LA MEDICINA HOY

Artrosis de cadera
A. Rozadilla Sacanell, L. Mateo Soria y M. Romera Baures
Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

L

a artrosis se define como una enfermedad caracterizada por la alteración del equilibrio entre la formación y degradación del cartílago articular y el hueso subcondral que origina áreas de lesión morfológica y a veces de dolor e incapacidad1. En nuestro medio, artrosis es el término habitual que empleamos para designar la degeneración del cartílago articular y las alteraciones que se derivan de ella. En su Nomenclátor de las enfermedades reumáticas, la Sociedad Española de Reumatología recomienda el uso del vocablo artrosis como denominación de grupo del conjunto de enfermedades degenerativas articulares. También se utiliza con relativa frecuencia la expresión “enfermedad articular degenerativa”. En la bibliografía inglesa se utiliza el término osteoarthritis, que expresa el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente acompaña a los fenómenos degenerativos; este componente es secundario y por lo general poco intenso, por lo que esta expresión no parece muy adecuada. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamente frecuente a partir de los 50-55 años. Según las series, a esta edad puede presentarse en alrededor del 20-30% de la población. Si tenemos en cuenta que la cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, la coxartrosis puede considerarse como una de las artrosis más invalidantes. ETIOPATOGENIA

TABLA I Factores predisponentes de artrosis Factores locales Sobrecarga articular Traumatismo previo Alteraciones congénitas o del desarrollo Enfermedad articular previa Alteraciones de la estática Factores generales Edad avanzada Obesidad Trastornos metabólicos y hormonales Predisposición genética

Factores generales

Factores locales

Cartílago anormal Cargas normales

Cartílago normal Cargas anormales

Susceptibilidad y desarrollo de artrosis y artrosis de cadera Figura 1 Patogenia de la artrosis y artrosis de cadera.

Un camino apropiado para controlar la artrosis y sus manifestaciones es conocer los factores de riesgo que la propician2. La importancia de estos factores varía en función del tipo y localización articular; es evidente que los factores de riesgo asociados con la presentación de la artrosis en la columna o en las articulaciones de las extremidades inferiores son lo suficientemente distintos como para requerir diferentes estrategias para su prevención. En la artrosis de cadera, como en la de otras localizaciones, influyen diversos factores locales y generales (tabla I). Los factores locales, principalmente biomecánicos, controlan la localización y la gravedad del proceso. Estos factores, de forma conjunta o separada, condicionan la manifestación de la artrosis por dos vías patogénicas distintas (fig. 1). La primera se produce cuando cargas biomecánicas normales actúan sobre un cartílago alterado estructuralmente (factores sistémicos) y la segunda cuando sobre un cartílago normal inciden cargas biomecánicas aumentadas (factores locales). El resultado final de ambas vías es la afección del condrocito. Éste ve alterada su capacidad de síntesis de los diversos componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente de los proteoglucanos y de la fibras de colágeno, y activa los sistemas catabólicos degradativos formados por metaloproteinasas, óxido nítrico, radicales libres y prostaglandinas. Ambos procesos anabólicos y catabólicos se ven influidos por la acción de diversas

moléculas y factores de crecimiento. El desequilibrio final a favor de los procesos de degradación condicionará la presentación de la lesión artrósica. Además de las alteraciones de los condrocitos, se produce el deterioro de otras células, por ejemplo de los sinoviocitos, responsables de la síntesis del ácido hialurónico del líquido sinovial, así como de la regulación de los sistemas inhibitorios de las metaloproteinasas. CLASIFICACIÓN Según se identifique un agente causal o no, la artrosis de cadera se clasifica en primaria o secundaria. La primaria surge sobre caderas de conformación anatómica normal y sin ningún factor etiológico conocido. Las secundarias suelen ser consecuencia de otras patologías (enfermedad de Perthes, osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, coxitis, etc.) o bien de un sobreuso profesional o deportivo. En más de la mitad de los casos la coxartrosis es secundaria a otras anomalías. La artrosis de cadera puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral se piensa que es secundaria a la presentación de defectos articulares previos; sin embargo, se ha visto que, con los años, los pacientes con afección unilateral de la cadera desarrollan cambios similares en el lado opuesto.

Disminución asimétrica de la interlínea articular con esclerosis subcondral acusada. 4). donde la pérdida se produce a expensas de la porción inferior de la cabeza. que consiste en mover la pierna completamente extendida hacia uno y otro lado. También se añade una limitación de . a la cara anterior del muslo o a la rodilla. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las alteraciones radiológicas son similares a las observadas en otras localizaciones: disminución de la interlínea articular. El dolor suele ser el síntoma clínico más importante. Mateo Soria y M. se presenta tanto al andar como al permanecer en bipedestación y se calma o desaparece con el reposo. en la región lumbar. Rozadilla Sacanell. Suele ser de instauración progresiva.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. Normalmente se produce tras un uso excesivo de la articulación. las deformidades son comunes y la movilidad es prácticamente nula. en virtud de las reglas del dolor referido. la positividad de este signo se traduce en una limitación más o menos acusada y dolorosa de estos movimientos. Figura 4 Coxartrosis. b) medial. esclerosis subcondral. Esta alteración se detecta en la exploración física cuando se explora el signo del rodamiento (roulement). la atrofia muscular. Atendiendo al desplazamiento de la cabeza femoral respecto al acetábulo (fig. como el “signo del zapato” (los enfermos no pueden cruzar las piernas para calzarse). En ocasiones puede observarse el acortamiento de la extremidad con basculación pélvica y actitud escolótica compensadora. de modo que el paciente casi nunca recuerda cuándo comenzaron sus dolencias. se distinguen tres variantes radiológicas de artrosis coxofemoral3: a) superior. en la cual la pérdida del cartílago se produce fundamentalmente a expensas de la porción craneal de la cabeza femoral. ya que los desplazamientos anteriores o posteriores que pueden acompañar a cualquiera de estas formas sólo pueden valorarse mediante radiografías laterales o TC. la coxartrosis es una enfermedad de curso lento. los parámetros de actividad inflamatoria. osteofitosis y quistes óseos subcondrales (fig. Habitualmente. CLÍNICA En general. En la artrosis de cadera no existen alteraciones analíticas. esta clasificación sólo es útil cuando se valoran radiografías frontales. la cara posterior del muslo o incluso en las nalgas. como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. los síntomas se correlacionan más estrechamente con los hallazgos radiológicos que en otras articulaciones. la aparición del lordosis lumbar para compensar la flexión del muslo o la proyección posterior de la espalda hacia atrás cuando el paciente intenta recoger algo del suelo. de intensidad variable y se acompaña de rigidez articular al iniciar el movimiento. también es posible. la extensión completa del miembro inferior al permanecer sentados en un intento de flexionar lo menos posible la cadera. En las coxartrosis graves puede existir una contractura grave de los músculos rotadores externos y de los abductores. y c) axial. En esta última (artrosis concéntrica o coxa profunda). son normales o a lo sumo algo elevados en las fases de actividad inflamatoria. como la dificultad para sentarse y levantarse de una silla. en algunas ocasiones. En las formas evolucionadas de la enfermedad. especialmente del cuádriceps y de los glúteos. responsable de la hipersensibilidad que experimentan estos enfermos sobre la región del trocánter mayor. la imposibilidad de ponerse a horcajadas. 2). Suele localizarse en la ingle o en sus proximidades. Superior Axial Medial algunos actos cotidianos. L. Hay otros signos que traducen la limitación de la movilidad. En la cadera. Romera Baures Figura 2 Coxartrosis bilateral. y cuando se presentan los primeros síntomas dolorosos la radiografía suele ser ya inequívoca. Su inicio es insidioso. Coxa profunda bilateral. aunque también puede referirse a la región trocantérea. Para evitar falsos diagnósticos de artritis reumatoide debe Figura 3 Tipos radiológicos de artrosis. la disminución del espacio articular es simétrica (fig. el dolor de la cadera se presenta. 3). El otro síntoma propio de la artrosis de cadera es la limitación de la movilidad con impotencia funcional y cojera progresiva.

por lo general.. han publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y TABLA II Causas de dolor en la cadera Trastornos locales de origen periarticular Origen en partes blandas Bursitis (trocantérea. suele presentar características morfológicas normales (amarillo. con algunas peculiaridades derivadas de sus características anatómicas y funcionales. En la actualidad. dirigido a establecer un diagnóstico precoz y a la identificación de factores de riesgo5. TRATAMIENTO Es parecido al de otras articulaciones de carga. c) tratamiento local. sarcoma sinovial. La celularidad es. el tratamiento de la artrosis debe considerarse puramente sintomático. no hay que olvidar que la inmovilización.. Su significado varía de un interlocutor a otro. ya sea analgesia. es obvio que se refiere a la articulación coxofemoral. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El término cadera designa una zona más o menos precisa que corresponde a la unión del tronco con la extremidad inferior. condrocalcinosis. sin embargo.) Tendinitis de los aductores Cadera en resorte Meralgia parestésica Origen óseo Enfermedad de Paget Osteomielitis Osteonecrosis aséptica Distrofia simpaticorrefleja Tumores óseos Fracturas de estrés Trastornos locales de origen articular Artrosis Enfermedades inflamatorias articulares (artritis reumatoide. puesto que es incapaz de alterar la progresión y la historia natural de la enfermedad. al menos en los modelos experimentales. la región sacroilíaca o incluso la zona lumbar. espondilitis anquilosante. se considera que la recomendación de reducir peso es básica. La .LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. han demostrado prevenir el desarrollo de la artrosis o detener la progresión de las lesiones en las articulaciones previamente afectadas. debe llevarse a cabo un programa de ejercicios de potenciación muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y evite las atrofias por desuso. Es necesario el reposo articular. En la tabla II se recogen las diferentes causas de dolor en la cadera4. se debe desarrollar el denominado plan básico. dos de las organizaciones reumatológicas más importantes. cuando se obtiene. muchos de los dolores que asientan en esta región no provienen de la articulación en sí. en otras. sin embargo. El médico debe ser capaz de dar a cada paciente lo que realmente necesita para mejorar. hasta la fecha. El líquido articular.000 células/ml y las cifras de glucosa y de proteínas suelen encontrarse dentro de los límites de la normalidad. En este apartado debe subrayarse la importancia de la educación del paciente. incluido el contacto telefónico periódico entre monitores adiestrados y pacientes. Recientemente. el paciente indica la zona de la cresta ilíaca o trocantérea.. fisioterapia o incluso una nueva visión de la vida que le permita seguir disfrutándola a pesar de sus limitaciones. el tratamiento de la artrosis de cadera requiere un esquema terapéutico equilibrado e individualizado. Romera Baures tenerse en cuenta que un 5-15% de las personas mayores de 65 años suelen tener factor reumatoide positivo a títulos bajos. lejos de prevenir la artrosis.. Cuando el médico habla de cadera.. el tratamiento ideal sería el tratamiento preventivo. con contracción muscular pero sin desplazamiento articular.) Trastornos regionales Origen óseo Espondilosis lumbar Sacroileítis Osteítis de pubis Origen viscerosomático Apendicitis Enfermedad inflamatoria pélvica Absceso primario del psoas Litiasis renal Abscesos retroperitoneales Origen vascular Trombosis venosa Aneurismas cadera6. Se debe instruir al enfermo para que no haga “trabajar” su articulación más de lo que ésta puede tolerar por el dolor. el tratamiento de la artrosis de cadera puede dividirse en cuatro grandes grupos: a) medidas no farmacológicas o generales. Como en todos los casos. Paralelamente a la modificación de las actividades cotidianas. Tan importante como el reposo puede resultar la práctica de ejercicio. ya que habitualmente va seguida de una mejoría sintomática. hemocromatosis. El control de la artrosis puede enfocarse desde varias perspectivas. Siguiendo estas indicaciones. por lo que son de elección en situaciones de dolor intenso. Los ejercicios isométricos. isquioglútea. L. Rozadilla Sacanell. b) tratamiento farmacológico. La terapia física es primordial dentro del plan básico de los enfermos con coxartrosis. y d) tratamiento quirúrgico. La aceptación de objetivos reales por parte del enfermo disminuirá el nivel de frustración que provocan estrategias terapéuticas deficientes y le evitará un largo peregrinaje en busca de su curación. Entre las normas recomendables para la artrosis de cadera están la natación y los ejercicios en el agua que minimizan la sobrecarga articular que supone la fuerza de la gravedad. la favorece. las perspectivas sobre tratamientos más seguros y eficaces son mejores que en el pasado. indiscutiblemente. Tratamiento no farmacológico Antes de iniciar la farmacoterapia. Mateo Soria y M. en particular durante las fases de inflamación.. producen un menor incremento de la presión intrasinovial y evitan el roce de las superficies articulares. en especial durante los brotes inflamatorios. hidroxiapatita) Enfermedades por depósito (ocronosis. derrame sinovial o destrucción articular grave. la participación en programas de autoayuda y el apoyo social. inferior a 2. amiloidosis. o bien de forma simultánea. no sólo se están desarrollando nuevos fármacos que paliarán el dolor con mayor seguridad en cuanto a los importantes efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) actuales. deben evitarse los paseos prolongados. sino que se están estudiando nuevos agentes farmacológicos y biológicos que.) Tumores sinoviales (sinovitis villonodular. A veces.) Artritis infecciosa Enfermedades por depósito de microcristales (gota. la bicicleta estática es también muy recomendable para estos pacientes. Estas entidades deberán tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la coxartrosis.7.. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la radiología y es sencillo cuando se conocen las características clínicas y radiológicas de esta entidad. transparente y filante). Aunque el efecto de la pérdida ponderal es controvertido. el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR)..

el objetivo principal de la farmacoterapia era exclusivamente el alivio del dolor. seguridad y disponibilidad. y de forma excepcional. no hay evidencias de que alteren el curso de la enfermedad. como las infiltraciones de esteroides y la viscosuplementación con ácido hialurónico. Por su parte. en especial durante los brotes inflamatorios del proceso. Tratamiento quirúrgico Debe considerarse en las fases evolucionadas de la enfermedad. La elección de un determinado AINE debe basarse en una óptima eficacia. Deben instaurarse en los casos que no hayan respondido al paracetamol. posiblemente también. en los enfermos que no hayan respondido o que tengan contraindicados los tratamientos anteriores como paso previo a la cirugía. ambas opciones presentan una eficacia y una toxicidad renal parecidas. de hecho. al contrario que los agentes no específicos. en la progresión de la enfermedad. En ausencia de factores de riesgo gastrointestinal. interfiriendo en los procesos degradativos o favoreciendo los procesos anabólicos del cartílago articular. En fases avanzadas. de hecho existen indicios de que algunos. con toda su variedad de técnicas (diatermia. En la actualidad. en este sentido. tales como los analgésicos o los AINE.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. En la actualidad. Los fármacos sintomáticos selectivos. en caso de eficacia. el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma de proteger su articulación y de mejorar la función articular. El tramadol y los analgésicos morfínicos deberían utilizarse exclusivamente. el paracetamol se ha convertido en el analgésico de rescate en la mayoría de estudios a largo plazo. Su uso en la artrosis se ha sometido recientemente a debate9. especialmente a corto plazo. los AINE parecen ser ligeramente más efectivos. Recientemente. En muchos casos. pueden acelerar la lesión del cartílago. El sulfato de glucosamina ha demostrado diversas acciones sobre el metabolismo condrocitario y presentan. doble ciego. los más recomendados son el paracetamol y los AINE. que precisan de control radiológico o ecográfico para su administración intraarticular. aunque todavía quedan por definir las características de los enfermos que se beneficiarían de su empleo y sus repercusiones farmacoeconómicas. L. La artro- . mientras que en otros períodos éstos supondrán una contribución inestimable al tratamiento. En enfermos con factores de riesgo pueden utilizarse los COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores. diacerreína y ácido hialurónico intraarticular) como fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA). un efecto antiinflamatorio diferente del de los AINE clásicos. Cualquier AINE con estos requisitos puede resultar útil. en un estudio reciente de 3 años de duración. infrarrojos. muletas o andadores para mejorar la deambulación. Algunos SYSADOA parecen capaces de modificar la progresión del daño estructural del cartílago. Tratamiento farmacológico Representa una ayuda más en la terapia antiartrósica. el preferido para los tratamientos prolongados. como la indometacina. sobre todo en aquéllos con dolor intenso o limitaciones importantes. la capsaicina es la más recomendada. sin embargo. especialmente en la población de edad avanzada. Los fármacos potencialmente capaces de retrasar o revertir los cambios estructurales de la articulación. La terapia ocupacional desempeña un papel importante en la educación del enfermo. Además de su escaso coste. Existe una amplia variedad de ortesis y utensilios auxiliares para facilitar la vida del paciente. Hasta ahora. además de un efecto analgésico superior al placebo e igual a ibuprofeno. pueden ser de gran ayuda métodos tan simples como la utilización de un bastón de apoyo en la mano contralateral a la articulación deteriorada. se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroprotección concomitante. etc. se consideran fármacos modificadores de la estructura en la artrosis10. esta ventaja podría perderse en los pacientes sometidos a dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención del riesgo cardiovascular11. las características anatómicas propias de la articulación de la cadera hacen que este tipo de tratamiento tenga escaso interés en la terapia de la coxartrosis. Romera Baures termoterapia. pues. Los avances de la cirugía ortopédica en los últimos años han cambiado el pronóstico de la coxartrosis grave. condroitín sulfato. puede ser necesaria la prescripción de férulas u ortesis que estabilicen la articulación. es muy eficaz antes de los ejercicios para aliviar la rigidez y disminuir el espasmo muscular asociado. Las dosis utilizadas son de 2-4 g/día. regularla según las necesidades. aunque la mayoría de pacientes no precisa tanta medicación y resulta fácil. por lo que es de gran utilidad. Mateo Soria y M. Dentro de los fármacos modificadores de los síntomas. el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente de las preferencias tanto del médico como del paciente. Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado mejorías funcionales y del dolor frente al placebo. Tratamientos locales De las cremas o geles utilizados por vía tópica. se han incorporado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib y celecoxib. la Sociedad Internacional de Investigación sobre la Artrosis (OARSI) clasifica estos fármacos (sulfato de glucosamina. además de indicar dispositivos de asistencia como bastones. influyen favorablemente en los síntomas de la enfermedad por mecanismos distintos de los de los AINE y analgésicos y. El paracetamol es el analgésico de primera elección y. el control del dolor se consigue con la ayuda de fármacos modificadores de los síntomas no específicos. o de compuestos específicos o selectivos para la artrosis.). en la que son frecuentes los efectos adversos graves. Los datos existentes sobre la farmacoseguridad de los COX-2 apuntan hacia una reducción significativa del riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales graves. aleatorio y controlado con placebo12 se ha descrito un retraso significativo de la progresión radiográfica en los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a tratamiento con sulfato de glucosamina. tiene la ventaja adicional sobre los AINE de presentar un menor número de efectos secundarios. Rozadilla Sacanell. Los SYSADOA han demostrado una cierta eficacia. la coxartrosis se podrá controlar durante largos intervalos de tiempo sin necesidad de fármacos. ultrasonidos. Basándose en sus efectos sobre los síntomas y en su respuesta no inmediata y dilatada en el tiempo. Su eficacia es similar a la del resto de AINE. permitiendo a los pacientes una mejoría considerable en su calidad de vida. Algo parecido sucede con otras modalidades de tratamiento local. El calzado adecuado es especialmente importante en la afección degenerativa de la cadera.

. Mateo Soria y M. Moskowitz R. Reginster JY. Long term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised. 10. Las indicaciones para la cirugía de implantación de prótesis articular son fundamentalmente dos: el dolor que no responde al tratamiento médico y la incapacidad funcional que imposibilita las actividades cotidianas. placebo-controlled clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 1996. 12. Altman R. et al. Philadelphia: W. Dieppe PA. American College of Rheumatology Subcommitee on Osteoarthritis Guidelines. L. En: Roig Escofet D. 43-51. Diagnosis of bone and joint disorders. FMC 1997. hasta un 10-20% de los pacientes requerirán una reintervención antes de los 10 años como consecuencia de un aflojamiento de la prótesis.XXII-XXIII. Epidemiologic considerations in the primary prevention of osteoarthritis. Aspectos terapéuticos en reumatología. Ann Rheum Dis 1996. Artrosis: tratamiento clásico. Arthritis Rheum 2000.22(Suppl 43):23-5. los resultados en cuanto al dolor y al restablecimiento de la movilidad son excelentes. Romera Baures plastia total de cadera es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos. Rozadilla A. Monterey. la presencia de dolor persistente durante el descanso nocturno es probablemente la principal indicación quirúrgica.nd ed. Golberg V.55:552-7. la posterior reconversión a artroplastia total puede ser difícil. 2.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. Brandt K.18:1438-40. lo que limita su utilización en pacientes de edad avanzada13. et al. Niwayama G. Dougados M.43:1905-15. 1997. Abril 1994: American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995. J Rheumatol 1991. Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES): Osteoarthritis Section. Bibliografía 1. 3. 89-93. Kuettner KE. Are rofecoxib and celecoxib safer NSAIDS? Drug and Therapeutics Bulletin 2000. Deroisy R.357:251-6. 8. Mateo L.B. 5. Rozadilla Sacanell. p. 9. Design and conduct of clinical trials of patients with osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Reserch Society. 4. Barcelona: Edikamed. Pendleton A. La osteotomía intertrocantérica ofrece unos resultados satisfactorios en el 85% de los pacientes. aunque este procedimiento está indicado en pacientes jóvenes sometidos a un alto nivel de actividad física. Hochberg M. Sin embargo. 6. editor. EULAR recommmendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). editors. Hochberg MC.4:368-80. California. Therapeutic targets in osteoarthritis. 2. p. Saunders. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and kneee. Resnick D. Osteoarthritic disorders: Workshop. Niwayama G. 1988.38:81-6.4:217-43.. Generalmente. Romera M. 7. Lancet 2001. editor. Recommmendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. Degenerative disease of extraespinal locations. 11. Rozadilla A. En: Resnick D. J Reumatol 1995. Patología de la cadera. Rovati LC. Arden N.

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