LA MEDICINA HOY

Artrosis de cadera
A. Rozadilla Sacanell, L. Mateo Soria y M. Romera Baures
Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

L

a artrosis se define como una enfermedad caracterizada por la alteración del equilibrio entre la formación y degradación del cartílago articular y el hueso subcondral que origina áreas de lesión morfológica y a veces de dolor e incapacidad1. En nuestro medio, artrosis es el término habitual que empleamos para designar la degeneración del cartílago articular y las alteraciones que se derivan de ella. En su Nomenclátor de las enfermedades reumáticas, la Sociedad Española de Reumatología recomienda el uso del vocablo artrosis como denominación de grupo del conjunto de enfermedades degenerativas articulares. También se utiliza con relativa frecuencia la expresión “enfermedad articular degenerativa”. En la bibliografía inglesa se utiliza el término osteoarthritis, que expresa el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente acompaña a los fenómenos degenerativos; este componente es secundario y por lo general poco intenso, por lo que esta expresión no parece muy adecuada. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamente frecuente a partir de los 50-55 años. Según las series, a esta edad puede presentarse en alrededor del 20-30% de la población. Si tenemos en cuenta que la cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, la coxartrosis puede considerarse como una de las artrosis más invalidantes. ETIOPATOGENIA

TABLA I Factores predisponentes de artrosis Factores locales Sobrecarga articular Traumatismo previo Alteraciones congénitas o del desarrollo Enfermedad articular previa Alteraciones de la estática Factores generales Edad avanzada Obesidad Trastornos metabólicos y hormonales Predisposición genética

Factores generales

Factores locales

Cartílago anormal Cargas normales

Cartílago normal Cargas anormales

Susceptibilidad y desarrollo de artrosis y artrosis de cadera Figura 1 Patogenia de la artrosis y artrosis de cadera.

Un camino apropiado para controlar la artrosis y sus manifestaciones es conocer los factores de riesgo que la propician2. La importancia de estos factores varía en función del tipo y localización articular; es evidente que los factores de riesgo asociados con la presentación de la artrosis en la columna o en las articulaciones de las extremidades inferiores son lo suficientemente distintos como para requerir diferentes estrategias para su prevención. En la artrosis de cadera, como en la de otras localizaciones, influyen diversos factores locales y generales (tabla I). Los factores locales, principalmente biomecánicos, controlan la localización y la gravedad del proceso. Estos factores, de forma conjunta o separada, condicionan la manifestación de la artrosis por dos vías patogénicas distintas (fig. 1). La primera se produce cuando cargas biomecánicas normales actúan sobre un cartílago alterado estructuralmente (factores sistémicos) y la segunda cuando sobre un cartílago normal inciden cargas biomecánicas aumentadas (factores locales). El resultado final de ambas vías es la afección del condrocito. Éste ve alterada su capacidad de síntesis de los diversos componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente de los proteoglucanos y de la fibras de colágeno, y activa los sistemas catabólicos degradativos formados por metaloproteinasas, óxido nítrico, radicales libres y prostaglandinas. Ambos procesos anabólicos y catabólicos se ven influidos por la acción de diversas

moléculas y factores de crecimiento. El desequilibrio final a favor de los procesos de degradación condicionará la presentación de la lesión artrósica. Además de las alteraciones de los condrocitos, se produce el deterioro de otras células, por ejemplo de los sinoviocitos, responsables de la síntesis del ácido hialurónico del líquido sinovial, así como de la regulación de los sistemas inhibitorios de las metaloproteinasas. CLASIFICACIÓN Según se identifique un agente causal o no, la artrosis de cadera se clasifica en primaria o secundaria. La primaria surge sobre caderas de conformación anatómica normal y sin ningún factor etiológico conocido. Las secundarias suelen ser consecuencia de otras patologías (enfermedad de Perthes, osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, coxitis, etc.) o bien de un sobreuso profesional o deportivo. En más de la mitad de los casos la coxartrosis es secundaria a otras anomalías. La artrosis de cadera puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral se piensa que es secundaria a la presentación de defectos articulares previos; sin embargo, se ha visto que, con los años, los pacientes con afección unilateral de la cadera desarrollan cambios similares en el lado opuesto.

Mateo Soria y M. En las formas evolucionadas de la enfermedad. Figura 4 Coxartrosis. 2). ya que los desplazamientos anteriores o posteriores que pueden acompañar a cualquiera de estas formas sólo pueden valorarse mediante radiografías laterales o TC. 3). que consiste en mover la pierna completamente extendida hacia uno y otro lado. como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. Suele ser de instauración progresiva. En la artrosis de cadera no existen alteraciones analíticas. la cara posterior del muslo o incluso en las nalgas. la aparición del lordosis lumbar para compensar la flexión del muslo o la proyección posterior de la espalda hacia atrás cuando el paciente intenta recoger algo del suelo. a la cara anterior del muslo o a la rodilla. Coxa profunda bilateral. en la cual la pérdida del cartílago se produce fundamentalmente a expensas de la porción craneal de la cabeza femoral. Romera Baures Figura 2 Coxartrosis bilateral. y c) axial. la atrofia muscular. En ocasiones puede observarse el acortamiento de la extremidad con basculación pélvica y actitud escolótica compensadora. L. la coxartrosis es una enfermedad de curso lento. los síntomas se correlacionan más estrechamente con los hallazgos radiológicos que en otras articulaciones. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las alteraciones radiológicas son similares a las observadas en otras localizaciones: disminución de la interlínea articular. b) medial. como el “signo del zapato” (los enfermos no pueden cruzar las piernas para calzarse). en virtud de las reglas del dolor referido. el dolor de la cadera se presenta. donde la pérdida se produce a expensas de la porción inferior de la cabeza. esclerosis subcondral. También se añade una limitación de . la extensión completa del miembro inferior al permanecer sentados en un intento de flexionar lo menos posible la cadera. en la región lumbar. CLÍNICA En general. y cuando se presentan los primeros síntomas dolorosos la radiografía suele ser ya inequívoca. se presenta tanto al andar como al permanecer en bipedestación y se calma o desaparece con el reposo. en algunas ocasiones. Rozadilla Sacanell. Superior Axial Medial algunos actos cotidianos. Atendiendo al desplazamiento de la cabeza femoral respecto al acetábulo (fig. osteofitosis y quistes óseos subcondrales (fig. Su inicio es insidioso. la positividad de este signo se traduce en una limitación más o menos acusada y dolorosa de estos movimientos. los parámetros de actividad inflamatoria. especialmente del cuádriceps y de los glúteos. responsable de la hipersensibilidad que experimentan estos enfermos sobre la región del trocánter mayor. Disminución asimétrica de la interlínea articular con esclerosis subcondral acusada. aunque también puede referirse a la región trocantérea. Para evitar falsos diagnósticos de artritis reumatoide debe Figura 3 Tipos radiológicos de artrosis. también es posible. El otro síntoma propio de la artrosis de cadera es la limitación de la movilidad con impotencia funcional y cojera progresiva. En las coxartrosis graves puede existir una contractura grave de los músculos rotadores externos y de los abductores. Habitualmente. El dolor suele ser el síntoma clínico más importante. Hay otros signos que traducen la limitación de la movilidad. esta clasificación sólo es útil cuando se valoran radiografías frontales. En esta última (artrosis concéntrica o coxa profunda). En la cadera. son normales o a lo sumo algo elevados en las fases de actividad inflamatoria. se distinguen tres variantes radiológicas de artrosis coxofemoral3: a) superior. la imposibilidad de ponerse a horcajadas. de intensidad variable y se acompaña de rigidez articular al iniciar el movimiento. Suele localizarse en la ingle o en sus proximidades. Esta alteración se detecta en la exploración física cuando se explora el signo del rodamiento (roulement). como la dificultad para sentarse y levantarse de una silla. Normalmente se produce tras un uso excesivo de la articulación. 4).LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. las deformidades son comunes y la movilidad es prácticamente nula. la disminución del espacio articular es simétrica (fig. de modo que el paciente casi nunca recuerda cuándo comenzaron sus dolencias.

) Artritis infecciosa Enfermedades por depósito de microcristales (gota. la bicicleta estática es también muy recomendable para estos pacientes. con algunas peculiaridades derivadas de sus características anatómicas y funcionales. La celularidad es. Su significado varía de un interlocutor a otro. no sólo se están desarrollando nuevos fármacos que paliarán el dolor con mayor seguridad en cuanto a los importantes efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) actuales. sarcoma sinovial. han publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y TABLA II Causas de dolor en la cadera Trastornos locales de origen periarticular Origen en partes blandas Bursitis (trocantérea. producen un menor incremento de la presión intrasinovial y evitan el roce de las superficies articulares. por lo que son de elección en situaciones de dolor intenso. Paralelamente a la modificación de las actividades cotidianas. Cuando el médico habla de cadera. muchos de los dolores que asientan en esta región no provienen de la articulación en sí. En la actualidad. amiloidosis. al menos en los modelos experimentales. la favorece.. ya sea analgesia. Entre las normas recomendables para la artrosis de cadera están la natación y los ejercicios en el agua que minimizan la sobrecarga articular que supone la fuerza de la gravedad. en particular durante las fases de inflamación. Siguiendo estas indicaciones. se debe desarrollar el denominado plan básico. b) tratamiento farmacológico. L. La aceptación de objetivos reales por parte del enfermo disminuirá el nivel de frustración que provocan estrategias terapéuticas deficientes y le evitará un largo peregrinaje en busca de su curación. hemocromatosis. condrocalcinosis. suele presentar características morfológicas normales (amarillo. En este apartado debe subrayarse la importancia de la educación del paciente. se considera que la recomendación de reducir peso es básica. es obvio que se refiere a la articulación coxofemoral. lejos de prevenir la artrosis. La . TRATAMIENTO Es parecido al de otras articulaciones de carga. con contracción muscular pero sin desplazamiento articular. dirigido a establecer un diagnóstico precoz y a la identificación de factores de riesgo5.) Tendinitis de los aductores Cadera en resorte Meralgia parestésica Origen óseo Enfermedad de Paget Osteomielitis Osteonecrosis aséptica Distrofia simpaticorrefleja Tumores óseos Fracturas de estrés Trastornos locales de origen articular Artrosis Enfermedades inflamatorias articulares (artritis reumatoide. por lo general. Tan importante como el reposo puede resultar la práctica de ejercicio. ya que habitualmente va seguida de una mejoría sintomática. El líquido articular. inferior a 2. las perspectivas sobre tratamientos más seguros y eficaces son mejores que en el pasado. el tratamiento de la artrosis debe considerarse puramente sintomático.. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El término cadera designa una zona más o menos precisa que corresponde a la unión del tronco con la extremidad inferior. Aunque el efecto de la pérdida ponderal es controvertido.. hidroxiapatita) Enfermedades por depósito (ocronosis.. el tratamiento ideal sería el tratamiento preventivo..) Tumores sinoviales (sinovitis villonodular. en otras. no hay que olvidar que la inmovilización. deben evitarse los paseos prolongados. Como en todos los casos..LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la radiología y es sencillo cuando se conocen las características clínicas y radiológicas de esta entidad. derrame sinovial o destrucción articular grave. el tratamiento de la artrosis de cadera puede dividirse en cuatro grandes grupos: a) medidas no farmacológicas o generales. Tratamiento no farmacológico Antes de iniciar la farmacoterapia. espondilitis anquilosante. hasta la fecha. puesto que es incapaz de alterar la progresión y la historia natural de la enfermedad. o bien de forma simultánea. el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR). c) tratamiento local.. Los ejercicios isométricos.000 células/ml y las cifras de glucosa y de proteínas suelen encontrarse dentro de los límites de la normalidad. en especial durante los brotes inflamatorios.7. la región sacroilíaca o incluso la zona lumbar. Estas entidades deberán tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la coxartrosis. El control de la artrosis puede enfocarse desde varias perspectivas. El médico debe ser capaz de dar a cada paciente lo que realmente necesita para mejorar. Mateo Soria y M. han demostrado prevenir el desarrollo de la artrosis o detener la progresión de las lesiones en las articulaciones previamente afectadas. el tratamiento de la artrosis de cadera requiere un esquema terapéutico equilibrado e individualizado. sin embargo. Es necesario el reposo articular. fisioterapia o incluso una nueva visión de la vida que le permita seguir disfrutándola a pesar de sus limitaciones. La terapia física es primordial dentro del plan básico de los enfermos con coxartrosis. y d) tratamiento quirúrgico. debe llevarse a cabo un programa de ejercicios de potenciación muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y evite las atrofias por desuso.) Trastornos regionales Origen óseo Espondilosis lumbar Sacroileítis Osteítis de pubis Origen viscerosomático Apendicitis Enfermedad inflamatoria pélvica Absceso primario del psoas Litiasis renal Abscesos retroperitoneales Origen vascular Trombosis venosa Aneurismas cadera6. Romera Baures tenerse en cuenta que un 5-15% de las personas mayores de 65 años suelen tener factor reumatoide positivo a títulos bajos. incluido el contacto telefónico periódico entre monitores adiestrados y pacientes. indiscutiblemente. sino que se están estudiando nuevos agentes farmacológicos y biológicos que. dos de las organizaciones reumatológicas más importantes. la participación en programas de autoayuda y el apoyo social. transparente y filante). el paciente indica la zona de la cresta ilíaca o trocantérea.. Recientemente. A veces. sin embargo. Rozadilla Sacanell. isquioglútea. cuando se obtiene. En la tabla II se recogen las diferentes causas de dolor en la cadera4. Se debe instruir al enfermo para que no haga “trabajar” su articulación más de lo que ésta puede tolerar por el dolor.

Basándose en sus efectos sobre los síntomas y en su respuesta no inmediata y dilatada en el tiempo. posiblemente también. tiene la ventaja adicional sobre los AINE de presentar un menor número de efectos secundarios. La terapia ocupacional desempeña un papel importante en la educación del enfermo. esta ventaja podría perderse en los pacientes sometidos a dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención del riesgo cardiovascular11. Su uso en la artrosis se ha sometido recientemente a debate9. se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroprotección concomitante. Mateo Soria y M. el paracetamol se ha convertido en el analgésico de rescate en la mayoría de estudios a largo plazo. Los fármacos sintomáticos selectivos. interfiriendo en los procesos degradativos o favoreciendo los procesos anabólicos del cartílago articular. regularla según las necesidades. pueden acelerar la lesión del cartílago. Su eficacia es similar a la del resto de AINE. los AINE parecen ser ligeramente más efectivos. Recientemente. seguridad y disponibilidad. el control del dolor se consigue con la ayuda de fármacos modificadores de los síntomas no específicos. en la que son frecuentes los efectos adversos graves. Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado mejorías funcionales y del dolor frente al placebo. infrarrojos. además de un efecto analgésico superior al placebo e igual a ibuprofeno. Cualquier AINE con estos requisitos puede resultar útil. en la progresión de la enfermedad. ultrasonidos. Algunos SYSADOA parecen capaces de modificar la progresión del daño estructural del cartílago. el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma de proteger su articulación y de mejorar la función articular. sin embargo. aunque la mayoría de pacientes no precisa tanta medicación y resulta fácil.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. El tramadol y los analgésicos morfínicos deberían utilizarse exclusivamente. no hay evidencias de que alteren el curso de la enfermedad. Las dosis utilizadas son de 2-4 g/día. Los fármacos potencialmente capaces de retrasar o revertir los cambios estructurales de la articulación. La artro- . especialmente a corto plazo. permitiendo a los pacientes una mejoría considerable en su calidad de vida. influyen favorablemente en los síntomas de la enfermedad por mecanismos distintos de los de los AINE y analgésicos y. se han incorporado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib y celecoxib. como la indometacina. Tratamiento farmacológico Representa una ayuda más en la terapia antiartrósica. es muy eficaz antes de los ejercicios para aliviar la rigidez y disminuir el espasmo muscular asociado. además de indicar dispositivos de asistencia como bastones. pueden ser de gran ayuda métodos tan simples como la utilización de un bastón de apoyo en la mano contralateral a la articulación deteriorada. la Sociedad Internacional de Investigación sobre la Artrosis (OARSI) clasifica estos fármacos (sulfato de glucosamina. Los avances de la cirugía ortopédica en los últimos años han cambiado el pronóstico de la coxartrosis grave. Rozadilla Sacanell. L. En enfermos con factores de riesgo pueden utilizarse los COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores. condroitín sulfato. Algo parecido sucede con otras modalidades de tratamiento local. se consideran fármacos modificadores de la estructura en la artrosis10. diacerreína y ácido hialurónico intraarticular) como fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA). El calzado adecuado es especialmente importante en la afección degenerativa de la cadera. como las infiltraciones de esteroides y la viscosuplementación con ácido hialurónico. Hasta ahora. ambas opciones presentan una eficacia y una toxicidad renal parecidas. En la actualidad. que precisan de control radiológico o ecográfico para su administración intraarticular. de hecho existen indicios de que algunos. las características anatómicas propias de la articulación de la cadera hacen que este tipo de tratamiento tenga escaso interés en la terapia de la coxartrosis. Dentro de los fármacos modificadores de los síntomas. etc.). al contrario que los agentes no específicos. aleatorio y controlado con placebo12 se ha descrito un retraso significativo de la progresión radiográfica en los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a tratamiento con sulfato de glucosamina. Los SYSADOA han demostrado una cierta eficacia. los más recomendados son el paracetamol y los AINE. muletas o andadores para mejorar la deambulación. por lo que es de gran utilidad. doble ciego. aunque todavía quedan por definir las características de los enfermos que se beneficiarían de su empleo y sus repercusiones farmacoeconómicas. pues. mientras que en otros períodos éstos supondrán una contribución inestimable al tratamiento. la coxartrosis se podrá controlar durante largos intervalos de tiempo sin necesidad de fármacos. Los datos existentes sobre la farmacoseguridad de los COX-2 apuntan hacia una reducción significativa del riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales graves. o de compuestos específicos o selectivos para la artrosis. Existe una amplia variedad de ortesis y utensilios auxiliares para facilitar la vida del paciente. en caso de eficacia. en los enfermos que no hayan respondido o que tengan contraindicados los tratamientos anteriores como paso previo a la cirugía. especialmente en la población de edad avanzada. el objetivo principal de la farmacoterapia era exclusivamente el alivio del dolor. En ausencia de factores de riesgo gastrointestinal. el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente de las preferencias tanto del médico como del paciente. El sulfato de glucosamina ha demostrado diversas acciones sobre el metabolismo condrocitario y presentan. de hecho. en un estudio reciente de 3 años de duración. con toda su variedad de técnicas (diatermia. El paracetamol es el analgésico de primera elección y. Deben instaurarse en los casos que no hayan respondido al paracetamol. Además de su escaso coste. un efecto antiinflamatorio diferente del de los AINE clásicos. Tratamientos locales De las cremas o geles utilizados por vía tópica. el preferido para los tratamientos prolongados. en este sentido. En fases avanzadas. La elección de un determinado AINE debe basarse en una óptima eficacia. En la actualidad. Tratamiento quirúrgico Debe considerarse en las fases evolucionadas de la enfermedad. Por su parte. sobre todo en aquéllos con dolor intenso o limitaciones importantes. en especial durante los brotes inflamatorios del proceso. la capsaicina es la más recomendada. puede ser necesaria la prescripción de férulas u ortesis que estabilicen la articulación. En muchos casos. y de forma excepcional. tales como los analgésicos o los AINE. Romera Baures termoterapia.

Dougados M. Romera Baures plastia total de cadera es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos. Reginster JY. J Rheumatol 1991. Epidemiologic considerations in the primary prevention of osteoarthritis. Hochberg M.. EULAR recommmendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Saunders. En: Roig Escofet D. Bibliografía 1. editors. Abril 1994: American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995. Artrosis: tratamiento clásico. placebo-controlled clinical trial. 2. 1997.18:1438-40.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. 5.B. Pendleton A.43:1905-15. Resnick D. Rozadilla A. 11. Romera M. 10. 89-93. 6. Rovati LC. Brandt K. J Reumatol 1995. 2. 1988. Golberg V. En: Resnick D. L. 43-51. Long term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised. Barcelona: Edikamed. aunque este procedimiento está indicado en pacientes jóvenes sometidos a un alto nivel de actividad física. p. Philadelphia: W. Dieppe PA. la posterior reconversión a artroplastia total puede ser difícil. Altman R.357:251-6. Generalmente. la presencia de dolor persistente durante el descanso nocturno es probablemente la principal indicación quirúrgica. Sin embargo. Osteoarthritic disorders: Workshop. et al. 3. Hochberg MC. hasta un 10-20% de los pacientes requerirán una reintervención antes de los 10 años como consecuencia de un aflojamiento de la prótesis.4:368-80. Aspectos terapéuticos en reumatología.38:81-6. 12. Mateo Soria y M. Lancet 2001. p. 8. 4. Monterey. . Arthritis Rheum 2000. 9. Degenerative disease of extraespinal locations. Niwayama G. Arden N. Las indicaciones para la cirugía de implantación de prótesis articular son fundamentalmente dos: el dolor que no responde al tratamiento médico y la incapacidad funcional que imposibilita las actividades cotidianas. FMC 1997. Niwayama G. los resultados en cuanto al dolor y al restablecimiento de la movilidad son excelentes. Rozadilla Sacanell. Osteoarthritis Cartilage 1996. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and kneee.XXII-XXIII. California.22(Suppl 43):23-5. Ann Rheum Dis 1996. Deroisy R. Therapeutic targets in osteoarthritis. Kuettner KE. editor. Design and conduct of clinical trials of patients with osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Reserch Society. Are rofecoxib and celecoxib safer NSAIDS? Drug and Therapeutics Bulletin 2000. Rozadilla A. La osteotomía intertrocantérica ofrece unos resultados satisfactorios en el 85% de los pacientes. Patología de la cadera. et al. Recommmendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. editor. Mateo L.55:552-7. Moskowitz R. Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES): Osteoarthritis Section. American College of Rheumatology Subcommitee on Osteoarthritis Guidelines. lo que limita su utilización en pacientes de edad avanzada13.nd ed. 7.4:217-43. Diagnosis of bone and joint disorders.