LA MEDICINA HOY

Artrosis de cadera
A. Rozadilla Sacanell, L. Mateo Soria y M. Romera Baures
Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

L

a artrosis se define como una enfermedad caracterizada por la alteración del equilibrio entre la formación y degradación del cartílago articular y el hueso subcondral que origina áreas de lesión morfológica y a veces de dolor e incapacidad1. En nuestro medio, artrosis es el término habitual que empleamos para designar la degeneración del cartílago articular y las alteraciones que se derivan de ella. En su Nomenclátor de las enfermedades reumáticas, la Sociedad Española de Reumatología recomienda el uso del vocablo artrosis como denominación de grupo del conjunto de enfermedades degenerativas articulares. También se utiliza con relativa frecuencia la expresión “enfermedad articular degenerativa”. En la bibliografía inglesa se utiliza el término osteoarthritis, que expresa el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente acompaña a los fenómenos degenerativos; este componente es secundario y por lo general poco intenso, por lo que esta expresión no parece muy adecuada. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamente frecuente a partir de los 50-55 años. Según las series, a esta edad puede presentarse en alrededor del 20-30% de la población. Si tenemos en cuenta que la cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, la coxartrosis puede considerarse como una de las artrosis más invalidantes. ETIOPATOGENIA

TABLA I Factores predisponentes de artrosis Factores locales Sobrecarga articular Traumatismo previo Alteraciones congénitas o del desarrollo Enfermedad articular previa Alteraciones de la estática Factores generales Edad avanzada Obesidad Trastornos metabólicos y hormonales Predisposición genética

Factores generales

Factores locales

Cartílago anormal Cargas normales

Cartílago normal Cargas anormales

Susceptibilidad y desarrollo de artrosis y artrosis de cadera Figura 1 Patogenia de la artrosis y artrosis de cadera.

Un camino apropiado para controlar la artrosis y sus manifestaciones es conocer los factores de riesgo que la propician2. La importancia de estos factores varía en función del tipo y localización articular; es evidente que los factores de riesgo asociados con la presentación de la artrosis en la columna o en las articulaciones de las extremidades inferiores son lo suficientemente distintos como para requerir diferentes estrategias para su prevención. En la artrosis de cadera, como en la de otras localizaciones, influyen diversos factores locales y generales (tabla I). Los factores locales, principalmente biomecánicos, controlan la localización y la gravedad del proceso. Estos factores, de forma conjunta o separada, condicionan la manifestación de la artrosis por dos vías patogénicas distintas (fig. 1). La primera se produce cuando cargas biomecánicas normales actúan sobre un cartílago alterado estructuralmente (factores sistémicos) y la segunda cuando sobre un cartílago normal inciden cargas biomecánicas aumentadas (factores locales). El resultado final de ambas vías es la afección del condrocito. Éste ve alterada su capacidad de síntesis de los diversos componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente de los proteoglucanos y de la fibras de colágeno, y activa los sistemas catabólicos degradativos formados por metaloproteinasas, óxido nítrico, radicales libres y prostaglandinas. Ambos procesos anabólicos y catabólicos se ven influidos por la acción de diversas

moléculas y factores de crecimiento. El desequilibrio final a favor de los procesos de degradación condicionará la presentación de la lesión artrósica. Además de las alteraciones de los condrocitos, se produce el deterioro de otras células, por ejemplo de los sinoviocitos, responsables de la síntesis del ácido hialurónico del líquido sinovial, así como de la regulación de los sistemas inhibitorios de las metaloproteinasas. CLASIFICACIÓN Según se identifique un agente causal o no, la artrosis de cadera se clasifica en primaria o secundaria. La primaria surge sobre caderas de conformación anatómica normal y sin ningún factor etiológico conocido. Las secundarias suelen ser consecuencia de otras patologías (enfermedad de Perthes, osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, coxitis, etc.) o bien de un sobreuso profesional o deportivo. En más de la mitad de los casos la coxartrosis es secundaria a otras anomalías. La artrosis de cadera puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral se piensa que es secundaria a la presentación de defectos articulares previos; sin embargo, se ha visto que, con los años, los pacientes con afección unilateral de la cadera desarrollan cambios similares en el lado opuesto.

En las coxartrosis graves puede existir una contractura grave de los músculos rotadores externos y de los abductores. En la artrosis de cadera no existen alteraciones analíticas. Su inicio es insidioso. la cara posterior del muslo o incluso en las nalgas. son normales o a lo sumo algo elevados en las fases de actividad inflamatoria. Superior Axial Medial algunos actos cotidianos. los parámetros de actividad inflamatoria. en virtud de las reglas del dolor referido. como el “signo del zapato” (los enfermos no pueden cruzar las piernas para calzarse). en la región lumbar. se presenta tanto al andar como al permanecer en bipedestación y se calma o desaparece con el reposo. de modo que el paciente casi nunca recuerda cuándo comenzaron sus dolencias. en algunas ocasiones. Coxa profunda bilateral. Habitualmente. En la cadera. También se añade una limitación de .LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. a la cara anterior del muslo o a la rodilla. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las alteraciones radiológicas son similares a las observadas en otras localizaciones: disminución de la interlínea articular. Suele localizarse en la ingle o en sus proximidades. esta clasificación sólo es útil cuando se valoran radiografías frontales. En ocasiones puede observarse el acortamiento de la extremidad con basculación pélvica y actitud escolótica compensadora. también es posible. 3). y c) axial. donde la pérdida se produce a expensas de la porción inferior de la cabeza. la coxartrosis es una enfermedad de curso lento. El dolor suele ser el síntoma clínico más importante. el dolor de la cadera se presenta. la extensión completa del miembro inferior al permanecer sentados en un intento de flexionar lo menos posible la cadera. En esta última (artrosis concéntrica o coxa profunda). L. 2). Hay otros signos que traducen la limitación de la movilidad. la aparición del lordosis lumbar para compensar la flexión del muslo o la proyección posterior de la espalda hacia atrás cuando el paciente intenta recoger algo del suelo. 4). Romera Baures Figura 2 Coxartrosis bilateral. ya que los desplazamientos anteriores o posteriores que pueden acompañar a cualquiera de estas formas sólo pueden valorarse mediante radiografías laterales o TC. de intensidad variable y se acompaña de rigidez articular al iniciar el movimiento. la positividad de este signo se traduce en una limitación más o menos acusada y dolorosa de estos movimientos. especialmente del cuádriceps y de los glúteos. Para evitar falsos diagnósticos de artritis reumatoide debe Figura 3 Tipos radiológicos de artrosis. como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. se distinguen tres variantes radiológicas de artrosis coxofemoral3: a) superior. b) medial. Disminución asimétrica de la interlínea articular con esclerosis subcondral acusada. Rozadilla Sacanell. Figura 4 Coxartrosis. las deformidades son comunes y la movilidad es prácticamente nula. como la dificultad para sentarse y levantarse de una silla. En las formas evolucionadas de la enfermedad. Normalmente se produce tras un uso excesivo de la articulación. esclerosis subcondral. osteofitosis y quistes óseos subcondrales (fig. Mateo Soria y M. en la cual la pérdida del cartílago se produce fundamentalmente a expensas de la porción craneal de la cabeza femoral. la imposibilidad de ponerse a horcajadas. y cuando se presentan los primeros síntomas dolorosos la radiografía suele ser ya inequívoca. responsable de la hipersensibilidad que experimentan estos enfermos sobre la región del trocánter mayor. Esta alteración se detecta en la exploración física cuando se explora el signo del rodamiento (roulement). CLÍNICA En general. aunque también puede referirse a la región trocantérea. la atrofia muscular. que consiste en mover la pierna completamente extendida hacia uno y otro lado. Atendiendo al desplazamiento de la cabeza femoral respecto al acetábulo (fig. Suele ser de instauración progresiva. El otro síntoma propio de la artrosis de cadera es la limitación de la movilidad con impotencia funcional y cojera progresiva. la disminución del espacio articular es simétrica (fig. los síntomas se correlacionan más estrechamente con los hallazgos radiológicos que en otras articulaciones.

o bien de forma simultánea. espondilitis anquilosante. muchos de los dolores que asientan en esta región no provienen de la articulación en sí. la bicicleta estática es también muy recomendable para estos pacientes. puesto que es incapaz de alterar la progresión y la historia natural de la enfermedad. en particular durante las fases de inflamación. la participación en programas de autoayuda y el apoyo social. el tratamiento de la artrosis de cadera requiere un esquema terapéutico equilibrado e individualizado. en especial durante los brotes inflamatorios. la favorece.. Mateo Soria y M. Es necesario el reposo articular. no sólo se están desarrollando nuevos fármacos que paliarán el dolor con mayor seguridad en cuanto a los importantes efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) actuales. por lo general. La terapia física es primordial dentro del plan básico de los enfermos con coxartrosis. amiloidosis. han publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y TABLA II Causas de dolor en la cadera Trastornos locales de origen periarticular Origen en partes blandas Bursitis (trocantérea.) Tendinitis de los aductores Cadera en resorte Meralgia parestésica Origen óseo Enfermedad de Paget Osteomielitis Osteonecrosis aséptica Distrofia simpaticorrefleja Tumores óseos Fracturas de estrés Trastornos locales de origen articular Artrosis Enfermedades inflamatorias articulares (artritis reumatoide. Como en todos los casos. inferior a 2. Se debe instruir al enfermo para que no haga “trabajar” su articulación más de lo que ésta puede tolerar por el dolor. no hay que olvidar que la inmovilización. sin embargo.. TRATAMIENTO Es parecido al de otras articulaciones de carga. con algunas peculiaridades derivadas de sus características anatómicas y funcionales. producen un menor incremento de la presión intrasinovial y evitan el roce de las superficies articulares. ya sea analgesia. se debe desarrollar el denominado plan básico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El término cadera designa una zona más o menos precisa que corresponde a la unión del tronco con la extremidad inferior. Tan importante como el reposo puede resultar la práctica de ejercicio. c) tratamiento local.) Trastornos regionales Origen óseo Espondilosis lumbar Sacroileítis Osteítis de pubis Origen viscerosomático Apendicitis Enfermedad inflamatoria pélvica Absceso primario del psoas Litiasis renal Abscesos retroperitoneales Origen vascular Trombosis venosa Aneurismas cadera6. derrame sinovial o destrucción articular grave. A veces. al menos en los modelos experimentales. Rozadilla Sacanell. Su significado varía de un interlocutor a otro. Estas entidades deberán tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la coxartrosis. condrocalcinosis. la región sacroilíaca o incluso la zona lumbar.) Tumores sinoviales (sinovitis villonodular. hidroxiapatita) Enfermedades por depósito (ocronosis. L. sino que se están estudiando nuevos agentes farmacológicos y biológicos que. transparente y filante).. Cuando el médico habla de cadera. el tratamiento ideal sería el tratamiento preventivo. han demostrado prevenir el desarrollo de la artrosis o detener la progresión de las lesiones en las articulaciones previamente afectadas. hasta la fecha. dirigido a establecer un diagnóstico precoz y a la identificación de factores de riesgo5. el paciente indica la zona de la cresta ilíaca o trocantérea. En la tabla II se recogen las diferentes causas de dolor en la cadera4. el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR). En este apartado debe subrayarse la importancia de la educación del paciente. Aunque el efecto de la pérdida ponderal es controvertido. hemocromatosis. el tratamiento de la artrosis de cadera puede dividirse en cuatro grandes grupos: a) medidas no farmacológicas o generales. y d) tratamiento quirúrgico. con contracción muscular pero sin desplazamiento articular. ya que habitualmente va seguida de una mejoría sintomática. en otras.. La aceptación de objetivos reales por parte del enfermo disminuirá el nivel de frustración que provocan estrategias terapéuticas deficientes y le evitará un largo peregrinaje en busca de su curación.7. El líquido articular. fisioterapia o incluso una nueva visión de la vida que le permita seguir disfrutándola a pesar de sus limitaciones. sarcoma sinovial. lejos de prevenir la artrosis.) Artritis infecciosa Enfermedades por depósito de microcristales (gota. es obvio que se refiere a la articulación coxofemoral. La . La celularidad es. El control de la artrosis puede enfocarse desde varias perspectivas. se considera que la recomendación de reducir peso es básica. por lo que son de elección en situaciones de dolor intenso. dos de las organizaciones reumatológicas más importantes. Siguiendo estas indicaciones. Los ejercicios isométricos. cuando se obtiene..LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. indiscutiblemente. Recientemente. El médico debe ser capaz de dar a cada paciente lo que realmente necesita para mejorar. incluido el contacto telefónico periódico entre monitores adiestrados y pacientes.000 células/ml y las cifras de glucosa y de proteínas suelen encontrarse dentro de los límites de la normalidad.. isquioglútea.. En la actualidad. debe llevarse a cabo un programa de ejercicios de potenciación muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y evite las atrofias por desuso. deben evitarse los paseos prolongados. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la radiología y es sencillo cuando se conocen las características clínicas y radiológicas de esta entidad.. Romera Baures tenerse en cuenta que un 5-15% de las personas mayores de 65 años suelen tener factor reumatoide positivo a títulos bajos. el tratamiento de la artrosis debe considerarse puramente sintomático. sin embargo. Tratamiento no farmacológico Antes de iniciar la farmacoterapia. Entre las normas recomendables para la artrosis de cadera están la natación y los ejercicios en el agua que minimizan la sobrecarga articular que supone la fuerza de la gravedad. Paralelamente a la modificación de las actividades cotidianas. las perspectivas sobre tratamientos más seguros y eficaces son mejores que en el pasado. suele presentar características morfológicas normales (amarillo. b) tratamiento farmacológico.

diacerreína y ácido hialurónico intraarticular) como fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA). especialmente en la población de edad avanzada. el paracetamol se ha convertido en el analgésico de rescate en la mayoría de estudios a largo plazo. regularla según las necesidades. Algunos SYSADOA parecen capaces de modificar la progresión del daño estructural del cartílago. no hay evidencias de que alteren el curso de la enfermedad. influyen favorablemente en los síntomas de la enfermedad por mecanismos distintos de los de los AINE y analgésicos y. Algo parecido sucede con otras modalidades de tratamiento local. Recientemente. doble ciego. seguridad y disponibilidad. Los fármacos potencialmente capaces de retrasar o revertir los cambios estructurales de la articulación. un efecto antiinflamatorio diferente del de los AINE clásicos. las características anatómicas propias de la articulación de la cadera hacen que este tipo de tratamiento tenga escaso interés en la terapia de la coxartrosis. Por su parte. Tratamiento farmacológico Representa una ayuda más en la terapia antiartrósica. Su uso en la artrosis se ha sometido recientemente a debate9. o de compuestos específicos o selectivos para la artrosis. los AINE parecen ser ligeramente más efectivos. y de forma excepcional. Basándose en sus efectos sobre los síntomas y en su respuesta no inmediata y dilatada en el tiempo. con toda su variedad de técnicas (diatermia. el control del dolor se consigue con la ayuda de fármacos modificadores de los síntomas no específicos. como las infiltraciones de esteroides y la viscosuplementación con ácido hialurónico. ambas opciones presentan una eficacia y una toxicidad renal parecidas. En fases avanzadas. como la indometacina. se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroprotección concomitante. Rozadilla Sacanell. el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente de las preferencias tanto del médico como del paciente. en un estudio reciente de 3 años de duración. La terapia ocupacional desempeña un papel importante en la educación del enfermo. En la actualidad. el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma de proteger su articulación y de mejorar la función articular. esta ventaja podría perderse en los pacientes sometidos a dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención del riesgo cardiovascular11. Además de su escaso coste. es muy eficaz antes de los ejercicios para aliviar la rigidez y disminuir el espasmo muscular asociado. en especial durante los brotes inflamatorios del proceso.). Los fármacos sintomáticos selectivos. además de un efecto analgésico superior al placebo e igual a ibuprofeno. La elección de un determinado AINE debe basarse en una óptima eficacia. de hecho existen indicios de que algunos. muletas o andadores para mejorar la deambulación. infrarrojos. Romera Baures termoterapia. El sulfato de glucosamina ha demostrado diversas acciones sobre el metabolismo condrocitario y presentan. la capsaicina es la más recomendada. que precisan de control radiológico o ecográfico para su administración intraarticular. Deben instaurarse en los casos que no hayan respondido al paracetamol. la Sociedad Internacional de Investigación sobre la Artrosis (OARSI) clasifica estos fármacos (sulfato de glucosamina. tiene la ventaja adicional sobre los AINE de presentar un menor número de efectos secundarios. sin embargo. el objetivo principal de la farmacoterapia era exclusivamente el alivio del dolor. el preferido para los tratamientos prolongados. etc. Existe una amplia variedad de ortesis y utensilios auxiliares para facilitar la vida del paciente. en la que son frecuentes los efectos adversos graves. en los enfermos que no hayan respondido o que tengan contraindicados los tratamientos anteriores como paso previo a la cirugía. El calzado adecuado es especialmente importante en la afección degenerativa de la cadera. la coxartrosis se podrá controlar durante largos intervalos de tiempo sin necesidad de fármacos.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado mejorías funcionales y del dolor frente al placebo. pueden ser de gran ayuda métodos tan simples como la utilización de un bastón de apoyo en la mano contralateral a la articulación deteriorada. Dentro de los fármacos modificadores de los síntomas. en caso de eficacia. interfiriendo en los procesos degradativos o favoreciendo los procesos anabólicos del cartílago articular. se consideran fármacos modificadores de la estructura en la artrosis10. Las dosis utilizadas son de 2-4 g/día. además de indicar dispositivos de asistencia como bastones. tales como los analgésicos o los AINE. En enfermos con factores de riesgo pueden utilizarse los COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores. sobre todo en aquéllos con dolor intenso o limitaciones importantes. Los avances de la cirugía ortopédica en los últimos años han cambiado el pronóstico de la coxartrosis grave. En muchos casos. al contrario que los agentes no específicos. de hecho. El tramadol y los analgésicos morfínicos deberían utilizarse exclusivamente. Los SYSADOA han demostrado una cierta eficacia. En la actualidad. ultrasonidos. en este sentido. pueden acelerar la lesión del cartílago. La artro- . Tratamientos locales De las cremas o geles utilizados por vía tópica. posiblemente también. mientras que en otros períodos éstos supondrán una contribución inestimable al tratamiento. permitiendo a los pacientes una mejoría considerable en su calidad de vida. El paracetamol es el analgésico de primera elección y. condroitín sulfato. puede ser necesaria la prescripción de férulas u ortesis que estabilicen la articulación. Su eficacia es similar a la del resto de AINE. especialmente a corto plazo. Cualquier AINE con estos requisitos puede resultar útil. se han incorporado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib y celecoxib. pues. en la progresión de la enfermedad. Tratamiento quirúrgico Debe considerarse en las fases evolucionadas de la enfermedad. aunque todavía quedan por definir las características de los enfermos que se beneficiarían de su empleo y sus repercusiones farmacoeconómicas. Los datos existentes sobre la farmacoseguridad de los COX-2 apuntan hacia una reducción significativa del riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales graves. los más recomendados son el paracetamol y los AINE. por lo que es de gran utilidad. L. Hasta ahora. Mateo Soria y M. aleatorio y controlado con placebo12 se ha descrito un retraso significativo de la progresión radiográfica en los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a tratamiento con sulfato de glucosamina. En ausencia de factores de riesgo gastrointestinal. aunque la mayoría de pacientes no precisa tanta medicación y resulta fácil.

la presencia de dolor persistente durante el descanso nocturno es probablemente la principal indicación quirúrgica. Diagnosis of bone and joint disorders. Romera M. Recommmendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. J Reumatol 1995. Golberg V. J Rheumatol 1991. Kuettner KE.22(Suppl 43):23-5. Dieppe PA. Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES): Osteoarthritis Section.nd ed. 7. 6. et al. 11.43:1905-15. Ann Rheum Dis 1996. 3. Osteoarthritic disorders: Workshop.4:368-80. los resultados en cuanto al dolor y al restablecimiento de la movilidad son excelentes. Deroisy R. 2. Hochberg MC. Mateo Soria y M. Monterey. Rozadilla A. aunque este procedimiento está indicado en pacientes jóvenes sometidos a un alto nivel de actividad física. Patología de la cadera. Arden N. Are rofecoxib and celecoxib safer NSAIDS? Drug and Therapeutics Bulletin 2000. 8. Rovati LC. p. Mateo L.18:1438-40. Moskowitz R. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and kneee. Niwayama G. Altman R. lo que limita su utilización en pacientes de edad avanzada13. editors. editor.. Las indicaciones para la cirugía de implantación de prótesis articular son fundamentalmente dos: el dolor que no responde al tratamiento médico y la incapacidad funcional que imposibilita las actividades cotidianas. Brandt K.4:217-43. Reginster JY. 5. 89-93.38:81-6. la posterior reconversión a artroplastia total puede ser difícil.XXII-XXIII. Generalmente. En: Roig Escofet D. Pendleton A. Long term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised. EULAR recommmendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT).357:251-6. 12. Abril 1994: American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995. Degenerative disease of extraespinal locations. California. 9. FMC 1997.B. 1988. Saunders. Arthritis Rheum 2000. . 2. Rozadilla A. Artrosis: tratamiento clásico. Rozadilla Sacanell. Romera Baures plastia total de cadera es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos. Design and conduct of clinical trials of patients with osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Reserch Society. Hochberg M.55:552-7. 4. 43-51. 10. 1997. Niwayama G. Aspectos terapéuticos en reumatología. editor. L. La osteotomía intertrocantérica ofrece unos resultados satisfactorios en el 85% de los pacientes. Dougados M.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. Resnick D. American College of Rheumatology Subcommitee on Osteoarthritis Guidelines. Sin embargo. Bibliografía 1. Epidemiologic considerations in the primary prevention of osteoarthritis. p. Therapeutic targets in osteoarthritis. hasta un 10-20% de los pacientes requerirán una reintervención antes de los 10 años como consecuencia de un aflojamiento de la prótesis. Lancet 2001. Philadelphia: W. et al. En: Resnick D. Osteoarthritis Cartilage 1996. placebo-controlled clinical trial. Barcelona: Edikamed.

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