LA MEDICINA HOY

Artrosis de cadera
A. Rozadilla Sacanell, L. Mateo Soria y M. Romera Baures
Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

L

a artrosis se define como una enfermedad caracterizada por la alteración del equilibrio entre la formación y degradación del cartílago articular y el hueso subcondral que origina áreas de lesión morfológica y a veces de dolor e incapacidad1. En nuestro medio, artrosis es el término habitual que empleamos para designar la degeneración del cartílago articular y las alteraciones que se derivan de ella. En su Nomenclátor de las enfermedades reumáticas, la Sociedad Española de Reumatología recomienda el uso del vocablo artrosis como denominación de grupo del conjunto de enfermedades degenerativas articulares. También se utiliza con relativa frecuencia la expresión “enfermedad articular degenerativa”. En la bibliografía inglesa se utiliza el término osteoarthritis, que expresa el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente acompaña a los fenómenos degenerativos; este componente es secundario y por lo general poco intenso, por lo que esta expresión no parece muy adecuada. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamente frecuente a partir de los 50-55 años. Según las series, a esta edad puede presentarse en alrededor del 20-30% de la población. Si tenemos en cuenta que la cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, la coxartrosis puede considerarse como una de las artrosis más invalidantes. ETIOPATOGENIA

TABLA I Factores predisponentes de artrosis Factores locales Sobrecarga articular Traumatismo previo Alteraciones congénitas o del desarrollo Enfermedad articular previa Alteraciones de la estática Factores generales Edad avanzada Obesidad Trastornos metabólicos y hormonales Predisposición genética

Factores generales

Factores locales

Cartílago anormal Cargas normales

Cartílago normal Cargas anormales

Susceptibilidad y desarrollo de artrosis y artrosis de cadera Figura 1 Patogenia de la artrosis y artrosis de cadera.

Un camino apropiado para controlar la artrosis y sus manifestaciones es conocer los factores de riesgo que la propician2. La importancia de estos factores varía en función del tipo y localización articular; es evidente que los factores de riesgo asociados con la presentación de la artrosis en la columna o en las articulaciones de las extremidades inferiores son lo suficientemente distintos como para requerir diferentes estrategias para su prevención. En la artrosis de cadera, como en la de otras localizaciones, influyen diversos factores locales y generales (tabla I). Los factores locales, principalmente biomecánicos, controlan la localización y la gravedad del proceso. Estos factores, de forma conjunta o separada, condicionan la manifestación de la artrosis por dos vías patogénicas distintas (fig. 1). La primera se produce cuando cargas biomecánicas normales actúan sobre un cartílago alterado estructuralmente (factores sistémicos) y la segunda cuando sobre un cartílago normal inciden cargas biomecánicas aumentadas (factores locales). El resultado final de ambas vías es la afección del condrocito. Éste ve alterada su capacidad de síntesis de los diversos componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente de los proteoglucanos y de la fibras de colágeno, y activa los sistemas catabólicos degradativos formados por metaloproteinasas, óxido nítrico, radicales libres y prostaglandinas. Ambos procesos anabólicos y catabólicos se ven influidos por la acción de diversas

moléculas y factores de crecimiento. El desequilibrio final a favor de los procesos de degradación condicionará la presentación de la lesión artrósica. Además de las alteraciones de los condrocitos, se produce el deterioro de otras células, por ejemplo de los sinoviocitos, responsables de la síntesis del ácido hialurónico del líquido sinovial, así como de la regulación de los sistemas inhibitorios de las metaloproteinasas. CLASIFICACIÓN Según se identifique un agente causal o no, la artrosis de cadera se clasifica en primaria o secundaria. La primaria surge sobre caderas de conformación anatómica normal y sin ningún factor etiológico conocido. Las secundarias suelen ser consecuencia de otras patologías (enfermedad de Perthes, osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, coxitis, etc.) o bien de un sobreuso profesional o deportivo. En más de la mitad de los casos la coxartrosis es secundaria a otras anomalías. La artrosis de cadera puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral se piensa que es secundaria a la presentación de defectos articulares previos; sin embargo, se ha visto que, con los años, los pacientes con afección unilateral de la cadera desarrollan cambios similares en el lado opuesto.

la disminución del espacio articular es simétrica (fig. Su inicio es insidioso. Normalmente se produce tras un uso excesivo de la articulación. osteofitosis y quistes óseos subcondrales (fig. Suele localizarse en la ingle o en sus proximidades. responsable de la hipersensibilidad que experimentan estos enfermos sobre la región del trocánter mayor. en algunas ocasiones. En las formas evolucionadas de la enfermedad. aunque también puede referirse a la región trocantérea. los parámetros de actividad inflamatoria. Figura 4 Coxartrosis. la atrofia muscular. CLÍNICA En general. esta clasificación sólo es útil cuando se valoran radiografías frontales. la extensión completa del miembro inferior al permanecer sentados en un intento de flexionar lo menos posible la cadera. como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. especialmente del cuádriceps y de los glúteos. L. ya que los desplazamientos anteriores o posteriores que pueden acompañar a cualquiera de estas formas sólo pueden valorarse mediante radiografías laterales o TC. Mateo Soria y M. a la cara anterior del muslo o a la rodilla. los síntomas se correlacionan más estrechamente con los hallazgos radiológicos que en otras articulaciones. Disminución asimétrica de la interlínea articular con esclerosis subcondral acusada. la coxartrosis es una enfermedad de curso lento. Atendiendo al desplazamiento de la cabeza femoral respecto al acetábulo (fig. En la cadera. se distinguen tres variantes radiológicas de artrosis coxofemoral3: a) superior. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las alteraciones radiológicas son similares a las observadas en otras localizaciones: disminución de la interlínea articular. esclerosis subcondral. Hay otros signos que traducen la limitación de la movilidad. En ocasiones puede observarse el acortamiento de la extremidad con basculación pélvica y actitud escolótica compensadora. También se añade una limitación de . también es posible. b) medial. como el “signo del zapato” (los enfermos no pueden cruzar las piernas para calzarse). de modo que el paciente casi nunca recuerda cuándo comenzaron sus dolencias. en la cual la pérdida del cartílago se produce fundamentalmente a expensas de la porción craneal de la cabeza femoral. Para evitar falsos diagnósticos de artritis reumatoide debe Figura 3 Tipos radiológicos de artrosis. el dolor de la cadera se presenta. El otro síntoma propio de la artrosis de cadera es la limitación de la movilidad con impotencia funcional y cojera progresiva. Esta alteración se detecta en la exploración física cuando se explora el signo del rodamiento (roulement). Habitualmente. donde la pérdida se produce a expensas de la porción inferior de la cabeza. y cuando se presentan los primeros síntomas dolorosos la radiografía suele ser ya inequívoca. Superior Axial Medial algunos actos cotidianos. la cara posterior del muslo o incluso en las nalgas. El dolor suele ser el síntoma clínico más importante. 4). Suele ser de instauración progresiva. la positividad de este signo se traduce en una limitación más o menos acusada y dolorosa de estos movimientos. Coxa profunda bilateral. en la región lumbar. En las coxartrosis graves puede existir una contractura grave de los músculos rotadores externos y de los abductores. la imposibilidad de ponerse a horcajadas. 2). la aparición del lordosis lumbar para compensar la flexión del muslo o la proyección posterior de la espalda hacia atrás cuando el paciente intenta recoger algo del suelo. de intensidad variable y se acompaña de rigidez articular al iniciar el movimiento. En esta última (artrosis concéntrica o coxa profunda).LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. Romera Baures Figura 2 Coxartrosis bilateral. y c) axial. que consiste en mover la pierna completamente extendida hacia uno y otro lado. 3). se presenta tanto al andar como al permanecer en bipedestación y se calma o desaparece con el reposo. en virtud de las reglas del dolor referido. como la dificultad para sentarse y levantarse de una silla. En la artrosis de cadera no existen alteraciones analíticas. las deformidades son comunes y la movilidad es prácticamente nula. Rozadilla Sacanell. son normales o a lo sumo algo elevados en las fases de actividad inflamatoria.

han demostrado prevenir el desarrollo de la artrosis o detener la progresión de las lesiones en las articulaciones previamente afectadas. debe llevarse a cabo un programa de ejercicios de potenciación muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y evite las atrofias por desuso. sin embargo. Estas entidades deberán tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la coxartrosis. la región sacroilíaca o incluso la zona lumbar. se considera que la recomendación de reducir peso es básica. Como en todos los casos. con contracción muscular pero sin desplazamiento articular. el tratamiento ideal sería el tratamiento preventivo. derrame sinovial o destrucción articular grave. amiloidosis. La terapia física es primordial dentro del plan básico de los enfermos con coxartrosis. la bicicleta estática es también muy recomendable para estos pacientes. suele presentar características morfológicas normales (amarillo. por lo que son de elección en situaciones de dolor intenso. cuando se obtiene. inferior a 2. Los ejercicios isométricos. muchos de los dolores que asientan en esta región no provienen de la articulación en sí. Tratamiento no farmacológico Antes de iniciar la farmacoterapia.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. con algunas peculiaridades derivadas de sus características anatómicas y funcionales. Paralelamente a la modificación de las actividades cotidianas. transparente y filante). Mateo Soria y M. dos de las organizaciones reumatológicas más importantes. en especial durante los brotes inflamatorios. hasta la fecha. no hay que olvidar que la inmovilización. condrocalcinosis. Cuando el médico habla de cadera.) Tendinitis de los aductores Cadera en resorte Meralgia parestésica Origen óseo Enfermedad de Paget Osteomielitis Osteonecrosis aséptica Distrofia simpaticorrefleja Tumores óseos Fracturas de estrés Trastornos locales de origen articular Artrosis Enfermedades inflamatorias articulares (artritis reumatoide. dirigido a establecer un diagnóstico precoz y a la identificación de factores de riesgo5. no sólo se están desarrollando nuevos fármacos que paliarán el dolor con mayor seguridad en cuanto a los importantes efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) actuales. al menos en los modelos experimentales. el tratamiento de la artrosis de cadera requiere un esquema terapéutico equilibrado e individualizado. puesto que es incapaz de alterar la progresión y la historia natural de la enfermedad. el paciente indica la zona de la cresta ilíaca o trocantérea. Romera Baures tenerse en cuenta que un 5-15% de las personas mayores de 65 años suelen tener factor reumatoide positivo a títulos bajos.. La .. la favorece.) Tumores sinoviales (sinovitis villonodular. En este apartado debe subrayarse la importancia de la educación del paciente.. han publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y TABLA II Causas de dolor en la cadera Trastornos locales de origen periarticular Origen en partes blandas Bursitis (trocantérea. las perspectivas sobre tratamientos más seguros y eficaces son mejores que en el pasado. Se debe instruir al enfermo para que no haga “trabajar” su articulación más de lo que ésta puede tolerar por el dolor. deben evitarse los paseos prolongados. sin embargo. Aunque el efecto de la pérdida ponderal es controvertido. espondilitis anquilosante.. indiscutiblemente. Siguiendo estas indicaciones. producen un menor incremento de la presión intrasinovial y evitan el roce de las superficies articulares. por lo general. Tan importante como el reposo puede resultar la práctica de ejercicio. ya sea analgesia. L. Es necesario el reposo articular. la participación en programas de autoayuda y el apoyo social. sino que se están estudiando nuevos agentes farmacológicos y biológicos que. el tratamiento de la artrosis debe considerarse puramente sintomático. en otras. La aceptación de objetivos reales por parte del enfermo disminuirá el nivel de frustración que provocan estrategias terapéuticas deficientes y le evitará un largo peregrinaje en busca de su curación. El médico debe ser capaz de dar a cada paciente lo que realmente necesita para mejorar. c) tratamiento local. y d) tratamiento quirúrgico. ya que habitualmente va seguida de una mejoría sintomática. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El término cadera designa una zona más o menos precisa que corresponde a la unión del tronco con la extremidad inferior. A veces. Recientemente. La celularidad es. Entre las normas recomendables para la artrosis de cadera están la natación y los ejercicios en el agua que minimizan la sobrecarga articular que supone la fuerza de la gravedad. hidroxiapatita) Enfermedades por depósito (ocronosis. fisioterapia o incluso una nueva visión de la vida que le permita seguir disfrutándola a pesar de sus limitaciones.) Trastornos regionales Origen óseo Espondilosis lumbar Sacroileítis Osteítis de pubis Origen viscerosomático Apendicitis Enfermedad inflamatoria pélvica Absceso primario del psoas Litiasis renal Abscesos retroperitoneales Origen vascular Trombosis venosa Aneurismas cadera6. el tratamiento de la artrosis de cadera puede dividirse en cuatro grandes grupos: a) medidas no farmacológicas o generales. En la tabla II se recogen las diferentes causas de dolor en la cadera4. TRATAMIENTO Es parecido al de otras articulaciones de carga. isquioglútea. es obvio que se refiere a la articulación coxofemoral. en particular durante las fases de inflamación. incluido el contacto telefónico periódico entre monitores adiestrados y pacientes. el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR)..000 células/ml y las cifras de glucosa y de proteínas suelen encontrarse dentro de los límites de la normalidad.. sarcoma sinovial. se debe desarrollar el denominado plan básico. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la radiología y es sencillo cuando se conocen las características clínicas y radiológicas de esta entidad.. El líquido articular. Rozadilla Sacanell.) Artritis infecciosa Enfermedades por depósito de microcristales (gota. o bien de forma simultánea.. En la actualidad. b) tratamiento farmacológico. hemocromatosis. Su significado varía de un interlocutor a otro. lejos de prevenir la artrosis. El control de la artrosis puede enfocarse desde varias perspectivas.7.

especialmente en la población de edad avanzada. esta ventaja podría perderse en los pacientes sometidos a dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención del riesgo cardiovascular11. influyen favorablemente en los síntomas de la enfermedad por mecanismos distintos de los de los AINE y analgésicos y. el control del dolor se consigue con la ayuda de fármacos modificadores de los síntomas no específicos. en este sentido. y de forma excepcional. de hecho. un efecto antiinflamatorio diferente del de los AINE clásicos. se han incorporado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib y celecoxib. en especial durante los brotes inflamatorios del proceso. doble ciego. Existe una amplia variedad de ortesis y utensilios auxiliares para facilitar la vida del paciente. la coxartrosis se podrá controlar durante largos intervalos de tiempo sin necesidad de fármacos. aunque todavía quedan por definir las características de los enfermos que se beneficiarían de su empleo y sus repercusiones farmacoeconómicas.). Romera Baures termoterapia. en un estudio reciente de 3 años de duración. Su eficacia es similar a la del resto de AINE. Rozadilla Sacanell. además de indicar dispositivos de asistencia como bastones. Cualquier AINE con estos requisitos puede resultar útil. en la que son frecuentes los efectos adversos graves. Los fármacos potencialmente capaces de retrasar o revertir los cambios estructurales de la articulación. interfiriendo en los procesos degradativos o favoreciendo los procesos anabólicos del cartílago articular. que precisan de control radiológico o ecográfico para su administración intraarticular. la Sociedad Internacional de Investigación sobre la Artrosis (OARSI) clasifica estos fármacos (sulfato de glucosamina. la capsaicina es la más recomendada. especialmente a corto plazo. La elección de un determinado AINE debe basarse en una óptima eficacia. regularla según las necesidades. pues. permitiendo a los pacientes una mejoría considerable en su calidad de vida. el paracetamol se ha convertido en el analgésico de rescate en la mayoría de estudios a largo plazo. Los fármacos sintomáticos selectivos. Recientemente. puede ser necesaria la prescripción de férulas u ortesis que estabilicen la articulación.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. tiene la ventaja adicional sobre los AINE de presentar un menor número de efectos secundarios. condroitín sulfato. el objetivo principal de la farmacoterapia era exclusivamente el alivio del dolor. Mateo Soria y M. pueden acelerar la lesión del cartílago. Tratamiento farmacológico Representa una ayuda más en la terapia antiartrósica. el preferido para los tratamientos prolongados. En la actualidad. al contrario que los agentes no específicos. en la progresión de la enfermedad. el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente de las preferencias tanto del médico como del paciente. El sulfato de glucosamina ha demostrado diversas acciones sobre el metabolismo condrocitario y presentan. El tramadol y los analgésicos morfínicos deberían utilizarse exclusivamente. o de compuestos específicos o selectivos para la artrosis. Tratamiento quirúrgico Debe considerarse en las fases evolucionadas de la enfermedad. es muy eficaz antes de los ejercicios para aliviar la rigidez y disminuir el espasmo muscular asociado. En fases avanzadas. En muchos casos. Deben instaurarse en los casos que no hayan respondido al paracetamol. Algo parecido sucede con otras modalidades de tratamiento local. Su uso en la artrosis se ha sometido recientemente a debate9. Los datos existentes sobre la farmacoseguridad de los COX-2 apuntan hacia una reducción significativa del riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales graves. El calzado adecuado es especialmente importante en la afección degenerativa de la cadera. además de un efecto analgésico superior al placebo e igual a ibuprofeno. ultrasonidos. como las infiltraciones de esteroides y la viscosuplementación con ácido hialurónico. aunque la mayoría de pacientes no precisa tanta medicación y resulta fácil. como la indometacina. Además de su escaso coste. Los SYSADOA han demostrado una cierta eficacia. se consideran fármacos modificadores de la estructura en la artrosis10. de hecho existen indicios de que algunos. se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroprotección concomitante. La terapia ocupacional desempeña un papel importante en la educación del enfermo. por lo que es de gran utilidad. Dentro de los fármacos modificadores de los síntomas. Los avances de la cirugía ortopédica en los últimos años han cambiado el pronóstico de la coxartrosis grave. ambas opciones presentan una eficacia y una toxicidad renal parecidas. tales como los analgésicos o los AINE. con toda su variedad de técnicas (diatermia. seguridad y disponibilidad. aleatorio y controlado con placebo12 se ha descrito un retraso significativo de la progresión radiográfica en los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a tratamiento con sulfato de glucosamina. en caso de eficacia. Tratamientos locales De las cremas o geles utilizados por vía tópica. Por su parte. Algunos SYSADOA parecen capaces de modificar la progresión del daño estructural del cartílago. mientras que en otros períodos éstos supondrán una contribución inestimable al tratamiento. el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma de proteger su articulación y de mejorar la función articular. en los enfermos que no hayan respondido o que tengan contraindicados los tratamientos anteriores como paso previo a la cirugía. posiblemente también. En la actualidad. infrarrojos. El paracetamol es el analgésico de primera elección y. sobre todo en aquéllos con dolor intenso o limitaciones importantes. En enfermos con factores de riesgo pueden utilizarse los COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores. los más recomendados son el paracetamol y los AINE. Hasta ahora. las características anatómicas propias de la articulación de la cadera hacen que este tipo de tratamiento tenga escaso interés en la terapia de la coxartrosis. los AINE parecen ser ligeramente más efectivos. etc. La artro- . diacerreína y ácido hialurónico intraarticular) como fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA). pueden ser de gran ayuda métodos tan simples como la utilización de un bastón de apoyo en la mano contralateral a la articulación deteriorada. sin embargo. muletas o andadores para mejorar la deambulación. no hay evidencias de que alteren el curso de la enfermedad. L. Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado mejorías funcionales y del dolor frente al placebo. Las dosis utilizadas son de 2-4 g/día. Basándose en sus efectos sobre los síntomas y en su respuesta no inmediata y dilatada en el tiempo. En ausencia de factores de riesgo gastrointestinal.

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