SOFIA TORRES OCHOA

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Contenido

EXPLORACIÓN FÍSICA ................................................................................................................................ 5

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ........................................................................................................... 8

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA .................................................................................................................... 8

FRACTURAS ........................................................................................................................................... 8

CLASIFICAIONES DE LAS FRACTURAS .......................................................................................... 11

FRACTURAS ABIERTAS ....................................................................................................................... 16

CLASIFICACIÓN FRACTURAS ABIERTAS ................................................................................... 16

TRATAMIENTO DE FRACTURAS EXPUESTAS .......................................................................... 20

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE UNA FRACTURA .................................................................................... 22

COMPLICACIONES ................................................................................................................................. 23

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ............................................................................ 31

CONSOLIDACIÓN ÓSEA ....................................................................................................................... 33

PROYECCIONES ..................................................................................................................................... 35

INMOVILIZACIÓN...................................................................................................................................... 39

FRACTURAS EN NIÑOS ............................................................................................................................ 41

FRACTURA DE MIEMBRO SUPERIO .................................................................................................... 49

Fractura de clavícula ................................................................................................................................. 49

FRACTURA DE ESCÁPULA .................................................................................................................. 54

FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL .............................................................................................. 55

FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO ............................................................................................ 58

FRACTURAS EXTREMO DISTAL DE HÚMERO ............................................................................. 59

Fractura supracondílea ......................................................................................................................... 59

Fractura transcondílea .......................................................................................................................... 60

Fractura intercondílea ........................................................................................................................... 60

Fractura de los cóndilos del húmero .................................................................................................... 61

FRACTURAS DE OLECRANON (cubito) ............................................................................................. 62

FRACTURA DE CORONOIDES ............................................................................................................ 64

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FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO ...................................................................................... 64

FRACTURAS DEL CUELLO DEL RADIO .......................................................................................... 65

Fracturas especiales del antebrazo ........................................................................................................... 66

FRACTURA LUXACIÓN DE ESSEX LOPRESTI ........................................................................... 66

FRACTURA LUXACIÓN DE MONTEGIA ...................................................................................... 66

FRACTURA LUXACIÓN DE GALEAZZI ........................................................................................ 68

FRACTURA DE DIÁFISIS DE RADIO Y CUBITO EN EL ADULTO.............................................. 69

FRACTURA DEL RADIO DISTAL ........................................................................................................ 70

FRACTURA DE ESCAFOIDES .............................................................................................................. 75

FRACTURAS 1ER METACARPIANO .................................................................................................. 77

FRACTURA DE ROLANDO ............................................................................................................... 78

FRACTURA TIPO BENNETT ............................................................................................................ 78

FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR ................................................................................................. 80

Fractura del acetábulo ........................................................................................................................... 81

Fractura de cadera .................................................................................................................................. 81

Fractura de la cabeza del fémur .......................................................................................................... 82

Fractura del cuello del fémur ............................................................................................................... 82

Fractura intertrocantérica ..................................................................................................................... 85

Fracturas subtrocantéricas .................................................................................................................. 87

Fractura de diáfisis de fémur ............................................................................................................... 89

Fractura supracondílea del fémur ...................................................................................................... 90

Fractura intercondílea de fémur ......................................................................................................... 91

Fractura de rótula.................................................................................................................................... 92

Fractura de la meseta tibial .................................................................................................................. 93

Fractura de diáfisis de tibia .................................................................................................................. 96

Fractura de pilón tibial........................................................................................................................... 97

Fractura de tobillo................................................................................................................................... 98
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Fractura del calcáneo .......................................................................................................................... 101

Fracturas del astrágalo ....................................................................................................................... 102

Fractura del tarso .................................................................................................................................. 102

Fracturas metatarsianas ..................................................................................................................... 103

Fracturas de los dedos del pie .......................................................................................................... 103

DISPLASIA DE CADERA ......................................................................................................................... 103

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................................ 128

TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO ATLS ..................................................................................... 128

LESION DE NERVIOS PERIFÉRICOS............................................................................................... 138

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EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección
 En la sala de exploración
 Observar el movimiento de los miembros
 La marcha
 Buscar ampollas, alteración del color, abrasiones, cicatrices
 Comparación bilateral
 Simetría

Palpación
Huesos
 Valorar los aspectos sobresalientes de la anatomía
 Articulaciones
 Estructuras óseas subcutáneas

Tejidos blandos
 Establecer las relaciones normales de los tejidos blandos
 Descubrir cualquier variación de la anatomía normal
 Percibir cualquier manifestación patológica como: bultos o masa no comunes

Arcos de movilidad
 Movimientos activos: el sujeto usa sus propios músculos para hacer completos los arcos de
movilidad
 Movimientos pasivos: el explorador mueve la extremidad del enfermo a todos los límites
 Razones para que el enfermo no pueda realizar movimientos activos completos:
 Debilidad muscular
 Contracturas de tejidos blandos
 Bloqueo óseo (fusión ósea)

Pruebas especiales
 Si en pruebas pasivas llega a todos los arcos de movimiento el problema es falta de fuerza
 Si en pruebas pasivas se igualan a las activas en la limitación es bloqueo óseo o de los tejidos
blandos

Exploración neurológica
o Pruebas musculares
 Movimiento
 Arcos de movimiento
 Flexión, extensión, abducción, aducción, rotaciones
 Fuerza
Graduación muscular Descripción
5 NORMAL Arcos de movilidad completa contra la gravedad con resistencia completa
4 BUENA Arcos de movilidad completa contra gravedad con cierta resistencia
3 ACEPTABLE Arcos de movilidad completa contra la gravedad
2 POBRE Arcos de movilidad completa con eliminación de la gravedad
1 INDICIOS Pruebas de contractilidad ligera. No hay movimiento articular.
0 NULA No hay contractilidad
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o Pruebas de reflejos
o Prueba de sensibilidad: dermatomas

ARTICULACIÓN DE LISFRANC
o Articulación tarso-metatarsiana
o Formada por los huesos del tarso (tres cuñas
y cuboides) y los 5 metatarsianos
o Movimiento pequeño entre las tres cuñas y los
3 primeros metatarsianos; un poco más amplia
entre el cuboides y el 4to y 5to metatarsiano
o Límite del medio pie con el antepié
o Arco convexo del pie en la cara dorsal

ARTICULACIÓN DE CHOPART
o Articulación plana
o Línea imaginaria que va desde la articulación
formada entre el calcáneo-cuboides y sigue
por la articulación astrágalo-escafoides
(navicular)
o Doble curva en forma de “S” muy alargada
o Límite del retropié con el mediopie

DERMOMIOTOMAS DE REFLEJOS
o Reflejo Bicipital: (Tendón del bíceps por la corredera bicipital) C5-C6
o Reflejo supinador largo/ braquiorradial: C6
o Reflejo Tricipital: C7

DERMOMIOTOMAS
o Dermatoma: área cutánea inervada por un mismo nervio
o Miotoma: conjunto de músculos inervados por una raíz nerviosa
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ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
 Parte de medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor: traumáticas,
congénitas o adquiridas; aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación; que
afectan desde los niños hasta los ancianos.
 Ortopedia: estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades
o Ortopedia: arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo; símbolo:
árbol torcido atado a una estaca para corregir su crecimiento. *árbol de Andry
o Ortopedia del griego: orthos= derecho y paidos=niño, por las deformaciones esqueléticas
frecuentes en los niños por poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas, etc.
 Traumatología: trauma que se da en el aparato locomotor
 Ortopedia: corregir o evitar las deformaciones o traumas del sistema músculo esquelético
 Métodos terapéuticos conservadores: tratamientos ortopédicos
 Métodos quirúrgicos: cirugía ortopédica o del aparato locomotor
 Rayos XRoentgen en 1895

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

LESIONES TRAUMÁTICAS

Al enfrentarnos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactúan:
1. ¿quién produce la lesión?
2. ¿a quién afecta la lesión?
3. ¿cuál es el daño producido por la lesión?

Esta fuerza mecánica (todo trauma es una fuerza), desde la física, es un vector con sus dos características:
magnitud y dirección. Por eso, al considerar la fuerza actuando sobre nuestro cuerpo debemos cuantificar
la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir la lesión. Entre mayor sea la energía
aplicada sobre el organismo, mayor será la lesión producida. También se debe considerar donde se aplica
la energía para considerar sus efectos.

Las fuerzas aplicadas en el aparato locomotor producen lesiones como:

1. contusión
2. hematoma
3. heridas
4. esguinces: distensión o ruptura de los ligamentos
5. luxaciones: pérdida de la congruencia articular
6. fracturas
7. luxofractura: fractura asociada a pérdida de congruencia articular
8. amputaciones

FRACTURAS

Fractura: solución de continuidad, parcial o total de un hueso. Además, otros elementos del aparato
locomotor (ligamentos, tendones, músculos, vasos, nervios) pueden resultar dañados de forma directa por
el traumatismo o indirectamente consecuencia de las acciones terapéuticas.

o Violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, en el cual el
hueso es interrumpido en su continuidad.
o Las complicaciones o secuelas pueden resultar directamente del daño óseo o del compromiso de
partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo.
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Factores de estudio en un fracturado
1.Etiología
Causas predisponentes
Causas determinantes
2.Edad
3.Clasificación
4.Signos y síntomas
5.Estudio radiográfico (2 proyecciones)
6.Diagnóstico
7.Pronóstico
8.Tratamiento
9.Complicaciones

ETIOLOGÍA

1.Causas predisponentes:
Establecidas por la circunstancia, generalmente patológicas que disminuyen resistencia física del hueso por
lo que el traumatismo de mínima cuantía puede producir fracturas. Las causas fisiológicas o patológicas
predisponen al hueso a fracturarse fácilmente por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación
al daño ósea o en personas de edad avanzada por presentar osteoporosis, mieloma.
 Causas fisiológicas:
o Osteoporosis senil
o Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio), los huesos que dejan de soportar
peso tienen estímulo osteogénico débil o inexistente.
o Osteoporosis iatrogénica: uso prolongado de corticoides (frecuente las fracturas
espontáneas de los cuerpos vertebrales o cuello del fémur), anticonvulsivantes,
gastrectomizados, síndrome de mala absorción.

 Causas patológicas:
Aquellas que de directa o indirectamente generan alteración en la estructura del esqueleto (disostosis
(osificación defectuosa) hiperaparatiroidea, displasia fibrosa poliostótica) o en un hueso determinado
(quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma). La lesión ósea es una lesión osteolítica
secundaria a una enfermedad y el hueso (con resistencia disminuida) se fractura espontáneamente
(fractura patológica= se produce sin ningún traumatismo) o por un traumatismo mínimo (fractura de hueso
patológico). Las lesiones tumorales pueden ser:
o Osteolíticas/ osteoclásticas: destruyen los huesos
o Osteoblásticas: masa tumoral ósea

2.Causas determinantes:
Aquellas que actúan directa o indirectamente en la producción de la fractura, la magnitud del traumatismo
supera la resistencia física del hueso y se fractura. También por la fuerza y el impacto del traumatismo deben
lesionarse tejidos blando vecinos (Ejemplo: fractura pelviana lesión de la vejiga, cráneo con daño cerebral,
vértebras daño en médula espinal, lesiones vasculares, neurológicas periféricas)

A. Traumatismos directos: Fuerza aplicada perpendicular al eje del hueso, la fractura se produce en el
punto sobre el cual actúa el agente traumático: rasgo transverso, oblicuas corta, conminutas
A. perpendiculares al eje del hueso, fractura de rasgo horizontal; si existen dos huesos como en la
pierna o antebrazo, los rasgos están casi al mismo nivel. (Fractura en tallo verde)

B. con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un auto, rasgo de fractura
complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa)
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o GOLPE DIRECTO/ tapping
o APLASTAMIENTO/ crush
o PENETRANTES (GUNSHOT)

B. Traumatismos indirectos: fuerza actúa en forma tangencial, provocando un movimiento forzado de

rotación del eje del hueso, fractura con rasgo helicoidal. (FRACTURA POR COMPRESIÓN, TRACCIÓN,
TORSIÓN, ANGULACIÓN, CIZALLAMIENTO)

La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente causal.

A. Fractura de los esquiadores: el pie, fijo al esquí y el cuerpo gira, fractura helicoidal del hueso.

Traumatismo indirecto por compresión/ aplastamiento: caídas de pie, frecuente en huesos

esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo, cuerpos vertebrales).

Traumatismo indirecto por violenta tracción muscular: fracturas por arrancamiento o avulsión, con
separación de los fragmentos (rótula, olécranon). Presentes en epilépticos, electroshock, atletas.

B.Energía
A. Traumas de baja energía: caída leve
B. Traumas de alta energía: atropellamiento

EDAD

Factor que modifica el cuadro clínico de la fractura, enfermedades distintas entre niños, jóvenes y adultos.
Aunque sea el mismo hueso y con las mismas características, es una patología distinta en cada etapa de la
vida; no es lo mismo tratar un niño que un adulto.

En el niño: hueso con gran cantidad de tejido fibrocartilaginoso, que es resistente a las solicitudes
mecánicas como flexión, rotación o torsión; la fractura generalmente en incompleta y sus fragmentos
permanecen unidos= fractura en tallo verde (hueso tendinoso).

Hueso con potencial osteogénico por lo que la consolidación se da en corto tiempo. Gran capacidad de
remodelación ósea ante el requerimiento estático-dinámico, al formarse el callo óseo se reabsorbe (no pasa
en el adulto). Casi no se usan métodos quirúrgicos en los niños, sino ortopédico, conservador. Pronóstico
bueno. El periostio es muy grueso y da nutrición al hueso. Los huesos inmaduros poseen physis o cartílago
de crecimiento en sus extremos. Cuando se afecta el cartílago de crecimiento, hay cierre asimétrico y se
genera una desviación del segmento al continuar el crecimiento (deformaciones angulares o rotaciones).
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En el adulto: esqueleto fuerte y resistente, por lo que fractura tiene relación con un traumatismo violento
con posibilidad de lesión de otros órganos o vísceras. La potencia muscular determina desviaciones
importantes de los fragmentos óseos fracturados, en ocasiones difíciles de estabilizar y se requiere cirugía
para hacerlo.

La potencialidad osteogénica es buena por lo que generalmente no hay alteraciones en la formación del
callo óseo cuando el tratamiento se hace correctamente.

En el anciano: hueso frágil por osteoporosis, fracturas aparecen con relativa facilidad (traumas de poca
energía), en desproporción con la magnitud del traumatismo como del cuello del fémur o cuerpo vertebral.

Capacidad osteogénica disminuida con riesgo de retardo de la consolidación o pseudoartrosis.

Inmovilizaciones prolongadas con yeso o estando en cama contribuyen como factores negativos, al igual
que la atrofia muscular, rigidez articular, acentuación de la osteoporosis por desuso.
El pronóstico vital y funcional se debe considerar como reservas. El anciano siempre debe ser evaluado de
manera correcta.

*Retardo de la consolidación: en una fractura al pasar el tiempo no hay signos de consolidación (<6meses)

*Pseudoartrosis: pasado los 6 meses de la fractura no hay signos de consolidación ni de unión “articulación
falsa”.

*Consolidación viciosa: no se diagnostica la fractura correctamente, se da una consolidación en una mala

posición
*raras en niños

CLASIFICAIONES DE LAS FRACTURAS

1. Según el grado de compromiso óseo (según la línea divisoria del hueso)

-Completas afecta a toda la integridad ósea con separación de ambas corticales y separación del hueso
(de cortical a cortical).

-Incompletas solo afecta una cortical

A. Fracturas incompletas o fisura: fracturas en tallo verde, fracturas por cansancio o fatiga: fisuras óseas,
corticales fuertes, en huesos sometidos a exigencias flexo-extensión, compresión o rotación de pequeña
intensidad, pero a repetición. En deportistas, atletas.
o Fisura
o Fractura en tallo verde
o Fracturas comprensivas

B. Fracturas de rasgo único:

C. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de 3 fragmentos óseos: frecuentes en tibia,
evoluciona con retardo de la consolidación o pseudoartrosis por el daño vascular en ambos rasgos de la
fractura.

D. Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido: fracturas con varios o incontables rasgos. Su
reducción es fácil y la gran superficie de fractura (numerosos fragmentos óseos) determina un intenso
proceso de osteogénesis reparadora. No es frecuente el retardo de la consolidación ni la pseudoartrosis.
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2. Según la dirección del rasgo
Simple:
o espiral u oblicua larga
o oblicua u oblicua corta ángulo >=30°
o Transversal <30°

Segmentaria: 2 o más fracturas en un hueso (3 fragmentos)

Compleja: más de un trazo de fractura

o Conminuta (>3)
o Ala de mariposa (3)

A. Transversal: por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso; sin gran desviación de fragmentos, de
fácil reducción y estable lo que hace su tratamiento fácil y pronóstico favorable.

B. Oblicuo: por un mecanismo de flexión, con frecuencia presencia de un segundo rasgo con separación
de un pequeño fragmento triangular (en ala de mariposa). Difíciles de reducir, inestables y si es la tibia
(frecuente) pueden tener retardo en la consolidación. Tratamiento. Difícil.

C. Espiroídeo o helicoidal: frecuente en tibia y húmero. Muy difícil reducción, inestables, de rasgo agresivo:
cortantes y punzantes, con compromiso de varios vasos (arteria femoral), nervios (nervio radial) o de la piel.

D. En ala de mariposa o cuña:

E. Conminuta:
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3. Según la desviación de los fragmentos

A. Sin desviaciones: fracturas de rasgo único y horizontal.

B. Con desviaciones:

Fractura por impactación o telescopaje

Los extremos fracturados penetran uno dentro del otro, en epífisis y metáfisis por tener hueso esponjoso.
Ej: (Fractura de Colles)

Diastasis
Fragmentos se mantienen separados por fuerzas extrínsecas o interposición de tejido blando, es solo
separación porque entre los dos hay una membrana como cubito y radio.

Por angulación
Desplazamiento lateral es menor que el diámetro del hueso y sus fragmentos permanecen unidos.

Plano frontal o anterior:

 Valgo: fragmento distal o de la fractura se dirige lateral a la línea media del cuerpo )(
 Varo: fragmento distal o de la fractura se acerca a la línea media del cuerpo ()

Plano sagital o lateral:

 Recurvatum: fragmento en el plano forma una curva posterior
 Antecurvatum: fragmento en el plano forma una curva anterior
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Por cabalgamiento
Desplazamiento lateral es mayor que el diámetro hueso.

Por rotación
el eje del fragmento distal no corresponde con el eje del fragmento proximal. Debemos ver la articulación
proximal o distal.

Pueden existir desplazamientos determinados por la fuerza del impacto o la acción de fuerzas musculares
(fracturas diáfisiarias del húmero). En ocasiones la acción muscular dificulta la reducción.

4. Según la ubicación del rasgo de la fractura

Epífisis: zona de los extremos articulares (hueso esponjoso)

Fisis: zona del cartílago de crecimiento

En niños hay núcleos de osificación; physys o placa de
crecimiento

Metáfisis: corresponde a la zona de transición próxima a la

epífisis

Diáfisis: corresponde a la zona media con hueso cortical

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A. Fracturas epifisiarias:
-En la masa del hueso esponjoso de la epífisis, en la que se insertan ligamentos y la cápsula articular por lo
que tiene abundante irrigación.
-Fracturas en las que los fragmentos encajan uno dentro del otro.
-Son de muy rápida consolidación (reducción con precocidad) en pocos días están sólidamente fijos los
fragmentos.
-La característica del hueso epifisiario y su ubicación con la articulación:
o Fracturas enclavadas o por impactación
o Consolidación muy rápida
o Daño directo o indirecto de las partes blandas periarticulares dan riesgo de rigidez articular (codo)
o fractura intrarticular

B. Fracturas metafisiarias:
Región ósea muy bien irrigada (hueso esponjoso), inserciones musculares potentes músculos (mayor
desplazamiento), da paso a grandes vasos y troncos nerviosos (algunos fijos al hueso por bandas
aponeuróticas, tendinosas).

Considerar en el tratamiento y examen físico:

o Consolidación rápida
o Amplios desplazamientos, tracciones por los músculos (fractura de la metáfisis superior del
húmero)
o Difícil reducción e inestables. Frecuente la indicación quirúrgica.
o Se puede dar lesión directa (compresión, contusión o desgarro) de los grandes vasos cercanos
o Examinar estado circulatorio y neurológicos en pacientes con esta fractura

C. Fracturas diafisiarias:
En zonas no siempre bien irrigadas, afectadas por la contracción de músculos; y huesos como el fémur o
húmero pueden:
o Grandes desplazamientos de los fragmentos
o Difícil reducción
o Inestables
o Amenazan troncos vasculares (arteria femoral) o nerviosos (radial) o piel
o Huesos con poca irrigación periosteal tienen riesgo de consolidaciones retardadas o pseudoartrosis
(tercio inferior de tibia)

Tercio proximal, medio y distal de la diáfisis

5. Por la comunicación del hueso con el exterior

A. Cerrada: fractura con integridad de las partes blandas vecinas (“aparente”) no está en contacto con el
medio externo

B. Abierta: foco de la fractura en contacto: el medio interno con el exterior, herida en la piel.
 Solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio externo, sean visibles o no
los extremos
 Urgencia traumatológica por su alto riesgo de contaminación ósea
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 30% en pacientes politraumatizados, examinar con el ABC de trauma y luego evaluación secundaria
(fractura)
 Mecanismos de la fractura abierta
 Indirectos: punta ósea perfora la piel, de adentro hacia afuera, herida pequeña sin contusión
local y poca suciedad. Menor gravedad
 Directos: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión
apoyada) con magullamientos, aplastamiento de partes blandas, tejidos avascularizados,
sucios, con cuerpos extraños y con mayor riesgo de infección.

FRACTURAS ABIERTAS
Debidas en su mayoría a un mayor traumatismo con más complicaciones, como contusión de partes blandas
(vasos, nervios, músculos y piel). Herida en la piel y partes blandas, que comunica el hematoma o foco de
fractura con el exterior.

Frecuentes en las diáfisis del fémur y tibia por la menor cobertura de partes blandas (FA de MI más graves).
Por el contacto con el exterior y la contaminacióninfección ósea

*URGENCIA* ya que la probabilidad de infección aumenta con el tiempo

FA: determinar tamaño, localización, grado de contaminación y de la lesión ósea.

Evaluación inicial:

1.Politraumatizado= reanimación del paciente

2.Valorar extremidades y controlar la hemorragia
3. Exploración física: inspección y palpación de extremidades, del estado neurovascular, partes blandas y
deformidad de la extremidad. Función motora y sensitiva de la extremidad.
 Irrigación: palpación de pulsos, relleno capilar, temperatura, coloración; y el sangrado de heridas
4.Si está desviada la extremidad se debe explorar el pulso antes y después de alinearse. Mejoran con la
reducción de la deformidad. (persistencia de disminución de pulsoarteriografía o cirugía).
5. Heridas amplias lavarlas con suero desde el inicio y retirar cuerpos extraños antes de colocar un apósito
estéril.
6. Inmovilizar la extremidad y en posición aproximada a reducción.
7.Administración temprana de antibióticos intravenosos reduce la tasa de infección.

CLASIFICACIÓN FRACTURAS ABIERTAS

*interés pronóstico

GUSTILO Y ANDERSON
Clasifican en función de del tamaño de la herida, el grado de lesión o contaminación de los tejidos blandos
y tipo de fractura.

TIPO I:
o Fractura de baja energía (de las aplicadas en Fx abiertas) y mecanismo indirecto
o Menos comunes
o Herida limpia y menor a 1cm
o Generalmente de rasgo simple, en la que la herida cutánea es solo un problema
causal.
o Cierre primario
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TIPO II:
o Fractura producida por moderada energía y mecanismo directo
o Herida mayor 1cm, con escasa contaminación y poco daño de partes
blandas
o De rasgos simples
o con uno o dos fragmentos conminutos

TIPO III:
o Por alta energía y mecanismo directo
o Es estrictamente necesaria una revascularización operatoria
o Las más comunes
o Herida amplia con extenso daño de las partes blandas y/o estructuras nobles neurovasculares

Tipo IIIA:
o Grave pérdida ósea, pérdida muscular, lesión de un nervio o
tendón pero que conserva el foco óseo (hueso cubierto)
o Fracturas segmentarias con gran conminución incluso
con laceración o herida de 1 cm

Tipo IIIB:
o Compromiso severo de partes blandas, nervios y vasos sin
compromiso vital del miembro, pérdida de tejidos, sin
capacidad de cobertura del foco óseo (se ve el hueso)

Tipo IIIC:
o Gran energía, lesión muy grande, pérdida nerviosa y
vascular
o Lesión arterial y nerviosa independientemente del
compromiso de partes blandas
o Compromiso vital del miembro (necrosis, pálido, frío,
sin pulso, sin sensibilidad, cianótico)

También son tipo III:

o Fracturas expuestas con más de 6 horas de evolución (por el riesgo de contaminación o isquemia)
o Fracturas infectadas
o Lesión neurovascular
o Segmentarias
o Por arma de fuego
o Amputación traumática
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Algunos autores también consideran un tipo III D o IV que significa amputación del miembro

*Brumback
“Personalidad de la fractura”
o Mecanismo del accidente nos da una idea de la cantidad de energía absorbida en el traumatismo (no es lo
mismo un atropellamiento que una caída de la bicicleta) y considerar el tiempo transcurrido desde el
accidente y conocer el entorno donde sucedió. Radiografía también aportan datos.
o FA de baja energía: trazo oblicuo, espiroideo y generalmente no se asocian con lesiones graves de partes
blandas. TIPO I y II
o Aumenta la energía, aumenta el desplazamiento, la conminución, la desvitalización y necrosis. TIPO III B,C
o “Zona gris” TIPO IIIA de baja o alta energía, variación interpersonal del observador de la fractura

Desventajas de la clasificación
 La definición ha sufrido muchas modificaciones y no tiene uniformidad en la aplicación.
 Incluye un amplio espectro de lesiones en lesiones tipo IIIB.
 Principalmente depende del tamaño de la herida de la piel.
 No evalúa la gravedad de las lesiones en la piel, los huesos y las unidades musculotendinosas por
separado.
 Mala confiabilidad interoservador.
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PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD DE UNA EXTREMIDAD LESIONADA: MESS (Mangled Extremity Severity

Score)
Escala para traumatismos de las extremidades inferiores, basado en el grado de lesión ósea y de tejidos
blandos, grado de isquemia, grado de shock hipovolémico y edad del paciente.

> o =7 puntos indica que puede ser necesaria una amputación

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS EXPUESTAS

o Examen clínico general y local

o Estudio radiológico
o Curación de la herida
o Hemostasia
o Cubrir lesión con apósitos estériles
o Inmovilización provisoria
o Antibioticoterapia
o Profilaxis antitetánica
o Traslado a un centro de mayor complejidad

1.Aseo quirúrgico:
Tratamiento básico y fundamental de una fractura expuesta, consta de 2 etapas:

o Fase séptica o pre estéril: irrigación con abundante suero fisiológico

o Fase aséptica o estéril: desbridamiento o remoción de los tejido no viables y desvitalizados y los
cuerpos extraños profundos

*La herida debe dejarse abierta pudiendo realizar cierre primario solo en fractura expuesta tipo I

2. Reducción:
Permite alinear los ejes y un buen contacto óseo en el foco de la fractura

3.Estabilización ósea:
o Valvas o yesos
o Tracción trans-esquelética
o Fijación externa o interna
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La estabilización ósea permite:
o Preservar la integridad de los tejidos viables
o Facilitar el cuidado de la herida
o Mantener la alineación de la fractura (corregir daños en vasos)
o Permite la movilización del paciente
o Permite movilización articular y ejercicios isométricos

4.Cobertura cutánea

 El cierre primario de las heridas es la excepción y se reserva solo para el tipo I.

 En caso de FA Tipo II y III se realiza cierre diferido ya sea con un cierre primario diferido, injerto
dermoepidérmico o colgajos musculares (cierre a veces da infecciones y requieren muchos lavados)
 Tener una herida abierta máximo 14 días (ya comienza la cicatrización)

5. Antibiótico profilaxis

Tipo I
CEFAZOLINA 2g IV al ingreso y luego 1g c/6-8 horas por 48 a 72 horas

Tipo II y III
CEFAZOLINA 2g IV + AMINOGLUCÓSIDO 3-5 mg/kg (Gentamicina) al ingreso, se continua con el doble
plan ATB durante 3 días.
Heridas sucias con tierra: PENICILINA G 4000000 c/4 horas o metronidazol

Tipo I o Limpieza quirúrgica o Clavos endoluminares

<1cm o Antibioticoterapia o Placas
o Antitetánica o Clavos
o Inmovilizar o Agujas
o Cubrir
o Cerrar
Tipo II o Limpieza quirúrgica Materiales de
>1cm o Antibioticoterapia osteosíntesis
o Antitetánica
o Inmovilizar
o Limpieza quirúrgica, cuando no hay infección realizar cierre
Tipo III o Limpieza quirúrgica Materiales de
>1cm o Antibioticoterapia osteosíntesis
o Antitetánica
o Inmovilizar temporalmente con fijador externo
o Cuando no hay infecciones realizar cierre diferido o injerto

6.Fijación externa
Se fija en el extremo proximal y distal
o Tratamiento de tejidos blandos
o Grave contaminación (esperar curar infección para fijación interna)
o Pérdida ósea extensa
o Lesión vascular
o Inestabilidad (luxación o luxofractura)
o Fractura compleja periarticular
o Politraumatizado
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SIGNOS Y SÍNTOMAS DE UNA FRACTURA
 Dolor
 Impotencia funcional
 Deformación del segmento
 Pérdida de los ejes del miembro
 Equimosis
 Crepito óseo
 Movilidad anormal

Dolor
 No hay fx sin dolor, en la práctica clínica no hay fracturas indoloras
 Síntoma más frecuente y constante
 Se manifiesta como dolor generalizado en una zona extensa, pero es muy preciso y localizado, y
extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura
 Fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas o por
cansancio o fatiga suelen expresarse por dolor poco relevante (poco dolor que al inicio no se
sospecha de fractura)
 Fracturas en donde el dolor sea poco intenso en desproporción a la magnitud del daño óseo, debe
sospecharse de una fractura patológica

Impotencia funcional
 Es un signo importante, son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima,
compatible con una actividad casi normal
 Las fracturas de huesos esponjosos presentan una relativa impotencia funcional, con escasas
exigencias mecánicas (escafoides, carpiano)
Frente a un traumatismo óseo directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos que ellos
sean, se debe sospechar de fractura y es necesario hacer una radiografía

Deformación del segmento

 Producido por edema post-traumático y hematoma de fractura
 Suele ser de aparición precoz y su magnitud está relacionada con el daño
 Son notorias y rápidas en fracturas de pocos tegumentos (fracturas maleolares del tobillo)

Pérdida de los ejes del miembro

 Desplazamiento por la energía y contractura muscular
 Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos, por contractura de las masas
musculares, o por la fuerza del impacto
 Notorias en fracturas de huesos que presentan inserción de fuertes masas musculares,
determinando desplazamientos característicos que llegan a ser patognomónicos (fracturas del cuello
del fémur)
o Fracturas de cadera: se observa acortamiento de un miembro con rotación externa

Equimosis
 Producida por la hemorragia del foco de la fractura, así como en el desgarro de las partes blandas
adyacentes
 Tienen 2 características que las diferencian de las equimosis producidas un golpe directo (nos ayuda
a reflejar tiempo de lesión):
o Aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura, dependiendo de la magnitud
de la hemorragia y de la profundidad del foco de la fractura (rápidas en aparecer en fracturas
de huesos superficiales: maléolo, peroné, rótula).
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o Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura: son típicas las
equimosis de la fractura del cuello del húmero que descienden por la cara interna del brazo

Crepito óseo
 Signo patognomónico (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo)
 Producido por el rose de las superficies de la fractura
 2 condiciones que permiten el crepito óseo
o Extremos de la fractura se encuentran en íntimo contacto entre sí
o Posibilidad de desplazamiento entre ellos
 Desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados

Movilidad anormal
 Signo patognomónico, determinado por el desplazamiento de los fragmentos de la fractura
 Existe riesgo que el desplazamiento óseo provoque una lesión de vasos, nervios o tegumentos
cutáneos

Crepito óseo + Movilidad anormal= signos patognomónicos de fractura por lo que se pide RX

COMPLICACIONES

Complicaciones inmediatas

1. Shock traumático
 La hemorragia en el foco de fractura como diáfisis femoral o pelvis
 Las fracturas de la pelvis pueden originar hemorragias retroperitoneales que comprometen la
vida del pacienteurgencia quirúrgica
 Fractura de pelvis= fractura asesina sangrado masivo  shock hipovolémico
o Pelvis: 3-4 litros hemorragia, 7-18% de mortalidad. Asociado a lesiones abdominales
y genitourinarias
o Hemorragia en politraumatizado: 2000 a 3000 cm3 de hemorragia
o Fractura de fémur: 1.5 litros de sangre
 Anemia aguda y shock hipovolémico pueden llevar a la muerte del paciente
 EL shock se puede dar por la hemorragia y dolor

2. Lesiones neurológicas
Por contusión que provoca la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que
comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.
*Registrar signos y síntomas prequirúrgicos porque se puede lesionar un nervio durante cirugía.

Son clásicos ejemplos:

 Lesión de nervio radial en fractura de la diáfisis humeral
 Lesión del nervio ciaticopoplíteo externo en la fractura de cuello de fémur
 Lesión de médula espinal en afectación de la columna vertebral
 Mano caída en lesión del nervio radial

Neurotmesis: lesión nerviosa más severa, equivale a una disrupción fisiológica del nervio completa.
No tiene probabilidad de recuperación espontánea por su gran severidad. Se necesita tratamiento
quirúrgico temprano.

Axonotmesis: lesión intermedia. Disrupción de la vaina de mielina y el axón, pero se conserva el

tejido conectivo circundante. Degeneración walleriana (desestructuración del axón y de su vaina de
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mielina tras una lesión en la parte proximal del axón o del soma neuronal) distal al sitio de la lesión.
No existe propagación de potenciales de acción al axón distal al sitio de la lesión. La recuperación
puede ocurrir si el axón puede regenerar a través del trayecto del axón previo. La recuperación tarda
meses y las lesiones más distales demoran más en recuperarse. Signo de Tinel (Se considera
positivo si al realizar una percusión ligera sobre el trayecto del túnel del carpo en su región volar se
producen disestesias o sensación de hormigueo, ya sea en el territorio del nervio mediano o
irradiadas en sentido proximal).

Neuropraxia: lesión más leve. Perdida de la vaina de mielina con indemnidad del axón y de su tejido
conectivo circundante. Alteración de la propagación de potenciales de acción a través del sitio de
lesión. La remielinización casi siempre ocurre después del trauma o tratando la causa subyacente.
Tiene alta tasa de recuperación dentro de días o semanas.

3. Lesiones vasculares
Deben ser detectadas precozmente y resueltas de inmediato.
*En ocasiones al alinear la fractura mejora la irrigación
Pueden provocar lesiones a largo plazo:
 Necrosis del músculo-aponeurótica (Necrosis isquémica de Wolkman)
 Espasmo arterial traumático
 Contusión arterial
o Trombosis por lesión de la íntima
 Compresión, desgarro o sección de la pared de la arteria
o por la contusión provocada por la fractura por lo extremos óseos desplazados
 Pseudo-aneurismas (hematoma pulsátil)
o Por elongaciones de vasos con lesión de estos
 Fístula arteriovenosa

4. Fracturas expuestas
Riesgo de infección y contaminación

5. Síndrome compartimental
Es el incremento de la presión intersticial de un compartimiento osteofascial, los miembros están
divididos por tabiques intermusculares, y estos tabiques mantienen cierto límite de distensión. Cuando
hay un trauma el edema puede ser tan brusco o intenso que puede llegar a comprimir la microrcirculación
que a su vez desencadenaría una isquemia y por ende una necrosis muscular, con posible pérdida de
músculo y del miembro.

 Los compartimientos más comunes son el compartimiento anterior y posterior profundo de la pierna
 Con compromiso microvascular
 Compartimiento volar del antebrazo
 Urgencia
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Causas
o Fracturas
o Traumatismos de partes blandas
o Lesiones arteriales
o Compresión de extremidad
o Quemaduras
o Interna: aplastamiento/compresión/hemorragias internas
o Externa: fracturas, quemaduras
o Iatrogénico: inmovilizaciones muy ajustadas
o Ejercicio intenso
o Infecciones
Todas las causas tienen en común que van a desencadenar un edema del miembro

Síndrome compartimental agudo

 Dolor desproporcionado, movimientos pasivos disparan el dolor (paciente llora de dolor)
o El movimiento del músculo aumenta la presión, movimiento pasivo dispara el dolor
 Opresión
 Debilidad muscular
 Parestesias
 Edema
 Piel brillante y tensa por el aumento de la presión (distensión)
 Hipoestesias cuando la isquemia ha progresado

Síndrome compartimental crónico

 Casi nunca se presenta, se ve más en deportistas
 Incremento de la presión sobretodo en el compartimiento de la pierna, el ejercicio aumenta la
presión en un 20%

Si la medida de la presión está por encima de 30 mmHg, indica síndrome compartimental y el paciente debe
ser llevado de urgencia al quirófano para fasciotomía.

Tratamiento
 Retirar vendas o férulas para valorar
 Valorar vascularidad y nervios, llenado capilar, pulso, temperatura, color
-Edema no permite valorar pulso: colocar pulsioxímetro puede ayudar
 Fasciotomía
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Complicaciones tardías

1. Enfermedad tromboembólica
Común en pacientes:
 Ancianos
 Desnutridos
 Con patología vascular previa
 Obesos
 Inertes en cama
En ciertas fracturas:
 Más en miembro inferior y fracturas de fémur (más complicado si es bilateral)
o Fx por encima de la rodilla tienen mayor % de hacer tromboembolia
 Fracturas que inducen postración: fractura de pelvis
 Fractura de cuello de fémur

*Triada de Virchow: hipercoagulación, daño endotelial, lentitud de flujo sanguíneo

Petequias en tórax, axila, conjuntiva: signos de tromboembolia

*Tromboembolia pulmonar

2. Retracción isquémica de Volkman/ necrosis isquémica

 Producida generalmente por daño de la arteria humeral, por espasmo de contusión,
desgarro, compresión por el hematoma de fractura (Sd. compartimental) o por presión de los
fragmentos óseo sobre la arteria
 Necrosis de las masas musculares
 Cicatriz fibrosa, extensa, retráctil, irreversible y definitiva
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 Deja una mano típica en garra

3. Atrofia ósea aguda de Sudeck

 Acentuada osteoporosis de los huesos inmovilizados por largo tiempo
 Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca, carpo y falanges
 Se da por un trastorno trófico: edema brillante, congestiva, dolorosa al más mínimo
movimiento
 Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo; determinado por dolor, con
hiperemia del segmento lesionado, éxtasis vascular.
 El dolor determina la inmovilidad, se acentúa la atrofia ósea, ésta genera dolor, el enfermo se
niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente
el problema.
 El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve, o una fractura de pequeña magnitud,
mal inmovilizada o abandonada a si mismo
 Muy frecuente en fracturas de Colles
 La diferencia con síndrome compartimental agudo es la disminución del dolor. (Aquí el
paciente hace algo y se le hincha, descansa y le pasa).

4. Necrosis ósea avascular

 muerte de tejido óseo a causa de la falta de irrigación sanguínea
 La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional.
 Los signos clínicos y radiológicos son tardíos en aparecer (geodas: quistes subcondrales)
 Mejor pedir RM: ayuda a diagnóstico completo y más temprano
 Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis ósea avascular
 Durante un largo tiempo, se puede dar años después, la estructura ósea permanece
inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. El paciente
presenta dolor.
 Si el diagnóstico es precoz, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de
curación
 Hay un cambio en la configuración del hueso
 Pronóstico grave y no funcional
 Hay reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura.
 La aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos
vecinos, debe constituirse en signo de alarma
 Principal: cadera (cabeza del fémur) y húmero.
 La cintigrafia ósea debe ser considerara, cuando sea posible realizarla, como un método
semiológico útil.
 El pronóstico es grave.
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 Secuelas, como rigidez articular y atrofia muscular son inevitables.
Localizaciones:
 Fractura del cuello del femur.
 Fractura del escafoides carpiano.
 Fractura o luxofractura del semilunar.
 Fractura del cuello del astrágalo.
 Fractura del 1/3 distal de la tibia.
 Luxo-fractura del cuello del humero.
 Fractura del cóndilo externo del húmero.
 Luxación traumática de la cadera.

5. Alteraciones en la consolidación

Retardo en la consolidación
Proceso de osteogénesis reparativa normal, se da en un tiempo <6 meses. No es fracaso biológico, solo
la velocidad es menor.

Clínica de consolidación
 Dolor (leve) en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo.
 Movilidad anormal.
 En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad,

Causas del retardo de la consolidación

 Inmovilización inadecuada
 Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos a menudo innecesarios
 Infección del foco de fractura (no consolida el hueso)
 Importante pérdida de sustancia ósea (no hay materia prima para la consolidación)
 Irrigación sanguínea insuficiente (por lesión de las partes blandas)
 Tracción continua excesiva y prolongada (Provoca distracción del foco óseo de fractura)
 Edad avanzada
 Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización) y osteosíntesis
 Cuerpos extraños en el foco de la fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc) por técnica
inadecuada y mala posición
Radiología
 Descalcificación de los extremos óseos.
 El canal medular no está cerrado.
 El contorno de los extremos óseos permanece descalcificado.
 Callo óseo incipiente.

Tratamiento
 Corregir la inmovilización inadecuada.
 Corregir el estado nutritivo.
 Estimular la actividad funcional.
 Retirar cuerpos extraños.

Pseudoartrosis

Falta de consolidación definitiva de una fractura, se presenta en un periodo mayor de 6 meses. Se debe
a un proceso patológico, hay una formación de una cicatriz definitiva del foco de la fractura, por medio
de un tejido fibroso. El proceso es irreversible y definitivo. El tratamiento es de tipo quirúrgico.
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Causas
 Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida
 Separación excesiva de los fragmentos óseos
 Interposición de partes blandas (masas musculares)
 Insuficiente vascularización de los segmentos óseos
 Fractura de hueso patológico (osteoblástica u osteoclástica)

Síntomas
 Deriva del estado fisiopatológico del proceso
o Foco de fractura indoloro o con poco dolor
o Movilidad anormal en el foco de fractura, indoloro
o Sensación de falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo, sobre todo en
miembros inferiores
 Radiológicamente
o Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos fracturados
o Extremos óseos redondeados, generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el
otro la forma cóncava
o Cierre del canal medular en los extremos fracturados
o Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura
o Separación entre los extremos óseos
o A veces existe engrosamiento de los segmentos óseos
o Calcificación de tejido fibroso cicatricial (engrosamiento de los segmentos óseos).

Clasificación
 Hipertrófica: pseudoartrosis hipervascular con extremos muy engrosados.
 Oligotrófica: pseudoartrosis hipervascular con extremos estrechos.
 Atrófica: pseudoartrosis avascular con extremos engrosados.
Tratamiento
 Quirúrgico
 Injertos óseos extraídos

Vascular: el tratamiento se basa en estimular para que consoliden.

Avascular: el tratamiento se basa en injerto óseo (no hay hueso).
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HUESO

El hueso desempeña dos funciones básicas:

 Control del metabolismo de Ca, P y Mg (función fisiológica).
 Soporte del organismo y protección de órganos (función mecánica).
- La resistencia de un hueso está determinada por la integración de dos variables: la cantidad y la calidad
ósea.
-Cubiertos externamente por una finísima capa de periostio, recorrido por una extensa red de capilares y
terminaciones nerviosas.
-La capa interna es: osteógenica, con predominio de células sobre las fibras.
 En la parte más superficial fibroblastos.
 Parte media abundan los pro-osteoclastos.
 Parte más profunda los osteoblastos, dispuestos según una capa mononucleada → la capa
osteógena de Ollier.

FUNCIÓN FISIOLÓGICA
-Hematopoyética (médula ósea hematógena). Almacén de sales minerales: Calcio, Fósforo y Magnesio.

FUNCIÓN MECÁNICA
- Constituye un esqueleto protector de órganos actuando de “estuche” y “palancas”.

ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DEL HUESO

-10% de agua.
-Las células óseas son de tres tipos: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos.
-La sustancia intercelular o matriz extracelular, denominada osteína.
-Consta de una sustancia fundamental componente fibrilar y de sales minerales.
 El componente fibrilar: fibras colágenas, resistencia a la tracción.
 Las sales minerales (solidez y dureza): capacidad de resistir las fuerzas de compresión

PROPIEDADES
El hueso es el de un material anisotropico, es decir, sus propiedades no son las mismas en todas las
direcciones.
1. Dureza (indica la resistencia a dejarse penetrar por cuerpos o agentes extraños): posee una dureza
de 1/15 del acero.
2. Flexibilidad (capacidad para modificar su forma y volumen dentro de ciertos límites): el hueso puede
deformarse 10-20 veces más que el acero o la aleación Cromo-Cobalto.
3. Elasticidad (capacidad para recobrar su forma y volumen primitivos): soportar una elongación de
aproximadamente un 0,3% (la ruptura se produce con una elongación del 4% de su longitud inicial).

HUESO ESPONJOSO
-Aproximadamente 25-30% menos denso que el hueso compacto
-5 a 10% menos duro, pero es 5 veces más dúctil que el hueso cortical
-La resistencia del tejido esponjoso depende directamente del grosor, densidad y número de trabéculas
que lo constituyen.
-El hueso tiene la capacidad de: autorreparación y remodelación

COMPARTAMIENTO VISCOELÁSTICO DEL HUESO

La elasticidad:
 Deformación inmediata, así como recuperación total
 Mayor velocidad en la deformación va a existir una mayor absorción de la energía.
 Mayor sea la carga menor energía es absorbida.
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La viscosidad:
-Facilita al tejido óseo que la deformación sea progresiva y sin mucha resistencia cuando la fuerza se
aplica a velocidad constante.
-Deforma rápida, se produce mayor rigidez

La plasticidad:
-Cierta carga o bajo cargas pequeñas muy repetidas, el hueso recupera de la forma inicial.
-Pudiendo observarse un aumento de la deformación sin aumento de tensión asociada.
-El hueso seco (sin el contenido del 10% de agua en el tejido) posee un mayor módulo de elasticidad y
tiene menor comportamiento plástico.
-Mientras que el hueso húmedo, es más dúctil y posee un comportamiento plástico considerable.

FRACTURA ÓSEA
a. Por carga simple: una solicitación que excede la resistencia límite
- La fuerza se aplica de forma lenta, la línea de fractura es simple
- La fuerza ha sido aplicada a alta velocidad se produce una fractura conminuta por estallido

b. Por múltiples cargas repetidas

- Ruptura se produce por fatiga.
- Cargas repetidas que provocan microlesiones del tejido que se van acumulando hasta el fallo del material
óseo.

El tejido óseo es MUY resistente a la compresión, MODERADAMENTE resistente a la tracción y FRÁGIL

al cizallamiento.
Perdiendo sus propiedades mecánicas con el aumento de la edad.
A partir de los 35 años de edad, alrededor de 2,3% cada 10 años. Así como la resistencia a la
fractura, que desciende un 4% cada década

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El libro de Campbell de ortopedia habla sobre el momento óptimo de la operación y menciona tres categorías
(urgencia, urgente y programada), las categorías sirven para poder brindar el tratamiento óptimo al paciente.

-Urgencia: Intervención de manera urgente e inmediata: fracturas expuestas, luxaciones irreducibles de

grandes miembros, fracturas con lesiones profundas, luxofracturas, fracturas asociadas a Sd.
compartimental.
luxación de cadera, fracturas expuestas, lesiones neurovasculares, vertebrales, con afección neurológica,
Sd. compartimental, fracturas de pelvis con mucha afección.

-Urgente: lesión que puede espera 24 a 32 horas para que el paciente pueda ser ingresado y preparado
para la cirugía: limpiezas quirúrgicas subsecuentes, paciente politraumatizado (primero estabilizarlo),
fracturas de cadera, luxofracturas inestables

-Programadas: esperar entre 3 a 4 días: pseudoartrosis

Reducción
 Reducción anatómica
Tratar de ubicar a todos los fragmentos en una correcta posición, es decir donde estaba
originalmente. (restaurar fragmentos en su posición anatómica)

 Reducción funcional
Restaurar fragmentos para que exista una función normal y una consolidación de la fractura, no es
necesariamente que cada fragmento este en su lugar anatómico, es que las articulaciones estén bien
alineadas y puedan consolidar, asegurando así la función normal del miembro.
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 Reducción abierta o directa

o Se manipulan fragmentos (reducción quirúrgica).
o Son aquellas en las que exponemos el foco de la fractura con manipulación directa de los
fragmentos con diferentes instrumentos.
o Restauración de la longitud, alineación axial y rotación

 Reducción cerrada o indirecta

No se abren, no lesionar partes blandas. Son aquellas que no se abre el foco de la fractura,
simplemente se manipula al miembro para lograr la reducción anatómica del miembro por medio de
la tracción desde partes de los fragmentos alejados de esta zona. Esta técnica de reducción se
combina a menudo con técnicas mínimamente invasivas llegando a producir accesos quirúrgicos
mínimamente invasivos.
Esta reducción permite obtener una adecuada vascularización porque se conserva la parte
circulatoria. A parte de las manos podemos utilizar pinzas de reducción de puntas, ganchos.

Objetivos de la reducción
 Restaurar la correcta relación de las articulaciones adyacentes, es decir que se mantengan con un
buen eje, buena alineación axial (longitud) evitando rotaciones.
 Restaurar la anatomía de las articulaciones cuando es una fractura intrarticular.
o En fractura intrarticular la reducción es abierta
 Preservar la vascularización del hueso y tejidos blandos (saber por donde ingresa el bisturí para
disminuir hemorragias)
 Preservar y liberar estructuras en peligro como vasos, nervios, tendones como en fracturas de diáfisis
de húmero

Objetivos de la reducción de las fracturas diafisiarias

 Restauración de la longitud, mantener una buena alineación axial; es decir, restaurar los ejes, evitar
las rotaciones del miembro.
 Posición correcta de las articulaciones adyacentes. Para evitar deformidades angulares y sobretodo
rotacionales.

Objetivos de la reducción de las fracturas articulares

 Reducción anatómica, ya que al ser anatómica también es funcional. Es esencial para la curación
del cartílago y normal función de la articulación.

Podemos utilizar la tracción, que nos ayuda a alinear los ejes:

o Mesa ortopédica de tracción
o Distractor femoral
o Fijadores externos
o Fijador externo en puente sobre una articulación
o Tracción manual
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Indicaciones de la reducción y estabilización quirúrgica
 Se debe operar las siguientes fracturas:
o Fracturas intrarticulares desplazadas (reducción abierta, reducción anatómica):
 Muñeca tolera máximo 2 mm de desplazamiento
 Rótula tolera hasta 3 mm de desplazamiento
 Meseta tibial en adulto mayor tolera desplazamiento de 1cm (10mm) y en jóvenes es
intolerable
o Fracturas inestables en las que ha fracasado el tratamiento conservador (en niños
desplazamiento en fx de fémur)
o Fracturas por avulsión asociadas a grupos musculares tendinosos (Desplazamiento en fx de
olecranon por inserción del músculo tríceps)
o Fracturas patológicas desplazadas en pacientes no terminales
o Fracturas en las que le tratamiento conservador arroja malos resultados funcionales
o Epifisiolisis desplazados tipo III y IV de Salter-Harris, que tienen un componente intrarticular
o Fracturas asociadas a Sd. compartimental en los que se requiere realizar fasciotomías
o Pseudoartrosis (siempre quirúrgicas)

Fracturas en que la reducción y estabilización ofrecen una moderada posibilidad de mejorar

 Fracturas vertebrales inestables (que no comprometan >50% de la altura del cuerpo vertebral),
fracturas de huesos largos, fracturas inestables de pelvis, pacientes politrauamtizados (por la
complejidad de la lesión puede dejar una complicación)
 Retardo de la consolidación
 Fracturas patológicas inminentes (se operan, pero pueden requerir otras operaciones posteriores)
 Fracturas expuestas inestables
 Fracturas tipo IIIB asociadas a quemaduras o a dermatitis
 Pacientes en los cuales las inmovilizaciones prolongadas conllevan a complicaciones sistémicas
 Fracturas inestables o pseudoartrosis infectadas inestables (puede complicarse y expandirse la
infección)
 Fracturas asociadas a lesiones vasculares o nerviosas

Fracturas con baja posibilidad de mejoría

 Aquellas con mejoría estética en caso de deformidades (se pueden complicar y terminar con
lesiones); Ejemplo: técnicas de alargamiento óseo con fijadores externos
 Operaciones por razones económicas para agilitar la alta hospitalaria

Contraindicaciones de reducción y estabilización

 Hueso esponjoso demasiado frágil (si se opera se complica más y el material de osteosíntesis
fracasará *osteoporosis)
 Mala calidad de los tejidos blandos subyacentes (se puede contaminar el foco de la fractura)
 Infección activa u osteomielitis
 Fractura cuya conminución es de tal grado que no permite reconstrucción satisfactoria
 Condiciones generales del paciente que contraindiquen la anestesia
 Fracturas sin desplazar o las estables impactadas
 Cirujano carece de adecuados recursos

CONSOLIDACIÓN ÓSEA

Biológicamente es recuperar el tejido óseo. Restauración de la integridad original. Recuperar la resistencia

de la estructura ósea.
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Requisitos básicos
 No puede producirse sin actividad biológica apropiada
 Las células pluripotenciales, deben dar/tener un aporte sanguíneo adecuado
 Transmisión de fuerzas
 Con una buena vascularización, y movimiento en el foco de fractura, inicia el proceso de curación
con la formación del callo óseo
 La respuesta vascular y celular conduce a una diferenciación de los tejidos y a su mineralización,
restaurándose así la integridad mecánica

Tipos de consolidación

Consolidación ósea espontánea (indirecta) o secundaria

Posee 3 elementos
 Tejido de granulación alrededor de los fragmentos y entre ellos
 El foco de fractura se ensancha y como consecuencia de esto se da una reabsorción de los extremos
por los osteoclastos
 Formación tras una serie de pasos sucesivos que son:

Fase de impacto y de inducción

 Se da con el inicio del estrés y la disipación de energía
 Se da de 0 a 48 horas, y lo primero que se produce es sangrado (hematoma) dando comienzo a un
estímulo de las células pluripotenciales para comenzar a formar la consolidación de la fractura

Fase de inflamación
 En la cual se liberan células inflamatorias (macrófagos, PMN, mastocitos) y empiezan a hacer una
limpieza del foco de la fractura, degradan el hematoma y producirán proliferación vascular
 48 horas a 2 semanas
 Limpieza del foco de fx para terreno de consolidación

Fase de formación del callo blando

 Se da alrededor de 2 a 3 semanas, las células comienzan a formar osteoclastos, osteoblastos
sintetizan una matriz orgánica responsable del callo blando, y los fragmentos óseos permanecen
inmóviles.

Fase de formación del callo duro

 Aproximadamente a las 4 semanas
 Se va a formar gracias a la fosfatasa alcalina y depósitos de cristales de hidroxiapatita, se forma un
tejido osteoide (duro) grande, ensanchado; el tejido cartilaginoso seguirá un proceso de osificación
endocondral, dando un tejido óseo resultante de tipo fibrilar.

Fase de remodelación
 Duración extensa de meses y años
 El hueso fibrilar se transforma en hueso laminar trabecular en las zonas metafisodiafisiarias y hueso
de tipo haversiano en la cortical diafisiaria, la cavidad medular se ocupa por médula ósea.
 Reorientación de las trabéculas según necesidades biomecánicas

Fase de consolidación clínica

 Es el estado en el que la cicatriz ósea permite la función normal sin dolor, sin movilidad anormal y
sin uso de soporte externo
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 Para el proceso de consolidación ósea necesitamos de factores biológicos y factores mecánicos que
van a adquirir las propiedades biomecánicas, físicas y funcionales.
 No implica que el proceso histológico haya finalizado

Consolidación directa o primaria

 Es aquella que se salta las diferentes etapas y salta directamente a la remodelación interna
o Poco o ningun tejido de granulación
 La cantidad de callo en las radiografías es muy escasa
o El aspecto radiológico muestra una ausencia virtual del callo
 No hay reabsorción de los extremos
 No conduce a una unión más rápida
Hablamos de una consolidación directa cuando abrimos el foco de fractura, lavamos el hematoma,
limpiamos el hematoma, colocamos placa y tornillos, y estabilizamos la fractura

*Reducción funcional: se forma callo

PROYECCIONES

Estudio radiológico
 8 noviembre del 1805: Rayos X por Wilhelm Coonrad Rontgen: los primeros rayos x
 El examen radiográfico confirma el diagnóstico y para elegir que tratamiento dar
 Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta
Utilidad
 Confirmar existencia de la fractura
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 Informa las características de la fractura
 Demostrar otras lesiones no detectada: fractura del troquinter o del reborde cotiloídeo
Condiciones
 De excelente calidad técnica, ni muy penetradas ni poco penetradas
 Foco de fractura centrado en la placa
 2 radiografías con planos o proyecciones perpendiculares
 Algunas fx requieren 3 o más planos de incidencia: escafoides, calcáneo o pelvis para su correcta
interpretación
 Debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones, ideal que se incluyan articulación proximal
y distal
 Grado adecuado de penetración de los rayos.
 Articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales, por ejemplo: rx de rodilla con
forzado valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales)
o Si está abierto > 5-10 mm hay ruptura de ligamentos cruzados

Proyecciones
Siempre pedir con nombre y apellidos: ap de pierna izquierda

Cuello
 AP (AP tiene que haber inclinación del rayo, caso contrario choca contra la mandíbula)
 Lateral (debe incluir 7 vértebras cervicales)
 AP con boca abierta: para ver apófisis odontoides y la segunda vértebra cervical (articulación axis-
atlas)

Hombro
 AP
 Axial (se realiza en abducción, el rayo puede ir de cefálico a caudal o viceversa)
 Transtorácica (Fx o lesión del extremo proximal del húmero)
o realizarla cuando el paciente no puede mover el brazo porque le duele mucho el hombro. El
hombro lesionado se apega con la placa.
 Perfil de escápula (para observar la posición de la cabeza del húmero o fx de escápulas, luxación
anteroposterior)
o el paciente con inclinación en relación a la placa de 45°, el rayo hacia el borde espinal/medial
de la escápula. Da una imagen en Y.
 Variante de axial Velpeau: se realiza cuando hay dolor por la fractura y no se puede mover el brazo
para realizar la axial →se inclina el cuerpo hacia atrás con ligera aducción.

 Zanca: proyección con inclinación de 10° hacia cefálico. Sirve para ver CLAVÍCULA. Es como ver de
abajo hacia arriba.
 AP de hombro con peso: al cargar peso se puede ver si es estable la articulación
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Brazo
 AP de brazo o húmero
 Lateral de húmero

Codo
 AP
 Lateral
 Oblicua solo en excepciones u opcionales

Antebrazo
 AP (con palma hacia arriba, así los dos huesos se ven paralelos)
 Lateral (incluyendo la muñeca)

Muñeca
 AP
 Lateral (articulación de radio con semilunar)

Mano
 AP (palmar dorsal) más se pide dorso palmar
 Oblicua (ver metacarpianos)
 Nota: la lateral no sirve por interposición de los metacarpianos

Dedo (afectado)
 AP
 Lateral

Pelvis
 AP (sobre crestas iliacas y por debajo de trocánter menor)
 Proyección de inlet o de entrada (cefalocaudal, inclinación de rayo de 40-60° ver desde arriba)
 Proyección de oulet o de salida (caudocefálico, rayo inclinado 30-45°, ver desde abajo)

Sacro
 AP
 Lateral
 Proyección de Fergusom (inclinación 30-35°)

Acetábulo
 AP pelvis
 Alar o iliaca: ver toda el ala del iliaco, pared anterior de acetábulo, pilar posterior
 Obturatriz: ver agujero obturador, pared posterior, pilar anterior
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Cadera
 AP cadera
 Axial de cadera
 AP pelvis (para comparar las 2 caderas)
Fémur
 AP
 Lateral
Rodilla
 AP
 Lateral
 Oblicuas en algunas ocasiones
 Fractura compleja: TC
Rótula
 AP
 Lateral
 Axial
Tibia
 AP
 Lateral
Tobillo
 AP tobillos
 Lateral
 AP verdadera: pie rota internamente y se alinea la articulación tibio-peronea distal
 Oblicua
Pie
 AP (dorso plantar)
 Lateral (para el retropié formada por astrágalo y calcáneo)
 Oblicua (medio y antepie: escafoides, tres cuñas, cuboides, metatarso y dedos)
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Columna
 AP (ver cuerpos vertebrales)
 Lateral dependiendo del segmento (cuerpos vertebrales, disco intervertebral, cervical con lordosis y
7 vértebras)
Todo examen se realiza en base a la clínica

INMOVILIZACIÓN

Definición: supresión temporal del movimiento de una articulación o de un segmento corporal con presencia
o no de fracturas óseas, para dejar en reposo la articulación / segmento corporal.
En términos generales, podemos hablar de 2 tipos de inmovilización:
 Inmovilización blanda, elástica o vendaje
 Inmovilización rígida o vendaje enyesado

Inmovilización rígida
Para su realización se utilizan vendas de yeso (vendas impregnadas de sulfato de calcio hidratado, que al
contacto con el agua se hace sólido)
 Almohadillas y protección ósea de relieves óseos
 Colocación de distal a proximal, dejando libre la zona distal para la exploración vasculonerviosa distal
 Evitar ejercer presión en su colocación
 Correcto modelado para producir el contorno de la zona enyesada
 Colocar el miembro en posición funcional
o Hombro en rotación interna y aducción
o Codo en flexión de 90° y pronosupinación intermedia
o Miembro inferior: cadera en flexión de 30°, rodilla 20°, tobillo 90°
o Muñeca con ligera dorsiflexión
o Mano en “C” como al agarrar una copa de vino

Férulas
Aparato de cualquier material, rígido o flexible, que se aplica para mantener en posición funcional o de
reposo partes móviles o desplazadas, especialmente huesos fracturados o luxados.
Tipos de férulas:
 De yeso
 Neumáticas
 De aluminio maleable
 Improvisadas
 Emergencia

Férulas de yeso
 Venda enyesada plegada sobre si misma
 Calcular la longitud por medición directa
 Grosor de 6-8-12 capas
o Niños 6 capas
o Miembro inferior mínimo 12 capas
 Colocar en cara dorsal en Miembro superior y cara posterior en miembro inferior
 Almohadillar la zona, ajustar sin dejar arrugas
 Fijar con vendaje
 Complicaciones
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o Mecánicas: irritación
o Irritativas: erupciones
o Alérgicas
o Vasculares: edema, cianosis, dolor
o Neurológicas: presión de nervio periférico: dolor, hormigueo (parestesias), anestesia

Miembro superior

Clavícula
 Vendaje en 8
 Cabestrillo con o sin férula
 Vendaje de Velpeau: inmovilizar todo el MS, desde tórax a miembro superior
o Fx de escápula, húmero, antebrazo

Férulas de yeso en U o en pinza de azúcar

 desde axila hasta codo (también en húmero: cabeza, cuello, diáfisis).
 Fx diáfisis de húmero
 Paciente debe estar sentado
 Tres transversos de dedo debajo de axila, va sobre la cara lateral del brazo, debajo del hombro

Férula braquiopalmar
 Codo, antebrazo y articulación de la muñeca
 Antebrazo en pronosupinación
 Codo en 90° pronosupinación
 Parte distal deltoides, detrás del brazo hacia mano (pliegue distal palmar)
 En Fx supracondileas húmero, codo, antebrazo, muñeca
 En niños es mejor ponerle en extensión
 NO YESOS CERRADOS

Yeso antebraquiopalmar
 Debajo del pliegue del codo
 Fx carpo, metacarpiana
 Pinza de azúcar: cara anterior de antebrazo hasta pliegue palmar (antebrazo, muñeca, metacarpio)

Férula de escafoides
 Limitar el movimiento del pulgar
 Posición funcional: flexión dedos 20° y se coloca la férula de aluminio
 Baja lenguas no es aconsejable porque dedo está en completa extensión
 En determinadas patologías si es necesario colocar el dedo en extensión

Férulas dedos
 Dedos en posición funcional: flexión 20°
 Férula de aluminio
 Vendaje elástico 2-3 pulgadas

Miembro inferior

Espica de yeso
 Fx de fémur en niños
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Férula ingino-pédica o podálica
 Tobillo 90°, rodilla 20°, cadera 30°
 Tercio diafisiario de fémur, fx de rodilla, Fx de meseta tibial, diáfisis de tibia, diáfisis fémur, fx
supracondileas

Férula inguino-maleolar
 Desde ingle hasta los maléolos, incluyéndolos
 Fx de rodilla, esguince de rodilla

Férula suropédica o suropodálica

 Desde tuberosidad de tibial a flexión distal de dedos.
 Fx de tobillo y pie (retro,medio y ante pie)

Tracción blanda
 Fx de rodilla

FRACTURAS EN NIÑOS

En fracturas de niños debemos considerar siempre:

 El comportamiento
 La familia
 La especial anatomía
 La especial fisiología

Comportamiento
Mayoría de lesiones durante el día, relacionando esto con la actividad que realizan los niños cuando juegan.
Alrededor del 50% en niños y 25% en niñas sufren al menos una fractura durante su crecimiento, este
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porcentaje está aumentando en niñas debido a que actualmente ellas también practican actividades de alta
energía.

Familia
 Siempre orientarnos a ver a la persona que cuida al niño, puede brindarnos u ocultarnos información
del mecanismo de la lesión.
 En ocasiones el familiar genera la lesión.
 Debemos informar siempre a la familia sobre el tratamiento de las fracturas, hablar de manera clara
y con terminología que sea entendida.

Especial anatomía
 Los niños poseen cartílago de crecimiento (la fisis) a nivel de los extremos de los huesos largos
donde crecen en longitud.
 Tienen un periostio grueso y fuerte, que le da mucha más resistencia elástica.
 La relación agua-matriz orgánica vs. mineral es elevada, por eso en los niños los huesos son más
elásticos y resistentes frente a fuerzas mecánicas (soporta más).
 La relación cartílago-hueso en la epífisis es inversa (más cartílago).

Especial fisiología
 Posee una gran capacidad de regeneración tisular, debido a la gran vascularización.
 *Las deformidades rotacionales no se corrigen.
 Las fracturas diafisiarias se remodelan poco o nada (son inestables y se desplazan fácilmente)

Rapidez de consolidación
La rapidez de consolidación se da en relación inversa a la edad del individuo; entre más pequeño sea el
niño, la fractura consolida más rápido. Por lo que el tiempo de inmovilización en menor.
 Un neonato consolida una fractura en 2-3 semanas
 Un niño de 7-10 años consolida en 6 semanas
En un niño no debemos demorarnos en resolver la fractura ya que consolidan como mucha rapidez,
pudiendo dar lugar a deformidades y limitaciones funcionales.

Seguridad en la consolidación
Es muy raro que los niños presenten retrasos en la consolidación y pseudoartroris, por las características
antes mencionadas. Es importante un diagnóstico y tratamiento adecuado.

Hipercreciemiento
Las fracturas diafisiarias de huesos largos de las extremidades inferiores pueden tener la capacidad de
hipercrecimiento. Se suele presentar en los primeros 18-24 meses posteriores a una fractura.
Es más notable después de los tratamientos quirúrgicos.
 Suelen ser simétricos: Fémur tiene capacidad de compensar la asimetría

Remodelación
 Debido al peso corporal y la acción muscular
 Más cercanía a la fisis, más capacidad de remodelación
 Junto con la rápida consolidación en niños, se emplean tratamientos conservadores
 Tratamiento #1: tratamiento conservador

Perturbación en el crecimiento
Pueden presentarse fracturas en el cartílago de crecimiento o fisis y atravesar la lámina germinativa, dando
como consecuencia un frenado en el crecimiento, provocando:
 Acortamiento de las extremidades
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 Deformidades angulares

Hueso crece en longitud en el cartílago de crecimiento, si existe daño, se cierran las fisis y genera
alteraciones de acortamiento y remodelación.

Diagnóstico por imagen en traumatología infantil

Siempre examinar al paciente, los objetivos fundamentales son:
 Realizar el diagnóstico de la zona patológica
 Demostrar las características radiológicas
 Poder controlar la evolución, los resultados y las complicaciones

Radiografía simple
Siempre realizar 2 proyecciones perpendiculares entre sí, con una diferencia de 90° de angulación entre
ellas e incluir las dos articulaciones proximales al sitio de fractura.
En ocasiones es difícil llegar al diagnóstico en una fractura y para ello se utilizan radiografías comparativas:
radiografía de la otra articulación y buscar diferencias.

Realizar radiografías posteriores si existen dudas, siempre pedir una radiografía a los 7-10 días post-
reducción de la lesión, para evaluar si todo está correcto porque en los niños se pueden presentar
desviaciones o diastasis luego de reducir la fractura.

Tomografía
Tc ayuda a determinar alteraciones óseas y de partes blandas que no se detectan en la radiografía.
Principales ventajas: alta resolución de contraste, capacidad para distinguir estructuras, poder realizar
reconstrucciones.
Desventajas: radiación alta

Ecografía
Es de muy poca actividad en fracturas, lo único que se demostraría es edema y aumento de líquido articular.

Resonancia magnética
Observar partes blandas.
T1 hiperintesidad de grasa, en T2 hiperintensidad de agua (hiperintensidad brilla)

Clasificación de fracturas diafisiarias

Fracturas en tallo verde

 Fracturas incompletas, una de las corticales está íntegra.
Una cortical sede a al trauma (fuerza distracción-cortical
afectada) y otra sede al trauma de compresión (cortical
intacta) manteniéndose la cortical en continuidad.
 Fracturas incompletas que solo se dan en niños
 Se las compara con el tallo de rosas
 El grosor del periostio y la elasticidad del hueso es la
característica común

Fractura en rodete/ torus/ caña de bambú

 Fracturas por compresión que se dan a nivel generalmente de la metáfisis, común en miembro
superior, principalmente en muñeca y hueso esponjoso, cuando el niño cae con apoyo palmar.
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 El diagnóstico se lo hace en rx de 2 proyecciones
 Son de fácil recuperación, pero ameritan un tratamiento, no reducción, pero si tratamiento
conservador (inmovilizar)

Incurvación o Deformación plástica

 se curva o flexiona sin fracturarse completamente
 También llamadas torus, asa de balde.
 Son fracturas por compresión que se dan a nivel generalmente de la metáfisis, es muy común en
miembro superior cuando el niño cae con apoyo palmar (en muñeca, hueso esponjoso).
 Son de fácil recuperación, pero ameritan tratamiento (inmovilización).

Fracturas Fisiarias
Fracturas solo en los niños, la fisis está compuesta por zonas:
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Clasificación de Salter-Harris

Es una clasificación de fracturas en niños, en las cuales valoramos:

 Mecanismo de lesión
 Relación entre la línea de fractura con la capa germinativa
 El pronóstico con respecto al retardo en la consolidación o detención del crecimiento (si existe lesión
o no de la capa germinativa)

Salter-Harris tipo I
 Fuerzas de cizallamiento o avulsión (2 fuerzas en direcciones opuestas, seden lateralmente)
 Separación de la epífisis y metáfisis
 La separación se da en las células de la capa hipertrófica de la fisis
 No se detiene el crecimiento
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Salter-Harris tipo II
 Fuerzas de cizallamiento o avulsión
 Tipo más común de lesión
 La línea de separación se extiende por la zona hipertrófica y luego por el hueso metafisiario
 Signo de Thurston-Holland: pedazo de metáfisis afectado en forma triangular
 No se lentifica ni se detiene el crecimiento porque no se atraviesa la capa germinativa

Salter-Harris tipo III

 Fuerzas intrarticulares de cizallamiento
 Fracturas intrarticulares (atraviesan la epífisis)
 Zona débil de zona hipertrófica
 En sentido paralelo a la fisis a la periferia
 Necesaria la cirugía
 Pronóstico bueno a futuro cuando se hace reducción
 Puede presentarse disturbio porque puede afectarse la capa germinativa
 *Pueden haber fusiones a este nivel
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Salter-Harris tipo IV
 Fracturas intrarticulares
 Atraviesan la fisis (alteración de la capa germinativa) y se extienden a la metáfisis
 Necesitan cirugía para evitar lesión del puente óseo
 Forma hematoma

Salter-Harris tipo V
 Fuerzas de compresión por la epífisis
 Aplastamiento de la capa germinativa
 El desplazamiento de la fisis es mínimo
 Mal pronóstico por detención prematura del crecimiento (acortamiento de extremidad)
 Tipo de fractura más difícil de diagnosticar
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Principios generales en el tratamiento

Reducción suave
 Realizar maniobras adecuadas y evitar lesionar la placa de crecimiento
 Realizar la reducción lo más pronto, pasado las 2 semanas ya existe consolidación por lo que la
reducción debe hacerse de forma inmediata
Tipo I y Tipo II: reducidas adecuadamente de forma cerrada e inmovilización

Tipo III y tipo IV: reducción abierta y colocación de material de osteosíntesis (cirugía por ser fractura
intrarticular)

Tipo V: difícil de reducir, generalmente se las trata las secuelas (reducción abierta=cirugía)

Tiempo de inmovilización
 Tipo I,II, III: unión en la mitad de tiempo que requiere una fractura metafisiaria
 Tipo IV: por su localización requieren el mismo tiempo que las fracturas metafisiarias

Pronóstico
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Una de las responsabilidades del cirujano en el tratamiento de estas lesiones es informar a los padres acerca
del pronóstico de la lesión
 Tipo I y tipo II: bueno pronóstico
 Tipo III y IV pueden dar disturbios en el crecimiento (deformidades)
 Tipo V mal pronóstico

Duración del seguimiento

Los trastornos del crecimiento pueden retrasarse hasta 1 año
Se debe realizar un control radiológico a los 6 meses después de la lesión, incluyendo el lado contralateral
para hacer una comparación

Complicaciones de las lesiones fisiarias

 Fallo en el diagnóstico precoz: tipo IV en el cóndilo externo del húmero, el cual si no es tratado puede
evolucionar hacia pseudoartrosis
 Pseudoartrosis
 Osteomielitis
 Complicaciones neurológicas
 Complicaciones vasculares
 Necrosis avascular epifisiaria
 Cierre prematuro del crecimiento

Tipo V
 Se hace un abordaje lateral
 Resección del puente óseo
 Interposición con grasa para evitar angulaciones y deformaciones del crecimiento

La gran mayoría de tratamientos en niños son conservadores, pero cuando el tratamiento conservador falla
o el niño presenta una mala reducción con un grado de rotación o angulación, el tratamiento se vuelve
quirúrgico.

FRACTURA DE MIEMBRO SUPERIO

Fractura de clavícula
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 2,6% de todas las fracturas del cuerpo

 Constituyen el 35% de las fracturas de hombro
 Lo más común son en personas jóvenes (13-20 años), ya que ellos practican deportes de alto riesgo
 Común que sean por traumas de alta energía, en cara lateral o anterior de hombro
 Después de los 50 años aumentan las fracturas en el sexo femenino

La tasa de consolidación es menor al 1%, en comparación con casi 4% de fracturas con tratamiento
conservados (mejor resultado en tratamiento quirúrgico que conservador)

Reducción abierta y fijación interna (indicaciones). Cuando operar al paciente:

 Mejor tto. quirúrgico colocación placa

 Rara Pseudoartrosis 2%
 Lesión neurovascular
 Fractura de extremo distal con rotura de ligamento coracoclaviculares
 Separación con interposición de tejido blandos (en la Rx se ve unas diastasis y fragmentos de la
fractura)
 Acortamiento >2cm
 Hombro flotante (se refiere a la fractura de la clavícula como la del cuello de la escápula)

Indicaciones relativas para operar al paciente en fracturas de clavícula mediodiafisiarias

 Fracturas de clavículas mediodiafisiarias *las más comunes

 Acortamiento >2cm
 Desplazamiento >2cm
 Existencia de >3 fragmentos
 Fractura inestable
 Fracturas segmentarias (una fractura en el tercio distal, tercio medio y tercio proximal)
 Fracturas expuestas
 Fracturas con interposición de tejidos blandos
 Fractura con compromiso neurovascular
 Obvia deformidad clínica
 Fractura de la escápula/ mal posición escapular
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Indicaciones para operar al paciente cuando hay lesiones asociadas

 Compromiso vascular
 Déficit neurológico progresivo
 Fx o lesiones ipsilaterales del MS
 Fx de costillas ipsilaterales
 Hombro flotante
 Fx de clavícula bilateral

Factores que dependen del paciente para operarlo

 Paciente politraumatizado que requiera una pronta movilización y apoyo de su miembro
 Motivación rápida del paciente para regresar a su actividad

Proyecciones
 AP de hombro
 Proyección de Zanca (proyección con inclinación de 15° que va en dirección caudal a cefálico que
ayuda a detectar desplazamientos en las fracturas)

Mecanismo de lesión
Los mecanismos de lesión más comunes son:
 Trauma directo
 Trauma indirecto

Clínica

Se presenta edema, deformidad ubicada en el tercio medio de la zona clavicular.

Cuando un paciente tiene fractura de clavícula se debe evaluar hacia arriba y hacia abajo, si un paciente
tiene una fractura de clavícula implicado en un trauma de muy alta energía el paciente puede tener lesión
de la columna cervical o lesión o fractura costal, y en muchos casos estas lesiones son mucho más
importantes que la misma clavícula (perforación de un pulmón por costilla).

20% asociadas a lesiones de cráneo y tórax

La fractura mediodiafisiaria de la clavícula es la más común, esta tiene una deformidad y un desplazamiento
típico, el fragmento proximal siempre se desplaza hacia posterior y hacia superior; el fragmento distal hacia
inferior y anterior.
A nivel proximal es debido a la fuerza del músculo esternocleidomastoideo y a nivel lateral está implicado el
peso del miembro superior y de los músculos pectoral mayor y deltoides.
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Clasificación de Allman

Grado I: tercio mediodiafisiario (80-85%)

Grado II: tercio lateral o extremo lateral (15-20%)

Grado III: tercio proximal (0-5%) son las más difíciles de diagnosticar porque no se desplazan y en una Rx
no se las puede ver, por lo que se solicita TC. Además, son más estables por los ligamentos esternoclavicular
y costoclavicular.

CLASIFICACIÓN DE RODWOOD DE FRACTURAS TIPO II (TERCIO DISTAL)

TIPO I: los ligamentos (trapezoide y conoide) están indemnes.

TIPO IIA: hay fractura del fragmento proximal, aún se conserva la integridad de los ligamentos.
TIPO IIIB: hay ruptura de los ligamentos, fractura inestable de indicación quirúrgica
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Tratamiento
 Inmovilización
o vendaje en 8, las axilas deben acolchonarse y no apretar demasiado para evitar comprimir
estructuras adyacentes, se deben cambiar periódicamente porque se aflojan. A más del
vendaje se agrega un cabestrillo, cuando no hay desplazamiento >2cm.
o Strapless de clavícula

 Reducción abierta con fijación interna (placa + tornillos) el mejor tratamiento

o Placas contorneadas
o Clavos endomedulares indicados en fracturas transversas, son roscados para evitar su
migración
o Ligamentos rotos= reducción más sutura
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Complicaciones
 Pseudoartrosis
 Consolidación viciosa

FRACTURA DE ESCÁPULA

 3-5% de todas las fracturas

 Siempre son causadas por trauma de alta energía
 Son raras
 El 90% de pacientes con fracturas de escápula tienen lesiones asociadas
 La gran mayoría no son desplazadas y son de tratamiento conservador
 Los pacientes a las 2 o 3 semanas ya pueden realizar movimiento de la articulación

Clasificación

Clasificación anatómica (depende del lugar de ubicación de la fractura)

 Extraarticulares
o Según los diferentes segmentos afectados: cuerpo, pilares, bordes, acromion, espina
 Intraarticulares

Tratamiento
 Tratamiento es tradicionalmente descrito como “negligencia benigna” no operan la fractura
 Casi todas las fracturas del cuerpo escapular y del cuello siguen siendo tratadas no operatoriamente
 Inmovilizar el hombro por 2 a 3 semanas
 Comenzar con un protocolo de rango de movimiento asistido activamente cuando el dolor lo permite
 Ejercicios de fortalecimiento cuando la cicatrización se confirma clínica y radiográficamente
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Criterios de Cole para el tratamiento quirúrgico de escápula:

 Borde lateral 2 cm offset: lateralización: es decir desplazamiento de 2 cm
 45° de angulación del cuerpo de la escapula media en visión escapular en Y o en un perfil de
escápula
 Ángulo glenopolar de 22° o menos
o Ángulo glenopolar: Sus rangos normales están entre 30-45°
o Está formado por el extremo superior de la glenoides y el borde axilar.
 Fractura del cuerpo escapular con lesiones en la clavícula o en el complejo clavícula acromio
(hombro flotante)

FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL

 Las fracturas de húmero proximal básicamente se centran en los fragmentos o en divisiones

anatómicas, en las cuales está implícita la cabeza, trocánter mayor, trocánter menor y también el
cuello anatómico y cuello quirúrgico.
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 Trauma de alta energía en adultos jóvenes
 Estas fracturas tienen desplazamientos muy típicos, debido a las inserciones musculares en la
metáfisis como el supraespinoso y el infraespinoso.

Clasificación de NEER

 Número de segmentos desplazados: más de 1cm de desplazamiento o más de 45° de angulación

del fragmento que se encuentra desplazado
 Número de trazos de fractura

TIPO I Fractura de 1 parte, no desplazada o con mínimo Manejo conservador con

desplazamiento (<1cm o <45° de angulación) reducción cerrada e
inmovilización externa.
-Pinza de azúcar
TIPO II Fractura de 2 partes, desplazada. Cuando existe Osteosíntesis (reducción
desplazamiento de uno de las siguientes partes: cuello abierta e inmovilización
anatómico, cuello quirúrgico, troquiter y troquín interna)

TIPO Fractura de 3 partes, 2 fracturas desplazadas. Ocurre el Prótesis u osteosíntesis según

III desplazamiento del cuello quirúrgico con el troquiter y la localización.
desplazamiento del cuello quirúrgico con el troquín.
TIPO IV Fractura de 4 partes, 4 fragmentos están desplazados Prótesis de hombro

De las superficies articulares: luxo-fracturas y fracturas articulares.

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De las superficies articulares: cuando hablamos de una fractura de miembro superior o luxofractura con
compromiso articular debemos recordar la anatomía ya que una fractura que implica desplazamiento de 2 o
3 partes y sobretodo de 4 partes, puede lesionar de manera irreversible la irrigación del extremo proximal
del húmero:

Arteria humeral, arteria circunfleja anterior y posterior va desde

el cuello, suben arterias como la arteria arcuata y van a dar
irrigación a la cabeza del cuello.

Cuando se produce una fractura (por ejemplo, a nivel del cuello

quirúrgico) y hay un desplazamiento mayor de 2cm con una
angulación y rotación, las arterias se romperían y a pesar que
se haga una reducción el riesgo de una necrosis avascular es
alta.

Clínica: equimosis + edema distal

Proyecciones: AP hombro y axial

Inmovilización
 Pinza de azúcar
 Máximo por 1-3 semanas por el riesgo de hombro congelado

Tratamiento conservador:
 Determinar desplazamiento (<66%) y angulación (el varo es poco tolerado)
 Determinar si la cabeza y el eje humeral se mueve como una unidad
 Movilización pasiva segura y eficaz para restaurar función de la inmovilización convencional (3
semanas)
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 Se puede utilizar un cuello brazalete en el cual se cuelga el brazo

Tratamiento quirúrgico
 Fracturas quirúrgicas de cuello en 2 partes, desplazadas
 Fractura de trocánter mayor 5 mm
 Fracturas de 3 partes desplazadas
 Fracturas de 4 partes desplazadas en pacientes jóvenes

Tipo de fijación
o Sutura transósea
o Clavos Percutáneos
o Clavado intramedular (en niños)
o Fijación por placas

FRACTURA DE DIÁFISIS DE HÚMERO

Clínica
 Edema
 Limitación funcional
 Crepito óseo
 Deformidad a nivel del brazo
 El paciente sostiene su miembro superior, sin deseo que lo manipulen

Proyecciones
 AP de húmero
 Lateral de húmero
 En pacientes que no toleran el dolor se hace una transtorácica

Inmovilización
 Pinza de azúcar

Tratamiento

El húmero puede tolerar cierto grado de angulación o acortamiento, sin presentar ninguna limitación
funcional a nivel de la articulación del hombro o del codo. Por lo que, la mayoría se maneja con tratamiento
conservador: yeso colgante o férula en U.

Reducción abierta o fijación interna se indica en:

 Tratamiento conservado no útil o no se puede realizar (ej. pacientes politraumatizados; obesos y
mamas grandes → angula las fracturas y no permiten una buena reducción).
 Lesiones asociadas: fx de escápula o clavícula concomitante
 Fractura multifocal
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 Fractura patológica
 Fractura con lesión vascular
 Fractura espiroidea de húmero distal con lesión del nervio radial
 Tratamiento de lesiones asociadas es necesario el reposo en cama

Tratamiento
 Placas
 Tornillos
 Clavos endomedulares (el más común)
En fractura de tercio distal de diáfisis humeral,
no funcionan porque el hueso se hace estrecho.
Es mejor aplicar placas y tornillos.
 Fijador externo

Complicaciones
 Lesión del nervio radial, especialmente en fracturas del tercio medio y tercio distal
o El nervio radial va de posterior a anterior y de medial a lateral.
o Es importante realizar valoración neurológica pre-operatoria y pos-operatoria. Debido a la
existencia de lesiones iatrogénicas.

FRACTURAS EXTREMO DISTAL DE HÚMERO

 Fracturas supracondileas
 Fracturas transcondileas
 Fracturas intercondíleas
 Fracturas de los cóndilos (medial y lateral)
 Fracturas de la superficie articular
 Fracturas de los epicondilos

Fractura supracondílea

 Fracturas de alta energía y desplazadas

 Son más comunes en niños
 Depende mucho del desplazamiento de los fragmentos de la fractura, cuando no hay un
desplazamiento importa el tratamiento es conservador
 Importante valorar la parte neurológica (nervio radial y mediano)
 Valorar parte vascular (Arteria humeral)

Tratamiento
Conservador
 Yeso colgante
 Férula de coaptación: pinza de azúcar

Quirúrgico
Reducción abierta y fijación interna cuando:
 Daño neurovascular
 Tratamiento conservador fracasa
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Fractura transcondílea

 Generalmente son intrarticulares

 Trazo transverso
 Extremadamente raras

Tratamiento
 Fractura intrarticular por lo que se realiza reducción abierta y consolidación directa (quirúrgica)
 Se utilizan clavos roscados y/o tornillos
 Primero se realiza reducción y luego los fijadores
 El tratamiento conservador produce un callo exuberante por lo que está contraindicado

Fractura intercondílea

 Traumas de alta energía

 Pueden ser complejas: intrarticulares, Conminutas, desplazadas
 Tomografía contribuye a tratamiento (planificar y realizar el plan quirúrgico)

Clasificación de las fracturas intercondíleas

Tratamiento
 Casi todas son complejas y de indicación quirúrgica
 Reducción abierta + fijación interna

El pronóstico generalmente no suele ser bueno luego del tratamiento ya que los pacientes van a desarrollar
una artritis o una artrosis postraumática
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Fractura de los cóndilos del húmero

 Son muy raras

 Intraarticulares

Tratamiento
 reducción abierta y osteosíntesis (porque son fracturas intrarticulares y desplazadas)
 Se utilizan tornillos de compresión (sin cabeza porque existiera bloqueo articular)

Clasificación
Tipo I: compromiso solo de la superficie articular
Tipo II: compromiso de masa ósea (hueso esponjoso)
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FRACTURAS DE OLECRANON (cubito)

Diferencia si son intra o extraarticular

Pueden resultar de:
 traumatismo directo (caída con codo en flexión)
 Traumatismo indirecto (caída con semiflexión o tracción brusca de tríceps= fx. Por avulsión)

Clasificación
Tipo I
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 Por la parte de su vértice o su extremo proximal del olecranon
 Intrarticular (en su gran mayoría) o extrarticular

Tipo II
 Tipo II A: parte media del olecranon (intraarticular). *Más común
 Tipo II B: parte media, con impactación y hundimiento

Tipo III
 En la base del olecranon

Son fracturas por lo general desplazadas, ya que en el olecranon se inserta la parte tendinosa del tríceps y
por ende su indicación es quirúrgica

Proyecciones
 AP de codo
 Lateral de codo
 Tomografía

Inmovilización
 Yeso braquiopalmar

Tratamiento
Objetivos
 Reducción anatómica con congruencia
 Fijación rígida
 Estabilidad del codo
 Poder extensor del tríceps conservado

Fractura intrarticular: Reducción abierta y osteosíntesis

 Cerclaje en 8
 Fijación medular
 Combinación de clavos y cerclaje
 Placas y tornillos
 Extirpación de fragmento proximal (cuando el fragmento es muy pequeño)

Extirpar fragmento proximal de olecranon (fragmentos muy pequeños)

o Elimina la posibilidad de incongruencias
o Fallo de material de osteosíntesis
o La estabilidad no se ve comprometida
o Movilidad temprana

Complicaciones:
 Pseudoartrosis
 Pérdida de la movilidad
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FRACTURA DE CORONOIDES

 Generalmente asociadas a la luxación posterior del codo, rarísimo que sean aisladas
 Intrarticulares
 Mecanismo: Caída con apoyo palmar, con codo semiflexionado

Proyecciones
 AP de codo
 Lateral de codo
 Tomografía

Clasificación
Tipo I: del vértice

Tipo II: de su parte media

Tipo III: de la base

Tratamiento
 Tipo I y II: reducción abierta más sutura o tornillo (por ser fragmentos muy pequeños)
 Tipo III: tornillo interfragmentario + placa

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

 Asociadas a luxaciones del codo o caídas con una angulación en valgo (cóndilo impacta la cúpula
radial). Traumas de alta energía
 Cuando no existe desplazamiento se puede utilizar tratamiento conservador
 En niños considerar el cartílago de crecimiento

Clasificación de MASON
Clasifica tanto la cúpula como el cuello

Tipo I: Fractura sin desplazamiento (cúpula y cuello)

 a través de la superficie articular sin desplazamiento
 Tratamiento conservador
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 Fracturas menos frecuentes

Tipo II: Fractura simple parcialmente desplazada (cúpula y cuello)

Tipo III: Fractura compleja totalmente desplazada (cúpula y cuello)

 Conminución de la cabeza del radio con desplazamiento

Tipo IV: Fractura únicamente de la cúpula, se relaciona con luxación anterior del codo

Proyecciones
 AP de codo
 Lateral de codo
 En fractura de cúpula radial siempre pedir TC

Indicaciones de cirugía: reducción abierta con placas y tornillos

 La mayoría son de tratamiento quirúrgico
 Las que presenten gran conminución en cuello o cabeza
 Las marginales que afectan a más de 1/3 de la superficie articular
 Fragmentos articulares libres
 Las de cuello con suficiente angulación para impedir rotación
*En niños es mejor intentar primero una reducción cerrada

FRACTURAS DEL CUELLO DEL RADIO

Se clasifican en 3 tipos como la clasificación de MASON (clasifica tanto la cúpula como cuello)
 Tipo I: Fractura sin desplazamiento (cúpula y cuello)
 Tipo II: Fractura simple parcialmente desplazada (cúpula y cuello)
 Tipo III: Fractura compleja totalmente desplazada (cúpula y cuello)
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Tratamiento
 Cualquier fractura desplazada o angulada del cuello del radio que interfiera con la pronosupinación
debe reducirse anatómicamente: Reducción abierta + fijación interna
 Si no funciona la reducción, se realiza una cupolectomía (se extirpa la cabeza del radio)

Fracturas especiales del antebrazo

FRACTURA LUXACIÓN DE ESSEX LOPRESTI

 Fractura de la cabeza o cuello del radio con luxación de la articulación radio cubital distal
o Más ruptura de la membrana interósea (genera una inestabilidad posterior)
 Son fracturas raras
Clínica
 Mucho dolor y deformidad de la muñeca o en el codo; predomina el dolor en una de las dos
articulaciones

FRACTURA LUXACIÓN DE MONTEGIA

 Fractura del tercio proximal del cubito con luxación de la cabeza radial

A. Luxación anterior con fractura a nivel del cubito con angulación anterior (es la más común).
B. Luxación posterior con fractura a nivel del cubito con angulación posterior (menos común).
C. Luxación lateral con fractura a nivel cubito con angulación lateral.
D. Muy compleja: fractura del cubito y radio + luxación del radio.
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FRACTURA LUXACIÓN DE GALEAZZI

 Fractura luxación del tercio distal del radio con luxación radio cubital distal
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FRACTURA DE DIÁFISIS DE RADIO Y CUBITO EN EL ADULTO

 Fracturas de ambos huesos produce grave secuela funcional por ser muy inestables
 Para que no exista limitación funcional debe mantenerse relaciones: radio humeral, cubito humeral,
radio cubital proximal, radio cubital distal, radio carpiana
 Considerar que en los niños pueden ser fracturas de tallo verde

Clasificación: Fractura simple, compleja, en cuña

Tratamiento
 QUIRÚRGICO: debido que al consolidar los paciente pueden desarrollar bloqueo a la
pronosupinación por callo exuberante
 Reducción abierta + fijación interna con placa y tornillo
 En adultos:
 Placas de 3,5 mm con tornillos (lo mejor)
 Clavos intramedulares especiales
 Férula (cuando se logra una reducción, sin desplazamiento cubito radial)
 En niños:
 Considera reducción cerrada + yeso braquiopalmar
o
Complicaciones
o Pseudoartrosis
o Pérdida de la movilidad sobretodo en pronosupinación
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FRACTURA DEL RADIO DISTAL

 Fracturas más comunes del miembro superior, se las clasifica en:

o Fracturas extraarticulares e intrarticulares
o Fracturas especiales: Colles, Smith, Barton
Clínica
 Dolor, edema, limitación funcional a nivel del extremo distal, deformación; en algunas ocasiones
excoriación o equimosis a nivel de la muñeca
Proyecciones: AP y Lateral de muñeca; intrarticular pedir TC

Clasificación de Fernández:
Tipo I:
 Fractura extrarticular (“de doblamiento”)
 Fractura de Colles: desplazamiento del fragmento distal hacia dorsal. El mecanismo de acción es por
caída sobre la muñeca en flexión dorsal (extensión) y con ligera desviación radial.

 Fractura de Smith: Desplazamiento distal o volar anterior, ventral; Mecanismo de acción: caída sobre el
dorso de la mano con la muñeca en la posición de flexión

Tipo II:
 Fractura intrarticular
 Fractura con apoyo palmar, por cizallamiento
 Generalmente con trazo único, con fracturas de alta energía
 Fracturas de Barton dorsal
 fractura oblicua del extremo distal del radio con desviación del fragmento distal hacia dorsal del
espacio articular
 Fractura de Barton volar (invertida):
 fractura oblicua del extremo distal del radio con desviación del fragmento distal hacia ventral del
espacio articular.
Mecanismo de acción: se produce por un movimiento en dorsiflexión y pronación del antebrazo con la
muñeca fija, mecanismo frecuente en los accidentes de moto
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Tipo III:
 Intrarticular conminuta, compleja desplazada
 Fracturas de alta energía con mecanismo de compresión y cizallamiento
 Fracturas más complejas con muchos fragmentos intrarticulares y con más de un trazo intrarticular

Tipo IV:
 Luxofracturas
 Por avulsión

Tipo V:
 Fractura en la cual son traumas de alta energía
 Fracturas intrarticulares que suman a nivel en el tercio epifisiario, metafisiario y diafisiario

Tratamiento
Tipo I: reducción cerrada más tratamiento conservador (yeso-clavos)
 En pacientes jóvenes reducción cerrada y clavos porque tienden a desplazarse
 En adultos mayores, solo reducción porque toleran muy bien cierto grado de deformidad
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Tipo II, III,IV,V: reducción abierta más fijación interna

o A nivel volar el radio tiene una inclinación de 11 grados (la carilla articular no es totalmente
perpendicular).
o En la visión AP, la apófisis estiloides es más alta que la apófisis cubital, con una altura de 12mm o
angulación de 23°: parámetros importantes para la reducción
SOFIA TORRES OCHOA
SOFIA TORRES OCHOA
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FRACTURA DE ESCAFOIDES

Las fracturas del escafoides son las fracturas más frecuentes de

todos los huesos del carpo. Representan 75% de las mismas

Mecanismo de producción: caída sobre la palma de la mano

con la muñeca en hiperextensión

Vascularización del escafoides:

Tres sistemas arteriales:

 Vasos dorsales: penetran al hueso por su borde dorsal

 Vasos distales: vasos palmares superficiales de la arteria radial, penetran en el tubérculo e irrigan
entre un 20 a 30% del hueso
 Vasos lateropalmares: se combinan con los dorsales e irrigan el 75% del hueso

La disposición de la vascularización determina la apariencia de necrosis avascular como complicación de

las fracturas
 30%, cuyo trazo se ubique en el tercio medio, se considera que sufrirán necrosis avascular proximal
 100% de necrosis, del polo proximal en fracturas cuyo trazo se ubique en el quinto proximal del hueso

Sintomatología
Al examen físico:
 Dolor a la palpación profunda en el área de la tabaquera anatómica
 Dolor a la dorsiflexión forzada de la muñeca
 Pronación activa contra resistencia
 Examinar la región palmar radial presionando sobre el tubérculo del escafoides (casi patognomónico)
 Test de Vaughan: se produce aparición a agravación del dolor al percutir el extremo distal del pulgar
extendido e hiperabducido

CLASIFICACIÓN DE HERBERT

 Tipo A: Fracturas agudas estables

 Tipo B: Fracturas agudas inestables
 Tipo C: Retardo de la consolidación
 Tipo D: pseudoartrosis
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Proyecciones
 AP de muñeca
 Lateral de muñeca
 Proyección para escafoides: con angulación cubital de la mano y el rayo hacia el escafoides.

El estudio radiográfico inicial negativo no es excluyente, si los estudios radiográficos son negativos y la
clínica hace sospechar la fractura, se aconseja:
o Inmovilizar con yeso durante 2 o 3 semanas
o Retirarlo y
o Repetir los estudios
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Tratamiento

Fracturas no desplazadas
 Inmovilización con yeso: yeso braquiodigital (que incluya pulgar), porque las fuerzas de estrés y
cizallamiento se ejercen en el escafoides durante la pronación y supinación a través de los ligamentos
radiocarpianos
 Considerar la ubicación del trazo de fractura
o Trazo proximal necesita mayor periodo de inmovilización por mayor número de retardo de
consolidación y seudoartrosis

Fracturas desplazadas o anguladas

Las fracturas desplazadas o anguladas suelen ser inestables o pueden estar asociadas a luxaciones
periulnares del carpo (100% de necrosis avascular)

Cuando en la RX se observa desplazamiento mayor a 1mm o cuando la angulación radioulnar es >15° o

escafolunar es >60°, se coloca tornillos de Herbert (de distal a proximal, es un tornillo sin cabeza)

FRACTURAS 1ER METACARPIANO

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FRACTURA DE ROLANDO
 intrarticular
 Fractura de la base del del primer metacarpiano del pulgar, con conminución
 Configuración típica con 3 fragmentos: Trazo transverso u oblicuo en “Y” o “T”

FRACTURA TIPO BENNETT

 Intraarticular
 Fractura de la base del primer hueso metacarpiano, suele tener desplazamiento
 Trazado oblicuo en la base del primer metacarpiano que divide a este hueso en 2 fragmentos

Epidemiología
21% de las fracturas del primer metacarpiano. Se presenta entre los 20-40 años en una relación hombres y
mujeres 10:1
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Factores de riesgo
 Deportes de impacto como boxeo, voleibol, guardametas
 Trabajos donde se requieren elementos pesados
 Caídas sobre la mano en flexión palmar
 Accidentes
 Edad avanzada

Cuadro clínico
 Dolor intenso
 Impotencia funcional
 Tumefacción
 Deformidad
 Signo de Kus: ensanchamiento de la base del MTC a la palpación, con longitud conservada, que
sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatómica

Tratamiento
 Reducción quirúrgica (Reducción abierta, anatómica y fijación interna con tornillo de ensamble de
fragmentos mediante AK mini placa) *Primer metacarpiano
o Inmovilización de 4-6 semanas con férula o yeso
o Método R.I.C.E
 Otros metacarpiano: se maneja igual que un hueso largo, con clavos endomedulares o placas y
tornillos en algunos casos
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FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

 Fx. Intrarticulares: cabeza y cuello, rodeada por el acetábulo

 Extrarticulares
 Fémur: tiene un eje cervicodiafisiario normal de 130 a máximo 145°, anteversión femoral.
 El trocánter menor es posterior, en Rx con rotación externa vemos muy bien el trocánter menor, en
rotación interna se pierde

Circulación: arterias femorales circunflejas medial (más importante) y lateral que rodean la base del cuello
femoral. De este anillo se originan los vasos nutricios intracapsulares llamados arterias ascendentes
cervicales que suben paralelos al cuello femoral hasta la cabeza. La arteria foveal (rama de la arteria
obturatriz) no es suficiente para irrigar por sí solo la cabeza femoral.
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Fractura del acetábulo

 Intraarticular
 Placas
o AP de cadera
o Axial de cadera
o AP de pelvis
 Reducción abierta+ fijación interna: placas y tornillos
 Inmovilización: tracción blanda

Fractura de cadera
 Se asocia con importante morbi-mortalidad aproximadamente 15-20%. Es importante tratarla porque
generalmente se presenta en ancianos y tienen riesgo de morbi-mortalidad mayor si no se opera.
Pueden ser cirugías por urgencia o programadas si el paciente presenta comorbilidades
 Debido a traumas de alta energía
 Cadera= acetábulo + parte proximal de fémur
 En pacientes de 60-65 añps
 Establecer si es intraartcular o extraarticular: intrarticular desde la línea intertrocantérica para arriba
(cabeza y cuello)

Síntomas
 Dolor en ingle
 Limitación funcional para caminar

Proyecciones
 AP de cadera
 Axial de cadera
 Otras para apoyo del diagnóstico:
o AP de pelvis
o Si está afectado el acetábulo: Alar o ilíaca (pared anterior) y obturatriz (pared posterior)

Tratamiento
 Inmovilización con Tracción blanda 3-5 días máximo
 En caso de requerir reducción abierta con fijación interna con tornillos, placas; y se utiliza para evitar
complicaciones como trombosis

La pronta movilización es ventajosa para prevenir complicaciones pulmonares, trombosis venosa, úlceras
por decúbito y deterioro general.
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Fractura de la cabeza del fémur

 Se presentan cuando hay luxaciones de cadera.

 NO hay acortamiento ni rotación interna
 Son rara las fracturas por impacto y que no se produzca fractura de la base del acetábulo

Placas

 AP de cadera
 Axial de cadera

Tratamiento

 Artroscopia y retirar fragmento

 Si son grandes los fragmentos se debe hacer una reducción abierta + fijación interna con tornillos sin
cabeza

Fractura del cuello del fémur

 Fractura intrarticular
 50% de todas las fracturas de la cadera
 Fracturas se pueden complicar por alteraciones de la circulación: Circunfleja anterior y posterior
forman un anillo en la base del cuello, produce ramas ascendentes hasta la base de la cabeza,
formando un segundo anillo y dan ramas ascendentes que dan el 80% de la vascularización.
o 20% arteria foveal, se introduce por el ligamento redondo
o Riesgo de necrosis avascular
 Mayoría de pacientes son adultos mayores con traumas de baja energía
 Infrecuente en pacientes menores de 60 años
 Tiene un eje cervicodiafisiario normal de 130 a máximo 140°, más de 140° coxavalga con ángulo
abierto
 Tratamiento quirúrgico para evitar complicaciones cardiopulmonares y cutáneas}

Proyecciones
 AP de cadera
 Axial de cadera
Inmovilización
 Tracción blanda

Clasificación de Garden

Pueden existir variantes interobservadores, y en ocasiones es difícil establecer diferencia entre tipo II y III

Tipo I: incompleta (no atraviesa el cuello)

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Tipo II: completa sin desplazamiento

 Nos guiamos por la clínica: mucho dolor a nivel de la cadera, no puede caminar, en ocasiones no
presenta rotación externa o acortamiento
 Tomografía como apoyo

Tipo III: completa con desplazamiento parcial

Puede ser II o III, vemos que puede existir un desplazamiento en la extremidad izquierda
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Tipo IV: completa con desplazamiento total

Clasificación anatómica
-Fractura de la base cervical
-Fractura transcervical
-Fractura subcapitales

Clínica
 Acortamiento
 Rotación externa

Tratamiento
 Todas las fracturas son de tratamiento quirúrgico
 Niños si pierden la cabeza: artroplastia de resección
 Gente joven menores de 40 años: reducción cerrada + tornillos (no importa el tipo)

Tipo I-II: reducción cerrada + tornillos canulados (tres tornillos puestos de forma triángulo equilátero)
 Objetivo es realizar una buena reducción
o Se puede comprometer la articulación y desarrollar una necrosis avascular (dolor persistente
y en RMN se observa aplanamiento y esclerosis)
o Desplazamiento del tornillo
 Si fracasa el tratamiento hay que colocar prótesis

Tipo III-IV: prótesis parcial o total

 Menores de 40 años: salvar la cabeza (tornillos antes que prótesis)
 Menores de 60 años: prótesis total
 Mayores de 60 años: prótesis parcial

Prótesis
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- Se considera la actividad física al decidir si es parcial o total
-Prótesis parcial o de Thompson es la más utilizad: posee cabeza, cuello y vástago (intramedular), un solo
bloque un solo movimiento.
- Existe una prótesis bicompartimental con doble movimiento

-Prótesis total: componente femoral (cabeza, cuello y vástago) y acetabular

-Cementadas o no cementadas

-Prótesis para gente joven: mini hip con tornillos, no cementada: se deja más hueso a nivel del trocánter
menor y cuello, posteriormente van a necesitar una total

Complicaciones de las prótesis

 Luxaciones
 Infecciones
 Fracturas periprotésicas
 Aflojamiento

Complicaciones de la fractura
 Necrosis avascular (se presenta como dolor en cadera)
 Con prótesis parcial: riesgo de cotiliditis

Fractura intertrocantérica

 Son extrarticulares
 Existe reducción del movimiento
 Puede ser de alta o baja energía
o Energía baja: fractura en el mismo lado; en especial en pacientes mayores.
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Clínica
 Acortamiento del miembro
 Rotación externa
 Angulación en varo

Proyecciones
 AP de cadera
 Axial de cadera

Clasificación de Boyd & Griffin

Tipo 1
 Fractura simple del trocánter mayor al menor, puede estar desplazada o no.
 Intertrocantérica simple, estable

Tipo 2
 Fractura intertrocantérica compleja (conminuta) desde el trocánter
mayor al menor
 Metafisiaria
 Desplazada
Tipo 3
 Trazo de fractura invertido
 Fractura del trocánter menor
 Conminución variable, extensión dentro de la región subtrocantérica
Tipo 4
 Trocánter y diáfisis fracturada en dos planos
 Desplazada

Tratamiento
 Inmovilización: tracción blanda
 Mesa de Maquet
 En todos es reducción cerrada, pero luego se hace fijación interna abriendo la herida, por el material
que se utiliza hay que abrir, algunas técnicas ya son percutáneas

Tipo 1: reducción cerrada más osteosíntesis (tracción+ rotación interna, aducción), mesa de Maquet +
fijación interna DHS
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Tipos 2-3-4 reducción cerrada + fijación interna DHS (tornillo dinámico de cadera) + placas

Tipo 3: reducción cerrada + fijación interna con clavo céfalo medular

Tipo 4: reducción cerrada + DHS o clavo céfalo medular (DHS: dynamic hip screw)

El DHS se sigue utilizando porque es económico.

Complicaciones
 Pseudoartrosis
 Protrusión del clavo/ tornillo
 Destrucción de la cabeza femoral
 Necrosis avascular

Fracturas subtrocantéricas

 Se localiza 5 cm por debajo del trocánter menor o hasta la parte del istmo
o Istmo: en los huesos largos, las corticales son muy delgadas a nivel de la metáfisis
 Representan 10-34% de todas las fracturas de cadera
 Relacionadas con traumas de alta energía
 Se dirigen del trocánter menor al istmo diafisiario

Clasificación de Russell-Taylor
 Fosita piriforme en la parte interna del trocánter mayor da la diferencia si es 1 o 2
 El compromiso del trocánter menor diferencia entre a y b

Tipo I: Fracturas con la fosa piriforme íntegra.

IA: fractura por debajo del trocánter menor, pero conservando el trocánter menor
 El trocánter menor está unido al fragmento proximal.
IB: fractura por debajo del trocánter menor con compromiso del trocánter menor (se desplaza por el psoas
ilíaco)
 El trocánter menor está desinsertado del fragmento proximal.

Tipo II: Fracturas que se extienden a la fosa piriforme.

IIA: fractura llega hasta la fosita piriforme conservando el trocánter menor
 Con un puntal de carga medial estable (cortical posteromedial).

IIB: fractura llega hasta la fosita piriforme, con compromiso del trocánter menor
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 Con conminución de la fosa piriforme y del trocánter menor, asociada a un grado variable de
conminución de la diáfisis del fémur.

Deformidades características de las fracturas subtrocantéricas

 Las fuerzas musculares deformantes que actúan sobre el fragmento

proximal son la acción abductora del glúteo, la rotación externa
de los rotadores cortos y la flexión por acción del psoas.
 El fragmento distal es desplazado en dirección proximal y en varo
(se aduce) por los músculos aductores.
 Fragmento proximal se abduce por el psoas iliaco: hacia superior y
medial el trocánter menor
 Parte distal se aduce por los músculos aductores
 El cuádriceps tracciona y hay acortamiento del muslo
 Fractura acortada angulación en varo del extremo distal, abducción
extremo proximal

Clínica
 Acortamiento
 Rotación externa
Placas
 AP de cadera
 Axial de cadera

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es una reducción cerrada+ osteosíntesis (fijación interna) con clavo céfalomedular
de manera percutánea o sin abrir el foco de fractura
-Gold estándar
 Clavo céfalo-medular: ingresa en el vértice del trocánter mayor al canal medular hacia la diáfisis y
tiene unos tornillos que van hacia la cabeza.
o Puede aflojarse o desplazarse luego de la reducción

-Placas o lámino placas

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Cuando el trocánter menor está desplazado, se deja desplazado: puede haber limitación en la rotación
externa

 Tipo I: reducción cerrada más tratamiento conservador (yeso – clavos)

 Tipo II-III-IV-V: reducción abierta más fijación interna (clavo gamma).

Inmovilización
 Tracción blanda
o Consolidación indirecta
o Reducción funcional

Fractura de diáfisis de fémur

 Por traumas de alta energía

 Generalmente asociadas a lesiones multisistémicas

Clasificación
 Fractura simple
 Fractura en cuña
 Fractura compleja

Proyecciones
 AP de fémur
 Lateral de fémur

Inmovilizaciones
 Férula inguinopédica
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Tratamiento
 Reducción cerrada más tratamiento conservador (yeso – clavos).
 Se busca reducción funcional
 Reducción cerrada más fijación interna, se busca una consolidación indirecta o espontánea
 Clavado intramedular/endomedular (Gold standard), Clavos de TEN (Titanium elastic nail) el cual
permite:
o Restaurar alineación, rotación y longitud
o Preservar el aporte sanguíneo
o Rehabilitación temprana de la extremidad
Clavo intramedular anterógrado: el ingreso es a nivel de la cadera en la fosa piriforme, en la parte
interna del trocánter mayor hacia distal
Clavo intramedular retrógrado: va desde la parte distal del fémur hacia proximal, es decir, de la
rodilla hacia la cadera. Indicaciones de clavo intramedular retrógrado: Fracturas diafisiarias
desplazadas, anguladas

 Cuando existe fracturas de cabeza y diáfisis se puede usar un clavo céfalo-medular

 En niños < 5 años puede ser tratamiento ortopédico/ conservador

*No colocar palcas o tornillos por complicaciones de retardo en la consolidación o pseudoartrosis

Complicaciones
 Pseudoartrosis

Fractura supracondílea del fémur

 Extraarticulares
 Relacionadas con trauma de alta energía
 Se debe operar

Proyecciones
 AP de rodilla
 Lateral de rodilla

Clasificación

Tipo A
 Extraarticular-metafisiaria sobre los cóndilos femorales
o Trazo simple
o Trazo en cuña o alas de mariposa
o Conminuta
Tipo B
 Intraarticular condilares (Fractura de cóndilos)

 Fractura de cóndilo lateral

 Fractura de cóndilo medial
 Fractura cóndilo lateral o medial en el plano coronal

Tipo C
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 Combinadas (intrarticular, metafisiaria e intercondílea), afectación de cóndilos femorales como de
partes supracondíleas

 Fractura sin conminución, fractura en T o Y

 Fractura con conminución diafisiaria, con 2 fragmentos articulares principales
 Fractura con conminución articular, en metáfisis y epífisis

Los cóndilos van a tener un tipo específico de desplazamiento por la inserción de los gastronecmios y
gemelos que generan un desplazamiento o angulación posterior de los cóndilos femorales.

Tratamiento

 Indicación quirúrgica: reducción funcional y consolidación indirecta

 Reducción cerrada + fijación interna
 Placa+ DCs (Dynamic Condilar Screw, angulación del tornillo de 95°)
 Placas moldeadas
 Clavos retrógrados
 Tornillos

Inmovilización
 Férula inguinopédica

Fractura intercondílea de fémur

 Intraarticular
 Tratamiento quirúrgico
 Se debe realizar una tomografía para mejor diagnóstico

Proyecciones
 AP de rodilla
 Lateral de rodilla
 Tomografía*

Clasificación
Tipo A
 Extraarticular-metafisiaria
o Trazo simple
o Trazo en cuña
 SOFIA TORRES OCHOA
o Conminuta
Tipo B
 Intrarticular-condilea

 Fractura de cóndilo lateral

 Fractura de cóndilo medial
 Fractura de cóndilo lateral o media en el plano coronal
Tipo C
 Combinadas (intrarticular, metafisiaria e intercondílea), afectación de cóndilos femorales como de
partes supracondíleas

 Fractura sin conminución, fractura en T o Y

 Fractura con conminución diafisiaria, con 2 fragmentos articulares principales
 Fractura con conminución articular, en metáfisis y epífisis

Tratamiento
 Reducción abierta más osteosíntesis (fijación interna): placas y tornillos
 Placas DCS (Dynamic Condilar Screw)
 Placas LISS
 Placas condilares
 Tornillos

Reducción anatómica y consolidación directa

Complicaciones
 Consolidación viciosa
 Pesudoartrosis
 Infección

Inmovilización
 Férula inguinopédica

Fractura de rótula

 Raras
 1% de todas las fracturas
 Por traumas directos o indirectos
 Generalmente desplazadas por el cuádriceps

Proyecciones
 AP, lateral y axial de rótula

Clasificación
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Simples o complejas; con desplazamiento o sin

desplazamiento
 Fractura transversal no desplazada
 Fractura transversal desplazada
 Fractura del polo superior o inferior
 Fractura conminuta no desplazada
 Fractura conminuta desplazada
 Fractura vertical
 Fractura osteocondral

Tratamiento
 Reducción abierta y fijación interna: tornillos o clavos y cableado de bandas de tensión (alambres)
 Patelectomía parcial
 Patelectomía total
o Cuando la conminución no permite la reconstrucción

 Restauración y conservación de la fuerza del mecanismo extensor

 Inmovilización en extensión
 Hielo
 Mínimo desplazamiento: tratamiento conservador
 Con desplazamiento: clavos con cerclaje (alambre), tornillo y el tratamiento es quirúrgico
 Reducción anatómica y consolidación directa

Indicaciones de tratamiento quirúrgico:

 Fractura desplazada >3mm
 Incongruencia intrarticular de 2mm
 Fractura abierta
 Pérdida ósea y osteocondral
 Disrupción del mecanismo extensor

Inmovilización
 Férula inguinomaleolar
 Férula inguinopédica cunado son jóvenes activos, para evitar que se alfoje

Fractura de la meseta tibial

 Fracturas de alta energía

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 Clasificar si son intra o extraarticulares
o Intraarticulares: tratamiento quirúrgico
 Pueden ser desplazadas o con mínimo desplazamiento
 Ayuda con TAC para calcular magnitud

Clasificación de Schatzker

Tipo I: fractura meseta lateral con trazo único

Tipo II: fractura meseta lateral con trazo único +hundimiento (desplazada)
Tipo III: SOLO hundimiento
Tipo IV: fractura de la meseta medial
Tipo V: fractura bicondílea
Tipo VI: fractura de meseta con disociación de la metáfisis y diáfisis

Clínica
 Dolor
 Edema
 Limitación funcional
 Escoriaciones en rodilla

Proyecciones
 AP y lateral de rodilla
 Tomografía

Tratamiento
 Quirúrgico: desplazamiento/ hundimiento >5mm
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 Reducción anatómica
 Si es tipo VI la reducción es anatómica y funcional
 Consolidación directa

 10 mm en adultos mayores de hundimiento

 3mm de hundimiento colocar injerto

 Reducción abierta + fijación interna

 Reducción funcional
 Reducción abierta y pueden utilizarse placas en L o T
o Placas en L en fracturas de cóndilo lateral
o Placas en T en fracturas de cóndilo medial

Tipo 1: reducción cerrada con 2 tornillos percutáneos

Tipo 2: reducción abierta + injerto de hueso y placa L con tornillos

Tipo 3: elevamos meseta; reducción abierta + injerto óseo + placa L y tornillos

Tipo 4: reducción abierta+ placa en T

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Tipo 5: reducción abierta+ placa L y T y tornillos bilateral

Tipo VI: reducción abierta y placa+ tornillos

*Si hay fractura de peroné no colocamos palcas

Inmovilización:
 Férula inguinopédica

Fractura de diáfisis de tibia

 Por traumas de alta energía

 La gran mayoría son expuestas sobre todo a nivel del tercio distal de la tibia

Criterios de reducción
 <5 grados de angulación varo-valgo
 <10 grados de angulación de antero-posterior
 < 10 grados de rotación
 < 15 mm de acortamiento

Cuando hay estas características el tratamiento es conservador; medidas mayores a estas el tratamiento es
quirúrgico

Proyecciones
 AP de tibia
 Lateral de tibia

Inmovilización
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 Bota larga de yeso
 Férula inguinopédica

Clasificación
 Fractura simple
 Fractura en cuña o alas de mariposa
 Fractura conminuta

Tratamiento
 Inmovilización con escayola (suropodálica)
 Tratamiento conservador: en niños y no desplazada (bota larga de yeso sobre rodilla)
 GOLD ESTANDAR: REDUCCIÓN CERRADA CON CLAVOS ENDOMEDUALRES, SE BUSCA
REDUCCION TIPO FUNCIONAL + CONSOLIDACIÓN INDIRECTA
 Fracturas diafisiarias bajas: Placas más tornillos (reducción cerrada [percutaneo]+ fijación interna)
 Si es expuesta puede usarse un fijador externo
 Generalmente no se trata la fractura de peroné

Fractura de pilón tibial

 Extremo inferior de la tibia, compromiso de la cara articular inferior de la tibia

 Puede ser por trauma directos e indirectos
 85% se acompaña de fractura del peroné
 La mayoría son intrarticulares
 La mayoría requiere tratamiento quirúrgico
 Trauma de alta energía con caídas axial con el pie en flexión o dorso flexión, que pueden ser de
cizallamiento
o dorsiflexión se fractura la parte anterior
o flexión plantar se fractura la parte posterior
o neutra: fractura de toda la superficie articular

 Siempre la indicación es la reducción abierta porque es intrarticular; nos apoyamos en TAC

para cuantificar el daño y determinar el abordaje que se realizará

Proyecciones
 Rx AP y Lateral de tobillo
 Tomografía
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Clasificación

Tipo I: simple
Tipo II: compleja conminuta

Tratamiento

Quirúrgico porque es intrarticular, en especial cuando es desplazada

 Reducción abierta + fijación interna: placas y tornillos

 Reducción anatómica y consolidación directa

Tipo I: sin desplazamiento Tratamiento: conservador

Tipo II-III: reducción abierta más placas

Los clavos de Kishner sirven para reducir cuando los fragmentos son muy pequeños para su reducción.
Los fijadores externos son una alternativa para fractura complejas.

Complicaciones
 Artrosis postraumática

Inmovilización:
 Férula suropédica: son provisionales, no pueden pisar

Fractura de tobillo

 Producto de:
o Trauma directo
o Trauma indirecto por fuerzas rotacionales
 Verificar estabilidad y conservación de sindesmosis o mortaja: articulación tibioperónea distal+
ligamentos: tibioperoneo anterior, posterior, membrana interósea, ligamento deltoideo; en especial
en fracturas del maléolo lateral
 Siempre revisar o buscar fracturas proximales del peroné
 En lesiones como rotación externa, rotación interna, inversión o eversión
 Los ligamentos pueden romperse o provocar fracturas por avulsión sobre todo del maléolo medial

Clínica
 Tropezón con supinación (inversión) del pie y rotación del cuerpo
 Pronación (evesión)
Edema marcado, limitación funcional y crépito
 Importante en esguince de tobillo tener cuidado y no subestimar lesión
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*Una fractura unimaleolar (lateral) no desplazada puede permitir caminar

Las bimaleolares y trimaleolares, el paciente no puede caminar.

Proyecciones
 AP, lateral y AP verdadera (pie en rotación interna de 45° y rayo cae en unión de sindesmosis, permite
ver desplazamiento >5mm) de tobillo

Clasificación
 Unilaterales/ Un maléolo: el medial o lateral
 Bimaleolares
 Trimaleolares: medial, lateral y posterior

Clasificación de Danis-Weber

Fractura A: infransindesmal
 Fractura del peroné por debajo de la sindesmosis (tercio distal)
 No hay compromiso de la sindesmosis
 Solo se coloca yeso y no se opera

Fractura B: transindesmal
 Fractura que atraviesa la sindesmosis
 5cm de desplazamiento hay que operar

Fractura C: suprasindesmal
 Fractura sobre la sindesmosis (tercio proximal)
 Ruptura ligamentaria se debe operar
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La posición del pie va a depender mucho si es en supinación, pronosupinación, rotación externa, rotación
interna.

Inmovilización
 Férula suropédica: provisional porque no se puede pisar

Tratamiento
Reducción abierta + fijación interna: placas y tornillos.
Se puede colocar un tornillo transindesmal para estabilizar la sindesmosis.

Maléolo medial
 Sin desplazamiento: escayola, férula, bota corta
 Desplazada: tornillos, clavos, tornillos, alambres. Cirugía cuando se fractura la axila del tobillo, es
inatraarticular

Maléolo lateral
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 Sin desplazar: escayola, bota corta
 Desplazada: placa tercio de caña más tornillos

Maléolo posterior
 Si incluye más del 25% de la superficie articular, la reducción es quirúrgica (abordaje posterior +
tornillos)
 Menor al 25% de la superficie articular el tratamiento es conservador

Fracturas bimaleolares
 Tratamiento quirúrgico, reducción abierta más osteosíntesis: placas y tornillos

Fracturas trimaleolares (Fractura de Cotton)

 Tratamiento quirúrgico: reducción abierta más osteosíntesis placas y tornillos
 Tornillo sindesmótico, es tricortical: lateral y medial de peroné y corteza lateral de la tibia; atornillamos
y fija la articulación tibia peronea distal para que se forme fibrosis y se estabilice la sindesmosis
 Intentar abordaje percutáneo, en caso de no ser posible se abre

 Transindesmal: cirugía al igual que suprasindemal

 Infrasindesmal: sin desplazamiento se da tratamiento conservador
 Sindesmosis rota a pesar de no fractura, el tratamiento es quirúrgico

Fractura del calcáneo

 Traumatismo de alta energía, caídas sobre el pie

 Fractura de hueso esponjoso
 Fractura de 2 carillas articulares:
o Anterior
o Posterior: más importante
 Intraarticular o extraarticular

Clínica
 Edema
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 Dolor
 Limitación funcional

Proyecciones
 Rx AP, lateral y oblicua de pie
 Tomografía

Tratamiento
 Reducción abierta + fijación interna: placas especiales o tornillos
 Consolidación directa y reducción anatómica
 No todas necesitan Qx

Inmovilización
 Férula suropédica

Complicaciones
Produce dos deformidades
 Plano lateral: disminuye la altura del calcáneo (se aplana)
 Plano sagital: cambia su eje (valgo)

Fracturas del astrágalo

 Intraarticulares: tto. quirúrgico
 Extraarticulares: valorar desplazamiento
 Cuello: es la zona biomecánica más débil: se fx y se desplaza, tiene un gran riesgo de necrosis
avascular
 Cabeza
 Cuerpo
 Siempre fx de calcaneo requiere tomografía porque en Rx no se puede cuantificar el daño

Proyecciones
 AP y lateral de pie
 Tomografía

Tratamiento
 Reducción abierta + fijación interna con tornillos
 Consolidación directa y reducción anatómica

Inmovilización
 Férula suropédica

Fractura del tarso

 Trauma a nivel del pie: dolor, edema, limitación y crépito óseo
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 Huesos muy compactos
 Generalmente son fracturas no desplazadas
 Considerar estabilidad de la articulación de Linsfranc y Chopart
o LINSFRANC: huesos del tardo: cuñas más cuboides y más base de 5
metatarsianos. Límite del medio pie con antepie
o CHOPART: límite del retropié con el medio pie. Articulación calcáneo
cuboidea y sigue por la astrágalo escafoidea

Proyecciones
 AP y oblicua de pie

Tratamiento
 Reducción abierta+ fijación interna: tornillos o clavos
 En los huesos y entre los huesos se debe colocar los tornillos
 Consolidación directa y reducción anatómica

Inmovilización
 Férula suropédica

Fracturas metatarsianas
 Tratamiento como en los huesos largos: tratamiento quirúrgico
Proyección
 AP y oblicua de pie
Tratamiento
 Reducción cerrada
 Se usan agujas o clavos de Kischner
 Consolidación indirecta y reducción funcional
Inmovilización
 Férula suropédica

Fracturas de los dedos del pie

 Tratamiento conservador
 Reducción cerrada + agujas o clavos
 AP y oblicua del pie
 Fx dedos uso sindactilia : unir al dedo afectado a un sano hasta que consolide

DISPLASIA DE CADERA
 Desordenes del desarrollo de la cadera en diferentes formas en diferentes edades
 Etiología común: laxitud de la cápsula
 Embriogénesis estructuras son normales
 Anormalidades por posición fetal, presentación en el nacimiento y laxitud ligamentosa
 DDH se usa para luxación y displasia
 Luxación: completo desplazamiento de la articulación sin contacto entre las superficies articulares
 Displasia: deficiencia en desarrollo del acetábulo

 Pacientes que no fueron diagnosticados presentan cojera en su marcha

Etiología:
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Multifactorial

1. Laxitud ligamentaria
a. Se relaciona por varias formas, rasgo familiar, racial, hormonal
b. Laxitud ligamentaria hereditaria autosómica dominante, con penetración incompleta
c. No es exclusivo

Clasificación de Wynne Davies

En base a signos físicos que nos indican una laxitud ligamentaria

 Hiperextensión de rodilla
 Hiperextensión de muñeca
 Hiperextensión del codo
 Hiperextensión del pulgar
Sin embargo, no es exclusivo

2. Factores genéticos
a. Padres normales hijo afectado, riesgo del 6%
b. Padre afectado riesgo 12%
c. Padre afectado con hijo afectado 36%
Se debe indagar si padre, madre o hermano ha presentado displasia de cadera.

3. Posición prenatal:
a.Posición de nalgas
- 2-3% nacen de nalgas
-Tienen porcentaje mayor de presentar una displasia 16%, provocan
más estrés mecánico que contribuye al desarrollo de la displasia.
-La incidencia es mayor en el primer niño con oligohidramnios.
 Flexionadas rodillas
 Una más flexionada que la otra
 Hiperflexión de las caderas

Se ha observado que la displasia de la cadera izquierda es más frecuente por la posición intrauterina aducta
y flexionada.

4. Posición postnatal
Por la creencia de fajar a los niños: provocando hiperextensión de las caderas y rodillas que aumenta el
riesgo a sufrir displasia de cadera, en la actualidad se indica no hacerlo.

5. Predilección racial
a. Más incidencia caucásicos y nativos americanos 15,5 por 1000 habitantes.
b. Negros y asiáticos baja incidencia
c. En nuestro medio es mus común.

6. Condiciones asociadas: descartar tortícolis y metatarsos aductos

*La cobertura del acetábulo no es total hasta los 3 años

Características del desarrollo de DDH:

 Es una deformidad multifactorial

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 Progresivo con distintos cambios anatómicos
 Es una deformación
 Es provocadas por fuerzas suaves y persistentes
 El borde posterosuperior pierde su forma se alisa y adelgaza sobre la cabeza femoral y se forma un
neolimbus (nuevo acetábulo cuando es displasia completa) en la parte posterosuperior, cresta de
cartílago articular

Caderas luxadas forman barreras:

 El tejido graso en el fondo del acetábulo es más denso, contribuye a que no se reduzca y no se
estabilice.
 Ligamento redondo se elonga y se hace denso
 Ligamento acetabular transverso se hipertrofia e impide reducción
 Cápsula se elonga y la parte inferior tiene forma de reloj de arena
 Iliopsoas se estrecha en el istmo

Esto nos indica que no solo la parte ósea, sino los ligamentos también contribuyen a la displasia de cadera.

Cuando se hacen las maniobras de reducción puede que no permanezca reducida debido a los cambios
estructurales en las partes blandas.

En una cadera luxada encontramos:

 Techo del acetábulo es más oblicuo, aplanado en su parte superior. No tiene forma de C
 Concavidad se alisa o se hace convexa
 Pared medial se adelgaza
 Acetábulo en anteversión
 Se altera la forma de la lágrima
 Cabeza femoral de forma globular y se aplana en la cara medial

Por lo tanto, la cabeza del fémur se desliza hacia afuera y superior: provocando la luxación

Caderas Subluxadas:

No se separa la cabeza completamente.

 No hay contacto total con el acetábulo

 Área de contacto inestable
 Superficie acetabular oblicua
 Cambios degenerativos
 Progresar a severa degeneración
 Esclerosis acetabular
 Quistes en cabeza y acetábulo
 Osteofitos
 Pérdida del cartílago articular
 Reorientación del acetábulo y cambio de orientación de fuerzas

Historia natural:

El destino de la cadera inestable es un enigma, son aquellas que las maniobras de Barlow y Otrolani son
positivas y en los rayos X incluso pueden dar negativas.
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 60% se corregían espontáneamente en la primera semana

 88% en los 2 meses

Esto depende de la posición de las caderas, pero el no diagnóstico temprano hace que la deformidad
permanezca, se establezca y empeore.

Presentación clínica:

El diagnóstico es clínico + radiológico

Neonato:
 Es diagnosticada por el signo de Ortolani y Barlow
 Se puede hacer estas maniobras hasta máx los 6 meses.
 Barlow: tratamos de luxar las caderas. Flexionamos las caderas y las desplazamos hacia afuera las
caderas. 4 dedos en la cara lateral y pulgar impulsan la cara interna hacia afuera y atrás.

 Ortolani: trata de reducir, la fuerza está en los 4 dedos. Aducimos la cadera.

POSITIVO: un resalto o un “cuy”

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ECOGRAFIA es el GOLD ESTÁNDAR en neonatos (cambios significativos en el US)

 Porque en un neonato no hay núcleos de osificación por lo tanto no tiene sentido hacer Rx y
someterle a ese tipo de radiación.

Si son positivas las maniobras, el paciente tiene displasia de cadera así la ecografía sea negativa.

Cadera inestable: que a cierta posición se reduce y a otra se luxa o subluxa.

Infante:

 Aparecen otros signos en el 2-3 mes de vida

 Cuando NO se ha reducido por largo tiempo aparecen hallazgos físicos
 Limitación en la abducción
 Signo de Galeazzi: diferencia aparente en longitud de los miembros. Flexionamos los miembros y
vemos las alturas de las rodillas
 Ausencia de pliegues en el muslo: no es 100% fidedigno. Nos orienta, pero hay casos de que el niño
no tenga.
 Test de Klisic: LUXACION BILATERAL
 En los niños a partir de los 3 meses podemos pedir ya radiografía
 La tendencia es pedir ecografía
 Investigar sobre factores asociados: historia familiar, posición de nalgas, oligohidramnios, tortícolis,
metatarso aducto.

Niño que camina (mayor a 1 año):

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 Marcha de marinero o ánade: el niño cojea
 Signo de Trendelenburg: paramos sobre una pierna y flexionando la otra. Cuando está luxada o
subluxada no hay equilibro de la pelvis y es positivo
 Cuando es BILATERAL:
o Lordosis marcada
o Marcha de pato

Estudios de imagen:

Ultrasonido
 Es el GOLD ESTÁNDAR
 Permite ver si hay alteraciones silentes
 Si es estable o inestable la cadera
 Permite realizar maniobras dinámicas mientras hacemos la
ecografía: Barlow y Ortolani

Permite ver:

 Cartílago hialino: poco eco

 Cápsula y músculo: moderado eco
 Labrum, cuello, cartílago superior: fuerte eco

1.Iniciamos el examen en una flexión de 90° de la cadera

2.Una vez obtenida la imagen se traza ángulos alfa y beta.

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En neonato: clínica+ ecografía

*Si tenemos un niño que nace y la mama o hermano tuvo displasia es mandatorio hacer ECO con Barlow y
Ortolani
*En todo neonato se debe hacer maniobras de Barlow y Ortolani

Radiografía
 En recién nacidos se ve normal. NO SIRVE EN NEONATOS
 Se hace desde los 3 meses
 Pero es un error esperar hasta esta edad, se debe diagnosticar antes con ECOGRAFÍA
 Proyección de pelvis con miembros en abducción
 AP de pelvis

Línea de Perkins: Borde lateral del acetábulo paralelo al eje del cuerpo

Línea de Hilgenreiners: línea que es perpendicular a la de Perkins y se traza a nivel del cartílago triradiado.
Forma 4 cuadrantes

Línea Shenton: es una curva parte inferior de la rama iliopubica con la parte interna del cuello y trocánter
menor.

Índice acetabular: Se traza una línea a nivel del cartílago triradiado y otra en el borde superior del acetábulo.
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Valores normales:

 RN 27.5-30 Grados. Si tiene 30 grados chequear a los 3 meses, pero es normal. SE HACE ECO.
 6 meses: 23.5 grados, si tiene más de este valor es displasia
 2 años igual o menor a 20 años

 La cadera derecha tiene un ángulo superior a la izquierda

 Cadera patológica hay una hipoplasia del núcleo, se ve pequeño o no se lo ve.

Artrografía
Rara vez se hace porque es invasivo. No se usa
 Luxada: cápsula tiene la forma de reloj de arena

Resonancia magnética: no la usamos

Kashiwagi:
Grupo 1: borde acetabular agudo.
Grupo 2: borde redondeado.
Grupo 3: borde acetabular invertido

Lágrima acetabular
 Aparece a los 6-24 meses
 Luxada o subluxada: pierde la convexidad
 Tipos: abierta, cerrada, cruzada, reversa
 Forma en “U” o “V”
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Tratamiento:

- Neonato: arnés de Pavlik por 6 semanas después de reducir cadera con maniobra de Ortolani

- 1-6 meses arnés de Pavlik por 6 semanas

 No sirve el doble o triple pañal
 Hacer control mensual
 Bien colocado
 Debe usarse 24 horas al día

- 6-18 meses: Tracción, reducción cerrada. En nuestro medio se pone una ortesis más rígida: Férula de
MILGRAM o de abducción.

- 18-24 meses: reducción cerrada o reducción abierta. Osteotomías

- 24 meses-6 años osteotomía, se abre y se hace corte en el hueso. Se hace en niños mayores o
adolescentes. (Reducción abierta)

Complicaciones con el arnés de Pavlik

 Necrosis avascular
 Falla de reducción
 Parálisis nerviosa
 Enfermedad de Pavlik: potencia la displasia por tiempo prolongado de uso

Secuelas:
 Cojera
 Artrosis temprana a los 20 años, ya es discapacitante.

Recordar
1. Deformidad multifactorial
2. Más mujeres que hombres 3:1
3. Más la cadera izquierda
4. Diagnóstico temprano en recién nacidos (clínica: Barlow y Ortolani + ECO)
5. Desde los 3 meses ya puedo hacer RX
6. Arnés de palvick: neonato hasta los 6 meses x 3 meses y valorar
7. Férula de abducción o MILGRAM después de los 6 meses

Lesiones de meniscos y ligamentos de la rodilla

 Causa más común de consulta traumatológica
 Articulación compleja
 Se afecta por el ejercicio físico

Meniscos: Estructuras semilunares de fibrocartílago en la cara articular de la tibia

 Soportan el peso
 Mejoran la congruencia entre las estructuras óseas
 Evitan el roce
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Menisco medial: tiene forma de C

Menisco lateral: es casi circular

Su superficie superior es cóncava para recibir a los cóndilos femorales, su superficie inferior es plana para
adaptarse a las mesetas.

 La periferia es más vascularizada y gruesa que su zona central

 No están adheridos a la tibia, son móviles. Esto permite una mejor lubricación por el paso del líquido
sinovial

Funciones

 Ayudan a la congruencia articular

 Soportan el peso del cuerpo y evitan el roce óseo
 Favorecen la lubricación intraarticular dejan fluir el líquido sinovial
 Reducen la fricción de las estructuras intraarticulares

Mecanismo de lesión
 Cizallamiento
 Varo o valgo
*se lesiona con mayor frecuencia el menisco medial (forma de C) soporta el 60-70% del cuerpo

Triada de O´DONOGHUE:

1. Rotura del menisco medial

2. Rotura del ligamento colateral medial
3. Rotura del ligamento cruzado anterior

Diagnóstico clínico

 Dolor en la interlinea articular femorotibial, que luego se dirige al menisco lesionado.

 Derrame articular, edema e hinchazón de la rodilla.
 Bloqueo de rodilla: fragmento móvil queda atrapado entre las superficies articulares
o Bloqueo significa que un fragmento está desplazado entre los huesos
o Bloqueo y hemartrosis: quiere decir que el tercio externo
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 El borde libre es AVASCULAR: no puede dar derrame o hemartrosis

Examen físico

 Atrofia muscular
 Asimetrías (derrame articular)
 Rango articular

Maniobra de McMurray
Sosteniendo la articulación con el pulgar e indice y con la otra mano se sostiene el pie
 Menisco interno: rotación externa del pie y abducción de MI
 Menisco externo: rotación interna del pie ya aducción del MI

Si existe chasquido o dolor es positiva

Maniobra de Apley:
 Se realiza en decúbito prono con la rodilla flexionada
 Se presiona y tracciona haciendo rotación interna o externa
Positvo dolor agudo a la maniobra

Maniobra de Steinman I:
Cadera y rodilla flexionada
Se hace movimientos bruscos de rotación interna y rotación externa
+ dolor a rotación externa: meniscos internos
+ dolor a rotación interna: meniscos externos

Diagnóstico por imagen

1.Radiografía AP y lateral de rodilla para descartar fracturas, tumores, artrosis
2.RM, es el examen de elección. 95% de sensibilidad y especificidad
I: degeneración zonal difusa
II: degeneración difusa mayor junto a la cápsula
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III. Ruptura

Tratamiento

Conservador:
 Lesión tipo I: dolor durante la actividad física, sin bloqueo ni derrame
 RX artrosis
 RM rotura meniscal degenerativa
 Se prescribe limitación temporal de actividad, terapia física, AINES y reevaluación en 3 meses

Quirúrgico:

 Derrame articular
 Rotura de meniscos
 Bloqueos
 Ausencia de respuesta al tratamiento conservados

o Meniscectomía parcial
o Sutura meniscal (meniscorrafia)
o Trasplantes meniscales
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Ligamentos de rodilla

Ligamentos colaterales

Colateral medial: desde el epicóndilo medial hasta el cóndilo medial y parte superior de la cara medial de
la tibia
Colateral lateral: desde el epicóndilo lateral hasta la cara lateral de la cabeza de la fíbula.

Ligamentos cruzados

Ligamento cruzado Posterior: es más resistente. Se origina en la parte posterior de la región intercondílea
de la tibia. Se dirige hacia anterior en el lado medial del ligamento anterior y se inserta en la cara lateral del
cóndilo medial.
Ligamento cruzado Anterior: desde la zona intercondílea anterior posterior a la inserción del menisco
medial hacia la cara medial del cóndilo lateral

Esguinces de rodilla

Grado I: rotura intraligamentosa de fibras. Estable

 Dolor selectivo en la zona de la lesión
 Incapacidad y tumefacción mínima
 Ausencia de inestabilidad

Grado II: intermedio. Rotura macroscópica pequeña. Inestable

Grado III: lesión completa. Inestable

 Dolor extenso
 Incapacidad y tumefacción marcada
 Franca inestabilidad
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Test de abducción o valgo: bostezo interno

 Paciente decúbito supino, rodilla a 30°

 Colocar mano en tobillo y en rodilla
 Realizar valgo

Test de aducción, varo o bostezo externo

 Se coloca en 30° la rodilla

 Se realiza varo

Es positiva cuando hay dolor: lesión colateral medial y lateral

Test de cajón anterior

 Decúbito dorsal, Rodilla en 90° y pie en posición neutra

 Tiramos a la tibia hacia adelante (Se coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna
y tira ésta hacia adelante)
 Desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta: lesión del ligamento cruzado anterior

Test de cajón posterior

 Se tira hacia posterior

 Si hay desplazamiento mas de 1cm hay lesión del cruzado posterior

Positivo en VARO: colateral lateral

Positivo en VALGO: colateral medial
•Si el fémur se va hacia adelante se rompe el posterior (tibia hacia atrás)
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•Si el fémur se va hacia atrás se rompe el anterior (tibia hacia adelante)

Exámenes complementarios:

 Radiografía AP y lateral de rodilla: sirve para determinar si hay fragmentos óseos debido a la
ruptura de los ligamentos
 Ecografía
 Resonancia magnética ofrece imágenes definidas de los ligamentos

Tratamiento:

 Evitar el apoyo de la articulación en las primeras 48h

 Aplicar hielo durante 20 min cada 8h
 Férulas articuladas
 Aplicar vendaje elástico no compresivo
 Tratamiento kinésico precoz

Lesiones tipo I: 1-3 semanas

Lesiones tipo II: 3-6 semanas

Lesiones LCA de la rodilla:

 Conservador
 Quirúrgico: reconstrucción ligamentosa con plastia tendinosa

Lesiones LCP de la rodilla:

 Conservador
 Quirúrgico: plastia similares a las del cruzado anterior

ARTROSIS EN CADERA, RODILLA Y HOMBRO

 SOFIA TORRES OCHOA
La artrosis es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por un deterioro progresivo del cartílago
hialino acompañado de alteraciones sinoviales y del hueso subcondral. Esta patología forma parte de uno
de los principales problemas de salud a nivel mundial debido a su alta prevalencia, siendo considerada la
causa más común de incapacidad permanente en mayores de 65 años en los países en que se ha estudiado,
presentándose la mayor frecuencia de esta enfermedad al nivel de las rodillas. En España, la artrosis afecta
al 10% de la población general, representando casi la cuarta parte del total de pacientes atendidos en las
consultas de los reumatólogos. Según el estudio EPISER de la Sociedad Española de Reumatología, la
artrosis sintomática de rodilla tiene una prevalencia puntual del 10,2% y la artrosis de mano del 6,2%.

La artrosis es un trastorno degenerativo de las articulaciones caracterizado por la pérdida del cartílago
articular, la formación de osteofitos y la esclerosis en los márgenes articulares, lo que resulta en dolor
articular, rigidez y limitaciones funcionales.

La artrosis puede aparecer en cualquier articulación del organismo, pero por lo general afecta a las de los
dedos de las manos, las rodillas, las caderas y la columna cervical y lumbar. La artrosis de otras
articulaciones como los hombros, codos o las muñecas es poco frecuente y cuando aparece, suele ser
consecuencia de un traumatismo.

Fisiopatología

El desencadenante de la artrosis por lo general se desconoce, aunque algunas veces comienza con un daño
tisular por lesión mecánica, transmisión de mediadores inflamatorios desde la sinovial hacia el cartílago o
defectos en el metabolismo de este último.

El daño tisular estimula a los condrocitos a intentar la reparación, que aumenta la producción
deproteoglucanos y colágeno. Sin embargo, los intentos de reparación estimulan también a las enzimas que
degradan el cartílago y a citocinas inflamatorias, que normalmente están presentes en pequeñas cantidades.
Los mediadores inflamatorios desencadenan un ciclo de inflamación que estimula a los condrocitos y a las
células de la membrana sinovial, que finalmente destruyen el cartílago. Los condrocitos sufren apoptosis.
Una vez destruido el cartílago, el hueso expuesto se torna ebúrneo y se esclerosa.

En la artrosis se ven afectados todos los tejidos articulares y algunos periarticulares. El hueso subcondral
se vuelve rígido, sufre infarto y se desarrollan quistes subcondrales. El intento denreparación ósea produce
esclerosis subcondral y osteofitos en los márgenes de la articulación.

Factores relacionados con la aparición de artrosis:

 Edad: El desgaste por el uso de las articulaciones aumenta a medida que se envejece.
 Obesidad: A mayor peso, mayor sobrecarga de estas estructuras y mayor desgaste.
 Lesión o uso excesivo: atletas y las personas con trabajos que requieren hacer movimientos
repetitivos, tienen un mayor riesgo de desarrollar artrosis
 Genética: Las alteraciones hereditarias afectan la forma o la estabilidad de las articulaciones
 Otras enfermedades: Cualquier enfermedad que altere las articulaciones como la artritis.

SINTOMAS

 Dolor: Mejora o incluso desaparece en reposo y empeora con el ejercicio físico o los movimientos.
 Deformidad: Alteración en la alineación de las articulaciones.
 Inflamación y cúmulo de líquido sinovial: Frecuente en la rodilla. El líquido articular de la artrosis
tiene pocas células y es transparente y viscoso.
 Atrofia de los músculos contiguos. Se presenta principalmente en casos avanzados, cuando se
presenta hay limitación de la movilidad y una pérdida progresiva de la función de la articulación.

Artrosis de Cadera

Es una degeneración de la articulación coxofemoral formada por la cabeza del fémur y la parte de la pelvis
en forma de copa con la que articula (acetábulo o cotilo). La artrosis en la cadera, también conocida como
 SOFIA TORRES OCHOA
coxartrosis, es hoy en día una de las enfermedades más frecuente en las personas de mediana edad y edad
avanzada en los países desarrollados, sólo por detrás de la artrosis de rodilla.

La artrosis de cadera se produce porque el cartílago pierde textura y grosor, de manera que se va
adelgazando hasta llegar a desaparecer. Esto conduce a que el perfecto engranaje que existe entre el fémur
y el cotilo se pierda y, como consecuencia, aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad.

La artrosis de cadera se considera grave si los síntomas constituyen un impedimento importante para la
movilidad y la independencia.

Síntomas:

El síntoma fundamental es el dolor. El dolor en la artrosis de cadera se localiza en la zona de la ingle o

en la nalga; en ocasiones, el dolor se corre por la cara anterior del muslo hasta la rodilla, lo que puede hacer
pensar al paciente que es la rodilla la articulación lesionada.

El dolor es progresivo e intermitente a medida que la enfermedad avanza el dolor puede persistir inclusive
con el reposo, con el paso del tiempo, es normal que aparezca una cojera que se hace más llamativa
conforme la enfermedad avanzada.

Examen físico:

 Presencia de dolor en la ingle y movimientos limitados o dolorosos.

 La rotación interna es el indicador más sensible de artrosis de cadera.

Clasificacion radiológica de la artrosis Kellgren y Lawrence

Grado 0: Normal. Ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes

Grado 1: Dudosa. Osteofitos solo. Dudoso pinzamiento de espacio articular

Grado 2: Mínima Osteofitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado, puede haber quistes y
esclerosis. Claro pinzamiento y presencia de osteofitos

Grado 3. Moderada Osteofitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea. Pinzamiento,

osteofitos y esclerosis subcondral

Grado 4. Severa Osteofitos grandes y estrechamiento de la interlínea muy evidente. Colapso espacio
articular, importantes osteofitos, esclerosis severa, deformidad ósea.
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Proyecciones recomendadas en pacientes con artrosis de cadera:

• Cadera AP en rotación interna

• Axial

Tratamiento no quirúrgico:

1. Uso de analgésicos.

2. Cambios en el estilo de vida del paciente.

Tratamiento quirúrgico:

1. Artroscopia de cadera: Durante el procedimiento, se realiza una tracción de la pierna, de modo que el
espacio de la articulación se distiende al máximo para facilitar el procedimiento.

2. Artroplastia total de cadera cementada; (prótesis de Charnley); se fijan los componentes con un tipo
especial de cemento quirúrgico llamado metil metacrilato.

3. Artroplasia total de cadera no cementada: el implante se adhiere directamente al hueso.

Artrosis de Rodilla

Es una enfermedad dolorosa, no inflamatoria, irreversible degenerativa de la articulación de la rodilla

causada por un desgaste del cartílago articular, es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial
debido a su alta prevalencia y costos asociados.

Síntomas:

 Dolor.
 Rigidez. puede ser más notoria al despertar o después de estar inactivo.
 Sensibilidad. sensible al aplicar un poco de presión sobre ella o cerca de ella.
 Pérdida de flexibilidad. Disminución en el rango de movilidad
 Sensación chirriante.
 Presencia de bultos duros (osteofitos).
 Hinchazón.

Criterios diagnósticos de osteoartritis de rodilla

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 Historia clínica: Gonalgia, >50 años, rigidez <50min, crépitos, sensibilidad ósea, sin aumento de
temperatura, aumento de volumen óseo (a)

 Exámenes de laboratorio : VHS<40mm/h, factor reumatoideo <1:40b (b)

 Estudio radiológico :Osteofitos

a. Al menos 3 criterios positivos.

b. No son indispensables, solo recomendaciones.

Proyecciones recomendadas para artrosis de rodilla

• Anteroposterior, lateral, axial de rótula y Rosenberg.

Tratamiento no quirúrgico:

1. Uso de analgésicos.

2. Cambios en el estilo de vida del paciente.

3. Terapia fisica

Tratamiento quirúrgico:

1. Artroscopia

2. Osteotomía: procedimiento de alineación destinado a transferir la región de carga de la articulación de la

rodilla de la región enferma a una región libre de enfermedad, se logra cortando y remodelando el hueso de
la tibia superior (osteotomía tibial alta) o del fémur inferior (osteotomía femoral distal). La carga crónica del
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compartimiento medial de la articulación se puede modificar mediante un dispositivo que se inserta fuera
de la articulación de la rodilla. Dispositivos como el KineSpring.

3. Implante: intervención que conserva la articulación y que consiste en colocar un implante que actúa
reduciendo la presión en dicho compartimento, actuando como un amortiguador.

4. Reemplazo total de rodilla: implica reemplazar las superficies de la articulación de la rodilla con implantes
artificiales. Los implantes suelen estar hechos de una combinación de aleación de metal y plástico de alta
densidad y requieren de la resección del hueso para poder acomodarlos.

Artrosis de hombro:

Es aquella que afecta a las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral. Surge sobre todo en personas
mayores de 65 años, aunque puede presentarse también en jóvenes que practican actividades o deportes
intensos. Una de cada diez personas sufre dolor de hombro en algún momento de su vida. De hecho, es la
tercera causa más frecuente de consulta en traumatología, tras el dolor lumbar y el cervical. Un frecuente
desencadenante del dolor de hombro es la artrosis.

Síntomas:

 Dolor: En general este es constante y empeora con la actividad o el movimiento, pudiendo estar
presente también durante la noche. El dolor puede afectar a la parte posterior del hombro (cuando la
artrosis afecta a la articulación glenohumeral) o a su parte anterior (cuando afecta a la articulación
acromioclavicular).
 Movilidad reducida

Artrosis secundaria a artropatia de manguito rotador clasificación radiográfica utilizada:

Clasificación de Hamada:

 Grado 1: Intervalo acromiohumeral mayor de 6 mm

 Grado 2: Intervalo acromiohumeral es igual o menor de 5 mm
 Grado 3: Acetabulización del acromion
 Grado 4. Grado 3 más disminución del espacio glenohumeral
 Grado 5: Colapso de la cabeza humeral, estadio final de la artropatía secundaria a la rotura del
manguito rotador.

Clasificación radiográfica de Samilson y Prieto de la artrosis secundaria a la luxación de hombro

• Mínima artrosis: osteofitos humerales y/o glenoideos < 3 mm.

• Artrosis moderada: osteofitos humerales y/o glenoideos de 3-7 mm.

• Artrosis severa: osteofitos humerales y/o glenoideos mayores de 7 mm.

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Proyecciones recomendadas para artrosis de hombro:

 Proyección AP de hombro
 AP verdadera de hombro
 AP en rotación externa
 AP en rotación interna

TAC se utiliza con frecuencia en el diagnóstico de artrosis de hombro, específicamente en aquellos casos
con deformidad más severa para planificar de forma adecuada el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento no quirúrgico:

1. Analgésicos.

2. Terapia física

3. Cambios en el estilo de vida.

Tratamiento quirúrgico: pacientes menores a 55–60 años, se recomiendan los procedimientos que
preserven la articulación.

1. Desbridamiento artroscópico procedimiento más realizado, tiene mejores resultados en pacientes

menores a 55 a 60 años, con enfermedad degenerativa leve a moderada en que se prefiere postergar la
indicación de artroplastia. Consiste en remover cuerpos libres, sinovectomía, desbridar tejido condral
inestable, micro fracturas, capsulotomías, tenotomías del bíceps y resección de osteofitos,

2. La artroplastia total de hombro, en que se reemplaza la cabeza humeral por un componente metálico y la
superficie glenoidea con un componente de polietileno, ha mostrado muy buenos resultados funcionales a
largo plazo y se considera el tratamiento de elección en pacientes mayores con estadios avanzados de la
enfermedad.

3.La artroplastia parcial (hemi-artroplastía) y la artroplastia total de hombro, reemplazando sólo la cabeza
humeral o ambas superficies articulares respectivamente, son procedimientos efectivos en el manejo del
dolor y función en pacientes con etapa avanzada de la enfermedad.
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PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS DE OSTEOSÍNTESIS
- En primer lugar se debe realizar un diagnóstico para saber que es lo que estamos tratando, después
se debe determinar cual es el principio biomecánica.
- Aplicación en el tratamiento de las fracturas (mecánica aplicada a la biología)
- Fuerza: desde el punto de vista dinámico del movimiento es la energía capaz de producir o detener
el movimiento de un objeto; mientras que desde el punto de vista estático es la energía capaz de
producir una deformidad
- Sistema músculoesquelético:
- El efecto de las fuerzas en el organismo = esfuerzos
- Para deformar, las fuerzas deben combinarse convirtiéndose en esfuerzos
- Esfuerzos:
- Compresión: centrípeta
- Tensión: centrífuga
- Cortantes o cizallamiento: tangenciales
- Esfuerzo de compresión
- Es dar presión
- Estrecha la distancia entre fragmentos o superficies vecinas (entre el cuerpo y la
superficie más cercana)

- Esfuerzo de tensión
- Dos fuerzas en el sentido contrario en el mismo plano
- Estiramiento o alargamiento óseo
- Estira los cuerpos elásticos hacia una forma más delgada y con una mayor longitud

- Esfuerzo cortante
- Suma de fuerzas tangenciales que provocan sección ósea
- Fuerza representada en el suelo y si se aplica en la esquina de una caja, la fuerza del
suelo o la fricción entre el suelo y nosotros mismos hace que la caja tenga una
deformación romboidal

Sección ósea:
- Movimiento paralelo entre diferentes estratos del hueso en sentido opuesto al aplicar
un esfuerzo tangencial
- Las flechas representan vectores se aplican en la osteosíntesis al aplicar implantes y
se debe analizar el trabajo de los músculos sobre los fragmentos óseos
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Cizallamiento
- Izquierda representa una diáfisis ósea (rectángulo) sobre la que se va a ejercer un peso
y tiene un apoyo; se ejerce un peso de forma excéntrica. Si se da un peso muy grande
que vence la resistencia, se fractura o se rompe. El apoyo sigue ejerciendo el mismo
apoyo o fuerza pero el peo sobrepasa el modulo elástico.
- Al ejercer una fuerza grande en un hueso curvo como el fémur lo más probable es que
se fracture en los sitios en los que se ejerce mayor presión o fuerza

SOLICITACIÓN DE LOS CUERPOS

- Es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la forma de aplicación de los
diferentes esfuerzos (conjunto de fuerzas), el hueso se deforma o está solicitado.
1. En compresión
2. En flexión
3. En cizallamiento
4. En tensión
5. En torsión
- Solicitación en compresión
- Esfuerzo de compresión central
- Diferentes fuerzas en diferentes direcciones (comprimir una plastilina o goma), es decir
se sale para un lado y para otro y se ‘’aplasta’'

- Solicitación en flexión
- Esfuerzo de compresión excéntrica
- Al dar una fuerza excéntrica y en el suelo hay una fuerza que lo soporta y se deforma
en flexión, una parte del hueso se dirige hacia un lado y la otra hacia el otro
- En el lado cóncavo hay fuerzas de compresión y conforme aumenta el vector o fuerza,
la fuerza de compresión va a ser mejor, al lado contrario hay fuerzas de tensión (trata
de romperse o separarse de forma natural)

- También se puede presentar un esfuerzo de compresión perpendicular al eje (un eje ya

curvo, deformado o flexional como el fémur)
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- Esfuerzos de compresión opuestos en diferente plano (Ej. accidente: al caminar ha un
apoyo en el suelo, pero la sintética hace que el hueso este fijo, adicionalmente esta la
fuerza de defensa de un carro, el hueso se solicita en flexión hasta que se rompe el
módulo elástico y se da una fractura)

- Solicitación en cizallamiento
- Esfuerzo tangencial de compresión
- Existe un deslizamiento y deformación del cuerpo, la fuerza se aplica sobre la totalidad
del cuerpo y se deforma
- Ciando se rompe el módulo elastico se presentan las fracturas

- Al colocar la fuerza después del cuerpo se presentan esfuerzos tangenciales de

tensión y es como si se traicionara el cuerpo
- En este caso se produce el mismo efecto a menos que no soportara la unión que se
aplica en el esfuerzo

- Solicitación en tensión
- Esfuerzo de tensión longitudinal
- Se aplican fuerzas en sentido contrario, debido al modulo elástico si soporta ciertos
esfuerzos y se solicita en alargamiento

- Solicitación en torsión
- Esfuerzo de tensión transversal, se aplica en sentido contrario en los extremos del
cuerpo; cuando se vence la fuerza de resistencia se fractura
- El pie apoyado en el suelo y el cuerpo gira
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REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO ATLS

 Lesiones musculoesqueléticas (ME) grandes indican que el cuerpo estuvo expuesto a fuerzas
significativas
 Hemorragias enérgicas en fracturas de cadera y fémur
 Síndrome de aplastamiento: liberación de mioglobina desde el músculo, la cual puede precipitar
en los túbulos renales y causar fallo renal
 Inflamación en un compartimento musculofascial puede causar Síndrome compartimental, que si
no es diagnosticado y tratado puede resultar en discapacidad y pérdida de la extremidad
 Embolismo graso, complicación letal en fracturas de huesos largos fallo pulmonar y discapacidad
de la función cerebral
 TRATAR AL PACIENTE COMPLETO: no dar prioridad a fracturas o no tratarlas
 A pesar de una evaluación correcta las lesiones de tejidos blandos pueden pasar desapercibidas en
pacientes con múltiples lesiones
 Reevaluación continua del paciente para identificar todas las lesiones
REVISIÓN PRIMARIA/PRELIMINAR Y RESUCITACIÓN DE PACIENTES CON LESIONES DE LAS
EXTREMIDADES QUE PUEDEN POTENCIALMENTE PONER EN PELIGRO LA VIDA
 Evaluación/ revisión primaria o inicial, reconocer y controlar hemorragias de las lesiones
musculoesqueléticas
 Lesiones potencialmente con compromiso de la vida de las extremidades: hemorragia enérgica
arterial, fractura bilateral de fémur, Síndrome de aplastamiento
 Laceraciones profundas de tejidos blandos comprometen más vasos y dan una gran hemorragia
 El control de la hemorragia se logra mejor con presión directa
o Hemorragias de fracturas de huesos largos (fémur) pérdida significativa de sangre de la
extremidad
o Entablillado correcto de la fractura: disminuye hemorragia por reducción del movimiento y
promueve el efecto tamponamiento de los músculos y fascias
o Fractura abierta: aplicar presión con apósito estéril
o Resucitación con líquidos
 La pérdida de sangre en lesiones ME no siempre se reconocen inmediatamente: fx fémur y fx abiertas
con gran afección de tejido blando son sitios de hemorragia
 Mayor lesión vascular por heridas penetrantes
 Traumas cerrados con fx de extremidad o luxación cercana a arteria puede interrumpir la
arteriahemorragia a través de la herida abierta o en los tejidos blandos
 Amputación traumática: hemorragia que pone en peligro la vida y se necesita torniquete

EVALUACIÓN
 Evaluar extremidades lesionadas en busca de hemorragia, pérdida o cambios en pulso, tono
Dopppler, índice tobillo/ brazo (PS tobillo de extremidad lesionada/ PS del brazo sano)
 Extremidad fría, pálida, sin pulso= interrupción de irrigación
 Hematoma con expansión rápida= lesión vascular importante

MANEJO
 Control del sangrado con presión manual sobre la herida, luego vendaje opresivo con gasa. Si
continua, aplicar presión manual en arteria proximal a la lesión. Si aun así continua, aplicar torniquete
manual o neumático
 Apretar torniquete hasta que pare el sangrado (ocluir la circulación arterial)
o Ocluir solo venas= más hemorragia, hinchazón, cianótica
o Torniquete neumática presión > 250-400 mmHg
 Documentar hora de colocación de torniquete
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o Cirugía y transferencia a centro de trauma
 Tiempo >1Hora considerar 1 solo intento de desinflar el torniquete en paciente estable
 Riesgos de uso de torniquete aumentan con el tiempo: escoger entre vida o extremidad
 Arteriografía solo en pacientes “resucitados/ estables” sin anormalidades hemodinámicas
 Operación de urgencialesión vascular (cirujano vascular)
 No recomendado aplicar clamps vasculares en EMERGENCY DEPARMENT al menos que sea vaso
superficial
 Fx con herida sangrante: alinear, reducir, entablillar mientras otra persona aplica presión directa
sobre la herida
o Si articulación no puede reducirse= intervención ortopédica de emergencia
 Amputación: pérdida de la extremidad, evento traumático físico y emocional
o Beneficioso aplicar torniquete
o Cirugía
 Extremidades destrozadas con isquemia prolongada, lesión nerviosa, daño muscular necesitarán
amputación
o Amputaciónsalvar vida en pacientes con alteraciones hemodinámicas
 No candidato para replantación: múltiples heridas con necesidad de resucitación intensiva y/o cirugía
de emergencia
o Replantación generalmente en extremidad única afectada
o Transportar extremidad de una extremidad superior para valoración
 Lavar en solución isotónica, envolverle en gasa estéril, toalla estéril, funda plástica,
transportarla con el paciente en un cooler con hielo (cuidado de congelarla)

 FRACTURAS DE FEMUR BILATERALES

 Riesgo de complicaciones y muerte
 Exposición a fuerzas significativas y puede tener lesiones asociadas
 Mayor riesgo de hemorragia, lesiones severas asociadas, complicaciones pulmonares (TEP), fallo
orgánico múltiple y muerte
 Transferir pronto a pacientes con lesiones vasculares y fx concomitante a un centro de trauma


 SÍNDROME DE APLASTAMIENTO O RABDOMIÓLISIS TRAUMÁTICA

o Efectos clínicos por lesión muscular que sin tto. Produce fallo renal agudo y shock por
liberación de mioglobina que se deposita en túbulos del riñón
o Comprensión del músculo (muslo o pantorilla)
o Lesión muscular resultado de lesión muscular directa, isquemia y muerte celularlibera
mioglobina
 Evaluación:
o Mioglobina orina ambar oscura y que da positiva para hemoglobina
o Prueba de mioglobina
o Orina oscura+ creatina cinasa sérica 10000 U/L = rabdomiólisis
o Rabdomiólisis
 Acidosis metabólica
 Hiperkalemia
 Hipocalcemia
 coagulación intravascular diseminada
 Manejo
o Pronta y agresiva fluidoterapia IV para proteger riñones y evitar fallo renal
o Alcalinización de la orina con bicarbonato IV y diuréticos osmóticos
ADJUNTO A LA EVALUACIÓN PRIMARIA
 Inmovilización de la Fx
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o Reducir/alinear en posición anatómica y prevenir movimiento excesivo en el sitio de la fx
 Traccionando para alinear la extremidad y mantenerla con inmovilizador
 Entablillado ayuda a controlar hemorragia, reduce dolor, previene compromiso
neurovascular y lesión de tejidos blandos
 Fx abierta: reducir ya que necesitan debridamiento quirúrgico. Limpiar y administrar
antibióticos pronto
o Reducción de luxaciones: si una reducción cerrada se loga se inmoviliza en posición
anatómica con entablillados/férulas, almohadillas, yeso
o Reducción fracasa: entablillar articulación en la posición en la que se encontró
o Esfuerzos de resucitación son prioridad antes que la aplicación de férulas/entablillado
o Examinar estado neurovascular antes y después de reducir fx
 Rayos X
o Cuando se cree que fx causa shock o caso contrario se lo hace en la revisión secundaria
o Decisión depende del estado del paciente y hallazgos clínicos: estado hemodinámico y
mecanismo de lesión

EVALUACIÓN/REVISIÓN SECUNDARIA
 Historia clínica
o Mecanismo de lesión
 Identificarlos para relacionar lesiones que no aparecen inmediatamente
 Reconstrucción mental de la escena para considerar lesiones
 Localización del paciente antes y después del accidente
 Daño interno o externo del vehículo
 Caída del paciente, distancia, y posición en la que “aterrizó”
 Peso del objeto que lo aplasto, duración, sitio de lesión
 Explosión: magnitud, distancia, lesión primaria y secundaria por la explosión
 Lesiones ME patrones predictivos de lesiones según edad y altura de paciente
o Ambiente/escena/ lugar anticipar problema y uso de antibióticos
 Lugar contaminado: fuentes de contaminación bacteriana, heces, suciedad, agua
salada
 Temperaturas extremas
 Fragmentos rotos de vidrio
o Estado antes del accidente y factores predisponentes
 Condición basal antes de la lesión: ayuda a entender situación del paciente, escoger
tto.
 Tolerancia a ejercicio, consumo de alcohol/drogas/tabaco/medicamentos, problemas
emocionales, enfermedades, lesiones ME previas
o Observaciones y cuidado prehospitalario
 Todo debe ser reportado y documentado
 Hora de lesión (especial fx abiertas, hemorragias, retrasos transporte)
 Posición en la cual se encontró al paciente
 Sangre en la escena con cantidad estimada
 Huesos expuestos
 Heridas abiertas cercanas a fx
 Deformidades, luxaciones
 Mecanismo de aplastamientoSd. de aplastamiento
 Presencia o ausencia de función motora/sensitiva en extremidad
 Retrasos en procedimientos o transporte
 Cambios la función, perfusión, estado neurológico, de la extremidad
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 Aplicación de vendajes o entablillados (cuidado
con presión excesiva sobre superficie ósea que
dé compresión de nervio periférico o Sd.
compartimental)
 Hora de aplicación de torniquete

 Examen físico
o Examen completo= desvestir completamente al
paciente cuidando de hipotermia
o Objetivos de evaluar extremidad:
 Identificar lesiones que comprometan la vida
(Revisión primaria)
 Identificar lesiones que comprometan la
extremidad (Revisión secundaria)
 Examinación sistemática para evitar olvidar
lesiones ME (Reevaluación continua)
o Observar y preguntar
 Coloración
 Perfusión
 Heridas
 Deformidades
 Hinchazón
 Equimosis
 Fx abiertas
 Laceraciones/abrasiones
 Girar paciente para explorar
 Función motora espontánea/ movimientos activos

o Palpación
 Sensibilidad de la piel
 Areas de dolor a la palpación-fx
 NO BUSCAR PRODUCIR CREPITO O DEMOSTRAR MOVIMIENTO ANORMAL EN
POSIBLE FX
 Palpar articulación para buscar hinchazón y dolor de ligamentos y de líquido
intrarticular

o Evaluación de la circulación
 Palpar pulsos distales de las extremidades
 Llenado capilar
 Hipotensión limita examinar pulsousa Doppler
 Pérdida de sensibilidad en guante y calcetín: signo temprano de
discapacidad/alteración vascular
 Extremidad fría, pálida, parestesias, función motora anormal
 Índice tobillo/brazo <0.9 es flujo arterial anormal por lesión o enfermedad vascular
periférica
 Hematomas expandidos, hemorragia pulsátil de herida abierta= lesión arterial
o Examen de RX
 Estabilidad hemodinámica
 Común en afección de tobillo: compromiso vascular o afectación de piel
 Primero reducir o alinear FX para mejorar flujo sanguíneo y reducir presión en piel
o Piel
 Protección pérdida de fluidos e infección
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o Función neuromuscular
o Estado circulatorio
o Integridad ósea y de ligamentos
LESIÓN QUE AMENAZA LA EXTREMIDAD
 FX abiertas y lesiones articulares
o Comunicación con el medio externo y el hueso o articulación, con afectación de piel y músculo
(grado de afección de tejido blanco proporcional a energía aplicada)
o Infecciones, retardo en cicatrización y función
o Evaluación
 Examinación física
 Documentar herida abierta desde fase prehospitalaria (aspecto y tto.),
 Relación con FX
 TC (gas intrarticular= afección articular)
o Manejo
 Tto pronto con antibióticos IV
 Cefalosporina de 1ra G
 Retraso 3 horas relacionado con riesgo elevado de infección
 Limpiar y cubrir con apósitos estériles
 Inmovilización
 Cirugía: debridar, fx estabilizada

 Isquemia
o Puede parecer viable por circulación colateral
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o Reconocer y tratar como emergencia una extremidad avascular
 Revascularizar
 Necrosis muscular inicia con ausencia de flujo sanguíneo por más de 6 horas
 Nervios más sensibles a anoxia
 Reducir fx puede mejorar flujo
 Angiografía para evaluar después de consultar con cirujano
 Investigar posible afección vaso con dolor excesivo tras entablillado o alteraciones
pulso

 Sd. compartimental
o Incremento de la presión del compartimento musculofascial que resulta en isquemia y
necrosis
o El incremento de presión es por:
 incremento en el contenido compartimental (hemorragia, hinchazón/inflmación
después de revascularización de una extremidad isquémica)
 Reducción del tamaño del compartimento (vendaje compresivo)
o En cualquier lugar en que el músculo esté contenido en un espacio de fascia cerrada. La piel
es una capa restrictiva
o Lugares comunes: pierna, antebrazo, pie, mano, región glútea, muslo
o Reconocimiento y tto tardío: déficit neurológico, necrosis muscular, contractura isquémica,
infección, retraso en curación de fx, posible amputación.
o Más común anterior y posterior profundo
o Presión mayor a 30 mmHg
o TTo fasciostomia
o Alto riesgo de Sd. compartimental
 Fx tibia y antebrazo
 Inmovilización con vendajes o moldes ajustados
 Lesión de aplastamiento en músculo
 Presión externa en extremidad, localizada y prolongada
 Incremento en la permeabilidad capilar por reperfusión
 Quemaduras
 Ejercicio excesivo
o DX clínico y examen físico, y sospecha
 Medir presión intacompartimental >30mmHg sugiere disminución en flujo sanguíneo
que da anoxia y daño nervioso y muscular
 Presión arterial: menor presión menor presión intracompartimental necesaria que
causa SD.
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 Ausencia de pulso distal es signo poco común o tardío, y no necesario para el dx.
 Alteración motor y nerviosa, signo tardío
 Dolor mayor esperado y desproporcionar

 TTO: condición que depende del tiempo y presión (más daño neuromuscular)
o Liberar de vendaje constrictivo, entablillados
o Consulta con cx.
o Reevaluación continua en pacientes con alteración del estado mental
o FASCIOTOMÍA
 Retardomioglobinuriafallo renal

 Lesión neurológica secundaria a fx o luxación

o FX y luxaciones por relación con nervios y vasos
o Resultados dependen de la pronta identificación y tto. de la lesión
o Evaluación
 Examen neurológico: motor-sensitivo *paciente cooperativo
 Examen físico: deformidades
 Palpación de la contracción muscular y movimientos
 Documentar evolución de daño de nervios
o Tto:
 Reducción y entablillado puede mejorar compresión nerviosa
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OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

 Contusiones y laceraciones
o Evaluar por posibles lesiones neurovasculares
 Laceraciones requieren debridamiento y cierre
 Contusiones reconocidas por dolor, hinchazón, dolor a la palpación
 TTo: inmovilización +frío
 Aplastamiento: des vascularización y necrosis muscular
 degloving (avulsión de tejido) : abrasiones o equimosis presentes también
o Riesgo de tétanos heridas más de 6 horas, contusas o abrasivas, >1cm de profundidad,
misiles de alta velocidad, quemaduras o frío, contaminadas

 Lesiones de articulación y ligamentos

o Dx y tto. pronto para optimizar función
o Evaluación:
 Tensión en ligamentos reportado por el paciente
 Dolor a la palpación
 Hemartrosis
 Examinación pasiva= inestabilidad
 Rx: generalmente negativo. Al menos que existan pequeñas fracturas por avulsión
o TTO
 Inmovilización
 Reevaluación neurovascular
 Rodilla frecuente regresa a posición anatómica
 Primero siempre reducir la luxación
o Ejemplo: impacto sobre la cara anterior de la tibia que enlonga en valgo la rodilla
 Fracturas
o Solución de continuidad en corteza de hueso
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o Asociada a movimiento anormal, lesión tejidos blandos, crépito óseo, dolor
o Abierta o cerrada
o Evaluación
 Dolor, hinchazón, deformidad, crepito, movimiento anormal
 Crepito y movimiento anormal no hacerlo siempre para dx
 Rayos x 2 proyecciones con articulación proximal y distal para confirmar historia
clínica y examen físico
 Pueden retrasarse por alteración hemodinámica
o TTO:
 Inmovilización de las articulaciones proximal y distal de la lesión
 Entablillar
PRINCIPIO DE INMOVILIZACIÓN
 Durante revisión secundaria
 Entablillar antes que sea transportado el paciente
 Evaluar neuromuscular antes y después de reducir
 FX FEMORAL
o Inmovilización temporal con entablillados de tracción, fuerza distal en tobillo y proximal debajo
del glúteo
o Tracción excesiva: daño de piel, neurovascular
o No tracción en fx de tibia ipsilateral
o Entablillado fácil: atar a la otra pierna
 RODILLA
o Yeso o férula
o No en completa extensión, con 10° de flexión para reducir tensión estructuras Neurovascular
 FX TIBIA
o Inmovilización: menos dolor, afectación de tejido blandos y prevención Sd. compartimental
o Yeso, férulas: muslo, rodilla y tobillo
 FX TOBILLO
o Inmovilizar
 LESIONES MS Y MANO
o Mano temporalmente entablillada en posición anatómica-funcional con muñeca en
dorsiflexión y dedos flexión de 45° en articulación metacarpofalángica (inmovilizar con ano
sobre vendas)
o Antebrazo y muñeca entablillado plano
o Codo posición en flexión: entablillado o inmovilización directa
o Brazo entablillando junto al cuerpo
o Hombro: vendaje
CONTROL DE DOLOR
 Reduce al entablillar por controlar movimiento
 Si no reduce se quita el entablillado y se revisa de nuevo
 Analgésicos, narcótico (opioides), sedantes, bloqueo de nervio (cuidado Sd. Compartimental)
o Algunos con otras alteraciones como fx con alteración en percepción sensorial (lesiones
intracraneales o de la médula espinal) o bajo efecto de drogas no presentan dolor
 Riesgo de depresión respiratoria: tener naloxona y equipo de reanimación
LESIONES ASOCIADAS
Reconocer y tratar:
 Revisar historia de lesión, mecanismo de lesión
 Revisar extremidades con énfasis en mano, muñeca, pie, articulaciones proximales y distales a lesión
 Revisar espalda, pelvis, columna
 Documentar fx abiertas o cerradas de lesión inestable
 Revias rx
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LESIONES ÓSEAS OCULTAS

 Días después se dx
 Examinar completamente
Lesiones ME pueden parecer dramáticas y distraer personal, se deben enfocar en lesiones que
pongan en riesgo la vida.
1.controlar hemorragia
2. reducir
CX vascular y ortopédico

POLITRAUMATIZADO CON 2 SISTEMAS LESIONADOS O MÁS Y PUEDE PROVOCAR MUERTE DEL

PACIENTE: CRANEO-TORAX-ABDOMEN
POLICONTUSIONADO
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LESION DE NERVIOS PERIFÉRICOS
 Lesiones comunes (técnicas de injerto y tratamiento obtenidas en II guerra mundial aún se aplican)
 50% de los pacientes con reparo de los nervios recuperan función
Anatomía de nervios espinales
 Segmento espinal formado cerca del foramen intervertebral por la unión de la rama dorsal o sensitiva
y anterior o motora
 Segmentos torácicos estos nervios inervan un miotoma y dermatoma (retienen su autonomía)
 Nervios espinales se unen y forman plexos para inervar una extremidad o segmento corporal y ya no
retienen el patrón miomérico primitivo
 31 nervios espinales mixtos emergen por el foramen intervertebral a cada lado de la médula espinal
para inervar el lado homolateral del cuerpo: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1
coccígeo
Componentes de los nervios espinales mixtos
 Motor
o Fibras Anterolateral
o Se unen= raíz motora
o Fibras surgen del asta anterior de la médula e inervan músculo esquelético
 Sensitivo
o Surgen de los receptores de dolor, temperatura, tacto y presión
o Células en Ganglio de la rama dorsal y axones ingresan al asta posterior
o Fibras que transportan sensibilidad de la articulación o posicional y algunas táctiles, se dirigen
cefálicamente y se unen a los ganglios grácil y cuneiforme en la unión cervicomedular
o fibras de dolor y temperatura sinapsis en la sustancia gelatinosa y cruzan para ascender el tracto
espinotalámico dorsal o lateral
o Fibras táctiles ingresan, realizan sinapsis y cruzan para ascender en el tracto espinotalámico
ventral
 Simpático
o Solo 14 ramas motoras
o Se originan en la columna celular intermediolateral que va desde segmentos torácicos a lumbares
(12 torácicas y 2 lumbares)
o Emergen como rama blanca, pasa anterior al ganglio simpático correspondiente
o Sinapsis con el ganglio y luego fibras postganglionares pasan detrás de rama espinal mixta como
rama gris
o Pueden las ramas blancas ascender o descender en la cadena paravertebral para sinapsis en
niveles superiores o inferiores
o Fibras postganglionares pasan por rama gris a nervios cervicales, lumbar inferior y sacroccígeo
o Glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos y músculo piloerector son invervados
Anatomía
 Nervios mixtos al emerger del foramen intervertebral reciben su componente simpático y se ramifican
en rama primaria anterior y posterior
 Rama posterior se dirige posterior, e inerva a la musculatura y piel de la parte posterior de tronco,
cuello y cabeza
 * Las 3 ramas cervicales posteriores (superiores) son más largas que sus correspondientes
anteriores, inervación más extensa de cuero cabelludo posterior y musculatura alrededor de la unión
craneocervical
 las ramas posteriores son pequeñas y la mayor parte del nervio espinal se continua lateralmente
como rama anterior y entra en un plexo o es un nervio intercostal
 Ramas anteriores cervicales, 2 primeras torácicas y lumbosacras se unen para formar plexos
 Alteraciones el patrón metamerico resulta de la migración de miotomas y dermatomas en los brotes
de las extremidades
 Plexo cervical: 4 ramas anteriores superiores cervicales (C1-C4)
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 Plexo braquial: 4 ramas anteriores inferiores cervicales y 1 torácica (C5-C6-C7-C8-T1)
 Plexo lumbar: primeras 3 y parte de la 4 rama lumbar (L1-L3 parte de L4)
 Plexo lumbosacro: parte de la 4 rama lumbar, 5ta lumbar y ramas sacras (L4-L5-S1-S2-S3-S4-
S5)

 El alargamiento, crecimiento de los brotes de las extremidades altera el patrón del miotoma (unos se
une y otros se dividen, migración parcial), las fibras de los nervios periféricos pueden distribuirse en
varios nervios periféricos y cada nervio periférico puede tener fibras de varios nervios espinales
 Dermatoma: área de piel inervada por una sola raíz espinal, son bien preservados las áreas en el
tronco pero no en las extremidades
 Migración de los brotes de las extremidades= desplazamiento de dermatomas (midcervical)
cervicales en la parte lateral del brazo y radial en antebrazo, y cervicales inferiores y torácicos
superiores en área medial del brazo y ulnar del antebrazo
 Línea axial separa los segmentos de dermatomas más cefálicos de los caudales
 raíces cervicales salen por arriba de la vértebra nervio C1 encima de vértebra C1, C8 por
encima de T1
 Entre la vértebra T1 y T2 está raíz T1, ya sale por debajo de su vértebra
 Realizar exploración sensitiva, motora y reflejos
 Anatomía microscópica
o Fibra nerviosa o axón es una extensión directa de las células del ganglio de la raíz dorsal
(sensitivo), del asta anterior (motor) o de una célula del nervio simpático postganglionar;
mielinizada o no mielinizada
o Nervios sensitivos y motores: fibras no mielinizados y mielinizados en una porporción 4:1
 No mielinizadas o parcialmente: una célula de Schwann
 Mielinizadas: célula de Schwann gira y formar estructura multilaminar que forma una vaina de
mielina alrededor de un solo axón
 Fibra mielinizada; segmento célula de Schwann *internodo= longitud de 0.1-0.8mm, fibras
más mielinizadas tienen internodos más largos
 nódulos de Ranvier a las interrupciones que ocurren a intervalos regulares a lo largo de la
longitud del axón en la vaina de mielina que lo envuelve.
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 Endoneuro (lámina fibrosa), envuelve al

axón, la unión de axónes forma Fascículo que está rodeado por Perineuro y el conjunto de
fascículos están rodeados por Epineuro y forman el nervio
 Axónfascículonervio
 Endoneuroperineuroepineuro

 El soporte sanguíneo del nervio periférico ingresa por el Mesoneuro (tejido conectivo entre
el epineuro y tejido circundante)
 Segmental o extrínseco y longitudinal o intrínseco (longitudinal con el epineuro,
endoneuro y perineuro, es extenso y permite movilización quirúrgica sin
desvascularización completa)
Topografía interna de los nervios periféricos
 Disposición fascicular de nervio radial, mediano y cubital/ulnar: red compleja de ramas y fascículos
o Estudios indican que se pueden disecar fascículos distales a largas distancias antes de que
la fusión ocurra (importante en disección intraneural para neurorrafia (suturas nervio
lesionado))
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Degeneración y regeneración neuronal

 Parte de la neurona que es separada de su núcleo se degenera y es destruida por fagocitosis
o Degeneración distal al punto de trauma= degeneración secundaria o walleriana
o Degeneración proximal al punto de separación= degeneración primaria, traumática o
retrógrada
o Tiempo de degeneración varía entre fibra motora o sensitiva, tamaño y mielinización
 Primeros 3 días después de la lesión= cambios morfológicos definitivos en el axón se hacen
evidentes
 Respuesta estimulación faradic, obtenida en periodos de 18 a 72 horas
 Después de 2 a 3 días, el fragmento distal se fragmenta, la pérdida de líquido hace que se
encoja y tome forma oval o globular. También acortamiento y fragmentación de la mielina
 Día 7, llegan más macrófagos y la limpieza de los restos del axón es completa a los 15-
30días
 División de células de Schwann es evidente en el día 7 para aumentar su número y rellenar
las áreas de axón y mielina
o La degeneración primaria retrograda continua por lo menos un internodo o más, dependiendo
de la injuria proximal, es histológicamente similar a degeneración walleriana
 Célula más cercana a la lesión= más cambios
 Cromatolisis (disolución de los cuerpos de Nissl (acumulaciones basófilas,
que se encuentran en el citoplasma de células nerviosas) en el cuerpo celular
de una neurona) + hinchazón del citoplasma+ núcleo eccéntrico
 Degeneración es evidente en el día 7 y la muerte o inicio de regeneración en
4 a 6 semanas
 Recuperación= edema disminuye, núcleo central y Cuerpos de Nissl se
reacumulan
 Distal al punto de lesión o extremo proximal a la degeneración primaria
retrógrada, tubo endoneural está lleno de células de Schwann para
regeneración a partir del muñón axonal
o “retoñar” del axón en las primeras 24 horas después de lesión
o Siempre son amielínicas los brotes axonales
 Lesión extensa o disrupción completa con separación de los extremos de
nervio y con fibras obstruidas por tejido de cicatrización= poca o no retorno de
la función
Clasificación de las lesiones de nervios
 Neuropraxia: contusión o compresión menor de un nervio periférico, con preservación del tubo
endoneural (axiscylinder) con edema y lesión menor de la vaina de mielina. La transmisión de
impulsos está fisiológicamente interrumpida por un tiempo, pero la recuperación es completa en unos
días a semanas.
 Axonotmesis: lesión más significativa con afectación de axón y degeneración walleriana, con
preservación de las células de Schwann y tubos endoneurales. Expectativa buena con regeneración
espontánea con recuperación funcional buena.
 Neurotmesis: lesión más severa con ruptura completa del nervio o lesión extensa por avulsión o
aplastamiento. Axón, Célula de Schwann y tubos endoneurales están completamente interrumpida.
Perineuro y epineuro también interrumpidos. No se tiene expectativa de recuperación espontánea.
Grados de lesión
Según anatomía: 1. mielina, 2. axón, 3.endoneuro, 4.perineuro, 5.nervio completo
Clasificación Sunderland
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 Lesión de primer grado: conducción axonal fisiológicamente interrumpida en el sitio de lesión, pero
el axón no está interrumpido. No existe degeneración walleriana, la recuperación espontánea y
completa se alcanza en días a semanas. Neuropraxia. La pérdida de función varia, función motora
más afectada que sensitiva. La sensitiva se afecta por frecuencia de mayor a menor: propiocepción,
táctil, temperatura y dolor. Fibras simpáticas son más resistentes* parestesia presentes por algunos
días.
o Lesiones de todo: se recupera primero simpática, dolor y temperatura. Propiocepción y motor
son las últimas en recuperarse
o Excitabilidad nerviosa del músculo distal se preserva
o Característico el retorno de la función motora simultanea (proximal y distal)
 Nunca en degeneraciones wallerianas que
comienzan por proximal “marcha motora”
o No singo de Tinel
o Pronostico: recuperación total de la función

 Lesión de segundo grado: interrupción evidente del axón, con

degeneración walleriana distal al punto de lesión y degeneración
proximal uno o más segmentos nodales
o Endoneuro integro= curso anatómico perfecto para regeneración
o Déficit por la muerte de somas
 Déficit neurológico motor, sensitivo y simpático
o Recuperación motora de proximal a distal
o Signo de Tinel según el curso del nervio 1 pulgada por mes
o Generalmente buena recuperación funcional
 Lesión de tercer grado: interrupción de axón y tubo de endoneuro pero perineuro preservado.
o Desorganización, tejido cicatrizar en el endoneuro puede provocar obstrucción y desviar
“retoños” del nervio
o Pérdida de función más tiempo + mayor tiempo de regeneración porque los axones deben
penetrar la barrera fibrosa
o Retorno de función motora de proximal a distal, pero con varios grados de déficit motor y
sensitivo
o Singo de Tinel
o Retorno completo de la función no se obtiene
 Lesión de cuarto grado: axón, endoneuro es interrumpido, poco afectado el epineruro y a veces se
afecta un poco el perineuro
o Degeneración retrógrada y mayor mortalidad de somas
o Continuidad del nervio solo por tejido cicatrizal
o No avance en el signo de TInel
o Pronóstico malo si no se hace cirugía
 Lesión de quinto grado: nervio completamente interrumpido, en lesiones abiertas por lo general y
se identifican durante la exploración quirúrgica
o Cirugía necesaria para posible recuperación de función
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 Lesión de sexto grado o lesión mixta: parte del tronco nervioso lesión severa y en otra parte con
otro grado de lesión.
o Neuroma en continuidad está presente
o Patrón de recuperación mixta
o Cirugía para 4to y 5to grado puede afectar recuperación de los otros grados
Efectos de la lesión de nervio periférico
 Motor
o Función motora distal abolida
o Parálisis
o Atonía
o Cambios electromiografía no aparentes por 8 a 14 días, fibrilaciones espontáneas evidentes
después de 2-4 semanas coincidiendo con atrofia
o Atrofia progresa rápido en 2 meses
o Recuperación completa se puede lograr en más de 3 años

-
 Sensitivo
o Sigue patrón anatómico definido
o Después de la sección de un nervio periférico solo se encuentra una pequeña zona de pérdida
completa de sensibilidad. Esta zona esta inervada exclusivamente por el nervio seccionado y se
denomina zona autónoma o zona aislada de inervación de ese nervio. Se determina fácilmente
una zona algo más grande de anestesia térmica y táctil que se corresponde mejor con la distribución
anatómica macroscópica del nervio; esta zona se denomina zona intermedia. Cuando un nervio está
intacto y los nervios adyacentes están bloqueados o seccionados hay una zona de sensibilidad que
excede a la distribución anatómica macroscópica del nervio; esta zona se denomina zona máxima
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