
Estos códigos son genéricos porque no es factible crear un listado exhaustivo
de posibles dilemas éticos con las respectivas soluciones, ya que la lista (tanto
la de dilemas como la de soluciones) tiende al infinito debido a las múltiples
variables que pueden confluir.
Por lo tanto, es nuestro juicio y nuestra responsabilidad (en función del cono-
cimiento de la situación y de los principios éticos y legales), la ayuda de otros
profesionales y nuestra experiencia, los que finalmente actúan para encontrar
una solución ante posibles dilemas éticos relacionados con la confidenciali-
dad.
Tres documentos de utilidad para tratar la confidencialidad
Os adjuntamos tres documentos que utilizamos en la práctica clínica en referencia a las

condiciones de nuestro servicio, la confidencialidad, la protección de datos personales
y la cesión de datos a terceros. En concreto, pedimos al paciente que firme el primero,
y el segundo una vez que le hemos explicado las características de nuestra manera de
funcionar, la confidencialidad y los límites de ésta. El tercero sólo lo pedimos en caso de
que debamos ceder la información a terceros.
Consideramos conveniente, aparte de informar al paciente, que firme los documentos,

ya que será más consciente y responsable, al tiempo que evitamos malentendidos y pro-
blemas éticos.
4.3. Modelos de toma de decisiones
Decíamos que ante dilemas éticos, con respecto a la confidencialidad, debe-

mos tomar decisiones basadas en nuestro conocimiento, juicio y responsabili-
dad. No obstante, para facilitar el proceso de toma de decisiones ante dilemas
éticos, se han propuesto diferentes modelos que nos pueden ayudar a guiar el
proceso de toma de decisiones analizando todos los elementos.
De los diferentes modelos que existen no hay ninguno con más evidencias de Enlace recomendado
efectividad (ver Cottone y Class, 2000, para una revisión). En los siguientes
Podéis encontrar más infor-
cuadros os presentamos dos modelos que consideramos de utilidad para guiar mación de este modelo y de
el proceso de toma de decisiones ante dilemas éticos. En concreto, el del primer aspectos éticos en la página
web de los autores:http://
cuadro es el formulado por Pope y Vasquez. kspope.com/memory/
ethics.php.
Algunos de los supuestos de este modelo han sido incorporados al Código éti-
co de la Sociedad Canadiense de Psicología. Además, también es curioso ob-
servar que algunas de las fases propuestas son muy parecidas a las que se apli-
can en la técnica de resolución de problemas formulada por D'Zurilla y Nezu
(1982) y que son de gran utilidad para enseñar a los pacientes a resolver los
problemas efectivamente. El modelo que se presenta en el segundo cuadro es
el que proponen Sileo y Kopala (1993). Es conocido como modelo ABCDE por
los nombres de las fases en inglés: assessment (evaluación), benefit (beneficios),
consequences and consultation (consecuencias y consulta), duty (obligación/res-
ponsabilidad) y education (educación).
Modelo�de�decisión�de�Pope�y�Vasquez
Fases Breve�descripción
Identificar la situación Definir la situación lo más claramente posible.
Anticipar quién se puede ver afectado por la decisión Reflexionar y valorar exhaustivamente quién puede verse afecta-
do por la situación y la decisión que tomamos. Es habitual que se
vean implicadas más personas aparte del psicólogo y el paciente.
Definir quién es el cliente Normalmente el cliente es el paciente que nos viene a ver, pero
quizás también la aseguradora que paga el tratamiento.
Evaluar nuestras áreas de conocimiento Valorar en qué ámbitos tenemos conocimiento, en cuáles no,
nuestras habilidades y la experiencia en relación con la situación.
Revisar códigos éticos relevantes En nuestro entorno, revisar al menos los códigos éticos del COP y
de la EFA, y determinar si nos dan información adecuada o no pa-
ra la situación.
Revisar las leyes relacionadas con la situación Determinar si existe alguna ley concreta para el caso.
Revisar la investigación y la teoría relevantes Revisar tanto los códigos deontológicos y las leyes como la infor-
mación disponible en la literatura especializada.
Evaluar si nuestras características personales pueden afectar a Evaluar nuestros sentimientos, posibles sesgos, intereses, etc.
nuestro juicio
Evaluar los efectos de los factores sociales y culturales Evaluar los factores sociales, culturales y religiosos que pueden
afectar a la situación.
Consultar En caso de que se estime oportuno, consultar con colegas que

tengan experiencia en situaciones parecidas, abogados, colegios
profesionales, etc.
Desarrollar alternativas Buscar y desarrollar soluciones alternativas al problema sin evaluar

la efectividad inicialmente.
Evaluar las alternativas Evaluar las alternativas minuciosamente (qué efectos potenciales
tiene cada uno para las personas implicadas a corto y largo plazo,
los beneficios, riesgos y consecuencias).
Adoptar la perspectiva de cada una de las personas implicadas Se trata de ser empático y ver la situación y las alternativas desde
los puntos de vista de las otras personas.
Tomar una decisión A partir de los pasos anteriores, tomar la decisión que considere
oportuna.
Aplicación Aplicar la solución y asumir la responsabilidad.
Evaluar los resultados Hacer un análisis exhaustivo de las consecuencias que ha tenido la
solución que hemos aplicado.
Asumir la responsabilidad Asumir la responsabilidad de la solución aplicada, tanto si ha teni-

do efectos positivos como negativos.
Considerar las implicaciones Considerar las implicaciones para la resolución de problemas futu-
ros similares.
Modelo�de�decisión�de�Sileo�y�Kopala�(1993)
Evaluación Evaluación detallada de la situación presentada por el paciente y de sus características.

También autoevaluación por parte del psicólogo de sus valores, conflictos y sentimientos
adversos hacia el paciente que pueden influir en la toma de decisiones.
Beneficio Buscar el máximo beneficio para el paciente y para las personas relacionadas con la situa-
ción.
Consecuencias y consulta Se tienen que evaluar las consecuencias de la acción desde el punto de vista legal, ético y
terapéutico. Para valorar la acción es importante consultar a colegas, supervisores, aboga-
dos, comisiones éticas, etc.
Obligación Evaluar con qué persona o personas tenemos una obligación o responsabilidad.
Educación El psicólogo debe conocer los códigos éticos y principios éticos, y cómo se pueden aplicar.
Independientemente del modelo que utilicemos, podemos señalar como as- Enlace recomendado
pectos importantes: 1) evaluar la situación detalladamente y consultar con
El Colegio Oficial de Psicó-
otros profesionales si procede, 2) valorar exhaustivamente las diferentes alter- logos ha publicado reciente-
nativas, 3) tener un amplio conocimiento de los códigos éticos y 4) buscar lo mente el documento "Ética
y deontología para psicólo-
mejor para los pacientes y las personas implicadas. Además de estos aspectos gos", en el que podéis encon-
trar ejemplos concretos de di-
y modelos, es muy importante la experiencia, que nos puede ayudar a tomar
lemas éticos, así como los có-
decisiones con respecto a la confidencialidad en función de los resultados ob- digos deontológicos. Os re-
comendamos la revisión de
tenidos en casos similares. este documento en:http://
www.cop.es/pdf/etica.pdf
Con respecto a los aspectos éticos de la evaluación en psicología clínica

y de la salud:
• Es esencial conocer los artículos de los códigos que regulan la eva-

luación psicológica.
• Debemos manifestar y explicar al paciente la confidencialidad y los

límites que tiene.
• Ante dilemas éticos, debemos analizar cuidadosamente la situación

y todos los elementos que nos pueden llevar a adoptar una solución
concreta.
5. Elementos importantes a tener en cuenta para la

evaluación
En este punto hablaremos de qué elementos pueden incidir en el proceso de

evaluación. Muchos son similares a los que pueden afectar al proceso de inter-
vención; como ya hemos comentado los procesos de evaluación e interven-
ción son en realidad un mismo proceso en el que establecer fronteras es real-
mente difícil.
Evidentemente, en este espacio no podremos explicar todos los elementos que

pueden influir en el proceso de evaluación. Intentaremos destacar los que nos
parecen más relevantes y los que han recibido más atención. En primer lugar,
hablaremos de las motivaciones para trabajar como psicólogo clínico y de la
salud. Un análisis de éstas y de las características de quien decide dedicarse a la
psicología puede ser muy útil para reflexionar sobre la profesión. En segundo
lugar, comentaremos las habilidades terapéuticas, ya que son esenciales para
el desarrollo de una relación de colaboración con el paciente que nos permita
conseguir nuestro objetivo: conocer al paciente y su problema. Además de es-
tas habilidades terapéuticas, nos referiremos a ciertas capacidades, habilidades
y características del terapeuta que pueden afectar al proceso de evaluación.
También mencionaremos las características del terapeuta que pueden influir
negativamente en el proceso de evaluación. Por último, comentaremos los ras-
gos del paciente y del contexto de evaluación, que también pueden reflejarse
en el proceso de evaluación.
5.1. Motivaciones para ser psicólogo clínico y de la salud
Son muchas y variadas las motivaciones y características personales que nos Lectura complementaria
pueden llevar a escoger la psicología clínica y de la salud como profesión. Aquí
Podéis obtener más informa-
presentaremos un resumen de las que fueron examinadas y presentadas por ción en James D. Guy (1995).
Guy (1995) a partir de una revisión de la literatura. Aunque la obra es de hace La vida personal de la psicote-
rapeuta: el impacto de la prácti-
tiempo, las motivaciones y características que él propuso nos pueden ser de ca clínica en las emociones y vi-
vencias del terapeuta. Barcelo-
gran ayuda para hacer una reflexión personal.
na: Paidós.
Como motivaciones y características funcionales tenemos:
• Curiosidad�y�carácter�inquisitivo. Tener interés y curiosidad por la con-

ducta humana. Es característico de las personas que se quieren dedicar a la
psicología clínica y de la salud presentar más interés por aspectos huma-
nos y menos por temas más mecánicos.
• Capacidad�para�escuchar. Muchas veces, los interesados en la profesión

poseen una capacidad natural de escucha.
• Capacidad�de�conversación. Muchas veces, las personas interesadas en

la profesión tienen una capacidad natural para conversar.
• Empatía. Ésta es una de las habilidades terapéuticas esenciales, que con-

siste en ser capaz de entrar en el mundo de los demás, no sólo escuchando,
sino con una profunda comprensión de la perspectiva del otro.
• Comprensión�emocional. Estar familiarizado y sentirse cómodo ante una

amplia gama de emociones humanas.
• Introspección. Es la capacidad de reflexionar sobre los procesos mentales

y las características personales de uno mismo. Las personas que se quieren
dedicar a la profesión tienen usualmente un nivel elevado de introspec-
ción.
• Capacidad�de�autonegación. Ante el interés por conocer y resolver los

problemas de un paciente, el psicólogo debe saber contenerse y dejar de
lado las necesidades personales.
• Tolerancia�a�la�ambigüedad. Requiere que el psicólogo evite dar respues-

tas rápidas, hacerse cargo de la situación y ejercer el control, y asumir una
posición autoritaria ante la confusión de un paciente y las crisis frecuentes
que puede sufrir.
• Capacidad�de�calor�humano�y�atención. Más que de una preocupación

ensayada y artificial, se trata de una actitud legítima y sincera. Muchas
personas que se quieren dedicar a la profesión tienen la tendencia de en-
tregarse por completo, son capaces de identificarse con una amplia gama
de personas y les resulta fácil adaptar el estilo propio de vida a las necesi-
dades y las preferencias de los demás.
• Tolerancia�a�la�intimidad. Las personas que se quieren dedicar a la pro-

fesión deben mostrar una buena capacidad para mantener y tolerar una
intimidad y proximidad profunda con los pacientes.
• Comodidad�ante�el�poder. El profesional debe saber o aprender a sentirse

cómodo en la situación de poder que, generalmente, le da el paciente. Si
esta situación se puede aceptar, evitando sentirse omnipotente, el proceso
de evaluación e intervención evolucionará adecuadamente.
• Capacidad�de�reír. El profesional tiene que ser capaz de sonreír auténti-

camente.
Como motivaciones y características disfuncionales, Guy señala:
• Perturbación�emocional. El hecho de que la persona que quiera dedicarse

a la profesión presente problemas emocionales puede interferir notable-
mente en el proceso de intervención al no poder centrarse en los proble-

mas de otros sin resolver los propios.
• Afrontamiento�indirecto. Algunos profesionales se especializan en psico-

logía clínica para afrontar las contingencias y realidades de la vida. De esta
manera, el profesional que está preocupado por afrontar los problemas de
la vida elige la profesión de ayudar a los otros a abordar los mismos pro-
blemas que a él le provocan malestar.
• Soledad�y�aislamiento. A veces, las personas que escogen esta profesión

lo pueden hacer en un intento de superar una soledad profunda y un grave
aislamiento social. De esta manera, pretenden satisfacer la necesidad de
proximidad en un contexto seguro, controlado y estructurado.
• Deseo�de�poder. La práctica de la psicología clínica y de la salud puede

resultar atractiva para quien se siente atemorizado e impotente en la vi-
da, ya que la profesión ofrece la oportunidad de ejercer poder, control e
influencia en la vida de los pacientes.
• Necesidad�de�amor. Se refiere a la necesidad de expresar amor y ternura.

Puede haber terapeutas que aprovechan la relación terapéutica para expre-
sar lo que no se sienten capaces de expresar de otra manera.
• Rebelión� indirecta. Para algunos, la profesión puede representar una

oportunidad para expresar sus necesidades, rebelarse y atacar a la autori-
dad.
Actividad
¿Es necesario tener todas estas características? Si no las tenemos, ¿las podemos aprender?
¿Qué podemos hacer si tenemos algunas de las características disfuncionales que apare-
cen en la lista?
Actividad
Dedicad un tiempo para pensar y hacer un listado de las motivaciones que os han llevado
a interesaros por la psicología clínica. ¿Son todas funcionales? En todo el tiempo que hace
que estáis estudiando, ¿han cambiado las motivaciones o han sido siempre las mismas?
5.2. Habilidades terapéuticas
Las habilidades terapéuticas son esenciales en el proceso de evaluación en psi-

cología clínica y de la salud porque son un elemento esencial para establecer
una buena alianza�terapéutica.
La alianza terapéutica fue formulada inicialmente desde la teoría psicoanalíti-

ca, aunque con el tiempo se ha trabajado prácticamente desde todos los mo-
delos teóricos. Eso es porque el hecho de establecer una buena alianza ha sido
relacionado con una mayor probabilidad de éxito terapéutico.
La alianza terapéutica se puede definir como la relación que se establece entre Lectura recomendada
el terapeuta y el paciente, que es el vehículo del cambio, y se puede considerar
Podéis profundizar sobre
que está formada por tres componentes: las cuestiones mencionadas
consultando esta obra: A. O.
Horvath (2001). The alliance.
1) Vínculo emocional positivo entre el cliente y el terapeuta. Psychotherapy, 38, 365-372.
2) Acuerdo de los objetivos de la intervención.
3) Acuerdo de las tareas terapéuticas.
En efecto, la alianza terapéutica se puede ver como una construcción mutua

del paciente y el terapeuta que incluye objetivos compartidos, aceptación y
reconocimiento de las tareas que cada persona debe hacer en la relación tera-
péutica. En esta definición, vemos la importancia de tener una construcción
mutua que, como hemos comentado anteriormente, es esencial para evitar los
abandonos y conseguir trabajar adecuadamente (Horvath, 2001).
Por lo tanto, una buena alianza terapéutica es necesaria y, además, contribuye

a obtener unos resultados positivos. No obstante, debemos tener en cuenta
que en la mayoría de los casos la alianza terapéutica no es suficiente, es decir,
hay que aplicar técnicas de intervención adicionalmente. También hemos de
diferenciar claramente una alianza terapéutica buena de una relación de amis-
tad. Estas dos relaciones tienen funciones y características diferentes y no se
deben confundir.
Como decíamos al inicio de este apartado, un elemento importante en rela- Lectura recomendada
ción con la implicación de los pacientes en el proceso de evaluación e inter-
Os recomendamos la lectura
vención y en el establecimiento de una buena alianza terapéutica son las habi- del siguiente artículo de Ro-
lidades terapéuticas. Éstas fueron propuestas inicialmente por Rogers, aunque gers, publicado por primera
vez en 1957 y reeditado en
posteriormente han sido reconocidas en todos los modelos. el 2007: C. R. Rogers (2007).
The necessary and sufficient
conditions of therapeutic
Según el trabajo pionero de Rogers, hablamos de tres habilidades terapéuticas personality change. Psychot-
herapy: Theory, Research, Prac-
básicas: empatía, aceptación positiva incondicional y autenticidad. También tice, Training, 44, 240-248.
debemos considerar que estas tres habilidades están totalmente relacionadas;
es decir, si no conseguimos transmitir una de ellas probablemente tendremos
dificultades en transmitir el resto. A continuación, trataremos con más detalle
cada una de ellas.
5.2.1. Empatía
Es la capacidad de ponerse en la piel del paciente, de ver sus problemas desde

su perspectiva. Por lo tanto, la empatía implica entender al paciente desde su
punto de vista. Pero no sólo eso: también debemos conseguir que el paciente
perciba que realmente somos empáticos con él. En este sentido, os presenta-
mos algunas estrategias que pueden ser muy útiles para transmitir al paciente
que estamos atendiendo a lo que nos explica, y que le estamos entendiendo.
Para mostrar al paciente que le estamos atendiendo, podemos seguir muchas

estrategias. Brevemente, a partir del trabajo de Hill y O'Brien (2000), podemos
señalar las siguientes conductas para mostrar atención con respecto a lo que
el paciente nos dice:
• Contacto�ocular. Mirar a los ojos puede ser muy útil para mostrar aten-
ción. No obstante, debemos tener en cuenta que puede tener efectos perju-
diciales en algunos pacientes. En efecto, algunas personas se pueden sentir
intimidadas si las miramos fijamente durante mucho tiempo. Por lo tanto,
no hay una norma fija, sino que tenemos que adaptar nuestra actuación
a las características del paciente.
• Movimientos�con�la�cabeza. Éstos son movimientos muy comunes que se

pueden usar cuando el paciente ha acabado de expresar una idea y pueden
ser de mucha utilidad para expresar que seguimos la conversación.
• Expresiones�del�tipo�"um"�y�"sí". Estas expresiones se pueden utilizar una

vez que el paciente haya expresado una idea. Las podemos acompañar con
movimientos con la cabeza.
• Aprobación�y�tranquilización. Debemos utilizar frases que den apoyo al

paciente, lo tranquilicen, lo animen y lo refuercen durante el proceso de
evaluación. Estas frases han de servir también para indicar al paciente que
lo que siente es normal.
• Utilizar�frases para hacer notar al paciente que lo entendemos, como por

ejemplo "entiendo su situación".
• Expresión�facial. La expresión facial es sumamente importante en el pro-

ceso de evaluación e intervención. Debemos evitar, por ejemplo, expresio-
nes faciales que denoten cansancio, sorpresa o gravedad ante lo que nos
explican los pacientes.
Dentro de la expresión facial, un elemento también fundamental es la son-
risa. Sonreír de manera adecuada hace que se nos perciba como amigables
y anima a los pacientes. No obstante, debemos adaptar esta sonrisa a las
características de los pacientes y utilizar la sonrisa en el punto justo. Un
exceso de sonrisa puede denotar a los pacientes que no somos auténticos
o que no nos tomamos en serio lo que nos explican. Esto también se pue-
de aplicar a todos los aspectos que estamos comentando: un uso excesivo
puede provocar que los pacientes nos perciban como artificiales.
• Paralenguaje. Se refiere a la manera en la que son expresadas las cosas.

En especial, dentro de este punto creemos que es importante señalar el
papel de los turnos para hablar, los silencios y la adaptación del estilo co-
municativo al del paciente. Por lo que respecta a las interrupciones, lo
más conveniente es dejar que el paciente hable hasta que haya acabado,
ofreciéndole la oportunidad de explicar todo lo que quiera. No obstante,
nos podemos encontrar con pacientes que dan mucha información de una
manera desorganizada sobre aspectos que no son relevantes para la eva-
luación. En estos casos, conviene interrumpirlos y centrar la conversación.
En cuanto a los silencios, hacen referencia al tiempo que dejamos sin de-
cir nada verbalmente. Este aspecto es realmente difícil, ya que depende
mucho de las características del paciente. Así, por ejemplo, una persona
con niveles altos de ansiedad probablemente se sentirá incómoda duran-
te los silencios. No obstante, los silencios pueden ser muy útiles para de-
jar tiempo al paciente para que piense en lo que está expresando, para
que pueda reconocer y expresar sus sentimientos. Por último, es esencial
adaptar�nuestro�lenguaje al estilo comunicativo del paciente, teniendo
en cuenta su nivel cultural.
• Movimientos�kinestésicos. Hacen referencia a los movimientos que ha-

cemos y que acompañan a nuestro discurso. Como ya hemos comentado
antes, los movimientos con la cabeza pueden ser un buen complemento
para mostrar al paciente que seguimos el hilo del discurso. También, cuan-
do expresamos algunos conceptos, los movimientos de los brazos pueden
ser de mucha utilidad. No obstante, con los movimientos kinestésicos de-
bemos tener en cuenta, como con casi todos los elementos señalados, que
han de hacerse en la justa medida.
• Posición. Otro elemento importante para mostrar empatía es la posición.

En general, se recomienda una posición corporal ligeramente inclinada
hacia los pacientes y sin cruzar los brazos ni las piernas. No obstante, no
es conveniente tampoco mantener todo el rato la misma posición.
Por otra parte, podemos seguir muchas estrategias para mostrar al paciente que Lectura recomendada
le entendemos. Evidentemente, muchas de las anteriores, además de mostrar
Encontraréis más informa-
al paciente nuestra atención, pueden servir para mostrar que entendemos lo ción sobre las respuestas de
que nos dice. Algunas de las estrategias que nos pueden servir para mostrar escucha en:
W. H. Cormier y L. S. Cor-
a los pacientes que los entendemos son las llamadas "respuestas de escucha". mier (2000). Estrategias de en-
Además, nos pueden ser de gran utilidad para obtener información en el pro- trevista para terapeutas. Bil-
bao: Desclée de Brouwer.
ceso de evaluación. A continuación, presentamos brevemente los cuatro tipos
de respuesta de escucha:
1)�Paráfrasis. Esta estrategia es muy útil para hacer entender al paciente que
le entendemos y que nos interesa lo que nos dice. Se trata de hacer un resu-
men, repitiendo lo que el paciente nos ha explicado pero de manera más clara.
Usualmente, este resumen se hace con menos palabras, pero semejantes a las
del paciente, siendo más concreto y claro que él.
Además de hacer sentir al paciente que le entendemos, la paráfrasis puede ser-

vir para: a) ampliar la información que nos ha dado el paciente animándolo a
profundizar en la idea de la que está hablando, b) ayudar al paciente a centrar-
se en lo que nos está explicando y c) ayudar al paciente a tomar una decisión
al hacerse manifiesto el problema.
Tal como indican Cormier y Cormier (2001), habría cinco fases para hacer una
paráfrasis del mensaje del paciente: a) atender a lo que nos está explicando
el paciente y entenderlo, b) identificar el contenido más relevante de lo que
nos está diciendo, c) elegir una manera de empezar la paráfrasis, d) traducir las
ideas del paciente a nuestras palabras, y e) comprobar que realmente hemos
expresado lo que el paciente nos quería decir.
Ejemplo
P: Estoy fatal, no tengo ganas de hacer nada ni de salir con mis amigos. Me quedaría en
casa tumbado en el sofá todo el día.
T: Parece que te falte energía, que las cosas que antes te gustaba hacer ya no te motiven.
P: Creo que no me va bien venir a la terapia, yo creía que avanzaría más rápido.
T: Te habías formulado unas expectativas que no se han cumplido.
2)�Reflejo. Es una estrategia parecida a la paráfrasis, pero en este caso también

se trata de reproducir los sentimientos del paciente, tanto si son expresados
por ellos consciente o inconscientemente, a partir de lo que nos dice a nivel
verbal o no verbal.
Esta técnica, tal como sucede con la paráfrasis, puede ayudar al paciente a
sentir que le entendemos. También puede servir para: a) animar al paciente a
expresar más sentimientos, b) ayudar al paciente a trabajar sus sentimientos, c)
evitar conflictos que expresen sentimientos negativos con respecto a la terapia
y d) enseñar al paciente a discriminar diferentes sentimientos.
Cormier y Cormier (2001) también proponen distintas fases en el proceso del

reflejo. La primera de ellas es la detección de palabras o elementos no verbales
que hagan referencia a sentimientos. La segunda, retornar a los pacientes los
elementos que hacen referencia a sentimientos o emociones utilizando otras
palabras. Para llevar a cabo la segunda fase, se sigue un procedimiento pareci-
do al que se realizaba en el caso de la paráfrasis: selección de palabras para de-
volver a los pacientes sus sentimientos, buscar los elementos adecuados para
iniciar la frase, añadir información sobre el contexto o situación en el que se
tienen los sentimientos y evaluar la efectividad del reflejo.
La diferencia fundamental entre paráfrasis y reflejo radica en que en la primera

se realiza una recapitulación del contenido del mensaje, mientras que en la
segunda se hace también referencia a los sentimientos o la parte emocional
del mensaje.
Es importante esperar al momento oportuno para usar el reflejo y no abusar

de él inicialmente, ya que puede incomodar al paciente.
Ejemplo
P: No quiero saber nada de mi amiga, ya no quiero quedar más con ella.

T: Te sientes enrabiada con tu amiga.
P: Creo que no me va bien venir a la terapia, yo creía que avanzaría más rápido.
T: Estás decepcionado y molesto porque continúas sufriendo.
3)� Síntesis. A lo largo de las sesiones, los pacientes, por diferentes medios,
mensajes y expresiones nos explicarán temas que se irán repitiendo. Por ejem-
plo, un paciente nos confiesa que está triste, nos relata varias situaciones en
las que se encuentra triste, nos lo hace saber verbalmente y no verbalmente.
Se trata, con la síntesis, de extraer las ideas principales de los mensajes que nos
da el paciente. Estas ideas pueden ser referentes a emociones o no.
La síntesis puede servir para: a) mostrar al paciente que hemos escuchado y

hemos entendido lo que nos ha explicado, b) aislar los elementos de los men-
sajes del paciente y organizarlos coherentemente, c) aislar las ideas principa-
les de los mensajes del paciente, y d) mostrar al paciente las mejorías que se
producen.
Los pasos que implica la síntesis, siempre según Comier y Comier (2001), son
los siguientes: a) atender a los mensajes que se repiten y recordarlos, b) identi-
ficar patrones o ideas generales a partir de los mensajes, c) seleccionar un ini-
cio apropiado para la síntesis, d) seleccionar las palabras adecuadas y e) evaluar
si hemos hecho una buena síntesis.
Ejemplo
A una chica que, en un mes, se ha peleado con todos los grupos de amigos que tiene (los
de la universidad, los amigos del trabajo, etc.):
T: En este mes has tenido dificultades en las relaciones con los demás.
A un paciente que últimamente se queja de distintos aspectos de la pareja:

T: Parece que la relación con tu pareja no funciona como antes, Te muestras más crítico
con los aspectos que no te gustan de ella.
4)�Clarificación. Consiste en pedir a un paciente que nos clarifique, que re-

formule un mensaje que nos ha explicado de manera difusa o confusa me-
diante preguntas como: "¿Qué quieres decir con...? o "¿Entonces estás dicien-
do que...?".
Aparte de ayudar al paciente a sentir que nos interesamos por él y por lo que
dice, esta estrategia puede ser útil para alcanzar los siguientes objetivos: 1)
pedir más información sobre algún mensaje que no nos haya quedado del
todo claro y 2) comprobar lo que creemos que hemos escuchado de lo que nos
ha dicho el paciente.
Igualmente, Cormier y Cormier (2001) describen cuatro fases para llevar a ca-
bo la clarificación: 1) identificar el contenido de los mensajes verbales y no
verbales del paciente, 2) detectar si hay alguna parte vaga o confusa en el men-
saje, 3) decidir un inicio y las palabras adecuadas, y 4) evaluar la eficacia de
la técnica.
Ejemplo
P: Estoy "chof".
T: ¿Qué quiere decir estar "chof"?
P: Sin energía, deprimido.
P: Me quedo como parado ante un examen.

T: ¿Puedes decirme qué significa que te quedas parado ante un examen?
P: Que me bloqueo, que no sé qué poner y que no recuerdo nada de lo que había estu-
diado.
Un elemento importante en la expresión de todas las conductas que denotan

empatía es el contexto cultural del paciente. En efecto, dependiendo de la cul-
tura del paciente, ciertas conductas pueden ser adecuadas o no. Por ejemplo,
hay culturas, como la nuestra, en las que el contacto físico es más común y
está más aceptado, mientras que en otras no es así. Por ello, debemos conocer
el contexto cultural del paciente y modular nuestra conducta en relación con
éste.
Reflexión
Todas las habilidades que vamos a comentar requieren de un entrenamiento para llevarlas
a cabo de manera efectiva. Por este motivo es adecuada su práctica.
En este sentido, os proponemos realizar un breve experimento en la vida diaria. Por ejem-
plo, puedes practicar las habilidades comentadas con algún amigo o con tu pareja. In-
tenta ser empático y analiza la respuesta de la otra persona. ¿Te ha explicado más cosas?
¿Cómo habría sido la conversación si no te hubieras mostrado empático?
5.2.2. Aceptación positiva incondicional
Se trata de mostrar al paciente que lo aceptamos con sus problemas, valores,

conductas y que no lo juzgaremos. Es decir, que no ponemos condiciones para
aceptarlo, sean cuales sean las características.
Esta habilidad implica un compromiso para trabajar con el paciente, indepen-

dientemente de sus características, valores o actitudes. Trabajar con el paciente
para mejorar sus problemas con una actitud�que�no�valore�o�juzgue. Pero
todo ello no significa que no podemos intentar hacer reflexionar al paciente
respecto de sus pensamientos y comportamientos.
Reflexión
Aunque la aceptación positiva incondicional es una habilidad que puede parecer fácil de
entender y de llevar a cabo, no siempre es así. Pensemos, por ejemplo, en un paciente
que nos comenta que tiene una fuerte ideología racista y, aunque nunca ha hecho daño
nadie (ni verbal ni físicamente), comenta que odia a cualquier persona de color o de una
raza diferente. En este caso, los valores y la ideología del paciente pueden estar en plena
disonancia con nuestra manera de ser y pueden interferir en la valoración de la situación
del paciente y de sus problemas. Pensad qué podríais hacer para resolver la situación, para
aceptar al paciente con la ideología que profesa. Podéis comentar vuestras reflexiones
con los compañeros y el consultor.
La aceptación positiva incondicional también implica un esfuerzo�por�enten-

der al paciente. En otras palabras, el terapeuta debe tener un interés real por
el problema del paciente y hacer llegar este interés al paciente.
Por último, con el fin de manifestar una aceptación positiva incondicional,

es fundamental mostrar proximidad�y�protección con el paciente, que res-
ponderá con confianza y proximidad al terapeuta y permitirá establecer una
buena alianza de trabajo. Son muchas las técnicas que podemos utilizar para
mostrar proximidad a los pacientes, siendo muy importante la conducta no
verbal. Por ejemplo, un tono de voz suave, sonrisa en los momentos oportunos
y una postura adecuada pueden facilitar mucho la sensación de proximidad.
A la vez, estas conductas también muestran empatía, tal como hemos descrito
anteriormente. Dentro de las conductas no verbales también es importante el
contacto físico. No obstante, debe hacerse con mucho cuidado, ya que pue-
de ser interpretado de otra manera por el paciente. También podemos utilizar
conductas verbales para expresar proximidad, como reforzar verbalmente y
elogiar al paciente.
5.2.3. Autenticidad
La autenticidad implica ser uno mismo, congruente y genuino. Es decir, dentro

de la relación terapéutica, el terapeuta ha de ser ser libre y sincero. Esto implica
que el lenguaje no verbal y el verbal sean congruentes con lo que pensamos
y sentimos, a la vez que congruentes entre sí.
Siguiendo a Cormier y Cormier (2001) la autenticidad implica, como mínimo,

cinco componentes: conductas de reforzamiento no verbal, rol de conducta,
congruencia, espontaneidad y autorrevelación. A continuación, hacemos una
breve descripción de cada uno de estos componentes.
• Conductas�de�reforzamiento�no�verbal. Las conductas de reforzamien-

to no verbal son muy parecidas a las que hemos descrito en el caso de la
empatía. Por ejemplo, el contacto ocular (teniendo en cuenta que no de-
be ser totalmente directo ni intimidador), una sonrisa en los momentos
oportunos y una postura adecuada pueden ser muy útiles para transmitir
autenticidad.
• Rol�de�conducta. Significa que, aunque la relación es asimétrica, el tera-

peuta no debe estar constantemente mostrando su posición y superiori-
dad. Los terapeutas o evaluadores centrados en mostrar su rol son percibi-
dos como distantes.
• Congruencia. Como ya hemos comentado, la congruencia implica que

las acciones, pensamientos y sentimientos del terapeuta son congruentes.
También es importante mantener una congruencia con nuestros mensajes
verbales y no verbales. Contrariamente, el paciente puede perder la con-
fianza en nosotros.
• Espontaneidad. Implica la capacidad de expresarse de manera natural,

no forzada. Esto no significa que debamos expresar al paciente todo lo
que pensamos y sentimos. Debe canalizarse para establecer un equilibrio
y maximizar la relación terapéutica.
• Autorrevelación. La autorrevelación se refiere a dar información al pa-

ciente sobre nosotros mismos. Esto puede incrementar la sensación de au-
tenticidad, ya que el paciente nos percibirá como más humanos y próxi-
mos. La autorrevelación es un tema delicado y que ha recibido mucha
atención en la literatura; por ello a continuación tratamos con un poco
más de detalle este punto.
En primer lugar, debemos saber que, voluntaria o involuntariamente, estamos Lectura recomendada
constantemente dando información al paciente sobre nosotros mismos me-
En la siguiente obra podéis
diante elementos, como la manera de vestir, la manera de saludar, la decora- encontrar una revisión sobre
ción de la consulta, etc. También nuestras reacciones a lo que nos explica el autorrevelación:
M. R. Goldfried y L. A. Burc-
paciente dan información sobre nosotros. Esto implica que debemos ser cons- kell (2003). Therapist self-dis-
cientes del impacto que puede tener nuestra manera de actuar para modelar closure in cognitive-behavior
therapy. JCL/In Session, 59,
al paciente de una manera adecuada. 555-568.
Aparte de esta información que proporcionamos con nuestra manera de hacer

y con nuestras conductas, de manera inmediata y casi automática (aunque
es un aspecto que debemos vigilar, evaluar y controlar), el psicólogo también
puede aportar información personal al paciente de forma voluntaria. Ésta pue-
de ser útil, tal como decíamos, para que el paciente nos perciba como más
"auténticos". Por ejemplo, explicar a un paciente que hemos tenido el mismo
problema que él puede servir para incrementar la autenticidad que éste per-
cibe. Pero, aparte de la utilidad de la autorrevelación para incrementar la au-
tenticidad, esta técnica puede cumplir otras funciones dentro del proceso de
evaluación e intervención.
Entre las más importantes, podemos destacar, según Goldfried y Burckell

(2003):
• Dar�feedback�al�paciente�de�los�efectos�de�su�conducta. Se trata de pre-

sentar al paciente el impacto que tiene su comportamiento sobre nosotros
mismos. Esto le puede ser útil para imaginar cuál es el impacto que su con-
ducta tiene en personas diferentes a nosotros. Por ejemplo, un paciente
nos explica que le da mucha vergüenza hablar de sus problemas sexuales
con la pareja. Nosotros le decimos que lo que nos ha explicado hasta aho-
ra lo hemos entendido y que no nos hemos asustado ni nos ha parecido
grave. De esta manera, le transmitimos nuestra reacción, que puede hacer

que pierda la vergüenza que tiene al presentar los problemas a la pareja.
• Aumentar�las�expectativas�de�éxito�y�la�motivación. El psicólogo puede

explicar al paciente cómo él mismo consiguió afrontar una situación pa-
recida a su problema para que vea su situación como resoluble. Por ejem-
plo, ante un paciente que tiene miedo de hablar en público, el psicólogo
puede argumentar que lo entiende porque él también tenía miedo las pri-
meras veces que tuvo que hacer conferencias en público. Para afrontar este
problema, siguió un proceso de exposición combinado con relajación que
le fue muy efectivo. Esta experiencia personal (sumada a algunos comen-
tarios sobre la evidencia de la efectividad de la técnica de la exposición)
puede ser muy útil para motivar al paciente.
• Normalizar�las�respuestas�del�paciente. El psicólogo, al explicar situacio-

nes personales en las que ha tenido reacciones parecidas a las del paciente,
puede normalizar las respuestas. Siguiendo con el ejemplo anterior, el pa-
ciente puede sentir vergüenza por que la gente lo vea ponerse rojo cuando
habla en público. Nosotros le podemos explicar que en algunas situacio-
nes tenemos reacciones parecidas.
• Reducir�los�miedos�y�modelar�una�manera�efectiva�de�tratar�el�proble-
ma. Explicar técnicas que nos han resultado efectivas para superar una si-
tuación similar a la del paciente puede hacer que se reduzca su miedo, ya
que verá más accesible superar la situación. A la vez, hacemos de modelos
para los pacientes.
A pesar de las ventajas potenciales de la autorrevelación que hemos descrito, Lectura recomendada
debemos tener cuidado en su utilización, ser prudentes con los contenidos, y
Para conocer más detalles so-
hacer un uso responsable y moderado. En este sentido, debemos considerar bre la autorrevelación, os re-
varios principios para el uso de las autorrevelaciones: mitimos a dos obras clave en
torno a este tema:
C. E. Hill y S. Knox (2001).
a) Deben utilizarse moderadamente. Es tan perjudicial un uso excesivo como Self-disclosure. Psychotherapy,
38, 413-417; y
no utilizarlas.
S. Knox y C.E. Hill (2003).
Therapist self-disclosure: re-
search-based suggestions for
b) Los temas más apropiados para hacer autorrevelaciones son los relaciona- practitioners. JCP/In Session,
dos con nuestro trabajo, y los menos apropiados aquellos que tienen que ver 59, 529-539.
con las prácticas sexuales y nuestras creencias y valores. Es decir, las autorre-
velaciones no deben ser de aspectos muy íntimos.
c) Deben ajustarse a las características y cultura del paciente.
d) Debe utilizarse normalmente para normalizar, modelar, potenciar la alianza

terapéutica u ofrecer maneras de pensar o actuar alternativas.
e) Deben evitarse las autorrevelaciones destinadas a cubrir nuestras necesida-

des, interferir en la sesión o en lo que explica el paciente, las que contribuyan
a confundirlo o sobreestimularlo y, finalmente, las que puedan ser intrusivas.
f) Las autorrevelaciones sobre temas parecidos a lo que el paciente nos comen-

ta parecen ser muy efectivas para potenciar que el paciente nos continúe ex-
plicando cosas.
g) Debe observarse cómo responde el paciente a las autorrevelaciones y utilizar

toda esta información para modular nuestra intervención.
h) Puede ser muy útil la autorrevelación en pacientes que tengan dificultades

para establecer una relación terapéutica.
5.3. Capacidades y habilidades
Aparte de las habilidades terapéuticas clásicas y básicas que todo psicoterapeu-

ta o evaluador debe mostrar, la tarea de la evaluación psicológica (y la inter-
vención) requiere otras capacidades que también son esenciales. Algunas de
éstas son:
• Energía�/�atención�mantenida. Es probable que el evaluador reciba un

número elevado de visitas diariamente, por lo cual es necesario un nivel
elevado de energía y atención. Debemos ser capaces de atender con la mis-
ma energía la primera y la última visita del día. En relación con este tema,
es conveniente que el terapeuta sea consciente de sus limitaciones y de las
horas en las que su rendimiento es más elevado. A partir de estos paráme-
tros, y teniendo en cuenta las demandas del ambiente, el profesional debe
establecer un horario de máximo rendimiento para atender las visitas.
El hecho de tener varias evaluaciones en un día implica la capacidad de
dejar de lado lo que nos ha explicado un paciente para poder atender co-
rrectamente al siguiente. Por ello también es aconsejable, tanto como sea
posible, dejar un espacio entre las sesiones, al menos de 10 minutos. Este
espacio nos será muy útil para poder descansar de forma cognitiva y, a la
vez, será útil si alguna visita se alarga más de lo previsto, ya que de esta
manera el siguiente paciente no tendrá que esperar. También este espacio
nos puede ser de gran utilidad para terminar de tomar las notas del pa-
ciente que acabamos de visitar.
Asimismo, sobre todo cuando se tiene poca experiencia, muchos evalua-
dores pueden no atender adecuadamente los problemas de los pacientes.
Eso es así porque mientras se les explican los problemas están concentra-
dos en pensamientos propios. Por ejemplo, un paciente puede estar expli-
cándonos sus problemas y nosotros podemos no atenderlos lo suficiente
porque estamos pensando en cuál sería el diagnóstico, qué pregunta le va-
mos a hacer, etc.
• Flexibilidad�/�creatividad. Ser flexibles y adaptarnos a las necesidades del

paciente también es esencial. Aunque disponemos de instrumentos y téc-
nicas, siempre las debemos adaptar a la persona de la que queremos obte-
ner información. Por eso, es fundamental tener en cuenta las característi-
cas del paciente.
• Alto�nivel�de�autoconocimiento. Implica tener un amplio conocimien-

to de nuestros valores, sentimientos, problemas y situaciones personales.
Todos estos elementos pueden, si no se conocen y se dejan de lado, influir
en la recogida de información.
Pero no sólo eso, sino que también debemos conocer nuestras limitaciones
en cuanto a formación, especialización disponibilidad. Eso implica derivar
los casos para los que consideremos que no tenemos los conocimientos
adecuados y ser realistas a la hora de fijar el número de visitas.
• Conocimiento. Evidentemente, el evaluador ha de tener un amplio cono-

cimiento teórico. Debe conocer los problemas psicológicos, los tratamien-
tos que han demostrado ser más eficaces y los instrumentos de evaluación
disponibles.
5.4. Elementos del terapeuta que pueden impactar

negativamente
Hasta aquí hemos hablado de habilidades y capacidades que pueden ser posi- Lectura complementaria
tivas para el desarrollo de la evaluación. También podemos hablar de elemen-
Para profundizar en los com-
tos o comportamientos del terapeuta que pueden afectar negativamente a la portamientos del terapeuta
alianza terapéutica y, por lo tanto, también al resultado de la evaluación. Si- que pueden afectar negativa-
mente a la alianza terapéuti-
guiendo la reciente revisión de Ackerman y Hilsenroth (2001), podemos des- ca, os aconsejamos consultar
la obra:
tacar los siguientes elementos:
S. J. Ackerman y M. J. Hil-
senroth (2001). A review of
• Ser rígido en la relación con el paciente y la estructuración de las sesiones. therapist characteristics and
techniques negatively impac-
• Centrarse en uno mismo. ting the therapeutic alliance.
Psychotherapy, 38, 171-185.
• Ser crítico.
• Actuar moralmente.
• Ser frío, distante.
• Mostrarse inseguro o tenso.
• Mostrar desinterés (mostrarse distraído, cansado o aburrido).
• Culpabilizar al paciente.
• Evitar tratar aspectos importantes.
• Presentar dificultades para estructurar las sesiones.
• Presentar dificultades en el manejo de los silencios.
• Explicar nuestros conflictos emocionales excesivamente.
Obviamente, si aplicamos lo que hemos comentado hasta ahora de las habili-

dades terapéuticas, capacidades y características que favorecen la evaluación,
no presentaremos los elementos aquí mencionados. Sin embargo, se ha con-
siderado relevante incluir este listado de elementos que pueden afectar nega-
tivamente para que podáis reflexionar y ser conscientes de cómo vuestras ac-
tuaciones pueden tener un impacto en el paciente.
Reflexión
Hemos hablado hasta aquí de muchas características del evaluador que pueden afectar al
proceso de evaluación. Es interesante reflexionar sobre los siguientes aspectos:
a) Estas características ¿son innatas o se pueden aprender?

b) ¿Hay que tener todas estas características para poder ejercer?
5.5. Características del evaluado
Son muchas las variables del paciente que pueden influir en el proceso. A con-
tinuación presentamos las que nos parecen más relevantes.
• Estadio�en�el�proceso�de�cambio�en�el�que�se�encuentra�el�evaluado�y
motivación. Siguiendo a Prochaska y Di Clemente (1983) el cambio (ha-
ciendo referencia al cambio terapéutico) se puede concebir como un pro-
ceso con diferentes estadios. Éstos se diferencian en el grado de conciencia
y motivación por el cambio. De manera muy breve, las fases propuestas
en el modelo de Prochaska y Di Clemente son las siguientes: fase precon-
templativa, fase de contemplación, fase de determinación, fase de acción
y fase de mantenimiento.
En la primera fase, la de precontemplación, el paciente sabe que tiene
un problema pero no es consciente de la necesidad de ser tratado, por lo
tanto raramente llegará a consulta (si no es "obligado" por otra persona).
En la siguiente fase, la de contemplación, el paciente es consciente de
que tiene un problema que requiere tratamiento pero todavía no tiene
un plan de acción concreto ni un compromiso firme. En la tercera, la de
determinación, el paciente tiene un compromiso firme para el cambio y
ha pensado en estrategias para llevarlo a cabo. En la cuarta, la de acción, el
paciente comienza a hacer cambios para mejorar el problema. Por último,
en la de mantenimiento, los pacientes tratan de consolidar los cambios
conseguidos.
Los pacientes no llegarán a la consulta muy probablemente hasta la fase
de contemplación. Pero si lo hacen antes, acompañados de alguna perso-
na significativa para ellos (como la pareja o los padres), durante la fase
de precontemplación tendrán muy poca predisposición para darnos infor-
mación del problema. Por ese motivo debemos tener en cuenta en qué fase
del proceso de cambio se encuentra el paciente en el momento de realizar
la evaluación.
Ejemplo
Una persona que consume alcohol en grandes cantidades de modo habitual y llega a
nuestra consulta obligado por su mujer argumentando que él no tiene ningún problema
y que sólo se visita para que ella esté contenta se puede considerar en fase de precon-
templación.
Por otra parte, una persona que acude a nosotros y argumenta que hace mucho tiempo
que se siente triste, que eso es un problema para él y que ahora está decidido a hacer algo
para cambiarlo está en la fase de contemplación. Lógicamente, estas diferencias entre
las dos personas tienen un elevado impacto tanto para el proceso de evaluación como
para el proceso de intervención. Con el primer paciente es mucho más difícil obtener
información con respecto a su problema, ya que él cree que no tiene ninguno. Además, el
bajo nivel de motivación dificultaría su implicación en el proceso. Por el contrario, en el
segundo caso es mucho más fácil obtener información, ya que el paciente está decidido
a cambiar y tiene conciencia de su problema.
Por lo tanto, con respecto a esta cuestión de las fases del cambio (y de la im-
portancia que tienen tanto en el proceso de evaluación como en el de inter-
vención), es muy importante que al principio de la evaluación intentemos que
el paciente aumente la conciencia del problema y la motivación para "hacer
algo".
Reflexión
Pensad en diferentes estrategias que puedan ser de utilidad para incrementar la concien-
cia del problema y para motivar al paciente, tanto en el proceso de evaluación como en
el proceso de intervención. Comentad vuestras respuestas con los compañeros de aula
y el consultor.
• Expectativas. Es importante explorar las expectativas que tiene el pacien- Lectura recomendada
te inicialmente. En este sentido, debemos explorar sus expectativas con
Para una revisión muy re-
respecto al proceso y al deseo de mejora. ciente de los efectos de las
expectativas, podéis consul-
tar este artículo:
Las expectativas del proceso hacen referencia a lo que el paciente espera que T. Geenberg, M. J. Constan-
suceda durante el proceso de evaluación e intervención y la duración que desea tino y N. Bruce (2006). Are
patient expectations still
que tenga el proceso (cuanto más largo espera que sea, más largo acaba siendo). relevant for psychoterapy
También aluden al rol que los pacientes esperan que el terapeuta adopte y al process and outcome? Cli-
nical Psychology Review, 26,
que consideran que debería asumir un paciente. Es posible que el paciente 657-678.
crea que con una o dos sesiones le habremos hecho la evaluación y "curado"
el problema, o que el terapeuta les tiene que decir exactamente lo que han
de hacer para recuperarse. Por eso, hay que aclarar cuál es el curso normal de
acción en nuestra consulta y nuestra manera de funcionar. Es necesario en
todo momento ajustar las expectativas del paciente y crear un marco común
compartido de funcionamiento.
Las expectativas de mejora hacen referencia hasta qué punto los pacientes Sobre la motivación y las
creen que el proceso de evaluación e intervención les será útil para superar el expectativas del paciente
problema. Esta variable puede estar relacionada con la motivación del pacien- Estos dos conceptos no siem-
te, pero es diferente. pre van de la mano. Por ejem-
plo, un paciente puede estar
motivado para realizar el trata-
miento pero pensar que no va
En general, los estudios disponibles evidencian que las expectativas de éxito a conseguir mejorar.
están relacionadas positivamente con el resultado de los tratamientos. Ade-
más, las expectativas de éxito parece que también contribuyen positivamente
a la creación de la alianza de trabajo. Por lo tanto, ya desde la evaluación de-
beremos incrementar este tipo de expectativas. Con esta finalidad, podemos
argumentar al paciente que su problema tiene solución y presentarle datos

disponibles con respecto a la mejora de pacientes con el mismo problema (evi-
dentemente, de una manera poco técnica que él pueda entender). En relación
con estas expectativas, y también con las de proceso, debemos dejar claro al
paciente que el tratamiento no produce efectos milagrosos inmediatos, ya que
se necesita tiempo y se tiene que implicar en él: el motor del cambio para que
el tratamiento funcione tiene que ser él mismo.
• Severidad�y�duración�del�problema. En términos generales, podemos de-

cir que, cuanto más tiempo haga que está presente el problema y cuanto
más grave sea, más difícil nos resultará hacer la evaluación y el tratamien-
to. Obviamente, esta afirmación no es cierta en todos los casos, pero es
verdad que los pacientes que llevan más tiempo con el problema (sobre
todo si éste es muy grave) probablemente llegarán a consulta con más ma-
lestar (por ejemplo, con niveles altos de ansiedad) y con menos expecta-
tivas de éxito (posiblemente ya han pasado por muchos profesionales y
ninguno les ha resuelto el problema). Al contrario, también es factible que
encontremos pacientes con síntomas severos o con una motivación eleva-
da por el cambio, dada la gravedad de su situación.
• Variables�sociodemográficas. Los pacientes más jóvenes son usualmente

más plásticos y abiertos a la evaluación psicológica, entienden con más fa-
cilidad las pruebas y los motivos por los cuales es necesario administrarlas.
En cuanto al sexo, no hay resultados concluyentes. Ahora bien, parece que
a veces los pacientes se sienten mejor con un terapeuta del mismo sexo.
También debemos tener en cuenta el estatus socioeconómico y, normal-
mente en relación con éste, el nivel cultural. Aunque tampoco hay datos
concluyentes, parece que las personas con un nivel económico superior y
con más estudios son más participativas y tienen una menor predisposi-
ción a abandonar prematuramente la evaluación.
• Capacidad�de�iniciar�e�implicarse�en�relaciones�interpersonales. Tal co-

mo hemos comentado, la alianza terapéutica es esencial para hacer una
buena evaluación y una intervención adecuada. Por lo tanto, aquellos pa-
cientes que inicialmente evidencien más facilidad para iniciar y mantener
relaciones interpersonales tendrán también más facilidad para desarrollar
una alianza de trabajo adecuada. Por ejemplo, los pacientes con niveles al-
tos de introversión presentarán más dificultades para establecer una alian-
za de trabajo apropiado y, por lo tanto, será más difícil realizar la evalua-
ción y el tratamiento.
• Inteligencia. Las pruebas que se utilizan en la evaluación y las técnicas de

intervención requieren un nivel de inteligencia razonable. Debemos valo-
rar el nivel de inteligencia y funcionamiento cognitivo de nuestro paciente
y, en función de esta evaluación, adaptar las pruebas y técnicas empleadas.
• Escala� de� valores. Cada persona tiene una escala de valores diferente.
Aquellos pacientes para los que el cuidado de su salud (mental y física)
ocupa el primer lugar en su orden de prioridades se implicarán más acti-
vamente en la evaluación y el tratamiento, y obtendrán de esta manera
mejores resultados.
5.6. Elementos del contexto de evaluación
No sólo es importante cuidar nuestras habilidades como terapeutas y tener

en mente las características del paciente, sino que también es necesario poner
mucha atención en el entorno en el que haremos la evaluación.
En primer lugar, es fundamental disponer de un espacio acogedor, agradable

y con el mínimo ruido posible. Aunque resulta evidente, no siempre es fácil
conseguirlo, sobre todo en el ámbito hospitalario, en el que a veces hay caren-
cias importantes de espacio. En todo caso, deberíamos intentar disponer de
una sala ordenada, con una mesa limpia, y con los elementos justos y nece-
sarios para crear un ambiente agradable, pero sin estar cargado de estímulos
que puedan actuar como distracción del paciente. Recordad que todo lo que
tenemos en la consulta, así como nuestra manera de vestir y actuar, da infor-
mación a nuestro paciente.
Actividad
Imaginad que tenéis una consulta. ¿Qué elementos decorativos incluiríais? ¿Cómo estaría
organizada?
También es esencial el silencio, que permitirá al paciente, y a nosotros mis-

mos, una concentración adecuada. En relación con este tema, debemos tener
mucho cuidado con las interferencias e interrupciones que puede haber du-
rante el tiempo que estamos con los pacientes. De esta manera, hemos de evi-
tar que entren otras personas en la sala mientras estamos con el paciente o
coger llamadas. Si eso sucede, es muy probable que el paciente sienta que no
le atendemos y que no tenemos un interés real en su problema.
Otro aspecto importante es el de la distribución física en la que nos ubicare-

mos. Disponer de una mesa y sentarse al lado del paciente puede ser una bue-
na idea para crear proximidad y un ambiente de confianza. No obstante, con
algunos pacientes eso no es adecuado, ya que pueden sentirse cohibidos, o
bien percibir que les invadimos el espacio personal. Por eso deberemos tener
muy en cuenta las características de los pacientes para regular la proximidad.
Con relación a las habilidades y capacidades implicadas en el proceso

de evaluación e intervención, hay que tener en cuenta:
• La empatía, la autenticidad y la aceptación incondicional son habi-

lidades esenciales para establecer un buen vínculo con el paciente.
• Una buena alianza terapéutica facilita el éxito terapéutico.
• Hay una serie de características del evaluado que facilitan el proceso
de evaluación e intervención.
• Debemos proporcionar un contexto adecuado para la evaluación.
6. Entrenamiento en situaciones difíciles
El proceso de evaluación en psicología clínica y de la salud a veces puede re-

sultar difícil, ya que nos podemos encontrar con diferentes problemas que di-
ficultan el proceso. Si nos encontramos ante dificultades, habrá que valorar si
éstas responden a los elementos internos o externos, si son dificultades que
puede tener el terapeuta o el paciente o bien si se derivan de la relación que
se establece entre ambos.
A continuación exponemos, sobre la base de nuestra experiencia, algunas si-

tuaciones difíciles que os podéis encontrar en el proceso de evaluación. Para
cada situación, os damos una serie de posibles soluciones, pero hay que tener
en cuenta que no son válidas para todos los casos, sino que dependen de cada
caso y de cada situación concreta. El objetivo es haceros reflexionar sobre los
problemas que os podéis encontrar y cómo podéis tratar de solucionarlos. Es-
tos aspectos también serán trabajados en el aula por medio de las diferentes
actividades.
a)�Nos�encontramos�con�un�paciente�que�no�"nos�gusta",�no�nos�transmite
simpatía�ni�una�buena�predisposición�para�ser�evaluado�(por�ejemplo,�una
persona�con�una�actitud�arrogante).
Determinadas características del paciente nos pueden hacer sentir incómodos

para evaluarlo y tratarlo, y en cambio otras nos hacen sentir más dispuestos.
Esto es debido a la interacción�entre�nuestras�características�personales�y
las�del�paciente.
Un ejemplo
Un terapeuta tímido se puede sentir más cómodo tratando a una persona reservada que
a una persona extremadamente extrovertida.
Un buen terapeuta debe ser consciente de esto, tener un amplio conocimien-

to de sí mismo, una elevada capacidad de introspección y saber controlar sus
sensaciones y/o prejuicios para que no interfiera en su tarea. El trabajo del
psicólogo no es juzgar sino escuchar y entender. Se deberá hacer un trabajo
personal de "controlar" todo lo que impide la aceptación positiva incondicio-
nal del paciente y el establecimiento de una alianza de trabajo adecuada. Por
eso, es importante identificar qué factores personales nos hacen mantener las
sensaciones inadecuadas y los prejuicios y trabajar estos pensamientos nega-
tivos. En este sentido, si procede, tendremos que utilizar estrategias para con-
trolar la ansiedad (por ejemplo, respiración) que nos pueden provocar ciertas
situaciones.
No obstante, no siempre es posible controlar nuestras respuestas y ser capaces

de mostrar una aceptación positiva incondicional de los pacientes. En este
caso lo más prudente será derivar el caso.
Reflexión
El conocimiento personal que debe tener el psicólogo de sí mismo es muy importante

tanto en el proceso de evaluación como en el proceso de intervención. Una de las es-
trategias que se han propuesto para conocer las limitaciones propias es la de pasar uno
mismo por un proceso psicoterapéutico. Esta propuesta se ha hecho básicamente desde
la teoría psicoanalítica.
Otras alternativas consistirían en hacer sesiones de supervisión con profesionales más

experimentados que nosotros, o bien comentar los casos con compañeros. En este senti-
do, es muy positivo no trabajar como un profesional solitario, sino en grupo.
A partir de esta reflexión, ¿creéis que hay otros mecanismos que nos pueden ayudar a
aumentar el conocimiento de uno mismo? ¿Es siempre necesario pasar por un proceso
psicoterapéutico para poder ejercer?
b)�Consideramos�a�la�persona�como�un�"paciente�difícil".
En relación con el punto anterior, en otras ocasiones podemos llegar a ver a

la persona como un "paciente difícil" por el problema que presenta o por sus
comportamientos (por ejemplo, pasividad o baja motivación). Esta situación
nos puede llevar a "tirar la toalla" antes de empezar.
Para evitar esta situación, de nuevo, debemos permanecer objetivos, evitar eti-
quetar al paciente como "difícil" y mantener el optimismo. Es importante tam-
bién que detectemos nuestros pensamientos, ideas y creencias disfuncionales
y que las intentemos combatir.
Ante esta situación, es crucial presentar una elevada tolerancia a la frustración.

Hay que considerar que si el paciente evidencia una baja motivación o pasi-
vidad es posible que muchas de las técnicas aplicadas no sean efectivas. De
hecho, la tolerancia a la frustración es importante con todos los pacientes, ya
que no siempre son efectivas las técnicas que utilizamos. En estas situaciones,
conviene analizar lo que ha provocado que la técnica no funcione mediante
una actitud de búsqueda de soluciones alternativas.
c)�Sentimos�atracción�por�el�paciente�o�éste�siente�atracción�por�nosotros.
En el caso de que nosotros nos sintamos atraídos por el paciente, tenemos

que derivar el caso a otro profesional, ya que no podemos ser objetivos en el
proceso de evaluación e intervención y no seguiríamos el código deontológico.
El paciente puede sentir enamoramiento por el terapeuta, pero muchas veces Reflexión
está confundiendo la sensación de sentirse comprendido (hablar de cosas ín-
Algunos autores comentan
timas, sentirse escuchado, etc.) con el enamoramiento. En estos casos, hay que que llevar un anillo, hablar de
hacer ver al paciente la confusión e ir con cuidado de no dar "señales" que la pareja, de los hijos... pue-
de prevenir estas situaciones.
hagan que el paciente malinterprete nuestras acciones. Podemos hablar con ¿Qué pensáis de esta estrate-
gia? ¿Creéis que puede ser útil
el paciente de todas las sensaciones y pensamientos que ha tenido sobre no- o contraproducente?
sotros y analizarlas. De esta manera, podremos ver si realmente está confun-
diendo los sentimientos o si hay un enamoramiento real. En este último caso
es aconsejable derivar el caso.
d)�Hemos�tenido�el�mismo�problema�que�el�paciente.
Es posible que nos encontremos en la consulta con un paciente que ha tenido

un problema muy parecido a uno que hemos tenido nosotros recientemente.
Eso puede hacer despertar nuestros sentimientos y que rememoremos la situa-
ción vivida. Todo esto puede llegar a perjudicar el proceso de evaluación y de
intervención, ya que debemos recordar que las sesiones han de centrarse en
las necesidades del paciente.
Experiencias comunes entre el terapeuta y el paciente
Llega a la consulta un paciente que ha perdido recientemente a sus padres en un acciden-

te de automóvil. Nos dice: "Me siento muy deprimido", "La vida para mí ya no tiene sen-
tido". Por casualidad, el psicólogo ha vivido una situación parecida hace poco: el primo
con el que siempre había tenido una relación "de hermanos" ha muerto recientemente
a consecuencia de un cáncer de pulmón. Esto pasó hace un año y el psicólogo creía que
lo tenía totalmente superado pero, al escuchar la historia del paciente, se le ha removido
todo de nuevo.
Dado que todos pasamos por diferentes etapas en nuestra vida, es muy fre-
cuente que nos encontremos con pacientes que presentan problemas que no-
sotros hemos tenido. Por eso, es muy importante que:
• Cuando pasamos por una situación problemática nos aseguremos de ha-

berla superado antes de volver a ejercer. Tal como dice el Código deonto-
lógico de la EFA, "el psicólogo debe dejar de ejercer cuando su habilidad o
juicio se puedan ver comprometidos, aunque sea de manera temporal".
• Debemos tener una elevada capacidad de autonegación: el interés es solu-

cionar los problemas del paciente y no los nuestros.
• En el caso de que nos encontremos en situaciones de este tipo, es conve-

niente comentarlo con compañeros o supervisores.
• Si no podemos anteponer las necesidades del paciente a las nuestras debe-

mos derivar el caso y resolver nuestro problema.
A pesar de todo, en ocasiones (y si el problema se ha superado), el hecho de

haber sufrido una dificultad parecida a la del paciente nos puede ayudar a
mejorar la empatía y entender al paciente. Esto, evidentemente, no quiere
decir que sea necesario haber pasado por muchos problemas para ser un buen
psicólogo.
e)�No�somos�expertos�en�el�problema�que�presenta�el�paciente�y�por�eso
no�sabemos�cómo�evaluarlo.
El primer contacto con el paciente, muchas veces telefónico, como hemos vis-
to en los apartados precedentes, ya nos puede servir para determinar si podre-
mos ayudar al paciente en función de la problemática principal de la que nos
informe.
No obstante, también hemos mencionado que no siempre es fácil identificar

los problemas del paciente en el primer contacto. En estas ocasiones, cuando
identificamos sus problemas, probablemente en la primera visita, y no somos
expertos en el ámbito, deberemos ser sinceros con el paciente y decirle que
no somos expertos en el tema y que le podemos proporcionar a otros profe-
sionales que sí lo son.
Hay que hacer la derivación con delicadeza para evitar que el paciente sienta
que no le queremos atender o se sienta rechazado. En primer lugar, habrá
que disponer de una lista�de�profesionales (psicólogos, psiquiatras y centros
de día, entre otros) que sean especialistas en ámbitos en los que nosotros no
somos expertos para poder derivar los casos que no nos vemos capacitados
para tratar.
Un ejemplo de derivación
Recibimos en la consulta a un chico que admite un consumo elevado de drogas y estamos

especializados en otro ámbito. En este caso, habría que derivarlo a un centro especializa-
do donde traten toxicomanías y aborden diferentes aspectos que nosotros no podemos
controlar (por ejemplo, recaídas y seguimiento de drogas).
Una vez identificado el recurso al que queremos derivar al paciente, es impor-

tante explicarle las características del profesional o centro donde lo queremos
enviar y acompañarlo durante el proceso. Esto puede implicar, entre otras ta-
reas, llamar al profesional al que queremos remitir al paciente y explicarle los
resultados de nuestras evaluaciones.
También se puede dar el caso de que, por nuestra formación, veamos que po-
demos abordar la problemática pero que estemos al inicio de la profesión y
no tengamos experiencia en el caso. Entonces habrá que buscar información
sobre el tema en fuentes fiables y hacer sesiones de supervisión con algún
profesional que lleve más años ejerciendo. Si la falta de conocimientos y de
experiencia nos produce sentimientos inadecuados, como de inseguridad y de

incompetencia, la figura del supervisor también nos puede ayudar a trabajar
estos aspectos más personales.
La figura del supervisor
Todo eso nos plantea también una idea muy importante: en los momentos iniciales de
la práctica clínica es aconsejable la figura del supervisor para hacer el seguimiento de
los casos.
f)�Tenemos�conocimiento�de�la�problemática�del�paciente�por�fuentes�ex-
ternas�no�profesionales.
La confidencialidad es un término necesario para la evaluación psicológica y

para establecer una buena relación, tal como hemos comentado previamente.
Por este motivo, si llega a la consulta una persona referida por terceros que
nosotros conocemos, debemos valorar si realmente podremos llevar el caso y
ser objetivos, y si tratar el caso tendrá implicaciones para el paciente o para
nosotros. Si vemos que no nos será posible, lo derivaremos a otro profesional.
Una situación comprometida
Nos visita el primo de un amigo al que nunca hemos visto y del que no sabíamos nada
hasta que ha llegado a la consulta. Nos hemos enterado de que es el primo de nuestro
amigo porque nos ha dicho: "Estoy muy triste y mi primo me ha dicho que eres el mejor
en este tema y que me resolverás el problema". En esta situación, ¿qué implicaciones
creéis que puede tener llevar el caso?
Podríamos pensar, por ejemplo, que el paciente está depositando muchas expectativas en
nosotros y que si éstas no se resuelven podría afectar a la relación personal con nuestro
amigo. Por otra parte, cuando nos encontráramos con nuestro amigo podría salir el tema
del primo y, como ya hemos comentado, toda la información de consulta debe ser confi-
dencial. También el paciente nos puede dar información de nuestro amigo que nosotros
no conocemos, y que quizás nuestro amigo no querría que conociéramos.
Éstas sólo son algunas de las hipotéticas consecuencias negativas. Por lo tanto, en un caso
como éste, tendríamos que hacer un listado exhaustivo de las posibles consecuencias
positivas y negativas que podría tener aceptar el caso y, en función de este balance, decidir
si evaluar y tratar o no el caso.
En el caso de que nos veamos capacitados, debemos dejar claro al paciente que
puede confiar en nosotros y que en ningún momento comentaremos a otras
personas lo que nos va a explicar (y, si hace falta, le decimos el nombre del
conocido en cuestión). En caso de que este conocido nos pida información,
también debemos ser firmes y hacer uso de nuestra profesionalidad. No obs-
tante, en términos generales, no consideramos positivo tratar los problemas
de amigos, familiares, personas conocidas o personas que podemos conocer
por medio de terceras personas.
También puede interferir el hecho de que la persona que conocemos nos haya
dado información de la situación del paciente. Recordad que la evaluación
debe�ser�lo�más�objetiva�posible y, por lo tanto, no debemos dejarnos llevar
por lo que hemos oído del paciente. Así pues, hay que empezar a hacer la
evaluación sin que intervengan interpretaciones ni hipótesis anticipadas por
fuentes no profesionales.
g)�El�psicólogo�ha�de�dejar�el�proceso�antes�de�que�éste�haya�finalizado.
Hay situaciones que pueden provocar que tengamos que dejar al paciente an-
tes de acabar el proceso de evaluación o intervención. Debemos diferenciar
entre situaciones que podemos prever y situaciones no previsibles. En las si-
tuaciones previsibles (por ejemplo, un cambio de residencia o de puesto de
trabajo) la situación ideal es no empezar el proceso si podemos prever que no
lo podremos acabar. Tendremos que argumentar esta situación adecuadamen-
te a los pacientes que nos lleguen y derivarlos a profesionales que los puedan
atender.
En el caso de que no lo podamos prever, si es un intervalo breve de tiempo (por

ejemplo, tenemos la gripe una semana) intentaremos reorganizar la agenda
siempre que la gravedad de los problemas del paciente no lo impida. No obs-
tante, si llevamos algún caso con una problemática muy grave es recomenda-
ble pedir a algún compañero que reciba al paciente. Si nos tenemos que au-
sentar por un periodo largo de manera no previsible (por ejemplo, tenemos la
baja por una enfermedad de larga duración) deberemos responsabilizarnos de
buscar a un profesional que pueda atender a nuestros pacientes y tendremos
que argumentarlo muy bien a las personas afectadas.
En resumen, podemos decir que una que vez iniciamos un proceso de evalua-
ción o intervención, y por lo tanto aceptamos atender a un paciente, debemos
responsabilizarnos y garantizar su atención en el caso de que nosotros no lo
podamos hacer.
h)�El�paciente�llega�con�un�informe�psicológico�de�otro�profesional�y�no-
sotros�dudamos�sobre�aquel�diagnóstico.
En ningún momento debemos criticar ni juzgar el trabajo de otro profesional

delante del paciente. Es decir, no debemos desacreditar a otros profesionales
ni decir explícitamente que lo que han dicho no tiene sentido. Eso es así, por
una parte, por ética profesional, ya que, como dice el código deontológico, no
debemos desprestigiar a otros terapeutas.
No desacreditar a otros profesionales
La conveniencia de no desprestigiar a otros colegas de profesión queda recogido en el

códico deontológico:
"Sin perjuicio de la crítica científica que estime oportuna, en el ejercicio de la profesión,

el/la Psicólogo/a no desacreditará a colegas u otros profesionales que trabajan con sus
mismos o diferentes métodos, y hablará con respeto de las escuelas y tipos de interven-
ción que gozan de credibilidad científica y profesional."
Art. 22
Además, probablemente sólo dispondremos de la información que nos trae el

paciente para poder valorar la actuación del otro profesional, y ésta puede ser
insuficiente o sesgada.
Además, también es importante no desprestigiar a otros profesionales con los

que el paciente ha tenido contacto, porque eso puede provocarle sentimientos
confusos. Por ejemplo, puede pensar que si antes no han funcionado los trata-
mientos es porque el profesional que lo ha atendido no era lo bastante bueno.
También puede creer que ha estado siendo tratado por una persona no cuali-
ficada, y eso le puede producir una sensación de indignación y frustración.
Cuando queramos hacer otra evaluación porque vemos que el informe que Justificar una segunda
nos trae del otro profesional no nos da la suficiente información, podemos evaluación
comentar al paciente que deberíamos programar unas sesiones de evaluación Podemos argumentar que no-
para obtener más datos. sotros utilizamos una meto-
dología de trabajo diferente y
por eso necesitamos hacer una
evaluación adicional.
En este nuevo proceso de evaluación es importante que tengamos presentes las
pruebas que ha administrado el otro profesional. En el caso de que queramos
valorar variables que ya ha evaluado el otro profesional con pruebas concretas,
podemos intentar administrar pruebas diferentes de las del otro psicólogo.
Por ejemplo, si han valorado el nivel de depresión con el Clinical interview
for depression (CDI; Paykel, 1985) le podemos administrar la escala Hamilton
Rating Scale Depression (HRSD; Hamilton, 1967).
Si nuestra evaluación y formulación del caso son diferentes, deberemos expo-

nerle por qué hemos llegado a unas conclusiones determinadas sin despresti-
giar al otro profesional.
i)�El�paciente�duda�de�nuestras�habilidades,�conocimientos�o�competen-
cias.
En este caso, lo primero que tenemos que hacer es no ponernos a la defensiva

y expresar al paciente que entendemos que esté preocupado por nuestra for-
mación, experiencia, etc. Él tiene un problema y, por lo tanto, es lícito que
busque a un profesional que considere que le pueda ayudar.
Para solucionar estas preocupaciones, podemos explicar al paciente nuestra

formación y experiencia en el ámbito y en el tratamiento de pacientes con
problemas similares.
En caso de que no tengamos mucha experiencia en su problema o en la eva-

luación y el tratamiento (por ejemplo, porque hemos empezado a ejercer ha-
ce poco) debemos ser sinceros y explicárselo al paciente. Él debe poder elegir
libremente, y sin engaños, si quiere seguir o no el proceso con nosotros. A la
vez, nosotros deberemos respetar su decisión.
Si estamos empezando a trabajar, podemos explicar al paciente nuestra espe-

cialización y estudios realizados antes de ejercer. También podemos explicarle
que tenemos un supervisor que hace un seguimiento de nuestra tarea.
j)�El�paciente�llega�obligado�o�presionado�por�otros.
Lo más importante en estos casos es motivar al paciente. Partiendo de las fases

del cambio que propone Prochascla y Di Clemente (1983) deberemos intentar
que la persona sea consciente de que tiene un problema y tome la decisión de
actuar para solucionarlo.
Para motivar al paciente a explorar sus problemas, es esencial establecer una

buena relación terapéutica. Esto es fundamental en todos los casos, tal como
reiteramos. No obstante, en estos casos puede ser más importante reforzar la
relación. Debemos demostrarle empatía, hacer que se sienta comprendido y
que no se sienta forzado a hablar. Podemos decirle que entendemos que no
quiera venir, ya que él no lo ha decidido, y preguntarle por qué cree que lo
han traído, qué piensa de lo que dicen y si él cree que le podemos ayudar en
algo. Habrá que indagar en sus creencias sobre la profesión del psicólogo, qué
cree que hace un psicólogo, si ha acudido a él otras veces, qué experiencias
ha tenido, etc.
Aparte de esto, también podemos:
• Pactar con el paciente unas sesiones para que tenga tiempo de conocer
cómo funcionamos. Después de estas sesiones negociadas, podrá decidir
si quiere continuar el proceso.
• Hacer un análisis objetivo de los problemas y de cómo éstos afectan a su

vida o a la de las personas que le rodean.
• Hacer un análisis de las ventajas y desventajas de solucionar el problema

para motivarlo.
• En la evaluación, empezar con preguntas abiertas relacionadas con los te-

mas que más interesan al paciente para después centrarnos en los proble-
mas.
• En el momento de empezar la evaluación, tomar como base la información

que hayamos podido obtener a partir de informes previos o bien por medio
de la persona que nos haya enviado al paciente.
• Pedir al paciente que nos describa los problemas que tiene según la persona
que le ha obligado a venir. A partir de la respuesta, se puede empezar a
indagar sobre los problemas.
Si después de un tiempo el paciente continúa pensando que no necesita nues-

tra ayuda, difícilmente le podremos dar apoyo. Llegados a este punto, le po-
demos decir que si más adelante cambia de opinión puede volver en cualquier
momento, y ofrecerle la opción de consultar a otros profesionales si con no-
sotros no se ha sentido cómodo.
Habrá que hablar con la persona que nos lo ha derivado (por ejemplo, la mujer
o el hermano) y exponerle la situación. Igualmente, convendrá recordarle que
si él no quiere venir difícilmente le podremos ayudar.
Siempre debemos dejar las puertas abiertas a posibles retornos.
k)�El�paciente�no�quiere�hacer�ninguna�evaluación�psicológica,�quiere�que
le�digamos�qué�le�pasa�y�que�empecemos�a�hacer�un�tratamiento�lo�antes
posible.
Debemos hacer entender al paciente que la evaluación es necesaria, indepen-

dientemente de nuestro modelo teórico, para poder hacer un tratamiento. Co-
mo ya hemos comentado al inicio, la evaluación psicológica y el tratamiento
se pueden considerar como dos fases del mismo proceso.
Importancia de la evaluación
Llega a consulta una mujer que manifiesta un grado elevado de ansiedad. Tendremos
que evaluar factores como: qué gravedad muestra el problema, qué repercusiones tiene,
si hay sintomatología asociada, qué otros problemas hay presentes y la relación entre
éstos, etc. Todo eso es necesario para establecer las hipótesis del caso, definir una línea
base y evaluar los progresos del tratamiento. Por lo tanto, en el caso de que nos diga
que la evaluación no es necesaria, deberemos argumentarle que necesitamos saber qué
le pasa, ya que es la única manera de garantizarle un tratamiento eficaz y evaluar si el
tratamiento está teniendo los efectos esperados.
Por lo tanto, es importante clarificar la importancia de la evaluación en el ini-

cio de ésta. También es conveniente decirle que necesitamos explorar pensa-
mientos y sentimientos antes de llegar a un diagnóstico y ofrecerle una esti-
mación de cuántas sesiones necesitamos para evaluar e informarle de los re-
sultados. En algunos casos podemos pactar, incluso, un tiempo de la sesión
para empezar a intervenir en algunos de los aspectos que más pueden preo-
cupar al paciente (por ejemplo, en un caso de ansiedad le podemos enseñar
alguna técnica de relajación) y la otra parte de la sesión podemos dedicarla a
continuar con la evaluación.
También habrá que argumentar por qué necesitamos la información. Es decir,

conviene hacer entender al paciente que no somos unos fisgones, sino que
necesitamos recoger la información para entenderle y ayudarle. En este senti-
do, es importante, para evitar que el paciente sienta que somos unos cotillas,
recoger sólo la información estrictamente necesaria.
l)�El�paciente�tiene�dificultades�para�explicar�sus�problemas.
Dentro de este apartado podemos incluir muchas situaciones en las que nues-
tras actuaciones pueden ser parecidas. De manera muy general, en los casos de
pacientes con dificultades para expresar sus problemas no es bueno presionar
al paciente. Al contrario, sería más adecuado mostrarle nuestra empatía y que
entendemos que es difícil hablar de cosas íntimas con un desconocido. Por
eso, además de las habilidades terapéuticas, es necesario establecer las normas
del juego, es decir, cómo funciona la evaluación. Con esta metodología, el pa-
ciente podrá prever lo que pasará a lo largo del proceso y se sentirá más seguro.
A continuación presentamos, dentro de la casuística de pacientes con dificul-

tades para explicar sus problemas, situaciones concretas con las que podemos
encontrarnos en la consulta.
i)�El�paciente�da�respuestas�o�explicaciones�muy�breves. Habrá que valo-

rar por qué lo hace y, en función de eso, establecer una u otra estrategia. Por
ejemplo, puede ser que tenga dificultades o miedo a hablar de los problemas
por vergüenza. Si detectamos esta situación, será importante reforzar nuestras
habilidades terapéuticas y la alianza de trabajo, haciendo saber al paciente que
no vamos a asustarnos ni vamos a juzgar el problema. Al mismo tiempo, le
reforzaremos cuando nos explique cosas y le animaremos a seguir exponién-
donos sus problemas. Con el lenguaje no verbal también le podemos animar
a que siga explicando y a que detalle más lo que nos dice.
También puede ser que el paciente tenga pocas capacidades de expresión. En

estos casos deberemos ser pacientes, dar el tiempo de respuesta que necesite al
paciente y reforzarle. Otra posibilidad es que el paciente esté pensando y que
por eso nos haya respondido muy brevemente. Es importante, pues, dejar el
tiempo de respuesta necesario para cada paciente.
En estas situaciones en las que las respuestas de los pacientes son muy breves
o en las que nos explican de manera muy poco definida los problemas, puede
ser útil la utilización de instrumentos de evaluación para perfilar la informa-
ción de su problema. En este sentido pueden ser muy provechosos los auto-
rregistros.
Otra estrategia de utilidad en la entrevista es comenzar formulando pregun-

tas abiertas para después concretar más la información. De hecho, éste es el
procedimiento habitual en casi todas las entrevistas. Además, es conveniente
empezar tratando el problema que más interese al paciente o aquel que iden-
tifique con más facilidad. Cuando los pacientes llegan a la consulta, en la ma-
yoría de las ocasiones llevan un guión mental de lo que nos quieren presentar.
En efecto, muchas veces la decisión de visitar al psicólogo ha sido muy valo-
rada y, por lo tanto, el paciente ha tenido tiempo de examinarla con detalle
y pensar en cómo presentar el problema. Para empezar, puede ser interesante

escuchar lo que el paciente tiene preparado y, a partir de esta primera explica-
ción, empezar a detallar y concretar más aspectos que nos puedan interesar.
ii)�Cuando�hablamos�de�algún�tema�importante,�el�paciente�habla�de�co-
sas�irrelevantes. Habrá que ver cuál es el motivo de la baja concreción en los
mensajes. Puede hablar de cosas irrelevantes porque tiene miedo, porque ha-
bla mucho, para evitar hablar del tema, porque está muy nervioso, etc. En todo
caso, debemos evitar reforzar los aspectos irrelevantes y tratar de reconducir al
paciente hacia el foco de sus problemas. Si no conseguimos de ninguna mane-
ra reorientarlo, podemos optar por decirle lo que pensamos (por ejemplo: "Veo
que cuando tratamos ciertos temas hablas de otras cosas"). También podemos
optar por una estrategia ya comentada: comenzar con preguntas generales y
concretar las cuestiones poco a poco.
iii)�El�paciente�no�quiere�hablar�de�su�problema. Esta situación puede darse

por distintas razones, entre las cuales podemos destacar las siguientes: todavía
no se siente preparado para expresar verbalmente el problema, todavía no tie-
ne un buen vínculo con el terapeuta, sabe que no se encuentra bien pero no
sabe cómo definir el problema, etc. También es frecuente que las personas que
vienen a consulta obligadas tengan dificultades para expresar los problemas o
que no los quieran explicar.
En el caso de que no esté preparado para hablar de su problema y nos diga

"de este tema no quiero hablar" o "no estoy preparado", deberemos dejarle un
tiempo hasta que se vea capacitado para hablar. De vez en cuando le podemos
preguntar (sin marearlo): "Sabes que hay un tema del que tenemos que hablar,
¿te ves capaz de hacerlo hoy?" y tendremos que reforzarle (tanto de forma
verbal como no verbal) el hecho de reconocer y que nos exprese que le cuesta
hablar de algún tema.
Si no tenemos un buen vínculo, deberemos darle un tiempo y valorar qué

aspectos personales y terapéuticos hemos de trabajar más para que él pueda
vernos como personas de confianza.
En ambas situaciones, una buena estrategia puede ser incidir en aspectos rela-
cionados con el problema que, a la larga, nos acerquen a la cuestión que nos
interesa. También podemos ofrecerle otro formato para hablar del tema (por
ejemplo, un escrito, un cuestionario o un registro).
De nuevo, en este caso podemos utilizar la estrategia de empezar con preguntas

abiertas y después ir concretando poco a poco, como se indica en el siguien-
te ejemplo. Pero debemos tener en cuenta que, si le hacemos preguntas muy
seguidas y muy directas, el paciente se puede sentir muy incómodo y puede
acabar contestando de manera muy breve y con monosílabos. Sólo consegui-
remos que se cierre más y que nuestro trabajo sea improductivo.
Concretar el problema del paciente
A continuación, exponemos un caso de un chico al que le cuesta concretar el problema

y cómo el terapeuta intenta indagar información sobre su problema.
T: ¿Cómo ha sido esta semana, X?

P: Bien, como siempre...
T: ¿Qué quiere decir como siempre? Explícame un poco más.
P: Hoy no tengo ganas de hablar; he estado pensando en no venir porque no tengo nada
que decir.
T: Muy bien, X, me alegro de que, aunque no tuvieras ganas, hayas hecho el esfuerzo y
hayas venido. Ya sabes que si no quieres hablar, no hay ningún problema; a veces nos
cuesta hablar, y más de cosas personales.
P: Ya, pero que sepas que no quiero hablar de nada. Estoy un poco "chof" y no puedo...
T: Los otros días que has venido a las sesiones, nunca habías estado "chof", ¿no es verdad?
P: Sí, siempre había tenido ganas de venir.
T: Pero ¿qué quiere decir estar "chof"?
P: Es cuando estás un poco desanimado, sin ganas de hacer nada... sólo querría estar en
casa durmiendo.
T: Entonces, X, estás sin energía ...
P: Sí.
T: ¿Y desde cuándo llevas sin fuerza?
P: Ayer ya me encontraba así.
T: ¿Y qué hiciste ayer? ¿Fuiste a la universidad?
P: Sí, la verdad es que me levanté bien pero me encontré mal en la segunda clase.
T: ¿En la segunda clase empezaste a sentirte mal? ¿Qué asignatura era?
P: La más difícil, de la que tengo el examen este lunes; es muy difícil, es imposible y la
volveré a repetir...
T: ¿Y crees que eso es lo que te hace sentir "chof"?
P: Sí, es que no puedo concentrarme para estudiar; empiezo a pensar qué no voy a poder,
me empieza a latir el corazón muy fuerte...
T: Muy bien X, creo que hoy estás haciendo un trabajo muy importante en la sesión;
estoy muy contento, estamos descubriendo por qué te sientes así y gracias a tu esfuerzo
de explicarlo en un momento tan débil para ti lo podremos trabajar. Me alegro de que
hayas venido a la sesión.
Asimismo, para identificar los problemas, le podemos pedir que nos describa
un día normal de su vida. Con este ejercicio podemos empezar a identificar
cuáles pueden ser los aspectos más problemáticos del paciente.
m)�El�paciente�está�mucho�rato�en�silencio.
Cuando un paciente está mucho rato en silencio habrá que evaluar por qué lo
hace. Uno de los motivos podría ser la dificultad de expresar sus problemas.
En este caso se podrían aplicar las técnicas comentadas en el apartado anterior.
No obstante, los silencios también pueden ser debidos a otras situaciones, co-
mo la necesidad de más tiempo para pensar o expresar ideas, o bien no tener
preparado el discurso. En estos casos, habrá que respetar el tiempo del paciente
y dejarle el suficiente para que pueda elaborar su respuesta.
A menudo, a nosotros nos cuesta tolerar los silencios de los pacientes, ya que
nos hacen sentir inseguros, incompetentes. En este caso, deberemos trabajar
nuestras sensaciones.
Podríamos utilizar diferentes estrategias ante un paciente que está mucho rato
en silencio, entre las cuales podemos destacar:
• Hablar de temas más generales que le pueden interesar (fútbol o estudios)

que hagan que el paciente se relaje y hable.
• Hacerle ver al paciente que está mucho rato en silencio: "Veo que no hablas
mucho", y preguntarle qué le pasa.
• Mostrarle empatía y decirle que entendemos que le cueste hablar con una
persona que no conoce mucho.
• Decirle que no le podremos ayudar si no nos especifica sus problemas.
• Preguntarle qué podemos hacer nosotros para que se abra.
• Ofrecerle algún otro formato, como un papel, para que escriba las cosas
que le pasan.
n)�El�paciente�hace�preguntas�personales�al�terapeuta�(por�ejemplo,�si�él
ha�sufrido�depresión...).
Es normal que un paciente tenga curiosidad por hacer preguntas personales

e intentar ver si hemos estado en situaciones parecidas. Los motivos por los
que los pacientes nos preguntan pueden ser muy variados. Por ejemplo, los
pacientes pueden pensar que si hemos estado en situaciones parecidas seremos
más capaces de entenderles y de ayudarles mejor. También pueden hacernos
preguntas personales para tener una mayor proximidad con nosotros.
En este sentido, es importante averiguar las razones de su curiosidad (le pode-

mos preguntar "¿por qué lo preguntas?") y tratarlas. De esta manera, podemos
argumentarle que es lógico que tenga curiosidad por nuestra vida, ya que ex-
plicar a un desconocido cosas personales es difícil, pero que tiene que confiar
en nosotros y que es importante que nos centremos en sus problemas. Tam-
bién hay que dejar claro que la relación entre terapeuta y cliente no es una
relación de amigos que se explican sus cosas. La relación es profesional y diri-
gida a un objetivo: ayudar al paciente.
o)�El�paciente�explica�las�cosas�más�interesantes�al�final�de�la�sesión.
A veces, la información más relevante para nuestra evaluación e intervención

se nos facilita en los momentos menos adecuados. Si nos encontramos en
esta situación, tendremos que decirle al paciente que en la próxima sesión
hablaremos con mucha más calma de lo que nos acaba de decir, ya que es
un tema importante y hay que hablar de él con más tranquilidad. Incluso
podemos programar una cita antes de lo que estaba previsto si vemos que la
próxima visita es muy lejana y lo que el paciente nos tiene que comentar es
muy importante.
En algunas ocasiones, podemos alargar un poco más la sesión, pero debemos

intentar que no sea una costumbre. Sólo es adecuado alargar la sesión si la
situación es muy urgente o si no tenemos un paciente a continuación. No
obstante, por norma general, debemos habituar al paciente a limitarnos al
tiempo de sesión que hemos establecido.
Si el paciente alarga las sesiones repetidamente, explicándonos aspectos rele-

vantes al final de cada una, podemos utilizar estrategias como indicar al prin-
cipio de la sesión cuál será la estructura de ésta. Como norma general, la pri-
mera parte de la visita se dedica a recordar lo que se trató en la sesión previa y
contextualizarlo. La parte central, a realizar evaluaciones específicas (o técni-
cas de tratamiento). Por último, es útil hacer un resumen de lo que se ha tra-
bajado a lo largo de la visita. Al explicar esta estructura al paciente, podemos
incluso concretar los aspectos que evaluaremos a lo largo de la sesión y, por lo
tanto, le estaremos dando pautas de cuál es el mejor momento para explicar
las cosas relevantes.
p)�El�paciente�se�pone�a�llorar.
En los casos en los que el paciente se ponga a llorar, debemos actuar con tran-
quilidad y dejar que las emociones surjan. Podemos ofrecerle un pañuelo y
dejar que se calme. En algunos casos nos podemos sentar a su lado, darle la
mano, etc. En cualquier caso, debemos conocer las características del paciente,
ya que dependiendo de éstas un pequeño contacto físico puede ser interpre-
tado erróneamente.
Ejemplo
El contacto físico se puede interpretar negativamente en casos de pacientes muy intro-

vertidos.
Debemos respetar el momento y hacer entender al paciente que es positivo

que pueda expresar las emociones en las sesiones, y totalmente normal.
Reflexión
Pensad en qué características del paciente pueden hacer que el contacto físico sea bien
recibido o no. Pensad también en las implicaciones positivas y negativas que puede tener
el contacto físico con el paciente. Comentad las reflexiones con los compañeros del aula
y el consultor.
q)�El�día�que�habíamos�acordado�administrar�cuestionarios,�el�paciente
empieza� a� hablar� de� un� aspecto� importante� que� le� ha� sucedido� aquella
semana.
Podemos dejar la administración de los cuestionarios para otro día o podemos

dedicar una parte de la sesión a hablar del tema y la otra a hacer los cuestio-
narios. Aunque debemos llevar nosotros el dominio de la situación, hemos de
ser flexibles y algunas veces tendremos que cambiar nuestro protocolo.
Cambio de planes
Imaginad que tenemos programado un proceso estándar de una primera visita y tres más
de evaluación. Esta planificación se podría modificar en función del paciente y de las
circunstancias.
r)�Mientras�hacemos�la�evaluación,�nos�dice�que�tiene�pensamientos�de
suicidio.
Ante esta situación hay que valorar el riesgo real que presenta de suicidio,
qué tipo de pensamientos tiene, si tiene ideación suicida, si ha consumado
intentos, etc. Una vez valorada la situación, habrá que decidir si hace falta
un ingreso inmediato o solamente son pensamientos que no se traducirán en
acto. Esta situación es muy difícil, pero debemos mantener la tranquilidad y
hacer un juicio lo más objetivo y cuidadoso posible.
Si hace falta, podemos citar al paciente más de una vez a la semana para hacer
un seguimiento y complementar el tratamiento con medicación controlada
por un profesional.
Convendrá ver la evolución de estos pensamientos e implicar a la familia pa-

ra tener un mejor control. Cuando un paciente nos habla del suicidio no po-
demos relativizar la situación ya que, a pesar de ser un tema que nos puede
producir angustia, debemos ofrecer a la persona el espacio para que pueda co-
municarse y se pueda sentir más comprendido.
Si esta situación nos produce mucha angustia, tendremos que trabajar todas las
sensaciones y pensamientos que nos surjan. Si lo vemos necesario, deberemos
hablar del tema con otros profesionales que nos puedan ayudar a controlar
estas sensaciones y miedos.
s)�El�paciente�miente.
Será necesario confrontar al paciente con las informaciones contradictorias

que hayamos detectado.
Un ejemplo de confrontación
Si detectamos que el paciente miente le podemos formular preguntas como ésta: "¿Cómo
es que ayer dijiste que no tenías problemas con nadie y hoy dices que te has peleado
con tu hermano?".
Tendremos que analizar por qué miente, si nos quiere dar una buena impre-
sión, si le da vergüenza, etc., y entonces decirle que debe confiar en nosotros,
en que queremos ayudarle y que debe recordar que todo lo que dice en las
sesiones es confidencial. Le podemos decir que muchas personas tienen mie-
do de hablar de temas difíciles, pero que es nuestro trabajo y que, aunque se
pueda sentir incómodo, poco a poco se sentirá más tranquilo.
Si el paciente miente para llamarnos la atención, habrá que ver qué impresión
nos quiere dar y por qué, qué necesidad tiene de mostrarse con nosotros de
una manera diferente, y decirle que no hace falta que aparente nada.
t)�El�paciente�no�entiende�los�cuestionarios�que�le�damos.
Habrá que ver qué grado de escolarización tiene el paciente, qué idioma uti-
liza, si tiene problemas de comprensión lectora, etc. Debemos analizar las ca-
racterísticas de los pacientes y asignar el mejor cuestionario disponible para
su situación. En esta adaptación, en algunos casos será suficiente con que le
leamos nosotros los enunciados al paciente.
En caso de que no entienda los cuestionarios como consecuencia de su estado

emocional –por ejemplo una persona con un trastorno depresivo que presenta
una falta de concentración importante–, habrá que obviar los cuestionarios
y esperar que la persona esté mejor. Es decir, se puede continuar con la en-
trevista y esperar a un momento más oportuno para la administración de los
cuestionarios.
u)�El�paciente�se�queja�de�que�las�preguntas�siempre�son�las�mismas.
Algunos de los cuestionarios contienen preguntas parecidas para aumentar la

validez. Esto puede crear la sensación de que se repiten preguntas. Tendremos
que explicar, de una forma sencilla y comprensible para el paciente, que es
cierto lo que dice pero que es necesario para realizar una evaluación adecuada.
Deberemos animarle a que intente contestar las preguntas aunque sean muy
parecidas.
v)�El�paciente�no�acude�a�las�sesiones�de�evaluación,�llega�tarde�y/o�llama
para�anular�la�sesión.
En el caso de que no acuda a la sesión podríamos llamarlo para saber por qué
no ha asistido (si se ha confundido, si se ha dormido, si no quiere venir más,
etc.). Si nos comunica que ha sido un malentendido, lo podemos citar para
otro día y no darle importancia, ya que es un hecho aislado. No obstante, si
éste se repite tendremos que explorar los motivos.
En caso de que nos diga que no quiere continuar, habrá que dejarle las puertas
abiertas, ya que si no quiere venir, nuestro trabajo no tendrá sentido.
Si llega tarde, habrá que valorar cuál ha sido la causa, si lo hace asiduamente o
si ha sido la primera vez. Tenemos que ser flexibles si la causa está justificada,
pero si vemos que siempre llega tarde o siempre se olvida, debemos evaluar
por qué lo hace (no tiene ganas de venir, tiene problemas de organización
personal, etc.). Habrá que decirle que es necesario que cumpla con los días y
los horarios pactados, ya que si no lo hace la terapia no será útil. Debemos
llevar siempre el control de las sesiones, ya que si dejamos que el paciente
escoja cuándo viene y cuándo no, hacemos que la terapia pierda efectividad.
w)�El�paciente�llega�a�la�consulta�y�nos�dice�el�nombre�de�su�diagnóstico.
Es muy frecuente que los pacientes lleguen a la consulta diciendo que tienen
un diagnóstico determinado porque otro profesional se lo ha dicho o ellos lo
han deducido. Por ejemplo, cuando preguntamos al paciente por el motivo de
consulta, éste puede decir: "Vengo porque estoy muy deprimido". Es posible
que él crea que con eso su problema ya está muy delimitado y que lo que
necesita es algo efectivo que le ayude a superar el problema. En este punto,
debemos argumentar la necesidad de hacer una evaluación minuciosa para
poder realizar el tratamiento.
En otras ocasiones pueden llegar a la consulta pacientes muy estigmatizados

por las etiquetas diagnósticas. En efecto, en ocasiones las etiquetas pueden
tener efectos muy negativos. En este caso, deberemos explicar muy bien al
paciente que necesitamos explorar el problema y tranquilizarle.
En relación con este punto, también puede suceder que el paciente llegue a
la consulta con mucha información de lo que cree que le pasa y que haya lle-
gado incluso a hacerse un autodiagnóstico. Actualmente, gracias a la Red, es
frecuente que los pacientes vengan con información. En estos casos, debemos
argumentar también la necesidad de hacer una evaluación exhaustiva desde el
punto de vista profesional. Esto no quiere decir que tengamos que disuadir al
paciente de que busque información de su problema. Hemos de hacer enten-
der al paciente que hay mucha información disponible pero que no toda es
válida y que conviene ser muy crítico y comentar la información que hemos
encontrado con los profesionales. Además, debemos incidir en el hecho de
que no ha de obsesionarse con la búsqueda de información.
Entrenamiento en situaciones difíciles
• Nos podemos encontrar ante una gran variedad de situaciones difí-

ciles en el proceso de evaluación.
• Debemos ser sinceros con los pacientes.
• Al aceptar un caso se adquiere un compromiso firme con el paciente.
• Tenemos que conocer y aplicar los principios deontológicos ante
situaciones problemáticas.
• Siempre debemos argumentar todo lo que haga falta al paciente.
• Debemos intentar ser lo más objetivos posibles.
• Hay que adaptar nuestras intervenciones a los pacientes.
• Debemos controlar las emociones.
Bibliografía
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Colegio Oficinal de Psicólogos de Cataluña (COPC). (1989). Código deontológico. Barcelona.

Disponible en línea: http://www.copc.org/content/category/18/37/190/
Aunque ya habéis abordado los aspectos éticos en otras asignaturas, es un documento que
siempre debéis tener presente.
Cormier, W. H y Cormier, L. S. (2000). Estrategias de entrevista para terapeutas. Bilbao: Desclée

de Brouwer.
En este libro encontraréis una amplia y detallada reflexión sobre las principales habilidades y
capacidades, así como ejercicios para llevar a cabo la evaluación psicológica y el tratamiento.
Guy, J. D. (1995). La vida personal del psicoterapeuta: el impacto de la práctica clínica en las
emocionas y vivencias del terapeuta. Barcelona: Paidós.
En este libro el autor nos ofrece un retrato de las personas que se quieren dedicar a la psico-
terapia. Su lectura es muy adecuada para reflexionar sobre la profesión.
Hill, C. E. y O'Brien, K. M. (2000). Helping Skills. Washington, DC: American Psychological

Association.
Un excelente libro destinado a estudiantes de psicología, en el cual se presenta un modelo

de intervención de manera muy aplicada.
Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psicológica clínica. Madrid: Síntesis.
En este libro se presenta de manera muy detallada y muy práctica un modelo de evaluación
en psicología clínica.
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62, 363-372.
Wierzbicki, M. y Perarik, G. (1993). A meta-analysis of psychotherapy dropout. Professional

Psychology: Research and Practice, 24, 190-195.

La Evaluación en Psicología Clínica y de La Salud. Aspectos Prácticos

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La evaluación en

Anna Huguet Roselló

Tiempo mínimo de dedicación recomendado: 6 horas

Anna Huguet Roselló Rubén Nieto Luna Montserrat Martínez García

Doctora en Psicología. Actualmen- Doctor en Psicología clínica y de Licenciada en Psicología por la

1. Importancia de la evaluación en el contexto de la

2. El proceso de evaluación: aspectos prácticos.............................. 13

3. Contenidos básicos de la evaluación............................................ 23

4. Aspectos éticos de la evaluación en psicología clínica y de

5. Elementos importantes a tener en cuenta para la

6. Entrenamiento en situaciones difíciles........................................ 53

En este primer módulo presentamos el proceso de evaluación en psicología

1. Valorar la importancia de la evaluación en psicología clínica y de la salud.

2. Presentar el proceso de evaluación en psicología clínica y de la salud.

3. Reflexionar sobre aspectos éticos en el proceso de evaluación en psicología

6. Trabajar con posibles dificultades que pueden darse durante el proceso de

1. Importancia de la evaluación en el contexto de la

Para iniciar este módulo remarcamos muy brevemente la importancia de la

1.1. Importancia de la evaluación en psicología clínica y de la

Algunos de los objetivos fundamentales de la evaluación son: 1) describir el Lectura complementaria

A partir de los objetivos mencionados, vemos que la evaluación psicológica

En este marco, el del proceso de evaluación como un elemento más en el pro-

A partir de esta reformulación, ha de establecer hipótesis y recoger informa-

A partir de este proceso de intervención descrito brevemente, vemos que una

• conocer, reformular y delimitar el problema del paciente;

También es esencial el proceso de evaluación para valorar los resultados fina-

La importancia de las medidas cuantificables

Para poder considerar la idoneidad de finalizar el tratamiento, es importante

Nos planteamos como hipótesis explicativa que el problema de dolor de la paciente le

No obstante, pensemos qué habría pasado si el terapeuta hubiera utilizado cada

Aparte de lo que hemos comentado hasta el momento con respecto a la im-

En el primer caso, la investigación de las propiedades psicométricas de instru-

En el segundo caso, la investigación en referencia a la evaluación de la eficacia

Por último, decíamos que también es esencial la evaluación en la investigación

Tanto si se trata de determinar si un factor está relacionado con una condición

La importancia de la evaluación en psicología clínica y de la salud radica

• Es esencial para conocer a la persona y los problemas que tiene,

• Es un proceso, en la mayoría de las ocasiones, que no se puede se-

• Para alcanzar correctamente los objetivos de la evaluación, los ins-

• Es esencial, en la investigación para evaluar propiedades psicomé-

2. El proceso de evaluación: aspectos prácticos

Siguiendo el trabajo de Fernández-Ballesteros (2003), se pueden diferenciar Lectura recomendada

2.1. El primer contacto con el paciente

El primer contacto empieza en muchas ocasiones cuando el paciente llama

Teniendo presentes estas limitaciones (no siempre el problema se puede deli-

valorar la gravedad del problema. De esta manera, si detectamos un paciente

Disponer de esta información básica nos puede ayudar también a preparar

Posteriormente, una vez programada la visita, cuando el paciente llega a la

1) explicar al paciente que todo lo que nos va a comentar es confidencial, y

2) exponer cuál es nuestra manera de funcionar y cómo se va a desarrollar el

En este primer contacto es también muy importante aclarar al paciente ideas

Este proceso de conceptualización inicial es particularmente importante cuan-

2.2. Identificación y especificación de los problemas

• Respuesta psicofisiológica: es la actividad psicofisiológica, como el sudor

Un ejemplo de definición operacional, mediante el triple sistema de respuesta, es: en un

Debemos tener presente que no en todos los problemas se pueden diferenciar

Una vez identificados los principales problemas de los pacientes, y sobre la

Cuando se utilizan cuestionarios después de la entrevista, debemos utilizar los

Finalmente, con las distintas técnicas utilizadas, se trata de concretar la defi-

2.3. Análisis funcional

• Las relaciones funcionales son hipotéticas: pueden estar basadas en múl-

• Las relaciones funcionales son dinámicas: las relaciones son válidas en un

• Las relaciones son más probabilísticas que determinísticas: un análisis de