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LA MEDICINA HOY

Artrosis de cadera
A. Rozadilla Sacanell, L. Mateo Soria y M. Romera Baures
Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

L

a artrosis se define como una enfermedad caracterizada por la alteración del equilibrio entre la formación y degradación del cartílago articular y el hueso subcondral que origina áreas de lesión morfológica y a veces de dolor e incapacidad1. En nuestro medio, artrosis es el término habitual que empleamos para designar la degeneración del cartílago articular y las alteraciones que se derivan de ella. En su Nomenclátor de las enfermedades reumáticas, la Sociedad Española de Reumatología recomienda el uso del vocablo artrosis como denominación de grupo del conjunto de enfermedades degenerativas articulares. También se utiliza con relativa frecuencia la expresión “enfermedad articular degenerativa”. En la bibliografía inglesa se utiliza el término osteoarthritis, que expresa el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente acompaña a los fenómenos degenerativos; este componente es secundario y por lo general poco intenso, por lo que esta expresión no parece muy adecuada. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamente frecuente a partir de los 50-55 años. Según las series, a esta edad puede presentarse en alrededor del 20-30% de la población. Si tenemos en cuenta que la cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, la coxartrosis puede considerarse como una de las artrosis más invalidantes. ETIOPATOGENIA

TABLA I Factores predisponentes de artrosis Factores locales Sobrecarga articular Traumatismo previo Alteraciones congénitas o del desarrollo Enfermedad articular previa Alteraciones de la estática Factores generales Edad avanzada Obesidad Trastornos metabólicos y hormonales Predisposición genética

Factores generales

Factores locales

Cartílago anormal Cargas normales

Cartílago normal Cargas anormales

Susceptibilidad y desarrollo de artrosis y artrosis de cadera Figura 1 Patogenia de la artrosis y artrosis de cadera.

Un camino apropiado para controlar la artrosis y sus manifestaciones es conocer los factores de riesgo que la propician2. La importancia de estos factores varía en función del tipo y localización articular; es evidente que los factores de riesgo asociados con la presentación de la artrosis en la columna o en las articulaciones de las extremidades inferiores son lo suficientemente distintos como para requerir diferentes estrategias para su prevención. En la artrosis de cadera, como en la de otras localizaciones, influyen diversos factores locales y generales (tabla I). Los factores locales, principalmente biomecánicos, controlan la localización y la gravedad del proceso. Estos factores, de forma conjunta o separada, condicionan la manifestación de la artrosis por dos vías patogénicas distintas (fig. 1). La primera se produce cuando cargas biomecánicas normales actúan sobre un cartílago alterado estructuralmente (factores sistémicos) y la segunda cuando sobre un cartílago normal inciden cargas biomecánicas aumentadas (factores locales). El resultado final de ambas vías es la afección del condrocito. Éste ve alterada su capacidad de síntesis de los diversos componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente de los proteoglucanos y de la fibras de colágeno, y activa los sistemas catabólicos degradativos formados por metaloproteinasas, óxido nítrico, radicales libres y prostaglandinas. Ambos procesos anabólicos y catabólicos se ven influidos por la acción de diversas

moléculas y factores de crecimiento. El desequilibrio final a favor de los procesos de degradación condicionará la presentación de la lesión artrósica. Además de las alteraciones de los condrocitos, se produce el deterioro de otras células, por ejemplo de los sinoviocitos, responsables de la síntesis del ácido hialurónico del líquido sinovial, así como de la regulación de los sistemas inhibitorios de las metaloproteinasas. CLASIFICACIÓN Según se identifique un agente causal o no, la artrosis de cadera se clasifica en primaria o secundaria. La primaria surge sobre caderas de conformación anatómica normal y sin ningún factor etiológico conocido. Las secundarias suelen ser consecuencia de otras patologías (enfermedad de Perthes, osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, coxitis, etc.) o bien de un sobreuso profesional o deportivo. En más de la mitad de los casos la coxartrosis es secundaria a otras anomalías. La artrosis de cadera puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral se piensa que es secundaria a la presentación de defectos articulares previos; sin embargo, se ha visto que, con los años, los pacientes con afección unilateral de la cadera desarrollan cambios similares en el lado opuesto.

En la artrosis de cadera no existen alteraciones analíticas. Para evitar falsos diagnósticos de artritis reumatoide debe Figura 3 Tipos radiológicos de artrosis. 3). la atrofia muscular. y c) axial. En esta última (artrosis concéntrica o coxa profunda). son normales o a lo sumo algo elevados en las fases de actividad inflamatoria. Figura 4 Coxartrosis. y cuando se presentan los primeros síntomas dolorosos la radiografía suele ser ya inequívoca. la positividad de este signo se traduce en una limitación más o menos acusada y dolorosa de estos movimientos. Disminución asimétrica de la interlínea articular con esclerosis subcondral acusada. ya que los desplazamientos anteriores o posteriores que pueden acompañar a cualquiera de estas formas sólo pueden valorarse mediante radiografías laterales o TC. 2). como el “signo del zapato” (los enfermos no pueden cruzar las piernas para calzarse). Rozadilla Sacanell. la imposibilidad de ponerse a horcajadas. se presenta tanto al andar como al permanecer en bipedestación y se calma o desaparece con el reposo. aunque también puede referirse a la región trocantérea. Atendiendo al desplazamiento de la cabeza femoral respecto al acetábulo (fig. Esta alteración se detecta en la exploración física cuando se explora el signo del rodamiento (roulement). que consiste en mover la pierna completamente extendida hacia uno y otro lado. a la cara anterior del muslo o a la rodilla. En las coxartrosis graves puede existir una contractura grave de los músculos rotadores externos y de los abductores. la extensión completa del miembro inferior al permanecer sentados en un intento de flexionar lo menos posible la cadera. Mateo Soria y M. como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. la coxartrosis es una enfermedad de curso lento. la cara posterior del muslo o incluso en las nalgas. También se añade una limitación de . EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las alteraciones radiológicas son similares a las observadas en otras localizaciones: disminución de la interlínea articular. Hay otros signos que traducen la limitación de la movilidad. El otro síntoma propio de la artrosis de cadera es la limitación de la movilidad con impotencia funcional y cojera progresiva. especialmente del cuádriceps y de los glúteos. también es posible. en algunas ocasiones. los síntomas se correlacionan más estrechamente con los hallazgos radiológicos que en otras articulaciones. Coxa profunda bilateral. esclerosis subcondral. El dolor suele ser el síntoma clínico más importante. en la cual la pérdida del cartílago se produce fundamentalmente a expensas de la porción craneal de la cabeza femoral. En las formas evolucionadas de la enfermedad. CLÍNICA En general. 4). en la región lumbar. Su inicio es insidioso.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. en virtud de las reglas del dolor referido. la disminución del espacio articular es simétrica (fig. Superior Axial Medial algunos actos cotidianos. Suele localizarse en la ingle o en sus proximidades. donde la pérdida se produce a expensas de la porción inferior de la cabeza. de modo que el paciente casi nunca recuerda cuándo comenzaron sus dolencias. los parámetros de actividad inflamatoria. L. En ocasiones puede observarse el acortamiento de la extremidad con basculación pélvica y actitud escolótica compensadora. la aparición del lordosis lumbar para compensar la flexión del muslo o la proyección posterior de la espalda hacia atrás cuando el paciente intenta recoger algo del suelo. como la dificultad para sentarse y levantarse de una silla. En la cadera. responsable de la hipersensibilidad que experimentan estos enfermos sobre la región del trocánter mayor. Normalmente se produce tras un uso excesivo de la articulación. esta clasificación sólo es útil cuando se valoran radiografías frontales. b) medial. osteofitosis y quistes óseos subcondrales (fig. de intensidad variable y se acompaña de rigidez articular al iniciar el movimiento. Romera Baures Figura 2 Coxartrosis bilateral. Suele ser de instauración progresiva. Habitualmente. las deformidades son comunes y la movilidad es prácticamente nula. el dolor de la cadera se presenta. se distinguen tres variantes radiológicas de artrosis coxofemoral3: a) superior.

no hay que olvidar que la inmovilización. por lo general. Rozadilla Sacanell. puesto que es incapaz de alterar la progresión y la historia natural de la enfermedad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El término cadera designa una zona más o menos precisa que corresponde a la unión del tronco con la extremidad inferior. Siguiendo estas indicaciones. por lo que son de elección en situaciones de dolor intenso. la participación en programas de autoayuda y el apoyo social. Romera Baures tenerse en cuenta que un 5-15% de las personas mayores de 65 años suelen tener factor reumatoide positivo a títulos bajos. el tratamiento de la artrosis de cadera puede dividirse en cuatro grandes grupos: a) medidas no farmacológicas o generales. deben evitarse los paseos prolongados.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. sin embargo.. han demostrado prevenir el desarrollo de la artrosis o detener la progresión de las lesiones en las articulaciones previamente afectadas. cuando se obtiene. es obvio que se refiere a la articulación coxofemoral. muchos de los dolores que asientan en esta región no provienen de la articulación en sí... las perspectivas sobre tratamientos más seguros y eficaces son mejores que en el pasado. fisioterapia o incluso una nueva visión de la vida que le permita seguir disfrutándola a pesar de sus limitaciones.) Trastornos regionales Origen óseo Espondilosis lumbar Sacroileítis Osteítis de pubis Origen viscerosomático Apendicitis Enfermedad inflamatoria pélvica Absceso primario del psoas Litiasis renal Abscesos retroperitoneales Origen vascular Trombosis venosa Aneurismas cadera6. el tratamiento de la artrosis debe considerarse puramente sintomático. Estas entidades deberán tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la coxartrosis. Los ejercicios isométricos. El médico debe ser capaz de dar a cada paciente lo que realmente necesita para mejorar. La .000 células/ml y las cifras de glucosa y de proteínas suelen encontrarse dentro de los límites de la normalidad. producen un menor incremento de la presión intrasinovial y evitan el roce de las superficies articulares. ya que habitualmente va seguida de una mejoría sintomática. el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR). sin embargo. al menos en los modelos experimentales. c) tratamiento local.. TRATAMIENTO Es parecido al de otras articulaciones de carga. Se debe instruir al enfermo para que no haga “trabajar” su articulación más de lo que ésta puede tolerar por el dolor. Es necesario el reposo articular. Entre las normas recomendables para la artrosis de cadera están la natación y los ejercicios en el agua que minimizan la sobrecarga articular que supone la fuerza de la gravedad. incluido el contacto telefónico periódico entre monitores adiestrados y pacientes.. han publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y TABLA II Causas de dolor en la cadera Trastornos locales de origen periarticular Origen en partes blandas Bursitis (trocantérea. hemocromatosis. condrocalcinosis. El líquido articular. la bicicleta estática es también muy recomendable para estos pacientes. Paralelamente a la modificación de las actividades cotidianas. Mateo Soria y M. Tan importante como el reposo puede resultar la práctica de ejercicio. el paciente indica la zona de la cresta ilíaca o trocantérea. se considera que la recomendación de reducir peso es básica. En este apartado debe subrayarse la importancia de la educación del paciente. el tratamiento ideal sería el tratamiento preventivo. el tratamiento de la artrosis de cadera requiere un esquema terapéutico equilibrado e individualizado.) Artritis infecciosa Enfermedades por depósito de microcristales (gota. Aunque el efecto de la pérdida ponderal es controvertido. no sólo se están desarrollando nuevos fármacos que paliarán el dolor con mayor seguridad en cuanto a los importantes efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) actuales. dos de las organizaciones reumatológicas más importantes. La aceptación de objetivos reales por parte del enfermo disminuirá el nivel de frustración que provocan estrategias terapéuticas deficientes y le evitará un largo peregrinaje en busca de su curación. La terapia física es primordial dentro del plan básico de los enfermos con coxartrosis. sarcoma sinovial. En la tabla II se recogen las diferentes causas de dolor en la cadera4.) Tumores sinoviales (sinovitis villonodular.) Tendinitis de los aductores Cadera en resorte Meralgia parestésica Origen óseo Enfermedad de Paget Osteomielitis Osteonecrosis aséptica Distrofia simpaticorrefleja Tumores óseos Fracturas de estrés Trastornos locales de origen articular Artrosis Enfermedades inflamatorias articulares (artritis reumatoide.7. ya sea analgesia. Cuando el médico habla de cadera. Recientemente. La celularidad es. hidroxiapatita) Enfermedades por depósito (ocronosis. con contracción muscular pero sin desplazamiento articular. L. A veces. amiloidosis. Tratamiento no farmacológico Antes de iniciar la farmacoterapia. El control de la artrosis puede enfocarse desde varias perspectivas. isquioglútea. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la radiología y es sencillo cuando se conocen las características clínicas y radiológicas de esta entidad. Como en todos los casos. en especial durante los brotes inflamatorios.. espondilitis anquilosante. y d) tratamiento quirúrgico. la región sacroilíaca o incluso la zona lumbar.. lejos de prevenir la artrosis. dirigido a establecer un diagnóstico precoz y a la identificación de factores de riesgo5. b) tratamiento farmacológico. Su significado varía de un interlocutor a otro. se debe desarrollar el denominado plan básico. la favorece. con algunas peculiaridades derivadas de sus características anatómicas y funcionales. sino que se están estudiando nuevos agentes farmacológicos y biológicos que. indiscutiblemente. derrame sinovial o destrucción articular grave. en otras. transparente y filante). inferior a 2. debe llevarse a cabo un programa de ejercicios de potenciación muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y evite las atrofias por desuso. hasta la fecha. En la actualidad. o bien de forma simultánea.. en particular durante las fases de inflamación. suele presentar características morfológicas normales (amarillo.

Algunos SYSADOA parecen capaces de modificar la progresión del daño estructural del cartílago. permitiendo a los pacientes una mejoría considerable en su calidad de vida. puede ser necesaria la prescripción de férulas u ortesis que estabilicen la articulación. Los datos existentes sobre la farmacoseguridad de los COX-2 apuntan hacia una reducción significativa del riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales graves. etc. El paracetamol es el analgésico de primera elección y. aunque la mayoría de pacientes no precisa tanta medicación y resulta fácil. que precisan de control radiológico o ecográfico para su administración intraarticular. se han incorporado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib y celecoxib. En muchos casos. el objetivo principal de la farmacoterapia era exclusivamente el alivio del dolor. Mateo Soria y M. esta ventaja podría perderse en los pacientes sometidos a dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención del riesgo cardiovascular11. de hecho existen indicios de que algunos. especialmente a corto plazo. Su eficacia es similar a la del resto de AINE. Por su parte. o de compuestos específicos o selectivos para la artrosis. pues. Hasta ahora. pueden acelerar la lesión del cartílago. regularla según las necesidades. sobre todo en aquéllos con dolor intenso o limitaciones importantes. La terapia ocupacional desempeña un papel importante en la educación del enfermo. como la indometacina. en caso de eficacia. doble ciego. L. En ausencia de factores de riesgo gastrointestinal. mientras que en otros períodos éstos supondrán una contribución inestimable al tratamiento. En la actualidad. Existe una amplia variedad de ortesis y utensilios auxiliares para facilitar la vida del paciente. condroitín sulfato. La elección de un determinado AINE debe basarse en una óptima eficacia. Las dosis utilizadas son de 2-4 g/día. pueden ser de gran ayuda métodos tan simples como la utilización de un bastón de apoyo en la mano contralateral a la articulación deteriorada. de hecho. y de forma excepcional. además de un efecto analgésico superior al placebo e igual a ibuprofeno. diacerreína y ácido hialurónico intraarticular) como fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA). en los enfermos que no hayan respondido o que tengan contraindicados los tratamientos anteriores como paso previo a la cirugía. aunque todavía quedan por definir las características de los enfermos que se beneficiarían de su empleo y sus repercusiones farmacoeconómicas. en la progresión de la enfermedad. Los fármacos sintomáticos selectivos.). el paracetamol se ha convertido en el analgésico de rescate en la mayoría de estudios a largo plazo. aleatorio y controlado con placebo12 se ha descrito un retraso significativo de la progresión radiográfica en los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a tratamiento con sulfato de glucosamina. en especial durante los brotes inflamatorios del proceso. por lo que es de gran utilidad. las características anatómicas propias de la articulación de la cadera hacen que este tipo de tratamiento tenga escaso interés en la terapia de la coxartrosis. Tratamientos locales De las cremas o geles utilizados por vía tópica. como las infiltraciones de esteroides y la viscosuplementación con ácido hialurónico. Su uso en la artrosis se ha sometido recientemente a debate9. Deben instaurarse en los casos que no hayan respondido al paracetamol. el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma de proteger su articulación y de mejorar la función articular. Dentro de los fármacos modificadores de los síntomas. Tratamiento quirúrgico Debe considerarse en las fases evolucionadas de la enfermedad. en la que son frecuentes los efectos adversos graves. Los avances de la cirugía ortopédica en los últimos años han cambiado el pronóstico de la coxartrosis grave. El calzado adecuado es especialmente importante en la afección degenerativa de la cadera. la coxartrosis se podrá controlar durante largos intervalos de tiempo sin necesidad de fármacos. al contrario que los agentes no específicos. los AINE parecen ser ligeramente más efectivos. el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente de las preferencias tanto del médico como del paciente. especialmente en la población de edad avanzada. tiene la ventaja adicional sobre los AINE de presentar un menor número de efectos secundarios. en un estudio reciente de 3 años de duración. sin embargo. posiblemente también. un efecto antiinflamatorio diferente del de los AINE clásicos. en este sentido. Rozadilla Sacanell.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. En la actualidad. Cualquier AINE con estos requisitos puede resultar útil. tales como los analgésicos o los AINE. Los fármacos potencialmente capaces de retrasar o revertir los cambios estructurales de la articulación. no hay evidencias de que alteren el curso de la enfermedad. influyen favorablemente en los síntomas de la enfermedad por mecanismos distintos de los de los AINE y analgésicos y. con toda su variedad de técnicas (diatermia. Basándose en sus efectos sobre los síntomas y en su respuesta no inmediata y dilatada en el tiempo. los más recomendados son el paracetamol y los AINE. En enfermos con factores de riesgo pueden utilizarse los COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores. se consideran fármacos modificadores de la estructura en la artrosis10. El sulfato de glucosamina ha demostrado diversas acciones sobre el metabolismo condrocitario y presentan. la Sociedad Internacional de Investigación sobre la Artrosis (OARSI) clasifica estos fármacos (sulfato de glucosamina. el control del dolor se consigue con la ayuda de fármacos modificadores de los síntomas no específicos. Tratamiento farmacológico Representa una ayuda más en la terapia antiartrósica. Algo parecido sucede con otras modalidades de tratamiento local. se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroprotección concomitante. la capsaicina es la más recomendada. además de indicar dispositivos de asistencia como bastones. es muy eficaz antes de los ejercicios para aliviar la rigidez y disminuir el espasmo muscular asociado. seguridad y disponibilidad. ultrasonidos. El tramadol y los analgésicos morfínicos deberían utilizarse exclusivamente. Romera Baures termoterapia. interfiriendo en los procesos degradativos o favoreciendo los procesos anabólicos del cartílago articular. Recientemente. En fases avanzadas. infrarrojos. Los SYSADOA han demostrado una cierta eficacia. La artro- . Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado mejorías funcionales y del dolor frente al placebo. muletas o andadores para mejorar la deambulación. Además de su escaso coste. ambas opciones presentan una eficacia y una toxicidad renal parecidas. el preferido para los tratamientos prolongados.

Rozadilla A. Diagnosis of bone and joint disorders. Arthritis Rheum 2000.22(Suppl 43):23-5. 43-51. Osteoarthritic disorders: Workshop. Arden N. Romera Baures plastia total de cadera es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos. la presencia de dolor persistente durante el descanso nocturno es probablemente la principal indicación quirúrgica. Hochberg MC. Therapeutic targets in osteoarthritis. Mateo Soria y M. editor. Abril 1994: American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995.4:368-80. la posterior reconversión a artroplastia total puede ser difícil. p.18:1438-40. Pendleton A. 4. Resnick D. Moskowitz R. 6. EULAR recommmendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). California. Rozadilla Sacanell. Monterey. Philadelphia: W. aunque este procedimiento está indicado en pacientes jóvenes sometidos a un alto nivel de actividad física.XXII-XXIII. Kuettner KE. Artrosis: tratamiento clásico. 3.. L. 12. Bibliografía 1. 10. 1997. Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES): Osteoarthritis Section. La osteotomía intertrocantérica ofrece unos resultados satisfactorios en el 85% de los pacientes. Reginster JY. J Rheumatol 1991. 7.357:251-6. Sin embargo. Rovati LC. 89-93. Brandt K. 1988. Ann Rheum Dis 1996.4:217-43. Design and conduct of clinical trials of patients with osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Reserch Society. Dougados M. Epidemiologic considerations in the primary prevention of osteoarthritis. hasta un 10-20% de los pacientes requerirán una reintervención antes de los 10 años como consecuencia de un aflojamiento de la prótesis. 5. Recommmendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. FMC 1997. Are rofecoxib and celecoxib safer NSAIDS? Drug and Therapeutics Bulletin 2000. editor. Golberg V. p. 11. En: Resnick D. editors. los resultados en cuanto al dolor y al restablecimiento de la movilidad son excelentes.B. Dieppe PA. Patología de la cadera.38:81-6. placebo-controlled clinical trial. Degenerative disease of extraespinal locations. Aspectos terapéuticos en reumatología. Long term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised. Mateo L. 8. 2. lo que limita su utilización en pacientes de edad avanzada13. En: Roig Escofet D. Altman R.55:552-7.43:1905-15. Rozadilla A. . 9. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and kneee. Deroisy R.nd ed. Las indicaciones para la cirugía de implantación de prótesis articular son fundamentalmente dos: el dolor que no responde al tratamiento médico y la incapacidad funcional que imposibilita las actividades cotidianas. Generalmente.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. Osteoarthritis Cartilage 1996. Barcelona: Edikamed. J Reumatol 1995. Saunders. et al. Lancet 2001. 2. Niwayama G. et al. American College of Rheumatology Subcommitee on Osteoarthritis Guidelines. Hochberg M. Niwayama G. Romera M.