LA MEDICINA HOY

Artrosis de cadera
A. Rozadilla Sacanell, L. Mateo Soria y M. Romera Baures
Unidad de Reumatología. CAP Just Oliveras. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

L

a artrosis se define como una enfermedad caracterizada por la alteración del equilibrio entre la formación y degradación del cartílago articular y el hueso subcondral que origina áreas de lesión morfológica y a veces de dolor e incapacidad1. En nuestro medio, artrosis es el término habitual que empleamos para designar la degeneración del cartílago articular y las alteraciones que se derivan de ella. En su Nomenclátor de las enfermedades reumáticas, la Sociedad Española de Reumatología recomienda el uso del vocablo artrosis como denominación de grupo del conjunto de enfermedades degenerativas articulares. También se utiliza con relativa frecuencia la expresión “enfermedad articular degenerativa”. En la bibliografía inglesa se utiliza el término osteoarthritis, que expresa el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente acompaña a los fenómenos degenerativos; este componente es secundario y por lo general poco intenso, por lo que esta expresión no parece muy adecuada. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamente frecuente a partir de los 50-55 años. Según las series, a esta edad puede presentarse en alrededor del 20-30% de la población. Si tenemos en cuenta que la cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, la coxartrosis puede considerarse como una de las artrosis más invalidantes. ETIOPATOGENIA

TABLA I Factores predisponentes de artrosis Factores locales Sobrecarga articular Traumatismo previo Alteraciones congénitas o del desarrollo Enfermedad articular previa Alteraciones de la estática Factores generales Edad avanzada Obesidad Trastornos metabólicos y hormonales Predisposición genética

Factores generales

Factores locales

Cartílago anormal Cargas normales

Cartílago normal Cargas anormales

Susceptibilidad y desarrollo de artrosis y artrosis de cadera Figura 1 Patogenia de la artrosis y artrosis de cadera.

Un camino apropiado para controlar la artrosis y sus manifestaciones es conocer los factores de riesgo que la propician2. La importancia de estos factores varía en función del tipo y localización articular; es evidente que los factores de riesgo asociados con la presentación de la artrosis en la columna o en las articulaciones de las extremidades inferiores son lo suficientemente distintos como para requerir diferentes estrategias para su prevención. En la artrosis de cadera, como en la de otras localizaciones, influyen diversos factores locales y generales (tabla I). Los factores locales, principalmente biomecánicos, controlan la localización y la gravedad del proceso. Estos factores, de forma conjunta o separada, condicionan la manifestación de la artrosis por dos vías patogénicas distintas (fig. 1). La primera se produce cuando cargas biomecánicas normales actúan sobre un cartílago alterado estructuralmente (factores sistémicos) y la segunda cuando sobre un cartílago normal inciden cargas biomecánicas aumentadas (factores locales). El resultado final de ambas vías es la afección del condrocito. Éste ve alterada su capacidad de síntesis de los diversos componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente de los proteoglucanos y de la fibras de colágeno, y activa los sistemas catabólicos degradativos formados por metaloproteinasas, óxido nítrico, radicales libres y prostaglandinas. Ambos procesos anabólicos y catabólicos se ven influidos por la acción de diversas

moléculas y factores de crecimiento. El desequilibrio final a favor de los procesos de degradación condicionará la presentación de la lesión artrósica. Además de las alteraciones de los condrocitos, se produce el deterioro de otras células, por ejemplo de los sinoviocitos, responsables de la síntesis del ácido hialurónico del líquido sinovial, así como de la regulación de los sistemas inhibitorios de las metaloproteinasas. CLASIFICACIÓN Según se identifique un agente causal o no, la artrosis de cadera se clasifica en primaria o secundaria. La primaria surge sobre caderas de conformación anatómica normal y sin ningún factor etiológico conocido. Las secundarias suelen ser consecuencia de otras patologías (enfermedad de Perthes, osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, coxitis, etc.) o bien de un sobreuso profesional o deportivo. En más de la mitad de los casos la coxartrosis es secundaria a otras anomalías. La artrosis de cadera puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral se piensa que es secundaria a la presentación de defectos articulares previos; sin embargo, se ha visto que, con los años, los pacientes con afección unilateral de la cadera desarrollan cambios similares en el lado opuesto.

como el “signo del zapato” (los enfermos no pueden cruzar las piernas para calzarse). En ocasiones puede observarse el acortamiento de la extremidad con basculación pélvica y actitud escolótica compensadora. que consiste en mover la pierna completamente extendida hacia uno y otro lado. la extensión completa del miembro inferior al permanecer sentados en un intento de flexionar lo menos posible la cadera. El dolor suele ser el síntoma clínico más importante. en virtud de las reglas del dolor referido. Figura 4 Coxartrosis. especialmente del cuádriceps y de los glúteos. 4). b) medial. el dolor de la cadera se presenta. En esta última (artrosis concéntrica o coxa profunda). también es posible. y cuando se presentan los primeros síntomas dolorosos la radiografía suele ser ya inequívoca. En las formas evolucionadas de la enfermedad. aunque también puede referirse a la región trocantérea. También se añade una limitación de .LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. se distinguen tres variantes radiológicas de artrosis coxofemoral3: a) superior. la coxartrosis es una enfermedad de curso lento. responsable de la hipersensibilidad que experimentan estos enfermos sobre la región del trocánter mayor. 2). son normales o a lo sumo algo elevados en las fases de actividad inflamatoria. los síntomas se correlacionan más estrechamente con los hallazgos radiológicos que en otras articulaciones. Disminución asimétrica de la interlínea articular con esclerosis subcondral acusada. la imposibilidad de ponerse a horcajadas. esclerosis subcondral. Habitualmente. Para evitar falsos diagnósticos de artritis reumatoide debe Figura 3 Tipos radiológicos de artrosis. la cara posterior del muslo o incluso en las nalgas. CLÍNICA En general. ya que los desplazamientos anteriores o posteriores que pueden acompañar a cualquiera de estas formas sólo pueden valorarse mediante radiografías laterales o TC. la positividad de este signo se traduce en una limitación más o menos acusada y dolorosa de estos movimientos. Su inicio es insidioso. en la cual la pérdida del cartílago se produce fundamentalmente a expensas de la porción craneal de la cabeza femoral. la atrofia muscular. Romera Baures Figura 2 Coxartrosis bilateral. y c) axial. L. de modo que el paciente casi nunca recuerda cuándo comenzaron sus dolencias. En la artrosis de cadera no existen alteraciones analíticas. esta clasificación sólo es útil cuando se valoran radiografías frontales. Hay otros signos que traducen la limitación de la movilidad. donde la pérdida se produce a expensas de la porción inferior de la cabeza. En la cadera. la disminución del espacio articular es simétrica (fig. de intensidad variable y se acompaña de rigidez articular al iniciar el movimiento. en la región lumbar. Suele localizarse en la ingle o en sus proximidades. osteofitosis y quistes óseos subcondrales (fig. En las coxartrosis graves puede existir una contractura grave de los músculos rotadores externos y de los abductores. en algunas ocasiones. como la dificultad para sentarse y levantarse de una silla. los parámetros de actividad inflamatoria. Coxa profunda bilateral. a la cara anterior del muslo o a la rodilla. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las alteraciones radiológicas son similares a las observadas en otras localizaciones: disminución de la interlínea articular. Superior Axial Medial algunos actos cotidianos. las deformidades son comunes y la movilidad es prácticamente nula. El otro síntoma propio de la artrosis de cadera es la limitación de la movilidad con impotencia funcional y cojera progresiva. la aparición del lordosis lumbar para compensar la flexión del muslo o la proyección posterior de la espalda hacia atrás cuando el paciente intenta recoger algo del suelo. se presenta tanto al andar como al permanecer en bipedestación y se calma o desaparece con el reposo. 3). Esta alteración se detecta en la exploración física cuando se explora el signo del rodamiento (roulement). Atendiendo al desplazamiento de la cabeza femoral respecto al acetábulo (fig. Mateo Soria y M. como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. Normalmente se produce tras un uso excesivo de la articulación. Suele ser de instauración progresiva. Rozadilla Sacanell.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la radiología y es sencillo cuando se conocen las características clínicas y radiológicas de esta entidad. amiloidosis. el tratamiento de la artrosis de cadera puede dividirse en cuatro grandes grupos: a) medidas no farmacológicas o generales. en especial durante los brotes inflamatorios. incluido el contacto telefónico periódico entre monitores adiestrados y pacientes. con algunas peculiaridades derivadas de sus características anatómicas y funcionales. Cuando el médico habla de cadera.) Tendinitis de los aductores Cadera en resorte Meralgia parestésica Origen óseo Enfermedad de Paget Osteomielitis Osteonecrosis aséptica Distrofia simpaticorrefleja Tumores óseos Fracturas de estrés Trastornos locales de origen articular Artrosis Enfermedades inflamatorias articulares (artritis reumatoide. dirigido a establecer un diagnóstico precoz y a la identificación de factores de riesgo5. la favorece.. muchos de los dolores que asientan en esta región no provienen de la articulación en sí.. o bien de forma simultánea. no sólo se están desarrollando nuevos fármacos que paliarán el dolor con mayor seguridad en cuanto a los importantes efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) actuales. debe llevarse a cabo un programa de ejercicios de potenciación muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y evite las atrofias por desuso. En la tabla II se recogen las diferentes causas de dolor en la cadera4. condrocalcinosis. se debe desarrollar el denominado plan básico.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. La celularidad es.. es obvio que se refiere a la articulación coxofemoral. no hay que olvidar que la inmovilización. sin embargo.. sino que se están estudiando nuevos agentes farmacológicos y biológicos que. Se debe instruir al enfermo para que no haga “trabajar” su articulación más de lo que ésta puede tolerar por el dolor. Mateo Soria y M. La terapia física es primordial dentro del plan básico de los enfermos con coxartrosis.) Tumores sinoviales (sinovitis villonodular. En la actualidad. b) tratamiento farmacológico. espondilitis anquilosante. han publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y TABLA II Causas de dolor en la cadera Trastornos locales de origen periarticular Origen en partes blandas Bursitis (trocantérea. fisioterapia o incluso una nueva visión de la vida que le permita seguir disfrutándola a pesar de sus limitaciones. sin embargo. El médico debe ser capaz de dar a cada paciente lo que realmente necesita para mejorar. TRATAMIENTO Es parecido al de otras articulaciones de carga. c) tratamiento local. Es necesario el reposo articular. dos de las organizaciones reumatológicas más importantes. cuando se obtiene. hasta la fecha. producen un menor incremento de la presión intrasinovial y evitan el roce de las superficies articulares. la bicicleta estática es también muy recomendable para estos pacientes. el paciente indica la zona de la cresta ilíaca o trocantérea. hemocromatosis. Paralelamente a la modificación de las actividades cotidianas. han demostrado prevenir el desarrollo de la artrosis o detener la progresión de las lesiones en las articulaciones previamente afectadas. Entre las normas recomendables para la artrosis de cadera están la natación y los ejercicios en el agua que minimizan la sobrecarga articular que supone la fuerza de la gravedad. derrame sinovial o destrucción articular grave.) Trastornos regionales Origen óseo Espondilosis lumbar Sacroileítis Osteítis de pubis Origen viscerosomático Apendicitis Enfermedad inflamatoria pélvica Absceso primario del psoas Litiasis renal Abscesos retroperitoneales Origen vascular Trombosis venosa Aneurismas cadera6.7. por lo que son de elección en situaciones de dolor intenso.) Artritis infecciosa Enfermedades por depósito de microcristales (gota. Tratamiento no farmacológico Antes de iniciar la farmacoterapia. en otras. Tan importante como el reposo puede resultar la práctica de ejercicio. se considera que la recomendación de reducir peso es básica. suele presentar características morfológicas normales (amarillo.000 células/ml y las cifras de glucosa y de proteínas suelen encontrarse dentro de los límites de la normalidad. al menos en los modelos experimentales. puesto que es incapaz de alterar la progresión y la historia natural de la enfermedad.. sarcoma sinovial. las perspectivas sobre tratamientos más seguros y eficaces son mejores que en el pasado. inferior a 2. y d) tratamiento quirúrgico. transparente y filante). isquioglútea. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El término cadera designa una zona más o menos precisa que corresponde a la unión del tronco con la extremidad inferior. El control de la artrosis puede enfocarse desde varias perspectivas. en particular durante las fases de inflamación. por lo general. Como en todos los casos. el tratamiento de la artrosis de cadera requiere un esquema terapéutico equilibrado e individualizado. Recientemente. hidroxiapatita) Enfermedades por depósito (ocronosis. ya sea analgesia. Aunque el efecto de la pérdida ponderal es controvertido. Romera Baures tenerse en cuenta que un 5-15% de las personas mayores de 65 años suelen tener factor reumatoide positivo a títulos bajos. la participación en programas de autoayuda y el apoyo social. L. Su significado varía de un interlocutor a otro.. La . En este apartado debe subrayarse la importancia de la educación del paciente. deben evitarse los paseos prolongados. Siguiendo estas indicaciones. Estas entidades deberán tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la coxartrosis.. la región sacroilíaca o incluso la zona lumbar. A veces. ya que habitualmente va seguida de una mejoría sintomática. Los ejercicios isométricos. Rozadilla Sacanell. La aceptación de objetivos reales por parte del enfermo disminuirá el nivel de frustración que provocan estrategias terapéuticas deficientes y le evitará un largo peregrinaje en busca de su curación. con contracción muscular pero sin desplazamiento articular. El líquido articular. el tratamiento ideal sería el tratamiento preventivo. indiscutiblemente.. lejos de prevenir la artrosis. el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR). el tratamiento de la artrosis debe considerarse puramente sintomático.

Además de su escaso coste. esta ventaja podría perderse en los pacientes sometidos a dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la prevención del riesgo cardiovascular11. las características anatómicas propias de la articulación de la cadera hacen que este tipo de tratamiento tenga escaso interés en la terapia de la coxartrosis. sin embargo. con toda su variedad de técnicas (diatermia. aunque todavía quedan por definir las características de los enfermos que se beneficiarían de su empleo y sus repercusiones farmacoeconómicas. Rozadilla Sacanell. por lo que es de gran utilidad. pueden ser de gran ayuda métodos tan simples como la utilización de un bastón de apoyo en la mano contralateral a la articulación deteriorada. el control del dolor se consigue con la ayuda de fármacos modificadores de los síntomas no específicos. tales como los analgésicos o los AINE. especialmente en la población de edad avanzada. se han incorporado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib y celecoxib. y de forma excepcional. el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma de proteger su articulación y de mejorar la función articular. Algo parecido sucede con otras modalidades de tratamiento local. posiblemente también. es muy eficaz antes de los ejercicios para aliviar la rigidez y disminuir el espasmo muscular asociado. en especial durante los brotes inflamatorios del proceso. infrarrojos. En muchos casos. la coxartrosis se podrá controlar durante largos intervalos de tiempo sin necesidad de fármacos. no hay evidencias de que alteren el curso de la enfermedad. al contrario que los agentes no específicos. los más recomendados son el paracetamol y los AINE. Las dosis utilizadas son de 2-4 g/día. Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado mejorías funcionales y del dolor frente al placebo. Los fármacos sintomáticos selectivos. Tratamiento farmacológico Representa una ayuda más en la terapia antiartrósica. de hecho existen indicios de que algunos. Mateo Soria y M. seguridad y disponibilidad. influyen favorablemente en los síntomas de la enfermedad por mecanismos distintos de los de los AINE y analgésicos y. Recientemente. condroitín sulfato. Basándose en sus efectos sobre los síntomas y en su respuesta no inmediata y dilatada en el tiempo. en los enfermos que no hayan respondido o que tengan contraindicados los tratamientos anteriores como paso previo a la cirugía. El calzado adecuado es especialmente importante en la afección degenerativa de la cadera. muletas o andadores para mejorar la deambulación. Existe una amplia variedad de ortesis y utensilios auxiliares para facilitar la vida del paciente. los AINE parecen ser ligeramente más efectivos. Tratamientos locales De las cremas o geles utilizados por vía tópica. Por su parte. Los SYSADOA han demostrado una cierta eficacia. el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente de las preferencias tanto del médico como del paciente. etc. Cualquier AINE con estos requisitos puede resultar útil. la Sociedad Internacional de Investigación sobre la Artrosis (OARSI) clasifica estos fármacos (sulfato de glucosamina. Algunos SYSADOA parecen capaces de modificar la progresión del daño estructural del cartílago. como la indometacina. como las infiltraciones de esteroides y la viscosuplementación con ácido hialurónico. ambas opciones presentan una eficacia y una toxicidad renal parecidas. aleatorio y controlado con placebo12 se ha descrito un retraso significativo de la progresión radiográfica en los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a tratamiento con sulfato de glucosamina. Tratamiento quirúrgico Debe considerarse en las fases evolucionadas de la enfermedad. Los avances de la cirugía ortopédica en los últimos años han cambiado el pronóstico de la coxartrosis grave. En enfermos con factores de riesgo pueden utilizarse los COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores. el preferido para los tratamientos prolongados. se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroprotección concomitante.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. La elección de un determinado AINE debe basarse en una óptima eficacia. El paracetamol es el analgésico de primera elección y. tiene la ventaja adicional sobre los AINE de presentar un menor número de efectos secundarios. Hasta ahora. de hecho. en este sentido. Los fármacos potencialmente capaces de retrasar o revertir los cambios estructurales de la articulación. Deben instaurarse en los casos que no hayan respondido al paracetamol. en caso de eficacia. Dentro de los fármacos modificadores de los síntomas. además de indicar dispositivos de asistencia como bastones. El sulfato de glucosamina ha demostrado diversas acciones sobre el metabolismo condrocitario y presentan. aunque la mayoría de pacientes no precisa tanta medicación y resulta fácil. mientras que en otros períodos éstos supondrán una contribución inestimable al tratamiento. que precisan de control radiológico o ecográfico para su administración intraarticular. regularla según las necesidades. puede ser necesaria la prescripción de férulas u ortesis que estabilicen la articulación. Su uso en la artrosis se ha sometido recientemente a debate9.). diacerreína y ácido hialurónico intraarticular) como fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA). o de compuestos específicos o selectivos para la artrosis. pueden acelerar la lesión del cartílago. El tramadol y los analgésicos morfínicos deberían utilizarse exclusivamente. Los datos existentes sobre la farmacoseguridad de los COX-2 apuntan hacia una reducción significativa del riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales graves. En la actualidad. Su eficacia es similar a la del resto de AINE. además de un efecto analgésico superior al placebo e igual a ibuprofeno. pues. En fases avanzadas. en un estudio reciente de 3 años de duración. permitiendo a los pacientes una mejoría considerable en su calidad de vida. doble ciego. la capsaicina es la más recomendada. En la actualidad. interfiriendo en los procesos degradativos o favoreciendo los procesos anabólicos del cartílago articular. se consideran fármacos modificadores de la estructura en la artrosis10. en la que son frecuentes los efectos adversos graves. La terapia ocupacional desempeña un papel importante en la educación del enfermo. L. especialmente a corto plazo. ultrasonidos. Romera Baures termoterapia. el objetivo principal de la farmacoterapia era exclusivamente el alivio del dolor. un efecto antiinflamatorio diferente del de los AINE clásicos. el paracetamol se ha convertido en el analgésico de rescate en la mayoría de estudios a largo plazo. La artro- . sobre todo en aquéllos con dolor intenso o limitaciones importantes. En ausencia de factores de riesgo gastrointestinal. en la progresión de la enfermedad.

La osteotomía intertrocantérica ofrece unos resultados satisfactorios en el 85% de los pacientes. Epidemiologic considerations in the primary prevention of osteoarthritis. Are rofecoxib and celecoxib safer NSAIDS? Drug and Therapeutics Bulletin 2000. Artrosis: tratamiento clásico.4:217-43. 4. Moskowitz R.357:251-6. Arthritis Rheum 2000. Diagnosis of bone and joint disorders. Reginster JY.55:552-7. Abril 1994: American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995.38:81-6. editors.18:1438-40. Rozadilla Sacanell. Kuettner KE.B. Pendleton A. J Reumatol 1995. editor. 43-51. la posterior reconversión a artroplastia total puede ser difícil. 2. 3. 89-93.LA MEDICINA HOY Artrosis de cadera A. 2. Design and conduct of clinical trials of patients with osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Reserch Society. los resultados en cuanto al dolor y al restablecimiento de la movilidad son excelentes.. Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES): Osteoarthritis Section. Hochberg M. 10. Long term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised. Monterey. placebo-controlled clinical trial. Recommmendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. Deroisy R. Dougados M.43:1905-15. Altman R. Dieppe PA. Hochberg MC. Romera M. Philadelphia: W. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and kneee. lo que limita su utilización en pacientes de edad avanzada13. Barcelona: Edikamed.XXII-XXIII. et al. J Rheumatol 1991. 1988. p. Rozadilla A. Bibliografía 1. Mateo Soria y M.4:368-80. . 9. 6. 1997. aunque este procedimiento está indicado en pacientes jóvenes sometidos a un alto nivel de actividad física. L. American College of Rheumatology Subcommitee on Osteoarthritis Guidelines. hasta un 10-20% de los pacientes requerirán una reintervención antes de los 10 años como consecuencia de un aflojamiento de la prótesis. Las indicaciones para la cirugía de implantación de prótesis articular son fundamentalmente dos: el dolor que no responde al tratamiento médico y la incapacidad funcional que imposibilita las actividades cotidianas. Generalmente. FMC 1997. et al. EULAR recommmendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). 12. Aspectos terapéuticos en reumatología. Ann Rheum Dis 1996. California. Niwayama G. editor. Osteoarthritis Cartilage 1996. Therapeutic targets in osteoarthritis.nd ed. Romera Baures plastia total de cadera es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos. Arden N. Degenerative disease of extraespinal locations. Saunders.22(Suppl 43):23-5. Brandt K. 7. la presencia de dolor persistente durante el descanso nocturno es probablemente la principal indicación quirúrgica. 8. Niwayama G. Osteoarthritic disorders: Workshop. Lancet 2001. Golberg V. Sin embargo. p. En: Roig Escofet D. Rovati LC. Mateo L. Resnick D. Rozadilla A. Patología de la cadera. En: Resnick D. 11. 5.