Lesiones

traumáticas subagudas y crónicas

Dr. César Galo G arcía Fontecha

O bjetivos docentes
1. Con oce r lo s cuadros de o steo condro si s y apofi siti s del esq ueleto inm aduro
2. Saber enfo car el tratamiento de los cuad ro s de sobreu so
3. Con oce r el algoritmo diagnóstico del dolor de e spalda en el niño

Terminología.
Entendem os po r sín drome s de sob reu so un conjunto de p roblem as ortop édico s que se
caracterizan por dolor e inflamación local debido a una sobre carga m ecánica que
supe ra la capacidad de adapta ción del tejido. Pueden afe ctar cualquier tejido del
aparato locomotor: hue so, cartílago articular, ligam entos, tendone s o mú sculos.
Según el tipo de ca rga m ecánica se pued en dividir en friccional (com o la condropatí a
rotuliana), t raccional (como la enfermedad de Osgood -Schlatter) o carga cí clica (como
la fractura de est rés del segundo m etatarsiano ) (ta bla 1).

Tabla 1. Sí ndromes de sobres uso y etiol ogías relaci ona das

Síndrome de sobreu so Etiologías

Friccional Intrín seca

Cond romalacia Mala alineación extrem idades inferiore s
Bursiti s Discrep ancia de longitud extremidade s
Síndrom e patelo-femoral Desequilibrio m uscular
Traccional Extrín se cas
Apofi sitis pélvica Erro res de entrenamiento
Sinding Larsen Johan sson Superficies de ent renamiento o juego
Osgo od Schlatter Condicione s am bientales
Seve r Equipam iento incorrecto
I selin (ba se d e V metatarsiano)

Ca rga cíclica
Fractura de est rés

Tabla 1. Síndrom es de sob reu so y etiologías relacionada s [adaptada de ref (1)] .

Entendem os po r ost eocondrosi s un conjunto de p roblemas que afectan al a las zonas

de crecim iento y en con cre to a los núcleo s de osifica ción y se ca racterizan por un
tra st orno de la o sificación debido a una deficiencia de apo rte va scular en el context o
de una sobre carga m ecánica. Un ejem plo es la enfermedad de Khöler que afecta al
e scafoide s tarsi ano.

Entendem os po r ost eocondriti s la necro si s de una zona ó sea situada debajo de

cartílago articular, que puede llegar a despren derse en bloque e n el espacio
intraarticular. Puede n e star producido s po r una d eficiencia de aporte va scular en el
contexto de una sob reca rga mecánica o se r re sultado de un t raumatism o agudo. La
epífisi s d e la rodilla es u na localización fre cuente .
Entendem os po r epifisiti s y apofisitis el proceso de o steo cond ro si s que afecta a las
epífisi s y apófisi s esqueléticas. Un ejemplo es la enfe rmedad de Sever q ue afecta la
epífisi s p o ste rior del calcáneo.

Factores pre dis ponentes e n niños y ado lescentes

La s ca ra cterí stica s anatómicas y fi siológicas del e squeleto inmaduro le hacen

e specialm ente su sceptible a los cuadro s de so breuso (1 ).
Lo s co ntinuo s cambios anatóm ico s en tam año y p ropo rcione s pro vo can adapta ciones
continua s de las habilidades motora s com plejas y problema s puntuales d e
coordinación y equilibrio.
Entre los 6 y los 14 año s la longitud de las extrem idades cre ce 1.4 ve ce s, m ientras que
su masa se m ultiplica por tre s, lo que favo rece el e st ré s en tendone s, unione s
m usculo -esqu elética s y apófisi s óse as.
Adem ás, la p resencia de zona s fi saria s de cre cim iento, m ucho m ás vulnerable s que el
e squeleto maduro, le s coloca en sit uación de riesgo de le siones.

Por ot ro lado exi sten fa ctore s e xtrín se cos que co ntribuyen a que los niño s y
adolescente s su fran lesione s de sobreu so . Así , e s fre cuente que la s con dicione s de
ambiente (equipamiento, reglas de juego) y de ent renamiento puedan ser
inadecuadas.

Tratamiento

El primer objetivo ante la po sibilidad de padecer le siones de sobreu so, e s la

prevención. Ello es e specialmente importante cuando se realizan actividade s
deportiva s ext rae scolare s y en atletas. Pa ra ello e s im portante realizar p rog ram as
corre cto s de ent renamiento adaptados a la s ca ra cterí stica s fí sica s del niño, así com o
se siones de calentamiento y de enf riam iento con ejercicio s de e stiramientos.

Una vez aparecen, la m ayo ría de lo s cuad ros de sob reuso pued en tratarse de f orm a
conse rvadora m ediante modificación de la actividad, hielo local y medicación
antiinflam atoria. En oca siones e s nece sario realizar t ratamiento fisioterápico, y
e specialm ente en atleta s adole scente s el tratamiento puede ser individualizado.

La rodilla del niño

Lo s cu adros de sob reu so afect an con gra n fre cuen cia la rodilla del niño ya que esta
articulación debe soportar una g ran carga mecánica en m uchas actividades
deportiva s.

Lo s cu adros má s frecue nte s son la enferm edad de Sinding-Larsen-Johansson, la

enfermedad de Osgood-Schlatter y el dolor femoropatelar.

Enfermedad de Sinding‐Larse n‐Johansso n

De scrita sim ultáneamente por Sindin-Larsen y Joh an sson en 19 47, afe cta al polo
inferior de la rót ula en niño s ent re lo s 10 y los 13 a ño s (1,2).
La exploración clínica m ue stra dolor a la palpación del polo inferior rotuliano y el
e studio radiológico puede m ost rar un á rea de o sificación irregular en esa zona o
incluso sepa rada de la rótula (figura 1 ).

Figura 1. Imagen radiológic a de enf ermedad de Sinding-Larsen-Johansson. A la izquierda

puede observ arse un def ecto de osificación en el polo inf erior de la rótula. A la derecha puede
observ arse la curación del trast orno de osif icación al cabo de un año.

El tratam iento consi ste e n la m odificación de la actividad deportiva, hielo local, y

antiinflam atorios.

Enfermedad de Osggod‐Schlatter

De scrita sim ultáneamente por Osgo od y Schlatte r en 190 3, afecta la tubero sidad tibial
anterior, en la zona de in serción del tendón rotuliano, en niño s entre 10 y 15 añ os y
e specialm ente durante el crecimiento rápido puberal (1). Es m ás f recuente en chico s,
siendo bilateral hasta en la mitad de los ca so s y aumentando su incidencia si existe
genu valgo o anteve rsión femoral (3 ).

La exploración fí sica re vela dolor, tumefacción y p rom inencia de la tuberosidad tibial

anterior. La ra diografía mue stra prominencia e irregula ridad en la osificación de la
tubero sidad tibial anterior (figu ra 2 ).

Figura 2. Enf ermedad de Osggod Schlatter. A la derec ha puede observ arse la prom inencia de
la tuberosidad tibial af ecta. A la derecha, im agen radiológica donde puede obs ervarse un
trastorno de osificación loc al.

El tratam iento consi ste e n la m odificación de la actividad deportiva, hielo local,

antiinflam atorios y e stiramientos de la mu sculatura i squiotibial. Puede se r útil la
colocación de cincha s para di sminuir la carga mecánica durante el deporte.

Dolor femoro patelar

El dolor femoropatelar e s m uy f recuen te entre los deporti sta s jóvene s y p uede e star
produ cido o condicionado por m ultitud de facto re s que incluyen sob reuso, incorrecta
alineación de la extremidad o del m ecanismo extensor de la rodilla, alteracione s en la
forma de la rótula o de la congruencia ent re rótula y t róclea femoral y atrofia s de
m usculatu ra cuadricipital (1,3).

Suele afecta r má s a chicas adolescente s, y el cuadro clínico incluye dolor en ca ra

anterior d e la rodilla, más o menos difu so, en gene ral bilateral pero de p redominio en
un lado, y esp ecialm ente en ejercicios que obligan a flexión de rodilla, correr cuesta
abajo o bajar escaleras. Suele a compañarse de di sconfo rt co n la sedestación
prolongada.

La exploración suele mo strar d olor a la palpación de las carillas articula res de rótula y
crujidos en a rticulación fem oropatelar al deslizam iento m anual entre rótula y fémur en
exten sión de rodilla. La com pre sión de la rótula cont ra el fém ur en e xten sión de rodilla
m ientras se le indica al paciente que contraiga el cuádrice ps suele provo car dolor
m arcado (signo de Clarke). La e xplora ción debe dirigirse ademá s a descarta r
problemas anatómicos de lo s ejes, del aparato exten sor o de la mu sculatura.

El tratam iento incluye m odificación de la actividad, evitar ejercicio s en flexión de

rodilla, hielo local y antiinflamatorios. Adem ás se deben t rata r lo s p roblemas
anatómicos d e base , en oca siones con tratam iento rehabilitador, aunque a vece s
pueda preci sar algún tipo de cirugía (1).

El pie del niño
Dive rsas pa rtes del pie pueden de sarrollar problemas relacionados con la sobre ca rga
m ecánica.

Lo s cu adros má s frecue nte s son la enferm edad de Se ver, la enferm edad de Khöler, la
enfermedad de Freiberg y la fra ctura de e stré s de los metata rsianos.

Enfermedad de Sever

De scrita por Sever en 1912, se ca ra cteriza por dolor e inflam ación en la parte posterio r
del talón, en niños al rededo r de 12 año s y en niña s alrededo r de 11 año s.

En su fi siopatología se ha descrito la tracción repetida intensa del tendó n de aquile s y

los m icrot rauma s repetidos por choque del talón contra el suelo (2,4 ).
La explora ción fí sica mue st ra dolor a la com pre sión de sde am bo s lados del calcáne o,
pero no suele exi stir enrojecimiento ni tumefacción local. La radiogra fía puede m ost rar
esclero sis y fragm enta ción de la apófisis po ste rior del calcáneo (4 ) (figura 3).

Figura 3. Imagen radiológic a de la enf ermedad de

Sev er. Puede observars e esclerosis y
fragmentación de la epíf isis posterior del
calcáneo.

El tratamiento incluye modificación de la actividad, hielo local, antiinflamatorios,

estiram iento de la musculatu ra t ricipital y taloneras de silicona.

Enfermedad de Khöler

De scrita por Khöler en 1908, se cara cteriza po r dolor localizado en el do rso del pie, en
niños e ntre do s y 8 años de edad, cu atro ve ce s má s f recu ente en va rone s (2 ).

En su fi siopatología se de scribe un proceso de sob reca rga mecánica al ser el hueso

situado en el ápex del arco longitudinal del tarso y som etido a fuerza s compresivas
cíclica s, lo que pro voca disrup ción va scula r y ne cro si s ósea. El p roce so e s
autolim itado y el hueso se regene ra normalmente en el transcurso de un o o dos año s
(ent re 4 m e se s y 4 añ os) (4).

La explora ción clínica revela coje ra y apoyo sob re borde lateral del pie, dolor a la
palpación local del escafoide s e inclu so tum efacción local. El e stu dio radiológico
muest ra e sclerosi s, f ragm entación y aplanamiento antero poste rior del hueso (figura 4).

El tratamiento es sintomático con re stricción de la actividad, antiinflam atorios y sopo rte

del arco longitudinal con una plantilla m oldeada (4).

Figura 4. Enf erm edad de Khöler. A la izquierda y central, esclerosis y aplanamiento del
escafoides tarsiano. A la derecha, regenerac ión ós ea a los 6 meses.
Enfermedad de F reiber g

De scrita por Freiberg e n 1910, se cara cte riza por dolor en la planta del pie, a la altura
de las cabeza s m etatarsale s, e spe cialmente del segundo metatarsiano, y con m ucha
m enos f recuencia al resto. S uele afecta r a chicas adolescen tes y rara ve z e s bilateral
(2).

El proce so pued e e star p ro vocado por sob recarg a mecánica o t raum atismo rep etido,
agra vado si se utilizan zapatos con talón eleva do ya que el peso del cue rpo se
de splaza ha cia la s cabe zas de lo m etatarsiano s. Apa rece di srupción va scular y
tra st orno de la o sificación co n necro si s.

La exploración clínica m ue stra dolor a la p resión de la cabeza m etatarsiana,

tumefacción local y rest ricción de la movilidad metatarso -falángica. El paciente refiere
que el dolor aum enta con la actividad y mejora con el reposo. El estudio radiológico
m uest ra e sclero si s y fragmentación de la epífi sis d e la cabeza del m etatarsiano y
deformidad articular en fase s m ás ava nzadas (figura 5 ).

Figura 5. Imagen radiológic a de enf ermedad

de Freiberg donde puede obs ervarse el
aplanamiento de la cabeza del segundo
metat arsiano.

El Tratam iento inicial consi st e en re st ricción de la actividad fí sica de ca rga,

antiinflam atorios y colocación de una plantilla de descarga. En ca so s ava nzado s con
gran defo rmidad articular p uede ser necesaria una cirugía co rrectiva (4 ).

Fractura de estrés de los metatarsianos

La s localizacione s m ás f recuentes son en seg undo y en quinto m etatarsiano, peo

pueden afectar también a terce ro y cua rto. En el segundo exi ste n do s localizacione s,
en la zona m ás proximal, asociada a la s po sturas del ballet, y en la zona media, más
frecu ente s y má s relacionadas con el sob reuso (5), e spe cialmente si el prim er
m etatarsiano es corto y t ran smite parte de su carga al segundo. En el quinto
m etatarsiano están más relacionadas con deporte s en lo s que h ay cambios bru sco s de
dirección com o el tenis, que pro voca ca rga s de f renado e n e sta localización.

La clínica suele ser de dolor de ca racte rística s mecánica s de día s o sem ana s de
evolución. La exploración fí sica revela dolor y tum efacción local. Es e studio radiológico
puede vi sualizar esclero sis ósea y la línea de f ractura, au nque la re sonancia e s má s
e specífica y dem ue st ra el edem a ó seo local cuando todavía la radiografí a no m ue st ra
signo s cla ro s.

Figura 6. A la izquierda, f ractura de tercer met atarsiano en f ase inic ial donde se ve disc ret a
atmósf era cálcica. En el m edio, f ractura de segundo metatarsiano en f ase de consolidación. A
la derecha, esclerosis y f ractura de quinto metatarsiano.

El tratam iento consi ste e n evita r la carga m ecánica, e vitando el ejercicio y colocando
plantilla de desca rga, a sí como tratamiento sintom ático y antiinflamatorio. Se han
demostrado efe ctivo s lo s tratam ientos con ond as de choque, cam po s
electromagnético s p ulsátiles y ultra sonido s a b aja intensidad (6).

La espalda del niño

A medida que el niño se acerca a la adole scen cia aumenta la incidencia de dolor de
e spalda, espe cialmente en la zona lum bar.

Si bien la cau sa más fre cuente de dolor e s el llam ado dolor inespecífico mu scular,
existen algunas patologías o rgánica s relacionada s con la s o steo cond ro si s y lo s
cuad ros de sobreuso, de stacan do la enfermedad de Sch euermann y la e spondilolisi s
con o sin espondiloliste si s.

Enfermedad de Scheuermann

Scheuerm ann de scribió esta enfermedad com o una cifosi s juvenil rígida, a diferencia
de la cifo sis postural o a sténica que es flexible. E stá prod ucida por un t ra st orno de la
o sificación ve rteb ral, lo que pro voca acuñ amiento en cifosis e irregularidade s de lo s
platillos. A sienta generalmente a nivel torácico aunque puede pre sentarse a nivel
toracolum bar o lumbar, donde tiene una relación dire cta con la sobreca rga mecánica
por a ctividad física inten sa.

Su pre valencia o scila entre el 0.5 y el 8% de la población general y con stituye, en

frecu encia, la segun da cau sa o rgánica de dolor de e spalda a partir de lo s 10 años. El
dolor generalmente aparece tarde en el día o despué s de actividade s fí si ca s intensas.
La inten sidad del dolor depend e del grado de cifo sis y su localización.

La exploración fí sica muest ra un a spe cto cifótico de la colum na y la prueba de

inclinación anterior de A dam s m ue st ra la cifosi s angular rígida. El estudio radiológico
evidencia acuñamiento anterior vertebral y aumento de la cifo si s, y cuando a sienta en
la zona lumbar pueden observa rse t ra stornos de o sificación de la apófi si s a nular de
crecimiento situada en lo s platillos verte brales.

Figura 7. Cif osis rígida de Scheuermann. A la izquierda im agen clínica de una cifosis f isiológica
y de una cifosis angular de Sc heuermann (f lecha). En el c entro, ac uñamiento e irregularidad de
los platillos en la radiograf ía simple. A la derec ha, imagen de resonancia m ostrando trastorno
de os if icación del platillo en v értebra lumbar.

El tratam iento consi ste e n fi sioterapia para mejorar la capacidad mu scular y estirar la
m usculatu ra. En ca sos moderados puede coloca rse un co rsé de Milwaukee y e n ca so s
seve ros o si el paciente ha alca nzado la m adurez esquelética debe valorarse el
tratam iento quirúrgico.

Espo ndilolis is y espondilolistesis

E spondilolisi s í stmica e s el de fecto ó seo en la “pars interarticularis” o istm o del a rco

po ste rior de la vértebra y puede se r unilateral o bilateral. El defecto puede llevar a un
de slizam iento anterior de la vé rteb ra sob re la vérteb ra inferior; es lo q ue conocemo s
como espondiloliste sis. L a incidencia se sit úa alrededor del 6% de la población general
y aum enta ha sta el 50% en atletas que realizan ejercicio s de hiperlo rdo si s (gim nastas).
E s típica de adolescente s y se localizada habitualmente en L5.

El proce so fi siopatológico e s progre si vo: debido a sob reca rga cíclica, inicia com o
edem a, sigue con rotura unico rtical, avanza a rotu ra bico rtical (e spondilolisis) y
finalm ente de splazamiento anterior (e spondiloliste si s) (7).

E s la cau sa o rgánica má s común de dolor de e spalda en niño s entre lo s 10 y lo s 15

años y provoca un dolor lum bar relacionado con la actividad. Si exi st e gran liste sis
puede habe r com pre sión radicular con dolor o incluso déficit s neu rológicos. Cuando
existe de splazam iento anterior vertebral, é ste puede identificarse y m edirse en la
radiografí a de pe rfil. Cuando exi ste lisi s sin listesi s, é sta puede identificarse en la
radiografí a oblicua (imagen de perrito degollado). En caso s iniciales sólo exi ste edema
o fra ctura unicortical y pueden identificarse po r re sonancia m agnética.

Figura 8. A la izquierda, im agen

radiológica de espondilolist esis con
desplazam iento anterior v ertebral
severo. A la derecha, radiograf ía
oblicua demost rando la imagen de
perrito degollado.
La e spondiloliste sis de bajo gra do mejora rápidam ente con re stricción de la s
actividade s dep ortiva s o incluso su spen sión du rante t res me ses. Si con ello no
controlam os el dolor, está indicada la colocación de un co rsé tam bién dura nte t res
m ese s. Si el dolor no de saparece o pre senta alto g rado d e listesi s, p reci sa cirugía.

Dolor muscular ines pecífic o

El dolor inespecífico se ría aquel no at ribuible a una patología específica conocida o

reconocible. Es la entidad m ás f recuente en el niño con d olor de espalda (95-9 9%),
pero se trata de un diagnóstico de exclusión. Por definición no debe estar causado po r
fract uras, traumatism os o enfermedade s si stémica s y no debe e xistir una compresión
radicular susceptible de tra tamiento quirúrgico.

El dolor inespecífico de espalda puede localizarse en cualquier zona de la e spalda, la

intensidad del dolor varía en fu nción de la actividad fí sica y suele exi sti r una limitación
de la movilidad.

Se considera que el dolor ine specífico podrí a estar cau sad o por p equeño s e sguince s
m uscula res o ligam entoso s o p roblem as menore s en lo s di sco s intervert ebrales o en
las a rticulacione s po ste riore s, que no pueden se r identificado s de forma exa cta (8 ).
Dent ro de e ste g rupo, num ero sos estudio s han buscado fa ctore s relacionado s co n la
géne sis o la modulación del dolor (9): tipo de vida (sedenta ri smo, excesi vo deporte ),
facto res fí si cos (condición aeróbica, obe sidad), relacionados con la escuela
(ergonom ía, mochilas), y p si cológicos (dep resión, baja autoe stim a).

El m anejo del dolor ine spe cífico requiere im plicación del paciente, un tipo de vida
activa y el soporte del tratam iento médico, fisiote rápico y psicosocial si e s ne ce sario

Algoritmo diagnóst ico del dolor de e spalda e n el niño

A partir de la anamnesi s y la exploración fí sica, identificando los dato s de alarm a, lo s

dato s de sosp echa de patología orgánica y co n el apoyo de las explo racione s
complem entarias podem os definir el algoritmo diagnó stico (figura 9).
Entre los dato s de alarm a encontramo s un cuadro tó xico, fiebre o altera ción
neurológica. Ent re lo s dato s de so spe cha de pat ología orgánica encontramos a dem ás
de los datos d e alarma, afectación sistémica, afect ación neu rológica pe riférica,
contractu ras severa s o mantenida s má s de cuatro semanas o simplemente una edad
inferior a cuatro año s.
Figura 9. Algoritmo diagnó stico del dolor de e spalda en el niño. Ver texto.

En función de lo s hallazgos del protocolo diagnóstico, aplicaremo s el tratam iento

adecuado. Cu ando e xi stan alertas de p atología grave, el niño debe ser derivado de
forma urgente . En ca so de sospecha de patología orgánica, el niño debe se r e studiado
y el tratamiento depende rá del diagnó stico con cret o final. En el re sto de ca sos
aplicarem os el algoritmo terapé utico pa r el niño con dolor de espalda ine specífico
(figura 10 ). Básicam ente consi ste e n co rregir los fa cto res de riesgo o psico sociales
que se a socian a este p roblema y realizar un t ratamiento con servado r inform ando al
paciente y a los pad res, manteniendo la actividad físi ca y administrando medicación
analgésica. En la mayorí a de ca so s el dolor de saparece con esta s m edidas y debemo s
entonces evitar la re curren cia. En caso de persistencia de lo s sínt om as a plicaremo s
tratam ientos más avanzado s que norm alm ente incluyen fisioterapia e inclu so
prog rama s pe rsonalizados. Si a pe sar d e ello no se controla el dolor, el paciente debe
ser reevaluado para de sca rtar otra s patología s que puedan h aber quedado no
diagnosticada s.
Figura 10 . Algoritmo terapéutico del niño con dolor de espalda inespecífico (ver texto).

Bibliografía
1. Fran k JB, Jarit GJ, B ra vman JT, Ro sen JE. L o wer ext rem ity injuries in the
skeletally immature athlete. J Am Acad Orthop Surg. junio de 2007;15(6): 356-66.

2. Atanda A, Shah SA, O’B rien K. Osteochondro sis: com mon cause s of pain in
growing bone s. Am Fam Physi cian. 1 de febre ro de 2011;83 (3): 285-91.

3. M ichael T Busch. Sport s Medicine in Children and Adole scent s. Lovell and Winter’s
Pediatric Ot hopaedics. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2001. p. 1373 -1318.

4. M osca VS. The Foot. L ovell and Winter’s Pediatric Othopaedics. Fifth edition.
Philadelphia: Lippincott William s & Wilkins; 2001. p. 1 151-215.

5. Chuckpai wong B, Cook C, Pietrobo n R, Nunley JA. Se cond m etatarsal st re ss

fract ure in sport: com parative ri sk fact ors bet ween pro xim al and non-pro xim al
locations. Br J S port s M ed. ago sto de 2007;41(8):510 -4.

6. Albisetti W, P erugia D, De Bart olom eo O, Tagliabue L, Camerucci E, Calori GM .

Stress f ra ctures of th e base of the metatarsal bone s in young trainee ballet
dance rs. Int Orthop. febrero de 2010;34 (1 ):51 -5.
7. Leone A, Cianfoni A, Ce rase A, Magarelli N, Bonomo L. Lum bar spondylolysis: a
revie w. S keletal Radiol. junio de 2011;40(6):68 3-700.

8. Kordi R, Rost am i M. Low Ba ck Pain in Children and Adole scent s: an Algorithmic

Clinical Approach. Iran J Pediatr. septiembre de 2011 ;21(3):2 59-70.

9. Ha rreby MS, Nygaard B, Je sse n TT, Larsen E, Sto rr-Paulsen A, Lindahl A, et al.
[Ri sk factors for low back p ain among 1.389 pupils in the 8th and 9th grade. An
epidemiologic study]. Ugeskr Laege r. 15 d e enero de 200 1;163(3):282-6.