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1.

- GUIA CLINICA DE FRACTURA DE LA CLAVICULA

1.- NOMBRE Y CÓDIGO


Fractura de clavícula:
Código CIE 10 (S 42.0)

2.- DEFINICION DEL PADECIMIENTO


- La clavícula se encuentra cubierta por tejido celular subcutáneo y piel, los dos tercios
internos están cubiertos por el musculo cutáneo del cuello o platisma, es el primer hueso
en osificarse y el ultimo en dejar de crecer 1. (ANEXO 1 - VER FIGURA 1 y 2).
- La clavícula es más débil en su tercio medio en donde es más delgada, vista desde la
parte superior tiene forma de “s” y vista de frente se ve casi recta 2. (ANEXO 1 - VER
FIGURA 3.
- etiológicamente la fractura de clavícula es una solución de continuidad de este hueso,
resultado de un golpe directo e indirecto sobre el hombro3.
- etiológicamente se estima que la incidencia anual de fracturas claviculares oscila entre
29 y 64 por cada 100 000 hab/año, predomina en menores de 30 años y mayores de 80
años; se origina el 80% en la región de la diáfisis, el 15% en el extremo distal y el 5% en
el extremo proximal. (1)
- En resumen: la fractura de clavícula es frecuente en pacientes jóvenes menores de 30
años y se da en el extremo medial, dándose por golpe directo en dicha zona.

3.- FACTORES DE RIESGO


 Edad avanzada
 Osteoporosis.
 Mala nutrición
 Alteraciones óseas congénitas
 Reducción de masa muscular
 Violencia intrafamiliar.
 Práctica de deportes extremos.
 Actividades físicas o deportivas con esfuerzo
 “Bullying”
 Prácticas deportivas o de trabajo
 proyectiles de armas de fuego3. II b (E. Shekelle)
 factores medioambientales: ninguno

4.- CUADRO CLINICO


 Dolor
 Pérdida de la función del brazo
 Deformidad
 Movilidad anormal
 Aumento de volumen
 Equimosis
 Crepitación ósea
 Deformidad de la cintura escapular3, 4. III (E. Shekelle)

Se deberá realizar exploración física completa, para lo cual se recomienda:

 Evaluar la integridad de la piel que cubre la clavícula.


 Identificar la presencia de exposición ósea.
 Valorar el estado neurovascular distal, el plexo braquial y los vasos subclavios 4.
C (E. Shekelle)
 Evaluar la función pleuropulmonar del lado afectado3. C (E. Shekelle)
 Lesiones concomitantes del aparato musculo-esquelético:
 Fractura luxación esternoclavicular.
 Fractura luxación acromioclavicular.

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 Hombro flotante (fractura de clavícula, cuello y escapula del mismo lado).
 Fractura de clavícula y fractura del 1er arco costal del mismo lado.
 Fractura de clavícula con luxación glenohumerral del mismo lado 4. III (E. Shekelle)

5.- DIAGNOSTICO:
 Historia clínica completa.
 Antecedentes del traumatismo
 Lesión en actividad deportiva.
 Trauma directo.
 Caída de altura.
 Accidentes de tránsito.
 Contusión en la región externa del hombro – brazo.
 Heridas por PAF.
 Alteraciones en la estructura ósea, sea por trastornos metabólicos o enfermedades
locales4. II b (E. Shekelle)
 criterios de severidad: si la fractura se acompaña de algunas de las siguientes
indicaciones: luxofractura de hombro, fracturas expuestas, lesión neurovascular.
 diagnostico: Clínico.

6.- EXAMENES AUXILIARES

- RADIOGRAFIA SIMPLE:
o Proyección anteroposterior del hombro afectado: incluye la articulación esternoclavicular
hasta la porción lateral del humero5. III (E. Shekelle)
o La presencia de acortamiento longitudinal mayor de 20 mm, se sugiere realizar, una
radiografía simple con proyección postero-anterior a 15 grados 5. C (E. Shekelle)
o Si hay fracturas costales múltiple del mismo lado, solicitar radiografía simple de tórax 5. III
(E. Shekelle)

- TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)


o La fractura se encuentra en los extremos de la clavícula, por la posibilidad de lesión
intra-articular (fractura y/o luxación) 5
o La tomografía tridimensional permite evaluar mejor las fracturas desplazadas y puede
ser útil para evaluar la consolidación de la fractura5. III (E. Shekelle)
o Cuando la valoración vascular resulta anormal, se debe evaluar la necesidad de realizar
arteriografía, antes de iniciar manejo ortopédico1. C (E. Shekelle)

- ELECTROCARDIOGRAMA
Electrocardiograma para riesgo quirúrgico en pacientes mayor de 40 años.

- LABORATORIO
 Laboratorio preoperatorio: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, INR,
 Examen completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh.
 En caso de pacientes pediátricos (menores de 14 años) se requiere evaluación por
médico pediatra.
- no se necesita otro tipo de estudio para la patología propiamente dicha.

7.- CLASIFICACION
9,10
Se clasifican según la localización anatómica y frecuencia de lesión así (Allman,1967)

 GRUPO I---------------fracturas de 1/3 medio 80%.


 GRUPO II--------------fracturas de 1/3 distal 15%.
 GRUPO III-------------fracturas de 1/3 proximal 5%.

 AO (Año 2003): clasificación basada en las características de la fractura: simple, en


cuña y complejas (tipos A, B Y C respectivamente).

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 El sistema AO utiliza el sistema alfanumérico que permite identificar con precisión
cualquier fractura 3. (Cuadros 3,4) III (E. Shekelle)

 Diagnostico Diferencial: en el adulto: luxación acromioclavicular, y en el niño lesión


del plexo braquial

 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser


atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo
diagnosticados como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación
de la AO, siendo atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento
conservador y hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que
ameriten según las indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días
post-operados acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

8.- TRATAMIENTO:

Los objetivos del tratamiento tanto conservador como quirúrgico son los siguientes:

 Estabilización de las fracturas a la mayor brevedad.


 Unión solida a nivel de la fractura.
 Evitar complicaciones por iatrogenia.
 Movilización temprana de la extremidad afectada.
 Restaurar la función del miembro torácico lesionado.
 Regreso a las actividades laborales lo más pronto posible.
 Minimizar la deformidad 1. IV (E. Shekelle)

Los objetivos del tratamiento conservador, quirúrgico y rehabilitación a nivel de la lesión son
evitar:
 Rigidez articular
 Seudoartrosis
 Atrofia
 Consolidación viciosa
 Limitación a la movilidad 1 IV (E. Shekelle)

El tratamiento de las fracturas de clavícula debe ser individualizado, considerando las


características de esta así como las expectativas del paciente.

Tratamiento conservador:
 No realizar maniobras de reducción porque son inestables 2. C (E. Shekelle)
 Ningún vendaje reduce la fractura desplazada 6. II (E. Shekelle)
 Las técnicas más usadas son: Cabestrillo simple, vendaje en forma de “8” 6 (Cuadro 5).
 III (E. Shekelle)
 El vendaje tipo Valpau y en vendaje en “8” pueden producir lesión dérmica y/o
compresión del paquete neurovascular 6. III (E. Shekelle)
 Realizar control radiológico a las 6 y 12 semanas 7. A (E. Shekelle)
 Las fracturas de la diáfisis y extremo lateral de la clavícula no desplazadas al recibir
tratamiento conservador, presentan adecuada consolidación y buenos resultados en la
función 5. III (E. Shekelle)
 Las fracturas de la diáfisis de la clavícula desplazada que son tratadas en forma
conservadora pueden presentar con frecuencia falta de unión y déficit funcional 5.
III (E. Shekelle)
 usualmente los signos de alarma son pocos, como parestesias en miembro superior,
sensibilidad disminuida, movilidad disminuida y dolorosa, dolor excesivo en zona.

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 Tratamiento quirúrgico:
4,6
Las fracturas de clavícula con indicación absoluta de tratamiento quirúrgico son :

 Fractura expuesta
 Fractura con inminencia de exposición.
 Lesión neurológica y/o vascular asociada.
 Fractura de ambas clavículas.
 Fractura con compromiso pleuropulmonar.
 Hombro flotante, con desplazamiento de la escapula mayor a 2 cm.
 Fractura de clavícula con tórax inestable.III (E. Shekelle)

Las indicaciones relativas para tratamiento quirúrgico consideran 4,6:


 Fractura de clavícula desplazada de 1.5 cm a 2 cm.
 Fractura de clavícula en el tercio distal, irreductible e inestable.
 Alteraciones neurológicas.
 Enfermedad de Parkinson o Parálisis cerebral infantil.
 Convulsiones.
 Politraumatizados.
 Traumatismo craneoencefálico.
 Hombro flotante con desplazamiento menor a 2 cm de la fractura de la escapula.
 Pacientes con intolerancia a la inmovilización (Psiquiátricos).
 Fractura de clavícula y humero del mismo lado. III (E. Shekelle)

Los signos de alarma son propios de una cirugía como parestesias en miembro superior,
sensibilidad disminuida, movilidad disminuida y dolorosa, dolor excesivo en zona, hematoma en
zona, signos infecciosos en zona, dificultad para respirar o falta de aire progresivo. Las lesiones
vasculares son raras, lesionándose la vena subclavia con más frecuencia.

Existen diferentes materiales de osteosíntesis que pueden usarse para la reducción de las
fracturas de clavícula:

a) Placas 1,5:
 Placas de bajo contacto (LCP)
 Placas de compresión dinámica (DCP)
 De reconstrucción de 3.5 mm recta-curva
 Placa gancho
 Tercio de caña
 Placa en T con 3.5 mm al acromion
 Banda de tensión III (E. Shekelle)

b) Clavos y tornillos 1,5:


 Hagie
 Steinman 3.5 mm y 4 mm
 Kirschner cruzados
 Alambre Asif
 Tornillo de Bosworth

c) Fijadores externos

 Tratamientos alternativos: dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser


evaluado solamente por el médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o
quirúrgico, con las alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este
orientado por el especialista se determinara lo más adecuado para El.

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9.- MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:
Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las condiciones
en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las ventajas y
desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que puedan suceder y
según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de interconsultas; post
operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le brinda la fecha de su
próxima cita médica por consultorios externos.

 Manejo pre operatorio:


Antibiótico terapia previo al inicio de cirugía, se recomienda Cefazolina 2gr EV por lo menos
media hora antes de inicio de la intervención, o Ciprofloxacino 200mg EV en caso de alergia.

 Criterios de alta:
- se brinda al paciente el alta médica a los dos días post-operados según:
o Dolor disminuido en zona.
o Herida limpia sin signos de flogosis
o Mejoría clínica del paciente.
o Si el paciente presenta alguna otra patología que no sea traumatológica se hace
interconsulta para ser evaluada y el especialista clínico determinara su alta médica o
la referencia para su servicio.
o si el paciente está en otro servicio y es post- operado por traumatología, se visita
diariamente para evaluación y curación de herida operatoria hasta su alta médica.
o en nuestro hospital se realizan las cirugías con diagnóstico de fractura de clavícula
en su totalidad, no se refieren a otros hospitales de mayor complejidad.

 Manejo post - tratamiento:


- Cabestrillo por dos semanas.
- Evitar los ejercicios pendulares y carga de peso hasta tener evidencia radiológica de
consolidación.
- Retiro de puntos entre los diez a quince días en los casos quirúrgicos.
- Antiinflamatorios no esteroideos, por cinco días con dosis según edad y peso, si están
- contraindicados dar acetaminofén.
- Control radiológico de acuerdo a la evolución, se debe indicar una radiografía antes del alta.
- Alta al haber consolidación y ausencia de complicaciones.
- Al paciente tratado conservadora o quirúrgicamente se le debe educar y estimular para
realizar la rehabilitación en casa y referir oportunamente a fisioterapia.

10.- COMPLICACIONES
- La seudoartrosis o falta de consolidación de fractura es poco frecuente 5.
- Su incidencia varía entre 2 y 15% 5. III (E. Shekelle)
- Existen tres factores de riesgo que incrementan la pseudoartrosis 5,8: III (E. Shekelle)
 Falta de contacto a nivel cortical de los fragmentos.
 Pacientes mujeres.
 Fractura conminuta.
 Artrosis acromioclavicular III (E. Shekelle)

- Las complicaciones en estructuras anatómicas adyacentes a la clavícula son raras 1,3:


III (E. Shekelle)
 Desgarro de la vena subclavia.
 Neumotórax.
 Embolia grasa.
 Lesión del plexo braquial
 Lesiones de la Aorta.
 Lesiones del pericardio.
 Lesiones medulares, secundarias a migración de clavos de kirschner y steinman.
 Las infecciones secundarias a la reducción quirúrgica se presenta aprox. en 5%
de los casos. III (E. Shekelle)

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11. - REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Craig E. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA, Green DP, editors. Fractures in
adults. 6th ed., Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.p.1216-7.
2. De Giorgi S et al. Conservative treatment of fractures of the clavicle. BMC Reseach Notes
2011, 4:333. www.biomedcentral.com/1756-0500/4/333.
3. Rubino L el at, Clavicle Fractures. E-medicine. Updated: Mar 7, 2012.
Disponible en: http: //emedicine.medscape.com/article/1260953-overrview
4. Pecci M, Kreher JB. Clavicle fractures. Am Fam Physician. 2008 Jan 1; 77 (1): 65-70.
5. Khan L el at. Fractures of the clavicle. J Bone Join Surg Am. Feb 2009; 91 (2):447-60.
6. Schiffer G el at. Midclavicular fracture: not just a trivial injury current treatment options.
Dtsch Arztebl int. 2010 Oct; 107(41):711-7. Epub 2010 Oct 15. Review.
7. Van der Meijden O et al. Treatment of clavicle fractures: current concepts review.
Shoulder Elbow Surg. 2012; 21, 423-429
8. Robinson C et al. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a
clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1359-65
9. Fracturas en adultos y niños. Rockwood and Green’s. Sexta edición. Editorial Lippincott
Williams & Wilkins.
10. Cirugía Ortopédica Campbell’s. Decimo primera edición. Editorial Mosby.2013

12.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

13.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de clavícula fue elaborada con
la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose
como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las
revistas de JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS
(AO) además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución,
plasmando en la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro
país sino a nivel mundial.

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14.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

15.- FLUJOGRAMA:

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2. GUIA CLINICA DE FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL

1- NOMBRE Y CÓDIGO
Fractura de epífisis proximal de humero
Cód. CIE-10: S42.2

2 DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO

- Solución de continuidad del extremo proximal del humero que puede ser intra y extra
articular y que comprende la superficie articular, las tuberosidades mayor y menor y área
metafisaria, generalmente de origen traumático y en menor incidencia tumoral. 1
- Epidemiología: se da en el 4-5% de todas las fracturas, es la fractura más frecuente del
humero (45%), mayor incidencia en mujeres (2/1), se da a nivel de cuello quirúrgico
frecuentemente, generalmente por trauma de menor energía y con mayor incidencia en
mayores de 55 años (75%)2. El 80% son no desplazadas o con desplazamientos mínimos
debido: tendones del manguito rotador intacto, capsula articular intacta y periostio intacta 1.
- Etiología: Dado por mecanismo directo (20%) golpe sobre el lado lateral del hombro y
mecanismo indirecto (80%): caída apoyado la mano con el miembro en abducción y rotación
externa, avulsión o tracción de los músculos (supraespinoso, subescapular) 2.
- En resumen: la fractura del extremo proximal de humero es frecuente en pacientes
mayores de 55 años dado por mecanismo indirecto en dicha zona, originando
frecuentemente fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas.

3 FACTORES DE RIESGO

- Los factores de riesgo identificables frecuentemente se relacionan con la edad, teniendo en


cuenta los accidentes laborales como caídas de altura y la práctica de deportes en los
pacientes jóvenes, mientras que en pacientes mayores se encuentra relacionado a
patologías metabólicas como la osteoporosis, o caídas por causas neurológicas. 1, 2
- enfermedades que involucren alteraciones Oseas: hereditarias: artrogriposis, enfermedad
paget, ontogénesis imperfecta, entre otras. medioambientales: canceres por radiaciones.
otras.

4 DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLINICO

I. - Interrogatorio: 1
 Historia clínica completa.
 Mecanismo de Lesión (valgo, varo, alta o baja energía)
 Tiempo de lesión (> o < 6 horas)

II. - Exploración física: 1


 Aumento de volumen
 Deformidad
 Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne)
 Podemos apreciar tumefacción y hematoma en brazo y cara anterior del tórax
(hematoma de Hennequin). Se debe informar al paciente de esta posibilidad.
 Valorar estado neurovascular, nervio axilar, arteria axilar principalmente y estructuras del
plexo braquial.
 Buscar lesiones asociadas, fracturas asociadas (clavícula, escápula) y luxaciones
asociadas (Glenohumeral, Acromioclavicular), lesiones en el maguito rotador.

Cabe recalcar que el diagnostico es netamente CLINICO, para poder clasificar y determinar
el grado de severidad se realiza los exámenes auxiliares respectivos.

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Criterios de severidad:
 Fracturas B3 y C3 ( según clasificación AO)
 Fracturas asociadas con lesión neurológica y/o vascular
 Fracturas expuestas gustillo II - III

Signos de alarma prehospitalario:


 Disminución de la sensibilidad y de la motricidad del miembro superior.
 Dolor que no remite con analgésicos.
 Adormecimiento y tumefacción de regiones distales.
 En fracturas expuestas: gustillo II- III

Diagnostico Diferencial:
 En adultos: luxación anterior – posterior de hombro, luxación acromioclavicular.
 En niños: epifisiolisis de humero proximal, luxación de hombro, fractura clavicula.

4.1 Laboratorio y Gabinete 1


 Radiografía antero-posterior de hombro.
 Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico en pacientes
mayores de 65 años o con patología respiratoria previa.
 Electrocardiograma para riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años.
 Laboratorio preoperatorio: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, INR,
 Examen completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh.
 En caso de pacientes pediátricos (menores de 14 años) se requiere evaluación por
médico pediatra.
 no se necesita otro tipo de estudio para la patología propiamente dicha.

4.2 Estudios Especiales 1


 Radiografía antero-posterior verdadera de hombro, lateral de escápula y axilar.
 TAC en casos de conminación importante y para complementar diagnóstico.
 RMN en casos de sospecha de lesión del manguito rotador

4.3 Clasificación en su caso

Clasificación AO.- VER ANEXO 2.1 – FIG 1

4.4 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser
atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo diagnosticados
como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación de la AO, siendo
atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento conservador y
hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que ameriten según las
indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días post-operados
acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

5 TRATAMIENTO 1

5.1 NO QUIRÚRGICO.

Se utiliza inmovilizador de hombro o vendaje de Velpeau y posterior control en 3 semanas en:


 Fracturas A1, excepto cuando el desplazamiento es mayor a 0.8 - 1 cm
 Fracturas A2 (Impactadas), excepto las inestables o pacientes de gran demanda
funcional.
 Fracturas B1 cuando la tuberosidad se encuentra desplazada menos de 1 cm.

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5.2 QUIRÚRGICO.

A) Del Pre quirúrgico.

 Elaboración de la historia clínica completa con especial énfasis en mecanismo de lesión,


en examen físico se requiere evaluación la sensibilidad del nervio circunflejo así como la
fuerza muscular del deltoides con la escala MRC de fuerza motora (Tabla 1)
 Movilidad de los dedos de la mano
 Inmovilización temporal con inmovilizador de hombro o vendaje de Velpeau.

 Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no


mezclar analgésicos derivados del mismo género. Preferentemente metamizol, o
derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco).

 De requerir antibiótico terapia, se usa preferentemente de amplio espectro, se


recomienda
 Cefalosporinas de 1ª generación como cefazolina, cefalexina o una quinolona tomando
en cuenta en a los pacientes alérgicos a betalactámicos.

 Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorio completos, de ser el
caso contar con un paquete globular para sala de operaciones y en todos los casos la
hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o un familiar del mismo, y
haber ya traído un día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis.

B) Del Quirúrgico 3

Antibiótico terapia previo al inicio de cirugía, se recomienda Cefazolina 2gr EV por lo


menos media hora antes de inicio de la intervención, o Ciprofloxacino 200mg EV en caso
de alergia.

B.1) Indicaciones de cirugía urgente

 Fracturas B3 y C3
 Fracturas asociadas con lesión neurológica y/o vascular
 Fracturas expuestas.

B.2) Tratamiento quirúrgico

 Fracturas A3.2, A3.3,


 Fracturas B1 cuando la tuberosidad se encuentra desplazada más de 1 cm
 Fracturas B2, B3, C2 y C3
 Fracturas en las cuales no es posible mantener o lograr la reducción con métodos
cerrados.

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B.3) Técnica sugerida

Abordaje deltopectoral extensible o abordaje lateral.


 Fractura avulsiones inestables: Cerclaje y clavillos
 Fractura A.1: Alambre y tornillos
 Fractura A.2: Clavo proximal de humero
 Fractura A.3: Placa Philos o Clavo proximal PH
 Fractura B.2: Placa Philos o Clavo proximal PH
 Fractura C.2: Placa Philos
 Fractura C.3 Prótesis de hombro

C) Del post quirúrgico.

 Analgesia bimodal, trimodal.


 Uso de cabestrillo por 3 semanas.
 Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas
 Antibiótico terapia por 7 días vía oral
 Inicio de movilidad libre de codo al primer día de operado
 Inicio de movilidad de hombro al tolerar el dolor.
 Alta entre 24 y 48 horas de postoperatorio, con radiografía control.

5.3 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:


 Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por
el especialista se determinara lo más adecuado para El.

5.4 MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


 Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos.

5.5 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAS:


 Si el paciente presenta alguna otra patología que no sea traumatológica se hace
interconsulta para ser evaluada y el especialista clínico determinara su alta médica o la
referencia para su servicio.
 si el paciente está en otro servicio y es post- operado por traumatología, se visita
diariamente para evaluación y curación de herida operatoria hasta su alta médica.
 En nuestro hospital están capacitados para realizar las cirugías con diagnóstico de
fractura de humero proximal en su totalidad, no se refieren a otros hospitales de mayor
complejidad

6 REHABILITACIÓN 4

 Se manejarán con tratamiento conservador a base de rehabilitación tan pronto existan


datos de consolidación las siguientes fracturas.
 Fracturas avulsiones de una tuberosidad con desplazamiento menor de 1 cm así como
fracturas impactadas en pacientes ancianos
 Fracturas asociadas a luxación glenohumeral en las cuales la fractura se reduce al
reducir la luxación
 En caso de pacientes operados se indicara rehabilitación en el seguimiento de consulta
externa.

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7.- SEGUIMIENTO

Segunda Semana De P.O.


- Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos
- Evaluación clínica, dolor y estabilidad.
- Inicio de terapia de rehabilitación (Fig.1 Ejercicios de Codman)
- Cita en cuatro semanas a control (al mes de operado)

Figura 1. Ejercicios de Codman

Cuatro Semanas
- Evaluación clínica, dolor y estabilidad.
- Evaluación radiográfica AP y lateral de humero, axilar
- Movilidad libre de toda la extremidad
- Cita en cuatro semanas a Clínica de hombro con control radiográfico
- Valoración funcional

Dos Meses De Cirugía


- Radiografía serie de hombro.
- Revisión de herida quirúrgica
- Registrar arcos de movilidad
- Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales.
- Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita.

Seis Meses De Cirugía


- Radiografía serie de hombro.
- Registrar arcos de movilidad.
- Aplicar escala funcional postoperatoria.
- Descartar presentación de necrosis avascular de la cabeza humeral
- Los pacientes pueden regresar a su actividad normal.
- Fotografías clínicas
- Cita a la consulta externa en 6 meses.

Al Año De Cirugía
- Proyecciones de hombro.
- Cita abierta a la consulta externa

8.- EVALUACIÓN DEL RESULTADO

Cuantitativo: Prueba sencilla de hombro.


Cualitativo: Escala de Constant de hombro (Anexo)

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9 CRITERIOS DE ALTA

Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable. A los dos años de
seguimiento.

10. COMPLICACIONES:

 Aquellas derivadas de lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar)


acaecidas en el momento de la lesión (Iyengar JJ, 2012).

 La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla


(arteriografía o electromiografía (EMG) respectivamente).

 El tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante


2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar.

 Consolidación en una mala posición: que en el caso del troquíter puede ocasionar un
síndrome de compromiso subacromial (ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al
impactar éste contra el reborde glenoideo (desplazamiento posterior) (Murray IR, 2011).

 Pseudoartrosis: más frecuente en ancianos con osteoporosis. Entre los factores asociados
se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso
colgante, la RAFI inadecuada, el alcoholismo y enfermedades asociadas como la diabetes
mellitus (Neer CS, 1970).

 Necrosis avascular: que suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y a la


amplitud del abordaje quirúrgico. Se asocia normalmente a las fracturas en 3 y 4 fragmentos
y a las fracturas-luxaciones.

 Rigidez del hombro: una de las consecuencias más frecuentes de estas fracturas
favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en
mala posición y la poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador (Basset R,
2013).

11.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Bucholz, R. Rockwood and Green´s Fractures in Adults, 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Wiss, D. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, 2a ed. 167-184, Lippincott- Raven
Publishers, Philadelphia, U.S.A. 2009.
3. Kennneth J. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint
Diseases New York
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.

12.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 13


Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

13.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de humero proximal fue
elaborada con la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica,
tomándose como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en
las revistas de JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la ASOCIACION DE
OSTEOSINTESIS (AO) además contando con la experiencia de los maestros de nuestra
institución, plasmando en la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de
nuestro país sino a nivel mundial.

14.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

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15.- FLUJOGRAMA

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 15


3. GUIA CLINICA DE FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HÚMERO

1- NOMBRE Y CÓDIGO
Fractura de Diáfisis de humero
Cód. CIE-10: S42.3

2- DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO 1

- Son aquellas que se producen a nivel de toda la diáfisis humeral, es decir desde el cuello
quirúrgico hasta el límite supracondilea.
- Epidemiologia: se da en el 3% de todas las fracturas, siendo frecuente por igual en
mujeres y hombres, el 95% son fracturas cerradas, usualmente en menores de 35 años.
- Etiología: La causa es eminentemente traumática, por mecanismos de alta energía,
mecanismos directos o de torsión en pacientes jóvenes y a veces en adultos mayores en
forma patológica (osteoporosis, tumoral).
- Factores De Riesgo: Los factores de riesgo identificables frecuentemente se relacionan
con la edad, teniendo en cuenta los accidentes laborales como caídas de altura y la
práctica de deportes en los pacientes jóvenes, mientras que en pacientes mayores se
encuentra relacionado a patologías metabólicas como la osteoporosis, o caídas por
causas neurológicas, siendo las patologías Oseas hereditarias no muy frecuentes.
- Su manejo es quirúrgico, requiriéndose una reducción no necesariamente anatómica,
evitando si la rotación y el menor acortamiento posible.
- resumen: la fractura de diáfisis de humero se da en jóvenes menores de 30 años, se da
por mecanismos directos y usualmente son fracturas cerradas, siendo quirúrgicas.

3- DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO. 1, 2

I. - Interrogatorio:
 Mecanismo de Lesión (valgo, varo, alta o baja energía)
 Tiempo de lesión (> o < 6 horas)

II. - Exploración física:


 Aumento de volumen
 Deformidad y limitación funcional.
 Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne)
 Evaluación de estado neurovascular distal, posible lesión del nervio radial, muñeca caída
con imposibilidad de dorsiflexión y de extensión del pulgar y dedos.
 Buscar lesiones asociadas.
 signos de alarma: El examen clínico debe incluir una cuidadosa evaluación neurológica
de las funciones motoras y sensoriales del nervio radial, mediano y cubital. Se debe
sospechar la presencia de Síndrome Compartimental sí, a la exploración física del brazo
lesionados (manejo de las 6P)

3.1 Laboratorio y Gabinete 2

 Radiografía antero-posterior y lateral de codo (Debe observarse claramente capitelium y


cabeza radial)
 Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico en pacientes
mayores de 65 años o con patología respiratoria previa.
 Electrocardiograma para riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años.
 Laboratorio preoperatorio: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, INR,
 Examen completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh.
 En caso de pacientes pediátricos (menores de 14 años) se requiere evaluación por
médico pediatra.

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 Criterios de severidad:
- Tipo de lesión: abierta.
- Estado neurocirculatorio afectado
- Grado de contaminación, si es abierta / expuesta
- acompañadas de luxaciones y desplazamientos importantes.
- Fractura asociada a Síndrome compartimental independientemente del grado de
desplazamiento
- Fracturas múltiples en la misma extremidad

 Diagnostico: Clínico. Se realizan los estudios de imágenes para determinar el grado de


severidad, y clasificarlo para poder realizar la planificación preoperatoria.

3.2 Estudios especiales


- TAC en casos de conminución importante de la superficie articular
- RM en caso se sospecha de lesión importante en ligamentos y demás tejidos blandos.

3.3 Diagnostico Diferencial


- Contusión en región del brazo
- hematoma grande en zona del golpe
- el diagnostico es netamente clínico.

3.4 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva:


la patología debe ser atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia,
siendo diagnosticados como tal y observándose el nivel de complicación según la
clasificación de la AO, siendo atendidas en tópico de emergencia las que ameriten
tratamiento conservador y hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que
ameriten según las indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días
post-operados acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

4.- CLASIFICACIÓN AO
 La clasificación según AO se Vera al final del documento, en anexos 2.2 – Fig. 1

5.- TRATAMIENTO 2

5.1 Tratamiento No quirúrgico:

El manejo conservador solo se utilizara en fracturas espiroideas largas, en casos en los que
el paciente no desee operarse o a criterio del médico tratante. En estos casos se manejara
con la técnica del yeso colgante o la férula tipo pinza de azúcar.

5.2 Tratamiento Quirúrgico:

Son indicaciones absolutas de tratamiento quirugico: Politraumatizados, fracturas expuestas,


fracturas de humero bilateral, fractura patológica, codo flotante, lesión vascular, paralisis del
radial tras reducción cerrada, seudoartrosis.

Del pre quirúrgico.

- Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no


mezclar analgésicos derivados del mismo género. Preferentemente metamizol,
diclofenaco o derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco).
- De requerir antibiótico terapia, se usa preferentemente de amplio espectro, se
recomienda
- Cefalosporinas de 1ª generación como cefazolina, cefalexina o una quinolona tomando
en cuenta en a los pacientes alérgicos a betalactámicos.

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- Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorio completos, de ser el
caso contar con un paquete globular para sala de operaciones y en todos los casos la
hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o un familiar del mismo, y
haber ya traído un día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis.

Del quirúrgico:

- La opción actual más recomendada es el clavo endomedular bloqueado para todo tipo de
fracturas diafisiarias, sean simples o complejas.

- Para las fracturas polifragmentarias se recomienda también el uso de la técnica de placa


puente (LCDCP, LCP o DCP de 4.5 estrecha) no abordando el foco de fractura,
realizando osteosíntesis biológica, individualizando el nervio radial por la vía posterior.

- En fracturas simples se recomienda reducción abierta con placa de compresión (LCDCP,


LCP o DCP de 4.5 estrecha) utilizando 3 o 4 tornillos por encima y por debajo de la
fractura.

- Se toleran angulaciones (menos de 20° en dirección anterior y 30° en varo) y


acortamiento de menos de 2 cm. La finalidad del tratamiento quirúrgico es recuperar la
función del miembro lo más pronto posible.

- Se colocara el clavo endomedular por via anterógrada (proximal) o por via retrograda
(supracondilea) de acuerdo al paciente y tipo de fractura, este clavo deberá tener dos
tornillos de bloqueo distal y de uno a dos de bloqueo proximal.

- La reducción para el sistema de clavo endomedular bloqueado se intentara a cielo


cerrado bajo intensificador de imágenes o abierta si es que esta no es posible.

- El alta se definirá preferentemente a las 24 o 48 horas del post operatorio, siempre y


cuando no se presente complicación alguna y con control radiográfico adecuado.

Del Post Quirúrgico:


- Analgesia bimodal
- Uso de cabestrillo por 3 semanas
- Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas
- Antibiótico terapia por 10 días vía oral
- Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor
- Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado
- Vigilar estado neurológico de la extremidad (previamente explicado)
- Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio.

5.3 Tratamientos alternativos: dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser


evaluado solamente por el médico especialista el cual determinara el tratamiento
conservador o quirúrgico, con las alternativas ya explicadas, por lo cual el médico
explicara al paciente y este orientado por el especialista se determinara lo más adecuado
para El.

6.- MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las condiciones
en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las ventajas y
desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que puedan suceder y
según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de interconsultas; post
operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le brinda la fecha de su
próxima cita médica por consultorios externos.

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7.- SEGUIMIENTO. 3

Segunda Semana
 Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos
 Evaluación clínica
 Dolor
 Estabilidad
 Inicio de terapia de rehabilitación

Primer mes
 Evaluación clínica
 Dolor
 Estabilidad
 Evaluación radiográfica panorámica de humero, que abarca artiulacion del hombro y del
codo
 Uso de cabestrillo para reposo
 Movilidad libre de toda la extremidad

Tercer Mes
 Con control radiográfico
 Evaluar consolidación y material de Osteosíntesis.
 Evaluación funcional.

8.- EVALUACIÓN DE RESULTADOS 4

- Cualitativo
Evaluación clínica de estudios radiográficos.

- Criterios de alta
Alta a los dos años de seguimiento de no haber secuelas que tratar y con función
aceptable.

9.- COMPLICACIONES

Las principales complicaciones son las siguientes:


 Rigidez de hombro (anterógrado)
 Rigidez de codo (retrogrado)
 Lesión del manguito rotador (anterógrado)
 Fractura supracondilea (retrogrado)
 Pseudoartrosis
 Infección.

9.1.- COMPLICACIONES 4 Parálisis del nervio radial (Gosler MW, 2012):

- Presente en el 20% de las fracturas cerradas de las cuales más del 90% se resuelven
espontáneamente en un lapso de 4 a 5 meses.
- Incluso pacientes que tras el traumatismo tienen una exploración neurológica normal
pueden presentar posterior a la cirugía una paresia radial como consecuencia de la
manipulación en quirófano de la fractura.
- La mayor parte de estas lesiones son neuropraxias. En caso de no haber mejoría de la
función neurológica se debe valorar realiza una EMG a las 3 semanas.
- Lesión de la arteria braquial es poco frecuente y se considera una urgencia.

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10. - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Bucholz, R. Rockwood and Green´s Fractures in Adults, 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Wiss, D. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, 2a ed. 167-184, Lippincott- Raven
Publishers, Philadelphia, U.S.A. 2009.
3. Kennneth J. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint
Diseases New York
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.

11.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

12.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de diáfisis de humero fue
elaborada con la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica,
tomándose como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en
las revistas de JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la ASOCIACION DE
OSTEOSINTESIS (AO) además contando con la experiencia de los maestros de nuestra
institución, plasmando en la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de
nuestro país sino a nivel mundial.

15.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

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16.- FLUJOGRAMA

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4.- GUIA CLINICA DE FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO

1.- NOMBRE Y CÓDIGO


Fractura de humero distal / fractura de epífisis inferior de humero:
Código CIE 10 (S 42.4)

2.- DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO 1

- Lesión traumática del extremo distal del humero que comprende el área supracondilea y/o la
lesión de cóndilos y superficie articular.
- epidemiologia: se presenta en 5.7 por 100 000 hab/año, jóvenes de 12-19 años y en
ancianos mayores de 70 años, raro en adultos jóvenes, mayormente en hombres, y con
frecuencia en niños que adultos, es la lesión más corriente de la zona. representa el 7% de
todas las fracturas.
- etiología: se da por caídas bruscas y también por hiperextension forzada del codo.
- Los factores de riesgo: identificables frecuentemente se relacionan con la edad, teniendo en
cuenta los accidentes laborales como caídas de altura y la práctica de deportes en los
pacientes jóvenes, mientras que en pacientes mayores se encuentra relacionado a patologías
metabólicas como la osteoporosis, o caídas por causas neurológicas. no muy frecuentes a los
factores hereditarios y medioambientales, salvo enfermedades congénitas del tejido óseo.
- resumen: patología más frecuente de fracturas en humero, con incidencia mayor en niños y
adultos mayores, que tienen caídas bruscas y en hiperextension forzada del codo.

3.- DIAGNOSTICO 2

3.1 Cuadro clínico

I. - Interrogatorio:
 Mecanismo de Lesión (valgo, varo, alta o baja energía)
 Tiempo de lesión (> o < 6 horas)

II. - Exploración física:


 Aumento de volumen
 Deformidad
 Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne)
 Evaluación de estado neurovascular distal
 signos de alarma: dolor intenso en zona, presentación de 6P de síndrome
compartimental, disminución de la sensibilidad y de la motricidad distal, entre otros.
 criterios de severidad: si la fractura se acompaña de algunas de las siguientes
indicaciones: luxofractura de codo, fracturas expuestas, lesión neurovascular.
 diagnostico: Clínico.

3.2 Laboratorio y Gabinete

 Radiografía antero-posterior y lateral de codo (Debe observarse claramente capitelium y


cabeza radial)
 Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico en pacientes
 Electrocardiograma para riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años.
 Laboratorio preoperatorio: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, INR,
 Examen completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh.
 En caso de pacientes pediátricos (menores de 14 años) se requiere evaluación por
médico pediatra.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 22


3.3 Estudios especiales

 TAC en casos de conminución importante de la superficie articular


 RM en caso se sospecha de lesión importante en ligamentos y demás tejidos blandos.
 no se necesita otro estudio adicional, salvo que el paciente presente alguna alteración
vasculonerviosa necesitándose arteriografía y electromiografías.

El sistema AO utiliza el sistema alfanumérico que permite identificar con precisión cualquier
fractura 3. (Cuadros 3,4) III (E. Shekelle)

3.4 Diagnostico Diferencial: en el adulto: luxación de codo, contusión en codo, desgarro


muscular, hematoma en zona, bursitis, fractura del olecranon, rotura del tendón distal
bíceps, rotura del tríceps distal, rotura de ligamentos colateral medial y lateral. etc.

3.5 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser
atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo diagnosticados
como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación de la AO, siendo
atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento conservador y
hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que ameriten según las
indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días post-operados
acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

3.6 Clasificación AO:


El sistema AO utiliza el sistema alfanumérico que permite identificar con precisión cualquier
fractura 3. III (E. Shekelle) - VER ANEXO 2.3 –FIG1

4.- TRATAMIENTO 3

4.1. Medicamentos

Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no


mezclar analgésicos derivados del mismo género. Preferentemente metamizol, o derivados
del ácido heteroacrílico (ketorolaco).

De requerir antibiótico terapia, se usa preferentemente de amplio espectro, se recomienda


Cefalosporinas de 1ª generación como cefazolina, cefalexina o una quinolona tomando en
cuenta en a los pacientes alérgicos a betalactámicos.

4.2.1 Rehabilitación y Tratamiento No quirúrgico. 4

 Fracturas A1 sin desplazamiento


 Fracturas A2.1 y A2.2 sin desplazamiento, deformidad angular o rotacional ni
acortamiento.

Inmovilización a través de:

 Pinza de azúcar
 Yeso braquio palmar
 Control radiográfico cada semana por 3 a 4 semanas
 Inicio de movilidad de hombro cuando el dolor lo permita.

En caso de acortamiento, deformidad angular o rotacional: Tratamiento quirúrgico inmediato

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 23


4.2.2 Quirúrgico 2

a. Evaluación Preoperatoria

Estado neurológico de la extremidad


 N. Radial. Motor.- Extensores de muñeca (cubital posterior, 1er y 2ºradial)
 Extensión de los dedos (Ext. común de los dedos, propio del índice y propio del meñique)
 Extensión del pulgar (Ext. largo y corto del pulgar)
 Abducción del pulgar (Abductor largo del pulgar)

Sensitivo. Dorso de la mano desde el borde radial del 3er MTC hasta la superficie dorsal del
pulgar y el primer espacio interdigital dorsal (pulgar-2º dedo).

 N. Cubital. Motor.- Flexión de la muñeca (Cubital anterior)


 Flexor común profundo de los dedos (4º y 5º dedos)
 Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales mediales)
 Abducción de los dedos (Interóseos dorsales y abductor del meñique)
 Aducción de los dedos (Interoseo palmar)
 Flexión del pulgar (porción medial del flexor corto del pulgar)
 Aducción del pulgar (Abductor del pulgar oblicuo y transverso)
 Oposición del meñique (Oponente del meñique)
 Sensitivo. Lado cubital de la mano (superficie dorsal y palmar).
 Dedos anular y meñique. Su área más pura es la superficie palmar de la punta del dedo
meñique
 N. Mediano. Motor Flexión de la muñeca (Palmar mayor)
 Flexor común profundo de los dedos (2º y 3er dedos)
 Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales laterales)
 Flexión del pulgar (Porción lateral del flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar)
Abducción del pulgar (Abductor corto del pulgar)
 Oposición del pulgar (Oponente del pulgar)
 Sensitivo. Porción radial de la palma y las superficies palmares de los dedos pulgar,
índice y medio. Dorso de las falanges terminales de estos dedos.

Su inervación es más pura en la piel palmar de a punta del dedo índice.

b) Técnica sugerida. 3

Indicaciones De Fijación Externa


 Fractura abierta
 Fractura con compromiso vascular
 Fracturas con compromiso neurológico
 Trauma múltiple (Indicación relativa)

Indicaciones De Fijación Interna


 Fracturas A2.3
 Fracturas A3, B y C de la clasificación AO

En los niños con fracturas desplazadas se suele realizar reducción cerrada bajo anestesia
general y fijación con agujas de Kischner, se coloca una férula de yeso a 90 grados y las agujas
se retiran entre las 4 a 6 semanas dependiendo de cada caso en particular, luego de la retirada
de las agujas se inician movimientos activos suaves dependiendo de la estabilidad clínica y de la
progresión radiológica (Manning, 2013).

En los adultos las fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento pueden ser tratadas
con una férula de yeso braquio-antebraquio-palmar a 90 grados durante 2 a 3 semanas seguido
de amplitud de movimientos activos supervisados durante 4 a 6 semanas (Mulpuri K, 2012).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 24


En las fracturas mínimamente desplazadas en las que se realizó reducción cerrada, la
inmovilización se realiza durante 4 a 6 semanas y la movilización del codo se inicia cuando hay
evidencia de consolidación radiográfica y estabilidad clínica (Wang Y, 2013).
Las fracturas desplazadas e inestables requieren RAFI con placas y tornillos, con lo que puede
iniciar precozmente con la movilidad del codo (Mulpuri K, 2012).

c) Manejo Preoperatorio 2

 Antibioticoterapia previa.
 Analgesia
 Inmovilización temporal con "pinza de azúcar" o férula braquipalmar o Fractura de
columna lateral antebrazo en supinació o Fractura de columna medial antebrazo en
pronación

d) Manejo postoperatorio 2
 Analgesia bimodal
 Uso de cabestrillo por 3 semanas
 Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas
 Antibiótico terapia por 10 días vía oral
 Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor
 Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado
 Vigilar estado neurológico de la extremidad (previamente explicado)
 Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio

4.2.3 Seguimiento

Segunda Semana
- Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos
- Evaluación clínica
- Dolor
- Estabilidad
- Inicio de terapia de rehabilitación

Primer mes
- Evaluación clínica
- Dolor
- Estabilidad
- Evaluación radiográfica AP y lateral de codo
- Uso de cabestrillo para reposo
- Movilidad libre de toda la extremidad

Tercer Mes
- Con control radiográfico
- Evaluar consolidación y material de Osteosíntesis.
- Evaluación funcional.

4.2.4 Evaluación de resultados 3

a) Cuantitativo
Valoración funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-
evaluation form) o ( Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey.

b) Cualitativo
Evaluación clínica de estudios radiográficos.

4.2.5 Criterios de alta

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 25


Alta a los dos años de seguimiento de no haber secuelas que tratar y con función
aceptable.

4.2.6 Complicaciones: 4

- Lesión vascular de la arteria humeral, por lo que resulta importante ver el pulso radial y el
llenado capilar en los dedos.
- Riesgo de síndrome compartimental y de contractura isquémica de Wolkman, por lo que
hay que explorar durante las primeras 24 a 48 horas la coloración de los dedos, la
sensibilidad y la movilidad de los dedos (Mulpuri K, 2012).
- Lesión del nervio radial o del cubital (Manning, 2013).
- Rigidez dolorosa en la articulación del codo.

4.3 Tratamientos alternativos: dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser


evaluado solamente por el médico especialista el cual determinara el tratamiento
conservador o quirúrgico, con las alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara
al paciente y este orientado por el especialista se determinara lo más adecuado para El.

4.4 MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


- Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos.

5. - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Bucholz, R. Rockwood and Green´s Fractures in Adults, 5ª ed. 815-867, Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Wiss, D. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, 2a ed. 167-184, Lippincott- Raven
Publishers, Philadelphia, U.S.A. 2009.
3. Kennneth J. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint
Diseases New York
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, New
York, U.S.A.

6.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 26


7.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de humero distal fue elaborada
con la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose
como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las
revistas de JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS
(AO) además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución,
plasmando en la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro
país sino a nivel mundial.

8.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 27


9. FLUJOGRAMA:

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 28


5.- GUIA CLINICA DE FRACTURAS DEL DIAFISIS DE RADIO Y CUBITO

1.- NOMBRE Y CÓDIGO


Fractura de Diáfisis de Radio y cubito:
Código CIE 10 (S 52.0)

2.- GENERALIDADES:
- Etiología: Se producen generalmente como consecuencia de un traumatismo indirecto:
caída sobre el dorso o palma de la mano extendida: lo más frecuente es la fractura de
ambos huesos a nivel de la unión de los tercios medio y distal, pues es allí donde el hueso
tiene una menor protección muscular. Pueden producirse por traumatismo directo (actitud
defensiva frente a agresión)
- Epidemiologia: afecta con más frecuencia al cúbito (fractura del stick). Constituyen el 10 a
14 % de todas las fracturas. (SCHEMITSCH EH 1992). pico de incidencia: 4 -10 años
- Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas e inestables. El
objetivo inicial del manejo es lograr la movilización temprana de la extremidad afectada y
con el tratamiento y la rehabilitación el objetivo es evitar la pseudoartrosis y uniones
anómalas debido a que producen alteraciones funcionales y cosméticas limitantes.
(SCHEMITSCH EH 1992).
- factores de riesgo: usualmente debido a caídas en niños, osteoporosis en ancianos y
debido a ciertas enfermedades Oseas: artrogriposis, enfermedad paget, osteogénesis
imperfecta. es frecuente encontrar en pacientes niños las refracturas por caídas.
- Resumen: las fracturas de diáfisis de antebrazo son frecuentes en niños se da
principalmente por trauma directo, y se afecta en mayor grado el cubito.

3.- CLASIFICACIÓN: VER ANEXO 4 – FIGURA 1

 Se basa en el nivel de la fractura, hueso comprometido, grado de desplazamiento o


angulación y presencia de conminución (Grupo AO/ASIF) 4.
 Se consideran no desplazadas si existe >50% de contacto entre los fragmentos y una
angulación menor de 10º.

En los niños el periostio intacto de la superficie cóncava de la fractura actúa como
resorte, produciendo fracturas en tallo verde. Son estables1,4.

4.- DIAGNÓSTICO:

 Clínico:
o
Historia de traumatismo o caída 4,5.
o
Deformidad, dolor, tumefacción, crepitación e impotencia funcional 4.5.
o
Pueden ocurrir lesiones vasculares y nerviosas, por lo que es fundamental la
exploración de pulsos distales y exploración neurológica tanto del nervio mediano
como del radial y el cubital 1,4,5.
o
Prestar atención a la afectación de las partes blandas y a la posible presencia de
heridas (fractura abierta) 1,4,5.
o
Tienen riesgo de un síndrome compartimental asociado 4.

 Criterios de severidad: si la fractura se acompaña de algunas de las siguientes


indicaciones: luxofractura de muñeca, fracturas expuestas, lesión neurovascular,
síndrome compartimental.

 Diagnostico: netamente Clínico.

 Diagnostico diferencial: lufractura de Monteggia, luxofractura de Galeazzi, contusión en


zona diafisiaria, contractura muscular, hematoma en zona, tumoraciones.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 29


 Imágenes:
o
Radiografías Proyecciones laterales, AP y oblicuas, incluyendo muñeca y codo, si
son niños se debería pedir Radiografías comparativas 1,2,3,4.
o
TAC 3D Reconstructiva si hay compromiso articular o para planeamiento
quirúrgico si fuera necesario 1,2,3,4.

 Laboratorio:
o Menores de 14 años: HTO, GS Y FACTOR RH. Glucosa, urea y creatinina, RQ
realizado por Pediatría
o Mayores de 15 a 40 años: HTO, GS Y FACTOR RH. Glucosa, urea y creatinina,
Riesgo Quirúrgico realizado por Medicina Interna Y/O Cardiología.
o Mayores de 40 a 69 años: HTO, GS Y FACTOR RH, GLIC., UREA, creatinina,
riesgo quirúrgico, EKG evaluado por cardiólogo.
o Mayores de 70 años: HTO, GS Y FACTOR RH, GLIC., UREA, creatinina, Ex.
Orina Completo, y Rx tórax AP, riesgo quirúrgico, EKG evaluado por Cardiólogo y
Riesgo Neumológico (Neumólogo).

 No se necesita otro tipo de estudio para la patología propiamente dicha excepto se


encuentre alguna alteración vasculonerviosa donde se necesitara arteriografías y/o
electromiografías.

 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser


atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo
diagnosticados como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación
de la AO, siendo atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento
conservador y hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que
ameriten según las indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días
post-operados acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

5.- TRATAMIENTO:

5.1 Tratamiento Farmacológico: Se administra preferentemente analgesia bimodal o


trimodal. Tomando en cuenta no mezclar analgésicos derivados del mismo género.
Preferentemente metamizol, o derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco).
De requerir antibiótico terapia, se usa preferentemente de amplio espectro, se
recomienda Cefalosporinas de 1ª generación como cefazolina, cefalexina o una
quinolona tomando en cuenta a los pacientes alérgicos a betalactámicos 2.

5.2 Tratamiento Quirúrgico: La operación precoz facilita la reducción, especialmente


si existe acortamiento 1,4.

 Reducción anatómica 1,4.


 Restaurar la longitud del cúbito y radio 1,4.
 Reducir y estabilizar las articulaciones 1,4.
 Restaurar la alineación rotacional 1,4.
 Reparar las lesiones de los tejidos blandos 1,4.

 Recuperar una función normal 1,4.

Si es de ambos huesos se estabiliza paralelamente hueso por hueso empezando por el


cubito y terminando en el radio y atornillando alternadamente con placas DCP estrechas
con orificios de 3.5 mm de diámetro y/o LC-DCP 3.5 (placa a compresión de contacto
limitado) Reducción anatómica - LCP 3.5 Restaurar longitud, ejes, y alineación. Es
recomendable una reducción anatómica. - Al menos 3 tornillos en cada fragmento
principal. Si es de un solo hueso el procedimiento de estabilización es semejante 1,4.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 30


 Fracturas no desplazadas: Analgésicos mas inmovilización con yeso braquio-
antebraquio-palmar con flexión del codo a 90º y controles radiográficos durante las tres
primeras semanas (Mackay D, 2000).

 Fracturas desplazadas: Hospitalización y Colocar Vía Endovenosa analgésicos EV,


inmovilización y posteriormente reducción abierta y fijación interna. (Mackay D, 2000).
(Osteosíntesis con placas AO DCP Estrechas 3.5 más Tornillos Corticales AO 3.5mm) 1,4.

1,4.
REDUCCIÓN PRESERVANDO LOS TEJIDOS BLANDOS (MIPO)

 Minimizar el despegamiento perióstico.


 Separadores estrechos colocados evitando la penetración de la membrana
interósea.
 Cuidado extremo con los fragmentos en “ala de mariposa”.

FIJACION EXTERNA: (AO INTERNACIONAL)


 Fijación en puente
 Fracturas abiertas tipos IIIB y C
 Cambio posterior a una fijación interna cuando lo permitan los tejidos blandos
 NO como fijación definitva.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS 7.

 Evitar una inmovilización prolongada


 Si se fija internamente, no fijar externamente
 Inmovilizar el mínimo tiempo necesario para proteger los tejidos blandos
 Las luxaciones requieren inmovilización
 Movilización articular precoz
 ATB y Analgésicos para la casa de acuerdo a sensibilidad.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:
dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por
el especialista se determinara lo más adecuado para El.

6.- ABORDAJES: 3

 Acceso subcutáneo al cúbito  ver figura 2


 Acceso posteroexterno al radio  ver figura 3
 Henry — acceso anterior al radio  ver figura 4

7.- MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las condiciones
en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las ventajas y
desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que puedan suceder y
según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de interconsultas; post
operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le brinda la fecha de su
próxima cita médica por consultorios externos.

8.- COMPLICACIONES: (Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG, 1989, JBJS)

 Pérdida de tejidos blandos


 Infección (2.3 %)
 Sinóstosis (2,6–6,6%)

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 31


 No unión (3,7–10,3%)
 Refractura tras la retirada del implante (Hasta el 25%)
 Retardos en la consolidación y pseudoartrosis.
 Síndrome compartimental. Síndrome de Volkman.
 Rigidez.
 Neuropraxia del nervio radial.

9.- REHABILITACIÓN:

 Período de inmovilización 6.
o Posición declive del miembro superior.
o Movilización activa de las articulaciones libres supra y subyacentes.
o Contracciones estáticas bajo yeso de los flexores y extensores de codo y
muñeca.
 Periodo postinmovilización: una vez obtenida la consolidación y previo control radiológico
6.

o Masoterapia de drenaje del miembro superior afecto, excepto la región lesionada.


o Movilización activo asistida de la flexoextensión del codo y de la muñeca.
 Inicio de la pronosupinación 6.
o Posturas activas de flexión-supinación y extensión-pronación.
o Movilización activa del complejo articular del hombro.
o Movilización activa de la mano.
o De forma progresiva recuperación de la amplitud articular máxima: insistir en la
pronosupinación.
o Recuperación de la fuerza muscular del codo y muñeca, mediante resistencias
manuales progresivas y cargas directas.

10.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:


Se manejará con controles periódicos por consultorio externo de Ortopedia y
Traumatología.

11.- CRITERIOS DE ALTA:


A. HOSPITALIZACION:
 Herida operatoria sin signos de infección.
 Disminución de dolor.
 Evaluar criterios de discapacidad para descanso médico respectivo (CITT).

B. CONSULTORIO:
 Consolidación ósea.

12.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Wagner m et al. AO Manual of Fracture Management. Internal Fixators, Concepts and


Cases using DCP and LISS. 2006
2. Terry Canale S et al, Campbell´S Operative Orthopaedics, 11E. copyright 2010.
3. Orozco, Fundacion Maurice e. Muller, Atlas de osteosíntesis fracturas de los huesos
largos vías de acceso quirúrgicos, 2ª edición, Publicación Masson- El Servier, España
2009.
4. Jupiter J, et al. AO Manual of Fracture Management Hand and Wrist, 1a ed., editorial
Thieme, 2005.
5. Buckley R. et al, AO Manual of Fracture Management Internal Fixators, 1a ed., 419-452,
editorial Thieme, 2006.
6. Delisa J et al Rehabilitation Medicine Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia:
lippincott williams and wilkins; 2005.
7. Kennneth j. et al, Departmen of orthopaedic surgery new york university hospital for joint
diseases new york, new york.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 32


13.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

14.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de diáfisis de radio y cubito fue
elaborada con la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica,
tomándose como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en
las revistas de JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la ASOCIACION DE
OSTEOSINTESIS (AO) además contando con la experiencia de los maestros de nuestra
institución, plasmando en la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de
nuestro país sino a nivel mundial.

15.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 33


16.- FLUJOGRAMA:

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6. GUIA CLINICA DE FRACTURAS DE RADIO DISTAL

1.1 NOMBRE Y CODIGO:


Fractura de Radio Distal
Código CIE-10: S52.6

1.2 DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO


 Las fracturas del radio distal constituyen el 14% de todas las lesiones de la extremidad
superior y el 17% de todas las fracturas tratadas en urgencias.
 Hoy en día se acepta que 1 de cada 500 personas sufre una fractura de la EDR, con una
distribución bimodal, en adultos jóvenes por traumatismos de alta energía con fracturas
conminutas y lesiones asociadas de las partes blandas y otro grupo de personas de
edades avanzadas, mas mujeres posmenopáusicas que hombres, como resultado de
caídas de baja energía(1)
 Muy frecuente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis (2)
 Son fracturas clasificadas mediante epónimos que aún son utilizados hoy en día
(1)

o Fractura de Colles: es la fractura de la metáfisis inferior del radio a menos de 2.5 cm


de la muñeca con desplazamiento dorsal y radial, más acortamiento radial.
o Fracturas de Smith y Barton: fracturas equivalentes a la fractura de Colles pero de
tipo invertido y con afectación intraarticular. Implican tratamiento quirúrgico
 En ocasiones existe fractura asociada del estiloides cubital
(2)

 Lesiones asociadas
(1):

- Lesión del ligamento EL (escafo-lunar)


- Ligamento LG (lunato-ganchoso)
- Lesión del fibrocartílago triangular (FCT)
- Fractura del escafoides
 Resumen: las fracturas de radio distal se dan en el 14% de todas las fracturas,
especialmente en mujeres post –menopausicas, originando diferentes tipos de fracturas
generalmente la fractura de colles, donde muchas de ellas el tratamiento es conservador.

1.3 FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo identificables frecuentemente se relacionan con osteoporosis y trabajos


que impliquen riesgo de precipitación, además de aquellos deportes de alto riesgo. debido a
enfermedades oseas se puede dar la fractura con mayor frecuencia, como en osteogenesis
imperfecta.(EIII Shekelle) Oven J 2011

1.4 DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLINICO

I. - Interrogatorio:
 Historia clínica completa.
 Mecanismo de Lesión: El principal mecanismo consiste en una fuerza de compresión
transmitida desde el obstáculo fijo (suelo) al esqueleto antebraquial por intermedio del
arco carpiano, produciéndose por una caída en extensión dorsal de la muñeca entre 40 y
90°, en extensión más forzada se producirían lesiones en escafoides y luxaciones del
semilunar y en menos grado de extensión las fracturas se producirían en el esqueleto del
antebrazo (5)
Existen 3 grandes tipos de fracturas (2): VER EN ANEXOS 3 – FIG 1
1. Fracturas por compresión-extensión: fracturas con aplastamiento o desplazamiento
dorsal. (PUTEAU COLLES – BARTON DORSAL)
2. Fracturas por compresión-flexión: fracturas con aplastamiento o desplazamiento
palmar.(BARTON VOLAR – GONRAY SMITH)
3. Fracturas complejas por mecanismos asociados.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 37


II. - Exploración física: EIII (shekelle)- PAC MG ortopedia 1997 - EN ANEXOS 3 – FIG 2
 Aumento de volumen
 Deformidad (en la fractura de Colles es típico el dorso de tenedor y la bayoneta).
 Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne)
 Equimosis o hematomas en zona de fractura
 Impotencia funcional para realizar movimientos del antebrazo (pronosupinación)
 Valorar estado neurovascular y motor del nervio radial, mediano y cubital, y sus arterias
correspondientes.
 criterios de severidad: si la fractura se acompaña de algunas de las siguientes
indicaciones: luxofractura de muñeca, fracturas expuestas, lesión neurovascular.
síndrome compartimental tras la colocación de yeso (tratamiento conservador)
 diagnostico: netamente Clínico.
 diagnostico diferencial: esguince de muñeca tipo I, II, III, fractura de galeazzi,
contractura muscular, síndrome del túnel carpiano, gangliones, bursitis entre otros.

1.4.1 Laboratorio y Gabinete: EIII (shekelle)- Franco VM 2006 - EN ANEXOS 3 – FIG 3

RADIOLÓGICO: proyecciones AP (inclinación radial, altura radial y varianza cubital) y LATERAL


estricta (angulación radial).
Determinando estrictamente las siguientes medidas radiológicas (3)-(4):

1.- ángulo o desviación radial dorsal : 10 -21 grados ( media: 11°)


2.- ángulo o desviación radial volar: 15 – 25 grados ( media: 23°)
3.- Longitud radial o desplazamiento radial: 9-12 mm (media 10 mm)
4.- Discrepancia Ulnar: 0-2 mm (comparada con el lado sano)
5.- desplazamiento radial: comparado con el lado sano)
6.- congruencia articular (escalón)

Adicionalmente en el momento hospitalario (5):


 Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico en pacientes
mayores de 65 años o con patología respiratoria previa.
 Electrocardiograma para riesgo quirúrgico en pacientes de = >45 años.
 Laboratorio preoperatorio: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, INR,
 Examen completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh.
 En caso de pacientes pediátricos (menores de 14 años) se requiere evaluación por
médico pediatra.
 Las proyecciones OBLICUAS pueden ser útiles en fracturas intraarticulares. Una visión
comparada con la otra muñeca pueden ser útiles, especialmente en fractura en niños.

1.4.2 Estudios Especiales complementarios (6) : EIII (Shekelle) Cole RJ 1997 –


EN ANEXOS 3 – FIG 4
 La mayor parte de la información necesaria para la planificación del tratamiento se puede
obtener a partir de las radiografías simples. Sin embargo, la TC es útil en los casos más
complejos. Las tomografías computarizadas proporcionan información muy precisa sobre
la posición fragmento de fractura y el tamaño y la congruencia articular. La escotadura
sigmoidea está especialmente bien visualizado por tomografía computarizada.

Los criterios importantes para la evaluación radiográfica de inestabilidad son los


siguientes según FERNANDEZ(2): EIII Shekelle – Serrano de la Cruz 2008 - EN
ANEXOS 3 – FIG 5
 Conminución dorsal mayor 50% de la altura del radio en el plano sagital
 Conminución metafisiaria palmar
 Angulación dorsal inicial superior a 20 grados
 Desplazamiento inicial mayor a 1 cm
 Acortamiento inicial mayor a 5 mm
 Compromiso intra-articular

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 38


 Fractura estiliodes cubital asociada
 Gran osteoporosis
 Mayor o igual a 3 fragmentos.
 Escalón intra-articular > 2 mm
 Die Punch (impactación articular)

1.4.3 Clasificación en su caso: EIII (Shekelle) – Serrano de la Cruz 2008

• Existen múltiples clasificaciones como la de Frykman, Fernández o el grupo AO,


existiendo discordancias importantes interobservador en todas ellas y siendo la de
Fernández la que ofrece resultados más reproducibles (Siripakarn Y, 2013).
• Clasificación de la Asociación de Osteosíntesis: AO (3) (VER EN ANEXOS 3 – FIG 6)
• Clasificación de FERNANDEZ (2): (VER EN ANEXOS 3 – FIG 7)
- Tipo 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una cortical está rota y la
otra hundida o conminuta, en función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son
fracturas extraarticulares.
- Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la estiloides radial.
- Tipo 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con impactación del hueso
subcondral y metafisario (fracturas conminutas intraarticulares del radio distal).
- Tipo 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan una porción del
hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital.
- Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos, torsión,
acortamiento, compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas por traumatismos de
alta energía.

1.4.4 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser
atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo diagnosticados
como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación de la AO, siendo
atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento conservador y
hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que ameriten según las
indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días post-operados
acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

1.5 TRATAMIENTO

1.5.1 No Quirúrgico. E II (Shekelle) – de Pedro JA 2003

Indicada en los siguientes aspectos:

Tipos de fracturas:
• fracturas 23 A 1.1 a 23 A 1.3
• fracturas 23 A 2.1 a 23 A 2.3
• fracturas 23 A 3.1 a 23 A 3.3
• fracturas 23 B 1.1 a 23 B 1.3
• fracturas 23 b 2.1
• fractura no desplazada
• Paciente de baja demanda

Contraindicaciones y desventajas del tratamiento conservador


• Desplazamientos
• Subluxación radiocarpiana
• Las fracturas abiertas

Desventajas:
• El riesgo de nuevos desplazamientos
• El riesgo de subluxación radiocarpiana

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 39


Se realiza lo siguiente:
Reducción cerrada: técnica a utilizar (2) - VER EN ANEXOS 3 – FIG 8
- ANESTESIA LOCAL INTRAFOCAL
- TRACCION EN EL EJE
- 1° MANIOBRA: CORREGIR LA DESVIACION POSTERIOR (LLEVAR A PALMAR)
- 2° MANIOBRA: CORREGIR LA DESVIACION RADIAL (LLEVAR A CUBITAL)
- 3° MANIOBRA: CORREGIR LA SUPINACION (PRONAR)
- YESO EN TRACCION X 6 SEMANAS: 3semanas con Braquiopalmar con muñeca
en flexion palmar y cubitalizacion + 3 semanas con antebraquiopalmar en
posición funcional.
- CONTROL RADIOGRAFICO

1.5.2 Quirúrgico.

Del Pre quirúrgico (7).

Elaboración de la historia clínica completa con especial énfasis en mecanismo de lesión, el


examen físico se requiere evaluación de la valoración del paquete sensitivo de la muñeca como
el nervio cubital, radial y mediano además de su componente motriz.

Inmovilización temporal con inmovilizador: férula braquiopalmar.

Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclar


analgésicos derivados del mismo género. Preferentemente metamizol, o derivados del ácido
heteroacrílico (ketorolaco).

De requerir antibióticoterapia, se usa preferentemente de amplio espectro, se recomienda


Cefalosporinas de 1ª generación como cefazolina, cefalexina o una quinolona tomando en
cuenta en a los pacientes alérgicos a betalactámicos.

Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorio completos, de ser el caso
contar con un paquete globular para sala de operaciones y en todos los casos la hoja de
consentimiento informado firmada por el paciente o un familiar del mismo, y haber ya traído un
día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis.
(2)
El material de osteosíntesis a utilizar es : VER EN ANEXOS 3 – FIG 9

A  D: PLACA RADIAL DISTAL LCP 2.4 DORSAL


A.- PLACA RADIO DISTAL LCP 2.4, RECTA
B.- PLACA RADIO DISTAL LCP – L 2.4, ANGULO RECTO
C.- PLACA RADIO DISTAL LCP –L 2.4, ANGULO OBLICUO
D.- PLACA RADIO DISTAL LCP- T 2.4

A.- PLACA RADIO DISTAL LCP 2.4, VOLAR


B.- PLACA RADIO DISTAL LCP 2.4, STANDARD

Solicitar de acuerdo al lado de la fractura como:


• PLACAS DEL LADO DERECHO o
• PLACAS DEL LADO IZQUIERDO

1.5.3 Del Quirúrgico: E III(Shekelle) – Kristin S, Nesbitt 2004

Antibiótico terapia previo al inicio de cirugía, se recomienda Cefazolina 2gr EV por lo menos
media hora antes de inicio de la intervención, o Ciprofloxacino 200mg EV en caso de alergia.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 40


Indicaciones de cirugía urgente

• Fracturas B3 y C3
• Fracturas asociadas con lesión neurológica y/o vascular
• Fracturas expuestas.
Tratamiento quirúrgico

• Fracturas que cumplan los criterios de Inestabilidad de Fernández.


• Fracturas B1 cuando hay desplazamientos más de 1 cm
• Fracturas 23 B 2.2, B3, C1, C2 y C3
• Fracturas en las cuales no es posible mantener o lograr la reducción con métodos
cerrados.

Técnica sugerida (1)

• Abordaje radial:
o Vía Anterior Ampliada Del Túnel Carpiano (siendo la más frecuente)
o Vía Anterior Del Flexor Carpi Radialis
o Vía Posterior Del Radio Distal

• Abordaje cubital:
o Vía Posterior Del Cubito Distal (siendo la más frecuente)
o Vía Lateral De La Estiloides Radial
o Vía Medial Del Estiloides Cubital

El tratamiento de las diversas formas de fractura será (1)-(2)-(3):


• Fractura 23 A 1.1: Aguja Kirschner + Cerclaje Alambrico y/o tornillo 2.0 esponjosa
• Fractura 23 A 1.2: Placa LCP Radio Distal dorsal 2.4 ,6 – 8 foros bloqueo +/- tornillo
interfragmentario
• Fractura 23 A 1.3: Placa LCP Radio Distal 2.4, dorsal +/- tornillo interfragmentario
• Fractura 23 A 2.1: Placa en T Palmar
• Fractura 23 A 2.2: 1 o 2 aguja kirschner percutáneos + escayola en posición de discreta
flexión del carpo e inclinación cubital de la mano y/o fijación externa articular y/o placa en
t palmar + kirschner
• Fractura 23 A 2.3: placa de radio distal en t palmar 2.4 y/o placa de radio distal en T
angulada 2.4 y/o fijación externa articular y/o kirschner con escayola
• Fractura 23 A 3.1: yeso braquiopalmar en posición neutra y/o fijación externa articular
• Fractura 23 A 3.2: Placa para radio distal con sistema de tornillo de bloqueo en T y/o
fijación externa articular
• Fractura 23 A 3.3: Inyección percutánea de cemento óseo con fosfato cálcico (sistema
noriam) + minitornillos o kirschner 1.0 -1.2 y/o fijación externa + fijación interna (placa en
T larga con sistema de tronillo de bloqueo MIPO) + injerto óseo.
• Fractura 23 B 1.1: Tornillo de tracción cortical 3.5 +/- kirschner y/o placa en t palmar +/-
kirschner y/o placa recta LCP dorsal 2.4.
• Fractura 23 B 1.2: Fijador externo + agujas Percutáneas y/o sistema modular mano 2.4
y/o placa recta dorsal LCP 2.4 + set fragmentos pequeños + minitornillos y/o tornillos
canulados.
• Fractura 23 B 1.3: Tornillos canulado 3.0 + kirschner y/o placa DCP - L para radio distal
y/o sistema modular mano 2.4 y/o minitornillos
• Fractura 23 B 2.1: Tornillo de tracción esponjosa +/- kirschner y/o placa DCP – L radio
distal bloqueo.
• Fractura 23 B 2.2: Tornillos de tracción y/o kirschner 1.6 y/o placa DCP –L distal
bloqueo.
• Fractura 23 B 2.3: Fijación externa articular y/o kirschner c/cerclajes y/o kirschner +
placa DCP-t 2.4, 3 foros.
• Fractura 23 B 3.1: Agujas percutáneas kirschner y/o placa DCP en T palmar 2.4
GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 41
• Fractura 23 B 3.2: Tornillos de Tracción + placa en T palmar
• Fractura 23 B 3.3: kirschner + placa en angulada en T palmar
• Fractura 23 C 1.1: Agujas percutáneas kirschner 1.4 y/o placa radio distal LCP 2.4 - 3
agujeros +/- fijador externo
• Fractura 23 C 1.2: Agujas kirschner y/o Placa en T de pequeños fragmentos por acceso
volar y/o placa LCP recta 2.4, 5 agujeros + placa DCP-L 2.4,3 agujeros.
• Fractura 23 C 1.3: Fijador externo + ligamentotaxis + agujas kirschner /minitornillos y/o
placa DCP-T 2.4, 3 agujeros.
• Fractura 23 C 2.1: Fijador externo o enyesado + agujas kirschner 1.8 /tornillos y/o Placa
de titanio dorsal en PI 2.4.
• Fractura 23 C 2.2: Agujas kirschner + fijación externa + injerto
• Fractura 23 C 2.3: Placa T larga de 10 foros + tornillos de compresión
• Fractura 23 C 3.1: Fijador externo o enyesado + agujas kirschner 1.8 / tornillos
• Fractura 23 C 3.2: Fijación externa (distractor) + injerto óseo
• Fractura 23 C 3.3: Placa LCP- L larga de 6 -10 foros + placa radio distal LCP recta 2.4,
4 agujeros + tornillos de compresión + kirschner + injerto óseo

1.5.4 Del post quirúrgico.


 Analgesia bimodal, trimodal.
 Uso de cabestrillo por 3 semanas.
 Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas
 Antibiótico terapia por 7 días vía oral
 Inicio de movilidad libre de codo al primer día de operado
 Inicio de movilidad de hombro al tolerar el dolor.
 Alta entre 24 y 48 horas de postoperatorio, con radiografía control.

1.6 REHABILITACIÓN (7)


• Período de inmovilización:
– Movilización activa de las articulaciones libres: flexoextensión de las MCF e IF
proximales y distales, separación-aproximación de los dedos, oposición del pulgar,
apertura-cierre de la mano, movilización activa libre del codo y hombro.
– Masaje de los dedos, brazo y hombro, para favorecer la circulación de retorno.
– Contracciones estáticas con el puño cerrado haciendo intervenir los músculos de la
mano, antebrazo y brazo.
• Periodo postinmovilización:
– Masaje de drenaje. No en el foco de fractura.
– Baños de contraste o baños de remolino.
– Movilizaciones pasivas y activo asistido de pronosupinación del codo, flexoextensión
de muñeca y desviaciones cubital y radial de la muñeca.
– Movilizaciones analíticas a nivel de la articulación trapeciometacarpiana.
– Movilizaciones activas de las articulaciones de los dedos, del pulgar, del codo y del
hombro.
• Recuperación de la fuerza muscular:
– Trabajo activo contra resistencia de los extensores de muñeca: primer radial, segundo
radial, cubital posterior.
– Trabajo activo contra resistencia de los flexores de muñeca: palmar mayor, palmar
menor, cubital anterior.
– Trabajo activo contra resistencia de los dedos.

1.7 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:


dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por el
especialista se determinara lo más adecuado para El.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 42


1.8 MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:
Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las condiciones
en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las ventajas y
desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que puedan suceder y
según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de interconsultas; post
operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le brinda la fecha de su
próxima cita médica por consultorios externos.

1.9 INFORMACIÓN MÉDICO-LEGAL (7):


 Hospitalización:
o 48 horas en caso de tratamiento ortopédico.
o 3-5 días en el caso de osteosíntesis.
 Inmovilización:
o 3 a 6 semanas dependiendo del desplazamiento, conminución y técnica de
síntesis.
o Retirada intermedia de las agujas de Kischner de síntesis percutánea a las 3
semanas.
o 6 a 8 semanas de fijación externa.
 Rehabilitación:
o 2 a 3 meses de rehabilitación activa de la flexoextensión y pronosupinación.
o Los síndromes algodistróficos (Sudeck, hombro- mano) pueden precisar más de
10 meses de rehabilitación.
 Interrupción laboral: 4-5 meses en un trabajador manual.

1.10 COMPLICACIONES (3): EIII Shekelle – Pavel VP,2010


• Lesiones ligamentosas (98%)
• Artrosis postraumática (7 - 65%)
• Perdida de la movilidad (5 – 31%)
• Relacionadas con el material de osteosíntesis:
– Aflojamiento
– Ruptura de implante
– Colocacion de tornillo intraarticular (1.4 -16%)
– Lesiones Nerviosas: nervio radial y cubital (1-17%) y mediano
• Osteomielitis ( 4 – 9%) lesiones tendinosas: (5%)
• Dupuytren (2-9%) pseudoartrosis (0.4 – 7%)
• Síndromes dolorosos (0-8%) retardo consolidación: 0.4 – 7 %
• Mala unión (5%) cicatriz queloide (4%)
• Síndrome del túnel carpiano Sd compartimental

1.11 REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS:

1. Orozco, Fundación Maurice e. Muller, Atlas de osteosíntesis fracturas de los huesos


largos vías de acceso quirúrgicos, 2ª edición, 139-152. publicación Masson- el Servier,
España 2009.
2. Jupiter J. et al, AO manual of fracture management hand and wrist, 1a ed, 191-295,
editorial Thieme, 2005.
3. Buckley R. et al, AO manual of fracture management internal fixators, 1a ed, 419-452,
editorial Thieme, 2006.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3296 – 4022, Elsevier,
New- York, U.S.A.
5. Moran S. Thumb trauma: Bennett fractures, Rolando fractures, and ulnar collateral
ligament injuries. J Hand Surg Am. 2009;34(5):945-52. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.03.017.
PubMed
6. Delisa J. et al. Rehabilitation medicine principles and practice. 3rd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2005.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 43


7. De Pedro A, fractura de la metafisis distal del radio: clasificación e indicaciones
quirúrgicas: Ortopedia y Traumatología 2004; 48(1): 77-82
8. Nesbitt K, et al, Assessment of instability Factors in Adult Distal Radius Fracture. the
journal of hand.2004; 29A (6)
9. Serrano- de la Cruz M. Fracturas distales del Radio clasificación. tratamiento
conservador. Cirugía osteoarticular. 2008; 46 (236): 141 – 154.

1.12.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

1.13.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de radio distal fue elaborada
con la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose
como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las
revistas de JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS
(AO) además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución,
plasmando en la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro
país sino a nivel mundial.

1.14.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 44


1.15 FLUJOGRAMA (2)

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 45


7.- GUIA CLINICA DE FRACTURAS DEL FEMUR PROXIMAL

1.- FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL.


Cód. CIE-10: S72.1: PERTROCANTERICAS
S72.0: CUELLO FEMORAL
Se excluye las fracturas de cabeza femoral por su escasa frecuencia

2.-DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO


Solución de continuidad del extremo proximal del fémur (Incluye la cabeza del fémur hasta
una línea transversal 5cm bajo el trocánter menor) que puede ser intra y extra capsular.
En jóvenes, relacionado con traumatismo de Alta energía y en ancianos por caídas desde su
plano de sustentación.1

FACTORES DE RIESGO
La osteoporosis es el factor de riesgo más importante2 (Evidencia Ia), otros factores son:
Insuficiencia de vitamina D, Hiperpatarioroidismo secundario, muy frecuentemente
relacionados con la osteoporosis, Accidente cerebrovascular, síndrome vertebrobasilar, con
poca frecuencia los factores hereditarios o medioambientales. Exceso de consumo de
alcohol, Fractura de cadera previa, Exceso de consumo de cafeína, Uso de psicotrópicos,
Inactividad física, Bajo peso corporal.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
A nivel mundial, la prevalencia de las fracturas del fémur proximal se incrementa en relación
al aumento de la edad de la población, teniendo una relación directa entre ambos. Los
pacientes mayores de 65 años tienen un alto riesgo de sufrir fracturas, siendo las fracturas del
extremo proximal del fémur una importante causa de morbilidad y mortalidad1. La mortalidad
durante el primer año varía entre el 8,4% a 36,0%. 2 (Evidencia Ia).

FRECUENCIA:
Aproximadamente el 50% de los pacientes que es independiente antes de haber sufrido una
fractura de cadera será incapaz de recuperar su estilo de vida previo; y cerca del 10% será
incapaz de retornar a su residencia habitual. La incidencia de fractura de cadera se
incrementa con la edad, ocurriendo el 90% de ellas en mayores de 50 años. La edad media
de presentación es de 80 años y cerca del 80% de los afectados son mujeres (2-3 veces más
frecuente en mujeres), en quienes el riesgo anual alcanza el 4% sobre los 85 años de edad.

RESUMEN:
Las Fracturas de Cadera son muy frecuentes en personas mayores de 70 años, debido
principalmente caídas desde su plano de sustentación, frecuentemente en mujeres.

3.- DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLINICO

I. - Anamnesis:
La mayoría de las fracturas del fémur proximal se diagnostican con la anamnesis:
Interrogatorio dirigido, en los pacientes con antecedente de traumatismo en la región
proximal del fémur. Dolor en región inguino-crural y limitación funcional.
(Evidencia/Recomendación: Ia/A)

II. - Exploración física:


Efectuar maniobras exploratorias buscando signos que orienten hacia datos de fractura de
fémur proximal: dolor a la movilización activa y pasiva en la región inguino-crural,
imposibilidad para elevar el talón, rotación externa y acortamiento de la extremidad.
(Evidencia/Recomendación: Ia/A).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 46


4.- Exámenes Auxiliares y Ayuda Diagnostica

- Laboratorio: Hemograma, Hematocrito/Hemoglobina, Glucosa, Urea, Creatinina, TP,


TPT, INR, Grupo Sanguíneo y Factor Rh, Proteinas Totales y Fraccionadas, Análisis de
Gases Arteriales y Dosaje de Electrolitos.
- Examen de orina completa + 47ran s/c. (Evidencia/Recomendación III/C)
- Radiografía antero-posterior de pelvis y axial de cadera afectada y Tomografía solo en
caso de sospecha clínica en paciente con Radiografía normal.(Evidencia/Recomendación
Ia/A)
- En los pacientes se deben de realizar los siguientes exámenes:
 65 años: Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico.
 < 65 años: solo si hay enfermedades asociadas que limiten la función pulmonar.
- Electrocardiograma: en pacientes > 40 años y realización riesgo cardiológico.
- no se necesita otro tipo de estudio especializado para la patología propiamente dicha.

- Criterios de severidad: si la fractura se acompaña de algunas de las siguientes


indicaciones: luxofractura de cadera, fracturas expuestas, lesión neurovascular.

- Diagnostico: diagnostico es netamente Clínico

- Diagnostico Diferencial: en el adulto: luxación anterior- posterior de cadera, bursitis,


artrosis de cadera, displasia de cadera del adulto, entre otras.

- Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser


atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo
diagnosticados como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación
de la AO, siendo atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento
conservador y hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que
ameriten según las indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días
post-operados acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

5.- CLASIFICACIÓN: VER FIGURA EN ANEXO 5


Clasificación AO3
Tipo 31-A: Fracturas Trocantericas, Extracapsulares
Tipo 31-B: Fracturas Intracapsulares del Cuello de Fémur
Tipo 31-C: Fracturas Intracapsulares de la Cabeza Femoral

5.1 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS: dado el diagnostico y determinado su complejidad


debe ser evaluado solamente por el médico especialista el cual determinara el
tratamiento conservador o quirúrgico, con las alternativas ya explicadas, por lo cual el
médico explicara al paciente y este orientado por el especialista se determinara lo más
adecuado para El.

5.2 MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos.

5.3 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:


- Alta al segundo dia postoperado y ausencia de complicaciones.
- Al paciente tratado conservadora o quirúrgicamente se le debe educar y estimular
para realizar la rehabilitación en casa y referir oportunamente a fisioterapia.
- se realiza referencia a otro servicio si el paciente presenta un diagnostico actual que
no fuese traumatológico y necesitara tratamiento.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 47


6.- TRATAMIENTO

6.1.- MEDIDAS GENERALES

- Analgesia
- Anticoagulación: Enoxaparina 40mg sc C/24h4(Evidencia/Recomendación Ia/A)
- Prevención de ulceras por presión: colchón de aire alternante, protección de los talones 4

a) No Quirúrgico.

- Los pacientes postrados en cama y muy debilitados3


- Problemas graves de los tejidos blandos en la zona quirúrgica (necrosis, quemaduras,
infección aguda).
- Pacientes dispuestos a correr el riesgo de un desplazamiento secundario de la fractura:
fracturas impactadas, fracturas no desplazadas3

b) Del Quirúrgico

Antibiótico-profilaxis: se recomienda Cefazolina 2gr EV por lo menos media hora antes


de inicio de la intervención, y mantenerlo por un tiempo no mayor de 24horas 5. o
Ciprofloxacino 200mg EV en caso de alergia

6.2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- TIPO 31-A: FRACTURAS TROCANTERICAS, EXTRACAPSULARES

31-A1: Fractura pertrocanterica simple

o Tornillo de Cadera Deslizante: DHS


Presenta la misma eficacia que el PFN en cuanto a tiempo de operación,
transfusión de sangre, estancia hospitalaria, complicaciones de la herida, el
número de reoperación, y la tasa de mortalidad6 (Evidencia/Recomendación Ia/A)

o Clavo Intramedular PFN (Proximal Femoral Nail)


Permite la marcha con carga completa inmediata postoperatoria, imprescindible
en los ancianos3
Logística necesaria:
Mesa de tracción
Intensificador de imágenes (Arco en C)

- 31-A2. (1,2 Y 3): PERTROCANTERICA MULTIFRAGMENTARIA

o Tronillo Deslizante de cadera: DHS con o sin placa de estabilización


trocantérica (TSP)

o Enclavado intramedular: TFN


Técnicamente más difícil, especialmente si hay conminución del trocánter mayor

- 31-A3: INTERTROCANTERICA

o Clavo intramedular largo: PFN con bloqueo distal

o DCS (Dinamic Condilar Screw): como segunda opción, ya que es un implante


desproporcionadamente voluminoso y rígido, y su utilización no tiene fundamento
biomecánico.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 48


- Tipo 31-B: Cuello de Fémur

31-B1: Sub Capital, con ligero desplazamiento

31-B1.1 y B1.2: Impactadas en valgo


B1.3: Sin desplazamiento

o Fijación Interna sin Reducción

 Inserción Abierta o Percutánea de dos o tres tornillos canulados de esponjosa 7.0


ó 7.3mm

 Tornillo Deslizante de Cadera: DHS

No hay diferencia entre ambos métodos en cuanto a resultados de mortalidad,


revisión, pérdida de fijación, necrosis avascular y complicaciones quirúrgicas 7
(Evidencia/Recomendación Ib/A)

Es indispensable el control intra-operatorio con el intensificador de imágenes.

31-B2: Transcervical
31-B3: Sub Capital desplazada, no impactada

o Reducción Abierta + Fijación Interna, con:

Tornillos Canulados de Esponjosa


Tornillo Deslizante de cadera: DHS

En menores de 65 años sin enfermedad crónica relevante, debe realizarse en


las primeras horas de producida la lesión. En caso no sea posible la
intervención inmediata, puede llevarse a cabo la aspiración del hematoma
con una aguja.

o Prótesis Bipolar o Total Cementada: En mayores de 75 años con bajas


demandas funcionales, mala calidad ósea y enfermedades crónicas limitantes
3,8
(Evidencia/Recomendación Ib/A)

o Prótesis Cefálica Unipolar: en pacientes con una expectativa de vida


menor a 1 año3

6.3 DEL POST QUIRÚRGICO.

 Analgesia bimodal, trimodal.


 Continuar con Trombo- profilaxis por 30 días (Evidencia Ia/A)
 Orientacion al paciente y a la familia sobre los cuidados de la herida operatoria y
rehabilitación inicial
 Movilizacion temprana del paciente dentro de las primeras 48 a 72 horas
 Alta entre 24 y 48 horas de postoperatorio, con radiografía control.

7.- TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD

 Remplazos Articulares: 8-12 semanas


 Osteosíntesis: 24 semanas o de acuerdo a la evolución de fractura hacia la
consolidación.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 49


8.- SEGUIMIENTO

La primera consulta de control postoperatorio será a las 6 semanas. Evaluando la situación de la


fractura con las radiografías adecuadas. Controles cada 6 semanas hasta confirmar la
consolidación de la fractura y luego según preferencia del cirujano.

8.1 CRITERIOS DE ALTA

Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable, utlizando la escala
funcional de Harris (ver anexo)

9.- COMPLICACIONES:

 Infecciones: de la herida, ósea, peri protésica o peri placa


 Perdida de la reducción
 No unión
 Necrosis Avascular
 Aflojamiento aséptico del vástago o copa acetabular
 Luxación de prótesis

10.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Consejo de Salubridad General, Guia de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de


Fracturas Intracapsulares del Extremo Proximal del Fémur. Mexico, 2009, Pág. 7-8
2. Sebastian E. et al, Review Fracture mortality: associations with epidemiology and
osteoporosis treatment, Nat. Rev. Endocrinol. 2014, pág. 1-2
3. Thomas P.et al, Proximal Femur, AO Principles of Fracture Management, Second
expanded edition, 2007.
4. Bardales M. et al. Revisión Guías clínicas de fractura de cadera. Comparación de sus
principales recomendaciones Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220–227
5. Prokuski L. et al. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. Instr Course Lect.
2011;60:545-55.
6. Huang X1 et al. Proximal femoral nail versus dynamic hip screw fixation for trochanteric
fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. The Scientific World Journal,
2013.
7. Adam W. et al, Prospective randomized controlled trial comparing dynamic hip screw and
screw fixation for undisplaced subcapital hip fractures, ANZ J Surg. 2013 Sep;83(9):679-
83.
8. Marya SKS et al.Prosthetic replacement in femoral neck fracture in the elderly: Results and
review of the literatura. Indian J Orthop. 2008 Jan;42(1):61-7

11.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 50


clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

12.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de cadera fue elaborada con la
participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose como
parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las revistas de
JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO)
además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución, plasmando en
la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro país sino a nivel
mundial.

13.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 51


14.- FLUJOGRAMA

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GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 53
8.- GUIA CLINICA DE FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL FÉMUR

1.- NOMBRE Y CÓDIGO


Fractura de Diáfisis de Fémur:
Código CIE 10 (S 72.3)

2.- DEFINICIÓN.
Es la solución de continuidad entre la metáfisis proximal y la metáfisis distal del fémur,
comprendido entre cinco centímetros bajo el trocánter menor y cinco centímetros proximales
a la tuberosidad de los aductores.1

EPIDEMIOLOGÍA. Tienen predominio masculino y son más frecuentes en el joven (edad


media alrededor de los 30 años)2. En el 50 % de las fracturas de la diáfisis femoral hay
lesiones de los ligamentos y meniscos de la rodilla ipsilateral.1, 2

ETIOLOGÍA. Casi siempre es debido a traumatismo por alta energía, secundaria a accidente
de tráfico, herida por arma de fuego o caída de cierta altura. En ocasiones pueden existir
fracturas patológicas como también por sobrecarga2..En las personas de más de 70 años, se
producen por caídas y traumas de baja energía.

FACTORES DE RIESGO
 Edad avanzada
 Osteoporosis.
 Mala nutrición
 Alteraciones óseas congénitas
 Reducción de masa muscular
 Violencia intrafamiliar.
 Práctica de deportes extremos.
 Actividades físicas o deportivas con esfuerzo
 “Bullying”
 Prácticas deportivas o de trabajo
 proyectiles de armas de fuego3. II b (E. Shekelle)
 factores medioambientales: raros
 factores Hereditarios: enfermedades oseas

RESUMEN. Patología frecuente en jóvenes alrededor 30 años debido a traumatismos de alta


energía, y en ancianos por caídas complementados por sus factores de riesgos. Es una de
las patologías muy común en Traumatología y Ortopedia.

3.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

 La fractura es evidente por su deformidad, el paciente no puede caminar, hay dolor,


tumefacción y rotación externa con acortamiento del miembro lesionado.
 Es esencial realizar una exploración neurovascular cuidadosa y hay que explorar de
forma completa la cadera y la rodilla del mismo lado.
 Hay que evaluar la estabilidad hemodinámica y el riesgo de síndrome compartimental.
Puede producirse una hemorragia importante en los compartimentos voluminosos del
muslo.

4.- CLASIFICACIÓN: AO DE MULLER3:

Se clasifican según la localización tipo, trazo y complejidad - VER ANEXO 5.2

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 54


4.- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

- Radiografía anteroposterior y lateral del fémur, que incluya cadera y rodilla del mismo
lado.
- Radiografía Fémur contralateral
- tomografía axial en caso de complejidad (Evidencia/Recomendación Ia/A)
- TPT, INR, Grupo Sanguíneo y Factor Rh, Proteinas Totales y Fraccionadas, Análisis de
Gases Arteriales y Dosaje de Electrolitos.
- Examen de orina completa + 55ran s/c. (Evidencia/Recomendación III/C)
- En los pacientes se deben de realizar los siguientes exámenes:
 65 años: Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico.
 < 65 años: solo si hay enfermedades asociadas que limiten la función pulmonar.
- Electrocardiograma: en pacientes > 40 años y realización riesgo cardiológico.
- no se necesita otro tipo de estudio especializado para la patología propiamente dicha.

- Criterios de severidad: si la fractura se acompaña de algunas de las siguientes


indicaciones: luxofractura de cadera, fracturas expuestas, lesión neurovascular.

- Diagnostico: diagnostico es netamente Clínico.

- Diagnóstico diferencial.
o Luxación o fractura de cadera
o Hematoma muscular.
o Fractura de los cóndilos femorales

- Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser


atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo
diagnosticados como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación
de la AO, siendo atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento
conservador y hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que
ameriten según las indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días
post-operados acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

5.- TRATAMIENTO

5.1.- NO OPERATORIO

- Por lo general, se tratan quirúrgicamente. El tratamiento conservador debe llevarse a


cabo sólo de manera temporal 4
- Se reserva para casos excepcionales: Enfermedad médica que no permite anestesia
segura.
- Si se selecciona el tratamiento conservador: férula de tracción esquelética debería
utilizarse para minimizar el acortamiento del miembro y proporcionar alivio del dolor.

5.2.- OPERATORIO

5.2.1 MEDIDAS GENERALES

 Disminuir el dolor
 Mantener inmovilización externa de la fractura
 Antibiótico-profilaxis:
 Cefazolina 1g: por lo menos 30mint antes de la cirugía, y mantenerlo entre 24h.
 Ciprofloxacino 200mg/clindamicina 600mg, en casa de alergia a Penicilinas

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 55


5.2.2 Tratamiento Quirúrgico

 Dentro de las primeras 24h a 48h, disminuye lamortalidad. 6


(Evidencia/Recomendación IIa/B)

A. FRACTURAS SUB-TROCANTERICAS

Osteosíntesis con Placa: se prefiere utilizar una reducción indirecta y técnicas


mínimamente invasivas (placa puente: MIPO)3. (Evidencia/Recomendación IIa/B)

1. Placa angulada de 95°


2. Tornillo Dinámico Condíleo (DCS):
3. Placa LISS (less invasive stabilization system)

Clavos Intramedulares: Si el trocánter menor está todavía unido al fragmento


proximal, un clavo estándar se puede utilizar. Si el trocánter menor está fracturado,
un clavo con fijación en la cabeza y el cuello debe ser utilizado 3

1. Clavo Femoral Proximal (PFN): para fracturas más inestables o en los casos con
hueso osteoporotico
2. Clavo Femoral Sólido con Hoja Espiral (UFN)

B. FRACTURAS DIAFISARIAS DEL TERCIO MEDIO Y DISTAL

Enclavado Intramedular bloqueado: técnica de elección en fracturas


diáfisarias.3,6 (Evidencia/Recomendación Ib/B)
La vía de abordaje puede ser anterógrada o retrógrada y colocar un mínimo de
dos tornillos de bloqueo proximal y dos distales.

Osteosíntesis con placa: raros casos, de preferencia realizando una reducción


indirecta y técnicas mínimamente invasivas 3 (Evidencia/Recomendación III/C)

1. Placa DCP 4.5 o LC-DCP 4.5 anchas


2. Placa Condilea larga
3. Tornillo Dinámico Condíleo (DCS)
4. Placa LISS (Less Invasive Stabilization System)

5.3.-TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:
Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por
el especialista se determinara lo más adecuado para El.

5.4.- MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 56


6.- MANEJO POSTOPERATORIO:

 Antibióticos profilácticos: mantener 24-48h5


 Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos por cinco días.
 Fisioterapia: debe comenzar inmediatamente, no después del 2do día postoperatorio.
 Retiro de puntos en doce a quince días postoperatorio en el primer nivel de atención.
 Control mínimo en la consulta externa de ortopedia a las cuatro y doce semanas post
operatorio con radiografía antero posterior y lateral, y referencia a fisioterapia.
 Evaluar dinamización de tornillos según criterio y alta al existir consolidación radiológica.

7.- TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD


 24 semanas o de acuerdo a la evolución de fractura hacia la consolidación.

8.- CRITERIOS DE REFERENCIA


 Se referirá al primer nivel para curación, retiro de puntos y fisioterapia si la hubiere.

9.- CRITERIOS DE ALTA

 Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable,


 Ausencia de signos de flogosis o infecciosos de herida operatoria.
 Movimientos activos y pasivos realizables en cama y con leve dolor.
 Verificación del control de la fractura mediante la osteosíntesis: Radiografía control.
 Haber entendido el familiar y paciente los ítems de indicaciones a realizar en casa.

10.- COMPLICACIONES
Agudas
 Shock Hipovolémico: perdida sanguínea mínima de 1000 a 1500ml
 Lesiones neuro-vasculares.
 Síndrome compartimental.
 Embolia grasa

Crónicas
 Deformidades axiales y rotacionales.
 Fracaso en el implante: fatiga de la placa.
 Infecciones.
 Seudoartrosis.

11.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS:

1. Ministerio de Salud de El Salvador, Guías clínicas de ortopedia, Fracturas de la Diáfisis


del Fémur. Febrero del 2012.
2. Medina S et al. Fracturas de la Diáfisis del Fémur, - xv jornadas canarias de
traumatología y cirugía ortopédica, 2001. Pág. 157-166,2001
3. Philip W. et al (incl. subtrochanteric fractures), AO Principles of Fracture Management,
Second expanded edition, 2007.
4. Schatzker J., Fractures of the Femur, The Rationale of Operative Fracture Care, Third
Edition. 2005, Pag. 386
5. Prokuski L, et al. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. Instr Course Lect.
2011;60:545-55.
6. Cantu R. et al. In-hospital mortality from femoral shaft fracture depends on the initial
delay to fracture fixation and Injury Severity Score: a retrospective cohort study from the
NTDB 2002-2006. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Jun;76(6):1433-40

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 57


7. Matthew L, fractures of the lower extremity, Campbell's Operative Orthopaedics, 11th,
Edicion 2010. Pág. 2702
8. Ministerio de Salud de El Salvador, Guías clínicas de ortopedia, Fracturas de la Diáfisis
del Fémur. Febrero del 2012.
9. Medina S et al. Fracturas de la Diáfisis del Fémur, - xv jornadas canarias de
traumatología y cirugía ortopédica, 2001. Pág. 157-166,2001
10. Philip W. et al (incl. subtrochanteric fractures), AO Principles of Fracture Management,
Second expanded edition, 2007.
11. Schatzker J., Fractures of the Femur, The Rationale of Operative Fracture Care, Third
Edition. 2005, Pag. 386
12. Prokuski L, et al. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. Instr Course Lect.
2011;60:545-55.
13. Cantu R. et al. In-hospital mortality from femoral shaft fracture depends on the initial
delay to fracture fixation and Injury Severity Score: a retrospective cohort study from the
NTDB 2002-2006. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Jun;76(6):1433-40
14. Matthew L, fractures of the lower extremity, Campbell's Operative Orthopaedics, 11th,
Edicion 2010. Pág. 2702

12.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

13.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de diáfisis de femur fue
elaborada con la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica,
tomándose como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en
las revistas de JBJS y BONE JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO)
además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución, plasmando en
la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro país sino a nivel
mundial.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 58


14.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

15.- FLUXOGRAMA:

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 59


9. GUIA CLINICA DE FRACTURAS DEL FEMUR DISTAL

1.- NOMBRE Y CÓDIGO


Fractura de epífisis inferior de fémur/ fémur distal:
Código CIE 10 (S 72.4)

2.- DEFINICIÓN.
Es la solución de continuidad del fémur distal, que comprende el extremo distal hasta 5cm
proximales a la tuberosidad de los aductores. 1 Presentan una alta tasa de mortalidad en la
población de edad avanzada, que es comparable a la encontrada en el fémur proximal3.

EPIDEMIOLOGÍA. Las fracturas del fémur distal son severas y poco frecuentes. La
frecuencia estimada es de 0,4% de todas las fracturas y 3% de las fracturas femorales. La
epidemiología es evolutiva, persiste la clásica distribución bimodal, con un pico de frecuencia
en el varón joven (30 años) y un pico en la mujer anciana (70 años) 2.

Presentan una alta tasa de mortalidad en la población de edad avanzada, que es comparable
a la encontrada en el fémur proximal3.

ETIOLOGÍA. El contexto habitual es un trauma de alta energía en un paciente joven y un


accidente doméstico en una persona de edad2

FACTORES DE RIESGO
 Edad avanzada
 Osteoporosis.
 Mala nutrición
 Alteraciones óseas congénitas
 Reducción de masa muscular
 Violencia intrafamiliar.
 Práctica de deportes extremos.
 Actividades físicas o deportivas con esfuerzo
 “Bullying”
 Prácticas deportivas o de trabajo
 proyectiles de armas de fuego3. II b (E. Shekelle)
 factores medioambientales: raros
 factores Hereditarios: enfermedades oseas

RESUMEN. Patología bimodal frecuente en jóvenes alrededor 30 años debido a traumatismos


de alta energía, y en ancianos por caídas complementados por sus factores de riesgos. Es
una de las patologías estimada en el 0.4% de las fracturas.

3.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Habitualmente el diagnostico de las fracturas del fémur distal puede establecerse solo por la
sintomatología. Es imprescindible un cuidadoso examen neurovascular debido a la estrecha
proximidad con las estructuras vasculonerviosas 4

4.- CLASIFICACIÓN: AO de Muller4 : VER ANEXO 5.3

Fracturas extrarticulares : Tipo A


Fracturas Articulares Parciales : Tipo B
Fracturas Articulares Completas : Tipo C

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 60


5.- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

La sospecha clínica se debe confirmar con la exploración radiológica:

 Proyecciones anteroposterior y lateral, asi como del fémur contralateral y de articulacion de


la rodilla
 Radiografia de tórax si es mayor de 65 años, como parte de Pre-quirurgico para evaluación
Neumológica.
-
Tomografía computarizada (TC) en caso de fractura articular o cuando existen dudas (55%
de las fracturas)5
- Laboratorio: Hemograma, Hematocrito, glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, Grupo
Sanguineo y Factor Rh.
- Electrocardiograma si es mayor de 40 años y su respectivo riesgo cardiológico.
- AGA y electrolitos, y radiografia de torax si es mayor de 65 años y su respectivo riesgo
neumológico.

- Criterios de severidad: si la fractura se acompaña de algunas de las siguientes


indicaciones: luxofractura de rodilla, fracturas expuestas, lesión neurovascular.

- Diagnostico: diagnostico es netamente Clínico.

- Diagnóstico diferencial.
o Luxación o fractura de rodilla
o Hematoma muscular.
o Fractura de los cóndilos tibiales.

- Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser


atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo diagnosticados
como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación de la AO, siendo
atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento conservador y
hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas que ameriten según las
indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2 días post-operados
acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

6.- TRATAMIENTO

6.1 NO OPERATORIO

- El tratamiento conservador solo se justifica en fracturas extrarticulares del fémur distal


impactadas no desplazadas o en pacientes que son absolutamente inoperables4.
- El tratamiento conservador consiste en la tracción esquelética, o inmovilización con
férula; además controles radiográficos cada 1-2 semanas durante las 6 primeras
semanas para evaluar la reducción o desplazamiento 6.

6.2 OPERATORIO

6.2.1 MEDIDAS GENERALES

 Analgesia: Diclofenaco, ketorolaco, Tramadol


 Inmovilización de la extremidad afectada
 Antibiótico-profilaxis:
Cefazolina 1g: por lo menos 30mint antes de la cirugía, y mantenerlo entre 24h.
Ciprofloxaciono200mg/clindamicina 600mg, en casa de alergia a Penicilinas7.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 61


6.2.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

A) OSTEOSÍNTESIS CON PLACA:

Para fracturas extrarticulares simples: 33-A3


y fracturas intrarticulares simples: 33-C1

1. Placa Condilea de 95°: técnicamente mas dificil de colocar que el DCS


2. Tornillo Condíleo Dinámico (DCS).

Estos dos implantes clásicos han demostrado ser fiables y efectivos 4


(Evidencia/Recomendación: II/B)

3. Placa LISS (less invasive stabilization system): produce menos daño a las
partes blandas y al aporte vascular4 (Evidencia/Recomendación: II/B)

Para fracturas complejas: 33-C3

1. Placa condilea de sostén: es el implante de elección para este tipo de fractura


2. Placa LISS.

B) CLAVOS ENDOMEDULAR RETROGRADO:

Es muy apropiado para fracturas extrarticulares 33-A y en ocaciones tambien


para las fracturas articulares simples: 33-C28 (Evidencia/Recomendación: Ib/A)

6.2 TRATAMIENTO ALTERNATIVO:

Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el


médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por
el especialista se determinara lo más adecuado para El.

6.3 MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos.

7.- MANEJO POSTOPERATORIO:

 Antibióticos profilácticos: mantener 24-48h7 (Evidencia/Recomendación: Ia/A)


 Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos por cinco días.
 Retiro de puntos en 2 semanas postoperatorio en el primer nivel de atención.
 Control mínimo en la consulta externa de ortopedia a las cuatro y doce semanas post
operatorio con radiografía antero posterior y lateral.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 62


8. TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD
24 semanas o de acuerdo a la evolución de fractura hacia la consolidación.

9. CRITERIOS DE REFERENCIA
Se referirá al primer nivel para curación, retiro de puntos y fisioterapia si la hubiere.

10.- CRITERIOS DE ALTA

 Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable,


 Ausencia de signos de flogosis o infecciosos de herida operatoria.
 Movimientos activos y pasivos realizables en cama y con leve dolor.
 Verificación del control de la fractura mediante la osteosíntesis: Radiografía control.
 Haber entendido el familiar y paciente los ítems de indicaciones a realizar en casa.

11.- COMPLICACIONES

Agudas
 Lesión vasculonerviosa
 Lesiones de los meniscos y del cartilago articular.
 Sindrome compartimental
 Embolia grasa
 Trombosis venosa profunda

Crónicas
 Infección de la herida o del implante
 Defectos de alineación axial o rotacional
 Rigidez de la rodilla
 No unión o pseudoartrosis

12.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Ministerio de Salud de El Salvador, Guías clínicas de ortopedia. Febrero del 2012.


2. Ehlinger M. et al Review Article: Distal femur fractures. Surgical techniques and areview
of the literature, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2013) 99, 353—360
3. Kammerlander C, et al. Functional outcome and mortality in geriatric distal femoral
fractures. Injury 2012;43:1096—110.
4. Tomas P et al. AO Principles of Fracture Management, Second expanded edition, 2007.
5. Ehlinger M. et al Fracturas del extremo distal del fémur en el adulto. EMC - Técnicas
quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 5 > n◦4 > diciembre 2013
6. B.-C. link, r. Babst, Current Concepts in Fractures of the Distal Femur, acta chirurgiae
orthopaedicae et traumatologiae čechosl.2012, p. 11–20
7. Prokuski L. et al Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. Instr Course Lect.
2011;60:545-55.
8. Jihyeung K. et al, Retrograde Intramedullary Nailing for Distal Femur Fracture with
Osteoporosis, Clinics in Orthopedic Surgery 2012;4:307-312

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 63


13.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

14.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de fémur distal fue elaborada
con la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose
como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las
revistas de JBJS y BONE JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO)
además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución, plasmando en
la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro país sino a nivel
mundial.

15.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 64


16.- FLUXOGRAMA

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 65


10.- GUIA CLINICA DE FRACTURA DE DIAFISIS TIBIA

1.- NOMBRE Y CODIGO:


Fractura de Diáfisis tibia
Código CIE-10: S82.2

2.- DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO


Solución de continuidad de la diáfisis de la tibia desde el limite metafisiario superior por
debajo del platillo tibial hasta el límite metafisiario inferior por encima del plafón tibial (1).

FACTORES DE RIESGO
Debido a la posición y altura que ocupa la tibia dentro del esqueleto óseo tiene mayor
posibilidad de recibir un traumatismo directo a nivel de diáfisis que representa el 2 % de
todas las fracturas (Augat 2008).
Presenta un gran brazo de palanca durante la cinética del accidente que presenta todo el
cuerpo cuando éste se encuentra en movimiento y se somete a desaceleración brusca,
esfuerzo en torsión o flexión que repercuten en la tibia. (2)
Otras circunstancias pueden desencadenar fuerzas torsionales y condicionar la fractura de
tibia como en pacientes osteopénicos o con alteraciones del metabolismo óseo (Perren
2002)
Por otra parte, el aporte vascular tan precario y la delgada cobertura de partes blandas de la
tibia hacen más difícil y complicado el manejo de la fractura (3)

EPIDEMIOLOGIA
Fractura de hueso largo más frecuente, predominante en la edad pediátrica (4-7 años) y en
adultos jóvenes, predominantemente varones (68-79%) entre los 30 – 42 años.

ETIOLOGÍA:
Mecanismos de lesión:
Directo: Más Frecuente
Trauma de alta energía:
Accidentes automovilístico o motocicleta

Trauma de baja energía

, enfermedades Óseas, enfermedades hereditarias óseas.

RESUMEN. Patología de mayor frecuencia en jóvenes alrededor 30 años y en la edad


pediátrica debido a traumatismos de alta energía, y en ancianos por caídas complementados
por sus factores de riesgos. Es la patología mas común en Traumatología y Ortopedia.

3.- DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLINICO

I. - Interrogatorio:

Anamnesis.
- Mecanismo de Lesión (Caídas: al deambular, de escaleras o pendientes de gran
altura.
- Lesiones deportivas. Impactos directos. Accidentes de tránsito. Lesiones por
arma de fuego.
- Tiempo de lesión (> o < 6 horas).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 66


II. - Exploración física:
- Aumento de volumen
- Dolor intenso.
- Impotencia funcional.
- Equimosis.
- Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.
- Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.
-
Deformidad (Ruedi 2003, Evidencia III ) (4)(5)
-
Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne) (4)
-
Buscar lesiones asociadas vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o
compromiso de la piel. (Bhandari 2001, Evidencia I ) (5)

III.- Diagnóstico diferencial:


Hematoma subperióstico, ruptura muscular de los gastrocnemios, contusión simple,
síndrome compartimental por sobreesfuerzo.

IV.- Criterios de severidad:


Si la fractura se acompaña de algunas de las siguientes indicaciones: luxofractura de
cadera, fracturas expuestas, lesión neurovascular.

V.- Diagnostico: el diagnostico es netamente Clínico.

4.- LABORATORIO Y GABINETE: (6)(7)


• Radiografía de pierna afectada AP y L. Placas grandes (30 x 40 cm) que permita el
examen de toda la tibia, incluyendo articulaciones rodilla y tobillo (Bucholz 2003 E: III)
• Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico en pacientes
mayores de 65 años o con patología respiratoria previa.
• Electrocardiograma para riesgo quirúrgico en pacientes de >ó=40 años.
• Laboratorio preoperatorio: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, INR,
• Examen completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh.
• En caso de pacientes pediátricos (menores de 14 años) se requiere evaluación por
médico pediatra.

4.1.- Estudios Especiales (3)

• TAC reconstructiva 3D sin contraste, en casos de fracturas complejas que


comprometan la articulación. (Bucholz 2003 E: III)
• RM sin contraste,en caso se sospecha de lesión importante en ligamentos y demás
tejidos blandos. (Bucholz 2003 E: III)
• Ultrasonido doppler o arteriografía de urgencia si hay sospecha de lesión vascular.
(Schwartz, Bucholz 2003 E: II)

4.2.- Clasificación en su caso:


(8)
• Clasificación de la Asociación de Osteosíntesis: AO VER ANEXO 6 FIG 1
 42A (fractura simple)
o 42A1 Espiral
o 42A2 Oblicua >30º
o 42A3 Transversa <30º
 42B (fractura en cuña)
o 42B1 Cuña en Espiral
o 42B2 Ala de mariposa
o 42B3 Cuña fragmentada
 42C (fractura polifragmentaria)
o 42C1 Espiral
o 42C2 Segmentaria
o 42C3 Irregular

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 67


4.3 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva:
la patología debe ser atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia,
siendo diagnosticados como tal y observándose el nivel de complicación según la
clasificación de la AO, siendo atendidas en tópico de emergencia las que ameriten
tratamiento conservador y hospitalizándose para realizar la cirugía posterior en aquellas
que ameriten según las indicaciones absolutas de RAFI, dándose el alta médica a los 2
días post-operados acudiendo a su domicilio a guardar el reposo respectivo.

4.4 TRATAMIENTO

4.1 No Quirúrgico. (Shekelle - Coles 2000 E: Ia) (3)(4)(9)(10)(11)


 A este tipo de fracturas corresponden las de baja energia: A1, A2, A3, B1, B2, B3.

Fracturas aisladas no desplazadas y en las estables con desplazamiento mínimo y
realizando un seguimiento estricto (Fields KB, 2013).(9)

En niños: La inmensa mayoría de los casos se tratan de manera ortopédica. Debe
ingresarse al niño para control evolutivo de partes blandas durante las primeras 24 o 48
horas. El último control radiológico se realiza al final del crecimiento. (3)(4)
 Indicado en fracturas diafisiarias de tibia y peroné, cerradas estables y aisladas de otras
fracturas, con mínimo o ningún desplazamiento en paciente no obeso, colaborador, con
edema mínimo o moderado de partes blandas. Debe realizarse colocación de bota
muslo-pedia (bota larga).

Se coloca una bota muslo-pedia con 5 a 15º de flexión de la rodilla, 90º de flexión del
tobillo, por un período de seis semanas; tomar radiografía de control y luego cambiar el
yeso por una órtesis funcional o un yeso de sujeción del tendón rotuliano (tipo Sarmiento)
manteniéndolo por seis semanas.(10)

En fracturas de tibia con peroné intacto el tratamiento consiste en bota muslo-pedia con
apoyo, sin carga precoz y observación periódica para evitar cualquier tendencia al varo,
en caso de detectar tendencias a desviación en varo de la tibia se evaluará el tratamiento
quirúrgico. (11)

4.2 QUIRÚRGICO.

Del Pre quirúrgico (3)(4).

• Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no


mezclar analgésicos derivados del mismo género. Preferentemente metamizol o
derivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco).
• De requerir antibiótico terapia, se usa preferentemente de amplio espectro, se
recomienda Cefalosporinas de 1ª generación como cefazolina, cefalexina o una
quinolona tomando en cuenta a los pacientes alérgicos a betalactámicos.
• Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorio completos, de ser el
caso contar con un paquete globular para sala de operaciones y en todos los casos la
hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o un familiar del mismo y haber
ya traído un día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis.

Del Quirúrgico:

Indicaciones absolutas: fracturas abiertas, fracturas aisladas inestables de tibia en


adultos con deformidad en varo.

Antibiótico terapia previo al inicio de cirugía, se recomienda Cefazolina 2gr EV por lo


menos media hora antes de inicio de la intervención, o Ciprofloxacino 200mg EV en caso
de alergia.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 68


Antibiótico terapia previo al inicio de cirugía, se recomienda Cefazolina 2gr EV por lo
menos media hora antes de inicio de la intervención, o Ciprofloxacino 200mg EV en caso
de alergia. (Kanu 2006 E: 1b)(3)(4)

 Clavo endomedular bloqueado para todo tipo de fracturas diafisiarias, sean simple o
complejas.

Placa Puente (LCDCP, LCP o DCP de 4.5) para las fracturas polifragmentarias, no
abordando el foco de fractura.(12)

Placa de compresión (LCDCP, LCP o DCP de 4.5) en fractura simple con reducción
abierta o en fracturas con tercer fragmento y polifragmentarias que no es posible
enclavado endomedular. (10)(11)(12)

Enclavado intramedular bloqueado: es el tratamiento de elección para todo tipo de


fracturas diafisiarias. (Duan X, 2012) fresado (Lam SW, 2010) para las fracturas oblicuas,
espiroideas o bifocales.(11)
El enclavado intramedular respeta los tejidos blandos alrededor de la fractura y tiene la
ventaja de conservar el aporte sanguíneo perióstico, permite la movilización temprana de
rodilla y tobillo; el uso del bloqueo proximal y distal permite el control de la longitud,
alineación y la rotación, se procede a su dinamización a las 8 o 12 semanas post
quirúrgico.(13)

Este método debe realizarse idealmente en los primeros cinco días posterior al trauma, si
es después del 5ª día intenta la reducción cerrada de lo contrario se debe efectuar la
reducción abierta. El bloqueo ideal es de dos tornillos proximales y dos distales. Se
puede usar el fluoroscopio.

Osteosíntesis con placas y tornillos:


Indicado es el más cruento de los tratamientos ya que exige una cirugía abierta con
incisión grande, buen manejo de partes blandas y gran desperiostización ósea. Se
aconsejan para la diáfisis proximal y diáfisis distal, colocada en la cara externa y
neutralizada con tornillos corticales de diámetro 4.5 mm. (8)

4.3.- TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:


Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por
el especialista se determinara lo más adecuado para El.

4.4.- MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos.

4.5 DEL POST QUIRÚRGICO.

• Analgesia bimodal, trimodal.


• Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas.
• Antibiótico terapia por 7 días vía oral.
• Se deberá colocar la pierna en alto y se indicara flexión activa de rodilla y tobillo en el
post operatorio inmediato.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 69


• La marcha con sistema de clavo EM se iniciara a los pocos días, de acuerdo al tipo de
paciente y al resultado de la cirugía.
• Alta a las 72 horas de postoperatorio, con radiografía control y sin complicación alguna.

4.6 REHABILITACIÓN (4)(10)(11)(14)

En caso de inmovilización con yeso muslo-pedio


• Durante la inmovilización:
• Cuidados posturales:
Sobreelevación del miembro inferior. Evitar actitud en rotación externa.
• Movilización activa de las articulaciones libres.
• Ejercicios de miembros superiores y del miembro inferior contralateral.
• De forma progresiva movilización activo asistida de flexo extensión de rodilla.
• Contracciones isométricas de los glúteos, cuádriceps, tibial anterior y tríceps
sural.
• Después de la inmovilización:
• Masaje circulatorio del miembro inferior.
• Vendaje tubular elástico.
• Tonificación muscular progresiva de todo el miembro inferior.
• Reeducación de la marcha

En caso de síntesis endomedular encerrojada


• El apoyo puede iniciarse a la semana.
• Recuperación inmediata del balance articular completo y de la fuerza muscular.

5. SEGUIMIENTO

Segunda semana de P.O.


Revisión de herida quirúrgica y control ambulatorio cada 7 días, evaluación clínica, dolor y
estabilidad, Inicio de terapia de rehabilitación (a los 5 a 7 días). Cita en cuatro semanas a
control (al mes de operado) Las radiografías de control se realizarán cada 4 o 6 semanas,
con esto se definirá el apoyo con muletas en forma progresiva.

A) EVALUACIÓN DEL RESULTADO

Resultado según evolución clínica radiológica, ver anexo: Score de Calidad de Vida
(SF-36) y Escala de Montoya, respectivamente.

B) CRITERIOS DE ALTA (4)


El alta definitiva se dará cuando el paciente recupere la marcha habitual y este apto
para su reinserción laboral.

6. INFORMACIÓN MÉDICO-LEGAL (13)(14)(15):


• Hospitalización:
• 1-2 días para un tratamiento ortopédico.
• 5-10 días para tratamiento quirúrgico.
• Inmovilización:
• 4 a 6 meses para el tratamiento ortopédico con yeso
• Se diferirá el apoyo hasta los 60 días con un yeso funcional de Sarmiento.
• En caso de osteosíntesis no endomedular el apoyo se diferirá unas 3 semanas.
• En caso de síntesis endomedular encerrojada el apoyo puede iniciarse a la
semana.
• Rehabilitación: fundamental la recuperación funcional de tobillo y rodilla (20-30 sesiones).
• Interrupción laboral:
• 4 a 6 meses, pudiendo oscilar entre los 3 y 18 meses.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 70


7. COMPLICACIONES (4)
• Dolor anterior de rodilla. (7.1 %)
• Rotura del implante. (2.7 %)
• Infección: puede ser aguda (primera semana) o crónica (peor pronóstico). (1.4 %)
• Síndrome compartimental. (< 1 %)
• Isquemia con evolución a necrosis del grupo muscular antero externo de la pierna
(extensor propio del primer dedo, extensor común de los dedos y tibial anterior).
• La fractura, el enyesado o la cirugía producen edema y compresión en un
compartimento cerrado e inextensible (círculo vicioso).
• Clínicamente:
• Dolor y calor local en aumento.
• Tensión y dolor a la palpación.
• Pérdida de la extensión activa del primer dedo.
• Anestesia en el dorso de la primera comisura.
• El diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales.
• Requiere fasciotomía descompresiva urgente.
• Retardo de la consolidación. (2.7 %)
• Pseudoartrosis: Factores que aumentan su incidencia: (1.4 %)
• Fractura abierta.
• Trazo de fractura transverso.
• Diástasis en el foco de fractura.
• Hábito tabáquico.
• Peroné íntegro.

8.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

- McRae R. et al, Practical Fracture Treatment, 5ª ed. 361-378, Elsevier, Glasgow, UK,
2010.
- Augat P, et al. Interfragmentary movement in diaphyseal tibial fractures fixed with locked
intramedullary nails. J Ortho Trauma 2008; 22 (1): 30-36.
- Guía de Práctica Clínica, GPC. Diagnóstico y tratamiento de fractura de la diáfisis de
tibia. México: Secretaría de Salud 2009.
- Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 2671 – 2732, Elsevier,
New- York, U.S.A.
- Agel J, et al. The OTA open fracture classification: a study of reliability and agreement. J
Orthop Trauma. 2013;27(7):379-84; discussion 384-5. PubMed PMID: 23287764.
- Tull F. Soft-tissue injury associated with closed fractures: evaluation and management. J
Am Acad Orthop Surg. 2003;11(6):431-8. PubMed PMID: 14686828
- He X et al. The operative treatment of complex pilon fractures: A strategy of soft tissue
control. Indian J Orthop. 2013;47(5):487-92. PubMed PMID: 24133309.
- Orozco, Fundacion Maurice e. Muller, Atlas de osteosíntesis fracturas de los huesos
largos vías de acceso quirúrgicos, 2ª edición. publicación Masson- el Servier, España
2009.
- Fields KB. Tibial shaft fractures in adults [Internet]. En Walthman MA: UpToDate; 2013,
version 21.12. [Acceso 18/12/2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com
- Sarmiento A, et al. Factor influencing the outcome of closed tibial fractures treated with
functional brazing. Clin Orthop. 1995; 315: 8-24
- Duan X, et al Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2012; 1:CD008241. PubMed PMID: 22258982.
- Carrasco MFL. Osteosintesis de Minima invasión con LCP en fracturas de tibia. Orthotips
2006; 2(1): 35-39
- Montoya AJ: Tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial. Tesis de recepción de
grado. México DF, IMSS-UNAM; 1997: 28-30.
- Lam S. et al ,Systematic review shows lowered risk of nonunion after reamed nailing in
patients with closed tibial shaft fractures. Injury. 2010;41(7):671-5. PubMed PMID:
20226459
-Crist B. et al. Pilon fractures: advances in surgical management. J Am Acad Orthop Surg.
2011; 19(10):612-22. PubMed PMID: 21980026

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 71


9.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica (placas, placas con sistema de bloqueo, clavos intramedulares y tornillos
respectivos).

10.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de diáfisis de tibia fue
elaborada con la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica,
tomándose como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en
las revistas de JBJS y BONE JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO)
además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución, plasmando en
la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro país sino a nivel
mundial.

11.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 72


12.- FLUXOGRAMA:

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 73


11.- GUIA CLINICA DE FRACTURAS EXPUESTAS Y FIJADORES EXTERNOS

1. NOMBRE Y CÓDIGO
Fractura expuestas:
Código CIE 10 S82.21: Fractura de la diáfisis de la tibia, abierta
S72.31: Fractura de la diáfisis del fémur, abierta

2.- DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO


Se considera como fractura abierta (FA) aquella cuyo foco fracturarlo comunica con el
exterior a través de una solución de continuidad de la piel y las partes blandas, la fractura
debe considerarse abierta si comunica no solo con el exterior sino con una víscera hueca
(vejiga o recto) como puede ser el caso de una fractura de pelvis.
En una FA son afectados diferentes tejidos blandos entre ellos musculo, tejido celular
subcutáneo, vasos sanguíneos y nervios, en comparación con la cerrada radica en la
contaminación, la pérdida de la circulación ósea y la cobertura biológica natural de músculos
y piel. RECOMENDACIÓN E EVIDENCIA II B

ETIOLOGIA:
- Por causa DIRECTA (fuera a adentro) el agente traumático produce conjuntamente lesión
partes blandas y hueso. Producidas por mecanismo de alta energía. Nivel B
- Por causa INDIRECTA (adentro a afuera) el extremo óseo perfora las partes blandas y
sale al exterior. Producidas por mecanismo de baja energía. Nivel B

EPIDEMIOLOGIA y FRECUENCIA:
- La población masculina joven (80 % varones) tiene mayor predisposición.
- Por su mayor exposición a lesiones de alta energía. Accidentes de tránsito (90%)
RECOMENDACIÓN E, el resto por heridas por arma de fuego, armas blancas y caídas de
grandes alturas etc.
- El 40% se localizan en la diáfisis tibial, seguidas por fx cubito y radio.
- El tipo más frecuente de exposición son II y IIIA (45%) según la clasificación de Gustillo.

FACTORES DE RIESGO:
 Accidente de transito
 proyectiles de armas de fuego3. II b (E. Shekelle)
 Prácticas deportivas o de trabajo
 Edad avanzada
 Osteoporosis.
 Mala nutrición
 factores medioambientales: raros
 factores Hereditarios: enfermedades óseas.

RESUMEN. Patología muy frecuente en en Traumatología y Ortopedia, se da especialmente


en Jóvenes alrededor 30 años debido a traumatismos de alta energía como accidentes de
tránsito, la fractura más común es la parte de diáfisis de tibia (40%), seguido fracturas de
diáfisis de Radio y Cubito.

3.- DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLINICO

Interrogatorio:
 Anamnesis.
Mecanismo de Lesión: directo, indirecto o secundaria tardía, lesiones PAF.
Escenario, poli traumatizado, accidente automovilístico. RECOMENDACIÓN E NIVEL IA
El tiempo de exposición: < 6 horas (contaminadas), >de 6horas (infectadas)

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 74


 Exploración física:
Zona de la localización (tercios), profundidad, amplitud, contaminación, compromiso
articular, aumento de volumen, dolor intenso, impotencia funcional. equimosis, lesión con
o sin exposición ósea, crepitó óseo, frecuente desviación de los ejes: angulación y
rotación del segmento distal, deformidad, lesión de partes blandas, buscar lesiones
asociadas vasculares, neurológicas (muy importante) EVIDENCIA E NIVEL IIB, evaluar
posibilidad de un síndrome compartimental. EVIDENCIA E NIVEL III,

4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

4.1.-Laboratorio y Gabinete
o Radiografía de extremidad afectada incluir ambas articulaciones (proximal y distal) dos
vistas como mínimo AP y lateral. NIVEL C (E. Shekell)
o Radiografía de tórax, pelvis y columna cervical (siempre en poli traumatizados)
o Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico en pacientes
mayores de 65 años o con patología respiratoria previa.
o Electrocardiograma para riesgo quirúrgico en pacientes de >ó=40 años.
o Laboratorio preoperatorio: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, INR,
o Examen completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh.
o En caso de pacientes pediátricos (menores de 14 años) se requiere evaluación por
médico pediatra.

4.2 Estudios Especializados


o Tomografía axial computarizada si el compromiso es articular (pelvis, acetábulo,
platillos tibiales, etc.). NIVEL C (E. Shekell)
o Doppler y/o arteriografía para descartar lesión vascular. Nivel III [E. Shekelle]
o Cultivo + ATB, debe ser obtenido al final de la limpieza quirúrgica. RECOMENDACIÓN
E NIVEL III
o RM en caso se sospecha de lesión importante en ligamentos y demás tejidos blandos.
NIVEL C (E. Shekell)
o Otros: PCR, VSG, prealbumina, IL6, creantincinasa

4.3 Criterios de severidad:


La fractura expuesta está determinada como una EMERGENCIA TRAUMATOLOGICA
en la cual dependiendo el grado de severidad se irá a actuar, usando la clasificación de
Gustillo, desde grado I a una limpieza quirúrgica, Hasta el grado III c estabilización y
reparación Vasculonervioso.

a) Diagnostico: diagnostico es netamente Clínico.

b) Diagnóstico diferencial.
o fractura cerradas de huesos largos.

4.4 Clasificación en su caso

o El grado de lesión de las partes blandas: GUSTILO NIVEL III [E.SHEKELLE] VER
TABLA 1- ANEXO 7
o La configuración de la fractura y clínica de la herida: AYBAR(VER TABLA 2- ANEXO 7)

o Tipo I  Herida menor de 1cm. Escasa lesión de partes blandas. Trazo simple de
fractura
o Tipo II  Herida mayor de 1cm. No colgajos. No gran pérdida de piel. Trazo simple o de
conminuciòn moderada. Contaminación moderada
o Tipo III Gran lesión de partes blandas
 Tipo III a Con cobertura ósea. Fracturas segmentarias o gran conminutas
independiente del tamaño de la herida
 Tipo III b Exposición ósea que no se puede dar cobertura
 Tipo III c Con lesión arterial independiente del grado de lesión
GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 75
4.5 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva:
la patología debe ser atendida en un centro especializado de Traumatología y
Ortopedia, siendo diagnosticados como tal y observándose el nivel de complicación
según la clasificación de la AO, siendo atendidas de EMERGENCIA, y según el grado
de complejidad se tiene diferente forma de actuar, siendo desde grado I (leve)
programándose en sala de operaciones para limpieza quirúrgica hasta grado III c para
alineación de fracturas y reparaciones vasculo nervioso también en sala de
operaciones; hospitalizándose para realizar la cirugías posteriores según necesidad, y
debido a alteraciones en piel, se realizara interconsultas para trabajo conjunto con el
área de Cirugía Plástica
interconsulta a medicina interna
interconsulta a infectologia
interconsulta a cirugía plástica
interconsulta a neumología (mayores 70 años / presenten patología neumológica)
interconsulta a cardiología (mayores de 40 años)

5.- TRATAMIENTO

5.1 No Quirúrgico: Emergencia


 Manejo integral: ATLS
 Colocación Vía endovenosa
 Control local del sangrado en la herida con apósito compresivo.
 Cobertura de la herida con un apósito estéril. NIVEL IIB [E. SHEKELLE]
 Inmovilización con férula provisional. NIVEL III [E. Shekelle]
 Antibiótico terapia: NIVEL IB [E. SHEKJELLE] (ver anexo 03)
o Cefalosporinas de 1ra Generación Iª Grado EV (pref..cefazolina 1g c/6h) se
agregar un Amino glucósidos ( en II° y III° Grado)
o Considerar antibióticos locales: como la trobamicina 3.6 g en fracturas con gran
pérdida ósea o gran exposición. IB [E. SHEKELLE]
o Considerar uso de penicilinas en heridas contaminadas por materia organica o
aplastamiento. NIVEL A [E. Shekelle]
 Vacuna antitetánica, profilaxis antitrombotica, protectores gástricos. E III[shekelle]
 Analgésicos (ketorolaco, diclofenaco, metamizol, etc)
 Manejo integral del paciente: Cirugía general, Neurocirugía, Cirugía Plástica, Cirugía
Vascular.

5.2 Quirúrgico.

 LIMPIEZA QUIRURGICA

 DESBRIDAMIENTO NIVEL A [E.Shekelle]


Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6 h, consiste
extirpación quirúrgica amplia de todos los tejidos desvitalizados, contaminados o
necróticos.
Fracturas abiertas tipo I-II la ampliación de herida realizada para facilitar el
desbridamiento.
Para valorar la vialidad del musculo sigue siendo válida la regla de las 4C (Smille): color,
consistencia, contractilidad y capacidad de sangrar
Si es necesario puede realizarse un segundo desbridamiento pasadas las 24 a 48 h en
función al grado de contaminación y lesión partes blandas

 LAVADO NIVEL II A [E.Shekelle]


o LESION TIPO I: Lavado con 03 litros mínimo de Cloruro de Sodio bajo anestesia
local, de ser necesario ampliar la herida para una mejor limpieza
o LESION TIPO II: En Sala de Operaciones se realizará limpieza quirúrgica con mínimo
6 a 9 litros de Cloruro de Sodio más debridaje y retiro de todo elemento de
contaminación

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 76


o LESION TIPO III:En Sala de Operaciones se realizarán las limpiezas quirúrgicas que
sean necesarias hasta conseguir una fractura limpia y con posibilidades de cobertura
las exposiciones óseas, tendinosa, nerviosas, etc. En caso de lesión arterial ésta será
solucionada por el cirujano general o cardiovascular de turno

Nota: se realizara un lavado durante todo el desbridamiento para la limpieza de la herida; pero
no debe ser a gran presión ni pulsátil para no recontaminar otras zonas, no usa yodopovidona
NIVEL II A [E.Shekelle]. En caso gangrena gaseosa usa agua oxigenada, apertura herida y
câmara hiperbárica

CIERRA DE LA HERIDA Y ESTABILIZACIÓN FRACTURA


 En principio ninguna fractura quedara cerrada el mismo día del accidente.
 Puede cerrarse cuando partes blandas disponibles son adecuadas
 El momento ideal sigue siendo controvertido
 Tipo I: luego de limpieza quirúrgica cierre primario.
 Tipo II-III: cierre secundario. Nivel A [E.Shekelle]
 El sellado de la herida con película adherente. NIVEL Ib[E.Shekelle]

MEDIOS FIJACION
 FA GRADO I-II: Las fracturas diafisarias de baja energias, suelen tratarse de forma
general con clavos intramedulares (CIMNFE) Nivel A [E.Shekelle]. ver fig 01 y 02
 FA GRADO IIIA: CIMNFE o FE Nivel A [E.Shekelle] ver fig 03
o FA GRADO IIIB: Fijación externa Mono lateral. NIVEL II A [E.Shekelle].
o FA GRADO IIIC: Requieren valoración vascular, la gravedad es inherente al
periodo de isquemia, más de 8 horas las posibilidad de recuperación del miembro
son casi nulas. Las estadísticas este tipo de lesión las amputaciones alcanza el
70%. Nivel b [E.Shekelle]

RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS


Las FA tipo IIIB, limita una adecuada cobertura del hueso, y la reconstrucción de partes
blandas es necesaria.
Mediante colgajos rotacionales locales (gemelos, soleo o fasciocutaneo) o bien la
transferencia de un colgajo microvascularizado. Nivel A [E.Shekelle]
La estabilización esquelética debe ir seguida de una cubertura inmediata.
Se debe realizar en las primeras 72h. Nivel C [E.Shekelle]

LOS SISTEMAS DE ASPIRACIÓN CON PRESIÓN NEGATIVA


Han supuesto una revolución en el tratamiento de las heridas asociadas a fracturas
expuestas. Los sistemas tipo VAC sellan la herida del entorno y producen una presión
negativa que evita el acumulo de fluidos, mejora la micro circulación, favorece la
granulación y reduce la proliferación bacteriana, por lo que es un coadyuvante excelente
en la preparación de la herida para la cobertura definitiva

INJERTOS ÓSEOS
 Si existen zonas de defecto óseo o la consolidación está enlentecida, el aporte precoz de
injerto puede acelerar la consolidación.
 El autoinjerto óseo sigue siendo el método de elección.
 Esperar seis semanas después de un procedimiento de partes blandas asegura que no
exista infección y que las partes blandas estén restablecidas

CRITERIOS DE AMPUTACION Nivel III [E.Shekelle] - (VER TABLA 04)


Clasificación del sistema Mangled Extremity Severity Score (MESS) (> O = 7)
Isquemia del miembro >de 6 horas: multiplicas puntos de isquemia del miembro x 2

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TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:
Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por
el especialista se determinara lo más adecuado para El.

MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos.

5.3 DEL POST QUIRURGICO: Nivel C [E.Shekelle]


 Administrando de líquidos por vía parenteral
 Antibiótico terapia y analgésicos.
 Control radiográfico del miembro afectado.
 Mediato: Reevaluación a las 24 horas, de la herida operatoria. Debe determinarse si se
requiere una nueva limpieza quirúrgica en sala de operaciones o una curación tópica.

6.- REHABILITACIÓN
Es recomendable que el paciente con fijadores externos realice ejercicios de fortalecimiento
muscular de cuádriceps. Se recomienda vigilar a través de la consulta externa con
proyecciones radiográficas cada 6 semanas hasta tener la evidencia de consolidación; en
éste momento se realiza el retiro de los fijadores en la consulta externa y se envía a
rehabilitación. Nivel C [E.Shekelle]

7.- SEGUIMIENTO
Fortalecimiento muscular de cuádriceps y se vigilará por la consulta externa con
proyecciones radiográficas cada 6 semanas hasta tener la evidencia de consolidación
momento en el cual se realizará el retiro de los fijadores en la consulta externa.
Posteriormente, el paciente continuará su manejo en rehabilitación para posteriormente
enviar con su médico familiar para alta de la Unidad. Nivel III [E.Shekelle]

EVALUACIÓN DEL RESULTADO


EL seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
según dipensarización.

8.- CRITERIOS DE ALTA


 Reducción adecuada de la fractura.
 Pacientes con fracturas inmovilizadas (Fijadores externos o férula de yeso) con herida de
1 a 3 cm. suturada, afebril, sin signos inflamatorios en dicha herida, consciente y que
este de alta del resto de especialidades.
 Pacientes con fracturas inmovilizadas (Fijadores externos) con heridas de más de 3cm
con compromiso de partes blandas con escasa pérdida de sustancia sin signos
inflamatorios en herida, afebril, sin secreción serosa o purulenta.
 Cuando la fractura está adecuadamente reducida y el defecto en partes blandas requiera
manejo quirúrgico, el paciente deberá ser dado de alta de Traumatología y transferido al
servicio de Cirugía plástica para manejo especializado.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 78


9.- COMPLICACIONES: Nivel B [E.Shekelle], Nivel IIA [E.Shekelle]
 Amputación primaria o diferida. . Atrofia Muscular
 Lesión vascular . Acortamiento Óseo
 Infección: gangrena ósea
 Síndrome compartimental.
 Trombo embolismos. Embolismos grasos.
 Osteomielitis crónica, Pseudoartrosis. Consolidación viciosa

10.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1 Muñoz Vives A. et al, Fracturas abiertas, Vol. 54. Núm. 06. Noviembre 2010 - Diciembre
2010, El servier
2. Aybar M, Fracturas expuestas, clasificación y fijación externa. Opción del Tercer Mundo,
Rev Mex Ortop Traum 2001; 15(3): May.-Jun: 95-108
3. Guías de Práctica Clínica de la especialida de Ortopedia Traumatología y Guía de Práctica
Clínica de la Especialidad deMedicina Física y Rehabilitaciónde Departamento
deTraumatología de Hospital d emergencias “José Casimiro Ulloa”.
4. Guía De Practica Clinica GPC Diagnóstico y Tratamiento de Fractura de la DIÁFISIS de
Tibia, Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, 06600,
México, D. F.
5. Manual de Cirugia Ortopedica y Traumatología / Manual de Ortopedia y Por Francisco
Forriol Campos, SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
6. Guías clínicas del ministerio del san salvador, Viceministerio de Políticas de Salud Calle
Arce No. 827, Página oficial: http://www.salud.gob.sv

11.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
Se recomienda tener un quirófano exclusivo que funcione mañana y tarde con mesa
ortopédica de tracción y radiolucida, con intensificador de imágenes funcional, artroscopio
equipado de última generación, y los insumos necesarios del material de osteosíntesis
recomendados, que se usan permanentemente y están de acuerdo a la presente guía
clínica.

12.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de fractura de fracturas expuestas de
huesos largos fue elaborada con la participación de médicos Asistentes y Residentes en
una sesión medica, tomándose como parte decisiva los datos actuales de los diversos
artículos presentados en las revistas de JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la
ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO) además contando con la experiencia de los
maestros de nuestra institución, plasmando en la guía los patrones con los estándares más
actuales no solo de nuestro país sino a nivel mundial.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 79


13.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

14.- FLUJOGRAMA

Fracturas Expuestas
En el 1 nivel atención
Valoración inicial: control de las lesiones
de riesgo vital.
Inicio de la estabilización
Historia clínica y examen físico completo
Cubrir la herida y inmovilizar
Traslado a Profilaxis antitetánica
traumatología Analgesia, antibioticoterapia

Atención en EMG del hospital


Estabilización hemodinámica
Evaluación clínica, radiológica,
evaluación preoperatoria,
Valoración de la antitromboticos, analgésico,
FA antibióticos
Evaluación cirugía plástica, general,
cardiovascular

MESS < 7

SI
NO SALVAR LA
EXTREMIDAD

Grado I: CEMNFE, cierre primario


AMPUTACION Grado II: CEMNFE, cierre diferido
LAVADO QUIRURGICO Grado IIIA: CEMNFE O FE, cierre diferido
DESBRIDACION GRADI IIIB Y IIIC: FE, cierre diferido,
colgajo, VAC

Al sanar los tejidos


blandos alta
Control por CE según evolución

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 80


12.- GUIA CLINICA DE LESIONES LIGAMENTOSAS DE RODILLA

1.- NOMBRE Y CÓDIGO:


CIE 10: (S83.5)
Esguinces y torceduras que comprometen el ligamento cruzado (anterior) (posterior) de la
rodilla. VER FIG 1 – ANEXOS 8

2.-DEFINICIÓN DE PADECIMIENTO:
Se define la rotura del ligamento cruzado como una rotura del ligamento debida a un
fuerte impacto en la rodilla: las roturas de ligamento cruzado suelen aparecer como
lesiones deportivas en deportes como el fútbol o el esquí. El ligamento cruzado afectado
puede romperse por completo o solo en parte. Puede darse de forma aislada, aunque
casi siempre forma parte de una lesión de rodilla más extensa.

FACTORES DE RIESGO 1:
Las lesiones ligamentarias en rodilla son frecuentes en la población. Cada año ocurren de
4 a 10 casos por cada mil habitantes. Los mecanismos de lesión más comunes, en el
hombre, son las actividades deportivas y en la mujer, las caídas 1. Factores hereditarios:
laxitud ligamentarias, enfermedades del tejido conectivo. Factores medioambientales:
desnutrición, pobreza.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 1:
 Son lesiones graves, invalidantes y con restitución ad integrum incierta.
 Mecanismo de lesión y estructura afectada:
o Estrés rotacional y valguizante en carga con el pie fijo, sospechar rotura del
cruzado anterior, meniscos, colaterales ó fracturas osteocondrales.
o Traumatismo directo sobre cara anterior de tibia proximal, pensar en lesión
del cruzado posterior.
o Estrés en varo o valgo, sospechar lesión de los ligamentos colaterales.

RESUMEN 1:
Las lesiones ligamentarias de la rodilla son frecuentes en la población joven (menores de
40 años) en especial aquellos que desarrollan actividades deportivas, el ligamento que
con mayor se lesiona es el ligamento cruzado anterior de la rodilla y el ligamento colateral
interno.

5.-CLASIFICACIÓN 8:
Según la American Medical Association, las lesiones ligamentarias laterales y mediales de la
rodilla se clasifica de la siguiente manera con la aprueba de estrés en varo y valgo:

o Grado I : apertura de 0 a 5 mm
o Grado II : apertura de 5 a 10 mm
o Grado III : apertura > 10 mm
o La medición se efectúa con la rodilla en extensión.
o Nivel III E. Shekelle , La prade R et al , 2002.

6.-CUADRO CLÍNICO 1:
 En cuanto a la clínica: El diagnóstico de las LESIONES LIGAMENTARIAS DE
RODILLA ES BÁSICAMENTE CLÍNICO ( Nivel III , Evidencia E. Shekelle , Mancilla
TJ.2007)
 La hemartrosis es el síntoma principal de la lesión en los ligamentos cruzados (LCA y
LCP). Entre el 60% y 70% de las hermartrosis de rodilla se asocian con lesiones en
el LCA

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 81


(Nivel III, Evidencia E. Shekelle , Mancilla TJ.2007)
o Dolor.
o Tumefacción.
o Derrame articular.

 los criterios de severidad; los criterios que con mayor frecuencia se da son:
inestabilidad de la rodilla, lesión ligamentaria complementada con fractura condilar
tibial o femoral, alguna alteración vasculonerviosa.

 Exploración física de laxitudes ligamentosas 6:


o En caso de inestabilidad demostrada a la exploración física, debemos pensar
en la lesión combinada de varias estructuras ligamentosas, ya que raramente
la afección aislada de un ligamento produce inestabilidad evidente.

o Varo/Valgo con rodilla en flexión y extensión en 30 grados, para buscar la


presencia de bostezos en el ligamento colateral interno o externo.

o Test del cajón anterior: el paciente se encuentra en decúbito supino con la


rodilla flexionada 90 grados, el excesivo movimiento de la tibia hacia delante
en relación al fémur (cajón anterior) indica lesión del ligamento cruzado
anterior y/o ligamento colateral interno.

 Esta misma prueba realizada con la pierna en rotación interna es más


específica del ligamento colateral interno, mientras que si la pierna
esta en rotación externa es más específica del ligamento colateral
externo.
 En lesiones de LCA, la prueba de cajón anterior tiene una sensibilidad
del 85% y una especificidad casi el 90%. ( Nivel II E. sekiya j et al .
2003 )

o Test de Lachman: el explorador mantiene el muslo inmovilizado con una


mano, mientras sostiene la parte superior de la pierna por la parte interna con
la otra mano e intenta llevar la pierna hacia delante apreciando el cajón
obtenido.
 Es la prueba exploratoria más sensible para explorar la existencia de
rotura del LCA.

o Test de cambio de pivote: se debe presionar en valgo la rodilla durante la


flexión pasiva y la rotación interna de la pierna. A los 20 a 30 grados de
flexión puede verse una subluxación anterior del cóndilo tibial externo,
continuando la flexión a los 40 a 60 grados el cóndilo externo se reduce
espontáneamente. Permite evaluar el estado de las estructuras ligamentosas
antero laterales.
o Las pruebas de Lachman y pivote (Pivot shift) son las maniobras diagnósticas
con mayor sensibilidad (90%) y especificidad (92%) para identificar las
lesiones del LCA (Nivel II E. Shekelle m Martin P,2006 sekiya j et al . 2003 ).

o Test de cajón posterior, es decir, el movimiento excesivo de la tibia hacia


atrás en relación al fémur que se produce en el caso de lesión del ligamento
cruzado posterior.

 Es importante observar los contornos y estructuras anatómicas de


ambas rodillas con 90 grados de flexión antes de comenzar la
exploración activa, así podemos ver como la rodilla afecta tiene un

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 82


discreto desplazamiento posterior con relación a la sana. VER FIG 2 –
ANEXOS 8

 En caso de duda repetir la exploración a los 10 días.


o Es posible explorar en ciertas circunstancias la rodilla bajo anestesia general
y realizar una artroscopia diagnóstica.

 Artrocentesis:
o La presencia de hemartros indica lesión de partes blandas intraarticulares
o La presencia asociada de gotitas de grasa indica la existencia de fracturas.

7.-DIAGNÓSTICO:

o Radiografía convencional para ver lesión ósea asociada. Nivel III E. Shekelle,
Arrol B, et al. (guía neozelandesa ) 2003.
o Radiografías de estrés en caso de duda ayudan al diagnóstico.
o Ultrasonografía: Son útiles para identificar lesiones meniscales asociadas a
las lesiones ligamentarias . Nivel III E Shekelle , Hollis,2002 arrol B , et al . (
Guía neozelandesa ) 2003.
o RMN EL GOLD ESTÁNDAR COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA 2. Tiene
sensibilidad del 85% y una especificidad alrededor del 90% para identificar
lesiones de LCA , en donde las lesiones parciales de dicho ligamento
representan el 25% de los estudios efectuados . Nivel III E. Shekelle , Arrol B,
et al . ( Guia neozelandesa) 2003 kai-jow tsai et al , 2004.

 Diagnóstico diferencial.
o Ruptura de cualquiera de los ligamentos de la rodilla: LCA, LCP, LCM, LCE
o Meniscopatias
o Bursitis
o Sindrome de la pata de Ganzo.
o entre otras.

 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser


atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo
diagnosticados como tal, observándose el nivel de complicación y de incapacidad del
paciente, son atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento
conservador y debido a la complejidad de la clínica se hospitalizan para realizar la
observación respectiva, después de una recuperación se da de Alta médica, citándose
por consultorios externos en un tiempo cercano para re-evaluación respectiva y
programándose para cirugía aquellos que la necesiten.

8.-TRATAMIENTO:

o Dependiendo de la intensidad del dolor se puede utilizar como analgésico,


parecetamol , ketorolaco , ibuprofeno e incluso , morfina en los pacientes con
lesión ligamentaria en la rodilla . Nivel III E Shekelle , Reuben S et al . 2000.

o Tratamiento ortopédico mediante evacuación de hemartros y yeso


inguinopédico en caso de inestabilidades leves. La inmovilización se
mantiene 6 a 8 semanas.

o Inestabilidades moderadas o graves agudas en pacientes jóvenes precisan


tratamiento quirúrgico.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 83


9.-CLASIFICACIÓN: VER TABLA N°1

A) LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL INTERNO

ETIOLOGÍA: El mecanismo de lesión más frecuente suele ser un golpe en el lado


externo de la rodilla que fuerza el valgo.

TIPOS – DIAGNÓSTICO – TRATAMIENTO 2:

 Un golpe pequeño produce en desgarro parcial del LCI (esguince grado I), por
lo que a la exploración la rodilla será estable.
 El tratamiento es un vendaje compresivo blando tipo Robert Jones y
deambulación asistida con muletas o bastones durante 2 semanas,
tiempo en el cual suele remitir la clínica.

 Un golpe de mayor energía puede provocar una rotura parcial de las fibras
profundas del LCI (esguince grado II), por lo que a la exploración la rodilla
será estable en extensión, pero al explorarla con 30 grados de flexión
aparecerá bostezo medial.
 El tratamiento consiste en calza de yeso con rodilla en 45 grados de
flexión durante 8 semanas.
 En pacientes jóvenes deportistas o muy activos puede plantearse
tratamiento quirúrgico.

 En caso de que el impacto sea aún mayor, pueden romperse las fibras
superficiales y profundas del LCI (esguince grado III), por lo que a la
exploración física aparecerá bostezo en valgo importante.
 Muchas veces esta lesión viene acompañada de daño en el menisco
interno, cápsula articular posterior y ligamentos cruzados, por lo que la
exploración física es fundamental. (Tríada de O´Donoghue: LCI, LCA y
menisco interno. Pentada de Trillat: LCI, menisco interno, LCA, LCP y
capsula articular posterior).
 Este tipo de lesión precisa tratamiento quirúrgico.

COMPLICACIONES:
 Inestabilidad en valgo y rotatoria.
 Enfermedad de Pellegrini-Stieda, que es la calcificación del hematoma
subperióstico tras el arrancamiento parcial del LCI.
3
REHABILITACIÓN VER TABLA 2

1
B) LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL EXTERNO

ETIOLOGÍA:
 El mecanismo lesional es el varo forzado
 Como lesiones asociadas puede haber fracturas de meseta tibial externa, fractura
arrancamiento de cabeza de fémur, lesión de ligamentos cuzados o lesión del CPE
(Síndrome de Platt).

EXPLORACIÓN FÍSICA
 A la exploración física dependiendo del grado de la lesión podemos encontrar desde
una rodilla estable hasta bostezo en varo.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 84


TRATAMIENTO:
 En casos de afección leve basta con vendaje de Robert Jones y deambulación
asistida con bastones o muletas.
 En casos de importante inestabilidad de opta por tratamiento quirúrgico.
o La lesión del CPE no constituye una indicación de tratamiento quirúrgico.

1
C) LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

ETIOLOGÍA:
 Es uno de los ligamentos que se lesiona con más frecuencia en deportistas.
 El mecanismo de lesión puede ser:
o Lesiones por contacto, consiste en una hiperextensión de la rodilla con
rotación en varo o valgo 5.
o Lesiones sin contacto, implican maniobras de giro asociadas a una
desaceleración brusca, abducción, rotación externa, hiperextensión, rotación
interna o en varo 5.
 Es frecuente la afección conjunta de ligamentos colaterales o del menisco interno.
 Es posible la fractura de la espina tibial anterior.
 A la exploración física tendremos un cajón anterior positivo y un Lachman positivo.

DIAGNÓSTICO:

o Radiografía para corroborar la existencia de lesión ósea asociada por


arrancamientos óseos de la inserción.
o RMN constituye el gold estándar 2.
 En caso de duda diagnóstica o para evaluar el daño podemos
valernos de la artroscopia diagnóstica.

Fractura Avulsiva del LCA 4: VER FIG 3 - ANEXO 8


La Fractura de Segond corresponde clásicamente a una avulsión ósea de la zona de
inserción tibial del ligamento capsular lateral que ocurre por un mecanismo de
rotación interna y varo forzado, con la rodilla en flexión. Fue descrita por el Dr. Paul
Segond, cirujano francés, en 1879 (antes del descubrimiento de los rayos X), en
base a estudios en cadáveres.

El fragmento óseo avulsionado es habitualmente laminar, de menos de 15 mm de


longitud, tiene una orientación vertical y se asocia a un defecto óseo en la superficie
"donante" de la tibia. Se visualiza mejor en la radiografía en proyección AP o túnel
inter-condíleo. Esta pequeña fractura puede ser difícil de diagnosticar si no se busca
dirigidamente. La presencia de la fractura de Segond es altamente específica de
rotura del LCA (75 a 100%), aunque esta fractura está presente sólo en
aproximadamente el 10% de los casos.

TRATAMIENTO 7 :
 En caso de fracturas arrancamiento no desplazada de espina tibial puede tratarse
con calza de yeso por 6 a 8 semanas.
 En caso de fracturas desplazadas hay que fijarlas con tornillos.
 Las roturas centrales del LCA necesitan de tratamiento quirúrgico.
 Plastia intraarticular con tendones de la pata de ganso.
 El gold standard en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es el
hueso-tendón rotuliano-hueso, autólogo u homólogo. El mayor inconveniente del uso
de autoinjertos es la morbilidad producida en la zona donante (fractura de la rótula,
tendinitis rotuliana, debilitamiento del tendón rotuliano, cicatriz dolorosa y síntomas
sensitivos por lesión de la rama infrapatelar del nervio safeno) .El uso de aloinjertos
GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 85
ha sido propuesto por muchos autores como alternativa quirúrgica con la ventaja de
reducir la morbilidad en la zona dadora, reducir el tiempo quirúrgico y las incisiones.
 Como inconveniente expone al paciente a un riesgo de infecciones, como el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis, aunque de incidencias muy bajas.
Si ambos tipos de injertos dan lugar a resultados similares en cuanto a estabilidad y
función de la rodilla, ello debería tenerse en cuenta cuando se ofrecen las dos
opciones de tratamiento a los pacientes.
 Las lesiones del LCA de la rodilla deben recibir tratamiento quirúrgico: Nivel A
E.Shekelle( Bickerstaff D et al. 2000. Murray M,2009 . Qassim M et al 2007.
 El 75% de los pacientes presenta una lesión completa del LCA y el 25% sufren de
una ruptura parcial del haz anteromedial o posterolateral del LCA ; por lo que , se
realiza plastia total o parcial , respectivamente. Nivel III E. Shekelle . Zantop T 2007.
 Existe controversia para el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior
en aspectos como el uso del aloinjerto en vez de autoinjerto , reconstrucción del LCA
con doble fascículo contra fascículo único y técnicas de fijación. La utilización de
autoinjerto , ofrece ventajas para el uso de doble túnel y fijación a cortical. Ia E.
Shekellee. Ch. et al . 2008.

REHABILITACIÓN 5: VER TABLA 3

ADICIONAL: Si el paciente presentase alguna fractura además de la alteración


ligamentaria, se trataría primero la fractura según las guías antes descritas,
observándose si es cerrada o abierta, la cual incrementaría la complejidad de la
enfermedad.

9.- TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:


Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por
el especialista se determinara lo más adecuado para El.

10.- MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos y realizándose
interconsulta derivativa a Medicina Física y Rehabilitación

11.- CRITERIOS DE REFERENCIA


- Se referirá al primer nivel para curación, retiro de puntos y fisioterapia si la hubiere.

12.- CRITERIOS DE ALTA


- Hematrosis remitida / evacuada y que no produce dolor, ni dificultad para movimiento.
- No haya signos de flogosis ni infecciosos.
- Mejoría del estado clínico del paciente
- Paciente se da el alta médica con una férula muslopedio y se cita en 10 días por
consultorios externos.
.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 86


13. - REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA:

1. Bachman MC. Knee (tibiofemoral) dislocation and reduction. may 28,


2013. Uptodate Waltham, Massachusetts.http://www.uptodate.com/
2. DAMASK (Direct Access to Magnetic Resonance Imaging: Assessment for
Suspect Knees) Trial Team. Effectiveness of GP access to magnetic resonance
imaging of the knee: a randomised trial. Br J Gen Pract. 2008;58(556):e1-8;
discussion 774. doi: 10.3399/bjgp08X342651. PubMed PMID: 19000393. Texto
completo
3. Hoppenfeld S, Murthy VL. Treatment and rehabilitation of fractures. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2004.
4. Laprade RF, Wijdicks CA. The management of injuries to the medial side of the
knee. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(3):221-33. doi:
10.2519/jospt.2012.3624. PubMed PMID: 22382986
5. Levy BA, Stuart MJ. Treatment of PCL, ACL, and lateral-side knee injuries: acute
and chronic. J Knee Surg. 2012;25(4):295-305. PubMed PMID: 23150157
6. Mc Rae R, Esser M. Tratamiento práctico de las fracturas. 5ª ed. Madrid: Elsevier;
2010. ISBN 13: 978-84-8086-638-5
7. Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D. Anterior cruciate ligament injuries:
anatomy, physiology, biomechanics, and management. Clin J Sport Med.
2012;22(4):349-55. doi: 10.1097/JSM.0b013e3182580cd0. PubMed PMID:
22695402

Más en la red
8. American College of Radiology (ACR), Society of Skeletal Radiology (SSR). ACR-
SSR practice guideline for the performance and interpretation of magnetic
resonance imaging (MRI) of the knee. [online publication]. Reston (VA): American
College of Radiology (ACR); 2010.11 p. NGC.

14.- RECURSOS DISPONIBLES:


El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03
días en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada
y con material biomédico disponible. Las Plastias que en nuestro Hospital se realizan son
Técnica de Plastia Pata de Ganzo, Plastia Hueso – tendón – Hueso.
Nuestra entidad no cuenta con Resonador Magnético, por lo cual se tendría que realizar
Referencia del Paciente a un centro que tenga dicho estudio Medico complementario.
Los medicamentos que cursen el Pre – inter – Post operatorio si se cuenta en nuestra
institución.

15.- METODOLOGIA EMPLEADA:


A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:
o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de lesión ligamentaria fue elaborada con
la participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 87


como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las
revistas de JBJS y BONE JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO)
además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución, plasmando
en la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro país sino a
nivel mundial.

16.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:


A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:
Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta
IV e indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza (ver en parte final de la guía en score de calidad funcional).

17.- FLUJOGRAMA:

TRAUMATISMOS DE RODILLA

EXAMEN FÍSICO:
LESIONES LIGAMENTARIAS
LIGAMENTARIAS

-VARO / VALGO
¿DUDA? -TEST CAJON ANTERIOR No
REPETIR -TEST CAJON POSTERIOR
EXAMEN 10 DIAS -TEST LACHMAN

Prueba de APLEY
Signo McMurray

Sí Sí


RADIOGRAFÍA
ANTEROPOSTERIOR LESIONES MENISCALES
LATERAL

IMAGENOLOGÍA
-RADIOGRAFÍA
SEGÚN CLÍNICA: -RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
LCA , LCP , LCI , LCP Sensibilidad 85% - Especifidad 90%

TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN


TIPO Y GRADO DE LESIÓN.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 88


13.- GUIA CLINICA DE LESIONES MENISCALES DE LA RODILLA

1.- NOMBRE Y CÓDIGO


 Desgarro de meniscos presentes:
 Código CIE 10 (S 83.2)

2.-DEFINICIÓN:
Se define como una lesión en los discos del cartílago de la rodilla (menisco). La rotura de
menisco se produce bien como consecuencia de un trauma (por ejemplo, un accidente),
por el desgaste del tejido cartilaginoso o por una combinación de ambos.

ETIOLOGIA:
Se lesionan generalmente por un mecanismo de flexión-rotación con la rodilla en carga.
- La extensión brusca de la rodilla produce la rotura del cuerno anterior.
- Los traumatismos directos producen quistes meniscales.
- La gonartrosis puede producir rotura degenerativa del cuerno posterior sin
antecedente traumático previo.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS - FRECUENCIA:


 Más frecuente en varones que en mujeres (8:1).
 Generalmente en deportistas jóvenes (18-45 años).
 El menisco interno se lesiona más frecuentemente que el externo.
 En el 25-30% de los casos de alta energía, lesión concomitante del LCA.

FACTORES DE RIESGO
 Práctica de deportes extremos
 Edad.
 Actividades físicas o deportivas con esfuerzo
 “Bullying”
 factores medioambientales: raros
 factores Hereditarios: Raros

RESUMEN
 Lesión de los discos del cartílago de la rodilla, dado por mecanismos brusco de
rotación y flexión, que ocurre mayormente en pacientes jóvenes deportistas,
frecuentemente se lesiona el menisco interno.

3.-CLASIFICACIÓN:
 Desgarros longitudinales: son los más frecuentes y la forma de comienzo de la
mayoría de las roturas.
 Desgarros en asa de cubo: generalmente por desplazamiento hacia dentro del borde
libre de la rotura longitudinal.
 Desgarros en pico de loro o en raqueta: por desplazamiento hacia el cuerno anterior
o hacia el cuerno posterior de la rotura longitudinal.
 Roturas transversales u horizontales.
 Desinserciones periféricas con plegamiento del menisco o del cuerno posterior del
menisco externo, más frecuentemente.
 Quistes meniscales, más frecuentes en el externo.

4.-CUADRO CLÍNICO:
 Antecedente traumático en flexo-rotación-carga de la rodilla.
 Dolor inmediato e imposibilidad para cargar peso sobre esa pierna.
 Generalmente derrame articular más o menos inmediato.
o En las roturas longitudinales el derrame suele ser tardío.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 89


 Dolor a nivel de la interlínea articular.
 Chasquidos.
 Un bloqueo en extensión completa es casi diagnóstico de rotura en asa de cubo.
 Signos de afectación meniscal generalmente días después del traumatismo, ya que
la rodilla aguda impide generalmente la exploración.

o Signo de McMurray: evocación de dolor y chasquido en la interlínea articular


al forzar la extensión-rotación de la rodilla desde la flexión, en fase aguda
puede dar falsos positivos, por lo que es conveniente explorar al paciente
luego de la fase aguda, tras haber estado con analgésicos y antinflamatorios.
(VER FIG 1 ANEXO 9)

o Signo de Apley: Para realizar la prueba, el paciente está en decúbito prono


en una camilla y flexiona su rodilla en un ángulo de 90 grados. Entonces el
examinador coloca su propia rodilla a través de la cara posterior del muslo del
paciente. Entonces se comprime la tibia en sentido craneal, hacia la
articulación de la rodilla, mientras se rota externamente. Si esta maniobra
produce dolor, esto constituye una prueba de Apley positiva y probable daño
en el menisco (VER FIG 2 ANEXO 9).

 Criterios de severidad: si la lesión meniscal se acompaña de algunas de las siguientes


indicaciones: luxofractura de rodilla, fracturas expuestas, lesión neurovascular.

 Diagnostico: diagnostico es netamente Clínicoradiologico (resonancia magnetica)

 Diagnóstico diferencial.
o Desgarro Ligamentario: LCA, LCP, LCE, LCI
o Fractura de Platillos tibiales
o Artrosis de Rodilla
o Síndrome de la pata de Ganzo
o bursitis, entre otras

5.-DIAGNOSTICO:
 Las Rx suelen ser negativas, pero se deben obtener siempre para descartar
patología asociada.
 RMN es resolutiva a la hora del diagnóstico por imagen (DAMASK, 2008).
o No será indicada de urgencia.

 Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser


atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo
diagnosticados como tal, observándose el nivel de complicación y de incapacidad del
paciente, son atendidas en tópico de emergencia las que ameriten tratamiento
conservador y debido a la complejidad de la clínica se hospitalizan para realizar la
observación respectiva, después de una recuperación se da de Alta médica, citándose
por consultorios externos en un tiempo cercano para re-evaluación respectiva y
programándose para cirugía aquellos que la necesiten.

6.-TRATAMIENTO:

 Aquellas lesiones consideradas estables (por ejemplo longitudinales menor de 1cm)


que no causen síntomas mecánicos significativos y que puedan considerarse como
hallazgos artroscópicos incidentales en intervenciones de otra indicación, se debe
manejar conservadoramente. Igualmente las lesiones meniscales tipo I o II
encontradas en las RNM.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 90


 Las demás lesiones meniscales se manejan mediante suturas meniscales,
remodelación y meniscectomías totales.
 Las suturas meniscales se reservan a aquellos casos en los cuales la lesión es
longitudinal, con un tejido meniscal viable (color, textura e integridad tisular)
idealmente en la zona roja-roja o roja-blanca.
 En el tercio interno o zona blanca no se realizan suturas por ser una zona
completamente avascular, requisito indispensable para la reparación de cualquier
tejido (formación de cicatriz); por lo tanto queda la exceresis y/o remodelación de
esta parte del tercio interno lesionado.
 Se debe hacer siempre de manera rutinaria reavivamiento de los bordes meniscales
y de la sinovial parameniscal.
 La sutura en el tercio medio del menisco se hace mediante la técnica de dentro-
afuera con puntos cada 3 mm colocados verticalmente con sutura no reabsorbible
2/0 ó 0, en el cuerno anterior de igual forma pero con la técnica afuera-adentro y en
el cuerno posterior con la técnica de todo adentro mediante el uso de sistemas de
anclaje meniscal o híbridos.
 Siempre se debe hacer contraincisión interna o externa según sea el caso, para
asegurarse que el nudo quede sentado sobre la capsula articular y para evitar lesión
neurovascular subyacente.

7.-TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:
Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por el
especialista se determinara lo más adecuado para El.

8.- MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en emergencia se le explica las condiciones
en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las ventajas y
desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que puedan suceder y
según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de interconsultas; post
operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le brinda la fecha de su
próxima cita médica por consultorios externos.

9.-COMPLICACIONES:
 Atrofia del cuádriceps.
 Inestabilidad postoperatoria: las lesiones ligamentosas subclínicas se pueden poner
en evidencia tras la supresión del efecto estabilizador del cuerno posterior del
menisco.
 Artrosis tardía (Petty CA, 2012).

10.-REHABILITACIÓN (Hoppenfeld S, 2004; Delisa J, 2005): VER TABLA 1-ANEXO 9

11.-INFORMACIÓN MÉDICO - LEGAL:


 Hospitalización:
o Meniscectomía artroscópica: 1-2 días (actualmente en programas de cirugía
mayor ambulatoria).
 Inmovilización: ninguna
 Rehabilitación (Hoppenfeld S, 2004; Delisa J, 2005):
o Inicio de la actividad normal a los 15 días; inicio de la actividad deportiva a los
30 días.
 Interrupción laboral:
o 15 días a 1 mes.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 91


12.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA:

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Knees) Trial Team. Effectiveness of GP access to magnetic resonance imaging of the
knee: a randomised trial. Br J Gen Pract. 2008;58(556):e1-8; discussion 774. doi:
10.3399/bjgp08X342651. PubMed PMID: 19000393. Texto completo
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luxación rotuliana. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 1. Art. No.:
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9. Nikku R. The mechanism of primary patellar dislocation: trauma history of 126 patients.
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13. Smith TO, Clinical outcomes of rehabilitation for patients following lateral patellar
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Más en la red
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(MRI) of the knee. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology
(ACR); 2010.11 p. NGC
16. Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Axe MJ, Orthopedic Section of the
American Physical Therapy Association. Knee pain and mobility impairments: meniscal
and articular cartilage lesions. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Jun;40(6):A1-A35.
NGC. PubMed PMID: 20511698

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 92


13.- FLUJOGRAMA

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 93


14.- RECURSOS DISPONIBLES:
El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible. la Técnica Utilizada es Remodelación o exeresis del menisco
vía artroscopica.
Nuestra entidad no cuenta con Resonador Magnético, por lo cual se tendría que realizar
Referencia del Paciente a un centro que tenga dicho estudio Medico complementario.
Los medicamentos que cursen el Pre – inter – Post operatorio si se cuenta en nuestra
institución.

14.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de lesión meniscal fue elaborada con la
participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose
como parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las
revistas de JBJS y BONE JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO)
además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución, plasmando
en la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro país sino a
nivel mundial.

15.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:


A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:
Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta
IV e indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza (ver en parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 94


14.- GUIA CLINICA DE COXARTROSIS / ARTROSIS DE CADERA

1.- NOMBRE Y CÓDIGO


Artrosis de Cadera
Código CIE 10 (M16.1)

2.- DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO

Se trata de un desorden lentamente progresivo, de patogénesis y causa desconocida,


que se presenta en etapas tardías de la vida y clínicamente se manifiesta por dolor y
limitación de la movilidad articular. Desde el punto de vista patológico, se caracteriza por
erosiones focales y destrucción del cartílago, esclerosis, quistes óseos subcondrales y
formación de osteofitos en los márgenes de la articulación. (1)

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO


Se trata de la enfermedad reumatológica más frecuente en los países occidentales y la
principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas (2).
Alrededor del 10% de los adultos presentan artrosis moderada o grave, aumentando la
incidencia con la edad, con un crecimiento aritmético hasta los 50-55 años y geométrico a
partir de esa edad. Se ha señalado que después de los 35 años el 50% de las personas
presentan al menos una localización artrósica. Hasta los 55 años la artrosis es
ligeramente más frecuente en el varón, siendo a partir de esta edad más prevalente entre
las mujeres (1).

FACTORES DE RIESGO
En cuanto a los factores de riesgo identificables se han encontrado diversos factores
genéticos, malformaciones congénitas y del desarrollo, obesidad, la edad, ocupación y
actividad laboral, traumatismos y factores hormonales.

RESUMEN
Patología muy común en Traumatología en la tercera edad, pacientes aproximadamente
mayor 55 años, factor de riesgo principal osteoporosis, mayormente en varones antes de
los 60 años y en mujeres mayores de 60 años, debido a la pérdida progresiva del
cartílago protector.

3.- CUADRO CLINICO:


- El síntoma principal es el dolor mecánico, que se localiza en la ingle y se irradia a la
cara lateral y anterior del muslo hasta la rodilla, en ocasiones presenta una
localización diferente con dolor en región glútea, cara posterior o interna del muslo .(3)

- La rigidez tras los períodos de reposo es habitual y la movilidad está reducida; los
pacientes cuentan que tienen dificultad para atarse los zapatos o ponerse los
calcetines o las medias.

- La exploración muestra una disminución importante de la movilidad pasiva,


especialmente en la flexión y la abducción. En fases avanzadas aparece el signo de
Trendelemburg, en el que la pelvis bascula al lado contrario cuando el paciente se
apoya sobre el lado enfermo, y puede observarse atrofia de cuádriceps y de glúteos,
así como hiperlordosis lumbar compensadora. (4)

4.- CUADRO CLINICO:


- La radiografía simple AP es la prueba de imagen de elección en el diagnóstico que se
complementara con una radiografía Anteroposterior con 15° de rotación interna en
caso de tratamiento protésico. En la práctica clínica suele bastar con la realización de
una proyección anteroposterior. Debe realizarse en carga, para valorar

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 95


adecuadamente el espacio articular. Los hallazgos radiológicos característicos son:
pinzamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral y geodas . (5)

- Los osteofitos aparecen en los márgenes articulares, en torno a toda la cabeza femoral
y en los rebordes del acetábulo. La esclerosis subcondral es marcada en los estadios
avanzados y las geodas pueden ser abundantes tanto en la cabeza como en el
acetábulo; estos dos signos son más evidentes que en la artrosis de rodilla. En las
fases muy evolucionadas se puede dar una fragmentación de la cabeza femoral. (3)

5.- ESTUDIOS ESPECIALES

- Como estudios secundarios, la ecografía está indicada para valorar la presencia de


derrame articular y permite realizar con precisión tanto la artrocentesis para el estudio
del líquido sinovial como la infiltración articular guiada. (6,7,8)
-
La resonancia magnética permite establecer el diagnóstico diferencial con la
osteonecrosis de cadera, también permite valorar el derrame articular, aunque en esta
indicación ha sido desplazada por la ecografía por su menor coste, y finalmente
permite estudiar el grosor del cartílago articular, técnica en donde supera a la
ecografía al visualizar de forma global el cartílago articular. (6,7,8)

- Otras técnicas de imagen como la gammagrafía ósea y la tomografía axial


computadorizada quedan limitadas a circunstancias muy concretas del paciente con
coxartrosis.

Laboratorio y Gabinete (en caso de tratamiento quirúrgico)

- Radiografía de tórax para valoración preoperatoria de riesgo neumológico en


pacientes mayores de 65 años o con patología respiratoria previa.
- Electrocardiograma para riesgo quirúrgico en pacientes de =<45 años.
- Laboratorio preoperatorio: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT, INR,
- Examen completo de orina, grupo sanguíneo y factor Rh.

5.1.- Clasificación en su caso

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 96


5.2.- Criterios de severidad: si la artrosis se acompaña de algunas de las siguientes
indicaciones: luxofractura de cadera, fracturas expuestas, lesión neurovascular.

5.3.- Diagnostico: diagnostico es netamente Clínicoradiologico.

5.4.- Diagnóstico diferencial.


o Luxación anterior/ posterior de cadera
o fractura de cuello de Fémur
o Bursitis trocanterica
o Contractura muscular.
o Fractura acetabular.
o patología ósea pélvica, entre otras.

5.5.- Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe ser
atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo diagnosticados
como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación crowe, siendo
atendidas por consultorios externos para realización de los riesgos cardio-neumologicos,
estudios hemáticos de rutinas, interconsultas respectivas según patología y a posteriori su
programación para ser hospitalizado y la realización de la intervención quirúrgica.

6.- TRATAMIENTO:

A) TRATAMIENTO CONSERVADOR:

- La primera línea de tratamiento será la modificación de las actividades diarias, la


pérdida de peso, la utilización de un bastón o muleta.

- En caso de no ser suficiente se debe valorar el tratamiento farmacológico


comenzando con paracetamol, si no es suficiente combinar con AINES (COX-2
selectivos o no) y valorar el tratamiento rehabilitador. El siguiente paso serán los
opiáceos menores. Si la sintomatología no mejora debe recurrirse a opiáceos
mayores y se deberá considerar la cirugía.

- Pese a que el tratamiento conservador tiene buenos resultados en un número


importante de pacientes con frecuencia no se prescribe adecuadamente. (9,10)

INFILTRACIONES:

1.- Corticoides La evidencia sugiere que la infiltración intraarticular con esteroides


guiada con fluoroscopia puede ser útil para controlar el dolor y mejorar la movilidad
articular en los pacientes con artrosis de cadera. Sin embargo, se dispone de pocos
estudios en la literatura (la mayoría están realizados en artrosis de rodilla, de ahí
que el nivel de evidencia sea mayor para gonartrosis) y en general, se trata de
series de casos de pequeño número, sin grupo control, etc 7, 8 (Grado de
Recomendación B.)

Parece que la respuesta a la infiltración intraarticular con esteroides puede ser


mejor en los pacientes con artrosis de cadera con patrón radiológico hipertrófico.
(Grado de Recomendación B.)

La evidencia sugiere que la infiltración intraarticular con hexacetónido de


triamcinolona guiada con fluoroscopia en pacientes con coxartrosis es más eficaz y

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 97


de duración más prolongada que con los otros preparados esteroideos64. (Grado
de Recomendación C.)

2.- Ácido hialurónico Existen muy pocos datos en la literatura de la


viscosuplementación en artrosis de cadera. En general corresponden a series de
casos de pequeño número, sin grupo control y de corta duración, por lo que la
relevancia de los estudios es limitada y el grado de evidencia es menor que en la
artrosis de rodilla.

Aun así, la evidencia sugiere que es un tratamiento útil, bien tolerado y eficaz en
pacientes demasiado jóvenes para la realización de una artroplastia de cadera o en
pacientes ancianos en los que existen contraindicaciones para la cirugía.

Existe mayor probabilidad de respuesta en pacientes con artrosis moderada-severa


(Grado de Recomendación B.) Se necesitan más estudios que confirmen la eficacia
del ácido hialurónico en los pacientes con coxartrosis y que determinen cuál es la
dosis más eficaz.

TRATAMIENTOS TÓPICOS
Los AINE tópicos como el metilsalicilato u otras sustancias como la capsaicina, no
se han estudiado en la artrosis de cadera.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NO PROTÉSICO:

Artroscopia diagnostica y terpeutica, que esta principalmente indicado ante la


sospecha de lesiones del labrum, cuerpos libres e infección, no solo como
tratamiento sino también como diagnóstico. (12,13,14)

B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PROTÉSICO

La principal indicación de una prótesis de cadera es una persistencia de dolor


moderado a grave a pesar de un tratamiento conservador correcto. Se debe
informar adecuadamente al paciente sobre los resultados y complicaciones para
que este haga un adecuado consentimiento informado. Las expectativas del
paciente deben estar acordes con los resultados del procedimiento. (15)

B.1) DEL PRE QUIRÚRGICO.

Elaboración de la historia clínica completa con especial énfasis en patologías


asociadas

Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorio completos, de ser
el caso contar con uno o dos paquetes globulares para sala de operaciones y en
todos los casos la hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o un
familiar del mismo, y haber ya traído un día antes de la cirugía los materiales de
osteosíntesis.

B.2) DEL QUIRÚRGICO

o Antibiótico terapia previo al inicio de cirugía, se recomienda Cefazolina 2gr EV


por lo menos media hora antes de inicio de la intervención, o Ciprofloxacino
200mg EV en caso de alergia.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 98


o En la evaluación preoperatoria se debe establecer el tipo de material protésico,
específicamente si la artroplastia total de cadera será cementada (pacientes en
los cuales no se advierte una revisión) o no cementada (en los cuales se advierte
una revisión).

o Con las radiografías se deberá estableces antes de la operación el tamaño de la


prótesis a utilizar, es decir la talla del componente acetabular y del femoral, aun
con este cuidado, se debe contar con las alternativas en el intraoperatorio.

o Las vías de abordaje más frecuentes son la anterolateral y la posterolateral.

B.3) DEL POST QUIRÚRGICO.

o Analgesia bimodal, trimodal.


o Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas
o Antibiótico terapia por 7 días vía oral de acuerdo evaluación del cirujano.
o Inicio de movilidad controlada a las 48 horas del postoperatorio.
o Alta entre 24 y 48 horas de postoperatorio, con radiografía control.

C) TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:
Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado
por el especialista se determinara lo más adecuado para El.

D) MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en consultorio externo se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico,
las ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos para reevaluación.

7.- CRITERIOS DE REFERENCIA


 Se referirá al primer nivel para curación, retiro de puntos y fisioterapia si la hubiere.

8.- CRITERIOS DE ALTA

 Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable,


 Ausencia de signos de flogosis o infecciosos de herida operatoria.
 Movimientos activos y pasivos realizables en cama y con leve dolor.
 Verificación del control de la fractura mediante la osteosíntesis: Radiografía control.
 Haber entendido el familiar y paciente los ítems de indicaciones a realizar en casa.

9.- COMPLICACIONES:

La principal complicación de la artroplastia total de cadera es el aflojamiento aséptico.


Seguido de inestabilidad, acompañan o no de luxación y finalmente las infecciones. (16)

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 99


10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 100


11.- FLUJOGRAMA.

12.- RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
El material utilizado son prótesis totales de cadera sea cementada o no cementada, nuestra
cede hospitalaria cuenta con diversas prótesis de casas comerciales, el instrumental
operatorio son propias de las casa comerciales, recordando que la población de necesidad
protésica esta en incremento exponencial, lo cual hace que el trabajo en equipo sea arduo
buscando el bienestar del paciente.

13.- METODOLOGIA EMPLEADA:

A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:


o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de artrosis de cadera fue elaborada con la
participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose como
parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las revistas de
JBJS y BONE JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO) además

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 101


contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución, plasmando en la guía
los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro país sino a nivel mundial.

14.- EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:

A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:


Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV e
indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza (ver en
parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 102


15.- GUIA CLINICA DE GONARTROSIS / ARTROSIS DE RODILLA

1) NOMBRE Y CÓDIGO
 Gonartrosis / artrosis de rodilla
 Código CIE 10 (M17.9)

2) SINONIMIA
Osteoartrosis (OA), enfermedad articular degenerativa, según la Sociedad Española
de Reumatología (SER). 1

DEFINICIÓN
La osteoartrosis de rodilla (OA) es una enfermedad articular caracterizada por
degeneración, pérdida del cartílago y alteración del hueso subcondral, asociado a
cambios en los tejidos blandos. 2

ETIOPATOGENIA
El elemento clave en la homeostasis del cartílago es el condrocito, responsable del
metabolismo de la matriz cartilaginosa en el que la síntesis y la destrucción deben
guardar un equilibrio.

El proceso patogénico tendría evolutivamente cuatro fases:

 Fase 1: Actuación de los factores etiológicos.


 Fase 2: Degradación de la matriz, inflamación y cambios reparativos.
 Fase 3: Cambios en sinovial, cartílago y sinovial.
 Fase 4: Manifestaciones clínicas (dolor), impotencia funcional y destrucción
articular. 3

FACTORES DE RIESGO:
Las causas últimas de desarrollo de artrosis de rodilla no están concretamente
establecidas, aunque sí existen una serie de factores de riesgo 4 conocidos tanto
para su aparición como para la progresión y desarrollo de síntomas o discapacidad
(cuadro I y II).

EPIDEMIOLOGIA:
La osteoartritis (o artrosis) es la afección reumática de mayor prevalencia.
• Es una de las principales causas de incapacidad.
• Se estima que > 50% población > 50 años tiene artrosis de rodillas
 Aumenta con la edad, Mayor en mujeres, Mayor en rodilla derecha,
 Mayormente en personas que hacen ejercicios, deportes extremos

CUADRO I. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE OA RODILLA


MODIFICABLES POTENCIALMENTE NO MODIFICABLES
MODIFICABLES
 Sobrecarga articular  Trauma mayor  Edad avanzada
 Obesidad  Defectos propioceptivos  Sexo femenino
 Debilidad muscular  Atrofia de cuadríceps  Raza
 Actividad física pesada  Laxitud articular  Trastornos endocrinos y/o
 Enf. Inflamat. articular metabólicos
 Factores genéticos
 Trastornos congénitos o del
desarrollo

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 103


CUADRO II. FACTORES DE RIESGO PARA LA PROGRESIÓN Y DESARROLLO DE
SÍNTOMAS O DISCAPACIDAD DE LA OA RODILLA

PROGRESIÓN DE OA RODILLA DESARROLLO DE SÍNTOMAS O


DISCAPACIDAD
 Edad  Ansiedad
 Sexo femenino  Depresión
 Sobrepeso y obesidad *  Debilidad muscular
 Baja ingesta de vitamina C * (sedentarismo)
 Sedentarismo *
*potencialmente modificables

RESUMEN
La Gonartrosis es una de las patologías crónicas frecuente en los pacientes de
Traumatología, es enfermedad articular caracterizada por degeneración, pérdida del
cartílago y alteración del hueso subcondral, frecuente en mayores de 60 años,
especialmente en mujeres, que como factor principal de riesgo: edad y obesidad.

3) MANIFESTACIONES CLÍNICAS

3.1 Anamnesis e Historia Clínica


El dolor es el síntoma principal de la artrosis; suele acontecer habitualmente
entre la cuarta y quinta décadas de la vida sin manifestaciones previas y
localizado en la articulación afecta. Es un dolor de tipo mecánico (aparece tras el
uso articular) y suele desaparecer en reposo. Es característico el dolor tras un
periodo de inactividad importante.
No guarda a veces relación con el daño estructural articular y en procesos más
avanzados el dolor es continuo y suele aparecer en reposo e incluso de noche.
Uno de los orígenes más importantes del dolor artrósico es la sinovitis, que está
presente en alrededor del 50% de pacientes con artrosis de rodilla sintomática.5
Es importante indagar sobre las características del dolor tal como:

- ¿Cuándo empezó?
- ¿Es continuo o episódico?
- ¿Empezó de repente o de forma progresiva?
- ¿Aparece al subir escaleras? ¿Qué actividad lo reproduce?
- ¿Mejora con el reposo? ¿Hay dolor nocturno?
- ¿Dónde le duele?
- ¿Hay signos o síntomas asociados? (bloqueo, rigidez, eritema, tumefacción,
calor local).
3.2 Exploración Física
Durante la exploración física del paciente con OA de rodilla se debe realizar 6:
 Inspección de deformidad articular y acortamiento de extremidades.
 Evaluación de la fuerza muscular, tono, reflejos osteotendinosos y presencia de
hipersensibilidad.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 104


 Búsqueda de eritema local, aumento de temperatura, crepitación y derrame
sinovial.
 Evaluación de los arcos de movimientos (activos y pasivos).
 Evaluación de la estabilidad articular, función patelar y la marcha.
 Prueba de McMurrey (comprensión del menisco).

4) CLASIFICACIÓN DE ARTROSIS DE RODILLA


- La OA de rodilla es bastante frecuente y suele producirse en mujeres de mediana o
avanzada edad, obesas y de forma bilateral. La artrosis unilateral o de edad joven
guarda relación con algún proceso mecánico: lesión previa, rotura de menisco,
traumatismo.
-
El dolor se localizara en la región afectada; así, si el predominio es a nivel femoro
tibial, se delimitara de forma lateral, posterior o difusamente. En caso de afectación
femoro patelar, la localización del dolor será anterior y se exacerbara con
movimientos que impliquen a la rótula: subir y bajar escaleras, arrodillarse... Existe
rigidez, crepitación palpable y audible e impotencia funcional progresiva con clara
limitación de la flexo extensión y dolor a la palpación en la línea articular y
periarticular. En periodos más avanzados puede haber bloqueo articular (presencia
de cuerpos libres intraarticulares), tumefacción constante y derrame o quistes
poplíteos. Es habitual la deformidad en varo o valgo junto a atrofia del cuadríceps y
actitud en flexión en fases evolucionadas. En el cuadro III figuran los criterios de la
American College Rheumatology (ACR) para la clasificación de la artrosis de rodilla. 7

Clínica y Laboratorio: (Sensibilidad 92%, Especificidad 75%)

Dolor en rodilla y al menos 5 de las siguientes manifestaciones:

1. Edad > 50 años.


2. Rigidez menor de 30 minutos.
3. Crepitación
4. Hipersensibilidad ósea
5. Aumento óseo
6. No aumento de temperatura local
7. VSG < 40 mm/hora
8. Factor reumatoideo < 1:40
9. Signos de osteoartritis en líquido sinovial (claro, viscoso y recuento de cels.
Blancas < 2000)

Clínica y Radiología: (Sensibilidad 91%, Especificidad 86%)

Dolor en rodilla y al menos 1 de los 3 siguientes<:

1. Edad > 50 años


2. Rigidez menor de 30 minutos
3. Crepitación más osteofitos

Clínica: (Sensibilidad 95%, Especificidad 69%)

Dolor en rodilla y al menos 3 de los 6 siguientes:

1. Edad > 50 años


2. Rigidez < 30 minutos
3. Crepitación
4. Sensibilidad ósea
5. Ensanchamiento óseo
6. No aumento de temperatura local

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 105


Además existe una clasificación radiológica de osteoartrosis:

- KELLGREN Y LAWRENCE 8
GRADO CARACTERÍSTICAS
0  Normal
1  (Dudoso)
 Dudoso estrechamiento del espacio articular
 Posible osteofitos
2  (Leve)
 Posible disminución del espacio articular
 Osteofitos
3  (Moderado)
 Estrechamiento del espacio articular
 Osteofitos
 Leve esclerosis
 Posible deformidad de los extremos de los huesos
4  (Grave)
 Marcada disminución del espacio articular
 Abundantes osteofitos
 Esclerosis grave
 Deformidad de los extremos de los huesos

5) DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la OA de rodilla es fundamentalmente clínico, aunque los criterios
diagnósticos incluyen también los radiológicos, esto se realiza con base en una
historia clínica completa y exploración física dirigida. 9

5.1 Pruebas de Laboratorio


Ningún dato de laboratorio tiene valor para diagnosticar la artrosis, pero ciertas
pruebas pueden ayudar a identificar alguna de las causas subyacentes de la
artrosis secundaria. En el caso de la artrosis primaria, al no ser un proceso
generalizado, la velocidad de sedimentación globular, el hemograma, la
bioquímica elemental y el análisis de orina son normales. El estudio del líquido
sinovial de los pacientes con artrosis nos permitirá hacer un diagnóstico
diferencial con otros procesos como las enfermedades por depósito de
microcristales o la artritis séptica. El líquido sinovial de la artrosis será claro,
transparente, presentara una viscosidad algo elevada o normal, así como una
ligera leucocitosis menor de 2.000 células por milímetro cubico, con predominio
de mononucleares. Estas características lo definen como un líquido no
inflamatorio. Frente a ello, nos encontramos con líquidos de origen inflamatorio
(más de 2.000 células por milímetro cubico, aspecto turbio) de las artropatías por
microcristales, o las artritis inflamatorias o sépticas.10

5.2 Imágenes

5.2.1 Radiología Convencional


La radiología simple sigue siendo la prueba fundamental para el diagnóstico y
seguimiento de la OA de rodilla. Las proyecciones radiológicas a solicitar deben
ser 11:
 Posición anteroposterior, simple bilateral en bipedestación con carga
 Proyección lateral con flexión de 60 grados
 Proyección axial patelar a 30, 60 y 90°

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 106


En los estudios radiográficos se debe evaluar la alineación ósea (angulación en
varo más que en valgo, con desplazamiento lateral de la tibia sobre el fémur),
disminución del espacio interarticular (Pinzamiento: más frecuente en el
compartimento femoro-tibial interno), esclerosis subcondral (generalmente en la
tibia), formación de Osteofitos en el compartimento femoro patelar y
subluxación de la rodilla.12

5.2.2 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)


Ha permitido un mejor estudio de la artrosis en aquellas en donde la radiología
convencional no daba buenas imágenes. Nos ayuda en la valoración
prequirúrgica de fracturas articulares, demostrando la presencia de cuerpos
libres intraarticulares o disrupciones de la superficie articular. 13

5.2.3 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)


La RMN, más sensible que la radiología simple, sin embargo, una técnica
costosa cuyo uso debe restringirse para casos muy específicos.
La RMN ha supuesto un avance considerable a la hora de valorar el estado del
cartílago articular y del hueso subcondral. A nivel del cartílago son dos los
signos radiológicos:
 Alteración del grosor del mismo
 Alteración de su señal

El hueso subcondral puede presentar:


 Hiperseñal, debida a: edema óseo, áreas mal definidas con incremento de
señal en la grasa medular epifisaria en imagen T2 con supresión de grasa;
quistes subcondrales focos bien delimitados con señal incrementada en
hueso subcondral sin presencia de tejido medular o hueso trabecular en
secuencia T2 con supresión de grasa o la combinación de ambos.
 Hiposeñal secundaria a fibrosis, engrosamiento del patrón trabecular o la
combinación de ambos.14

5.2.4 GAMMAGRAFÍA ÓSEA


Técnica muy sensible pero una baja especificidad. Válida para determinar la
actividad de la enfermedad según la intensidad de captación del marcador en la
articulación. En la rodilla predomina la captación en cóndilos femorales y
platillos tibiales. Suele ser asimétrica y de predominio medial o femoro
patelar.14

5.2.5 ECOGRAFÍA O ULTRASONIDO (US)


Los signos de lesión del cartílago articular son:
 La disminución de espesor del cartílago es un signo tardío de lesión condral.
Perdida de nitidez del límite entre cartílago articular y el hueso, y entre cartílago
y los tejidos blandos adyacentes.
 Imágenes hiperecoicas en su interior y pérdida de la anecogenicidad
relacionado con la pérdida de agua del cartílago.
Estos dos últimos signos ecográficos son hallazgos precoces de lesión del
cartílago articular y se visualizan en OA prerradiologica.14

5.3 Criterios de severidad: si la artrosis de rodilla se acompaña de algunas de las


siguientes indicaciones: luxofractura de rodilla, fracturas expuestas, lesión
neurovascular.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 107


5.4 Diagnostico: diagnostico es netamente Clínico-radiológico.

5.5 Diagnóstico diferencial.


o Meniscopatias
o Alteraciones ligamentarias: rupturas ligamentarias
o Bursitis cronicas
o Tendinitis pata de Ganzo
o Tendinitis Rotuliana
o Quiste de Baker

5.6.- Manejo según el nivel de complejidad y capacidad resolutiva: la patología debe


ser atendida en un centro especializado de Traumatología y Ortopedia, siendo
diagnosticados como tal y observándose el nivel de complicación según la clasificación
de Osteoartrosis Americana, siendo atendidas por consultorios externos para realización
de los riesgos cardio-neumologicos, estudios hemáticos de rutinas, interconsultas
respectivas según patología y a posteriori su programación para ser hospitalizado y la
realización de la intervención quirúrgica.

6) TRATAMIENTO
El tratamiento de OA de rodilla debe ser eficaz y seguro. A nivel de eficacia debe,
aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional y retrasar la evolución de la
enfermedad.
A nivel de seguridad, cualquier tratamiento debe garantizar la seguridad, tanto
sistémica como articular. También debemos considerar aspectos como la propia
idiosincrasia del paciente o la disponibilidad de medios físicos o fisioterápicos. Desde
un punto de vista terapéutico se debe considerar intervenciones no farmacológicas,
farmacológicas y quirúrgicas.

6.1 INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS NO FARMACOLÓGICAS

 El proporcionar información y educación al paciente con OA acerca de los


objetivos del tratamiento y la importancia en los cambios del estilo de vida
permiten reducir el daño degenerativo de las articulaciones. 15
 Los programas de flexibilidad, movilizaciones y estiramiento, mejoran el dolor y
los arcos de movilidad de la rodilla en pacientes con OA.16
 La termoterapia con frío y calor ha demostrado producir mejoría clínica al reducir
el dolor.15
 Uso de rodilleras mecánicas disminuye el dolor, mejora la estabilidad y
disminuye la posibilidad de falla mecánica de la rodilla. 15
 La estimulación transcutánea eléctrica del nervio (TENS) produce una
significativa mejoría del dolor y favorece el manejo integral en el paciente con OA
de rodilla.17

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 108


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

6.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

- PARACETAMOL: Constituye el fármaco de primera línea para disminuir el dolor y


mejorar el funcionamiento físico del paciente con OA de rodilla, aunque su
prescripción debe hacerse de forma individualizada. 16 Por ello, se considera una
buena elección para el tratamiento del dolor leve-moderado, por su eficacia similar a
las demás alternativas, buen perfil de seguridad a dosis establecidas y buena
relación costo/efectividad.
- ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES): Puede emplearse en
pacientes con OA de rodilla que no responden a fármacos de primera línea
(paracetamol) y que presentan derrame sinovial. 18 Los AINES tópicos, son
considerados fármacos efectivos para el alivio del dolor a corto plazo. 16
- INHIBIDOR SELECTIVO DE COX-2: Presentan mejor perfil de seguridad
gastrointestinal, pero está contraindicado en pacientes con trastornos
cardiovasculares y en los que usan anticoagulantes orales.19
- ANALGÉSICOS Y OPIOIDES: Grupo de fármacos usados para el tratamiento del
dolor moderado o intenso en OA de rodilla que son refractarios al tratamiento con
paracetamol, AINES e inhibidores de COX-2.15
- ESTEROIDES: La aplicación intra-articular de corticoesteroides en pacientes con OA
de rodilla que no responden a terapia de AINES, ni a COX-2, ha demostrado eficacia
a corto plazo en la mejoría de los síntomas.16
- SULFATO DE GLUCOSAMINA Y CONDROITIN SULFATO: Tiene efecto en la
modificación de la estructura ósea en pacientes con OA de rodilla. Existe evidencia
de que la dosis terapéutica efectiva para alcanzar el máximo beneficio de la
glucosamina y del condroitin es de 1500 mg/d y 1200 mg/d respectivamente y que el
tiempo no debe ser mayor a 6 meses.16,19
- INYECCIÓN INTRA-ARTICULAR: El empleo de la viscosuplementación en el
tratamiento de pacientes con OA de rodilla, es efectivo para mejorar el dolor, la
capacidad funcional y la evaluación clínica general después de 5 a 13 semanas post
infiltración comparado con placebo.16,20

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 109


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

6.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Las posibilidades de intervención son varias, dependiendo de la edad, comorbilidad,
grado de afectación clínica y deterioro articular.

A) Lavado y toilette articular


El lavado articular mediante artroscopia puede mejorar los dolores en formas no
severas de la enfermedad, por medio de la eliminación de enzimas proteolíticas
del líquido sinovial. La limpieza de la articulación puede completarse con
desbridamiento quirúrgico, extirpación de Osteofitos y cuerpos libres articulares,
así como sinovectomías y meniscectomías parciales.

B) Osteotomías
Pueden realizarse osteotomias de corrección de las desviaciones del eje articular
para conseguir un mejor reparto de cargas y un retardo en la evolución de la
artrosis. Se realiza la osteotomía de valguización en casos de genu varo, y de
varización si la afectación fuera genu valgo.
Afectación sobre la articulación fémoro-patelar
En casos de afectación exclusiva de esta articulación, pueden realizarse
intervenciones dirigidas a la realineación del aparato extensor.

C) Endoprótesis
La sustitución protésica se planteara en pacientes con artrosis de rodilla, mal
control sintomático y afectación funcional importante, considerando aspectos
como edad, dolor articular, tipo de actividad del paciente, movilidad articular,
presencia de obesidad, estabilidad articular, alteraciones axiales, localización y
extensión de la artrosis, comorbilidad y petición del paciente. Las intervenciones
posibles son: prótesis unicompartimentales o prótesis totales, bi o
tricompartimentales (más frecuente e indicada).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 110


GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 111
6.4.-TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:
Dado el diagnostico y determinado su complejidad debe ser evaluado solamente por el
médico especialista el cual determinara el tratamiento conservador o quirúrgico, con las
alternativas ya explicadas, por lo cual el médico explicara al paciente y este orientado por
el especialista se determinara lo más adecuado para El.

6.5.- MANEJO PRE-POST QUIRÚRGICO Y EDUCACIÓN SANITARIA:


Al paciente desde que se brinda el diagnostico en consultorio externo se le explica las
condiciones en que debe ser llevado su tratamiento ya sea conservador o quirúrgico, las
ventajas y desventajas de la cirugía, la limitaciones y posibles complicaciones que
puedan suceder y según la edad, se le orienta acerca de los estudios y realización de
interconsultas; post operado se le explica las indicaciones que llevara en casa y se le
brinda la fecha de su próxima cita médica por consultorios externos para reevaluación y
posibilidad de cirugía.

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 112


6.6.- CRITERIOS DE REFERENCIA
 Se referirá al primer nivel para curación, retiro de puntos y fisioterapia, esto se da en el
postoperatorio.

6.7.- CRITERIOS DE ALTA

 Pacientes con ausencia de dolor con resultado funcional aceptable,


 Ausencia de signos de flogosis o infecciosos de herida operatoria.
 Movimientos activos y pasivos realizables en cama y con leve dolor.
 Verificación del control de la fractura mediante la artroplastia: Radiografía control.
 Haber entendido el familiar y paciente los ítems de indicaciones a realizar en casa.

7) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

a. Alonso A. Artrosis: definición y clasificación. En: Batlle-Gualda E, Benito P, Blanco F,


Martin E. Manual SER de la artrosis. IM&C, S.A. Madrid, 2002; p.9.
b. Felson D, et al. NEJM 2006; 354:8-841.
c. Cooper C. Epidemiology in Osteoarthritis. En: Klippel JH, Dieppe PA, editors
rheumatology. London: Mosby, 1994; p.1-4.
d. Hirsch R, et al. Familial aggregation of osteoarthritis: data from the Baltimore
Longitudinal Study on Aging. Arthritis Rheum 1998; 41:1.227-32.
e. Felson DT. The Epidemiology of knee osteoarthritis: results from the Framingham
osteoarthritis study. Semin Arthritis Rheum 1990; 20 (3 Suppl 1):42-50.
f. Davis MA, et al. Obesity and osteoarthritis of the knee: evidence from the National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I). Semin Arthritis Rheum 1990;
20 (3 Suppl 1):34-41.
g. Loeuille D, et al. Macroscopic and Microscopic features of sinovial membrane
inflammation in the osteoarthritic knee; Arthritis Rheum. 2005 Nov; 52(11):3.492-501.
h. Hill C. Knee effusions, popliteal cysts, and synovial thickening: association with knee
pain in OA. J Rheumatol 2001; 28:1.330-7.
i. Naredo E, et al. Ultrasonographic findings in knee osteoarthritis: a comparative study
with clinical and radiographic assessment. Osteoarthritis Cartilage. 2005 Jul;
13(7):568-74.
j. D’Agostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee
osteoarthritis. Part 1: prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis.
2005 Dec; 64(12):1.703-9.
k. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The
Americamn College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of
osteoarthritis of the hip. Arthritis and Rheum 1991; 34:505-14.
l. Panel de Expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER). Primer
documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el
tratamiento de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin 2005; 1:38-48.
m. Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the knee, 2007.
n. Toquero de la Torre F, Möller I, Giménez S, Pulido F, Trigueros J. Guía de buena
Práctica Clínica en Atrosis.
o. Manual SER de Enfermedades Reumáticas. Editorial Médica Panamericana, 4°,
edición.
p. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II:
OARSI evidence-based, expert consensus guidelines, 2008
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q. Rubio-Terres C, Moller Parera I, Tomas Campeny E, Verges Milano J. Análisis
fármaco económico del tratamiento de la artrosis con condroitin sulfato en
comparación con AINE. Atención Farmacéutica 2004; 6:15-27.
r. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected
Rehabilitation Interventions for the Knee Pain, 2001.
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t. Richy F, Bruyere O, col. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and
chondroitin in Knee Osteoarthritis. Arch Intern Med. 2003 Jul14.
u. Osteoarthritis of the Knee. Treatment options, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2004.

8) RECURSOS DISPONIBLES:

El Hospital Víctor Lazarte Echegaray cuenta con sala de operaciones que no son de uso
exclusivo para el servicio de Traumatología y Ortopedia, realizándose las cirugías de
acuerdo a un rol de horarios siendo: 03 días a la semana en turno mañana – tarde y 03 días
en un solo turno; para dicha patología se cuenta con sala de operaciones equipada y con
material biomédico disponible.
El material utilizado son prótesis totales de rodillas cementada, nuestra cede hospitalaria
cuenta con diversas prótesis de casas comerciales, el instrumental operatorio son propias
de las casa comerciales, recordando que la población de necesidad protésica esta en
incremento exponencial, lo cual hace que el trabajo en equipo sea arduo buscando el
bienestar del paciente.

9) METODOLOGIA EMPLEADA:
A) BASES DE BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA:
o DATOS ELECTRONICOS: https://www.aofoundation.org
o REVISIONES SISTEMATICAS: Orientados en artículos de JOURNAL OF BONE
AND JOINT SURGERY y THE BONE & JOINT JOURNAL entre los años 2010-2014.
o GUIAS DE PRACTICA CLINICA: Guía De Referencia Rápida (GPC) Mexicana 2012

B) METODOLOGÍA PARA RECOMENDACIONES Y DECISIONES:


Esta Guía de Práctica Clínica con el diagnostico de artrosis de cadera fue elaborada con la
participación de médicos Asistentes y Residentes en una sesión medica, tomándose como
parte decisiva los datos actuales de los diversos artículos presentados en las revistas de
JBJS y BONE & JOINT JOURNAL, de la ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS (AO)
además contando con la experiencia de los maestros de nuestra institución, plasmando en
la guía los patrones con los estándares más actuales no solo de nuestro país sino a nivel
mundial.

10) EN RELACIÓN A LAS RECOMENDACIONES:


A) GRADO DE RECOMENDACIÓN Y GRADO DE EVIDENCIA:
Esta Guía de Práctica Clínica se desarrollando basándose en la escala modificada de
Shekelle y colaboradores, donde clasifica la evidencia en niveles (categorías) Ia hasta IV
e indicando el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza
(ver en parte final de la guía en score de calidad funcional).

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 114


ANEXOS

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 115


CLASIFICACIÓN DE LA
ASOCIACIÓN OSTEOSINTESIS: AO 2007

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 116


DESCRIPCION DE LAS FRACTURAS

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 117


Which types of fracture? metaphyseal or epiphyseal

A
13 33

21
41 B

43
23 C

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 118


GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 119
1.- ANEXOS DE FRACTURA DE CLAVICULA

FIGURA 1

FIGURA 2:

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 120


CLASIFICACION SEGÚN LOS TERCIOS: FIGURA 3

CLASIFICACION SEGÚN ALLMAN: FIGURA 4

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 121


FIGURA 5: VENDAJE EN 8

FIGURA 6: TRATAMIENTO QUIRURGICO

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 122


FIGURA 7: TRATAMIENTO QUIRURGICO

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 123


2.- ANEXOS DE FRACTURA DE HUMERO PROXIMAL

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 124


3.- FRACTURA DE DIAFISIS HUMERO

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 125


4.- FRACTURA DE HUMERO DISTAL

GUIA CLINICA DE LA PRACTICA MEDICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Página 126


5.- FRACTURAS DE DIAFISIS RADIO Y CUBITO

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Figura 2  ABORDAJES: ACCESO SUBCUTÁNEO AL CÚBITO

Figura 3  ABORDAJES: ACCESO POSTEROEXTERNO AL RADIO

Figura4  ABORDAJES: ACCESO ANTERIOR AL RADIO - HENRY

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6.- FRACTURAS DE RADIO DISTAL

FIG 1 - TIPOS DE FRACTURA DE RADIO DISTAL:

FIG 2 -DEFORMIDADES TIPICAS EN FRACTURAS DE RADIO DISTAL:

FIG 3 – MEDIDAS RADIOLOGICA EN RADIO DISTAL:

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FIG 4 – ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: TOMOGRAFIA 3D:

La Reconstrucción TAC 3-D en


Los cuatro principales fragmentos
articulares del radio distal están bien
probados

FIG 5 - CRITERIOS DE INESTABILIDAD:

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IG 6 - CLASIFICACION “AO”:

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FIG 7.- CLASIFICACION FERNANDEZ

FIG 8– MANIOBRA DE REDUCCION CERRADA EN FRACTURA DE RADIO DISTAL

FIG 9 – MATERIAL DE OSTEOSINTESIS UTILIZADO EN FRACTURA RADIO DISTAL

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7.- FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL

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8.-FRACTURAS DE DIAFISIS FEMORAL

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9.- FRACTURAS DE FEMUR DISTAL

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10.- FRACTURAS DE DIAFISIS TIBIA

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FRACTURAS DE TIBIA DISTAL

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11.- FRACTURAS EXPUESTAS

TABLA 1:

TABLA 2:

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TABLA 3:

TABLA 4:

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FIGURA 1:

FIGURA 2:

Fractura abierta grado II de fémur. Cierre directo inicial y


enclavado endomedular.
FIGURA 3:

Fractura abierta grado IIIA de tibia en contexto de


paciente poli traumático. Cierre directo inicial y fijación
externa. Enclavado endomedular diferido.

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12.- LESIONES LIGAMENTARIAS RODILLA

FIGURA 1:

FIGURA 2:

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FIGURA 3:

Esquema de la fractura de Segond,


por avulsión de la inserción tibial por
tracción del ligamento capsular
lateral. Flecha hueca: Fractura de
Segond. Flecha corta: Ligamento
capsular lateral. Flecha Larga:
Ligamento colateral lateral.

TABLA 1:

MANIOBRAS CLÍNICAS QUE SE PUEDEN REALIZAR DURANTE LA EXPLORACIÓN


FÍSICA PARA IDENTIFICAR E LIGAMENTO DE RODILLA LESIONADO.

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TABLA 2:

TABLA 3:

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13.- LESIONES MENISCALES EN RODILLA

FIGURA 1:

FIGURA 2:

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TABLA 1:

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CLASIFICACION DE TSCHERNE Y OESTERN

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SCORE DE
CALIDAD
FUNCIONAL

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CUADRO N°01.- La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras
a y b . En la Fuerza de recomendación se utiliza letras mayúsculas de la A a la D.

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CUADRO N°02.- CUESTIONARIO “SF-12” SOBRE EL ESTADO DE SALUD

INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus
respuestas permitirán saber como se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus
actividades habituales.

Por favor, conteste cada pregunta marcando una casilla. Si no está seguro/a de cómo responder a
una pregunta, por favor, conteste lo que le parezca más cierto.

1. En general, usted diría que su salud es:

1 2 3 4 5

Excelente Muy buena Buena Regular Mala

Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día normal.
Su salud actual, ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, ¿cuánto?

Sí, Sí, No, no


me limita Me limita me limita
mucho un poco nada

2. Esfuerzos moderados, como mover una mesa,


pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar
más de 1 hora

3. Subir varios pisos por la escalera

Durante las 4 últimas semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en
sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
1 2
SÍ NO
4. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer?

5. ¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o


en sus actividades cotidianas?

Durante las 4 últimas semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus
actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o
nervioso)?
1 2
6. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer, SÍ NO
por algún problema emocional?

7. ¿No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas


tan cuidadosamente como de costumbre, por
algún problema emocional?

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8. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual
(incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
1 2 3 4 5

Excelente Muy buena Buena Regular Mala

Las preguntas que siguen se refieren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las 4
últimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca más a cómo se ha sentido usted.
Durante las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo...

1 2 3 4 5 6
Sólo
Siempre Casi Muchas Algunas alguna Nunca
siempre veces veces vez

9. se sintió calmado y
tranquilo?

10. tuvo mucha energía?

11. se sintió desanimado y


triste?

12. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales
le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?

1 2 3 4 5

Siempre Casi siempre Algunas veces Sólo alguna vez Nunca

El SF-12 versión surgió como alternativa más corta del SF-36, está formado por un subconjunto de
12 ítems del SF-36 obtenidos a partir de regresión múltiple, incluidos 1-2 ítems de cada una de las 8
escalas del SF-36. La información de estos 12 ítems se utiliza para construir las medidas sumario
física y mental del SF-12 (PCS-12 y MCS-12, respectivamente).

Debido a que el programa SF12 y SF36 son software que muestran ítems que desarrollan la calidad
de vida del paciente se adjunta la dirección de dicho programa:

 http://www.sf-36.org/demos/SF-12.html  SF-12® Health Survey Scoring Demonstration


 http://www.sf-36.org/demos/SF-36.html  SF-36® Health Survey Scoring Demonstration

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CUADRO N°03

FORMULARIO DE EVALUACIÓN SUBJETIVA DE DISCAPACIDAD DE MIEMBROS


SUPERIORES: BRAZO, HOMBRO Y MANO: QUICK DASH

Se suman los valores asignados a cada una de las respuestas completadas y se halla el promedio,
obteniendo así una puntuación del uno al cinco. Para expresar esta puntuación en por cientos, se le
resta 1 y se multiplica por 25. A mayor puntuación, mayor discapacidad

Puntuación de DASH de suma de n respuestas – 1 x 25;


capacidad/síntoma = n

Score en software:

http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/disabilities_of_arm_shoulder_hand_score_dash.html

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CUADRO N°04

FORMULARIO DE EVALUACIÓN SUBJETIVA DE DEL HOMBRO


CONSTANT-MURLE SCORE

Durante las últimas 4 semanas

Score online:

http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/constant_shoulder_score.html

INTERPRETACION

Grado de Funcionalidad Score


Excelente Menor 11
Bueno 11 - 20
Regular 21 -30
Pobre Mayor 30

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CUADRO N°05
FORMULARIO DE EVALUACIÓN SUBJETIVA DE DEL CODO
MAYO ELBOW PERFORMANCE SCORE

Durante las últimas 4 semanas .....

Score online:

http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/mayo_elbow.html

INTERPRETACION

Grado de Funcionalidad Score


Excelente Mayor 90
Bueno 75 - 89
Regular 60 - 74
Pobre < 60

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CUADRO N°06

FORMULARIO DE EVALUACIÓN SUBJETIVA DE LA MUÑECA


MAYO WRIST SCORE
Durante las últimas 4 semanas .....

Score online:

http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/mayo_wrist_score.html

INTERPRETACION

Grado de Funcionalidad Score


Excelente 90-100
Bueno 80 - 89
Regular 60 - 79
Pobre < 60

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CUADRO N°07

EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN CIRUGÍA DEL LIGAMENTO CRUZADO


ANTERIOR

ESCALA DE LYSHOLM

CLAUDICACIÓN (5 PTOS.) SUBIR ESCALERAS (10 PTOS.)


 No (5)  Sin problemas (10)
 Poco o periódicamente (3)  Levemente mal (5)
 Constante y severo (0)  Un paso a la vez (2)
 Imposible (0)
BLOQUEO (15 ptos.)
 No se bloquea (15) SOPORTE (5 ptos)
 No se bloquea pero se engancha (10)  No usa (5)
 Bloqueo Ocasional (6)  Usa bastón (2)
 Bloqueo Frecuente (3)  No puede descargar peso (0)
 Bloqueada (0)
INESTABILIDAD (25 ptos.)
DOLOR (25 ptos.)  No se presenta (25)
 No (25)  Raro, durante deporte (20)
 Suave durante el ejercicio (20)  Frecuente, durante deporte (15)
 Marcado durante el ejercicio (15)  Ocasionalmente, durante AVD (10)
 Marcado después de caminar < 2 Km. (10)  Frecuente, durante AVD (5)
 Marcado después de caminar > 2 Km. (5)  En cada paso (0)
 Constante (0)
CLAUDICACIÓN (5 ptos.) INFLAMACIÓN (10 ptos.)
 No (5)  No (10)
 Poco o periódicamente (3)  En ejercicio atlético (5)
 Constante y severo (0)  En ejercicio común y AVD (2)
 Constante (0)
EN CUCLILLAS (5 ptos.)
 Sin problemas (5)
 Levemente alterado (4)
 No más allá de 90º (2)
 No puede (0)

Total de puntaje: …………………………..

Grado de Funcionalidad Score


Excelente 98-100
Bueno – excelente 93-97
Regular – bueno 82-92
Regular 66-81
Pobre < 65

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CUADRO N°08.- INSTRUMENTO UTILIZADO PARA EVALUAR LOS
RESULTADOS OBTENIDOS TRAS ARTROPLASTIA DE CADERA:

ESCALA DE HARRIS

Score online:

http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/harris_hip_score.html

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CUADRO N°09

FORMULARIO DE EVALUACIÓN SUBJETIVA DE LA RODILLA:


KNEE SOCIETY SCORE

INTERPRETACION

Grado de Funcionalidad Score


Excelente 80-100
Bueno – excelente 70 -79
Regular 60 - 69
Pobre < 60

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CUADRO N° 10

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE CONSOLIDACIÓN OSEA


CLASIFICACIÓN DE MONTOYA

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Don / Dña: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……
de: . . . años de edad, con domicilio en. . . . . . . . . . . . . . . . . y DNI Nº. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Don / Dña: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……
de: . . . años de edad, con domicilio en. . . . . . . . . . . . . . . . . y DNI Nº. . . . . . . . . . . . . . . . . . en calidad de. . . . . . .
. . . . . . . . . . . (Representante legal, familiar o allegado) de: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . (Nombre y dos apellidos del paciente)

Declaro:
Que el Dr.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nombre y apellidos del médico que proporciona la información), me ha explicado que es conveniente proceder,
en mi situación, a una …………………………………………………

1. El propósito principal de la intervención es diagnosticar y tratar ………………………………………………….


2. La intervención precisa anestesia, que será valorada por el servicio de anestesia ……………………………
3. La intervención consiste ……………………………………………………………………………………………….
La indicación de esta técnica la realiza su cirujano pero es un procedimiento que puede emplearse en el
tratamiento …………………………………………………………………….
4. Toda intervención quirúrgica tanto por la propia técnica operatoria, como por la situación vital de cada paciente
(diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad...) lleva implícitas una serie de
complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto
médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
5. Las complicaciones y secuelas de la intervención quirúrgica para una…………………………………………….
…………………………………………………………………………pueden ser entre otras:

a. ……………………………………………..
b. …………………………………………….
c. ……………………………………………..
d. ……………………………………………..

6. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica
quirúrgica programada.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que
me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he
planteado.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones acepto libre y voluntariamente que se me realice una ……………………………..y
participar del presente estudio de investigación titulado …………………………………………………………., ha
realizarse en la fecha establecida.
Estoy consciente a través de la información brindada por los autores que los procedimientos para
encontrar los objetivos mencionados no afectan mi salud; así mismo se guardará total anonimato y reserva de la
información vertida, estando de acuerdo con su contenido.

En el Hospital Víctor Lazarte Echegaray, dando conformidad a lo anterior, firmo el presente consentimiento.
Nombre:…………………………………………………………………………
DNI:……………………………………..........................................................
Dirección:…………………………………………………............……………
Fecha:……………….....................................................……………………
Testigo:………………………………………………………………………….
Dirección:….............……………………………………………………………
Investigador:…………………………………………………………………….
Dirección:…………………………………………………………..............……

________________ _________________ --------------------------


Firma y DNI del paciente Firma y DNI del testigo Firma del médico

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