Técnicas de Modificación de Conducta (Labrador) - Libro en PDF

TECNICAS de
MODIFICACIÓN
de CONDUCTA
Francisco Javier Labrador Encinas
(Coordinador)
PSICOLOGÍA PIRÁMIDE
Relación de autores
Arturo Bados Miguel Costa

Universidad de Barcelona Universidad Autónoma de Madrid
Rosa Baños María Crespo

Universidad de Valencia Universidad Complutense de Madrid
Elisardo Becoña Juan Antonio Cruzado

Universidad de Santiago de Compostela Universidad Complutense
Cristina Botella Paz de Corral

Universidad Jaime I de Castellón Universidad del País Vasco
José María Buceta Amparo Durán

Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) Universidad Complutense de Madrid
Ana Bueno Enrique Echeburúa

Universidad de A Coruña Universidad del País Vasco
Vicente Caballo Isabel Espinar

Universidad de Granada Universidad Pontificia Comillas de Madrid
José Cáceres Francisco José Estupiñá

Universidad de Deusto Universidad Complutense de Madrid
Antonio Capafons Milagros Ezquerro

Universidad de Valencia Universidad de A Coruña
Juan Capafons Enrique G. Fernández-Abascal

Universidad de La Laguna Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Inés Carrasco Azucena García-Palacios

Universidad Complutense de Madrid Universidad Jaime I de Castellón
María José Carrasco Aurora Gavino

Universidad Pontificia Comillas de Madrid Universidad de Málaga
© Ediciones Pirámide
10 / Relación de autores
M.a Ángeles Gómez Soledad Quero

Universidad Pontificia de Salamanca Universidad Jaime I de Castellón
Elena Ibáñez Rosa Raich

Universidad de Valencia Universidad Autónoma de Barcelona
M.a Jesús Irurtia
Alfonso Roa Alvaro
Universidad de Valladolid
Universidad Complutense de Madrid
Francisco Javier Labrador
Universidad Complutense de Madrid Nieves Rojo
Juan R. Lamas
Universidad de A Coruña Carmina Saldaña
Universidad de Barcelona
Cristina Larroy
Universidad Complutense de Madrid Alfonso Salgado
Luis Llavona Universidad Pontificia de Salamanca
M. Ángel Simón
Carlos Lopes-Pires Universidad de A Coruña
Universidad de Coimbra, Portugal
Dolores Sosa
Ernesto López
Universidad de La Laguna
Consultor de Calidad del Ayuntamiento de Madrid
Manuel Muñoz Miguel Ángel Vallejo

Universidad Complutense de Madrid Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Carmen Ortiz José Ramón Yela

Universidad del País Vasco Universidad Pontificia de Salamanca
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índice
Prólogo (Francisco Javier Labrador).................................................................................. 27
PARTE PRIMERA
Introducción y marco conceptual
1. Introducción a las técnicas de modificación de conducta (Francisco Javier
Labrador)...................................................................................................................... 33
1. Introducción............................................................................................................. 33
2. El modelo de referencia de las TMC...................................................................... 34
3. Desarrollo de laintervenciónpsicológica: recorrido histórico.................................. 36
3.1. Antecedentes(hasta1938)............................................................................. 36
3.2. Surgimiento y desarrollos iniciales (1938-1958)............................................ 38
3.3. Etapa de consolidación (1958-1970).............................................................. 40
3.4. Etapa de expansión (1970-1990)................................................................... 40
3.5. Etapa de reconceptualización (1990-actualidad)........................................... 42
4. Orientaciones o corrientes en modificación de conducta...................................... 44
4.1. Análisis conductual aplicado......................................................................... 44
4.2. Orientación conductista mediacional.............................................................. 45
4.3. Orientación basada en el aprendizaje social................................................. 45
4.4. Orientación cognitiva y/o congnitivo-conductual............................................ 46
4.5. Situación actual, integración de orientaciones............................................... 47
5. Características actuales de la modificación de conducta...................................... 48
6. Técnicas de modificación de conducta.................................................................. 52
6.1. Técnicas de modificación de conducta de uso general.................................. 53
6.2. Técnicas de modificación de conducta de uso restringido............................. 54
7. De los desarrollos teóricos a la intervención: procesos de cambio subyacentes.......... 54
7.1. Introducción.................................................................................................... 54
7.2. Aspectos cognitivos y emocionales.............................................................. 54.
7.3. Dos sistemas de procesamiento.................................................................... 55
7.4. Actuación de los dos sistemas de procesamiento.......................................... 57
7.5. Conductas psicopatológicas atribuibles a cada unode los dos sistemas. 58
7.6. La intervención con técnicas de modificación de conducta........................... 60
7.7. Consideraciones finales.................................................................................. 63
Referencias bibliográficas comentadas........................................................................ 63
Preguntas de autoevaluación ...................................................................................... 64
12 / índice
PARTE SEGUNDA
Evaluación conductual y formulación de casos
2. Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guía de ac

tuación (Manuel Muñoz)............................................................................................... 69
I. Introducción al proceso de evaluación psicológica clínica cognitivo-conductual
(EPC)...................................................................................................................... 69
1.1. Breve introducción a la evaluación psicológica clínica................................. 69
1.2. Fundamentos básicos del proceso de evaluación psicológica clínica (EPC).. 70
1.3. Ejes de actividad, momentos y tareas en el proceso de EPC: un modelo inte-
grador............................................................................................................ 74
Referencias bibliográficas comentadas........................................................................ 96
Preguntas de autoevaluación........................................................................................ 97
Guía de entrevista clínica general................................................................................. 98
3. Entrevista (Luis M.a Liavona)..................................................................................... 103

1. Introducción.......................................................................................................... 103
2. Marco teórico de la entrevista conductual....................................................... 104
3. Procedimiento....................................................................................................... 106
3.1. Estructuración del rol de entrevistador y entrevistado............................. 106
3.2. Pasos en la realización de la entrevista...................................................... 107
3.3. Finalización de la entrevista........................................................................ 115
4. Ejemplo de utilización del modelo de entrevista conductual................................ 116
4.1. Sujeto........................................................................................................... 116
4.2. Estructuración del rol de entrevistador y entrevistado................................ 116
4.3. Pasos en la realización de la entrevista................................................... 116
4.4. Determinantes de la conducta problema.................................................... 117
4.5. Evolución y desarrollo................................................................................. 118
4.6. Expectativas y objetivos.............................................................................. 118
Referencias bibliográficas comentadas...................................................................... 118
Preguntas de autoevaluación................................................................................... 119
4. Observación y autoobservación (Nieves Rojo)..................................................... 121

1. Introducción.......................................................................................................... 121
2. Procedimiento....................................................................................................... 121
2.1. Definición de la conducta objetivo............................................................. 121
2.2. Elección de un método de medición........................................................... 122
2.3. Elaboración de la hoja de registro............................................................... 123
2.4. Especificación de los aspectos contextúales dela observación.................. 123
2.5. Entrenamiento de los observadores............................................................ 127
2.6. Observación y registro de lo observado................................................... 128
2.7. Evaluación de la fiabilidad del registro........................................................ 128
2.8. Análisis de la información contenida enel registro...................................... 129
3. Ámbitos de aplicación........................................................................................... 129
4. Los problemas de la observación.................................................................. 130
4.1. El sujeto observado................................................................................... 130
4.2. El observador............................................................................................... 130
índice / 13
4.3. El sistema de observación...................................................................... 130

5. Ejemplo................................................................................................................ 131
6. Cuando el observador es el propio sujeto: la autoobservación conductual..... 132
6.1. Procedimiento............................................................................................. 133
6.2. Problemas metodológicos.......................................................................... 135
6.3. Ejemplo....................................................................................................... 135
Preguntas de autoevaluación..................................................................................... 137
5. Evaluación psicofisiológica (Enrique G. Fernández-Abascal y Alfonso Roa

Alvaro)......................................................................................................................... 139
1. Introducción....................................................................................................... 139
2. Concepto de evaluación psicofisiológica............................................................. 139
2.1. Definición.................................................................................................... 140
2.2. Objeto......................................................................................................... 142
2.3. Campos de aplicación.................................................................................. 143 .
3. Principios psicofisiológicos previos...................................................................... 146
3.1. Actividad psicofisiológica............................................................................ 146
3.2. Estereotipia de respuesta........................................................................... 148
3.3. Especificidad situacional............................................................................. 148
4. Componentes de la evaluación psicofisiológica.................................................. 149
4.1. Los sistemas de respuesta fisiológicos...................................................... 150
4.2. Los instrumentos de medida....................................................................... 150
4.3. Las condiciones y situaciones de la evaluación......................................... 150
4.4. La interpretación de los resultados............................................................. 154
5. Medida de la actividad psicofisiológica................................................................ 154
5.1. Cuantificación de respuestas...................................................................... 154
5.2. Respuestas del sistema somático.............................................................. 154
5.3. Respuestas del sistema autónomo............................................................. 156
5.4. Respuestas del sistema central.................................................................. 161
6. Procedimientos de evaluación............................................................................. 162
6.1. Evaluación exploratoria............................................................................... 162
6.2. Evaluación de procesos automáticos......................................................... 167
6.3. Evaluación de procesos controlados.......................................................... 170
7. Conclusiones........................................................................................................ 174
Preguntas de autoevaluación..................................................................................... 175
6. Formulación clínica y tratamiento psicológico de un caso de trastorno

de control de impulsos (Francisco Javier Labrador, Francisco José Estupiñá
y Amparo Duran)......................................................................................................... 177
1. Introducción.......................................................................................................... 177
2. Presentación del caso.......................................................................................... 178
3. Proceso de evaluación......................................................................................... 179
4. Análisis funcional de las conductas problema..................................................... 180
4.1. Determinantes............................................................................................. 180
4.2. Conductas problema................................................................................... 180
4.3. Consecuentes............................................................................................. 182
14 / Indice
5. Otros aspectos de interés..................................................................................... 183

5.1. Variables de protección y recursos de afrontamiento............................. 183
5.2. Autocontrol................................................................................................ 183
5.3. Aspectos motivacionales............................................................................. 185
5.4. Apoyo social................................................................................................ 185
5.5. Situación vital y estilo de vida................................................................... 185
5.6. Diagnóstico según DSM-IV-TR................................................................... 186
6. Formulación clínica............................................................................................... 186
6.1. Hipótesis de origen...................................................................................... 186
6.2. Hipótesis de mantenimiento........................................................................ 186
7. Plan de tratamiento............................................................................................... 188
8. Curso del tratamiento y resultados....................................................................... 190
8.1. Resumen de las sesiones......................................................................... 190
8.2. Consideraciones al curso del tratamiento................................................... 192
8.3. Resultados.................................................................................................. 193
PARTE TERCERA
Técnicas
7. Técnicas de control de la activación (Francisco Javier Labrador)........................ 199

1. Introducción.......................................................................................................... 199
2. La activación y sus posibilidades de control......................................................... 200
3. Efectos de las técnicas de control de activación.................................................. 201
4. Técnicas de relajación.......................................................................................... 201
5. Selección del procedimiento de control de la activación...................................... 203
6. Control de la respiración....................................................................................... 206
6.1. Procedimiento básico.................................................................................. 206
6.2. Consideraciones adicionales....................................................................... 208
6.3. Variaciones.................................................................................................. 209
7. Relajación diferencial.......................................................................................... 209
7.1. Consideraciones básicas............................................................................. 209
7.2. Procedimiento.............................................................................................. 210
7.3. Programa de relajación............................................................................... 211
7.4. Consideraciones adicionales sobre elmodo de proceder........................... 217
7.5. Programas de relajación alternativos.......................................................... 217
7.6. Precauciones en el uso de la relajación...................................................... 219
8. Ejemplo de aplicación......................................................................................... 219
Preguntas de autoevaluación...................................................................................... 222
8. Mindfulness o atención plena: de la meditación y la relajación a la terapia

(Miguel Ángel Vallejo).................................................................................................. 225
1. Introducción............................................................................................................ 225
2. Bases teóricas....................................................................................................... 226
2.1. Componentes principales............................................................................ 227
3. Procedimiento....................................................................................................... 228
3.1. Estrategias terapéuticas.............................................................................. 233
3.2. La atención plena y la relajación................................................................. 234
Indice / 15
4. Integración del mindfulness en el hacer terapéutico......................................... 236

4.1. Efectos procurados por el mindfulness.................................................... 236
4.2. Componentes principales de la atención plena en relación con otras técnicas. 237
5. Ámbitos de aplicación........................................................................................ 238
6. Ejemplo de aplicación........................................................................................ 240
Referencias bibliográficas comentadas................................................................... 241
9. Desensibilización sistemática (Francisco Javier Labrador y María Crespo).. 243

1. Introducción........................................................................................................ 243
2. Marco teórico de referencia............................................................................... 243
2.1. Inhibición recíproca y contracondicionamiento........................................ 244
2.2. Habituación y extinción............................................................................. 244
2.3. Modelos basados en cambios cognitivos................................................. 244
3. Procedimiento de aplicación de la desensibilización sistemática..................... 245
3.1. Aspectos básicos...................................................................................... 245
3.2. Selección y/o desarrollo de una respuesta incompatible con la ansiedad..... 246
3.3. Construcción de una jerarquía de ansiedad............................................. 246
3.4. Entrenamiento en imaginación................................................................. 249
3.5. Proceso de desensibilización imaginaria.................................................. 250
4. Variaciones de la desensibilización sistemática................................................ 252
4.1. Desensibilización sistemática real........................................................... 252
4.2. Desensibilización sistemática en grupo................................................... 252
4.3. Desensibilización sistemática automatizada........................................... 254
4.4. Desensibilización sistemática enriquecida............................................... 254
4.5. Desensibilización por contacto (modelado participativo)......................... 254
4.6. Desensibilización por medio de movimientosoculares............................ 254
4.7. Desensibilización mediante realidad virtual............................................. 255
6. Ejemplo de utilización......................................................................................... 256
Referencias bibliográficas comentadas.................................................................... 258
10. Técnicas de exposición (E. Echeburúa, Paz de Corral y Carmen Ortiz)............. 261
1. Introducción........................................................................................................ 261
2. Bases teóricas.................................................................................................... 261
2.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento................................ 261
2.2. El paradigma de la exposición.................................................................. 262
3. El tratamiento de exposición: procedimiento yaplicación práctica.................... 263
3.1. Procedimiento........................................................................................... 263
3.2. Aplicación práctica.................................................................................... 266
4. Variaciones de la técnica................................................................................... 268
4.1. Exposición en imaginación y exposición en vivo...................................... 268
4.2. Exposición en grupo.................................................................................. 268
4.3. Autoexposición.......................................................................................... 269
4.4. Exposición a través de nuevas tecnologías.............................................. 270
5.1. Exposición a las conductas evitadas........................................................ 271
5.2. Exposición a los estímulos cognitivos (pensamientos traumáticos)...... 273
16 / Indice
5.3. Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pá

nico) .......................................................................................................... 273
5.4. Exposición en otros ámbitos clínicos........................................................ 274
6. Caso práctico: aplicación de las técnicas de exposición en un caso de agorafobia.. 276
Preguntas de autoevaluación.................................................................................... 279
11. Técnicas operantes I: desarrollo de conductas (Cristina Larroy)...................... 287

1. Introducción......................................................................................................... 287
2. Marco teórico de referencia................................................................................ 288
3. Procedimientos................................................................................................... 290
3.1. Programas de reforzamiento..................................................................... 290
3.2. Moldeado................................................................................................... 298
3.3. Encadenamiento........................................................................................ 299
3.4. Desvanecimiento....................................................................................... 300
3.5. El uso del reforzamiento negativo............................................................. 301
4. Conductas operadas por reglas.......................................................................... 303
5. Ámbitos de aplicación......................................................................................... 304
6. Ejemplo............................................................................................................... 305
Referencias bibliográficas comentadas..................................................................... 310
Preguntas de autoevaluación............................................................................ ..... 310
12. Técnicas operantes II: reducción de conductas (Francisco Javier Labrador).. 313
1: Introducción....................................................................................................... 313
2. Bases teóricas..................................................................................................... 315
3. Procedimientos................................................................................................. 315
3.1. Extinción.................................................................................................... 315
3.2. Tiempo fuera dereforzamiento (TFR)........................................................ 320
3.3. Costo de respuesta (CR)........................................................................... 323
3.4. Saciación y práctica negativa.................................................................... 327
3.5. Reforzamiento diferencial (RD)................................................................. 329
3.6. Sobrecorrección (SC)................................................................................ 332
4. Consideracionesfinales....................................................................................... 335
13. Técnicas operantes III: sistemas de organización de contingencias (Fran

cisco Javier Labrador)............................................................................................... 339
1. Introducción y bases teóricas............................................................................. 339

2. Economía de fichas (EF).................................................................................... 340
2.1. Introducción............................................................................................... 340
2.2. Elementos básicos de un programa de economía de fichas.................. 341
2.3. Instalación de un programa de economía de fichas................................. 342
2.4. Campos de aplicación y revisión de resultados........................................ 347
2.5. Ejemplo de aplicación................................................................................ 347
3. Contratos conductuales (CC).............................................................................. 350
3.1. Introducción............................................................................................... 350
3.2. Elementos básicos de un contrato conductual....................................... 351
índice / 17
3.3. Características básicas de los contratos conductuales............................ 352

3.4. Consideraciones adicionales sobre los contratos conductuales.............. 353
3.5. Ámbitos de aplicación de los contratos conductuales.............................. 354
3.6. Ejemplo de contrato conductual............................................................... 355
3.7. Consideraciones finales sobre los contratos............................................ 356
14. Técnicas aversivas (José Cáceres)...................................................................... 361

1. Introducción....................................................................................................... 361
2. Bases teóricas.................................................................................................... 362
2.1. Condicionamiento clásico......................................................................... 362
*2.2. Condicionamiento operante...................................................................... 362
2.3. Aprendizaje de evitación........................................................................... 363
2.4. Castigo...................................................................................................... 363
2.5. Teorías centrales...................................................................................... 363
2.6. Teoría del estado...................................................................................... 364
2.7. Conclusión................................................................................................. 364
3. Procedimientos................................................................................................... 364
3.1. Diferencias en cuanto a estímulos condicionados e incondicionados... 364
3.2. Diferencias en la forma de presentación de los estímulos....................... 368
3.3. Diferencias basadas en el paradigma utilizado........................................ 369
4. Ámbito de aplicación.......................................................................................... 370
4.1. Alcoholismo............................................................................................. 370
4.2. Tabaquismo............................................................................................. 370
4.3. Otras drogas............................................................................................ 370
4.4. Ludopatía................................................................................................ 370
4.5. Cleptomanía............................................................................................ 371
4.6. Obesidad................................................................................................. 371
4.7. Comportamientos agresivos................................................................... 371
4.8. Reorientación del impulso sexual........................................................... 371
4.9. Parafilias................................................................................................. 371
4.10. Tricotilomanía y onicofagia...................................................................... 371
4.11. Rumiaciones obsesivas........................................................................... 372
4.12. Autopuniciones........................................................................................ 372
4.13. Berrinches infantiles................................................................................ 372
4.14. Desarrollo teórico.................................................................................... 372
5. Ejemplo de caso clínico...................................................................................... 372
6. Resumen de pasos a seguir............................................................................... 374
7. Evaluación crítica............................................................................................... 375
7.1. A nivel experimental.................................................................................. 375
7.2. A nivel clínico............................................................................................ 375
15. Técnicas de autocontrol (MaríaJosé Carrasco).................................................... 379

1. Introducción........................................................................................................ 379
2. Bases teóricas de las técnicas de autocontrol................................................... 380
18 / Indice
2.1. El concepto de autocontrol en Kanfer....................................................... 380

2.2. El modelo de autocontrol de Thoresen y Mahoney.................................. 381
2.3. El modelo de autocontrol de Bandura.................................................... 381
3. Desarrollo de un programa de autocontrol......................................................... 382
3.1. Estrategias básicas en el entrenamiento en autocontrol.......................... 382
3.2. Técnicas de autocontrol............................................................................ 387
4.1. La procrastinación o aplazamiento continuado de la realización de tareas u
obligaciones............................................................................................... 394
4.2. La compra compulsiva y el gasto desmesurado....................................... 395
4.3. Autorregulación en la terapiadepareja........................................... 396
5. Ejemplo de aplicación de un programade autocontrol...................... 396
5.1. Evaluación clínica...................................................................................... 397
5.2. Puesta en práctica del entrenamiento en autocontrol.............................. 397
16. Técnicas de modelado (Juan Antonio Cruzado)................................................... 401

1. Introducción........................................................................................................ 401
2. Factores que afectan al modelado..................................................................... 402
2.1. Factores que afectan a la adquisición....................................................... 402
2.2. Factores que aumentan la actuación........................................................ 405
2.3. Refuerzos e incentivos para la actuación................................................. 405
2.4. Transferencia y generalización................................................................. 407
3. Procedimiento general........................................................................................ 408
4. Técnicas específicas de modelado.................................................................... 411
4.1. Modelado participante............................................................................... 411
4.2. Ensayo mental simbólico y cognitivo......................................................... 412
4.3. Modelado encubierto................................................................................. 413
4.4. Automodelado............................................................................................ 414
4.5. Modelado autoinstruccional....................................................................... 414
5. La adquisición de la conducta imitativa.............................................................. 415
6. Principales áreas de aplicación.......................................................................... 417
7. Conclusiones............................................................................................., 418
17. Técnicas de biofeedback (Miguel Ángel Vallejo).................................................. 421

1. Introducción........................................................................................................ 421
2. Bases teóricas..................................................................................................... 422
3. Procedimiento..................................................................................................... 423
3.1. Tipos de biofeedback................................................................................. 423
3.2. Variables relacionadas con el entrenamiento........................................... 425
3.3. Aplicación................................................................................................... 426
4.1. Dolor crónico............................................................................................. 431
4.2. Trastornos cardiovasculares..................................................................... 431
4.3. Trastornos neurológicos............................................................................ 431
índice / 19
4.4. Sobre la comparación con otras técnicas de modificación de conducta..... 431

5. Ejemplo de aplicación......................................................................................... 432
Referencias bibliográficas comentadas................................................................... 433
18. Condicionamiento encubierto (Rosa M. Raich).................................................. 437

1. Introducción teórico-histórica............................................................................. 437
2. Bases teóricas.................................................................................................... 438
3. Procedimiento básico......................................................................................... 439
3.1. Justificación razonada del uso de la técnica............................................ 440
3.2. Evaluación de la capacidad imaginativa y/o entrenamiento en imaginación. 440
3.3. Establecimiento de pautas de comunicación entre cliente y terapeuta duran
te la sesión.............................................................................................. 441
3.4. Alternancia de imágenes de conductas a cambiar y consecuencias o estímu
los relacionados....................................................................................... 441
3.5. Entrenamiento del cliente en realizar la secuencia sin ayuda......... 441
3.6. Programación de tarcas entre sesiones.................................................. 441
4. Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el condicionamiento ope
rante .................................................................................................................. 441
4.1. Técnicas que disminuyen la frecuencia de aparición de una conducta. 441
4.2. Técnicas que aumentan la frecuencia de aparición de una conducta.... 444
5. Técnicas basadas en la teoría del aprendizaje social:el modelado encubierto. 446
5.1. El modelado encubierto (ME)................................................................... 446
6. Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el autocontrol.............. 447
6.1. Tríada del autocontrol............................................................................... 447
7. Otros procedimientos encubiertos..................................................................... 448
8. Criterios de aplicación........................................................................................ 448
9. Evaluación crítica............................................................................................... 449
19. Entrenamiento en autoinstrucciones (Cristina Larroy)....................................... 453

1. Introducción y bases teóricas............................................................................. 453
2. Procedimiento..................................................................................................... 454
3. Consideraciones prácticas y aplicaciones.......................................................... 456
20. Terapia de solución de problemas (Elisardo Becoña)........................................ 461

1. Introducción...................................................................................................... 461
2. Bases teóricas.................................................................................................... 462
2.1. El problema, la solución y la solución de problemas................................ 462
2.2. El papel de las emociones en la solución de problemas.......................... 462
2.3. Dimensionesdela solución de problemas................................................. 463
3. Procedimiento.................................................................................................... 464
3.1. Modelo subyacente a la terapia en solución de problemas...................... 464
3.2. Creación de una adecuada relación terapéutica...................................... 465
20 / índice
3.3. Evaluación conductual, formulación del caso y evaluación de la capacidad

de solución de problemas......................................................................... 466
3.4. Aplicación del entrenamiento en solución de problemas como tratamiento
único o como una técnica complementaria a otras de un tratamiento.......... 466
3.5. Pasos de la terapia de solución de problemas......................................... 466
3.6. Tareas para casa y otros ejercicios de solución de problemas............... 473
3.7. Mantenimiento de los resultados y prevención de la recaída................ 473
3.8. Problemas más frecuentes y sus soluciones en la aplicación de la terapia de
solución de problemas.............................................................................. 477
3.9. Ejemplo de aplicación en la generación de soluciones alternativas........ 477
4. Variaciones de la técnica.................................................................................... 477
6. Ejemplo de aplicación a un caso........................................................................ 478
Preguntas de autoevaluación................................................................................. 481
21. Establecimiento de objetivos, planificación de actividades y administra

ción de tiempo (Aurora Gavino).............................................................................. 483
1. Introducción........................................................................................................ 483
2. Referencias teóricas........................................................................................... 484
3. Procedimiento de establecimientodeobjetivos................................................... 485
3.1. Tipos de objetivos...................................................................................... 485
3.2. Errores en la elaboración de objetivos...................................................... 486
3.3. Requisitos de los objetivos........................................................................ 487
3.4. Uso del procedimiento de establecimiento de objetivos........................... 488
4. Procedimiento de planificación deactividades.................................................... 490
4.1. Necesidad de utilizar la planificación de actividades................................ 490
4.2. Tipos de actividades.................................................................................. 490
4.3. Uso del procedimiento de programación de actividades.......................... 492
5. La administración del tiempo.............................................................................. 492
5.1. Condiciones en la administración del tiempo............................................ 493
5.2. Uso del procedimiento de administración del tiempo................................ 494
6. Aplicación de los tres procedimientos................................................................ 494
7. Resumen............................................................................................................. 495
22. Terapia racional emotivo-conductual y reestructuración cognitiva (Inés

Carrasco e Isabel Espinar)........................................................................................ 499
1. Introducción.......................................................................................................... 499
2. Bases teóricas..................................................................................................... 499
3. Procedimiento..................................................................................................... 502
3.1. El proceso de laTREC............................................................................... 502
3.2. Estilo del terapeuta en la TREC................................................................ 507
3.3. Técnicas de tratamiento............................................................................ 507
4. Variaciones. La reestructuración racional sistemática de Goldfried.................. 509
4.1. Explicación de cómo actúan los pensamientos como mediadores del males
tar emocional ............................................................................................ 510
4.2. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias........................ 510
índice / 21
4.3. Identificación de automanifestaciones no realistas que determinan emocio

nes no adaptativas.................................................................................... 510
4.4. Modificar creencias no realistas............................................................. 511
5. Ámbito de aplicación........................................................................................ 511
6. Ejemplo: el caso de María................................................................................. 512
23. Terapia cognitiva de Beck (Arturo Badós)........................................................... 517

1. Introducción........................................................................................................ 517
2. Bases teóricas................................................................................................... 517
3. Procedimiento.................................................................................................... 519
3.1. Evaluación, conceptualización y justificación de la terapia................... 521
3.2. Programación de actividades................................................................... 521
3.3. Cuestionamiento de pensamientosautomáticos...................................... 521
3.4. Cuestionamiento de supuestos y creencias............................................. 525
3.5. Prevención de recaídas............................................................................ 527
6. Ejemplo de aplicación en un caso concreto....................................................... 530
24. Técnicas de control del estrés (Juan Capafons y Dolores Sosa)....................... 535
1. Introducción: el estrés........................................................................................ 535
2. Las técnicas de afrontamiento........................................................................... 536
3. El origen: el entrenamiento en el manejo de la ansiedad.................................. 537
3.1. Fundamentación teórica......................................................................... 537
3.2. Procedimiento........................................................................................... 538
4. Entrenamiento en inoculación de estrés............................................................ 540
4.1. Fundamentación teórica......................................................................... 541
4.2. Procedimiento........................................................................................... 542
5. Aplicaciones de las técnicas de control del estrés............................................. 544
25. Detención del pensamiento e intención paradójica (Alfonso Salgado,

M.a Ángeles Gómez y José Ramón Yela)................................................................ 549
1. Introducción........................................................................................................ 549
2. Detención o parada de pensamiento................................................................. 549
2.1. Bases teóricas de la parada de pensamiento........................................... 550
2.2. Procedimiento de aplicación de la parada de pensamiento.................. 551
2.3. Variaciones de la técnica de parada de pensamiento.............................. 554
2.4. Ámbitos de aplicación de la parada de pensamiento............................... 554
2.5. Ejemplo de utilización de la parada de pensamiento............................... 555
3. Intención paradójica........................................................................................... 556
3.1. Bases teóricas de la intención paradójica................................................... 557
3.2. Procedimiento de aplicación de la intención paradójica........................... 559
22 / índice
3.3. Variaciones de las técnicas paradójicas................................................... 566

3.4. Ámbitos de aplicación de la intención paradójica..................................... 568
3.5. Un ejemplo ilustrativo de la utilización de intención paradójica................ 569
Preguntas de autoevaluación................................................................................. 571
26. Entrenamiento en habilidades sociales (Vicente Caballo y M.a Jesús Irurtia).. 573
1. Introducción......................................................................................................... 573
2. Marco teórico...................................................................................................... 573
3. Procedimiento..................................................................................................... 575
3.1. Elementos esenciales............................................................................... 575
3.2. Etapas en el EHS...................................................................................... 576
3.3. Desarrollo del EHS.................................................................................... 576
3.4. El ensayo de conducta.............................................................................. 577
3.5. Consideraciones a la aplicación del EHS................................................. 579
4.1. El EHS en formato individual..................................................................... 583
4.2. El EHS en formato grupal.......................................................................... 583
5. Aplicaciones del EHS......................................................................................... 584
5.1. Ansiedad social.......................................................................................... 585
5.2. Depresión.................................................................................................. 586
5.3. Esquizofrenia............................................................................................. 586
5.4. Problemas de pareja................................................................................. 587
5.5. Abuso de sustancias psicoactivas............................................................. 587
5.6. Otros problemas........................................................................................ 588
6. Presentación de un caso.................................................................................... 588
27. Hipnosis (Antonio Capafons, Juan Lamas y Carlos Lopes-Pires).......................... 593

1. Introducción: ¿por qué hipnosis?....................................................................... 593
2. ¿Qué se entiende por hipnosis?......................................................................... 594
2.1. Definiciones de hipnosis............................................................................ 594
2.2. Tipos de hipnosis....................................................................................... 596
2.3. Fisiología de la hipnosis......... .................................................................. 597
2.4. Terminología y tipos de sugestiones hipnóticas........................................ 598
3. Forma de proceder en un tratamiento que incluya la hipnosis........................... 602
3.1. Desmitificar y presentar la hipnosis al usuario......................................... 602
3.2. Evaluación clínica de la sugestionabilidad hipnótica................................ 605
3.3. Un método de autohipnosis polivalente: autohipnosis rápida................... 606
3.4. Un método de heterohipnosis por fijación de la mirada/relajación........... 607
3.5. Un método de hipnosis despierta y activo-alerta: hipnosis vigilia alerta. 608
4. Uso clínico de la hipnosis................................................................................... 608
4.1. Un caso de fibromialgia tratado con autohipnosis rápida......................... 609
4.2. Recomendaciones para incrementar la eficacia de las sugestiones....... 611
5. Comentario final.................................................................................................. 612
índice / 23
28. Técnicas específicas (María Crespo) .................................................................. 615

1. Focalización sensorial y sexual........................................................................ 615
2. Compresión y compresión basilar.................................................................... 617
3. Técnica de parada y arranque......................................................................... 618
4. Técnica de autoestimulación............................................................................ 619
5. Recondicionamiento del orgasmo.................................................................... 622
6. Condicionamiento con método de alarma (pipí-stop)...................................... 623
7. Entrenamiento en retención voluntaria............................................................ 625
8. Entrenamiento en cama seca........................................................................... 626
9. Prueba de hiperventilación............................................................................... 630
10. Tensión muscular aplicada............................................................................... 632
11. Fumar rápido.................................................................................................... 633
12. Técnica de retención del humo......................................................................... 634
13. Silla vacía......................................................................................................... 635
PARTE CUARTA
Ayudas a la intervención psicológica
29. Habilidades y competencias terapéuticas (Carmina Saldada).......................... 643

1. Introducción........................................................................................................ 643
2. Los actores en el proceso de cambio: elcliente y el terapeuta.......................... 645
2.1. Variables interpersonales del cliente........................................................ 645
2.2. Variables interpersonales del terapeuta................................................... 647
3. Competencias básicas del terapeuta................................................................. 649
3.1. Competencias básicas de escucha.......................................................... 649
3.2. Competencias básicas de acción............................................................. 651
4. Competencias específicas del terapeuta........................................................... 652
5. La situación terapéutica..................................................................................... 654
6. El aprendizaje de las habilidades terapéuticas.................................................. 655
30. Nuevas tecnologías al servicio de la intervención (Cristina Botella, Rosa

Baños, A. García-Palacios y Soledad Quero).......................................................... 659
1. Introducción........................................................................................................ 659
2. Realidad virtual inmersiva y aplicaciones en los tratamientos psicológicos.... 661
3. Los dispositivos adaptables (adaptative displays): el sistema EMMA............... 665
4. La aplicación del mundo de EMMA en un caso de duelo patológico................ 667
5. Conclusiones...................................................................................................... 668
31. Psicofarmacología para psicoterapeutas (Elena Ibáñez).................................. 673

1. A modo de introducción...................................................................................... 673
2. Un poco de historia............................................................................................. 674
24 / índice
3. ¿Qué es un psicofármaco?................................................................................. 676

3.1. Los mecanismos de acción....................................................................... 679
3.2. Clasificación de los psicofármacos........................................................... 681
3.3. Efectos de los psicofármacos.................................................................... 682
4. Conclusiones....................................................................................................... 686
32. Ejercicio físico en la intervención psicológica (Milagros Ezquerro y José

María Buceta)............................................................................................................ 691
1. Presentación....................................................................................................... 691
2. Ámbitos de aplicación del ejercicio en la intervención psicológica.................... 691
2.1. El ejercicio como objetivo central de la intervención psicológica............. 692
2.2. El ejercicio como recurso adjunto al tratamiento psicológico.................... 693
2.3. El ejercicio como experiencia conductual, psicológicamente relevante en la
intervención................................................................................................ 698
2.4. El ejercicio como alternativa inicial a la intervención psicológica............. 699
2.5. Hipótesis sobre los beneficios psicológicos del ejercicio.......................... 699
2.6. Algunas cuestiones básicas sobre ejercicio físico..................................... 700
2.7. Consideraciones finales respecto a la utilización del ejercicio en la interven
ción psicológica......................................................................................... 701
3. Incorporación del ejercicio físico en la intervención psicológica: un ejemplo en
un caso con síndrome de fatiga crónica (SFC).................................................. 703
3.1. Descripción general del síndrome de fatiga crónica................................. 703
3.2. Tratamiento del síndrome de fatiga crónica.............................................. 706
3.3. Propuesta de intervención psicológica con ejercicio físico en un caso de
SFC............................................................................................................ 708
33. El uso de metáforas en psicología clínica (Miguel Costa y Ernesto López). 715
1. Introducción......................................................................................................... 715
2. Las metáforas y la función mediadora del lenguaje........................................... 715
3. Las metáforas en la intervenciónpsicológica...................................................... 717
4. Funciones de la metáfora.................................................................................... 718
4.1. Funciones generales.................................................................................. 718
4.2. Funciones específicas............................................................................... 721
5. Cómo utilizar las metáforas................................................................................. 724
34. Fuentes documentales y recursos en Internet (Miguel Ángel Simón y Ana

M.a Bueno)................................................................................................................. 727
1. Introducción......................................................................................................... 727
2. Manuales y otras obrasde referencia.................................................................. 728
2.1. Referencias comentadas........................................................................... 728
2.2. Otras referencias de interés...................................................................... 732
2.3. Enciclopedias............................................................................................. 733
3. Publicaciones periódicas..................................................................................... 734
Indice / 25
3.1. Revistas especializadas........................................................................... 734

3.2. Revisiones................................................................................................ 738
4. Recursos en Internet................................................................................... 738
4.1. Introducción.............................................................................................. 738
4.2. Páginas web............................................................................................. 739
4.3. Bases de datos en línea........................................................................... 742
4.4. Listas de distribución................................................................................ 742
4.5. Grupos de noticias.................................................................................... 744
Bibliografía........................................................................................................... 745
Prólogo
Hace unos pocos años, cuando yo estudiaba psi ción profesional de los psicólogos ha sido demanda
cología, se nos decía que era la profesión del futuro. da y valorada positivamente en ámbitos tan dispares
Obviamente esto quería decir que no tenía presente como el laboral y el de las organizaciones, el jurídi
o que su presente era más bien insolvente, negro. co y el forense, el escolar, el deportivo, el del desa
Muy pocas personas habían oído hablar de psicolo rrollo personal, el de las instituciones penales o el
gía, y menos aún sabían en qué consistía y qué sabía de la atención a la tercera edad. ¿Por qué? La res
o podía hacer un psicólogo. Han pasado poco más de puesta no puede ser más simple: saben hacer cosas,
30 años, desde luego yo diría que no son muchos, y tienen habilidades profesionales eficaces para mejo
la psicología ha dejado de ser sólo la profesión del rar las condiciones de vida de las personas, grupos
futuro, pues afortunadamente es una profesión con u organizaciones en todos esos ámbitos y muchos
un gran presente. También una profesión que cada otros no enumerados.
día mejora su presente. La psicología es ampliamen El desarrollo de la investigación y conocimien
te conocida en nuestra sociedad; muchas son las per tos de la psicología ha sido, sin duda, muy impor
sonas que han tenido contacto con la labor profesio tante, pero lo verdaderamente imprescindible ha
nal de los psicólogos, y la mayoría de ellas opinan de sido disponer de habilidades o técnicas de interven
forma positiva sobre la actuación profesional de los ción psicológica. Las denominadas «técnicas de
psicólogos. La demanda social de psicólogos ha cre modificación de conducta» (TMC) han sido el mo
cido de forma acelerada y sin duda los profesionales tor más relevante en este desarrollo profesional de
de la psicología han contribuido y contribuyen a me la psicología. Su eficacia, reiteradamente evaluada
jorar las condiciones de vida de las personas. y contrastada, ha sido determinante en este desarro
¿Cómo se ha producido este cambio tan rápido? llo y ha colaborado de forma decisiva al reconoci
Pueden aducirse muchas razones, pero sin duda la miento de un profesional capaz de aportar solucio
fundamental es que la actuación profesional de los nes. La apuesta de sus iniciadores, hacia finales de
psicólogos ha sabido responder a una demanda im la primera mitad del siglo pasado, por unas técnicas
portante de la sociedad. Los psicólogos como profe fundamentadas en la investigación y los conoci
sionales han desarrollado estrategias que han servi mientos científicos, a la vez que sometidas de for
do para afrontar retos sociales importantes. Primero ma sistemática a la evaluación empírica de sus re
en el ámbito de la salud, en especial en la denomi sultados, se ha mostrado una vía especialmente
nada tradicionalmente «salud mental». Después en válida en este camino de desarrollar y consolidar
toda otra serie de áreas en las que el comportamien una profesión.
to humano era relevante, es decir, prácticamente en Estas técnicas denominadas TMC reúnen al me
todos los ámbitos del quehacer humano. La actua nos las siguientes características:
28 / Prólogo
a) Descripción precisa del modo estándar de Pero este avance, aunque pausado y progresivo,
proceder o protocolo de actuación. no deja de ser importante y afecta a todas las áreas
b) Evaluación empírica de su eficacia para de la psicología, entre ellas a las más directamente
lograr modificar los comportamientos hu asociadas a la profesión del psicólogo, como es el
manos. caso de las técnicas de intervención. Sin duda hay
c) Identificación de los casos, problemas o ám nuevas demandas y hay que responder a estos nue
bitos en los que su actuación está indicada y vos retos con nuevas soluciones, o con adaptaciones
contrastada. y modificaciones de las soluciones antiguas para se
guir estando en la cresta de la ola. Pero tampoco hay
Ciertamente se han utilizado muchas más técni duda de que ya se dispone de un amplio conjunto de
cas en la historia de la psicología, pero no han supe procedimientos estructurados y eficaces para modi
rado estos tres criterios. ficar el comportamiento humano.
Disponer de un conjunto de habilidades, procedi A partir de estas consideraciones se ha desarrolla
mientos o técnicas de intervención es determinante do la presente obra, cuyo objetivo fundamental es
para el desarrollo profesional. Las TMC han signi recopilar y exponer estas técnicas de tratamiento psi
ficado esto para la profesión del psicólogo. Desde cológico. Ciertamente ya se ha llevado a cabo con
hace más de 50 años, se han ido desarrollando y anterioridad esta tarea, pero ha parecido necesario
perfeccionando este conjunto de técnicas que han un abordaje más actual en el que se incluyan, junto
posibilitado una labor profesional eficaz y reconoci a los procedimientos más conocidos y tradicionales,
da como tal por la sociedad en general y los usua alternativas más recientes aunque con un nivel de
rios en particular. La psicología como profesión solvencia similar. La obra de referencia en español
tiene en la actualidad una vigencia y reconocimien sobre las TMC (Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993)
to social importantes. ya tenía 14 años y los desarrollos tanto científicos
Pero a pesar de la vigencia actual de la psicología como aplicados en estos años han sido importantes.
como profesión, no puede considerarse que ésta esté Se hacía necesaria una nueva obra que abordara con
definitivamente consolidada. Ninguna profesión, sal mayor actualidad estas TMC. La realización de esta
vo quizá las relacionadas con las creencias religio obra ha puesto en evidencia, como podrá apreciar el
sas, está definitivamente consolidada; se debe ir con lector, la importancia de nuevos desarrollos especial
solidando día a día con su quehacer profesional, con mente interesantes que por sí solos justificarían una
su respuesta profesional a las nuevas demandas que obra de estas características. Pero quizá más impor
van apareciendo en la sociedad. Por esta misma ra tante aún es destacar que prácticamente «todas» las
zón, no es posible considerar que las TMC, a pesar TMC consideradas en obras anteriores, incluso algu
de la relevancia que han tenido en este desarrollo, nas con más de medio siglo a sus espaldas, siguen
estén consolidadas. Afortunadamente una gran can siendo relevantes, siguen utilizándose y siguen pro
tidad de estas TMC han constituido y siguen consti duciendo los resultados deseados. Esto no deja de
tuyendo el armentarium básico de los psicólogos. Es ser una evidencia más de la importancia de un pro
muy positivo para la psicología, como ciencia y ceder científico riguroso que ha llevado a la forma
como profesión, poder echar la vista atrás y consta ción de un cuerpo de conocimientos estables y, ade
tar que sus conocimientos y habilidades profesiona más, orientados a la aplicación práctica.
les se fundamentan en los desarrollados a lo largo de Con este objetivo fundamental de servir al desa
todo el siglo xx. Que se han superado esas épocas en rrollo de la psicología como profesión se ha pensa
que a cada momento podía aparecer una supuesta do y realizado la presente obra. Este énfasis en los
«revolución científica» que cambiara la faz de la psi aspectos aplicados no se h ace a espaldas, si no por e l
cología. Que se avanza de forma progresiva, acumu contrario completamente apoyado en una búsqueda
lando conocimientos sobre unas sólidas bases teóri sistemática de la fundamentación científica, tanto en
cas de referencia, como en cualquier otra ciencia. la investigación como en los desarrollos teóricos
Prólogo / 29
consiguientes. La garantía más evidente de la cali que abordan distintos aspectos que sin duda servirán
dad de la obra está en los autores de los diferentes para mejorar la actuación profesional de los psicó
capítulos, sin duda todos ellos prestigiosos investi logos. Desde la consideración de las habilidades
gadores a la vez que distinguidos académicos de las terapéuticas generales hasta el abordaje de las posi
distintas universidades españolas, que se han carac bilidades que les ofrecen las nuevas tecnologías, el
terizado por sus aportaciones en el ámbito de las uso de las metáforas o conocimientos sobre psico-
TMC a lo largo de la relativamente corta historia de farmacología y ejercicio físico como ayuda a la in
estas técnicas en España. tervención psicológica. Un último capítulo se dedi
La obra está organizada, tras una introducción ca a orientar al lector en las fuentes de información
teórica, en tres partes. y recursos en la red sobre TMC.
La primera se centra en el proceso y procedi La obra está dirigida fundamentalmente a todos
mientos de evaluación considerados desde esta los profesionales de la psicología, en especial los
perspectiva de las TMC. Tras un primer capítulo en que trabajan en psicología aplicada, entre de los
el que se expone el proceso de evaluación, se inclu cuales sin duda los psicólogos clínicos son los más
yen otros cuatro que abordan las características es numerosos, aspecto tenido en cuenta al elaborar esta
peciales de las técnicas consideradas desde esta obra. También, y no menos, a los estudiantes de úl
perspectiva, y también un capítulo en el que se ex timos cursos de psicología, en especial cuando ten
pone de forma pormenorizada un ejemplo de la for gan que abordar los temas dedicados a los procedi
ma de actuación profesional, en este caso en el ám mientos de intervención y tratamientos psicológicos.
bito de la psicología clínica. Sin duda también puede servir de ayuda a otros pro
La segunda, la parte central y más amplia, se de fesionales, todos los que tengan que trabajar en con
dica a exponer de forma pormenorizada y orientada tacto con personas, en especial si tienen responsabi
a la práctica las principales técnicas de modificación lidades en tareas de dirección o gestión. El esfuerzo
de conducta. Se ha intentado una presentación deta hecho por los autores de los distintos capítulos para
llada, en forma de protocolo de actuación, que guíe facilitar el acceso a los conocimientos de la psicolo
la forma de actuar de los psicólogos. Se han selec gía y utilizarlos en provecho de la mejora de la vida
cionado las técnicas más importantes teniendo en de las personas ha sido grande y a mi parecer con
cuenta tanto la amplitud de ámbitos de aplicación éxito.
como su fundamentación empírica y teórica, y tam Aprovecho este espacio para agradecer a todos
bién la frecuencia estimada de su aplicación. Se in los autores, amigos y también compañeros su cola
cluye no sólo la forma «ordoxa» o más habitual de boración y su esfuerzo, que hayan dedicado un
aplicación, sino también posibles variaciones e indi tiempo, siempre muy valioso, a transmitir sus cono
caciones sobre ámbitos y posibilidades de utiliza cimientos en esta obra. También a la editorial Pirá
ción. Además, en cada capítulo se incluye un ejem mide por el esfuerzo editorial que ha supuesto y, en
plo de cómo debe llevarse a cabo la utilización de la especial, a Inmaculada Jorge el apoyo constante en
técnica correspondiente en un caso concreto. pro de la realización y mejora de esta obra.
La tercera parte es especialmente novedosa en Somosaguas, mayo de 2008.
los manuales de TMC. Bajo el epígrafe Ayudas a la
intervención psicológica, se incluyen seis capítulos Francisco Javier Labrador
PARTE PRIMERA
Introducción
y marco conceptual
Introducción a las técnicas
de modificación de conducta
FRANCISCO JAVIER LABRADOR
1. INTRODUCCIÓN ayudar a mejorar la vida de las personas. Que «ha

cen cosas», que tiene habilidades profesionales es
Hace 50 años aparecía un libro de obligada refe pecíficas útiles en este cometido.
rencia en los inicios de las técnicas de modificación La profesión de «psicólogo», en la mayoría de
de conducta (TMC), el libro de Wolpe (Psychothe- los países desarrollados, hace ya algunos años que
rapy by reciprocal inhibition, 1958). En esa obra se se ha asentado y consolidado, porque ha demostrado
exponía una de las técnicas más representativas, la su valía para mejorar la vida de las personas. Esta
desensibilización sistemática. Pocas técnicas de in demostración de su valía se fundamenta en una gran
tervención psicológica se habían descrito en esos parte en su capacidad para modificar la vida de las
momentos, aunque ya se contaba con la mayoría de personas, en sus procedimientos y estrategias de in
las hoy denominadas «técnicas operantes». Esto tervención.
quiere decir que los psicólogos no disponían de pro Sin duda una parte determinante y fundamental
cedimientos de intervención precisos o simplemente en este cambio tan sumamente rápido se debe al de
especificados para llevar a cabo un trabajo profesio sarrollo de los conocimientos de la psicología, tanto
nal. Si alguno trabajaba en el ámbito aplicado, espe teóricos como de investigación básica y aplicada.
cialmente en el ámbito de la psicología clínica, y Pero lo que ha resultado determinante, para la psi
quería modificar la forma de actuar o comportarse cología como profesión, ha sido el desarrollo de
de algunas personas, debía «inventarse» los proce procedimientos para actuar con eficacia sobre lá
dimientos de intervención o limitarse, como sí se realidad, el disponer de técnicas de intervención.
hacía, a «escuchar» lo que la persona le contaba y Los procedimientos y técnicas profesionales decisi
poco más. vos para este gran desarrollo han sido sin duda las
Por otro lado la sociedad desconocía que los psi denominadas tradicionalmente «técnicas de modifi
cólogos tuvieran capacidad o recursos y habilidades cación de conducta» (TMC).
técnicas para ayudar a mejorar la vida de las perso La diferencia fundamental es que en el momento
nas. Es más, probablemente la mayor parte de la actual los psicólogos disponen de procedimientos, de
sociedad desconocía la existencia de los psicólogos técnicas profesionales con las que pueden interve
y más aún para qué valían éstos. nir de forma eficaz. En el momento actual, el «arse
Cincuenta años después, en 2008, los psicólogos nal» de técnicas psicológicas a disposición de estos
no sólo son conocidos por la sociedad, sino que su profesionales, con las que pueden ayudar a mejorar la
labor está «reconocida» y valorada positivamente. vida de las personas, es realmente amplio, y más aún,
La mayoría de las personas, al menos en nuestro muchas de ellas, singularmente las TMC, han demos
país, considera que son profesionales que pueden trado empíricamente su eficacia para producir los
34 / Técnicas de modificación de conducta
cambios esperados en el comportamiento de las per minante. Fieles a la consideración de que las teorías
sonas. Esto ha posibilitado que las a ctuaciones p rofe cambian con el tiempo pero los datos permanecen,
sionales de los psicólogos se hayan multiplicado, se ha insistido en obtener «datos» y centrarse en
tanto por los procedimientos utilizados como por los ellos, con frecuencia, hay que reconocerlo como un
ámbitos de intervención. Más aún, una parte impor eiTor, con un cierto «desprecio» u olvido de marcos
tante de sus actuaciones han demostrado empírica teóricos de referencia. Con frecuencia, hay que re
mente su eficacia para lograr los objetivos deseados. conocerlo no necesariamente como un error, impro
En esta labor de conseguir que el psicólogo pro visando actuaciones para poder responder a las de
fesional pueda disponer de un conjuntos de procedi mandas sociales a pesar de disponer sólo de un
mientos, claramente especificados y descritos, a la reducido trasfondo de conocimientos teóricos, eso
vez que validados, que le sirvan de ayuda en el ejer sí, con una dedicación especial a aspectos metodo
cicio profesional, los diferentes manuales de técni lógicos tan relevantes como evaluar si lo que se es
cas de modificación de conducta han desempeñado taba haciendo resultaba eficaz.
un papel especial. Sin duda son las obras de referen Esta forma de proceder no ha sido fácil ni homo
cia al respecto. Todo psicólogo aplicado cuenta con génea, ha tenido una historia y evolución, con avan
uno o varios manuales de TMC porque, con inde ces y parones, con soluciones interesantes y con des
pendencia de sus conocimientos, debe disponer de ilusiones, pero sin duda ha permitido o ha llevado a
procedimientos para actuar sobre la realidad y pro la psicología a convertirse en una verdadera profe
cedimientos precisamente descritos y de eficacia sión, y una profesión valorada además muy positi
contrastada. Sólo los manuales de TMC cumplen vamente. Puede ser el momento para reflexionar,
estas condiciones. siquiera brevemente, sobre este desarrollo, sobre sus
En España el desarrollo de la psicología como fallos y aciertos, a fin de no estar obligados a repetir
profesión no ha sido diferente del de otros países los primeros y aprovecharse de los segundos.
desarrollados, aunque se inició con un cierto retardo
debido en gran parte a la situación política, social y
económica que vivió hasta el fin de la dictadura, 2. EL MODELO DE REFERENCIA
reflejada especialmente en el aislamiento cultural y DE LAS TMC
el menor progreso económico.
Hace 24 años aparecía el primer manual de mo En la actualidad las TMC engloban un amplio
dificación de conducta en español y escrito por au conjunto de técnicas, objetivos y enfoques teóricos
tores españoles (Mayor y Labrador, 1984). Eran que, no obstante, comparten unas características
momentos en los que las técnicas de modificación clave que permiten unificarlas bajo una misma de
de conducta comenzaban a asentarse en España, im nominación. A continuación se recogen algunas de
pulsadas especialmente desde las distintas faculta las más importantes de estas características.
des de psicología. Un cuarto de siglo después el El punto de partida es su consideración de la
auge de estas TMC y su incidencia en la realidad conducta como el objeto de estudio e intervención.
española, aunque justificados, no dejan de ser sor El trabajo se centra en los eventos y conductas, en
prendentes por la rapidez. En términos de marke lugar de supuestos conceptos o constructos subya
ting, la demanda estaba presente y el producto para centes o consideraciones generales.
satisfacerla era óptimo. Se enfatiza el centrarse en la relación entre la
También en España la psicología como profe conducta y su entorno. Se considera que las conduc
sión, en especial de la mano de las TMC, ha pasado tas son actuaciones dirigidas a interactuar con el
de ser desconocida a ser conocida y reconocida. entorno, de forma que la explicación del porqué de
Junto con la acumulación de conocimientos y pro una conducta, dado que ésta se lleva acabo para
cedimientos de actuación profesional, este énfasis actuar sobre el entorno, estará en última instancia en
en los aspectos prácticos y aplicados ha sido deter éste (qué efectos produce la conducta sobre él).
Introducción a las técnicas de modificación de conducta / 35
Considerando que toda conducta se pone en mar el denominado «análisis funcional» (estudio de las
cha para actuar sobre o «adaptarse» al entorno, este relaciones entre las conductas y sus determinantes)
estudio debe hacerse en términos de relaciones entre como base para la explicación de los trastornos y la
la conducta y dicho entorno. En concreto la pro intervención sobre ellos.
puesta inicial es el conocido esquema E-R-C. Qué E El objeto de la intervención es la modificación o
(estímulos) anteceden a la conducta; qué R (conduc eliminación de comportamientos desadaptados
tas) se emiten; qué C (consecuencias) siguen a la («anormales»), sustituyéndolos por otros adaptados.
conducta. Este modelo de caja negra permite cen El propósito de las intervenciones y tratamientos
trarse en describir las relaciones ambiente-conducta psicológicos es producir un cambio conductual ob
y desarrollar procedimientos eficaces para modifi servable y medible, directa o indirectamente, en
car uno y otra. Rápidamente se considera la posibi cualquiera de las modalidades de conducta: moto
lidad de estudiar, o al menos tener en cuenta, algo ras, fisiológicas y cognitivas.
de esa caja negra que es el organismo que emite las Se insiste en una evaluación objetiva y a ser po
conductas en ese ambiente. Con este objetivo se sible cuantificable, de forma que los resultados de
añade la variable O (E-O-R-C), que hace referencia las intervenciones, el criterio de la eficacia, serán
a posibles variables orgánicas, las características del los cambios producidos en las conductas, que de
organismo que emite las conductas. Dentro de esta berán ser evaluados de forma objetiva y cuanti
O, en los momentos iniciales lo que se incluye son ficable, en lugar de por medio de opiniones o tes
aspectos muy restringidos, como variables fisiológi timonios personales. Esta importancia dada a la
cas o hábitos de conducta. No obstante, progresiva demostración objetiva de la efectividad y de las in
mente se va ampliando el conjunto de realidades tervenciones se refleja en la propuesta de identifi
incluidas en O, en especial aspectos cognitivos, pri car qué tratamiento, para qué clase de cliente, con
mero contenidos y posteriormente procesos. De he qué clase de problemas y a qué costo es el más
cho en algunos casos incluso se ha llegado a primar adecuado (Paul, 1969). Para lograrlo es necesario
tanto la importancia de O, que parece haberse olvi e imprescindible especificar de forma objetiva, cla
dado o relegado, de forma inadecuada, la importan ra, precisa y estructurada los objetivos, las técnicas
cia de los aspectos E y C. y procedimientos de intervención y el contexto de
Las conductas «normales» o «anormales» sólo se aplicación, así como los métodos para evaluar su
diferencian por el valor adaptativo que tienen, pero eficacia.
no por la forma en que se emiten y controlan. Tanto Hay una estrecha relación entre evaluación y tra
unas como otras siguen las leyes del comportamien tamiento. Una evaluación adecuada y específica
to de los organismos. Por ejemplo, se repiten si son debe identificar las conductas a modificar y sus de
premiadas y se extinguen si no lo son. No hay dife terminantes, estableciéndose a partir de estos datos
rencias en la forma de aprender, emitir o dejar de el objetivo del tratamiento. Durante la aplicación del
hacer las conductas. Ciertamente, además de lo es tratamiento deben evaluarse de forma continuada los
pecificado en estas leyes, puede haber otros aspec efectos específicos que éste va produciendo, regu
tos implicados en la aparición o desaparición de las lando esta evaluación la intervención. Tras el trata
conductas, como los genéticos y constitucionales, miento, una evaluación adecuada del cambio produ
tanto heredados (capacidad orgánica) como adquiri cido en las conductas como consecuencia de la
dos (forma de procesar la información o «estructu aplicación de éste determinará su eficacia real y es
ras d e p ensamiento»), que deberán t enerse en cuen tablecerá las posibilidades de cara a futuras interven
ta a la hora de considerar las conductas. ciones. No tiene valor la asignación de conductas a
Por eso, todas las conductas, entre ellas los deno categorías nosológicas para determinar un diagnós
minados trastornos de conducta o conductas pro tico formal, pues el objetivo del tratamiento no pue
blema, se describen en términos de relaciones entre de ser modificar un cuadro diagnóstico estándar al
las conductas y el entorno (E-O-R-C), adoptándose margen de las relaciones conductas-entorno.
Tanto evaluación como tratamiento han de estar sino cómo esa experiencia X se ve reflejada en sus
adaptados a cada tipo de problema, las característi conductas y determinantes actuales.
cas únicas de cada caso y cada persona, así como al No parece conveniente detenerse más en este
contexto concreto en que se aplican, ya sea a nivel punto, de forma que a modo de resumen se recogen
individual, grupal o comunitario. en la tabla 1.1 los principales aspectos que caracte
Es imprescindible una evaluación objetiva de la rizan el acercamiento propuesto por la modificación
eficacia de los procedimientos tanto de evaluación de conducta.
como de intervención en términos de eficacia (resul
tados en estudios experimentales), efectividad (re
sultados en la aplicación en el medio habitual) y 3. DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN
eficiencia (relación costo/eficacia y su comparación PSICOLÓGICA: RECORRIDO HISTÓRICO
con intervenciones alternativas). Esta evaluación
debe llevarse a cabo no sólo sobre el efecto global Aunque las TMC tienen una brillante realidad
de la intervención, sino sobre cada uno de los com actual, parece conveniente un breve recorrido histó
ponentes de ésta, y debe realizarse de forma conti rico para poder establecer su evolución y también
nua. Los resultados deben ser el referente final de la posibles desarrollos futuros. No es nuestro objetivo
evaluación de los procedimientos. hacer un estudio de la historia de las TMC, cosa que
En el desarrollo de las TMC es determinante, en puede consultarse en trabajos como los de Kazdin
especial en los primeros momentos, el transvase de (1978), Labrador (1990) o Buela et al. (1993), sino
los avances de la investigación del laboratorio y aportar unas pinceladas que faciliten entender mejor
teorías consiguientes al campo aplicado. En ese su realidad actual al considerar cuál ha sido su de
sentido puede decirse que las TMC nacen en el sarrollo y evolución.
marco de la investigación en la universidad. En la
actualidad se sigue insistiendo en la necesidad de
esta interacción entre las TMC y la investigación y 3.1. Antecedentes (hasta 1938)
los desarrollos teóricos consecuentes. Sin embargo,
ahora el marco de referencia no son sólo los desa Los intentos de controlar el comportamiento de
rrollos de la psicología del aprendizaje, sino todos las personas se pierden en el origen de los tiempos:
los desarrollos de la psicología, sobre todo los es desde los rituales y dictados religiosos hasta los có
tudios de los procesos psicológicos (percepción, digos legales o morales, pasando por intervenciones
atención, memoria, lenguaje, pensamiento, proce bélicas o el uso de la fuerza con medidas coerciti
sos de selección, organización de respuesta, etc.), vas, tanto utilizados por una persona como por gru
con especial referencia a los desarrollos del proce pos de poder que se consideraban a sí mismos con
samiento de la información. autoridad y/o justificación para intentar cambiar la
En líneas generales las TMC suponen un enfo conducta de otras personas. Muchas de las prácticas
que centrado en el aquí y el ahora. Lo importante es desarrolladas a lo largo la historia de la humanidad
establecer qué conductas aparecen ahora y cuáles se mantienen en la actualidad, a veces con modifi
son sus determinantes en el momento actual. Es po caciones en sus formatos originales (por ejemplo la
sible que acontecimientos pretéritos hayan afectado meditación o la relajación, el uso de medios coerci
de forma muy significativa a la persona y hayan fa tivos...). Pero ahora no es el momento de hacer in
cilitado o provocado sus conductas problema, pero vestigación histórica sobre todas estas formas de
si esto ha sido así , los efectos de esos acontecimien proceder. Sin duda muchas de las prácticas actuales
tos se reflejarán de alguna forma en el momento se derivan, de alguna forma, de prácticas anteriores.
actual, y esto es lo importante: no lo que pasó, sino El objetivo ahora es exponer qué se está haciendo |
cómo se refleja en el momento actual. Lo importan en la actualidad y cómo se ha llegado a ello, de for- |
te no es si la persona tuvo o no una experiencia X, ma que permita establecer o al menos perfilar cuál |
s
© Ediciones Pirámide 4
TABLA 1.1
Caracterización del modelo de referencia de las TMC
Modelo de referencia para las TMC
— Los comportamientos humanos están regulados por leyes generales.

__ L0S comportamientos «normales» o «anormales» se adquieren y pueden ser modificados de acuerdo con estas
leyes.
__ El objeto de las TMC son tanto los comportamientos específicos y medibles como sus determinantes.
__ Se consideran tres tipos de conductas: fisiológicas, cognitivas y motoras.
__ El proceso diagnóstico se realiza a través de la evaluación continua de los repertorios de conducta (normales y
anormales) y sus determinantes.
__ Interdependencia completa y continua de los procesos de evaluación e intervención.
__ Los objetivos de la intervención con TMC son instalar o reducir conductas o cambiar una conducta por otra.
— La intervención puede dirigirse a modificar las conductas de una persona o a cambiar el medio físico o social de
ésta.
__ Se hace hincapié en los determinantes actuales del comportamiento (incluidos los históricos).
__ Los tratamientos deben ser evaluados de manera empírica para establecer su eficacia y la de sus componentes.
— Todos los avances de la psicología experimental, en especial los estudios sobre procesos básicos, deben utilizar
se como fundamentos para explicar, predecir y modificar las conductas...
— El psicólogo debe adaptar su intervención a las características individuales del paciente y su medio, diseñando y
aplicando un tratamiento específico.
puede ser el camino a recorrer. Ciertamente la con Alternativamente, y en mayor o menor relación
sideración se limitará a los desarrollos ligados a la con estos desarrollos teóricos y de investigación, han
psicología como ciencia. Si algo en otras épocas ha aparecido una serie de trabajos aplicados (véase la
sido importante para el momento actual de la psico tabla 1.2), verdaderas técnicas de intervención, diri
logía, se verá reflejado en este momento y formali gidas explícitamente a la modificación de los com
zado de acuerdo con las consideraciones de la psi portamientos. Algunas de estas aplicaciones y/o las
cología como ciencia. técnicas específicas siguen siendo de referencia en el
Se han señalado sistemáticamente como antece momento actual. Entre otros, destaca el trabajo en el
dentes los desarrollos de investigación y teóricos que Watson y Rayner (1920), al inducir experimen
que permitieron fundamentar las técnicas de aplica talmente una fobia a un niño (el caso del pequeño
ción. En especial los desarrollos de las leyes del Albert), demuestran que el miedo se puede adquirir
condicionamiento clásico, por Pavlov, y la formula por medio de un proceso de condicionamiento clási
ción de la ley del efecto de Thorndike, señalándose co. El de Jones (1924 a, b), que supone un avance
como fecha de referencia el año 1896, en que Thorn mayor al conseguir reducir la fobia a los conejos de
dike defiende su tesis doctoral y comienzan los tra un niño (Peter) mediante la técnica de condiciona
bajos de Pavlov. Poco después aparecerán las for miento directo (presentación gradual del animal jun
mulaciones de Watson sobre lo que debe ser la to a la comida del niño para inducir un estado pla
psicología (desde el punto de vista de un conductis- centero contrario al miedo). El de Mowrer y Mowrer
ta). El objeto de la psicología se centra en la con (1938), cuyo método de la alarma («Pipí-stop») para
ducta, y la forma en que d ebe ser ab ordado su estu el tratamiento de la enuresis sigue utilizándose en la
dio serán las propuestas de Pavlov y Thorndike. La actualidad. No obstante, estas aplicaciones esporádi
investigación surgida del ámbito académico será la cas parecen reducirse o cesar alrededor de 1940, fe
que oriente y defina estos desarrollos. cha a partir de la cual se produce un repliegue a los
TABLA 1.2
Primeros ensayos de modificación de conducta (Mayor y Labrador, 1984)
Año Autores Trastorno abordado
1904 Pflandher Enuresis.

1912 Bechterev Histeria.
1920 Watson y Rayner Miedos infantiles.
1923 Bechterev Desviaciones sexuales.
1924 Jones Miedos infantiles.
1925 Krasnogorski Reacciones neuróticas.
1927 Kostyleff Desviaciones sexuales.
1928 Ivanov-Smolenskí Depresión.
1929 Kantarovich Alcoholismo.
1929 English Miedos infantiles.
1929 Myasishchev Histeria.
1930 Tinel Histeria.
1930 Morhardt Alergia.
1931 Marinesco, Sager y Kreindler Histeria.
1931 Rubenstein Adicción a la morfina.
1931 Jones Miedos infantiles.
1932 Dunlap Tics, tartamudeo, desviaciones sexuales.
1933 Cohén, Hilgard y Wendt Histeria.
1933 Sears y Cohén Histeria.
1934 Bregman Miedos infantiles.
1934 Harris Ansiedad.
1934 Ichok Alcoholismo.
1934 Levin Narcolepsia.
1934 Ronquier y Michel Anorexia.
1935 Marinesco y Kreindler Histeria.
1935 Max Condutas homosexuales.
1935 Meigmant Desviaciones sexuales.
1936 Holmes M Miedos infantiles.
1937 Marinesco Histeria.
1938 Mowrer y Mowrer Enuresis.
1939 Morgan y Witmer Enuresis.
1940 Voegtlin, Lemere Y Broz. Alcoholismo.
laboratorios y al desarrollo de teorías del aprendiza man, y en especial Skinner (a pesar de su defensa
je más consistentes, a fin de poder derivar de éstas del ateoricismo), supone la formulación de leyes es
técnicas de intervención más eficaces. pecíficas del comportamiento sobre las cuales asen
tar las directrices de la intervención. Estos desarro
llos teóricos señalan unas claras directrices para la
3.2. Surgimiento y desarrollos iniciales aplicación de los principios del aprendizaje en la
(1938-1958) modificación y mejora del comportamiento huma
no. Especial mención merece la obra de Skinner
El desarrollo de las grandes teorías neoconduc- Ciencia y conducta humana (1953). Según ésta, la
tistas del aprendizaje: Hull, Guthrie, Mowrer y Tol- conducta puede ser explicable, predecible y contro
lable a partir de las relaciones funcionales con sus el ámbito de la psicología clínica, a personas
antecedentes y consecuentes ambientales, rechazán con graves deterioros de conducta, como pa
dose las explicaciones basadas en constructos inter cientes esquizofrénicos, o personas con re
nos inferidos. Se ha desarrollado una tecnología del tardo mental; bien a la modificación de la
comportamiento en el laboratorio aplicable a los conducta infantil en distintos ámbitos (clíni
problemas personales y sociales. co, escolar, familiar...).
Coincidiendo en el tiempo, consecuencia de los b) Sudáfrica. Alrededor de Wolpe, Rachman y
efectos de la Segunda Guerra Mundial, hay una im Lazaros, se desarrollan tratamientos para los
portante demanda de profesionales que sean capa trastornos fóbicos y otros problemas de an
ces de intervenir con éxito ayudando a las personas siedad. De especial mención es el desarrollo
que han quedado afectadas por esta contienda. La de la desensibilización sistemática (DS) por
respuesta institucional disponible es escasa y no Wolpe (1958), un ejemplo destacado de la
muy eficaz, lo que provoca una gran insatisfacción interacción entre la investigación de labora
con los resultados de los tratamientos tradicionales torio, los desarrollos teóricos y la aplicación
en vigor. Un hito importante es el trabajo de Ey- práctica. La rigurosa evaluación de su efica
senck (1952), que señala la cruda realidad: la efec cia no deja lugar a dudas. La DS ha sido sin
tividad de las psicoterapias en el tratamiento de las duda la técnica de intervención más emble
neurosis no era superior a la recuperación espontá mática de la TMC.
nea. La actuación profesional de los psicólogos en c) Inglaterra. El informe de Eysenck (1952)
estos momentos está subordinada a unos profesio sobre la ineficacia de la psicoterapia tradi
nales que no tienen una respuesta eficaz a la de cional y las consideraciones de Sapiro sobre
manda. Hacen falta procedimientos más eficaces y la importancia de la metodología de la in
breves para recuperar a las personas afectadas. La vestigación en psicología clínica impulsaron
disposición de un cuerpo de conocimientos impor la implantación de técnicas derivadas de la
tantes para explicar las conductas, normales y anor psicología experimental del aprendizaje
males, así como de una tecnología de la interven como alternativa. El Hospital Maudsley se
ción, animan a éstos a ofrecer estas nuevas formas convirtió en un centro de investigación de
de intervención. técnicas basadas en el aprendizaje y de apli
Esta situación, demanda de ayuda profesional, caciones prácticas. Trabajos como los de
incapacidad de los tratamientos tradicionales para Jones (1956), Meyer (1957) o Yates (1959)
cubrirla y disposición de procedimientos de inter son ejemplos de ello. La incorporación pos
vención alternativos, basados en desarrollos teóri terior al Maudsley de Rachman (procedente
cos sólidos y con el adecuado apoyo metodológico, de Sudáfrica) permitió un intercambio de
provoca la aparición de la modificación o terapia de experiencias y procedimientos muy impor
conducta, de la mano del desarrollo de las técnicas tante entre estos dos centros.
de modificación de conducta.
Las condiciones estaban dadas, y el surgimiento En resumen, a principios de los años sesenta del
se produce en distintos puntos. Tradicionalmente se siglo pasado las TMC han comenzado a aplicarse a
han destacado tres, cada uno de ellos con preocupa toda una serie de problemas con resultados muy po
ciones y objetivos diferentes y, en consecuencia, sitivos. Se ha sistematizado la forma en que deben
con TMC asimismo diferentes: llevarse a cabo (protocolos de aplicación) y se han
evaluado de forma metodológicamente adecuada
d) Estados Unidos y el desarrollo de la tecno sus resultados. Es evidente que esta forma de actua
logía operante alrededor de la figura de ción dista de estar consolidada, pero sin duda supo
Skinner. Se centra en la aplicación de técni ne una alternativa válida a la demanda social exis
cas de condicionamiento operante, bien en tente; sólo será cuestión de tiempo su expansión.
3.3. Etapa de consolidación (1958-1970) de laboratorio y teorías subsiguientes con las aplica
ciones prácticas. Esta etapa se puede considerar que
Esta etapa también puede denominarse etapa de se extiende hasta la consolidación de las TMC como
fundamentación teórica de acuerdo con Vila y Fer- alternativa terapéutica, algo que se puede estimar
nández-Santaella (2004). En los momentos iniciales que se logra hacia el año 1970. A partir de los años
tras su surgimiento, las TMC deben abrirse paso en sesenta del siglo xx, las TMC se aplican con gran
el «mercado» de la atención a la «salud mental», éxito a un reducido número de problemas, que hasta
copado por otros profesionales y otras formas de ese momento se consideraban refractarios al trata
acción bastante dispares. Por eso, al comienzo, con miento.
este objetivo de hacerse un espacio entre los trata Las denominadas TMC son ya numerosas y for
mientos de la salud mental, los psicólogos que están man un importante conjunto de procedimientos téc
aplicando las TMC hacen «causa común», con inde nicos a disposición de los psicólogos. Procedimien
pendencia de su surgimiento en lugares diferentes, tos que, dicho sea de paso, aunque desarrollados en
de sus fundamentos teóricos dispares, de sus objeti esa época, han seguido y siguen utilizándose con
vos y técnicas asimismo distintos. Todos se centran éxito en la actualidad: DS, técnicas operantes, téc
en destacar lo que les une, más que lo que les dife nicas aversivas, relajación, habilidades sociales,
rencia. Lo que les une es que desarrollan nuevos etc. Los ámbitos de aplicación, aunque reducidos,
tratamientos psicológicos, tratamientos que están son suficientemente variados: problemas de lengua
fundamentados en los desarrollos de la investiga je, autismo, retraso mental, delincuencia, problemas
ción sobre la psicología del aprendizaje (esencial en el aula, fobias, tics, disfunciones sexuales, pro
mente aprendizaje animal). Esta fundamentación blemas de aserción... Hacia el final de este período
teórica de las TMC es compartida por todos, y es lo comienzan a publicarse los primeros manuales de
que identifica de forma más evidente este conjunto técnicas de modificación de conducta, en un intento
de nuevos procedimientos. Por otro lado, al reducir de sistematizar el conjunto de técnicas o procedi
se su fundamentación teórica a la psicología del mientos disponibles hasta ese momento (Kanfer y
aprendizaje animal, obviando todo otro tipo de estu Phillips, 1970; Yates, 1970; Rimm y Master,
dios psicológicos (percepción, memoria, razona 1974).
miento, lenguaje...), se limitan de forma decisiva los
ámbitos de aplicación a aquellos trastornos o con
ductas a los que puedan extenderse los principios 3.4. Etapa de expansión (1970-1990)
del aprendizaje animal: básicamente trastornos en
los que sean de especial relevancia conductas moto Esta etapa también puede denominarse etapa de
ras y/o fisiológicas. También se limitan, lógicamen fundamentación metodológica de acuerdo con Vila
te, las posibles explicaciones sobre el porqué o las y Femández-Santaella (2004).
causas de las conductas. ¿Si las TMC se han mostrado eficaces en proble
Pero no se puede obviar que no existe esa su mas como la superación de trastornos de ansiedad o
puesta «unidad» de las teorías del aprendizaje en los el control de conductas psicóticas, por qué no abor
procesos subyacentes a éste. Los principales autores dar otros problemas tradicionalmente considerados
de referencia (Pavlov, Hull, Tolman o Skinner) dan dentro de esa área denominada «salud mental»,
explicaciones muy dispares sobre qué es lo que se como los trastornos obsesivos o los depresivos? La
aprende (conexiones E-E, E-R, R-E), o el mecanis respuesta es evidente: las limitaciones del paradig
mo que subyace al aprendizaje (contigüidad, contin ma conductista, en especial la restricción a los prin
gencia, confirmación de expectativas...). cipios del aprendizaje animal, suponen un freno a la
No obstante, lo más característico de este perío expansión de las aplicaciones de la TMC. Trastor
do, siguiendo las reflexiones de Vila y Fernández- nos como la depresión o las obsesiones incluyen
Santaella (2004), es el intento de unir los desarrollos muchas conductas que no son fisiológicas o moto-
TABLA 1.3
Características principales del período 1958-1970
1 Énfasis en eventos y conductas observables; la intervención se dirige a modificar directamente las conductas
desadaptativas, no se consideran supuestos «conceptos internos» subyacentes.
2 Los trastornos se describen en términos de relaciones entre estímulos, conductas y consecuencias (E-R-C). El
análisis funcional es la base de la explicación de los trastornos.
3 Énfasis en la demostración objetiva de la eficacia del tratamiento en cada intervención. Evaluación de la efica
cia del tratamiento según cambios conductuales verificables.
4 Interacción y apoyo constante entre los resultados experimentales, las teorías del aprendizaje y las actuaciones
aplicadas.
5 Limitación en el tipo de trastornos abordados: deben guardar relación próxima con los desarrollo de la psicolo
gía del aprendizaje animal.
6. Modelos explicativos de trastornos y programas de tratamiento simples, se manejan pocas variables y los trata
mientos tienen pocos componentes.
ras, sino cognitivas, y que no son accesibles a través «técnicas cognitivas», que ya han hecho su aparición
de observación objetiva (o al menos externa). a finales de los años sesenta. En algunos casos se
Pero aunque los desarrollos derivados del apren intenta seguir con la fundamentación teórica seña
dizaje animal no facilitan el abordaje de estas con lando que los eventos cognitivos están determinados
ductas, la demanda de tratamiento de estos trastornos por las mismas leyes que las conductas manifiestas
es muy importante. Las TMC no pueden perder la (técnicas de condicionamiento encubierto), pero en
oportunidad de dar respuesta a este reto, pero la res la mayoría de los casos aparece una clara ruptura con
puesta ya no puede estar basada en los desarrollos esta fundamentación teórica. En la mayoría de las
teóricos de la psicología. Esto hace que por un lado técnicas cognitivas se considera que las cogniciones
comiencen a separarse las aplicaciones de la funda- tienen un rol causal en la conducta «diferente» que
mentación en la investigación y teorías derivadas de no se explica exclusivamente por procesos de apren
ésta. Pero en algo tienen que diferenciarse las TMC dizaje. Incluso en algunos casos se incluyen a modo
de tratamientos alternativos tan denostados por éstas; de «modelos explicativos» de los trastornos y la ac
ese algo es el «rigor metodológico» en la evaluación tuación de las técnicas, pero en la mayoría de ellos
de la eficacia de los tratamientos. Ahora comienza a las propuestas explicativas son extraordinariamente
modificarse la caracterización de las TMC recurrien simplistas (por ejemplo: los pensamientos determi
do, en lugar de a su fundamentación e n teóricas psi nan las conductas, o los pensamientos provocan
cológicas consistentes (teorías del aprendizaje), al emociones que determinan las conductas').
rigor metodológico en la evaluación de su eficacia. El aluvión de técnicas desarrolladas en este pe
Dicho de otra forma, casi cualquier cosa vale como ríodo es elevado, entre ellas, como ya se ha dicho,
técnica de modificación de conducta con tal de que las técnicas cognitivas (inoculación de estrés, tera
demuestre de forma empírica, en investigaciones pia racional-emotiva, reestructuración cognitiva,
metodológicamente adecuadas, que es eficaz. solución de problemas, terapia cognitiva de Beck,
A partir de este cambio en la definición de las sensibilización encubierta, detención de pensamien
TMC, desde la fundamentación teórica hasta la me to, etc.). Pero también otra serie de técnicas, como
todológica, se produce un nuevo desarrollo de técni las de autocontrol, las de modelado, las de biofeed-
cas o tratamientos psicológicos, muchos de ellos con back o el entrenamiento en habilidades sociales.
una aparente fundamentación teórica, pero muchos Destaca la importancia que se da al entrenamiento
más sin ni siquiera esta aparente fundamentación. en habilidades de autocontrol (fisiológico, cognitivo
Destaca en especial el desarrollo de las denominadas o motor) para aumentar la generalización de las ga
nancias terapéuticas, así como dotar a la persona de vo de las terapias cognitivas es el contenido; los
recursos para hacer frente a las situaciones proble procesos cognitivos no se consideran, o al menos no
máticas nuevas. Debe quedar claro que el desarrollo tal como se han estudiado en el laboratorio de psi
de estas nuevas técnicas y esta nueva «fundamenta cología. Lo importante es que la técnica «demues
ron metodológica» convive sin problemas con la tre» que funciona aunque no se sepa por qué. El
utilización de las técnicas de períodos anteriores, procedimiento, y no el proceso de actuación subya
que siguen empleándose de forma habitual. Ade cente, es el objetivo. Eso sí, se lleva a cabo una
más, los tratamientos se hacen más complejos, inte investigación muy sistemática no sólo sobre la efi
grando diversas técnicas, al mismo tiempo que se cacia de una técnica sino de cada uno de sus com
aplican a patrones conductuales más globales y ge ponentes, las variables que afectan a la eficacia de
neralizados que en décadas precedentes. Al mismo las intervenciones y sus causas o un análisis de los
tiempo, se enfatiza el rol de las relaciones terapeuta- fracasos y limitaciones, además del de los éxitos. Es
cliente y las habilidades del terapeuta. Por otro lado, decir, un completo programa de investigación sobre
se da una importancia mayor a patrones explicativos la eficacia de los tratamientos.
de consistencias comportamentales, como estilos Ciertamente desde el mundo académico o desde
atribucionales, patrones de autorreforzamiento, au- el ámbito de la investigación hay críticas a esta for
toeficacia o repertorios básicos de conducta. ma de hacer de las TMC, en especial a este «empi
Pero si importante es la ampliación de las técni rismo tecnológico», cjue necesariamente lleva a un
cas, mucho más aún lo es la ampliación de campos eclecticismo de técnicas que pueden partir de mode
de aplicación. Primero expansión a todos los posi los teóricos no sólo diferentes sino contrarios. Pero
bles trastornos considerados como de salud mental: los avances aplicados son tan espectaculares que du
ya no hay limitaciones teóricas para abordar cual rante largo tiempo apenas son tenidos en cuenta. En
quier tipo de conducta o problema. Segundo, ex esta dirección quizá se pueda considerar como pun
pansión a otras área de la salud. Finalmente, a todo to culminante el desarrollo de las investigaciones
tipo de conducta humana en toda clase de ambien sobre tratamientos empíricamente validados, aun
te. Se desarrolla así la intervención con TMC a que sus desarrollos más relevantes son algo poste
todo tipo de áreas, como el deporte, el control de la riores (Chambless et al., 1996, 1998).
contaminación, el ámbito laboral o la educación, el
ámbito legal y forense o el desarrollo de conductas
de mejora personal o de las interacciones sociales, 3.5. Etapa de reconceptualización
y un largo etcétera, intervención que se lleva a cabo (1990-actualidad)
tanto de forma individual como grupal y comuni
taria. La denominación de esta etapa está tomada de
En resumen, en este pe ríodo se reduce o abando Vila y Femandez-Santaella (2004), pues en mi opi
na la interrelación entre investigación-teoría y apli nión es especialmente apropiada. La expansión de la
caciones. Se reduce la dependencia de los desarro etapa anterior ha permitido abordar un amplio nú
llos de la psicología del aprendizaje, pero no se mero de áreas de intervención, impensable apenas
sustituye por otras formulaciones teóricas, pues los 20 años antes, y además el rigor metodológico exi
desarrollos cognitivos en TMC no tienen nada que gido ha permitido a las TMC conseguir un renombre
ver con los desarrollos de las investigaciones en los de seriedad y eficacia. Pero la falta de una referen
laboratorios de psicología sobre aspectos cognitivos cia teórica ha facilitado una pérdida del rigor inicial,
(memoria, atención, percepción o procesamiento de además de limitar la capacidad de explicar los pro
información). Más bien son generalidades o consi cesos o vías a través de los cuales se producían los
deraciones vagas sobre la posible importancia de efectos de las TMC. Se había pasado de un desarro
aspectos cognitivos poco precisados o sus posibles llo científico a uno tecnológico. De forma que cuan
interacciones con aspectos manifiestos. Lo cogniti- do la aplicación de una técnica no daba los resulta
dos esperados, era difícil identificar las razones o zaciones como el modelo interconductual de Kantor
proponer soluciones. Más aún, era difícil progresar (1967), o los desarrollos sobre conducta verbal y
a programas de intervención más precisos o adapta conducta gobernada por reglas (Hayes, 1989), han
dos que las propuestas generales para la selección tenido un eco importante.
de técnicas. Pero aun con estas modificaciones el marco re
Por otro lado, a las voces críticas de esta forma sulta restringido. La alternativa real es volver a los
de proceder se une el desarrollo progresivo de mo desarrollos de investigación de los distintos ámbi
delos explicativos de trastornos específicos que co tos de la psicología, en especial los desarrollos de
mienzan a tener en cuenta tanto posibles componen la psicología cognitiva experimental. Ahora para
tes psicofisiológicos como procesos subyacentes al explicar un trastorno se comienza a tener en cuenta
desarrollo de los trastornos, procesos en su mayor la investigación existente sobre percepción, aten
parte cognitivos. Lo interesante de estas propuestas ción, memorial, pensamiento, toma de decisiones...
hace que se insista en la necesidad de una funda- Así, por ejemplo, la explicación de los problemas
mentación teórica adecuada de las técnicas emplea de ansiedad se centra en gran parte en los sesgos
das, así como en el establecimiento de modelos ex perceptivos a la hora de seleccionar los estímulos a
plicativos de los trastornos que guíen la evaluación los que dar relevancia; o para explicar los proble
y la intervención de forma más eficaz. mas depresivos se da una importancia especial al
Esto hace que se repitan e incrementen las voces sesgo en la recuperación de la información (memo
en defensa de una vuelta a la fundamentación teóri ria); en la explicación de los trastornos de estrés
ca de las técnicas y una más estrecha conexión entre postraumático es fundamental la importancia del
los desarrollos de la investigación y las aplicaciones sistema de procesamiento automático o inconscien
de la psicología. Se insiste en que los pilares de las te, tanto en el almacenamiento como en la recupe
TMC tenían que ver tanto con la fundamentación ración de la información, y su actuación en des
teórica de sus técnicas como con el rigor la evalua acuerdo con el procesamiento controlado, etc. Lo
ción de sus procedimientos, y abandonar uno de es mismo sucede con la explicación de las técnicas, de
tos pilares podría significar su deterioro y un peligro forma que el proceso que está subyaciendo a la efi
para su supervivencia. cacia de técnicas como la exposición puede tener
Pero la vuelta que se pide a la fundamenta ción en que ver no sólo con procesos de condicionamiento
la investigación-teoría no puede suponer volver al clásico sino también con un reprocesamiento de la
marco restringido de la psicología del aprendizaje información y su paso de sistemas de procesamien
animal, que evidentemente era y es demasiado limi to automáticos a controlados. Así, de forma progre
tado para explicar la mayoría de los ámbitos abor siva, los conocimientos de la psicología, de toda la
dados. Ciertamente se han producido algunos avan psicología como ciencia, han comenzado a utilizar
ces en este marco, y desde el propio punto de vista se para explicar las conductas, normales y anorma
de los acercamientos conductistas clásicos se ha in les, y también para la fundamentación y desarrollo
tentado ampliar el espectro de las realidades abarca de las TMC.
das por el esquema de referencia neoconductista: Ciertamente esto no conlleva un olvido de la eva
E-O-R-C. De forma progresiva cada una de las par luación de la eficacia de los procedimientos. La psi
tes de este esquema, E, O, R y C, se ha ido amplian cología es una ciencia aplicada y debe dar respuesta
do incluyendo más eventos, fenómenos o variables. a las demandas de actuación. Es más, no tiene sen
Así O puede ser una predisposición genética, o un tido estudiar los procesos subyacentes a una técnica
hábito, un sesgo de procesamiento o un concepto sin antes haber demostrado que ésta «funciona».
erróneo... Estas modificaciones ampliando el esque A fin de cuentas las teorías cambian con el tiempo
ma E-O-R-C para algunos suponen una mejora su pero los datos permanecen.
ficiente (todo estaba dicho en el esquema E-O-R-C; Estos intentos de integrar los conocimientos de
no es necesario cambiarlo). Algunas reconceptuali- la psicología, en especial del procesamiento de la
información, en la explicación de trastornos y fun- adecuada a cada caso concreto, volviendo las TMC
damentación de tratamientos hasta la fecha no han a su versión más científica en lugar de a su versión
sido muy numerosos, pero cada vez se perciben más más tecnológica.
como una vía a desarrollar y también cada vez van
aplicándose a más ámbitos y técnicas de interven
ción. Entre éstos también se tienen en cuenta los 4. ORIENTACIONES O CORRIENTES
trabajos de la nueva psicología del aprendizaje, para EN MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
la que éste no se basa en la adquisición de respues
tas concretas sino en el desarrollo de representacio Aunque se habla de la modificación de conducta
nes mentales de las asociaciones entre eventos del como una corriente unitaria, la realidad es que en su
ambiente y las conductas, con independencia de si desarrollo se pueden identificar varias orientaciones
estas asociaciones son E-E, E-R, R-E... Además, no o corrientes fundamentales, cada una de ellas con
sólo se integran los desarrollos que podrían conside intereses, técnicas e incluso formas de acción un
rarse más psicológicos, sino que también se intenta tanto diferentes y que a lo largo de la evolución de
integrar los desarrollos de la fisiología y de la neu- las TMC han facilitado y defendido formas de ac
ropsicología, así como de otras disciplinas menos ción específicas. Ciertamente en la actualidad es
directamente relacionadas con la psicología (por difícil establecer el mantenimiento de estas corrien
ejemplo: farmacología). tes como movimientos o grupos diferenciados, pero
Es posible que este reducido interés por la inves todas ellas han contribuido con sus desarrollos y
tigación básica y la fundamentación de sus técnicas propuestas al estado actual de las TMC. La conside
que durante bastante tiempo han mostrado los psi ración de estas corrientes puede ayudar a entender
cólogos aplicados puede deberse, al menos en parte, el estado actual de las TMC y explicar la conviven
a que las investigaciones de laboratorio no se han cia de modelos y actuaciones a veces muy diferen
dirigido a estudiar los problemas que más directa tes. Se exponen a continuación, de forma sucinta,
mente les interesaban a los psicólogos aplicados. siguiendo las indicaciones de Labrador (1990), las
Pero los tiempos están cambiando y en la actualidad consideradas más importantes.
se está dando bastante más importancia a esta inves
tigación básica en psicología, en parte sin duda por
el auge que se está dando al estudio de los proble 4.1. Análisis conductual aplicado
mas y procesos emocionales, tan directamente liga
dos a la intervención, en especial la intervención en Se basa en la aplicación del análisis experimental
el campo clínico. de la conducta a la modificación de las conductas
Esta etapa también está caracterizada por la ma anormales. Se considera que la conducta está deter
yor importancia que se va dando al contexto ambien minada por factores ambientales, por lo que para
tal, por la insistencia en la autonomía (autocontrol) controlarla se debe recurrir a identificar y modificar
personal, por la preocupación por la generalización los factores ambientales que la determinan. Básica
de los resultados obtenidos en ambientes protegidos mente supone la aceptación del modelo de caja ne
a los ambientes habituales, por la preocupación por gra skinneriano, por lo que se puede trabajar consi
la prevención, y en especial la prevención de las re derando el esquema E-R-C. Las intervenciones se
caídas, por la insistencia en la colaboración con otros basan esencialmente en los principios y procedi
profesionales y en la implicación de paraprofesiona mientos del condicionamiento operante. El enfoque
les como agentes de cambio. metodológico propuesto es el análisis experimental
El momento actual parece pues óptimo para reto de la conducta, cuyo objetivo básico es demostrar
mar esta fundamentación básica de los procedimien experimentalmente que el cambio producido en la
tos de intervención en los conocimientos psicológi conducta se debe al tratamiento, lo que ha orientado
cos posibilitando una intervención más precisa y una marcada preferencia por el uso de diseños de
investigación intrasujeto o N = 1 (Hersen, 1982; ansiedad y el miedo son las más importantes o, al
Kratochwill, Mott y Dodson, 1984). menos, las consideradas con más frecuencia. Aspec
El campo de la aplicación, aunque muy amplio, tos cognitivos como imágenes, autoverbalizaciones,
presenta dos subáreas de especial atención: etc., aun cuando se utilizan con frecuencia, se con
sideran como secuencias estímulos-respuesta simi
¿i) El tratamiento de personas con capacidad lares a las manifiestas, sin darles un estatus especia)
cognitiva limitada o deteriorada por retraso o considerarlas como una categoría diferente de va
mental, adicción a drogas o alcohol y de su riables cognitivas (Wolpe, 1978). Las aplicaciones y
jetos institucionalizados con importantes procedimientos terapéuticos se derivan fundamen
deficiencias comportamentales, o sujetos talmente del condicionamiento clásico (desensibili
con historias de contingencias de reforza zación sistemática, inundación, exposición, control
miento inadecuadas que han estabilizado de la activación, detención del pensamiento...). Las
conductas inadaptativas (dolor crónico, de principales aplicaciones se dirigen a conductas o
presión, problemas de pareja, etc.). problemas en los que la ansiedad desempeñe un pa
b) La intervención dirigida a ambientes socia pel considerable, o conductas anormales cuya emi
les o institucionales: hospitales, cárceles, sión supone un importante refuerzo de la persona
aulas, ambientes laborales, comportamien (fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones
tos ecológicos, etc. sexuales, parafilias, adicciones, etc.). Pueden consi
derarse como órganos principales de expresión las
El rigor metodológico en la evaluación de la efi revistas Behavior Research and Therapy y Journal
cacia de sus intervenciones, que implica tanto eva of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.
luación experimental como clínica, es una de las En cuanto a las principales limitaciones de esa
notas más distintivas. Su principal órgano de expre orientación, hay que señalar la falta de objetividad
sión es la revista Journal of Applied Behavior y/o fiabilidad de algunos de los datos manejados
Analysis, editada desde 1968 por la Society for the provenientes de intentos de operativizar los aspec
Experimental Analysis of Behavior. tos mediacionales (por ejemplo, la unidad subjetiva
Entre las limitaciones de esta orientación están: de ansiedad al evaluar la intensidad con que una
la reducción en el tipo de conductas que puede abor situación produce ansiedad a la persona). La supo
dar al considerar básicamente las conductas mani sición básica, que dista de estar demostrada, de que
fiestas; la dificultad en mantener el cambio de las los procesos mediacionales siguen las mismas leyes
conductas, pues implica un cambio definitivo en los del aprendizaje que las conductas manifiestas. El
factores ambientales que las controlan; por lo mis problema de la generalización, al suponer que mo
mo, lograr una efectiva transferencia a otras situa dificando las supuestas variables mediacionales se
ciones distintas de la específica del tratamiento, y la generalizará este cambio a las conductas manifies
necesidad de entrenar a las personas con las que tas, y en el ambiente habitual del sujeto.
convive el sujeto con problemas para que manejen
adecuadamente las contingencias de refuerzo.
4.3. Orientación basada en el aprendizaje
social
4.2. Orientación conductista mediacional
A diferencia de los anteriores, este acercamiento
Los seguidores de esta corriente, también deno trata de resaltar el papel activo de la persona en su
minada enfoque neoconductista mediacional, consi interacción con el medio. El medio determina la for
deran variables mediacionales o constructos hipoté ma de comportarse de las personas, pero no el me
ticos a la hora de explicar y controlar las conductas dio en sí, sino el medio tal como lo percibe, lo filtra
anormales. Entre estas variables mediacionales la y lo procesa la persona. Por otra parte, la conducta
de la persona a su vez modifica el medio. Es decir, Respecto a las críticas, muchas de ellas se han
se da un determinismo recíproco medio-sujeto. Se centrado en los problemas metodológicos que puede
consideran, en la explicación de las conductas y su conllevar el manejar una hipotética variable media-
modificación, tanto aspectos del condicionamiento cional, ahora más genérica (las características o pa
clásico como operante y vicario, así como la impor trones personales), cuyo reflejo en las conductas es
tancia de procesos cognitivos mediacionales (gene difícil de precisar y delimitar; se mantiene, o al me
rales y específicos). No obstante, se defiende que es nos hasta épocas recientes se mantenía, la suposi
necesario ampliar la base teórica de las TMC para ción básica de la identidad entre leyes que rigen el
dar cuenta de aspectos cognitivos o personales y aprendizaje de conductas manifiestas y encubiertas
condiciones del medio social que influyen en la (Kanfer y Hagerman, 1985). Por lo demás, aunque
conducta, añadiendo estos conocimientos a los ya se considera la sustitución de los valores absolutos
aportados por el neoconductismo. La propuesta teó de los estímulos y situaciones por los valores relati
rica esencial es su consideración de que la regula vos tal como los percibe y procesa el propio sujeto,
ción de la conducta depende de tres sistemas: los procedimientos de modificación comportamen-
tal utilizados son los ya vistos en el análisis conduc-
a) Los estímulos externos, que afectan a la tual aplicado, además de los nuevos desarrollados
conducta a través del condicionamiento clá por ellos (técnicas de autocontrol, modelado...).
sico.
b) Las consecuencias de la conducta que ejer
cen su influencian a través del condiciona 4.4. Orientación cognitiva y/o
miento operante. cognitivo-conductual
c) Los procesos cognitivos mediacionales, que
determinan los estímulos a los que se presta Se caracteriza por la importancia dada a los as
atención, la percepción de éstos y la propia pectos cognitivos para regular las conductas. El mar
influencia que ejercerían sobre la conducta co de referencia teórico, un tanto vago y difuso, se
futura. centra en la consideración de que la actividad cogni
tiva determina el comportamiento. Por eso para pro
El modelado es un ejemplo de la influencia de ducir un cambio en las conductas son necesarias la
factores cognitivos en el aprendizaje. También es de identificación y la modificación de los aspectos cog
destacar su énfasis en el constructo de autoeficacia nitivos subyacentes. No obstante, este supuesto bási
percibida, que se refiere a los juicios personales co común puede tener variaciones importantes a la
acerca de la propia capacidad para realizar las con hora de señalar qué es lo cognitivo o cómo afecta a
ductas necesarias para obtener un resultado desea la conducta. Así, para unos lo cognitivo son estruc
do. En consecuencia, se da mucha importancia a la turas, creeencias o supuestos básicos, principales
autorregulación y al autocontrol. Aun cuando se uti entidades causales de las emociones y la conducta
lizan los procedimientos de las dos orientaciones (Ellis, 1962; Beck, 1976). Para otros lo cognitivo
anteriores, y, por tanto, su ámbito de aplicación son contenidos del pensamiento (pensamientos con
abarca los de ambas, se desarrollan otros procedi cretos), autoinstrucciones, pensamientos automáti
mientos, como las técnicas de autocontrol y mode cos (Meichenbaum, 1977; Beck, 1976). Para otros
lado, que son especialmente utilizados por los se son procesos cognitivos (abstracción selectiva, infe
guidores de esta orientación (Bandura, 1969, 1986; rencia arbitraria, pensamiento absolutista...) (Beck,
Kanfer, 1978; Kanfer y Hagerman, 1985; Staats y 1987). Otros no se cuestionan ni opinan al respecto
Heady, 1985). Es de destacar la especial importan de qué es lo cognitivo, simplemente desarrollan pro
cia que tiene de cara al desarrollo de esta corriente cedimientos para modificar algunos aspectos del
la obra de Bandura (1969) Principies of Behavior funcionamiento de las personas, como la técnica de
Modification. solución de problemas (D’Zurilla, 1986).
Se pueden distinguir cuatro corrientes básicas esta conducta es la que determina el tratamiento a
dentro de las terapias cognitivas: llevar a cabo.
Como es lógico, dadas las diferencias en la con
1. Psicoterapias racionales: destacan como sideración’ de lo cognitivo, también existen impor
causa fundamental de los trastornos emocio tantes diferencias en las estrategias de intervención.
nales, base del resto de los trastornos, la in Por un lado se utilizan todas las técnicas considera
terpretación irracional de la realidad objetiva das en las corrientes anteriores. Por otro, se han de
(Ellis, 1962, 1970; Ellis y Whiteley, 1979; sarrollado un número elevado de técnicas nuevas
Beck, 1976) o las autoinstrucciones y el au- denominadas genéricamente «cognitivas», entre
todiálogo (Meichenbaum, 1977, 1986). ellas terapia racional emotiva, inoculación del es
2. Técnicas para desarrollar habilidades de trés, solución de problemas, sensibilización encu
afrontamiento y manejo de las situaciones bierta, modelado encubierto, intención paradójica,
problema: incluyen técnicas cuyo objetivo autoinstruciones y un largo etcétera.
es entrenar o enseñar qué es lo que se debe Entre las limitaciones de esta orientación está la
hacer cuando aparece la situación problema necesidad de clarificar con una mayor precisión
(Meichenbaum y Jarenko, 1983; Mei- cómo se relacionan los factores cognitivos con las
chenbaun, 1985; Suinn y Richardson, 1971; conductas emocionales y motoras manifiestas, dado
Novaco, 1977). que se parte de la suposición de que modificar los
3. Técnicas de solución de problemas: compren primeros produce cambios en las segundas, pero no
de un conjunto no siempre homogéneo de téc está claro cuáles son las variables relevantes y su
nicas dirigidas a modificar la forma con que forma de actuación ni la dirección en que se produ
el sujeto aborda situaciones para las que no ce la influencia; la necesidad de estructurar y siste
tiene una clara alternativa de acción (D’Zurilla matizar de manera más rigurosa sus procedimientos.
y Goldfried, 1971; Shure y Spivack, 1978; También se critica la escasa fundamentación teóri
D’Zurilla y Nezu, 1982). ca, no se tienen en cuenta los desarrollos de la in
4. Técnicas de condicionamiento encubierto. vestigación de la psicología cognitiva y en su lugar
Hacen referencia a un conjunto de procedi se proponen explicaciones sobre el funcionamiento
mientos basados en el condicionamiento clá cognitivo extraordinariamente simplistas e inade
sico y operante aplicados a las conductas cuadas. El que las técnicas cognitivas funcionen no
cognitivas, basándose en el supuesto de que necesariamente aclara el proceso subyacente a su
se rigen por las mismas leyes que las con actuación. También hay críticas reiteradas, en espe
ductas manifiestas (Cautela, 1967, 1973). cial para algunas de las técnicas, por la falta de una
adecuada evaluación de su eficacia a nivel tanto ex
Los tratamientos están diseñados para ayudar al perimental como clínico.
paciente a identificar, a probar la realidad y corre
gir concepciones o creencias disfuncionales. Se 4.5. Situación actual, integración
ayuda a los clientes a que reconozcan las conexio de orientaciones
nes entre las cogniciones, el afecto y la conducta,
junto con sus consecuencias para hacerles cons Las diferentes orientaciones consideradas dentro
cientes del rol de las imágenes y pensamientos de la modificación de conducta tienen un valor im
negativos en el mantenimiento del problema. No portante como ilustración de distintas orientaciones
obstante, conviene insistir en que aunque los me o vertientes desde las que se ha desarrollado la in
canismos y procesos cognitivos pueden subyacer a tervención de acuerdo con el modelo explicativo
los cambios conductuales, no son en sí el objeto general de referencia. Sin embargo, en la actualidad
del tratamiento, sino que el objetivo es modificar es difícil mantener que estas distintas orientaciones
la conducta del sujeto (encubierta o manifiesta), y conformen grupos cerrados, o incluso definibles,
que permitan identificar una labor diferencial en los cognitiva, pero sin duda permitirá precisar con ma
diversos modificadores de conducta. A excepción yor rigor el valor y las posibilidades de cada una de
quizá de los seguidores del «análisis conductual las ya existentes, e incluso perfilar con mucha mayor
aplicado», la mayor parte de los psicólogos que uti precisión la intervención del psicólogo al usar las
lizan las TMC no son encuadrables en una u otra de TMC (Brewin, 1989, 1996; Sarafino, 2001). Esta
estas orientaciones de forma exclusiva, sino que han dirección, fundamentar las técnicas e identificar los
ido admitiendo o adaptando, eso sí, a ritmos dife procesos que subyacen a su actuación, es un reto es
rentes, los aspectos renovadores y complementarios pecialmente atractivo en estos momentos y supondrá
que cada orientación aportaba a las TMC. un nuevo paso significativo: progresar del saber qué
Así se ha llegado a un conjunto de acuerdos im y cómo hacer al saber por qué hacer.
plícitos, como el consenso sobre la necesidad de Por otro lado, tampoco es posible diferenciar a
tener en cuenta los aspectos cognitivos. Es evidente los modificadores de conducta en distintas orienta
la necesidad de abordar estos aspectos, pero tam ciones por sus procedimientos de intervención, pues
bién que deben hacerse operativos de una manera la mayoría suele utilizar todo el amplio arsenal de
que aleje el peligro de la falta de rigor metodológico técnicas disponibles. En esta dirección es de señalar
señalado. Por ello, frente a los trabajos iniciales so cómo los manuales de TMC (Labrador et al., 1993;
bre técnicas cognitivas, cuya fundamentación teóri Ladouceur, Fontaine y Cottraux, 1994; Matin y
ca ya se ha señalado que era muy escasa, por no Pear, 2008; Dobson, 2002) incluyen prácticamente
decir nula (Cautela, 1967, 1973; Mahoney, 1974; toda la amplia gama de técnicas, independientemen
Ellis, 1962), incluso con una escasa y quizá no muy te de si han surgido a partir de una u otra orienta
adecuada evaluación de su eficacia, en los últimos ción. En parte es posible que este uso de todo tipo
años se está trabajando por un lado en una rigurosa de técnicas sea producto de una consideración emi
evaluación empírica de las técnicas (véanse Labra nentemente práctica, pues las técnicas van muy por
dor et al., 2000; Pérez et al., 2003) y por otro en el delante de la teoría. Dado que han demostrado ser
desarrollo de modelos explicativos bien asentados útiles, aunque aún haya que averiguar por qué, no
en la investigación experimental sobre procesos psi tiene sentido despreciar algunos procedimientos de
cológicos básicos (Kanfer y Hagerman, 1985; este arsenal cara a la intervención por razones o cri
Brewin, 2001; Lang, Davis y Óhman, 2002; Dal- terios teóricos, que probablemente estén bastante
ggleish, 2004) y con un fuerte apoyo neurofisiológi- anticuados o al menos no lo suficientemente evolu
co (LeDoux, 1996, 2003). De esta forma se insiste cionados como para poder explicar la razón de su
en la necesidad de considerar no sólo conductas eficacia.
cognitivas sino también procesos básicos implica A esta indiferenciación entre orientaciones y es
dos en su génesis, desarrollo y modificación. cuelas dentro de la modificación de conducta actual
Una vez puesta de relieve la falta de fundamentos también ha contribuido de manera importante la ex
teóricos en los que se ha n movi do las TMC, en espe pansión tan grande de áreas de aplicación, en espe
cial a partir de mediados de los años setenta, y pasa cial a ambientes no clínicos, que ha dejado sin sen
dos ya el éxito y la expansión fulgurante de estas tido algunas disensiones y disputas anteriores.
técnicas, el momento actua l, como se ha señalado, es
un momento de reconceptualización, de trabajo en
dar una base teórica más consistente y que permita 5. CARACTERÍSTICAS ACTUALES
aprovechar los desarrollos de las distintas áreas de la DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
psicología, sobre todo la del estudio de los procesos
psicológicos, con especial atención a los desarrollos Se exponen a continuación algunas pinceladas en
del procesamiento de la información. Es posible que el intento de caracterización del estado actual de la
este trabajo no dé lugar a una explosión de nuevas cuestión con respecto a las TMC, estado al que se ha
técnicas como supuso la aparición de la corriente llegado a partir de los desarrollos expuestos, y que
sin duda supone un superación de las dudas, errores do la información o formación necesaria para que
y limitaciones, a la vez que indicaciones sobre vías sepa qué debe aprender (psicoeducación) como de
posteriores de evolución. sarrollando la motivación para que se implique y
trabaje en conseguirlo (procesos motivacionales,
por ejemplo: sistemas de contingencias, entrevista
Importancia de las variables individuales motivacional...). De esta forma la persona desarro
de la persona llará un autonomía personal que le permitirá afron
tar y manejar situaciones problema sin necesidad ya
La persona no es una caja negra, sino que es un de la ayuda del psicólogo.
agente activo cuyas características pueden determi
nar, a veces de manera decisiva, las conductas a
emitir. Es importante considerar aspectos como la Mayor relevancia e importancia dada
predisposición individual (biológica o psicológica), al medio ambiente
consistencias de comportamientos, procesos psico
lógicos o limitaciones y constricciones personales En el que la persona lleva a cabo sus conductas, lo
a la hora de explicar el desarrollo y/o de intentar que a nivel práctico se traduce, entre otras cosas, en:
modificar las conductas. Estas características perso
nales no se reducen a aspectos biológicos o determi a) Un análisis más específico del medio perso
nados genéticamente; es más, en la mayor parte de nal, familiar, social y cultural de la persona.
los casos se debe a efectos de aprendizaje o a la b) La insistencia en integrar los aspectos del
historia de la interacción del organismo individual, medio a la hora de desarrollar los programas
de cada persona con su a mbiente. P ero e stas car ac de intervención (personas, normas cultura
terísticas personales (entre las que se incluyen las les, recursos ambiéntales...).
debidas a pertenecer a una determinada especie ani c) Desarrollo de intervenciones dirigidas tanto
mal) hacen que no todas las conductas sean modifi- a modificar determinadas conductas del
cables o al menos que lo sean con la misma facili cliente como el medio que las mantiene
dad. Hay restricciones importantes al cambio de (conductas de la pareja, leyes sobre posibili
conducta en función de estas variables individuales. dades de fumar o jugar...).
Es pues importante estudiar cuáles son las caracte rí) La importancia dada a la generalización de
rísticas individuales de cada persona y qué restric las habilidades aprendidas en situaciones
ciones o consideraciones imponen a la intervención óptimas (como la clínica) al medio ambiente
con TMC. habitual.
e) La insistencia en llevar a cabo los programas
de intervención en el medio y no exclusiva
Énfasis en el papel activo del cliente mente en la clínica u otros ambientes no na
turales.
Frente a una intervención en la que se aplican al f) Desarrollo de intervenciones cuyo objetivo
«paciente» unas técnicas que «aguanta» de manera es integrar o reinsertar al sujeto en el medio,
más o menos confiada, se insiste en la necesidad de aun cuando el paciente presente carencias
desarrollar su participación activa, llegando a con conductuales más o menos importantes (es
vertirse en su propio modificador de conducta. El quizofrénicos, disminuidos, personas tras
objetivo de llegada es que la persona sea capaz de períodos de reclusión...).
autocontrolar o autor re guiar su comportamiento. g) Implicación cada vez más importante de
La colaboración de la persona en este proceso es personas del medio habitual del cliente como
muy importante, por lo que resulta crucial lograr su coterapeutas para facilitar o provocar el
implicación en el proceso de cambio, tanto facilitan cambio de las conductas problema de éste.
Importancia de una evaluación psicológica radas bien como consecuencia, bien como facilita
más completa, precisa y breve doras, bien como paliativas del consumo de alcohol.
En esta misma dirección se incluye la ampliación
Una intervención más adecuada debe basarse en de los objetivos de intervención desde labores tera
una evaluación más precisa y completa que permita péuticas hacia labores profilácticas y preventivas,
señalar los objetivos de intervención y los procedi bien individuales, bien comunitarias, e incluso in
mientos más adecuados para conseguirlo. En ese tervenciones dirigidas a mejorar la calidad de vida
sentido se han desarrollado tanto un marco de refe de las personas.
rencia más adecuado como técnicas para llevar a
cabo esta evaluación más precisas y eficaces para
identificar los distintos aspectos, manifiestos y me Importancia dada a la fundamentación
nos manifiestos, del comportamiento (en especial teórica de las TMC
los aspectos cognitivos). Algunos aspectos especial
mente relevantes implican una recogida de datos Desarrollo de una labor de consolidación de co
más completa, un papel más relevante de la formu nocimientos como respuesta al incremento en TMC
lación y contrastación de hipótesis, el aprovechar y sofisticación metodológica de los años setenta y
logros de otros desarrollos, en especial de la evalua ochenta, que produjo una extraordinaria prolifera
ción psicométrica, el apoyo cada vez mayor en mo ción de técnicas y aplicaciones, pero con lagunas
delos psicopatológicos específicos a la hora de rea importantes entre éstas y los desarrollos teóricos
lizar la evaluación y formulación de los casos o la subyacentes. Varias direcciones pueden señalarse en
convergencia parcial (con el fin de utilizar un len esta labor de consolidación:
guaje común) con clasificaciones psicopatológicas
de corte psiquiátrico (DSM o CIE). Por otro lado, la a) El desarrollo de modelos explicativos para
evaluación debe ser lo más breve posible a fin de problemas específicos.
poder proceder más rápidamente a la intervención y b) Identificación de los procesos subyacentes a
ser competitivos con actuaciones profesionales al los efectos de las técnicas.
ternativas. Con todo, se observa un cierto retardo en c) Consideración de los desarrollos teóricos y
el desarrollo de protocolos de evaluación al menos experimentales de las distintas áreas de la
en comparación con los protocolos de intervención. psicología en la explicación de los proble
mas y directrices de las intervenciones.
Programas de intervención completos Obviamente ya no se considera adecuado el

abordaje de los problemas y actuaciones en térmi
Frente al uso de técnicas estandarizadas para nos reduccionistas, atendiendo sólo a los procesos
cada problema o tipo de diagnóstico, se insiste en la básicos de aprendizaje, o a las conductas observa
necesidad de programas de intervención individua bles, sino que integren los diferentes avances tanto
lizados, diseñados para cada sujeto en función de de las distintas áreas de la psicología como de otras
sus características específicas y que contemplen no áreas de conocimiento.
sólo las conductas problema, sino también los re
cursos personales y de su ambiente, así como sus
limitaciones. Ha cambiado el punto de vista, por Insistencia en la evaluación empírica
ejemplo, no hay que «tratar a un sujeto alcohólico», de los procedimientos de intervención
sino intervenir con un persona, en un ambiente físi
co y social con determinados recursos y limitacio La demostración empírica de la eficacia de las
nes, que presenta conductas de consumo excesivo TMC ha sido siempre un objetivo prioritario. Pero
de alcohol, además de otra serie de conductas alte actualmente se le da una mayor relevancia si cabe, á
dada la multiplicidad de técnicas de intervención intervención psicológica ante los distintos proble
psicológicas y la necesidad profesional y ética para mas que guíen la forma de actuar profesional de los
los psicólogos de establecer cuáles de sus procedi psicólogos y que tengan el refrendo de su eficacia
mientos de intervención han demostrado ser efica en trabajos de investigación de los psicólogos. Por
ces. La demanda social de tratamientos eficaces y el otra parte, la necesidad de protocolos de interven
objetivo de mejorar a los pacientes de la forma más ción deriva de la propia evolución de la psicología
efectiva van de la mano en esta tarea. Ya no se trata clínica, que se ha enfrentado, como fruto de su pro
sólo de demostrar que una escuela psicológica es pio desarrollo, a trastornos de conducta de cada vez
más eficaz que otra, ni siquiera que un tratamiento mayor complejidad (los trastornos de personalidad,
o técnica es eficaz para un determinado trastorno, los problemas de la conducta alimentaria o las nue
sino también que sus componentes son adecuados y vas adicciones, por ejemplo) y que ha obtenido re
funcionan y que su eficacia es mayor que la de otras sultados irregulares. La diferencia de objetivos en
técnicas alternativas y en unas mejores condiciones tre la investigación y la práctica clínica, por un
(relación costo/eficacia). Ciertamente los listados lado, y la falta de mejorías significativas entre
establecidos sobre tratamientos empíricamente vali muestras experimentales y grupos de control en al
dados están formados casi exclusivamente por TMC gunas investigaciones de largo alcance, por otro,
(Chambless et al., 1998; Labrador et al., 2000; Na- han hecho aconsejable, entre otras razones, abordar
than, Gormand y Salskin, 2002; Pérez et al., 2003), la cuestión de la eficacia terapéutica y delimitar el
pero no son listas cerradas, y debe seguir trabaján ámbito de actuación de las terapias psicológicas, así
dose en esta dirección. La utilización de técnicas como precisar sus componentes activos (Labrador
que no hayan demostrado empíricamente su efica et al., 2000). Protocolos que guíen la actuación pro
cia. después de un determinado período tras su de fesional de los psicólogos, basados en los desarro
sarrollo (¿diez años?), no tiene justificación ni des llos de la investigación y validados empíricamente,
de el punto de vista profesional ni desde el punto de son sin duda un paso importante más en este desa
vista ético. rrollo de la psicología aplicada. Como ejemplo de
estos protocolos pueden señalarse Botella y Balles-
ter (1997), Labrador et al. (2004) y Sevilla y Pastor
Necesidad de protocolizar las TMC (2002). Ciertamente el desarrollo de estos protoco
y programas de intervención los puede parecer contrario al punto anterior de
«programas de intervención completos», en los que
Un corolario del apartado anterior es la necesi se hace hincapié en la importancia de tratamientos
dad de que los tratamientos, las TMC estén proto individualizados, pero no es así: un protocolo eficaz
colizados, es decir, presentados con una descripción para un problema servirá al profesional de la psico
precisa de los pasos a seguir en su aplicación, a fin logía para seleccionar la forma de proceder y ayu
de poder ser evaluados, por un lado, y por otro po darle a adaptar su intervención en cada caso concre
der utilizarse, exactamente lo que se ha validado, to. No tiene sentido que el psicólogo tenga que
siguiendo este protocolo. Afortunadamente la ma «inventar» en cada ocasión su forma de proceder
yoría de las TMC se han desarrollado de esta mane profesional.
ra. Aquellas cuya precisión en el modo de aplicarse
era menor, como algunas técnicas cognitivas, han
requerido un esfuerzo importante por protocolizar Colaboración con otros profesionales
las. El presente manual es una muestra de ello. Pero
este trabajo de protocolización no se detiene en las Frente a los primeros momentos en los que el sur
TMC, sino que también se dirige a la actuación gimiento de las TMC se hace en «contra» (o al me
completa de los psicólogos en cualquier ámbito de nos como alternativa) de las actuaciones de otros
aplicación. Hay una gran demanda de protocolos de profesionales, el estado actual es muy diferente. La
realidad es compleja, y su forma de abordarla mejo TABLA 1.4

ra sobremanera si se hace desde diferentes perspec
Principales características actuales
tivas, entre ellas las distintas perspectivas profesio de la modificación de conducta
nales. Otros profesionales también han desarrollado
estrategias de intervención eficaces que pueden ser Características actuales de las TMC
alternativas, complementarias o coadyuvantes de las
TMC. Hoy tiene poco sentido actuar como un fran — Importancia de las variables individuales de la
cotirador pudiendo actuar en equipos de intervención persona.
en los que colaboren distintos profesionales. Traba — Énfasis en el papel activo del cliente.
— Mayor relevancia e importancia dada al medio
jar con médicos, psiquiatras, trabajadores sociales,
ambiente.
fisioterapeutas, pedagogos, profesores, entrenadores
— Importancia de una evaluación psicológica más
deportivos, gerentes y un largo etcétera sin duda su completa, precisa y breve.
pone incrementar y mejorar las posibilidades de ac — Programas de intervención completos.
tuación de los psicólogos y la eficacia de las TMC. — Importancia dada a la fundamentación teórica de
En esta dirección ya se ha insistido en la importancia las TMC.
de la participación de los coterapeutas. Esto requiere — Insistencia en la evaluación empírica de los proce
necesariamente compartir ciertos supuestos o consi dimientos de intervención.
deraciones, entre otros la utilización de un lenguaje — Necesidad de protocolizar las TMC y programas
común, o al menos puntos de coincidencia importan de intervención.
— Colaboración con otros profesionales.
tes, y en especial acordar unos criterios mínimos so
- Ampliación de áreas y ámbitos de aplicación.
bre las condiciones metodológicas que deben servir
para regular el desarrollo de los procedimientos.
conjunto de éstas es grande, su eficacia está con
trastada y constituyen los instrumentos más impor
Ampliación de áreas y ámbitos de aplicación tantes con los que cuenta el psicólogo para su in
tervención en los distintos ámbitos. Aunque
Sigue desarrollándose una expansión importante algunos autores como Henrik (1980) hablan de 250
a otros ámbitos de aplicación, desde la salud mental técnicas —Kazdin (1986) nombra casi 400—, el
hasta la salud en general, y otros ámbitos no direc número de las más utilizadas e importantes es más
tamente relacionados con la salud, como el educati modesto. A continuación se hace un breve listado
vo, comunitario, industrial, social, deportivo, foren de las principales, la mayoría de las cuales serán
se, político... Desde el trabajo para recuperar o descritas de forma precisa en la presente obra. Se
restaurar problemas hasta el desarrollo de nuevas distribuyen en dos categorías:
posibilidades o la mejora de la calidad de vida (¿psi
cología positiva?). Desde intervención individual a) Técnicas de modificación de conducta de
hasta intervención grupal, con colectivos sociales... uso general: hace referencia a aquellas TMC
Desde labores de tratamiento hasta tareas de pre cuyo uso puede llevarse a cabo en una am
vención, primaria, secundaria y terciaria. plia gama de conductas y situaciones. Tam
bién, en consecuencia, son las técnicas que
más frecuentemente se utilizan dado que su
6. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN uso no está restringido a una conducta o si
DE CONDUCTA tuación.
b) Técnicas de modificación de conducta de
De todos los desarrollos de la modificación de uso específico. Hace referencia a aquellas
conducta, sin duda lo más representativo y deter TMC que se han generado para solucionar
minante han sido las propias técnicas, las TMC. El un problema específico o una gama reducida
de conductas que aparecen asociadas a un

Técnicas aversivas (con uso de estímulos aversivos)
problema o situación específica. Lógica
mente son técnicas con menos frecuencia al — Castigo.
ser más restringido su ámbito de aplica — Procedimientos de escape.
ción. — Procedimientos de evitación.
- Condicionamiento clásico con estímulos aver
sivos.
6.1. Técnicas de modificación de conducta
de uso general
Técnicas de condicionamiento encubierto o imaginario

Técnicas de control de la activación
— Sensibilización encubierta o imaginaria.

— Relajación diferencial o progresiva.
— Refuerzo positivo encubierto.
— Técnicas de control de la respiración.
— Extinción encubierta.
— Técnicas de biofeedback.
— Modelado encubierto o imaginario.
— Entrenamiento autógeno.
— Mindfulness.
— Hipnosis.
— Terapia de autorregulación.
— Otras técnicas: control mental, yoga, meditación Psicoterapias racionales
trascendental...
- Terapia racional emotiva.
— Reestructuración cognitiva.
Técnicas de exposición — Terapia cognitiva de Beck.
— Ciencia personal.
— Desensibilización sistemática.
— Inundación.
— Exposición.
— Autoexposición.
Técnicas de afrontamiento
— Modelado participativo.
— Inoculación del estrés.

- Entrenamiento en manejo de la ansiedad.
Técnicas basadas en el condicionamiento operante - Detención de pensamiento.
— Administración de tiempo.
— Reforzamiento positivo y negativo. — Técnicas de autoinstrucción.
— Moldeado. — Intención paradójica.
— Encadenado. — Técnicas de focalización de la atención.
— Control estimular.
— Desvanecimiento estimular.
— Extinción operante.
— Tiempo fuera de reforzamiento.
— Costo de respuesta. Otras técnicas
— Saciación.
— Sobrecorrección. — Técnicas de autocontrol.
— Refuerzo diferencial de otras conductas. — Técnicas de solución de problemas.
— Programas de economía de fichas. — Terapia cognitivo-estructural.
— Contratos conductuales. Entrenamiento en habilidades sociales.
6.2. Técnicas de modificación de conducta cambio en cada caso o intervención. Permitirá ade
de uso restringido más identificar si la intervención está realmente
produciendo el cambio deseado y, caso de no ser
Técnicas específicas así, qué debería hacerse para conseguir este cambio,
cómo corregir la intervención. Conocer sólo el efec
— Entrenamiento en cama seca. to producido lleva más bien a repetir el procedi
— Condicionamiento con «pipi-stop». miento de forma reiterada.
— Práctica masiva.
La identificación de los procesos que subyacen a
— Fumar rápido.
los efectos que se producen mediante la aplicación
— Técnica de retención del humo.
de una técnica, o a lo largo de una intervención, tiene
— Focalización sensorial y sexual.
— Técnica de parada y arranque. que estar fundamentada en el conocimiento de los
— Técnicas de compresión y compresión basilar. procesos que subyacen al comportamiento humano.
— Recondicionamiento del orgasmo. Es decir, tiene que estar basada en los desarrollos
— Técnicas de autoestimulación. teórico y de investigación de referencia de la psico
— Técnica de sombreado vocal. logía. Una técnica sólo puede actuar modificando,
— Técnica de lectura rítmica. facilitando o bloqueando los procesos que intervie
— Programación de actividades. nen en el desarrollo del comportamiento. Conocer
— Terapia de burla o ridículo.
éstos, y basar la actuación de las técnicas en ellos, es
— Técnicas de entrenamiento en aserción.
imprescindible para poder explicar por qué las técni
— Técnica de la silla vacía...
cas producen sus efectos. Las TMC no tienen más
alternativa, si quieren seguir progresando, que tener
en cuenta estos conocimientos de la psicología (en
7. DE LOS DESARROLLOS TEÓRICOS
realidad todos los conocimientos de la psicología) y
A LA INTERVENCIÓN: PROCESOS
basándose en ellos intentar relacionar los cambios
DE CAMBIO SUBYACENTES
observados a nivel aplicado con los desarrollos de la
7.1. Introducción investigación en procesos psicológicos.
El objetivo de esta parte es tratar de aportar cier
Las TMC han tenido y tienen un éxito importan ta luz sobre por qué las TMC producen sus efectos,
te. Han demostrado empíricamente su eficacia para en especial en el campo de la psicología clínica, y
producir o facilitar los cambios deseados en las con más en concreto en el área de los trastornos asocia
ductas de las personas. Pero dista de estar claro el dos a respuestas emocionales. Esas consideraciones
proceso o procesos a través de los cuales producen y reflexiones están basadas en gran parte en los de
sus efectos. Es más, tampoco se conoce con preci sarrollos de las investigaciones sobre procesos bási
sión el mecanismo o proceso por el que se producen cos, pero son especialmente deudoras de las pro
sus efectos en cada caso concreto. Muchas de las puestas de Brewin (en especial de los trabajos de
técnicas se basan en intuiciones o ideas aisladas de 1989, 1996 y 2001). Con todo, el objetivo no es de
un sólido fundamento teórico, por lo que no se pue tenerse en el fundamento de cada afirmación, sino
de precisar, más allá de si es efectiva o no, la razón exponer de forma relativamente ágil cómo puede
de su eficacia. Pero para el avance de una ciencia es llevarse a cabo esta interrelación entre la investiga
importante saber no sólo que se producen determi ción de los procesos psicológicos y los efectos de la
nados efectos, sino también la forma en que éstos se intervención aplicada, en concreto de las TMC.
producen. Conocer el proceso a través del cual se
producen los efectos permitirá una mayor precisión 7.2. Aspectos cognitivos y emocionales
a la hora de seleccionar las técnicas a utilizar, el
momento más adecuado para hacerlo, así como una El punto de partida implica establecer relaciones
mejor adecuación a las necesidades específicas de entre las conductas y sus cambios, con los posibles
nrocesos subyacentes, sean éstos procesos emocio tente, recuperada y utilizada para la puesta en mar
nales (automáticos) o cognitivos (controlados). Hay cha de los comportamientos. Dentro de esta caracte
que señalar que la mayor parte de las explicaciones rización de cognición se pueden señalar tres tipos
sobre los efectos de las TMC, al margen de las ini diferentes de eventos cognitivos:
ciales derivadas en exclusiva de la investigación en
aprendizaje animal, hacen referencia a aspectos cog a) Eventos conscientes: hacen referencia a una
nitivos, en general bastante difusos (comprender la experiencia fenomenológica de centrar la
situación, generar expectativas, descartar ideas irra atención sobre determinada información.
cionales...). Sin duda muchos de los comportamien Ciertamente sólo podemos atender a unos
tos considerados patológicos tienen que ver o pare pocos de todos los estímulos presentes (ha
cen facilitados por la presencia de alteraciones bitualmente siete más/menos dos focos de
cognitivas, bien sea en forma de contenidos de pen atención); éstos son los que se incluyen en
samientos (por ejemplo: pensar que todos le persi este apartado de eventos conscientes.
guen, que no será capaz de soportar la situación, que b) Eventos preconscientes: hacen referencia a
el futuro es demasiado negro), bien sea en la forma los estímulos presentes que son filtrados, en
de procesar la información (por ejemplo: sólo se re muchos casos de forma automática, y la
cuerdan aspectos negativos de la vida, se realzan atención no se dirige a ellos, no los tiene en
sólo los estímulos amenazantes). Pero, en general, cuenta, y en consecuencia la persona no tie
las explicaciones cognitivas aportadas por las TMC ne la experiencia fenomenológica de cons
son tan vagas o genéricas que pueden ser utilizadas ciencia respecto a ellos. Estos estímulos, si
para «justificar» la actuación de la mayoría de las la atención cambia su filtrado, pueden pasar
técnicas, pero difícilmente ayudan a precisar por qué a hacerse conscientes.
en un determinado momento una técnica concreta c) Eventos inconscientes: eventos que no son
pone en marcha un proceso y no otro, en una persona accesibles a la experiencia consciente.
con determinados tipos de comportamientos. Por
otro lado, los comportamientos de muchas personas,
en concreto de muchos pacientes (por ejemplo: se 7.3. Dos sistemas de procesamiento
guir teniendo miedo a una cucaracha, seguir consu
miendo cocaína, jugando o restringiendo la alimen De acuerdo con estos tres tipos de eventos cog
tación a pesar de los efectos tan negativos que ya han nitivos se podría señalar la existencia de dos siste
acarreado, o seguir con rituales compulsivos...), no mas de procesamiento diferentes, uno para los estí
parecen estar regidos por un pensamiento racional, mulos conscientes o que pueden hacerse conscientes
sino más bien parecen depender de aspectos emocio (preconscientes) y otro para los estímulos que ni son
nales, irracionales, que se sobreponen al pensamien ni pueden hacerse conscientes, al menos con un
to racional. Habrá que tener en cuenta, pues, al inten simple cambio voluntario del foco de atención (fil
tar explicar cómo actúan las TMC para modificar los trado atencional). Probablemente la información
comportamientos de las personas, tanto procesos de que llegue a estos dos sistemas lo haga a través de
tipo cognitivo como procesos de tipo emocional. las mismas vías (receptores, estaciones de relevo a
Quizá el primer punto sería precisar lo que se en distintos niveles infracorticales...), pues con los co
tiende por cognitivo. El término «cognitivo» en psi nocimientos actuales parece que este sistema de re
cología habitualmente se utiliza para describir la cogida y transmisión de información es único. Pero,
representación que un organismo tiene de la infor en algún momento, esta información pasa a ser pro
mación acerca de sí mismo y de su ambiente. Tam cesada de forma consciente y en otros casos no.
bién se ha utilizado para señalar cómo la informa Las propuestas iniciales sobre la existencia de
ción es percibida, categorizada, almacenada, dos sistemas de procesamiento en las personas son
relacionada e integrada con el conocimiento ya exis bastante antiguas (una referencia obligada es Posner
y Snider, 1975) y han recibido un considerable apo 7.3.2. El procesamiento consciente

yo experimental tanto en áreas básicas como aplica o controlado (PC)
das, en especial en el ámbito clínico. De forma que,
en el momento actual, se puede defender la existen Parece procesar sólo algunos de los estímulos
cia de dos sistemas cognitivos que vamos a denomi que llegan a la persona (a los que se pueda prestar
nar procesamiento inconsciente o automático (PA) y atención), sean del entorno, sean de la propia perso
procesamiento consciente o controlado (PC). Am na. La actuación del PC es más lenta, es flexible y
bos sistemas recogen la información del medio, la adaptable a las condiciones de la situación, requiere
procesan, la almacenan y la deben recuperar en los atención, es voluntaria y requiere esfuerzo conscien
momentos adecuados para mejorar la adaptación y te. Puede llevar a cabo un nivel de análisis de la in
supervivencia del organismo a su ambiente. Pero formación muy complejo y completo, si bien, dadas
ambos sistemas lógicamente deben actuar de forma las limitaciones impuestas por la atención (siete
también diferente. más/menos dos estímulos), puede ser alterado fácil
mente si muchos estímulos compiten por la atención.
A partir de los estímulos procesados, y comparando
7.3.1. El procesamiento automático éstos con los recuerdos recuperados, se emite un jui
o inconsciente (PA) cio consciente y se organiza la actuación, pudiendo
emitirse conductas relativamente inmediatas, e in
Parece procesar todos los estímulos que llegan a cluso bloquear las conductas que se emiten por el
la persona, sean del entorno, sean de la propia perso PA. El PC funciona bien si el número de estímulos a
na, pero sólo a algunos de ellos se les dará prioridad los que debe prestar atención son relativamente re
(filtrado por la atención) y pasarán al PC. La actua ducidos, de forma que todos ellos puedan «atender
ción del PA es rápida, relativamente rígida o inflexi se» o tenerse en cuenta para establecer juicios y to
ble, no requiere atención, o ésta es mínima, no es mar decisiones. Pero en situaciones complejas, que
consciente, se activa de forma automática y lleva a requieran atender a muchos estímulos para llegar a
cabo un nivel de análisis de la información muy sim ese juicio racional, dadas las limitaciones impuestas
ple, quizá básicamente de tipo emocional (son peli por la atención, no se podrán considerar todos los
grosos o atractivos los estímulos que llegan), puede aspectos o estímulos relevantes, y es muy probable
sólo informar o puede incluso provocar de manera que el resultado (juicio racional y toma de decisio
inmediata una conducta como consecuencia del jui nes) se base sólo en algunos de ellos. La selección
cio emocional emitido (peligro o atracción). Una vez de los estímulos a los que se atenderá dependerá pro
que se decide (juicio emocional) poner en marcha bablemente de que la persona los considere más o
una conducta, no puede bloquear la emisión de ésta. menos relevantes, para lo cual serán determinantes
TABLA 1.5
Procesamiento automático (PA) Procesamiento controlado (PC)
— Todos los EE son procesados. — Limitada capacidad, sólo algunos EE son procesados.
— Rápido, inflexible, difícil de modificar. — Flexible y adaptable.
— Requiere mínima atención (o ninguna). — Requiere atención (limita capacidad).
— Activado sin consciencia, de forma automática. — Activado de forma consciente y voluntaria.
— Procesamiento simple y reducido. — Procesamiento complejo y completo.
— Resultado evaluación simple: respuestas emocionales — Resultado. Evaluación compleja: Juicios conscientes.
(peligro- atracción...). — Puede provocar una respuesta, o regular-bloquear res
— Puede provocar una respuesta inmediata. puestas del PA.
factores como las expectativas, hipótesis o reglas tad (no se sabe qué se ha recogido y almacenado).
para simplificar la información (sesgos) o manejarla Probablemente esta información es almacenada por
en general que tenga la persona o con los que acuda el PA en forma de redes de estímulos, en las que
a esa situación particular. Lo mismo sucederá (im cada estímulo o información es un nodulo o punto
portancia de expectativas, hipótesis o reglas) si la de la red conectado a todos los demás. Se almacenan
información proveniente de los estímulos es escasa, tanto estímulos del ambiente como los de la propia
irrelevante o incompleta, para llegar al juicio racio persona, y también las respuestas dadas por la per
nal y organización consiguiente de la acción. sona ante esa situación o ambiente. Trabaja mejor
Ambos sistemas de procesamiento, aunque pue cuanto mayor sea la activación de la persona.
den compartir algunas estructuras biológicas, es
probable que estén asentados en circuitos diferentes. b) Después del aprendizaje
Es probable que el PA esté soportado por un circui
Cuando aparece algún estímulo de los almacena
to infracortical (receptores-tálamo-amígdala-siste-
dos en la red, ésta se activa y se recupera toda la
mas de emisión de respuestas). Este circuito parece
información de la situación y la propia persona. Esta
ser responsable del procesamiento y emisión de las
recuperación puede ser muy vivida, incluso comple
respuestas emocionales y probablemente sea común
ta (por ejemplo: la presencia de flashback o pesadi
a múltiples especies y filos inferiores al de los ma
llas en personas con trastorno de estrés postraumá
míferos. Este circuito, y en consecuencia el PA, pa
tico). Pero la persona no puede saber qué estímulo
rece actuar mejor cuanto más activada esté la perso
es el que le ha producido la recuperación de la red
na, de forma que estaría especialmente activo y
de estímulos, pues éste no ha sido p rocesado de for
funcional en situaciones de emergencia o ante ame
ma consciente y no puede, por tanto, ser identifica
nazas importantes (alta activación). Una vez que se
do a voluntad. Pero la información así recuperada
dispara, no puede inhibirse a sí mismo. Es probable
puede producir intensas respuestas emocionales,
que el PC esté soportado por un circuito cortical (re
bien porque recupera información desagradable (por
ceptores, tálamo-córtex [varias áreasj-hipocampo-
ejemplo: la vivencia de un trauma), bien porque la
amígdala-sistemas de emisión de respuestas). Este
persona no sabe por qué aparece en ese momento y
circuito sería el responsable del procesamiento y
no puede controlar su aparición. En consecuencia,
emisión de juicios racionales y organización cons
se percibe como una amenaza, por lo que tratará de
ciente de la acción, y probablemente sea común a
evitar o escapar de ella, o al menos de las situacio
todos los animales con cierta telencefalización. Este
nes en que aparece, dado que no sabe cuál es el es
sistema de procesamiento parece actuar bien con
tímulo responsable de la parición del recuerdo. Por
niveles de activación medios, pero puede desorgani
ejemplo, estoy con mi amigo y recupero vividamen
zarse cuando la activación es alta (por ejemplo: si
te (flashback) el trauma sufrido (atraco violento).
tuaciones de emergencia). Este sistema puede inhi
No puedo explicarme por qué tengo esos recuerdos
birse e inhibir la actuación del PA.
cuando estoy con mi amigo (no sé el estímulo que
ha disparado el recuerdo), considero la situación de
7.4. Actuación de los dos sistemas estar con mi amigo amenazante, trata de evitar en lo
de procesamiento sucesivo estar con mi amigo...
7.4.1. Actuación del sistema de PA

7.4.2. Actuación del sistema de PC
a) En situación de adquisición (aprendizaje)
a) En situación de adquisición (aprendizaje)
Recoge y almacena toda la información (del am
biente y de la propia persona) pero de forma no Recoge y almacena sólo una parte de la informa
consciente y en consecuencia no accesible a volun ción, pero de manera consciente y accesible a vo
luntad (la persona puede saber qué está almacena volveré a ser querido) pueden provocar intensas
do). Probablemente lo almacena en forma de redes respuestas emocionales secundarias.
en la que cada estímulo o información es un nódulo
o punto de la red conectado a todos los demás. Se
almacenan tanto estímulos del ambiente como los 7.5. Conductas psicopatológicas atribuibles
de la propia persona, y también la respuesta dada a cada uno de los dos sistemas
por la persona ante esa situación o ambiente. Traba
ja mejor con valores de activación media, pero al 7.5.1. Conductas psicopatológicas
aumentar la activación de la persona el PC puede atribuibles al PA
llegar a desorganizarse (se vive como experiencias
de despersonalización o disociación). La recuperación de información del PA puede
darse de forma automática o inconsciente, aunque
b) Después del aprendizaje la persona no lo desee o no sepa por qué se produce.
Por ejemplo, me atracan en la calle y aprendo —al
Se puede recuperar la parte de información alma maceno de forma automática— que hacía mucho
cenada por el PC de forma consciente y voluntaria. calor, junto con otros estímulos (iba con una camisa
También puede recuperarse la información en la red roja) y las respuestas que doy en esa situación (en
del PC, cuando aparece en él alguno de los estímu especial miedo u horror). Posteriormente, estoy con
los, bien del ambiente, bien de la propia persona, mi amigo y por casualidad percibo mucho calor (la
almacenados en esa red. Esta información recupera calefacción está muy alta): este estímulo dispara
da puede integrarse en el esquema personal de vida. toda la red y experimento las respuestas de miedo u
Puedo integrar que tengo miedo a las cucarachas horror (pero no se por qué se producen estas res
aunque sé que son poco peligrosas. Sé el estímulo puestas, ya q ue no sé que es la sensación de calor la
que está provocando mi respuesta emocional. Pero que ha disparado la red). La recuperación de la in
si aparece, además de la información del PC, la del formación del PA se produce de forma automática y
PA (muchos estímulos que no son conscientes y no provoca una experiencia de miedo, una activación
han estado procesados por el PC), esta información, fisiológica y atención selectiva a los estímulos al
al no ser consciente, no puede integrarse por el PC, macenados en la red, a la vez que facilita el impulso
por lo que éste puede desorganizarse. Así, en el caso para una acción motora (enfrentamiento, escape o
del ejemplo del atraco, el PC me dice que estar con pasividad): en este caso escapo de la situación, de
mi amigo es muy seguro, todos los estímulos que la casa de mi amigo.
puedo procesar conscientemente apuntan en esa di Ante estas respuestas automáticas producidas
rección. Pero algún estímulo (no sé cuál, no es pro por el PA, puede hacerse algo alternativo a escapar.
cesado de forma consciente) procesado por el PA ha La persona puede dedicarles atención (dado que se
hecho disparar la red de recuerdos del PA y me dice ha disparado toda la red puede dedicar la atención a
que esa situación es peligrosa; No se pueden inte fijarse, identificar qué estímulos hay almacenados
grar ambos recuerdos: el PC dice que es una situa en la red). Si centra su atención en los estímulos de
ción segura, el PA dice que es peligrosa. Al haber la red almacenada por el PA, puede ir haciendo
discrepancia, se dispara el sistema de miedo (con- conscientes a éstos y que sean procesados por el PC
cientemente sé que no hay peligro, pero mi organis (ahora identifico que hacía calor, que había una ca
mo reacciona como si fuera una situación muy pe misa roja...). Una vez hechos conscientes y procesa
ligrosa, no entiendo qué me está pasando, ¿me dos por el PC, puede integrar esta información (aho
estaré volviendo loco?...). Además, algunos pensa ra sé por qué me pongo tan mal, porque la sensación
mientos provocados o facilitados por el aprendizaje de calor me provoca el recuerdo de la situación de
consciente (he sufrido una violación, siempre seré atraco —o la camisa roja...—). No tiene nada que
una mujer marcada; dado que murió mi pareja, no ver con mi amigo ni con volverme loco, simplemen
te es un estímulo que se ha condicionado y me pro algunas cosas. Probablemente algunas no pueden

voca una respuesta de miedo, como las cucarachas. explicarse porque son conductas provocadas por
Sin embargo, esto no es lo más habitual. Lo más PA; otras, por ser conductas que dependen de mu
habitual es que la persona trate de no dedicarles chos factores, de modo que al ser limitada la aten
atención (negarlas, evitar situaciones o escapar de ción, no se puede atender a todos y a veces se hacen
ellas) y así no puede hacerlas conscientes, por lo cosas en «contra» de la supuesta lógica (en un mo
que no puede procesarlas conscientemente e inte mento se ha atendido a unos factores que posterior
grarlas con la información del PC. mente parecen menos lógicos o importantes). En
Si estos estímulos se hacen conscientes y pueden estos casos en los que no se puede explicar racio
integrarse con la información del PC, se converti nalmente por qué se ha comportado una persona
rían en «miedos racionales». Sé que tengo miedo, como lo ha hecho, sólo se pueden hacer inferencias
incluso miedo a un estímulo (por ejemplo: cucara o hipótesis de por qué se comportó así (no atención
chas o la sensación de calor) que no es potencial o atención limitada). Probablemente, algunas o mu
mente peligroso, pero sé el estímulo que me lo cau chas de las revelaciones del cliente (sentimientos,
sa (es el caso de las fobias). razones, creencias) en la situación de clínica deben
Si no las hace conscientes y no puede integrarlas considerarse solamente como inferencias o hipóte
con el PC, serí an «miedos irracionales». Sé que ten sis, no como conductas o causas reales.
go miedo pero no sé a qué, no sé cuál es el estímulo A pesar de estas consideraciones, en general el
o estímulos que me lo producen. Pero aunque la per conocimiento consciente, en especial el establecerse
sona no sepa por qué aparecen las respuestas de mie «objetivos» o «planes de acción», son estrategias efi
do. basta con que aparezca alguno de los estímulos caces, incluso a veces muy eficaces para organizar el
almacenados en una red de P A para q ue se produz comportamiento de las personas (autocontrol).
can. No se sabe qué se ha almacenado (no es cons Una vez que se ha fijado el objetivo o establecido
ciente), y no se sabe qué es relevante para las res un plan de acción de forma consciente, se seleccio
puestas de miedo que se dan, se está indefenso, no nan las «estrategias de acción» (conductas) que se
hay explicaciones «racionales» a lo que está pasan consideran más adecuadas para lograr esos objeti
do. La situación puede ser muy peligrosa y la perso vos o llevar a cabo esos planes. Esta selección se
na no sabe por qué ni a qué debe estar vigilante. lleva a cabo teniendo en cuenta la eficacia que se ha
En realidad se sabe muy poco de los contenidos «experimentado» que tenían en experiencias ante
almacenados por el PA. No se sabe si son eventos riores, o se «ha aprendido» sobre su eficacia de otra
específicos o un resumen de experiencias repetidas. manera (instrucciones, información, aprendizaje vi
No se sabe ni siquiera cómo se almacenan las expe cario...). Es decir, a partir de aprendizajes anteriores
riencias por el PA. No se sabe si se almacenan en se establecen expectativas sobre lo eficaz que será
forma de estímulos ¡cónicos o también verbales. Se cada conducta para lograr los objetivos o posibilitar
supone simplemente que se almacenan en forma de la realización de los planes, y se seleccionan las es
red tal como se ha considerado anteriormente. trategias según estas expectativas de eficacia. Estas
estrategias, lo mismo que los objetivos y planes de
acción, pueden establecerse tanto con respecto a
7.5.2. Conductas psicopatológicas conductas voluntarias (esta tarde llamaré a Purita
atribuibles al PC para quedar) como para conductas emocionales (voy
a tratar de superar mi tristeza yendo al cine con Cas-
Hay evidencia reiterada de que el conocimiento tito). Por tanto, también pueden utilizarse estrate
consciente, lo que una persona considera a volun gias conscientes para intentar regular experiencias
tad, a veces, aunque no siempre, determina la con emocionales negativas no deseadas.
ducta. Pero también de que en algunas o muchas Cuando aparece una emoción no deseada, el PC
ocasiones la persona no puede explicar por qué hace busca de forma deliberada en la memoria accesible
(sólo la del PC) para ver si puede identificar los fac la psicología clínica. Según esta propuesta, el tipo
tores que han provocado esa respuesta emocional, a de intervención que ha de llevarse a cabo debe ser
fin de poder evaluar su severidad, la probabilidad de diferente en función del sistema de procesamiento
que vuelva a aparece en el futuro, para ver qué con sobre el que se desee actuar, bien el PA o el PC. De
ductas de afrontamiento pueden utilizarse, para eva acuerdo con esto, pueden destacarse tres tipos de
luar la eficacia de estas posibles r espuestas de afron actuaciones fundamentales en las intervenciones
tamiento y/o establecer expectativas de eficacia, psicológicas:
probablemente atendiendo también a los costos/be-
neficios asociados a cada una de esas estrategias, y 1. Rectificar errores o lagunas del conoci
en definitiva para poder seleccionar la estrategia miento.
más adecuada para manejar la emoción en cuestión. 2. Modificar problemas asociados al procesa
No obstante, es posible que, cuando el PC lleva a miento automático.
cabo su trabajo de procesamiento para afrontar la 3. Modificar problemas asociados al procesa
respuesta emocional, la persona esté afectada por miento controlado.
aspectos del PA provocados por la emoción (por
ejemplo: sesgando la atención a algunos estímulos,
resaltando alguna información, provocando una ac 7.6.1. Rectificar errores o lagunas
tivación elevada que dificulte la labor del PC...) que del conocimiento
pueden influir de forma significativa o incluso alte
rar el procesamiento del PC. En algunos casos el objetivo de la intervención
Las estrategias de intervención seleccionadas por consistirá simplemente en dar más información para
el PC se aplican de forma «flexible», siendo regula que se considere de forma más adecuada lo que está
das (incrementadas o desechadas) según el éxito mo sucediendo.
mentáneo para alcanzar los objetivos. Es probable En unos casos se deberá cambiar la evaluación
que una vez puesta en marcha una o más estrategias de determinadas situaciones que, debido a informa
para afrontar la situación (alcanzar el objetivo o lle ción insuficiente o inadecuada, se consideran ame
var a cabo el plan de acción), seleccionadas según las nazantes. Por ejemplo: la persona que considera que
expectativas generadas, también se vaya evaluando le falta aire y se va a asfixiar en una situación de
de forma inmediata su eficacia para conseguirlo. Por hiperventilación; creer que un hombre «siempre
ejemplo, si se han modificado las respuestas fisioló debe responder con una erección máxima» ante la
gicas, si se ha cambiado la atención y se han hecho posibilidad de cualquier interacción sexual.
conscientes los estímulos que la provocan, si se han En otros se deberá conseguir un cambio en la
reducido o controlado las respuestas emocionales, si evaluación de los recursos disponibles para afrontar
se ha mejorado el estado de ánimo, etc. Los resulta la situación (autoestima). Por ejemplo: hacer ver
dos y su evaluación se almacenan en la memoria de que, en contra de lo que piensa, sí se dispone de
forma que contribuyan a modificar las expectativas y habilidades para afrontar una situación; desaconsejar
en ocasiones futuras se puedan recuperar las estrate a un jugador patológico al comienzo del tratamiento
gias más adecuadas y evitar las no eficaces. exponerse a una situación de riesgo elevada...
En otros, contrarrestar la atribución de responsa
bilidad (autoatribución de culpa) o cambiar la per
7.6. La intervención con técnicas cepción de control. Por ejemplo: explicar a una per
de modificación de conducta sona maltratada por su pareja que la responsabilidad
del maltrato es de quien lo ejerce; convencer a una
De acuerdo con lo expuesto hasta aquí, se pue persona de que puede hacer algo para controlar sus
den señalar algunas indicaciones con respecto a la conductas de comer, que no es algo completamente
intervención con TMC, en especial en el ámbito de incontrolable.
En todos estos casos y muchos otros más, sim tímulos que están apareciendo y así irlos haciendo
plemente dar información más adecuada y comple conscientes y, en consecuencia, que pasen a estar
ta dedicar tiempo a modificar algunos conocimien procesados por el PC. Al final todos los estímulos
tos erróneos o dar formación so bre algun os a spectos automáticos pasarán a ser conscientes y convertirse
puede ser la estrategia adecuada y suficiente para en «miedos racionales»; la persona ahora sabe qué
producir los cambios terapéuticos deseados. Para es lo que le está produciendo las respuestas emo
conseguir esto, puede utilizarse todo un conjunto de cionales. Pero saber qué está produciendo las res
técnicas que posibilitan el aportar esta información- puestas emocionales no hace que éstas desaparez
formación: información, psicoeducación, discusión, can hay que trabajar para modificar la capacidad de
biblioterapia, pruebas de realidad, confrontación, esos estímulos para producir las respuestas emo
modelado, etc. cionales indeseadas. Hay que proceder pues, ahora,
a llevar a cabo una intervención para reducir los
«miedos racionales».
7.6.2. Modificar problemas asociados En el caso de los miedos racionales, lo funda
al procesamiento automático mental será crear nuevos r ecuerdos asociados a esos
estímulos, o situación, que sean contados e incom
Si el objetivo es intervenir sobre los problemas patibles con los actualmente almacenados. De for
derivados de la actuación del PA, el objetivo funda ma que en el futuro la presencia de esos estímulos,
mental será modificar o eliminar los recuerdos de la en lugar de provocar las respuestas emocionales in
situación almacenados por el PA. Dos actuaciones deseadas, provoquen respuestas neutras o respuestas
diferentes pueden señalarse, según se trate de lo que emocionales positivas. Por ejemplo, si se han alma
se ha denominado miedos irracionales o miedos ra cenado en una red del PA asociadas la sensación de
cionales. calor o la presencia de una camisa roja con atraco
En los casos de los miedos irracionales, en los violento y experiencias de miedo, se procederá a
que la persona no sabe cuáles son los estímulos que asociar la sensación de calor o la camisa roja con
se almacenaron por el PA (dado que no son cons experiencias neutras o contrarias (situación de segu
cientes), y dado que por el PC sólo se almacenaron ridad, relajación...).
algunos estímulos de la situación, no todos, el ob En líneas generales, pues, habrá que asociar los
jetivo será conseguir identificar y procesar cons estímulos almacenados en la red del PA (o estímulos
cientemente (PC) todos los estímulos que ahora muy similares) con información inconsistente con la
son sólo inconscientes (PA). Para ello, lo que se ha de ese recuerdo. Por ejemplo, se puede exponer al
de hacer es que la persona se exponga a voluntad y paciente a una experiencia similar a la almacenada
de forma mantenida a los estímulos del PA, para por el PA pero con resultado diferente (se expone de
que pueda prestárseles atención y hacerlos cons forma mantenida a una situación de calor con una
cientes (procesados por el PC). Pero dado que no persona especialmente grata o atractiva con resulta
se sabe cuáles son los estímulos almacenados por dos muy positivos, o mientras disfruta de un buen
el PA, o al menos no todos, lo que se debe ha cer es partido de algo que le apasiona, el baloncesto).
exponer a la persona a los estímulos almacenados Cuanto más similares se an los estímulos que se con
por el PC (que sí se conocen y pueden evocarse de dicionaron por la red de PA y los estímulos o situa
forma voluntaria). Dado que estos estímulos tam ciones a los que se expone, más probable es que
bién estarán procesados por el PA (pues procesa y cambie la codificación de esos estímulos amenazan
almacena todo), al aparecer activarán toda la red de tes del PA. Así la exposición es mejor que sea real
estímulos almacenados por el PC. Una vez activada que imaginaria, y mejor imaginaria que simple ex
la red del PA, en lugar de escapar, se mantendrá la posición al relato de la situación.
exposición para que la persona pueda dirigir En algunos casos no se pueden recrear ciertas
la atención de forma voluntaria a los diferentes es situaciones para exponerse a ellas o la situación no
puede llevar a un final diferente (por ejemplo: una persona sean los más similares posible a aquellos
violación). De hecho, interesa que no se pierda el a los que se ha asociado la situación. Pero también
aprendizaje y que algunos estímulos provoquen una que el PC sólo trabaja bien con niveles de activa
respuesta en la persona que le permite evitar una ción intermedios, pudiendo desorganizarse con ni
nueva violación. En estos casos el objetivo no será veles de activación elevados. En ese sentido hay
que todos los estímulos dejen de activar la red del que cuidar que la exposición no provoque respues
PA. El objetivo será prevenir que se active la red de tas emocionales tan intensas que bloqueen el pro
PA ante múltiples estímulos almacenados en ella y cesamiento por el PC, haciendo que la persona
que no son relevantes. Por ejemplo: una persona sufra inútilmente ante la exposición y además que
que ha asociado varios estímulos, entre ellos el olor no valga para nada, que no tenga efecto terapéuti
a alcohol, ir por la calle Celestina, una cara muy co. Es necesaria una exposición graduada en fun
blanca, una chaqueta gris o llevar faldas a su viola ción de la intensidad de las respuestas emocionales
ción. No es adaptativo que cada vez que aparezca que provoca en la persona. La graduación puede
uno de estos estímulos provoque el recuerdo (y las establecerse atendiendo a varios aspectos (número
respuestas emocionales) de la violación. Por ello lo de estímulos, presentación real o imaginaria...).
adecuado será exponer a esa persona a todos estos También se pueden utilizar estrategias para dismi
estímulos para que cada uno de ellos pierda el valor nuir las respuestas emocionales (técnicas de rela
de producir las respuestas emocionales y recuperar jación o control de la respiración, presencia inicial
la experiencia de violación. Por supuesto no tiene de estímulos de seguridad...). Conforme se progre
sentido exponer a una situación de violación. En se en la exposición, los estímulos pueden ser más
resumen, aprender a discriminar las situaciones o numerosos e intensos, la presentación más real...
estímulos realmente peligrosos ante los que es con Por otro lado, la exposición ha de ser mantenida
veniente y adaptativo presentar respuestas emocio hasta que la persona deje de dar respuestas emo
nales que ayuden a escapar de ellas o hacerles fren cionales, a fin de asegurar que ese estímulo ya no
te de otras que no deben tener este valor, pues su tiene capacidad para provocar las respuestas emo
asociación con el peligro es sólo casual o azarosa. cionales indeseadas.
Como puede verse, en ambas formas de proce En resumen, si el problema está provocado por el
der, miedos ¡racionales y racionales, es determi PA, habrá que trabajar para eliminar o modificar el
nante la utilización de procedimientos de exposi recuerdo almacenado en la memoria por el PA. Por
ción que permitan el reprocesamiento de la un lado procediendo a identificar los estímulos (in
información por el PC. Los tipos de exposición conscientes) que están desencadenando las respues
pueden ser muy variados: exponer a una experien ta emocionales por estar integrados en la red de PA
cia similar a la almacenada en memoria emocional y procesarlos conscientemente para que pasen tam
pero con resultado diferente; exponer a estímulos bién a la memoria del PC. Por otro creando un nue
con claves similares a las del recuerdo emocional vo recuerdo o una nueva asociación de esos recuer
pero con información inconsistente con la de ese dos con situaciones o desenlaces alternativos.
recuerdo. Las formas de exposición pueden ser Parece que el procedimiento no es olvidar, sino
asimismo diferentes: real, imaginaria, verbal, rea crear conexiones de signo contrario, alternativas.
lidad virtual..., otras. Siempre con la idea de que Para ello el procedimiento siempre será exponer a
cuanto más similar sea la situación a la que se ex experiencias más o menos similares a la almacenada
pone y la situación original, mejor. Pero también en el PA.
es necesario tener presente, a la hora de llevar a Las técnicas más utilizadas para este objetivo
cabo la exposición, cómo proceder a fin de que su obviamente son las técnicas de exposición en sus
utilización permita el objetivo principal: el proce diferentes formatos: desensibilización sistemática,
samiento por el PC. Ya se ha señalado la importan inundación, exposición, modelado, aproximaciones
cia de que los estímulos a los que se exponga la sucesivas, etc.
r
7.6.3. Modificar problemas 7.7. Consideraciones finales

asociados al procesamiento
controlado En resumen, la actuación del psicólogo, en espe
cial en el ámbito de la psicología clínica, puede di
Las posibilidades de acción para modificar los rigirse a conseguir un cambio a diferentes niveles:
problemas facilitados o provocados por un inade
cuado funcionamiento del PC son mucho más va a) Alterar errores sobre nuevas situaciones, por
riadas. valor inadecuado de aprendizajes anteriores.
Se puede actuar modificando el establecimiento de b) Modificar el acceso a las memorias emocio
objetivos para hacerlos más adecuados, enseñando la nales almacenadas por el PA, producidas por
forma de conceptualizar y resolver problemas, desa un aprendizaje anterior.
rrollando habilidades (conductas) para manejar deter c) Aumentar las habilidades de actuación, la
minadas situaciones, cambiando o alterando determi discriminación de cuándo usar cada una y la
nadas ideas y esquemas de vida, desarrollando motivación para ponerla en marcha.
incentivos para facilitar determinadas actuaciones,
modificando la atención que se presta a determinadas Es posible que el éxito de la intervención tenga
situaciones o eventos, generando expectativas de me que ver con el objetivo o nivel de cambio al que se
joras. etc. dirigen las técnicas, y la relevancia que tenga ese
La mayoría de las TMC son utilizables para lo objetivo para el problema de la persona. Explicar
grar este tercer tipo de cambio: que los aviones son seguros no parece muy adecua
do para modificar la actuación del PA; asociar el
— Para el establecimiento de objetivos adecua avión a experiencias positivas mediante exposición
dos: solución de problemas, autocontrol, ad parece más adecuado (eso sí, una vez que la persona
ministración de tiempo... tiene información sobre lo seguros que son los avio
— Para conceptualizar y resolver problemas: nes). Exponer a una situación para la que no hay
solución de problemas, terapia racional emo habilidades no parece lo más adecuado para superar
tiva... una situación de estrés, parece más correcto dotarle
— Para el desarrollo de habilidades (conduc de las habilidades necesarias y después hacerle que
tas): solución de problemas, modelado y afronte la situación. Explicarle a un joven que debe
moldeado, relax, detención de pensamiento, estudiar más no parece suficiente, dotarle de incen
inoculación estrés... tivos para que lo haga sin duda será más adecuado.
— Modificación de ideas y esquemas de vida: Sin duda queda un amplio camino por recorrer
reorganización cognitiva, solución de proble en el estudio de los procesos que subyacen al cam
mas, autocontrol. bio producido por las TMC y la intervención psico
— Desarrollo de incentivos: control de contin lógica en general, y lo expuesto en este apartado es
gencias, autocontrol. muy reducido e incluso con lagunas de conocimien
— Percepción de cambio e incremento de ex to importante, pero quizá para alguna persona pueda
pectativas de mejora: psicoeducación, prue servir de orientación, recordando que echar a andar
bas de realidad... es lo más difícil del caminar.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMENTADAS
Kanfer, F. H. y Hagerman, S. M. (1985). Behavior thera- S. Reiss y R. R. Bootzin (eds.), Theoretical issues in
py and the information-processing paradigm. En behavior therapy. Nueva York: Guilford.
En este capítulo se aborda el problema de la intro Labrador, F. J.» Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000). Guía
ducción de variables cognitivas en la evaluación y para la elección de tratamientos psicológicos efica
técnicas de intervención, se hace un análisis de cómo ces. Madrid: Dykinson.
se han originado los problemas actuales y se propone
Una amplia obra de reflexión sobre los desarrollos
una alternativa basada en la fundamentación en la psi
de los tratamientos psicológicos al comienzo del siglo
cología del procesamiento de la información. Los au
xxi. Se abordan varios aspectos de especial relevan
tores exponen algunos ejemplos ilustrativos de este
cia, como la eficacia de las terapias psicológicas, las
enfoque.
posibilidades de convergencia entre terapias o la per
cepción de los pacientes de las terapias psicológicas.
Kazdin, A. E. (1978). History of Behavior Modfication.
Especial interés tiene el último capítulo sobre los de
Baltimore: University Park Press (traducción DDB,
sarrollos futuros de los tratamientos psicológicos.
1983).
Vila, J. y Fernández Santaella, C . (2004). Tratamientos
Este libro recoge pormenorizadamente la historia
psicológicos. La perspectiva experimental. Madrid:
de la modificación de conducta hasta los años seten
Pirámide.
ta. Aunque ya ha pasado mucho tie mpo y no abarca
todo el desarrollo histórico de la modificación de El libro está especialmente recomendado para quien
conducta, es un texto de referencia obligada para el desee ahondar en los aspectos metodológicos y expe
estudio del surgimiento y desarrollo hasta su conso rimentales de las técnicas operantes, así como en los
lidación. desarrollos recientes de estos procedimientos.
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Entre los problemas y retos actuales de las ¿z) El trabajo en la consolidación de las TMC
técnicas de modificación de conducta está el en desarrollos de investigación.
de que: b) La aparición de técnicas basadas en la
psicología del aprendizaje animal.
a) Hay que centrar la intervención: dar más c) El cambio en la caracterización de las
importancia a los factores que mantienen TMC de aspectos teóricos o aspectos me
el problema que a los que lo originaron.' todológicos.
b) Sólo son eficaces para cambiar las con
ductas aisladas, pero no problemas com 4. Una característica fundamental de las TMC es:
plejos.
c) Identificar los procesos que subyacen a la a) Centrar su actuación en conductas espe
eficacia de muchas de sus técnicas. cíficas y sus determinantes actuales.
b) Insistir en las diferencias cualitativas en
2. En las denominadas en este capítulo «fobias
tre conductas normales y anormales.
irracionales»:
c) Exigir, para validar una técnica, que se
a) Hay una disparidad entre la información conozcan los procesos que subyacen a su
que llega del PA y del PC. actuación.
b) La persona identifica los estímulos que le
producen la respuesta de ansiedad. 5. A diferencia del PA, el PC:
c) Es especialmente útil la terapia racional
emotiva. a) Recoge y almacena todos los estímulos
de la situación.
3. Entre las características de la etapa de expan b~) Puede desorganizarse si es muy elevada
sión de las TMC está: la activación de la persona.
c) Es mucho más rápido que el PA, pero re Debe tenerse en cuenta tanto las conduc
lativamente inflexible. tas problema como sus determinantes.
c) No se pueden aplicar las TMC si el pa
6. Entre las aportaciones importantes de la orien ciente no colabora.
tación en TMC basada en el aprendizaje so
cial, está: 9. Si el problema de la persona consiste en con
siderar que no es capaz de hacer frente a las
a) El desarrollo de las técnicas cognitivas. demandas de la situación, aunque disponga de
b) El desarrollo de las técnicas de exposi habilidades, el objetivo de la intervención
ción. debe ser:
c) El desarrollo de las técnicas de autocon
trol. a) Modificar su información al respecto.
b~) Modificar el acceso o las memorias del
7. Cuál de los siguientes aspectos caracterizan PA.
más a las TMC hoy: c) Modificar los aspectos motivacionales
al respecto.
a) Consideran imprescindible una evalua
ción empírica de su eficacia. 10. Entre las características principales de la eta
b) Rechazan los constructos internos para pa de consolidación de las TMC está:
explicar la conducta.
c) Se derivan de los principios de la psico a) Restar importancia a la fundamentación
logía cognitiva experimental. teórica de las TMC: basta con que de
muestren ser eficaces.
8. A la hora de aplicar las TMC, hay que tener b) La importancia de establecer un diag
en cuenta que: nóstico formal de acuerdo con el DSM.
c) La limitación en el tipo de trastornos
a) No se puede modificar una conducta pro abordados, pues deben guardar una rela
blema si no se sabe qué eventos han pro ción próxima con los desarrollos de la
vocado su aparición. psicología del aprendizaje.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a c a b c a b c c
PARTE SEGUNDA
Evaluación conductual
y formulación de casos
Proceso de evaluación psicológica
cognitivo-conductual: una guía de actuación
MANUEL MUÑOZ
1. INTRODUCCIÓN AL PROCESO intentar resumirlo en unas líneas (para revisiones

DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA CLÍNICA completas, véanse Fernández Ballesteros, 2003; Her-
COGNITIVO-CONDUCTUAL (EPC) sen, 2004; Grahan y Naglieri, 2003). A continuación
se resaltan algunas influencias básicas que pueden
En el presente capítulo se trata de ofrecer una resultar claves a la hora de entender el estado actual
panorámica sencilla pero rigurosa que ayude a en de la evaluación cognitivo-conductual, a saber:
tender mejor el proceso de evaluación psicológica
clínica (EPC) y avanzar en su aplicación cotidiana — El desarrollo de las clasificaciones diagnósti
en la clínica psicológica y de salud mental desde cas ocurrido en los últimos 25 años. Una par
una perspectiva cognitivo-conductual. Para ello, se te de las actividades de la EPC se centra en la
realiza en primer lugar un breve acercamiento al observación de los problemas y trastornos de
proceso de evaluación psicológica clínica, para pos los clientes que en la mayoría de las ocasio
teriormente repasar las principales tareas propias de nes desemboca en un diagnóstico. A partir de
la EPC: análisis descriptivo, diagnóstico, evaluación los años ochenta del pasado siglo xx los es
para el tratamiento —incluyendo la planificación fuerzos del enfoque neokraepeliano han cris
del mismo— y evaluación del cambio producido, talizado en las sucesivas versiones del DSM.
durante y tras el tratamiento. A lo largo de todo el Especialmente las dos últimas: DSM-IV y
capítulo se sigue de cerca el modelo expuesto por el DSM-IV-TR (American Psychiatric Associa-
autor en otros lugares (Muñoz, 2002; Muñoz, 2003). tion, 1994, 2000) y la aparición de los ma
La caracterización y aplicación de las principales nuales de la Organización Mundial de la Sa
estrategias de evaluación psicológica comúnmente lud, CIE-9 y, especialmente, la CIE-10
empleadas en las intervenciones clínicas desde una (Organización Mundial de la Salud, 1992),
perspectiva cognitivo-conductual se abordan en los han influido de forma muy notoria en la EPC
capítulos siguientes de este manual. Igualmente, favoreciendo la aparición de un lenguaje co
más adelante en este volumen se ofrece algún ejem mún y una investigación e instrumentación
plo de formulación de casos clínicos. compartida entre las distintas disciplinas y
enfoques implicados en la salud mental.
1.1. Breve introducción a la evaluación — El desarrollo de la psicología cognitivo-con
psicológica clínica ductual. La evaluación siempre ha estado pre
sente en las intervenciones conductuales cen
La EPC tiene un desarrollo histórico paralelo al tradas en los análisis de las contingencias que
de la psicología y resulta de todo punto imposible pudieran mantener el problema. El término
e
Ediciones Pirámide
«análisis funcional de la conducta» fue utili — El desarrollo de la teoría psicométrica y de la

zado por Skinner (1953) para referirse a los medida en psicología (Silva, 1989). Las ma
análisis de contingencias que podían explicar trices multirrasgo-multimétodo (Campbell y
el comportamiento de los animales y del ser Fiske, 1959) y la teoría de la generalizabili-
humano. Las primeras matizaciones del enfo dad (Cronbach et al., 1972) han sentado las
que conductual en su camino hacia el cogniti- bases de un enfoque metodológico en EPC.
vo-conductual incluyen los primeros modelos — El desarrollo de los enfoques de formulación
de evaluación conductual (Kanfer y Saslow, clínica del caso, como se verá más adelante,
1969). El énfasis ambiental y con textual ini ha supuesto un salto cualitativo en la integra
cial ha ido acompañándose progresivamente ción de la información a lo largo del proceso
de los factores psicológicos, biológicos y, más de evaluación (Eells, 1997, 2007; Imgram,
recientemente, biográficos. La inclusión de 2006).
las variables cognitivas como mediadoras y
esencia de toda la experiencia humana ha su En definitiva, la EPC, en su intento por clasifi
puesto la transformación del enfoque conduc car, predecir y explicar los problemas psicológi
tual en cognitivo-conductual. cos, integra un alto número de estrategias y con
Las principales aportaciones de este en ceptos desarrollados por la psicología durante los
foque se centran en el énfasis en la descrip últimos años conformando un proceso que prima la
ción de los comportamientos y síntomas que metodología científica y los modelos biopsicoso-
ya no son signo de nada oculto, sino que se ciales de la salud.
configuran como el problema en sí mismo. El
análisis descriptivo y las clasificaciones diag
nósticas utilizan este enfoque en sus plantea 1.2. Fundamentos básicos del proceso
mientos básicos. En segundo lugar, hay que de evaluación psicológica clínica (EPC)
destacar la importancia otorgada a las varia
bles ambientales y a la interacción ambiente- En la actualidad resulta necesario referirse a la
persona. El peso de la psicología social se evaluación psicológica clínica (EPC) como un pro
hace más importante al incluir en la evalua ceso (Silva, 1989; Fernández Ballesteros, 2004;
ción los aspectos psicosociales, culturales y Muñoz, 1993; Weiner, 2003) que implica distintos
de grupo como determinantes del comporta ejes, momentos y tareas, que se organiza mediante
miento. En tercer lugar, la evaluación con la metodología científica y que tiene como princi
ductual ha sentado las bases de la evaluación pal objetivo la planificación del tratamiento (Mu
vista como un proceso que incluye distintas ñoz, 2003). En este sentido, son de destacar los
fases y tareas. En cuarto lugar, los enfoques esfuerzos de sistematización del grupo de trabajo
cognitivo-conductuales han remarcado la ne para la elaboración de unas directrices para el pro
cesidad del contraste empírico de los trata ceso de evaluación psicológica (Guidelines Asses-
mientos, y, aunque la evaluación no ha avan sment Process, GAP) que en el año 2001 publican
zado tanto en esta dirección, la influencia un esquema y unas directrices para llevar a efecto
empírica se ha dejado notar en la EPC. Final el proceso de evaluación psicológica de forma
mente, el enfoque cognitivo-conductual se ha completa y adecuada. Se señalan cuatro fases o
configurado como el eje organizador de toda momentos en el proceso de evaluación psicológica:
la confluencia metodológica de la EPC como análisis del caso, organización e información de los
era de esperar de la aplicación del método resultados, planificación de la intervención y valo
científico (Antony y Barlow, 2002; Fernán ración y seguimiento (Fernández Ballesteros et al.,
dez Ballesteros, 1980, 1996; Haynes y 2001, 2003). En el presente capítulo se siguen muy
O’Brien, 2000). de cerca algunas de las directrices dictadas por el
Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guía de actuación / 71
Grupo GAP pero, siempre, adaptándolas a las ne quema, se presenta el proceso de EPC en cuatro fa
cesidades más clínicas del contexto de la salud ses que hacen referencia directa y explícita al méto
mental y los problemas psicológicos. De hecho, do científico básico. En primer lugar, es necesaria
como ya se ha avanzado en otro lugar (Muñoz, una recogida de información preliminar que permita
1993, 2003), la puesta en marcha del proceso de conocer (describir) el problema del paciente. En se
EPC implica la utilización de distintas técnicas, es gundo lugar, se incluye una fase de desarrollo de
trategias y habilidades que se revisan en los si hipótesis explicativas del problema. En tercer lugar,
guientes apartados. se someten a contraste las hipótesis planteadas en la
fase anterior. Es especialmente importante señalar
que este proceso de recogida de información, gene
1.2.1. Punto de partida metodológico ración y contraste de hipótesis no se agota en un
solo ciclo. Por el contrario, los autores conciben el
Resaltando la orientación metodológica, el es acercamiento como un bucle continuo que se inicia
quema básico de funcionamiento que debe guiar en los primeros momentos de la primera entrevista
toda aplicación del proceso de EPC es el método con el paciente y que se prolonga hasta disponer de
científico, en esencia: la generación y contraste de una hipótesis general explicativa, a la que van a de
hipótesis. Quizá la mejor exposición de este princi nominar «formulación clínica del caso».
pio orientador de la práctica sea el esquema clásico Esta propuesta supone una aportación metodoló
propuesto por Carey, Flasher, Maisto y Turkat gica de máxima importancia: incluir el contraste de
(1984) y que se recoge en la figura 2.1. hipótesis en el proceso de EPC para mejorar la va
Como se ha mencionado anteriormente, las apor lidez de la hipótesis, de constructo, criterio de cali
taciones de este grupo de autores deben entenderse dad fundamental de todo proceso de evaluación
en el marco del trabajo dirigido por Meyer en el (Silva, 1989).
University College of London desde mediados de
los años cincuenta hasta la actualidad. En este es-
1.2.2. Tipo de información necesaria
En un proceso de EPC se precisa un tipo de infor

Información |
mación muy determinada. El tipo de información
preliminar !
que interesa en cada caso depende de distintos as
pectos, como pueden ser la situación de evaluación,
los objetivos de ésta, el sujeto de evaluación (indivi
Desarrollo de | duos, grupos, etc.), el problema que se evalúa y un
»
hipótesis explicativas 1
largo etcétera que deberá detallarse en cada caso. Sin
embargo, se pueden señalar unas características
constantes que deberá cumplir toda la información
Contraste 3 que se utilice; la información debe ser:
de las hipótesis
— Descriptiva: la información útil en la evalua

ción conductual debe describir contextos, si
Programación í tuaciones, estímulos, comportamientos (mo
del tratamiento E tores, fisiológicos y cognitivos), variables de
la persona, del desarrollo y los cambios que
pueden ocurrir en todas ellas con el mínimo
Figura 2.1.—Proceso de evaluación psicológica a priori o nivel de inferencia posible (Fernández Ba
pretratamiento (Carey, Flasher, Maisto y Turkat, 1984). llesteros, 1996).
— Relevante: solamente debe recogerse aquella tas generales y específicas para los principales tras
información que aporta datos útiles al plan tornos con suficientes garantías de calidad que han
teamiento del problema. Las evaluaciones potenciado de forma muy importante esta estrategia.
que recogen todo tipo de información de las Meyer ha dirigido un trabajo de revisión de la
personas sin justificación clara respecto a su evidencia acumulada acerca de la utilidad de las
utilidad deben terminar en aras de un mayor pruebas psicológicas más importantes (Meyer, Finn,
respeto a la intimidad y derechos de las per Eyde et al., 2001). En dicho estudio se analizan 125
sonas. Baste un ejemplo: si una persona llega metaanálisis y 800 muestras que examinan la utili
a la consulta y plantea un problema de miedo dad de las pruebas psicológicas, especialmente las
a montar en ascensor, ¿hasta qué punto está empleadas en estudios multimétodo. Las conclusio
justificado un interrogatorio sobre su orienta nes indican que la validez de las pruebas psicológi
ción sexual o sus creencias religiosas que, cas es muy sólida y comparable a la de las pruebas
por otra parte, están protegidas por nuestra médicas, los distintos métodos de evaluación facili
Constitución? tan informaciones distintas y únicas, haciendo im
prescindible la utilización de varias medidas com
plementarias en cada evaluación. Los evaluadores
1.2.3. Las pruebas de evaluación que solamente emplean la entrevista pierden infor
psicológica en el proceso de EPC maciones muy valiosas que entorpecen la compren
sión de los problemas de sus clientes de forma muy
A pesar de que en los capítulos posteriores se importante (Meyer et al., 2001). Este hecho se ha
abordan las principales técnicas de evaluación de llegado a convertir en un principio de la EPC: nunca
forma específica, para completar esta visión general evaluar un acontecimiento con un solo método de
acerca del proceso de EPC resulta imprescindible evaluación, utilizar siempre varios procedimientos
hacer al menos un comentario sobre el papel que distintos para obtener distintas visiones del mismo
desempeñan las técnicas de evaluación psicológica acontecimiento.
en él. A lo largo del proceso de EPC son suscepti La utilización de una u otra técnica en cada pro
bles de ser empleadas diferentes técnicas y estrate ceso individual de EPC viene a depender de distintos
gias de evaluación para conseguir los distintos obje criterios (Muñoz, 2003). Agrupando estos criterios,
tivos de cada momento: búsqueda de información pueden realizarse tres grupos: criterios de utilidad,
descriptiva, búsqueda de información funcional, criterios de calidad y criterios económicos.
contraste de hipótesis, evaluación del cambio, etc. Las técnicas seleccionadas deben ser útiles para
(Caballo, 2005, 2006; Fernández Ballesteros, 2004; los problemas a evaluar en cada caso; esta utilidad
Gutiérrez, Raich, Sánches y Deus, 2003; Hersen y puede definirse en función de seis criterios comple
Bellack, 2002; Muñoz et al., 2002; Rush, First y mentarios: existen instrumentos y técnicas específi
Blacker, 2008). Integrando la visión de distintos au camente diseñados para los distintos problemas o
tores al respecto, en la tabla 2.1 se resumen algunas trastornos; debe considerarse el sujeto (persona,
de las principales técnicas de evaluación psicológi grupo) y la persona a la que se aplica la prueba (pa
ca susceptibles de ser utilizadas en los procesos de ciente, familiar, etc.) y el tipo de información que
EPC. facilitan, y el que interesa en el caso (no se puede
Sin embargo, la estrategia básica que sirve para medir la autoestima con un registro psicofisiológi-
dirigir y organizar todo el proceso sigue siendo, en la co); deberá considerarse la tarea y el momento que
inmensa mayoría de las ocasiones, la entrevista. Du se esté abordando dentro del proceso de evaluación
rante los últimos 25 años, especialmente desde la (exploración inicial, análisis descriptivo, etc.), y, fi
aparición del DSM-III, el desarrollo de formatos y nalmente, siempre serán más útiles, a igualdad de
pautas de entrevista clínica se ha visto incrementado, los demás criterios, aquellas técnicas en las que el
disponiéndose en la actualidad de pautas de entrevis evaluador esté mejor entrenado.
TABLA 2.1
Principales técnicas de evaluación psicológica utilizadas en la EPC
Técnicas Tipos y ejemplos
Entrevista Estructuradas, semiestructuradas o sin estructura. Pueden aplicarse al paciente, familia,

amigos, profesionales, etc. Ejemplos: entrevista inicial, entrevista de devolución de infor
mación, CIDI, entrevistas de seguimiento.
Autoinformes estan Cuestionarios relacionados con distintos trastornos o variables sociales, biológicas o psico
darizados lógicas. Ejemplos: cuestionarios psicométricos tradicionales, cuestionarios de detección
psicopatológica, inventarios, etc.
Autoinformes perso Medidas diseñadas para cada usuario y cada aplicación. Ejemplos: autorregistros ABC,
nalizados diarios, termómetros de miedo, técnicas subjetivas, escalas de metas, etc.
Observación directa Observación en situaciones cotidianas, en la consulta o en situaciones estandarizadas. Ob

servación del paciente o del ambiente. Ejemplos: registros de observación de parejas, ob
servación mediante role-play, BAT, etc.
Observación de pro Observación de productos de la conducta en el ambiente. Ejemplos: acumulación de basu

ductos permanentes ra en casa, archivos, resúmenes de estudio, etc.
Medidas psicofisioló- Medidas de actividad fisiológica de la persona puestas en relación con aspectos situaciona-
gicas les o psicológicos. Ejemplos: tasa cardíaca en situaciones estresantes y de relajación, exci
tación sexual ante estímulos diversos, etc.
Pruebas cognitivas Pruebas diseñadas específicamente para evaluar la actividad cognitiva de la persona. Ejem
plos: pruebas de memoria, paradigmas experimentales para evaluar la atención, etc.
En este punto debe remarcarse el acercamiento de validez de criterio convergente para la obtención
de la EPC a los criterios psicométricos de calidad de matrices multiacontecimiento-multimétodo en la
que han ocurrido en las últimas décadas. Desde esta línea de Campbell y Fiske (1959). En este sentido,
perspectiva se ha ido poniendo de manifiesto la ne la fase funcional de la EPC, con la génesis y poste
cesidad de considerar los datos de fiabilidad y vali rior contraste de las hipótesis de mantenimiento,
dez en los distintos momentos de la EPC. Es decir, garantiza la validez de constructo, de la hipótesis,
en los momentos más descriptivos de la EPC resulta de la interpretación, posiblemente el criterio de ca
muy adecuado mantener los índices de Habilidad, lidad más importante (Silva, 1989).
sobre todo conceptualizándola como concordancia Debe considerarse que en muchas más ocasiones
entre evaluadores (entrevista, observación...) y/o de las que se piensa la aplicación de una técnica u
como consistencia interna de las medidas. En cuan otra depende finalmente de sus costes económicos.
to a la validez, siempre más funcional, resulta obvio Es evidente que los métodos de evaluación más sen
que la utilización de esquemas comunes o muy si cillos (por ejemplo, los cuestionarios) son sensible
milares de organización de información hará au mente más baratos que la metodología más sofisti
mentar la validez de contenido de modo significati cada (por ejemplo, la observación). Este hecho
vo. A caballo entre la fase descriptiva y funcional, plantea que, si solamente se considera el polo de los
parece del máximo interés utilizar los indicadores costes económicos, siempre será mejor recurrir a
instrumentos de evaluación sencillos y breves (por y tras el tratamiento. La diferenciación entre los tres
ejemplo: cuestionarios) que a otros más sofisticados ejes propuestos, descriptivo, funcional y diagnósti
(por ejemplo: psicofisiológicos) o más largos (por co, no puede entenderse de forma secuencial. De
ejemplo: autorregistro). hecho las actividades comprendidas en cada uno de
Sin embargo, en el otro lado ap arece la necesidad ellos se desarrollan en un proceso dinámico y conti
de obtener unos resultados con la evaluación, unos nuo que solamente se disgrega para facilitar su ex
beneficios que optimicen el diseño del tratamiento. posición y su comprensión.
De este modo, considerando ambos aspectos, el
evaluador debe mantener un equilibrio entre los
costes y los beneficios, índices costes-beneficios en 1.3.1. Análisis descriptivo
términos económicos. Deben realizarse evaluacio
nes que permitan diseñar tratamientos, pero que Lo primero que se necesita para iniciar un proce
sean competitivas económicamente. so de evaluación (y est o e s i gual p ara t odas las cien
Una vez considerados estos tres grupos de crite cias) es disponer de buenas observaciones y descrip
rios, debe quedar claro que la decisión de la utiliza ciones de la realidad. En este caso se trata de saber
ción de una técnica u otra de recogida de informa qué le pasa a la persona para después poder tratar de
ción es una tarea compleja que requiere en sí misma responder por qué le pasa. En otras palabras, descri
una formación psicológica específica. bir la fenomenología del paciente y su entorno.
En muchas ocasiones, antes de tener el primer
encuentro personal con el cliente o paciente, ya se
1.3. Ejes de actividad, momentos y tareas dispone de alguna información relevante a partir de
en el proceso de EPC: un modelo la propia demanda de la persona al pedir ayuda, del
integrador historial clínico u otros informes, de algunas prue
bas biográficas que podríamos haber empleado o de
A continuación se expone un modelo integrador pruebas de detección que pueden administrarse an
del proceso de evaluación cognitivo-conductual (fi tes de la primera consulta. Comienza a ser una prác
gura 2.2) que integra las principales aportaciones tica frecuente pedir a la persona que cumplimente
realizadas en los últimos años (Bruch, 1998; Eells, algunas de estas pruebas antes de la primera consul
2007; Haynes y O’Brien, 2000; Nezu, Nezu y Lom ta (por ejemplo: en la propia oficina, en su casa o
bardo, 2004; Persons y Tompkins, 2007; Silva, 1989) por Internet) para poder orientarla y derivarla de
y, en especial, las directrices de las G AP (2001) y de forma más ajustada desde el principio.
Fernández Ballesteros (2004) respecto a las fases y El primer momento de todo proceso de evalua
momentos de la evaluación psicológica. Considera ción clínica no puede ser muy distinto del primer
todas las dificultades y limitaciones mencionadas encuentro con una persona. Todos los prejuicios,
anteriormente e intenta ofrecer una visión práctica sesgos, efectos halo, etc., presentes en las relaciones
clara y posibilista de las distintas tareas, técnicas, humanas desde su comienzo lo están igualmente en
estrategias y procedimientos que el psicólogo puede el proceso clínico. Los primeros momentos de la
llevar a cabo para conseguir una EPC de calidad. primera sesión suponen la ocasión de las primeras
Este modelo ha sido expuesto de forma más amplia observaciones, las primeras descripciones y de la
y general por el autor en otro lugar (Muñoz, 2003). generación de las primeras hipótesis y de las prime
Como puede observarse en la figura 2.2, se enfo ras decisiones, que pueden marcar toda la evalua
ca el proceso de EPC considerando tres ejes simul ción posterior. Debe señalarse desde el principio
táneos de actividad: análisis descriptivo, análisis que el juego de generación y contraste de hipótesis
funcional y formulación, y diagnóstico. A su vez, se que se inicia en este momento no va a terminar has
consideran distintos momentos, exploración inicial, ta que termine el propio proceso evaluador (Carey
evaluación para el tratamiento y evaluación durante et al., 1984; Muñoz, 2003).
Análisis descriptivo Análisis funcional Diagnóstico

(descripción) (interpretación) (clasificación)
• Exploración inicial. • Hipótesis iniciales. • Impresión diagnóstica.

• Identificación de problemas. • Hipótesis de trabajo. • Hipótesis diagnósticas.
• Análisis de secuencias. • Análisis funcional de cada • Diagnóstico (criterios).
• Análisis del desarrollo y na problema: etiología, curso • Datos epidemiológicos
rración. y mantenimiento. de curso, comorbilidad,
• Variables de la persona. etc.
• Modelos psicopatológicos.
• Variables del contexto.
----- <
Formulación
(teoría del caso: explicación y predicción)
• Etiología, curso, mantenimiento y pronóstico.

• Contraste de hipótesis (de mantenimiento).
T
Diseño del tratamiento
• Objetivos, técnicas y momentos de la intervención.

• Programas estandarizados de tratamiento basados en la evidencia.
• Plan personalizado de tratamiento.
Evaluación del cambio
• Evaluación durante el tratamiento.

• Evaluación de seguimiento y efectividad.
Figura 2.2.—Ejes, momentos y tareas del proceso de evaluación psicológica clínica.
Es el momento de llevar a cabo la primera ex tructuradas. En otro lugar (Vázquez y Muñoz, 2003)
ploración del paciente o exploración inicial me se ha presentado un guía completa de entrevista
diante la observación, la conversación y la explora diagnóstica y se han destacado las principales pre
ción si fuera necesaria de las principales variables guntas de detección para los principales trastornos
de funcionamiento cognitivo y psicológico (Oth- incluidos en el DSM-IV-TR. En la tabla 2.3 se inclu
mer y Othmer, 2006), en la tabla 2.2 se incluye un yen algunos ejemplos de este tipo de preguntas.
resumen de las principales tareas de la exploración Una vez superada la exploración inicial y tomada
inicial. la decisión de continuar la entrevista, el primer paso
Durante esta exploración inicial y posteriormente es el de conseguir una descripción del problema o
durante las fases más descriptivas y de diagnóstico problemas del paciente y de las posibles variables o
se puede avanzar en la detección de problemas psi- factores que pueden estar presentes en la situación.
copatológicos mediante la inclusión en la entrevista De forma muy general, y considerando que siempre
de preguntas clave de detección diagnóstica. Pregun pueden encontrarse excepciones, por problema se
tas que provienen de las entrevistas diagnósticas es entiende aquella transacción individuo-ambiente
TABLA 2.2
Tareas de la exploración inicial
La exploración inicial
Incluye tres métodos complementarios para evaluar una serie muy completa de variables. Puede ser empleada en la
primera entrevista y en los comienzos de todas las demás, como estrategia de evaluación continuada del cambio.
A) Observación: deben observarse las siguientes variables.
— Apariencia física (género, edad, grupo étnico, estado nutricional, higiene, vestido, etc.).
— Nivel de conciencia.
— Actividad psicomotora (postura, movimientos, contacto ocular, etc.).
B) Conversación: se utiliza una conversación de apariencia coloquial y breve (un par de minutos) para evaluar
posibles problemas en las siguientes variables: atención, lenguaje, pensamiento, orientación temporo-espacial,
memoria a corto y largo plazo y biográfica y estado y expresión afectivos.
C) Exploración: en función de los dos pasos anteriores puede decidirse la utilización de una exploración más
sistemática, pero igualmente breve. En estos casos suelen emplearse pequeñas pruebas o fragmentos de tests
bien conocidos como el Mini-Mental. Las principales variables a medir tienden a ser:
— Alteraciones del estado de ánimo o emocionales.
— Variables de la persona como nivel de energía y percepción.
— El flujo y el contenido del pensamiento del paciente.
— La capacidad de introspección que demuestre la persona y muy especialmente la conciencia de enfermedad
que tenga en el momento de la entrevista.
— La valoración de la capacidad de juicio que presenta el paciente al acudir a la consulta.
— Posibles dificultades asociadas a trastornos de la inteligencia o cognitivos.
que provoca malestar, entorpece sus actividades ha cen en la lista y, a la vez, cómo otros comporta
bituales o perjudica la salud de la persona. Consi mientos resultan más difíciles de categorizar en un
derado de este modo, el problema se configura como diagnóstico.
la unidad básica de análisis a lo largo del proceso de Una vez que se dispone de una lista de proble
evaluación clínica. mas inicial, se procede a realizar una descripción
El análisis descriptivo empezará por la elabora detallada de cada uno de ellos. Mediante este aná
ción de una lista de problemas del paciente que se lisis de secuencias se trata de conocer cómo apare
convertirá en una herramienta clave para las tareas ce el problema cada vez que aparece, qué variables
de la evaluación cognitivo-conductual, en especial influyen y en qué orden. Para ello se procederá a un
para la fase descriptiva y para el diagnóstico, que, muestreo de secuencias de cada problema. Típica
en la mayoría de las ocasiones, se fundamenta sobre mente será necesario conocer, al menos, la ocasión
estas listas. En la tabla 2.4 se presenta un ejemplo más reciente, la más grave, la primera y alguna leve
de lista de problemas y se incluye una comparación para poder empezar a tener la información básica
de éstos con los criterios diagnósticos DSM-IV-TR. sobre el funcionamiento del problema en las distin
Se puede observar cómo se cumplen algunos de los tas ocasiones-secuencias. La entrevista y los auto-
criterios del episodio maníaco pero se observa rregistros son técnicas especialmente útiles para
igualmente cómo algunos otros criterios no apare esta tarea.
Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guia de actuación / 77
TABLA 2.3
Ejemplo de preguntas de detección para algunos trastornos (Vázquez y Muñoz, 2003)
Trastorno Preguntas clave
Depresión mayor y dis- Preguntar

timia Empezando por su estado de ánimo: ¿Cómo se ha sentido de estado de ánimo en los
últimos 15 días?
¿Se ha sentido usted decaído, deprimido o desesperanzado durante el último mes?
¿Ha perdido interés por las cosas que normalmente le gustaban?
Observar
Expresión facial de tristeza, arreglo personal, postura, etc.
Manía/hipomanía ¿Ha habido veces en que usted se ha sentido muy bien, mejor de lo normal, durante
varios días hasta el punto de que los demás se lo han comentado?
Si negativo: ¿Se ha sentido inusualmente irritable durante varios días, con ganas de
discutir o regañar?
Ansiedad generalizada ¿Se ha sentido tenso, nervioso o preocupado en los últimos días?
¿Piensa que es usted una persona nerviosa o miedosa?
¿Está usted continuamente preocupado por algo o por distintas cosas?
Trastorno de pánico ¿Alguna vez ha sufrido un ataque de ansiedad o de miedo durante el cual haya sen
tido de repente un aumento de la ansiedad o del miedo a morir o a perder el control
sobre sí mismo?
Agorafobia ¿Siente usted miedo a los espacios abiertos, a los grandes almacenes, cine, etc.?
¿Siente usted temor a los túneles, puentes, etc.?
Algunas personas tienen miedo a salir solas a la calle o a quedarse solas en casa. ¿Le
ocune esto a usted?
Al recoger e integrar la información se recomien de combinar los diagramas de flujo con una cierta
da la utilización de esquemas de organización de estructura que ayude a avanzar en la interpretación
ésta que ayuden a clasificarla en un orden temporal funcional. Uno de los mejores ejemplos de este tipo
que facilite el análisis funcional posterior. En este de propuestas lo constituye el mapa psicopatogéni-
sentido los esquemas de organización más tradicio co de Nezu, Nezu y Cos (2007) que se ejemplifica
nales han sido los que aparecen en la figura 2.3 (es en la figura 2.4.
quemas: antecedentes-conducta-consecuentes). Puede verse cómo el mapa psicopatogénico sirve
A pesar de que este tipo de organización sigue de marco para la organización de la información de
siendo uno de los más empleados, en los últimos las secuencias de cada problema (análisis de se
años se han realizado propuestas muy sugerentes cuencias) y cómo, a la vez, ayuda a iniciar las labo
sobre cómo flexibilizar y mejorar esta organización res propias del análisis funcional al incluir cierto
de la información. Se trata de emplear diagramas de orden funcional en el esquema.
flujo más abiertos para poder incluir la información Una vez descritos en cierto detalle los principa
de forma más completa y flexible (Muñoz, 2003) o les problemas del paciente mediante la lista de pro-
TABLA 2.4
Ejemplo de lista de problemas de un episodio maníaco en un caso de posible trastorno bipolar
DSM-IV-TR
Lista de problemas del paciente
Episodio maníaco
• Recuperación de un episodio depresivo con cambio Período diferenciado de un estado de ánimo anormal y
brusco del estado de ánimo durante las últimas dos persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura
semanas. al menos una semana.
• Aumento de actividad laboral y planes de creación de Durante el período de alteración del estado de ánimo han
nuevas empresas. persistido tres o más de los siguientes síntomas (cuatro si
• Patrón de sueño alterado, no duerme más de tres o cuael estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un
tro horas y, casi siempre, en la madrugada. grado significativo:
• Excesiva simpatía con antiguos amigos. • Autoestima exagerada.
• Aumento exagerado y promiscuo de la actividad sexual • Disminución de la necesidad de dormir.
(tres personas distintas en una semana). • Más hablador de lo habitual.
• Obras en la vivienda y cambio de coche. • Fuga de ideas o pensamiento acelerado.
• Distraibilidad.
• Aumento de la actividad intencionada (social, trabajo o
estudios, sexual) o agitación psicomotora.
• Implicación excesiva en actividades placenteras con po
tencial para producir consecuencias graves (por ejem
plo: compras, sexo, etc.).
• Discusiones con socios y aislamiento laboral. Deterioro laboral o social.
• Ideas obsesivas de revisión (trabajo, hogar) sin rituales. No cumple criterios de trastorno obsesivo-compulsivo.
• Pensamientos de confabulación de los demás contra él. No cumple criterios de trastorno delirante u otras psicosis.
Antecedentes Problema Consecuentes
Antes Durante Después
Organismo Verbal-cognitiva <-

1:
Antecedentes ■! Respuesta Autónoma-fisiológica - ------ !-► Consecuencias
(internos o externos) ■ (internas o externas)
Conductuai-motora *
Figura 2.3.—Esquema tradicional de organización de las secuencias.
------------------- --- Variables Variables Variables Variables 1

Variables distales
antecedentes del organismo de respuesta de consecuencias 1
Discusiones
menores con
amigos
Figura 2.4.—Ejémplo de mapa psicopatogénico de un caso de depresión (a partir de Nezu, Nezu y Cos, 2007).
blemas y el análisis de secuencias, se po drá recog er La información histórica de este tipo se recoge
la información conveniente acerca del desarrollo mediante la propia entrevista y puede apoyarse en
de cada uno de ellos a lo largo de su vida y de sus todos aquellos documentos biográficos que pudieran
interacciones, las interpretaciones y el sentido que resultar pertinentes (historias clínicas, libros de estu
el paciente ha ido otorgando a cada problema y, en dios, etc.) o en entrevistas con familiares. Una forma
resumen, una narración del caso, conjugando el de organizar la información histórica en una sola fi
punto de vista subjetivo del paciente con los datos gura es mediante la elaboración de una línea de vida
objetivos que se puedan ir reuniendo. Convendrá (Muñoz, 2003; Schroots, 1996). La línea de vida
especificar al menos: factores previos al inicio del consiste en un diagrama en el que bajo una línea que
problema (predisponentes, de vulnerabilidad), fac representa la vida de la persona se sitúan espacial
tores coetáneos al inicio del problema y factores mente los principales sucesos ligados a la etiología y
presentes durante el curso del problema hasta el curso de los problemas (véase la figura 2.5).
momento de la evaluación (sucesos vitales estre En estos momentos, se estará en disposición de
santes, cambios en el desarrollo biológico y psico identificar y medir las principales variables perso
lógico, otros tratamientos previos, períodos de me nales y contextúales que puedan afectar a cada pro
jorías y recaídas, etc.). En todo momento debe blema, positiva o negativamente, de forma significa
combinarse la información objetiva con la propia tiva. Sin ánimo de resultar exhaustivo, en la tabla 2.5
subjetividad narrativa y perceptiva de la persona se presentan las principales variables de la persona
respecto a su historia personal y al significado de y contextúales que pueden incluirse en un proceso
los problemas en su vida. de evaluación cognitivo-conductual. Como ya se ha
Años 11-12 15 20 25 32 36
x \ Prpnrnnarinnp»: \
Enfermedad Preocupación Preocupación Boda ' Muerte
1 amiga Consulta
madre por salud ' por estudios ehijo salud hijo
-i
Preocupación
Lista de problemas:
Preocupación
Preocup. salud
general en el por otros
Preocup. familiares
colegio familiares
Problemas sueño
Tristeza
Figura 2.5.—Ejemplo de línea de vida de una mujer de 36 años con un trastorno de ansiedad generalizada y posible
complicación de un duelo.
comentado, habrán de aplicarse los criterios de uti siste en una actividad clasificatoria y, como tal,
lidad, calidad y económicos para la selección de las descriptiva. Según se van identificando y descri
técnicas más adecuadas a cada caso. biendo los principales problemas del paciente, su
Dado el carácter marcadamente descriptivo de inicio y su evolución, se empieza a disponer de
este momento, los criterios de calidad deben poner toda la información necesaria para poder realizar
especial cuidado en la convergencia de la informa un diagnóstico DSM-IV-TR o CIE-10. Por otra par
ción, la validez de criterio y la sensibilidad al cam te, debe señalarse cómo la relación entre los ejes
bio de los procedimientos de medida utilizados. descriptivo y diagnóstico es bidireccional y se con
Normalmente esta calidad se consigue a través del centra en la elaboración de la lista de problemas y
uso de distintas medidas, métodos e informadores del curso de éstos en la biografía del paciente. En
que garanticen el control de los posibles sesgos per ambos casos, la información recogida durante la
sonales del paciente y del evaluador y controlen la entrevista ayuda a clarificar la labor diagnóstica, a
desincronía entre los sistemas de respuesta. la vez que los criterios diagnósticos y la informa
De esta forma los primeros momentos de la eva ción epidemiológica y del curso de los problemas
luación implican la desintegración de la información ayudan a dirigir la búsqueda de información de for
global acerca de la persona en unidades cada vez ma más precisa y económica. Es decir, la informa
más pequeñas y concretas (problemas-sucesos-con ción descriptiva incluida en la lista de problemas y
ductas), convirtiendo un enfoque inicialmente molar la línea de vida generalmente es suficiente para
en progresivamente más y más molecular. Se verá avanzar un diagnóstico completo; por el otro lado,
como el proceso se invierte más adelante, con el la identificación de un problema y su coincidencia
análisis funcional y la formulación del caso. con alguno de los criterios incluidos en las clasifi
caciones diagnósticas pueden ayudar a dirigir la
búsqueda de otros posibles problemas —los que
1.3.2. Diagnóstico estén incluidos en las mismas listas de criterios que
el encontrado—. Por ejemplo, si al entrevistar a un
En el modelo del proceso de evaluación que se cliente se identifican episodios de tristeza, este dato
está presentando, el diagnóstico se considera un tiene que dirigirnos hacia la búsqueda de otros po
tipo de tarea o eje de actividad incluido en el pro sibles problemas relacionados, a saber: todos los
ceso de EPC que mantiene una unidad de acción incluidos en las listas de criterios de los trastornos
con los otros dos ejes, pero que puede desarrollarse de estado de ánimo, aquellos incluidos en los tras
con una cierta independencia. El diagnóstico con tornos adaptativos con ánimo depresivo y, en defi-
TABLA 2.5
Variables de la persona y del contexto a considerar en la evaluación cognitivo-conductual
y principales técnicas de evaluación útiles en cada caso
Grupo de variables Ejemplos de variables Técnicas de evaluación
Sociodemográficas y - Edad. - Entrevista.

psicosociales - Género. - Informes sociales.
- Grupo étnico. - Historial médico y psicológico.
- Estudios. - Cuestionarios biográficos.
- Profesión.
- Trabajo actual.
- Nivel socioeconómico.
- Alojamiento.
- Acceso a servicios médicos y sociales.
- Nivel de integración social.
Del desarrollo - Lugar en la estructura familiar. - Entrevista.

- Factores del embarazo y peri natales. - Entrevista a familiares.
- Primera infancia. - Cuestionarios biográficos.
- Infancia. - Genograma.
- Adolescencia. - Informes médicos, educativos y psicológicos.
- Crisis personales y familiares. - Informes periciales.
- Abandono y malos tratos. - Técnicas específicas.
- Momentos de aparición de los problemas en rela
ción con estados evolutivos.
Cognitivas - CI. - Entrevista.

- Autoestima. - Cuestionarios específicos.
- Autoeficacia. - Tests cognitivos y de inteligencia.
- Esquemas cognitivos. - Tests objetivos para procesos cognitivos.
- Atribuciones.
- Estilos cognitivos.
- Variables de estructuras y procesos cognitivos.
Psicofisiológicas - Patrones psicofisiológicos de respuesta al estrés. - Entrevista.

- Respuestas alteradas. - Registros psicofisiológicos en sesión y en am
- Principales índices psicofisiológicos. bientes naturales.
- Analítica en saliva, sangre y orina.
Emocionales y del es - Ansiedad. - Entrevista.

tado de ánimo - Depresión. - Cuestionarios específicos.
- Ira. - Técnicas de escritura y expresivas.
- Indefensión.
- Desesperanza.
- Optimismo.
- Esquemas narrativos.
Biológicas-médicas - Dependencia de sustancias.

- Variables biológicas que afecten al comporta - Entrevista.
miento. - Pruebas médicas.
- Enfermedades médicas que afecten al comporta - Pruebas bioquímicas.
miento.
De personalidad Variables incluidas en los principales modelos de - Tests de personalidad.

personalidad.
De afrontamiento - Estilos de afrontamiento. - Cuestionarios específicos.

- Tipo A. - Entrevistas específicas.
- Tipo C.
nitiva, todos aquellos criterios incluidos en trastor actuación para elaborar formulaciones clínicas in
nos que cursen con episodios de tristeza. dividualizadas partiendo de modelos psicopatoló-
Para establecer mejor estas relaciones, en la figu gicos a partir del diagnóstico. El esquema de fun
ra 2.6 se presenta el juego de relaciones existente cionamiento sería el siguiente (tabla 2.6): una vez
entre el diagnóstico (nomotético y clasificatorio) y el redactada la lista de problemas, se está en disposi
análisis descriptivo (lista de problemas) y funcional ción de buscar todos aquellos diagnósticos que pu
(análisis funcional y formulación) (Schulte, 1992). dieran encajar con esa lista (puede que haya más
Como puede observarse en la figura, las relacio de un trastorno reflejado). Si se identifica un solo
nes entre el diagnóstico y lo descriptivo y funcional trastorno, se pasa a la búsqueda de modelos psico-
no se agotan con la lista de problemas y el valor patológicos de ese trastorno que tengan evidencia;
heurístico de las listas de criterios. Los modelos psi- si hay más de uno, se define un diagnóstico de an
copatológicos de los trastornos ayudan a desarrollar claje: el más grave, el más relevante o, en última
el análisis funcional y a configurar la formulación instancia, aquel del que se disponga de más infor
clínica. mación personal y /o psicopatológica. Por ejemplo,
En esta misma línea, más recientemente Jacque- en un caso de un paciente con un posible trastorno
line Persons (2007) ha propuesto un esquema de depresivo y un trastorno de personalidad poco de-
Figura 2.6.—Análisis funcional, formulación clínica y modelos teóricos de trastornos, a partir de Schulte (1992).
TABLA 2.6 1.3.3. Análisis funcional y formulación

Modelo de formulación clínica de Persons
El tercer eje del sistema indica la necesidad de
y Tompkins (2007)
añadir a las hipótesis de trabajo descriptivas y de
_ Información de identificación de la persona. diagnóstico empleadas en los otros dos ejes las ex
__ Lista de problemas. plicativas o funcionales y la importancia de someter
_ Diagnóstico DSM-IV-TR (cinco ejes). a contraste todas ellas durante el proceso, yendo de
— Si hay más de un diagnóstico: elegir un diagnósti las más básicas de la exploración inicial a las más
co de anclaje. complejas y definitivas de la formulación clínica del
. Seleccionar una formulación nomotética del diag caso. Conforme se avanza en la recogida de infor
nóstico principal (modelo psicopatológico). mación descriptiva y en la elaboración de un diag
— Individualizar el modelo nomotético: factores del nóstico, se hace necesario avanzar igualmente en el
contexto, somáticos, cognitivos, afectivos, fisioló
proceso de búsqueda de hipótesis explicativas (fun
gicos y conductuales.
cionales) de cada problema. Las actividades des
— Proponer hipótesis de origen.
— Describir los precipitantes actuales (secuencias). criptivas y funcionales van alternándose continua
mente a lo largo del proceso hasta llegar a la
formulación final del caso.
finido, se aconseja escoger como diagnóstico de En los últimos años, se han realizado duras críti
anclaje el trastornos depresivo, ya que el de perso cas hacia el análisis funcional y la formulación de
nalidad está menos definido y, además, es más di casos, en especial respecto a su utilidad clínica por
fícil encontrar modelos psicopatológicos con evi diversas razones, entre las que cabe destacar la falta
dencia que expliquen los diferentes trastornos de de concordancia de los esquemas de formulación
personalidad y su covariación. Posteriormente se propuestos para el mismo caso por distintos evalua
individualiza el modelo general acudiendo a todos dores y la poca eficacia que añaden a las intervencio
los datos disponibles del caso actual (contextúales, nes basadas en el diagnóstico y la aplicación de tera
personales, de desarrollo, biológicos, etc.). Este pias de manual estandarizadas para cada trastorno.
hecho ayuda además a incluir, si fuera necesario, Sin embargo, resulta obvio que la mayoría de estas
una visión general más amplia que permita integrar terapias necesitan un proceso de adaptación personal
la información relativa a los otros posibles diag al paciente. Resulta igualmente conocido el hecho de
nósticos considerados en el caso (no el de anclaje). que una parte importante de los pacientes n o p resen
Finalmente, se completa la información con los de tan un único diagnóstico que permita aplicar paque
terminantes actuales a partir de los análisis de se tes terapéuticos estandarizados, aunque recientemen
cuencias. te se han empezado a proponer intervenciones
Las relaciones que se h an ido est ableciendo entre ajustadas a cierta comorbilidad. En cualquier caso,
los procedimientos diagnósticos estructurales y los se insiste en la necesidad de combinar los aspectos
procesos de EPC, más funcionales, han desemboca teóricos de la investigación con los prácticos de la
do en una mutua necesidad de apoyo. Hoy en día, es aplicación clínica para conseguir evaluaciones y tra
difícil entender un proceso completo de EPC sin ha tamientos eficaces (Kazdin, 2008). Y, por último, la
cer referencia a un diagnóstico y resulta igualmente aplicación de una estrategia terapéutica estandariza
claro que los procedimientos y categorías diagnósti da no significa, ni mucho menos, que no se estén
cas actuales no permiten, por sí mismos, avanzar la asumiendo hipótesis acerca de los problemas del pa
idoneidad de un tratamiento de forma concluyente y ciente; cuando se aplica un tratamiento de exposi
única. Estas relaciones señalan el camino para la ción y prevención de respuesta en un caso de obse
convivencia de los enfoques nomotéticos y estructu sión-compulsión, al seguir un paquete terapéutico se
rales (clasificatorios) junto a idiográficos y funcio están asumiendo implícitamente ciertas hipótesis ex
nales (formulación clínica del caso). plicativas y no otras. De hecho la formulación clíni
ca, realizada durante la investigación y aplicada a los cional de cada problema del paciente, y solamente
diagnósticos, procesos y sistemas de funcionamien una vez realizados todos los análisis funcionales ne
to, se puede contar entre los principales factores res cesarios (generalmente uno para cada problema), se
ponsables de la eficacia observada por los paquetes procederá a la integración de toda la información
de tratamiento desarrollados hasta el momento por la descriptiva y funcional en un juego de hipótesis o
investigación en psicología clínica. teoría del caso que se denomina formulación clíni
De este modo, parece necesario seguir conside ca. De forma práctica, se trata de integrar toda la
rando entre los aspectos a desarrollar en la EPC el información de la lista de problemas, los esquemas
análisis funcional y la formulación clínica del caso del análisis de secuencias y de la línea de vida y la
como una parte esencial, probablemente el núcleo información de la persona y del contexto en un es
del proceso de evaluación clínica. quema único que explique todo el caso y ayude a
Él punto de vista que se desarrolla en el presente diseñar la intervención. En la tabla 2.7 se incluyen
capítulo sitúa el problema como unidad básica de los componentes fundamentales de una formulación
análisis; cada trastorno (categoría diagnóstica) pue clínica de acuerdo con lo comentado hasta ahora.
de entenderse como una configuración de proble No cabe duda de que uno de los puntos más com
mas que tienden a aparecer unidos y el caso puede plejos del proceso de evaluación psicológica clínica
incluir distintas configuraciones de problemas que se encuentra precisamente aquí, en la elaboración de
pueden ser asumidos, o no, en una o más categorías hipótesis funcionales que permitan integrar la infor
diagnósticas, creando de este modo un abanico muy mación de forma útil para el tratamiento. Ingram
amplio de posibles combinaciones. Es decir, en pri (2006) ha propuesto una lista de las 28 principales
mer lugar se deberá llevar a cabo un análisis fun hipótesis centrales a considerar en una formulación
TABLA 2.7
Componentes básicos de una formulación clínica
Etiología
Al explicar el origen e inicio de los problemas, la formulación debe hacer énfasis y distinguir entre los factores
del desarrollo, los de predisposición, los de vulnerabilidad y los posibles desencadenantes.
Curso
En el curso la hipótesis debe dar cuenta de todos los cambios observados en la historia de los problemas duran
te las fases descriptivas de la EPC.
Mantenimiento
Los modelos de mantenimiento deben explicar el funcionamiento actual del caso y guardar una relación directa
con los de origen y curso. Deben integrar datos biológicos, psicológicos y sociales y ser capaces de reunir toda la
información obtenida en los análisis de secuencias y de variables personales y ambientales del análisis descriptivo.
Para completar la formulación, debe incluirse la explicación atribucional, o narrativa de los problemas, que se hace
a sí mismo el paciente y los factores personales y sociales que pueden ayudar o entorpecer el cambio.
Pronóstico
La formulación debe permitir realizar una predicción respecto a la evolución futura del problema en caso de no
seguir tratamiento y las posibilidades reales de intervención sobre la base de la investigación empírica y de las cir
cunstancias personales del paciente. Esta predicción (pronóstico) debe incluir tanto la evolución con los factores
actuales de funcionamiento como la identificación de aquellos factores que pueden producir una mejoría o un em
peoramiento «espontáneo» del problema.
línica, incluyendo hipótesis de las principales escue En el presente capítulo se propone el seguimien
las psicológicas para tratar de forzar una confluencia, to de una versión modificada de los diagramas ana-
desde nuestro punto de vista todavía lejana y artificial. lítico-funcionales de Haynes (Muñoz, 2003). Se
Siguiendo esta iniciativa, pero siendo menos ambicio trata de elaborar diagramas de flujo que permitan
sos en la capacidad de confluencia de enfoques, se ha integrar toda la información pero que no precisen de
elaborado una lista de las 40 principales hipótesis cen la complejidad matemática de los propuestos por
trales a considerar para la formulación clínica cogni Haynes, difícilmente aplicables en la clínica cotidia
tivo-conductual (véase la tabla 2.8). No se persigue na. La lista de problemas, los esquemas de secuen
aquí la propuesta de un modelo teórico global, sino cias y análisis funcionales de cada problema elabo
más bien la de una lista de comprobación (checklist) rados mediante los mapas psicopatogénicos de Nezu
que el evaluador puede emplear al integrar la infor y la línea de vida son puntos de apoyo muy útiles
mación de los casos clínicos en los análisis funciona para el inicio de la construcción del modelo de for
les y, finalmente, en los modelos de formulación. mulación, que habrá de completarse con la inclusión
Aunque se puede decir que existe un consenso de las variables de la persona y del contexto. Resul
generalizado en torno a los componentes a incluir ta evidente que este tipo de modelos pueden admitir
en una formulación clínica y cierto acuerdo en la en su proceso de construcción referencias a los mo
necesidad de contemplar distintos tipos de hipótesis delos psicopatológicos relacionados con los diag
funcionales que incluyan aspectos de todo tipo, en nósticos principales o de anclaje empleados en el
los últimos años se han ido proponiendo distintas caso (Persons y Tompkins, 2007). De este modo, se
versiones y modelos de este proceso que difieren en pueden (y deben) integrar los aspectos nomotéticos
los marcos teóricos de referencia y en algunas estra de los modelos psicopatológicos con los idiográfi-
tegias prácticas y aplicaciones diferenciales. En la cos de la información propia del caso para conse
tabla 2.9 se incluyen al gunos d e los modelos de f or guir una integración que permita elaborar una teoría
mulación clínica mejor integrados en el enfoque del caso que resulte útil para el diseño del trata
cognitivo-conductual. miento (fin último de la evaluación clínica).
Entre todos los modelos de formulación clínica Este tipo de modelos suponen una herramienta útil
presentados se destaca la línea de trabajo seguida y del máximo interés en el desarrollo de las formula
por Haynes (Haynes y O’Brien, 1990, 2000) que ha ciones clínicas. A diferencia de la mayoría de los de
desembocado en el desarrollo de una herramienta de más modelos de formulación incluidos en la tabla,
expresión de las relaciones entre las variables impli éste no proviene de ninguna teoría psicopatológica
cadas en un caso dado. Haynes propone la utiliza determinada, sino de un enfoque metodológico que
ción de un diagrama de flujo similar al empleado en trata de buscar y establecer relaciones causales entre
los modelos matemáticos para ayudar a generar y las distintas variables implicadas en cada caso. Esto
expresar el conjunto de hipótesis que denominamos permite que los modelos causales puedan servir de
«formulación». Es, por tanto, un modelo visual que enlace con los modelos psicológicos específicos de
ayuda a organizar toda la información disponible cada trastorno, ayudando a conjugar las estrategias
del paciente y expresar todas las hipótesis de forma nomotéticas (del modelo) e idiográficas (del caso) en
conjunta en una formulación clínica del caso. Este cada formulación. Se utilizan todos los datos dispo
tipo de modelos facilitan enormemente los medios nibles sobre el caso y se emplean todas las estrategias
para estimar la fuerza de la relación entre las varia de evaluación que puedan aportar algún dato útil, ob
bles antecedentes, consecuentes, covariables, me viamente con énfasis en las más empíricas pero sin
diadoras y mantenedoras de los problemas. Esto, a establecer una exclusividad de éstas. Los modelos
su vez, ayuda al clínico a estimar mejor el tamaño admiten todo tipo de variables y relaciones (no sola
del efecto de las distintas intervenciones posibles. mente lineales). El modelo (la formulación) es diná
De esta forma, este tipo de modelos puede integrar mico y no exclusivo. Es decir, la formulación debe
la mayoría de la información relativa al caso. ajustarse a los cambios que van ocurriendo en la vida
TABLA 2.8
Las 40 principales hipótesis en la formulación clínica cognitivo-conductual
Dominios de las hipótesis 40 principales tipos de hipótesis
Factores biológicos — Causas biológicas.

— Uso de sustancias.
— Intervenciones médicas.
Historia personal — Aprendizaje temprano e historia de aprendizaje.

— Modelos familiares.
— Historia de los problemas.
Crisis, situaciones estresantes — Emergencias.

y transiciones — Estresores situacionales o traumáticos.
— Transición en el desarrollo.
— Pérdidas y duelos.
Modelos conductuales y de — Antecedentes y consecuentes.

aprendizaje — Condicionamiento operante.
— Respuestas emocionales condicionadas.
— Déficit o pérdidas de habilidades.
— Encadenamientos.
— Respuestas impulsivas y/o agresivas.
Modelos psicofisiológicos — Respuestas desajustadas (exageradas o deficitarias).

— Patrones de respuesta alterados.
Modelos cognitivos — Problemas en procesos básicos: memoria, lenguaje, percepción, atención, etc.
— Expectativas utópicas.
— Problemas de estructura cognitiva: esquemas, reglas, creencias, narrativas, etc.
— Problemas de procesamiento cognitivo: sobregeneralización, todo o nada, etc.
- Problemas atribucionales: de respuestas fisiológicas, de responsabilidad, etc.
— Diálogo interno disfuncional: autoinstrucciones.
— Ideas recurrentes.
Modelos de personalidad — Déficit de habilidades sociales.

— Déficit de solución de problemas.
— Estilos de afrontamiento.
Modelos existenciales y espi — Problemas existenciales (sentido de la vida).

rituales — Evitación de la libertad, la autonomía personal y la responsabilidad.
— Dimensión espiritual (creencias, fe, etc.).
Factores sociales, culturales y — Sistema familiar.

ambientales — Relaciones personales disfuncionales.
— Contexto cultural.
— Apoyo social.
— Ejecución de roles sociales.
— Un problema social es la causa.
— Rol de paciente.
— Factores ambientales: sobrecargas, etc.
— Estresores cotidianos.
TABLA 2.9
Modelos de formulación clínica relacionados con el enfoque cognitivo-conductual
Modelos Marco teórico Aplicaciones
Modelos de formulación analí Terapia de conducta. Todo tipo de problemas clíni

ticos conductuales Modelos cognitivos-conductuales. cos.
(Haynes y O’Brien, 2000) Modelo de evaluación conductual biopsicosocial.
Mapa psicopatogénico Modelo cognitivo-conductual biopsicosocial. Todos los problemas clínicos.

(Nezu, Nezu y Cos, 2007) Aplicación de la solución de problemas al proceso de
evaluación.
Modelo cognitivo conductual Modelo cognitivo-conductual de Beck. Todos los trastornos clínicos
(Persons y Tompkins, 2007) Relaciones con el diagnóstico. con énfasis en depresivos, de
ansiedad y drogas.
Modelo del University College Evaluación conductual. Trastornos psicológicos.

of London(UCL) Terapia de conducta. Problemas psicológicos.
(Meyer, 1957;
Wolpe y Turkat, 1985;
Bruch, 1998)
Grana (2005) Muy relacionado con el anterior. Todos los problemas clínicos
Modelo cognitivo-conductual biopsicosocial con tri y acento en las aplicaciones
ple sistema de respuestas y marco interactivo. forenses.
Modelo de formulación clínica Modelo biopsicosocial. Trastornos psicológicos.

conductual dimensional Dimensiones: temporal, conductual y ambiental. Problemas psicológicos.
(Castro y Greiff, 1998)
Análisis configuracional Teoría de los esquemas personales. Relaciones interpersonales.

(Horowitz y Eells, 2007) Estados de la mente. Autoconcepto.
Esquemas personales. Concepto de los otros.
Control de ideas y afectos. Trastornos de personalidad.
Terapia dialéctica de conducta Tratamiento en fases. Trastornos de personalidad

(Linehan, 1993; Koerner, 2007) Regulación emocional. (límite y suicidios).
Principios de aprendizaje y terapia de conducta.
Patrones conductuales y dilemas que entorpecen el
cambio.
Orientación dialéctica al cambio.
Entrevista de evaluación fun Identidad cultural. Problemas clínicos con perso

cional culturalmente informada Estrés por aculturación. nas de diferentes marcos cul
(Tanaka-Matsumi, Seiden y Evaluación funcional. turales.
Lam, 1996).
Terapia centrada en la emoción Modelos neohumanistas centrados en la emoción: Psicoterapia.

(Greenberg y Goldman, 2007) narrativas emocionales, apego y estilo de procesa Problemas emocionales.
miento de emociones.
de la persona y a los nuevos conocimientos que se O Variables causales moderadoras y modificables.

vayan adquiriendo sobre el caso y, a la vez, debe ad □ Problemas conductuales o efectos del pro
mitirse que un modelo de formulación puede ser útil blema.
sin necesidad de ser exclusivo. Distintos evaluadores — Relaciones de alta importancia/frecuencia de
podrían llegar a formular un caso dado de la misma ocurrencia.
forma, pero esto no es imprescindible para garantizar - Relaciones de baja importancia/frecuencia de
la efectividad de los tratamientos. ocurrencia.
Siguiendo a Haynes, el modelo se construye en □ Inicio del problema (hipótesis etiológica).
forma de un diagrama de flujo de acuerdo con las Incluir en un bloque único y separado las va
siguientes normas básicas para la construcción de riables de la persona.
los esquemas:
A continuación se presenta un ejemplo de mode
O Variables causales de origen e inmodifica- lo de formulación que se ajusta a las normas indica
bles: sucesos vitales estresantes. das (figura 2.7).
Edu. autori., Sentimientos

Ruptura
sin afecto, de soledad
sentimental
religiosa, y tristeza
CTÍt. personal
Problema Déficit
Ansiedad Baja
psicomotriz habilidades
y evitación red social
aspecto físico sociales
social
Ideas de
infravaloración
Desmayo
Cambios Bajo Rumiaciones despersonaliz.
de residencia estado alucinación
de ánimo
Agresión
Ansiedad
en lugares
específicos
Figura 2.7.—Ejemplo de modelo de formulación clínica cognitivo-conductual de un caso con posible trastorno de per
sonalidad por evitación con influencias de sucesos traumáticos (a partir de Muñoz, 2003).
De esta forma, a lo largo del análisis funcional se proceso de EPC, posiblemente el criterio de calidad
desarrollan las hipótesis etiológicas y de manteni más importante por cuanto que engloba a los demás
miento para cada problema para terminar constru (Silva, 1989). En la tabla 2.10 se resumen las prin
yendo la formulación clínica como el sistema de cipales estrategias de contraste de hipótesis suscep
hipótesis (teoría del caso) por el cual se integran tibles de ser empleadas a lo largo del proceso de
todos los problemas del paciente en un solo modelo evaluación clínica.
explicativo que puede utilizar una o más categorías Una vez conseguida cierta evidencia respecto a
diagnósticas. Como se ha ido avanzando, la calidad las principales hipótesis planteadas, se puede dar por
del análisis funcional, de la formulación y, por ende, finalizada la denominada evaluación «a priori» o
del proceso completo radica en el sometimiento a previa (Carey et al., 1989) y no resta más que dise
contraste de las hipótesis planteadas. Se establece, ñar la intervención y el plan de evaluación del cam
por tanto, la necesidad de contrastar por distintos bio para poder empezar a aplicar el tratamiento.
procedimientos experimentales, cuasiexperimenta-
les o correlaciónales las hipótesis generadas a lo
largo de todo el proceso para explicar el origen y 1.3.4. Diseño del tratamiento
mantenimiento de cada problema, así como la for
mulación global del caso. Además, esta formulación En la actualidad el acuerdo es prácticamente
deberá realizarse antes del inicio de la intervención unánime respecto a la conveniencia de incluir el di
para garantizar y optimizar los tiempos y la eficacia seño de la intervención en el proceso de evaluación
de ésta (Bruch, 1998; Muñoz, 2003; Grana, 2005). psicológica; así lo hacen las GAP (Fernández Ba
Este modo de actuación garantizará la validez de llesteros et al., 2001) y los principales autores y mo
constructo (de la hipótesis, de la interpretación) del delos mencionados en este capítulo. De esta forma
TABLA 2.10
Principales estrategias de contraste de hipótesis clínicas
El contraste de las hipótesis
El contraste de hipótesis es la base de la calidad de todo el proceso de EPC. Para contrastar las hipótesis es necesa
ria la combinación de ambos tipos de estrategias de contraste.
Contraste experimental y cuasiexperimental
Las estrategias experimentales o semiexperimentales (experimentos clínicos) se aplican principalmente para el con
traste de las hipótesis de mantenimiento y algunas de las más generales de la formulación final. Se utilizan para
asegurar las hipótesis más complejas y definitivas, de las que habitualmente ya se dispone de información de con
traste correlaciona!.
Contraste correlaciona!
El contraste correlacional puede obtenerse por diversas estrategias:

— Convergencia /divergencia de información.
— Predicciones correlaciónales sobre otras variables.
— Ajuste a los criterios DSM-IV-TR.
— Ajuste a los modelos psicopatológicos.
— Ajuste a las leyes de funcionamiento psicológico (por ejemplo: leyes del aprendizaje).
— Otras estrategias.
el diseño del tratamiento se convierte en un puente den seguirse las indicaciones que se detallan en la
entre la evaluación y la intervención. tabla 2.12.
A la hora de diseñar el tratamiento, el terapeuta El final de esta tarea es el establecimiento de una
deberá recoger toda la información disponible sobre lista de objetivos. Un buen momento para abordar
el caso, especialmente la derivada de la formulación con el paciente este tipo de trabajo puede ser la fase
clínica, y tratar de diseñar una intervención que final de la entrevista de devolución de información.
aborde todos los problemas de la persona. La inves Una vez planteada a la persona la interpretación y
tigación sobre los tratamientos que han demostrado conceptualización de su problema, puede pasarse a
su eficacia con evidencia empírica ha puesto de ma sugerir la conveniencia de plantear unos objetivos
nifiesto la utilidad de la información diagnóstica a adaptativos para el tratamiento que comienza. Este
la hora de diseñar un tratamiento. Utilizando una hecho ayuda al psicólogo a dirigir la atención del
estrategia similar a la seguida por Persons y Tom- cliente hacia la formulación mientras se discuten los
pkins (2007) respecto a los modelos de formulación, objetivos de la intervención y sitúa esta discusión en
puede comenzarse el diseño del tratamiento con una un marco, temporal y conceptual, muy adecuado.
revisión de los tratamientos eficaces disponibles Una herramienta que se ha mostrado de gran uti
para el diagnóstico principal o de anclaje de la per lidad en muchos ámbitos de intervención psicológi
sona y, posteriormente, proceder a personalizarlo ca para cristalizar la personalización de las inter
considerando todas las variables propias del caso en venciones consiste en la redacción de un plan
cuestión. Para facilitar esta tarea en la tabla 2.11 se personalizado de intervención (PPI) que integre
incluye una lista de los principales tratamientos que toda la información y recursos disponibles cara a la
han conseguido avalar su eficacia con evidencia em intervención y obligue al terapeuta a especificar por
pírica (Nathan, Gorman y Salkind, 1999; Labrador, escrito el plan de intervención para cada persona.
Echeburúa y Becoña, 2000; Pérez, Fernández, Fer En la tabla 2.14 se incluye un ejemplo de esquema
nández y Amigo, 2003). de PPI.
Una vez revisados los tratamientos disponibles El PPI es un instrumento que servirá no sólo para
en cada caso, el terapeuta deberá individualizar el detallar la información relativa al tratamiento, sino
mismo. Es decir, la planificación del tratamiento que se convierte en una herramienta muy buena
combina los tratamientos estandarizados de ma para establecer un contrato con el cliente/paciente
nual con la selección de variables independientes que facilita, por un lado, el compromiso del pacien
susceptibles de modificación en el modelo de for te con la intervención y, por otro, su consentimiento
mulación y la consideración de los factores perso informado con el plan de intervención (requerimien
nales, contextúales, temporales y las técnicas y to legal). El mejor momento para presentar a la per
estrategias más útiles y apropiadas para la inter sona el PPI es durante la entrevista de devolución de
vención en cada caso. Una de las fórmulas de indi información. Una vez discutidos todos los puntos y
vidualización de los tratamientos más eficaz es la acordados los objetivos del tratamiento, puede in
de diseñar una lista de objetivos propios de cada cluirse el documento del PPI como elemento de
caso y colocar en una columna en paralelo la lista compromiso y motivación del cliente.
de técnicas de intervención con evidencia empírica
útiles para conseguir cada objetivo y, posterior
mente, ir seleccionando aquellas más ajustadas al 1.3.5. Informes y devolución de información
caso en cuestión en función de las variables inclui
das en la formulación y relacionadas con esta apli Aunque no sea el propósito principal de este ca
cación concreta (por ejemplo, experiencia previa pítulo delimitar los procedimientos de redacción de
con cada técnica, posibilidad de contar con cotera- informes clínicos, no puede obviarse que la elabora
peutas, preferencias del cliente, etc.). Para diseñar ción de informes es una actividad unida a la EPC de
una lista de objetivos completa y coherente, pue forma inseparable. Los informes pueden incluir dis-
TABLA 2.11
Tratamientos eficaces con evidencia empírica (a partir de la proporcionada por la División 12
de la APA en su página web)
Trastorno Tratamiento psicológico
Trastornos por uso de sustancias Tratamiento cognitivo-conductuales compuestos (habilidades sociales, refor
(alcohol y drogas) zamiento comunitario, terapia marital).
Tratamientos psicosociales para acompañar los programas de metadona.
Depresión Terapia conductual.

Terapia cognitiva (reestructuración cognitiva).
Terapia interpersonal.
Trastorno bipolar Tratamientos cognitivo-conductuales para mejorar la adherencia al tratamien

to farmacológico.
Trastorno de ansiedad generalizada Terapia cognitivo conductual (relajación y terapia cognitiva).
Fobias específicas Terapias de exposición.
Trastorno obsesivo-compulsivo Terapia cognitivo-conductual (exposición y prevención de respuesta).
Trastorno de pánico (con y sin ago Terapia cognitivo-conductual (exposición en vivo, educación, control del pá
rafobia) nico, exposición a las sensaciones corporales).
Trastorno de estrés postraumático Terapias de exposición (DS, inundación, exposición prolongada, implosión).
Programas de control de la ansiedad y el estrés.
Fobia social Programas cognitivo-conductuales (exposición, habilidades sociales, relaja

ción).
Trastornos disociativos Psicoterapia psicoanalítica.

Hipnosis.
Trastornos sexuales Terapia sexual tipo Master y Johnson.
Trastorno somatoforme (dolor) Terapia de grupo cognitivo-conductual para reducir el estrés y mejorar el fun
cionamiento psicosocial.
Esquizofrenia Rehabilitación psicosocial para mejorar el funcionamiento psicosocial, poten

ciar las ganancias de la medicación y detener el deterioro.
Anorexia y bulimia Terapias cognitivo-conductuales compuestas y específicas.
Trastornos del sueño Terapia cognitivo-conductual (control de estímulos, restricción del sueño, re
lajación y terapia cognitiva).
Trastornos de personalidad Tratamiento cognitivo-conductuales compuestos (exposición graduada, habi

lidades sociales focalizadas en las relaciones íntimas).
Terapia dialéctico-conductual.
Terapia psicodinámica breve.
TABLA 2.12
Diseño de la lista de objetivos del tratamiento
1. Los objetivos deben mantenerse en un plano descriptivo, con el menor nivel de inferencia posible.
2. Los objetivos deben hacer énfasis en conseguir que el sujeto obtenga un nivel de ejecución efectivo en
su medio ambiente.
3. El objetivo debe considerar la especificidad de las situaciones; por tanto, los objetivos deben incluir las
situaciones y contextos en su definición.
4. Los objetivos deben ser individualizados para cada persona y considerar las variables incluidas en la
formulación clínica del caso.
5. Debe considerarse como regla general que siempre es mejor construir que destruir; esto indica que los
objetivos deben redactarse en forma positiva, sobre lo que debe ocurrir, mejor que sobre lo que no debe
ocurrir.
6. Deben tenerse en cuenta, igualmente, las jerarquías de habilidades y las conductas de acceso a la hora de
señalar los objetivos (conductas clave que permiten el acceso a ambientes en los que es más fácil obtener
recompensas).
7. Los objetivos pueden incluir la modificación de constructos hipotéticos como meta de la intervención
(por ejemplo: autoconcepto, autoeficacia).
8. Los objetivos deben considerar los criterios diagnósticos DSM-IV-TR o CIE-10.
9. Los objetivos deben tener en cuenta los modelos teóricos que sustentan la formulación del caso.
10. Los objetivos deben distinguir entre objetivos generales (mejorar la salud y la calidad de vida de la per
sona) y específicos (propios del caso).
11. Habrá que considerar, a la hora de formular objetivos, los criterios de adaptación, validez social y lega
lidad antes de delimitarlos finalmente.
12. Finalmente, los objetivos deben discutirse con el cliente para su aceptación.
tintos momentos y aspectos del proceso global de dacción de informes, que se organizan en doce sec
evaluación. Pueden existir informes diagnósticos ciones básicas (Pérez Santos, Ausín y Muñoz, 2003;
(descriptivos), informes que incluyan los aspectos Muñoz et al., 2006). En la tabla 2.15 se presenta un
funcionales del caso como la formulación clínica, esquema de informe clínico.
informes que se centren en el pronóstico del caso A la hora de redactar cada una de las 12 seccio
(con o sin tratamiento) o informes que incluyan par nes que lo conforman, se tendrán en cuenta las indi
tes o el total del tratamiento aplicado y los resulta caciones acerca del estilo de la redacción del infor
dos obtenidos. Es decir, pueden redactarse informes me que han realizado las principales entidades
de cada aspecto del proceso de EPC por separado o psicológicas (Artículo 48 CDP, COP, 1987; Reque
conjuntamente. Igualmente, el informe puede ir des rimiento estilístico 2.01-2.05, 2.13-2.17 REAPA,
tinado a distintos agentes, el propio paciente, la fa APA, 2001; GAP 2.2.3 y 58-63, Fernández Balles
milia, otro profesional de la salud, agentes sociales teros et al., 2001).
(por ejemplo, jueces) y un amplio etcétera que re Para los objetivos de este capítulo, resulta espe
sulta imposible recoger en un capítulo como éste. cialmente interesante aquel tipo de informe que se
Considerando los contenidos de los distintos tipos refiere a la devolución de información al propio pa
de informes clínicos más habituales y el ajuste a los ciente y que, generalmente, se realiza mediante una
principios, normas, estándares y guías actuales para entrevista de devolución de información. Entrevis
la comunicación de un informe psicológico clínico, ta que debe servir para explicar al paciente nuestra
se han elaborado una serie de directrices para la re conceptualización del problema o problemas que
TABLA 2.13
Ejemplo de lista de objetivos y técnicas de intervención para un caso de pánico
Objetivos Técnicas
Reducir los niveles generales de activación. Entrenamiento en respiración diafragmática.
Identificar y modificar pensamientos y actitudes en rela Terapia cognitiva tipo Beck.

ción al daño potencial de las sensaciones y situaciones
asociadas a la aparición de los AP.
Mejora de atribuciones en relación a los AP y normas de Explicación del decálogo del pánico, curva de ansiedad
actuación en AP. y mecanismo de evitación y exposición, modelos del
miedo al miedo.
Control de las sensaciones de ansiedad del AP. Exposición interoceptiva a las sensaciones de ansiedad
temidas.
Reducir la evitación de situaciones tales como conducir, Exposición en vivo y gradual a las situaciones temidas.
iglesias, multitudes en el teatro (jerarquía).
Adaptación al nuevo trabajo y residencia. Desdramatización de los efectos de los AP, activación de
las habilidades propias del cliente de resolución de pro
blemas sociales.
Deshabituación al diacepam. Reducción progresiva del consumo bajo supervisión mé

dica.
Ajuste de los esquemas de memoria biográfica de acuer Facilitación de narraciones y esquemas narrativos adap-
do con la intervención seguida. tativos y ajustados a la situación actual.
TABLA 2.14 miento informado para el tratamiento; si se hace plan

Contenidos del plan personalizado de intervención personalizado de intervención, es igualmente el me
jor momento para presentarlo y obtener el consenti
— Datos personales. miento informado y la firma del PPI por parte del
— Lista de problemas. cliente. En la tabla 2.16 se presenta un esquema de
— Diagnóstico y esquema de formulación (opcio entrevista de devolución de información que recoge
nal). todos los aspectos mencionados.
— Cuadro objetivos-técnicas de intervención.
— Planificación temporal.
— Participantes (familiares, etc.). 1.3.6. Evaluación del cambio
— Compromiso y consentimiento informado.
Finalmente, en el esquema del proceso de EPC

presenta, las indicaciones terapéuticas que le pode propuesto se señala la conveniencia de, en paralelo
mos sugerir y para conseguir la mayor implicación y al diseño del tratamiento, elaborar un plan para la
motivación posible para el cambio durante el trata evaluación del cambio durante y tras la intervención
miento. Es el momento de buscar un acuerdo respec que permita valorar el impacto de la intervención en
to a la lista de objetivos y de conseguir el consenti la vida de la persona.
TABLA 2.15
Esquema de informe clínico (Muñoz et al., 2006)
1. Datos profesionales del psicólogo.

2. Datos personales del cliente.
3. Motivo del informe.
4. Motivo de consulta.
5. Biografía clínica.
6. Procedimientos de evaluación y resultados:
a) Exploración inicial y comportamiento durante la evaluación.

b) Técnicas de evaluación psicológica y resultados.
7. Diagnóstico.
8. Formulación clínica del caso:
a) Etiología y curso.
b) Mantenimiento actual.
c) Pronóstico.
9. Objetivos de la intervención.
10. Tratamiento.
11. Resultados del tratamiento y recomendaciones tras la intervención.
12. Conclusiones.
En primer lugar, hay que prestar atención a la nes de tratamiento. En la tabla 2.17 se detallan los
medida del cambio durante el propio tratamiento. principales contenidos de este tipo de entrevistas.
Es necesario disponer de medidas sensibles, rápi En algunas ocasiones este seguimiento sesión a
das y fáciles de aplicar que sean capaces de indicar sesión se complementa con alguna técnica estanda
hasta qué punto se están consiguiendo, o no, las rizada (cuestionarios o escalas) que pueda ofrecer
metas del tratamiento. Igualmente hay que ser ca un índice objetivo del cambio, con la aplicación de
paces de detectar lo más rápidamente posible aque autorregistros de contraste con los empleados duran
llos problemas que puedan nacer durante la aplica te la evaluación previa y con juicios de informado
ción del tratamiento, como consecuencia de éste o res (familiares, etc.) que ofrezcan, en los momentos
de factores externos que pudieran influir en el curso clave —cambio de fase de tratamiento, cumplimien
del mismo. De este modo la evaluación durante el to de objetivos importantes, etc.—, una visión exter
tratamiento está en relación directa con la formula na al proceso de intervención para completar un
ción individual del caso y con el plan de interven seguimiento global durante el tratamiento. Resulta
ción diseñado. muy conveniente ser capaz de monitorizar los cam
En un marco clínico esta evaluación durante el bios y de presentárselos al cliente de forma gráfica
tratamiento deberá r ealizarse con estrategias de eva y fácil de comprender (gráficos, esquemas, frecuen
luación muy rápidas y sensibles a pequeños cam cias, etc.) para provocar una mayor conciencia del
bios que permitan una evaluación breve y sistemáti cambio y maximizar la reactividad que este tipo de
ca que pueda convivir con el tratamiento, objetivo información produce (como puede entenderse este
central en este momento de la intervención. De he objetivo es más propio del tratamiento que de la
cho, generalmente estas estrategias se integran en evaluación en sí misma).
«minientrevistas» de seguimiento que, a su vez, se El proceso de EPC no termina hasta que se haya
llevan a cabo en los primeros minutos de las sesio evaluado la efectividad de la intervención. Evalúa-
TABLA 2.16
Entrevista de devolución de información
Se anuncia al paciente que la próxima entrevista se dedicará a explicarle nuestra opinión respecto a sus proble
mas y las opciones de tratamiento que vemos. Se dedica toda la sesión a la devolución de información y debe tener
se preparado todo el material necesario para conseguir una fácil y completa comprensión del funcionamiento de sus
problemas por parte del paciente. Se puede utilizar el esquema siguiente:
I Informar al paciente de que se va a proceder a la devolución de información mediante la presentación del

modelo de formulación clínica de su caso y que nos gustaría recoger sus opiniones, dudas, etc., al respec
to antes de continuar la intervención.
2. Presentar la lista de problemas definitiva.
3. Presentar la formulación clínica que debe aclarar los mecanismos básicos de funcionamiento del problema
(ayudarse de esquemas en papel, pizarras, etc.).
4. Ilustrar cómo funciona el modelo en los distintos problemas del paciente (utilizar ejemplos y secuencias
de sucesos reales que le hayan ocurrido al paciente).
5. Explicar el desarrollo de cada problema (utilizando los mismos ejemplos que nos proporcionó el paciente
durante la evaluación y el esquema de la línea de vida).
6. Durante todo el proceso, enfatizar los aspectos aprendidos y la modificabilidad de los comportamientos.
7. Presentar la lista de objetivos y discutirlos con el paciente.
8. Subrayar las opciones de tratamiento; siempre que sea posible se presentarán distintas alternativas de in
tervención para que el paciente pueda seleccionar aquellas que encajen mejor con su estilo personal y sus
necesidades actuales.
9. Discutir en detalle todos los aspectos positivos y negativos de cada una de la opciones de tratamiento
presentadas. •
10. Predecir los posibles obstáculos al éxito de la intervención, anticipar los problemas y las dificultades que
pudieran entorpecer el tratamiento.
11. Comunicar al paciente si el terapeuta puede abordar la intervención o si pudiera ser más aconsejable diri
girse a otro profesional o centro que reúna mejores condiciones de atención.
12. Pedir al paciente que realice cualquier comentario que se le pudiera ocurrir respecto a todo lo tratado du
rante la entrevista.
13. Preguntar al paciente cuál es la mejor opción a seguir desde su punto de vista.
14. Aconsejar al paciente que se tome alrededor de una semana para pensar al respecto y hacer consultas con
sus personas significativas (familiares, médico, psiquia tra, sacerdotes, consejeros, etc.). Puede incluso
animarse al cliente a que se tome el tiempo necesario y sea él o ella quien tome la iniciativa y pida hora
para la siguiente sesión (la primera del tratamiento) cuando se considere preparado/a.
15. Finalmente, contestar todas las preguntas que el paciente realice. Procurar que no queden dudas respecto
a lo abordado durante esta sesión.
(Si se elabora un plan personalizado de intervención, presentarlo al final de la entrevista, explicarlo en detalle y
pedir a la persona que lo firme como señal de consentimiento y compromiso con él.)
ción de seguimiento que tiene como objetivo prin ves, Shumway, Hu y Cuffel, 1998; López y Muñoz,
cipal establecer hasta qué punto se ha producido un 1995; Newman, Ciarlo y Carpenter, 1999). En pri
cambio en la vida del paciente, cambio que debe mer lugar, interesa conocer con la mayor exactitud
afectar a su sintomatología, pero también a su fun posible hasta dónde se ha conseguido cambiar la
cionamiento psicosocial, su calidad de vida y, en vida del cliente y qué beneficios se han logrado con
definitiva, a su salud y bienestar general (Hargrea- el tratamiento. En segundo lugar, la tendencia ac-
TABLA 2.17
Tareas de la minientrevista de seguimiento
Observación Revisión Conversación
Indicadores de cambios, por ejem — Tareas para casa. — Estado general el día de la se
plo: venir solo o acompañado a — Autorregistros y diarios. sión.
la consulta, arreglo e higiene perso — Cambios en problemas y sínto — Estado general en el período en
nal, etc. mas concretos (VVDD). tre sesiones.
— Cambios globales en la vida de
la persona.
tual nos indica que este momento del proceso de miento con la aplicación de alguna prueba en casos
EPC debe permitir también la comparación entre excepcionales.
distintas alternativas de intervención en salud men Como se ha podido observar, el proceso de eva
tal; por ello debe realizarse un esfuerzo importante luación clínica comienza antes del primer contacto
por la utilización de medidas de efectividad y resul con la persona y termina meses después de finaliza
tados consensuadas para que la comparación sea do el tratamiento. La evaluación es imprescindible
posible (Rush, First y Blacker, 2008). En la ma para describir, explicar e intervenir en los proble
yoría de las ocasiones en la clínica cotidiana este mas y trastornos psicológicos, y esto es verdad in
seguimiento se realiza mediante un entrevista tele cluso para los mejores terapeutas y los clínicos más
fónica y, en caso necesario, una entrevista de segui inteligentes.
Eells, T. D. (2007). Handbook of psychotherapy case for- cualquiera que quiera acercarse o profundizar en esta
mulation. Nueva York: Guilford Press. disciplina.
Actualización revisada y completada del texto de Muñoz, M., Roa, A., Pérez Santos, E., Santos-Olmo, A.
1996 con el mismo título. Es la revisión más comple B. y De Vicente, A. (2002). Instrumentos de evalua
ta publicada sobre los modelos de formulación clínica ción en salud mental. Madrid: Pirámide.
de caso. No es un libro exclusivamente cognitivo-con- Libro de compilación de instrumentos de evaluación
ductual, ya que incluye modelos dinámicos y de con psicológica en salud mental. Se incluyen más de 300
sejo psicológico, pero es una referencia clave en el instrumentos con información sobre su calidad, aplica
ámbito de la formulación. ciones, dónde encontrarlos, etc. El texto se completa con
Haynes, S. N. y O’Brien, W. H. (2000). Principies and un listado de páginas web en las que encontrar informa
practice of behavioral assessment. Nueva York: ción sobre los instrumentos y los propios documentos.
Kluwer Academic/Plenum Publishers. Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psico
A pesar de los años, sigue siendo el libro de refe lógica clínica. Madrid: Síntesis.
rencia en este contexto. Se presenta uno de los enfo Texto del propio autor en el que se describe de for
ques de evaluación conductual más completos, se ma más detallada todo el proceso de evaluación psico
ofrecen las principales bases teóricas y metodológi lógica clínica. Se incluyen capítulos de cada una de
cas que sustentan el proceso de evaluación desde las fases y tareas y se desarrollan en detalle los prin
esta perspectiva y las principales estrategias de apli cipales momentos descriptivos y funcionales. Se pre
cación con ejemplos muy detallados de las principa senta un caso clínico muy detallado para ejemplificar
les aplicaciones. Es un texto imprescindible para cada una de las tareas y momentos del proceso.
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION
I A lo largo del proceso de EPC desde la pers b) La lista de problemas, el análisis de se
pectiva cognitivo-conductual debe emplearse cuencias, la línea de vida y el diagnóstico.
una información: c) La lista de problemas, el análisis de se
cuencias, la línea de vida y las variables
Exhaustiva y cualitativa, ya que siempre de la persona y del contexto.
es compleja la cuantificación de ciertos
procesos psicológicos. 5. En el presente capítulo se ha defendido que el
b) Descriptiva y relevante al caso en cues análisis funcional hace referencia a:
tión.
c) Exhaustiva y cuantitativa, ya que siempre a) La explicación del funcionamiento de
será mejor cuantificar los procesos y cada problema.
comportamientos. b) La explicación del funcionamiento global
del caso.
2. Siguiendo las GAP (Fernández Ballesteros et c) Se ha equiparado a la formulación clínica.
al., 2001), el proceso de EPC tiene:
6. El diagnóstico DSM-IV-TR o CIE-10 resulta:
a) Cuatro fases: análisis del caso, organiza
a) Imprescindible en toda evaluación clínica.
ción e información de los resultados, pla
b) Es una actividad descriptiva y clasificato-
nificación de la intervención y valoración
ria.
y seguimiento.
c) Tiene una relación directa con el análisis
b) Tres fases: análisis descriptivo, análisis
descriptivo, pero es totalmente indepen
funcional y diagnóstico.
diente del análisis funcional.
c) Cuatro fases: exploración inicial, formu
lación, evaluación durante el tratamiento 7. La formulación clínica del caso debe incluir
y seguimiento. información sobre:
3. En el proceso de EPC desde la perspectiva a) La etiología, curso, mantenimiento y pro

cognitivo-conductual se pueden emplear: nóstico del caso.
b) Sobre el mantenimiento y el pronóstico;
a) Todas las técnicas de evaluación, ya que la etiología y el curso, al ser pasados, nun
la interpretación de éstas se someterá a ca podrán incluirse en la formulación.
contraste. c) Sobre aspectos biológicos, psicológicos y
b) Solamente aquellas técnicas que reúnan sociales para mantener un enfoque inte-
una evidencia empírica muy importante, grador.
ya que los datos deben ser siempre empí
ricos. 8. La máxima calidad de la información de un
c) Solamente las técnicas desarrolladas den EPC reside en:
tro de este mismo enfoque para dotar de
coherencia a la evaluación. a) El contraste de las hipótesis diagnós
ticas.
4. El análisis descriptivo incluye solamente: b) El contraste de las hipótesis del análisis
funcional del problema principal.
n) La lista de problemas y el análisis de se c) El contraste de las hipótesis de formula
cuencias. ción del caso.
9. A la hora de diseñar un tratamiento cognitivo- 10. La forma más adecuada de desarrollar la

conductual, parece que la alternativa más evaluación durante el tratamiento es:
completa y coherente es:
a) Realizar sesiones especiales de evalua
a) Diseñar el tratamiento a partir de la for ción en momentos clave (fin de una
mulación clínica. fase, consecución de objetivos, etc.).
b) Diseñar el tratamiento a partir del diag b) Mantener un enfoque de evaluación
nóstico y las terapias con evidencia empí continua con pequeñas entrevistas en
rica. cada sesión acompañadas de autorregis-
c) Combinar estrategias nomotéticas (diag tros, cuestionarios y entrevistas con in
nóstico y terapias estandarizadas de ma formantes en momentos clave.
nual) e ideográficas (formulación y dise c) No es adecuado evaluar durante el tra
ño personalizado del tratamiento). tamiento». es mejor dejar la evaluación
para el final de éste y el seguimiento.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b a a c a b a c c b
GUÍA DE ENTREVISTA CLÍNICA GENERAL
1. Interacción inicial
1.1. Observación de las características de la persona (puntualidad, arreglo per

sonal, movimientos, estado general, cooperación...).
1.2. Conversar, incluir preguntas de exploración inicial (orientación temporal,
espacial, mantenimiento de la atención...).
1.3. Si es necesario, incluir pruebas de exploración inicial (por ejemplo: Mini-
Mental, test del reloj, pruebas sencillas cognitivas, etc.).
2. Delimitación inicial de los problemas
2.1. ¿Cuál es el problema por el que acude a consulta? (no interrumpir, esperar
en silencio e insistir), ¿quiere usted contarme algo más acerca de ello?
2.2. En la actualidad, ¿tiene usted alguna otra preocupación o problema? (repa
sar ámbitos principales: familia, trabajo, ocio, etc., y buscar sucesos vitales
estresantes en los últimos seis meses) (lista de problemas).
Considerar el uso de la entrevista de detección o alguna parte de ella en este

momento (preguntas clave).
2.3. De todos los problemas que me ha contado, ¿cuál considera usted más im
portante o urgente? (orden de la lista de problemas).
3. Análisis de secuencias actuales
(Empezar por el problema más importante de los mencionados por la persona. Las
preguntas pueden repetirse por cada problema o puede optarse por dejar algunas para
entrevistas posteriores.)
3.1. Puede describir con exactitud todo lo que ocurre en esas ocasiones.
Cuénteme, como en una película, la última vez que le ha sucedido, o se ha
sentido de ese modo (si hay dificultades de recuerdo, pueden utilizarse estra
tegias para revivir la situación en imaginación) (secuencia más reciente).
3.2. ¿En qué situaciones o momentos aparece el problema? ¿Qué personas están
presentes y qué están haciendo? ¿Qué está usted haciendo o pensando justo
antes de empezar el problema? ¿Qué siente en esos momentos previos al
problema?
(A partir de la identificación del comienzo de la secuencia, continuar el análisis

de la misma: para cada situación, momento o comportamiento, identificar el orden de
aparición en la secuencia y las relaciones de contingencia —las probabilidades de
aparición y no aparición—. La secuencia termina cuando ha pasado el problema
—«ha pasado lo peor»—, se producen cambios de actividad, etc. Si no se consigue
identificar un comienzo, puede ser útil iniciar el análisis cuando el problema ha apa
recido e ir dando pasos hacia atrás.)
4. Historia clínica
4.1. ¿Cuándo le ocurrió este problema por primera vez? ¿Cuándo se lo contó a
alguien o requirió ayuda profesional?
4.2. Intente recordar aquella primera ocasión, ¿podría describirla como hemos
hecho con la más reciente?, como en una película (primera secuencia).
4.3. Hábleme un poco de aquella época, ¿qué hacía usted por aquel entonces?
(recordar ámbitos principales y buscar sucesos vitales estresantes de aquella
época).
4.4. Desde entonces, ¿podría decir que el problema ha mejorado, ha empeora
do...? (analizar cada período de mejoría o recaída, atender a los posibles
ciclos, buscar posibles relaciones con sucesos vitales estresantes, analizar
los efectos de posibles tratamientos anteriores...).
4.5. Intente recordar la ocasión en que el problema fue peor, más grave, cuándo
se sintió peor... ¿puede describirlo como en una película? (buscar sucesos
vitales estresantes) (secuencia más grave-intensidad).
4.6. Intente también describir alguna de las ocasiones más leves (el problema
debe aparecer, pero de forma muy leve) (secuencia más leve-intensidad).
4.7. ¿Han existido ocasiones excepcionales en las que el problema ha aparecido
con alguna particularidad o de forma diferente?
4.8. ¿Cómo es la situación actual con relación a las anteriores? (intensidad).
(Hacer lo mismo con cada problema hasta completarlos todos; puede emplearse
la línea de vida con el cliente.)
5. Situación vital actual
5.1. Con relación a su situación actual, ¿cómo es su vida en la actualidad? (tra

bajo, estudios, vida familiar, amigos, ocio, vida sexual, sueño, drogas, etc.)
(DSM-IV eje IV; CIE-10 eje II; problemas psicosociales y ambientales que
puedan incidir en el problema).
5.2. ¿Tiene usted algún (otro) problema de salud? ¿Está en tratamiento médico
o toma medicinas para algo? (DSM-IV eje III).
(Esta área puede utilizarse para recoger información a la vez que se relaja a la
persona y se la distrae para controlar la carga emocional de la entrevista.)
6. Importancia del problema
6.1. ¿Hasta qué punto está afectando este problema a su vida? (recordar ámbitos
principales, explorar las consecuencias del problema —por ejemplo, alco
hol, drogas e ideas suicidas—) (DSM-IV eje V).
6.2. ¿Toma medicación o sigue algún otro tratamiento para solucionarlo?
6.3. ¿Se lo ha contado a alguien? ¿A quién? (si n o se l o h a co ntado a nadie, ¿por
qué no?) (apoyo social).
6.4. ¿Cómo se han tomado el problema las personas más cercanas a usted? (apo
yo social).
7. Análisis de parámetros
7.1. ¿Cuántas veces le ocurre este problema al día, a la semana...? ¿Cuántas

veces ayer, la última semana...? (frecuencia).
7.2. Confirmar la duración de las secuencias que ha ido contando (usted me dijo
que la última vez que pareció el problema desde el principio hasta que había
pasado lo peor, o estaba totalmente bien, pasaron... (seg., min., horas...)
(duración).
(Ya se conoce la intensidad. Las relaciones de contingencia pueden establecerse

durante las preguntas de secuencias de esta entrevista, dejarlas para una segunda en
trevista o ayudarse de una autoobservación u observación.)
8. Diagnóstico DSM-IV/CIE-10
En este momento se debe disponer de suficiente información para avanzar un

diagnóstico DSM-IV (cinco ejes) o CIE-10 (tres ejes) que se confirmará posterior
mente. Si no se tiene suficiente información, pueden incluirse preguntas específicas :
© Ediciones Pirámide |
para el diagnóstico. (No centrarse exclusivamente en el problema principal, valorar

todos los conocidos e investigar con preguntas de detección los relacionados.)
9. Otras variables de interés
9.1. ¿A qué ha atribuido usted la aparición de su problema? ¿Y su mantenimien

to? (causalidad percibida, atribuciones, narración emocional).
9.2. ¿Con qué recursos personales podría contar usted para hacer frente al pro
blema? (buscar variables positivas: fortalezas, resiliencia, etc.).
9.3. ¿Hasta qué punto le interesa a usted solucionar este problema? ¿Ha inten
tado hacer algo para solucionarlo? (motivación para el cambio).
9.4. ¿Qué hace usted por sí mismo para solucionar el problema? (insistir en el
«por sí mismo»), ¿qué resultado le ha dado o le está dando ahora? (recursos
de autocontrol).
9.5. ¿Qué personas cercanas a usted le han ayudado? ¿Quién podría ayudarle?
(apoyo social).
9.6. ¿Qué espera usted conseguir con esta intervención? ¿Qué espera usted del
tratamiento psicológico? (expectativas de cambio).
10. Recapitular y devolver la información (aprovechar para contrastar la in

formación recogida con la persona)
11. ¿Cómo se siente usted después de haber venido a la consulta? ¿Ha sido
como usted esperaba?
12. Indicar las «tareas para casa», si las hubiera (cuestionarios, autorregistros,
diarios, traer informes, hablar con familiares para pedirles que vengan, et
cétera)
(Recordar que la entrevista tiene que terminar de forma agradable y con un tono
afectivo positivo, al menos mejor que empezó. Recordar igualmente que el esquema
propuesto debe ser flexible y el clínico debe esforzarse en adaptarlo a cada caso y
situación.)
Entrevista
LUIS MARÍA LLAVONA UR1BELARREA
1. INTRODUCCIÓN información global sobre él, su problemática y sus

circunstancias. Esta realidad de ser un primer méto
La entrevista, entendida como procedimiento de do general de obtención de información probable
obtención de información mediante la conversación mente se derive, aunque parezca paradójico, de su
con una o varias personas en la que se indaga me cualidad de ser un instrumento económico, si se
diante preguntas orientadas, continúa siendo el ins atiende a su relación coste/beneficio ante la primera
trumento más utilizado en la evaluación psicológica evaluación de pacientes de los que no se tiene infor
en general y en la evaluación conductual en parti mación previa. En efecto, debido al feedback inme
cular. Así lo vienen poniendo de relieve histórica diato que se produce respecto a las preguntas que
mente los sucesivos estudios que se publican. Los se plantean, y a la realimentación que permite este
datos ofrecidos por Norcross, Prochaska y Gallag- feedback (la respuesta a una pregunta determinará
her (1989), que reflejaban que el 96 por 100 de los la pregunta siguiente), se puede agilizar el proceso
psicólogos clínicos utilizaban la entrevista y que en de conocimiento. Además, posibilita que exista una
ella consumían el 39 por 100 del tiempo total que gran flexibilidad en el proceso de indagación, tanto
dedicaban a la evaluación, no difieren de los que se en la distribución del tiempo que se dedicará a cada
encuentran en las encuestas realizadas a los terapeu elemento del que se recaba información como res
tas de conducta respecto a su práctica, tanto en los pecto a la diversidad de temas que se pueden abor
comienzos del desarrollo de la evaluación conduc dar y a la profundidad con que se incida en cada una
tual (Swan y McDonald, 1978; Wade, Baker y Har- de ellos. Así, se puede distribuir el tiempo que se
tmann, 1979) como veinte años después (Elliot, dedica a cada aspecto de la entrevista según las ne
Miltenberger, Kaster-Bundgaard y Lumley, 1996): cesidades que se vayan evidenciando en su transcur
más del 90 por 100 de los terapeutas de conducta so, pudiendo, por ejemplo, consumir poco tiempo y
utilizan la entrevista en la evaluación de sus pacien esfuerzo en la realización de un descarte de áreas
tes y más del 90 por 100 de los pacientes que de problema y dedicar más tiempo a profundizar en de
mandan ayuda la han recibido. terminadas áreas, situaciones o conductas problema
No es extraño que aparezca como el instrumento específicas que hayan resultado ser de interés.
más utilizado, y casi indispensable (Gross, 1984), A todo lo anteriormente expuesto debe añadirse
porque la realización de una entrevista suele ser el también que la entrevista puede considerarse como
modo inicial de proceder en el proceso de evalua un auténtico elemento vertebrador del proceso de
ción psicológica (Ey y Hersen, 2004). Mediante la evaluación, en cuanto que, como instrumento gene
entrevista, el evaluador realiza la primera explora ral indirecto de obtención de información, puede
ción del paciente que le ha de permitir obtener una desempeñar un doble p apel en un proceso de evalua
® Ediciones Pirámide
ción multimétodo y multiinstrumentos como es el las conductas en situaciones, tanto las conductas
proceso de evaluación conductual (Heiby y Haynes, que suponen un problema actualmente para un in
2004). Por una parte, a partir de los datos que en ella dividuo y las situaciones en las cuales se evidencia
se obtienen, podrá orientar sobre qué instrumentos ese problema como las conductas que se desea que
específicos (entrevistas a otras personas, determina ocurran en determinadas situaciones. En cuanto a
dos autoinformes o cuestionarios, autoobservación, cómo es obtenida la información, el desarrollo de
observación, registros psicofisiológicos) serán los la entrevista se producirá mediante un proceso di
más adecuados para confirmar/cuantificar la exis rectivo semiestructurado en el que se demandarán
tencia de determinadas conductas problemas, a qué descripciones de secuencias de funcionamiento a
personas se deberán aplicar, en qué situaciones y en través de las cuales se puedan apreciar los compor
qué momentos. Pero, además, permitirá, a su vez, tamientos objeto de análisis/intervención y los su
clarificar con los pacientes los datos que se van evi cesos (condiciones) anteriores y posteriores (Bar
denciando a partir de esos otros instrumentos aplica bour y Davison, 2004). Esta información podrá
dos y determinar el curso futuro de la entrevista. referirse tanto al momento presente como a perío
dos anteriores o al futuro. Respecto a la interpreta
ción de la información, se realiza desde los mode
2. MARCO TEÓRICO DE LA ENTREVISTA los teóricos conductuales propuestos para la
CONDUCTUAL explicación del funcionamiento humano general
(por ejemplo, las leyes del aprendizaje) y desde
La primera cuestión que conviene tener presente modelos específicos que muestran los procesos res
cuando se abordan las bases teóricas de la entrevista ponsables de conductas problema concretas (por
conductual es que no existe un único tipo de entre ejemplo, los diversos modelos conductuales de la
vista clínica. Como bien señalan Davison y Neale, conducta anormal o los modelos de los que se deri
«la entrevista clínica no sigue un curso prescrito, van las intervenciones que han demostrado efica
sino que varía con el paradigma adoptado por el en cia) (O’Donohue y Ferguson, 2004). Debe remar
trevistador... El paradigma dentro del que un entre carse que el conocimiento de modelos explicativos
vistador opera determina el tipo de información de diversos problemas será de gran utilidad para el
buscada, cómo es obtenida y cómo es interpretada» entrevistador porque orientará tanto hacia la inda
(Davison y Neale, 2001, p. 79; cursiva en el origi gación de determinadas conductas problema como
nal. Citado por Barbour y Davison, 2004, p. 181). objeto principal de análisis como en la búsqueda de
En el caso de la entrevista conductual, el paradigma situaciones que hagan más probable las relaciones
de referencia será el enfoque conductual, que resal funcionales entre la conducta y las condiciones es
ta la importancia de tomar las conductas como el timulares que postula ese modelo, y permitirá inte
elemento fundamental de análisis del funcionamien grar más fácilmente los datos obtenidos en relación
to humano y señala a las condiciones situacionales con ese problema.
actuales (tanto ambientales como orgánicas) como Por otra parte, al realizarse la entrevista conduc
las responsables (controladoras) de los procesos que tual integrada en un proceso de evaluación conduc
regulan esos comportamientos. Además resalta el tual (Llavona, 1984; Silva, 1993; Fernández Balles
papel especial que en la adquisición-regulación de teros, 1994), su finalidad será contribuir a lograr los•
los comportamientos desempeñan los procesos de fines de este proceso. Por tanto, el objetivo de la.
aprendizaje-condicionamiento, sin excluir otros entrevista conductual será proporcionar información
procesos que hayan demostrado su relevancia a tra que posibilite:
vés de las investigaciones desarrolladas por la psi
cología científica-experimental. - Identificar las conductas problema. 1
Por tanto, el tipo de información que la entrevis - Definir las conductas problema (análisis to-|
ta conductual ha de buscar será la especificación de pográfico y funcional). 1
© Ediciones Pirámi*,
Entrevista / 105
_ Establecer los objetivos de la intervención Por otra parte, el DSM presenta deficiencias im
(eliminación de conductas inadecuadas y de portantes en su función descriptiva-clasificatoria
sarrollo de conductas adecuadas). que pueden poner en cuestión su validez para enca
— Seleccionar una estrategia de intervención. jar la realidad del paciente en sus categorías diag
— Evaluar los resultados de la estrategia de in nósticas (Widiger, 1997). Así, por ejemplo, cuando
tervención. se utiliza en una investigación la categoría no espe
cificado, respecto a una clase diagnóstica, es a me
En cualquier caso, no debe olvidarse que la señal nudo el diagnóstico más frecuente. Además, los
distintiva del proceso de evaluación conductual si- problemas que presentan los pacientes con frecuen
oue siendo el análisis funcional de conducta (Mash cia no pueden ser delimitados por una sola catego
v Hunsley, 2004), y tal vez en la contribución a este ría, apareciendo un alto porcentaje de casos en los
análisis sea donde radica el punto fuerte de la entre que se diagnostican varios trastornos. El fenómeno
vista conductual. de la «comorbilidad» aparece en una magnitud del
A la luz de lo expuesto hasta aquí, resulta evi 56 al 60 por 100 de pacientes, tanto en muestras de
dente. para los clínicos que quieren llevar a cabo la comunidad como en muestras clínicas (Nelson-
una evaluación conductual, la necesidad de realizar Gray y Paulson, 2004), dejando una puerta abierta
una entrevista conductual. Sin embargo, su utilidad al interrogante sobre la concurrencia de trastornos
se ha visto cuestionada en la última década con la mentales múltiples o la existencia de un único pro
aparición de publicaciones que listan «tratamientos blema al que se le están dando varios diagnósticos
empíricamente validados» en relación con proble (Widiger, 1997).
mas psicológicos definidos sobre criterios diagnós Además, la entrevista diagnóstica se centra más en
ticos psiquiátricos (DSM), y con la consiguiente detectar los funcionamientos inadecuados o patolo
aparición de entrevistas diagnósticas estructuradas gías que han de ser eliminados (objetivos de interven
generales y específicas para diversos problemas. La ción de la categoría), mientras que la entrevista con
argumentación fundamental es que, si se dispone ya ductual resaltará también los funcionamientos
de tratamientos empíricamente validados (en buena positivos deseados por el paciente (objetivos de inter
medida tratamientos conductuales) para determina vención individuales) y los «activos» o recursos con
dos problemas psicológicos (patologías), la «entre que cuenta para lograr un funcionamiento adecuado.
vista diagnóstica» será el elemento clave para iden En relación con la aplicación de un tratamiento
tificar el tipo de problema que presenta un paciente, una vez obtenido un diagnóstico, nos encontramos
al que se le habrá de aplicar el tratamiento corres con el dilema de que para un mismo tipo de trastor
pondiente disponible. Sin embargo, reconociendo el no se dispone de varios tratamientos empíricamente
gran avance que ha supuesto para la psicología clí validados (derivados de orientaciones teóricas dis
nica el que se disponga de determinadas técnicas/ tintas, e incluso intervenciones diversas dentro de
procedimientos que hayan probado su eficacia para un mismo enfoque teórico), cuya selección e idonei
tratar cierto tipo de problemas, debe tenerse presen dad para cada caso concreto se remiten a la valora
te que el abordaje de la realidad clínica es bastante ción del clínico, valoración que ha de hacerse con
más complejo de lo que podría deducirse del plan otra información «complementaria» al diagnóstico.
teamiento diagnóstico-tratamiento empíricamente (Puede consultarse el excelente trabajo de Vázquez,
validado. Nieto, Hernangomez y Hervás [2005]: en su aparta
En primer lugar, no todos los pacientes que solici do 9.1, Aspectos clínicos y epidemiológicos de la
tan ayuda psicológica y presentan problemas que les depresión, aparecen reflejados los problemas que
suponen sufrimiento y deterioro en el desarrollo de su estamos poniendo de relieve referidos específica
vida cotidiana pueden clasificarse en las distintas ca mente a la «clínica de la depresión».)
tegorías diagnósticas: los «problemas del vivir» no se Por último, debe considerarse que, desde la eva
agotan en las categorías diagnósticas DSM. luación conductual, la «entrevista diagnóstica» pue-
de desempeñar el papel de ser uno de los «multi- Dentro de esta necesidad de colaboración, ha de
instrumentos» a utilizar, igual que lo puede ser un entrar el compromiso de veracidad: compromiso ex
cuestionario específico, para sugerir diversos patro plícito de que la información que se proporciona es
nes de respuesta entre los que se ha encontrado co- veraz. Se puede complementar con la indicación de
variación y para ayudar en la clasificación/comunique si hay algún tema del cual no quiera hablar, al
cación del tipo de problema que presenta el menos por el momento, lo manifieste, o bien al ini
paciente, pero no reemplazar a la entrevista conduc- cio de la entrevista o cuando se le pregunte ese
tual (puede encontrarse una buena referencia de la tema.
entrevista diagnóstica en Vázquez y Muñoz, 2002, Complementario con la demanda del compromi
y en Barbour y Davison, 2004). so de veracidad es asegurar al entrevistado el res
guardo de su intimidad, es decir, que el entrevistador
indagará en cualquier rincón de su vida pero sólo en
3. PROCEDIMIENTO la medida en que sea necesario para la evaluación
del caso, sin investigar en parcela alguna que no re
3.1. Estructuración del rol de entrevistador sulte estrictamente relevante para este propósito; y la
y entrevistado confidencialidad: proteger la información que pro
porcione, en lo que se refiere a la no divulgación,
Una de las primeras tareas que resulta adecuado custodia y buen uso que se ha de hacer de ella.
realizar cuando se comienza una entrevista es la es Una cuestión que pocas veces se hace explícita al
tructuración del rol del entrevistador y del entrevis entrevistado es que la entrevista es semiestructura-
tado: la aclaración de lo que el entrevistador va a da; por tanto, hay unos contenidos determinados
hacer, y en qué condiciones, y del funcionamiento por los que se le va a preguntar y que deben ser
que se espera del entrevistado (Edelstein y Yoman, completados. El que el sujeto tenga presente este
1991). hecho, que se puede favorecer incluso con la pre
Para lograr este propósito, se debe dar una pe sencia física de las hojas que contienen la pauta de
queña explicación de la necesidad y utilidad de la entrevista, dará idea de que en la entrevista se está
entrevista. Se le expondrá que, para poder compren llevando a cabo una tarea concreta (la de obtener
der lo que ocurre (el problema) y poder ayudarle, se una información determinada en un tiempo determi
necesita conocer con profundidad y de una manera nado), pudiendo ayudar a que sea menos probable
exhaustiva lo que está sucediendo ahora y todo el que el paciente se eternice en divagaciones o en na
proceso por el que se ha llegado hasta a quí. Por esto, rraciones interminables.
se le van a realizar preguntas concretas de muy dis Por último, parece también adecuado resaltar la
tinto tipo sobre aspectos muy diversos del proble directividad de la entrevista: las preguntas que se le
ma, de su vida y de su entorno, de modo que el van a hacer tienen como finalidad que el psicólogo
psicólogo pueda tener la información necesaria. pueda comprender lo que ocurre; por tanto, él debe
En relación con la necesidad de que el cliente determinar qué cosas quiere saber, la profundidad y
nos proporcione la información suficiente, se le ex- en qué momento. Por esto el entrevistador ha de
plicitará la necesidad de colaboración: el entrevis conducir la entrevista y llevar el peso respecto a los
tado es el principal proveedor de la información que temas a preguntar, el orden a seguir en la recogida
se necesita para comprender el problema, y en mu de información y la amplitud de ésta.
chas ocasiones el único. Por tanto, su colaboración Así, conviene dejar claro que en el entrevistador
resulta imprescindible para proporcionar la infor recae la responsabilidad de la entrevista y que el en
mación adecuada. En ese sentido, se espera de él trevistado no debe estar con miedos respecto a si lo
que intente recordar los sucesos sobre los que se le está haciendo bien, porque corresponderá al psicó
pregunta con la mayor precisión que sea posible y logo decidir cuándo debe profundizar en un tema,
que informe de ellos con exactitud. repreguntar para precisar o aclarar una cuestión,
© Ediciones Pirámide ;
Entrevista / 107
cambiar de tema, etc., y, en definitiva, cuándo tiene también ha de utilizarse como criterio para decidir
la información suficiente. No debe olvidarse que la si se ha obtenido suficiente información.
entrevista es un instrumento que se emplea por «de La pauta está dividida en seis apartados:
cisión» del profesional para obtener una informa
ción muy determinada que necesita conocer, y no 1. Delimitación de la conducta problema.
una ocasión para la comunicación libre-ilimitada 2. Importancia del problema.
del cliente. 3. Parámetros de la conducta problema.
El lograr una estructuración con la utilización de 4. Determinantes de la conducta problema.
esta estrategia ha de ayudar en la entrevista a que se 5. Evolución y desarrollo.
establezca mayor colaboración, a facilitar que el su 6. Expectativas y objetivos.
jeto proporcione una información más fiable y útil,
a que se encuentre más orientado sobre lo que se El primer paso que se da está destinado a la
espera de él, a que la información requerida se ob identificación de la conducta problema, porque se
tenga con menor coste y a que el proceso sea más asume que es más eficiente, para reunir informa
fluido. ción productiva en menor tiempo, centrarse en fun
cionamientos inadecuados concretos (saber qué
comportamientos problema presenta), para pasar
3.2. Pasos en la realización de la entrevista posteriormente a conocer aspectos más generales:
ir de lo concreto a lo general. En lugar de emplear
La realización de una entrevista puede concebir un tiempo en diversas disquisiciones sobre «el su
se como un proceso de descubrimiento en el que el frimiento» que un paciente está atravesando en este
entrevistador tiene el apasionante reto de descubrir momento, la angustia que le invade y le imposibili
qué tipo de problema/s tiene el paciente, cómo se ta disfrutar de la vida o el período de rebeldía en
concretan esos problemas, por qué le ocurren y que se encuentra el hijo adolescente, será más útil
cómo llegó hasta esa situación. A modo de un rom conocer que el paciente sufre al no poder enfrentar
pecabezas, el psicólogo debe ir uniendo todos los se adecuadamente a la relación cotidiana con sus
elementos de información hasta lograr formar una compañeros, que cree que no va a poder hacerse
unidad con sentido. con el nuevo cargo al que le han ascendido y por lo
Para la realización de esta indagación es conve que se encuentra agobiado, o que el hijo adolescen
niente, además de no perder de referencia los obje te descuida los estudios y presenta un «look» que
tivos de la entrevista conductual, contar con alguna disgusta al padre. Conocer los funcionamientos es
guía o pauta de entrevista que nos oriente en el pro pecíficos que suponen un problema para el pacien
ceso de recoger, de un modo organizado, los aspec te dará sentido y será el referente de toda la infor
tos relevantes que debe conocer un evaluador con mación que proporcione la entrevista.
ductual para cumplir su cometido respecto al A continuación se aconseja indagar en la impor
problema que se presenta. tancia que tiene este problema para el sujeto, cómo
Existen multitud de guías, muy similares, que afecta a su vida, en lugar de proceder inmediata
orientan sobre los contenidos que deben indagarse, mente a la especificación técnica de esos comporta
explicitando en mayor o menor medida las pregun mientos. El motivo de esta decisión es doble. Por
tas concretas que se debe hacer a los pacientes. Aquí una parte, permitirá valorar la gravedad del proble
se va a tomar como modelo la pauta de entrevista ma por su implicación personal y social en un mo
general (Llavona, Carrasco y Carrasco, 1977) (véa mento temprano de la entrevista, lo que puede resul
se la tabla 3.1), que no sólo servirá como orienta tar útil para poder tomar diversas decisiones como
ción para el tipo de preguntas a efectuar y el curso la exploración de algún otro problema, la derivación
que se puede seguir en el proceso de indagación a otro profesional o a otra institución, etc. Por otra
para obtener una información ordenada, sino que parte, para el paciente puede suponer cerrar un es-
O Ediciones Pirámide
TABLA 3.1
Pauta de entrevista general
1. Delimitación de la conducta problema
1.1. Describa el problema por el que ha venido.

1.2. Explique con exactitud qué es lo que le pasa o siente.
1.3. Describa detalladamente la última vez que le ocurrió esto.
2. Importancia del problema
2.1. ¿Cómo afecta el problema a su vida (en el trabajo, en su casa, en relación con otras personas?
2.2. ¿Cómo afecta el problema a las personas que se relacionan con usted?
2.3. ¿En qué medida está interesado en solucionar este problema?
3. Parámetros de la conducta problema
3.1. ¿Cuántas veces le ocurre al día, semana...?

3.2. Describa con el máximo detalle la vez que el problema tuvo más intensidad, la que fue más fuerte, la que
se sintió peor.
3.3. Recuerde ahora, también con los máximos detalles que pueda, la vez que el problema tuvo menor inten
sidad.
3.4. ¿Cómo sitúa lo que le ocurre ahora en relación con los dos episodios anteriores?
3.5. ¿Cuánto tiempo dura la conducta problema cada vez que aparece?
4. Determinantes de la conducta problema
4.1. ¿En qué situaciones aparece (en qué lugares, con qué personas, a qué horas, qué días)?
4.2. ¿Qué está haciendo usted cuando aparece el problema?
4.3. ¿Qué hace usted u otros después, o qué cosas suceden posteriormente?
4.4. ¿Qué se dice usted cuando ocurre el problema (antes, mientras, después)?
5. Evolución y desarrollo
5.1. ¿Cuándo esto que le sucede empezó a ser para usted un problema?
5.2. ¿Qué pasó entonces?
5.3. ¿El problema ha permanecido igual desde entonces, ha mejorado, ha empeorado? (buscar algún punto de
referencia para concretar fechas aproximadas). ¿Qué cosas pasaron entonces?
5.4. ¿Qué circunstancias hacen que el problema se agrave, disminuya o desaparezca? ¿A qué cree que es
debido?
5.5. ¿A qué «causas» atribuye usted la aparición del problema?
6. Expectativas y objetivos
6.1. ¿Qué ha hecho usted hasta ahora para solucionar su problema (por sí mismo, médicos u otros profesiona
les que ha visitado, tratamientos que ha seguido, si toma medicación actualmente)?
6.2. ¿Qué resultados le ha dado?
6.3. ¿Qué espera conseguir al finalizar este tratamiento?
Fuente: Llavona, Carrasco y Carrasco (1977).
Entrevista / 109
nuema lógico de la información que tiene que sumi también será importante en el caso de iniciar una
nistrar al psicólogo: qué le pasa y cómo le afecta. terapia porque servirá como punto de partida y,
Piénsese que la indagación de los parámetros y de como contraste, para explicar al sujeto por qué está
terminantes del comportamiento es un tema de gran en esa situación (qué cosas no se han hecho o se han
interés para el evaluador, pero no supone una temá hecho inadecuadamente) y por qué puede cambiar
tica de especial interés para el entrevistado, que no (qué cosas distintas se van a hacer, o de distinta ma
siempre alcanza a comprender la importancia de la nera).
especificación de esos elementos, y tampoco le su
pone una función catártica, a diferencia de los apar
tados anteriores. 3.2.1. Delimitación de la conducta problema
Una vez terminada esta fase de recogida de la in
formación que el paciente considera fundamental so La primera cuestión que debe resolver todo en
bre su problema, se estará en disposición de centrarse trevistador, y quizá la más importante, es descubrir
en datos concretos que ayuden a definir la conducta qué le ocurre al paciente para que pida ayuda, u
en relación con sus parámetros y determinantes. otros le hayan remitido a un psicólogo. Debido a su
Después, y sólo después de conocer la conducta relevancia, no importa emplear tiempo en este apar
problema y sus posibles determinantes, se pasará a tado porque de su aclaración depende el resto de la
preguntar por su origen y evolución. El conocimien entrevista. Para facilitar este logro se propone un
to del proceso que dio inicio a un problema sólo se proceso de tres pasos que irá llevando rápidamente
podrá lograr cuando tengamos un problema bien de al sujeto de lo general a lo concreto, haciendo pasar
limitado. Al abordar la evolución de un problema el caudal de la información como por un «cuello de
determinado, los datos relevantes que se obtengan botella» (Kerlinger, 1973).
serán de utilidad para confirmación o contraste con El primer paso tiene como objetivo conocer el
los que se poseen respecto a la situación actual. Ex «tipo de problema» que presenta el cliente de entre
plorar el desarrollo y evolución de un «problema», todos los «problemas psicológicos» posibles: es un
sin especificar comportamientos, arrojará informa problema que tiene que ver con el sueño, con mie
ción general no operativa ni para determinar proce dos, con la sexualidad, con la bebida, con la rela
sos responsables ni para servir de comparación con ción de pareja, etc., esta información se puede gene
la situación actual. rar haciendo preguntas del tipo:
Por otra parte, el conocer por qué se originó un
comportamiento problema, y cuál y cómo fue su «Describa el problema por el que ha venido.»
evolución, si no siempre es útil para el evaluador «Cuénteme qué es lo que le ocurre.» «Qué
(en el sentido de orientar sobre el proceso de man sucede...» «Usted me dirá...»
tenimiento actual), sí será de utilidad para que el
paciente pueda tener una mayor comprensión-expli Ha de tenerse presente que, al ser ésta la primera
cación racional sobre lo que le ha estado pasando; y vez que el paciente le da al psicólogo información
en el caso de comenzar una terapia, para que el te sobre su problema, es muy probable que conteste
rapeuta utilice esa información como referencia real con el contenido de un «guión», más o menos es
de procesos de funcionamiento inadecuados. tructurado, que lleve preparado y que responda a la
Finalmente, el último apartado está destinado a pregunta «¿Qué le voy a contar al psicólogo cuando
lograr que el entrevistado indique los objetivos fina me pregunte qué me pasa?». Este guión suele ser un
les que desearía lograr en un tratamiento, los cam resumen de los aspectos que él considera más rele
bios que considera necesario realizar en su funcio vantes del problema y de su evolución. Es conve
namiento. Además, se pretende conocer por qué niente, si no se alarga en exceso (unos 10-15 minu
hasta ese momento no ha podido realizar los cam tos), permitir que «suelte de un tirón» esa información
bios que quiere conseguir. El saber este aspecto sin hacer especiales comentarios, ni pedirle preci
siones. Así, en primer lugar, es probable que haya O, en relación con la información general sumj.
mos satisfecho sus objetivos (poder contarle al psi nistrada anteriormente...
cólogo lo principal de lo que considera que debe
saber sobre su problema), y, en segundo lugar, al «¿Qué ocurre en su vida para que afirme que
haberse «vaciado» momentáneamente (haber termi se pasa la vida angustiado... que es un fracasa
nado de contar lo que tenía que contar), facilitar el do... que está deprimido?...».
que sea el entrevistador el que tome las riendas de
la entrevista a partir de ese momento y la dirija ha El tercer paso a dar, cuando ya se han concreta
cia los puntos que considere pertinentes. do las conductas-problema, consistirá en lograr la
Por lo general, en esa narración suele quedar pa descripción de la última vez que ocurrió el proble
tente de qué «tipo de problema» se trata. En caso de ma. Al pedir al sujeto que recuerde la última vez
que se evidencien varios problemas, se deberá elegir que tuvo «eso que para él supone un problema»,
el que a juicio del entrevistador parezca más rele estaremos intentando fijar los «comportamientos
vante y avanzar en su indagación hasta completar el reales» «en la situación en que se dieron». Con ello
apartado «importancia del problema», y posterior no obtenemos una información general «promedia
mente realizar la misma operación con los demás da» de lo que «suele ocurrir» («me angustio»), sino
problemas. que podremos conocer «cómo se angustió ese día»
Una vez que nos hayamos «situado» en un área (qué reacciones fisiológicas concretas experimen
problema (incluso si todavía existe cierta confusión), tó). Además, nos permitirá abordar la situación en
el segundo paso será especificar las conductas con que se produjo y, por tanto, saber que en ella se han
cretas que suponen problema. Se debe saber qué de encontrar sus elementos determinantes. Por esto,
comportamientos específicos son un problema: por debemos preguntar exhaustivamente por las posi
que ocurre algo que no debería ocurrir (exceso) o bles condiciones que pudieran ser determinantes
porque no ocune algo que debería ocurrir (déficit). antecedentes y/o consecuentes. Para que el entre
Ha de tenerse presente que suele plantear mayor di vistado nos pueda suministrar esta información es
ficultad detectar déficit de conducta, al tener que muy útil que narre toda la «secuencia del funciona
buscar la conducta cuya funcionalidad restablecería miento», de un modo natural, desde «antes de que
la adecuación de esa situación problema, que no los ocurrió» hasta «después de que ocurrió». Otra ven
excesos, que resultan más evidentes. taja de rastrear secuencias concretas de funciona
Para rastrear esos comportamientos se ha de miento es que el sujeto va aprendiendo qué elemen
atender a los tres sistemas de respuesta (motor-cog- tos de información le interesan al psicólogo y
nitivo-psicofisiológico) a través de los cuales se des necesita conocer.
pliega el comportamiento humano: qué acciones Narrar sucesos que probablemente son cercanos,
realiza el sujeto, qué respuestas fisiológicas están generalmente de la propia semana o de la semana
presentes, qué respuestas cognitivas emite que re anterior, hace más probable el recuerdo preciso de
presentan un problema. ¿Es un niño que golpea y los datos que se proporcionan. Es aconsejable soli
muerde a los otros niños? (conducta problema mo citar una narración similar también de la penúltima
tora); ¿es una persona a quien «se le agarran los vez, salvo que la obtención de la descripción de la
nervios al estómago»? (conducta problema psicofi- situación anterior haya resultado muy costosa en
siológica), o ¿presenta unos pensamientos obsesi tiempo y esfuerzo. El tener dos secuencias del fun
vos? (conducta problema cognitiva). cionamiento reciente no supondrá necesariamente
A estas descripciones de comportamientos se contar con una muestra significativa de lo que ocu
puede llegar a través de preguntas como: rre, pero será muy útil como referencia en la inda
gación posterior sobre la conducta y sus determi
«Explíqueme con exactitud qué es lo que le nantes, ya sean estas dos ocasiones situaciones simi
pasa o siente...». lares o muy diferentes.
Entrevista / 111
Estas secuencias se obtendrán directamente al social, y/o el daño que suponga para otras personas,
preguntar al paciente: o para los desempeños en los diferentes ámbitos, así
establecerá el psicólogo la gravedad del problema.
«¿Cuándo fue la última vez que le ocurrió
esto? ¿Me lo puede describir detalladamente
como si fuera una escena de una película?». 3.2.3. Parámetros de la conducta problema
Cuando ya se tiene acotado el comportamiento

3.2.2. Importancia del problema problema, y una estimación de su gravedad, podre
mos bajar a concretar los parámetros de frecuencia,
Bajo este epígrafe el entrevistador ha de obtener intensidad y duración, que terminarán de perfilar
información que le permita conocer cómo está afec empíricamente la magnitud de ese problema.
tando este problema a su vida y a su entorno, qué En relación a la frecuencia (número de veces que
importancia le da el paciente y qué gravedad le la conducta sucede en un período de tiempo deter
otorga él (el psicólogo). minado), es suficiente conocer de un modo aproxi
En relación a cómo afecta a su vida, se propone mado si la conducta problema tiene una ocurrencia
la indagación en tres esferas en las que se desen diaria, sucede varias veces a la semana o entre epi
vuelve primordialmente el ser humano y que supo sodio y episodio trascurre más tiempo (quince días,
nen una base de apoyo muy importante: el ámbito un mes o más). Si la frecuencia es diaria, puede pa
familiar, el laboral y el de las relaciones sociales. sarse a delimitar un número promedio de veces al
En esta ocasión, las preguntas pertinentes dirigi día. No es aconsejable someter al cliente a un ago
das a estos ámbitos pueden ser: biante proceso de cuantificación para lograr obtener
mayor precisión, pues ha de tenerse presente que la
«¿Cómo afecta este problema a su vida (en
entrevista es un instrumento «indirecto» y por tanto
relación con su trabajo, con su casa, con su fa
no ofrece completa garantía sobre la precisión de la
milia, con sus amistades)?».
información que se obtiene.
Preguntas adecuadas en esta ocasión pueden ser:
O cuando se quiere conocer cómo afecta a las
relaciones personales concretas:
«¿Esto le ocurre a diario?»... «¿Cuántas ve
«¿Cómo afecta este problema a las personas ces le ocurre al día... a la semana... al mes?».
que se relacionan con usted (en el trabajo, fami
lia, amistades)?». Por lo que atañe a la duración (tiempo que tras
curre entre el comienzo de la emisión y la finaliza
Una manera indirecta, pero efectiva, de conocer ción del comportamiento), es conveniente intentar
qué importancia le concede el paciente al problema obtener, igualmente, una estimación aproximada.
es preguntándole: Para ello, en lugar de quedamos en una información
general sobre cuánto suele durar la conducta, que
«¿En qué medida está usted interesado en muy probablemente resulte en una estimación de
solucionar este problema?». una duración «media», se puede partir del episodio
«¿Qué cree usted que ocurriría con su vida o episodios últimos ya conocidos y tomarlos como
si todo continuase igual que hasta ahora?». referencia en la duración.
Se podrá preguntar:
A la luz de cómo se vea afectado el propio sujeto
con su funcionamiento (el daño o sufrimiento que «En la última ocasión, el episodio duró...
experimente), la incapacitación que suponga en su ¿suele ocurrir siempre así, o es diferente otras
funcionamiento en los ámbitos familiar, laboral y veces?».
En algunos casos el paciente no discrimina entre ción con los principios teóricos que se utilizan para
diversos episodios y los toma como una unidad, por explicar el funcionamiento humano. Así, al basarse
ejemplo cuando la frecuencia por día es muy alta o el enfoque conductual, fundamentalmente, en los
la duración muy larga. Así, el sujeto informa que procesos de aprendizaje, la búsqueda de los determi
«siempre» tiene esos pensamientos que no puede nantes se convertirá en una búsqueda de los diversos
apartar de su mente, que siempre le duele la cabeza, elementos que desde los distintos procesos de apren
que está permanentemente angustiado, etc. En estas dizaje puedan ser los responsables del mantenimien
ocasiones, como punto de partida para ayudar al en to de la conducta específica que nos ocupa.
trevistado a realizar la discriminación, resulta de Por tanto, se puede rastrear en primer lugar la
utilidad preguntarle: posible estimulación previa a la conducta, tanto la
externa (lugar donde se encontraba, condiciones fí
«En el momento en que se despierta, ¿ya le sicas del lugar, personas presentes, hora del día, día
está ocurriendo esto?». de la semana, motivo por el que se encontraba allí...)
«¿No hay ningún momento en el día en que como la del propio sujeto (pensamientos, acciones,
no esté presente este problema?». respuestas fisiológicas). Se puede partir de las últi
mas ocasiones, ya conocidas, para dar entrada a este
Intentar establecer la intensidad de un comporta tipo de preguntas. Si en los dos casos las situaciones
miento, sin contar con instrumentos específicos, es eran similares, se puede preguntar:
una tarea que puede parecer vana. Sin embargo,
puede lograrse una aproximación adecuada si se uti «¿Siempre ocurre lo mismo o hay veces en
lizan dos estrategias complementarias: que el problema se produce de distinta ma
nera?».
1. Emplear una escala de estimación subjetiva.
2. Fijar el comportamiento más intenso que Cuando en los dos episodios se dan distintas si
conozca el cliente (o el que en él se haya tuaciones, se podrá plantear:
producido) y el de menor intensidad, y com
pararlo con la intensidad de su comporta «Así como en las dos ocasiones últimas
miento actual. ocurrían las cosas de diferente manera, ¿hay
más situaciones en las que puede aparecer el
De este modo, se podrá preguntar: problema?».
«¿Cómo gradúa en intensidad, de 0 a 100, el Otras preguntas pertinentes para este momento
comportamiento que usted está teniendo?». también pueden ser:
«Describa la vez en que el problema tuvo
«¿En qué otras situaciones aparece... es
más intensidad, la que fue más fuerte, la que le
siempre en los mismos lugares... con las mis
hizo sentirse peor».
mas personas... a esas mismas horas... los mis
«Recuerde también la vez en que el proble
mos días...?».
ma tuvo menor intensidad».
«Le molestaba algo de esa situación inme
«¿Cómo sitúa lo que le ocurre ahora en rela
diatamente antes de que “eso” (lo que le ocu
ción con los dos episodios anteriores?».
rrió) sucediese?».
«¿Qué estaban haciendo o diciendo las per
3.2.4. Determinantes de la conducta sonas que se encontraban con usted en ese mo
problema mento?».
«¿Qué le pasaba, cómo se sentía, que pensa
La indagación por los determinantes de la con ba, qué hacía (rastrear los tres sistemas de res
ducta que se está analizando guarda una íntima rela puesta) inmediatamente antes?».
Entrevista / 113
JgLotra parte, respecto a los posibles cambios minar la presencia de algún estímulo incon
pillares posteriores a la conducta problema, será dicionado, o de un estímulo condicionado?
¿esario conocer los cambios ocurr
idos después 3. ¿Estamos ante un posible proceso de escape
ne
d^pcionamiento problema, tanto externos al su- (por afrontamiento o alejamiento) ante esti
ietofposas que suceden después en el medio, lo que mulación aversiva que desaparece tras la
dice» o hacen otras Personas)como en Propio su- emisión de esa conducta problema?
¡etb (cosas que hace, dice o piensa, o sensaciones 4. ¿Se puede justificar la ocurrencia de un pro
que .experimenta), y si unos u otros le resultan posi ceso de reforzamiento positivo (aparición de
tivos o negativos. estimulación positiva, externa o interna, tras
Estos datos se pueden obtener por medio de pre la emisión de esa conducta)?
guntas como: 5. ¿Se puede acreditar la existencia de un pro
ceso de reforzamiento negativo (desapari
«¿Qué hicieron o dijeron después las perso ción de estimulación aversiva tras la emisión
nas que se encontraban con usted?». de esa conducta)?
«¿Qué le ocurrió a usted inmediatamente 6. ¿Nos encontramos con un proceso de evita
después? ¿Le pasó algo?». ción (emisión de una conducta que evita la
«¿Cómo se sintió, qué pensó, qué hizo in aparición de una estimulación aversiva)?
mediatamente después?». 7. ¿Hay condiciones previas, estimulación dis-
«¿Qué otras cosas sucedieron después?». criminativa, que indican al sujeto que si
«De todo lo que ocurrió, ¿q ué cosas le resul emite esa conducta tendrá alta probabilidad
taron agradables y cuáles desagradables?». de obtener estimulación positiva (consecuen
cias positivas)?
En caso de tratarse de un «déficit» de comporta
miento por haber dejado de emitir una conducta que Si estamos ante comportamientos que antes rea
antes sí realizaba, habría que considerar qué ocurría lizaba el sujeto y que ahora suponen un «déficit» de
antes cuando estaba presente ese funcionamiento: conducta:
«¿Qué cosas (internas y externas) ocurrían 8. ¿Ha estado sometida esa conducta a un pro
antes cuando sí tenía ese funcionamiento?». ceso de extinción (han dejado de ocurrir las
consecuencias positivas que antes sucedían
Cuando se esté ante un «déficit» por ser una con tras la emisión de esa conducta)?
ducta que nunca se emitió, se podría indagar: 9. ¿Ha estado sometida la conducta a un proce
so de castigo (aparición de estimulación
«¿Qué “cosas positivas” sucederían si se pu aversiva, o desaparición de estimulación po
diera comportar de esa manera?». sitiva tras la emisión en ocasiones anteriores
de ese comportamiento)?
Una vez obtenida la narración de estos datos, se
pueden plantear diversas hipótesis sobre el manteni Puede consultarse a O’Donohue y Ferguson
miento de la conducta problema a través de la res (2004) para completarse la indagación sobre otras hi
puesta del psicólogo a las siguientes cuestiones: pótesis relacionadas con procesos más específicos.
Finalmente, el entrevistador ha de estar atento, a
I. ¿Se puede analizar la conducta problema lo largo de todo el proceso de la entrevista, para de
como una respuesta incondicionada, condi tectar algunas variables del organismo que estén
cionada o una operante? afectando claramente a los funcionamientos que se
¿Se está manteniendo esa conducta por un están analizando: ¿Puede haber indicios de lesiones
condicionamiento clásico? ¿Se puede deter- orgánicas? ¿Hay ingestión de alcohol o drogas?
¿Toma medicamentos que puedan afectar al sistema peor, o mejor? Intente concretar diversas oca
nervioso? ¿Atraviesa períodos de gran activación siones».
cortical o autonómica? «¿Qué circunstancias llevan a que este pro
blema se agrave, disminuya o desaparezca?»
3.2.5. Evolución y desarrollo

Asimismo, es necesario saber cómo se explica el
paciente lo que le está sucediendo, no para tomarlo
Después de tener definida la conducta problema,
como la explicación real del problema sino para co
conocidos sus parámetros y los posibles procesos
nocer las «claves» con las cuales el paciente está
que la determinan, puede ser buen momento para
intentando e intentará manejar el problema. Es im
indagar sobre su origen: ¿Cuándo comenzó ese fun
portante conocer no tanto si tiende a realizar atribu
cionamiento a ser un problema? Ha de tenerse en
ciones a causas internas o externas («locus de con
cuenta que la aparición del problema no necesaria
trol»), sino si esas atribuciones se corresponden, o
mente tiene que coincidir con el primer momento en
no, con los determinantes reales. A través de sus
el que el sujeto emitió ese tipo de comportamientos
respuestas podremos contar también con datos acer
(cuando se trata de un «exceso» de conducta), o con
ca de sus posibles creencias erróneas, conductas su
la no emisión anterior de esos comportamientos que
persticiosas, etc.
son ahora necesarios (si se trata de un «déficit»).
Esta información se puede obtener con una pre
Así, por ejemplo, en un déficit de funcionamiento
gunta directa:
de interrelación en un adolescente, el comporta
miento puede seguir siendo el mismo que tenía
«¿A qué causas atribuye la aparición del
cuando era niño, pero la falta de adecuación se evi
problema y sus oscilaciones?».
dencia en algún momento en el que las exigencias
familiares-sociales cambian. Del mismo modo, en
el caso de las parejas con un comportamiento ruti
3.2.6. Expectativas y objetivos
nario que produce insatisfacción, lo relevante no es
conocer cuándo comenzaron los comportamientos,
En este último apartado se intentará descubrir
sino cuándo la rutina dejó de ser satisfactoria. Por
cómo ha ido haciendo frente el paciente al proble
esto, es importante fijar el primer momento en que
ma a lo largo de todo el proceso, qué comporta
se evidenció el problema y saber las condiciones
mientos concretos desea tener en lugar de lo que
que estaban presentes.
está ocurriendo en la actualidad y qué expectativas
Preguntas adecuadas para este propósito pue
tiene sobre su futuro a partir del contacto con el
den ser:
psicólogo.
«¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de Respecto a cómo se enfrentó al problema, si
que esto que sucede suponía un problema para hubo pasividad, resignación o tuvo un comporta
usted, o para otros? ¿Qué cosas ocurrieron en miento activo de enfrentamiento al problema, o de
tonces? Descríbame la situación». búsqueda de ayuda, puede indagarse:
También es de utilidad conocer la evolución que «¿Qué cosas ha hecho usted hasta ahora para
ha seguido el problema, su historia, para extraer la intentar solucionar su problema (por sí mismo,
información sobre los posibles determinantes que a profesionales a los que ha acudido, tratamien
lo largo del tiempo provocaron su mayor o menor tos que ha seguido)? ¿Qué resultados le han
incidencia. dado?»
«Desde que se presentó este problema, ¿ha En cuanto a los comportamientos que el paciente
habido períodos en los que las cosas fueron desee poner como objetivo de cambio («variables de
© Ediciones Pirámide,;
Entrevista / 115
esultado último»; véase Nezu, Nezu, Peacock y Esta información se podrá obtener preguntando
Cirdwood, 2004), no ha de considerarse que es una directamente:
iera elección implícita en la delimitación de la con
ducta problema: la desaparición de la conducta pro «¿Qué espera usted conseguir al finalizar
blema. Así, incluso en un problema simple como el esta intervención?... ¿Cómo cree que le irá con
un sujeto tenga miedo a los perros, el compor esta intervención, qué expectativas tiene?».
e
tamiento objetivo que desea lograr no necesaria
mente ha de ser sólo que no experimente miedo en
presencia de perros, sino que puede desear, si está 3.3. Finalización de la entrevista
en casa de unos amigos que tienen perro, que lo
pueda acariciar, acompañar a su dueño a sacarle a Las preguntas cruciales que se hace el entrevista
pasear, etc. Con mayor motivo, cuando estamos dor cuando se está formando en este procedimiento
frente a un «déficit» de conducta, ha de especificar es ¿cuándo terminar la entrevista? y ¿cómo terminar
se claramente qué comportamientos y en qué situa la entrevista? La respuesta que se le puede dar al
ciones han de aparecer. cuándo terminar la entrevista es muy simple: cuan
Unas preguntas adecuadas para este momento do se tenga suficiente información sobre el compor
pueden ser: tamiento del sujeto para poder determinar, en rela
ción con la importancia del problema, si se está ante
«Me gustaría que me describiera con todo un problema psicológico o no; y en el primer caso,
detalle cómo le gustaría a usted comportarse en cuando se pueda establecer una hipótesis sobre
esas situaciones que ahora le resultan un pro cuál es la conducta problema, sus determinantes, el
blema». proceso que la mantiene (hipótesis funcional) y los
«¿Cómo tendría que ser su funcionamiento objetivos finales de cambio. En la toma de esta de
concreto para que usted considerase que ya no cisión, se puede servir de la guía de entrevista utili
existiría problema?». zada y considerar que se ha obtenido suficiente in
formación cuando el entrevistador puede contestar
Finalmente, en relación con las expectativas res claramente a las preguntas que figuran en la pauta.
pecto a la intervención psicológica, ya sea en un Si no es así, el entrevistador deberá plantearse vol
proceso de evaluación o como paso previo a una ver a preguntar por los aspectos que le faltan. Si por
terapia, es importante conocer qué espera el cliente diversas razones le fuera sumamente dificultoso ob
de su contacto con el psicólogo, porque puede supo tener esos datos, el evaluador siempre podrá imple-
ner implicaciones personales muy distintas. Obvia mentar otro procedimiento de obtención de infor
mente, no es igual que el paciente tenga una expec mación para conocer ese punto.
tativa positiva que una expectativa negativa respecto Con el fin de no ir dejando temas sin cerrar,
a la probable «adherencia al tratamiento», si bien cuestión que se evidenciará cuando se llega al últi
solamente resultarán significativos los valores ex mo apartado de la entrevista y no se posee sufi
tremos. Sin embargo, aunque pueda parecer paradó ciente información, es aconsejable no progresar a
jico, debe prestarse especial atención a los sujetos través de los sucesivos ítems de la pauta hasta que
con una expectativa positiva muy elevada, pues no no se tenga suficiente información. Parece más ra
es infrecuente que presenten problemas por una zonable emplear algo más de tiempo en un ítem y
frustración rápida de sus expectativas al estar basa no pasar por un tema de modo superficial, al que
das en varias premisas irreales: que «el psicólogo le habrá que volver en otro momento. En estos casos,
va a resolver-quitar el problema», mediante unas el paciente, que desconoce el motivo, puede sentir
técnicas que posee, de modo inmediato, de una ma se incómodo y no entender por qué se insiste en
nera fácil (con poco coste), sin que él tenga que ha algún aspecto sobre el que creía que ya había in
cer gran cosa (salvo acudir a la consulta). formado.
0
Ediciones Pirámide
Respecto al cómo terminar la entrevista, después 4.3. Pasos en la realización de la entrevista

de realizar la última pregunta, se puede informar al
sujeto que con ella ya se ha terminado la fase que se 4.3.1. Delimitación de la conducta problema
le había indicado de preguntas exhaustivas sobre el
problema y sobre su vida (se puede hacer alguna 1.1. Informa que no sabe lo que le pasa con su
referencia a haber completado la pauta de entrevis vida, que se encuentra desorientada porque le parece
ta). Asimismo, se le puede indicar qué otra informa que no está teniendo control sobre su vida, que ha
ción será necesaria recabar y qué procedimientos se llegado a un punto en el que se siente sobrepasada y a
van a emplear: cuestionarios, autorregistros, siste punto de tirar la toalla. Esto la tiene muy asustada.
mas de observación de conductas, registros psicofi-
siológicos, etc. 1.2. Cree que no puede con los estudios, acaba
No es conveniente informar al paciente sobre el de terminar los exámenes de febrero y piensa que
resultado de la entrevista (hacer la devolución de la no le han salido muy bien. Espera suspender alguna
entrevista) hasta que no se haya terminado de reali asignatura. Dice que se encuentra metida en un pro
zar todo el proceso de evaluación. La información ceso en el que entre las clases, los laboratorios y los
proporcionada por la entrevista tendrá que integrar trabajos, no le da tiempo para estudiar. Y entonces
se y precisarse con los datos obtenidos por el resto se agobia mucho y se paraliza.
de procedimientos que se han de emplear en la eva
luación. Sólo entonces podrá facilitarse al cliente 1.3. La última vez fue hace unos quince días.
una información elaborada sobre su problema, las Era un sábado por la tarde. Estaba en casa estudian
causas, su origen y evolución, y sobre las posibili do para un examen, pensaba que no le daba tiempo
dades de lograr sus objetivos de cambio. a prepararlo bien, estaba angustiada («se le agarran
los nervios al estómago»), y se fue a la cocina a
prepararse un té. Se puso a tomar el té con unas
4. EJEMPLO DE UTILIZACIÓN pastas, luego pasó a comerse unas magdalenas y
DEL MODELO DE ENTREVISTA terminó con un trozo grande de tocinillo de cielo...
CONDUCTUAL hasta que no podía más. Se fue al baño que está al
lado de la cocina, se metió los dedos e n la boca y se
provocó los vómitos. Como quedó extenuada, se fue
4.1. Sujeto
a la cama y estuvo varias horas durmiendo y «des
conectada» de todo. Cuando se levantó, se tomó un
La paciente, Elena, es una chica de 22 años que
yogur y se puso a ver la televisión un rato.
está cursando 4.° de Farmacia en una universidad
La vez anterior pasó prácticamente lo mismo,
privada de Madrid. Su familia vive en una ciudad
sólo que como no tenía tocinillo de cielo se comió
del norte de España. Comparte piso con una amiga
un paquete y medio de magdalenas, hasta que se le
que estudia psicología. Acude a consulta instigada
terminaron.
por su compañera de piso.
4.3.2. Importancia del problema

4.2. Estructuración del rol de entrevistador
y entrevistado 2.1. y 2.2. En relación con los estudios, le afec
ta porque pierde parte del poco tiempo que tiene
Se le informa sobre la necesidad y utilidad de la para estudiar, y además piensa que si no puede con
entrevista, la necesidad de colaboración, el resguar trolar los atracones cómo va a poder sacar la carrera.
do de su intimidad, la confidencialidad y la directi- Respecto a su casa, hasta que se enteró su compañe
vidad en el proceso que se va a seguir. ra hace poco tiempo, no le afectaba porque siempre
Entrevista / 117
e ocurre está sola y nadie más lo sabe. En cuanto a lo hiciera con frecuencia, no le quedó más remedio
üU
la relación con sus padres, hace que se sienta culpa que confesarlo todo.
ble porque les oculta su situación y siempre les dice
que todo le va bien, lo que le aumenta la responsa 3.3. La vez que fue más leve ocurrió en el ve
bilidad y hace que se sienta aún peor. Amigos, no rano, en agosto. Estaba en casa de sus padres estu
tiene muchos, ni propios (suele salir con el grupo de diando porque le habían quedado dos asignaturas.
su compañera de piso), y le afecta porque, cuando Estaba sola, tenía casi toda la tarde por delante, es
sale, lleva con ella la situación en que está metida y taba aburrida, y pensó en hacerse un té. Mientras se
no le deja divertirse del todo. Con los compañeros hacía el té, empezó a comer galletas y luego se hizo
de facultad la relación es muy superficial. un «surtido» con todo lo que encontró en la cocina:
magdalenas, chocolate y un tarro de arroz con le
2.3. Estaría muy interesada en cambiar todo che (en su casa siempre hay cosas dulces porque a
esto si pensara que pudiera cambiarse. Para ella lo todos les gustan los dulces, como a ella). Después de
mejor que podría ocurrir es que todo hubiera sido un devolver, en lugar de acostarse, se quedó en la sala
mal sueño, que no se bloqueara al ponerse a estu para que no se dieran cuenta sus padres.
diar, que no se diera los atracones y que pudiera sa
3.4. Ahora está en la época peor.
car los estudios sin dificultad. Si no cambiara nada,
cada vez suspendería más asignaturas, se bloquearía
3.5. El tiempo que dura todo el proceso viene a
más, se descontrol aría no sabe de qué otra manera y
ser de unas cinco horas y media: desde las cuatro, en
cree que terminaría volviéndose loca.
que se pone a estudiar y ya empieza a tener un «cos
quilleo» en el estómago, hasta aproximadamente las
nueve y media, que es cuando se levanta de la cama.
4.3.3. Parámetros de la conducta problema
Hacia las seis y media-siete está con el «nudo en el
estómago» y se va a la cocina a hacer el té. Dice que
3.1. Le sucede siempre los fines de semana.
se pasará comiendo una media hora (no sabe a ciencia
Una sola vez. Si le ha ocurrido el sábado no vuelve
cierta cuánto tiempo pasa porque pierde la noción del
a pasar el domingo. En el último mes le pasó todos
tiempo y está «como en una nube»). Empieza sabo
los fines de semana, menos uno que salió con los
reando lo primero que come y poco a poco va co
amigos.
miendo como un autómata: una pasta detrás de otra,
una magdalena detrás de otra... Devolviendo estará
3.2. La vez sobre la que tiene peor recuerdo
más de cinco minutos, porque tiene dificultad y por
fue el mes pasado. Estaba en plenos exámenes. Era
que se provoca por lo menos tres vómitos. Después
un domingo por la tarde, había estado estudiando
está en la cama unas dos horas aproximadamente.
todo el fin de semana y notaba que no avanzaba, y
era una lucha entre «tengo que seguir estudiando» y
«no va a servir para nada, no voy a llegar». «Como 4.4. Determinantes de la conducta
siempre», fue notando cómo se le hacía un nudo en problema
el estómago. Quiso hacer un descanso, aunque sabía
lo que iba a pasar. Se hizo un té. Empezó a comer 4.1. Aparece siempre de la misma manera: en
pastas surtidas hasta que terminó la caja. Luego pasó casa, sola, por la tarde, durante el curso los fines de
a las magdalenas y se comió media docena, «como semana, durante el verano en cualquier día.
siempre» hasta que no pudo más. Paso al servicio,
se forzó los vómitos, y cuando estaba en el proceso 4.2. Siempre está estudiando. La mayoría de
llegó su compañera de piso. El que la descubriera le las veces tiene en el estómago una sensación mez
hizo sentirse «como una piltrafa humana» y terrible cla de «malestar-dolor-hambre». Alguna vez le pasa
mente avergonzada. Aunque al principio le negó que cuando está aburrida, hastiada.
4.3. Cuando come va experimentado una sen volvió con fuerza en enero, después de las navida
sación de placer que se va trasformando en malestar des. Lo relaciona claramente con tener que estudiar
hasta que devuelve. Después se encuentra cansada en momentos cercanos a exámenes.
físicamente. En la cama «encuentra su refugio», se
duerme y desconecta de todo. 5.5. No sabe a qué puede ser debido. Siempre
Cuando se levanta, ve la televisión y puede estu ha tenido que estudiar mucho y antes no le pasaba.
diar alguna hora. No le agobia porque no tiene por En primer y segundo cursos, cuando estaba en un
delante mucho tiempo, incluso le cunde más. colegio mayor, se podía pasar todos los fines de se
mana estudiando y no le angustiaba. Cuando quería
4.4. Antes siempre está pensando todo lo que descansar, siempre encontraba alguna compañera
tiene por delante que estudiar, o que no le va a me por las habitaciones de al lado, «echaba un rato con
recer la pena el esfuerzo, que no se lo va a poder ellas» y luego seguía. Siempre había aprobado todo
aprender... Mientras está comiendo piensa que está en junio. El año pasado, sin embargo, se fue defen
«como poseída»: sabe que está haciendo mal, pero diendo sólo hasta los exámenes de junio.
se regodea en una especie de «placer malsano».
Cuando está devolviendo, y después, piensa que es
una persona que no está equilibrada, que no tiene 4.6. Expectativas y objetivos
control sobre sí misma y que cómo va a poder sacar
la carrera y ser una persona normal. 6.1. y 6.2. No ha hecho nada especial para solu
cionarlo. Sólo hacerse el propósito de que no vuelva
a pasar, pero siempre vuelve a ocurrir. Y sabe que va
4.5. Evolución y desarrollo
a volver a suceder, porque esa situación ejerce sobre
ella una especie de «atracción rara».
5.1. Desde la primera vez que le ocurrió: en
mayo del curso pasado.
6.3. Le gustaría que las cosas volvieran a ser
5.2. Estaba en plena época de entrega de traba como antes: que pudiera estudiar un fin de semana
jos y preparación de exámenes. entero (sábado y domingo) sin angustia especial y
que cuando se pusiera a tomar una infusión o un té
5.3. y 5.4. El problema ha ido empeorando. En pudiera comerse sólo un platito de pastas o algún
el verano sólo le pasó un par de veces en casa de dulce, como ha hecho siempre. Aunque su compa
sus padres. No le volvió a ocurrir hasta noviembre y ñera le ha insistido para que acuda al psicólogo, ella
diciembre, cuando tuvo algún episodio. El problema no sabe qué se puede hacer para ayudarla.
REFERENCIAS BIBLIO XFICAS COMENTADAS
Haynes, S. (1978). Principies of Behavioral Assessment. Llavona, L. (1993). La entrevista conductual. En E J. La
Nueva York (capítulo 8: «The Behavioral Interview»). brador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de
técnicas de modificación y terapia de conducta. Ma
Supone un referente clásico de la entrevista con-
drid: Pirámide.
ductual. Continúa aún vigente por la amplitud de su
información respecto a las características, funciones y Capítulo amplio que aborda tanto aspectos concep
estructura de la entrevista. Ofrece también sugeren tuales de la entrevista conductual como cuestiones
cias prácticas respecto a las tácticas a seguir para ob técnicas para su implementación. Pasa revista a las
tener la información adecuada. diversas fases de la entrevista, ofreciendo orientacio-
Entrevista / 119
nes
teóricas y prácticas para poder desarrollarla paso Wilson, P. H., Spence, S. H. y Kavanagh, D. J. (1995).
Técnicas de entrevista. Barcelona: Martínez Roca.
a paso.
Obra que asesora sobre cómo llevar a cabo una «en
c i ■ F (1992). La entrevista. En R. Fernández-Balleste- trevista cognitivo-conductual» (en sus propios térmi
* ' ros (ed.). Introducción a la evaluación psicológica I. nos). Ofrece orientaciones muy prácticas que pueden
Madrid: Pirámide. servir de ayuda en entrevistas sobre problemas como
Trabajo sobre la entrevista que puede utilizarse miedo y ansiedad, depresión, obesidad, problemas in
como un enmarque teórico complementario sobre el terpersonales, disfunción sexual, insomnio, dolor de
procedimiento general. Ofrece amplia información cabeza y abuso de sustancias.
sobre los aspectos conceptuales, clasificaciones, su
desarrollo y sobre aspectos de fiabilidad y validez.
1. Uno de los puntos fuertes de la entrevista con- ción, el compromiso de veracidad, el res
ductual es: guardo de la intimidad y la confidenciali
dad, señalando las ventajas de ser una
entrevista estructurada y resaltando la di
a) Ser un instrumento «directo» de obten
rectividad.
ción de información.
b) Ser utilizado por el 75 por 100 de los te
rapeutas de conducta. 3. Según Davison y Neale (2001), el paradigma
c) Obtener un feedback inmediato de las dentro del que un entrevistador opera deter
preguntas que se realizan. mina:
2. En la entrevista conductual, la estructuración a) El tiempo que emplea en la entrevista, la

del rol de entrevistador y entrevistado se lo directividad requerida y la complemen-
grará mediante: tariedad necesaria de otros instrumen
tos.
b) El tipo de información que busca, el
u) Explicación de la necesidad y utilidad de
modo de obtenerla y cómo debe interpre
la entrevista, la necesidad de colabo
tarla.
ración, el compromiso de veracidad, el
c) El tipo de información que busca, el
resguardo de la intimidad y la confiden
tiempo que emplea en la entrevista y
cialidad, las indicaciones sobre su se-
cómo debe interpretar la información ob
miestructuración y resaltando la no di-
tenida.
rectividad.
b) Explicación de la necesidad y utilidad de
la entrevista, la necesidad de colaboración, 4. Objetivos de la entrevista conductual son pro
el compromiso de veracidad, el resguardo porcionar información para:
de la intimidad y la confidencialidad, las
indicaciones sobre su semiestructuración a) Establecer un diagnóstico, seleccionar
y resaltando la directividad. una estrategia de intervención y evaluar
c) Explicación de la necesidad y utilidad de los resultados de la estrategia de inter
la entrevista, la necesidad de colabora vención.
b) Identificar las conductas problema, defi 8. Se entiende por inicio del problema:
nir las conductas problema y establecer
objetivos de intervención. a) La primera vez que ocurrió la conducta
c) Conocer las variables de personalidad, que se está abordando como problema.
realizar un análisis funcional y establecer b) La primera vez que el paciente asumió
objetivos de intervención. que tenía un problema.
c) La primera vez que supuso un problema
5. Cuando un paciente se queja porque sólo es (para el paciente o para otros) la con
capaz de dormir cuatro horas, estamos ante ducta que se está abordando como pro
una conducta problema: blema, aunque ya estuviera ocurriendo
antes.
a) Motora.
b) Cognitiva. 9. La terminación de la entrevista debe tener
c) Psicofisiológica. lugar:
Los parámetros habituales que se utilizan para a) Cuando se haya terminado de preguntar
definir cualquier conducta son: los ítems de la pauta correspondiente.
b) Cuando se haya agotado el tiempo des
a) Latencia, frecuencia, intensidad y dura tinado en la evaluación para dedicarlo a
ción. la entrevista.
b) Frecuencia, gravedad y duración. c) Cuando se haya obtenido información
c) Frecuencia, intensidad y duración. suficiente que permita realizar una hipó
tesis sobre el análisis funcional del pro
En la búsqueda de determinantes de una con blema y los objetivos de cambio.
ducta problema operante, debe indagarse:
10. En el problema de Elena, respecto a los
a) Sólo posible estimulación previa a esa «atracones», hay datos para establecer la hi
conducta. pótesis de que el proceso fundamental que
b) Sólo posibles cambios estimulares poste los mantiene es un:
riores a esa conducta.
c) Tanto posible estimulación previa como a) Condicionamiento clásico.
posibles cambios estimulares posteriores b) Reforzamiento positivo.
a esa conducta. c) Reforzamiento negativo.
Clave de respuesta
1 •2 3 ._ 4 5 6 7 8 9 10
c b b b c c c c a a
Observación y autoobservación
NIEVES ROJO
1. INTRODUCCIÓN servación deliberada de la conducta o con

ductas objetivo.
Según la Real Academia de la Lengua Española, — Generalmente se observa un hecho que ocu
observar, en su primera acepción, significa «exami rre en la situación de observación, preferen
nar atentamente». Y esta acción no sólo es la estra temente en una situación natural.
tegia fundamental de cualquier método científico, — La observación se produce de forma siste
sino la forma habitual de recoger información sobre mática, lo que conlleva el registro preciso
la conducta. Desde el punto de vista de la modifica en un protocolo u hoja preparado para tal
ción de conducta, la observación directa y sistemá efecto.
tica es uno de los métodos más representativos y, sin
duda, uno de los más recomendables. Lo que carac Llevar a cabo una observación sistemática impli
teriza la observación sistemática, en comparación ca un procedimiento cuyos pasos se ilustran en la
con la que se realiza desde otros marcos teóricos, es figura 4.1.
el hecho de centrarse en conductas manifiestas, de
finidas de forma objetiva.
Como es propio de la perspectiva conductual, la 2.1. Definición de la conducta objetivo
observación sistemática es una técnica de evalua
ción estrechamente vinculada a la intervención: «Mi hijo es hiperactivo», «mi novio no me quie
evaluamos no sólo para describir y explicar la con re lo suficiente». Éstas son el tipo de afirmaciones
ducta de un sujeto en términos precisos y objetivos, con las que habitualmente las personas refieren lo
sino que además podemos calibrar los cambios de la que observan respecto del comportamiento de los
conducta producto de la intervención, valorando así demás. Suelen ser, como en los ejemplos, declara
su eficacia (Maciá y Méndez, 1988). ciones sobre atributos internos o respuestas muy
generales que no pueden ser objeto de una observa
ción sistemática. Es pues fundamental llegar a una
2. PROCEDIMIENTO
definición de la conducta objetivo que cumpla los
Como señala Fernández Ballesteros (2004), la siguientes requisitos:
técnica observacional se caracteriza p or lo s si guien
tes rasgos: — Que sea una definición objetiva: que se refie
ra sólo a las características observables de la
La persona que observa tiene un entrena conducta por la que estamos interesados sin
miento específico para llevar a cabo una ob referencia alguna a actitudes, intenciones o
üálisis de la información'
• Observación y registro.
• Evaluación de la fiabilidad
del registro.
Figura 4.1.—La observación sistemática: fases de realización.
estados internos. La queja de un amor insufi una definición general, una elaboración que
ciente podría quizá objetivarse en conductas describa las partes fundamentales de la con
tales como: «ella no me besa si no se lo ducta, ejemplos característicos de dicha con
pido», «no me acaricia cuando yo lo hago», ducta y otros ejemplos discutibles.
«nunca me dice que estoy guapo».
— Que sea una definición precisa y clara, cen Frecuentemente el objetivo de la observación
trada en la descripción de respuestas mani no es una o varias conductas que se han descrito
fiestas. No deben ser definiciones basadas en previamente sino la relación secuencial entre acon
rasgos o atributos genéricos que no sólo son tecimientos que ocurren antes y después de una
difíciles de verificar, sino que proporcionan conducta. Este tipo de observación ofrece una in
una información escasa sobre conductas con formación fundamental para explorar las relaciones
cretas. Eliminando la ambigüedad, haciendo funcionales entre acontecimientos, sobre los facto
una definición descriptiva de respuestas ma res que mantienen y controlan la aparición de las
nifiestas incrementamos la posibilidad de que conductas.
dos observadores coincidan en relación con
lo observado. Es más precisa, clara y verifi-
cable la observación de conductas definidas 2.2. Elección de un método de medición
como «no se queda se ntado en su pupitre más
de cinco minutos», «levanta la mano para ir Toda vez que se ha llegado a una definición ob
al aseo varias veces durante la clase» que la jetiva, precisa y clara de la conducta objetivo, tene
etiqueta general de «niño hiperactivo». mos que tomar la decisión sobre qué parámetros de
— Que sea una definición completa de tal forma dicha conducta centrarán nuestra atención y, por
que los límites de la conducta estén especifi tanto, van a ser medidos.
cados y que un observador pueda diferenciar Podemos fijamos en la más simple, la presencia:
la de conductas próximas. Una definición si la conducta ocurre o no, como, por ejemplo, si un
completa contempla los siguientes elementos alumno ha asistido a clase o si un niño moja la cama
(Hawkins, 1982; De la Puente, Labrador y durante la noche. El parámetro de la ocurrencia nos
García Vera, 1993): un nombre descriptivo, lleva el método de medición de intervalos, un méto
Observación y autoobservación / 123
do adecuado para conductas cuyo inicio y fin no es qué pasa después de qu e la conducta ocurra ( los es
fácil de determinar o que se ejecutan con mucha fre tímulos consecuentes) de forma que la observación
cuencia. El método de intervalos presenta algunas facilite el análisis funcional estableciendo qué estí
variaciones: método de intervalo completo (en el mulos actúan en el sentido de aumentar o disminuir
que se requiere que la respuesta se emita durante la probabilidad de la emisión de una conducta. Por
¡odo el intervalo para que sea registrada), método de ejemplo, en los berrinches de un niño, podríamos
intervalo parcial (en el que se registrará la conducta registrar qué pasó antes (el padre le negó una golo
cuando ocurra al menos una vez a lo largo del inter sina, la madre le pidió que recogiera un juguete...)
valo) o método de intervalo momentáneo (se regis y qué pasó después (el padre le dio la golosina, la
trará la conducta sólo si se produce en el momento madre recogió el juguete). Esta información es de
en que acaba el intervalo). mucha mayor utilidad que registrar cuántos berrin
Para otras conductas no será tan importante si ches tiene el niño cada tarde.
ocurre o no, como la frecuencia con la que ocurre. Elegir uno u otro método de medición estará de
Consiste en registrar el número de veces que una terminado por el tipo de información que se busca,
conducta aparece en un determinado intervalo de por la situación en la que se manifiesta la conducta
tiempo. Ha de tenerse en cuenta que este método es y por las características de ésta (Crespo y Larroy,
adecuado para conductas discretas, de las que puede 1998). A continuación se ofrece un cuadro que resu
distinguirse claramente cuando empiezan y termi me las características de los distintos métodos de
nan. conductas que ocurren no demasiado frecuen medición (véase la tabla 4.1).
temente y cuya duración es muy similar. Por ejem
plo. podemos co ntar las veces que, durante la clase,
un niño levanta la mano. El parámetro de frecuencia 2.3. Elaboración de la hoja de registro
es especialmente interesante porque refleja muy
bien los cambios de la conducta a través del tiempo La observación sistemática requiere, como condi
(Kazdin, 1981). ción imprescindible, la estructuración de un protoco
En otras ocasiones, la frecuencia no recoge de lo que permita la replicabilidad y el control de los
forma suficiente la extensión de una conducta deter resultados (Fernández Ballesteros, 2004). El proto
minada porque no se trata de conductas discretas colo u hoja de registro debe contener la definición de
sino que perduran a través del tiempo. En este caso, las conductas que se van a observar, la fecha e inter
es el parámetro de duración el que resulta más rele valo de observación, así como cualquier otra infor
vante y el que ha de medirse. Por ejemplo, podemos mación que sea significativa para esa observación.
registrar el tiempo que un atleta dedica a su entrena A continuación se ofrecen dos ejemplos de hojas
miento o el que un sujeto emplea en rituales de de registro; en la tabla 4.2 se muestra un registro de
comprobación. duración para observar las conductas en las que con
Podemos, asimismo, estar atentos al resultado de siste el entrenamiento de un atleta y en la tabla 4.3
las conductas, a su producto; registrar por ejemplo se ofrece una hoja de registro para observar la con
los restos de cigarrillos que quedan en un cenicero o ducta de decir tacos.
el número de libros que se han colocado en un estan
te. Este tipo de medida, los productos permanentes,
tiene la ventaja de que no está afectada por la reacti 2.4. Especificación de los aspectos
vidad del sujeto, cuya conducta se produce en ausen contextúales de la observación
cia del observador. No obstante, no son muchas las
conductas que ocasionan productos permanentes. Llegados a este punto, tenemos ya decidido qué
Por ultimó, pero no menos importante, podemos observar y cómo medirlo. Quedan ahora otras deci
registrar la secuencia de conductas, registrar qué siones que tomar que se refieren a cuándo vamos a
está pasando antes (los estímulos antecedentes) y realizar la observación, en qué lugar y, en ocasiones,
TABLA 4.1
Características de los diferentes métodos de medición
Método Definición Características Ejemplo
Frecuencia Número de veces que aparece Adecuado para conductas: Cigarrillos fumados.
una conducta en un determi — Discretas. Noches con cama mojada.
nado período de tiempo. — Con duraciones similares Faltas al trabajo.
en cada emisión.
- Con frecuencia de emi
sión no muy alta.
Duración Lapso de tiempo en que se Adecuado para conductas: Tiempo de estudio.

emite una conducta. — Discretas. Duración de la ducha (en
— Duración variable o rele lentitud compulsiva).
vante. Horas de sueño.
Completo Presencia o ausencia de la Adecuado para conductas que Mirar una pantalla.
conducta durante todo el in persisten en el tiempo. Atender en clase.
tervalo. Tiende a subestimar la apari
ción de la conducta.
Útil cuando es importante la
no interrupción de la con
ducta.
Intervalo
Parcial Presencia o ausencia de la Adecuado para conductas Tics.

conducta a lo largo del inter breves y frecuentes. Decir tacos.
valo.
Momentáneo Presencia y ausencia de la Adecuado para conductas que Chuparse un dedo.

conducta en el momento en persisten durante un tiempo.
que finaliza el intervalo. Han de utilizarse intervalos
breves.
Proporción Porcentaje de veces que apa Se expresa en porcentajes. Tareas realizadas entre las
rece una conducta dentro del Útil para obtener medidas de encomendadas.
número total de ocasiones en rendimiento, actuación, etc. Órdenes cumplidas.
que sería esperable su apari
ción.
Productos permanen Registro del número de resul Produce poca reactividad. Camas hechas.
tes tados duraderos o productos Puede aplicarse a un limitado Ventanas rotas.
de la conducta. número de conductas. Botellas vacías.
Secuencias Incluye, además de la con Proporciona información fun Miedo a los perros (especifi
ducta, sus antecedentes y cional sobre la conducta. cando respuestas concretas
consecuentes. Implica una continuidad en el en que se manifiesta, situa
período de observación. ciones en que se produce y
consecuencias).
Fuente: Tomado de Crespo y Larroy, 1998, p. 21.
TABLA 4.2
Hoja de registro de duración para observar las conductas de entrenamiento de un atleta
Conductas a observar: Observador:
Ejercicios de calentamiento (C) Entrenador

Marcha atlética (M)
Ejercicios de estiramiento (E)
Fecha Conductas Comienzo de conducta Fin de conducta Tiempo total
C 7:30 7:45 15 min
25-3-08 M 7:45 8:30 45 min
E 8:30 9:00 30 min
C 7:45 8:00 15 min
26-3-08 M 8:00 8:40 40 min
E 8:40 9:00 20 min
TABLA 4.3
Hoja de registro de intervalo para observar la conducta de decir tacos
Conductas a observar: Observador:
Decir tacos. Los observadores han consensuado

las palabras que consideran en esta categoría.
Duración de los intervalos: 5 minutos
Código de situaciones:
Hablar con los padres (P)

Hablar con la novia (N)
Hablar con los amigos (A)
Hablar con los compañeros de trabajo (T)
Fecha: 22/01/08
Situaciones 1 2 1
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
P 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
N 1 2 2 1 1 2 0 1 2 0 2 2
A 6 4 5 5 4 6 5 5 4 3 4 3
T 5 5 4 5 3 3 5 4 3 3 3 4
0
liciones Pirámide
a quién. En este sentido, debemos planteamos (Fer observando a los sujetos en función de los
nández Ballesteros, 2004): intervalos establecidos. Por ejemplo, ob
servar al sujeto más joven en el intervalo
— Durante cuánto tiempo se va a extender la ob uno, al siguiente en edad en el segundo in
servación (una mañana, un día, un mes, etc.). tervalo, y así sucesivamente.
- Con qué frecuencia va a observarse (dos ho • Selección de intervalos de observación en
ras al día, una por la mañana y otra por la función del número de sujetos a observar:
tarde; en diez períodos de diez minutos du simplemente por rotación, se asigna cada
rante la mañana). intervalo de observación a cada uno de los
— En qué momentos se van a iniciar y terminar sujetos.
los períodos de observación y si éstos van a • Elección de un criterio de razón fija o varia
ser constantes (si se va a observar todos los ble, de forma que se ordena a los sujetos
días la primera hora de cada clase, o si un día que serán observados tantas veces como sea
se va a observar la primera hora y, al siguien posible en función del número de interva
te, la última hora de clase). los. Por ejemplo, se observa al sujeto 2, 4,
— Si se van a utilizar intervalos de tiempo para 6, 8, 10,n en los intervalos 1,2, 3,.... n.
observación y registro, de forma que, por • Rotación del criterio de elección de los su
ejemplo, se observa durante 15 segundos y se jetos a observar, de forma que después del
registra lo observado en los 5 segundos si período de observación se haya recogido
guientes. información de todos los sujetos. Por ejem
— Tendremos que considerar, asimismo, en qué plo, en la primera ronda se puede observar
situación o situaciones vamos a observar. En a los sujetos mujeres y en la segunda a los
función de los objetivos de la observación sujetos varones.
puede ser relevante evaluar hasta qué punto
una conducta o conductas son estables en Una última clave contextual a la que atender es
distintas situaciones o si, por el contrario, de el lugar de la observación. Sin duda, la más desea
penden fundamentalmente de una serie de ble de las opciones (y la más frecuente) es realizar
estímulos. Por ejemplo, la conducta de fumar la observación de la conducta en el lugar habitual en
puede estar muy ligada a situaciones tales que ésta se produce, en situaciones naturales, sin
como hablar por teléfono o estar reunido con que se origine ninguna mediación o interferencia
amigos y no producirse cuando uno está solo. del evaluador. No obstante, además de los sesgos
En los casos en los que la generalidad o es metodológicos propios de la observación en situa
pecificidad de la conducta a observar es un ciones naturales, como es la reactividad del sujeto
criterio relevante, ha de realizarse un mues- que modifica su conducta al saberse observado (Ha-
treo de situaciones. ynes y Horne, 1982; Kazdin, 1981; Anguera, 1981,
— En ocasiones no sólo observamos a un suje 1991), existen otros inconvenientes que pueden ha
to sino a varios. Hay pues que determinar a cer que este tipo de observación no sea viable; así,
qué sujeto y en qué momento el observador un sujeto puede negarse a ser observado en su traba
registrará la conducta objetivo. En este caso, jo. Pero, en muchos casos, la observación en situa
lo más aconsejable es utilizar un muestreo de ciones naturales se desestima por una cuestión de
intervalos y sujetos simultáneamente según coste.
alguna de las siguientes cuatro posibilidades Siempre que no sea posible realizar una observa
(Anguera, 1981): ción en situaciones naturales cabe la posibilidad de
hacer una réplica artificial mediante, por ejemplo,
• Selección focalizada de sujetos, eligiendo procedimientos de role-playing. La observación en
al azar o de forma aleatoria estratificada y situaciones artificiales, entre otros inconvenientes,
astra un problema de validez externa y nos plan- las realizarán personas cercanas al individuo cuya
la pregunta de hasta qué punto lo observado po- conducta se va a observar (madre, profesor, etc.)
dría generalizarse a un situación natural. que no han tenido antes ninguna experiencia con el
En definitiva, la decisión sobre los aspectos método.
-ontextuales de la observación ha de tomarse Es, pues, fundamental que los observadores estén
Considerando siempre sus objetivos, así como familiarizados con la conducta o conductas a obser
otros criterios de índole más práctica, como son var, así como con los códigos asignados a cada una
la disponibilidad del sujeto o sujetos a observar, de ellas. En principio, el entrenamiento será más
coste, etc. sencillo y el registro más fiable si el número de con
ductas a observar es reducido. A continuación deben
realizarse distintas sesiones de entrenamiento, más
2.5. Entrenamiento de los observadores frecuentes al inicio, en las que al final los observa
dores comparan entre sí y con su entrenador la con
La fiabilidad del método observacional se sus cordancia de sus registros.
tenta de forma esencial en el entrenamiento de los El entrenamiento puede darse por terminado en
observadores y en que la observación esté realizada el momento en que los observadores han logrado un
por más de un observador independiente. En princi alto nivel de acuerdo en lo observado. Algunos au
pio. la distancia del observador (en términos afecti tores (Forehand y McMahon, 1981) han utilizado
vos. t emporales y físicos) respecto del suj eto que va como criterio de término del entrenamiento un nivel
a observar tiende a favorecer la imparcialidad de la de fiabilidad de 0,80 respecto a una grabación en
observación y a minimizar la reactividad, es decir, vídeo de 10 minutos previamente codificada por el
el hecho de que la mera observación influya en la entrenador. No obstante, para evitar el llamado efec
conducta objetivo. Sin embargo hay que tener en to de arrastre o deriva (una paulatina modificación
cuenta que, en muchas ocasiones, las observaciones de la forma de identificar las conductas o la influen
TABLA 4.4
Cuadro-resumen de las decisiones a tomar en relación con los aspectos contextúales de la observación
— Durante cuánto tiempo va a observarse.

Cuándo observar: — En cuántas sesiones.
Muestreo de tiempo — Con qué periodicidad.
— Con qué intervalos de observación/registro.
Consideración de si la conducta:
En qué situaciones: — Varía en función de estímulos externos.
Muestreo de situaciones — Varía en función de sus relaciones funcionales.
— Es estable (y en qué medida) o dependiente de distintas situaciones.
— Selección focalizada de sujetos.

A qué sujetos: — Selección de intervalos de observación.
Muestreo de sujetos — Elección de un criterio de razón fija o variable.
— Rotar el criterio de elección de los sujetos.
Situaciones naturales.
En qué lugar
Situaciones artificiales.
0
Ediciones Pirámide
cia de la pareja de observación) (Fernández Balles modificación. Incluso, en ocasiones, mostrar los da
teros, 2004), es aconsejable prolongar el entrena tos puede conducir a mejoras en la conducta sin que
miento durante el período de observación, lo que sea necesario aplicar una intervención (Martin y
permitirá además ir solucionando los problemas que Pear, 2007).
vayan surgiendo durante este período.
2.7. Evaluación de la fiabilidad del registro

2.6. Observación y registro de lo observado
¿Cómo asegurar que los datos obtenidos median
Una vez que se han completado los pasos ante te la observación sistemática son objetivos? Sin
riormente descritos, llega la hora de la observación duda, la confianza en este procedimiento se logra
propiamente dicha. Cabe subrayar que el registro cuando es posible contar con más de un observador.
preciso y riguroso de las conductas es un elemento En la medida en que dos observadores independien
imprescindible de cualquier procedimiento de mo tes (y entrenados) coinciden respecto a los datos
dificación de conducta. En primer lugar, obser registrados, podemos confiar en que esos datos son
varemos y registraremos con objeto de evaluar la objetivos. Es lo que se denomina fiabilidad interob
conducta con anterioridad a cualquier tipo de inter servador. La cuantificación de la fiabilidad interob
vención; en otros términos, se observa y registra servadores puede realizarse mediante porcentajes de
para establecer la línea base del comportamiento o acuerdo o mediante la estimación de coeficientes de
comportamientos objetivo, lo que permitirá diseñar correlación. En cualquier caso, los índices de con
el tipo de intervención más adecuado. Observare cordancia se obtendrán en función del parámetro de
mos posteriormente la conducta durante el trata conducta utilizado: ocurrencia, frecuencia y dura
miento de forma que podamos determinar si se es ción (Anguera, 1990).
tán produciendo los cambios apetecidos. Y, siempre
que sea posible, observaremos también cuando ha índices de ocurrencia
acabado la fase de intervención; de esta forma, po
dremos apreciar si los cambios que se han produci Imaginemos que dos observadores están regis
do con el programa de intervención se mantienen trando la ocurrencia de la conducta en el aula de
una vez que este programa ha finalizado. «levantarse del pupitre sin pedir permiso». Para
Es especialmente útil que los registros sean visi ello, estos observadores han dividido una hora de
bles y tengan alguna forma de representación gráfi clase en 12 intervalos de observación de 5 minutos,
ca ya que son, por sí mismos, una fuente de reforza durante los cuales registraron si se producía o no la
miento para los que participan en el programa de conducta objetivo. Éstos podrían ser sus registros:
—
«Levantarse sin permiso» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 T
Observador 1 X X 0 0 X X X X 0 X X X 9
Observador 2 X 0 0 X X X X X X 0 X X 9
Los dos observadores registraron nueve conduc tal de observaciones. Así, 8/12 = 0,67. Suele consi
tas de «levantarse sin permiso» pero se pusieron de derarse como valor aceptable el que se encuentra
acuerdo en sólo ocho de los 12 intervalos. La forma entre 0,8 y I, por lo que podríamos decir que esta
más sencilla de calcular la fiabilidad es el acuerdo observación no tiene suficientes garantías de fiabili
porcentual: dividir el número de acuerdos por el to dad. En el caso de que la conducta ocurriera poco, se
nodría calcular la fiabilidad teniendo en cuenta sólo rán en índices de entre 0,8 y 1. Pero nuevamente
^número de acuerdos acerca de la aparición de la hay que recordar que estos índices inflan el grado de
inducía (índice de fiabilidad corregido). En nues acuerdo, por lo que es más recomendable utilizar la
tro caso, la fiabilidad sería de 0,58 (7/12). Los índi- kappa de Cohén que ha sido posteriormente rectifi
• s de acuerdo tienden a ser optimistas en relación cada por otros autores (Anguera, 1990).
con la estimación de la fiabilidad ya que no conside
ran los acuerdos entre observadores que se deben No obstante, cabe recordar que la fiabilidad de
sólo al azar. Para corregir este sesgo suele recurrirse los datos extraídos a través de observación sistemá
al índice kappa de Cohén (1960), en el que se consi tica no sólo se reduce al grado de acuerdo entre ob
dera tanto la proporción de acuerdos observados servadores sino al nivel de rigurosidad y exactitud
realmente (/?„) como la proporción de acuerdos al lograda en todo el proceso: desde la definición del
azar(pf) mediante la fórmula (p0-peW-pe. comportamiento hasta la situación de observación y
el entrenamiento de los observadores (Hawkins y
índices de frecuencia Dotson, 1975).
En relación con la frecuencia pueden utilizarse

de nuevo los índices que muestran el grado de acuer 2.8. Análisis de la información contenida
do entre los observadores mediante la fórmula de en el registro
menor número de observaciones partido por el ma
yor número de observaciones. Por ejemplo, pense El análisis de los datos que contiene el registro
mos en dos observadores que están registrando la ha de ponerse en relación con el planteamiento del
conducta de decir tacos en un intervalo de una hora; problema que en su momento nos decidió a realizar
el observador 1 registra 25 emisiones de la con duc una observación sistemática de una o varias conduc
ía y el observador 2 registra 27. El índice de acuerdo tas, o, en otras palabras, cualquier análisis e inter
resultaría de dividir 25 entre 27, lo que nos llevaría pretación de la información debe estar subordinado
a un grado de acuerdo de 0,9, un valor aceptable, ya al objetivo y naturaleza de los datos recogidos. Éste
que está entre 0,8 y 1. No obstante, y como sucedie es el resultado de un proceso que puede ser nuestro
ra en función de la ocurrencia, los índices de acuer punto de partida para iniciar una intervención, para
do tienden a sobreestimar el grado de concordancia valorar el efecto de ésta y, por supuesto, para adop
entre observadores. En el caso de la frecuencia pue tar una serie de decisiones (Anguera, 2003b).
de recurrirse a la correlación entre las puntuaciones
de los observadores, por ejemplo, mediante la cono
cida fórmula de Pearson. 3. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
La observación sistemática realizada en situacio

nes naturales es un procedimiento de evaluación
í=t conductual que permite ser implementado en una
amplia variedad de contextos entre los cuales los
más destacados son (Anguera, 1981, 1991):
Indices de duración
— La familia. El entorno familiar permite una
Como ocurriera con la frecuencia, se puede ha gran variedad de posibilidades de observa
llar el índice de acuerdo entre observadores divi ción que van desde la observación de las re
diendo sencillamente el número menor de duración laciones que existen entre los comportamien
observada entre el número mayor de duración ob tos de distintos miembros (madre-hijo) hasta
servada. Una vez más, los valores aceptables esta las conductas disfuncionales relacionadas
con hábitos de sueño o de control de esfín que se produce naturalmente la conducta. Es conve
teres. Son, en muchas ocasiones, alguno o niente, pues, introducir un período de adaptación del
algunos miembros de la familia los que se sujeto a la situación de observación.
incorporan al proceso evaluativo como ob
servadores (con la consiguiente ventaja de
coste). 4.2. El observador
- La escuela. Los niños pasan mucho tiempo
en el colegio y es éste un marco ideal para La observación sistemática está realizada por
acercarse al conocimiento de una serie de personas que son, en sí mismas, fuentes de diversos
conductas y actividades: la forma en que los tipos de sesgos.
niños se relacionan, las conductas relaciona Como se ha descrito anteriormente, una de las
das con el rendimiento académico, etc. Es garantías de fiabilidad de la observación es el entre
también el contexto en el que surgen proble namiento de los observadores. Los observadores han
mas específicos, y la observación sistemática de recibir un entrenamiento que se prolongue el
permite abordar comportamientos problemá tiempo suficiente como para que manejen eficien
ticos en el aula, dificultades de interacción temente la técnica y sean capaces de proporcionar
con los compañeros o con otros adultos, etc. datos con altos niveles de concordancia. Este entre
— Las instituciones. Se contemplan aquí las namiento ha de prolongarse pa ra evitar el ya mencio
amplias posibilidades que ofrece la observa nado efecto deriva, que opera en el sentido de intro
ción sistemática en relación con el compor ducir un cambio gradual en la forma de identificar
tamiento de sujetos que, por sus característi las conductas por parte de los observadores. A lo lar
cas, reciben una atención especial que les go del proceso observacional, los observadores se
vincula a una institución determinada. De familiarizan con las conductas y pueden modificar
portistas, personas hospitalizadas, mujeres poco a poco la definición de la conducta de manera
en hogares de acogida podrían ser algunos que, por ejemplo, registren cambios que no se están
de los ejemplos. produciendo realmente. Este sesgo puede subsanarse
mediante un control periódico de las observaciones.
Por último, las expectativas del observador pueden
4. LOS PROBLEMAS DE LA OBSERVACIÓN convertirse en otra fuente de sesgos de la observa
ción. Así, por ejemplo, puede aparecer la tendencia
La observación sistemática, como procedimiento a registrar conductas que, de alguna forma, tiendan a
de recogida de información, está sujeta a la posibi confirmar hipótesis del observador. Para minimizar
lidad de que surjan problemas de índole metodoló este tipo de sesgo, Kazdin (1980) aconseja que los
gica. Fundamentalmente los errores o problemas observadores entrenados desconozcan las particula
que surgen tienen que ver con el sujeto observado, ridades del caso y, si hubiera que utilizar observado
con el observador y con el sistema de observación. res allegados al sujeto (por ejemplo, los padres),
hacer hincapié en su entrenamiento y no hacerles
partícipes de las expectativas del evaluador.
4.1. El sujeto observado
El mero hecho de sentirse observado puede hacer 4.3. El sistema de observación

que los sujetos varíen su comportamiento, por ejem
plo, haciendo que éste sea menos frecuente. Esta Por último, aludimos aquí a los errores que pue
fuente de sesgos se denomina reactividad. Tenemos den producirse por efecto del propio sistema de ob
que tener en cuenta que el procedimiento de la ob servación. En primer lugar, el propio tipo de registro
servación incluye variaciones en el ambiente en el elegido puede afectar a la fiabilidad y validez de los
TABLA 4.5
Resumen de las fuentes de error de la observación sistemática
Problemas metodológicos procedentes de:
El sujeto observado El observador El sistema de observación
La reactividad. Entrenamiento. Tipo de registro.

Expectativas. Pérdida de información.
La deriva. Representatividad de la muestra de datos.
datos. En líneas generales, los errores debidos al tipo Finalmente, otro problema asociado con el siste
de registro pueden subsanarse definiendo claramen ma de observación tiene que ver con la representa
te las conductas a observar (de manera que sean fá tividad de la muestra de datos registrada. En este
cilmente identificables) y reduciendo el número de sentido es importante que la conducta se observe en
conductas o categorías a observar (la fiabilidad y va todas aquellas situaciones en las que es probable
lidez de ios registros aumentan en la m edida en que que aparezca, así como realizar períodos de registro
se reduce el número de conductas que contempla). cortos pero numerosos a lo largo de todo el día.
Otro problema derivado del sistema de observa
ción es la pérdida de información al utilizar las fi
chas de registro. Antes de realizar la observación, 5. EJEMPLO
hemos definido las conductas que se van a registrar,
y es posible que aparezcan otras que, al no estar Ana es una estudiante universitaria que vive con
contempladas con antelación, se pierdan. Para re su madre y su hermano. A través de una entrevista
mediar este problema conviene incluir, en los proto que se realiza a la madre, sabemos que Ana está
colos de registro, un espacio que permita hacer ano obsesionada con la limpieza. Según su madre, se
taciones sobre acontecimientos eventuales no lava las manos y se ducha con tanta frecuencia que
contemplados previamente. ocupa una parte importante del tiempo que pasa en
Conductas a observar: Fecha de observación: 22/01/07
Lavado de manos (L) Observador: Madre

Duchas(D)
Limpieza de agarradores de la puerta (A)
Estímulo antecedente (qué ocurre antes) Conducta Hora de inicio Hora de fin Duración
Antes de desayunar D 7:30 8:30 60 rn

Fin del desayuno L 8:55 9:00 5m
Llega de la universidad D 15:00 15:46 46 m
El hermano llega de trabajar A 19:35 19:43 8m
La madre llega con compra A 20:05 20:09 4m
Tras meter la compra en el frigorífico L 20:10 20:15 5m
Llega por la noche de estar en una discoteca D 01:15 02:05 50 m
Total duración 2 h 58 m
casa. Se lava las manos siempre que toca algo que invierte demasiado tiempo en su aseo personal, ésta
ha llegado de fuera de casa (correo, paquetes de la se defiende y dice que no es para tanto, que están
compra, revistas, el abrigo de los que llegan) y se exagerando y que su preocupación por la higiene es
ducha cada vez que llega a su casa de la universi normal. Con objeto de dimensionar las conductas
dad, o de hacer la compra, o de salir con sus amigos. problema se confecciona un registro dirigido a ob
En los últimos meses ha comenzado también a lim servar cuáles son los estímulos antecedentes de las
piar los agarradores de las puertas si ella, su madre conductas rituales y la duración de éstas.
o su hermano los tocan al llegar a casa. Lo que teme Transcurrida una semana de observación, los da
es contraer algún tipo de enfermedad contagiosa y tos se expresaron en una gráfica y se presentaron a
realiza todas estas conductas para prevenirlo. Cada Ana, lo que ayudó a que se hiciera más consciente
vez que su madre o su hermano dicen a Ana que del problema y se animara a seguir un tratamiento.
17/02/2008
16/02/2008
15/02/2008
14/02/2008
13/02/2008
12/02/2008
11/02/2008
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Tiempo invertido en conductas de aseo (total minutos)
6. CUANDO EL OBSERVADOR carácter íntimo (como conductas sexuales), poco

ES EL PROPIO SUJETO: evidentes para observadores externos (como palpi
LA AUTOOBSERVACIÓN CONDUCTUAL taciones) o de carácter encubierto (pensamientos,
fantasías). Es en estos casos cuando puede recurrir-
No serán pocas las veces en las que la observa se al sujeto como observador de su conducta.
ción sistemática, siendo el método más recomenda Técnicamente, entendemos por autoobservación
ble en modificación de conducta, resulte inelegible. el proceso que implica de una doble manera al su
En algunas ocasiones, no será el método de elección jeto: por un lado, le hace prestar una atención deli
porque resulte excesivamente caro o porque sea in berada a su propia conducta y, por otro, a registrar
viable trasladar observadores al ámbito en el que se la de acuerdo con un sistema que se establece
produce la respuesta a registrar. En otras ocasiones, previamente.
la observación sistemática no será el procedimiento Entre las ventajas de esta técnica conviene apun
adecuado ya que las conductas a observar son de tar que se trata de un procedimiento eficaz y relati
vamente poco costoso, apropiado para la medición la conducta directa sino los resultados de ésta (por
conductas encubiertas o de aquellas que se produ ejemplo, en vez de anotar el número de calorías,
cen en un entorno de privacidad o intimidad, además podría registrarse la cantidad de peso perdido). En
de ser un procedimiento no intrusivo (Colé, Marder algunos casos, los parámetros de frecuencia y du
McCann, 2000). Otra ventaja de la autoobserva ración pueden no ser los adecuados en relación con
ción es su potencial valor terapéutico, ya que puede algunos sucesos internos (tales como pensamientos
actuar como un factor que motiva el cambio y como obsesivos). Aquí, el sujeto podría registrar simple
un componente activo de la intervención que, en mente la ausencia o presencia de las obsesiones en
ocasiones, es ya útil por sí mismo (Avia, 1981). intervalos regulares de tiempo, valorando asimis
mo su intensidad o el malestar que le producen
(Avia, 1986).
6.1. Procedimiento
6.1.3. Elaboración de una hoja

Toda vez que se ha escogido la autoobservación
de autorregistro
como el método de evaluación más indicado, el
procedimiento para su implementación es básica
Es aconsejable seleccionar una técnica de regis
mente el mismo que se ha desarrollado para la ob
servación sistemática, y contempla, pues, los si tro que sea sencilla y que no altere la conducta del
sujeto. Dependiendo de la conducta que ha de ano
guientes pasos.
tarse, puede ser interesante que la técnica de registro
sea transportable, de tal forma que el sujeto pueda
registrar la conducta tan pronto como ocurra. La es
6.1.1. Definición de la conducta objetivo
tructuración de la hoja de registro dependerá de los
objetivos: en ocasiones los protocolos incorporan
La mayor parte de las ocasiones nos vamos a en datos sobre los antecedentes y consecuentes de la
contrar con que las personas refieren de forma vaga conducta, así como una topografía específica de ésta
y abstracta lo que les pasa («me siento mal», «estoy (véase la tabla 4.6); en otras, el protocolo será tan
nervioso»); en otras ocasiones tienen una idea más sencillo como para permitir observar la ocurrencia
concreta pero aún poco operativa de aquello que de una conducta (véase la tabla 4.7).
quieren cambiar («como demasiado», «no puedo
concentrarme»). El primer paso de la autoobserva
ción será definir en términos claros, específicos y 6.1.4. Entrenamiento del sujeto
precisos la conducta o conductas a observar.
Previamente al entrenamiento específico en el
procedimiento y recogida de datos, el sujeto tiene
6.1.2. Selección del método de medición que ser consciente de la necesidad de la autoobser
vación. Es importante, pues, hacerle ver que a veces
Según las características de la conducta que el nuestra memoria es imprecisa en relación con el re
sujeto tiene que observar puede solicitarse el regis cuerdo de aspectos concretos de nuestra conducta o
tro de la frecuencia con que ocurren determinados que algunas de nuestras conductas se realizan de
sucesos (el número de veces que el sujeto hace una forma un tanto automática, por lo que la focaliza-
caricia a su pareja) o la duración de ciertas con ción de la atención y el registro sistemático se hacen
ductas (como por ejemplo el tiempo que ocupa pa necesarios. Una vez que se ha discutido con el suje
seando o en otra actividad física) o su intensidad to la importancia de la recogida de datos, el entrena
(por ejemplo, que anote la intensidad de los dolo miento debería contemplar todas las fases del proce
res menstruales). En ocasiones puede registrarse no dimiento (Kanfer, 1991): desde la especificación de
TABLA 4.6
Autorregistro: miedo a volar
Instrucciones: en este autorregistro debe anotar cada vez que viaje en avión, la fecha del vuelo, origen
y destino, la duración y condiciones del vuelo (nublado, tormenta, tiempo estable, si va solo o acompañado),
así como la ansiedad que experimenta en el momento del despegue y durante el vuelo (de 0 a 10 donde 0
será que no experimenta ninguna ansiedad y 10 una ansiedad máxima).
Origen/ Ansiedad Ansiedad

Fecha Duración Condiciones de vuelo
destino en despegue en el vuelo
Vuelo solo.
11/01/08 MAD-BARNA 50 min. 6 4-5
Tiempo estable.
Vuelo solo.
11/01/08 BARNA-MAD 50 min. 8 6-7
Anochecido.
Vuelo con dos compañeros.

15/01/08 MAD-LOND 2 horas 5 3-4
Tiempo estable.
Vuelo con dos compañeros.

16/01/08 LOND-MAD 2 horas 7 4-5
Nublado.
Tiempo estable.
14/02/08 MAD- PARÍS 2 horas 4 2-3
Con mi esposa.
Anochecido.
17/02/08 PARÍS-MAD 2 horas 5 3-4
Con mi esposa.
TABLA 4.7
Autorregistro de frecuencia de una niña con enuresis nocturna
Instrucciones: «Isabel, te voy a dar una hoja para que podamos ver cuándo te has hecho pis en la cama
y cuándo no. Vamos a pegar esta hoja en tu habitación y cada mañana rellenaremos una casilla: si cuando te
levantes vemos que no te has hecho pis, pegarás una pegatina con una cara sonriente; si te has hecho pis,
pegarás una cara triste. ¿Lo has entendido?».
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
\k_y' © © yk^ yk^.7 yk-^
yk-y yk-y © © yk^y ©

|a clase de conductas que tiene que observar y sus 6.2. Problemas metodológicos
parámetros hasta la forma y contexto de la recogida
de datos y la representación gráfica de los datos re Que sea el propio sujeto el observador plantea
cocidos. Para todo ello se hace necesario practicar potenciales problemas de fiabilidad y validez acerca
con el sujeto a través de ejemplos co ncretos de todo de la información recogida, unos problemas que
el pr oceso y reforzar sus co nductas de autoobserva pueden disminuirse aplicando procedimientos espe
ción y registro. cíficos tales como (Merrell, 2008; De la Puente, La
brador y Arce, 1993):
6.1.5. Autoobservación y registro — Proporcionar al sujeto un buen entrenamiento.

de la conducta observada — Utilizar formatos sistemáticos y estructura
dos de recogida de información.
— Hacer uso de un procedimiento de autoobser
Una vez que el sujeto está entrenado, es el mo
vación que sea económico para el sujeto, que
mento de la autoobservación y el registro propia
le requiera un mínimo de tiempo y energía
mente dicho. Es especialmente importante insistir
para seguirlo.
en que el registro debe realizarse lo más cerca posi
— Realizar ocasionalmente comprobaciones de
ble de la emisión de la conducta. En ocasiones, para
la precisión de los autorregistros.
asegurar la cooperación del sujeto en las tareas de
— Reforzar al sujeto por la precisión de sus ob
autoobservación, pueden utilizarse los contratos
servaciones.
conductuales. En estos contratos se expresará que la
meta final es la realización del autorregistro, las
conductas a registrar, los intervalos de observación,
6.3. Ejemplo
así como el refuerzo contingente al cumplimiento
de la autoobservación o las consecuencias aversivas
Jaime tiene problemas con el control de su peso.
en caso de no cumplirlo (Avia, 1981).
Lleva en tratamiento con un endocrino seis meses.
En los dos primeros meses perdió 9 kilos, 5 kilos
más durante los cuatro meses siguientes y hace dos
6.1.6. Representación gráfica de los datos meses que no logra perder peso. Jaime sigue estric
de autorregistro tamente la dieta prescrita, pero no parece haber
cambiado sus hábitos sedentarios, lo que podría ex
Este paso, aunque puede no ser necesario, es de plicar por qué no baja de peso. Pretendemos evaluar
gran utilidad, ya que cumple al menos tres funcio cuáles son sus hábitos relacionados con la actividad
nes importantes (Mace y Kratochwill, 1989): física atendiendo al parámetro de duración de estas
actividades.
— En la idea de que una imagen vale más que Las conductas se describen en estos términos:
mil palabras, la representación gráfica resu
me la ejecución del sujeto de forma precisa y — ESTAR SENTADO leyendo, viendo la tele
fácil de comprender. visión, frente al ordenador, etc.
— Suministra información sobre la tendencia de — CAMINAR en desplazamientos, dando pa
la conducta (si disminuye, si se estabiliza, si seos, etc.
aumenta). — SUBIR O BAJAR ESCALERAS en la facul
— Proporciona feedback tanto al individuo tad, en su domicilio, etc.
como a sus allegados de cómo evoluciona la — HACER DEPORTE en el gimnasio, montan
conducta, lo que puede operar como refuerzo do en bicicleta, nadando, etc.
o castigo de ésta. — DORMIR durante la noche, la siesta.
Se registrará el tiempo que cada día dedica a El lunes antes de desayunar se pesará y consignarán
cada una de estas actividades, contado en horas y en una gráfica los tres datos: peso, tiempo total de
minutos. El momento de registro será contingente a actividad y de inactividad.
la terminación de la actividad, por lo que Jaime se El gráfico en el que se van acumulando los datos
compromete a llevarla consigo durante todo el día. semanales se situará en un lugar visible de forma
Al cabo de una semana, tendrá que computar el que se apreciaría la relación entre la actividad física
tiempo que ha dedicado a actividades que suponen y el decremento de peso.
un consumo de calorías y a actividades sedentarias.
Hoja de autorregistro. Primera semana
Actividad 171 M/2 X/3 J/4 V/5 S/6 D/7
Dormir 8h 30’ 8h 15’ 8h 10’ 8h3O’ 8h 10’ 8h30’

+45’ +45’ +lh 15’ Total =
líOh
Estar sentado 4h + 4h 30’ 5h 15’ 5h 30’ 4h45’ lh 30’+ 4hl0’ 30 min
2h 30’ + 3h 15’ 2h 10’ + 2h 15’ + 1Ü20’ 2h 15’+3h + lh 30’
Caminar 20’+ 20’ 22’+ 20’ 25’+ 20’ 20’+ 25’ 20’ + 22’ 20’+ 15’ 15’ + 12’
+10’+15’ +10’+ 12’ + 10’ Total =
Subir/bajar escaleras 5h,
2’ 2’ 1’ 1’ 1’ — —
40 min
Hacer deporte — — — — — ... — ... — •
97,5 kg
11 Oh, 30' 96,4 kg

95,8 kg
94,5 kg
R7h
0 Tiempo total actividad sedentaria

□ Tiempo total actividad física
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS COMENTADAS
Crespo. M. y Larroy, C. (1998). «Observación conduc- En el capítulo reseñado se ofrece, de forma esmera
tual» y «Autoobservación conductual». En Técnicas da y sistemática, un desarrollo de esta técnica de eva
de modificación de conducta. Guía práctica y ejerci luación. Es especialmente interesante la forma en que
cios. Madrid: Dykinson. se abordan las cuestiones relativas a la fiabilidad, va
lidez y exactitud de las observaciones.
De la orientación práctica de este libro son buenos
ejemplos los dos capítulos reseñados que permiten
Labrador, F. J., Cruzado, J. A. y Muñoz, M. (eds.) (1993).
abordar la observación conductual de una manera ex
Manual de técnicas de modificación y terapia de con
traordinariamente operativa.
ducta, 8.a ed. Madrid: Pirámide.
Femández-Ballesteros, R. (2004). La observación. En R. En este manual se incluyen capítulos independien

Fernández-Ballesteros (dir.), Evaluación psicológica: tes para la observación conductual y la autoobserva
conceptos, métodos y estudio de casos. Madrid: Pirá ción y se ofrece una minuciosa información sobre el
mide. procedimiento de ambas técnicas.
1. Carmen está disgustada con su novio y nos lo selo ver a su marido sin levantar sus suspica
cuenta. ¿Cuál de las siguientes quejas está cias, por lo que hemos aconsejado que regis
descrita en términos conductuales? tre la conducta de fumar de su marido
mediante un método:
a) Mi novio es muy impuntual y no le im
porta hacerme esperar. a) Productos permanentes.
b) Mi novio se muestra agresivo y con pro b) Intervalo completo.
blemas de autocontrol. c) Frecuencia.
c) Mi novio se niega a hablarme cada vez
que me pinto los labios. 4. Juan es un adolescente de 14 años que ocupa
un tiempo que su madre considera creciente y
2. Una maestra nos describe a Manuel, un niño excesivo jugando con su videoconsola. Para
de 6 años. ¿Cuál de las siguientes afirmacio registrar esta conducta lo más adecuado sería
nes es una definición conductual? utilizar un método de:
a) Manuel presenta conductas de niño hipe- a) Frecuencias.

ractivo. b) Intervalo parcial.
b) Manuel no está m ás de 5 minutos sentado c) Intervalo completo.
y se levanta sin pedir permiso.
c) Manuel se porta mal para llamar mi aten 5. Femando tiene dificultades para relacionarse
ción y la de sus compañeros. con las chicas de su edad. Aunque puede man
tener una conversación con sus amigas, siente
3. María se queja de que su marido fuma dema que se le acelera el pulso y teme que los demás
siado pero su marido insiste en que exagera y noten su incomodidad. Para observar estas
se pone a la defensiva. María quisiera hacér conductas lo más oportuno sería recurrir a:
a) Que su mejor amigo observara y registra 8. La observación en situaciones naturales es:

ra la forma en que se comporta Femando
en situaciones de interacción con el otro a) Siempre que sea posible, la opción más
sexo. deseable.
b) Que Femando cumplimentara un autorre- b) La situación que ofrece más dificultades
gistro en el que se recogiera la intensidad en relación con la validez externa de lo
de la sensaciones fisiológicas y lo que observado.
piensan antes y después de mantener una c) La situación de observación en la que se
conversación con chicas. espera que el observador pueda influir en
c) Que su mejor amigo observara y registra la conducta del sujeto.
ra la frecuencia con que Femando inicia
una conversación con sus amigas.
9. El sesgo de deriva del observador se refie
re a:
6. En relación con la observación sistemática:
a) La falta de distancia del observador res

a) Las descripciones acerca de los rasgos de
una persona nos dan una información pecto del sujeto observado.
más completa acerca de los motivos de b) La modificación gradual de la forma de
su conducta. definir la conducta objetivo.
b) Una definición descriptiva de respuestas c) La falta de definición de las conductas a
observar.
manifiestas incrementa la posibilidad de
acuerdo interobservadores.
c) En las definiciones conductuales es im 10. Los problemas de fiabilidad que pueden pro
portante plantearse cuál es la intención ducirse cuando es el propio sujeto el que ob
con la que el sujeto realiza un determina serva y registra su conducta se minimizan
do comportamiento. cuando:
7. Con el registro de secuencias de conducta ha a) El sujeto ha comprendido la necesidad de

cemos referencia a: aplicar este procedimiento de evalua
ción.
a) El registro de los antecedentes y conse b) Las hojas de autorregistro incluyen un
cuentes de la conducta. amplio número de conductas a observar y i
b) El registro de la conducta, así como la exigen del sujeto un esfuerzo importante
interpretación de la finalidad que esta de concentración. j
conducta tiene. c) El sujeto ha recibido un buen entrena- ¡
c) El registro de los productos permanentes miento y se le refuerza por la precisión 1
de la conducta. de sus observaciones.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b a c b b a a b c
Evaluación psicofísiológica
ENRIQUE G. FERNÁNDEZ-ABASCAL
ALFONSO ROA ÁLVARO
1. INTRODUCCIÓN la intervención y para la verificación de los resul

tados.
La evaluación psicofísiológica es un procedi A pesar de la aportación que supone la evalua
miento de observación instrumentalizado que nos ción psicofísiológica a la práctica de la psicología
permite obtener información sobre procesos psico- clínica, hay que calificar su uso como restringido,
fisiológicos y procesos psicológicos encubiertos, debido a que es una aportación más reciente y quizá
que difícilmente pueden ser evaluados de otra ma no tenga aún en todos los campos la implantación
nera. Es decir, es una técnica que, valiéndose de que cabría esperar. Durante muchos años la psicolo
sistemas de registro de la actividad fisiológica, gía ha relegado la evaluación de actividades psicofi-
nos permite la recogida de información relevante siológicas a situaciones de laboratorio y de investi
para la realización del análisis conductual. Este gación para la estimación de procesos encubiertos,
tipo de información sobre cambios en su actividad pero precisamente cuando estos procesos han mani
fisiológica no es totalmente accesible para el festado su importancia en la práctica clínica, el inte
paciente, ni aun cuando estos cambios sean tan rés por evaluarlos ha ido en aumento. Así pues, du
extremos que produzcan un mal funcionamiento rante mucho tiempo la evaluación psicofísiológica
fisiológico y la consiguiente aparición de sintoma- ha sido un método para la obtención de conocimien
tología somática, ya que los períodos de latencia e to científico, y sólo recientemente se la ha contem
incubación de los mismos hacen difícil establecer plado como una técnica útil para suministrar infor
sus condiciones de aparición/supresión y, a su vez, mación a integrar dentro de un proceso general de
su valoración subjetiva tan sólo tiene validez in evaluación.
formativa, pero nunca cuantitativa ni cualitativa.
Así pues, los procedimientos de autoinforme no
son técnicas adecuadas para la obtención de este 2. CONCEPTO DE EVALUACIÓN
tipo de información, como tampoco lo son los pro PSICOFÍSIOLÓGICA
cedimientos de autoobservación o autoausculta-
ción y autorregistro, por cuanto estas técnicas ge La aparición de la evaluación psicofísiológica en
neran efectos reactivos negativos, aumentando la el contexto clínico implica que en la mayor parte de
sintomatología objeto de la observación. Consi la modificación de conducta, a excepción de las téc
guientemente, la evaluación psicofísiológica es un nicas de biofeedback, no se hace apenas referencia
instrumento más al servicio del análisis conduc a procesos psicofisiológicos, por lo que resulta ne
tual y, en este contexto, sus funciones serán las de cesario delimitar lo más exactamente posible que es
extraer información, servir para la planificación de lo que se entiende hoy por evaluación psicofisioló-
gica, que objeto tiene y cuáles son sus principales tan oscilaciones a lo largo del día debido a los rit
campos de aplicación. mos circardianos y procesos metabólicos, y en el
caso de la presión arterial a esas variaciones se le
suman una gran multiplicidad de respuestas emo
2.1. Definición cionales y cognitivas que las personas presentan a lo
largo de ese período. Es decir, hay parámetros fisio
Antes de intentar delimitar lo que es la evalua lógicos que principalmente reflejan la propia activi
ción psicofisiológica, es preciso revisar algunos dad somática, como es el caso de la temperatura
conceptos previos que puede dar lugar a interpreta central, y, por contra, otros parámetros suman a la
ciones erróneas. actividad somática la psicológica, como es el caso
El primer concepto que es necesario abordar, a de la presión arterial. Así pues, el interés de la eva
la hora de delimitar lo que es la evaluación psicofi luación psicofisiológica se centrará en los paráme
siológica, se refiere a la diferenciación existente tros fisiológicos más reactivos a la actividad psico
entre un proceso de evaluación psicofisiológica y lógica, como es el caso del ejemplo puesto de la
uno exclusivamente fisiológico, ya que la utiliza presión arterial.
ción de instrumentos de registro equivalentes lleva Un tercer concepto equívoco es el de tomar los
frecuentemente a la creencia de que se trata de los índices psicofisiológicos como índices fisiopatoló-
mismos procesos. A pesar de los elementos comu gicos. Los índices fisiopatológicos reflejan de forma
nes que comparten, hay muchos elementos que los directa disfunciones biológicas, sin implicación de
diferencian, pero sin duda el más importante de to procesos psicológicos; su objeto es identificar crite
dos es la contextualización del proceso; así la eva rios diagnósticos objetivos y servir como indicado
luación exclusivamente fisiológica es de carácter res discriminativos entre trastornos. Mientras que
asituacional, es decir, se realiza la medición de la los índices psicofisiológicos, que en algunos casos
actividad fisiológica despreciando las condiciones pueden actuar como índices fisiopatológicos, lo que
psicológicas bajo las que tiene lugar el registro; hacen es poner de manifiesto las relaciones funcio
siendo, por contra, la evaluación psicofisiológica nales y las interacciones entre procesos psicológicos
un proceso situacional en que precisamente lo im y fisiológicos para un individuo concreto.
portante es encontrar la relación existente entre de Un último concepto a diferenciar es el de psico-
terminadas condiciones psicológicas y la actividad fisiología frente a psicología fisiológica. Para la psi
fisiológica. cología fisiológica las actividades psicológicas son
Un segundo equívoco, que normalmente se refie consideradas variables dependientes, y las puramen
re a la actividad objeto de medida, es el de su esta te fisiológicas, variables independientes. Por contra,
bilidad. Es decir, la primera asociación que suele se considera que la psicofísiología es el estudio de
realizarse de las respuestas psicofisiológicas tiene la relación entre factores fisiológicos y factores psi
lugar con la medida de la temperatura corporal, o cológicos o conductuales (Kallman y Feuerstein,
con la medición clínica de las presiones arteriales; 1987; Cleary, 1977; Vila, 2001), es decir, que las
en ambos casos parece que estos parámetros fueran variables dependientes en este caso son las activi
algo estable e invariante a lo largo de amplios perío dades fisiológicas, y las independientes, las psicoló
dos de tiempo y que su variación sólo tendría lugar gicas.
como consecuencia de alguna alteración patógena, En la figura 5.1 se recoge un ejemplo que preten
como un estado febril o el daño en algún órgano; es de clarificar estos equívocos y que corresponde al
decir, imaginamos su evolución a lo largo de un día registro realizado durante 24 horas de la presión ar
como una línea recta, prácticamente carente de cual terial (presiones sistólica y diastólica) en una perso
quier tipo de fluctuación. Sin embargo, los paráme na sana y normotensa durante un día cualquiera de
tros fisiológicos sufren importantes fluctuaciones. su vida cotidiana. En esta figura se puede apreciar,
Así, en el caso de la temperatura corporal se presen en primer lugar, las grandes fluctuaciones que se
Evaluación psicofisiológica / 141
180
0 1 2345 678 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Horas
Figura 5.1.—Registro de 24 horas de la presión arterial.
producen en esta actividad a lo largo de un solo día; diciones y situaciones en las que se encuentra la
cómo la mayor de estas fluctuaciones está en fun persona a la que se realizan tales medidas, como
ción de los niveles de actividad de la persona (el ocurre en otros campos, ni es el estudio de los efec
período comprendido entre la 1 y las 9 horas corres tos psicológicos que conlleva determinada actividad
ponde al período de sueño y las horas restantes a fisiológica. La evaluación psicofisiológica es un
períodos de vigilia), y cómo además se producen proceso de evaluación situacional en el que una par
otra serie de fluctuaciones principalmente debidas a te muy importante del proceso va a ser precisamen
actividades psicológicas (procesos cognitivos y te esas condiciones que debemos crear para una
emocionales). Estas fluctuaciones debidas a la acti correcta interpretación de los cambios, para conocer
vidad psicológica aparecen tanto durante los perío de qué son consecuencia, de qué tipo de comporta
dos de vigilia como durante los de sueño debido a miento son correlatos. Así pues, frente a una medida
las ensoñaciones. Por último, estas fluctuaciones asituacional o «casual», la evaluación psicofisioló
debidas a la actividad psicológica por sí solas no gica pretende establecer una relación entre factores
informan de nada; la información psicofisiológica comportamentales y respuestas fisiológicas, que ne
relevante vendrá dada por el conocimiento de las cesariamente deberá tener una clara referencia a las
condiciones que han producido tales fluctuaciones. condiciones evocadoras de las citadas respuestas.
Por tanto, la evaluación psicofisiológica no es la Así pues, se entiende que el proceso de evalua
medición de diferentes actividades fisiológicas sin ción psicofisiológica es la evaluación de respuestas
más, realizadas de modo independiente de las con fisiológicas provocadas por, o que pueden ponerse
en relación con, las conductas de la persona como a aquellas alteraciones psicofisiológicas que
aspectos desencadenantes (Stern, Ray y Davis, tienen lugar exclusivamente durante los epi
1980). En resumen, podemos concluir que la eva sodios o fases de crisis de un trastorno y que
luación psicofisiológica es una técnica de evalua nos permiten, por tanto, la determinación
ción orientada a la observación de los cambios que del comienzo y del fin de dichos episodios.
se producen en la actividad fisiológica de una per Estos datos, aunque son más distantes de la
sona, como consecuencia de una actividad psicoló enfermedad que los indicadores psicofisio
gica y que nos proporciona una información que se lógicos, proporcionan información objetiva
integra en el conjunto de datos que conforman el con respecto al impacto de los factores psi
análisis conductual de esa persona. Ésta se encuen cofisiológicos en la enfermedad.
tra estrechamente relacionada con la psicofisiología c) Los marcadores psicofisiológicos no especí
clínica, que, según Cacioppo, Tassinary y Bemtson ficos, o indicadores de la vulnerabilidad y la
(2007), se centra en el estudio de los trastornos en resistencia, se refieren a alteraciones psico
las relaciones entre el organismo y el ambiente y fisiológicas que están presentes tanto antes
que abarca la valoración del trastorno, la interven como durante y después de los episodios.
ción y el tratamiento. Son, por tanto, características psicofisiológi
cas estables, que permiten detectar a las per
sonas que tiene una predisposición para de
2.2. Objeto sarrollar un determinado trastorno. Estas
variables no son valoradas como indicadores
El objeto primordial de la evaluación psicofisio de los estados específicos de una enferme
lógica, como ya se ha mencionado, no es la detec dad, sino como indicadores más generales
ción de respuestas fisiológicas en sí misma, sino el de la predisposición psicofisiológica y de la
establecer cómo afectan las conductas habituales de resistencia del sujeto.
la persona (sean conductas cognitivas, motoras o,
asimismo, fisiológicas) a determinadas respuestas o Para identificar los marcadores psicofisiológicos,
patrones fisiológicos. Es decir, detectar desviacio deberemos, en primer lugar, identificar el sistema o
nes en algún parámetro psicofisiológico que se aso sistemas fisiológicos implicados en el trastorno o
cie de manera fiable e inequívoca a un desorden conducta problema (sistema nervioso central o peri
clínico o de la salud en concreto. Esto nos plantea la férico) y, dentro de éstos, a su vez, los subsistemas o
existencia de tres tipos de objetivos posibles (Step- respuestas psicofisiológicos principalmente afecta
toe, 2007): dos. En segundo lugar, determinar cuáles son las ca
racterísticas del funcionamiento adecuado e inade
a) Los indicadores psicofisiológicos de estados cuado de tales sistemas fisiológicos, es decir, qué
de enfermedad, como por ejemplo la presión sistemas funcionan adecuadamente y cuáles no y, a
arterial en el caso de la hipertensión. Estos su vez, cuál es la forma característica o patrón de
indicadores son una medida directa de las respuesta fisiológico de ese mal funcionamiento o,
disfunciones fisiológicas que constituyen la en otras palabras, si se da o no un marcador psicofi-
enfermedad, y son usados en la evaluación siológico en concreto. En tercer lugar, establecer cuál
para ponderar el papel de los procesos psi es la relación entre los procesos psicológicos y la ac
cofisiológicos en la etiología de la enferme tividad psicofisiológica, es decir, cuáles son los prin
dad y para valorar el impacto de la interven cipales desencadenantes de esos patrones de mal
ción. funcionamiento fisiológico. Y, por último, obtener la
b) Los marcadores psicofisiológicos de proce información adicional necesaria que sirva de guía
sos involucrados en la etiología de la enfer para la planificación del tratamiento y que, a su vez,
medad o marcadores episódicos. Se refieren nos permita verificar los efectos de la intervención.
En resumen, la evaluación psicofisiológica es les trastornos psicofisiológicos que se han estudia

n
a técnica más que se integra en el proceso de eva do, así como el tipo de actividad psicofisiológica en
cuación en el ámbito de la psicología clínica y de la la que presentan alteraciones y en la que se basa su
salud y que proporciona una insustituible contribu evaluación. Estas actividades se recogen solamente
ción en el campo de la prevención, la etiopatogéne- con carácter orientativo para la elección de medidas
is el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. a incluir en la evaluación psicofisiológica y no como
s
índices de tales trastornos.
Podemos organizar estos trastornos psicofisioló
2.3. Campos de aplicación gicos, de un modo más general, en función de los
diferentes sistemas fisiológicos que están implica
La evaluación conductual de las conductas pro dos en ellos:
blema y de los trastornos conductuales, para que sea
realizada de forma completa e integrada, debe tener a) Dentro de los trastornos del sistema muscu
en cuenta los tres sistemas de respuesta humana, es lar, tenemos la cefalea tensional, la lumbal-
decir, los componentes motores, componentes cog- gia, la artritis, las tortícolis y el calambre
nitivos y componentes fisiológicos (Lang, 1968, muscular.
1971, 1977; Cone, 1979). Históricamente se comen b) Dentro de los trastornos del sistema respira
zó dando mayor o exclusiva importancia a los com torio, tenemos el síndrome de hiperventila-
ponentes motores o conductas manifiestas externas, ción, la disnea y el asma bronquial.
para posteriormente integrar junto a éstas a las con c) Dentro de los trastornos del sistema cardio
ductas cognitivas, y sólo recientemente se han co vascular, tenemos la hipertensión esencial,
menzado a integrar los componentes fisiológicos. las coronariopatías, las arritmias, las migra
No obstante lo anteriormente expuesto, que ex ñas y la enfermedad y síndrome de Ray-
tendería el campo de aplicación de la evaluación naud.
psicofisiológica a todo tipo de problemas y trastor d) Dentro de los trastornos del sistema cutá
nos, existe una serie de trastornos en los que los neo, tenemos la dermatitis atípica, la neuro-
componentes fisiológicos tienen una mayor impor dermatosis, la psoriasis y la rosácea.
tancia o transcendencia y será en los que el uso de e) Dentro de los trastornos del sistema gastro
la evaluación psicofisiológica tendrá máxima perti intestinal, tenemos la gastritis crónica, la
nencia (Turpin, 1989). Así, los campos de máxima úlcera gástrica, la úlcera duodenal, las náu
aplicación, siguiendo un orden de mayor a menor seas, el colon irritable, la hiperacidez gástri
pertinencia, son: ca y los espasmos del píloro.
f) Y, por último, en relación con los trastornos
a) En primer lugar, tanto por el interés de la del sistema genitourinario, tenemos los tras
información obtenida mediante la evalua tornos menstruales, los trastornos de la mic
ción psicofisiológica como por su utiliza ción y la impotencia.
ción, tenemos los trastornos psicofisiológi-
cos o «psicosomáticos». En lo referente a los trastornos psicológicos con
b) En segundo lugar tenemos los trastornos correlatos fisiológicos, aunque el uso que se realiza
psicológicos con correlatos fisiológicos. en la actualidad de la evaluación psicofisiológica es
c) Y, por último, tenemos los trastornos fisioló menor que para el caso de los trastornos psicofisio-
gicos o físicos con correlatos psicológicos. lógicos, su incidencia en la práctica clínica es habi
tualmente mayor y, por tanto, hace de ellos un im
Los trastornos psicofisiológicos son, por tanto, el portante núcleo en el campo de aplicación de la
primer campo de aplicación de la evaluación psico- evaluación psicofisiológica. En la tabla 5.2 se reco
•siológica. En la tabla 5.1 se recogen los principa gen los principales trastornos psicológicos que se
144/ Técnicas de modificación de conducta
TABLA 5.1
Trastornos psicofisiológicos y actividades implicadas
Trastorno Actividad medida
Cefalea tensional Electromiograma frontal y nuca.

Volumen de pulso cefálico.
Contracción ventricular prematura Frecuencia cardíaca.
Disfunciones sexuales Circunferencia pene.

Volumen pene.
Volumen de pulso vaginal.
Temperatura vaginal.
Enfermedad de Raynaud Temperatura periférica.

Volumen de pulso periférico.
Hipertensión esencial Presión arterial.

Tiempo de tránsito del pulso.
Frecuencia cardíaca.
Amplitud de volumen del pulso.
Migraña Volumen de pulso periférico y cefálico.
Taquicardia Frecuencia cardíaca.
Trastornos gastrointestinales pH estomacal.

Electrogastrograma.
Motil idad estomacal.
Trastornos motores Electromiograma.
Trastornos respiratorios Frecuencia y volumen respiratorio.
han estudiado, así como el tipo de actividad psicofi- ción de la secreción salivar, dilatación pupi-
siológica en la que presentan correlatos y en la que lar e incremento de la diuresis.
se basa su evaluación. Dentro de estos trastornos b) En segundo lugar estarían los trastornos de
psicológicos con correlatos fisiológicos cabe men presivos. Las principales alteraciones fisio
cionar como más importantes: lógicas que pueden producirse son cambios
en la frecuencia cardíaca, elevación del tono
a) En primer lugar, los trastornos de ansiedad. muscular, disminución de la conductancia
Dentro de ellos, a su vez, los correlatos o de la piel y reducción de la secreción sali
alteraciones fisiológicos más importantes var.
que pueden producirse se reflejan en incre c) En tercer lugar, tendremos los trastornos
mentos generales del tono muscular, aumen esquizofrénicos. Los principales correlatos
to de la actividad del sistema gastrointesti fisiológicos que pueden producirse son al
nal, elevación de la frecuencia cardíaca, teraciones en la conductancia de la piel, ca
aumento de la sudoración cutánea, disminu racterizadas por un elevado número de fluc-
TABLA 5.2
Trastornos psicológicos y actividades implicadas
Trastorno Actividad medida
Agorafobia Frecuencia cardíaca.

Conductancia de la piel.
Estrés postraumático Frecuencia cardíaca.

Movimientos corporales.
Fobias simples Conductancia de la piel.

Presión arterial.
Electromiograma.
Ritmo alfa.
Potenciales evocados.
Variación negativa contingente.
Fobia social Frecuencia cardíaca.

Presión sistólica.
Insomnio Electroencefalograma.
Electromiograma.
Electrooculograma.
Tartamudeo Electromiograma del masetero.
Trastornos obsesivos-compulsivos Frecuencia cardíaca.

Ritmo sensomotor.
Trastornos de ansiedad Frecuencia cardíaca.

Electromiograma.
Trastornos depresivos Electromiograma.

Trastornos esquizofrénicos Conductancia de la piel.

Electrooculografía.
Trastornos de pánico Electromiograma.

Presión arterial.
Ondas alfa y beta.
tuaciones espontáneas y un alto nivel basal, nar ninguna información específica y por
elevación de la frecuencia cardíaca, aumen tanto interpretable. Sólo serán índice del
to de la presión arterial y una alta tempera grado de activación del sujeto, de tal modo
tura periférica. que a mayor activación, mayor número de
respuestas espontáneas y viceversa.
Por último, en lo referente a los trastornos físio- b) La actividad fásica, es decir, las respuestas
lógicos o físicos con correlatos psicológicos, cabe psicofisiológicas específicas provocadas por
mencionar: un estímulo desencadenante conocido y
controlado. Dado que la aparición de los es
a) Por una parte, las enfermedades de tipo de tímulos que provocan las respuestas se pro
generativo, como el cáncer, las enfermeda duce a partir de un nivel previo de actividad,
des crónicas y los estados terminales, con la actividad fásica se refiere a los cambios
importantes componentes de dolor en su sin- relativos que se producen en esa actividad y
tomatología. no a sus niveles absolutos tras la estimula
b) Por otra parte, los procesos de tipo infeccio ción. Así pues, por ejemplo, una respuesta
so, como el sida, y los procesos tóxicos pro fásica ante un sonido muy intenso, como por
longados, como las drogodependencias o el ejemplo una explosión, con respecto a nues
alcoholismo. tra frecuencia cardíaca o el número de lati
dos por minuto (lpm) de nuestro corazón, se
refiere al número de latidos que aumenta
3. PRINCIPIOS PSICOFISIOLÓGICOS nuestra actividad cardíaca, es decir, si par
PREVIOS tíamos de una situación de 65 lpm y tras la
explosión aumenta a 97 lpm, la actividad fá
3.1. Actividad psicofisiológica sica o respuesta será el aumento de 35 lpm
en la actividad del corazón. Obviamente,
Antes de considerar los procedimientos y condi esta respuesta está mediatizada por los nive
ciones del proceso de evaluación psicofisiológica, les de actividad previos, como se expone en
es necesario revisar una serie de principios y con la llamada ley de valores iniciales.
ceptos previos en psicofisiología, los cuales van a c) Y, por último, la actividad tónica, es decir,
guiar tanto la evaluación como la interpretación de el nivel absoluto de una determinada activi
los resultados que de ella obtengamos. dad, que usualmente está asociada a unas
En primer lugar, hay que señalar la existencia de condiciones de medida que tienen un efecto
distintos tipos de actividades psicofisiológicas, que mayor en el tiempo que la simple respuesta
van a condicionar tanto el procedimiento de medida puntual a un estímulo. Aunque las valoracio
como la interpretación de ésta e incluso, en algunos nes tónicas se realicen en valores absolutos,
casos, los propios instrumentos que hemos de utili no se interpretan de modo independiente de
zar para su registro. Estos tipos de actividad los po los valores de línea base o niveles básales de
demos clasificarlos como: actividad para cada sujeto en concreto. Por
tanto, la medida de actividad tónica conlleva
a) La actividad espontánea, es d ecir, aquellas una medida basal, que se realizará durante
respuestas psicofisiológicas no específicas una línea base previa de una duración equi
que no es posible asignar a ningún estímulo valente a la del período que quiere evaluar
desencadenante conocido por no estar con se. Así pues, por ejemplo, los efectos de un
trolada su presentación o por desconocer entrenamiento en relajación sobre la activi
cuál es éste. Serían, por tanto, respuestas dad electromiográfica de los músculos fron
asituacionales, que no nos van a proporcio tales los podríamos medir registrando los
últimos cinco minutos del entrenamiento y te formulada y desarrollada por Duffy (1962) en la
el valor medio de la actividad durante ese conocida relación de U invertida entre niveles de
período; deberemos compararlos con los ni activación y ejecución. En principio, la activación
veles de esa misma actividad durante un pe nos daría razón de la magnitud y la dirección de las
ríodo de línea base equivalente durante el respuestas de todos los sistemas psicofisiológicos a
cual el sujeto no debe realizar ningún tipo de la vez. Sin embargo, este proceso de activación uni
actividad específica, es decir, sin inducir ni dimensional o generalizada, que haría funcionar al
relajación ni aumento de la actividad. organismo como un todo integrado y sincronizado,
no es el único proceso de activación posible; así el
Los principios de homeostasis y activación son propio funcionamiento integrado del organismo re
conceptos importantes en la interpretación de la ac quiere que la activación de un sistema psicofisioló-
tividad psicofisiológica. La homeostasis hace refe gico sea específica para recuperar un equilibrio ho-
rencia a la autorregulación que tiene lugar en el or- meostático, es decir, para contrarrestar la actuación
ganismo y cuya consecuencia es mantenerlo dentro de otro sistema. Consiguientemente, hay momentos
de unos límites de funcionamiento normal. Cuando en que solamente se activará un sistema determina
la homeostasis es alterada por alguna circunstancia, do y no los otros, e incluso momentos en los que la
el organismo pone en funcionamiento circuitos de activación de un sistema conllevará la depresión de
feedback negativos para corregir las alteraciones y otros.
retornar al organismo a los niveles previos a la alte Lacey (1967) propuso que había al menos tres
ración. Pero hoy sabemos algo más, y es que esta formas diferentes de activación: la activación corti
regulación es realmente alostática, es decir, que en cal, la activación autonómica y la activación com-
esta regulación fisiológica los límites del funciona portamental. Así pues, la activación fisiológica no
miento fisiológicos varían y la variación se produce siempre es uniforme e incluso activaciones especí
en anticipación de las demandas. De esta manera, ficas como la del sistema nervioso autónomo pue
nuestra actividad se incrementa no sólo cuando ha den fraccionarse, es decir, pueden afectar a alguno
cemos una actividad, sino cuando la planificamos. de sus componentes y no a la totalidad. Todo esto
Así pues, los mecanismos que controlan los cam nos lleva a que en muchas ocasiones las evaluacio
bios en la actividad fisiológica predicen qué nivel nes de factores fisiológicos frente a las de factores
será el necesario basándose en la retroalimentación comportamentales y subjetivos no guarden relación
local y en la anticipación de las demandas (Sterling, entre sí, ni la activación de todos los sistemas fisio
2003). lógicos pueda ser estimada por un solo sistema. Este
El concepto de activación, y su sinónimo de fenómeno del fraccionamiento de la activación, ade
arousal, intentan explicar la relación entre las varia más de ser un principio a tener en cuenta en el pro
ciones en el nivel de actividad fisiológica y los cam pio proceso de evaluación psicofisiológica, pone de
bios en el comportamiento. La intensidad del com manifiesto la importancia de este tipo de evaluación,
portamiento (activación o arousal) puede reflejarse que nos proporcionará una información a la que no
en el nivel de respuesta de algunas variables psico- es posible acceder de otro modo.
fisiológicas, como por ejemplo un incremento en los El concepto de habituación es complementario
niveles de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, del de activación: mientras que la activación descri
el tono muscular, la conductancia de la piel o la be la respuesta a los estímulos, la habituación des
desincronía elcctroencefalográfica, que están aso cribe el cese o la disminución en las respuestas
ciados al incremento de la activación, mientras que como consecuencia de la presentación repetida de
la disminución de estas mismas respuestas indica los mismos estímulos. El proceso de habituación se
reducción de la activación. ve afectado en parte por la intensidad de la estimu
La teoría de la activación tiene sus orígenes en la lación, en parte por la tasa de presentación y en par
reacción de ataque-huida de Cannon, posteriormen te por las expectativas del propio sujeto.
3.2. Estereotipia de respuesta Un tipo especial de patrón de activación en es

pecificidad de respuesta viene dado por el fraccio
La estereotipia de respuesta o especificidad indi namiento direccional. Según éste, diferentes seña
vidual de respuesta hace referencia a la idiosincrá les psicofisiológicas muestran respuestas en
sica forma de responder cada persona con su siste direcciones también distintas. En la figura 5.2 pue
ma fisiológico. En contraste con la especificidad de den verse algunos ejemplos de patrones específicos
respuesta a los estímulos, este concepto muestra que de respuesta bajo varias condiciones estimulares (la
cada sujeto en particular tiene una forma de res tarea señalada con la letra A corresponde a una
puesta psicofisiológica característica ante la mayo atención visual, la B a una escucha empática, la C
ría de los estímulos y situaciones. a pensamientos y la D a resistencia al dolor) ante
Se propone que la estereotipia de respuesta se las cuales se producen diferentes grados de fraccio
debe a un fallo homeostático, en concreto a un fra namiento entre la frecuencia cardíaca y la conduc
caso o falta de efectividad de los sistemas de feed- tancia de la piel (véanse, por ejemplo, los efectos
back negativo, por lo cual aparecería el mismo pa de la tarea A y los de la D), que es lo que caracteri
trón de respuesta ante diferentes condiciones. za precisamente la especificidad de respuesta a ta
La detección de estas formas estereotipadas de les situaciones.
respuesta es uno de los objetivos fundamentales de Sin embargo, la interpretación de tales patrones
la evaluación psicofisiológica, ya que la especifici de respuesta no es sencilla, ya que, por ejemplo, au
dad individual no va a ser otra cosa que la especifi mentos idénticos en la frecuencia cardíaca pueden
cidad de síntoma que nos va a orientar hacia dónde ser mediados por numerosos factores, que incluyen
enfocar el tratamiento. Tal detección se ha mostrado principalmente:
de gran utilidad tanto para el tratamiento, en sí mis
mo, como para la prevención de trastornos (Femán- a) Un incremento en la actividad simpática.
dez-Abascal, Vallejo, Labrador, Calvo, Domínguez b) Una disminución en la actividad parasimpá
y Roa, 1985; Labrador, Fernández-Abascal, Vallejo tica periférica.
y Cruzado, 1987). c) Efectos del sinus arritmia.
d) Un incremento en la epinefrina circulante
(por listar sólo una de las posibles estimula
3.3. Especificidad situacional ciones hormonales de la tasa cardíaca).
e) Síntomas de una taquicardia, como trastorno
El concepto de especificidad situacional o espe psicofisiológico.
cificidad de respuesta a los estímulos hace referen /) Aspectos hiperquinésicos del patrón de re
cia a la existencia de patrones de activación psicofi gulación cardíaco.
siológica de acuerdo con las particulares situaciones g) Síntomas de trastornos físicos, tales como
estimulares. Es decir, que determinadas característi disfunciones endocrinas, fiebre, intoxica
cas de las situaciones estimulares o comportamenta- ción, etc.
les provocan una particular y típica forma de res h) Alguna combinación de los patrones ante
puesta psicofisiológica en todas las personas. riormente citados.
Aunque especificidad de respuesta y especifici
dad individual pueden parecer conceptos contradic Por tanto, si ante dos condiciones estimulares
torios, no lo son. Así, la especificidad de respuesta diferentes la frecuencia cardíaca aumenta diez lati
hace referencia a la tendencia de respuesta ante un dos por minuto, no se puede concluir que estos dos
estímulo por parte de un grupo de personas, mien ensayos muestren una respuesta cardíaca «idénti
tras que la especificidad individual hace referencia ca», ya q ue la respuesta de frecuencia cardíaca pue
a la tendencia de respuesta de una persona ante un de estar reflejando diferentes patrones de media
grupo de situaciones estimulares. ción neuronal y/o humoral. Así pues, la especificidad
□ Frecuencia cardíaca US Conductancia de la piel
Figura 5.2.—Fraccionamiento direccional.
situacional de respuesta, en su uso dentro de la eva 4. COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN

luación psicofisiológica, habrá que valorarla en PSICOFISIOLÓGICA
función de su sensibilidad, es decir, de su capaci
dad para identificar trastornos específicos, y de su Para poder alcanzar los objetivos de la evalua
capacidad de discriminación, es decir, su capacidad ción psicofisiológica será necesario, por una parte,
de interpretación inequívoca o identificación co la utilización de unos instrumentos de medida de
rrecta de trastornos. Por tanto, las condiciones óp la actividad psicofisiológica que nos permita ob
timas de evaluación de la especificidad situacional servar y registrar ésta y, por otra, unas condiciones
serán aquellas en las que se den conjuntamente una ante las cuales evaluar el comportamiento de los
alta sensibilidad y una alta capacidad de discrimi distintos sistemas fisiológicos.
nación. Por tanto, podemos clasificar los elementos que
Como conclusión a esta breve exposición de los intervienen en la evaluación psicofisiológica en
principios que guían la actividad psicofisiológica, cuatro grandes tipos de elementos, que son: las res
es preciso señalar que tanto la medida como la in puestas psicofisiológicas que detectamos en el suje
terpretación de las diferentes actividades deben rea to objeto de estudio, los instrumentos que utilizamos
lizarse teniendo en cuenta estos principios que las para la realización de la medición y cuantificación
rigen. Consiguientemente, la evaluación psicofisio de esas variables, las condiciones y situaciones a las
lógica requiere un profundo conocimiento de estos que sometemos al sujeto para observar los efectos
principios; una amplia y detallada exposición de que provocan sobre sus sistemas fisiológicos y, por
éstos puede encontrarse en Greenfield y Stembach último, la interpretación de los patrones de respues
(1972) y en Cacioppo y Tassinary (1990). ta así registrados.
4.1. Los sistemas de respuesta fisiológicos a) Los instrumentos deben ser sistemas de me
dida no invasivos, es decir, que no limiten
El primero de los elementos que componen la gravemente las capacidades comportamen-
evaluación psicofisiológica son las propias respues tales del sujeto (por ejemplo, no servirán los
tas psicofisiológicas. Estas respuestas no se produ que requieran algún tipo de anestesia total o
cen independientemente unas de otras, sino que de local) y que permitan la repetición de las se
penden de los sistemas biológicos que las regulan y siones de medida (por ejemplo, no servirán
que, a su vez, son las vías a través de las cuales se aquellos sistemas que para la colocación del
produce la mediación comportamental sobre ellas. sensor requieran microcirugía).
Los sistemas de respuesta que son objeto de los /?) Los instrumentos deben permitir realizar
procesos de evaluación en la práctica clínica son: mediciones continuas o con una alta fre
cuencia de muestreo de la respuesta psicofi
a) El sistema somático, que se refiere a las res siológica y, además, deben posibilitar un
puestas del sistema muscular esquelético, rápido procesamiento de la señal, ya que en
sujetas en un alto grado al control voluntario muchas ocasiones lo que interesa es una me
del sujeto y que son mediadas por la inter dición fásica, es decir, de respuesta puntual
vención directa del sistema nervioso central. ante determinadas condiciones, lo que se ve
b) El sistema nervioso autónomo, que controla seriamente entorpecido con un sistema de
las actividades viscerales y glandulares del medida de escasa continuidad; así, por ejem
medio interno del organismo y que se com plo, no se ajustará a estos propósitos la de
pone de dos ramas que actúan de forma an terminación de la concentración de hematíes
tagónica: la rama simpática y la rama para en sangre.
simpática. El sistema nervioso autónomo c) Los instrumentos deben darnos unos valores
actúa sobre una serie de subsistemas, entre calibrados, es decir, los resultados deben dar
los cuales son objeto de especial interés para se en unas unidades y escalas, que usualmen
la evaluación el sistema cardiovascular, el te son referidas a magnitudes físicas, que
sistema cutáneo o electrodérmico, el sistema estén estandarizadas para permitirnos com
genitourinario o reproductor y el sistema parar los resultados obtenidos por el mismo
gástrico. sujeto en diversas ocasiones y/o por distintas
c) El sistema nervioso central, que se refiere a personas; así por ejemplo la temperatura pe
la actividad neuropsicológica. riférica la mediremos en grados centígrados
y no en otro tipo de valores arbitrarios que
Dentro de cada uno de estos sistemas biológicos
no nos permitan su comparación.
hay una serie de respuestas psicofisiológicas especí
ficas que son reguladas por ellos y que son los obje
Los elementos que configuran los instrumentos
tos de la medida en sí misma. En la tabla 5.3 se reco
de medida de respuestas psicofisiológicas pueden
gen las principales respuestas psicofisiológicas que
verse con detalle en Roa (2001).
se emplean en la evaluación psicofisiológica, como
se ha visto en las tablas 5.1 y 5.2, presentándose éstas
agrupadas por sus sistemas biológicos.
4.3. Las condiciones y situaciones
de la evaluación
4.2. Los instrumentos de medida
La evaluación psicofisiológica es un proceso si-
Las características más importantes que deben tuacional; por tanto, lo que interesa es la respuesta
cumplir los instrumentos de medida fisiológica, para fisiológica ante situaciones específicas que permi
ser utilizados en evaluación psicofisiológica, son: tan conocer el grado en que un sujeto se ajusta o no
© Ediciones Pirámi*
TABLA 5.3
Sistemas fisiológicos de respuestas
~~ Sistema fisiológico Respuestas registrables
Somático Electromiograma (EMG).

Movimientos corporales.
Electrooculografía (EOG).
Respiración (frecuencia/volumen).
Sistema nervioso índices de arousal.

autónomo
Cardiovascular Electrocardiograma (EKG).
Presión arterial (BP).
Volumen sanguíneo (BV).
Flujo sanguíneo.
Volumen del pulso (BVP).
Velocidad de la onda del pulso.
Tiempo de tránsito del pulso.
Consumo de oxígeno del corazón.
Temperatura periférica.
Cutáneo Conductancia de la piel (SC).

Resistencia de la piel (SR).
Potencial de la piel (SP).
Genitourinario Pletismografía del pene.

Volumen sanguíneo de la vagina.
Gástrico Motilidad estomacal.

pH estomacal.
Sistena nervioso Resonancia magnética funcional (fMRI).

central Tomografía por emisión de positrones (PET).
Electroencefalograma (EEG).
Neuromagnetometría (MEG).
Espectroscopia de infrarrojo.
a las demandas ambientales. Tal objetivo p uede cu b) Por otra parte, tendremos los registros reali
brirse de dos formas radicalmente distintas (Fernán zados en la propia clínica, utilizando condi
dez- Abascal, 2001): ciones análogas o tareas de laboratorio.
a) Por un lado, tendremos los registros de la El problema que se plantea bajo estas dos formas
actividad fisiológica realizada en el entorno de evaluación psicofisiológica es el de la consisten
natural del propio sujeto, utilizando sistemas cia externa versus interna del proceso. El registro en
telemétricos o de registro ambulatorio. el entorno natural es mucho más contextualizado y
0
Ediciones Pirámide
permite la obtención de respuestas de mayor impli los sistemas de respuesta fisiológica, etc. A su vez
cación que las que se dan en la clínica; por contra, las condiciones de evaluación pueden ser muy varia'
el registro en entornos naturales obliga a registrar das y las podremos agrupar por sus características
también los eventos ambientales, no permite contro cuantitativas y cualitativas. Las condiciones de eva
lar la actuación de diversas variables a la vez y con luación pueden clasificarse cuantitativamente, pOr
tamina los cambios debidos a actividad psicológica su capacidad para producir un determinado tipo de
con los propios de la actividad física. desequilibrio en la homeostasis, por ejemplo tareas
El procedimiento más frecuentemente utilizado competitivas, resolución de problemas, estimulación
en la actualidad es el del registro en la clínica, siem aversiva, etc. Y pueden agruparse cualitativamente
pre que existan para el problema a estudiar tareas o por la proximidad que para un caso concreto de pro
condiciones de medida con probada validez externa. blemas tengan, por ejemplo imaginación de conte
Si se da esta condición, la evaluación psicofisioló- nidos específicos relacionados con la historia clíni
gica realizada en la clínica con condiciones análo ca, presentación de imágenes reales relacionadas o
gas permite: no con su problema, etc.
Recientemente se han desarrollado condiciones
a) Un mayor control de las variables analiza estimulares estandarizadas para distintas poblacio
das, al permitir, a su vez, un mayor control nes que permiten la selección entre una amplia base
de las posibles variables contaminantes y de de elementos de los estímulos que mejor se ajustan a
la interacción no deseada entre ellas. las condiciones deseadas. Los principales bancos de
b~) Una economía en la instrumentación, ya que estímulos han sido desarrollados por Peter J. Lang y
los sistemas de registro estáticos permiten su grupo de investigación en la Universidad de Flo
registrar un mayor número de actividades rida. El primero de ellos es el Sistema Internacional
fisiológicas con un menor número de reque de Imágenes Afectivas (IAPS) (Lang, Bradley y Cu-
rimientos instrumentales. thbert, 1999), del que se dispone de los datos norma
c) Una economía en el análisis de las medidas, tivos para la población española (Moltó et al., 1999).
ya que el número de datos registrados es El segundo de ellos es el Sistema Internacional de
mucho menor y más informativo que los lar Sonidos Afectivos (IADS) (Bradley y Lang, 1999a),
gos registros que deben realizarse en los en del que actualmente también se dispone de los datos
tornos naturales. normativos para la población española (Fernández-
d~) Por último, todo ello facilita la interpreta Abascal et al., 2008). El último es el sistema de Nor
ción y replicación de los resultados como mas Afectivas para Palabras Inglesas (ANEW) (Bra
control de la intervención. dley y Lang, 1999b), que en su versión española ha
sido desarrollado por Redondo et al. (2007). En esta
El modelo de imaginería emocional y memoria misma dirección Rottenberg, Ray y Gross (2007)
(Lang, 1979) ha puesto de manifiesto que las perso han desarrollado una base de secuencias de películas
nas responden con patrones psicofisiológicos de ac que se encuentra en la actualidad parcialmente adap
tivación equivalentes, tanto ante las situaciones tada a la población española (Fernández-Abascal y
imaginadas o análogas como ante las situaciones de Fernández, 2006).
la vida real.
Las situaciones utilizadas en los registros reali 4.3.1. Selección de las situaciones
zados en la clínica se caracterizan por su capacidad
para poner a prueba el mantenimiento del equilibrio La selección de las situaciones a emplear en una
homeostático del sujeto. El objetivo es comprobar si evaluación psicofisiológica debe ir guiada por tres
el sujeto responde de forma similar, es decir, este parámetros, que nos delimitan y caracterizan las
reotipadamente, con independencia de las condicio condiciones en las que se debe realizar la medición
nes ambientales; si hay o no fraccionamiento entre (Lacey, 1959). Estos parámetros son:
a
) La existencia o no de antecedentes específi que se refiere a la duración temporal de los cambios
cos responsables de producir la actividad en la actividad psicofisiológica, nos delimita el pro
psicofisiológica objeto de evaluación. pio tiempo de registro. Éste oscilará desde una res
/,) La duración en el tiempo de los cambios que puesta puntual o fásica hasta períodos más amplios
aparecen en la actividad psicofisiológica. de tiempo de registro de actividad tónica.
c) Las características de las situaciones que Por último, en lo que se refiere a las característi
provocan la aparición de la actividad psico cas de la situación desencadenante, ésta puede ser
fisiológica. altamente específica o, por contra, altamente gene
ral. Este parámetro es el más crítico a la hora de
Respecto al primero de el los, la existencia o no de determinar el tipo de tarea a utilizar, ya que los pro
antecedentes específicos, nos delimita el tipo de acti cedimientos generales deben permitir una mejor
vidad fisiológica objeto de registro. Así, en los ca sos contextualización, mientras que las tareas específi
extremos, cuando no hay un antecedente específico cas habitualmente no lo permiten. No obstante, las
responsable, la act ividad más adecuada a medir será tareas generales también permiten crear unas condi
la espontánea, independientemente de la señal o se ciones discretas y puntuales.
ñales con las que estemos trabajando. Mientras que si En la figura 5.3 se representan los tres paráme
hay una condición antecedente que caracterice la ac tros mencionados, que actúan a modo de dimensio
tividad, la forma de medida a emplear será una medi nes delimitando el espacio en el que se desarrolla la
ción tónica o fásica (dependiendo, como veremos, evaluación psicofisiológica. Todo procedimiento de
del segundo parámetro), es decir, relacional. medida estará situado un punto de este espacio y,
El segundo de los parámetros mencionados, el por tanto, caracterizado en él.
Figura 5.3.—Parámetros que determinan la actividad a medir y el tipo de tarea a utilizar.
6
Ediciones Pirámide
En resumen, a la hora de planificar una evalua Otro de estos conceptos tomados de la física y ut¡.
ción psicofisiológica, estos parámetros relativos al lizado en la cuantificación de la actividad fisiológica ;
antecedente, tiempo y características de la situación es el de amplitud. La amplitud se refiere a la magni- <
serán los que nos ayuden en la toma de decisiones tud de la señal. En las medidas fásicas se utiliza la
sobre el tipo de actividad a registrar, así como sobre amplitud máxima o amplitud de pico para cuantificar '
las características de las tareas a utilizar. el máximo valor de la respuesta a partir de un cero '
relativo que es el valor previo a la respuesta; la am- :
plitud pico a pico es utilizada para cuantificar activi
4.4. La interpretación de los resultados
dades fásicas que tienen en su respuesta componentes
La interpretación de los resultados obtenidos con positivos y negativos. En las medidas tónicas la am
la evaluación psicofisiológica es en la actualidad plitud para un momento dado será la magnitud abso
principalmente de tipo cualitativo, aunque se está luta que tenga la actividad en ese momento.
produciendo una tendencia a generar datos normati El período se refiere al tiempo requerido para
vos que permitan una interpretación cuantitativa. que se complete un ciclo completo, y la frecuencia,
Los resultados de una evaluación psicofisiológica al número de ciclos que se producen en una unidad
deben ponernos de manifiesto, en primer lugar, la de tiempo. Determinadas respuestas psicofisiológi
existencia o no de problemas en la actividad psicofí- cas, como por ejemplo la respiración o el ciclo car
siológica del sujeto. En el caso de existir alguna res díaco, se componen de una serie de características
puesta psicofisiológica problemática, la evaluación que se repiten cíclicamente y su forma típica de
debe damos su caracterización, es decir, cuál es el cuantificación es el número de ciclos que se produ
sistema fisiológico principalmente implicado, qué cen en un minuto, es decir, la frecuencia respiratoria
tipo de respuesta problema presenta (por exceso de y la frecuencia cardíaca. En ciertas circunstancias se
activación y/o por fallo en los mecanismos fisiológi utiliza también el período para la cuantificación de
cos de feedback para contrarrestarla) y cuáles son las estas actividades, es decir, el intervalo entre respira
características cuantitativas y cualitativas de las con ciones y el intervalo entre latidos.
diciones que desencadenan tal tipo de respuestas. La forma de onda, o señal directa o en bruto, es
utilizada en las actividades cíclicas para estudiar al
gunos de los elementos que la constituyen; como por
5. MEDIDA DE LA ACTIVIDAD
ejemplo, en el caso de la respiración, para comparar
PSICOFISIOLÓGICA
la parte del período dedicado a la inspiración y la
5.1. Cuantificación de respuestas parte dedicada a la espiración, que nos permitirá es
timar una forma de onda de respiración en relajación
Las respuestas psicofisiológicas históricamente frente a una en activación (Andreassi, 2006).
se han estudiado como fenómenos físicos y más Veamos a continuación algunas características de
concretamente como eléctricos de ello han heredado la medida de las principales señales psicofisiológi
buena parte de su terminología y usos en su medida cas en función de los sistemas fisiológicos a los que
y cuantificación. Así, las mismas respuestas son de pertenecen.
nominadas también «señales» en referencia a la
energía física eléctrica. Del mismo modo, la activi
dad tónica o medida absoluta y la actividad fásica o 5.2. Respuestas del sistema somático
medida relativa son también denominadas, respecti
vamente, medidas en «corriente continua» (de) y Las principales señales o respuestas que se utilizan
medidas en «corriente alterna» (ac), lo cual no se para registrar la actividad del sistema somático son:
corresponde puntualmente en la actualidad con las
formas de medirlas (por ejemplo, se utilizan pseu- a) La actividad electromiográfica, que mide los
docontinuas y pseudoal temas). potenciales de acción de las fibras muscula-
res superficiales y inedias, es decir, que el el ciclo respiratorio para estimar su frecuen
número de unidades musculares susceptibles cia, si se va a cuantificar el número de respi
de registro es muy elevado. La cuantifica- raciones por minuto; y, por otra parte, se
ción se hace por su amplitud, y las unidades determina la amplitud máxima que corres
de medida utilizadas en su registro son <t> ponderá con una medida no calibrada de la
voltios. Su rango de amplitud oscila entre 10 capacidad respiratoria, expresada en unida
voltios y 2 m voltios. des arbitrarias o con unidades calibradas de
b) Los movimientos corporales miden la posi volumen en litros por minuto. El rango de la
ción relativa del cuerpo o de algún miembro, frecuencia respiratoria oscila entre 2 y 30
o la fuerza muscular ejercida en un determi respiraciones por minuto, y el de la amplitud
nado punto. El procesamiento de la señal oscila en un rango de entre 3 y 20 litros por
implica su transformación a grados de giro o minuto.
a kilogramos de fuerza, según el tipo de sen
sor que se utilice. La activación del sistema somático se correspon
£
) La actividad electrooculográfica mide la di de siempre con un incremento en las magnitudes de
ferencia de potencial entre las partes ante las actividades registradas. La mayor parte de las
rior y posterior del globo ocular, por medio veces no hay oportunidad de ni tiene sentido regis
de lo cual se estima la posición espacial del trar todas e stas señales a la vez, por lo que es nece
ojo. Su rango de medida recoge oscilaciones sario utilizar un índice general de la actividad del
entre ± 30 grados. sistema somático. Se ha usado en tal sentido la acti
d) La actividad respiratoria mide los cambios vidad electromiográfica de diversas unidades mus
en el volumen torácico que acompañan a la culares irrelevantes para el movimiento corporal,
inspiración y espiración, como forma de es pero sin duda la que tiene una mayor tradición y
timar el ciclo respiratorio. Se mide mediante validez es la medida de la actividad electromiográ
una galga extensiométrica o un neumógrafo fica de los músculos frontales (Hatch, Prihoda y
situado alrededor del tronco a la altura torá Moore, 1992). Esta detección se realiza no sobre
cica o abdominal, dependiendo del tipo de uno de los dos músculos frontales derecho o izquier
respiración que queramos registrar. Una for do, sino colocando los electrodos transversalmente
ma de medida alternativa se realiza utilizan sobre los dos músculos a la vez.
do un sensor de temperatura situado en las Existen diferentes factores exógenos que afectan
fosas nasales y que permita registrar los a estas actividades y que es preciso tener en cuenta
cambios térmicos correspondientes a la in para la realización de una correcta medida e inter
halación de aire frío y la exhalación de aire pretación de los resultados. Los principales factores
caliente. El procesamiento de esta señal im a tener en cuenta en el ámbito clínico son los que se
plica, por una parte, la detección de picos en recogen en la tabla 5.4.
TABLA 5.4
Factores que inciden en la actividad del sistema nervioso somático
Actividad Factores Efectos
Electromiograma Litio — Aumento respuesta.
Electromiograma Cafeína — Aumento tono.
Electrooculograma Diacepam — Aumento duración de fijación.

— Reduce velocidad de sacádicos.
6
Ediciones Pirámide
5.3. Respuestas del sistema autónomo Así, la velocidad de la onda del pulso se de
termina a partir de dos pulsos arteriales de
Los principales subsistemas que comprende el tectados fotoeléctricamente sobre dos arte
sistema nervioso autónomo son el sistema cardio rias superficiales (típicamente la arteria
vascular, el sistema cutáneo, el sistema genitourina braquial y la radial), y en el caso del tiempo
rio y el sistema gástrico. de tránsito del pulso a partir de la onda R del
El sistema cardiovascular, a su vez, comprende electrocardiograma y la llegada de un pulso
las siguientes señales que se utilizan para registrar a una arteria, detectado superficialmente (tí
su actividad: picamente la arteria radial). El procesamien
to de estas señales implica, además de la
a) La actividad electrocardiográfica mide el detección y procesamiento de las señales a
potencial de acción del músculo cardíaco. El partir de las que se estiman, el cálculo en
rango de amplitud de la respuesta electro microsegundos del tiempo que transcune
cardiográfica está entre 10 O voltios y 2 desde que se detecta un primer fenómeno
mVoltios. La estimación de la frecuencia (llegada del pulso u onda R del electrocar
cardíaca conlleva además una detección de diograma) hasta que se detecta el segundo
los picos de la onda R, para el cálculo del fenómeno (llegada del pulso en ambos ca
número de latidos por minuto, o la estima sos). En el caso de la velocidad de la onda
ción de los microsegundos que dura un in del pulso, si se conoce la distancia arterial
tervalo entre latidos. En la estimación de la entre los puntos en que se realiza la detec
frecuencia cardíaca la derivación más utili ción, puede transformarse el tiempo en velo
zada es Ja segunda derivación de las extre cidad y éste a su vez en mmHg. En el caso
midades. El rango de frecuencias cardíacas de tiempo de tránsito del pulso, las magnitu
oscila entre 35 y 120 latidos por minuto. des obtenidas son directamente expresadas
b) La presión o tensión arterial tiene a cada ci en microsegundos.
clo cardíaco dos estimaciones: la presión d) La respuesta de volumen sanguíneo mide la
máxima que se produce en el sistema vascu cantidad de sangre existente o circulante en
lar o presión sistólica, determinada princi un lecho vascular o en un determinado miem
palmente por la fuerza con que la sangre bro. Esta determinación puede realizarse
sale del corazón, y la presión mínima que se como valor absoluto de sangre en un tejido,
produce en el sistema vascular o presión medición tónica, denominada volumen de
diastólica, determinada por la presión resi sangre. O puede determinarse el volumen
dual de los vasos sanguíneos. El procesa correspondiente a cada latido, medición fási
miento de esta señal, que no puede ser me ca, denominada volumen de pulso sanguí
dida de forma continua, implica en primer neo. El procesamiento de esta señal implica
lugar la determinación de la frecuencia de la transformación de los cambios lumínicos
muestreo que se debe realizar y, en segundo detectados en unidades arbitrarias para su re
lugar, la transformación de los valores eléc gistro, ya que no es una medida calibrada.
tricos entregados por el sensor de presión a <?) El consumo de oxígeno del corazón es un
mmHg, que es la unidad en la que se va a índice de contractilidad miocardial. Se de
registrar su amplitud máxima y mínima. termina en su forma más estandarizada a
c) La velocidad de la onda del pulso y el tiem partir de la frecuencia cardíaca y de la pre
po de tránsito del pulso son dos índices de la sión sistólica, aunque también puede esti
presión arterial, que estiman en el primero marse a partir del intervalo entre latidos y el
de los casos la presión arterial media del tiempo de tránsito del pulso (Schneiderman
pulso y en el segundo la presión sistólica. y Pickering, 1986). El procesamiento de esta
señal implica, además de la detección y pro puede medirse mediante una galga extensio-
cesamiento de las señales a p artir de las que métrica colocada alrededor del pene. Se re
se estima, el cálculo del coeficiente entre gistra la amplitud de la respuesta en escalas
ambas. Como tal coeficiente los resultados arbitrarias, ya que en ningún caso se realizan
no son referidos a ninguna magnitud física mediciones en valores absolutos.
calibrada, sino registrados como tales. b) La respuesta de volumen sanguíneo de la va
La respuesta de temperatura periférica mide gina mide la activación sexual mediante la
/) la actividad vasomotora y de las glándulas determinación del volumen de sangre en las
ecrinas. Para detectar los pequeños cambios paredes vaginales que producen su hincha
que se producen en esta actividad es necesa zón. El procesamiento es equivalente al del
rio utilizar una sensibilidad de centésimas volumen de sangre e igualmente los registros
de grado, para que así se reflejen puntual se realizan en escalas a rbitrarias, ya que tam
mente todas las variaciones que se produz poco se trata de medidas calibradas.
can en su amplitud. La temperatura de la
mano en situación de reposo, para la pobla El sistema gástrico o gastrointestinal comprende
ción normal, se distribuye bimodalmente las siguientes señales que se utilizan para registrar
entre los rangos 25° a 27° y 32° a 34° centí- su actividad:
a) La respuesta de motilidad estomacal mide

E1 sistema cutáneo o electrodérmico, que se uti los movimientos peristálticos del estómago.
liza para medir a través de la activación de las glán El sistema más estandarizado es el electro-
dulas ecrinas la actividad del sistema nervioso sim gastrograma. El procesamiento de esta señal
pático, comprende tres formas distintas de detección implica una alta amplificación y un análisis
y medida de esta actividad, que son: mediante la de frecuencias y espectro, además de la me
estimación de la conductancia de la piel, mediante dida de amplitud en <I> voltios.
la resistencia de la piel o mediante el potencial de la b) La respuesta de pH estomacal mide el nivel
piel. Aunque siguen utilizándose las tres formas de de acidez de los contenidos estomacales. El
medida, se tiende a estandarizar como forma de es procesamiento de esta señal depende de las
timación la conductancia de la piel. La conductancia características del tipo de sensor utilizado;
de la piel se mide con dos electrodos colocados en las unidades resultantes a registrar vienen
la cara interna de las falanges medias de los dedos dadas en pH.
índice y anular. La unidad de medida de la conduc
tancia de la piel es el Siemens, que es la escala La activación del sistema nervioso autónomo se
que se emplea para cuantificar la amplitud de esta corresponde en la mayoría de los casos con un in
respuesta. El rango de la conductancia de la piel en cremento en la magnitud de la actividad registrada,
su medida tónica es de 2 a 100 d> Siemens, y en su excepto para el caso de la amplitud del volumen
medida fásica, de 0,05 a 5 O Siemens. del pulso, en el que se corresponde con una dismi
El sistema genitourinario utiliza básicamente dos nución de ésta. Sin embargo, la activación del sis
sistemas de medida diferentes, en función de las ca tema autónomo puede ser parcial, es decir, que
racterísticas estructurales del sistema que se desee puede activarse solamente una de sus ramas (la
medir: simpática o la parasimpática), como ocurre, por
ejemplo, como respuesta típica ante el estrés, con
a) La respuesta pletismográfica del pene mide la activación simpática, o en un ataque de asma
la activación sexual mediante el tamaño o con la activación parasimpática. Los efectos de la
circunferencia del pene, debido a su hincha activación simpática y parasimpática sobre el fun
zón por acumulación de sangre; también cionamiento de muchos órganos son antagónicos.
Mientras que una rama produce activación, la otra Obtener un índice general y fiable de la actividad
ejerce el efecto contrario, funcionando como feed- autónoma va a implicar la estimación de diferentes
back negativo para la recuperación de la homeos- parámetros que contemplen las complejas relacio,
tasis y mantenimiento del equilibrio funcional. nes de equilibrio que se producen en este sistema
Pero a su vez, dentro de la propia rama simpática, En función del tipo de medida (tónica o fásica) qUe
existen dos tipos de receptores (a y |3), que en fun queramos realizar, tendremos los siguientes índices
ción del tipo y concentración de neurotransmisor de activación del sistema nervioso autónomo:
hacen que actúen a su vez como antagonistas unos
de los otros. En la tabla 5.5 se recogen los princi a) El índice tónico de arousal o índice del ba
pales efectos diferenciales que ejercen las ramas lance autonómico se utiliza para estimar la
simpática y parasimpática y, a su vez, dentro de la homeostasis del sistema nervioso autónomo
simpática, los efectos de los receptores adrenérgi- En función de la predominancia o no de al
cos a y |3. guna de las ramas del sistema nervioso autó
Además, hay que tener en cuenta los efectos di nomo, se han establecido tres patrones psi-
ferenciales que sobre la activación ejercen algunos cofisiológicos distintos: el patrón simpático,
factores tanto internos como externos. Aunque la el patrón parasimpático y el patrón medio.
elaboración de una lista exhaustiva de todos estos Para estimar el balance autonómico de cada
factores no tiene sentido, sí que es importante tener sujeto y el tipo de patrón autonómico que
en cuenta aquellos factores que con relativa fre presenta, se pueden utilizar:
cuencia nos podemos encontrar en la clínica y que El índice vegetativo de Kerdó, que tiene
pueden enmascarar o sobredimensionar nuestras una distribución cuya media está en cero y
medidas. La tabla 5.6 recoge los efectos más impor que corresponde al equilibrio autonómico,
tantes que es imprescindible tener en cuenta. mientras que los valores positivos corres-
TABLA 5.5
Efectos de la activación del sistema nervioso autónomo
Órgano S. simpático Receptor S. parasimpático
Corazón Aumenta frecuencia y fuerza Reduce frecuencia y fuerza de

de contracción. 0 contracción.
Vasos sanguíneos de las muco Vasoconstricción. a

sas y abdomen
Vasos sanguíneos de los múscu Vasoconstricción. a

los esqueléticos Vasodilatación. P
Glándulas ecrinas Secreción (colinérgica).
Conducto seminal Contracción. a
Útero Contracción. a
Relajación. P
Motilidad gástrica Reduce motilidad. ayP Aumenta motilidad.
Esfínter Contracción. a Relajación.
TABLA 5.6
Factores que inciden en la actividad del sistema nervioso autónomo
"Actividad Factores Efectos
Frecuencia cardíaca — Antidepresivo tricíclico. Aumento frecuencia.

— Neuroléptico.
— Tabaco.
Frecuencia cardíaca — Ciclo menstrual. Aumento responsividad.
Frecuencia cardíaca — Edad. Reduce responsividad.
Presión arterial — Cafeína. Aumento presiones.
Nivel de conductancia — Neuroléptico. Reduce nivel.
Respuesta conductancia — Tabaco. Reduce responsividad.
ponden con un predominio simpático y los la conductancia medida en la palma de la

valores negativos corresponden con un pre mano, FC la frecuencia cardíaca y PS la pre
dominio parasimpático. Su estimación se sión sistólica.
realiza mediante la siguiente fórmula: Entre ambas estimaciones del balance au
tonómico, el índice tónico de arousal, a pe
/V=[l-(PD/FC)]100 sar de su mayor complejidad en el cálculo,
es más preciso y tiene resultados más con
donde PD corresponde a la presión diastóli- cluyentes que el índice vegetativo.
ca y FC a la frecuencia cardíaca. b) El índice fásico de arousal o respuesta de
La puntuación ) o índice tónico de arou- activación se emplea como medida de la la
sal tiene una distribución normal, con una bilidad del sistema autónomo y se estima en
puntuación media de 70. Las puntuaciones función de la proporción de varianza que
mayores de 70 se corresponden con un pa cada sistema fisiológico aporta a la activa
trón parasimpático, las puntuaciones en la ción general. La ecuación para el cálculo de
propia media de la distribución se corres este índice proviene de la suma algebraica
ponden con un patrón medio o equilibrado y de una serie de respuestas ponderadas por
las puntuaciones inferiores a 70 se corres una constante, lo que nos dará un valor que
ponden con un patrón simpático. oscilará entre 0 y 100 con un valor medio de
El procedimiento más sencillo para su es 37. Las señales que configuran dicho índice
timación es uno de los propuestos por Wen- y sus pesos son las siguientes:
ger y Cullen (1972) para la obtención de la
puntuación ); es: IFA = 0,25(77°) + 0.5(SC) - 0,5(BVP) +
+ 0,25(FC) + 0,5(£MG)
} = 0,25(75) + 0,19(CA) + 0,1 (CP) +
+ 0,37(FC) + 0,21(PS) donde TP significa reducciones en la tempe
ratura periférica de más 1/100 de grado por
donde TS es la temperatura sublingual, CA segundo, SC incrementos en el nivel de con
la conductancia medida en el antebrazo, CP ductancia de la piel de más de 0,01 <I> Sie-
mens por segundo, BVP vasoconstricciones En la figura 5.4 puede verse gráficamente un
promedio mayores del 30 por 100 del último ejemplo de estimación del índice fásico de
segundo promediado en la amplitud del vo arousal.
lumen del pulso, FC incrementos de más de
un latido por segundo en la frecuencia car La determinación del índice tónico de arousal
díaca y EMG incrementos en la actividad implica detecciones no estándar, frente a las utiliza
electromiográfica frontal mayores de 1 das en el índice fásico de arousal, por lo cual este
<I> voltio por segundo durante un segundo. último tiene un mayor uso en la práctica clínica. Las
Conductancia de la piel
x0,5-
Amplitud del pulso
60
50
40
v 0 5 4-T
A
20
10
Figura 5.4.—Estimación del índice fásico de arousal.

diciones de uso óptimo del índice fásico de Las respuestas del EEG miden directamente la
C n
° <w/ son situaciones de activación moderada, actividad eléctrica de los grandes grupos de sinapsis
' ac el caso habitual de las condiciones en que de la corteza cerebral, mientras que el PET y fMRI
produce la evaluación psicofisiológica en la prec reflejar los cambios en la actividad neuronal sólo de
ia clínica. Es un índice que cambia rápidamente, manera indirecta, mediante la estimación de la san
manteniéndose a bajos niveles en condiciones nor gre circulante y la concentración de oxígeno, pero
males produciendo breves elevaciones que normal permiten estimar la activación o desactivación de la
mente corresponden a descargas puntuales del siste actividad neuronal.
ma nervioso autónomo. Los principales factores a tener en cuenta en el
ámbito clínico son los que se recogen en la tabla 5.7.
Al igual que en el caso de los otros sistemas, existen
5 4
Respuestas del sistema central diferentes factores que afectan a estas actividades y
que es preciso tener en cuenta para la realización de
En los últimos años se ha producido un interés una conecta medida e interpretación de los resulta
creciente por el uso de técnicas de neuroimagen para dos. Los principales factores a tener en cuenta en el
el estudio de los procesos cognitivos y afectivos. Los ámbito clínico son los que se recogen en la tabla 5.8.
métodos de obtención de imágenes en humanos in El EEG no sólo varia en corriente alterna, entre
cluyen varias alternativas: la resonancia magnética 0,5 y 50 Hz (ritmos ó,', a, (3, p y sensomotor), sino
funcional (fMRI), la tomografía por emisión de po que también lo hace en corriente continua, con fre
sitrones (PET), la tomografía por emisión de fotón cuencias enormemente diferentes. Estas variaciones
único (SPECT), los potenciales evocados (ERP), la espontáneas en corriente continua se corresponden
electroencefalografía (EEG), la magnetoencefalo- con las variaciones en el nivel de activación del sis
grafía (Meg) y la espectroscopia de infrarrojo. De tema nervioso central, pero los problemas que tiene
iodos ellos la fMRI y la PET son los más utilizados en su interpretación, factores de lateralidad y el es
debido a su especial ajuste con los procedimientos tado de no total consolidación teórica hacen que sea
de la evaluación psicofisiológica, ya que ambas pro más recomendable para su uso clínico la utilización
porcionan una correcta resolución espacial y tempo como índice de activación de una medida más estu
ral. en contraste con el EEG y la Meg, que aunque diada, como es el caso del nivel de ondas alfa. El
poseen una alta resolución temporal, no la tienen índice a es el porcentaje de tiempo durante el que
espacial, es decir, permiten la medida de la actividad se producen ondas alfa con relación a un período de
de estructuras profundas y de una manera dinámica. tiempo determinado.
TABLA 5.7
Alteraciones psicofisiológicas del sistema nervioso central
Trastorno Actividad psicofisiológica
Desorden afectivo — Anormales amplitudes en potenciales evocados visuales.
Esquizofrenia — Reducción de ondas alfa.

— Aumento de ondas delta.
— Atenuación de la amplitud del P300.
— Escasa inhibición de la amplitud del P50.
Alcoholismo — Exceso de actividad rápida en el EEG.

— Reducción de la amplitud del P300.
0
Ediciones Pirámide
162/ Técnicas de modificación de conducta
TABLA 5.8
Factores que inciden en la actividad del sistema nervioso central
Actividad Factores Efectos
Electroencefalograma Deprivación sueño. Enlentecimiento ondas.
Potenciales evocados Deprivación tabaco. Reducción potenciales evocados visuales.
Potenciales evocados Clorpromazina. Aumento latencia de todos los componentes

y reducción de amplitud de los últimos.
Variación negativa contingente Anfetaminas. Aumenta o reduce la amplitud.
Variación negativa contingente Clorpromazina. Reduce la amplitud.
Por último, hay que mencionar que recientemen desde esta perspectiva existen interesantes aporta
te se ha comenzado a utilizar clínicamente la neuro- ciones a la evaluación de trastornos de ansiedad,
magnetometría, que se basa en la detección de los depresivos y esquizofrénicos, por lo que remitimos
campos magnéticos que se producen con el movi al lector interesado a la excelente obra de Puente y
miento de iones a través de las membranas de las McCaffrey (1992). Del mismo modo, una revisión
células nerviosas. La combinación de un cierto nú sobre la evaluación psicofisiológica de los procesos
mero de neuronas simultáneamente activas produce centrales en los trastornos del sueño puede verse en
un campo magnético de suficiente intensidad para Buela-Casal y Navarro (1990).
ser captado en la superficie del cuero cabelludo. La
captación se realiza sobre una matriz de puntos se-
cuenciales cuya ubicación es referida a puntos espe 6.1. Evaluación exploratoria
cíficos de las localizaciones de la derivación 10-20
utilizada en electroencefalografía. No existe un procedimiento establecido de forma
única y general para la realización de la evaluación
psicofisiológica exploratoria para su uso clínico.
6. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Esto parece ser debido, en buena medida, a sir re
ciente incorporación como técnica dentro de la eva
A continuación vamos a revisar los procedi luación comportamental (Stegagno, 1991; Sturgisy
mientos de evaluación psicofisiológica que más Arena, 1984). Consiguientemente, el procedimiento
frecuentemente pueden encontrarse en la práctica que se expone a continuación no sólo no es el único
clínica habitual. No obstante, existen otros procedi posible, sino que únicamente pretende ser un ejem
mientos cercanos que por razones de extensión no plo d e los posibles tipos de procedimientos que pue
van a ser tratados aquí, como es el caso de la eva den ser utilizados.
luación del sistema nervioso central y la neuropsi- La evaluación psicofisiológica, a no ser que se
cológica. tenga información específica y previa, acerca de la
En lo que se refiere a la evaluación neuropsico- problemática que presente el sujeto debe comenzar
lógica, ésta posee un desarrollo y sistematización se con la realización de una exploración psicofisio
muy diferentes de los procesos aquí recogidos y, por lógica, es decir, una toma de contacto que nos pro
tanto, su exposición se escapa de los objetivos de porcione un perfil psicofisiológico general del
este capítulo. No obstante, es preciso mencionar que sujeto. Este perfil será el que nos oriente acerca de
ia naturaleza del problema que presenta el sujeto, y, mente, ya que la proximidad temporal minimiza el
una
vez delimitado éste, pasaremos a realizar una efecto de la habituación diferencial.
evaluación específica de tal problemática. En la tabla 5.9 puede verse un ejemplo de este
La evaluación psicofisiológica exploratoria se tipo de cuestionarios. El cuestionario es utilizado
realiza tras haber encontrado a través de otras técni para realizar una evaluación exploratoria de los efec
cas, dentro del proceso global de evaluación, indi tos del estrés y recoge diferentes situaciones cotidia
cios de que los componentes psicofisiológicos son nas que pueden estar implicadas en su aparición.
una parte importante de la problemática que présen Básicamente, el procedimiento consistirá en pa
la el sujeto. Esta información se concreta en sínto sar al sujeto el cuestionario y, al tiempo que contes
mas somáticos, trastornos, molestias, etc., que apa ta, registrar simultáneamente las respuestas psicofi-
recen reflejados en las entrevistas e historias clínicas, siológicas que sean índices de la actividad de los
así como en los datos obtenidos mediante autoinfor- sistemas fisiológicos objeto de la exploración. Así
mes, tales como los de percepción somática, listas pues, la tarea que se presenta al sujeto es la de ima
de síntomas, trastornos de salud, ansiedad, estrés y ginar una serie de situaciones ante las cuales ha de
emoción. ir dando una valoración. Además de registrar la ac
Esta primera evaluación exploratoria está enfo tividad fisiológica, registraremos, también, las con
cada en la toma de contacto con el sujeto y en la testaciones que dé el sujeto a las diferentes pregun
delimitación del tipo de condiciones y sistemas psi tas del cuestionario. Así, en el caso de los ejemplos
cofisiológicos implicados en la problemática parti presentados, en los que se le pide que valore las dis
cular del sujeto. Para su realización emplearemos al tintas situaciones en una escala de 1 a 100, se irán
menos un índice de la actividad de los sistemas psi registrando sus contestaciones. La comparación de
cofisiológicos que puedan estar implicados, es de los informes subjetivos con las respuestas psicofi-
cir. en la evaluación exploratoria el número de res siológicas es también de interés clínico, ya que es
puestas fisiológicas a registrar deberá ser lo más un buen índice de la duración y efectos del trata
amplio posible, para tener una perspectiva general miento. Así, a mayor concordancia, mejor pronósti
que no sólo nos permita detectar funcionamientos co y viceversa.
incorrectos, sino también descartar en futuras eva En la figura 5.5 puede verse un ejemplo de los
luaciones los sistemas que muestren un funciona resultados obtenidos por un sujeto en el cuestiona
miento correcto. Así pues, cuanto mayor sea el nú rio exploratorio sobre estrés, que se recoge en la
mero de actividades registradas, más rico en tabla 5.9. En esta figura pueden verse las respues
información será el perfil que obtengamos. tas dadas a cada pregunta del cuestionario con el
Las condiciones bajo las cuales realizaremos ta informe subjetivo, frecuencia cardíaca, amplitud
les registros pueden ser muy variadas, pero sin duda del pulso, conductancia de la piel, frecuencia res
la técnica más operativa en la clínica, por su breve piratoria, índice fásico de arousal, temperatura pe
dad y por la importante cantidad de situaciones que riférica y actividad electromiográfica del músculo
permite explorar en el sujeto, es la de someter al frontal.
sujeto a un breve cuestionario cuyas preguntas re Con la información que nos proporciona este per
cojan las principales áreas implicadas en su pro fil psicofisiológico, lo primero que tendremos que
blemática. El procedimiento es equivalente en su observar es el rango en el que se mueven las respues
ejecución, pero no en sus fines, a las técnicas del tas para cada señal y el tipo de patrón de respuesta
conocido «detector de mentiras». Se parte de un que presenta el sujeto. En lo que se refiere al tipo de
cuestionario específ ico para el tipo de conducta pro patrón, básicamente nos podremos encontrar con
blema que presente el sujeto, en el cual l as p regun tres grandes tipos de patrones de respuesta:
tas hacen referencia a diferentes áreas temáticas
relevantes en ese tipo de problema; a su vez, las a) Los patrones de respuesta pobre o no reacti
preguntas deben presentarse agrupadas temática vo, que se corresponden con respuestas de
TABLA 5.9
Cuestionario exploratorio sobre estrés
Usando una escala de 1 a 100, en la que 1 significa nada de estrés, 50 estrés moderado y 100 pánico incontrolable:
— ¿Cuánto estrés siente usted en este momento?

— ¿Cuánto estrés siente cuando piensa en mañana, de camino desde su casa hacia el trabajo?
— ¿Cuánto estrés siente al mediodía de una jomada de trabajo, en un día especialmente ocupado?
— ¿Cuánto estrés experimenta al volver a casa por la noche, después de un día de trabajo?
— ¿Cuánto estrés siente cada mañana al despertarse y pensar en todo lo que va a hacer ese día?
— ¿Cuánto estrés siente cuando imagina cómo va a ser una reunión informal, con amigos íntimos o con la familia?
— ¿Cuánto estrés le causa imaginar una competición o lucha con un compañero, en el trabajo o en el deporte?
— ¿Cuánto estrés le causa pensar en las facturas que tiene que pagar en estos días?
— ¿Cuánto estrés siente cuando piensa en su futuro inmediato?
— ¿Cuánto estrés siente si piensa en la muerte de algún familiar?
— ¿Cuánto estrés siente si se encuentra metido en una pelea entre miembros de su familia?
— ¿Cuánto estrés le causa imaginarse que puede contraer una enfermedad crónica de la que no va a mejorar ni a
empeorar?
— ¿Cuánto estrés le causa pensar en la posibilidad de coquetear con un atractivo desconocido?
— ¿Cuánto estrés siente si se imagina tener que asistir a una reunión social, formal, con personas que no conoce?
— ¿Cuánto estrés le causa pensar en la posibilidad de perder su trabajo?
— ¿Cuánto estrés siente si piensa en la posibilidad de descender en su situación de trabajo o estudios?
— ¿Cuánto estrés le causa imaginarse que puede ser atacado o herido por un delincuente?
— ¿Cuánto estrés siente usted en este momento?
escasas o nulas variaciones en las señales los producidos por la propia actividad espontánea.
fisiológicas. En el gráfico B de esta misma figura puede verse
b~) Los patrones de respuesta reactivos con ac un patrón de respuesta reactivo pero con una acti
tivación generalizada, que corresponden a vación generalizada de todas las señales. Y en el
marcados cambios en la actividad del sujeto gráfico C puede verse un patrón reactivo pero con
ante determinadas respuestas, pero siendo una activación fraccionada, en la que la presenta
estos cambios sincronizados o equivalentes ción de la pregunta ha producido una clara respues
en todas las actividades. ta en la frecuencia cardíaca sin afectar al conjunto
c) Los patrones de respuesta reactivos con ac de las otras señales.
tivación fraccionada o desincronizada, que En función del tipo de patrón de respuesta que
corresponden con cambios en alguna activi prime en el perfil psicofisiológico, continuaremos la
dad pero sólo con una parte de sus sistemas, evaluación o daremos por terminado el proceso
dando repuestas nulas o pobres con otra par (véase la figura 5.7). Así pues:
te de sus sistemas.
a) Si el patrón de respuesta es pobre, no reacti
En la figura 5.6 se presenta un ejemplo simplifi vo y con variaciones o respuestas espontá
cado de estos tres tipos de patrones de respuesta. El neas de escasa amplitud, que son fruto del
gráfico A de la figura 5.6 corresponde a un patrón nivel de activación general del sujeto y no
de respuesta pobre, en el que puede apreciarse consecuencia de la introducción de las pre
cómo los cambios que se producen con la introduc guntas, daremos por terminado el proceso.
ción de la pregunta, señalados con una flecha, no Si las temáticas utilizadas en la exploración
son significativamente mayores en amplitud que son adecuadas a la problemática, la explora-
15.00
12.50
10.00
7.50
5.00
Amplitud del pulso
Temperatura periférica
Figura 5.5.
0
Ediciones Pirámide
LJ
Porcentaje de cambio
Porcentaje de cambio
-------- Frecuencia respiratoria
......... . Frecuencia cardíaca
-------- Presión sistólica
-------- Presión diastólica
Figura 5.6.—Patrones básicos de respuesta.
ción habrá puesto de manifiesto la inexisten alta, habrá que buscar si se han producido
cia de componentes psicofisiológicos en ese condiciones especiales que justifiquen esta
sujeto. alta reactividad (expectativas ante la evalua
b) Si el patrón es reactivo a las preguntas, pero ción, estado emocional alterado en el mo
sus respuestas están sincronizadas, es decir, mento de la evaluación, ingesta de sustan
son concordantes entre sí, habrá que estu cias que faciliten la activación, etc.) y en
diar las amplitudes de estas respuestas. Si la caso afirmativo habrá que repetir la explo
amplitud es baja o moderada, pasaremos a ración eliminando o atenuando tales condi
extraer la información relativa a las temáti ciones; en caso contrario, además de extraer
cas en las que se ha producido una mayor la información relativa a las temáticas en
amplitud de respuesta. Si la amplitud es las que se ha producido una mayor amplitud
Indicios, síntomas y/o trastornos

(entrevista, historia clínica, autoinformes)
32
Evaluación psicofisiológica exploratoria

TT IT—
No se aprecian respuestas
Hay respuestas generales Presenta respuestas 1
y uniformes desincronizadas y reactivas E
Finalizar Descartar respuestas Determinar el sistema

evaluación circunstanciales responsable
r
Respuestas £ Asociadas Evaluación

circunstanciales k a trastornos específica
Figura 5.7.—Esquema de la evaluación exploratoria.
de respuesta, tiene especial interés estudiar terés, no siendo especialmente relevante en los res
los tiempos de recuperación de las respues tantes tipos de trastornos. Por contra, la evaluación
tas, lo que implicará la consideración de de los procesos controlados abarca, además de és
este patrón a todos los efectos, como patrón tos, todos los trastornos que componen el campo de
desincronizado, y la realización de la perti aplicación de la evaluación psicofisiológica. En la
nente evaluación específica. figura 5.8 se muestra el diagrama que guía la eva
c) Por último, si el patrón de respuesta que luación específica y que es desarrollada en los si
aparece es reactivo a la pregunta, pero con guientes apartados.
respuestas desincronizadas, es decir, con
fraccionamiento en alguno de los sistemas
de respuesta, será necesario realizar un a e x 6.2. Evaluación de procesos automáticos
ploración específica sobre ese sistema fisio
lógico. Las respuestas de orientación y defensa son pa
trones de respuesta fisiológicos que están relaciona
La evaluación específica se puede realizar, a su dos con los sistemas perceptivos; más concretamen
vez, tanto sobre procesos automáticos como sobre te forman parte de los sistemas funcionales
procesos controlados. Es en el campo de los trastor preatencionales, y ejercen cambios en la sensibili
nos psicofisiológicos, de los trastornos de ansiedad dad de los receptores. Estos dos patrones son en
y procesos esquizofrénicos en el que la evaluación cierta medida antagónicos entre sí y aparecen ante
e los procesos automáticos parece tener mayor in condiciones ambientales inespecíficas, antes de que
0
Ediciones Pirámide
sean procesadas y de que el sujeto pueda movilizar muchos aspectos y efectos patrones contrarios entre
estrategias de afrontamiento. sí; en la tabla 5.10 puede verse de forma comparati
La respuesta de orientación forma parte de un va la caracterización psicofisiológica de cada uno
sistema funcional independiente que entra en fun de estos tipos de respuestas.
cionamiento ante estímulos nuevos, sorpresivos o El tipo de procedimiento para la realización de
no esperados, cuyo estudio fue iniciado por Pavlov esta evaluación consiste en la presentación de alre
y sistematizado por Sokolov. La respuesta de orien dedor de 40 estímulos, separados entre sí por un
tación parece estar asociada a un incremento en la período de entre 30 y 60 segundos. Alguno de estos
sensibilidad de los órganos sensitivos, para aumen estímulos que sea característico de patrones de
tar y optimizar la receptibilidad del organismo, así orientación es repetido típicamente 15 veces para
como en los niveles centrales de análisis. La res estudiar el proceso de habituación de esta respuesta.
puesta de defensa es una reacción de protección que Los distintos tipos de procedimientos existentes
tiene lugar ante estímulos presumiblemente peligro pueden sistematizarse en función de la modalidad
sos o estímulos de muy alta intensidad. La respues sensorial que utilizan:
ta de defensa parece tener como función, por com
paración con la de orientación, la limitación de los a) Así, la modalidad sin duda más utilizada es
efectos que puedan tener sobre el organismo los es la auditiva. Dentro de ésta, a su ve z, nos en
tímulos intensos o peligrosos. Se produce ante estí contramos con dos tipos de estímulos. Por
mulos de alta intensidad e implica sistemas de feed- una parte, tenemos el uso de tonos puros,
back negativos que limitan la acción de los estímulos. por ejemplo un tono de 1.000 Hz con una
Las respuestas de orientación y de defensa son en duración de 2 segundos, variando la intensi-
TABLA 5.10
Características psicofisiológicas de los patrones de orientación y de defensa
Características psicofisiológicas R. Orientación R. Defensa
Tono muscular general. Aumento. Aumento.

Amplitud respiración. Aumento. Aumento.
Frecuencia respiración. Disminución. Aumento.
Frecuencia cardíaca. Disminución. Aumento.

Respuesta vasomotora periférica. Constricción. Constricción.
Respuesta vasomotora cefálica. Dilatación. Constricción.
Respuesta de conductancia de la piel. Incremento. Incremento.
Nivel de conductancia de la piel. Aumento. Aumento.
EEG (rapidez ondas). Aumento. Aumento.

EEG (voltaje/amplitud). Disminución. Aumento.
Habituación. Rápida. Muy lenta.

Actividad motora irrelevante. Disminución. Disminución.
Movimiento hacia estímulo. Aproximación. Alejamiento.
Sensibilidad sentidos. Aumento.. Disminución.
dad a la que es presentado, típicamente 45, fensa mayor que el de los sujetos que no tienen este
60, 75, 90 y 105 dB (Turpin y Siddle, 1983). tipo de trastornos. Además, estas respuestas de de
Y, por otra parte, tenemos los estímulos con fensa aparecen incluso ante materiales neutros, fren
significado, por ejemplo el sonido de una te a los cuales los sujetos que no padecen trastornos
llamada de teléfono, unas risas, un grito, etc. producen respuestas de orientación o no responden.
(Labrador y Fernández-Abascal, 1990). En el caso de los trastornos de ansiedad de forma
b) La modalidad visual tiene un uso mucho general los trabajos existentes no son concluyentes,
más restrictivo y suele estar asociada a la debido a la diversidad de criterios utilizados en la
evaluación de fobias. Los estímulos y mate selección de sujetos con este tipo de trastornos y
riales típicamente utilizados comprenden dado el alto número de respuestas espontáneas que
diapositivas de paisajes, escenas de víctimas aparecen en ciertos estados de ansiedad, lo que difi
de homicidios, desnudos, estímulos poten culta el estudio de este tipo de patrones. No obstan
cialmente fóbicos, flores, etc. te, hay dos datos que parecen definitivos: por una
c) Por último, la modalidad menos usual, pero parte, que los sujetos con trastornos de ansiedad
altamente estudiada por la escuela de Moscú producen un número mayor de respuestas de defen
(Sokolov, 1966), es la electrocutánea, me sa que los sujetos que no padecen tales tipos de tras
diante descargas eléctricas de distinta inten tornos y, por otra, que los sujetos con trastornos
sidad. muestran una tasa de habituación de las respuestas
de defensa mucho más baja que los no ansiosos, in
Los resultados que podremos obtener de la eva cluso ante estimulación no fóbica y monótona.
luación de este tipo de patrones, en primer lugar para En contra de lo que ocurre con los trastornos de
el caso de los trastornos psicofisiológicos, se carac ansiedad en general, los efectos sobre los comporta
terizan porque los sujetos que padecen este tipo de mientos fóbicos están mucho más delimitados. Así,
trastornos producen un número de respuestas de de en lo que se refiere a la actividad psicofisiológica
6
Ediciones Pirámide
que tiene patrones de orientación y defensa antagó ploración electromiográfica de las principales uni
nicos, los sujetos no fóbicos producen respuestas de dades musculares que pueden estar implicadas en
orientación ante el material de tipo fóbico, mientras los transtomos a estudiar.
que los sujetos fóbicos producen respuestas de de Todas las unidades musculares a considerar han
fensa, y ambos tipos de sujetos producen respuestas de ser medidas bilateralmente, es decir, tanto los
de orientación ante el material de tipo neutro. En lo músculos del lado derecho como los del izquierdo,
que se refiere a actividades no antagónicas, los su y, al menos, se incluirán los músculos frontales, los
jetos no fóbicos ante materiales fóbicos producen temporales, los maseteros, los esternocleidomastoi-
respuestas EMG frontales mayores que los fóbicos. deos, los cervicales paraespinales, los trapecios su
Con respecto a la frecuencia de respuesta en con periores, los paraespinales torácicos 1,6, 10 y los
ductancia de la piel, es mayor en los sujetos fóbicos lumbales 3 y, por último, los abdominales. Además
ante material fóbico o neutro o que la de los sujetos de estas unidades musculares, deberán incluirse to
no fóbicos, y esto se produce especialmente en pre das aquellas sobre las que haya sospecha de que
sentaciones breves, dada la rápida habituación de la puedan estar implicadas en la sintomatología que
conductancia de la piel. Por último, la variación ne presente el sujeto.
gativa contingente es menor en los sujetos fóbicos La exploración estándar se efectuará en dos po
frente a la de los no fóbicos. siciones distintas, típicamente en las posiciones de
En el caso de los trastornos esquizofrénicos, dada sentado y de pie. En cada una de las posiciones y
la hipótesis de deterioro de los procesos atenciona- para cada una de las unidades musculares se toma
les, se ha estudiado principalmente la respuesta de rán al menos dos medidas de cada músculo para
orientación. El tipo de patrón de respuesta de los su cada uno de los lados, derecho e izquierdo (Iacono.
jetos con trastornos esquizofrénicos es bimodal, es 1991; Gram, 1986).
decir, que aproximadamente la mitad de los sujetos En la tabla 5.11 se exponen los datos correspon
presenta un patrón de hiporresponsividad y la otra dientes a la población «normal» (sin alteraciones
mitad presenta un patrón de hiperresponsividad. El del sistema somático), en la que pueden verse los
patrón de hiporresponsividad se caracteriza por la valores medios y sus desviaciones típicas, para los
prácticamente nula aparición de respuestas de orien niveles electromiográficos de las unidades muscula
tación, especialmente cuando es medida mediante la res estándar en las posiciones sentado y de pie. Es
conductancia de la piel. Por contra, el patrón de hi tos datos son los mismos para los músculos de am
perresponsividad se caracteriza por unas respuestas bos lados, no existen diferencias significativas entre
de orientación de gran amplitud, con una rápida pen ambos lados, ni para hombres y mujeres, ni para las
diente de subida, una rápida recuperación de los ni diferentes edades de sujetos adultos.
veles previos al inicio de la respuesta y por la falta de Con los resultados que se obtengan de esta eva
habituación de la respuesta. En lo referente a la va luación se realizará una doble comparación. Por una
riación negativa contingente, los sujetos con trastor parte, una comparación con la medición bilateral, es
nos esquizofrénicos presentan unas amplitudes redu decir, se comparan los resultados obtenidos en las
cidas en los componentes N90, N220 y P340. unidades musculares derechas con los obtenidos en
las izquierdas, no debiendo existir diferencias ma
yores de una desviación típica entre ellas (véase la
6.3. Evaluación de procesos controlados tabla 5.11). A su vez, los resultados de la explora
ción se compararán con los valores normativos de la
6.3.1. La evaluación del sistema nervioso tabla 5.11. Esto servirá para ponemos de manifiesto
■ somático si se dan niveles adecuados de funcionamiento o se
detecta la existencia de unidades musculares hiper
El procedimiento de la evaluación del sistema tónicas, que serán aquellas que tengan un valor su
somático se caracteriza por la realización de una ex perior a la media en más de una desviación típica, o
TABLA5.il
Valores medios de actividad electromiográfica
Sentado De pie
Músculos
Media DT Media DT
Frontal 1,9 2,0 2,1 2,0

Temporal 2,4 2,1 2,3 2,1
Masetero 1,7 1,3 1,6 1,5
Esteniocleidomasloideo 1,3 1,5 1,4 1,6
Cervical P. S. 1,9 1,2 1,8 1,9
Trapecio superior 2,2 2,6 3,1 2,8
paraespinal TI 2,2 1,9 2,9 2,8
Paraespinal T6 2,5 2,7 2,3 2,9
Paraespinal TIO 2,2 2,8 3,0 3,1
Paraespinal L3 1,9 2,6 3,3 3,4
Abdominal 1.0 1,5 1,1 1,0
la existencia de unidades musculares hipotónicas, La primera de estas opciones, la relativa al uso

que son las que tengan valores i nferiores a l a media de los índices de balance del sistema nervioso autó
menos media desviación típica. En el tipo de trastor nomo, puede realizarse mediante la evaluación de la
nos en el que nos estamos centrando, el problema puntuación ) del índice tónico de arousal y se ob
más habitual que puede aparecer es el de la hiperto tendrá mediante las diferentes medidas que configu
nía. el cual deberá ser objeto de un tratamiento es ran este índice, bajo condiciones de no actividad
pecífico cuando sean una o dos las unidades muscu física ni mental. En este índice la población se dis
lares afectadas. Cuando obtengamos unos niveles tribuye normalmente y nos proporciona una clasifi
elevados más o menos generalizados en el tono cación de los sujetos como poseedores de un patrón
muscular, el tratamiento deberá afectar a todas las lábil marcado por la activación del sistema nervioso
unidades musculares de forma más general. simpático o parasimpático o, por contra, presenta un
patrón equilibrado. En la tabla 5.12 puede verse
cómo se distribuyen una serie de trastornos en fun
6.3.2. La evaluación del sistema nervioso ción de las diferentes puntuaciones ); como puede
autónomo observarse, a pesar de encontrarse teóricamente un
patrón equilibrado en la puntuación 70, los sujetos
El problema de la homeostasis autonómica y de sin ningún tipo de trastorno conocido obtienen una
los mecanismos reguladores del balance entre el sis puntuación media de 68,22.
tema simpático y el parasimpático es crucial en el Una alternativa más dinámica y precisa la encon
estudio de la tolerancia del organismo a los trastor tramos con el uso del índice vegetativo de Kerdó. El
nos con componentes emocionales y a la conserva procedimiento implica someter al sujeto a una tarea
ción estable del medio interno del sujeto. que conlleve una activación del sistema nervioso au
La evaluación de la labilidad del sistema nervio tónomo, mientras que se observan las variaciones del
so autónomo implica, al menos, la utilización de índice durante la ejecución de esta tarea, así como
alguno de los índices de actividad del propio siste durante un período posterior de recuperación. En la
ma nervioso autónomo (tónico o fásico), y, además, figura 5.9 pueden verse representados los cuatro pa
épicamente se han utilizado también la conductan- trones básicos de equilibrio autonómico, estimados
cia
de la piel y la frecuencia cardíaca. mediante el cálculo de este índice, minuto a minuto.
0
Ediciones Pirámide
TABLA 5.12
Patrones autonómicos y tipos de trastornos, utilizando el índice A
Patrón autonómico Tipo de trastorno Media
Patrón simpático Hipertensión esencial. 64,74

Trastornos de ansiedad. 66,47
Fobias y miedos. 65,80
Excesiva sudoración. 67,30
Taquicardia. 67,66
Sin trastorno conocido. 68,22
Estados febriles. 68,27

Dolor estomacal. 68,53
Alergias. 68,55
Migrañas. 68,99
Artritis. 69,74
Patrón equilibrado 70,00
Patrón parasimpático Asma bronquial. 70,06

Úlcera péptida. 70,38
Hipotensión arterial. 73,54
-------- Equilibrado
.......... Parasimpático
-------- Simpático
-------- Desequilibrado
Figura 5.9.—Patrones del sistema nervioso autónomo utilizando el índice de Kerdó.
procedimiento utilizado fue una tarea de aritméti ternativa presenta serias dificultades de interpreta
ca mental de siete minutos de duración, seguida por ción, pues, como se vio para el caso de la frecuencia
cinco minutos de recuperación. Los patrones autonó cardíaca en el apartado de la especificidad situacio-
micos que pueden observarse en la figura son: nal, ésta tiene un alto grado de sensibilidad pero
muy bajo de discriminación. Consiguientemente,
a) El patrón de balance autonómico equilibrado, será preciso utilizar la medida de un mayor número
que presenta una activación de la rama sim de actividades para aumentar la discriminación, por
pática durante el período de ejecución de la ejemplo las empleadas en la evaluación explorato
tarea, activación que es inmediatamente redu ria, y así tener suficiente información que nos per
cida por actuación del parasimpático en los mita una correcta interpretación de los patrones psi-
primeros momentos del período de recupera cofisiológicos obtenidos.
ción, alcanzando rápidamente los valores que El procedimiento a emplear supone también el
tenía previamente al inicio de la tarea. uso de varias tareas, de entre las que típicamente se
b) El patrón simpático, que presenta, especial han encontrado que generan una alta reactividad so
mente al inicio de la tarea, una alta activa bre el sistema autónomo. El tipo de tareas que han
ción simpática, que en su p eríodo d e recup e mostrado una alta sensibilidad a la reactividad auto
ración es contrarrestada por la actuación del nómica comprenden: tareas de tipo stroop, tiempos
parasimpático de forma equivalente a la del de reacción simples, hiperventilación mantenida,
patrón equilibrado. resolución de anagramas, visionado de películas,
c) El patrón parasimpático, que durante la rea videojuegos, resolución de laberintos, tareas de arit
lización de la tarea presenta una activación mética mental, pruebas de memoria, evitación
simpática equivalente a la del patrón equili de condiciones aversivas, resolución de matrices de
brado pero partiendo de unos valores de pre Raven, etc.
dominio parasimpático y manteniéndose Un ejemplo de sesión de evaluación puede com
siempre bajo ese predominio. Durante el pe prender un período de línea base y cuatro tareas, con
ríodo de recuperación la acción del parasim sus correspondientes períodos de recuperación, tales
pático produce una caída de la activación como hablar de una situación reciente que haya im
más rápida y marcada que en el caso del pa plicado una alta respuesta emocional; estudiar los
trón equilibrado, y los valores alcanzados efectos seno aritmia, como una hiperventilación
son significativamente menores que los pre mantenida; afrontamiento activo, como por ejemplo
vios al inicio de la tarea. un videojuego o un tiempo de reacción con evita
d) El patrón desequilibrado, que presenta una ción de estimulación aversiva, y afrontamiento pa
activación simpática durante la tarea que es sivo, como por ejemplo una tarea de aritmética
equivalente a la del patrón equilibrado, aun mental o la inmersión de un miembro en agua a cero
que con valores ligeramente más elevados; grados (coid pressor).
sin embargo, durante el período de recupera El objetivo final de este tipo de evaluación es el
ción, la acción del parasimpático no consi de estudiar el balance autonómico y detectar si al
gue reducir la activación simpática y los gún sistema u órgano presentan activaciones desme
valores del índice se mantienen elevados du didas o patrones no equilibrados en su funciona
rante todo este período. miento.
La segunda de las alternativas, frecuentemente

utilizada, es el uso de la conductancia de la piel, 6.3.3. La evaluación de órganos diana
como índice de la actividad simpática, o de la fre
cuencia cardíaca, como índice que refleja tanto la La evaluación de subsistemas autonómicos u ór
actividad simpática como la parasimpática. Esta al ganos específicos regulados por este sistema nervio
so implica, en la mayoría de los casos, la utilización cuáles y cómo son las que producen activación de
de mediciones de la actividad de éstos más especí este sistema. Una revisión del estado actual sobre la
ficas y bajo condiciones a su vez también específi evaluación psicofisiológica de la respuesta sexual
cas. puede verse en Cáceres (1990).
Así, por ejemplo, en la evaluación del sistema Por último, la evaluación del sistema gástrico en
cardiovascular, ésta puede referirse a su vez a efec función de las diferentes disfunciones que puede
tos centrales o periféricos. Para la realización de la presentar puede implicar registros de la acidez de
evaluación de la reactividad central, habrá de obte las secreciones gástricas, de la motilidad estomacal,
nerse información de la presión arterial, tanto de la del tracto gastrointestinal y de la actividad de los
sistólica como de la diastólica, y de la frecuencia esfínteres anales. El uso de este tipo de registros
cardíaca, usándose comúnmente ésta también como implica equipamientos altamente especializados,
índice de la salida cardíaca. Para la evaluación de la por lo que su utilización se encuentra más dentro de
reactividad periférica, será necesario registrar al la investigación que de la práctica clínica. El tipo
menos la temperatura periférica y la amplitud del de tareas utilizadas en este caso son procedimientos
pulso en el lugar distal afectado. Adicionalmente, de contingencias respondientes y operantes, sensi
podremos registrar también la actividad electromio- bilidad de la percepción visceral y capacidad de
gráfica de los músculos frontales como índice del predictibilidad y controlabilidad. Una extensa revi
sistema somático, el cual mostrará un claro fraccio sión de la particular problemática de esta área pue
namiento direccional con el sistema cardiovascular de verse en Hólzl y Whitehead (1983) o en Latimer
que presenta la mayor reactividad. Las condiciones (1983).
bajo las cuales debe realizarse la evaluación deben
comprender, por un lado, una medición basal que
sirva como línea base de referencia, para cuya reali 7. CONCLUSIONES
zación puede utilizarse un período entre 10 y 20
minutos de relajación (Obrist, 1981), y, por otro, La evaluación psicofisiológica es un conjunto de
una medición bajo influencias principalmente beta y técnicas que nos permiten obtener información pre
alfaadrenérgicas, para lo cual se pueden emplear cisa y útil sobre determinados procesos psicofisioló-
condiciones de afrontamiento activo y pasivo, res gicos. Estos procesos pueden tener significación en
pectivamente. En tales condiciones los patrones psi- sí misma, es decir, forman parte de la sintomatolo-
cofisiológicos que aparezcan nos permitirán deter gía que presenta el trastorno o conducta problema;
minar los componentes implicados en la reactividad o, por contra, nos informan de otros procesos encu
cardiovascular que presente el sujeto. biertos, que no son evaluables directamente. En
La evaluación del sistema genitourinario y de cualquiera de los casos, esta información es de uti
respuestas sexuales, en su estado actual de desarro lidad en todos los niveles de actuación clínica.
llo, no encaja totalmente en el esquema que hemos La información que nos proporciona la evalua
desarrollado aquí, puesto que se encuentran más ción psicofisiológica sirve de guía para la delimi
cercanos de los registros realizados en el entorno tación inicial del problema, para verificar la adecua
natural del sujeto que de los registros bajo condicio ción de la intervención que desarrollemos, para
nes análogas, al no existir protocolos clínicos de controlar el mantenimiento en el tiempo de los efec
evaluación estandarizados. Las actividades a regis tos del tratamiento y para actuar preventivamente,
trar serán la circunferencia y/o el volumen del pene detectando desajustes funcionales antes de que éstos
en el caso de los varones y el volumen y/o la tem se cronifiquen y se manifiesten como trastornos es
peratura vaginal en el caso de las mujeres. El tipo de tablecidos.
procedimiento típico consiste en la exposición de Por tanto, la evaluación psicofisiológica aporta a
una muestra de diapositivas que representan diver la psicología de la salud, y a la modificación de con
sos tipos de situaciones que permiten determinar ducta en particular, un importante bagaje de técni
Evaluación psicofísiológica / 175
cas y procedimientos para ayudar al proceso de in ha servido de guía y filtro para el desarrollo de to
tervención. Sin embargo, no debe considerársela tan dos los contenidos en él recogidos. Este sesgo es
sólo como una mera serie de técnicas o herramien nuestro pensamiento sobre lo que debe ser en la ac
tas diagnósticas, sino que precisamente el á mbito a l tualidad la evaluación psicofísiológica, idea que gira
que se ha encontrado reducida durante mucho tiem sobre dos conceptos que entendemos fundamenta
po. el de la investigación, sigue siendo una parte les. Por una parte, que la unidad básica de observa
importante y, por consiguiente, hay que considerar ción debe ser el patrón psicofisiológico, es decir, no
la evaluación psicofísiológica también como un mé puede ser una respuesta fisiológica aislada, sino que
todo de investigación para estudiar nuevos tipos de debe centrarse en el estudio de los patrones de res
problemas y para comprender mejor los ya conoci puesta formados por la variación conjunta de distin
dos. También es, por tanto, un método para el desa tas respuestas ante determinadas condiciones. Y, por
rrollo de teorías y modelos explicativos sobre los otra parte, que la interpretación de tales observacio
trastornos psicológicos, que nos ayuden a su com nes debe irse acercando cada vez más a criterios
prensión y nos guíen en su tratamiento. psicométricos, es decir, la interpretación de los re
Por último, quisiéramos resaltar y dejar constan gistros psicofisiológicos debe dejar de ser un arte
cia de que a lo largo de todo este capítulo hemos para iniciados y dotarse de normas discriminantes
introducido intencionalmente un sesgo, que además estadísticamente determinadas.
Andreassi, J. L. (2006). Psychophysiology: Human beha- Roa, A. y Fernández-Abascal, E. G. (1993). Recursos

vior and physiological response, 4.a ed. Hillsdale, NJ: instrumentales en modificación de conducta. En F. J.
Lawrence Erlbaum. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.). Manual
de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirá
Se trata sin duda de la obra de mayor difusión de
mide.
todas cuantas se han escrito sobre psicofisilogía. Pre
senta de una manera clara y muy rigurosa todos los Es un capítulo en el que se revisan los aspectos ins
conceptos y procedimientos del campo. Obra de obli trumentales y metodológicos que se emplean en la
gada lectura para quien se interese en este campo. evaluación psicofisilógica.
Cacioppo, J. T., Tassinary, L. G. y Bemtson, G. G. (2007). Simón, M. A. y Amenedo, E. (2001). Manual de psicofi-
The Handhook of Psychophysiology, 3.a ed. Cambrid siología clínica. Madrid: Pirámide.
ge: Cambridge University Press.
Este libro es una compilación en castellano en la
Se trata del manual de referencia en la actualidad que se realiza una amplia revisión sobre los diferentes
dentro del campo de la psicofisiología y de la evalua campos de aplicación en los que en la actualidad se
ción psicofísiológica. trabaja en el área de la psicofisiología clínica.
1. La medida de la temperatura corporal, para el a) Fisiología.

diagnóstico de procesos febriles, es un típico b) Psicología fisiológica.
ejemplo de evaluación de la: c) Psicofisiología.
0
Ediciones Pirámide
Los marcadores psicofisiológicos no específi b) La actividad electromiográfica de los

cos son: músculos frontales.
c) La frecuencia cardíaca.
d) Indicadores psicofisiológicos.
Z?) Marcadores episódicos. 7. Los registros psicofisiológicos realizados en
c) Marcadores de vulnerabilidad. el entorno natural tienen:
a) Una alta validez interna.

La evaluación psicofísiológica es:
b) Una alta validez externa.
c) Un mayor control de las condiciones
a) Variable dependiente.
desencadenantes.
b) Variable independiente.
c) Variable interviniente. 8. Las evaluaciones específicas se realizan
cuando en la evaluación exploratoria apare
Uno de los objetivos de la evaluación psicofi- cen patrones de respuesta:
siológica es el establecimiento de las relacio
nes funcionales de los cambios que se produ a) Pobre.
cen entre distintos: b) No reactivos.
c) Reactivos.
a) Procesos cognitivos.
b) Sistemas fisiológicos. 9. La evaluación de los procesos automáticos
c) Comportamientos antagónicos. se realiza mediante:
a) El estudio de patrones de respuesta de

Los campos de máxima aplicación de la eva
orientación y defensa.
luación psicofísiológica son:
b) Entrevistas estructuradas.
c) Autorregistros.
a) Las enfermedades degenerativas.
b) Las enfermedades infecciosas. 10. Cuando no de antecedentes específicos, el
c) Las enfermedades psicosomáticas. tipo de actividad fisiológica objeto de regis
tro será:
El mejor índice de activación del sistema ner
vioso somático es: a) Tónica.
b) Fásica.
a) El índice de Kerdó. c) Espontánea.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a c a b c b b c a c
© Ediciones Pirámi^
Formulación clínica y tratamiento
psicológico de un caso de trastorno
de control de impulsos
FRANCISCO JOSÉ ESTUPIÑÁ
AMPARO DlIRÁN
1. INTRODUCCIÓN esta y otras manifestaciones psicopatológicas, en

concreto su capacidad de tomar decisiones y de or
El objetivo del presente capítulo es presentar un ganizar su propia vida a medio y largo plazos. Esta
caso que pueda servir de ejemplo de cómo llevar a opción se refleja en el diagnóstico formal DSM-IV-
cabo la evaluación, la formulación clínica y el trata TR, en el que se optó por uno más general que el de
miento psicológico de un problema clínico. juego patológico, como era el «trastorno de control
Varias son las razones que han llevado a selec de impulsos», al tiempo que se mantenía una pers
cionar este caso como ejemplo; entre ellas pueden pectiva marcadamente funcional de los problemas
apuntarse las siguientes: de la paciente.
En primer lugar, no se trata de una persona con un Dado el objetivo central señalado —la necesidad
problema concreto y específico al que se puede apli de reorganizar toda su vida—, se hizo imprescindi
car una intervención breve y precisa en poco más de ble un plan de tratamiento amplio y prolongado,
seis-ocho sesiones. Sin duda ese tipo de casos es fre puesto que son muchas las habilidades y conductas
cuente y resulta interesante poder disponer de trata que ha de aprender y poner en marcha. De hecho, no
mientos que rápidamente permitan superar el proble sólo hay que atender a organizar su vida, sino que
ma. No obstante, con frecuencia se ha identificado su forma de actuar ha alterado gravemente el fun
sólo esta clase de intervenciones con el quehacer de cionamiento de la pareja y de toda la familia, por lo
los psicólogos clínicos, apuntándose las limitaciones que la intervención ha de modificar también estas
de este tipo de acercamiento para abordar problemas realidades, pareja y familia, cambiando roles, modi
complejos o trastornos más generales. El caso que se ficando expectativas y comportamientos de cada
presenta es el de una mujer que llega a tratamiento uno de los miembros que las forman, superando di
en una situación de completa desorganización de su námicas ineficaces y basadas en la desconfianza.
vida, es más, no llega voluntariamente, sino presio Como consecuencia lógica de lo anterior, el nú
nada por sus familiares y sin considerar que real mero de sesiones de terapia va a resultar elevado,
mente tenga un problema importante. De forma que pues las tareas a llevar a cabo son numerosas, siendo
antes de nada hay que proceder a «implicar» al futu la más costosa e importante implicar a la paciente en
ro paciente en el proceso de intervención. el proceso terapéutico. Para conseguir este primer
Además, frente a las manifestaciones más llama objetivo se requiere la puesta en marcha de impor
tivas y específicas del caso (la presencia reiterada de tantes habilidades clínicas, como el establecimiento
conductas de juego patológico), se constató la nece de acuerdos sobre el objetivo del tratamiento, más
sidad de trabajar primero y fundamentalmente en allá de las discrepancias iniciales entre lo que la pa
los aspectos centrales que estaban determinando ciente considera que es el problema y lo que el psi
6
Ediciones Pirámide
cólogo se plantea como objetivos de la intervención. empleo como administrativa hace siete años. Su ma
Discrepancias, por otro lado, implícitas, pues es evi rido, H., de 45 años, es un directivo de alto nivel de
dente que en los primeros momentos el psicólogo no una importante empresa constructora. De su matrí-
puede hacerlas explícitas en un caso como éste. Tam monio tienen una hija de 25 y dos hijos de 24 y 2|
bién supone el recurso constante a herramientas mo- años. El contacto inicial es llevado a cabo por la fa.
tivacionales, entre ellas un diálogo socrático perma milia de la paciente, que solicita asistencia para M
nente y un especial énfasis en ayudarla a progresar por un problema «de juego patológico» del que hasta
en las fases de evolución en las conductas adictivas, hace unos meses estaba siendo tratada por otro psicó
desde la fase de precontemplación en la que llegaba logo. Adicional mente, M. lleva casi seis años en tra
hasta la de la contemplación y, de allí, a la acción. tamiento farmacológico sin que éste se haya mostra
Por otro lado, el «apoyo social» de su entorno do eficaz para controlar el problema hasta ahora. M
estaba muy debilitado como consecuencia del reite acude acompañada de su marido a la siguiente sesión,
rado abuso que la paciente había hecho de sus per y se muestra dispuesta a iniciar un tratamiento para
sonas más próximas. Pero su colaboración, en espe sus problemas de juego. Además de este problema.
cial la de la familia, era imprescindible. Hubo en M. señala una gran desestructuración familiar a raíz
consecuencia que trabajar en motivar a su pareja y de su problema y de la desatención sistemática de sus
a sus hijos para colaborar en la intervención, labor responsabilidades como ama de casa. También men
especialmente complicada dado que la reiteración ciona la presencia de una amplia gama de conductas
de las conductas problema les había llevado a con impulsivas y un estado de ánimo decaído en relación
siderar que era un caso perdido y la relación estaba con su situación personal y familiar. Es más, sus con
muy deteriorada. De hecho con frecuencia, a lo lar ductas impulsivas en varios ámbitos le están aca
go del tratamiento, hubo que actuar mediando entre rreando también trastornos del sueño, por las dificul
la paciente y los familiares. tades para estructurar un horario, y un exceso de peso
Por todo ello éste no es un caso «redondo», sino importante, por la ingesta excesiva de alimentos.
que quizá sería mejor decir que es un caso que ha M. percibe el juego como su problema fundamen
costado «sangre, sudor y lágrimas», en el que las ha tal, pero destaca también un amplio abanico de pro
bilidades terapéuticas que muchas veces se conside blemas como consecuencia del deterioro familiar
ran «factores inespecíficos» no eran menos importan que acarrea su conducta de juego, en especial su es
tes que el dominio de las técnicas de intervención tado de ánimo deprimido y un ambiente familiar crí
específicas. En el que motivar a la paciente y a su fa tico y suspicaz. Muchas otras conductas impulsivas
milia a llevar a cabo las t areas encomendadas era más relacionadas con gastos menores, decisiones sobre
importante si cabe que enseñarles su realización. ocio, horarios o tareas de la casa, etc., no son consi
Algunas consideraciones finales: este caso acu deradas problemáticas por la paciente, aunque reper
dió a tratamiento a la Unidad Clínica del Máster en cuten en una importante desestructuración vital.
Psicología Clínica y de la Salud de la Universidad
Complutense de Madrid, como último recurso ante Los objetivos fundamentales de la paciente son:
la ineficacia de los tratamientos anteriores (psicoló
gicos y farmacológicos). En parte, porque el trata — Controlar su conducta de juego
miento en dicha unidad es gratuito y... no cuesta — Recuperar su autonomía, la normalidad en
nada probar una última alternativa antes de tirar de sus relaciones y responsabilidades familiares
finitivamente la toalla. y la confianza de su familia.
2. PRESENTACIÓN DEL CASO Los objetivos de los terapeutas son:
M. es una mujer de 45 años que tiene por única — Fomentar la autonomía y el autocontrol de la
dedicación las tareas de su casa desde que dejó su paciente.
Formulación clínica y tratamiento psicológico de un caso de trastorno de control de impulsos / 179
Reducir la conflictividad familiar. 3. PROCESO DE EVALUACIÓN

Elevar y estabilizar el estado de ánimo. Pre
venir cambios y alteraciones bruscas. La evaluación del caso se llevó a cabo durante cin
Promover la responsabilidad y un estilo de co sesiones, utilizándose los siguientes instrumentos:
vida ordenado.
Prevenir recaídas en el juego y otras conduc — Entrevistas:
tas impulsivas.
• Entrevista clínica semiestructurada, según
la Guía de entrevista clínica para adultos
(Muñoz, 1997).
Curso y desarrollo del problema • Entrevista estructurada DSM-IV de juego
patológico (Fernández-Alba, 1995).
• Entrevista de contraste de información con
El problema hace su aparición hace siete años,
la familia de la paciente.
cuando M. deja su empleo por insatisfacción con su
situación laboral, al no ser relevantes sus ingresos
— Autorregistros:
jado el elevado nivel económico familiar. En este
momento, además de ver reducida su actividad al • Diario de sueño.
abandonar el trabajo, M. constata una importante • Registro-horario de actividades diarias.
reducción de sus responsabilidades familiares, dado • Autorregistro A-B-C de discusiones fami
que sus hijos, con 18, 17 y 15 años, son ya bastante liares.
independientes. Unos meses después de abandonar
su empleo, M. comienza a frecuentar bingos y salas — Evaluación psicométrica:
de máquinas recreativas en compañía de una amiga
que. según refiere, padecía un severo problema con • Inventario de ansiedad de Beck (BAI)
el juego. Esta amiga, con sus invitaciones, ejemplo (Beck, et al., 1988; traducción de Comeche,
y compañía, favorece el desarrollo de una conducta Díaz y Vallejo, 1995). Puntuación de 21
compulsiva de juego. puntos (la media en pacientes con ansiedad
Desde su inicio la conducta de juego adquiere es de 25,7, y en sujetos normales, 15,8).
gran relevancia, tanto por el monto de los gastos • Inventario de depresión de Beck (BDI)
(hasta 4.600 euros en un episodio) como por la in (Beck et al., 1961; adaptación española de
terferencia con su vida cotidiana y familiar (por Vázquez y Sanz, 1997, 1999): 18 puntos
ejemplo: llegar a casa de madrugada sin avisar). (18-29 puntos, depresión moderada).
Cuando M. dejó de cobrar su prestación por desem • Cuestionario de juego patológico de South
pleo, inició conductas para buscar dinero o acceder Oaks (SOGS) (Lesieur y Blume, 1992): 12
a las cuentas de su marido, llegando en último ex puntos (punto de corte para un probable
tremo al empeño de joyas y bienes, que mantenía en jugador patológico: 4 puntos).
muchos casos como «reserva» para el juego. Estos • Cuestionario de evaluación de variables
episodios de juego se daban unas tres veces por se dependientes del juego (Echeburúa y Báez,
mana, y poco a poco se fueron haciendo indepen 1991). Información topográfica sobre la
dientes de su amiga, ya que sola «estiraba más el conducta de juego (tipo de juegos, frecuen
dinero», por su forma de jugar, más lenta y pausada cia, cuantía de las apuestas...).
que la de ésta. El problema cesó durante aproxima • Inventario de pensamientos (Fernández-
damente un año, tras una importante discusión con Alba, 1996): 81 puntos (rango 30-150).
su
marido, pero tras este tiempo ha reaparecido con Presencia de sesgos cognitivos sobre ilu
mayor intensidad y afectando más al funcionamien sión de control, correlaciones ilusorias y
to cotidiano de M. predicción de resultados.
0
Ediciones Pirámide
• Escala de valoración de la manía adminis M. manifiesta en general pobres recursos de afron-

trada por clínicos (EVMAC) (Altman et tamiento. Refiere tener un patrón anímico cíclico de
al., 1994; adaptación española de Liviano tipo estacional, con decaimiento en el otoño e invier
et al., 2000). no y ánimo elevado e incluso eufórico en primavera
y verano, con una historia de episodios depresivos de
- Escala de manía: 10 puntos (8-15 pun diversa gravedad en relación con estresores de inten
tos, sintomatología ligera). sidad leve o moderada, y se percibe como necesitada
- Escala de psicosis y desorganización: 1 de atención y reforzamiento ya desde pequeña.
punto (ausencia de sintomatología; ran
go 0-24).
- Total: 11 puntos (rango 0-50). Variables desencadenantes
Remotas
4. ANÁLISIS FUNCIONAL
DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA Dos acontecimientos parecen importantes en el
origen del problema. Primero, el abandono de su
Centramos el análisis funcional en las conductas
vida laboral y la consiguiente libertad de horarios,
impulsivas antes que en la conflictividad familiar,
así como la reducción de sus tareas de cuidado de
pero no podemos dejar de señalar cómo esta forma
casa e hijos, que supone una pérdida de actividades,
parte de los antecedentes y consecuentes, concate
estructuración del tiempo y de reforzamiento. Se
nando efectivamente ambos grupos de problemas.
gundo, el contacto continuado con un modelo de
juego patológico.
4.1. Determinantes
Variables de vulnerabilidad Inmediatas
M. considera haber sido siempre una persona El acceso a dinero, o a bienes convertibles en
«caprichosa» e «impaciente», lo que se manifiesta dinero, es un importante estímulo desencadenante
en la gran cantidad de conductas impulsivas (com de la conducta de juego, como lo es la compañía de
pras, viajes, consumo de grandes cantidades de ta personas relacionadas con el hábito de jugar y la
baco, pequeños hurtos en tiendas, juego, etc.) que asistencia a lugares donde existe posibilidad de ju
ha llevado a cabo a lo largo de su vida. Destaca ha gar, ya sea bares con máquinas recreativas tipo B,
ber crecido en un entorno acomodado y permisivo bingos, casinos... Adicionalmente, las conductas
que no favoreció la interiorización de pautas disci problema parecen dispararse en respuesta a estados
plinarias, la tolerancia a la privación o la demora del de inactividad, soledad y aburrimiento, ya sea por
refuerzo. Además, era un ambiente muy supersticio falta de tareas, por haber discutido con su familia o
so, con frecuentes alusiones a la buena o mala suer por la presencia de un estado de ánimo depresivo o
te y a pequeños rituales supersticiosos que se refle un diálogo interno negativo.
jan en su conducta de juego.
El marido y la familia de M. consideran los jue
gos de azar una actividad normal de ocio, que llevan 4.2. Conductas problema
a cabo en algunas ocasiones. La paciente refiere va
rios episodios de ganancias cuantiosas (en una oca Motoras o manifiestas
sión ganó 114.000 €) en loterías y otros juegos de
azar que pudieran haber definido una actitud favo La conducta de juego de M. se caracteriza ini
rable hacia ellos. cialmente por la búsqueda de dinero mediante el
© Ediciones Pirámide /
TABLA 6.1 Ante situaciones conflictivas con su familia, M.

Conductas de juego parece recibir los ataques con pasividad motora, in
diferencia, comentarios sarcásticos o minimizadores
de lo ocurrido. Con frecuencia recurre a mentiras y
Tipos de juegos:
otros intentos de encubrimiento para las conductas
_ Máquinas recreativas, bingo, lotería nacional, lo que tiene «prohibidas».
tería primitiva, bonoloto y quiniela
Gasto semanal: aprox. 174 €

Cognitivas o encubiertas
— Máquinas..................................... 50-100 €
— Bingo................................................... 70 € En relación con la conducta de juego, M. mani
fiesta los principales sesgos cognitivos asociados al
Tiempo dedicado al juego: juego patológico: pensamiento supersticioso, ilusión
de control sobre el azar, creencia en su capacidad de
— Máquinas recreativas............................ 3 h predecir los resultados, sesgos sobre el funciona
— Bingo...................................................... 2 h miento del azar o sentimiento de «estar en racha».
Autojustifica sus conductas para conseguir dinero,
pues éste es para «recuperar pérdidas», y tiene una
empeño de objetos, la sustracción a su marido e in
percepción de ausencia de control sobre la conducta
cluso el intento de acceso a sus cuentas bancarias
de juego y sus otras conductas impulsivas (sensa
con subterfugios. El dinero obtenido se emplea en
ción de «no poder parar»).
sesiones de juego, básicamente en máquinas recrea
Tras cada episodio de «conductas prohibidas»,
tivas tipo B («tragaperras») y bingos (a los que ac
M. se anticipa a la discusión y el conflicto con su
tualmente tiene prohibido el acceso en el ámbito de
familia con pensamientos rumiativos de tipo culpa-
su comunidad autónoma por petición propia). En
bilizador («me lo merezco»), de inutilidad, de ver
estas sesiones de juego, de varias horas de duración,
güenza, de ausencia de control sobre su vida y otros
M. juega hasta agotar sus fondos, incluyendo en
pensamientos negativos. Transcurrido el episodio,
muchos casos las propias ganancias de la sesión
M. mantiene un diálogo interno en el que se jura
(pérdida máxima, 4.600 €). Utiliza diversos «amu
que no va a jugar en períodos de tiempo, confiando
letos» y «talismanes de buena suerte» y acostumbra
en su fuerza de voluntad y realizando una valora
a consumir refrescos de cola y numerosos cigarri
ción negativa de la actitud de su familia («no con
llos mientras juega. También, aunque de un modo
fían en mí»).
más normalizado (una sola apuesta), juega a la «bo
noloto» con su marido casi todas las semanas.
Otras conductas impulsivas consisten en peque
ños gastos y compras, reservar prendas de ropa o Fisiológicas
llevarlas dejando a deber el importe en comercios
en los que es conocida; ingesta de alimentos atracti Las conductas impulsivas de M. están marcadas
vos fuera de las comidas; onicofagia frecuente e por un claro incremento de la activación, que se ma
intensa; uso excesivo del teléfono (horas) y de la nifiesta en una sensación de excitación y bienestar y
televisión (a veces se queda dormida viéndola), que un ánimo expansivo y, a veces, irritable. Sin embar
con frecuencia demoran incluso varias horas el mo go, ante las situaciones de discusión con su familia,
mento de acostarse. Se aprecia un efecto de «esca M. pasa a un estado negativo, con un marcado des
lada» en el que la intensidad de las conductas im censo de la activación fisiológica, percepción de
pulsivas crece hasta desencadenar un episodio malestar y cansancio, falta de energía o de interés,
problemático de juego u otras conductas. con llanto frecuente.
6
Ediciones Pirámide
TABLA 6.2
Pensamientos sobre el juego
Predicciones Frecuencia
«Cuando una máquina lleva muchas jugadas sin dar premios, pienso que está caliente, que pronto va
A veces
a tocar algo»
«Cuando una combinación de frutas lleva mucho tiempo sin aparecer, pienso que está a punto de
A veces
salir»
«A veces voy con la sensación de que voy a ganar» Casi siempre
«No dejo jugar a otros en mi máquina hasta que no haya acabado» Nunca
Atribución flexible
«Si gano, tiendo a pensar que mi sistema de juego ha funcionado o que lo he hecho bien» A veces
«Si pierdo, pienso que es debido a la mala suerte» A veces
Ilusión de control
«Me fijo mucho en los resultados del juego para sacar conclusiones de cómo apostar, cuándo y cuánto»
Nunca
«Tengo un sistema para ganar en el juego» A veces
«Pienso que si juego el tiempo suficiente, recuperaré mis pérdidas» Siempre
«Pienso que soy más lista que los demás y que a la larga ganaré» Nunca
«Pienso que soy buena en este juego y que, por tanto, llegaré a controlarlo» Nunca
Confianza en la suerte
«Creo que ganar es más una cuestión de suerte que de probabilidad» A veces
«Tengo manías, como llevar la misma ropa, amuletos, juegos mentales con números» A veces
«Pienso que es el azar el que determina los resultados del juego» Siempre
TABLA 6.3 4.3. Consecuentes

Resumen de conductas problema
Consecuentes a corto plazo
— Bajo estado de ánimo.
— Problemas familiares y de pareja. Las conductas impulsivas de M. resultan muy
— Problemas de autocontrol y autonomía. reforzantes para ella a corto plazo. En el caso del
— Anhedonia, apatía. juego: excitación, ganancias ocasionales, estimu
— Mentiras y conductas de encubrimiento.
lación con luces y sonidos, etc.; excitación por el
— Evitación de responsabilidades.
consumo de tabaco y cafeína simultáneo al juego;
— Conducta de juego patológico.
— Otras conductas impulsivas. satisfacción y saciación en el caso de la ingesta
excesiva de alimentos atractivos (chocolate, etc.);
pendón de pequeños objetos o bienes («capri 5. OTROS ASPECTOS DE INTERÉS

chos») en el caso de las compras. Además, estas
•onductas facilitan un importante reforzamiento 5.1. Variables de protección y recursos
ne
oativo, al ayudar a eliminar un estado disfórico de afrontamiento
de"apatía, malestar, aburrimiento ante la inactivi
dad o la rutina de las tareas diarias. Incluso fun- M. ha puesto en práctica pocas medidas que se
•ionan como una forma de desahogo de su estado hayan mostrado eficaces para solucionar su proble
de ánimo al utilizar las conductas prohibidas como ma. Recientemente, y a petición de su hijo menor,
u
n medio de hacer llegar su malestar a sus fami ha firmado una solicitud para que se le impida la
liares. Así pues, tanto sus conductas impulsivas entrada a bingos en su comunidad autónoma, con
co
mo sus distorsiones cognitivas obtienen un im lo que ha abandonado dicha modalidad de juego.
portante reforzamiento. Más aún, son utilizadas Por lo demás, M. tiende a confiar en su fuerza de
como medio de «control» sobre su entorno fami voluntad, en forma de juramentos de no jugar (lo
liar. que la exime de facto de toda responsabilidad que sólo parece resultar efectivo si coincide con
sobre la casa. etapas de actividad y ánimo estable, pero que a pe
sar de esto, son percibidos por la paciente como un
medio eficaz de autocontrolarse) y en evitar el ma
nejo de cantidades importantes de dinero, para lo
Consecuentes a medio-largo plazo cual rechaza que se le confíe dinero y lo gasta rápi
damente en caso de tener que hacer alguna compra,
A medio y largo plazos, las consecuencias de lo que no supone ni mucho menos un incremento
sus conductas problema son muy negativas: desde de su autonomía o una solución a sus conductas
pérdidas económicas e imposibilidad de recuperar impulsivas.
objetos empeñados hasta las discusiones, repri Tampoco muestra mucho control sobre su situa
mendas e intentos de control aversivo por parte de ción emocional; sus respuestas depresivas pasadas
su familia; esto supone un grave deterioro de la evidencian unos recursos de afrontamiento deficien
dinámica familiar e incluso una seria amenaza de tes ante la adversidad. Además, carece de recursos
ruptura a largo plazo. Adicionalmente, M. vive para programar su actividad y ceñirse a los planes y
esta situación con culpabilidad, percepción de falta programaciones que realiza, en su mayoría progra
de autonomía y control sobre su vida, lo que en maciones poco realistas.
buena parte está respaldado por las medidas a tal El nivel de funcionamiento premórbido de M.
efecto que toma su familia, impidiéndole el acceso era bueno, y recientemente ha conseguido por sí
al dinero, limitando sus responsabilidades y capa misma dejar de jugar durante períodos dilatados de
cidad decisoria. tiempo en los que se encontraba más activa o ani
A largo plazo, el desarreglo de horarios, comidas mada, recuperando una pequeña parte de sus res
y otros hábitos básicos ha repercutido negativamen ponsabilidades. M. percibe que esta abstinencia se
te en su ciclo de sueño, con un progresivo retraso de ha debido a su fuerza de voluntad, pero generalmen
la hora de acostarse y de levantarse, y ha influido en te realiza atribuciones que apuntan hacia un locus
la ganancia de peso, deteriorando gravemente la au- de control externo en su conducta.
toimagen de M., su motivación o su capacidad para
asumir responsabilidades cotidianas, organizarse,
etc. Más aún, el estado disfórico e inactivo en el que 5.2. Autocontrol
queda sumida M. es uno de los principales estímu
los desencadenantes de las diversas conductas pro Es el principal problema, pues M. carece de es
blema, lo que cierra un círculo de difícil solución trategias adecuadas al respecto. Las únicas estrate
para la paciente. gias de autocontrol utilizadas han sido «jurarse» no
6
Ediciones Pirámide
TABLA 6.4
Análisis funcional de las conductas impulsivas
Antecedentes Conductas Consecuentes
Variables de vulnerabilidad Nivel motor A corto plazo
— Vulnerabilidad biológica; hipoti- — Juego en máquinas tragaperras y — Satisfacción y bienestar (R+),

roidismo. bingos (actualmente prohibido). — Ganancias económicas ocasiona
— Percepción normalizada del jue — Uso de amuletos y talismanes. les, adquisición de bienes (R+).
go- — Consumo de tabaco (dos cajeti- — Incremento de la activación (R+)
— Estilo educativo permisivo. llas/día). y eliminación del aburrimiento
— Modelos de conducta supersti — Gasto compulsivo de dinero. (R-).
ciosa. — Retraso de la hora de acostarse. — Desahogo de la emocionalidad
— Episodios depresivos previos. — Ver televisión. negativa y eliminación de los
— Necesidad de atención y reforza — Ingesta compulsiva de alimen pensamientos negativos (R-).
miento. tos. — Evitación de responsabilidades
— Ausencia de recursos cognitivos — Hablar por teléfono. domésticas (R-).
y manifiestos de afrontamiento. — Mentiras y conductas de e ncu — Atención y supervisión de fami
brimiento. liares (R+).
— Búsqueda de dinero y bienes que
Variables desencadenantes empeñar.
— Realizar compras dejando a de A medio-largo plazo
Remotas ber el importe.
— Locuacidad, habla acelerada y — Cansancio y retraso de la hora
— Abandono del puesto de trabajo. circunstancial. de despertar (C+).
— Pérdida de actividades y reforza — Desatención de las responsabili
dores. dades domésticas y el arreglo
— Progresiva autonomía de los hi Nivel cognitivo personal (C+).
jos. — Discusiones con hijos y pareja;
— Incitación al juego por parte de — Pensamiento supersticioso: ilu deterioro de la relación familiar
amistades. sión de control, anticipación de y amenazas de divorcio (C+).
— Ganancias importantes. la suerte, justificación del dinero — Control externo y retirada del
tomado, «recuperar pérdidas», dinero; percepción de falta de
Inmediatas «estar en racha». autonomía (C+).
— Sensación de «no poder parar», — Adquisición de deudas y acoso
— Externas: percepción de ausencia de con de acreedores (C+).
trol sobre la conducta. — Sentimientos de culpa, percep
• Acceso a dinero/objetos caros.
— Jurarse que no va a jugar en pe ción de falta de control sobre su
• Invitaciones.
ríodos de tiempo. vida, ánimo depresivo (véase AF
— Internas: 2) (C+).
— Ganancia de peso y malestar con
• Soledad, inactividad, aburri
Nivel fisiológico su autoimagen (C+).
miento.
• Bajo estado de activación.
— Incremento de la activación.
• Sentimientos de culpa y ánimo
— Excitación, bienestar.
depresivo.
— Ánimo expansivo/irritable.
Estímulos delta: presencia y com
pañía de familiares.
• ar y someterse a los intentos de control de su yéndole la autonomía para manejar dinero, etc.,
fmilia. aunque ocasionalmente M. escapa de esta extremo con el que su marido no se muestra de
a acuerdo.
D
ervisión, que le resulta aversiva, bien con el pro
osito de jugar, bien para realizar alguna actividad
5¡n reflexionar sobre la valoración que de ello h arán
sus seres queridos. 5.4. Apoyo social
M. cuenta con un apoyo irregular por parte de

5 3. Aspectos motivacionales sus familiares, ya que su problema ha minado de
manera importante su relación con ellos. Su mari
La motivación de M. para el tratamiento es no do atribuye sus episodios de juego a mala fe, y pa
minalmente elevada, si bien su falta de disciplina, la rece implicarse poco o nada en su problema, salvo
desatención sistemática de sus responsabilidades'y para impedirle el acceso a dinero o cuentas banca-
el antecedente de abandono en una terapia psicoló rias y exigirle que se someta a terapia. La hija ma
gica anterior indican que su cumplimiento de las yor se encuentra más implicada, pero muestra un
prescripciones terapéuticas y la adherencia al trata talante coercitivo y una relación marcada por las
miento serán probablemente parciales e incomple- conductas de control de su madre, siendo el hijo
(os, y llevan a concluir que probablemente la pre menor el que se muestra más dialogante y más im
sión familiar la impulsa a un compromiso que por sí plicado en el problema materno. Aparte de su fa
misma no tendría. Parece que, de acuerdo con la milia, cuenta con un grupo social más o menos
propuesta de Prochaska, Norcross y Di Clemente extenso, pero éste tiene escaso conocimiento de su
(1994), se encontraría en la fase de precontempla problema debido a la vergüenza que M. siente ai
ción. caracterizada porque la paciente: respecto. Ya no tiene contacto con la persona que
la «inició» en el juego.
— No tiene conciencia de problema.
— Tiene una percepción inadecuada de control.
— Acude por presión familiar: 5.5. Situación vital y estilo de vida
• Control económico. La desorganización vital de M. es importante.

• Exigencia de acudir a terapia. Además de sus conductas impulsivas, ha desatendi
• Solicitar «prohibición» de acceso a bingos do sus responsabilidades familiares —que recaen
a petición familiar. ahora en el resto de miembros de la familia—, sus
• «Abstinencia de juego» (no acceso a di hábitos de vida regulares y su arreglo personal. Su
nero). estado de salud se ha resentido, puesto que ha gana
do peso de forma preocupante (unos 30 kilos) debi
Sus numerosas molestias físicas (alergias, pro do a su hipotiroidismo y a la medicación para las
blemas estomacales) pueden interferir en el trata alergias (cortisona), pero también a sus hábitos ali
miento ocasionando la pérdida de sesiones de te menticios y su vida sedentaria. La paciente no se
rapia, puesto que estos problemas le generan, por encuentra comprometida con ninguna actividad,
lo que ella refiere, gran interferencia y abundantes aunque actualmente pasa por una «etapa buena»,
visitas médicas. Resulta también relevante que M. por lo que están surgiendo proyectos y tareas con
mantenga expectativas de cambio excesivas, espe las que parece dispuesta a comprometerse. Ocasio
rando una mejoría rápida basada en su «fuerza de nalmente experimenta problemas de sueño, funda
voluntad» a la que debería seguir una respuesta mentalmente retraso a la hora de acostarse y, subsi
igualmente rápida por parte de su familia restitu- guientemente, de levantarse al día siguiente.
0
Ediciones Pirámide
5.6. Diagnostico según DSM-IV-TR cipal de entretenimiento y aumento de activació

(novedad, premios iniciales importantes, incrernen
TABLA 6.5 to de la activación, presencia de un modelo cercano
que la incita a jugar y la refuerza por ello..,). ps(a
Diagnóstico multiaxial con criterios DMS-IV-TR
conductas impulsivas son muy reforzantes para fo
Diagnóstico DSM-IV-TR pues reducen su aburrimiento y estado de ánimo
disfórico, si bien tienen efectos negativos, como a|.
— Eje I: F63.9 Trastorno del control de impulsos no teración del patrón de sueño, cansancio cotidiano
especificado. interferencia con su rutina diaria y desatención de
— Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico en el eje II. tareas familiares (asumidas por sus hijos).
— Eje III: Asma, hipotiroidismo, alergias.
La conducta de juego reiterada sin estrategias de
— Eje IV:
autocontrol se traduce en pérdidas cada vez mayo
res, que agotan sus recursos económicos (prestación
• Problemas relativos al grupo primario de apoyo:
perturbación familiar debida al problema de de desempleo, etc.), la lleva a buscar otros recursos
juego, amenazas de divorcio. (empeño de joyas, sustracción de objetos, retirada
• Problemas económicos: deudas contraídas a de dinero de cuentas familiares, deudas...) y deter
raíz del juego. mina que aparezca la necesidad de «cazar pérdidas»
• Problemas relativos al ámbito social: falta de (jugar con la expectativa de ganar el dinero perdido
autonomía, apremio de acreedores, ocultación o recuperar los objetos empeñados). La desatención
del problema a amigos y familiares. de las tareas familiares, junto con los cuantiosos
gastos, genera cada vez más conflictos con la fami
— Eje V: EEAG = 35. (Alteración muy importante
lia. Tras cada episodio de conflicto familiar (discu
del funcionamiento en diversas áreas.)
sión verbal, imposición de controles o trabas), apa
recen los sentimientos de culpabilidad, un diálogo
interno negativo sobre sí misma y las relaciones fa
6. FORMULACIÓN CLÍNICA miliares, un estado de ánimo depresivo y apatía, que
se traducen en inhibición motora y una mayor des
6.1. Hipótesis de origen atención de las responsabilidades domésticas.
Las conductas compulsivas de M., presentes a lo

largo de toda su vida, experimentan un incremento 6.2. Hipótesis de mantenimiento
importante a raíz del aumento del tiempo libre debi
do al abandono de su trabajo, la reducción de tareas Su patrón de emisión reiterada de conductas im
y demandas familiares y el descenso de actividades pulsivas, entre ellas el juego, se mantiene dado que
y refuerzos, junto con la bajada en sus niveles de M. las utiliza para incrementar su estado de activa
activación. Por otro lado tiene escasas habilidades ción y reducir el aburrimiento. La conducta de juego
para organizar su tiempo libre, siendo limitado el también, por ser considerada la forma más rápida y
repertorio de actividades de ocio «saludables». Esta eficaz para recuperar sus pérdidas («caza de pérdi
situación lleva a incrementar los niveles de aburri das»). Sin embargo, sus consecuencias a medio-lar
miento y bajo estado de ánimo (tiene antecedentes go plazo (culpabilidad, cansancio, discusiones fami
de episodios depresivos recidivivantes). liares, medidas restrictivas, apatía...) facilitan un
M. reacciona poniendo en marcha conductas para descenso de los niveles de activación e incrementos
incrementar la activación, algunas ya existentes del malestar emocional, que provocan de nuevo en
(compras, consumo de tabaco, ingesta excesiva de M. la realización de las conductas impulsivas seña
alimentos) y otras nuevas (juego). De todas estas,- la ladas. Estos comportamientos de M. reflejan, más
conducta de juego se convierte en la estrategia prin que un círculo, una espiral, pues las conductas im-
aprwyjy sauopipg0
Pensamientos
negativos: culpa, ausencia CONSECUENTES
de control...
Variables de A corto plazo
vulnerabilidad

Falta de Satisfacción y bienestar (R+)
vulnerabilidad bioló Ganancias económicas oca
gica; hipotiroidismo habí idades de
afrontamiento y sionales, adquisión de bienes
Percepción normalizada del
contro de Alteración (R+)
juego y ganancias previas Incremento de la activación
impulsos ► del ciclo *
importantes (R+) y eliminación del abu
del sueño
Modelos de conducta supersticiosa rrimiento (R-)
Episodios depresivos previos Desahogo de la emocionali-
• Necesidad de atención dad negativa y eliminación
y retorzamiento elevados Juego descontrolado y de los pensamientos negati
■ Ausencia de otras conductas vos (R—)
recursos de impulsivas Evitación de responsabilida
afrontamiento Creencias Ánimo elevado,
<- ► des domésticas (R-)
cognitivos distorsionadas expansivo e irritable Atención y supervisión de
y manifiestos sobre el ¡uego Exceso de actividad familiares (R+)
A medio-largo plazo
Nive basa Ánimo depresivo Cansancio y retraso de la hora

de activación Cansancio y falta de despertar (C+)
c evado de energía. Apatía Desatención de las responsa
bilidades domésticas y el
arreglo personal (C+)
Discusiones con hijos y pare
ja; deterioro de la relación
Descenso de
Déficit en a familiar y amenazas de divor
Desencadenantes a activación
programación del cio (C+)
percibido
Abandono del puesto tiempo libre Control externo y retirada del
como ma estar
de trabajo dinero; percepción de falta
Progresiva autonomía de autonomía (C+)
de los hijos • Adquisición de deudas y aco
• Modelo de luego so de acreedores (C+)
patológico • Ganancia de peso y malestar
Descenso de los
con su autoimagen (C+)
niveles de actividad
y reforzamiento
Figura 6.1.—Formulación clínica del caso.

pulsivas, que inicialmente eran sencillas (ver la te El abordaje específico del problema de juego,
levisión, comer...), para cumplir los objetivos de pese a que constituía el motivo inicial de consulta
distracción y activación cada vez han de ser más fue postergado a una fase posterior del tratamiento,
excitantes, de forma que desembocan finalmente en teniendo en cuenta el momento de abstinencia pre
un episodio de juego o compras. sente, por un lado, el alto grado de control familiar
El momento anímico general modera la situación, actual, por otro, las bajas expectativas de éxito sobre
haciendo que durante los períodos de mayor estabi el mismo sin tratar antes otras variables más estruc
lidad anímica o menor conflictividad familiar los turales de la paciente y el estado de precontempla
episodios de juego u otras conductas impulsivas sean ción con respecto al problema de juego.
más controlables, puesto que M. se halla más activa Las herramientas fundamentales para alcanzar
y animada, obteniendo reforzamiento por otras vías estos objetivos fueron:
(actividades adaptadas, interacción familiar positiva,
etc.), y lo contrario durante los períodos de malestar — Técnicas para conseguir un firme compromi
anímico o de baja actividad. Estos episodios pueden so (enganche) terapéutico y un estado motiva-
aparecer, dadas las escasas habilidades de afronta- cional óptimo. Implican desde un abordaje
miento de M., ante eventos vitales estresantes de in psicoeducativo desculpabilizador, que haga
tensidad moderada o incluso baja, en especial los énfasis en las posibilidades de control, auto
relacionados con la dinámica familiar, o la imposi nomía y responsabilidad, hasta un control es
ción de límites a sus conductas (prohibiciones, con tricto (reducción) de las interacciones familia
trol de dinero...). De esta manera, la propia interac res aversivas, pasando por un trato terapéutico
ción familiar puede convertirse en una variable de altamente reforzante ante logros y avances,
riesgo capaz de desencadenar la recaída. por pequeños que sean. Esto ha de conciliarse
con una actitud firme, resistente en todo mo
mento a demandas excesivas o que se salieran
7. PLAN DE TRATAMIENTO del marco pactado con la paciente y su fami
lia, y un uso constante de la información con
Podemos señalar, como directrices fundamenta vergente aportada por la familia.
les, las siguientes: — Establecimiento de contratos conductuales de
corta duración (pocas semanas) entre la pa
— Importancia de un trabajo psicoeducativo que ciente y su familia, en los que se detallaban de
permita a M. analizar el momento presente modo pormenorizado las tareas a asumir por
de acuerdo con las hipótesis señaladas y no M. (conductas de autocuidado, tareas de la
en función de deseos o expectativas poco r ea casa, etc.) y los reforzadores a percibir (esen
listas. cialmente relacionados con la recuperación
— Incorporar a los familiares como coterapeu- de una progresiva autonomía). Los contratos
tas en el entorno natural de M. y también se mantendrían a lo largo del tratamiento
como receptores de una intervención dirigida como herramienta básica para reintroducir
a desculpabilizarles (a ellos y a M.), pero que paulatinamente responsabilidades, regular la
dote progresivamente a la paciente de res interacción familiar y moderar los objetivos
ponsabilidad, en un marco de negociación. de M. generando expectativas realistas y asu-
— Reestablecer cuanto antes en M. un patrón de mibles y logros a corto plazo.
vida normalizado, reforzante y saludable. — Planificación de actividades como estrategia
— Adquisición por parte de M. de habilidades básica para reorganizar las responsabilidades
adecuadas de afrontamiento, especialmente de M. y también para programar actividades
relacionadas con la demora del refuerzo y la reforzantes que mejoraran el estado de ánimo.
toma de decisiones. Especial atención ha de dedicarse al descon-
TABLA 6.6
Objetivos y técnicas de tratamiento
Objetivos Técnicas de tratamiento
”STncrementar la comprensión y conciencia del pro — Explicación del modelo funcional.

blema. — Psicoeducación sobre el problema.
__ Motivar para el tratamiento. — Exposición y negociación de la propuesta de trata
miento.
Normalización del patrón de vida. — Establecimiento de objetivos personales.

— Fomento de la autonomía. — Técnicas de planificación del tiempo.
_ Estimulación de la adherencia a la planificación. — Contrato conductual familiar: quid pro quo.
— Adquisición de habilidades de autocontrol. — Entrenamiento en detección de situaciones de riesgo

y control estimular.
— Entrenamiento en autoinstrucciones.
— Respiración diafragmática.
— Parada de pensamiento y distracción.
— Mejoría del estado de ánimo. — Planificación de actividades agradables alternativas.

— Listado de aspectos positivos.
— Elaboración de un plan personalizado de ejercicio
físico.
— Estabilización del patrón de sueño diario. — Higiene de sueño y control estimular.
— Desarrollo de habilidades de afrontamiento ade — Resolución de problemas.

cuadas. — Entrenamiento en comunicación asertiva.
— Incremento de la autoeficacia en situaciones de — Exposición con prevención de respuesta a la situa

riesgo. ción de juego.
— Eliminación de pensamientos disfuncionales sobre el — Pruebas de realidad.

juego. — Reestructuración cognitiva.
— Eliminación de pensamientos negativos (culpa, falta
de control...).
— Prevención de recaídas. — Repaso de lo aprendido.

— Diferenciación entre caída y recaída.
— Identificar situaciones de riesgo y desarrollar estra
tegias de afrontamiento.
trol del sueño (las horas de acostarse y levan pacidad de la paciente para gestionar el estrés
tarse, siestas excesivas, etc.), así como a la y mantener los logros de la intervención.
actividad física y al estilo de vida sedentario.
— Adquisición de habilidades de afrontamiento, Los componentes de la intervención se plantearon
especialmente en los planos conductual y cog- como variables que debían mantenerse de principio a
nitivo, como medio para mantener la abstinen fin del tratamiento y que debían estar interrelaciona
cia, minimizar las conductas de impulsividad das para tener éxito. Así, la planificación de activida
y los conflictos subsiguientes y asegurar la ca des se apoyaba en los contratos pautados, que servían
además para regular la relación familiar y modelar 8. CURSO DEL TRATAMIENTO

nuevos modos de interacción que permitieran el con Y RESULTADOS
trol pero facilitaran las expectativas de cambio de M.
y mantuvieran su motivación hacia la intervención. El tratamiento se extendió a lo largo de 42 Se
Se incluye a continuación el listado pormenorizado siones de una hora de duración, previstas inicial,
de objetivos de tratamiento y técnicas aplicadas (véa mente con una periodicidad semanal, período que
se la tabla 6.6). con cierta frecuencia y debido a circunstancias ex’
Los cuestionarios BAI, BDI y el Inventario de ternas a la terapia, llegó a prolongarse hasta tres
pensamientos fueron seleccionados para monitori- semanas o dos meses enteros en el período vaca-
zar los resultados de la intervención, así como el cional. Las sesiones estuvieron divididas entre la
registro de cualquier episodio de juego que pudiera evaluación pretratamiento y la intervención pro
darse. Los otros criterios de mejoría seleccionados piamente dicha, de acuerdo con el esquema indica
fueron el cumplimiento de sus responsabilidades, do en la tabla 6.7.
señalado por los registros pertinentes, así como la
satisfacción de la paciente y su familia con los re
sultados de la intervención. 8.1. Resumen de las sesiones
TABLA 6.7
Resumen del desarrollo del tratamiento
Sesiones y objetivo Técnicas de tratamiento aplicadas
— Entrevista con la paciente.

— Entrevista con la familia.
— Cuestionarios:
• BDI.
• BAI.
Sesiones 1 a 4 • SOGS.
• Cuestionario de variables dependientes del juego.
Fase de evaluación • Cuestionario de pensamientos.
• EVMAC.
— Registros:
• Diario de sueño.
• ABC discusiones familiares.
• Horario de actividades.
Sesiones 5 a 7 — Devolución de información y propuesta de tratamiento.

— Psicoeducación juego y control de impulsos.
Intervención: — Intervención motivacional.
motivación y selección — Implicación de coterapeutas.
de objetivos — Establecimiento de objetivos personales y vitales.
— Planificación de actividades.
Sesiones 8 a 10 — Establecimiento de pautas de vida.
• Higiene de sueño.
Intervención: • Control alimentación.
planificación • Pauta de actividad.
de actividades • Estructurar ocio.
— Contrato conductual.
TABLA 6.7 (continuación)
'^Sesióñésy oêtívo Técnicas de tratamiento aplicadas
— Psicoeducación ansiedad.
Sesiones 11 a 12 — Control de la activación:
• Entrenamiento en respiración diafragmática.
Intervención: control • Focalización en imágenes relajantes.
de la activación
Continúan: establecimiento de contratos conductuales sobre pautas de vida.
— Fomento de la autonomía:
Sesiones 13 y 14 • Incorporación de la agenda.
• Control de reforzadores económicos.
Intervención:
incremento
Continúan: control de la activación y establecimiento de contratos conductuales sobre
de la autonomía
pautas de vida.
— Manejo de dificultades específicas en el tratamiento: la gestión del dinero que lleva

a cabo la familia, basada en el secretismo, el uso de escondites, etc., supone una
fuente de descontrol que produce la sospecha (infundada, como se ve a posteriori)
Sesiones 15 y 16 de que M. se haya apropiado de una cierta cantidad de dinero. Se lleva a cabo una
mediación y se establecen pautas y controles para prevenir problemas futuros.
Mediación en conflictos — Entrenamiento en parada de pensamiento más distracción.

pautas de vida.
— Entrenamiento en parada de pensamiento más distracción.

— Plan de justificación de gastos.
— Incremento de la iniciativa.
Sesiones 17-21
— Toma de decisiones en el ámbito familiar.
— Entrenamiento en discriminación de niveles de ansiedad e identificación de sensa
Intervención:
ciones.
consolidación
— Fomento del ejercicio físico.
de las pautas

pautas de vida.
— Psicoeducación sobre pensamientos disfuncionales.

Sesiones 22 a 27
— Entrenamiento en el modelo ABC y registro de pensamientos.
— Entrenamiento en identificación de emociones.
Intervención:
pensamientos
disfuncionales
pautas de vida.
Sesiones 28 a 29
— Preparación del período estival (planea estar dos meses sin contacto terapéutico).
Intervención: — Refuerzo de pautas, adaptación a la situación de ocio familiar.
vacaciones de la paciente
e
Ediciones Pirámide
Sesiones y objetivo Técnicas de tratamiento aplicadas
— Entrenamiento en el modelo ABC y registro de pensamientos.

Sesiones 30-34
— Entrenamiento en manejo de conflictos (discusiones familiares, etc.).
— Fomento del ahorro y la planificación a largo plazo.
Intervención:
pensamientos
disfuncionales
pautas de vida, plan de ejercicio físico, manejo de pensamientos.
— Intervención motivacional: balance del período sin juego.

— Psicoeducación sobre la exposición.
Sesiones 34 a 42 — Elaboración de la jerarquía de exposición.
— Exposición graduada, en vivo, con prevención de respuesta, a situaciones de juego.
Intervención: — Manejo de pensamientos sobre el juego.
autoeficacia ante — Evaluación postratamiento.
el juego
pautas de vida, plan de ejercicio físico, manejo de pensamientos.
8.2. Consideraciones al curso siones a las que se dirigían, saliéndose a menudo del
del tratamiento marco de los contratos conductuales firmados o uti
lizando éstos de forma muy punitiva, lo que obligó
La intervención con M. estuvo jalonada de difi a tener especial cuidado en la redacción de los mis
cultades relativas a sus frecuentes quejas médicas, mos y en la planificación de sesiones frecuentes con
que motivaban consultas con otros especialistas y la familia, de carácter psicoeducativo unas, y d e me
una resistencia a acudir a sesión amparándose en diación en conflictos, otras. Fue pertinente pautar
dichas quejas. Se manejó esta situación con partes con la familia la eliminación de diversos controles
iguales de flexibilidad y firmeza, atendiendo a la (esconder el dinero por la casa, «interrogar sumaria
objetividad y veracidad de diversas fuentes de ma mente», etc.), así como concienciar de la necesidad
lestar y visitas médicas, por un lado, y al estilo de de establecer refuerzos materiales y sociales como
funcionamiento de la paciente, por otro. Esto supu contrapartida a los esfuerzos de M., frente a la
so una ralentización de la intervención, en la medida creencia de que ella debía, simplemente, «cumplir
en que se perdían algunas sesiones de terapia, pero con su obligación».
la responsabilidad y la autonomía al acudir a sesión En el apartado técnico, la utilización de la técni
fueron introducidas en el listado de objetivos tera ca de control de la respiración fue problemática por
péuticos y tratadas como tales. la dificultad de la paciente para identificar sensacio
Otro obstáculo importante estuvo relacionado nes adecuadas y la baja adhesión a la técnica, por lo
con la suspicacia y las conductas de control ejerci que ese entrenamiento, habitualmente más breve, se
das por la familia de M. Estas conductas resultaban distribuyó a lo largo de todo el tratamiento, incorpo
en muchos casos excesivas, tomándose medidas ex rándose un entrenamiento más detallado sobre la
peditivas ante sospechas que en ocasiones no res identificación de sensaciones y el abandono activo
pondían a la realidad del comportamiento de M., e incorporándose como un criterio específico en los
generándole gran indefensión. Las respuestas y las contratos la práctica de las pautas de la respiración.
amenazas que M. recibía (por ejemplo, de divorcio) Es de destacar la situación de abstinencia del jue
no tenían a veces relación directa con las transgre go en la que llega la paciente, y cómo ésta se man-
(uvo durante todo el tratamiento, especialmente en de sospechar e interrogar, y, en el caso de

la fase inicial de la intervención, mediante el control que algún miembro de la familia las mani
estimular y la firma de un contrato conductual al fieste, los otros apoyan a la paciente y le
respecto; de este modo, los esfuerzos de la interven otorgan el beneficio de la duda. Igualmente,
ción pudieron centrarse de manera más clara en la han desaparecido las actitudes conformistas
normalización de la programación de vida de la pa y despreciativas de la paciente hacia su fa
ciente. Esto posibilitó que la situación familiar y milia en momentos de discusión, adoptando
personal de M. fuera mucho más estable y sólida a en su lugar una actitud mucho más construc
la hora de iniciar los ensayos de exposición gradua tiva, centrada en el análisis de los errores, la
da al juego, que fueron transcurriendo sin apenas reparación de éstos y la identificación de la
incidentes. pauta de conducta que habría sido más ade
En lo relativo a otras conductas problema, el es cuada a la situación.
tilo de vida sedentario y el sueño fueron especial c) De cara a la recuperación de una «normali
mente difíciles de regular por la persistencia en sies dad» en su desempeño cotidiano, constata
tas y la sensación habitual y elevada de cansancio de mos que existe una gran mejora de los recur
la paciente debido a falta de ejercicio, hábitos inade sos personales (planificación, autonomía,
cuados, exceso de peso, etc. responsabilidad...). M. ha logrado ir asu
miendo progresivamente la responsabilidad
sobre diversas áreas de la casa y la familia,
8.3. Resultados como las compras, la gestión de comidas, el
cuidado de la casa, etc., siendo capaz de es
A lo largo de la intervención se movilizan, como tablecer metas a largo plazo, priorizar obje
hemos visto, diversos procesos de cambio que des tivos, descomponer las tareas en pasos dis
embocan en el siguiente conjunto de resultados. cretos y actuar con iniciativa de cara a su
consecución. Esto ha pasado por una norma
a) En relación a la principal demanda de la pa lización en el manejo del dinero y la justifi
ciente, comprobamos que la abstinencia se cación de los gastos realizados, junto con un
ha prolongado sin interrupciones o «caídas»
durante 22 meses, a lo largo de los cuales la
paciente ha evolucionado desde actitudes
precontempletivas, de minimización del pro
blema y falsa percepción de control, hasta
un claro compromiso activo con la elimina
ción de la conducta de juego, propio de la
fase de acción.
b) En las relaciones familiares, que se consti
tuían como otra área principal de conflicto
para M., también se aprecia una mejoría. De
modo más específico, comprobamos que la
relación de pareja se ha estabilizado, con la
desaparición de amenazas de ruptura matri
monial, la recuperación del intercambio de
refuerzos entre cónyuges y el contacto con
BDI
los hijos y un notable incremento de la con
fianza que la familia deposita en M.: han
desaparecido en buena medida las actitudes Figura 6.2.—Evolución de la puntuación en el BDI.
0
Ediciones Pirámide
aumento progresivo de las cantidades que mática, apoyada por visualización de imá
M. recibía de su marido para compras y ges genes agradables, o la parada de pensa
tión de sus gastos. miento, el desarrollo de habilidades para
d) A partir de los niveles iniciales de sintoma- gestionar eficazmente las dificultades y
tología depresiva, se aprecia una clara me conflictos y la estructuración de la actividad
joría de los niveles de estado de ánimo, diaria de una manera reglada que evite pi
marcada tanto por los autoinformes de M. cos altos y bajos de actividad se reflejan en
como por la información convergente de el cambio de las puntuaciones del BAI, en
sus familiares. La recuperación del rol de las que la paciente ha pasado a situarse cla
madre y ama de casa, el éxito en la gestión ramente por debajo de la media de la pobla
de las tareas que lleva aparejadas y el reco ción normal (media 15,8 frente a 25,7 de la
nocimiento por parte de su familia han sido población clínica).
altamente reforzantes para M. Como dato /) En lo tocante al resto de conductas impulsi
más relevante puede señalarse su cambio vas no tratadas en otros apartados, podemos
en las puntuaciones del BDI, en las que se indicar que la ingesta excesiva se ha mitiga
aprecia un descenso de la puntuación obte do notablemente, ciñéndose M. a la dieta
nida por la paciente durante la evaluación prescrita por su médico endocrino e inicián
(18 puntos, indicativo de sintomatología dose una reducción del peso excesivo que
depresiva moderada) hasta niveles indicati presentaba. Las salidas y actividades que M.
vos de ausencia de sintomatología depresi iniciaba de modo impulsivo son mucho me
va (2 puntos). nos frecuentes ahora y se desarrollan sin in
é) Observamos asimismo una mejoría similar terferir en el resto de actividades y objetivos
en los niveles de ansiedad, marcada tanto (especialmente en los horarios de sueño) y
por los autoinformes de M. como por la in
formación convergente de sus familiares.
La adquisición de técnicas de afrontamiento
de la ansiedad, como la respiración diafrag-
BAI
Figura 6.4.—Evo lución de la puntuación del inventario

Figura 6.3.—Evolución de la puntuación en el BAI. de pensamientos.
nece sin cambios, aunque es preciso recor recuperación de los objetos empeñados desa
dar que no se ha contemplado de modo es pareció la motivación para «cazar pérdidas».
pecífico en ningún punto del tratamiento. Podemos apreciar la cuota de cambio cogni-
?
) La situación cognitiva de la paciente en re tivo en el Cuestionario de pensamientos:
lación al juego no presentó cambios signifi puntuación pretratamiento, 81; puntuación
cativos a lo largo del tratamiento. Debemos postratamiento, 47.
destacar que no eran muchos los sesgos en
la fase pretratamiento, pues el juego tenía En un plano más general, la paciente tuvo difi
una función de activación y liberación del cultades para interiorizar el ABC cognitivo, aunque
aburrimiento más que el objetivo de ganar se logró incrementar la reflexividad de la paciente y
dinero, y una vez se expuso y planificó la su nivel de análisis ante situaciones problema.
TABLA 6.8
Resultados
Etapa de cambio Paso de precontemplación a acción.
Abstinencia del juego 22 meses.
Relación familiar Estable y reforzante.
Sesgos cognítivos Sin cambios significativos.
Estado de ánimo Incrementado y estabilizado (BDI = 2).
Recursos personales Mejora en planificación, autonomía y responsabilidad.
EEAG 80; algunos síntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero
en general funciona bastante bien y tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
0
Ediciones Pirámide
PARTE TERCERA
Técnicas
t INTRODUCCIÓN posibilidades de aplicación en el ámbito de la salud

y en especial la denominada «salud mental». Dos
El uso de procedimientos para controlar la acti hitos de referencia obligada son las publicaciones, a
vación se pierde en el tiempo. En los momentos más principios del siglo pasado, de dos obras básicas:
remotos de que hay constancia, estos procedimien Progressive relaxation (Jacobson, 1929, 1938) y
tos aparecen asociados a eventos religiosos. Proba Das Autogene Training (Schultz, 1932).
blemente diferentes culturas hayan desarrollado di El interés de la modificación de conducta por
ferentes procedimientos para lograr este control, estas técnicas viene de mediados de los años cin
que siempre ha implicado tanto los aspectos fisioló cuenta, con los trabajos pioneros de Wolpe (1958)
gicos como los cognitivos, bien con ejercicios per asociados al quehacer de la psicología clínica. La
sonales, bien con ayuda de distintas sustancias. Sin relajación es vista como una respuesta incompatible
embargo, el origen de las técnicas de relajación ac o antagónica con los efectos fisiológicos producidos
tuales puede localizarse en las prácticas de medita por la ansiedad y la activación mantenida. En con
ción d e las religiones o rientales ( Lichenstein, 198 8). secuencia, la relajación se considera bien un proce
Se pueden rastrear procedimientos formales de rela dimiento adecuado y suficiente para tratar diferentes
jación casi en los orígenes del hinduismo, hace más problemas, como ansiedad, insomnio, disfunciones
de cinco mil años, que eran utilizados para conse sexuales, tics..., bien como técnica utilizada asocia
guir un triple objetivo: da a otras técnicas como la desensibilización siste
mática.
a) Contemplación y sabiduría. Hoy los procedimientos de relajación, en sus di
b) Estados de conciencia alterados. ferentes formatos, están entre las técnicas más utili
c) Relajación corporal. zadas y con mayor prestigio por su eficica en psico
logía clínica. Eso sí, los procedimientos de relajación
El interés en Occidente por las técnicas de rela propuestos no son los originales de Jacobson o
jación, aunque utiliza procedimientos derivados de Schulz, sino versiones o adaptaciones de éstos a las
estas prácticas, está bastante alejado de esas concep condiciones actuales (Cautela y Graden, 1985; Le-
ciones religiosas, habiéndose convertido el control hrer y Woolfolk, 1985; Bemstein, Borkoveck y Ha-
de la activación corporal es un objetivo en sí mismo. zlett-Stevens, 2000; Ferguson, 2003).
Incluso a veces se considera que es posible separar Pero el interés por la relajación ha superado el
los efectos fisiológicos (desactivación física) de los ámbito clínico, debido en gran parte a la importan
Psicológicos (desactivación mental), como si fueran cia que se otorga a la «tensión» en el desarrollo de
dos realidades y no una. Su desarrollo se asocia a las desequilibrios, trastornos o malestar personal y,
0
Aficiones Pirámide
también, en parte, al cambio en la concepción de examen difícil, conseguir un récord atlético o mejo-
salud, desde una perspectiva negativa (reducir ma rar nuestro rendimiento laboral. Pero si estos incre-
lestar) hasta una más positiva (aumentar bienestar). mentos de activación se producen de forma intensa,
La relajación ha pasado a considerarse un recurso duradera o reiterada, pueden a corto o medio plazo
muy importante para la persona de cara a controlar producir efectos perjudiciales para la salud. Es más
su tensión cotidiana, prevenir trastornos y en conse en muchas ocasiones estos incrementos de la activa
cuencia a mejorar su calidad de vida. Curiosamente, ción no parecen adecuados, por ejemplo al pensar
al cabo del tiempo, la concepción y el uso de los que puedo tener una enfermedad (hipocondría), 0
procedimientos de relajación se van aproximando a ante la presencia de una simple cucaracha (fobia), o
lo que fue su origen, una concepción o filosofía de en medio de un atasco de tráfico. Aprender a contro
vida. En ese sentido las técnicas de relajación son lar los niveles de activación parece una habilidad de
consideradas como un instrumento más al servicio especial relevancia, tanto en la superación de tras
del autocontrol de las personas (Amutio, 1999; Da- tornos como para la prevención de éstos y la mejora
vis, Eshelman y McKay, 2000; Smith, 1999) de la calidad de vida (véase la figura 7.1). Los pro
cedimientos para disminuir la activación deben, en
consecuencia, considerar tanto las demandas am
2. LA ACTIVACIÓN Y SUS POSIBILIDADES bientales como los aspectos cognitivos y las actua
DE CONTROL ciones (conductas) que provocan dicha activación.
Disponer de habilidades para solucionar estos facto
El incremento en los niveles de activación es una res será decisivo para reducir la activación. No obs
respuesta básica y útil para hacer frente a demandas tante, se suelen considerar técnicas de relajación
del medio. Gracias a este recurso se pueden superar sólo aquellas que se dirigen más directamente a
situaciones de especial demanda, como aprobar un controlar los incrementos en la activación.
Técnicas de control de la activación / 201
EFECTOS DE LAS TÉCNICAS lajación tengan efectos equivalentes, está teniendo

31
DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN importantes apoyos (Robbins y Everitt, 1995;
Lang, Davis y Óhman, 2002). Un análisis más
La idea general e s q ue la re lación es algo bu eno, completo puede verse en Vi la y Fernández-Santae-
v se le han atribuido efectos muy variados, desde 11a (2004).
específicamente fisiológicos hasta «reorganización Por otro lado, aunque se ha hecho mucho hinca
completa de la vida». Lo más curioso es que estos pié en los efectos fisiológicos de la relajación, no
efectos se han atribuido a cualquier procedimiento menos importantes son los cambios subjetivos,
de relajación, aunque las diferencias entre éstos como la sensación de calma y tranquilidad, la reduc
pueden ser muy importantes. Desgraciadamente la ción de respuestas de ansiedad y en general una sen
relajación es un procedimiento mucho más usado sación de paz y bienestar (Davidson y Schwartz,
que investigado. Un resumen de los efectos puede 1976; Lehrer y Woolfolk, 1993; Lehrer y Carr, 1997;
verse en las tablas 7.1 y 7.2. Peveler y Johston, 1986).
Frente a las consideraciones que señalaban que
las distintas técnicas de relajación producían efec
tos similares, la propuesta inicial de Lacey (1976) 4. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
señalando que no es adecuado hablar de un único
mecanismo de activación, y en consecuencia que Dado que las posibilidades de alterar estados
no puede considerarse que todas las técnicas de re indeseables de activación, en especial los produci-
TABLA7.1
Efectos generales de la relajación
Relajación orgánica
— SN central: disminuye activación cortical.

— SN periférico: disminuye la tensión y tono muscular.
— SN autónomo:
• Disminuye la activación SN simpático.

• Aumenta la activación SN parasimpático.
— Reducción de metabolismo basal.

— Cambios endocrinos:
• Diminuye secreción de adrenalina y noradrenalina.

• Disminuye liberación de corticoesteroides.
• Disminución de colesterol y ácidos grasos en plasma.
Cambios en otros sistemas orgánicos:
• Incremento del nivel de leucocitos y posible aumento del funcionamiento del sistema inmunológico.
• Disminuye azúcar en sangre.
• Aumento en la recuperación tisular.
Relajación cognitiva
TABLA 7.2
Cambios producidos por la relajación en el sistema nervioso autónomo
— Disminución de la frecuencia respiratoria.

— Aumento del volumen de aire inspirado.
— Mejora en la regularidad del ciclo respiratorio.
— Disminución del consumo de oxígeno y eliminación de CO, sin cambios en el cociente respiratorio.
— Disminución de la frecuencia cardíaca.
— Disminución de la fuerza de contracción de los músculos cardíacos.
— Vasodilatación periférica (reducción de la resistencia vascular periférica).
— Aumento del riego sanguíneo periférico.
— Mejora de la oxigenación de los tejidos.
— Disminución de la presión arterial.
— Reducción del nivel de ácido láctico en la sangre arterial.
— Mejora del retomo venoso al corazón.
— Incremento del riego sanguíneo en riñones y sistema gastrointestinal.
— Vuelta al peristaltismo normal de los músculos del sistema gastrointestinal.
— Reducción de la actividad de las glándulas ecrinas.
— Aumento en la producción de saliva.
dos por activación emocional, son muy variadas, dimientos con sigan los mismos efectos, ni siquie
es lógico que se hayan desarrollado procedimien ra considerando sólo los fisiológicos (Vila y Fer-
tos de relajación muy dispares según el objetivo nández-Santaella, 2004).
principal a lograr. Así, algunos procedimientos Se ha intentado diferenciar los procedimientos
se han centrado más en modificar directamente de relajación en función del objetivo principal al
los aspectos fisiológicos y otros van más dirigidos que se dirigen, en especial si es reducir aspectos fi
a los factores que provocan la aparición de esta siológicos o cognitivos. Esta diferenciación no re
activación, como demandas de la situación, actua sulta muy útil, pues la realidad es que se da una
ciones para controlarlas y, en especial, los aspec constante interacción e integración entre los distin
tos cognitivos (véase la tabla 7.3). Probablemente tos niveles. Sea cual sea el componente al que más
también, como se ha señalado, no todos los proce- directamente se dirigen las técnicas de relajación, lo
esperable es que todos ellos resulten afectados y se
produzca un efecto general de desactivación. Por
TABLA 7.3
tanto, mejor que distinguir estas técnicas por el
Procedimientos de relajación más utilizados componente al que se dirigen será hacerlo en fun
en la actualidad ción de otros criterios, como la eficacia demostrada
o la facilidad de su aprendizaje y utilización. Ade
1. Relajación diferencial. más, la mayoría de las técnicas comparten muchos
2. Entrenamiento autógeno. factores que colaboran a este efecto general global
3. Control de la respiración. (véase la tabla 7.4).
4. Técnicas de biofeedback. Dada la importancia de estos factores comunes,
5. Yoga.
pueden resumirse las indicaciones generales a dar.
6. Meditación trascendental.
antes de comenzar un entrenamiento en control de
7. Visualización o relajación en imaginación.
la activación, para una adecuada colaboración de la
8. Relajación inducida.
9. Hipnosis. persona y la mayor eficacia de este entrenamiento
(véase la tabla 7.5).
TABLA 7.4
Factores comunes a las técnicas de control de la activación
Concentrar la atención en un estímulo constante (por ejemplo: la res

Clave mental
piración propia, la voz del psicólogo, un golpeteo rítmico...).
Actitud pasiva Dejarse ir sin preocuparse de cómo se está haciendo (evitar distrac
ciones y preocupaciones, concentrarse en el estímulo constante...).
"¡^¡rinución del tono muscular Reducir la tensión muscular bien de forma directa (relajación dife
rencial) o indirecta (sentarse o tumbarse cómodamente).
Aducción de la estimulación ambiental Entrenamiento en un ambiente silencioso y tranquilo, sin realizar otra
actividad.
Desarrollo de sensaciones subjetivas De tranquilidad y calma.
Avance progresivo Desde su aprendizaje en condiciones óptimas hasta su utilización en

todo tipo de condiciones.
Práctica regular El factor más determinante de su eficacia.
TABLA 7.5
Indicaciones para comenzar el entrenamiento en control de la activación
1. La relajación, como toda habilidad, se aprende de forma progresiva, mejorando paso a paso. Para ello es funda
mental la práctica cotidiana y regular, en especial en los primeros momentos.
2. Es necesario desarrollar un «abandono activo». Abandonar el control de los pensamientos y permitir el desarro
llo de sensaciones corporales, identificándolas pero sin intentar controlarlas.
3. Durante el entrenamiento, centrar la atención en las instrucciones del psicólogo y en las propias sensaciones
corporales. No preocuparse de si se está haciendo mejor o peor. Tras el entrenamiento, será determinante gene
rar e identificar esas sensaciones de forma rápida y eficaz.
4. Para facilitar el aprendizaje en los primeros momentos es importante realizarlo en condiciones óptimas: una
postura cómoda (sentado o tumbado), reducir los estímulos que puedan distraer o molestar, tanto ambientales
(luces, ruidos, calor o frío...) como personales (ropas ajustadas, calzados, pensamientos distractores...), tener los
ojos cerrados para facilitar la atención a sensaciones corporales y evitar distracciones.
5. Tras el aprendizaje en condiciones óptimas, se procede a generalizar lo aprendido a las condiciones y situaciones
habituales, incluso otras más demandantes pero en las que será especialmente adecuado utilizarlo.
6. Abandonar el miedo a perder el control o hacer algo contra la propia voluntad. Es la propia persona la que en
cada momento decide qué hará o no hará. A continuación se exponen los ejercicios de que van a realizarse en
función de la técnica elegida.
5. SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO estrategias para elegir la técnica de relajación a uti-

DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN lizar:
¿Qué procedimiento de relajación es más ade- a) Comenzar por el procedimiento más senci-
cuado enseñar o utilizar? Se han propuesto distintas lio y fácil (Lehrer y Woolfolk, 1993). Alter-
nativamente se puede ver si el cliente ya lajación? Si el cliente ya domina alguna técnica

dispone de alguna y comenzar con ésa. que puede adecuarse a los objetivos deseados |0
b) Modelo de efectos específicos: usar la más idóneo será escoger esa técnica y si es necesario
relacionada con el componente principal del implementar sus efectos. Si no, los criterios para
problema a afrontar (fisiológico, motor o la elección deben basarse en su idoneidad para
cognitivo; Davidson y Schwartz, 1976). producir efectos beneficiosos, para su aprendizaje
c) Modelo general de Benson (1975): da igual y para su aplicación (véase la tabla 7.6), sin olvi
la técnica, todas tienen los mismos efectos. dar que la técnica debe ser compatible con las ac
d) Modelo específico más efectos generales: tividades cotidianas de la persona, pues de lo con
una combinación de los dos modelos ante trario no se utilizará.
riores. Basándose en estos criterios, Labrador (199gj
e) Modelo jerárquico de Smith (1992): empe ha realizado una valoración de las principales téc
zar por técnicas que implican aspectos más nicas de relajación, con el objetivo de organizare!
somáticos y estructurados (relajación dife estado de la cuestión y orientar sobre la elección
rencial) e ir ascendiendo hasta las más com de técnica a entrenar en la práctica. Esta valora
plejas, cognitivas y menos estructuradas ción, con algunas modificaciones, puede verse en
(fundamentalmente cognitiva). la tabla 7.7. En el apartado efectos se evalúa la
intensidad de la relajación sobre los componentes
Pero estas propuestas sólo son opiniones perso fisiológicos, cognitivos o motores y la rapidez con
nales, con escaso refrendo empírico. Es más, algu que se consiguen estos efectos. En el apartado de
nas de las consideraciones distan de estar apoyadas aprendizaje, se evalúa la facilidad y rapidez con
empíricamente, como el que todas las técnicas pro que se pueden aprender. En el apartado utilización,
duzcan los mismos efectos o que la relajación cog sus posibilidades de uso de forma cotidiana, en si
nitiva es mejor que la de características más fisioló tuaciones de tensión y de forma diferencial. Por
gicas. Cuando se revisa lo que se usa en la práctica, último se incluye una puntuación total con la suma
se constata que lo más habitual es que se utilice la de las anteriores. De acuerdo con esta valoración,
técnica de relajación progresiva, en alguno de los las técnicas más indicadas son la de control de res
formatos más reducidos, como los de Wolpe (1958), piración y la relajación diferencial. Es cierto que el
Bernstein y Borkoveck (1973), Óst (1987), Labra yoga puede producir efectos más intensos y com
dor, Puente y Crespo (1993) o Bernstein, Borkoveck pletos, pero lo prolongado y difícil de su aprendi
y Hazlett-Stevens, 2000). zaje la desaconsejan como técnica de elección para
La cuestión sigue en pie: ¿Qué procedimiento conseguir la relajación. Se pasará a exponer estas
utilizar a la hora de entrenar a una persona en re técnicas.
TABLA 7.6
Criterios para seleccionar el procedimiento de relajación a utilizar
— Eficaz para modificar aspectos fisiológicos y cognitivos.

— Fácil de aprender por la mayoría de las personas.
— Que puedan aprenderse rápidamente (el menor número posible de sesiones).
— Que pueda utilizarse a voluntad en cualquier momento o situación, en especial en momentos difíciles o de ten
sión.
— Que pueda usarse en breves momentos consiguiendo efectos beneficiosos rápidos:
— Que pueda utilizarse de forma diferencial, permitiendo desactivar algunas partes del organismo, aunque otras se
mantengan en activación.
© Ediciones Pirím*
r
TABLA 7.7
Eficacia estimada de las distintas técnicas de control de la activación
Efectos Aprendizaje Utilización

Total
Fisiológico Cognitivo Motor Rapidez Facilidad Rapidez Cotidiana En tensión Diferencial
Relajación diferencial 8 6 6 8 7 7-8 9 8 9 69
Biofeedback 7 4 5 8 6 5 7 5 5 53
Entrenamiento autógeno 8 6 5 7 5 5 8 6 5 52
Control de la respiración 7 6 5 9 9 10 10 10 9 73
Yoga 10 9 6 9 3 1 9 9 9 63
Relajación por imaginación

o visualización 4 7 5 7 7 7 6 5 5 52

Relajación por clave mental 4 7 5 7 7 6 8 6 5 55
Meditación trascendental 4 8 5 6 7 5 5 5 4 49
6. CONTROL DE LA RESPIRACIÓN automática. Aunque se puede controlar voluntaria

mente, en la mayor parte de las situaciones, en espe-
Sin duda el procedimiento más sencillo, y uno de cial las más complicadas o las de más tensión emo
los más útiles y eficaces en el control de la activa cional, no se le presta atención, aunque dichas
ción, lo constituyen las técnicas de control de la res circunstancias suelen facilitar alteraciones del patrón
piración. Respirar es imprescindible, pero la forma respiratorio no siempre adecuadas. Sería útil contro
de hacerlo puede ser muy dispar. Los pulmones son lar de forma más eficiente la respiración, en especial
órganos pasivos, por lo que para respirar es determi en esas situaciones complicadas. Para lograrlo de
nante la actuación de los músculos que les hacen ben establecerse patrones alternativos de respiración
expandirse o contraerse. Los músculos intercostales asimismo automatizados, pues en las situaciones se
expanden la caja torácica y «tiran» de los pulmones ñaladas es muy complicado prestar atención a la res
hacia delante, mientras el diafragma «tira» de los piración. Éste es el objetivo de las técnicas de con
pulmones hacia abajo. La actuación del diafragma trol de la respiración, enseñar un adecuado control
es de especial relevancia por el aumento de volu voluntario de ésta en condiciones óptimas, para des
men respiratorio que provoca. Una respiración ade pués generalizar y automatizar este control en todo
cuada implica pues la actuación de ambos grupos tipo de situaciones, en especial en las más problemá
musculares a fin de poder trabajar con toda la capa ticas (Hazlett-Stevens y Craske, 2003).
cidad pulmonar. Una mayor «ventilación» pulmonar
facilitará el aporte de oxígeno necesario para el
6.1. Procedimiento básico
buen funcionamiento del organismo.
Sin embargo, distintas condiciones pueden favo
Condiciones iniciales: como en todo procedi
recer hábitos de respiración poco adecuados. Deter
miento de relajación, al inicio del aprendizaje deben
minadas posturas, actividades y situaciones, en es
prepararse condiciones que faciliten su realización:
pecial las situaciones estresantes, suelen facilitar
postura cómoda (véase la tabla 7.10), ojos cerrados,
formas de respiración inadecuadas. Uno de los efec
ropas holgadas, eliminación de posibles estímulos
tos más identificables del estrés y en general de los
distractores, etc. También es importante desconectar
incrementos en activación fisiológica es la presen
mentalmente de posibles exigencias o preocupacio
cia de una respiración rápida y superficial, lo que
nes y centrarse en las sensaciones corporales. Visua
implica un uso reducido de la capacidad funcional
lizar brevemente una escena agradable puede servir
de los pulmones, una peor oxigenación, un mayor
para lograr esta desconexión.
trabajo para el sistema cardiovascular, un mayor
La realización de cada ejercicio debe oscilar en
gasto orgánico y un aumento en la sensación de ten
tre dos-tres minutos, repitiéndose cada uno (a ex
sión general del organismo. Tratar de compensar la
cepción del ejercicio previo) varias veces según la
«peor calidad» de la respiración por un ritmo supe
habilidad para dominarlo (al menos tres-cuatro ve
rior supone un sobreesfuerzo y no consigue los mis
ces). Tras cada repetición se hará un descanso de
mos resultados. Como alternativa, el desarrollo de
uno o dos minutos, que puede dedicarse a comentar
un patrón respiratorio caracterizado por una inspira
la realización del ejercicio y los efectos percibidos
ción lenta, regular y con volúmenes elevados de aire
o a dar instrucciones para mejorar su realización.
en cada inspiración facilitará una buena oxigenación
pulmonar y de todos los tejidos, un menor trabajo
cardiovascular, así como una reducción de la activa Ejercicio previo
ción general del organismo. Algunos autores han
llegado a considerar una buena respiración como un Objetivo: identificar la propia respiración. Sin
antídoto general contra el estrés y la ansiedad (Da- alterar el patrón de respiración, es decir, mante
vis, Eshelman y McKay, 2000). niendo la frecuencia, ritmo e intensidad, se ha de
La respiración habitualmente es una respuesta centrar la atención en la respiración propia, identi-
ficando cómo entra el aire en el cuerpo y qué sen aire a la parte inferior (ejercicio anterior) y des
saciones va produciendo. Se indica que se coloque pués, en la misma inspiración, pero marcando un
una mano encima del vientre (por debajo del om- tiempo diferente, a la parte media. Esto implica que
blioo) y otra enc'ma de su estómago para poder el diafragma expande al máximo la parte inferior y
mejor los efectos de cada ciclo inspira- media de los pulmones. Ahora debe notar que se
'lon/wpiración (en el pecho no es necesario, pues hinchan primero la zona del vientre y después la
tiene suficientes sensores para obtener una buena del estómago. La realización correcta del ejercicio
información). hará que se mueva primero la mano sobre el vientre
y después la colocada sobre el estómago, sin que se
mueva el pecho. Si se ha dominado el ejercicio an
Ejercicio 1.° terior, éste no suele tener dificultad, y sirve además
para reforzar las ganancias conseguidas con el an
Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte in terior. Hay que vigilar que su realización siga el
ferior de sus pulmones. Se indica a la persona que orden adecuado. Primero se hincha el vientre y lue
trate de dirigir el aire, en cada inspiración, a llenar go el estómago.
la parte inferior de sus pulmones. Esto implica que
el diafragma baje al máximo expandiendo a tope la
capacidad pulmonar, en especial en su parte inferior. Ejercicio 3.0
La realización correcta del ejercicio debe producir
que se mueva la mano colocada sobre el vientre Objetivo: llevar a cabo una inspiración comple
pero no la colocada sobre el estómago, ni el pecho. ta en tres partes: vientre, estómago, pecho. Esto
Es muy importante dar feedback de la actuación, implica que el diafragma expande al máximo la par
señalando los progresos o forma de superar las difi te inferior y media de los pulmones y los intercosta
cultades, en muchos casos consistentes en inspirar les la superior. Ahora se le indica al cliente que di
de forma muy brusca y/o rápida. Hay que vigilar rija el aire de cada inspiración en primer lugar a la
que no se fuerce la respiración haciéndola más rápi zona del vientre, luego a la del estómago y por últi
da o intensa; es una respiración normal pero tratan mo al pecho. Insistir en la inspiración en tres tiem
do de dirigir el aire a la zona inferior de los pulmo pos y en que la respiración no debe ser forzada.
nes y concentrándose en identificar las sensaciones
corporales que produce.
Este ejercicio con frecuencia resulta difícil en las Ejercicio 4. °
primeras repeticiones, pues implica aspectos de la
respiración poco utilizados. Puede servir de ayuda a Objetivo: hacer la espiración más completa,
su realización hinchar varias veces la parte inferior pausada y regular. Una espiración así ayudará a en
del cuerpo contra el pantalón, utilizar imágenes lentecer todo el ciclo de la respiración. Se le indica
como la de un globo dentro del vientre que hay que al cliente que lleve a cabo la inspiración como en el
hinchar con el aire inspirado o un peso sobre el ejercicio 3.° (tres tiempos) y después se centre en la
vientre. Si da problemas, se puede prescindir de él, espiración de forma que pueda hacerla más comple
pasándose al 2.° ejercicio. ta, regular y pausada. Para ayudarse es útil hacer
una espiración sonora cerrando un tanto los labios,
de forma que el aire espirado haga un tenue ruido,
Ejercicio 2° que servirá de feedback de la realización. Además,
para conseguir una espiración más completa, al final
Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte in de ésta se debe forzar elevando ambos hombros y
ferior y media de sus pulmones. Ahora se le indica tratando de silbar, lo que facilita remover el aire de
Que, en cada inspiración, dirija en primer lugar el la zona superior de los pulmones.
6
liciones Pirámide
Ejercicio 5.° troducción de ruidos, la presencia de otras personas

la interacción con otras personas... Es importante a
Objetivo: establecer una adecuada alternancia lo largo de todas estas variaciones que el cliente sea
respiratoria. El ejercicio es similar al anterior, pero capaz de identificar o de recrear las sensaciones qUe
ahora la inspiración, aun manteniendo el recorrido experimentó cuando el entrenamiento se llevaba a
habitual (ventral, estomacal, pectoral), se hace de cabo en condiciones óptimas.
forma continua, sin diferenciar los tres tiempos. La
espiración es similar a la del ejercicio 4.°, reducién
dose de forma progresiva el hacerla ruidosa y el sil 6.2. Consideraciones adicionales
bido final.
Lo más importante para un adecuado aprendizaje
Ejercicio 6. ° es la repetición de los ejercicios de respiración en el
medio habitual. Durante el aprendizaje deben reali
Objetivo: generalizar la respiración completa a zarse al menos tres o cuatro períodos de entrenamien
las condiciones habituales. Implica aprender a rea to por día, que pueden ser breves: cuatro o seis minu
lizar esta respiración en condiciones cada vez me tos o incluso menos si las condiciones lo exigen.
nos favorables y más próximas a las de la vida coti Las primeras veces ayuda realizar los ejercicios
diana en que le será de utilidad ponerla en práctica. en un ambiente tranquilo y silencioso que permita
La forma de conseguirlo es realizar el 5.° ejercicio identificar esas señales corporales. Luego estos ejer
en distintas posiciones y situaciones. Puede iniciar cicios deben realizarse en los ambientes habituales
se con el cliente sentado (en lugar de tumbado), lue de la persona, integrados en su actividad cotidiana
go de pie, después andando... Asimismo se modifi (un descanso en el trabajo, antes de comer o de salir
can otras condiciones personales, como realizar los de casa, al ir a acostarse...). Una vez aprendida la
ejercicios con los ojos abiertos, con ropas menos técnica, puede utilizarse en cualquier situación, en
adecuadas, mientras realiza otra tarea... Por último especial en las situaciones o actividades que provo
se modifican las condiciones ambientales con la in can mayores incrementos en activación.
TABLA 7.8
Pasos en la técnica de control de la respiración
Desconexión inicial
Ejercicio previo Identificar la propia respiración sin modificarla.
Ejercicio l.° Objetivo: dirigir el aire inspirado a la parte más inferior de los pulmones.
Ejercicio 2.° Objetivo: dirigir el aire a la parte inferior y media de los pulmones.
Ejercicio 3.° Objetivo: realizar una inspiración completa en tres tiempos (diafragmática inferior, diafrag-
mática media, torácica).
Ejercicio 4.° Objetivo: hacer más completa, regular y lenta la espiración.
Ejercicio 5.° Objetivo: establecer una adecuada alternancia respiratoria.
Ejercicio 6.° Objetivo: generalizar la respiración completa a las condiciones habituales.
Posibles problemas: Si no es posible comenzar con 3-2-3, se puede ini

ciar con valores más bajos (2-2-2) y enseguida in
veces, durante el entrenamiento, como con
__ a tentar llegar a 3-2-3 o valores más elevados: 4-3-4,
secuencia de forzar la respiración en frecuen etc. También puede desarrollarse con ayuda de una
cia o intensidad, se produce una hiperventila- señal externa, por ejemplo un metrónomo, que mar
ción. apareciendo sensaciones de mareo o que un ritmo de 8 o menos ciclos por minuto.
malestar. Si esto sucede, suspender inmedia
tamente el ejercicio y utilizar algún procedi Atención focalizada en la respiración. Con
miento que disminuya rápidamente la canti siste en centrar la atención en la propia respiración,
dad de oxígeno inspirado (por ejemplo: espirar sin intentar controlarla o forzarla, permitiendo que
e inspirar varias veces dentro de una pequeña el proceso natural de respiración emerja, lo que sue
bolsa para que el aire inspirado tenga menor le inducir una respiración más lenta y profunda.
cantidad de oxígeno), incluso simplemente Como en el caso anterior, debe continuarse con esta
descansar. Es un accidente poco importante, práctica al menos dos o tres minutos. Puede ayudar
pero conviene tranquilizar al paciente expli se colocando los dedos pulgar y corazón sobre las
cándole que es un fenómeno de escasa rele aperturas nasales y el índice en la frente entre las
vancia y que, a pesar de sus sensaciones, no le dos cejas. La atención se focaliza en la zona de con
falta aire, todo lo contrario, le sobra, y el or tacto del índice, mientras se va abriendo de forma
ganismo se protege así del exceso. Una vez alternativa una de las fosas nasales con cada ciclo
pasada la sensación de mareo, se puede vol de respiración y cerrando el contrario.
ver a en trenar los ejercicios, atendiendo eso sí
a no volver a forzar la respiración. Respiración profunda. Implica una inspira
— En algunos casos, raros, puede aparecer una ción profunda, seguida de un período de retención
taquicardia. Si ésta es importante, puede uti (entre cinco y diez segundos) y una lenta exhalación
lizarse para controlarla cualquiera de las ma del aire. Es una técnica sencilla, que puede utilizar
niobras de inervación vagal: se en momentos de alta respuesta emocional, inclu
so para intervenir en situaciones de crisis o reducir
• Presionar sobre un ojo durante la espira problemas de ansiedad.
ción.
• Masajear la carótida. Respiración mediante suspiro. Consiste sim
• Tensar músculos abdominales e intercosta plemente en suspirar de forma voluntaria e intensa
les tras una inspiración profunda. varias veces (ocho o diez veces por minuto).
• Intentar espirar con boca y nariz cerradas.
En conclusión: el control de la respiración es una
técnica fácil de aprender y de utilizar, en todo tipo
de situaciones, que produce efectos de desactiva
6.3. Variaciones
ción de forma intensa y rápida. Es el procedimiento
de elección inicial para enseñar a una persona a con
Hay procedimientos alternativos o complemen
trolar sus niveles de activación.
tarios al propuesto; son los siguientes:
Respiración contando. El método más senci 7. RELAJACIÓN DIFERENCIAL

llo, que prácticamente no requiere entrenamiento,
consiste en inspirar mientras se cuenta hasta 3(1-2- 7.1. Consideraciones básicas
3). después contener el aire contando hasta 2 y final
mente espirar mientras se cuenta hasta 3. Se repite La relajación diferencial fue desarrollada inicial
el ciclo varias veces (al menos dos o tres minutos). mente por Jacobson (1929). Su objetivo es conseguir
que la persona identifique las señales de sus múscu Bernstein, Borkoveck y Hazlett-Stevens, 2000). g|
los cuando están en tensión y que, una vez hecho, programa que se expone a continuación se basa en
ponga en marcha las habilidades aprendidas para re este marco de referencia, así como en los desarrollos
ducirlas (se relaje). Para aprender a identificar las terapéuticos y de investigación del autor.
sensaciones de tensión de los músculos, primero se
tensan de forma voluntaria e intensa. Tras la tensión,
el abandono de ésta facilita identificar la relajación 7.2. Procedimiento
de los músculos, así como la forma de producirla y
7.2.1. Indicaciones iniciales
las sensaciones que provoca. Repitiendo estos ejerci
cios de tensión y relajación, será cada vez más fácil
Antes de iniciar el entrenamiento es importante
identificar las señales de tensión en cualquier parte
que la persona sepa en qué consiste la relajación
del cuerpo, con un simple recorrido mental, y aplicar
y qué es lo que debe hacer. Lo primero es indicar
la maniobra de relajación aprendida para esa parte del
para qué se utiliza y por qué puede ser útil en su
cuerpo en tensión. Esta forma de proceder permitirá
caso concreto aprender a relajarse. Después se le
conseguir una relajación completa de todo el organis
indica en qué consiste la relajación progresiva y qué
mo o una relajación específica de una parte de él.
se espera que haga (véanse las tablas 7.5 y 7.9).
El término relajación diferencial indica que el
procedimiento se basa en distinguir las sensaciones
que se producen al tensar o destensar los músculos. 7.2.2. Condiciones para comenzar
También que se puede relajar de forma específica el entrenamiento en relajación
(diferencial) una parte mientras otras pueden estar
en tensión (por ejemplo: al andar, se puede relajar la — El ambiente debe ser tranquilo, sin ruidos,
cara aunque las piernas y el tronco tengan que estar libre de distracciones, con una temperatura
en tensión). agradable y una iluminación tenue.
El procedimiento original de Jacobson requiere — La ropa y el calzado deben ser holgados, que
un amplio período de tiempo de aprendizaje, lo que no opriman ni molesten, para que no dificul
le hace poco adaptado a las necesidades actuales. ten la atención a las señales del organismo
Diversos autores han modificado este procedimiento generadas en la relajación.
para hacerlo más breve intentando mantener las ga — Atención si se utilizan lentillas por la dificul
nancias (Wolpe, 1958; Bemstein y Borkovec, 1973; tad de lubricación con los ojos cerrados.
Lehrer, Woolfolk y Goldman, 1986; Ost, 1987; Li- Aconsejar traer ese día gafas, que pueden
chstein, 1988; Labrador, Puente y Crespo, 1993; quitarse en un momento dado.
TABLA 7.9
Consideraciones sobre la relajación diferencial: ¿por qué tensar para relajar?
— Tensando a voluntad de forma intensa los músculos esqueléticos, resulta fácil identificar las señales de tensión
en éstos.
— Al relajar los músculos, tras esta tensión, es más fácil identificar las señales de relajación.
— Al realizar estos ejercicios en zonas pequeñas del cuerpo, se aprende a identificar las sensaciones de tensión/re-
lajación en cada parte del organismo.
— Tras repetir estos ejercicios, un rápido recorrido mental permitirá identificar la o las zonas en tensión, en las que
se aplicará la maniobra de relajación ya conocida.
— La relajación muscular, junto con la concentración en las sensaciones, produce una relajación del sistema ner
vioso central y del sistema nervioso autónomo.
— La relajación muscular, del SNC y del SNA facilitará una relajación subjetiva (cognitiva y emocional).
__ Postura: durante la fase inicial de entrena Luego progresar desde estos recorridos pormenori
miento es mejor que se adopten las posturas zados hacia otros más amplios (abreviado y grandes
de «tumbado» o «sentado», las que más fa partes), a la vez que se van sustituyendo los ejerci
vorecen la relajación. cios de tensión/relajación por recorridos mentales,
___ Las instrucciones deben darse con voz pausa para llegar a la relajación sólo con un recorrido
da. monótona y escaso volumen. No hacer mental. Finalmente se generaliza lo aprendido en
cambios en intensidad ni en modulación para condiciones óptimas a las condiciones habituales y
no dificultar la identificación de las sensacio excepcionales de la vida cotidiana.
nes corporales. Se ha estructurado un programa que consta de
__ Al dar las instrucciones, primero describir cuatro partes basado en Labrador et al. (1993):
qué deberá hacerse y luego señalar el mo
mento en que ha de comenzar a hacerse (por 1 .a Recorrido pormenorizado de los principales
ejemplo: «Cuando yo se lo indique, debe ten grupos musculares con ejercicios de tensión-relaja
sar los músculos de las mejillas; para ello ha ción.
de tirar de las comisuras de los labios hacia 2. a Recorrido abreviado, juntando los distintos
arriba y hacia atrás, como en una sonrisa for grupos musculares en ocho ejercicios con ejercicios
zada». «Lleve a cabo ahora el ejercicio»). de tensión-relajación y recorrido mental.
3. a Recorrido de grandes partes, juntando los dis
tintos grupos musculares en cuatro ejercicios, con
7.3. Programa de relajación ejercicios de tensión-relajación, y recorrido mental.
4. a Ejercicios de generalización y relajación dife
La lógica del programa de relajación se basa en rencial.
aprender a identificar la tensión/relajación en cada Organización por sesiones. El programa se debe
zona del cuerpo con un recorrido pormenorizado. adaptar a las necesidades del cliente. Dicha adapta
TABLA 7.10
Posturas indicadas para realizar la relajación
El objetivo fundamental es lograr que la mayor parte del cuerpo esté en contacto con la superficie de apoyo de modo
que ningún músculo tenga que estar en tensión para sostener una parte del cuerpo.
a) Postura de tumbado: sobre una superficie relativament e dura que permita que se apoye el cuerpo de forma
completa, para que puedan relajarse todos los músculos. La cabeza debe estar ligeramente elevada (5-10 centí
metros, según el tamaño) y sostenida lateralmente a fin de que el cuello no tenga que estar en tensión. Los
brazos apoyados sobre el propio cuerpo, con las palmas hacia abajo y las muñecas apoyadas en la zona superior
e interior de los muslos (en casos excepcionales, brazos muy cortos o pecho voluminoso, pueden yacer a los
lados). Las piernas ligeramente entreabiertas (10-45 grados).
b) Postura de sentado: utilizar un sillón envolvente que recoja bien el tronco y permita además apoyar la cabeza,
de forma que el cuello no tenga tensión. Las piernas y pies pueden estar recogidos por el sillón o apoyarse en
el suelo en un ángulo de unos 100°, ligeramente separadas (10-45°). Los brazos apoyados sobre el propio cuer
po, con las palmas hacia abajo y las muñecas apoyadas en la zona superior e interior de los muslos (también
pueden apoyarse en los brazos del sillón). Es importante que la espalda, desde los glúteos hasta los hombros,
quede completamente apoyada en el sillón.
c) En casos muy excepcionales, a falta de otros medios, puede utilizarse la denominada postura de cochero, que
puede llevarse a cabo en una silla o banco sin respaldo. Sentado en el banco, con el cuerpo inclinado hacia
delante, las zonas de los antebrazos próximas a los codos se apoyan sobre los muslos algo separados (45°) y
mantienen el peso del tronco. La cabeza cae sobre el pecho.
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Ediciones Pirámide
ción supone tanto establecer el número de sesiones cerse todo seguido, es más fácil hacerlo dividido en
necesarias como la importancia dada a cada una de las cinco partes principales: relajación de los brazos
las partes y a los ejercicios. Así, si es determinante cara, cuello, tronco y piernas.
la intensidad de la relajación se programará un en La primera sesión de relajación debe centrarse en
trenamiento con más sesiones (por ejemplo, seis o dos aspectos esenciales:
siete). Si lo determinante es la rapidez, se pueden
reducir, incluso eliminar parte de los ejercicios (por a) Que la persona pierda cualquier temor y
ejemplo: no relajar las piernas) o directamente su constate que puede relajarse.
primir la parte 2.a o 3.a. Si la persona tiene una bue b) Que identifique los efectos tan importantes
na percepción corporal se puede abreviar la parte 1.’. que produce la relajación.
En la tabla 7.11 se puede ver, como referencia, una
propuesta de programa de cuatro sesiones. Por eso la primera sesión t iene un valor eminen
A continuación se detallan las distintas partes del temente demostrativo y de psicoeducación. La rela
procedimiento de relajación propuesto. jación del brazo dominante es el comienzo más ade
cuado. Posteriormente se procederá a la relajación
de las siguientes partes.
7.3.1. Parte 1.a: recorrido pormenorizado de
los principales grupos musculares
con ejercicios de tensión y relajación Consideraciones a esta parte
Objetivo: aprender a identificar las diferencias — Explicación-demostración del ejercicio. An

entre sensaciones de tensión y relajación en cada tes de comenzar a relajar cada parte, es im
una de las partes del cuerpo. Lo mejor para identifi portante indicar cuáles son los ejercicios a
car estas sensaciones es tensar a voluntad y de for realizar. Podemos sugerir que los vaya reali
ma intensa cada uno de los principales músculos y zando brevemente a la vez que se lo indica
después relajarlos. Este recorrido, aunque puede ha- mos, para asegurar que ha entendido lo que
debe hacer.
TABLA7.il — Desconexión inicial con imagen. Antes de
iniciar los ejercicios es importante que des
Programa de entrenamiento en relajación conecte de la situación, posibles preocupa
en cuatro sesiones
ciones o problemas. El procedimiento más
sencillo es conseguir que centre su atención
1.a sesión Parte 1.a Relajación del brazo domi (estando ya en la postura adecuada y co n los
nante.
ojos cerrados) en una imagen que le resulte
Parte 1.a Relajación de la cara.
agradable (una playa, un campo, una cara es
2.a sesión Parte 1.a Relajación del cuello. pecial...). Esta imagen debe haberse entrena
Parte 1 .a Relajación del tronco. do previamente, centrándose sobre todo en
Parte 1 ,a Relajación de las piernas. hacerla concreta (qué playa es, qué postura
tienes, te da el sol, a qué huele, cómo estás
3.a sesión Parte 2.a Recorrido tensión/relajación vestida...). Esta imagen puede servir siempre
(dos veces). para comenzar la relajación, sea la parte que
Parte 2.a Recorrido mental. sea, y se convertirá en un estímulo potente
Parte 3.a Recorrido tensión/relajación.
para «desconectar» e iniciar la relajación. La
imagen se puede mantener un minuto antes
4.a sesión Parte 3.a Recorrido mental (tres veces).
Parte 4.a de proceder al inicio de los ejercicios.
— Ejercicio de tensión: se le indica que tense la
parte correspondiente, de forma rápida e in relajación. Entre ellas, sugestiones como sen
tensa durante el tiempo necesario para que se sación de peso (relajación muscular), calor
identifique tensión importante pero no dolor (relajación vascular). También imágenes,
(alrededor de diez segundos). Se debe hacer como la de bajar una escalera y cómo en cada
referencia a las zonas a las que debe prestar peldaño que se baje se relaja un poco más.
atención y las sensaciones que probablemen Estas ayudas dejan de utilizarse conforme
te se estén desarrollando. avanza el entrenamiento
— Ejercicio de relajación: finalizado el tiempo — Un minuto y ejercicio de salida. Concluidos
de tensión, se le indica que r elaje la parte co todos los ejercicios de la parte correspon
rrespondiente dejando aflojar los músculos. diente, se debe dejar que el cliente, a su aire,
Se debe hacer referencia también a las zonas sin instrucciones adicionales, se dedique du
a las que debe prestar atención y las sensa rante un minuto a recorrer mentalmente las
ciones que probablemente se estén desarro partes relajadas. De esta forma podrá disfru
llando. La duración de este período de relaja tar de la relajación conseguida e identificar
ción debe ser al menos tres veces mayor que mejor las sensaciones que se quiere que de
el de la tensión (unos 30 segundos). sarrolle. Tras este minuto se finalizará el
— Alternancia de ejercicios y repetición. Deben ejercicio. Aunque para ello basta con indicar
alternarse los ejercicios de tensión y relaja que abra los ojos, lo habitual es utilizar una
ción. Lo normal es repetir una vez (excepcio maniobra de salida. La habitual es indicarle
nalmente dos) cada ejercicio. En algunos que haga una flexión enérgica de los brazos
momentos es útil hacer un breve recorrido y una inspiración profunda y abra los ojos.
mental por las partes relajadas, comparar la Esta maniobra conviene usarla para salir en
parle relajada con las que no se han trabajado todas las ocasiones.
o centrar la atención en la respiración para
ayudar a relajarse más. El tiempo de duración para cada una de las partes
— Ayudas: efectos de sugestión, imágenes, etc. oscila entre 15-20 minutos, a excepción de la relaja
En los primeros momentos, en especial en la ción del cuello, mucho más breve.
primera sesión, se pueden utilizar estrategias Los ejercicios de cada una de las partes indicadas
para ayudar a desarrollar las sensaciones de se exponen en las tablas 7.12 a 7.16.
TABLA 7.12
Ejercicio de demostración: brazo dominante
1. Apretar fuertemente el puño... abrir la mano volviendo a posición de reposo.

2. Doblar la muñeca echando hacia atrás la palma de la mano de forma que se tense la zona superior del antebra
zo... volver a posición de reposo.
3. Doblar la muñeca echando hacia adelante la palma de la mano para que se tense la zona inferior del antebrazo...
volver a posición de reposo.
4. Doblar el brazo por el codo tensando los músculos del bíceps... volver a posición de reposo.
5. Doblado el brazo por el codo, tratar de hacer fuerza, como para bajar el brazo, para que se tense el tríceps (los
músculos de la parte posterior del brazo)... volver a posición de reposo.
6. Estirar hacia adelante y hacia arriba el brazo extendido a fin de tensar el hombro... volver a posición de reposo.
Nota: este primer ejercicio puede hacerse sólo con el brazo dominante o con los dos brazos a la vez. Para la demos
tración es mejor hacerlo con el brazo dominante; las veces posteriores en los ejercicios de casa es importante que lo
haga con dos brazos a la vez.
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TABLA 7.13
Ejercicios para la relajación de la cara
1. Tensar la frente levantando las cejas... dejar caer las cejas.

2. Tensar la frente frunciendo el entrecejo (tratando de aproximar las cejas)... dejar caer las cejas hacia los lados y
hacia abajo.
3. Apretar fuertemente los párpados... dejar que el párpado superior caiga suavemente sobre el inferior.
4. Con los ojos cerrados, girar los globos oculares hacia la derecha (pausa), la izquierda (pausa), arriba (pausa)
abajo... dejar que los globos oculares caigan suavemente hacia abajo.
5. Tensar las mejillas estirando hacia atrás y hacia arriba las comisuras de los labios... dejar que los labios vuelvan
a su posición de reposo.
6. Juntar los labios y, apretados fuertemente, dirigirlos hacia fuera de la boca... dejar que los labios vuelvan a su
posición de reposo.
7. Juntar los labios y, apretados fuertemente, dirigirlos hacia dentro de la boca... dejar que los labios vuelvan a su
posición de reposo.
8. Presionar con la lengua el paladar superior... dejar que la lengua descanse en el paladar inferior.
9. Apretar fuertemente las mandíbulas... dejar que la mandíbula inferior caiga (permitiendo que los labios queden
separados).
TABLA 7.14
Ejercicios para la relajación del cuello
1. Inclinar la cabeza hacia la derecha haciendo que la oreja se acerque al hombro... volver la cabeza a la posición
de reposo.
2. Inclinar la cabeza hacia la izquierda haciendo que la oreja se acerque al hombro... volver la cabeza a la posición
de reposo.
3. Inclinar la cabeza hacia atrás haciendo que la nuca se aproxime a la espalda... volver la cabeza a la posición de
reposo.
4. Inclinar la cabeza hacia adelante haciendo que la barbilla se apoye en el pecho... volver la cabeza a la posición
de reposo.
TABLA 7.15
Ejercicios para la relajación del tronco
1. Levantar ambos hombros tratando de aproximarlos a las orejas (como para «encogerse de hombros»)... dejar
que los hombros caigan a la postura inicial (1).
2. Echar los hombros hacia atrás como si fueran a juntarse por detrás de la espalda... dejar que los hombros caigan
hacia adelante y hacia abajo (1).
3. Sacar el pecho hacia delante... volver a posición de reposo (1).
4. Curvar la parte superior de la espalda tratando de juntar los codos por detrás... volver a posición de reposo (1).
5. Tensar la parte anterior del tronco y diafragma sacando el estómago hacia afuera lo más posible... volver a si
tuación de reposo (1).
6. Tensar la parte anterior del tronco y diafragma metiendo el estómago lo más posible... volver a situación de
reposo (1).
7. Tensar la parte inferior del tronco haciendo que el vientre salga hacia afuera lo más posible... volver a la situa
ción de reposo.
8. Tensar la parte inferior de la espalda arqueándola apoyándose en los glúteos y en los hombros... volver a situa
ción de reposo.
Nota: en los ejercicios del tronco, en especial los que tienen la marca (1), conviene hacer referencia a los efectos
que el ejercicio tiene sobre la respiración y cómo al relajar los músculos ésta se vuelve más fácil y agradable. Es
importante que la persona «visualice» la propia respiración y asocie ésta con los cambios en tensión.
TABLA 7.16
Ejercicios de relajación de las piernas
I Tensar los glúteos apretándolos como si se tratara de levantarse apoyándose en ellos... dejar que caiga el cuerpo
sobre la superficie de reposo.
i Tensar los músculos de la parte anterior de los muslos estirando las piernas... dejar que vuelvan las piernas a la
postura inicial de reposo.
3 Tensar los músculos de la parte posterior de los muslos tratando de flexionar las rodillas... dejar que vuelvan las
piernas a la postura inicial de reposo.
4 Tensar la parte anterior de las pantorrillas doblando los tobillos de forma que la punta de los pies se aproxime
a las rodillas... dejar que vuelvan los pies a la postura inicial de reposo.
5 Tensar la parte posterior de las pantorrillas doblando los tobillos de forma que las puntas de los pies se alejen
de las rodillas... dejar que vuelvan las piernas a la postura inicial de reposo.
6 Tensar los pies doblando los dedos hacia adelante... dejar caer los dedos volviendo a la posición de reposo.
7,3.2. 23 parte. Recorrido abreviado 7.3.3. 3.a parte. Recorrido de grandes

partes
Tras saber identificar pormenorizadamente las
sensaciones de los principales grupos musculares, Continuando en esta dirección de reducir los
es el momento de proceder a un recorrido más rápi ejercicios, ahora se agrupan los distintos músculos
do de éstos. Para ello se agrupan los músculos por en las cuatro grandes partes del cuerpo:
zonas naturales de la siguiente forma:
1. Brazos.
1. Mano y antebrazo de ambos brazos. 2. Cara.
2. Zonas del brazo y hombros de ambos brazos. 3. Tronco.
3. Frente, párpados y mejillas. 4. Piernas.
4. Labios, lengua y mandíbulas.
5. Hombros, pecho y parte superior de la es Como en las partes anteriores, primero de lleva a
palda. cabo el recorrido con ejercicios de tensión-relaja
6. Estómago, vientre y parte inferior de la es ción. Después se procede a desarrollar la relajación
palda. sin ejercicios de tensión, sólo con un recorrido men
7. Ambos muslos. tal. El objetivo final es que en uno o dos minutos
8. Ambas pantorrillas y pies. sea capaz de recorrer mentalmente todo el cuerpo,
identificar las zonas en tensión y proceder a relajar
Lo mismo que en la parte anterior, este recorrido las con las estrategias aprendidas.
se lleva a cabo con ejercicios de tensión-relajación.
Hay que indicarle los nuevos ejercicios de tensión
para que sepa cómo tensar varios grupos a la vez. 7.3.4. 4.a parte. Ejercicios de generalización
Algunos ejercicios ya no se pueden incluir (por y relajación diferencial
ejemplo los de girar los ojos), a fin de poder pro
gresar hacia una relajación más rápida y práctica. Tras haber aprendido a relajarse de forma rápida,
Esos ocho ejercicios deben realizarse de forma con con un breve recorrido mental, en condiciones ópti
tinuada en unos 20 minutos. Se puede completar mas, hay que generalizar esta habilidad a las condi
esta parte con un trabajo posterior de relajación sin ciones habituales, en especial esas situaciones más
ejercicios de tensión, sólo con recorrido mental. complicadas en las que más se necesita de estas ha-
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TABLA 7.17
Modo de proceder en los primeros momentos del entrenamiento en relajación
1. ° Explicación ejemplificando los ejercicios a realizar.

2. ° Creación de la imagen de corte (insistir en que sea una imagen muy personal).
3. ° Asegurar que el cliente tiene la postura adecuada.
4. ° Pedirle que cierre los ojos.
5. ° Desconexión con imagen de corte:
Vamos a comenzar el entrenamiento en relajación. Lo primero que vas a hacer es tratar de identificar / 0
escena de corte; recuerda la escena en la playa de Oyambre que estuvimos trabajando... Muy bien, identifica
el mar tranquilo y el olor típico... céntrate unos momentos en tu respiración, visualizando cómo el aire entra
por tus fosas nasales y pasa por la tráquea hasta los pulmones... trata de identificar una sensación general de
calma y tranquilidad... No hay que hacer nada, simplemente dejarse llevar..., tratar de encontrarse lo más a
gusto posible..., lo más tranquilo, para pasar a iniciar la relajación.
6° Inicio de los ejercicios de relajación:

Vamos a trabajar, como quedamos, con el brazo dominante. Cuando yo lo indique, vas a cerrar el puño
apretándolo fuertemente. Aprieta fuertemente el puño de recho... Identifica la tensión sobre todo en la parte
posterior de la mano y de los dedos... (tras unos 10 segundos de tensión). Basta ya. Deja que la mano se aflo
je suavemente, que se vaya abriendo..., la mano va cayendo sobre la superficie de reposo a la vez que vas
identificando cómo se van relajando los músculos... trata de identificar cómo la tensión va abandonado esa
zona... cómo puede aflojarse más y más... (tras unos 30 segundos). Vamos a repetir el ejercicio anterior (se
repite el ejercicio anterior). Ahora vamos a realizar el ejercicio siguiente. Cuando yo te lo indique, vas a doblar
la muñeca de forma que el dorso de la mano se aproxime a la parte superior de l antebrazo. Ahora, dobla la
muñeca... muy bien, identifica la tensión en la parte superior del antebrazo, desde la muñeca hasta el codo...,
en especial en esa zona del codo... Basta ya, deja que la mano caiga sobre la superficie de apoyo mientras
tratas de identificar cómo se va relajando el antebrazo... es una sensación muy agradable y se puede avanzar
un poco más en ella... (se continúa esta forma de proceder con el resto de los ejercicios del brazo).
7. ° Recorrido mental final:

Ahora que ya hemos concluido la relajación del brazo, vas a tener un minuto para recorrer mentalmente
las zonas trabajadas y tratar de identificar las sensaciones de la relajación a tu aire; después te daré instruc
ciones para salir de la relajación.
8. ° Salida de la relajación:
Ahora vas a salir de la relaja ción, para lo cual simplemente lleva a cabo una flexión de los brazos, haz
una respiración profunda y ve abriendo ya los ojos.
Consideraciones: A lo largo de esta sesión de relajación, se pueden intercalar entre los ejercicios algunas de las si
guientes estrategias para ayudar a amplificar las sensaciones de relajación:
— Atender breves momentos a la propia respiración (céntrate en tu respiración y trata de identificar cómo te ayuda
a relajarte. Cómo con la inspiración el aire nuevo te refresca y en cada espiración profundizas un poco más en
la relajación...).
— Comparar las partes relajadas con las que no se han trabajado aún.
— Comparar las sensaciones del brazo que se está relajando con las del otro brazo.
— Identificar sensaciones de peso en una parte del brazo (la o las que ya estén relajadas).
— Identificar sensaciones de calor (mejor después de las de peso).
— Imaginar que se está bajando una esclarea y a cada peldaño que se desciende se avanza un poco más en la rela
jación...
. para ello se procede a ir cambiando, de ticar de forma cotidiana (al menos una vez,
b y mejor dos), en su medio habitual y en
'' a
aradual, las condiciones en las que se lleva a
^relajación para llegar desde las óptimas has condiciones óptimas, los ejercicios entre
tias habituales o complicadas. Este cambio gra- nados.
‘a . pue(je seguir diferentes pasos, dependiendo 5. Si hay problemas con algún grupo muscular
j ada persona. Como referencia pueden señalarse (lesión o contractura) o zona dolorida (cefa
los siguientes: relajarse con ojos abiertos, cambiar leas, lumbalgias...), se evitará generar ten
dTsentado o tumbado a estar de pie, incrementar la sión en él. Una vez dominada la técnica, se
estimulación ambiental (ruidos, luz intensa, presen generalizarán las habilidades de relajación a
cia de otras personas...), cambiar el ambiente (en el esa zona o músculo.
despacho de trabajo, en un parque, en el autobús...), 6. No conviene realizar el entrenamiento en re
cambiar las actividades (hablando con otra persona, lajación inmediatamente después de las co
en una reunión de trabajo...). Conforme se avanza midas, hay que dejar pasar al menos dos
en la generalización es importante trabajar la relaja horas.
ción diferencial, ayudando a identificar qué partes
puede relajar en cada actividad, dado que no están
directamente implicadas en su realización. Por 7.5. Programas de relajación
ejemplo sentado estudiando tener la cara y las pier alternativos
nas relajadas.
Se consideran dos programas de relajación alter
nativos al aquí propuesto, el de Bernstein y Borko-
vec (1973) y el de Óst (1987).
7.4. Consideraciones adicionales sobre
el modo de proceder
7.5.1. Programa de Bernstein
1.
Durante el entrenamiento en relajación, en y Borkovec (1973)
especial la parte 1.a, hay que mantener con
tacto verbal constante con el cliente. Hablar Desarrollado para reducir el tiempo de entrena
de forma continuada, dando instrucciones o miento de la relajación diferencial para su aplica
indicaciones para dirigir su atención, sin de ción en la clínica psicológica. La lógica del progra
jar silencios que le desorienten. ma es similar a la del ya expuesto: proceder desde
2. Se debe indicar no sólo qué hacer, sino qué un recorrido más pormenorizado de los grupos mus
sentir y dónde, de forma que dirija la aten culares hasta un recorrido abreviado y mental de
ción a las señales de la relajación que intere todo el organismo. Los ejercicios y la organización
sa que desarrolle. de las sesiones se recogen en la tabla 7.18.
3. En los primeros ejercicios es importante de Esta propuesta, quizá la más conocida en psicolo
sarrollar tensión para q ue sea más fácil iden gía clínica, tiene inconvenientes importantes: el pri
tificar ésta y la relajación consiguiente. Con mero, su larga duración, diez sesiones. En segundo
forme avanza el entrenamiento, cada vez lugar, el recorrido inicial no es muy pormenorizado,
insistir menos en la tensión voluntaria y más y además hay muy pocos ejercicios para las partes
en el recorrido mental que permita identifi más importantes (cara y tronco) y muchos en compa
car las zonas en tensión del cuerpo y proce ración para las menos importantes (piernas y brazos).
der a relajarlas. Además, se produce una repetición reiterada en se
4. Es determinante, para el aprendizaje de la sión clínica de ejercicios que ya deben dominarse por
relajación, su práctica. En especial en los haberse practicado en casa. No se incluye el entrena
primeros momentos el cliente ha de prac miento en generalización y relajación diferencial.
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Ediciones Pirámide
TABLA 7.18
Propuesta de relajación de Bernstein y Borkovec (1973)
I. Procedimiento básico (16 grupos musculares)

________
1. Mano y antebrazo dominante.
2. Bíceps dominante.
3. Mano y antebrazo no dominante.
4. Bíceps no dominante.
5. Frente.
6. Mejillas y nariz.
7. Mandíbulas.
8. Cuello y garganta.
9. Pecho, hombros y parte superior de la espalda.
10. Región del estómago, abdomen y parte inferior de la espalda.
11. Muslo dominante.
12. Pantorrilla dominante.
13. Pie dominante.
14. Muslo no dominante.
15. Pantorrilla no dominante.
16. Pie no dominante.
II. Procedimiento para siete grupos musculares
1. Músculos del brazo dominante.

2. Músculos del brazo no dominante.
3. Músculos de la cara.
4. Cuello y garganta.
5. Pecho, hombros, espalda y abdomen.
6. Pierna dominante.
7. Pierna no dominante.
Procedimiento para cuatro grupos musculares
1. Músculos de los dos brazos.

2. Músculos de la cara y el cuello.
3. Músculos del pecho, hombro, espalda y abdomen.
4. Músculos de las dos piernas.
Guía de entrenamiento en diez sesiones
Sesiones
— Procedimiento básico (tensión-relajación) 1, 2y 3

— Procedimiento para siete grupos musculares (tensión-relajación) 4y5
— Procedimiento para cuatro grupos musculares (tensión-relajación) 6y7
— Procedimiento para cuatro grupos musculares (recorrido mental sin ejercicios de tensión) 8
— Procedimiento para cuatro grupos musculares (recorrido mental y contar hacia atrás ) 9
— Procedimiento para cuatro grupos musculares (contar hacia atrás) 10
7 5.2. Propuesta de Óst (1987) con perturbaciones cognitivas o psicosis

afectivas).
Óst (1987) ha desarrollado un «procedimiento — Incrementar efectos de ciertas drogas y fár
braviado» de relajación cuyo objetivo es aprender macos (sedantes, hipnóticos, relajantes, me
a relajarse a voluntad en 20-30 segundos. El progra dicación cardiovascular, insulina...).
ma propiamente dicho consta de siete pasos (véase — Inducir desactivación excesiva, con estados
la tabla 7.19). de hipotensión, fatiga, hipoglucemia tem
Este programa da una mayor importancia a los poral...
aspectos cognitivos o de recorrido mental y también — Facilitar la recuperación de pensamientos o
dedica una parte del entrenamiento a la generaliza emociones que alteren al cliente.
ción de la relajación a las condiciones habituales;
además insiste de manera directa en la reducción del
tiempo necesario para conseguir la relajación (30 8. EJEMPLO DE APLICACIÓN
segundos) en su uso habitual. Por otro lado no hay
una progresión desde el trabajo muscular pormeno ON, estudiante universitaria de 19 años, viene a
rizado hacia el agrupado. Además, aunque no se consulta un día después de acudir a urgencias psi
especifica la duración, Óst (1987) señala que en la quiátricas a raíz de un ataque de pánico. Manifiesta
mayoría de los ensayos realizados ésta ha oscilado una intensa ansiedad, falta de ilusión, energía, re
entre ocho y do ce sesiones, y es poco probable que traimiento, problemas de alimentación y dificultad
sea inferior a siete sesiones. para dormir. Además, pensamientos recurrentes de
hacer daño a un familiar o a ella misma con cuchi
llos o tijeras. Achaca en parle sus problemas a la
7.6. Precauciones en el uso de la relajación tensión debida a los exámenes recién realizados.
Aunque lleva ya muchos días muy alterada, el
Aunque la relajación es una técnica muy útil y día anterior sufrió un ataque de pánico poco después
con escasos efectos colaterales negativos, hay que de ver que había suspendido todas las asignaturas.
tener ciertas precauciones en su utilización, consi Tras el reconocimiento en urgencias y la administra
derando, entre otras cosas, que puede: ción de un ansiolítico, una vez recuperada fue dada
de alta, prescribiéndole medicación ansiolítica (orfi-
— Facilitar efectos de pérdida de contacto con dal) y antipsicótica (haloperidol). Tanto sus padres
la realidad, incluso estados disociativos, alu como ella están muy alterados por este evento que
cinaciones y parestesias (atención a pacientes no saben explicar y recelosos ante la medicación
TABLA 7.19
Procedimiento de relajación abreviada de Ost (1987)
I- Ejercicios de tensión-relajación de grandes grupos musculares (15-20 minutos), dos sesiones (dos semanas).
2. Ejercicios sólo de liberación de tensión (cinco-siete minutos), una o dos semanas.
3. Relajación controlada por claves (asociar una clave mental a la relajación para que, evocada a voluntad, facilite
la relajación) (dos-tres minutos), una o dos semanas.
4. Relajación diferencial (60-90 segundos) (aprender a relajarse mientras se realizan actividades cotidianas), una
o dos semanas.
5- Relajación rápida: reducir el tiempo que se tarda en relajarse en situaciones naturales que no generan estrés)
(20-30 segundos), una o dos semanas.
6 Entrenamiento de aplicación de lo aprendido a las condiciones deseadas.
7- Programa de mantenimiento.
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Ediciones Pirámide
recomendada. La paciente informa de que nunca ha con lo que éste ha adquirido relevancia y comi¿^
tenido este tipo de problemas y que está muy depri a formase un «pensamiento obsesivo». Además, ]J
mida y angustiada por si le vuelve a pasar, pues la presencia de este pensamiento, sin poder control^
experiencia ha sido muy terrible. No sabe a qué pue lo, ha incrementado más aún su activación.
de deberse, pues ese día no hizo nada diferente de lo mente, al agotamiento producido por la respue¿¿’
que hizo los días anteriores; es más, finalizados ya de activación (estrés) mantenida se ha sumado una
los exámenes, apenas ha estado estudiando ni ha he nueva situación de estrés, con nuevo incremento d¿
cho esfuerzos especiales. la activación, al conocer las notas de los exámenes-
una mala interpretación de estas señales de hiperac-
tivación ha facilitado la aparición del ataque de p¿.
Hipótesis explicativa nico. El hecho de que apenas tenga contactos socia-
les ni lleve a cabo otras actividades que el estudio
ON, debido a la educación sobreprotectora (fa colabora a mantener la activación constante. Ahora,
milia y colegio), no ha desarrollado adecuadas ha el miedo a un nuevo ataque de pánico colabora a
bilidades (HH) de afrontamiento a situaciones de mantener la hiperactivación.
reto. Así, no dispone de HH para el reto que supone En estas condiciones el tratamiento debe impli
el inicio de los estudios universitarios. De hecho, car primero explicarle lo que le está sucediendo
ha utilizado las HH de estudio desarrolladas en el para que entienda su problema y posibilidades de
colegio (básicamente memorizar el material que le actuación. En especial los efectos de la hiperactiva
dan), poco adecuadas para la universidad. Cuando ción y en qué consiste un ataque de pánico. Des
ha constatado que no eran eficaces, dado que no pués, y de forma urgente, hay que dotarla de habili
disponía de otras, ha insistido en ellas incrementan dades para reducir su activación fisiológica. El uso
do sus niveles de activación (respuesta de estrés) y de una técnica de control de activación es impres
dedicando más tiempo. Esta mayor activación y de cindible. En este caso se utilizó la técnica de control
dicación no ha solucionado el problema y, al man de la respiración dada la rapidez de aprendizaje y
tenerse largo tiempo, ha facilitado la aparición de uso, además de sus importantes efectos fisiológicos
cansancio, problemas de sueño, alimentación, baja e interferencia con la hiperventilación. También se
autoestima y malestar emocional en general. En es recomendó ejercicio físico para ayudar a regular la
tas condiciones es posible que haya aparecido un activación y mejorar las condiciones orgánicas. Sólo
pensamiento «extraño», como el de agredir a al una vez desactivada un tanto, se podrá proceder a
guien con unas tijeras o un cuchillo. Los elevados las siguiente fases del tratamiento (véase la tabla
niveles de activación han facilitado que preste aten 7.20). Una exposición detallada del caso puede ver
ción al pensamiento tratando de «neutralizarlo», se en Crespo y Labrador (2003).
TABLA 7.20
Programa de intervención en el caso de ON
" ” Objetivos Técnicas
1 Comprensión de los problemas. — Psicoeducación.
V'cóñttol activación fisiológica:

a) En situaciones específicas. — Control de la respiración.
b) En general. — Ejercicio físico regular.
V Organización actividades. — Planificación de tareas + Actividades agradables.
4 Eliminar pensamientos agresivos. — Explicación + Exposición.

— Detención de pensamiento + Tiempo basura.
5 Habilidades en afrontamiento problemas. — Solución de problemas.

— Habilidades expresión: opiniones y emociones.
6. Desarrollo RR de autoestima. — Diez cosas positivas.

— Reorganización cognitiva.
7. ¿Crisis de ansiedad? — Explicación + Hiperventilación.

— Exposición + Reglas de pánico.
Bernstein, D. A. y Borkoveck, T. D. (1973). Entrena sibilización sistemática, incluyendo datos de las in
miento en relajación progresiva. Bilbao: DDB. vestigaciones más recientes. Entre las variaciones se
ocupa especialmente de la desensibilización por me
Sin duda una obra de referencia obligada. Se expo
dio del movimiento ocular, una de las técnicas más en
ne su programa de relajación diferencial, probable
auge en la actualidad.
mente el más conocido. También incluye múltiples
consideraciones prácticas sobre situaciones problema
y soluciones en el entrenamiento en relajación, muy Lehrer, P. M. y Woolfolk, R. L. (eds.) (1993). Principies
interesante. Dada la brevedad de la obra y lo práctico and practice of stress management. Nueva York: Guil-
de sus indicaciones, aunque el programa pueda resul ford (capítulos 2-10 y 16).
tar un tanto anticuado, se recomienda su lectura.
A pesar del título, es una obra en la que, en los
capítulos indicados, se comparan los efectos de las
Labrador, F. J. (1998). Técnicas de control de la activa
principales técnicas de control de la activación. La
ción y desensibilización sistemática. En M. A. Valle-
revisión es completa y rigurosa, considerando tanto
jo (ed.), Avances en modificación y t erapia de con
aspectos cognitivos como fisiológicos y de proce
ducta: técnicas de intervención, pp. 175-212. Madrid:
dimiento y señalando los efectos reales de cada una
FUE.
de las técnicas (relajación diferencial, entrenamien
Revisión de las consideraciones y variaciones más to autógeno, meditación, control mental, biofeed-
actuales sobre el procedimiento estándar de la desen back...).
6
Ediciones Pirámide
Vázquez, M. I. (2001). Técnicas de relajación y respira otras técnicas de relajación (entrenamiento autógeno
ción. Madrid: Síntesis. meditación y biofeedback). La obra está orientad
fundamentalmente a la práctica y se describe con pre
En esta breve y sencilla obra, se expone el progra cisión cómo realizar, paso por paso, estos entrena
ma de relajación de Bernstein y Borkovec (1973) y el mientos, además de una serie de consideraciones so-
programa de control de la respiración de Labrador bre la activación y su control.
(1992). También hace un recorrido más breve sobre
1. La técnica de control de activación más sen 5. Cuál de estos factores es más decisivo para el
cilla y rápida de aprender es: aprendizaje de una técnica de relajación:
aj Relajación diferencial. aj La práctica habitual en especial en los

bj Entrenamiento autógeno. primeros momentos.
c) Control de respiración. bj El uso de una técnica que implique facto
dj Yoga. res cognitivos.
cj Que se lleve a cabo siempre en un am
2. La relajación diferencial frente al control de biente tranquilo y sin posibles distraccio
la respiración: nes.
dj La intensidad y duración de las contrac
a) Consigue una relajación más profunda. ciones musculares.
bj Permite un entrenamiento más rápido,
c) Produce efectos más duraderos. 6. El objetivo fundamental del entrenamiento en
dj Permite relajar unas partes del cuerpo control de la respiración es conseguir:
mientras otras están en tensión.
aj Reducir la frecuencia respiratoria a valo
3. Entre los efectos que producen las técnicas de res entre 8-12 ciclos por segundo.
control de la activación NO está: bj Una respiración más completa, fortale
a) El aumento de la actuación del sistema ciendo en especial la diafragmática.
inmunológico. c) Cambios en la respiración sin modificar
bj El aumento de la resistencia vascular pe la tasa cardíaca.
riférica. dj Que disminuya la tasa cardíaca.
c) El aumento del retomo venoso al corazón.
dj El aumento del riego del sistema gastro 7. El objetivo del entrenamiento en relajación
intestinal. diferencial es que la persona pueda:
4. Al entrenar la relajación diferencial, en la 1.a aj Identificar, en su actividad cotidiana, las

fase, el tiempo de tensión debe ser: partes del organismo en tensión y relajar
las.
a) 30 segundos. bj Controlar a voluntad los niveles de acti
bj 10 segundos. vación fisiológica.
c) 10 segundos tras identificar tensión. cj Inducirse un estado de tranquilidad sub
dj El necesario para identificar tensión pero jetiva durante situaciones de tensión o
no dolor. estrés.
Inducirse un estado general de relajación ¿>) Tiene una menor eficacia para modificar
fisiológica en condiciones de tranquili las respuestas fisiológicas.
dad. c) Una vez aprendido, puede utilizarse en
más situaciones y de forma rápida.
8 En la relajación diferencial, una vez que se ha J) Es más difícil de utilizar en la vida coti
aprendido a relajarse con el recorrido porme diana, pues exige un ambiente tranquilo.
norizado de los principales grupos muscula
res, se debe continuar el entrenamiento: 10. La relajación debe producir cambios en la
frecuencia respiratoria (FR), temperatura pe
a
) Estableciendo una clave mental para re riférica —dedos— (T), respuesta dermoeléc-
lajarse. trica —conductancia— (RDE) y tasa cardía
b) Haciendo el recorrido pormenorizado ca (TC). ¿Cuál de las siguientes alternativas
pero sólo mental. me indicará mejor que una persona se está
c) Abreviando el recorrido (tensión-relaja relajando?:
ción) a unos ocho grupos musculares.
d) Generalizando lo aprendido a condicio a) Aumenta la T; disminuyen FR, TC y
nes habituales y situaciones adversas. RDE.
1
I
¿>) Aumentan T y RDE; disminuyen FC
9. A diferencia de la relajación progresiva, el en y TR.
trenamiento en control de la respiración: c) Aumentan RDE y FR; disminuyen T
yTC.
o) Produce efectos más intensos aunque d) Aumentan RDE y FR; diminuyen T
menos duraderos. yTC.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c d b d a b b c c a
Mindfulness o atención plena:
de la meditación y la relajación a la terapia
MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA
i
I
f
I. INTRODUCCIÓN praxis, un modo de conducirse en situaciones y mo
mentos concretos. El mindfulness no puede ser en
La atención plena es una de las posibles acepcio tendido de forma genérica, sino que siempre es re
nes del término inglés mindfulness, conocido en la ferido a un momento temporal concreto (presente).
bibliografía anglosajona. Dicho término no tiene Para terminar por acotar, siquiera de forma preli
una palabra correspondiente en castellano. Puede minar, el concepto, hay que añadir que esa atención,
entenderse como atención y conciencia plena, pre conciencia y reflexión son de carácter no valorativo.
sencia atenta y reflexiva. Los términos «atención», Es una experiencia meramente contemplativa; se
..conciencia» y «referencia al momento concreto» trata de observar sin valorar, aceptando la experien
están incluidos de lleno en su significado. A lo largo cia tal y como se da. Es una observación abierta e
de estas líneas se utilizará frecuentemente el térmi- ingenua, ausente de crítica y valencia. Se diría que
l no mindfulness para referirse de forma más comple- es una forma de estar en el mundo sin prejuicios:
! la a los diversos elementos que han venido siendo abierto a la experiencia sensorial, atento a ella y sin
Í incluidos en él. La atención plena viene a plantear, valorar o rechazar de forma activa y taxativa dicha
i por tanto, un empeño en centrarse en el momento experiencia. El fenómeno así descrito es de evidente
presente de forma activa y reflexiva. Una opción interés en psicología. Plantea en términos positivos
por vivir lo que acontece en el momento actual, el cómo orientar la atención y la actividad, adecuándo
aquí y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el se de forma abierta a cada situación, y señala de ma
soñar despierto. nera implícita los problemas que pueden derivarse
Uno de los referentes más claros del mindfulness de no centrarse en el momento presente en las con
es la meditación. Concretamente la meditación bu diciones señaladas. Así, para Linehan (1993), el en
dista zen, la vipassana, una meditación practicada trenamiento en mindfulness supone instruir al pa
por los budistas theravadin. Más allá del tipo con ciente para que observe su cuerpo y lo describa, sin
creto de meditación, la meditación en sí ha estado valoración y centrándose en el momento presente.
ligada al desarrollo de las técnicas de control fisio El mindfulness es considerado desde diversas
lógico: la relajación y el biofeedback. La medita perspectivas como un fin en sí mismo, como una
ción transcendental ha sido comparada clásicamente filosofía de vida o modo de conducirse en ella. En
con diversos tipos de relajación. En consecuencia, esta óptica se considera el mindfulness como un tipo
la atención plena tiene unas connotaciones psicoló de meditación inserta en la cultura-oriental y en el
gicas evidentes, aunque trasciende de lo meramente budismo en particular, el ideal zen de vivir el mo
psicológico e impregna en un sentido más amplio mento presente. Desde un punto de vista psicológi-
un
sentido de vida, una filosofía de la vida y una -co también se ha venido a considerar como un cons-
6
Ediciones Pirámide
tructo de personalidad. Se pretende medir cuánto cesamiento de la información en relación con la de

mindfullness «tiene» una persona y cómo puede presión (Segal, Williams y Teasdale, 2002).
afectar esto a diversas dimensiones psicológicas, así La característica esencial de esta denomina^
como a procesos concretos. Finalmente se considera tercera generación de la terapia de conducta (la
también como una técnica y como un componente mera se caracterizaría por su carácter empírico ex
de las terapias desarrolladas en el marco del con- perimental y centrado en el cambio directo de |a
ductismo radical y contextual: terapia de aceptación conducta, y la segunda, por la aportación de los mo
y compromiso, terapia de conducta dialéctica o psi delos cognitivos) es que adopta una perspectiva más
coterapia analítica funcional. experiencial y opta por estrategias de cambio de ca
rácter indirecto, más que por las más habituales de
carácter directo de la primera y segunda generacio
2. BASES TEÓRICAS nes. Esto supone la consideración de un ámbito más
amplio del cambio, no ceñido a elementos y aspee-
El mindfulness parece haber surgido en torno al tos concretos. La explicación de este cambio de pro
interés occidental por la tradición oriental y concre ceder está en la relevancia conferida al contexto y a
tamente por el budismo zen. El impulso, desde esta las funciones de las conductas más que a su forma
perspectiva, dado por Jon Kabat-Zinn ha venido en (topografía en el análisis funcional clásico). Si lo
gran medida a insistir en este aspecto: la meditación que importa son las funciones de las conductas y no
como forma de experimentar y conseguir experien el modo en que se presentan, habrá de actuarse de
cias mindfulness. La meditación o el uso de proce forma genérica sobre dichas funciones. Esto supone
dimientos cognitivos o fisiológicos (relajación) con un acercamiento más amplio e indirecto, pues para
figuran diversas técnicas o procedimientos para actuar sobre co nductas concretas puede hacerse so
conseguir diversos efectos de desactivación fisioló bre otras conductas que también tienen esas funcio
gica y emocional. Tradicional mente se ha conside nes, aunque no estén implicadas concretamente en
rado que para conseguir una respuesta incompatible el problema objeto de consideración. La experiencia
con la ansiedad se pueden utilizar diversas técnicas mindfulness, en lo que tiene de aceptación de las
de relajación, meditación, el entrenamiento asertivo sensaciones y sucesos como ocurren, supone optar
o la experimentación de situaciones positivas (audi por experimentar conductas funcionalmente distin
ción de una música, etc.). tas de aquellas que pueden estar generando el pro
Fijándose más en aspectos básicos y conceptua blema por el que la persona pide ayuda, frente al
les, el entronque de mindfulness como procedimien intento por huir de las experiencias sin tener ocasión
to terapéutico se encuentra en el desarrollo de las de experimentarlas. Una persona preocupada por
denominadas nuevas terapias conductuales. Este controlar los imprevistos en el trabajo no tiene por
tipo de terapias surgen al considerar el contexto qué centrarse sólo en situaciones laborales, sino en
como elemento principal en la explicación e inter cualesquiera otras que tengan que ver con su ocu
vención. Hayes et al. (2006) han venido a denomi rrencia imprevista.
nar como terapias de tercera generación aquellas Esta perspectiva amplia y abierta es más com
que incluyen en sus componentes procesos de min prensiva y adaptativa que la que se centra en el con
dfulness y aceptación, así como procesos de com trol de elementos concretos de forma descontextua-
promiso y cambio directo de conductas. Es aquí lizada. Por ello no es sorprendente que este tipo de
donde el mindfulness entronca con otros procedi terapias de tercera generación se hayan mostrado
mientos terapéuticos como, por ejemplo, la terapia eficaces en problemas más amplios y menos defini
de conducta dialéctica (Linehan, 1993), la terapia de dos como los trastornos de personalidad (Linehan.
aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y Wil- 1993). Se busca que la persona sea capaz de obser
son, 1999; Wilson y Luciano, 2002) o la terapia var y sentir de forma natural (dejándose llevar) su
cognitiva centrada en su origen en modelos de pro comportamiento (el mindfulness como observación)
Mindfulness o atención plena: de la meditación y la relajación a la terapia / 227
l tiempo se comprometa con esa actividad

a
Apertura a la experiencia y los hechos. El cen
U trarse en lo que sucede y se siente en el momento
q. jfainess como compromiso). El objetivo es es-
âbierto a la propia actividad, exploración que presente permite poner por delante los aspectos
iar emocionales y estimulares frente a la interpretación
ita
obtener datos para su posterior evaluación.
\o es incompatible, en absoluto, elegir experien- de ellos. La fuerza del lenguaje, del pensamiento,
•ias actividades, etc., y al mismo tiempo estar dispara tamizar y vestir lo que se ve y lo que se siente
U
nibles para experimentar y sentir tal como las es evidente. Esta influencia es tal que frecuentemen
cosas sucedan. Nótese que este modo de proceder te lo verbal sustituye a lo real, homogenizando, uni
favorece la flexibilidad y la variabilidad en el com formando y conformando la experiencia abierta a
portamiento, característica esencial de su capacidad marcos predefinidos y estereotipados. Esto supone,
adaptativa. ante todo, una falsificación de la experiencia y la
pérdida de la riqueza que supone la variabilidad de
los fenómenos perceptivos y emocionales. La perso
2.1. Componentes principales na que contempla un cuadro sólo es capaz de perci
bir (sentir) en la medida en que es capaz de mante
El mindfulness puede entenderse, como se ha se nerse abierto a las cosas que le sugiere dicho cuadro.
ñalado más arriba, como una forma de implicarse en Esta observación debe guiarse, en lo principal, por
las distintas actividades habituales, sean éstas pro ella misma, dejando que unas sensaciones lleven a
blemáticas o no. Se puede considerar, por tanto, otras de modo natural. Las interferencias verbales
como una habilidad que permite no sólo un punto de (prejuicios), o el «estar en otro sitio», sólo contribu
vista distinto sino que implica también conductas yen a adulterar la experiencia.
concretas. Siendo precisos, no se puede decir estric
tamente que su planteamiento sea novedoso. Vea Aceptación radical. El elemento esencial del
mos, no obstante, sus elementos esenciales y su gra mindfulness consiste en la aceptación radical, no
do de innovación. valorativa, de la experiencia. Se trata de centrarse
en el momento actual sin hacer ningún tipo de va
Centrarse en el momento presente. Ésta es una loración y aceptando la experiencia como tal. Esto
característica que ha sido definitoria del análisis tiene un elemento de originalidad frente al proceder
funcional de la conducta y en consecuencia de la habitual en psicología. Lo positivo y negativo, lo
modificación de conducta. Sin embargo, centrarse perfecto e imperfecto en sus diversos grados son
en el momento presente tiene en el mindfulness un aceptados como experiencias naturales, normales.
sentido distinto. Se trata de centrarse y sentir las co Obviamente resulta más grato experimentar algo
sas tal y como suceden, sin buscar su control. No se positivo, pero se acepta como igualmente natural la
centra en un pensamiento para cambiarlo por uno vivencia de lo desagradable. Se trata, como se ha
positivo. ¿Qué utilidad puede tener esto? La de comentado anteriormente, de aceptar las experien
aceptar las experiencias y sensaciones tal y como se cias, y las reacciones a ellas, como naturales, nor
dan. Podría decirse que, de modo similar a como males. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas
operan las técnicas de exposición, se le pide a la permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la
persona que permanezca en una determinada situa contrariedad no es algo de lo que se haya de huir,
ción sintiendo lo que allí suceda. Esta actitud permi sino que forman parte de una experiencia humana
te que lo que ha de suceder o sentir acontezca de un que es preciso vivir. Esto contradice en gran medi
modo completo. El vivir lo que está sucediendo en da ciertos tipos de mensajes que se transmiten so
el momento supone dejar que cada experiencia sea cialmente, e incluso desde el ejercicio profesional
vivida en su momento. Se trata de no perder la ex de la psicología: el malestar es negativo, debe redu
periencia presente en su sustitución por lo qu e ten cirse la ansiedad, controlar el estrés, reducir los
dría que suceder o lo que sucedió y se vivió. pensamientos negativos, etc.
0
Ediciones Pirámide
Elección de las experiencias. Puede pensarse 5. Observación participativa: no es una obser

que el mindfulness consiste en vivir con atención vación distanciada o ajena, debe implicar |0
plena, reflexiva, no valorativa y aceptando lo que más profundamente la mente y el cuerpo
acontece de forma un tanto determinista. Esto no 6. No verbal: la experiencia mindfulness no tie-
es así. Las personas elijen de forma activa en qué ne un referente verbal, sino emocional y sen.
implicarse, sobre qué actuar, mirar o centrarse. Los sorial.
objetivos, proyectos y valores de cada cual deter 7. Exploratorio: abierto a la experimentación
minan qué atender o a qué prestar su tiempo e in sensorial y perceptiva.
terés. En suma, el que una situación sea vivida y 8. Liberador: cada momento de experiencia
caracterizada como mindfulness no quiere decir vivida plenamente es una experiencia de li
que no sea elegida. Sí quiere decir que una vez que bertad.
una situación es elegida debe vivirse y experimen
tarse tal y como es, de forma activa, aceptando
todo lo que se dé. 3. PROCEDIMIENTO
Control. La aceptación supone una renuncia al Una vez definidas las singularidades y ventajas
control directo. No se busca que la persona contro del mindfulness, ¿cómo buscarlo o aplicarlo en tér
le sus reacciones, sentimientos o emociones, sino minos prácticos?, ¿resulta positivo que una persona
que los experimente tal y como se producen. Esto se conduzca todo el día como mindfulness? No hay
no supone, naturalmente, que los elementos de re datos empíricos hoy día que permitan responder de
gulación emocional, fisiológica y comportamental forma clara a estas preguntas. Más adelante se podrá
no se produzcan, pero sí que no se buscan de forma valorar más concretamente en qué casos es más
directa. No se trata de reducir (controlar) el ma apropiado insistir en su recomendación. Mientras
lestar, el miedo, la ira o la tristeza, sino de experi tanto, ¿cómo se consigue el mindfulness? En gene
mentarlos como tales; en todo caso el efecto que ral se ha aplicado un t ipo d e e ntrenamiento que per
pudiera producirse sobre esas emociones será de mite a las personas practicar en esas habilidades
naturaleza indirecta. Este aspecto contrasta notable mindfulness. El procedimiento más utilizado inclu
mente con los procedimientos psicológicos al uso y ye elementos cognitivos (meditación) junto con de
que buscan la reducción de la activación, el control terminados tipos de relajación, o ejercicios centra
de la ansiedad, la eliminación de los pensamientos dos en sensaciones corporales. Recuerda, en gran
negativos, etc. medida, al entrenamiento en relajación progresiva,
aunque también al entrenamiento autógeno (proce
Para recapitular, se recogerán algunos de los ele dimiento de autohipnosis) y a la hipnosis en sí.
mentos clave del mindfulness; según Germer (2004), Jon Kabat-Zinn (1994) ha desarrollado y puesto
éstos son: en marcha un programa en el que se entrena a las
personas en la adquisición de las habilidades relati
1. No conceptual, esto es, prestar atención y vas al mindfulness. Se entiende que, al igual que con
conciencia sin centrarse en los procesos de la relajación, el entrenamiento y la práctica en ellas
pensamiento implicados. permiten la adquisición de unas habilidades que
2. Centrado en el presente: el mindfulness siem pueden generalizarse y tienen, posiblemente, sus
pre se da en y sobre el momento presente. efectos positivos en el funcionamiento ordinario de
3. No valorativo: no puede experimentarse ple la persona. A modo de ejemplo, y en el caso de la
namente algo que se desea que sea otra cosa. relajación, podría señalarse que cualquiera de los
4. Intencional: siempre hay una intención di procedimientos utilizados podría ser adecuado, des
recta de centrarse en algo, y de volver a ello de la perspectiva del mindfulness, siempre que se
si por algún motivo se ha alejado. modificaran los elementos necesarios. A saber: que
alejados de la tarea, una vez que la persona se da

cuenta de la digresión, no se enoja o contraría, sino
que acepta dicha digresión y simplemente vuelve a
atender a las sensaciones y tareas en que está impli
* a planteada buscando conocer y sentir todo lo cado). En este contexto se puede utilizar el procedi
iarC miento denominado body sean (Kabat-Zinn, 2002),
.LntMca en ella; que dicho interés activo no
que consiste en una mera experimentación en las
sensaciones corporales asociadas al repaso activo
del cuerpo (véase la tabla 8.1).
TABLA 8.1
Instrucciones para la práctica del body sean (Kabat-Zinn, 2002). Traducción realizada por José Ortega
Instrucciones iniciales
Al realizar este programa regularmente y seguir sus instrucciones, estás asumiendo un papel activo y poderoso
corporal guiada a través de la meditación y está diseñada para ayudarte a entrar y alcanzar un profundo estado de
relajación física y mental.
Es útil que te organices para practicarla en un lugar cálido y protegido, donde te sientas cómodo y seguro y a
una hora a la que nadie te vaya a interrumpir ni pueda sonar el teléfono. Tienes que llevar ropa amplia y cómoda que
no te apriete en la cintura ni te impida respirar bien.
Vamos a ser conscientes en cada momento, a aceptar qué esta pasando en tu interior y a examinarlo, ya que es
parte de tu experiencia para bien o para mal. Deja de pensar en lo complicado de las cosas. Debes permitirte ser
exactamente como tú eres, seguir las instrucciones lo mejor que puedas. Suelta todos los pensamientos de crítica y
juicio y sigue las instrucciones lo mejor que puedas. Sé consciente de cómo te sientes y qué esta ocurriendo y re
cuerda que no hay una manera correcta ni incorrecta de seguir este programa. Como te sientes es como debes sentir
en cada momento. Debes aceptarlo y darte permiso a ti mismo para sentirte como te sientes.
Meditación
Ahora vamos a tumbamos de espalda en una colchoneta, alfombra o cama. Cierra los ojos despacio, si te sientes
cómodo, con los brazos a ambos lados y las palmas de las manos hacia arriba, y deja que los pies se separan un
poco.
Ahora centra la atención en tu respiración sin manipularla de ninguna forma, simplemente siéntela, nótala.
Concéntrate en el aire y cómo éste va entrando y saliendo de tu cuerpo y dirige tu atención a tu estómago y tu
abdomen. Experimenta las sensaciones en esta zona cuando el aire entra en tu cuerpo y tu abdomen se hincha y
cuando el aire sale y se desinfla. Sigue concentrado en este proceso, en los movimientos rítmicos de tu estómago
con cada inspiración y espiración. Con cada respiración nota cómo tu cuerpo se siente más pesado, como si se
estuviese hundiendo en el suelo o en la colchoneta, poco a poco. Concéntrate en tu respiración. La inspiración y
la espiración, seguida cada una por la otra, mientras con cada respiración tu cuerpo se hunde cada vez más en el
suelo, en la colchoneta.
Ahora, cuando estés preparado, vamos a centrar la atención en los dedos del pie izquierdo. Dirige tu mente des
de la zona de tu estómago, viajando por la pierna izquierda, hasta el pie y finalmente hasta los dedos. Sé consciente
las sensaciones de esta zona de tu cuerpo. A lo mejor hay sensaciones de hormigueo, humedad, picor, calor..., lo
que sea no es importante, de lo que se trata es de que sientas los dedos como son. Si no notas ninguna sensación
cuando te concentras en esta zona, siente la ausencia de sensaciones, lo que haya, lo que notes, y respira con estas
0
Ediciones Pirámide
Meditación .
sensaciones. Siente el dedo pulgar y si puedes el dedo meñique y los demás dedos de en medio. Sin moverlos. Sien
te cada uno individualmente. Cuando tomes aire, imagina que el aire viaja desde tus pulmones hasta tu estómago y
por la pierna izquierda hasta los dedos y cuando lo sueltes el aire regresa de los dedos y sale por tu nariz. Toma aire
hasta los dedos y suéltalo desde los dedos. Cuando estés preparado, suelta el aire y suelta los dedos completamente;
deja que esta zona de tu cuerpo se disuelva en tu mente y centra tu atención en la planta del pie izquierdo, en la
sensación que tienes en esta zona concreta, respirando y sintiendo la planta de tu pie. Toma aire por tu pierna iz-
quierda y suéltalo desde la planta de tu pie.
Ahora centra tu atención en tu talón y en el sitio donde tu talón toca el suelo... Siente la sensación de presión y
el contacto. Cuando estés preparado, respira hacia tu talón y al soltar el aire suelta el talón y concéntrate en la parte
de arriba de tu pie y en las sensaciones que hay o no en esa zona. No pienses tanto en el pie, simplemente sé cons
ciente de él, siéntelo, dejando que las sensaciones dominen el momento. Respira con el pie y concéntrate también
en el tobillo, siente la respiración en esta zona y al soltar el aire suelta la planta del pie, el tobillo, todo el pie izquier
do. Estás más y más relajado.
Ahora concéntrate en la parte inferior de la pierna izquierda, en la espinilla, la pantorrilla, en cualquier sensación
que tengas en la parte inferior de tu pierna izquierda, no sólo en la superficie sino también dentro, hasta los huesos
de tu pierna. Siente esta zona como es, no intentes hacerla diferente, sólo acepta las sensaciones que tienes, respi
rando con ellas, y cuando estés preparado suelta esta parte de tu cuerpo. Cada vez estás relajándote más, hundién
dote más en el suelo.
Ahora centra tu atención en tu rodilla izquierda. Siente la rodilla por todos los lados. Sé consciente de tu rodilla
izquierda, respirando con ella, y al soltar el aire deja que se disuelva también.
Ahora pasamos a la zona del muslo, encima de la rodilla, la superficie y por dentro, profundamente hasta la ingle,
siguiendo por dentro y por fuera hasta la cadera. Sé consciente del muslo izquierdo y déjalo lo más blando y relaja
do posible. Si hay tensión en el muslo o cualquier otra zona, déjala salir cada vez que sueltes el aire. Deja el muslo
blando y relajado, respirando con él, y cuando estés preparado toma aire dirigiéndolo hacia él. Cuando sueltes el aire
deja que el muslo flote, relájalo, déjalo blando.
Ahora vamos a concentrarnos en la pierna derecha, y a ser conscientes de las sensaciones en los dedos del pie
derecho. Sin moverlos, si puedes, siente las sensaciones del dedo pulgar, el dedo meñique y los demás, respirando,
dirigiendo el aire que tomamos hacia el pie derecho y los dedos, y al soltar el aire deja que suba desde los dedos y
salga por tu nariz. Simplemente nota las sensaciones que produce esta zona sin juzgarlas ni preocuparte por cómo
piensas que deberías sentirte. Permite que se sientan exactamente como tú te sientes ahora mismo y cuando estés
preparado toma aire profundamente dirigiéndolo hacia los dedos del pie y al soltarlo deja que tus dedos se disuel
van en tu consciente. Deja que tu atención vaya ahora hacia la planta de tu pie derecho, incluyendo el talón y la
parte que contacta con el suelo. Experimenta las sensaciones, respirando con ellos, y cuando estés preparado suel
ta el aire, suelta la planta de tu pie y centra tu atención en la parte superior de tu pie y el tobillo, tomando aire y
soltándolo. Sé consciente de esta parte de tu cuerpo y cuando estés preparado suéltala, deja que se relaje y disuél
vela en tu mente. Ahora vas a centrarte en la parte inferior de tu pierna, la pantorrilla, una zona de nuestros cuerpos,
como muchas, a la que no prestamos mucha atención y que no apreciamos. Dedica un instante a sentir esta parte
de nuestro cuerpo tan importante como es y apréciala. Cuando estés preparado, toma aire hacia esa zona y suéltalo
y sé consciente de tu rodilla derecha. Toma aire hacia la rodilla y al soltar el aire suelta la rodilla. Ahora el muslo
derecho y toda la parte superior de la pierna, desde la cadera, pelvis e ingle hacia la rodilla. Nota las sensaciones
en el muslo derecho, lo más precisas posible, sensaciones de calor, hormigueo, pesadez, ligereza, el flujo de sangre,
lo que sea...; siente tu muslo como es y cuando estés preparado toma aire y dirígelo hacia él, y cuando lo sueltes,
suelta esta zona también.
Meditación
Ahora, concéntrate en la pelvis, la zona entera de tu pelvis de una cadera a la otra. Sé consciente de tus glúteos,
cualquier sensación o falta de sensación que tengas en esta zona. Sé consciente de las caderas y respira con toda esta
■«na la zona de tu pelvis, y cuando estés preparado dirige tu respiración hacia tu pelvis; cuando sueltes el aire, deja
iras te hundes profundamente en un estado de relajación, consciente y tranquilo, presente totalmente en cada mo-
niento, contento de existir, de estar aquí mismo, de cómo eres en este momento.
Ahora vamos a dirigir nuestra atención a la zona lumbar que conecta con la pelvis y nota cualquier sensación
sidad. Durante un momento concéntrate en tu espalda, cómo es, y deja que tu respiración penetre en toda la zona
lumbar. Cuando tomes aire y cuando lo sueltes, suelta cualquier tensión y sensación de aprieto, de intensidad.
Deja que salga con la respiración. Suelta la zona lumbar y céntrate en la parte superior de la espalda. Siente las
sensaciones de esta zona, respirando con ellas, siente tus costillas por delante y por detrás cómo se infla y des
infla tu pecho. Cualquier tensión, sensación de aprieto, fatiga, molestias en la espalda, dejando que se disuelvan
v salgan cuando sueltes el aire. Húndete más en el profundo estado de calma y relajación, dejando que tu aten
ción se dirija otra vez hacia tu estómago. Siente la subida y la bajada mientras respiras y permite que tu atención
se extienda desde tu estómago hacia tu pecho. Siente los movimientos de tu diafragma. El músculo que separa
tu estómago de tu pecho, corazón y pulmones. Y sólo por un momento concéntrate en el pecho, en cómo se infla
cuando tornas aire y lo sueltas, y, si puedes, siente los latidos rítmicos de tu corazón dentro de tu pecho. Siénte
los. Los pulmones se inflan a cada lado de tu corazón nutriendo cada zona, cada órgano y tejido de tu cuerpo
con sangre oxigenada, cada vez que tu corazón bombea la sangre por tu cuerpo, y cómo la sangre vuelve al
corazón deshaciéndose de los desperdicios de metabolismo, purificando el cuerpo en un ciclo rítmico de energía
renovada y continua desintoxicándolo y purificándolo al expulsar el aire. Concéntrate en tu pecho y en tu estó
mago, en tu postura tumbada y en los músculos del pecho, en toda la parte anterior de tu cuerpo, y cuando estés
preparado expulsa el aire, dejando esta zona en un estado de relajación, y dirige tu atención hacia las puntas de
tus dedos.
Con las dos manos juntas, sé consciente ahora de las sensaciones en las puntas de tus dedos: quizá sientas unas
pulsaciones, el flujo de la sangre, humedad, calor, lo que sea... Siente tus dedos, por dentro, por detrás hasta las
puntas. Ahora deja que tu atención incluya las palmas de tus manos, el dorso de tus manos y las muñecas. Busca las
pulsaciones en las muñecas, cómo la sangre va y viene a tus manos. Sé consciente de los antebrazos y los codos y
de cualquiera o todas las sensaciones, dejando aparte cualquier molestia o problemas con una zona u otra. Siente tu
cuerpo como es, y en particular tus brazos, y deja que tu atención incluya los bíceps hasta las axilas y los hombros.
Los hombros sufren mucha tensión en muchas personas. Esta tensión acumulada a menudo produce dolores y pro
blemas del cuello. Durante el día el estrés crea tensión en nuestros hombros y cuello. Si tienes tensión, cuando tomes
aire, respira hacia tus hombros y tus brazos, y cuando expulses el aire, deja que las tensiones se disuelvan y que se
vayan. Suelta los brazos desde las puntas de tus dedos hasta los hombros mientras te hundes más profundamente en
un estado de observación relajada y consciente. Deja cualquier pensamiento que entre en tu cabeza o impulso para
moverte o hacer otra cosa. Sé consciente de ti mismo en este momento.
Ahora vamos a centrar la atención en el cuello, detrás del cuello, la columna en la zona del cuello y la garganta
sintiendo la totalidad de esta zona de tu cuerpo, notando las sensaciones cuando tragas y cuando respiras, cuando el
aire va desde la cabeza hasta el pecho a través del cuello. Respira dentro del cuello y cuando sueltes el aire, suelta
el cuello, déjalo que se relaje y disuélvelo en tu mente y sé consciente de tu cara, otra parte del cuerpo que concen
tra el estrés acumulado y las tensiones del día.
0
liciones Pirámide
Meditación
Vamos a centrarnos ahora en la mandíbula y la barbilla. Nota cómo es cualquier sensación en la parte que une la
mandíbula a la cabeza, respira con esta zona y al respirar por fuera deja que floten y sé consciente de tus labios y tu
boca, dientes y encías, el velo del paladar, la parte posterior de la boca y tu garganta. Respira con esta zona y vive
la experiencia y las sensaciones de tu boca, los labios, las mejillas, y al respirar por fuera deja que esta zona flote y
sé consciente de tu nariz y siente el aire conforme va entrando y saliendo de las fosas nasales. Sé consciente de ti
mismo mientras respiras, sé consciente de los ojos, las cejas y el espacio entre las cejas y toda la zona de los ojos y
los párpados, y a menudo hay tensión en esta zona también. Si hay tensión, deja que salga cuando respiras por fue-
ra permitiendo que se relajen las sienes y floten. Vive la experiencia y las sensaciones de los lados de tu cabeza;
respira hacia tus oídos y por fuera y deja que se suelten.
Ahora la frente: respira con tu frente, déjala que se relaje para olvidar las emociones guardadas, las tensiones, el
enfado, las frustraciones... Si sientes cualquier emoción asociada con esta tensión o sensación en los músculos de la
cara, sé consciente de ello, toma aire, nutre tu cara, deja que se relaje y se disuelva en la relajación y calma. Ahora
centra tu atención en tu cara completa, incluyendo tu frente, respirando con tu cara como si fueras a salir desde
debajo y desde su interior. Deja que tu cara completa, incluyendo la frente, se disuelva en un estado neutral. Casi
todo el tiempo estás ocupado mostrando un punto de vista a otros; en este momento déjala que sea como es, no la
hagas trabajar demasiado, déjala como está, tranquilo y neutral con tu cara, relajado y en paz.
Ahora concéntrate en la parte de atrás de la cabeza y encima de la cabeza y todo el cráneo y la parte superior
del cráneo; respira en toda esta zona por dentro y por fuera y céntrate en un punto encima de tu cabeza, el tamaño
de una moneda de 5 céntimos, deja que el aire se vaya de tu nariz a tu mente hasta este punto encima de tu cabeza
—la coronilla—, y respira por fuera de esta zona, por tu nariz otra vez, e imagina que este punto es como el agu
jero por donde respiran las ballenas y que tú puedes respirar por este agujero encima de tu cabeza y deja que el aire
y la energía salgan de este agujero en tu cabeza y entren. Ahora imagina que estás respirando desde la parte supe
rior de tu cabeza por todo tu cuerpo y por las plantas de tus pies. Ahora respira desde las plantas de tus pies hasta
la parte superior de tu cabeza. Observa y permite tu respiración moverse de esta manera por todo tu cuerpo, todos
tus músculos en un profundo estado de relajación y la mente simplemente consciente de este flujo de energía y
respiración, viviendo la experiencia de tu cuerpo entero respirando; cuando estés preparado, siente tu cuerpo como
un todo desde la parte superior de tu cabeza hasta las plantas de los pies. Tumbado en este estado de calma y rela
jación profunda y hundiéndote cada vez más en un estado muy profundo de bienestar, conectamos con la sensación
de ser completos y enteros y con nuestra sensualidad, una dimensión en la que nuestras limitaciones no nos encie
rren, una dimensión de totalidad, silencio, calma y paz, abiertos a las cosas como son en cada momento y obser
vando que esta actitud y esta calma curan y permiten que el mundo pueda ser como es, más allá de nuestros miedos
e inquietudes y más lejos de las tendencias de la mente de desear que todo sea de una manera u otra; ahora podemos
vernos de forma completa, como somos, examinando y viviendo profundamente la experiencia de nuestra vida
llena y las cualidades sin límites de la vida, viviendo la experiencia de amar, cuidar y de sentirse totalmente des
piertos ahora.
Como el programa/sesión finaliza, vuelve a ser consciente de tu cuerpo, sintiéndolo por completo. Puede que
ahora quieras mover un poco los dedos de los pies y las manos, dejando que esta tranquilidad se quede contigo a
medida que te vas moviendo y volviendo a las actividades de tu vida. Quizá también te gustaría felicitarte a ti mis
mo por haber dedicado este tiempo y energía a nutrirte de esta manera; recuerda que puedes alcanzar este estado de
relajación simplemente trabajando con la respiración, tomando y soltando el aire en cualquier momento; no impor
ta lo que esté sucediendo, a cualquier hora del día, deja que sea siempre una fuente de fuerza constante y energía
para ti y aquellos que comparten tu mundo y que te proporcione las reservas de equilibrio interior y bienestar desde
las que puedas tomar decisiones conscientes y elegir cómo quieres vivir una vida más integrada, saludable y satis
fecha.
Otro procedimiento frecuentemente usado es la cardiovasculares, etc.). Se trata más de un programa

iración. La persona se centra en ella y experi- educativo que de intervención clínica que incluye en
res su formato estándar ocho clases semanales de entre
P libremente todas las sensaciones que sucedan
n1t
’ a
i nropio ritmo respiratorio. Insistiendo en dos y tres horas. Además, en la sexta semana incluye
odo momento en que no se pretende ni busca ejer- una sesión intensiva de un día de duración. Se trata
1 de sesiones o clases en grupos en tomo a 30 pacien
control alguno sobre la actividad corporal. Tam-
se busca la relajación como algo positivo en sí tes que pueden padecer diversos trastornos, como
^como estrategia de afrontamiento, sino como for los señalados más arriba. Comienzan con una sesión
ma de practicar y experimentar el mindfulness. de evaluación y orientación sobre las características
Los procedimientos y e jercicios concretos pueden del programa y el compromiso de asistir a las clases
ser
muy diversos. Algunos han sido desarrollados y realizar las tareas programadas para casa al menos
con objetivos específicos, como el programa para 45 minutos al día, seis días por semana. Es un pro
la prevención de la depresión de Segal, Williams grama esencialmente práctico y experiencial.
v Teasdale (2002). En dicho texto puede consultarse Los procedimientos prácticos de experiencia
un programa detallado de ejercicios orientados a la mindfulness son diversos, e incluyen el body sean,
práctica del mindfulness durante la mayor parte del ya comentado más arriba, ejercicios de concentra
día como forma de prevenir las recaídas en la depre ción-meditación, consistentes en ofrecer sensacio
sión. nes concretas para que la persona se centre en ellas
de forma abierta: observar las sensaciones al cami
nar, tratar de escuchar determinados sonidos am
3.1. Estrategias terapéuticas bientales, etc., o centrarse en las actividades cotidia
nas, etc. En el ejercicio práctico de estas actividades
Como se ha comentado más arriba, se han desa se prima su aceptación independientemente de su
rrollado algunos programas de tratamiento que naturaleza. Así el aburrimiento, la irritación, la in
pivotan en torno al mindfulness como elemento certidumbre, el miedo, etc., deben ser también expe
esencial de la intervención. Resulta de interés con rimentadas de forma plena, dejando que acontezcan
siderarlos singularmente porque constituyen una de modo natural.
muestra de cómo se estructura una intervención de
esas características. Entre ellos se encuentra el Min-
dfulness-based stress reduction (MBSR) program MBCT
(Kabat-Zinn, 1990), el Mindfulness-based cognitive
therapy (MBCT) (Segal et al., 2002), orientado a la El MBCT es similar al MBSR en el tipo de téc
prevención de recaídas de la depresión, y las estra nicas utilizadas y en su formato y orientación edu
tegias mindfulness utilizadas en la terapia de con cativa. Está compuesto por ocho sesiones de dos
ducta dialéctica (Linehan, 1993) y en la terapia de horas de duración y no incluye una sesión intensiva
aceptación y compromiso (Hayes et al., 1999). A de un día como el MBSR. El grupo es más reducido
continuación se repasará brevemente alguno de los (máximo de 12 personas). El programa comienza
elementos característicos de estos dos programas con un ejercicio denominado «minimeditación». Se
específicos de mindfulness. trata, al igual que en el body sean, de experimentar
las sensaciones corporales en torno a la respiración:
sensaciones y movimientos corporales producidos
MBSR durante la inspiración y espiración.
La orientación cognitiva del programa estriba en
El MBSR está orientado al tratamiento del estrés tratar los pensamientos, distorsiones cognitivas,
en general en el ámbito de intervención de 1a. medi etc., de un modo diferente de como lo hacen los pro
cina conductual (dolor crónico, cáncer, trastornos cedimientos convencionales. En lugar de promover
0
Ediciones Pirámide
el cambio de pensamientos, etc., se crean condicio a los ejercicios propuestos. No se trata de enfrentar 1
nes en las que el paciente observa cómo los pensa se a la tensión, el malestar, el enfado o la angustí
mientos y sensaciones son resultado de hechos con sino de centrarse en las sensaciones presentes. Du.
cretos. Se trata, en suma, de aplicar el modelo ABC, rante la realización de los ejercicios «no se han de j
haciendo ver a la persona que las situaciones (A) rechazar o reprimir los pensamientos, imágenes, re. 1
son las que producen los pensamientos (B) y emo cuerdos, etc., que se le ocurren a todo el que se ejer
ciones (C) y que éstos (pensamientos y emociones) cita, ya que ello supondría, precisamente, una con-
no tiene entidad en sí. Ser capaz de atender a la ocu tracción» (Schultz, 1980, p. 16). En ese mismo
rrencia de esos pensamientos es fundamental para sentido, al referirse a la aplicación general del entre
conferirles su verdadero valor. namiento autógeno, se insiste en que «al entrenarse
no se ha de forzar jamás la aparición de una viven
cia o quererla fijar mediante un esfuerzo de volun
3.2. La atención plena y la relajación tad. El sujeto ha de deslizarse más bien de un ejer
cicio al siguiente, dejando que las vivencias surjan
La relación entre relajación y meditación es un por sí solas» (Schultz, 1980, p. 30). El entrenamien
clásico de la modificación de conducta y el lugar to autógeno, al igual que la hipnosis, participa de la
del mindfulness puede verse, también, desde esa necesidad de dejar hacer y sentir, de centrarse en lo
perspectiva. En este sentido cabe decir que la rela que acontece, buscando sólo de forma indirecta y no
ción ha sido siempre confusa y circular. Se ha con deliberada los cambios fisiológicos perseguidos,
siderado que la meditación es un medio para alcan que sólo ocurrirán cuando no se busquen. La para
zar la relajación, al mismo tiempo que se ha tomado doja vuelve a tener que ver con lo que verbalmente
como criterio alcanzar un determinado grado de (cognitiva y voluntariamente) se persigue y que ge
meditación. Se sabe que la meditación es efectiva neralmente interfiere con la forma no verbal y más
si logra una buena relajación (distensión muscular automática de regulación fisiológica natural (véase
generalizada). Cabe suponer que la meditación es la tabla 8.2).
algo más que relajación; sin embargo, muy pocos La relajación, por otro lado, es algo más que una
esfuerzos se han dirigido a buscar qué elementos respuesta concreta (adaptativa) ante determinado
específicos y mensurables se añaden a los cambios tipo de estímulos. Se trata, como el descanso, de un
fisiológicos característicos de la relajación. Aunque estado homeostático que implica la puesta en mar
sí se han obtenido efectos específicos en el aumen cha de amplios mecanismos fisiológicos regulado
to de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, fren res que tienen diversos efectos: reducción del dolor,
te a la relajación muscular progresiva (Ditto et al., aumento de los opiáceos endógenos y patrones es
2006). pecíficos de activación. Ligar la relajación a una
Como técnica, el mindfulness está más cerca del respuesta ante estímulos concretos a los que la per
entrenamiento autógeno que del entrenamiento en sona atiende es inadecuado. Un estado de relajación
relajación progresiva (el lector puede consultar en puede alcanzarse atendiendo a estímulos ordenados,
otro lugar de este libro la referencia a la relajación desordenados (estado de inatención) o durante pro
progresiva). El entrenamiento autógeno fue desarro cesos complejos de razonamiento. La propia defini
llado por Schultz y Luthe (1959), y consta de unos ción de la respuesta de relajación de Benson (1974)
sencillos ejercicios (Schlutz, 1980) que pueden ver incluye la atención pasiva a simples patrones de es
se de forma resumida en la tabla 8.2. El entrena tímulos (repetición de palabras sin sentido, mirar a
miento autógeno es, como es reconocido explícita un determinado objeto, etc.) y huir de distracciones.
mente por su creador, un procedimiento hipnótico. Ninguno de estos dos elementos ha sido convenien
Persigue lo que Schultz (1980) denomina el «sosie temente estudiado en la actualidad. Si la respuesta
go ensimismado» y que supone dejarse llevar por de relajación es, por tanto, más compleja de lo que
las sensaciones que experimenta la persona en tomo cabría-esperar, también lo es la tensión muscular,
TABLA 8.2
Ejercicios de entrenamiento autógeno (Schultz, 1980, pp. 10-29)
primer ejercicio: El peso (relajación muscular)
Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «El brazo derecho (o el izquierdo) pesa mucho» alternar
la con la frase «Estoy muy tranquilo».
Segundo ejercicio: Vivencia de calor (relajación vascular)
Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «El brazo derecho (o el izquierdo) pesa mucho» alternar
la con la frase «Estoy muy tranquilo».
Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «El brazo derecho (o el izquierdo) está muy caliente».
Tercer ejercicio: Regulación cardíaca
Se realizan los ejercicios primero y segundo.

Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «El corazón late fuerte y tranquilo» o «El corazón late
tranquilo con regularidad», si la persona es algo aprensiva.
Cuarto ejercicio: Control de la respiración
Se realizan los ejercicios primero, segundo y tercero.

Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «Respiro tranquilo» o «Algo respira en mí».
Quinto ejercicio: Regulación de los órganos abdominales («plexo solar»)
Se realizan los ejercicios primero, segundo, tercero y cuarto.

Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «Tranquilidad, peso, calor, el plexo solar está caliente».
Sexto ejercicio: Frescor en la cabeza
Se realizan los ejercicios primero, segundo, tercero, cuarto y quinto.

Repetir la frase y concentrarse en ella unas seis veces: «La frente está agradablemente fresca».
Maniobra de retirada
Al finalizar la sesión de entrenamiento, debe aplicarse la siguiente maniobra:
Se flexionan los brazos y se extienden enérgicamente un par de veces. Se inspira y se espira profundamente y
se abren los ojos. Las indicaciones a dar son: «Flexionar y extender los brazos», «Respirar profundamente», «Abrir
los ojos».
elemento esencial de ésta que frecuentemente ha ciente. De acuerdo con esto, la tensión muscular o
sido tomado como su elemento principal. La tensión el «estrés» puede forzar la decisión entre diversas
muscular puede ejercer un papel relacionado con el alternativas antes de su valoración. Esto no sucede
conocimiento latente, no consciente ni mediado por ría con aquellos problemas que requieren un razona
la musculatura no oral. Damasio (1994) acuñó el miento complejo. En estos casos las aferencias sen
término «marcador somático» para referirse a una soriales y motoras no intervendrían.
actividad somática automática que actúa de señal En un interesante trabajo que recoge gran parte
para que el individuo elija entre alternativas antes de los aspectos hasta aquí señalados, Marr (2006)
de que se lleve a cabo un proceso racional o cons revisa la relación entre relajación y tensión muscu
0
Ediciones Pirámide
lar. Según él, la tensión muscular o el «estrés» se 4.1. Efectos procurados por el mindfulness
convierte en un elemento clave para resolver dile
mas. No para tomar decisiones en el sentido del ra Las técnicas que buscan que el paciente tenga
zonamiento que implica, sino para sortear y resolver experiencias mindfulness persiguen, ante todo, qUe |
entre distintas opciones que requieren una decisión la persona se deje llevar por las sensaciones qUe 1
inmediata. De este modo la meditación surge como percibe. Se trata de promover, de poner como punto •'
una alternativa. En efecto, evitando todas las opcio fundamental de referencia las sensaciones y emo-
nes posibles, se obtendría un estado de descanso, de ciones, dejando que ellas actúen de forma natural *
inactividad, debido a que no hay alternativas entre Esto posibilita que la persona deje (permita) que de- 1
las que decidir, ya sea pensando o razonando, ya sea terminadas actividades (emociones, cambios fisio- I
de forma no consciente mediante la musculatura lógicos, etc.) que operan de forma autónoma (SNA) 3
(tensión muscular). Dejando fuera toda la actividad se regulen de acuerdo con sus propios sistemas na-
cognitiva problemática, repitiendo una palabra sin turales de autorregulación. La falta de información
sentido, se bloquea la necesidad de ser conscientes sensorial, activa (uso de técnicas de control, distrac
de los pensamientos, y no pensando, lo que necesa ción, etc.) o pasiva (no atendiendo de forma inten
riamente sigue es un estado de relajación. cional a dicha información), impide al organismo la
Las posibilidades de elección en el mundo ac información precisa y necesaria para que tengan lu
tual exponen a las personas a una situación de elec gar los modos naturales de aprendizaje.
ción crónica sobre elementos relativamente trivia El intento por bloquear el malestar, las emocio
les. Hoy, como señala Marr (2006), esas opciones nes, el estrés, contraviene y altera, de forma física
se ven multiplicadas porque las personas apenas (fármacos) o psicológica (distracción, reestructura
tienen limitaciones para llevarlas a cabo de forma ción, etc.), los mecanismos de feedback naturales
continua y casi simultánea: llamadas de teléfono, del organismo que permiten regular. Este aspecto
televisión, ordenador, DVD, juegos, libros, etc., y fue un elemento característico en el desarrollo de las
frecuentemente de forma «obligada». La tensión técnicas de biofeedback y de los modelos de auto
muscular que puede instigar la elección tal vez ten rregulación que se propusieron para su desarrollo
ga un sentido más comportamental que fisiológico, (Schwarzt, 1977). Puede señalarse, al igual que en
aunque una parte importante de los procesos de au el ejemplo antes comentado de la actividad sexual,
torregulación pueden verse comprometidos de for que es el único modo en que los servomecanismos
ma crónica y producir diversos trastornos psicofi- (feedback positivo y negativo) del organismo pue
siológicos. En este contexto es la meditación, el den operar cuando los canales de información sen
mindfulness, un medio a través del cual la relaja sorial reciben y transmiten la información relevante
ción llega como una opción derivada de un aleja de un modo eficiente.
miento de las muy diversas posibilidades de elec Esto no quiere decir que el uso de los fármacos o
ción forzada. técnicas psicológicas, como la reestructuración cog
nitiva, reducción de la activación fisiológica, dis
tracción, etc., no sea adecuado. Son procedimientos
4. INTEGRACIÓN DEL MINDFULNESS útiles y eficaces en determinados problemas y mo
EN EL HACER TERAPÉUTICO mentos, pero deben considerarse con cautela. Cuan
do impiden que la persona experimente de forma
El papel de la atención plena o el mindfulness real las sensaciones y emociones ligadas a una deter
como técnica terapéutica depende por un lado del minada situación, pueden dificultar y agravar el pro
efecto concreto que procura y por otro de la seme blema en lugar de sortearlo. La racionalización y
janza de dicho efecto con el logrado por otras técni contextualización de un problema son necesarias,
cas. La relación y el balance de ambos aspectos son pero la experimentación y aceptación de las sensa
fundamentales para delimitar su utilidad. ciones y emociones que nos procura son esenciales.
es bien conocido en un ámbito especialmente dan las condiciones para cambiar su tenden
levante de la intervención psicológica: los trastor- cia de respuesta. En efecto, la experimenta
18 ción de la atención plena puede cambiar la
de ans
iedad. La exposición a las situaciones evo-
adoras de ansiedad y la experimentación de sus tendencia de respuesta automática cuando el
Rectos son esenciales en su tratamiento. paciente observa, describe y participa en la
experiencia emocional sin implicarse perso
nalmente en ella. Así el significado del suce
42. Componentes principales so puede cambiar de malo a bueno sin nece
de la atención plena en relación sidad de reestructurar, reenmarcar o modificar
con otras técnicas la valoración directamente.
Como se ha venido comentando hasta aquí, en el c) Reducir la creencia en las reglas

mindfulness se dan cita diversos elementos psicoló Supone romper la predominancia de la
gicos conocidos que, posiblemente, configuran y conducta gobernada por reglas, favorecien
son responsables de sus resultados terapéuticos. A do el control mediante contingencias, en re
continuación se recogen a modo de resumen: lación con los sucesos privados: pensamien
tos y emociones, principalmente. Cuando se
a) Exposición conductual y aprendizaje de nue considera que un pensamiento es sólo un
vas respuestas pensamiento, sin que eso suponga darlo
Hay un claro intento de observar las emo como verdadero o conferirle otros significa
ciones, pensamientos, sensaciones corpora dos, se está añadiendo libertad para que las
les como lo que son, no con el objetivo de contingencias reales operen. Por otro lado,
controlarlos. Así se empeña el paciente en es conocido que cuando en una persona la
un aprendizaje sobre el control de la aten mayor parte de sus conductas se ven gober
ción, sin valoración ni intento de cambio. En nadas por reglas, la sensibilidad del indivi
consecuencia se produce una exposición no duo a las contingencias ambientales reales
reforzada a las emociones, pensamientos y disminuye. En consecuencia, aumentan las
sensaciones previamente evitados. Por otro posibilidades de que nuevos aprendizajes se
lado, hay una verdadera exposición intero- establezcan.
ceptiva. De este modo el mindfulness crea
un nuevo contexto para el paciente. En él se d) Control de la atención
produce la extinción de las respuestas inade El mindfulness es, verdaderamente, un pro
cuadas y permite la adquisición de nuevas cedimiento de control de la atención. Busca
respuestas. Esto puede realizarse de modo que la persona aprenda a centrarse en lo que
natural y real, esto es, dejando simplemente acontece en el momento presente de un modo
que el paciente perciba las sensaciones, pen amplio. Esto es, sin duda, un elemento posi
samientos y emociones habituales en su tivo al impedir las rumiaciones, el centrarse
contexto habitual. Este nuevo contexto inter en los mismos elementos de forma reiterada.
no de aprendizaje está siempre disponible y Ello supone una economía en los recursos del
permite nuevas asociaciones desde una ópti paciente al evitar que se implique en activida
ca marcada por un comportamiento abierto. des en el mejor de los casos inútiles y, en el
peor, agravantes de su problema.
b) Regulación emocional
Cuando la persona se dispone a experi Como puede verse, la práctica del mindfulness
mentar sus emociones centrándose en ellas da lugar a que se pongan en marcha diversos proce
tal como las siente y omitiendo valorarlas, se sos conocidos en modificación de conducta que tie
Ediciones Pirámide
nen efectos terapéuticos positivos, como se ha co ren los cambios necesarios para asegurar el funcio
mentado al inicio de este apartado. Esto sucede, namiento más saludable del organismo. Huir del
además, de forma indirecta en la mayoría de los malestar, de los síntomas, paliarlos mediante fár
casos y mediante procedimientos comportamenta- macos, drogas o cualesquiera otros procedimientos
les relativamente sencillos. Pedir a una persona que médicos o psicológicos puede impedir que los sis
contemple lo que le rodea tratando de observarlo temas de regulación natural tengan suficiente infor
como es tal vez no sea una tarea sencilla, requiere mación como para ejercer su control natural sobre
entrenamiento y práctica, como todo ejercicio. Sin ellos. Se trata de impedir las respuestas automáti
embargo, una vez llevado a cabo, va a generar efec cas asociadas generalmente a la huida para permitir
tos emocionales y cognitivos sin que suponga un que se pongan en marcha procesos de regulación
ejercicio extra para la persona. Shapiro et al. (2006) natural en cierto modo automáticos. Los primeros
han tratado de organizar los diversos componentes proceden de procesos de aprendizaje de carácter
terapéuticos del mindfulness partiendo de lo que esencialmente verbales; los segundos requieren el
consideran los tres elementos esenciales, o axio aprendizaje mediante contingencias, y sólo la aper
mas, que lo definen: la intención (el propósito vo tura y la amplitud pueden permitir que las contin
luntario que ha de implicar la experiencia), la aten gencias sean accesibles.
ción (la vuelta a contemplar las cosas tal y como El resto de los mecanismos señalados abundan
son) y la actitud (la forma abierta, sin interpreta en los aspectos recogidos hasta aquí. La clarifica
ción, con que se debe atender). De acuerdo con di ción de valores está directamente relacionada con la
chos axiomas, consideran que el mindfulnes consta actitud de apertura que implica el mindfulness. Esto
de un elemento fundamental que denominan reper es especialmente relevante en la obtención de una
cepción y que incluye cuatro mecanismos principa mayor flexibilidad conductual, cognitiva y emocio
les: la autorregulación, la clarificación de valores, nal. Sólo si se aumenta la capacidad de recibir de
la flexibilidad cognitiva, emocional y comporta- forma abierta, suben las posibilidades de respuesta,
mental y la exposición. aumenta la variabilidad, esto es, la flexibilidad. Fi
La repercepción es considerada un metameca- nalmente, la exposición, como se ha comentado rei
nismo que trata, sobre todo, de insistir en que lo teradamente, es un ejercicio práctico en que se da
que se observa es distinto de quien lo observa. Es lugar a nuevos aprendizajes y se debilitan los apren
un cambio de perspectiva en el sentido de ampliar dizajes inadecuados.
el campo de referencia más allá de los límites pro
pios de la persona en sí. Esta perspectiva implica
una cierta disociación, al tiempo que trata de des 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
activar los procesos automáticos ligados a la valo
ración. Más interés tienen, por su concreción, los Las aplicaciones clínicas del mindfulness han es
cuatro mecanismos principales propuestos. El pri tado ligadas inicialmente a su papel como procedi
mero se refiere a la autorregulación. Aquí se parte miento de control fisiológico-emocional. En ese
de que la autorregulación se basa en el funciona marco cabe considerar el papel que la meditación y
miento de bucles de feedback. El modelo de desre la relajación tuvieron sobre diversos trastornos psi-
gulación de Schwartz (1977) es su fundamentación. cofisiológicos. Los trabajos de Benson (1975) son
Este modelo, como se recordará, fue básico para el paradigmáticos en este ámbito y ligan la relajación,
desarrollo de la medicina conductual y las aplica la meditación y los trastornos cardiovasculares.
ciones clínicas de las técnicas de biofeedback. Sha- Jon Kabat-Zinn es, no obstante, quien popularizó
piro y Schwartz (1999 y 2000) proponen que cuan e impulsó el uso de la meditación mindfulness como
do intencional mente se dirige la atención a lo que procedimiento para tratamiento de trastornos psico-
está sucediendo tal cual, se permite que las co fisiológicos o psicosomáticos. En 1979 creó el Cen
nexiones que posibilitan la regulación natural ope tro Mindfulness en la Facultad de Medicina de la
. ¡versidad de Massachusetts para tratar aquellos Más allá del uso de la meditación mindfulness
U como procedimiento de reducción del estrés, el
os y problemas clínicos que no respondían ade-
adamente al tratamiento médico convencional. mindfulness ha sido integrado en tres prodecimien-
Desde entonces el centro viene aplicando el Min- tos clínicos de gran interés y que, además, han
dfulness-based stress reduction (MBSR) program, aportado evidencia empírica de su utilidad. El pri
ya comentado previamente, a un amplio número de mero es la terapia de conducta dialéctica. Marsha
personas. Más de 15.000 pacientes han seguido el Linehan (Linehan, 1993) desarrolla un tratamiento
nro°rama en ese centro, además de otros muchos basándose en el mindfulness y la aceptación para el
que se han aplicado en otros países. Esta actividad abordaje de los trastornos de personalidad límite.
clínica ha supuesto también resultados en diversas Los resultados obtenidos le han caracterizado como
investigaciones científicas. En ellas se ha constata un tratamiento empíricamente validado que permite
do, por ejemplo, la utilidad del programa para mo abordar problemas de la gravedad del suicidio. El
dificar ciertas funciones fisiológicas e inmunitarias. segundo es la terapia cognitiva de la depresión, más
Lo cierto es que desde la publicación en 1982 del concretamente la terapia cognitiva basada en min
primer trabajo sobre dolor crónico (Kabat-Zinn, dfulness de la depresión. Ésta fue desarrollada al
1982), han aparecido estudios que muestran su uti considerar los elementos implicados en las recaídas
lidad en trastornos de ansiedad o en psoriasis, por en pacientes tratados por depresión (Teasdale et al.,
ejemplo. Una aplicación de este programa ha sido 2000) y ha mostrado la utilidad de este acercamien
llevada a cabo en España en profesionales de la sa to. El programa detallado de la aplicación está pu
lud (Martín Asuero, García de la Banda y Benito blicado paso a paso (Segal et al., 2002). Finalmen
Oliver, 2005). te, mindfulness se halla integrado también en el
Los efectos positivos en el control del estrés y proceder de la terapia de aceptación y compromiso,
sobre los aspectos emocionales implicados en él han ya referida en este trabajo, por lo que viene a for
sido también contrastados en diversos trabajos. Así mar parte, como se ha comentado, de los procedi
el mindfulness, obtenido mediante el entrenamiento mientos clínicos de la terapia de conducta de terce
en respiración, ha permitido reducir el impacto de ra generación.
emociones negativas y reducir el estrés. Hay, hoy El mindfulness plantea un punto de vista comple
día, datos que apoyan el uso del mindfulness en un mentario con los recursos clínicos convencionales.
amplio número de trastornos que incluyen desde los La atención y la implicación activa en el momento
ya conocidos de tratamiento de la depresión o los presente son congruentes con el modo de hacer de la
trastornos de personalidad hasta los trastornos ali terapia cognitivo-conductual. Donde sí puede pro
mentarios, la ansiedad generalizada, la violencia, ducirse un cierto contrasentido es en el interés por
los problemas de pareja, etc. (Baer, 2006). aceptar las sensaciones y los elementos vividos fren
Paul Grossman dirige el Instituto de Investiga te a controlarlos. Esto es especialmente relevante en
ción Mindfulness de la Universidad de Friburgo en el caso de las respuestas emocionales, así como en
Alemania y se centra también en el mindfulness aquellos problemas derivados de disfunciones psi-
como programa de control de estrés. Ha publicado cofisiológicas. Resulta especialmente evidente que
recientemente un metaanálisis (Grossman et al., algunas funciones no están sujetas a control verbal;
2004) sobre el uso de estos programas, en el que se por ello únicamente mediante experimentación real
constata que a pesar de que aún el número de estu se puede ejercer un cierto aprendizaje sobre ellas, y
dios es pequeño, los resultados muestran la utilidad esto sólo es posible si hay una buena experimenta
del procedimiento tanto en muestras clínicas como ción, una buena observación mindfulness.
en personas normales. Además de los trabajos reco El intento voluntario por controlar la respiración
gidos en el metaanálisis, cabe añadir otras aporta produce, muy probablemente, disnea. Quien tiene
ciones más recientes que muestran la utilidad del un ataque de pánico o un deseo irrefrenable por fu
programa en cáncer y en transplante de órganos. mar y pretende controlarlo voluntariamente proba
6
Ediciones Pirámide
blemente obtenga el efecto contrario. Sólo hay una tica la escalada. Según comenta, sólo el ejercicio
forma de «controlar» esas actividades involuntarias físico vigoroso le permite encontrarse bien y hace
e indeseadas: dejándolas estar, dejando que ocurran, que remitan, en parte, algunas de las quejas qUe
observándolas con la menor interferencia posible, presenta en la actualidad.
dejando que se autorregulen automáticamente, que La situación que le resulta más estresante en el
realicen su tarea los servomecanismos biológicos trabajo tiene que ver con la mera sobrecarga que se
responsables de su actividad. produce en tomo a puentes o períodos vacacionales
Las posibilidades de integrar esta técnica y este Le resulta muy difícil tener varios temas (viajes o
modo de proceder son muchas y aplicables a muy expedientes) abiertos simultáneamente, sobre todo
diversos trastornos. Germer, Siegel y Fulton (2005) cuando hay una fecha límite en que deben estar re
han editado un libro específicamente dedicado a sueltos. No es capaz, según comenta, de olvidarse
esto; también Baer (2006) ha recogido los distintos de los temas pendientes mientras atiende el que tie
ámbitos en los que el mindfulness se ha mostrado ne entre manos. Esto, además de causarle gran ma
eficaz. En él se puede ver cómo actuar y con qué lestar, aumenta el riesgo de que se equivoque y no
recursos en diversos ámbitos de intervención. Final obtenga la mejor opción para el cliente. Ha consul
mente, recordar que el mindfulness, como la terapia tado al médico de asistencia primaria y a un espe
de conducta dialéctica, la terapia de aceptación y cialista del aparato digestivo. Ambos han coincidido
compromiso, la terapia de activación conductual y en señalarle que se trata de un problema de estrés
la psicoterapia funcional analítica, recogen, entre relacionado con el trabajo y le han recomendado
otras, la evolución propia de la terapia de conducta. que acuda a un psicólogo.
Ello supone un reconocimiento acumulativo de las Su competencia profesional es adecuada, así que
aportaciones producidas a lo largo de los años y las dificultades para manejar los excesos de trabajo
también de críticas y propuestas tal vez no tan nue no interfieren, a día de hoy, con las habilidades ne
vas pero en todo caso renovadas, en la búsqueda de cesarias para conseguir los resultados buscados. El
solución a problemas recurrentes que tal vez adop no ser capaz de ordenar las tareas pendientes y de
tan distintas formas aunque ejerzan efectos seme que no interfieran entre sí es el principal problema.
jantes. Por otro lado, la activación y desregulación fisioló
gica que conlleva esa situación provocan las quejas
del paciente, que sólo parece aliviarse con el ejerci
6. EJEMPLO DE APLICACIÓN cio físico intenso. Así, dicho ejercicio se convierte
en una forma de escape de la situación: preocupa
Ignacio acude a la consulta con diversas quejas ción y sintomatología somática.
que él achaca al estrés: malestar general, irritabili Se consideró que había de actuarse, principal
dad, dificultades para dormir, molestias en el estó mente, sobre dos aspectos del problema. Por un
mago, principalmente. Lleva cuatro años trabajando lado, se trataría de evitar que Ignacio eludiera pen
en una agencia de viajes. Fue su primer trabajo, que sar en el trabajo pendiente y sobre todo en la angus
inició a los 19 años, y a pesar de que le gusta, cada tia que esto le produciría. Para ello se le propuso
día le resulta más estresante. Efectivamente el traba que cuando se sintiera mal por venirle a la cabeza
jo aumenta y también las responsabilidades, porque los expedientes pendientes, no combatiría el males
a Ignacio, al estar bien valorado por sus jefes, cada tar, sino que lo sentiría, lo dejaría estar, al tiempo
día le asignan más tareas y metas más difíciles. que continuaría realizando las tareas concretas en
Ignacio tiene novia, con la que se encuentra a las que estuviera implicado. De este modo se dis
gusto, aunque aún no planea emanciparse. Vive con minuiría el papel aversivo de la situación, que se ve
sus padres y otro hermano mayor que él. Su princi reforzado y mantenido por el esfuerzo de Ignacio
pal afición es el deporte: correr a campo traviesa, por escapar de él. Además, al integrar esa sensación
montar en bicicleta, y cuando puede escaparse prac con la actividad ordinaria, se contribuye a que no
afecte o lo haga en menor medida, a su actividad El entrenamiento tuvo una duración de dos me
ses. Inicialmente fue preciso, para insistir en la uti
Êl segundo elemento de intervención serviría para lidad de la aceptación de las sensaciones tal y como
renar al paciente en el señalado anteriormente y se producen, el uso de algunas sugestiones a modo
CD de procedimiento hipnótico para concentrar la aten
reducir la activación fisiológica. Se utilizó el en-
Smiento en body sean como un modo de experi ción y motivar al entrenamiento. Adicionalmente
mentar sensaciones corporales y dejar que el propio fue preciso aplicar la técnica de solución de proble
nreanismo se regulara con la menor interferencia por mas para abordar algunos elementos concretos rela
Darte. Se le pidió que practicara el ejercicio una cionados con estatus en la empresa y nuevas respon
vez al día. Con ello se pretendió que fuera capaz de sabilidades que le fueron encomendadas.
centrare de forma pasiva en las sensaciones que se Ignacio fue finalmente capaz de sentir el males
««lucían, al tiempo que tolerara las interferencias tar que produce recordar las tareas pendientes de
verbales (pensamientos), que debían ser aceptadas y realizar sin que esto interfiriera en su actividad.
desatendidas de modo indirecto. Por otro lado, como Además aprendió a que la observación pasiva de sus
se ha señalado, se buscó una mejora en la reactividad sensaciones corporales le procuraba un bienestar y
fisiológica al eliminar el exceso de control verbal so un equilibrio que constituían una alternativa a los
bre la actividad somática. efectos obtenidos en la práctica del deporte.
Gcrmer. C. K., Siegel, D. S. y Fulto, P. R. (2005). Mind Programa estructurado en ocho sesiones con abun
fulness and psychotherapy. Nueva York: Guilford dante material práctico para aplicar la atención o con
Press. ciencia plena a la prevención de recaídas en pacientes
que han sido tratados de depresión. La práctica del
El texto tiene cuatro partes y dos apéndices. La pri
mindfulness busca prevenir la aparición automática
mera parte introduce y contexlualiza el mindfulness.
(involuntaria) de pensamientos o recuerdos que reac
La segunda aborda la relación terapéutica y el entre
tiven el bajo estado de ánimo y la depresión.
namiento clínico. En la parte tercera se hace una revi
sión de las principales aplicaciones clínicas en que se
Wilson, G. K. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de acep
han aplicado procedimientos mindfulness. La última
tación y compromiso (ACT). Un tratamiento conduc-
parte, junto con los apéndices, plantea perspectivas de
futuro y recursos clínicos. tual orientado a valores. Madrid: Pirámide.
Se trata de un manual de la terapia de aceptación y

Segal. Z. V., Williamns, J. M. G. y Teasdale, J. D. (2002). compromiso. El mindfulness forma parte de dicha te
Mindfulness-based cognitive iherapy for depression. rapia, como ya se ha señalado, en especial en lo que
<4 new approach lo preventing relapse. Nueva York: tiene que ver con el componente de aceptación. Se
Guilford Press. Traducción española en 2006 con el recomienda la lectura completa del texto, para una
título: Terapia cogniliva de la depresión basada en la mejor comprensión. No obstante, los capítulos 8, 9 y
conciencia plena. Un nuevo abordaje para la preven 10 abordan de forma más directa aspectos relaciona
ción de recaídas. Bilbao: Desclée de Brouwer. dos con el mindfulness.
0
Ediciones Pirámide
El mindfulness, como procedimiento terapéu 6. El body sean:

tico:
a) Es una forma de meditación.
a) Es simplemente una técnica de relaja
b) Es una modalidad de entrenamiento en
ción.
relajación progresiva.
b) Forma parte de la denominada tercera ge
c) Se guía por los cambios en frecuencia
neración de la terapia de conducta.
cardíaca.
c) No se dirige a elementos cognitivos.
7. E1MBSR:
La práctica del mindfulness busca:
a) Cambiar los pensamientos negativos por a) Aplica el modelo ABC.

positivos. b) Es un programa psicoeducativo.
Controlar lo que se siente, c) Se aplica en formato individual.
c) Centrarse en el momento presente.
8. El mindfulness procura:
La apertura a la experiencia y los hechos:
a) Una modificación en el contexto que
a) Pretende potenciar la interpretación fren puede favorecer el cambio.
te a la descripción. b) Preservar la exposición interoceptiva.
b~) Busca que lo verbal sustituya a lo real. c) Las dos alternativas anteriores son ver
c) Pretende que la observación se guíe sólo daderas.
por sí misma.
9. El minduflness busca potenciar la predomi
La aceptación radical: nancia sobre las conductas de:
a) No es un componente fundamental del
a) Las reglas.
mindfulness.
b) Las contingencias.
b) Propone que no se huya del malestar o el
c) Ambas: reglas y contingencias.
enfado.
c) Es habitual y en cierta medida ortodoxa
en terapia cognitivo-conductual.
10. La utilidad clínica del mindfulness se ha
puesto principalmente de manifiesto en el
tratamiento de la:
El mindfulness según Germer (2004) es:
a) No intencional. a) Esquizofrenia.
b) No verbal. b) Depresión.
c) Conceptual. c) Adicción a opiáceos.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b c c b b a b a b b
Desensibilización sistemática
MARÍA CRESPO LÓPEZ
t
INTRODUCCIÓN A la hora de trasladar el procedimiento a los se
res humanos, Wolpe se encontró con dos problemas:
La desensibilización sistemática (DS) es una téc por un lado, la elección de la respuesta antagónica
nica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y con la ansiedad y, por otro, los problemas prácticos
¡as conductas motoras de evitación ante determina que suponía pedir a las personas con fobias que se
dos estímulos. Se trata de una de las técnicas pione expusieran directamente a los estímulos temidos.
ras en modificación de conducta (fue propuesta por Para resolver el primer problema, Wolpe, inspirán
Wolpe en los años cincuenta) y una de las que cuen dose en los trabajos de Jacobson (1938) sobre la
ta con una mayor tradición en cuanto a investiga relajación muscular, optó por la aplicación de ésta
ción y bibliografía. El supuesto básico de este pro como respuesta fisiológicamente incompatible con
cedimiento es que existen determinados estímulos la ansiedad. Para afrontar el segundo problema, optó
que generan, de forma automática, respuestas de an por presentar a los pacientes los estímulos ansióge-
siedad en la persona, y pretende que esos mismos nos en imaginación, quedando así definido el proce
estímulos provoquen, también de manera automáti dimiento estándar de aplicación de la técnica, cuyos
ca, respuestas incompatibles con la ansiedad. Así, se componentes básicos son la utilización de la relaja
impide el desarrollo de la ansiedad y la puesta en ción como respuesta incompatible con la ansiedad y
marcha de la evitación. la exposición graduada (en imaginación) al estímulo
Basándose en los trabajos de Watson y Rayner provocador del miedo.
(1920) con el célebre Albert, y su demostración de Desde entonces la DS ha sido una de las técnicas
que las fobias pueden aprenderse por condiciona más difundidas, estudiadas y utilizadas en modifica
miento, y en los subsiguientes intentos de Mary Co ción de conducta.
ven Jones (1924) para la eliminación de las fobias con
la aplicación de los principios del condicionamiento
clásico, Wolpe (1958) llevó a cabo una serie de inves 2. MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA
tigaciones sobre neurosis inducida en gatos. Jones
había demostrado con Peter que el intenso miedo del A pesar del amplio número de investigaciones
niño a los conejos podía eliminarse dándole su comi con que cuenta esta técnica, así como la demostra
da preferida en presencia del animal y acercándole ción de su eficacia, no existe un consenso claro so
éste poco a poco. Siguiendo los mismos principios, bre los procesos de actuación de la DS. Desde la
Wolpe utilizó, con éxito, la ingestión de comida (como explicación inicial de Wolpe, basada en los princi
^puesta antagónica de la ansiedad) mientras acerca- pios de la inhibición recíproca y el contracondicio
m progresivamente al gato a los estímulos temidos. namiento, se han ido proponiendo una serie de ex
plicaciones alternativas, que pasamos a revisar a la repetición de la estimulación. En el caso de la

continuación. explicación basada en la extinción, el aspecto clave
es la falta de reforzamiento. Desde este punto de
vista, el miedo se adquiere por condicionamiento
2.1. Inhibición recíproca clásico en el que se asocia un El (mordedura del
y contracondicionamiento perro) con un EC (perro). En la DS se presenta re
petidamente el EC (perro) sin que vaya acompaña
Son los procesos explicativos aducidos por el do del El aversivo (la mordedura), lo que llevada a
propio Wolpe. La inhibición recíproca se basa en la eliminación de la RC (miedo) ante el EC. En
el concepto fisiológico de Sherrington (1961), que consecuencia, la respuesta antagónica no sería ne
postula que dos estados fisiológicos incompatibles cesaria (aunque podría facilitar la exposición a los
no pueden darse simultáneamente (en este caso, estímulos ansiógenos).
relajación y ansiedad). Por su parte, el contracon Estos procesos pueden ser complementarios de
dicionamiento señala que al asociarse un estímulo los de inhibición recíproca y contracondicionamien
ansiógeno a la respuesta incompatible, se facilita to, tal y como señala Van Egeren (1971), que los
el condicionamiento de ésta, y la sustitución de la agrupa en función de dos dimensiones básicas: la
respuesta de ansiedad por la respuesta incompati presencia o no de inhibición y la duración de los
ble. Desde este punto de vista, resultarían claves efectos (véase la tabla 9.1).
la instauración de una respuesta incompatible con
la ansiedad y la graduación de los estímulos; sin
embargo, los datos experimentales indican que la 2.3. Modelos basados en cambios
DS es eficaz incluso en ausencia de respuesta in cognitivos
compatible, que se puede producir una eliminación
de la respuesta de ansiedad sin que haya sustitu Estas propuestas parten de la consideración bási
ción por otra respuesta (tai y como sucede, por ca de que el paciente es consciente durante la DS y
ejemplo, en la exposición graduada o en la inun en consecuencia es probable que construya activa
dación) y que la DS puede ser eficaz sin una gra mente la experiencia. Entre los aspectos cognitivos
duación adecuada de los estímulos (para un com destacados por estos modelos cabe destacar:
pleto análisis puede consultarse la reciente revisión
de Tryron, 2005). — Expectativas. Wilkins (1971) indica que la
DS funciona porque el terapeuta promueve
las expectativas de éxito, porque el avance en
2.2. Habituación y extinción la jerarquía proporciona un feedback confir
matorio de ese éxito y porque el paciente
Estas explicaciones plantean que en la DS se aprende cómo controlar la aparición y el cese
produce una disminución de la respuesta debido a de la imagen del estímulo temido.
TABLA 9.1
Procesos explicativos de la DS (Van Egeren, 1971)
Efectos a corto plazo Efectos a largo plazo
Inhibición antagónica Inhibición recíproca. Contracondicionamiento.
Sin inhibición antagónica Habituación. Extinción.
Desensibilización sistemática / 245
Autoeficacia. A medida que avanzan en la je 3. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE

rarquía, los pacientes comienzan a verse a sí LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
mismos como capaces de exponerse a los es
tímulos ansiógenos y de afrontar su ansiedad. 3.1. Aspectos básicos
Esta visión se desarrolla cuando el paciente
tiene la experiencia repetida de imaginarse a Conceptos básicos para entender el proceso y
sí mismo en situaciones evocadoras de ansie procedimiento de la DS.
dad sin experimentarla (Bandura, 1977).
, Cambio cognitivo. De acuerdo con esta ex Respuestas incompatibles. Ciertas conductas
plicación, mediante la aplicación de la DS la no pueden darse a la vez, pues la aparición de una
persona entiende que el objeto fóbico no es impide la aparición de la otra, por ejemplo ansiedad
realmente peligroso, lo que lleva a que se y relajación. Facilitar o provocar la relajación en
muestre menos ansiosa en su presencia. una situación de ansiedad dificulta la aparición de la
ansiedad.
Integrando buena parte de estos aspectos cogni-
tivos, Emmelkamp (1975, 1982) propone un mode Jerarquía de estímulos. Si un estímulo o situa
lo de expectación en el que enfatiza dos aspectos: la ción provoca una respuesta de ansiedad, las distintas
autoobservación de la mejoría por parte del propio características o variaciones de ese estímulo o situa
paciente y la creación de expectativas de ganancia ción variarán también en su capacidad para producir
terapéutica. Éstos serían para Emmerkamp los as ansiedad. Se pueden ordenar estas variaciones en
pectos clave de la eficacia de la técnica, lo que lleva forma de escala o jerarquía que vaya desde las que
a destacar la importancia de la graduación de estí producen escasa ansiedad hasta las que producen
mulos con objeto de propiciar la observación de me intensidades elevadas. Así, para una persona con
jorías. miedo a las tormentas, se puede organizar una esca
La revisión de todas estas propuestas explicati la, desde las situaciones que apenas le producen an
vas pone de manifiesto varios aspectos a tener en siedad (estoy en casa y oigo un trueno lejano) hasta
cuenta. En primer lugar, la mayoría de las pro las que la producen intensamente (estoy solo condu
puestas son anteriores a los años ochenta, lo que ciendo en la carretera y me ha pillado una tormenta,
parece relacionarse con la publicación de la revi con relámpagos y truenos muy frecuentes). Lógica
sión sistemática de la literatura sobre DS, realiza mente será más fácil controlar la ansiedad en las
da por Marks en 1975, y en la que concluía que la primeras situaciones que en las últimas.
mera exposición a los estímulos ansiógenos era tan
eficaz como la DS, ya que a partir de ese momen Contracondicionamiento. Se puede asociar una
to la atención de los investigadores se centró de situación que provoca la respuesta de ansiedad con
manera prioritaria en la exposición, dejando un una respuesta incompatible con ella (por ejemplo:
poco de lado el estudio de la DS. En segundo lu relajación). Tras varias asociaciones, se producirá
gar, es importante resaltar que ninguna de las ex un aprendizaje, y la situación que antes provocaba
plicaciones propuestas cuenta con evidencia sufi ansiedad dejará de hacerlo, produciendo en su lugar
ciente que la señale como elemento explicativo la respuesta incompatible. Este aprendizaje será más
básico de la DS. Más bien al contrario, los distin fácil (rápido) con las situaciones de la jerarquía de
tos modelos planteados pueden considerarse com ansiedad de menor intensidad.
plementarios, contribuyendo todos ellos a una me
jor comprensión de los complejos mecanismos que Generalización. Cuando se asocia una res
actúan durante la aplicación de la DS y que deter puesta a una situación, esta asociación se generali
minan la eficacia de esta técnica (véase Vila y Fer- zará, de manera más o menos completa, a las dis
nández-Santaella, 2004). tintas variaciones de esta situación. La generalización
será mayor cuanto más similar sea una situación a tas de autoaserción a fin de intervenir activamente
la original. en la interacción social. En algunos casos de disfun
ciones sexuales (falta de deseo, excitación, proble
mas de erección...), más interesante que la relaja
3.2. Selección y/o desarrollo de una ción es desarrollar respuestas de excitación sexual
respuesta incompatible con la ansiedad Pero siempre hay que tener en cuenta que sean res
puestas fáciles de provocar a voluntad, adecuadas
En teoría cualquier respuesta que sea incompati en cualquier situación ansiógena y también que pro-
ble con la ansiedad se puede seleccionar, bien sea duzcan efectos de forma rápida e intensa.
una que ya tiene la persona, bien desarrollar una
nueva (pensar en otra cosa, meterse en la bañera o
mirar fotos de una persona agradable). En la prácti 3.3. Construcción de una jerarquía
ca interesa que sean respuestas que puedan provo de ansiedad
carse fácil y rápidamente, mientras la situación o
estímulo ansiógeno están presentes, a la vez que su Una jerarquía de ansiedad (JA) es una lista en la
efecto para reducir la ansiedad sea importante. que se presentan las situaciones o estímulos genera
Aunque pueden utilizarse muchas respuestas in dores de ansiedad, organizados o escalados en fun
compatibles (autoaserción, respuestas emocionales ción de la intensidad con que producen ese efecto.
positivas, imaginación, movimientos oculares...), la En la evaluación clínica previa se habrán detectado
más utilizada ha sido la relajación (relajación dife las principales situaciones de ansiedad; ahora hay
rencial, control de respiración...). Entre las ventajas que organizarías y completarlas hasta construir una
de la relajación como respuesta incompatible están escala o jerarquía que incluya alrededor de 10-14
sus intensos efectos antiansiedad, la facilidad de ítems o situaciones generadoras de ansiedad, gra
aprendizaje y la facilidad y rapidez con que puede duadas según la intensidad con que la producen.
aplicarse en prácticamente cualquier situación de Los ítems que componen la jerarquía deben ser,
ansiedad. Si la persona dispone ya de algún proce como señalan Cruzado, Labrador y Muñoz (1993):
dimiento para relajarse que cumpla estas condicio realistas (pueden aparecer en condiciones más o
nes (eficacia, rapidez y facilidad de uso en cualquier menos habituales), concretos (debe consistir en una
situación de ansiedad), se utilizará ésta en el desa situación o escena precisa, incluyendo la mayor
rrollo de la DS. En caso contrario se utilizará alguno parte de detalles), relevantes para el problema (que
de los procedimientos de control de la activación realmente produzcan ansiedad y sean los más im
abordados en capítulos anteriores. portantes), generados por el paciente (el terapeuta
No obstante, en algunas situaciones o con algu puede ayudar a la creación del ítem para que sea
nas personas, es más indicado el uso de respuestas más adecuado, pero será el paciente el que indique
incompatibles diferentes de la relajación. Por ejem y determine la situación a incluir en el ítem), deben
plo, en niños pequeños es complicado desarrollar estar cuantificados en función de la intensidad de
una relajación eficaz, por lo que puede ser más inte la ansiedad que producen (por ejemplo desde 1:
resante usar imágenes emotivas positivas. Así, un mínima ansiedad hasta 100: máxima ansiedad).
niño de cinco años con miedo a la oscuridad puede Cada ítem consiste en una escena que contiene to
utilizar como respuesta incompatible imaginarse das las características necesarias para generar el
que entra en una habitación oscura en la que está su nivel de ansiedad deseado, al que se da un nombre
héroe favorito o su padre... En un adulto con miedo o título.
a los ascensores, imaginarse que monta en un ascen Para crear los ítems, el procedimiento más habi
sor donde está a solas con la «persona de su vida»... tual consiste en hacer una especie de tormenta de
En casos como los problemas de ansiedad social, ideas en la que el paciente vaya señalando algunas
más interesante que usar relajación es usar respues situaciones o estímulos que le producen ansiedad.
Se toma nota de ellas (en tarjetas o una simple lista), que le produce una determinada situación. Hay que
continuación se vuelve sobre cada una de estas tranquilizarle señalando que es normal, pues es la
luaciones para p recisarla y conseguir q ue se a dap- primera vez que lo hace, pero que con la práctica le
i’e a las condiciones indicadas (realista, concreta, será más fácil hacerlo. Además, estas valoraciones
elevante...). Lo habitual es detenerse a componer no tienen que ser definitivas, se pueden modificar
una imagen completa y precisa, a modo de una fo siempre que parezca oportuno. En algunos casos
tografía, sobre cada una de las situaciones. Una vez puede ser útil ayudarse de las respuestas psicofisio-
establecida ésta, se procede a cuantificar su capaci lógicas o realizar un test conductual (constatar has
dad para producir ansiedad. Lo habitual es pedirle ta qué punto es capaz el cliente de acercarse al ob
ue
valore en una escala de 1-100 Unidades Subje jeto o situación fóbica) para establecer la jerarquía.
tivas de Ansiedad (USA) la intensidad de la ansie Hay que recordar, no obstante, que no siempre co
dad que esta escena le provoca. De esta forma, ade rrelacionan los tres componentes de la ansiedad,
más de ordenar las situaciones de menos a más, fisiológico, motor y cognitivo, por lo que lo funda
pennite identificar si hay mucha diferencia en cuan mental es dar especial relevancia a aquella dimen
to a la capacidad para generar ansiedad entre una sión de la ansiedad más implicada en la ansiedad de
situación y la siguiente en la jerarquía. Es importan la persona. Así, si una persona con miedo a montar
te que la diferencia entre los ítems de la JA no sea en avión presenta intensas respuestas fisiológicas
muy g rande (en u na escala d e 1 a 100 que no haya pero monta, se dará especial relevancia a las res
diferencias superiores a 15 USA o como mucho 20). puestas fisiológicas y menos a las conductuales. Si
Otra alternativa es trabajar con «anclajes». Se le no monta en avión, aunque tenga pocas respuestas
pide al paciente el ítem que más ansiedad le causa y fisiológicas, serán de especial relevancia las res
se valora con 100 USA. Luego uno muy bajo, alre puestas conductuales. Otras alternativas, no necesa
dedor de 10 USA. Luego se le pide uno intermedio riamente incompatibles, pueden ser construir la je
(50 USA). Tras estos tres «anclajes» de referencia, rarquía de ansiedad atendiendo a gradientes
se le pide alguno mayor de 10 pero menor de 50 temporales (tiempo que falta para que llegue la si
USA y se va procediendo de esta forma, intercalan tuación temida), espaciales (distancia hasta la situa
do nuevos ítems entre los ya establecidos para ir ción o estímulo temido), de intensidad o número de
completando la JA. estímulos temidos presentes (por ejemplo: número
No suele ser habitual completar en una sola se de personas presentes y calidad de éstas).
sión la construcción de la JA. Identificados y cuan- Una JA suele tener 10-15 ítems. Generalmente
tificados los primeros ítems, sue len quedar huecos o las fobias que son muy específicas requieren menos
saltos importantes entre los ítems, bien porque no se ítems (por ejemplo: miedo a animales), mientras
han considerado o incluido algunos aspectos rele que problemas más complejos requieren jerarquías
vantes, bien porque hay mucha distancia de unos más amplias (por ejemplo: miedo a estar solo, a eva
ítems a otros. Habrá que ir incluyendo nuevos ítems luaciones negativas de otros, miedo a la muerte,
que permitan completar la JA. La forma de proceder etc.). Deben comenzar su ordenación por un valor
habitual suele ser encargar al paciente que realice en muy débil, 5 US A o menos, y terminar en el 100, sin
su casa una nueva jerarquía de forma similar a como haber diferencias entre ellos de más de 15 USA. Si
lo hizo en la consulta. En la siguiente sesión, basán existiesen diferencias mayores, deben buscarse si
dose en la jerarquía inicial y en la elaborada por el tuaciones intermedias. Si se dispone de ítems con el
paciente en su casa, se construye ya la jerarquía de mismo o muy similar nivel, se elige uno de ellos
finitiva. como representativo de ese escalón y se reservan los
Algunas veces se señalan problemas para la demás para ensayos de sobreaprendizaje y generali
construcción de la JA. Uno habitual es que el pa zación que pueden intercalarse a lo largo de las se
ciente se queje de su escasa capacidad o habilidad siones. Se pueden hacer tantas JA como situaciones
para precisar la intensidad de la ansiedad en USA problema convenga dominar, o, si son situaciones
0
Ediciones Pirámide
próximas, establecer una jerarquía combinada que ción de los estímulos sea en vivo, pues en el caso de
las incluya. que sean imaginarios es necesario que se generalice
En las tablas 9.2 y 9.3 se puede ver dos ejemplos posteriormente, la reducción de la ansiedad de los
de JA. estímulos imaginarios a los estímulos reales. Pero si
se consideran, además de los aspectos teóricos, los
Jerarquías de ansiedad «imaginarias» y jerar prácticos o técnicos, l a elección no es tan clara. A m
quías de ansiedad «reales». Hay dos tipos funda bas formas de presentación tienen sus ventajas e
mentales de JA, atendiendo a la forma en que se van inconvenientes.
a presentar los estímulos. En algunos casos los estí Lo primero es constatar si las situaciones inclui
mulos pueden presentarse de forma real o «en vivo» das en la jerarquía producen la ansiedad que se seña
(por ejemplo: en un caso de miedo a montar en co la cuando se presentan los estímulos de forma ima
che, los estímulos escalonados en la jerarquía inclu ginaria o sólo cua ndo aparecen f ísicamente (en vivo).
yen en algún momento que la persona se acerque al Sólo en el caso primero será necesario tener que op
coche, entre en él e incluso comience a conducir...). tar por una u otra. En otros casos es imposible orga
En otros casos los estímulos se presentan sólo de nizar la presentación de los ítems de acuerdo con lo
forma imaginaria (por ejemplo: miedo a las tormen más conveniente en la jerarquía. Por ejemplo, en una
tas, y los ítems consisten en que la persona se ima jerarquía para miedo a las tormentas es imposible
gine diversas escenas de tormenta). Desde un punto que sea «en vivo», pues es impensable que aparezca
de vista teórico, siempre será mejor que la presenta una tormenta tal como se desea y con la graduación
TABLA 9.2
JA en un caso de fobia a las cucarachas
ítem USA Situación
1° 5 En invierno de noche subo las escaleras de casa y pienso que dentro puede haber una cucaracha.
2.° 10 Veo una cucaracha muerta en la calle.
3.° 20 Veo una colección de insectos en la que hay una cucaracha grande y negra.
4.° 30 Estoy en la escalera de la casa de un amigo y, al encender la luz, veo tres cucarachas corriendo.
5.° 45 Veo una cucaracha pequeña en el cuarto de baño que corre despacio.
6.° 55 Antes de entrar en el portal, pienso que puedo encontrarme una cucaracha en la puerta de mi
casa.
7.° 65 Veo una cucaracha saliendo de la pila de la cocina, de día.
8.° 75 Veo salir una cucaracha de día, a 30 centímetros de mí.
9.° 80 Oigo un ruido por la noche, enciendo la luz y veo que es una cucaracha grande que corre por la
pared.
10.° 90 Estoy intentando matar una cucaracha en mi habitación. Corre y se mete debajo de la cama.
11.° 95 Acostada en la cama una cucaracha viva grande y negra corre por la colcha.
TABLA 9.3
Ejemplo de JA para un atleta de medio fondo con altas respuestas de ansiedad

ante competiciones importantes
Jerarquía de ansiedad para un atleta con ansiedad ante las competiciones importantes
I Faltan 15 días para el campeonato y pienso que quizá no llegue en buena forma (10 USA).
■) Estoy entrenando la semana del campeonato y pienso que no estoy completamente bien (15 USA),
j He acabado el último entrenamiento antes de hacer el viaje y no me he encontrado suficientemente rápido (25
USA).
4 Me junto con el resto del equipo para hacer el viaje y comenzamos a hablar de nuestras posibilidades en el
campeonato (30 USA).
5 Llegamos a la ciudad donde se va a desarrollar el campeonato y me encuentro con algunos de mis rivales (40
USA).
6. Al levantarme el día de la primera prueba y bajar a desayunar con mis compañeros, bromeamos respecto a las
pruebas (50 USA).
7. Estoy pensando, antes de bajar a la pista, en cómo me interesa llevar la carrera (60 USA).
8. Bajo hacia el estadio para participar (65 USA).
9. Estoy calentando con un compañero (75 USA).
10. Es la hora de comenzar el calentamiento y me encuentro pesado (80 USA).
11. La noche anterior a la prueba no consigo dormirme y pienso en que estaré muy mal al día siguiente (90 USA).
12. Veo que está calentando también uno que me ha ganado ya varias veces (95 USA).
13. Oigo la primera llamada para la prueba (95 USA).
14. Ya estamos a las órdenes del juez colocándonos para la salida (100 USA).
de intensidad requerida. En general, frente a las ven tas motoras por parte del paciente. Por ejemplo,
tajas de una mejor y más segura generalización de ante el miedo a conducir un coche no se requiere
los efectos en la desensibilización real, dado que la sólo que se reduzca la ansiedad, sino que lleve a
reducción de la ansiedad se produce en la propia si cabo una conducta: montar y conducir el coche. En
tuación real, está la mayor facilidad y flexibilidad a estos casos en que se requiere una conducta moto
la hora de la aplicación técnica de la desensibiliza ra, es preferible el uso de la DS real.
ción imaginaria, pues se puede incluir cualquier tipo A partir de ahora la exposición continuará consi
de ítem en el momento que se desee, se puede dispo derando que se realizará una DS imaginaria, seña
ner de la respuesta incompatible que se desee, se lando las diferencias de la DS real en el apartado de
puede secuenciar la presentación de acuerdo con una variaciones de la DS.
rigurosa intensidad de los ítems y se puede llevar a
cabo en la propia consulta o en la casa del paciente.
En cada caso habrá que establecer qué es lo que 3.4. Entrenamiento en imaginación
más compensa y, si es posible, escoger aquella que
se adecúe más a la situación. Una consideración Antes de proceder a la aplicación de la DS ima
adicional a la hora de elegir es la de si lo que se ginaria, es necesario comprobar tres aspectos:
desea es reducir simplemente la respuesta de ansie
dad, sin que la persona tenga que llevar a cabo al a) Que el paciente es capaz de imaginar con
guna conducta motora (por ejemplo, ante el miedo viveza y realismo las situaciones que inclu
a las tormentas, basta con que deje de da r respuesta ye cada ítem.
de ansiedad, no tiene que hacer nada), frente a las ¿>) Que las situaciones así imaginadas producen
situaciones que requieren la realización de conduc la ansiedad especificada.
0
Ediciones Pirámide
1I
$
c) Que el mero hecho de imaginar no produce blema el mero hecho de imaginar, se pasa a la ap|¡
ya ansiedad. cación de la DS imaginaria.
Para los puntos ay b, se le pide al paciente que

imagine uno de los ítems (de baja intensidad, me 3.5. Proceso de desensibilización imaginaria
jor). Un vez imaginado, se le piden detalles (por
ejemplo: cómo va vestido, si hace sol, con quién Tras disponer de una respuesta incompatible y |a
está, de qué color es la casa próxima, etc.). Es decir, jerarquía de ansiedad, se procede a la aplicación de
se le ayuda a crear escenas muy específicas y realis la DS, que consiste en ir presentando los estímulos
tas. En algunos casos la escena imaginada es pobre, de la jerarquía cuando el sujeto está bajo los efectos
poco realista, o incluso algunos dicen que les «falta de la respuesta incompatible. El objetivo e s qu e esos
imaginación». Son problemas habituales pero de fá estímulos al asociarse con la respuesta incompatible
cil solución. dejen de producir la antigua respuesta de ansiedad
El entrenamiento en imaginación se basa en pa Se expondrá el modo de proceder considerando
sar de recordar escenas concretas reales a desarro que la respuesta incompatible a utilizar es la relaja
llar escenas concretas imaginadas. Para ello se le ción y que la presentación de los ítems se hará de
pide a la persona que identifique lo que hay en la forma imaginaria.
habitación para que luego, con los ojos cerrados,
trate de describirlo minuciosamente (cómo va vesti
do el psicólogo, qué hay sobre la mesa...). Después 3.5.1. Inicio de la respuesta incompatible
que «recuerde» una escena reciente, como el desa
yuno de la mañana, también de forma muy minucio Se le pide al sujeto que se tumbe en el sillón, con
sa (cómo está vestido, a qué sabe el café...). Des los ojos cerrados, y que trate de desarrollar la rela
pués se le piden modificaciones específicas en la jación que ha aprendido, pidiéndole que haga una
escena (imaginarse con otra ropa, que está con un ligera indicación (por ejemplo levantar brevemente
amigo...). Posteriormente se van incluyendo en un el dedo índice de la mano derecha) cuando se en
«recuerdo» variaciones cada vez más importantes cuentre relajado.
hasta crear escenas completamente distintas. A con
tinuación se abordan las escenas de los ítems de la
JA con esta misma estrategia de detallar de forma 3.5.2. Presentación del primer ítem
muy minuciosa, pidiéndole en cada momento el ni
vel de ansiedad producido. Caso de que no corres Tras la señal de estar relajado, se procede a pre
ponda al valor del ítem, habrá que incluir o retirar sentar el primer ítem de la jerarquía (o el primero
algunos de los estímulos hasta que el nivel de ansie que corresponda ese día si no es la primera sesión).
dad sea el deseado para ese ítem. Se le dice el título acordado y se le pide que imagi
Para el punto c, se le pide que imagine alguna ne con la máxima nitidez posible la escena corres
escena neutra, por ejemplo que está sentado en su pondiente. Previamente se la ha indicado que haga
casa viendo la televisión, y que indique si aparece un gesto (puede ser el mismo, levantar el índice) si
ansiedad. Si el mero hecho de imaginar, aunque al imaginar el ítem aparece la ansiedad (por ejemplo
sean escenas neutras, ya produce ansiedad, esto un valor superior a 10 en una escala de 0-100 USA).
puede dificultar el desarrollo de la DS imaginaria, Si señala ansiedad (elevación del índice) al imaginar
debiendo considerarse la posibilidad de utilizar otra el ítem, se le indica que deje inmediatamente de
técnica. pensar en ese ítem y vue lva a centrarse en la relaja
Una vez que se ha conseguido que el paciente ción. Si no señala ansiedad, se le mantiene imagi
imagine correctamente los ítems, que éstos provo nando el ítem durante unos segundos (15-20 segun
can la ansiedad especificada y que no produce pro dos), finalizados los cuales se le indica que vuelva a
trarse en la relajación para que recupere el máxi- 3.5.3. Presentación de ítems siguientes
C
o valor de esta respuesta incompatible cara a la
¡ouiente presentación. Tras centrarse en la relaja Tras una presentación consecutiva del ítem tres
ción unos segundos (40-50 pueden ser suficientes), veces sin que haya aparecido ansiedad, se considera
se
procede a presentar de nu evo el m ismo íte m. L as ese ítem desensibilizado y se pasa al siguiente. Con
condiciones son las mismas: si señala ansiedad se viene alargar un poco el tiempo de relajación e in
hace que deje de imaginarlo y en caso contrario se cluso insistir un poco en ella antes de proceder a
mantiene unos segundos. Esta segunda vez es prefe presentar por primera vez el siguiente ítem, con
rible mantenerle unos segundos más, 25-30 segun el objetivo de que la respuesta incompatible tenga la
dos Finalizado ese tiempo, se vuelve a relajación y mayor intensidad.
después se presenta por tercera vez el ítem, en las A lo largo de una sesión tipo (30-45 minutos rea
mismas condiciones, salvo que su duración es pre les en DS), se suele desensibilizar tres o cuatro ítems,
ferible que sea más larga (unos 50-60 segundos o aunque depende mucho de la dinámica de cada se
incluso más). sión. Finalizado el trabajo de DS, se sa ca a l sujeto de
De esta forma el esquema de la sesión será: RE la relajación, se comentan los aspectos relevantes
LAJACIÓN / PRESENTACIÓN-ÍTEM / PAUSA- de la sesión y se establecen las tareas para casa. En
RELAJACIÓN / PRESENTACIÓN-ÍTEM / PAU la sesión siguiente conviene constatar que los últi
SA-RELAJACIÓN... mos ítems trabajados en la sesión anterior siguen
El tiempo dedicado a la relajación debe ser al desensibilizados. Para ello lo habitual es comenzar la
menos de 30-45 segundos, pudiendo alargarse es nueva sesión de DS presentando el último ítem (en
pecialmente en los casos en los que la presentación casos excepcionales se pueden tomar los dos últi
anterior del ítem produjo ansiedad. El período de mos) de la sesión anterior. Si no produce ansiedad en
tiempo de la presentación del ítem puede oscilar la primera presentación, se puede progresar, sin repe
bastante, y si bien lo más frecuente es utilizar pe tirlo, al siguiente ítem de la jerarquía. Si produce an
ríodos entre 10-30 segundos, no es raro el uso de siedad, hay que seguir la misma dinámica de cual
períodos superiores incluso a los 90 segundos. La quier ítem que produce ansiedad. Lo habitual es que
propuesta aquí formulada se basa en partir de pe en cuatro o cinco sesiones se haya completado la
ríodos de presentación breves (15-20 segundos) y, aplicación de la DS.
si no aparece ansiedad, irlos aumentando en las Para facilitar la generalización es conveniente
presentaciones sucesivas (30 segundos, 50-60 se diseñar tareas a realizar fuera de la sesión que impli
gundos). Caso de que aparezca ansiedad, no con quen la exposición a los estímulos ansiógenos. Sin
viene aumentar en los siguientes el tiempo de ex embargo, el sujeto sólo ha de exponerse a estímulos
posición hasta que no se ha conseguido un ensayo de nivel jerárquico inferior a los que ya se han de
sin ansiedad. sensibilizado en la sesión clínica. Como criterio de
Se debe presentar varias veces un ítem hasta con referencia puede servir el que se exponga a situacio
siderar que está desensibilizado. Un criterio orienta- nes reales que correspondan a las de dos ítems me
tivo puede ser el de que no haya producido ansiedad nos que los desensiblizados. Es decir, si se desensi
al sujeto en tres presentaciones consecutivas. En bilizó hasta el ítem seis, que se exponga a situaciones
este sentido un esquema adecuado de la sesión sería, reales similares a las del ítem cuatro. De esta forma
si la + señala que la presentación del ítem produjo se asegura que no haya problemas y que los efectos
ansiedad: de la DS imaginaria se generalicen a la vida real. Si
se expusiera al paciente a estímulos de mayor inten
ítem l.°: 1+, 2, 3+, 4, 5, 6. sidad, puede recondicionarse el miedo y retroceder
Item 2.°: 1,2,3. en la progresión del tratamiento. Sólo se deben indi
ítem 3.°: l+,2+,3,4, 5. car estas tareas cuando el sujeto haya llegado a ni
Item 4.°: 1+, 2, 3, 4. veles medios o altos en la desensibilización, pero si
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no se está seguro de que las situaciones a que se 4.1. Desensibilización sistemática real
expondrá el sujeto no excederán el nivel de ansiedad
fijado, es mejor no llevar a cabo las actividades en Como alternativa a la DS imaginaria (DS-I) ¡a
vivo hasta completar la jerarquía en imaginación. DS real (DS-R) implica la presentación de los ítems
En la figura 9.1 se exponen de forma resumida de forma real «en vivo». El procedimiento para de
las condiciones de aplicación de la DS. sarrollar la DS real, por lo demás, sigue los mismos
pasos que la DS imaginaria, presentar los estímulos
de la jerarquía mientras está presente una respuesta
3.5.4. Problemas con un ítem incompatible que imposibilite la aparición de ansie
dad. La ventaja de la DS real es que la reducción de
la ansiedad se produce ante el estímulo real; por ello
En algunos casos, la presentación reiterada del
habitualmente se aconseja su uso frente a la imagi
ítem no produce la reducción de ansiedad. Si se ha
naria. Pero también hay algunos problemas. El pri
presentado ya cuatro veces consecutivas el mismo
mero es conseguir una jerarquización adecuada de
ítem y en todas las ocasiones la persona ha infor
los ítems, pues es más difícil una graduación ade
mado de ansiedad, hay un problema. Lo que debe
cuada de éstos. Incluso en casos sencillos como un a
hacerse en ese momento es, tras volver a relajación,
fobia animal, es complicado poder disponer situa
presentar el ítem anterior, que seguro no produce
ciones en las que estén controlados todos los estí
ansiedad, y luego poner fin a la DS. A continuación
mulos de forma que se pueda precisar el nivel de
se aborda con el paciente qué es lo que está pasan
ansiedad. También con respecto al desarrollo de la
do. Lo más habitual es que la distancia entre este
respuesta alternativa suele haber más dificultades;
ítem y el anterior sea demasiado grande y haya que
no es lo mismo desarrollar la respuesta de relajación
incluir un nuevo ítem con un valor intermedio. En
sentados en un sillón que estando en un parque o en
otros casos puede ser necesario llevar a cabo una
una situación laboral.
reorganización más amplia de la jerarquía. En otros
Los trabajos que se han desarrollado para com
es posible que lo que está imaginando el paciente
parar si es más eficaz la DS-R o la DS-I no parecen
no corresponda a la escena adecuada, por lo que la
encontrar diferencias sistemáticas; parece que ven
respuesta de ansiedad es diferente a la estimada;
tajas e inconvenientes se equilibran, de forma que la
habrá entonces que volver a fijar la escena adecua
decisión de optar por desarrollar una u otra con fre
da. En otro puede ser que el sujeto se haya des
cuencia descansa en la consideración del terapeuta
concentrado o esté afectado por algún problema
sobre la idoneidad de una u otra en cada caso. Tam
momentáneo; si es así bastará con reconducir la
poco es una mala idea utilizar de forma conjunta
atención. En todos los casos, una vez solucionado
ambos tipos, primero DS-1 y después DS-R.
el problema, se puede volver a la realización de la
DS incluso en la misma sesión.
4.2. Desensibilización sistemática en grupo
4. VARIACIONES DE LA Implica la aplicación de la DS a un grupo de pa

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA cientes, relativamente reducido (cuatro o seis), a la
vez. Para ello han de compartir el mismo problema de
De acuerdo con la terminología de Wolpe (1990), ansiedad y el terapeuta debe lograr una JA con la que
se puede hablar de variaciones técnicas de la DS se identifiquen todos. Se indica a cada persona que si
al referirse a ciertas modificaciones a la hora de el ítem le causa ansiedad debe indicarlo (para el con
llevar a cabo su aplicación. Algunas han sido pro trol del terapeuta) e inmediatamente pasar a relaja
puestas por el propio Wolpe; otras son desarrollos ción. El ritmo de la presentación se adecuará al que
posteriores. avance más lentamente del grupo (Morris, 1986).
Evaluación inicial
Hay creencias que justifican el miedo

1
NO
Hay déficit de habilidades * SÍ Entrenar habilidades específicas
NO
Hay: — Más de cuatro fobias

— Ansiedad generalizada
NO
'
Se puede utilizar una respuesta incompatible con la ansiedad ► Usar desensibilización
•W- • -¡a
'i Explicar la técnica al cliente •3

s-
Figura 9.1.—Condiciones y procedimiento de aplicación de la desensibilización.
Aunque el procedimiento implica una aplica 4.4. Desensibilización sistemática

ción menos individualizada, sin embargo los resul enriquecida
tados obtenidos con frecuencia han sido muy posi
tivos (Oesterhouse, 1981; Wolpe, 1990), con la Implica ayudar al cliente a imaginar las escen 1
ventaja adicional de la reducción del tiempo y con de forma más vivida, mediante la presentación d 1
siguiente economía de costos. Esto llama la aten otros estímulos preponderantemente físicos, cotnol
ción sobre la importancia real de una JA con una ruidos, olores o dramatizaciones de la situación. £s S
graduación «perfecta» en esta misma variación se un tanto artificioso, pero puede servir de ayuda en i
podrían considerar aquellos «tratamientos estánda algunos casos en los que no pueda llevarse a cabo I
res con DS» en los que se comercializa una JA para una DS real, aunque la presentación de los estímu I
un miedo frecuente (por ejemplo: miedo a las ra los de forma imaginaria no produzca ansiedad o di-1
tas) que cada apersona puede aplicarse de forma ficulte a la persona concentrarse en ellos. Porejem-1
individualizada. La variación es similar, pues se pío, se pueden utilizar sonidos de tormenta como I
usa una jerarquía de ansiedad estándar aunque cada estímulos de ayuda para que el paciente identifique -
sujeto se exponga de manera individual a ella. Una mejor la situación en una presentación imaginaria y -
variación de este método es la llamada «desensibi ésta produzca ansiedad.
lización grupal vicaria» (Morris, 1986), en la que
el cliente observa vídeos de personas que llevan a
cabo la desensibilización de los mismos miedos 4.5. Desensibilización por contacto
que él presenta. (modelado participativo)
En este caso, a diferencia de la DS normal, el

paciente se expone a la situación ansiógena que le 3
4.3. Desensibilización sistemática corresponda según la JA, pero lo hace en compa- |
automatizada nía del terapeuta (o coterapeuta), que funciona
como modelo exponiéndose a los estímulos ansió- |
El procedimiento consiste en, tras realizar el genos antes que el sujeto, quien lo realizará a con- 's
análisis conductual y establecer la jerarquía de an tinuación. La participación del terapeuta es muy |
siedad específica para el sujeto en cuestión, gra activa, incluso puede ayudar al sujeto a exponerse |
barle en cinta magnetofónica las sesiones de DS guiándole físicamente (coge la mano del paciente '
propiamente dicha. En estas grabaciones se inclu mientras toca al perro que éste es incapaz de to- *
yen tanto las instrucciones para ayudar a relajarse car...). Gradualmente el terapeuta va retirándose
como la presentación de los ítems. También se han hasta que el paciente puede exponerse por sí mis- .
obtenido en algunos casos resultados positivos, mo a los estímulos sin su presencia. En realidades
pues si bien la adecuación de la sesión pregrabada un procedimiento a medio camino entre la DS y el
a la marcha del procedimiento es menor y exige modelado.
además alguna complicación técnica (manipular
un aparato para el comienzo de los ítems y su fi
nal), presenta la ventaja de que el cliente puede 4.6. Desensibilización por medio
autoaplicarse la exposición a los ítems de la jerar de movimientos oculares
quía con mucha mayor frecuencia (Chandler, Burck
y Sampson, 1986; Migler y Wolpe, 1967; Morris y Este método, desarrollado por Shapiro (1995.
Suckerman, 1974). Aunque la propuesta inicial de 2002) inicialmente para el tratamiento del TEPT, es
Wolpe suponía una compleja instrumentación, los uno de los procedimientos considerados empírica
nuevos desarrollos tecnológicos han facilitado mu mente validados por el APA (Chamóles et al., 1998)
cho su aplicación. para el trastorno de estrés postraumático. La varia-
ncioal es e‘ uso como resPuesta incompati- de la DS imaginaria, pero además incluiría toda la
C Ó
! de movimientos sacádicos de los ojos. estimulación necesaria para que el sujeto realmente
b‘e 0 presentar la JA, el terapeuta indica al clien- se encontrara inmerso «en vivo» en dicha situación.
visualice el ítem correspondiente. Una vez El realismo de la presentación estaría próximo al de
U la presentación real; por otro lado las posibilidades
^ yzac]o con claridad y manteniendo esa visuali-
V,S de adaptación reunirían las ventajas de la presenta
'-'n el cliente, con los ojos abiertos y la cabeza
sigue con los ojos los movimientos hori- ción imaginaria (Botella, Baños y Perpiñá, 2000;
inlll North y North, 2002). Aunque las ventajas son evi
j ’de un objeto, un lápiz o el dedo del terapeu-
(a es
Z n dentes, algunos inconvenientes no son desprecia
° coiocado a unos 30 centímetros. El desplaza-
’a‘ to del objeto se ha de realizar con rapidez (unos bles, entre ellos lo difícil y costoso de crear los es
dos movimientos de derecha-izquierda y viceversa cenarios, los costos del propio equipo y la necesidad
r segundo), llegando en cada lado hasta cerca del de entrenamiento en su manejo. Esto y algunas ra
Wtremo del campo visual del cliente (desplaza zones más hacen que de momento no sea una alter
mientos de 40-50 centímetr os). Este desplazamiento nativa de uso habitual, sino más reducida a ámbitos
se repite varias veces: entre 12 y 24 según Wolpe de investigación.
(
I99O) y entre 10 y 40 según Marquis (1991). Al
finalizar esta secuencia, se pregunta el nivel de an
siedad que experimenta en ese momento el sujeto 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
respecto al ítem presente y se pasa al período de
descanso entre presentaciones. Lo mismo que en el La DS es un tratamiento adecuado para la elimi
caso de la DS ortodoxa, se espera que la ansiedad nación de miedos, trastornos fóbicos y ansiedades
comience a disminuir tras la primera presentación. cuando se cumplen una serie de condiciones (véase
Si se han llevado a cabo tres ensayos sin resultados la figura 9.1):
positivos, conviene cuestionarse por qué no se está
obteniendo eficacia y obrar en consecuencia. Cuan — Que sean respuestas condicionadas a situa
do la respuesta ha bajado a cero, se señala la conve ciones o estímulos específicos (frente a la
niencia de asociar un pensamiento positivo con una ansiedad difusa o generalizada, para la que la
o más series de movimientos oculares. técnica no estaría indicada).
Se ha informado reiteradamente de la eficacia de — Que no se deban a creencias irracionales o
esta técnica, tanto en TEP como en otros problemas ideas sobre valoradas, en cuyo caso sería pre
(Marquis, 1991; Wolpe, 1990; Wolpe y Abrams, 1991), ciso aplicar previamente técnicas específicas
aunque las bases teóricas formuladas por Sha piro no para modificar esas creencias o ideas. Así, el
parecen poder explicar el proceso subyacente. paciente que tiene miedo a las serpientes por
que piensa que son animales de mal agüero y
que su presencia siempre es predictora de al
4.7. Desensibilización mediante realidad guna desgracia no se beneficiará de la DS a
virtual menos que se lleve a cabo previamente una
intervención específica sobre esas creencias.
Basándose en los nuevos desarrollos informáti — Que se trate de un miedo irracional, esto es,
cos, la construcción de una situación estimular con que no exista riesgo real o la persona tenga
todo realismo posibilitaría, al menos en teoría, que habilidades suficientes para hacer frente a la
pudiera presentarse el tipo de estímulo que convie situación. Si, por ejemplo, la persona presen
ne de acuerdo con la jerarquía de ansiedad. No ha ta un miedo intenso a las conversaciones con
bría limitaciones prácticas a qué puede incluirse en personas del otro sexo, será preciso valorar si
cada ítem, se podría incluir lo que fuera más conve dispone de habilidades adecuadas para ese
nirte para cada caso. El procedimiento es similar al tipo de conversaciones. Si no posee esas ha-
0
Ediciones Pirámide
bilidades, habrá que entrenarlas previamente, Psicológica Americana (APA) entre los tratamientos
ya que de lo contrario al exponerse la perso probablemente eficaces para las fobias a los animales •
na a las situaciones puede condicionarse de (Kirsch et al., 1983; Óst, 1978), para la ansiedad aí
nuevo la ansiedad. hablar en público (Paul, 1966; Woy y Efran, 1972) y,
— Que la persona tenga un número reducido de para la ansiedad social (Paul y Shannon, 1966).
miedos o fobias (no más de cuatro). En uno de los trabajos más citados sobre la efi.
— Que exista una adecuada respuesta incompa cacia de la DS y que cuenta con una metodología
tible que se pueda instaurar. más rigurosa, Paul (1966) mostró la eficacia de esta
— Que la persona pueda imaginar escenas, técnica para el tratamiento de la ansiedad ante |a
cuando se trata de DS imaginaria. evaluación social, comparándola con tres condicio-
nes de control: grupo control sin tratamiento, aten
La DS está especialmente indicada en casos de ción placebo y psicoterapia orientada hacia la com
miedo y trastornos fóbicos, pero también en todos prensión del problema. Los datos indican una
aquellos casos en los que aparezca ansiedad condi mejoría importante de las personas que fueron asig
cionada a estímulos específicos, como puede ocurrir nadas al grupo de DS, así como la superioridad del
en disfunciones sexuales, parafilias, insomnio, alco grupo al que se aplicó esta técnica frente a los otros
holismo y otras adicciones. También se utiliza en grupos en medidas fisiológicas, cognitivas y con-
pacientes de cáncer que presentan respuestas condi ductuales de ansiedad. Además, los datos del segui
cionadas a los tratamientos (por ejemplo: náuseas o miento realizado al cabo de dos años mostraron que
vómitos condicionados tras un tratamiento con qui las personas tratadas con DS mantenían la mejoría
mioterapia), en asmáticos para reducir el miedo ante terapéutica obtenida sin que hubiera ningún tipo de
las crisis o en pacientes con trastornos de la alimen sustitución de síntomas.
tación para reducir el miedo al incremento de peso
y a la comida, entre otros. En buena parte de estos
casos la DS forma parte de paquetes de tratamiento 6. EJEMPLO DE UTILIZACIÓN
más amplios.
Los datos sobre la eficacia de la técnica se basan Jerónimo es un abogado de 30 años, distinguido
fundamentalmente en estudios de caso, o bien en y con una buena posición. Su problema consiste en
estudios experimentales de grupo realizados con la imposibilidad que manifiesta para realizar el coi
análogos (fundamentalmente con estudiantes con to, que se ha visto agravada recientemente ya que
altas puntuaciones en cuestionarios de miedos) que hace ocho meses que se casó y todavía no ha «con
limitan la generalización de los resultados a pacien sumado» su matrimonio. Describe este problema
tes con fobias clínicas. Son menos habituales los como miedo intenso a desgarrarse el pene si intenta
estudios experimentales con poblaciones clínicas, llevar a cabo una penetración, por lo que jamás lo ha
los cuales, cuando se han aplicado, han tendido a intentado.
utilizar grupos pequeños y sin grupos de control Educado en una familia de elevado nivel cultural
adecuados. y económico, nunca ha recibido información sexual
No obstante, y teniendo en cuenta esas conside y él tampoco se ha preocupado mucho por adquirir
raciones, en general los datos disponibles ponen de la; nunca ha leído ningún libro sobre sexualidad.
manifiesto la eficacia de la DS en la reducción de Sus primeras experiencias sexuales consistieron
miedos específicos, siempre que se cumplan sus con en episodios de masturbación en solitario. Hace casi
diciones de aplicación. Además, es un método que es ocho años comenzó a «salir» con regularidad con
bien aceptado por los pacientes (al contrario de lo que Verónica, la mujer con la que se ha casado hace
sucede con otras técnicas de exposición), que posee unos meses. Durante esos años reconocen no haber
validez aparente y que tiene costes reducidos. De he dado importancia a los aspectos sexuales, reducién
cho la DS aparece en los listados de la Asociación dose sus interacciones a un par de episodios de ca-
Desensibilización sistemó tica / 257
■ ■ muy esporádicos. Aunque él ya era consciente tuvo viendo y piensa que se excedieron mucho al
n- problema, la falta de condiciones y el escaso cortar el prepucio, por lo que considera que al me
teS < a| menos aparente, tanto de él como de su nor esfuerzo puede desgarrarse. No ha conseguido
10 aún llevar a cabo ninguna penetración; de hecho ni
’a por llevar a cabo interacciones sexuales que
! licaran penetración han hecho que no prestara siquiera permite que su mujer le toque el pene. Por
* ucha atención a éste. Después de las primeras ex otro lado, en solitario, lleva a cabo conductas de
pendas negativas tras su boda, ambos comenza autoestimulación, varias veces por semana, consi
do a preocuparse, si bien esperaban que con el guiendo placer y eyaculación sin problemas.
tiempo se pasaría su problema. No obstante, dado Por lo que respecta a Verónica, su formación
ue no se aprecia ninguna mejoría, han comenzado sexual es tan escasa como la de él y considera nor
a preocuparse tanto por el problema en sí como por mal que durante su noviazgo no tuvieran relaciones
las limitaciones que conlleva para poder tener niños. sexuales «completas», y aunque piensa que la forma
En la actualidad llevan a cabo algunos episodios de de comportarse de Jerónimo es un problema, estima
caricias, si bien no muy frecuentes y cada vez más que su relación afectiva es muy positiva y que de no
espaciados. No tiene problemas en conseguir una ser por el problema de no tener niños no le daría
erección (con frecuencia tiene erecciones al desper mucha importancia.
tar por las mañanas), si bien, cuando piensa en la En este caso se ha utilizado la DS imaginaria en
penetración o intenta realizarla, pierde casi comple las fases iniciales del tratamiento para conseguir que
tamente la erección. Jerónimo asocia su problema a Jerónimo perdiera el miedo a ser tocado en el pene
la operación de fimosis que se le practicó hacia los y la ansiedad en general a situaciones de interacción
18 años. Para él fue muy traumatizante, pues la es sexual (véase la tabla 9.5). Tras la DS imaginaria, se
TABLA 9.4
Objetivos Técnicas
1. Educación sexual — Lecturas y discusión en sesión con ambos.
2. Control de respuestas de miedo/ — Focalización sensorial.

ansiedad a la interacción — Detención de pensamiento.
— Desensibilización imaginaria en clínica.
— Focalización sensorial y sexual en casa.
3. Desarrollo de respuestas y habi — Modificar rutinas de interacción en pareja.

lidades sexuales en ambos — Preparación para el orgasmo en él: recondicionamiento del orgasmo.
— Preparación para el orgasmo en ella: ejercicios de Kegel.
— Progreso en la focalización genital.
4. Progresión hacia el coito — Intento de orgasmo de él ante su pareja.

— Provocar el orgasmo en él con estimulación externa por su pareja.
— Paso progresivo a penetración.
— Penetración.
— Penetración con movimiento.
5- Seguimiento Tres y seis meses:

— Se mantienen las ganancias.
— Informan de una vida sexual muy agradable.
TABLA 9.5
Jerarquía de ansiedad para el caso de Jerónimo
Jerarquía de ansiedad
1. Tumbado de espaldas, Verónica sentada sobre mis muslos sin erección (10).
2. Inicio de la estimulación por Verónica, tumbados en la cama (15).
3. Estando en erección, Verónica me coge el pene (25).
4. Verónica comienza la interacción y pienso que voy a tener que llevar a cabo una penetración (30).
5. Estoy en erección y cojo mi pene para comenzar la penetración (35).
6. Noto un ligero dolor en el pene cuando Verónica me acaricia (40).
7. Momento de máxima intensidad de la estimulación por Verónica (50).
8. Pensar o ver el acto de la penetración (65).
9. Estar en erección y pensar que he de llevar a cabo la penetración (70).
10. Tumbado de espaldas con una erección importante y Verónica sentada sobre mis muslos para iniciar penetra
ción (75).
11. Estoy en erección, vamos a comenzar la penetración y Verónica coge mi pene y comienza a acercarlo para
iniciar la penetración (85).
12. Llevar a cabo la penetración (95).
completaban en casa los ejercicios con «idealiza ducida la ansiedad, se continuaba con el tratamiento
ción sensorial y después sexual», que en realidad habitual de las disfunciones sexuales (Labrador y
corresponden a técnicas de exposición en vivo. Re Roa, 1998).
Cruzado, J. A., Labrador, F. J. y Muñoz, M. (1993). Des ducta: técnicas de intervención, pp. 175-212. Madrid:
ensibilización sistemática. En F. J. Labrador, J. A. FUE.
Cruzado y M. Muñoz (eds.). Manual de técnicas de
Revisión de las consideraciones y variaciones más
modificación y terapia de conducta, pp. 396-421. Ma
actuales sobre el procedimiento estándar de la desen
drid: Pirámide.
sibilización sistemática, incluyendo datos de las in
Revisión amplia de los aspectos más relevantes de vestigaciones más recientes. Entre las variaciones se
la desensibilización sistemática, atendiendo a sus ba ocupa especialmente de la desensibilización por me
ses teóricas y conceptuales y, sobre todo, al procedi dio del movimiento ocular, una de las técnicas-más en
miento de aplicación de la técnica, que se ilustra con auge en la actualidad.
numerosos ejemplos que facilitan la lectura y clarifi
can la explicación. Incluye las principales variantes
Turner, R. M. (1991). La desensibilización sistemática.
del procedimiento y datos sobre la eficacia de la téc
En V. E. Caballo (ed.), Manual de técnicas de terapia
nica.
y modificación de conducta, pp. 183-215. Madrid: Si
glo XXI.
Labrador, F. J. (1998). Técnicas de control de la activa
ción y desensibilización sistemática. En M. A. Valle- Este capítulo ofrece una visión global y amplia de
jo (ed.), Avances en modificación y terapia de con la técnica, incluyendo sus fundamentos conceptuales
empíricos y el método de aplicación, detallado paso Wolpe, J. (1998). Psicoterapia por inhibición recíproca,
a paso y con abundantes ejemplificaciones. Asimismo 5.a ed. Bilbao: Desclée de Brouwer (original de
recoge las principales variantes del procedimiento es 1958).
tándar- haciendo énfasis en la desensibilización en
vivo, procedimiento que se describe detalladamente El creador de la desensibilización sistemática exa
con la ayuda de un ejemplo de aplicación para un caso mina las bases teóricas de la técnica y presenta diver
je fobia a los ascensores. sos casos tratados mediante ella.
1. ¿En cuál de los siguientes tipos de fobias está a) Si aparece ansiedad al presentar un ítem,
especialmente indicado el uso de la DS debe ponerse fin a éste de forma inme
real?: diata.
b~) No es imprescindible que el sujeto sepa
a) Fobia a las tormentas. relajarse.
b) Fobia a ir al colegio. c) La DS en imaginación está menos indica
c) Fobia a la oscuridad. da ante problemas como fobia a conducir
un coche.
2. A la hora de establecer una jerarquía de ansie
dad, lo más adecuado es basarse en: 5. Estamos intentando construir una jerarquía
de ansiedad con un paciente. Tras construir
a) La información verbal del paciente en la una primera jerarquía en sesión clínica le in
clínica. dicamos que haga otra en su casa. En la si
/?) Los cambios en las respuestas psicofisio- guiente sesión constatamos que la jerarquía
lógicas del paciente ante los estímulos que ha traído es totalmente diferente de la
relacionados, cuando está en relajación. que creamos el primer día. Eso es señal in
c) Los datos más directamente relacionados equívoca de que:
con el componente principal del proble
ma, sean fisiológicos o cognitivos. á) En este caso no es adecuado el uso de la
DS.
3. Estamos aplicando una DS imaginaria. Aca b) Hay que establecer una jerarquía definiti
bamos de presentar el ítem 4.° por primera va considerando los ítems de las dos je
vez y, tras señalar que le produce ansiedad, le rarquías.
hemos indicado que vuelva a relajarse. ¿Qué c) Los ítems de la primera jerarquía no de
debemos hacer en este momento?: ben ser tenidos en cuenta.
á) Volver a presentar el ítem 4.°. 6. Estamos realizando una DS y nos encontra

b) Cortar la DS e introducir un ítem entre el mos al principio de la 3.a sesión. Concluimos
ítem 3.° y el 4.°. la sesión anterior en el ítem 4.°, que dejó de
c) Dejar el ítem 4.° y pasar a presentar el producir ansiedad a la cuarta presentación. Lo
3.°, que no le producía ansiedad. adecuado sería:
¿Cuál de estas afirmaciones sobre la DS real a) Comenzar esta sesión presentando el

es incorrecta?: ítem 3.°.
® liciones Pirámide
b) Comenzar la sesión presentando el b) Se produzca habituación de los estínm

ítem 4.°. los ansiógenos.
c) Comenzar la sesión presentando el c) Las dos alternativas anteriores són co
ítem 5.°. rrectas.
7. Llevamos ya dos sesiones aplicando una DS 9. L. M. tiene un fuerte temor a los perros que
imaginaria. Al ir a comenzar la quinta sesión, le impide acercarse a ellos, ya que cree qUe
el paciente indica que los ítems 6 y 7, que son espíritus malignos cuyo contacto podría
eran los próximos a desensibilizar, ya no le poner en peligro su fe y su alma (con toda
producen apenas ansiedad, aunque un ítem seguridad iría al infierno). Para tratar este
anterior, el 4, ha aumentado su capacidad an- miedo aplicamos:
siógena volviendo a producirle problemas. En
este caso debemos: á) DS en vivo.
b) DS en imaginación.
a) Continuar aplicando la jerarquía de an c) En relidad, la DS no estaría indicada en
siedad original sin dar importancia a es este caso como primera estrategia de in
tos comentarios, pues señalan oscilacio tervención.
nes lógicas.
b) Continuar con la jerarquía elaborada 10. La suposición básica de la DS es que:
pero iniciar la sesión en el ítem 4 para
redesensibilizarlo. a) La ansiedad ante estímulos fóbicos se
c) Reorganizar la jerarquía de ansiedad, pues puede reducir o eliminar mediante la ex
es señal de que ha variado e l valor real de posición a los estímulos temidos, al
los estímulos ansiógenos para el sujeto. tiempo que se evoca una respuesta anta
gónica a la ansiedad.
8. Wolpe señaló inicialmente que lo fundamen b) La exposición, progresivamente de
tal de la eficacia de la DS se debía a la pre mayor duración, a estímulos provoca
sentación de los estímulos ansiógenos de ma dores de miedo puede desensibilizar al
nera gradual en conjunción con las respuestas sujeto ante esos estímulos eliminando
incompatibles adecuadas. Actualmente se o reduciendo así la respuesta de ansie
considera también importante para conseguir dad.
una adecuada eficacia terapéutica que: c) La exposición repetida a estímulos rela
jantes antagónicos a la respuesta de an
a) Existan expectativas de ganancias tera siedad permite desensibilizar al paciente
péuticas. ante estímulos fóbicos.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b c a c b a c c c a
© Ediciones Pirámii'
Técnicas de exposición
ENRIQUE ECHEBURÚA
PAZ DE CORRAL
CARMEN ORT1Z
t
INTRODUCCIÓN del tratamiento, es decir, la consecución de un nivel
de inmunización a todas las situaciones como resul
La terapia de exposición tiene una profunda rai tado de la exposición a sólo unas pocas situaciones
gambre biológica. Habituarse a los estímulos temi tratadas (Echeburúa y Corral, 1993).
dos facilita la adaptación a las diversas situaciones
de la vida cotidiana. De hecho, muchas terapias (in
cluso no conductuales) y muchos programas educa 2. BASES TEÓRICAS
tivos incluyen técnicas de exposición en su forma
de actuación.
El anclaje teórico de la terapia de conducta lo ha
El objetivo de este capítulo es presentar los avan
constituido tradicionalmente la psicología del apren
ces más recientes en la terapia de exposición. No ha
dizaje. Sin embargo, un análisis cuidadoso de las
habido en los últimos años grandes innovaciones en
hipótesis etiológicas de los trastornos mentales su
la técnica en sí misma. Los mayores desarrollos re
geridas por los modelos de condicionamiento revela
cientes han sido la incorporación de la tecnología
una cierta inconsistencia de tales hipótesis.
(realidad virtual, exposición asistida por ordenador,
etc.) y, especialmente, la aplicación de esta terapia,
más allá de las fobias y del trastorno obsesivo-com
pulsivo, a cuadros clínicos muy diversos (trastorno 2.1. Insuficiencias de los modelos
de estrés postraumático, trastorno de pánico, alco de condicionamiento
holismo y dependencia de drogas, ludopatía, buli-
mia, etc.), bien en exclusiva, bien en combinación La premisa subyacente a los modelos de condi
con otros enfoques terapéuticos. cionamiento es que las fobias están causadas por
Un reto de futuro es conseguir una motivación algún tipo de condicionamiento y que la terapia de
adecuada del paciente para un tratamiento que puede conducta no hace sino desarrollar un programa de
resultarle molesto inicialmente. Por ello, el estable intervención coherente con el conocimiento de estas
cimiento de un entorno de seguridad, en el marco de causas. Sin embargo, el comienzo de las fobias está
una alianza terapéutica apropiada, la graduación de asociado a un suceso traumático en sólo una mino
las tareas y la obtención de un nivel atencional ópti ría de los casos, y aun en éstos no es infrecuente el
mo en las tareas de exposición son objetivos ineludi desarrollo de las fobias mucho tiempo después de la
bles para superar las resistencias iniciales del pacien aparición de dicho trauma. Asimismo, en algunas
te. Asimismo, una cuestión terapéutica de gran ocasiones las fobias comienzan tras un suceso vital
■nterés, hoy por hoy irresuelta, es la generalización doloroso (como la muerte de un ser querido, una
0
Ediciones Pirámide
enfermedad, etc.) poco relacionado con el tipo de dos sin la presencia de los estímulos incondicionados
fobias experimentadas y que puede dar lugar tam aversivos y da por resultado, en última instancia |a
bién a otro tipo de alteraciones de la salud (depre desaparición de la respuesta (supuestamente) condi-
sión, trastornos cardiovasculares, etc.). Lo que sí cionada.
aparece en muchos casos es una sensación de ma La teoría del condicionamiento operante, a su
lestar inexplicable como suceso inicial, que puede vez, puede dar cuenta parcialmente del manteni-
asociarse posteriormente a estímulos o sentimientos miento de dichos fenómenos clínicos, reforzados
que inducen la evitación. Sólo esto último responde negativamente, pero no de su adquisición y sólo
propiamente a un proceso de condicionamiento, parcialmente de su extinción. No se explica, pOr
pero no la situación inicial (Marks, 1989). ejemplo, por qué persiste la conducta fóbica cuando
Es más, la presencia en muchas personas de el sujeto no consigue evitar en su medio natural las
comportamientos fóbicos sin haber experimentado situaciones u objetos temidos y se expone a ellos sin
u observado previamente acontecimientos traumáti la experiencia de la situación aversiva incondiciona
cos, la ausencia en otras de fobias pese a haber es da (Marks, 1986).
tado en contacto con sucesos aversivos (como ocu El asunto es aún más complicado. ¿Suponen los
rre, por ejemplo, en las víctimas de accidentes de cuadros clínicos fóbicos u obsesivos un aumento de
coche), la selectividad de aparición de las fobias a la adquisición o un fallo de la extinción? La mayor
ciertas edades, la resistencia a la extinción de mu parte de las personas padecen miedos y rituales tri
chas fobias en ausencia de los estímulos aversivos, viales en algunos momentos de su vida, pero son
etc., ponen en evidencia las limitaciones de los mo capaces de superarlos sin repercusiones clínicas. La
delos de condicionamiento (Agras, 1989). cuestión es si los cuadros clínicos no son el resulta
Los modelos de condicionamiento son muy pre do del fracaso de la persona en el mecanismo capaz
cisos para describir los acontecimientos experimen de inhibir el desarrollo de fobias y rituales menores
tales del laboratorio animal, pero resultan, sin em (por analogía con lo que ocurre respecto al cáncer).
bargo, inadecuados para explicar los fenómenos De ahí que pueda plantearse no por qué las fobias y
clínicos. Es difícil relacionar el lenguaje del condi rituales han sido adquiridos, sino más bien por qué,
cionamiento con las situaciones clínicas, y no resul una vez adquiridos, no han sido extinguidos y cuá
ta posible decir cuáles son los fenómenos clínicos les son los sistemas inmunológicos y de defensa que
que constituyen el EC, el El, la RC o la RI. De he han fallado (Marks, 1986).
cho, una gran variedad de situaciones son capaces Si son muy pocos los pacientes que aportan una
de provocar el malestar clínico del paciente sin re historia de condicionamiento traumático según los
ferencia a una situación traumática originaria, por lo postulados de la teoría del condicionamiento y si,
que es más apropiado hablar de fobias adquiridas por otra parte, el diseño de un tratamiento eficaz es
que de fobias condicionadas. ajeno a estos postulados, conviene replantearse la
virtualidad de los modelos de condicionamiento en
la práctica clínica. Desde esta perspectiva, parece
2.2. El paradigma de la exposición más útil precisar el conjunto de estímulos evocado
res (internos y externos) y de respuestas evocadas
La teoría del condicionamiento clásico se mues en lugar de los conceptos habituales de los modelos
tra parcialmente sugerente para explicar la extin de condicionamiento (EC, RC, El, RI). La noción
ción de las fobias y de los rituales compulsivos de estímulos evocadores se asemeja al concepto
(exposición repetida al EC sin el El presente), pero operante de estímulo discriminativo o al concepto
no la adquisición de éstos (por la ausencia, en ge pavloviano de estímulo condicionado, pero no plan
neral, de estímulos iniciales traumáticos). De este tea suposiciones sobre las condiciones antecedentes
modo, el tratamiento consiste en la exposición re relacionadas con los trastornos mentales (Echeburúa
petida a los estímulos (supuestamente) condiciona y Corral, 1993).
Técnicas de exposición / 263
^^^^^éstímulos evocadores) RE (respuestas evocadas)
^^¡mpló^viones, coches, grupos de gen (Por ejemplo, mareos, pánico, evitación, etc.)
te, perros- etc)

L-
RE = EE ------------- > RE
(Ansiedad anticipatoria de reaparición de futu (Por ejemplo, mayor evitación, miedo, ritua
les, pánico, etc.)
ras RE)
El modelo estímulos evocadores-respuestas evo 3.1. Procedimiento

cadas posibilita, en primer lugar, una descripción
más precisa y observable de lo que ocurre y facilita, 3.1.1. Duración de la exposición e intervalos
en segundo lugar, el diseño de una estrategia tera entre sesiones
péutica (la exposición a la configuración estimular
ansiógena) sin apelar a las más que dudosas condi Las sesiones de exposición largas (dos horas)
ciones etiológicas de los modelos de condiciona son más efectivas que las sesiones cortas (treinta
miento (Marks, 1986, 1989). minutos) porque facilitan la habituación en lugar de
la sensibilización. Es decir, las sesiones largas de
exposición (hasta que el miedo remita) son superio
3. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: res a las sesiones cortas, pero la sobreexposición a
PROCEDIMIENTO Y APLICACIÓN partir de este momento (cuando el miedo ha des
PRÁCTICA aparecido) no mejora los resultados (Mathews et
al., 1985).
La clave del tratamiento de exposición es impe En cuanto al intervalo, la exposición tiende a po
dir que la evitación o el escape se conviertan en una tenciarse con un intervalo corto entre sesiones. Así,
señal de seguridad (en el sentido de asociarse al por ejemplo, en el estudio de Foa, Jameson, Tumer
comienzo de un período libre de ansiedad) más que y Payne (1980) con agorafóbicos, el resultado obte
impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos nido en diez sesiones diarias de dos horas es supe
explicativos de la reducción del miedo durante la rior, sobre todo en la medida de evitación, al logra
práctica de exposición están relacionados con la do en diez sesiones semanales.
habituación (desde una perspectiva psicofisiológi- En resumen, la eficacia de la exposición está en
ca), con la extinción (desde una perspectiva con- función de la exposición repetida y prolongada, en
ductual) y con el cambio de expectativas (desde el marco de un programa estructurado, a la mayor
una perspectiva cognitiva) (Mathews, Gelder y Jo- parte posible de los componentes de la configura
hnston, 1985). ción estimular ansiógena. Los factores diferenciado-
La terapia de exposición requiere, como condi res de una exposición sensibilizado™ (contratera
ciones previas, el establecimiento de una alianza péutica) de una exposición habituadora (terapéutica)
terapéutica sólida, la toma de conciencia por parte son atribútales a la duración de la exposición, al in
del paciente de su responsabilidad en el resultado tervalo de tiempo entre ensayos y quizá al cambio
final del tratamiento y, al menos en algunos casos, de significado del estímulo ansiógeno en el pacien
la implicación en las tareas terapéuticas de la pa reja te. Éste puede reconsiderar ahora una situación an
del paciente (Marks, 1989). tes nociva como terapéutica si la influencia del tera
6
Ediciones Pirámide
peuta y las expectativas sobre la terapia le hacen sino en todo caso antes de ella, a fin de que el pa.
llevar a cabo tareas sistemáticas de exposición que ciente no emita respuestas evitativas.
antes del tratamiento se había sentido incapaz de El compromiso atencional con las tareas de ex-
realizar o había efectuado de una forma no planifi posición es un requisito imprescindible de la tera
cada (exposición sensibilizadora). pia. Cuando no se da, puede ser reflejo de una mo
tivación pobre para el tratamiento, pero también
consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/0
3.1.2. Gradiente de la exposición, del consumo de ansiolíticos y de alcohol. Un gra
grado de activación y nivel diente más lento y prolongado en las tareas de expo
atencional sición y la retirada de los amuletos y/o del consumo
excesivo de alcohol o de ansiolíticos pueden ser las
Se ha discutido con frecuencia si la exposición a estrategias adecuadas para hacer frente a este pro
los estímulos temidos debe ser gradual (como ocu blema.
rre en la desensibilización sistemática) o brusca
(como sucede en la inundación). El ritmo de la
aproximación tiene que depender de la disposición 3.1.3. Significación de las conductas
del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de de escape durante y después
habituación. de la exposición
La exposición gradual y la exposición brusca
acaban por ser ambas eficaces (lo importante, en La eficacia de la terapia de exposición está liga
último término, es lo que el paciente sea finalmente da al bloqueo duradero de las conductas de escape/
capaz de hacer). Los resultados son más inmediatos evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo.
con la exposición brusca, pero un ritmo demasiado Ahora bien, las conductas de escape de breve dura
rápido puede facilitar la inobservancia de las pres ción, seguidas de una reexposición inmediata a los
cripciones terapéuticas y, en última instancia, el estímulos temidos, no afectan básicamente a la efi
abandono del tratamiento. Un ritmo muy lento, a su cacia de la exposición. En el estudio de Everaerd,
vez, lleva también a un progreso muy lento y puede Rijken y Emmelkamp (1973) con agorafóbicos, en
resultar desmotivador para el paciente. De ahí que, donde se compara la inundación en vivo con la ex
desde la perspectiva de la motivación y de la eco posición por aproximaciones sucesivas, a los pa
nomía de tiempo, el gradiente de exposición debe cientes de un grupo se les somete a la exposición
ser tan rápido como el paciente pueda tolerar brusca a salir a la calle, sin permitirles ningún tipo
(Marks, 1992). de escape; al otro, a una exposición gradual a salir a
Por otra parte, la exposición requiere un cierto la calle con instrucciones de abandonar la tarea en
grado de activación, así como un buen nivel de aten cuanto se sientan tensos y de reexponerse inmedia
ción a la tarea propuesta. Se trata de que la informa tamente después a la situación temida. Los resulta
ción emocional del miedo se active y procese en la dos son positivos en ambos grupos, sin diferencias
memoria afectiva, lo que lleva a una habituación del entre ellos.
miedo percibido (Foa y Wilson, 1992). No basta, En general, las conductas de escape/evitación in
por ello, con una mera exposición física a las situa terfieren negativamente en los progresos obtenidos
ciones temidas. De hecho, si se produce una diso con la terapia de exposición. Sólo una reexposición
ciación (bloqueo emocional, distracción, escape inmediata tras un escape temporal puede ser compa
cognitivo, etc.) o el paciente recurre a amuletos (una rable en resultados con la exposición sin escape. De
caja de ansiolíticos en el bolsillo, por ejemplo), la este modo, un paciente que en el transcurso de la
eficacia del tratamiento disminuye considerable exposición se sienta muy mal y vea inminente un
mente. Por todo ello, las estrategias reductoras de desmayo puede abandonar transitoriamente la tarea
ansiedad tienen interés no durante la exposición, siempre que no se aleje del lugar y que la reanude
‘nmediato (por ejemplo, antes de media hora, La exposición es más potente que el enfoque
cuando se haya recuperado). cognitivo en el tratamiento de las conductas de evi
tación, pero las técnicas cognitivas pueden poten
ciar en algunos casos el alcance de la exposición. Al
31 4. Potenciación de la exposición principio de la terapia pueden actuar como motiva
ción para el tratamiento; durante la terapia, como
A pesar de la eficacia contrastada del tratamiento medio de conseguir la observancia de las prescrip
de exposición, éste consigue eliminar por completo ciones terapéuticas y como ensayos cognitivos pre
todos los síntomas sólo en contadas ocasiones. De paratorios para la acción terapéutica de la exposi
ahí que se haya sugerido la adición de otras técnicas ción; y al final de la misma, como forma de prevenir
terapéuticas para potenciar los resultados de la ex las recaídas. De hecho, hay una interacción bidirec-
posición- cional entre las expectativas de cambio y la práctica
El modelado por parte del terapeuta puede ser de de la autoexposición. Las expectativas de cambio
interés sólo cuando el paciente no sabe exactamente motivan y facilitan la ejecución de tareas y, a su vez,
lo que hay que hacer. Asimismo las películas y los la exposición con éxito potencia el cambio de ex
vídeos pueden ser útiles sólo en la medida en que pectativas (Echeburúa y Corral, 1993).
motiven al paciente a la exposición real a los estí
mulos temidos.
La información específica sobre los progresos 3.1.5. ¿Especificidad de la habituación?
del tratamiento, bien en forma de retroalimentación
externa (por parte del terapeuta), bien en forma de Las tareas de exposición son programadas espe
autorregistros, contribuye a aumentar la eficacia de cíficamente en relación con las situaciones temidas.
la exposición (Mathews et al., 1985). Este emparejamiento está basado en el modelo clá
El reentrenamiento de la respiración puede ser sico de habituación de Sokolov (1963). Según este
una estrategia complementaria a la exposición para modelo, la habituación de un estímulo está en fun
hacer frente al problema de la hiperventilación in ción de la activación repetida de sus representacio
voluntaria. Su utilidad en todo caso está circunscrita nes neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza
sólo a aquellos pacientes que presentan específica de los estímulos con dichas representaciones.
mente problemas respiratorios en el transcurso de la Este modelo tiene una cierta confirmación en la clí
exposición (Marks, 1991). nica. La exposición tiende a reducir sólo las conduc
La presencia de cogniciones catastrofistas en las tas de evitación tratadas, con una capacidad muy
conductas de evitación ha hecho aconsejable la adi reducida de generalización (a diferencia de la sensi
ción de diversas técnicas cognitivas a la exposición, bilización) a los estímulos no tratados. Desde este
tales como la terapia racional emotiva, la reestruc punto de vista, la terapia de exposición responde
turación cognitiva y las autoinstrucciones (Beck, más a un proceso de habituación específica que a
Emery y Greenberg, 1985). Pero la exposición por la adquisición de habilidades globales de coping
sí sola actúa sobre todas las conductas relacionadas (Marks, 1989, 1991).
con el miedo (evitación, pánico, cambios psico- Algunos estudios, sin embargo, han puesto en
fisiológicos, alteraciones cognitivas, etc.) inde cuestión los principios anteriores. Las técnicas de
pendientemente de que la mejoría de todas estas inoculación de estrés, por ejemplo, suponen la ex
conductas no sea sincrónica. Las críticas de reduc- posición a un malestar que es irrelevante respecto a
cionismo a los programas de exposición no han la fobia en cuestión y tienen por objetivo la inmuni
lomado en consideración que la reducción de las zación a experiencias negativas como una forma de
distorsiones cognitivas suele darse en un estadio aprender a controlar cualquier emoción extrema
posterior a la mejoría de la evitación y de las alte (Meichenbaum, 1985), pero los resultados no son
raciones psicofisiológicas (Marks, 1992). concluyentes.
3.1.6. Predictores de éxito terapéutico van a mantenerlo a largo plazo. Por ello, se debe
en la terapia de exposición reconsiderar el plan de tratamiento y plantear otras
alternativas si los pacientes no mejoran al cabo de
El poder predictivo de las variables implicadas en unas pocas semanas de exposición (Echeburúa, Co
la terapia de exposición varía mucho de unos estu rral, García y Borda, 1993; Mathews et al., 1985)
dios a otros. Entre los predictores al comienzo del Entre los predictores después del tratamiento
tratamiento, son, en general, buenos indicadores de —de gran interés en la prevención de las recaídas—
la terapia mostrar conductas evitativas claramente de el abandono de la práctica regular de las tareas de
finidas, tener un estado de ánimo normal, seguir las exposición y el aislamiento social pueden ser indica
prescripciones terapéuticas y no someterse a la expo dores de dificultad en el mantenimiento de los logros
sición bajo el efecto del alcohol o de los ansiolíticos. terapéuticos a largo plazo (tabla 10.1).
Sin que se sepa exactamente por qué, un estado de
ánimo deprimido o una inadaptación grave a la-vida 3.2. Aplicación práctica
cotidiana son predictores de resultados terapéuticos
pobres. La antigüedad y la intensidad del problema La evaluación cuidadosa de los objetivos y de las
no son, sin embargo, predictores fiables del resultado tareas es un proceso fundamental en la aplicación
terapéutico (Chambless y Gracely, 1988). terapéutica de las técnicas de exposición. Los obje
Entre los predictores durante el tratamiento, el tivos se refieren a algo que el paciente teme o evita
cumplimiento continuado de las instrucciones del y que le crea dificultades en su vida cotidiana. Las
terapeuta y la implicación atencional en las tareas de tareas son los pasos concretos para conseguir esos
exposición son variables significativas. Pero proba objetivos. Un modelo de elaboración de las conduc
blemente el mejor indicador de éxito terapéutico en tas-objetivo y un registro de las tareas de exposición
esta fase del tratamiento es el progreso en las prime figuran en los apéndices 1 y 2, respectivamente.
ras sesiones. Los pacientes que obtienen un mayor El terapeuta actúa principalmente como un tutor
beneficio terapéutico inicialmente son los que más que enseña al paciente que la evitación mantiene el
TABLA 10.1
Cuadro-resumen sobre las técnicas de exposición
Variables Alternativas Eficacia máxima
Intensidad Gradual. Tan brusca como pueda tolerarla el pa

Brusca. ciente.
Intervalo entre tareas Corto. Corto (diario).

Largo.
Duración de las tareas Corta. Tan larga como sea preciso para facilitar la
Larga. habituación (30’-120’ por término medio).
Activación en la tarea Grado alto. Importante un grado mínimo de activación

Grado bajo. durante la exposición.
Implicación atencional Atención. Atención a la tarea.

Distracción a la tarea cognitiva.
Estrategias de afrontamiento com Autoinstrucciones. Variables de unos pacientes a otros.

plementarias Respiraciones lentas y profundas.
-c0 qUe es la fuente principal del trastorno y que entregados. El paciente debe continuar con cada
superarse con la ayuda de una exposición re- tarea al menos hasta que se haya producido una
u disminución del 50 por 100 de la ansiedad (que es
P . ei terapeuta explica al paciente la forma de
n var a cabo la exposición, le marca conductas-ob- una medida de la habituación). Las estrategias de
. . o y ]e ayuda a ponerle tareas de exposición gra afrontamiento adecuadas para superar el malestar
dualmente establecidas, así com o a e valuar su pro- de la exposición son muy variables de unas perso
io progreso- El régimen de sesiones tiene una nas a otras: respiraciones lentas y profundas, auto-
neriodicidad semanal inicialmente, que tiende a e s instrucciones positivas, distracción temporal bre
piarse a medida que avanza la terapia. ve, etc. Se revisan los diarios de las tareas de
P exposición al comienzo de cada sesión y se esta
Se alienta al paciente a que lleve a cabo la ex-
nosición durante una hora o más diariamente, es blecen, a continuación, nuevas tareas. Una guía de
decir, durante un tiempo suficiente para facilitar la ayuda a la exposición entregada al paciente figura
habituación, así como a que rellene los registros en la tabla 10.2.
TABLA 10.2
Guía de ayuda a la exposición
Las reglas de oro de la exposición son:

a) Cuanto mayor es el miedo a algo, más frecuentemente debe uno exponerse a ello.
b) La clave del éxito es la exposición regular y prolongada a tareas planeadas con anterioridad y con un grado de
dificultad creciente.
Para planificar el tipo de exposición adecuado a cada caso, pueden ser de utilidad los siguientes pasos:
a) Hacer una lista con las situaciones que evita o que le producen ansiedad. Los objetivos deben ser claros y pre
cisos. Por ejemplo: «conocer gente nueva» no es un buen objetivo; en cambio, «invitar a los nuevos vecinos el
viernes por la noche» sí lo es.
h) Ordenarlas según el grado de dificultad que le supone enfrentarse a ellas.
c) Repetir la práctica de esta situación todas las veces necesarias hasta que pueda manejarla sin dificultad.
(/) Pasar a la siguiente situación de la lista,
e) No subestimar los logros. Infravalorar los éxitos hace que uno se sienta mal y es un obstáculo para seguir inten
tándolo. Muchas veces sumando pequeños éxitos es como se obtienen los grandes.
La exposición se puede potenciar de las siguientes maneras:
a) Planificar las actividades de exposición sin prisas especiales y sin otros contratiempos añadidos (hambre, falta
de sueño, enfermedad, tensión premenstrual, etc.).
b) Llevar a cabo respiraciones lentas y profundas antes y durante los ejercicios de exposición. Se inspira hondo, se
retiene la respiración (contando hasta 3) y se espira, de modo que se producen 8-12 respiraciones completas por
minuto. De este modo, se puede sustituir una respiración rápida y entrecortada por otra más lenta y relajada.
c) Abandonar la tarea de exposición (o distraerse de ella) por unos breves momentos, si uno se encuentra muy mal,
y volver de inmediato a ella en cuanto uno se encuentre un poco mejor.
La graduación de las tareas de exposición se puede realizar según las siguientes variables:
a) Dificultad de la tarea.
b) Compañía del coterapeuta.
c) Duración de la tarea.
Número de personas presentes.
e} Importancia jerárquica o emocional del interlocutor.
Relájate y disfruta de las tareas bien hechas.
0
Ediciones Pirámide
Si no hay complicaciones, la evaluación inicial aquellos pacientes que no se atreven a iniciar el tra
puede llevar una hora de duración y las sesiones de tamiento con una exposición en vivo. Desde esta
evaluación posteriores media hora. La media de perspectiva, la exposición en imaginación es útil
contacto clínico terapeuta-paciente es aproximada sólo en la medida en que induce a los pacientes a
mente de siete horas en total. exponerse realmente a las situaciones fóbicas (Eche
Los ansiolíticos y el alcohol interactúan negati burúa y Corral, 1993).
vamente con la exposición si rebasan el equivalente Por otra parte, no está aún claro el valor de |a
de 10 mg diarios de diazepam o de dos vasos de exposición imaginada a ciertos estímulos psicofisio-
vino diarios, respectivamente. Incluso cantidades lógicos internos suscitadores de ansiedad (temor a
pequeñas por debajo de estos límites pueden interfe sufrir un infarto, temor a desmayarse, etc.). Proba
rir negativamente si se consumen en el plazo de las blemente es más efectivo provocar tales síntomas a
cuatro horas anteriores a las tareas de exposición. base de hacerle exponer al paciente en vivo a la si
Por el contrario, los antidepresivos son compatibles tuación temida. La exposición a los estímulos inter
con la exposición y pueden ser de utilidad (antes nos puede ser provocada por medio del ejercicio
incluso que acometer un programa de exposición) si físico (en el caso de las palpitaciones y del sudor),
los pacientes están muy deprimidos (Marks, 1992). de la hiperventilación (en el caso de la respiración
Un programa concreto de autoexposición elabo jadeante) y de dar vueltas sobre uno mismo (en el
rado por los autores (Borda y Echeburúa, 1991) fi caso de los vértigos). Cabe plantearse si estos sí nto
gura en el apéndice 3. mas psicofisiológicos inducidos con estas técnicas
se asemejan básicamente a los que experimentan los
pacientes en las situaciones de pánico real. Los po
4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA sibles mecanismos de actuación de esta estrategia
terapéutica (habituación a los estímulos internos te
4.1. Exposición en imaginación y exposición midos, aumento de la tolerancia al estrés, reconside
en vivo ración cognitiva del carácter peligroso de tales sín
tomas ante su inducción por parte del terapeuta,
Los estímulos utilizados en la exposición pueden etc.) no están todavía dilucidados (Echeburúa y Co
ser en vivo, imaginados, filmados, grabados en cin rral, 1999).
ta o presentados mediante la técnica del role-pla-
ying. Son muchos los estudios clínicos que han de
mostrado la superioridad de la exposición en vivo 4.2. Exposición en grupo
sobre la exposición en imaginación (véase Eche
burúa y Corral, 1993). La exposición en imagina La exposición en grupo ofrece unas perspecüvas
ción plantea además un problema adicional: los es muy atractivas desde el punto de vista del rendi
tímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo miento de la terapia. Los mejores resultados parecen
al paciente a pesar de la habituación a ellos en ima obtenerse en aquellos grupos cohesionados en que
ginación, por lo que es necesaria la programación de los m iembros permanecen espontáneamente en con
una habituación a ellos en vivo. De ahí que parezca tacto unos con otros tras la terminación de la terapia.
más razonable comenzar con la exposición en vivo Si bien las tareas de exposición pueden ser planifica
desde el principio (Marks, 1992). das y evaluadas grupalmente (con la ayuda de fami
La exposición en imaginación puede ser, sin em liares, amigos u otros pacientes), su ejecución tiene
bargo, de interés en aquellos casos en que la expo que ser individual.
sición en vivo es de difícil aplicación (por ejemplo, La exposición en grupo está especialmente indi
en la fobia a volar en avión, en ciertos miedos a cada cuando el paciente vive solo, carece de habili
enfermedades o catástrofes, en el estrés postraumá dades sociales o mantiene una relación de pareja
tico, etc.) o a modo de motivación adicional en conflictiva en que el cónyuge no va a resultar co-
© Ediciones Pirímid*
rador en el tratamiento. El alcance terapéutico El papel del coterapeuta (habitualmente la pare

ecífic° de la exposición en grupo deriva del ja) es ayudar a motivar al paciente y a estructurar
C las sesiones de exposición. De hecho, el apoyo ex
fecto motivacional que supone a cada paciente
]a realización de tareas y de los beneficios so terno contribuye a reafirmar en el paciente la deci
ciales obtenidos (adquisición de habilidades socia sión diaria de exponerse a las situaciones temidas
les ocupación del tiempo libre, etc.) (Salaberría y y de hacerlo con mayor frecuencia y variedad, lo
Echeburúa, 1998). que lleva a una mayor tasa de recuperación, ya que
Si bien la modalidad grupal parece ofrecer unas el factor decisivo en la terapia es la cantidad de
ventajas obvias en los problemas de inhibición social, exposición. Por otra parte, el registro de las tareas
la exposición en grupo puede en algunos casos resul realizadas proporciona un feedback inmediato, re
tar amenazante, especialmente en el tratamiento de la fuerza la motivación del paciente y permite identi
fobia social, y producir una mayor tasa de rechazos y ficar rápidamente los nuevos problemas planteados
abandonos del tratamiento (Olivares, 2005). (Agras, 1989).
Los programas de autoexposición, con un pro
medio de intervención del terapeuta de tres a cinco
4.3. Autoexposición horas, han obtenido unos resultados excelentes y se
han mantenido en seguimientos a largo plazo (Eche
Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Por burúa et al., 1993; Salaberría y Echeburúa, 1998).
ello, si la influencia del terapeuta es un factor nu El éxito de la autoexposición (llevada a cabo, ade
clear en la exposición ante las situaciones fóbicas más, en el medio natural del sujeto, no en el hospital
reales, el retiro de dicha influencia puede detener el o en el ambulatorio) radica en el protagonismo del
progreso posterior. Los objetivos de la autoexposi paciente y en la atribución del éxito a sus propios
ción son reducir la dependencia del paciente, acortar esfuerzos.
el tiempo de dedicación profesional por parte del t e Los resultados de la investigación no son con
rapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados cluyentes sobre la eficacia de la jerarquización de
terapéuticos. La autoexposición no consiste en expo las tareas y sobre la ejecución graduada de éstas,
nerse sin más a las situaciones evitadas, sino que se pero en el estado actual de los conocimientos pare
exigen ciertos requisitos: establecimiento de metas ce útil adoptar este camino a fin de mantener la
realistas, identificación de cada una de las conductas motivación del paciente. Esta perspectiva de solu
problemáticas, práctica regular de autoexposición ción de problemas (comenzar con las tareas más
con cada una de ellas, evaluación de la reducción del bien fáciles y proseguir con las más dificultosas) es
nivel de ansiedad y planificación del manejo de con muy alentadora para el paciente. Las tareas de au
tratiempos (por ejemplo, ante situaciones nuevas o toexposición iniciales deben estar relacionadas con
difíciles) (Echeburúa y Corral, 1993). aquellas actividades que van a ayudarle a reanudar
Los componentes fundamentales de este método su trabajo habitual y su vida social. El problema en
son su explicación y las instrucciones terapéuticas los programas de autoexposición es la persistencia
encaminadas a la autoexposición prolongada en en la práctica, que depende, al menos, de la selec
vivo a las situaciones fóbicas. De hecho, la autoex ción de objetivos terapéuticos, del apoyo familiar
posición es un procedimiento terapéutico mucho y/o ambiental y del control del progreso por parte
más potente que la exposición dirigida por el tera del propio paciente. La dificultad más frecuente en
peuta, siempre que algún coterapeuta (un familiar el transcurso del tratamiento es la reducción gra
habitualmente) acompañe al paciente en las fases dual en el tiempo dedicado a la práctica cuando los
iniciales de las tareas de exposición. El paciente objetivos inmediatos ya han sido alcanzados. Es
debe r egistrar en un diario estructurado las tareas de una meta terapéutica importante, sobre todo en las
exposición y someterlas a la supervisión del tera fases avanzadas del tratamiento, estimular al sujeto
peuta (Foa y Wilson, 1992; Marks, 1992). (y, en su caso, a su pareja) a establecer objetivos
0
Ediciones Pirámide
que sean más ambiciosos y que estén fuera de la La realidad virtual tiene como objetivo generar
rutina diaria (por ejemplo, compras en grandes al por ordenador un ambiente interactivo y tridimen.
macenes, viajes, vacaciones, etc.) (Echeburúa, Sa- sional en el que se sumerge al paciente. Los requisi
laberría, Corral, Cenea y Berasategui, 2006). tos imprescindibles a la hora de realizar una expo.
A partir del valor comprobado de la autoexpo- sición a través de realidad virtual son un dispositivo
sición, se puede también reinterpretar la eficacia de salida (que puede ir desde el más inmersivo
terapéutica de otras estrategias conductuales. La como el CAVE, que consiste en una habitación en
desensibilización sistemática, la inundación en ima la que las paredes y el suelo son pantallas sobre las
ginación, la intención paradójica, la exposición con que se proyectan partes del entorno virtual, hasta
ayuda del terapeuta e incluso los psicofármacos los menos inmersivos, como los monitores o pro
pueden ser de utilidad sólo en la medida en que sean yectores tradicionales, pasando por los conocidos
capaces de persuadir al paciente a que se exponga él cascos de realidad virtual) y un dispositivo de en
solo a las conductas evitadas. De hecho, el modela trada, igualmente variado (oscilando desde senci
do, por ejemplo, no reduce el miedo del fóbico a llos ratones o joystick hasta sofisticados sensores
menos que suponga un acercamiento real a la situa de posición y rastreadores electromagnéticos)
ción estresante (Marks, 1986, 1989). (Gutiérrez, 2002). Debido a la novedad de la téc
nica, todavía no se cuenta con un sistema estándar
de aplicación, lo que ha complicado notablemen
4.4. Exposición a través de nuevas te la labor de los estudios de replicación en este
tecnologías campo.
A diferencia de los programas asistidos por orde
El creciente desarrollo de las nuevas tecnologías nador, el paciente tiene una mayor sensación de pre
nos brinda la oportunidad de contar con nuevas he sencia e interactúa con su realidad virtual, lo que la
rramientas, tales como la realidad virtual, a la hora asemeja, en cierto modo, a la exposición en vivo.
de llevar a cabo la exposición. El objetivo de este Un primer balance de las ventajas y desventajas de
apartado es introducir al lector en las peculiaridades este enfoque figura expuesto en Capafons (2001)
que estas nuevas tecnologías pueden ofrecer a la (tabla 10.3).
técnica de exposición, sin pretender hacer una des El cariz «futurista» y novedoso de la exposición
cripción detallada de ellas, que se lleva a cabo en a través de la realidad virtual ha despertado entu
otro capítulo de este manual. siasmo y generado gran cantidad de publicaciones.
TABLA 10.3
Ventajas y desventajas de la realidad virtual (Capafons, 2001, modificado)
Ventajas Desventajas
1. Muchos estímulos reales pueden ser difíciles de pro 1. No sustituye totalmente a la exposición real. Tarde o
gramar para llevar a cabo una sesión real. temprano el paciente debe someterse a esta última.
2. La realidad virtual permite que el terapeuta constru 2. El costo del hardware y del software es todavía pro
ya el contexto. hibitivo para la mayoría de los clínicos.
3. La realidad virtual permite manipular el contexto sin 3. Algunos pacientes presentan mayores dificultades
que aparezcan estímulos o situaciones inesperadas. que otros a la hora de sentirse verdaderamente in
4. Con la realidad virtual se garantiza mejor la sensa mersos en el contexto virtual.
ción de intimidad del paciente. Esto es, se garantiza 4. No existen trabajos que comparen la realidad virtual
la confidencialidad. frente a las técnicas imaginativas o de sugestión,
claramente más económicas.
El campo inicial de aplicación ha sido el de la fobia la realidad virtual sólo puede constituir un primer
volar (North y North, 1994), ámbito en el que, por paso antes de llevar a cabo la exposición en vivo
a
razones obvias, la exposición a través de realidad (tabla 10.4).
virtual parecía poder ser una alternativa atractiva a
la exposición en vivo. Hoy en día su campo de apli
cación se ha extendido a otros ámbitos, como la 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
claustrofobia (Botella, Baños, Villa, Perpiñá y Gar
cía-Palacios, 2000), la agorafobia (Peñate, Pitti, Be- En las páginas siguientes se van a exponer los
ihencourt, De la Fuente y García, 2008), la fobia a principales ámbitos de actuación de las técnicas de
conducir (Wald y Taylor, 2003), el trastorno de es exposición, así como a describir las peculiaridades
trés postraumático en excombatientes (Rothbaum, que la aplicación de este tipo de programas ofrece
Hodges, Ready, Graap y Alarcón, 2001), etc. en cada uno de los cuadros clínicos propuestos. Las
Todavía es prematuro hacer un balance definiti referencias a los trastornos mentales señalados es
vo de esta técnica, respecto a su efectividad y efi tán relacionadas exclusivamente con la aplicabili-
ciencia, en relación con la exposición en vivo o con dad en ellos de las técnicas de exposición. Obvio es
otras nuevas tecnologías (realidad aumentada, pro decir que un enfoque terapéutico integrador de di
gramas asistidos por ordenador, etc.) (Krijn, Em- chos cuadros clínicos va más allá de los programas
melkamp, Olafsson y Biemond, 2004). Desde nues de exposición y desborda el contenido de este tra
tro punto de vista, el formato de la exposición en bajo.
vivo (especialmente en régimen de autoexposición)
es. en general, el tratamiento más efectivo y más
eficiente (en términos de costes y beneficios). Sin 5.1. Exposición a las conductas evitadas
embargo, la realidad virtual puede ser de ayuda
complementaria allí donde hay dificultades para La característica más común de los trastornos fó-
llevar a cabo un tratamiento sistemático de exposi bicos es la conducta de evitación de los estímulos
ción (como ocurre, por ejemplo, en la fobia a volar ansiógenos, que impide indefinidamente el reapren
en avión) o donde el paciente se resiste a exponerse dizaje del manejo apropiado de la situación por par
en vivo. En cualquier caso, incluso en estos casos. te del sujeto. De ahí que los tratamientos psicológi-
TABLA 10.4
Cuadro-resumen sobre variantes de las técnicas de exposición
Variables Alternativas Eficacia máxima
Modalidad Imaginación. En vivo.

En vivo.
Realidad virtual.
Agente de exposición Autoexposición. Autoexposición.

Con presencia del terapeuta.
Ayudas Manual de autoayuda. Ambas.

Ayuda de un coterapeuta.
Psicofármacos Antidepresivos. Ninguno (excepto antidepresivos cuan

Ansiolíticos. do el estado de ánimo es disfórico).
e
Ediciones Pirámide
eos se hayan centrado, en buena medida, en las La programación de unas sesiones de exposició
técnicas de exposición. cortas, pero repetidas, junto con el recurso a un ma"
La exposición en vivo, gradual o brusca, a los nual específico de autoayuda, contribuye a supera
estímulos fóbicos es el tratamiento conductual más estas dificultades. Es también de interés la utiliza
eficaz actualmente disponible para hacer frente a las ción de algunas estrategias adicionales que enseñan
conductas de evitación en los trastornos fóbicos. La al paciente unas normas mínimas de la interacción
mayor dificultad para aplicar el programa terapéuti social y que le ayudan a hacer frente a la evitación
co es cuando los estímulos no son fácilmente acce cognitiva (de mayor incidencia en la fobia social
sibles para llevar a cabo la exposición en vivo, como que en el resto de los trastornos fóbicos) y, en últ¡.
en el caso de la fobia a las tormentas o de la fobia a mo término, a hacer más efectiva la exposición en
volar en avión (Sosa y Capafons, 2005). situaciones sociales. Los programas de exposición
La agorafobia puede no responder simplemente en el ámbito de la fobia social tienden a ser, pOr
a un tratamiento de exposición. En la agorafobia es término medio, de seis a doce sesiones, entre dos y
tán implicadas conductas de evitación, que sí res dos horas y media de duración, con una periodici
ponden al tratamiento de exposición, pero también dad semanal, con dos terapeutas de sexo distinto y
ataques de pánico y alteraciones cognitivas, como la con un formato grupal de cuatro a siete pacientes
ansiedad anticipatoria, la evaluación negativa de los (Heimberg, Liebowitz, Hope y Schneier, 2000; Sa-
propios recursos, la valoración inadecuada de los laberría y Echeburúa, 1998).
síntomas somáticos y las rumiaciones de escape/ En el trastorno obsesivo-compulsivo la exposi
evitación. Este miedo al miedo no desaparece mera ción en vivo, con prevención de respuesta, es el
mente con el tratamiento de exposición, sino que tratamiento más efectivo y con menor tasa de re
requiere una terapia combinada de exposición con caídas (Foa y Wilson, 1992). La prevención de
métodos cognitivos simples, tales como dar una ex respuesta tiene por objetivo una exposición siste
plicación clara al paciente de la naturaleza de los mática a los estímulos nocivos, encaminada a la
ataques de pánico y enseñarle algunas habilidades habituación, mediante un bloqueo riguroso de
sencillas para el manejo de la ansiedad, como técni cualquier maniobra relacionada con la ejecución
cas de respiración, relajación, autoinstrucciones y del ritual por parte del paciente durante el proceso
distracción cognitiva (Echeburúa y Corral, 1999; de exposición. La forma de llevar a cabo la técni
Pastor y Sevillá, 2000). ca consiste en exponer al paciente al estímulo te
Las sesiones de exposición en la fobia social son mido externo (tocar una manilla de la puerta, des
más difíciles de programar que en el caso de la ago ordenar la habitación, etc.) o cognitivo (dudas
rafobia o de las fobias específicas. En primer lugar, sobre si ha cumplido hoy con todas las obligacio
porque la ansiedad social viene acompañada a me nes que tenía) y, a continuación, impedir por pe
nudo de un déficit de habilidades sociales, que no se ríodos progresivamente mayores (media hora, una
resuelve con sólo un tratamiento de exposición. En hora, etcétera) que se comprometa en la ejecución
segundo lugar, porque las situaciones sociales son del ritual externo (lavarse las manos, ordenar la
con frecuencia de carácter variable e impredecible, habitación, etc.) o cognitivo (recordar con detalle
por lo que no siempre se puede graduar la exposi todos los acontecimientos del día, que es una for
ción. Y en tercer lugar, porque la naturaleza de las ma de comprobación mental). El cambio de
situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a expectativas (la comprobación de que no ocurre
ser de corta duración (iniciar una conversación en nada nocivo) respecto a la no ejecución de los ri
una fiesta, saludar a un desconocido, tomar la pala tuales tras la exposición a los estímulos temidos
bra en una reunión, reclamar una factura defectuosa, suele llevar a la extinción de tales rituales (Gavi-
etc.), impide llevar a cabo sesiones de exposición no, 2001; Jenike, Baer y Minichiello, 2005; Marks
largas, que son las más efectivas (Botella, Baños y y O’Sullivan, 1992; Pastor y Sevillá, 2002; Turner
Perpiñá, 2003; Echeburúa, 1995). y Beidel, 1994).
Exposición a los estímulos cognitivos cartas, fotografías o recortes de periódico relaciona

5,Z dos con el acontecimiento.
' (pensamientos traumáticos)
El paciente recibe las siguientes instrucciones
La exposición a estímulos cognitivos es más del terapeuta:
leja que a estímulos externos porque existe
C Vas a cerrar los ojos para concentrarte me
a mayor probabilidad de escape o de distracción
atencional. Cerrar los ojos —e incluso colocar el jor y, a continuación, vas a evocar los pensa
brazo alrededor del hombro del paciente por parte mientos traumáticos. Intenta recordar esos su
del terapeuta mientras el sujeto se expone a los estí cesos dolorosos tan vividamente como sea
mulos cognitivos— y verbalizar dichos estímulos posible y manten la atención hasta que dismi
en alto facilita la tarea de imaginación. nuya el malestar. Esto te puede llevar un buen
La característica nuclear del trastorno de estrés rato (45 o 60 minutos). Me vas a contar con
postraumático es la reexperimentación del suceso detalle lo que piensas y sientes. Si te encuen
—una agresión sexual, la violencia contra la pare tras muy incómodo y sientes la tentación de
ja, un atentado terrorista, etc.— que ha dado origen apartar esas imágenes de tu mente, no te pre
al trastorno. La reexperimentación puede presen ocupes; yo estoy contigo y te ayudaré a mante
tarse en forma de pesadillas o de secuencias diur ner la atención y a «digerir» la experiencia.
nas de pensamientos o imágenes recurrentes e in
vasivos de las experiencias vividas más traumáticas, Y en segundo lugar, como tarea para casa, el pa
que son percibidas emocionalmente por el paciente ciente debe escuchar diariamente la cinta del ejerci
como si estuviese reviviendo la situación (Eche- cio de exposición hecho en la sesión y concentrarse
burúa. 2004). en ella hasta que disminuya el malestar. El número
Por ello, la exposición prolongada en imagina total de sesiones puede oscilar de 10 a 12, con una
ción a los recuerdos traumáticos tiene como objeti periodicidad semanal y con una duración total de
vo desactivar la estructura cognitiva del miedo y dos a tres meses (Foa, Keane y Friedman, 2003).
aumentar la habilidad del sujeto para pensar y ha
blar sobre lo ocurrido, que le va a posibilitar llevar
a cabo un nuevo procesamiento emocional adecua 5.3. Exposición interoceptiva
do de los elementos cognitivos del suceso. Se trata a los estímulos psicofisiológicos
de digerir apropiadamente el atracón emocional (ataques de pánico)
que una persona ha experimentado. Todo ello con
duce a cambios en las dimensiones conductuales, El éxito obtenido por los programas de exposi
cognitivas y psicofisiológicas del miedo, que el su ción en el tratamiento de las conductas de evitación
jeto percibe como un alivio de los síntomas (Eche- ha llevado a aplicarlos a los estímulos psicofisioló
burúa, 2004). gicos desadaptativos que están presentes en el tras
La confrontación con los pensamientos o imáge torno de pánico (Echeburúa y Corral, 1998). Este
nes temidos se realiza de forma gradual, de menor a cuadro clínico se caracteriza por la presencia de ata
mayor grado de dificultad. En primer lugar, se ex ques de pánico recurrentes, que son crisis agudas de
pone al paciente a los estímulos cognitivos temidos ansiedad caracterizadas por unas sensaciones fisio
más simples de la jerarquía y se graba en cinta la lógicas desagradables (taquicardia, dolor en el pe
exposición, que sólo termina cuando se reduce sig cho, sensación de ahogo, mareo, hiperventilación,
nificativamente el grado de malestar. Se puede a etcétera) y unos pensamientos muy atemorizantes
veces facilitar la exposición a los recuerdos con la (temor a sufrir un ataque al corazón, miedo a aho
exposición en vivo a estímulos relacionados, por garse, pavor a perder el control, etc.) que están rela
ejemplo llevando la misma ropa que cuando ocurrió cionados con dichas sensaciones. Las personas afec
el suceso negativo o leyendo o viendo el paciente tadas por un ataque de este tipo tienden a adoptar
e
Ediciones Pirámide
conductas de escape: ir a casa rápidamente, tomar bien es siempre preferible una exposición
un psicofármaco, acudir al servicio de urgencias de da para facilitar la habituación de la ansieuau, no es
un hospital, etc. posible, por ejemplo, mantener a un paciente hipee
La exposición interoceptiva consiste en exponer ventilando ininterrumpidamente durante 30 minu
al paciente a las sensaciones físicas desagradables tos. Por ello, la exposición interoceptiva consta, más
por medio de la inducción voluntaria de los estímu que de un largo ensayo único, de una concatenación
los psicofisiológicos temidos en un lugar seguro (la de pequeños ensayos, en los que se aumenta progre
consulta del terapeuta). Se trata de que el paciente se sivamente el tiempo de exposición, intercalados de
exponga prolongadamente a las sensaciones temidas descansos en los que se produce una recuperación
sin emitir conductas de escape, se percate de que los de la normalidad de las constantes biológicas (Pas
pensamientos atemorizantes son injustificados y dé tor y Sevillá, 1995).
por concluida la sesión sólo cuando esas sensaciones
hayan desaparecido. El resultado final es desconec
tar las sensaciones corporales de las reacciones de 5.4. Exposición en otros ámbitos clínicos
pánico (Bados, 2006; Botella y Ballester, 1997).
El número de sesiones terapéuticas oscila alrede 5.4.1. Alcoholismo y adicciones
dor de diez. Las fases de la exposición interoceptiva
son las siguientes (Roca y Roca, 1998): Desde la perspectiva de las recaídas, el mayor
problema en los trastornos adjetivos es el manteni
a) Inducir las sensaciones fisiológicas temidas
miento de los impulsos ai consumo. Al margen de las
en la consulta del terapeuta. En concreto, la
técnicas de control de estímulos y de solución de pro
taquicardia se puede conseguir por medio
blemas y del entrenamiento en conductas reforzantes
de pequeños saltos continuados en la misma
alternativas, se trata de exponer a los sujetos a una
posición del sujeto estando de pie o por me
situación real de riesgo en una fase avanzada de la
dio de subir y bajar las escaleras a paso lige
terapia. De este modo, se desencadenan los deseos de
ro unas cuantas veces seguidas; los mareos,
llevar a cabo la conducta adictiva y se aprenden for
por medio de vueltas de pie sobre uno mis
mas efectivas de resistir a esos deseos. La exposición
mo o de giros en un sillón con ruedas, y la
prolongada a los indicios de riesgo, con el impedi
respiración jadeante, por medio de ejerci
mento de la conducta adictiva, acaba por eliminar la
cios de hiperventilación voluntaria (inspira
potencia de dichos estímulos y contribuye a reducir
ciones y espiraciones rápidas: una inspira
las expectativas erróneas (Hodgson, 1993).
ción cada 2 segundos).
Si el sujeto sólo evita el peligro, quizá logre una
¿) Identificar los pensamientos automáticos
recuperación objetiva (no beber alcohol, no consu
que surgen ante estas sensaciones físicas y
mir drogas, etc.), pero puede experimentar aún un
desmontar las creencias equivocadas sobre
cierto grado de intranquilidad subjetiva. La recupe
el resultado catastrófico de tales síntomas al
ración total —objetiva y subjetiva— sólo se produ
percatarse de que no ocurren las consecuen
ce cuando el sujeto se expone a los indicios de ries
cias temidas.
go de forma regular y sabe resistirse a ellos. La
c) Alentar al paciente a realizar conductas pla
extinción de los deseos de consumo y el cambio de
nificadas de exposición en vivo entre sesio
expectativas son los responsables de la eficacia de
nes para poner a prueba el control aprendido
esta técnica (Echeburúa, 2001).
y reforzarle por la aparición de sistemas de
Las señales asociadas a los estados de bienestar
pensamiento más realistas en relación con
o euforia inducidos por las drogas adquieren gran
los síntomas.
potencia para precipitar por sí mismas la aparición
El tiempo de exposición es distinto en la exposi de esos estados. Las señales externas pueden ser
ción interoceptiva que en la exposición en vivo. Si muy diversas: objetos (un azucarero o un bote de
iv0S de talco, en el caso de un cocainómano; una Las tareas de exposición se llevan a cabo diaria
™ ¡ en el caso de un heroinómano), personas mente en los bares con máquinas tragaperras a los
Amigos consumidores), lugares (bares, sitios de reque acude habitualmente el paciente. El sujeto no
nión de drogadictos, etc.) o situaciones (el olor de debe consumir alcohol, debido a la interferencia de
]a droga, una situación erótica, etc.). Asimismo las esta sustancia en las tareas de exposición, ni tomar
señales internas (el recuerdo de un consumo pasado, más de un café durante la tarea para evitar un nivel
las expectativas sobre los efectos esperados de un de sobreexcitación añadido. El paciente debe impli
nosible consumo, un estado de ánimo disfórico, et carse atencionalmente en la tarea y no llevar a cabo
cétera) pueden despertar y reavivar el ansia de alco- otras actividades simultáneamente, como jugar a las
hol/droga. Por ello, algunos programas terapéuticos cartas, ver una película en la televisión del bar, etc.
han comenzado a incluir técnicas de exposición con El coterapeuta es un familiar o amigo.
prevención de respuesta ante las señales de alcohol Se expone al paciente a una situación de juego y
o de droga con el objetivo de extinguir el deseo de se le mantiene en esa tarea hasta que disminuye el
consumo que suele ser precipitado por dichas seña grado de malestar. La exposición a los estímulos
les. De este modo, el sujeto practica las estrategias (música, luces de colores, tintineo de las monedas,
de afrontamiento ante situaciones tentadoras con las etc.) termina sólo cuando el paciente consigue dis
que. antes o después, se va a encontrar en la vida minuir el impulso de jugar y experimenta una re
cotidiana. Los resultados obtenidos son, sin embar ducción significativa en el malestar. De este modo,
go, todavía inconcluyentes (Childress, Hole, Ehr- el sujeto puede utilizar en un medio real las estrate
man, Robbins, McLellan y O'Brien, 1993). gias de afrontamiento aprendidas. Sólo así mejoran
las expectativas de autoeficacia y se extinguen los
deseos irresistibles de juego de una forma predeci
5.4.2. Juego patológico ble. Más que de un proceso de habituación, se trata
de un cambio de expectativas. El tratamiento se ar
El control de estímulos y la exposición con pre ticula tal como figura expuesto en la tabla 10.5.
vención de respuesta constituyen el tratamiento de La ansiedad experimentada en las tareas de ex
elección en la terapia del juego patológico. Por lo posición no corre necesariamente en paralelo con la
que se refiere a la exposición, esta técnica es aplica complejidad de las tareas propuestas. En concreto,
ble propiamente en el caso de la dependencia a las en los jugadores patológicos la ansiedad fluctúa en
máquinas tragaperras, que es la que más afecta a los función de ciertas situaciones externas (por ejem
ludópatas, Al estar estas máquinas distribuidas en plo, la presencia de alguien jugando a quién le toca
todo tipo de bares y de lugares de ocio, no es posi un premio) o internas (por ejemplo, sentirse depri
ble centrar el tratamiento exclusivamente en el con mido o abrumado por las deudas) (Fernández-Mon
trol de estímulos, a diferencia de lo que ocurre, por talvo y Echeburúa, 1997).
ejemplo, en el caso de la dependencia a los casinos
y a los bingos (Echeburúa y Fernández-Montalvo,
2005; Femández-Alba y Labrador, 2002). 5.4.3. Bulimia
La exposición con prevención de respuesta sirve
para dotar al paciente de una capacidad para resistir La bulimia es un trastorno mental que se caracte
a los impulsos del juego y para darle una mayor riza por atracones de alimentos repetidos y por un
seguridad en su capacidad de control. A diferencia deseo persistente de comida, así como por una pre
de la agorafobia y del trastorno obsesivo-compulsi ocupación desmedida por el control del peso, lo que
vo. en los que las sesiones de exposición tienden a lleva al sujeto a adoptar conductas inadaptativas (vó
ser muy largas, en el juego patológico la habitua mitos autoinducidos, abuso de laxantes, períodos de
ción a los estímulos expuestos se consigue en un ayuno, etc.). El impulso compulsivo de comer sólo se
plazo de tiempo más corto (entre 15 y 20 minutos). reduce con una ingesta desenfrenada (Calvo, 2002).
0
Ediciones Pirámide
TABLA 10.5
Tratamiento de exposición en el juego patológico (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997)
Primera semana
— Coterapeuta: entra con el paciente al bar y se queda junto a él mientras lleva a cabo la exposición a la máquina
tragaperras.
— Dinero: el paciente no lleva dinero consigo. El coterapeuta paga la consumición.
Segunda semana
— Coterapeuta: acompaña al paciente al bar y se queda fuera, al alcance de su vista, mientras lleva a cabo la exposición
a la máquina tragaperras.
— Dinero: el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumición.
Tercera semana
— Coterapeuta: se queda en casa, sin salir, mientras el paciente acude al bar para llevar a cabo la exposición a la má
quina tragaperras. El paciente puede llamarle por teléfono si se encuentra en un aprieto.
— Dinero: el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumición más un billete de 10 o 20 €.
Cuarta semana
— Coterapeuta: no participa en las tareas de exposición.

— Dinero: el paciente lleva dinero en el bolsillo.
Las técnicas de exposición desempeñan un papel to. Las sesiones de exposición deben ser diarias
importante en el autocontrol de los impulsos de co (Fairbum, 1998).
mida. No es fácil de otro modo regular la relación Al haberse utilizado esta técnica en programas
de atracción/rechazo que los pacientes adoptan ante integrados, no es fácil averiguar su eficacia por sí
los alimentos, de los que, por razones obvias, no misma. Sin embargo, parece una técnica adecuada
pueden prescindir. Esta técnica es apropiada en el para hacer frente a los trastornos del control de im
caso de personas con un peso normal que habitual pulsos, sobre todo cuando están implicados en acti
mente vomitan o utilizan purgantes después de un vidades habituales de la vida cotidiana, como la
atracón o de comer una cantidad mínima de comida comida, el juego, las compras, etc. (Fernández-
considerada engordante o peligrosa (Echeburúa y Aranda, Turón y Turón Gil, 2004).
Corral, 1998).
En la primera fase, en la consulta, la paciente,
supervisada por el terapeuta, se ve obligada a con
sumir moderadamente un alimento (por ejemplo, 6. CASO PRÁCTICO: APLICACIÓN
una chocolatina o un bollo) con el que suele pegarse DE LAS TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
atracones sin que le sea permitido abusar de él ni EN UN CASO DE AGORAFOBIA
purgarse o inducir el vómito. Y en una segunda fase,
la paciente, acompañada de un coterapeuta o de una El paciente es un varón de 24 años, soltero, en
amiga, debe exponerse al consumo del mismo ali fermero de profesión, sin problemas económicos,
mento en un lugar natural (una cafetería, una paste que vive con sus padres y una hermana soltera de
lería, etc.), a sabiendas de que no se le va a permitir 26 años. Acude a consulta porque se siente incapaz
una conducta inmediata de eliminación del alimen de acudir a lugares públicos o situaciones en los
hay
mucha gente y que anteriormente le re Hipótesis explicativa
citaban satisfactorios o, al menos, no le creaban
sU Una vez llevada a cabo la evaluación, se le da al
ultades. En la actualidad estas situaciones le
vocan síntomas somáticos desagradables (sudo- paciente una información detallada de la agorafobia
pr y se le explican los factores de adquisición y man
°ón taquicardia, opresión torácica, etc.) que le
¡?n llevado a evitarlas sistemáticamente, así como tenimiento de este trastorno.
reducir considerablemente su tiempo de ocio y las El elemento desencadenante del primer ataque
actividades sociales. Los ataques de pánico son de pánico en este caso es, probablemente, el males
mU
y poco frecuentes desde que ha optado por re tar y la tensión experimentados por el paciente
cluirse en casa. cuando hacía de conductor de un comandante en el
servicio militar por temor a ser víctima de un aten
tado. A continuación, el paciente evita, por un pro
Evaluación ceso de condicionamiento, los lugares asociados al
escenario del primer ataque —una oficina llena de
En la primera entrevista de evaluación la tera gente— y, más tarde, por un proceso de generaliza
peuta lleva a cabo una entrevista clínica e structura ción, todo tipo de lugares cenados y públicos, así
da (el ADIS-R) (Di Nardo y Barlow, 1988) con el como transportes públicos y paseos en solitario. La
paciente, que posibilita el diágnostico de una «ago tendencia a recluirse en casa es el último eslabón de
rafobia sin historia de trastorno». Tras la elabora una cadena de evitaciones que están mantenidas por
ción de la historia clínica detallada, se entregan al reforzamiento negativo.
paciente el Cuestionario de Miedos FQ (la Subes La terapeuta enseña al paciente que la evitación
cala de Agorafobia), el Inventario de Depresión mantiene el pánico, que es, además, la fuente prin
BD1 y la Escala de Inadaptación de Echeburúa y cipal del trastorno y que la única forma de superarla
Corral. Los resultados de estas pruebas reflejan, en es con la ayuda de una exposición regular. El pro
síntesis, un grado elevado de evitación agorafóbica, grama diseñado plantea una exposición gradual y
un nivel alto de inadaptación global y una depre enseñanza de habilidades para el manejo de la situa
sión ligera. ción y la reducción de la ansiedad.
En la segunda entrevista se lleva a cabo una lis
ta de las conductas-objetivo, elaborada por el pa
ciente con la ayuda de la terapeuta, que permite Tratamiento
establecer un programa de tratamiento individuali
zado, en el que se establecen las siguientes con La intervención elegida en este caso fue el trata
ductas-objetivo: miento de autoexposición gradual en vivo, en fun
ción del papel central que desempeñaban las con
— Conducta 1.a: utilizar el autobús para acudir ductas de evitación.
al trabajo (dificultad inicial estimada por el El programa terapéutico constó de siete sesiones
paciente: 9,5). individuales con una periodicidad semanal. En la
— Conducta 2.a: ir al cine o a un espectáculo primera semana, sin embargo, se realizaron dos se
los fines de semana con los amigos (dificul siones, con un intervalo de tres días, con el fin de
tad: 8,5). comprobar si el tratamiento se estaba desarrollando
— Conducta 3.a: acudir al banco o a una oficina de forma correcta. La duración total de la terapia
para hacer una gestión (dificultad: 8). fue, por tanto, de seis semanas.
— Conducta 4.a: pasear solo por la calle (difi El programa de autoexposición se basó en los
cultad: 8). registros diarios del paciente, en el manual de au-
— Conducta 5.a: permanecer en un bar o comer toayuda de Mathews et al. (1985) y en la demanda
en un restaurante (dificultad: 7,5). de colaboración de la hermana como coterapeuta, a
0
Ediciones Pirámide
quien se le explicó su función (acompañar inicial semana. A la 6.a semana el paciente tenía que hace
mente al paciente en las tareas, reforzarle tras la todas las tareas por sí mismo.
realización de éstas y alentarle a seguir adelante en Por último, en la séptima sesión se realizó un ba
los momentos de desánimo). El contenido de la au- lance global del programa y de los logros experj
toexposición que llevó a cabo el paciente estaba re mentados, se recordó al paciente la necesidad de
ferido a las conductas-objetivo elaboradas conjunta proseguir con la práctica y se establecieron, con el
mente entre él y la terapeuta. El paciente debía objetivo de mantener la motivación del paciente
realizar las tareas de exposición seis días a la sema unos objetivos a largo plazo que estaban fuera de la
na durante dos horas al día según las instrucciones rutina diaria (viajes, vacaciones, etc.). La consecu-
de la terapeuta. ción de estos objetivos, así como las dificultades
En la primera sesión la terapeuta seleccionó las planteadas, se revisaron en las cuatro sesiones de
dos primeras conductas-objetivo señaladas anterior seguimiento (uno, tres, seis y doce meses).
mente (que son las que más dificultades le suponían
y cuya superación más podía mejorar su calidad de Resultados y conclusiones
vida) y estableció, junto con el paciente, las tareas
de exposición que iba a llevar a cabo gradualmente El cambio terapéutico se evaluó a través de la
en relación con dichas conductas. El paciente no aplicación de medidas repetidas de los instrumentos
debía tomar ningún ansiolítico ni superar el consu de evaluación utilizados antes del tratamiento. El
mo de dos vasos de vino diarios (pero sin ingerir análisis comparativo entre el pre y el postratamiento
nada cuatro horas antes de las tareas) porque podían reveló que se había producido una reducción nota
interferir negativamente con la exposición. Se le ble de la evitación agorafóbica, así como de la in
enseñaron dos estrategias de afrontamiento para su adaptación global del paciente.
perar el malestar causado por la exposición (respi La comparación entre el pre y el postratamiento
raciones lentas y profundas y autoinstrucciones po permite concluir que se ha obtenido un avance sig
sitivas) y se le instruyó a continuar con cada tarea nificativo tras la intervención en todas las conduc
de exposición sin abandonarla al menos hasta que tas-objetivo, excepto en la 5.a («permanecer en un
se produjera una disminución del 50 por 100 de la bar o comer en un restaurante»), que es, sin embar
ansiedad. go, la menos incapacitante para la vida cotidiana del
En la segunda sesión se revisaron los registros de paciente.
tareas traídos por el paciente (apéndice 2), en los El programa de autoexposición expuesto se ha
que había anotado todo lo sucedido en cada exposi mostrado eficaz en el tratamiento de este caso de
ción, se comentaron las dudas del libro de autoayu- agorafobia, con las ventajas adicionales de que los
da y se marcaron nuevas tareas en relación con las logros terapéuticos se han mantenido en los segui
conductas 1 .a y 2.a. En las siguientes sesiones, ade mientos, la duración de la terapia ha sido reducida,
más de comprobar los registros, reforzar al paciente los efectos secundarios han sido inexistentes y el
por los progresos experimentados y analizar conjun tratamiento se ha llevado a cabo de una forma au-
tamente los contratiempos surgidos, se comenzaron toadministrada (aplicado en el medio natural del
a fijar tareas relacionadas con el resto de las con sujeto, no en el hospital o en el centro de salud). La
ductas-objetivo, a medida que se producía un pro eficacia de este programa deriva, en buena medida,
greso en las dos primeras. Todas las tareas estaban del protagonismo del paciente y de la atribución de
centradas especialmente en la regularización de la los logros terapéuticos a sus propios esfuerzos.
vida ordinaria y en el restablecimiento de unas rela La terapia de exposición ha actuado en este caso
ciones sociales satisfactorias. La presencia de la co- específicamente sobre las conductas de evitación y.
terapeuta junto al paciente en las tareas de exposi de rebote, sobre las cogniciones catastrofistas, la ac
ción se iba reduciendo de forma progresiva según tivación autonómica y el pánico. La mejoría de las
un ritmo de un 20 por 100 de tiempo menos por distorsiones cognitivas ha ido por detrás de la mejo-
. | evitación y de las alteraciones psicofisioló- evitadas, eliminando así la posible dependencia del
• v parece haber sido resultado de la práctica terapeuta y pudiéndose atribuir los logros a su per
fitente de la exposición. sona. A su vez, las tareas de exposición han contri
F buido a reducir su aislamiento y a aumentar su
Con la autoexposición se ha conseguido que el
paciente se enfrente a sí mismo a las situaciones tiempo de ocio y vida social.
Bados. A. (2006). Tratado... pánico y agorafobia. Ma otros enforques terapéuticos, así como la forma espe
drid: Pirámide. cífica de hacerlo.
En este texto el autor desarrolla un programa inte-

Marks, I. M. (1991). Miedos, fobias y rituales. 2 vols.
grador eminentemente práctico para el tratamiento del
Barcelona: Martínez Roca (original de 1987).
irastorno de pánico y la agorafobia, con un especial
énfasis en el desarrrollo de las técnicas de exposi El autor revisa en el primer volumen los factores
ción. psicológicos y fisiológicos impliados en los miedos
normales y patológicos, con un especial énfasis en su
Echeburúa, E. y Corral, P. (1998). Nuevos desarrollos en estudio filogenético. En el segundo volumen se deta
la terapia de exposición. En M. A. Vallejo (ed.), Avan llan los trastornos de ansiedad y se describen los tra
ces en modificación y terapia de conducta: técnica de tamientos de explosición y psicofarmacológicos, con
intervención, pp. 139-173. Madrid: Fundación Uni una comparación entre unos y otros.
versidad-Empresa.
Olivares, J. y Méndez, F. X. (2005). Técnicas de exposición:
Los autores describen en este capítulo la aplicación
la inundación. En Técnicas de modificación de conduc
de la terapia de exposición, más allá de las fobias y del
ta, 4.a ed., pp. 113-132. Madrid: Biblioteca Nueva.
trastorno obsesivo-compulsivo, a cuadros clínicos
muy diversos (trastorno de estrés postraumático, tras En este texto los autores llevan a cabo una descrip
torno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, ción práctica de las técnicas de exposición. Se descri
alcoholismo y dependencia de drogas, ludopatía, buli- ben de una forma muy didáctica los pasos que se de
mia, etc.), bien en exclusiva, bien en combinación con ben seguir en la aplicación de estas técnicas.
1. ¿Cuál es el concepto utilizado específicamen a) Con la habituación.

te en el paradigma de exposición para referir b) Con la sensibilización.
se a las situaciones generadoras de ansie- c) Con la respuesta de orientación.
f dad?
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta
•g- a) Estímulos condicionados. respecto a las técnicas de exposición?
yf b) Estímulos discriminad vos.
’áF c) Estímulos evocadores. a) Muestran una gran capacidad de genera
lización.
'Z ¿Con qué proceso están relacionados los me- b) Tienen una escasa capacidad de generali
f. canismos explicativos de la reducción del zación.
£•. miedo durante la exposición desde una pers- c) Suponen la adquisición de habilidades
yf pectiva psicofisiológica? globales de doping.
0
Ediciones Pirámide
4. En el tratamiento de los trastornos fóbicos a) Los ansiolíticos.

mediante técnicas de exposición: b) Los antidepresivos.
c) El consumo de alcohol antes
a) Las sesiones largas de exposición son rea.
más terapéuticas que las cortas porque
facilitan la habituación. 8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ciej--
b) Las sesiones cortas son más terapéuticas ta respecto al método de la autoexposición?
que las largas porque facilitan la sensibi
lización. a) Reduce la dependencia del terapeuta y
c) La duración de la exposición no es una disminuye el tiempo de la terapia.
variable relevante en el éxito terapéutico. b) Es un procedimiento terapéutico mucho
menos potente que la exposición dirigi
5. ¿Cuál es el mejor predictor de éxito terapéuti da por el terapeuta.
co a largo plazo en la terapia de exposición? c) Requiere necesariamente la utilización
de un manual de autoayuda.
a) Que en los primeros momentos de la ta
rea el paciente registre una disminución 9. ¿Cuál es el objetivo específico de las técni
de la tasa cardíaca o de la conductancia cas de exposición con prevención de res
de la piel. puesta en el tratamiento del juego patológi
b) Que la fobia sea de evolución reciente. co?
c) Que el paciente mejore tras unas pocas
semanas de tratamiento por exposición. a) La extinción de los estímulos asociados
a la pérdida de control (eliminación del
6. ¿Cuál de los siguientes factores es un predic ansia de jugar).
tor de fracaso terapéutico en el tratamiento de b) La reducción de la ansiedad relacionada
exposición de los trastornos fóbicos? con el pago de las deudas.
c) El recondicionamiento interoceptivo.
a) Una antigüedad del problema muy alta.
b) Una intensidad de la fobia muy acentuada. 10. ¿En qué cuadro clínico se aplica específica
c) Un estado de ánimo deprimido persistente. mente la exposición interoceptiva?
7. ¿Cuál de las siguientes sustancias químicas a) Trastorno de estrés postraumático.

interfiere menos negativamente en la práctica b) Trastorno de pánico.
de la exposición? c) Trastorno de ansiedad generalizada.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a b a c c b a a b
© Ediciones Pirara^
APÉNDICE 1
Conductas-objetivo
(Echeburúa y Corral, 1993)
NOMBRE: FECHA:
Señale a continuación las conductas que más le gustaría poder realizar y que su
pondrían una mejora significativa de su vida cotidiana.
Dificultad actual
Conducta Descripción
(0-10)
1.a
2.a
3.a
4.a
5.a
Escala de evitación
Indique con qué frecuencia evita cada una de las conductas-objetivo (señaladas
arriba) a causa del miedo o de sensaciones desagradables. Ponga, para ello, el núme
ro correspondiente después de cada conducta.
1 2 3 4 5 6
Nunca Casi nunca A veces A menudo Casi siempre Siempre
Conducta 1.a Conducta 4.a
Conducta 2.a | | Conducta 5.a
Conducta 3.a
Escala de miedo o malestar
Señale cuánto miedo experimenta en cada una de las conductas-objetivo. Ponga,

para ello, el número correspondiente después de cada conducta.
6
Ediciones Pirámide
L
Nada Casi nada Poco j Bastante Mucho Muchísimo
Conducta 1.a □ Conducta 4.a

□
Conducta 2.a
□ Conducta 5.a □
Conducta 3.a
□
«MK
6
Ediciones Pirámide
APÉNDICE 2
Registro de tareas de exposición

(Echeburúa y Corral, 1993)
Ansiedad máxima
Hora de
(0-10) Solo o con
Fecha Tareas de exposición Estrategias de afrontamiento
coterapeuta
Comienzo Fin Antes Después
Conducta-objetivo 2.a: ir al
cine o a un espectáculo los fi
nes de semana con los amigos.
19:11 19:30 21:30 Ir con mi hermana al cine un 7 3 Coterapeuta. Autoinstrucciones positivas:

lunes por la tarde y sentarme al «Voy a disfrutar de la película;
final de la sala en el extremo mi hermana está a mi lado».
de la fila.
23:11 22:30 00:30 Ir con mi hermana al cine un 8,5 4 Coterapeuta. Autoinstrucciones positivas:
viernes por la noche y sentarme «Voy a ser capaz de hacer lo
en la parte central de la fila. Mi que hacen los demás; yo no

hermana se sienta en otro lugar soy distinto».
no cercano.
26:11 19:30 21:30 Ir solo al cine un lunes por la 9 4,5 Solo. Respiraciones profundas. Au
larde y sentarme en la parte toinstrucciones positivas:
central al extremo de la fila. «Voy a respirar; así me siento
capaz».
APÉNDICE 3
Programa de autoexposición en la agorafobia

(Echeburúa et al., 1993)
1. Marco global
Requisitos de la autoexposición
— Manuales (del paciente y del coterapeuta).

— Registro de las tareas de exposición.
— Presencia de un coterapeuta.
— Número de sesiones con el terapeuta: 7.
Estructura del programa de autoexposición
— Participación activa, gradual y continua.

— Frecuencia: 6 días/semana.
— Duración: 2 horas/día.
— Registros diarios de las tareas de exposición.
Función del terapeuta
— Explicar el programa de exposición.

— Precisar con exactitud lo que ha de hacerse.
— Implicar de forma activa al paciente.
— No hablar sobre el problema, sino sobre el programa.
— Objetivo principal: orientar al paciente hacia las conductas-objetivo por medio
de las tareas adecuadas.
Función del paciente
— Seguir estrictamente las instrucciones del terapeuta.

— Exponerse a las tareas necesarias (que ahora evita) en cada una de las conduc
tas-objetivo.
— Reforzarse al comprobar que es capaz de enfrentarse a dichas tareas y que no
le ocurre nada malo por hacerlo.
Función del coterapeuta
— Servir de apoyo y de modelo, así como reforzar al paciente ante la extinción

de las conductas de evitación.
— Acompañar al paciente según la siguiente programación:
• 1.a semana: 100 por 100 del tiempo de las tareas.

© Ediciones Pitómi*

El resto del tiempo estará localizable por el paciente.
2. Contenido de las sesiones con el terapeuta
1.a sesión (45 minutos)
— Plantear la hipótesis del problema.

— Explicar el papel activo del paciente y la necesidad terapéutica de interrumpir
las conductas de evitación.
— Describir la autoexposición en función de las conductas-objetivo.
— Comentar los manuales de autoayuda.
— Enseñar el registro y hacer referencia a la necesidad de completarlo.
— Instruir al paciente en el manejo del control del pánico.
— Precisar con detalle el papel del terapeuta.
— Hacer hincapié en la importancia del coterapeuta como modelo.
— Señalar el empleo adecuado del refuerzo y del autorrefuerzo.
— Preparar las tareas para realizar entra la 1 .a y la 2.a sesiones. Se trabajan como
mínimo dos objetivos por semana.
— Hacer un calendario de sesiones.
2.a sesión (45 minutos)
— Revisar los registros del paciente.

— Reforzar al paciente y al coterapeuta por las tareas llevadas a cabo.
— Tratar las dificultades surgidas en las tareas de exposición.
-Comentar con el paciente y con el coterapeuta las dudas planteadas en relación
con el libro de autoayuda.
— Preparar las tareas de la semana próxima.
3. " sesión (30 minutos)

— Comprobar el manejo de la ansiedad por parte del paciente.
— Analizar las conductas adaptativas reforzantes (sociales, de tiempo libre, etc.).
4. a sesión (30 minutos)

- Reforzar al paciente y al coterapeuta por las tareas llevadas a cabo.
9
Ediciones Pirámide

— Explicar el concepto de generalización: incorporación de conductas alternad *
vas, tareas espontáneas, etc.
5. " sesión (30 minutos)

— Discutir los planes a largo plazo:
a) Práctica continuada.
b) Establecimiento de nuevos objetivos. |
c) Aumento de las actividades sociales.
d) Anticipación de las recaídas.
e) Relectura de los manuales de autoayuda en lo referido a la resolución de ;
los problemas.
6. a sesión (30 minutos)

— Estimular al paciente y a la pareja a establecer objetivos que estén más allá de
la rutina diaria y que sean reforzantes (compras en grandes almacenes, viajes,
vacaciones, etc.).
— Explicar la prevención de la recaída: signos tempranos de recaída, estrategias
inmediatas de intervención, sesiones de recondicionamiento, etc.
a
7. sesión (45 minutos)

— Llevar a cabo un balance global de las tareas realizadas.
— Realizar una valoración del programa en relación con las conductas-objetivo:
confianza, seguridad, autocontrol, etc.
— Recordar la relectura del manual.
— Insistir en que el mantenimiento de la práctica es la clave para el éxito futuro.
— Preparar un programa de seguimiento.
— Agradecer tanto al paciente como al coterapeuta su participación y mostrarse
disponible en el caso de que surja cualquier contratiempo en el futuro.
Técnicas operantes I:
desarrollo de conductas
CRISTINA LARROY
t
INTRODUCCIÓN leyes del aprendizaje humano, con el objeto de que
sus ciudadanos vivieran más descansados y felices.
La mayoría de las co nductas de los seres huma Walden Dos no se llevó nunca a la práctica tal y
nos son voluntarias y están controladas por sus con como la había ideado su autor, pero puso de mani
secuencias, por los cambios que provocan en el am fiesto el alcance que las técnicas operantes podían
biente. Desde los comportamientos más sencillos, tener, no sólo en la práctica terapéutica, sino en to
como presionar un interruptor, hasta los más com dos los'ámbitos de la vida humana, como años des
plejos, como interpretar una sinfonía o escribir una pués se ha llegado a comprobar (en la actualidad,
tesis doctoral, se desarrollan y se mantienen porque además de en la clínica, las técnicas operantes están
esos comportamientos provocan en el ambiente un presentes en el arsenal tecnológico de la psicología
cambio a gradable para la persona que l os emite: se educativa, de la del deporte, de la social, de la in
enciende (o apaga) la luz, en el caso del interruptor; dustrial, etc.).
se escucha la música y se reciben aplausos, en el Los planteamientos teóricos y prácticos del aná
caso de la sinfonía; se consigue el reconocimiento lisis conductual aplicado desempeñaron un impor
social y, posiblemente, un mejor trabajo, en el caso tante papel en la instauración y desarrollo de la te
de la tesis... Por la misma razón nos ponemos unas rapia de conducta tal y como hoy la entendemos; no
gafas de sol cuando salimos a la calle un día res sólo por la fundamentación teórica y experimental
plandeciente, nos abrigamos cuando tenemos frío o de las técnicas que utilizaban, sino también porque
nos paramos delante de un semáforo en rojo. supusieron una nueva forma epistemológica de
Las conductas que las personas emiten volunta plantear el estudio de la conducta humana (Vila y
riamente y que están controladas por sus consecuen Fernández-Santaella, 2004). Cierto es que el análi
cias se denominan «conductas operantes». sis radical de la conducta propuesto por Skinner,
Las técnicas para el control de las conductas que eliminaba cualquier constructo hipotético o su
operantes, tanto las destinadas a su instauración, puestas relaciones E-R no observables, cayó en re
desarrollo y generalización como las destinadas a la lativo desuso con las aportaciones de otros modelos
reducción o eliminación de determinados compor teóricos y el auge de la modificación de conducta
tamientos, se denominan «técnicas operantes». cognitiva. Sin embargo, las técnicas derivadas del
Constituyen uno de los más utilizados y valiosos análisis conductual aplicado han seguido utilizándo
arsenales de técnicas de la modificación de conduc se con éxito en la terapia de conducta, tanto para
ta, y también uno de los más antiguos. Ya en 1948 instaurar o fortalecer conductas adaptativas como
Skinner publicaba Walden Dos, la narración sobre para reducir o eliminar comportamientos inadecua
una sociedad utópica establecida y regida por las dos.
e
Ediciones Pirámide
2. MARCO TEÓRICO DE REFERENCIA la base del desarrollo de las técnicas operantes $¡n A
embargo, este aprendizaje, aparentemente senci||0 I
Los orígenes de las técnicas operantes se localizan está mediado por una compleja red de factores qUg
el los trabajos de Thorndike sobre aprendizaje ani van a determinar, de forma importante, su éxito o su
mal, trabajos que constituyeron las bases del condi fracaso. Factores tales como la contigüidad temp0
cionamiento instrumental, a partir de la formulación ral entre la conducta y la consecuencia (que puede
de la ley del efecto: las consecuencias agradables o dar lugar a conductas supersticiosas), la existencia
satisfactorias que siguen a una respuesta incremen de contingencias competitivas o múltiples (muy ui¡.
tan la conexión entre estímulo y respuesta, mientras lizadas en la reducción de conductas desadaptaij.
que las consecuencias desagradables o insatisfacto vas), los juicios de causalidad (que permiten esta
rias debilitan dicha conexión. Lo que implica, a efec blecer contingencias ilusorias no existentes en la
tos prácticos, que aquellas conductas que conducen a realidad) o los procesos de indefensión aprendida
un resultado positivo (recompensa) tienden a repetir (que impiden o dificultan el aprendizaje de nuevas
se, mientras que aquellas conductas que conducen a respuestas) han sido ampliamente estudiados por su
un resultado negativo (castigo) dejan de emitirse. influencia en el aprendizaje instrumental y porque
El estudio experimental de las relaciones entre la en algunos casos, como en las atribuciones de cau
conducta y sus consecuencias y su aplicación a pro salidad, han permitido la introducción, en el modelo
blemas clínicos y sociales dio lugar al análisis con- operante, de conceptos cada vez más cognitivos.
ductual aplicado, como orientación teórica y empí Una revisión más amplia de estos aspectos se reco
rica del estudio de la conducta humana. ge en Vila y Femández-Santaella (2004).
Para los autores de esta orientación, lo que im Las primeras aplicaciones de las técnicas operan
porta como objeto de estudio son, únicamente, tes están ligadas al campo de la educación (como el
aquellos elementos de la relación E-R que pueden desarrollo de máquinas de enseñar y la instrucción
observarse y someterse a experimentación. Se supo programada de Skinner), pero rápidamente se exten
ne que las conductas están controladas, fundamen dieron al ámbito de la clínica, en la que no han deja
talmente, por su influencia en el ambiente. Se acep do de obtener progresos y éxitos y en la que se pue
ta la existencia de factores genéticos y orgánicos, y den destacar algunos eventos importantes, como los
también, la de los sucesos internos (pensamientos, primeros trabajos clínicos de Fuller, la aparición de
emociones, etc.), pero éstos no son considerados ob los programas de economías de fichas de Ayllon y
jetos de estudio porque, al no ser observables, no Azrin o el condicionamiento verbal de Greenspoon.
pueden ser abordados ni objetiva ni experimental Antes de comenzar la explicación detallada de
mente. Se consideran productos colaterales de la las técnicas operantes, conviene repasar algunos de
historia personal del sujeto, sin poder explicativo ni los conceptos básicos relacionados con ellas.
causal de la conducta que se estudia.
Respecto a la metodología, el análisis conductal Respuesta operante. Es una respuesta emitida
aplicado opta por los diseños experimentales de libremente por el individuo, que genera cambios en
caso único (N = 1), rechazando el uso de la estadís el ambiente y cuya probabilidad de emitirse en el
tica muestral y poniendo el énfasis en la realización futuro está controlada por dichos cambios (por
de estudios replicables a partir de los cuales se pue ejemplo, se gira un grifo y sale agua; la conducta de
den formular leyes o principios generales explicati girar un grifo no es innata, las personas la aprenden
vos de la conducta. Defiende, por tanto, un plantea porque siempre o casi siempre que se gira un grifo
miento epistemológico inductivista (la obtención se obtiene agua).
del conocimiento a través del estudio experimental
del caso individual). Contingencia. Hace referencia a la relación en
El aprendizaje mediante el establecimiento de tre la conducta y los cambios ambientales que la
relaciones entre la conducta y sus consecuencias es siguen (las consecuencias); para que una consecuen-
Técnicas operantes I: desarrollo de conductas / 289
a contingente con la conducta, debe aparecer Castigo negativo. Proceso por el que se reduce
í cuando se ha dado la conducta objetivo, pero o elimina una conducta mediante la desaparición
otras situaciones. Si la consecuencia aparece contingente de un estímulo agradable para el sujeto
¡^pendientemente de que se haya dado o no la (puede ser una multa, que tu pareja no te hable, que
inducía, no es contingente con ésta. te apaguen la tele en el punto culminante de la pe
lícula, etc.).
Reforzador positivo. Estímulo cuya aparición
ntingente con la conducta hace que ésta se incre Extinción. Proceso por el que se reduce o eli
mente; generalmente, es un estímulo agradable para mina una conducta mediante la discontinuidad en la
el sujeto, una recompensa (puede ser una caricia, un presentación de un reforzador positivo (es decir, la
dulce, diez minutos de conversación telefónica...). conducta previamente reforzada deja de estarlo).
Reforzador negativo. Estímulo cuya desapari Recuperación. Proceso por el que se incremen
ción contingente con la conducta hace que ésta se ta una conducta mediante la discontinuidad en la
incremente; generalmente, es un estímulo aversivo o presentación de un estímulo aversivo (es decir, una
desagradable para el sujeto (frío, hambre, la presen conducta que previamente había sido castigada deja
cia de alguien o de algo que nos desagrada, etc.). de serlo).
Reforzamiento positivo'. Proceso por el que se Un resumen de estos procedimientos se ofrece en

incrementa una conducta mediante la presentación la tabla 11.1.
contingente de un estímulo agradable.
Las conductas no sólo están controladas por sus
Reforzamiento negativo. Proceso por el que se consecuencias, sino también por los estímulos que
incrementa una conducta mediante la eliminación de las preceden, los antecedentes. Las conductas no se
un estímulo aversivo o desagradable para el sujeto. dan en el vacío, sino en situaciones ambientales de
terminadas, en diferentes contextos. Estas situacio
Castigo positivo. Proceso por el que se reduce nes, que preceden a la conducta, pueden llegar a
o elimina una conducta mediante la presentación controlarla de forma indirecta, facilitando o dificul
contingente de un estímulo aversivo (puede ser un tando la emisión de la conducta. Para ello es necesa
grito, un golpe, la presencia de algo o alguien que rio que las consecuencias que controlan la conducta
nos desagrade, etc.). se den en esas situaciones, y no en otras. Por ejem-
TABLA 11.1
Procedimientos operantes para el control de las conductas
E+ (agradable) E- (aversivo)
Presentación contingente Reforzamiento positivo. Castigo positivo.
Retirada contingente Castigo negativo (tiempo fuera, costo Reforzamiento negativo.

respuesta).
Discontinuidad de contingencia Extinción. Recuperación.
Nótese que los términos positivo y negativo no se refie- desagradable), sino a su presentación (positivo) o retirada (ne-
n
aquí a las características del estímulo (que sea agradable o gativo).
0
Ediciones Pirámide
pío, un semáforo verde facilita la conducta de cruzar dado patente en infinidad de estudios. Existe, s¡n
la calle, una caja de cereales vacía indica que hay embargo, un aspecto de estos mismos procedim¡en.
que hacer la compra, los platillos que se ofrecen en tos que muy pocos trabajos han resaltado y qUe e$
una cinta móvil en los restaurantes japoneses incitan sumamente importante, en todos los ámbitos, pero
a los clientes a comer, etc. Ahora bien, el control por especialmente en la práctica clínica: los efectos
los antecedentes también puede darse en el sentido emocionales positivos que acompañan al refuerzo.
contrario, en el de inhibir la conducta; en este caso, Y éste es un olvido lamentable, porque, tal como
el estímulo indica que la respuesta no va a ser refor señalan Vila y Fernández-Santaella (2004): «|as
zada, por lo que, probablemente, ésta no se dará: por consecuencias reforzantes constituyen la fuente
ejemplo, una taza vacía indica que llevársela a la más poderosa de emociones positivas para las per-
boca para beber no va a servir para obtener bebida sonas que las reciben, del mismo modo que las ma
(ésta es la razón por la que nunca bebemos de una nifestaciones emocionales positivas por parte de
taza vacía), un cartel de Averiado indica que no sirve quienes aplican el refuerzo constituyen la fuente
de nada meterse en el ascensor, un semáforo en rojo más poderosa de reforzamiento [...] Es una pena
inhibe nuestra conducta de cruzar la calle, etc. que al enfatizar el potente efecto de aprendizaje que
A las situaciones que favorecen que se dé la con tiene el refuerzo, frente al pobre o nulo que tiene el
ducta, porque ha sido previamente reforzada en si castigo, los defensores del modelo operante no ha
tuaciones similares, se las denomina estímulos dis- yan enfatizado también el potente efecto emocional
criminativos o ED (por ejemplo, el primero de mes del refuerzo y su papel en el establecimiento de
puede ser un ED para ir al banco a sacar dinero). Las vínculos afectivos entre las personas». Y esto, como
situaciones que dificultan que se dé la conducta, cualquier terapeuta puede constatar en su práctica
porque en ocasiones previas similares ésta nunca ha diaria, constituye un pilar básico de la relación hu
sido reforzada, se denominan estímulos delta o EA mana.
(por ejemplo, la presencia del profesor suele ser un
EA para la conducta de copiar abiertamente en un
examen). Lo más habitual es que una misma con 3.1. Programas de reforzamiento
ducta esté controlada, simultáneamente, por ED y
EA, de modo que únicamente se dé en determinadas Los programas de reforzamiento son útiles para
circunstancias, pero no en otras: así, llevamos un fortalecer (hacer más frecuentes o más duraderas)
bol de palomitas a un cine, pero no a un concierto determinadas conductas que ya existen en el reper
de música clásica. Por otro lado, una misma situa torio comportamental de la persona. A la hora de
ción funciona como ED para algunas conductas y establecer cualquier programa de reforzamiento, es
como EA para otras: si pido que me sirvan vino blan necesario tener en cuenta una serie de consideracio
co, la petición funciona como ED para la conducta nes que harán que el programa funcione mejor. Es
de servir vino blanco y como EA para la de servir tas consideraciones se recogen en la tabla 11.2.
vino tinto (o agua o champán). Un programa de reforzamiento tiene que incluir
los pasos siguientes:
3. PROCEDIMIENTOS L Definición de la conducta:
Existen procedimientos para reforzar conductas ya á) Conducta inicial.

existentes y procedimientos para instaurar conductas /?) Conductas meta.
que el sujeto no posee. En cualquier caso, todos se c) Conductas intermedias.
basan en la utilización del reforzamiento positivo.
La potencia de los procedimientos operantes 2. Búsqueda y selección de reforzadores.
para instaurar o fortalecer comportamientos ha que- 3. Programa de refuerzo.
TABLA 11.2
Consideraciones para un programa de reforzamiento. Obtenida de Crespo y Larroy (1998)
_ Antes de comenzar la intervención, presentar al sujeto sus objetivos y procedimientos y los beneficios derivados
del cambio conductual.
Obtener la línea base de la conducta objetivo.
Identificar los reforzadores eficaces para ese sujeto concreto.
_ Clarificación verbal de la conducta y la relación de contingencia entre conducta y reforzador.
_ proporcionar los reforzadores de forma inmediata y contingente con la conducta; de modo progresivo se puede
¡r retrasando la administración del reforzador.
_ Utilizar diversos reforzadores para evitar que pierdan su potencia reforzadora.
__ La cantidad de reforzador a utilizar se establece en función del estado de privación/saciación del sujeto.
__ Usar en la medida de lo posible reforzadores generalizados y señales de logro de rendimiento; tendrán prioridad
los reforzadores sociales y los naturales en el medio del sujeto.
— Controlar las fuentes de reforzamiento y la posible presencia de contingencias competidoras.
. Al principio reforzar la conducta continuamente (incluso con programas de reforzamiento continuo) hasta llegar
a una frecuencia óptima de emisión de la conducta. Pasar entonces, gradualmente, a un reforzamiento intermi
tente, con tasas de reforzamiento cada vez más bajas.
— Dar valor a los reforzadores intrínsecos de reforzamiento continuo hasta llegar a una frecuencia óptima de emi
sión de la conducta. Pasar entonces, gradualmente, a un reforzamiento intermitente, con tasas de reforzamiento
cada vez más bajas.
— Dar valor a los reforzadores intrínsecos.
4. Aspectos contextúales: a) El nivel basal de la conducta.

b) La dificultad de la conducta objetivo.
a) Quién va a reforzar. c) Las habilidades de la persona en cuestión.
b) Cuándo.
c) Dónde. Como en cualquier programa terapéutico, el nú
d) Cómo. mero de conductas intermedias tiene que ser tal que
permita su fácil acceso por parte del sujeto, pero sin
A continuación se explica pormenorizadamente generar aburrimiento. Por ejemplo, conducta meta
cada uno de esos pasos. para un estudiante universitario podría ser estudiar
de lunes a viernes tres horas, entre las cuatro y las
ocho de la tarde. La conducta inicial o línea base es
3.1.1. Definición de la conducta una media de estudio diario (de lunes a viernes) de
35 minutos, con un rango entre 0 y 60 minutos. Las
El comportamiento con el que vayamos a traba conductas intermedias pueden ser:
jar debe estar definido en términos operativos, ob
servables y mensurables, incluyendo, si es posible, 1. Estudiar de lunes a viernes una hora diaria,
cuándo y dónde se va a realizar la cond ucta. De este entre las cuatro y las seis de la tarde.
modo, podremos establecer la línea base (conducta 2. Estudiar de lunes a viernes una hora y media
inicial) y ver si el programa alcanza los objetivos diaria, entre las cuatro y las seis de la tarde.
prefijados (conducta meta). Muy pocas veces esos 3. Estudiar de lunes a viernes dos horas diarias,
objetivos se alcanzan de un solo paso, de modo que entre las cuatro y las siete de la tarde.
es necesario establecer conductas intermedias. El 4. Estudiar de lunes a viernes dos horas y me
número de conductas intermedias necesario depen dia diarias, entre las cuatro y las ocho de la
derá de: tarde.
0
Ediciones Pirámide
3.1.2. Búsqueda y selección asociar las autoverbalizaciones positivas de una mu

de reforzadores jer (conducta de baja frecuencia) con beber agua
(conducta de alta frecuencia), de forma que cada vez
En un programa de reforzamiento generalmente que bebe tiene que repetirse unas frases positivas
se han de utilizar varios reforzadores para evitar el que ha escrito en una ficha. Martin y Pear (2008) in
problema de la saciación. Es fundamental que los forman de un caso exitoso tratado de forma similar
reforzadores elegidos cumplan una serie de caracte De entre todos los reforzadores indicados por el
rísticas (véase también la tabla 11.2): sujeto se escogerán aquellos que estén fácilmente
disponibles y que cumplan las características co
a) Que sean realmente agradables para la per mentadas anteriormente (en ese sentido, es especial
sona. mente importante que el reforzador sólo esté dispo
b) Que sean suficientemente potentes. nible cuando se emita la conducta adecuada; si no se
c) Que estén disponibles en el medio habitual cumple esta condición, el programa no funcionará
del sujeto. adecuadamente). En los primeros momentos del
J) Que sólo estén disponibles por el adminis programa es aconsejable contar con reforzadores
trador del programa. potentes, aunque no sean naturales o no se den ha
e) Si es posible, que sean naturales. bitualmente en el medio del sujeto; en las fases de
consolidación y retirada del programa, por el con
Los reforzadores pueden ser de varios tipos: co trario, es mejor utilizar reforzadores que sean natu
mestibles, tangibles, cambiables, de actividad y so rales o habituales en el contexto del sujeto (por
ciales. Las ventajas e inconvenientes de cada tipo de ejemplo, su plato favorito; ver un capítulo de su se
reforzador, así como ejemplos de cada categoría, se rie preferida, etc.). Y siempre, siempre, hay que uti
encuentran en la tabla 11.3. lizar reforzadores sociales: acompañando a los de
La administración de los reforzadores debe ser más, al principio, y solos en las fases finales del
contingente con la conducta (es decir, sólo se admi programa.
nistran reforzadores si se ha emitido la conducta) y Una última consideración, que a veces, p or obvia,
temporalmente contigua a ésta (tan cercana en el se olvida: los reforzadores deben ser siempre del gus
tiempo como sea posible). De esa manera, se incre to del sujeto (y no de los padres del sujeto o de la
menta la potencia del procedimiento. Respecto a la esposa del sujeto, etc.). Esto es especialmente impor
magnitud del reforzador, no es fácil establecer de tante (y hay que incidir en ello) cuando los agentes
antemano cuánto hay que administrar, pues eso de reforzadores van a ser los padres, quienes, a veces,
pende de múltiples factores (la potencia del reforza consideran que son mejores para el niño «premios»
dor, el esfuerzo que cuesta la conducta, la fase del diferentes de los establecidos por éste y los cambian,
programa en la que estemos, etc.); pero sí hay que haciendo que el programa fracase (Larroy, 2007).
tener presente que el reforzador debe ser lo suficien
temente importante para el sujeto como para que se
implique en el procedimiento. Por tanto, hay que 3.1.3. Programas de refuerzo
empezar con cantidades altas de reforzador, cantida
des que posteriormente se pueden ir reduciendo. Se denomina programa de refuerzo la regla que
La búsqueda de reforzadores puede hacerse por especifica qué emisión de la conducta, dentro de
distintos métodos: entrevistas, cuestionarios y a tra una serie de ellas, va a ser reforzada (si es que lo va
vés de la observación de las conductas frecuentes del a ser alguna). Los programas de reforzamiento pue
sujeto, que nos permitirán aplicar el principio de den ser continuos (se refuerzan todas las apariciones
Premack (asociar una conducta de baja frecuencia, la de la conducta) o intermitentes (sólo se refuerzan
que queremos fortalecer, con una de alta frecuencia algunas de las emisiones de la conducta, pero no
que el sujeto ya presente). Por ejemplo, se pueden todas).
TABLA 11.3
Ventajas, inconvenientes y ejemplos de tipos de reforzadores. Obtenida de Crespo y Larroy (1998)
Estímulos Ventajas Desventajas Ejemplos
Comestibles — Muy potentes si hay priva - Llegar a un acuerdo con los — Caramelos, chocolate.
ción. padres. — Chucherías variadas.
— Muy útiles en niños peque — Interrumpen la aplicación — Galletas, patatas fritas, bo
ños y en deficientes. del programa. llos.
— Reforzadores casi universa — Fácil saciación. — Zumos, batidos.
les. — Pueden ser perjudiciales
para la salud o influir en la
nutrición.
— Problemas con otros.
Tangibles — Muy potentes. — Pueden crear problemas con — Soldaditos de plástico, pie
— Difícil saciación (por ejem otros miembros del grupo. zas de construcciones.
plo: partes). — Justificación ante padres, — Cromos, conchas, sellos,
tutores... monedas.
— No usar objetos grandes y — Pintalabios, lazos, corbatas.
costosos.
Cambiables — Fácilmente administrares. — Uso incorrecto. — Fichas de parchís, de pó

— Permiten el retraso del re — Permiten acumulación. quer.
forzamiento natural. — Billetes de Monopoly.
— Evitan la saciación. — Flores de cartón.
Actividades — Muy variadas. — Difícil administración. — Quince minutos de hablar

— Fácil elección (principio de — Retraso en el tiempo. por teléfono.
Premack). — Ver un episodio de la serie
— Difícil saciación. preferida.
— Naturales, poco intrusivas. — Jugar un partido de balon
cesto.
Sociales1 — Difícil saciación. — Fácil de olvidar para el ad — Sonrisa, expresiones de

— Fácil administración. ministrador. asentimiento.
— Promueven la autoestima. — Baja potencia al principio. — Caricias, cosquillas, abra
— Inducen motivación intrín zos.
seca. — Alabanzas específicas.
— Natural en situaciones so
ciales.
— No interrumpen el progra
ma.
— Variados.
— Mejor alabanza específica.
— Poco costosos.
Suelen desempeñar algún papel en cualquier programa de reforzamiento.
0
Aciones Pirámide
El refuerzo continuo es muy sencillo de aplicar el progreso de ésta suele establecerse mediante
y muy frecuente (de hecho, muchos comportamien sayo y error: si la conducta se mantiene a tasas
tos cotidianos, como pulsar un interruptor o abrir tables y adecuadas, se aumenta la razón; si la
un grifo, están mantenidos por refuerzo continuo) ducta decae, se vuelve a una razón anterior y Se
y suele resultar adecuado durante la fase de adqui prueba posteriormente con otra ligeramente mayor
sición de la conducta (cuando el comportamiento Existen muchos ejemplos de programas de razón
se aprende) porque permite que ésta obtenga re la vida cotidiana: los trabajadores a destajo que co
fuerzo siempre y, así, se facilita y se hace más rá bran en función de la tarea que realizan (por ejem
pido el aprendizaje. Sin embargo, a medida que pío: ensobrar folletos) son un ejemplo de progra
avanza la intervención es más adecuado establecer mas de razón fija; meter dinero en las máquinas
un programa de refuerzo intermitente, por varias tragaperras o lanzar un anzuelo para pescar son, por
razones: ejemplo, conductas mantenidas por programas de
razón variable.
a) Las conductas sometidas a programas inter Existen efectos diferenciales en la conducta en
mitentes son más resistentes a la extinción. ambos tipos de programas. Y así, encontramos que
b) El problema de la saciación tarda más en
presentarse o no se presenta. a) Cuando se utiliza RF, suele producirse una
c) El rendimiento es, generalmente, más es pausa postrefuerzo, que no aparece en RV.
table. b) Los programas de RV pueden aumentar el
d) Se favorece el mantenimiento y la generali requisito de reforzamiento más rápidamente
zación del programa, así como la retirada de que los de RF sin que se produzca una caída
éste. en la tasa conductual.
c) Habitualmente se consiguen tasas algo más
Existen diversos tipos de programas intermitentes: altas con programas de RV frente a RF.
programas de razón, programas de intervalo (simple d~) Las conductas son más resistentes a la extin
y con margen limitado) y programas de duración2. ción bajo programas de RV.
En los programas de razón se refuerza una de
cada x conductas (una de cada tres, una de cada A pesar de las ventajas de los programas de RV.
veinte o una de cada cien). Los programas de razón se suelen utilizar más los programas de razón fija
pueden ser de razón fija o de razón variable. En los porque su administración es más sencilla (Martin y
primeros (RF) siempre se refuerza la conducta des Pear, 2008).
pués de un número fijo de emisiones: por ejemplo, Los programas de razón, ya sea ésta fija o varia
RF:5 significa que la conducta se reforzará en la ble, se utilizan cuando se quiere generar una alta
emisión 5; RF: 10 en la 10, etc. En los programas de tasa de respuestas (por tanto, son más adecuados en
razón variable (RV) la conducta se refuerza tras un las fases tempranas de la intervención) y cuando las
número variable de emisiones, en función de un de conductas se pueden registrar (pues es necesario
terminado promedio; y así, en RV:5, la conducta se contarlas para saber cuándo se deben reforzar).
puede reforzar en las emisiones 4, 1 i y 15 (pero se En los programas de intervalo, se ref uerza la pri
ha de mantener un promedio de cinco emisiones mera conducta pertinente que aparece después de
por refuerzo). En general, es conveniente empezar que haya transcurrido un lapso determinado de
con tasas altas de reforzamiento (cada pocas con tiempo. Por ejemplo, la primera vez que acudamos
ductas) e ir aumentando gradualmente la razón (por al cajero para consultar el saldo (conducta), a prime
ejemplo, se pasa de RF:4 a RF:8, RF:15, etc.), pero ros de mes (intervalo), nos llevaremos la grata sor-
2
Los programas tradicionalmente estudiados son los de ra
zón y los de intervalo.
© Ediciones Pirami*
s
a de ver nuestro saldo incrementado (refuerzo) Aunque no son muy útiles para las fases tempra
(S¡ por el contrario, hubiéramos acudido una sema nas de la intervención (adquisición y consolidación
na antes, seguramente nos habríamos llevado un rápida de la conducta), sí lo son, en cambio, en las
dis°usto). Al igual que los de razón, los programas fases de retirada del programa, dado que las res
de intervalo pueden ser fijos o variables. En los pro puestas sometidas a programas de intervalo (espe
gramas de intervalo fijo, siempre transcune el mis cialmente de IV) mantienen la tasa de respuesta
mo lapso de tiempo entre la última conducta refor bastante estable y producen conductas resistentes a
zada y la siguiente. Por ejemplo, si encendemos la la extinción.
televisión para ver un capítulo de nuestra telenovela En la figura 11.1 se observan los registros acu
preferida, sólo cuando lo hagamos a la hora de emi mulativos obtenidos a partir de los cuatro progra
sión nuestra conducta será reforzada; y hasta el día mas comentados: razón fija, razón variable, inter
siguiente, a la misma hora, por muchas veces que valo fijo e intervalo variable, bajo dos condiciones:
encendamos el aparato, no podremos ver un nuevo mantenimiento y extinción del programa. En el eje
capítulo. En este caso hablaríamos de un programa horizontal se representa el tiempo, y en el vertical,
de intervalo fijo 1 (IF: ldía) porque ha de pasar un el número acumulado de respuestas. Las líneas
día hasta que la conducta sea nuevamente reforzada cortas oblicuas señalan los momentos de reforza
(nótese que el intervalo puede estar expresado en miento. Como puede apreciarse, existen efectos
cualquier unidad de tiempo, minutos, horas, días, diferenciales de los distintos programas en la tasa
etc., por lo que, en cada caso, habrá que especificar de las conductas, tanto en la adquisición como en
la unidad en concreto). En los programas de i nterva la extinción.
lo variable, la duración de los intervalos entre re Los programas de reforzamiento intermitente
fuerzos cambia de forma impredecible, con un pro pueden combinarse para formar programas comple
medio de duración de intervalo predeterminado. Por jos más potentes. Y así, por ejemplo, añadir un mar
ejemplo, un programa de IV:30 minutos indica que gen limitado de tiempo para obtener el reforzamien
los refuerzos pueden aparecer a los 15, 25 y 50 mi to, en los programas de intervalo, hace que la tasa
nutos, pero que el tiempo promedio entre refuerzos de la conducta aumente hasta niveles similares a los
es de 30 minutos. Ejemplos de conductas sometidas de un programa de razón. El margen limitado es un
a intervalo variable son comprobar si hemos recibi plazo de tiempo finito en el que el refuerzo está dis
do un email o si tenemos un mensaje en el buzón de ponible; únicamente si se emite la conducta en este
voz (dado que pueden aparecer en cualquier mo plazo, ésta será reforzada. Esto es algo que los pro
mento). fesionales de la publicidad conocen y manejan muy
Los programas de intervalo simple no suelen uti bien: «Ahora, compre este automóvil con un des
lizarse en la intervención clínica, por lo menos en cuento de 6.000 euros. Sólo hasta fin de mes». Para
las primeras fases, por varios motivos: indicar que el programa es de intervalo con margen
limitado, utilizaremos la signatura: /ML. Por ejem
u) En general, producen tasas de respuesta in plo, si queremos indicar que estamos trabajando con
feriores a los programas de razón. un programa de intervalo variable de 30 minutos,
b) Los programas de intervalo fijo producen con un margen limitado de 5 minutos, lo indicare-,
pausas postrefuerzo prolongadas (durante mos así: IV:30 minutos/ML:5 minutos. Los progra
un tiempo, la persona no emite la conducta, mas de intervalo con margen limitado son habituales
porque sabe que ésta no va a ser reforza en la intervención para modificar conductas, tanto
da). en el ámbito clínico como en el educativo.
c) Son programas poco prácticos, pues obligan En los programas de duración, el refuerzo se
a un seguimiento continuo de la conducta, al produce después de que la conducta haya persistido
finalizar los intervalos, hasta que aparece la durante un período determinado de tiempo. En los
respuesta pertinente (Martin y Pear, 2008). programas de duración fija (DF), ese período será
c
Ediciones Pirámide
Figura 11.1.—Registros acumulativos de la conducta, durante las fases de mantenimiento y extinción, bajo cuatro pro
gramas de reforzamiento intermitente: razón fija (RF), razón variable (RV), intervalo fijo (IF) e intervalo variable (IV)
(gráfico basado en Reynolds, 1968).
siempre el mismo, mientras que en los programas de comentado, en sus modalidades de fijo o variable, y
duración variable (DV) ese período cambiará de de sus aplicaciones.
forma no predecible, con un promedio determinado.
Los programas de duración, tanto fijos como varia
bles, producen largos períodos de conducta sosteni 3.1.4. Aspee tos con textuales
da (aunque pueden aparecer pausas postrefuerzo,
especialmente en los de duración fija). Son muy Una última consideración a tener en cuenta a la
adecuados cuando el objetivo de la intervención es hora de establecer un programa de reforzamiento es
que la conducta persista cada vez por más tiempo. la de los aspectos contextúales, es decir, cómo,
Conductas como la de estudiar, prestar atención en cuándo, dónde y por quién se va a llevar a cabo el
clase, atender a una pantalla de control aéreo, man programa.
tener el contacto visual en la comunicación social, Lo más habitual y aconsejable es que el progra
etc., son adecuadas para someter a programas de du ma se realice en el medio habitual de la persona, no
ración (siempre y cuando nos aseguremos de que en la consulta, de modo que se favorezcan la gene
realmente estamos reforzando la conducta de estu ralización y el mantenimiento del aprendizaje.
diar, o de prestar atención, y no la de permanecer
sentado y quieto). a) Quién va a reforzar: el agente dispensador ,
La tabla 11.4 recoge un resumen de las caracte del refuerzo suele ser la persona que se en- I
rísticas de cada uno de los programas que se han carga de la supervisión del programa: ma- :
TABLA 11.4
Efectos diferenciales y aplicaciones de los programas de reforzamiento. Obtenida de Martin y Pear (2008)
Programa Fijo Variable Aplicaciones
Razón Tasa de respuesta alta y esta Tasa de respuesta alta y esta Para incrementar y mantener
ble; pausa postrefuerzo corta; ble; sin pausa postrefuerzo; tasas de respuesta específicas
resistencia a la extinción ele resistencia a la extinción ele que puedan contarse fácilmen
vada. vada. te, por ejemplo, solucionar
bien problemas de sumas y
restas o repetir correctamente
un ejercicio gimnástico.
Intervalo simple Tasa de respuesta aumenta Tasa de respuesta moderada No se emplea habitualmente
gradualmente; pausa postre mente estable; sin pausa post en programas comportamen-
fuerzo larga; resistencia a la refuerzo; resistencia a la ex tales.
extinción moderada. tinción moderadamente alta.
Intervalo con margen Tasa de respuesta alta y esta Tasa de respuesta alta y esta Para incrementar y mantener
limitado ble (con pequeños intervalos); ble; sin pausa postrefuerzo; la duración o frecuencia esta
pausa postrefuerzo corta; re resistencia a la extinción ele ble de comportamientos infan
sistencia a la extinción mode vada. tiles, como atender en clase o
rada. jugar cooperativamente duran
te los viajes en coche, o pata
lear en las clases de natación.
Duración Comportamiento continuo; Comportamiento continuo; Para incrementar y mantener

resistencia a la extinción mo resistencia a la extinción conductas que puedan regis
derada. alta. trarse continuamente y que
deben mantenerse a lo largo
de un período prolongado,
como practicar lecciones de
piano.
dre, padre, pareja, maestro, etc. También de modo que se pueden fijar momentos del
puede ser el propio sujeto (en este caso, el día o de la semana en que éste se dispense,
proceso se denomina «autorrefuerzo»). En aunque no sea de forma inmediata (con los
general, cuantas más personas estén impli niños, esto no funciona, pues no han desa
cadas, mejor; así se evita que una de ellas rrollado la capacidad de espera del reforza
quede asociada al proceso, se convierta en miento).
Ed y el sujeto sólo emita la conducta en pre c) Dónde: es útil reforzar la conducta en todas
sencia de esa determinada persona. aquellas situaciones en las que ésta apa
b) Cuándo: en principio, cuanto más cercano rezca.
sea el refuerzo a la emisión de la conducta, d) Cómo: los reforzadores materiales deben ir
mejor. Sin embargo, esto no es imprescindi siempre acompañados de refuerzo social
ble, porque los humanos contamos con ins (sonrisas, caricias, señales de asentimiento,
trucciones, reglas, que nos permiten demo- verbalizaciones positivas, etc.); y si éste es
rar por un tiempo la obtención del refuerzo, específico para la conducta (alabanzas del
® Aficiones Pirámide
tipo: Estoy muy contenta de que hayas reco tora, podemos escoger la conducta de Ade-
gido tu cuarto), mejor. lantar la pierna derecha para empezar a re
forzar.
Hasta el momento se han comentado técnicas de c) Definición de las conductas intermedias o
fortalecimiento de conductas ya existentes en el re pasos del moldeamiento. Son los pasos que
pertorio del sujeto. Cuando éstas no están en el ar nos llevan hasta la conducta final (véase
senal comportamental de la persona, necesitamos también 3.1.1). A veces, se facilita la emi
técnicas de instauración, y, entre ellas, podemos sión de la conducta si se utilizan instigado
destacar tres: moldeamiento, encadenamiento y des res (estímulos que promueven el inicio de
vanecimiento. una respuesta cuando el sujeto muestra difi
cultades para ello). Instrucciones como Pon
la pierna derecha en el suelo o Pega la len
3.2. Moldeado gua al paladar en la zona delantera de la
boca ayudan a que el aprendizaje de habi
También denominado aprendizaje por aproxima lidades como bailar o pronunciar deter
ciones sucesivas, es un procedimiento que consiste minados sonidos sea más rápido. Los insti
en el reforzamiento de las sucesivas aproximaciones gadores pueden ser verbales (como las
a la conducta final y la extinción de las respuestas instrucciones), gestuales (por parte del tera
previas, no tan similares. peuta, para que el sujeto lo imite), ambien
Es un procedimiento muy utilizado, espontánea tales (se cambian las condiciones del con
mente, en el aprendizaje de las habilidades cotidia texto para facilitar la conducta) o físicos (se
nas: por ejemplo, al hablar, los padres refuerzan guía físicamente la conducta del sujeto).
cualquier sonido que se aproxime a una palabra; al d) Determinar el tamaño de cada paso y el
escribir, la profesora refuerza los trazos que se ase tiempo de permanencia en él. El número de
mejan a una letra, etc. pasos o conductas intermedias está determi
En la aplicación del moldeamiento o moldeado, nado por una serie de variables:
se siguen los pasos siguientes:
1. El nivel de la conducta inicial.
a) Definición de la conducta final. Debe con 2. La dificultad o complejidad de la con
templar todas las características de la conduc ducta objetivo.
ta (frecuencia, duración, topografía, etc.), así 3. Las habilidades y recursos de la persona
como, si es posible, las circunstancias en las en cuestión.
que debe y no realizarse. Por ejemplo, si es
tamos entrenando a un joven en habilidades Como en cualquier programa terapéutico,
de comunicación, podríamos definir la con el número de conductas intermedias o pasos
ducta de saludo (conducta meta) como mirar tiene que ser tal que permita su fácil acceso
a la cara a la otra persona durante tres o cua por parte del sujeto, pero sin generar aburri
tro segundos, inclinar levemente la cabeza y miento. No hay pautas generales para con
decir: Buenos días o Buenas tardes. testar cuántas veces debé’reforzarse una con
b) Definición de la conducta inicial (véase tam ducta antes de pasar a la siguiente, pero se
bién 3.1.1). Debe ser una conducta que ocu suele establecer el criterio de que cuando la
rra con la frecuencia suficiente como para conducta se dé de forma adecuada entre el 80
que pueda ser reforzada y que tenga alguna y el 90 por 100 de las veces, se pasa al paso
característica similar a la que queremos ins siguiente. Tampoco es conveniente reforzar
taurar. Por ejemplo, si pretendemos enseñar demasiadas veces cualquiera de las fases del
un baile a una persona con discapacidad mo moldeado, pues eso puede hacer menos pro-
bable la aparición de otros comportamientos peinarse, lavarse los dientes, etc. Cada una de esas
más avanzados. Asimismo, si al cambiar de conductas funciona como Ed de la siguiente (si ya
fase el sujeto no fuera capaz de dar la res me he duchado, me tengo que vestir; ahora que me
puesta adecuada, se vuelve a la fase anterior he vestido, me tengo que peinar, etc.) y como refor
y se establece un paso intermedio. zador condicionado de la anterior (peinarse es el
e
) El moldeamiento exige que, a la vez que se reforzador de haberse vestido, así como vestirse lo
van reforzando las nuevas conductas o fases, es de ducharse). El reforzador último (el «aceite»
se vayan extinguiendo totalmente las fases que engrasa la cadena, y le permite funcionar, el re
anteriores, de modo que el reforzamiento sólo forzador que sigue a la última respuesta) sería verse
estará disponible para la conducta que este en la calle bien arreglada.
mos trabajando en ese momento (si se diera El aprendizaje por encadenamiento puede llevar
una conducta más avanzada, aunque no estu se a cabo de distintas maneras: por encadenamiento
viera planeado, también se recompensará). hacia atrás, por encadenamiento hacia delante y por
Por ejemplo, si estamos enseñando a hablar a presentación de la tarea completa.
un bebé, al principio reforzaremos sus balbu El proceso de encadenamiento que más frecuen
ceos, luego la emisión de una silaba (pero ya temente se utiliza es el denominado encadenamien
no los balbuceos) y, por último, la emisión de to hacia atrás. Consiste, básicamente, en construir
una palabra (pero no ya la de la silaba). la cadena conductual empezando por el último esla
bón (al que está asociado el refuerzo) y enseñando
El moldeamiento es una técnica que ha demos y «enganchando» sucesivos eslabones, siempre en
trado su eficacia en muchos campos, y en casi todos dirección al inicio de la conducta (primero se «en
los procesos de aprendizaje de conductas, desde las gancha» el penúltimo eslabón, luego el antepenúlti
cotidianas, como cantar, conducir o esquiar, hasta mo, y así hasta el eslabón inicial).
las más específicas del ámbito clínico, como entre Por ejemplo, si pretendemos enseñar a un niño a
namiento en habilidades sociales y en el de la edu lavarse los dientes, mediante un proceso de encade
cación especial (para el desarrollo del habla y de namiento hacia atrás, comenzaríamos por definir
habilidades motoras). todos los pasos o eslabones conductuales que com
ponen la tarea:
3.3. Encadenamiento
a) Enjuagar el cepillo y poner en él la pasta
Las conductas complejas pueden descomponerse dentífrica.
en otras más sencillas, que pueden trabajarse por se b) Cepillar los dientes superiores con un mo
parado. Cada conducta sencilla constituye un eslabón vimiento vertical de arriba abajo (y no al
de la cadena que conforma la conducta compleja. En revés).
términos operantes, una cadena conductual es una c) Cepillar los dientes inferiores con un movi
sucesión de estímulos discriminativos (Ed) y respues miento vertical de abajo arriba.
tas (R) en la que cada una de éstas, excepto la última, d) Cepillar horizontalmente las caras de las
supone un Ed para la siguiente; y la última respuesta muelas superiores e inferiores, así como la
es seguida por un reforzador. Por otro lado, cada res lengua.
puesta (excepto la primera) funciona como reforza e) Enjuagar la boca y el cepillo y guardar éste
dor condicionado de la respuesta anterior. en su sitio.
El encadenamiento es la forma de aprendizaje de
muchas actividades cotidianas, como las de apren Una vez definidos los eslabones, ayudaríamos al
der a conducir o las de autocuidado. Por ejemplo, niño a ejecutar todos los pasos, excepto el último
prepararse para salir a la calle está compuesto de (enjuagar boca y lavar y guardar cepillo), que el
conductas más simples, como ducharse, vestirse. niño tiene que hacer solo, y tras el que se dispensa
un reforzador (un sobre de cromos, tiempo extra de externo o un instigador. El procedimiento consiste
dibujos animados o un beso y un halago). Una vez en introducir una ayuda para que el sujeto aprenda
que el niño ejecuta adecuadamente esta conducta, se la conducta en cuestión, ayuda que se retira progre
deja que ejecute solo también el paso d), cepillarse sivamente una vez que el comportamiento se ha
la cara horizontal de las muelas y la lengua. Ahora aprendido y consolidado. Por ello, el desvanecí
el reforzador únicamente se dispensa cuando el niño miento suele utilizarse asociado a las técnicas de
realiza ambas conductas, d) y e). El proceso conti moldeamiento.
núa, incluyendo, para que el niño realice solo, pro El procedimiento consta de dos fases:
gresivamente los pasos c), b) y, por último, a). Una
vez que la cadena se ha establecido y consolidado a) Fase aditiva: al sujeto se le van proporcio
(una vez que el niño realiza solo todos los pasos con nando ayudas hasta que consigue emitir la
una frecuencia cercana al 80 por 100 de las veces), conducta objetivo.
pasamos a reforzarla de forma intermitente, hacien b) Fase sustractiva: las ayudas se van retirando
do el refuerzo cada vez menos frecuente, hasta que gradualmente hasta que la conducta puede
retiramos el programa. emitirse sin ninguna instigación o ayuda ex
Como puede observarse, en el procedimiento de tema. Esta retirada o desvanecimiento de los
encadenamiento hacia atrás, el refuerzo va siempre instigadores puede llevarse a cab o d e distin
asociado a la misma conducta (en nuestro caso, en tas maneras: disminuyendo la intensidad del
juagarse y lavar el cepillo). instigador, demorando la ayuda o disminu
En el encadenamiento hacia delante, por el con yendo la extensión de la ayuda.
trario, el reforzador va asociándose, progresivamen
te, con los distintos eslabones de la conducta, co Tanto en la fase aditiva como en la sustantiva, se
menzando por el inicial y terminando por el final. proporciona un refuerzo continuo y contingente a
En ese método, primero se entrena el paso inicial de los avances en la emisión de la conducta.
la secuencia (en nuestro caso, mojar el cepillo y po Por ejemplo, si queremos que un niño con retraso
ner la pasta) y se refuerza. A continuación, se entre aprenda a decir la palabra «maestra», colocaremos a
nan el paso inicial y el segundo (mojar el cepillo y su profesora delante y le diremos varias veces la
poner la pasta y cepillar los dientes superiores) y se palabra «maestra», pidiéndole que él la repita (si el
refuerzan. Luego se tienen que dar los pasos a), ¿) retraso fuera muy profundo, quizá tendríamos que
y c) antes de obtener el reforzador, y, por último, se moldear el aprendizaje de la palabra, dando ayuda a
han de cumplimentar todos los pasos para ganar el cada paso del proceso). Cuando el niño ha co nsegui
refuerzo. do asociar la palabra «maestra» a la persona, empe
En el procedimiento^ presentación de tarea zamos a desvanecer nuestras ayudas: diciendo
completa (adecuado pára"conductas sencillas), el «maestra» en voz cada vez más baja, dejando pasar
sujeto intenta dar todos los pasos desde el eslabón cada vez más tiempo antes de iniciar la ayuda, o
inicial hasta el último en cada ensayo, y los va repi haciendo ésta cada vez menos extensa: pasamos de
tiendo hasta que la conducta esté consolidada. En el «maestra» a «maest...», «mae...», «ma...».
ejemplo, el niño realizaría la tarea completa de la Las guías o señales instigadoras pueden ser de
varse los dientes (pasos a, b,c,dye)y obtendría el varios tipos. La tabla 11.5 recoge un listado con los
reforzador. tipos de señales e instigadores.
Como se ha comentado anteriormente, el desva
necimiento se ha utilizado con éxito en el aprendi
3.4. Desvanecimiento zaje de infinidad de conductas, tanto cotidianas (to
dos los europeos lo pudimos experimentar con la
La técnica de desvanecimiento permite que las implantación del euro) como otras más específicas
conductas se mantengan en ausencia de un apoyo de los ámbitos clínico, educativo, etc. El desvaneci-
TABLA 11.5
Tipos de señales instigadoras (basada en Martin y Pear, 2008)
Estímulos instigadores en la conducta del terapeuta
Guía física Ayudar físicamente al paciente
Gesto Señalar o seguir con el dedo
Modelado Mostrar la conducta correcta
Verbal Instrucciones, decir palabras usándolas como pistas o claves, etc.
Estímulos instigadores ambientales
Ambientales Preparar el entorno físico para favorecer la emisión de la conducta
Estímulos extraestimulares e intraestimulares
Extraestimular Añadir otro estímulo para hacer más probable la respuesta correcta
Intraestimular Hacer más notoria o fácil la discriminación del estímulo discriminativo o del estímulo delta
miento es una técnica especialmente útil cuando se la sed o colocarse unas gafas de sol en un día ra
trabaja con niños autistas o con ret raso mental. Ad e diante se refuerza por la desaparición del malestar
más de en el ámbito infantil, también se ha aplicado en los ojos, etc. De hecho, es tan cotidiano, que el
con éxito al recondicionamiento de intereses sexua sistema legal que nos rige se basa, fundamentalmen
les y para desarrollar o incrementar nuevas prefe te, en reforzamiento negativo: y así, ningún policía
rencias sexuales (Olivares y Méndez, 1998). nos felicita por circular a la velocidad adecuada;
Las técnicas de moldeamiento, encadenamiento pero, cuando vislumbramos su figura en la autopis
y desvanecimiento constituyen procedimientos de ta, inmediatamente levantamos el pie del acelerador
adquisición de conducta mediante cambios gradua para evitar una multa (la condición aversiva o desa
les en ella. Las tres presentan elementos comunes, gradable para nosotros). En los primeros casos (el
semejanzas, pero, a su vez, las tres presentan dife abrigo, la cerveza, las gafas de sol) hablamos de
rencias importantes. condicionamiento de escape (porque conseguimos
Un resumen de las semejanzas y diferencias de escapar de una situación que ya está presente). En el
estos tres procedimientos se ofrece en la tabla 11.6. último caso (la multa) hablamos de condiciona
miento de evitación (al disminuir la velocidad, evi
tamos que se presente la situación aversiva, la mul
3.5. El uso del reforzamiento negativo ta). Tanto el condicionamiento de escape como el de
evitación se relacionan con el incremento de la con
Ya se comentó en el marco teórico que el refor ducta por reforzamiento negativo.
zamiento negativo (el incremento de una conducta Aunque sea muy frecuente su presencia en la
por la desaparición o la no aparición de una estimu vida cotidiana, la utilización del reforzamiento ne
lación aversiva) es una circunstancia común en la gativo (o condicionamiento de escape/evitación) en
vida cotidiana: la conducta de ponerse un abrigo es la práctica clínica no es muy abundante (al menos,
reforzada por la desaparición del frío, tomarse una como parte primordial de la intervención). El moti
cerveza fresquita se refuerza por la desaparición de vo es evidente: para que podamos aplicar un refor-
TABLA 11.6
Semejanzas y diferencias entre desvanecimiento, moldeamiento y encadenamiento (Martin y Pear, 1988)
Desvanecimiento Moldeamiento Encadenamiento
Nuevo control de estímulos de Nueva conducta respecto de Nueva secuencia de respues

una conducta particular. alguna dimensión física (fre tas con un estímulo de corte
cuencia, duración, intensidad). señalando el final de cada res
puesta y el principio de la si
guiente.
Conducta final
La conducta meta puede ser La conducta meta es normal La conducta final es más com
simple o compleja. mente simple. pleja que en el moldeado.
Los pasos no forman parte ne Las aproximaciones sucesivas Todos los pasos de la cadena
cesariamente del control de no forman parte necesaria se retienen como parte de la
estímulos final. mente de la conducta final. conducta final.
Implica un ambiente estructu Implica reforzar la conducta Implica la unión de estímu

rado, ya que la presentación en un ambiente no estructura los-respuestas en ambientes
de estímulos debe controlar do en el que se tiene la opor estructurados o semiestructu-
se. tunidad de emitir una variedad rados.
Procedimiento de
de conductas.
entrenamiento
Se procede «hacia delante» en Se procede «hacia delante» en Se puede proceder «hacia

términos del orden natural de términos del orden natural de atrás».
la conducta. la conducta.
Puede implicar algún tipo de Implica instrucciones; puede Implica instigadores verbales y
moldeado. implicar algún instigador físi físicos, guía física y desvane
co y desvanecimiento en pa cimiento en pasos sucesivos.
sos sucesivos.
Otras considera
ciones
Implica la aplicación sucesiva Implica aplicación sucesiva de Implica menos extinción que
de reforzamiento, pero no de reforzamiento y extinción. en moldeado debido al fuerte
extinción. control de estímulos estable
cido por instigadores.
zamiento negativo, es necesario que previamente se miso y la colaboración de otra persona que sí se
haya presentado una condición o situación aversiva, ocupe de sacar al perro o las consecuencias serán
desagradable para el sujeto, algo que el terapeuta no muy desagradables); o un niño puede librarse de
siempre puede (ni debe) establecer. Sin embargo, sí comer las espinacas del viernes siempre y cuando
suelen utilizarse, dentro de un programa de reforza haya comido otras verduras en los días anteriores.
miento, algunos estímulos desagradables que ya En otras ocasiones, el refuerzo negativo puede uti
existen en el contexto habitual del sujeto y que éste lizarse integrado en técnicas de reducción de con
puede hacer «desaparecer» emitiendo conductas ducta (por ejemplo, funcionarían así las señales
que queremos reforzar. Por ejemplo, una adolescen de advertencia que se dan en la técnica del tiempo
te puede evitar sacar de paseo al perro a las ocho de fuera).
la mañana si se ha ocupado de preparar el desayuno Por tanto, aunque el condicionamiento de esca-
(en este caso, por supuesto, es necesario el compro pe/evitación no se utilice frecuentemente en la prác-
■ca clínica como programa de incremento de con y darles «peso» frente a consecuencias negativas in
ducta (o no se utilice como el eje de la intervención), mediatas. Así pues, el control por reglas permite:
' nuede integrarse en otros programas que se basen,
fundamentalmente, en el uso de la estimulación po a) El retraso en el reforzamiento.
sitiva como todos los que se han comentado en este b) El control de las conductas que se emiten
mismo capítulo. por primera vez.
c) Explicar la emisión de conductas de conse
cuencias aversivas a corto plazo (y positivas
4. CONDUCTAS OPERADAS POR REGLAS a largo plazo, tales como ponerse una inyec
ción, o quedarse, en una preciosa tarde pri
En ocasiones, no es fácil explicar el manteni maveral, estudiando técnicas de modifica
miento de las conductas basándonos sólo en las con ción de conducta).
secuencias inmediatas observables. ¿Por qué nos
ponemos una tanda de inyecciones o nos somete Pero ¿por qué funcionan las reglas? Existen va
mos a un doloroso proceso de rehabilitación? ¿Por rias explicaciones complementarias. Las reglas fun
qué nos quedamos hasta las tantas estudiando cuan cionan porque establecen una relación entre la con
do los ojos se nos cierran de sueño? ¿Por qué reci ducta y el reforzador o el castigo; además, est ablecen
clamos basura? Una buena parte de la conducta de una relación causal entre la respuesta y las conse
los humanos está regida no por sus contingencias cuencias (es decir, cumple una función informativa);
inmediatas, sino por reglas. por último, la expresión de la regla establece el no
Una regla se define como la descripción de una cumplimiento de ésta como una condición aversiva
contingencia conductual. Generalmente es un estí (ansiedad, culpa, etc.); por tanto, el cumplimiento
mulo verbal (una orden, una instrucción), pero, en de la norma se mantiene, en parte, por un condicio
ocasiones, también pueden existir reglas visuales namiento de escape/evitación («Si no estudias dos
(una señal de ceda el paso). horas más, mañana suspenderás el examen...»; por
Para que una regla sea efectiva debe especificar: tanto, te quedas estudiando en vez de irte a dormir
para evitar la ansiedad o la condición aversiva de
a) La condición estimular (y momento) en que suspender un examen).
debe (o no) producirse la conducta. La utilización de las reglas en la práctica clínica
b) La conducta en sí misma. es especialmente útil en algunas circunstancias:
c) Las consecuencias derivadas de la realiza
ción (o no) de la conducta. a) Cuando se desea un cambio rápido en la
conducta (las reglas provocan el cambio mu
En la vida cotidiana, las personas emiten muchí cho más rápidamente que las contingencias
simas conductas asociadas a reglas (aunque habi naturales).
tualmente estas reglas se expresan sólo parcialmen b) Cuando los refuerzos que proporciona el
te: «Niño, lávate los dientes después de comer»; «Si medio son intermitentes o las contingencias
tocas el enchufe, te dará un calambre»). poco explícitas.
Las reglas funcionan en muchas de las situacio c) Cuando los reforzadores son demorados.
nes en las que el reforzador inmediato no está dispo d) Cuando las consecuencias a corto plazo son
nible, actuando como un puente entre el momento de castigos (estimulación aversiva).
emisión de la conducta y el momento del reforza-
nuento. También ofrecen instrucciones de cómo Una explicación más detallada de las reglas, así
emitir una conducta nueva, y sirven para «adelantar» como de su aplicación clínica como controlado-
las consecuencias positivas de una conducta, conse ras de conductas, se puede consultar en Martin y
cuencias que sólo aparecen demoradas en el tiempo, Pear (2008).
0
Ediciones Pirámide
5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN muchas aulas, hoy en día, se utiliza la economía de

fichas, una técnica basada en el control de los refor
Como se comentó en la introducción, las técnicas zadores que se explicará en un capítulo posterior
operantes están presentes en prácticamente todas las También las técnicas operantes se han aplicado
áreas de la psicología, ya sea ésta la clínica, la psi para mejorar el rendimiento de las personas y |Os
cología de la salud, la educativa, la social, la laboral, grupos dentro de las organizaciones, ya sean éstas
la del deporte o la ambiental. Su uso, dentro de estos grandes o pequeñas, públicas o privadas. Se han uti
ámbitos, puede ser tanto individual como grupal o lizado con éxito para mejorar la productividad pero
comunitario, por lo que se revelan como las técnicas también para reducir los retrasos y el absentismo
más (o unas de las más) utilizadas en la psicología. laboral, mejorar la seguridad en el trabajo, reducir
Dentro de la clínica, las técnicas operantes se uti las sustracciones por parte de los empleados o me
lizan en la mayoría de las terapias, incluso cuando no jorar las relaciones entre empresarios y empleados
constituyen la parte central de éstas, dado que, como Parte de la extensa bibliografía relacionada con este
mínimo, pueden ayudar a incrementar el compromiso tema puede consultarse en la revista Journal ofOr-
hacia la terapia y la adherencia a la intervención ganizacional Behavior Management.
(por ejemplo, mediante los contratos conductuales, La psicología ambiental ha hecho uso, con éxito
que se verán más adelante). Son especialmente úti de las técnicas operantes en temas tales como el reci
les en todos aquellos programas en los que se busca claje de la basura, la conservación del agua y de la
el autocontrol de la conducta del sujeto y la mejora energía o el control de la contaminación (un ejemplo
de las relaciones interpersonales. de la aplicación de estas técnicas al área ambiental es
Los procedimientos operantes son una de las ba el establecimiento del carril BUS-VAO, un carril que
ses para la psicología de la salud, desde la interven pueden utilizar, únicamente, aquellas personas que
ción en problemas psicofisiológicos, como la hiper viajan en transporte público o en vehículos ocupados
tensión o el dolor crónico, hasta el cuidado de los por dos o más personas y que, en horas punta, supone
cuidadores, la promoción de estilos de vida saluda una mayor velocidad de circulación que los carriles
bles, la adherencia a los tratamientos médicos, la ordinarios). Recientemente, en España, una aplica
intervención en problemas asociados al estrés, etc. ción importante en la seguridad vial es la implanta
(Taylor, 2003). ción del carné de conducir por puntos.
La intervención con poblaciones especiales, que En el ámbito social y comunitario también se en
presentan algún tipo de déficit físico o psíquico (an cuentra la utilización frecuente de las técnicas ope
cianos, enfermos crónicos, personas con retraso, rantes, sumamente útiles para la gestión de la con
autistas, etc.), también se ha beneficiado notable ducta de las personas en centros institucionales o
mente de las aportaciones de las técnicas operantes entornos muy controlados, así como en el desarrollo
al aprendizaje de nuevas habilidades (McKinney y de programas preventivos aplicados a grupos de ries
Fiedler, 2004; Wisocki, 1999). go, o en el entrenamiento de habilidades sociales.
Si el papel de las técnicas operantes ha sido im Por último, la psicología del deporte se ha benefi
portantísimo en el ámbito clínico, no menos rele ciado, asimismo, de la utilización de estas técnicas,
vante lo ha sido en el área escolar. Desde las prime aplicadas tanto a la mejora de las destrezas de los
ras aplicaciones (la máquina de enseñanza de deportistas como al incremento de la motivación para
Skinner), han contribuido tanto a la mejora del ren la práctica y resistencia en los entrenamientos, a la
dimiento escolar (mediante, por ejemplo, el sistema preparación a la competición o al cambio de compor
de enseñanza personalizada o SEP de Keller y Sher- tamiento de los entrenadores (Martin, 2003).
man)3 como al control de las conductas en clase En definitiva, las técnicas operantes se aceptan
(tanto las adecuadas como las perturbadoras). En actualmente como una de las grandes contribucio
neS
a la intervención psicológica y no sólo en lo ondas, algo de carne a la plancha y pocos huevos y
referente a la terapia clínica (aunque, desde luego, lácteos) y que, asimismo, mantiene una actividad
eS e
| ámbito de aplicación más importante), sino a física bastante intensa (casi todos los días hace un
todas las áreas de estudio que tienen que ver con la rato de bicicleta estática y además, dos días a la se
conducta humana. Este éxito puede atribuirse, pro mana, hace pilates, y tres días va al gimnasio, a to
bablemente, al hecho de que los investigadores de mar clases aeróbicas y de mantenimiento).
los métodos operantes adoptaro n, desde sus inicios, En su contra tiene el hecho de que le gusta comer,
un enfoque científico para el estudio de la conducta que suele acudir a restaurantes buenos, que a sus hijos
y sus determinantes, incidiendo en la metodología les encanta la pasta, el arroz y las patatas fritas (y las
experimental y en el rechazo de conceptos mentalis- demandan a menudo en el menú semanal) y la cos
tas. Pero, sobre todo, tiene que ver con la eficacia tumbre, implantada hace algunos años, de tomar,
que han demostrado, desde hace casi ya sesenta después de la cena, una copa de ron o de whisky, con
años, para conseguir el cambio conductual. algún bombón, pastas de té o tabletitas de chocolate,
costumbre que comparte con su marido y que éste no
está dispuesto a eliminar.
6. EJEMPLO
A la vista de la imposibilidad de que siga una
A continuación se ofrece un ejemplo de la ins dieta, se le pide a Carolina que observe sus conduc
tauración de procedimientos operantes para lograr tas de alimentación y que escoja algunas de ellas
el cambio conductual. con las que se pueda trabajar con alguna probabili
Carolina tiene 45 años y una cierta tendencia a dad de éxito. Después de una semana de observa
engordar, que la mantiene constantemente preocu ción, Carolina y la terapeuta acuerdan trabajar sobre
pada. Actualmente mide 1,65 m, pesa 68 kg y tiene las conductas siguientes:
un 1MC = 24,9 (que aunque se sitúa dentro de los
rangos aceptables, está al límite, bordeando el so a) No comer pan en la comida ni en la cena (sí
brepeso ligero). Sin embargo, su mayor preocupa se acepta una rebanada de pan integral en el
ción se centra en el hecho de que ha engordado 6 kg desayuno). Se exceptúa el día en que el
en los últimos dos años, justo cuando la ascendieron menú conste de huevos fritos (una vez cada
y empezó a asistir con frecuencia a comidas de ne dos semanas).
gocios. Tiene miedo a que esa tendencia siga esca b) Tomar, máximo, un vaso de vino en comida
lando y que en poco supere la barrera de los 70 kg. y/o cena (se exceptúa un día del fin de se
Desearía volver a los 60 kg de hace unos pocos años mana).
y no volver a superar ese peso. c) No tomar alcohol después de la cena (se ex
Por su profesión (asesora del vicepresidente eco ceptúa un día del fin de semana). Se sustitu
nómico de una multinacional) tiene que comer habi ye por una infusión de té rojo (que además
tualmente con clientes, por lo que le resulta muy di es diurético y ligeramente laxante), un vaso
fícil seguir una dieta estricta. Eso, unido a una agitada de agua mineral con gas, limón y hierbabue
vida social nocturna (no cena en casa más de tres o na o un vaso de leche de soja con hielo.
cuatro noches a la semana) y su peligrosa afición a rí) Sustituir los alimentos hipercalóricos por
los licores de excelente calidad (especialmente whis alimentos bajos en calorías (por ejemplo, se
ky y ron) y al chocolate (eso sí, de alto contenido en le sugiere que cambie las patatas fritas o el
cacao), permiten predecir que los peores temores de cuscús por espinacas, para acompañar la
Carolina se verán muy probablemente confirmados y, carne; algas para el pescado y pisto o pi
seguramente, antes de lo que ella espera. mientos asados para los huevos).
A su favor cuenta con que, cuando come en casa,
mantiene una alimentación sana y ligera (mucha Carolina informa a su familia de que va a empe
verdura cruda o al vapor, mucho pescado al micro zar a trabajar con estas conductas para que se le fa
0
Ediciones Pirámide
cilite un cierto control estimular, así como para im g) Escoger el restaurante en que cenarán el
plicar al resto de la familia (su marido y sus hijos) bado (generalmente, ése es el día en o
en la dispensa de reforzadores. puede saltarse las conductas b) y c) y Qaro
Respecto al control de estímulos, la familia acep lina tiene derecho a este reforzador, qUe e
ta servirse el pan al principio de la comida y retirar extra, si ha cumplido con, al menos, tres de
la bandeja de la mesa, servir una copa de vino a los las conductas establecidas durante los cinco
adultos y llevarse la botella a la cocina y compartir días laborables previos).
esporádica y parcialmente los acompañamientos li
geros de los platos principales. En las comidas de Además, se estableció un reforzador extra de 15
trabajo, Carolina acepta dejar servirse únicamente euros por cada medio kilogramo de peso que Carolina
una copa de vino (no le parece bien que los clientes perdiera desde el comienzo del programa (se pesaba
tengan que beber solos), pero con la condición de los martes, a la misma hora y sin desayunar). Los re
mojarse los labios cada vez que beba para evitar va fuerzos iban (o debían ir) siempre acompañados de
ciarla y que se la vuelvan a llenar. Respecto al pan, refuerzo social por parte de los miembros de su fami
puede rechazarlo si se lo ofrecen (como medida de lia (comentarios como: «Parece que te empieza a ha
control estimular) o coger un piquito, pero sólo para cer efecto el programa, te noto más delgada» o «Estoy
empujar. En vez de postres, pedirá una infusión o un muy contento de ver cómo resistes, tienes que estar
café. Como ayuda adicional, se programa un aviso muy orgullosa de ti misma»), pero también por pane
en el móvil, para cuando tiene comida de trabajo, de la propia Carolina («Lo estoy consiguiendo», «Lo
recordándole los compromisos adquiridos. estoy haciendo fenomenal», «Me resulta más fácil de
La idea es establecer un programa de reforza lo que creía», «Voy a estar guapísima este verano»).
miento en el que diariamente se premia a Carolina En su mesilla de noche y en la nevera se puso unas
por haber llevado a cabo, al menos, tres de las fotos de un verano de hacía tres años, en las que apa
conductas indicadas, con uno de los reforzadores recía realmente esbelta y muy guapa. Por último, y
que se detallan a continuación. Si ha realizado las para darle mayor potencia al programa, se acordó con
cuatro conductas, podrá escoger dos de estos re Carolina que cada día que incumpliera dos o más de
forzadores. las conductas establecidas, no sólo no recibiría nin
Los refuerzos que Carolina ha escogido son: gún reforzador, sino que tendría que pagar una multa
de cinco e uros (a este p rocedimiento se le denomina
a) Diez minutos de masaje en los pies, que le coste de respuesta y se verá con detalle en un capítulo
dará su marido, después de cenar. posterior). Aprovechando la circunstancia de las
b) Diez minutos de masaje en la espalda, que le próximas elecciones, se acordó con Carolina que esos
dará su hijo mayor4, después de cenar. cinco euros se destinarían a pagar la campaña electo
c) Una mascarilla hidratante mientras ve la pe ral del partido que más detestase (este detalle hacía
lícula de la noche. que la multa fuera más aversiva, potenciando así el
d) Que, al día siguiente, su hija prepare el de condicionamiento de escape). Dado que no se pudo
sayuno de la familia (y así Carolina puede encontrar una cuenta corriente donde enviar las dona
dormir 15 minutos más). ciones, se acordó que éstas se harían en efectivo, re
e) Una lámina u onza de chocolate amargo, mitiéndolas en un sobre por correo ordinario a la sede
con la bebida escogida, después de la cena. del partido y con una tarjeta anónima en la que expre
f) Tres euros para la compra de un biquini muy sara «Donación para la campaña electoral».
caro (que si no fuera por este programa no Para comprobar el cumplimiento de las conduc
se compraría). tas, así como que Carolina recibiera los refuerzos
4
Los hijos, a su vez, reciben una pequeña compensación
económica por implicarse en el programa.
* manera adecuada y, también, se compróme ción de registrar todos los días, pero sí debía ha
con el cumplimiento del coste de respuesta (la cerlo periódicamente, y sin avisar previamente a
dera
„|ta). se diseñó un autorregistro de conductas Carolina.
m
premios y castigos y otro de evolución del oeso' Un ejemplo de los registros de conductas, pre
para e lla, y un registro de conductas, premios y mios y castigos y el autorregistro de peso se recoge
castigos para su mando. Éste no tenía la obliga en las tablas 11.7 y 11.8.
TABLA 11.7
Autorregistro de conductas, premios y multas
MES:
Conductas Premios Castigo

Día Total ahorrado
(1,2,3,4) (a, b, c, d, e, f) (sí/no)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 • “W
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
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Aciones Pirámide
Premios y multas
Por cada medio kilo semanal, 15 euros para un vestido de fiesta.

Por cada día que cumpla, al menos, tres de las siguientes conductas, uno de los
reforzadores siguientes:
a) Diez minutos de masaje en los pies.

b) Diez minutos de masaje en la espalda.
c) Una mascarilla hidratante.
d) Que Paula prepare el desayuno.
e) La lámina de chocolate amargo.
f) Tres euros para el biquini.
Por cada día que cumpla las cuatro conductas, dos de estos premios.
Por cada día que incumpla dos o más de las siguientes conductas, 5 euros (de lo
ahorrado) para financiar al partido......................
Conductas
1. Tomar, máximo, un vaso de vino en comida y cena (se exceptúa un día del fin
de semana).
2. Evitar tomar pan en comida y cena (se exceptúa el día de huevos fritos).
3. Evitar tomar alcohol después de la cena (se exceptúa un día del fin de semana).
4. Sustituir los alimentos hipercalóricos por alimentos bajos en calorías.
En la actualidad, Carolina ha mantenido el pro dos días, si en ambos ha cumplido tres o más de las
grama durante casi tres meses. Durante este perío conductas pactadas; luego cada tres días y después,
do, además de establecer nuevos hábitos alimenti aleatoriamente, dos días en semana. Por último, el
cios, ha conseguido reducir su peso en 3,5 kg, ha programa se retirará definitivamente. Es esperable
obtenido 75 euros para un capricho extra, 80 euros que para entonces Carolina se haya acostumbrado
para su biquini (que aún no puede comprar) y, sobre definitivamente a estos nuevos comportamientos y
todo, sólo en dos ocasiones ha tenido que cumplir el haya reducido su peso en dos o tres kilogramos más.
castigo acordado. De hecho, el coste de respuesta se De no ser así, se establecería la condición inmedia
ha revelado como un magnífico controlador de la tamente anterior y se mantendría el programa du
conducta de Carolina, como ella misma expresaba: rante el tiempo necesario para que las conductas se
«A veces, me apetecía muchísimo tomar una copa y estabilizaran. Seguramente habrá alguna recaída,
sentía la necesidad de comer algo dulce después de por lo que se recomienda mantener el coste de res
cenar, pero sólo pensar que tendría que enviar dine puesta tanto tiempo como dure el programa. Pero
ro a esa organización me hacía aguantarme y resig saltarse las normas alguna vez no es algo tan terri
narme al té o al agua». ble, si las excepciones no se repiten con frecuencia.
Dado que Carolina ya ha adquirido nuevos hábi Lo realmente importante es que Carolina habrá
tos de alimentación y éstos parecen estables, en bre aprendido que puede hacer algo para controlar su
ve se pasará a la retirada del programa. Al principio, peso y su dieta y que puede recurrir al programa de
se llevará a cabo un incremento del criterio conduc- nuevo (o a otro similar) si, después de algún tiempo.,
tual para recibir el refuerzo: éste se dispensará cada sus hábitos alimenticios la vuelven a perjudicar, j!
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Registro de peso semanal
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Ediciones Pirámide
Larroy, C. (2007). Mi hijo no me obedece. Soluciones rea Olivares, J. y Méndez, F. X. (1998). Técnicas de modifi.
listas para padres desorientados. Madrid: Pirámide. cación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva.
Este libro recoge de forma muy clara y sencilla las Los autores ofrecen un resumen detallado del pro_
distintas técnicas de incremento y reducción de con cedimiento, así como un cuadro didáctico de las tareas
ductas operantes, explicándolas paso a paso y con nu y procedimientos implicados en cada una de las fases
merosos ejemplos. del procedimiento.
Martin, G. y Pear, J. (2008). Modificación de conducta: Vila, J. y Fernández Santaella, C. (2004). Tratamientos
qué es y cómo aplicarla. Madrid: Pearson Educación. psicológicos. La perspectiva experimental. Madrid:
Pirámide.
Este libro recoge una extensa descripción de las téc
nicas operantes, incluyendo la explicación pormenori El libro está especialmente recomendado para quien
zada de la aplicación del procedimiento y numerosos desee ahondar en los aspectos metodológicos y expe
ejemplos referidos no sólo a la clínica sino también a rimentales de las técnicas operantes, así como en los
otros ámbitos en que estas técnicas son efectivas. desarrollos recientes de estos procedimientos.
El reforzamiento negativo consiste en: 4. En general, a la hora de planear un programa

de reforzamiento, es más conveniente:
a) Aumentar la conducta mediante la supre
sión de un estímulo agradable. a) Empezar con programas de razón y ter
b) Aumentar la conducta mediante la supre minar con programas de intervalo.
sión de un estímulo desagradable. b) Empezar con programas de intervalo y
c) Aumentar la conducta mediante la pre terminar con programas de razón.
sentación de un estímulo desagradable. c) Ambas son igualmente eficaces.
El análisis conductual aplicado se caracteriza 5. Un programa de reforzamiento indicado por

por:
IV:10m = /ML:3m significa que:
a) La utilización de los diseños experimen

a) El refuerzo se proporciona a la prime
tales de caso único.
ra conducta que aparezca tras un perío
b) La utilización de constructor mentalistas.
do variable con promedio de diez mi
c) El método hipotético-deductivo.
nutos.
A la hora de planear un programa de reforza b~) El refuerzo se proporciona a la prime
miento, deberemos considerar: ra conducta que aparezca tras un perío
do variable con promedio de diez mi
a) La conducta, los reforzadores y la pro nutos, pero sólo en los tres primeros
gramación conductual. minutos.
b) Los aspectos contextúales. c) El refuerzo se proporciona a la décima
c) Todo lo anterior. conducta.
general, cuando se comienza un programa a) Hacia delante.

‘^forzamiento, es mejor: b) Hacia atrás.
c) Ambas alternativas son correctas.
Dar mucho reforzador al principio y reti
rarlo progresivamente. 9. La fase aditiva del desvanecimiento consiste
Dar poco reforzador al principio y au en:
mentarlo según se incrementa la con
'TWíSI ducta. a) Dar ayudas cada vez mayores hasta que el
• -•:
sujeto lleva a cabo la conducta objetivo.
ws Dar la misma cantidad de reforzador a lo
largo de todo el programa. b~) Dar ayudas cada vez menores hasta que el
sujeto lleva a cabo la conducta objetivo,
c) Retirar gradualmente las ayudas facili
^te moldeamiento es una técnica basada en:
tadas.
aj Dividir la conducta en otras más pe 10. Las ayudas, en un procedimiento de desva
queñas, entrenar esas subconductas y necimiento, pueden retirarse:
vW--" unirlas.
Enseñar toda la conducta a la vez. a) Demorando cada vez menos el tiempo
c) Reforzar y extinguir las aproximaciones entre la ayuda y la conducta.
sucesivas a la conducta. Z?) Haciendo la ayuda cada vez menos in
tensa.
8. El encadenamiento es una técnica que puede c) Funcionando como modelo para el su
llevarse a cabo: jeto.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b a c a b a c c a b
Técnicas operantes II:
reducción de conductas
1. INTRODUCCIÓN siempre el objetivo real es que, en lugar de la con

ducta que se pretende reducir, se presente una con
Si una forma de modificar el comportamiento de ducta más adecuada. Por ejemplo, si María de forma
las personas es el desarrollo de nuevas conductas, reiterada está criticando a Sergio, su pareja, lo que
otra forma sin duda es la reducción o eliminación de se desea no es sólo que se reduzcan o desaparezcan
éstas. Eliminar o reducir la conducta de fumar, o la las conductas de crítica de María, además se espera
de gritar a los hijos, la de navegar por Internet en que en su lugar aparezcan algunas conductas de cor
horas de trabajo o la de llegar tarde a las citas son te más positivo (alabanzas, elogios, muestras de ca
objetivos para cuyo logro es útil el uso de estas téc riño... hacia Sergio), no que María simplemente deje
nicas. de hablarle para no criticarle. Esto pasa práctica
La forma de reducir o eliminar conductas ope mente en todos los casos: se quiere reducir la con
rantes, en líneas generales, consistirá en hacer que a ducta de un joven de jugar con videojuegos, pero no
éstas no le sigan contingencias positivas (retirada de por no hacer nada, sino por una conducta que se
estímulos reforzadores), y también que vayan segui considera más adecuada, como estar más con sus
das por contingencias negativas (presentación de amigos, ayudar en casa, estudiar algo más o leer. En
estímulos aversivos). Tradicionalmente estas dos consecuencia, en todos los casos en los que el obje
formas de proceder se han abordado de manera se tivo es reducir una conducta, siempre hay que tener
parada, considerando a las primeras como técnicas en cuenta qué conducta o conductas se deben desa
de reducción de conductas mediante el control de rrollar en lugar de la que se quiere reducir. De forma
los estímulos reforzadores, y a las segundas, técni que la actuación siempre es doble: por un lado redu
cas de reducción de operantes mediante el uso de cir una conducta, por otro desarrollar una conducta
estímulos aversivos (habitualmente se las ha deno alternativa más adecuada.
minado «técnicas aversivas»). El objetivo del pre Además, una conducta, incluso desadaptada, se
sente capítulo se reduce a las técnicas incluidas en emite porque obtiene reforzamiento. La reducción de
la primera forma de proceder: reducción de conduc una conducta supone una pérdida de reforzamiento
tas mediante el uso de estímulos reforzadores. La para la persona. Si no se compensan estas pérdidas
segunda forma se abordará en el capítulo dedicado con un reforzamiento adicional (por conductas alter
a
las «técnicas aversivas». nativas), la persona volverá a emitir la conducta con
El conjunto de técnicas que se van a exponer tie la que sí obtuvo en algún momento reforzamiento,
nen como objetivo principal eliminar o reducir con dejará de emitir todo tipo de conducta (depresión
ductas operantes. Pero rara vez se desea simplemen conductual) dado que no obtiene reforzamiento por
te reducir o eliminar una conducta; prácticamente ninguna o emitirá una conducta diferente que puede
ser peor incluso que la que se desea eliminar. Todas J) Trabajo exclusivo en el desarrollo de con
estas alternativas son indeseables; por eso, es siem ductas alternativas.
pre fundamental, a la hora de intentar eliminar una e) Implicar de forma más o menos decisiva
conducta operante, dedicar una parte a desarrollar las personas del entorno.
conductas alternativas por las que la persona puede f) Necesidad de observar la emisión de todas
obtener al menos un reforzamiento similar al que ob las conductas.
tenía con esa conducta.
En conclusión, en todo procedimiento de reduc Los efectos de las distintas técnicas son diferen
ción de conductas operantes, tan importantes como tes. En unos casos son inmediatos y relativamente
los esfuerzos dirigidos a reducir la aparición de di permanentes (costo de respuesta); en otros, son in
chas conductas serán los dirigidos al desarrollo y mediatos pero poco permanentes (saciación). En
mantenimiento de conductas alternativas adecua algunos casos la reducción es progresiva y perma
das. De hecho muchos autores (Gavino, 2006; La nente (extinción); en otros puede ser progresiva
brador y Cruzado, 1993; Pear, 1991) señalan que pero es menos permanente (tiempo fuera de reforza
cuando se quiere reducir una operante es mejor miento).
centrarse en la conducta que se quiere desarrollar Frente a las denominadas «técnicas aversivas».
que en la que se quiere reducir. Así, en el caso de las técnicas que aquí se abordan suelen producir
Sergio y María, parece más interesante centrarse en efectos menos intensos o menos inmediatos. De
desarrollar la conducta de María de elogiar algunas forma que cuando se requieren reducciones drásti
conductas de Sergio, aunque se trabaje también en cas e inmediatas, cuando son conductas peligrosas
reducir las críticas. para otros o para la propia persona, se va a reque
Para este objetivo de reducir las conductas ope rir el uso de procedimientos aversivos. Sin embar
rantes, sólo con el control de estímulos reforzado go, son procedimientos eficaces, en algunos casos
res, hay diferentes técnicas. Las aquí consideradas tanto a medio como a largo plazo, y a veces inclu
son las de uso más frecuente y de demostrada efica so más eficaces a largo plazo que las técnicas
cia: extinción, tiempo fuera de reforzamiento, costo aversivas. Además, no tienen efectos colaterales
de respuesta, reforzamiento diferencial, saciación/ tan indeseados como las técnicas aversivas; en
práctica negativa y sobrecorrección. concreto, su uso provoca menos respuestas emo
Cada una de estas técnicas exige ciertas condi cionales negativas y de contracontol en las perso
ciones para que su uso sea adecuado. Por ejemplo, nas a las que se aplica.
en algunos casos es imprescindible conocer los re Por todas estas razones, se consideran como téc
forzadores que están manteniendo la conducta a eli nicas de primera elección para la reducción de con
minar; en otros puede ser interesante pero no es ductas, salvo en los casos señalados de conductas
imprescindible. En algunos casos es imprescindible peligrosas o que sea imprescindible eliminar de for
poder poner fin al reforzador o reforzadores que ma inmediata. En cuanto a la elección de la técnica
mantienen la conducta; en otros no. Entre las varia concreta a utilizar en cada caso, algunos autores
bles más importantes a tener en cuenta, pues limitan como Ollendick y Cemy (1981) o Cooper, Heron y
la posibilidad de aplicación de cada una de las téc Heward (1987) señalan que deben escogerse según
nicas, están: el grado de intrusividad con la conducta de la perso
na, siguiendo el siguiente orden: extinción, refuerzo
a) Necesidad de identificar el reforzador que diferencial, costo de respuesta, tiempo fuera, sacia
mantiene la conducta. ción y sobrecorrección. Mi opinión sin embargo es
b) Necesidad de controlar el reforzador que que es más adecuado seleccionar la técnica teniendo
mantiene la conducta. en cuenta si se cumplen las variables necesarias
c) Disposición y trabajo sobre estímulos refor para su aplicación y el efecto que se desea conse
zadores alternativos. guir.
Técnicas operantes II: reducción de conductas / 315
2. BASES TEÓRICAS que permita asegurar las condiciones para que la

persona no reciba reforzamiento tras la emisión de
Estas técnicas se fundamentan en los desarro ésta. Dado que una conducta puede estar mantenida
llos del condicionamiento operante (Skinner, 1938, por varios reforzadores, es importante al menos
1953, 1969; Honning y Staddon, 1980). No parece identificar los más importantes.
conveniente aquí un abordaje reducido del condi La extinción es el procedimiento más seguro, en
cionamiento operante, aunque se considera im especial a medio y largo plazo, para reducir conduc
prescindible su dominio para el uso de las técnicas tas operantes, si bien es también el que exige un
que se exponen en este apartado. Se remite a aque mayor control de las condiciones del medio y el más
llos lectores que tengan lagunas en estos conoci lento en producir los efectos deseados.
mientos a obras en que se expone con precisión y
sencillez (Reynolds, 1968; Martin y Pear, 2008) o
a desarrollos más amplios para los que deseen pro 3.1.2. Características de la técnica
fundizar (Honning y Staddon 1978; Davey y Cu- de extinción
llen, 1988; Domjan, 1999; Fester y Perrot, 1974;
Schultz, 2006; Redish, Jensen, Jonson y Kurth- 1. La aplicación de la extinción produce en los
Nelson, 2007). primeros momentos un incremento en la tasa
de aparición de la conducta, y también varia
ciones en su topografía. Si Purita no hace
3. PROCEDIMIENTOS caso a la demanda de traerme una cerveza
a la primera, intento repetir esta petición
3.1. Extinción varias veces, incluso cambiando la topogra
fía de la conducta (suplicar, pedir por favor,
3.1.1. Definición y delimitación gritar, incluso insultar o amenazar).
2. Tras estos primeros momentos, la extinción
El procedimiento de extinción consiste en supri produce una reducción progresiva en la con
mir el reforzamiento de una conducta previamente ducta que puede llegar a la completa elimi
reforzada. Por ejemplo, n o p restar a tención a la pa nación. Si Purita sigue sin hacer caso, aca
reja cuando da voces para que hagamos una cosa, no baré, tras varios intentos, por abandonar la
contestar al teléfono cuando llama una determinada petición.
persona, cuando Castito dice que le duele la cabeza 3. Pasado un cierto tiempo es posible que vuel
su pareja ya no le dice que puede descansar en lugar va a aparecer la conducta extinguida, es de
de ir a la compra. Atención, aprobación, dinero, cir, que se produzca una recuperación espon
«mimos» y, en general, todo tipo de reforzadores tánea. Pero si se mantiene la extinción, la
materiales y/o sociales dejan de seguir de forma conducta volverá a desaparecer rápidamente
contingente a la conducta que se desea reducir. y será cada vez menos probable su reapari
Para utilizar esta técnica es necesario: ción. Es posible que tras un rato o unos días,
vuelva a intentar que Purita me traiga una
a) Haber identificado el reforzador o reforza cerveza, pero si no lo hace abandonaré cada
dores que mantienen esa conducta. vez antes esta conducta de petición.
b) Poder manipular (controlar o retirar) esos 4. La reducción gradual de la conducta depen
reforzadores. de de la historia y el programa de reforza
miento que han mantenido dicha conducta.
Todo esto supone un control importante sobre el Si siempre ha sido reforzada la conducta, el
medio (eventos o personas) en el que se emite la efecto de la extinción será más rápido que si
^Jnducta que se desea reducir o eliminar, de forma sólo fue reforzada algunas veces.
Í 316 / Técnicas de modificación de conducta
a) Variables que hacen a una conducta más extinguir. Si no es posible identificar «t(K
resistente a la extinción: que la conduc dos», o al menos la parte más importa^
ta esté muy consolidada, que haya obte de éstos, no es adecuado utilizar la exti^
nido reforzadores muy potentes, que se ción.
haya mantenido con reforzamiento in 2. Controlar la presentación de los reforzado
termitente, que no se disponga de una res. Es decir, controlar el medio (físico
conducta alternativa para obtener el re social) de tal forma que no se dé ningún
forzamiento. Hace ya muchos años que reforzamiento a la conducta en extinción
Purita me trae la cerveza, es muy im Para ello suele ser importante integrar en e¡
portante para mí el tener la cerveza, en procedimiento de extinción a las personas
anteriores ocasiones a veces me ha del medio en el que se emiten las conduc
puesto la cerveza y a veces no, no se tas. Si no es posible controlar «todos» los
dónde tiene las cervezas o tengo proble reforzadores o al menos una parte sustan
ma para llegar a ella y yo no puedo po cial de éstos, no es adecuado utilizar la ex
nérmela. tinción.
b) Variables que hacen a una conducta más 3. Aplicar de forma constante la extinción, re
fácil de extinguir: que la persona dis tirar todos los reforzadores en todas las
ponga de conductas alternativas o el ocasiones en que aparece la conducta. Una
mayor nivel de esfuerzo que requiere la retirada parcial de reforzadores es un pro
conducta. Puedo ponerme yo la cerveza cedimiento de reforzamiento, no una extin
fácilmente. ción, y, por tanto, consolida la conducta, no
la extingue.
5. El uso de la extinción puede facilitar la apa 4. Utilizar junto a la extinción de una conducta
rición de conductas emocionales negativas el reforzamiento de conductas alternativas,
(malestar) y también de conductas agresivas si es posible incompatibles con la que se
(«agresión inducida por la extinción» Sul- pretende eliminar.
zer-Azaroff, 1983). Enfado e incluso gritos 5. Es muy útil (no imprescindible) especificar
o insultos o descalificaciones a Purita por las condiciones de la extinción. Es decir, se
no ponerme la cerveza. ñalar a la persona cuya conducta se desea
extinguir que a partir de un determinado
momento no habrá reforzadores por emitir
3.1.3. Forma de proceder dicha conducta.
6. Es útil prevenir a las personas implicadas en
1. Identificar todos los estímulos reforzadores el programa de extinción, o afectadas por la
que mantienen la conducta que se desea conducta que se desea extinguir, con respec-
Características de la extinción Uso efectivo de la extinción
— Incremento inicial en la tasa e intensidad de la res — Identificación y control de las fuentes de reforza
puesta. miento (imprescindible).
— Variaciones en la topografía de la conducta. — Especificar verbalmente las condiciones de extinción.
— Reducción gradual de la conducta. — Eliminar completamente el reforzamiento.
— Posibilidad de recuperación espontánea. — Combinar con reforzamiento de respuestas alternativas.
— En algunos casos: respuestas emocionales y/o agre — Mantener las condiciones durante un tiempo sufi
sión inducida por extinción. ciente.
to al incremento inicial de la conducta bajo tir un aumento inmediato de la conducta que

extinción, a fin de que entiendan el proceso se desea extinguir, y la conducta no es peli
y mantengan la actuación adecuada. Tam grosa para la persona que la emite u otras
bién de la posible aparición de respuestas personas. En caso contrario, la extinción no
emocionales y/o agresivas. está aconsejada, o al menos como técnica
7 Utilizar la extinción sólo si se puede permi única, para reducir la conducta.
Aplicar otras técnicas

¿Se puede permitir la emisión de la conducta temporalmente? 1
No reductoras
Sí
No
¿Se puede permitir que aumente la conducta? I
- . Sí
No
¿Se han identificado los reforzadores que mantienen la conducta? 1 Identificar reforzadores
Sí
i No Aplicar otras técnicas E

¿Se pueden controlar las fuentes de reforzamiento?
1
|
de reducción de conducta |
Sí
No
¿Las personas del medio social implicadas están entrenadas ]
Entrenarlos
para aplicar la extinción? |
]
Sí
No
Identificar conductas
¿Se han identificado c onductas alternativas? |
alternativas
No reforzar la conducta a extinguir.

Instaurar el programa de extinción Advertir aumento inicial y recuperación espontánea
Reforzar conductas alternativas

1
Diagrama para la aplicación de la técnica de extinción.
©Ediciones Pirámide
3.1.4. Ejemplos de aplicación puede verse la evolución de las conductas. Hay qUe
de la extinción señalar que el primer día fue difícil mantener la
tinción dada la conducta especialmente agresiva del
Para AJM, joven de 23 años, la forma en que su padre, que incluso le amenazó con un castigo impor.
padre le pide las cosas le resulta no sólo desagrada tante si no le hacía caso inmediatamente. Pero ei
ble sino un auténtico problema. Cada vez que éste apoyo de su madre, que se ponía a hablar con ella
quiere que AJM haga algo (sacar la basura, hacerle ignorando al padre, la ayudó a mantener la extinción
un trabajo al ordenador, estudiar, etc.) se lo exige de Al cabo de diez días la conducta de pedir las cosas
forma imperativa y con malos modos. «Ponte inme gritando parece haber desaparecido casi por comple
diatamente a hacer...» AJM le ha indicado varias ve to, su padre la pide las cosas de forma mucho más
ces lo molesta y humillada que se siente cuando le correcta y la relación general de ambos ha mejorado
pide estas cosas, pero la conducta de su padre se así como la autoestima de AJM.
mantiene. Se decide aplicar la técnica de extinción
para eliminar esta conducta, junto con el refuerzo de
una conducta alternativa (¿Por favor puedes ha 3.1.5. Ventajas y desventajas de la extinción
cer...?). Tras revisar el número de veces que se da la
conducta en la línea-base, comienza a aplicar ambos La principal ventaja es que probablemente sea el
procedimientos, extinción y RDI. En la figura 12.1 procedimiento más eficaz para eliminar una con-
Otros ejemplos de aplicaciones de la extinción
Conductas a extinguir Estrategias de extinción
Petición reiterada de cambiar el canal de televisión. No prestar atención.

Mantener el canal que está puesto.
Gritos o quejas inadecuadas para llamar la atención de No prestar atención, seguir con lo que se está haciendo.
la pareja.
Tirar la ropa sucia al suelo en vez de al cesto correspon Dejarla allí sin recoger.
diente.
Una persona intenta convencerme para salir con ella al No darse por aludido.
cine, pero no lo deseo. No contestar al respecto.
Dar largas («quizá en otra ocasión»).
duda a medio y largo plazos. Una conducta que no «me activa», «me sienta mal»...). Además
obtiene reforzamiento deja de emitirse. Si la extin hay que controlar que los reforzadores no
ción se mantiene, después de alguna recuperación aparezcan tras la emisión de ésta. Dado que
espontánea, la conducta finalmente dejará de apare muchos reforzadores son sociales (como
cer. Además, al no requerir el uso de estímulos aver- atención o aprobación), es difícil conseguir
sivos, suele provocar menos respuestas emocionales que todas las personas que puedan dispensar
v de contracontrol en la persona bajo extinción. La los en los distintos ambientes no lo hagan.
extinción puede asociarse con otros procedimientos b') Al comienzo de la extinción se produce el
para mejorar la eficacia a la hora de reducir conduc efecto contrario al deseado, aumenta la con
tas (costo de respuesta, refuerzo diferencial...). ducta y se producen variaciones importantes
Las principales desventajas se centran en dos as en la topografía. Este aumento no es acepta
pectos: ble en muchas conductas. Por otro lado, in
cluso en las que podría ser tolerable, a veces
a) Las dificultades de su aplicación, pues re las personas afectadas, sobre todo los no ex
quiere haber identificados todos los reforza pertos, se desaniman o ponen en cuestión el
dores (o la gran mayoría) que mantienen la procedimiento, por lo que dejan de aplicarlo
conducta, cosa a veces complicada. Por de forma sistemática, en cuyo caso los resul
ejemplo ¿qué refuerza la conducta de fumar tados son aún peores. Prevenirles de la apa
de un fumador? Es difícil saberlo; de hecho rición de este incremento con frecuencia no
a veces dan razones contrarias («me relaja». es suficiente para evitar esto.
Ventajas de la extinción Desventajas de la extinción
— Reducción efectiva de la conducta. — Dificultades para identificar y controlar los reforza

— Efecto duradero. dores de la conducta.
— No requiere el uso de estímulos aversivos. — Incremento inicial de la conducta.
— Efectos retrasados.
— Aparición de respuestas emocionales o conductas
agresivas (no muy probable).
3.2. Tiempo fuera de reforzamiento (TFR) 3.2.2. Características de la técnica de TFR
3.2.1. Definición y delimitación 1. La aplicación del TFR produce una reduc

ción relativamente rápida de la conducta a la
que sigue.
El procedimiento de TFR consiste en sacar a la
2. Esta reducción o supresión puede ser mante
persona de la situación (o retirar ésta) en la que está
nida (poco esperable) o temporal.
obteniendo reforzamiento de manera contingente a
3. Requiere poder sacar a la persona de la si-
la emisión de la conducta que se desea reducir. Por
tuación en que recibe re forzamiento por ]a
ejemplo, cada vez que Castito chilla a su hermano
conducta o retirar dicha situación.
cuando están jugando con la videoconsola, se le re
4. Sólo puede usarse durante un período de tiem
tira 5 minutos de la situación de juego.
po, en general breve. Después la persona vol
Para ello es necesario:
verá al ambiente anterior. Si no se ha cambiado
éste, es probable que la conducta reaparezca.
a) Haber identificado el reforzador o reforza 5. Puede ser considerada como una técnica
dores que mantienen esa conducta. puente para alterar el ambiente de forma de
b) Poder retirar a la persona del medio en que finitiva o para desarrollar conductas alterna
se refuerza la conducta o retirar el medio, de tivas a la que se quiere reducir.
forma que la persona no pueda recibir refor 6. La reducción de la conducta a la que sigue el
zamiento tras la emisión de las conductas a TFR depende de la historia y el programa de
eliminar. reforzamiento que han mantenido dicha con
ducta (lo mismo que en la extinción) y del
Puede utilizarse cuando se han identificado los valor reforzante del ambiente del que se saca
reforzadores que mantienen la conducta, aunque no a la persona por la emisión de la conducta.
se pueda controlar la emisión de éstos. En conse
cuencia puede utilizarse en situaciones en las que
no es posible utilizar la extinción. En líneas gene 3.2.3. Forma de proceder
rales es una técnica menos eficaz que la extinción
y su efecto suele ser temporal, no permanente, pues, 1. Identificar todos los estímulos reforzadores
una vez que se pone fin al TFR, la persona vuelve que mantienen la conducta que se desea re
a las condiciones habituales anteriores, por lo que ducir. Si no es posible identificar «todos», o
es lógico que la conducta vuelva a aparecer. Por al menos una parte importante de éstos, no
ejemplo, Juan, un estudiante de 15 años, emite ver- es adecuado utilizar TFR.
balizaciones o conductas inadecuadas en clase, que 2. Constatar que se puede hacer que la persona
son reforzadas por la atención y aprobación de sus abandone el ambiente en el que emite la con
compañeros. Se le aplica TFR sacándole de clase ducta a eliminar, o retirar este ambiente. En al
un período de tiempo cada vez que emite esas con gunos casos, en especial con niños, será nece
ductas inadecuadas. Obviamente, fuera de la clase, sario disponer de un ambiente alternativo en el
la atención de sus compañeros ya no puede funcio que estar durante el tiempo que dure el TFR.
nar como reforzador. Pero cuando, pasado el perío 3. Aplicar el TFR de forma contingente, inme
do de TFR, se le reintegra a la clase, las condicio diata y sistemática todas las veces que se emi
nes vuelven a ser las mismas, salvo que se haya te la conducta. Una aplicación parcial funcio
hecho algo para modificarlas (por ejemplo, se pue na como un procedimiento de refuerzo.
de haber establecido un premio especial para toda 4. Utilizar, junto al TFR, el reforzamiento de
la clase si nadie atiende a los conductas inadecua conductas alternativas a la que se pretende
das de Juan). eliminar.
Características del TFR Uso efectivo del TFR
Reducción de la conducta desde el primer ensayo. — Identificación de los reforzadores de la conducta.

Reducción gradual de la conducta, pero sólo tempo — Especificar verbalmente las condiciones del TFR.
ral, no permanente. — Sacar al sujeto de la situación, o poner fin a ésta, tras
Posible recuperación de la conducta bajo TFR al vol la emisión de la conducta.
ver otra vez al medio habitual. — Utilizar TFR con consistencia y mantenerlo durante
Necesidad de modificar el medio de forma perma un tiempo suficiente.
nente para que el TFR tenga efectos mantenidos. — Combinar TFR con reforzamiento de conductas al
Necesidad de desarrollar conductas alternativas a la ternativas.
que se desea reducir. — Cambiar el medio para que se facilite la emisión de
En algunos casos: respuestas emocionales y/o agre conductas adaptadas.
sión inducida por TFR. — Evitar TFR en situación aversiva o conductas auto-
rreforzantes.
5. Es muy útil (no imprescindible) especificar En el caso de aplicarse a niños, pueden

las condiciones del TFR. Es decir, informar considerarse períodos de un minuto por
de que a partir de un determinado momento año hasta llegar a 5-10 minutos. En cual
la emisión de la conducta señalada supondrá quier caso el TFR ha de ser lo suficiente
el abandono del ambiente en el que puede mente largo como para que signifique una
obtenerse reforzadores. reducción apreciable de reforzamiento.
6. Durante todo el TFR la persona no ha de re 9. En algunos casos al inicio del TFR la per
cibir reforzamiento, en especial no debe sona comienza a presentar respuestas in
conseguir la atención de las personas impli adecuadas como gritar o protestar o incluso
cadas en su control. algún intento dé respuesta agresiva. Es evi
7. Si es conveniente disponer de un ambiente dente que debe mantenerse el TFR mien
alternativo en el que cumplir el TFR, éste tras estas respuestas estén presentes y, sólo
debe estar próximo al ambiente en que se una vez finalizadas ésta, se comenzará a
emite la conducta a eliminar. Para ello se contar el período de duración del TFR.
debe disponer un área en la que el sujeto 10. Mientras dura el TFR es importante modi
pueda ser aislado sin posibilidades de entre ficar el ambiente en el que apareció la con
tenerse o realizar otras conductas que le re ducta a reducir, de forma que no facilite
sulten atractivas. Pero no debe implicar esti más el reforzamiento de ésta y, por el con
mulación aversiva o estímulos atemorizantes trario, facilite la emisión de conductas
que provoquen respuestas emocionales. Sólo apropiadas.
un área «aburrida». 11. No utilizar el TFR para sacar a una persona
8. La persona debe perm anecer en situación de de una situación aversiva.
TFR hasta que ha trascurrido un período de 12. No utilizar TFR para reducir conductas au-
tiempo después de haber dejado de emitir la torreforzantes (autoestimulación, fanta
conducta. Suele ser más indicado empezar sear...).
con períodos de TFR breves y, si no son efi
caces, aumentarlos progresivamente. La du
ración del TFR debe implicar un período de 3.2.4. Ejemplos de aplicación del TFR
tiempo significativo, que le resulte identifi-
cable y «no deseable» (por ejemplo, hasta La relación de pareja de FJ y MI es muy buena.
diez minutos tras la emisión de la conducta). Pero hay un problema que les complica un tanto la
6
Aciones Pirámide
convivencia. A ambos les gusta mucho el fútbol, in televisión durante seis minutos. Finalizados ésto
cluso son «hinchas» del mismo equipo. Sin embar FJ le indicará que puede volver al salón a continu ’
go, cuando están viendo un partido por la televisión. viendo el partido. Además, si durante 30 minuto
MI emite, al menor evento, conductas de gritar, in seguidos viendo el partido no ha emitido ninguna/
sultar o incluso coger objetos que no siempre siguen esas conductas, FJ será el encargado de preparar
intactos después de pasar por sus manos. A FJ le inmediatamente, un aperitivo como le gusta a Mi ’
parece este comportamiento totalmente inadecuado, Se registraron, como línea base, dos partidos (|
y lo ha comentado con MI, que también reconoce y 2 en la figura 12.2). Durante la aplicación del TFR
que es «un poco exagerado». De hecho han dejado de reforzamiento se registraron diez partidos. Los
de ver los partidos con otros amigos, cosa que siem resultados pueden verse en la figura 12.2.
pre les agradaba, pues estos comportamientos de MI
les avergüenzan un poco. Como en otros casos, tra
tan de superar esta situación de mutuo acuerdo. De 3.2.5. Ventajas y desventajas del TFR
ciden que MI debe reducir ese tipo de conductas.
Para ello optan por utilizar la técnica de TFR, en La principal ventaja, frente a la extinción, es que
conjunción con el refuerzo de respuestas alternati se puede utilizar aunque no se controle completa
vas. La forma de llevarla a cabo consiste en que, mente el medio en que se emite la conducta a redu
cuando estén viendo un partido, cada vez que MI cir, e incluso aun no conociendo con precisión los
emita una de estas conductas inadecuadas (gritar, reforzadores que la mantienen.
chillar, insultar, saltar del sillón o manipular un ob Entre sus desventajas, que no cambia el medio,
jeto de adorno), FJ le hará una indicación (se ha de forma que al volver a él suele reaparecer la con
acordado que sean las palabras clave: «Tiempo fue ducta indeseada. También que supone un período de
ra») y MI debe abandonar el salón y dejar de ver la tiempo en blanco, en el que la persona sólo ha de
Figura 12.2.—Número de conductas inadecuadas.
Otros ejemplos de aplicaciones del TFR
Conductas a reducir Estrategias de TFR
Tirar bolas de papel en clase que provocan la risa de los Poner en un pupitre al lado del profesor y mirando hacia
compañeros. delante.
Sacar de la clase y tenerle en la puerta.
Tardanza en realizar los trabajos de clase. Establecer momento límite para recogerlos, después del
cual ya no tendrán calificación.
Morderse las uñas mientras se ve la televisión. Apagar la televisión cinco minutos cada vez que se
muerde las uñas.
Ventajas del TFR Desventajas del TFR
— Reducción efectiva de la conducta. — La supresión suele ser gradual y no permanente.

— Puede usarse a veces incluso sin conocer exactamen — Supone un tiempo sin hacer nada (es una contingen
te los estímulos reforzadores. cia no constructiva).
— Puede usarse sin controlar los estímulos reforzado — Puede suprimir además otras conductas que deberían
res. aparecer en ese tiempo.
— Facilita un período de tiempo para desarrollar con — Si las condiciones del medio no cambian, al volver a
ductas alternativas. él volverá la conducta problema.
— A veces facilita la aparición de respuestas emociona
les y e incluso agresivas.
«no hacer» una cosa. En algunos ámbitos, como el conductor es sorprendido conduciendo a más de
educativo, el uso del TFR puede impedir la realiza 150 km/h, pierde tres puntos del carné.
ción de conductas deseables (estudio, aprendizaje...), Para su aplicación no es necesario haber identifi
si se saca al estudiante de la situación de clase. cado el reforzador o reforzadores que mantienen esa
conducta, ni tampoco poder manipular (controlar o
retirar) esos reforzadores, o sacar a la persona de la
3.3. Costo de respuesta (CR) situación de reforzamiento, por lo que puede aplicar
se en condiciones en las que no es posible recurrir a
3.3.1. Definición y delimitación la extinción o el TFR. Se espera que las consecuen
cias negativas de la retirada de un reforzador sean
El procedimiento de CR consiste en la retirada más importantes que los posibles efectos positivos
de un reforzador de forma contingente con la emi de los reforzadores que están manteniendo la con
sión de una conducta que se desea eliminar. Tam ducta. En consecuencia es decisivo que el reforzador
bién se denomina «castigo negativo», en cuanto que que se retire sea importante (de alta magnitud) para
es un procedimiento de castigo (reducción de con la persona. En este sentido, aunque no es imprescin
ducta) consistente en «quitar» (negativo) algo (un dible conocer los reforzadores que mantienen la con
reforzador). Por cada cigarrillo que Purita fuma ducta, sí puede ser útil, pues eso ayudará a establecer
durante el trabajo debe pagar 10 euros a sus com la intensidad del reforzador que hay que quitar.
pañeros; cada día que Castito se levanta después de Para aplicar el CR es necesario identificar qué
105
8. ha de hacer la compra por la tarde; si un reforzador puede quitarse a la persona (por ejemplo:
los puntos del carné de conducir, el descanso de por emocionales negativas (malestar) y también
la tarde, o los euros de Purita). Pero, incluso si no se de conductas agresivas, más que los procedí
identifica o la persona no dispone de reforzadores mientos de extinción y TRF.
importantes que puedan quitarse, se puede dar al
sujeto un reforzador adicional que se le retirará con
forme emita la conducta indeseada (cada semana a 3.3.3. Forma de proceder
JC le dan 30 euros, pero pierde 1 cada 5 minutos de
retraso con respecto a la hora de llegada estableci 1. Antes de aplicar este procedimiento, conside
da para cada día). rar si basta con usar procedimientos menos
El CR será más eficaz si además de retirar un aversivos, como la extinción, TFR o RD.
reforzamiento por la emisión de la conducta, se re 2. Usar siempre el CR junto con el reforza
duce el reforzamiento natural que ésta está recibien miento positivo de conductas alternativas
do. Además, como con todas las técnicas de reduc más adecuadas.
ción de operantes, es determinante el desarrollo de 3. Identificar y controlar algún estímulo reforza
conductas alternativas. dor que pueda retirarse de forma contingente e
Este procedimiento produce efectos muy rápidos inmediata y sea relevante en el momento pre
de reducción de la conducta. Pero también puede sente para la persona (no tiene por qué tener
producir importantes respuestas emocionales y faci relación alguna con la conducta a reducir).
litar conductas de agresión, con mayor probabilidad 4. Constatar o provocar que la persona acumu
que los procedimientos anteriores. le una reserva de reforzadores. Con f recuen
cia es útil dar una cantidad importante de
reforzadores que luego pueden retirarse.
3.3.2. Características del costo 5. Establecer el valor o coste que tendrá la emi
de respuesta sión de la conducta a eliminar. La intensidad
del CR es determinante. Es decir, la cantidad
1. El CR, como todo procedimiento de castigo, de reforzadores que se va n a retirar por cada
puede producir una reducción rápida y com conducta. En líneas generales, el CR debe
pleta de la conducta. suponer una retirada importante de reforza
2. Es necesario poder retirar un reforzador de miento, que no sea fácil de sustituir.
forma contingente a la emisión de la con 6. Para calcular la intensidad o cuantía del CR,
ducta. ha de tenerse en cuenta la frecuencia inicial
3. Para ello es necesario que la persona dispon de la conducta que se desea disminuir y la
ga de una reserva de reforzadores (en caso cantidad de reforzadores a retirar de que dis
contrario se puede crear) que sean efectivos pone la persona. La intensidad del CR debe
para el sujeto y que se puedan retirar de for ser importante para que funcione como cas
ma contingente a la emisión de la conducta tigo; por otro lado, debe poder ser aplicada
a eliminar. tras cada conducta.
4. Es determinante aplicar el CR de forma con 7. Si tras las primeras aplicaciones del CR no
sistente y lo más próxima a la emisión de la se produce una reducción significativa de la
conducta a eliminar. conducta es señal de que el CR no es sufi
5. Pasado un cierto tiempo es posible que vuel cientemente intenso. Se debe aumentar de
va a reaparecer la conducta (recuperación manera significativa su intensidad, o utilizar
espontánea), pero si se mantiene el CR, vol un reforzador alternativo más potente. Con
verá a desaparecer rápidamente y será cada todo no conviene ir aumentando progresiva
vez menos probable su reaparición. mente el CR: puede producir habituación y
6. El uso del CR puede facilitar conductas reducir su eficacia.
Técnicas operantes //; reducción de conductas / 325
cférísticas del costo de respuesta Uso efectivo del costo de respuesta
^Reducción rápida y completa de la conducta. — Usar CR siempre junto al refuerzo de conductas al
" No es imprescindible identificar ni controlar los re- ternativas.
" for7adores que mantienen la conducta. — Identificar un reforzador potente que pueda ser reti
Es imprescindible que la persona disponga de una rado de forma inmediata tras la conducta.
" de reforzadores y que éstos puedan ser reti — Asegurarse de la persona dispone de una reserva
adecuada del reforzador.
rados.
_ Posibilidad de recuperación espontanea. — Establecer la cantidad de reforzador a retirar por
Con frecuencia aparecen respuestas emocionales y/o cada conducta.
agresión inducida por el CR. — Aplicar de forma sistemática y continuada el CR.
— Especificar verbalmente las condiciones del CR.
— Si es posible, eliminar el reforzamiento habitual de
la conducta a reducir.
8. Es importante que el CR no agote la reserva frecuencia de ésta sería menor de las 20 veces. ¿Po
del reforzador de que dispone la persona dría aumentarse más la cuantía del CR? Probable
(«bancarrota»), pues en ese caso podría se mente sí, incluso hasta llegar a los 2 euros, pues con
guir emitiendo la conducta sin consecuencias esa intensidad la reducción inmediata que provoca
negativas. Hacer que una persona trabaje para ría el CR haría que la frecuencia de picar bajara de
superar un «saldo negativo» es muy difícil. cinco por día. No obstante, el registro de las conduc
9. Es muy útil (no imprescindible) especifi car las tas sería determinante, para ver lo adecuado de la
condiciones del CR. Es decir, informar de que intensidad del CR. Alternativamente se podría tam
a partir de un determinado momento cada vez bién establecer un CR que no fuera fijo. Es decir,
que se emita esa conducta costará una determi que la cantidad por cada vez que pica entre horas
nada cantidad del reforzador especificado. fuera diferente. Por ejemplo, por la primera vez el
10. Es muy útil que haya un feedback constan CR sería 1 euro, por la segunda 1,5 euros, por la
te de los reforzadores perdidos por emitir la tercera 2 euros, por la cuarta 2,5 euros, por la quinta
conducta a reducir, así como de los gana 3 euros. Así cada vez que pica el CR será mayor. Por
dos por emitir las conductas alternativas. supuesto la cuantía del CR puede irse modificando
conforme avanza el programa y va reduciéndose la
frecuencia de picar. Así, en la segunda semana po
3.3.4. Ejemplos de la aplicación del costo dría implicar CR de 3 euros por cada conducta de
de respuesta picar, incluso más si la frecuencia de picar ha bajado
de 4. A la vez habría que desarrollar una o varias
Ejemplo: Se quiere reducir una conducta de picar conductas alternativas por las que reforzar (por
entre horas, que Purita, una joven dieciochoañera ejemplo, podría ser beber un vaso de agua, o hacer
que dispone de una reserva diaria de 10 euros, e mite un dibujo de lo que no ha comido, o simplemente
unas 20 veces al día. El CR podría ser de 0, 50 euros que pase una hora sin que haya picado) por las que
por conducta, de forma que si pica 20 veces en todas recibiría un premio (puede ser 15 minutos de televi
tendría contingencias negativas, pero es probable sión por la noche escogiendo canal, o también puede
que la intensidad del CR sea muy baja («Por 1/2 ser 1 euro por cada una. Si se le dan euros, habrá que
euros me puedo dar el gusto de picar»). ¿Podría au tenerlos en cuenta a fin de que no le resulte fácil
mentarse el CR hasta 1 euro? Desde luego que sí, compensar los perdidos por picar, lo que implicaría
pues es previsible que con el comienzo de CR se subir el CR por picar). Cada día habría que registrar
produzca una reducción de la conducta de picar y la las conductas emitidas y los CR o premios.
6
Ediciones Pirámide
En las figuras 12.3 y 12.4 se presentan los resul 3.3.5. Ventajas y desventajas del CR
tados de la conducta de Purita. Obsérvese que se
cambia el día 5 el CR, pasando de 2 a 3 euros. Tam La principal ventaja tiene que ver con sus am
bién el día 8 se cambian las condiciones de las con plias posibilidades de aplicación, prácticamente en
ductas alternativas, pasando de 1 a 1/2 períodos de todos los casos, pues no exigen identificar ni contro
televisión. lar los reforzadores que mantienen la conducta, jn.
Otros ejemplos de costo de respuesta
Conductas a eliminar Estrategias de CR
Conducir a velocidades excesivas. Multa económica.

Retirada de puntos.
Cárcel.
Llegar tarde a casa (después de las 3). Un día sin usar el coche por cada media hora.
Faltar un día al trabajo sin justificación. Multa económica.

Apercibimiento de rescisión de contrato.
Consumo de alimentos prohibidos. Pérdida de un alimento permitido muy deseado durante

un período de tiempo.
Picar
□ CR en euros
Días (1 y 2 LB)
Conductas de picar
Euros perdidos
Figura 12.3.—Frecuencia de picar y CR en euros.
© Ediciones Pirími*
9-
8-
7-
6-
5-
4-
•
3
■ ■
1
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 Días (1 y 2 LB)
Conductas
l 0 4 6 6 8 8 6 7 8 7
alternativas
0 0 4 6 6 8 8 3 3,5 3,5 4 3,5 Períodos de
ver televisión
® Conductas alternativas
—
□ Períodos televisión
Figura 12.4.—Conductas alternativas y períodos de televisión.
cluso se puede crear una reserva de reforzadores al 3.4. Saciación y práctica negativa
respecto para poder aplicar el CR. Suele producir
una reducción rápida y mantenida de la conducta. 3.4.1. Definición y delimitación
Su principal desventaja es que, al ser un procedi
miento de castigo, produce con frecuencia conduc Saciación: presentación repetida de un estímulo
tas emocionales y de contracontrol. Es muy frecuen reforzador, en un lapso de tiempo pequeño, hasta
te que la persona, en lugar de reducir la conducta que el estímulo pierda su valor reforzante.
bajo CR, trate de evitar, escapar o anular al agente Práctica negativa: repetición reiterada de una
del CR (muchos conductores tratan de esquivar o conducta en un lapso de tiempo corto hasta que la
evitar los radares o a la policía, más que reducir la realización de dicha conducta resulta desagradable
velocidad), (displacentera).
del costo de respuestas Desventajas del costo de respuestas
de la conducta rápida y duradera, — Procedimiento aversivo que puede generar respues

de aplicación en casi todas las condicio- tas emocionales y de contracontrol.
— Suele generar evitación del agente de control.
Saciación y práctica negativa son dos procedi con procedimientos para desarrollar cog
mientos muy similares; consisten en la repetición en tas alternativas.
un caso del estímulo (saciación) y en otro caso de la 3. Tras esta reducción inicial de la cond
conducta (práctica negativa), hasta que uno u otra pasado un lapso de tiempo es de espera
dejan de resultar atractivos o reforzantes. la conducta vuelva a aparecer.
Son procedimientos fáciles de aplicar pues sólo 4. Ha de aprovecharse este lapso de tiengW^
exigen conocer el estímulo o la respuesta a utilizar. para desarrollar conductas alternativas. ■
Sus efectos suelen ser inmediatos. Sin embargo, es 5. La saciación exige conocer el estímulo ¿W
tos efectos suelen ser sólo temporales, al cabo de un forzador que mantiene la conducta; la prác
cierto período de tiempo es previsible que el estímu tica negativa no, por lo que es muy útilejf
lo o la conducta vuelvan a ser atractivos para el su conductas que son autorreforzantes.
jeto. Por esta razón ambos procedimientos pueden 6. Dado que ambas implican repetir reiteradas
utilizarse para establecer un período temporal de veces la conducta a reducir, no deben utili
seguridad, período en el que no volverá a buscarse zarse para reducir conductas peligrosas.
el estímulo o emitirse la respuesta. Durante este pe
ríodo temporal de seguridad, se debe proceder al
desarrollo de conductas alternativas más adaptadas. 3.4.3. Ejemplos de aplicación de saciación
Pasado este período de tiempo, si no se han desarro y práctica negativa
llado conductas alternativas, es probable que vuel
van a producirse las conductas que se pretendía eli Jorge es un niño d e 8 años al que le encanta en
minar. En ese sentido son procedimientos que nunca cender cerillas. Prohibírselo o regañarle por ello sólo
deben usarse en solitario. ha conseguido que lo intente hacer a escondidas, lo
que resulta más peligroso. Se comienza a aplicar un
programa de práctica negativa. El viernes por la tar
3.4.2. Características de la saciación de el padre le invita a encender todas las cerillas que
y la práctica negativa quiera, con unas condiciones: que encienda sólo una
cada vez, que la mantenga encendida al menos 15
1. La aplicación de saciación y práctica negati segundos y que lo haga e ncima del cenicero prepa
va (PN) produce una reducción inmediata de rado para ello. Jorge empieza a encender con frui
la conducta, aunque sólo temporal. ción las cerillas, una caja, dos... Hacia la mitad de la
2. Por eso mismo son técnicas que nunca han tercera caja (250 cerillas y unos 100 minutos), Jorge
de aplicarse en solitario, sino en conjunción presenta evidentes muestras de cansancio y mani-
Características de la saciación y la práctica negativa
No utilizar como técnica única, combinar con refuerzo de conductas alternativas.

Reducción inmediata de la conducta, pero sólo temporal, no permanente.
No es aplicable si la R es peligrosa.
Características de la saciación Características de la práctica negativa
— Es necesario identificar el reforzador que mantiene — No es necesario identificar el reforzador que mantie
la conducta. ne la conducta.
— Útil cuando el reforzador es barato y fácil de sumi — Técnica útil en conductas que llevan implícito el re
nistrar (en especial reforzadores materiales). fuerzo.
— Menos útil si la conducta se mantiene por múltiples
reforzadores o por reforzadores sociales.
querer dejar de hacerlo. El padre le dice que duce más de una vez, será conveniente repetir al me
debe continuar hasta acabar la caja (50 cerillas más). nos una sesión de práctica negativa.
Cuando acaba, no quiere oír hablar más de cerillas,
gs el momento para desarrollar una conducta alter
nativa; en este caso se escoge la conducta de entre 3.5. Reforzamiento diferencial (RD)
gar las cerillas que encuentre sin haberlas encendi
do por lo que se *e Premiará con diez minutos para 3.5.1. Definición y delimitación
ufaren la videoconsola. Sin que Jorge lo haya vis
to el padre ha colocado algunas cerillas (diez) por la Consiste en reforzar una o varias conductas «di
casa A lo largo de esa tarde del viernes y mañana ferentes» de la conducta que se quiere reducir. Se
del sábado el padre puede constatar, dado que sabe espera que al aumentar la frecuencia de esta nueva
dónde están las cerillas, si Jorge le entrega todas las o nuevas conductas, disminuya la frecuencia o des
que ha encontrado (lo más probable, d ado el ef ecto aparezca la conducta no deseada. Hay varias for
de la reciente práctica negativa). Al día siguiente, mas en las que se puede aplicar el reforzamiento
sábado por la tarde, se vuelve a repetir la práctica diferencial:
negativa en las mismas condiciones. Ahora Juan
pide dejarlo después de 80 cerillas, pero el padre le a) Reforzamiento diferencial de otras conduc
obliga a seguir hasta 120. Durante el resto de la se tas (RDO): reforzar cualquier conducta dis
mana se siguen colocando cerillas de «cebo» y man tinta de la que se quiere eliminar.
teniendo el reforzamiento por la conducta incompa b) Reforzamiento diferencial de conductas in
tible. Durante la semana se mantiene el programa d e compatibles (RDI): reforzar sólo conductas
«premios» por entregar las cerillas. Al fin de se mana incompatibles con la que se quiere eliminar.
siguiente se puede hacer una sesión más de práctica c) Reforzamiento diferencial de tasas bajas
negativa. También se puede añadir un programa de (RDTB): reforzar una conducta sólo si se
CR por cada cerilla no entregada, pero si esto se pro emite por debajo de cierta frecuencia o tasa.
Conducta a reducir Estrategias a utlizar
Conducta de fumar. Fumar dos cigarrillos seguidos (o durante 15 minutos)

con aspiraciones a intervalos de seis segundos.
Tic facial. Repetir voluntariamente el tic facial durante un período

de tiempo amplio (diez minutos).
Dudas reiteradas sobre los zapatos (u otra parte del ves Dedicar necesariamente 15 minutos a probarse todos los
tir) a ponerse. zapatos antes de decidir, a lo largo de varios días (por
ejemplo: cinco).
Ventajas de la saciación y PN Desventajas de la saciación y PN
— Los estímulos o conductas a utilizar son fáciles de — No utilizables como técnica única.
identificar. — Efectos reducidos en el tiempo.
~~ No exigen identificar los reforzadores de la conducta. — A veces no supresión completa de la conducta.
— Producen efectos inmediatos. — No utilizables en conductas peligrosas.
— Facilitan un período de «tiempo libre de la conduc — Poco eficaces con conductas mantenidas por reforza
ta». miento social.
0
Ediciones Pirámide
El RD supone un enfoque positivo, en el que se c) Reforzar por un período de tiempo sin a

prima el desarrollo de una o varias conductas, fren aparezca la conducta a eliminar (refor2a
te a los anteriores, que priman la eliminación de una miento de omisión).
o varias conductas. El efecto que produce suele ser
una reducción progresiva de la conducta, conforme Para la aplicación de las variantes a) y c) es nece
se consolidan las conductas alternativas, no inme sario establecer un intervalo temporal preciso duran
diata. Pero ese efecto suele ser duradero. No requie te el que se aplicarán las contingencias del RDQ
re identificar ni controlar los reforzadores que man
tienen la conducta a eliminar, pero sí que la
intensidad del refuerzo de las nuevas conductas sea 3.5.3. RDI
mayor que éste. La eficacia de esta técnica aumenta
mucho si se utiliza en combinación con las otras Consiste en reforzar una conducta (o varias)
técnicas de eliminación de operantes (Extinción, que es incompatible con la que se desea eliminar
TFR, CR, Saciación y PN). Es un procedimiento más exigente que el RDO.
pues exige identificar una conducta incompatible,
cosa a veces difícil, pero suele ser de una mayor
3.5.2. FIDO eficacia, incluso con menores tasas de reforza
miento (Whitman, Sciback y Reid, 1983; Labrador
Se refuerza cualquier conducta del sujeto, con ex y Cruzado, 1993). Por ejemplo, si la conducta que
cepción de la que se pretende eliminar. Es el proce se desea reducir es la de fumar, hay muchas con
dimiento más simple y menos exigente, pero proba ductas incompatibles con fumar (bañarse, tener la
blemente no el más potente. Su aplicación se puede boca cerrada, comer...), pero dado que la conducta
llevar a cabo de varias maneras, dependiendo de los de fumar puede realizarse en un breve período de
objetivos a conseguir o la conducta a reducir: tiempo (uno o dos segundos una aspiración), a lo
largo de todo el día, es difícil encontrar una con
a) Reforzar por cualquier conducta que se emi ducta incompatible que bloque la conducta de fu
ta excepto la conducta a reducir. mar las 24 horas del día.
Reforzar sólo por la emisión de una o varias Suele ser útil que la conducta incompatible ayu
conductas específicas, en lugar de la con de a que la persona tome conciencia de la conduc
ducta a reducir. ta a eliminar. Esto facilitará que en lo sucesivo la
Uso efectivo del RDO
— Informar de la aplicación de RDO.

— Establecer el intervalo temporal de aplicación en función de la conducta a reducir.
— Establecer el reforzador a utilizar.
— Establecer el criterio para obtener el reforzamiento:
d) Emitir cualquier conducta alternativa a la que se desea eliminar.

b) Emitir la o las conductas específicas (puede usarse sin intervalo temporal explícito).
c) No emitir la conducta a eliminar durante un período de tiempo.
— Aplicar el RDO de forma contingente y consistente.

— Tras aplicar el RDO en los primeros momentos de forma continua, pasar a aplicar el RDO de forma intermiten
te para una mayor resistencia a la extinción de las nuevas conductas.
— No utilizar como procedimiento único si la conducta es peligrosa o hay que retirarla de forma rápida.
— Atención a no reforzar conductas alternativas que también sean desadaptadas.
— Se puede combinar con otros procedimientos (extinción, saciación, costo de R...).
Uso efectivo del RDI
_ informar de la aplicación del RDI.

” gstab]ecer el intervalo temporal de aplicación en función de la conducta a reducir.
” Establecer el reforzador a utilizar.
~~ Seleccionar posibles respuestas incompatibles que ya presente el sujeto (en caso contrario instalar una nueva) y
que tengan probabilidades de ser mantenidas por el medio.
__ Aplicar el RDI de forma contingente y consistente.
___ yras aplicar el RDI en los primeros momentos de forma continua, pasar a aplicarlo de forma intermitente para
una mayor resistencia a la extinción de las nuevas conductas.
__ No utilizar como procedimiento único si la conducta es peligrosa o hay que retirarla de forma rápida.
_ Atención a no reforzar conductas alternativas que también sean desadaptadas.
__ Se puede combinar con otros procedimientos (extinción, saciación, costo de R...).
Ejemplos de aplicaciones de RDO y RDI
Conductas a eliminar Estrategias
Morderse las uñas. Llevar guantes.
Jugar con la videoconsola. Reforzar por veinte minutos de ejercicio físico.
Hablar en clase. Dos minutos más de recreo por cada treinta minutos sin
que nadie hable.
Ventajas y desventajas del RDO y RDI
Ventajas del RDO y RDI Desventajas del RDO y RDI
— Es un enfoque positivo para el sujeto. — Su efecto para reducir conductas, como procedi
— Es un enfoque constructivo, desarrolla una alternati miento único, es demorado.
va de conducta. — Aunque se desarrollen conductas alternativas, puede
— Sus efectos son duraderos. aparecer la conducta a eliminar.
— Puede usarse sin identificar o controlar los reforza
dores que mantienen la conducta.
persona pueda identificar cuándo va a llevar a cabo valo de tiempo prefijado. Es un procedimiento diri
la conducta (o cuándo desea hacerlo) a eliminar y gido a reducir una conducta adecuada, pero cuya
emita la conducta incompatible en su lugar, mante frecuencia es incorrecta. En una clase universitaria
niéndola el tiempo suficiente para bloquear la in se desea que los alumnos intervengan, pero no que
adecuada. acaparen (en especial si es uno solo) todo el tiempo
con sus intervenciones y no dejen progresar en el
contenido; parece conveniente limitar las interven
3.5.4. RDTB ciones, no eliminarlas. Se puede atender a la inter
vención de un alumno sólo si no supera un minuto
Se refuerza la emisión de una conducta sólo si su cada media hora (otra forma es atender sólo si ha
Secuencia está por debajo de un criterio en un inter pasado al menos cierto tiempo —30 minutos— des
0
Ediciones Pirámide
de la anterior intervención). Alternativamente, en 3.6. Sobrecorrección (SC)

una reunión de departamento o de vecinos, se puede
reforzar por intervenir con tal de que cada interven 3.6.1. Definición y delimitación
ción no supere los tres minutos.
Es un enfoque positivo, la persona recibe refor El procedimiento de SC consiste en que, tras la
zamiento por emitir una conducta que ya tiene, pero realización de una conducta inadecuada, la persona
a condición de que la frecuencia de ésta sea mode ha de llevar a cabo una conducta que remedie (en
rada. Obviamente la frecuencia considerada adecua exceso) las consecuencias negativas de esa conduc
da puede estar muy alejada de la frecuencia actual, ta inadecuada (sobrecorregir).
en cuyo caso deben establecerse los criterios de for Se consideran dos procedimientos de SC:
ma progresiva hasta llegar al objetivo final. Suele se
útil ayudarse de estímulos discriminativos que seña a) Sobrecorrección restitutiva (SC-R): consiste
len cuándo se obtendrá reforzamiento si se emite la en compensar el «daño» o «perjuicio» oca
conducta y cuándo no. sionado con una conducta restituyendo o
Uso efectivo del RDTB
— Informar de la aplicación del RDTB.

— Establecer el intervalo temporal de aplicación (puede ser todo el tiempo) en función de la conducta a reducir.
— Establecer el reforzador a utilizar.
— Establecer la frecuencia a la que se considera aceptable la conducta (puede irse modificando gradualmente).
— Establecer estímulos discriminativos que señalen que se obtendrá reforzamiento si se emite la conducta.
— Aplicar el RDTB de forma contingente y consistente.
— No utilizar RDTB como procedimiento único si la conducta es peligrosa o hay que reducirla de forma rápida.
— Se puede combinar con otros procedimientos (extinción, saciación, costo de respuesta...).
Ejemplos de aplicaciones de RDTB
Conductas a controlar Estrategias
Beber vino. Si no supera dos copas.
Jugar con la videoconsola. Si no más de veinte minutos seguidos.

Si no más de tres veces por día.
Hacer ejercicio. Si no más de una hora al día.
Ventajas del RDTB Desventajas del RDTB ^4
— Es un enfoque positivo, establece una conducta. — Procedimiento lento.

— Es útil cuando se desea reducir la frecuencia de una — Se focaliza en la conducta indeseable (no considera
conducta sin eliminarla. posibles conductas alternativas).
— Puede inducir a creer que una conducta inadecuada
es apropiadas a tasas bajas.
mejorando en exceso (sobrecorrigiendo) las 2. Suele producir una reducción rápida de la

condiciones alteradas por esa conducta. Una conducta, aunque no en todos los casos.
persona que ha pintado un graffiti en una 3. Es importante la inmediatez de la aplica
pared no permitida deberá limpiar esa pa ción de la técnica, en especial en la SC-R.
red y pintarla de nuevo con su color origi 4. Aunque no es imprescindible identificar los
nal, o limpiar varias paredes. reforzadores que mantienen la conducta, hay
Sobrecorrección de práctica positiva (SC- que asegurarse de que las contingencias ne
PP): realizar de forma repetida (sobreco gativas por su emisión son importantes a fin
rrección) conductas apropiadas, físicamente de contrarrestar el posible efecto de esos re
incompatibles con las conductas indeseables forzadores.
a eliminar. Una persona que deja tirada la 5. Conseguir reforzadores por conductas alter
ropa sucia en el suelo debe llevarla diez ve nativas apropiadas es una estrategia espe
ces seguidas al cesto de la ropa sucia. cialmente indicada en el uso de la SC. En el
caso de usar SC-PP, especialmente fácil de
Los procedimientos de SC, aunque han sido me aplicar.
nos investigados que los anteriores, han mostrado 6. Los efectos de la SC, aunque suelen prolon
de forma sistemática su eficacia. Para su aplicación garse en el tiempo, pueden irse reduciendo
no es imprescindible identificar el reforzador de la de forma gradual.
conducta inadecuada, ni tampoco controlarlo. En
algunos casos sus efectos son relativamente rápi
dos, aunque con frecuencia suelen ser más bien gra 3.6.3. Forma de proceder
duales. En cierta manera es un procedimiento aver-
sivo, en cuanto que provee contingencias negativas 1. Antes de la aplicación de la SC, utilizar ór
por la realización de una conducta, si bien al cen denes que incluyan el rechazo por la conduc
trarse en contingencias directamente relacionadas ta indeseable y que describan la conducta
con la conducta indeseada, e incorporar unos aspec adecuada, o establecer «reglas de conducta».
tos educativos (sobrecorregir o practicar la conduc Pueden ser suficientes para cambiar la con
ta adecuada), los efectos colaterales, como respues ducta (Gelfand y Hartman, 1988).
tas emocionales o conductas de contracontrol, 2. Si se observa que la persona inicia la con
suelen ser menores. Tienen la ventaja de insistir en ducta indeseable, avisar de la necesidad de
el desarrollo de una conducta alternativa positiva, ponerle fin.
por lo que pueden utilizarse como procedimiento de 3. Si se continúa realizando la conducta tras el
reducción de operantes único. Si bien en muchos aviso, o ya ha realizado la conducta, aplicar
casos sus efectos no son permanentes, en especial la sobrecorrección de forma inmediata y
cuando se aplican en adultos (Cooper et al., 1987; consistente. La rapidez de la aplicación es
Wolery, Bailey y Sugai, 1988; Cruzado y Labrador, importante, pues al impedir disfrutar del re
1993). fuerzo por la conducta adecuada añadiría los
efectos de la extinción, y también el refuerzo
de la conducta alternativa.
3.6.2. Características de la técnica 4. Asegurar que las conductas utilizadas (tanto
de sobrecorrección (SC) restaurativas como positivas) guardan rela
ción, y son relevantes, con la conducta a eli
1. La SC tiene como objetivo establecer con minar y el objetivo a conseguir.
tingencias aversivas por la emisión de la 5. La duración de la SC debe ser suficiente
conducta a eliminar que contrarresten los para que produzca los efectos deseados (con
efectos del reforzamiento de ésa. secuencias negativas por realizar la conducta
334 / Técnicas de modificación de conducta I
inadecuada y positivas por realizar la ade la habitación (SC-R), después deberá ir a| I

cuada). La duración dependerá de la edad de cuarto de baño, sentarse en la taza como I
la persona. En todo caso se deberá mantener para orinar, volver a su cama y repetir esta I
la SC un cierto tiempo después de haber operación diez veces (SC-PP).
«restaurado» al menos las condiciones alte 8. Si no se ha producido ninguna alteración o
radas. deterioro en el ambiente, es suficiente uti|¡.
6. Es importante que la persona no reciba refor zar la SC-PP.
zamiento alternativo (en forma de atención, 9. Si es posible, utilizar SC-PP que esté rela
aprobación social, prebendas...) durante la cionada topográficamente con la conducta
realización de la SC. Simplemente dar las problema, aunque se use además la SC-R.
instrucciones para su adecuada realización. 10. En caso contrario, combinar el tratamiento
7. Si la situación lo requiere, se pueden utilizar de SC con un programa de reforzamiento
conjuntamente ambos procedimientos, pri positivo de conducta(s) adecuada(s) alter-
mero SC-R y después SC-PP. Por ejemplo: nativa(s).
el entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed 11. Programar la SC en distintos ambientes y
y Foxx, 1974); si el niño se ha orinado en la con distintas personas para lograr una me
cama, primero deberá limpiar la cama y toda jor generalización de los efectos.
Uso efectivo de la sobrecorrección
— Especificar verbalmente las condiciones de la SC.

— Aplicación inmediata y consistente tras la emisión de la conducta a eliminar.
— Las conductas utilizadas deben guardar relación y ser relevantes con la conducta a eliminar.
— La duración debe prolongarse cierto tiempo después de restaurado el ambiente.
— Combinar SC-R con reforzamiento de conductas alternativas.
— Utilizar, si es posible, ambas formas de SC de manera conjunta.
— Si no hay alteración del ambiente, basta con SC-PP.
— Si es posible, reducir el reforzamiento de la conducta a eliminar.
3.6.4. Ejemplos de aplicación de la sobrecorrección
Conducta a eliminar Estrategias SC-R Estrategias SC-PP
Enuresis nocturna. Tras incontinencia, limpiar (cam Practicar el levantarse de la cama e

biar) ropa, cama, habitación. ir al baño a orinar.
Dejar las «cacas» del perro en la ca Limpiar varias «cacas» de la calle. Practicar el coger una bolsa, salir y
lle. recoger algo del suelo.
Lavar varias veces los dientes (cua

Falta de higiene dental (no se lava
— tro o cinco) tras cada comida sin
los dientes).
hacerlo.
Desordenar el salón. Reordenar el salón y un par de habi

—
taciones más.
Ventajas y desventajas de la Sobrecorrección

3.6.5.
Ventajas de la sobrecorrección Desventajas de la sobrecorrección
Reducción de larga duración de la R. — Sus efectos a veces son graduales, no inmediatos.

Establece (enseña) conductas adecuadas. — Requiere un cierto tiempo para su aplicación.
No tiene tantos efectos negativos como los procedi — A veces hay dificultades para identificar o establecer
mientos aversivos. las conductas alternativas adecuadas.
— A veces se considera un método «muy infantil».
4. CONSIDERACIONES FINALES «reglas» verbales son muy útiles de cara a la gene

ralización (Perone, Galizio y Barón, 1988; Wear-
No hay duda de la eficacia de los procedimientos den, 1988).
expuestos para la eliminación o reducción de las El cambio que se produce en las conductas ope
conductas operantes. Si bien, en función de las con rantes de las personas, como el que se pretende
ductas y de las condiciones ambientales, será conve con estas técnicas, depende de forma determinante
niente usar unos u otos. A modo de recordatorio se de las condiciones del medio, en especial de las
resumen las principales condiciones p ara su aplica personas implicadas en él, lo que exige extender el
ción en la tabla 11.1. control del comportamiento (reforzamiento y pro
Es importante tener en cuenta que el proceso de cesos de eliminación) a estas personas, no pensar
eliminar una conducta siempre requiere dos actua que sus conductas no son sensibles a contingen
ciones: reducir la conducta en cuestión y desarrollar cias.
alguna conducta alternativa en su lugar. Hay que asegurar que el medio favorece las con
La mayoría de estos procedimientos se han de diciones para que se mantengan las conductas, de
rivado de forma muy directa de la psicología del modo que un cambio en éste supondrá lógicamente
aprendizaje animal y de modelos de «caja negra». un cambio en las conductas. Por eso, si lo que se
Para su aplicación a personas sin duda es muy útil pretende es que la persona aprenda estas conductas
el uso de instrucciones y de especificaciones ver en determinadas condiciones del medio, para que
bales de las condiciones que se van a establecer. las mantenga luego en condiciones menos adecua
De hecho en muchos casos esta mera declaración das, será necesario dotar a la persona de habilidades
de cambios de condiciones puede producir cam para que los sistemas de autorreforzamiento propios
bios importantes (Malott, 1989; Davey y Cullen, se sobrepongan y compensen a los provenientes del
1988). En cualquier caso, y de cara al aprendizaje medio. Es decir, dotarlas de habilidades de autorre
de cualquier contingencia, es de gran ayuda que la gulación o autocontrol, como punto final. Obvia
persona sepa qué debe aprender (qué tipo de rela mente a este objetivo se dedican los procedimientos
ción entre una conducta y nuevas contingencias y técnicas de autocontrol que se abordan en otro
debe aprender). Asimismo estas instrucciones y/o capítulo.
TABLA 12.1
Consideraciones para la elección de las distintas técnicas
Técnica Consideraciones para la elección
Extinción — Se pueden identificar y controlar los reforzadores de la conducta problema.

— Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta.
— Se puede reducir la conducta de forma gradual.
— Se puede controlar el ambiente (personas implicadas).
— Reforzar conductas alternativas.
Tiempo fuera de reforza- — Se pueden identificar los reforzadores.

iniento — Se puede sacar a la persona del ambiente.
— Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta.
Costo de respuesta — No es necesario identificar o controlar los reforzadores de la conducta problema.

— Se desea una reducción inmediata de la conducta.
— La persona puede disponer de una «reserva» de reforzadores.
— Se pueden retirar los reforzadores de esa «reserva».
Saciación/práctica nega — Se puede identificar el reforzador (saciación) o la conducta reforzante (práctica

tiva negativa).
— La conducta no es peligrosa.
— Se desea una reducción rápida.
— Efectos temporales, no permanentes.
Reforzamiento diferen — No es necesario identificar o controlar los reforzadores de la conducta problema.

cial: RDO/RDI — Se dispone de refuerzos efectivos.
— Se desea insistir en desarrollar conductas alternativas/incompatibles a la conducta
problema.
— Se pueden combinar con las demás técnicas de reducción de operantes.
De tasas bajas (RDTB) Además de lo anterior:

— El objetivo es reducir una conducta o mantenerla en niveles moderados.
Sobrecorrección — Se dispone de conductas (restaurativas/positivas) relacionadas con la conducta a

eliminar.
— Se dispone de tiempo en los ambientes en que aparece la conducta a eliminar para
aplicar SC.
— No se trata de conductas autoagresivas o peligrosas. -í
— Se desea que la persona aprenda conductas adecuadas.
— Combinar si es posible SC-R y SC-PR
© Ediciones Piré.®
Cruzado, J- A. y Labrador, F. J. (1993). Técnicas para la Este libro recoge una extensa descripción de las téc
reducción de conductas operantes. En F. J. Labrador, nicas operantes, incluyendo la explicación pormenori
j a. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas zada de la aplicación del procedimiento y numerosos
de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirá ejemplos referidos no sólo a la clínica sino también a
mide. otros ámbitos en que estas técnicas son efectivas.
Capítulo en el que se exponen de forma detallada

Sulzer-Azaroff, B. y Mayer, G. R. (1983). Procedimien
las principales técnicas de reducción de operante uti
tos de análisis conductual aplicado en niños y jóve
lizando el control de estímulos reforzadores. Tanto la
nes. México: Trillas (original de 1977).
exposición como los ejemplos ilustran con precisión
la forma de aplicar estas técnicas. Obra muy interesante para la aplicación de las téc
nicas operantes a niños y jóvenes. Sencilla, precisa y
Martin, G. y Pear, J. (2008). Modificación de conducta: muy orientada a la práctica. Para los temas abordados
qué es y cómo aplicarla. Madrid: Pearson Educa en este capítulo son de especial interés los capítulos:
ción. 18, 19, 20 y 21.
1. Un profesor constantemente altera las reunió- 3. A la hora de reducir una conducta operante,
nes de departamento con todo tipo de inter hay que tener en cuenta que la técnica de cos
venciones, en especial quejas sobre las con to de respuesta frente a la técnica de extinción
ductas de los alumnos e imprecaciones a sus tiene, entre otras ventajas, la de que:
compañeros. Éstos inútilmente intentan ha
cerle «entrar en razón», pero él cada vez pre a) Consigue una reducción más rápida y du
senta más quejas. Para reducir definitivamen radera de las conductas.
te este tipo de conductas sería especialmente b) Se puede aplicar aunque no se sepa qué
útil el uso de la técnica de: estímulos reforzadores están mantenien
do la conducta.
a) Extinción.
c) Produce menos respuestas emocionales y
b) Sobrecorrección restitutiva.
de contracontrol.
c) Tiempo fuera de reforzamiento.
Abundio Násez se hace pelotillas con los ex

2. Punta es una angelical niña de 8 años a la que
crementos de la nariz mientras ve su progra
le gusta mucho jugar con cerillas y encender
ma favorito de televisión (Crónicas marra
las. Para eliminar esta peligrosa conducta, una
nas) en su casa. No hemos podido identificar
estrategia esencial es el desarrollo de conductas
qué refuerza esta conducta, por otro lado de
alternativas incompatibles con encender ceri
alta frecuencia. ¿Cuál de las siguientes técni
llas, pero además, en especial en los primeros
cas sería más adecuado utilizar para eliminar
momentos, es útil ayudarse de técnicas como:
esa conducta?:
u) Costo de respuesta por cada cerilla que
enciende. a) Tiempo fuera de reforzamiento.
b) Saciación de encender cerillas. b) Sobrecorrección restitutiva.
c) Extinción por encender cerillas. c) Saciación.
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Ediciones Pirámide
5. A. Gil, inteligente profesora de niños de 9 8. J. Desórdenez, 22 años, 78 kilos, deja todo

años, tiene serios problemas para impedir que tirado o, peor, perdido. Cazadora en el salón
cuatro o cinco niños le alboroten la clase. De bote de refresco y restos de pizzas en su ha’
cide aplicar un programa de puntos para con bitación, zapatillas en el pasillo..., las llaves
trolar a esos alumnos. La forma adecuada de del coche familiar no se sabe dónde. Sus pa
controlar esa conducta con puntos sería: dres (y su madre) están desesperados. Acu
den a un psicólogo para que les ayude a con
a) Dar un punto a toda la clase cada x tiem
trolar estas conductas. Además de reforzar
po (por ejemplo: 15 minutos) si nadie ha
conductas alternativas, ¿qué técnica sería
alborotado en clase.
más útil para reducir estas conductas?:
b) Dar puntos a todos los alumnos que no
alboroten durante x tiempo (por ejemplo: ¿z) Sobrecorrección.
15 minutos). b) Tiempo fuera de reforzamiento.
c) Dar puntos sólo a los alborotadores si pa c) Saciación.
san x tiempo (por ejemplo: 15 minutos)
9. J. Mémez ha leído algo de psicología y deci
sin alborotar.
de autoaplicarse la técnica de saciación para
la conducta de fumar. Ya ha fumado los dos
6. Para reducir una conducta con la técnica de
cigarrillos a intervalos de seis segundos y,
costo de respuesta es imprescindible:
tras vomitar ligeramente, se encuentra real
a) Poder identificar los reforzadores que mente mal. Jura que no volverá a probar un
mantienen esa conducta. cigarrillo en su vida. Es de esperar que:
b) Que la conducta no sea peligrosa y pueda
a) Esté varios días sin desear fumar pero
reducirse de forma progresiva.
vuelva a fumar al cabo de un mes o dos.
c) Poder disponer de una «reserva» de re
b) No vuelva a probar los cigarrillos.
forzadores.
c) Aunque quizá vuelva a fumar al cabo de
cierto tiempo, fumará menos que antes.
7. Abundio Insúltez dedica gran parte de su vida a
«insultar» a sus hermanos y a los compañeros 10. Aurora Líndez, mujer encantadora de 16 in
de clase. Tras instalar un programa de RDI, se viernos, tiene el feo «vicio» de morderse
constata la necesidad de completarlo con un constantemente las uñas. Para eliminar la
costo de respuesta. Si habitualmente le dan una conducta, se puede contar con sus padres
«paga» semanal de 10 euros y el promedio de como coterapeutas, pero no se han identifica
«insultos» por día es de 50, ¿cuál de las siguien do estímulos discriminativos ni reforzadores
tes cantidades de dinero sería más adecuado de esa qonducta. ¿Cuál de estos procedimien
retirarle al comienzo de este programa?: tos sería más adecuado usar en este caso?:
a) 5 euros cada día que insulte. a) Tiempo fuera de reforzamiento.

b) 1 euro cada vez que insulte. b) Costo de respuestas.
c) 0,5 euros cada vez que insulte. c) Sobrecorrección restaurativa.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b b a a c c a a b
© Ediciones Pirárni*
Técnicas operantes III:
sistemas de organización
de contingencias
t
INTRODUCCIÓN y bases teóricas persona nueva) o una conducta a un grupo de per
sonas (llegar todos los jugadores puntualmente a los
En los capítulos anteriores se ha considerado entrenamientos del equipo).
el control de conductas individuales, más o menos Para este tipo de demandas, y muchas otras, se
aisladas, a través de contingencias asimismo indivi han desarrollado lo que se conoce como «sistemas
duales. Pero la realidad es más compleja; en la ma de control de contingencias». Bajo este término, un
yor parte de los casos no parece adecuado modifi tanto impreciso, se hace referencia a desarrollos de
car una sola conducta sino varias, incluso muchas, y las técnicas operantes que permiten una aplicación
trabajar una a una sería muy lento y poco adecuado. especial, más compleja que las vistas hasta ahora y
También, con frecuencia, es necesario trabajar con que abarquen más conductas y/o personas.
conductas de más de una persona. Por ejemplo, V y' Se definen como sistemas de contingencias com
M tienen una relación de pareja aceptable, aunque plejos porque:
ambos consideran importante mejorarla. Cuando se
a) Se intentan controlar varias conductas a la vez.
trata de precisar qué quieren decir con «mejorar su
b) Se intenta controlar a varias personas a la
relación», cada uno de ellos señala varias conduc
vez (o grupos).
tas. Así, para V sería deseable que M fuera más cari
c) Se utilizan múltiples contingencias, que
ñosa, más ordenada con los CD, que le acompañara
pueden ser tanto positivas como negativas.
a hacer la compra y no le montara un número cada
d) Es fundamental el uso de reforzadores gene
vez que queda con los amigos. Para M sería desea
ralizados.
ble que V la besara y abrazara con más frecuencia,
e) Exigen un control relativamente amplio
que dedicara más tiempo a estar con ella, que coci
(complejo) del ambiente.
nara al menos tres días por semana, que la acom
pañara a hacer deporte y ver museos. En este caso, No obstante, también estos sistemas se funda
no parece muy adecuado cambiar de una en una las mentan en los principios del condicionamiento
conductas; además, el cambio en una persona (V) operante. Dado que ya han sido expuestos con ante
debería implicar un cambio en la otra (M) y vice rioridad, estos principios no se volverán a exponer,
versa. Se hace necesario el desarrollo de sistemas recogiendo en la tabla 13.1 los aspectos más impor
de contingencias más complejas que las vistas hasta tantes de cara a la aplicación.
ôra. Lo mismo que si queremos cambiar varias Dos son los principales sistemas de organización
conductas a un grupo de personas (por ejemplo, un de contingencias: economías de fichas y contratos
centro de reclusión), varias conductas a una persona conductuales. Éstos serán el objetivo del presente
(comportamientos inadecuados en el trabajo de una capítulo.
0
Ediciones Pirámide
TABLA 13.1
Directrices para la aplicación de técnicas operantes
a) Mejor utilizar estímulos reforzadores que aversivos, y premios que castigos.

b) Al inicio utilizar muchos premios para que a la persona le interese implicarse en el sistema de control.
c) Al inicio exigir realizaciones conductuales fáciles de lograr.
d) Incrementar progresivamente las exigencias de las conductas.
e) Instalar las conductas con programas de reforzamiento continuo.
/) Para mantener las conductas, recurrir a programas de reforzamiento intermitente.
g) Para descontinuar el control con contingencias artificiales, cambiar progresivamente éstas por contingencias
naturales (en especial reforzadores sociales).
2. ECONOMÍA DE FICHAS (EF) quier persona, lo que con frecuencia impide que se
apliquen sólo a las conductas y en las condiciones
2.1. Introducción deseadas, pudiendo colaborar a la aparición y man
tenimiento de conductas desadaptadas. Para evitar
La economía de fichas (EF) es un sistema de este problema se introduce un reforzador nuevo y,
organización de contingencias externas dirigido a en consecuencia, «artificial», que debe ser lo sufi
establecer un control estricto sobre un determinado cientemente potente como para sobreponerse a los
ambiente, de forma que permita controlar las con ya existentes en el medio. Si este reforzador es un
ductas de una persona, o un grupo de personas, en reforzador generalizado que, como sucede con el
dicho entorno. Para ello es fundamental establecer dinero, puede cambiarse por múltiples reforzadores
un control efectivo y exclusivo sobre los reforzado de apoyo, es de esperar que tenga una potencia muy
res que se emiten en dicho ambiente. Efectivo, por importante.
que se controlan todos los reforzadores (o al menos Dadas las ventajas de los reforzadores genera
los más importantes) de dicho ambiente, exclusivo lizados de base material, como facilitar su cuanti-
porque, mediante la implantación de un reforzador ficación, entrega inmediata, permanencia constante
generalizado con base material (denominado «fi en poder de la persona reforzada, efecto de puente
cha»), los reforzadores sólo pueden ser entregados hasta la llegada del reforzador de apoyo, etc., así ha
por las personas que aplican dicho programa. de ser este reforzador o ficha. En realidad se han
El término economía hace referencia a que el usado como reforzadores fichas, puntos apuntados
sistema recuerda un sistema económico, en el que en distintos medios (cuaderno, tablón, pizarra), pe-
se «paga» o «cobra» cierta cantidad de fichas (en gatinas de colores, bonos..., si bien, dado que en sus
lugar de dinero) por la emisión de determinadas primeras aplicaciones se utilizaron como reforzado
conductas. El uso de fichas, un reforzador genera res fichas de póquer, por sus características de esca
lizado introducido de forma artificial, supone que so tamaño y diferentes colores, se ha denominado a
puede ser controlado «exclusivamente» por las per esta técnica «economía de fichas» (Ayllon y Azrin.
sonas que participan en el programa para que sólo 1968;Ayllon, 1999).
se aplique de forma contingente cuando aparezcan Los sistemas de EF se utilizan fundamentalmente
las conductas adecuadas o se retiren cuando a parez para controlar bien varias conductas de una persona,
can las indeseadas. Los efectos no serían diferentes bien una o varias conductas de un grupo de perso
de los producidos con otros tipos de reforzadores nas, a fin de desarrollarlas, aumentar o disminuir su
generalizados más habituales (dinero, aprobación frecuencia o eliminarlas. Con frecuencia, se utiliza
social, atención...); la diferencia es que estos refor un sistema de fichas o reforzadores generalizados
zadores habituales pueden ser entregados por cual materiales para controlar las conductas, por ejemplo
Técnicas operantes III: sistemas de organización de contingencias / 341
el profesor que da notas a sus alumnos por estar canjearse por un gran número de reforzadores natu
callados o el padre que premia con dinero a su hijo rales. Por tanto, y aunque sea con una planificación
cada vez que baja la basura, la marca de detergen no estricta y, por lo mismo, muchas veces inefecti
tes que da puntos para cambiar por otros objetos, va, los sistemas EF son programas de uso corriente
etc. Estos casos en los que se premia una conduc en nuestra sociedad.
ta no son sistemas de EF, sino un simple programa
de reforzamiento que utiliza «fichas», «puntos» o
«dinero». Un sistema de economía de fichas supone 2.2. Elementos básicos de un programa
un control más completo del medio y la atención de economía de fichas
a varias conductas o una conducta emitida por va
rias personas (Labrador, Larroy y Cruzado, 1993; 2.2.1. Fichas
Ghezzi, Ginger, Tarbox y MacAleese, 2003).
La EF puede utilizarse para el control de prác El término «fichas» hace referencia a un refor
ticamente todas las conductas y en todos los am zador generalizado de tipo material. Para su utili
bientes sociales y personales, si bien los ámbitos zación es conveniente que sean atractivas, ligeras,
de aplicación más habituales han sido institucio fácilmente entregables, almacenables, manipula-
nes, como colegios o aulas académicas, centros de bles, etc., de forma que la persona pueda estar en
reinserción social, cárceles, hospitales... Incluso en contacto con ellas desde que se le entregan hasta
ámbitos no físicos, sino virtuales, conectados a tra que las cambia por los reforzadores de apoyo. Los
vés de Internet (Pear y Crone-Todd, 1999; Pear y más frecuentemente utilizados han sido: fichas de
Martin, 2004). plástico, estrellitas de papel, puntos en un cuader
En un trabajo anterior (Labrador et al., 1993) se no, cartulinas de colores, billetes, bonos... Lo fun
apuntaba cómo el propio o sistema económico occi damental es que estos reforzadores pueden canjear
dental podría considerarse una economía de fichas: se, posteriormente, por los íeforzadores de apoyo.
el dinero es un reforzador generalizado artificial, También es determinante que-las fichas sólo puedan
que se entrega por la emisión de unas conductas de ser entregadas y controladas por las personas impli
terminadas (a veces con cierto retraso) y que puede cadas en la aplicación del programa.
Bases de la economía de fichas
a) Es posible aplicar un reforzador generalizado de forma inmediata tras la emisión de la(s) conducta(s) deseada(s)
sin interrumpirla.
b) Un reforzador generalizado material puede cambiarse por múltiples reforzadores, lo que hace que su potencial
reforzante sea grande.
c) El reforzador (ficha) puede cuantificarse de forma que a más conducta, se emita más reforzador y viceversa.
d) Dado que cada persona puede cambiar el reforzador (ficha) por diferentes reforzadores de apoyo, se evita el
problema de identificar reforzadores efectivos y de saciación del reforzador.
e
) El reforzador (ficha) está en poder de la persona desde que emite la conducta adecuada hasta que se cambia por
el reforzador de apoyo, funcionando como un «puente» temporal.
f) Existe la posibilidad de llevar un control cuantificado del número de conductas emitidas, los reforzadores ga
nados y la relación entre reforzadores y conductas.
S) Una EF permite estandarizar una unidad de funcionamiento, o un ambiente concreto, como un aula de clase, un
hospital, una cárcel..., con costos reducidos y alta eficacia.
) La EF, al permitir controlar la evolución de conductas y reforzadores, posibilita una reorganización constante
de la intervención en función de la evolución de las conductas.
2.2.2. Reforzadores de apoyo b) Fase de aplicación contingente de las fichas

por las conductas deseadas.
Hace referencia a los reforzadores por los que pue
c) Fase de desvanecimiento o finalización del
den cambiarse las fichas. Todo reforzador disponible
control de las conductas por fichas.
podría servir como reforzador de apoyo, siendo con
veniente que éstos sean numerosos y variados. Dado
que cada persona puede escoger, de entre éstos, los 2.3.1. Fase de muestreo de la ficha
que más le apetezcan, no es relevante constatar que
El objetivo de esta fase es convertir a la ficha en
todos sean efectivos y para todas las personas.
un reforzador generalizado. Es lógico que el dinero
funcione como un reforzador generalizado, pues a
2.2.3. Conductas lo largo de nuestra vida lo hemos asociado con un
montón de reforzadores. Pero por qué va a funcio
Deben especificarse las conductas de forma pre
nar una ficha (un trozo de plástico o de papel), algo
cisa (sea topográfica o funcionalmente), señalándo
que no hemos visto con anterioridad, como refor
se las que son deseables y las que no lo son.
zador generalizado. Hay que enseñar a las personas
incluidas en el programa a dar valor a las fichas,
2.2.4. Reglas que especifiquen hay que convertirlas en un reforzador generaliza
do. Para ello basta con asociarlas a reforzadores de
a) Qué conductas ganan fichas y cuántas fichas
apoyo remarcando su valor de intercambio. Según
gana cada conducta.
las personas a las que vaya dirigido el programa, así
b) Qué conductas pierden fichas y cuántas pier
será el procedimiento. En algunos casos bastará con
de cada una (esta parte es opcional; se puede
informar al respecto indicando el momento en que
aplicar una EF sin que se pierdan fichas por
las fichas funcionan como reforzadores. Incluso en
conductas indeseables).
estos casos suele ser útil «muestrear la ficha». Es
c) Por qué reforzadores se pueden cambiar la s fi
decir, dar alguna ficha «gratuita» (sin exigir ninguna
chas y cuántas fichas cuesta cada reforzador.
conducta) y después cambiarla rápidamente por un
reforzador de apoyo, remarcando el valor de inter
2.3. Instalación de un programa cambio (Dado que pagas una ficha, tienes derecho
de economía de fichas a conseguir un bote de refresco. Por tu ficha puedes
conseguir salir de paseo, o hablar por teléfono diez
Implica tres fases:
minutos). En otros casos, por ejemplo con personas
a) Fase de muestreo o establecimiento de la fi con limitaciones intelectuales (personas con retardo
cha como reforzador generalizado. en el desarrollo, pacientes crónicos, niños pequé'
.1 ■
i
Componentes de un sistema de economía de fichas
1. Fichas.
2. Reforzadores de apoyo.
3. Reglas que especifiquen qué conductas ganan fichas y cuántas.
3b. Reglas que especifiquen qué conductas pierden fichas y cuántas (opcional).
4. Reglas que especifiquen cómo se pueden gastar las fichas.
5. Procedimientos de inicio (probar fichas, asignarles valor, indicar cuándo se dan...). -i
6. Instalación y mantenimiento: procedimiento de entrega de fichas, costo de reforzadores, evolución y cambio,
de reglas... 3
7. Procedimientos para retirar el sistema de economía de fichas. í
© Ediciones
ños.-), será necesario «muestrear la f icha». Es decir, quier caso han de definirse de manera que no quepa
jurante un período de tiempo, pueden ser uno o dos error o interpretación. Por ejemplo, en un programa
días, se entregan varias veces fichas de forma gra de EF para incrementar las conductas de higiene en
tuita y se cambian inmediatamente por reforzadores pacientes crónicos con deterioro intelectual, se trató
de apoyo. Durante esta fase es útil registrar las con de instalar la conducta de ventilar la habitación, que
ductas a modificar para establecer la línea-base. se especificó de esta manera: Girar hacia arriba la
manivela de la ventana de la habitación. Tirar de
la manivela hacia dentro hasta dejar la ventana en
2.3.2. Fase de establecimiento treabierta. Dejar pasar diez minutos o más con la
del programa de economía de fichas ventana abierta.
Se puede establecer un criterio de ejecución que
A partir de este momento sólo se entregarán las indique cómo se va a evaluar si se ha realizado la
fichas de manera contingente con las conductas que conducta en cuestión. En el caso de la conducta de
se desee establecer o incrementar. Antes del co ventilar la habitación, el criterio de ejecución era: Al
mienzo «real» del programa, lo lógico es haber in revisar la habitación antes del desayuno, la ventana
formado y comentado que se iba a iniciar éste y que ha de estar abierta.
se darían fichas por determinadas conductas con las Es importante no intentar modificar muchas con
cuales se podrían obtener distintos premios (refor ductas a la vez. En el caso de los pacientes crónicos
zadores). No obstante, no es imprescindible infor a los que se hace referencia, en la primera fase se
mar de su puesta en marcha, pues los programas de trató de instalar tres conductas: ventilar la habita
reforzamiento funcionarán sea consciente de ello o ción, hacer la cama y recoger la ropa de la habita
no la persona, pero sin duda informar previamente ción. Una vez implantadas éstas, se procedió a ins
ayuda en gran medida a que su eficacia sea más rá talar otras tres: lavarse la cara, peinarse y vestirse.
pida. No tiene sentido, si queremos que alguien Después dos más: lavarse las manos antes de comer
aprenda algo (en este caso a emitir determinadas y lavarse los dientes después de comer.
conductas y no otras), que la persona no sepa qué
debe aprender y qué no. Más aún, además de infor
mar y de explicar el programa, es muy importante 2.3.22. Establecer las contingencias
hacer publicidad de él. Bien poniendo carteles o avi en fichas
sos en distintas partes de acceso frecuente, bien en
tregando a las personas a las que se les va a aplicar Indicar el número de fichas que se obtendrá por
una lista en la que se especifiquen las conductas que la emisión de cada conducta. También se puede ha
se espera que emitan y los reforzadores que pueden cer que la emisión de determinadas conductas con
conseguir por ello. En poblaciones muy limitadas lleve la pérdida de fichas, pero sin olvidar que es
intelectualmente, dibujos descriptivos o fotografías más fácil y seguro el control con premios. En mu
ilustrativas pueden ayudar a identificar las conduc chos casos la EF sólo utiliza premios, sin castigos o
tas y los reforzadores. costos de respuesta.
Al comienzo del programa es importante ganar
muchos premios, de forma que las exigencias de
2.3.2.1. Delimitar y definir las conductas conductas serán reducidas. Esto ayudará a que la
a modificar persona tenga interés en participar en la EF, pues
hacerlo tendrá más ventajas o reforzamiento que no
Describir con precisión las conductas que se de- hacerlo.
sea que se emitan o se dejen de emitir. Puede hacer El valor de cada conducta en fichas no tiene por
se una definición topográfica (forma de la conducta) qué ser permanente a lo largo de todo el programa.
° funcional (resultado que obtiene), pero en cual- De hecho, conforme se va a avanzado en el progra
e
Ediciones Pirámide
ma es lógico que cada vez sean necesario realizar el propio sujeto el que decida qué reforzadores |e
más conductas para obtener las fichas. Como nor resultan más interesantes para cambiar por fichas
ma, en especial si se aplica a grupos, se debería re no es necesario asegurarse de que todos los refor’
visar el número de fichas a ganar por las conductas zadores funcionan como tal. Su elección o no por
cada semana o 15 días. parte de los sujetos determinará su valía real.
Puede trabajarse inicialmente con un programa
de reforzamiento continuo (cada conducta gana fi
chas) para pasar posteriormente a programas de re 2.3.2.4. Determinar el momento y lugar
forzamiento intermitente, a fin de asegurar una ma de entrega de fichas
yor resistencia a la extinción de las conductas.
Finalmente las condiciones de entrega se irán aproxi Se señalará cuándo van a entregarse las fichas
mando a las condiciones del ambiente de la persona. por la emisión de las conductas. En los momentos
Durante todo el proceso, es importante dar también iniciales las fichas deben entregarse lo más próximo
reforzadores sociales, como la sonrisa, la atención y posible a las conductas; conforme avanza el progra
la aprobación social, a fin de que éstos adquieran ma, es posible, e incluso conveniente en muchos
asimismo valor como reforzadores generalizados. casos, ir demorando la entrega de las fichas a fin de
En algunos casos se hace necesario reducir o que se vaya aprendiendo a soportar un cierto retardo
eliminar alguna conducta. Para ello, además del en las contingencias. Respecto al lugar de entrega,
premio por las conductas adecuadas, se puede usar lo mismo que el momento, inicialmente en un lu
procedimientos como costo de respuesta (retirar fi gar próximo a la emisión de la conducta. Conforme
chas) por emitir ciertas conductas. También puede avanza el programa, puede establecerse un lugar fijo
usarse tiempo fuera de ganar fichas (en ese período para recoger las fichas ganadas durante el día (o el
no obtiene fichas aunque realice conductas adecua período de tiempo de demora establecido).
das) o tiempo fuera de intercambio de fichas (sigue
obteniendo fichas pero no puede cambiarlas por re
forzadores). 2.3.2.5. Establecer el valor de intercambio
de las fichas por reforzadores
2.3.2.3. Seleccionar e indicar Es decir, establecer cuántas fichas costará cada re
los reforzadores de apoyo forzador. En los primeros momentos la fichas deben
tener un alto valor de intercambio, de forma que por
Hace referencia a los reforzadores por los que pocas fichas se obtenga mucho reforzamiento. Según
se cambiarán las fichas ganadas. Es importante que avanza la EF se puede hacer que cada vez la obtención
haya un número elevado de éstos para que las per de reforzadores exija una mayor cantidad d e co nduc
sonas implicadas en el programa puedan escoger tas. No obstante, siempre ha de cuidarse que las per
aquellos que más les atraigan o refuercen. Pueden sonas obtengan reforzadores de apoyo en cantidades
utilizarse todo tipo de reforzadores: objetos (un re suficientes como para mantener la realización.
loj o una gorra), consumibles (un cigarro, una cena El valor inicial de intercambio de fichas por re
especial...), actividades (pasear, ver la televisión) o forzadores puede establecerse en función tanto de
privilegios (levantarse más tarde o disponer del co los costos (valor material de los reforzadores) como
che familiar). Las personas implicadas en la EF de del previsible interés de las personas implicadas en
ben saber siempre cuáles son esos reforzadores, pues el programa. Es posible que esta primera vez haya
en definitiva es por lo que van a trabajar. Se puede cierto desequilibrio entre reforzadores, de forma
hacer una lista con ellos y entregarla, o publicarla que algunos sean caros y otros baratos, haciendo
en un sitio visible y accesible, o incluso mostrarlos que unos se escojan y otros no. Este problema es pa
en un escaparate. Dado que en última instancia será sajero; al cabo de cierto tiempo, la primera semana
e
de bastar, se revisará el precio de cada reforza conductas. Se pueden establecer contingencias es
dor pudiendo subir el de los muy demandados y ba- peciales para cada persona, o valores de cambio por
ar el de los poco requeridos para que sus valores se reforzadores de apoyo diferentes, pero esto compli
adapten mejor a las disponibilidades del programa. caría mucho el programa, e incluso podría generar
Otros problemas pueden ser que la persona acu conflictos por agravios comparativos. La individua
mule fichas y, durante un tiempo, no necesite llevar lización del programa más bien se basa en que cada
cabo las conductas que se quieren instalar. Estrate persona puede escoger las conductas con las que ga
a
gias como «devaluar» las fichas o fijar fecha de cadu nar fichas y seleccionar los reforzadores de apoyo.
cidad para su uso pueden asegurar que no se dejarán
de emitir las conductas. Si se retiran fichas (costo de
respuesta) por emitir algunas conductas, es impor 2.3.2.9. Registro de conductas, fichas
tante que no se produzca una situación de «deuda» y reforzadores obtenidos
en la que la persona deba trabajar para compensar por cada persona
ésta sin obtener refuerzos, pues no suelen hacerlo.
Este registro permite conocer el grado de reali
zación de las conductas deseadas y confirmar que
2.3.2.6. Momento y lugar del intercambio la EF está funcionando de forma correcta en cada
de fichas por reforzadores persona. En caso contrario se pueden hacer modi
ficaciones a fin de que la persona se implique de
Al inicio es mejor que el intercambio se lleve a forma más adecuada.
cabo tan pronto como la persona lo desee, por lo
que podría ser en cualquier momento y lugar. Según Partes en la implantación
avanza el programa, es mejor que las fichas se cam de una economía de fichas
bien en un solo lugar y en períodos de tiempo fijos
— Delimitar y definir las conductas a modificar.
(una vez al día o una vez cada varios días).
— Establecer las contingencias en fichas para cada
conducta.
— Seleccionar e indicar los reforzadores finales a ga
2.3.2.7. Encargados de entregar fichas nar con las fichas.
y de cambiarlas por reforzadores — Determinar el momento y lugar de entrega de fi
chas.
Es conveniente que sean varias las personas en — Establecer y revisar periódicamente el valor de in
cargadas de entregar las fichas, pues si es una sola tercambio de las fichas por reforzadores.
puede convertirse en un estímulo discriminativo — Momento y lugar del intercambio de fichas por
reforzadores.
para la emisión de las conductas, de forma que éstas
- Agentes del reforzamiento con fichas.
no se emitirán si no está presente. Respecto al inter
- Sistemas de registro de la marcha del programa.
cambio, una vez superados los momentos iniciales
en que se puede intercambiar en todo momento, no
hay problema en que sea una sola persona la encar
gada de esta tarea. 2.3.3. Fase de desvanecimiento
o finalización de la economía de
fichas
2.3.2.8. Contingencias grupales
e individuales El objetivo final de una EF es que, una vez insta
ladas y consolidadas las conductas objetivo, se pon
Lo lógico en una EF es que todas las personas gan bajo el control de las condiciones habituales del
Aplicadas ganen las mismas fichas por las mismas medio sin necesidad del control «artificial» que su
0
Ediciones Pirámide
ponen las fichas. La descontinuación de una EF no sadas con fichas, y también debe pagar fichas por |a|
supone cesar o reducir de forma abrupta la entrega mayoría de los reforzadores deseados. Sin embargo I
de fichas, pues supondría la extinción de las con ya algunas conductas, las más habituales, no reciben i
ductas. Hay que ir sustituyendo, de forma paulatina, fichas, y también algunos reforzadores se consiga I
las fichas por contingencias naturales del medio, en de forma gratuita, sin pagar fichas, sólo por estar!
especial otros reforzadores generalizados (dinero, en esta fase. Una vez que se alcanza el criterio de I
aprobación, alabanzas, otras prebendas...). realización establecido, se progresa al tercer nivel 1
Diversas estrategias pueden servir también Mientras que no lo haga, se mantendrá en éste. Si |a |
de ayuda para esta transición, como aumentar el realización está por debajo de determinado nivel, |0 |
tiempo entre la conducta y la entrega de fichas, o que supone que no emite un mínimo de conductas S
el tiempo para el intercambio de fichas por refor considerado necesario, volvería a la fase 1.
zadores, o las exigencias para obtener fichas, o el
número de fichas para comprar los reforzadores de 3. a fase: tarjeta de crédito. Frente a la conexión I
apoyo, habilidades de autorreforzamiento, etc., aun una conducta una recompensa, se establece la co- i
que es importante seguir insistiendo en el valor de nexión un conjunto de conductas un conjunto de 1
las contingencias, en cómo las conductas adecuadas recompensas. Las contingencias se hacen menos |
obtienen reforzamiento, sea a corto o a largo plazo estrictas y en consecuencia artificiales. Ahora la j
(Sullivan y O’Leary, 1990; Woods, Higson y Tana- mayoría de las conductas ya no obtienen fichas de 4
hill, 1984). forma contingente; asimismo, la mayoría de los re- |
En un trabajo anterior, Labrador et al. (1993) forzadores pueden conseguirse sin pagar fichas, sólo i
hacían referencia a un programa de EF consistente por estar en este nivel. Como en las fases anteriores. 5
en diferentes fases a lo largo de las cuales pueden si supera un criterio de realización progresará a la
ir pasando las personas implicadas, desde un con fase siguiente; en caso contrario se mantendrá en .
trol muy estricto del medio y las conductas hasta ésta; si la realización está por debajo de cierto nivel,
un control cada vez más similar a las condiciones volverá a la fase 2.a.
habituales del medio. Es un programa que ya se ha
aplicado con éxito en centros para rehabilitación de 4. a fase: tiempo compartido. Ahora la persona
jóvenes que han tenido problemas con la justicia pasa parte del tiempo fuera de la institución, bien
(Redondo, Roca y Portero, 1985; Redondo et al., por vivir en un piso «protegido», bien por salir a
1990). El sistema incluye cuatro fases secuenciales, trabajar o a realizar determinadas tareas en el medio
a lo largo de las cuales se puede progresar: habitual (o ambas cosas a la vez). Las conductas en
la institución o en el piso protegido seguirían con un
a control similar al del nivel tercero y las conductas
1. fase: economía de fichas estricta. En esta fase
inicial todas las conductas adecuadas reciben fichas, realizadas en el medio estarían bajo el control de los
y por cada reforzador que se desee hay que pagar reforzadores habituales en ese medio: pagas por el
fichas. Se puede contemplar la retirada de fichas por trabajo realizado, aprobación y atención social por
conductas inadecuadas o incluso por no realizar las las conductas adecuadas... Alcanzado un determina
conductas. Una vez que, bajo estas contingencias, do estándar de comportamiento, el sujeto podría ya
se ha alcanzado un nivel de realización (frecuencia pasar a integrarse de manera completa en el ambien
adecuada de conductas), puede progresar al segundo te natural.
nivel. Mientras que no lo logre, se mantendrá en
éste. Un programa progresivo como éste, al evolucio
nar con experiencias cada vez más próximas a las de
2. a fase: economía de fichas parcial. En este ni la vida ordinaria, facilita el paso del control artificial
vel, el control sigue siendo bastante estricto. La de la EF al control por las condiciones de la vida
mayoría de las conductas adecuadas son recompen habitual.
Ventajas de la EF Inconvenientes de la EF
__ Control muy completo de contingencias de las — Necesidad de un control muy estricto del ambiente.
conductas. — Costos y personal necesario para implantarlo y
__ Eficacia y rapidez de efecto. mantenerlo.
_ Pueden controlarse muchas conductas a la vez. — En ambientes institucionales, su aplicación a veces
_ puede controlarse a muchas personas a la vez. genera «suspicacias» del personal del centro.
_ Suele ser muy bien aceptado por las personas impli - Problemas para desvanecer el programa de EF man
cadas en él. teniendo las conductas.
__ Individualización personalizada de un programa
general.
2.4. Campos de aplicación y revisión ma, diez personas). La edad media de los residentes
de resultados era de 80 años, con un rango entre 57 y 97 años. De
los residentes, doce ancianos presentaban minusvalías
Los campos de aplicación han sido muy variados. motoras. El personal laboral de la residencia lo cons
Kazdin (1985) señalaba, entre otros: salas de psiquia tituían 58 trabajadores.
tría, instituciones y clases para personas con retardo, Necesidades detectadas. La principal necesidad,
aulas escolares y universitarias, reformatorios e insti puesta de relieve por la directora, era conseguir la inte
tuciones de reeducación de adolescentes, cárceles, gración de los ancianos en la vida cotidiana de la ciudad.
ámbitos laborales, fuerzas armadas, centros de drogo- Es decir, que, dado que estaban en el centro de la ciudad,
dependientes, problemas de pareja y de familia... disfrutaran y aprovecharan los recursos y espacios de
Aunque inicialmente se ha utilizado en ámbitos insti ésta. En el momento inicial la mayoría de los ancianos
tucionales, después se ha generalizado a muchos no salía prácticamente nunca de la residencia. Un segun
otros: ámbito escolar (Walter y Buckley, 1974), ámbi da necesidad era conseguir una mejora en la comunica
to deportivo para motivar en los entrenamientos, ám ción, tanto de los ancianos entre sí como de éstos con el
bito penitenciario para reorganizar las conductas de personal y viceversa. Por razones de espacio, sólo se
los internos, residencias de ancianos; también se ha expone el procedimiento para logar el primer objetivo.
aplicado en diversos ámbitos comunitarios (vertido de Establecimiento objetivos. Se establecieron tres
basura, reciclaje de desperdicios, conservación de fases:
energía, uso de trasportes colectivos, etc.).
Para la revisión de los resultados de la EF, se Fase a. Incremento número de salidas.
remite a los excelentes trabajos de Gynns (1990), Fase b. Incremento en número y duración de
Kazdin (1982, 1983, 1985 y 1988) y Pino (2000). salidas.
Fase c. Incremento del número de ancianos
que salen juntos.
2.5. Ejemplo de aplicación
Conductas requeridas:
Se presenta un programa de EF llevado a cabo en
Fase a. Hacer salida(s) de la residencia de al
una residencia geriátrica.
menos 30 minutos de duración.
Características de la residencia. Ubicada en pleno Fase b. Hacer salida(s) de la residencia de al
centro de una capital de provincia pequeña (70.000 menos 60, 90, 120... minutos de duración.
habitantes). Era una residencia pública, cuya pobla Fase c. Además de las condiciones de la fase b,
ción al inicio estaba formada por 80 residentes: 48 había que salir y regresar a la residencia acompaña
mujeres y 32 hombres (mortandad a final del progra do al menos de otro residente.
0
Ediciones Pirámide
Entrega de fichas:
Semana 1.a 6.a-10.a 11.M3.* 14.‘-16.a "17? '
Una ficha/ Una ficha/ Una ficha/ Una ficha/ Una ficha/
Fichas/tiempo No fichas
30 min. 60 min. 90 min. 120 min. 120 min.
Una ficha/mañana
Límite fichas/día Sin límite Sin límite Seis fichas/día Cuatro fichas/día No fichas
Una ficha/tarde
Reforzadores y valor de intercambio:
Fichas:
— Diplomas: Se entregaban además dos diplo
• Una ficha: cada vez que el anciano salía solo. mas cada semana: uno a cada anciano que
• Dos fichas: cada vez que un anciano salía hubiera aumentado sus salidas esa semana y
al menos con otro. otro al que más salidas hubiera hecho.
Reforzadores de apoyo y su valor en fichas:
Una ficha Cinco fichas Diez fichas Veinte fichas Cincuenta fichas
— Cartón bingo — Regalo sorpresa — Espejo de bolso — Camiseta — Reloj pulsera

— Boleto rifa — Colonia — Billetera — Elegir vídeo — Reloj mesa
— Bolígrafo — Monedero — Navaja — Radio
— Llavero — Perfumador — Bolsa aseo — Lote de regalos
— Linterna — Lote de regalos
Felicitamos a D/D.apor su esfuerzo durante esta semana, consiguiendo ser

el campeón en el número de salidas fuera de la residencia, demostrando así su espíritu joven
y saludable.
En ade de 200.
Felicitamos a D/D.apor haber conseguido aumentar, durante esta última

semana y con gran esfuerzo por su parte, sus salidas fuera de la residencia, consiguiendo así
una mayor participación en la vida social de la ciudad.
Enade de 200.
procedimiento. Pasos seguidos en la aplicación — Entrenamiento a personal de porterías y orde

del programa: nanzas para: a) completar registros de salidas
de residentes y b~) entrega de fichas.
— Aprobación del programa por la dirección de
la residencia. Intercambio de fichas por regalos. Inicialmente
— Explicación del programa a residentes y per una vez al día. Después d os días a la semana. Fin al
sonal. mente, un día a la semana.
Resultados:
N." residentes/semana
Bajada
-2-1 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15
Semana
Tiempo medio residente/semana
-2 -11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Semana
N.° residentes acompañados/semana
Semana
Consideraciones adicionales. El registro de en una persona (o varias) está de acuerdo en realizar,
trada y salida de los residentes se llevó a cabo por y las consecuencias que obtendrá por realizarlas o
los porteros del centro, que además, bajo supervi no. Los CC suponen el establecimiento de un sis
sión de un psicólogo, daban las fichas a los ancianos tema de continencias reglado que permite contro
al volver a la residencia. Esta colaboración también lar con precisión la emisión de las conductas ob
se recompensó con reforzadores. jetivo. A diferencia de la economía de fichas, los
El intercambio de fichas por regalos se llevó a CC no exigen un control tan exhaustivo del medio
cabo por los psicólogos. La mayoría de los rega ambiente, ni la necesidad de implantar nuevos re
los conseguidos con las fichas se obtuvieron de la forzadores generalizados (Houmanfar, Maglieri y
publicidad de centros institucionales o privados, de Román, 2003).
forma que los costes fueron muy reducidos. No to En realidad, la mayoría de las conductas que
dos los residentes se implicaron en el programa, si emiten las personas están reguladas por contratos,
bien la mayoría consideró que los efectos de éste en especial las que implican interacción social. El
fueron muy positivos. Al final, muchos ancianos barrendero acuerda realizar sus tareas a cambio
destacaban la cantidad de recursos y atractivos nue de una paga a fin de mes, los alumnos estudian
vos que habían encontrado en la ciudad. para obtener determinadas consecuencias a fin de
curso, Castito llega a punto a la cita con Purita
pues espera conseguir... Pero la mayoría de estos
3. CONTRATOS CONDUCTUALES (CC) «contratos» no son explícitos, sino implícitos
Esto supone que a veces no quedan claras ni 1<
3.1. Introducción conducta que se exige ni las consecuencia que se
guirán por realizarla o no.
Un contrato conductual (CC) es un documento Por ejemplo, cuando una persona se casa coi |
escrito en el que se especifican las conductas que otra y se compromete (contrato) a amarla toda 1||
© Ediciones
vida seguro que lo hace plena de conciencia y 3.2. Elementos básicos de un contrato
aceptación, pero... ¿«Amarla toda la vida» impli conductual
ca que debe ser él quien baje la basura todos los
días, el que haga la comida, el que vaya a llevar 3.2.1. Forma del contrato
la v traerla del trabajo, el que se levante por la
noche si lloran los niños?, ¿o que debe dejar de 3.2.1.1. Negociado-no negociado
beber cerveza, de ir a las reuniones de amigotes,
je ¡r al fútbol los domingos, de tener un coche Aunque en un contrato pueden imponerse unas
deportivo, de...? No está claro, y tampoco lo está condiciones, en el CC esto no es admisible. Debe
qué pasa si no lo hace o deja de hacerlo. En casos llegarse a un acuerdo entre las partes, pues si alguna
como éste, en los que no se especifican con preci parte no acepta las condiciones, por las razones que
sión las conductas y sus consecuencias, la mayoría sea (no se ve capaz, le parecen desequilibradas...),
cuando los contratos son «implícitos», es probable es difícil que intente realizar las conductas exigi
que diversos factores, algunos de ellos imprevis- das.
(os momentáneos, hagan que estas conductas no
se lleven a cabo. Por ejemplo, Castito ha quedado
con Purita a las 8 de la tarde, pero está viendo 3.2.1.2. Verbal o escrito
un documental sobre la filosofía de' Plotino que le
interesa mucho, aunque no acabará hasta las 8.15. Aunque un contrato puede ser verbal o escrito,
(
-Qué puede pasar por llegar unos minutos tarde? en el caso de los CC es importante que el contrato
Las consecuencias no están claras, pero el docu sea escrito y haya un documento que cada uno de
mental es atractivo, así que duda, aunque al final los implicados pueda consultar en todo momento.
se queda a verlo y no llega puntual. Cuando llega, El propio documento sirve de ayuda a la persona
Purita ya no está, y cuando intenta llamarla, ella para recordar las conductas y condiciones que ha
no le contesta. Si hubiera sabido que si no llega aceptado de forma voluntaria.
ba puntual Purita ya no volvería a darle otra cita,
probablemente habría actuado de otra manera. Es
decir, si hubieran estado claras las consecuencias, 3.2.1.3. Individualizado-estándar
se habría facilitado una mejor organización de la
conducta. Ciertamente se pueden establecer y utilizar CC
Esta falta de precisión en las conductas o en sus estándares. Por ejemplo, en nuestra unidad clínica
consecuencias supone una seria limitación a la hora todos los pacientes han de aceptar y firmar un con
de organizar el comportamiento, pues o bien no de trato en el que se especifican las condiciones del
termina lo que hay que hacer, o bien las consecuen tratamiento. Si no hay acuerdo, no se procede al
cias que se conseguirán por hacerlo. Esto puede ex tratamiento. No obstante, en la mayor parte de las
plicar por qué algunas personas emiten conductas intervenciones psicológicas los CC deberán ser in
poco adaptativas: estudiantes que no estudian, tra dividualizados para adecuarse a la realidad de cada
bajadores que faltan al trabajo sin causa justificada, caso y de las personas implicadas.
personas que insultan a su pareja, políticos que se
benefician de información privilegiada...
Los CC tratan de solucionar este tipo de proble 3.2.1.4. Público-privado
mas estableciendo de forma precisa las conductas
que han de realizarse y las consecuencias que las El CC puede ser público (se da a conocer a otras
seguirán (Gelfand y Hartman, 1988; Kirschenbaum personas) o privado. Cualquiera de ellos puede va
yFlanery, 1983; Obanion y Whaley, 1981; Houm- ler. En algunos casos las personas preferirán que no
“afar, Maglieri y Román, 2003). se conozca, y habrá que respetar sus opiniones. Sin
0
Ediciones Pirámide
embargo, un CC público tiene la ventaja de que, al control social sobre cada uno para que lleve a cabo
ser conocido por más personas, facilita un mayor las conductas estipuladas en él. En general son |Os
control social, y también compromete o controla más deseables, y las personas implicadas funcionan
más a las personas implicadas. a la vez como controladores y fuente de refor/a
miento.
3.2.2. Participantes en el contrato

3.2.3. Conductas objetivo de cambio
Según el número de personas implicadas en el
CC, éste puede ser: En realidad todo tipo de conducta puede incluir-
se en el contrato, con las meras limitaciones éticas
de no afectar negativamente a otras personas o a
3.2.2.1. Unilateral (unipersonal o grupo) uno mismo. El psicólogo debe actuar simplemente
como mediador o intermediario, de forma que si los
Se consideran contratos unilaterales cuando el contratantes acuerdan la realización de conductas o
acuerdo sólo compromete a una persona. Por ejem contingencias extrañas, deberá trabajar con éstas
plo, el paciente «acuerda» o firma un contrato con Puede hacer indicaciones técnicas sobre la conve
el terapeuta por el que se compromete a exponerse niencia, oportunidad o forma de realizarlas, pero
durante cierto tiempo. Castito se compromete (firma al final son los «contratantes» los que acuerdan las
contrato) con su pareja a dejar de fumar a partir de conductas (Hall y Hall, 1999).
las 4 de la tarde, recibiendo como recompensa poder
salir con sus amigos a beber cerveza los miércoles.
En general un contrato unilateral, sea de persona o 3.3. Características básicas
grupo, puede ser útil, si bien son preferibles los con de los contratos conductuales
tratos que impliquen a más personas.
Un CC es, en definitiva, un documento que res
palda un acuerdo entre personas. En consecuencia,
3.2.2.2. De pareja tanto las conductas objetivo como las contingencias
deben establecerse por acuerdo entre las distintas
Cuando las conductas exigidas y las contingen partes implicadas. Además, el CC debe plasmarse
cias establecidas por ellas afectan a dos personas físicamente en un documento que deberán firmar las
(padre e hija, marido y mujer, jefe-empleado...). En personas implicadas como forma de compromiso.
general son CC interesantes p ues cada persona tiene Este documento ha de estar en todo momento a dis
a otra para ayudarla a controlar sus conductas. Es posición de los implicados, para que puedan tener
importante que la redacción del contrato no impli presentes las condiciones estipuladas y recordar el
que tal grado de reciprocidad que si uno no cumple compromiso contraído. Un CC debe constar al me
el contrato el otro no tiene sentido que lo haga. nos de las siguientes partes:
1. La conducta o conductas que ha de realizar

3.2.2.3. Múltiples cada una de las personas implicadas. Pueden
definirse de forma topográfica o funcional,
Implican a varias personas o grupos de personas, pero con precisión y claridad, de forma que
por ejemplo, un grupo de trabajadores y varios di cada uno sepa exactamente qué conductas
rectivos, los padres e hijos, varios amigos... Cuantos debe realizar y cuáles dejar de emitir.
más personas se impliquen en un CC, mayor será el 2. La frecuencia (o duración) con que deben
número de agentes de control y mayor puede ser el emitirse dichas conductas, así como el mo-
© Ediciones PW™*
mentó temporal en que deben emitirse o es 3.4. Consideraciones adicionales

tar emitidas. sobre los contratos conductuales
3 Las consecuencias que obtendrá por la emi
sión de cada conducta. Es importante que 1. Como en todos los procedimientos operantes,
cada conducta tenga consecuencias especí los CC deben hacer hincapié en las conse
ficas por ca da vez q ue se emite, no conside cuencias positivas frente a las aversivas. Es
raciones generales (frente a «si te levantas importante que en los primeros momentos
temprano podrás ver más la televisión», es cada persona implicada en el CC tenga ganan
mejor «cada 15 minutos antes de las 8 que te cias importantes. Más aún, ha de poder lograr
levantes, podrás ver 30 minutos la televisión más ganancias que las que obtenía antes para
ese día, hasta un máximo de 2.30 horas»). que le resulte atractivo implicarse en él. Des
4. Las consecuencias que se obtendrán por la pués se puede incrementar las exigencias para
no emisión de cada conducta especificada. la obtención de contingencias positivas.
También deben precisarse de forma especí 2. En los momentos iniciales las contingencias
fica para cada conducta. deben seguir de forma muy próxima a la
5. Los criterios de acuerdo con los cuales se realización de las conductas objetivo. Pos
evaluará si se han realizado o no las conduc teriormente puede irse introduciendo cierta
tas especificadas. Es decir, cómo van a ser demora en las contingencias para aproxi
observadas y medidas, así como el momento marse más a las condiciones habituales del
de la evaluación. (Por ejemplo, la conducta medio.
a realizar es «estudiar cada tarde hasta sa 3. En los momentos iniciales el reforzamiento
berse la materia fijada para ese día, la forma debe ser continuo; posteriormente se pueden
de evaluarla, responder de forma acertada al aplicar programas de reforzamiento intermi
menos a ocho de las diez preguntas que se tentes.
hagan sobre la materia de cada día," a las 10 4. Es útil incluir premios o contingencias adi
de la noche».) cionales si las personas implicadas exceden
6. Momento en que se obtendrán las conse los requisitos mínimos del CC. De esta for
cuencias «ganancias» o «pérdidas». ma se premia diferencialmente llevar a cabo
7. Momento de inicio del contrato y duración realizaciones superiores al mínimo, ganando
de éste. Se ha de señalar también cuándo va proporcionalmente más recompensas.
a revisarse el contrato si es que está previsto 5. Al inicio del CC los criterios para evaluar las
hacerlo. realizaciones de las conductas serán menos
Características básicas de los contratos conductuales
— Acuerdo en conductas y contingencias entre partes.

— Debe plasmarse físicamente:
• Enunciado detallado (operativo) de las conductas a considerar.

• Criterios sobre frecuencias o duración de las conductas.
• Contingencias por la emisión de las conductas.
• Contingencias por la no emisión de las conductas.
• Especificar cómo y cuándo observar, medir y registrar la conducta.
• Momento en que se obtendrán la consecuencias.
• Momento de inicio y revisiones del contrato.
6
Ediciones Pirámide
exigentes. Incluso si la persona tiene difi bros de la pareja, lo que ayuda a mejorar cualqu¡er
cultades para realizar la conducta, se puede relación interpersonal. El hecho de que ambos ganer
proceder a moldearla. Se debe intentar en los más supone también un factor decisivo en que cada
primeros momentos en especial maximizar uno tenga interés por sí mismo en implicarse y qUe e)
las posibilidades de éxito del contrato para contrato funcione. A veces algunas personas encuen-
que las personas implicadas se animen a tran raro e incluso son reacias a «amarse por contra-
cumplirlo. to». Conviene abordar este punto destacando que el
reforzamiento es un privilegio que se debe ganar, no
un derecho, y que las buenas relaciones se basan en
3.5. Ámbitos de aplicación de los contratos un adecuado intercambio de refuerzos. De hecho una
conductuales pareja se mantendrá unida si obtiene más recompen
sa estando juntos que separados. Para recibir hay que
Todas las áreas de la vida de l as p ersonas pueden dar y viceversa. Además, un CC aumenta la libertad
y de hecho se regulan en un sentido amplio por con para las partes, pues cada uno sabe cómo puede ganar
tratos. De forma que hacer explícitas las condiciones el reforzamiento que desea del otro (Dowd y Olson.
en numerosas áreas puede ser muy útil. No obstante, 1985). Un problema frecuente son los intentos de im
se señalarán algunas áreas de especial utilidad. posición de alguna conducta por parte de uno de los
La primera, sin duda, en el propio proceso de miembros, que incluso trata de convencer al psicólo
intervención psicológica. Un contrato que puede go para que apoye su justa demanda. La aclaración e
ser muy importante es el que se hace con los pa insistencia en que un «contrato debe ser consensua
cientes o clientes, ya en la propia fase inicial, para do» y que es necesario llegar a acuerdos por parte de
que se comprometa a registrar las conductas y de ambos es la tónica a seguir (Hall y Hall, 1999).
más datos necesarios para la evaluación. También Otra área de especial uso es el de la aplicación de
es un instrumento útil para animar u obligar a los CC a niños. Aunque estos CC no son muy diferen
pacientes a realizar las tareas encomendadas para tes, pueden ser útiles las diez reglas básicas señala
su vida cotidiana. Por otro lado, dentro de la inter das por Homme (1971).
vención más específica, puede ser utilizado como
instrumento para modificar directamente algunas de 1. La conducta exigida debe ser sencilla, fá
las conductas que se desea cambiar (número de ci cil y expuesta de manera comprensible, y
garrillos consumidos, tiempo de exposición, tiempo la recompensa debe ser inmediata. Cuanto
de hablar con la pareja...). más pequeño sea el niño, menor y menos
Especialmente importante es el uso de los con simbólico debe ser el refuerzo.
tratos para solucionar problemas en las relaciones 2. La conducta deseada no debe exigirse de
interpersonales: padres-hijos, parejas, profesores- manera inmediata, sino dividirse en peque
alumnos, grupos laborales... El uso de contratos en ñas partes y trabajar cada una de ellas. El
este tipo de problemas es una solución especialmen CC se revisará periódicamente, aumentando
te ágil y que puede abarcar múltiples conductas, y, progresivamente las exigencias en función
no menos importante, precisar qué es lo que esperan de la evolución de la conducta del niño.
unos y otros. Son si duda un tipo de CC especial 3. Las recompensas deben ser frecuentes aun
mente utilizados en modificación de conducta. que sean pequeñas. Además de para reforzar,
En el ámbito de los problemas de pareja, el contra deben servir para informar de lo adecuado
to suele ser una técnica central. A las ventajas de es de las conductas. Inicialmente es importante
pecificar las conductas reduciendo la ambigüedad de el refuerzo material, pudiendo pasarse pro
lo que se espera de cada uno, y de cambio de las con gresivamente a refuerzos sociales.
tingencias del medio, se une el que suele implicar un 4. El contrato debe especificar conductas con
incremento en el reforzamiento mutuo de los miem cretas, no categorías vagas, de forma que
el éxito no dependa del juicio del adulto. 7. Los términos del contrato deben estar cla
Ha de haber criterios precisos que señalen, ros: qué debe hacerse y cuántas veces.
tanto a los padres como al niño, cuándo ha 8. El contrato debe ser honesto. Una vez ini
cumplido y cuándo no. ciado, debe mantenerse hasta su finalización
5. Las recompensas siempre deben darse des o la revisión. No descontinuarlo antes.
pués de que el niño haya emitido las con 9. El contrato debe ser positivo. Debe proveer
ductas especificadas, nunca antes. importantes contingencias positivas para el
6. El contrato debe ser razonable. Es necesa niño, no basarse en retirar castigos.
rio que el niño acepte las condiciones. Esto 10. Debe ser usado de manera sistemática y
suele implicar un cierto equilibrio entre la no sólo en ocasiones o períodos de tiempo
conducta exigida y las contingencias. aislados.
3.6. Ejemplo de contrato conductual
CONTRATO ENTRE
JAVIER C. L. y SERGIO C.
M.a TERESA M.
Ambos de común acuerdo se comprometen a:
1. Javier tocará el violín al menos media hora (30 minutos) al día, todos los días de la semana menos
los viernes. Avisará a un mayor (Sergio o Maite) cuando comienza a tocar el violín para que puedan
apuntar la hora, y él también la apuntará. También avisará cuando lo deja. No puede dejar de tocar el
violín más de un minuto seguido durante el tiempo estipulado para hacerlo.
Sergio y Maite se comprometen a darle 1 punto cada día que toque 30 minutos seguidos y 2 puntos
cada día que toque 45 minutos seguidos.
El día que Javier no toque (salvo los viernes) media hora seguida el violín, deberá dar a Sergio o a
Maite 2 puntos.
2. Javier se compromete a leer o estudiar durante media hora al día (todos los días menos el viernes)
del libro o material fijado de común acuerdo con Sergio o Maite. Como en el caso anterior, debe señalar
la hora que comienza y que termina para poder apuntarla. También puede, en lugar de leer o estudiar,
trabajar durante una hora con el ordenador en un programa educativo: AD1, Creative Writer.
Sergio y Maite se comprometen a darle 1 punto cada día que haga lo arriba indicado.
Javier se compromete a pagar 1 punto el día que no lo haga.
La hora tope para haber realizado las tareas indicadas en ambos apartados 1 y 2 son las diez de la noche
de cada día. Los puntos se le darán inmediatamente después de haber completado la tarea. Si a las diez
de la noche no ha realizado una tarea, deberá pagar los puntos correspondientes por no hacerlo. Duran
te la realización de las tareas no puede discutir el tiempo que lleva realizando la tarea, sólo apuntarlo.
e
Ediciones Pirámide
Los puntos puede cambiarlos por los premios que desee de la lista abajo incluida:
— Bolsa de bolones (3 €)............................................................................................................ 4 puntos

— Camiseta Nike....................................................................................................................... 30 puntos
— Calcetines Nike...................................................................................................................... 10 puntos
— Bolsa de canicas (1 €)............................................................................................................ 1 punto
— Zapatillas Nike: hasta 36 €....................................................................................... 45 puntos
hasta 45 €....................................................................................... 70 puntos
hasta 60 €..................................................................................... 100 puntos
— Juegos Play Station: 20 €...................................................................................................... 34 puntos
36 €................................................................................................. 45puntos
45 €................................................................................................. 70 puntos
— Ver la televisión media hora por la noche (lunes, martes, miércoles y jueves)............... 1 punto
Cada día, antes de ir a la cama, deberá apuntar en los gráficos que se le han preparado los puntos que
tiene.
Este contrato valdrá a partir del día 28 de abril. El 13 de mayo se revisará en una nueva reunión con
junta de ambas partes.
Madrid, 27 de febrero de 2004.
3.7. Consideraciones finales sobre sino también que estén muy motivadas y contentas
los contratos por hacerlo. Ahora sus conductas pueden verse re
forzadas por las contingencias, y las claves para ello
Los contratos conductuales son un técnica muy están bien claras.
adecuada para organizar un gran número de conduc Ciertamente muchos de los contratos pueden
tas, en especial en adultos, en todos los ámbitos de la mantenerse de por vida, sin implicar condiciones
vida, no sólo el de la psicología clínica. Uno de los especiales o artificiales. De hecho no harán sino ha
factores más decisivos es la precisión de las conduc cer «explícito» lo que estaba implícito («hasta que
tas que se desean. En muchos casos, como por ejem la muerte nos separe»). Pero en otros casos, una vez
plo la mayoría de los problemas de pareja, parte de que se han modificado las conductas deseadas, pue
la dificultad proviene de que no hay una clara espe de ponerse fin al CC. Esto será tanto más importante
cificación de qué conductas debe llevar a cabo cada cuanto más artificiales sean las consecuencias, pues
uno, o qué ha de esperar (contingencias) por llevarla el objetivo final es que la persona se adapte de for
a cabo. El mero hecho de precisar lo que debe hacer ma completa a las condiciones habituales del me
cada persona y las contingencias que tendrá por ello dio. Como en todo programa operante, esta fase de
suelen constituir un paso realmente importante a la desvanecimiento y retirada de las condiciones arti
hora de solucionar el problema. Asimismo, el hecho ficiales es muy importante, pues hay que evitar que
de entender el concepto de «transacción», que para al hacerlo se reduzcan o desaparezcan las conductas
conseguir algo hay que «hacer» algo, es importante. establecidas. Las indicaciones señaladas para des
Las personas dejan de esperar que las contingencias vanecer los programas de economía de fichas pue
dependan de factores inespecíficos (amor, cariño) den ser útiles para el proceso de descontinuar los
para entender lo que ya sabemos por el romancero: contratos conductuales. De todas formas, dado que
«Obras son amores y no buenas razones». el contrato supone habitualmente unas condiciones
Por otro lado el CC es una técnica fácil de usar, y menos artificiales que la economía de fichas, suele
si está bien hecho no sólo conseguirá que las perso ser más fácil ir cambiando contingencias artificiaos
nas cambien sus conductas en la dirección deseada, por las naturales o habituales del medio. , v
© Ediciones
Ventajas de los CC Desventajas de los CC
_ Reducción ambigüedad: conductas deseadas y con — Cómo introducir el CC al paciente.

secuencias. — Identificación (no me refuerza nada ) y valor de los
_ Cambio en las expectativas del paciente. reforzadores (equivalencia, desacuerdo...).
_____ Refuerzo mutuo entre los implicados. — Hacer ver la necesidad de acuerdo entre las partes.
_____ Mejora de las relaciones personales. — Especificar las conductas de modo registrable.
Ayllon, T. y Azrin, N. (1974). Economía de fichas. Méxi- después, de su obra sobre EF, y analiza el estado de
’ co: Trillas (original de 1968). esta técnica.
Es la obra de referencia, pues fue el primer libro sobre

Labrador, F. J., Larroy, C. y Cruzado, J. A. (1993). Sistemas
economía de fichas, y el que da el nombre a la técnica.
de organización de contingencias: economía de fichas y
Explica la aplicación de una EF realizada en un hospital
contratos conductuales. En F. Labrador, J. A. Cruzado y
mental. Es una obra especialmente clara, precisa y orien
M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas de modificación
tada a la práctica. En muchos casos recoge principios de
y terapia de conductas. Madrid: Pirámide.
aplicación que ilustra con ejemplos muy pertinentes.
Incluye incluso una parte de consideraciones terapéuti En el cap. 19 se expone con precisión y rigor la
cas y administrativas (cap. 9) en la que se abordan los aplicación de estos procedimientos, de forma asequi
problemas más habituales y posibles soluciones. ble a los profesionales y muy orientada a la práctica.
Se incluyen numerosos ejemplos ilustrativos de la for
Davwey, G. y Cullen, C. H. (1988). Human operant con- ma de proceder.
ditioning and behavior modification. Nueva York:
John Wiley. Martin, G. y Pear, J. (2008). Modificación de conducta:
qué es y cómo aplicarla. Madrid: Pearson Educación.
Es un libro básico centrado en las características
específicas de la aplicación de las técnicas operantes Este libro recoge una extensa descripción de las téc
a personas. Algunas partes son especialmente relevan nicas operantes, incluyendo la explicación pormenori
tes, como la de Perone et al. (cap. 5) sobre la relevan zada de la aplicación del procedimiento y numerosos
cia de los principios operantes en humanos, o la de ejemplos referidos no sólo a la clínica sino también a
Kazdin (cap. 7), que realiza una revisión, diez años otros ámbitos en que estas técnicas son efectivas.
: 1. A la hora de elaborar un contrato conductual c) Aunque pueden incluirse contingencias

se ha de tener en cuenta que: negativas en un CC, es mejor no hacerlo.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los

a) La entrega de los premios debe realizarse
contratos conductuales es errónea?
nada más emitir la conducta.
b) El cliente debe saber cómo serán evalua a) Es mejor que al inicio se gane poco para
das las conductas incluidas en el contra que la persona se esfuerce más; luego se
to. pueden incrementar los premios.
b) Todas las conductas y contingencias in c) Cambiarles las fichas por reforzadores de
cluidas en un contrato deben ser acorda apoyo relativamente débiles para no pro-
das por las partes, incluso en los contra ducir saciación.
tos con niños.
c) Una vez puesto en marcha, no pueden 6. Al aplicar una economía de ficha en una resi
modificarse las condiciones hasta la fe dencia de personas con retardo en el desarro
cha fijada. llo, es importante que:
3. A la hora de aplicar una economía de fichas, a) Sólo sea una persona la que entregue las
se ha de tener en cuenta que: fichas por la realización de las conductas.
b) En cada ambiente sea una sola la persona
a) Es mejor controlar a los niños pequeños encargada de entregar fichas.
con fichas que con premios. c) Cuantas más personas puedan entregar
b) Durante la aplicación del programa es con las fichas, mejor.
veniente que las fichas sólo s.ean entrega
das por una persona, siempre la misma. 7. A Ja hora de elaborar un contrato conductual
c) Al poder cambiarse las fichas por varios se ha de tener en cuenta que:
reforzadores evita tener que constatar
si un reforzador concreto es eficaz o no a) La entrega de los premios debe pospo
para una persona. nerse hasta la finalización del contrato.
b) El cliente no debe saber cómo serán eva
4. Uno de los problemas importantes al desarro luadas las conductas incluidas en el con
llar una economía de fichas es: trato para que no falsee los datos.
c) Aunque son más importantes las contin
á) Identificar los reforzadores de apoyo que gencias positivas por realizar las conduc
serán eficaces para cada uno de los suje tas, pueden incluirse contingencias nega
tos a los que se aplica el programa. tivas por no realizarlas.
¿) El mantenimiento de las conductas ins
tauradas una vez retirado el programa. 8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los
c) Que sólo puede aplicarse en ambientes contratos conductuales es errónea?
cerrados (cárceles, hospitales, etc.).
a) Es mejor y más seguro, en general, esta
5. A la hora de aplicar una economía de fichas blecer contratos unilaterales que multila
en una residencia para personas con retardo terales.
mental, hay que hacer que las fichas adquie b) Una vez puesto en marcha, no pueden
ran su valor como reforzadores. Para ello, los modificarse las condiciones hasta la fe
primeros días, hay que: cha fijada.
c) Da igual que la descripción de las conduc
a) Darles varias fichas, con independencia tas incluidas sea topográfica o funcional.
de sus conductas, y cambiárselas inme
diatamente por reforzadores de apoyo. 9. Cuando se utilizan contratos conductuales, es
b) Darles las fichas sólo tras la emisión de necesario que:
las conductas que se quiere desarrollar, y
cambiárselas inmediatamente por refor a) Al principio el cliente obtenga altas tasas
zadores de apoyo. de reforzamiento.
b) La tasa de reforzamiento sea al prin rz) Cada uno puede imponer al otro la rea
cipio baja y aumente de forma pa lización de alguna conducta que le re
ralela a la mejora de la conducta del sulte especialmente interesante.
cliente. b) Si uno no cumple una conducta espe
c) Al principio no sea fácil superar los cri cificada en el contrato, el otro puede
terios para obtener el reforzamiento. obtener beneficios por ello.
c) Pueden precisarse las conductas especí
10. Una de las ventajas de los contratos con- ficas que cada uno debe cumplimentar
ductuales cuando se aplican a una pareja y así pueden saber con precisión qué
que está viviendo junta es que: conductas deben emitir y cuáles no.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b a c b a c c a a c
Técnicas aversivas
JOSÉ CÁCERES CARRASCO
lt INTRODUCCIÓN /?) Los medios de comunicación nos bombar

dean con anuncios publicitarios de agencias
■ Aparentemente las técnicas aversivas «no están estatales (por ejemplo, Dirección General de
■ de moda hoy»: mientras que otras técnicas siguen Tráfico) en los que, por ejemplo, se asocia el
■ oenerando un gran número de investigaciones, cu- NO uso del cinturón de seguridad, la veloci
■ yos resultados se reflejan en un número de publi- dad, la conducción, con dramáticas escenas
■ caciones en alza en revistas especializadas, por lo de accidentes y sus consecuencias, que nos
I que a las técnicas aversivas se refiere, en el período narra una voz en «off» («no quedar; no sen
I comprendido entre el año 2000 y 2008 apenas he- tir; no ver; no abrazar; no bailar; no disfru
I mos encontrado un puñado de referencias (para ser tar; no reír; no triunfar»).
i precisos en Medline aparecen 95, y la mayoría de
I ellas referidas a aplicaciones concretas, pero ningu- Posiblemente todo esto quiera decir que las con
| na relacionada con modelos teóricos o modificacio- tradicciones que señalábamos hace unos años Cáce-
| nes de los procedimientos de la técnica). res (1984), a saber, lo generalizado del uso de técni
f Frente a esta sequía académico-científica, hay cas aversivas, a nivel sociocultural, la manifestación
I otra serie de datos que llaman nuestra atención: de oposición de determinados sectores en la comu
nidad y las reticencias en la admisión de trabajos
dí k°s gobernantes se ven en la necesidad de sobre el tema para su publicación, no sólo siguen
j regular mediante decreto el uso del «ca presentes, sino que parecen haber aumentado; en
da chete» como pauta educativa (antecedente definitiva, una cosa es lo que se hace y otra lo que
«S perverso de las técnicas aversivas en tanto se dice que se hace...
9 en cuanto no cuenta con la colaboración del Foxx, Plaska y Bittle (1986) intentaban explicar
B propio sujeto y porque suelen ser más refle- la ausencia de programas aversivos y de investiga
■ jo del estado emocional del administrador ciones aplicadas en este campo, en el momento pre
■ del castigo que no de la bondad de la con- sente, en base a la reacción adversa del público y de
■ ducta emitida por el sujeto) —seguro que otros profesionales ante el uso de procedimientos de
■ no precisamente por su baja frecuencia de castigo, la naturaleza de los estímulos aversivos em
K uso...1. pleados, la preocupación por aspectos relacionados
Estamos absolutamente de acuerdo con la retirada de tal «efectos secundarios» tales como generar escalada y resenti
medida, pues sabemos que este tipo de castigo, aun siendo efec miento y terminar por crear personas agresivas.
tivo en la modificación del comportamiento, tiene importantes
con cuestiones de tipo legal y éticos, la seguridad de lación desagradable, externa o interna, o reorganizar
los sujetos que se someten a este tipo de tratamiento la situación de tal manera que las consecuencias de
y el potencial que existe para posibles abusos en este este comportamiento no deseado sean lo suficien
campo. temente desagradables para el emisor con el fin de
Nosotros compartimos esta argumentación y co que deje de ejecutarlo. En ambos casos se espera
incidimos con Foxx, Plaska et al. (1986) y Foxx, que se establezca una conexión entre el comporta
Mcmorrow, Bittle y Bechtel (1986) en que, a pesar miento a eliminar y la reacción aversiva.
de todo, las razones anteriormente aducidas para no Los modelos propuestos para explicar el desa
desarrollar un programa aversivo con algunos clien rrollo de las reacciones aversivas podrían resumirse
tes pueden verse contrarrestadas por toda otra serie como sigue.
de razones más importantes tanto de tipo clínico
como ético. A saber:
2.1. Condicionamiento clásico
d) Cuando el comportamiento desadaptativo
del paciente es tan serio que puede llegar a Esta teoría, que fue la primera en ser propuesta
causarse daños a sí mismo o a terceros o, a la hora de explicar el funcionamiento de las téc
incluso, llegar a producirse la pérdida de nicas aversivas, es todavía ampliamente aceptada
vidas (algunos casos de autopunición, agre para algunas de sus aplicaciones. Según ella, se
sión...). asume que la asociación de algunos de los elemen
b) La naturaleza del comportamiento desadap tos constitutivos de la constelación estimular com
tativo es tan extrema y duradera, que se ha ponente del comportamiento a eliminar (estímulo
producido durante años y se ha resistido a condicionado) con el estímulo nocivo preseleccio
desaparecer ante otro tipo de programas re nado (estímulo incondicionado) hará que el EC
mediales. provoque una respuesta condicionada de aversión.
c) Cuando alguno de estos pacientes termina Esta constelación estimular así investida, al provo
por no recibir ningún tipo de atención para car tales respuestas condicionadas, facilitará la evi
desarrollar comportamientos positivos que tación o el escape de toda constelación estimular
le den acceso a reforzadores posteriores de las que forme parte.
(competencia social, actividades recreativas Los proponentes de este modelo insisten en que
y de resocialización...), dada la extrema gra en el procedimiento terapéutico se satisfagan re
vedad y desajuste de sus actuaciones. querimientos derivados del estudio de este tipo de
d) Cuando se desarrollan programas preventi fenómenos en el laboratorio (número de ensayos,
vos, custodíales o recluimiento absoluto para duración de éstos, tiempo interestímulo, intensidad
evitar la aparición o recaída del comporta estimular...). Se explica que estos mecanismos pro
miento desadaptativo en los que se recurre a ducirían sus resultados, bien a través de cambios en
la fuerza física (aislamiento custodial, limi las respuestas del sujeto, bien a través de cambios
tación química a largo plazo mediante largas en cuanto a la junción estimular desempeñada por
dosis de tranquilizantes mayores, necesidad los estímulos utilizados, bien por cambios produci
de personal custodial...). dos en el estado del individuo.
2. BASES TEÓRICAS 2.2. Condicionamiento operante
Básicamente, las terapias aversivas intentan Dado que en la práctica de las terapias aversn
asociar un patrón de reacción comportamental no el estímulo aversivo no siempre va sólo aparpa
deseado y socialmente sancionado con una estimu con los estímulos elicitadores del comportamier
© Ediciones Pirffl
Técnicas aversivas / 363
¡ado sino que, en ocasiones, se presenta tam-

v
2.5. Teorías centrales
ante respuestas emitidas por el sujeto a tales
émulos, se introducen paradigmas de condiciona- Además de las teorías descritas en los párra
operante . fos anteriores, se han descrito diversas «teorías
gn ]a mayoría de los programas de tratamiento centrales» como base del funcionamiento de las
diseñados, ambos paradigmas coexisten. Algunos terapias aversivas. Entre estas teorías centrales se
autores, sin embargo, han tenido especial cuidado incluyen:
diseñar sus procedimientos terapéuticos adop
tando paradigmas de aprendizaje de evitación o
castigo- 2.5.1. Cambios actitud inales
Las terapias aversivas producirían cambios de

2.3. Aprendizaje de evitación actitud en el sujeto que mediatizarían sus cambios
conductuales.
Razones tanto teóricas como clínicas llevaron a
Feldman (1965) y Feldman y McCulloch (1971) a
proponer un modelo de aprendizaje de evitación y a 2.5.2. Disonancia cognitiva
ajustar su método de tratamiento a tal modelo.
Según estos procedimientos, elegidos los estímu Las teorías de disonancia cognitiva presentan al
los condicionados e incondicionados (especialmen individuo como un procesador activo de la informa
te si éstos son descargas eléctricas), van presentan ción, que analiza y modifica una gran multitud de
do los EC, generalmente en forma de diapositivas, elementos cognitivos en un intento de conseguir
instruyendo al sujeto para que haga permanecer una cierta «coherencia cognitiva», y se han utili
en la pantalla tal estímulo todo el tiempo que siga zado también para explicar el éxito de las terapias
considerándolo atractivo. Se le informa, a la vez, aversivas.
de que puede recibir una descarga eléctrica durante
tal período, pero que tiene, asimismo, control para
hacer que la diapositiva desaparezca y mediante 2.5.3. Ensayos cognitivos
este procedimiento eliminar la posibilidad de la
descarga eléctrica. Así, si cambia la diapositiva en Para explicar la generalización de la respuesta
los primeros ocho segundos de la presentación, evi aversiva condicionada de la situación clínica a la
ta con ello la descarga. Si, por otra parte, continúa vida cotidiana, se han aducido dos posibles formas
contemplando la diapositiva más de ese período de de funcionamiento:
tiempo, recibe una descarga eléctrica.
d) La hipótesis de incubación del miedo de Ey-
senck (1968).
2.4. Castigo b) La de ensayos cognitivos de Bandura (1969).
Gran parte de los terapeutas que han utilizado Ambas se diferencian fundamentalmente por el
las terapias aversivas, sobre todo cuando el estímulo papel atribuido al control voluntario (autocontrol) o
acondicionado es eléctrico, han seguido un para su falta (funcionamiento automático) en este proce
digma de castigo. so de generalización. En ambos casos, la confron
A nivel experimental, Church (1963) ha expli tación en la vida real con el estímulo condicionado,
cado los efectos de los paradigmas de castigo y las o la imaginación de la secuencia de EC-EI, serviría
constancias en las que tales efectos pueden maxi- para fortalecer la asociación entre el EC y la res
mizarse. puesta aversiva.
2.6. Teoría del estado terapias aversivas son múltiples, y que nos siguei)
faltando datos para poder delinear, de forma defi
Hallam (1972) y Hallam, Rachman y Falkows- nitiva, un modelo que pueda explicar y acomodar
ki (1972), tras revisar los diversos modelos teóri todos los elementos derivados de la situación clíniCa
cos aducidos para explicar el funcionamiento de y de laboratorio.
las terapias aversivas, y en un intento de integrar Es muy posible que varios de los paradigmas
los resultados obtenidos en su propio laboratorio, revisados no sean incompatibles entre sí, sino qUe
proponen su «teoría del estado» como base del fun se complementen mutuamente y que la naturaleza
cionamiento de las terapias aversivas. Ésta se basa, del problema sea la que determine que hayamos de
fundamentalmente, en el cambio producido en el insistir en un paradigma u otro. Así, es muy posible
grado general de responsividad de un individuo y que aquellos comportamientos desviados en los que
no tanto en los cambios en cuanto a las conexiones desempeñe un papel específico el poder atractivo
específicas entre estímulos y respuestas. estimular (por ejemplo, atracción sexual) hayan de
Un resumen de la teoría es como sigue: recibir un tratamiento diferente de aquellos cuya
perpetuación sea debida, fundamentalmente, a los
d) Durante períodos de alta emocionalidad o efectos de una manera determinada de comportar
sensibilización, el comportamiento a elimi se o de una reacción fisiológica dada (por ejemplo,
nar es suprimido. efectos del alcohol y drogas).
b) Tal sensibilización puede inducirse mediante
aversión eléctrica u otros medios conductua-
les o a través de una amplia gama de acon 3. PROCEDIMIENTOS
tecimientos clínicos específicos o aconte
cimientos no clínicos (detenciones, drogas, Los procedimientos básicos empleados en las
presión familiar...). técnicas aversivas pueden diferenciarse entre sí se
c) Los efectos de tal sensibilización van dismi gún tres criterios fundamentales:
nuyendo con el tiempo.
a) Los estímulos condicionados e incondicio
d) Aunque procedimientos basados en paradig
nados.
mas de castigo contingentes a la respuesta no
b) La forma de presentación de estos estímulos.
sean un requisito especial, su utilización faci
c) El paradigma teórico en que se basa.
litará la supresión de la conducta desviada.
é) Si durante los períodos de sensibilización
el comportamiento a eliminar es suprimido
3.1. Diferencias en cuanto a estímulos
de forma adecuada, dos factores ayudarán a
condicionados e incondicionados
mantener este cambio:
Una de las primeras preguntas que se debe plan
1. El desarrollo de un comportamiento re tear el clínico que empieza a preparar un programa
forzante alternativo. aversivo ha de ser qué estímulos aversivos va a utili
2. El refuerzo obtenido derivado del éxito zar y a qué partes o secuencias o qué componentes de
de suprimir el comportamiento desvia la constelación estimular desviada se van a asociar.
do en sí.
3.1.1. Estímulos aversivos (estímulos

2.7. Conclusión incondicionados)
Cabe apuntar, pues, que los procesos subyacen Aunque en los primeros tiempos las principales
tes aducidos a la hora de explicar la eficacia de las modalidades de estímulos aversivos utilizadas fue
ron de tipo eléctrico o químico, posteriormente el como referencia alguno de los trabajos publicados
clínico parece haber actuado como si el arsenal de por clínicos relevantes, invitando al lector a que
posibles estímulos susceptibles de ser empleados acuda a la bibliografía reseñada caso de querer am
como aversivos pudiera ser muy amplio o incluso pliar detalles.
pudiera extenderse a todas las modalidades sen
soriales (gustativos, olfativos, «de vergüenza»...).
Sin embargo, no tendría que sorprendernos que la 3.1.1.1. Aversión eléctrica
«presión evolutiva de las especies» hubiera produ
cido un sistema nervioso central en los mamíferos, Estas técnicas, muy poco empleadas hoy en día,
especialmente eficiente («con gran preparación bio sí lo fueron, en su día, en:
lógica») para producir asociaciones aversivas en
aquellas modalidades sensoriales susceptibles de
á) Conductas agresivas
generar situaciones más amenazantes para la vida
del individuo (por ejemplo, la aversión del gusto), y
Foxx, McMorrow et al. (1986) describen el de
que no todos los sentidos fuesen igualmente efica
sarrollo de un programa que incluía la utilización
ces en esta dirección.
de descargas eléctricas contingentes en el trata
Antes de empezar a repasar procedimientos
miento con éxito del comportamiento agresivo de
y variaciones que ha empleado cada una de estas
un hombre sordo. El comportamiento a eliminar fue
modalidades aversivas, quizá convenga que nos de
subdividido en tres subcategorías: tirones de pelo,
tengamos en repasar algunas de las características
otras agresiones a terceros y destrucción de la pro
generales que serían conveniente que reuniese el
piedad.
estímulo aversivo.
Son de destacar y dignos de alabar las precau
Algunas de estas características son:
ciones y el cuidado seguidos por los investigadores
a la hora de elaborar un documento para obtener el
a) Deberían ser seguros y, desde luego, no po
consentimiento informado por parte de los familia
ner en peligro la integridad física del sujeto
res-responsables de Jack, documento en el que se
y no provocar efectos secundarios no desea
describe de manera detallada el programa, inclu
dos.
yendo toda una serie de aspectos éticos, legales y
b) Deberían ser eficaces. Esta eficacia no debe
clínicos.
ría asumirse, sino, a ser posible, probarse.
c) Debería tratarse de estímulos realistas y de
beríamos utilizar criterios de practicidad, ¿>) Orientación del impulso sexual
entendiendo por ello que son estímulos fáci
les de provocarse en la realidad y fáciles de La estimulación eléctrica ha sido también am
utilizarse también tanto en la consulta como pliamente utilizada en el pasado como parte inte
en la vida cotidiana del usuario. grante de programas destinados a reorientar el im
d) Relevancia: a ser posible, debería existir una pulso sexual, aun-cuando, hoy en día, este uso tenga
cierta relevancia y pertinencia entre el con muchos detractores. Quizá antes de continuar este
texto estimular condicionado y los estímulos apartado sea preciso señalar una serie de conside
aversivos utilizados. raciones:
0 Que posibiliten la generalización de resulta
dos. 1. El autor de este capítulo está convencido, y
así constata en su práctica clínica cotidiana,
Realizadas estas aclaraciones, describiremos a de que el principal tratamiento que se puede
continuación procedimientos aversivos según las y debe ofrecer a las personas homosexua
principales modalidades sensoriales, utilizando les que acuden a una consulta por causa
0
Ediciones Pirámide
de dificultades asociadas a su orientación utilizan un equipo aversivo programable y automa

sexual ha de ser el entrenamiento asertivo tizado, relativamente complejo y especialmente di
y reafirmativo, para ayudar al individuo a señado para personalizar el tratamiento aversivo al
adaptarse y manejar problemas derivados caso presente, dada la flexibilidad de los aparatos
de su orientación sexual. Pero si el paciente, dotados de un lector fotoeléctrico para leer progra
tras un análisis completo de su situación y mas diseñados para el caso individual.
sus motivaciones, tras haber revisado deta En este aparato al sujeto se le animaba a que hi
lladamente las diversas opciones que tiene ciese aparecer los EC1 y mantenerlos en pantalla
disponibles, libremente eligiese trabajar para mientras los seguía encontrando atractivos, aun co
intentar modificar la orientación de su im rriendo el riesgo de recibir una descarga eléctrica
pulso sexual, por un sentido de la responsa emitir las RC1, con las cuales evitaba o terminaba
bilidad, que no por ningún tipo de creencia (escapaba) el El, emitir las RC2, con las cuales ha
de que la orientación homosexual constituya cía desaparecer el EC1 y el El, a la vez que asocia
desviación alguna, colaboraría con su deseo. ba con el alivio de la desaparición del El aquellos
En esta forma de pensar responsable no es estímulos que pretendían investirse con un mayor
tamos solos. potencial erótico —los estímulos femeninos—. El
2. La Asociación Americana de Psiquiatría aparato permitía la medición computarizada de to
(American Psychiatric Associattion) eliminó dos los parámetros temporales para evaluar el atrac
la homosexualidad como un trastorno men tivo —las latencias de evitación— en cada una de
tal per se en 1973 en la segunda edición del las sesiones de entrenamiento.
Diagnostic and Statistic Manual for Mental
Disorders. Mantuvo la subcategoría de ho
mosexualidad egodistónica como trastorno 3.1.1.2.Aversión olfativa
para aquellos individuos que sufren por su
orientación homosexual, aunque la eliminó, La utilización de olores desagradables en tera
finalmente, en 1987. No todos los profesio pias aversivas se basa en la ya expuesta línea de
nales de salud mental estuvieron de acuerdo razonamiento de la esperanza de que las cualidades
con esta eliminación (como Nicolosi, Byrd atractivas-apetitivas de los estímulos condicionados
y Potts [2000]), pero hoy en día sólo una se vean sustituidas o disminuidas, con el paso del
pequeña minoría de clínicos continúa con tiempo, por, o mediante, la repugnancia provocada
siderando la homosexualidad una patología. por aquéllos.
Dado que gays y lesbianas, lo mismo que Son varios los autores que han especulado con
heterosexuales, pueden acudir a consulta por que tales olores podrían ser estímulos incondiciona
un gran número de motivos, ha aparecido dos especialmente eficaces en la terapia aversiva de
hace tiempo la revista Journal of Gay and la obesidad (Rachman y Teasdale, 1969).
Lesbian Psychotherapy. La lógica de sus razonamientos estriba en que
este tipo de conductas apetitivas, que se encuentra
Siguen algunos ejemplos ilustrativos de los pro parcialmente bajo el control de señales olfativas y
cedimientos seguidos en el pasado. gustatorias, deberían ser contrarrestadas a través de
Feldman y McCulloch (1971) han descrito las mismas modalidades sensoriales. A pesar de lo
detalladamente programas de aprendizaje de evita lógico de este razonamiento, en la práctica son muy
ción anticipatoria siguiendo paradigmas estrictos de pocos los ejemplos que han utilizado los olores en
condicionamiento clásico. el tratamiento de la obesidad.
Para el mejor cumplimiento de tales programas, Frothwith (1978) describe un programa de trata
diseñaron un sistema de terapia aversiva automa miento aversivo para la obesidad empleando como
tizada (Sambrooks y Mcculloch, 1973) en el que estímulos incondicionados estímulos olfativos. Los
. toS en
grupos de dos a cinco personas, asistían fisiológicas aversivas que iban apareciendo gradual
S mente (taquicardia, enrojecimiento general, dificul
consulta dos veces por semana durante diez se-
8 tad en la respiración, caída de la tensión arterial,
ñas En una mesa situada enfrente de cada sujeto
se colocaba su alimento predilecto (entre los que se mareos, etc.). Esta reacción era abortada, mediante
encontraban las patatas fritas, refrescos, etc.). Tras los medios farmacológicos pertinentes, si llegaba a
animar al sujeto a fantasear sobre la degustación de alcanzar un determinado nivel de gravedad.
ta
l alimento (en l as d os ú ltimas se siones se l es a ni Estudios clásicos que han utilizado este tipo
maba también a probarlo en la realidad) y aspirar de procedimientos aversivos en el tratamiento del
su olor característico, se orientaba la salida de la alcoholismo son los de Voegtlin, Lemere, Broz y
máquina dispensadora de malos olores a la nariz del O’Hollaren (1942).
sujeto haciéndole inhalar su maloliente producto. Otro ejemplo de programas que han utilizado el
gusto, aunque en el procedimiento no sólo es este
sentido el implicado, son los programas de fumar
3.1.1.3. Aversión gustativa rápido utilizados en el tratamiento del tabaquismo.
Estos procedimientos se suelen desarrollar en
La aversión química representa uno de los ejem grupo. Tras cinco minutos de «saciación gustati
plos más típicos dentro de la aversión del gusto. va» (conseguida haciendo que el sujeto encienda
En los procedimientos que utilizan aversión quí un cigarrillo de su marca favorita y que, tras dar
mica se espera que un determinado producto quími una fuerte «calada», mantenga el humo en la boca
co administrado produzca una reacción subsiguiente durante 30 segundos, focalizando su atención,
desagradable que coincida con la aparición de algún mientras respira por la nariz, en las sensaciones
aspecto relacionado con el comportamiento a eli desagradables provocadas por el humo tanto en la
minar. boca como en la garganta), se sigue un período de
En el caso del alcoholismo, por ejemplo, se sue «fumar focalizado» (en el que se le pide que fume
le asociar algún aspecto del consumo de alcohol según su forma habitual, mientras focaliza su aten
con drogas aversivas, de tal manera que se reduzca ción en las mismas sensaciones que se le sugirieron
la consiguiente preferencia por el etanol. Ello se en el procedimiento anterior, a la vez que se limita
consigue a veces a través de fármacos que produ la inhalación pulmonar del humo a cinco veces por
cen un nivel tóxico de acetaldehído en el paciente, pitillo).
un metabolito normal del etanol, a veces mediante
la utilización de eméticos (fármacos que producen
náuseas y vómitos) como la apomorfina, la emeti- 3.1.1.4. Bloqueo facial (facial screening)
na, el litio...
En este mismo apartado debería considerarse Este procedimiento, que implica colocar una cu
la utilización que nosotros (Cáceres, 1978) hemos bierta de paño sobre la cara del sujeto durante un
hecho en el tratamiento del alcoholismo mediante período breve de tiempo contingente con la ocurren
el antabuse (disulíiram). Tras conseguir un nivel cia del comportamiento objetivo diana a eliminar,
de concentración de disulfiram en la sangre del pa no es doloroso y puede ser administrado con faci
ciente, y tras explicarle el procedimiento, para re lidad por personas allegadas al paciente. Barmann
forzar la imagen aversiva de este producto realizá (1982) utilizó este procedimiento para eliminar pro
bamos, de manera controlada, en la misma clínica, blemas de tricotilomanía (arrancarse el pelo) en su
una prueba de sus efectos aversivos al producirse jetos disminuidos, sugiriendo que la efectividad de
la ingestión de alcohol, para lo que procurábamos este tipo de procedimiento podría deberse, por una
dosis controladas de whisky al sujeto, mientras se parte, al efecto del castigo y por otra a lo que ellos
hallaba bajo cuidado médico, y en una situación de llaman «extinción sensorial». Dado que a los niños
tranquilidad se le animaba a analizar las reacciones de este estudio les gustaba, tras arrancarse el pelo,
0
Ediciones Pirámide
mirarlo y jugar con él, el procedimiento de bloqueo sirve para desencadenar con más fuerza e]
facial puede haber actuado retirando estos refuerzos comportamiento no deseado. En el caso de
sensoriales y contribuyendo, así, a la extinción de las parafilias, varios autores han desarrollad
los tirones de pelo. Al revisar los datos por ellos de procedimientos loables por su capacidad de
mostrados, insisten en que la curva de desaparición objetivar esta búsqueda (Quinsey, Chaplin v
del comportamiento diana tiene más las característi Carrigan, 1979). Nosotros mismos (Cáceres
cas de un proceso de extinción, pues se produce un 2001) hemos desarrollado toda una filmote-
cambio gradual, y no tanto un cambio abrupto típico ca-audioteca para, mediante la utilización de
de los procedimientos basados en castigo. registros fisiológicos, formalizar nuestra de
cisión. Estos métodos son lo suficientemen
te flexibles como para llevarnos, a veces, a
3.1.2. Estímulos condicionados diseñar la estimulación de manera ajustada
para el caso concreto.
Hemos de prestar atención también a la elección
de los estímulos o eslabones comportamentales pro Si no somos capaces de aislar constelaciones con
blema que hayan de desempeñar la función de estí cretas o estabones concretos del comportamiento, es
mulos condicionados y a la forma en que debemos recomendable utilizar un amplia gama de estímulos
presentarlos. o de pasos comportamentales que definen el compor
En esta elección deberíamos tener en cuenta: tamiento desviado, cuidando de que tal elección
evite provocar una inhibición generalizada a estí
1. Es posible que especies diferentes sean más mulos que no deseamos. Hemos de cuidar, cuando
susceptibles de desarrollar reacciones aversi- los estímulos están bien aislados, si han de ser com
vas a modalidades sensoriales distintas. Así, ponentes visuales, olfativos o gustativos los que ha
para que un animal aprenda que un alimento yan de manejarse, o una conjunción de todos ellos.
determinado es venenoso, debe ser capaz de
asociar la acción de ingerir ese alimento con
la enfermedad posterior. Por lo general, el 3.2. Diferencias en la forma
sabor del alimento constituye la última sen de presentación de los estímulos
sación experimentada antes de ser finalmen
te ingerido y por ello el gusto se convertiría Otro de los aspectos de acuerdo con los cuales
en un indicador ideal de la aceptabilidad de pueden variarse los diversos métodos estriba en la
tal alimento. A nuestro entender, está todavía forma en que se presentan tanto los estímulos condi
por investigar ante qué modalidades senso cionados como los incondicionados. Esta modalidad
riales desarrolla el ser humano reacciones de presentación puede ser real (en vivo), encubierta-
fisiológicas, no solamente gastrointestina imaginada y encubierta, complementada con algún
les, con mayor rapidez y más resistentes a tipo de soporte sensorial, y ello tanto en el caso de
la extinción. los estímulos incondicionados como de los condi
2. Familiarización del individuo con la estimu cionados.
lación: la probabilidad de establecimiento de
reacciones aversivas condicionadas y su du
ración e n caso de producirse son mucho me 3.2.1. Real
nores cuanto más familiar le resulta al sujeto
tal estimulación. Por todo ello es importante Todos los estudios citados anteriormente consti
determinar previamente, y a veces no es ta tuyen buenos ejemplos de la presentación real tanto
rea fácil, cuál de los elementos componentes de los estímulos condicionados como de los incon
de la constelación estimular del individuo dicionados.
Otro método no descrito hasta el presente, en el aparece el policía que fue a tu casa a detenerte y
e
|a presentación de los estímulos es real, es el te llevó a la comisaría...»). Cautela (1967) sugiere
ue se ha dado en llamar «aversión de vergüenza». que al final de la presentación ha de enfatizarse una
£ste procedimiento consiste en enfrentar al sujeto, escena de escape. Por ejemplo, en nuestro caso se
a
| que su comportamiento a eliminar, desviado, le ría: «decides no acercarte ni tener relación sexual
nroduce vergüenza en un estado de activación dife con ese niño, te vas por otra calle y te encuentres
rente del que le lleva a producirlo generalmente, a muy a gusto contigo mismo por haber tomado tal
esta situación de manera controlada. decisión».
Nosotros hemos utilizado este tipo de aversión
en algunos casos de exhibicionismo mediante la
videograbación del comportamiento exhibicionista 3.2.3. Encubierta, complementada
provocado por nosotros en situaciones controladas
(Cáceres, 1988). A veces la presentación de los estímulos, tanto
condicionados como incondicionados, se hace de
manera encubierta pero se refuerza con algún tipo
3.2.2. Imaginada o encubierta de estímulo externo real. Maletzky y Steinhauser
(2003), por ejemplo, utilizaron procedimientos de
Para obviar algunas de las dificultades que se sensibilización encubierta apoyados con malos olo
derivan de la realización de las terapias aversivas res producidos por tejido putrefacto...
en la realidad, y con ánimo de optimizar algunas de
las posibles ventajas de este tipo de procedimientos
(por ejemplo, realización en la vida real del suje 3.3. Diferencias basadas en el paradigma
to, relevancia estímulo condicionado incondiciona utilizado
do...) por una parte y por otra, basándose en algunas
de las explicaciones que se dan a la hora de explicar Otro criterio de subdivisión de los diversos
el funcionamiento de las terapias aversivas (véase procedimientos aversivos estriba en el paradigma
lo que ya hemos señalado en el apartado «ensayos teórico asumido para el desarrollo de tal trata
cognitivos»), varios autores han desarrollado la im- miento.
plementación de estos procedimientos a través de Así, aun cuando en los procedimientos desarro
medios encubiertos o imaginativos. llados en la actualidad se tienda a combinar toda
Las bases teóricas y la descripción de este tipo una serie de procedimientos, ha habido autores
de procedimientos han sido ampliamente detalladas que han cuidado que los procedimientos por ellos
y elaboradas por Cautela (1967), quien, además, ha utilizados se ajustasen el máximo posible a un
referido su adaptación al tratamiento del alcoholis modelo dado, ya fuese condicionamiento clásico,
mo y al tabaquismo. Esta modalidad se ha emplea operante o cualquier otro paradigma de los antes
do también en tratamientos destinados a reorien expuestos.
tar el impulso sexual. Por ejemplo, en el caso que De los resultados que se van obteniendo se puede
presentamos más adelante, además de estímulos concluir que:
aversivos olfativos, intentamos asociar imágenes No siempre, por ajustarse mejor a un modelo de
que parecían tener gran fuerza en la elicitación del terminado, los resultados son mejores.
deseo sexual desviado («imagínate que vas por la No porque los estímulos aversivos sean in
calle y te encuentras de frente con Luisito, el niño tensos mejoran los resultados finales. Se ha suge
que te gusta; se te van los ojos a su entrepierna; rido que algunos estudios realizados con animales
notas el bulto de sus genitales..., empiezas a sentir indican que la intensidad de los estímulos aversi
e
l cosquilleo y te mueres de ganas de tocarle...») vos empleados a veces es innecesariamente aver-
con imágenes aversivas realistas («en ese momento siva.
6
Ediciones Pirámide
4. ÁMBITO DE APLICACIÓN Nakajima (2004) pone de relieve que la misma

reacción aversiva condicionada al etanol obtenida
Al ir revisando los diversos procedimientos uti mediante descargas eléctricas se puede conseguir
lizados en las terapias aversivas, ya nos hemos ido también con ejercicio físico, al menos en ratas.
refiriendo a las distintas áreas a las que, con mejor
o peor fortuna, se han venido aplicando. De hecho,
pocos han sido los comportamientos problema, por 4.2. Tabaquismo
exceso, que no hayan sido sometidos, en alguna
ocasión, a procedimientos aversivos. Cáceres (1979) describió el uso de una modali
A guisa de resumen, sigue una lista de áreas en dad aversiva como parte integrante de un programa
las que han sido aplicadas, señalando en cada caso mucho más amplio y con objetivos más generales a
un estudio que puede servir de guía. Cabría insistir la hora de controlar el tabaquismo: fumar rápido.
en que, especialmente en los últimos tiempos, estas Hajek y Stead (2000, 2004) revisan estudios que
técnicas no se han utilizado en solitario, sino como utilizan técnicas aversivas, especialmente fumar rá
parte integrante de un programa mucho más amplio, pido, entre los métodos que se siguen empleando
en combinación con otros componentes terapéuti en el tratamiento del tabaquismo y concluyen que.
cos, a veces también farmacológicos, orientados a aunque no sean definitivas, continúan existiendo su
conseguir diversos subobjetivos que faciliten el ob gerencias de que mejoran el pronóstico final.
jetivo global final. Levy (2001), por el contrario, tras realizar tam
bién una revisión sistemática de estudios que in
cluyen diversos métodos terapéuticos para dejar
4.1. Alcoholismo de fumar, concluye que las terapias sustitutivas de
nicotina, así como intervenciones personalizada.se
Wilson (1986) describió con claridad los proce individualizadas del personal sanitario, son las más
dimientos básicos a seguir. Howard (2001) analizó, eficaces. Concluyen que la eficacia de las técnicas
estudiando a 85 pacientes hospitalizados que reci aversivas sigue estando poco clara.
bían terapia aversiva farmacológicamente provoca McClure (2001) pone de manifiesto que dar
da, mediante comparaciones pre-postratamiento, la feedback de marcadores biológicos propios (por
eficacia a la hora de producir reacciones aversivas ejemplo, indicadores de daño tisular, susceptibili
condicionadas al etanol. Tras un análisis detallado dad genética a enfermedades cardiorrespiratorias...)
que incluía diversos niveles de estudio (compor- supone un procedimiento de eficacia prometedora
tamental, cognitivo y psicofisiológico), se puso de en este área.
relieve que los métodos aversivos reducen las ex
pectativas positivas en relación con el alcohol y po
tencian la confianza en la propia capacidad de auto 4.3. Otras drogas
control sobre la bebida en situaciones de alto riesgo
de recaída. Se advierte, sin embargo, que pacientes Cretzmeyer, Sarrazin, Huber, Block y Hall (2003)
con mayor implicación en conductas antisociales en comentan la eficacia de los métodos aversivos como
el pasado son menos susceptibles de desarrollar res parte integrante de un espectro más amplio en el
puestas condicionadas. tratamiento del consumo de metanfetaminas.
Shen, Johnson, Mays, Lipsky y Naylor (2001)
exploran los mecanismos específicos mediante los
cuales el disulfiram inhibe la enzima hepática alde 4.4. Ludopatía
hido dehidorgenasa, con miras a mejorar la utiliza
ción de esta medicación como método aversivo en Pallesen, Mitsem, Kvale, Johnsen y Molde
el tratamiento del alcoholismo. (2005) revisan estudios de métodos psicológicos de
(fatamiento de la ludopatía entre los años 1966 y rapia, habían cambiado de una orientación exclusiva
7004 y concluyen que las técnicas aversivas, como o predominantemente homosexual a otra predomi
'arte integrante de un método de tratamiento de am- nante o exclusivamente heterosexual. Aunque no se
lio espectro, ofrecen resultados positivos a corto y describen muchos datos acerca de los tratamientos a
largo plazos. Toneatto y Ladouceur (2003) realizan los que habían sido expuestos, entre los mecanismos
larnbién una revisión crítica de los métodos de tra- que los mismos sujetos admiten haber empleado y
taniiento empleados en ludopatía y concluyen que que reconocen que les fueron de especial ayuda,
los cognitivos-conductuales, entre los que incluyen algunos podrían ser considerados compatibles con
los aversivos, son los que reciben el mayor soporte técnicas aversivas, técnicas de parada y control de
empírico. pensamientos.
Este artículo fue publicado como un monográ
fico de la revista portavoz de la International Aca-
4.5. Cleptomanía demy of Sex Research en el que, además, se pu
blicaron 24 trabajos/comentario de expertos que
Durst, Katz, Teitelbaum, Zislin y Dannon (2001) quisieron glosar la cuestión. Entre ellos se en
señalan que la inclusión de inhibidores selectivos de cuentran títulos tan sugerentes como el de Ban-
recaptación de serotonina (ISRS), antagonistas de croft, «Can sexual orientation change? A long-
opiáceos y estabilizadores del ánimo, es una buena Running Saga», o Byrd, «The Malleability of
coadyuvante de los métodos aversivos y cognitivo- Homosexuality: A debate Long overdue», que po
conductuales, habiendo producido buenos resulta nen de manifiesto algunos aspectos importantes de
dos en estos cuadros clínicos. la polémica y que, ciertamente, ésta no ha con
cluido todavía.
4.6. Obesidad
4.9. Parafilias
Como forma de potenciar una reacción aversiva
condicionada ante estímulos alimentarios con alta Maletsky (1980) describe un procedimiento en
capacidad de elicitar respuestas consumatorias, al el que utilizaban malos olores como complemento
margen de funciones homeostáticas (Forthwirth y de un proceso de sensibilización encubierta en el
Foreyt, 1978). tratamiento de diversas parafilias (paidofilias, ex
hibicionistas...), concluyendo que el procedimiento
es igualmente eficaz tanto en sujetos que se pres
4.7. Comportamientos agresivos tan al tratamiento voluntariamente como en aque
llos cuyo tratamiento viene «forzado» por el juez
Foxx et al. (1986) describieron con detalle estos o sistema penitenciario. Cáceres (2001b) presenta
programas. la utilización de las técnicas aversivas en esta pro
blemática, complementada por otro tipo de proce
dimientos.
4.8. Reorientación del impulso sexual
Un estudio pionero es el de Maletzsky (1980). 4.10. Tricotilomanía y onicofagia

Este es un tema, sin embargo, al que siguió una lar
ga polémica todavía no resuelta. Spitzer (2003) pu- Barmann y Vitali (1982) y Kraft y Kraft (2005)
licó un artículo en el que ponía de relieve que 200 analizan seis casos mediante los cuales ponen de re
sujetos autoseleccionados (143 hombres y 57 muje- lieve la eficacia de la sensibilización encubierta en
rcs) manifestaban que, tras haber recibido psicote- este tipo de problemas.
0
Ediciones Pirámide
4.11. Rumiaciones obsesivas na intención...». «Para nada creí que se fuera enfadar
tanto...» Anteriormente no había habido relación pre.
Emmelkamp y Walta (1978) describen un mo via alguna entre ellos, y no era más que un conocido
delo a seguir. del p atio del colegio en el que ambos estudiaban. En
entrevistas posteriores confesaría que había hecho
esto mismo un gran número de veces, con otros chi
4.12. Autopuniciones
cos. Insiste en que eran sólo tocamientos, pero lúe-
go, en casa, en la intimidad, la mayoría de las veces
Un estudio de referencia es el de Lutzker (1978).
«repaso el episodio convertido en fantasía sexual
excitándome cada vez más y llegando a eya cular...»
4.13. Berrinches infantiles Nunca había habido problemas, pues nadie le había
denunciado. Los padres del niño implicado en el úl
Puede tomarse como modelo Rolider y Van timo episodio presentaron denuncia, lo que motivó
Houten (1985). que la policía nacional acudiera a su casa, le llevase a
comisaría y el juez le tomase declaración.
Pedro es el menor de dos hermanos. Manifiesta
4.14. Desarrollo teórico
que su primera eyaculación se produjo hacia los 12
años. Ya sabía de qué se trataba, porque se lo habían
Godemann, Ahrens, Behrens, Berthold, Gandor,
explicado en el colegio. Recuerda haber realizado
Lampe y Linden (2001) estudian detenidamente las
los primeros juegos sexuales con una prima de 10-11
reacciones de 72 pacientes con un desfibrilador car
años cuando él tenía 12, juegos que duraron aproxi
díaco implantado, que recibían descargas eléctricas
madamente dos años... Es consciente de haber senti
repetidas, y confirman la bondad del modelo de con
do placer y hasta haber llegado a eyacular con ellos
dicionamiento clásico y de cogniciones disfuncio
en alguna ocasión... No tiene grandes remordimien
nales en la base del desarrollo de los trastornos de
tos, a pesar de venir de una familia muy religiosa.
ansiedad y ataques de pánico.
Las primeras atracciones sexuales las sintió a los 12
años con los niños de su clase... desarrollando pron
5. EJEMPLO DE CASO CLÍNICO to una actividad masturbatoria regular que, en la ac
tualidad, asciende a dos o tres veces diarias. Además
Pedro tiene 21 años y acude por primera vez a de un acto mecánico, «predominan fantasías en las
consulta, no por propia voluntad, sino derivado por que aparecen relaciones sexuales con otras personas,
el juzgado. Se ha presentado una denuncia contra él fundamentalmente niños a los que toco los genitales,
por tocamientos y abusos hacia un niño. El paciente y, si son chicas, acaricio los senos nacientes...». En
10 admite. A la primera consulta acude escoltado por la actualidad los sujetos de sus fantasías no suelen
su madre. Estudia electrónica. Es un mal estudiante tener cara. Sí se trata siempre de personas muy jóve
y ha repetido varias veces. Se decidió por FP porque nes. Cuando empezó sus juegos con chicos, éstos
no le gustaba estudiar y creía que allí le sería más eran siempre conocidos. «El primero tendría unos 11
fácil. años de edad y pareció tomárselo a broma...» Esta
En el juzgado han acordado conmutar la pena a actividad ha continuado con una frecuencia de una
condición de que se someta a tratamiento en nuestro vez por semana... Nunca han sido duraderas; se tra
servicio y se presente los días 1 y 15 de cada mes en taba sólo de un contacto breve.
comisaría. A nosotros nos obliga a emitir un informe Empezó a salir en cuadrilla a los 16 años con
al sistema judicial penitenciario cada dos meses. compañeros de clase, limitándose siempre a grupos
En la primera entrevista manifiesta que el lunes pequeños. Nunca fue capaz de mirar directamente a
anterior, mientras jugaba al fútbol con un chaval de una chica de su edad, con las que nunca ha salido ni
11 años, le tocó los genitales «... en broma, sin ningu tenido relación alguna.
© Ediciones Pirám'*
La detención «supuso una verdadera revolución á) Clarificación de estímulos tentadores.

rsonal y familiar... Me asustó tremendamente y ¿) Clarificación de estímulos aversivos reales
^javía recuerdo, con terror, cada uno de los segun y encubiertos.
dos que pasé en comisaría...». Se considera muy c) Explicación de sistemática y primeros in
ervioso. Cuando se pone nervioso, tartamudea, tentos en la misma consulta.
Moqueándose al hablar, algo que ocurre con fre d) Potenciar generalización del procedimiento
cuencia si tiene que hablar con chicas o presentar al entorno del paciente.
un trabajo delante de la clase... Por eso se ha hecho e) Monitorizar su progreso evaluando: auto-
especialmente retraído y tímido. Ahora que su gru informes y relato de tentaciones, fantasías
po empieza a tener relación con las chicas, él «es durante masturbación, sueños eróticos...
incapaz de enrollarse; si hay alguna que me gusta,
generalmente las más jóvenes, soy incapaz de acer Entre los estímulos tentadores aparecieron: ver a
carme por temor al rechazo...». niños desnudos, ver a niños cuyos genitales abulta
Dice venir a consulta porque no para de darle sen a través del chándal, diversas películas eróticas,
vueltas a su detención; está deprimido; quiere so imágenes de Internet (páginas teens). Entre los estí
lucionar su problema y se cuestiona continuamente mulos aversivos encubiertos señaló «recuerdos del
si será pedófilo... Teme que, «si realmente lo fuera, tiempo que pasé en dependencias policiales, la gen
sería algo tremendamente vergonzoso para mí y mi te me tratará con desprecio, mis amigos dejarán de
familia...». serlo, mi familia me trataría con desprecio, la gente
Completada la evaluación global del caso, la for se alejaría de mí, perdería mi reputación, nadie que
mulación resumen de déficit y excesos conductuales rrá contratarme para realizar un trabajo...».
fue como sigue: Cada uno de estos elementos fue registrado en
cartulinas azules (excitadores) y rojas (inhibido
res). Ensayamos su uso consecutivo aleatorizado,
a) Excitación fisiológica sexual «desviada»
enfatizando la implicación propia en cada una de
(fundamentalmente ante niños y, en menor
las escenas y su uso posterior fuera de la consulta.
medida, niñas).
Como estímulo aversivo real terminamos utilizando
b) Déficit en habilidades sociales (iniciar con
un frasco de amoníaco de limpieza que debía tener
versación, acercarse a extraños, cortejo, ex
cercano y abrir durante episodios masturbatorios
presión sentimientos...).
acompañados de las fantasías desviadas, dado que
c) Procesamiento cognitivo (justificación con
fue el mejor inhibidor real una vez iniciado un pro
tacto con niños, no correcta percepción del
ceso de excitación sexual.
significado de su reacción... No conciencia
Hasta hoy, 15 años después, Pedro se masturba
de relación causal entre situaciones «tenta
alrededor de tres veces por semana, la mayoría de
ción y reacción sexual». Ausencia de ele
las veces ante fantasías en las que aparecen exclu
mentos encubiertos de control e inhibición
sivamente mujeres adultas —aunque siguen siendo
de excitación inadecuada).
jóvenes, ya no se trata de niñas—; no ha vuelto a ser
d) Déficit en manejo de estrés... Bloqueos y
detenido, y, que nosotros sepamos, tampoco ha re
tartamudeo en situaciones especiales.
caído en el abuso infantil. Es mucho mejor conoce
dor de sus «situaciones de riesgo» y de qué recursos
Para los excesos del apartado a) excitación des puede poner en práctica para salir airoso.
viada, se estimó oportuno iniciar un proceso de re Cuánto de este desarrollo sea debido a las téc
condicionamiento a través de técnicas aversivas y nicas aversivas empleadas o al entrenamiento gru-
masturbación guiada. pal en habilidades sociales, a la participación en
En las técnicas aversivas seguimos los siguientes técnicas de manejo del estrés, al entrenamiento en
pasos: empatia... sería difícil de decir. Sí podemos reflejar
e
Ediciones Pirámide
la opinión del paciente en el sentido de que las téc 6. RESUMEN DE PASOS A SEGUIR
nicas aversivas le ayudaron a mantener una actitud
beligerante frente a su problema y, en cierta medida, Sigue un cuadro resumen de los pasos a se
a considerarse más justo por ser él mismo el más guir en la puesta en práctica de estos procedí,
punitivo frente a su desviación. miemos:
Formulación global del caso
I
Decidir qué subobjetivo del cambio global deseado
puede obtenerse mediante técnicas aversivas
I
Seleccionar estímulos condicionados
I
Seleccionar estímulos aversivos
I
Decidir mejor modalidad y paradigma (encubierta, real...)
1
Llevar a cabo sesión en clínica '
1
Posibilitar generalización de procedimiento a vida real
I
Monitorizar-evaluar progreso
y evaluación crítica 3. Sigue siendo un problema lo relacionado

con la generalización de estímulos y la ge
Existen pruebas sobradas de que el mecanismo neralización en el tiempo.
versivo se produce en situaciones naturales (Gar- 4. Contrasta, también, la especificidad de los
a resultados encontrados en determinados
' Kimeldorf y Koelling, 1955; García y Koelling,
1966; Olafsdottir, Sjdn y Westling, 1986) y de que procedimientos terapéuticos, en los que la
[al mecanismo puede ser eficaz en el tratamiento de reacción aversiva se produce únicamente a
casos problema concretos (Howard y Jenson, 1990). estímulos específicos presentados.
Salzman, Patón, Belova y Morrison (2007) han in 5. La utilidad relativa de los diferentes tipos
vestigado el circuito neural que asigna a los estímu de estímulos aversivos y condicionados em
los sensoriales una significación y un valor afectivos pleados. No se ha establecido de manera cla
que permiten ajustar el comportamiento posterior, ra la efectividad de todos estos tipos de es
enfatizan el papel de la amígdala y del córtex or- tímulos, ni existen, por lo general, estudios
bitofrontal, e insisten en que grupos diferentes de comparativos que evalúen las diferencias de
neuronas de la amígdala son responsables del valor resultados entre diversos estímulos (excep
positivo o negativo de estímulos visuales, valor que ción hecha de Cannon y Baker, 1981).
se modifica rápidamente con nuevos aprendizajes. 6. Clarificar algunos de los resultados de los
A pesar de todo, siguen pendientes de contestación estudios que se han realizado para demostrar
muchas preguntas, tanto a nivel clínico como de ex la existencia de esa supuesta «preparación
perimentación básica. biológica» (Seligman, 1970) para desarro
llar respuestas aversivas (Cook III, Lang y
Hodes, 1986). Entre otros:
7.1. A nivel experimental
— ¿Por qué es, a veces, tan tremendamente
1. ¿A qué se debe el contraste existente en difícil establecer este tipo de reacciones
tre el éxito atribuido a este tipo de técni aversivas ante estímulos previamente
cas en una amplia gama de trastornos, que neutros, aun cuando estos supuestos es
van desde problemas de alcoholismo, taba tímulos parecen tener una supuesta car
quismo u obesidad hasta la orientación del ga de preparación biológica?
impulso sexual, y la ausencia de trabajos — ¿Hasta qué punto son determinantes pa
experimentales aleatorizados y bien contro rámetros tales como pertinencia y rele
lados que demuestren o refuten su eficacia? vancia EC-EI?
Tras revisar trabajos publicados en el área — ¿Qué sentido tiene que, aun en el caso de
del alcoholismo, Wilson (1986) se cuestio estímulos biológicamente preparados en
naba que hubiera bases para seguir siendo los que se produce una reacción fisiológica
optimista como los informes del caso único aversiva condicionada, algunos elementos
podrían hacernos sentir. psicofisiológicos, por ejemplo, respuestas
2. Contrasta cómo, por una parte, las bases con cardiovasculares aversivas condicionadas,
ceptuales de muchas de las prácticas aversivas sean difíciles de conseguir? (Zeaman y
se derivan de los principios del aprendizaje Smith, 1965).
mientras que, de forma aplicada, muchos de
los programas terapéuticos, aun apartándose
de estos principios (utilizando, por ejemplo, 7.2. A nivel clínico
principios de condicionamiento hacia atrás o
existiendo un gran retraso entre la aparición 1. En el caso-problema a tratar, ¿se produce real
del EC y el El), siguen siendo eficaces. mente una reacción aversiva condicionada?
1.1. ¿Cómo se manifiesta esta reacción? los que las características externas de los alimenta
1.2. ¿Existen indicadores cognitivos, con- desempeñan un papel especial, bebedores excesiva
ductuales y psicofisiológicos que sean que consumen alcohol por su sabor, olor...), y niu
válidos y fiables? cho menos efectivos en los que el comportamiento
problema se ve mantenido por otro tipo d e procesos
2. La aparición de esta reacción ¿es predictiva (por ejemplo, bebedor excesivo que utiliza el aleo-
del éxito terapéutico? hol como ansiolítico, en cuyo caso lo que impona
3. ¿Se puede mantener fuera del laboratorio- son las reacciones internas subsiguientes).
consulta? Hemos de reseñar, para concluir, que con las te-
4. ¿En combinación con qué otro tipo de varia rapias aversivas parece haber ocurrido lo mismo qn e
bles con otras técnicas terapéuticas: tras un período de
popularidad exagerada y utilización indiscriminada,
— del problema,
se da pie a otro período más crítico, depurador y ana-
— del individuo,
lítico. Corremos el riesgo, sin embargo, como seña
— de factores sociodemográficos,
la un refrán británico, de «tirar al bebé con el agua
— del procedimiento terapéutico empleado
sucia donde le acabamos de bañar», si desechamos
puede maximizarse el éxito? indiscriminadamente su potencial terapéutico. Sea
como fuere, se enfatiza la necesidad de mejorar los
Podría ser que tuviéramos que terminar conclu métodos de medición, tanto en investigación como
yendo que este tipo de técnicas pueden ser espe en la clínica aplicada, especialmente sus propiedades
cialmente eficaces en aquellos casos en los que el psicométricas, así como la conveniencia de analizar
comportamiento problema es elicitado por el grado variables de proceso y no sólo de resultado final, v
de apetitividad que el estímulo desencadenante tiene mejorar los criterios finales de resultados positivos y
para el paciente (por ejemplo, parafilias, obesos en la descripción de los métodos de tratamiento.
Cáceres, J. (1984). Técnicas aversivas. En J. Mayor y E cuestiones relacionadas con los procedimientos aver-
J. Labrador (eds.), Manual de modificación de con sivos. Un resumen, para los que tengan dificultad en
ducta. Madrid: Alhambra Universidad. conseguir el libro, puede encontrarse en C. Franks
(ed.) (1969). Behaviour Therapy: Appraisal and sta
Capítulo en el que se repasa con mayor detenimien
tus. Nueva York: McGraw-Hill.
to los sustratos teóricos aducidos a la hora de explicar
el funcionamiento de las técnicas aversivas.
Wilson, G. T. (1986). Chemical Aversión Conditioningas
Rachman, S. y Teasdale, N. (1969). Aversión Therapy a treatment for Alcoholism: A Re-analysis. Behavior
and Behaviour Disorders. Londres: Routledge & Ke- Research and Therapy, 25, 503-516.
gan Paul.
Trabajo que revisa de manera crítica, sistemática y
Aunque haya pasado algún tiempo desde su publi controlada la supuesta eficacia de los procedimientos
cación, sigue siendo el único texto, en forma de libro aversivos, empleando estímulos químicos, aplicados
monográfico, que se plantea de manera sistemática las al campo del alcoholismo.
© Ediciones Pirami*
Por lo que a la intensidad de los estímulos 6. Desaconsejarías la inclusión de un programa

aversivos se refiere: aversivo en el tratamiento de un heroinóma-
no ante la heroína por:
¿j) Ésta ha de ser máxima para ser efectiva.
b) No porque sean muy intensos mejoran a) Tener poco que ver el color, sabor, etc.,
los resultados finales. del estímulo condicionado en el mante
c
) No se ha investigado su relación con la nimiento de la adicción.
eficacia. b) No disponer de estímulos aversivos ade
cuados.
La «teoría del estado» mantiene que: c) Razones de tipo ético.
a) En períodos de alta emocionalidad el com 7. Se espera que, si un programa aversivo ha

portamiento a eliminar es suprimido. tenido éxito en un problema clínico determi
b) Los efectos de la sensibilización dismi nado, cada vez que el paciente se enfrente a
nuyen con el tiempo. la constelación estimular previamente atrac
c) Las dos respuestas anteriores son ciertas. tiva en el futuro demuestre una reacción:
García et al. (1955) demostraron que los me a) De evitación.

canismos aversivos se desarrollan con facili b) De satisfacción.
dad en situaciones naturales, especialmente c) Neutra.
ante estímulos:
8. Los estímulos incondicionados empleados
a) Visuales. en técnicas aversivas deben ser:
b) Táctiles.
c) Gustativos. a) Seguros.
b) Relevantes.
Los mecanismos neurales que asignan un sig c) Las dos anteriores.
nificado emocional a los estímulos estarían
relacionados con: 9. Los estímulos condicionados empleados en
técnicas aversivas deben ser:
a) La amígdala.
b) Córtex orbitofrontal. a) Eslabones importantes de la cadena con-
c) Ambas respuestas anteriores. ductual a modificar.
b) Visuales, preferentemente.
Desaconsejarías el establecimiento de un pro c) Muy familiares para el sujeto.
grama de tratamiento de aversión eléctrica en
un bebedor excesivo por las razones siguien 10. Cuanto más se ajusta el procedimiento tera
tes (marca lo que proceda): péutico a un paradigma de aprendizaje con
creto:
a) La familiaridad del paciente con el estí
mulo a condicionar. a) Más eficaz es.
¿) La no relevancia EC-EI. b~) Menos eficaz es.
c) ■ Las dos anteriores. c) No suele tener relación con su eficacia.
Clave de respuesta
—
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b c c c c a c c a c
Técnicas de autocontrol
MARÍA JOSÉ CARRASCO GALÁN
t
INTRODUCCIÓN conflicto de intereses, es decir, las consecuencias
de las acciones difieren dependiendo de su presen
El concepto de autocontrol se articula fundamen tación temporal. Así, por ejemplo, efectos refor
talmente sobre la capacidad del ser humano para zantes a corto plazo pueden acarrear experiencias
alterar sus propias dinámicas o comportamientos, aversivas a medio o largo plazo o, por el contrario,
potenciando sus posibilidades de adaptació n al po consecuencias desagradables a corto plazo pueden
der ir ajustando sus acciones a distintos contextos y proporcionar resultados gratificantes más adelante o
situaciones demandantes. Esta capacidad se ve refle contrarrestar posibles experiencias futuras de mayor
jada en las distintas estrategias y técnicas que se po aversividad. Comportamientos como la ingesta en
nen en marcha con el objetivo de controlar, de forma cantidades inadecuadas de alimento, el consumo de
voluntaria, emociones, conductas y cogniciones de tabaco, hacer ejercicio físico de manera regular, pre
cara a la consecución de determinados objetivos q ue parar unas oposiciones o hacerse revisiones médicas
la persona se marca. Los estudios sobre autocontrol tendrían una mayor o menor presencia dependiendo
han puesto de manifiesto los beneficios que se deri del mayor o menor protagonismo de los efectos más
van de la puesta en práctica de estas estrategias tanto inmediatos o demorados.
en el campo académico como de salud mental, labo Se hablaría, por tanto, de autocontrol cuando las
ral o de las relaciones interpersonales, así como los pautas de actuación se dirigen en especial a forta
problemas y dificultades que se derivan de su ausen lecer dos aspectos relacionados con la ejecución
cia o su aplicación deficitaria (Finkel y Campbell, y/o inhibición de una conducta: la persistencia o
2001;Tangney, Baumeister y Boone, 2004). mantenimiento de un determinado patrón de actua
A la hora de intentar definir qué se entiende por ción, aunque las consecuencias inmediatas no sean
autocontrol surgen un amplio número de conceptos gratificantes y los beneficios se obtengan a medio o
con él relacionados, como autorregulación, auto largo plazo, y la resistencia o inhibición ante deter
gestión, automanejo o autodisciplina, que en nume minadas formas de funcionar más reforzantes a cor
rosas ocasiones son utilizados de forma indistinta to plazo. Es decir, el comportamiento se hace menos
y manejados como sinónimos. Aunque todos estos dependiente de sus efectos a corto plazo de cara a
términos comparten como eje aglutinador el que es lograr objetivos con beneficios a más largo plazo.
el propio individuo el que gestiona y regula el pro Este conjunto de competencias se asume que son
ceso, sin embargo en el caso del a utocontrol habría resultado de experiencias de aprendizaje que co
elementos diferenciales. mienzan en las primeras etapas de la infancia y que
El autocontrol se suele centrar especialmente en inicialmente son reguladas por agentes externos,
aquellas circunstancias en las que se produce un como, por ejemplo, los padres y otros educadores.
para posteriormente ir independizándose de las in do. En el primer caso la estrategia de autocontrol
fluencias externas. lleva en un momento concreto en el que la persona
tiene que decidir entre dos conductas y la elección de
una pone fin a la secuencia, mientras que en la estra
2. BASES TEÓRICAS DE LAS TÉCNICAS tegia prolongada el procedimiento exige mantener la
DE AUTOCONTROL opción elegida mientras sigue abierta o presente la
alternativa desechada. Ejemplo del primer caso es
Las estrategias de autocontrol han estado pre optar por entrar en un recinto en el que no está permi
sentes en el campo de la modificación de conducta tido fumar, mientras que la segunda opción se pone
desde sus orígenes ajustándose sus planteamientos en marcha cuando rehusamos fumar en un contexto
a medida que se han ido incorporando nuevas pro en el que otros alrededor están fumando.
puestas teóricas al estudio del funcionamiento del Según su propuesta, el proceso de autocontrol se
ser humano. apoyaría en tres fases o etapas que incluyen la auto-
Skinner (1953) en sus primeros escritos recoge el observación, la autoevaluación y el autorreforza-
concepto de autocontrol al referirse a determinados miento. La autoobservación se refiere al proceso en
comportamientos que tienen como objetivo alterar el que la persona se centra de forma deliberada y
o modificar los factores ambientales que controlan cuidadosa en su propio comportamiento analizando
una conducta que se desea reducir o inhibir. Para lo que siente, piensa o hace, así como los elementos
ello se utilizarían Jas estrategias que sirven para del contexto que pueden estar influyendo en esas
cambiar las conductas ajenas, es decir, manipulando dinámicas. En esta fase es importante, para que el
los antecedentes y los consecuentes que están in proceso sea funcional, que la persona sea capaz de
fluyendo en dicho comportamiento. Sus propuestas identificar los aspectos significativos de su actua
fueron recogidas posteriormente por otros autores ción, así como de discriminar las claves relevantes
como Cautela (1967), Goldiamond (1965) o Ferster, del contexto.
Numberger y Levitt (1962). A continuación revisa Una se gunda fase es la autoevaluación, en la que
remos algunos modelos teóricos que han tenido una la persona compara su forma de actuar o de respon
amplia repercusión en la aplicación práctica de sus der con un criterio, al establecer previamente cuál
planteamientos. debería ser su pauta de funcionamiento, es decir,
hay una confrontación entre un ideal o una expecta
tiva establecida de lo que debería ser o lo que con
2.1. El concepto de autocontrol en Kanfer vendría que fuese y la actuación real. Fruto de este
análisis se llega a un juicio sobre lo adecuado o im
Kanfer (1970, 1971) define el autocontrol en tér procedente del comportamiento emitido. En la me
minos de estrategias o procesos que pone en marcha dida en que estos criterios sean ajustados y realistas,
una persona para incrementar la probabilidad de una el proceso de autocontrol será más adaptado.
respuesta (la respuesta controladora) y para reducir la En la tercera fase de este proceso la persona se
presencia de otra inicialmente más probable. Consi autorreforzaría con reforzadores encubiertos (sensa
dera el autocontrol como un caso especial de autoges ción de bienestar por haber alcanzado un objetivo o
tión por plantearse en un contexto en el que se da una meta) o externos (tomando un dulce tras una semana
situación conflictiva entre las consecuencias favora de cumplimiento de dieta) posibilitando así que el
bles y desfavorables de la conducta y decidir la perso proceso de autocontrol se consolide y reafirme, aun
na, de manera autónoma y sin constricción externa, que las consecuencias externas más inmediatas no
realizar la conducta que tiene inicialmente menos sean favorables. Si las experiencias en autorreforza-
apoyos externos inmediatos. Dependiendo de la dura miento son deficitarias, la eficacia del proceso de
ción de la estrategia de autocontrol, diferencia entre autocontrol se vería afectada. El modelo de depre
un autocontrol puntual o decisional y otro prolonga sión de Rehm (1985) y la estrategia terapéutica que
Técnicas de autocontrol / 381
'| se deriva ejemplificarían la aplicación de la de influencias ambientales, conductuales y persona

puesta de Kanfer al campo de la terapia. les, y en este contexto gran parte de su comporta
miento está autorregulado para conseguir beneficios
futuros y evitar problemas. Entre los mecanismos
. gl modelo de autocontrol de Thoresen responsables de la puesta en práctica de las estrate
y Mahoney gias de autocontrol desempeña un papel significati
vo el constructo de autoeficacia percibida. La auto-
Para Thoresen y Mahoney (1974) la persona de- eficacia percibida hace referencia a las creencias de
janolla autocontrol en la medida en que modifica el las personas acerca de sus capacidades para obtener
medio externo, así como su propio medio interno, determinados logros. Estas creencias pueden reflejar
para promover un cambio significativo en su con distintos aspectos del funcionamiento personal refi
ducta. Este cambio implica la puesta en marcha de riéndose tanto a habilidades cognitivas como con
u
na conducta con una baja probabilidad frente a ductuales. Desde este modelo se asume que las ex
otras conductas alternativas con consecuencias in pectativas de autoeficacia son un importante
mediatas más positivas. Para hablar de autocontrol, predictor de las intenciones y acciones de los indi
estos autores recogen como claves significativas: viduos frente a diversas situaciones, ya que influirán
en las elecciones que se hacen y en las conductas
fl)La existencia de dos o más respuestas alter que se realizan, así como en el mantenimiento de
nativas. ellas ante situaciones adversas. Si la percepción so
b) Consecuencias diferentes y conflictivas en bre la propia capacidad para llevar a cabo una tarea
tre las posibles alternativas. no es precisa, puede influir tanto en excesos como
c) El mantenimiento de los patrones de auto en déficit conductuales.
control por consecuencias externas a largo Para Bandura, las creencias sobre las propias ca
plazo, es decir, hay un aplazamiento en la pacidades se construyen a partir de cuatro tipos de
obtención de los beneficios. experiencias:
Para ejercitar el autocontrol la persona puede lle a) Los aprendizajes directos con los resultados
var a cabo dos estrategias básicas: la planificación reales experimentados.
ambiental y la programación de la conducta. La pla b) Las experiencias vicarias en las que la per
nificación ambiental iría dirigida a reordenar las cla sona hace estimaciones sobre su propia ca
ves controladoras que facilitan la aparición de la pacidad al observar cómo actúan los demás.
conducta que se quiere promover o incrementar, c) La persuasión verbal mediante la cual se
como eliminar claves ambientales tentadoras o cam hace llegar al sujeto información relativa a
biar los monólogos internos retirando los más des sus capacidades de cara a impulsar la ac
moralizantes o poco motivadores y sustituyéndolos ción.
por comentarios más animosos. Por su parte, la pro d) Los estados fisiológicos y afectivos que re
gramación de la conducta implica la autoaplicación percutirán sesgando los juicios de eficacia
de consecuencias, tanto de carácter reforzante como personal que los individuos hacen.
aversivo, tras la ejecución de determinada conduc
ta. Las expectativas sobre la eficacia personal refle
jan un proceso dinámico en permanente construc
ción, que cambia con las experiencias vividas y que
2-3. El modelo de autocontrol de Bandura variará a lo largo del tiempo y en las diferentes si
tuaciones a las que se tiene que enfrentar l a persona.
Para Bandura (1977, 1986), el funcionamiento El constructo de autoeficacia y su papel mediador en
humano está regulado por la interacción recíproca el funcionamiento humano han sido ampliamente
6
Ediciones Pirámide
estudiados en campos tan diversos como la psicolo drá un papel de apoyo más significativo en los prj.
gía de la salud, el campo educativo, el ámbito labo meros momentos, actuando de guía y referencia
ral, la psicología del deporte y la psicología clínica. para posteriormente ir desvaneciendo su presencia y
función hasta que la persona sea totalmente autóno-
ma en el desarrollo del proceso del cambio. Los pa-
3. DESARROLLO DE UN PROGRAMA sos a seguir incluyen:
DE AUTOCONTROL
a) Favorecer el compromiso al cambio.
El objetivo de los procedimientos de autocontrol b) Especificar y evaluar el problema.
es reforzar a las personas para que sean capaces de c) Planificar los objetivos de cambio.
poner en marcha estrategias que les permitan regu d) Diseñar y aplicar las estrategias de cambio.
lar sus comportamientos de cara a lograr las metas e) Potenciar el mantenimiento y prevenir las
u objetivos que se han fijado. recaídas.
Es recomendable, antes de iniciar la fase de en
trenamiento, proporcionar a la persona información Estos pasos no tienen que entenderse como se
general sobre el procedimiento de tal manera que cuencias independientes y aisladas, sino que los re
tome conciencia de su papel activo y se implique en cursos y habilidades desarrollados en cada uno de
el proceso. Aunque ya Kanfer (1980) señalaba la ellos interactuarán permitiendo el avance y la con
conveniencia de potenciar en el proceso de cambio secución de los logros establecidos. En la tabla 15.1
terapéutico la percepción de responsabilidad del se presenta un resumen de los pasos y técnicas a
cliente en los logros alcanzados, sin embargo la in emplear en un entrenamiento en autocontrol.
corporación de estrategias de autocontrol requiere
que la persona asuma desde el principio su compro
miso en el cambio, lo que en ocasiones necesita ser 3.1.1. Favorecer el compromiso al cambio
abordado previamente. Así, el reforzamiento pasado
de patrones de dependencia o experiencias conti La puesta en práctica de un programa de auto
nuadas de intentos fallidos de control o la ausencia control requiere, en primer lugar, motivación y
de habilidades o recursos para manejar demoras de compromiso para establecer las nuevas pautas de
reforzamiento o soportar ligeras dosis de adversidad funcionamiento y practicar las nuevas destrezas,
pueden requerir su abordaje previo de cara a mane con el coste añadido de soportar las restricciones o
jar rechazos y prevenir incumplimientos. pérdidas inherentes a la no ejecución de los antiguos
hábitos o conductas (Karoly, 1995). En los primeros
momentos del aprendizaje, atender a las exigencias
3.1. Estrategias básicas que los nuevos planes demandan implica un coste i
en el entrenamiento en autocontrol añadido, en un contexto en el que el beneficio obte
nido por estos nuevos procedimientos es pequeño.
La puesta en marcha de un procedimiento de au El tener que estar pendiente de apuntar cada cigarri
tocontrol incluye la adquisición de una serie de es llo que se fuma, los datos sobre el dolor de cabeza
trategias que pr oporcionarán las claves y elementos padecido, o la actividad física practicada, así como
imprescindibles para abordar la situación conflictiva proceder a poner en práctica y anotar las nuevas
que será objeto de cambio. En términos generales, conductas o llevar a cabo los cambios planeados,
el proceso sigue los criterios reguladores de un pro requieren grandes dosis de motivación. El nivel mo-
ceso de moldeado, al fijar los niveles de partida y tivacional puede potenciarse trabajando sobre el va
los objetivos a alcanzar, y diseñando un sistema de lor del objetivo, sobre las expectativas de autoefica-
aproximaciones sucesivas que facilite llegar a la cia o sobre apoyos externos que fortalezcan la
meta propuesta. En esta dinámica, el terapeuta ten adherencia al procedimiento.
TABLA 15.1
Guía general de un entrenamiento en autocontrol
paso 1. Favorecer el compromiso al cambio
Tareas:
__ Focalizar la atención en beneficios y perjuicios.

— Potenciar expectativas de autoeficacia.
_ Comunicar a otros el proyecto de cambio.
Paso 2. Especificar y evaluar el problema
Tareas: Observación y registro de la conducta y sus determinantes.
Paso 3. Planificar objetivos de cambio
Tareas: Concretar metas parciales y finales.
Paso 4. Diseñar y aplicar las estrategias de cambio
Técnicas:
— Técnicas de planificación ambiental.

— Técnicas de control estimular.
— Estrategias cognitivas.
— Técnicas centradas en las conductas.
— Autoobservación y registro.
— Entrenamiento en respuesta alternativa.
— Contrato conductual.
— Técnicas de programación conductual.
— Técnicas de autorreforzamiento.
— Técnicas de autocastigo.
Tareas: Diseñar práctica de tareas para casa.
Paso 5. Potenciar el mantenimiento y prevenir las recaídas
Tareas:
— Revisar errores en el diseño de) plan.

— Identificar situaciones de alto riesgo.
— Planificar estrategias de afrontamiento.
— Ensayar acciones a seguir ante fallos o incumplimientos.
Existen distintas estrategias que ayudan a poten tajas que se espera obtener hace presente un refor
ciar el compromiso. En primer lugar es importante zamiento futuro, actuando como un claro estímulo
focalizar la atención en los beneficios que se espera discriminativo favorecedor para los nuevos compor
conseguir al cambiar los antiguos hábitos por los tamientos. Suele recomendarse colocar la lista en un
nuevos, así como revisar y precisar los perjuicios y lugar visible relacionado con las nuevas pautas de
desventajas que se seguían de la realización de los actividad que se quiere promover. De la misma for
hábitos antiguos. La descripción precisa de las ven ma la visión y recuerdo de los aspectos desfavora
e
Ediciones Pirámide
bles de los comportamientos que se desea reducir o recedoras respecto a las vivencias pasadas, facilita a
eliminar potenciará su función como estímulo dis rá el cambio cognitivo que impulse nuevos dial' 1
criminan vo inhibidor para los comportamientos me gos y pensamientos más favorecedores sobre 1^ K
nos deseables. capacidades personales para llevar a cabo las ac B
En segundo lugar se recomienda potenciar las ciones previstas. I
expectativas de autoeficacia como un medio de es En tercer lugar, puede ser beneficioso para afian
timular la práctica y persistir en la tarea. Como ya zar el compromiso y la motivación comunicar a
se ha señalado, las creencias que las personas tienen personas cercanas la tarea que se emprende. Hacer
sobre su capacidad para realizar determinadas tareas público el plan que se va a llevar a cabo permite ’
repercutirán, en gran medida, no sólo en las accio que otras personas colaboren en el desarrollo del ?
nes emprendidas, sino también en el grado de es programa, sirviendo de observadores externos que
fuerzo y persistencia en la tarea. Puesto que las ex pueden proporcionar ayuda en momentos puntua- i
periencias personales son una de las fuentes les, reforzando positivamente el seguimiento del í
fundamentales de las que se nutre la percepción per plan. En otras ocasiones, el compromiso público •
sonal de capacidad a la hora de programar un proce puede servir como elemento motivador al percibir- ■
dimiento de autocontrol, es conveniente facilitar la se de manera negativa el que los demás tengan co
obtención de logros graduando los niveles de exi nocimiento del abandono o el no cumplimiento del i
gencia. Acercando inicialmente los recursos exigi programa.
dos en un primer nivel a los actualmente presentes,
se facilita la ejecución de los primeros pasos, que se
verán reforzados por el alcance correspondiente de 3.1.2. Especificar y evaluar el problema
las metas fijadas.
Asimismo, valorar el progreso a través de las Un primer paso para poder controlar las formas
distintas submetas establecidas y no teniendo como de funcionar implica tomar conciencia de su presen
criterio único el objetivo final facilitará el manteni cia y de las condiciones en las que dicho funciona
miento en el proceso y el seguimiento del programa. miento tiene lugar. Una de las estrategias más efica
Por ejemplo, para controlar la conducta de fumar es ces para realizar esta tarea será la autoobservación y
un elemento significativo centrarse en el logro de registro, que se describirá más adelante. Las perso
mantenerse sin fumar el día concreto en que se está nas suelen describir sus formas de actuar de manera
trabajando. La expectativa de la abstención total vaga y confusa, haciendo referencia a aspectos más
suele generar altas dosis de ansiedad por la pérdida centrados en los deseos de cambio («fumo demasia
de reforzamiento que implica y la percepción de in do», «me acaloro con rapidez en las discusiones»,
capacidad para aguantar la aversividad que suelen «quiero perder peso», «quiero organizar mejor mi
mantener las personas que han tenido el hábito de tiempo», «quiero dejar de arrancarme el pelo») que
fumar durante varios años. Centrarse en lo alcanza en su manera de actuar. Para poder llegar a estable
do y no en lo que falta por lograr es otra forma más cer un plan de cambio, es requisito imprescindible
de dar impulso y consolidar el trabajo realizado, al operativizar la conducta de manera que permita su
concentrar la atención en los logros y fortalecer la posterior observación y cuantificación. Para objeti
percepción de autoeficacia. var los problemas es útil considerar los hábitos que
Es aconsejable controlar los pensamientos ne están implicados, describiendo los comportamientos
gativos sobre las propias capacidades basados en que abarcan. Se puede así listar ejemplos concretos,
experiencias de fracaso pasadas. Apoyarse en las partiendo de los hábitos de alimentación y de activi
nuevas experiencias como un elemento de referen dad física, de las conductas concretas de ingesta de
cia diferente de lo anteriormente vivido, estable alimentos (consumo de alimentos de alto valor caló
ciendo con claridad las claves distintivas de la rico, ingesta continuada entre comidas, ingesta muy
nueva situación, así como sus circunstancias favo rápida y con poca masticación), así como de la acti-
Ediciones Pirámide
"dad física flue se rea'*za (se esta sentad° *a mayor 3.1.3. Planificar los objetivos de cambio
V1
jei tiempo, utilización del ascensor, desplaza-
Rentos en automóvil). La especificación de metas es un componente vi
Un segundo paso significativo para el abordaje tal en un programa de autocontrol. Los objetivos
de
| problema que se quiere manejar es ayudar a la marcan el camino a recorrer, orientan la elección de
o
na a que tome conciencia e identifique las si- técnicas que permitirán alcanzar esas metas y fijan
Juaciones específicas, los contextos y circunstancias un criterio de cambio que impulsa la puesta en mar
e
tienen un papel relevante en las pautas de ac cha del plan. Para favorecer la motivación es impor
tuación. Los comportamientos están regulados por tante que la persona colabore en el proceso, ayud an
claves estimulares antecedentes y consecuentes que do el terapeuta a que en su formulación las
influyen en la forma de funcionar haciendo que, en propuestas sean viables y precisas.
su presencia o en su ausencia, las conductas cam Cuando se establecen los objetivos, éstos deben
bien. Así, para la persona que fuma, hay elementos plantearse deforma concreta y definida. Cuando los
externos que facilitan encender un cigarrillo, como objetivos están bien establecidos, favorecen el
es ver a otros que fuman, estar tomando café o in aprendizaje, ya que promueven las nuevas actuacio
ternos como sentirse intranquila; o en un programa nes, al permitir regular con mayor precisión el es
orientado a controlar el juego situaciones que favo fuerzo necesario para alcanzarlos, y estimulan la
recen esta conducta podrían ser la presencia de la autoeficacia, al permitir evaluar con exactitud la
máquina de juego en la cafetería donde se toma el consecución del éxito. Para trabajar en la especifica
café, ver el salón de juego al salir del garaje al lle ción de objetivos, especialmente en aquellos casos
gar a casa o ver determinada dirección en Internet cuya objetivación es más compleja, Mager (1972)
archivada en «Favoritos». De la misma forma, es recomienda seguir los siguientes pasos:
importante para el proceso de autocontrol que se
preste atención a las consecuencias que se derivan 1. Poner por escrito la meta, precisando el re
de las conductas. La ingesta de determinados ali sultado que se espera conseguir y no los me
mentos genera una sensación de placer que favorece dios para alcanzarlo.
su consumo, subir escaleras en vez de utilizar el as 2. Identificar con detalle los comportamientos
censor provoca fatiga, lo que reduce su presencia o acciones que tendrían que estar presentes
futura, o retrasar la realización de las tareas reduce o ausentes cuando se alcanzase el objetivo.
la sensación de malestar y tensión que genera su 3. Precisar los contextos y situaciones en los
ejecución. que se espera que se pongan en marcha las
Para favorecer la puesta a punto d e esta estrate nuevas pautas de acción.
gia, se pueden utilizar ejemplos concretos de los
comportamientos habituales, especificando las ac En la planificación de objetivos es conveniente
ciones concretas que se suelen desarrollar a la vez valorar aspectos de proximidad y nivel de dificul
que se analizan distintos aspectos antecedentes, tad. Las metas próximas generan una mayor moti
como el lugar, las personas presentes, las acciones vación que las lejanas, ya que disminuyen el aban
que se estaban realizando, así como los pensamien dono al facilitar su alcance. Las metas cercanas
tos y otras posibles condiciones personales, como pueden implicar niveles de exigencia menores para
en qué estado anímico o físico se encontraba. Este alcanzarlas. Aunque trabajar por objetivos difíciles
mismo análisis se realizará al evaluar las circuns motiva en un primer nivel, sin embargo, cuando las
tancias posibles que siguen a la conducta, reflejan metas son excesivamente elevadas, muchas de las
do lo que sucedió, qué se hizo, cómo actuaron las actuaciones resultarán decepcionantes para el suje
personas presentes, así como lo que se sintió o se to, al fracasar a pesar del esfuerzo empleado, lo que
Pensó. Esta tarea tendrá su desarrollo a través de la debilitará la autoeficacia, reduciendo la motivación.
autoobservación. Para regular los criterios a alcanzar en los primeros
0
Ediciones Pirámide
pasos, conviene utilizar como referencia los datos 3.1.5. Potenciar el mantenimiento
y Preven¡r '
obtenidos en la evaluación del problema. las recaídas
Puesto que todo proceso de intervención orienta

3.1.4. Diseñar y aplicar las estrategias do al autocontrol busca la regulación autónoma
de cambio la persona para la consecución de sus objetiv
conviene asegurar el mantenimiento de los nuevos
El establecimiento de objetivos posibilita planifi hábitos, preparando a la persona para el manejo de
car los pasos a seguir para seleccionar las estrate aquellas situaciones que puedan favorecer el resur
gias apropiadas para alcanzar las metas de aprendi gir de las formas no deseables de actuación y/0 e|
zaje formuladas. Dependiendo de los cambios a abandono de las nuevas formas de funcionar. Según
establecer, las técnicas se han clasificado en tres Marlatt (1985), todo programa de autocontrol diri
grupos (Avia, 1984): gido a mantener el cambio de un comportamiento
debería:
a) Técnicas para facilitar el cambio de la con
ducta, dirigidas fundamentalmente a potenciar a) Ser eficaz para mantener el cambio durante
la participación y la adherencia al programa. períodos de tiempo clínicamente significati
b') Técnicas de planificación ambiental, orien vos.
tadas a alterar los factores, tanto externos b) Promover el cumplimiento y seguimiento de
como internos, que anteceden a la conducta los requisitos del programa.
que se desea modificar, bien fomentando o c) Combinar procedimientos de intervención
inhibiendo su presencia. tanto cognitivos como conductuales, así
c) Técnicas para la programación conductual, como cambios en el estilo general de vida.
centradas en la programación de las conse d) Fomentar el desarrollo de habilidades en
cuencias que se derivarán de las diferentes motivación y toma de decisiones.
actuaciones. e) Instalar nuevos hábitos y habilidades para
reemplazar hábitos desadaptados o no de
En el apartado de las técnicas, se describirán de seables; no centrarse únicamente en elimi
manera precisa las distintas estrategias. nar conductas.
La aplicación de los procedimientos se diseñará f) Capacitar a la persona para que pueda afron
para su práctica a través de tareas para casa en las tar con éxito nuevos problemas que puedan
que la persona pone a prueba los métodos elegidos, surgir potenciando la generalización de lo
estableciendo qué se compromete a hacer y en qué aprendido; enseñar a la persona a mane
situaciones y momentos, ensayando su viabilidad y jar con eficacia experiencias de fallo o re
afrontando las dificultades y problemas que se deri caída.
ven de su ejecución.
Para llevar a cabo esto es necesario que se haga Los fallos en el entrenamiento en autocontrol
un seguimiento sistemático del funcionamiento, es pueden ser debidos a errores en el diseño del plan a
pecialmente a través de la autoobservación y regis seguir como:
tro, permitiendo así evaluar su avance de manera
precisa. La información que se recoja en esa prácti a) No precisar correctamente la conducta que
ca permitirá que el terapeuta oriente y sugiera posi se quiere corregir, lo que no permite que se
bles cambios, apoye y motive el trabajo realizado y perciba el avance.
proporcione, cuando fuese necesario, guías que con b) Una inadecuada graduación en los objetivos
tribuyan al avance y consolidación de los nuevos a alcanzar, lo que afectará a la motivación al
recursos y habilidades. no obtener reforzamiento.
Un diseño excesivamente complejo o farra que afecta a su motivación. Utilizar estrategias cog-
c)
goso para la autoobservación y registro, lo nitivas que le faciliten reconceptualizar la situación
que promueve una realización errática y como una oportunidad de aprendizaje, reconocer los
poco funcional. factores que han influido para que se diera el fallo y
Desajustes en la programación conductual, preparar planes para prevenir futuros errores son al
d)
al establecer consecuencias poco eficaces gunos de los recursos que se pueden practicar antes
tanto para las conductas deseables como de que las transgresiones aparezcan.
para las indeseables.
Por otra parte, en la programación de la puesta en 3.2. Técnicas de autocontrol

práctica de las nuevas destrezas, se deben planificar
estrategias orientadas a prevenir posibles experien Como se ha indicado anteriormente, las estrate
cias de fallo o dificultad. En esta línea estaría en pri gias de autocontrol se han clasificado básicamente
mer lugar la identificación de las situaciones de alto dependiendo del objetivo elegido como elemento
riesgo. Para poder anticiparse a los contratiempos, es fundamental de cambio. Atendiendo a la secuencia
necesario identificarlos. Ver en el armario una tableta temporal en la que se inscribe cualquier comporta
de chocolate cuando se está hambriento, o mantener miento, las técnicas se podrían diferenciar según se
la conexión a Internet cuando se está delante del or centren en los antecedentes, la conducta o en los
denador preparando la tarea o ir a pasear a un centro consecuentes (Watson y Tharp, 2007). Así se habla
comercial un día especialmente estresante suelen ser ría de técnicas de planificación ambiental cuando se
situaciones ante las cuales es muy probable que apa diseñan procedimientos orientados a modificar los
rezca la conducta no deseada. A la hora de planificar contextos en los que las conductas suceden buscan
las estrategias de autocontrol, es conveniente iniciar do propiciar nuevas pautas de funcionamiento y re
el plan evitando las situaciones de alto riesgo para ducir las formas de actuar no deseadas. Otro grupo
abordar su afrontamiento en la medida en que se van de estrategias tendrían una función más dirigida a
consolidando las nuevas habilidades. las conductas, a la implantación de nuevos hábitos,
En segundo lugar, hay que establecer estrate promoviendo y facilitando el cambio. Por último un
gias para afrontar posibles situaciones de alto ries grupo de estrategias se centran en programar posi
go que no pueden ser evitadas. Entre las posibles bles consecuencias de las conductas en función de
estrategias que se pueden manejar estarán practicar su fortalecimiento o debilitación.
pensamientos distractores, recordar los objetivos
marcados, recordar las ventajas y beneficios que se
espera obtener y planificar y ensayar acciones que 3.2.1. Técnicas centradas en las conductas
faciliten el mantenimiento del programa preparando
planes utilizando el si... entonces... Dentro de este apartado se pueden recoger la
Por último, es recomendable anticipar los fallos estrategia de autoobservación y registro, el entre
o errores en el cumplimiento para ensayar las ac namiento en respuesta alternativa y el contrato con
ciones a seguir y retomar lo antes posible el proce ductual.
so. La violación de las normas que se han puesto
para desarrollar el cambio, bien no llevando a cabo
las tareas propuestas, bien ejecut ando las conductas 3.2.1.1. Autoobservación y registro
que se desea erradicar, trae consigo unas secuelas
que, si no se atajan, incrementan la probabilidad de Las personas no pueden llevar a cabo estrategias
un abandono d efinitivo. En esta situación las perso para controlar y cambiar sus maneras de actuar si
nas suelen tener pensamientos derrotistas sobre sus antes no son plenamente conscientes de ellas, pres
capacidades o sobre la eficacia de los métodos, lo tando atención a los aspectos relevantes de su com
0
liciones Pirámide
portamiento, a las condiciones en las que se da y a listas y para evaluar los posibles cambios y a¡Ust
los efectos próximos y lejanos que tiene. A través en la actuación; además, puede ser un eficaz mot¡S
del proceso de autoobservación se recogen datos de vador para el cambio de conducta. Cuando una ne
forma sistemática sobre las formas habituales de sona observa atentamente su actuación, los dato'
comportarse, lo que permitirá diseñar con mayor recogidos pueden indicarle en qué medida está pro-
exactitud el plan a seguir. gresando hacia la meta, lo que repercutirá favora
En este proceso de autoobservación suele ser de blemente en su percepción de autoeficacia o en |a
gran utilidad alguna modalidad de registro de la con conveniencia de reajustar el plan cuando el progreso
ducta, atendiendo a aspectos tales como frecuencia, no se da en la medida de lo esperado.
intensidad o duración de la ocurrencia de ésta, ya Los efectos de la autoobservación dependen de
que, en ausencia del autorregistro, la observación varios factores, como la proximidad temporal, la re.
puede no reflejar fielmente la propia conducta debido gularidad y la valencia de lo registrado. Cuando se
a la selectividad de la memoria. Para conductas como diseña el procedimiento de autoobservación y regis
ingesta de alimentos, el registro de los alimento s con tro, conviene que éste se realice lo más cercano po
sumidos será de utilidad, así como en el control del sible a la conducta, frecuentemente, y centrándose
hábito de fumar el número de cigarrillos, por ser con especialmente en los éxitos más que en los fracasos
ductas de alta frecuencia que requieren una atención pues la autovigilancia de los éxitos aumenta la con
más continuada. En otras ocasiones, el interés estará ducta deseada, mientras que la observación de los
dirigido no sólo a la frecuencia, sino a la intensidad fracasos reduce la motivación.
de la conducta, utilizándose escalas o indicadores Las conductas simples, así como l os sistemas de
graduados que permitan discriminar con mayor exac registro sencillos, facilitan la ejecución de la tarea y,
titud no tanto el nivel de presencia como el grado de por tanto, incrementan la probabilidad de su ejecu
malestar. Este tipo de registro es de utilidad cuando ción. Interesa diseñar un sistema de registro que haga
se abordan problemas emocionales como ansiedad o posible su incorporación en la rutina cotidiana, de fá
ira o vivencias de dolor como en las cefaleas. Los cil manejo y que esté a mano para su utilización.
registros de duración reflejan el tiempo durante el Como señalaron Thoresen y Mahoney (1974),
cual la conducta ha estado presente y las situaciones las personas no suelen ser buenas observadoras de
dedicadas a actividades distractivas, como ve r la t ele sus conductas, por lo que es necesario antes de apli
visión, o a aquellas en que se busca promover el car el proceso de autoobservación y registro llevara
tiempo de estudio o la realización de tareas. cabo en consulta ensayos que les ayuden a mejorar
En algunos casos, y dependiendo de la situación sus habilidades y favorecer sus registros. Para ello,
evaluada, es conveniente combinar distintos siste se puede practicar inicialmente la mecánica del sis
mas de registros para obtener una medida m ás exac tema, escogiendo como ejemplo el día anterior a la
ta de la experiencia. Así, por ejemplo, en programas consulta y ensayando la aplicación del plan desde la
dirigidos a controlar el manejo del dolor, como, por mañana hasta la noche. Es aconsejable que antes de
ejemplo, las cefaleas, se suele registrar no sólo la iniciar el procedimiento de intervención se manten
frecuencia de los dolores de cabeza, sino también la ga el proceso de autoobservación unos diez días
intensidad y duración del dolor para obtener un per para recoger lo más fielmente el patrón habitual de
fil más ajustado que sirva de indicador preciso para comportamiento, esperando que se atenúe el efecto
evaluar la adecuación de las técnicas que se pondrán que el propio proceso de autoobservación provoca
en práctica. En la tabla 15.2 se recogen algunos en la conducta observada.
ejemplos de las distintas modalidades de registro Para mantener el seguimiento de la técnica y que
dependiendo de las conductas observadas. no disminuya su aplicación por el coste inherente
La técnica de la autoobservación y registro cum que supone, puede servir de ayuda transferir los da
ple dos funciones básicas: recoger la información tos a un gráfico en el que se van recogiendo desde
necesaria para plantearse criterios de actuación rea los niveles iniciales de actuación hasta los progresos
© Ediciones Pirá"”*
TABLA 15.2
Tipo de conflicto y sistemas de registro
’^^Conflicto Objetivo Sistema de registro
Hábito de fumar • Dejar de fumar. • Número de cigarrillos consumidos.
Compra • Eliminar la conducta de compra compul • Número de compras realizado.

compulsiva siva. • Cantidades de dinero gastadas.
• Reducir el nivel de gasto.
Procrastinación • Gestión controlada de realización de • Cantidad de tareas realizadas.

(postergación tareas. • Tiempo para empezar a realizar una tarea.
de tareas) • Tiempo emplado en la realización de una
tarea.
Problemas • Incrementar actividades agradables. • Frecuencia de conductas agradables.

de pareja • Disminuir discusiones. • Frecuencia de discusiones.
• Disminuir malestar en la convivencia • Duración de las discusiones.
diaria. • Duración de la vivencia de malestar.
Tics • Dejar de tirarse del pelo. • Número de pelos arrancados.

• Dejar de morderse las uñas. • Número de veces que se muerde las uñas.
• Reducir el carraspeo. • Duración de la actividad de morderse las
uñas.
• Número de carraspeos emitidos.
Sobrepeso • Reducir la ingesta de alimentos hiperca- • Cantidad de alimentos hipercalóricos

lóricos. consumidos.
• Comer más despacio. • Duración del tiempo de las comidas.
• Aumentar el ejercicio físico. • Actividades de ejercicio físico realizadas.
• Tiempo dedicado al ejercicio físico.
que van teniendo lugar. La visión del gráfico puede comportamientos suelen engarzarse en cadenas de
tener la doble función de señal recordatoria de la respuestas en las que el eslabón final lo ocupa la
tarea y de elemento reforzante en la medida en qu e conducta no deseable o disfuncional. El objetivo de
la evolución favorable de los registros muestra el este entrenamiento es que, una vez identificados los
avance hacia la meta y el logro de los objetivos mar distintos comportamientos que nos llevan a la ac
cados. ción final, la cadena se rompa o se altere estable
ciendo nuevas pautas o formas de actuación. Así,
por ejemplo, en la modificación de los hábitos de
3.2.1.2. Entrenamiento en la respuesta alimentación se puede alterar la cadena de la con
alternativa ducta de comer poniendo el cubierto en el plato, una
vez metido el trozo de alimento en la boca, y masti
Esta técnica de autocontrol se centra en entrenar car unas quince veces el bocado para después tragar,
a
la persona para que ponga en marcha conductas volver a coger el cubierto, tomar otra porción de
Que interfieren o impiden la aparición de otras. Los comida, meterla en la boca, poner de nuevo el cu
bierto en el plato y comenzar a masticar. Se consi cadena, bien por la vivencia de urgencia de realizar
gue así cortar una pauta de comida excesivamente lo. La reacción competitiva se mantendrá durante
rápida, en la que se da una mínima masticación y tres minutos aproximadamente alargando el
que lleva a ingerir cantidades excesivas de alimento si se interrumpe su ejecución o si, al finalizar, se
al no llegar a sentirse el organismo saciado. mantiene el impulso de realizar el tic. En la tabla
La estrategia de entrenar una respuesta alternati 15.3 se presentan algunos ejemplos de respuestas
va tiene un papel significativo en el tratamiento de competitivas para diferentes tics.
los tics en el proceso diseñado por Azrin y Nun Otra de las respuestas alternativas más frecuen
(1977). Los tics son movimientos o vocalizaciones temente utilizadas en el entrenamiento en autocon
involuntarios, rápidos, recurrentes y estereotipados. trol es la respuesta de relajación para manejar pro
Estos autores han desarrollado un paquete de estra blemas de ansiedad. Entre las distintas técnicas de
tegias de intervención, denominado inversión del relajación disponibles, el entrenamiento en relaja
hábito, con las técnicas de entrenamiento en con ción muscular progresiva es una de las más utiliza
ciencia del hábito y en la práctica de la reacción das por emplear una metodología que ayuda a la
competitiva como los componentes más importan persona a discriminar más claramente las señales de
tes. En el entrenamiento en la reacción competitiva tensión y distensión en el propio proceso de apren
se busca una respuesta que no interfiera con las ac dizaje, lo que permitirá su aplicación posterior a la
tividades cotidianas, que no llame la atención y que vida cotidiana a través de procedimientos específi
se pondrá en marcha cuando se perciban las prime cos, como la relajación condicionada o la relajación
ras señales de inicio del tic, bien porque se inicia la diferencial. Esta estrategia será de gran utilidad
TABLA 15.3
Tipos de respuestas competitivas para diferentes tics
Tipo de tics Respuestas competitivas
Morderse las uñas • Apretar el puño.

• Aganar con firmeza un objeto.
• Sentado, presionar los pies contra el suelo.

Movimiento rítmico de las piernas
• De pie, tensar las rodillas.
Carraspear, tos nerviosa • Respirar lenta y profundamente por la nariz con la boca cerra
da. Espirar el aire lentamente. El flujo de aire no debe parar
nada más que brevemente en los cambios correspondientes
entre inspiración y espiración.
Arrancarse pelo • Apretar los puños con fuerza.

• Agarrar con firmeza un objeto.
Apretar la mandíbula • Relajar la mandíbula, manteniendo los dientes separados.
• Cerrar con firmeza el puño.

Tamborilear los dedos de la mano sobre la mesa • Presionar la mano contra la mesa.
• Mantener agarrado un objeto.
cuando se exponga a situaciones «tentadoras» en las 3.2.2.1. Técnicas de control estimular

que se enfrenta a la urgencia o impulso de realizar
las conductas que se desea mantener bajo control, Este grupo de estrategias busca la alteración de
como la compra compulsiva, el fumar o la ingesta los factores que preceden a la conducta y que inci
de determinado tipo de alimentos de alto nivel caló den sobre ella facilitando o inhibiendo su aparición.
rico y poco valor nutritivo. Según Avia (1984), el control estimular puede im
plicar:
3.2.1.3. Contrato conductual 1. Restricción física cuando se impide la pues

ta en práctica de la conducta no deseada.
Mediante esta estrategia, la persona regula su 2. Presentar estímulos discriminativos que in
funcionamiento, estableciendo las normas o reglas crementen la probabilidad de aparición de la
que guiarán sus nuevas pautas de comportamiento y conducta que se desea potenciar o instalar.
las consecuencias que se derivarán de su seguimien 3. Reducir o eliminar estímulos discriminati
to. Como técnica de autocontrol, el contrato con vos identificados con la presencia de la con
ductual es unilateral en el sentido en que es el pro ducta no deseable para favorecer su desapa
pio individuo el que se compromete consigo mismo, rición o disminución.
actuando en este caso el terapeuta como observador 4. Configurar estímulos que dificulten la emi
o testigo del compromiso. Esta técnica no sólo se sión de la conducta que se desea controlar o
centra en la emisión de las conductas, sino que tam reducir de tal manera que sea posible emitir
bién regula las consecuencias que tendrían que de- otra conducta alternativa o deseable.
nvarse tanto de su cumplimento como de su trasgre- 5. Restringir los estímulos discriminativos ante
sión. los cuales se pueda presentar la conducta ob
Los contratos pueden ir modificándose, incre jeto de control reduciendo su presencia a los
mentando el criterio de exigencia para facilitar el contextos previamente establecidos.
cumplimiento. Así se puede comprometer inicial 6. Cambiar el medio social utilizando la pre
mente a reglas más sencillas, por ejemplo hacer sencia o ausencia de otras personas como un
cinco comidas al día en intervalos regulares, hacer medio de influir en el comportamiento.
una pausa de unos dos minutos entre plato y plato, 7. Alterar las condiciones fisiológicas para que
masticar cada bocado 15 veces contando interior se reduzcan o se promuevan determinadas
mente y tomar una pieza de fruta de postre en la conductas relacionadas con estados internos
comida y en la cena cinco días en semana, para ir del organismo como el hambre, la saciación,
incrementando la dificultad e incorporando nuevas la somnolencia, el cansancio físico o la rela
reglas que exijan mayor esfuerzo. En el capítulo jación.
sobre técnicas operantes se describen de manera
pormenorizada las características fundamentales de En la tabla 15.4 se presentan algunos ejemplos
esta técnica. de aplicación de las distintas estrategias.
El empleo de estas técnicas se suele combinar
con otras estrategias en la búsqueda de un cambio
3.2.2. Técnicas de planificación ambiental estable y duradero. Asimismo en su utilización se
suele comenzar manejando los contextos de tal for
Este grupo de procedimientos se centra funda ma que la persona se exponga mínimamente a aque
mentalmente en alterar el contexto para favorecer o llos estímulos que están fuertemente asociados con
mhibir la aparición de las conductas. En este aparta- la conducta que se desea reducir o eliminar para ir
0
se incluirán las técnicas de control estimular y progresivamente fortaleciendo la presencia de las
35
^hategias cognitivas. conductas alternativas más deseables a la vez que se
TABLA 15.4
Estrategias de control estimular
Estrategias de control estimular Ejemplo de aplicación '
Restricción física • Ponerse esparadrapo en los dedos para no tirarse del pelo. .1
• Coger un objeto para no repiquetear con los dedos en la mesa. 4
Presentar estímulos discriminativos • Comprar alimentos bajos en calorías.

• Llevar lista de la compra.
• Llevar fruta o comida de dieta al trabajo. ?
• Tener encima de la mesa exclusivamente el material que se va a
trabajar. -
• Estudiar en la biblioteca. f
Reducir o eliminar estímulos • Anular la conexión a Internet durante la semana.

discriminativos • Quitar ceniceros.
• No comprar alimentos o bebidas no permitidos.
• Dejar en casa las tarjetas de crédito.
Configurar estímulos que dificulten • Colocar el paquete de cigarrillos en un lugar de difícil acceso.
la emisión de la conducta no deseada • Tener foto en bañador pegada en la puerta del frigorífico.
• Sentarse en lugares en los que no se permite fumar.
Restringir los estímulos discriminativos • Comer únicamente a horas establecidas.

• Fumar únicamente en lugares previamente establecidos.
• Comprar únicamente en efectivo.
Cambiar el medio social • Quedar con los amigos en lugares en los que no permitan fumar.
• Salir a comprar acompañada.
Modificar las condiciones fisiológicas • Hacer la compra después de comer; comer poco pero muy a menudo.
• Restringir los períodos de dormir a un horario establecido (evitar
siestas).
entrenan procedimientos que ayudan a enfrentarse y 3.2.2.2. Estrategias cognitivas

exponerse a estas situaciones más problemáticas y
conflictivas. Así, si en el control de gasto y compra El diálogo que la persona mantiene consigo mis
compulsiva inicialmente se recomienda no acudir a ma suele tener un papel significativo en sus formas
determinados centros comerciales, limitar el dinero de comportarse. Cuando el deseo de fumar se hace
que se lleva encima o anular las tarjetas de crédito, intenso, es probable que la persona fumadora co
posteriormente se facilitará acudir a los centros co mience a pensar que no tiene importancia echar una
merciales primero con menos dinero para ir incre calada y que tampoco debe uno exagerar en el con
mentándose las cantidades disponibles, con el obje trol; la persona con problemas a la hora de controlar
tivo de mirar artículos y exponerse a la posibilidad sus compras valora ante el producto que se merece
de consumir pero sin llegar a comprar. un premio o un regalo o que es una oferta buenísima
e no puede desaprovechar; el individuo que tien 3.2.3.1. Técnicas de autorreforzamiento

de a postergar las tareas que debe realizar suele fa
vorecer su funcionamiento con pensamientos del El autorreforzamiento fue una de las primeras
■ 0- «tengo tiempo de sobra para hacerlo» o «nece técnicas empleadas en el campo del autocontrol. En
sito tener un tiempo tranquilo y prolongado para este contexto se entrena a la persona para que se
rendir» o «sólo trabajo bien b ajo presi ón, y si no, no administre determinado tipo de consecuencias de
rindo»- forma contingente al cumplimiento de una serie de
En el trabajo en autocontrol es recomendable, criterios que se ha marcado. En el campo del auto
una vez identificados los procesos de pensamiento rreforzamiento este proceso se suele centrar en que
que mantiene la persona en relación a su problema, la persona se proporcione consecuencias gratas y
establecer nuevas autoverbalizaciones que guíen la placenteras al cumplir la tarea prevista.
acción hacia las metas propuestas. Para trabajar en Los pasos a seguir en la técnica de autorreforza
esta área son de utilidad estrategias como la deten miento se ajustan a los que se emplean en cualquier
ción de pensamiento, que ayuda a reconocer y eli proceso de reforzamiento. En primer lugar se debe
minar aquellos pensamientos negativos que pueden elegir un reforzador adecuado, atendiendo a crite
bloquear acciones deseables y que generan una res rios de accesibilidad y cotidianidad. Para muchas
puesta emocional de ira o ansiedad. Otra técnica personas viajar es un reforzador de gran valor pero
muy utilizada es el entrenamiento en autoinstruc- bastante restringido por cuestiones económicas o de
ciones (Meichenbaum, 1980). disponibilidad de tiempo. Para la selección del re
forzador se puede manejar el principio de Premack,
utilizando cualquier actividad de alta probabilidad
3.2.3. Técnicas de programación para reforzar la conducta de menor probabilidad. Es
conductual importante potenciar el autorreforzamiento verbal,
elogiándose y valorándose la persona por su funcio
El empleo de las técnicas de autocontrol tiene namiento, resaltando su esfuerzo y constancia y mo
como reforzador fundamental el logro de los obje tivándose para el seguimiento.
tivos marcados y las expectativas que de ahí se La programación del reforzamiento ha de cen
generan al percibirse la persona como un agente trarse, inicialmente, en un reforzamiento continuo
activo en el control del medio, con capacidad para e inmediato para pasar más adelante a demorado
regular su comportamiento. Sin embargo, para lle e intermitente. El nivel de reforzamiento es reco
gar a ese punto es necesario poner en marcha y mendable que se ajuste a los niveles de exigencia
ejercitar nuevos hábitos, a la vez que se eliminan y esfuerzo establecidos, obteniéndose más refor
o reducen comportamientos valorados como me zamiento en los niveles de mayor exigencia y es
nos adecuados o poco saludables. Esta dinámica fuerzo. Aunque pudiera parecer que los primeres
requiere, para que se sostenga y consolide, una niveles son los más difíciles por estar más lejana
planificación cuidadosa de las consecuencias. El la meta, sin embargo es en las etapas intermedias
manejo de las contingencias puede plasmarse y re cuando los costes son mayores, ya que el alcance
gularse mediante la fórmula del contrato conduc de algunas de las submetas establecidas puede lle
tual por escrito, fijando así los criterios a cumplir var al relajamiento del control y al abandono de
y las consecuencias, de tal manera que se evite, en algunas de las prácticas, como, por ejemplo, el re
la medida de lo posible, la obtención de los refor gistro, con el peligro correspondiente de recaída.
zadores sin haberse cumplido los criterios marca En ocasiones ayuda involucrar a amigos o fami
dos. En este grupo de técnicas se encuentran las liares para que refuercen y animen el cumplimien
técnicas de autorreforzamiento y las técnicas de to de los objetivos y la adherencia al procedi
autocastigo. miento.
El reforzamiento negativo ha sido mucho menos La utilización de estrategias como el autocasti

utilizado en los programas de autocontrol quizás por go tiene que implicar el empleo de otras técnicas
estar la mayoría de las personas que buscan ayuda orientadas al reforzamiento y la instalación de lOs
inmersas en un contexto de aversividad por sus pro nuevos hábitos. Puesto que mediante el autocasti
blemas de autocontrol. Así, por ejemplo, muchas go la persona no aprende a emitir conductas más
mujeres con sobrepeso, que desean adelgazar, no deseables, su empleo debe limitarse a períodos con
compran ropa nueva razonando que el hecho de ver cretos, en los que se percibe necesario cortar lo más
que la ropa les sienta mal les servirá de incentivo rápidamente la emisión de la conducta no deseada
para regular sus hábitos de comida. Sin embargo, para que puedan empezar a practicarse las nuevas
los hechos muestran que los hábitos no se modifican destrezas.
y ellas viven un malestar añadido al verse desarre
gladas, lo que en ocasiones les lleva a comer más
impulsivamente. En algunos programas para el tra 4. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
tamiento de la obesidad se pide a los participantes,
al inicio del tratamiento, que depositen una determi El entrenamiento en autocontrol tiene como
nada cantidad de dinero que van recuperando a me objetivos proporcionar a la persona recursos para
dida que van cumpliendo los objetivos propuestos. abordar problemas o conflictos relacionados con los
Puesto que muchas de las conductas de recaída están hábitos y los estilos de vida. En algunos casos su
relacionadas con vivencias emocionales de angus empleo es preventivo, buscando corregir o superar
tia, malestar o ansiedad, el uso de procedimientos dificultades o ayudar a conseguir metas o logros en
de escape/evitación se ha centrado especialmente en un marco psicoeducacional que tiene como base po
la técnica de sensibilización encubierta imaginándo tenciar el funcionamiento autónomo del individuo.
se la persona una situación aversiva a la que pone En otras ocasiones se utiliza junto con otras técni
fin realizando la conducta deseable. cas para abordar graves trastornos médicos o psi
cológicos. Las publicaciones sobre este tema en el
ámbito educacional, deportivo, escolar, empresarial,
3.2.3.2. Técnicas de autocastigo médico o clínico son cada vez numerosas. En los
siguientes apartados se presentarán las estrategias
A través de las técnicas de autocastigo se señalan aplicadas a tres áreas diferentes: la procrastinación
determinadas contingencias aversivas que tendrán o aplazamiento continuado de la realización de ta
lugar si la persona ej ecuta l a conducta que desea eli reas u obligaciones, la compra compulsiva y el gas
minar. Las experiencias aversivas más utilizadas se to descontrolado y la conflictividad en las relaciones
centran en la restricción de actividades agradables, de pareja.
como leer o ir al cine, o en multas o pérdidas de di
nero que se entregan como donaciones anónimas a
asociaciones con cuyos objetivos se está en franco 4.1. La procrastinación o aplazamiento
desacuerdo. La ingesta voluntaria de sustancias, continuado de la realización de tareas
como el antabús, que si se mezclan con el alcohol u obligaciones
provocan una situación física altamente aversiva se
ajustaría a este tipo de estrategia de autocastigo. La procrastinación hace referencia a un patrón de
En el tratamiento de los hábitos nerviosos se sue funcionamiento en el que la persona tiende a retrasar
le utilizar como técnica aversiva la práctica negati voluntariamente el inicio o la finalización de tareas u
va, que consiste en la repetición deliberada del tic obligaciones. Las tareas son valoradas como abru
durante unos segundos y de forma contingente a la madoras, desafiantes, difíciles o aburridas, es decir,
realización del hábito, reproduciendo de la forma estresantes. En su lugar, la persona se compromete
más precisa posible los movimientos del tic. en otras tareas que pueden ser más agradables o me-
pos agobiantes. Pensamientos del tipo: «hay tiempo 6. Inicialmente comenzar a trabajar en un con
de sobra» o «para rendir necesito disponer de varias texto en el que las distracciones sean míni
horas seguidas» o «trabajo mejor bajo presión» se mas, en que no haya conexión a Internet ni
rían algunas de las ideas que facilitan el aplazamien- interrupciones.
[o y la postergación hasta que teóricamente se den
las condiciones idóneas. Sólo cuando los plazos se
agotan y el malestar por la presión se incrementa, se 4.2. La compra compulsiva y el gasto
plantea el ponerse a la tarea como una forma de es desmesurado
cape. Esta forma de funcionar se consideraría disfun
cional cuando su alta frecuencia empieza a afectar de Algunas personas sienten el deseo irrefrenable
manera significativa a la vida cotidiana generando de adquirir objetos en la mayoría de los casos inne
altos niveles de malestar. Los datos existentes mues cesarios e incluso repetitivos. Aparece un estado de
tran una estrecha relación entre la procrastinación y ansiedad o irritación que sólo se calma cuando se ha
altos niveles de estrés y ansiedad con consecuencias satisfecho la compra. Una vez hecha la compra, se
negativas sobre la salud (Steel, 2007). experimenta una sensación de alivio seguida, pos
Las estrategias de autocontrol propuestas para teriormente, de intensos sentimientos de culpa. Se
abordar la procrastinación irían dirigidas a planifi compran cosas que, nada más ser adquiridas, pier
car las tareas, organizar el tiempo y trabajar los as den interés, tirándose muchos de los artículos com
pectos cognitivos fundamentalmente (Burka y Yuen, prados, regalándolos o escondiéndolos. Las perso
2004). Entre los pasos recomendados estarían: nas con este problema suelen tener un alto nivel de
endeudamiento por el nivel de gasto, lo que acarrea
1. Hacer una lista de las actividades que se tie a su vez graves perjuicios personales y/o familiares.
nen que realizar, priorizándolas por fecha de Según un estudio impulsado por la Junta de Comu
entrega. nidades de Castilla-La Mancha, en coordinación con
2. Planificar un tiempo de trabajo fijo, al prin otras entidades regionales de Gran Bretaña e Italia y
cipio más breve para ir progresivamente am dirigido por Javier Garcés, un 33 por 100 de la po
pliándolo. blación adulta (32 por 100 de los hombres y 34 por
3. Estructurar las tareas a realizar en pequeños 100 de las mujeres) tiene problemas de adicción a la
pasos e ir marcando plazos realistas de cum compra, de compra impulsiva y de falta de control
plimiento. Hacer inicialmente estimaciones del gasto; un 18 por 100 de ellos de forma modera
generosas del tiempo que se necesitará para da; un 15 por 100 presenta un nivel importante de
combatir un posible exceso de autoconfian- adicción y un 3 por 100 llega a niveles que pueden
za. Establecer objetivos concretos de trabajo considerarse patológicos (Garcés, 1999a).
a realizar en cada plazo marcado. Poner por Gómez-Peña et al. (2005) presentan el tratamien
escrito las tareas a realizar con el desglose to de una mujer de 59 años con un problema de com
de actividades especificado y colocarlas en pra compulsiva. Se fijaron como metas de tratamien
un lugar visible. to la eliminación de los episodios de compra
4. Cambiar expectativas. Buscar estrategias de compulsiva, la prevención de recaídas y la mejora de
pensamiento más funcionales afrontando los la relación de pareja. Entre las estrategias utilizadas
pensamientos negativos y las creencias poco se incluyó la autoobservación y registro de los gastos
realistas y disfuncionales relacionadas con la y las compras efectuadas, pautas de control estimu
procrastinación. lar, limitándose el acceso a las cuentas y tarjetas de
5. Planificar y pensar en gratificaciones y re crédito y la cantidad de dinero diario disponible, jun
fuerzos tras el cumplimiento d e las metas es to con la evitación de lugares y situaciones de riesgo
tablecidas. Marcar en la lista de tareas las que le inducían a comprar. Las pautas de control es
actividades a medida que se vayan haciendo. timular se fueron atenuando a medida que la pacien
6
Ediciones Pirámide
te cumplía los objetivos marcados. Posteriormente se vo es cambiar la relación partiendo del cambio per
llevó a cabo un plan de exposición en vivo para sonal.
afrontar situaciones de riesgo, así como la preven En este proceso se trabajan las siguientes compe
ción de recaídas, valorando distintas alternativas de tencias:
afrontamiento en caso de que se presentasen deseos
de compra compulsiva. El tratamiento se aplicó du 1. Autovaloración: se precisan con exactitud
rante 23 sesiones, alcanzándose los objetivos marca las debilidades y fortalezas de las formas de
dos y manteniéndose los cambios al mes y a los tres actuar propias y de la pareja en momentos
meses de seguimiento. específicos, detallando las acciones, pensa
Garcés (1999b), en su manual de autoayuda para mientos y emociones presentes. Se analizan
la adicción al consumo, recoge distintas estrategias sin culpa ni hostilidad, los factores contex
de autocontrol para que las personas controlen sus túales y situaciones estresantes y las dificul
comportamientos compulsivos y regulen sus gastos. tades personales que pueden facilitar o pro
El texto proporciona información con el objetivo de mover determinadas pautas propias o de la
prevenir, diagnosticar y abordar los diversos proble pareja. Por ejemplo, evaluar situaciones de
mas relacionados con los hábitos de consumo y de discusión identificando el funcionamiento
gasto. Presenta una escala de adicción a las compras personal que ha podido ayudar o perjudicar
para la autoevaluación de la adicción, así como su en la interacción.
gerencias y guías para eliminar hábitos de consumo 2. Marcar objetivos personales: se definen ac
inadecuados y establecer nuevas pautas de actua ciones específicas que la persona puede lle
ción. var a cabo para promover un funcionamiento
en la pareja más satisfactorio. Siguiendo con
el ejemplo de las discusiones, la persona es
4.3. Autorregulación en la terapia de pareja tablece qué nuevas pautas de comunicación
va a potenciar, cómo va a responder a deter
Los problemas en la relación de pareja son una minados comentarios de su pareja o qué tipo
de las principales fuentes de infelicidad, ansiedad y de pensamientos va a modificar o cambiar.
depresión. En su convivencia, todas las parejas se 3. Planificar el cambio: se detalla de manera
van a enfrentar a una serie de problemas, conflictos precisa cómo se va a actuar para alcanzar los
que resolver y discrepancias que afrontar. En algu objetivos marcados. Se ensayan las nuevas
nas relaciones, las parejas se instalan con facilidad formas de actuar y se busca el momento me
en un enfrentamiento continuado, al partir de la idea jor para mantener un diálogo con la pareja
de que el fin del conflicto pasa por el cambio del en el que se pongan en práctica los nuevos
«otro», ya que es «la causa de que las co sas n o fun comportamientos.
cionen». En estos contextos las amenazas, los repro 4. Autoevaluación de los esfuerzos de cambio:
ches o «los silencios» forman parte cotidiana de la se valora la tarea respecto a su adecuación
vida en común. La convivencia se carga de críticas, en relación a los objetivos y se planifican
enfados y riñas, y se abandonan las dinámicas de posibles ajustes o modificaciones si fuese
afecto, amor y cuidado. necesario.
Halford (2001) presenta un modelo de trabajo
para parejas basado en la autorregulación y el auto
control en el que el objetivo es que la persona foca 5. EJEMPLO DE APLICACIÓN
lice la atención para cambiar sus pensamientos, DE UN PROGRAMA DE AUTOCONTROL
comportamientos y afectos para aumentar su satis
facción personal con la relación. Se busca potenciar Ana, de 22 años de edad, acude a consulta por un
a la persona para que cambie su relación. El objeti problema de tricotilomanía y tricofagia. Se arranca
© Ediciones Piríntidí
el pelo y posteriormente se come la raíz. Su cabeza Las actividades con las que está más asociada son:
tiene numerosas zonas sin pelo, por lo que en el úl ver la televisión, leer, mirarse en el espejo la cabeza
timo año sale siempre a la calle con peluca. Su pro y estar depilándose las cejas con las pinzas. El esta
blema le limita la vida, ya que está pendiente del do emocional más relacionado con la conducta pro
comportamiento de los demás, si miran o no su ca blema es la inquietud y el nerviosismo. Al arrancar
beza y si en los locales hay mucha luz y puede ha se el pelo experimenta una sensación de alivio,
cerse más notorio que lleva peluca. Se arranca el aunque no siempre ocurre así.
pelo desde los 10 años, pero no acude al médico
hasta los 18. Se le receta una medicación que no
toma. Por consejo de un amigo se rapa el pelo en un 5.2. Puesta en práctica del entrenamiento
intento de control de la conducta, pero no soporta en autocontrol
verse así y está sin salir de casa hasta que le crece.
Antes, para salir a la calle, dedicaba alrededor de En la tabla 15.5 se recogen las principales técni
una hora a colocarse el pelo intentando cubrir las cas utilizadas para la eliminación del hábito de
calvas. Una amiga le aconsejó comprarse la peluca arrancarse compulsivamente el pelo. El tratamiento
y desde entonces siempre que sale a la calle se la se llevó a cabo durante 16 sesiones con una periodi
pone. Actualmente pasa muchas horas en casa, ya cidad inicial semanal y las tres últimas quincenal.
que al terminar los estudios en el instituto se apuntó Se trabajó especialmente la motivación y las recaí
a una academia pero la ha abandonado. Piensa que das. La paciente temía que por haberse arrancado
su problema no le permite centrarse en planear su durante tanto tiempo el pelo, éste no volviera a salir
futuro. y lo que estaba haciendo no sirviera para tener una
melena larga y bonita; esto la desmotivaba y provo
caba episodios de arranque de pelo compulsivos. Se
5.1. Evaluación clínica preparó una tabla reflejando los inconvenientes del
hábito y los beneficios que se obtendrían al superar
Se le proporcionó a la paciente unas hojas de re lo y se le recomendó que la mantuviera visible y la
gistro en las que anotó el día y hora, lugar y activi releyera en los momento de desánimo y dificultad.
dad, lo que sucede antes de que empiece la conduc Se planificó un programa de autorreforzamiento
ta de arrancarse el pelo, el estado de ánimo, el para apoyar sus esfuerzos de control y su adherencia
tiempo en el que está arrancándose el pelo y el nú al tratamiento. Se buscó una actividad que le permi
mero de pelos arrancados, que se guardan en un so tiera estar más horas fuera de casa apuntándose en
bre. Los datos recogidos durante dos semanas refle un centro de dibujo y en unas clases ofrecidas por
jan que el número de pelos arrancados en un día es los servicios del ayuntamiento de su ciudad.
muy variable, oscilando entre 0 y 400 pelos. Puede Varias sesiones se dedicaron especialmente a
estar dedicada a arrancarse pelos desde segundos manejar las situaciones de arrancarse el pelo com
hasta cinco horas. La forma de hacerlo es siempre la pulsivamente, ya que la paciente en sus registros
misma: la mano se dirige automáticamente a la ca seguía mostrando el patrón irregular con días en los
beza, no juega con el pelo ni parece que haya un que no se arrancaba pelo y otros con períodos com
acercamiento progresivo; se arranca el pelo de uno pulsivos. La evaluación de los momentos compulsi
en uno, con la mano derecha, utilizando tres dedos vos reflejaba el no seguimiento en ese momento de
(pulgar, índice y corazón). Posteriormente se lleva las instrucciones por haberse quitado el esparadrapo
el pelo a la boca, mordisquea la raíz y lo tira. para limpiar o estar en el baño tras la ducha sin el
La conducta sólo se emite en casa y estando sola, gorro. La paciente informa de su dificultad para pa
situación de muy alta probabilidad puesto que en la rar una vez que ha empezado a arrancarse el pelo.
actualidad no tiene ninguna ocupación. Los lugares Se ensayaron en la consulta las pautas a seguir, qué
más frecuentes son su habitación, el baño y el salón. puede decirse, las tareas a realizar y las alternativas
TABLA 15.5
Objetivos y estrategias de intervención
Objetivos Estrategias de intervención Ejemplos de aplicación
• Incrementar la conciencia. • Autoobservación y registro. • Hoja de registro.

• Evaluar la práctica.
• Disminuir la conducta • Control de estímulos. • Esparadrapos en los dedos.

de arrancarse el pelo. • Entrenamiento en respuesta • Gorro o pañuelo en la cabeza.
alternativa. • Esconder pinzas depilación.
• Buscar actividad fuera de casa.
• Eliminar pensamientos • Detención de pensamiento. • «No sé si yo estoy hecha para este tratamiento».
relacionados • Reestructuración cognitiva. • «Soy vaga, poco constante».
con el hábito. • «Sueño que ya tengo el pelo largo».
• Interrumpir la conducta • Inversión del hábito.

• Para arrancarse el pelo: apretar los puños,
de arrancarse el pelo.
sujetar fuertemente un objeto (libro, muñeco
antiestrés).
• Para mordisquear la raíz: apretar la mandíbula.
• Disminuir los estados • Entrenamiento • Entrenamiento en relajación muscular.

de ansiedad. en relajación.
que puede tener. Se hicieron representaciones de En el seguimiento al mes y a los tres meses de la
distintas situaciones vividas de descontrol y los dis finalización del tratamiento, la paciente seguía sin
tintos momentos de corte posibles que ella plantea arrancarse el pelo, empezando a cubrirse las calvas,
ba y ejecutaba. lo que le generaba una gran satisfacción.
Bomas, X. (2005): Autocontrol y estilos de vida saluda En este capítulo se presentan de forma clara y con
bles. Versión electrónica. Bogotá: PSICOM Editores. cisa los procedimientos de autocontrol recogiendo los
puntos significativos de cada una de las técnicas y
Manual orientado a la autoaplicación, presenta, mi
apoyándose en ejemplos precisos para su mejor com
nuciosa y detalladamente, las claves fundamentales de
prensión.
un entrenamiento en autocontrol para que la persona
se diseñe su propio plan atendiendo a sus dificultades
Labrador, F. J. (2000). ¿Voluntad o autocontrol? Como
personales.
ser lo que quieres ser. Madrid: Temas de Hoy.
Díaz García, M. I., Comeche, M. I. y Vallejo, M. A. El texto presenta de forma sencilla y amena los as
(1993). Técnicas de autocontrol. En F. J. Labrador, pectos relevantes que suelen estar presentes cuando se
J. A. Cruzado y M. Muñoz (comps.), Manual de téc manejan las cuestiones de autocontrol, proporcionan
nicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: do ejemplos específicos de su aplicación en diferentes
Pirámide. áreas.
Olivares Rodríguez, J., Méndez Canillo, F. X. y Lozano Revisión de los procedimientos de autocontrol en el
Barrancos, M. (1998). Técnicas de autocontrol. En J. marco de la modificación de conducta, exponiendo de
Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modifica forma pedagógica las distintas fases de aplicación, las
ción de conducía. Madrid: Biblioteca Nueva. técnicas que se emplean, así como ejemplos de su uso.
1. La clave distintiva del autocontrol, frente a a) Motivar y prevenir recaídas.

otros procesos de autorregulación, sería: b) Afianzar el compromiso e informar.
c) Informar y motivar.
a) Que el individuo gestiona autónomamen
te su conducta. 6. Las estrategias de programación conductual
b) Se produce un conflicto de intereses. se centran fundamentalmente en:
c) Que es resultado de un aprendizaje.
a) Planificar cambios en la conducta a emi
2. En términos generales se podría decir que me tir.
diante el autocontrol: /?) Modificar los antecedentes de las con
ductas.
a) La persona se hace menos dependiente c) Planificar los consecuentes de las accio
de los efectos a corto plazo. nes a seguir.
b) Aprende a dejar de emitir conductas.
c) Se controlan fundamentalmente emo 7. El papel del terapeuta en un entrenamiento en
ciones. autocontrol:
3. Según Kanfer, la fase en la que se confronta á) Es más relevante al inicio.

ría la expectativa establecida con la realidad b) Se mantiene igual a lo largo del entrena
correspondería a la: miento.
c) No tiene ningún papel.
a) Autoevaluación.
b) Autoobservación. 8. Con las técnicas de control estimular:
c) Autorreforzamiento.
a) La persona aprende qué estímulos deberá
4. El concepto de autoeficacia de Bandura hace evitar en el futuro.
referencia a: b) La exposición a las situaciones de alto
riesgo es mínima al principio para poste
a) Creencias de las personas sobre la efica riormente ir incrementándose.
cia de las acciones. c) Se busca implantar nuevos hábitos de
b) Creencias de las personas sobre sus capa conducta.
cidades.
c) Un constructo que se desarrolla en las 9. En la procrastinación, el aplazamiento de las
primeras etapas de la vida. tareas:
Las funciones básicas del proceso de autoob a) Se da porque la persona se compromete

servación y registro son: en tareas más gratificantes.
6
Ediciones Pirámide
b) Se podría entender como una mala con el modelo de autocontrol de Kanfer, la

gestión del tiempo. autovaloración correspondería a:
c) Se explica por claves de escape-evita
ción.
a) La autoobservación de conductas.
10. Si se compara la propuesta de Haldford de b) La autoevaluación.
la aplicación de estrategias de autocontrol c) La expectativa de autoeficacia.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b a a b c c a b c a
Técnicas de modelado
JUAN ANTONIO CRUZADO
!. INTRODUCCIÓN habilidades de interacción social, de afronta-

miento ante el estrés entre otras.
El modelado es un proceso de aprendizaje a tra- b) Inhibición o desinhibición de conductas ya
ves de la observación de la conducta de una o va adquiridas. El modelado se aplica en los ca
rias personas. El procedimiento básico del modela sos en los que la ansiedad inhibe conductas
do es sencillo; consiste en que la persona observe de acercamiento a las situaciones temidas;
a otros modelos en vivo o filmados que exhiben los el modelado desinhibe las conductas de
comportamientos adecuados que él debería adop aproximación y extingue el miedo. Otras
tar (Perry y Furukawa, 1986; Cormier y Cormier, aplicaciones tienen el objetivo de inhibir o
1994). De hecho, la mayor parte de la conducta eliminar conductas inadaptadas mediante
humana se adquiere por aprendizaje observacional la exposición de modelos que reciben con
(Bandura, 1968, 1988), a través del cual se pueden secuencias negativas tras dichos comporta
adquirir repertorios de conductas nuevas, aprender mientos.
o cambiar el valor de los reforzadores (Greer, Du- c) Facilitación de conductas, como es el caso
dkek y Gautreaux, 2006), modificar la conducta, de avisos, anuncios. Los mensajes publi
la activación emocional y fisiológica, así como las citarios acerca de someterse a pruebas de
actitudes. prevención de cáncer de mama o el uso de
El modelado es información procesada por medio preservativos tienen efectos positivos para
de operaciones simbólicas, más que el aprendizaje inducir dichas conductas.
de respuestas motoras imitativas o actos simples; d) Incremento de la estimulación ambiental.
por eso Rosenthal y Bandura (1978) y Rosenthal y La conducta de los modelos puede servir
Steffeck (1991) definen al modelo «como un con para aumentar la atención de los observado
junto estimular tan organizado que un observador res a sucesos concretos, o exponerse a si
pueda extraer y obrar sobre la información principal tuaciones que inducen conductas similares.
aportada por los sucesos ambientales sin necesitar Si se muestra un modelo de éxito deportivo
llevarla a cabo de forma manifiesta». a unos estudiantes, es posible que reclamen
El modelado puede utilizarse para las siguientes más información sobre ese deporte.
funciones: e) Cambios en activación emocional y valen
cia afectiva. La observación de modelos que
a) Adquisición de nuevos repertorios de con exhiben respuestas emocionales promueve
ductas o habilidades, tales como el lenguaje, emociones similares en el observador (como
conductas de autocuidado (lavarse, vestirse), se puede observar en las caras de las perso-
ñas que observan una película de terror). La y se presenta la secuencia despacio-, si se exagera l a
asociación vicaria de estas respuestas emo conducta (por ejemplo, si se quiere enseñar a imitai-
cionales con situaciones neutras puede hacer sonidos silábicos, exagerar la posición de la boca)
que dichas reacciones emocionales queden y se utilizan estímulos reforzantes o señalizadores
vinculadas a ellas. Asimismo, el modelado asociados a la presentación del modelo (enseñar un
es útil para aumentar o disminuir el valor caramelo al niño y acercarlo a la boca en el momen
reforzante de estímulos ambientales. to de producir el sonido).
Se han de dar instrucciones específicas de los
aspectos básicos en que se ha de fijar el sujeto du
2. FACTORES QUE AFECTAN rante la exhibición. El modelado masivo sin guía
AL MODELADO sobrecarga al sujeto con una información que puede
entender incorrectamente, conduciendo a errores.
En el aprendizaje mediante modelado se deben Es importante subrayar la utilidad funcional para
distinguir las variables que afectan a la adquisición el sujeto de la conducta que está siendo entrenada.
de los patrones de respuesta de las que afectan a la Asimismo, se ha de aplicar reforzamiento contin
actuación de las conductas aprendidas por parte del gente al mantenimiento de la atención.
observador. Tal como expone Bandura (1968,1988), La atención sostenida no puede mantenerse du
el modelado supone los siguientes subprocesos: rante tiempos muy largos, por lo q ue es más adecua
do realizar presentaciones cortas del modelo (de uno
a) La atención a las conductas del modelo. a diez minutos), que han de repetirse varias veces.
b) La retención en la memoria de las acciones Es importante que el sujeto haga una observa
observadas. ción activa durante la presentación. Tal como han
c) La reproducción para mejorar la calidad de señalado Webster-Stratton (1987) y Kubany y Slo-
la actuación. gget (1987) en la aplicación del modelado para el
d) Motivación para emitir los patrones de con entrenamiento de padres y maestros, el que éstos
ducta adquiridos en las situaciones apropia permanezcan observando de forma pasiva dismi
das. nuye la eficacia de la técnica. Hacer que codifi
quen en hojas de registro las respuestas de los mo
delos y pedir a los sujetos que señalen y describan
2.1. Factores que afectan a la adquisición las conductas mejoran los resultados al aumentar
tanto la atención como la retención de las obser
2.1.1. Proceso de atención vaciones.
El entrenamiento de una habilidad mediante mo

delado requiere atención a los aspectos concretos de 2.1.2. Características del modelo
la conducta del modelo que se quieren enseñar. Para
ello se ha de diseñar la exhibición del modelo de Los modelos que son más efectivamente imita
forma que los contenidos de la conducta aparezcan dos son aquellos que:
de forma saliente, clara y discriminable. Asimismo,
se ha de proceder ajustando el nivel de compleji 1. Son parecidos o similares al observador en
dad de las presentaciones al nivel de habilidad del sexo, edad, actitudes y otras características.
observador, fragmentando la conducta que trata de Sin embargo, no es lo mismo similar que
entrenarse en segmentos, procediendo de los actos idéntico; grupos demasiado homogéneos li
más sencillos a los más difíciles. mitan la generalidad. Se han de señalar al
Se aprende mejor si la exhibición contiene com cliente las similitudes que tiene con los mo
ponentes que ya han sido entrenados, son sencillos delos.
Técnicas de modelado / 403
Tienen prestigio para el observador, sin que dir después que el sujeto observe la conducta del
2. sea de un estatus tan superior al sujeto que modelo y sus consecuencias sirven para centrar la
ie parezca inalcanzable su conducta. El ob atención del sujeto.
servar que el modelo recibe refuerzos sirve Los niveles de ansiedad del sujeto son importan
para aumentar el atractivo de éste y centrar tes para determinar la atención y retención de las
¡a atención del sujeto. conductas modeladas. Si se produce un nivel alto de
El modelo ha de mostrar eficacia al reali ansiedad interferirá con el aprendizaje y será nece
3.
zar la conducta objetiva. Lo más acertado sario aplicar técnicas de relajación previamente.
es que muestre un nivel de habilidad uno o
dos pasos por encima del observador o que
empiece desde el mismo nivel del sujeto y 2.1.4. Métodos de presentación
progresivamente mejore. del modelado
4 El modelo es más eficaz si tiene valor afec
tivo para el observador. Si el modelo ha in La presentación en vivo del modelo tiene la ven
teractuado o reforzado al observador, se op taja de que hace más fácil focalizar y sostener mejor
timizarán los efectos de la técnica. la atención, y se puede simplificar o hacer variacio
nes de forma rápida. No obstante, presenta el pro
blema de que la conducta del modelo y las circuns
2.1.3. Características del observador tancias no pueden predecirse de forma exacta.
Los modelos filmados en vídeo o películas,
Las habilidades que han de ser modeladas han de presentan la ventaja de que se puede controlar su
presentarse de forma ajustada a las capacidades de repetición varias veces y hacer más salientes las
procesamiento y competencias previas del observa características básicas, así como facilitar la .apli
dor. que han de ser evaluadas previamente. Para en cación grupal. En casos en que han de modelarse
señar a un niño con un trastorno autista el lenguaje comportamientos apropiados para hacer frente a la
mediante imitación, hay que entrenarle previamente hospitalización o entrenar a padres o maestros en
para que preste atención adecuada, luego conductas estrategias educativas, el vídeo permite dar infor
imitativas motoras simples y más tarde sonidos si mación y mostrar situaciones muy diversas que no
lábicos antes de que sea capaz de imitar palabras. podrían ser modeladas de forma directa, al igual que
Si el niño presenta un déficit atencional, habrá que sucedería si se quiere entrenar conductas de inte
simplificar la presentación estimular, minimizar las racción sexual. De forma similar se han utilizado
distracciones y ofrecer comentarios de la secuencia caracteres imaginarios que se han utilizado eficaz
del modelo. En un caso de retraso mental pueden mente del tipo:
ser necesarias presentaciones repetidas. Si el sujeto
está tomando medicación, puede estar reducida su a) Marionetas o muñecos.
capacidad de procesamiento, lo que también debe b) Dibujos animados.
ser tenido en cuenta. El sujeto ha de percibir que c) Dibujos en forma de tebeo.
los acontecimientos modelados le son útiles para
sus actividades de la vida diaria. Otro modo alternativo es la presentación verbal
En general, en situaciones nuevas o en aquellas de los modelos, mediante instrucciones acerca de
en que el sujeto ha tenido errores anteriores y en los comportamientos adecuados que han de seguir
las que los observadores manifiestan incertidumbre los clientes.
0
^seguridad acerca de cuáles son los comporta Por último, cabe también presentar el modelo
mientos adecuados, se tiende a imitar la conducta de forma encubierta (Cautela, 1976), en la que el
“e otros. Crear dudas acerca de cuál es el modo terapeuta describe e instruye al cliente a observar
e com
portamiento idóneo en una situación y pe- la situación de aprendizaje y los comportamientos
e
Ediciones Pirámide
adecuados a dicha situación. Se puede hacer que el a) Un modelo que utiliza amenazas y castigo
cliente imagine vividamente que otra persona, el b) Un modelo pasivo.
modelo, realiza dichas conductas. La técnica tam c) Un modelo que utiliza reforzamiento positi
bién incluye que el sujeto se imagine a sí mismo vo contingente a la conducta adecuada.
llevando a cabo con éxito dichas conductas.
El presentar modelos múltiples es un procedi Si se tratase de entrenar comportamientos aseni
miento que puede promover la generalización de vos, sería útil exponer modelos agresivos y pasivos
los efectos del entrenamiento, ya que muestra cómo frente al modelo adecuado para ilustrar la diferencia
distintas personas pueden realizar dichas conductas entre estos patrones de conducta.
con éxito; además exhibirán formas variadas de rea
lizar las habilidades entrenadas, lo que demuestra
posibles alternativas de respuesta, al mismo tiempo 2.1.5. Procesos de retención
que prueba la idoneidad y generalidad de la eficacia
de dichas conductas. Por otro lado, la aplicación en Con la finalidad de mejorar la retención, se de
grupo queda facilitada, ya que, al presentar varios ben dar instrucciones precisas de los aspectos que
modelos, se hace más probable que alguno de ellos han de ser observados, haciendo énfasis en los más
sea similar a cada uno de los miembros del grupo. esenciales y en las reglas que guían la conducta. Tal
Los modelos de afrontamiento son más eficaces como señala Bandura, los observadores que trans
que los de maestría. El modelo de afrontamiento es forman las habilidades modeladas en códigos ver
aquel que en principio, ante las dificultades a que ha bales concisos aprenden y retienen mejor que los
de hacer frente, muestra la misma competencia que que se limitan a mirar. Por ello, tras la exposición
el observador y mejora gradualmente hasta obtener del modelo, se ha de pedir al cliente que resuma
los resultados deseados. El modelo puede mostrar, lo acontecido y los resultados de la conducta mo
brevemente, autoverbalizaciones que reflejan cierta delada, las reglas básicas del comportamiento que
inseguridad y ansiedad (mediante una voz de fondo está siendo entrenado, así como hacer que indique
en el vídeo) o resp uestas d e a nsiedad o falta de con otros ejemplos alternativos de conducta que serían
fianza, que se ven sustituidas por autoinstrucciones igualmente válidos siguiendo los principios que es
que guían la acción positivamente (modelado cog- tán siendo modelados, para asegurar la comprensión
-nitivo) y la aplicación de estrategias (por ejemplo, y el aprendizaje de reglas.
relajación, respiración) que controlan la ansiedad, La práctica del material entrenado es un elemen
así como la emisión de conductas correctas que ob to fundamental para la retención de lo aprendido. La
tienen el fin deseado. práctica real tras la exposición al modelo es el mé
El modelado contrastado, en el que se exponen todo más común, aunque también es eficaz la prác
escenas que ejemplifican las conductas adecuadas tica cognitiva, que supone repetir mentalmente las
y otras en las que aparecen ejemplos de comporta secuencias de conducta aprendidas. Las conductas
mientos inadecuados en la misma situación. En las complejas se benefician más de esta repetición que
secuencias deben aparecer los efectos diferentes que los actos sencillos (Bandura, 1988). Por otro lado, la
tienen los comportamientos adecuados y los inade repetición cognitiva mejora la percepción de auto-
cuados. El terapeuta, tras la exposición, debe pedir eficacia del sujeto, disminuye las dudas acerca de la
a los observadores que describan las conductas ob actuación propia y hace que el sujeto persista en los
servadas y los resultados obtenidos a través de ellas. esfuerzos para llevar a cabo con éxito la tarea. Por úl
Por ejemplo, en un programa de entrenamiento de timo, el ensayo cognitivo es efectivo para disminuir
padres en técnicas educativas, se pretende enseñar posibles respuestas de ansiedad ante las situaciones
les estrategias adecuadas para mejorar el tiempo y conductas que están siendo modeladas. Una de las
dedicado al estudio por los niños. Se puede ilustrar principales ventajas de la práctica imaginada reside
los efectos de: es que es fácilmente accesible al sujeto y se pue-
© Ediciones Pir*™*
^¿alizar en cualquier momento; por ejemplo, un señalar los aspectos que han sido negativos y
¡teiwftista que espera su tumo de competición pue- siempre explicar cómo pueden mejorarse. Es
L^provechar este intervalo temporal para ensayar útil elaborar una gráfica en la que se mues
ûnitivamente las conductas que ha de realizar. tren las mejorías de unos ensayos a otros.
4. En un entrenamiento grupal el feedback de
sus miembros puede ser muy útil, siempre que
2.2 Factores que aumentan la actuación el terapeuta instruya bien a los sujetos a refe
rirse a conductas específicas y dar feedback
Las habilidades complejas han de entrenarse de de tipo positivo y sugerencias de cómo se po
forma gradual, comenzando con los subcomponen- drían mejorar determinados aspectos, en lugar
tes básicos o actos sencillos y siguiendo a niveles de ofrecer valoraciones negativas.
complejos. Por ejemplo, en el entrenamiento en
habilidades sociales conversacionales cabe entre Dado que las primeras actuaciones pueden ser
nar aspectos no verbales: contacto visual, tono de más difíciles, el terapeuta puede ofrecer ayudas o
voz, movimientos...; aspectos relativos al inicio de guías que faciliten las respuestas adecuadas al suje
una conversación, mantenimiento de tópicos, etc. to. Por ejemplo, si se quiere entrenar el volumen de
La adquisición de cada uno de los componentes, así voz durante una charla, el terapeuta puede colocarse
como del repertorio completo, estará más consoli tras el interlocutor del sujeto de tal forma que sea
dada y será de mayor calidad cuanto mayor sea la visible y hacerle señas cuando sea preciso. E n el en
práctica. trenamiento asertivo, si el sujeto vacila al responder,
En principio, cuanta más compleja sea la habi el terapeuta puede apuntarle al oído una respuesta
lidad, con mayor probabilidad las actuaciones ini adecuada. Estas ayudas han de desvanecerse paula
ciales del sujeto contendrán errores. El feedback tinamente hasta que el sujeto sea capaz de realizar
correctivo y el reensayo deberán practicarse para las conductas por sí solo.
eliminar dichos errores. Para ello, además de utili
zarse las observaciones del propio terapeuta u otros,
pueden emplearse filmaciones de vídeo o grabacio 2.3. Refuerzos e incentivos
nes en cintas magnetofónicas. El feedback para ser para la actuación
eficaz ha de seguir las siguientes reglas:
Las consecuencias de las conductas del modelo
1. Debe aplicarse de forma lo más inmediata influyen de forma efectiva en el comportamiento
posible a la ejecución de la conducta. del observador. Puede darse aprendizaje a partir de
2. Debe referirse de forma clara y específica la observación de modelos de conducta sin conse
a los componentes que están siendo entre cuencias; esto ocurre particularmente con conductas
nados o han sido entrenados en sesiones sencillas o poco problemáticas. Cuando se quiere
anteriores, no ha de hacer referencia a con entrenar conductas difíciles o que requieren la re
ductas incorrectas que no han sido objeto de nuncia de reforzadores inmediatos, es necesario es
tratamiento. La simple reproducción de las tablecer incentivos para el modelo. Estos incentivos
acciones del sujeto, o la simple indicación vicarios pueden ser extrínsecos, ya sean tangibles
en términos globales de lo acertado o no de (comidas, juguetes, dinero, etc.), sociales o de ac
su conducta, no es eficaz para disminuir los tividad, igual que los refuerzos directos. Se pueden
errores. obtener efectos similares haciendo que el modelo
3. Debe comenzar indicando las conductas o se autorrefuerze positivamente, ya sea de forma
componentes que son correctos o muestran material o verbal-simbólica. La aplicación del auto-
mejorías sobre ensayos anteriores, acompa rreforzamiento tiene la ventaja adicional de enseñar
ñado de reforzamiento positivo, para después autocontrol al observador.
Ediciones Pirámide
Si se desea reducir una conducta de forma vicaria, los evocadores de miedo en el observador
se pueden programar castigos o sanciones para las Igualmente, la exposición del modelo a estí
conductas inadaptadas del modelo. Si las consecuen mulos que provocan miedo en el observador
cias negativas son leves o se aplican de forma infre mostrando ausencia de temor o conducta
cuente, el método no será efectivo, pues los sujetos incompatibles con la ansiedad disminuirá
aprenderán a ejercer la conducta desadaptativa en las respuestas de miedo en el observador
las ocasiones en que no estén presentes los agentes d) Valorativa. Se pueden modificar criterios
sancionadores. Para ser efectivo habrá que aplicar de autorreforzamiento mostrando modelos
el castigo con alta intensidad en todos los ejemplos que exhiben conductas autoaprobatorias en
de conducta y al mismo tiempo modelar conductas función del logro de ciertas metas. Se pue-
adecuadas alternativas para obtener el reforzamiento. den modificar las valoraciones y los gustos
Se debe tener en cuenta que la disuasión mediante de las personas mediante la observación de
el castigo vicario de conductas para las que el ob experiencias positivas y negativas de los de
servador recibe reforzamiento no es efectiva. Otro más. De esta forma se pueden cambiar gus
problema que presenta el castigo vicario es que al ser tos por comidas y sabores nuevos, prácticas
aplicado hace que los observadores atiendan a la con sexuales o actitudes sociales.
ducta emitida, con lo cual se favorece su adquisición.
Además, cuando los modelos realizan conductas que Conviene distinguir las consecuencias vicarias de
habitualmente han ido seguidas de consecuencias ne las implícitas, que se producen en caso de que varias
gativas para el observador, sin que suceda ninguna personas que realizan la misma conducta obtengan
de ellas, se produce un efecto desinhibidor de esas reforzamiento y otras no. Por ejemplo, en el caso
conductas, que aumentan en frecuencia. de que se quiera aumentar los logros académicos de
los alumnos de una escuela, si a unos alumnos se les
ignoran sus esfuerzos mientras que a otros se les re
2.3.1. Refuerzo vicario compensa contingentemente, sucederá que esta con
tingencia funcionará como un castigo implícito para
El refuerzo vicario tiene las siguientes funcio el grupo que no recibe recompensa. Sin embargo, si
nes: se aceptan sin comentario alguno los logros de unos
alumnos mientras se critican negativamente los de
íz) Informativa. Las secuencias modeladas los demás, mejorará la conducta de los primeros
ofrecen información sobre las conductas que igual que si se hubieran reforzado positivamente.
tendrán éxito y las que no ante determinadas En la forma implícita las consecuencias se convier
situaciones. ten en castigos o refuerzos por comparación. Los
b) Motivacional. La observación de las re niños que son tratados injustamente de forma con
compensas obtenidas por otros establece tinuada en principio aumentan sus esfuerzos, para
incentivos para la ejecución de dichas con después desmoralizarse y disminuir la frecuencia de
ductas. Los refuerzos han de ser atractivos su conducta. Asimismo, se ha comprobado que este
para el sujeto, y han de administrarse de tratamiento devalúa el poder de los reforzadores con
forma intermitente o parcial, no continua; que se premia a los favorecidos. Si se quiere llevar
se ha de enseñar que el esfuerzo tenaz pro a cabo un entrenamiento con reforzamiento positivo
duce recompensas de alta magnitud aunque sobre uno o varios escolares más atrasados, se ha de
de forma infrecuente, para fortalecer la per prevenir este efecto, bien dando explicaciones ver
severancia. bales de las razones de ello, bien estableciendo con
c) Emotiva. Si el modelo exhibe conductas de tingencias grupales que hagan ganar reforzamiento
ansiedad o dolor ante acontecimientos con a todos los miembros de la clase si aumenta el ren
cretos, éstos pueden convertirse en estímu dimiento de los más atrasados.
2.3.2. fíeforzamiento directo y varias exposiciones continuadas para conseguir

los objetivos (Walker et al., 1981).
El reforzamiento directo del observador tras la
le la conducta aumenta la probabilidad
se repita con mayor frecuencia. Durante 2.4. Transferencia y generalización
¡as sesiones de práctica el terapeuta habrá de aplicar
^forzamiento positivo tras la emisión de conductas El entrenamiento mediante modelado debe in
adecuadas por parte del cliente. cluir estrategias para aumentar la probabilidad de
Para facilitar la conducta modelada en niños es que los aprendizajes adquiridos en el contexto del
útil que el modelo imite algunas de las conductas tratamiento se transfieran y persistan en el ambiente
positivas del sujeto, ya que así el modelo se hace habitual de los clientes. Los métodos siguientes son
más atractivo debido a que ser imitado es refor estrategias activas que aumentan estos efectos de
zante. generalización:
El refuerzo directo es más efectivo cuando se
trata de mantener la conducta a largo plazo que el a) Proveer de principios generales que gobier
vicario, ya que éste sólo aumenta temporalmente la nan la actuación correcta o eficaz tanto en el
motivación para ejecutar la conducta; si después el contexto de entrenamiento como en la vida
sujeto no obtiene las consecuencias deseadas, dejará real, dotándoles de los principios generales
de emitir la conducta. de selección y utilización de habilidades por
Se puede utilizar el modelado para crear refor medios verbales, visuales y escritos.
zadores o para cambiar el poder de un reforzador: b) Llevar a cabo un sobreaprendizaje, para lo
cuando el objetivo es incrementar el valor potencial cual, con los componentes de cada una de
de un suceso para servir de reforzador, el cliente las habilidades, habrá que:
debe observar a otras personas recibiendo el refor
zador en situaciones similares en las que él tam 1. Modelarlas varias veces.
bién podría recibir el refuerzo. El sujeto debe estar 2. Practicarlas en rol-playing una o varias
moderamente relajado mientras observa cómo los veces.
modelos reciben y disfrutan de los reforzadores. El 3. Observar las actuaciones de otros miem
terapeuta puede pedir al sujeto que describa los re bros del grupo en role-playing.
forzadores de los modelos y la forma en que disfruta 4. Exponerlas a la vista del participante en
de ellos. Por ejemplo, para que a un niño le resulten una pizarra o en una tarjeta de habilida
atractivas las sesiones de grupo habría que hacer que des.
observase tras un cristal a los modelos a los que se 5. Practicarlas en ambientes reales una o
premia con fichas por las conductas correctas; al ter más veces como parte délas tareas para
minar la sesión el terapeuta trae los reforzadores de casa del cliente.
apoyo y el niño observa a los otros disfrutando con
ellos. Este método se llama exposición a los refor El sobreaprendizaje hace que las habilidades
zadores, aunque también se le denomina muestreo se automaticen y sean más accesibles en la
de reforzadores vicario (Walker, Hedberg, Clement jerarquía de respuesta.
y Wright, 1981). Si se quiere cambiar el valor refor c) Elementos idénticos. Cuanto más semejan
zante de un estímulo previo, de forma que pase de tes sean los estímulos físicos e interpersona
ser aversivo a positivo, se debe comenzar relajando les del contexto de entrenamiento a los de
a
¡ sujeto, se le instruye para que se fije en las reac la vida real en la que habrán de ser aplica
ciones del modelo y luego se imagine que recibe ese das, mayor será el efecto de generalización;
estimulo, de modo que se sienta de la misma manera para ello se han de diseñar las escenas de
que el modelo. Se han de utilizar modelos múltiples modelado y role-playing de forma que sean
e
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similares a las situaciones interpersonales de 3. PROCEDIMIENTO GENERAL

la vida real, con el uso de accesorios, dispo
'»
sición física del contexto y elección de co Previamente a la aplicación de cualquier método 1
actores realistas; ensayar cada habilidad tal de intervención, se ha de llevar a cabo la evaluación •'
como el cliente planea usarla. conductual, que habrá de definir las metas a cono I
J) Variabilidad estimular. Utilizar varios mo medio y largo plazos de la intervención. Las sesio- ¡
delos, en los role-playing cambiar los co-ac- nes de modelado han de planificarse de forma que
tores, rotar a las personas en diferentes gru procedan paso por paso al entrenamiento de cada
pos. Cambiar los contextos, graduar el orden una de las habilidades que el sujeto ha de adqui- ?
de dificultad. rir, yendo de las más sencillas a las más complejas
e) Reforzamiento en la vida real. Asegurarse Cada sesión ha estar diseñada para entrenar compo- l
de que existen contingencias de reforzamien nentes de una habilidad o su ejercicio en situaciones i
to en el medio habitual del sujeto que man concretas. Por ejemplo, si estamos entrenando habi
tengan la conducta, utilizar reforzadores na lidades de oposición asertiva, habríamos de entre
turales, autorreforzamiento, y entrenar a las nar, en el caso de que no estuvieran en el repertorio
personas del medio habitual del cliente en del cliente, los siguientes componentes: contacto vi-
técnicas de reforzamiento si es necesario. sual, volumen y tono de voz, gestos adecuados, tono
f) Las tareas para casa son especialmente ade afectivo, expresión correcta de desacuerdo verbal y
cuadas, pues tienen elementos idénticos, hay petición de cambio de conducta, en las situaciones
variabilidad estimular y dificultad creciente. problema relevantes. Los pasos a seguir serían los
En este caso se ha de aplicar reforzamiento por siguientes:
el cumplimiento de dichas tareas por medio
del terapeuta; asimismo los resultados obteni 1. El terapeuta explica la conducta o habilidad
dos expuestos en sesión grupal ofrecen apren que va ser entrenada; deberá decir en qué
dizaje observacional para los otros miembros consiste, su utilidad y los efectos que tiene
del grupo. Las tareas para casa suponen: en un contexto determinado. Por ejemplo, si
se trata de entrenar el contacto visual, el te
1. Que las conductas componentes han de rapeuta podría decir:
modelarse en sesiones precedentes has
ta que el sujeto las practique correcta T: Mantener el contacto visual con la per
mente. sona con la que estamos hablando es
2. Identificar las conductas que habrán de importante para centrar la atención del
ser realizadas, así como la situación en interlocutor en nosotros. ¿Podrías decir
que habrá de llevarse a cabo. otras razones por las que es importante
3. Diseñar una hoja de autorregistro en mantener el contacto visual? (el tera
la que el sujeto anote la realización de peuta debe pedir ejemplos y o piniones a
dicha tarea. En la hoja se solicita infor los miembros del grupo para asegurarse
mación detallada sobre lo que ocurrió la comprensión de la utilidad de la habi
cuando el cliente intentó hacer la tarea, lidad que está siendo entrenada y darles
cuáles fueron los pasos relevantes, la un papel activo).
valoración del cliente de su actuación, P1: Creo que si miras directamente das una
cuál podría ser la próxima tarea. sensación de franqueza.
P2: Se da una sensación de seguridad y fir
g) Por último, se ha de entrenar la prevención meza.
de recaídas y hacer frente a posibles fraca T: También es verdad que mantener una
sos. mirada fija y sostenida puede dar una
sensación de hostilidad, de extrañeza, o las mismas conductas que éste con ob
bien parecer demasiado cálida, como en jeto de que la observación sea activa.
una relación amorosa; conviene mante
ner contacto visual más del 50 por 100 5. El modelo debe demostrar las acciones de
del intervalo en que se interactúa... seadas y describir verbalmente lo que está
haciendo y las consecuencias anticipadas.
1, El paciente debe estar moderadamente re En algunos casos se aumentará el aprendi
lajado. Si el paciente manifiesta ansiedad, zaje usando un procedimiento de modelado
habrá que aplicar relajación o desensibiliza contrastado, en caso de que sea convenien
ción sistemática para su control; este proble te o necesario enseñar los comportamientos
ma puede darse cuando se están entrenando correctos y los incorrectos, que no han de
habilidades de concertación de citas e in realizarse, y las consecuencias que se deri
teracciones con el sexo opuesto, hablar en van de ellos. Por ejemplo, para entrenar una
público, debates, etc. respuesta asertiva consistente en la petición
3. El sistema de creencias erróneas del cliente de una mujer a su marido de compartir las
a veces puede obstaculizar el entrenamien tareas caseras, sería interesante al comienzo
to, y éstas han de ser modificadas antes del exponer tres modelos de conducta: pasiva,
inicio del procedimiento. P, un cliente al que agresiva y asertiva. Como en la secuencia
intentamos entrenar en asertividad, puede siguiente (Davis, Mckay y Fanning, 1985):
pensar que si no hace lo que otros desean és
— Pasiva:
tos tendrán un mal concepto de él y perderá
sus amistades. En este caso el terapeuta debe Esposa: ¿Podrías ayudarme a colocar
rebatir esta creencia, de una forma socráti los armarios?
ca, mediante preguntas del tipo: ¿Hacer lo Esposo: No, estoy viendo la televisión.
que los otros desean puede crearnos proble Esposa: Bueno, vale.
mas? ¿No puede suceder que al atender a
— Agresiva:
las demandas de los otros éstos no tengan
en cuenta tus intereses? ¿No puede ser que Esposa: Ayúdame a colocar los armarios.
cada vez agradecerán menos tus esfuerzos Esposo: No, estoy viendo la televisión.
porque están acostumbrados a obtener todo Esposa: Eres un vago, todo el trabajo de
lo que quieren de ti sin dar nada a cambio? la casa lo tengo que hacer yo. ¡Vaya
Se discutirá con el grupo cómo una relación ayuda que tengo contigo!
asertiva, en la que cada uno obra conforme Esposo: ¡Déjame en paz!
a sus intereses y de seos, l leva a una relación
— Asertiva:
de confianza y respeto mutuo.
4. El terapeuta aportará instrucciones acerca de Esposa: Quiero que me ayudes a arreglar
los aspectos a los que ha de atender el cliente: los armarios.
Esposo: No, estoy viendo la televisión.
a) Los estímulos situacionales presentes. Esposa: Hay que arreglar esos armarios
b) Los aspectos relevantes de la conducta hoy y es mucho trabajo para mí sola.
del modelo. ¿Cuándo termina ese programa que
c) Las consecuencias de dicha conducta. vas a ver?
Dependiendo del tipo de habilidad que Esposo: A las 6.
se esté modelando, el terapeuta puede Esposa: Entonces podemos arreglarlos a
pedir al cliente que registre o codifique esa hora.
las conductas del modelo o que realice Esposo: Vale, me parece bien.
6
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Si estamos enseñando a unos maestros pedir al cliente o clientes que describan

cómo aplicar el tiempo fuera con el propósi la conducta del modelo, sus antecedentes
to de mostrar lo erróneo que resulta discutir y consecuentes. El terapeuta puede pedir-
con el niño, si tuvo o no la culpa, o si le ai cliente que resuma las características o
tiene que dedicar más tiempo o no, etc., se reglas fundamentales que sigue el modelo
puede intercalar una de estas escenas para y pedirle que enuncie otras respuestas al
enseñar a no incurrir en estas equivocacio ternativas adecuadas en otros ejemplos de
nes. La secuencia procedería así: conducta.
7. El terapeuta instruye al cliente para que lle
a) Escena correcta: el maestro aplica el ve a cabo la práctica de lo observado en la
tiempo fuera con una explicación ver sesión. Se simulará una situación igual a la
bal simple («Te has portado mal», y no modelada, que puede grabarse en vídeo.
escucha explicaciones del niño). 8. En los primeros ensayos puede ser con
b) Escena incorrecta en que el maestro veniente que el terapeuta ayude al cliente,
comienza bien pero responde a las ex situándose en el campo de visión del suje
plicaciones o justificaciones del niño, to para hacer señas oportunas o a su lado
lo que conduce a una pérdida de tiem para apuntar respuestas al oído o guiarle
po, atención de otros niños, alboroto físicamente si es necesario. Por ejemplo,
y comportamiento más agresivo del si se simula una discusión, el terapeuta
niño. puede decirle al cliente lo que ha de decir
c) Escena correcta en la que debe aparecer si se queda bloqueado. Dichas ayudas han
el maestro indicando al niño, con una de desvanecerse posteriormente.
seña clara, que si sigue manifestando 9. Tras el ensayo de conductas, el terapeuta de
la conducta inadecuada se aplicará el be dar feedback positivo, de forma que sea:
tiempo fuera. Si el niño continúa por
tándose mal, el maestro, sin discutir a) Específico, es decir, que se refiera a
con el niño, le lleva al lugar del tiempo conductas concretas y no a calificacio
fuera. nes globales.
b) Referido a las conductas entrenadas
Conviene que estas escenas sean cortas durante la sesión o sesiones anteriores,
en duración con el objetivo de no cansar no a conductas no entrenadas.
a los observadores. Si se utiliza el mo c) Indicar las conductas positivamente
delado contrastado, conviene acabar con realizadas y reforzarlas.
la respuesta correcta. Ha de fomentarse d) Señalar cómo mejorar la actuación o
la observación activa (Kubany y Slogett, solucionar posibles errores teniendo
1991) haciendo que los sujetos codifiquen en cuenta que siempre se ha de poner
las conductas de los modelos (si se trata énfasis en los aspectos positivos. Si el
de enseñar a los padres la aplicación del entrenamiento es en formato de gru
refuerzo positivo, y sus ventajas sobre las po, puede pedir a los miembros que &
reprimendas y castigos, se puede hacer que indiquen los aspectos positivos de la
codifiquen los ejemplos en cada secuencia) conducta del modelo e ir apuntándolos • í T
o bien haciendo que repitan las conductas en una pizarra.
del modelo al mismo tiempo, de forma real ■ ti
o imaginaria. 10. Se deben llevar a cabo varios ensayos para
6. De forma inmediata a la presentación de que la habilidad quede sobreaprendida, uti
la secuencia modelada, el terapeuta debe lizando si es posible modelos múltiples.
i Es conveniente entrenar el modelado encu 1. Construcción de una jerarquía de situaciones

bierto, llevando a cabo ensayos cognitivos temidas, ordenadas en unidades subjetivas
de las conductas entrenadas para facilitar de ansiedad (USA), igual que en la desensi
el recuerdo de las reglas aprendidas, dismi bilización sistemática.
nuir el posible miedo o ansiedad y aumen 2. El terapeuta u otro modelo se exponen y
tar la eficacia del sujeto. muestran el comportamiento adecuado en
12 Se deben diseñar tareas caseras para practi cada ítem de la jerarquía, con lo que el suje
car las habilidades entrenadas. El terapeuta to comprueba que no ocurren consecuencias
se asegurará de que el cliente posee las ha negativas. Los ítems habrán de presentarse
bilidades para llevar a cabo dichas tareas; las veces que sean necesarias para que el
para preparar la tarea se puede hacer un cliente disminuya sus niveles de ansiedad
role-playing. Habrá que determinar en la (hasta menos de 15 USA). La utilización de
sesión el momento y la situación y las con modelos diferentes es más eficaz que imita
ductas de la tarea. El cliente cumplimen ción de un solo modelo.
tará un aulorregistro de la tarea realizada, 3. El terapeuta pide al cliente, después de que
en cuyo reverso conviene anotar durante la haya observado su actuación, que haga lo
sesión las situaciones y las conductas que mismo que él. Le dará instrucciones verba
componen la tarea. les y le ayudará a realizar físicamente las
13. Se debe establecer contingencias de refor respuestas si es necesario. Después reforzará
zamiento en el medio natural del paciente al sujeto por cumplir con la tarea.
para mantener los efectos del entrenamien 4. Las ayudas físicas han de ir desvanecién
to y/o entrenar autorreforzamiento. dose gradualmente hasta que el sujeto sea
14. Se deben entrenar las habilidades en orden capaz por sí solo de poner toda la conducta
de dificultad progresiva y han de incluir en práctica sin ayuda ninguna. Tras ello, se
se estrategias para hacer frente a los posi pasará al siguiente ítem, que será de nuevo
bles obstáculos o variaciones, con modelos modelado por el terapeuta y después lo lle
múltiples. vará a cabo el sujeto de la forma ya enun
ciada.
5. Para fomentar la generalización se diseñarán
4. TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE MODELADO tareas caseras de dificultad progresiva, se
irán desvaneciendo las ayudas y la presencia
4.1. Modelado participante del terapeuta, se sustituirá al terapeuta por
coterapeutas y se introducirán otros modelos
El modelado participante, del que son términos hasta que el sujeto realice las conductas por
equivalentes «modelado y práctica guiada» o «de sí solo.
sensibilización de contacto», es una técnica muy rá
pida y eficaz para la eliminación de miedos y f obias, Los factores a que obedece la efectividad de la
y es preferible a la desensibilización sistemática técnica son los siguientes:
cuando además de la eliminación de la ansiedad se
tiene como objetivo que el sujeto adquiera habilida 1. Extinción vicaria, ya que se basa en la ob
des para hacer frente a las situaciones que teme. Por servación del modelo expuesto a la situación
ejemplo, ante el miedo al agua en niños, se desea no temida sin que se produzcan consecuencias
sólo que estar en la piscina o en el mar les deje de aversivas.
producir miedo, sino que aprendan a flotar y nadar. 2. Adquisición de conocimientos técnicos e
El modelado participante tiene las siguientes información (aprender a nadar, flotar en el
fases: agua, aprender cómo se ha de coger una ser-
píente, saber que las serpientes no muerden las dificultades que se van presentando, dán
inmediatamente, etc.). dose autoinstrucciones positivas (mediante
3. Adquisición de habilidades motoras por me una voz de fondo) y aplicando técnicas de
dio de la práctica y habituación de los nive control de ansiedad.
les de ansiedad por experiencia directa del c) Los sujetos han de ensayar activamente las
propio sujeto. conductas emitidas por el modelo. Si la in
tervención va a tener lugar inmediatamente o
La técnica se puede aplicar tanto individualmente en el mismo día de la intervención, entonces
como en grupo. En el caso de la aplicación grupa], se han de dar instrucciones al niño para que
se ha de ajustar la progresión de la jerarquía al nivel mientras observa la grabación se imagine que
del más lento; no obstante, los efectos se aceleran, él es el protagonista y practique las mismas
ya que los más avanzados ejecutarán primero las conductas que hace el modelo al que observa.
conductas modeladas y con ello proporcionarán En este caso, si no se lleva a cabo este ensayo
modelos múltiples a los más retrasados. activo, y el sujeto se limita a la observación
El modelado participante se ha utilizado para la pasiva, la visualización del vídeo puede pro
prevención de miedos específicos en niños de 12-20 ducir el efecto de aumentar el estrés (Klig-
meses (Egliston y Rapee, 2007), eliminación de fo- man et al., 1984; Faust, Olson y Rodríguez,
bias simples tales como miedo a las serpientes (Je- 1991; Routh y Sanfilippo, 1991).
ffrey, 1981), los insectos, perros, miedo a asomarse
a lugares altos, miedo al agua, exámenes (Rimm y Por otro lado las demostraciones de cómo se
Master, 1980; Perry y Furukowa, 1986; Rosenthal y les va a tratar durante las operaciones quirúrgicas
Steffeck, 1991), relaciones interpersonales (Mattick o dentales servirá para ayudar a quienes nunca las
y Peters, 1988), estrategias para hacer frente al asma han experimentado, pero no a quienes ya las han
(Creer, Russ y Reynolds, 1990). Muchos temores sufrido. Los pacientes experimentados saben lo que
concretos que son frecuentes en la infancia pueden les espera, y el modelado ni les proporciona nueva
tratarse recurriendo de alguna forma a la terapia de información ni reduce su miedo. Por último, con
modelado, bastando de seis a ocho sesiones de trata viene señalar que esta técnica se ha de aplicar en
miento cuando están dirigidos por un terapeuta ex conjunción con otros componentes de educación/
perimentado (Gelfand y Hartman, 1989). información y control del estrés tanto para el niño
Conviene señalar que el modelado ha tenido una como para sus padres.
amplia aplicación en la preparación para hospitali
zaciones, operaciones quirúrgicas e intervenciones
dentales en niños (Cadavid y Giaimo, 1999; Klig- 4.2. Ensayo mental simbólico o cognitivo
man, Melaned, Cuthbert y Hermecz, 1984; Routh y
Sanfilippo, 1991; Quiles, Moix, Bassets y Caelles, Esta técnica consiste en observar a un modelo
1998; Ortigosa, Méndez y Quiles, 1996; Ortigosa y realizar una conducta objetivo, tras lo cual se ins
Méndez, 200 3). En este caso, para que la técnica sea truye al participante en dos actividades de procesa
precisa, se requieren las siguientes condiciones: miento de la información:
a) La exposición en vídeo debe contener todas a) La codificación simbólica, el proceso por

los fases por las que ha de pasar el sujeto de el cual el participante organiza y resume
forma realista. La exposición de un material los diversos elementos de la acción mode
exageradamente optimista tiene efectos muy lada en una estructura o protocolo verbal
negativos. fácil de recordar y cuyas acciones sean fá
b) El modelo ha de ser similar a los sujetos y ciles de guiar (es decir, se trata de tener un
debe ejemplificar cómo afronta cada una de guión de las reglas que se han de seguir).
fjj Ensayo cognitivo: el proceso por el cual la lleven a imaginar la escena vividamente. Se puede
persona visualiza o se imagina realizando empezar describiendo a otras personas enfrentándo
las conductas que previamente ha llevado a se de forma correcta a la situación, para en escenas
cabo el modelo. posteriores hacer que sea el propio sujeto el prota
gonista de la acción, o hacerlo así desde el princi
S¡ se desea entrenar al personal sanitario en pio. El terapeuta describe cómo empieza a percibir,
habilidades de comunicación con los pacientes, la pensar, sentir el cliente para pasar a enfrentarse a
primera destreza consiste en establecer el contexto la situación comportándose de forma efectiva. El
Ihorario, lugar y situación idónea) de la interacción. terapeuta debe hablar lentamente dejando unos se
Para enseñarla, establecemos el modelo de actua gundos entre frases para que el cliente visualice por
ción (escrito, en vídeo o en vivo), e n d istintas situa sí mismo los componentes de la escena. Después de
ciones. Por ejemplo, cuando el sanitario acude a una describir varias de estas escenas, el terapeuta debe
cita, se acerca por el pasillo la mujer de otro pacien- pedir al paciente que complete la secuencia por sí
te en estado terminal y le dice: Tengo que hablar mismo. El cliente debe verbalizar en voz alta las
con usted, estoy muy p reocupada, no sé qué hacer, escenas para que el terapeuta pueda determinar si
nadie hace nada por mi marido. El sanitario mira las está imaginando correctamente. La dificultad de
a los ojos a la paciente y con tranquilidad contesta: las conductas modeladas aumenta a través de las
la veo preocupada, y la voy a atender en cuanto sesiones; el paciente debe practicar en la vida real
pueda, venga a verme hoy al despacho a las 13,45 las respuestas que se están modelando; las escenas
h.. siento no poderla atender en este momento. A simbólicas deben incluir los reforzadores positivos
continuación se ilustra la codificación de las reglas; que se reciben cuando se practican de forma real.
en este caso: el médico empaliza con el interlocutor Un ejemplo de aplicación de esta técnica es el
(«la veo preocupada», mantiene contacto ocular), es siguiente: un chico que tiene problemas de estudio
cortés y asertivo (se disculpa, «siento no poder...»), porque sale con frecuencia por las noches y pierde
establece el horario en que puede atender, ya que algunas clases. La primera escena de modelado en
en ese momento tiene otra cita, el lugar, ya que el cubierto sería así:
pasillo no es sitio para discutir los problemas, sino
el despacho, y el sanitario debe consultar la historia «Vas de regreso a casa al salir de clase
clínica actualizada del paciente para estar en situa acompañado de dos de tus compañeros, con los
ción de asesorar de forma más eficaz. Los sanitarios que sueles salir, Juan y Pedro, y les estás di
deben ensayar mentalmente las situaciones y res ciendo: “tengo un problema, no quiero perder
puestas correctas. el curso y estoy perdiendo mucho tiempo que
podría aprovechar para estudiar; creo que hasta
que no termine los exámenes no voy a salir...”.
4.3. Modelado encubierto Juan dice: “estudiar no es lo más importante,
te convertirás en un ratón de biblioteca, ma
En esta técnica se presentan los componentes ñana vamos a ir a la discoteca con una chicas
de la conducta modelada de forma imaginaria, sin estupendas, podemos quedar a las ocho”. Tú
modelo externo. En este caso es ú til empezar expli dices: “me gustaría ir, pero debo estudiar; si
cando la importancia de imaginar vividamente las de verdad quieres ayudarme, no me invites a
escenas y, si es n ecesario, llevar a cabo un entrena salir hasta que no terminen los exámenes, voy
miento previo en imaginación. muy atrasado”. Juan: “bueno, tienes razón, has
Para aplicar esta técnica, el terapeuta comenzará ta que no terminen los exámenes no salimos”.
pidiendo al cliente que visualice los elementos de Juan se va, me voy con Pedro... que al rato me
la situación objetivo, poniendo énfasis en las pala dice: “bueno, ¿por qué no empiezas a estudiar
bras y los aspectos descriptivos más relevantes que en serio a partir de mañana?, esta tarde puedes
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Ediciones Pirámide
venirte a casa y oiremos el nuevo compac de... vídeos de estos niños en clases, ignorando la COt| >
y mañana te convertirás en un estudioso acé ducta distractora, en los momentos en que trabajab f
rrimo...”. Empiezo a pensar que me gustaría, correctamente. Asimismo, la técnica es efectiva p^ 1
pero que no puede ser, porque eso es lo que entrenar a los padres en atención selectiva, apOrlaj. I
ha ocurrido otras veces, así que le digo: “no órdenes claras y directas y administrar elogios con 1
puedo, debo empezar a estudiar hoy mismo, si tingentes a las buenas conductas. Esta técnica ha d I
lo dejase para empezar mañana, al día siguiente combinarse con otros métodos para ser eficaz.
haría lo mismo”. Mi compañero me dice: “lo Una de sus principales ventajas es que es espe '
entiendo, tienes razón, tienes que mejorar esas cialmente adecuado para mejorar la autoeficac¡a <
notas, cuando terminen los exámenes celebra personal y hace que el sujeto atienda con más inte- •
remos los aprobados”, luego me voy a casa y rés. Para ser máximamente eficaz, se ha de arreglar
me pongo a estudiar». el montaje del vídeo de forma que:
A continuación, se diseñan otras escenas con los a) Se dé una fuerte proporción de éxito (se pue- :
siguientes tópicos: den eliminar completamente los errores).
b) Eliminar testimonios de falta de confianza,
1. Hablar con los profesores y compañeros para vacilaciones o muestras de impaciencia.
mejorar el rendimiento. c) Utilizar los mejores efectos de cámara, por I
2. Planificar estrategias específicas para estu ejemplo expresiones de caras de satisfac- [
diar, incluyendo breves períodos de relaja ción; pueden usarse planos de 3/4.
ción y reforzamiento. </) Visión a intervalos regulares para prevenir el I
3. Manejar el problema presentándose a los aburrimiento y la aminoración de efectos. !
exámenes finales. e) Las escenas han de ser creíbles y los mode- I
los de comportamiento personal han de ser j
fácilmente accesibles. I
4.4. Automodelado
Se ha de diferenciar el automodelado de la au' I
En esta técnica el sujeto aprende o modifica pa toconfrontación, en cuyo caso se utilizan ejemplos I
trones comportamentales por medio de la observa negativos de conducta exponiendo al sujeto a sus 1
ción de su propia conducta. Para su aplicación se propios errores. Este método es peligroso al elevar j
requieren los siguientes pasos: el nivel de ansiedad del sujeto y la aversividad de la |
técnica, y los resultados de su aplicación son nega- 1
1. Grabar en vídeo las conductas objetivo en tivos (Ellgring, 1989).
condiciones naturales o arregladas.
2. Editar o llevar a cabo un montaje tal que
!
sólo queden las conductas deseables y eli 4.5. Modelado autoinstruccional
minar los aspectos indeseables.
3. Instruir al sujeto y hacer que observe estas Con el propósito de entrenar a los clientes a dar
secuencias. se autoinstrucciones que guíen sus acciones, Mei-
4. Pedir al sujeto que ensaye las conductas mo chenbaum (1977) sigue el método siguiente:
i
deladas.
1. El experimentador modela una tarea hablan- i
Por ejemplo, Woltersdorf (1990) consiguió que do en alto mientras el sujeto observa.
unos niños hiperactivos redujeran los síntomas de 2. Después, el sujeto ejecuta la misma tarea
distraibilidad, agitación y vocalizaciones inapropia mientras el experimentador instruye al suje
das y mejoraran en conductas de estudio, tomando to en voz alta.
3 A continuación se pide al sujeto que ejecute supone que el niño tiene algunos repertorios básicos
la tarea de nuevo mientras se instruye a sí tales como sentarse, escuchar, trabajar en una tarea,
mismo en voz alta. así como mirar y atender durante un tiempo míni
4. Luego el sujeto ejecuta la tarea mientras se mo de dos a cinco minutos sin manifestar conductas
da a sí mismo las instrucciones en voz baja perturbadoras, rabietas autoestimulación, etc.; si no
(se nota por el movimiento de los labios). fuera así, habría que instaurar dichas conductas.
5. Finalmente el sujeto ejecuta la tarea de for Este entrenamiento puede ser llevado a cabo en
ma encubierta (sin movimientos de labios). sesiones de cinco a diez minutos que pueden tener
lugar dos o tres veces al día, ya que muchos niños
no pueden prestar atención concentrada durante in
5 la adquisición de la conducta tervalos de tiempo más largos. Asimismo, hay que
IMITATIVA recordar que estos niños están bajo un programa de
tratamiento que incluye otras áreas de aprendizaje
Las conductas imitativas se adquieren median entre las que se intercala el entrenamiento imitativo.
te aprendizaje. Cuando las personas han incluido El momento de la sesión se escogerá de modo que
como parte de su repertorio de conductas la imi siga a una actividad favorita del niño, siguiendo el
tación, quedan capacitadas para aprender muchas principio de Premack. Se trata de que la imitación se
habilidades a través de la observación. Baer y De- convierta en un juego que puede continuar cuando
suchi (1985) opinan que la imitación es una clase esté fuera de la sesión.
de respuesta generalizada. Observar la conducta de Para enseñar la imitación motora, el terapeuta
los demás y reproducirla cuando es adecuado es debe situarse delante del niño y lo suficientemente
un repertorio de comportamiento que tiene conse cerca para poder ayudarlo y recompensar sin pér
cuencias altamente reforzantes. Cuando un número dida de tiempos, eliminar fuentes de distracción y
suficiente de imitaciones han quedado instauradas registrar sus conductas. Se seleccionará primero un
por reforzamiento contingente, se imitarán nuevas movimiento fácil que el niño ya sepa hacer, del tipo
respuestas sin entrenamiento directo. de un movimiento grueso (por ejemplo, levantar los
La imitación se generaliza, dentro de los límites brazos, ponerse en pie, agacharse, etc.).
de respuestas topográficamente similares, cuando se Los pasos a seguir son los siguientes:
comienza a instaurar estos repertorios. Los tipos de
respuestas se dividen en imitaciones motoras gruesas 1. Esperar que el niño mire directamente o
y finas e imitaciones vocales, de forma que inicial indicarle que mire, llamarle por su nombre
mente la imitación de una conducta motora gruesa o presentarle un reforzador (se mueve una
se generalizaría a otras del mismo tipo, pero no a las galleta delante de sus ojos enfocándole la
imitaciones motoras finas o vocales. Sin embargo, mirada ante el modelo que va a realizar la
una vez desarrollada la habilidad imitativa, su man conducta).
tenimiento es independiente de la topografía de las 2. El terapeuta dice «Haz esto» en voz alta al
respuestas entrenadas. Estos hechos tienen una apli mismo tiempo que golpea la mesa y dice
cación directa para el aprendizaje de la imitación en «levanta los brazos»; si el niño no lo hace,
niños que carecen de esta capacidad. se acometerá el paso 3.
El procedimiento para el entrenamiento en imita 3. Ayuda: se repite la orden verbal «Haz esto,
ción está ampliamente expuesto en Bandura (1983), levanta los brazos», al mismo tiempo que se
Kozloff (1980), Lovaas (1980) o Lovaas (1990). Se le coge la mano y se le hace levantar los bra
ha de comenzar por la imitación de acciones senci zos. Aplicar reforzamiento social en forma
llas, movimientos motores gruesos, para pasar a mo de sonrisa y elogio y material (una porción
vimientos motores finos y luego a imitación vocal e de comida o una ficha) en el momento en
mutación verbal. El entrenamiento en imitación pre que hace la conducta.
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4. Disminuir las ayudas en ensayos sucesivos. que en las últimas presentaciones esta con
Esto se puede hacer: ducta había ido seguida de reforzamiento
En este caso no se ha de emitir reforzamien
a) Reduciendo la ayuda física, es decir, to en ese ensayo, ya que el niño puede
el terapeuta sólo hace segmentos de la aprender que si la respuesta primera no es
ayuda: tirar de los brazos sin colocar reforzada entonces lo será la siguiente; se
los hasta arriba. deberá iniciar un ensayo usando un apoyo
¿>) Disminuyendo la fuerza con que se de los más débiles que se hayan empleado
presta la ayuda: al principio le coge cuando enseñaba la acción la vez primera y
con las manos, después tira con la si no da resultado, se presentan ayudas más
punta de los dedos. claras hasta que dé la respuesta; después se
c) Aumentando el intervalo temporal en han de reducir las ayudas, de forma que se
el que se presenta la ayuda: en los pri consigan cinco ensayos correctos; a conti
meros se dice «Haz esto», se muestra el nuación se pasa a la segunda respuesta hasta
modelo y se espera un segundo a que el que lo haga cinco veces. Finalmente se pasa
niño inicie la respuesta; si no lo hace, de nuevo a la rotación de ambas conductas.
se ayuda físicamente a la respuesta; si 8. Se introducen nuevas respuestas de imita
al po nerle lo s brazo s arr iba es capaz de ción para rotarlas con las anteriores.
mantenerlos durante un segundo, se le 9. El reforzamiento debe hacerse intermitente
recompensa; a la siguiente ocasión se y parcial, así como pasar de los reforzado
espera 2 segundos antes de decir lo que res artificiales o materiales a los reforzado
ha de hacer y presentar la ayuda físi res naturales.
ca; sucesivamente se le irá prestando la 10. Las personas del medio del niño deben fun
ayuda con mayor distancia temporal: cionar como señales de imitación; por ello se
tres segundos, cinco segundos, etc. debe implicar a muchas personas en muchos
entornos para que refuercen conductas imi
5. Una vez adquirida la conducta, sólo se ha tativas que le permitan aprender tareas útiles
de reforzar cuando sus imitaciones son me (vestirse, lavarse, hacer la cama, etc.).
jores; las imitaciones imperfectas no han
de seguirse más que de refuerzo social, Se recomienda comenzar el entrenamiento con
mientras que las imitaciones buenas deben modelos motores gruesos (movimientos de piernas
recibir reforzamiento material y social. y brazos) y seguir con modelos motores finos de
6. Cuando es capaz de realizar la conducta dedos, manos y ojos al mismo tiempo, posiciones
nueve de las diez veces, se introduce una de la boca y colocación de objetos. Una vez que el
conducta muy diferente de la anterior para niño imita cinco modelos dentro del primer grupo
que se puede discriminar fácilmente, si (cinco veces seguidas sin que medien ayudas ni se
guiendo los pasos antes descritos. produzcan errores), se puede alternar de forma in
7. Una vez bien asentada esa respuesta, se ro tercalada con el entrenamiento de los movimientos
tan aleatoriamente los modelos de imitación finos y en cuanto llegue a cinco pasar a intercalar la
de la primera y segunda respuestas. Es posi imitación verbal, colocación de objetos y posiciones
ble que el niño pueda estar aprendiendo a de la boca.
emitir una conducta a la que sigue reforza Para entrenar la imitación del lenguaje, en pri
miento, independientemente del modelo mer lugar se han de aumentar las vocalizaciones,
presentado. Si así ocurriera, el niño, al pre mediante reforzamiento contingente, para lo cual
sentarle el modelo de levantar las manos, se emplean ayudas físicas mediante cosquillas, ca
podría tocarse la nariz, sencillamente por ricias, actividades corporales. Cuando el niño pro-
jiez vocalizaciones en dos o tres minutos, sin 8. Cuando se han dominado unos diez sonidos,
d se puede comenzar el entrenamiento en imi
das se puede considerar esta fase superada.
gn |’a fase 2 se someten las vocalizaciones a un tación de palabras, intercalándola con la imi
n
trol temporal; se e nseña a vocalizar dentro d e u n tación de sílabas, comenzando por palabras
^nacio de tres o cinco segundos después de que se cortas, compuestas de los sonidos ya entre
le dice «habla» y se le refuerza si dice algo en ese nados («mamá», «papá»).
• tervalo; cuando lo logra en diez ensayos sucesi
vos se disminuye el intervalo a dos segundos; una La adquisición de los repertorios imitativos hace
vez logrado éste, se pasa a un segundo. Asimismo, posible avanzar en el aprendizaje del lenguaje y
se ha de ir reduciendo el reforzamiento de vocaliza habilidades motoras en niños con dificultades del
ciones que no se siguen de la señal. desarrollo.
En la fase 3 se aborda la imitación de sonidos,
empezando por los más fáciles (aaa, bee, paa, los
sonidos con k, sg, 1 son más difíciles). Los pasos a 6. PRINCIPALES ÁREAS DE APLICACIÓN
seguir son los siguientes:
Las técnicas de modelado se aplican de forma muy
1. Ponerse cara a cara a una distancia de medio extendida en muy diversos ámbitos, entre ellos:
metro.
2. Producir un sonido fácil de ver y percibir — Entrenamiento en habilidades y competen
como «aaa». cias profesionales, por ejemplo, el manejo de
3. Reforzar cualquier sonido que diga el niño ordenadores (Davis y Mun, 2004).
en los tres segundos siguientes. — Educación de padres, información, habilida
4. Presentar ayudas a la producción del sonido. des para manejar la conducta del niño, tácti
En principio usar cualquier procedimiento cas para hacer frente a las respuestas emo
de ayuda visual, exagerando la forma de cionales provocadas por la mala conducta de
la boca y reforzarle por ello; también usar los niños. Habilidades de enseñanza y disci
ayudas manuales, colocando la boca en plina (O’Dell, 1985; Webster-Stratton, 1987;
posición; se puede utilizar alguna mordaza Webster-Stratton, Kolpacoff y Hoilinsworth,
para algunos sonidos como s, k, etc., o un 1988; Meharg y Lipsker, 1991; Wolfe, Ed-
abatelenguas para sonidos como la a. Hay wards, Manion y Koverola, 1988).
que utilizar estos apoyos hasta obtener al — Entrenamiento de maestros y educadores
menos cinco ensayos sucesivos con éxito (Kubany y Slogget, 1991; Sharp y Forman,
sin ayuda. 1985).
5. Ir reforzando vocalizaciones más parecidas; — Entrenamiento de cuidadores y enfermeras
cuando haya imitado el primer sonido diez (Abramowitz y Coursey, 1989).
veces sucesivas, se pasará a la imitación de — Entrenamiento deportivo (Wesch, Law y Hal,
un segundo sonido. 2007).
6. El segundo sonido ha de ser muy distinto al — Entrenamiento en habilidades de autopro-
primero para que se pueda discriminar. Por tección, prevención de asaltos y violaciones
ejemplo, si el primero era «aaa», el segun (Rosenthal y SteffeK, 1991). Aprendizaje
do será «mmm». Los pasos a seguir para su de conductas preventivas en niños (Wurtele,
entrenamiento son los mismos que para el Saslawsky, Miller, Marrs y Britcher, 1986;
primer sonido. Así, se irán añadiendo soni Wurtele, Marrs y Miller-Perrin, 1987). Auto-
dos nuevos. protección ante incendios y otras catástrofes
7. Se alternará de forma aleatoria la imitación (Jones, Ollendick, McLaughin y Williams,
de los sonidos aprendidos. 1989). Habilidades del uso del teléfono y bús-
Ediciones Pirámide
queda de ayuda en situaciones problemáticas — Tratamiento de conductas adictivas (Frae

en personas con retraso menta! (Stephan, Ste- Méndez y Peralbo, 1996; Sorensen, Han’
phano y Talkington, 1973; Matson, 1982). Loeb, Alien, Glaser y Greenberg, 1989)
— Entrenamiento en habilidades sociales (Ke — Geriatría (Lovett y Gallagher, 1989; PinRs
lly, 1987; Caballo, 1993; Liberman, DeRisi y ton, Links y Young, 1988).
Mueser, 1989; Michelson et al., 1989; Mat-
tick y Peters, 1988). El metaanálisis llevado a cabo por Taylor, RUss
— Entrenamiento para mejorar la adherencia a y Chan (2005) del entrenamiento en modelado en
los tratamientos médicos y práctica de scree- el ámbito laboral muestra cómo estas técnicas son
ning para el cáncer de mama (Blount, Dahl- efectivas para mejorar las habilidades, conductas
quist, Baer y Wuori, 1984; Mayer, Dubber, laborales, actitudes y productividad en el trabajo
Scout, Dawson, Ekstrand, Fondeen, 1987). La eficacia en el entrenamiento es mayor cuando se
— Entrenamiento en habilidades de solución de usa la codificación verbal de la conducta modelada
problemas en personas con discapacidades y se prolonga el entrenamiento. La transferencia del
(Foxx, Martella y Marcand-Martella, 1989; entrenamiento es mayor cuando se utilizan modelos
Craun y Deffenbacher, 1987; Mayer et al., positivos y negativos, cuando se practica en distin
1987). tos contextos, cuando se instruye en alcanzar metas
— Preparación a intervenciones dentales y qui concretas, se entrena también a los supervisores y
rúrgicas (Jay, Elliot, Ozolins, Olson y Pruitt, se establecen incentivos adecuados en el ambiente
1985; Melaned y Siegel, 1975; Moix et al., laboral.
1998; Ortigas et al., 1996; Routh y Sanfili- Bellini y Akullian (2007), en un estudio de meta-
ppo, 1991). análisis, examinaron la eficacia de modelado me
— Prevención de náuseas, vómitos y ansiedad diante vídeo y el automodelado y encontraron que
anticipatoria ante la quimioterapia en pa estas técnicas eran altamente efectivas para mejorar
cientes con cáncer (Burish, Carey, Krozely las habilidades de comunicación, las habilidades
y Greco, 1987). conductuales en niños y adolescentes con trastornos
— Instauración de repertorios de conductas de del e spectro autista. Según e stos autores, estas té c
autocuidado, lenguaje y otras habilidades nicas promueven la adquisición de habilidades, las
sociales en niños con trastornos de autismo mejoras se mantienen en el tiempo y se transfieren a
y del desarrollo de habilidades sociales (Lo- distintos contextos situacionales diferentes.
vaas, 1980, 1990; Kozloff, 1980; Ingersoll En resumen, las técnicas de modelado son proce
y Schreibman, 2006; Nikopoulos y Keenan dimientos validados, y su aplicación constituye un
2006; Gena, Couloura y Kymissis, 2006). procedimiento-eficaz, efectivo y eficiente de modi
— Eliminación de conductas disruptivas en ni ficación de conducta.
ños hiperactivos e impulsivos (Goodwin y
Mahoney, 1975; Woltersdorf, 1990).
— Mantenimiento y restauración de habilidades 7. CONCLUSIONES
cognitivas en ancianos (Baltes, 1988; Baltes
y Lindenberger, 1988). Las técnicas de modelado son útiles en áreas
— Tratamiento de fobias (Davis, Rosenthal y educativas, clínicas y labores preventivas, y sus po
Kelly, 1981; Rosenthal y Downs, 1985), ago sibilidades de aplicación a grupos y comunidades
rafobia y trastorno de pánico (Amow, Taylor, las hace ventajosas en términos coste/beneficio. La
Agras y Telch, 1985). investigación acerca de los tipos de modelos y for
— Reducción de la conducta agresiva (Kazdin, mas de presentación más idóneas, los métodos de
Bass, Siegel y Thomas, 1989; Goldstein y mejorar la atención, la retención, la práctica de lo
Keller, 1991). aprendido y el feedback se encuentran complicados
el hecho de que dependen del tipo de compor- estos datos de investigación revelan que el aprendi
0
lainienl de que se trate, el contexto de aplicación zaje observacional no sólo facilita el aprendizaje de
las características de los sujetos. No obstante, las comportamientos adecuados, sino también conduc
técnicas de modelado cada vez se utilizan de forma tas desadaptativas, y deberían ser utilizados como
más eficaz para el aprendizaje de comportamientos razones para reducir la exposición sistemática en los
adecuados. No debería olvidarse, sin embargo, que medios de comunicación de modelos de violencia.
Bandura. A. (1988). Pensamiento y acción. Barcelona: En este volumen se exponen los fundamentos teóri
Martínez Roca (Social foundations of thought and ac- cos y empíricos del aprendizaje por observación; de
¡ion. Englewood Cliffs. Nueva Jersey: Prentice-Hall, especial interés es el capítulo segundo, que trata sobre
1986). el aprendizaje observacional, así como el séptimo, so
bre los motivadores vicarios.
1. El modelo elegido para enseñar una habilidad 3. En la técnica de automodelado se debe mos
nueva a un niño mediante modelado debería trar al sujeto:
mostrar:
a) Los aspectos positivos de su conducta y
a) Un completo dominio de la habilidad re los negativos haciendo énfasis en éstos
querida desde el principio. con objeto de que los pueda modificar.
b) Características bastante diferenciadas b) Los aspectos positivos.
del niño que observa para mejorar el c) Se muestran los positivos y los negativos,
contraste. pero sólo se insiste en los positivos.
c) Una competencia baja al principio y una
mejora gradual. 4. En un entrenamiento de conductas para una
entrevista: postura, contacto visual y gestos
2. En un entrenamiento a un grupo de padres en de la cara, tr as el ensayo de la conducta, al dar
técnicas educativas mediante la observación feedback, cuál de las siguientes afirmaciones
de modelos, el hecho de pedirles que catego- es correcta:
ricen las conductas del modelo (anotándolas
en una hoja de registro) afectará: a) Ha estado bastante bien.
b) Ha estado bien, pero hay que hablar más
a) Positivamente a la eficacia de la técnica de la experiencia laboral que tienes en
de modelado. esta área.
b) Negativamente, porque distrae de la ob c) La mirada ha estado bien, has mantenido
servación del modelo. bien el contacto ocular, los gestos de la
c) Sólo mejorará el modelado a los padres cara también bien, has sonreído en el co
más distraídos. mienzo y se ha percibido que atiendes.
® liciones Pirámide
5. En el modelado participante, el terapeuta ha 8. Si estamos llevando a cabo un entrenamiento

de prestar ayudas físicas y verbales, las cuales asertivo, y queremos que se aprenda la dife
han de: rencia entre un comportamiento pasivo, uno
agresivo y otro asertivo, lo más apropiado
a) Ser mayores según progresa el tratamien sería exponer al observador:
to al aumentar la dificultad de las tareas.
a) A los modelos agresivo, pasivo y aserti
b) Seguir manteniéndose de igual manera a
vo en este orden.
lo largo del tratamiento.
b) Poner sólo el modelo asertivo.
c) Ir desvaneciéndose progresivamente.
c) Poner los modelos agresivo, asertivo y
pasivo en este orden.
6. En un programa de modelado en niños para
prevenir el miedo a un procedimiento médico, 9. Para favorecer el aprendizaje mediante mo
dirigido a niños de 9 años, podríamos aseve delado de una habilidad es conveniente al
rar que la observación de un modelo adecua comienzo llevar a cabo el entrenamiento en:
do enfrentándose a la situación (un vídeo de
unos 15 minutos) una hora antes de sufrir la a) Ambientes diferentes de los habituales
intervención: del sujeto para controlar mejor los es
tímulos.
d) Reducirá su nivel de estrés. b) El medio ambiente natural del sujeto.
b) Reducirá el estrés si se realiza una repe c) Cualquier tipo de ambiente, lo impor
tición de las secuencias entrenadas. tante es que se aprendan las secuencias
c) Probablemente el entrenamiento sea in de conducta.
efectivo.
10. Al modelar una habilidad podemos hacer
que en un grupo de niños cada uno de for
7. El refuerzo vicario puede mantener la con
ma rotativa haga de modelo para los otros
ducta aprendida mediante modelado en un
compañeros, que observan su conducta y
sujeto:
repiten sus acciones, y les dé feedback (con
la supervisión del entrenador); cada uno va
d) Incluso sin que obtenga reforzamiento
haciendo de modelo y observador. Esta for
directo cuando emite la conducta obser
ma de entrenamiento:
vada.
b) Sólo si se obtiene reforzamiento directo a) Mejora el aprendizaje.
por la conducta. b) Enlentece el aprendizaje.
c) Sólo si el tipo de refuerzo que recibe es c) Es igual que si el entrenador hiciera de
tangible. modelo.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a b c c b b a b a
Técnicas de biofeedback
MIGUEL ÁNGEL VALLEJO
t
INTRODUCCION tenemos técnicas que inciden de forma más concre
ta sobre lo fisiológico, como lo hacen las técnicas
Las técnicas de biofeedback permiten modificar de relajación y de respiración. Podemos decir, en
voluntariamente una determinada respuesta o acti general, que los psicólogos, mediante nuestras téc
vidad fisiológica. Son técnicas de modificación de nicas, modificamos lo fisiológico a través del com
conducta en las que el objeto de modificación es portamiento y del pensamiento de las personas que
una actividad fisiológica: el latido cardíaco, la res atendemos. No de forma directa.
piración, la tensión muscular o la actividad cere Contar con una forma de intervención directa
bral cortical, por ejemplo. Hecha esta matización, es un valioso recurso porque la acción indirecta
las técnicas de biofeedback tienen una naturaleza es, por propia naturaleza, genérica e inespecífica.
similar a la de las técnicas de control de contin Así, cuando, por ejemplo, en el caso de una cefa
gencias: la adquisición de conductas mediante la lea vascular, es preciso conseguir la vasodilatación
práctica. Al igual que aprendemos a caminar, a di de una arteria o un área específica, poder dirigir la
rigimos al camarero o a hacer un comentario, prac acción terapéutica hacia ese lugar concreto mejora
ticando en las situaciones en que hay que actuar de la efectividad de la intervención. Sin embargo, hay
ese modo y asumiendo (recibiendo) los resultados un motivo aún más valioso para esta acción direc
de nuestras acciones, del mismo modo, practican ta. La actividad fisiológica está sujeta a influencias
do y observando los resultados de nuestra práctica, voluntarias: controladas y verbales, e involuntarias:
podemos dirigir, dentro de unos límites, nuestro la servomecanismos y procesos de regulación automá
tido cardíaco o la cantidad de sangre que fluye en ticos, no accesibles al control verbal. Mediante las
un área del cuerpo. técnicas de biofeedback puede actuarse sobre esos
Dejando a un lado, lo veremos enseguida, cómo servomecanismos y procesos de regulación, que son
es posible aprender a controlar diversas actividades inaccesibles a las técnicas basadas en el control ver
fisiológicas, convendría empezar por una pregunta bal. Así, los efectos emocionales, automáticos y no
más práctica: ¿Para qué actuar directamente sobre verbales tendrían en las técnicas de biofeedback un
la actividad fisiológica? Ya tenemos procedimientos modo de actuación preciso.
que modifican dicha actividad. Cuando aplicamos un De este modo el psicólogo cuenta con una he
programa para que una persona realice actividades rramienta singular, que completa sus recursos tera
agradables, al efectuar dichas actividades también péuticos. Dicha herramienta no es parangonable a
se producen cambios fisiológicos que son muy dis ninguna otra, ni siquiera al uso de fármacos, puesto
tintos de los que acontecen cuando e stá af rontando que éstos actúan de forma indirecta sobre la activi
“na situación problemática. También, por supuesto. dad fisiológica a controlar.
0
Ediciones Pirámide
2. BASES TEÓRICAS una persona (o un organismo) está continuamente

emitiendo distintos tipos de respuestas o actividades
La razón por la que es posible aprender a con denominadas operantes libres; son actividades espon
trolar una respuesta fisiológica es, como se avanzó táneas que no van seguidas de un reforzamiento con
hace un momento, la misma que explica el aprendi tingente, motivo por el cual tienen un comportamien
zaje de cualquier otra actividad, a saber: el ejercicio to irregular y en cierto modo aleatorio. Esto es válido
y experimentación de los efectos de dicho ejercicio. para todo tipo de actividad y especialmente para las
Aprendemos a sacar punta al lápiz ejercitándonos en de tipo fisiológico, responsables de la regulación fi
su introducción conveniente en el sacapuntas y ejer siológica. Así que la persona sólo ha de mirar el in
ciendo la presión, giro, etc., necesarios para obtener dicador que marca la temperatura, porque de forma
el resultado deseado. Cuando la acción es incorrec automática y natural en el momento en que vea que
ta, el resultado es la rotura de la punta, el afilado la temperatura aumenta, lo que ocurrirá con toda se
irregular, etc. La práctica va moldeando la ejecución guridad de modo inicialmente aleatorio, se producirá
hasta que aprendemos a hacerlo y a obtener unos un ensayo de condicionamiento operante que afectará
resultados óptimos. Es un caso de adquisición de a las r espuestas fisiológicas que han sido contingen
una conducta mediante contingencias. Por más que tes al aumento de la temperatura. Para que el apren
alguien explique (aprendizaje verbal, mediante re dizaje y el control se establezcan, sólo es necesario,
glas) cómo debe hacerse, sólo la experimentación como es bien conocido, que el número de ensayos de
permite, finalmente, adquirir la habilidad. condicionamiento aumente, lo que ocurrirá de forma
El aprendizaje o entrenamiento en biofeedback es progresiva y natural, siempre que la persona se siente
un caso de moldeado en el que la actividad a realizar frente al aparato con la intención de aumentar su tem
es el control de una respuesta fisiológica concreta. peratura y esté dispuesta a esperar.
Pongamos que se desea ejercer un control sobre la No deja de ser desalentador que la persona no
temperatura periférica en los dedos de la mano. Lo tenga nada que hacer, sólo mirar el aparato. Des
que se necesita es que pueda conocerse, durante el alentador para el psicólogo, que ejerce su actividad
entrenamiento, qué temperatura se tiene en cada mo terapéutica dando indicaciones y recomendaciones,
mento. De otro modo, no sabríamos si conseguimos y para el paciente, que, en general y en congruencia
el objetivo: las actividades dirigidas al control de la con el rol activo que se propugna desde la propia
temperatura no tendrían unas consecuencias visibles, modificación de conducta, está predispuesto a hacer
no habría ni refuerzo positivo (ver que Ja tempera algo por su propia cuenta. Sin embargo, conviene
tura aumenta) ni castigo, supuesto que el ver que la recordar aquí que este tipo de aprendizaje fue de
temperatura disminuye pueda ser considerado como mostrado inicialmente en ratas por Neal Miller y
un estímulo negativo. En consecuencia, una vez que Leo V. DiCara en 1967. Los animales consiguieron
la persona está en condiciones de ver el resultado de controlar su frecuencia cardíaca sin que obviamente
sus acciones, mediante un aparato que le provee de tomaran una postura activa en el sentido de control
la información necesaria, puede disponerse a practi verbal que es aplicable a los humanos.
car, a dar ocasión de que los cambios que le permitan La referencia básica, por tanto, del porqué del en
ejercer el control sobre la actividad fisiológica vayan trenamiento en biofeedback es el condicionamiento
seguidos de la consecución del objetivo, el aumento operante, el aprendizaje instrumental, paradigma
de la temperatura en nuestro ejemplo. Sin embargo, bien conocido que sustenta gran parte de las técni
y aquí viene la cuestión más peliaguda, ¿a practicar cas de modificación de conducta. En virtud de él
qué?, ¿a hacer qué? Si el entrenamiento en biofee es posible, como ha quedado dicho, aprender me
dback es, como hemos sostenido hasta aquí, un caso diante contingencias de forma ajena al control ver
de moldeado, de condicionamiento operante, la res bal. Sin embargo, el condicionamiento operante da
puesta más parsimoniosa es que no hay que hacer también cabida a otras condiciones de aprendizaje y
nada, sólo esperar. En efecto, como el lector conoce. experimentación, que sí pueden tener una referencia
Técnicas de biofeedback / 423
thal La persona que busca controlar su tempera- a utilizar. También influye el objetivo del entrena
VCIU
oe
riférica puede, como alternativa a ser mera miento: no es lo mismo utilizar biofeedback elec-
^■rvadora y dejar que el condicionamiento se es- tromiográfico para reducir la tensión muscular que
ia
blezca, tomar la iniciativa y, por ejemplo, pensar para potenciar un músculo tras una afectación neu-
e
se encuentra plácidamente en una playa, evocar romuscular. Finalmente, también tiene su importan
^nágenes asociadas a un aumento de la temperatura, cia cómo se integre el biofeedback en el programa
felajarse, etc. Entonces el entrenamiento en biofeed de tratamiento del caso. Trataremos de abordar, en
back en lugar de ser una condición abierta de ex la medida de lo posible, estos aspectos a lo largo de
perimentación, se convierte, principalmente, en un este apartado.
laboratorio en el que poder comprobar y ajustar las
estrategias disponibles o sugeridas para controlar la
temperatura. De este modo se transfiere a activida- 3.1. Tipos de biofeedback
(jes más o menos verbales y voluntarias el control de
la actividad fisiológica. También se le puede pedir a Para que una actividad fisiológica sea suscepti
la persona que trate de identificar las sensaciones so ble de ser objeto de entrenamiento mediante bio
máticas que preceden a los cambios en la temperatu feedback, debe poder ser detectada, procesada y
ra, lo que, supuestamente, potenciaría el componen presentada a la persona de modo que el aprendizaje
te discriminativo del condicionamiento operante. pueda llevarse a cabo. La detección debe realizarse
Cada una de las posibilidades señaladas y otras sin interferir en los sistemas naturales de autorregu
más corresponden a diversos modelos que han tra- lación, pues de otro modo se impediría el aprendi
lado de explicar el entrenamiento en biofeedback. zaje. Esto excluye medios invasivos de captación:
Todos, como se ha dicho, tienen como punto básico agujas, catéteres, etc. Además, debe poder garanti
de referencia el condicionamiento operante y desta zarse que los cambios producidos en la actividad
can más o menos alguno de sus componentes. Sin fisiológica en cuestión puedan ser detectados de for
despreciar la utilidad del biofeedback como ayuda ma inmediata y precisa, y así podérselos mostrar a
o complemento de otras técnicas, lo genuino de éste la persona que va a ejercitarse en su control.
es su capacidad para actuar fuera del dominio ver Los aspectos técnicos relativos a la instrumenta
bal y sobre procesos que se encuentran alejados de ción psicofisológica, el procesamiento de la infor
dicho dominio: servomecanismos fisiológicos de mación e incluso su tratamiento mediante ordenador
procesamiento automático. La forma en que se ejer no serán considerados aquí. El lector debe consultar
ce dicho aprendizaje y control es, la mayor parte el capítulo relativo a la evaluación psicofisológica,
de las veces, inexplicable para el propio paciente, pues en él se abordan la mayoría de estos aspectos
aun cuando éste pueda asociar dicha habilidad a instrumentales. Así, las actividades fisiológicas sus
sensaciones que puedan tener algún tipo de repre ceptibles de ser entrenadas mediante biofeedback
sentación simbólica capaz de rememorar o llamar su vienen determinadas por la existencia del instru
atención, en el dominio de la emoción, sugestión y mental, aparatos que permitan obtener dicha acti
de la m etáfora. Un mo delo q ue aborda este aspecto vidad en las condiciones señaladas hasta aquí en el
es el de Lacroix (1981), diferénciando entre lo que texto, y de su relevancia clínica, esto es, de la uti
denomina feedback, primera parte del proceso, y lidad clínica que pueda tener el entrenamiento. Los
feedforward, que corresponde a la segunda parte. principales tipos de feedback son los siguientes:
1. BF EMG. El biofeedback electromio-

3. PROCEDIMIENTO gráfico provee información de la actividad
del músculo o del grupo muscular sobre el
El procedimiento de aplicación depende en un que están colocados los electrodos (siempre
ra
ngo variable del tipo de biofeedback que se va electrodos de superficie). Esto permite que
e
Ediciones Pirámide
la persona aprenda a controlar la tensión y de un modo más lento que el volumen de

distensión del músculo en cuestión. Se actúa sangre que llega a la zona. Así, cuando el
sobre músculos o grupos musculares espe volumen de sangre recoge los cambios de
cíficos y existe, además, la posibilidad de forma inmediata, latido a latido del corazón
trabajar con más de uno simultáneamente al la temperatura lo hace de un modo más lento
utilizar más canales, un canal por cada mús y promediado.
culo o grupo muscular. El biofeedback, en 5. BF del latido cardíaco. Facilita informa
ese caso, será una combinación de las acti ción sobre el latido cardíaco con la finalidad
vidades recogidas. de aprender a controlarlo. En el pasado la
2. BF EEG. El biofeedback de la actividad única información relevante al respecto era
eléctrica de la corteza cerebral, también lla la frecuencia cardíaca, el número de lati
mado neurofeedback, permite, a través de la dos por minuto. Así el biofeedback de fre
actividad eléctrica captada por los electro cuencia cardíaca se utiliza para reducir el
dos situados en la cabeza, potenciar, reducir ritmo cardíaco o para regularizarlo, caso de
y coordinar determinados ritmos cerebrales determinado tipo de arritmias. Desde hace
en relación con su ubicación cortical. Este algunos años también se utiliza la variabi
tipo de biofeedback, que tuvo una notable lidad de la frecuencia cardíaca, en lugar de
importancia en el desarrollo de este campo su promedio, como actividad objeto de en
y pasó posteriormente por un período de me trenamiento. El biofeedback de variabilidad
nor interés, vuelve ahora a tener una gran de frecuencia cardíaca permite estimular las
relevancia merced a la mejora instrumental influencias vagales en el latido cardíaco y
y a las investigaciones realizadas. favorecer su capacidad de adaptación a las
3. BF de volumen sanguíneo. Provee infor demandas del medio.
mación d e la cantidad d e sa ngre q ue pasa por 6. BF de la actividad dermoeléctrica. Ofrece
una determinada zona vascular, justamente información sobre la conductancia de la piel
aquella bajo la que está dispuesto el sensor en la que están colocados los electrodos (ha
fotoeléctrico correspondiente. Permite así bitualmente las falanges 1.a o 2. a de los dedos
una información de la actividad vasomotora índice y corazón). Dado que los valores de la
(dilatación y constricción) del lugar en cues conductancia dependen del sistema nervioso
tión, por lo que la persona puede aprender simpático, la persona aprender a controlar su
a aumentar y/o disminuir el flujo sanguíneo nivel general de activación.
en dicha zona. Este tipo de biofeedback 7. BF de la presión sanguínea. Ofrece una
puede aplicarse en conjunción con el neuro medida de la presión arterial con la finalidad
feedback; de este modo se relaciona la acti de que la persona aprenda a controlarla. Se
vidad cortical con los recursos metabólicos centra en el valor sistólico de la presión y se
(flujo sanguíneo) de dicha zona. Surge así puede obtener mediante dos procedimientos.
el denominado «neurofeedback hemoence- El primero es mediante un esfigmomanóme-
falográfico». tro: según el procedimiento más tradicional,
4. BF de temperatura. Muestra la tempera se infla el manguito hasta una presión que
tura periférica de la zona del cuerpo donde deje pasar la sangre en el 50 por 100 de las
está ubicado en sensor. La temperatua de fases sistólicas, entrenándose la persona en
la piel depende, en gran medida, del riego disminuir ese porcentaje. Otra opción es
sanguíneo de la zona subyacente, por lo que estimar la presión sistólica según él tiempo
es también un índice de la actividad vaso que el latido cardíaco necesita para recorrer
motora, influida naturalmente por el sistema un trayecto conocido: arteria humeral y ra
nervioso autónomo. La temperatura cambia dial, por ejemplo, o de la onda R del elec-
flWÉK' Técnicas de biofeedback / 425
^S-ocardiograma a la arteria radial. Ambos elemento clave del entrenamiento. Opera como el
Procedimientos, el esfigmomanómetro y la estímulo reforzador que permite que se lleve a cabo
ISstiínación por la velocidad del pulso, pre- el aprendizaje. Por ello, debe tener unas caracterís
Rfentan dificultades y problemas diversos que ticas concretas. La primera tiene que ver con la for
^^¡acen que este tipo de biofeedback sea poco ma de presentación de la información en sí. Los
■; utilizado. aparatos portátiles suelen disponer solamente de
•MffwS'. ” ' .... —
jjp electroquinesiológico. Transforma una una señal auditiva que cambia aumentado o dismi
8.
actividad en una señal eléctrica que facilita el nuyendo la frecuencia en que aparece, se trata de un
aprendizaje. Constituye un complemento del tono que aumenta o disminuye su frecuencia, o del
BF EMG en aquellos casos en que éste no volumen de un mismo tono que se hace más o me
puede utilizarse, o no sería práctico hacerlo. nos perceptible. Este tipo de feedback que puede
Por ejemplo, puede dar información sobre escucharse a través de unos auriculares tiene la ven
el grado de apertura que se alcanza con la taja de que la persona no debe atender visualmente
extensión de una determinada articulación, el aparato. Un caso frecuente en su utilización es el
o de movimientos complejos o sustentación, de la respuesta dermoeléctrica. Es el tipo de fee
en el caso de problemas neurológicos, pará dback más simple y menos informativo y requiere
lisis cerebrales, por ejemplo. ajustar el aparato con relativa frecuencia, pues el
9. BF de presión. Ofrece información de la rango en que funciona el feedback auditivo es limi
presión que se ejerce por parte de determi tado a un pequeño intervalo del cambio de la activi
nada zona del cuerpo sobre un transductor dad fisiológica.
preparado al efecto. Las sondas de presión, El feedback visual, incluido en aparatos portá
por ejemplo, pueden ser utilizadas para que tiles y aparatos de entrenamiento más completos,
la persona aprenda a controlar los músculos permite presentar la información de forma más rica
del cuello del útero o la vagina, o del esfínter y atractiva. El uso de relojes analógicos (vúmetros),
anal, en los casos en que haya una disfun contadores digitales, líneas o columnas de LEDs
ción en ellos. ofrece más información y de modo más claro y lla
mativo. Además, cuando la actividad tiene un valor
absoluto, como la temperatura, facilita dicho valor
3.2. Variables relacionadas de modo inequívoco. El atractivo de la información
con el entrenamiento tiene, además, un valor adicional de refuerzo, habi
da cuenta de que opera como un estímulo reforzador
El BF es un caso del moldeado en la adquisición positivo. Esto es especialmente relevante en el caso
de una respuesta: el control de la actividad fisio de los niños. Por otro lado, las posibilidades de feed
lógica objeto de entrenamiento. En consecuencia back visual e incluso su combinación con el audi
debe atenderse a los parámetros de todo moldeado, tivo alcanzan su máxima efectividad informativa y
a saber: el estímulo reforzador utilizado, la respues atractivo cuando se utilizan aparatos de biofeedback
ta inicial de que se parte y la programación de los que se conectan al ordenador y cuentan con progra
pasos intermedios, las aproximaciones sucesivas, a mas informáticos específicos. Entonces, el monitor
la meta. A continuación se abordarán someramente del ordenador permite un sinfín de posibilidades de
estos aspectos: feedback visual, realmente atractivas para adultos y
niños. Incluye incluso simulaciones de juegos que
responden a los cambios obtenidos en la actividad
3.2.1. Características del feedback fisiológica que está siendo entrenada.
La combinación del feedback auditivo y el vi
El modo en que el aparato que capta y registra la sual sólo tiene sentido si no genera confusión y es
actividad fisiológica se la muestra a la persona es un desaconsejable, a no ser que se cuente con un sis-
tema computarizado. Esto mismo puede decirse del conducta. Ello requiere la evaluación conducto P
entrenamiento en más de una actividad fisiológica del caso y el análisis funcional de la conducta. Estéí
al tiempo. La persona sólo debe recibir una infor último debe realizarse en el marco de la evaluación*
mación (feedback) única que recoja el resultado de psicofisiológica. No basta con el hecho de que e|
los cambios en las actividades fisiológicas que se paciente tenga una cefalea tensional para considerar
están registrando. Esto sólo se puede hacer de forma que debe ser tratado con BF EMG de los músculos
efectiva mediante sistemas computarizados. frontales, por ejemplo. Saber, mediante el protocolo
correspondiente de evaluación psicofisiológica, cuál
es la tensión que tiene, si la percibe, en qué mo
3.2.2. Proceso de entrenamiento mentos la percibe, qué hace, si acaso toma alguna
iniciativa, para controlarla, o por el contrario no tie
Como procedimiento de moldeado, el entrena ne preocupación alguna al respecto. Delimitar qué
miento en BF requiere que inicialmente se refuerce situaciones concretas afectan a la tensión y de qué
el más mínimo cambio en la actividad fisiológica modo, etc., es relevante no sólo para optar o no por
para luego ir progresivamente reforzando cambios el uso del BF, sino también sobre cómo aplicarlo
mayores. Esto supone que el aparato de BF debe es caso de que así se decida.
tar programado, en el comienzo, de modo que facilite
feedback continuo con un rango alto de sensibilidad,
para ir reduciendo progresivamente el grado de sen 3.3.1. Objetivos
sibilidad y optar incluso por otra modalidad menos
informativa de feedback, la modalidad binaria. En Antes de comenzar el entrenamiento en BF, de
esta modalidad la persona no recibe feedback conti ben establecerse los objetivos a lograr, los medios
nuo a cada cambio de actividad, sino que sólo recibe y el tiempo estimado para ello. La definición de los
una señal cuando alcanza el objetivo propuesto. Así objetivos requiere un buen conocimiento de la ac
que, por ejemplo, en el entrenamiento en BF EMG tividad fisiológica a entrenar y, obviamente, la re
de reducción de tensión muscular frontal, inicial lación con el trastorno del paciente. Por ejemplo,
mente feedback continuo y conforme avanza en el una reducción de la tensión muscular frontal hasta
control de la respuesta, se programa el aparato para 1-1,5 microvoltios es adecuada. Reducir la tensión
que sólo le informe con un sonido cuando alcance un más allá de esos valores no tiene sentido, en gene
valor por debajo de 1,5 microvoltios. ral. Tampoco tiene sentido alcanzar una mayor ca
La falta de información que conlleva el feedback pacidad muscular en el antebrazo izquierdo, en un
binario es útil en la fase final del entrenamiento y entrenamiento en reeducación neuromuscular, que
puede, además, ser conveniente cuando la informa en el antebrazo derecho, no afectado.
ción continua puede ser contraproducente, caso, por También es preciso establecer la duración del en
ejemplo, del entrenamiento en BF de frecuencia car trenamiento antes de iniciarlo. Es conocido que un
díaca. En efecto, el que la persona esté pendiente la mal uso del BF es utilizar entrenamientos cortos;
tido a latido del número de pulsaciones por minuto sin embargo, tampoco la solución es alargarlos en
puede interferir en su control, de modo que una in exceso.
formación binaria de alcanzar o no un determinado
valor puede ser más útil.
3.3.2. Sesión inicial o de demostración
3.3. Aplicación Da inicio al conjunto de las sesiones de entre

namiento y es el momento y lugar adecuados para
El entrenamiento en BF debe enmarcarse en el explicar y enseñar al paciente cómo se lleva a cabo
proceder general de las técnicas de modificación de dicho entrenamiento. Debe caracterizarse, por tanto,
]a facilitación, con ejemplos prácticos, de las

or
d) Ejemplificación del entrenamiento, que debe
instrucciones generales y específicas sobre el uso incluir: operaciones de preparación y colo
¿el BF, además de reproducir una sesión de entre cación del aparato (preparación de la piel,
namiento tipo. Se pretende informar del proceso ge colocación de electrodos, transductores,
neral del entrenamiento eliminando ideas erróneas etc.); explicación de las características gene
o expectativas inadecuadas del sujeto antes del en rales del aparato, haciendo hincapié en que
trenamiento. En consecuencia se debe atender los éste simplemente capta o recibe una señal
siguientes aspectos: fisiológica, no produce estimulación activa
alguna; explicación del feedback visual del
a) Explicación de la regulación psicofisiológi- aparato, lectura directa e indicadores asocia
ca. Debe recalcarse el papel de los distintos dos, así como rangos de medida; explicación
sucesos ambientales en la actividad fisioló del feedback auditivo, con sus variaciones y
gica objeto de entrenamiento. Para ello ha alternativas de presentación; colocación del
de recurrirse a la información previa de la sujeto de acuerdo con los requerimientos del
evaluación psicofisiológica y reproducir me entrenamiento, postura, movimientos, etc.; y
diante estímulos ambientales los cambios en realización de actividades en las que el su
la respuesta. Estos estímulos pueden ser so jeto pueda observar la variación contingente
nidos, hablar con el psicólogo, actividades de la señal del aparato con sus respuestas.
que realice el sujeto (hablar, moverse, etc.) En el caso del feedback electromiográfico,
o pensamientos o imágenes. Es bueno que el resulta fácil mediante la realización de una
paciente compruebe la relación entre cam contracción muscular y la observación de
bios ambientales y la actividad fisiológica. sus resultados. En el resto de las respuestas
b) Información concreta sobre la actividad fi se realizarán actividades similares, por ejem
siológica que va a ser entrenada, especial plo contener la respiración en el feedback de
mente cuando ésta sea compleja y a demás la actividad electrodermal, frecuencia cardíaca
persona tenga poca información al respecto. o presión arterial. En otros, como la tempe
Por ejemplo, en el caso del neurofeedback ratura periférica, exponer el sensor al aire y
se debe señalar que la actividad electroen- después acercarlo a una fuente de calor o al
cefalográfica recogida es el resultado del dedo del sujeto.
funcionamiento coordinado de la superficie e) Instrucciones de entrenamiento. Una vez
del cerebro, justamente en las zonas en que dadas las explicaciones correspondientes
se lleva a cabo el mayor grado de integra y dispuestas las condiciones, aparato, etc.,
ción, según las funciones que corresponden para el entrenamiento, es preciso indicarle al
a cada zona. sujeto qué debe hacer durante las sesiones.
c) Información acerca de la respuesta en tér Las instrucciones precisas se incluyen inte
minos de sus características, en el marco gradas en la sesión de entrenamiento.
general de intervención con respecto a su
problema. El control de la respuesta es útil
para la solución del problema clínico pero, 3.3.3. Sesiones de entrenamiento
casi nunca, es el responsable único de dicha
solución. El que la persona adquiera habili El objetivo de cada sesión de entrenamiento es
dades para manejar las situaciones proble conseguir el control sobre la actividad fisiológica
máticas relacionadas con el problema suele objeto de entrenamiento. Las instrucciones facilita
ser también necesario. Por tanto, no es bue das, la forma y modo de presentación del feedback,
no que la persona vincule el éxito del trata etc., deben cooperar a ese fin. Es difícil hablar de
miento sólo al BF. una sesión de entrenamiento tipo, con independen-
6
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cia del sujeto, la respuesta y el objetivo de la in conviene repetir más de una vez, pueden ser
tervención; no obstante, siguiendo las indicaciones de diferentes tipo. A continuación se reco.
de Vallejo y Díaz (1993), se repasará alguno de los gen tres tipos de instrucciones generales,
elementos básicos que pueden generalizarse con correspondientes a diferentes conceptuali.
independencia de las especificaciones antes seña zaciones del entrenamiento en BF: pasivas,
ladas. cuando se pretende que la persona aprenda
si más información que la facilitada por el
1. La duración de la sesión debe estar en tomo aparato, esto es, por simple condicionamien
a los 30-40 minutos, lo que debe permitir to operante y sin que utilice estrategias con
al menos dos ensayos de entrenamiento. La las que cuente previamente, es el proceso
duración de éstos depende también del tipo más básico de feedback; activas-discrimi-
de actividad fisiológica. nativas, en las que la persona experimento
2. Las sesiones no han de tener necesariamen con estrategias previamente establecidas,
te la misma estructura a lo largo de éstas, buscando priciplamente el ajuste y mejora
sino que pueden adaptarse al progreso de la de dichas estrategias mediante un proceso
persona. Conforme aumenta el control so de feedforward; y activas-integradoras, que
bre la actividad fisiológica, puede reducirse incluyen un conjunto más amplio de estra
la duración del ensayo, de forma que pue tegias de autocontrol. En todos los casos
dan llevarse a cabo más ensayos de menor las instrucciones iniciales serán las mismas,
duración y, en consecuencia, que haya más como el matiz que corresponda a cada apa
ocasiones para ejercitar el control. rato y actividad fisiológica: «Este aparato
3. El feedback facilitado debe ser graduado a mide su tensión muscular en la frente. Este
lo largo de las sesiones de entrenamiento. sonido aumentará, conforme lo haga la
Como norma general, especialmente en lo tensión en su frente, disminuyendo, por el
que se refiere al feedback auditivo, éste debe contrario, si ésta disminuye, hasta dejar de
estar presente en tomo al 80-90 por 100 de oírse cuando su tensión sea menor del valor
la sesión. Esto es, si el sonido disminuye que hemos fijado (por ejemplo, 5 microvol-
hasta hacerse imperceptible, o por el contra tios). A esta parte común han de añadirse
rio aumenta hasta saturar el valor máximo, las instrucciones específicas, según el tipo
debe ser manipulado en un plazo no supe seleccionado:
rior a un minuto para ajustarle a un nivel
informativo correcto. Por otro lado, debe — Pasivas: «Usted debe intentar que el
irse introduciendo, conforme avanzan las sonido disminuya lo más posible. Para
sesiones de entrenamiento, un feedback de conseguirlo no ha de hacer nada en es
menor capacidad informativa (por ejemplo, pecial, simplemente atender al sonido.
pasar de proporcional a binario) para facili Poco a poco constatará que puede ir
tar la generalización. En este mismo sentido, controlando el sonido sin necesidad de
deben incluirse ensayos sin feedback para esfuerzos especiales. No espere conse
potenciar dicha generalización. guir controlar el sonido de forma inme
4. Al final de cada sesión se debe informar al diata, pues como en todo entrenamiento
sujeto del grado de control alcanzado a lo se requiere tiempo para lograrlo».
largo de la sesión y de cómo evoluciona éste - Activo-discriminativas: «El objetivo
con respecto al total de las sesiones de entre consiste en que usted aprenda a identi
namiento. ficar los sucesos o sensaciones que se
5. Las instrucciones a facilitar antes de co producen en su organismo ayudado por
menzar los ensayos de entrenamiento, y que los cambios en el sonido del aparato. Así
aprenderá a identificar cómo determina alguna y, por el contrario, facilita el entre

dos pensamientos, sensaciones o estímu namiento.
los facilitan cambios en su organismo
como le irán señalando los cambios en el
sonido del aparato. No espere identificar 3.3.4. Finalización del entrenamiento
estas respuestas de manera inmediata:
como en todo aprendizaje, se requiere El entrenamiento debe finalizar una vez que se
tiempo para lograrlo, pero una vez que haya conseguido el objetivo establecido de ante
aprenda a identificarlas le será más fácil mano. El primer elemento que debe considerarse
poder controlarlas». como criterio indicativo del éxito del BF es la ad
Activo-integradoras: «El objetivo con quisición del control voluntario sobre la respuesta.
siste en que usted aprenda a identificar No basta con el cambio en el nivel basal de la ac
los sucesos o respuestas que se produ tividad fisiológica, es necesario que se demuestre
cen en su organimo, ayudado por los control sobre ella. No obstante, en algunos casos,
cambios en el sonido del aparato. Tras aun consiguiéndose un control adecuado, puede no
aprender a identificar cómo ciertos pen concurrir una mejoría clínica, pues ésta, como se ha
samientos, sensaciones, emociones o señalado, habitualmente no depende sólo del entre
estímulos facilitan cambios en su orga namiento en BF, sino de un programa de interven
nismo, ha de utilizar éstos para producir ción más amplio, en el que el BF está incluido. Si
a voluntad los cambios deseados y con conseguido el control voluntario no se produce la
trolar así la respuesta objeto de entre mejoría clínica, debe seguirse con el programa de
namiento. También puede utilizar otras tratamiento previsto y no insistir en el BF, lo que
estrategias, como la relajación, o imagi no quiere decir despreciarlo, o considerar que no
nar situaciones agradables. En cualquier ha tenido efecto terapéutico alguno. Simplemente
caso, el soni do del ap arato l e señalará en se ha cubierto una etapa de la intervención general
todo momento la eficacia de sus estra sobre el caso.
tegias. Entrene especialmente aquellas En otras ocasiones la importancia de la mejo
que le resulten más eficaces. No espere ría clínica observada cuando aún se está utilizando
conseguir resultados de forma inmedia el BF puede hacer que el paciente plantee directa
ta: como en todo aprendizaje se requiere o indirectamente la suspensión del entrenamiento.
un tiempo para lograrlo». Dado que si se suspende el tratamiento cuando aún
no se ha asegurado el control de la respuesta cabe
6. Existe cierta polémica sobre si el psicólogo la posibilidad de que un inadecuado aprendizaje
debe estar presente a lo largo de toda la se pueda restar solidez a la mejoría clínica, parece
sión de entrenamiento. En unos casos la au más conveniente prolongar por un tiempo limita
sencia puede ser percibida por el paciente do el entrenamiento (dos semanas, por ejemplo).
como desinterés, sin embargo en otros esa Si tras ese período la ganancia terapéutica sigue
ausencia puede facilitar una mayor libertad manteniéndose, puede darse por concluido el en
para experimentar con los pensamientos trenamiento.
y sensaciones que se presentan a lo largo
de la sesión. Lo más recomendable puede
ser que el psicólogo esté presente durante 4. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
la totalidad de las primeras sesiones. Una
vez que el tratamiento avanza, puede de El BF se ha aplicado a un amplio número de tras
jar al sujeto solo durante breves períodos tornos clínicos, como puede verse en la tabla 17.1.
de tiempo, si esto no produce interrupción En algunos de ellos hay suficiente evidencia expe-
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TABLA 17.1
Aplicaciones de las técnicas de biofeedback
Transtorno Tipo de biofeedback
— Adicción a la cocaína — EEG, alfa-theta, beta y ritmo sensoriomotor

— Agorafobia — Conductancia de la piel, temperatura periférica
— Alcoholismo — EEG, alfa-theta, beta y ritmo sensoriomotor
— Ansiedad — EEG, alfa
— Arritmias — Frecuencia cardíaca, variabilidad cardíaca
— Asma — Volumen de aire espirado, EEG
— Autismo — EEG, alfa
— Bruxismo — EMG masetero y temporal
— Cefalea tensional — EMG frontal y trapecio
— Depresión — Variabilidad cardíaca, EEG
— Disnea — EMG intercostal
— Dolor abdominal en niños y adolescentes — Variabilidad cardíaca, temperatura
— Dolor temporomandibular — EMG
— Dolor en cáncer — EMG frontal
— Epilepsia — EEG, alfa, ritmo sensoriomotor
— Estrés postraumático — Variabilidad cardíaca
— Fibromialgia — Variabilidad cardíaca, EMG frontal
— Hipertensión esencial — Temperatura periférica, conductancia de la piel
— Hiperactividad — EEG, ritmo sensoriomotor
— Incontinencia fecal — Presión esfínter anal
— Incontinencia urinaria — EMGperinal
— Insomnio — EMG frontal, EEG alfa y theta
— Lumbalgia — EMG músculos paravertebrales
— Migraña — Temperatura periférica, volumen de pulso sanguí
neo de la arteria temporal, EEG
— Trastornos coronarios — Variabilidad cardíaca
— Trastornos fonatorios — EMG y feedback acústico
— Tics en niños y adolescentes — EEG
— Parálisis cerebral — EMG, electroquinesiológico, plataformas de fuerza
— Raynaud — Temperatura periférica
— Rehabilitación neuromuscular — EMG y electroquinesiológico
— Rehabilitación cognitiva en personas mayores — EEG, potenciales lentos

y pacientes con trastornos adictivos
— Vaginismo — EMG pélvico
© Ediciones Pirámide :
rimental para justificar su uso y en otros se trata 4.2. Trastornos cardiovasculares

aún de resultados que requieren más estudios que
confirmen su utilidad. Hay, además, consideracio El BF abordó, tradicionalmente, la enfermedad
nes sobre la combinación del BF con otras técnicas coronaria centrándose en la presión arterial. Desde
[erapéuticas que hacen más compleja aún la cues- hace algunos años se utiliza el BF de variabilidad
tión. Se abordarán a continuación los ámbitos más de la frecuencia cardíaca para tratar a este tipo de
relevantes de aplicación. pacientes y mejorar su funcionalidad cardíaca y re
ducir así la morbilidad y mortalidad, con unos re
sultados positivos que incitan a difundir este recur
4.1. Dolor crónico so terapéutico (Nolan et al., 2005; Del Pozo et al.,
2004). Otra área tradicional en que el BF ha mostra
El BF ha estado ligado desde sus comienzos al do su eficacia es en los síndromes vasoconstrictivos
tratamiento del dolor crónico, concretamente de las y concretamente en el síndrome de Raynaud. El BF
cefaleas. El BF-EMG es eficaz en el tratamiento de de temperatura es considerado un tratamiento bien
la cefalea tensional, incluso de la migraña (Holroyd, establecido (Katsamanis et al., 2006).
2002). La American Association of Neurology esta
blece con nivel de evidencia A, el máximo existente,
el entrenamiento en relajación, en BF de temperatura 4.3. Trastornos neurológicos
combinado con relajación, el BF EMG y la terapia
cognitivo-conductual, para el tratamiento preven El BF EEG, que tradicionalmente se ha centrado
tivo de la migraña (véase http://www.neurology. en el aumento de determinados tipos de actividad
org/cgi/55/6/754.pdf). No obstante, una revisión más cortical, se ha dirigido en los últimos años a po
amplia de los estudios realizados muestra que el BF tenciales concretos: variación negativa contingente
de volumen de pulso obtiene mejores resultados que y potenciales lentos corticales. El neurofeedback se
el BF de temperatura y el BF EMG, aunque los tres acerca así, merced a la felicidad del procesamiento
obtienen mejores resultados que la ausencia del trata de las señales, a actividades corticales relaciona
miento o el placebo (Nestoriuc y Martin, 2007). das con trastornos concretos. La epilepsia es uno
Otro síndrome de dolor de interés ha sido la de estos trastornos, que mejora entrenando una dis
lumbalgia. El BF EMG se ha mostrado, junto con minución de los potenciales lentos y disminuyendo
la relajación, útil en este trastorno. Dicha utilidad el ritmo theta (4-8 Hz) del córtex sensoriomotor
es superior a la ausencia de tratamiento y también, (Monderer, 2002).
ligeramente, a programas de terapia cognitivo-con La hiperactividad es también una indicación del
ductual, especialmente en lo que respecta a la mejora neurofeedback. Los protocolos mejor establecidos
en la depresión (Hoffman et al., 2007). También se son los dirigidos a producir potenciales lentos po
ha utilizado, en el caso de la migraña BF EEG, neu- sitivos y negativos, o los que buscan una disminu
rofeedback de potenciales evocados, con resultados ción del ritmo theta (4-8 Hz) mientras aumenta el
prometedores (Siniatchkin et al., 2000). Finalmen beta (12-20 Hz); ambos protocolos se han mostrado
te, la fibromialgia ha sido también tratada con BF, igualmente eficaces en el tratamiento de este trastor
principalmente con BF EMG inicialmente frontal y no (Leins et al., 2007).
posteriormente multicanal, en relación con los diver
sos puntos dolorosos que, como se sabe, definen un
síndrome un tanto complejo y difícil en su compren 4.4. Sobre la comparación con otras
sión y tratamiento. En la actualidad está comenzan técnicas de modificación de conducta
do a utilizarse el BF de variabilidad de la frecuencia
cardíaca con resultados prometedores (Hassett et al., Resulta difícil la comparación de una técnica de
2007). modificación de conducta aislada, como es el bio-
feedback, con un conjunto a veces indeterminado estilos de afrontamiento inadecuados para el pro
de técnicas como la denominada terapia cognitivo- blema.
conductual. El interés de la comparación es eviden
te, permite saber si un acercamiento monotécnica
puede ser más eficaz que un programa que incluye 5. EJEMPLO DE APLICACIÓN
técnicas que abordan la modificación de conduc
tas concretas, potencian la adquisición y práctica Ignacio tiene 25 años y padece de migraña. Acu
de nuevos recursos, abordan aspectos cognitivos, de a consulta por recomendación de su neurólogo
etc. No obstante, resulta un tanto chocante que una Tiene de dos a cuatro episodios de cefalea al mes de
técnica sencilla pueda siquiera ser comparada con una intensidad elevada: 4,5 en una escala de 0-5. Los
otra más compleja y, por ende, más ajustada a la episodios ocurren generalmente por la mañana y en
por todo el mundo aceptada mayor complejidad del el ámbito laboral, y aunque no le impiden realizar
comportamiento humano. En el caso de que el bio- su trabajo, le resulta difícil seguirlo. No encuentra
feedback sea más eficaz que un tratamiento estándar sucesos concretos desencadenantes del dolor, salvo
cognitivo-conductual, como recoge Holroyd (2002), el cambio del tiempo. En algunas ocasiones, hace
esto sólo puede deberse a que actúe sobre aspectos tres o cuatro años, recuerda que el dolor aparecía
distintos sobre los que lo hace el tratamiento con cuando tenía alguna cita con chicas. Hoy día le pre
vencional o que lo haga de forma más eficaz, tanto ocupa conocer el porqué de los episodios de dolor y
que supere a una intervención considerada como el que no haya una solución para ellos.
más compleja. Tras la entrevista inicial se le pide que registre
La eficacia del biofeedback, en este sentido, en durante la próxima semana la ocurrencia de episo
el tratamiento de las cefaleas siempre ha resultado dios de dolor, así como su duración, intensidad y la
un tanto sorprendente. La disfunción fisiológica ocurrencia de sucesos que pudieran desencandenar-
que origina la cefalea puede ser resuelta por el en los. Por otro lado, Ignacio hace algo más de un año
trenamiento en biofeedback de una forma sencilla que está trabajando como arquitecto en un estudio
y eficaz. Se trata así de facilitar una condición de de arquitectura. Se encuentra satisfecho con su tra
reajuste de los sistemas de regulación fisiológicos bajo y tiene múltiples planes de futuro. Sus relacio
naturales. Asunto este de poca materia psicológica, nes sociales son satisfactorias —aunque se declara
entendida ésta desde la asumida complejidad del ser tímido con las personas desconocidas—, es capaz
humano. Hace ya 20 años que Turk y Rudi (1988) de hacer amistades y tiene un núcleo de amigos con
llamaban la atención sobre este asunto al referirse al el que comparte parte de su tiempo. Está a punto de
tratamiento del dolor. Observaron cómo los pacien casarse y de emanciparse. Las relaciones con sus
tes disfuncionales (altos niveles de dolor, interferen padres y hermanos son buenas.
cia de éste en sus actividades diarias y bajo nivel La falta de desencadenantes concretos de carác
de actividad) respondían mejor a los tratamientos ter psicológico (problemas, situaciones emociona
como el biofeedback, uso de estrategias de afronta- les relevantes, sobrecarga laboral, etc.), así como
miento, etc., que los grupos denominados de estrés la inexistencia de otros problemas emocionales, no
interpersonal (bajo apoyo social) o de afrontamiento permite caracterizar las jaquecas como una disfun
activo. Es posible, por tanto, que haya dos grupos ción ligada a falta de habilidades concretas para
básicos de caracterización de los pacientes. Unos afrontar una situación. Incluso más allá de la cefa
serían aquellos que se ven severamente afectados lea en sí, no parece haber problemas concretos en
por el dolor y precisan actuar sobre los aspectos el momento actual, salvo la preocupación natural
emocionales que pueden aumentar el dolor y redu de que el problema no se resuelva y no se sepa por
cir, además, el impacto en su vida. El otro grupo es qué se presenta. Su madre padece jaquecas, aunque
taría compuesto por personas que además presentan en ella sí parece que los enfados las desencadenan
problemas interpersonales, sociales o estrategias o con facilidad.
Se pensó que el tratamiento más adecuado del distensión, ni calor ni frío, sino solamente centrarse
a
so era e l entrenamiento en biofeedback de tempe- en las sensaciones que siente.
atura periférica, completado como tarea para casa, Ignacio consiguió en la 2.a sesión de entrena
cOn entrenamiento en relajación que reprodujera miento un aumento de 0,6 grados, y a lo largo de
las condiciones del entrenamiento en biofeedback, las ocho sesiones que completaron el entrenamiento
centrándose en las sensaciones que experimenta du la temperatura aumentaba con facilidad, de 0,3 a 1,4
rante el entrenamiento. Se le propuso una sesión de grados. También practicó las sesiones de relajación
entrenamiento semanal: 5 minutos de adaptación, que se le propusieron y que según informó le resul
13 minutos de entrenamiento, 5 minutos de descan taron muy útiles. Experimentó sensaciones de calor
so y |3 minutos de entrenamiento. El entrenamiento y frío en las manos, además de cambios asociados
en biofeedback le fue explicado del siguiente modo. a una buena relajación: aumento del tamaño de las
«Ignacio, sus cefaleas se producen por un desajuste manos, movimientos involuntarios, etc.
en su actividad vascular periférica y cerebral. Este Las cefaleas se redujeron en frecuencia, inten
desajuste no es un problema grave ni tiene impli sidad y duración. Tras iniciar el tratamiento sólo
caciones mayores que los episodios de cefalea que hubo dos episodios y con una intensidad y duración
conoce. Este desajuste puede resolverse de forma menores. Sí hubo varias falsas alarmas: la cefalea
permanente si facilitamos unas condiciones que fa parecía que se iba a presentar de forma inminente
vorezcan esa normalidad. La mayor parte de las ve pero no llegó a aparecer, para su propia sorpresa.
ces funciona correctamente por sí solo y no aparece Como puede verse gracias al pequeño relato
la cefalea. Para revertir esa disfuncionalidad sólo precedente, se optó en el caso de Ignacio por unas
üene que mirar este aparato, que le informa de la sesiones de entrenamiento de carácter pasivo,
temperatura que tiene en el dedo índice de la mano buscando que simplemente actuara el condicio
derecha. Un aumento de la temperatura indica la namiento operante. Al no haber desencadenantes
ocurrencia de un cambio vascular que permitirá, de concretos, ni siquiera posibles efectos acumula
forma automática, que esa disfunción se resuelva. tivos de estrés, no pareció adecuado plantear el
Sólo tiene que mirar el indicador de la temperatura, entrenamiento en biofeedback como un modo de
su sistema fisiológico vascular se ajustará automáti adquirir una respuesta de autocontrol, ni siquiera
camente. No tiene que hacer nada más.» de control. No había datos en que ni el control ni el
Entre sesiones, y como tarea para casa, le pedi descontrol influyesen en los episodios de dolor, así
remos que en días alternos busque un momento en que pareció mejor dejar el tratamiento en el ámbito
que pueda estar un rato en un lugar tranquilo y du de la desregulación fisiológica en sí. En ese mismo
rante un tiempo similar al empleado en el entrena sentido se optó por unas instrucciones de relajación
miento en biofeedback se centre en las sensaciones que buscaban simplemente que experimentara con
corporales que experimenta, repasando en especial las sensaciones que ocurrían de forma natural, sin
las manos. No debe buscar en especial ni tensión, ni pretender interferir en ellas.
Demos, J. N. (2005). Getting started with neurofeedback. Díaz, M. I. y Vallejo, M. A. (1998). Perspectivas actuales
Nueva York: Norton. en la aplicación de las técnicas de biofeedback. En
M. A. Vallejo (dir.). Avances en modificación y tera
Libro monográfico sobre el uso del biofeedback
pia de conducta: técnicas de intervención, pp. 213-
EEG. Aborda ios fundamentos de la técnica, así como- -
250. Madrid: Fundación Universidad-Empresa.
su práctica. Incluye algunos ejemplos de casos clíni
cos con registros EEG en relación con el entrena Supone una actualización del trabajo anterior.
miento. Se aborda específicamente el biofeedback EEG o
e
Exliciones Pirámide
neurofeedback y sus principales aplicaciones clí en los trastornos más importantes y consideraciones
nicas. Se recogen además las principales aporta sobre la práctica profesional.
ciones del biofeedback en las diversas áreas de
aplicación. Vallejo, M. A. y Díaz, M. I. (1993). Técnicas de biofeed
back. En M. A. Vallejo y M. A. Ruiz (eds.). Manual
Schwartz, M. S. y Andrasik, F. (eds.) (2003). Biofee práctico de modificación de conducta, pp. 341-414
dback: A practitioner's guide, 3.a ed. Nueva York: Madrid: Fundación Universidad-Empresa.
Guilford Press.
En este capítulo se recoge con detalle el procedí mien.
Tercera edición del manual más completo sobre las to general de aplicación de las técnicas de biofeedback
técnicas de biofeedback. En él se abordan los funda con una orientación esencialmente práctica. Se incluye
mentos de la técnica, los principios y procedimientos desde el tipo de instrucciones a dar hasta modelos de
básicos de aplicación, así como su utilización clínica registro. Se repasan los principales tipos de feedback.
1. El entrenamiento en biofeedback en un ejem 5. El BF electroquinesiológico constituye un

plo de aprendizaje: complemento del BF de:
a) Mediante reglas. a) Temperatura periférica.

b) Por contingencias. b) EMG.
c) Por modelado. c) Presión sanguínea.
2. El entrenamiento en biofeedback tiene la sin 6. La combinación del feedback auditivo y vi

gularidad de que: sual facilita, en general:
a) Actúa indirectamente sobre la actividad a) Un mejor aprendizaje, sobre todo cuando

fisiológica. no se utilizan equipos computarizados.
b) Actúa más allá del control verbal. b) La confusión del paciente.
c) Tiene un modo de actuación similar al de c) Un entrenamiento más completo.
los fármacos.
7. El uso del feedback binario es útil:
3. Señale cuál de las siguientes actividades fisio a) Al comienzo del entrenamiento.

lógicas no puede ser objeto de entrenamiento b) En la fase final del entrenamiento.
en biofeedback: c) Sólo cuando no hay otra alternativa.
a) La actividad electrodermal. 8. Una de las características del entrenamiento

b) La actividad linfocitaria. en biofeedback es que:
c) La respiración.
a) Puede utilizarse fuera del marco general
de las técnicas de modificación de con
4. El BF EMG va dirigido al entrenamiento de:
ducta.
a) Músculos concretos. b) Requiere una evaluación psicofisiológica
b) Grupos musculares. previa.
c) Las dos alternativas anteriores son co c) Las dos alternativas anteriores son verda
rrectas. deras.
© Ediciones Pitón"*
F Técnicas de biofeedback / 435
9 El uso de instrucciones activo-integradoras 10. El biofeedback que se muestra menos útil

supone que el paciente: en la actualidad en el tratamiento de los
trastornos cardiovasculares es el de:
No debe hacer nada en particular.
b) Puede utilizar estrategias o técnicas a) Presión arterial.
como la relajación. b) Variabilidad cardíaca.
c
) No debe utilizar procedimientos ver c) Temperatura periférica.
bales.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b b c b b b b b a
0
Ediciones Pirámide
Condicionamiento encubierto
ROSA M. RAICH
1. INTRODUCCIÓN TEÓRICO-HISTÓRICA La mayoría de los teóricos del aprendizaje estu

diaron solamente la conducta animal, ya que consi
Cautela presentó por primera vez en 1966 una deraron que no estaba influida por aspectos media-
de las técnicas de condicionamiento encubierto: la cionales (Guthrie, 1935; Skinner, 1938; Hull, 1943).
sensibilización encubierta. Con este procedimiento Más tarde se impuso en medios conductuales un
sentó las bases del condicionamiento encubierto y punto de vista menos dicotomizado (Bandura, 1969;
empezó la saga de las distintas técnicas que fueron Skinner, 1953, 1963; Terrace, 1971) y se incorpora
descritas posteriormente: reforzamiento positivo en ron sistemáticamente fenómenos no observables al
cubierto, reforzamiento negativo encubierto (Cau análisis de la conducta.
tela, 1970a y 1970b), extinción encubierta (Cautela Skinner (1953) supuso una equivalencia funcio
1971a), modelamiento encubierto (Cautela, 1971b), nal entre los fenómenos observables y los encubier
coste de la respuesta encubierto (Cautela, 1976), pa tos, es decir, que los fenómenos que forman parte
rada del pensamiento y tríada del autocontrol (Cau del ambiente y los que no son manifiestos tenían el
tela, 1983). mismo «estatus» en la explicación y el control de la
El condicionamiento encubierto es un modelo conducta humana.
teórico que se refiere a un conjunto de técnicas que Homme (1965) propuso describir estos fenóme
utilizan la imaginación y que pretenden alterar la nos encubiertos y controlar su frecuencia. Ferster
frecuencia de la respuesta a través de la manipula (1973) no se contentó sólo con registrarlos, sino
ción de las consecuencias. que planteó el análisis de la relación funcional entre
En el planteamiento inicial de este modelo. Cau las conductas manifiestas y las encubiertas. Tena
tela tuvo que apoyarse firmemente en el trabajo de ce (1971) mantuvo que las conductas encubiertas
Wolpe (1958) sobre desensibilización sistemática, presentes en un individuo eran el resultado de una
yaque, según Kearney (2006), el empleo de la ima historia de reforzamiento diferencial mediatizado
ginación en las técnicas conductuales era raro antes por otras personas.
de éste. A pesar de todas las manifestaciones citadas, la
Así como el psicoanálisis había utilizado amplia realidad es que el uso clínico de la imaginación no
mente la imaginación con fines terapéuticos en Eu se popularizó hasta que empezó a utilizarse masiva
ropa, en América, a partir de Watson (1924), se im mente la desensibilización sistemática.
pulsó el punto de vista de que la conducta humana La preferencia por parte de Wolpe de ésta en
se divide en observable y no observable y se supuso imaginación y los resultados aportados determi
que una explicación científica del comportamiento naron este desarrollo. Las técnicas de condiciona
humano debía excluir aspectos no manifiestos. miento encubierto son hijas, en este sentido, de la
0
Ediciones Pirámide
desensibilización sistemática, pero así como ésta En el condicionamiento encubierto se postula

está orientada solamente a la desaparición de con que existe:
ductas de evitación, las técnicas de condicionamien
to encubierto pretenden cubrir la desaparición tanto — Homogeneidad. Existe continuidad y ho-
de conductas desadaptativas de evitación como de mogeneidad entre las conductas manifiestas y
acercamiento (por ejemplo en las adicciones). las encubiertas. Por ello es posible transferir
las conclusiones derivadas empíricamente de
los fenómenos manifiestos a los encubiertos.
2. BASES TEÓRICAS — Interacción. Existe una interacción entre
los procesos encubiertos y los observables.
Upper y Cautela (1977) clasifican los procesos Es decir, unos influyen a los otros. Esto no
conductuales en tres categorías: niega que a veces los procesos encubiertos
ocurren simultáneamente con los manifiestos
1. Conducta observable o motora. y que a veces sean sólo un simple «etiqueta-
2. Respuestas psicológicas encubiertas que in je» de los manifiestos.
cluyen: — Aprendizaje. Los procesos encubiertos y
los observables se rigen de forma similar por
2.1. Pensar o hablarse a uno mismo. las leyes del aprendizaje.
2.2. Imaginar o responder a estímulos que
no están presentes del mismo modo El modelo del condicionamiento encubierto
que si lo estuvieran. asume la continuidad de los acontecimientos encu
2.3. Experimentar o reproducir ciertas biertos y observables, su interacción, y examina es
sensaciones que uno ha aprendido a tos acontecimientos desde el marco de la teoría del
manifestar ante determinadas condi aprendizaje. Así pues, se presupone que los aconte
ciones. cimientos encubiertos se aprenden y mantienen se
gún las mismas leyes que rigen en la conducta ma
3. Respuestas fisiológicas encubiertas de cuya nifiesta. En consecuencia, los procedimientos que
actividad o bien no se es consciente o sí se han demostrado su efectividad en la modificación
es consciente pero no son observables para de la conducta manifiesta pueden ser igualmente
los demás. efectivos sobre ésta siendo aplicados en imagina
ción.z
Algunas de estas respuestas son potencialmente Esta es la propuesta de Cautela, que sigue man
más controlables que otras (por ejemplo, las fisio teniendo en su integridad (Cautela y Kearvey, 1990)
lógicas pueden ser «amplificadas» por un aparato), al reafirmar la base técnica del condicionamiento
pero las respuestas psicológicas encubiertas sólo encubierto en el condicionamiento operante y la ho
pueden ser conocidas a través del lenguaje. mogeneidad, interacción y aprendizaje entre com
Se pueden estudiar por separado, se puede hipo- portamientos manifiestos y encubiertos y al distin
tetizar que existe una interacción o no entre estos guir los pensamientos y el habla subvocal a fin de
procesos o que están regidos o no por las mismas le conseguir un cambio en unas estructuras hipotéticas
yes. Al explicar los procesos conductuales encubier (actitudes, percepción de sí mismo).
tos, algunos autores asumen la teoría del aprendiza Aun así, hay opiniones distintas a las de este au
je en un continuum entre las conductas observables tor, Martos (1982) y Vila (1984) arguyen que las
y encubiertas; entre éstos cabe citar a Wolpe (1958), bases teóricas de las técnicas de condicionamiento
Cautela (1971a) y Homme (1965). Wolpe se inclina encubierto pueden pertenecer a otros modelos alter
por el modelo del aprendizaje respondiente, mien nativos, como los del aprendizaje vicario o procesos
tras que Homme y Cautela lo hacen en el operante. cognitivos.
Condicionamiento encubierto / 439
PROCEDIMIENTO BÁSICO Las técnicas de sensibilización encubierta (SE),

extinción encubierta (EE) y coste de la respuesta
gl condicionamiento encubierto es un modelo encubierto (CRE) disminuyen la frecuencia de apa
'rico que se refiere a un conjunto de técnicas que rición de un comportamiento como sus análogas
'ó’lizan la imaginación y que pretenden alterar la operantes: castigo positivo, extinción y coste de la
frecuencia de las respuestas a través de la mani respuesta.
pulación de las consecuencias también en imagina- El modelado encubierto forma parte, según Cau
tela, de los mismos procedimientos operantes, aun
entre las diversas técnicas descritas en el que Bandura (1969) lo sitúe en el marco del apren
marco del condicionamiento encubierto, el reforza dizaje social.
miento positivo encubierto (RPE) y el reforzamien- Posteriormente Cautela (1985) incluyó en este
io negativo encubierto son análogas a las técnicas marco otro procedimiento complejo: la tríada del
de reforzamiento positivo y reforzamiento negativo autocontrol, que, junto con la detención del pensa
operantes y, como ellas, tienden a hacer aumentar la miento, son procedimientos derivados de la teoría
frecuencia de aparición de una respuesta. del autocontrol.
Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo operante
Disminuyen la frecuencia de aparición de una conducta
Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas operantes
— Sensibilización encubierta — Castigo positivo

— Extinción encubierta — Extinción
— Coste de la respuesta encubierta — Coste de la respuesta
Aumentan la frecuencia de aparición de una conducta
Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas operantes
— Reforzamiento positivo encubierto — Reforzamiento positivo

— Reforzamiento negativo encubierto — Reforzarme nto negativo
Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo de) aprendizaje social
Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas de aprendizaje social
— Modelado encubierto — Modelado
Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo del autocontrol
Técnicas de condicionamiento encubierto Técnicas de autocontrol
— Control de las consecuencias de la conducta

— Detención del pensamiento
— Autoobservación y control de las consecuencias
— Tríada del autocontrol
de la conducta
0
Ediciones Pirámide
En el proceso terapéutico el cliente debe ser ca observar lo que hacen otras personas y lo que |(S
paz de imaginar la conducta a cambiar y las conse sucede también influye sobre su conducta, 1
cuencias estipuladas de ésta. son sólo unos ejemplos. Modificando la mdr...
Así pues, en todo proceso de CE es necesario en que el ambiente le afecta a usted, podreniu
seguir las siguientes pautas: modificar su conducta. Si usted es recompensa,
do por una conducta adecuada, dicha conducta
1. Justificación razonada del uso de la técnica. aumentará. Si es castigado por una conducta in-
2. Evaluación de la capacidad imaginativa y/o adecuada, ésta disminuirá. Yo le enseñaré técni
entrenamiento en imaginación. cas en las que se imaginará a sí mismo o a otra
3. Establecimiento de pautas de comunicación persona realizando una conducta determinada
entre cliente y terapeuta durante la sesión. tras lo cual imaginará la consecuencia adecua
4. Alternancia de imágenes de conductas a da. Cuando imagine la escena, es importante que
cambiar y consecuencias o estímulos rela participe poniendo en juego todos los sentidos.
cionados. Por ejemplo, si está usted paseando por el bos
5. Entrenamiento del cliente en realizar la se que, imagine que siente el viento en la cara, que
cuencia él solo. oye el crujir de las ramas, que ve los rayos de
6. Programación de tareas entre sesiones. sol entre las hojas y que percibe el aroma de las
plantas. Note los movimientos de su cuerpo. Lo
más importante es que cuando usted imagine,
3.1. Justificación razonada del uso sienta que está viviendo realmente la situación,
de la técnica no sólo imaginándosela».
Los autores que utilizan estos procedimientos Como afirma Kearney (2006), en el condiciona
consideran absolutamente necesario plantear un miento encubierto no se imagina uno a sí mismo
razonamiento base al cliente antes de comenzar la como en un vídeo, sino que tiene que imaginarse tal
intervención. Este razonamiento consiste en la ex como se ve realmente, experimentando los aconte
plicación de las bases de estas técnicas. Upper y cimientos tan vividamente como sea posible. Puede
Cautela (1977) insisten en demostrar al cliente cómo ver sus manos y sus pies, pero no su cabeza ni es
el ambiente influye en el control de la conducta. palda. Se le instruye para imaginar tantas modalida
Cómo el castigo, la recompensa, la indiferencia y des como sea posible, lo que se ve, ruidos, olores,
los modelos sociales tienden a producir un aumento, gustos, sensaciones táctiles y reacciones emociona
una disminución o la desaparición de las conductas. les que están de acuerdo con la situación. Normal
Una vez el cliente ha comprendido la influencia mente, con pocas sesiones puede conseguirse que el
de los pensamientos, imágenes y sentimientos so sujeto sienta náuseas, si es lo que se pretende.
bre el comportamiento, seguidamente el terapeuta
plantea y demuestra la posibilidad de cambiarlos a
través del aprendizaje, aportando ejemplos clarifica 3.2. Evaluación de la capacidad imaginativa
dores. Cautela (Upper y Cautela, 1977) expone de y/o entrenamiento en imaginación
esta forma Ja base lógica del procedimiento:
En muchas ocasiones es suficiente una descrip
«Sus conductas no deseadas tienen lugar prin ción detallada por parte del terapeuta para que el
cipalmente porque son mantenidas por el am sujeto sea capaz de reproducir mentalmente un es
biente. Éste le afecta a usted de m uchas maneras. cenario, pero en ocasiones se hace necesario el en
Las personas de su alrededor pueden recompen trenamiento en imaginación del mismo modo que se
sarle, castigarle o ignorarle y, por tanto, pueden lleva a cabo en técnicas como la desensibilización
estar manteniendo una determinada conducta. El sistemática (véase el capítulo 3).
© Ediciones Pirámide | :
Establecimiento de pautas 4. TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO

de comunicación entre cliente ENCUBIERTO BASADAS
y terapeuta durante la sesión EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE
La comunicación durante las sesiones entre 4.1. Técnicas que disminuyen la frecuencia
cliente y terapeuta debe quedar bien establecida de de aparición de una conducta
antemano, ya que en muchos de los procedimien-
10S
es necesario el cambio rápido de una imagen a 4.1.1. Sensibilización encubierta
otra. Puede quedar claro que ante una palabra como
« Cambio!» se pasará de una a o tra imagen, o ante La sensibilización encubierta (SE) es análoga
« Basta!» cesará la representación de determinada al procedimiento operante del castigo positivo o
secuencia. También puede introducirse un código directo y pretende la disminución de la probabili
de gestos como que el cliente levante un dedo para dad de ocurrencia de una conducta por medio de
señalar que ya puede ver claramente aquello que se la presentación de un estímulo aversivo imaginado
le indica. inmediatamente después de la ocurrencia imaginada
de dicha conducta. Fue la primera de las técnicas
encubiertas descritas por Cautela (1966) y se utiliza
3.4. Alternancia de imágenes de conductas para cambiar conductas desadaptativas de aproxi
a cambiar y consecuencias o estímulos mación.
relacionados
La base de todas estas técnicas consiste en con 4.1.1.1. Estímulo aversivo

dicionar unas imágenes a otras; por tanto, durante
el desarrollo de la sesión se irán alternando en el Es importante la elección de estímulos aversivos
orden previsto. que lo sean realmente para el sujeto. Un método que
puede seguirse es el de preguntarle al sujeto qué si
tuaciones o imágenes le resultan más desagradables.
3.5. Entrenamiento del cliente en realizar Maciá y Méndez (1988) recogieron tres escenas que
la secuencia sin ayuda resultaban especialmente repulsivas a su cliente: la
boca de un anciano expectorando, un animal muerto
La finalidad terapéutica consiste en cambiar un en avanzado estado de descomposición y una heri
comportamiento, y para ello se hace necesario un cla da infectada. Costa (1981), en un caso de cambio de
ro aprendizaje de condicionamiento, o sea, no sólo se tendencia sexual, de homosexualidad a heterosexua-
ha de establecer la secuencia por parte del terapeuta lidad, describe como imagen aversiva la siguien
y en la consulta, sino que el cliente debe aprender (en te: «imagínate que estás en la cama con un chico y
las sesiones mismas) a imagi narla por sí solo y prac eres sorprendido de modo imprevisto por X, la chica
ticarla con una frecuencia mucho mayor. que tanto te atrae y que temes descubra tu compor
tamiento homosexual; ella, al verte en tal posición,
sale horrorizada dando gritos. Ante los gritos de X,
3.6. Programación de tareas entre sesiones llegan otros vecinos y todos se van sorprendidos ante
el espectáculo que presencian. Hay risas, verbaliza-
Entre sesiones el cliente realiza tareas de entre ciones jocosas y de repugnancia, llantos de la chica-
namiento en imaginación de la secuencia de forma decides no tener relación sexual con ese chico, te vas
preestablecida y de contraposición de las conse y te encuentras a gusto contigo mismo».
cuencias imaginativas ante los est ímulos elicitadores Mckay et al. (1981) proponen la siguiente lista
reales del comportamiento que se desea cambiar. de pensamientos repulsivos o aterradores: heridas
e
Ediciones Pirámide
abiertas, gente muerta, el dentista pasando la fresa boca y vomita. El vómito cae sobre sus man^ ■
por los dientes, truenos, mirar algo desde lugares el vaso, la cerveza. Puede verlo flotar sobre^
altos, sensación de caer, inyecciones con derrame espuma. Su camisa y sus pantalones están man,
de sangre, espacios abiertos enormes, espacios ce chados de vómito. Incluso el camarero tiene
rrados, animales muertos, ser rechazado, ser ignora camisa manchada. Percibe el hedor que esl¿
do por amigos, ser ignorado por extraños, insectos extendiéndose más y más. La gente le mjri
reptantes, fuego violento, sentir náuseas, vomitar, Se siente peor. Va a volver a vomitar. Se da a
serpientes, un infarto de miocardio, herirse, des vuelta y se dirige h acia la p uerta. E n este mis
mayarse, parecer tonto, vomitar en público, arañas, mo momento se siente mejor, cada vez mejor.
sangre, ser duramente criticado. El estímulo que Cuando sale, nota el aire fresco y agradable de
más a menudo reitera Cautela y que aparece con la calle y se siente muy bien. Va a su casa y $e
mayor frecuencia en la literatura, es la sensación de limpia, encontrándose cada vez mejor» (Cau-
vómito adornada profusamente con todas las moda tela, 1985).
lidades sensoriales.
Se le pide a continuación que visualice la esce
na por sí solo y trate de notar náuseas realmente
4.1.1.2. Descripción del procedimiento al acercarse a la bebida. En los ejemplos anteriores
puede observarse que además de unir una respuesta
En la explicación clásica del procedimiento se aversiva a un comportamiento a cambiar, se intro
comienza enseñando a relajarse al cliente. Cuando duce una sensación de alivio al alejarse de la situa
lo consigue, se le explica el razonamiento básico ción no adaptativa.
del procedimiento. Se le dice que no puede dejar En cada sesión se lleva a cabo generalmente la
de beber, de comer o de exhibirse porque es un há repetición de 20 escenas, diez descritas por el tera
bito sólidamente aprendido que en la actualidad le peuta y diez imaginadas por el cliente sin esta ayu
proporciona un alto nivel de agrado. También se le da. A menudo se graban estas escenas a fin de que
explica que la manera de eliminar su problema es se pueda practicar en casa, por lo menos dos veces
asociar al objeto agradable un estímulo desagrada al día.
ble. A continuación se solicita que visualice con la También se le pide al cliente que si en su vida
mayor claridad posible el objeto agradable (bebida, real aparece el estímulo que el icita su comporta
comida, etc.) y que avise cuando lo consiga. Una miento desadaptado, trate de reproducir la imagen
vez en este punto, ha de verse a sí mismo acercán repulsiva asociada, Evidentemente siempre es mejor
dose a dicho objeto; si éste es el alcohol, la descrip introducir esta corrección al principio de la cadena
ción podría ser la siguiente: de conductas que le llevaría a la conducta inade
cuada.
«Está usted encaminándose hacia el bar. Ha Existe alguna variante de la sensibilización encu
decidido beber una cerveza. Está acercándose bierta, como la sensibilización encubierta asistida,
al bar. Una vez está en él, nota una sensación que consiste en fortalecer la aversión del estímulo
desagradable en su estómago. Siente náuseas y mediante el uso de una descarga eléctrica o de una
arcadas y un líquido agrio en su boca. Intenta sustancia olorosa altamente desagradable.
tragarlo, pero, al hacerlo, empiezan a subir ha En el uso de la sensibilización encubierta pue
cia la boca partículas de comida. Usted llega a de surgir algún tipo de problema parecido al que
la barra y pide una cerveza. Cuando se la están puede presentarse en la utilización de las técnicas
sirviendo, nota un vómito incontrolable. Inten aversivas: hostilidad, agresividad o falta de coope
ta mantener la boca cerrada y tragarlo, pero no ración. Tanto en ésta como en la terapia aversiva,
puede. En el momento en que sus manos to es necesario reforzar los aspectos adaptativos del
can el vaso, no puede aguantarlo más. Abre la comportamiento.
p Swartz (1988) considera un precedente de la portantes cefaleas de tensión. La evaluación reveló

ensibilización encubierta los ejercicios espiritua que la atención social que recibía por sus dolores
les de san Ignacio de Loyola. Este autor describe de cabeza eran una variable muy importante. Estos
los ejercicios espirituales en su primera fase como autores utilizaron la extinción encubierta a base de
u
n meditado ejercicio de visualización de estimu recoger aquellas escenas en que se presentaba la ce
lación aversiva (el infierno) acompañado de efec falea y evocar a continuación una falta persistente
tividad sensorial (el hedor de azufre, el dolor por de atención.
quemaduras, los gritos y los blasfemias) que puede La extinción encubierta precisa de una mayor
suceder en el caso de que se cometan pecados (con investigación y no existe mucha literatura que con
ducta desadaptada) sobre los que también se medita. firme los resultados esperados de su aplicación.
Sistemáticamente se manipula el miedo al infierno
después de la muerte a fin de reforzar negativamen
te la abstinencia de pecado. 4.1.3. Coste de respuesta encubierto
El coste de la respuesta encubierto es un proce

4.1.2. Extinción encubierta dimiento basado en el castigo negativo o indirecto.
Con él se pretende disminuir la frecuencia de una
El procedimiento de la extinción encubierta conducta desadaptada imaginando que su ocurrencia
pretende disminuir la probabilidad de aparición de está asociada a la pérdida de un reforzador positivo.
una conducta al imaginar la ocurrencia de ésta en Su uso está indicado tanto para respuestas desadap
ausencia del estímulo reforzador que previamente tativas de aproximación (alcoholismo, desviaciones
la acompañaba. Esta técnica puede emplearse en sexuales) como de evitación (miedos).
conductas desadaptativas de aproximación o de evi
tación.
Un ejemplo de su aplicación nos lo proporciona 4.1.3.1. Estímulo agradable que se pierde
un fumador que aspira el humo de un cigarrillo sin
sentir el aroma, el humo o la nicotina ni sentirse La consecuencia de la emisión de la respuesta es
relajado. Otro ejemplo nos lo proporciona el niño la pérdida de algo que ha de resultar importante para
que deseando no ir a la escuela se imagina que se el sujeto. Upper y Cautela (1977) proponen el Cues
quedará en casa jugando con su madre. En la extin tionario de coste de respuesta encubierto (Respon-
ción encubierta se queda en casa, pero su madre se se Cosí Survey Schedule), que consta de 20 ítems.
ha marchado y no sabe qué hacer en todo el día. Entre ellos se encuentran: perder la agenda, que te
roben el coche, se estropea tu mejor vestido, etc.
Se solicita al cliente que evalúe la molestia que le
4.1.2.1. Descripción del procedimiento produciría cada una de estas situaciones en 5 puntos
(desde ninguna hasta muchísima). Para impedir un
En la extinción encubierta se comienza con la efecto de habituación, se aconseja escoger varias de
explicación razonada sobre el mantenimiento de la estas escenas, ya que en una misma sesión pueden
conducta por estímulos externos. Se analizan dichos alternarse tres o cuatro.
estímulos y una vez se ha conseguido imaginar el
comportamiento se suprimen. Como en todas las
técnicas, se repite por lo menos diez veces, siendo 4.1.3.2. Descripción del procedimiento
el terapeuta quien lo expone, y otras diez lo imagina
el cliente sin ayuda. Se le pide al cliente que imagine claramente el
Simone y Long (1985) describen el caso de una comportamiento desadaptado (por ejemplo, comer
mujer casada. Desde hacía un año presentaba im excesivamente). Cuando va a iniciarse la secuencia
que llevará al consumo de alimentos, se introdu ítems divididos entre estímulos reforzadores qUe
ce la imagen de pérdida. Por ejemplo, un obeso se pueden presentarse de forma real o imaginada
imagina acercándose al frigorífico. En el momento otros que sólo pueden ser presentados de forma
en que abre la puerta y va a coger un helado, se imaginada, situaciones que suelen ser reforzantes
le dice «cambio» y pasa a la imagen del robo del y conductas cotidianas de alta probabilidad de
coche. aparición. Cada uno de estos ítems se evalúa en
Posiblemente sea necesaria una mayor evidencia 5 puntos. De entre los que el sujeto ha valorado
de la efectividad de la técnica, pero en estudios bien más, se seleccionan tres y se hace la prueba de
controlados se ha demostrado su resultado (Weiner, imaginación. Se utilizan finalmente aquellos que
1965; Tondo, Lañe y Gilí, 1975). el paciente percibe como muy agradables y/o di
vertidos, que los vea muy claramente y que sea
capaz de visualizarlos en los cinco segundos in
4.2. Técnicas que aumentan la frecuencia mediatos a su presentación.
de aparición de una conducta Los conocimientos que ha aportado la psicología
experimental al reforzamiento operante son apli
4.2.1. Reforzamiento positivo encubierto cables al reforzamiento encubierto. Por ello debe
(RPE) tenerse en cuenta: la inmediatez del reforzamiento,
administrar en las sesiones el mayor número posible
En esta técnica lo que se pretende es aumentar la de reforzamientos y los programas de reforzamiento,
frecuencia de aparición de un comportamiento de teniendo en cuenta que al comienzo será necesario
seable a través del reforzamiento positivo en imá un programa continuo (cien por cien de respuestas
genes. Se le pide al sujeto que imagine la conduc reforzadas) para pasar posteriormente a programas
ta-objetivo y a continuación una imagen reforzante de mantenimiento, o sea, intermitentes. Un ejemplo
para él. Por ejemplo, si la conducta objetivo es la de de cómo se organizaría una sesión, una vez se ha
iniciar una conversación, se le pide que se imagine llegado a este período, sería:
haciéndolo en una situación determinada, ante una
persona concreta, sintiéndose cómodo, y a continua 1. Ensayo + reforzamiento.
ción se proporciona la imagen reforzadora. 2. Ensayo + un minuto en blanco o borrar la
Es una técnica en cierto sentido parecida a la imagen.
desensibilización sistemática, pero abarca más que 3. Ensayo + un minuto en blanco o borrar la
ésta, ya que no sólo pueden reforzarse conductas imagen.
que se evitaban, sino también conductas de aproxi 4. Ensayo + un minuto en blanco o borrar la
mación. No es necesario que el cliente aprenda a imagen.
relajarse ni que haga un listado de ítems. 5. Ensayo + reforzamiento.
Éste es un típico programa de reforzamiento de

4.2.1.1. Elección del estímulo reforzador razón variable. Sobre una media de cinco ensayos,
se refuerzan aleatoriamente parte de éstos.
Para hallar aquellas imágenes que resulten es Finalmente debe tenerse en cuenta lo que se
pecialmente agradables al sujeto puede pregun llama estado de activación. Los investigadores del
társele abiertamente sobre paisajes, actividades o marco operante han manipulado estados de depri
situaciones que le gusten o inquirir a través de fa vación a fin de incrementar la eficacia del reforza
miliares y/o amigos estos aspectos. En todo caso, miento. A pesar de que en la clínica es una variable
también puede utilizarse el Cuestionario de re difícil de controlar, se han propuesto algunas medi
fuerzos (Reinforcement Survey Schedule RSS) de das. Aprovechar aquellos momentos de deprivación
Cautela y Kastembaum (1967). Éste consta de 54 en la vida real para incrementar la respuesta ante
la imagen. Si el reforzamiento positivo es comida, el contacto de la toalla. Perciba el frescor de

radicar cuando el sujeto esté hambriento; si es de la brisa marina. Observe las olas rompiendo en
baño, cuando tenga calor, etc. De todas formas el la orilla. Concéntrese ahora en lo bien que se
(e
rapeuta deberá valorar los pros y los contras de siente nadando entre las aguas».
es
tas alternativas.
4.2.2. Reforzamiento negativo encubierto

4.2.1-2. Descripción del procedimiento (RNE)
Un ejemplo de aplicación de la RPE lo encontra Como en su análogo, el reforzamiento negativo

os en Cautela (1970). En él se pretende aumentar operante lo que se pretende es aumentar la con
las habilidades sociales de una persona tímida. ducta de huida o evitación de estímulo aversivo.
La respuesta que se quiere incrementar provoca el
Imagínese sentado en casa, deseando tener cese del estímulo aversivo. En el RNE debe ima
el valor de llamar a Elena, una chica que le ginarse tanto la situación que se quiera cambiar
han presentado hace poco y a quien le gusta en la vida real como el acontecimiento aversivo.
ría conocer mejor. Por fin se decide a llamar Esta técnica puede utilizarse tanto para conductas
la. Hágame una indicación tan pronto como la aproximativas como de evitación. Sólo se utiliza
escena esté clara (el paciente hace una señal). cuando han fracasado otros procedimientos encu
Refuerzo (pausa). ¿Vio usted clara la escena biertos.
del reforzamiento? (respuesta). Muy bien, con Para escoger el estímulo aversivo pueden uti
tinuemos. Se dirige usted al teléfono, empieza lizarse los mismos métodos expuestos en la SE, con
a marcar y respira profundamente para rela una importante salvedad: que el cese del estímulo
jarse. Mueva un dedo cuando lo vea claro (el aversivo ha de ser inmediato. De otra forma podría
paciente hace una señal). «Refuerzo» (pausa). producirse un condicionamiento clásico hacia atrás.
Termina de marcar, escucha el sonido de la O sea, que es mejor no utilizar para este procedi
llamada y oye a Elena decir: ¿Dígame? Usted miento estímulos tipo náusea o vómito (Upper y
dice: Hola, Elena, pensé que sería agradable Cautela, 1977). También pueden obtenerse del In
proseguir nuestra conversación de la otra tar ventario de miedos (Fear Survey Schedule) de Wol-
de y me preguntaba si querrías venir a tomar pe y Lang (1964). Siempre se ha de ajustar su des
una copa el jueves por la noche. Indíqueme cripción a las circunstancias particulares del
cuando esté claro (el paciente hace una señal). sujeto.
Refuerzo. Entonces oye a Elena decir: Desde
luego me encantaría (el paciente hace una se
ñal). Refuerzo. 4.2.2.1.Descripción del procedimiento
La imagen reforzante que se utilizó en este caso Estamos con un estudiante que presenta una in
y que el sujeto imaginaba en los momentos del re vencible dificultad a expresar claramente a su com
forzamiento fue la de «estar en la playa». Esta ima pañero de piso las molestias que le produce y los
gen podía haber sido ensayada previamente de la intentos de organizar el funcionamiento de la vi
siguiente manera: vienda. Esta conducta asertiva se ha tratado de
incrementar con una técnica de RPE y no ha mejo
«Es un caluroso día de verano y está usted rado.
tumbado en la playa. Concéntrese en todos los La imagen aversiva escogida es la de quedarse
detalles de su alrededor, experimente todas las encerrado en un ascensor. Se le pide que la repro
sensaciones. Sienta el sol tostándole la piel y duzca claramente:
«Estás dentro de un ascensor hidráulico que comportamiento de un modelo y de las consecueD. I

cierra herméticamente y se queda parado entre cías que le siguen.
dos pisos. Se apaga la luz. Estás solo, encerra Este procedimiento fue ideado en una primera I
do, a oscuras y no sabes cómo escapar...». instancia para aquellos clientes que afirmaban ¡J
Cuando la tiene muy clara y empieza a sentirse poder imaginarse a sí mismos llevando a cabo de.
alterado, avisa al terapeuta con un gesto. Este terminadas conductas (en otras técnicas de condi.
dice «basta» y «respuesta». Ante esta última cionamiento encubierto) pero sí a otras personas
palabra, se imagina dirigiéndose a su compañe Posteriormente se utiliza tanto para los que presen-
ro diciéndole que considera necesario que ten tan la dificultad citada como para los que no la pre
gan una conversación sobre los aspectos cita sentan. Está especialmente indicada para aquellos
dos anteriormente. Este paso de una imagen a que experimentan una gran ansiedad al enfrentarse
otra ha de hacerse inmediatamente. En caso a un problema.
contrario deberían escogerse otros estímulos. Si el RPE o la desensibilización sistemática está
indicada y los clientes no son capaces de imagj.
Algunos psicólogos pueden temer que se in narse a sí mismos enfrentándose a ella, pueden ser
cremente tanto el miedo al estímulo aversivo que moldeados en imaginarse a sí mismos en una si
pueda invalidar esta técnica o crear problemas adi tuación especial a través del modelado encubierto.
cionales. La aplicación de la técnica proporciona Primero imaginarán a un modelo parecido a ellos
evidencia en el sentido contrario: es más fácil que que se enfrenta a dicha situación, y cuando ya no
se presente una disminución progresiva de la aver experimenten ansiedad, se les puede introducir su
sión que un proceso de saciación o habituación. propia imagen y trabajar ya con las técnicas ade
Por ello es necesario contar con diferentes estímu cuadas.
los aversivos. La justificación del uso de esta técnica está ex
puesta en el ejemplo siguiente (Cautela, 1985).
5. TÉCNICAS BASADAS EN LA TEORÍA «El procedimiento que vamos a utilizar está

DEL APRENDIZAJE SOCIAL: basado en un gran número de experiencias en
EL MODELADO ENCUBIERTO las que la gente aprende nuevos hábitos obser
vando a otras personas en varias situaciones.
Consiste en el aprendizaje de nuevas respuestas La gente realmente ve a otras personas hacer
o en la modificación de respuestas ya existentes, cosas. Lo que voy a intentar es que usted ob
mediante la observación en la imaginación del com serve esto, pero no en la realidad o en una pe
portamiento de un modelo y de las consecuencias lícula, sino imaginándolo. Voy a utilizar esce
que la siguen (Bandura, 1969). nas que pienso que pueden ayudarle a cambiar
este comportamiento. Enseguida le voy a pedir
que cierre los ojos y trate de imaginar, tan cla
5.1. El modelado encubierto (ME) ramente como le sea posible, que está obser
vando una situación. Trate de utilizar todos los
Bandura (1969) describió un nuevo modelo de sentidos necesarios para situarse dentro de esta
aprendizaje que podía añadirse a los del condicio imagen (intente oír la voz concreta o ver a una
namiento operante y respondiente al aprendizaje persona muy claramente). Después de describir
vicario. Cautela (1971b) y Kazdin (1973) acoplan la escena, le preguntará sobre sus sensaciones
este modelo a una versión encubierta: el modela y sobre la claridad de lo imaginado. Ahora relá
do encubierto. Pretende el aprendizaje de nuevas jese. Cierre sus ojos. Le voy a describir una es
respuestas o la modificación de respuestas preexis cena. Quiero que ponga mucha atención y trate
tentes mediante la observación en imaginación del de imaginar exactamente lo que voy a describir.
© Ediciones PM®**
» con: 2. Diferentes modelos aseguran una mejor ge

| Trate de no pensar en nada más excepto en lo
í que yo le diga. ¿Entiende?» neralización de la respuesta.
3. La consecuencia de la actuación del modelo
Después de presentarla, se le hacen preguntas debe ser reforzada o castigada contingente
asegurar la comprensión, la claridad de lo vi- mente, y sus efectos han de ser bien claros.
ializado y el tipo y grado de sensación que ha ex 4. Los modelos coping o inexpertos (que
amentado. aprenden progresivamente a realizar la con
ducta correcta) son más efectivos que los
modelos mastery (expertos desde el primer
51.1. Descripción del procedimiento momento).
5. Otros parámetros a considerar con los proce
yo ejemplo de modelado en un caso de parafilia sos atencionales, el comportamiento de otras
el que un hombre sólo podía excitarse sexual- personas que siguen a la respuesta del mode
:n
te vistiendo ropa de mujer sería el siguiente: lo, la capacidad de retención del observador,
la práctica encubierta de las respuestas-mo
«Está usted viendo una habitación vacía delo y el prestigio del modelo.
en la que sólo hay dos camas individuales,
en una de ellas hay ropas masculinas y en la El modelado encubierto está especialmente indi
otra femeninas. Enfrente hay una puerta y por cado en niños. Los niños están muy familiarizados
ella entra un hombre (aproximadamente de su con los modelos simbólicos de los cuentos, pelícu
edad) desnudo. Se para al lado de la cama en las y televisión y, asimismo, son más capaces de
la que hay ropas de mujer. Mira las ropas y de colaborar si no se ven a sí mismos como personas
i está súbito puede usted observar una expresión de que actúan inadecuadamente.
)85). dolor en su rostro. Se sienta en la cama. Aho
ra empieza a sudar y se ve pálido y mareado.
fizares
Coge el sujetador y empieza a ponérselo. En el 6. TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO
nciasi momento en que lo hace comienza a vomitar ENCUBIERTO BASADAS
>s obs sobre todas las ropas y sobre sí mismo. Grita EN EL AUTOCONTROL
ación; agónicamente, se dobla sobre sí mismo y cae
as haa al suelo. Está tirado en medio del vómito con Aunque cualquiera de las técnicas descritas pue
stedoi el sujetador puesto». de ser utilizada por la propia persona una vez apren
unan dida, y por tanto ser considerada de autocontrol, en
ar esa Puede añadirse una variante en la que el modelo este apartado Cautela recoge una antigua técnica:
mriibii
se pone ropa de hombre y se ve alegre y saluda «la parada o detención del pensamiento», y un con
ble. El tiempo entre una y otra escenas puede va junto de procedimientos al que denomina «la tríada
har de uno a cinco minutos. En el caso de que se del autocontrol». No me detendré en la exposición
esté tratando a personas con dificultades especiales, de la primera de estas técnicas puesto que está dete
es mejor limitarse solo a una. Como en todas las nidamente detallada en el capítulo 25.
otras técnicas, se alterna (cuando el cliente ya lo ha
aprendido) la exposición del terapeuta con la repro
ducción de la escena por parte del cliente solo. 6.1. Tríada del autocontrol
En el modelado encubierto es necesario estable
cer unos parámetros que aumenten su eficacia: Es un procedimiento compuesto descrito por
Cautela (1983) que sirve para disminuir la proba
1- El modelo ha de ser parecido al cliente (edad, bilidad de ocurrencia de una respuesta no deseada.
sexo y características físicas). Incluye tres aspectos:
0
Ediciones Pirámide
-/.ató*.-
a) Detención del pensamiento subvocal. Se han presentado varios trabajos en el campo de

b) Respiración profunda, con relajación a me la medicina conductual, especialmente en reducción
dida que se espira. de dolor (Cautela, 1986; Turkat y Adams, 1982), en
c) Imaginación de una escena agradable o RPE. control de obesidad (Whalen et al., 1989; Zgouri’des
et al., 1989; Booter, Beukes, Grobler y Schoeman
1985; Fawzy, 1983; Garrido, 1983), obesidad en
7. OTROS PROCEDIMIENTOS retraso mental (Rotatori et al., 1983), en epilepsia
ENCUBIERTOS (Brown y Fenwick, 1989) y en asma.
En el campo en que ha sido más útil y m¿s
Bellack (1985) propone el «ensayo encubierto», usado es en el de las parafilias sexuales, especial
en el que una nueva conducta «es practicada» en mente con la técnica de sensibilización encubierta
imaginación antes de llevarla a cabo «en vivo». Se como en exhibicionismo (Maciá y Méndez, 1988
utiliza en el curso del entrenamiento en habilidades Hughes, 1977; Lamontagne y Lasage, 1986; Ralk.
sociales y suele ir acompañado de instrucciones y 1983; Lester, 1982), fetichismo (King, 1990; Kol-
modelado. Puede servir de eslabón intermedio cuan vin, 1967), sadismo (Hayes et al., 1978), pedofilia
do se ha de pasar del entrenamiento en laboratorio (Enright, 1989; Lanyion, 1986; Barlow, Leitemberg
a la realidad. Se utiliza con éxito en el tratamiento y Agras, 1969), violencia sexual (McConagny et al.,
de la preocupación excesiva por la imagen corporal 1989; Freeman-Longo y Wall, 1986) y voyerismo
(Raich, 1996). (Rangas wamy, 1987).
Otras técnicas operantes también han sido con También se ha utilizado en adicciones con resul
vertidas en encubiertas. tados diversos. Tabaquismo (Breteler y Rombouts,
1988; Goldberg et al., 1983), heroína (Daniel, 1990),
alcoholismo (Miller et al., 1989; Wilson, 1987), con
8. CRITERIOS DE APLICACIÓN las técnicas de sensibilización encubierta, coste de
la respuesta y muchas veces formando parte de pa
Al principio, las técnicas encubiertas se solían quetes de técnicas diversas.
aplicar en pacientes adultos, en la práctica privada También en entrenamiento en habilidades socia
o en ambulatorios. Progresivamente se han extendi les (Kazdin, 1974a, 1974b, 1975, 1976; Hersen et
do a otras poblaciones como niños, adolescentes y al., 1979) en psicología del deporte (Rushall, 1988),
ancianos y a una gran variedad de situaciones que especialmente el modelado encubierto.
incluyen instituciones, escuelas y hospitales. Sería exhaustivo intentar abarcar todos los cam
Se han usado en niños para reducir miedo a ir al pos del CE. Sirva esta aportación como muestra de
dentista (Rodolfe et al., 1990), a ser agredidos (Cau sus diferentes aplicaciones, aunque pueden hallarse
tela, 1981), ansiedad al hablar (Cradock, Cotler y otras en Kearney (2006). Podemos decir, con Cau
Jason, 1978), para incrementar la interacción social tela (1985), que cuando un individuo puede seguir
en niños autistas (Groden, 1980; Groden y Cautela, instrucciones, coopera, tiene suficiente capacidad
1988) y conductas desadaptativas en niños con retraso imaginativa o puede ser entrenado en ella, el condi
mental (Groden y Cautela, 1980; Groden y Cautela, cionamiento encubierto puede lograr cambios en el
1981). Se ha empleado igualmente para incrementar comportamiento.
pobres hábitos de estudio y controlar la ansiedad ante Existen algunas poblaciones en las que es difícil
exámenes (Guidry, 1974; Kostka y Galassi, 1974). o posiblemente no aplicable. Es el caso de personas
Se han publicado estudios que demuestran su con necesidades especiales, niños muy pequeños e
eficacia en tan variadas situaciones como reducir la individuos con severos trastornos conductuales. A
urgencia de encender fuego en delincuentes piróma- pesar de ello no es imposible su utilización con al
nos y en prevención de intimidad sexual terapeuta- gunos de estos sujetos. En este caso hace falta un
paciente (Pope, 1987). entrenamiento especialmente diseñado para ellos.
Otro factor importante es conseguir cooperación por destacando que la sensibilización encubierta puede
parte del cliente; por ello es indispensable presentar estar más fundamentada en aprendizaje vicario que
la justificación razonada de la técnica y asegurar la en condicionamiento operante.
práctica progresiva reforzadora del procedimiento. Incluso ante las técnicas de modelado, que Cau
De todas formas es necesario aclarar que no todos tela sitúa también en unos fundamentos operantes,
los procedimientos tienen la misma efectividad en en mi modesta opinión parecen estar situadas en las
su aplicación a determinados problemas. teorías del aprendizaje vicario.
En general se acepta que la mayor eficacia de
la técnica más experimentada (sensibilización en
9. EVALUACIÓN CRÍTICA cubierta) está en el tratamiento de parafilias sexua
les, aunque en la mayor parte de los casos, lógica
Al considerar en conjunto qué representa el con mente, se halla incluida en un paquete de técnicas
dicionamiento encubierto, cabe afirmar que ha sido (entrenamiento en habilidades sociales, recondi
una gran aportación. No sólo por lo que significa en cionamiento orgásmico). Existe bastante acuerdo
cuanto a la introducción del manejo de la imagina de que en general no presentan una gran eficacia
ción en el campo conductual recogiendo el trabajo en el control del tabaquismo y la obesidad. En
de Wolpe y ampliándolo a comportamientos tanto cambio, el modelado encubierto realmente parecer
de atracción como de evitación, sino por la utilidad ser de gran validez especialmente en el campo in
que ha aportado en diferentes estudios. fantil, en la psicología del deporte y en el control
En cuanto a las bases teóricas, Cautela (Cautela y del dolor.
Keamey, 1990) se reafirma, frente a la divulgación Creo que debería investigarse más y con estudios
de las técnicas cognitivas, en los fundamentos teó más controlados la eficacia de estos tratamientos y
ricos del condicionamiento operante y defiende el sobre todo ante determinados trastornos. Además
modo de actuar de los procedimientos encubiertos debería analizarse en profundidad hasta qué punto
separándolos de los cognitivos. y qué variables afectan a la credibilidad del sujeto
Otros autores han expuesto opiniones contrarias en la técnica, en la capacidad imaginativa y en la
al respecto (Marios y Vila, 1984), especialmente programación de tareas entre sesiones.
Cautela, J. R. y Keamey, A. J. (comp). (1986). The coveri Aunque se trata de un manual ya clásico y con pocas
conditioning handbook. NY: Springer. referencias teóricas, continúa siendo de interés, sobre
todo en la descripción de los procedimientos concretos
Una nueva recopilación de distintos trabajos sobre
de estas técnicas y algunas de sus variantes.
el CE por el autor y creador de esta técnica.
Keamey, A. J. (2006). A Primer of Covert Sensitization.

Upper, D. y Cautela, J. R. (1983). Condicionamiento
Cognitiveand Behavioral Practice, 13 (2), 67-175.
encubierto. Bilbao: Desclée de Brouwer (original de
Un aggiornamiento del uso de las técnicas de con 1977).
dicionamiento encubierto.
Es la primera compilación de los fundamentos teó
McKay, M„ Davis, M. y Fanning, P. (1985). Técnicas ricos y aplicaciones del CE. Es un buen capítulo en el
tygnitivas para el control del estrés. Barcelona: Mar que la descripción de las técnicas está profusamente
tínez Roca. ilustrada con ejemplos.
Pirámide
1. ¿En qué autor se apoya Cautela para defender a) Reforzamiento negativo encubierto.
el uso de la imaginación en el condiciona b) Sensibilización encubierta.
miento encubierto? c) Coste de respuesta encubierto.
d) Modelado encubierto.
a) Guthrie.
b) Homme. 6. ¿En qué tipo de trastornos ha resultado más
c) Wolpe. efectivo el uso de la sensibilización encubierta?
d) Skinner.
a) Desviaciones sexuales.
2. ¿Qué postulados defiende este autor para jus b) Alcoholismo.
tificar el modelo del condicionamiento encu c) Obesidad.
bierto? d) Tabaquismo.
7. ¿Cuál de los siguientes procedimientos de

a) Homogeneidad.
condicionamiento encubierto no se basa en el
b) Interacción.
modelo operante?
c) Todos los anteriores.
d) Aprendizaje.
a) Reforzamiento positivo encubierto.
b) Extinción encubierta.
3. ¿En qué se diferencia el condicionamiento
c) Sensibilización encubierta.
encubierto de Cautela de la desensibilización
d) Modelado encubierto.
sistemática de Wolpe?
8. ¿Cuál de las siguientes pautas forma parte del
a) El uso de la imaginación.
proceso de condicionamiento encubierto?
b) Que sirve para modificar conductas de
evitación. a) Justificación razonada del uso de la técnica.
c) Que sirve para modificar conductas de b) Evaluación de la capacidad imaginativa
acercamiento desadaptativas. y/o entrenamiento en imaginación.
J) No hay diferencias. c) Alternancia de imágenes de conductas a
cambiar y consecuencias o estímulos re
4. En el procedimiento de reforzamiento positi lacionados.
vo encubierto, ¿qué programas deben utilizar d) Todas las anteriores.
se al inicio y cuáles para su mantenimiento?
(La respuesta correcta presenta el orden de 9. ¿En qué casos el condicionamiento encubier
aplicación adecuado.) to puede conseguir cambios en el comporta
miento?
a) Razón fija y variable.
b) Intervalo fijo y variable. a) Cuando el individuo puede seguir ins
c) Razón fija e intervalo variable. trucciones y coopera.
d) Intervalo variable y razón fija. b) Cuando tiene suficiente capacidad imagi- .
nativa o se le puede entrenar. ¡
5. ¿Qué técnica de condicionamiento encubierto c) Cuando no presenta severos trastornos •
considera Swartz un precedente de los ejerci conductuales. j
cios espirituales de san Ignacio? d) Todos los anteriores.
© Ediciones PW®*
¿Qué características debe poseer un modelo b) Ser del mismo sexo, edad y condición
10.
para que la técnica de modelado encubierto que el sujeto.
resulte efectiva? c) Ser mucho más hábil que el paciente.
d) Tener mayor edad que el sujeto.
a) Ser parecido al sujeto.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c d c a b a d d d b
Ediciones Pirámide
Entrenamiento en autoinstrucciones
CRISTINA LARROY
19
1. INTRODUCCIÓN Y BASES TEÓRICAS da tarea, en su capacidad de autocontrol o en su ca

pacidad de solucionar problemas.
La eclosión, a mediados de los años setenta, del El desarrollo de esta técnica tiene sus anteceden
modelo cognitivo-conductual propició la aparición tes en los trabajos de Luria y Vygotski, en los que se
de numerosas técnicas, denominadas «cognitivas», pone de manifiesto que el lenguaje de los niños pe
que pretendían modificar las conductas emocionales queños no tiene tanto la función de comunicarse con
y motoras mediante el control y cambio de las con otros como, más bien, la de guiar la propia conduc
ductas cognitivas. ta externa cuando ésta se está ejecutando. Ese reco
Se propugna, desde este nuevo marco teórico, nocimiento del habla interna o autoinstrucción como
que existe una interrelación entre las respuestas mo reguladora o controladora de la conducta externa
toras y emocionales y las cogniciones, y que los llevó a Meichenbaum a establecer un procedimiento
procesos de cambio no se circunscriben únicamente que consiguiera, mediante el cambio en las autover
al aprendizaje por condicionamiento operante y clá balizaciones de la persona, el cambio en la conduc
sico, o por observación de modelos, sino que se in ta manifiesta. A este reconocimiento contribuyeron
cluye también el aprendizaje instruccional (a través también sus trabajos con pacientes esquizofrénicos,
del lenguaje). en los que pudo observar que éstos, antes de iniciar
Es dentro de este modelo teórico donde Mei- una acción o conducta determinada, tendían a repro
chenbaum desarrolla el entrenamiento en autoins ducir en voz alta las instrucciones que el terapeuta
trucciones. Las autoinstrucciones se definen como les había proporcionado previamente para la ejecu
las órdenes o instrucciones que el sujeto se da a sí ción de dicha conducta. Pudo observar esa misma
mismo para el manejo de su propia conducta, duran tendencia en sus trabajos con niños hiperactivos
te la actuación (Santacreu, 1993). El entrenamiento (trabajos que se consideran la semilla del procedi
en autoinstrucciones consiste en una técnica cogni- miento en autoinstrucciones que Meichenbaum des
tiva de cambio de conducta en el que se modifican cribiría en 1977 y 1985). También pudo observar, en
las autoverbalizaciones internas o pensamientos de personas sin trastornos, que, a medida que los suje
un sujeto ante una determinada tarea sustituyéndo tos se enfrentan a tareas más complejas, las autoins
la por otras que son, generalmente, más útiles para trucciones o verbalizaciones intemas se hacen más
la realización de ésta. Se trata, pues, de un procedi patentes. Como si el pensamiento, muchas veces au
miento de autorregulación verbal cuyo objetivo fi- tomático, se enlenteciera y se transformara en len
ual es que el sujeto alcance, mediante el cambio en guaje para guiar la actuación del sujeto.
. yonizaciones internas, un incremento en su Se puede considerar que las autoinstrucciones
habilidad en la ejecución de una determina forman parte de las técnicas cognitivas de afronta-
miento. De hecho, su desarrollo supone la base del 2. Guía externa en voz alta: el paciente repúe
entrenamiento en inoculación de estrés, propuesto la acción modelada (la misma tarea que ha
también por Meichenbaum, un programa de inter hecho previamente el terapeuta), mientras el
vención más amplio y ambicioso y en el que las terapeuta le da las instrucciones en voz alta
autoinstrucciones desempeñan un papel importante «coge el huevo, golpéalo con suavidad con
en distintas fases del afrontamiento. tra el canto de la encimera, separa las cásca
ras con las dos manos, mantén el cuenco
debajo todo el rato y ahora vierte el huevo
2. PROCEDIMIENTO en él».
3. Autoinstrucciones en voz alta: el paciente
El procedimiento básico del entrenamiento en guía ahora, mediante autoinstrucciones en
autoinstrucciones requiere el uso combinado de di voz alta, cada uno de los pasos para ejecutar
versas técnicas cognitivas y conductuales, tales la tarea (es decir, hace lo mismo que hacía el
como el modelado, el moldeado o aproximaciones terapeuta en el paso 1): «tengo que coger un
sucesivas, la autoobservación, el autorrefuerzo o huevo y cascarlo, para lo cual lo golpeo sua
castigo, la práctica guiada, el desvanecimiento, etc. vemente contra el borde de la encimera, se
Antes de aplicar el procedimiento, conviene co paro las cáscaras con las dos manos y lo
nocer cuáles son las autoverbalizaciones que forman vierto en un cuenco».
parte del repertorio del sujeto a la hora de ejecutar 4. Autoinstrucciones enmascaradas: el pa
una determinada tarea, con el fin de preservar y po ciente repite la ejecución de la tarea guián
tenciar las que sean útiles para la tarea y de eliminar dose en cada paso por las mismas autoins
las que sean irrelevantes o interfieran negativamen trucciones que antes, sólo que ahora éstas
te en el desarrollo de ésta. Para ello, se le pide que son murmuradas en voz baja.
se autoobserve y registre su autodiálogo interno. 5. Autoinstrucciones encubiertas: el paciente
Esto nos permite también conocer qué verbalizacio- guía su conducta mediante autoinstrucciones
nes útiles no posee el sujeto y debemos, por tanto, internas, únicamente pensadas, no expresa
instaurar (aunque esa instauración va a estar guiada, das de forma oral.
lógicamente, por el terapeuta, conviene que sea el
propio sujeto el que genere el mayor número posi Un resumen de las tareas y procedimientos im
ble de autoverbalizaciones, utilizando su propio vo plicados en cada una de las fases se recoge en la
cabulario y las formas de expresión que le sean ha tabla 19.1.
bituales o no forzadas). Las autoinstrucciones pueden utilizarse en las
El procedimiento básico del entrenamiento en distintas fases de ejecución de una tarea y sirven
autoinstrucciones descrito por Meichenbaum (1977, para facilitar que el sujeto ejecute las acciones ade
1985) consta de cinco fases: cuadas en cada fase del proceso, pero también para
guiar la conducta del individuo en un proceso de
1. Modelado cognitivo: el terapeuta (o el mo solución de problemas. En estos casos, el terapeuta
nitor o profesor) lleva a cabo una tarea mien puede guiar el proceso del paciente haciendo que se
tras se da, en voz alta, las instrucciones que repita (y busque respuestas a) las siguientes pre
guían cada paso de ésta: por ejemplo, para la guntas:
tarea de preparar una tortilla, el monitor
rompería el huevo, mientras dice en voz alta: 1. Definir el problema: «¿Qué tengo que ha
«primero tengo que cascar un huevo, para lo cer? Tengo que preparar una tortilla», o bien
cual lo golpeo suavemente contra el borde «Tengo que dar una charla en público».
de la encimera, separo las cáscaras con las 2. Guía de la respuesta: «¿Cómo tengo que ha
dos manos y lo vierto en un cuenco». cerlo? Primero, y con cuidado, cojo un hue-
Entrenamiento en autoinstrucciones / 455
TABLA 19.1
Tareas y procedimientos implicados en las distintas fases del entrenamiento en autoinstrucciones
(inspirado en Olivares, Méndez y Barrancos, 1999)
Tareas
Procedimientos
Fases Terapeuta Paciente
I. Modelado Ejecuta la tarea mientras se Presta atención y aprende • Modelado.

da instrucciones en voz por observación.
alta.
II. Guía externa explí El terapeuta da al paciente El paciente repite la acción • Instrucciones.
cita instrucciones en voz alta modelada siguiendo las ins • Ensayo de conducta en
para guiar su conducta. trucciones del terapeuta. práctica real.
III. Autoinstrucciones en El terapeuta observa, orien El paciente se guía, me • Autoinstrucciones mani
voz alta ta, corrige y refuerza. diante autoinstrucciones en fiestas.
voz alta, en cada uno de los • Ensayo de conducta en
pasos para ejecutar la tarea. práctica real.
IV. Autoinstrucciones El terapeuta observa, orien El paciente repite la ejecu • Autoinstrucciones no ex
enmascaradas ta, corrige y refuerza. ción de la tarea guiándose plícitas, con componente
en cada paso por las mis motor.
mas autoinstrucciones que • Ensayo de conducta en
antes, murmuradas en voz práctica real.
baja.
V. Autoinstrucciones El terapeuta observa, orien El paciente guía su conduc • Autoinstrucciones encu

encubiertas ta, corrige y refuerza. ta mediante autoinstruccio biertas.
nes internas, únicamente • Ensayo de conducta en
pensadas, no expresadas de práctica real.
forma oral.
vo, lo golpeo suavemente contra el canto de una pausa y a ralentizar un poco el rimo del
la encimera, separo la cáscara por la parte discurso».
rota y lo vierto en un cuenco», o bien «Res
piraré profundamente dos o tres veces antes Como ya se ha comentado, las autoinstrucciones
de salir al estrado y calentaré la voz antes de forman parte (y parte importante) del entrenamiento
empezar a hablar». en inoculación de estrés. En este caso, las autoins
3. Autorrefuerzo: «Lo he hecho bastante bien». trucciones se utilizan, en la fase de aplicación y con
4. Autocorrección: «Se ha caído un poquito de solidación1, para guiar la conducta de los pacientes
cáscara al cuenco, pero puedo retirarla antes en distintas situaciones problemáticas y coordinar la
de empezar a batirlo», o bien «Estoy hablan puesta en marcha de las técnicas y estrategias apren
do un poco demasiado rápido, voy a hacer didas en la fase anterior (la de adquisición de habi
1
Para mayor información, consúltese el capítulo sobre «Ino
culación de estrés» (cap. 24).
6
Ediciones Pirámide
lidades). En este sentido, el terapeuta debe instruir seguro que entonces consigo relajarme; no
al paciente de modo que genere autoinstrucciones ha salido bien esta vez, pero eso no significa
que guíen las estrategias para: que no vaya a salir bien la siguiente; tengo
que seguir intentándolo».
1. Preparación para una situación estresan
te: las autoinstrucciones que debe darse el Lo más habitual es que los pacientes elaboren
paciente antes de exponerse a la situación estas autoinstrucciones y las pongan en práctica
estresante: «Sé que puedo hacerlo, he entre primero, en imaginación (situaciones de afronta
nado las técnicas, todo irá bien, me sentiré miento imaginadas), luego, en situaciones de role-
muy satisfecho de mí mismo». playing en consulta y, por último, en situaciones
2. Afrontamiento de la situación: el sujeto se reales de afrontamiento (si es posible, conviene que
da autoinstrucciones para poner en marcha las situaciones estén graduadas en cuanto al grado
las estrategias aprendidas: «Estoy en el fin- de estrés que generan en el sujeto).
ger del avión, he de respirar cuatro o cinco
veces profundamente, recordando expulsar
todo el aire y fijándome en las sensaciones 3. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
corporales, en cómo el aire entra y sale de Y APLICACIONES
los pulmones».
3. Prevención de las crisis durante el afron El entrenamiento en autoinstrucciones se ha em
tamiento: son las autoinstrucciones que el pleado frecuentemente en problemas que requieren
sujeto debe darse para poner en marcha es aprendizaje de habilidades o nuevas estrategias de
trategias alternativas a las que ya ha utiliza resolución de problemas, pero puede aplicarse a
do y no han sido útiles: «No pasa nada, si no multitud de tareas, adaptándolo en función de los re
consigo tranquilizarme con la respiración, querimientos de la tarea y en función de las caracte
siempre puedo tomarme un lexatín y ense rísticas personales del sujeto al que se va a entrenar.
guida me calmaré». Como es lógico, la adecuación del entrenamiento
4. Recompensa por una ejecución correcta: tiene que tener en cuenta las siguientes variables:
en todos los casos es necesario y muy con
veniente que la persona se proporcione rz) Las características propias del sujeto (habi
autoverbalizaciones positivas por haber fina lidades cognitivas, de aprendizaje, variables
lizado con éxito un afrontamiento; estas au situacionales, etc.).
toinstrucciones contribuyen a consolidar el b) La posible psicopatología que presente el
comportamiento eficaz y a incrementar la sujeto (o no) en el momento de la interven
autoestima del sujeto: «Qué bien lo he he ción.
cho, soy un fenómeno; ya verás cuando se lo c) El tipo de conducta específica que se preten
cuente al terapeuta; la próxima vez lo haré, de cambiar (Santacreu, 1993).
incluso, mejor».
5. Afrontamiento de fracasos y recaídas: es Respecto al primer punto, Meichenbaum (1985),
posible que, en alguna ocasión, la persona a la hora de establecer el entrenamiento, y para fa
no pueda afrontar con éxito la situación y vorecer su eficacia, indica que hay que considerar
fracase estrepitosamente o escape de ella. las siguientes cuestiones prácticas:
Para esos casos es necesario dotarle de auto-
instrucciones que le ayuden a superar la si 1. Adecuación a las características del pacien
tuación: «No he practicado suficientemente te: por ejemplo, si estamos trabajando con |
aún la respiración y por eso no ha funciona niños, introducir la práctica como algo lúdi-|
do; para el viaje de vuelta ya lo haré mejor y co, como un juego. |
© Ediciones Pirámi^l
2. Ser flexibles en el tipo de autoinstrucciones de sus acciones por parte del propio sujeto);
generales que se van a utilizar, que el sujeto en problemas relacionados con dificultades
elija las que más se adecúan a él o más efi de resistencia a la tentación, demora de la
caces le resultan. Así, por ejemplo, se ha gratificación, tolerancia a la estimulación
constatado que a muchos de los niños hipe- aversiva o control de la ira.
ractivos e impulsivos les resulta embarazoso 4. En casos de dificultades de aprendizaje.
expresar en voz alta los pasos que daban.
Por ello, se opta por realizar un entrenamien También se ha mostrado efectiva para incremen
to mediante preguntas realizadas y dirigidas tar habilidades interpersonales en el aula, la aten
por el terapeuta. Meichenbaum señala que ción al profesor o la creatividad de los alumnos. En
otra posibilidad puede ser indicar a los niños este sentido, se ha trabajado ampliamente con niños,
que piensen en voz alta en vez de pedirles pero también con adultos con y sin déficit cogniti-
que se hablen a ellos mismos, por las posi vos o trastornos psicopatológicos (Guerrero y Blan
bles connotaciones negativas de esta última co, 2007; Fiuza y Mayán, 2005; Méndez, 2003;
instrucción (consideración de que sólo se Bámbara y Gómez, 2001; Méndez, Olivares y Ber
hablan a sí mismos los locos). mejo, 2001).
3. El uso de imágenes que inciten al sujeto a Dado que el trabajo con niños y en el ámbito
utilizar las verbalizaciones en el momento educativo son dos de las áreas en las que más se ha
adecuado. desarrollado el entrenamiento en autoinstrucciones,
4. La práctica continuada, en numerosas situa y dadas las características especiales de esta pobla
ciones, que favorezca la generalización. ción, se ofrecen seguidamente una serie de sugeren
5. La implicación del paciente en el aprendi cias para la mejor aplicación de esta técnica.
zaje.
Respecto a los problemas en que es conveniente Sugerencias sobre el uso del entrenamiento
el entrenamiento en autoinstrucciones, se señalan, en autoinstrucciones en grupos
fundamentalmente: y en ambientes educativos
— En ámbitos escolares conviene llevarlo a

1. Problemas secundarios a la impulsividad del
cabo en las primera horas del día por dos mo
sujeto: se realiza mal (o de forma incomple
tivos:
ta) la tarea debido a la rapidez con que se
ejecuta la respuesta (como ocurre con los ni
• Se evitan las distracciones producidas por
ños hiperactivos).
la fatiga acumulada.
2. Problemas secundarios a autoinstrucciones
• Se aprovechan oportunidades que tenga el
negativas o interfirientes con la realización
niño, a lo largo de la jornada escolar, para
de la tarea, como ocurre en múltiples proble
practicar las autoinstrucciones.
mas de ansiedad.
— Conviene incluir el menor número posible de

Aunque éstos son los problemas más importantes niños (entre tres y cinco) para optimizar su
a los que se ha aplicado el entrenamiento en auto- efectividad.
instrucciones, la literatura recoge ampliamente la — La utilización de medios audiovisuales con
eficacia de esta técnica en otros casos, como: grabaciones de los propios niños o de otros
puede facilitar el entrenamiento al proporcio
3. La falta de autocontrol (entendida como di nar al niño feedback sobre su trabajo y opti
ficultades para anticipar las consecuencias mizar la influencia de modelos.
Consideraciones especiales con niños 5. Cuando se trabaja con tareas que generan
pequeños (Meichenbaum, 1977) miedo o ansiedad, empezar por las que ]0
hacen en menor intensidad.
1. En las primeras fases, conviene utilizar como 6. Utilizar técnicas de imaginación.
tareas actividades de juego para incrementar 7. Utilización de aproximaciones sucesivas y
la motivación y el interés. de refuerzo positivo.
2. Trabajar con dos niños para que entre ellos
puedan servirse de modelo. A la vista de lo anteriormente expuesto, puede
3. Respetar el ritmo del niño al elaborar y uti concluirse que las posibles variaciones de un entre
lizar las autoverbalizaciones, autoinstruccio- namiento autoinstruccional son tan amplias como el
nes y estrategias de resolución de problemas tipo de problema al que se aplique, las característi
que se desee entrenar. cas propias de las personas con las que se realice y
4. Cuidar de que el niño no esté memorizando los posibles fallos en el repertorio natural de esa
ni utilizando mecánicamente las autoinstruc- persona de las autoverbalizaciones necesarias que
ciones entrenadas. requiera la tarea (Ruiz, 1993).
Olivares, J. y Méndez, F. X. (1998). Técnicas de modifi Este capítulo ofrece una explicación detallada de la
cación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva. técnica, incluyendo una amplia revisión de las bases
teóricas.
Los autores ofrecen un resumen detallado del pro
cedimiento, así como un cuadro didáctico de las tareas
Santacreu, J. (1993). El entrenamiento en autoinstruccio-
y procedimientos implicados en cada una de las fases
nes. En V. Caballo (comp.), Manual de técnicas de te
del procedimiento.
rapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXL
Ruiz, M. A. (1993). Control del diálogo interno y autoins- Este capítulo ofrece una explicación sumamente de
trucciones. En F. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz tallada del procedimiento. Además, incluye ejemplos
(eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia para cada uno de los pasos y un programa de entrena
de conducta. Madrid: Pirámide. miento para hacer la cama dirigido a niños eneuréticos.
1. Los trabajos de Luria y Vygotski: a) Los pacientes esquizofrénicos repetían

sus instrucciones cuando ejecutaban la
a) Están en la base del desarrollo de entre tarea.
namiento en autoinstrucciones. b) Las personas sin trastorno tienden a darse
b) Hablan de cinco fases para la adquisición instrucciones cuando la tarea es dificultosa.
del aprendizaje del habla. c) Ambas alternativas son ciertas.
c) Se hicieron con pacientes esquizofrénicos.
3. El entrenamiento en autoinstrucciones se basa
2. Meichenbaum se dio cuenta de que: en la instauración de verbalizaciones:
fl
) Que el sujeto ya posee y son adecuadas a 7. El entrenamiento en autoinstrucción se utili
la tarea. za para:
b) Que no posee y son necesarias o útiles
para realizar la tarea. a) Resolver problemas.
) Ambas alternativas son ciertas. b) Reestructurar ideas inadecuadas.
c
c) Ambas alternativas son verdaderas.
En la fase quinta del entrenamiento en auto-
instrucciones, uno de los procedimientos im 8. El entrenamiento en autoinstrucciones se ha
plicados es: mostrado útil en (señalar la incorrecta):
a) Problemas por impulsividad.

a) Ensayo de conducta en imaginación.
/?) Problemas asociados a ansiedad,
b) Modelado.
c) Problemas asociados a contingencias in
c) Autoinstrucciones encubiertas.
adecuadas.
Una de las tareas que debe hacer el terapeu

9. También se ha mostrado eficaz en:
ta es:
a) Problemas relacionados con el autocon
a) Proporcionarle al sujeto instrucciones trol.
adecuadas. b) Problemas relacionados con dificultades
b) Enseñar al sujeto a generar sus propias de aprendizaje.
autoinstrucciones. <?) Ambas alternativas son correctas.
c) Reestructurar las autoinstrucciones in
adecuadas. 10. Cuando se trabaja con niños, parece conve
niente:
La autoinstrucción «¿Tengo los ingredientes
para una tortilla?» corresponde a la fase: a) La utilización de medios audiovisuales.
b) Que haya muchos, para que no se abu
a) Definición del problema. rran.
b) Guía específica. c) Que se haga al final de la mañana, para
c) Autocorrección. que se lo tomen como un premio.
Clave de respuesta
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a b b c b b a c c a
6
Ediciones Pirámide
Terapia de solución de problemas
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
1. INTRODUCCIÓN co. Fue en 1982 cuando D’Zurilla y Nezu (1982)

redenominaron la primeramente denominada TSP
La terapia de solución de problemas (TSP) fue por TSP sociales debido a que los problemas con
inicialmente propuesta por D’Zurilla y Goldfried los que se enfrenta una persona pueden ser tanto
(1971), siendo luego revisada y ampliada hasta personales como interpersonales. Su meta siempre
nuestros días (D’Zurilla y Nezu, 1982, 1990, 1999, ha sido producir consecuencias positivas en el indi
2007; D’Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 2002; viduo, junto a disminuir o evitar las consecuencias
Maydeu-Olivares y D’Zurilla, 1995, 1996; Nezu, negativas. Con la TSP podemos aprender una habi
2004; Nezu y D’Zurilla, 1989). Desde su aparición lidad general, la cual nos puede permitir un cambio
hasta hoy el crecimiento de su aplicación ha sido de conducta más positivo, generalizado y duradero
enorme por su utilidad. Además, tiene la ventaja (Chang, D’Zurilla y Sanna, 2004). La ventaja de
de que puede ser utilizada sola en un tratamiento este tratamiento es que se lleva a cabo en el ambien
o como una técnica de un tratamiento junto a otras. te natural o mundo real del individuo (D’Zurilla y
Esto último ha favorecido su utilización en múlti Nezu, 1982). Por ello, hoy puede ser considerada al
ples tratamientos o paquetes de tratamiento muy mismo tiempo como un proceso de aprendizaje, una
conocidos (por ejemplo, se utiliza en la terapia cog- estrategia de afrontamiento general y un método de
nitiva de Beck, en el entrenamiento en inoculación autocontrol (D’Zurilla y Nezu, 2007). En ocasiones,
de estrés, en distintos entrenamientos en habilidades la solución de problemas sociales representa un gru
sociales, etc.). po de habilidades sociales que son importantes para
La TSP surge en ios años setenta dentro de las la competencia social. Varios entrenamientos en ha
técnicas cognitivas. Los hechos que favorecieron su bilidades sociales incluyen la TSP como una parte
aparición fueron (D’Zurilla, 1986) el interés por la esencial de la misma (por ejemplo, en el de Bedell
creatividad, la relevancia de la competencia social y Lennox, 1997).
en psicopatología, el desarrollo de las técnicas cog- La ventaja de la TSP es que es útil para abordar
nitivo-conductules y el desarrollo de la teoría tran- cualquier tipo de problema, sean interpersonales
saccional del estrés de Lazarus. (por ejemplo, problemas financieros), personales e
La TSP es un proceso cognitivo, afectivo y intrapersonales (por ejemplo, conflictos maritales,
conductual a través del cual el individuo intenta disputas familiares, depresión, ansiedad, etc.), o so
identificar o descubrir soluciones a los problemas ciales o comunitarios (por ejemplo, conducta crimi
específicos que se le van presentando en su vida nal, discriminación, malos tratos, etc.).
cotidiana. El objetivo de la TSP es mejorar la com Quizás el cambio más importante en la evolución
petencia social y disminuir el malestar psicológi histórica de la TSP es su actual énfasis en la necesi-
6
Ediciones Pirámide
dad de centrarse en los principios del cambio de con La solución de problemas sociales es el procg^ - |
ducta (sea conductual, cognitiva o ambas) más que cognitivo conductual por el que el individuo intenta Í
exclusivamente en sólo la TSP (D’Zurilla y Nezu, identificar o descubrir soluciones efectivas o adap. 1
2007). Ello viene dado por su utilidad, muchas ve tativas para su problema concreto, habitualme^ "1
ces como técnica complementaria de otras más que causado por el estrés, y para todos los problemas 1
como una técnica exclusiva de tratamiento. que le surgen en su vida diaria. Es una actividad
consciente, racional, que implica esfuerzo, y dirigí,
da a un fin. Con ello pretendemos cambiar la sitúa-
2. BASES TEÓRICAS
ción problemática para mejorar, reducir el malestar
2.1. El problema, la solución y la solución emocional que produce, o ambas. Esto vale para un
de problemas individuo, una pareja o un grupo.
Los tres principales conceptos de la TSP son

los de problema, solución y solución de problemas 2.2. El papel de las emociones
(Nezu, 2004; D’Zurilla y Nezu, 2007). Por proble en la solución de problemas
ma, o situación problemática, se entiende cualquier
situación de la vida, actividad o tarea, presente o an Siempre se ha reconocido que las emociones
ticipada por el individuo, que demanda una respuesta tienen un importante papel en la TSP (D’Zurilla
para su funcionamiento adaptativo pero no dispone y Nezu, 2007). Habría tres fuentes principales de
en este momento de ninguna respuesta efectiva. La activación emocional en la solución de problemas
persona, pareja o grupo, ante esta situación, por los sociales:
obstáculos que están presentes, sean porque han sur
gido recientemente (por ejemplo, una enfermedad), a) La situación problemática objetiva.
por demandas a las que no se les puede hacer frente b) La orientación hacia el problema.
o porque el individuo está en una situación crónica c) El estilo de solución de problemas.
de soledad, aburrimiento, etc., no tiene solución para
el problema. Éste puede originarse dentro del propio Las respuestas emocionales pueden ser positivas o
individuo (por sus emociones o pensamientos), entre negativas. Las primeras facilitan el proceso de solución
individuos, o debido al ambiente. La ambigüedad, de problemas, las negativas lo interfieren o inhiben.
la incertidumbre, las demandas conflictivas, la ca Las situaciones problemáticas objetivas suelen í
rencia de recursos o la novedad son elementos que ser situaciones aversivas o displacenteras, como j
pueden estar en la base del problema. la pérdida de reforzadores, conflicto, frustración, j
La solución es una respuesta de afrontamiento incontrolabilidad, ambigüedad, complejidad o no
dirigida a alterar la naturaleza del problema, las re vedad, o estímulos dañinos o dolorosos a nivel
acciones emocionales negativas que produce, o am corporal (por ejemplo, en una enfermedad). Éstos I
bas. Las soluciones efectivas son aquellas respues pueden generar ansiedad, depresión, ira, etc., en el
tas de afrontamiento que no sólo permiten lograr individuo. Pero en otros no producen emociones
tales objetivos, solucionando el problema, sino que negativas ya que son capaces de afrontarlas y supe- .
también al tiempo maximizan otras consecuencias o rarlas. Otras emociones positivas, si están presentes,
beneficios positivos y minimizan otras consecuen contrarrestan las negativas. |
cias o costes negativos. La orientación hacia el problema es un elemen- ||
Tiene en cuenta los resultados personales de la to muy importante para llevar a cabo una adecuada 1
solución junto a los sociales, a corto y a largo plazo. solución de problemas. Si la persona tiene una baja |
Las consecuencias relevantes incluyen los resulta tolerancia a la incertidumbre o a la frustración, o a a
dos personales y sociales, así como los resultados a quien atribuye el problema, entonces ante el pro- =|
corto y a largo plazo (Nezu, 2004). blema la persona pude tener emociones positivas, 3
Terapia de solución de problemas / 463
negativas o ambas. Las emociones positivas suelen La orientación hacia el problema es un elemento
aparecer si el individuo ve el problema como una básico para llegar a una adecuada solución de pro
parte normal de su vida y lo ve resoluble. Las emo- blemas. Considerada como un grupo estable de es
¡ nes negativas, cuando ve el problema como algo
c o
quemas cognitivo-afectivos, sirve al individuo para
que le desborda, que no sabe cómo resolverlo o que afrontar o no exitosamente los problemas que le van
es irresoluble del modo que él pretende. surgiendo en la vida. Tendría dos elementos, el de
El estilo de solución de problemas marca mu la autoeficacia de solución de problemas generali
cho el proceso de solución de problemas. Un estilo zada (o creencia de que uno es capaz de resolver
adaptativo (estilo de solución de problemas racional) los problemas e implementar las soluciones efecti
permite solucionar el problema; un estilo desadap- vamente) y el resultado de solución de problemas
tativo (estilo de solución de problemas impulsivo o positivo generalizado (o creencia general de que el
evitadvo) dificulta o imposibilita resolverlo. Uno u problema es solucionable). Habría individuos con
otro estilo, y sus resultados, inciden directamente una orientación hacia el problema positiva y otros
sobre las emociones facilitando o inhibiendo el pro con una orientación hacia el problema negativa.
ceso de solución de problemas, en aspectos como Dentro de los estilos de solución de problemas
los de reconocimiento del problema, motivación han encontrado tres. El primero es el de solución
para resolverlo, metas, preferencias de solución, de problemas racional, o estilo de solución de pro
anticipación de resultados, probabilidad de que se blemas constructivo. Éste incluye cuatro habilida
repitan los mismos problemas en el futuro y eficien des de solución de problemas racional específicas:
cia de la ejecución de la solución de problemas. definición y formulación del problema, generación
En ocasiones, las respuestas emocionales inter de soluciones alternativas, toma de decisiones e im-
fieren tanto en el proceso de solución de problemas plementación y verificación de la solución.
que hay que tratarlas con técnicas como la reestruc Mientras que la solución de problemas racional
turación cognitiva, el entrenamiento en inoculación es un tipo adaptativo de solución de problemas,
de estrés, la desensibilización sistemática o la rela existen otros dos tipos de solución de problemas
jación. Una vez controladas estas respuestas emo que son desadaptativos. Son el estilo de solución de
cionales, pasaríamos entonces a aplicar la TSP. problemas impulsivo y descuidado y el estilo evi-
tativo. El primero se caracteriza por una respuesta
generalizada de tipo impulsivo cuando se enfrenta a
2.3. Dimensiones de la solución la solución de problemas. El segundo, el evitativo,
de problemas no afronta la solución del problema, retrasándola,
mostrando pasividad ante ella o una fuerte depen
Toda una serie de estudios realizados con el dencia ante otras personas que son las que deciden
Inventario de solución de problemas sociales (So la solución al problema. Por ello, evita los proble
cial Problem Solving Inventory-Revised, SPSI-R; mas, no se enfrenta a ellos, los dilata o carga la res
D’Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 2002) han ponsabilidad de su solución a otros.
permitido delimitar las dimensiones que se relacio En función de los tres estilos de solución de pro
nan con una solución de problemas eficaz o inefi blemas (racional, impulsivo o evitativo), de la aplica
caz. Como revisan D’Zurilla y Nezu (2007), Nezu ción del entrenamiento en solución de problemas y
(2004) y Chang, D’Zurilla y Sanna (2004), se ha de la experiencia acumulada con el mismo, los obje
encontrado con el SPSI-R que los dos elementos tivos específicos que suelen plantearse cuando se lle
básicos relacionados con el resultado de la solución va a cabo la TSP son mejorar la orientación positiva
de problemas son: hacia los problemas, disminuir la orientación negati
va ante ellos, mejorar la habilidad de solución de pro
o) La orientación hacia el problema. blemas racional, disminuir el estilo impulsivo/des-
El estilo de solución de problemas. cuidado y disminuir el estilo evitativo.
6
Ediciones Pirámide
3. PROCEDIMIENTO
TABLA 20.1
Cuadro resumen de los pasos de la terapia de solución de problemas
1. Modelo subyacente a la terapia en solución de problemas.

2. Creación de una adecuada relación terapéutica.
3. Evaluación conductual, formulación del caso y evaluación de la capacidad de solución de problemas.
4. Aplicación del entrenamiento en solución de problemas como tratamiento único o como técnica complementaria
a otras de un tratamiento.
5. Pasos de la terapia de solución de problemas:
— Orientación hacia el problema.

— Definición y formulación del problema.
— Generación de soluciones alternativas.
— Toma de decisiones.
— Puesta en práctica y verificación de la solución.
6. Tareas para casa y otros ejercicios de solución de problemas.

7. Mantenimiento de los resultados y prevención de la recaída.
8. Problemas más frecuentes y sus soluciones en la aplicación de la terapia de solución de problemas.
3.1. Modelo subyacente a la terapia y el afrontamiento de la solución de problemas.

en solución de problemas Todos estos elementos interactúan entre sí, influ
yéndose unos sobre otros. Si la persona es capaz
La aplicación de la TSP a cualquier persona im de solucionar adecuadamente los problemas, este
plica explicarle en qué va a consistir, que vea su factor reduce o minimiza el peso de los anteriores
utilidad y que asuma que tiene que trabajar de un factores. Cuando la solución de problemas es in
modo concreto para hacer frente a sus problemas. efectiva, entonces los problemas emocionales o los
Esto implica que asuma que todos podemos tener problemas psicológicos se incrementan, pudiendo
problemas, o que los tenemos, pero que podemos llegar a convertirse en un trastorno clínico. De ahí
resolverlos. Si el individuo no asume el modelo sub que, partiendo de este modelo, toda la intervención
yacente a la TSP, no va a ser posible avanzar en el terapéutica se dirige a mejorar las habilidades de
tratamiento. solución de problemas.
El modelo de solución de problemas parte de Es importante indicar que la investigación ha
que los trastornos psicopatológicos que padecen las mostrado que (D’Zurilla y Nezu, 1999, 2007; Nezu,
personas, como depresión, ansiedad, ira, problemas 2004):
interpersonales, síntomas físicos, etc., son conse
cuencia de conductas de afrontamiento inefectivas a) Hay una clara asociación entre varios déficit
o desadaptativas. El estrés psicológico se entiende de solución de problemas y el afecto negati
como una función de las relaciones recíprocas en vo (ansiedad, preocupación, depresión).
tre dos tipos de eventos vitales estresantes (impor ¿>) La solución de problemas es un moderador
tantes eventos vitales negativos y problemas de la significativo de la relación entre eventos es
vida cotidiana), los estados emocionales 'negativos tresantes y el malestar psicológico posterior
(esto es, los individuos que solucionan efec 3.2. Creación de una adecuada relación
tivamente sus problemas atenúan mejor que terapéutica
los que no lo hacen los efectos negativos de
las situaciones estresantes o del estrés). En cualquier tipo de tratamiento cognitivo-con-
c
) La TSP es una intervención clínica efecti ductual, el establecimiento de una buena relación
va para un amplio rango de trastornos (por terapéutica es esencial (Farmer y Chapman, 2008).
ejemplo, depresión), problemas psicológicos Esto es muy importante en todas sus terapias dado
(por ejemplo, problemas de pareja) y el ma que éstas se orientan a la acción y el cliente tie
lestar asociado a distintas enfermedades mé ne que asumir un papel activo en ellas. En la de
dicas crónicas (por ejemplo, hipertensión). solución de problemas esto aún es más importante,
En la figura 20.1 presentamos el modelo que ya que la persona tiene que detectar cuáles son sus
subyace a la TSP. problemas y trabajar para lograr el modo de resol-
Orientación Estilo Resultados Consecuencias

hacia de solución Estrés de la solución de la solución
el problema de problemas de problemas de problemas
Fuente: Adaptado y ampliado a partir de D’Zurilla y Goldfricd (2002, 2004).
Figura 20.1.—El proceso de solución de problemas.
0
Ediciones Pirámide
verlos. Por ello D’Zurilla y Nezu (2007) dan gran para lograr esa mejoría es lo que hacemos en el
relevancia a lo que denominan «construir una rela tratamiento.
ción terapéutica positiva», que va a consistir en ser Es muy útil recurrir en la aplicación de la TSP
cálido, empático y genuino con nuestros clientes, al Inventario de solución de problemas sociales
ser entusiasta y optimista ante cualquier problema (D’Zurilla et al., 2002), del que hay varias versiones
ya que ante ellos podemos ver si éste se puede re en castellano (Calero et al., 2001; Calvete y Carde-
solver o no, afrontar la participación, tanto en las ñoso, 2001; Maydeu-Olivares et al., 2000). Con él
sesiones de tratamiento como en las tareas para casa podemos evaluar tanto las capacidades de solución
que se le asignan. de problemas de la persona como los estilos de solu
Dado que la TSP se lleva a cabo mediante ex ción de problemas (racional, impulsivo y evitativo)
plicaciones didácticas, actividades de entrenamiento y los cambios que se producen en las capacidades
en habilidades, ejercicios de role-playing y tareas y estilos de la persona conforme se va aplicando el
para casa, mantener una adecuada relación entre tratamiento, o una vez que éste ha finalizado.
cliente y terapeuta es esencial en toda la TSP.
3.4. Aplicación del entrenamiento

3.3. Evaluación conductual, formulación en solución de problemas
del caso y evaluación de la capacidad como tratamiento único o como
de solución de problemas una técnica complementaria a otras
de un tratamiento
La evaluación conductual lo que hace es iden
Hoy la TSP es un procedimiento flexible que
tificar las unidades de respuesta significativas y
puede utilizarse solo o como parte de un trata
las variables ambientales y organísmicas que con
miento. Permite ser aplicado individualmente, con
trolan la conducta problema con el propósito de
parejas, en grupos, en personas con distintos tipos
comprender y alterar dicho comportamiento. Una
de trastornos, en diferentes contextos sociales (por
parte importante del proceso de la evaluación con
ejemplo, escuela, trabajo, asociaciones) y clínicos
ductual es el análisis funcional o formulación del
(por ejemplo, atención primaria, hospital, consulta).
caso. Nezu, Nezu y Lombardo (2004) han diseñado
Realmente el nuevo planteamiento de la TSP, que
todo un modelo, basado en la solución de proble
resumen muy bien D’Zurilla y Nezu (2007) cuando
mas, para la formulación del caso clínico y para el
dicen que «enfatizamos la noción de centrarse en
diseño del tratamiento. Con él podemos organizar
los procesos de cambio de conducta más que ex
toda la información que recopilamos de cada per
clusivamente en el entrenamiento en solución de
sona y cómo debemos proceder como terapeutas en
problemas» (p. 95), indica la versatibilidad de este
la recopilación de la información sobre la persona
procedimiento terapéutico. Esto ha facilitado el que
y su(s) problema(s) para poder poner en práctica el
se haya convertido en un tratamiento muy útil tanto
mejor tratamiento. Por ejemplo, cuando la persona
aplicado solo como formando parte de un tratamien
viene a tratamiento, estaría en el estado actual (por
to más amplio. También se ha utilizado como una
ejemplo, con depresión), mientras que nuestro ob
estrategia de mantenimiento o como un programa
jetivo y el del cliente sería el estado deseado (que
preventivo (Malouff et al., 2007).
deje de tener depresión). Detectar los obstáculos
para lograr solucionar el problema (por ejemplo,
separar hechos de asunciones, identificar los facto 3.5. Pasos de la terapia de solución
res que contribuyen a la situación problema, anali de problemas
zar si las metas que se quieren lograr son viables,
si se tienenjas habilidades necesarias, etc.) y poner Como ya hemos indicado, la TSP consta de cinco
en práctica la TSP y las técnicas que se precisen pasos que se siguen secuencialmente uno tras otro.
Son los de orientación hacia el problema, definición y mente, falla todo el procedimiento. Por ello se in
formulación del problema, generación de soluciones siste mucho en que no incluirla, por creer que no es
alternativas, toma de decisiones e implementación y necesaria, puede llevar al fracaso de todo el trata
verificación de la solución (véase la tabla 20.2). miento (Nezu, 2004).
Es esencial que la persona, antes de intentar so
lucionar su problema, adopte una actitud positiva y
3.5.1. Orientación hacia el problema optimista hacia el problema y hacia sus habilidades
para resolverlo. En esta fase debemos lograr fomen
Hoy sabemos que la fase de orientación hacia el tar las creencias de autoeficacia, saber reconocer los
problema es básica. Si ésta no se hace adecuada problemas, verlos como retos, usar y controlar las
TABLA 20.2
Componentes del proceso de solución de problemas
1. Orientación hacia el problema
— Fomentar las creencias de autoeficacia.

— Saber reconocer los problemas.
— Ver los problemas como retos.
— Usar y controlar las emociones en la solución de problemas.
— Aprender a parar y pensar antes de actuar.
2. Definición y formulación del problema
— Recopilar información relevante sobre el problema basada en hechos.

— Clarificar la naturaleza del problema.
— Establecer una meta realista de solución de problemas.
— Reevaluar el significado del problema para el bienestar personal y social del individuo.
3. Generación de soluciones alternativas
— Principio de la cantidad.
— Principio del aplazamiento del juicio.
— Principio de la variedad.
4. Toma de decisiones
— Anticipación de los resultados de la decisión.

— Evaluar (juzgar y comparar) los resultados de la solución.
— Preparar un plan para la solución.
5. Puesta en práctica y verificación de la solución
— Realización de la conducta elegida.

— Autobservación de la conducta y/o del resultado.
— Autoevaluación, comparando el resultado actual con el resultado esperado.
— Autorreforzamiento.
— (Si el resultado no ha sido el esperado) Investigar el proceso y hacer los cambios necesarios para llegar a un
resultado satisfactorio.
6
Ediciones Pirámide
emociones en la solución de problemas y aprender En todo ello el uso y control de las emociones en
a parar y pensar antes de actuar. la solución de problemas es un aspecto relevante.
En relación a fomentar las creencias de autoefi- Debemos aclararle la relevancia de las emociones
cacia, lo primero que tenemos que conseguir es que negativas en mantener el problema o en impedir
la persona sea capaz de asumir que puede llegar a buscarle una adecuada solución. También tenemos
solucionar su problema. Lo que tenemos que hacer que hacerle ver que si están presentes emociones
es fomentar sus creencias de autoeficacia identifi positivas es más probable que se pueda solucionar
cando y reconociendo los obstáculos para una orien adecuadamente el problema, dado que las emo
tación positiva hacia el problema, como puede ser ciones positivas y una forma positiva de pensar
su poca seguridad, pensamientos negativos, reac facilitan el proceso de solución de problemas. En
ciones emocionales negativas, etc. También cómo aquellos casos en que sea necesario se utilizará
eliminar estos obstáculos. Otro aspecto es detectar aquí el método ABC del pensamiento constructivo
y ver el modo de superar las emociones negativas (A-evento activante, B-creencia o lo que se dice a
si están presentes. En este proceso debemos lograr sí mismo, G-consecuencia emocional). Con él se
que la persona sea capaz de reconocer e identificar le podría explicar y hacer ver la relación entre los
los problemas, diferenciar los problemas negativos eventos, sus creencias y sus emociones. También se
(o desadaptativos) de los positivos (o adaptativos) y le entrenará en estrategias para el manejo del estrés
tener un sentido positivo hacia los problemas y su (por ejemplo, relajación, distracción, ejercicio) o de
posibilidad de poder ser resueltos. la activación emocional si es necesario.
En esta fase debemos conseguir mejorar las ha El último aspecto de esta primera fase es entre
bilidades del individuo en ser capaz de detectar el narle en que sepa pararse y pensar antes de actuar.
problema cuando éste ocurra. Esto exige centrarse No puede reaccionar de un modo automático. Pro
en sus aspectos relevantes, no dejar que las emo bablemente hasta ahora es como ha actuado, y esto
ciones le cieguen. Aquí puede ser muy útil em ha resultado ineficaz. Normalmente, las personas
plear un listado de potenciales situaciones proble con estilos impulsivos o evitativos fallan en solucio
máticas. nar adecuadamente sus problemas. El objetivo será
Otro aspecto es que la persona debe ver el pro utilizar, o aprender a aplicar, un estilo de solución
blema como un reto o como una oportunidad para de problemas racional.
resolverlo, para mejorar sus habilidades ante él, Las estrategias de entrenamiento que se utilizan
como son el crecimiento personal, como una ga a lo largo de las distintas fases de la TSP son los
nancia que puede tener, en contraposición al pensa métodos didácticos, el entrenamiento, modelado,
miento negativo sobre él, que suele estar en la base moldeado, ensayo conductual, feedback por la eje
de no encontrarle solución. cución y reforzamiento positivo.
TABLA 20.3
Sugerencias generales para las primeras sesiones de la TSP
1. Debe establecerse la agenda del problema o problemas a tratar al comienzo de la sesión.
2. El terapeuta debe colaborar con el cliente para que el problema elegido sea adecuado, y su solución, viable.
3. Deben plantearse metas realistas y específicas.
4. No debe pasarse a la siguiente fase de solución de problemas si no se ha superado adecuadamente la anterior.
5. Deben asignarse al cliente tareas para casa, que debe traer por escrito en la siguiente sesión.
© Ediciones PiÁ#
3.5.2. Definición y formulación del problema de darse cuenta de ello, entonces podrá comenzar el
proceso hacia una efectiva solución de problemas.
Una vez que el individuo asume que existen O el problema radica en distintos obstáculos que
problemas y que podemos encontrarles soluciones impiden solucionarlo, como déficit de habilidades,
adecuadas, la fase de definición y formulación del problemas emocionales, complejidad, etc.
problema es de suma importancia. Si conseguimos Otro aspecto importante es establecer una meta
definir y formular adecuadamente el problema, ya realista de solución de problemas. Unos problemas
tenemos la mitad resuelto. En esta fase lo que hare son resolubles, otros no. Unos problemas se solu
mos será: recopilar información relevante sobre el cionan de modo simple, otros son complejos o hay
problema basado en hechos, clarificar su naturaleza, que descomponerlos en subproblemas. Todo ello
establecer una meta realista de solución y reevaluar debe llevar al individuo a reevaluar el significado
el significado del problema para el bienestar perso del problemas de modo que pueda conocerlo mejor,
nal y social del individuo. definirlo y comprender que puede llegar a solucio
Para conocer mejor el problema tenemos que re narlo. Un ejercicio de análisis de costes y benefi
copilar información relevante sobre él o hacer cons cios, a corto y a largo plazo, puede aquí ser muy útil
ciente la información al respecto que obviamos, no (véase la tabla 20.4).
queremos ver o reconocer. Esta información tiene
que estar basada en hechos, no en asunciones o
creencias, y estar descrita en términos concretos, 3.5.3. Generación de soluciones alternativas
específicos, relevantes. Es útil diferenciar hechos de
asunciones. D’Zurilla y Nezu (2007) sugieren que El objetivo de la fase de generación de soluciones
utilizar la técnica de role-playing imaginario puede alternativas es llegar a disponer de tantas soluciones
ser muy útil en esta fase. alternativas como sea posible. Con ello esperamos
La clarificación de la naturaleza del problema se maximizar la probabilidad de que la mejor solución
centrará en corregir cualquier distorsión o concep posible esté entre ellas. Habitualmente los obstácu
ción errónea que pueda interferir con una definición los que impiden elaborar alternativas de solución
adecuada de él e identificar por qué esa situación creativas son el hábito y la convención. Los hábi
dada es un problema. Analizar las distorsiones cog- tos son buenos si con ellos llegamos a soluciones
nitivas propuestas por Beck (inferencia arbitraria, efectivas de los problemas. Pero son negativos si el
abstracción selectiva, sobregeneralización, atribu individuo responde automáticamente ante una situa
ciones erróneas) puede ser útil en esta fase. En oca ción problemática de un modo que no le conduce a
siones el problema está en la discrepancia entre lo su solución. Sabemos que las primeras soluciones
que es y lo que debería ser. Si la persona es capaz que vienen a la mente no siempre son las mejores.
TABLA 20.4
Elementos importantes a tener en cuenta en la definición y formulación del problema
1. Busca toda la información posible en relación con el problema basada en hechos.
2. Describe los hechos relacionados con el problema en términos claros, precisos y objetivos.
3- Identifica los factores que hacen de la situación, persona(s) o pensamientos un problema.
4. Diferencia la información relevante de la irrelevante. Céntrate sólo en los hechos objetivos. Desecha las infe
rencias, asunciones o interpretaciones que no sean verificables.
5- Plantea metas de solución de problemas realistas y posibles de alcanzar.
0
Ediciones Pirámide
Por ello en esta fase se utilizan tres principios de misma solución, la falta de información, etc;
rivados de la producción divergente de Guildford y lleva a impedir formular adecuadas alternativas,';)
de la tormenta de ideas de Osborn: el principio de de solución. Si éste fuese el caso, sería necesariW
la cantidad, el principio del aplazamiento del juicio echar mano de otras técnicas, como la reestructiS
y el principio de la variedad. ración cognitiva, las autoinstrucciones o el entrenaWí
El principio de la cantidad se refiere a que cuan miento en relajación. Son procedimientos también' J
tas más soluciones alternativas se produzcan ante útiles para incrementar la cantidad y calidad de ^
un problema, más calidad de ideas estarán disponi generación de alternativas, utilizar combinaciones^. M
bles y con más probabilidad podremos llegar a la modificaciones o visualización de las que se le van !
mejor solución. El principio del aplazamiento del ocurriendo.
juicio se refiere a que una persona generará mejores Finalmente, tenemos que lograr soluciones rele
soluciones si no tiene que evaluarlas en ese mo vantes para el problema, específicas, de cara a poder
mento. Además, el juicio tiende a inhibir la imagi luego poner en práctica una estrategia que conduzca
nación si se usan ambas al mismo tiempo. El prin adecuadamente a la solución y la táctica para lograrlo.
cipio de la variedad afirma que cuanto mayor es el
rango o variedad de ideas de solución, más ideas de
buena calidad serán descubiertas. Si el cliente en 3.5.4. Toma de decisiones
cuentra difícil generar soluciones, el terapeuta pue
de sugerir soluciones poco realistas o claramente El objetivo de la fase de toma de decisiones es
inapropiadas. Esto suele servir para que el cliente evaluar (comparar y juzgar) las alternativas de so
proporcione más alternativas y que éstas sean más lución disponibles y seleccionar la mejor (o mejo
realistas. De igual modo el terapeuta debe favore res) para ponerla en práctica en la situación proble
cer que el cliente se decante por aquellas soluciones mática. Esto se basa en dos modelos de decisión
que son relevantes y específicas, en contraposición teórica:
a las poco relevantes, generales, inespecíficas o
poco realistas (tabla 20.5). a) La teoría de la utilidad esperada, según la
En este proceso interfiere el bloqueo emocio cual la elección de la conducta está basada
nal, la ansiedad, la depresión, el llegar siempre a la en un análisis racional coste/beneficio.
TABLA 20.5
Ejemplos de solución poco o nada realistas
Descripción de la situación Problema Solución
Persona que se ha divorciado de Necesidad imperiosa de formar Desea la relación sólo con su ex esposa, la
su esposa. una nueva relación. cual debe volver de nuevo con él.
Madre que se ve imposibilitada Ansiedad y preocupación obse Que las amigas de su hija vengan los fines
de controlar a su hija de 17 años. siva cuando su hija está fuera de de semana a su casa y lo pasen en ella.
casa los fines de semana con sus
amigas.
Persona que ha sufrido un infar Tener que dejar de fumar los tres Reducir el consumo de cigarrillos y alco
to agudo de miocardio hace tres paquetes de cigarrillos que fuma hol sólo el fin de semana.
semanas. al día y reducir la ingesta abusiva
de alcohol.
b) La teoría de la perspectiva, que tiene en pectiva y generar formulaciones del problema alter
cuenta los efectos de los factores percepti nativas, plantear tantas soluciones como sea posible
vos y subjetivos sobre la conducta elegida. y considerar concepciones de solución alternativas
y todos los resultados de solución posibles antici
En esta fase, para cada solución alternativa, se pando las ganancias y pérdidas que tendría cada una
indican los costes y beneficios, a corto y a largo de ellas.
plazo, y se juzga el resultado esperado o la utilidad En función de los resultados estimados de las al
de cada alternativa, se comparan alternativas y se ternativas de solución disponibles, la persona debe
selecciona la solución o combinaciones de solucio responder a estas tres cuestiones:
nes con la mejor utilidad esperada. El juicio de la
utilidad esperada se basa principalmente en cuatro a) ¿Es el problema resoluble?
criterios coste/beneficio: b) ¿Necesito más información antes de que
pueda seleccionar e implantar una solu
a) Resolución del problema (probabilidad de ción?
alcanzar la meta de solución del problema). c) ¿Qué solución o combinación de soluciones
b) Bienestar emocional (calidad del resultado debería elegir para ponerla en práctica?
emocional esperado).
c) Tiempo/esfuerzo (cantidad de tiempo y es Si la respuesta a la primera pregunta es afirma
fuerzo que calcula que le requiere). tiva, a la segunda, negativa, y podemos contestar la
d) Bienestar personal y social en conjunto (ra tercera, entonces ya tenemos una solución para el
zón coste/beneficio esperado total). problema. En caso de que no sea así, hay que volver
a fases previas del proceso de solución de problemas
Aun utilizando los anteriores criterios, la persona para que con su cambio o reformulación podamos
que toma la decisión puede variar e n su s eva luacio llegar a conseguir una solución satisfactoria.
nes de los resultados de la solución a causa de dife El plan de solución que prepare debe caracteri
rencias en normas, valores y comprom isos persona zarse por tener la mejor probabilidad de maximi-
les. Es por ello muy útil que para cada decisión la zar la utilidad esperada. El plan puede ser simple o
persona puntúe su grado de satisfacción con el re complejo. Uno simple implicaría un solo curso de
sultado esperado para cada solución. Así, establece acción; uno complejo consistiría en combinar va
mos la utilidad esperada de cada solución alternativa. rias soluciones alternativas. Con esto podemos eli
Esto podemos hacerlo con hojas de decisión (tabla minar las soluciones inadecuadas y quedarnos con
20.6), en las que la persona puntúa en una escala de 1 las relevantes. Sin embargo, en ocasiones es difícil
a 10, o en otro tipo de escala, distintas consecuencias evaluar las consecuencias de distintas soluciones.
(personales, interpersonales, sociales, etc.) o ventajas En tal caso resulta útil el ensayo imaginario y el
y desventajas de cada alternativa de solución. Al final ensayo conductual, especialmente ante problemas
se obtiene una puntuación que le permite más objeti interpersonales.
vamente llegar a la selección de la mejor alternativa.
También en esta fase del proceso se utilizan va
rios procedimientos para facilitar el conocimiento 3.5.5. Puesta en práctica y verificación
de estructuras de solución de problemas alternati de la solución
vas, así como las creencias, valores y emociones
que pueden influir en su preferencia por soluciones En la fase de puesta en práctica y verificación
alternativas. Entre éstas est án las soluciones vagas o de la solución se evalúa el resultado de la solución
ambiguas, que hay que pasa rlas a t érminos conduc- y se verifica la efectividad de la estrategia de solu
tuales concretos, utilizando ensayo de conducta o ción elegida en la situación problemática de la vida
®sayo encubierto; ver el problema desde otra pers real. Esto se hace primero simbólicamente antes de
TABLA 20.6
Ejemplo de hoja de toma de decisiones
Alternativas
1 2 3 4 5?
Ventajas
— Beneficios.......................................................................................................................
— Consecuencias positivas.................................................................................................
— Tiempo y esfuerzo requeridos.........................................................................................
— A corto plazo...................................................................................................................
— A largo plazo...................................................................................................................
— Adecuación a los propios valores y metas......................................................................
— Adecuación al medio (familiar, laboral, amistades, etc.).................................................
Total...............................................................
Desventajas
— Costes.............................................................................................................................
— Consecuencias negativas...............................................................................................
— Tiempo y esfuerzo requeridos.........................................................................................
— A corto plazo...................................................................................................................
— A largo plazo...................................................................................................................
— Adecuación a los propios valores y metas......................................................................
— Adecuación al medio (familiar, laboral, amistades, etc.).................................................
Total................................................................
Ventajas - desventajas......................................................................................................
Alternativas
1............................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................
3 .............................................................................................................................................
4 ................................................................................................................................. ...
5 .............................................................................................................................................
hacerlo en la situación de la vida real. D’Zurilla La ejecución se refiere a la puesta en práctica

(1986) utiliza como marco conceptual en esta fase de la solución. Es importante tener en cuenta que
la teoría o cibernética del control y la concepción la ejecución de una solución elegida en la vida real
cognitiva conductual del autocontrol. Ésta consta puede estar influida significativamente por otros
de cuatro componentes: ejecución, autoobservación, factores distintos a la capacidad de solución de pro
autoevaluación y autorreforzamiento. blemas. Por ejemplo, tener déficit en otra habilidad
(aptitud académica), déficit en la habilidad de eje 3.6. Tareas para casa y otros ejercicios
cución (habilidades sociales), inhibición emocional de solución de problemas
y déficit motivacionales (reforzamiento). Si es nece
sario, en este momento habrá que entrenar o enseñar Un elemento importante de la TSP son las tareas
a
| individuo estrategias concretas de las que carece, para casa. Éstas van a consistir en realizar los ejerci
como habilidades sociales, manejo del estrés, elimi cios que se han practicado en la consulta, pero no
nar obstáculos, etc. meramente los realizados a nivel cognitivo o imagi
La autoobservación consiste en la observación nario, sino los conductuales de puesta en práctica de
de la propia conducta de ejecución de la solución las alternativas de solución a las que se va llegando
v de sus resultados. Ésta debe evaluarse de modo poco a poco a lo largo de todo el proceso de trata
objetivo (por ejemplo, frecuencia, intensidad, dura miento. También, en muchas ocasiones, hay que en
ción). En la autoevaluación se compara el resultado trenar a la persona en técnicas específicas, co mo una
de la solución observada con el resultado predicho parte de la propia TSP, si carece de estrategias o ha
o esperado para la solución, basado en el proceso bilidades necesarias para solucionar su problema
de toma de decisiones. Si la solución ha sido sa (por ejemplo, entrenamiento en relajación, reestruc
tisfactoria, entonces sólo queda el último paso del turación cognitiva, entrenamiento en habilidades
(iiitorreforzamiento, en que se refuerza a sí mismo sociales, etc.). En tal caso debemos entrenarle en di
por un «trabajo bien hecho». Este refuerzo puede chas técnicas y que las ponga en práctica en su vida
ser tanto una autoafirmación positiva o un refuerzo cotidiana a través de tareas para casa que le progra
más tangible como comprarse un objeto o realizar mamos. Éstas las puede poner en práctica en situa
una actividad. Pero no cabe duda de que la reso ciones imaginarias o reales, aplicando en su vida
lución del problema en sí mismo es un importante cotidiana todo aquello que va aprendiendo en la con
reforzador. Este paso del reforzamiento es muy im sulta y fuera de ella (véase la tabla 20.7).
portante en el proceso de solución de prob lemas, ya
que no sólo se refuerza una ejecución de solución de
problemas efectiva, sino que también se fortalece el 3.7. Mantenimiento de los resultados
control percibido y las expectativas de autoeficacia, y prevención de la recaída
que son muy importantes para esfuerzos de solución
de problemas futuros. Como ya hemos comentado con anterioridad, el
Si hay discrepancias entre el resultado de la so entrenamiento específico en solución de problemas
lución observada y el resultado esperado, se debe es una parte básica de una intervención cuando apli
buscar la fuente de dicha discrepancia, especialmen camos esta técnica, pero no hay que olvidarse de la
te si está en el proceso de solución de problemas o fase previa de evaluación y de la posterior de man
en la ejecución de la solución (por ejemplo, déficit tenimiento y generalización. Para ésta resultan de
de habilidades, inhibición emocional). Si después gran ayuda las distintas tareas que el cliente ha lle
de realizar todas las evaluaciones y todas las co vado a cabo en las sesiones de terapia y en las tareas
rrecciones se soluciona adecuadamente el problema, para casa. Otro modo de favorecer la generalización
el proceso habrá finalizado; si no se encuentra una es proporcionar al cliente distinto material en las se
salida al problema y no puede exitosamente aplicar siones que luego puede seguir utilizando una vez
las estrategias, habría que ayudarle a concluir que el finaliza el tratamiento. En la tabla 20.8 se expone
problema es irresoluble y centrarse en otro tipo de un manual para el cliente, que se le proporciona en
técnicas. El perfeccionismo en la solución de pro las primeras sesiones de tratamiento, como material
blemas y la incapacidad de aceptar que algunos son de apoyo, para que tenga siempre claras las fases del
irresolubles tal como están formulados son a veces entrenamiento, o al final del mismo para que pueda
características de algunas personas que les llevan acudir a él para mantener el proceso de solución de
una
y otra vez a no resolver sus problemas. problemas siempre activo (véase la tabla 20.8).
TABLA 20.7
Ejemplos hipotéticos de problemas cuya resolución permite familiarizarse con el entrenamiento
en solución de problemas
Dificultad baja
— Tengo que irme rápidamente para mi trabajo y no dispongo de tiempo para desayunar.
— Estoy enfadado porque mi equipo de fútbol favorito ha perdido el último partido.
— He perdido el autobús y voy a llegar tarde a casa, donde me esperan para celebrar el cumpleaños de mi hijo
— No puedo ir de vacaciones al lugar deseado porque no dispongo de dinero ni tengo tiempo para ir allí.
Dificultad media
— Estoy cabreado por los comentarios que hizo sobre mí un compañero de trabajo.
— Estoy en un atasco de tráfico y no puedo salir de él.
— Mi hijo me acaba de comunicar que ha suspendido tres asignaturas en la última evaluación.
— No he podido conseguir las entradas que quería para poder ver una obra de teatro.
Dificultad alta
— Estoy muy descontento con mi trabajo actual.
— He tenido ayer una discusión con mi pareja y estamos enfadados.
— No me valoran lo suficiente ni mi familia ni mis amigos.
— Me han subido tanto la hipoteca que dudo de que pueda pagarla el próximo mes.
TABLA 20.8
Manual para el cliente
CÓMO SOLUCIONAR MIS PROBLEMAS
Si tengo un problema, también tengo el modo de solucionarlo
Con frecuencia nos surgen en la vida distintos tipos de problemas. Algunos son simples, tan simples, que los
resolvemos directamente y ni nos damos cuenta de que para llegar a esa solución tuvimos que pensar en resolverlos
en un momento anterior del tiempo. Otros no son tan fáciles de resolver. Cuando éstos se presentan tenemos que
saber cómo darles solución en un momento concreto. No podemos tenerlos presentes tiempo y tiempo. Algunos
exigen una solución concreta.
Algunas personas afirman que no tienen ningún problema. Por ello, ¿qué es un problema? Un problema, o una
situación problemática, es una situación real o imaginaria a la que tenemos que buscar una solución que no sabemos
aplicar en este momento. El resultado suele ser un aumento del nivel de estrés y de las emociones negativas.
Aunque no siempre somos conscientes de ello, cuando nos surge cualquier problema, por muy insignificante que
sea en nuestra vida, con frecuencia sólo pensamos que no hay solución para él, que tenemos que seguir haciendo lo
que venimos haciendo, fracasando con esta forma de actuar, o respondemos impulsivamente ante él, sin resolverlo
y a veces creándonos más problemas. Por ello es tan importante que toda persona sepa cómo solucionar adecuada
mente cualquier problema que se le presente.
Vamos a indicar algunos ejemplos de problemas entre los múltiples que aparecen en la vida cotidiana. Los in
dicamos variados y diversos, incluyéndolos de baja, media o alta intensidad. Son una parte mínima de los que nos
encontramos diariamente. Veamos estos ejemplos: tener que irse rápidamente para el trabajo y no hay casi tiempo
para desayunar, cabrearse porque no nos gusta lo que nos dijo un compañero de trabajo, estar en un atasco de tráfi-
c
o, decimos nuestro hijo que ha suspendido una asignatura en la escuela, perder un partido nuestro equipo favorito,
no poder ir de vacaciones al lugar deseado, no tener suficiente dinero, no estar satisfecho con el trabajo actual, no
encontrar lo que íbamos a comprar a un comercio, que no nos valoren lo suficiente en el trabajo, la familia, etc.,
pelearse con un amigo, tener una discusión con la pareja, salir mal un negocio, llegar tarde a casa, no conseguir las
entradas que queríamos porque se han agotado o son muy caras, ser menos que otros, desconfiar de alguna persona,
que nos suban la hipoteca, no tener trabajo, etc.
También tenemos que saber que algunos problemas los tenemos mal definidos desde el principio y por ello nun
ca llegamos a una buena solución. Otros problemas que nos creamos no tienen nunca, o casi nunca, una solución
satisfactoria para nuestros intereses. Ejemplos de estos últimos casos podrían ser: quiero que esta persona me quiera
(eso depende de dos personas, no solo de una); merezco ser rico (eso depende de muchos factores, no sólo de los de
seos); quiero y necesito ser más alto (podemos mejorar algo la altura con unos tacones, pero no podemos transformar
nuestro físico ni nuestro cuerpo); todos me tienen que reconocer que valgo mucho (no podemos exigir a los demás
que se comporten con nosotros como nos gustaría que hicieran), etc. Si es el caso, el mero hecho de reconocer esto
ya nos lleva a tener medio problema solucionado.
¿Qué puedo hacer cuando tengo un problema que creo que no voy a poder resolver?
¿Qué puedo hacer cuando no encuentro la solución a un problema?
Sencillamente seguir una serie de estrategias que son las que llevan a solucionar adecuadamente un problema,
o a buscar la mejor solución de entre las posibles, aunque a veces la opción elegida no es la que nos gustaría, pero
no hay otra. Lo importante es conocer este proceso y aplicarlo, para así estar seguros de que lo que hacemos es lo
más correcto.
Estas estrategias se enmarcan en lo que se denomina «entrenamiento en solución de problemas». Con él lo que
pretendemos es reconocer los problemas, buscarles soluciones adecuadas y poner en práctica la mejor. Este entre
namiento consta de cinco fases:
1. Reconocer que el problema existe.

2. Definición y formulación del problema.
3. Generación de varias soluciones alternativas.
4. Toma de decisiones para seleccionar la mejor solución.
5. Puesta en práctica de la solución elegida y comprobación de que realmente es la mejor.
Veámoslas.
1. Reconocer que el problema existe

Los problemas son cotidianos en nuestra vida. Unas personas solucionan los problemas mejor que otras. El
perfeccionismo, la falta de habilidades u otras características personales son barreras importantes para solucionar
problemas. Por ello, reconocer que existen problemas y que tenemos que buscarles soluciones es el primer paso.
Si algo nos preocupa, puede haber un problema; si estamos continuamente rumiando sobre algo, puede haber
un problema; cuando no somos capaces de tomar una decisión, hay un problema. O más bien, no le encontramos
solución.
2. Definición y formulación del problema

Cuando sabemos que un problema existe debemos definirlo claramente, de modo operativo, específico y concre
to, utilizando información relevante al respecto. Esto es, tenemos que ser lo más objetivos posible, como si fuésemos
una persona externa que evalúa si el problema existe y cuál es su magnitud. Tenemos que basamos en hechos, no en
creencias; tenemos que ser concretos (hoy, ayer, siempre...), tenemos que formularlo sin pensar ahora en la solución,
tenemos que dejar nuestros prejuicios ante la definición y centramos sólo en datos objetivos, concretar si nos afecta
a nosotros o a otros, si es sencillo o complejo, reciente o crónico...
3. Generación de soluciones alternativas al problema

No se debe aceptar únicamente la solución que se daba hasta ahora a ese problema. Hay que buscar soluciones
alternativas generando el mayor número posible de ellas. Se recomienda hacer un listado con todas aquellas posibles
soluciones que vengan a la mente. Cualquiera vale. Ahora no las vamos a juzgar, ya lo haremos más tarde. La única
regla a tener en cuenta es que sean soluciones concretas, centradas en el problema y no vagas o ambiguas.
4. Toma de decisiones para seleccionar la mejor solución

De todas las alternativas de solución propuestas, hay que elegir una, en función del valor de la alternativa para
solucionar el problema y de las consecuencias personales, sociales, económicas, etc., que implica; ventajas y desven
tajas; resultados a corto y largo plazo. La que se seleccione tiene, antes de ponerse en práctica, que ser una posible
solución viable al problema. Ya seleccionada, se diseñará una táctica concreta para ponerla en práctica.
5. Puesta en práctica y verificación de la solución

La solución elegida se pondrá en práctica y se comprobará si con ella se resuelve el problema. Se observará si
el problema queda resuelto. O, de ser necesario, se revisará todo el proceso, en el caso de que el resultado no haya
sido el esperado. Si ocurre esto, hay que volver de nuevo al principio y repetir el proceso.
Compruebe si en la puesta en práctica de la solución dispone de las habilidades necesarias para ello, para la so
lución que ha elegido. A veces el problema está, y por ello no se resuelve, en que la persona no tiene las habilidades
necesarias que se precisan para poner en práctica la solución que ha elegido. Si es así, tiene que disponer antes de
ellas.
En el entrenamiento en solución de problemas, para pasar de una fase a otra, hay que superar previamente la
anterior. Cuando no hay suficiente información en una fase concreta, cuando se ha infravalorado o saltado una fase
previa, cuando uno queda bloqueado en una de las fases, o cuando la solución elegida no resulta la adecuada, hay
que volver a la fase o fases previas y revisar detenidamente las instrucciones. Cuando se realiza adecuadamente el
proceso, podemos pasar de una a otra fase y llegar a la mejor solución de las posibles.
Cómo solucionar los problemas
1. Problema o problemas que tengo.
2. ¿En qué consiste realmente el problema? (definición y formulación del problema).
3. ¿Qué posibles alternativas tengo? (listar todas las alternativas de solución que vengan a la mente).
4. Toma de decisiones para seleccionar la mejor solución (elección de la mejor solución en función de las con
secuencias personales, sociales, económicas, etc., viabilidad, modo de ponerla en práctica).
5. Puesta en práctica y verificación de la solución (puesta en práctica de la solución y comprobación de sü

resultado. Ver si tengo las habilidades necesarias para ponerla en práctica).
© Ediciones Pi
8. Problemas más frecuentes para esta fase, generaron las siguientes soluciones
3
y sus soluciones en la aplicación alternativas:
de la terapia de solución
de problemas — Hacer un calendario con los días que le toca
a cada uno limpiar.
Son varios los problemas que se presentan en — Limpiar por turnos según el tiempo disponi
la aplicación de la TSP (Bedell y Lennox, 1997; ble, especialmente la cocina y baño.
D’Zurilla y Nezu, 2007), como la inexperiencia del — Que no limpie ninguno.
terapeuta aplicando la TSP de modo mecánico, no — Dividir las tareas de limpieza de la casa.
ser capaz de hacer relevante la TSP para un indivi — Llamar a mi madre (de la mujer) para que
duo o un grupo, no incluir tareas para casa como haga la limpieza de la casa.
una parte del tratamiento, centrarse mecánicamente — Comer siempre fuera para no tener que lim
en su aplicación y no en el cliente, en el tratamiento piar.
o en el problema por el que ha acudido, no centrar — Que siempre limpie uno después de la distri
se en el problema que tiene el individuo, sino en bución de todas las tareas de la casa.
otros menos relevantes, no tener en cuenta las ex — Contratar a alguien para que limpie la casa.
periencias emocionales del individuo que exigen un — Pedir ayuda a algún familiar para que colabo
abordaje preferente, no diferenciar el afrontamiento re en la limpieza de la casa.
centrado en el problema del afrontamiento centrado — Dedicar un día a la semana para hacer la lim
en la solución, creer que con el entrenamiento en pieza los dos.
solución de problemas ya solucionamos todo, sin
echar mano de otras técnicas que son imprescindi De ellas deben quedarse con tres, siguiendo los
bles en ocasiones para poder lograr dicho cambio, pasos para seleccionar las mejores. De éstas deben
no tener claras las fuerzas y debilidades de los pa seleccionar la que consideren mejor y luego que po
sos de la TSP. Cuando ocurre lo anterior el modo nerla en práctica para comprobar si con ella resuel
de solucionarlo es que el terapeuta siga el proceso ven o no el problema.
de evaluación y tratamiento tal como sugieren Nezu
et al. (2004) dentro de un marco conceptual de so
lución de problemas. Siguiéndolo, el terapeuta lo 4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
grará que se centre en su cliente, en el problema por
el que ha acudido a tratamiento, y, con todo ello, Aunque hace unas décadas junto a la TSP de
tendrá un abordaje terapéutico abierto, pragmático D’Zurilla y Goldfried (1971) disponíamos de pro
y centrado en el problema y en cómo lo podrá re cedimientos semejantes, como era la solución de
solver su cliente. problemas cognitivos interpersonales de Spivack
y Shure y la ciencia personal de Mahoney (véanse
en Becoña, 1993.),-en los últimos años apenas hay
3.9. Ejemplo de aplicación en la generación aplicaciones con ellas, siendo la TSP de D’Zurilla y
de soluciones alternativas Nezu la TSP que ha quedado casi en exclusiva y que
tiene un gran número de aplicaciones y de estudios
Como un ejemplo de la aplicación de una de las experimentales.
fases de la TSP indicamos cómo se generan solu
ciones alternativas. En este caso nos referimos al
siguiente problema que tiene una pareja: «discusio 5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
nes debido a que mi pareja (el varón) no me ayuda
nunca en las labores de la casa». Una vez que se ha Actualmente disponemos de un gran número de
seguido el proceso, tal como indicamos más atrás estudios que se han realizado con la TSP sociales,
6
Ediciones Pirámide
bien utilizada sola, bien como una técnica de un pa cientes de atención primaria con depresión, lOs re_
quete de tratamiento. Sus aplicaciones más relevan sultados no han mostrado que la TSP sea eficaz co^
tes han sido las referidas al tratamiento de la depre parada con las condiciones de control.
sión (por ejemplo, Areán, 2000; Nezu et al., 1989,
2007), pero hay muchas otras (tabla 20.9).
Disponemos de varios metaanálisis que evalúan 6. EJEMPLO DE APLICACIÓN A UN CASO
la eficacia de la TSP. El de Malouff et al. (2007) ana
lizó distintos problemas de salud física y mental. In Eduardo es una persona de 39 años, de profesión
cluyó 31 estudios en el mismo, con casi 3.000 pa empresario, que acude a tratamiento por dependen-
cientes. Los resultados indican que la TSP es más cia de la cocaína. Casado en segundas nupcias, tiene
eficaz que el no tratamiento, que el tratamiento habi un hijo de 5 años y dos hijas de su primer matrimo
tual que reciben otros grupos, que los grupos de con nio de 10 y 18 años. Lleva consumiendo cocaína
trol de atención placebo, aunque no es más eficaz desde los 22 años, ha realizado dos tratamientos pre
que otros tratamientos experimentales con los que se vios, que abandonó al poco tiempo de comenzarlos
comparó. Específicamente para la depresión tene El último lo realizó hace 9 meses en un centro pú-
mos el metaanálisis de Cuijpers et al. (2007). Inclu blico de drogodependencias. Sólo acudió a cuatro
yó 13 estudios. Se aprecia una gran variedad de re sesiones de tratamiento. El primer tratamiento lo
sultados entre ellos, aunque la mayoría con resultados realizó hace 5 años, acudiendo sólo a seis sesiones
favorables a la aplicación de la TSP. El promedio del de tratamiento, a un psicólogo privado. En ambos
tamaño del efecto es de 0,34, con el m odelo de efec casos dejó el tratamiento porque se sentía bajo de
tos fijos, y de 0,83, con el modelo de efectos aleato ánimo aunque había logrado reducir el consumo de
rios. La intervención en grupo da mejores resultados cocaína en ambos casos. El motivo actual para que
que la individual; en estudios de personas que pade rer dejar el consumo de cocaína es que está gastando
cen solo depresión los resultados son menores; y los mucho dinero, tiene problemas con su actual mujer
mayores efectos aparecen cuando se compara la TSP por su consumo y empieza a sufrir paranoias y fre
con un grupo de control de lista de espera. Con pa cuentes taquicardias y tiene la autoestima baja.
TABLA 20.9
Ejemplos de aplicación de la terapia de solución de problemas
(D’Zurilla y Nezu, 2007; Malouff et al., 2007; Nezu et al., 2004)
lYanstorno
— Pacientes esquizofrénicos. — Problemas de ira.

— Depresión. — Personas con retraso mental.
— Suicidio e ideación paranoide. — Problemas de estrés.
— Fobia social. — Afrontamiento inefectivo.
— Trastorno de ansiedad generalizada. — Abuso de sustancias (alcohol, tabaco, cocaína, opiá-
— Trastorno de estrés postraumático. ceos).
— Parejas con problemas. — Delincuentes.
— Problemas de relación padres-hijos. — Prevención del VIH.
— Padres y familias con hijos a su cuidado. — Obesidad y problemas de control del peso.
— Pacientes de atención primaria (depresión, trastornos — Trastorno eréctil del varón.
emocionales, síntomas físicos). — Pacientes con problemas médicos (por ejemplo, dolor.
— Trastorno de personalidad límite. hipertensión, cáncer, artritis, cefaleas, diabetes, etc.).
En el momento de acudir a tratamiento, consume Ésta ha sido importante para el reconocimiento del
la cocaína esnifada, normalmente cuatro veces cada problema, para el abandono del consumo (desha
semana, en tomo a un gramo cada vez. Gasta entre bituación psicológica), para poder considerar otras
1.000 y 1-500 euros mensuales en cocaína. Fuma 20 alternativas distintas al consumo, para el manejo de
cigarrillos diarios, bebe en la comida y cena vino y su estado de ánimo y para la prevención de la recaí
de vez en cuando algún cubata. A veces cuando sale da. Igualmente ha sido el componente central para
de juerga con sus amigos puede llegar a la embria el manejo de sus problemas con su actual esposa
guez. También fuma porros, especialmente cuando (ya que ella no ha querido acudir a tratamiento con
consume cocaína, para reducir su efecto estimulan él) y para el manejo de los problemas que tenía con
te. Suele fumar tres porros diarios, pudiendo llegar las hijas de su primer matrimonio. Finalmente, la
a diez cuando consume mucha cocaína. TSP ha sido un componente importante en la parte
Actualmente tiene problemas con su mujer, con final del tratamiento, referida a buscar alternativas
las hijas del primer matrimonio y con su ex mujer de solución para un cambio hacia un estilo de vida
(incumplimiento monetario, de visitas, reproches, saludable. Se utilizó el manual para el cliente (tabla
etc.). Ésta lo dejó por su consumo de cocaína y por 20.8) en lo referente a las tareas para casa en los
los pr oblemas de pareja que tenían por su vida des ejercicios de solución de problemas.
ordenada debido a su consumo. Su actual mujer se El tratamiento se llevó a cabo a lo largo de 4 meses
enteró de su problema con la cocaína hace 5 años. (12 sesiones). Dejó de consumir cocaína en la tercera
Ésta le obligó a acudir a tratamiento, pero no con sesión, tuvo varias caídas a lo largo del tratamiento
siguió dejar el consumo. Actualmente tiene proble y logró las principales metas, excepto la de dejar el
mas con ella debido al consumo. Teme que lo deje consumo de cannabis. Los reforzadores y activida
si no abandona la cocaína. des incompatibles con el consumo de cocaína más
Los problemas principales que tiene en el mo importantes en este caso fueron su trabajo (ampliar
mento de acudir a tratamiento son: dependencia de el negocio), su esposa (mejora de la relación y obten
la cocaína, del cannabis, problemas de pareja y mie ción de mayor gratificación y vida más familiar), sus
do a fracasar en el tratamiento. hijos (dedicarles más tiempo) y salir a cenar con su
Los objetivos del tratamiento y las técnicas uti esposa y otros amigos y no sin ella como hacía antes.
lizadas para cada uno de ellos se indican en la tabla Se comprobó la abstinencia de la cocaína con uri-
20.10. Suelen ser los habituales para muchas de las noanálisis. En el seguimiento de 6 meses mantenía la
personas con dependencia de la cocaína, centrados abstinencia y las ganancias del tratamiento. Había te
en los aspectos motivacionales, de dehabituación nido dos recaídas puntuales a lo largo de ese período
psicológica y de prevención de la recaída. Como temporal porque le habían ofrecido cocaína personas
se aprecia, un aspecto importante a lo largo de los que conocía. Se veía otra persona y había mejorado
distintos objetivos del tratamiento ha sido la TSP. tanto a nivel físico como psicológico.
• Ediciones Pirámide
r
TABLA 20.10
Objetivos de la intervención y técnicas utilizadas para cada objetivo
Objetivos Técnicas
Reconocimiento del problema, incremento de su motiva Entrevista motivacional, TSP.

ción y hacerle ver que es resoluble.
Dejar de consumir cocaína: deshabituación psicológica. Control de estímulos, manejo del síndrome de abstinen
cia, organización del tiempo libre, búsqueda de activida
des reforzantes incompatibles con el consumo de cocaí
na, rechazo de ofrecimientos de cocaína, planificación
de objetivos y metas, manejo del bajo estado de ánimo,
terapia cognitiva, TSP.
Manejo del craving (urgencias). Distracción, búsqueda de apoyo social, afrontar y supe
rar las urgencias, recordar las consecuencias negativas
del consumo, hablarse a sí mismo, desafiar los pensa
mientos relacionados con la cocaína y su consumo.
Prevención de la recaída. Rechazo de ofrecimientos de cocaína, autoinstrucciones,

afrontamiento de las urgencias, TSP.
Manejo de los problemas de pareja. TSP.
Manejo de los problemas con sus hijos. TSP.
Cambio hacia un estilo de vida saludable. Adquisición de un estilo de vida incompatible con el
consumo de drogas, TSP, planificación de objetivos y
metas, incremento de actividades reforzantes a medio y
largo plazo.
Becoña, E. (1993). Técnicas de solución de problemas. ning. Washington, DC: American Psychological Asso-
En F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), ciation.
Manual de técnicas de modificación y terapia de con
ducta, pp. 710-743. Madrid: Pirámide. En este manual se revisan los aspectos más importan
tes de la terapia de solución de problemas por los auto
En este capítulo se exponen las distintas terapias de res que la han creado y por otros que han hecho con ella
solución de problemas: la terapia de solución de pro investigaciones o aplicaciones a distintos trastornos.
blemas sociales de D’Zurilla y Goldfried, la ciencia
personal de Mahoney y la terapia de solución de pro D’Zurilla, T. J. (1993). Terapia de resolución de conflic
blemas interpersonal de Spivack y Shure, dedicándose
tos. Bilbao: Desclée de Brouwer.
la mayor parte de él a la primera.
Ésta es la traducción castellana del primer manual
Chang, E. C., D’Zurilla, T. J. y Sanna, L. J. (eds.) (2004). escrito monográficamente por D’Zurilla sobre solu
Social problem solving: Theory, research and trai- ción de problemas. En él presenta el marco conceptual
«=> Fdiciones Pirámide 1

de la solución de problemas, sus pasos y sus principa En esta tercera edición del manual dedicado a la
les aplicaciones. terapia de solución de problemas D’Zurilla y Nezu
presentan los aspectos teóricos y prácticos para llevar
D'Zurilla, T. J. y Nezu, A. M. (2007). Problem solving la a cabo junto a una exhaustiva revisión de sus distin
llierapy. A positive approach to clinical intervention, tas aplicaciones clínicas.
3.3 ed. Nueva York: Springer Publishing.
1. Uno de los objetivos de la terapia de solución a) Orientación hacia el problema.

de problemas es: b) Generación de soluciones alternativas.
c) Toma de decisiones.
a) Reducir la ansiedad del individuo.
b) Saber reconocer los problemas. 6. Establecer una meta realista de solución de
c) Mejorar la competencia social. problemas se debe hacer en la fase de:
2. Una respuesta de afrontamiento dirigida a a) Puesta en práctica de la solución.

alterar la naturaleza del problema, las reac b) Toma de decisiones,
ciones emocionales negativas que produce o t?) Mantenimiento.
ambas es la definición de:
7. Cuando lo que pretendemos es que se produz
a) Problema.
can el mayor número de soluciones alternati
b) Solución.
vas, estamos aplicando:
c) Alternativas.
a) El principio de la cantidad.
3. Al estilo adaptativo de solución de problemas
b) El principio de la convención.
también se le conoce por el nombre de estilo
c) El principio de la variedad.
de solución de problemas:
8. Evaluar (comparar y juzgar) las alternativas

a) Impulsivo.
de solución disponibles y seleccionar la me
b) Evitativo.
jor (o mejores) para ponerla en práctica en la
c) Racional.
situación problemática se lleva a cabo en la
J) Etnocéntrico.
fase de:
4. El primer elemento que debemos superar para

lograr una adecuada solución de problemas es: a) Definición y formulación del problema.
b) Generación de soluciones alternativas.
a) Tener una adecuada orientación hacia el c) Toma de decisiones.
problema.
b~) Definir adecuadamente el problema. 9. En la puesta en práctica y verificación de la
c) Generar el número máximo de alternativas. solución:
5. Fomentar las creencias de autoeficacia tiene a) Se selecciona la mejor alternativa de en

su máxima relevancia en la fase de: tre las que tenemos.
6
Ediciones Pirámide
fe
b~) Analizamos los pros de la mejor solu 10. Aunque la terapia de solución de problemas
ción. se ha aplicado a distintos trastornos, la más
c) Evaluamos el resultado de la solución relevante ha sido la del tratamiento de:
y verificamos la efectividad de la es
trategia de la solución elegida en la d) Los trastornos de ansiedad.
situación problemática de la vida b) La depresión.
real. c) Los problemas de estrés.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b c a a c a c c b
Establecimiento de objetivos,
planificación de actividades
y administración de tiempo
AURORA GAVINO
1. INTRODUCCIÓN No se trata, pues, de los objetivos que todo trata

miento psicológico debe marcarse, o que toda inter
Este capítulo versa sobre tres procedimientos vención psicológica del ámbito escolar, empresarial
frecuentemente utilizados en psicología aplicada: el o clínico deba contemplar en su puesta en marcha.
establecimiento de objetivos, la planificación de ac Se trata, más bien, de enseñar a las personas a ge
tividades y la administración del tiempo. nerar objetivos que les ayuden a mejorar su vida en
La psicología aplicada, en cualquiera de sus ra los distintos ámbitos que la componen. Se trata de
mas, ha recogido en sus principios teóricos y prác instruir a las personas en la elaboración de metas a
ticos la necesidad de marcar objetivos que permi medio y a largo plazo que les permitan saber qué
tan tener información clara de los resultados que han de hacer para conseguir aquello que desean.
se pretende conseguir. Para alcanzar esos objeti Y también se trata de ampliar las miras de actuación
vos se han desarrollado técnicas y estrategias que más allá del «aquí y ahora».
comprenden, ya sea de manera implícita o explíci Por otro lado, la programación de actividades ha
ta, el uso de actividades en diferentes momentos formado parte de muchas de las técnicas clínicas en
de la vida cotidiana de la persona sobre la que se psicología. Sin embargo, aquí toma entidad propia
interviene. Así, por ejemplo, cuando un psicólogo porque se plantea como un procedimiento en sí, con
clínico está tratando a una persona por un trastor un objetivo concreto y con un contenido propio y
no obsesivo-compulsivo, uno de sus objetivos es elaborado. Establecer actividades determinadas y
introducir en su vida actividades que le permitan ver la forma de llevarlas a cabo permite dar un sen
ir incorporándose a su entorno. Paciente y terapeu tido al tiempo de la persona, lo cual, en muchas oca
ta establecen qué momentos del día y durante siones, es la clave para resolver problemas psicopa-
cuánto tiempo es adecuado realizar dichas activi tológicos y psicológicos en general. En este capítulo
dades. se presentan los aspectos relevantes que hay que te
Sin embargo, en este capítulo, ef establecimiento ner en cuenta para que la programación de activida
de objetivos, la planificación de actividades y la ad des funcione.
ministración del tiempo no se contemplan como Finalmente, la administración del tiempo se pre
parte de una técnica ni como planteamiento general senta como un medio para mejorar el rendimiento
de cualquier intervención del psicólogo. Se pretende personal en las distintas facetas de la vida: la esco
enfocar los objetivos como procedimientos en sí lar, la laboral, la familiar y la social. Posiblemente,
mismos que suponen una puesta en marcha concreta de los tres procedimientos que aquí se comentan, es
y una atención por parte del profesional tan relevan el que más páginas ha generado, ya que en la psico
te como cualquier otra. logía organizacional ha tenido y sigue teniendo un
0
Ediciones Pirámide
gran protagonismo, y es donde más se ha utilizado Sin embargo, fue necesario que se publicara y se es-
con entidad propia. pecificara para que lo obvio apareciera como un sis-
A lo largo de este capítulo se verá con cierto de tema de intervención que se convertiría con el tiempo
tenimiento cada uno de estos tres procedimientos, el en la base para comprobar la eficacia de los tratamien-
establecimiento de objetivos, la planificación de ac tos psicológicos. Permitió la manualización y con ello
tividades y la administración del tiempo. Se hará una posibilidad de comparar los tratamientos.
hincapié en cómo aplicarlos y qué variables hay que Su manual fue, y todavía sigue siendo, para mu
tener en cuenta. chos terapeutas una guía de tratamiento. Y su plan-
teamiento en el enfoque de los tratamientos psicoló
2. REFERENCIAS TEÓRICAS gicos sigue manteniéndose a lo largo de los años
(Scott, Williams y Beck, 2007).
El ámbito de la empresa ha sido pionera en desa Sin embargo, no sólo ha sido Beck, ni la terapia
rrollar procedimientos de establecimiento de objeti cognitiva, los que han tenido en cuenta estas varia
vos. Ya en 1954 Peter Drucker con su famosa obra bles. Desde los comienzos de la terapia de conducta,
The Practice of Management hizo hincapié en su cada técnica que se iba desarrollando incluía la ne
importancia. A lo largo de los años se ha convertido cesidad de establecer objetivos terapéuticos concre
en un modelo de gerencia o management. De hecho, tos y claros, tanto a corto como a medio y a largo
su relevancia ha llegado a ser tal que incluso existe plazos. Lo mismo se puede decir de la importancia
una revista especializada: Quarterly Journal of Ma que se le daba a la planificación de actividades por
nagement by Objetives. parte del paciente, tanto las que se referían a la prác
En psicología clínica, posiblemente ha sido Beck tica de la propia técnica aprendida en la sesión como
el autor que ha presentado el guión de las terapias las que se referían a actividades cotidianas que la
psicológicas con mayor precisión. El mérito quizá persona había abandonado o nunca había realizado
hay que atribuirlo a su forma de exponer la estruc debido a su problema. Recordemos, por ejemplo, la
tura terapéutica a lo largo de las sesiones. prevención de respuesta, la técnica de exposición, la
Efectivamente, ya en los años setenta, cuando desensibilización sistemática (Gavino et al., 2002:
Beck y sus colaboradores (Beck, Rush, Shaw y Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993) o cualquier otra
Emery, 1979/1983) publicaron el libro de terapia que aparece en este manual.
cognitiva para la depresión, aparecía la famosa Así pues, el establecimiento de objetivos y la
agenda en la que se establecía el orden y el conteni planificación de actividades han formado parte des
do de cada sesión. Además, desarrolló con precisión de el principio de las terapias conductuales y cogni-
cada uno de los apartados, explicando en qué con tivas, que, por otro lado, han demostrado su eficacia
sistían y el motivo por el que se incluían. En ellos en un número importante de trastornos psicológicos
aparecen las tareas realizadas por el paciente entre (Chambless y Hollon, 1998; Chambless et al., 1998:
una sesión y otra, los objetivos a cumplir a lo largo Chambless y Ollendick, 2001; Labrador, Echebunía
de la sesión, las estrategias y técnicas a utilizar para y Becoña, 2000; Psicothema, 20011; Pérez et al..
ellos, la planificación de nuevas actividades y del 2003).
tiempo del paciente entre sesión y sesión. Por otra parte, para poner en marcha objetivos,
Posiblemente, cuando los psicoterapeutas experi técnicas y actividades, es necesario que se adminis
mentados leyeron su obra consideraron de sentido tre el tiempo. En tres aspectos: en la propia sesión,
común lo que proponía. Podía parecer evidente que en la terapia en su totalidad y en la vida cotidiana de
las sesiones debían llevar una estructura ordenada. la persona que se está tratando (Gavino, 2004). Asi
1
La revista Psicothema publicó un número especial en el
que diferentes autores recogían toda la información sobre las
terapias eficaces. Psicothema, n.° 3, vol. 13, 2001.
Establecimiento de objetivos, planificación de actividades y administración de tiempo / 485
pues, en la psicología clínica el procedimiento de la obstante, alcanzarlos sólo es posible si previamente

administración del tiempo es relevante. ha realizado una serie de pasos que le permiten te
La psicología organizacional desde sus comien ner todos los recursos y alternativas necesarios para
zos ha dedicado una gran parte de sus estudios a de llegar al objetivo final.
sarrollar estrategias y técnicas que permitan un buen Existen dos tipos de objetivos:
U
so del tiempo tanto en el ámbito laboral como en el
particular del individuo, ya que ambos son requisito 1. Objetivos finales: son los objetivos que se
imprescindible para una buena eficacia en el trabajo establecen porque la persona desea conse
y, en consecuencia, una buena productividad. guirlos y por los que realiza una serie de ac
También la psicología del deporte ha señalado la ciones que le permiten alcanzarlos.
importancia de esta variable para un buen rendi 2. Objetivos intermediarios: son aquellos que
miento deportivo (Balaguer y Castillo, 1994; Locke se plantean para poder conseguir el objetivo
final pero que si no fuera porque existe éste
yLatham, 1985).
La psicología escolar pronto descubrió que la ad último en muchas ocasiones no se progra
ministración del tiempo en la dedicación al estudio marían. A su vez pueden ser inmediatos y a
era una parte fundamental en la intervención escolar medio plazo:
(Trianes, Muñoz y Jiménez, 1997, 2007). — Inmediatos: son aquellos que se consi
Así pues, el uso del tiempo y su distribución en guen en el presente.
las diferentes actividades y tareas diarias han sido y — A medio plazo: son los que se alcanzan
son motivo de estudio, de aplicación y de manejo en en un corto período de tiempo. Es decir,
los distintos ámbitos de la psicología aplicada. en un futuro próximo.
En ocasiones, un objetivo final requiere tanto de

3. PROCEDIMIENTO DE ESTABLECIMIENTO los inmediatos como de los de a medio plazo y en
DE OBJETIVOS otras ocasiones únicamente de uno de ellos (véase la
figura 21.2 en páginas posteriores).
Los objetivos son aquello que se pretende conse
La forma de plantear los objetivos en general es
guir. En el trabajo, en la escuela, en las actividades
del final hacia atrás. Así, la persona establece el ob
de ocio y en general en la vida cotidiana, las perso
jetivo final y cuando lo tiene bien determinado se
nas se fijan objetivos. Por otra parte, en todas las
programa qué objetivos ha de plantearse previamen
áreas de la aplicación de la psicología el estableci
te para llegar a él. Está trazando en ese momento los
miento de objetivos es un apartado imprescindible
objetivos intermediarios. Por ejemplo, un objetivo
para la intervención psicológica.
final puede ser tener vida social, y un objetivo inter
Cuando hablamos de objetivos, generalmente nos
mediario puede ser realizar actividades sociales, ya
referimos a los objetivos finales, es decir, a aquellos
que éstas permiten lograr el objetivo final, en este
que el individuo quiere alcanzar como meta final.
caso la vida social.
Sin embargo, es importante señalar que para conse
Es cierto, como se ha dicho más arriba, que a
guir éstos, la mayor parte de las veces se requiere
veces los objetivos inmediatos consiguen por sí
hacer uso de objetivos intermediarios, ya que sin
mismos generar las bases para lograr el objetivo fi
ellos los objetivos finales no se podrían lograr (Ga-
nal. Así pues, en estos casos no hace falta ningún
vino, 2002,2004). Veamos esto más detenidamente.
objetivo a medio plazo. En un caso o en otro, lo
cierto es que para plantearse metas últimas y alcan
3.1. Tipos de objetivos zarlas con éxito es necesario que esté muy bien di
señado cada uno de los pasos que permiten llegar a
En principio, los objetivos finales son los que la ellas. La tabla 21.1 presenta los diferentes objetivos
persona quiere conseguir como meta última. No y cómo exponerlos con el fin de que la persona sepa
TABLA 21.1
Tipos de objetivos. Definición de cada uno de ellos
Objetivo final Objetivos intermediarios Objetivos a medio plazo Objetivos inmediatos
Tener una vida social ac Hacer amigos. Estar en forma física. Apuntarse a actividades
tiva que le permita diver Aprender idiomas.. colectivas:
tirse. Aprender informática. — Gimnasio.
Aprender a bailar. — Academia de idiomas.
Conocer gente. — Curso de informática.
— Academia de baile.
— Etc.
en todo momento qué ha de hacer, por qué y adonde Errores por exceso: se trata de poner más obje
le conduce cada uno de los objetivos establecidos. tivos intermediarios de los que se requieren para
En la primera fila se pone un ejemplo para que el llegar al objetivo final.
lector vea cómo hacerlo.
Ambos convierten en difícil, cuando no imposi
ble, conseguir la meta definitiva por la que se han
3.2. Errores en la elaboración de objetivos establecido.
Para no cometer estos errores es necesario ser
Plantearse los objetivos intermediarios no es ta muy meticulosos en su elección. Una manera de es
rea sencilla, ya que es fácil cometer algunos errores tar pendientes y evitarlos sería contestando a pre
que dificultan llegar al objetivo final. Estos errores guntas tales como: De las cosas que son necesarias
son de dos clases: por defecto y por exceso. para conseguir el objetivo final, ¿qué me aporta este
objetivo intermediario? Si consigo todos estos obje
Errores por defecto: consisten en establecer tivos intermediarios, ¿llego al objetivo final? La fi
menos objetivos intermediarios de los que hacen gura 21.1 muestra estos errores y las preguntas bá
falta para conseguir el objetivo final. sicas que ayudan a subsanarlos.
Errores por defecto Errores por exceso
• Lista de objetivos • Lista de objetivos
• ¿Qué aporta este objetivo para conseguir el objetivo final?

• Si consigo todos estos objetivos, ¿me aseguro de conseguir el objetivo final?
• ¿Está la persona en condiciones de conseguirlo?
Figura 21.1.
© Ediciones Pirí®*
Hasta aquí se ha podido ver que el estableci Sin embargo, el establecimiento de objetivos
miento de objetivos precisa de un trabajo importan- perdería todo valor si no se tuvieran en cuenta una
te
y minucioso si se quiere llegar a buen término, serie de requisitos imprescindibles para la formula
por ello, hay que tener claro que a la persona le vale ción de objetivos y para su consecución.
la pena el esfuerzo. Es decir, que para establecer
objetivos es necesario que esté motivada y encuen
tre sentido a su planteamiento. En una palabra, que
halle más ventajas que inconvenientes en su estable 3.3. Requisitos de los objetivos
cimiento. Una forma de aclarar este punto es elabo
rando una lista de ventajas y de inconvenientes y Los objetivos intermediarios deben cumplir una
ver si le vale la pena. La tabla 21.2 es un ejemplo de serie de criterios que permitan su consecución. Esto
cómo hacer esta lista. El objetivo final es el mismo es, los objetivos intermediarios deben ser: claros,
que el expuesto en la tabla 21.1, es decir, tener una operativos, flexibles, posibles y estimulantes.
vida social activa que le permita divertirse y disfru La figura 21.2 recoge los tipos de objetivos y los
tar además de trabajar. requisitos que implican.
TABLA 21.2
Establecimiento de objetivos: ventajas y desventajas
Ventajas Desventajas
— Divertirse. — Tener que salir cuando apetece quedarse en casa.

— Conocer gente. — Emplear mucho tiempo para conseguir algo.
— Conocer sitios nuevos. — Pasarlo mal porque no se conoce a nadie.
— Olvidar el trabajo.
— Mejorar el estado de ánimo.
— Hacer amigos.
— No quedarse en casa.
— Evadirse de problemas por un tiempo.
Objetivos finales j|-«---------------- Objetivos intermediarios |
Objetivos a medio plazo Objetivos inmediatos
--------—----- —i
■■■■!■ . .............. ^F........

| Claros Operativos Flexibles Estimulantes
-------------- • ->
Figura 21.2.
6
Ediciones Pirámide
Veamos ahora, uno por uno cada requisito: están en su repertorio, los medios que precisa no se
encuentran al alcance de esa persona o el entorno no
Objetivos claros: la persona debe especificar qué favorece su consecución.
pretende conseguir y definir el objetivo que hará po Objetivos estimulantes: de nada sirve que Se
sible dicha meta. La definición tiene que entenderse cumpla todo lo anterior si los objetivos planteados
sin problemas y ha de comprender exactamente lo no interesan a la persona que los va a poner en prác
que se pretende conseguir. tica. Por ello, un requisito imprescindible es que
Objetivos operativos: quien se plantea objetivos tengan sentido para quien va a esforzarse en conse
ha de saber en todo momento qué pasos se requieren guirlos. Los motivos del interés pueden ser varios:
para conseguirlos. Así pues, la propia definición del alcanzar algo que se desea, conservarlo si ya se tie
objetivo ha de incluir la forma de obtenerlo. ne, evitar aquello que se vive como negativo, des
Objetivos flexibles: a veces, el objetivo interme agradable o indeseado.
diario planteado es excesivamente rígido y dificulta
su consecución, ya que no permite alternativas o va La tabla 21.3 permite a segurarse de que los obje
riaciones que se adapten al momento, al lugar o a la tivos cumplan estos requisitos. El mismo ejemplo
situación particular en la que se encuentra la persona. que el utilizado anteriormente sirve aquí.
Así pues, la flexibilidad es un requisito imprescindible De todas formas, y con el fin de que se vea en su
en el establecimiento de objetivos si se quiere tener conjunto, la tabla 21.4 incluye los tipos de objetivos
éxito en el resultado. Una manera de conseguir esa distintos y los requisitos que han de cumplir, así
flexibilidad puede ser ideando otros objetivos inter como la definición específica de cada uno de ellos.
mediarios alternativos, de tal forma que sea viable, Su contenido recogería lo expuesto en los cuadros
cuando alguno de ellos se hace imposible, tratar de anteriores pero con la ventaja de hacerlo sólo en uno
obtener algunas de sus alternativas. y tener una visión de conjunto que facilita la tarea.
Objetivos posibles: con cierta frecuencia los ob Es preciso matizar que estos requisitos se adap
jetivos que se plantean son excesivamente ambi tan a la persona, a su momento y a su situación par
ciosos, difíciles o sencillamente irreales para la si ticular. Es decir, se trata de un trabajo de elabora
tuación en la que se encuentra la persona en ese ción, precisión y ajuste a las características de la
momento. De ser así, el fracaso está asegurado y persona, a su entorno y a sus circunstancias.
con ello su abandono. En todo momento se tiene
que tener claro que los objetivos son asequibles para 3.4. Uso del procedimiento de
la persona y que puede conseguirlos con un esfuer establecimiento de objetivos
zo que está dentro de sus posibilidades y de su nivel
de motivación presente. Un objetivo puede ser ase Hasta aquí se han expuesto los tipos de objetivos
quible para una persona, pero no para otra, por mu y los requisitos que deben cumplir. Ahora falta res
chos motivos: las habilidades que se requieren no ponder a una pregunta fundamental: ¿para qué?
TABLA 21.3
Requisitos de los objetivos
Claro Operativo Flexible Estimulante

Objetivo
Definición: Pasos: Posibilidades: Motivos para realizarlo:
Tener una vida so Salir los fines de se Apuntarse a diferentes Dispone de tiempo Deseo de tener ami
cial activa que le mana y pasarlo bien. actividades de grupo cada día para realizar gos y de salir y diver
permita divertirse. (véase la tabla 21.1). las actividades. tirse.
TABLA 21.4
Tipos de objetivos y requisitos necesarios que han de cumplir
Objetivos intermediarios
Objetivo final
Inmediatos A medio plazo
Definición:
Requisitos:
a) Claro:
b) Operativo:
1.
2.
3.
c) Flexible. Posibilidades:
1.
2.
3.
d) Estimulante. Razones:
1.
2.
3.
Ya se ha comentado en apartados anteriores que muchas horas a su actividad laboral y sin embargo
los objetivos cumplen su cometido en toda interven es escasamente efectiva, rinde poco o sencillamente
ción p sicológica, sea en el área que sea. El psicólo no encuentra sentido a lo que hace porque lo consi
go se propone conseguir unas metas de acuerdo con dera rutinario, sin interés o sin límites. En esas cir
los datos que ha obtenido en la evaluación previa. cunstancias, su reacción es un estado elevado de
Es obvio. Pero también se ha aclarado que el esta ansiedad, un estado de ánimo bajo o una apatía que
blecimiento de objetivos se utiliza como un proce se va gerféralizando y llega a afectarle en las distin
dimiento para alcanzar, a su vez, determinados ob tas facetas de su vida.
jetivos establecidos con anterioridad. En otras ocasiones, la falta de establecimientos
En múltiples situaciones las personas tienen pro de objetivos lleva a una difícil relación de los padres
blemas que les impiden funcionar de manera satis con los hijos, generando comportamientos disfun
factoria. Cuando el psicólogo explora los motivos, cionales en estos últimos, ya que las decisiones pa-
baila con frecuencia que el núcleo del problema ra rentales se viven como azarosas o sin sentido.
dica en la falta de objetivos o en la poca especifici También ocurre en el ámbito personal. La falta
dad de éstos. Así, en el trabajo la persona dedica de objetivos claros sobre qué hacer en las vacacio
nes, qué plantearse en el tiempo de ocio o, más Desorganización de las actividades: la escasa o
grave, qué hacer en el día a día y sobre todo para nula planificación de las actividades hace que su eje
qué puede llevar a desencadenar alteraciones psi- cución sea poco operativa. Es decir, no consigue f¡
copatológicas que requieren la ayuda del psicólogo nalizarlas o bien no las realiza de manera adecuada.
clínico.
Por tanto, este procedimiento forma parte de la Así pues, la planificación de actividades se pUe.
práctica común de los profesionales de la psicolo de realizar como parte de una intervención psicoló
gía. Su aplicación requiere ser muy minucioso con gica o como objetivo de ella. En cualquiera de |Os
los objetivos que se establecen y tener en cuenta casos, su uso requiere una serie de pasos, siendo
todos los problemas que conlleva un objetivo mal necesario, además, tener en cuenta varios factores
diseñado. De ahí que sea importante tener en cuenta que pueden dificultar su aplicación con éxito.
los apartados anteriores, ya que facilitan el buen es
tablecimiento de objetivos.
4.2. Tipos de actividades
4. PROCEDIMIENTO DE PLANIFICACIÓN Las actividades pueden ser necesarias u obligato

DE ACTIVIDADES rias y optativas o electivas.
La planificación de actividades forma parte de Actividades obligatorias: son aquellas que rea
una gran variedad de técnicas y estrategias psicoló liza la persona porque no tiene otra opción. Pueden
gicas. Su uso es diverso dependiendo de los objeti ser, por ejemplo, las propias de un trabajo. La labor
vos que se pretenda conseguir. Veamos. de un maestro consiste en dar clases a los estudian
tes. Está obligado, pues, a impartir docencia.
Actividades optativas: son aquellas que la per
4.1. Necesidad de utilizar la planificación sona puede decidir hacer o no. En el ejemplo ante
de actividades rior, el maestro puede elegir si quiere realizar acti
vidades extraescolares con sus alumnos o no.
Este procedimiento puede utilizarse:
Tanto unas como otras pueden ser a su vez ur
Como parte de una estrategia de intervención gentes o inaplazables y no urgentes.
psicológica. Por ejemplo, la prevención de respues
ta, la solución de problemas, la economía de fichas Inaplazables: la realización de la actividad ha
o la terapia cognitiva para la depresión. El psicólogo de ser inmediata. Un ejemplo podría ser asistir a cla
planifica, conjuntamente con la persona a la que tra se cada día en el horario establecido.
ta, una serie de actividades para permitirle retomar No urgentes: la puesta en marcha de la actividad
la vida cotidiana, disminuir la ansiedad o los pensa puede hacerse con tiempo, ya que no depende de un
mientos depresivos, por ejemplo. momento concreto. Un ejemplo sería programar una
Como procedimiento en sí mismo. La persona excursión con los alumnos.
precisa de una planificación de diversas actividades
por alguna de las siguientes razones: Por otra parte, las actividades en general, es de
Déficit de actividades: su vida cotidiana se ve cir, obligatorias u optativas, urgentes o no urgentes,
dañada por las escasas actividades que realiza. pueden a su vez se r placenteras, neutras o desagra
Exceso de actividades: el cúmulo de actividades dables.
lleva al individuo a un estado emocional inestable y
a un ritmo de vida problemático para compaginarlo Placenteras: son aquellas que resultan agrada
con su entorno. bles a la persona. Siguiendo con el ejemplo anterior,
podemos encontrarnos con una persona a la que le A todo lo anterior hay que añadir todavía otra di
encanta la docencia y disfruta impartiendo clases. visión. Las actividades individuales y las colectivas.
^sí pues, aunque es obligatorio enseñar, no le supo
ne ningún problema porque le gusta. Y lo mismo Individuales: son aquellas cuya realización de
puede ocurrir con las optativas. Las actividades que pende sólo de la persona. Por ejemplo, el maestro
realiza con sus alumnos las hace porque quiere, ya explica un tema a sus alumnos de acuerdo con sus
que disfruta con ello. propios criterios.
Desagradables: son aquellas que la persona rea Colectivas: son las actividades que precisan de
liza a pesar de que no le gustan. En el mismo ejem otros para su ejecución. El maestro se pone de
plo del docente, también puede ocurrir que la perso acuerdo con sus compañeros para que el examen sea
na que imparte clase lo haga porque en su momento igual para todos los grupos de alumnos del mismo
lo consideró un buen trabajo a pesar de que nunca le curso.
gustó la docencia. Su día a día laboral no le es agra
dable, más bien una obligación que tiene que acep Tanto unas como otras pueden ser a su vez:
tar irremediablemente porque es intrínseco a su tra
bajo. Y lo mismo ocurre con las actividades optativas Flexibles: el contenido de las actividades permi
que realiza: podría haberlas eludido pero, por ejem te realizarlas de varias formas. En el caso que nos
plo, a pesar de no gustarle, las realiza por si en un ocupa, el docente explica un tema de la asignatura
futuro le suponen puntos para cambiar de centro. con sus propias palabras y con ejemplos diversos.
Neutras: se trata de actividades que no producen Rígidas: las actividades sólo se pueden realizar
ninguna satisfacción o desagrado. Se realizan por de una manera concreta. Por ejemplo, la reunión de
que forman parte de la vida diaria de la persona, profesores en el claustro siempre empieza con la
bien porque acompañan a otras, bien porque están lectura del acta anterior.
integradas sin más en el día a día. En el ejemplo que
estamos siguiendo podría ser la vigilancia de los re La figura 21.3 muestra todos estos tipos de acti
creos en el colegio. vidades.
Actividades
•2
Conocimientos + Habilidades
Figura 21.3.
Por último, es preciso recordar que las activida sabe a qué se deben. La evaluación psicológica ha
des que una persona lleva a cabo pueden tener dife señalado al psicólogo la dispersión de las activida
rentes grados de dificultad. Esto hace que la activi des diarias de la persona (o del grupo en su caso)
dad se considere sencilla, algo complicada o difícil. en cuestión, la falta de ellas o, por el contrario, su
El motivo que lleva a una o a otra consideración por exceso. Un estudio exhaustivo le ha mostrado que
parte de la persona que la efectúa se debe en gran una buena organización, una planificación que con
parte a los conocimientos y habilidades que posee. temple las distintas actividades que realiza de
El docente debe saber muy bien el tema que va a acuerdo con los distintos tipos aquí señalados y la
explicar y precisa habilidades de comunicación para generación de otros acordes con la clase de vida
que los alumnos lo entiendan. En el caso de que uno que tiene la persona permitirán a ésta vivir mejor,
u otro requisito fallen, la actividad no se podrá rea disfrutar más y acabar con los síntomas de ansie
lizar adecuadamente. dad, de depresión o de cualquier otra manifestación
Así pues, el psicólogo que utiliza el procedi psicológica que interfería en su día a día, así como
miento de la programación de actividades ha de te mejor su rendimiento laboral y su satisfacción ge
ner en cuenta todo lo explicado hasta aquí con el fin neral.
de que le sea factible conseguir los objetivos que se La programación de actividades se convierte, en
ha marcado. ocasiones, en el único medio necesario para interve
El psicólogo de deporte, el escolar, el organiza- nir por parte de los psicólogos clínicos. Su impor
cional o el clínico han de atender a todas estas va tancia ya se intuía cuando se elaboraban las técnicas
riables aquí expuestas cuando intervienen. Y tener que la incluyen. Actualmente su aplicación es coti
las en cuenta significa conocer bien a la persona o diana en el trabajo de los psicoterapeutas.
al grupo con el que van a trabajar y que es quien las Lo mismo se puede decir de otros profesionales.
va a realizar. Los psicólogos escolares saben el valor de este pro
cedimiento cuando enseñan técnicas de estudio a los
niños o cuando corrigen conductas disruptivas, por
4.3. Uso del procedimiento de poner algunos ejemplos.
programación de actividades
La programación de actividades forma parte de 5. LA ADMINISTRACIÓN DEL TIEMPO

una gran variedad de estrategias y técnicas psicoló
gicas, como ya se ha comentado al principio de este Sólo de vez en cuando, muy de vez en cuando,
capítulo. somos conscientes del paso del tiempo y reflexiona
Sin embargo, aquí se ha planteado desde la pers mos sobre lo que hemos hecho, lo que podríamos
pectiva de su uso específico, como procedimiento haber hecho y, en definitiva, sobre el tiempo que
necesario que utiliza el psicólogo para conseguir de desperdiciamos o el poco valor que le damos.
terminados objetivos en la persona o en el colectivo «Tiempo presente y tiempo pasado / se hallan qui
(si se trata de intervención sobre grupos o equipos) zá presentes en el tiempo futuro / y el tiempo futuro
con el que se está interviniendo. dentro del tiempo pasado», nos dice T. S. Eliot2 en su
De nuevo se podría plantear la pregunta ¿para reflexión sobre el tiempo y nuestro hacer en él.
qué? Es decir, ¿para qué tener en cuenta todas las Y aunque la mayoría de las personas posible
variaciones de actividades que se comentan aquí? mente estaríamos de acuerdo con Eliot, todos, en
La respuesta es evidente. La programación de nuestro vivir cotidiano, seguimos con nuestras cos
actividades es un procedimiento que se usa con el tumbres, con nuestras actividades y con nuestro
fin de resolver problemas que se tienen y no se modo de organizamos, sin planteamos que una bue
2
Cuatro cuartetos, T. S. Eliot.
na administración dei tiempo nos hace más eficaces ejemplo, en las terapias de pareja, en las que una de
y nos aporta más satisfacción en ese transcurrir co las recriminaciones más frecuentes es el «poco
tidiano. tiempo» que se dedican el uno al otro, siempre con
El día a día de cada uno de nosotros puede resul la muletilla por parte de uno de ellos de que el tra
tar cómodo, agradable o satisfactorio o, por el con bajo y las múltiples obligaciones no le permiten te
trario, vivirlo con resignación, ansiedad e infelici ner lo que su pareja le exige.
dad, dependiendo de cómo distribuimos el tiempo. En el ámbito de la empresa cada vez se valoran
Las múltiples tareas que pueblan los días de las más los resultados conseguidos que el número de
personas, así como los espacios «vacíos» de activi horas trabajado.
dades, se convierten con frecuencia en cargas que se Así pues, la administración del tiempo se ha con
soportan y que suponen estrés y malestar, no tanto vertido en un requisito importante para poder apro
por su contenido como por el tiempo que se les de vechar el día, tanto en aquello que supone obliga
dica y por los momentos de dichos tiempos. ción como en aquello otro que es ocio y relajación.
Saber cuánto hay que dedicar a una actividad y Saber distribuirlo, combinarlo y seleccionarlo es
cuándo es el mejor momento es aconsejable si se imprescindible en la actualidad.
quiere disfrutar del día a día.
Los psicólogos infantiles conocen muy bien la
importancia de la distribución del tiempo cuando 5.1. Condiciones en la administración
enseñan técnicas de estudio. Los niños aprenden del tiempo
que no se trata de estar horas y horas delante de los
libros, que con mucho menos tiempo pueden apren Cuando se fragmenta el tiempo en parcelas de
der mejor, y que planificar el tiempo les permite limitadas, es necesario tener en cuenta que ha de
usar el resto para actividades de distracción que les ser realista, proporcionado y bien distribuido. La
resultan gratificantes. figura 21.4 muestra estas condiciones y aporta al
Los psicólogos clínicos también recogen este gunas preguntas que permiten asegurarse que se
procedimiento en muchas de sus intervenciones. Por cumplen.
Figura 21.4.—El tiempo.
Realista: el tiempo que se utiliza para una acti ponga una mejora en su calidad de vida y en la de
vidad, sea ésta del tipo que sea, ha de corresponder su entorno.
se con la mayor o menor dificultad de ésta, así como
con el grado de satisfacción que tiene la persona al
realizarla. 5.2. Uso del procedimiento
de administración del tiempo
Proporcionada: en ocasiones, el reparto del tiem
po no es acorde con las necesidades del momento o
En páginas anteriores se ha comentado que ya
con las posibilidades de que la persona dispone.
Beck en su terapia cognitiva para la depresión seña-
Bien distribuido: una queja frecuente es que no
ló la importancia de los tres procedimientos que
hay tiempo para uno mismo, para la familia o para
aquí se explican. Sin embargo, el uso del tiempo es
los amigos. El tiempo de ocio se consigue a base de
el más evidente. La famosa agenda es un ejemplo
mucha dificultad y esfuerzo. A veces, a costa del
clarísimo.
sueño o del descanso. Saber distribuirlo de la forma
De poco sirve tener bien seleccionadas las activi
adecuada permite aprovecharlo mejor sin efectos
dades si, por ejemplo, éstas se distribuyen en perío
colaterales tan frecuentes como son el cansancio, la
dos de tiempo escasos o excesivos. O si se distribu
ansiedad o el estrés.
yen en momentos inoportunos del día. O si los
Por otra parte, el tiempo se puede dedicar a ac
tiempos no son proporcionados con respecto a la
ciones establecidas previamente o a otras que sur
forma de vida de la persona.
gen en el momento y que se pueden realizar porque
Tampoco es muy útil establecer objetivos si
existía ese espacio de tiempo libre.
se establecen tiempos desproporcionados para con
En general, cuando se habla de la administración
seguirlos.
del tiempo, se hace referencia a las actividades que
Así pues, la administración del tiempo es un re
lo ocupan. Estas pueden ser de varias clases, como
quisito esencial para que los dos procedimientos
ya se ha señalado más arriba. Ese tiempo tiene que
anteriores, el establecimiento de objetivos y la pro
ser acorde con aquello en lo que se va a ocupar. Así
gramación de actividades, funcionen.
pues, la actividad es la que señala el período de
tiempo que se requiere.
Sin embargo, a veces, la persona precisa de mo 6. APLICACIÓN DE LOS TRES
mentos en los que no haya nada previsto. Es decir, PROCEDIMIENTOS
un tiempo libre. A su vez, éste puede servir para
realizar actividades que surgen o que se deciden ha No es azaroso que los tres procedimientos aquí
cer en ese instante, bien porque ha aparecido algo tratados formen parte de un capítulo. Su aplicación
que obliga a ello, o simplemente porque le apetece los entrelaza con frecuencia.
a la persona en ese momento. Pero también puede Un buen uso del tiempo significa que lo distri
suceder que ese tiempo se utilice para no hacer buimos de manera adecuada entre las diferentes ac
nada. Y eso significa que no hay nada concreto que tividades que planeamos, sean éstas de cualquiera
lo ocupe, la persona está inmersa en sus pensamien de las posibles clases o tipos que más arriba se han
tos, medio dormida en el sofá o cualquier otra cosa descrito. Pero también es cierto que las actividades
que no es estar activa. se hacen con un fin. Algunas son de uso exclusiva
Ambas formas de ocupar el tiempo son adecua mente del presente, como puede ser ir al cine o a un
das si se tienen en cuenta las condiciones antes se concierto. Otras se programan y se hacen como me
ñaladas. Lo importante aquí es que la distribución dio para conseguir un objetivo a medio plazo, como
del tiempo permita cumplir los deseos de la persona, puede ser el ir al gimnasio no sólo para pasar un
combinando actividades de diferentes tipos con pe buen rato en el presente, sino también para estar en
ríodos de tiempo libre para improvisar de acuerdo forma y prevenir problemas en un futuro, así como
con lo que el momento permita. Y que todo ello su- para conocer gente con quien compartir aficiones y
llegar a crear un círculo de amigos más adelante. como los requisitos y condiciones que permiten
Y las hay que se establecen con un objetivo a más aplicar estos procedimientos de manera efectiva y
largo plazo, como puede ser el comienzo de una ca eficiente.
rrera universitaria con el objetivo de trabajar en lo En resumen se puede decir que diseñar objetivos
que esa formación permite. finales requiere establecer otros intermedios, y to
Tener en cuenta los tres procedimientos es im dos ellos deben ser claros, flexibles, operativos y
portante aunque en la práctica diaria el psicólogo motivantes.
pueda utilizar puntualmente sólo uno de ellos. Por su parte, la programación de actividades ha
La tabla 21.53 permite recoger la información de de tener en cuenta distintos aspectos. En primer lu
los tres medios cuando se requiere intervenir en to gar, su grado de necesidad para la persona. A conti
dos ellos. nuación, su urgencia, su flexibilidad, su agradabili-
dad y finalmente su aplicación colectiva o individual.
Y todo ello es preciso que se acompañe de una serie
7. RESUMEN de conocimientos y de habilidades que permitirán a
la persona ponerlas en marcha de la manera adecua
En la figura 21.6 se resume lo que se ha comen da y con los resultados esperados.
tado en este capítulo, los tres procedimientos y los Finalmente, el procedimiento de la administra
tipos diferentes a tener en cuenta en cada uno, así ción del tiempo se aplica teniendo en cuenta las ac-
TABLA21.5
Uso de los tres procedimientos
Actividad Objetivo Tiempo Día/Hora
Ir al gimnasio: Estar en forma (objetivo a Dos horas a la semana. Los lunes y los miércoles
medio plazo). Después del trabajo y cuan de 8 a 9 de la tarde. Posi
— Optativa. Conocer gente (objetivo a do mi marido está haciendo ble el jueves a la misma
— No urgente. medio plazo). otra actividad de ocio. hora en el caso de que
— Agradable. Hacer amigos (objetivo fi haya un imprevisto.
— Individual. nal). — Realista.
— Flexible. — Proporcionado.
— Claro. — Bien distribuido.
— Operativo.
— Flexible.
- Estimulante.
Tiempo para actividades establecidas

Realista
Proporcionado
Actividades improvisadas
Tiempo libre
Bien distribuido Inactividad
Figura 21.5.
1
En la tabla aparece un ejemplo, como en el resto de las tablas
de este capítulo, con el fin de que el lector vea cómo hacerlo.
Conocimientos
Habilidades
Figura 21.6.
tividades. Éstas pueden estar previstas o ser impro es algo totalmente necesario para el bienestar psico
visadas. En el primer caso, el tiempo se administra lógico y algo que pocos consiguen llevar a cabo de
de antemano. Además, existe el tiempo que se dedi manera satisfactoria. Lo mismo puede decirse del
ca a la no acción, es decir, aquello que no requiere ser capaz de planificarse y de administrar el tiempo
de ningún esfuerzo ni activación. de forma provechosa.
Los tres procedimientos se aplican a veces con Por eso, establecer objetivos, implantar planes de
juntamente para conseguir los objetivos propuestos acción y administrar el tiempo son componentes o
por el psicólogo en su intervención. requisitos de multitud de técnicas de intervención
De hecho, el uso de estos procedimientos puede psicológica. No debe olvidarse, sin embargo, que
parecer obvio o de puro sentido común. Y lo es. los tres, en sí mismos, son procedimientos que re
Pero su importancia no es, por ello, menor. El ser sultan de utilidad y de hecho se usan en las interven
capaz de establecer objetivos atractivos, cuya con ciones de prácticamente todos los campos aplicados
secución se planifica de forma adecuada y realista, de la psicología.
Uno de los errores que se cometen en la ela 6. Un buen uso del tiempo significa que:
boración del procedimiento «establecimiento
de objetivos» es:
a) Lo distribuimos de acuerdo con el tiempo
libre que tiene la persona.
a) Error por defecto.
b) Lo distribuimos de manera adecuada en
b) Error por mala distribución.
tre las diferentes actividades que planea
c) Error por neutralidad.
mos.
c) Lo dividimos por igual entre las diferen
El procedimiento de «administración del tiem tes tareas diarias.
po» debe cumplir los requisitos de ser:
a) Realista, proporcionado y neutro. 7. La planificación de actividades se utiliza:

b) Realista, proporcionado y bien distri
buido. a) Como parte de establecimiento de obje
c) Realista, proporcionado y sencillo.
tivos.
b) Como una técnica en sí misma.
Las actividades pueden ser: c) Como un medio para conseguir una bue
na administración del tiempo.
a) Obligatorias u optativas.
b) Sencillas o complicadas.
c) Realistas o creativas. 8. Para que funcione bien el procedimiento del
establecimiento del tiempo es preciso:
El establecimiento del tiempo es un procedi

miento que consiste en: a) Conocer bien la vida diaria de la persona
a quien se le aplica.
a) Distribuir el tiempo de las actividades de b) Diferenciar entre las actividades necesa
acuerdo con el tiempo libre que tiene la rias y las optativas.
persona. c) Aplicarlo conjuntamente con el estable
b) Elaborar una agenda que incluya tiempo cimiento de objetivos y con la planifica
para el ocio. ción de actividades.
c) Organizar el tiempo diario de la persona
de manera proporcionada a las diferentes
actividades que componen el día a día.
9. La necesidad de utilizar el procedimiento de
la planificación de actividades se debe a que:
Un requisito imprescindible en el estableci

miento de objetivos es que: a) La persona no ha establecido los objeti
vos inmediatos.
a) Cualquier persona pueda conseguirlo. b) La persona no ha administrado el tiempo
b) Comprenda objetivos inmediatos y a me de las actividades de manera proporcio
dio plazo. nada.
c) Contemple las variables personales y am c) La persona realiza las actividades de ma
bientales de la persona a la que se aplica. nera desorganizada.
Ediciones Pirámide
10. De acuerdo con lo que se ha expuesto en este b) Es poco efectivo utilizar únicamente
capítulo: planificación de actividades.
c) Es necesario utilizar conjuntamente los
a) Es frecuente aplicar los tres procedi tres procedimientos. 'v
mientos conjuntamente.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b a c c b b a c a
Terapia racional emotivo-conductual
y reestructuración cognitiva
INÉS CARRASCO GALÁN
ISABEL ESPINAR FELLMANN
1. INTRODUCCIÓN nueva forma de hacer terapia, poniendo en práctica

métodos racionales que hacían que los clientes cam
La terapia racional emotivo-conductual (TREC) biaran la manera que tenían de verse a sí mismos y
fue conocida hasta 1994 como terapia racional-emo de considerar sus problemas, encontrando que estos
tiva (TRE). Su fundador, Albert Ellis, modifica su procedimientos eran claramente más efectivos. En el
denominación incorporando el término «conduc- desarrollo de su terapia reconoce la influencia de di
tual», basándose en que con frecuencia incluye, en versos factores entre los que se e ncuentra su práct ica
sus intervenciones terapéuticas, técnicas conductua- clínica como psicólogo dedicado al tratamiento de
les (Ellis, 1994). problemas sexuales y de pareja; diversas corrientes
Esta terapia se ubicaría dentro de las denomina filosóficas tales como el pensamiento de los estoi
das «terapias racionales y de reestructuración cog cos, que sostenían que la perturbación emocional no
nitiva», junto con otras como la terapia cognitiva está directamente provocada por la situación sino
de Beck y el entrenamiento en autoinstrucciones por la interpretación que los sujetos hacen de ella; el
de Meichenbaum. A pesar de las diferencias entre psicoanálisis, especialmente las figuras de Horney y
los distintos procedimientos, todos comparten Adler, y las técnicas y el enfoque activo-directivo
concepciones comunes tales como la importancia del movimiento conductista.
de los procesos cognitivos en el desarrollo de las Hasta alcanzar su formulación actual, la TREC
disfunciones emocionales y conductuales y el con ha sufrido transformaciones a lo largo de su desa
siderar que la tarea fundamental del terapeuta con rrollo. La última revisión realizada por su creador se
sus clientes será detectar, analizar y modificar las llevó a cabo en 1994 (Ellis, 1994). Sin embargo, y a
variables cognitivas desadaptadas, de las que de pesar de los cambios, el esquema general en el que
penden las emociones y conductas disfuncionales, se basa se mantiene inalterable desde sus orígenes
y sustituirlas por patrones racionales y adaptad (Davison y Neale, 2001).
as, posibilitando de esta manera el cambio tera
péutico.
La TREC fue fundada por Ellis a comienzos de la 2. BASES TEÓRICAS
década de los sesenta y es la pionera de las terapias
de reestructuración cognitiva. El propio Ellis cuenta En la base del desarrollo de su teoría se encuen
cómo, tras formarse en el psicoanálisis, se da cuenta tra el supuesto de que las personas tienen ideas o
de que este método terapéutico es poco eficaz para filosofías de vida irracionales que, aunque inventa
resolver problemas emocionales. La búsqueda de un das por ellas mismas, las mantienen dogmáticamen
tratamiento más adecuado le llevó a elaborar una te, produciéndoles perturbaciones emocionales y
0
Ediciones Pirámide
conductuales. La causa de los problemas psicológi aislamiento (C; problemas emocionales y de con
cos estaría en la manera que tiene el sujeto de inter ducta). Además, el sujeto al darse cuenta de que esi<
pretar su ambiente y sus circunstancias, y las creen evitando a esa persona y aislándose de los deniá,
cias que ha desarrollado sobre sí mismo, sobre los puede considerarlo como una debilidad, y esto haría
otros y sobre el mundo en general. El elemento prin que se sintiese mucho más hundido (C: problemas
cipal es el sistema de creencias de los sujetos, que secundarios).
se caracteriza por patrones de pensamiento irracio Uno de los aspectos básicos de la TREC es |a
nal dado que son: distinción entre creencias racionales e ¡nacionales
Aunque ambas se describen como cogniciones eva.
1. Falsos, ya que distorsionan la realidad, son luativas propias de cada persona, las creencias ra
interpretaciones incorrectas de lo que suce cionales son probabilísimas, preferenciales o relati
de y no se sostienen con la evidencia dispo vas y se expresan en términos de deseos y gustos-
nible. «me gustaría», «preferiría», «no me gustaría», etc
2. Disfuncionales, puesto que dificultan la ob Cuando las personas no consiguen lo que desean,
tención de metas y producen o pueden pro los sentimientos negativos de displacer o insatisfac
ducir patología. ción que generan (tales como preocupación, triste
3. Automáticos, dado que el sujeto no cono za o disgusto) no impiden el logro de nuevos obje
ce su existencia ni sabe el papel mediador tivos o propósitos. Las creencias irracionales, por
que desempeñan en todo lo que siente y el con trario, so n dogmáticas o absolutas y se expre
hace (Ellis, 1990). san en términos de obligación, necesidad imperiosa
o exigencia: «tengo que», «debo de», «estoy obli
La TREC ilustra esta premisa básica a través del gado», etc. Su no consecución provoca emocio
esquema A-B-C. Este esquema representa las reac nes negativas inapropiadas (depresión, culpa, ira,
ciones emocionales y conductuales de los indivi ansiedad, miedo) que interfieren en la consecu
duos, partiendo de la teoría central de que las cosas ción de objetivos y generan alteraciones de la con
que ocurren no son las que producen las perturba ducta tales como aislamiento, conductas de evita
ciones, sino que éstas se generan por la interpreta ción o de escape, abuso de sustancias tóxicas, etc.
ción que las personas tienen sobre ellas. Siguiendo (Ellis, 1982).
este esquema: los acontecimientos (A) no causan Las ideas irracionales, independientemente de
los problemas emocionales y de conducta que tie las peculiaridades de cada sujeto, se pueden agrupar
nen los sujetos (C), sino que éstos son causados por en un número reducido de categorías que conforma
las creencias (B) que subyacen a las interpretacio rían las ideas irracionales básicas. Entre ellas esta
nes sobre A que hacen los sujetos, aunque se tienda rían las siguientes:
a pensar que A causa C porque le sigue inmediata
mente y de forma directa. Por ejemplo, una persona 1. Tengo que ser amado y tener la aprobación
va por la calle, se cruza con un amigo y éste no le de todas las personas importantes de mi en
saluda (A, acontecimiento activador: lo que suce tomo.
dió). El sujeto interpreta esta situación como «no 2. Si soy una persona valiosa, tengo que ser
quiere saber nada de mí, le pasa algo conmigo» (la siempre competente, suficiente y capaz para
interpretación del sujeto de lo que sucedió), ante lo conseguir todo lo que me propongo.
que emergen sus creencias: «pierdo a todos mis 3. Las personas malas, infames o inmorales de
amigos; nadie quiere ser amigo mío; no soy una per ben ser culpabilizadas y castigadas por sus
sona interesante y no tengo nada que ofrecer; no malas acciones.
tengo ningún valor ni como amigo ni como perso 4. Es horrible y catastrófico que las cosas no
na» (B, creencias sobre A). Estas creencias pueden salgan, no sean o no vayan como yo quiero
producir en el sujeto, por ejemplo, abatimiento y o deseo.
© Ediciones PW®*
Terapia racional emotivo-conductual y reestructuración cognitiva / 501
5. Las desgracias humanas se originan por 2. Exagerar lo insoportable de una situación.

causas externas y no puedo hacer nada o 3. Condenar a las personas, o al mundo en ge
casi nada para evitar o controlar la pena y neral, si no proporcionan al individuo lo que
el sufrimiento que me producen. éste cree que merece (Dryden y Ellis, 2001).
6. Si puede pasar algo peligroso o terrible,
debo sentirme muy preocupado o asustado Estas demandas absolutas generan en el sujeto
y pensar constantemente en la posibilidad una tensión emocional que da lugar a dos tipos de
de que ocurra. perturbaciones psicológicas: la ansiedad del yo y la
7. Es más fácil evitar que enfrentarme a las res ansiedad perturbadora. La ansiedad del yo se produ
ponsabilidades y los problemas de la vida. ce cuando se altera la imagen de uno mismo; cuan
8. Debo depender de personas más fuertes y do el individuo se autocondena por no satisfacer las
poderosas en quienes confiar y apoyarme. peticiones absolutas que se hace a sí mismo («tengo
9. Las cosas que me ocurrieron en el pasado que actuar bien y tengo que ganar la aprobación por
son determinantes de mi conducta actual y mi forma de actuar»). Por ejemplo, las autoevalua-
futura porque siempre me influirán de ma ciones negativas, tales como «si fallo o me des
nera definitiva y me volverán a ocurrir. aprueban, significa que no soy valioso», generan
10. Debo asumir y preocuparme mucho y cons tensión emocional debido a que el sujeto se siente
tantemente por los problemas de los demás, amenazado. Esto puede llevarle a evitar las situacio
como si fueran los míos. nes en las que el fracaso o la desaprobación puede
11. Cada problema tiene una solución acertada ocurrir y a la aparición de problemas tales como de
y perfecta y es horrible y catastrófico no sarrollar un comportamiento no asertivo debido al
encontrarla. miedo a lo que los demás puedan pensar. I.a ansie
dad perturbadora tiene lugar cuando no se satisfa
Estas ideas irracionales fundamentales contienen cen las peticiones dogmáticas que crean bienestar y
tres nociones básicas en las que los individuos ha condiciones de vida cómoda. Este tipo de ansiedad
cen peticiones de carácter absoluto a sí mismos, a es provocada por las demandas que el individuo di
los otros y al mundo: rige a los otros («todos deben tratarme siempre bien,
de forma agradable y considerada») o al mundo
1. Tengo que actuar bien y tengo que ganar la («las condiciones de la vida deben ser buenas y fá
aprobación por mi forma de actuar. ciles para que pueda conseguir prácticamente todo
2. Todas las personas deben actuar de forma lo que quiero sin mucho esfuerzo e incomodidad»).
agradable, considerada y justa conmigo; si Esta ansiedad implica: baja tolerancia a la frustra
no lo hacen, son despreciables y malos y ción, producida por las demandas que no suceden y
merecen ser castigados. el catastrofismo asociado, y baja tolerancia al ma
3. Las condiciones de la vida deben ser buenas lestar, debido a las experiencias físicas o psicológi
y fáciles para que pueda conseguir práctica cas de malestar y al catastrofismo asociado cuando
mente todo lo que quiero sin mucho esfuer el sujeto lo padece.
zo e incomodidad. Dado que cada tipo de ansiedad se acompaña de
creencias irracionales diferentes, se hace hincapié
Estas exigencias absolutas y dogmáticas generan en la necesidad de identificar cada tipo de ansiedad,
distorsiones cognitivas, que se relacionan de forma ya que requieren tratamientos específicos. Así, la
interdependiente con las creencias irracionales, en ansiedad del yo conlleva creencias relacionadas con
tre las que se encuentran: incompetencia o descalificación personal, mientras
que son propias de la ansiedad perturbadora las re
1. Resaltar en exceso lo negativo de un aconte lacionadas con la no aceptación del malestar y el
cimiento. considerar las emociones negativas como malas.
En cada cliente se debería indagar y hacer explí ternos. Los problemas externos dependen de sitúa,
citas cuáles son las ideas irracionales que están ciones ambientales, y se incluirían en ellos: las pre.
operando en su forma de sentir y comportarse, y ocupaciones profesionales, los problemas específica
habría que enseñarle la forma de abandonarlas o de la vida y las dificultades de relación con personas
cambiarlas por otras más racionales, ayudándole a concretas. Todos se incluyen, dentro del esquema
sentir y actuar de manera apropiada y eficaz. Así, A-B-C, en A, acontecimientos activadores. Los pro.
podrá conseguir las metas que se propone y aumen blemas internos comprenden los síntomas que pre.
tar la autoaceptación y la tolerancia a la frustración senta el cliente, es decir, las perturbaciones emocio-
y al malestar. nales y las conductas desadaptadas que manifiestan
tales como ansiedad, depresión, ira, culpa, aísla-
miento, adicciones, etc., y estarían incluidas en C.
3. PROCEDIMIENTO reacciones o consecuencias. Estos últimos confor
man los problemas primarios, trastornos en los que
se centra la TREC.
Ellis desarrolla la TREC como un método tera
péutico para tratar las dificultades emocionales y la No es raro encontrar, al realizar la evaluación, lo
que Ellis denomina problemas secundarios, que es
describe como una terapia cognitivo-conductual,
activa, directiva y educativa (Ellis y Dryden, 1989) tán formados por los síntomas que tiene el sujeto
cuyo objetivo es alterar el sistema de creencias del ante la percepción de los síntomas primarios. Gene
sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofía de ralmente, ios problemas primarios se solapan con
la vida. los secundarios. Esto se puede observar en el ejem
plo anteriormente comentado del sujeto que creía
que nadie quería ser su amigo porque no era una
persona interesante y no tenía ningún valor como
3.1. El proceso de la TREC
persona (B) y estas creencias le producían abati
miento y aislamiento (C = problemas primarios).
El procedimiento terapéutico de la TREC consta Al darse cuenta de que evita a las personas y se
de cuatro grandes fases, que no están claramente aísla (C que actúa como nueva A), lo considera una
delimitadas, pudiendo, en ocasiones, entremezclar debilidad (nueva B), lo que le hace sentirse mucho
se: 1) evaluación de los problemas, explicación del más hundido (nueva C = problemas secundarios).
esquema A-B-C y del método terapéutico que se va También serían ejemplos de problemas secundarios
a seguir; 2) detección de las ideas irracionales y caer la vergüenza, depresión o culpa que pueda experi
en la cuenta de su papel en los trastornos emociona mentar un cliente por sentirse ansioso, deprimido o
les y conductuales; 3) debate y cambio de las ideas por sufrir una adicción. Es importante distinguir los
irracionales, y 4) aprendizaje de una nueva filosofía problemas secundarios de los primarios y tratar en
de vida (Ellis y Grieger, 1990; Grieger, 1990). primer lugar los secundarios para posteriormente
centrarse en los primarios.
Una vez categorizados los problemas en internos
3.1.1. Evaluación de los problemas, o externos, primarios o secundarios y en términos
explicación del esquema A-B-C del esquema A-B-C, se le explicará al cliente el mé
y del método terapéutico que todo que se va a seguir en la terapia para resolver
se va a seguir los. Se le expondrá con claridad que se trabajará
sobre las creencias irracionales (B), ya que son las
En primer lugar, a través de entrevistas de eva que generan los problemas emocionales y conduc
luación, el terapeuta de la TREC averigua el tipo de tuales que presenta (C). Cuando esto esté resuelto,
problemas que presenta el cliente. Ellis clasifica los se centrarán en los problemas ambientales (A). En
problemas en dos grandes categorías: externos e in el caso anterior, se centrarían en primer lugar en
combatir y modificar las creencias (nueva B) que 3.1.2. Detección de las ideas irracionales
oeneran los problemas secundarios (nueva C), para y darse cuenta de su papel
posteriormente centrarse en las creencias (B) que en los trastornos emocionales
oeneran los síntomas primarios (C) y, por último, y conductuales
abordar A, los problemas en las relaciones interper-
sonales que presente el cliente. A través de un diálogo didáctico, el terapeuta
Una opción realista que podrían plantear los ayudará al cliente a descubrir sus ideas irraciona
clientes es que se centrase la terapia en modificar les y el papel que desempeñan en sus problemas
las interpretaciones incorrectas que se hacen de las emocionales y conductuales. Mediante preguntas
situaciones (en el ejemplo anterior: «no quiere sa tales como «¿qué pensabas en ese momento o en
ber nada de mí, le pasa algo conmigo»). En este esa situación?; ¿qué pensabas cuándo hiciste... o
caso, se debería hacer ver al cliente que este cam sentiste... o te dijeron...?; ¿me estás contando que
bio sería superficial, ya que el cambio trascendente eres un fracasado/a y que absolutamente todo lo
sólo se podrá dar si se tratan las creencias básicas que te has propuesto en la vida te ha salido mal?;
subyacentes, que son las que le generan problemas ¿me estás diciendo que una buena madre es aque
y dificultades en múltiples ocasiones. En el ejem lla capaz de satisfacer todas las necesidades de sus
plo anterior, el cambio superficial estaría en cen hijos?», se le ayuda a darse cuenta de cuáles son
trarse en ayudar al cliente a que se diera cuenta de sus pensamientos y creencias irracionales. Para
que quizá haya interpretado inadecuadamente la discernir las ideas irracionales es necesario buscar
situación («no quiere nada conmigo»), mientras entre los pensamientos automáticos las afirmacio
que el cambio fundamental estaría en ayudarle a nes imperativas y exigentes que se hace a sí mis
darse cuenta y cambiar sus creencias básicas irra mo (revisar sus debería... tengo que...) cuando
cionales subyacentes, que serían la necesidad im quiere, debe, necesita o desea de forma absoluta e
periosa de ser siempre competente (nueva B) y de imprescindible conseguir algo. También se tiene
aprobación (B). que analizar la tendencia a ver el mundo algo de
Es importante, en esta fase, que el cliente com formado y las generalizaciones acerca de lo que
prenda y asuma que: ha ocurrido y/o probablemente ocurrirá y que dis
torsionan la realidad.
1. Sus ideas y creencias tienen un papel funda Una vez encontradas las exigencias internas, se
mental en sus problemas emocionales y de está en condiciones de descubrir \as formas de pen
conducta. samiento irracional, revisando las principales mani
2. Aunque sus ideas irracionales hayan sido festaciones de irracionalidad:
aprendidas en experiencias tempranas des
agradables, la causa de sus problemas actua 1. Pensar que alguien o algo debería, sería
les no es la experiencia anteriormente vivida necesario o tiene que ser distinto de lo
como negativa, sino el que ahora siga utili que es.
zando esas mismas ideas irracionales. 2. Calificar la situación como horrenda, terri
3. Para superar sus problemas, no existe otro ble, horrorosa (tremendismo).
camino que rebatir persistentemente las 3. Pensar que no es posible sufrir, soportar o
creencias irracionales, ya que conocerlas y tolerar a esa persona o cosa (insoportabili-
saber la influencia que ejercen sobre la con dad) y afirmar que no debería haber sucedi
ducta no basta para producir cambios dura do así.
deros en los síntomas. 4. Ante los errores cometidos, afirmar que el
4. Puede y es conveniente que se acepte a pe que los comete merece reprobación y puede
sar de sus problemas emocionales (Grieger, calificársele de canalla, pernicioso y despre
1990). ciable (condenación) (Ellis, 1990a).
'•'-Ediciones Pirámide
Además, el terapeuta solicitará al cliente que, a Ellis aconseja seguir, en este debate, el método
través de autorregistros (véase la tabla 22.1) prac hipotético-deductivo, que resume en cinco regi^.
tique, fuera de la consulta, lo aprendido en las sesio
nes de terapia. Para ello le pedirá que identifique y 1. Empirismo: aceptar como realidad sólo aq^
registre diariamente los pensamientos irracionales líos hechos que pueden ser observados v
(B) que le aparecen ante los diversos problemas ex comprobados.
ternos a los que se enfrenta en las distintas situacio 2. Lógica: aceptar como válidas sólo aquellas
nes ambientales (A) y que se dé cuenta del papel proposiciones que se deriven de forma lógj.
mediador que tiene el pensamiento irracional en las ca, sin contradicciones, de otros principios o
consecuencias emocionales y conductuales negati proposiciones.
vas que le ocurren (C)1. 3. Flexibilidad: disposición a cambiar las ideas
y teorías propias en función de nuevos he
chos o nueva información.
3.1.3. Debate y cambio de las ideas
4. Ausencia de valoración moral: dado que la
irracionales
ciencia no hace valoraciones sobre la bon
Para debatir y eliminar las ideas irracionales el dad o maldad de los hechos, no se puede
terapeuta, mediante preguntas que susciten la dis condenar o premiar en términos absolutos y
cusión y el debate, ayudará al cliente a cuestionar universales por actuar de una u otra forma.
la veracidad de sus pensamientos irracionales ana 5. Probabilismo: la ciencia no garantiza con to
lizando: tal certeza que se consigan determinados ob
jetivos si se realizan determinadas acciones,
1. Los aspectos a favor y en contra de cada uno sólo se puede establecer la mayor o menor
de ellos. probabilidad de que eso ocurra ( Ellis y Lega.
2. El tipo de argumentos ilógicos y falsos que 1993).
está utilizando para mantenerlos.
3. Cómo puede generar creencias racionales Para realizar e sto, el terapeuta hará preguntas del
que le sirvan de alternativa. tipo: «¿Hay alguna certeza innegable de que ese
4. Qué beneficios encontrará al adoptar creen pensamiento tuyo sea verdadero?; ¿en qué te basas
cias racionales en lugar de las irracionales para decir que si pasa.:.' significárá que eres inútil y
que mantiene, motivándole de esta manera a despreciable?; ¿es lógico que deduzcas que si pasa...
que adquiera un mayor grado de compromiso tiene que ocurrir...?; ¿en qué te basas cuando crees
y responsabilidad al hacer suyas las nuevas que si actúas de tal manera mereces que te pase tal
creencias racionales que vaya adoptando. cosa?; ¿trata de probar que es sensato pensar que
TABLA 22.1
Autorregistro de pensamientos y creencias irracionales
Situación Pensamiento irracional Consecuencias emocionales y de conducta

Día y hora
(A) (B) (C)
' La hoja para la identificación de ideas irracionales utilizada

como diario se puede encontrar en Lega, Caballo y Ellis (2002).
debemos ser perfectos en todo?; ¿trata de demostrar 1. Perder la identidad por asumir ideas nuevas
que si tú haces... mereces que te ocurra...?; ¿en qué que surgen de otros.
te basas para decir que si tú haces... los demás deben 2. Volverse frío emocionalmente por pensar ra
hacer...?»- cionalmente.
También, para demostrar que una creencia es 3. Convertirse en mediocre por abandonar las
irracional, el terapeuta puede utilizar el procedi ideas perfeccionistas.
miento de reducción al absurdo, asumiendo la 4. Perder las gratificaciones que obtiene con su
creencia irracional como correcta y llevándola hasta forma patológica de pensar y actuar.
$u extremo lógico, de tal manera que lo ilógico se
muestre patente y lleve a que el cliente vea la nece Si se descubre alguno de estos miedos, se deberá
sidad de reformularla. centrar la atención terapéutica en ellos considerán
A lo largo del proceso el cliente va aprendiendo dolos importantes distorsiones cognitivas.
que los pensamientos racionales son aquellos que
expresan preferencias o deseos en términos relati
vos y probabilísticos, nunca en términos absolutos y 3.1.4. Aprendizaje de una nueva filosofía
dogmáticos. de vida
Como una forma de afianzar el aprendizaje y la
restructuración cognitiva, también son importantes, La última fase de la terapia, aprender una nueva
en esta fase, los autorregistros (véase la tabla 22.2). filosofía de vida, tiene como objetivo que se arrai
Ellis los denomina Formularios de autoayuda de la guen, de manera permanente y estable, las nuevas
terapia racional-emotiva y tienen la forma de un creencias racionales que se han aprendido en la fase
diario con columnas para escribir, de izquierda a de anterior. Para ello el terapeuta animará al cliente a
recha, el día, la hora y la situación (A), el pensa que encuentre la forma de convencerse de la validez
miento irracional (B), las consecuencias (C), el de y del valor pragmático de lo que ha aprendido, lo
bate y sustitución por un pensamiento racional (D) que TREC denomina fortalecer el hábito. Para con
y los efectos de dicha sustitución (E)2. seguir este fortalecimiento el cliente debe, a través
Se considera importante detectar en esta etapa si de tareas programadas para casa, enfrentarse a
el cliente manifiesta resistencias o miedos para de los acontecimientos activadores (A) que susciten
jar de pensar de la forma en que lo hace habitual ideas irracionales (B) para que las pueda detectar y
mente. Grieger (1990) enumera los miedos más darse cuenta de las consecuencias emocionales y de
frecuentes: conducta (C) que Ies acompañan, debatir esas creen-
TABLA 22.2
Formulario de autoayuda de la TREC
Consecuencias Sentimientos y conductas

Día Pensamiento Refutación y creencia
Situación emocionales experimentados con la nueva
irracional racional eficaz
y hora (A) y de conducta creencia racional
(B) (D)
(C) (E)
El formulario de autoayuda de la TREC empleado en las tive Thcrapy, se puede encontrar traducido en Lega, Caballo y
Oreas para casa, y elaborado por el Institute for Racional-Emo- Ellis (2002).
6
Ediciones Pirámide
cías y fomentar las ideas racionales aprendidas du estaba perdida y se me pasó por la cabeza:
rante las sesiones anteriores (D) y observar las con seré capaz de encontrar el edificio”. Finali^ J p
secuencias emocionales que estas nuevas ideas pregunté a un señor con el que me crucé y J yc
racionales traen consigo (E). También en este mo indicó el lugar. Mientras seguía sus ¡ndicaqj tí
mento deberá el cliente utilizar los autorregistros nes, me decía “no vas a ser capaz de encontrj u
comentados en la etapa anterior. lo” (B). Empecé a ponerme muy nerviosa yl q
En la tabla 22.3 se muestra un resumen de las sentirme una inútil (C).» Ie
fases y las técnicas que se utilizan habitualmente en
la TREC. Para ayudar al cliente a que detecte sus idÎ c
A continuación se muestra un ejemplo en el que irracionales, se le hacen las siguientes pregun^l £
se ilustran las fases y las técnicas principales en la (diálogo socrático): ¿Quieres decir que eres unaía-I
aplicación del procedimiento de la TREC. En un útil por no saber llegar a una dirección determina-1
primer momento, es necesario detectar y mostrar al da? ¿Me estás diciendo que para ser competente $ I
cliente los esquemas A-B-C que van surgiendo en necesario no pedir ayuda nunca? ¿Me estás diciendo I
las distintas situaciones que relatan. que para ser competente uno debe siempre funcio I
nar de forma autónoma? 1
«Mi jefe me ha mandado a por unos docu De esta forma se le ayuda a encontrar sus exigen-1
mentos a otra oficina de Madrid que está bas cías internas, que no son más que formas de pensa |
tante apartada y a la que fui una vez hace ya miento irracional. En este ejemplo, se califica la si-1
mucho tiempo... Cuando llegué, pregunté en un tuación como terrible por no haber actuado de la I
kiosco y me indicaron un camino, pero a medi forma en la que el individuo cree que debería haber- I
da que andaba dudé si sería el camino acertado. lo hecho. La consecuencia es que uno se autoconde- |
Volví y pregunté de nuevo, y me indicó el ca na por no haber funcionado de una forma determi- I
mino contrario (A). Después de casi 20 minutos nada. |
TABLA 22.3
Cuadro resumen del procedimiento de la TREC
Fases Técnicas básicas
Evaluación de los problemas, explicación del esquema — Entrevistas de evaluación.

A-B-C y del método terapéutico que se va a seguir.
Detección de las ideas irracionales y constatación de su — Diálogo socrático.

papel en los trastornos emocionales y conductuales. — Listado de creencias irracionales.
— Autorregistros.
Debate y cambio de las ideas irracionales. — Debate basado en el método hipotético-deductivo y

que pretende cuestionar la veracidad de los pensa
mientos irracionales.
— Reducción al absurdo.
— Autorregistros (formularios de autoayuda de la tera
pia racional-emotiva).
Aprendizaje de una nueva filosofía de vida. — Tareas programadas para casa.

— Autorregistros.
© Ediciones Pirámid'
I Posteriormente, se cuestiona la veracidad de los Además, intentará persuadirles para que rea
í nensamientos con el objetivo de debatir y cambiar licen tareas o actividades concretas deman
r las ideas irracionales. Para ello se le hacen pregun dando con firmeza su cumplimiento como
del tipo: ¿En qué te basas para afirmar que eres
tas» parte importante del proceso terapéutico.
unai inútil? ¿Es lógico que deduzcas de este hecho 5. Activo verbalmente, interpretando las cosas
que. eres una inútil? ¿Ha habido otras situaciones en que dicen los clientes, discutiendo sus ideas
el pasado en las que actuaste de forma diferente? y actitudes irracionales y facilitando que el
A continuación se muestra el debate y refutación cliente se exprese.
que realiza el cliente ante la situación previamente 6. Didáctico, utilizando un lenguaje sencillo y
expuesta. claro, así como el material que crea conve
niente (libros, grabaciones, etc.).
«Me digo que soy una inútil, que soy inca 7. Actuará como un modelo racional de sentir
paz de ir sola a los sitios nuevos, que me pier y comportarse, correcto, adecuado, sin an
do... Pero no es verdad, a muchos sitios he ido siedad ni hostilidad ante los enfados, la no
sola sin haber estado antes y no ha pasado nada aceptación o las exigencias de los clientes.
(alguna vez, pero sólo alguna vez, me he perdi 8. Con sentido del humor, que utilizará como
do, pero he preguntado y he encontrado el sitio método didáctico para combatir las exagera
que buscaba). También he estado en el extran ciones y para conseguir que ios clientes no
jero y me las he apañado sin problemas. Ade se tomen las cosas tan seriamente y que se
más, mucha gente me ha preguntado también a acepten a pesar de sus fallos y dificultades.
mí, le pasa a todo el mundo...»
También indica los riesgos que se pueden co
Es importante recordar que, al margen de las si rrer, ya que, sin querer, se puede reforzar la fuerte
tuaciones concretas, es necesario trabajar con el necesidad de amor y aprobación de los clientes,
cliente sus creencias básicas irracionales subyacen idea irracional esencial, como hemos visto, y su
tes, que, en este caso, hacen referencia a: «si soy una baja tolerancia a la frustración. Considera que el
persona valiosa, tengo que ser siempre competente, terapeuta debería evitar: un estilo de interacción
suficiente y capaz de conseguir todo lo que me pro demasiado emotivo y amigable con los clientes
pongo», y «es horrible y catastrófico que las cosas no histéricos; un estilo demasiado intelectual con los
salgan, no sean o no vayan como yo quiero o deseo». obsesivo-compulsivos; un estilo demasiado direc
tivo con los que temen ser autónomos, y un estilo
demasiado activo con los clientes pasivos (Dryden
3.2. Estilo del terapeuta en la TREC y Ellis, 2001).
Ellis describe cuál es el estilo que caracteriza a

un terapeuta racional emotivo-conductual y mencio 3.3. Técnicas de tratamiento
na que entre las características que debería poseer se
encuentran: Además de las entrevistas de evaluación, para
detectar los problemas que presenta el cliente, el en
1. Aceptación incondicional de sus clientes. trenamiento en detección de creencias irraciona
2. Genuino y abierto en la terapia, facilitando les, las técnicas de persuasión verbal o debate,
al cliente las informaciones personales que para cuestionar y refutar los pensamientos irracio
le demande. nales, y los autorregistros, comentados anterior
3. Empático. mente en el procedimiento, la TREC utiliza en el
4. Activo-directivo, para ayudarles a darse cuen curso del proceso terapéutico diversas técnicas cog-
ta de sus creencias irracionales y corregirlas. nitivas y conductuales.
Êdiciones Pirámide
r
i
a) Atendiendo a las más utilizadas, encontra cionales, debido a sus limitaciones intelectuales! 10n
mos técnicas emotivas o emotivo-conductuales, en TREC recomienda la utilización del entrenamieJiton
tre las que se encuentran la imaginación racional en autoinstrucciones. Cliente y terapeuta elaboM^c
emotiva y los ejercicios para atacar la vergüenza. La rán, a lo largo de las sesiones, una serie de fraJlcOi
imaginación racional emotiva se lleva a cabo con racionales que le sirvan para contrarrestar sus pê c
el objetivo de practicar la sustitución de pensamien samientos irracionales. Se le pedirá al sujeto que|lclOl
tos irracionales por racionales. El terapeuta pedirá al escriba en fichas, que las lea varias veces al día pjyes
sujeto que cierre los ojos e imagine una situación (A) memorizarlas y que se las diga cada vez que se el
que le genere sentimientos negativos, como ansiedad frente a las situaciones que le generen emocionJ: (C)
o depresión, y que vaya relatando los pensamientos y/o conductas desadaptadas. |
que le suscitan (B) y que hacen que comience a sen
tirse mal (C). A continuación, y mientras mantiene
IloS
d) Entre las técnicas conductuales utilizadas sel las
las imágenes claras, se le pide que debata esos pen encuentran: ensayos de conducta (para favorecerel| do
samientos y los sustituya por pensamientos raciona ensayo de la discusión y la sustitución de creencias! o»
les (D) describiendo los efectos que esta sustitución irracionales por racionales); el entrenamiento en I
produce en sus emociones (E). habilidades sociales (para entrenar al sujeto en ha |
bilidades sociales específicas que aparezcan como I
b~) Los ejercicios para atacar la vergüenza se problemáticas o no aparezcan en el repertorio del I c<
utilizan para ayudar a los sujetos a practicar el pen sujeto); exposiciones a las situaciones temidas I vi
samiento racional y aceptar las emociones negativas (para posibilitar debates cognitivos en aquellas si-1 ir
como experiencias normales de la vida. Consisten tuaciones reales que les provocan miedos intensos. I n
en pedir al cliente que se exponga a situaciones no Podrían incluirse aquí los ejercicios para atacar la | n
peligrosas, física o socialmente (A), que le generan vergüenza); entrenamiento en resolución de pro- i ii
pensamientos irracionales (B) y sentimientos nega blemas (para ayudar a resolver problemas específi- I s
tivos como vergüenza, temor, tristeza o repugnancia eos en situaciones tales como conflictos maritales, | f
(C) y que se acepte a sí mismo y la incomodidad decisiones de separación marital, cambios en el tra- I <
que siente (E), relativizando la situación y el senti bajo,-étc.). En general, estos procedimientos se uti- | '
miento y practicando el decirse a sí mismo pensa lizan para favorecer el debate y el cambio cognitivo I •
mientos racionales (D). Ejemplos de este tipo de en las situaciones que generan malestar emocional o |
ejercicios podrían ser: en el centro de trabajo, ir ta en las que el sujeto se comporta de forma inadecua- I
rareando una canción; en un sitio conocido, pedir da, ayudando a la consolidación de los nuevos pa- I
una consumición y decir que lo pagarás al día si trones de pensamiento racional. También se recurre I
guiente porque no tienes dinero; llevar un calcetín al refuerzo y al castigo con el objetivo de animar a I
de cada color; en una tienda, preguntar por algo que los clientes a asumir la responsabilidad del cambio. I
tienes delante, etc. El cliente debe exponerse a la En las sesiones de terapia el cliente establecerá qué I
situación y practicar el decirse a sí mismo: «el que tipos de refuerzos o castigos concretos se autoapli- I
se rían no significa que se rían de mí o que piensen cará en función de la realización o no de determina- I
que soy tonto»; «dado que me conocen y pago siem das tareas. Según Vila y Fernández-Santaella (2004): I
pre, no tienen por qué pensar que soy un aprovecha «La inclusión de este tipo de técnicas implica la |
do o un timador»; «es normal olvidarse, alguna vez, aceptación del carácter mediador de las propias con- I
una cosa»; «todo el mundo tiene despistes»; «es ductas y de las emociones sobre las creencias y pen- |
normal preguntar por las cosas que no se encuen samientos, esto es, se acepta que el cambio conduc- I
tran», etc. tual y emocional puede ser también causa y no sólo I
efecto del cambio cognitivo [...]. Con ello Ellis asu- t
c) Con aquellos clientes que tienen dificultades me un planteamiento relativista del propio modelo 1
para debatir y cuestionarse los pensamientos irra cognitivo [...] “las causas más directas de las altera-
■ jones emocionales (C) suelen ser las creencias irra /) Por último, la TREC considera fundamental
cionales (B) aunque no siempre. Hay alteraciones el trabajo realizado fuera de las sesiones. Las ta
emocionales que a veces pueden surgir de unos reas que se suelen re alizar en ca sa incluyen tanto
acontecimientos (A) muy poderosos, por ejemplo, actividades cognitivas como conductuales, entre las
de desastres ambientales —como guerras o inunda- que se encuentran: autorregistros (para identificar
ciones
— o de factores biológicos como enfermeda pensamientos irracionales); formularios de au-
des o cambios hormonales—, siendo tales aconteci toayuda (para debatir y sustituir pensamientos irra
mientos (A) las causas directas de las consecuencias cionales); exposición a las situaciones que generen
lO”. En sus últimas formulaciones, Ellis defiende emociones negativas (para practicar el debate y el
u
n planteamiento interaccionista, según el cual tanto pensar racionalmente); escuchar y debatir graba
los acontecimientos activantes como las creencias y ciones (oír o ver grabaciones de sesiones de terapia
las consecuencias están intrínsecamente relaciona con el objetivo de comprender y asumir mejor los
dos, no pudiendo existir ninguno de ellos sin los principios de la TREC y poner en práctica o repro
otros» (p- 162). ducir el debate de ideas irracionales concretas y
formulándose posteriormente pensamientos racio
e) Con el objetivo de disminuir las exageracio nales que puedan servirle en situaciones concretas);
nes y la importancia que los clientes co nceden a l as biblioterapia (lecturas específicas que ayuden al
cosas, el dramatismo de los acontecimientos de la sujeto a hacer frente a sus problemas); enseñar la
vida y las exigencias absolutas que se demanda a sí TREC a otras personas ayudando a familiares y
mismo y a los otros, la TREC utiliza técnicas hu amigos a hacer frente a sus problemas, para que el
morísticas. Estas consisten en utilizar todo tipo de cliente adquiera más práctica en el uso de argumen
recursos humorísticos, como los chistes y las frases tos racionales y fortalezca su recién adquirida filo
ingeniosas, la ironía, el lenguaje exagerado, los jue sofía racional.
gos de palabras, etc., que puedan ayudar a desdra
matizar, a reírse de uno mismo y a considerar que el
exceso de seriedad y la autocompasión no ayudan a 4. VARIACIONES. LA REESTRUCTURACIÓN
reducir el malestar emocional. Es importante, cuan RACIONAL SISTEMÁTICA
do se utilicen estas técnicas, que le queden claras al DE GOLDFRIED
cliente las razones por las que se utilizan y que el
terapeuta se está riendo de sus pensamientos y El procedimiento de reestructuración racional
creencias irracionales y no de él. Ellis (1990b) des sistemática propuesto por Goldfried (Goldfried,
cribe las ventajas de la utilización del sentido del 1979,1988; Goldfried y Goldfried, 1975; Goldfried,
humor en la terapia dado que: Decented y Weinberg, 1974) se desarrolla a partir de
la TRE de Ellis y se sustenta en el mismo funda
1. Puede ayudar al cliente a reírse de sí mismo y mento teórico. Surge como un intento de adecuar la
a aceptarse con sus fallos y vulnerabilidades. TRE a un procedimiento de autocontrol y tiene
2. Clarifica muchos comportamientos inade como objetivo enseñar a los clientes habilidades de
cuados de forma agradable. afrontamiento y manejo de situaciones problemáti
3. Hace desaparecer la excesiva seriedad y la cas. Aunque se diseñó para ser aplicado a distintos
monotonía de la terapia. trastornos emocionales, de hecho se ha utilizado
4. Le ayuda a distanciarse de sus problemas y como un procedimiento para hacer frente a la ansie
a ser más objetivo. dad. Se diferencia de la TRE en que:
5. Sirve como método distractor de pensamien
tos inadecuados. 1. Pone más énfasis en hacer consciente al
6. Demuestra al cliente lo importante que es cliente de sus pensamientos o automanifes-
pasárselo bien en la vida. taciones inadecuadas, y el papel que desem-
Ediciones Pirámide
peñan en sus problemas, que en buscar cionales o no realistas y, además, que argumenifi
creencias irracionales básicas. irracional de esos puntos de vista. Para conseguí! '
2. En la forma de llevar a cabo el procedimien el terapeuta presentará las ideas irracionales p,l
to de intervención. puestas por Ellis de manera exagerada para que»
sea más fácil al cliente no estar de acuerdo con e||!
El procedimiento terapéutico de reestructuración y descubrir lo insostenibles que son. Se considj!
racional sistemática está dividido en cuatro lases: que el terapeuta será más eficaz si, en vez de ¡nteJ
tar convencerle verbalmente de la irracionalidad J
1. Explicar el papel que tienen los pensamien esos pensamientos o creencias, anima al cliente ■.I
tos en el malestar emocional. que busque argumentos para refutar su irracionalj-1
2. Reconocer la irracionalidad de ciertas creen dad. Para ello se sugiere que el terapeuta adopte til
cias. papel de defensor de las ideas irracionales y qUt|
3. Identificar pensamientos y automanifesta- pida razones al cliente que le convenzan de que sul
ciones no realistas que determinan la ansie punto de vista es indefendible. Se pretende que el |
dad y las emociones desadaptativas. cliente distinga con claridad entre los deseos («me 1
4. Modificar las creencias no realistas. gustaría», «desearía», etc.) y las exigencias internas,
absolutas y dogmáticas («debería», «tengo que»,
etc.). No es necesario revisar todas las ideas irracio
4.1. Explicación de cómo actúan nales propuestas por Ellis, y en la mayoría de los
los pensamientos como mediadores casos basta con el análisis de las dos primeras. Sin
del malestar emocional embargo, dado que en esta fase se recomienda im- '
plicar un poco al cliente, para que le resulte más
En esta primera fase se proporciona al cliente in fácil generar contraargumentos realistas, el terapeu
formación general, sencilla y ejemplificada, pero ta puede optar por analizar las ideas irracionales
sin centrarse en aspectos específicos del cliente, so relacionadas con los problemas específicos que pre
bre el importante papel que tienen las cogniciones sente el cliente.
en la actividad emocional. El objetivo es que los
clientes acepten esta premisa básica como propia.
Para ello, el terapeuta explicará cómo las reacciones 4.3. Identificación de auto manifestaciones
emocionales pueden estar directamente influidas no realistas que determinan emociones
por las expectativas, suposiciones, valoraciones o no adaptativas
pensamientos que las personas tienen al analizar las
situaciones a las que se enfrentan, más que por las El objetivo de esta fase es que el sujeto identifi
situaciones en sí mismas. También se hará saber que que las automanifestaciones no realistas que están
esos pensamientos que se dice a sí mismo ocurren, determinando sus emociones no adaptativas. En
en muchas ocasiones, de forma casi automática, de ocasiones, después de la fase anterior, y de forma
bido a que están muy bien aprendidos, pero a pesar espontánea, los clientes se dan cuenta de que ciertos
de esto se pueden identificar y hacer explícitos fá pensamientos irracionales son relevantes en sus re
cilmente. acciones emocionales. En otras ocasiones, el tera
peuta tendrá que ayudar al cliente a reconocer el
tipo de creencias o de expectativas no realistas que
4.2. Reconocimiento de la irracionalidad están influyendo en sus problemas emocionales o
de ciertas creencias conductuales, explorando detenidamente las situa
ciones específicas de su vida cotidiana que están
El objetivo de esta segunda fase es que el cliente asociadas a problemas emocionales o de conducta.
se dé cuenta y acepte que algunas creencias son irra Para realizar esta búsqueda se pedirá al cliente que
elabore una lista con aquellas situaciones que l e g e- para mostrar al cliente cómo una forma de pensar
i- neran ansiedad, que las enumere jerárquicamente en más realista puede competir con las reacciones emo
v |UnC¡ón del grado de malestar que le generan y que, cionales negativas. Una vez que el cliente ha ensa
a
continuación, escriba los pensamientos que cada yado con éxito el procedimiento, se le pide que apli
' situación le desencadena. Posteriormente, cliente y que lo entrenado en la vida real.
terapeuta discutirán la irracionalidad de dichos pen
samientos. Se deberá incluir siempre en el debate la
probabilidad de que las interpretaciones del cliente 5. ÁMBITO DE APLICACIÓN
sean correctas, y las implicaciones que tiene esa de-
lerminada forma de pensar en los acontecimientos. Teóricamente, cualquier problema emocional o
Esta tercera fase llevará al cliente a la conclusión de sentimiento de malestar generado por creencias irra
que es necesario aprender cómo dejar de pensar de cionales activadas ante determinadas situaciones o
forma irracional en determinadas situaciones. relaciones interpersonales podría ser tratado por la
TREC. Se ha utilizado en una gran variedad de tras
tornos psicológicos y se ha aplicado individualmen
4.4. Modificar creencias no realistas te y en grupo. Entre los trastornos abordados se en
cuentran: problemas sexuales y de pareja, problemas
En esta última fase se pretende que el cliente ponde familia, casos de separación y divorcio, proble
aa en práctica lo aprendido teóricamente en las fases mas de aserción, control de la ira, fobia social, an
anteriores, es decir, sea capaz de reevaluar las situa siedad al hablar en público, tartamudez, ansiedad a
ciones de forma raciona], que piense de forma realis los exámenes, agorafobia, obsesiones, tabaquismo,
ta antes y durante la situación que le genera malestar problemas de adicción al alcohol y a las drogas, pro
emocional. Para ello se entrena al sujeto, mediante blemas de control de peso, problemas de estudio, en
ensayos en la imaginación y en vivo, en cómo iden el entrenamiento de atletas de alta competición, en
tificar y modificar sus pensamientos no realistas, la promoción de hábitos saludables, etc. Sin embar
utilizando el sentir ansiedad como señal para iniciar go, es difícil determinar qué problemas son los tra
el proceso de análisis cognitivo, en situaciones rele tados con éxito por este enfoque terapéutico y qué
vantes problemáticas. Posteriormente, se le pedirá tipo de clientes son los que más se benefician de él,
que lo lleve a cabo en la vida cotidiana. dado que son escasas las publicaciones experimen
Para realizar los ensayos en la imaginación, se le tales con muestras clínicas y la mayoría de los tra
pedirá al sujeto que se imagine vividamente la pri bajos publicados son descripciones generales del
mera situación de la jerarquía, la que le genere me proceso y del resultado de la terapia llevada a cabo
nos malestar, y que cuando empiece a sentir ansie con un solo cliente o estudios experimentales reali
dad se relaje y empiece a poner en práctica lo zados con estudiantes universitarios, con los proble
aprendido hasta que piense de forma realista y re mas de validez interna inherentes a los primeros y
suelva la situación de forma adecuada para él. Una las limitaciones a la hora de generalizar los resulta
vez resuelta con éxito la primera situación, se pasa dos a poblaciones clínicas, de los segundos.
rá a entrenar la siguiente de la jerarquía y así suce A pesar de esto, la investigación muestra que la
sivamente, hasta a bordarlas t odas y llegar a las que TREC puede ser útil para ayudar en el afrontamien-
provocan un mayor malestar emocional. to del estrés diario, en personas que no han desarro
En los ensayos en vivo se representarán las situa llado problemas, es decir, como medida preventiva;
ciones (role-playing) comenzando, también, por las puede mejorar el autoconcepto y se muestra prome
que menos malestar generen al cliente y no pasando tedora en la reducción del patrón de conducta tipo
a la siguiente hasta que no esté resuelta con éxito la A; puede ser de utilidad para tratar la ira, la depre
situación anterior. Si se ve necesario, el terapeuta sión y la conducta antisocial; reduce la ansiedad
puede actuar como modelo, pensando en voz alta, general autoinformada, la ansiedad a hablar en pú
^'Ediciones Pirámide
, :Tli.
blico y la ansiedad a los exámenes; mejora la ansie a su vez le llevan a comportarse de una forma bas-
dad social y la agorafobia, aunque es menos eficaz tante disfuncional, tanto en lo que respecta al des-
que las técnicas conductuales basadas en la exposi empeño del trabajo como en la relación que mantie.
ción, y, por último, puede ser útil en el tratamiento ne con sus compañeros y jefes.
de las disfunciones sexuales pero sólo como parte Con demasiada frecuencia, según ella, comete
de un programa conductual más comprensivo (Da- errores que no debería cometer. En el momento en
vison y Neale, 2001). Sin embargo, a pesar de sus que tiene que enfrentarse a una tarea o a una sitúa-1
aparentes resultados positivos, autores como Brewin ción novedosa, suele pensar «no voy a poder hacer
(1996) y Blackbum (1998) consideran que, por el la» y menciona que desempeña dichas actividades I
momento, la TREC carece de investigaciones bien con mucha rigidez y tensión. Por otro lado, recono
controladas que permitan afirmar que los patrones ce que en el trabajo vive «obsesionada por no meter
de pensamiento son los responsables de los trastor la pata», de hecho recuerda que «hace unos días co
nos del sujeto, y su modificación, la causa de la me metí un error y cuando me di cuenta me quedé blan
joría terapéutica. ca y sentí algo parecido al terror [...] pensé que
Atendiendo a las características de los clientes, cómo había podido cometer ese fallo, que parece
se indica, aunque no hay datos empíricos que lo que no aprendo, que soy inútil [...], todo esto acom
confirmen, que responderán mejor a la TREC los pañado de una sensación de incompetencia y de en
sujetos altos en inteligencia, que valoren los proce fado conmigo misma».
dimientos del método científico, la lógica y la evi Además de las entrevistas, en el proceso de eva
dencia (Ellis, 1983) y que sean cognitivamente luación se emplearon los siguientes instrumentos:
complejos (Lañe y Schwartz, 1987). Además, se
considera que no se beneficiarán de este tipo de in — Inventario de depresión de Beck3. La cliente
tervención los sujetos que muestren ira frecuente y obtuvo una puntuación de 21 puntos, que, se
grave, que tengan muy baja tolerancia a la frustra gún las categorías de severidad, corresponde
ción y que sean aversivos para los otros (Ellis, 1983) a una depresión moderada.
y aquellos que presenten trastornos de personalidad — Listado de creencias irracionales de Ellis4.
(Haaga y Davison, 1989). Las creencias irracionales en que más alto
puntuó fueron: «Para el ser humano adulto es
una necesitad extrema el ser amado y aproba
6. EJEMPLO: EL CASO DE MARÍA do por prácticamente toda persona significa
tiva de su comunidad» (7 sobre 10) y «Para
María tiene 32 años y trabaja como secretaria en considerarse a sí mismo valioso hay que ser
una empresa desde hace dos años y medio. Acude a muy competente, suficiente y capaz de lograr
consulta porque en los últimos meses se siente muy cualquier cosa en todos los aspectos posi
tensa y tiene, con demasiada frecuencia, ganas de bles» (7 sobre 10).
llorar sin un motivo aparente. Al delimitar las cir
cunstancias en las que con más frecuencia experi Una vez finalizada la evaluación, se establecen
menta estas emociones negativas, se aprecia que es los objetivos y las técnicas que se utilizarán en las
en el ámbito laboral donde más dificultades apare sesiones de intervención (véase la tabla 22.4).
cen. No se siente valorada en la empresa, lo que le A continuación se presentan algunas de las situa
genera una serie de reacciones emocionales negati ciones cotidianas registradas por la cliente y que
vas, como ira, tensión, impotencia y frustración, que ilustran el esquema A-B-C.
3
Tomado de Comeche, Díaz y Vallejo Pareja (1995). Cues 4
Tomado de Davis, McKay y Eshelman (1985). Técnicas de
tionarios, inventarios y escalas. Madrid: Fundación Universi autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca.
dad-Empresa.
TABLA 22.4
Objetivos y técnicas de intervención del caso de María
Objetivos de intervención Técnicas
__ Identificar cómo sus creencias y su forma de pensar — Ilustrar el esquema A-B-C de Ellis explicándole
y de analizar la información procedente de su entor cómo muchas de las creencias o pensamientos (B)
no son determinantes en la explicación de su estado que median entre los acontecimientos (A) y el estado
emocional actual. emocional negativo (C) son erróneos.
— Biblioterapia. M. McKay y P. Fanning (1991). Au
toestima: evaluación y mejora. Capítulo 2: La crítica
patológica (pp. 24-37). Barcelona: Martínez Roca.
— Mostrar los pensamientos, las ideas irracionales y las — Ejemplificar con el esquema A-B-C de Ellis las dis
distorsiones cognitivas que han aparecido durante tintas situaciones que se han detectado en las entre
las sesiones de recogida de información realizadas vistas de evaluación.
hasta este momento.
— Debatir las ideas irracionales predominantes en la — Diálogo socrático.
cliente. — Biblioterapia. A. Ellis (1980). Razón y emoción en
psicoterapia (cap. 3). Bilbao: Desclée de Brouwer.
— Identificar los pensamientos y las ideas irracionales — Autorregistros.
que surgen diariamente.
— Sustitución de ideas irracionales por patrones de — Discusión en las sesiones de terapia de dichas creen
pensamiento racionales y adaptativos. cias.
— Reducción al absurdo.
— Tareas para casa: autoaplicación de las técnicas uti
lizadas en terapia.
— Autorregistros.
— Biblioterapia. M. McKay, M. Davis y P. Fanning
(1985). Técnicas cognitivas para el tratamiento del
estrés. Capítulo 3: Cómo combatir los pensamientos
deformados (pp. 27-37). Barcelona: Martínez Roca.
SITUACIÓN (A): Me ha surgido un problema sión y el debate, ayudándole a cuestionar la veraci

en el trabajo, se me ocurre hacer algo pero prefiero dad de sus pensamientos irracionales. Algunas pre
esperar a que venga mi jefe para preguntarle. Me guntas que se le formulan para analizar hasta qué
responde justo lo que yo había pensado hacer para punto sus pensamientos se ajustan a la realidad son:
resolver el problema.
- ¿Qué datos de la realidad justifican o están a
PENSAMIENTO (B): Me digo: eres incapaz de favor de este pensamiento (i.e. que eres inca
tomar una decisión, le das a todo mil vueltas y te
paz de tomar una decisión)?
ahogas en un vaso de agua. Nunca serás capaz de
— ¿Con qué argumentos defenderías este pensa
tomar una decisión sin estar aterrorizada.
miento ante otra persona, si fuera necesario?
^CONSECUENCIA (C): Me siento tensa, decep- — ¿Hay algunos datos objetivos que invaliden
aípnada, impotente, inútil. o estén en contra de este pensamiento?
¿Cuáles?
¿Para debatir y eliminar las ideas irracionales, se le — Si este pensamiento lo tuviera otra persona,
mían a la cliente preguntas que suscitan la discu ¿qué le diría yo, sin engañarle, para demos
Pirámidc
trarle que está cometiendo un error de inter esto, tengo una tensión que me produce est^l
pretación? completamente rígida, como bloqueada, y sóRB
— ¿Es éste el único modo posible de interpre aparece en mi cabeza la sensación de inuti|¡.|
tar la realidad o existen otras formas alter dad (C).» I
nativas?
Refutación y creencia racional eficaz (D) t
Tras la identificación de las situaciones y pensa
mientos que generan estados emocionales negati «Ahora debo desarmarlo. Lo primero del
vos, la cliente debe observar, cuestionar y rebatir todo, no soy una persona sin recursos, me a pa. I
persistentemente las creencias irracionales, así como ño muy bien para muchas cosas, pero no en I
las distorsiones cognitivas. todo; los recursos también se van aprendiendo
En los registros que aparecen a continuación se con el tiempo, muchas veces se aprenden a me
muestra cómo María trabaja con las cogniciones dida que uno se va haciendo con el trabajo. Se
que le llevan a experimentar sentimientos y com guramente no hay nadie en el mundo que tenga
portamientos inadecuados: recursos para absolutamente todo. Tengo que
asimilar que no soy una inútil por no valerme
Situación, pensamiento irracional, consecuen por mí misma en todo, no hay nadie que sea
cias emocionales y conductuales (A-B-C) completamente autosuficiente.»
«Ayer tuvimos muchas dificultades con uno

Sentimientos y conductas experimentados con
de los pedidos que nos hizo un cliente. Tuvo
la nueva creencia racional (E)
que venir el jefe para resolver el problema
(A). Me siento incompetente por no haber po «Me siento menos tensa y más indulgente
dido resolverlo sola sin tener que recurrir a conmigo misma.»
nadie. Tengo sensación de incompetencia si no
hago todo perfecto, de cabo a rabo. Me flagelo Tras la finalización del proceso terapéutico, Ma
con que debería haberlo resuelto yo sola, de ría se siente más relajada en su ámbito laboral, con
bería buscarme la vida sin tener que ir a pedir más recursos para hacer frente a las diferentes tareas
ayuda; en una palabra: debería tener más re que se le encomiendan y, en general, más satisfecha
cursos (B). En los momentos en que sucede con sí misma.
Ellis, A. y Dryden, W. (1989). Práctica de la terapia ra Lega, L. I., Caballo, V. E. y Allis, A. (2002). Teoría y
cional-emotiva. Bilbao: Desclée de Brouwer. práctica de la terapia racional emotivo-conductual.
Madrid: Siglo XXI de España.
Exposición del procedimiento terapéutico y su
adaptación a terapias individuales, de pareja, familia o
Descripción detallada de los fundamentos teóricos, el
grupo. Se presentan distintos cuestionarios y formula
procedimiento terapéutico y las técnicas preferenciales
rios de autoayuda.
utilizadas en la TREC. Se presentan distintos tipos de
cuestionarios para la evaluación de los problemas del
Ellis, A. y Grieger, R. (1990). Manual de terapia racio
cliente, así como diferentes autorregistros para ayudarles
nal-emotiva. Bilbao: Desclée de Brouwer.
a detectar y cambiar ideas irracionales. También se descri
Se recogen los avances más significativos aconteci be cómo llevar la TREC en grupo y cómo abordar, desde
dos en la teoría, técnicas y aplicaciones de la TREC esta orientación, los problemas de aserción, la depresión»
desde 1977. los trastornos de ansiedad y las disfunciones sexuales.
© Ediciones Pira
Yankura, J- y Dryden, W. (2000). Terapia conductual ra torno por déficit de atención e hiperactividad, ago
cional emotiva (REBT). Casos ilustrativos. Bilbao: rafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, así como a
Desclée de Brouwer. problemas de ira y hostilidad. En la segunda parte
del libro se muestran aplicaciones especiales con
Se ilustra la aplicación de la terapia conductual niños y adolescentes, con clientes con discapacida
emotiva a los siguientes trastornos psicológicos: des, así como su aplicación a los grupos y a las fa
trastorno de ansiedad generalizada, depresión, tras milias.
1. Según Ellis, los pensamientos son irracionales b) Directiva, educativa y no activa.

porque son: c) Activa, directiva y educativa.
a) Falsos y disfuncionales. 6. ¿Qué características definen el estilo del tera

b) Automáticos y falsos. peuta de la terapia racional emotivo-conduc
c) Ambas opciones son conectas. tual?
2. Las creencias racionales se diferencian de las a) Empático y genuino.

creencias irracionales porque son: b) Mostrar aceptación incondicional.
c) Ambas son correctas.
a) Irrefutables.
b) Probabilísticas.
7. Cuando en las entrevistas de evaluación se de
c) Dogmáticas.
tectan problemas primarios y secundarios, Ellis
sugiere centrarse en primer lugar sobre los:
3. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva no interactúa,
según Ellis, con las creencias irracionales?
a) Primarios.
a) Resaltar lo negativo de una situación. b) Secundarios.
b) Condenar a las personas. c) Ambos a la vez.
c) Interpretar el pensamiento de los demás.
8. ¿Qué elementos del pensamiento irracional se
4. ¿Con qué términos define Ellis la perturba deben detectar una vez encontradas las exi
ción psicológica que se produce cuando el gencias internas?
individuo se autocondena por no satisfacer las
peticiones absolutas sobre sí mismo, los otros a) El tremendismo y la condenación.
o el mundo? b) La ansiedad perturbadora.
c) Las cogniciones evaluativas.
a) Ansiedad del yo.
b) Ansiedad social. 9. ¿Qué miedos pueden experimentar los clien
c) Ansiedad perturbadora. tes al tratar de ayudarles a que piensen de una
forma más racional?
5. ¿Qué características definen la terapia racio
nal emotivo-conductual? a) Perder las gratificaciones que obtienen
con su forma patológica de pensar y ac
a) Activa, no directiva y educativa. tuar.
0
Ediciones Pirámide
b) Convertirse en mediocres por abandonar a) Ensayos de conducta y técnicas humo,

las ideas perfeccionistas. rísticas.
c) Ambas son correctas. b) La imaginación racional emotiva y e|
entrenamiento en autoinstrucciones.
10. ¿Qué otras técnicas cognitivas o conductua- c) Ambas son correctas.
les emplea la TREC?
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b c a c c b a c c
Terapia cognitiva de Beck
ARTURO BADÓS
1. INTRODUCCIÓN (estructura de las sesiones, delimitación de

objetivos, terapia breve) y reconoció que el
La terapia cognitiva pretende reducir el malestar cambio conductual es un medio particular
emocional y las conductas contraproducentes de los mente potente para lograr el cambio en las
pacientes mediante la identificación y modificación cogniciones y emociones.
de las cogniciones disfuncionales de las que aqué
llas dependen. Aaron T. Beck fue el creador de la
2. BASES TEÓRICAS
terapia cognitiva, cuyos orígenes se remontan a
1956. Varios son los factores que influyeron en su La terapia cognitiva se basa en ciertos presu
surgimiento fueron: puestos teóricos:
a) Las investigaciones de Beck sobre factores a) El modo en que las personas estructuran
psicoanalíticos específicos de la depresión cognitivamente sus experiencias ejerce una
(hostilidad hacia uno mismo expresada como influencia fundamental en cómo se sienten y
necesidad de sufrimiento), que proporciona actúan y en las reacciones físicas que expe
ron resultados contarios a los predichos. rimentan. En otras palabras, nuestra reacción
b) Las investigaciones de Beck para delimitar ante un acontecimiento depende principal
la configuración psicológica propia de la mente de cómo lo percibimos, atendemos,
depresión, que destacaron la importancia de valoramos e interpretamos, de las atribucio
las cogniciones distorsionadas sobre uno nes que hacemos y de las expectativas que
mismo, el mundo y el futuro y dieron lugar tenemos. Imaginemos que quedamos por
a la elaboración de técnicas para corregir primera vez con una persona que nos gusta y
dichas distorsiones. El manual de tratamien ésta no ha aparecido al cabo de media hora.
to de la depresión fue publicado por Beck et Si nuestra interpretación es que no le intere
al. (1979/1983) y sigue siendo valioso hoy samos, nos sentiremos tristes y no volvere
en día. mos a establecer contacto; pero si pensamos
c) La contribución de la terapia conductual con que la tardanza se debe a un imprevisto o a
su énfasis en el método científico, la inves una confusión de hora, nuestra reacción
tigación empírica y los factores actuales que emocional y conductual será muy diferente.
mantienen el problema. Además, la terapia Por otra parte, afecto, conducta y reacciones
cognitiva adoptó ciertas características de físicas se influyen recíprocamente y contri
tratamiento propias de la terapia conductual buyen a mantener las cogniciones.
eB
Mónes Pirámide
h) Se pueden identificar las cogniciones a tra cosas difíciles, seré incapaz de hacerlas»
vés de métodos tales como preguntas, cues Estos supuestos también pueden manifestar
tionarios y autorregistros. Muchas de estas se a través de normas (por ejemplo,
cogniciones son conscientes y otras son pre evitar cosas que sean muy complicadas»)
conscientes, pero la persona es capaz de actitudes («es terrible cometer un error»)
conseguir acceder a ellas. Los supuestos condicionales están a medio
c) Es posible modificar las cogniciones, lo cual camino entre los productos cognitivos y
puede ser empleado para lograr cambios te creencias nucleares.
rapéuticos. Entre los métodos disponibles se 3. Creencias nucleares. Se trata de creencias
cuentan analizar las pruebas a favor y en incondicionales, duraderas y globales sobre
contra de una idea, buscar interpretaciones uno mismo (por ejemplo, «soy incapaz»)
alternativas, explorar la utilidad de una cog los otros (por ejemplo, «la gente te manipula
nición y llevar a cabo experimentos para si puede») y el mundo (por ejemplo, «el
someter a prueba las cogniciones. mundo es peligroso»). Representan el nivel
cognitivo más profundo.
La palabra «cogniciones» puede hacer referen
cia tanto al contenido de la cognición como a los Los supuestos y las creencias (también denomi
procesos cognitivos. Entre estos últimos se inclu nados «esquemas cognitivos») influyen de modo
yen la percepción, la atención, la memoria y la in fundamental en la información que la persona atien
terpretación. Los supuestos y creencias que tiene de, percibe, almacena y recupera y en las interpre
una persona facilitan la ocurrencia de sesgos y taciones, valoraciones y asociaciones que hace
errores en el procesamiento de la información tales en un momento dado. Los esquemas provienen en
como atención selectiva (por ejemplo, atender sólo gran medida de experiencias previas de aprendiza
a los fallos que uno comete), memoria selectiva je (en general, tempranas) y pueden permanecer
(por ejemplo, recordar sólo las cosas negativas), latentes hasta ser activados por un evento signifi
sobregeneralización (por ejemplo, creer que tras un cativo que interactúa con ellos. En la figura 23.1
fracaso no se tendrá éxito con los pacientes poste puede verse una representación gráfica del modelo
riores) o pensamiento dicotómico (por ejemplo, cognitivo.
pensar que la gente es buena o mala). Se han señalado diversas limitaciones del mode
Dentro del contenido, y desde un punto de vista lo cognitivo en general y/o de la terapia cognitivaen
clínico, se han distinguido los siguientes tipos de particular:
cogniciones (Beck, 1995/2000):
a) No se ha demostrado el papel «causal» de
1. Pensamientos automáticos. Son las las cogniciones; éstas podrían ser un simple
autoverbalizaciones o imágenes que apare correlato o una dimensión más entre otras
cen en situaciones externas o ante eventos (sentimientos, conductas, respuestas fisio
internos. Un ejemplo sería el paciente agora- lógicas).
fóbico que piensa que va a sufrir un infarto b) No se sabe si la reducción de las cognicio
cuando nota su corazón acelerado. Los pen nes clave es o no el mecanismo crítico de
samientos automáticos son el resultado de la acción de la terapia cognitiva.
interacción entre los supuestos y creencias c) Terapias no centradas en modificar las cog
(véase más abajo), los procesos cognitivos y niciones consiguen el mismo cambio en és
los elementos situacionales. tas que la terapia cognitiva.
2. Supuestos. Son creencias condicionales que d) No todas las personas pueden acceder a las
suelen expresarse como proposiciones del cogniciones que supuestamente mantienen
tipo «si entonces»; por ejemplo, «si intento sus problemas. Además, gran parte del proce-
Terapia cognitiva de Beck / 519
r Supuestos y creencias
• Soy un inepto
• Si cometo un error, los
demás se darán cuenta
de mi incompetencia
>7
Sesgos y errores cognitivos
f -i-»*
Pensamientos
automáticos
Acontecimiento
• Nunca aprenderé
(equivocarse al
• Le he defraudado
dar una opinión)
• Pensará que soy
T----
imbécil
—.... -j-wtaama
Figura 23.1.—Modelo en que se basa la terapia cognitiva.
samiento cognitivo no es accesible a la con ¿>) Considera que la formulación individual de

ciencia. cada caso es fundamental para establecer los
é) No siempre es posible modificar las cogni objetivos terapéuticos y el tratamiento que
ciones de una persona. se seguirá.
/) El cambio cognitivo no siempre supone un c) Destaca la necesidad de una buena relación
cambio emocional. terapéutica, aunque no la considera suficien
g) El papel de las emociones es subestimado; te para conseguir el cambio.
éstas influyen mucho en cómo las personas J) Proporciona al paciente una nueva forma de
estructuran cognitivamente sus experiencias comprender sus problemas.
(Rachman, 1997). e) Se centra en los factores actuales que contri
buyen a mantener los problemas.
/) Supone una colaboración activa entre pa
ciente y terapeuta.
3. PROCEDIMIENTO
g) Ayuda al paciente a adquirir recursos y ha
bilidades que le permitirán manejar sus pro
La terapia cognitiva tiene una serie de caracterís- blemas de modo autónomo. Entre otras co
ücas que la diferencian en su aplicación de otras sas, se enseña al paciente a considerar sus
formas de intervención: cogniciones como hipótesis, a analizar su
validez y utilidad y a ponerlas a prueba me
Enfatiza la relación entre cogniciones, con- diante experimentos.
ducta y emociones, aunque poniendo un én- h) Tiene una duración breve (menos de 30 sesio
W'c-fasis mucho mayor en las primeras. nes) por lo general, aunque puede extenderse
Pirámide
a uno a dos años en problemas complejos presivo mayor (sin síntomas psicóticos). Se ha di-
(por ejemplo, trastornos de personalidad). vidido la aplicación en tres fases (véase la tabla
0 Las sesiones tienen un orden del día y son 23.1) y dentro de la fase intermedia se han distin-
relativamente estructuradas. guido tres componentes que, aunque siguen una
j) Las actividades entre sesiones se consideran cierta secuenciación temporal, se solapan entre sí
una parte fundamental del tratamiento. El tratamiento suele abarcar de 15 a 30 sesiones de
k) Utiliza una diversidad de técnicas cognitivas una hora realizadas dos veces a la semana durante
y conductuales y algunas tomadas de otros el primer mes, semanalmente después y quincenal
enfoques (por ejemplo, mindfulness o con mente al final. Posteriormente, puede haber entre
ciencia plena). tres y cinco sesiones de refuerzo a lo largo de va
rios meses. De todos modos, conviene tener en
A continuación, se explicará cómo suele aplicar cuenta que el contenido concreto de la terapia y le
se la terapia cognitiva en el caso del trastorno de frecuencia y distribución de las sesiones dependen
TABLA 23.1
Aplicación de la terapia cognitiva para la depresión
Fase inicial: evaluación, conceptualización y justificación de la terapia
— Establecer una buena relación terapéutica.

— Evaluar las características de la depresión y los factores que influyen en ella.
— Compartir el modelo explicativo con el paciente y acordar metas específicas.
— Explicar y justificar la terapia cognitiva.
Fase intermedia: activación conductual y cuestionamiento de cogniciones
a) Planificación de actividades:
— Registrar actividades y estado de ánimo.

— Programar actividades para aumentar el nivel de actividad, la satisfacción y el logro.
— Descomponer las actividades en pasos más pequeños cuando sea necesario.
b) Cuestionamiento de pensamientos automáticos:
— Registrar situaciones, emociones y pensamientos automáticos negativos.

— Cuestionar verbalmente los pensamientos negativos (pruebas a favor y en contra, interpretaciones alterna
tivas, utilidad).
— Realizar experimentos para someter a prueba los pensamientos negativos.
c) Cuestionamiento de supuestos y creencias:
— Identificar supuestos y creencias.

— Cuestionar verbal y conductualmente (experimentos) los supuestos y creencias.
Fase final: prevención de recaídas ■ •••?
— Revisar lo aprendido y destacar la necesidad de seguir practicando.

— Señalar la posibilidad de contratiempos y recaídas.
— Identificar las situaciones de alto riesgo para los contratiempos y los primeros síntomas depresivos que podrían
surgir.
— Elaborar una lista de estrategias que el paciente considera útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los
primeros signos de depresión.
© Ediciones Pirí®*}'
¿g |as características del paciente y de la depresión 3.2. Programación de actividades

v de los factores que influyen en esta última.
El registro y la programación de actividades son
especialmente importantes cuanto más grave es la
3j. Evaluación, conceptualización depresión y constituyen el primer componente de la
y justificación de la terapia fase intermedia. En esta fase comienza el tratamien
to propiamente dicho. Las sesiones siguen, por lo
general, una estructura que incluye los elementos
Los puntos fundamentales son:
descritos en la tabla 23.2.
El registro y la programación de actividades in
) Establecer una buena relación terapéutica
fl cluyen lo siguiente:
basada en la empatia, la autenticidad, la
aceptación, la cordialidad y la confianza.
d) Registrar cada hora las actividades realiza
b) Evaluar los problemas del paciente: caracte
das y, en una escala de 0 a 10, la satis
rísticas de la depresión; factores actuales
facción y logro asociados a ellas. Así, se
que contribuyen a ella (por ejemplo, perfec
ponen a prueba ciertos pensamientos (por
cionismo, falta de asertividad, dificultades
ejemplo, «no hago nada bueno en todo el
familiares, problemas laborales o académi
día»); además, el autorregistro permite ver
cos); historia del problema; tratamientos
la relación entre estado de ánimo y activi
previos y actuales; motivación, objetivos y
dad.
expectativas; recursos y limitaciones del pa
/?) Programar actividades cada día para aumen
ciente; trastornos psicológicos asociados.
tar el nivel de actividad, la satisfacción y el
c) Compartir y acordar con el paciente un mo
logro. Esto incrementa la sensación de con
delo idiosincrásico que explique lo que le
trol y permite cuestionar pensamientos auto
pasa.
máticos (por ejemplo, «soy incapaz de aca
d) Acordar con el paciente lo que quiere conse
bar nada»).
guir en cada área problemática identificada.
c) Descomponer las actividades en pasos más
Algunas de estas metas pueden cambiar más
pequeños cuando sea necesario para aumen
tarde y otras nuevas pueden surgir.
tar las probabilidades de éxito y superar la
e) Explicar en líneas generales y justificar al
indecisión.
paciente el tratamiento que se seguirá, y des
tacar que el cambio es probable. Se anima al
paciente a formular las dudas, preguntas u
objeciones que tenga con la finalidad de que 3.3. Cuestionamiento de pensamientos
puedan ser discutidas y pueda alcanzarse un automáticos
acuerdo al respecto.
Con las técnicas conductuales mencionadas en
En caso de que se detecte un riesgo de suicidio, el punto anterior, se busca conseguir cambios cog-
debe intervenirse lo más pronto posible (véanse, por nitivos, aunque también se enfatiza, más o menos
$Bplo, Beck et al., 1979/1983; Freeman y Reinec- en paralelo, la adquisición de nuevas habilidades
W1993/1995). Por otra parte, si en la evaluación cognitivas. En primer lugar, el paciente aprende a
ûcial o posteriormente se descubre que hay perso- identificar los pensamientos negativos con el tera
están reforzando los síntomas depresivos, peuta y luego, cuando nota que su estado de ánimo
gpjecesario, con el permiso del paciente, hacer empeora, los va registrando en su medio siguiendo
Wêsión educativa con ellas o implicarlas más in- el modelo de las cuatro primeras columnas de la
|Is|taente en la terapia. figura 23.2.
Pirámide
Técnicas de modificación de conducta
TABLA 23.2
Estructura de las sesiones de terapia
1 Revisión de autoinforme/s que el cliente ha contestado en casa o justo antes de la sesión.

2 Breve revisión de la sesión anterior. Se pregunta al paciente qué cosas le parecieron importantes de la sesión
anterior y si hay algo que quiera comentar.
3 Fijación del orden del día. Terapeuta y paciente acuerdan qué se va a hacer en la sesión y en qué orden. E|
paciente desempeña un papel cada vez mayor conforme avanza la terapia.
Revisión de las actividades entre sesiones. Se trata de ver, con la ayuda de los autorregistros, cómo han ido
4.
las actividades acordadas, lo que el paciente ha aprendido de ellas y los posibles obstáculos y dificultades en
contrados. Se buscan soluciones para abordar los problemas detectados.
Tema/s principal/es del día. Se trabajan uno o dos temas previamente acordados entre terapeuta y paciente.
5.
Estos temas pueden incluir la discusión de ciertos pensamientos negativos, el trabajo de ciertos contratiempos
surgidos durante la semana o la resolución de ciertos problemas (por ejemplo, poca asertividad) que pueden
requerir varias sesiones. Si surgen cuestiones no contempladas en el orden del día, terapeuta y paciente deciden
si es mejor seguir con éste o introducir un cambio.
Acuerdo sobre nuevas actividades entre sesiones. Las actividades deben derivarse de lo que se ha trabajado
6.
en la sesión, estar claramente descritas y justificadas, y hay que tratar de anticipar posibles dificultades para su
realización.
Resumen y retroalimentación del paciente. Se pide al paciente que resuma los puntos principales que ha
7.
aprendido; el terapeuta puede ayudar haciendo preguntas y ofreciendo breves resúmenes. Por otra parte, se
pregunta al paciente sobre su reacción global a la sesión y si hay cuestiones que no han quedado claras o han
sido poco consideradas.
Pensamientos Pensamientos
Situación Emoción/es Resultado
Fecha automáticos alternativos
]. ¿Qué ha pasado? 1. ¿Qué ha sentido 1. ¿Qué pensamien 1. ¿Cuáles son sus 1. ¿Cuánto cree aho
2. ¿Qué estaba ha (tristeza, ansiedad, tos ha tenido antes pensamientos al ra en sus pensa
ciendo, pensando rabia, etc.)? de la emoción/es? ternativos a los mientos automáti
o imaginando? 2. ¿Cuán intensa ha 2. ¿Cuánto ha creído pensamientos au cos (0-100%)?
sido cada emoción en cada uno de tomáticos? 2. ¿Cómo se siente
(0-100)? ellos (0-100%)? 2. ¿Cuánto cree en ahora (0-100)?
cada uno de ellos 3. ¿Qué puede hacer
(0-100%)? ahora?
Figura 23.2.—Encabezado del autorregistro de pensamientos disfuncionales.
El siguiente paso es cuestionar verbalmente los lumnas del autorregistro de pensamientos disfuncio
ensamientos negativos asociados al tema que se nales):
ûiere trabajar. No se trata tanto de dar información
al paciente para corregir sus errores cognitivos (esto — ¿Qué datos existen a favor de este pensa
nuede hacerse en ocasiones) como de con seguir que miento? ¿Son realmente favorables estos da
se plantee lo que piensa a través de una serie de tos? ¿Qué datos existen en contra de este
resuntas (método socrático). Entre las preguntas pensamiento?
útiles que el terapeuta puede hacer al paciente se — ¿Existen otras interpretaciones alternativas?
encuentran las siguientes (posteriormente, el pa ¿Qué habría pensado antes de estar deprimi
ciente puede hacerse estas preguntas y anotar las do? ¿Qué le diría una persona en quien con
respuestas y los resultados en las dos últimas co fía acerca de lo que piensa? ¿Qué le diría
usted a otra persona que tuviera este pensa pensamientos. Si el paciente acepta que las cosas
miento? pueden ser de otro modo, estará más dispuesto a
— ¿Qué es lo peor que puede pasar? ¿Y lo me cambiar y a realizar experimentos conductuales. Por
jor? ¿Qué es lo más probable que suceda? otra parte, el último apartado de preguntas tiene que
— ¿Cuáles son los pros y los contras de esto que ver con la utilidad de los pensamientos. Si el pa
cree? ¿Predominan las desventajas sobre las ciente concluye que un pensamiento no es útil, pue
ventajas? ¿Le ayuda este pensamiento a con de: a) centrar la atención no en el pensamiento, sino
seguir sus objetivos? en la experiencia inmediata, y b) buscar métodos
alternativos para lograr los objetivos que desea. Un
Los tres primeros apartados de las preguntas an ejemplo de reestructuración o cuestionamiento ver
teriores van dirigidos a examinar la validez de los bal puede verse en la tabla 23.3.
TABLA 23.3
Ejemplo de reestructuración verbal
P Me encuentro sola, me he quedado sin amigas.
7 Esto debe de ser muy doloroso para usted. ¿Qué le hace pensar que se ha quedado sin amigas?
7 Ya no me llaman para salir.
7 Ya veo. ¿Se le ocurre algo en contra de esta idea de que se ha quedado sin amigas?
7 No sé... Bueno, hace unos días C. me llamó diciendo que a ver si me animaba, que hacía mucho que no salía
con ellas.
T Bien. ¿Cómo encaja esto con su idea de que ya no tiene amigas?
P Me doy cuenta de que no cuadra del todo. Pero ¿por qué no me llaman más?
7 Una posibilidad sería que hubiesen perdido interés por usted. ¿Se le ocurre alguna otra razón?
p (Silencio.)
7 ¿Salió el otro día con C. cuando le llamó?
p No, estaba muy decaída.
7 ¿Le ha pasado esto otras veces que le han llamado?
p Sí, la verdad es que tengo pocas ganas de salir.
7 Entonces, ¿cuál podría ser otra explicación para que la llamen menos?
p Quizá piensan que no voy a salir con ellas.
7 Es una buena explicación. ¿Qué podría hacer para saber si es correcta?

7 Podría salir con mis amigas la próxima vez que me llamen.
7 Es una gran idea. ¿Se le ocurre alguna otra posibilidad?

7 ¿Llamarlas yo?
7 Excelente, de este modo no tendría que esperar a que la llamaran. ¿Qué le parece?
7 Quizá podría intentarlo.
7 ¿Cómo cree que podría organizarlo para llevarlo a cabo? (Para que la paciente realizara la actividad, hubo que
reestructurar también su idea de que era preferible esperar a que se sintiera mejor.)
Nota: P = paciente, T = terapeuta.
$ Ediciones Pirámide
Cuando se cuestiona verbalmente un pensamien — Revisar las pruebas existentes a favor y en

to, puede buscarse que el paciente sea consciente de contra de la cognición y, cuando sea posible
los errores cognitivos más frecuentes que comete: desarrollar una perspectiva alternativa y eVa'
pensamiento dicotómico, magnificación, minimiza- luar el grado en que el paciente cree en ella
ción, sobregeneralización, personalización, lectura — Hacer una predicción específica que pueda
de la mente, filtro mental, etc. Una definición y someterse a prueba y evaluar el grado de
ejemplos de estos errores pueden verse en Beck creencia en ella.
(1995/2000, pp. 152-153). — Justificar la necesidad de llevar a cabo el
Naturalmente, es posible que lo que piense un experimento (cuál es su objetivo).
paciente sea o pueda ser cierto; así, la señora de la — Acordar en qué consistirá exactamente el
tabla 23.3 podría haberse quedado realmente sin experimento: lo que el paciente hará y cómo
amigas. En estos casos, habría que aplicar la técnica y los aspectos que se tendrán en cuenta para
de solución de problemas: considerar con el pacien decidir si la predicción se ha cumplido o no.
te qué posibles soluciones habría al respecto (por Es especialmente importante: a) escuchar \
ejemplo, juntarse con grupos de trabajo voluntario o resolver las dudas y objeciones del paciente
de esparcimiento, contactar con antiguos compañe y b) anticipar posibles dificultades y modos
ros, hacerse miembro de organizaciones, partidos de solucionarlas.
políticos o clubes, hacer viajes organizados en gru — Llevar a cabo el experimento y tomar nota
po), valorarlas, elegir la/s más conveniente/s y apli detallada de los resultados.
carlas. En otros casos (por ejemplo, alguien que es — Discutir cómo se llevó a cabo el experimen
humillado en ocasiones por su pareja), puede ser to y los resultados de éste. Si la predicción
necesario el empleo de otras intervenciones, como no se cumplió, hay que comprobar el grado
la terapia de pareja y/o el entrenamiento asertivo. en que el paciente sigue creyendo en ella; una
Otra opción cuando lo que piensa el paciente es disminución sugiere la eficacia del procedi
cierto (por ejemplo, a veces comete algún error en miento, mientras que un mantenimiento re
los informes que redacta) puede consistir en pregun quiere explorar las razones para el mismo.
tarle qué pasa o puede pasar cuando ocurre lo que Para lograr reducir en la medida suficiente el
piensa; luego se examinarían las pruebas de esto grado de creencia, un experimento puede te
para ver hasta qué punto es cierto. Esta vía nos acer ner que ser repetido varias veces o bien nue
ca a los supuestos del paciente, tal como se explica vos experimentos deben ser llevados a cabo.
luego.
El cuestionamiento verbal de los pensamientos Si la predicción resultó correcta —lo cual requie
automáticos va seguido de la realización de experi re basarse en datos concretos y no en posibles ses
mentos conductuales para someterlos a prueba. Un gos de percepción o interpretación por parte del
experimento puede consistir en hacer o dejar de ha paciente—, esto constituye también una informa
cer algo de modo deliberado, observar el comporta ción útil. Hay que analizar si el comportamiento y
miento de otros o preguntar a otros acerca de lo que los pensamientos del paciente contribuyeron a los
piensan, sienten o hacen. Varios son los pasos a la resultados y si la situación puede manejarse de
hora de diseñar y llevar a cabo un experimento con- modo diferente la próxima vez. Si una situación no
ductual (Bennett-Levy et al., 2004; Wells, 1997): puede cambiarse, habrá que trabajar sobre la forma
de enfocarla, de modo que sea vivida de forma dife
— Identificar una o más cogniciones objetivo rente. Conviene recalcar que la finalidad de un ex
y evaluar el grado de creencia (0-100) en la/s perimento no es refutar las ideas del paciente, sino
misma/s. Un ejemplo de experimento, que someter a prueba una predicción de modo que haya
incluye este y los siguientes pasos, puede algo que pueda ser aprendido, ya sea que la predic
verse en la tabla 23.4. ción resulte falsa o no.
© Ediciones Pinta'*
TABLA 23.4
Ejemplo de experimento conductual
Problema M. era una mujer casada, tenía dos niños de 10 y 6 años y había desarrollado un tras
torno depresivo mayor tras un período prolongado de estrés laboral y problemas con los
hijos, especialmente desobediencia por parte del menor.
Cognición objetivo «No hago nada bien con mis hijos, sólo cometo errores» (creencia: 80 por 100).
Perspectiva alternativa «En realidad, hago muchas cosas bien; lo que pasa es que sólo me fijo en lo que hago
(tras la discusión de la mal» (creencia: 20 por 100).
cognición anterior)
Predicción «Los que me conocen pensarán que no hago casi nada bien con mis hijos y que cometo
muchos enores. Ellos no cometen este tipo de enores» (creencia: 70 por 100.)
Experimento Se preparó con M. un cuestionario que ella entregaría a su marido, dos hermanas y una
amiga. Éstos debían contestar cuán bien (0-10) educaba M. a los niños en diversas áreas,
justificar su respuesta y decir si cometía enores en esas áreas, con qué frecuencia y la
importancia que tenían. Finalmente, debían decir si ellos cometían el mismo tipo de eno
res y con qué frecuencia, y hacer una valoración global de cómo educaba M. a sus hijos.
Resultados Las opiniones fueron claramente positivas en todas las áreas, menos en la de conseguir
que su hijo menor la obedeciera. Los enores fueron poco frecuentes y poco importantes,
y, además, las otras personas también reconocieron cometer enores.
Discusión Inicialmente, M. tendió a centrarse en su fallo en conseguir que su hijo la obedeciera,

pero se le animó a considerar todas las áreas y a determinar el peso que el área de obe
diencia tenía para considerar que no lo estaba haciendo bien con sus hijos. Por otra
parte, se le hizo ver que los demás también cometían enores y se reconoció que debería
trabajarse para conseguir que su hijo la obedeciera.
Conclusión «Parece que sé educar a mis hijos mejor de lo que pienso; lo que sucede es que no me
fijo en lo que hago bien. Es cierto que cometo algunos enores, pero a los demás también
les pasa» (50 por 100 de creencia en esto y 50 por 100 en la predicción original). «Por
otra parte, queda claro que no sé manejar a H. y tendré que aprender a hacerlo» (creen
cia: 100 por 100).
Nuevo trabajo Ir apuntando las cosas que hace bien con sus hijos y leerlas a final del día. Comenzar
un entrenamiento en habilidades para lograr que su hijo pequeño siga las normas.
— Extraer conclusiones a partir de los resulta 3.4. Cuestionamiento de supuestos

dos. Se pide al paciente que resuma lo que ha y creencias
aprendido del experimento y que valore su
grado de creencia en ello. El trabajo sobre los pensamientos automáticos
— Planificar qué más conviene hacer. Por permite ir identificando y empezar a cuestionar los
ejemplo, actuar en correspondencia con lo supuestos y creencias que subyacen a los problemas
que se ha aprendido o llevar a cabo nuevos del paciente; esto se considera básico para prevenir
experimentos o ciertas acciones (por ejem las recaídas. La terapia termina por centrarse en el
plo, enseñar ciertas habilidades). cuestionamiento intensivo de los supuestos y creen
&
cias cuando se ha conseguido un alivio de los sínto requiere más tiempo y pu ede suscitar mayores resis.
mas o cuando los esquemas interfieren con la mar tencias. Por otra parte, se puede poner más énfasis
cha del tratamiento o con el progreso logrado. en el origen de las creencias y en las dificultades
Existen varios métodos para identificar supues interpersonales duraderas. Existen varios medios
tos y creencias: para cuestionar verbalmente las creencias:
a) Identificar temas generales a partir de los — Examinar las pruebas a favor y en contra de
pensamientos, verbalizaciones y acciones la creencia. ¿Es cierto que la vida debe ser
del paciente, y de las resistencias a ciertos siempre justa?
comportamientos por parte de éste. Ejem — Analizar la utilidad de la creencia. Una estra
plos de estos temas son normas perfeccio tegia valiosa es analizar las ventajas y des
nistas, preocupación por el rechazo de los ventajas a corto y largo plazo de mantener la
demás y visión de uno mismo como inútil. creencia. Por ejemplo, las normas perfeccio
b) Analizar los pensamientos cuando se produ nistas pueden producir actuaciones de alta
cen emociones intensas. calidad, pero a costa de ansiedad, problemas
c) Prestar atención a las memorias informadas con los otros y evitación de oportunidades.
por el paciente de acontecimientos significa — Buscar una alternativa que proporcionaría las
tivos en su infancia con las figuras de apego. ventajas de la creencia disfuncional sin sus
d) Utilizar un cuestionario de actitudes o creen desventajas. Así, la creencia «debo valerme
cias disfuncionales. siempre por mí mismo, no importa lo mal que
e) Usar la técnica de la flecha descendente. me sienta» podría ser reformulada en términos
Este último método se emplea frecuente más realistas y útiles: «es bueno saber manejar
mente. Para ello, se comienza con alguna de los propios problemas independientemente,
las preguntas siguientes: «si este pensamien pero como cualquier ser humano necesito ayu
to fuera verdad, ¿qué significaría para us da a veces». Las creencias alternativas pueden
ted?» (o «¿qué habría de perturbador en ser escritas en tarjetas y leídas repetidamente
ello?» o «¿qué sucedería?»). Luego, se repi por el paciente hasta que aprenda a comportar
te la misma pregunta referida a la nueva res se de acuerdo con ellas. Las tarjetas también
puesta del paciente. El proceso continúa del pueden utilizarse para recordarse las conduc
mismo modo hasta que el paciente es inca tas deseadas y escribir argumentos en contra
paz de dar una nueva respuesta; hay que te de las creencias disfuncionales.
ner cuidado para que la creencia final iden — Analizar de dónde proviene la creencia. En
tificada sea creíble para el paciente. Un algunos casos, adoptar una perspectiva histó
ejemplo de empleo de la flecha descendente rica que ayude a co mprender cómo se adqui
es el siguiente: rieron las creencias disfuncionales puede
ayudar a distanciarse de ellas. Más importan
Me costará hablar con la gente en la boda tes aún pueden ser los diálogos imaginarios o
-> Los demás se darán cuenta -> Pensarán las representaciones simuladas con los padres
que soy rara -» Soy rara o personas significativas dirigidos a explorar
y reinterpretar memorias tempranas afectiva
Para cuestionar los supuestos y creencias (creen mente ligadas con los problemas actuales y a
cias a partir de ahora, para simplificar), se emplea el expresar emociones y necesidades insatisfe
cuestionamiento verbal y el conductual hasta esta chas.
blecer creencias más realistas y adaptativas. Sin em
bargo, puesto que las creencias están más arraigadas El cuestionamiento verbal de las creencias dis
que los pensamientos automáticos, su modificación funcionales debe ser acompañado de] cuestiona-
miento conductual y reforzado por los cambios marital, problemas laborales) y de los prime
correspondientes en el comportamiento. Los experi ros síntomas depresivos que podrían surgir
mentos pueden tener que ser más frecuentes y abar según la historia previa del paciente.
car un mayor número de situaciones que los realiza — Elaboración de una lista de estrategias que el
dos al cuestionar los pensamientos automáticos. paciente considera útiles para afrontar las si
Entre los diversos tipos de experimentos se encuen tuaciones de alto riesgo y/o los primeros sig
dan obtener información sobre las normas de otras nos de depresión. También pueden hacerse
personas y no dar por supuesto que las de uno son ensayos de contratiempo: el terapeuta expre
compartidas por todo el mundo, observar el com sa los principales pensamientos negativos del
portamiento de otros para inferir las normas que paciente y éste responde de forma más ade
profesan, actuar contra las propias creencias (por cuada. Se aconseja al paciente que busque
ejemplo, cometer errores o pedir ayuda en el caso de apoyo social en caso necesario y que contac
una persona con normas perfeccionistas) y observar te con el terapeuta si su esfuerzo no tiene éxi
las consecuencias y comprobar las nuevas creencias to. Además, pueden programarse sesiones de
a través de la acción. refuerzo.
Ideas muy útiles sobre la prevención de recaídas

3.5. Prevención de recaídas pueden encontrarse en Moore y Garland (2003, cap.
10 y apéndice 2).
El cuestionamiento ya hecho de supuestos y
creencias contribuye a prevenir las recaídas. Un
paso más en esta dirección es preparar al paciente 4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
para que sea capaz de seguir adelante por sí mismo,
sin la ayuda del terapeuta. Esta preparación incluye En sus líneas básicas la terapia cognitiva es simi
los siguientes componentes: lar sea cual sea el problema al que se aplique, aun
que varían las cogniciones específicas abordadas
— Recuerdo del modelo explicativo del pro (por ejemplo, temas de peligro en ansiedad y de pér
blema. dida en depresión) y la combinación y secuencia-
— Revisión de las habilidades aprendidas y de ción de técnicas empleadas.
lo que se ha conseguido con ellas (incluido el A continuación se describirá una variante de la
manejo de los contratiempos que sucedieron terapia cognitiva para la fobia social, basada en el
durante la terapia). modelo de Clark y Wells (1995) y que puede ser
— Énfasis en mantener y mejorar las habilida encontrada en forma abreviada en Wells (1997).
des adquiridas para conservar o aumentar los Puede abarcar hasta 16 sesiones de unos 75-90 mi
cambios logrados. nutos (más tres de refuerzo) y, aparte de la evalua
— Aceptación de que pueden volver a aparecer ción inicial del problema, incluye los siguientes
problemas en la vida que den lugar a sínto componentes:
mas depresivos. Estos síntomas pueden ser
un contratiempo (paso temporal hacia atrás) a) Desarrollo con el paciente de una versión
o una recaída (vuelta permanente hacia atrás, individualizada del modelo de Clark y Wells
parcial o total). Un contratiempo puede trans empleando los pensamientos, imágenes, sín
formarse o no en una recaída según como se tomas de ansiedad, conductas defensivas
maneje. (por ejemplo, no mirar al otro, pensar mu
— Identificación de las situaciones de alto ries cho lo que se va a decir) y estrategias aten-
go para los contratiempos (por ejemplo, hijos cionales del paciente (centrar la atención en
que dejan el hogar, conflicto o separación sí mismo en vez de en la interacción social).
6
Ediciones Pirámide
b) Demostración experimental de los efectos social en la que la persona se sintió relajé

adversos de la atención centrada en sí mis o más precisa (la derivada del visionado
mo y de las conductas defensivas. El pacien una interacción propia grabada en vídeo)
te representa una situación social difícil, /) Identificación y modificación del proce<
primero mientras centra la atención en sí miento problemático anticipatorio. p¡
mismo y realiza sus conductas defensivas y procesamiento tiene lugar antes de un evenf
después mientras centra la atención externa to social y los pensamientos se ven domina-
mente e intenta eliminar sus conductas de dos por el recuerdo de fracasos pasados yl
fensivas. Luego, se discuten los efectos de por predicciones negativas (por ejemplo
ambas actuaciones. «quedaré bloqueado y no sabré que decir»)’
c) Entrenamiento para focalizar la atención en La identificación se consigue mediante pre
la situación social en vez de en uno mismo. guntas y autorregistro. La modificación im
Se alienta y se entrena al paciente para que plica analizar las pruebas a favor y en contra
se centre en la situación social externa, re de una idea, buscar interpretaciones alterna
duzca la atención centrada en sí mismo y tivas y explorar la utilidad del procesamien
obtenga información más precisa de cómo to anticipatorio.
reaccionan los demás. Tras el entrenamien- g) Experimentos conductuales en los que el pa
to, el paciente practica en cambiar a un foco ciente especifica las consecuencias temidas
externo de atención y abandonar sus con (por ejemplo, «no sabré mantener la conver
ductas defensivas en situaciones sociales sación») en diversas situaciones sociales
problemáticas. De este modo, puede com y las somete a prueba afrontando dichas si
probar si lo que teme es o no cierto. tuaciones dentro y fuera de la sesión. Para
d) Uso de retroalimentación mediante vídeo maximizar la disconfirmación, se alienta al
para corregir la imagen distorsionada que el paciente a centrar su atención en la situación
paciente tiene de sí mismo. El paciente ve el social y a eliminar las conductas defensivas.
vídeo del apartado b y vídeos de otras oca Además, se le pide que actúe en contra de
siones en que afronta actividades sociales sus reglas excesivamente rígidas y que ob
temidas. Este visionado se hace tras una pre serve las consecuencias.
paración cognitiva que facilita la discrepan- A) Identificación y modificación del procesa
cia entre su autoimagen negativa y distorsio miento problemático postacontecimiento. El
nada y su actuación social objetiva. En procesamiento postacontecimiento consiste
concreto, antes de ver el vídeo, se pide al en revisar detalladamente una interacción
paciente que: social tras la misma; los pacientes se centran
en sus síntomas de ansiedad y autopercep-
1. Prediga el tipo e intensidad de los sínto ciones negativas y, en consecuencia, termi
mas y conductas que mostrará. nan viendo la interacción como mucho más
2. Imagine claramente cómo cree que apa negativa de lo que realmente fue. Se em
recerá. plean las mismas técnicas que en la identifi
3. Se mire a sí mismo como miraría a un cación y modificación del procesamiento
extraño, fijándose sólo en lo que ve y anticipatorio.
oye en la cinta e ignorando explícita- z) Identificación y modificación de los supues
mente lo que siente. tos y creencias disfuncionales mediante
cuestionamiento verbal y experimentos con
e) Modificación de la autoimagen negativa ductuales. Ejemplos de estos supuestos y
sustituyéndola por otra menos negativa (por creencias son «lo que diga debe ser siempre
ejemplo, una proveniente de una situación interesante» y «soy raro». Posibles estrate-
gias para cuestionar el supuesto «si me pon de pareja y problemas de salud (por ejemplo, dolor,
go rojo, todos se reirán de mí» son: exami síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga
nar toda la gama de reacciones de la gente crónica). Por otra parte, la terapia cognitiva parece
habidas en el pasado cuando se enrojeció, un tratamiento prometedor para otros problemas
explorar todos los posibles significados de como los trastornos disociativos, los intentos de
la risa, realizar una miniencuesta para averi suicidio, la fibromialgia, los acúfenos, la esquizo
guar las reacciones de la gente y llevar a frenia y el trastorno de déficit de atención (estos
cabo experimentos tales como observar las dos últimos en combinación con fármacos) (Butler
reacciones de la gente cuando alguien se et al., 2006).
pone rojo y ponerse rojo y observar las reac Un desarrollo reciente de la terapia cognitiva es
ciones de los otros. que ha comenzado a ser aplicada a problemas que
j) Prevención de recaídas. Sigue una línea si no se ciñen a una categoría diagnóstica, sino que
milar a la explicada en el apartado 3.5. subyacen a diversos trastornos psicológicos, por
ejemplo, evitación del afecto, baja autoestima y pro
blemas interpcrsonales (Bennet-Levy et al., 2004;
5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Harvey et al., 2004).
Al menos en los trastornos de ansiedad y en el
Aunque en sus inicios la terapia cognitiva se de trastorno depresivo mayor, la terapia cognitiva y el
sarrolló en el contexto de la depresión (Beck et al., tratamiento farmacológico parecen igual de eficaces
1979/1983), posteriormente, su empleo se ha exten a corto plazo. En cambio, en seguimientos a un año,
dido a otras condiciones clínicas. Así, Beck y sus el porcentaje de recaídas es mucho menor (la mitad
colegas han publicado manuales y trabajos sobre o menos) en la terapia cognitiva. La combinación de
trastornos de ansiedad (Beck y Emery con Green- terapia cognitiva y fármacos puede potenciar los
berg, 1985), probl emas de pareja ( Beck, 198 8/1990), efectos de ambas intervenciones en el postratamien
trastornos por abuso de sustancias (Beck et al., to, pero no aumenta la eficacia de la primera en se
1993/1999), ira y violencia (Beck, 1999/2003) y guimientos realizados hasta dos años después. En
trastornos de personalidad (Beck et al., 2003). general, puede decirse que alrededor de un 70 por
Aparte de estas obras, otros muchos autores han 100 de los pacientes mejoran con terapia cognitiva
aplicado la terapia cognitiva o variaciones de ella a y el 50 por 100 se recuperan (el 30 por 100 si se
una gran diversidad de problemas (véanse, por siguen criterios estrictos). Los datos más frecuentes
ejemplo, Bennet-Levy et al., 2004; Caballo, 1998), de recaídas en seguimientos a medio plazo oscilan
modalidades de aplicación (grupos, parejas) y gru entre el 15 y el 30 por 100.
pos de edad (niños, adolescentes) (Freeman et al., No parece haber diferencias en eficacia entre la
2004). terapia cognitiva y la terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitiva (incluyendo la terapia cog- (la cual hace más énfasis en los elementos conduc-
nitivo-conductual) se ha mostrado más eficaz que tuales). Tampoco parece que la eficacia de la tera
la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos pia cognitiva sea mayor que la de la terapia conduc-
en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, tual, la cual aborda la función (utilidad), pero no el
trastorno bipolar (en combinación con fármacos), contenido (validez) de las cogniciones negativas.
trastornos de alimentación, trastornos somatomor- Así, Gortner et al. (1998) hallaron con pacientes
fos (trastorno de somatización, trastorno por dolor, deprimidos que la eficacia de los elementos con-
hipocondría, trastorno dismórfico corporal), tras ductuales de la terapia cognitiva (activación con-
tornos por abuso de sustancias, juego patológico, ductual) no aumentó al añadirles la reestructuración
anos trastornos de personalidad (por ejemplo, cognitiva de los pensamientos automáticos o la re
tte), trastorno negativista desafiante, insomnio, estructuración cognitiva tanto de estos pensamien
cesión sexual, disfunción eréctil, conflictos tos como de los esquemas disfuncionales. Los tres
es Pirámide
grupos mejoraron por igual tanto en el postrata irrealidad, et c.). Estaba muy pendiente de sus sensa
miento como en el seguimiento a los dos años. Por ciones, las cuales interpretaba como señal de ataque
otra parte, en un estudio bien diseñado, la activa de pánico y de otras consecuencias temidas: caerse
ción conductual ha sido igual de eficaz que la tera al suelo, ahogarse, tener una hemorragia cerebral
pia cognitiva con los pacientes moderadamente hacer el ridículo y «quedarse mal» para siempre'
deprimidos, pero más eficaz con los gravemente Para prevenir estas consecuencias y los ataques, evi
deprimidos. taba muchas situaciones (transporte público, gran
des centros comerciales, sitios con mucho calor,
ascensores, hacer colas, tomar café) y realizaba con
6. EJEMPLO DE APLICACIÓN EN UN CASO ductas defensivas tales como tomar medicación, ir
CONCRETO acompañada, colocarse cerca de la salida y respirar
hondo, distraerse, sentarse o apoyarse en algo al te
Eva era una mujer de 30 años, casada y con una ner sensaciones. Éstas se veían favorecidas, entre
hija, que empezó a tener at aques d e p ánico ha ce sie otros factores, por preocupaciones laborales y eco
te años a raíz de un cambio de trabajo, que le supu nómicas. Eva no se sentía apoyada por su marido, el
so una tensión constante, y la enfermedad terminal cual no acababa de entender lo que le pasaba.
de un ser querido. En el momento de venir a consul La tabla 23.5 presenta los objetivos de la inter
ta, tenía entre siete y ocho ataques por mes (algunos vención y las técnicas para conseguirlos. El logro de
de tipo espontáneo) con muchas sensaciones físicas estos objetivos permitió eliminar los ataques de pá
(inestabilidad, falta de aire, opresión en el pecho, nico y reducir en gran medida la preocupación que
TABLA 23.5
Objetivos de la intervención y técnicas encaminadas a conseguirlos
Objetivos Técnicas
— Acordar un modelo explicativo del problema. — Derivación conjunta del modelo explicativo.
— Experimentos de apoyo al modelo.
— Autorregistro de pánico.
— Entrevista conjunta con el marido.
— Reducir o eliminar el significado negativo de las — Información sobre la ansiedad.

sensaciones. — Experimentos de inducción de sensaciones.
— Reducir la creencia en las consecuencias temidas si- — Cuestionamiento verbal.

tuacionalmente activadas. — Experimentos de afrontamiento de las situaciones al
— Afrontar las situaciones evitadas. tiempo que se eliminan las conductas defensivas.
— Eliminar las conductas defensivas.
— Aprender a manejar las preocupaciones. — Cuestionamiento verbal y conductual de las cogni

ciones negativas.
— Resolución de problemas.
— Prevenir la recaída. — Revisión de lo aprendido.

— Preparación para los contratiempos.
— Sesiones de refuerzo.
pitaban y la interferencia generada por el trastor- Llegados a este punto, se planteó el afrontamien-
;“oagorafóbico. . to gradual de las situaciones evitadas. Para facilitar
A partir de preguntas sobre experiencias de la esto, se identificaron primero las expectativas nega
aciente, ésta y el terapeuta llegaron a una concep- tivas asociadas a una situación y luego se cuestiona
[ualización compartida del problema en la que apa- ron verbalmente (datos a favor, análisis de si eran
jecieron los componentes principales de éste y cómo realmente favorables, datos en contra, explicaciones
re
lacionaban entre sí (por ejemplo, las conductas alternativas). El siguiente paso fue afrontar la situa
defensivas y la evitación contribuían a mantener las ción, pero no como una exposición pura, sino como
interpretaciones negativas de las sensaciones). Se un modo de someter a prueba las predicciones de la
emplearon experimentos que apoyaron la concep- paciente (experimento conductual). Se enfatizó la
tualización (por ejemplo, centrar la atención en sen eliminación de las conductas defensivas (por ejem
saciones de determinadas zonas del cuerpo). Luego, plo, sentarse al notarse inestable), ya que impedían
g pidió a Eva que completara cada día un autorre- comprobar realmente si la predicción negativa se
2¡stro para identificar los antecedentes de los episo cumplía o no; Eva no debía hacer nada para minimi
dios de ansiedad o pánico, sensaciones, interpreta zar la ansiedad e, incluso en una fase final, se le
ron de éstas y reacciones a la interpretación. pidió que aumentara sus sensaciones de ansiedad en
Finalmente, se tuvo una reunión conjunta con el ma las situaciones temidas. Algunos experimentos con
rido para compartir el modelo explicativo y lograr sistieron en simular las consecuencias temidas (por
su colaboración. ejemplo, caerse al suelo, primero el terapeuta y lue
Para cambiar el significado negativo de las sen go ella) para comprobar cómo reaccionaban los de
saciones, se hicieron dos cosas: más.
Una vez que la paciente fue ganando confianza
o) Proporcionar información sobre la respuesta en sí misma, habló con su psiquiatra para ir redu
de ansiedad, sensaciones asociadas, cambios ciendo gradualmente la medicación. Por otra parte,
fisiológicos que las explican y beneficios se le empezaron a enseñar recursos para manejar sus
que éstos suponen desde un punto de vista preocupaciones laborales y económicas, ya que és
evolutivo. tas podían ser un caldo de cultivo para posteriores
b) Realizar en la consulta y en casa experimen ataques de pánico. En concreto, se cuestionaron ver
tos de inducción de sensaciones (mediante bal y conductualmente las cogniciones negativas
hiperventilación, retención de respiración y (por ejemplo, «si le digo a mi jefe que no puedo
fijación ocular) para someter a prueba las sacar adelante todo el trabajo que me da, pensará
interpretaciones negativas y buscar interpre que soy una incompetente») y se empleó el entrena
taciones alternativas. miento en resolución de problemas para analizar sus
problemas (por ejemplo, dificultades económicas),
Las sensaciones fueron similares a las expe generar posibles soluciones y ponerlas en práctica.
rimentadas durante los ataques y se previno la ocu Finalmente, de cara a la prevención de recaídas,
rrencia de conductas defensivas. Para una descrip se siguió un procedimiento muy similar al descrito
ción más detallada de esta y otras partes del en el apartado 3.5, pero adaptado a la problemática
tratamiento, véase Wells (1997, cap. 5). de la paciente.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1983). Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para la superación
Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de de retos. Madrid: Gedisa (original de 2005).
Brouwer (original de 1979).
Esta obra se centra en las dificultades típicas que
Se trata de un libro todavía vigente a pesar de su surgen en la aplicación de la terapia cognitiva, desde
fecha de publicación. Se describe el modelo cogniti- el establecimiento de la alianza terapéutica hasta el
vo de la depresión y se presenta detalladamente la cuestionamiento de las creencias nucleares, y ofrece
intervención típica para este trastorno, incluyendo guías prácticas para abordarlas. Las explicaciones es
los diversos tipos de técnicas utilizadas y el manejo tán apoyadas por múltiples ejemplos y transcripciones
de la ideación y de la conducta suicida. Además, se que confieren al libro un carácter muy práctico.
describe sesión por sesión el tratamiento de una pa
ciente. Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A.
y Mueller, M. (eds.) (2004). Oxford guide to behavio-
Beck, J. S. (2000). Terapia cognitiva: conceptos básicos ural experiments in cognitive therapy. Oxf ord: Oxford
y profundización. Madrid: Gedisa (original de 1995). University Press.
La autora presenta de un modo claro y sencillo el Los experimentos conductuales son una de las in
modelo cognitivo, la estructura de las sesiones de te tervenciones más poderosas dentro de la terapia cog
rapia cognitiva, la planificación del tratamiento y las nitiva. En este libro, pensado tanto para clínicos prac
técnicas cognitivas y conductuales empleadas en el ticantes como en formación, se explican primero sus
marco de la terapia cognitiva. El libro está muy bien fundamentos y cómo diseñarlos. Luego, se ofrecen
escrito y se apoya en numerosos ejemplos y transcrip dos centenares de ejemplos de experimentos conduc
ciones de un caso no complicado de depresión. tuales aplicados a 18 grandes tipos de problemas.
1. ¿Cuál de los siguientes factores influyó en el en las citas con otras personas es un ejemplo
surgimiento de la terapia cognitiva? del siguiente tipo de sesgo cognitivo:
a) Los datos favorables a la asociación entre a) Atención selectiva.

ciertos mecanismos psicoanalíticos y b) Sobregeneralización.
cognitivos a la hora de explicar los tras c) Pensamiento dicotómico.
tornos psicopatológicos.
b) Las investigaciones sobre la comprensión 3. «Soy inferior» es un ejemplo de:
y tratamiento de los trastornos de ansie
dad. a) Creencia nuclear.
c) El reconocimiento de que el cambio con- b) Supuesto cognitivo.
ductual es un medio especialmente po c) Actitud cognitiva.
tente para lograr el cambio cognitivo y
emocional. 4. ¿Cuál de las siguientes es una característica
de la terapia cognitiva?
2. Creer que el hecho de no haber tenido éxito
en la primera cita con una persona que nos a) Se centra en los factores históricos que
gusta significa que tampoco tendremos éxito contribuyen a mantener el problema.
b) Las sesiones tienen un orden del día y 8. ¿Cuál de las siguientes técnicas no va enca
son relativamente estructuradas. minada a cuestionar los supuestos y creen
c) Las actividades entre sesiones se con cias del paciente?
sideran importantes sólo en casos com
plejos. a) Experimentos conductuales relacionados
con las normas que el paciente profesa.
5. Las sesiones de terapia cognitiva de la depre b) Técnica de la flecha descendente.
sión siguen, por lo general, una estructura que c) Diálogos imaginarios con los padres
incluye uno de los siguientes elementos: para explorar y reinterpretar memorias
tempranas.
d) Revisar brevemente la sesión anterior.
b) Trabajar uno o dos temas decididos por el 9. En la terapia cognitiva de la fobia social ba
terapeuta. sada en el modelo de Clark, y Wells (1995):
c) Revisar al final de la sesión los autoin-
formes que el paciente ha traído contes a) Se enseña al paciente en centrar la aten
tados. ción en sí mismo.
b) En la retroalimentación mediante vídeo,
6. En el método socrático, ¿cuál de las siguien se pide al paciente que se mire a sí mis
tes preguntas va encaminada a examinar la mo teniendo en cuenta lo que siente.
validez de un pensamiento? c) Se pide al paciente que actúe en contra
de sus reglas excesivamente rígidas y
u) ¿Cuáles son los pros y los contras de esto que observe las consecuencias.
que cree?
b) ¿Le ayuda este pensamiento a conseguir 10. Con relación a la eficacia de la terapia cog
sus objetivos? nitiva:
c) ¿Existen otras interpretaciones alterna
tivas? ¿z) La terapia cognitiva se ha mostrado más
eficaz que la ausencia de tratamiento
7. / Señala la respuesta correcta con relación a los para los trastornos disociativos.
S experimentos conductuales: b) No parece que la eficacia de la terapia
cognitiva sea mayor que la de la terapia
¿b a) Un experimento puede consistir en ob conductual.
servar el comportamiento de los otros. c) Al menos en trastornos de ansiedad y
b) La finalidad de un experimento es refutar depresión mayor, la combinación de te
alguna idea del paciente. rapia cognitiva con fármacos aumenta la
K?C) Tener que repetir un experimento signifi- eficacia de la primera a corto plazo y en
O ca que ha sido mal diseñado. seguimientos de hasta dos años.
Clave de respuesta
—
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b a b a c a b c b
is Pirámide
Técnicas de control del estres
JUAN I. CAPAFONS
DOLORES SOSA
t
INTRODUCCIÓN: EL ESTRÉS puede ser un grave error (el subsahariano podría defi
nirla perfectamente como fría), afirmar que es cálida
Referirse a técnicas de afrontamiento es hacer cuando está un esquimal puede ser otro error (el ca
referencia ineludiblemente al estrés. El concepto de lificativo más acertado podría ser el de «ligeramente
estrés en el ámbito de la psicología, hasta el último sofocante»). Por tanto, al hablar de la temperatura de
tercio del siglo pasado, planteó más incógnitas que la habitación, es suficiente con el termómetro, pero
respuestas. Se trataba de un concepto poco definido para hablar de la percepción de dicha temperatura es
y normalmente relacionado con ansiedad (estrés era imprescindible hablar de quién está en ella. En el es
lo externo; ansiedad, la respuesta ante ese estrés). En trés, hablar de desbordamiento hace referencia inelu
el último tercio del siglo xx, y fundamentalmente diblemente al individuo y a la situación.
debido a los trabajos de Richard Lazaras, el estrés Los factores que determinan este desbordamien
empieza a ser un concepto bien definido y comienzan to han sido excelentemente tratados por el mismo
a desarrollarse con gran difusión las estrategias de autor a lo largo de su obra. Lazaras señala dos gran
afrontamiento. El estrés, según este autor, es definido des apartados: factores de la persona y factores de
como «una relación particular entre la persona y el la situación. En los factores de persona que pueden
entorno que es valorada como d esbordante o como modular la percepción de desbordamiento, Lazaras
algo que excede sus recursos y pone en peligro su destaca las creencias y los compromisos. Un fe
bienestar» (Lazaras y Folkman, 1984). La clave de nómeno puede estar delimitado por la percepción
esta definición está en situar al medio y al individuo del individuo y por los esquemas preexistentes so
en igualdad ante el estrés. El estrés no es algo «de bre ese fenómeno o similar, puede estar delimitado
fuera», el estrés se asimila a desbordamiento. Y para por las creencias preexistentes. Así, una situación
hacer referencia a desbordamiento, debemos tener en de examen (casi siempre «estresante») puede estar
consideración lo que desborda y el desbordado. La- modulada por la creencia del individuo respecto a
zams, al introducir esta transacción, aclara de forma sus posibilidades y las repercusiones de su resulta
contundente los límites del concepto. Un ejemplo: do. El individuo que cree que la materia de la que
® una habitación está a 22° centígrados podremos se va a examinar es excesiva y compleja —y que de
•frroar (si el termómetro es fiable, válido, preciso y no aprobarla se romperá su plan de formación— es
^cto) que dicha habitación está entre 21 y 23 gra- probable que perciba la situación de examen más
pero si queremos afirmar que es una habitación desbordante que aquel que percibe la materia de
no nos bastará el termómetro, deberemos ha examen como simple y escasa y apenas tiene reper
to referencia a quién está en la habitación. Afirmar cusión un posible suspenso. Los compromisos tam
9^ es cálida cuando está en ella un subsahariano bién modulan el nivel de estrés. Cuando estamos en
Pirámide
un atasco, la percepción de estrés es muy diferente 2. LAS TÉCNICAS DE APRONTAMIENTO

en función de qué compromisos tenemos adquiridos
para el tiempo en el que estamos en el atasco. Si Las terapias de entrenamiento en habilidades de
nada nos compromete, es posible que el atasco sea afrontamiento se centran en la búsqueda del equ¡.
percibido como tedioso y aburrido, mientras que si librio que representa el antagonista del estrés (as¡
algo está en juego que necesita de nuestra presencia como la búsqueda de la seguridad representa el au-
es posible que ese mismo atasco genere alto nivel de téntico antagonista de la fobia en la terapia de ex
estrés. Por tanto, compromisos y creencias pueden posición; Sosa y Capafons, 2007; Sosa, Díaz y Ca-
modular que una misma situación sea menos estre pafons, 2005). Se asume dentro de esta orientación
sante para un individuo que para otro. que la forma de afrontar la situación estresante es
Aunque los factores que Lazarus señala dentro el método más efectivo para minimizar el malestar
de la situación son diversos, cabe destacar dos espe subjetivo y maximizar el ajuste personal.
cialmente clarificadores para entender los diferentes Las técnicas de afrontamiento fueron diseñadas
niveles de estrés. Concretamente, la ambigüedad y la inicialmente para el tratamiento de la ansiedad
incertidumbre pueden modular de forma importante aunque con posteridad se han aplicado a otro tipo
el estrés. Una situación ambigua implica descono de alteraciones. En general, tratan de transmitir al
cimiento, imprecisión, límites desdibujados y una cliente la sensación de que puede llegar a adquirir la
activación de la interpretación. Una situación así, capacidad de controlar aspectos que hasta entonces
frente a su contraria (precisión, conocimiento, clara había considerado incontrolables (Avia, 1984). Esta
delimitación), incrementa la probablidad de sentir autora también señala que estas técnicas inciden en
estrés. Cuando somos contratados para un puesto de el aprendizaje de nuevas habilidades para afrontar
trabajo en el que no se clarifican las tareas, se des cualquier situación estresante, al contrario que, por
conoce el organigrama y nada sabemos de nuestra ejemplo, la DS, que funcionaría gracias al principio
ubicación, la probabilidad de que aparezca el des del contracondicionamiento (Wolpe, 1958). Avia se
bordamiento es alta en comparación con un puesto ñala como características esenciales de estos proce
de trabajo en el q ue no se d an estas «características» dimientos de afrontamiento las siguientes:
sino las contrarias. La incertidumbre, por su parte,
implica el desconocimiento de qué va a ocurrir, con 1. Presentación al cliente como métodos activos
las interrogantes asociadas de «cuándo ocurrirá, para el manejo de diferentes situaciones.
cómo ocurrirá y qué consecuencias acarreará». La 2. Posibilidad de ser empleados ante los prime
historia del ser humano es la historia de la búsqueda ros signos de ansiedad.
de la predicción. Anticipar los hechos es condición 3. Diseñados para su utilización en la vida
de la ciencia y de) hombre. Necesitamos saber qué real.
va a ocurrir. Si se permite el chascarrillo, de esta
condición humana se nutren los canales meteoro Según Salovey y Singer (1991), mientras que los
lógicos (todos queremos saber si mañana lloverá o métodos de reestructuración cognitiva implican la
saldrá el sol) y los teléfonos dedicados a la astrolo- identificación y desafío de los sistemas de creencias
gía, el tarot y la adivinación en general (extraordi generales, los programas de entrenamiento de habi
nariamente rentables, para la empresa y la hacienda lidades de afrontamiento se basan en la elicitación
pública, si nos detenemos en los ingresos que se de los contenidos específicos de pensamiento que se
producen por esta vía). generan en situaciones estresantes determinadas.
El estrés, por tanto, se activa por la interacción Mahoney y Arnkoff (1978) estructuraron las te
entre el individuo y el medio. Y en la actualidad rapias cognitivo-conductuales en tres tipos: de re
conocemos muchos de los factores que modulan su estructuración cognitiva, de habilidades de afronta
intensidad. Todo ello ha permitido que se desarro miento y de resolución de problemas. Dentro de las
llen técnicas para su intervención. terapias de habilidades de afrontamiento incluyeron
© Ediciones Ptómi^
Técnicas de control del estrés / 537
e
| Entrenamiento en el manejo de la ansiedad de ración del tratamiento. Otra aludía a la ausencia de
Suinn y Richardson (1971), el Entrenamiento en estrategias de afrontamiento generales encaminadas
inoculación de estrés de Meichenbaum (1973) y la a la preparación de los clientes para afrontar con
reestructuración racional sistemática de Goldfried eficacia futuros problemas. Estas limitaciones con
(Goldfried, Decenteceo y Weinberg, 1974). Por su dujeron a los autores a desarrollar una aproximación
parte, Pérez-Álvarez (1996) incluye dentro de los no específica para el control de la ansiedad que fue
procedimientos de afrontamiento de situaciones (es ra de corta duración y los dotara de una estrategia
trés, miedo, pánico, ira o dolor) las siguientes estra general de afrontamiento.
tegias de intervención: la inoculación de estrés de Dado lo difuso de los estímulos que desenca
Meichenbaum, la desensibilización sistemática de denan la ansiedad generalizada, el procedimiento
autocontrol de Goldfried, el modelado encubierto consiste en enseñar al cliente a prestar atención a
de Cautela, el entrenamiento en manejo de la ansie los signos que reflejen la aparición de los prolegó
dad de Suinn, el modelo de aprehensión ansiosa de menos de una respuesta de ansiedad. Esta técnica,
Barlow y el modelo cognitivo del pánico de Clark. a diferencia de la DS, se basa más en el trabajo con
En este capítulo nos vamos a centrar en los dos tra la experiencia de ansiedad en sí misma que con las
tamientos que han despertado mayor interés en la situaciones que la disparan. Por ello, según los auto
comunidad científica y clínica. Es decir, abordare res de este procedimiento, el cliente puede alcanzar
mos la inoculación de estrés de Meichenbaum y el el control de sus estados de ansiedad con indepen
entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn. dencia de que sea o no capaz de llegar a la determi
nación de las causas de tales estados.
En un principio el entrenamiento en el manejo de
3. EL ORIGEN: EL ENTRENAMIENTO la ansiedad (EMA) se fundamentó en la teoría del
EN EL MANEJO DE LA ANSIEDAD impulso sobre la ansiedad. De este último constructo
se presentaba una doble conceptualización. Por una
3.1. Fundamentación teórica parte, la ansiedad suponía una respuesta a estímu
los externos e internos. Por otra parte, una vez que
El entrenamiento en el manejo de la ansiedad (Si- la ansiedad aparecía, adquiría propiedades estimu
pprelle, 1967; Suinn y Richardson, 1971) represen lares que influían sobre las respuestas posteriores.
ta el primer acercamiento a las técnicas de control Es decir, las respuestas autonómicas asociadas con
del estrés. Dicho entrenamiento surgió para llenar la ansiedad actuaban como señales que desencade
el vacío existente en el área de los tratamientos de nan y contribuyen a mantener la conducta de evi
los problemas de ansiedad generalizada. La desen tación. Dada esta conceptualización del problema,
sibilización sistemática había mostrado una clara los clientes pueden ser entrenados para responder a
insuficiencia, tanto desde el punto de vista teórico estas claves o señales discriminativas con estrategias
como procedimental, para hacer frente a este tipo de que eliminen la ansiedad a través de un proceso de
problemas. Ante este tipo de ansiedad no específica, inhibición recíproca (Suinn y Richardson, 1971). En
la estrategia ideada por Wolpe (1958) no resultaba el EMA se provocan las respuestas de ansiedad para
eficaz por la dificultad, y muchas veces imposibili ofrecer la oportunidad de su interrupción con res
dad, de generar una jerarquía de estímulos o situa puestas de relajación (Suinn, 1993). Por tanto, según
ciones ansiógenos específicos. En su trabajo inicial señalan Suinn y Deffenbacher (1988), la formulación
de 1971, los autores ya señalaban algunas deficien inicial se basaba en los principios del aprendizaje y
cias relacionadas con el procedimiento de Wolpe. conceptualizaba la ansiedad como un estado de im
Una.de ellas era el excesivo consumo de tiempo pulso, postulando que era posible el aprendizaje de
fine conllevaba la elaboración de distintas jerarquías determinadas conductas para eliminarlo.
para cada uno de los problemas presentados por el Por consiguiente, el EMA se encuentra encami
di,ente, con el consiguiente alargamiento de la du nado a la identificación de las primeras señales de
Pirámide
ansiedad para poner en práctica nuevas conductas 1. Justificación teórica de la técnica para e|
adaptativas que tienen como objetivo disminuir la cliente. El EMA se presenta al cliente
respuesta de ansiedad. Para conseguirlo, se utili como una estrategia terapéutica que supone
zaban la relajación y otras respuestas incompati el entrenamiento en dos aspectos básicos
bles, aunque posteriormente se abandonó el uso Primero, en la identificación de los prime-
de estas últimas debido sobre todo a la mayor fa ros signos de ansiedad y, segundo, en la
cilidad que suponía el uso de la relajación. En un utilización de diferentes procedimientos de
principio, este método suponía un procedimiento relajación para eliminarla. Además, se le ¡n-
de exposición en vivo a los propios estímulos inte- forma de que, una vez domine la relajación,
roceptivos que suelen generarse en la ansiedad ge utilizará su propia imaginación para autoin-
neralizada, trastorno que carece de estímulos ex- ducirse ansiedad con objeto de eliminarla
teroceptivos identificables (Pérez-Álvarez, 1996). con el empleo de esas técnicas. Finalmente,
Posteriormente, a mediados de la década de los se insiste en que, como todo entrenamiento,
sesenta, el EMA se reconceptualizó como una es el EMA se sustenta en la práctica continua
trategia de autocontrol. Por su parte, autores como y sistemática, por lo cual la práctica en casa
Kanfer lo encuadran entre los procedimientos de es esencial para el éxito de todo el procedi
autogestión junto a la desensibilización autodi- miento.
rigida y la reestructuración racional sistemática 2. Desarrollo de escenas de relajación. La
(Kanfer, 1987). escena de relajación debe describir una si
tuación real que se encuentre asociada con
sentimientos de calma o tranquilidad y que
3.2. Procedimiento incluya información sensorial suficiente para
su representación vivida.
El EMA es un programa estructurado fundamen 3. Entrenamiento en relajación. Utiliza el
talmente en cinco sesiones. Sin embargo, el número procedimiento típico del método de relaja
total de sesiones puede variar en función del progre ción muscular profunda de Jacobson (1938).
so que vaya experimentando el cliente. Se trata de Una vez relajado el cliente, se le indica que
un procedimiento que hace uso de la imaginación, imagine la escena de relajación del paso an
tanto para evocar las situaciones elicitadoras de an terior para incrementar la profundidad.
siedad como para utlizarla como potenciador de la 4. Asignación de tareas para casa. Tanto al
relajación, imaginando situaciones especialmente terminar esta primera sesión como en la fi
tranquilizadoras para el cliente (Suinn y Deffenba- nalización de las siguientes, al cliente se le
cher, 1988). asignan tareas para que practique en el pe
Como se ha señalado más arriba, el EMA tiene ríodo intersesiones los ejercicios realizados
como metas fundamentales el aprendizaje de las dos en la consulta. Asimismo, al final de cada
habilidades siguientes: sesión se comprueba el grado de adquisición
de las habilidades trabajadas.
1. La detección de las primeras señales indica
doras de ansiedad. Por lo que respecta a esta primera sesión, debe
2. La puesta en práctica de manera inmediata practicar la técnica de Jacobson cinco de los si
de los procedimientos de relajación aprendi guientes siete días sin la escena relajante. Además,
dos para la eliminación de la ansiedad, una debe realizar registros diarios tanto de la práctica de
vez se han detectado estas señales iniciales la relajación como de las experiencias estresantes.
de ansiedad. Ayuda a la realización de los registros facilitar a los
clientes hojas que recojan los apartados que apare
La primera sesión implica cuatro pasos: cen en la tabla 24.1.
TABLA 24.1
Información recogida en los registros que deben cumplimentar los clientes
Registro de relajación
Día y hora Ansiedad antes Ansiedad después Áreas fáciles Áreas difíciles
de la práctica (0-10) (0-10) de relajar de relajar
Registro de estrés
Nivel de estrés
Día y hora Simulación estresante
(0-10)
Segunda sesión. Esta sesión y las sesiones si na ansiógena seleccionada. Después de 10 o
guientes comienzan con el examen del trabajo reali 15 segundos de imaginación de esta escena,
zado por el cliente y del progreso que éste haya ido ésta se retira y se introduce la escena relajan
experimentando y que ha ido reflejando en los regis te. Esta secuencia se repite durante toda la
tros. Además, se analizan las posibles dificultades sesión, con la diferencia de que la vivencia
que le hayan podido surgir a la hora de realizar las de la escena ansiógena debe mantener du
tareas asignadas. Tras la revisión de tareas mencio rante 20 o 30 segundos.
nada, se comienza con la sesión propiamente dicha, 4. Tareas para casa. Se requiere al cliente
que, como la primera, implica cuatro pasos: que practique, al menos una vez al día, la re
lajación en situaciones de su vida cotidiana
1. Identificación de una escena de ansiedad. —fuera de su casa— que supongan niveles
Se le solicitan al cliente escenas reales de muy bajos de ansiedad (por ejemplo, en el
su vida que sean capaces de evocar en él ni autobús, en una sala de espera).
veles de ansiedad medios (6 en una escala
de 0 a 10). Es de destacar que las escenas Tercera sesión. Esta sesión añade dos nuevas
adecuadas no deben incluir elementos que fases a las de la sesión anterior.
supongan evitación o escape.
2. Relajación. En esta fase el terapeuta de 1. Relajación iniciada por el cliente. A dife
EMA da instrucciones de relajación al clien rencia de las sesiones precedentes, en esta
te sin el empleo del componente de tensión sesión el cliente se relaja por sí solo utilizan
del procedimiento de Jacobson. Tras veinte do los recursos aprendidos. En este caso, el
minutos de relajación, el cliente debe imagi terapeuta se limitará a esperar la señal que le
nar la escena relajante. indique que el cliente ha conseguido relajar
3. Activación de la ansiedad y relajación. Una se y cambiará al siguiente paso.
vez relajado el cliente, se procede a elicitar 2. Activación de la ansiedad. El terapeuta so
la ansiedad a través del empleo de la esce licita al cliente que imagine la escena ansió-
gena y, una vez logrado un nivel de ansiedad sión comenzará relajándose el cliente por sí mismo
de 6, se continúa con el punto tres. advertirá al terapeuta una vez lo haya conseguido’
3. Atención a los síntomas de ansiedad. Se éste le indicará la activación de la escena y el cliente
dan instrucciones al cliente para que centre pondrá en marcha las estrategias de relajación en
su atención en sus propias manifestaciones caso de notar tensión, manteniendo presente la es-
de ansiedad (fisiológicas, motoras y cogni- cena en su imaginación. Como en la sesión anterior
tivas). se alternarán escenas de distinto nivel ansiógeno (dé
4. Vuelta a la relajación. En este caso, el te 6 y 9).
rapeuta vuelve a tomar el control y describe El formato de esta quinta sesión se repite, en
al cliente los detalles de la escena relajante. caso necesario, hasta que el cliente logra un domi
5. Repetición del ciclo. Se practica la secuen nio completo de la técnica. Lo más frecuente es que
cia activación de la ansiedad-atención a los esta sesión se repita alrededor de dos veces más,
síntomas de ansiedad-vuelta a la relajación cambiando las escenas ansiógenas en caso de que
(este ciclo se repite de tres a cinco veces). hayan perdido su capacidad para elicitar ansiedad.
6. Tareas para casa. Debe continuarse con la Finalmente, se propone al cliente la realización de
práctica de la relajación, incrementándose una prueba en vivo para comprobar la mejora expe
ligeramente el nivel ansiógeno de las situa rimentada.
ciones en las que se practica. Además, debe
añadirse a los registros de estrés una colum
na de resultados del afrontamiento (también 4. ENTRENAMIENTO EN INOCULACIÓN
en una escala de 0 a 10). DE ESTRÉS
Cuarta sesión. Esta sesión implica la innova Según Janis (1983), las raíces del término inocu
ción de localizar una escena ansiógena de 9 sobre lación de estrés se encuentran en la denominación
10, que se alternará con la escena ansiógena de 6 de un curso que el ejército estadounidense aplicaba
utilizada en las sesiones anteriores. En caso de que a sus soldados durante la Segunda Guerra Mundial
ésta haya perdido capacidad ansiógena, se identifi (al que llamaban battle inoculation). Posteriormente
cará otra nueva situación del mismo nivel. Además, en 1951 y 1958, este autor —basándose en su ex
en esta sesión el cliente gozará de mayor autonomía periencia en desarrollar técnicas de afrontamiento a
a la hora de decidir cuándo dar por finalizada la es la ansiedad generada por las intervenciones quirúr
cena ansiógena y comenzar la relajación. La asigna gicas— propuso el término inoculación emocional,
ción de tareas para casa de las sesiones precedentes como una forma de prevenir reacciones traumáticas
se complementa, en esta sesión, con el chequeo ru y ayudar a la gente a afrontar de manera más efectiva
tinario por parte del cliente de las señales de aviso cualquier tipo de ansiedad anticipatoria. No obstan
tempranas de ansiedad y el inicio de las estrategias te, el propio autor reconoce que el término inocula
de afrontamiento en caso necesario. Estas activida ción de estrés es más apropiado que el suyo. Éste
des se llevan a cabo varias veces al día, teniendo en fue introducido por primera vez por Meichenbaum y
cuenta o bien el momento (mañana, mediodía, tarde Cameron en 1973. Dos años después Meichenbaum,
y noche), o bien determinadas actividades ansióge- Turk y Burstein (1975) esbozaron varias líneas maes
nas que experimenta el cliente. tras para el desarrollo de un programa de habilidades
Quinta sesión. Una vez el cliente ha practica de afrontamiento que serían incorporadas, finalmen
do y comenzado a dominar la técnica, es convenien te, en la obra de Meichenbaum de 1977 en la que ya
te que asuma, finalmente, todo el control y sea quien se desarrollaba el procedimiento como tal.
marque las pautas del desarrollo de la sesión. El te En un principio, el procedimiento fue aplicado
rapeuta, por su parte, se limitará a indicar la activa para prevenir las consecuencias psicológicas dañi
ción de las escenas ansiógenas. Por lo tanto, la se nas de la exposición a situaciones estresantes tales
e0
mo: desmoralización, fobias y trastornos psico muy poco esfuerzo y recursos por parte del pacien
páticos, centrándose para ello en las habilidades te. El paciente es un agente pasivo que deja hacer
cO
gnitivas y de relajación. Con el tiempo, el EIE a la naturaleza una vez se inocula el virus (el «tra
se ha aplicado como una estrategia terapéutica para bajo» lo hace el sistema inmunológico heredado de
•ntervenir sobre clientes que ya sufren trastornos re los homínidos), mientras que pocos programas de
lacionados con el estrés, paliando o eliminando la intervención psicológicos implican mayor acción
sintomatología. Y ya en la actualidad, al EIE se le por parte del cliente que las técnicas de control del
considera no como una técnica aislada, sino como estrés.
un
modelo general de tratamiento consistente en un El EIE, realmente, emplea un modelo de amplio
plan de adiestramiento semiestructurado y clínica espectro para la comprensión y el tratamiento de los
mente sensible (Meichenbaum, 1987). problemas. Se centra en las relaciones de interde
pendencia que ocurren entre distintos tipos de va
riables: afectivas, fisiológicas, conductuales, cogni-
4,1. Fundamentación teórica tivas y socioambientales. Además, este modelo no
presupone una centralidad ni una influencia causal
La idea fundamental que inspiró la creación y primaria de ninguno de los factores señalados (De-
posterior desarrollo de la técnica de inoculación de ffenbacher, 1995). Según Meichenbaum (1997), el
estrés proviene del principio de la inoculación mé EIE surgió al intentar la integración de los resulta
dica contra la enfermedad (Meichenbaum, 1988). dos obtenidos al investigar el papel de los factores
Así como en medicina se utiliza la inoculación con tanto cognitivos como afectivos en los procesos de
el objeto de preparar al organismo para enfrentarse afrontamiento, con técnicas que surgían de la modi
adecuadamente a la enfermedad, la estrategia crea ficación cognitiva del comportamiento.
da por Meichenbaum pretende enseñar a la persona Se fundamenta sobre todo en dos aportaciones
un conjunto de habilidades que le capaciten para teóricas fundamentales: el modelo transaccional de
enfrentarse con éxito a los problemas que le surjan Lazarus (Lazaras, 1966; Lazaras y Folkman, 1986)
en la vida diaria. En medicina, las vacunas consis y el modelo de afrontamiento de Murphy (1962). De
ten en virus o bacterias en dosis pequeñas o ate este último modelo, que proponía una gran variedad
nuadas en cuanto a la virulencia de su acción no de estrategias de afrontamiento para los niños, Mei
civa; una de las habilidades que trata de transmitir chenbaum adoptó el sistema de fases de aproxima
el terapeuta al cliente con la inoculación de estrés ción a los estímulos ansiógenos.
consiste en la parcelación o dosificación del even En cuanto al modelo de Lazaras, como señala
to estresante en pequeñas fracciones que resulten mos al comienzo del capítulo, el estrés era consi
más manejables, de manera que la persona apren derado o bien como una entidad separada del in
da a enfrentarse con éxito a situaciones de estrés dividuo que provocaba malestar (estímulo), o bien
moderado y sea capaz de generalizar luego este como el malestar mismo (respuesta). La novedad in
aprendizaje a situaciones de estrés más i ntenso. No troducida por Lazaras fue la conceptualización del
obstante, este paralelismo puede ser muy desafor estrés como el resultado de una transacción entre
tunado, ya que en la medicina vírica una condición la persona y su ambiente. Es decir, el estrés es un
imprescindible es conocer al agente que provoca concepto relacional que está mediado por procesos
9 la enfermedad para poderlo aislar e inocularlo de cognitivos como el de la valoración. Se trata de un
| forma controlada. En el ámbito de los trastornos concepto dinámico, cambiante y bidireccional entre
U psicológicos esta opción monocausal suele estar la persona y el entorno (Lazarus y Folkman, 1984).
3 muy alejada de la realidad. Un fenómeno psico- Esta aportación se ve reflejada en la conceptualiza
s patológico por lo general implica una concepción ción de Meichenbaun sobre las respuestas de miedo
3 multicausal. Otra limitación de este paralelismo es o cólera. Según él, estas respuestas son el fruto de
■ W la terapéutica en el caso de la medicina implica la interacción entre dos elementos diferentes. Por
0
■ Ediciones Pirámide
una parte, se alcanza un elevado estado de activa 1. Fase de conceptualización o educativa I

ción fisiológica y, por otra, se pone en marcha un
proceso de atribución que interpreta cognitivamente En el EIE, Meichenbaum da una gran importan. I
la situación como amenazante y atribuye la activa cia a la relación cliente-terapeuta, asumiendo |Os I
ción fisiológica al miedo o a la cólera. Desde este principios humanistas de aceptación, comprensiói I
enfoque se define el afrontamiento como aquellos y aprecio. Insiste en la conveniencia de mantener I
esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente un trato exquisito y de consideración extrema hacia I
cambiantes que se desarrollan para manejar las de el cliente para que éste pueda revelar con más co- I
mandas específicas, externas y/o internas, que son modidad información delicada y sienta la situación I
evaluadas como excedentes o desbordantes de los terapéutica bajo su control. En el EIE, el terapeu- I
recursos del individuo (Lazarus y Folkman, 1986, ta plantea la búsqueda de información como una I
p. 164). labor de investigación en la que ambos, cliente v I
Meichenbaum considera que su modelo consti terapeuta, trabajen juntos como detectives, para ai- I
tuye un paradigma de tratamiento (Meichenbaum y canzar una mejor comprensión de todos l os aspectos I
Cameron, 1987). Afirma que el EIE ha ejercido una relevantes del problema. El terapeuta actúa de for- I
gran influencia sobre la estructura de las estrategias ma más socrática que didáctica y expone sus ideas I
de intervención que han surgido con posterioridad siempre a título experimental para favorecer que el I
en terapia de conducta, especialmente sobre aque cliente se exprese libremente. Todo ello contribuye I
llas que se enmarcan en la perspectiva cognitivo- a facilitar la eliminación de las posibles resistencias I
conductual. del cliente al cambio terapéutico. Esta primera fase I
se compone de dos partes importantes: |
4.2. Procedimiento Recogida e integración de los datos. En este I

clima terapéutico se lleva a cabo la entrevista. Se |
El estilo del EIE va en la línea de lo planteado en persigue la definición del problema, concretando su I
los años setenta en el ámbito de las técnicas de au naturaleza, su gravedad y su nivel de generalización 1
tocontrol: conseguir que el cliente se implique en la (duración y grado de extensión a distintos ámbitos: '
terapia como un colaborador, que cliente y terapeuta casa, trabajo, etc.). También se intenta llevar a cabo j
formen un equipo. Se trata de convertir al cliente un acercamiento a los procesos etiológicos respon- |
en un aliado de la terapia. Así, se persigue que sea sables del inicio y mantenimiento del problema (an- |
un «experto» en la recogida de la información que tecedentes y consecuentes), sin olvidar los factores :
se necesite para el tratamiento, de facultarlo en la que están contribuyendo a su intensificación o ali- J
detección de las mínimas señales de estrés (Mei vio. Asimismo, se solicita del cliente que sugiera |
chenbaum y Jaremko, 2007). Con ello, se consigue nuevas vías de búsqueda de información acerca de <
que sea capaz de interrumpir estos brotes incipientes su problema, y que plantee posibles soluciones a J
de malestar y que modifique su línea de conducta éste.
por otra más adaptativa, que favorezca la reducción Toda esta información obtenida mediante la en- |
del estrés en vez de su intensificación. trevista se puede confirmar o ampliar con la ad- |
El protocolo de entrenamiento en inoculación de ministración de pruebas psicológicas, evaluaciones 1
estrés está formado por tres fases claramente dife conductuales, autorregistro y la técnica denomina- j
renciadas: fase de conceptualización, fase de adqui da recuerdo mediante imágenes, que consiste en j
sición y ensayo de habilidades y, finalmente, fase de revivir mentalmente experiencias de estrés concre- |
aplicación y consolidación de éstas. A continuación tas para la detección de pensamientos, sentimien- |
pasamos a describir de manera resumida las fases tos, aspectos situacionales, etc., que se relacionan |
del procedimiento planteadas por Meichenbaum con ellas. En cuanto al autorregistro, debemos des- j
(1987). tacar que este enfoque insiste sobre la idea de que |
© Ediciones Pirt®* 1
peuta y cliente deben llegar a ser colaborado

iera
completo. La investigación no ha aportado datos su
res con una mentalidad científica que insista en la ficientes como para establecer un orden prefijado de
improbación de las hipótesis compartidas por el adquisición de nuevas habilidades. No obstante, el
equipo de trabajo que forman, no sólo para llevar a autor menciona que en la práctica del EIE se suele
cabo el autorregistro, sino como estrategia general comenzar por el entrenamiento en relajación, cuya
para todo el programa. Dentro de este marco de necesidad debe surgir del proceso de conceptualiza-
colaboración se debe hacer protagonista al clien- ción. La relajación debe presentarse al cliente como
ie
pidiéndole que sugiera posibles estrategias para una herramienta activa para afrontar el estrés com
detectar las variables que influyen en su problema, plementando la relajación muscular con actividades
teniendo en cuenta que nunca deben solicitarse al físicas. Asimismo, se recomienda aprovechar las
diente metas o tareas que le resulten excesivamen- estrategias que, según la experiencia personal del
Ie
difíciles. cliente, puedan resultar de utilidad.
El terapeuta debe comprobar que el cliente ha Del proceso de reconceptualización se extrae que
comprendido todas las instrucciones (por ejemplo, los pensamiento e imágenes influyen o determinan
inviniendo los papeles para que lo explique el clien las reacciones de estrés; por ello se deben utilizar
te). Para lograr la realización de todos los autorre- estrategias cognitivas, como la reestructuración
sistros, es conveniente que el terapeuta prevea su cognitiva, la resolución de problemas y el entrena
posible incumplimiento, examinando las posibles miento autoinstruccional.
dificultades concretas que le puedan surgir al cliente Respecto a la primera, la reestructuración cog
a la hora de llevarlo a cabo. nitiva, se basa en la terapia cognitiva de Beck. Se
utiliza la evocación e interpretación de aconteci
Tras la recogida de toda la información pertinen mientos por parte del cliente, la recogida de prue
te. se lleva a cabo un proceso de reconceptualiza- bas a favor y en contra de estas interpretaciones y
ción del problema del cliente. En éste se le propor la elaboración de experimentos personales, idea que
ciona al cliente un modelo explicativo en el que se se recoge del concepto de empirismo colaborador
integre toda la información aportada y que sirva al de Hollon y Beck (1979), tomando las conclusio
cliente para entender que los estímulos estresantes y nes del cliente como hipótesis que han de ponerse
sus síntomas están mediados por procesos de inter a prueba.
pretación. Con ello, el cliente puede constatar que En cuanto al procedimiento de resolución de
sus problemas son susceptibles de ser acometidos problemas, dentro del EIE, Meichenbaum se basa
con éxito. Es en esta fase cuando las aportaciones de en autores como D’Zurilla y Nezu (1982) o Gol-
Lazarus pueden ser especialmente útiles para que el dfried y Davison (1976). Como en esta obra existe
cliente reconvierta el problema, para que tome una otro capítulo dedicado a desarrollar las técnicas de
nueva perspectiva de su sintomatología y de los de solución de problemas, no vamos a entrar aquí a
terminantes de ésta. El uso del ejemplo, de la com describir el procedimiento típico que se sigue a la
paración y de la metáfora representa una vía muy hora de aplicarlas.
adecuada para conseguir la correcta reformulación Finalmente, por lo que respecta al entrenamien
del problema. to autoinstruccional, se pretende preparar al cliente
para enfrentarse a los estresores y afrontarlos con
éxito. Esto se lleva a cabo utilizando estrategias cog
2. Fase de adquisición de habilidades nitivas específicas consistentes en frases preparadas
y fase de ensayo de antemano para afrontar el estresor. Meichenbaum
insiste en las diferencias existentes entre este auto-
Una vez completada la fase anterior, se comien diálogo dirigido y otros métodos con los que guar
za a entrenar en aquellas habilidades en las que el da alguna semejanza. Así, no se utilizan autofrases
cliente posee menos dominio o de las que carece por de dudosa credibilidad como las empleadas en el
pensamiento positivo ni se deben memorizar pensa 5. APLICACIONES DE LAS TÉCNICAS

mientos y repetirlos de forma mecánica como pro DE CONTROL DEL ESTRÉS
ponía Coué. Lo que persigue el EIE es la adopción
de una postura de resolución de problemas y que el Dobson (1988) ha señalado que el EMA haper
cliente colabore en la elaboración de afirmaciones manecido como una técnica cognitivo-conductuaj
adecuadas a la fase de afrontamiento en la que se más bien oscura debido a la carencia de estudios
encuentra: preparación previa al enfrentamiento con experimentales llevados a cabo para esclarecer su
el estresor; confrontación con éste; afrontamiento eficacia. Sin embargo, existen algunos estudios qUe
de las dificultades que surjan en la confrontación, y, aportan datos esperanzadores que pasamos a descri
finalmente, valoración de los esfuerzos realizados y, bir a continuación.
en su caso, autorreforzamiento. Aunque este procedimiento fue diseñado para la
En general es útil en esta fase diferenciar con resolución de la ansiedad generalizada, también ha
el cliente entre el cambio hacia el interior (relaja mostrado eficacia frente a problemas de ansiedad
ción, control cognitivo y control emocional) —el más circunscritos. Así, se ha mostrado más eficaz
individuo aprende a controlar el estrés poniendo en que los grupos de control frente a la ansiedad ante
marcha el cambio de uno mismo— y el cambio ha los exámenes y las matemáticas (Deffenbacher y
cia el exterior (solución de problemas, técnicas de Shelton, 1978; Richardson y Suinn, 1973; Suinn
aserción personal, control ambiental), que persigue y Richardson, 1971). Además, en estos estudios el
que el paciente sea capaz de cambiar su entorno. EMA se equiparó en eficacia a la desensibilización
Detrás de este planteamiento está la famosa fra sistemática. En el estudio realizado por Deffenba
se que algunos atribuyen a Nehibur y otros a San cher y Shelton, también se tomaron medidas de an
Agustín: «Señor, concédeme serenidad para aceptar siedad-rasgo, viéndose que el EMA era superior a
las cosas que no puedo cambiar, valor para cambiar la DS a la hora de disminuir esta variable. El EMA
las cosas que sí puedo y sabiduría para reconocer se ha comparado también con la DS de autocontrol
la diferencia». para el tratamiento de la ansiedad general y la an
siedad ante los exámenes (Deffenbacher, Michaels,
Michaels y Daley, 1980). En este estudio, el EMA
3. Fase de aplicación y consolidación se mostró superior al grupo control y equivalente a
la DS de autocontrol. Otro grupo de trabajo (Hut-
Una vez que se han entrenado las habilidades chings, Denney, Basgall y Houston, 1980) observó
necesarias, es el momento en el que se introduce que el EMA era eficaz para la reducción de los ni
al cliente en la fase de aplicación y consolidación veles autoinformados y fisiológicos de la ansiedad
de éstas. En esta fase debe realizarse un recorrido general. Las ganancias terapéuticas se extendieron
gradual, que lleve al cliente del ensayo en la imagi a la reducción del neuroticismo y de la variable an
nación a la aplicación en la situación real. Un factor siedad-estado. Estos resultados se mantuvieron en el
importante en el EIE es la prevención de recaídas, seguimiento realizado un año más tarde.
que debe considerar la identificación y tratamien Todos los estudios anteriormente citados se lle
to de los factores que podrían contribuir a provo varon a cabo con estudiantes universitarios. No ocu
carlas. Meichenbaum incluye en su procedimiento rrió lo mismo con Cragan y Deffenbacher (1984),
ejercicios de recaída programada para aumentar la quienes encontraron resultados similares a los ante
sensación de autoeficacia en el cliente. De cara a riores con clientes ambulatorios que habían recibido
la consolidación de las ganancias terapéuticas, se el diagnóstico de ansiedad generalizada.
recomienda el espaciamiento de las sesiones, con Según Suinn y Deffenbacher (1988), el EMA
la inclusión de sesiones de seguimiento, y la comu puede ser el tratamiento de elección de las perso
nicación al cliente de la permanente disponibilidad nas cuyo problema principal sea la tensión y la an
del terapeuta en caso de necesidad. siedad. Pero añaden que puede resultar de utilidad
como componente de un programa terapéutico más físicas episódicas (dolores de cabeza recu
amplio para otros problemas como la cólera (De- rrentes).
ffenbacher, Demm y Brandon, 1986), el patrón de c) Estresores prolongados tales como una en
tipo A (Kelly y Stone, 1987) y la fobia social (But- fermedad médica, estrés laboral prolongado
|er. Cullington, Munby, Amies y Gelder, 1984). (trabajo de policía, enseñanza, etc.).
Ante este panorama de aplicación y de investiga d) Problemas subsecuentes a la exposición a
ción, pensamos que es algo exagerada la afirmación sucesos estresantes (desastres naturales,
de Deffenbacher (1997), quien concluye de manera violaciones, desempleo, divorcio).
un tanto optimista q ue el entrenamiento en el mane
jo de la ansiedad es una estrategia terapéutica sólida Sin embargo, como afirman Muñoz y Larroy
y bien establecida (p. 246), con numerosos estudios (1995), muchos autores han mostrado cierto escep
publicados que la avalan. Probablemente sea más ticismo, avalado por algunos datos, respecto a dos
ajustado a la realidad sostener que el EMA es una cuestiones que necesitan ser investigadas con más
alternativa interesante en el ámbito de las terapias profundidad para llegar a su esclarecimiento. La pri
ante el estrés en función de las características que mera de ellas hace referencia a la eficacia del EIE
el cliente presente. en comparación con otras técnicas más económicas
En cuanto al entrenamiento en inoculación de es en cuanto a tiempo, esfuerzo y complejidad. La se
trés, el panorama es bien distinto. Existe un extenso gunda alude a la eficacia diferencial de cada una
volumen de trabajos clínicos y de investigación so de las fases del programa. En líneas generales, nos
bre su aplicación y el nivel de eficiencia que aporta. encontramos ante un paquete terapéutico que tiene
Aunque este voluminoso cuerpo de investigación en la flexibilidad su mayor virtud y defecto. Virtud,
no siempre ha sido concluyente ni ha dispuesto de por cuanto advierte de la necesidad de adaptarse a
los controles suficientes. Con todo, no es exagerado las peculiaridades del cliente y su trastorno; defecto,
afirmar que el EIE es una estrategia que ofrece re por cuanto no da claras directrices de cómo aplicar
sultados positivos. dicha flexibilidad, dejando para el terapeuta la mayor
Cuando se realiza una revisión exhaustiva de la cota de responsabilidad a la hora de tomar decisio
bibliografía existente acerca de la eficacia del EIE, nes. De ahí que, en la actualidad, surjan programas
se puede comprobar que el número de estudios que de entrenamiento en habilidades de afrontamiento
aportan datos a favor de la eficacia de este procedi que intenten fomentar una guía más pautada para
miento resulta abrumador. Tanto es así que el propio el terapeuta en función de grupos de clientes (en
autor de la técnica (Meichenbaum, 1997) ha necesi fermos crónicos, profesionales de alto riesgo, estrés
tado resumir en cuatro grandes áreas de aplicación interpersonal, etc.). Por ejemplo, el trabajo llevado
los estudios que apoyan la eficacia del EIE. Estas a cabo por los autores de este capítulo en la Univer
áreas son las siguientes: sidad de La Laguna con pacientes oncológicos en
el que se estipulan un número concreto de sesiones
a) Estresores intensos de corta duración en con un contenido maestro por sesión (técnicas de
áreas tales como la preparación para las re relajación, expresión de emociones, estrategias de
visiones médicas, cirugía y evaluación de la planificación vital, técnicas de comunicación, efica
ejecución (competición atlética, hablar en cia personal y solución de problemas), dejando un
público, etc.). margen de intervención en función de lo que pueda
b) Estresores episódicos de larga duración ta acaecer durante la sesión particular (Sosa, Prieto,
les como combates militares y condiciones García-Bello y Capafons, 2004).
6
Ediciones Pirámide
Crespo, M. y Labrador, F. J. (2003). Estrés. Madrid: Sín McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985). Técnicas
tesis. cognitivas para el tratamiento del estrés. Barcelona-
Martínez Roca.
Un libro especialmente práctico para afrontar el tra
Un clásico dentro de los libros de autoayuda que ape
tamiento y superación de los problemas asociados al
nas tiene valor desde esa perspectiva pero que sigue
estrés. Se expone un programa de intervención, a
siendo tremendamente útil para el terapeuta. Un manual
modo de «guía de actuación», para los profesionales
eminentemente práctico que a pesar de su cuarto de si
de la psicología. Se incluye la exposición de forma
glo (el original en inglés fue publicado en 1983) sigue
sencilla, y orientada a la práctica, de múltiples técni
siendo muy recomendable. En este libro se dedica un
cas de intervención psicológica, entre ellas el entrena
capítulo específico al control del estrés muy centrado en
miento en inoculación de estrés. Un excelente proto
las técnicas originales de control de la ansiedad.
colo para la actuación profesional del psicólogo en el
área del estrés.
Meichenbaum, D. (1987). Manual de inoculación de es
trés. Barcelona: Martínez Roca.
Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos
cognitivos. Barcelona: Martínez Roca. En este libro Donald Meinchenbaum presenta con
detalle y de forma monográfica su programa de entre
Un libro indispensable para adentrarse en el campo namiento en inoculación de estrés. En él detalla los
del estrés psicológico. Especialmente útil para extraer pasos a seguir en cada una de las tres fases. El libro
contenidos informativos al cliente sobre lo que es el está escrito en un lenguaje muy ameno, plagado de
estrés, su sintomatología y los determinantes que lo recursos y anécdotas. Libro muy recomendable a pe
modulan. De menor calado en cuanto a terapia, pero sar de que su autor «esconde» con maestría las limita
imprescindible para trasmitir al paciente el concepto ciones de su obra (anclaje teórico poco estructurado,
de transacción individuo-medio. imprecisión en la manualización de las técnicas y ta
reas a desarrollar con el cliente, investigación dispar
en temáticas y copntrol metodológico, etc.).
1. Lazarus señala como determinantes del estrés c) De la relajación que representa el anta
dentro de la situación: gonista del estrés.
á) Los compromisos y la ambigüedad. 3. Mahoney y Amkoff (1978) estructuraron las

b) Las creencias y los compromisos. terapias cognitivo-conductuales en tres tipos:
c) La ambigüedad y la incertidumbre.
a) De reestructuración cognitiva, de habilida
2. Las terapias de entrenamiento en habilidades des sociales y de resolución de problemas.
de afrontamiento se centran en la búsqueda: b) De reestructuración cognitiva, de habili
dades de afrontamiento y de resolución
a) Del equilibrio que representa el antago de problemas.
nista del estrés. c) De reestructuración cognitiva, de habili
b) De la seguridad que representa el antago dades sociales y de entrenamiento reatn-
nista del estrés. bucional.
4. El entrenamiento en manejo de la ansiedad: b) Del principio de la inoculación médica

contra la enfermedad.
a) Se diferencia de la DS en que trabaja con c) Del principio de la inoculación pos
la experiencia de ansiedad en sí misma. traumática.
/?) Se parece a la DS en que trabaja con la
experiencia de ansiedad en sí misma. 8. En el EIE el entrenamiento en relajación se
c) Se diferencia de la DS en que no trabaja hace en la fase de:
con la experiencia de ansiedad en sí misma
sino con las situaciones que la disparan. a) Conceptualización o educativa.
b) Adquisición de habilidades y fase de
5. El EMA es un programa estructurado funda ensayo.
mentalmente en: c) Aplicación y consolidación.
a) Cinco sesiones.
9. La prevención de recaídas en el EIE se tra
b) Siete sesiones.
baja en la fase:
c) Doce sesiones.
a) De conceptualización o educativa.
6. En el EMA:
b) De adquisición de habilidades y fase
a) No se usa la relajación. de ensayo.
b) Se usa la relajación sólo en la primera c) De aplicación y consolidación.
sesión.
c) Se usa la relajación a lo largo de todo el 10. Uno de los aspectos que no ha sido sufi
proceso. cientemente investigado es:
7. La idea fundamental que inspiró la creación a) Eficacia del EIE en comparación con
y posterior desarrollo de la técnica de inocu otras técnicas más económicas en
lación de estrés proviene: cuanto a tiempo, esfuerzo y compleji
dad.
a) Del principio de acción de los antibióti b) La eficacia del EIE en sí mismo.
cos (lucha contra el germen). c) En el EIE está todo por investigar.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a b a a c b b c a
6
Ediciones Pirámide
Detención del pensamiento
e intención paradójica
ALFONSO SALGADO RUIZ
M.a ÁNGELES GÓMEZ MARTÍNEZ
JOSÉ RAMÓN YELA BERNABÉ
1. INTRODUCCIÓN permitan aplicar otras estrategias más efectivas (por

ejemplo, exposición y prevención de respuesta).
Siguiendo la taxonomía cognitiva propuesta por Por intención paradójica se entiende un conjunto
Vázquez (2003), la detención de pensamiento y la de técnicas —y más en concreto de tareas específi
intención paradójica se centran en los productos y cas que se proponen al paciente— que pretende ac
procesos cognitivos, respectivamente. A pesar de tuar más bien sobre el juicio o valoración cognitiva
ser técnicas antiguas, que cuentan con numerosas que el paciente ha ce de su p roblema y de los intentos
referencias de aplicación en distintos ámbitos clíni de solución que puede llevar a cabo para controlarlo.
cos y para diferentes tipos de problemas, son dos No es una técnica cognitiva en el sentido de trabajar
herramientas terapéuticas en las que aún permane sólo con respuestas cognitivas. Muchas de las tareas
cen poco claros los mecanismos de intervención, lo paradójicas centran sus esfuerzos en elementos mo
que hace de ellas un reto interesante porque obliga tores o fisiológicos, e incluso en procesos interperso
areformular los principios teóricos sobre los que se nales. Pero uno de los efectos principales de su apli
basa su aplicación. cación es el cambio en la interpretación que el
La detención de pensamiento se centra en elimi paciente hace de la naturaleza de su problema y de
nar o reducir la frecuencia y duración de los pensa su propio papel en el mantenimiento o agravamiento
mientos, imágenes o recuerdos desadaptativos y de éste cuando desea precisamente lo contrario.
recurrentes, sin entrar a cuestionar su contenido. En La intención paradójica produce cierto atractivo
este sentido, a pesar de ser una técnica cognitiva por lo inesperado de su propuesta, por la rapidez de
-^fundamentalmente porque opera con contenidos sus resultados cuando se aplica correctamente y la
cognitivos—, se basa en supuestos conductuales de originalidad que parecen mostrar los terapeutas
detención o modificación de la secuencia de con- cuando la llevan a cabo. No obstante, es una técnica
dacta.que mantiene los pensamientos negativos. terapéutica más, y debe ser utilizada siguiendo un
:
.te aumentar las expectativas de control y au- procedimiento estructurado.
acia, reduce el grado de ansiedad y promueve
dades metacognitivas, en cuanto que permite
tía influencia de las cogniciones intrusivas y 2. DETENCIÓN O PARADA
'la proposición de pensamientos alternativos DE PENSAMIENTO
'aptativos. Además, mejora la implementa-
> otras tareas (por ejemplo, reestructuración La técnica de detención del pensamiento tiene
Va) y permite controlar temporalmente el como objetivo controlar la aparición de cogniciones
ia hasta que las condiciones ambientales (i.e. imágenes, recuerdos, contenidos verbales, etc.)
Pirámide
y disminuir su frecuencia y duración sin necesidad ción. Como es sabido, su objetivo fundamenta^ I
de modificar el contenido de éstas, lo que la diferen provocar repetida y predeciblemente la aparición^ I
cia de las técnicas de reestructuración cognitiva. Se los pensamientos obsesivos durante el tiempo 1
dirige principalmente a pensamientos de carácter sario hasta que se reduzca la ansiedad, previ nien^ I
repetitivo, mecánico, con un formato rígido y que la al mismo tiempo las conductas de evitación y I
persona experimenta como intrusivos. No es una tralización encubierta. |
estrategia útil para el tratamiento de pensamientos La parada de pensamiento es una técnica alterna. I
repetitivos más elaborados. El objetivo es poner en tiva que está relacionada menos estrechamente I
marcha dos estrategias distintas: el modelo de exposición señalado, pero que es con- I
sistente con investigaciones acerca de diferencias I
1. La interrupción del pensamiento no deseado. entre pensamientos intrusivos en población clínica I
2. La sustitución de éste por imágenes o esce y normal (Rachman y De Silva, 1978): las obsesio- i
nas que dificulten su reaparición. nes clínicas son más difíciles de eliminar, duran más 1
y generan más malestar. Dado que el modelo cogni-
Esta técnica fue descrita por Bain en los años tivo-conductual señala que los pensamientos obse
veinte, y a partir de la década de los cincuenta Wol- sivos se mantienen por neutralización y evitación, la
pe la adaptó para el manejo de los pensamientos parada de pensamiento se acompaña de un progra
fóbicos y obsesivos. Durante los años setenta se ma que pretende eliminar la neutralización —inclu
hizo muy popular entre los terapeutas de conducta, yendo la reaseguración— y la evitación (Salkovskis
sobre todo como alternativa y/o complemento en el y Kirk, 1999).
tratamiento de las obsesiones «puras» en las que la La detención se efectúa inicialmente utilizando
evitación y actividad compulsiva es completamente un estímulo externo (por ejemplo, gritar ¡basta!, ha
encubierta. Sin embargo, a partir de estudios expe cer un ruido, dar una palmada, etc.) lo suficiente
rimentales realizados en los años ochenta, su efecti mente intenso como para cambiar el foco atencional
vidad y justificación teórica están bastante debatidas del sujeto e interrumpir el flujo de pensamiento. De
y se cuestiona su utilidad como eje central de un este modo se entrena a la persona para escapar de los
plan de tratamiento. A pesar de ello, puede resultar pensamientos intrusivos cuando éstos aparecen.
de utilidad mientras se entrena al sujeto en habitua Como señalan Pastor y Sevillá (2002), esta explica
ción a pensamientos obsesivos, como una estrategia ción contradice el modelo explicativo de las obsesio
para eliminar la obsesión en situaciones en las que nes: el bloqueo de la obsesión podría convertirse en
no es posible exponerse (por ejemplo, trabajo, situa una estrategia más de neutralización, que, aunque a
ciones sociales, etc.) y llevar a cabo luego la expo corto plazo produce un alivio, a largo plazo podría
sición, y, fundamentalmente, como estrategia de agravar más el problema. Vázquez (2003) considera
autocontrol para bloquear los rituales encubiertos. que su eficacia puede explicarse no sólo por los me
Actualmente se sigue empleando en la práctica canismos de escape, sino por otra serie de factores:
clínica, y, a pesar de sus limitaciones, puede supo
ner un complemento útil en el tratamiento de ideas — Se puede considerar que la conducta desapa
repetitivas estereotipadas y mecánicas (Dantin, rece por el efecto aversivo del estímulo exter
2005; Lozano, Rubio y Pérez, 1999). no (por ejemplo, castigo) con el que se detie
ne el pensamiento o que, al instaurarse el
pensamiento alternativo, éste se mantiene por
2.1. Bases teóricas de la parada reforzamiento positivo.
de pensamiento — El estímulo externo provoca un cambio de
foco atencional, produciéndose una distrac
La técnica más empleada en el tratamiento de las ción del mismo: es imposible centrarse si
obsesiones puras es el entrenamiento en habitua multáneamente en dos pensamientos o imá-
Detención del pensamiento e intención paradójica / 551
genes, dado que nuestros recursos atenciones hijo de 6 años, si Juan, tal y como constaba en su
son limitados. partida de nacimiento, o Jon, que es cómo se llama
___ Al utilizar la parada de pensamiento, el suje ba un hermano de ella que falleció cuando tenía 16
to incrementa su sensación de control sobre años. En unos contextos (por ejemplo, colegio,
esos contenidos cognitivos, lo que aumenta compañeros de juegos) le llamaban de un modo y
la autoeficacia y el bienestar personal. en otros (por ejemplo, casa, familia) le llamaban de
otro. Cuando ella estaba a solas con su hijo comen
zaba a dudar acerca de cómo dirigirse a él: llamarle
2,2. Procedimiento de aplicación Juan suponía olvidar la memoria de su hermano fa
de la parada de pensamiento llecido, y llamarle Jon suponía recordar y avivar su
dolor. Este tipo de pensamientos intrusivos la abor
El protocolo de aplicación de la técnica de para daban cuando ella oía cómo sus compañeros de cla
da de pensamiento implica que se expliquen con se, amigos, familiares o cualquier persona llamaba
detalle al paciente los objetivos de su utilización, el al niño y se agudizaban sobre todo en los momen
procedimiento, y que se resuelvan las dudas que tos previos en los que ella tenía que dirigirse a su
puedan surgir. Es esencial que el paciente entienda hijo a solas.
los m otivos de la el ección d e la técnica. La explica También debe elaborarse una lista con pensa
ción comienza con una discusión acerca de las simi mientos alternativos relajantes o que interesen espe
litudes entre pensamientos normales y pensamientos cialmente al sujeto (por ejemplo, recordar un en
intrusivos. Esto da paso a la formulación del objeti cuentro agradable con amigos, un viaje placentero,
vo de intentar reducir la duración d e los pensamien- imágenes relajantes de lugares tranquilos, etc.). Es
ios intrusivos sin neutralizarlos, normalizándolos e muy importante que en el listado no se incluyan pen
incrementando la sensación de control sobre ellos. samientos neutralizantes. Cada pensamiento intrusi
Conviene insistir en que la parada de pensamiento vo debe puntuarse en el grado de malestar que pro
es una estrategia que no puede aprenderse en situ a duce y en el realismo con el que se puede imaginar.
ciones estresantes. Se puede presentar algún ejem En el caso de Ana, uno de los pensamientos al
plo que muestre la necesidad de proceder mediante ternativos agradables más intensos era evocar el re
aproximaciones sucesivas para asegurar el progre cuerdo de unas vacaciones que pasó con su marido
so: «Cuando pintas tu p rimer cuadro, co nviene p ar e hijo en un pequeño pueblo costero del Cantábrico.
tir de un dibujo sencillo y que tu motivo no tenga También le relajaba mucho evocar la imagen de su
muchos colores distintos. Más adelante irás traba cantante favorita, pues siempre que lo hacía acababa
jando con motivos más complicados, con muchos por sentirse muy bien.
más matices de color, sombras, etc. Del mismo En la primera sesión se trata de llevar a cabo una
modo, al principio conviene que no intentes parar demostración que sirva para ejemplificar que es po
tus pensamientos negativos cotidianos hasta que no sible dejar de pensar en esos temas. El terapeuta
hayas adquirido destreza en h acerlo practicando co n dice: «Me gustaría que te sentaras cómodamente y
pensamientos más simples». que te relajaras manteniendo tus ojos cerrados. Voy
Una vez llevada a cabo la evaluación, se procede a describirte una escena y a continuación voy a des
»hacer un listado de los pensamientos que generan cribirte a ti teniendo uno de esos pensamientos.
malestar, así como de las situaciones que los acti Quiero que levantes la mano tan pronto como co
van. Es importante que se expresen con r ealismo, tal miences a pensar en ese pensamiento desagradable,
y como suelen aparecer (por ejemplo, «¿y si me incluso si sólo estoy describiendo la escena. No in
muero?», «¿soy homosexual?», «¿quiero a mi no tentes conseguir que el pensamiento aparezca con
vio?»). todos los detalles. Es importante que levantes tu
Por ejemplo, en el caso de Ana, la principal idea mano tan pronto como detectes que comienza. Sién
mtrusiva era la duda acérca de cómo llamar a su tate cómodamente y cierra los ojos».
® Aciones Pirámide
A continuación el terapeuta presenta una escena La sesión continúa con diez minutos de para(ja
típica y, si es necesario, describe uno de los pensa de pensamiento, empleando distintas escenas actj
mientos desagradables. Cuando el sujeto levanta su vadoras y pensamientos alternativos. Se le pide al
mano, el terapeuta grita muy fuerte ¡alto!, pregun sujeto que imagine la escena alternativa durante
tando qué ha sucedido con el pensamiento. Proba más de un minuto, con 30 segundos de relajación
blemente habrá desaparecido, se habrá interrumpi antes de puntuar el malestar y realismo del pensa.
do. El terapeuta señala la imposibilidad de gritar tan miento.
alto cuando estemos en público y queramos detener A continuación se modifica el procedimiento de
un pensamiento, así que poco a poco trataremos de forma que es el terapeuta el que describe las esce
asociar la palabra «alto» o «stop» con el cese del nas activadoras y pensamientos obsesivos, pero es
pensamiento. El procedimiento se repite, y cuando el sujeto el que dice ¡alto! y describe las escenas
el sujeto levanta su mano el terapeuta dice con voz alternativas. Se practica cinco minutos más y se
firme ¡alto!; a continuación le pide que imagine una vuelve a cambiar el procedimiento: «Te voy a dar
escena alternativa con todo el detalle posible y que más control sobre la técnica. Voy a describirte la
levante la mano cuando esté imaginando un pensa escena, y tan pronto como comience a aparecer el
miento o imagen con claridad. En ese momento se pensamiento, quiero que levantes tu mano y te di
pide al sujeto que puntúe en una escala subjetiva de gas mentalmente ¡alto!; harás lo mismo con la es
0 a 100 el malestar y realismo asociados al pensa cena alternativa, en la que quiero que te describas a
miento intrusivo. El terapeuta pregunta al sujeto si ti mismo. Cuando tengas la escena alternativa, le
el pensamiento desapareció, y si le fue posible ima vanta tu mano de nuevo e indícame tus puntuacio
ginar con detalle las situaciones alternativas. Tam nes en malestar y realismo». Esta tercera fase con
bién se le pregunta acerca de la neutralización encu tinúa durante otros cinco minutos. La parada de
bierta, haciendo mucho énfasis en la importancia de pensamiento se practica con el sujeto durante otras
la prevención de respuesta. dos o tres sesiones, haciendo hincapié en la impor
En el caso de Ana, el terapeuta comenzó por des tancia de no neutralizar.
cribir la siguiente escena: «Estás con tu hijo en una Las tareas para casa consisten en practicar duran
fiesta de cumpleaños a la que le han invitado sus te 20 minutos al día, en momentos en los que el
compañeros de clase. Todo transcurre normalmente. sujeto no experimente malestar por los pensamien
Los niños están jugando en el parque infantil, saltan tos. Es necesario que cumplimente un autorregistro
do en unas colchonetas. Tu estás junto con otros pa en el que puntúe de 0 a 100 la intensidad del males
dres tomando un café mientras llega la hora de ir a tar y el grado de realismo asociado a cada evocación
casa. Ves que unos niños se dirigen a tu hijo llamán de los pensamientos intrusivos. Tras u na semana de
dole Juan y otros llamándole Jon. Tu empiezas a práctica, se anima al sujeto a utilizar el procedi
pensar... si me preguntan cómo se llama, ¿qué les miento para dejar de pensar en los temas que gene
digo... Juan o Jon... Juan o Jon...?». Ana levanta la ran niveles de malestar intermedio o moderado en el
mano en ese momento y el terapeuta grita ¡alto! Ana momento en que tienen lugar, tratando de controlar
se sobresalta un poco. A continuación le pide que se gradualmente pensamientos más difíciles. En este
imagine con toda la claridad posible el lugar concre momento, se le pide que introduzca situaciones que
to en el que pasaron esas vacaciones tan entrañables, antes evitaba. Hay que indicar al sujeto que al prin
que imagine los detall es de lo que veía en el momen cipio la técnica tiene un éxito limitado, y que los
to concreto que está evocando, los sonidos y la lumi pensamientos que aparecen espontáneamente des
nosidad de ese lugar, y cuantos detalles fuera capaz aparecerán sólo temporalmente, con reapariciones
de recordar. Cuando lo consigue, Ana levanta la frecuentes. Debe repetirse el procedimiento con la
mano y el terapeuta la pide que indique el malestar expectativa de que esas reapariciones irán disminu
que le provocaba el pensamiento obsesivo (80) y el yendo a medida que transcurran los días. De este,
grado de viveza de la situación (90). modo, a medida que su sensación de control vaya
V-
© Ediciones
TABLA 25.1
Esquema de aplicación de la parada de pensamiento
I Evaluación conductual.
2. Información y descripción de la técnica:
— Diferenciar entre pensamientos normales e intrusivos.

— Objetivo: reducción de la duración (después, frecuencia) de pensamientos intrusivos sin neutralizarlos.
— Adquisición del manejo de la técnica por aproximaciones sucesivas.
3. Listado de pensamientos intrusivos y de las situaciones que los activan.

4. Listado de pensamientos-imágenes alternativos relajantes.
5. Elección de una palabra de detención con significado emocional para el sujeto (alto, basta, stop, etc.).
6. Recreación, en estado de relajación, de una situación en la que suelen aparecer los pensamientos intrusivos.
7. En el momento en que aparece el pensamiento intrusivo y el sujeto nos avisa de ello con la mano, el terapeuta
grita: ¡Alto! y da instrucciones al sujeto para que imagine un pensamiento alternativo con el mayor realismo
posible.
8. Cuando el sujeto imagina la escena alternativa claramente, hace una señal al terapeuta y éste le pregunta acer
ca de la intensidad del malestar y realismo del pensamiento intrusivo (escala de 0 a 100).
9. Se practica parada de pensamiento durante diez minutos con distintas escenas. El pensamiento alternativo se
mantiene durante más de un minuto, con 30 segundos de relajación antes de evaluar malestar y realismo del
pensamiento intrusivo.
10. El terapeuta describe las escenas aclivadoras y pensamientos obsesivos y el propio sujeto interrumpe el pen
samiento gritando ¡alto! y describe el pensamiento alternativo. Práctica de cinco minutos más.
11. El terapeuta describe las escenas activadoras y pensamientos obsesivos y el propio sujeto interrumpe el pensamien
to diciéndose encubiertamente ¡alto! e imaginando el pensamiento alternativo. Se practica cinco minutos más.
12. Practicar la técnica durante dos o tres sesiones de tratamiento, insistiendo en la importancia de no neutralizar.
13. Tareas para casa: práctica de 20 minutos diarios, utilizando autorregistro de malestar y viveza. Primera semana
con pensamientos de contenido moderado-medio. Posteriormente pensamientos que generan malestar más in
tenso.
14. Pautas para la aplicación de la técnica en situaciones reales. Evaluación de su eficacia.
aumentando, cuando aparezcan los pensamientos mientos que surgen y generan mucho malestar, fue
intrusivos producirán menos malestar y serán me ra del orden de las sesiones de práctica. Esto dificul
nos vividos, hasta que dejen de preocuparle. ta las cosas y hace que la técnica pierda eficacia. En
Cuando se emplea esta técnica, pueden aparecer este caso es posible que no se haya practicado sufi
dificultades. Durante las sesiones de práctica con el cientemente la técnica y haya que retomar el plan de
terapeuta, el sujeto puede encontrar difícil evocar práctica con pensamientos que generan poco males
ív :enas —bien activadoras o alternativas—. En
tar. También es posible que el sujeto haya encontra
§5aso debe entrenarse en imaginación como paso do las tareas para casa demasiado difíciles, bien por
|o, para que las escenas adquieran el realismo practicar con pensamientos que generan mucho ma
Bario. Por otro lado, puede ser difícil eliminar el lestar, bien porque el momento elegido para practi
©miento intrusivo; en este caso hay que evaluar car es inapropiado.
Risibilidad de utilizar un pensamiento menos Si el sujeto practica el procedimiento del modo
givo para la práctica inicial, o volver al procedi recomendado pero no disminuyen las puntuaciones
do de gritar ¡alto! hasta que el procedimiento en malestar y realismo de los pensamientos, lo más
gnejor establecido. probable es que continúe produciéndose una neutra
©ando el sujeto practica en las tareas para casa, lización encubierta o una búsqueda de reasegura
®sibie que intente aplicar la técnica a pensa ción. Preguntas como «¿Qué te estás diciendo a ti
Pirámide
mismo que no te dirías si no tuvieras esos pensa interrumpir un pensamiento y no introducir otro a],
mientos?» pueden servir para identificar neutraliza temativo (por ejemplo, «dejar la mente en blanco»)
ciones encubiertas y estudiar su papel en el mante plantea con frecuencia dificultades y facilita qUe
nimiento de los pensamientos. vuelvan a aparecer los pensamientos intrusivos.
En el caso de Ana, antes de comenzar el trata McKay et al. (1985) plantean una variante de la
miento, ante el pensamiento «¿cómo le llamo, Juan parada de pensamiento que denominan aserción en.
o Jon?», ella tendía a utilizar la siguiente neutraliza cubierta y cuya principal característica radica en la
ción encubierta: «no tengo que dudar... esto es una segunda parte de la técnica: una vez detenido el
bobada, no tengo que dudar si llamarle Juan o Jon... pensamiento, hay que sustituirlo por autoinstruccio-
da igual, lo importante es que le quiero». Además de nes previamente establecidas. Se trata de pensa
ser pensamientos voluntarios, los rituales encubier mientos alternativos que ayudan a reducir el males
tos disminuyen la ansiedad en lugar de incrementar tar (por ejemplo, «preocuparse no cambia el
la como los pensamientos intrusivos. En este caso problema»; «puedo controlarlo»; «esto terminará
Ana recibía la consigna de detener el pensamiento enseguida, no puede durar siempre»). Según estos
intrusivo antes de comenzar esos intentos de neutra autores, se debe tener en cuenta que la efectividad
lización, tratando de no ponerlos en marcha. Si la del procedimiento dependerá de que se interrumpan
búsqueda de reaseguración persiste, es fundamental los pensamientos en su inicio y se impida el asenta
la colaboración de las personas del contexto cercano miento de las rumiaciones. Una vez detenido el pen
al sujeto. En el caso de Ana, se informó a su marido samiento, éste volverá si no se instaura un pensa
y familiares más cercanos de que, ante la duda acer miento alternativo potente que lo neutralice.
ca de cómo llamar a su hijo, ellos no reasegurasen En el procedimiento que plantean puede verse
sus elecciones. con facilidad la influencia de la técnica de autoins-
trucciones y de inoculación del estrés. Se trata de
sustituir los pensamientos estresantes por otros más
2.3. Variaciones de la técnica de parada adaptativos, diferenciando cuatro fases diferentes,
de pensamiento en cada una de las cuales el sujeto utiliza autoins-
trucciones útiles para el afrontamiento:
En lugar de expresiones verbales, se pueden em
plear otros estímulos externos para cortocircuitar el 1. Antes del afrontamiento.
contenido cognitivo. Entre los más comunes está la 2. Al comienzo del afrontamiento.
utilización de una goma elástica que el sujeto lleva 3. Durante el momento de máxima activación.
en la muñeca, y que puede utilizar para «cortar» las 4. Después del afrontamiento.
rumiaciones. En este caso, estirar la goma elástica y
soltarla funciona claramente a modo de castigo. 2.4. Ámbitos de aplicación de la parada
También se puede utilizar una palmada, la alarma de de pensamiento
un despertador, o un chasquido si eso resulta eficaz
para el sujeto. En otras ocasiones se pueden utilizar Esta técnica se ha utilizado en un amplia varie
otras técnicas de distracción (por ejemplo, cantar, dad de problemas clínicos: obsesiones, fobias sim
silbar, contar hacia atrás, etc.) para facilitar la inte ples, cáncer (Olivera, 2005), conducir coches, volar
rrupción del contenido cognitivo. Lo importante es en avión (Sosa, Díaz y Capafons, 2005), miedo a
elegir un estímulo lo suficientemente potente para atragantarse, a la sangre o a las heridas, ansiedad
cambiar el foco atencional. ante los exámenes, ansiedad anticipatoria, ansiedad
Aunque el procedimiento estándar no incluye ne generalizada, disfunciones sexuales, estrés postrau
cesariamente la introducción de pensamientos alter mático producido por accidentes de tráfico (Espada
nativos, éstos pueden potenciar la eficacia de la téc y Carrillo, 2000), estrés postraumático por histerec-
nica y sobre todo hacerla más creíble para el sujeto: tomía, tratamiento conductual de la fibromialgia,
erfeccionismo, manejo de la ansiedad y depresión la presencia de síntomas de ansiedad relacionados

¿n madres primíparas, ansiedad y aburrimiento en con la dificultad de quedarse embarazada. Lleva
ierapeutas (Williams, Polster y Grizzard, 2003), in ocho años casada con Alberto y se plantean tener un
somnio de iniciación, preparación de expertos en hijo. En el transcurso de la evaluación, Mónica re
jesactivación de explosivos o para optimizar el ren- lata que cuando tenía 11 años sufrió varios episo
jimiento deportivo en taekwondo o natación (Se- dios de abuso por parte de su padre; ahora le aterra
H-jd y Golby, 2006). En definitiva, cuando los con- la posibilidad de tener una hija y que su padre se
ie
nidos cognitivos aparecen de modo inesperado e acerque a ella. Explica además cómo ha estado de
interfieren o dificultan la actividad del sujeto. morando la decisión del embarazo hasta que Alberto
En el caso del TOC, se utiliza junto con exposi le ha planteado que así no podían continuar.
ción o prevención de respuesta. Se obtienen mejores Mónica dice que le encantaría ser madre, pero no
resultados si se utiliza como prevención de respues soporta la idea de ir a visitar a sus padres los fines
ta. es decir, para parar los rituales encubiertos y no de semana y ver que su padre se acerca al bebé.
tanto para parar los pensamientos de carácter obse Desde los 11 años evita todo contacto físico y pro
sivo. Por tanto la parada de pensamiento iría dirigi cura no estar a solas con él. Está muy unida a su
da a detener el ritual cognitivo que alivia la ansie madre y no quiere que ella sepa nada de los episo
dad, y no a eliminar el pensamiento que genera el dios de abuso. Comenta que afortunadamente estu
malestar y ante el cual se pone en marcha el ritual vo estudiando en un internado, lo que dificultó que
cognitivo. No parece que sea útil para detener ritua esos episodios se repitiesen. No obstante, todavía le
les en los que están comprometidas conductas mo produce un intenso malestar la cercanía de su padre.
toras (por ejemplo, lavado, comprobación, etc.). Su marido conoce lo ocurrido y le plantea a Mónica
Será por tanto el análisis funcional el que aclare el la necesidad de buscar ayuda.
papel de cada pensamiento y el que justificará el Desde que se plantearon el embarazo, ella tiene
empleo de la exposición y la prevención de respues muchas dificultades cuando los fines de semana van
ta (Salkovskis y Westbrook, 1989). al pueblo a ver a sus padres: «últimamente, cuando
Hay que considerar la parada de pensamiento estamos comiendo y veo a mi padre, me vienen las
como una estrategia temporal que puede servir de imágenes de cuando se metía en mi cama. Lo paso
ayuda al paciente mientras aprende a manejar técnicas fatal, intento disimular pero no puedo seguir co
de reestructuración o exposición. Igualmente, debe miendo y al final me enfado por cualquier cosa y me
señalarse que puede ser eficaz para detener los ritua levanto. Ante todo no quiero que mi madre se ente
les cognitivos en aquellos momentos en los que por re, se moriría...».
cuestiones prácticas no es posible hacer exposición. Mónica se plantea como objetivo ser capaz de
La parada de pensamiento tiene poca utilidad controlar la ansiedad que experimenta desde que to
cuando se trata de ideas más elaboradas y menos maron la decisión de tener un hijo, controlar esas
estereotipadas, qu e no son vista s por el sujeto como imágenes que le paralizan y manejar la ansiedad
«parásitas» (por ejemplo, ideas delirantes o muy cuando está en presencia de su padre.
elaboradas y voluntarias). De igual manera se des Se realizó una exposición gradual a las situacio
aconseja su utilización cuando se quiera desarticular nes actuales relacionadas con el abuso que le produ
el contenido del pensamiento. cían malestar (por ejemplo, sentarse cerca de su
padre, mirar a su padre a los ojos, etc.). También se
llevó a cabo exposición en imaginación a los episo
2.5. Ejemplo de utilización de la parada dios de abuso y a las imágenes que aparecían de
de pensamiento manera repetitiva. Al finalizar las exposiciones se
introducían autoinstrucciones del tipo: «eso no vol
Ménica es una mujer de 35 años de edad que verá a ocurrir, ahora mi vida la controlo yo».
acude a consulta por consejo de su ginecóloga ante En el transcurso del tratamiento se introdujo la
6
Ediciones Pirámide
parada de pensamiento para demorar las imágenes Finalmente, tras evaluar sistemáticamente sus obje
que aparecían en presencia de su padre, para luego, tivos y alternativas, decidió no decirle nada, ya qUe
y de manera controlada, exponerse a ellas. Para ello, él estaba muy mayor, con problemas de salud y no
una vez entrenada la técnica en consulta, se pidió a iba a conseguir que nadie se sintiese mejor. Una vez
Mónica que llevase una goma elástica en la muñeca que desapareció el malestar que le paralizaba cuan
y que tirase de ella y repitiera mentalmente «¡basta!, do estaba cerca de su padre, consideró que no nece
eso no volverá a ocurrir, ahora mi vida la controlo sitaba abordar el tema con él.
yo» cuando apareciesen las imágenes que le produ
cían malestar. Esto permitía cambiar el foco atencio-
nal, disminuir el malestar y demorar la imagen. Pa 3. INTENCIÓN PARADÓJICA
ralelamente, se trabajó mediante exposición en
imaginación la habituación a esas imágenes hasta Las técnicas paradójicas pueden definirse como
que el malestar que producían disminuyó significati las intervenciones en las que el terapeuta, co n ánimo
vamente (la puntuación media final era de 20 unida de ayudar al paciente, promueve la continuación del
des subjetivas de ansiedad, en una escala de 0-100). problema o incluso su empeoramiento en lugar de
Se decidió utilizar la parada de pensamiento para su remisión. El terapeuta indica claramente y de for
entrenar a la paciente en una técnica que le permi ma directa al paciente que debe provocar, mantener,
tiese afrontar la cercanía de su padre hasta que me empeorar o modificar las manifestaciones o sínto
diante exposición en imaginación se trabajase con mas del problema o enlentecer voluntariamente al
las imágenes que la paralizaban. Mónica y Alberto1 guna mejoría que se produzca en él. Si se trata de
comentaban que cada vez resultaba más difícil sen problemas relaciónales en el ámbito de la terapia de
tarse a comer en la mesa con los padres de Mónica, pareja o de familia, la prescripción consiste en pedir
porque siempre había algo que provocaba que ella a las personas implicadas que provoquen intencio
saltase y se levantase de la mesa. Se consideró im nadamente y con control las conductas que han ser
portante facilitar una estrategia que permitiera a vido de queja para acudir a la consulta, si bien nor
Mónica percibir algún tipo de control de la situación malmente esta indicación se acompaña de la
y cortar de esta manera con la respuesta de escape sugerencia de que tales comportamientos se provo
que emitía (por ejemplo, levantarse de la mesa e quen «de manera diferente» a como habitualmente
irse, con lo que escapaba también de la presencia de suceden.
su padre). Si Mónica cortaba la aparición de las El objetivo de las intervenciones paradójicas es
imágenes, se seguía exponiendo a comer en presen disminuir o eliminar los intentos de solución de la
cia de su padre. conducta problema o el manejo inadecuado de los
Se realizó un entrenamiento en la técnica de so síntomas cuando se identifica que son tales intentos
lución de problemas porque Mónica dudaba acerca los responsables de su mantenimiento o cronifica-
de hablar con su padre sobre los episodios de abuso. ción. De esta manera, al prescribir el mantenimien-
TABLA 25.2
Objetivos de intervención y técnicas utilizadas
Objetivos Técnicas utilizadas
1. Disminución del malestar en presencia de su padre. 1. Exposición gradual y prevención de respuesta (es
2. Control de las imágenes intrusivas que la parali cape).
zan. 2. a) Parada de pensamiento y aserción encubierta.
3. Toma de decisiones respecto a hablar con su padre b~) Exposición en imaginación.
de los episodios de abuso. 3. Solución de problemas.
10
del síntoma o incluso su agravamiento (por implosión, e incluso suelen añadirse indicaciones
ejemplo- aumentar la ansiedad o intentar no dormir paradójicas en las tareas de exposición, cuando se
a
| meterse en la cama) o la ejecución de la conduc pide al paciente que experimente la ansiedad provo
ta motora de manera controlada y distinta (por cada, trate de impedir controlarla e incluso analice
ejemplo, discutir con la pareja pero siempre en una sus manifestaciones. No obstante, aquí se presentará
habitación de la casa o realizar el tic de manera la IP como técnica específica de intervención, con
voluntaria) en lugar de intentar controlarlo o evitar su particular modo de proceder.
lo. se impide que el paciente lleve a cabo esos in
tentos de solución que son precisamente los mante
nedores del problema. 3.1. Bases teóricas de la intención
A menudo las técnicas paradójicas han sido con paradójica
fundidas con la confrontación o el desafío con el
paciente cuando éste no quiere colaborar con el tra A pesar de su eficacia demostrada en el trata
tamiento o incumple sistemáticamente las tareas miento clínico, bien como técnica principal, bien
(Cade y O’Hanlon, 1995). En otras ocasiones, se ha formando parte de un paquete de intervención más
considerado que la intención paradójica (IP) es so amplio, existe aún poco consenso respecto a los me
lamente un complemento relacionado con las habi canismos implicados en su utilización: ¿qué es lo
lidades terapéuticas para manejar el problema o que cambia cuando intentamos que no cambie
como último recurso en el caso de que fracasen nada?, ¿qué hace que el problema mejore cuando
otros abordajes terapéuticos. Con cualquiera de es intentamos que sea peor?
tas finalidades puede emplearse la IP, pero en sí Desde una perspectiva eminentemente aplicada,
misma es una técnica de intervención directa que ha se considera que la paradoja sucede cuando el tera
demostrado su eficacia en el abordaje de diferentes peuta alienta al paciente para que mantenga con vi
tipos de problemas (Ascher, 1989; Weeks, 1991; gor la conducta problema en su nivel actual o, inclu
Weeks y L’Abate, 1982). so, a un nivel superior y más molesto, y el paciente
Por otra parte, existen componentes paradójicos se muestra incapaz de llevar a cabo las instrucciones
en diferentes técnicas de intervención, tales como la del terapeuta. De este modo, si el paciente intenta el
reestnicturación cognitiva —cuando emplea la re objetivo de mantener los síntomas experimentará,
ducción al absurdo o la exageración de consecuen paradójicamente, que no tiene éxito porque sucede
cias catastróficas—, la saciación o la inundación e lo contrario, lo que está en la dirección de los obje
Figura 25.1.—Efecto paradójico de los intentos de control de las obsesiones.
e
Ediciones Pirámide
tivos del tratamiento. Sea cual sea el resultado, se tante, resulta difícil saber si los cambios que se ob.
produce un cambio deseable, tanto si el paciente ex servan tras la terapia se deben a cambios reales e*
perimenta control sobre algo que hasta ahora suce el procesamiento o más bien son cambios en lo*
día involuntariamente como si se ve incapaz de pro contenidos cognitivos o en el aprendizaje de otra®
vocar la conducta problema y ésta no tiene lugar (o habilidades (Vázquez, 2003). Lo que sí refieren lo*
es más breve, menos intensa y menos frecuente), pacientes que aplican IP es un aumento de su expecl
que, en definitiva, es lo que se pretende. tativa de autoeficacia para manejar la situación eví*
Las variables implicadas en la paradoja y a las tada y, por tanto, una reevaluación de la misma. B
que se ha atribuido su capacidad de cambio difieren Entre los modelos teóricos que incluyen estas*
de alguna forma en una u otra modalidad de IP. En otras variables para explicar el efecto de las técnica 1
algunos casos, como la prescripción de síntomas, la paradójicas destacan: |
práctica masiva o las recaídas programadas, se pro
duce un cambio estimular, se altera la secuencia — La teoría del doble vínculo, asociada a los I
habitual de presentación del problema y se cambian estudios de Palo Alto sobre comunicación I
las consecuencias. Este cambio en la cadena de humana (Bateson, 1956; Fisch et al., 1981: I
conducta actúa tanto sobre los estímulos discrimi- Watzlawick et al., 1981), y la teoría de siste- i
nativos - -que ahora son diferentes, o centrados en mas. El doble vínculo se refiere a un tipo de I
indicios afectivos, cognitivos o motores—, que comunicación en la que se presentan simultá- I
pierden su valor evocador, como sobre las secuen neamente dos mensajes mutuamente exclu- I
cias de encadenamiento —suceden comportamien yentes, de manera que la única manera de I
tos distintos que no favorecen la transición de una responder a uno de los mensajes es no res- I
conducta a otra como estaba siendo habitual— y ponder al otro, la única manera de cumplir I
sobre las consecuencias, que se modifican en la di una orden es, precisamente, desobedeciéndo- I
rección adecuada. la (por ejemplo: «debes hacer lo que quie- I
En los casos en que la IP se aplica a problemas ras»). Este tipo de mensajes crea confusión y I
que implican activación fisiológica elevada, al pedir paraliza la conducta: no es posible provocar I
al paciente que haga voluntariamente algo que suce voluntariamente una respuesta (por ejemplo, I
de de forma espontánea, se ponen en marcha elemen ansiedad) que sólo puede aparecer espontá- I
tos de reducción de la ansiedad (porque lo que antes neamente. El doble vínculo terapéutico se I
debía evitarse por ser ansiógeno ahora no sólo es per propone como la base de la IP. 1
mitido sino que debe provocarse), aumento de la — La teoría de descontextualización del sínto- I
reactancia en pacientes desafiantes y que muestran ma (Omer, 1981), según la cual en la IP no se |
oposición al tratamiento y cambio de expectativas de prescribe el síntoma tal y como se manifiesta I
autoeficacia y atribución de control, dado que lo que habitualmente en el paciente sino que siem- |
sucedía de forma automática e involuntaria, ahora pre se hace de un modo y en un contexto di
sucede provocado por el individuo y su atención ferentes. El contexto del síntoma o la con
consciente; si el paciente es capaz de provocar el sín ducta problema proporciona un significado ]
toma, se percibirá capaz de reducirlo (Greenberg et importante para el paciente, lo que ayuda a í
al., 2006; Shoham-Salomon et al., 1989). su mantenimiento (por ejemplo, el temor a la j
Como otras técnicas cognitivas, es posible que la ansiedad por los efectos que ésta tenga sobre §
IP disminuya las respuestas automáticas negativas y el rendimiento). Cuando el síntoma se pres-
aumente las respuestas controladas, disminuya los cribe o se pide que se haga la conducta pro-
procesos de autofocalización del paciente en los sín blema de una forma diferente, se le saca del |
tomas o los sesgos atencionales hacia los objetos o contexto (externo o interno, de atribución), j
tareas temidas y favorezca la activación de esque por lo que pierde su significado. La IP f®®' J
mas cognitivos alternativos más positivos. No obs ciona al apartar a la conducta problema de su J
© Ediciones
contexto normal, no por un efecto paradójico bien porque el sujeto se expone a ella, lo que
en sí mismo. Esta explicación está en la base es incompatible con la ansiedad anticipatoria,
aplicada de muchas tareas paradójicas y en que, finalmente, se neutraliza. Provocar una
buena parte de las estrategias de la terapia conducta y a la vez temerla es incompatible
breve (Cade y O’Hanlon, 1995). (por ejemplo, desear permanecer despierto
— La teoría de la ansiedad recurrente (Ascher y elimina el temor anticipatorio a no dormirse,
Schotte, 1999), que se refiere al malestar que lo que permite que el sueño comience).
experimenta la gente sobre las futuras conse — La teoría del control mental irónico (Weg-
cuencias de su reacción de temor, la preocu ner, 1994, 2002) próxima a los estudios cog-
pación porque la ansiedad experimentada en nitivos básicos sobre los procesos implicados
este momento pueda alcanzar un nivel en el en la paradoja y la dificultad para eliminar
que pierdan el control y se enfrenten a conse pensamientos no deseados en condiciones de
cuencias desastrosas (por ejemplo, parada estrés o cuando se necesita centrar la aten
cardíaca, pérdida de conocimiento, etc.). Es ción en una tarea difícil. La teoría propone
recurrente porque es una ansiedad que se pro un sistema bimodal: un proceso operativo in
duce por miedo a la propia ansiedad. La IP es tencional, regulador, consciente y voluntario,
un componente necesario para abordar los centrado en los pensamientos deseados y
problemas de ansiedad dado que precisamen orientado a su control y a conseguir el estado
te sus componentes actúan sobre la anticipa pretendido (por ejemplo, calma, concentra
ción de la misma, anticipación que deteriora ción), y un sistema irónico de supervisión, no
la actuación, lo que, a su vez, genera más an consciente e involuntario, que busca conteni
siedad. Cuando se pide realizar la conducta dos cognitivos que indiquen el fracaso por
no deseada, se rompe el proceso circular, bien conseguir el estado deseado. Se denomina
porque no es posible producir la conducta, irónico por ser opuesto al objetivo general
que pretende el sujeto. La IP inhibe este pro
ceso irónico precisamente porque el esfuerzo
voluntario se dirige al objetivo contrario, a
provocar el estado no deseado, con lo que el
proceso irónico actúa en la dirección opues
ta, facilitando el cambio cognitivo orientado
al fin terapéutico.
3.2. Procedimiento de aplicación

de la intención paradójica
Las técnicas de IP se basan en el principio funda

mental de que los pacientes intenten llevar a cabo la
conducta que están evitando. El terapeuta programa
la ocurrencia de los síntomas del paciente para que
éste los provoque bajo condiciones sistemáticas y
específicas. Se requiere del paciente dos cosas:
1. Renunciar al control sobre las respuestas au

tonómicas o sobre la conducta de otras per
sonas.
Pirámide
2. Engrandecer las temidas consecuencias que birlos cuando trata de provocarlos (por ejemplo, «a|
se atribuyen a tales respuestas o conductas. acostarse en la cama y apagar la luz, debe permane.
En su lugar, se indica que se esfuerce para cer relajado con los ojos abiertos, concentrándose
que el síntoma aparezca o para que lo haga en la tranquilidad y el silencio y dejando que apa,
de forma diferente y procure que se produz rezcan pensamientos acerca de si dormirá o no; e,
can las peores consecuencias. Para conseguir el caso de que se quede dormido, no pasa nada,
este objetivo, la IP puede adoptar diferentes drá intentarse mejor al día siguiente»).
modalidades de aplicación. Para poder aplicar correctamente la prescripción
de síntomas, el terapeuta debe ser muy específico er,
la tarea que prescribe al paciente (qué, cómo, cuán
3.2.1. Prescripción de síntomas do y dónde debe hacerl o). Por ello, es necesario quc
conozca bien cuándo se produce el problema (p^
Es la modalidad de IP más común pero no la úni ejemplo, «¿hay momentos en los que el problema
ca. Consiste en pedir al paciente que intente provo aparece habitualmente o siempre y momentos en los
car los síntomas que precisamente desea impedir, o que nunca aparece?, ¿hay algún momento específi
que realice la conducta que no desea, por miedo a co del día, la semana, el mes..., en que el problema
las consecuencias que anticipa. Los síntomas deben aparece con más o menos frecuencia?»), dónde apa
provocarse de manera similar a como suceden de rece el problema, cuáles son las acciones del proble
forma involuntaria, y en las mismas ocasiones o ma, sus manifestaciones concretas (por ejemplo, «si
ante las mismas tareas o estímulos y durante un hubiera una grabación de vídeo en ese momenio.
tiempo determinado. Es conveniente que el paciente ¿qué veríamos?, ¿qué posturas, gestos, movimien
provoque voluntariamente los síntomas justo antes tos, diálogos, etc., podríamos ver y oír?»), con quién
de que éstos aparezcan de manera natural, o que los se produce y cuáles son las excepciones. De esia
mantenga y trate de intensificarlos si es que ya se manera, está en condiciones de prescribir la ocu
han presentado de forma involuntaria. Debe provo rrencia literal del síntoma, traducida en pautas muy
car los síntomas cuando se encuentre en la situación concretas (por ejemplo, «debes intentar que tu cora
en la que habitualmente éstos aparecen (por ejem zón lata más deprisa y más fuerte», en vez de «de
plo, evitar quedarse dormido al meterse en la cama, bes ponerte muy nervioso», o «debes pedirle a tu
procurando aguantar despierto el mayor tiempo po hijo que grite tan alto como pueda y se tire al suelo
sible; ponerse nervioso y tratar de tartamudear más y patalee cinco minutos antes de que sea el momen
cuando le toca leer en clase, etc.). to de apagar la televisión» en vez de «pide a tu hijo
La prescripción de síntomas se aplica principal que monte una rabieta»).
mente en el manejo de respuestas involuntarias En algunas ocasiones, el terapeuta introduce al
—psicofisiológicas y cognitivas— y de comporta gún cambio en la ocurrencia voluntaria del síntoma
mientos motores sobre los que el paciente dice no —en sus componentes o parámetros— o en el con
tener control una vez que comienzan (por ejemplo, texto de su aparición con intención de modificar la
tics, problemas de control de impulsos, enfadarse y secuencia y adquirir control sobre él. Son las moda
gritar) o cuando los intentos de controlar la conduc lidades de extensión y secuenciación o planificación
ta desadaptativa de otras personas han fracasado del síntoma (Dowd y Trutt, 1988).
(por ejemplo, rabietas infantiles). Debido a la sor Para aplicar las modalidades de secuenciación y
presa que puede provocar, el posible rechazo inicial extensión del síntoma es preciso que la conducta
ante esta tarea o la falta de recursos del paciente problema se pueda prolongar en el tiempo de forma
para provocar los síntomas, es preciso dar instruc controlada, suceda de forma habitual y resulte ansió-
ciones claras sobre qué hacer mientras lleva a cabo gena. Si se trata de problemas interpersonales, estas
la prescripción, precisamente para someter los sín modalidades son más eficaces y rápidas. En estos
tomas a control voluntario o, paradójicamente, inhi casos, debe asegurarse especialmente la relación te-
© Ediciones PW®*
TABLA 25.3
Cambios en el patrón de la conducta problema prescritos con IP
Cambiar la frecuencia, el ritmo o la tasa de ocurrencia. Llamar a mamá 50 veces seguidas; provocar las
obsesiones cada 15 minutos.
Cambiar el momento en que sucede. Iniciar la rabieta nada más entrar en el coche.
Cambiar el modo en que se inicia. Agitar la cabeza antes de empezar a tartamudear.
Introducir un inicio aleatorio. Lanzar una moneda y decidir iniciar o posponer el ritual.
Introducir un inicio arbitrario. Comenzar los pensamientos negativos a las 11 p.m.
Cambiar la duración total del problema o de sus componentes. Llorar durante 20 minutos; mantener el
ritual durante 40 minutos.
Cambiar el lugar en que se produce. Posponer la discusión hasta que los dos estén en el baño.
Cambiar la intensidad. Tener pequeñas crisis de ansiedad a diario, exagerar los síntomas.
Modificar los antecedentes. Provocar los síntomas de agorafobia dentro de casa.
Añadir elementos nuevos a la conducta. Pintarse los labios antes de vomitar tras el atracón.
Cambiar la forma de realizar la conducta. Discutir terminando cada frase con una pregunta.
Cambiar el orden de la secuencia. Reñir por las malas notas y luego leerlas por primera vez.
Cambiar el tiempo que transcurre entre un paso y otro. Posponer el atracón cinco minutos.
Crear un cortocircuito, pasar del principio al final. Gritar nada más sentir celos.
Interrumpir la secuencia. Parar a escribir los reproches recibidos antes de contestar.
Descomponer el patrón en elementos más pequeños. Analizar despacio cada síntoma.
Unir una actividad gravosa. Si no se duerme en 15 minutos, levantarse y limpiar la casa.
Cambiar los participantes. Provocar la ansiedad en presencia de la persona de seguridad.
Introducir el humor. Dar un premio a la persona que más grite en una discusión.
rapéutica, ser muy directivo, mostrar mucha confian tivos propuestos y eliminar el problema, por lo que
za en la eficacia de la técnica y acompañar la pres debería desalentarse de conseguirlo. Evidentemen
cripción de información precisa, que favorezca su te, estos comentarios e indicaciones pesimistas son
aceptación. A veces, el razonamiento de la tarea se sólo aparentes, puesto que el efecto que se preten
basa en una reformulación y reencuadre del proble de es precisamente el opuesto: acelerar el cambio
ma y las soluciones intentadas, la normalización o en y aumentar el compromiso del paciente con el tra
el empleo del humor y la reducción al absurdo. tamiento.
Esta versión de la IP es recomendable para ma
nejar conductas sobre las que el paciente sí puede
3.2.2. Restricción y contención del cambio ejercer control directo pero no lo hace o se resiste a
cumplir con las tareas que podrían conseguir los ob
El terapeuta renuncia al cambio, lo desaconseja jetivos.
e incluso lo prohíbe, o subraya ante el paciente las Algunas de las estrategias de contención que
enormes dificultades para poder alcanzar los obje pueden diseñarse son:
e
Ediciones Pirámide
— Estrategia de calma: «no apresurarse», hacer conocer muy bien qué hacer para poner 1^
muy lentas las mejorías, intentar cambios cosas peor. A continuación enumera los ¡r.
«muy prudentes y despacio», anticipar las re tentos de solución del paciente y sus conse.
caídas tras la mejoría o negar la posibilidad cuencias indeseables, y comenta que quizá si
de que ésta suceda «por la gravedad del no lo hace, o hace lo contrario, el problema
caso». Partiendo de la idea de que el proble no empeore.
ma se mantiene por las soluciones ineficaces — Contraexigencia: se indica a los pacientes
intentadas, si el paciente trata de avanzar más que no deben esperar ningún cambio hasta
despacio en la solución del problema, deberá que transcurra un determinado período de
hacer menos esfuerzos para resolverlo, con lo tiempo.
que éste mejorará.
— Subrayar «los peligros de una mejoría», o La restricción paradójica es útil con pacientes de
explorar con el paciente qué problemas ten safiantes, que tratan de retar al terapeuta con una ac
drá que resolver cuando haya resuelto el pro titud negativista y de incumplimiento de tareas, por
blema actual, o qué beneficios secundarios lo que la prescripción de lentitud o incumplimiento
dejará de obtener cuando su problema actual puede acelerar el cambio y aumentar la participación
ya no esté presente (por ejemplo, «¿qué será y el compromiso. También puede emplearse cuando
lo peor que te pueda suceder si este problema se quieren plantear nuevos y más amplios objetivos o
se resuelve?, ¿qué inconvenientes le ves a ante problemas que suponen un tratamiento costoso
mejorar?», «no podré ayudarle mientras no en tiempo y esfuerzo (por ejemplo, tartamudez) para
pueda decirme cuáles son los riesgos que t en aumentar la motivación hacia el cambio.
drá que asumir cuando ya esté bien», «si me
jora su depresión, es posible que sus amigos
le propongan más actividades, en las que us 3.2.3. Fleplanteamiento y cambio
ted tendrá que participar», etc.). de postura
— Prohibir el cambio y los intentos eficaces de
solución que se han mostrado antes, al menos Se emplea en casos de pacientes desafiantes o en
durante un tiempo determinado (por ejem aquellos que obtienen alguna ventaja por la conduc
plo, prohibir la penetración en la relación ta problema y en los problemas de pareja o familia,
sexual cuando la mujer está muy excitada en los que se intenta controlar la conducta del otro
tras una correcta estimulación, en un caso de mediante la imposición, la discusión y la escalada
vaginismo). simétrica (Fisch et al., 1984). En estos casos, el te
— Ofrecer un cambio de dirección: consiste en rapeuta adopta la interpretación catastrofista del
indicar que el tratamiento seguido hasta el problema que tiene el paciente e incluso la exagera
momento no ha sido eficaz o al menos no en más con el fin de provocar su reacción en la direc
la medida de lo esperado, por lo que se hace ción opuesta (por ejemplo, cuando el paciente, sin
necesario un cambio de orientación «para motivo aparente, se queja de su poca valía para re
desatascar» el problema, proponiendo nuevas cibir comentarios piadosos del terapeuta o sus fami
tareas. liares, éstos le dan la razón e incluso consideran que
— Indicar cómo empeorar el problema: para lo aún es menos válido de lo que dice).
cual basta con indicar al paciente, con cierta Una modalidad empleada en terapia de familia es
ironía pero seriamente, que debe seguir in el sabotaje benévolo, en el que se pide al cliente que
tentando las soluciones ineficaces, e incluso ponga freno a la escalada simétrica de discusiones,
«hacer más de lo mismo» para resolver el imposiciones o amenazas dando la razón al «con
problema. El terapeuta lamenta no poder trincante» y adoptando una postura aún más sumisa.
ayudar, pero se muestra en condiciones de Esta actitud suele atenuar la ira del otro, que ya no
ue
de alimentar su enfrentamiento con la oposición cambiar el nombre y transformar el lenguaje para
jel interlocutor, sino que suele adoptar también una presentar los síntomas como conductas concretas
postura de aceptación y sumisión. A veces se pres sobre las que se puede adquirir control.
criben inofensivos pero molestos «descuidos» pi
diendo que se disculpe cada vez que sea recrimina
do por ellos, con intención de motivar para el cambio 3.2.5. Programación de recaídas
de la otra persona (por ejemplo, una madre pide per
dón a su hijo por haber tirado a la basura algunas Consiste en pedir al paciente que está mejorando
cosas que tenía tiradas por el suelo de su habitación o que tiene control sobre su conducta problema que
creyendo que era ella l a responsable del orden y que trate de estar mal otra vez o que vuelva a hacer lo
n0
le cabían en la papelera, que ella tampoco había que no desea. El hecho de pensar en cómo se po
vaciado). drían empeorar las cosas permite a menudo darse
cuenta de cómo se contribuía a mantener los proble
mas de una forma que puede ser más difícil cuando
3.2.4. Reformulación del problema: se piensa en cómo mejorar.
reformulación y redefinición Las recaídas programadas son, precisamente, una
estrategia de prevención de recaídas y de afianza
No es propiamente una intervención paradójica, miento de los logros conseguidos. Como técnica
pero se emplea con frecuencia asociada a la pres paradójica pretende evitar que la recaída suceda
cripción de síntomas y a la restricción con la finali fuera del control del paciente y que éste tenga expe
dad de cambiar el significado de la conducta proble riencia directa de que la mejor manera de hacer que
ma y favorecer la aplicación de la IP. En ocasiones, el problema aparezca de nuevo es volver a los fra
se trata de presentar el síntoma como positivo e in casados intentos de solución anteriores o dejar de
cluso deseable, no por sus manifestaciones en sí hacer lo que ha demostrado eficacia. En cualquier
sino por lo que pueden significar (por ejemplo, in caso, si la recaída sucede cuando es prescrita por el
terpretar la depresión como propia de personas sen terapeuta, la valoración que hace el paciente de ella
sibles, como un período de descanso de las obliga es diferente (por ejemplo, no es un fracaso sino el
ciones cotidianas, como una ocasión para que otras cumplimiento de una tarea y una ocasión para apren
personas le muestren su preocupación y dedique su der controlada por paciente y terapeuta) y sus efec
atención a su propio malestar y no a preocuparse tos también lo son. En otros casos, planificar una
por otros, o la oportunidad para que otros miembros recaída para que tenga lugar cuándo y dónde se de
de la familia comiencen a hacerse cargo de las ta cida de antemano es una buena manera de que no
reas que habitualmente recaen sobre el paciente). La tenga lugar, debido a la acción de los factores para
reformulación es útil si dificulta al paciente volver dójicos presentes en la tarea.
a su anterior punto de vista sobre el problema o al Se ha incluido la prescripción o programación de
menos ofrece otras interpretaciones posibles más recaídas en casos de abuso de alcohol y otras dro
adaptativas. Si se convence al paciente de que el gas, pidiendo a los pacientes que «pierdan el con
síntoma es algo adaptativo, es más fácil que ceda en trol» y vuelvan a consumir en un momento y de una
sus intentos negativos de solución del problema, forma determinados, lo que altera la secuencia com
pues lo indeseable se interpreta como positivo. Un pleta y permite posponer el consumo y atribuir a su
buen ejemplo es indicar que conviene que se pre propia eficacia el logro de la abstinencia. En otras
sente el síntoma (por ejemplo, ansiedad o insomnio) ocasiones, esta técnica elimina el riesgo de atribuir
y no se haga nada p or evi tarlo p ara po der estudi arlo la recaída al atractivo de la conducta adictiva y per
bien y aportar más información al terapeuta. mite rechazar las expectativas positivas acerca de
Otra posibilidad es reetiquetar el problema sin las consecuencias anticipadas del consumo (por
necesidad de reformularlo. La redefinición supone ejemplo, «está claro que debes seguir bebiendo; es
6
Ediciones Pirámide
pera cinco días y bebes lo que quieras aquí. Mien También se puede emplear la anticipación de los
tras tanto, anota todo lo que esperas conseguir de resultados con la finalidad de provocar el efecto
esa primera copa»). Además, sirve para poner en contrario (por ejemplo, «seguro que ahora tendrás
marcha las habilidades entrenadas para el control de más miedo» o «este paso será el más difícil» o «es
la conducta problema en los momentos en que ésta una tarea muy difícil que dudo que puedas hacer»)
se presente de nuevo. Conviene estar seguro de que la anticipación que se
Las modalidades de recaída programada pro realice no será acertada.
puestas por Marlatt y Gordon (1985) son: Otras tareas que pueden incluirse aquí, propias de
la terapia breve, son la exploración de las excepcio
— Estrategia de «última trinchera»: planificar nes al problema y del cambio pretratamiento (por
y prescribir la recaída cuando se anticipa que ejemplo, se pide al paciente que repita aquellos com
ésta es inminente, a pesar de todos los esfuer portamientos que impidieron que apareciera el pro
zos por controlarla. blema o le permitieron controlarlo), el empleo de la
— Desconfirmación de las expectativas posi «pregunta milagro» y las proyecciones al futuro y es
tivas. calas de avance (Rodríguez-Arias y Venero, 2006).
— Planificar recaídas como parte del programa El siguiente diálogo entre paciente y terapeuta
de tratamiento: para cambiar la interpreta resume el momento en que éste prescribe la 1P de
ción catastrofista de la conducta problema y manera directa y explícita. Será un buen ejercicio
desactivar el efecto de contrarregulación. para el lector identificar cuáles de las modalidades
paradójicas descritas en este apartado se recogen en
este caso.
3.2.6. Confusión e interferencia T: En definitiva, y como hemos comentado an
tes, creo que el problema es que tratas de hacer las
Consiste en emplear un lenguaje confuso, irrele cosas perfectamente, lo cual es muy loable, pero sin
vante y ambiguo para obligar al paciente a dar infor conseguirlo del todo, por lo que notas una gran frus
mación más precisa, cuando éste se resiste a concre tración. No eres todo lo perfecto que deseas.
tar sus problemas en términos operativos o a seguir P: Efectivamente, y eso es lo que me ha ce poner
los pasos de una evaluación sistematizada. Esta con me nervioso y preocupado. La idea de que podría
fusión creada por el terapeuta le obliga a concretar estar siempre mejor y empleo mucho tiempo, y
su información si quiere que la conversación discu cambio una y otra vez los borradores del texto...
rra de manera comprensible. T: Y así deberías seguir hasta la eternidad para
poder estar del todo satisfecho. Bien, el problema es
que esas ¡deas acerca del perfeccionismo y la ansie
3.2.7. Utilización dad aparecen siempre cuando quieren y tú no haces
otra cosa que seguirles la corriente, razonando, o
Consiste en emplear algunas técnicas de evalua tratar de eliminarlas por todos los medios y no lo
ción no con finalidad de recoger información sino logras, lo que es además un defecto, ¿es así?
para provocar reactancia y alterar el curso del pro P: Así es, y resulta agotador.
blema (por ejemplo, emplear el autorregistro deta T: Claro. Tratar de mantener el control sobre los
llado de las obsesiones con el fin de modificar su propios pensamientos exige mucho entrenamiento,
secuencia). En otras ocasiones, se atribuye cualquier sobre todo en aquellos que aparecen con cierta dosis
cambio positivo a la actitud o comportamiento del de ansiedad. Y tú deberías intentar hacer eso tam
paciente en las tareas de evaluación o intervención, bién perfectamente. Hasta ahora, lo único que haces
aunque no exista una relación clara, o se define es esperar a que esos pensamientos vengan cuando
cualquier cambio en el patrón del problema como quieran y tratar de luchar contra ellos, pero perma
un progreso terapéutico. necen hasta que deciden irse.
TABLA 25.4
Fases en la aplicación de la intención paradójica
1. Evaluación funcional del síntoma o conducta problema y del objetivo
— Descripción topográfica y funcional. Análisis de secuencias de la conducta problema.

— Establecimiento claro de la relación funcional entre conducta problema e intento de solución: ciclo síntoma-
solución como hipótesis de mantenimiento.
— Determinación del denominador común de las soluciones intentadas ineficaces.
— Conocer la «lógica» del paciente que le lleva a emplear las soluciones ineficaces.
— Definir operativamente el objetivo en términos de acción o cambio de conducta.
2. Redefínir el síntoma o conducta problema
— Explicación de la «bondad» del síntoma y cambio de significado, siempre en relación con el análisis funcio
nal. Asegurar aceptación del paciente y compromiso de cambio.
— En pacientes desafiantes, favorecer su resistencia en vez de intentar reducirla.
— En ocasiones, emplear replanteamiento y exageración del síntoma.
— Mostrar mucha seguridad en la redefinición. Estrategia de pacto del diablo (por ejemplo, «conozco un mé
todo infalible, pero sólo se lo diré si se compromete a seguirlo»).
3. Prescripción del síntoma o indicar cambios en el propio patrón de la queja
— Provocar el síntoma en el lugar y momento indicados y de la forma señalada, con instrucciones específicas
y estructuradas--Secuenciar las tareas.
— Relacionar las tareas con la postura del paciente y la explicación ofrecida para que resulten lógicas.
— Establecer un límite de tiempo parta el tratamiento.
4. Reformular y reatribuir los efectos de la IP
— Si fue capaz de provocar el síntoma, atribuir control e introducir cambios.

— Si no fue capaz, interpretar como intento fallido y reintentar; tras sucesivos fracasos, reformulación y obten
ción de consecuencias.
— Usar lenguaje del paciente y razones válidas basadas en conductas concretas.
5. Predecir y programar recaídas
— Explicación de la recaída como un retroceso en el cambio y ocasión para aprender.

— Indicar la recaída o señalar cómo empeorar los síntomas.
— Si el paciente es desafiante, indicar restricción o contención del cambio.
6. Finalización del tratamiento
— Explicar la técnica de IP y dar indicaciones de cómo aplicarla sin ayuda del terapeuta.
6
Ediciones Pirámide
P: Sí, es como si tuvieran vida propia (entre son 3.3. Variaciones de las técnicas paradójicas
risas). Van y vienen cuando quieren. ¡Si yo pudiera
impedirlo o al menos que desaparezcan cuando lo Además de las modalidades de IP que se han ex-
intento...! puesto, existen técnicas terapéuticas que implican
T: No. Para que puedas controlarlos, el primer elementos paradójicos, aunque su actuación no $t
paso consiste en que seas tú quien determine cuándo explique sólo por la paradoja. Pueden emplearse
tienen que venir, con qué contenido y durante cuán con intención de activar sus efectos paradójicos o
to tiempo. Éste es el primer paso en la tarea de con relacionarlas con el marco común de tratamiento
trolarlos. Se trata de provocarlos adrede. basado en la IP.
P: ¿Seguro? Pero ¿no es eso lo que tratamos de
evitar?
T: Sin duda que sí. Pero este tipo de ideas recu Práctica masiva o práctica negativa
rrentes funcionan así, como si nos retasen. Como tú
dices, como si tuvieran vida propia. Propuesta por Dunlap (1928) para el control de tics
P: Sí... y hábitos motores nerviosos, peligroso o molestos, se
T: Dices que cuando te levantas a las ocho para ir ha considerado la primera técnica paradójica emplea
a la facultad no suelen aparecer estas ideas, ¿es así? da en terapia de conducta. Consiste en pedir al pacien
Es como si estuvieran aún dormidas, y esperan a me te que repita muchas veces (100-150 veces, o constan
diodía o por la tarde, cuando te pones a estudiar o a temente durante un período de tiempo determinado)
preparar los trabajos. Pues bien, ahí es cuando debes la conducta problema, sin descanso. No es preciso co
comenzar a atacar: a las ocho de la mañana, nada nocer el reforzador que mantiene la conducta, pero sí
más levantarte, antes de ducharte y desayunar, debes su topografía y frecuencia. El fundamento de la técni
comenzar a pensar en estas cosas, hacer que aparez ca es que la práctica voluntaria y masiva de la conduc
can los pensamientos obsesivos acerca de tu rendi ta en un período de tiempo concentrado la hace aver-
miento y lo bien que deberías hacerlo todo para evi siva y produce saciación e inhibición reactiva, por lo
tar ser considerado un torpe. Debes mantener esos que su aparición posterior es menos probable.
pensamientos al menos media hora. Lo más seguro Una modalidad aplicada a los tics infantiles es la
es que te cueste, pero debes esforzarte en ello. Ade práctica masiva contingente, en la que el niño debe
más, probablemente esos pensamientos te parezcan repetir el tic o hábito tan exactamente como pueda
absurdos o traten de desaparecer. Es muy importante durante 30 segundos después de cada ocurrencia es
que los mantengas nítidamente para conocerlos bien pontánea.
cuando tú lo deseas. Si notas que tu mente se d istrae La práctica negativa se puede emplear también
hacia otras cosas, d ebes traerla de nuevo a estas ca para eliminar la discusiones familiares, que a menu
vilaciones. Y cuando aparezcan de manera espontá do son repetitivas y estereotipadas hasta el extremo
nea, aprovecha su presencia para estudiarlas de nue de poder predecir lo que el otro va a decir o hacer o
vo, escribiendo con detalle lo que aparece, al menos en comportamientos peligrosos (por ejemplo, encen
durante diez minutos. Si estos pensamientos deciden der cerillas por niños) o molestos (por ejemplo, re
venir solos, tú deberás decidir cuándo se marchan. clamar a los padres o pedir hablar constantemente).
P: ¿Seguro que esto será posible?
T: Creo que es difícil, pero estoy seguro de que
alguien tan preocupado por hacerlo todo bien será Programación de quejas o «tiempo basura»
capaz de intentarlo hasta que lo consiga. Sólo cuan
do seas capaz de provocar los pensamientos en vez Consiste en negociar con el paciente una serie de
de dejar que sean ellos los que aparezcan y tú trates períodos específicos durante el día en los que debe
de eliminarlos estarás en condiciones de poder neu pensar intencionadamente y anotar las ideas negati
tralizarlos del todo. vas recurrentes que le asaltan de manera involunta-
© Ediciones
e incontrolada en otras situaciones y momentos, en el supuesto de que, al intentar eliminar o blo

frecuencia y duración de estos períodos depen quear el deseo, éste aumenta su intensidad y fre
den de las posibilidades reales del paciente y de su cuencia. El procedimiento consta de tres etapas:
eficacia en los primeros ensayos. Se programan para
momentos en los que no interfiera con otras activi 1. Adoptar una postura relajante para analizar
dades, de manera que el paciente pueda dedicarse en qué partes del cuerpo se experimenta el
sólo a la tarea. Como norma general, conviene que deseo.
sean más frecuentes y duraderos al principio (por 2. Centrarse en una de ellas y verbalizar las
ejemplo, cuatro o cinco veces al día, durante 10-15 sensaciones que se tienen en ese momento.
minutos cada vez) y reducir gradualmente su ocu 3. Hacer lo mismo con el resto de las partes del
rrencia y duración si la frecuencia de pensamientos cuerpo que se encuentran activadas.
inesperados disminuye. En esos momentos no debe
hacer otra cosa que pensar en aspectos negativos o En vez de evitar el deseo, el paciente debe «desli
mantener sus ideas obsesivas (Vázquez, 2003). zarse» por él hasta que desaparezca de forma natural.
Exposición al deseo de consumo Juego paradójico

(urge surfing)
Se presenta como IP autoaplicada. Es eficaz para
Diseñada por Marlatt y Gordon (1985) dentro de motivar a un tratamiento guiado por el terapeuta,
los programas de prevención de recaídas, se orienta para dar indicaciones de generalización tras la tera
a la reducción del deseo condicionado de consumo pia o con finalidad preventiva, para explicar por qué
de sustancias en la fase de deshabituación. Se basa algunos problemas se mantienen por los intentos de
TABLA 25.5
El juego paradójico (adaptado de McKay, Davis y Fanning, 1985)
El problema
¿Qué es lo que más teme experimentar en la vida y desea dejar de temer y evitar? Descríbalo con una conducta
(por ejemplo, en vez de enfadarse escriba «gritar»).
¿Cuándo y dónde se produce? ¿Cuánto dura? ¿Con quién está? ¿Qué hace exactamente? ¿Cómo se siente ac
tuando así?
Objetivo y compromiso
— Señale cinco formas en las que desea plantear el cambio de conducta.

— Escriba su compromiso, un contrato consigo mismo para terminar el juego paradójico.
El plan y su justificación
Permitirse hacer lo que piensa que no debería hacer, autorizarse lo que se ha negado.
— Escribir la conducta problema y cuándo, dónde y durante cuánto tiempo suele hacerlo.
— Introduzca un cambio o dos: en el lugar, en el momento, en la forma en que lo hace...
— Escriba la razón por la que quiere hacer una cosa así: práctica, filosófica, ridicula...
Acción y valoración de los resultados de los sucesivos intentos
solución. Debe indicarse que puede no funcionar y 3. En sentido amplio, siempre que el análisis
parecer ridículo, pero que debe terminar el juego funcional determine que son las soluciones
—dura unos 20 minutos— si decide iniciarlo. del paciente las que agravan o mantienen el
problema.
3.4. Ámbitos de aplicación de la intención En estos casos, la IP se traduce en tareas especí

paradójica ficas que actúen como un «giro de 180o» respecto a l
patrón común de las soluciones intentadas.
Las técnicas de IP se han empleado como com En el caso de pacientes desafiantes o poco moti
plemento de otras estrategias, como técnica de elec vados, conviene emplear técnicas de contención del
ción cuando otras intervenciones han fracasado o cambio y redefinición negativa, seguidas de pres
como herramienta principal para el manejo del pro cripción de síntomas —anticipando que el paciente
blema. En general, se considera que la IP es la téc intentará que no sucedan— siempre que las conduc
nica de elección —o al menos un componente prin tas que se pretenda cambiar estén bajo el control del
cipal en programas de tratamiento amplios— en tres paciente, esto es, sean respuestas operantes.
situaciones: En pacientes colaboradores que experimentan
falta de control sobre sus síntomas, se ha empleado
1. Con pacientes desafiantes y oposicionistas. IP en casos de insomnio, agorafobia, pánico, trastor
2. Con pacientes que experimentan falta de no de conversión, ansiedad antes de los exámenes,
control sobre su comportamiento, o cuando fobia social, miedo a hablar en público, hipocon
el temor al problema y sus consecuencias es dría, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión, dis
su principal mantenedor (por ejemplo, ansie funciones sexuales (especialmente problemas de
dad recurrente). erección, eyaculación precoz y vaginismo), tarta-
TABLA 25.6
Denominadores comunes de las soluciones que mantienen el problema
Denominador común Giro 180° Técnica paradójica
Forzar algo que sólo puede suceder Provocar síntomas y no controlarlos. — Prescripción de síntomas.
espontáneamente. — Redefinición.
— Asociar tarea aversiva.
Dominar un acontecimiento temido - Provocar el acontecimiento te — Prescripción de síntomas.

evitándolo. mido. — Recaída programada.
— Exponerse y fracasar.
Llegar a un acuerdo mediante oposi — Fingir la sumisión. — Sabotaje benévolo.

ción. — Cambio de roles. — Redefínición.
Conseguir sumisión mediante la li — Peticiones directas. — Redefinición.

bre aceptación. — No intervención. — Replanteamiento.
— Contrato.
Confirmar las sospechas mediante Reducir al absurdo. — Interferencia.

autodefensa. — Crear incertidumbre.
mudez, tics y hábitos nerviosos, bulimia, anorexia, signos de tensión articulatoria, sobre todo movi
(castomos de conducta infantil, comportamiento ne- mientos laterales de la cabeza, extensión de los la
oa
ti vista y desafiante en adolescentes, falta de mo bios y parpadeo, que acompañan a los tartamudeos
tivación académica y procrastinación, trastorno evi- y transmiten una imagen de esfuerzo al hablar.
tativo de la personalidad, problemas de retención de Aunque tartamudea de forma habitual, hay situa
orina, estreñimiento crónico y encopresis, colon ciones en las que lo hace aún más, especialmente
irritable y enfermedad de Crohn (Mills, 2000) y, por cuando anticipa que tendrá más problemas de flui
supuesto, problemas familiares y de pareja en el dez, cuando se encuentra nervioso y cuando debe
marco de la terapia breve. En la mayoría de los ca hablar por teléfono desde la oficina. Entre los in
sos, se utiliza reformulación y prescripción de sín tentos que hace para controlar su tartamudez o, al
tomas y, si el avance es rápido, programación de menos, disimularla, está el uso de muletillas al ini
recaídas o, en menor medida, contención. cio de la frase (por ejemplo, «esto, ehh» es muy
Por otra parte, no debe emplearse cuando hay habitual), la sustitución de palabras y la repetición
mala relación terapéutica ni en pacientes paranoides de la palabra anterior al bloqueo. Evita muchas si
o suspicaces o con ideas o conductas autolesivas. tuaciones de habla, especialmente relacionadas con
Debe evitarse siempre una actitud manipulativa o hablar con personas menos conocidas o con ciertos
basada en el secretismo de los mecanismos de ac compañeros de trabajo, porque le da mucho apuro,
ción de la paradoja. ya que una vez les oyó que se referían a él de ma
nera despectiva debido a su tartamudez. No tiene
demasiados problemas para atender al público por
3.5. Un ejemplo ilustrativo de la utilización que las frases son cortas y bastante estereotipadas,
de intención paradójica y cuando debe hablar más tiempo «tengo menos
temor porque son clientes más conocidos, que me
Ernesto es un empleado de banca de 32 años con respetan, o tengo cierta sensación de control al otro
tartamudez crónica. Desde niño recuerda haber te lado del mostrador». Con su familia y sus amigos,
nido frecuentes repeticiones de sílabas, prolonga pocos pero antiguos, no teme tartamudear y habla
ciones de fonemas (sobre todo /a/ y /s/ al inicio de todo lo que desea.
la palabra) y, sobre todo, bloqueos con tensión que Ernesto recibió tratamiento logopédico hace va
le impiden continuar diciendo la palabra deseada. rios años, y aprendió a leer y hablar más despacio,
Junto con los tartamudeos, aparecen algunos otros con lo que reducía la frecuencia y severidad de los
TABLA 25.7
Programa de intervención en un caso de tartamudez crónica
Objetivos Técnicas utilizadas
1. Disminuir frecuencia y severidad de las disfluen 1. Modificación de la tartamudez con tartamudeo sen
cias. cillo (TS).
2. Eliminar esfuerzo articulatorio en bloqueos. 2. Entrenamiento en habla lenta:
3. Reducir ansiedad anticipatoria en situaciones de aj Tiempo fuera de habla.
habla. b) Transformación mediante TS.
4. Eliminar ideas irracionales acerca de la evaluación 3. a) Intención paradójica: prescripción de síntomas
de los oyentes y centrar la atención en sus reaccio mediante TS (falsificación).
nes ante los tartamudeos. ¿>) Exposición gradual en vivo a situaciones de
habla.
4. Intención paradójica.
•«Ediciones Pirámide
tartamudeos, pero este tratamiento no se generalizó En esta parte del tratamiento, y después de tener
al habla ordinaria y además su habla lenta le sonaba control sobre la técnica de tartamudeo sencillo (pOr
profundamente artificial y costosa. Sólo lo aplicó ejemplo, alargar el primer sonido continuo de la pa.
cuando debía leer en voz alta, cosa que le ha costado labra y suavizar oclusivas), se le pidió que falsifica,
siempre mucho y que evitaba. También evita usar el ra disfluencias en ciertas situaciones fáciles para él
teléfono, pedir en los restaurantes y hablar con des (por ejemplo, que fingiera algunos tartamudeos sen
conocidos. cillos de forma voluntaria en alguna frase con clien
Solicita tratamiento porque ha recibido una ofer tes que llevaran gafas; con el resto, debía hablar un
ta de promoción laboral y le han indicado que debe poquito más despacio y, cuando detectara bloqueo
mejorar algo su habla y los movimientos asociados parar un segundo y emplear tartamudeo sencillo
a sus tartamudeos para desempeñar su trabajo me —transformación—). Ernesto entendió que la tarea
jor, ya que ahora tendrá que tratar habitualmente era en parte un juego en el que él decidía si tenía
con personas menos conocidas. control sobre la tartamudez, aunque sólo fuera para
Tras la evaluación funcional, se propuso un pa que apareciera más veces, pero, en este caso, de for
quete de intervención breve de modificación de la ma voluntaria.
tartamudez (Salgado, 2005) junto con exposición a La parte más difícil del tratamiento fue cuando
situaciones comunicativas difíciles, tiempo fuera de se le pidió que dedicara un tiempo a ponerse nervio
intentos de solución e IP para modificar la ansiedad so antes de hablar con algunos compañeros del ban
asociada a las disfluencias y sus intentos por disi co y t ratara de tartamudear un poco más. C omo esta
mularlas. prescripción no se cumplió, dado el grado de ansie
La utilización de la IP se efectuó con doble inten dad que generaba, se mantuvo la prescripción de
ción. Por una parte, para aumentar la frecuencia de falsificación de tartamudeos en esas ocasiones «para
exposiciones a su propia tartamudez, en situaciones darles de su propia medicina: ellos no sabrán si tar
difíciles pero con control por su parte (por ejemplo, tamudeas adrede». La tarea no se cumplió siempre,
«si finges un bloqueo empleando tartamudeo senci pero Ernesto comentó la facilidad que tenía para
llo, sólo tú sabrás que no es un bloqueo real»), y sustituir las disfluencias reales por tartamudeos sen
para eliminar los intentos ineficaces de control de cillos y que ya no dedicaba tanta atención a saber si
las disfluencias (hablar deprisa, repetir...), que au se estaban fijando en cómo hablaba más que en lo
mentan los esfuerzos articulatorios y hacen más vi que decía. Empleó mucho la falsificación cuando
sibles los tartamudeos. Además, Ernesto se mostró usaba el teléfono con personas amigas, con las que
muy de acuerdo con que «la tartamudez en los adul habló por primera vez de la tartamudez y su trata
tos constituye, en buena medida, los intentos por no miento de una manera abierta, e incluso llegaron a
tartamudear, y cuanto más lo intento, si estoy ner bromear con el tema, lo que a Ernesto le pareció el
vioso, peor lo hago». mayor éxito del tratamiento.
Dantin, L. (2005). La technique d’arrét de la pensée ou McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985). Técnicas
penser l’arrét de la technique? Journal de Thérapie cognitivas para el control del estrés. Barcelona: Mar
Comportementale et Cognitive, 15, 114-118. tínez Roca.
A pesar de tratarse de un artículo breve, se lleva a Aunque se trata de un manual ya clásico y con pocas
cabo una interesante y actualizada discusión sobre los referencias teóricas, continúa siendo de interés, sobre
límites de eficacia de esta técnica y su uso en la prác todo en la descripción de los procedimientos concretos
tica clínica. de estas técnicas y algunas de sus variantes.
Rodríguez-Arias, J. L. y Venero, M. (2006). Terapia fa Vázquez, C. (2003). Técnicas cognitivas de intervención
miliar breve. Guía para sistematizar el tratamiento clínica. Madrid: Síntesis.
terapéutico. Madrid: CCS.
Es difícil encontrar textos que presenten los trata Una de las más recientes revisiones en castellano de
mientos de terapia breve de modo sistematizado y técnicas cognitivas, y, entre ellas, parada de pensa
aporten sugerencias útiles para la terapia de conducta. miento e intención paradójica. El primer capítulo,
Este libro es una excepción, que aporta interesantes además, es una interesante reflexión clínica sobre los
pautas para el empleo de las técnicas paradójicas. Son procesos cognitivos. Una obra de consulta sugerente y
especialmente útiles los capítulos 5 y 8. obligada.
1. La parada de pensamiento: c) Hay que desestimar los efectos sobre la

autoeficacia y sensación de control del
a) Es una técnica adecuada para modificar sujeto.
el contenido de pensamientos intrusi
vos. 4. El entrenamiento de esta técnica:
b) Es útil a la hora de modificar pensamien
tos repetitivos elaborados. a) Debe llevarse a cabo en el contexto estre
c) Es útil para disminuir la frecuencia y du sante en el que está inmerso el sujeto.
ración de pensamientos repetitivos, me ¿) La técnica tiene un éxito inmediato, apre
cánicos e intrusivos no elaborados. ciándose una desaparición definitiva de
los pensamientos intrusivos.
2. Cuando se emplea parada de pensamiento en c) Al principio la técnica tiene un éxito li
el tratamiento de las obsesiones puras: mitado, los pensamientos desaparecen
sólo temporalmente y es posible que re
| aj El objetivo fundamental es que el sujeto aparezcan.
escape de la idea obsesiva.
| bj Se trata de detener los rituales encubier 5. Cuando se utiliza la parada de pensamiento:
tos antes de que comiencen.
| c) Debemos comenzar el entrenamiento con a) Se debe usar siempre un estímulo aversivo
los pensamientos que generan más ma muy intenso para detener el pensamiento.
lestar e interferencia en la vida cotidiana b) Debe tener prioridad sobre el empleo de
del sujeto. otras técnicas cognitivas.
c) Generalmente se emplea como técnica
3. A la hora de explicar la eficacia de la parada auxiliar complementaria a otras estrate
I de pensamiento: gias.
La hipótesis clásica del escape de las 6. La intención paradójica (IP) consiste princi
ideas intrusivas explica la eficacia de la palmente en pedir al paciente que:
técnica en el tratamiento del TOC.
La hipótesis del escape de las ideas intru a) Considere de otra manera su problema
sivas explica la poca eficacia de la técni (por ejemplo, reencuadre) para seguir
ca en el tratamiento del TOC. controlándolo.
s Pirámide
b) Trate de provocar voluntariamente el b) Voluntarias, que el paciente desea que se

problema que le preocupa y anticipar las produzcan con más frecuencia.
consecuencias. c) Cognitivas, centradas en las consecuencias
c) Se oponga a las prescripciones terapéuti de controlar correctamente el problema.
cas para que el problema no aparezca.
9. La técnica de «sabotaje benévolo» puede
7. Según el modelo de procesamiento irónico de emplearse ante problemas:
Wegner (2002), la IP activa:
a) Personales, especialmente de ansiedad
d) Un proceso voluntario de evitación del anticipatoria.
síntoma. b) Interpersonales, sobre todo cuando una
b) Un proceso involuntario de anticipación de las partes no desea ningún cambio.
de fracaso en el control del síntoma. c) Familiares, siempre que ningún miem
c) Un proceso involuntario de anticipación bro esté dispuesto a colaborar.
de fracaso en la producción voluntaria
del síntoma. 10. No es recomendable emplear IP con pacientes:
8. La prescripción de síntomas es especialmente a) Oposicionistas y poco colaboradores, ya

útil para manejar respuestas: que se niegan a cumplir las tareas.
b) Paranoides o con ideas autolesivas.
d) Involuntarias, sobre las que el paciente c) Que presentan ideas obsesivas, agorafo
quiere tener control. bia o fobia social.
Clave de respuesta
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Entrenamiento en habilidades sociales
VICENTE E. CABALLO
M.a JESÚS IRURTIA
1. INTRODUCCIÓN ceptualización de la conducta socialmente habilido

sa implica la especificación de tres componentes de
El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) la habilidad social: una dimensión conductual (tipo
es una de las técnicas cognitivo-conductuales más de habilidad), una dimensión personal (las variables
potentes de las que disponemos hoy día, utilizándo cognitivas) y una dimensión situacional (el contexto
se para aumentar la eficacia interpersonal, para el ambiental). Por otra parte, las clases de dimensiones
tratamiento de diferentes problemas psicológicos y que integran el campo de las habilidades sociales
para la mejora general de la calidad de vida. No obs son las siguientes (Caballo, 1991b, 1997):
tante, se trata de una de las técnicas de intervención
más difíciles y laboriosas, ya que requiere conoci 1. Iniciar y mantener conversaciones.
mientos de muy diversas áreas de la psicología por 2. Hablar en público.
encontrarse, con frecuencia, determinada por la sub 3. Expresión de amor, agrado y afecto.
cultura en la que se lleva a cabo el comportamiento 4. Defensa de los propios derechos.
que se va a entrenar. Desde sus primeros inicios 5. Petición de favores.
COíno entrenamiento asertivo, la esfera de acción de 6. Rechazar peticiones.
^procedimiento se ha extendido hasta ser consi- 7. Hacer cumplidos.
dpdo hoy día una de las estrategias de tratamiento 8. Aceptar cumplidos.
O: ampliamente utilizada dentro del marco de los 9. Expresión de opiniones personales, inclui
Sjcios de salud mental (Caballo e Irurtia, 2004; do el desacuerdo.
ffiggr y Bussman, 2008; Liberman, 2007; Mueser y 10. Expresión justificada de molestia, desagra
gack. 2007). do o enfado.
8E|'uso explícito del término habilidades significa 11. Disculparse o admitir ignorancia.
conducta interpersonal consiste en un conjun- 12. Petición de cambios en la conducta del otro.
jaB'capacidades de actuación aprendidas. El mo- 13. Afrontamiento de las críticas.
^ffiCognitivo-conductual destaca, por un lado, que
ffl|pacidad de respuesta tiene que adquirirse, y,
Wo, que consiste en un conjunto identificable 2. MARCO TEÓRICO
gWpacidades específicas. Además, la probabilidad
BMBIrrencia de cualquier habilidad en cualquier El EHS se puede encuadrar como una técnica de
iEWón crítica está determinada por factores am- intervención basada en los principios del aprendiza
iSffllles. variables de la persona y la interacción je social (Bandura, 1977). Procedimientos como el
Magtnbos. Por consiguiente, una adecuada con- aprendizaje por aproximaciones sucesivas, el re
Pirámide
fuerzo positivo, el refuerzo diferencial, el modela 1980), con el fin de conseguir la satisfacción inter.
do, el contracondicionamiento, la discriminación o personal (Brown y Brown, 1980; Caballo, 1997).
la generalización son inherentes al EHS. No obstan El EHS se compone de una combinación de pro.
te, la filosofía que subyace a la aplicación de esta cedimientos conductuales, para unos (por ejemplo
técnica varía notablemente dependiendo de quien la Heimberg, Montgomery, Madsen y Heimberg,
aplique, planteándose desde posiciones racionalis 1977), o de cualquier procedimiento, para otros (por
tas, humanistas, pragmáticas, etc. Podríamos definir ejemplo, Rimm y Masters, 1974), dirigidos a incre
al EHS como «un enfoque general de la terapia di mentar la capacidad del individuo para implicarse
rigido a incrementar la competencia de la actuación en las relaciones interpersonales de una manera so
en situaciones críticas de la vida» (Goldsmith y cialmente apropiada. El EHS se emplea, por tanto,
McFall, 1975, p. 51) o como «un intento directo y con individuos que tienen dificultades sociales o se
sistemático de enseñar estrategias y habilidades in manejan de forma socialmente inadecuada. La cues
terpersonales a los individuos con la intención de tión es por qué ciertas personas no logran resolver
mejorar su competencia interpersonal individual en las situaciones de manera socialmente apropiada. Se
clases específicas de situaciones sociales» (Curran, han hallado una serie de razones que impedirían a
1985, p. 122). Según este autor, las premisas que un sujeto manifestar una conducta socialmente ha
subyacen al EHS son: bilidosa:
1. Las relaciones interpersonales son importan 1. Las respuestas habilidosas necesarias no es
tes para el desarrollo y el funcionamiento tán presentes en el repertorio de respuestas
psicológico. del individuo. Puede que no haya aprendido
2. La falta de armonía interpersonal puede con nunca la conducta apropiada o puede haber
tribuir o conducir a disfunciones y perturba aprendido de forma inadecuada.
ciones psicológicas. 2. Sufre una ansiedad condicionada, debido a
3. Ciertos estilos y estrategias interpersonales experiencias aversivas o por medio del con
son más adaptativos que otros estilos y es dicionamiento vicario, que le impide respon
trategias para clases específicas de encuen der de una manera socialmente adecuada.
tros sociales. 3. Examina de manera incorrecta su actuación
4. Estos estilos y estrategias interpersonales social, autoevaluándose negativamente, con
pueden especificarse y enseñarse. acompañamiento de pensamientos «autode-
5. Una vez aprendidos esos estilos y estrate rrotistas», o teme las posibles consecuencias
gias, mejorarán la competencia en situacio de la conducta habilidosa.
nes específicas. 4. Siente falta de motivación para actuar apro
6. La mejora en la competencia interpersonal piadamente y puede darse una carencia de
puede contribuir o conducir a la mejoría en refuerzo en las interacciones interpersonales.
el funcionamiento psicológico. 5. No tiene capacidad o no sabe discriminar
adecuadamente las situaciones en las que
La importancia del EHS en los casos en que se una respuesta determinada probablemente
aplica varía según se utilice como técnica principal sea eficaz.
o como una ayuda para otros procedimientos tera 6. No tiene seguridad sobre sus derechos o no
péuticos. Sin embargo, en todos los casos el EHS se cree que tenga el derecho de responder apro
interesa por el cambio del comportamiento social. piadamente.
La esencia del EHS radica en intentar aumentar la 7. Ha sufrido aislamiento (centros asistencia-
conducta adaptativa y prosocial enseñando las habi les, penitenciarías), los efectos de la institu-
lidades necesarias para una interacción social satis cionalización puede producir deshabituación
factoria (Eisler, 1976; Kelly, 1982; Spence y Spence, de las respuestas sociales adecuadas.
Entrenamiento en habilidades sociales / 575
8. Ha padecido dificultades ambientales res- 2. Reducción de la ansiedad en situaciones so

tactivas que le impiden expresarse apropia ciales problemáticas. Con frecuencia, esta
damente o que incluso castigan la manifesta disminución de la ansiedad se consigue de
ción de esa conducta socialmente adecuada. forma indirecta, empleando la nueva con
ducta más adaptativa e incompatible con la
Estos elementos pueden reagruparse en cuatro respuesta de ansiedad (Wolpe, 1958). Si el
modelos fundamentales (Bellack y Morrison, 1982): nivel de ansiedad es muy elevado, se podrán
emplear técnicas de relajación y/o desensibi
¿7) Modelo de déficit en habilidades. lización sistemática.
b) Modelo de ansiedad condicionada. 3
- Reestructuración cognitiva, para tratar de
c) Modelo cognitivo evaluativo. modificar valores, creencias, cogniciones
d) Modelo de discriminación errónea. y/o actitudes desadaptativas. La reestructu
ración cognitiva, al igual que la reducción de
ansiedad, se suele dar de manera indirecta.
La adquisición de nuevas conductas modifi
3. PROCEDIMIENTO
ca, a más largo plazo, las cogniciones del
individuo.
3.1. Elementos esenciales Entrenamiento en solución de problemas. Se
enseña al sujeto a percibir y procesar correc
Teniendo en cuenta los modelos fundamentales tamente los valores de todos los parámetros
mencionados anteriormente, el proceso del EHS de situacionales relevantes; de esta forma lo
bería implicar, en su desarrollo completo, cuatro grará seleccionar una de las respuestas que
elementos esenciales de forma estructurada (véase maximice la probabilidad de alcanzar el ob
la tabla 26.1): jetivo que persigue en la comunicación in
terpersonal. El entrenamiento en solución de
1. Entrenamiento en habilidades, en que se en problemas no se suele llevar a cabo de forma
señan conductas específicas, se practican y sistemática en los programas de EHS, aun
se integran en el repertorio conductual del que generalmente se encuentra presente de
sujeto. forma implícita.
TABLA 26.1
El proceso del EHS
Entrenamiento Reducción Reestructuración Entrenamiento en

en habilidades de la ansiedad cognitiva solución de problemas
• Instrucciones. • Respiración diafrag- • Autoinstrucciones. • Orientación hacia el

• Modelado. mática. • Autocontrol. problema.
• Ensayo de conducta. • Relajación. • Reetiquetado racio • Definición del pro
• Retroalimentación. • Autoobservación. nal, positivo. blema.
• Refuerzo. • Distracción cogniti • Generación de alter
va. nativas.
• Desensibilización • Toma de decisiones.
sistemática. • Puesta en práctica de
la solución.
3.2. Etapas en el EHS cas en términos de lo que sucede realmente en el|^

La entrevista, el autorregistro, los instrumentos
Un programa completo de EHS debe gestionar autoinforme, el empleo de situaciones análogas
un conjunto de habilidades cognitivas, emocionales la observación en la vida real constituyen herra-
y conductuales tanto verbales como no verbales. En mientas frecuentemente utilizadas en la deternii-
la práctica, consideramos (Caballo, 1997; Caballo e nación de problemas de inadecuación social, L
Irurtia, 2004; Lange, Rimm y Loxley, 1978) que las delimitación de la naturaleza del problema es ¡n¡.
cuatro etapas del EHS son las siguientes: portante porque el tratamiento específico que se em-
plee puede depender, hasta cierto punto, de la clase
a) En una primera etapa podemos trabajar so de conducta-problema.
bre la construcción de un sistema de creen Una vez identificada/s la/s conducta/s problema
cias que mantenga el respeto por los propios analizamos por qué el individuo no logra compor-
derechos personales y por los derechos de tarse de forma socialmente adecuada. En el apartado
los demás. anterior se ha destacado una serie de factores que
b) Una segunda etapa del EHS que consiste en podrían impedir a una persona comportarse de for
que el paciente entienda y distinga entre res ma socialmente habilidosa (por ejemplo, déficit en
puestas asertivas, no asertivas y agresivas. habilidades, ansiedad condicionada, cogniciones
Los individuos participantes deben tener desadaptativas, discriminación errónea). La especi
claro que el comportamiento asertivo es, ge ficación de los factores implicados en la conducta
neralmente, más adecuado y reforzante que desadaptativa nos facilitará el camino para el em
los otros estilos de comportamiento. pleo de los distintos procedimientos del EHS.
c) Una tercera etapa aborda la reestructuración Antes de comenzar con el entrenamiento en sí, es
cognitiva de la forma de pensar incorrecta importante informar al/os paciente/s sobre la natura
de la persona socialmente inadecuada en si leza del EHS, sobre los objetivos a alcanzar en la
tuaciones concretas. El objetivo de las técni terapia y sobre lo que se espera que realice/n. A de
cas cognitivas empleadas consiste en ayudar más, es importante fomentar la motivación hacia el
a los pacientes a reconocer que lo que se di entrenamiento que va a tener lugar.
cen a sí mismos puede influir en sus senti Con frecuencia es necesario enseñar al/os pa
mientos y en su conducta. ciente/s a relajarse y mantener el autocontrol antes
d) La cuarta etapa la constituye el ensayo conde que aborden determinadas situaciones problemá
ductual de las respuestas socialmente ade ticas. La reducción de la ansiedad favorecerá, con
cuadas en situaciones determinadas. toda probabilidad, la actuación socialmente adecua
da del paciente, así como la modificación o la ad
Estas etapas no son necesariamente sucesivas, ya quisición de nuevas habilidades en el caso de no
que en ocasiones se entremezclan en el tiempo y se poseerlas. El control respiratorio abdominal y la re
pueden readaptar y modificar para adecuarlas mejor lajación progresiva de Jacobson se utiliza en este
a las necesidades del/os sujeto/s. contexto, dando especial importancia a la relajación
diferencial (véase el capítulo 7).
Posteriormente, siguiendo el esquema propuesto
3.3. Desarrollo del EHS por Lange, Rimm y Loxley (1978) para el desarrollo
del EHS, consideramos, en una primera fase, la
El formato básico del EHS (tanto individual construcción de un sistema de creencias que man
como grupal) incluye identificar primero, con la tenga el respeto por los propios derechos personales
ayuda del paciente, las áreas específicas en las que y por los derechos de los demás. Una segunda fase,
éste tiene dificultades. Lo mejor es obtener varios apuntada anteriormente, consiste en que el paciente
ejemplos específicos de las situaciones problemáti entienda y distinga entre respuestas asertivas, no
© Ediciones Pirám'1*®
asertivas y agresivas. Una tercera fase aborda la re se diferencia de otras formas de representación de
estructuración cognitiva de los modos de pensar in papeles, como el psicodrama, al centrarse en el
correctos del individuo socialmente inadecuado. La cambio de conducta como un fin en sí mismo y no
cuarta fase la constituye el ensayo conductual de las como una técnica para identificar o expresar su
respuestas socialmente adecuadas en situaciones de puestos conflictos.
terminadas. En esta etapa, los procedimientos em
pleados son el ensayo de conducta (elemento básico
de trabajo), el modelado, las instrucciones, la retroa- 3.4.1. Consideraciones
limentación bajo forma de refuerzo y las tareas para
casa. En las tablas 26.2 y 26.3 podemos observar un Conviene tener en cuenta ciertas consideraciones
resumen, a modo de ejemplo, de dos sesiones co sobre el ensayo de conducta:
rrespondientes a un entrenamiento grupal de una
primera y segunda sesiones respectivamente. 1. Debemos limitarlo a un problema en una si
tuación. No hay que intentar resolverlo todo
enseguida.
3.4. El ensayo de conducta 2. Debemos limitarlo al problema que se expu
so en un principio.
El ensayo de conducta es el procedimiento más 3. Debemos escoger una situación reciente o
frecuentemente empleado en el EHS. Por medio de una que es probable que ocurra en un futuro
éste se representan maneras apropiadas y eficaces cercano.
de afrontar las situaciones de la vida real que son 4. Debemos evitar prolongar la parte de la re
problemáticas para los pacientes. Los objetivos del presentación de papeles más de uno a tres
ensayo de conducta consisten en aprender a modifi minutos.
car modos de respu esta no adaptativos, reemplazán 5. Las respuestas deberían ser tan cortas como
dolos por nuevas respuestas. El ensayo de conducta fuese posible.
TABLA 26.2
Ejemplo de pasos a seguir en una primera sesión grupal de EHS
Objetivos Ejercicios
Osión
1 1. Información general de todo el proceso de en 1. Escucha y aclaración de dudas.
trenamiento. 2. Entrevista. Autorregistros.
2. Recogida de datos para el establecimiento de 3. Ejercicio de distensión grupal presentando al
objetivos particulares. compañero.
3. Presentación de los participantes. 4. Breve discusión sobre los derechos asertivos
4. Valoración de los derechos asertivos. y valoración personal sobre por qué los que-
5. Discriminación básica de los estilos de res- bramarnos.
puesta. 5. Solución de ejemplos planteados de discrimi-
í
p 6. Discriminación general de los estilos cogniti- nación de estilos de respuesta.
vos y reestructuración cognitiva de las cogni 6. Breve autoobservación de las propias cogni
ciones inadecuadas. ciones ante ejemplos situacionales.
7. Ensayo de conducta guiado. 7. Ensayo: presentarse a un grupo (apoyo de tar
8. Tareas para casa: autoobservar la propia con- jeta-guión).
ducta. 8. Autoobservación y autorregistro de los com
ponentes trabajados en la sesión en diferentes
interacciones sociales.
i
TABLA 26.3
Ejemplo de pasos a seguir en una segunda sesión grupal de EHS
Sesión Objetivos Ejercicios
2 1. Revisión de las tareas para casa. 1. Escucha y aclaración de dudas.

2. Información y valoración de los objetivos par 2. Valorar los más importantes para el grupo y
ticulares recogidos en la primera sesión. para cada uno.
3. Instrucción sobre los componentes no verba 3. Ejercicios breves en pequeño grupo.
les: sonrisa, contacto visual, postura y distan 4. Ejercicios breves en pequeño grupo.
cia corporal. 5. Preparar cumplidos por escrito y de forma
4. Estudio de los componentes paralingüísticos: anónima repartirlos entre los miembros del
volumen, velocidad, claridad y entonación de grupo. Aplicación en el ensayo de conducta.
la voz. Ejercicios breves en pequeño grupo.
5. Ensayo de conducta: hacer un cumplido. 6. Práctica de respiración.
6. Explicación y entrenamiento en respiración de 7. Por parejas, se representa una escena de viaje
autocontrol. de largo recorrido en tren, bus o avión.
7. Ensayo de conducta: iniciar una conversa 8. Ensayo: presentarse a un grupo (apoyo de tar
ción. jeta-guión).
8. Ensayo de conducta guiado. 9. Autoobservar y completar el autorregistro de
9. Tareas para casa: realizar cumplidos a perso los componentes trabajados en la sesión en
nas de confianza e interactuar brevemente ini diferentes interacciones sociales indicadas.
ciando conversaciones en lugares habituales
(por ejemplo, comercio).
6. Recordemos que el que va a actuar es el 4. Identificación de los derechos humanos bá

principal experto sobre cómo es la conducta sicos implicados en la situación.
asertiva y sobre cuál es la mejor respuesta 5. Identificación de un objetivo adecuado para
para él/ella en esa situación. Las personas la respuesta del paciente. Evaluación por
que representen los otros papeles deberían parte de éste de los objetivos a corto y largo
escogerse en función de lo que piensa el que plazo (solución de problemas).
va actuar con respecto a quiénes representa 6. Sugerencia de respuestas alternativas por los
rían mejor las escenas. otros miembros del grupo y por los entrena-
dores/terapeutas, concentrándose en aspec
tos concretos de la actuación.
3.4.2. Esquema del ensayo de conducta
7. Demostración de una de estas respuestas por
Un esquema para el ensayo de los comporta los miembros del grupo o los entrenadores/
mientos a modificar en la clínica sería el siguiente terapeutas para el paciente (modelado).
(Caballo, 1997): 8. El paciente practica encubiertamente la con
ducta que va a llevar a cabo como prepara
1. Descripción de la situación «problema». ción para la representación de papeles.
2. Representación de lo que el paciente hace 9. Representación por parte del paciente de la
normalmente en esa situación. respuesta elegida, teniendo en cuenta la con
3. Identificación de las posibles cogniciones ducta del modelo, que acaba de presenciar, y
desadaptativas que estén influyendo en la las sugerencias aportadas por los miembros
conducta socialmente inadecuada del pa del grupo-terapeutas a la conducta modela
ciente. da. El paciente no tiene que reproducir «imi-
tando» la conducta modelada, sino que tie 14. Se dan las últimas instrucciones al paciente
ne que integrarla en su estilo de respuesta. sobre la puesta en práctica de la conducta
10. Evaluación de la eficacia de la respuesta. ensayada en la vida real, las consecuencias
positivas y/o negativas con que puede en
1. Por el que representa el papel, basán contrarse, y se le dice que lo más importan
dose en el nivel de ansiedad presente y te es que lo intente, no que tenga éxito (ta
en el grado de eficacia que advierte reas para casa). Se le enseña también que,
tuvo la respuesta. Valorará primero lo en la próxima sesión, se analizarán tanto la
adecuado y posteriormente lo que con forma de llevar a cabo dicha conducta
sidera que puede mejorar. como los resultados obtenidos.
2. Por los otros miembros-entrenadores/
terapeutas del grupo, basándose en el
criterio de la conducta habilidosa. La 3.5. Consideraciones a la aplicación
retroalimentación proporcionada por del EHS
éstos es específica, subrayando, como
en el caso anterior, primero los rasgos Al comenzar a aplicar un programa de EHS con
positivos y señalando las conductas in vendría tener en cuenta algunas cuestiones (Alberti
adecuadas o mejorables de manera y Emmons, 1978):
amigable, no punitiva. Los terapeutas
reforzarán las mejorías empleando una 1. Que el paciente comprende perfectamente
estrategia de moldeamiento o aproxi los principios básicos de la conducta social
maciones sucesivas. mente adecuada.
2. Que el paciente está preparado para empezar
11. Teniendo en cuenta la evaluación realizada el programa de EHS.
por el paciente y el resto del grupo, el tera 3. Los intentos iniciales del paciente deberán
peuta u otro miembro del grupo vuelve a ser escogidos por su alto potencial de éxito,
representar (modelar) la conducta e incor en cuanto a proporcionar refuerzo.
pora algunas de las sugerencias hechas en 4. Examinar los posibles cambios que se pue
el paso anterior. No es conveniente que en dan producir a causa de la nueva conducta
cada ensayo se intente mejorar más de dos del paciente en su entorno cultural.
elementos verbales o no verbales a la vez.
12. Se repiten los pasos 8 a 11 tantas veces Asimismo, teniendo en cuenta la importancia de
como sea necesario, hasta que el paciente los elementos cognitivos, ya mencionados dentro la
(particularmente) y los terapeutas-miem propia técnica, es importante, muchas veces, averi
bros del grupo piensen que la respuesta ha guar los pensamientos que el sujeto está teniendo
llegado a un nivel adecuado para ser lleva cuando representa la situación problemática. A me
da a cabo en la vida real. Hay que señalar nudo son esas cogniciones implícitas y/o explícitas
que el modelado del paso 11 no es necesa las que determinan un comportamiento interperso
rio repetirlo en cada ocasión en que se nal inadecuado por parte del individuo. Igualmente,
vuelva a representar la escena incorporan una apropiada «solución de problemas» (objetivos a
do directamente el paciente las sugerencias corto y a largo plazo) implícita en el ensayo de con
que le han hecho a su nueva representá ducta suele ser un elemento básico para un entrena
is ción. miento eficaz.
^13. Se repite la escena entera, una vez que se Por otra parte, las dimensiones o clases de res
han incorporado, progresivamente, todas puesta que integran el constructo de las habilidades
las posibles mejoras. sociales ya se han indicado al inicio del capítulo, en
«Radones Pirámide
la introducción. Estas dimensiones de conducta se a) Mirada y contacto ocular.

llevan a cabo, necesariamente, con determinadas ¿) Expresión facial.
personas y en presencia de ciertos factores situacio- c) Gestos.
nales. Las clases de persona que se han considerado d) Postura y orientación.
frecuentemente (por ejemplo, Caballo, 1997; Galassi e) Distancia y contacto físico.
y Galassi, 1977, 1978; Becker, Heimberg y Bellack, f) Volumen de la voz.
1987) se pueden ver en la tabla 26.4. Asimismo, g) Entonación.
los factores situacionales son múltiples y variados y h) Fluidez.
no existe una clasificación comúnmente utilizada al i) Tiempo de habla y silencios.
respecto. Algunos tipos de situaciones los podemos y) Contenido verbal específico (por ejemplo,
ver en la misma tabla 26.4. Por otra parte, conside preguntas con final cerrado o abierto).
ramos que distintas situaciones requieren conductas
molares (globales) diferentes. No obstante, estas (véase Caballo, 1997, para una descripción detalla
conductas se componen y descomponen (a la hora da de cada uno de estos elementos). Algunos ele
del entrenamiento) en elementos más simples, mole mentos cognitivos específicos abordados general
culares, que podríamos dividir en elementos conduc- mente en el EHS son las autoverbalizaciones
tuales, cognitivos y fisiológicos, que, a su vez, tam negativas, las ideas poco racionales, los patrones de
bién pueden diferir, en mayor o menor medida, de actuación excesivamente elevados, patrones patoló
las situaciones concretas. Así, por ejemplo, los ele gicos de atribución de los éxitos y fracasos sociales,
mentos necesarios para dar una charla con éxito son expectativas de consecuencias negativas, falta de
considerablemente diferentes de los necesarios en confianza en los derechos humanos básicos, falta de
una situación de relación íntima. conocimiento de las costumbres sociales, esquemas
Los elementos conductuales (no verbales, para inadecuados, baja autoestima. Finalmente, aunque
lingüísticos y verbales) considerados habitualmente se han realizado algunas investigaciones sobre los
en el ámbito del EHS son los siguientes: elementos fisiológicos que pudieran estar implica-
TABLA 26.4
Interacciones con determinadas personas y en presencia de ciertos factores situacionales
Tipos de personas Factores situacionales
1. Amigos del mismo sexo. a) El lugar de trabajo.

2. Amigos del sexo opuesto. b) El hogar familiar.
3. Relaciones íntimas (pareja). c) Lugares de consumo (por ejemplo, tiendas).
4. Padres. d) Lugares de ocio (por ejemplo, bares, cafeterías).
5. Familiares. e) Transportes públicos.
6. Personas con autoridad del mismo sexo. /) Lugares formales (por ejemplo, conferencias).
7. Personas con autoridad del sexo opuesto.
8. Compañeros de trabajo del mismo sexo.
9. Compañeros de trabajo del sexo opuesto.
10. Contactos de consumidor (vendedores/as, camare-
ros/as).
11. Profesionales del mismo sexo (por ejemplo, mé
dicos).
12. Profesionales del sexo opuesto.
13. Niños.
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dos en la falta de habilidad social (veáse Caballo, Aunque puede haber algunas variaciones del
1997), no hay datos suficientes hasta la fecha que procedimiento de EHS (por ejemplo, utilizar o no
respalden la utilidad de emplear estos elementos en la práctica encubierta de la conducta que va a lle
la aplicación clínica del EHS. var a cabo, plantear o no los derechos implicados
A la hora de llevar a cabo el ensayo de conducta en la situación concreta), la realidad es que dicho
en
la clínica y exponer la situación global problemá procedimiento está fuertemente establecido y no
tica para el paciente, las mejoras que se han de ensa se ha incorporado nada claramente novedoso des
yar tienen que ver con la modificación progresiva de de los años ochenta. Actualmente podemos en
los elementos conductuales anteriores. Por ejemplo, contrar aplicaciones del EHS en diversos ámbi
s
¡ el paciente es incapaz de devolver un producto de tos, algunos de los cuales pueden ser más o menos
fectuoso a una tienda, a la hora del entrenamiento y novedosos, pero el procedimiento en sí perma
modificación de ese comportamiento habrá que tener nece prácticamente inalterado desde hace dos dé
en cuenta e ir incorporando progresivamente a la cadas.
conducta final elementos moleculares como los si
guientes: mirar a la cara a la otra persona, expresión
4. VARIACIONES DE l_A TÉCNICA
facial adecuada a la situación, postura firme, gestos
que acompañan al habla, volumen d e vo z ap ropiado, De entre las muchas técnicas de terapia de con
fluidez normal y contenido de expresión constante ducta, el EHS puede ser una de las más atractivas
del objetivo (con inclusión del procedimiento del para el terapeuta, pero es probablemente también
«disco rayado» si fuera necesario). En cada nuevo una de las más difíciles. En parte esto es así por lo
ensayo del comportamiento se van incorporando uno laborioso de su preparación y porque, a menudo, es
o varios (dependiendo de la facilidad del paciente en difícil determinar con certeza una respuesta social
integrarlo/s) elementos moleculares. Asimismo, en mente apropiada para una situación determinada.
cada ensayo se le va preguntando por los pensamien Los procedimientos empleados en el EHS han
tos que le pasan por la cabeza, con el objetivo de ir sido en su mayoría elementos conductuales de tera
corrigiéndoles en los siguientes ensayos (por ejem pia. Se han incluido una gran variedad de ellos en
plo, autoverbalizaciones negativas, falta de confian los denominados «paquetes» del EHS. Algunas de
za en los derechos humanos básicos, etc.). En un las variaciones de procedimientos utilizados las po
caso real en el que como tarea para casa la paciente demos encontrar en la tabla 26.5.
tenía que ir a varias tiendas, solicitar en cada una de Los procedimientos y variaciones del EHS pue
ellas que le sacasen varios productos, dar las gracias den también incluirse, en términos de su función, en
y marcharse sin comprar nada, dicha paciente verba- una de las siguientes categorías (Rakos, 1991; Rich
lizó que no creía que tuviera el derecho de hacerle y Schroeder, 1976):
perder el tiempo al vendedor haciendo que le mostra
se diferentes objetos sab iendo que no iba a comprar a) Operaciones de adquisición de la respuesta
nada. Esa falta de confianza en un derecho básico de (por ejemplo, modelado manifiesto y encu
consumidor impediría que la tarea para casa tuviera bierto, instrucciones, biblioterapia).
la eficacia necesaria. Por tanto, antes de llevar a cabo ¿>) Operaciones de reproducción de la respuesta
ese comportamiento en la vida real, se debe integrar (por ejemplo, ensayo de conducta manifies
en el repertorio cognitivo del paciente la confianza to y encubierto).
en ese derecho que todo el mundo tiene como consu c) Operaciones de refinamiento y fortaleci
midor, es decir, es ventajoso y apropiado que una miento de la respuesta (por ejemplo, mol-
Persona visite varias tiendas y compare antes de deamiento, retroalimentación, alecciona-
Égjnprar cualquier producto. El deber y la función miento, refuerzo).
Mvendedor es enseñarle al consumidor aquellos d) Operaciones de reestructuración cognitiva
Wuctos en los que esté interesado. (por ejemplo, reetiquetado racional, entrena-
's Pirámide
TABLA 26.5
Procedimientos utilizados en el EHS
Ensayo de conducta (behavior rehearsal) o representación de papeles (role-playing)
— Ensayo encubierto (covert rehearsal):
• Aserción encubierta (covert assertion).
— Ensayo manifiesto (overt rehearsal):
• Inversión de papeles (role reversal).

• Representación exagerada del papel.
• Ensayo de conducta dirigido.
• Práctica dirigida (guided practice).
• Ponerse en el papel del otro (role taking).
• Desensibilización a través de ensayos (rehearsal desensitization).
Modelado (modeling)
— Modelado encubierto (covert modeling).

— Modelado manifiesto (overt modeling).
— Modelado con participación dirigida.
Refuerzo
Refuerzo encubierto.
Refuerzo externo.
Autorrefuerzo.
Retroalimentación (feedback)
— Retroalimentación audio/vídeo.
— Retroalimentación verbal.
— Retroalimentación no verbal.
— Retroalimentación por fichas.
Instrucciones (instructions).
Aleccionamiento (coaching).
Tareas para casa.
Llevar un diario. i
Reestructuración cognitiva (cognitive restructuring).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------
Ejercicios de solución de problemas.
Autoinstrucciones.
Detención del pensamiento (thought stopping).
Relajación.
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Desensibilización (desensitization).
Inundación (flooding).
Reflejarse (mirroring).
Discusión en pequeños grupos.
Ejercicios de clarificación de valores.
Ejercicios no verbales.
Auloevaluación.
Contratos.
Exhortación y charla del terapeuta.
Lecturas seleccionadas.
Películas.
Autocontrol.
Psicodrama.
miento en autoinstrucciones, solución de línea base, sino que, como una función de la obser
problemas). vación continua, hace posible una constante reeva
e) Operaciones de transferencia de la respuesta luación de la eficacia particular de los procedimien
(por ejemplo, tareas para casa). tos que se están aplicando.
Por otra parte, el EHS individual permite tam
A pesar de la variedad de elementos utilizados, el bién la concentración en los problemas particulares
«paquete» básico del EHS implica los siguientes del paciente, modificando progresivamente el con
procedimientos: instrucciones (o aleccionamiento), tenido del programa conforme avanza el entrena
modelado, ensayo de conducta (procedimiento miento, pudiéndose observar la evolución de las
base), retroalimentación y refuerzo, elementos de la habilidades del paciente.
terapia racional emotiva, del entrenamiento en au Esta modalidad de EHS puede ser necesaria cuan
toinstrucciones, más las tareas para casa, con el fin do el sujeto tiene una ansiedad excesiva que le impide
de que las habilidades aprendidas en la clínica se adaptarse al grupo. Para este tipo de personas podría
generalicen gradualmente a la vida real. ser útil comenzar el entrenamiento de forma indivi
dual y, una vez que ha disminuido el excesivo nivel
4.1. El EHS en formato individual de ansiedad, introducirles en un grupo de EHS.
La relación más consistente entre evaluación y 4.2. El EHS en formato grupal

tratamiento se hace posible empleando el EHS con
tm único individuo cada vez. Esta modalidad no El entrenamiento en grupo tiene una serie de
sólo permite una evaluación inicial de las habilida ventajas respecto al formato individual que se pue
des y debilidades del paciente durante el período de den resumir en las siguientes:
liciones Pirámide
1. El grupo ofrece una situación social ya esta 1. Grupos orientados a ejercicios, cuyos miem
blecida en la que los participantes que reci bros participan inicialmente en una serie es
ben el entrenamiento pueden practicar con tablecida de ejercicios de representación de
las demás personas. Un grupo proporciona papeles y, en sesiones posteriores, generan
diferentes tipos de personas necesarias para sus propias situaciones de ensayo de con
crear las representaciones de papeles y su ducta.
ministra un mayor rango de retroalimenta- 2. Grupos orientados hacia los temas, en los
ción. Asimismo, el aprendizaje vicario será que cada sesión se dedica a un tema determi
más eficaz, ya que los modelos pueden tener nado y se emplea para ello, básicamente, el
características comunes al observador. ensayo de conducta.
2. El grupo procura a sus miembros una serie 3. Grupos semiestructurados, que utilizan al
de personas a quienes conocer y con quienes gunos ejercicios de representación de pape
practicar sus habilidades recién adquiridas. les, junto con otros procedimientos terapéu
Además, puede ofrecer un contexto de apo ticos como el entrenamiento de padres,
yo en el que los pacientes se sientan en un clarificación de valores, discusión, etc.
clima de confianza, al reunirse con un grupo 4. Grupos no estructurados, en los que los ejer
de personas con una posición similar a la cicios de representación de papeles se basan
suya, lo que hará que se encuentren menos totalmente en las necesidades de los miem
intimidados. bros de cada sesión.
3. La situación social en la que se desarrolla el
EHS tiene la ventaja de ser r eal en ve z de ser En resumen, las variaciones del EHS pueden di
simulada, como suele suceder en las sesio ferir en el énfasis distinto puesto en los diferentes
nes individuales, y las oportunidades de que procesos componentes: de los tipos de métodos de
la nueva conducta se generalice a otras si instrucción empleados para enseñar las habilidades
tuaciones sociales aumentan. (por ejemplo, representación de papeles, cintas de
4. El entrenamiento en grupo hace un uso más vídeo, modelado), de la estructura del programa
económico del tiempo del terapeuta. general (por ejemplo, modalidades de tratamiento
individual versus tratamiento en grupo, población
El EHS en grupo puede aplicarse con un formato adulta, adolescente o infantil), de la inclusión de
muy estructurado o con un formato de terapia más técnicas conductuales y cognitivas de ayuda y del
amplio y abierto. Las sesiones pueden dedicarse úni tipo de problemas/s objetivo abordado/s en el trata
camente al entrenamiento de cada habilidad o pue miento.
den incorporarse a un orden del día más amplio, que
implica otros aspectos terapéuticos. Cuando se apli
ca en la clínica, sin las restricciones que conlleva un 5. APLICACIONES DEL EHS
modelo de investigación, el entrenamiento puede lle-
varse a cabo hasta que una determinada habilidad se Se ha sugerido, en ocasiones, que los trastornos
haya adquirido de forma óptima (por ejemplo, apren mentales son principalmente trastornos de la comu
dizaje basado en un criterio). Las variaciones de los nicación y de las relaciones interpersonales (Ar-
métodos de instrucción pueden incluir, entre otros, el gyle, Trower y Bryant, 1974; Phillips, 1978). La
empleo de la discusión en grupo, el modelado de las carencia por parte del organismo de las habilidades
habilidades, las tareas para casa, libros o folletos de sociales necesarias da como resultado estrategias
trabajo, grabaciones en vídeo con retroalimentación poco adaptativas, como estados emocionales nega
y representaciones de papeles. tivos (por ejemplo, ansiedad) y cogniciones des-
B5
Por otra parte, podemos encontrar cuatro tipos de adaptativas, en lugar de soluciones sociales a los |•:< ■-
grupos básicos de EHS: problemas. El objetivo del EHS consiste en mejorar |
© Ediciones PtónwH
el comportamiento interpersonal inadecuado de los nes, quedar citado con alguien, hablar con personas
sujetos, aunque muchas veces esa inadecuación so que tienen autoridad, acudir a fiestas, etc.).
cial se encuentra inmersa en un conjunto de sínto El empleo del EHS para la fobia social se basa en
mas que caracterizan o definen un síndrome. Por la suposición de que los pacientes con este trastorno
ejemplo, una conducta social desadaptativa es ca tienen déficit en las habilidades sociales y, por tan
racterística de la mayoría de los trastornos de la to, sacarán provecho de aprender y practicar dichas
personalidad, por lo que el EHS estaría indicado habilidades. En consecuencia, implica la exposición
como uno de los procedimientos de terapia en mu a situaciones temidas y probablemente también en
chos de esos trastornos. trañe reevaluación cognitiva a medida que la ansie
La aplicación del EHS ha sido muy amplia y dad disminuya y la actuación social mejore. El tra
abarca numerosos trastornos conductuales. Como tamiento básico implica:
muestra, y ante la imposibilidad de analizar una por
una todas las aplicaciones, describiremos algunos de 1. Un componente educativo: se trata de infor
los más comúnmente tratados por medio del EHS. mar a los participantes de la naturaleza de la
ansiedad y los temores sociales.
2. Un componente de exposición, que puede
5.1, Ansiedad social consistir en inundación, en vivo o en la ima
ginación, o en un enfoque graduado en vivo.
La ansiedad social, como su nombre indica, con 3. Una práctica programada, que se refiere a
lleva deficiencias en el área de funcionamiento so actividades de exposición dirigidas por el
cial. El déficit en el manejo de las interacciones terapeuta y que el sujeto termina por sí solo
subyace desde el origen y mantenimiento de esta en el ambiente natural.
patología. Se han señalado algunos posibles mode 4. El componente del EHS, el cual está pensado
los para explicar la etiología y mantenimiento de la para enseñar y/o refinar las habilidades so
ansiedad/fobia social: ciales del individuo y proporcionar práctica
en las interacciones sociales.
a) El modelo de la ansiedad condicionada, ad
quirido por medio de la exposición repetida Los temas incluidos en el EHS con estos pacien
a experiencias aversivas en situaciones so tes podrían incluir los siguientes puntos:
ciales.
(?) El modelo cognitivo-valorativo, en el que la a) Iniciar conversaciones.
base es la evaluación errónea de la propia b) Mantener conversaciones.
actuación y las expectativas de consecuen c) Prestar atención y recordar, cambiar de
cias aversivas. temas.
c) El modelo del déficit en habilidades, que afir d) Establecer y mantener amistades, habilida
ma que el origen de la ansiedad experimenta des para telefonear.
da en la interacción social es particularmente e) Interacciones heterosociales.
reactivo y debido a un repertorio conductual /) Habilidades asertivas.
inadecuado o inapropiado, por lo que el indi g) Elegir un tema y desarrollarlo.
viduo no controla las exigencias del contexto h) Estrategias para evitar que el público se dis
apropiadamente y experimenta una situación traiga y cómo empezar una charla de forma
aversiva que le provoca ansiedad. eficaz.
i) Terminar una charla; forma y lenguaje.
La ansiedad social es generalizada cuando los j) Elementos no verbales, discusiones y char
temores incluyen la mayoría de las situaciones so las informales, participación en congresos,
ciales (por ejemplo, iniciar y mantener conversacio jornadas, etc.
6
Ediciones Pirámide
Como es tradicional, el componente del EHS 2. La aserción positiva, que se refiere a la ex
emplea las estrategias habituales de este tipo de pro presión de sentimientos positivos sobre otras
gramas, tales como las instrucciones, el modelado, personas, como el afecto, la aprobación, |a
el ensayo de conducta, la retroalimentación correc alabanza y el aprecio, así como prese ntar las
tora y el refuerzo positivo. disculpas apropiadas.
3. El entrenamiento en habilidades de conver
sación, que incluye iniciar conversaciones
5.2. Depresión hacer preguntas, realizar autorrevelaciones
apropiadas y terminar las conversaciones
La depresión se caracteriza por un persistente adecuadamente. En todas estas áreas, se en
bajo estado de ánimo o una pérdida generalizada de trena directamente la conducta de los pa
interés o placer, acompañado por una serie de sínto cientes y se les proporciona también entre
mas como perturbaciones del sueño, del apetito o del namiento en percepción social.
peso, y/o de la actividad psicomotora. Se han desa
rrollado programas de EHS basándose en la premisa
de que la conducta depresiva está relacionada con el 5.3. Esquizofrenia
funcionamiento interpersonal inadecuado.
Algunos de los supuestos que subyacen a este El EHS es una de las pocas terapias psicosociales
planteamiento son los siguientes (Becker, Heimberg reconocida en general como eficaz con pacientes con
y Bellack, 1987): esquizofrenia (Bellack y Morrison, 1982; Bellack,
Mueser, Gingerich y Agresta, 2004; Mueser 1997).
1. La depresión es el resultado de un programa Estos pacientes requieren un tratamiento farmacoló
inadecuado de refuerzo positivo contingente gico con medicación antipsicótica. Sin embargo, esta
a la conducta no deprimida del sujeto. medicación no mejora las habilidades sociales nece
2. Gran parte de los refuerzos positivos más sarias para la vida en comunidad. Estas habilidades
importantes para los adultos son de naturale sociales incluyen aspectos como códigos sociales de
za interpersonal. conducta, reglas sobre qué decir y qué no decir, di
3. Una gran cantidad de refuerzos sociales de rectrices sobre la expresión de emociones, del re
penden de la conducta interpersonal del in fuerzo social, de la distancia interpersonal, etc. Tanto
dividuo. si nunca han aprendido las habilidades sociales como
4. Cualquier grupo de técnicas que ayuden al si las han perdido, la mayoría de la gente con esqui
paciente deprimido a aumentar la calidad de zofrenia tiene notables déficit de habilidades socia
su comportamiento interpersonal debería in les. Estos déficit hacen difícil que muchos pacientes
crementar el refuerzo positivo contingente a puedan establecer y mantener relaciones sociales,
la respuesta, disminuir el afecto depresivo y cumplir determinados papeles en la sociedad (por
aumentar las conductas no depresivas. ejemplo, como trabajador/a, esposo/a, etc.) o satisfa
cer sus necesidades (Bellack et al., 2004).
El programa de EHS planteado por los autores Mueser (1997) considera una serie de áreas obje
anteriores se centra en tres repertorios conductuales tivo del EHS para los pacientes con esquizofrenia,
específicos que parecen ser especialmente relevan tales como:
tes para los individuos que padecen esta patología:
a) Asertividad.
1. La aserción negativa, que implica conduc b) Habilidades de conversación.
tas que permiten que las personas defiendan c) Control de la medicación.
sus derechos y actúen con base en sus inte d) Búsqueda de trabajo.
reses. e) Habilidades recreativas y de ocio.
/) Habilidades para hacer amigos/as y quedar ta a unas expectativas personales. Asimismo, se

con alguien. desarrolla un principio de reciprocidad, de modo
g) Comunicación con la familia. que un miembro de la pareja agrada o recompensa
/í) Solución de conflictos. al otro, confiando en que a su vez será reforzado o
complacido por el compañero. Al contrario, cuando
Aunque la principal estrategia para enseñar las un miembro disgusta o castiga al otro, es probable
habilidades sociales incluye los elementos típicos que éste devuelva estas interacciones negativas. En
de modelado, ensayo de conducta, retroalimenta- pacientes con problemas de pareja es frecuente en
ción y representación de papeles adicional, se pue contrar una convivencia contaminada por estrate
den utilizar también otros procedimientos. Por gias interpersonales basadas en la fuerza coercitiva,
ejemplo, el aleccionamiento (coaching) (proporcio en la retirada del afecto y en el castigo de la con
nar ayudas verbales) y el indicar (prompting) (pro ducta del otro. Asimismo, podemos encontrar que
porcionar señales con la mano) durante la represen los miembros de la pareja no son habilidosos en el
tación de papeles puede ayudar a los pacientes a empleo de métodos positivos de comunicación y
mejorar su actuación. El entrenamiento en percep solución de problemas.
ción social, incluido especialmente en el EHS para Por consiguiente, el EHS en interacciones con la
individuos con esquizofrenia, no sigue una secuen pareja podría incluir fundamentalmente el entrena
cia distinta de actividades, sino que se integra nor miento en habilidades de comunicación, en el que se
malmente en el entrenamiento de las respuestas. El enseña a la pareja nuevos modos de interacción, y el
objetivo es entrenar al sujeto a atender e interpretar mantenimiento de las habilidades de comunicación,
las señales interpersonales que descubren los senti con el fin de mantener los efectos de la mejoría en
mientos y los motivos de las otras personas y las las interacciones verbales. Este procedimiento se
variables del entorno que determinan la adecuación centra normalmente en mejorar las habilidades de
de distintas respuestas. escucha y las de habla. Entre las primeras se procu
Por su parte, Bellack et al. (2004) incluyen ocho ra poner especial atención en establecer y mantener
grupos de habilidades dentro de su EHS para sujetos contacto ocular, mejorar la proximidad física y la
con esquizofrenia: orientación respecto al que habla, dejar que el que
habla termine el mensaje sin interrumpirlo, resumir
1. Habilidades de conversación. el mensaje del que habla y comprobar con el que
2. Habilidades asertivas. habla que el mensaje recibido ha sido correcto. En
3. Habilidades para el manejo de conflictos. tre las habilidades del que habla se encuentran la
4. Habilidades para vivir en comunidad. autorrevelación, el hacer peticiones, la aclaración, la
5. Habilidades para hacer amigos y quedar con expresión de sentimientos positivos, saber escoger
otras personas. la ocasión y proporcionar retroalimentación.
6. Habilidades para el mantenimiento de la
salud.
7. Habilidades para conseguir/mantener un tra 5.5. Abuso de sustancias psicoactivas
bajo.
(í 8. Habilidades de afrontamiento ante el consu- Parece ser que un número considerable de pro
|| mo de alcohol y drogas. blemas con las drogas puede verse afectado por dé
íI4. Problemas de pareja

ficit interpersonales. Así, se ha encontrado que los
problemas con la bebida, en adolescentes y adultos,
están asociados con frecuencia con la creencia de
que el alcohol mejora el funcionamiento en una se
■En cualquier relación que implica a dos perso- rie de áreas de la vida (por ejemplo, hace al indivi
»> podemos observar unas reacciones en respues duo más sociable). Estas expectativas pueden de
Pirámide
sempeñar un importante papel en la conducta de c) Adquisición de habilidades básicas en adul

beber de muchos individuos. tos y niños mentalmente retrasados.
El EHS se puede emplear con pacientes depen d) Obsesiones y compulsiones.
dientes de las drogas o el alcohol cuando éstos se <?) Agorafobia.
usan principalmente para los siguientes fines (Jaku- /) Delincuencia/psicopatía.
bowski, 1977): g) Agresividad.
h) Niños socialmente aislados.
a) Escapar de las situaciones de conflicto con
otras personas que les dominan. Como hemos visto, el EHS se ha empleado en el
b) Expresar la ira y mostrar sus quejas hacia tratamiento de una gran cantidad de problemas. La
otras personas significativas de forma indi mejoría de las relaciones interpersonales de los in
recta. dividuos ha servido para que desaparezcan, además,
c) Desinhibirse, de modo que puedan ser capa otros síntomas que enmascaraban y/o acompañaban
ces de decir cosas que normalmente habrían a un funcionamiento social inadecuado. Conviene
temido expresar. también que tengamos en cuenta que la mayoría de
los pacientes, cuando llegan a la clínica, empiezan a
hablar sobre sus problemas personales en términos
5.6. Otros problemas de ansiedad, depresión, problemas de pareja, pro
blemas de control de impulsos, etc., en vez de ha
La falta de habilidades sociales ha estado impli blar sobre su incapacidad para manejar las relacio
cada en una amplia gama de problemas. El EHS nes sociales. Es importante, en ese caso, examinar
puede ser útil también en otros muchos problemas, las habilidades interpersonales del paciente y utili
bien como estrategia principal, bien como procedi zar el EHS si el análisis funcional de su comporta
miento secundario. Así, por ejemplo, en el área de miento así nos lo aconseja.
la ludopatía, los jugadores alegan que la interacción
social es una de las causas más frecuentes que les
induce a jugar. Muchos jugadores son poco habili
dosos socialmente y, por consiguiente, puede ser 6. PRESENTACIÓN DE UN CASO
problemático para ellos encontrar modos alternati
vos eficaces de relación. Puede ser muy útil emplear M. es una maestra de 25 años con historial de
el EHS para complementar las otras habilidades de problemas físicos. Acude a consulta tras una crisis
afrontamiento y hacer más fácil la disponibilidad de de ansiedad. O perada hace unos meses de trombosis
actividades alternativas (Sharpe, 1997). hemorroidal que le sobrevino en un centro comer
Otros trastornos en los que el EHS se presenta cial (gran superficie) con parada respiratoria. Refie
como un procedimiento de ayuda son el trastorno di re un estado mixto de ansiedad y ánimo depresivo
sociativo de identidad, la ira y la agresión, las parafi cuyos síntomas le producen un malestar clínicamen
lias, la anorexia y la bulimia nerviosas y también mu te significativo, así como un deterioro social y labo
chos problemas médicos en los que las relaciones ral importante.
interpersonales deficientes pueden constituir un factor M. lleva viviendo dos años con su pareja. Se
de agravamiento del problema. Asimismo el EHS se desplazó de Andalucía a Castilla y León dejando
ha empleado y/o recomendado para problemas como: familia y trabajo para vivir con él. Ahora están con
los preparativos de la boda y ella describe temor y
a) Falta de habilidades en la búsqueda de em dudas.
pleo. • M. no termina de integrarse en la ciudad y le
b) Mejora de habilidades de comunicación en cuesta mucho relacionarse, presenta miedos múlti
personas incapacitadas. ples en las situaciones de interacción social y se
describe como «torpe» en las relaciones. Refiere cenar, ella empezó con los temores y no fue capaz
pensamientos autoderrotistas y comparativos, que de terminar y tuvieron que volverse a casa. Las si
n0
puede controlar. No logra interactuar de forma tuaciones de escape han ido en aumento, y el males
espontánea en ninguna situación salvo con su pare tar, también. Ahora duerme con dificultad y durante
ja. Reconoce que esto le ocurre, sobre todo, en el el día está pendiente de que su pareja regrese a casa
último año, ya que ella se describe anteriormente con continuas demandas telefónicas y frecuentes
como una mujer alegre, autónoma y optimista. Su explosiones instintivas culpando a su pareja de su
pareja lo confirma. malestar.
En el último año se ha visto obligada a permane Tras una evaluación del caso, y realizada la jerar
cer de baja en diferentes momentos y esto hace que quía de dificultades y prioridades por parte de la
se sienta más vulnerable y menos autónoma, porque paciente, nos planteamos unos objetivos concretos
relata que le cuesta mucho la reincorporación des con las fases de tratamiento que se pueden ver en las
pués de cada baja ya que piensa que todos la eva tablas 26.6 y 26.7.
lúan negativamente y la recriminan por ello. No En este caso, situamos el EHS después de la re
tiene pruebas al respecto. ducción de la ansiedad. Dado el nivel de estrés que
En la actualidad tiene dificultad hasta para acudir presenta la paciente, es necesario primero controlar
al cine con su novio por miedo a que le sobrevenga su nivel de ansiedad para lograr que se enfrente a las
una crisis de ansiedad. La última vez que salieron a situaciones temidas mediante un EHS.
TABLA 26.6
Objetivos del tratamiento
Objetivos Técnicas
Reducción de la ansiedad. Ejercicios de respiración.

Distracción cognitiva.
Afrontamiento de las crisis.
Solución de problemas Reestructuración cognitiva.

Control de estados depresivos.
EHS:
— Distinción entre conductas asertiva, no asertiva y agresiva.

— Autoobservación.
— Valoración de los componentes de las habilidades sociales.
— Ensayo de conducta.
— Exposición.
— Tareas para casa.
Adaptación sociolaboral Control de conflictos interpersonales.

Readaptación a la vida normalizada.
Mantenimiento.
Prevención de recaídas Reconocimiento y control de situaciones de riesgo:
— Estados emocionales negativos.

— Conflictos interpersonales.
— Presión social.
rediciones Pirámide
TABLA 26.7
Fases del tratamiento
Fases del tratamiento • Entrevista.

• Instrucciones.
• Autoobservación.
• Entrenamiento en relajación.
• Exposición en vivo.
• Entrenamiento en autoinstrucciones y solución de problemas.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
• Tareas para casa.
• Entrenamiento en manejo de la ansiedad.
• Prevención de recaídas.
• Revisiones al mes, tres, seis y doce meses.
El EHS permitirá a la paciente ir exponiéndose externos no amenazantes y podrá realizar activida

gradualmente a las situaciones de riesgo (en compa des positivas que le refuercen.
ñía, en soledad, por tiempos concretos) e ir ganando Tras el EHS tendrá más capacidad para adaptarse
en autoconfianza. A la par se trabaja en reestructu de manera objetiva a las exigencias y conflictos de
ración cognitiva con autoinstrucciones y discusión la vida diaria, logrando reconocer y controlar las si
de los pensamientos negativos y a medida que va tuaciones de posible riesgo para evitar las posibles
ganando seguridad será capaz de valorar los sucesos recaídas.
Caballo, V. E. (1997). Manual de evaluación y entrena que los propios pacientes, bajo la dirección del tera
miento de las habilidades sociales, 2. ed. Madrid:
a
peuta, lean distintos apartados del mismo. Escrito en
Siglo XXI. un lenguaje simple y con exposición de numerosos
casos, puede complementar el entrenamiento en habi
Uno de los pocos libros en español que hace una
lidades sociales, tanto para el paciente como para el
revisión exhaustiva de todo el campo de las habilida
terapeuta.
des sociales, desde sus elementos componentes (as
pectos no verbales, paralingüísticos y verbales), pa
Kelly, J. A. (1994). Entrenamiento en habilidades socia
sando por una detallada revisión de los instrumentos
de evaluación, hasta una descripción en profundidad les. Bilbao: Desclée de Brouwer (original de 1982).
del entrenamiento en habilidades sociales. Un libro
Libro traducido del inglés que se centra en el en
básico para conocer casi todo en el campo de las ha
trenamiento en habilidades sociales, incluyendo al
bilidades sociales.
gunos aspectos no tratados habitualmente en este tipo
de libros, como el entrenamiento en habilidades para
Fensterheim, H. y Baer, J. (1976). No diga sí cuando quie
entrevistas de trabajo y el entrenamiento en habilida
ra decir no. Barcelona: Grijalbo (original de 1975).
des sociales con niños. Problemas de traducción le
Un libro clásico de autoayuda en el campo de la restan gran parte del interés que tiene la versión ori
asertividad. Con frecuencia se utiliza en la clínica para ginal.
Lange, A. J. y Jakubowski, P. (1976). Responsible asser- ta lleve a cabo el EHS, principalmente en grupo. In
tive behavior. Champaign, IL: Research Press. cluye muchos ejercicios estructurados, incluyendo
aspectos conductuales y de reestructuración cognitiva,
Un libro clásico dentro de la literatura sobre el EHS pero también explicaciones razonadas de los procedi
que marca unas claras directrices para que el terapeu mientos para los clínicos.
1. Una adecuada conceptualización de la con 4. Una de las siguientes técnicas es el procedi

ducta socialmente habilidosa implica la espe miento base del EHS.
cificación de tres componentes de la habilidad
social: a) La reestructuración cognitiva.
b) El moldeamiento.
á) Una dimensión conductual, una dimen c) El ensayo de conducta.
sión cognitiva y una dimensión física.
ti) Una dimensión conductual, una dimen 5. Al comenzar a aplicar un programa de EHS,
sión personal y una dimensión situacio- conviene tener en cuenta la siguiente cues
nal. tión.
c) Una dimensión situacional, una dimen
sión personal y una dimensión espacial.
a) Valorar la formación del paciente y los
posibles cambios que puedan influir en
2. El proceso del EHS debería implicar en su de su vida cotidiana.
sarrollo los siguientes elementos:
b) Examinar los posibles cambios que se
puedan producir a causa de la nueva
a) Entrenamiento en habilidades y reduc
conducta del paciente en su entorno cul
ción de la ansiedad.
tural.
b) Reestructuración cognitiva y entrena
c) Examinar su entorno sociolaboral.
miento en solución de problemas.
c) A y B son correctas.
6. Los elementos moleculares considerados más
importantes en el ámbito del EHS son:
3. Cuáles de los siguientes factores podrían im
pedir a una persona comportarse de forma
socialmente habilidosa. a) No verbales, fisiológicos y paralingüísti
cos.
Ansiedad condicionada, cogniciones b) No verbales, emocionales y cognitivos.
adaptativas, déficit en habilidades socia c) No verbales, paralingüísticos y verbales.
les y falta de apetito.
Déficit en habilidades, ansiedad condi 7. El «paquete» básico del EHS implica los si
cionada, cogniciones desadaptativas y guientes procedimientos:
discriminación errónea.
Déficit en habilidades, ansiedad situacio a) Instrucciones, modelado, ensayo de con
nal, expectativas positivas y discrimina ducta, retroalimentación y refuerzo, ele
ción errónea. mentos cognitivos y tareas para casa.
oncs Pirámide
b) Instrucciones, modelado, exposición en 9. Las variaciones del EHS difieren fundamen

vivo, retroalimentación y tareas para casa. talmente en (sólo una es correcta):
c) Instrucciones, ensayo de conducta, mode
lado, tareas para casa y refuerzo por a) Los tipos de métodos de instrucción em
aproximaciones sucesivas. pleados para enseñar las habilidades.
b) El tipo de terapeuta, bien sea hombre o
8. Cuál de estos tres supuestos no es cierto: mujer.
c) En la estructura de la sesión.
a) La relación más consistente entre evalua
ción y tratamiento se hace posible em 10. El objetivo del EHS consiste en:
pleando el EHS con un único individuo
cada vez. a) Mejorar el entorno de los pacientes y su
b) El EHS individual permite la concentra ambiente psicosocial.
ción en los problemas particulares del pa b) Mejorar el comportamiento interperso
ciente. nal inadecuado de los pacientes.
c) El EHS individual es necesario cuando el c) Mejorar el ambiente personal y sociola-
sujeto tiene problemas de pareja. boral de los pacientes.
Clave de respuesta
— —
—
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b c b c b c a c a b
— ----------- —
Hipnosis
ANTONIO CAPAFONS
JUAN R. LAMAS
CARLOS LOPES-PIRES
1. INTRODUCCIÓN: ¿POR QUÉ HIPNOSIS? rias en España. Sin embargo, a pesar de que algu
nos autores defiendan el uso de la hipnosis como
La hipnosis ha mostrado ser un elemento impor única intervención en psicología, incluso en medi
tante como coadyuvante para el tratamiento de di cina (especialmente hipnoterapeutas legos1), no hay
versos problemas médico-psicológicos como el pruebas de su eficacia, y más bien se muestra poco
dolor, el consumo de tabaco, problemas de obesi potente cuando se utiliza de esta forma (Flammer y
dad, la hipertensión, la ansiedad, el asma, la depre Bongartz, 2003), por lo que no debería usarse desde
sión, el estrés, etc. La hipnosis parece especialmen esta perspectiva (Capafons, 2001). Así pues, la hip
te útil para el alivio del dolor, para el que se la nosis se muestra útil y eficaz cuando se usa como
considera un tratamiento bien establecido (Montgo- coadyuvante a otras intervenciones, sean o no clíni
mery y Schnur, 2005). Asimismo, la hipnosis como cas. Por otro lado, la hipnosis también es, además
coadyuvante a los tratamientos cognitivo-compor- de un conjunto de técnicas con interesantes aplica
tamentales parece incrementar la eficacia de éstos ciones clínicas, un campo de estudio experimental
en el tratamiento de fobias, depresión, estrés agudo, e histórico de amplias ramificaciones y abultada
obesidad, dolor, hipertensión, etc., especialmente a investigación, de la que se ha nutrido la propia psi
largo plazo (Alladin y Alibhai, 2007; Montgomery cología experimental (Kihlstrom, 2007). Por ejem
yjSchnur, 2005). Si bien algunos estudios no mues- plo, el estudio de las teorías disociativas de la hip
tran tal incremento de eficacia, sí sugieren que la nosis se relaciona con el estudio de la historia de la
.hipnosis aumenta la eficiencia de los tratamientos psicología, de la medicina, de las psicoterapias; con
,^»los que se la contempla, que suelen ser preferi- el estudio de la memoria, percepción y trastornos
’gtós y más agradables para los pacientes, además de disociativos, y con psicopatología en general. Tam
^rooner un ahorro en los gastos hospitalarios cuan- bién el campo de investigación de la hipnosis se
incluye en la asistencia sanitaria (Flory, Mar- relaciona con la investigación en psicología de la
||ffi|z-Salazar y Lang, 2007; Montgomery et al., personalidad, de las diferencias individuales, psico
fwQ7), resultado este que dificulta entender por qué logía social y con los procesos biológicos de anal
B^’pnosis está excluida de las prestaciones sanita gesia, neuropsicología, etc.
fyiipnote rape uta lego alude a un tipo de personas sin apenas das universidades «fábricas de títulos», habituales en Estados
ación en hipnosis científica, y que carecen de estudios que Unidos y Latinoamérica, «organismos» en los que incluso un
¡iyan permitido obtener licenciatura alguna en psicología, gato ha sido acreditado como hipnoterapeuta (véase http://www.
gina, etc. Suelen autodenominarse «hipnoterapeutas», y se uv.es/GRUPOHIPNOSISCOP/).
utan en sociedades sin aval científico alguno, o en las llama-
is Pirámide
2. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR HIPNOSIS? sugestiones hipnóticas con el hecho o fenómeno de

la hipnosis.
2.1. Definiciones de hipnosis Adherirse a una posición de trance o de estado
especial de conciencia, o a otra posición de no tran
A lo largo de la historia de la hipnosis se la ha ce o no estado, conlleva aceptar teorías sobre la hip
definido de varias formas: desde un estado de sue nosis también muy diferentes, si bien la mayoría
ño artificial hasta un estado de trance natural, o comparten la importancia de las creencias sobre la
patológico, según las diferentes escuelas y pers hipnosis y del rol que asume la persona hipnotizada
pectivas. Como ocurre con casi cualquier concepto a la hora de responder a las sugestiones hipnóticas.
en psicología, es difícil encontrar una definición Las teorías sobre hipnosis intentan explicar el auto
clara y universalmente aceptada de la hipnosis. En matismo, la sensación de involuntariedad (o, mejor,
la mayoría de los textos se asume que la hipnosis de no volición) y la aparente carencia de esfuerzo
es un estado de trance, como indica la definición que experimenta la persona hipnotizada cuando
de Spiegel y Spiegel (2004). Estos autores defien cumple con las sugestiones hipnóticas. En las pos
den que la hipnosis es esencialmente un estado psi- turas de trance suelen utilizarse mucho las teorías
cofisiológico de concentración focal, activada, disociativas, y se asume que en la persona hipnoti
atencional y receptiva en el que se da una disminu zada se da un cambio cualitativo en su funciona
ción en la conciencia periférica. Según ellos, la miento psicológico y biológico. Existen varias teo
capacidad para entrar en ese estado varía en fun rías disociativas cuyo punto común, en definitiva, es
ción de las personas, y es relativamente estable a la experiencia o bien pérdida real de la capacidad de
través del ciclo de la vida adulta. Asimismo, creen control por parte del yo sobre ciertos sistemas psi
que tal capacidad puede estar genéticamente deter cológicos y biológicos (perceptivo, motor, etc.), si
minada o, quizá, ser aprendida en los inicios de la bien esa pérdida de control se da porque la persona
vida. Desde su perspectiva, el trance puede ser ac decide voluntariamente disociarse.
tivado e invocado a través de tres formas: espontá Las concepciones de no estado o no trance, co
neamente, como respuesta a una señal de otra per nocidas, en general, como sociocognitivas o cogni-
sona (hipnosis formal) y como respuesta a una tivo-comportamentales, rechazan explicaciones que
señal autoinducida (autohipnosis). Sin embargo, en implican discontinuidad de los comportamientos
este tipo de definición se confunde el hecho (o fe hipnóticos respecto de los no hipnóticos. En gene
nómeno) que se pretende definir con una hipótesis: ral, resaltan conceptos como expectativas, imagina
el que la hipnosis sea un estado de trance (o estado ción, atribuciones, rol socialmente sancionado, set
de atención focalizada) es una hipótesis de cómo de respuestas automatizadas, etc. (Lynn y Kirsch,
funciona la hipnosis, hipótesis que actualmente tie 2005).
ne evidencia más que contradictoria (Capafons, Debido a la complejidad de las definiciones de la
2001). De hecho, los investigadores que aceptan el hipnosis, y a que ubicarse en una posición u otra
concepto de trance como demostrado no lo consi presenta connotaciones de todo tipo (incluso en la
deran explicativo, sino un concepto descriptivo y forma de usar la hipnosis en la práctica clínica), la
difícil de precisar. división 30 (Society of Psychological Hypnosis) de
Otro conjunto de autores prefieren definir la hip la American Psychological Association (APA, 2004)
nosis desde un punto de vista operativo, considerán propuso una definición consensuada que intenta re
dola como un contexto social en el que se usa una coger los elementos de encuentro de las distintas
ceremonia de inducción que rotula o etiqueta la si sensibilidades (tabla 27.1). Asimismo, la British
tuación como «hipnosis», y en el que se sugieren al Psychological Association propuso en el 2001 otra
individuo cambios en percepciones, cogniciones, definición de consenso so bre l a h ipnosis (tabla 27.2).
experiencia, etc. En estos casos no se confunde la En ambas destaca la importancia que se da a las su
hipótesis que explicaría el funcionamiento de las gestiones dirigidas a cambiar las cogniciones, con-
Hipnosis / 595
TABLA 27.1
Definición de hipnosis de la Society of Psychological Hypnosis
(división 30 de la American Psychological Association)
Habitualmente, la hipnosis conlleva una introducción al procedimiento durante la cual se dice a un sujeto que se
le presentarán sugestiones de experiencias imaginativas. La inducción hipnótica es una sugestión, extensa y amplia,
para usar la propia imaginación, que se da al comienzo (initial) y que puede incluir mayores detalles (elaborations)
de la introducción. Se usa un procedimiento hipnótico para fomentar y evaluar respuestas a las sugestiones. Al usar
la hipnosis, una persona (el sujeto) es guiada por otra (el hipnotizador) para que responda a las sugestiones de cambios
en la experiencia subjetiva, alteraciones en la percepción, sensación, emoción, pensamiento o conducta. Las personas
pueden aprender también autohipnosis, que es el acto de administrar procedimientos hipnóticos a uno mismo. Si el
sujeto responde a las sugestiones hipnóticas, generalmente se infiere que se ha inducido una hipnosis. Muchos creen
que las respuestas y experiencias hipnóticas son características de un estado hipnótico. Aunque algunos piensan que
no hace falta usar la palabra «hipnosis» como una parte de la inducción hipnótica, otros lo ven esencial.
Los detalles de los procedimientos y sugestiones hipnóticos diferirán según los objetivos de quien la practique
y de los propósitos de la tarea clínica o de investigación que se intenta realizar. Tradicionalmente, los procedimien
tos incluyen sugestiones para relajarse, aunque la relajación no es una parte necesaria para la hipnosis, pudiéndose
usar una amplia variedad de sugestiones, incluidas las de alerta. Tanto en ámbitos clínicos como de investigación se
pueden usar sugestiones que permiten evaluar el alcance de la hipnosis comparando las respuestas con escalas es
tandarizadas. Si bien la mayoría de los sujetos pueden responder, al menos, a algunas sugestiones, las puntuaciones
de las escalas suelen abarcar un rango que oscila desde lo elevado hasta lo insignificante. Tradicionalmente, las
puntuaciones se han agrupado en las categorías de bajas, medias y altas. Tal y como ocurre con otras medidas de
constructos psicológicos escaladas positivamente, como la atención y el apercibimiento, la claridad de la evidencia
de haber logrado la hipnosis se incrementa con la puntuación del individuo.
Nota: Tomado de American Psychological Association (Society of Psychological Hypnosis) (2004). División 30' new definition
of hypnosis. Psychological Hypnosis, 13, 13.
TABLA 27.2
Definición de hipnosis de la British Psychological Association (2001)
El término «hipnosis» denota una interacción que se da entre una persona, el «hipnotizador», y otra u otras
personas, el «sujeto» o «sujetos». En esta interacción, el hipnotizador intenta influir en la percepción, sentimientos,
pensamientos y conductas de los sujetos, pidiéndoles que se concentren en ideas e imágenes que pueden evocar los
efectos que se pretende conseguir. Las comunicaciones verbales que el hipnotizador emplea para alcanzar esos
efectos se denominan «sugestiones». Las sugestiones se diferencian del resto de instrucciones de la vida cotidiana
en que aquéllas implican que el sujeto experimenta, con «éxito», una respuesta caracterizada por una cualidad de
involuntariedad o por la carencia de esfuerzo. Los sujetos pueden aprender a poner en práctica los procedimientos
hipnóticos por sí mismos, lo que se denomina «autohipnosis».
Nota: Tomado de British Psychological Society (2001). The nature of hypnosis. Leicester (RU): British Psychological Society
(traducción española, 2002, Valencia, Promolibro).
ducta, afectos, etc., de la persona hipnotizada, y es responde o no a las sugestiones. Y éstas se experi
pecialmente el que no se incluya ningún criterio mentan por la persona hipnotizada como acaeci
específico para determinar cuándo una persona está mientos, es decir, sin experiencia de esfuerzo, como
Qno hipnotizada. Esto se infiere, precisamente, de si automáticas o casi involuntarias.
®;Bdiciones Pirámide
2.2. Tipos de hipnosis Pero es cierto también que esto se refiere al lOcus
de los procesos, ya que quien hipnotiza a otra per
Existen diversas clasificaciones sobre la hipno sona no tiene poder alguno para provocar las reac
sis. Por ejemplo, algunos autores distinguen una ciones hipnóticas en ella, y no al formato de apl¡.
hipnosis clásica (con sugestiones directas, métodos catión: cuando una persona se aplica a ella misma
de inducción y profundización) de otra moderna (de un método de inducción hipnótica y se autoadmi-
corte ericksoniano) con uso de sugestiones indirec nistra las sugestiones, el locus de los procesos y el
tas, metáforas, sin métodos formales de inducción. formato coinciden, y se habla de autohipnosis. Si
En estos últimos acercamientos, no obstante, se ha la persona hipnotizada no se ha administrado ni
bla más de estilos de comunicación que de hipnosis, método de inducción ni sugestiones hipnóticas
por lo que se dificulta saber hasta qué punto esta sino que lo hace otra persona, el locus de los pro
mos hablando de hipnosis o de aspectos más am cesos y la fuente de las sugestiones no coinciden
plios, como de retórica, oratoria, etc. y se habla de heterohipnosis. La investigación in
Otras clasificaciones, que parcialmente recoge la dica que ambas son igual de potentes, y que con
definición de la APA, hablan de hipnosis por relaja viene empezar enseñando métodos de autohipnosis
ción y restricción de la atención, hipnosis alerta, siempre que sea posible. En general, la heterohip
hipnosis activo-alerta e hipnosis despierta (Capa- nosis se usará en la intervención como una forma
fons, 2001). En la tabla 27.3 pueden verse las dife de apoyar la autohipnosis, si bien hay que adaptar
rencias entre ellas y la llamada «sugestión despier se a las preferencias y necesidades de cada usuario
ta» (sin ritual de inducción). y sus problemas. También se ha acuñado el térmi
Por otro lado, también se distingue entre hetero- no de hipnosis neutra para describir una hipnosis
hipnosis y autohipnosis. Es cierto que toda forma «sin sugestiones», que, en términos prácticos, es el
de hipnosis implica que la persona hipnotizada ac estado posterior al procedimiento de inducción y
tiva procesos para experimentar las reacciones, y previo a cualquier otra sugestión específica, aun
todo depende de ella. Por ello se dice que toda for que es difícil hablar en estos términos, ya que las
ma de hipnosis es una forma de autohipnosis, si propias inducciones llevan implícita o explícita
guiendo a autores de la escuela de Neo Nancy. mente sugestiones.
TABLA 27.3
Diferencias entre distintos tipos de hipnosis y sugestión despierta
Ritual Sugestiones Activación

Método Relajación Ojos abiertos
de inducción alerta física
Restricción atención Sí Sí No No No
Alerta Sí Sí Sí No No*
Activo/alerta Sí No Sí Sí No**
Despierta** Sí No*** Sí Sí Sí
Sugestión despierta No No No No Sí
Fuente: Adaptado de A. Capafons (2001): Hipnosis. Madrid: Síntesis.

* A veces se sugiere abrir los ojos, pero se mantiene la mirada fija y perdida.
** Excepcionalmente, aunque se puede sugerir como parte de la intervención.
*** Métodos de inducir hipnosis despierta. Son polivalentes a la hora de activar-relajar.
Hipnosis / 597
2,3. Fisiología de la hipnosis factores que influyen en el procesamiento del estí

mulo más allá del estímulo mismo, como la aten
A lo largo de la historia de la hipnosis, las medi ción, la motivación o las instrucciones de la tarea.
das fisiológicas se han utilizado en un buen número A lo largo de la última década, aproximadamen
de estudios. Sin embargo, los esfuerzos sistemáti te, varios estudios han intentado localizar los luga
cos por dilucidar los mecanismos fisiológicos que res del cerebro donde se producen cambios especí
acompañan a, o son responsables de, la experiencia ficamente relacionados con la experiencia de
y [a conducta hipnóticas no han sido abundantes. sugestiones concretas utilizando técnicas de neuro-
La replicación de resultados es una excepción, imagen (tomografía por emisión de positrones, PET,
mientras que las diferencias metodológicas, bien en y resonancia magnética funcional, fMRI). Estas téc
la utilización de las técnicas, bien en los diseños nicas permiten localizar las áreas cerebrales activas
experimentales o en la selección de sujetos, consti en diferentes condiciones con una precisión de unos
tuyen la norma. pocos milímetros, algo fuera del alcance de las me
La utilización de medidas autonómicas se re didas de EEG, aunque como contrapartida su reso
monta al siglo xix, pero no ha aportado datos con lución temporal es más pobre e imponen más res
sistentes. Algunos de los estudios iniciales con el tricciones en el diseño de situaciones experimentales.
EEG informaron de cambios en la actividad alfa En general, se ha observado que la experiencia de
asociados a la hipnosis, pero no ha sido posible es las sugestiones se acompaña de cambios en los ni
tablecer una relación generalmente aceptada entre veles de actividad de áreas cerebrales relacionadas
alfa, hipnosis e hipnotizabilidad (véase, por ejem con el procesamiento de los estímulos o tareas obje
plo, Perlini y Spanos, 1991), y lo mismo puede de to de la sugestión, incluyendo con frecuencia regio
cirse de la actividad en la banda theta. Ocasional nes frontales asociadas a mecanismos atencionales,
mente, se han utilizado otras bandas de frecuencias y que la sugestión y el patrón de activación cerebral
(40 Hz, 32-100 Hz) y otros índices menos estándar mantienen una relación altamente específica (véan
de la actividad EEG, pero los datos acumulados son se, por ejemplo, Rainville et al., 1997; Kosslyn et
aún muy escasos. al., 2000; Raz et al., 2005).
A diferencia del EEG espontáneo, la técnica de Resultados como éstos han reavivado el interés
los potenciales evocados permite identificar la acti por los mecanismos fisiológicos de la hipnosis, y
vidad eléctrica cerebral específicamente relacionada también impulsado la reformulación de algunas de
con el procesamiento de un estímulo o con la emi las teorías del estado especial en términos neuropsi-
sión de una respuesta. Mayoritariamente, su uso en cológicos (véase Gruzelier, 2006). Según estos mo
la investigación sobre la hipnosis se ha dirigido a delos, la hipnosis implica una alteración del funcio
examinar los cambios producidos en el procesa namiento normal de circuitos cerebrales, situados en
miento de estímulos cuya percepción se intenta al la región frontal, que controlan funciones de alto ni
terar por medio de alguna sugestión específica. La vel como el control de la atención, la conciencia, la
observación de cambios asociados a sugestiones inhibición de conductas automáticas, el ajuste de la
hipnóticas de tipo perceptivo ha sido frecuente (véa conducta a las exigencias de la realidad, etc. Las al
se, por ejemplo, Lamas y Valle-Inclán, 1998). Estos teraciones implican procesos de inhibición y de di
cambios, en general, suelen afectar a componentes sociación funcional entre los componentes de esos
.relativamente tardíos de los potenciales evocados circuitos y son la causa de los llamativos cambios en
f 00 milisegundos o más). Los componentes más la experiencia subjetiva que suelen mostrar los suje
tempranos, que reflejan principalmente las etapas tos hipnotizables al responder a las sugestiones.
Iniciales, generalmente automáticas, del procesa La escasez de datos replicados y la heterogenei
miento del estímulo, no parecen ser sensibles a las dad de los procedimientos experimentales que los
tipulaciones hipnóticas. Los tardíos, denomina- han producido, así como el conocimiento todavía
con frecuencia «endógenos», son sensibles a los incompleto de las funciones de muchas regiones ce
îciones Pirámide
rebrales, confieren a estos modelos un marcado ca cómo tu brazo está cada vez más y más pesa
rácter especulativo. Su valoración requiere de más do, muy pesado, como si fuera de plomo».
evidencia. No parece inminente, sin embargo, que — Posthipnóticas: se sugieren mientras la per
los datos fisiológicos puedan zanjar de forma tajan sona está hipnotizada y se experimentan
te el viejo y poco fructífero debate del estado. Los cuando la persona ya no lo está (en hipnosis):
datos disponibles no parecen incompatibles con las «en la próxima sesión, cuando ponga mi
explicaciones de la hipnosis que prescinden de la mano sobre tu hombro, y si así lo deseas, vol
idea del estado especial. Algunos de los resultados verás a sentirte igual de hipnotizado que aho
obtenidos han sido replicados sin utilizar la hipnosis ra, muy hipnotizado, con tu mente receptiva,
(Kulkarni et al., 2005), simplemente pidiendo a los dispuesta a funcionar con eficacia» (este tipo
sujetos que atendiesen a distintos aspectos del estí de sugestión se denomina de re-inducción rá
mulo. Por otra parte, los estudios sobre los patrones pida).
de activación cerebral relacionados con factores ta Directas: se las suele asociar a autoritarias,
les como creencias o expectativas suelen informar aunque es sólo una cuestión de desconoci
de cambios en las mismas regiones identificadas miento. Se indica claramente a la persona lo
como cruciales en los citados modelos. que se desea de ella, como en el ejemplo de
las sugestiones hipnóticas. Esta misma su
gestión puede convertirse en una sugestión
2.4. Terminología y tipos de sugestiones de reto o desafío, del siguiente modo: «nota
hipnóticas cómo tu brazo está cada vez más y más pesa
do, muy pesado, como si fuera de plomo.
El campo de la hipnosis ha desarrollado, con los Dentro de un momento estará tan pesado que,
años, un lenguaje particular, a veces difícil de enten cuando intentes levantarlo, aún lo estará más.
der, y que se presta a confusión. A continuación Intenta y observa que es imposible levantar
mostramos lo que puede considerarse un breve glo el brazo».
sario de los términos más usados: Y esta misma sugestión, aparentemente tan
Susceptibilidad hipnótica, hipnotizabilidad, sen autoritaria, se puede transformar en una muy
sibilidad hipnótica, sugestionabilidad hipnótica: permisiva, y enfocada al autocontrol: «cén
aunque no son sinónimos, suelen usarse como tales. trate en tu brazo y nota cómo está cada vez
Se refieren al número y dificultad de las sugestiones más y más pesado, muy pesado, como si fue
que supera la persona, y el tiempo en realizarlas. ra de plomo. Dentro de un momento, contaré
Cuanto más rápido, mayor cantidad de ejercicios hasta cinco. Cuando llegue al cinco, y si lo
hipnóticos y más difíciles, más sugestionabilidad deseas, estará tan pesado que, cuando intentes
hipnótica se asume que tiene la persona. Si una per levantarlo, aún lo estará más. Simplemente,
sona es alta en sugestionabilidad hipnótica, se le deja que ocurra. Uno, más pesado, dos, difícil
denomina «alto» (high) o virtuoso de la hipnosis. Si de levantar, tres, tan pesado que ya costaría
muestra puntuaciones bajas en las escalas psicomé- mucho esfuerzo levantarlo, cuatro, totalmen
tricas que evalúan tal sugestionabilidad, se le deno te pegado a donde lo tienes apoyado, cinco,
mina bajo (low). imposible de levantar. Intenta levantarlo y
Tipos de sugestión, sugerencia o instrucción hip observa qué es lo que ocurre, verás qué pega
nótica (no orden hipnótica, que implica una visión do, pesado está. Ahora contaré de cuatro a
de la hipnosis desfasada en la que la persona hipno cero y observarás cómo el brazo recobra su
tizada pierde el control): peso habitual (se realiza el conteo)».
— Indirectas, mal llamadas permisivas, ya que
— Hipnóticas: se sugieren y se experimentan en el fondo pretenden obtener respuestas sin
mientras la persona está hipnotizada: «nota el consentimiento «consciente» de la perso-
Hipnosis / 599
na, si bien es cierto que, usadas correctamen manía, o para que un niño hiperactivo apren
te, pueden ayudar a experimentar reacciones da a controlar sus movimientos.
a personas reamantes, y son habituales en — El segundo tipo de reacciones se suelen deno
aproximaciones ericksonianas (Erickson y minar ideosensoriales, aunque preferimos de
Rossi, 1979): «a veces podemos experimen nominarlas sensorio-fisiológicas (Capafons,
tar reacciones curiosas, como que un brazo 2001), ya que suelen sugerirse reacciones de
está muy pesado, como si estuviera dormido. ambas clases (sensoriales y fisiológicas) a la
Me pregunto si serás de esas personas que vez, como cuando se sugiere anestesia. El
pueden experimentarlo, como si fuera de abanico de posibles reacciones sensorio-fisio
mármol, muy pesado... sería divertido averi lógicas es muy amplio (tabla 27.4), con una
guar si se da o no, y en qué brazo ocurre an importante repercusión en la medicina y psi
tes... es una forma de descubrir lo que nuestra cología de la salud. Provocar una vasodilata-
mente inconsciente puede hacer por noso ción sugestiva es importante, por ejemplo,
tros...». para pacientes hipertensos, con cefaleas, etc.
Sugerir vasoconstricción es útil para interven
Aunque se defiende en algunos textos que estas ciones en las que se esperan pérdidas abun
sugestiones son más eficaces que las directas, la dantes de sangre (cirugía en el pie, por ejem
investigación experimental indica que no es así, in plo), hemofilia (enfermedad en la que la
cluso que la experiencia subjetiva de las sugestio hipnosis ha mostrado que puede ayudar a me
nes es mayor con las directas. En general, conviene jorar).
usar todas ellas, en función de las necesidades del La analgesia y anestesias hipnóticas son
usuario. reacciones sugestivas hipnóticas y suelen ser
Otro eje clasificatorio de las sugestiones se refie aquellas a las que más se apela para demos
re al tipo de reacción que se sugiere: trar los efectos excepcionales de la hipnosis.
La evidencia indica que hasta un 75 por 100
— El primer conjunto son las denominadas de las personas consiguen reducciones im
ideomotoras (o motoras). Cuando a una per portantes de dolor. Sin embargo, una aneste
sona se le sugiere que su brazo será muy pe sia completa de ciertas partes del cuerpo en
sado, o que sentirá sus piernas moviéndose las que se interviene es una reacción mucho
como en una danza, se están sugiriendo reac más difícil de alcanzar para la mayoría de
ciones motoras. Si lo que se pretende es la personas (por ejemplo, la extirpación de una
supresión o inhibición de un movimiento, se uña del pie). De hecho, las personas que con
suele hablar de inhibición corporal (la perso siguen anestesiar zonas de su cuerpo también
■i; ■’
na no puede moverse), o parálisis, incluso de pueden hacerlo sin hipnosis. Por tanto, la
catalepsia, aunque este término asusta más hipnosis suele usarse más como potenciador
que otra cosa, por lo que no conviene usarlo. de los efectos de los fármacos analgésicos, o
Así, se puede sugerir que los ojos están ce de los anestésicos, para conseguir reduccio
rrados, y que no podrán abrirse, o que la per nes en la cantidad de la medicación necesa
sona tiene dificultades para poder hablar (se ria, que como su sustituto.
|i inmovilizan las cuerdas vocales), algo útil Las sugestiones cognitivas engloban, asi
para que las personas impulsivas que insultan mismo, un conjunto diverso de reacciones,
rápidamente o que dicen frases de las que siendo, en ocasiones, difíciles de diferenciar
luego se arrepienten puedan descubrir que de las sensorio-fisiológicas. Como puede
tienen más control sobre sus reacciones de lo verse, en la tabla 27.4 las denominan cogni-
que creían. De hecho, se han usado como tivo-perceptivas, ya que dentro de este grupo
coadyuvantes en la reducción de la tricotilo- de reacciones se intenta provocar alteracio-
Sdiciones Pirámide
TABLA 27.4
Reacciones «hipnóticas»
Motoras (ideomotoras)
Implican un movimiento o su ausencia: catalepsia (rígida), flexibilidad cérea, movimientos rítmicos (rotativos
ascendentes y descendentes, etc.).
Sensorio-fisiológicos (ideosensoriales)
Implican cambios en sensaciones y en variables biológicas:
— Sensaciones propioceptivas (pesadez, flotación...).

— Perceptivo-sensoriales (calor, frío, tacto...).
— Analgesia y anestesia.
— Cambios en la tasa cardíaca.
— Salivación.
— Vasoconstricción o vasodilatación.
— Etc.
Cognitivo-perceptivas (cognitivas)
Implican cambio en los procesos cognitivos, así como en la percepción visual y auditiva (aunque no exclusi
vamente):
— Alucinaciones: positivas-negativas.
— Amnesia: espontánea-sugerida; total-parcial; de fuente.
— Hipermnesia.
— Distorsión del tiempo: aceleración-ralentización.
— Regresión de edad.
— Proyección temporal.
— Lógica del trance: observador oculto, alucinaciones en «reales», etc.
— Disociación (fenómeno, no proceso).
— Sueño hipnótico.
— Escritura automática.
— Interpretación de automatismo.
Nota: Tomado de A. Capafons (2001): Hipnosis. Madrid: Síntesis.
nes en la percepción, pensamiento, memoria, gestionabilidad hipnótica, y que son sólo al
etc. Sin duda, las reacciones cognitivo-per rededor del 1 por 100 de la población mun
ceptivas son las que más interés generan dial) olvidan lo que ocurrió en hipnosis sin
acerca de su contenido sustantivo. Ya a fina que se les sugiera. No obstante, sugerir am
les del siglo xix se asumía que sólo se había nesia puede ser muy útil para ciertos pacien
hipnotizado a alguien si se daba una amnesia tes, para que «olviden» el paquete de cigarri
completa y espontánea de todo lo ocurrido llos en su casa o ciertos sucesos desagradables
bajo hipnosis. Actualmente esto se ha descar hasta que sean capaces de afrontarlos. Así, se
tado, pues la mayoría de las personas muy habla de amnesia de fuente cuando se sugiere
hipnotizables no experimentan esta amnesia que se olvide el origen de cierta información;
espontánea. Según Barber (1999), sólo los total vs. parcial, cuando se olvida todo o sólo
disociadores (un tipo de personas altas en su- una parte; espontánea, si no se sugiere.
Hipnosis / 601
— Hipermnesia: la evidencia es aplastante en tizada que queda oculta por la parte del yo
mostrar que las personas hipnotizadas no re que está hipnotizada. Así se puede decir a
cuerdan más ni aprenden más deprisa que una persona hipnotizada que siente dolor
cuando no están hipnotizadas (Capafons y cuando se le toque el hombro (observador
Mazzoni, 2006), ni tampoco sus recuerdos oculto), y que no sentirá tal dolor cuando se
son más precisos. Asimismo, se sabe que el le toque la frente (parte del yo hipnotizada).
número de falsos recuerdos bajo hipnosis es La investigación realizada indica que es un
superior a cuando la persona no está hipnoti resultado de las instrucciones experimentales
zada. Esto depende de las creencias de que la más que un proceso genuino.
hipnosis funciona como la máquina de la ver — Profundidad de la hipnosis: suele referirse al
dad, o que lo que se recuerda bajo hipnosis es nivel de trance hipnótico alcanzado. Aunque
siempre cierto. También intervienen en la se sigue usando ampliamente en ese sentido,
génesis de falsos recuerdos las erróneas la mayoría de los investigadores opinan que
creencias sobre la regresión de edad. Respec es un término que sólo indica el nivel de di
to de ella, conviene recordar que los estudios ficultad de las reacciones hipnóticas que la
muestran (Capafons y Mazzoni, 2006) que persona está experimentando. Cuanto más
las personas no regresan a ningún estadio difíciles, más profundidad de la hipnosis. Sin
evolutivo anterior, sino que se comportan embargo, si usamos hipnosis despierta (Alar-
como creen que lo hacían entonces. Por tan cón y Capafons, 2006), en todo caso se debe
to, la evidencia sobre las regresiones a vidas ría usar el símil de «altura» de la hipnosis, ya
pasadas, y las terapias basadas en ellas, es que en este caso se sugiere expansión, activi
nula, mientras que hay claros indicios de que dad, energía y activación cortical. Las formas
pueden ser iatrogénicas. Por ello, las regre habituales de «profundizar» en la hipnosis
siones de edad encaminadas a recordar fiel son aplicar técnicas de relajación, realizar
mente sucesos olvidados o cambiar tales re ejercicios más difíciles, dar sugestiones de
cuerdos están contraindicadas (Capafons y conteo (contar desde 10 hasta 0, por ejemplo,
Mazzoni, 2006), precisamente porque estas indicando que cada vez se está más hipnoti
creencias, junto a las preguntas tendenciosas, zado) o de caída y descenso. En caso de hip
son las que provocan los falsos recuerdos. nosis activo-alerta o despierta, serían suges
— Otro tipo de reacciones cognitivas son las tiones de activación, energía, pedir a la
alucinaciones hipnóticas negativas (la perso- persona que camine y otros ejercicios per
. na no ve algo que está a su vista) y positivas ceptivos descritos más adelante.
(ve algo que no existe). Suelen ser más bien — Homoacción: hace referencia a sobreaprendi
imaginaciones muy vividas, ante las que se zaje: cuanto más se practica una sugestión,
actúa como si fueran reales. Si alguien aluci menos tiempo y más intensamente puede ex
na realmente bajo hipnosis, es porque puede perimentarse, algo importante para fomentar
:• hacerlo también fuera de ella. el uso de la autohipnosis. Hetero-acción: in
La lógica del trance asume que se da una dica transferencia de aprendizaje: cuanto más
¿ mayor tolerancia a la incongruencia informa- se practica una sugestión fácil, menos tiempo
| tiva cuando se está en hipnosis. Pero los fe- y más intensamente pueden experimentarse
| nómenos que se han estudiado bajo esta rú- otras sugestiones más difíciles. Es interesante
y brica han resultado ser bien un artefacto para que la persona practique ejercicios que le
| experimental, o simplemente no ser superio ayuden a desarrollar su capacidad para res
res a cuando la persona no está hipnotizada. ponder a sugestiones clínicas difíciles, espe
Por ejemplo, destaca el concepto de observa cialmente dentro del modelo de valencia de
dor oculto, es decir, la parte del yo no hipno hipnosis despierta (Capafons, 2001, 2004).
iones Pirámide
— Metáforas: se suele entender todo tipo de sí una palabra dentro de una conversación qUe
miles, parábolas, alegorías, etc., que ayudan mantuvo un rato antes (dime la cuarta palabra
a comprender conceptos complejos en el pro que te dije tras saludarte...). Las experiencias
ceso de la intervención psicológica y que fa que relate la persona cuando no recuerda son
cilitan la experiencia de reacciones y suges las sensaciones de amnesia a reproducir cuan
tiones hipnóticas. Son muy usadas desde do se le sugiera amnesia de algún elemento
hace décadas, especialmente por aproxima Usando el recuerdo sensorial, puede activar
ciones ericksonianas, aunque no sólo por estas reacciones a través de una clave verbal
ellas. y/o visual, como lo es una sugestión.
— Fantasía dirigida a un objetivo: se refiere a
la actividad imaginativa que la persona hip
notizada pone en marcha para experimentar 3. FORMA DE PROCEDER
una reacción, que es el objetivo de la suges EN UN TRATAMIENTO QUE INCLUYA
tión: notar el brazo inmóvil puede ser el ob LA HIPNOSIS
jetivo, e imaginar que está atado a la silla, la
fantasía. Las metáforas y este tipo de visuali- En la figura 27.1 se muestra una secuencia orien-
zación tienen en común que usan la imagina tativa sobre cómo proceder en la aplicación de la
ción y la experiencia de como si...: «siéntete hipnosis clínica. Obviamente, esta secuencia tendrá
seguro, con fuerza, como si estuvieras ata que adaptarse al tipo de paciente y el problema que
jando un problema que sabes resolver; imagi le aqueje.
na que tienes una llave que permite abrir una
fuente de fuerza, de capacidad, de seguri
dad... de color rojo, amarillo..., te inunda, 3.1. Desmitificar y presentar la hipnosis
cada vez más fuerte, seguro, con energía... al usuario
eres ya cisne, no patito feo...».
— Recuerdo sensorial/emocional: indica la ca Obviamente lo primero es realizar un buen diag
pacidad de la persona para rememorar y re nóstico y análisis funcional del problema. Después
producir sensaciones y emociones que ya ha se establece el plan de acción sin hipnosis, para pos
experimentado y que se asocian a ciertos es teriormente desmitificar la hipnosis, explicar en qué
tímulos (oler a corral, tras años de no estar en consiste el procedimiento, evaluar la sugestionabili-
ninguno, puede activar procesos emociona dad hipnótica de la persona y aplicar los métodos de
les, visuales, incluso sensoriales que queda inducción y las sugestiones que sean adecuadas a
ron asociados en el pasado a ese olor). Se cada caso. Es esencial crear un buen rapport, y eva
apela a estos procesos para explicar por qué luar las creencias erróneas (sean de rechazo o de
la hipnosis permite experimentar reacciones adhesión incondicional a la hipnosis), antes de pro
bajo circunstancias no esperables: si una per ceder con el siguiente paso. Los mitos más impor
sona experimentó alguna vez su brazo in tantes sobre la hipnosis pueden encontrarse en la
móvil (brazo dormido, escayolado, etc.), es tabla 27.5, y su réplica, en la referencia allí mencio
posible reproducir bajo hipnosis esas sensa nada.
ciones. Ayuda a entender que algunas reac La forma de presentar y explicar lo que es la hip
ciones difíciles de experimentar para la per nosis puede tener una importancia decisiva a la hora
sona se pueden instigar y reproducir, y a de cambiar las creencias erróneas y actitudes nega
través del refuerzo diferencial de los avances, tivas hacia esta técnica. A veces, presentar la hipno
como en el moldeamiento, puede llegar a ex sis como un estado alterado de conciencia o trance
perimentarlas con intensidad. Ejemplo de puede retraer a los terapeutas de usarla, y podría in
instigación es pedirle a alguien que recuerde crementar la resistencia de algunos clientes a ser
Hipnosis / 603
nosis (Capafons, 2001) para favorecer las siguientes

ideas:
a) Las respuestas a las sugestiones son actos

del usuario, por lo que no dependen de nin
gún poder del terapeuta.
b) Tales actos son automáticos, pero volunta
rios, puesto que depende del cliente el que
se inicien o se bloqueen.
c) Lo que ocurra durante la hipnosis depende
en buena medida de que el cliente ponga en
marcha ciertos recursos similares a otros
muchos actos de la vida cotidiana.
¿) La hipnosis implica reacciones de la vida
cotidiana, que se activan o desactivan a vo
luntad en un momento concreto.
e) Desde este punto de vista, la hipnosis es
una forma de autocontrol, si bien requiere
menos esfuerzo consciente para regular
ciertos comportamientos.
/) Estar hipnotizado no implica alcanzar un
trance o estado alterado de conciencia, sino
tener la mente preparada para poner en
marcha los recursos que también en la vida
cotidiana nos llevan a activar respuestas
que percibimos como automáticas.
Para ello se usa un ejercicio en el que se recrea

la ilusión del péndulo de Chevreul (una descripción
detallada puede encontrase en Capafons, 2001). El
terapeuta indica que va a realizar un ejercicio en el
que se pide a un péndulo que trace círculos o líneas.
Una vez el paciente observa los movimientos, se le
pide que haga el ejercicio, y que se fije en la mano
que sujeta el péndulo, preguntándole si observa
Figura 27.1.—Secuencia orientativa sobre el proceso de algo. La persona dirá que no, y se sorprenderá al
aplicación de la hipnosis clínica. observar los movimientos. Entonces se le explica
que el péndulo es un amplificador de los movi
hipnotizados por temor a perder el control. Existe mientos que hace inconscientemente su mano, y
evidencia que indica que la creencia del trance pue que es su cerebro el que «interpreta» correctamente
de disminuir la experiencia de sentirse hipnotizado, las instrucciones de poner en marcha un comporta
al generar en algunas personas criterios muy eleva miento automático (la persona no se da cuenta de
dos y no realistas para evaluar si e stán o no hipnoti que lo hace), pero voluntario, pues tiene que dispo
zados, y que puede perjudicar el cambio de actitu ner el brazo en una posición y permitir que todo
des hacia la hipnosis. Por ello, propusimos una ocurra. A continuación, se le pide que repita el ejer
presentación cognitivo-comportamental de la hip cicio, pero pensando en lo absurdo de todo ello, lo
TABLA 27.5
Algunos mitos sobre la hipnosis
Mito 1. La hipnosis no pertenece al campo de la psicología científica. Quienes la practican suelen ser charlatanes
curanderos u hombres del espectáculo. Las personas que mejoran con ella son crédulos, ignorantes y
«dependientes».
Mito 2. La hipnosis puede dejar a la persona «enganchada» en un trance, de forma que, al no poder «salir del
estado hipnótico», quedaría mermada en su volición o devendría en un demente.
Mito 3. La hipnosis puede explicitar o agravar psicopatologías «latentes» de la persona. Incluso puede desarrollar
alteraciones psíquicas en los individuos sanos. Los individuos con problemas psicopatológicos pueden
empeorar con la hipnosis.
Mito 4. La hipnosis provoca un «estado» similar al del sueño en el que la persona muestra unas características
especiales. Si no se alcanzan tales características, la persona no está hipnotizada. Sólo se puede estar en
esa situación especial si se ha recibido un método de inducción hipnótica. ~
Mito 5. La hipnosis elimina y anula el control voluntario de la persona. Ésta deviene en un autómata en manos del
hipnotizador, por lo que puede cometer actos delictivos, antisociales, inmorales o que le llevan al ridículo
social.
Mito 6. La hipnosis provoca reacciones inusuales, excepcionales y casi mágicas en las personas.
Mito 7. La hipnosis es una terapia (hipnoterapia) sumamente útil, rápida y eficaz, que no exige ningún esfuerzo
por parte del cliente para cambiar de comportamiento. Sólo las personas muy susceptibles, sin embargo,
pueden beneficiarse de ella.
Nota: Adaptado de A. Capafons (1998a): Hipnosis clínica: una visión cognitivo-comportamental. Papeles del Psicólogo, 69, 71-88.
que suele provocar la parada del péndulo. Junto a asusta al ver los movimientos del reloj, pues no sólo
este paso, se le puede pedir que exija con impacien puede mantener algunos mitos sobre la hipnosis,
cia al péndulo que se mueva, lo que suele detener sino mitos populares sobre lo que indican los pén
también los movimientos. Con ello se ejemplifica dulos cuando se mueven.
el concepto de interferencia, que es otra caracterís Una vez realizado este ejercicio, se le pregunta si
tica de los actos voluntarios: la persona no sólo ac le gustan (o le asustan) las películas de terror. En
tiva el movimiento automático del péndulo, sino caso afirmativo, se establece un símil entre experi
que pude detenerlo interfiriendo. Entonces se le mentar reacciones intensas ante una ficción que es
pregunta cómo interferiría una sugestión, a lo que el cine y la hipnosis. Se pueden ejemplificar las in
el cliente suele responder de diversas formas (no terferencias, llamando la atención del cliente sobre
haciendo caso, pensando lo contrario, etc.). El tera que, cuando algunas imágenes son especialmente
peuta dirá, entonces, que la interferencia es siempre desagradables, se hace algo para evitar su impacto
positiva, salvo que se oculte, ya que al ocultarla se en él (mirar a otro lado, taparse la cara, etc.). De
rompe la comunicación terapéutica. Todo ello debe este modo, se le indica que la hipnosis funciona de
realizarse usando preguntas (estilo mayéutico) para manera similar a las películas: una ficción genera
que la persona se esfuerce en pensar sobre lo que reacciones intensas, porque uno se involucra en ella,
está ocurriendo y se implique en el proceso tera dejándose llevar por la fantasía y la narrativa del
péutico, hipnosis incluida. director. Finalmente, se le comenta que reaccionar
Si el péndulo no se mueve en absoluto, es alta ante una ficción como el cine no dice nada acerca de
mente probable que la persona esté interfiriendo, y la inteligencia o cultura de la persona. En todo caso,
habrá que averiguar por qué. Otro tanto se hará si se será el tipo de película la que podría marcar diferen-
r
Hipnosis / 605
cías entre espectadores. De nuevo se compara esto tiéndose. En este caso, podemos preguntarle qué le
c
on la hipnosis, haciéndole ver que responder a las sucede, si tiene algún miedo, etc. Aclarados los pro
sugestiones hipnóticas no revela nada acerca de la blemas, se realiza el ejercicio de nuevo. Si no se
credulidad o inteligencia de la persona, sino el mo balancea, dejaremos la evaluación y revisaremos a
delo de hipnosis que se esté presentando (por ejem fondo nuestra relación terapéutica con el cliente, y
plo, regresiones a vidas pasadas implicaría más cre evitaremos aplicar hipnosis. Si, por el contrario, la
dulidad que un modelo de regresión basado en la persona es capaz de balancearse ostensiblemente,
evidencia experimental). pasaremos a realizar el segundo ejercicio: la caída
Obviamente habrá que hacer las variaciones per- hacia atrás. En este ejercicio se pide al paciente que
gentes en función de las preferencias del usuario se coloque en la misma posición del ejercicio ante
sobre el tipo de películas que le agraden, o incluso rior. Pero, antes de dar las sugestiones de caída, ha
si no le agrada el cine. Si la persona entiende todo remos algunos ejercicios para que pueda comprobar
esto, se procede con el siguiente paso. que el terapeuta va a ayudarle, que el propio cliente
tendrá la información necesaria para controlar en
todo momento lo que pueda ocurrir y que el terapeu
3.2. Evaluación clínica ta puede sujetar al paciente en caso de que experi
de la sugestionabilidad hipnótica mente la caída (para ello se le pide que se deje caer
para que compruebe que se le puede sujetar). Poste
A continuación se realizará una evaluación de la riormente, el cliente adopta una vez más la postura,
sugestionabilidad hipnótica. Hay diversas posibili y el terapeuta le dice con un tono de voz similar al
dades. Aquí presentamos una en la que se evalúan del ejercicio anterior que nota un desequilibrio y que
sobre todo las actitudes y expectativas hacia la hip cae hacia atrás. Si el paciente cae, concluiremos que
nosis, pues son los mejores predictores del éxito está colaborando y confía en la hipnosis. Si, además,
terapéutico cuando se usan tratamientos psicológi indica que sintió el desequilibrio, asumiremos que
cos que la incluyen. Aunque hay otras muchas for experimentó la reacción subjetiva sugerida. Si el
mas de realizar esta evaluación (incluidas las psico- cliente no se balancea cuando antes sí lo hizo, o rea
métricas), nosotros proponemos estos ejercicios, liza algún movimiento para evitar la caída hacia
que deben realizarse fuera del contexto hipnótico, atrás, se interpreta como que el cliente sí ha experi
para reducir el miedo que tienen algunas personas a mentado la sugestión pero la ha interferido. De nue
ser hipnotizadas, y, además, para familiarizarlas con vo estamos observando la colaboración y la actitud
las sugestiones «despiertas». hacia el terapeuta y la hipnosis, especialmente si se
El primer ejercicio es el balanceo postural, suge dejó caer hacia atrás en la comprobación fuera del
rido con sugestiones directas y repetitivas. El usua contexto sugestivo. Aclaradas las dudas, se repite
rio debe estar con los ojos cerrados, los pies juntos una vez más la sugestión de caída hacia atrás. Si
y el cuerpo relajado. A continuación se le sugiere todo va bien, proseguimos con la evaluación. En
con voz monótona, firme, pe ro agrada ble qu e se ba caso contrario, de nuevo se revisa la relación tera
lancee adelante y atrás. Si tras escuchar la sugestión péutica para solucionar las interferencias. Si ello no
del terapeuta el cliente se balancea ligeramente, es es posible, se sale del proceso hipnótico como en el
que no está interfiriendo o bloqueando sus reaccio ejercicio anterior. Sin embargo, antes de abandonar
nes, ya que ese movimiento es el esperable sin in este proceso, conviene realizar estos ejercicios, ape
tervención alguna de la sugestión. La posición des lando directamente a la imaginación. Por ejemplo,
crita es, pues, importante, ya que provoca balanceo se pide al paciente que imagine que el terapeuta tie
por sí misma. Si el cliente se balancea ostensible ne un imán muy poderoso en la mano y que le pasa
mente, asumiremos que está colaborando y experi ese imán alrededor de la cabeza, que deviene, a su
mentando el efecto de la sugestión. Si el cliente no vez, imantada. Así, en un momento dado, el terapeu
se balancea, es altamente probable que esté resis ta indica que el imán se desplaza hacia diferentes
lados, arrastrando al paciente. Finalmente, el imán pasar, incluso centrarse en ellos e intentar incremen.
tira del paciente tan fuerte hacia atrás que el usuario tarlos para provocar un efecto paradójico.
cae. Si observamos mejores respuestas cuando apli La autohipnosis rápida consta de tres pasos dise-
camos este ejercicio, asumiremos que es convenien ñados para que induzcan sensaciones de relajación
te usar la imaginación, por lo que deberemos tenerla pesadez e inmovilidad corporal (si bien algunas per.
en cuenta a la hora de dar las sugestiones. sonas experimentan ligereza), lo que se comunica ai
A continuación, se realizarán dos ejercicios más, cliente para que fomente la evocación de las sensa
que por falta de espacio no podemos describir aquí: ciones. Los tres pasos se entrenan por separado, y
el de catalepsia ocular y apretón de manos. Puede luego se encadenan, para finalmente desvanecerse y
encontrarse una descripción detallada en Capafons usarse sólo una versión muy abreviada del método.
(2001, 2004). Si el paciente realiza correctamente la Al paciente se le indica que va aprender un método
mayoría de los ejercicios, y su actitud hacia la hip de autoinducción muy rápida, basado en otros méto
nosis no es negativa o exageradamente positiva, dos también rápidos de heterohipnosis, como el
procederemos a enseñarle (siempre que sea posible apretón de manos y la caída hacia atrás, y adaptados
y adecuado a su problema y situación) algún méto para que se puedan realizar sin caer realmente hacia
do de autohipnosis. Así favorecemos su sentido de atrás y pasar, con un poco de práctica, totalmente
la responsabilidad e implicación en el proceso tera desapercibidos. Para enseñar el apretón de manos el
péutico, delegando control en él, con lo que reduci terapeuta junta las manos, sin trenzar los dedos, sino
mos sus posibles reticencias residuales hacia la hip cogiéndolas la una con la otra y sin realizar presión
nosis, y le fomentamos el sentido de la hipnosis alguna. Sujetándose una mano contra la otra, coloca
como una forma de autocontrol. los brazos en alto, en posición de oración, flexio-
nando ligeramente los brazos por los codos. A con
tinuación, el terapeuta inspira aire profundamente y.
3.3. Un método de autohipnosis polivalente: mientras lo exhala lentamente, aprieta ligeramente
autohipnosis rápida las manos. Sin aflojar las manos, sino tensando un
poco más en cada exhalación, repite el ejercicio dos
Este método de inducción se entronca dentro del veces consecutivas. En la última exhalación el tera
modelo de valencia de hipnosis despierta, aunque peuta deja caer los brazos bruscamente sobre las
puede usarse como un método tradicional por rela piernas al terminar de soltar el aire por tercera vez.
jación y restricción de la atención (Capafons, 2001). Se trata, pues, de aumentar suavemente y de forma
Antes de inducir la hipnosis, se debe avisar de los creciente la fuerza con la que las manos se unen,
fenómenos esperables durante la inducción hipnóti para dejarlas caer como si estuvieran muertas. A
ca. Si es una inducción por relajación, las reaccio continuación se pide al paciente que lo haga él mis
nes son como las de la relajación: mareo (agrada mo, y que identifique y nos comunique las sensacio
ble), hormigueo, somnolencia, pesadez, sensación nes que le provoca el ejercicio en las manos y los
de flotación, etc. Es apropiado que se establezcan brazos (pesadez, hormigueo, etc., a veces calor y li
señales para que el terapeuta pueda saber si el clien gereza), y si en alguna mano más que en otra. Para
te desea abandonar la hipnosis. Si se usa como mé la caída hacia atrás, el terapeuta comienza también
todo de activación, también conviene explicar qué modelando el ejercicio, e indicando en voz alta lo
es lo que ca be esperar de él, para que no se confun que hace: primero buscar la posición en la que se
dan las instrucciones de activación con instruccio quiere quedar autohipnotizado, luego separarse unos
nes ansiógenas. Asimismo, es conveniente que se 20 cm del respaldo, para dejarse caer bruscamente
indique cómo reducir los pensamientos e imágenes hacia atrás. Entonces pedirá al paciente que realice
interferentes, y que dificultan que el paciente se lo mismo y se fije en las reacciones que experimen
concentre. Una forma de hacerlo es simplemente no ta (mayor comodidad, una sensación en el estómago
tratar de combatirlos. Simplemente deben dejarse como cuando se pasa por un badén rápido, una casi
Hipnosis / 607
imperceptible sensación de inmovilidad que dura un abiertos, el terapeuta mueve sus dedos índices de
instante, etc.), pues, si no se experimentan, el ejerci modo que el paciente los pueda ver por el rabillo de
cio se ha hecho incorrectamente. A continuación se sus ojos, mientras se le pide que mire a diferentes
encadenan los dos pasos, también previo modelado lugares de la sala, y se fije en los colores, brillos,
del terapeuta, corrigiendo los errores que puedan etc. Si nota estos cambios en la percepción, se su
surgir. Se pregunta al cliente por las reacciones, y si giere que la mente se expande, se activa, y su cere
no nota nada de lo descrito líneas arriba, debemos bro trabaja más deprisa y con eficiencia. A partir de
sospechar que está interfiriendo, ya que los ejerci ahí ya se proced e a d ar(se) su gestiones b ajo hi pnosis
cios están diseñados para que casi todo el mundo despierta.
note pesadez y relajación (o ligereza), por lo que
habrá que corregir las distorsiones que aún queden
sobre la hipnosis. Finalmente, una vez el cliente do 3.4. Un método de heterohipnosis por
mina la secuencia descrita, el terapeuta prosigue con fijación de la mirada/relajación
el siguiente paso: la inmovilidad corporal. El clien
te repite los dos pasos, y el terapeuta, entonces, le Las formas de inducción hipnótica son variadísi
sugiere que el brazo está pesado (o ligero, según la mas. El ejemplo que exponemos a continuación es
preferencia del paciente, aunque suele ser pesadez), sólo un ejemplo de procederes muy clásicos, pero
pegado e inmóvil (o que levita, si es ligereza). Pue sería aconsejable que cada terapeuta diseñase sus
de ayudarse de un conteo y de frases que incluyan el propios procedimientos con los que el mismo y el
como si... (fuera una pluma, o plomo, etc.). Si nota cliente se sientan cómodos, teniendo en cuenta que
las reacciones, le diremos que ya está en autohipno- generalmente no hace falta mirar a un punto u obje
sis, y le pediremos que salga por sí mismo de ella, to, sino sólo cerrar los ojos y dar sugestiones de re
contando hasta tres, por ejemplo. Una vez termina lajación y profundización como las anteriormente
do este ejercicio motor de reto, se realiza una breve señaladas. Por ejemplo, se puede decir lo siguiente:
entrevista para comprobar las reacciones que se han «Ahora, concéntrate en un punto, no lo pierdas de
provocado, cómo las ha experimentado el cliente vista, sólo mantón los ojos abiertos. Dentro de un
(intensidad y si han sido agradables), qué imaginó, momento, notarás los ojos cansados. Pero mámen
si lo hizo, etc., para adaptar los ejercicios a las pe los abiertos hasta que te indique lo contrario. Cuan
culiaridades del paciente. A continuación, se solicita do los cierres, estarás en hipnosis “ligera”. Cada vez
ai cliente que lo importante es que practique todos notas los párpados más y más pesados... Cada vez
los días el método tres veces seguidas, tres veces al apetece más cerrarlos..., eso es..., nota cómo se cie
día, y en diferentes lugares, hasta que consiga reali rran los ojos (cuando hay signos de fatiga). Ahora
zarlo con velocidad y con los ojos abiertos. Poste cierra los ojos (si el cliente no lo hace, interrumpi
riormente, se instruye al cliente para que provoque mos la sesión, pues está interfiriendo con el proce
una reacción que le sirva como «señal» para poner so) y céntrate en mi voz, relaja tus manos y brazos,
en marcha sus habilidades sugestivas, introducién eso es... los hombros... relaja la cabeza y la cara...
dole, si no se hizo ya antes, en el concepto de re relaja el pecho, eso es... el vientre... las nalgas...
cuerdo sensorial. Generalmente se sugiere que note muy bien... las piernas y los pies... cada vez estás
el brazo disociado y que reexperimente las sensacio más y más pesado..., relajado..., hipnotizado..., hip
nes más prominentes en él. É sta es la ver sión a bre notizado..., muy bien..., estupendo... Ahora contaré
viada del método, y la que usará en público para de 10 a 0. A medida que me acerque al 0, te notarás
autohipnotizarse sin que nadie se dé cuenta de ello. más y más pesado, relajado, hipnotizado..., muy pe
En este caso, ya hablaríamos de hipnosis despierta. sado, relajado e hipnotizado... (lentamente), 10, 9,
Si queremos trabajar con este modelo, pueden reali 8, relajado..., pesado..., hipnotizado..., 7,6, cada vez
zarse algunos ejercicios de activación, como colo más y más hipnotizado, con la mente receptiva, sólo
carse tras el paciente y, mientras mantiene los ojos dejando que las cosas ocurran..., 5, 4, 3, profunda
^-Ediciones Pirámide
mente hipnotizado, hipnotizado, 2, 1,0, muy relaja pandiéndose. Ahora puedes parar la mano, mientras
do... e hipnotizado... con la mente preparada para la respiración sigue rápida, agitada..., y devienes
experimentar las sugestiones, muy receptiva...». cada vez más y más hipnotizado. Todo tu cuerpo
Una vez hemos terminado con la inducción, pode activa cada vez más y más..., la sangre que proviene
mos preguntar a la persona si desea seguir con los de tu mano se irradia por todas las arterias de tu
ejercicios. Si su respuesta es negativa, terminaremos cuerpo, transportando una sensación de energía, ex.
con la hipnosis, y entrevistaremos al cl iente para ave pansión, activación, muy agradable, y te sientes más
riguar las razones de tal negativa. Si, por el contrario, hipnotizado todavía. Tus piernas tienden a moverse,
consiente en realizar los ejercicios, proseguiremos tu tronco y cabeza también están más activos, con
con los que tuviéramos previstos para esa sesión, co deseos de moverse. Ahora notas la necesidad de le-
menzando con los más fáciles (motores) para termi yantarte del sillón y caminar tranquilo hasta la puer
nar con los más complicados (perceptivo-cognitivos ta de la habitación (la persona se levanta y camina).
y de reto). Una de las funciones de la heterohipnosis A medida que caminas te sientes más hipnotizado,
puede ser, precisamente, apoyar la autohipnosis, de alerta, con tu cerebro muy activado y receptivo..., tu
forma que se le sugiere al cliente que lo necesite que, mente está preparada, activada, muy, muy expandi
cuanto más practique la autohipnosis, u otras suges da, despejada..., cada vez más y más despejada y
tiones, más intensamente notará los efectos, como si expandida..., tu mente está hipnotizada y preparada
fueran sugeridos por el propio terapeuta. para poder trabajar deprisa y con eficacia».
Si la persona, en general, experimenta las reac
ciones, se le dan sugestiones con los ojos abiertos, y
3.5. Un método de hipnosis despierta luego se la deshipnotiza, sugiriendo que se desvane
y activo-alerta: hipnosis vigilia alerta ce la activación. Las ventajas de ese método (y de la
autohipnosis rápida) son que podemos ajustar ins
Este método es parte del modelo de valencia de tantáneamente las sugestiones según la retroalimen-
hipnosis despierta (Capafons, 1998a, b, 2001) y tación que nos dé la persona, pues está con los ojos
complementa la autohipnosis rápida. Se indica al abiertos y hablando fluidamente, además de todas
cliente que las experiencias serán similares a las de las que se derivan de ello: insertar la hipnosis en la
un paseo refrescante, o cuando se espera una sorpre vida cotidiana y la generalización de respuestas,
sa agradable. A continuación se le dice más o menos pues usan la hipnosis para problemas no tratados en
lo siguiente: «Ahora céntrate en tu mano derecha. consulta.
Comienza a moverla de arriba abajo por la muñeca,
mientras mantienes apoyado tu brazo en el repo-
sabrazos. Eso es, mueve la mano sin detenerla en 4. USO CLÍNICO DE LA HIPNOSIS
ningún momento... pronto notarás que el movimien
to es más automático, la mano se moverá sola, como Además de las sugestiones que se pueden dar
si tú no la impulsaras..., tus músculos se activarán para el problema en concreto (véase una variedad de
más y más..., eso es, observa cómo el movimiento ellas en la tabla 27.6), una de las funciones de la
es cada vez más automático, cada vez te activas más hipnosis, especialmente de la despierta, es incre
y más, tu corazón debe bombear más sangre para mentar la motivación, expectativas de eficacia y ex
mover los músculos..., observa cómo tu corazón late pectativas de resultado del paciente. En la medida
más deprisa..., como cuando estamos impacientes o en que las sugestiones se dan con los ojos abiertos,
ligeramente emocionados..., tu respiración comien el paciente comprueba, a través de ejercicios de
za a agitarse, cada vez más y más. Estás respirando práctica, que una serie de estímulos (lápices, relojes
más deprisa, pero con ritmo. Te vas notando cada o cualquier objeto, incluso imaginado) pueden pro
vez más y más hipnotizado, activado e hipnotizado, vocar reacciones que, de forma natural, no provoca
con tu mente funcionando cada vez más deprisa, ex rían. Por ejemplo, ver o tocar un reloj puede provo-
© Ediciones Pirfnride
Hipnosis / 609
TABLA 27.6
Algunos tipos de sugestiones terapéuticas
Sugestiones de que las sugestiones y las técnicas serán eficaces.

Fortalecimiento del yo: seguridad, capacidad, fuerza, energía.
Bienestar: alegría, satisfacción, relajación.
Distancia: indiferencia, objetividad, calma, serenidad.
Deseo/control.
Ansiedad, confusión, tristeza, preocupación excesiva, pánico.
Asco, repulsión rechazo.
Saciedad-apetito.
Analgesia/anestesia.
Motoras de inmovilidad, ralentización o aceleración de movimientos. Escritura automática.
Disociación de partes de uno mismo, del entomo. Amnesia, alucinaciones de soluciones, etc.
Distorsión del tiempo: aceleración (momentos de dolor) y ralentización (disfrute de comida).
Regresión de edad a cuando no estaba el problema (sin buscar precisión en el recuerdo).
Progresión en el tiempo a cuando no haya problema.
Alteración de la experiencia psicofisiológica de ansiedad o similar.
Reinterpretación de las reacciones psicofisiológicas y pensamientos.
Intención paradójica (como variación de sugestiones de reto).
car, según se sugiera, pesadez y, al cabo de un rato, 3. «Si ayudándose de la hipnosis ha consegui
lo contrario, ligereza. Estos ejercicios nos permiten do notar ligereza, al rato pesadez, después
formular al cliente tres preguntas clave: inmovilidad, para terminar con actividad ex
trema, ¿no cree que también podrá experi
1. «¿Qué razón hay para que un conjunto de mentar otras cosas que le ayuden a superar
objetos evoque distintas reacciones, incluida su problema?». La respuesta es, también,
la paralización de su mano, cuando no hay afirmativa.
ninguna causa para que provoque de forma
natural ninguna de ellas?». La respuesta es Habitualmente, las personas responden adecua
obvia: la forma de pensar, imaginar y la ac damente a las tres preguntas, y el significado de sus
titud (dejar que las cosas ocurran, sin impa «síntomas» varía: ya no son algo que ocurre fuera
ciencia), es decir, darse sugestiones permi de su control, sino que su actitud y el entendimiento
tiendo que el cerebro ponga en marcha sus que tiene del problema son lo que modula, determi
mecanismos autorregulatorios. na y/o lo mantiene. Así Ja hipnosis se presenta como
2. «¿Es posible que la magnitud, forma, carac- un coadyuvante que ayuda a incrementar el auto
terísticas, etc., de su problema (por el que la control y la autorregulación.
persona pida ayuda) dependan de cómo
piensa, imagina o de su actitud hacia él, di
ficultando las funciones autorregulatorias de 4.1. Un caso de fibromialgia tratado
su cerebro?». La respuesta también es sim con autohipnosis rápida2
ple: parece que sí, ya que la persona ha ex
perimentado distintas emociones según se La fibromialgia es un trastorno caracterizado por
haya autosugestionado. dolores crónicos generalizados y cansancio profun
í 2 Traducido del portugués por Daniela Flores Castañeda

Wniversitat de Valéncia).
Pirámide
do, con un severo impacto en la calidad de vida. lor) a 5 (dolor incapacitante). Se completó la sesió,
Como tratamiento, además del farmacológico, se con algunos ejercicios de evaluación clínica de |a
han presentado diversas propuestas psicológicas, sugestionabilidad hipnótica (que indicaron una bue.
principalmente cognitivo-comportamentales, inclui na capacidad en la paciente para responder a las su.
da la hipnosis (Martínez et al., en prensa). El caso gestiones) y con la planificación de la intervención
clínico que presentamos describe la aplicación de la (tabla 27.7).
autohipnosis rápida. Eva (nombre ficticio) tiene 37 En la tercera semana, iniciamos a Eva en las téc
años, vive en una ciudad de Portugal y ha sido diag nicas de relajación controlada por señal, usando la
nosticada de fibromialgia desde hace cuatro años. palabra «calma» al espirar. En la cuarta semana Eva
Durante los dos últimos, Eva recibió una ineficaz aprendió una técnica de relajación concebida por el
asistencia médica. De hecho, seguía manifestando tercer autor de este capítulo («relajación con imáge
los mismos problemas, y, cuando nos buscó, llevaba nes»). En ese momento Eva estaba solamente con 20
más de un año de baja médica debido a los trastor mg de fluoxetina, los dolores de estómago estaban
nos provocados por los dolores y sus problemas disminuyendo y se sentía emocionalmente más esta
asociados (insomnio, ansiedad, disforia). Eva estaba ble. En la quinta semana empezamos con la autohip
muy deteriorada debido a la fibromialgia: empobre nosis rápida, momento en que dejó de realizar rela
cimiento del vocabulario, pérdida de la noción de jación. Tras varios ensayos, hallamos los tipos de
tiempo y espacio, ansiedad, etc., tomando 40 mg de sugestiones más eficaces para disminuir/eliminar los
fluoxetina3 y 150 mg de lyrica (pregabalina) diarios dolores de la paciente. Además, y para desarrollaren
como única intervención. En la primera consulta, Eva el control sobre la ansiedad y el desánimo, intro
Eva explicó que la razón para buscar nuestra ayuda dujimos sugestiones de relajación y bienestar. Este
fue que no quería tomar medicación permanente procedimiento se repitió durante la semana siguien
mente. Planificamos que primero reduciríamos la te5. Cabe destacar que Eva practicó regularmente en
fluoxetina4. Eva inició un «diario de dolor», eva casa la autohipnosis (tres veces al día, y siempre que
luando su intensidad en el desayuno, almuerzo, cena tuviera dolor) y que pasó a tomar la medicación sólo
y al acostarse, con una escala de 0 (ausencia de do en caso de absoluta necesidad.
TABLA 27.7
Descripción sumaria de los principales problemas, objetivos de intervención y respectivos procedimientos
y técnicas empleados (MV-Modelo de Valencia)
Problema/dificultad Objetivo de intervención Procedimiento/técnica
Dolores de la fibromialgia. Reducir o eliminar los dolores. Autohipnosis rápida (MV).
Ansiedad y disforia. Sentirse más calmada y confiada. Autohipnosis rápida (MV).
Estrés/cansancio. Disminuir el estrés y el cansancio. Disciplinar el horario de trabajo.
Tensión muscular/contracción muscular. Relajar los músculos. Frecuentar la piscina (natación/hi-

dromasaje).
3 5
Genérico. Después de esa semana, Eva pasó a considerarse muy bien
4
Eva fue remitida a una médica especialista, que ajustó la emocionalmente, sin ansiedad ni síntomas depresivos,
medicación y confirmó la disminución gradual de la fluoxetina.
© Ediciones Piránu*
Hipnosis / 611
A partir de la séptima semana, Eva abandonó la Modular el tono de voz según el momento
medicación. Entonces, introdujimos autohipnosis del mensaje, mostrando seguridad y fluidez.
rápida en movimiento (de pie y caminando). Las La expresión no verbal debe ser acorde con
sesiones pasaron a ser quincenales, después men el mensaje verbal.
suales y, finalmente, por contacto telefónico. Como — Sugestiones cortas o fraccionadas en frases
puede observarse en la figura 27.2, Eva dejó prácti cortas.
camente de padecer dolores tras la segunda semana — Contenido expresado en positivo. Es mejor
de autohipnosis rápida (tres sesiones, correspon decir: «el tabaco es indiferente para ti» que
dientes a las semanas 5, 6 y 7), técnica que continúa «ya no te apetece el tabaco».
utilizando en la actualidad, aunque no diariamente. — Cuantos más sentidos se impliquen en la vi-
Asiste a natación varias veces por semana y respeta sualización, mejor.
los límites de horario de trabajo. Actualmente sigue — Las sugestiones posthipnóticas tendrán un
s
in tomar ninguna medicación (figura 27.2). límite de tiempo corto y determinado: «den
tro de un momento, cuando salgas de hipno
sis, y durante la próxima media hora, te nota
4.2. Recomendaciones para incrementar
rás despejado y activo... durante media hora,
la eficacia de las sugestiones
te notarás despejado y activo...».
Brevemente, si usamos sugestiones directas, es — Las sugestiones deben ser creíbles para el
conveniente considerar lo siguiente: usuario. Es mejor decir: «a medida que vaya
enfrentándome a las situaciones que temo,
— Tono de voz apropiado a cada mensaje: enfa éstas dejarán de molestarme» que: «a partir
tizar las palabras clave y hablar con'jitmo, de hoy disfrutaré siempre de paseos en bici
pausas y velocidad adecuados a cada cliente. cleta» (en el caso de un agorafóbico).
T3
« 3
'Si
C
U
■w
c
0
1 2345 67 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
-. ■ Semana
k Figura 27.2.—Autorregistro del dolor con las diversas fases (línea base, tratamiento y seguimiento).
Pirámide
— Disponer de varias sugestiones para prevenir pues el espacio impone restricciones. La variedad
aburrimiento o habituación. de sugestiones, métodos de inducción y forma de
— Expresarlas con fuerza, seguridad y contun dar las sugestiones (incluidas las autosugestiones),
dencia, incluso con una intensa implicación es casi infinita. Esta versatilidad es, obviamente,
emocional. Evítese repetir las sugestiones una ventaja. Sólo la creatividad del terapeuta y del
mecánica y anodinamente. cliente impondrá limitaciones a su uso. La hipnosis
clínica, mientras se use como coadyuvante, al obje
En caso de fracaso en el cumplimiento de las to de incrementar la eficacia y eficiencia de trata
sugestiones, puede ayudar lo siguiente: mientos médico-psicológicos, y por personal cuali
ficado, carece de riesgos. Estos sólo dependen de
1. Apelar al aprendizaje del control del recuer las creencias inadecuadas del terapeuta y del clien
te. La norma básica a considerar se encuentra en la
do sensorial/emocional o de la reproducción
de respuestas en general. respuesta a la siguiente pregunta: ¿Estoy cualifica
do por mi profesión para tratar a este paciente con
2. Enfatizar el concepto de interferencia, elimi
este problema sin usar hipnosis? Si la respuesta es
nando desconfianza y/o impaciencia.
afirmativa, podemos proseguir con la hipnosis. Si
3. Distinguir entre conducta involuntaria y au
es negativa, mejor remitamos el cliente a una per
tomática (ésta puede ser controlada).
4. Realizar ejercicios correctores, según el si sona con la cualificación adecuada: un psicólogo
nunca deberá realizar una endodoncia, aunque sea
guiente esquema:
experto en hipnosis, y un odontólogo, experto en
hipnosis también, no deberá nunca tratar una depre
— Instigación y observación de la respuesta
sión. En ambas profesiones se usa la hipnosis, pero
que se pretende sugerir.
sólo debe aplicarse al campo propio de esa profe
- Asociar la respuesta a una clave verbal,
sión. Si alguien carece de profesión, por mucho que
visual, ambas... (opcional).
defienda ser experto en hipnosis clínica, difícilmen
— Animar a su reproducción, activando la
te aplicará una intervención adecuada, más si es
clave.
para realizar curas milagrosas de cáncer, alteracio
- Enfatizar diferencias individuales en ve
nes severas del sistema inmunológico, etc. La hip
locidad y estilo de aprendizaje.
nosis es útil en manos de personas competentes;
inerte en manos de personas incompetentes, e iatro-
génica en manos de personas ignorantes y desinfor
5. COMENTARIO FINAL madas. Sirva este capítulo como acicate al lector
interesado en seguir adelante en su formación como
Este capítulo es sólo introductorio a la hipnosis profesional, que aplicará una hipnosis clínica basa
clínica. Somos conscientes de que hemos dejado de da en la evidencia, y dentro de sus competencias
mencionar muchos procedimientos y aplicaciones, profesionales.
British Psychological Society (2001). The nature of hyp- cialmente adecuado para comenzar con una base sóli
nosis. Leicester (RU): British Psychological Society da antes de leer libros más «profanos» o clínicos.
(traducción española, Valencia: Promolibro, 2002).
Capafons, A. (2001). Hipnosis. Madrid: Síntesis.
Libro imprescindible para un conocimiento de la
hipnosis basado en la investigación científica. Espe Libro introductorio en el que se pueden encontrar
© Ediciones Pirí®*
Hipnosis / 613
los elementos básicos para diseñar una intervención Se puede encontrar prácticamente todo lo que se
que incluya la hipnosis, con una sólida base experi necesita para estar al día y bien informado sobre el
mental. Complemento adecuado a este capítulo. campo de la hipnosis, con referencias, artículos, pelí
culas, conferencias, etc. Esencial para orientarse en el
Monográfico sobre hipnosis de Papeles del Psicólogo del laberíntico mundo de la hipnosis y saber diferenciar la
2005 (en web, 2004) (n.° 89): www.papelesdelpsico- hipnosis científica de la lega.
logo.es/vemumero.asp?ID=l 179.
Rainville, P, Duncan, G. H., Price, D. D., Carrier, B. y
En él escriben autores de primera fila sobre áreas de
Bushnell, M. C. (1997). Pain affect encoded in human
eficacia de la hipnosis, características de la persona
anterior cingulate but not somatosensory cortex.
hipnotizada, falsos recuerdos, etc. Como el anterior,
Science, 277, 968-971.
imprescindible para orientarse dentro del campo de la
hipnosis. Uno de los estudios pioneros en el uso de las téc
nicas de neuroimagen con la hipnosis. El estudio tuvo
Página web del Grupo de Trabajo de Hipnosis Psicológi bastante relevancia en su momento, además de la hip
ca del Colegio Oficial de Psicólogos de la Comunidad nosis, por ayudar a esclarecer la especialización entre
Valenciana (www.uv.es/GRUPOHIPNOSISCOP/). las áreas implicadas en el procesamiento del dolor.
0. La investigación sobre la eficacia de la hipno- b) Cuando su EEG muestra ondas theta ele
B sis indicada en el manejo del dolor ha alcan- vadas.
zado el estatus de técnica: c) Cuando el paciente tiene amnesia total y
I espontánea.
É a) Sin apoyo sobre su eficacia.
® b) Probablemente eficaz. 4. Los resultados de distintas investigaciones
B c) Eficaz y específica, como tratamiento han demostrado que las personas hipnotizadas
|| bien establecido. recuerdan:
■2. La hipnosis clínica se ha mostrado útil cuando a) Siempre cosas que son ciertas, pues la
k se la usa:
hipnosis genera hipermnesia.
» a) Como única intervención (hipnoterapia). b) Cosas que son ciertas y cosas que no lo
son, pues las creencias erróneas, y las
g b) Como coadyuvante de tratamientos psi-
K cológicos y médicos. preguntas tendenciosas del hipnotizador,
w c) Como técnica regresiva que busca re- potencian la creación de falsos recuer
B cuerdos disociados y reprimidos enel dos.
® inconsciente. c) Siempre cosas falsas, ya que la hipnosis
en sí misma genera distorsiones de me
Si Según la definición de la American Psycholo- moria.
K" gical Association sobre hipnosis, la claridad
con la que se sabe que una persona está hip-
5. La homoacción y la heteroacción son concep
notizada: tos hipnóticos que indican:
a) Aumenta con el número de sugestiones a a) Homoacción: respuestas hipnóticas pro

¡K, las que responde. pias del género masculino; heteroacción:
liciones Pirámide
respuestas hipnóticas propias del género 8. En general, las sugestiones clínicas deben
femenino. verbalizarse:
b) Homoacción: transferencia; heteroac-
ción: sobreaprendizaje. a~) A través de frases cortas, formuladas en
c) Homoacción: sobreaprendizaje; hetero- positivo, de forma permisiva y con im
acción: transferencia. plicación emocional.
b) De forma indirecta, ya que ha mostrado
6. Las investigaciones sugieren que, para los tra ■ ser más potente para promover las res
tamientos que incluyen la hipnosis, los mejo puestas a las sugestiones.
res predictores de éxito son: c) Con frases largas y metafóricas, ya que se
accede mejor al inconsciente analógico.
a) Los niveles de sugestionabilidad hipnóti
ca (o no) del paciente. 9. Una forma de corregir fracasos en experi
b) La viveza de las imágenes y la absorción mentar sugestiones es la de instigar la res
en ellas. puesta a experimentar, asociarla a una clave
c) Las actitudes positivas hacia la hipnosis y activar esa clave para reproducir la res
y las expectativas. puesta. Generalmente estos ejercicios se
aplican explicando el concepto de:
7. Los métodos de inducción hipnótica incluyen,
necesariamente: a) Disociación cognitiva.
b) Recuerdo sensorial/emocional.
a) Fijación de la mirada y restricción de la c) Trance o estado'alterado de conciencia.
atención.
b) Instrucciones de relajación y conteo, para 10. ¿Cuál de los siguientes rasgos característicos
fomentar la atención y el trance. se aplica mejor a la investigación fisiológica
c) Aquellos ejercicios y sugestiones que sobre la hipnosis?
mejor se adapten al cliente, el terapeuta y
el problema que se trate, pues la gama de a~) Poco sistemática.
posibilidades es muy amplia (alerta, acti b) Metodológicamente consistente.
vos, vigilia, relajación, etc.). c) Irrelevante.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b a b c c c a b a
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Técnicas específicas
MARÍA CRESPO
En este capítulo se recogen diversas técnicas de no sólo en la restauración del funcionamiento o la

modificación de conducta que surgieron y se utili consecución de logros. Indirectamente la focaliza
zan para el tratamiento de un trastorno, o grupo de ron también suele conseguir un incremento en la
trastornos, específico. La selección de técnicas no comunicación e intimidad de la pareja, así como una
es, ni pretende ser, exhaustiva; se ha optado en cam disminución de la ansiedad en situaciones sexuales
bio por seleccionar aquellas que se utilizan con más (Labrador y Roa, 1998).
frecuencia en el ámbito clínico, y cuya aplicación se La técnica, según el procedimiento desarrollado
basa en principios explicativos relacionados con la ' por Masters y Johnson, se aplica en pareja y se cen
etiología de un trastorno concreto. tra en la estimulación alternada del cuerpo y las ca
ricias mutuas. Para ello se indica a la pareja que
escojan dos momentos del día en l os que, e n u n a m
1. FOCALIZACIÓN SENSORIAL biente adecuado, sin prisas ni agobios, se dediquen
Y SEXUAL a acariciarse. Su única preocupación en esos mo
mentos debe ser prestar atención a sus sensaciones
L Esta técnica constituye el eje central de la tera corporales y a las de su pareja, e intentar disfrutar
pia sexual desarrollada por Masters y Johnson con ellas, sin pretender llegar a ningún tipo de «lo
(1970/1976) y se aplica, con ligeras variantes, en la gro» o «realización» (ya sea ésta orgasmo, erección
¡práctica totalidad de casos de disfunciones sexua o excitación). De hecho, se les prohíbe explícita
les. Se suele incluir tras la educación, constituyendo mente realizar la penetración y el coito.
ebeje central de la terapia sexual e incorporando en Habitualmente la aplicación de esta técnica va
^‘aplicación variantes y componentes específicos precedida de una evaluación de las preferencias de
ira cada disfunción sexual. estimulación de ambos miembros de la pareja y de
í;El objetivo básico de la técnica es que ambos la provisión de información sexual, especialmente
jembros de la pareja identifiquen y tomen con- sobre la anatomía y fisiología de la respuesta sexual,
éncia de sus propias sensaciones corporales, lo tanto masculina como femenina. Durante la focali-
‘ les llevará, por un lado, a incrementar el disfru- zación sensorial y sexual, se insta a ambos miem
pn la estimulación y, por otro, a aprender a pro- bros a que apliquen los conocimientos adquiridos en
áonar estimulación placentera a su pareja. De esas fases previas.
¿modo resulta de gran utilidad para ayudar a los El procedimiento completo consta de dos fases.
entes a entender y aceptar el objetivo general de En la primera, denominada focalización sensorial
srapia sexual, en la que se plantea un acerca- o sensual, se les instruye para que, completamente
lío a la actividad sexual centrado en el placer y desnudos, se dediquen, por turnos, a recorrer y
iones Pirámide
acariciar el cuerpo de su pareja, intentando identi Opcionalmente pueden utilizarse lociones o acei
ficar sensaciones táctiles placenteras para el que tes para facilitar las caricias y hacerlas más estimu
las realiza y para la pareja. En esta fase se les in lantes y placenteras, evitando siempre aquellas sus
dica explícitamente que las caricias de ambos pue tancias que tengan propiedades irritantes. Asimismo
den centrarse en cualquier parte del cuerpo, excep se les anima a que expresen o comuniquen mutua
to en los genitales de ambos y los pechos de la mente, de manera verbal y no verbal, las sensacio
mujer. La segunda fase, que recibe el nombre de nes experimentadas.
focalización sexual o genital, sigue las mismas Hay que tener en cuenta que, a pesar de que no
pautas que la fase anterior, si bien ahora las cari se busque, pueden aparecer, especialmente duran
cias también abarcan la zona genital y los pechos te la fase de focalización genital, respuestas sexua
de la mujer (lo que no implica que se centren ex les como la erección o la lubricación vaginal.
clusivamente en estas zonas). Además, en esta se Hawton (1985/1988) indica que se puede permitir
gunda fase se pueden incluir ejercicios o técnicas la masturbación en solitario en aquellos casos en
específicas en función de la disfunción concreta los que aparece una alta excitación y la persona lo
que se esté tratando. desea.
TABLA 28.1
Pautas para la aplicación de la focalización sensorial y sexual
1. FOCALIZACIÓN SENSORIAL: en un ambiente tranquilo, ambos miembros de la pareja se acarician mutua

mente por todo el cuerpo, excluyendo las zonas erógenas primarias (por ejemplo, genitales de ambos y pechos
de la mujer), y con prohibición explícita de realizar el coito. En cada encuentro se realizan, secuencialmente,
los siguientes pasos:
a) Caricias de uno (activo) a otro (pasivo).

b) Caricias de otro (activo) a uno (pasivo).
c) Caricias mutuas (ambos activos).
Tras la realización de la tarea, completan un autorregistro individual o conjunto.
2. Práctica del ejercicio tres o cuatro veces por semana hasta que ambos miembros de la pareja disminuyen su
ansiedad, experimentan sensaciones placenteras y mejoran su comunicación sobre aspectos sexuales.
3. FOCALIZACIÓN SEXUAL: en un ambiente tranquilo, ambos miembros de la pareja se acarician mutuamente

por todo el cuerpo, incluyendo las zonas erógenas primarias (por ejemplo, genitales de ambos y pechos de la
mujer), con prohibición explícita de realizar el coito. En cada encuentro se realizan, secuencialmente, los si
guientes pasos:
a) Caricias de uno (activo) a otro (pasivo).

b) Caricias de otro (activo) a uno (pasivo).
c) Caricias mutuas (ambos activos).
Tras la realización de la tarea, completan un autorregistro individual o conjunto.
4. Práctica del ejercicio tres o cuatro veces por semana hasta que ambos miembros de la pareja disminuyen su an
siedad, experimentan sensaciones placenteras y excitación y mejoran su comunicación sobre aspectos sexuales.
En su caso, se van introduciendo ejercicios o técnicas específicos en función de la disfunción que se esté
tratando.
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Técnicas especificas / 617
Según Masters y Johnson, el paso de la primera comprimir la zona justo debajo del glande del pene
a
]a segunda fase puede realizarse al cabo de un par ejerciendo presión con los dedos durante tres o cua
je días de práctica. Sin embargo, es más habitual tro segundos con el pulgar colocado sobre el inicio
plantear un avance más gradual sugiriendo una del frenillo (cara inferior o ventral del pene), y los
práctica de tres o cuatro veces por semana. En cual dedos índice y medio a uno y otro lado del surco
quier caso, para dar el paso conviene constatar que que separa el glande del fuste del pene (el surco
ambos miembros de la pareja han disminuido su an balanoprepucial). Esta presión produce en el hom
siedad ante la situación, experimentan sensaciones bre una pérdida inmediata de la urgencia eyaculato-
placenteras y han mejorado la comunicación sobre ria, así como una disminución de la erección. Tras
aspectos sexuales. un descanso de unos 15 a 30 segundos, se reanuda
En ambas fases, tras la realización de la tarea, se la estimulación manual del pene, que nuevamente
pide a la pareja que realice un autorregistro, indivi irá seguida de la aplicación de la técnica de com
dual o conjunto, en el que han de indicar: fecha y presión cuando reaparezca la sensación eyaculato-
hora, tiempo total (minutos) de la tarea, situación, ria. Con esta alternancia se consigue que aumente
actividades realizadas, grado de placer (en una es el período entre erección y eyaculación hasta 15-20
cala de 0-10) y grado de excitación (0-10), inclu minutos, lográndose el control del reflejo eyacula-
yendo además aquellas observaciones que estimen torio fuera del coito.
oportunas. Para conseguir ese control en el coito, se proce
Durante la aplicación de estas técnicas las sesio de, escalonadamente, a una introducción sin movi
nes clínicas consisten, básicamente, en la revisión de miento (con la mujer encima), luego a la introduc
los ejercicios indicados para casa, así como de las ción con movimientos pélvicos de la mujer y
reacciones experimentadas durante ellos por ambos finalmente con movimientos de ambos. Si en cual
miembros de la pareja. En función de ellos se toman quier momento el hombre experimenta un estado
decisiones sobre el avance en la terapia o se corrigen de excitación que amenace con desencadenar la
errores y se programan nuevas tareas para casa. eyaculación antes de lo deseado, la mujer retirará
el pene de la vagina y volverá a aplicar la técnica
de compresión. De este modo se irá consiguiendo
2. COMPRESIÓN Y COMPRESIÓN gradualmente el control de la eyaculación en el
BASILAR coito.
Alternativamente, se puede utilizar para inte
Las técnicas de compresión y de compresión ba rrumpir la sensación eyaculatoria la técnica de
silar se utilizan en el tratamiento de la eyaculación compresión basilar (también llamada apretón basi
precoz, durante la aplicación de la focalización lar), consistente en comprimir fuertemente la base
sexual o genital, y tienen como objetivo enseñar al del pene pinzando para ello la parte anterior y pos
varón a controlar el reflejo eyaculatorio. Para ello se terior (no las laterales) de la base del pene durante
intenta romper el aprendizaje que se ha establecido unos cuatro o cinco segundos. El efecto es similar
de que este reflejo sigue de manera automática a al de la técnica de compresión, si bien en este caso
ciertas estimulaciones. puede ser llevado a cabo por la mujer o por el
.insiguiendo a Labrador y Roa (1998), en la técni- hombre, con la ventaja adicional de que no es ne
cade compresión, utilizando la posición de hombre cesario retirar el pene de la vagina. De hecho,
tambado sobre su espalda con la pelvis entre las Masters, Johnson y Kolodny (1985/1987) aconse
piernas de la mujer, ésta ha de estimular el pene jan esta técnica como complemento de la anterior,
feasta conseguir una erección completa, continuan- pudiendo utilizarse en momentos más avanzados
Jta la estimulación hasta que el hombre informe de del tratamiento, cuando el hombre posee un cierto
parición de la más leve sensación premonitoria control sobre su eyaculación y se están practicando
la eyaculación. En ese momento, la mujer ha de ya relaciones intravaginales.
Pirámide
TABLA 28.2
Pautas para la aplicación de la compresión y la compresión basilar
Durante \afocalización sexual, cuando es la mujer quien asume el papel activo o de estimulación, se adopta la
siguiente secuencia:
1. El varón tumbado de espalda con la pelvis entre las piernas de la mujer y centrando la atención en sus sen
saciones genitales. Mientras, la mujer estimula el pene manualmente.
2. En el momento en que aparece la sensación eyaculatoria, el varón se lo indica a la mujer y ésta interrumpe
la estimulación aplicando una de las siguientes técnicas:
— La técnica de compresión: ejercer presión con los dedos justo debajo del glande durante tres o cuatro
segundos (con el pulgar colocado sobre el inicio del frenillo, en la cara inferior del pene, y los dedos
índice y medio a ambos lados del surco balanoprepucial).
— La técnica de compresión o apretón basilar: comprimir fuertemente la base del pene (pinzando la
parte anterior y posterior) durante cuatro o cinco segundos.
3. La mujer libera la presión del pene y deja un período de descanso de 15-30 segundos.
4. Se reanuda la estimulación manual del pene y se repite toda la secuencia cuatro veces.
5. Tras la realización de la tarea completan un autorregistro individual o conjunto.
6. El ejercicio completo se repite al menos tres veces por semana. .-
Una vez se ha conseguido el control del reflejo eyaculatorio fuera del coito, se trabaja en la consecución de éste
durante el coito, de acuerdo con la siguiente secuencia:
7. Penetración sin movimientos, utilizando la posición de la mujer encima. Si aparece la sensación eyaculato
ria antes de lo deseado, se retira el pene de la vagina y se aplica la técnica de compresión (la mujer) o la de
compresión basilar (la mujer o el varón).
8. Penetración con movimientos pélvicos de la mujer. Si aparece la sensación eyaculatoria antes de lo deseado,
se retira el pene de la vagina y se aplica la técnica de compresión (la mujer) o la de compresión basilar (la
mujer o el varón).
9. Penetración con movimientos de ambos. Si aparece la sensación eyaculatoria antes de lo deseado, se retira
el pene de la vagina y se aplica la técnica de compresión (la mujer) o la de compresión basilar (la mujer o
el varón).
3. TÉCNICA DE PARADA Y ARRANQUE del pene hasta que el hombre alcance el orgasmo.
En algunos casos puede ser conveniente que sea el
Se trata de una técnica alternativa a las anteriores hombre quien comience aplicándose la técnica, para
para el control del reflejo eyaculatorio que también pasar luego a la aplicación por parte de la mujer.
se aplica en casos de eyaculación precoz. Esta téc Al igual que en las técnicas anteriores, una vez
nica, propuesta por Semans en 1956, implica que la conseguido el control extravaginal de la eyacula
mujer acaricie manualmente el pene del varón hasta ción, se pasa al entrenamiento del control intravagi-
conseguir una erección completa. En ese momento nal, utilizando en los primeros momentos la posi
descansa durante un tiempo (máximo dos minutos) ción de hombre debajo y mujer arriba. Al igual que
para evitar que llegue inmediatamente la eyacula en el caso anterior, se comienza con la introducción
ción. La operación se repite en varias ocasiones (al del pene en la vagina sin movimientos, para ir luego
menos tres en cada sesión), de modo que se produce incorporándolos.
excitación y erección sin eyaculación. A partir de la El mecanismo de acción de estos tres últimos
cuarta vez, se puede continuar con la estimulación procedimientos dista de estar claro. Se ha aludido a
Técnicas específicas / 619
TABLA 28.3
Pautas para la aplicación de la técnica de parada y arranque
Durante la focalización sexual, cuando es la mujer quien asume el papel activo o de estimulación, se adopta la
siguiente secuencia:
1. El varón tumbado de espalda con la pelvis entre las piernas de la mujer y centrando la atención en sus sen
saciones genitales. Mientras, la mujer estimula el pene manualmente.
2. En el momento en que se alcanza una erección completa, la mujer cesa la estimulación durante unos dos
minutos.
3. Se repite la secuencia unas tres veces.
4. La mujer aplica la estimulación manual del pene, sin interrupción, hasta la eyaculación.
5. Tras la realización de la tarea, completan un autorregistro individual o conjunto.
En ocasiones puede ser preciso comenzar con autoaplicación de la técnica por parte del varón, para
pasar posteriormente a la aplicación por parte de la mujer.
Una vez se ha conseguido el control del reflejo eyaculatorio fuera del coito, se trabaja en la consecución de éste
durante el coito, de acuerdo con la siguiente secuencia:
6. Penetración sin movimientos, utilizando la posición de la mujer encima.
7. Penetración con movimientos pélvicos de la mujer.
8. Penetración con movimientos de ambos.
que pueden implicar procesos de contracondiciona como objetivo entrenar a la mujer a conseguir el
miento, de habituación o de incremento de los um orgasmo en solitario para que posteriormente lo ge
brales sensoriales, o simplemente un incremento de neralice en presencia del compañero sexual. Se par
la latencia de la eyaculación al aumentar la frecuen te del supuesto de que esta forma de proceder faci
cia de estimulación sexual, o bien a los efectos que lita que la mujer no se sienta «obligada» a satisfacer
puedan tener para disminuir la ansiedad de realiza a su pareja, permite una mayor tranquilidad para ini
ción en situaciones sexuales. ciar el entrenamiento y puede ayudar a reducir la
La aplicación de los procedimientos implica for- ansiedad asociada, bien a personas del sexo opues
tiiátos diversos (O’Donohue et al., 1999), siendo to, bien a la propia interacción sexual. Se trata de
Mbitual la inclusión de formatos autoaplicados. identificar excitación sexual y obtener el orgasmo
f^-Los resultados han sido en general muy positi- en una situación menos demandante para la mujer,
Vos, tanto en el tiempo de demora de la eyaculación en la que puede sentirse más libre. Una vez conse
■$>mo en el nivel de satisfacción sexual. No obstan guido esto, se asume que será más fácil generalizar
cias ganancias obtenidas pueden disminuir de for- lo aprendido a situaciones de pareja (Graber y Gra-
importante con el tiempo, llegando a disminu- ber, 1975). Este modo de proceder permite a la mu
glbnes de un 25 por 100 en un plazo de tres años jer un aprendizaje sobre el propio cuerpo, sobre las
Rgraves y Althof, 1998). zonas más sensibles y las formas de caricia que re
sultan más placenteras, pudiendo luego compartir
esa información con la pareja sexual.
g TÉCNICA DE AUTOESTIMULACIÓN Antes de proceder a la aplicación de la técnica,
conviene hacer una serie de comprobaciones previas.
■FÉste procedimiento, que se utiliza en el trata En primer lugar, hay que constatar que no existen
miento de la disfunción orgásmica femenina, tiene sentimientos negativos ni ansiedad asociada a la reía-
ción sexual, o miedo a la pérdida del autocontrol du el control de la incontinencia urinaria, se ba
rante el orgasmo, ya que en caso de haberlos habrá san en la contracción-distensión del músculo
que modificar primero estos aspectos. Asimismo, púbico-coxígeo, con lo que se consigue un
conviene evaluar la presencia de actitudes negativas, incremento del tono y la vascularidad de |a
prejuicios o ansiedad ante la masturbación en la mu musculatura pélvica, lo que parece relacio
jer, ya que si la masturbación es vivida por la mujer narse con un incremento del potencial orgás-
como una situación conflictiva o de rechazo, es difícil mico. La mujer ha de realizar estos ejerci
avanzar en el procedimiento. En estos casos, y antes cios de tensión-distensión diez veces,
de comenzar el entrenamiento, es preciso abordar repitiéndolos tres veces cada día.
esos aspectos mediante diversas estrategias encami- 2. La exploración visual se complementa ahora
nadas a proporcionar información sobre la masturba con la autoexploración manual de la zona
ción, corregir creencias erróneas sobre ella, eliminar genital, con objeto de desensibilizarse a la
sentimientos de culpa e informar sobre el razona vista y al tacto y de familiarizarse con la
miento que subyace a la aplicación de esta técnica y idea de la autoestimulación.
su funcionalidad dentro del tratamiento, analizando 3. Se prosigue la autoexploración visual y táctil
los pros y contras de su utilización. En algunos casos de los genitales, intentando ahora localizar
esta intervención ha de hacerse extensiva a la pareja, las áreas más sensibles, las que generan sen
la cual puede mostrar reticencias o incluso un abierto saciones más placenteras. En esta fase la ex
rechazo a que la mujer utilice este procedimiento. ploración suele centrarse en el clítoris y e n e l
En general, los distintos entrenamientos propues introito vaginal, aunque conviene que se haga
tos (por ejemplo, Carrasco, 2001; Graber y Graber, una exploración de toda la zona genital.
1975; LoPiccolo y Lobitz, 1978) diferencian dos fa- 4. Una vez localizadas las áreas que producen
ses. La primera, encaminada a conseguir el orgasmo placer, la mujer ha de concentrarse en su es
en solitario, implica una serie de ejercicios que la timulación manual. Habitualmente la esti
mujer lleva a cabo de manera individual. La segun mulación se focaliza en el clítoris. Se alienta
da, que tiene como objetivo generalizar el orgasmo a la mujer a q ue utilice distintos tipos de mo
a las relaciones con la pareja, se realiza ya con la vimientos, presión..., e incluso puede recu-
pareja, inicialmente fuera del coito y, al final, en el rrirse a la utilización de gel lubricante para
coito. Así, por ejemplo, el programa de LoPiccolo y incrementar el placer y evitar irritaciones.
Lobitz (1978) consta de nueve pasos que se detallan 5. Si no se alcanza el orgasmo en la fase 4, se
a continuación: insta a la mujer a que incremente la intensi
dad y duración de la masturbación. Asimis
1. Entrenamiento en reconocimiento del propio mo se puede potenciar el efecto recurriendo
cuerpo, en especial de las partes relaciona a lecturas o fantasías eróticas (estimulación
das con la respuesta sexual, con objeto de cognitiva).
ganar conciencia de él. Se trata de realizar 6. Si no se alcanza el orgasmo en el paso ante
un examen visual del cuerpo, para el que rior, se puede potenciar la respuesta física
puede servir de ayuda un espejo de mano mediante la utilización de vibradores, en
que permite la exploración de los genitales. cuya aplicación se debe entrenar previamen
Este ejercicio ha de hacerse en un ambiente te a la mujer. No obstante, antes de introdu
tranquilo, sin prisas, con relajación; los au cir este tipo de instrumentos en el tratamien
tores proponen realizarlo después de un baño to, conviene valorar la actitud de la mujer
relajante. hacia ellos, ya que en nuestro contexto es
Como complemento de esta fase, pueden frecuente la aparición de respuestas de re
utilizarse los ejercicios de Kegel (1952). Es chazo a su utilización, en cuyo caso se puede
tos ejercicios, originalmente diseñados para prescindir de ellos.
7. En este paso comienzan los ejercicios con la rante el coito. Para ello, inicialmente, se
pareja, en los que se empieza pidiendo a la utiliza la técnica del «apuntalamiento»,
mujer que se masturbe en presencia de su consistente en la estimulación manual del
pareja con objeto de desensibilizar los mie clítoris durante el coito, acompañada de in
dos que ella pueda tener a mostrarse activa tensos movimientos de empuje. En los pri
da o a tener un orgasmo ante su pareja. A su meros momentos, conviene utilizar posturas
vez, esta práctica puede servir de ejemplo laterales (que favorecen la estimulación del
para el hombre, que puede obtener informa clítoris), para pasar luego a la postura de
ción sobre el tipo de estimulación que gene mujer sobre hombre, y, finalmente, a la de
ra más placer a la mujer. hombre encima.
8. Estimulación manual genital realizada por el
hombre siguiendo las pautas observadas en Esta técnica se ha mostrado eficaz en el trata
el paso anterior y la guía que va proporcio miento del trastorno orgásmico primario (Labrador
nando la mujer. En algunos casos, y siempre y Crespo. 2003). Alrededor de un 90 por 100 de las
en función de la disposición de la pareja, se mujeres tratadas con estos programas consiguen
pueden utilizar también aquí vibradores. alcanzar el orgasmo. Sin embargo, los porcentajes
9. Una vez se ha obtenido el orgasmo en el de éxito disminuyen cuando se valora la capacidad
paso 8, se intenta obtener el orgasmo du para alcanzar el orgasmo a través de la estimula
TABLA 28.4
Pautas para la aplicación de la técnica de autoestimulación
Tarcas individuales (llevadas a cabo por la mujer sola)
1. Ejercicios de Kegel: tensión-distensión del músculo púbico-coxígeo. Diez repeticiones de la secuencia, tres
veces al día.
2. Autoexploración del propio cuerpo, de acuerdo con la siguiente secuencia:
a) Exploración visual del propio cuerpo, con especial atención a la zona genital y con ayuda de un espejo.
b) Exploración manual y visual, conjuntamente, de la zona genital.
c) Exploración manual y visual de la zona genital intentando localizar las áreas más sensibles (con especial
atención al clítoris y el introito vaginal).
3. Autoestimulación, de acuerdo con las siguientes pautas:
a) Estimulación manual de las áreas más sensibles de la zona genital (habitualmente el clítoris), utilizando
distintos tipos de movimientos, presiones..., hasta llegar al orgasmo.
b) Estimulación manual potenciada con estimulación cognitiva (lecturas o fantasías eróticas).
c) Eventualmente, puede recurrirse a la aplicación de vibradores.
Tareas conjuntas (llevadas a cabo por la mujer con la pareja)
4. Autoestimulación de la mujer en presencia de la pareja.

5. Estimulación manual genital realizada por el hombre siguiendo las indicaciones de la mujer.
6. Realización del coito utilizando, si es preciso, la técnica de apuntalamiento: estimulación manual del clítoris e
intensos movimientos de empuje, de acuerdo con la siguiente secuencia:
a) Posturas laterales.
b) Postura mujer sobre el hombre.
c) Postura hombre sobre la mujer.
ción manual u oral por parte de la pareja o induci servir de referencia los autoinformes y sus sueños
do durante el coito sin estimulación manual, por lo eróticos. Estas fantasías de dividen en dos grupos o
que en algunos casos puede ser útil recurrir a la apartados: las que se consideran desviadas y las
técnica de apuntalamiento durante el coito. No adecuadas, si bien tal consideración puede resultar
obstante, los estudios de seguimiento indican que, arbitraria y difícil (Cáceres, 1998).
al contrario de lo que sucede en la mayor parte de Una vez identificadas las fantasías, se dan al pa-
los trastornos, la capacidad de la mujer para alcan ciente instrucciones para que cada vez que se au-
zar el orgasmo en el coito se incrementa con el toestimule lo haga ante fantasías o imágenes ade
tiempo. El pronóstico es peor en los casos de anor- cuadas, continuando la autoestimulación hasta
gasmia secundaria, en los que parecen más adecua llegar al orgasmo. Inmediatamente después se le
dos programas de amplio espectro que aborden pide que centre su atención en las fantasías parafí-
aspectos habitualmente implicados tales como pro licas, y que las repita de manera reiterada. El obje
blemas emocionales, dificultades de comunicación, tivo es que esas fantasías parafílicas vayan perdien
ansiedad inhibitoria... do capacidad erótica, al repetirse en un momento
en el que la persona tiene una baja excitabilidad
sexual (esto es, justo después del orgasmo).
5. RECONDICIONAMIENTO DEL Asimismo, se puede instar al paciente a que se
ORGASMO autoesimule con fantasías desviadas hasta el mo
mento en que aparece de manera inevitable la sen
Esta técnica, que se aplica en el tratamiento de sación eyaculatoria. En ese momento el paciente ha
diversas parafilias y en algunos casos de disfuncio de cambiar de manera inmediata el contenido de sus
nes sexuales, tiene como objetivo reducir o eliminar fantasías, pasando a estímulos adecuados, de modo
la activación sexual ante determinados estímulos, al que el orgasmo se produzca ante éstos, potenciando
mismo tiempo que se incrementa la activación ante así la asociación entre los estímulos eróticos ade
otros estímulos, considerados adecuados. La técnica cuados y el orgasmo. En ensayos posteriores, se ins
se aplica más frecuentemente en varones, a los que truye al paciente para que realice el cambio de fan
se instruye para que eviten la autoestimulación con tasías cada vez más pronto, hasta que finalmente
fantasías desviadas y que la realicen repetidamente toda la autoestimulación se produzca ante estímulos
con fantasías adecuadas. adecuados (Maletzky, 1985).
El procedimiento incluye diversos ejercicios, La aplicación de esta técnica se basa en la consi
que han de comenzar con la identificación de las deración de que nuestras preferencias sexuales, esto
fantasías eróticas del paciente, para lo que pueden es, la excitación ante d eterminados estímulos, se ad
TABLA 28.5
Pautas para la aplicación del recondicionamiento del orgasmo
1. Identificación y categorización de las fantasías eróticas del paciente (desviadas o parafílicas vs. no desviadas).
2. a) Autoestimulación con fantasías inadecuadas (parafílicas, desviadas...) hasta que aparece la inminencia eya
culatoria.
b) Autoestimulación con fantasías parafílicas hasta que aparece la inminencia eyaculatoria.
3. En sucesivos ensayos, el cambio de fantasías se va adelantando progresivamente, hasta que toda la autoestimu
lación se da ante fantasías adecuadas.
quieren a través de procesos de condicionamiento, es probable que el niño no oiga la alarma,

en los que se asocian repetidamente determinados por lo que los padres habrán de despertarlo
estímulos o fantasías (EC), y el placer sexual y el para que se dé cuenta de que la alarma está
orgasmo provocado por la autoestimulación (El). sonando y de que se está haciendo pis. A
Lo que pretende este procedimiento, como su pro partir de ese momento, ha de ser el niño
pio nombre indica, es crear un nuevo condiciona quien continúe toda la secuencia.
miento en el que el orgasmo y el placer sexual deri 4. Se solicita la colaboración del niño en las
vados de la autoestimulación se asocien a estímulos tareas de recomponer la cama y volver a co
diferentes (creando así nuevos ECs que vengan a nectar el aparato de alarma.
reemplazar a los anteriores). De este modo se pre 5. Reforzar al niño por los avances y logros
tende aumentar la activación sexual adecuada, al conseguidos, utilizando reforzadores socia
mismo tiempo que se disminuye la activación sexual les, aunque Mowrer y Mowrer no recomen
ante estímulos desviados. daban privilegios por no mojar la cama.
Una vez iniciada, la aplicación de la técnica ha

6. CONDICIONAMIENTO CON MÉTODO DE de continuar sin interrupción hasta conseguir un mí
ALARMA (PIPÍ-STOP) nimo de 14 noches secas consecutivas. En esos mo
mentos, y con objeto de prevenir recaídas, es acon
Este método, que es el más utilizado en el trata sejable aplicar uno de los siguientes procedimientos
miento de la enuresis nocturna, cuenta con una larga adicionales:
tradición, ya que fue originalmente desarrollado por
Mowrer y Mowrer en 1938. Su objetivo es que el — Sobreaprendizaje: esto es, proporcionar en
niño aprenda a responder al estímulo de plenitud de sayos adicionales de condicionamiento, in
la vejiga, despertándose e inhibiendo la orina, me crementando para ello la ingestión de líqui
diante la contracción del esfínter, antes de que se dos antes de dormir una vez se hayan
dispare el reflejo de micción. Para conseguirlo, se producido las 14 noches secas.
utiliza un aparato con un sensor de humedad que al — Retirada escalonada del aparato de alarma:
mojarse activa una alarma eléctrica que provoca un supone que tras las 14 noches secas, el apa
ruido. El entrenamiento completo para la aplicación rato se colocará una noche sí y otra no duran
del procedimiento incluye las siguientes fases (Bra te una semana; a la semana siguiente, se pasa
gado, 1999): a una noche sí y dos noches no, y así sucesi
vamente hasta llegar a una noche por semana
1. Explicar al niño y a los padres, de manera y a la retirada total de aparato.
detallada y comprensible, el funcionamiento
del aparato y los objetivos del entrenamien Los mejores resultados en cuanto a prevención
to, incluyendo una demostración práctica de de recaídas se refiere se obtienen con el sobreapren
cómo funciona la alarma. dizaje, si bien puede ser conveniente combinarlo
2. Se dan instrucciones para no restringir la in con la retirada escalonada.
gesta de líquidos durante la tarde-noche, e Desde sus inicios, el funcionamiento del aparato
incluso se anima al niño a que los ingiera de alarma para el tratamiento de la enuresis se expli
antes de irse a dormir. có mediante condicionamiento clásico (Mowrer y
3. Se instruye a los padres para que cuando Mowrer, 1938), si bien los modelos iniciales se han
suene la alarma se levanten y supervisen la ido desarrollando y perfeccionando posteriormente
actuación del niño, el cual ha de levantarse (por ejemplo, Jones, 1959), estableciendo la siguien
rápidamente, apagar la alarma e ir al baño te secuencia del proceso de condicionamiento: los
para terminar de orinar. En los primeros días estímulos generados por el llenado y la distensión de
la vejiga constituyen un estímulo incondicionado ción continuada entre el El] y el EI2 lleva a un con
(El,) que suscita como respuesta incondicionada dicionamiento entre el El] y las dos RI asociadas
(RI.) el reflejo de micción; al mismo tiempo, la apa inicialmente al timbre (esto es, el despertar y la mic
rición de la orina activa la alarma (EI2), que provoca ción). De este modo, la distensión de la vejiga ad
dos RI independientes, en la mayoría de los casos quiere el valor funcional de EC, que provoca las dos
simultáneas: el despertar y la contracción del esfín respuestas señaladas (despertar y micción), las cua
ter, que conlleva la inhibición de la orina. La asocia les adquieren así el valor funcional de respuestas
Figura 28.1.—Pautas para la aplicación del condicionamiento con método de alarma (pipí-stop).
condicionadas (RC( y RC2, respectivamente). Estas orinar. Asimismo se incluyen sobreingesta de líqui
dos respuestas son independientes, como pone de dos y reforzamiento de la respuesta de retención y
manifiesto el hecho de que en algunos casos se pro ejercicios de fortalecimiento de los esfínteres.
duzca la contracción del esfínter, con la consiguiente La secuencia completa de aplicación del entrena
inhibición de la orina, sin que el niño se despierte. El miento, que se aplica al menos una vez al día, sería
aspecto clave del modelo es la explicación de cómo la siguiente (Bragado, 1999):
se consigue que las RC se adelanten en el tiempo a
la RI, (micción), para lo que Mowrer y Mowrer in 1. Se les explican a los padres y al niño las pau
dican que es preciso que las RCs estén firmemente tas de actuación durante el entrenamiento.
establecidas, mientras que Jones recurre al principio 2. Se instruye al niño para que haga pis (aun
de generalización de estímulos: durante el proceso sin ganas), vaciando así la vejiga. A conti
de condicionamiento, las RCs van apareciendo cada nuación se le anima a beber aproximada
vez con niveles menores de tensión en la vejiga. mente dos vasos de su bebida favorita (so
Asimismo, se ha indicado que la utilización del breingesta de líquidos).
aparato de alarma produce diversos cambios fisioló 3. El niño ha de informar a los padres en el mo
gicos (mejorías en el nivel de alerta, inhibición del mento en que sienta deseos d e o rinar. En ese
reflejo de vaciado, mejoría del tono muscular de la momento se le anima a retener la micción
vejiga...), los cuales, no obstante, no se han confir durante unos cinco minutos (menos si el niño
mado mediante registros psicofisiológicos (Braga no puede aguantar más), estableciéndose la
do, 1999). línea base del intervalo de retención.
En una revisión de los estudios que aplican este 4. En ensayos sucesivos se va incrementando
tratamiento a niños con enuresis nocturna. Bragado progresivamente (dos o tres minutos cada
(2003) señala que un 71 por 100 de los niños trata vez) el tiempo de retención, hasta alcanzar
dos consiguen las 14 noches secas consecutivas en un período de 30-40 minutos.
un tiempo medio de ocho semanas. Sin embargo, en 5. Antes de que el niño orine, los padres deben
torno al 32 por 100 recaen en un período de seis reforzar al niño, alabando su capacidad para
meses desde la finalización del tratamiento, aunque retener la orina, así como los incrementos de
suelen responder bien a un reentrenamiento. Habi la duración del período de retención o su
tualmente los fallos se relacionan con factores mo- mantenimiento (en las fases finales del en
tivacionales o familiares, especialmente con una trenamiento). El reforzamiento es básica
baja cooperación de los padres. mente social, aunque puede complementarse
con otro tipo de reforzadores.
6. Aunque no está incluido en el procedimiento
7. ENTRENAMIENTO EN RETENCIÓN básico, éste puede complementarse con ejer
VOLUNTARIA cicios de interrupción del flujo que el niño
ha de realizar cada vez que orine. Se trata de
Tiene como objetivo enseñar al niño con enuresis que el niño repita la secuencia orinar-parar
a retener la orina, con objeto de incrementar la ca varias veces hasta completar la micción,
pacidad funcional de la vejiga, partiendo de la hipó cada vez que orine. Se pretende con ello me
tesis de que la enuresis es consecuencia, precisa jorar el control voluntario del esfínter y for
mente, de una capacidad funcional de la vejiga talecer la musculatura responsable de la in
disminuida. Para conseguirlo, Kimmel y Kimmel hibición de la orina.
(1970) sistematizaron un procedimiento que se basa
en posponer o retener la micción, por intervalos pro También en este caso el tratamiento se mantiene
gresivamente más largos, justo en el momento en hasta conseguir 14 noches secas consecutivas. El tiem
We aparece el reflejo de micción y la necesidad de po medio de tratamiento es de unas ocho semanas.
í®¡ Ediciones Pirámide

El funcionamiento de este entrenamiento se ex 8. ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA

plica dentro del paradigma del condicionamiento
operante; más en concreto, se trataría de un apren Es un programa multicomponente para el trata
dizaje por moldeado: el reforzamiento positivo con miento de la enuresis nocturna, concebido inicial-
tingente con la retención de orina producirá un in mente por Azrin, Sneed y Fox (1973). Cada uno de
cremento de esta respuesta inhibitoria, la cual se va los componentes tiene su propio objetivo y, en su
prolongando progresivamente. Esta explicación, conjunto, pretende instaurar las distintas conductas
propuesta ya por Kimmel y Kimmel (1970), se basa, implicadas en la continencia nocturna (retener la
por tanto, únicamente en aspectos de aprendizaje, orina, despertar, ir al baño...), aplicando para ello, y
sin establecer relación alguna entre el aprendizaje y de manera contingente, las consecuencias pertinen
la capacidad funcional de la vejiga. De hecho no tes. Los componentes del programa son los siguien
existe una evidencia inequívoca sobre el incremento tes (Bragado, 1999):
de la capacidad funcional de la vejiga con este pro
cedimiento, ni tampoco de la relación entre esta va — Aparato de alarma: que, como se ha visto an
riable y la enuresis nocturna. teriormente, sirve para detectar la micción en
La eficacia de este procedimiento es muy limita el momento mismo en que ocurre, poniendo
da. Según indica Bragado (1999), sólo alrededor de entonces en marcha la cadena de consecuen
un 19 por 100 de los niños tratados consigue las 14 cias negativas que siguen a la conducta in
noches secas, con altos porcentajes de recaídas. No adecuada.
parece, pues, una técnica adecuada para el trata — Despertar escalonado o programado: se trata
miento de la enuresis nocturna, si bien, como señala de despertar al niño de forma programada
esta misma autora, puede ser beneficiosa su aplica para que aprenda a despertarse ante estímu
ción en conjunción con el método de alarma en los los progresivamente más leves, con lo que se
siguientes casos: cuando hay una frecuencia de mic pretende que mejore su capacidad para des
ción diurna o nocturna excesiva; cuando hay urgen pertarse ante la necesidad de orinar.
cia de micción (el niño no se entera de que tiene — Ingesta extra de líquidos: para incrementar la
ganas de orinar hasta que no puede aguantar más); necesidad de orinar y propiciar la práctica
cuando presenta enuresis diurna, y cuando hay difi intensiva de los distintos elementos del entre
cultades para iniciar y cortar el flujo de orina duran namiento. Sólo se utiliza en la primera noche
te la micción. de entrenamiento.
TABLA 28.6
Pautas para la aplicación del entrenamiento en retención voluntaria
1. Explicaciones previas a los padres y el niño.
Al menos una vez al día, llevar a cabo la siguiente secuencia:

2. Instruir al niño para vaciar la vejiga y sobreingerir líquidos (dos vasos de su bebida favorita).
3. El niño avisa a los padres cuando tiene deseos de orinar. Se le anima entonces a retener la orina (unos cinco
minutos) y se establece la línea base de retención.
4. Los padres refuerzan al niño por retener la orina y por incrementar el tiempo de retención, antes de que orine.
5. Opcionalmente, pueden realizarse ejercicios de interrupción del flujo cuando el niño orine.
— En ensayos sucesivos el tiempo de retención se va incrementando progresivamente (dos o tres minutos cada vez),
hasta llegar a un tiempo de retención de 30-40 minutos.
— El procedimiento continúa hasta alcanzar 14 noches secas consecutivas.
Entrenamiento en retención: se utiliza con 1. Primera noche: entrenamiento intensivo:

objetivos similares a los del entrenamiento esta fase requiere de un gran esfuerzo de to
en retención voluntaria (véase el apartado an das las personas implicadas, por lo que pue
terior), aunque, a diferencia de éste, aquí el de ser aconsejable que se realice en fin de
entrenamiento se realiza durante una noche semana o períodos de vacaciones. En el pro
completa, en concreto en la primera noche de cedimiento original de Azrin y colaborado
entrenamiento, aprovechando para ello la in res, la aplicación de esta fase corre a cargo
gesta de líquidos y el momento en que se del terapeuta, aunque lo más habitual en la
despierta al niño (despertar programado). clínica es que la apliquen directamente los
Consecuencias aversivas: que se aplican padres, previamente entrenados e instruidos
cuando el niño moja la cama. En concreto, se por el terapeuta. En esta noche se pueden
utilizan tres tipos de consecuencias: distinguir los siguientes momentos o etapas
secuenciales:
• Reprimenda verbal.
• Entrenamiento en limpieza: se trata de co — Una hora antes de irse a la cama se re
rregir las consecuencias de mojar la cama, cuerda al niño las etapas del entrena
para lo que el niño debe cambiar las sába miento, haciendo hincapié en las venta
nas y su pijama, limpiar lo que se haya mo jas de no mojar la cama. Se coloca el
jado y hacer la cama con sábanas limpias. aparato de alarma, recordando su funcio
Se pretende con ello que el niño tome con namiento. El niño realiza 20 ensayos de
ciencia de los inconvenientes que acarrea práctica positiva a modo de ensayo y fi
el hecho de mojar la cama. nalmente bebe uno o dos vasos de su be
• Práctica positiva: una vez finaliza el entre bida favorita antes de acostarse.
namiento en limpieza, se aplica esta técnica — Una vez el niño está dormido, se le des
para entrenar al niño en el hábito de desper pierta cada hora, empleando para ello la-
tarse e ir al baño a orinar, en un intento de estimulación más leve posible (despertar
fortalecer la conducta apropiada, de crear el programado). Una vez despierto, el niño
hábito. La secuencia de aplicación es la si debe ir al baño (si es necesario, los pa
guiente: el niño se acuesta con la luz apaga dres le conducen hasta allí). En la puerta
da, cuenta despacio y en voz baja hasta 50, del b año, los padres se detienen y l e pre
se levanta y se dirige al baño, se sienta en guntan si es capaz de aguantar una hora
la taza para orinar (aunque es probable que más: si contesta que sí, se le alaba y se le
no lo haga), vuelve a la cama y reinicia la permite regresar a la cama; si contesta
secuencia, repitiéndola 20 veces. Durante que no, se le intenta convencer para que
la ejecución de ésta, los padres supervisan aguante unos minutos más, se le refuerza
y cuentan el número de ensayos. por el tiempo de retención y se le acom
paña a orinar, volviendo a reforzarle por
Consecuencias positivas: que se aplican, en haber orinado en el baño. Finalmente, se
cambio, cuando el niño no moja la cama o se le recuerdan las instrucciones de lo que
levanta a orinar. Se trata de reforzar positiva sucederá una hora después, se comprue
mente esta conducta, para lo que se utilizan ba la cama y el aparato de alarma, bebe
reforzadores sociales que pueden comple otro vaso de agua y se acuesta. Al cabo
mentarse con reforzadores materiales. de una hora se repite toda la secuencia, y
así durante toda la noche.
procedimiento de aplicación consta de tres — Si, a pesar de todo lo anterior, el niño
(Bragado, 1999): moja la cama, sonará la alarma. En ese
•s Pirámide
momento los padres la desconectan, des — Si suena la alarma, se actúa igual que en i
piertan al niño (en caso de que aún esté la primera noche, la de entrenamiento!
dormido) y le regañan por hacerse pis en intensivo. |
la cama. El niño debe ir rápidamente al
baño para terminar de orinar, y a conti Rutina habitual: una vez superada la fase®
I
nuación ha de aplicar el entrenamiento anterior, se retira el aparato de alarma y
en limpieza, seguido de los 20 ensayos suprime el despertar programado. A partir d;
de práctica positiva. este momento, si el niño moja la cama$¡
aplica el entrenamiento en limpieza, y al d¡¡
2. Segunda noche y noches sucesivas: supervi siguiente, antes de acostarse, el niño ha
sión postentrenamiento: esta fase se inicia realizar los 20 ensayos de práctica positiva.
en la segunda noche y se mantiene hasta que Si, por el contrario, no la moja, se le alaba\
se consiguen siete noches consecutivas sin se aplican los correspondientes reforzadores
mojar la cama. El procedimiento a seguir en positivos. El tratamiento se da por finalizado
este período es el siguiente: cuando se consiguen siete noches consecuti
vas secas. Si en cualquier momento el niño
— Antes de acostarse se coloca la alarma. se hace pis dos noches o más durante una
Si durante la noche anterior mojó la semana, se retrocede a la segunda fase.
cama, el niño ha de realizar 20 ensayos
de práctica positiva. Se le pide nueva Este entrenamiento se enmarca dentro del para
mente que repita las instrucciones y que digma del condicionamiento operante. Según sus
recuerde lo que ha de hacer, al mismo creadores, la enuresis se adquiere y mantiene por
tiempo que se le motiva y se le dan áni factores sociales y motivacionales, porque las con
mos. tingencias que inhiben esta conducta socialmente
— Una vez dormido, se aplica el despertar inadecuada no alcanzan su nivel óptimo. En este
programado del siguiente modo: la pri sentido señalan que la mayor frecuencia de la enu
mera noche se le despierta tres horas resis nocturna, frente a la diurna, se relaciona preci
después de acostarse; en noches sucesi samente con el hecho de que las consecuencias se
vas se adelanta cada noche media hora el demoran hasta la mañana siguiente, mientras que en
despertar (por ejemplo, en la tercera no la diurna se aplican de manera inmediata. Es más.
che se le despierta a las dos horas y me durante la noche resulta más difícil establecer cual
dia de acostarse, la cuarta a las dos ho quier tipo de aprendizaje debido al menor nivel de
ras..., y así sucesivamente). Este avance conciencia y alerta del niño.
se produce siempre que no moje la cama. La eficacia del entrenamiento en cama seca en el
Si por la mañana se encuentra la cama tratamiento de la enuresis es elevada, situándose en
mojada, se mantiene la hora de despertar torno al 92 por 100 cuando la aplica un terapeuta pro
de la noche anterior. El procedimiento fesional y por encina del 86 por 100 cuando lo hacen
continúa hasta que el despertar se pro los padres con un período medio de aplicación de
duzca una hora después de acostarse, siete semanas, con unos porcentajes de recaídas de l
momento en el que se suspende el des 25 por 100 entre los seis y los 24 meses posteriores a
pertar escalonado. la finalización del tratamiento (Bragado, 1999).
Cuando se despierta al niño, se realiza La principal dificultad de este procedimiento es
la inspección de la cama y se refuerza al triba en el alto esfuerzo que requiere de todas las
niño en caso de que esté seco. Asimis partes implicadas, lo que puede llevar a una falta de
mo, se le refuerza por la mañana si se ha motivación y, en última instancia, a rechazos y
mantenido seco durante toda la noche. abandonos del tratamiento. Por ello, se han realiza-
© Ediciones Pirám,d€
‘¿‘©Ediciones Pirámide Primera noche: entrenamiento intensivo j
1
Antes de acostarse • Explicación del entrenamiento.
• Colocación de la alarma.
• Práctica positiva (20 ensayos): acostarse, contar hasta 50,
levantarse e ir al baño, sentarse en la taza, volver a la cama.
• Ingesta de líquidos (uno o dos vasos).
Moja la cama
Durante la noche • Los padres despiertan al niño/a. ?
(suena la alarma)
(se repite cada hora) • Le conducen al baño y le animan a retener la orina:
— Si retiene: reforzamiento por la retención. • Regañina.
— Si orina: reforzamiento por orinar en el baño. • Ir al baño para terminar de orinar.
• Vuelta a la cama. • Entrenamiento en limpieza.
• Comprobaciones e instrucciones. • Práctica positiva (20 ensayos).
• Ingesta de líquidos. • Al día siguiente, antes de acostarse,
práctica positiva (20 ensayos).
Segunda noche y sucesivas: supervisión posentrenamiento j

No moja la cama
Antes de acostarse • Colocación de la alarma. ' (no suena la alarma)
• Práctica positiva (20 ensayos): si mojó la cama la noche
anterior. ¡ • Reforzamiento.
Durante la noche • Los padres despiertan al niño: tres horas después de acostarse;
(se repite cada hora) se va adelantando media hora cada noche (si no moja la cama),
hasta llegar a una hora después de acostarse. En ese momento
se suspende el despertar programado. ¡
• Comprobaciones.
Se continúa hasta conseguir siete noches secas consecutivas

Moja la cama
Rutina habitual Entrenamiento en limpieza.

Al día siguiente, antes de acostarse,

Sin alarma, ni despertar programado práctica positiva (20 ensayos).
Si dos noches o más mojadas durante una semana, se vuelve a la fase anterior
Se continúa hasta conseguir siete noches secas consecutivas No moja la cama
Reforzamiento.
~~~
Figura 28.2.—Pautas para la aplicación del entrenamiento en cama seca.

do diversos intentos para simplificar el procedi peligro (por ejemplo, indican que se está sufriendo
miento, estableciendo los componentes activos y un ataque cardíaco), lo que conlleva además, con
necesarios y determinando la necesidad de inclusión frecuencia, una hipervigilancia a esas sensaciones y
del despertar programado, que parece ser el elemen un incremento de éstas. De hecho, es frecuente que
to que causa mayores molestias a los padres (Braga la hiperventilación desempeñe un papel en los ata
do, 2003). Sin embargo, los resultados encontrados ques de pánico, aunque es importante tener en cuen
son contradictorios, por lo que la motivación y las ta que no constituye un factor ni necesario ni sufi
preferencias de la familia pueden ser el factor más ciente (Bados, 2000).
determinante a la hora de optar entre el entrena La prueba de hiperventilación se aplica en estos
miento en cama seca o el aparato de alarma con so casos con objetivos diversos. En primer lugar, pro
breaprendizaje. porciona la ocasión para realizar una evaluación di
recta de los ataques de pánico en consulta y, más
específicamente, del papel que la hiperventilación
9. PRUEBA DE HIPERVENTILACIÓN desempeña en los ataques de pánico del paciente.
Por otra parte, sirve de ilustración al modelo de pá
Esta prueba, que se utiliza en el tratamiento de los nico que le estamos presentando al paciente (en con
pacientes con pánico, se centra en el papel que la creto, el papel de la hiperventilación para provocar
hiperventilación desempeña en la activación fisioló determinadas sensaciones físicas), al mismo tiempo
gica y, eventualmente, en los ataques de pánico. que ayuda a corregir la creencia, muy extendida en
La respiración es un fenómeno fisiológico que tre los pacientes de pánico, de que los ataques apare
implica la captación de oxígeno y la eliminación de cen sin más, como «llovidos del cielo». Finalmente,
dióxido de carbono (CO3), aportando la cantidad de la prueba muestra al paciente de manera empírica
oxígeno necesaria para el buen funcionamiento del que puede controlar sus sensaciones físicas y que
organismo. La frecuencia habitual del ritmo respira puede hacerlo simplemente con una modificación en
torio es de unos 10-14 ciclos por minuto. Sin embar su forma de respirar, sirviendo así de motivación e
go, en situaciones de estrés o ansiedad, el ritmo res introducción al entrenamiento en respiración lenta,
piratorio tiende a acelerarse; la persona tiende que suele incluirse en el tratamiento como estrategia
entonces a sobrerrespirar, utilizando respiraciones de afrontamiento a las sensaciones. Esta prueba, por
rápidas y profupdas, que constituyen lo que denomi tanto, permite obtener información al mismo tiempo
namos «hiperventilación». Este modo de respirar que constituye la introducción a la aplicación de las
provoca una reducción sustancial del CO3 en san técnicas de intervención correspondientes.
gre, que conlleva una serie de cambios en el orga La aplicación de la prueba implica los siguientes
nismo que se acompañan de sensaciones como hor pasos (Bados, 2000, 2006):
migueo, entumecimiento, mareo, palpitaciones,
temblor..., entre otras. En ocasiones, además, la hi — Se pide al paciente que describa con detalle
perventilación involuntaria se ve incrementada por las sensaciones que experimenta normalmen
otra voluntaria: puesto que la persona que hiperven- te durante los ataques de pánico, para facili
tila experimenta, paradójicamente, sensaciones de tar la percepción de similitudes entre éstas y
ahogo, intenta respirar más (dando bocanadas de las que aparecen durante la hiperventilación.
aire, respirando más profundamente...), lo que em — Se informa al paciente de que se va a realizar
peora la situación. No hay que olvidar que, si bien una prueba de hiperventilación, y se le mues
la respiración es un fenómeno automático, también tra cómo se llevará a cabo: tendrá que respi
puede controlarse voluntariamente. rar por la boca rápidamente (a unos 30 ciclos
En las personas con pánico, estas sensaciones por minuto) durante dos minutos, llenando
producidas por la hiperventilación, que son inocuas, completamente los pulmones en cada inspi
tienden, sin embargo, a interpretarse como señal de ración y vaciándolos del todo al espirar. Se le
indica al paciente que puede experimentar — Una vez controladas las sensaciones, se pre
entonces sensaciones ligeramente desagrada gunta al paciente por los síntomas experi
bles, aunque sin indicar que los efectos pue mentados durante la hiperventilación, para lo
den ser similares a los del pánico. Se le expli cual pueden ser de utilidad los listados de ve
ca además que esas sensaciones pueden rificación de síntomas (e.g. Clark y Salkovs-
eliminarse fácilmente con la ayuda de una kis, 1989; Crespo y Labrador, 2003). Si las
bolsa de papel, colocada alrededor de la boca sensaciones experimentadas son poco inten
y la nariz. De este modo la persona inspira el sas a pesar de haber hiperventilado correcta
aire que acaba de espirar, compensando así mente, se puede prolongar el tiempo de la
los desniveles de CO2, que son los causantes prueba (tres o cuatro minutos) o hacerla per
de esas sensaciones. Conviene demostrar maneciendo el paciente de pie.
aquí cómo debe colocarse la bolsa y cómo — Asimismo se indaga sobre el grado de simili
ésta debe inflarse y desinflarse con cada ins tud entre los síntomas experimentados duran
piración y espiración. te la prueba y los que aparecen durante los
— Se lleva a cabo la hiperventilación propia ataques de pánico. Cuando el grado de simili
mente dicha, durante dos minutos. El tera tud es bajo, conviene seguir indagando para
peuta alienta al paciente a continuar y le va determinar el papel que pueda tener la hiper
dando feedback, marcándole el ritmo de res ventilación en los ataques de pánico del pa
piración adecuado si es necesario. ciente. En estos casos puede suceder bien que
— Transcurrido ese tiempo, se pide ai paciente la hiperventilación tenga una relevancia me
que cierre los ojos y que se centre en sus sen nor en la generación de los síntomas del pa
saciones corporales, adoptando, preferible ciente, bien que, aun teniendo relevancia en
mente, la postura en la que suelen ocurrir los situaciones normales, la pierda en las condi
ataques de pánico. Se continúa así durante un ciones de seguridad que supone la prueba rea
minuto, mientras el terapeuta observa las re lizada en presencia del terapeuta en consulta.
acciones del paciente. Si al finalizar este pe
ríodo el paciente sigue mostrando síntomas La prueba de hiperventilación forma parte de al
perturbadores, puede recurrir a la bolsa de gunos de los paquetes de tratamiento que se han
papel durante un par de minutos. mostrado eficaces para el tratamiento del pánico
TABLA 28.7
Pautas para la aplicación de la prueba de hiperventilación
1. El paciente describe las sensaciones que experimenta durante los ataques de pánico.
2. Información e instrucciones para la realización de la prueba, incluyendo:
— Indicaciones sobre la posibilidad de que aparezcan sensaciones desagradables (sin indicar que pueden ser
similares a las del pánico).
— Indicaciones sobre cómo afrontar esas sensaciones utilizando una bolsa de papel, con instrucciones sobre
cómo utilizar la bolsa.
3. El paciente hiperventila (a un ritmo de unos 30 ciclos por minuto) durante dos minutos; el terapeuta le va dando
feedback y en caso necesario le va marcando el ritmo.
4. Durante un minuto el paciente centra su atención en sus sensaciones corporales. Si sigue mostrando síntomas
perturbadores después de este período, puede utilizar la bolsa.
^5- Evaluación de las sensaciones experimentadas durante la hiperventilación y del grado de similitud de éstas con
las que aparecen durante el ataque de pánico.
Pirámide
(Botella, 2003). En concreto, en el programa de te habilidad de identificar esos signos tempranos y de
rapia cognitiva desarrollado por el grupo de Clark y aplicar la tensión. Los pasos en la aplicación de la
Salkovskis (1989) en la Universidad de Oxford, se técnica son los siguientes:
incluye, entre otras técnicas de índole esencialmen
te cognitiva, la inducción de las sensaciones temidas — En consulta, sentado en un sillón, el paciente
por medio de la realización de pequeños experimen ha de ir tensando los músculos de los brazos
tos conductuales, entre los que figura la prueba de el torso y las piernas, manteniendo la tensión
hiperventilación, para ayudar a mostrar a los pacien durante 10-15 segundos (hasta que llega una
tes posibles causas de sus sensaciones (Botella y sensación de calor a la cabeza). A continua
Ballester, 1997). No obstante, no hay datos sobre la ción, ha de soltar la tensión (que no relajar) y
eficacia de los diferentes componentes del progra mantener ese estado durante 20-30 segundos,
ma ni sobre la contribución de la prueba de hiper al cabo de los cuales vuelve a tensar, para
ventilación a la eficacia de éste. luego soltar la tensión de nuevo. El procedi
miento se repite cinco veces.
— Como tarea para casa el paciente ha de reali
10. TENSIÓN MUSCULAR APLICADA zar los cinco ciclos de tensión-distensión,
cinco veces al día, durante una semana.
Esta técnica se utiliza en el tratamiento de la fo- — Al cabo de una semana de práctica, se co
bia específica a la sangre, heridas o inyecciones, y mienza a utilizar la tensión durante las prác
se basa en el patrón de respuestas fisiológicas pecu ticas de exposición, utilizando para ello la
liar y característico de este tipo de fobias. En estas jerarquía que se haya construido para el caso
fobias, y frente a lo que sucede en el resto de tras y comenzando siempre por situaciones de
tornos fóbicos en los que se produce una activación baja ansiedad (utilizando para ello, por ejem
simpática, se da una respuesta cardiovascular bifá plo, fotografías, diapositivas...). Ante estas
sica, con un incremento inicial de la presión sanguí escenas la persona ha de aplicar la tensión de
nea y la tasa cardíaca, seguido de una rápida y brus manera rápida y suficientemente prolongada
ca caída en estos parámetros. Este descenso brusco para evitar el mareo o el desmayo. Se preten
lleva a una reducción del flujo sanguíneo cerebral de con ello que el paciente gane destreza en
que provoca sensaciones de desvanecimiento y ma la identificación de los signos de la bajada de
reo y, eventualmente, el desmayo. presión sanguínea y que tenga oportunidades
El objetivo de la tensión muscular aplicada es, para la aplicación de la tensión.
precisamente, producir un incremento en la presión
sanguínea y, por ende, en el flujo cerebral, con lo Conviene tomar precauciones para que cuando la
que se consigue eliminar la sensación de mareo y técnica se utilice en situaciones reales no se tense la
prevenir el desmayo. Para conseguirlo, la técnica zona del cuerpo en la que se está realizando la in
recurre a la aplicación de tensión en grupos amplios yección o la intervención médica.
de músculos (Kozak y Montgomery, 1981). La técnica de tensión aplicada se basa, por tanto,
El procedimiento descrito por Óst y Sterner en el desarrollo de una habilidad de afrontamiento
(1987) combina la aplicación de la tensión en gru «a medida» para el patrón fisiológico de la fobia a
pos musculares amplios con el aprendizaje de la la sangre, y en los principios que rigen la técnica de
identificación de los signos iniciales de la caída en exposición. Sin embargo, su efecto también puede
la presión sanguínea, los cuales se utilizan como se relacionarse con componentes cognitivos, y más
ñal para aplicar la tensión. Para ello se recurre a la específicamente con el aumento de la confianza de
exposición de distintos estímulos relacionados con los pacientes en su propia habilidad para hacer
la sangre y las heridas, bajo la supervisión del tera frente y manejar las sensaciones de desmayo (Ost y
peuta, para que el paciente adquiera gradualmente la Sterner, 1987).
© Ediciones Pirámide |
TABLA 28.8
Pautas para la aplicación de la tensión muscular aplicada
1. Sentado en un sillón, el paciente tensa grupos musculares amplios (brazos, torso y piernas), según la siguiente
secuencia:
o) Tensión durante 10-15 segundos.

b) Soltar la tensión y mantenimiento de ese estado durante 20-30 segundos.
c) Repetición del ciclo tensión-distensión cinco veces.
2. Práctica para casa de los cinco ciclos tensión-distensión, cinco veces al día, durante una semana.
3. Exposición a la jerarquía de situaciones ansiógenas relacionadas con sangre, heridas o inyecciones del paciente
con aplicación, de manera rápida, de tensión en grupos musculares amplios.
11. FUMAR RÁPIDO introducir modificaciones en la duración de los pe

ríodos entre ensayos (que han llegado a aumentar
Se trata de una técnica aversiva de saciación; la hasta 16 minutos) o de los períodos de fumar rápido
variante de los procedimientos de saciación más uti (llegando a ser inferiores a los ocho minutos); redu
lizada en casos de tabaquismo, ya sea sola o en com cir el número de ensayos por sesión; utilizar diver
binación con otros procedimientos no aversivos (por sas marcas de cigarrillos...
ejemplo, técnicas de autocontrol, reducción gradual La aplicación de esta técnica requiere una serie
de nicotina...). En este caso son los propios cigarri de precauciones y comprobaciones previas (Gil
llos los que se utilizan como estímulos aversivos. Roales-Nieto, 1998): constatar mediante examen
La técnica fue sistematizada por Lichstenstein et médico que el fumador tiene buena salud y, más es
al. (1973). Según el formato de aplicación sugerido pecíficamente, que no tiene o ha tenido problemas
por estos autores, el sujeto ha de inhalar el humo de su cardiovasculares; que el fumador no tenga sobrepe
marca preferida de cigarrillos (i.e. dar caladas) cada so; que su presión sanguínea se mantenga dentro de
seis segundos, hasta sentirse mal (experimentando ha límites normales, y que tenga menos de 40 años.
bitualmente náuseas o mareos) o hasta cumplir un Este hecho, junto con la amenaza de efectos secun
tiempo fijado de antemano. En cada sesión de trata darios indeseables y posibles riesgos para la salud,
miento se llevan a cabo tres ensayos, de 15 minutos ha llevado a la búsqueda de procedimientos alterna
cada uno, con pausas de cinco minutos entre ellos. tivos, como el método de caladas rápidas (que im
Durante los ensayos se dan instrucciones al sujeto plica el mantenimiento del humo en la boca y su
para que centre su atención en los a spectos negativos posterior expulsión), el fumar rápido truncado (un
que le va indicando el terapeuta, los cuales se comen solo ensayo consumiendo tres cigarrillos en cada
tan en los períodos de descanso, al tiempo que se su una de las tres sesiones del procedimiento), la técni
gieren asociaciones negativas del hábito de fumar, ca de retención del humo..., entre otras.
y La aplicación de la técnica se prolonga durante Aunque el procedimiento surgió dentro del para
dos o tres semanas (con unas seis-ocho sesiones): digma de los procedimientos de saciación, se han
tós primeras sesiones tienen una frecuencia diaria planteado otros mecanismos explicativos, tales
Aproximadamente los tres primeros días), y luego como la repetición cognitiva de experiencias displa
Wvan espaciando, incrementándose progresiva centeras, la aversión condicionada al sabor... (Beco
mente los intervalos entre sesiones. ña y Vázquez, 1998).
A partir de este procedimiento básico se han de- Los datos sobre la eficacia de la técnica son con
Ésfrollado numerosas variantes (Becoña y Vázquez, tradictorios y desiguales, si bien se observa una ten
IflgvS): fumar un solo cigarrillo por ensayo o varios; dencia general a una disminución de la eficacia a lo
liciones Pirámide
TABLA 28.9
Pautas para la aplicación del fumar rápido
1. Comprobaciones previas sobre el estado de salud del fumador para establecer la pertinencia de aplicación de la
técnica.
2. El fumador ha de dar caladas de su marca favorita de cigarrillos cada seis segundos durante 15 minutos o hasta
que se sienta mal. El terapeuta le va dando instrucciones para centrar la atención en los aspectos negativos de
la experiencia.
3. Se hace una pausa de cinco minutos, durante los cuales el fumador comenta con el terapeuta las sensaciones
experimentadas.
4. Se repite la secuencia (fumar rápido-descanso) en tres ocasiones.
• Durante los tres primeros días, se llevan a cabo los tres ensayos cada día.
• A partir del cuarto día comienzan a espaciarse progresivamente, hasta las seis-ocho sesiones (que se prolongan
durante dos o tres semanas).
largo del tiempo, con importantes tasas de recaídas a respirando por la nariz, y haciendo descansos entre
partir de los seis meses. De acuerdo con Gil Roales- retenciones consecutivas también de 30 segundos.
Nieto (2003), la eficacia de la técnica en los segui Las retenciones se repiten unas cinco o seis veces, al
mientos a dos años se situaría, como promedio, en cabo de las cuales se realiza un descanso de unos
tomo al 32 por 100. Asimismo se ha constatado que cinco minutos, antes de comenzar un nuevo ensayo
la eficacia mejora cuando el fumar rápido se combi (que consta de otras cinco o seis repeticiones). Mien
na con otros procedimientos, mientras que disminu tras el fumador retiene el humo, se le dan instruccio
ye cuando se utiliza en formato autoaplicado. nes específicas sobre lo que está experimentando.
Como promedio se realizan tres ensayos por sesión,
constando el tratamiento completo de unas ocho o
12. TÉCNICA DE RETENCIÓN DEL HUMO diez sesiones (Becoña y Vázquez, 1998).
Aunque la base común es similar, se pueden ob
Esta técnica es una variante de los procedimien servar algunas diferencias entre el procedimiento de
tos de saciación clásicos en el tratamiento del taba saciación al sabor de Tori (1978) y el de retención
quismo (por ejemplo, fumar rápido) que intenta sub del humo de Kopel et al. (1979), que se resumen en
sanar los inconvenientes de éstos (relacionados con las siguientes (Gil Roales-Nieto, 2003):
el incremento intensivo y delimitado del consumo de
tabaco, y sus consiguientes efectos nocivos). La téc 1. En el estudio de Tori los fumadores tomaban
nica, que fue propuesta inicialmente por Tori (1978), cuatro o cinco caladas profundas de cada ci
quien la denominó saciación al sabor, y desarrolla garrillo fumado durante las sesiones, para,
da, ya como técnica de retención del humo, por Ko- tras los ensayos de retención, inhalar el humo
pel, Suckerman y Baksht (1979), también parte de en los pulmones y expulsarlo por la nariz.
los principios del condicionamiento aversivo, y uti 2. Mientras que en la aplicación de la retención
liza el humo como estímulo aversivo; sin embargo, del humo la duración de las sesiones está
sus efectos son menos desagradables que los del fu prefijada, en el trabajo de Tori no, finalizán
mar rápido y conlleva menos riesgos, por lo que pue dose cuando el fumador indicaba que no po
de aplicarse a una gama más amplia de fumadores. día seguir fumando o cuando vomitaba.
La aplicación de la técnica supone que el fumador
ha de aguantar (retener) el humo en la boca y la gar De acuerdo con la revisión de Gil Roales-Nieto
ganta durante unos 30 segundos, mientras que sigue (2003), los datos sobre eficacia de la técnica se
TABLA 28.10
Pautas para la aplicación de la técnica de retención del humo
1. El fumador da una calada y retiene el humo en boca y garganta durante 30 segundos, mientras respira por la
nariz. El terapeuta le va dando instrucciones para centrar la atención en lo que está experimentando.
2. Descanso de 30 segundos.
3. Repetición del ciclo retención del humo-descanso cinco o seis veces.
4. Descanso de cinco minutos.
5. Repetición de todo el ensayo (cinco o seis ciclos) otras dos veces (por ejemplo, tres ensayos en una sesión).
• Se realizan unas ocho o diez sesiones.
muestran ligeramente superiores a los del fumar rá disculpa..., y en definitiva habla con esa persona
pido (45,8 por 100 como promedio), apareciendo que imagina sentada en la silla. Luego el paciente
también en este caso una tendencia a la aparición de cambia de posición, se sienta en la silla vacía y se
recaídas a partir de los seis meses. Sin embargo, transforma en la otra persona. Como tal entabla el
como también sucede con el fumar rápido, lo más diálogo con la silla que el paciente acaba de aban
habitual es que la retención del humo se utilice en donar como si ésta fuera el propio paciente. Duran
combinación con otras técnicas o como parte de te el diálogo el terapeuta puede ofrecer sugerencias
programas multicomponente amplios. para su desarrollo, pero no interviene en los senti
mientos y significados que van apareciendo. Los
intercambios de sillas continúan mientras el pacien
13. SILLA VACÍA te va asumiendo alternativamente el papel del otro
significativo y de sí mismo, hasta que se llega a
Esta técnica, que surgió dentro del enfoque ges- alguna resolución o nueva comprensión de la situa
táltico (Perls, Hefferline y Goodman, 1951), ha ción. Suele ser útil que el terapeuta proporcione al
sido incorporada, dentro de las terapias cognitivo- final algún tipo de información al paciente a modo
experienciales, para afrontar significados y expe de cierre.
riencias contrapuestos en las personas de manera La técnica se puede utilizar de distintas formas y
vivencial y directa (Greenberg, Rice y Elliot, con distintos propósitos. Así, puede implicar:
1993/1996). El objetivo es generar y expresar nue
vos significados que puedan resolver conflictos — Una situación o acontecimiento (por ejem
abiertos, ya sea entre polos contrapuestos del sujeto plo, acontecimientos de naturaleza traumáti
o con otra persona, partiendo del supuesto de que el ca o situaciones perturbadoras en la vida de
ser humano se encuentra en un proceso continuo de la persona). En estos casos el paciente narra
organización de su experiencia y de creación de y describe lo sucedido e identifica las emo
significados, a la vez que se enfatiza la importancia ciones, sentimientos y significados que le ha
del trabajo emocional. asignado y cómo interfieren en su vida. En
De manera esquemática, la técnica implica que estos casos se trata de dar un nuevo significa
el paciente se siente ante una silla vacía e imagine do al acontecimiento y de cambiar con ello
que en e lla se encuentra sentada una persona signi los sentimientos (si se trata de un aconteci
ficativa de su vida o un aspecto concreto de sí mis miento pasado no modificable) o las formas
mo. Para dar forma a esa figura, se le pide que des de afrontarlo (cuando son acontecimientos
criba lo que está imaginando, creando una imagen presentes).
tan clara como sea posible. A continuación, el pa — Una persona significativa en la vida del pa
ciente inicia el diálogo: cuenta, pregunta, acusa, se ciente en torno a la cual se ha desarrollado un
TABLA 28.11
Pautas para la aplicación de la silla vacía
1. Presentación de la técnica y selección de la persona, acontecimiento o aspecto de la propia personalidad que va

a ocupar la silla vacía.
2. El paciente se sienta y se le coloca enfrente una silla vacía en la que ha de imaginar que se encuentra esa per
sona, situación o aspecto.
3. Se le pide al paciente que imagine quién o qué esta sentado en la silla y que lo describa.
4. El paciente establece un diálogo con el ocupante de la otra silla. El terapeuta puede ofrecer sugerencias para el
diálogo.
5. El paciente cambia de silla y se transforma en la otra persona, y habla a la silla que acaba de dejar como si
fuera el propio paciente. El terapeuta puede seguir ofreciendo sugerencias para el diálogo.
6. El paciente cambia de nuevo la silla y continúa el diálogo. Los cambios de silla prosiguen hasta que se llega a
una resolución.
7. El terapeuta da información al paciente para cenar la técnica.
asunto inconcluso y que por una u otra razón aceptar aspectos negados o rechazados en
(distanciamiento, confrontación, fallecimien uno mismo o para contraponer significados
to...) no se encuentra disponible. En estos disfuncionales (por ejemplo, exigencias per
casos la técnica resulta de utilidad para «en feccionistas) con significados alternativos
tender» el punto de vista del otro. (por ejemplo, el derecho a cometer errores).
— Un aspecto de la propia personalidad (ya
sean necesidades, sentimientos, incapacida Entre sus aplicaciones clínicas figuran interven
des...). De este modo el paciente tiene la ciones en situaciones de catástrofe o emergencia, en
oportunidad de mirarse y examinarse «desde duelo, en separaciones sentimentales, en programas
fuera». En estos casos puede ser útil para de mejora de la autoestima..., entre otras.
Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico. Ma Bragado, C. (1999). Enuresis infantil. Un problema con
drid: Pirámide. solución. Madrid: Pirámide.
Esta obra, en la que se incluye una descripción por Este monográfico incluye una didáctica y exhaustiva
menorizada y eminentemente práctica del tratamiento revisión, con una perspectiva eminentemente clínica,
para la agorafobia y el trastorno de pánico, incluye de los distintos tratamientos para la enuresis infantil,
una profusa explicación sobre la fisiología de la hiper- con descripciones pormenorizadas del condicionamien
ventilación, así como una detallada descripción de la to con el método de alarma, del entrenamiento en reten
prueba de hiperventilación. ción voluntaria y del entrenamiento en cama seca.
Becoña, E. y Vázquez, F. L. (1998). Tratamiento del ta Greenberg, L. S., Rice, L. N. y Elliot, R. K. (1996). Facili
baquismo. Madrid: Dykinson. tando el cambio emocional. El proceso terapéutico
punto por punto. Barcelona: Paidós (original de 1993).
Obra monográfica sobre el tratamiento del tabaquis
mo en la que se incluye una amplia sección dedicada a En el capítulo 12 ofrece una descripción y razona
las técnicas aversivas, entre las que figuran el fumar miento pormenorizado de la aplicación de la técnica de
rápido, la retención del humo y la saciación al sabor. la silla vacía en asuntos no cenados o resueltos, inclu-
yendo ejemplos ilustrativos de los diálogos estableci presión basilar, la de parada y arranque y la de autoes-
dos por los pacientes en la aplicación de la técnica. timulación.
Labrador, F. J. (1998). Disfunciones sexuales. En M. A. Óst, L. G. y Stemer, U. (1987). Aspeciftc behavioral me-
Vallejo (ed.), Manual de terapia de conducta, vol. 1, thod for treatment of blood phobia. Behaviour Resear
pp. 563-621. Madrid: Dykinson. ch and Therapy, 25, 25-29.
Este capítulo incluye una revisión de las principales Artículo de referencia para la aplicación de la tensión
terapias sexuales, con descripciones de sus variantes muscular aplicada en el tratamiento de la fobia a la san
de aplicación para las distintas disfunciones. Incluye gre, heridas e inyecciones. Los creadores de la técnica
información sobre la aplicación de la focalización describen pormenorizadamente el procedimiento de
sensorial y sexual, las técnicas de compresión y com aplicación, aportando datos sobre su eficacia.
1. En el tratamiento de las disfunciones sexua a) Obtener un alto grado de excitación se

les, en la focalización sexual: xual en ambos miembros de la pareja.
b) Conseguir que ambos miembros de la pa
¿z) Ambos miembros de la pareja se dedican reja identifiquen y tomen conciencia de
por tumos a acariciar al otro incluyendo sus propias sensaciones corporales.
todas las zonas del cuerpo. c) Modificar percepciones y actitudes erró
b) Las caricias se centran exclusivamente neas acerca de la sexualidad.
en los genitales de ambos miembros de la
pareja y en los pechos de la mujer. 4. El recondicionamiento del orgasmo es una
c) Las caricias se centran en cualquier zona estrategia utilizada para disminuir la excita
del cuerpo a exclusión de los genitales y ción sexual ante estímulos parafílicos, y con
los pechos de la mujer. siste en:
2. La técnica de compresión de la base del a) Hacer coincidir la descarga eyaculatoria

pene: con fantasías «normales».
b) Masturbarse utilizando fantasías «norma
a) Se utiliza en el tratamiento de los trastor les» y tras el orgasmo concentrarse en
nos de erección para potenciar la excíta imaginar las fantasías parafílicas.
te ción del pene. c) Masturbarse utilizando fantasías «norma
b) Se utiliza en el tratamiento de la eyacula- les» y tras el orgasmo seguir concentrán
ción precoz para hacer desaparecer la dose en dichas fantasías.
sensación eyaculatoria.
g-z c) Se utiliza en el tratamiento de la eyacula- 5. Cada vez que M. se «pone muy nervioso»
ción precoz y del trastorno orgásmi- comienza a marearse y a perder la sensación
co masculino para enseñar al hombre a de realidad. Sus amigos, acostumbrados ya
discriminar sus sensaciones eyaculatorias. al tema, van habitualmente con una bolsa de
fe* .-.‘i '
'■' papel en el bolsillo, y en cuanto pasa algo
Los ejercicios de la fase de focalización sen- sacan la bolsa para que M. respire en ella,
át sorial del tratamiento de las disfunciones lo cual parece funcionar. Esto se debe a
. ...
sexuales tienen como objetivo: que:
a) Cuando M. respira en la bolsa, está respi tablecer una asociación entre el llenado
rando altas cantidades de dióxido de car de la vejiga (EC) y las respuestas de in
bono y cubriendo así el déficit de esta hibición de la orina y despertar (RQ
sustancia que se está produciendo en su
organismo. 8. En el entrenamiento en cama seca para el tra
b) Cuando M. respira en la bolsa está respi tamiento de la enuresis:
rando altas cantidades de oxígeno y cu
briendo así el déficit de esta sustancia que a) La práctica positiva y el entrenamiento
se está produciendo en su organismo. en limpieza se aplican como procedi
c) Al respirar en la bolsa es más fácil regu mientos de castigo de la respuesta de
larizar el ritmo respiratorio. mojar la cama.
b) La práctica positiva y el entrenamiento
6. A pesar de ser un joven fuerte y musculoso, en limpieza se aplican para conseguir
Sansón tiene miedo a la sangre y siempre que que el niño aprenda nuevas conductas y
ve algo de sangre se marea e incluso en alguna estrategias.
ocasión ha estado a punto de desmayarse. c) El despertar programado se mantiene a
Como Sansón sabe que e sto deteriora conside lo largo de todo el tratamiento.
rablemente su imagen pública (lo que resulta
muy importante para él, ya que es un afamado 9. En la aplicación de las técnicas de fumar rá
deportista con importantes contratos publicita pido, retención del humo y saciación al sabor
rios), acude a un psicólogo. Para evitar que se para el tratamiento del tabaquismo:
maree durante la realización de un análisis de
sangre la primera vez que Sansón se expone a a) Es preciso que el fumador llegue a expe
ello el psicólogo le aconseja que: rimentar sensaciones de náusea o vómi
tos para que la técnica sea eficaz.
a) Se tumbe y se relaje. b) Es importante que el fumador centre la
b) Tense el brazo en el que le van a poner la atención en las sensaciones y efectos
inyección. desagradables del tabaco en los momen
c) Se tumbe y tense el brazo en el que no le tos en que realiza la prueba.
van a poner la inyección. c) La eficacia de la técnica se incrementa si
se incluyen ensayos de sobreaprendizaje.
7. Señala la afirmación CORRECTA respecto al
tratamiento de la enuresis nocturna con el mé- 10. Señala la afirmación CORRECTA respecto a
todo de alarma: la aplicación de la técnica de la silla vacía:
a) Se basa en los principios del condiciona a) Para que sea eficaz es esencial que la per
miento clásico y tiene como objetivo es sona construya una imagen vivida del otro
tablecer una asociación entre el timbre significativo sentado en la silla vacía.
(EC) y la micción (RC). b) El terapeuta ha de ser altamente directi
b) Combina los principios del condiciona vo durante el diálogo, guiando los temas
miento clásico (respuesta de inhibición y propiciando la expresión de emocio
de la orina) y los del condicionamiento nes durante el proceso.
operante (respuesta de despertar). c) El intercambio de sillas y de papeles fa
c) Se basa en los principios de condiciona cilita la asunción de distintos puntos de
miento clásico y tiene como objetivo es vista y de nuevos significados.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b b b a c c a b c
i
1
1
4
i
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0
Ediciones Pirámide
PARTE CUARTA
Ayudas a la
intervención psicológica
Habilidades y competencias
terapéuticas
CARMINA SALDAÑA
1. INTRODUCCIÓN puede llevar a buen término un tratamiento psico

lógico.
No cabe duda de que la investigación en las te Implementar un tratamiento psicológico tal como
rapias p sicológicas h a d ado un paso de gigante des se planificó no significa ser capaz de administrarlo
de que se ha centrado en explorar cuál o cuáles son de forma competente, ni tampoco que se alcancen
los tratamientos más eficaces (Labrador, Echeburúa los resultados previstos. Es cierto que, igual que
y Becoña, 2000; Pérez, Fernández Hermida, Fer ocurre en otros ámbitos de la salud, unos psicólogos
nández Rodríguez y Amigo, 2003). La elaboración obtienen buenos resultados mejorando las condicio
de tratamientos manualizados y la posterior verifi nes de sus pacientes, otros no consiguen que sus
cación empírica de su eficacia deberían permitir a pacientes mejoren (tampoco que empeoren) y, final
los clínicos beneficiarse de los resultados del ámbi mente, existe un grupo de profesionales que obtie
to de la investigación, y a los clientes/pacientes, nen resultados negativos; no sólo no consiguen que
poder solicitar que sean tratados con aquellos trata sus pacientes mejoren sino que éstos se deterioran.
mientos que han alcanzado el reconocimiento cien En ensayos clínicos aleatorios, en los que se propor
tífico. Sin embargo, ni todos los clínicos conocen cionaron tratamientos administrados por terapeutas
cuáles son los tratamientos empíricamente valida (estrechamente supervisados) a pacientes que ha
dos ni la gran mayoría de los pacientes tienen sufi bían sido seleccionados por tener un trastorno espe
ciente información como para poder solicitarlos. cífico, se observó que entre el 35 y 40 por 100 de
Además, el conocimiento de estos tratamientos, los pacientes no obtuvieron ningún beneficio y entre
compuestos por una o más estrategias terapéuticas, el 5 y 10 por 100 se deterioraron (Hansen, Lambert
tampoco garantizaría el éxito de la intervención, ya y Forman, 2002). Estos datos avalan la necesidad de
que existen un buen número de variables que, en conocer los elementos que contribuyen a que los re
mayor o menor medida, contribuyen de manera im sultados de las terapias sean positivos. ¿Qué carac
portante durante el proceso terapéutico a conseguir terísticas interpersonales, formación y habilidades
resultados clínicamente relevantes. Nos referimos a debe dominar un clínico para poder obtener resulta
las habilidades y destrezas necesarias que permitan dos clínicamente relevantes con sus pacientes? ¿Por
al clínico manejar las estrategias de la forma más qué con el mismo grado de preparación, dentro de
competente posible a lo largo de todo el proceso la misma orientación psicológica, con pacientes que
terapéutico. Por ello, no consideramos que las ha presentan el mismo tipo de problemas y de la misma
bilidades que debe tener el terapeuta constituyan gravedad unos terapeutas obtienen mejores resulta
una ayuda a la intervención; por el contrario, con dos que otros? ¿Por qué unos pacientes necesitan
sideramos que son una condición sin la cual no se menos sesiones y obtienen resultados más rápida
®IEdiciones Pirámide
mente con unos terapeutas que con otros? ¿Cuándo Como se puede observar en la figura 29.1, el proce
consideramos que un terapeuta es competente? so que se da en la situación terapéutica es un proceso
En este capítulo vamos a describir los requisitos complejo, durante el cual el terapeuta tiene que saber
y habilidades que debe tener un buen terapeuta para combinar sus habilidades y destr ezas con sus conoci
ayudar de manera eficaz a que sus clientes resuel mientos teóricos sobre las leyes que rigen el compor
van los problemas por los que acuden a terapia, todo tamiento humano normal y d esadaptado, con los dis
ello básicamente dentro del marco de la terapia cog- tintos métodos de evaluación y recogida de información
nitivo-conductual. Asimismo, analizaremos la situa y con las estrategias de intervención científicamente
ción terapéutica en su conjunto (véase la figura validadas. Además, el clínico deberá mostrar su com
29.1), en la que las conductas del terapeuta, las con petencia adecuando dichos conocimientos y destrezas
ductas del cliente/paciente y las interacciones —re a las características únicas del cliente, identificando las
lación terapéutica— que se establecen entre ambos peculiaridades de éste, a fin de consensuar los objeti
durante el tratamiento permitirán que se consolide vos de la terapia y el compromiso de trabajar conjun
la alianza terapéutica, la cual ha sido identificada tamente para alcanzar las metas propuestas.
como uno de los factores más importantes para al Finalmente, señalar que las habilidades terapéu
canzar buenos resultados terapéuticos. ticas se adquieren con entrenamiento y supervisión
Figura 29.1.—Interacciones en la situación terapéutica (modificado de Horvath, 2000).
Habilidades y competencias terapéuticas / 645
adecuados. Destacaremos en este capítulo algunos (1978) y Costa y López Méndez (2003), en el con
aspectos fundamentales de dicho proceso de apren sejo psicológico y en los tratamientos psicológicos
dizaje de tal forma que el lector interesado en la se observa que la motivación y expectativas del
práctica de la psicología clínica tenga curiosidad y cliente sumadas a sus variables interpersonales pue
necesidad de seguir un adiestramiento específico den llegar a contribuir hasta con un 55 por 100 (15
para adquirir las competencias y habilidades nece y 40 por 100 respectivamente) al éxito de la inter
sarias para desempeñar la actividad profesional de vención, mientras que las variables interpersonales
forma satisfactoria. del terapeuta y el modelo teórico y técnicas que éste
emplea contribuyen solamente con un 45 por 100
(30 y 15 por 100 respectivamente). Veamos, pues,
2. LOS ACTORES EN EL PROCESO las más relevantes que corresponden a cada uno de
DE CAMBIO: EL CLIENTE Y EL los agentes implicados en el cambio.
TERAPEUTA
Dos son los principales agentes del proceso de 2.1. Variables interpersonales del cliente
cambio en el marco de las terapias psicológicas. De
una parte, los clientes; de otra, los terapeutas. Los Existen un buen número de variables del cliente
primeros aportan sus problemas; los segundos, su que pueden llegar a favorecer el éxito de la terapia
preparación y experiencia clínica para ayudar a re (véase la tabla 29.1). Tener conocimiento de estas
solverlos. Además, ambos presentan un importante variables y de su impacto sobre los resultados per
número de variables interpersonales que pueden mitirá al clínico adecuar la intervención a su cliente
contribuir de manera decisiva al éxito de la terapia para incrementar la eficacia del tratamiento que va
(una revisión extensa pude verse en Gavino, 2004). a aplicar.
La investigación nos ha ayudado a identificar aque No hay duda de que la edad y el nivel educacio
llas que parecen ser más relevantes de unos y otros nal deben tenerse en consideración, a pesar de que
actores. En conjunto, según Bergin y Lambert en la mayoría de estudios no se ha encontrado que
TABLA 29.1
Grado de relación de las variables interpersonales del cliente con los resultados de la intervención
Grado de relación Sentido de

Variables interpersonales paciente
con los resultados la relación
• Edad Bajo No afecta

• Nivel cultural Bajo No afecta
• Sexo Bajo No afecta
• Recursos económicos Medio Negativa
• Tipo de problema sin comorbilidades Medio No afecta
• Tipo de problema con comorbilidades Muy alto Negativa
• Gravedad del problema Muy alto Negativa
• Motivación para el cambio Muy alto Positiva
• Atribución errónea del problema Alto Negativa
• Expectativas de resultado Muy alto Positiva
• Apoyos sociales Alto Positiva
• Experiencias previas en otros tratamientos Alto Negativa
• Cumplimiento de las tareas Alto Positiva
tengan relación con los resultados de la terapia. Es sesiones aproximadamente realizarán, el grado de
posible que esta ausencia de relación se pueda ex cumplimiento de sus pacientes con las tareas asía-
plicar a través de las acciones que realizan los te nadas. Además, también tienen expectativas positi
rapeutas para adecuar sus intervenciones a la edad vas con relación a la consecución de las metas tera
de desarrollo y nivel educacional de sus clientes. péuticas. Sin embargo, con estos pacientes, los que
Así pues, lo que sí parece relevante es que el tera presentan trastornos más graves con comorbilida
peuta adapte su lenguaje y estilo terapéutico te des, el terapeuta tendrá que reconducir sus expecta
niendo presente si se halla frente a un niño, adoles tivas, intervenir de forma más directiva dejando
cente, adulto o persona mayor. Asimismo, el nivel menor control en manos del paciente, prolongar la
cultural deberá tenerlo en cuenta en las explicacio intervención para permitir que se produzca una re
nes que proporcione al paciente, en el tipo de pre ducción significativa de los síntomas y/o buscar tra
guntas que realice, en las propuestas terapéuticas tamientos alternativos cuando observe que no alcan
que le haga y en las tareas que le asigne. La incor za los resultados esperados. Este tipo de actuación
poración de los tratamientos manualizados para le ayudará a controlar su insatisfacción y frustración
muchos tipos de problemas ha facilitado a los clí por los posibles resultados negativos y le prevendrá
nicos la tarea de adecuación de las terapias a las de realizar acciones contraterapéuticas.
características de los clientes. En la mayoría de es La contribución de variables cognitivas tales
tos protocolos se recomienda que el clínico consi como la motivación para el cambio, las expectativas
dere la edad y nivel cultural de sus pacientes antes en los resultados del tratamiento y la atribución que
de la administración. Con relación al sexo, en ge hace el cliente de su problema también ha sido mo
neral no se ha encontrado una vinculación estrecha tivo de estudio en muchas investigaciones, encon
de esta variable con los resultados de los tratamien trándose que tienen una estrecha relación con el
tos, aunque algunos clientes se sienten más cómo éxito o fracaso de la terapia. Una baja motivación
dos con un terapeuta del mismo sexo y así lo de para el cambio puede afectar directamente al curso
mandan cuando acuden a terapia. Finalmente, el de la terapia. Los pacientes con poca motivación
nivel económico sí que parece tener alguna rela tienen una baja implicación en las propuestas que le
ción con los resultados de las terapias. Por lo gene realiza el terapeuta, desestiman la mayoría de ellas
ral, los estudios de resultados de tratamiento mues y no cumplen con las tareas que se les asignan. Por
tran que los clientes de niveles socioeconómicos ello, puede ser de utilidad que ante este tipo de pa
bajos obtienen peores resultados y abandonan más cientes el terapeuta evalúe su nivel de motivación
frecuentemente la terapia. Es posible que la misma antes de empezar el tratamiento, incorporando estra
situación económica contribuya a la percepción tegias de la entrevista motivacional para mostrarles
que tenga el cliente de los beneficios que pueda las ventajas que pueden obtener al solucionar su
obtener. Parece, pues, que una cierta estabilidad problema y, así, potenciar su participación activa en
económica y social está asociada con la obtención su proceso de cambio. Además, conocer qué es lo
de mejores resultados terapéuticos. que el cliente espera de la intervención será también
Otro tipo de variables, las relacionadas con el de gran interés, ya que sabemos que los pacientes
problema y la duración y gravedad de éste, han sido con expectativas elevadas se implican más en la te
frecuentemente estudiadas. Las peculiaridades de rapia y dedican mayores esfuerzos a alcanzar las
cada tipo de problema no permiten que hagamos co metas; por el contrario, los pacientes con bajas ex
mentarios generales. Sin embargo, sí que conviene pectativas es más probable que no cumplan y aban
saber que la gravedad del problema augura peores donen. Desde el punto de vista de la terapia cog-
resultados; asimismo, aquellos trastornos que pre nitivo-conductual, proporcionar una explicación
sentan comorbilidades tienen, en general, peor pro racional del problema, a través del análisis funcio
nóstico. Los terapeutas mantienen ideas preconcebi nal, es una buena estrategia para controlar y favore-^
das de cómo desarrollarán la terapia, cuántas cer las expectativas positivas de cambio.
Finalmente, el cumplimiento de tareas entre se formación teórica y práctica para desarrollar las te
siones es una variable relevante que, sin duda, afec rapias con competencia y flexibilidad para adaptar
ta a los resultados de la terapia. Aquellos pacientes los métodos y estrategias que se empleen a las ca
que cum plen las tareas q ue se les asignan en terapia racterísticas y problemas del cliente. También es
(por ejemplo, exposiciones entre sesiones en trastor condición previa tener vitalidad para inspirar con
nos de ansiedad, realización de actividades agrada fianza y seguridad en los clientes y ser paciente y
bles en trastornos del estado de ánimo, seguimiento persistente para esperar los logros al ritmo de ellos.
de patrones alimentarios saludables en trastornos de Finalmente, conviene recordar que toda la interven
la conducta alimentaria y obesidad, etc.) obtienen ción deberá realizarse cumpliendo los principios
mejores resultados que los pacientes que no cum éticos establecidos en el código deontológico.
plen con ellas. El cumplimiento de las tareas no vie En la figura 29.2 se puede observar cómo, a partir
ne determinado por variables personales del cliente de las actitudes y características básicas que debe te
como la edad, el sexo o el nivel educacional. Tam ner un terapeuta, éste emplea una serie de destrezas
poco parece que de forma inequívoca tenga que ver de escucha y acción que le permitirán establecer con
con la gravedad del problema. Lo más probable es el cliente una buena comunicación, obtener datos re
que las variables más importantes sean la motiva levantes, transmitirle empatia e interés, fijar conjun
ción del cliente y las estrategias terapéuticas que tamente los objetivos terapéuticos y presentarle y
emplea el clínico para proponer tareas, justificarlas poner en práctica las distintas técnicas que vayan a
y controlar su cumplimiento. emplear y resolver los distintos problemas que pue
dan ir apareciendo a lo largo de la intervención.
2.2. Variables interpersonales del terapeuta

2.2.1. Actitudes y características básicas
Seguro que estudiantes y recién licenciados en del terapeuta
psicología han reflexionado alguna vez a lo largo de
sus estudios sobre sus aptitudes y capacidades para Al margen de las ya señaladas, las variables del
llevar a cabo una terapia, formulándose una o varias terapeuta abarcan un amplio número de característi
délas siguientes cuestiones: ¿Serviré como terapeu cas interpersonales, actitudes y habilidades que pare
ta? ¿Qué necesito aprender para ser un buen tera cen contribuir a los resultados de la terapia. La expe
peuta? ¿Cómo puedo saber si reúno las condiciones riencia y competencia, las habilidades comunicativas,
necesarias para ser un buen clínico? ¿Sabré ayudar las actitudes señaladas por Rogers como indispensa
a un paciente? bles para favorecer una buena relación terapéutica
Podemos responder a algunas de estas cuestiones —empatia, autenticidad y aceptación incondicio
presentando las características prerrequisitas para nal—, o la cordialidad, calidez, proximidad hacia el
llegar a ser un terapeuta (Cormier y Cormier, 1991, cliente, la autorrevelación y un largo etcétera, han
1994; Ruiz y Villalobos, 1994). La primera, tener sido el principal foco de atención de numerosos es
interés sincero, sin condiciones, por las personas. tudios, los cuales han aportado resultados que no
Además, también de gran importancia, tener un permiten afirmar de forma taxativa la relevancia de
buen ajuste psicológico y conocimiento de uno mis cada una de estas variables para el proceso de cam
mo, una amplia experiencia vital y un conocimiento bio que se da en el curso de la terapia. Numerosos
extenso de distintos contextos socioculturales. Estas autores han señalado que sin la presencia de una re
tos características contribuirán decisivamente al lación de empatia y calidez los pacientes se resisti
Atendimiento del problema del cliente y a aceptar rían a cumplir con todas las tareas entre sesión que
existen numerosos tipos de personas y estilos de se asignan en las terapias cognitivo-conductuales.
W que no tienen por qué coincidir con el nuestro. Por ejemplo, Last y Hersen (1985) indican que sin
Asimismo, también es necesario tener una amplia una relación cálida entre paciente y terapeuta sería
I Sebones Pirámide
Figura 29.2.—Interacción de las distintas habilidades y competencias del terapeuta en el proceso de intervención.
inconcebible que los clientes aceptaran: 1) llevar re que tiene el terapeuta cognitivo-conductual con su
gistros diarios detallados; 2) autoobservarse, au- paciente muestra, entre otras, las siguientes caracte
toevaluarse y autorreforzarse; 3) practicar ejercicios rísticas: calidez, empatia, es capaz de motivarle y
de relajación; 4) realizar ejercicios de asertividad en reforzarle, es a la vez directivo y no directivo, tiene
vivo; 5) mantener contratos conductuales con miem habilidad para escuchar, utiliza conducta verbal y
bros de la familia; 6) reducir sistemática y gradual no verbal que contribuye a ser percibido como más
mente conductas adictivas; 7) reducir gradual y sis simpático, cálido y auténtico, sabe dar instrucciones
temáticamente conductas desviadas de excitación claras y precisas al cliente, etc. En una excelente
sexual, y 8) practicar conductas alternativas (p. 9). revisión realizada por Ackerman y Hilsenroth
Estos comentarios y los resultados de numerosas de los estudios publicados entre 1988 y 20PQ|p
investigaciones ponen de manifiesto que la relación destacan los siguientes atributos personales del t^p.
© Ediciones MffigL
peuta como los que tienen un papel fundamental en repertorio de habilidades que tiene que tener un
el establecimiento de la alianza terapéutica: 1) flexi buen terapeuta, sin el cual es imposible que sea ca
ble, aceptando y adaptando al paciente y a la situa paz de llevar a buen término un tratamiento psicoló
ción su forma de comunicar; 2) honesto, siendo per gico. Saber escuchar implica atender e identificar
cibido por el paciente como sincero y honrado; 3) correctamente la información que nos transmite el
respetuoso, aceptando los valores y formas de ex paciente, constatar con él que lo que hemos percibi
presarse del paciente; 4) seguro de sí mismo, mos do es lo correcto, realizando clarificaciones, pará
trando al paciente que sabe lo que hace; 5) fiable, el frasis, reflejos y síntesis siempre que lo creamos
paciente percibe que se puede fiar de él; 6) cálido, oportuno, y, sobre todo, mostrar al paciente que le
da muestras de cariño y afecto; 7) amistoso, el pa estamos escuchando y comprendiendo. Estas cuatro
ciente le percibe cercano; 8) interesado, muestra respuestas verbales básicas, clarificación, paráfra
interés por su paciente; 9) abierto, es capaz de en sis, reflejo y síntesis, han sido señaladas por Cor
tender puntos de vistas distintos del suyo; 10) rela mier y Cormier (1991, 1994) como indispensables
jado, transmite tranquilidad al paciente, y 11) com para que los pacientes comuniquen la información
petente, muestra que tiene experiencia y destreza más relevante sobre ellos mismos y sus problemas y
para desempeñar la tarea clínica. el terapeuta pueda mostrar a sus pacientes que está
muy interesado en obtener la información con la
mayor precisión posible y desde el punto de vista
3. COMPETENCIAS BÁSICAS del cliente. Además, todas estas destrezas de escu
DEL TERAPEUTA cha deben ponerse en práctica con una actitud acti
va, lo cual implica, tal como señalan Costa y López
Además de estas actitudes y características bási (2003): 1) estar atento y observar todo lo que nos
cas que, sin duda, contribuyen a que se establezca dice el paciente, cómo nos lo dice y en qué contexto
una buena relación terapéutica, el psicólogo debe nos lo dice; 2) pensar lo que el paciente nos dice y
tener destrezas y competencias básicas que pasamos evaluarlo con propiedad; 3) sentir preocupación e
a comentar brevemente. De una parte, aquellas com interés por lo que nos refiere y por cómo se siente;
petencias necesarias para establecer una buena co 4) darle muestras de que estamos atentos e intere
municación con su paciente, obtener la información sados por lo que nos dice o que necesitamos, más
precisa, atender a lo sustancial de la información información o aclaraciones sobre lo que nos dice,
que se le va proporcionando, ser capaz de centrarse y 5) realizar toda la escucha activa con una posición
con relativa rapidez en lo importante más que en lo corporal, dirigida hacia el paciente, relajada, con la
accesorio, interpretar las señales del cliente y hacer mirada y el contacto visual centrados en el paciente
juicios clínicos cuando así sea conveniente. De otra, y con expresiones no verbales que transmitan inte
destrezas para poder realizar acciones específicas rés. En los primeros contactos terapéuticos, mante
encaminadas a facilitar el cambio del paciente. De ner la actitud de escucha activa puede ser determi
ambos tipos de competencias y destrezas se puede nante para que el paciente perciba al terapeuta como
obtener una información más completa en Cormier alguien que merece confianza y que le puede ayudar
y Cormier (1991, 1994) y practicar con los ejerci y, como consecuencia de ello, venga a las sucesivas
cios concretos desarrollados por Fernández Liria y sesiones, se establezca la alianza terapéutica inicial
Rodríguez Vega (2002a, b). de forma temprana y se implique activamente en el
proceso de cambio. Es evidente que la escucha acti
va implica realizar algunas actividades y seguir unas
3.1. Competencias básicas de escucha ciertas reglas para hacerla lo más eficaz posible; por
ello, recomendamos al lector interesado consultar
Las competencias básicas de escucha constitu Costa y López (2003) y Fernández Liria y Rodrí
yen uno de los pilares básicos más importantes del guez Vega (2002a, b).
Centrándonos en las respuestas verbales básicas to que está expresando el paciente. El tera
de escucha, que pasamos a comentar, conviene des peuta infiere las emociones o sentimientos
tacar que son indispensables en el repertorio de un que está experimentando el paciente a partir
buen terapeuta y que, por tanto, es necesario recibir de su conducta verbal y no verbal o como
adiestramiento (Fernández Liria y Rodríguez Vega, consecuencia de informaciones obtenidas
2002a, b) para un buen empleo de ellas en el curso con anterioridad. Por lo general, el reflejo se
de la terapia. Son respuestas verbales básicas de es utiliza de forma conjunta con la paráfrasis
cucha: la clarificación, la paráfrasis, el reflejo y la En primer lugar el terapeuta realiza una reca
síntesis. pitulación o reformulación del acontecimien
to o conducta expresado por el cliente y, pos
— La clarificación es la actividad que desarrolla teriormente, le resalta los sentimientos y
el terapeuta, formulando cuestiones o pidien emociones que infiere de dicha problemáti
do ejemplos o explicaciones con otras pala ca. El reflejo es de utilidad cuando el pacien
bras, dirigidas a esclarecer el contenido de te no sabe o tiene dificultades para expresar
mensajes vagos o confusos transmitidos por o etiquetar sus sentimientos y emociones re
el cliente. Ello le permitirá constatar que ha lacionados con experiencias y acontecimien
entendido correctamente lo que le transmite tos vividos o que le generan determinadas
el paciente. No siempre el paciente está dis personas. También es útil en aquellos casos
puesto a realizar clarificaciones, bien porque en los que el paciente describe un gran nú
no cree tener la suficiente confianza como mero de situaciones que le preocupan pero
para aportar dicha información, bien porque que expresa como si no se sintiera implicado
en ese momento le resulta doloroso. Ante es personalmente. En esas circunstancias, el te
tas situaciones el terapeuta no debe persistir y rapeuta le ayudará a tomar conciencia de los
debe asumir posponer dichas clarificaciones. sentimientos que subyacen y le generan di
En las fases iniciales de la intervención, so chas situaciones. El empleo del reflejo per
bre todo en la entrevista inicial y la fase de mite al terapeuta dar muestras de interés y
evaluación y diagnóstico, conviene que el te comprensión al paciente, ayudarle a recono
rapeuta no realice clarificaciones hasta que cer sus sentimientos o emociones y ofrecerle
no se haya formado una idea general del pro la posibilidad de corregirle si no está de
blema del paciente, después de haberle deja acuerdo con el reflejo realizado.
do hablar sin interrupciones. — La síntesis es la recapitulación que realiza el
— La paráfrasis consiste en que el terapeuta terapeuta después de haber abordado una
realice una reformulación de la idea que ha problemática y antes de pasar a otra nueva,
expresado el paciente de la forma que a éste al final de una sesión o, también, como resu
le parece más clara. Esta habilidad es de gran men de lo tratado en varias sesiones. Este
utilidad para aquellos pacientes a los que les recurso es de utilidad para abrir o cerrar se
cuesta centrarse, que inician la exposición de siones, para centrar lo que el paciente nos ha
un acontecimiento, comportamiento o pensa dicho después de una exposición larga o
miento y se pierden en detalles poco relevan compleja, para centrar la exposición cuando
tes. El terapeuta reproduce el mensaje del el terapeuta observa que el paciente pierde el
cliente de la forma que le parece más clara hilo de su discurso, cuando ha aportado in
dando, a su vez, muestras de que le com pren formación sobre algún acontecimiento en
de y que está interesado por lo que dice. distintas fases o cuando el terapeuta quiere
— El reflejo hace referencia a los sentimientos finalizar el abordaje de un área problemática
o emociones que experimenta el paciente haciendo un resumen para resaltar los logros
vinculados a la problemática o acontecimien alcanzados.
3.2. Competencias básicas de acción Saber hacer preguntas, en contra de lo que

puede parecer, no es una tarea fácil. Para ha
Las competencias básicas de acción suponen el cer un uso adecuado de este recurso, el tera
empleo por parte del terapeuta de un buen número de peuta debe saber el objetivo de su pregunta,
recursos orientados a facilitar el cambio por parte del la pertinencia del momento en el que la va
paciente, con un estilo de intervención más activo y hacer, qué tipo de pregunta quiere hacer.
directivo. De todas ellas señalaremos las más impor Abusar de las preguntas puede ir en contra de
tantes, destacad as por la mayoría de especialistas en los propósitos perseguidos.
este ámbito: preguntar, confrontar, interpretar e in — Informar: implica proporcionar datos al pa
formar (Cormier y Cormier, 1991, 1994; Costa y Ló ciente para aclarar aspectos que desconoce
pez, 200 3; Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2002a, sobre el proceso terapéutico, relativos a las
b; Ruiz, 1998; Ruiz y Villalobos, 1994). características de su problema, sobre las dis
tintas alternativas de tratamiento y/o sobre
Preguntar: es el recurso más empleado por recursos que desconoce y que puede utilizar.
los terapeutas de cualquier orientación psico El objetivo de su empleo es múltiple; facilita
lógica, siendo empleado con diversos objeti al paciente la comprensión de su problema
vos. Preguntar nos permite recabar informa desde un punto de vista menos personal y
ción, clarificar aspectos comentados para subjetivo, permite reconocer posibles solu
conocer los sentimientos y emociones que ciones no contempladas con anterioridad, le
experimenta el paciente en un momento dado, hace consciente más de las consecuencias po
para introducir elementos para la reflexión sitivas y negativas a corto y largo plazo de
que le permitan analizar los acontecimientos determinadas conductas que practica o le fa
desde otros puntos de vista, etc. cilita corregir ideas, mitos y creencias erró
Existen dos tipos de preguntas, abiertas y ce neos. Para que la tarea de informar sea eficaz
rradas, el uso de las cuales puede realizarse conviene seguir una cierta metodología:
con objetivos distintos. Así, las preguntas
abiertas son exploratorias, generalmente se 1. Valorar la información que, a juicio del
emplean al inicio de la entrevista, para intro terapeuta, el paciente no tiene o posee
ducir temas, obtener más información, definir erróneamente y que podría beneficiarle.
un problema, motivar a la participación activa 2. Decidir qué aspectos de los contenidos
o facilitar la búsqueda de soluciones o toma de sobre el tema a informar va a incluir en
decisiones. Las preguntas abiertas comienzan su información, cuál es la mejor forma
por ¿qué...?, ¿cómo...?, ¿por qué...?, ¿cuá de organizarlos y qué secuencia seguirá
les...? De todas ellas, las más problemáticas para facilitar la comprensión de la infor
son aquellas que comienzan ¿por qué...?, ya mación.
que el paciente puede sentirse molesto al oír 3. Adecuar el lenguaje empleado en la in
las al percibirlas recriminatorias y hacer que formación a las características de edad,
se ponga a la defensiva. Alternativas a este aptitudes y capacidades del paciente para
tipo de preguntas las encontramos en ¿a qué que pueda entenderla y retenerla; convie
cree...? Las preguntas cerradas se realizan para ne emplear un lenguaje claro, con pocas
obtener información concreta y, por tanto, se frases y cortas, enfatizando los aspectos
responden generalmente con monosílabos: más relevantes y poniendo ejemplos
«sí», «no», una cifra, un nombre de persona, siempre que se estime oportuno.
un lugar, etc. Las preguntas cerradas comien 4. Valorar las consecuencias emocionales
zan por ¿cuán do...?, ¿dónde...?, ¿ quién...?, ¿ha que puede provocar la información en el
comprendido...? o ¿qué día...? paciente.
“liciones Pirámide
5. Establecer algún tipo de criterio o cues se comprenden, comprobar las respuestas

tión que permita verificar si se ha com emocionales que generan en el cliente y re.
prendido la información suministrada. saltar los aspectos positivos que se puedan
derivar de ellas.
— Confrontar: es una competencia que el tera
peuta debe aprender a emplear con mesura y
tacto, ya que de lo contrario puede tener 4. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS
consecuencias opuestas a los fines que per DEL TERAPEUTA
sigue. Consiste en hacer notar al paciente
las posibles discrepancias entre lo que dice Las características del terapeuta, sus actitudes y
y lo que hace, entre su conducta y sus emo sus competencias básicas son tres de los ingredien
ciones, entre lo que piensa y lo que siente. tes fundamentales para consolidar la relación tera
El terapeuta emplea la confrontación para péutica y alcanzar el cambio en el curso de la tera
hacer notar al paciente estas incongruencias, pia. Sin embargo, otras habilidades más específicas
ayudarle a reconocerlas y a analizar las ra también son indispensables para el éxito de la tera
zones por las que se dan para poder resol pia. Nos referimos a competencias y destrezas del
verlas. Este recurso no debe emplearse hasta terapeuta relativas a sus conocimientos teóricos,
que no se haya establecido una relación po metodológicos y técnicos y su capacidad de inte
sitiva con el paciente. Por tanto, se debe ser grarlos adecuadamente para comprender el proble
cuidadoso a la hora de seleccionar cuándo, ma del cliente, para emitir juicios clínicos adecua
cómo y de qué forma utilizar la confronta dos, para elegir correctamente los instrumentos de
ción, anticipando las consecuencias o reac evaluación, realizar el diagnóstico correcto y selec
ciones que puede generar, ya que su empleo cionar las técnicas de tratamiento que aplicará, rea
inadecuado genera actitudes defensivas en lizar una planificación correcta de éste y resolver
el paciente. Las respuestas de los pacientes los problemas que puedan ir surgiendo a lo largo de
pueden ser muy variadas y van desde la la intervención. Pero también nos referimos a la uti
aceptación real de la incongruencia hasta la lización que hace el terapeuta de las diferentes des
aceptación aparente, el desconcierto o con trezas, básicas y específicas, en cada una de las dis
fusión con ansiedad y descontrol emocional tintas fases del proceso terapéutico (véase la figura
o la negación total. Para controlar este tipo 29.2). Así, en este apartado mencionaremos breve
de reacciones el terapeuta debe mostrar em mente algunos de los aspectos más relevantes en
patia y apoyo. relación a las fases del proceso.
— Interpretar: implica transmitir al paciente el
punto de vista del terapeuta, proporcionán — Primera entrevista. Los objetivos del terapeu
dole explicaciones sobre las posibles relacio ta en la primera entrevista deben ser: crear un
nes causales entre sus comportamientos, clima de confianza y seguridad que permita la
emociones, pensamientos y acontecimientos. apertura del cliente, establecer una relación
Ello debe favorecer que el paciente adquiera de cooperación y trabajo, motivar al paciente
un nuevo punto de vista sobre su problema e identificar su problema. La investigación ha
que le facilite el cambio. El terapeuta no demostrado que la relación que establece el
debe realizar interpretaciones hasta que no paciente con el terapeuta en la primera e ntre
disponga de toda la información y esté segu vista puede llegar a determinar que el cliente
ro de que el paciente está preparado para persista en la terapia y regrese a las siguientes
comprenderlas y aceptarlas. Por ello, debe sesiones, que se establezca la alianza terapéu
utilizar un lenguaje asequible, dedicar tiem tica inicial con rapidez —aproximadamente
po suficiente para realizarlas, verificar que entre la tercera y quinta sesiones—, que se
mantenga la alianza a lo largo de todo el pro — Fase de planteamiento de objetivos y pro

ceso y que se obtengan mejores resultados. puesta de tratamiento. En esta fase, los obje
Empatia, autenticidad, aceptación incondicio tivos del terapeuta deberán dirigirse hacia la
nal, calidez y cordialidad serán fundamenta fijación de metas concretas para el tratamien
les en esta primera entrevista, pero también to y la formulación de su propuesta de trata
será importante proporcionar información so miento. Aunque explorar la motivación para
bre la terapia en general, los roles que tienen seguir el plan propuesto será muy importante,
tanto el terapeuta como el paciente y la nece mucho más lo será acordar las metas con el
sidad de colaborar para trabajar en equipo. cliente. Así, en esta fase, la actitud colabora
Aunque en un primer momento el clínico de dora del cliente también será muy importan
berá permitir que el paciente presente de for te. Entre las competencias más importantes
ma general la demanda por la que acude a que tendrá que desplegar el terapeuta, al mar
terapia, también será necesario que adopte un gen de la adecuada fijación de objetivos y
papel activo explorando aspectos o áreas que selección de técnicas terapéuticas, están, de
parezcan relevantes para la demanda plantea una parte, la habilidad de reforzar las pro
da. El empleo de las habilidades básicas de puestas adecuadas y la motivación para al
escucha activa, hacer preguntas, clarificación, canzarlas discutiendo las expectativas poco
paráfrasis y síntesis, será fundamental en esta realistas y ajustándolas a las metas. De otra,
sesión. ayudar al paciente a que acepte las técnicas
Fase de evaluación y diagnóstico. Desde el que se le proponen, dándole explicaciones
punto de vista de la terapia cognitivo-conduc- sobre su utilidad y eficacia.
tual serán objetivos de esta fase la identifica — Fase de tratamiento. El objetivo de esta fase
ción, en términos operativos, del problema o es entrenar y poner en práctica las técnicas de
problemas del paciente, sus antecedentes y tratamiento seleccionadas para alcanzar las
consecuentes y los factores que pueden estar metas propuestas. La duración temporal del
manteniéndolo. Asimismo, se deberán identi tratamiento puede variar sustancial mente de
ficar los logros que pretende conseguir el unos clientes a otros, desde unas pocas sesio
cliente, qué está dispuesto a realizar y de qué nes hasta tratamientos de larga duración de
recursos dispone para llegar a los resultados más de un año. Esto quiere decir que el tera
que espera lograr. Para alcanzar los objetivos peuta puede llegar a encontrarse con un buen
en esta fase, el terapeuta tiene que poner en número de situaciones problema a las que de
práctica sus conocimientos adquiridos para berá hacer frente (Gavino, 1997, 2005). Algu
realizar una adecuada selección de los méto nos de estos problemas pueden tener que ver
dos e instrumentos de evaluación, deberá con: el miedo al cambio por parte del pacien
emitir juicios clínicos sobre el problema del te, la falta de apoyo y recursos para que se
cliente, realizar un diagnóstico ajustado y puedan conseguir los resultados esperados, la
motivar al paciente para cumplimentar las creencia de que el tratamiento será muy breve
tareas que se le vayan asignando. Esta fase o las expectativas irreales respecto a las me
terminará cuando el terapeuta proporcione tas. También pueden aparecer problemas rela
—mediante el análisis funcional— las expli cionados con el no cumplimiento de las pres
caciones relativas al problema del paciente, cripciones, la no realización de tareas
con un lenguaje claro y adecuado al mismo, intersesiones o la no implicación activa en el
con el empleo de ejemplos, dibujos, esque proceso de cambio. En el marco de la terapia
mas o metáforas cuando así lo estime oportu cognitivo-conductual las tareas para casa tie
no y clarificando las dudas o desacuerdos que nen un papel muy importante, habiéndose
éste pueda presentar. identificado su relevante contribución a los
resultados. Aunque la empatia es muy impor En esta situación, las conductas del terapeuta, |as
tante en esta fase, también lo son las habilida del paciente y las interacciones —relación terapéu-
des del terapeuta para motivar y reforzar, para tica— que se establecen entre ambos durante todo el
proporcionar feedback correctivo y pedir la proceso de tratamiento permitirán que se produzca
implicación activa. Además, para facilitar el la alianza terapéutica. La investigación ha demos
cumplimiento de las tareas intersesión convie trado que la alianza terapéutica es uno de los com
ne llevar un orden del día a la sesión en el que ponentes importantes de la relación (Castonguay
conste explícitamente un tiempo para: la revi Constantino y Holtforth, 2006; Hovarth, 2000). Re.
sión de las tareas realizadas y la propuesta de presenta los elementos de interacción y colabora
nuevas tareas, analizar las dificultades para su ción entre uno y otro, siendo ésta una relación bidi-
cumplimiento, reforzar los esfuerzos realiza reccional. La alianza terapéutica, concepto de origen
dos y los logros conseguidos e incrementar la psicodinámico, implica según Bordin (1977) tres
autoeficacia del paciente uniendo la realiza componentes que interaccionan:
ción de las tareas con los logros que va consi
guiendo. La investigación ha mostrado que el 1. El vínculo o relación emocional entre cliente
tiempo dedicado a la revisión de tareas predi y terapeuta, que implica simpatía, credibili
ce la realización de las tareas para la siguiente dad, etc.
sesión (Bryant, Simons y Thase, 1999). 2. El consenso y acuerdo entre cliente y tera
— Fase de mantenimiento de los cambios y ter peuta con relación a las tareas que se van a
minación de la terapia. Serán objetivos de desarrollar en la terapia y que contribuirán a
esta fase promover la generalización de los solucionar el problema del paciente.
cambios a todo tipo de situaciones, prevenir 3. El consenso y acuerdo con las metas a per
al cliente ante las posibles recaídas y propor seguir a corto y largo plazo y los resultados
cionarle estrategias para hacerles frente con a obtener.
eficacia. El terapeuta utilizará de nuevo sus
habilidades básicas para: realizar una recapi La investigación también ha constatado que la
tulación de todo el proceso terapéutico, pre alianza terapéutica en el proceso de cambio es un
sentar al cliente una síntesis de los cambios potente predictor de los resultados del tratamiento.
logrados, la consecución de las metas y las Cuanto antes se forme la alianza terapéutica y de
estrategias aprendidas para alcanzarlas, y le mejor calidad sea, mejores resultados. Es posible y
enseñará a identificar señales que le indique deseable que el terapeuta consiga combinar sus ha
que puede estar en riesgo de recaída. Final bilidades y competencias para potenciar que se dé la
mente, decidirán de mutuo acuerdo dar por alianza terapéutica de la forma más temprana posi
terminado el tratamiento, programando las ble (generalmente hacia la tercera sesión de terapia;
sesiones de seguimiento. La terminación de Krupnick et al., 1996), lo que contribuirá a que re
la terapia de mutuo acuerdo será el resultado suelva de forma exitosa su intervención. Por ello, el
de una relación empática y fluida a lo largo terapeuta deberá intentar establecer desde la prime
de todo el proceso y del trabajo conjunto en ra sesión de terapia un marco de trabajo de confian
tre terapeuta y cliente en las distintas fases de za y colaboración mutua; también deberá tener pre
la intervención. sente que el curso de la alianza no es lineal ni
incondicional a lo largo de todo el proceso terapéu
tico, pudiendo mejorar o empeorar durante el trata
5. LA SITUACIÓN TERAPÉUTICA miento, incluso cuando los resultados son exitosos
(Horvarth, 2000). Los componentes relacionados
La situación terapéutica en su conjunto constitu con los posibles tipos de alianza que se pueden dar
ye uno de los escenarios más complejos de dirigir. durante el tratamiento parece que tienen que ver con
diversos elementos. Al inicio de la terapia, la alian la formación que debe recibir el psicólogo clínico,
za depende de que se desarrolle un marco de t rabajo aunque actualmente son escasos los programas de
de confianza y colaboración, de que se acepte el tipo formación que persiguen estos objetivos. Sabemos
de tratamiento y la forma en que se desarrollará y de que, por lo general, las habilidades terapéuticas bá
que se negocien y acuerden los objetivos y metas sicas se adquieren con bastante rapidez a base de
que se perseguirán. Cuando el tratamiento ya está en adiestramiento y supervisión. Conviene destacar la
marcha, y también hacia el final, el mantenimiento importancia de estos dos aspectos, entrenamiento y
de la alianza terapéutica o la ruptura de ésta depen supervisión, ya que todavía hoy son demasiados
den de factores tales como: las dificultades relacio los graduados que inician su práctica profesional
nadas con la gravedad del problema del cliente, sus sin ninguna formación de este tipo y muchos me
características específicas y su grado de implicación nos los que tienen supervisión. La mayoría se ini
en la terapia, las tareas que se le sol icitan y su cu m cian simplemente por ensayo y error. Para una par
plimiento, lo que el paciente espera obtener y que se te muy importante de ellos, iniciarse en la práctica
persigan objetivos generales (cambios en el estado profesional genera altos niveles de ansiedad, ya
de ánimo) o específicos (adquisición de ciertas ha que son conscientes de que no han adquirido las
bilidades). También, la alianza terapéutica se puede competencias necesarias. Por ello, además de los
ver modificada por las respuestas emocionales que aprendizajes teóricos, metodológicos y técnicos,
elicitan la terapia al clínico o la posible desmorali conviene que el entrenamiento de las habilidades
zación que le provoque. terapéuticas se centre en las áreas que han sido
Desde el punto de vista clínico, saber que la mencionadas por un buen número de profesionales
alianza terapéutica es importante y puede sufrir os dedicados a la formación y que, para concluir este
cilaciones en el curso de la terapia debe alertar al capítulo, señalamos como sugerencias para aque
terapeuta para que mantenga a lo largo de todo el llos lectores interesados en la práctica de la psico
proceso una actitud positiva y empática con su pa logía clínica.
ciente, le implique activamente haciéndole tomar En primer lugar, es importante adquirir las habi
parte de las decisiones, procure que la relación te lidades terapéuticas básicas de escucha y acción que
rapéutica se establezca en las primeras sesiones, hemos destacado a lo largo de este capítulo. Es ne
esté atento a los posibles cambios en la relación y, cesario aprender a ser empático, cálido o cordial,
cuando observe indicios de deterioro, los afronte saber realizar autorrevelaciones oportunas, utilizar
haciéndoselo notar al cliente. Además, el clínico el sentido del humor, hacer reflejos o paráfrasis, for
también debe saber que una buena alianza terapéu mular y responder preguntas abiertas o cerradas,
tica es una condición necesaria pero no suficiente realizar confrontaciones o interpretaciones, todo lo
para obtener resultados positivos (véase Keijsers, cual requiere práctica y supervisión para realizar las
Schaap y Hoogduin, 2000). Los resultados positi modificaciones oportunas a partir del feedback del
vos también dependerán de la bondad de las técni supervisor. En segundo lugar, conviene adquirir el
cas terapéuticas que emplee y el grado de compe rol de terapeuta. Ello puede suponer aprender a ac
tencia con que las administre. Cuando más potentes tuar como profesional más que como colega o ami
sean las técnicas empleadas, mejores resultados se go, intentando evitar salvar o rescatar al paciente.
obtendrán. Este aprendizaje protegerá al terapeuta novel contra
sentimientos de culpa frente a aquellos pacientes
que no logren los resultados o abandonen prematu
6. EL APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES ramente la terapia. El entrenamiento estructurado
TERAPÉUTICAS debe permitir al terapeuta en prácticas aprender las
habilidades para poder establecer una relación de
El aprendizaje de las habilidades terapéuticas colaboración mutua que facilite la alianza terapéuti
debería constituir uno de los ejes fundamentales de ca positiva. Asimismo, aprender a clarificar las po
sibles fuentes de malestar del cliente, a explorar tivas personales en respuesta a conductas del cliente
sentimientos desagradables, a mantener la atención que puedan generar reacciones adversas.
sobre los temas relevantes y a proporcionar un pun Finalmente, el terapeuta del futuro debe aceptar
to de vista nuevo sobre los problemas favorecerá la el reto de adaptar sus competencias y habilidades a
adopción del rol de terapeuta. En tercer lugar es ne las nuevas demandas. Por ello, será necesario ade
cesario adquirir habilidades para trabajar con pa cuar los programas de entrenamientos a las situacio
cientes difíciles, para abordar el problema de la fal nes nuevas que se generan en el mundo actual. Nos
ta de compromiso por parte del paciente o del no referimos, de una parte, a la necesidad de aprender
seguimiento de las prescripciones y para actuar en a trabajar con distintos grupos culturales y sociales
situaciones de crisis o emergencia. En cuarto y últi (por ejemplo, grupos víctimas de violencia, mino
mo lugar, es necesario aprender a manejar las pro rías étnicas) o en distintas situaciones profesionales
pias emociones. Para ello, es importante aprender a (por ejemplo, en atención primaria); de otra, a la
identificar y controlar los sentimientos de malestar, necesidad de desarrollar y ajustar las destrezas y
frustración o aburrimiento que puede generar un pa competencias terapéuticas a nuevas formas de inter
ciente, los estresores personales que puedan interfe vención como pueden ser los tratamientos vía web,
rir con la terapia o las conductas o reacciones nega teléfono o mediante el uso de dispositivos móviles.
Costa, M. y López Méndez, E. (2003). Consejo psicoló Gavino, A. (1997). Guía de ayuda al terapeuta cognitivo-
gico. Madrid: Síntesis. conductual. Madrid: Pirámide.
Como su título dice, esta monografía aborda la mo

dalidad de tratamiento relativa al consejo psicológico. En esta guía se describen los pasos a seguir en el
De gran interés por cómo se abordan cada una de las proceso de intervención. Además, se recoge 36 situa
habilidades y destrezas necesarias para desarrollar una ciones problema que se pueden dar en el curso de la
actitud empática y de apoyo, comprender el punto de terapia cognitivo-conductual y las habilidades tera
vista del cliente, comprometerle en la terapia y mane péuticas y técnicas que puede emplear el clínico para
jar las distintas situaciones que se puedan generar en resolverlas.
el curso de la intervención.
Fernández Liria, A. y Rodríguez Vega, B. (2002). Habili Ruiz, M. A. y Villalobos, A. (1994). Habilidades terapéu
dades de entrevista para psicoterapeutas: Con ejerci ticas. Madrid: Fundación Universidad Empresa.
cios para el profesor. Habilidades de entrevista para
psicoterapeutas. Cuaderno de ejercicios para el alum
En esta monografía se resaltan, a través de los dis
no. Bilbao: Desclée de Brouwer.
tintos capítulos, las habilidades y destrezas que se
Estas dos monografías constituyen una herramienta necesitan para la práctica de la terapia cognitivo-con
práctica para aprender las habilidades básicas y de ac ductual. Se destacan algunas de las habilidades que
ción. Ofrecen un buen número de ejercicios que per facilitan la relación terapéutica y se describen distin
mitirán al estudiante aprender a manejar tanto las des tas estrategias que puede utilizar el terapeuta para ma
trezas básicas de escucha como las de acción. nejar a los pacientes difíciles.
1. Son características prerrequisitas para ser un d) Las abiertas son exploratorias y permiten
terapeuta competente: motivar al cliente.
b) Las cerradas son las que ponen al cliente
¿7) Calidez, flexibilidad y cordialidad. más a la defensiva.
/?) Empatia, autenticidad y honestidad. c) Las cerradas se realizan para obtener más
c) Buen ajuste psicológico, amplia expe información y motivar al cliente.
riencia vital e interés por las personas.
6. La interpretación:
2. Las variables más importantes relacionadas
con el cumplimiento por parte del cliente de ¿z) Es una competencia de comunicación
las tareas intersesión son: que utiliza el terapeuta para mostrar al
cliente sus desacuerdos respecto al moti
d) El nivel educacional del cliente y su mo vo de consulta.
tivación para el cambio. b) Es una competencia de acción que debe
/?) La motivación para el cambio y las estra emplear el terapeuta cuando disponga de
tegias que emplea el clínico para prescri toda la información.
bir tareas. c) A y B son incorrectas.
c) La motivación para el cambio y la grave
dad del problema del cliente. 7. Entre las acciones que puede realizar el tera
peuta para incrementar el cumplimiento de las
3. Las competencias básicas de escucha que tareas intersesión están:
debe tener un terapeuta para conseguir reca
bar información precisa del paciente son: a) Dedicar un tiempo en cada sesión a revi
sar las tareas y analizar las dificultades
a) Clarificación, reflejo, síntesis y paráfra de los incumplimientos.
sis. b) Reforzar los esfuerzos realizados y los
b) Clarificación, interpretación, información logros conseguidos.
y reflejo. c) A y B son acciones que puede realizar el
c) Clarificación, preguntar, paráfrasis y con terapeuta.
frontación.
8. Entre las variables que desempeñan un papel
4. El empleo inadecuado de la confrontación por importante en la primera entrevista para que
parte del terapeuta se da cuando éste: el cliente persista en la terapia y vuelva a la
siguiente sesión están:
d) Hace notar al cliente sus incongruencias
entre lo que dice y hace. ¿z) Crear un clima de confianza, propor
b~) Hace notar al cliente sus incongruencias cionar información sobre la terapia y
al final de la primera entrevista. establecer una relación de colabora
c) Hace notar al cliente sus incongruencias ción.
para que las reconozca y las analice. b) Crear un clima de confianza, emplear las
habilidades básicas de acción para cen
5. Con relación al tipo de preguntas que puede trar el problema y establecer una relación
hacer el terapeuta: de colaboración.
Ediciones Pirámide
c) Crear un clima de confianza, emitir jui 10. Los factores que pueden influir en que se
cios clínicos sobre el problema y modi produzca una ruptura en la alianza terapéu
ficar las expectativas inadecuadas. tica son:
9. Con relación a la alianza terapéutica:

d) El grado de implicación en la terapia
a) Se debe potenciar que se consolide en y las expectativas de resultado del
la primera sesión. cliente.
b) Una vez que se consolida, es incondi b) La gravedad del problema y la escasa
cional. mejoría conseguida.
c) Implica la relación emocional que se da c) A y B son factores que pueden influir
entre paciente y terapeuta. en la ruptura de la alianza.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c b a b a b c a c c
Nuevas tecnologías
al servicio de la intervención
CRISTINA BOTELLA
ROSA BAÑOS
A. GARCÍA-PALACIOS
SOLEDAD QUERO
1. INTRODUCCIÓN za; no obstante, todavía se puede avanzar en este

campo. Por otra parte, un reto importante en estos
Las tecnologías de la información y comunica momentos es poner a prueba su utilidad clínica
ción (TIC) están teniendo una aceptación cada vez (eje 2). Es decir, conseguir que esas técnicas pue
mayor en el ámbito de la psicología clínica debido dan ser aplicadas a la mayoría de personas que las
al enorme potencial que ofrecen. La idea de mejorar necesiten. Las nuevas tecnologías pueden ayudar en
las técnicas de tratamiento existentes cobra más re esta labor. Tomemos como ejemplo la técnica de
levancia desde la creación de la Task Forcé on the exposición. Pese al gran número de estudios que
Promotion and Dissemination of Psychological demuestran su eficacia, alrededor de un 25 por 100
Proce dures por la Society of Clin ¡cal Psychology de los pacientes a los que se les propone un trata
(Div. 12) de la American Psychological Association miento de exposición lo rechazan o abandonan
(APA). En 1995, la APA creó una guía clínica para (Marks, 1987). Puede ser que esos pacientes en
la validación de los tratamientos psicológicos (Task cuentren la técnica excesivamente aversiva, ya que
Forcé on Psychological Interventions Guidelines, supone enfrentarse a eso que tanto temen. Es posi
APA, 1995). Esta guía incluía dos ejes para la eva ble que desarrollando nuevas formas de aplicar la
luación de los tratamientos psicológicos (Barlow, técnica de exposición consigamos disminuir el nú
Levitt y Bufka, 1999): el eje 1 (eje de la eficacia o mero de pacientes que no se benefician de ella.
validez interna) requiere estudios empíricos riguro Desde nuestro punto de vista, las TIC pueden ayu
sos para evaluar la eficacia de los tratamientos. El dar a conseguir nuevas formas de aplicar las técni
eje 2 (utilidad clínica o validez externa) hace refe cas terapéuticas con el fin de mejorar su eficacia
rencia a la importancia de evaluar en qué medida la y/o su efectividad.
intervención será efectiva en el ámbito clínico en el Las TIC que se han utilizado en el ámbito de los
que va a ser aplicada. Esto supone considerar f acto tratamientos psicológicos incluyen la simulación
res como la viabilidad de la intervención a través de mediante realidad virtual, la realidad aumentada, la
pacientes y contextos, la generalizabilidad de la virtualidad aumentada, el uso de Internet y el em
aplicación de la intervención en varios contextos y pleo de dispositivos móviles, la computación per
los costes y beneficios asociados a la administración suasiva y la computación ubicua, la inteligencia
de la intervención. ambiental, etc. En este capítulo nos vamos a centrar,
Hemos avanzado mucho en los últimos años con básicamente, en el uso de la realidad virtual como
respecto al eje 1. La perspectiva cognitivo-compor- herramienta terapéutica. Sin embargo, antes comen
tamental ha sometido a prueba con éxito la eficacia taremos brevemente algunos aspectos de estas otras
de la mayoría de las técnicas terapéuticas que utili tecnologías.
El uso de Internet en el ámbito de la psicología vos para enviar mensajes e información a los pa
clínica tiene una serie de ventajas que hacen que cientes que les pueda ayudar, recordar o motivar a
esta tecnología pueda resultar atractiva: la posibili aplicar las prescripciones terapéuticas dadas en
dad de incrementar la frecuencia de contacto con consulta.
los usuarios, de diseñar programas más personaliza Por último, nos gustaría describir algunas de
dos e interactivos o de mantener y potenciar la mo las últimas innovaciones tecnológicas que ya se
tivación y la adherencia a las prescripciones tera están utilizando y que combinan distintas TIC an
péuticas a largo plazo. También es importante tes de pasar a desarrollar el tema principal de este
señalar que Internet puede ayudar a la hora de apli capítulo:
car y diseminar los tratamientos psicológicos basa
dos en la evidencia. Por ejemplo, personas que no a) Inteligencia ambiental: este término se re
pueden acudir físicamente a los centros de salud fiere a la utilización de diferentes dispositi
mental podrían recibir ayuda por medio de la red. vos tecnológicos (PDA, distintos tipos de
Lo mismo cabe señalar respecto al reciclaje conti sensores, teléfonos móviles, Internet) con
nuado y la formación de los clínicos. A este respec el fin de obtener información continua y
to conviene subrayar la necesidad de que los pro relevante del paciente en el contexto real,
gramas de tratamiento aplicados mediante Internet en tiempo real, y, mediante el uso de apli
sean validados empíricamente antes de ponerlos a caciones informáticas y de comunicación,
disposición de los usuarios. Nuestro grupo ha desa transferir dicha información al clínico, al
rrollado y sometido a prueba dos programas aplica macenarla en una base de datos, ordenarla,
dos mediante Internet para el tratamiento del miedo simplificarla y gestionarla de modo que el
a hablar en público y de fobias específicas a anima clínico pueda recibir la que le resulte útil
les pequeños (ratas, cucarachas y arañas), que pue para ayudar al paciente de forma eficaz, en
den ser totalmente autoaplicados por el usuario y un momento y situación específicos.
no necesitan de la intervención de un terapeuta «fí b) Computación persuasiva: se trata de siste
sico», ya que el propio programa se convierte en el mas de computación orientados a cambiar y
«terapeuta», ofreciendo toda la información y ayu reforzar conductas adaptativas, utilizando
da que necesita la persona para afrontar su proble para ello tanto soportes técnicos «conven
ma (Botella, Guillen et al., 2007). Se puede acceder cionales» como mensajes de texto, audio,
al programa en la página: www.internetmeayuda. imágenes, vídeo, así como escenarios vir
com. tuales (por ejemplo, mundo virtual para
Respecto a los dispositivos móviles, como la aprendizaje y práctica de habilidades).
utilización de ordenadores portátiles, agendas per c) Computación ubicua: este término se refiere
sonales (PDA) o teléfonos móviles, ya hay estu a la utilización de aplicaciones informáticas
dios que señalan su utilidad para realizar tareas de y de comunicación que permiten que el sis
evaluación y de tratamiento. En el ámbito de la tema sea accesible en cualquier momento y
evaluación, se han subrayado sus ventajas y poten en cualquier lugar, tanto para el paciente
cialidades como instrumentos para recoger infor como para el clínico.
mación diaria que permita hacer una evaluación
clínica pormenorizada y detallada que resulte más Como ya hemos señalado, este capítulo se cen
fiable. En este sentido, el autorregistro realizado trará en la utilización de la realidad virtual e n psico
mediante diarios electrónicos presenta grandes logía clínica. En el siguiente epígrafe se explica
ventajas frente a la evaluación retrospectiva, ya brevemente en qué consiste la realidad virtual y se
que estos dispositivos permiten recoger gran can describen algunas de las aplicaciones realizadas pof
tidad de datos en tiempo real y de forma rigurosa. nuestro grupo en el campo de los tratamientos psi
También se están utilizando este tipo de dispositi cológicos.
© Ediciones Piráf™* J
íü
Nuevas tecnologías al servicio de la intervención / 661
2. REALIDAD VIRTUAL INMERSIVA está en absoluto «modelado», mientras que en el

Y APLICACIONES EN LOS otro extremo se sitúa el ambiente virtual, que está
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS totalmente «modelado». La realidad aumentada es
taría más cerca del mundo real, ya que el usuario ve
La realidad virtual es una tecnología que permite el mundo real, pero en este mundo real se colocan o
crear ambientes tridimensionales generados por or superponen objetos o elementos tridimensionales
denador en los que es posible interactuar en tiempo que forman parte de lo que el usuario está viendo
real con cualquier objeto o con cualquier ser. Esta (por ejemplo, introducir imágenes virtuales en el
tecnología constituye una compleja interfaz de usua mundo real que proporcionen feedback al usuario
rio que engloba simulaciones e interacciones a tra acerca de cómo está dando una charla). Por último,
vés de múltiples canales sensoriales (visual, auditi la virtualidad aumentada consistiría en un ambiente
vo, táctil, olfativo, etc.). La característica esencial virtual en el que se introducen estímulos reales (por
de la realidad virtual es que permite simular la rea ejemplo, introducir el olor de una hamburguesa en
lidad y posibilita al usuario la sensación de «estar» un ambiente virtual que se utiliza para superar el
en esos ambientes sintéticos, lo que se ha denomi impulso de comer en una persona que sufre de tras
nado el sentido o la sensación de «presencia». Des torno por atracón; o una barandilla en la que puede
de un punto de vista psicológico, esta sensación de apoyarse el paciente en un contexto virtual acrofó-
estar en un lugar «virtual» y de poder tener «ahí» bico). Tanto la realidad aumentada como la virtuali
una experiencia significativa y relevante cobra una dad aumentada tienen una característica fundamen
gran importancia, ya que abre la posibilidad de uti tal: mezclar realidades, y esto, sin duda, implica
lizar los contextos virtuales como potentes herra grandes potencialidades para la terapia. Se puede
mientas terapéuticas que ayudan a la persona a cam afirmar que la realidad aumentada y la virtualidad
biar, a la vez que la protegen mientras se produce el aumentada complementan la realidad en lugar de
cambio. En definitiva, se trata de modificar conduc sustituirla completamente, como hace la realidad
tas, pensamientos y emociones por medio de expe virtual. El aspecto central de la realidad aumentada
riencias virtuales «especiales», diseñadas y adapta es que los elementos virtuales que se superponen
das a las necesidades de la persona, con el objetivo proporcionan información adicional y relevante a lo
de promocionar, facilitar y potenciar el proceso de que está viendo el usuario con el objetivo de ayu
cambio (Botella, Baños, Perpiñá y Ballester, 1998). darle. En estos momentos, se está sometiendo a
Por esta razón, no sorprende que en los últimos años prueba la eficacia y la utilidad de todas estas tecno
se haya extendido su utilización en el campo de los logías en distintos ámbitos (por ejemplo, educación
tratamientos psicológicos. Aunque queda aún cami y aprendizaje, medicina, tratamientos, etc.). Nuestro
no por recorrer, lo cierto es que, por lo que se refie grupo ha desarrollado y sometido a prueba un siste
re a la psicología clínica, tal y como se recoge en los ma de realidad aumentada para el tratamiento de la
trabajos de revisión (Botella, Quero et al., 2004; fobia a animales pequeños (Botella et al., 2005). En
Krijn, Emmelkamp, Olafsson y Biemond, 2004; la figura 30.1 puede verse un ejemplo de una apli
Pulí, 2005), se ha progresado de forma notable, lle cación del sistema a un paciente con esta fobia y en
gando a ser una herramienta que ya utilizan bastan la página www.labpsitec.es se puede encontrar in
tes clínicos. formación adicional sobre el sistema.
El continuo realidad-virtualidad propuesto por Por lo que se refiere específicamente a las aplica
Milgram, Takemura, Utsumi y Kishino (1994) nos ciones de la realidad virtual, actualmente ya hay
puede ayudar a entender mejor en qué consiste la muchos trabajos que han puesto de manifiesto la uti
realidad virtual y en qué se diferencia de otras tec lidad de esta herramienta para el tratamiento de los
nologías como la realidad aumentada o la virtuali trastornos de ansiedad (Botella, Quero et al., 2004;
dad aumentada. En un extremo del continuo se en Krijn et al., 2004; Pulí, 2005). En este ámbito, el
cuentra el ambiente real, el cual, obviamente, no mayor número de trabajos se ha centrado en el tra-
Figura 30.1.—Cucarachas virtuales en el mundo real. En la primera imagen el terapeuta se expone a las cucarachas ante
el paciente; en la segunda imagen el paciente se atreve también a exponerse al estímulo fóbico.
tamiento de las fobias. Las razones que podrían ex volar puede exponerse a una situación concreta del
plicar que se empezara a trabajar en este problema vuelo (por ejemplo, aterrizar) varias veces en una
son, por una parte, porque una fobia es un problema sola sesión sin cambiar los acontecimientos que su
más específico y sencillo de abordar que, por ejem ceden durante el despegue (por ejemplo, es de noche
plo, una depresión y, por tanto, esto facilitaba el di y está lloviendo). Otra ventaja es que no es necesa
seño de ambientes virtuales que simularan las situa rio salir de la consulta para realizar tareas de expo
ciones evitadas por las personas. Por otra, porque la sición, con el ahorro de tiempo que ello supone. Este
realidad virtual ofrece una serie de ventajas sobre la hecho también favorece aspectos éticos como la pri
técnica de exposición en vivo (tratamiento de elec vacidad y confidencialidad, ya que no es necesario
ción para las fobias específicas) y sobre la exposi que el paciente se arriesgue a mostrar sus síntomas
ción en imaginación (Botella et al., 1998; Botella, en lugares públicos (por ejemplo, tener un ataque de
Quero et al., 2004). Como se ha señalado en la in pánico en un centro comercial). Además, se puede
troducción, uno de los problemas más importantes organizar la presentación de las situaciones temidas
que plantea la técnica de exposición en vivo es que según las necesidades del paciente y sin esperar a
un 25 por 100 de los pacientes rechazan o abando que éstas sucedan en la vida real (por ejemplo, es
nan el tratamiento, debido, entre otras razones, a que posible disponer de un supermercado lleno de gente
encuentran el afrontamiento del estímulo temido de simplemente apretando un botón, sin esperar a que
masiado aversivo. En este sentido, una importante sea sábado, o tener una audiencia ante la que el pa
ventaja de la realidad virtual es el grado de control ciente tiene que hablar). Por último, comparada con
que permite a la hora de llevar a cabo la exposición, la técnica de exposición en imaginación, la exposi
con la consiguiente seguridad que ello puede pro ción por medio de la realidad virtual es más inmer-
porcionar al paciente. Se puede ajustar de forma siva, ya que en esta tecnología se estimulan canales
muy precisa la gradación de los estímulos temidos. visuales, auditivos, etc., y también constituye una
También permite repetir la misma tarea de exposi alternativa de tratamiento muy útil para las personas
ción una y otra vez ajustándose a las necesidades que tienen poca capacidad de imaginar.
específicas de cada paciente y permitiendo el sobre Además, y relacionado con las tasas de rechazo
aprendizaje. Por ejemplo, un paciente con fobia a o abandono del tratamiento de exposición ya men
cionadas, el hecho de que estas situaciones no sean del tratamiento todos los participantes mostraron
«reales» puede favorecer que los pacientes acepten una reducción del miedo, evitación y creencia en los
mejor la exposición. En este sentido, en un estudio pensamientos catastróficos y, lo más importante, los
inicial realizado por nuestro grupo, al preguntar a resultados se mantuvieron en un seguimiento reali
una muestra de personas que puntuaban alto en un zado al año.
cuestionario de miedo a las arañas por sus preferen En colaboración con Hoffman, también hemos
cias acerca de la exposición en vivo versus la expo trabajado en el uso de la realidad virtual para el tra
sición virtual, la gran mayoría (alrededor del 85 por tamiento de otra fobia específica, la fobia a las ara
100) elegían la exposición virtual. Recientemente se ñas. Concretamente realizamos un estudio controla
han replicado estos resultados con población clínica do en el que se puso a prueba la exposición virtual
diagnosticada de diversas fobias específicas. El 76 para la fobia a estos animales comparándola con un
por 100 de pacientes eligieron el tratamiento me grupo control de lista de espera. Los resultados
diante realidad virtual. Además, la mayoría de par mostraron que la realidad virtual era más eficaz que
ticipantes eligieron el tratamiento con realidad vir la condición control (García-Palacios, Hoffman,
tual porque manifestaron que llevarlo a cabo en vivo Carlin, Furness y Botella, 2002).
les resultaría más aversivo (García-Palacios, Bote A partir de todos estos resultados, nos plantea
lla, Hoffman y Fabregat, 2007). mos trabajar con trastornos más complejos y desa
Las posibles ventajas que podía suponer esta he rrollamos un sistema de realidad virtual para el tra
rramienta nos animaron a poner en marcha una línea tamiento del trastorno de pánico y la agorafobia.
de investigación centrada en este campo. Concreta Diseñamos algunos de los contextos que general
mente, nuestro grupo ha desarrollado y puesto a mente temen los pacientes que padecen estos pro
prueba sistemas de realidad virtual para el trata blemas: un centro comercial, un supermercado, un
miento de diversas fobias específicas. Diseñamos autobús, un metro o tren y un túnel. El sistema, ade
un sistema de realidad virtual para el tratamiento de más, permite llevar a cabo exposición interoceptiva,
la claustrofobia con buenos resultados (Botella, Ba ya que es capaz de simular una serie de sensaciones
ños, Perpiñá, Villa et al., 1998; Botella, Baños, Vi generalmente por medio de efectos especiales vi
lla, Perpiñá y García-Palacios, 2000). Los resultados suales (por ejemplo, visión de túnel o visión borro
apoyan la eficacia de la exposición por medio de la sa) y sonoros (por ejemplo, palpitaciones o respira
realidad virtual para el tratamiento de este proble ción acelerada). De esta forma, es posible realizar
ma. Además, las ganancias se mantuvieron en un de forma simultánea la exposición a los estímulos
seguimiento realizado a los tres meses y también se temidos externos (las situaciones presentadas en los
observaron generalizaciones a otras conductas fóbi- escenarios virtuales) e internos (las simulaciones de
cas y agorafóbicas no específicamente tratadas. las sensaciones interoceptivas que genera el propio
Nuestro mundo virtual para el tratamiento de la sistema u otros posibles ejercicios clásicos de expo
claustrofobia incluye varios escenarios: una habita sición interoceptiva) en un lugar seguro. Hemos ob
ción grande con ventanas, persianas y puertas que se tenido buenos resultados en un estudio controlado
pueden cerrar y abrir, una habitación sin ventanas que compara la eficacia de la exposición en vivo, la
en la que es posible reducir el tamaño moviendo sus exposición virtual y un grupo control de lista de es
paredes y bloquear a voluntad la salida; y un ascen pera. Los datos indican que la exposición virtual y
sor en el que también es posible reducir el tamaño y la exposición en vivo son igualmente eficaces para
generar situaciones temidas específicas como una el tratamiento de este trastorno, mostrándose ambas
avería. Todo ello realmente difícil, si no imposible, condiciones superiores a la condición de lista de es
de hacer en la realidad. pera (Botella, García-Palacios et al., 2007).
También hemos obtenido resultados positivos en Estos resultados nos animaron a mejorar las apli
el tratamiento de la fobia a volar (Botella, Osma, caciones de realidad virtual para poder tratar otros
García-Palacios, Quero y Baños, 2004). Después trastornos de ansiedad más complejos como el tras
0 Ediciones Pirámide
tomo de estrés postraumático (TEPT). No obstante, suelen presentar este tipo de pacientes; éstas se
a la hora de abordar este problema, vimos la necesi mostraban menos reacias a afrontar sus temores re
dad de desarrollar sistemas de distintos ambientes lacionados con la figura y el peso; veían al ordena
en los que la simulación de la realidad no era el as dor como un «juez imparcial» y, en consecuencia
pecto central, ya que el TEPT no es un problema tan se mostraban más proclives a aceptar los juicios dé
específico como los anteriores. Abordaremos esta este «juez imparcial» respecto a los problemas que
cuestión más adelante. presentaban. Más recientemente, hemos desarrolla
Por último, nuestro grupo también ha desarrolla do un sistema de realidad virtual para el tratamiento
do sistemas de realidad virtual para el tratamiento de la obesidad y se está sometiendo a prueba en po
de otros trastornos psicológicos distintos de los tras blación obesa y en personas que padecen de trastor
tornos de ansiedad. Así, por una parte, hemos lleva no por atracón.
do a cabo varios trabajos en los que investigamos el Otra área en la que estamos trabajando utilizando
uso de esta herramienta para el tratamiento de los realidad virtual es en el tratamiento de una adicción
trastornos alimentarios, y más específicamente para no tóxica, el juego patológico. El sistema dispone
la intervención en el tratamiento de los problemas de una calle desde la que se puede acceder a distin
de imagen corporal. Pensábamos que la realidad vir tas situaciones relacionadas con el juego: un casino
tual podría ser útil a la hora de trabajar la imagen donde jugar al bingo o a la ruleta y un bar donde
corporal alterada que muchas veces presentan las jugar a las máquinas tragaperras. Estos contextos
personas que sufren de anorexia o bulimia nerviosa. sirven para confrontar al paciente con los estímulos
Esta tecnología permite apresar y manejar un cons- que generan el impulso de jugar y. a la vez, aprender
tructo mental tan difícilmente objetivable como es y practicar destrezas para superar el impulso: tera
la imagen corporal. Además, mediante esta tecnolo pia cognitiva, habilidades sociales, etc. Los resulta
gía es posible representar una figura corporal en tres dos premilitares obtenidos en series de casos son
dimensiones en un entorno inmersivo y la persona alentadores, indicando que la realidad virtual puede
siente que «está ahí» modelando su propio cuerpo y ser una herramienta útil para el tratamiento de este
enfrentándose a él. El sistema está compuesto por problema.
seis escenarios virtuales: la habitación de entrena En suma, nuestros datos, al igual que los obteni
miento, la cocina y balanza virtual, la sala de expo dos por otros investigadores, ponen de manifiesto
siciones, la sala de los dos espejos y la sala del cuer que la exposición por medio de la realidad virtual es
po en el espacio. Ha demostrado su eficacia en un tan eficaz como la técnica de elección para el trata
estudio controlado (Perpiñá, Botella, Baños, Marco, miento de las conductas de evitación, esto es, la ex
Alcañiz y Quero, 1999) en el que se comparó la posición en vivo. Además, los logros obtenidos en
condición de realidad virtual con un programa de los escenarios virtuales se generalizan a las situacio
tratamiento cognitivo-comportamental tradicional nes reales y se mantienen a largo plazo.
para la mejora de la imagen corporal en una muestra Ahora bien, la mayoría de los sistemas de reali
clínica. Los resultados mostraron una mejoría signi dad virtual disponibles en la actualidad en el campo
ficativa en todas las participantes al finalizar el tra de los tratamientos psicológicos (incluidos todos los
tamiento. No obstante, las participantes incluidas en que acabamos de describir) son sistemas cerrados
la condición de realidad virtual mostraron una me que han sido diseñados para resolver un problema
joría significativamente mayor en medidas de psico- específico (la acrofobia, la claustrofobia, la fobia a
patología general, de psicopatología de trastornos volar, el trastorno de pánico y la agorafobia, etc.) y
alimentarios y en medidas específicas de imagen que difícilmente se pueden utilizar para tratar otros
corporal. Además, los resultados pusieron de mani problemas diferentes de aquellos para los que fue
fiesto que la realidad virtual también se mostraba ron pensados.
útil en el tratamiento de estos trastornos a la hora de Con esta misma lógica se han desarrollado mu
trabajar con la baja motivación hacia la terapia que chos de los sistemas de realidad virtual existentes
para el tratamiento del trastorno por estrés postrau- 3. LOS DISPOSITIVOS ADAPTABLES
mático (TEPT). Son sistemas focalizados en el tra (ADAPTIVE DISPLAYS): EL SISTEMA
tamiento de poblaciones concretas, personas que EMMA
han sido víctimas de un mismo acontecimiento trau
mático: por ejemplo, veteranos de la guerra del Un dispositivo adaptable se puede definir como
Vietnam (diseñado por el grupo de Rothbaum) o un dispositivo que puede ajustar su presentación y
víctimas del 11 de septiembre (diseñado por el gru acciones a los objetivos inmediatos y capacidades
po de Difedee y Hoffman) o de la guerra de Irak del usuario. Dependiendo de las tareas que dicho
(diseñado por el grupo de Rizzo). Desde esta pers usuario realiza, se suelen distinguir dos tipos de
pectiva, la lógica es muy similar a la ya descrita en adaptabilidad: adaptación en los modos de interac
el caso de la utilización de la realidad virtual para ción con el sistema y adaptación en el contenido de
otros trastornos de ansiedad: el escenario virtual éste. «El mundo de EMMA» se incluye en el segun
pretende simular el acontecimiento traumático y es do tipo y, más concretamente, se puede decir que es
muy parecido para todos los pacientes, ya que todos un dispositivo adaptable que reacciona al afecto.
ellos han sido víctimas de un acontecimiento trau Este sistema se desarrolló en el marco de un pro
mático concreto. Sin embargo, esta perspectiva pue yecto financiado por la Unión Europea (Engaging
de tener importantes limitaciones para el tratamien Media for Mental Health Applications) (IST-2001-
to del TEPT, ya que las personas que desarrollan 39192) y consiste en un mundo virtual que permite
este trastorno pueden haber pasado por experiencias actuar de modo flexible para tratar distintos proble
traumáticas muy diferentes (por ejemplo, violación, mas psicológicos. En el caso concreto del TEPT,
maltrato físico o psicológico, terrorismo, accidente «El mundo de EMMA» se utiliza para ayudar a ac
de tráfico, abuso sexual en la infancia, tsunami, tivar y procesar las emociones y cogniciones aso
inundación, etc.). En consecuencia, para poder lle ciadas al trauma, para llevar a cabo la exposición a
gar a todos los pacientes que padecen un TEPT, un todo aquello que pueda estar relacionado con el
clínico que deseara utilizar realidad virtual necesi acontecimiento traumático y también para facilitar
taría disponer de una gran cantidad de ambientes la reestructuración cognitiva de los aspectos rela
virtuales. cionados con el trauma. En este mundo virtual, el
Una aproximación alternativa sería disponer de terapeuta y el paciente pueden representar «física
sistemas virtuales abiertos, más flexibles y adapta mente» la experiencia sufrida por el paciente de
bles, que pudieran evocar distintos acontecimien acuerdo con las necesidades terapéuticas específi
tos traumáticos, para poder tratar a distintas vícti cas que tenga cada persona, utilizando para ello un
mas de TEPT. Con este objetivo en mente, nuestro conjunto muy amplio de elementos: imágenes, ob
grupo ha desarrollado una aplicación que sigue jetos 3D, sonidos especiales, música, etc. La lógica
una lógica distinta de la que acabamos de exponer, subyacente parte, por un lado, de los planteamien
y en la que se propone dar un paso más en el uso tos de Foa y Kozak (1986) acerca de las estructuras
de los sistemas de realidad virtual. Nuestro objeti patológicas de miedo y la necesidad de activarlas lo
vo ha sido diseñar mundos virtuales que se adapten más completamente posible para que el procesa
a las necesidades del usuario, y con esta finalidad miento pueda tener lugar, y, por otro, de la teoría de
hemos desarrollado un sistema de realidad virtual codificación dual propuesta por Paivio (1971) en la
muy versátil, un dispositivo adaptable (que hemos que se defienden dos distintas formas de representar
llamado «El mundo de EMMA») que puede ser el conocimiento atendiendo a los códigos analógico
útil para tratar a diferentes víctimas de aconteci (imágenes) y simbólico (palabras). Desde nuestro
mientos traumáticos. En el siguiente epígrafe se punto de vista, todos estos elementos que se inclu
define con más detalle qué es un dispositivo adap yen en «El mundo de Emma» pueden ayudar a que
table y se ofrece una descripción de «El mundo de se produzca de forma más eficaz el procesamiento
EMMA». de la información y, por tanto, ayudar también a lo-
rar el cambio cognitivo, emocional y comporta- paisaje u otro en terapia siempre dependerá del tipo
riental. de emoción particular que un determinado ambiente
Los principales elementos de «El mundo de evoque para cada paciente, ya que obviamente pue
iMMA» son la habitación, el libro de la vida y los de haber diferencias individuales. Además, el tera
listintos ambientes virtuales que pueden hacer carn peuta puede modificar en tiempo real distintos as
ear en tiempo real todo el sistema. La habitación de pectos del sistema (por ejemplo, la hora del día, que
iMMA es una estructura arquitectónica abierta, sin llueva, que haya niebla, que aparezca el arco iris,
paredes, que contiene distintos elementos. Por un etc.) con la finalidad de reflejar, aumentar o inducir
ado, aquí se encuentra la «base de datos», una pan- las emociones que el usuario está experimentando
alia virtual que contiene los elementos anterior- en cada momento. Diversas imágenes de «El mundo
nente nombrados entre los que el usuario puede de EMMA» están disponibles en la página http://
elegir y manipular (objetos 3D, música, sonidos es www.labpsitec.es.
peciales, imágenes, luces de colores, videoclips, En suma, los diferentes elementos ya menciona
textos, etc.). Estos elementos «se activan al deposi dos y los paisajes de «El mundo de Emma» están
tarlos sobre unas peanas que están distribuidas por diseñados para ayudar al paciente a confrontar,
la habitación. El paciente puede elegir el o los ele aceptar y manejar las emociones y las experiencias
mentos que mejor reflejen sus emociones y pensa negativas que ha tenido previamente en su vida y
mientos relacionados con el trauma, de modo que se que ahora se pueden trabajar en un lugar «atempo
pueda anclar la experiencia virtual a la historia per ral» y en un contexto terapéutico seguro. El objetivo
sonal del paciente. Además, en «El mundo de de todo el sistema es, por una parte, ayudar al pa
EMMA» el paciente también puede introducir otros ciente a evocar, revivir, procesar y reestructurar el
elementos significativos que él mismo puede traer a pasado y, por otra, ayudarle también en la tarea de
terapia (por ejemplo, fotografías personales) y que abrir el futuro.
fácilmente se pueden incorporar al sistema. En «El mundo de Emma» también implica las ven
cuanto al libro de la vida, consiste en un libro vir tajas de los sistemas virtuales tradicionales que si
tual en el que el paciente puede incluir todos aque mulan la realidad ya señaladas anteriormente. Con
llos elementos que le ayuden a representar los mo este dispositivo adaptable el terapeuta y el paciente
mentos, las personas o las situaciones de su vida pueden representar de forma concreta la experiencia
más relevantes relacionados con la experiencia trau sufrida de acuerdo con las necesidades particulares
mática o negativa. Este libro sigue el índice que es de la terapia. Además, en el caso específico del
tablezca el paciente, y sus capítulos son definidos y TEPT, la utilización de un ambiente virtual como
completados también por él con la ayuda del tera éste tiene ventajas añadidas. Por una parte, puede
peuta. ayudar a superar las limitaciones de la exposición
Por otra parte, «El mundo de EMMA» contiene en imaginación prolongada que, aun constituyendo
diferentes ambientes exteriores o paisajes. Siguien el tratamiento de elección para este problema en la
do la misma lógica, estos paisajes fueron diseñados actualidad, debido a que se considera bastante aver-
con la finalidad de ayudar a evocar e inducir distin siva, es infrautilizada en la práctica clínica habitual
tas emociones en el usuario: un prado verde y lumi (Becker, Zayfert y Anderson, 2004). También puede
noso (que podría ayudar a inducir alguna emoción ayudar a superar el problema referente a la escasa
positiva, por ejemplo alegría), una playa (que suele capacidad para imaginar que algunos pacientes pue
asociarse a relajación), un lugar solitario y brumoso den presentar.
cubierto de nieve (que suele ser útil para inducir «El mundo de EMMA» se desarrolló para tratar
tristeza), un desierto (que puede ser útil para reflejar a personas víctimas de diferentes acontecimientos
ira o enfado) y un bosque lleno de zarzas que pue traumáticos con diagnóstico de TEPT y los resulta
den invadirlo todo (que se suele utilizar para evocar dos preliminares son positivos (Botella et al., 2006).
ansiedad y miedo). No obstante, la elección de un Sin embargo, su uso ya se ha ampliado para abordar
otros problemas psicológicos en los que, al igual ocasiones. Está perdiendo el interés en actividades
que en el TEPT, las emociones desempeñan un pa sociales y de ocio y tiene el sentimiento de que su
pel importante y que se caracterizan por la presencia vida no tiene sentido.
de un acontecimiento negativo o estresante como Tras dos sesiones de evaluación se determinó
desencadenante del problema, como es el caso de que María sufría un duelo complicado según los cri
los trastornos adaptativos (por ejemplo, pérdida de terios de Prigerson y Maciejewski. En relación con
un trabajo, un divorcio) y el duelo patológico. Dada los criterios del DSM-IV-TR, la paciente cumplía
su versatilidad, también hemos utilizado el sistema criterios de trastorno adaptativo con estado de áni
con éxito para tratar otros problemas, como la fobia mo depresivo y no cumplía criterios de trastorno
a las tormentas en una persona de 70 años que no depresivo mayor ni de TEPT ni de ningún otro tras
tenía ninguna familiaridad con los ordenadores o la torno mental y no tenía antecedentes psiquiátricos.
fobia a la oscuridad en niños. A continuación se pre En la evaluación, además del diagnóstico, se valoró
senta una descripción de la aplicación de «El mundo mediante medidas de autoinforme la sintomatología
de EMMA» en un caso de duelo patológico. del duelo complicado, del estado de ánimo y la in
terferencia del problema en la vida de la paciente.
El tratamiento tuvo una duración de diez sesio
4. LA APLICACIÓN DEL MUNDO DE EMMA nes con una frecuencia de una sesión por semana y
EN UN CASO DE DUELO PATOLÓGICO una duración de unos 60 minutos por sesión. Se eva
luó de nuevo a la paciente tras finalizar el tratamien
La paciente es una mujer de 46 años y se llama to y en seguimientos a los tres, seis y d oce meses de
María. Es viuda y vive con su hija de veinte años. haberlo concluido. María no recibió tratamiento far
Trabaja como enfermera en un gran hospital. Acude macológico. La paciente recibió un tratamiento cog-
al Servicio de Asistencia Psicológica de la Univer- nitivo-comportamental apoyado por «El mundo de
sitat Jaume I a petición de su hija, que estudia en la EMMA». El protocolo de tratamiento utilizado de
universidad y tiene buenas referencias del servicio. sarrollado por nuestro grupo está manualizado e in
En la primera entrevista declara sentirse extremada cluye elementos del programa de Neimeyer para la
mente triste, muy irritable y con dificultades para reconstrucción del significado de la pérdida, ele
concentrarse. Dice que no puede dejar de pensar en mentos del tratamiento de Eoa y Rothbaum para
la muerte de su marido, que ocurrió hace tres años, fomentar el procesamiento emocional y elementos
y que no entiende por qué ahora vuelve a pensar de mindfulness de la terapia dialéctico-comporta-
tanto en él y a sentirse tan triste. Su marido falleció mental de Linehan. Los componentes del programa
tras padecer cáncer durante varios años. María se se ofrecen en la tabla 30.1.
hizo cargo del cuidado de su esposo, especialmente Dadas las limitaciones de espacio, no es posible
durante el último año. Indica haberse sentido muy describir el tratamiento paso a paso. Nos centrare
culpable tras su muerte, porque lo único que pudo mos en describir la utilización de «El mundo de
sentir en principio fue alivio. María volvió a trabajar EMMA» y el elemento fundamental con el que se
y a hacer su vida normal tres días después del falle trabajó en este caso: el libro de la vida. Mientras la
cimiento de su marido. Además de trabajar en el paciente interactuaba con el sistema, se le presentó
hospital, se matriculó en un máster y comenzó otras la idea de que la vida es como un libro en el que se
distintas actividades. Como estaba muy preocupada van escribiendo capítulos. Algunos ya están escritos
por su hija, se volcó en que superara la muerte de su y contienen acontecimientos, situaciones, personas,
padre. Acabó el máster hace unos nueve meses y en emociones, etc. Todos los capítulos son importantes
la entrevista indica que, desde entonces, vuelve a porque contienen partes de nuestra vida y todavía
acordarse mucho de su marido, lo que le causa gran quedan capítulos por escribir, aunque, a veces, sea
tristeza, le dificulta tanto el sueño y la concentra difícil pensar que esto sea así. La muerte de su ma
ción que ha tenido que faltar al trabajo en varias rido es un capítulo en esa vida. Un capítulo muy
TABLA 30.1
Objetivos y componentes terapéuticos
Objetivos terapéuticos Componentes
Explicar la base lógica del tratamiento. Psicoeducación.
Alivio del componente fisiológico de las emociones. Respiración lenta.

Apoyado en mundo virtual: el mundo de EMMA.
Activar y tomar conciencia de las experiencias en el mo Atención plena o mindfulness.

mento presente. Apoyado en mundo virtual: el mundo de EMMA.
Procesamiento emocional y cognitivo del duelo. Exposición.

Terapia cognitiva.
Libro de la vida.
Apoyado en mundo virtual: el mundo de EMMA.
importante, ya que contiene un acontecimiento muy eran dolorosas pero ya no la sobrepasaban. Poco a
doloroso que parece bloquear la posibilidad de vivir poco, fue encontrando significado en la pérdida, in
otros capítulos. La vida futura parece estar detenida. terpretaba las emociones como indicadoras de lo
El objetivo del tratamiento es trabajar en ese capítu mucho que echaba de menos a su marido. Llegó a
lo con el fin de procesar todas las emociones y cog afirmar que su vida empezaba a ponerse en marcha,
niciones que no pudieron ser procesadas tras la aunque su marido estaría siempre presente en su
muerte de ese ser querido. vida y en la de su hija.
Esta tarea se lleva a cabo en «El mundo de Los resultados indicaron que el tratamiento fue
EMMA». Como se ha señalado, el libro de la vida eficaz. Disminuyeron significativamente las puntua
se puede rellenar con palabras, música, fotos, ví ciones de la paciente en las medidas de duelo com
deos, objetos, sonidos, colores, etc., elementos que plicado, depresión y síntomas postraumáticos, me
el paciente va escogiendo de las múltiples opciones joró el sueño y recuperó el interés en actividades de
que nos ofrece «El mundo de EMMA». Esos ele ocio y sociales. Los resultados obtenidos al finalizar
mentos constituyen símbolos con los que se trabaja el tratamiento se mantuvieron en los seguimientos.
en terapia. Por ejemplo, la paciente eligió una pesa En su opinión, «El mundo de EMMA» la ayudó a
da bola de hierro con una cadena para representar su evocar y expresar las emociones y los significados
vida sin su marido. Asimismo, eligió un paisaje ne asociados a la muerte de su marido. En opinión del
vado brumoso y solitario y una música triste para terapeuta, el sistema ayudó a la paciente a la hora de
representar la profunda tristeza y el vacío que sen representar los significados con los que se trabajó
tía. A lo largo de la terapia, la paciente fue eligiendo en terapia, facilitando el procesamiento emocional
otros elementos a medida que iba procesando la pér del acontecimiento negativo y el cambio de signifi
dida. Así, hacia el final del tratamiento se centró en cado respecto a la pérdida.
una casa ordenada para representar la nueva vida
que estaba empezando a lograr, aunque su marido
ya no estuviera con ella, y eligió una playa y música 5. CONCLUSIONES
relajante para representar que se sentía triste pero ya
no vacía. A medida que la terapia progresaba, la pa La realidad virtual es una nueva tecnología basa
ciente iba tolerando sus emociones, que todavía da en las TIC que ya ha empezado a demostrar su
utilidad en psicología clínica y, de modo más espe Lo mismo pasó unos años después con la utilización
cífico, en el ámbito de los tratamientos psicológicos. de los teléfonos móviles y con Internet. Hasta tal
gn los últimos años hemos asistido a un importante punto se ha producido una integración de las TIC en
desarrollo en la aplicación de esta herramienta en el nuestras vidas que nos cuesta mucho no estar en
tratamiento de distintos trastornos psicológicos, fun continuo contacto con nuestros artilugios persona
damentalmente en los trastornos de ansiedad. les: nuestro ordenador portátil, nuestro móvil, nues
Esta tecnología ha demostrado ser eficaz para la tro MP3, nuestro correo electrónico o nuestra PDA.
aplicación de la técnica de exposición, tanto a corto Por tanto, lo esperable es que esa progresiva y fírme
co
mo a largo plazo, en las fobias específicas y en entrada de las TIC también se produzca en psicolo
otros trastornos de ansiedad como el trastorno de gía clínica, al igual que ya lo ha hecho en otras pro
pánico y la agorafobia o la fobia social. Respecto al fesiones como la medicina, la arquitectura o la en
TEPT, los resultados son todavía preliminares, pero señanza. Lo absurdo es que no se haya producido ya
muy prometedores. La realidad virtual, sin duda, y con mucha más fuerza. Quizá se deba a un cierto
puede ser una alternativa eficaz para aquellos pa temor (o fobia) que pueden experimentar algunos
cientes con TEPT que rechazan la exposición in psicólogos clínicos a la utilización de los avances
vivo o que no responden a la exposición en imagi tecnológicos en su quehacer cotidiano.
nación, lo que podría ayudar a aumentar el número Las innovaciones tecnológicas emergentes nos
de pacientes que se beneficiaran de un tratamiento permiten utilizar TIC, como Internet y dispositivos
cognitivo-comportamental. Desde nuestro punto de móviles, o combinaciones de distintas TIC, como
vista, esta herramienta también puede resultar de sucede en la computación persuasiva, la compu
gran ayuda a la hora de mejorar los actuales proto tación ubicua y la inteligencia ambiental. Los viejos
colos de tratamiento para el TEPT y otros proble momentos que supusieron las primeras aplicaciones
mas psicológicos. de la realidad virtual dejan ya paso a aplicaciones de
Por otro lado, además de ayudar a incrementar tercera y de cuarta generación. Ya no se trata de la
la eficacia de los tratamientos psicológicos, la rea utilización de los sofisticados dispositivos adapta
lidad virtual puede contribuir también de forma im bles como «El mundo de Emma» mencionado en
portante al ámbito de la utilidad clínica, esto es, el este trabajo. Estamos llegando a los actuales siste
eje 2 de la guía clínica de los tratamientos basados mas complejos que implican conjuntos de TIC pues
de la evidencia. Como anteriormente hemos seña tos al servicio del ser humano de forma creativa y
lado, la realidad virtual puede aumentar la acepta original. El tema no es ya mejorar los tratamientos
ción de la técnica de exposición (García-Palacios et psicológicos, el objetivo va mucho más allá. Se tra
al., 2007) y también puede ayudar a aquellos pa ta de lograr mejorar la calidad de vida de muchas
cientes que no responden a otras formas de aplicar personas en todos los ámbitos. Nuestro grupo está
la exposición. trabajando en dos proyectos que siguen estas nuevas
En los primeros momentos, la realidad virtual se líneas. Por una parte, el proyecto e-TIOBE tiene
centró de forma fundamental en los trastornos de como objetivo la prevención y el tratamiento de la
ansiedad; sin embargo, rápidamente comenzó a obesidad infantil ayudando a la persona en todo mo
aplicarse en otros ámbitos como los trastornos de la mento y en todo lugar; por otra, el proyecto MA
conducta alimentaria, el autismo, el juego patológi YORDOMO busca mejorar la calidad de vida de las
co, problemas de adicción a sustancias, el dolor, etc. personas mayores intentando llenar la brecha tecno
Creemos que esto no es más que el inicio de un pro lógica que les aísla y facilitando el contacto inter
ceso imparable y bastante natural. A lo largo de la personal. En ambos casos, se intenta que el psicólo
década de los ochenta fuimos testigos de la progre go (o el conocimiento psicológico) vaya mucho más
siva entrada de los ordenadores personales en los allá de lo que ha ido hasta ahora. En ambos casos,
centros de investigación, los departamentos univer se pretende avanzar en aquello que fue la revolucio
sitarios, las empresas, los comercios y los hogares. naria pretensión de la psicología y la psiquiatría co
munitarias de la década de los sesenta: ir allá donde remos que el futuro está abierto y el optimismo es
fuera necesario. La verdad es que no sería entendi- un deber. Creemos firmemente que en ese futuro
ble que, como especímenes humanos del siglo xxi, que «debemos» soñar las TIC nos pueden ayudar
no aprovecháramos los regalos tecnológicos que sobremanera a seguir avanzando como especie en
nos han hecho otros congéneres a la largo de mile muchos ámbitos, la práctica cotidiana de la psicolo
nios de evolución. Parafraseando a Karl Popper di gía clínica incluida.
Botella, C., Baños, R. M., Perpiñá, C., Villa, H., Alcañiz, Krijn, M„ Emmelkamp, P. M. G., Olafsson, R. P. y Bíe-
M. y Rey, B. (1998). Virtual reality treatment of claus- mond, R. (2004). Virtual reality exposure therapy of
trophobia: a case report. Behaviour Research and anxiety disorders: A review. Clinical Psychology Re.
Therapy, 36, 239-246. view, 24, 259-281.
Primer trabajo en el que se presentan los datos de Artículo en el que se revisan los estudios que anali
un estudio de caso en el que se aplica la realidad vir zan la eficacia de la realidad virtual como herramienta
tual para el tratamiento de la claustrofobia y se anali terapéutica para llevar a cabo la exposición en el tra
zan las potencialidades que tiene esta herramienta en tamiento de los trastornos de ansiedad.
el ámbito de los tratamientos psicológicos.
Riva, G., Botella, C., Legeron, P. y Optale, G. (2004).
Botella, C., García-Palacios, A., Quero, S., Baños, R. M. Cybertherapy, Internet and Virtual Reality as Assess-
y Bretón-López, J. (2006). Realidad virtual y trata ment and Rehabilitation Toolsfor Clinical Psychologv
mientos psicológicos: Una revisión. Psicología Con- and Neuroscience. Ámsterdam: IOSS Press.
ductual, 14, 491-509.
En este libro se realiza una revisión de la utilización
Artículo en el que se lleva a cabo una revisión del de la realidad virtual y otras TIC en ios tratamientos
uso de la realidad virtual en el ámbito de los trata psicológicos y la rehabilitación incluyendo las contri
mientos psicológicos. buciones de los autores más relevantes en este campo.
1. La utilización de aplicaciones informáticas y a) Los tratamientos cognitivo-comporta-

de comunicación (Internet, dispositivos móvi mentales.
les, etc.) que permiten que el sistema sea ac b) Los tratamientos aplicados mediante In
cesible en cualquier lugar tanto para el pa ternet.
ciente como para el clínico se denomina: c) Los tratamientos aplicados mediante rea
lidad virtual.
a) Computación persuasiva.
3. La realidad virtual en el ámbito de los trastor
b) Computación ubicua.
nos alimentarios se ha utilizado principalmen
c) Inteligencia ambiental.
te para la aplicación:
2. La posibilidad de que personas que no puedan a) De la técnica de exposición.

acudir físicamente a los centros de salud men b) De la relajación.
tal reciban tratamientos psicológicos es una c) De técnicas para la mejora de la imagen
de las ventajas de: corporal.
4. La realidad virtual en el ámbito de la psicolo b) El usuario percibe el mundo real, pero

gía clínica se ha aplicado principalmente en el en él se incluyen elementos virtuales.
tratamiento de: c) El usuario percibe el mundo virtual,
pero en él se incluyen elementos reales.
d) Los trastornos de ansiedad.
b) Los trastornos del estado de ánimo. 8. Desde un punto de vista psicológico, un as
c) Los trastornos somatoformes. pecto central de la realidad virtual es:
5. En el tratamiento de los trastornos de ansie a) El grado de realismo de los entornos vir

dad, la realidad virtual se ha utilizado princi tuales.
palmente como ayuda para aplicar en el ámbi b) El grado en el que el ambiente virtual es
to de la psicología clínica principalmente en modelado.
el tratamiento de: c) El sentido o la «sensación de presen
cia».
a) Exposición.
b) Relajación. 9. La realidad virtual es una nueva tecnología
c) Discusión cognitiva. que ha comenzado a utilizarse con éxito en
el tratamiento de una serie de trastornos de
6. Los dispositivos adaptables que se utilizan en el ansiedad, ya que, frente a la exposición en
tratamiento de los trasto rnos psicológicos, como vivo, supone:
«El mundo de EMMA», se caracterizan por:
a) Un menor control de la situación te
a) Adaptar la interacción del usuario a la mida.
tarea a realizar. b) Un menor grado de aversión.
b) Adaptar su contenido a las necesidades c) Un mayor grado de inmersión.
terapéuticas del usuario.
c) Adaptar el dispositivo de visualización 10. ¿Cuál de las siguientes características es la
(monitor, pantalla) a las necesidades vi principal ventaja del entorno virtual de
suales del usuario. EMMA?
7. La realidad aumentada se caracteriza por: a) Es flexible.

b) Tiene un mayor grado de realismo.
a) El usuario percibe sólo un mundo total c) Es fácil de utilizar por parte del tera
mente modelado por el sistema. peuta.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b b c a a b b c b a
Psicofarmacología
para psicoterapeutas
ELENA IBÁÑEZ GUERRA
1. A MODO DE INTRODUCCIÓN nervioso autónomo (SNA); en el etiopatogénico:

existe una causa determinada que actúa sobre nues
Resulta extraño encontrar en un libro sobre trata tro organismo alterándolo o lesionándolo para pro
mientos psicológicos un capítulo dedicado ai trata ducir la enfermedad (por ejemplo, enfermedades
miento con psicofármacos, aun cuando hoy en día la infecciosas, intoxicaciones); el epidemiológico:
combinación de tratamiento farmacológico más psi comprobación y análisis de la aparición y desarrollo
coterapia suele ser la opción más recomendada por de determinadas enfermedades (por ejemplo, sida,
los expertos en el campo de la psicopatología, tras gripe aviar, etc.); podríamos seguir con el inmuno-
haberse descubierto que los tratamientos combina lógico, el genético, el farmacológico, que luego ve
dos, a pesar de su mayor coste, p arecen mejorar a la remos, y un largo etcétera (Siegler y Osmond, 1976).
mayoría de los clientes, incluidos los que más pro Cierto es que lo que tienen en común todos estos
blemas presentan, que acuden a una consulta por modelos es plantear que la conducta manifiesta
problemas mentales, llámense a estos trastornos o anormal o patológica (síntoma) tiene su fundamento
enfermedades. en unas bases biológicas, pudiendo caer en un cierto
Sin embargo, la extrañeza tal vez esté justificada reduccionismo biológico. Es decir, suele confundir
si entendemos que el tratamiento psicofarmacológi- se el modelo biológico, el creer que las enfermeda
co o el psicoterapéutico parecen sustentarse en mo des, trastornos o problemas mentales tienen una
delos distintos, el primero en la medicina y el se base o un fundamento biológico, con el modelo mé
gundo en la psicología. Son muchos los autores que dico, simplificando de esta manera una problemáti
plantean que la psicofarmacología se sustenta en el ca clásica en psicología, como es la relación mente-
llamado «modelo médico», aunque no especifican cuerpo, de la que no vamos a hablar en este capítulo
en cuál de ellos, si en el anatomo-patológico: no pues trasciende el marco de nuestra problemática.
existe enfermedad si no hay lesión (por ejemplo, úl Lo que sí queremos traer a colación aquí, pues es
cera de estómago) y en el caso de los trastornos importante para el tema que nos ocupa, es que ya en
mentales habría que descubrirla; en el fisiopatológi- 1967 Eysenck publicó su libro The Biological Basis
co: la enfermedad consiste en alteraciones funcio of Personality (traducido al castellano sólo tres años
nales, por más o por menos, de los distintos sistemas después, en 1970), en el que nos enseña cómo la
o aparatos que componen nuestro cuerpo (por ejem personalidad del sujeto puede modificar el efecto
plo, diabetes, hipertensión arterial) y, en el caso de primigenio de algunas sustancias psicotrópicas, lo
las enfermedades mentales, tendríamos que recurrir que avalaría, de alguna manera, la famosa interac
a las variaciones funcionales bien de nuestro siste ción mente-cuerpo, o si se prefiere pondría de ma
ma nervioso central (SNC), bien de nuestro sistema nifiesto que el sujeto humano es una totalidad sólo
divisible en mente-cuerpo a niveles exclusivamente subsistió una perspectiva más moral de éstos; a pe
metodológicos. sar de ello, y dejando al margen aspectos religiosos,
Quizá el problema sea otro y deba plantearse a lo que sí parece cierto es que los trastornos menta
otros niveles, por ejemplo el nivel de especialización les1 presentaron, desde sus inicios, una doble pers
que deben tener los profesionales que se dedican a pectiva: por un lado, la médica-biológica y, por otro,
atender a personas con problemas mentales. Es de la filosófico-moral.
cir, ¿debe ser el abordaje de los trastornos mentales, De todas formas, no es hasta el siglo xvm, en
problemas mentales o cómo se les quiera llamar bio plena Revolución francesa y con la figura de Pinel
lógico o psicológico? La pregunta queda aquí sin (1745-1826), cuando empieza a analizarse la pro
respuesta, porque indudablemente va a depender de blemática de estas personas con detenimiento y co
la concepción del hombre que cada uno tenga, del mienzan a tenerse en consideración sus derechos. A
monismo o dualismo que uno practique y de la for partir de este momento, el loco y el manicomio en
mación que se haya forjado como persona primero y tablan una relación simbiótica, convirtiéndose en
como profesional después. Aunque, evidentemente, auténticos sinónimos, y se promueve sobre ellos
los problemas mentales forman parte de una causa toda una avalancha de cuestiones morales y médi
lidad estructural en la que lo biológico, lo psicoló cas, entre ellas el tema de la reclusión o privación
gico y lo social no es que interactúen sino que cons de libertad. No es raro pues que con este ambiente
tituyen en sí mismos la naturaleza del problema. la aparición del psicoanálisis, a finales del siglo xix
y comienzos del xx, significase una auténtica revo
lución a la hora de enfocar la problemática de este
2. UN POCO DE HISTORIA tipo de personas. Freud (1856-1939), dejando al
margen la eficacia de sus tratamientos, significó por
La problemática de cómo mantener la vida, de primera vez en el viejo continente el intento de en
fendiéndose de las enfermedades, es una constante contrar una explicación psicológica al tema de los
a lo largo de la historia de la humanidad. Y a pesar trastornos mentales y el inicio de la psicoterapia.
de la falta de linealidad de la historia, lo que sí pa No es raro que la aparición de la psicofarmaco-
rece cierto es que el hombre acudió a la naturaleza logía sea pareja a la del psicoanálisis, ya que, al
y a los medios físicos como una forma de poder margen de lo señalado anteriormente respecto a la
luchar contra ellas, incluyendo la denominada locu utilidad de ciertas hierbas, no es hasta mediados del
ra o sinrazón. Recuérdese, a este respecto, la utiliza siglo xix y comienzos del xx cuando empiezan a
ción de la hidroterapia, del ejercicio físico, de la aplicarse ciertos fármacos a las personas con tras
relajación, de los paseos, de las distintas hierbas cu tornos mentales (Llavero-Conde, 1970), primera
rativas e incluso de la trepanación como técnicas mente los preparados sedantes y anestésicos, como
que permitían «tratar» el mal de los espíritus, pues los bromuros y el doral, pero a partir de 1900 bar-
así se consideraba a los trastornos mentales. Cierto bitúricos y anfetaminas, que permiten añadir a la
es que ya desde la época de Hipócrates se conside célebre terapia electroconvulsiva el narcoanálisis,
raba que la palabra y el tipo de relación que se man las curas de sueño y todo aquello que después fue
tuviese con estos enfermos constituían un elemento acuñado con el famoso nombre de «camisa de fuer
fundamental para hablar de curación. za química».
También es cierto que algunos autores culpan a Sin embargo, suele considerarse 1952 como el
Hipócrates de esa visión médica de los trastornos año de inicio de la auténtica psicofarmacología con
mentales y aportan datos de que junto a ella también el descubrimiento realizado por Delay, Deniker y
1
A partir de este momento adoptamos el término de «tras
tornos mentales» por ser el más utilizado en psicología clínica,
sin que esto presuponga una toma de postura a este respecto.
Psicofarmacología para psicoterapeutas / 675
colaboradores de los efectos tranquilizadores y se zínicos o fármacos que actúan inhibiendo la acción
dativos que la clorpromazina (largactil) ejercía en de la monoaminooxidasa (IMAOS) como el pamate
personas con trastornos mentales, lo que permitía (inhibidor no selectivo de la MAO) o la moclobemi-
someter a los pacientes a auténticas curas de sueño, da (manerix), cuyos efectos secundarios, como lue
tanto continuas como discontinuas, con unos resul go veremos, son lo suficientemente graves como
tados terapéuticos sorprendentes para la época. En para que en la actualidad se utilicen con muchas
cualquier caso, ya en 1946 se había puesto de mani precauciones, al disponer de otros fármacos. Tam
fiesto el papel hipnótico y sedante de algunos anti- bién en la década de los cincuenta, concretamente
histamínicos, como la prometazina (fenergan), que en 1958, se sintetiza el haloperidol, uno de los an-
fue utilizada con éxito en el tratamiento sedativo de tipsicóticos más conocidos y más utilizados en todo
algunos pacientes. Sin embargo, es la clorpromazina el mundo.
la que se convierte en el patrón oro de la psicofar La década de los sesenta es menos prolífica a
macología, sobre todo porque a partir de su apari este respecto, si bien hacen su aparición algunos fár
ción se plantea la posible salida de las personas con macos como el ciordiazepoxido (huberplex), que es
trastornos mentales de los manicomios. la primera benzodiacepina (tranquilizante menor)
También es en 1952 cuando, por primera vez en comercializada, se demuestra que el sulpiride (dog-
Occidente, pues en Oriente se utilizaba desde hacía matil) tenía propiedades antipsicóticas y se introdu
tiempo, se descubren las propiedades psicotropas ce la carbamazepina (tegretol) para el tratamiento
de un derivado de la rauwolfia (planta india), la re- de la neuralgia del trigémino.
serpina, cuyas virtudes tranquilizantes e hipotenso- Sin embargo, lo que podríamos llamar la década
ras se pensó que servirían para tratar los cuadros de prodigiosa de la psicofarmacología será la década
ansiedad, aun cuando era capaz de producir depre de los noventa, aunque comienza en 1988 con el
sión en los enfermos que la tomaban con fines hi- lanzamiento comercial de la fluoxetina (prozac), lo
potensores. Al mismo tiempo (1950), en Estados que significa la aparición de una nueva familia de
Unidos Berger pone de manifiesto las propiedades antidepresivos, los inhibidores selectivos de la re
tranquilizantes del meprobramato (dapaz) y a partir captación de la serotonina (ISRS). Por otro lado, a
de este momento la cantidad de tranquilizantes comienzos de los noventa se lanzan los denomina
existentes en el mercado es abrumadora y su uso, dos antipsicóticos atípicos; concretamente en 1992
tanto con fines clínicos como no clínicos y sobre aparece la risperidona (risperdal) y en 1997 la olan-
todo por parte de las amas de casa, llegó a ser pre zapina (zyprexa), lo que provoca una auténtica re
ocupante a finales del siglo xx. volución clínica en el tratamiento psiquiátrico de las
La incorporación de los actualmente conocidos esquizofrenias y de los trastornos bipolares. Ante
como antidepresivos fue ligeramente más tardía: riormente, en 1996, se comercializa la venlafaxina
1957 es la fecha de aparición de la imipramina (to- (dobupal, vandral), que es un inhibidor de la recap
franil), el primer antidepresivo tricíclico. Mientras tación tanto de la serotonina como de la noradrena-
se estudiaba la clorpromacina, se encontró otra sus lina.
tancia que aunque tenía parentescos estructurales a Es evidente que la aparición de los psicofárma-
nivel molecular producía diferentes efectos psico- cos, así como su posterior comercialización, tienen
tropos, es decir, en lugar de tranquilizar y sedar al implicaciones teóricas, y no al revés, como sería
..enfermo, lo activaba y aumentaba su energía. Por conveniente. Es decir, y como veremos posterior
otro lado, los médicos habían descubierto, al tratar mente, la incorporación de los psicofármacos al ar
k a sus enfermos tuberculosos, que la medicación que senal terapéutico de los psiquiatras implicó, tam
|se les suministraba mejoraba su estado de ánimo. Se bién, la aparición de nuevos modelos explicativos
^comienza a trabajar así en el efecto euforizante que de los trastornos mentales, de tal modo que en lugar
¿producían las isoniazidas y en 1955 Kline introduce de plantearse cuál o cuáles eran las posibles cau
*
gen el campo de la psiquiatría los derivados ipronia- sas de dichos trastornos, se hizo exactamente lo
,.© Ediciones Pirámide

TABLA 31.1
Breve reseña histórica de la psicofarmacología
Año Fármaco Efecto
1950 Meprobramato Tranquilizante

1952 Clorpromacina Antipsicótico
1955 IMAOS Antidepresivo
1957 Imipramina Antidepresivo
1958 Haloperidol Antipsicótico
1960 Sulpiride Antipsicótico
1961 Clordiazepóxido Tranquilizante
1970 Litio Antimaníaco
1971 Carbamazepina Estabilizador e. ánimo
1988 Fluoxetina Antidepresivo
1991-1993 Paroxetina, Sertralina, Citalopram Antidepresivo
1992 Risperidona Antipsicótico
1996 Venlafaxina Antidepresivo
1997 Olanzapina Antipsicótico
contrario: dado que sabemos cómo y dónde actúa aquellas sustancias que no tienen un campo de apli
este fármaco, entonces vamos a suponer que ésa es cación médico, tanto las consideradas drogas caren
la causa del trastorno mental; de esta manera el mo tes de efectos terapéuticos hoy por hoy como sus
delo farmacológico hizo su aparición en el campo tancias tales como las «hierbas» u otros preparados
de la psiquiatría. (aleta de tiburón, etc.) cuyos efectos terapéuticos
son hasta la fecha desconocidos. Así pues, en este
capítulo sólo hablaremos de aquellas sustancias que
3. ¿QUÉ ES UN PSICOFÁRMACO? tienen una eficacia conocida sobre los trastornos
mentales y cuyo mecanismo de acción está bastante
Si admitimos la definición de la psicofarmacolo investigado.
gía como el estudio de la relación entre los fármacos Para poder entender medianamente cómo funcio
y la función cerebral, incluyendo el estado de ánimo, nan los psicofármacos es imprescindible compren
el comportamiento o las percepciones, se puede en der, aunque sea someramente, el funcionamiento de
tender que un psicofármaco es cualquier medica la sinapsis y, sobre todo, conocer lo que es un neu-
mento que actúe sobre el funcionamiento cerebral rotransmisor y un receptor. Aunque según parece
incluyendo, claro está, el estado de ánimo, el com fue Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), con su
portamiento, etc. Sin embargo, esta definición, tan teoría de la neurona, uno de los primeros en señalar
neutra en apariencia, oculta numerosos problemas la continuidad de las células nerviosas y formular,
que no vamos a analizar aquí aunque sí queremos por tanto, el mecanismo de la sinapsis (ósculo proto-
señalar que implica una cierta concepción reduccio plasmático) para explicar el paso del impulso ner
nista, biologicista y mecanicista del psiquismo hu vioso de unas células nerviosas a otras, las investi
mano, al considerar que el funcionamiento cerebral gaciones actuales sobre su funcionamiento han
incluye el estado de ánimo, el comportamiento, etc. permitido demostrar su complejidad y poner de ma
Por otro lado, al hablar de fármacos y no de dro nifiesto que la unión entre neuronas se lleva a cabo
gas esta definición implícitamente significa que se a través de procesos bioquímicos complicados y
excluyen del campo de la psicofarmacología todas gracias a la acción de numerosas sustancias produ
cidas por las propias neuronas. Las neuronas fabri —potasio— en el exterior que en el interior) se
can una serie de proteí nas (cadenas de aminoácidos) transforma en positiva por la entrada masiva de
que se utilizan para innumerables propósitos, entre iones Na+ —sodio—, lo que inicia un impulso ner
otros la producción de receptores; asimismo también vioso (este cambio se denomina potencial de ac
producen los neurotransmisores, que son secretados ción), El impulso nervioso se propaga por las den
por la célula pudiendo influir sobre la siguiente neu dritas, el cuerpo celular y los axones; en la
rona; la neurona que dispara el neurotransmisor se terminación nerviosa se produce el disparo de los
denomina presináptica, y la que lo recibe, postsi- neurotransmisores que han sido transportados desde
náptica; el impulso que se mueve a través del axón el cuerpo celular hasta las vesículas del botón termi
se denomina transmisión del impulso nervioso. nal presináptico, donde están protegidos hasta que
Entre ambas neuronas existe un delgado espacio reciben el potencial de acción, momento en el que
que es donde tiene lugar la sinapsis. Es decir, una durante microsegundos las vesículas se abren y libe
vez que se estimula una neurona, su carga negativa ran el neurotransmisor a la sinapsis, donde se ligan
(el interior de las neuronas siempre mantiene una con los receptores situados en la membrana de la
polaridad negativa por la existencia de más iones K+ neurona postsináptica.
Espacio
Receptores
sináptico
Neurotransmisores ligándose
a receptores postsinápticos
liberados en la sinapsis
Figura 31.1.—Esquema del mecanismo básico de la sinapsis.
Ediciones Pirámide
La unión entre un neurotransmisor y un receptor Un aspecto importante que se añade hoy en día a
puede producir la excitación o inhibición de la la compleja problemática de la acción de los psico-
neurona postsináptica. Una notable excepción es el fármacos es el referente a la genética, ya que cada
sistema serotoninérgico, ya que no es en sí mismo vez se está hablando más de la farmacogenética
excitatorio o inhibitorio, sino que depende del re (papel que desempeña la variación de los genes in
ceptor que se active. Una vez que se libera el neu dividuales en la respuesta a los medicamentos) y,
rotransmisor, una parte de él se liga al receptor, sobre todo, de la farmacogenómica (el estudio del
otra parte se destruye y por último otra parte es total de genes farmacológicamente relevantes, así
reabsorbida por la neurona presináptica (recapta como de la forma en que dichos genes manifiestan
ción). Muchos de los antidepresivos actuales fun sus variaciones y de qué manera éstas pueden inte
cionan bloqueando la recaptación, lo que permite raccionar para configurar el fenotipo de cada indivi
al neurotransmisor estar más tiempo en el espacio duo, en lo que afecta a su respuesta a los medica
sináptico y tener un mayor efecto sobre la neurona mentos), es decir, la acción de un fármaco
postsináptica. Finalmente los neurotransmisores específico depende de la genética del individuo, por
mueren y desaparecen, de tal forma que la célula lo que cada vez se debe de ir más a un análisis fun
nerviosa está constantemente creando neurotrans cional y genético de cómo actúa un fármaco en un
misores. individuo concreto, lo que se viene denominando
Los receptores son proteínas producidas en la farmacología personalizada, que intenta encontrar
neurona y que están empotrados en la membrana un fármaco específico para cada persona concreta.
celular, que tiene ciertas porciones (sitios de ligar) Los neurotransmisores más importantes desde el
donde los neurotransmisores se pueden unir y acti punto de vista psicofarmacológico serían los que se
var o inhibir al receptor. La vida media de un recep muestran en la tabla 31.2.
tor está entre 12-24 horas, después de las cuales o Aunque hayamos dividido a algunos neurotrans
bien se degrada o se reabsorbe dentro de la célula. misores en ionotrópicos o metabólicos, sin embargo
Los receptores pueden ser, desde un punto de vista hay que reconocer que la acción de algunos neuro
funcional, excitatorios o inhibitorios, pero, desde un transmisores metabólicos también implica cambios
punto de vista del mecanismo por el cual actúan, dos en la cadena de iones, como ocurre con la noradre-
son los tipos más relevantes para nosotros: el proce nalina o la dopamina, pero su mecanismo primario
so mediado por la cadena de iones, mecanismo de sería de tipo metabólico. Por otro lado, hay que te
acción de las benzodiacepinas (tranquilizantes me ner en cuenta que la función, inhibidora, excitadora
nores) y que consiste en que cuando los neurotrans o moduladora, de los distintos neurotransmisores se
misores, drogas u otros ligandos se unen a los recep efectúa en distintas áreas cerebrales, afectando tan
tores mediados por la cadena de iones, ésta se abre to al sistema nervioso central como al periférico, lo
temporalmente produciendo cambios rápidos y tem que implica que su actividad se ejerce sobre el fun
porales en la actividad de la neurona; en el caso de cionamiento de todo el organismo y explica que los
las benzodiacepinas, la acción se produce, princi fármacos puedan tener tanto una acción beneficiosa
palmente, por cambios rápidos en la cadena del ión como perversa (efectos secundarios) sobre él. Por
cloro (efecto de tranquilidad). El segundo mecanis lo que respecta a los trastornos mentales, habría que
mo es el metabólico, por medio del cual (sistema del decir que las área'!; cerebrales más claramente im
segundo mensajero mediado por la proteína G) se plicadas serían, además del córtex, relacionado con
producen cambios celulares graduales que pueden las funciones mentales superiores (percepción, pen
tardar horas, días, semanas e incluso meses, lo que samiento, memoria, etc.), las áreas subcorticales
explica el retraso en producir efecto de algunos me (cerebro límbico, ganglios básales, sistema reticular
dicamentos. Este proceso implica una cascada de y cerebro medio), cuya disfunción neuroquímica
acciones químicas intracelulares que trascienden los parece estar presente en algún tipo de trastorno
límites de este capítulo. mental.
TABLA 31.2
Algunos de los neurotransmisores y su principal mecanismo de acción
Receptores ionotrópicos
Receptores metabólicos
Neurotransmisor
+ ++ + (subtipos)
CP Na Ca K
NaOiA-D
Noradrenalina
Naa2A-C
Na
P!-3
D|.5
Dopamina d2
D3.4
ACh (M)l3
Acetilcolina t t t
ACh (M)2'4
5-HT1a.f
Serotonina 5-HT3 f f 5-HT2A.c
5-HT,7
Histamina H,
h2
GABA Af GABAp
Péptidos opioides p, 5, K
Glutamato AMPA f t m-GLU,.7
Neuropéptido Y Y,.2
3.1. Los mecanismos de acción tan estrechamente unidos que resulta difícil poder
diferenciarlos.
Para poder entender cómo actúa un psicofárma- Es decir, el fármaco penetra en el organismo bien
co, es necesario que hablemos brevemente de otros por vía oral, bien por vía intramuscular, y para que
dos conceptos farmacológicos, la farmacocinética, se absorba necesita liberarse de su forma farmacéu
que hace referencia a los procesos biológicos que tica, lo cual realiza principalmente en el tubo diges
ocurren desde que se administra un fármaco hasta tivo, donde se absorbe, se disuelve en el medio y
que éste encuentra su lugar de acción (procesos de alcanza la circulación sanguínea, a través de la cual
í.,absorción, distribución, metabolismo y excreción), se distribuye a todos los tejidos, actuando en el órga
yy \afarmacodinamia, que hace referencia a los meno diana mediante una serie de procesos bioquími
jjíCanismos de acción de los fármacos y los efectos cos. Una vez realizado este proceso, tanto de distri
^primarios (beneficiosos) y secundarios (no desea bución como de metabolización, es eliminado, en
dos) que producen; en ocasiones ambos efectos van general por los riñones, aunque pequeñas porciones
H© Ediciones Pirámide
del fármaco pueden permanecer en ciertas áreas, lla reduzca en un 50 por 100), lo que puede potenciar su
madas reservorios, como ocurre con los antidepresi toxicidad y generar problemas de sobredosis.
vos tricíclicos y algunos antipsicóticos clásicos, lo En cuanto a los efectos conocidos de los fármacos,
que contribuye a que las dosis del fármaco varíen de tenemos en primer lugar los efectos farmacológicos,
un enfermo a otro. Dado que la mayor parte de los es decir, los efectos deseados, como por ejemplo, en
fármacos se metabolizan (procesos de biotransfor- el caso de los antipsicóticos, reducir las alucinaciones
mación) en el hígado, es importante conocer el fun y delirios e incluso suprimirlos; en segundo lugar, los
cionamiento hepático, pues un mal funcionamiento efectos secundarios, en general indeseables, como
puede contribuir a que la medicación no tenga efec por ejemplo el temblor en el caso de los antipsicóticos
tos o a que sea más tóxica a dosis más bajas. Asimis clásicos, aunque en ocasiones son deseables como,
mo, dado que la mayor parte de fármacos se excretan por ejemplo, el aumento de la somnolencia producido
por la orina, es necesario un buen funcionamiento por los tranquilizantes en el caso del sujeto ansioso
renal si no queremos que se produzca un incremento que no puede dormir. En cualquier caso, estos efectos
de las concentraciones del fármaco en el organismo son conocidos, pues se deben a efectos colaterales del
al aumentar su vida media de eliminación (cantidad fármaco al actuar sobre receptores distintos de los que
de tiempo requerida para que su concentración se realizan el efecto terapéutico, y, por tanto, se pueden
corregir. En tercer lugar tenemos los efectos idiosin en función del tipo de fármaco del que estemos ha
crásicos, indeseables y debidos a características espe blando.
ciales del individuo o de un grupo determinado de
individuos, aunque son imprevisibles y muy raros;
también pueden aparecer reacciones alérgicas, que se 3.2. Clasificación de los psicofármacos
deben a respuestas inmunitarias ante las medicacio
nes y que se manifiestan, en general, mediante la apa Son muchas las clasificaciones existentes; una de
rición en la piel de granitos o ronchas, y, por último, las más clásicas es la de Delay y Deniker, int roducida
también dentro de los efectos farmacológicos de los en 1954 en el coloquio internacional celebrado en Pa
medicamentos está el síndrome de discontinuación, rís sobre «La clorpromacina y las drogas neurolépti-
que tiene una relevancia especial, en nuestro caso, cas en la terapéutica psiquiátrica», es decir, a partir de
pues casi todos los psicofármacos producen un sín la aparición de los antipsicóticos clásicos. Posterior
drome de discontinuación, que consiste en la apari mente veremos clasificaciones más actuales tanto a
ción de problemas al terminar o interrumpir el trata nivel farmacológico como psicopatológico, teniendo
miento. La farmacodinamia también se ocupa de en cuenta que estas últimas derivan de las primeras y
estudiar las interacciones entre drogas, pero este pro se centran más en los efectos psicopatológicos que en
blema trasciende el marco de este capítulo. los específicamente farmacológicos, lo que quiere de
Para que los psicofármacos realicen su efecto, de cir que su criterio de clasificación es más la utilidad
ben entrar en el cerebro, encontrar su correspondien clínica de los psicofármacos que sus propiedades far
te receptor y ligarse a él, de tal forma que se produz macológicas, o el modelo en el que se sustentan.
ca un cambio en el estado de la neurona; la La clasificación de Delay ya intentaba ajustarse
respuesta celular a esa unión puede deberse a un a la clasificación internacional de enfermedades
efecto agonista: el ligando (fármaco en este caso) (CIE), en cuya sexta edición, en 1948, la OMS, que
activa el receptor correspondiente, o a un efecto an se hace cargo de esta problemática en este año, ha
tagonista: el fármaco ocupa el lugar del receptor bía introducido los trastornos mentales en un capí
pero no lo activa, sino que lo bloquea, previniendo tulo propio. Justamente el año de aparición del pri
que otras sustancias activen el receptor. Sin embar mer antipsicótico, 1952, es también el año de
go, la mayor parte de los psicofármacos no sólo se aparición del DSM-I; desde ese momento CIE y
ligan a su receptor correspondiente sino que además DSM van a servir de guía a los investigadores en
se ligan a otros receptores, lo que da lugar a algunos psicofarmacología para intentar encontrar nuevos
efectos secundarios, como ocurre, por ejemplo, con fármacos que resuelvan los problemas que los siste
los antipsicóticos, que no sólo bloquean la dopamina mas de clasificación les plantean. Junto a ello, y
(lo que pr obablemente da lugar a sus efectos antipsi contrariamente a lo esperado, los trastornos menta
cóticos) sino que además se unen a otros receptores les se van acercando cada vez más al fármaco y evi
como la acetilcolina, produciendo visión borrosa, tando al paciente (González y Pérez, 2007) al cons
estreñimiento, deterioro de la memoria y otros efec truirse modelos experimentales farmacológicos
tos anticolinérgicos; por otro lado, el hecho de que complejos que no acaban de ajustarse, lógicamente,
los psicofármacos no se liguen con exclusividad a a las condiciones de vida reales de los enfermos.
los receptores de un tipo determinado, en un lugar Hoy en día, desde un punto de vista farmacoló
concreto del cerebro, también contribuye a la apari gico, podemos clasificar los psicofármacos en psi-
ción de sus efectos secundarios; siguiendo con el colépticos, que agrupan los antipsicóticos, ansiolíti-
ejemplo anterior, los antipsicóticos, al bloquear la cos e hipnóticos y sedantes, y los psicoanalépticos,
dopamina de los ganglios básales, producen efectos que integran los antidepresivos, psicoestimulantes y
extrapiramidales (temblor, rigidez, etc.). psicoanalépticos y los fármacos contra la demencia.
Como veremos a continuación, la farmacocinéti- Desde un punto de vista clínico, los podemos dividir
ca y la farmacodinamia de los psicofármacos varían como se muestra en la tabla 31.4.
TABLA 31.31
Clasificación de los psicofármacos según Delay y Deniker (1954) y sus efectos psicopatológicos
Grupos de fármacos Grupos de síntomas psicopatológicos
Alucinaciones y delirios.
Excitación aguda o crónica, agitación.
Impulsividad y agresividad patológicas.
Neurolépticos
Estados onírico-confusionales.
Síntomas psicosomáticos e hipocondrías.
Trastornos de las conductas instintivas.
Depresión como signo, síntoma, enfermedad o síndrome.

Timolépticos y antidepresivos Inhibición psicomotriz.
Algunos trastornos de la conducta en general y de los impulsos en particular.
Ansiedad, angustia, tensión.

Irritabilidad, intranquilidad, hiperemotividad.
Tranquilizantes o atarácticos
Trastornos menores de la conducta.
Trastornos menores de los impulsos e instintos.
Estados de cansancio intelectual.

Fatiga.
Estado depresivo ligero y superficial.
Depresión con disforia psicasténica.
Psicotónicos o psicoestimulantes
Psicastenia.
Trastornos deficitarios de los impulsos.
Algunos trastornos de conducta: hiperquinesia infantil.
Algunas intoxicaciones (barbitúricos, opiáceos, narcóticos, etc.).
Psicodislépticos o alucinógenos Trastornos de la personalidad y carácter.
1
Se utiliza la clasificación de Delay y Deniker según referencia de Llavero y Conde (1970).
3.3. Efectos de los psicofármacos estarían relacionados con un mal funcionamiento de

las neuronas noradrenérgicas, serotoninérgicas y/o
Como hemos visto en el parágrafo anterior, la dopaminérgicas, la denominada hipótesis de las
clasificación clínica de los psicofármacos sigue los aminas biógenas de la depresión, ya que dichas
grandes apartados establecidos en cualquiera de las aminas parecen desempeñar un papel fundamental
dos grandes clasificaciones de enfermedades menta en el funcionamiento del sistema límbico y del hi-
les, CIE o DSM, es decir, habla de depresión, ansie potálamo, relacionados ambos con la vida emocio
dad, psicosis, manía (estabilizadores del estado de nal. Dado que es posible reducir la cantidad de estos
ánimo), demencia, abuso de drogas, etc., y al hacer receptores cambiando la dieta o por medio de deter
lo es como si las bases biológicas y bioquímicas de minadas sustancias y se ha comprobado que muchas
dichos trastornos estuviesen bien establecidas: ten personas, a pesar de ello, no se deprimen, se ha te
dríamos, por tanto, que los trastornos depresivos nido que recurrir a la predisposición genética para
TABLA 31.4
Clasificación clínica de los psicofármacos (Presión et al., 2007)
Grupos de fármacos Nombre genérico Receptores
1. Antidepresivos:
• Tricíclicos y tetracíclicos Imipramina, clomipramina, amitriptili- Adrenérgico, anticolinérgico, antihis-

na, trazodona, maprotilina, etc. tamínico
. 1SRS Fluoxetina, paroxetina, sertralina, cita- Inhibidores selectivos recaptación de

lopram, fluvoxamina, escitalopram la serotonina
. ISNR Venlafaxina, mirtazapina, duloxetina Inhibidores recaptación serotonina y

noradrenalina
• IRN Reboxetina Bloqueador recaptación noradrena

lina
• IMAOS Moclobemida, tranilcipromina Inhibidores de la monoaminooxidasa
• Atípicos Bupropión Noradrenalina y dopamina
2. Ansiolíticos:
• Benzodiacepinas Diazepam, clonazepam, alprazolam, GABA, aumenta ion C1

clordiazepóxido, lorazepam, etc.
• BZD atípicas Zolpidem, zaleplon, zopiclona BZ,
• Buspirona Buspirona 5-HT 1A (serotonina)
• Antihistamínicos Hidroxizina, difenilhidramina Histamina
• Betabloqueantes Propanolol, atenolol, etc. Bloquean noradrenalina
• Clonidina Clonidina Agonista a-2 adrenérgico
3. Antipsicóticos:
• Clásicos:
Clorpromazina Bloqueo dopamina
— Baja potencia
Haloperidol Bloqueo acetilcolina
— Alta potencia
Bloqueo a-adrenérgico
Risperidona, olanzapina, quetiapina, Bloqueo de serotonina

• Atípicos
ziprasidona, aripiprazol 5-HT2A y 5-HT2C
Bloqueo de dopamina
4. Estabilizadores ánimo:
• Litio Sales de litio ¿GABA, dopamina, |3-adrenérgico?

• Antiepilépticos Carbamazepina, ácido valproico, la- ¿Inactivación canales del sodio? ¿Po
motrigina, etc. tenciación de la actividad del GABA?
5. Antiparkinsonianos Trihexifenidilo, biperideno Anticolinérgico
Grupos de fármacos Nombre genérico Receptores
6. Psicoestimulantes:
• Simpaticomiméticos Metilfenidato ¿Bloquea recaptación de noradrenali-

na y dopamina en la neurona presináp-
tica?
• Nootrópicos Piracetam, citicolina, etc. ¿Estimuladores del SNC?
7. Antidemencia:
• Anticolinesterasa Donepezilo, rivastigmina, galantami- Incrementan la acetilcolina

na
• Otros Memantina Ácido glutámico
8. Antidrogodependencia:
• Antinicotina Nicotina, bupropium Agonista nicotínicos, ¿no se sabe por

qué?
• Antialcohol Disulfiramo, carbimida, naltrexona Paraliza metabolismo alcohol
• Antiopioides Metadona, levacetilmetadol, buprenor- Bloquea agonistas opiáceos

fina Agonista receptores
explicar dichas variaciones individuales. Por otro mente, de los serotoninérgicos postsinápticos, a lo
lado, la disminución de los receptores podría deber que parece deberse que el efecto antidepresivo tarde
se a numerosas causas: a la reabsorción excesiva en aparecer. Ahora bien, los ADT también actúan
mente rápida de esos neurotransmisores, lo que im sobre otros receptores provocando los siguientes
pediría que la sinapsis tuviese lugar, a la disminución efectos secundarios:
del disparo de neurotransmisores en el espacio si-
náptico, a que la MAO esté excesivamente activa,
1. Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca,
degradando excesivamente a los neurotransmisores,
sequedad de la piel, visión borrosa y estreñi
o a que exista un problema en la síntesis de proteí
miento.
nas neuroprotectoras.
2. Efectos adrenérgicos: sudoración, disfunción
Aunque no se sabe aún del todo cómo ejercen su
sexual e hipotensión ortostática.
acción sobre la depresión los distintos fármacos an
3. Efectos antihistamínicos: somnolencia, au
tidepresivos, sí se conocen sus efectos farmacológi
mento de peso.
cos y de ellos se derivan sus efectos medicamento
4. Otros receptores: disminución del umbral
sos y, por desgracia, la hipótesis de las aminas
convulsivo, arritmias, aumento de la tensión
biógenas. Así, la mayor parte de los antidepresivos
arterial, ansiedad, etc.
tricíclicos y tetracíclicos (ADT) actúan al producir
una disminución en la recaptación de la noradrena-
lina y de la serotonina, provocando, a la larga, un Los ISRS, por su parte, son fármacos «más lim
descenso de receptores (3-adrenérgicos y, probable pios» en el sentido de que, como su nombre indica,
© Ediciones Pirámide^
s
u actuación es más selectiva, incidiendo precisa sobre la noradrenalina; además, también se han
mente sobre la serotonina, ya que son fármacos sin utilizado para el tratamiento de la fobia social. A
téticos que aparecieron como un intento de contra los IRN les ocurre lo mismo que a los ISRS, que
rrestar los efectos secundarios de los ADT. al actuar únicamente sobre la noradrenalina care
precisamente el que actúen selectivamente sobre la cen del efecto serotoninérgico que también parece
recaptación de la serotonina y no sobre la noradre- desempeñar un papel importante en la depresión.
nalina ha llevado a que se cuestione su eficacia an Por otra parte, el bupropión es un inhibidor de la
tidepresiva; sin embargo, su alta seguridad (es difí recaptación de la dopamina y la noradrenalina,
cil que se produzca una muerte por sobredosis) pero para que afecte a la dopamina se necesitan
respecto a los ADT les he llevado a convertirse en dosis mayores a las que se utilizan como antide
los fármacos antidepresivos más utilizados en la ac presivo.
tualidad. Por otro lado, sus efectos secundarios son Quizá los IMAO son de todos los antidepresivos
leves y se deben a su propia acción farmacológica; los más desconocidos y, también, los menos utiliza
entre los más frecuentes están: dos, y esto se debe a que, si bien se conocen desde
hace tiempo sus efectos farmacológicos (inhibido
res de la MAO), también es cierto que presentan
1. Gastrointestinales: náuseas, sequedad de
efectos secundarios graves (crisis hipertensivas sú
boca, estreñimiento, aumento o disminución
bitas y graves que pueden producir un derrame
del apetito.
cerebral y muerte). Además, presentan numerosas
2. Neurológicas: cefaleas, temblores, mareos,
interacciones con múltiples medicamentos: antide
somnolencia.
presivos, barbitúricos, buspirona, disulfiramo, al
3. Dermatológicas: sudoración.
gunos antipsicóticos, anticongestionantes nasales,
4. Sexuales: disminución de la libido, anorgas-
algunos antiácidos, antidiabéticos, triptófano, levo-
mia, retraso eyaculatorio.
dopa, hipérico, etc., por lo que es necesario un pe
5. Hiponatremia por secreción inadecuada de
ríodo de lavado de entre 15 días o más entre la toma
hormona antidiurética.
de cualquiera de estos medicamentos y el inicio de
un IMAO. Por otro lado, los IMAOS también inte
En cuanto a los ISNR, evidentemente intentan raccionan con alimentos ricos en tiramina, como los
mejorar los efectos de los ISRS al actuar también que se ofrecen en la tabla 31.5.
TABLA 31.5
Alimentos ricos en tiramina
• Quesos
• Fruta demasiado madura (sobre todo plátanos y
• Vainas de habas
aguacates)
• Chorizo
• Té
• Salchichón
• Hígado (ternera, buey y pollo)
• Café
• Extractos de levadura
• Bebidas con cola
• Mortadela
• Bebidas refrescantes edulcoradas con ciclamato
• Salchichas
• Extractos de carne
• Bebidas alcohólicas
• Carnes, aves o pescados que estén ahumados o
• Chocolate
escabechados (arenque, caballa, salmón, sardinas,
• Paté (foie-gras)
atún)
• Salami
Los ansiolíticos benzodiacepínicos, los más uti función de las neuronas del glutamato que conectan
lizados de todos, funcionan al interactuar con los las cuatro áreas cerebrales que parecen estar más
receptores de las benzodiacepinas que están colo relacionadas con los trastornos esquizofrénicos
calizados con los receptores GABA (ácido gamma- (córtex prefrontal, el sistema mesolímbico, los
aminobutírico), que tienen, en general, una función núcleos sstriatum/acumbens y el lóbulo temporal
de inhibición de los receptores presinápticos. Se medial). Por otro lado, los antipsicóticos atípicos
postula que su efecto ansiolítico se debe a que la producen como efectos secundarios problemas ex
unión de una BZD a un receptor benzodiacepínico trapiramidales (temblor, inexpresividad facial y an
aumenta los efectos del GABA y el influjo de iones dar arrastrando los pies) debido precisamente al
Cl. La entrada de iones negativos (Cl) en la neuro bloqueo de la dopamina; además, pueden producir
na modifica su estado eléctrico (se hiperpolariza) y visión borrosa, estreñimiento, dificultades urina
disminuye su excitabilidad, lo que provoca una rias, sedación y disfunción sexual, debido a sus
calma generalizada en muchas áreas del cerebro. efectos anticolinérgicos, e hipotensión ortostática,
La acción de la buspirona se debería a que actúa por su acción antiadrenérgica. En cuanto a los an
disminuyendo la cantidad de serotonina, y la de los tipsicóticos atípicos, sus efectos secundarios más
betabloqueantes, a que al bloquear la noradrenalina visibles suele ser la ganancia de peso y problemas
actúan sobre los síntomas periféricos de la ansie en el metabolismo de los carbohidratos (dislipe-
dad (taquicardia, palpitaciones, etc.). mias y posibilidad de diabetes). Además, los anti
El modelo dopaminérgico ha servido de base psicóticos, en general, pueden producir el denomi
para intentar explicar la acción de todos los anti- nado síndrome neuroléptico maligno, caracterizado
psicóticos. Según este modelo, la actividad excesi por fiebre, confusión y rigidez, que necesita ser
va de la dopamina puede conducir a agitación con- tratado con urgencia pues de lo contrario puede
ductual, a un fracaso en el filtrado de estímulos y a producir la muerte. Por último, debido a los efec
una desorganización de la percepción y el pensa tos secundarios de los antipsicóticos, sobre todo los
miento, todo ello síntomas claros de la esquizofre clásicos, no es raro que éstos se asocien a una me
nia; además, hay que subrayar que el modelo dopa dicación anticolinérgica como el biperideno (akine-
minérgico surge después de comprobar los efectos ton).
que los antipsicóticos tenían en los enfermos esqui De los demás psicofármacos, poco hay que de
zofrénicos; es decir, se trata de un modelo a poste- cir salvo lo señalado en la tabla de clasificación:
riori. De hecho este modelo se ve respaldado por sus efectos son específicos sobre la demencia o
dos circunstancias: la primera es que la acción de sobre alguna adicción en concreto y su mecanismo
los antipsicóticos correlaciona con su capacidad de acción es el que consta en la tabla correspon
para bloquear los receptores D2 postsinápticos, y la diente.
segunda, que las drogas que aumentan la actividad
dopaminérgica (como, por ejemplo, las anfetami-
nas) producen una psicosis paranoide similar a la 4. CONCLUSIONES
esquizofrenia paranoide.
Sin embargo, el modelo dopaminérgico se debi Como hemos podido ver, la utilización de los
lita al demostrarse que otras drogas con efectos psicofármacos no está exenta de problemas, debi
antipsicóticos son bloqueadores débiles del D2 y, dos, por un lado, a la falta de conocimientos que
sin embargo, tienen un efecto antipsicótico al blo tenemos sobre el funcionamiento de nuestro siste
quear los receptores serotoninérgicos 5-HT2A y 5- ma nervioso y de nuestro organismo en general y,
HT2C, lo cual ha llevado al descubrimiento de los por otro, a que se suele partir de una serie de pre
antipsicóticos atípicos con actividad dopaminérgica supuestos de tipo reduccionista, como lo es tanto el
y serotoninérgica. El funcionamiento de estos últi pensar que los procesos psicológicos se pueden re
mos también parece estar relacionado con la hipo- ducir a procesos bioquímicos como el establecer
una similitud mimética entre procesos psicológicos ni que no deba tomar una aspirina porque la causa de
y procesos físicos, sin reconocer lo específico de lo mi dolor de cabeza no sea física.
psicológico. El mantener una división drástica entre lo orgá
A pesar de ello, y al igual que ocurre con las nico y lo psicológico lleva, desde mi punto de vista,
medicaciones para enfermedades cuyas bases orgá a un dualismo mente/cuerpo sin salida. Desde un
nicas están claramente establecidas (caso del cáncer, punto de vista construccionista, cualquier enferme
por ejemplo), los fármacos ejercen acciones benefi dad, trastorno, problema, etc., mental o no, es un
ciosas para una gran parte de la población, aun producto de la interacción entre personas, e induda
cuando tengan efectos perjudiciales y no se conoz blemente adquiere su propio significado debido a
can claramente sus mecanismos de acción (piénsese esa interacción. El estigma y etiquetado del cáncer
en los efectos de la quimioterapia). Además, nadie se deben a la interacción social, pero lo mismo ocu
dejaría de tomar una aspirina para su dolor de cabe rre con las mal llamadas enfermedades mentales o
za a pesar de que se conoce que el dolor es una con la diabetes. Seguir manteniendo la distinción
sensación subjetiva y, por tanto, con un fuerte com entre enfermedad mental y «las otras» sólo lleva a
ponente psicológico. dos planteamientos: a que se mantenga que las
Dicho esto, es decir, que los psicofármacos pue otras, al ser ¿físicas?, ¿reales?, carecen del compo
den ser instrumentos útiles para ayudar a aquellas nente psicológico y subjetivo específico del ser
personas que presenten trastornos mentales, también persona o a que las «enfermedades mentales» sean
hay que señalar que de esta proposición no se deriva tan subjetivas que carezcan de cualquier tipo de so
el que los trastornos mentales tengan una causa or porte tangible y se den en un vacío biológico difícil
gánica ni que puedan ser explicados apelando exclu de mantener. El interaccionismo, ya desde Lewin
sivamente a complejas reacciones bioquímicas. Pero hasta aquí, tuvo sus ventajas; olvidemos pues el
tampoco lo contrario; indudablemente, mi dolor de choque entre posturas reduccionistas de un signo u
cabeza puede estar producido por mis problemas la otro y apostemos por una alianza entre lo biológico
borales, familiares, etc., pero eso no quiere decir ni y lo psicológico a la hora de ayudar a personas, que
que tomando una aspirina se acaben mis problemas es de lo que aquí se trata.
REFERENCIAS BIBLIO \FICAS COMENTADAS
Gisbert, J. (2000). Lo que siempre quiso saber de los psi a tópicos acerca de la gravedad y problemas que pue
cofármacos y nunca se atrevió a preguntar. Barcelo den originar, sin tener en cuenta los beneficios que
na: Aula Médica. pueden producir. Se decanta más por los costes que
originan los psicofármacos en los clientes que por los
Se trata de un libro de pocas páginas en el que se pre
beneficios que producen.
sentan en forma de preguntas y respuestas las cuestiones
más relevante sobre los psicofármacos, desde para qué
sirven hasta qué tipos de efectos producen y las interac Preston, J. O., O’ Neal, J. H. y Talaga, M. C. (2008). Han-
ciones más importantes que tienen con otros fármacos. dbook of Clinical Psychopharmacologyfor Therapist,
Muy recomendable para lectores profanos en la materia. 5.a ed. New Harbinger Publications.
El libro de Preston es ya un clásico en estas activi

González, H. y Pérez, M. (2007). La «invención» de tras
dades, encontrándose en la quinta edición. Se exponen
tornos mentales. Madrid: Alianza Editorial.
los principales síndromes clínicos siguiendo el DSM-
Libro en el que se plantea una crítica razonada a la IV y se va analizando lo que se conoce de sus bases
utilización de los psicofármacos en el tratamiento de biológicas, y cómo debido a ello se deben utilizar
los trastornos mentales pero que recurre, en ocasiones. unos psicofármacos u otros. Asimismo, se exponen
los principales problemas que tienen los distintos psi- Se realiza un análisis exhaustivo de los principa
cofármacos y se focaliza mucho en la conveniencia de les psicofármacos utilizados en el mercado en la ac
la terapia combinada. tualidad. Se hace especial hincapié en la farmacoci-
nética y farmacodinamia de cada uno, así como en
Salazar, M., Peralta, C. y Pastor, J. (2005). Tratado de los efectos secundarios que producen y cómo resol
psicofarmacología. Madrid: Editorial Médica Pana verlos.
mericana.
1. La afirmación «no hay alteración si no hay a) Noradrenalina.

lesión» corresponde al modelo médico: b) Tiramina.
c) Dopamina.
a) Anatomo-clínico. d) Serotonina.
b) Etiopatogénico.
c) Fisiopatológico.
6. A los procesos bioquímicos que ocurren
d) Conductual. dentro de la neurona desde que es absorbido
un fármaco hasta que se excreta se les deno
2. ¿Cuál de las siguientes sustancias fue el pri mina:
mer antipsicótico con uso clínico?
a) Farmacocinética.
n) Clorpromacina.
b) Farmacodinamia.
b) Olanzapina.
c) Farmacogenómica.
c) Haloperidol.
d) Centramina. d) Psicofarmacología.
3. Un neurotransmisor es una sustancia produci 7. Al hecho de que un fármaco bloquee un re

da, principalmente, en la neurona: ceptor sin activarlo se le conoce con el nom
bre de efecto:
a) Postsináptica.
b) Presináptica. á) Antagonista.
c) Espacio sináptico. b) Agonista.
d) Sistema nervioso central. c) Polarización.
d) Iónico.
4. A la reabsorción de un neurotransmisor por la
membrana de la neurona se le denomina:
8. Los fármacos que actúan selectivamente so
bre la recaptación de la serotonina tienen
a) Postencial de acción.
principalmente un efecto:
b) Ligando sináptico.
c) Recaptación.
d) Repolarización. á) Antipsicótico.
b~) Ansiolítico.
5. ¿Cuál de las siguientes sustancias no es un c) Antidepresivo.
neurotransmisor? d) Ninguna es verdadera.
9. ¿Cuál de las siguientes sustancias es un an- 10. ¿A qué neurotransmisor se deben los efectos
tipsicótico atípico? secundarios de sequedad de boca, visión bo
rrosa y estreñimiento?
d) Clorpromacina.
b) Olanzapina. á) Noradrenalina.
c) Fluoxetina. b) Dopamina.
d) Alprazolam. c) Acetilcolina.
d) Glutamato.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a a b c b a a c b a
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¡6 Ediciones Pirámide
Ejercicio físico
en la intervención psicológica
MILAGROS EZQUERRO
JOSÉ M.a BUCETA
1. PRESENTACIÓN abanico de recursos de intervención para la promo

ción del ejercicio y el logro de la adecuada adhe
La mayoría de las personas, y los médicos en rencia a éste.
especial, consideran que el ejercicio físico puede En este capítulo, se abordarán las funciones que
reducir la ansiedad y la depresión y, en general, puede desempeñar el ejercicio en la intervención
mejorar el funcionamiento emocional de las perso psicológica, como recurso adjunto a ésta, o como
nas. Sin embargo, la utilización del ejercicio en la experiencia de activación o de afrontamiento con-
intervención psicológica está prácticamente ausen ductual. Ambas perspectivas constituyen una pro
te de los estudios bien controlados, y, por tanto, ni puesta novedosa, cuyo incipiente desarrollo ofrece
la determinación de su eficacia está establecida por un largo camino, aún por recorrer.
el momento ni se han esclarecido los mecanismos
mediante los cuales se producen tales beneficios.
Los escasos trabajos publicados en este contexto 2. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL
han sido desarrollados desde el ámbito médico en EJERCICIO EN LA INTERVENCIÓN
su mayoría, y sólo, de forma excepcional, se en PSICOLÓGICA
cuentra alguno en el que el ejercicio se utiliza
como recurso adjunto al tratamiento cognitivo-con- De forma esquemática, el ejercicio físico puede
ductual. desempeñar en la intervención psicológica tanto la
Por este motivo, el presente capítulo supone una función de variable independiente, como recurso
excepción, cuya iniciativa hay que agradecer al edi adjunto al tratamiento, o como experiencia psico
tor de este manual; una novedad que puede abrir lógicamente relevante para alcanzar determinados
■una vía interesante para el avance de la psicología objetivos. También de variable dependiente, como
¿clínica, y una responsabilidad para sus autores, que objetivo de la intervención, cuando ésta consiste,
tratarán de sintetizar los aspectos más relevantes de precisamente, en modificar determinados aspectos
¿esta nueva perspectiva. de la conducta de ejercicio que resultan inadecua
; - Puesto que las restricciones de espacio obligan dos.
seleccionar unos contenidos, desestimando nece- Como puede verse en la tabla 32.1, las diferentes
iriamente otros, las lecturas recomendadas cons- funciones que puede desempeñar el ejercicio en la
tuyen el complemento indispensable para com- intervención psicológica pueden agruparse en cua
render la situación actual de las relaciones entre tro vías, que serán comentadas brevemente, a conti
¡ercicio físico y salud mental y para completar el nuación.
!-Ediciones Pirámide
TABLA 32.1
Perspectivas y posibles ámbitos de aplicación del ejercicio en la intervención psicológica
Algunos ejemplos de aplicaciones específicas
El ejercicio como va El ejercicio como re — Enfermedades multietiológicas (por ejemplo, SFC; fibro-
riable independiente curso adjunto a la inter mialgia, etc.).
en la intervención psi vención psicológica. — Trastornos emocionales comórbidos con enfermedad mé
cológica dica (por ejemplo, cardiópatas, riesgo coronario, diabetes,
obesidad, etc.).
— Síndrome de abstinencia respecto al cese en consumo de
alcohol, tabaco, drogas, etc.
— Trastornos cuya remisión se favorezca con la mejora de la
condición física.
— Tratamiento de la obesidad
— Tratamiento del tabaquismo, alcoholismo, etc.
— Modificación de expectativas respecto al trabajo psicoló

gico, facilitando el establecimiento de la relación terapéu
tica para una posterior intervención, a través de la expe
riencia de adherencia al ejercicio.
El ejercicio como ex — Modificación de tendencias de acción emocionales (por

periencia conductual ejemplo, inactividad, evitación).
relevante en la inter — Experiencias conductuales de afrontamiento, a pesar de los
vención. síntomas.
— Experiencias conductuales relevantes para facilitar la mo
dificación cognitiva.
— Exposición a señales corporales ansiógenas, etc.
— Provocación de respuesta fisiológica de extenuación, in
compatible con la ansiedad, para utilizar como alternativa
a la relajación en DS.
El ejercicio como va Promoción del ejerci- Modificación de la conducta sedentaria.

riable dependiente en ció y mantenimiento de
la intervención psico- la adherencia. Mantenimiento del nivel de adherencia adecuado.
lógica
Intervención en trastor Síndrome de dependencia del ejercicio.
nos relacionados con el
ejercicio. Trastornos que cursan con hiperactividad física (por ejemplo,
anorexia nerviosa, dismorfia corporal muscular, etc.).
2.1. El ejercicio como objetivo central del ejercicio en la intervención psicológica, el prin
de la intervención psicológica cipal problema suele ser el logro de la adherencia
adecuada a esta actividad, el psicólogo deberá com
La modificación de la conducta sedentaria cons pletar su formación en este ámbito, ya que, por ra
tituye un objetivo relevante para el psicólogo, y su zones de espacio y por haber sido desarrollado pre
intervención requiere una cuidadosa planificación. viamente, no se incluirá en este capítulo. Para ello,
Puesto que, en la mayor parte de las aplicaciones en la bibliografía comentada, se reseña el texto de
Ejercicio físico en la intervención psicológica / 693
Buceta, Bueno, Ezquerro, Eraña y Más (2001), en obeso. Además, hacer ejercicio y perder peso
el que el interesado encontrará una descripción por son dos objetivos perfectamente congruentes
menorizada, con múltiples instrumentos y sugeren con la noción de «estilo de vida saludable»,
cias útiles que podrá incorporar a muchas de sus por lo que es probable que se potencien recí
intervenciones. procamente, y ambos ofrecen excelentes
En dirección opuesta, la disminución de la fre oportunidades para desarrollar y fortalecer el
cuencia, intensidad o duración del ejercicio puede autoncontrol necesario para combatir la obe
constituir uno de los objetivos de la intervención en sidad.
el tratamiento de algunos trastornos, por ejemplo, — En trastornos del estado de ánimo, las mejo
en trastornos de la conducta alimentaria. Así, Calo- ras en condición física y capacidad cardio-
gero y Pedrotty (2004) analizaron el efecto de un rrespiratoria que produce el ejercicio propor
programa de ejercicio sobre la reducción de la hipe- cionan percepción de bienestar general.
ractividad física compulsiva. Las mujeres adscritas También, en estos casos, la actividad física
al grupo de ejercicio no sólo ganaron un tercio más puede constituir una fuente de gratificación
de peso, sino que redujeron significativamente la interesante, propiciar la distracción y favore
frecuencia de ejercicio compulsivo y excesivo, en cer el desarrollo de percepción de control en
comparación con las del grupo control. este ámbito.
Otro posible ámbito de aplicación, que no parece — En el tratamiento del tabaquismo y el alcoho
haber suscitado aún el interés de los investigadores, lismo, la iniciación de un programa de ejerci
es el tratamiento de la adicción al ejercicio. En la cio paralelo a la intervención psicológica
misma línea, se encontrarían algunos tipos de dis puede contribuir tanto a la eliminación de
morfia corporal, como la popularmente denominada elementos tóxicos del organismo como a aso
«vigorexia», que cursa con ejercicio compulsivo. ciar el nuevo estilo de conducta con los bene
Ambas disfunciones ofrecen una parcela de interés ficios cardiorrespiratorios y de mejora de
para la psicología clínica. salud en general.
— Numerosas enfermedades médicas presentan
trastornos del estado de ánimo comórbidos,
2.2. El ejercicio como recurso adjunto y en muchos de estos casos (cardiopatías,
al tratamiento psicológico diabetes, etc.) el ejercicio desempeña un pa
pel relevante en relación con la enfermedad,
El objetivo del ejercicio, en estos casos, es po cuya remisión contribuye, en parte, a dismi
tenciar los cambios que pretende la intervención nuir la sintomatología emocional. Asimismo,
psicológica, además de mejorar la condición física cuando estas enfermedades tienen carácter
y la salud general del cliente. Algunas aplicaciones crónico, proporcionan al paciente una per
en este contexto son: cepción de control interesante que contra
rresta la sensación de impotencia frente a su
— En el tratamiento de la obesidad, el ejercicio enfermedad.
desempeña una función clave, contribuyendo
a la combustión de grasas y a la disminución En suma, existen múltiples trastornos en cuyo
del peso (mediante ejercicio anaeróbico), po tratamiento puede incorporarse el ejercicio con unos
sibilitando también el remodelamiento cor potenciales beneficios interesantes, ya que, tanto el
poral (combinando el programa aeróbico con ejercicio físico sistemático, y dirigido por un profe
ejercicios de carácter anaeróbico). Si se rea sional en este ámbito, como el incremento de la ac
liza esta actividad inmediatamente antes de tividad física (andar, correr, bailar, etc.) han mostra
las comidas, se reduce el apetito, facilitando do notables beneficios sobre la salud orgánica, y se
el control de la ingesta al propio individuo postula que, también, puedan favorecer el adecuado
Ediciones Pirámide
funcionamiento emocional, tal vez mediante la me dose un ligero efecto en la última fase del tratamiento
jora de la condición física y de la prevención y re favorable a los sujetos que hacían ejercicio.
habilitación de algunas enfermedades médicas. En En lo que concierne a la ansiedad, parece que el
cualquier caso, el psicólogo deberá aprovechar la ejercicio aeróbico de intensidad media-alta tiene
experiencia de ejercicio de su cliente para enfatizar efectos ansiolíticos durante las dos horas siguientes
los aspectos más positivos de esta actividad, favore a su práctica. En definitiva, aunque se dispone de
cer la adherencia al programa de ejercicio y preve algunos datos prometedores, éstos están lejos de
nir los problemas que puedan plantearse en este confirmar una eficacia relevante. De hecho, la revi
contexto. sión de los programas de ejercicio que suelen pres
cribirse para el tratamiento de la depresión o la an
siedad es inespecífica en relación con la etiología o
2.2.1. Eficacia del ejercicio en el tratamiento sintomatología de estos trastornos, circunscribién
de trastornos mentales dose a parámetros similares a los de los programas
para la mejora cardiovascular. Es probable que, en
Aunque se han publicado numerosos estudios la medida en que se vayan perfilando programas de
sobre las relaciones entre el ejercicio y el funciona ejercicio más específicos, puedan encontrarse efec
miento emocional, son escasos los que analizan la tos más relevantes.
eficacia de éste en la intervención de trastornos Por último, la incorporación del ejercicio en el
mentales. En general, los resultados disponibles tratamiento de la anorexia nerviosa debería ser ex
son más consistentes en relación con el tratamiento tremadamente cautelosa, con restricción absoluta de
de la depresión moderada que en trastornos de an esta actividad, en la fase inicial, e incorporación
siedad, conducta alimentaria o consumo de sustan progresiva, contingente con la normalización de la
cias, que, aunque cuentan con algunos datos pro ingesta y el aumento de peso.
metedores, están lejos de haber sido confirmados
(Smith, 2006).
En cuanto a la eficacia del ejercicio, como adjunto 2.2.2. Dificultades para implicar al cliente
al tratamiento de la depresión moderada, los resulta en un programa de ejercicio
dos son más consistentes que en trastornos de ansie
dad, conducta alimentaria o consumo de sustancias, El mayor obstáculo para implementar un progra
como señala Smith (2006). En relación con la depre ma de ejercicio físico en la intervención psicológi
sión leve, tanto el ejercicio aeróbico como el anaeró- ca suele ser la insuficiente motivación del indivi
bico parecen tener efectos similares, e inferiores a los duo. Aun cuando éste tenga la motivación adecuada
de la terapia cognitivo-conductual. En cambio, en el para iniciar el ejercicio, generalmente basada en las
estudio de Ja eficacia del ejercicio en el tratamiento expectativas de disminución de la sintomatología,
farmacológico de la depresión, los escasos estudios el riesgo de abandono en las primeras semanas es
bien controlados permiten estimar un tamaño del alto, ya que la experiencia supone más costes que
efecto de g = 1,39, situándose en un rango medio- beneficios: la falta de energía, el dolor o la percep
bajo, dentro de una escala de -4 a +4, (Stathoupolou, ción de falta de habilidad, junto al esfuerzo físico y
Powers, Berry, Smits y Otto, 2006). En un único es psicológico que supone, son algunos obstáculos
tudio bien controlado, desarrollado desde la perspec que dificultan la iniciación y el mantenimiento del
tiva psicológica (Freemont y Craighead, 1987), el programa.
tamaño del efecto fue pequeño (g = 0, 27). En este En cualquier caso, la facilitación de la adherencia
trabajo, se analizó la eficacia del ejercicio en com y el aprovechamiento psicológico de esta experien
binación con terapia cognitiva (primera fase, diez cia con fines terapéuticos pueden resultar cruciales.
semanas deTC; segunda fase, diez semanas TC + ejer En esta dirección, en la tabla 32.2 se proponen algu
cicio; tercera fase, diez semanas ejercicio), encontrán nas sugerencias útiles.
TABLA 32.2
Algunas consideraciones desde la perspectiva psicológica del ejercicio físico
— La frecuencia, intensidad y duración del ejercicio, o su carácter aeróbico vs. anaeróbico, son determinantes del
programa de ejercicio.
— Pero, desde un punto de vista psicológico, la significación que el cliente otorga al ejercicio y la relación que esta
actividad tiene con sus síntomas pueden ser cruciales.
— Otras dimensiones psicológicamente importantes del ejercicio son las alternativas como:
• Realizarlo a solas vs. en grupo.

• Practicarlo al aire libre, en un gimnasio, o en casa.
• Enfocar la atención en estímulos externos (por ejemplo, estímulos ambientales, música, conversación, etc.) vs.
internos (por ejemplo, en las sensaciones físicas, percepción de control, etc.).
• Utilizar, o no, un pulsómetro, etc., como elemento de feedback.
• El tipo de actividad (por ejemplo, esgrima vs. carrera continua).
— A corlo plazo, el ejercicio puede suponer más costes que beneficios para el cliente, por lo que todo aquello que
altere esa proporción facilitará la adherencia.
— Muchos programas de ejercicio incluyen tareas propioceptivas, de relajación muscular o de control respiratorio,
que pueden ser aprovechadas por el psicólogo.
— Otras tareas de elevada intensidad pueden facilitarse con técnicas psicológicas de afrontamiento, control aten-
cional, etc.
En este contexto, las sugerencias de Buceta et al. del cliente a dicha actividad. En la tabla 32.4 se pro
(2001) cobran el máximo interés. En una versión ponen algunas sugerencias que pueden ser útiles
mucho más simplificada, Seime y Vickers (2006) para el psicólogo, en el inicio y mantenimiento del
presentaron un protocolo que, con algunas modifi programa de ejercicio.
caciones, se ofrece en la tabla 32.3. La utilización de instrumentos como la matriz
El psicólogo no tiene por qué ser un experto en de decisiones puede ser de gran ayuda para facilitar
ejercicio físico, ya que su función no es ni progra el proceso decisional del cliente respecto a involu
mar ni dirigir dicha actividad; sin embargo, no de crarse o no en el programa de ejercicio (para una
bería limitarse a remitir a su cliente a un profesional descripción más detallada, véase Buceta et al.,
del ejercicio, que sería el responsable de dicho pro 2001). Además, proporciona información relevante
grama. Puesto que el ejercicio, en este contexto, no que puede resultar clave para la intervención, en
tiene como objetivo primordial mejorar la condición general. Un ejemplo de este instrumento se presen
física, sino favorecer la remisión de los síntomas y ta en la tabla 32.5. Como puede observarse, las dos
disminuir las interferencias que el trastorno produce casillas en color gris tienen una especial relevancia.
en su dinámica familiar, laboral o social, es una ta En ellas se reflejan, respectivamente, los principa
rea que el psicólogo debe considerar entre sus co les obstáculos para iniciar y mantener el compromi
metidos. Por otra parte, lo más probable es que el so y los beneficios que éste comportaría al cliente.
técnico deportivo se atenga a las indicaciones del Además, aportan una información muy interesante
American College of Sport Medicine, en función de sobre el funcionamiento cognitivo y emocional de
las características del trastorno que presente el clien éste (por ejemplo, ansiedad social específica, con
te. Estas prescripciones parecen difíciles de cumplir, ductas habituales arraigadas y gratificantes, etc.)
especialmente por las personas con depresión ma que pueden servir de punto de partida para explo
yor, por lo que la colaboración con el experto en rar, evaluar y modificar algunas respuestas de estos
(ejercicio puede resultar crucial para la adherencia ámbitos.
.© Ediciones Pirámide
TABLA 32.3
Protocolo para facilitar el inicio en un programa de ejercicio (modificado a partir de Seime
y Vickers, 2005)
1. Charle con su cliente sobre los beneficios del ejercicio físico, en general.
2. Considere en qué se beneficiaría su cliente, basándose en sus síntomas.
3. Indague sobre qué tipo de actividad física realiza habitualmente.
4. Si alguna vez ha sido más activo físicamente que ahora, pregúntele lo que hacía.
5. Ayúdele a recordar lo que más le gustaba de esa actividad.
6. Facilítele la evocación de los beneficios que obtuvo entonces.
7. Pregúntele lo que le impide ser más activo ahora.
8. Busquen conjuntamente cómo podría aumentar la actividad física diaria del cliente.
9. Establezcan juntos un primer paso realista, satisfactorio y con garantía de éxito.
10. Comparta con su cliente información sencilla sobre las recomendaciones estándar de ejercicio para personas
con depresión (tipo de ejercicio, frecuencia e intensidad).
11. Tenga en cuenta que, para un paciente con depresión, puede ser alentador,aprender que la actividad física tiene
efectos acumulativos y que un esfuerzo breve puede mejorar su estado de ánimo.
12. Ofrézcale una variedad de alternativas, facilitándole el contacto con un profesional cualificado e incluso acom
pañándolo el primer día.
13. Mantenga contacto telefónico durante las primeras semanas, animándole a hablar de la experiencia y reforzan
do todos sus logros.
14. En las sesiones, destine un espacio a analizar su experiencia con el ejercicio y dótelo de estrategias para faci
litar la superación de dificultades, relacionándolas con el afrontamiento de la vida, en general.
TABLA 32.4
Sugerencias para favorecer el inicio del programa para aumentar la actividad física dentro
de la intervención psicológica
— Relacionar la inactividad física con el trastorno o con alguno de sus síntomas.

— Argumentar, con datos científicos, adecuando el lenguaje al del interlocutor.
— Explicar por qué el ejercicio forma parte del programa, vinculándolo al trastorno y al bienestar general del
cliente.
— Propiciar el proceso de toma de decisiones, ofreciendo dos o tres alternativas, sin inducirlo hacia el ejercicio
abiertamente.
— Proponer la actividad como experimento conductual.
— Explorar listado de preferencias (o de objetivos relevantes) del cliente respecto al ejercicio.
— Anticipar las dificultades que puede encontrarse y plantear algunas estrategias para solventarlas, pudiendo apro
vechar para introducir técnicas cognitivas.
— Detectar fuentes de reforzamiento que pueden utilizarse para incrementar los beneficios iniciales.
Minimizar los costes iniciales del ejercicio en la medida de lo posible.
— Establecer objetivos de realización (respecto al ejercicio) a muy corto plazo.
— Diseñar autorregistro para sensaciones relacionadas con el ejercicio y entrenar al cliente en su uso.
— Ofrecerse para contactar con el profesional de ejercicio físico, responsable del programa, e incluso acompañarlo
hasta él.
TABLA 32.5
Ejemplo de matriz de decisiones de un varón con obesidad
A corto plazo A largo plazo

Alternativas
Ventajas Inconvenientes Ventajas Inconvenientes
Hacer ejercicio cuando • Sentirme libre. • Que estas ocasiones • Que seguiré como • Que adelgazaré
surja una buena oca • Hacer ejercicio cuan surgen pocas veces. hasta ahora. poco.
sión. do estoy motivado y • Y que voy a encon • Que mi mujer se va a
disfrutar con la acti trar muchos pretex hartar.
vidad. tos para escurrir el • Que mis hijos tengan
• No pegarme palizas. bulto. un mal ejemplo con
migo.
• Que puedo enfer
mar.
Combatir al «enemigo» • Tener la sensación de • Miedo a que no fun • Estar orgulloso de • No veo ninguno, si
comprometiéndome a que puedo hacer algo cione. mí. de verdad logro man
seguir un programa de positivo. • Tener que hacer co • Darle un ejemplo a tenerme en el pro
ejercicio. • Que los demás vean sas que me cuestan mis hijos. grama de ejercicio.
que pongo algo de mucho. • Que mi mujer esté
mi parte. • Miedo a no ser capaz orgullosa de mí (e,
de mantenerlo. incluso, que le guste
• Enfrentarme a mi más).
gordura y mi torpeza • Dejar de ser un gor
física delante de gen do.
te «cachas». • Poderme poner ropa
• Prescindir de mis un poco más chula.
adoradas sesiones de • Sentir que soy capaz
sillón + cervecita al de controlarme.
volver del trabajo. • Aprender a controlar
• Darle la razón a mi mis malditos impul
mujer, que me lleva sos de butaca + co
machacando con el mer cosas ricas.
ejercicio mil años. • Sentirme más atracti
vo.
• Dar buena imagen en
mi trabajo.
Seguir como hasta • Ninguna. • Todos los que sufro • Esperar que haya • Si no hay suerte, ca
ahora. • Aprender a vivir con ahora: suerte y que la cosa da vez estaría peor.
limitaciones, como • Ser el «gordo» de no vaya a más.
un gordo que se acep mi oficina y de mis
ta sin desesperarse. amigos.
• Que mi familia se
avergüence de mí.
• Ser gordo y sedenta
rio, los dos pecados
mortales de la socie
dad actual.
2.3. El ejercicio como experiencia El empleo del ejercicio como elemento de acti
conductual, psicológicamente relevante vación conductual no debe ser la única actividad
en la intervención que se proponga, puesto que la clave de la activa
ción conductual reside en la significación que tenga
2.3.1. Posibles usos del ejercicio dentro para el individuo que la realiza, y la medida en que
de la intervención ésta proporcione una experiencia satisfactoria.
Una de las posibilidades más interesantes del

ejercicio en la intervención psicológica es, precisa 2.3.2. El ejercicio como alternativa
mente, utilizarlo como experiencia conductual, al al entrenamiento en relajación
servicio de los objetivos terapéuticos, como han su
gerido Barlow, Alien y Choate (2004). Las posibles El ejercicio físico de intensidad supramáxima ha
aplicaciones propuestas por estos autores se sinteti sido propuesto como un recurso útil en el tratamien
zan en la tabla 32.6. to de trastornos de ansiedad, como fobias y ataques
Precisamente, en el mismo sentido de las pro de pánico. El argumento que sustenta esta alternati
puestas de Barlow et al. (2004), algunos trabajos va es que el estado de extenuación física producido
recientes, como los de McNally (2002), Broman- por una actividad de intensidad supramáxima (o
Fulks, Berman, Rabian y Webster (2004), Smits, máxima) es incompatible con la respuesta de ansie
Powers, Cho y Telch (2005) o Gimeno y Ezquerro dad, por lo que podría considerarse una alternativa
(2006), han mostrado la utilidad del ejercicio para a la relajación en el tratamiento de trastornos de an
reducir la sensibilidad a la ansiedad. Todos ellos es siedad.
taban centrados en la consideración del ejercicio Aunque el razonamiento es aceptable, las obje
como procedimiento de exposición interoceptiva, ciones a esta propuesta pueden plantearse tanto des
que permite la repetida confrontación con las sensa de el punto de vista práctico como teórico:
ciones corporales temidas (por ejemplo, aumento de
la tasa cardíaca, cambios en respiración, etc.), acom — En la práctica, producir un estado de extenua
pañado o no de otras técnicas cognitivas. Como se ción física con ejercicio de intensidad supra
ñalan Barlow et al. (2004), los paquetes terapéuticos máxima requiere la presencia de un médico
que enfatizan la sustitución de las tendencias de ac durante esta experiencia, y además no parece
ción, con acciones compatibles con emociones al fácil de utilizar en ios contextos naturales en
ternativas, han mostrado su eficacia en una variedad que ocurre la respuesta fóbica (por ejemplo,
de trastornos. trabajo, vuelos, lugares públicos, etc.), mien-
TABLA 32.6
Posibles aplicaciones del ejercicio como experiencia conductual de la intervención psicológica
(adaptado de Barlow et al., 2004)
Modificar los antecedentes de la evaluación cognitiva, por ejemplo, el contexto en que aparecen señales somá
ticas, seguidas de evaluación catastrofista, propiciando la reevaluación cognitiva de éstas.
— Prevenir la respuesta de evitación emocional, por ejemplo la evitación en trastornos de sensibilidad a la an
siedad.
— Facilitar tendencias de acción no asociadas con la emoción desajustada, por ejemplo la actividad vs. inactividad,
en la depresión, en presencia de los síntomas.
— Reducir los síntomas fisiológicos y emocionales, propios del síndrome de abstinencia, al dejar de fumar, beber
o consumir drogas, etc.
tras que el entrenamiento en relajación facili dos y los mecanismos mediante los cuales se pro
ta al sujeto una respuesta eficaz y aplicable en ducen dichos efectos son conocidos, el panorama
cualquier situación de la vida diaria. psicológico es bastante más confuso, tanto en lo
— Desde el punto de vista teórico, su aplicación que concierne a los beneficios como, muy especial
en los ataques de pánico implica omitir que mente, a las vías mediante las cuales actuaría el
una de sus características es lo impredecible ejercicio para mejorar el funcionamiento emocio
de su aparición, lo que supondría mantener al nal. En la tabla 32.7 se sintetizan las principales
individuo en perpetuo estado de extenuación hipótesis explicativas.
para prevenir dicho ataque. La hipótesis de que el ejercicio aumenta la con
centración de |3-endorfinas y que éstas favorecen
En cualquier caso, habrá que tener presente que el estados emocionales positivos es tan popular como
ejercicio es sólo una parte de la intervención, cuya discutible, destacándose dos objeciones entre las
eficacia depende del aprovechamiento psicológico múltiples que se han formulado:
que se haga de esta experiencia, para la exposición,
el afrontamiento o el contracondicionamiento. — En ios estudios con humanos, se miden los
cambios en |3-endorfinas en plasma —no en
el cerebro—, asumiendo que hay una rela
2.4. El ejercicio como alternativa inicial
ción entre ambos, a pesar de que las |3-endor-
a la intervención psicológica
finas no pueden viajar desde el torrente cir
culatorio al cerebro tan fácilmente.
Esta última posibilidad es una propuesta reitera
— Cuando se han bloqueado las |3-endorfinas,
da por parte de algunos autores (Salmón, 2001;
usando antagonistas de este opiáceo (naloxo-
Smith, 2006; Stathopoulou, 2006, entre otros). Con
na o naltrexona), la experiencia subjetiva de
frecuencia, los médicos remiten al psicólogo pa
bienestar tras el ejercicio era similar a la ob
cientes afectados con enfermedades multietiológi-
servada sin bloqueo |3-endorfínico.
cas (por ejemplo, fibromialgia, síndrome de fatiga
crónica, etc.) cuyo tratamiento farmacológico suele
En cuanto a las hipótesis psicológicas, tanto la
ser, a lo sumo, paliativo y en las que la terapia cog-
distracción como la interacción social ni son ex
nitivo-conductual ha mostrado más eficacia que
clusivas del ejercicio físico ni inherentes a éste;
otras alternativas. Sin embargo, estos pacientes sue
sin embargo, los profesionales del ejercicio que
len rechazar el trabajo psicológico, aferrándose a
propician ambas variables suelen obtener unas ta
que su sintomatología orgánica es «real», y no una
sas de adherencia notablemente más altas que los
simulación, una exageración o un procedimiento
que las descuidan y, por tanto, mejores resultados.
para obtener beneficios secundarios.
De hecho, en numerosos estudios en los que se
En estos casos, el ejercicio podría constituir una
observan beneficios en estado de ánimo asociados
alternativa a la intervención psicológica, pero, sobre
con el ejercicio, las tareas asignadas al grupo con
todo, el trabajo del psicólogo para propiciar la adhe
trol son notablemente menos atractivas y «distraí
rencia al ejercicio podría servir de vía de acceso a
das» que el programa de ejercicio; además, los
una posterior intervención, al facilitar la relación
sujetos adscritos a este último grupo suelen recibir
entre el cliente y el psicólogo.
mucha más atención por parte de los terapeutas
que los del grupo control. En lo que concierne al
2.5. Hipótesis sobre los beneficios aumento en percepción de control, o mejoras en
psicológicos del ejercicio autoeficacia, cabe suponer que, aunque por el mo
mento sólo se han propuesto como argumentos
Mientras los efectos del ejercicio sobre el fun explicativos, puedan ser contrastados en futuros
cionamiento orgánico parecen estar bien estableci estudios.
TABLA 32.7
Hipótesis más relevantes para explicar los beneficios psicológicos del ejercicio físico
Hipótesis fisiológicas Serotonina Modificaciones en la función serotonínica (5-HT) mediante

cambios en los receptores postsinápticos serotonínicos (especí
ficamente, 5-HT2C) o en la respuesta del mCPP, un agonista
del 5-HT.
P-endorfinas El papel de las endorfinas está sujeto a importantes objeciones

a pesar de su popularidad.
Sueño El efecto del ejercicio intenso favorece el ciclo del sueño, con
frecuencia alterado en personas con trastornos emocionales.
Cortisol El ejercicio extenuante aumenta la concentración de cortiso]

(melatonina y P-endorfinas) en plasma.
Hipótesis psicológicas Distracción La atención centrada en la ejecución de los ejercicios interrum

piría el flujo de pensamientos depresógenos, ansiógenos, etc.
Interacción social Propiciaría el acceso a una fuente de gratificación al facilitar la

relación interpersonal.
Expectativas La creencia sobre los beneficios del ejercicio propiciaría la au-

toconfirmación de éstos.
La congruencia entre las creencias en la salud y la conducta de
ejercicio reforzaría la implicación del paciente y su satisfac
ción.
Percepción de control/ La percepción del progreso en los ejercicios físicos, el aumento

autoeficacia de tolerancia a la fatiga, etc., podrían actuar como reforzadores
encubiertos.
2.6. Algunas cuestiones básicas sobre Para estimar el consumo máximo de oxígeno y
ejercicio físico para determinar la condición física de una persona,
se suele utilizar el test de Cooper, que consiste en
El psicólogo clínico no tiene que ser un experto correr durante 12 minutos exigiendo que la persona
en ejercicio, puesto que la prescripción, el diseño llegue a su límite de resistencia. La distancia de re
del programa y su supervisión corresponden al pro ferencia suele ser de 2.414 m, para hombres, y de
fesional del ejercicio, aunque parece razonable que 2.172 m, para mujeres. Esta prueba no debe utilizar
conozca algunos conceptos básicos, como los ejer se con personas obesas, fumadoras, diabéticas, con
cicios aeróbicos vs. anaeróbicos. La diferencia fun asma, hipertensión, trastornos respiratorios o enfer
damental entre ambos es la fuente de obtención de medades cardiovasculaes. Tampoco se realizará
energía para realizar la actividad, pero en muchos cuando la persona tenga gripe, fiebre, etc., esperan
casos la delimitación entre un tipo y otro de ejerci do al menos una semana después de que se haya
cio es confusa, por lo que el término «predominan restablecido completamente. En cualquier otro caso,
temente» aeróbico o anaeróbico soslaya este proble el médico habrá de determinar si la prueba puede
ma (véase la tabla 32.8). aplicarse o no.
TABLA 32.8
Cuestiones básicas sobre ejercicio con predominio aeróbico y anaeróbico
Elementos diferenciales Ejercicio predominantemente aeróbico Ejercicio predominantemente anaeróbico
Fuente de energía El oxígeno, que es necesario para la com El sistema ATP-PC, durante los primeros
bustión de hidratos de carbono y grasas. diez segundos, y el sistema de ácido láctico
(durante tres minutos), que utiliza glucosa
en ausencia de oxígeno.
Características Ejercicio de intensidad moderada o baja y Actividad breve y de alta intensidad.

larga duración.
— Consumo máximo de oxígeno (VO2 — Niveles de ácido láctico.

Indicadores
MAX)*. — Frecuencia cardíaca superior a 160 pul
— Frecuencia cardíaca (150/160 pulsacio saciones por minuto**.
nes por minuto, como máximo)**.
Ejemplos Andar, correr, pedalear, jugar un partido de Saltar, esprintar, ejercicios con pesas, etc.,
tenis, etc., resistencia. fuerza, potencia, masa muscular.
* VO2MAX es la cantidad máxima de oxígeno que puede aprovechar el cuerpo durante un período determinado realizando una
actividad física de cierta exigencia.
** La frecuencia cardíaca varía en función de la edad, el sexo, la condición física, etc., por lo que los valores aquí reseñados son
una mera indicación general.
Una vez finalizada la prueba, los resultados de la MET (Metabolic Equivalent), como unidad de equi
distancia recorrida pueden compararse con las ta valencia de la energía consumida, por hora, en la
blas de Cooper (véase la tabla 32.9). actividad (véase la tabla 32.10). Otra alternativa útil
Como puede observarse, sólo existen dos catego es el 7 Day-Recall, instrumento que puede utilizarse
rías satisfactorias, a pesar de que, al parecer, el 80 con el mismo propósito (véase Buceta et al., 2001).
por 100 de la población mundial estaría fuera de Con datos como los que proporciona la tabla 32.10,
éstas. Por otra parte, utilizar como criterio la distan se puede estimar el nivel de actividad y el incremen
cia recorrida parece requerir algún matiz que el au to de ésta, desde el punto de vista de su intensidad
tor no ha considerado, ya que la longitud de zancada y del consumo energético, considerando una varie
puede variar notablemente de unas personas a otras dad de tareas.
en función de su altura. El test sirve para establecer
la condición física para iniciar un programa de en
trenamiento que mejore su condición física actual, 2.7. Consideraciones finales respecto
pero puede resultar poco motivador para la persona a la utilización del ejercicio
que se inicia en esta actividad. En la misma línea, la en la intervención psicológica
evaluación de los progresos podría resultar desalen
tadora si no se acompaña de otros datos más sensi De forma sintética, se exponen algunas conside
bles a los cambios. raciones que no por obvias dejan de ser relevantes:
Para ampliar conocimientos sobre ejercicio, el
American College of Sport Medicine (2005) ofrece — El ejercicio es sólo una parte de la interven
algunas recomendaciones estándar que pueden re ción psicológica, por lo que incorporación
sultar orientativas y una tabla de conversión en habrá de ser sopesada en relación con las ne-
TABLA 32.9
Criterios de Cooper para la evaluación de la condición física
TABLA DE COOPER
Hombres (2.414 m)
Categoría Menos de 30 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 años o más
Muy mala Menos de 1.600 m Menos de 1.500 m Menos de 1.400 m Menos de 1.300 ni
Mala 1.600 a 2.199 m 1.500 a 1.999 m 1.400 a 1.699 m 1.300 a 1.599 m
Regular 2.200 a 2.399 m 2.000 a 2.299 m 1.700 a 2.099 m 1.600 a 1.999 m
Buena 2.400 a 2.800 m 2.300 a 2.700 m 2.100 a 2.500 m 1.600 a 2.400 m
Excelente Más de 2.800 m Más de 2.700 m Más de 2.500 m Más de 2.400 m
Mujeres (2.172 m)
Categoría Menos de 30 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 años o más
Muy mala Menos de 1.500 m Menos de 1.400 m Menos de 1.200 m Menos de 1.100 m
Mala 1.500 a 1.799 m 1.400 a 1.699 m 1.200 a 1.499 m 1.100 a 1.399 m
Regular 1.800 a 2.199 m 1.700 a 1.999 m 1.500 a 1.899 m 1.400 a 1.699 m
Buena 2.200 a 2.700 m 2.000 a 2.500 m 1.900 a 2.300 m 1.700 a 2.200 m
Excelente Más de 2.700 m Más de 2.500 m Más de 2.300 m Más de 2.200 m
TABLA 32.10
Algunas actividades con su correspondiente equivalencia en MET (adaptado de Haskell et al., 2007}
Intensidad ligera Intensidad moderada Intensidad vigorosa

< 3.0 MET 3.0 a 6.0 MET > 6.0 MET
Caminar despacio por la casa, ofici Caminar 4.800 m/h = 3.3 MET. Caminar o correr sobre superficies
na, etc. = 2.0 MET. irregulares 7.200 m/h = 6.3 MET.
Tareas cotidianas Tareas domésticas ocasionales Tareas cotidianas más duras
Trabajar en el ordenador = 1.5 MET. Limpiar el garaje, las ventanas, fregar Mover paja, arena, etc. = 7.0 MET.
suelos, etc. = 3.0 MET.
Hacer tareas domésticas (fregar, ha Acarrear piedras, ladrillos, etc. = 7.5
Trabajos de carpintería = 3.6 MET.
cer camas, planchar, cocinar, etc. = MET.
Acarrear y apilar madera = 5.5 MET.
= 2.0 MET. Trabajo duro en la granja = 8.0 MET.
Actividad de ocio Deporte recreativo Deporte competitivo
Trabajo manual artístico = 1.5 MET. Baloncesto = 4.5 MET. Baloncesto = 8.0 MET.
Jugar al billar = 2.5 MET. Ciclismo = 4.5 MET. Ciclismo (de 19.200 m/h a 25.600 m/
Remar = 2.5 MET. Bailar = 3.0 a 4,5 MET. h) = 10 MET.
Pescar sentado = 2.5 MET. Pescar en el río, moviéndose = 4.0 MET. Nadar = 11 MET.
Tocar instrumentos = 2.5 MET. Nadar = 6.0 MET. Tenis (individual) = 8.0 MET.
Tenis (doble) = 5.0 MET.
cesidades y expectativas del cliente, sin in sidad, están contraindicados los ejercicios con im
terferir con los objetivos psicológicos. pacto sobre las articulaciones, como correr, saltar,
— Aunque el ejercicio no constituya el foco etc. En cambio, el ejercicio realizado en una piscina
central de la intervención psicológica, parece puede constituir una alternativa interesante, al mini
interesante que los clínicos integren esta al mizarse dicho impacto. Además, si las sesiones de
ternativa dentro de su trabajo y ofrezcan tan ejercicio finalizan justo antes de comer, tendrán un
to el procedimiento como los resultados a la efecto reductor del apetito, facilitando el seguimien
comunidad científica para avanzar en esta to de una dieta correspondiente.
parcela de conocimiento.
— Antes de proponer un programa de ejercicio,
el cliente debe superar una revisión médica
3. INCORPORACIÓN DEL EJERCICIO
que descarte contraindicaciones para la reali FÍSICO EN LA INTERVENCIÓN
zación de esta actividad. PSICOLÓGICA: UN EJEMPLO
— Si el psicólogo utiliza el ejercicio como ad
EN UN CASO CON SÍNDROME
junto a la intervención, habrá de proveerse de
DE FATIGA CRÓNICA (SFC)
un listado de profesionales de este ámbito
para remitir a sus clientes. Por supuesto, el
Se ha seleccionado esta enfermedad por dos mo
programa habrá de adecuarse a las caracterís
tivos fundamentales: el primero, porque quienes la
ticas del cliente, tanto en edad como en his
padecen suelen poner objeciones al trabajo psicoló
toria de ejercicio, etc.
gico por creer que se les considera unos simuladores
— Es indispensable facilitar la adherencia al
o se les niega la entidad real de sus síntomas. De
programa de ejercicio, pudiendo comenzar,
hecho, la estrecha vinculación con trastornos emo
previamente, con el aumento de actividad fí
cionales y la ausencia de alteraciones fisiológicas
sica de bajo coste percibido y elevada proba
que justifiquen su presencia suelen dar lugar a que
bilidad de éxito para el cliente. Las propues
los médicos tiendan a concebirla como un trastorno
tas de Buceta et al. (2001) pueden ser de
mental, similar a la antigua neurastenia (Sandín,
extraordinaria utilidad en este contexto.
2005). El segundo, porque el ejercicio físico parece
— Las decisiones que el psicólogo tiene que to
desempeñar un papel relevante en el tratamiento de
mar respecto a la introducción del programa
esta dolencia como alternativa a la intervención psi
de ejercicio en la intervención psicológica se
cológica, pero, preferiblemente, como puente de
sintetizan en la figura 32.1, como sugeren
acceso a ésta.
cias orientativas.
El contenido del programa de ejercicio es res

ponsabilidad del profesional especializado en esta 3.1. Descripción general del síndrome
materia, como se ha comentado con anterioridad; no de fatiga crónica
obstante, parece conveniente que el psicólogo dis
ponga de algunas nociones generales en relación La fatiga crónica es una de las disfunciones más
con la intervención psicológica en determinados frecuentes de las personas que acuden a centros de
trastornos. En este sentido, en la tabla 32.11 se pre atención primaria. Hasta la fecha, se mantiene que
senta una propuesta relacionada con el tratamiento la etiología del SFC es multifactorial, variada y
de la obesidad que puede resultar ilustrativa. poco conocida. Puede desencadenarse tanto a partir
Como puede observarse, un programa de ejerci de una enfermedad infecciosa como tras una inter
cio de esta naturaleza debe ser prescrito y supervi vención quirúrgica o una prolongada experiencia de
sado por un educador físico especializado tras la estrés. La depresión y la ansiedad comórbidas pue
revisión médica correspondiente. En casos de obe den ser tanto el desencadenante como la consecuen-
¿El cliente tiene

motivación para
zx
->< No >—►
Esperar y preparar el momento oportuno.
Reforzar las relaciones entre incremento de actividad y sensaciones 1
!
iniciar el ejercicio? gratificantes, de alivio en los síntomas, logros, etc. ¡
¿El cliente tiene Ajustar expectativas. í

expectativas —><No\—> Dar información. í
adecuadas? Ensayo conductal + Reestructuración cognitiva. i
< SíX----------------
¿Se pueden Seleccionar tipo de actividad, momento y lugar menos

reducir ios costes —No X—* interferentes con la vida del cliente.
iniciales? Ayudarle a planificar el tiempo.
Explorar fuentes de reforzamiento.

¿Se pueden aumentar
Dispensar atención.
los beneficios
Elevar la percepción de control.
a corto plazo?
Elevar la autoestima.
¿Se ha prevenido Ensayo en imaginación de los costes de abandonar el ejercicio.

el abandono inicial? Establecer coste de respuesta.
Establecer conjuntamente
el plan de actividad
Iniciar el plan de actividad física y el apoyo psicológico para I
y el contrato conductual
su adecuada adherencia. I
:--- __ un niiBBii—J
Figura 32.1.—Diagrama de decisión respecto a la incorporación del ejercicio físico en la intervención psicológica.
TABLA 32.11
Ejemplo de un programa de ejercicio para el tratamiento de la obesidad
Fase Lugar Tipo de ejercicio
Fase inicial Gimnasio; dos se- Aeróbico (10 min.).

(cuatro semanas) siones/semana (pue PANM* (10 min.):
den realizarse ejer — Una serie de 15 repeticiones, miembros superiores (por ejemplo, pren
cicios semejantes a sa de pecho, remo, etc.).
los propuestos, en Aeróbico (10 min.).
piscina profunda). PANM
— Dos series de 20 repeticiones, trabajando faja muscular de la región lum-
boabdominal (por ejemplo, abdominales, extensores lumbares, etc.).
Aeróbico (10 min.).
PANM
— Tres series de 20-30 repeticiones, trabajando miembros inferiores.
Fuera del gimnasio. Tres o cuatro períodos de diez minutos de ejercicio aeróbico cada día
(andar, pedalear, etc.).
Fase intermedia Gimnasio/piscina: Aeróbico (10-13 min.).

(cinco semanas) tres sesiones/sema- PANM:
na. — Dos series de 12 repeticiones, miembros superiores.
— Tres series de 15 repeticiones, faja lumboabdominal.
— Cuatro series de 15-20 repeticiones, miembros inferiores.
Fuera del gimnasio, Tres o cuatro períodos de 15 min. de actividad aeróbica, cada día.
dos o tres días.
Fase avanzada Gimnasio/piscina: Aeróbico (un día/semana):

(programa estable) tres o cuatro sesio- sesiones de 60 min. con ejercicios aeróbicos variados.
nes/semana. PANM (dos días/semana):
— Tres series de diez repeticiones, miembros superiores (aducciones ho
rizontales de hombro; remo horizontal; squat).
— Cinco series de 15 repeticiones, faja lumboabdominal (aductores y
abductores de cadera: prensa de hombro).
— Cuatro series de ocho a diez repeticiones, miembros inferiores.
Aeróbico (20 min.).
Fuera del gimnasio: Un día: dos períodos de 30 minutos de actividad física.

cuatro días/semana. Tres días: cuatro o cinco períodos de diez minutos de actividad física.
* PANM: potencia anaeróbica máxima (ejercicios de alta intensidad y breve duración).
cia del SFC. Con frecuencia, los pacientes son diag me parece obedecer más a mecanismos psicológicos
nosticados de depresión, ya qu e a mbos trastornos no que fisiológicos.
sólo se solapan sino que, precisamente, la fatiga y la Como se puede ver en la figura 32.2, el efecto de
tendencia a la inactividad son síntomas comunes en la recomendación médica habitual, consistente en
ambos trastornos. Además, el desarrollo del síndro aumentar el tiempo de descanso, no sólo no logra el
Figura 32.2.—Representación esquemática del proceso común en el SFC.
alivio de la fatiga, sino que, por el contrario, atrapa muscular y bioquímico que se produce con la inac
al paciente en un círculo vicioso que perpetúa e in tividad física.
cluso aumenta su malestar, tanto psicológica como
físicamente.
La inactividad física que, de forma espontánea o 3.2. Tratamiento del síndrome de fatiga
por recomendación médica, se agudiza en estas per crónica
sonas suele suponer el abandono de la mayor parte
de las tareas habituales, con disminución de las Actualmente, a quienes padecen un SFC se les
oportunidades de interacción social o logro personal ofrecen tres vías para combatir su enfermedad: el
y la consiguiente pérdida de fuentes de gratifica enfoque médico, la perspectiva del ejercicio físico y
ción. Como este proceso es común al que ocurre en la psicológica.
los trastornos depresivos, ampliamente descritos en
numerosos textos, no se abordará en este capítulo.
En cambio, las consecuencias fisiológicas de la in 3.2.1. Tratamiento médico
actividad física no suelen estar presentes en los ma
nuales de psicología, por lo que en la figura 32.3 se El tratamiento farmacológico del SFC suele in
presenta una síntesis de las más relevantes. cluir, fundamentalmente, antidepresivos y cortico-
Como se desprende de la figura 32.3, el aumento esteroides, pero los resultados son desalentadores.
de la actividad física parece relevante en el trata Por otra parte, los médicos suelen recomendar bien
miento del SFC, como un componente principal de guardar reposo, bien hacer «deporte», en general,
éste y no sólo como recurso adicional. sin mayores precisiones.
La descripción más precisa de las consecuencias
de la inactividad física afecta no sólo al SFC, sino
que es muy similar a la que habría que considerar en 3.2.2. Tratamiento mediante ejercicio físico
el tratamiento de otros trastornos, como la depresión
o la fibromialgia, en el que el ejercicio físico puede El ejercicio físico que suele prescribirse para el
desempeñar un papel útil. En el epígrafe 3.2 se ofre SFC consta de sesiones de 30 minutos, cinco días
ce una descripción más precisa del deterioro neuro- por semana, con intensidad media-alta de carácter
Figura 32.3.—Retroalimentación de la inactividad a través del deterioro físico que ésta produce.
aeróbico, con tareas muy específicas Un ejemplo de Como puede observarse en la tabla 32.12, las di
contenidos de un programa para esta enfermedad se ferentes tareas del programa de ejercicio guardan
presenta en la tabla 32.12. una estrecha relación con aspectos psicológicos,
TABLA 32.12
Tareas que suelen contemplarse en un programa de ejercicio para el tratamiento del SFC
Trabajo de propiocepción El objetivo es reestablecer la comunicación neural entre el cerebro y las raíces ner
viosas de los músculos, deteriorada por la atrofia muscular producida por la inacti
vidad. Contribuye a percibir correctamente la posición del cuerpo en el espacio, el
grado de flexión, etc., y a recuperar el esquema corporal y la coordinación.
Estiramiento pasivo Tanto de la musculatura tónica (sóleos, gemelos, cuádriceps...) como para el fortale
cimiento de musculatura fásica (glúteos, abdominales, tibial anterior, etc.). Su obje
tivo es reducir los desequilibrios y las sobrecargas posturales.
Control respiratorio Asociando inspiración con contracción muscular y extensión muscular con espira
ción.
Movilidad articular El objetivo es lubricar las articulaciones facilitando la distribución homogénea del
líquido sinovia! en ellas. Se trata de realizar rangos de movimiento articular grandes.
Relajación muscular Mediante ejercicios de flexibilidad (inicialmente, de forma pasiva; después, con ayu
da, y, finalmente, con estiramientos activos). Se evalúan las sensaciones de dolor,
tensión y relajación.
ofreciendo una excelente vía para optimizar, física y cios parecen prometedores, y evaluar su eficacia.
psicológicamente, estas experiencias. Resolver las dificultades que entraña la mayoría
Se considera apropiado el ejercicio del que el pa de las actividades físicas para estos pacientes su
ciente puede recuperarse en un tiempo no superior a pone una parcela de considerable interés para los
15 minutos, una vez realizado, y debe basarse en las psicólogos.
habilidades actuales de la persona y en sus preferen
cias. Se comienza con tareas de unos 30 segundos,
seguidas de un minuto de-descanso, e incluso hasta 3.3. Propuesta de intervención psicológica
la recuperación total. La duración de las sesiones no con ejercicio físico en un caso de SFC
debe sobrepasar los 20 minutos.
El dolor muscular y articular, junto al malestar Un elemento inicial, común a todas las propues
tras haber realizado algo de ejercicio, son obstácu tas de intervención, es reformular la enfermedad en
los relevantes para involucrar al individuo en un términos biopsicológicos modificando la idea de
programa de ejercicio o para el simple incremento que se trata de una enfermedad exclusivamente mé
de actividad física. Aunque parece prudente comen dica. Sin embargo, cuando el cliente ha manifestado
zar por el amento progresivo de actividad, no siem un rechazo al tratamiento psicológico, puede ser útil
pre es lo más adecuado, porque muchas personas omitir referencias relativas a éste y, en todo caso,
han tenido experiencias poco satisfactorias en estas hablar en términos bioconductuales. Enlazando con
tareas y no es fácil motivarlas para que las reanu esta información, se podría abordar la modificación
den. En cambio, la alternativa de iniciar un progra de una creencia sustancial para la continuidad del
ma de ejercicio específico para combatir algunos tratamiento: la de que el SFC es una enfermedad
síntomas de su enfermedad puede resultar más espe «real» y, por tanto, debería ser curada por un médi
ranzado™, facilitando su aceptación. co. El objetivo es, manteniendo la noción de «enfer
medad real», sustituirla por la perspectiva de que es
el propio afectado, desde dentro, quien puede com
3.2.3. Tratamiento cognitivo-conductual batirla, utilizando algunas estrategias y cambiando
ciertas conductas.
Hasta el momento, sólo la terapia cognitivo- En líneas generales, la intervención se establece
conductual ha mostrado eficacia significativa. Por en cinco fases, en las que el trabajo psicológico se
otra parte, el ejercicio físico también parece des orienta tanto hacia la solución de problemas emo
empeñar un papel relevante, por lo que la conjun cionales y cognitivos como hacia la progresiva acti
ción de ambas vías de intervención parece prome vación del individuo, enfatizando lo relativo al ejer
tedora. Actualmente, existen varios protocolos de cicio físico. Los objetivos de la primera fase se
intervención específicamente diseñados para el tra sintetizan en la tabla 32.13.
tamiento del SFC (Sandín, 2005). En líneas gene
rales, se combina el entrenamiento en habilidades
de afrontamiento con el aumento de la actividad 3.3.1. Establecer la relación entre el cliente
(incluyendo ejercicio físico programado) y la rees y el psicólogo
tructuración cognitiva. El SFC no se recoge en nin
gún sistema diagnóstico, pero se puede consultar El énfasis en la dimensión orgánica de su trastor
Sandín (2005) para conocer los criterios que per no debe subrayarse a la hora de reconceptual izar el
miten establecerlo. SFC, en términos psicobiológicos, relacionándolo
El tratamiento cognitivo-conductual parece con el hecho de no mejorar con el descanso adicio
constituir, por el momento, la única vía eficaz para nal y con las sensaciones de desesperanza, tristeza y
combatir el SFC y, además, ofrece un marco ade malestar. Para este propósito, puede utilizarse como
cuado para incorporar el ejercicio, cuyos benefi apoyo un gráfico como el de la figura 32.2. A partir
TABLA 32.13
Propuesta de intervención psicológica para la primera fase
Fase de evaluación y reformulación de la enfermedad: objetivos
1.1. Establecer la relación terapéutica.

1.2. Reformular la enfermedad en términos bioconductuales sustituyendo la idea de enfermedad, exclusivamente
médica.
1.3. Modificar la creencia de enfermedad susceptible de ser curada por un médico por la de un trastorno real pero
reversible.
1.4. Instaurar la idea de que el propio paciente puede cambiar su situación por sí mismo.
1.5. Introducir la idea del ejercicio como elemento de cambio.
1.6. Aumentar y controlar la actividad física como experimento y aprendizaje del uso de autorregistros y escalas
analógicas.
de ahí, se le pueden plantear diferentes posibilida «Precisamente porque su enfermedad tie

des utilizando, por ejemplo, una matriz de decisio ne una base orgánica real, es sobre su orga
nes cuyo proceso de análisis pueda facilitar la adop nismo sobre lo que hay que actuar. Parece
ción de una alternativa de afrontamiento a la paradójico lo que voy a explicarle (se le pre
enfermedad por parte del cliente. Esta tarea, junto a senta el gráfico de la figura 32.3): la fatiga
la reconceptualizacón de la enfermedad y el hecho es un proceso complejo que implica desde el
de no haber hablado de «psicología», por el momen sistema nervioso central hasta la fibra mus-
to, facilitan el logro de los primeros objetivos esta cular-esquelética. La inactividad física dis
blecidos para la fase inicial de la intervención. minuye el grosor de las fibras musculares,
El siguiente paso de esta primera fase se cifra en por lo que la orden que la terminación ner
movilizar al cliente, a pesar de los síntomas. Esta viosa da al músculo se hace, progresivamen
tarea puede ser facilitada con la figura 32.3 y con te, más ineficaz. Esto provoca que cada vez
alguna información relativa a los puntos contenidos reclute menos fibras, generando mal acopla
en la tabla 32.4: miento neuromuscular, lo que disminuye la
fuerza y aumenta la fatiga. Algunos neuro-
aj Relacionar la actividad física con el síntoma moduladores, como el amonio y las citoqui-
central: la fatiga. nas, pueden actuar en el sistema nervioso
«Tal como usted me dice, su principal central alterando la percepción de esfuerzo y
problema es la fatiga, y, al parecer, aumentar disminuyendo la capacidad de ejercicio. Por
el descanso no sólo no le ayuda, sino que el contrario, el ejercicio atenúa la respuesta
parece empeorar su situación. Esto, que pa inflamatoria celular y disminuye la produc
rece una paradoja, sin embargo tiene una ción de citoquinas, sustancias relacionadas
explicación, fundamentalmente neuromus- con la inflamación. Además, mejora la fun
cular y bioquímica». ción inmune, la síntesis proteica y la progre
Una introducción en estos términos, sin la sión del estado catabólico, entre otras mu
menor referencia psicológica, suele interesar chas cosas».
al cliente y disminuye su rechazo hacia el c) Explicar cómo la mejora de la condición fí
psicólogo. sica puede disminuir la fatiga, al fortalecer
b) Aportar datos científicos, sencillos, ade el sistema músculo-esquelético, optimizar el
cuándolos al nivel del cliente. Por ejemplo, funcionamiento cardiorrespiratorio y propi
utilizando la figura 32.3: ciar un estado de ánimo más positivo.
'10 / Técnicas de modificación de conducta
«Ya sé que parece un disparate, pero pre psicológico. Ésta es una oportunidad exce
cisamente al fortalecer el sistema músculo- lente tanto para propiciar la adherencia al
esquelético, la fatiga disminuye hasta lími ejercicio como para fortalecer la relación
tes tolerables. Además el corazón y el entre el cliente y el psicólogo.
aparato respiratorio recuperarán su funcio
nalidad, proporcionándole, entre otras co Una vez consolidada la primera fase, los objeti
sas, una sensación física muy satisfactoria vos para la segunda pueden ser los que se presentan
y, tal vez, un estado de ánimo mejor y una en la tabla 32.14.
mayor percepción de control sobre su enfer Cuando el cliente haya alcanzado los objetivos
medad». iniciales, se puede proponer el programa de ejerci
d) Proponer el incremento de actividad progre cio físico adecuado a su enfermedad. En este con
siva a título de experimento. texto, recuérdense todas las sugerencias presentadas
Antes de plantear esta actividad, se revi en la tabla 32.3. Si fuera conveniente, se le facilita
san con el cliente los momentos del día en el contacto con el profesional de ejercicio físico me
los que se encuentra menos afectado por los jor cualificado para este tipo de programa, e incluso,
síntomas y el tipo de actividad que le resulta se le acompaña ai gimnasio donde vayan a tener lu
más interesante. Se enfatiza el carácter ex gar las sesiones. Además, se debe preparar con el
perimental de estas actividades para obser técnico deportivo el tipo de ejercicios iniciales y su
var cómo se siente, cómo maneja las dificul propósito funcional.
tades, qué consecuencias tiene, etc. Pero, fundamentalmente, hay que preparar al
é) Diseñar un autorregistro sencillo para reco cliente para que esta experiencia sea lo más exitosa
ger los aspectos más relevantes relacionados posible. Por ejemplo, previniendo problemas que
con la actividad física o el ejercicio (por puedan presentarse, como el dolor, la fatiga, etc.
ejemplo, características de la actividad, ni Esta previsión permite introducir algunas técnicas
vel de fatiga, nivel de satisfacción) y entre psicológicas específicas: autoinstrucciones, detec
nar al cliente en su utilización. Algunos ción del pensamiento, enfoques atencionales, etc.
ejemplos pueden encontrarse en Buceta et Una estrategia que suele resultar útil es presentar
al. (2001). También puede entrenarse al estos recursos psicológicos como técnicas que utili
cliente en la utilización de escalas analógi zan los deportistas para mejorar su rendimiento, lo
cas, con el mismo propósito que el autorre cual no deja de ser cierto. En relación con el dolor,
gistro. pueden utilizarse algunas de las estrategias propues
/) Prestar atención prioritaria a la experiencia tas por Heil (1993); en concreto, asociar el dolor
del ejercicio mediante contacto telefónico y, con el éxito en la tarea de ejercicio en la que se
por supuesto, durante las sesiones de trabajo produce; realizar una actividad mental rítmica y
TABLA 32.14
Propuesta de intervención para la segunda fase
Fase de intervención cognitivo-conductual para introducir el ejercicio: objetivos
2.1. Introducir el programa de ejercicio físico.

2.2. Revisar y reestructurar los pensamientos relacionados con la actividad y la enfermedad.
2.3. Revisar la experiencia del ejercicio y sus consecuencias sobre la fatiga, percepción de esfuerzo, dolor y sinto-
matología emocional.
2.4. Entrenar habilidades de afrontamiento al estrés, relacionándolo con el ejercicio.
monótona, acompasando los movimientos; transfor permiten realizar numerosas actividades laborales,
mar el dolor en «lucha contra el enemigo», acompa familiares o de ocio. Sobre todo, aprenden a afron
ñado de reforzamiento encubierto. tar y reducir los síntomas y adquieren una percep
Si las fases iniciales se han desarrollado de for ción de control sobre su enfermedad muy satisfac
ma adecuada respecto al ejercicio, y, a la sombra de toria.
éste, se han ido alcanzando los objetivos psicológi La revisión de los autorregistros y de la utiliza
cos correspondientes, las siguientes etapas respon ción y eficacia de las técnicas utilizadas puede ser
den, básicamente, al trabajo psicológico «abierto», vir de base para la elaboración del documento final.
manteniendo la atención en la adherencia al ejerci Una parte crucial de este documento es la identifi
cio (véase la tabla 32.15). cación de los riesgos de abandono del uso de las
Una nota adicional: algunas personas con SFC técnicas del programa cognitivo-conductual, junto
no logran una recuperación funcional completa, con las alternativas para prevenir o solucionar estos
pero obtienen unas ganancias relevantes que les problemas.
TABLA 32.15
Propuesta de intervención para la tercera, cuarta y quinta fases
Tercera fase: revisión y modificación de conductas y cogniciones desadaptativas + reforzar adherencia al ejercicio
3.1. Controlar el perfeccionismo, ajustar los objetivos del cliente y sus expectativas de logro, de forma realista.
3.2. Revisar el programa de ejercicio y la experiencia personal del sujeto en éste, reforzando su implicación.
3.3. Entrenar habilidades de afrontamiento, utilizando ejemplos del ejercicio.
3.4. Reforzar los progresos y resolver los problemas detectados.
Cuarta fase: solución de problemas prácticos de la vida cotidiana
4.1. Ayudarle a resolver problemas concretos de la vida laboral, familiar o social.

4.2. Revisar, reforzar o resolver los cambios observados por el paciente, tras la aplicación de las diferentes estra
tegias aprendidas durante la terapia.
4.3. Revisar y reforzar la implicación en el programa de ejercicio.
Quinta fase: consolidación de los cambios y prevención de recaídas
5.1. Enfatizar la importancia de mantener activos los recursos psicológicos aprendidos durante la terapia.
5.2. Reforzar la importancia de mantener el ejercicio físico.
5.3. Prevenir recaídas.
5.4. Elaborar con el paciente algún documento con la formulación cognitivo-conductual del SFC y la relación de
estrategias de afrontamiento oportunas para utilizar ante futuras dificultades.
Las escasas referencias bibliográficas que acompañan estos documentos, se han seleccionado cuatro que pare
a este capítulo revisten interés para completar la informa cen imprescindibles para el psicólogo clínico que desee
ción que, necesariamente, ha quedado fuera de estas pá incorporar el ejercicio a su trabajo.
ginas. Además de enfatizar la importancia de acceder a
Buceta, J. M., Bueno, A. M., Ezquerro, M., Eraña, I. y un programa de ejercicio físico, es importante tener
Más, B. (2001). Intervención psicológica para la pro algunos conocimientos básicos sobre frecuencia, in
moción del ejercicio físico. En J. M. Buceta, A. M tensidad y duración. Para personas que no hagan ejer
Bueno y B. Más (eds.), Intervención psicológica y sa cicio sistemático pero sí deban aumentar su nivel de
lud: control del estrés y conductas de riesgo, pp. 299- actividad física cotidiana, la tabla de equivalencias en
350. Madrid: Dykinson. MET, para una variedad de actividades físicas, es in
teresante. Con ese criterio, se ofrece una clasificación
Este extenso capítulo se ocupa del tratamiento del
de actividades de baja, media o alta intensidad más
sedentarismo, ofreciendo una descripción detallada de completa que la presentada en este capítulo. El único
este tipo de intervención. Es el trabajo más completo,
problema es que las distancias están expresadas en
riguroso y práctico publicado en español. Su dominio
millas, pero con multiplicar esas cifras por 1,610 se
resulta imprescindible para cualquier psicólogo que obtendría la equivalencia en km.
quiera incorporar el ejercicio a su trabajo clínico, en
el que los problemas de adherencia serán, probable Smith, T. W. (2006). Blood, sweat and tears: Exercise in
mente, más complicados que los que presenta la mo
the management of mental and physical health proble-
dificación de la conducta sedentaria de una persona
ms. Clinical Psychology: Science and Practice, ¡3
” sana. El interesado encontrará un extenso abanico de (2), 198-2002.
recursos, con múltiples ejemplos ilustrativos.
Bajo el sugerente título «Sangre, sudor y lágrimas:
Physical Activity and Public Heait: Updated Recomenda- el ejercicio en el manejo de problemas de salud men
tion for Adults from the American College of Short tal», Smith revisa los estudios sobre trastornos emo
Medicine and the American Heart Association (2007) cionales comórbidos con enfermedad médica, selec
(http://www.acsm-msse.org). cionando once estudios bien controlados y los efectos
del ejercicio en la remisión de dichos trastornos. Ana
Es la única referencia no psicológica que se reco liza también el papel preventivo del ejercicio en los
mienda, porque ofrece una información complementa trastornos mentales y las hipótesis explicativas. Y
ria y útil para el psicólogo clínico en relación con las concluye ofreciendo un conjunto de posibles ámbitos
recomendaciones generales de ejercicio para adultos. de aplicación del ejercicio, dentro de la intervención
Aunque no corresponde al psicólogo diseñar ni dirigir psicológica.
1. El ejercicio físico en la intervención psicoló b) Constituir una alternativa al tratamiento

gica ha mostrado una eficacia razonable en el psicológico.
tratamiento adjunto a la medicación de: c) Actuar como placebo.
á) La depresión mayor. 3. Lo que resulta crucial para la mejora psicoló

b) Los trastornos de ansiedad. gica es que el programa de ejercicio:
c) La depresión moderada.
á) Esté basado en las prescripciones del
2. Una de las aplicaciones del ejercicio en la in American College of Sport Medicine.
tervención psicológica es: b) Esté dirigido por un experto en ejercicio
físico.
a) Servir como experiencia conductual de c) Esté conectado con los objetivos psicoló
exposición. gicos de la intervención.
4. El ejercicio físico extenuante funciona de for 8. El ejercicio físico comparado con el trata
ma similar a la relajación, interfiriendo con miento cognitivo-conductual en trastornos
las señales interoceptivas de sensibilidad a la del estado de ánimo ha mostrado:
ansiedad; por tanto:
aj Que el efecto del ejercicio es superior al
a) Puede utilizarse como alternativa a la re de la intervención psicológica.
lajación. bj Que los efectos beneficiosos observados
bj Su empleo puede objetarse tanto desde el no parecen obedecer a la práctica del
punto de vista práctico como teórico. ejercicio en sí misma, sino más bien al
c) La extenuación física aumenta la sensibi carácter gratificante o distractor que
lidad a la ansiedad, incrementando el pueda derivarse de esta actividad.
riesgo de un ataque de pánico. c) Que la depresión severa remite con ma
yor rapidez si se combina ejercicio físi
5. La hipótesis del aumento de |3-endorfinas co con el tratamiento psicológico.
como consecuencia del ejercicio:
9. En el tratamiento de la anorexia nerviosa el
a) Explica el mecanismo de acción median ejercicio físico:
te el cual el ejercicio mejora el estado de
ánimo. a) Ha mostrado su eficacia, siempre que se
bj No ha sido confirmada. combine el trabajo aeróbico con el anae
c) Justifica el paso de las de |3-endorfinas en róbico.
plasma al cerebro. bj Está absolutamente contraindicado en
cualquiera de las fases de la interven
6. En el tratamiento de la obesidad: ción.
c) Podría utilizarse contingentemente con
a) La combinación de ejercicio aeróbico y la ganancia de peso y la normalización
anaeróbico parece la más aconsejable. de la ingesta.
bj Se ha evidenciado la superioridad del tra
bajo anaeróbico. 10. La prescripción y la supervisión de un pro
c) Se deben recomendar ejercicios de alto grama de ejercicio en la intervención psico
impacto articular. lógica:
7. Una de las funciones psicológicas más rele aj Corresponden al educador físico, con
vantes que desempeña el ejercicio en el trata siderando las sugerencias específicas
miento psicológico de enfermedades médicas que pueda hacerle el psicólogo sobre
crónicas es: las características del trastorno y del
cliente.
a) Facilitar la remisión de los síntomas. bj Corresponden, exclusivamente, a un
¿>) Constituir una alternativa al tratamiento educador físico cualificado.
psicológico. c) Sólo debe hacerlas un psicólogo clínico,
c) Fortalecer la percepción de control del siempre que tenga conocimientos sobre
paciente. ejercicio físico.
Clave de respuesta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c a c b b a c b c a
El uso de metáforas
en psicología clínica
MIGUEL COSTA CABANILLAS
ERNESTO LÓPEZ MÉNDEZ
1. INTRODUCCIÓN mienzan a utilizar la metáfora, si bien para demos

trar y persuadir acerca del error «lógico-racional-
El uso de las metáforas forma parte de la historia emocional» en el que incurren sus consultantes.
de la humanidad y es un caso particular de la pode
rosa influencia del lenguaje en la cultura humana,
en las relaciones interpersonales, en la creación lite 2. LAS METÁFORAS Y LA FUNCIÓN
raria y artística y en los procesos de socialización y MEDIADORA DEL LENGUAJE
de influencia pedagógica. El uso de las metáforas en
la psicología clínica es también un caso particular Al igual que ocurre en la fábula de Esopo (¡Que
de la poderosa influencia del lenguaje en la relación viene el lobo!), son incontables las experiencias de
de ayuda. la vida en que, para bien o para mal, transcendemos
La historia del desarrollo de las metáforas con las circunstancias inmediatas en las que estamos y
finalidades «terapéuticas» en los tiempos modernos establecemos transacciones con personas, sucesos,
arranca del trabajo pionero de Cari Jung y Milton objetos y consecuencias pasadas, presentes o futuras
Erickson y diferentes corrientes de pensamiento psi que no están presentes y observables aquí y ahora,
cológicas han tratado de intervenir en el lenguaje y sino que están, como el lobo, alejadas en el tiempo
en el mundo privado de los consultantes a través de y en el espacio, o que incluso no tienen existencia
la metáfora. Aparte del constructivismo, de las tera real y son de ficción, como ocurre con los aconteci
pias humanistas y del enfoque estratégico, entre mientos y personajes de la literatura, de las leyendas
otros, la perspectiva conductual está asumiendo, en y de los mitos. Esas transacciones no se establecen,
sus desarrollos más actuales de la terapia contex pues, de manera directa, inmediata y explícita, «en
tual, la metáfora como un recurso privilegiado para propia carne», sino de una manera sustitutiva, indi
í la intervención (Pérez, 1996; Hayes, Strosal y Wil- recta o implícita a través de la función mediadora y
son, 1999; Wilson y Luciano, 2002; Barraca, 2005). sustitutiva del lenguaje. En esos casos, el lenguaje
f No ocurre así con el enfoque cognitivo más orto- sustituye a las personas, sucesos y objetos ausentes
... doxo, que, por el modelo teórico del que parte, se y nos sirve de mediador con ellos. Las palabras ad
| orienta más a la utilización del lenguaje «literal» quieren esta capacidad sustitutiva y mediadora en el
i (Moix, 2006) para tratar, tras un debate «lógico-ra- curso del aprendizaje relacional que tiene lugar en
| cional», de desmontar los «errores cognitivos» y las el proceso de socialización. En virtud de este apren
s «ideas irracionales» del consultante. Bien es verdad, dizaje, las personas, sucesos y objetos transfieren
H no obstante, que en la práctica y en sus desarrollos sus funciones a las palabras con las que se les nom
K más actuales también los clínicos cognitivos co bra y así éstas, «¡que viene el lobo!», adquieren
K' © Ediciones Pirámide

equivalencia funcional, es decir, la capacidad para lidad de los hechos que anunciaban. Sin embargo
cumplir la misma función de los sucesos (el lobo) a en infinidad de aprendizajes relaciónales, montados
los que sustituyen y de determinar las mismas con sólo con palabras, no tenemos oportunidad de des
ductas que ellos determinan (hipervigilancia, ansie enmascarar los engaños al no estar vinculados di
dad, recoger el rebaño). rectamente con las contingencias en las que se pro
ducen. Y así tenemos que muchas de las personas
que nos consultan están crónicamente activadas, de
Metáfora 1. ¡Que viene el lobo!
primidas o trastornadas por amenazas, peligros o
«Un pastor estaba guardando su rebaño no lejos exigencias desmesuradas que sólo existen en las pa
del pueblo, y pensó que sería divertido asustar a los labras del autolenguaje (pensamiento). La comuni
vecinos diciendo que los lobos atacaban al rebaño. En dad social-verbal establece lo que es «bueno» o
consecuencia, empezó a gritar: “¡Que viene el lobo! «malo» y lo que es «horrible» o «normal» o lo que
¡El lobo!”, y cuando llegaron a toda prisa los vecinos, «debería ser» o «no debería ser» respecto al com
él se rió de sus temores. Repitió la broma varias ve portamiento personal como si fuera consustancial a
ces, y los campesinos una y otra vez vieron que ha
él, no como algo que «yo califico» convencional
bían acudido a la carrera inútilmente. No obstante, un
mente como bueno o malo, sino como algo que ob
día vino el lobo realmente y el pastor gritó: “¡Que
jetiva y literalmente «es» bueno o malo (Costa y
viene el lobo! ¡El lobo!”, lo más fuerte que pudo. La
gente del pueblo estaba ya tan acostumbrada a oírlo
López, 2003, p. 226). Estas etiquetas llegan a adqui
que nadie le hizo caso ni corrió en su ayuda. Y el lobo, rir autonomía como si de realidades objetivas se
sin encontrar resistencia, pudo comerse todas las ove tratara y establecen así un contexto evaluativo tan
jas.» Fábula de Esopo: El pastor bromista. envolvente y acrítico que orientan una manera de
conducirse especialmente desadaptativa.
El lenguaje aparece así como un mecanismo ha
El lenguaje, en efecto, introduce enormes venta cedor de problemas, para cuya solución recurrimos
jas adaptativas al ser humano en relación con otras a las contingencias vividas y experimentadas —ex
especies animales. Sirve para avisar de amenazas no posición ante las anticipaciones de las amenazas de
presentes y desarrollar defensas anticipadas. De esta peligros inexistentes—. Esto también lo podemos
manera, el aprendizaje se generaliza sobremanera al comprobar en la misma fábula de Esopo cuando los
permitir aprender a vivir y a hacer frente a las ame vecinos constatan que el anuncio de la presencia del
nazas, problemas y retos de la vida diaria sin expe lobo no tiene relación funcional con su aparición
rimentarlos de manera directa. El mundo social está real. Cuando ello no es posible porque nuestros con
montado y amplificado de manera inimaginable so sultantes han desarrollado perspectivas relaciónales
bre el aprendizaje relacional que permite el lengua especialmente rígidas —creencias— que les apartan
je. Pero, por otra parte, es aquí precisamente en don del contexto en el que viven y que les impiden ex
de reside también uno de los grandes riesgos para el ponerse a las contingencias reales, la metáfora nos
ser humano. Al ser un aprendizaje por palabras pue permite también desentrañar y desmontar estos po
de llevar al engaño y enmascarar las transacciones sibles engaños del lenguaje. Por una parte, al con
contextúales. Las palabras sustituyen a los objetos templar un relato vinculado a contingencias con
a que se refieren y, entonces, adquieren su propia cierta semejanza, permite mejor la ¿/¿-fusión o des
objetividad, es decir, una autonomía funcional que pegue de la etiqueta verbal utilizada facilitando con
opera al margen del contexto y de su vinculación ello la «desliteralización». Por otra parte, se anima,
con las contingencias físicas y reales. De esta mane de esta manera, a la experimentación en la realidad
ra, las palabras dejan de ser referentes de la reali de los contextos en los que viven.
dad. Los vecinos de la fábula de Esopo tuvieron En la metáfora, se establece una comparación
oportunidad de percibir el engaño al poder contras entre dos términos distintos, de manera que uno de
tar lo que decían las palabras del pastor con la rea ellos transfiere su significado al otro. La metáfora es
El uso de metáforas en psicología clínica / 717
trasladar el sentido recto de las palabras a otro figu no lleguen a ocurrir, comunicamos valores y esta
rado o transferir a una palabra el sentido de otra, o, blecemos reglas de conducta.
dicho de otra manera, es emplear las palabras con Pretendemos de esta manera que las palabras de
un sentido distinto del que propiamente les corres la metáfora adquieran y cumplan la función de de
ponde, pero que tiene con éste alguna conexión, co terminar y cambiar su conducta en las transacciones
rrespondencia o semejanza. La metáfora tiene im directas de la vida cotidiana en los contextos natu
plicaciones conceptuales y emocionales que van rales. Así, por ejemplo, con la fábula del león que
más allá de expresar algo confiriendo significados tenía miedo a beber, pretendemos que la descripción
más amplios de la literalidad de lo que se dice. La de los resultados funcionales y satisfactorios (des
metáfora provee otro modo de mirar algo con múl aparece el león que estaba en el lago y se reduce o
tiples significados inherentes al contexto social en desaparece el miedo) del afrontamiento del león
el que se vive. Así, por ejemplo, la metáfora «una ejerzan una función equivalente a la que podría te
discusión es una guerra» (Lakoff y Jonson, 1980) no ner, por ejemplo, el afrontamiento real y directo que
sólo encierra el significado de entablar una discu le estamos sugiriendo al consultante. El hecho de
sión fuerte, como una guerra, sino que encierra otros que el león realice la acción de ir a beber, a pesar
muchos: se percibe a la persona con la que se discu del miedo que siente, le otorga a las palabras de la
te como un oponente; en las discusiones, como en metáfora una equivalencia funcional añadida con la
las guerras, se gana o se pierde terreno, «atacamos» situación del consultante, que nos dice que no reali
sus argumentos o «defendemos» los nuestros, pla za una determinada acción que es importante en su
neamos y usamos estrategias, y muchas de las cosas vida «porque tiene miedo».
que hacemos al discutir están matizadas por el con
cepto de guerra, si bien no es una guerra literal o Metáfora 2. El león que tenía miedo
física pero sí verbal. La metáfora se baña sutil y
explícitamente del contexto verbal y cultural del «Érase una vez un león que se acercó hasta un lago
lenguaje que se utiliza. de aguas quietas y cristalinas para calmar su sed. Al
inclinarse para beber, vio su cara reflejada en el agua
y, atemorizado, se alejó del lago, mientras se decía:
“este lago debe de ser de ese león, tendré que tener
3. LAS METÁFORAS EN LA INTERVENCIÓN
mucho cuidado con él”. Como tenía tanta sed, regresó
PSICOLÓGICA
al lago de nuevo, pero allí estaba otra vez el león en
las aguas del lago, y de nuevo exactamente. Pero
La función mediadora y sustitutiva del lenguaje
como su sed era muy grande y no había otras fuentes
está presente de manera abrumadora en la interven por allí, decidió que bebería en el lago por encima de
ción psicológica, aun cuando los propios profesio todo. Dicho y hecho. Se acercó al lago y al ver allí
nales desconozcan a veces el alcance y las equiva otra vez al león, abrió sus enormes fauces y lanzó un
lencias funcionales que sus palabras tienen en la fuerte rugido para espantarlo. Pero, al ver que el otro
vida y en las experiencias vitales de sus consultan león hacía exactamente lo mismo, salió de allí despa
tes. En el caso particular del uso de las metáforas, a vorido.
»Entre tanto, la sed se había hecho insufrible y,
través de la función mediadora de las palabras y los
como no le quedaba otra elección, no tuvo más reme
mensajes que contienen, exponemos a nuestros con
dio que volver al lago para beber. Cuando por fin se
sultantes a circunstancias que hasta ahora habían
atrevió a meter la cabeza en el agua, el león que siem
evitado, desvelamos facetas del problema que no pre estaba allí desapareció, con gran asombro y alivio
están inmediatamente visibles pero que es impor suyo.» Cuentos de la India y Tibet (Calle, 1997).
tante tener presentes para su adecuada solución, an
ticipamos acontecimientos futuros benéficos o peli
grosos que conviene acoger o evitar, hacemos Sin duda, estos efectos mediadores que pretende
advertencias preventivas para que los daños temidos mos que tengan las palabras de las metáforas depen-
erán de la fuerza de su equivalencia funcional con 4.1.2. Provocar emociones

is circunstancias a las que queremos que sustituyan
con las transacciones que queremos provocar en Esta capacidad de las palabras de las metáforas
is experiencias vitales de nuestros consultantes. A para actuar como señales activadoras del comporta
j vez, esos efectos mediadores dependerán tam- miento estriba en gran medida en su relación con la
ién en buena medida del valor que adquiera la co- dimensión emocional de la biografía personal. A su
lunicación interpersonal en la que se comunican vez, las palabras y las situaciones a las que se ref ie
)s mensajes de la metáfora y del crédito que para ren las metáforas, por el hecho de provocar emocio
>s consultantes tenga la persona que los comunica, nes agradables, promueven también los correspon
’uando nuestros consultantes escuchan los mensa- dientes comportamientos de aproximación a esas
js de la metáfora en un escenario de la relación de mismas situaciones. La metáfora se introduce a me
yuda en el que existen vínculos interpersonales nudo con cuentos, narraciones llenas de detalles y
mocionalmente significativos con los profesionales acciones e imágenes que amplifican el tinte emocio
en los que reciben además reconocimiento por su nal y producen efectos especialmente sensibilizado
■articipación en el proceso de cambio, es más pro res. La fábula del aguilucho, que desde hace mu
bable que los mensajes adquieran un mayor poder chos años h emos aso ciado a l modelo de po tenciación
nediador y sustitutivo y una mayor equivalencia (Costa y López, 2003, 2006), incluye situaciones
uncional. Cuando, por el contrario, la relación de que evocan emociones estrechamente asociadas al
.yuda transcurre en escenarios interpersonales aver- cuidado y a los procesos de enseñanza-aprendizaje.
ivos en los que no compensa estar, los mensajes
;ducativos pueden llegar a perder sus equivalencias
uncionales y su poder persuasivo. 4.1.3. Ensanchar la perspectiva
Los relatos de las metáforas son también una

I. FUNCIONES DE LA METÁFORA oportunidad para que los consultantes revisen críti
camente y amplíen la posible parcialidad y las limi
En el contexto de la intervención psicológica, la taciones de sus puntos de vista y las posturas in
netáfora puede cumplir diferentes funciones. flexibles del tipo «blanco o negro», para descubrir
que hay otras posturas y perspectivas además de la
suya y para hacerles patentes nuevos aspectos y
1.1. Funciones generales nuevos significados sobre sí mismos, sobre los de
más, sobre las relaciones interpersonales, sobre los
4.1.1. Atraer la atención problemas por los que nos consultan.
Cuando les exponemos a la afirmación de la me
Por las características de su construcción lingüís táfora 3, puede que comenten, por ejemplo, que se
tica, las metáforas constituyen señales y mensajes trata de una perspectiva «disparatada» que contradi
atractivos. Construir una metáfora es alterar la ma ce el sentido común.
nera habitual de utilizar las palabras, lo que causa en
quien las oye un a cierta extrañeza que atrae su aten Metáfora 3. Animales fieros, animales mansos
ción suscitándole un mayor impacto. El consultor (Herrera y Chahín, 2007)
utiliza la metáfora como un procedimiento para lla
«La gallina y el gorrión son animales fieros, el ti
mar la atención hacia palabras o argumentos que, de
gre y el león son animales mansos.»
otra manera, podrían pasar desapercibidos, estimu
lando el ánimo del consultante a escucharlos. Este
último también puede utilizarlas para llamar la aten Si inmediatamente después les mostramos las
ción del consultor. afirmaciones del cuadro siguiente, puede que estén
en mejores condiciones de revisar, sin necesidad de parte, la metáfora como forma de hacer ver el pro
que discutamos mucho con ellos, su perspectiva ini blema que se consulta mediante su similitud con
cialmente inflexible. otra situación sirve de recurso para asumir una pers
pectiva diferente ante el problema. La situación ele
Metáfora 3. Animales fieros, animales mansos gida facilita el contacto con las contingencias y per
(completa) mite captar didácticamente la incongruencia de la
regla verbal que sostenía el problema.
«La gallina y el gorrión son animales fieros, el ti
gre y el león son animales mansos.»
Le dijo la mamá gusano a su hijo gusanito. 4.1.4. Facilitar la comunicación
de experiencias subjetivas
La metáfora 4 puede cumplir la función de ayu
dar a comprender que un determinado problema que Comunicar lo que uno siente o imagina resulta
el consultante pretende resolver en términos de tan subjetivo y tan difícil de precisar y expresar que
«blanco o negro» (mariposa viva o mariposa muer recurrir a la metáfora es una manera de ponerlo en
ta) podría tener otras soluciones alternativas que palabras-inteligibles. El consultante puede recurrir a
estamos intentando que explore en el curso de la la metáfora (Ejemplo: «me siento tan perdido como
intervención. si estuviera dando palos de ciego», «tengo como un
dolor punzante») para explicarse mejor o el consul
Metáfora 4. La fábula de la mariposa azul tor puede utilizarla para conectar emocionalmente
(«Te sientes como si ya hubieras intentado de todo
«Había una vez un sabio que siempre respondía a y nada te hubiera dado resultados, estás como en un
todas las preguntas sin titubear. Dos niñas curiosas e cruce de caminos sin saber qué dirección tomar, ¿no
inteligentes quisieron ponerle a prueba. Para ello, de es así?»).
cidieron inventar una pregunta que el sabio no supiera
responder. Una de ellas apareció con una linda mari
posa azul que usaría para confundir al sabio. 4.1.5. Facilitar la comprensión
—¿Qué vas a hacer? —preguntó la hermana.
—Voy a esconder la mariposa en mis manos y pre
La metáfora satisface muchas necesidades de
guntarle al sabio si está viva o muerta. Si dice que está
comprensión y explicación allí donde el lenguaje
muerta, abriré mis manos y la dejaré volar. Si dice que
está viva, la apretaré y la aplastaré. Y así, cualquiera
literal no puede hacerlo o no resulta tan convincen
que sea su respuesta, ¡será una respuesta equivocada! te. Muchas de las personas que nos consultan pue
Las dos niñas fueron entonces al encuentro del sa den encontrar en la metáfora 5 un excelente recurso
bio, que estaba meditando en lo alto de la colina. Una para comprender, también emocionalmente, los
de ellas le dijo: efectos de desánimo que genera centrarse solo o
—Tengo aquí una mariposa azul; dime, sabio: preferentemente en la información negativa.
¿está viva o muerta?
Muy calmadamente, el sabio sonrió y respondió:
Metáfora 5. El juego de la gallina ciega
—Depende de ti, la mariposa está en tus manos.»
«Cuando jugamos al juego de la “gallina ciega”,

Este cambio de perspectiva tiene un valor pre nos vamos desplazando a tientas, “dando palos de cie
go”, moviéndonos sin rumbo fijo para alcanzar a
ventivo, ya que les proporciona flexibilidad y les
quien buscamos, mientras los demás nos van diciendo
prepara para abrirse a otras perspectivas cuando ten
“frío” o “caliente”. ¿Cuál de estas dos informaciones
gan que afrontar situaciones de la vida y relaciones
nos resulta más útil para irnos aproximando a la meta?
y conflictos en que están en disputa perspectivas y Cuando, como resultado de nuestra búsqueda, nos di-
posturas diferentes e incluso contrapuestas. Por otra
cen “frío”, parece como si el esfuerzo de la búsqueda espectáculo de la serpiente con las ranas en la boca.
hubiera sido en vano. Si, a pesar de todo, seguimos El pescador reiteraba su acción liberadora con las ra
buscando y en el próximo intento nos vuelven a decir nas, las reprimendas a la serpiente y las gotitas de
“frío”, y en el siguiente también, y en el otro, y en el aguardiente en su boca, pero no entendía cómo la ser
otro, ya no sabremos qué hacer, nos detenemos des piente, a pesar de las reprimendas, persistía en su em
concertados, esperando alguna pista positiva para peño. Hablando un día del asunto con otro pescador,
orientar el rumbo perdido. Si el resultado son muchos éste le hizo una pregunta que le desveló el secreto del
“frío” seguidos, puede que incluso queramos abando trajín de la serpiente: “¿Y no será que le gusta que
nar el juego. Si el resultado de la búsqueda es la pala estés pendiente de ella y el aguardiente, y que para
bra “caliente”, el siguiente paso lo damos con más ella son buenos premios a su pericia de cazarra-
ilusión, nuestros próximos movimientos se hacen más nas?”.»
precisos y ajustados, es más probable que volvamos a
oír “caliente” y que la aproximación a quien busca
mos sea más rápida y certera.» Utilizamos también la metáfora 6 para explicar
la importancia de los resultados como fuente de in
centivo y de refuerzo para el desarrollo de determi
Por el contrario, la esperanza y la motivación nados hábitos y costumbres, tanto aquellos que son
sólo florecen cuando tenemos oportunidad de expe deseados como también los no deseados. De espe
rimentar resultados positivos como consecuencia de cial utilidad para explicar por qué, inadvertidamen
lo que hacemos. Esta metáfora subraya la importan te, con los resultados que proporcionamos cuando
cia del feedback como procedimiento de informa reaccionamos ante una conducta de riesgo podemos
ción para cambiar, motivar y fortalecer. Suele ser estar incentivando comportamientos que no desea
muy útil para explicar el concepto de refuerzo a pa mos. Las propias conductas de riesgo no surgen
dres u otras personas o grupos que no estén muy porque haya cosas negativas en los seres humanos,
versados en la teoría del refuerzo. son sencillamente productos de experiencias de
aprendizaje.
Metáfora 6. El pescador, la serpiente y la rana
«Érase una vez un pescador que estaba tranquila

mente en su barca cuando de pronto vio que del agua 4.1.6. Reducir las resistencias
salía una serpiente que llevaba en la boca una rana al cambio
que acababa de cazar. El pescador sintió piedad de la
rana y, sujetando a la serpiente, se la quitó de la boca Los consultantes se sienten menos amenazados
y la dejó ir en libertad. Pero, al ver que la serpiente se
con el uso de la metáfora que si los cambios se sus
quedaba sin su comida, también le dio pena y, como
citan de manera directa. Lo atractivo de la metáfora
no tenía otra cosa que darle, echó en su boca unas
es que resulta un sutil juego al comunicar una cosa
cuantas gotas de aguardiente que llevaba. La serpien
te se fue muy satisfecha. También el pescador se sin
en términos de otra, además de permitir recreamos
tió muy bien por su buena acción. Pasado un rato, el con variadas escenas y personajes que suscitan y
pescador oyó unos golpecitos a sus espaldas en el cos despiertan emociones susceptibles de ser bien perci
tado de la barca. Se volvió para mirar qué pasaba y bidas y aceptadas desde diferentes perspectivas. Es
cuál no sería su sorpresa al comprobar que quien ha una manera también de «descolocar», al presentar
bía aparecido era la misma serpiente pero con dos las cosas desde perspectivas inusuales y permitir di
ranas en la boca. El pescador cogió de nuevo a la ser versas interpretaciones. Cuando la metáfora se ex
piente y repitió la misma operación de la vez anterior,
presa a través de relatos, adquiere una gran fuerza
pero no sin antes advertirle que no estaba bien cazar
de significados y puede afectar a audiencias varia
ranas, echándole una buena reprimenda. Pero, a la
das al reflejar arquetipos de la cultura y costumbres
vista del pescador asombrado, se seguía repitiendo el
sociales.
4.2. Funciones específicas conocimiento y validación de su dimensión afecti

va, la consideración por el impacto emocional que
4.2.1. Evaluar e identificar necesidades les ha producido o les está produciendo el afronta-
y problemas miento de una situación adversa y el mismo hecho
de estar inmersos en el proceso de cambio y de
Los juegos con contenido metafórico pueden uti solución de problemas que les plantea la interven
lizarse para indagar las preocupaciones, temores, ción. Reconocemos que el miedo y la ansiedad que
intereses y el contexto en el que los niños viven. A ocasiona la ruptura de la seguridad que les aporta
través del juego se pueden identificar el papel de los ba la conformidad con los estilos de vida habitua
modelos, los obstáculos o dificultades existentes y les, la tristeza y el dolor por un acontecimiento
la mayor o menor gravedad de los problemas que penoso, la ira, la desesperanza, las obsesiones, el
afrontan. sentimiento de culpa o pesadumbre, el sufrimien
to, el desánimo por haber «vuelto a las andadas» o
Así por ejemplo, a través del juego con miniatu el deseo de abandonar el programa después de las
ras de animales, el psicólogo puede iniciar un proceso recaídas no son síntomas anormales o un defecto
de indagación relevante «[...] me gustaría que esco personal, sino que tienen sentido y significado para
gieras el animal que más te guste... o el que tú creas reorientar los valores, vericuetos y caminos de la
que se parece más a ti». Una vez elegido el animal vida. Evitar estas emociones a toda costa, aparte
seleccionado, el psicólogo pide que le cuente qué es de.,acrecentarlas y promover problemas donde no
lo que le gusta de él explorando así sus gustos, intere
los había, nos pueden privar de este sentido y sig
ses, sus prácticas de salud, sus preocupaciones en tor
nificado.
no a ellas («¿Le gusta cepillarse los dientes antes de
Para promover la exposición y la aceptación de
irse a la cama? ¿Le gusta comer fruta? ¿Hay alguna
comida que no le gusta? ¿Por qué? ¿Le gusta ir al
las emociones, pensamientos, recuerdos y sensacio
colegio? El... —nombra al animal que ha elegido— nes asociados a un determinado conflicto, podemos
tiene miedo, ¿a qué tiene miedo?»). Puede pedirle que hacer uso de diferentes metáforas como «el tablero
elija al animal que más se parece a su mamá, papá, del ajedrez y las fichas», «la pantalla del ordena
hermanos, profesor, amigos, etc., e indagar de nuevo dor», «las olas en la playa» o «los dientes león» (Li-
las razones de sus elecciones. De esta manera, nos nehan, 1993; Wilson y Luciano, 2002).
acercamos a explorar aspectos relacionados con las
prácticas de salud de su familia y de otras personas Metáfora 7. Aceptar como la playa acepta las olas
que están en relación con él. También puede pedirse a
la niña o al niño que haga un cuadro con los animales «Os invito a experimentaros como una playa ex
escogidos y que los organice y ordene alrededor de su tensa en la que mansamente acaban rompiendo todas
animal, preguntándole después por las razones de este las olas, en la que se van disolviendo de modo natural,
ordenamiento y por los pensamientos y sentimientos sin necesidad de salir a combatirlas, a sujetarlas, a
que tiene cada animal respecto de cada uno de los controlarlas, a eliminarlas. Cuando no las aceptas tal
otros. Puede pedírseles que los agrupe por el grado de como vienen e intentas sujetarlas, es cuando más te
simpatía o de temor que les produce y explorar el gra pueden envolver. Lo mismo ocurre con esas emocio
do de atracción que siente hacia ellos e indagar las nes, ansiedad, rabia, tristeza, que te hacen pasar mo
razones por las cuales alguno de los animales le causa mentos difíciles y que a veces tratas, sin conseguirlo,
temor.
de combatir, de eliminar. Vas a imaginar que son olas
que vienen a la playa de tu vida y que te hablan de los
momentos difíciles por los que estás pasando, del
conflicto que estás experimentando. Son señales de
4.2.2. Facilitar la aceptación emocional
que eres sensible y de que el conflicto te está afectan
do. Déjalas que encuentren mansamente su sitio en tu
El reconocimiento, respeto y validación de la
playa para poder gestionarlas mejor.»
integralidad de la biografía personal implica el re
Aceptar y validar supone que no evitamos, ni

»A medida que se iban zambullendo en el agua,
combatimos, ni intentamos suprimir sus experien
empapáronse las esponjas y se hicieron tan pesadas,
cias emocionales displacenteras («No tiene ningún que el caballo que las llevaba no pudo alcanzar la otra
sentido que te sientas tan angustiado, debes hacer orilla y tuvo que ser auxiliado por el arriero y otros
por calmarte»), ni otras experiencias privadas o en vecinos para no perecer ahogado. Mientras tanto, a
cubiertas, como sus pensamientos («Quítate eso de trancas y barrancas, cruzaba el caballo de los sacos de
la cabeza, es absurdo lo que estás pensando»), re sal, y con tanta dificultad lo hacía, tanto tiempo con
cuerdos («Haz por olvidar») y sensaciones incómo sumía y tanta agua tomó, que la sal tuvo tiempo de
das, como si fueran algo «anormal», «malo» y «ne disolverse y el corcel se vio aliviado de la pesada car
ga y pudo alcanzar la otra orilla por su propio pie.»
gativo». Por el contrario, les proponemos aceptarlas
y experimentarlas responsablemente, reconciliarse
con ellas, exponerse y abrirse a ellas, abrirles la
puerta de par en par y tomar contacto con ellas, mi 4.2.4. Facilitar la exposición
rarlas cara a cara como quien mira un paisaje atrac y el compromiso con la acción
tivo, «oírlas», hacerse cargo de ellas y admitirlas
La aceptación de sus emociones les hace más f á
como parte inalienable, y a menudo inevitable e in
cil también decidir exponerse a las circunstancias
controlable, de la experiencia de vivir.
reales de las situaciones en las que se desencadenan
las experiencias emocionales, haciendo menos pro
4.2.3. Desvelar «lo bueno de lo malo» bables también las conductas de evitación o de esca
y las oportunidades que encierra pe y sus riesgos. Mediante la exposición, podrán
el problema comprobar cómo, en el curso de nuevas transaccio
nes con las circunstancias que antes evitaban, se for
Cuando están expuestos a situaciones adversas,
jan otras emociones que incluso disipan las primeras.
desvelamos y anticipamos el valor positivo de la
Comprueban que el mejor control de las emociones
adversidad y les ayudamos a ver que la vida no es
no es el que se logra combatiendo, evitando o elimi
siempre «del color de rosas», que las cosas no siem
nando las emociones que se sienten y su significado,
pre resultan como las habíamos diseñado o deseado
sino comprometiéndose, guiados por las metas y va
y que las experiencias de estrés y de ansiedad son
lores que les importan, en esas nuevas acciones y
parte de la vida, pero que las crisis pueden ser una
transacciones que dejarán otras huellas en la biogra
ocasión para el ejercicio de las capacidades perso
fía y otras emociones. En la metáfora 2, es la expo
nales y de la fortaleza personal, y que estar «pasan
sición al lago y la acción de beber del león lo que le
do una mala racha» y bajo el peso de la sobrecarga,
permitió resolver el problema que tenía y experi
como ocurre en la metáfora 8, puede ser una opor
mentar la satisfacción de un afrontamiento efectivo.
tunidad para un cambio positivo.
La exposición le permitió también neutralizar la hi-
Metáfora 8. La fábula de los caballos perreflexión e hipertrofia logocéntrica acerca de su
miedo y del origen de su miedo con los consiguien
«Conducía un arriero dos caballos. El uno, cargado tes efectos de agravamiento del problema.
de esponjas, caminaba ligero. El otro, cargado con sa
cos de sal, caminaba con más dificultad. Anda que te
andarás, por sendas y vericuetos, llegaron al vado de 4.2.5. Facilitar el cuestionamiento crítico
un río. El arriero les empujó para que atravesaran el de las reglas verbales y el
vado. El caballo de las esponjas entró confiado en el
distanciamiento respecto a sus
río con ánimo de atravesarlo. El caballo de la sal, por
emociones y pensamientos
el contrario, tuvo sus titubeos antes de atreverse e in
cluso tropezó más de una vez y tuvo que levantarse
La aceptación y la exposición contribuyen tam
antes de proseguir la travesía.
bién a poner en tela de juicio las reglas verbales que
establecen como causas las emociones y que las quite esta ansiedad») para estar bien. La fábula del
convierten en pretextos para la inacción («necesito león que tenía miedo (metáfora 2) puede ayudar a
que me quieran», «necesito un cigarro»...). comprender que las emociones no son la «causa» de
lo que les pasa y que, por otra parte, la biografía
Metáfora 9. Nadar bajo el agua y no poder tiene emociones estrechamente relacionadas con el
respirar contexto, pero que las emociones no tienen a la bio
grafía. La trampa del miedo, en el caso del león,
«Imagínese por un momento que está nadando en sería evitar el león del lago y huir para sentirse bien,
una piscina. Es una piscina especial porque tiene un y la trampa de la persona que se siente deprimida
dispositivo que cuando es accionado queda cubierta
sería esperar a estar bien para hacer algo. El león
por una plancha de acero a ras del agua. En un mo
pasa a la acción y experimenta, cambia la transac
mento dado se sumerge debajo del agua y, cuando
ción, cambia el contexto y el miedo desaparece. De
parece que sus pulmones van a estallar por falta de
oxígeno y decide salir a la superficie, se encuentra
la misma manera, la activación conductual («aun
con que una persona ha accionado el mecanismo que que esté deprimido, voy a salir y hacer lo que tenía
hace que la piscina quede cubierta por la plancha de previsto») puede convertirse en la causa para dejar
acero. Golpea la plancha de acero una y otra vez, pero de estar deprimido.
por más intentos que hace más y más se persuade de
que resulta imposible salir a la superficie. Las sensa
ciones son indescriptibles, sería una experiencia de
4.2.6. Rediseño del ambiente versus fuerza
asfixia y de agobio terrible porque necesita el oxígeno
de voluntad
para respirar y sobrevivir.»
La metáfora de Ulises nos muestra el autocontrol

La metáfora «nadar bajo el agua y no poder res como una tarea compleja de naturaleza multidimen-
pirar» suele resultar muy útil cuando deseamos sional.
cuestionar la utilización inapropiada de determina
das reglas verbales. Así por ejemplo, hay fumadores Metáfora 10. Ulises y la isla de las Sirenas
que cuando se ven privados del tabaco y les apetece
fumar un cigarrillo suelen decir «¡¡necesito un ci «Tomándole de la mano, y con voz suave y persua
garrillo!!» y lo expresan de tal manera como si en siva, Circe, la de las divinas trenzas, advirtió a Ulises
ello les fuera la vida. Esta metáfora bien contada de los peligros que, cuando se hiciese a la mar de
ayuda a situarse y relativizar las sensaciones de la nuevo, le acecharían al pasar frente a las costas de la
abstinencia. Ayuda también a tener más control y a isla de las Sirenas. “Sus cantos son dulces y deliciosos
—le vino a decir—, poderosamente seductores, si tú
comprometerse con el objetivo de comenzar a ha
y tus hombres os dejáis embelesar por ellos y come
blar de otra manera de sus problemas y dificultades
téis la imprudencia de acercaros a las playas de su
con el tabaco. El monitor, una vez contada esta me isla, quedaréis detenidos en ellas y os controlarán de
táfora, invita a los fumadores a responder a una se tal modo, que jamás podrás alcanzar tu meta más dul
rie de preguntas «¿Necesitar oxígeno para respirar, ce y deseada: regresar a tu patria y fundirte en estre
como el personaje de nuestra metáfora, es igual que chos abrazos con Penélope".
necesitar un pitillo?», «¿no se ajustaría mejor a la «Ulises escuchó con atención los sabios consejos
realidad decir me apetece un pitillo que decir nece de Circe y le aseguró que él, curtido como estaba en
sito un pitillo?». De la misma manera, resultaría la adversidad, sería capaz de dominarse. No dudaba
Circe de las habilidades de Ulises para privarse mo
más apropiado decir «me apetece que me quieran»
mentáneamente de un placer inmediato con tal de po
que «necesito que me quieran».
der alcanzar una meta demorada pero más placentera.
Otras reglas verbales vienen a enfatizar la impo
Pero conocía también que el intenso atractivo del can
sibilidad de hacer algo («no lo hago porque estoy to de las sirenas podía anular sus esfuerzos de auto
deprimido», «no puedo hacerlo mientras no se me
cional...) y, claro está, suelen fracasar en alcanzarlos.

control y hacerle olvidar las prudentes advertencias.
Por eso, le sugirió a Ulises algunas estrategias que
La metáfora ayuda a ver la complejidad de los pro
harían más efectivas sus buenas intenciones y su ca yectos de cambio y la necesidad de, como Ulises,
pacidad para dominarse. hacer un plan que implica estimar los objetivos y to
»Le aconsejó, en efecto, que pasaran frente a la mar las propias decisiones en relación con ellos
isla sin detenerse y que, antes incluso de llegar a sus —llegar a abrazar a Penélope—, pasar a la acción
inmediaciones, sus hombres se taparan bien los oídos para lograrlos —rediseñar el ambiente y anticipar qué
con cera para no oír los cantos. Y en cuanto a él, si hacer cuando aparezcan las tentaciones— y utilizar
deseaba darse el gusto de oír el delicioso canto, en tal
recursos y personas del entorno —los marineros.
caso haría que sus hombres le atasen bien atado al
mástil de la nave, y debería advertirles muy seriamen
te de que, aunque se lo rogase o mandase, ellos no le
desatarían porque si lo hacían podía ser irreprimible 4.2.7. Explicar y enfatizar el valor funcional
la tentación de dirigir la nave hacia las playas de las de la perseverancia de la acción
que salían las dulces voces.
»Cuando ya con la aurora soltaron amarras y se Existen multitud de experiencias sacadas de la
hicieron a la mar, y la nave alcanzó la isla de las Sire vida de los consultantes, así como experimentos, que
nas, Ulises y sus hombres pusieron en práctica el plan pueden servir de pretexto para enfatizar la importan
aconsejado por Circe. Las sirenas, advertidas de su
cia de la acción. La metáfora 10 subraya el valor de la
presencia, se entregaron a sus melodiosos cantos.
persistencia en la acción. Sólo quien persiste lo sufi
«Ulises pudo comprobar el impacto emocional tan
ciente para encontrar solución a una dificultad o al
vehemente que le producían en su corazón aquellas
voces. Observó su incontenible deseo de seguir escu
canzar los objetivos que pretende encuentra su recom
chándolas, incluso llegó a hacer a sus hombres gestos pensa. En cambio, quien «se entrega» y abandona con
suplicantes para que le soltaran las ataduras, pero és facilidad y rapidez rara vez logrará resultados. Esta
tos no lo hicieron, ayudándole así a dominarse. Para metáfora puede resultar de utilidad en momentos crí
hacerse más tolerable la privación del placer de acer ticos de la vida de las personas, en aquellos momentos
carse, pensaba en lo hábiles que estaban siendo sus en que les invaden sentimientos de indefensión y es
hombres y él pensaba sobre todo en la recompensa tán a punto de abandonar y «tirar la toalla».
más apetecible, Penélope. Se sentía satisfecho de po
der contar con el recurso y la compañía de sus hom
Metáfora 11. Las ranas que cayeron
bres y se sentía orgulloso de ser el valiente, prudente
e ingenioso Ulises que todos conocían y que todos
en un depósito de nata
esperaban que siguiera siendo. “Ulises, lo estás ha
ciendo bien, te mereces la recompensa final”, se decía «Dos ranas cayeron en un depósito de nata. “¡Na
para sus adentros. demos!”, dijo una. “¡Imposible! —dijo la otra—, esto
«Y cuando ya por fin la nave se alejó de la isla de es demasiado blando para poder saltar y demasiado
las Sirenas, Ulises comprobó que sus habilidades para espeso para poder nadar. Si hemos de hundirnos, que
darse aliento y los cambios diseñados en su entorno sea cuanto antes.” Y se dejó morir.
habían sido efectivos. Había evitado hábilmente los »La otra rana siguió pedaleando toda la noche y a
riesgos de quedarse para siempre retenido en la pra la mañana siguiente se encontró reposando en una só
dera de la isla de las Sirenas, donde habría de aguar lida mantequilla comiéndose las moscas que acu
dar la inexorable muerte calcinado por el sol. Había dían.»
valido la pena seguir los sabios consejos de Circe.»
Hay personas a las que pretendemos ayudar que 5. CÓMO UTILIZAR LAS METÁFORAS
invocan la «fuerza de voluntad» como requisito ex
clusivo para lograr sus objetivos (abandonar el hábito Las anécdotas, parábolas, fábulas, cuentos, ana
de fumar, estudiar más, desarrollar autocontrol emo logías, experiencias, experimentos, dichos o citas
pueden ser estrategias para utilizar la metáfora. crítica que les lleven a aceptar o cambiar determina
Existen libros en los que puede encontrarse con dos aspectos de su comportamiento y de su vida.
cierta amplitud este recurso y a los que remitimos Las utilizamos para enfatizar conceptos, valores y
al lector si desea profundizar en el tema (Iriarte, prácticas y también para facilitar el recuerdo y ob
1979; Bádenas y López, 1985; Lakoff y Jonson, viar discusiones innecesarias. Las utilizamos con
1991; Samaniego, 1991; Calle, 1997). Los relatos niños y adolescentes y también con los adultos en
y cuentos estimulan también la imaginación, por general. En la tabla 33.1 se resumen algunos crite
lo que están especialmente indicados para niños, rios en la utilización de metáforas.
que suelen tener una capacidad extraordinaria para Uno de los criterios más relevantes es suscitar el
la fantasía. valor funcional del lenguaje de las metáforas en el
Quienes escribimos este capítulo utilizamos las escenario de la relación de autoayuda a través del
metáforas en el marco de las actividades de educa autolenguaje, bien mediante ejercicios experiencia-
ción para la salud, del consejo psicológico (Costa y les (exposiciones), bien mediante diálogos o deba
López, 2003, 2006, 2008) y en cualquier otra activi tes, de manera que el consultante tenga oportunidad
dad orientada a la influencia psicológica para ayu de utilizar y transferirlo a otros escenarios de la vida
dar a las personas a introducir aspectos de reflexión cotidiana.
TABLA 33.1
Criterios en la utilización de metáforas
1. Escoger relatos o historias que tengan sentido para el consultante o audiencia. Nos pueden servir noticias de la
prensa, cuentos, casos y experiencias, experimentos y anécdotas de la vida cotidiana.
2. La mejor metáfora es la que proporciona el propio consultante o la audiencia, por lo que conviene estar recep
tivo y escuchar los relatos y experiencias que nos cuentan.
3. Las metáforas y el vocabulario han de ser apropiados a la edad y al contexto social yerbal y cultural del con
sultante o de la audiencia. ,/
4. Los relatos necesitan ser más breves y sencillos, en especial si se dirigen a niños.
5. Resulta importante marcar las transiciones y cambios relevantes del relato mediante pausas u otros rituales que
susciten la emoción y expectación.
6. Las narraciones deberían tener tinte o ayuda dramática evitando un tono monocorde. Esto es especialmente
importante para los niños junto con el acompañamiento no verbal de gesticulaciones y cambios en la expresión
facial que simulen la experiencia emocional de los personajes del relato y los contextos por el que transcurre.
Los adultos, en cambio, prefieren un relato menos afectado, si bien con una sintaxis bien construida.
7. Si se lee la historia, es conveniente hacerlo de una manera clara y reducir la velocidad hasta asemejarla a
cuando se cuenta un cuento y mantener un contacto visual con el consultante o la audiencia.
8. En entrevistas de consejo clínico puede introducirse la metáfora de una manera adecuada al contexto del diá
logo que se esté manteniendo («Esto me recuerda...», «lo que me cuenta me trae a la memoria...»).
9. Al terminar el relato, evitar dar nuestra interpretación. Es conveniente demorarla. Por el contrario, invitar al
consultante o a la audiencia a que lo comente, o hacer preguntas de manera que les estimule a hablar (¿qué le
sugiere este cuento?...).
10. Puede estar indicado realizar ejercicios experienciales de manera que pueda sacar conclusiones en relación con
el tema o problemas que se consultan. Desde esta perspectiva, conviene prolongar los efectos de la metáfora
a través del autolenguaje.
11. Por último, las conclusiones han de ser prácticas en relación con cursos de acción orientados por los valores
del consultante o de la audiencia.
Metáfora 12. Un viaje en burro y no a gusto nuestra conducta por lo que puede pasar
de todos en las cabezas ajenas.
— Por eso, podemos tomar nota, si así lo
«Había una vez un matrimonio con un hijo de decidimos, de lo que dicen o de las opi
doce años y un burro. Decidieron viajar, trabajar y niones y valoraciones de que somos ob
conocer mundo. Así, se fueron los tres con su burro.
jeto, pero en modo alguno eso ha de ser
»A1 pasar por el primer pueblo, la gente comentaba:
un dictamen imperativo para que nos
“Mirad a ese chico maleducado! ¡Él arriba del burro y los
comportemos como nos dicen que lo
pobres padres, ya grandes, llevándolo de las riendas!”.
«Entonces, la mujer le dijo a su esposo: “No permi hagamos.
tamos que la gente hable mal del niño”. El esposo lo — Somos nosotros quienes hemos de deci
bajó y se subió él. Al llegar al segundo pueblo, la gente dir vivir y actuar como decidamos ha
murmuraba: “Mirad qué sinvergüenza ese tipo! Deja cerlo.
que la criatura y la pobre mujer tiren del burro, mientras
él va muy cómodo encima”. Entonces, tomaron la deci
3. ° Ejercicio experienciai en el escenario de
sión de subirla a ella al burro mientras padre e hijo tira la entrevista.
ban de las riendas. Al pasar por el tercer pueblo, la gen
— Consultor/a: «Me pregunto qué pasaría
te comentaba: “¡Pobre hombre! ¡Después de trabajar
si yo, que soy un ser pensante, comien
todo el día, debe llevar a la mujer sobre el burro! Y
pobre hijo... ¡qué le espera con esa madre!”. Se pusie
zo a pensar acerca de usted. Imagínese
ron de acuerdo y decidieron subir al burro los tres para que, en efecto, estoy pensando y pienso
comenzar nuevamente su peregrinaje. Al llegar al pue que [...], ¿qué opinión le merece?». A
blo siguiente, escucharon que los pobladores decían: través de este ejercicio, el consultor va
“¡Son unas bestias, más bestias que el burro que los suscitando en el consultante la decisión
lleva, van a partirle la columna!”. Por último, decidie de utilizar otras reglas verbales que ayu
ron bajarse los tres y caminar junto al burro. Pero al den a diferenciar quién es él y quién el
pasar por el pueblo siguiente, no podían creer lo que las
consultor y el derecho de cada uno a
voces decían sonrientes: “¡Mira a esos tres idiotas: ca
pensar y tener perspectivas diferentes,
minan, cuando tienen un burro que podría llevarlos!”.»'
incluido la de tener «prejuicios» acerca
de la conducta del otro.
El siguiente esquema puede servir de ejemplo de — Enfatizar las nuevas reglas verbales y
cómo utilizar esta metáfora con una persona atena tomar la decisión de utilizarlas en otros
zada por el temor a los juicios que los demás pueden contextos de la vida cotidiana.
hacer de su conducta.
4. ° Ejercicio experiencia! en otros contextos
1. ° Invitar al consultante a opinar sobre la me de la vida cotidiana.
táfora y sacar conclusiones.
— Facilitar que el consultante se sienta li
2. ° Dialogar-debatir sobre lo relativo y arbi
bre de continuar o cambiar estas reglas
trario que resultan los juicios y valoraciones
verbales. Tomar la decisión de si es o no
que la gente hace de nuestra conducta. Al
un valor importante que conviene pro
gunas conclusiones que podrían extraerse
mover en la vida social del consultante.
serían:
— Identificar situaciones críticas en las
— Hagamos lo que hagamos, siempre sere que resulte relevante su utilización.
mos objeto de juicios y valoraciones di — Proponer maneras de llevarlo a la prácti
ferentes, nos gusten o no, y eso es algo ca (Ejemplo: «Me pregunto, si esto es
sobre lo que no solemos tener control. importante para usted, cómo sería la me
— Puede resultar un «sinsentido» orientar jor manera de practicarlo en otros con
nuestra propia valoración personal y textos de su vida. ¿Qué se le ocurre?»).
Fuentes documentales y recursos
en Internet
MIGUEL ÁNGEL SIMÓN
ANA M.a BUENO
1. INTRODUCCIÓN relativamente sencilla, el acceso rápido a la docu

mentación existente sobre un determinado tema,
La modificación de conducta ha experimentado previamente almacenada en ordenadores y, en mu
un considerable desarrollo desde su consolidación chas ocasiones, clasificada en grandes bases de da
como disciplina científica en el siglo xx. Al igual tos temáticas.
que ocurre en el resto de los ámbitos del conoci En el presente capítulo se detallan las principales
miento científico contemporáneo, existe una gran fuentes documentales en modificación de conducta
cantidad de producción, con una aceleración tam (tanto primarias como secundarias, y ya sean éstas
bién muy notable del envejecimiento de la informa generales o especializadas), especificando igual
ción producida. Estas características de la ciencia mente los recursos disponibles en Internet. Con este
actual determinan que, hoy más que nunca, cobre propósito, se presentan en primer lugar los principa
especial relevancia todo lo relativo al acceso a la les manuales y otras obras de referencia publicados
documentación e información científica; cuestión de en estos inicios del siglo xxi y que representan,
interés no sólo para los docentes e investigadores, como es sabido, importantes fuentes de la modifica
sino también para los profesionales que pretenden ción de conducta. Posteriormente, se detallan las
«estar al día» en su trabajo. Ahora bien, para alcan publicaciones periódicas (revistas especializadas y
zar este objetivo, y dado el volumen de información revisiones) más relevantes en este ámbito, con inde
no sólo generada, sino también disponible, particu pendencia del soporte en que se editen (papel y/o
larmente propiciado por el desarrollo de las nuevas formato electrónico). Para terminar, se presentan los
tecnologías de la información y las comunicaciones principales recursos existentes en Internet, abordan
(TIC), resulta ineludible conocer cuáles son las do cuestiones relativas a las páginas web, bases de
fuentes de obtención de información realmente rele datos en línea, listas de distribución y grupos de no
vantes. ticias.
Al hablar de fuentes se está aludiendo a docu Se incluyen en este apartado aquellos manuales
mentos que proporcionan un conocimiento útil y obras que, no siendo considerados explícitamen
para la construcción de la ciencia. Por lo general, te como tales, resultan ser amplios volúmenes que
constituyen productos facilitados por entidades, bien podrían catalogarse bajo esta denominación.
centros, sistemas u organismos especializados en En cualquier caso, se referencian aquí obras que
un determinado ámbito de trabajo y destinados a cumplen dos requisitos diferenciadores; por una
proporcionar información directa a los usuarios parte, se trata de libros extensos, en lo que a volu
acerca de documentos primarios y secundarios. La men de páginas se refiere, y, por otra, deben consi
utilización de las TIC permite además, de forma derarse igualmente amplios en lo relativo a la te
mática que cubren. No se incluyen aquí, por tanto, 2. MANUALES Y OTRAS OBRAS
obras dedicadas a una técnica concreta o al trata DE REFERENCIA
miento de un problema particular, dado que lo que
se pretende en este punto es aportar un material 2.1. Referencias comentadas
bibliográfico que aborde de manera general el ám
bito de la modificación de conducta o, cuando me
Barlow, D. H. (ed.) (2008). Clinical handbook of
nos, cubra grandes parcelas de técnicas, aplicacio
psychological disorders: A step-by-step treat-
nes u otros aspectos relevantes para el estudioso de
ment manual, 4.a ed. Nueva York, NY: Guilford
esta disciplina. El lector interesado en una infor
Press.
mación más puntual acerca de temas específicos
sin duda dará cumplida satisfacción a su interés Eminentemente práctico, este manual ofrece he
consultando las lecturas que, en este mismo ma rramientas de indudable utilidad para el tratamiento
nual, se recomiendan al final de cada uno de los psicológico de los trastornos de ansiedad, depresión,
capítulos. trastornos de la personalidad, trastornos psicóticos,
Por lo que se refiere a los límites temporales, es conductas adictivas, trastornos de la alimentación,
obvio que también aquí es preciso realizar alguna disfunciones sexuales y problemas de pareja, entre
acotación. En este sentido, se ha estimado oportuno otros. Cada capítulo comienza con un resumen del
incluir el material bibliográfico que ha aparecido en estado actual del conocimiento acerca del trastorno
el presente siglo xxi. Una cuestión relevante rela abordado y una revisión de las bases conceptuales y
cionada con este punto que convendría aclarar tiene empíricas de la intervención. Posteriormente, se ex
que ver con los libros que, publicados originalmen ponen los objetivos del tratamiento y los procesos
te con anterioridad al año 2000, han sido reeditados de toma de decisiones terapéuticas y de aplicación
con posterioridad a esta fecha. En estos casos, seña de la terapia. Además, en esta cuarta edición, revi
lar que sólo se han incluido aquellas nuevas edicio sada y ampliada, se incluyen ejemplos de casos y se
nes que han incorporado cambios sustanciales res tratan interesantes cuestiones tales como la forma
pecto a sus versiones anteriores y que, por tanto, de explicar el proceso de tratamiento a los pacien
pueden considerarse como un material nuevo y ac tes, cómo conseguir la participación de coterapeutas
tual. (cuando esto resulte conveniente), estrategias para
Finalmente, como el lector podrá observar a superar problemas comunes en la aplicación del tra
continuación, la información se ha estructurado en tamiento psicológico o una revisión de predictores
tres partes. En primer lugar, siguiendo un orden clínicos de éxito o fracaso terapéutico.
alfabético, se incluyen diversas obras acompaña
das de un breve comentario acerca de su conteni
Bieling, P. J., McCabe, R. E. y Antony, M. M.
do. No exenta de arbitrariedad, se trata de una
(2006). Cognitive-behavioral therapy in groups.
selección de aquel material considerado más sig
Nueva York, NY: Guilford Press.
nificativo a tenor de los criterios de generalidad
anteriormente expuestos. Posteriormente, en el se Este auténtico manual de intervención psicológi
gundo punto, se incluye un listado de otras refe ca en grupo contiene 17 capítulos estructurados en
rencias de interés en el área que, aunque en menor tres partes. La primera (seis capítulos) aborda los
medida, cumplen con el objetivo de brindar al lec principios generales a tener en cuenta para la aplica
tor una información general y extensa. Para termi ción de tratamiento en grupo. En la segunda parte se
nar, se dedica un apartado a reseñar las obras de incluyen nueve capítulos en los que se expone cómo
estructura enciclopédica que han sido publicadas llevar a cabo el tratamiento grupal en problemas es
en el presente siglo en el ámbito de la modifica pecíficos (trastorno de pánico-agorafobia, trastorno
ción de conducta. obsesivo-compulsivo, depresión, trastornos de la
alimentación, abuso de sustancias, etc.); finalmente,
Fuentes documentales y recursos en Internet / 729
en la tercera parte, se sugieren direcciones futuras a manual de referencia indispensable para todo lector
considerar en este campo. interesado en las técnicas cognitivas. Tras una pri
mera parte, ampliada con dos capítulos respecto a
Carr, A. (ed.) (2000). What works with children and la edición anterior, en la que se abordan extensa
adolescents?: A crideal review of psychological mente los aspectos conceptuales de las técnicas
intervendons with children, adolescents and their cognitivas, se incluyen seis capítulos en los que los
families. Florence, KY: Taylor & Frances/Rout- «padres» (Aaron T. Beck, Albert Ellis, Thomas
ledge. D’Zurilla, etc.) de cada una de las técnicas abor
dadas nos ilustran sobre la teoría y la práctica de
A través de la exposición de más de 150 trabajos
éstas.
de investigación, destacados especialistas revisan la
evidencia empírica sobre la eficacia del tratamiento
psicológico en una amplia gama de problemas pro Farmer, R. F. y Chapman, A. L. (2008). Behavioral
pios de la infancia y la adolescencia, entre los que interventions in cognitive behavior therapy:
se incluyen: abuso sexual, enuresis y encopresis, Practical guidancefor putting theory into action.
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Washington, DC: American Psychological Asso-
abuso de drogas, trastornos de ansiedad, depresión, ciation.
anorexia y bulimia, dolor pediátrico o reacciones a
Detallada guía de aplicación de tratamientos
la separación y divorcio de los padres.
cognitivo-conductuales. Utilizando ejemplos de ca
sos, se muestra cómo llevar a cabo las sesiones ini
Christner, R. W., Steward, J. L. y Freeman, A. (eds.) ciales de evaluación, cómo formular casos, planifi
(2007). Handbook of cognidve-behavior group car el tratamiento, aplicar estrategias de intervención
therapy with children and adolescents: Specific conductuales y cognitivas y, finalmente, cómo ter
settings and presenting problems. Nueva York, minar el tratamiento y ayudar a la generalización de
NY: Routledge. las ganancias terapéuticas.
Amplio volumen dedicado específicamente al
tratamiento psicológico de problemas de la infancia Hersen, M. (ed.) (2002). Clinical behavior therapy:
y la adolescencia aplicado en grupo. Importantes Adults and children. Hoboken, NJ: John Wiley &
especialistas abordan, en una primera parte, los as Sons.
pectos generales que deben tenerse en cuenta en el
tratamiento grupal; en un segundo bloque de capítu Amplio manual de aplicación de técnicas de te
los se revisa la intervención aplicada en ámbitos rapia de conducta en el ámbito de la psicología clí
específicos (escuelas, hospitales, etc.) y, finalmente, nica. La obra se divide en dos partes, la primera
se incluyen hasta 15 capítulos en los que se expone dedicada a adultos y la segunda a población infantil
la aplicación en grupo de técnicas de intervención y adolescente. Cada parte comienza con un capítulo
para el tratamiento de numerosos problemas psico en el que se trata, de manera general, la conceptua-
lógicos en niños y adolescentes. En un último capí lización conductual de casos en población adulta e
tulo se aportan conclusiones y líneas de investiga infantil, para, posteriormente, dedicar distintos capí
ción futuras en el ámbito de la terapia grupal. tulos, elaborados por destacados especialistas, al
tratamiento conductual de trastornos específicos. En
la parte dedicada a adultos, a lo largo de once capí
Dobson, K. S. (ed.) (2001). Handbook ofeognitive-
tulos, se aborda el tratamiento del trastorno depresi
behavioral therapies, 2.a ed. Nueva York, NY:
vo mayor, diversos trastornos de ansiedad, bulimia
Guilford Press.
nerviosa, trastorno límite de la personalidad, abuso
Esta segunda edición de la obra original de Dob de alcohol, disfunción sexual y problemas conyuga
son de 1988 sigue siendo, como lo fue entonces, un les. La parte dedicada a población infantil y adoles
cente incluye doce capítulos en los que se tratan Kazdin, A. E. y Weisz, J. R. (eds.) (2003). Evidence-
otros tantos trastornos (depresión infantil, trastorno based psychotherapies for children and adoles-
obsesivo-compulsivo, fobia social, anorexia nervio cents. Nueva York, NY: Guilford Press.
sa, trastorno por estrés postraumático, trastorno por
Revisión de tratamientos eficaces para trastornos
déficit de atención con hiperactividad, trastorno de
propios de la infancia y la adolescencia (ansiedad
la eliminación, abuso sexual infantil, etc.). En cada
depresión, trastorno por déficit de atención con hi
capítulo se ofrece una visión general acerca del pro
peractividad, trastornos de la alimentación, autismo
blema y una descripción e historia de un caso espe
etcétera). En cada capítulo se abordan las bases con
cífico, incluyendo los resultados de la evaluación
ceptuales y empíricas de los tratamientos propues
clínica, la conceptualización del trastorno, la justifi
tos y cómo implementarlos en la práctica clínica.
cación de la elección del tratamiento y la planifica
ción de éste, así como una detallada descripción de
la aplicación de la intervención. Finalmente, se in Kendall, P. C. (ed.) (2006). Child and adolescent the-
cluye una discusión acerca de la efectividad global rapy: Cognitive-behavioral procedures, 3.a ed.
de la terapia de conducta en cada caso. Nueva York, NY: Guilford Press.
Después de proporcionar un marco general para

Kazdin, A. E. (2001). Behavior modification in el tratamiento de problemas psicológicos en niños y
applied settings, 6.a ed. Belmont, CA: Wadswor- adolescentes, la parte central de la obra se dedica a
th/Thomson Leaming. trastornos específicos, incluyendo capítulos dedica
dos a los mismos temas ya presentes en la primera
Sexta édición de un clásico del año 1975 que se edición de 1991 (trastorno por déficit de atención
ha reeditado, revisado y modificado a lo largo de con hiperactividad, depresión, trastornos de ansie
más de 30 años. Centrado en la aplicación de los dad e ira y agresividad) y añadiendo otros nuevos,
principios del condicionamiento operante, Kazdin dedicados al tratamiento del trastorno obsesivo-
nos sigue ofreciendo un valioso material acerca de compulsivo, los trastornos de la alimentación, el
cómo aplicar las técnicas de modificación de con tratamiento de niños y adolescentes víctimas de ca
ducta en ámbitos tales como hospitales, colegios, tástrofes y terrorismo, el abuso sexual infantil y el
centros de día, empresas, etc. Los primeros capítu suicidio. En cada capítulo se revisa la evidencia em
los se dedican a la exposición de los principios del pírica existente acerca de la eficacia de las interven
condicionamiento operante, a la evaluación y análi ciones descritas y se incluyen ejemplos de casos
sis funcional del comportamiento y a la evaluación muy útiles para la práctica clínica.
de la eficacia de los programas de modificación de
conducta. Posteriormente, se expone, en los capítu
Martin, G. L. y Pear, J. (2007). Behavior modifica
los centrales de la obra, la aplicación pormenorizada
tion: What it is and how to do it, 8.a ed. Engle-
de los distintos procedimientos operantes. Además,
wood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
aunque de forma más genérica, se dedican dos capí
tulos a técnicas basadas en otros enfoques concep Manual de técnicas de modificación de conducta
tuales (teoría del aprendizaje social y enfoque cog- basadas en la aplicación de los principios del condi
nitivo). Finalmente, se incluyen capítulos dedicados cionamiento operante. Con un estilo didáctico y len
al mantenimiento y generalización de las ganancias guaje asequible, incluso para lectores sin formación
de la intervención, así como a la consideración de previa en la disciplina, en los 14 capítulos centrales
aspectos éticos y legales relacionados con la modi se desgranan los principales procedimientos operan
ficación de conducta y la sugerencia de futuros retos tes, ilustrando la exposición con numerosos ejem
para la disciplina. Existe una traducción en lengua plos de aplicación. Además, se incluye una primera
española de la 5.a edición (original de 1994) publi parte (dos capítulos) en la que se abordan aspectos
cada por la editorial Manual Moderno. conceptuales y ámbitos de aplicación de la modifi
cación de conducta e, igualmente, tres bloques fina yen tablas en las que se resumen, paso a paso, los
les de capítulos dedicados a consideraciones preli protocolos de aplicación de los tratamientos.
minares para la planificación del tratamiento,
evaluación conductual y diseños de investigación en
O’Donohue, W. T., Henderson, D. A., Hayes, S. C.,
modificación de conducta. Incluye además una mis
Fisher, J. E. y Hayes, L. J. (eds.) (2001). A his-
celánea de capítulos acerca de temas como autocon
tory of the behavioral therapies: Founders’ per
trol, técnicas cognitivas, aplicaciones clínicas, pers
sonal histories. Reno, NV: Context Press.
pectiva histórica de la modificación de conducta o
consideraciones éticas. Existe una traducción en Dieciocho capítulos dedicados a la historia de la
lengua española publicada por la misma editorial. modificación de conducta a través de una peculiar
perspectiva. Significativas figuras de la disciplina
comentan su trabajo y cuáles han sido las fuentes
Miltenberger, R. G. (2001). Behavior modification:
que han ejercido una mayor influencia en su devenir
Principies and procedures, 2.a ed. Belmont, CA:
académico y profesional, incluyendo así, en los di
Wadsworth/Thomson Leaming.
versos capítulos, interesantes «biografías» de los
Se trata de un manual de técnicas de modifica fundadores de la modificación de conducta.
ción de conducta centrado, casi de manera exclusi
va, en los procedimientos basados en el condiciona
Reinecke, M. A., Dattilio, F. M. y Freeman, A. (eds.)
miento operante. Tras una introducción a la
(2003). Cognitive therapy with children and ado-
modificación de conducta y dos capítulos dedicados
lescents: A casebookfor clinical practice, 2.a ed.
a la medida del comportamiento, se incluyen cinco
Nueva York, NY: Guilford Press.
capítulos que exponen los principios básicos del
condicionamiento operante, para, posteriormente, Segunda edición, revisada y ampliada con nue
dedicar capítulos específicos a la exposición de la vos capítulos, de la obra de 1996. Se trata de un li
conceptualización y procedimiento de aplicación de bro de casos que aborda la evaluación y tratamiento
cada una de las técnicas fundamentales de modifica de numerosos problemas en niños y adolescentes.
ción de conducta. La presente edición se ha enrique Siguiendo un formato uniforme, en cada capítulo se
cido con la inclusión de múltiples ejemplos de apli revisa la literatura sobre el problema en cuestión y
cación de las técnicas abordadas a la vida diaria y se presenta un estudio de caso en el que, de manera
ejercicios prácticos para ensayar lo aprendido y co extensa, se ejemplifica cómo llevar a cabo la aplica
rregir errores. ción de los tratamientos psicológicos en la práctica
clínica.
O’Donohue, W. T., Fisher, J. E. y Hayes, S. C. (eds.)

(2003). Cognitive behavior therapy: Applying Weisz, J. R. (2004). Psychotherapyfor children and
empirically supported techniques in your practi- adolescents: Evidence-based treatments and
ce. Nueva York, NY: John Wiley & Sons. case examples. Nueva York, NY: Cambridge
University Press.
Interesante volumen práctico en el que a lo largo
de más de 60 brevísimos capítulos, ordenados alfa Este volumen aborda, tras una sección de intro
béticamente a modo de enciclopedia, expertos de ducción genera], cinco bloques*de capítulos dedica
reconocido prestigio proporcionan al lector infor dos al tratamiento de problemas psicológicos en la
mación acerca de las principales técnicas de inter infancia y la adolescencia; concretamente, cada una
vención psicológica que han mostrado su eficacia en de estas secciones se destina al tratamiento de: mie
el tramiento de una gran diversidad de problemas dos y ansiedad, depresión, trastorno por déficit de
(depresión, enuresis, adherencia a tratamientos mé atención con hiperactividad y diversas conductas
dicos, trastorno de pánico, insomnio, etc.). Se inclu disruptivas. En cada caso se incluyen apartados so
bre bases conceptuales, aplicación clínica (con ejem Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. y Simón, K.
plos de casos), fortalezas y limitaciones de los trata M. (2004). Clinical applications of cognitive the
mientos expuestos, planteamiento y propuesta de rapy, 2.a ed. Nueva York, NY: Kluwer Academic/
soluciones a dificultades habituales que surgen en el Plenum Publishers.
curso de la interveción y, además, revisiones críticas Gilbert, P. y Leahy, R. L. (2007). The therapeutic
acerca de la eficacia de los tratamientos abordados. relationship in the cognitive behavioral psycho-
therapies. Nueva York, NY: Routledge.
Kazantzis, N., Deane, F. P., Ronan, K. R. y L’Abate,
2.2. Otras referencias de interés L. (eds.) (2005). Using homework assignments in
cognitive behavior therapy. Nueva York, NY:
Antony, M. M., Ledley, D. R. y Heimberg, R. G. Routledge.
(eds.) (2005). Improving outcomes and preven- Kazdin, A. E. (2000). Psychotherapy for child and
ting relapse in cognitive-behavioral therapy. adolescents: Directions for research and practi-
Nueva York, NY: Guilford Press. ce. Nueva York, NY: Oxford University Press.
Antony, M. M. y Swinson, R. P. (2000). Phobic di Labrador, F. J., Echeburúa, E. y Becoña, E. (2000).
sorders and panic in adults: A guide to assess- Guía para la elección de tratamientos psicológi
ment and treatment. Washington, DC: American cos efectivos: Hacia una nueva Psicología Clíni
Psychological Association. ca. Madrid: Dykinson.
Beck, A. T., Emery, G. y Greenberg, R. L. (2005). Leahy, R. L. (2003). Cognitive therapy techniques:
Anxiety disorders and phobias: A cognitive pers- A practitioner’s guide. Nueva York, NY: Guil
pective. Nueva York, NY: Basic Books. ford Press.
Beck, A. T., Freeman, A., y Davis, D. D. (2004). Leahy, R. L. (ed.) (2003). Roadblocks in cognitive-
Cognitive therapy of personality disorders, 2.a behavioral therapy: Transforming challenges
ed. Nueva York, NY: Guilford Press. into opportunities for change. Nueva York, NY:
Briesmeister, J. M. y Schaefer, C. E. (eds.) (2007). Guilford Press.
Handbook of parent training: Helping parents Leahy, R. L. (ed.) (2004). Contemporary cognitive
prevent and solve problem behaviors, 3.a ed. Ho- therapy: Theory, research, and practice. Nueva
boken, NJ: John Wiley & Sons. York, NY: Guilford Press.
Comeche, M. I. y Vallejo, M. A. (eds.) (2005). Ma Leahy, R. L. y Dowd, E. T. (eds.) (2002). Clinical
nual de terapia de conducta en la infancia. Ma advances in cognitive psychotherapy: Theory
drid: Dykinson. and application. Nueva York, NY: Springer Pu-
Dattilio, F. M. y Freeman, A. (eds.) (2007). Cogni blishing Company.
tive-behavioral strategies in crisis intervention, Leahy, R. L. y Holland, S. J. (2000). Treatment
3.a ed. Nueva York, NY: Guilford Press. plans and interventions for depression and
Dougher, M. J. (ed.) (2000). Clinical behavior anxiety disorders. Nueva York, NY: Guilford
analysis. Reno, NV: Context Press. Press.
Drotar, D. (2006). Psychological interventions in Marlatt, G. A. y Donovan, D. M. (eds.) (2005). Re
childhood chronic illness. Washington, DC: lapse prevention: Maintenance strategies in the
American Psychological Association. treatment of addictive behaviors, 2.a ed. Nueva
Ellis, A. (2001). Overcoming destructive beliefs,fe- York, NY: Guilford Press.
elings, and behaviors: New directions for ratio- McLean, P. D. y Woody, S. R. (2001). Anxiety disor
nal emotive behavior therapy. Amherst, NY: Pro- ders in adults: An evidence-based approach to
metheus Books. psychological treatment. Nueva York, NY:
Espada, J. P., Olivares, J. y Méndez, F. X. (eds.) Oxford University Press.
(2005). Terapia psicológica: Casos prácticos. Méndez, F. X., Espada, J. P. y Orgilés, M. (eds.)
Madrid: Pirámide. (2006). Terapia psicológica con niños y adoles-
ceníes. Estudio de casos clínicos. Madrid: Pirá vention. San Diego, CA: Elsevier Academic
mide. Press.
Méndez, F. X., Espada, J. P. y Orgilés, M. (eds.) Wright, J. H„ Basco, M. R. y Thase, M. E. (2006).
(2006). Intervención psicológica y educativa con Learning cognitive-behavior therapy: An illus-
niños y adolescentes. Estudio de casos escolares. trated guide. Washington, DC: American
Madrid: Pirámide. Psychiatric Publishing.
Mennuti, R. B., Freeman, A. y Christner, R. W.
(eds.) (2006). Cognitive-behavioral interventions
2.3. Enciclopedias
in educational settings: A handbookfor practice.
Nueva York, NY: Routledge.
Freeman, A., Felgoise, S. H., Nezu, A. M., Nezu,
Pérez, M., Fernández, J. R., Fernández, C. y Amigo,
C. M. y Reinecke, M. A. (eds.) (2005). Encyclo-
I. (eds.) (2003). Guía de tratamientos psicológi
pedia of cognitive behavior therapy. Nueva York,
cos eficaces (vol. 1: Adultos; vol. 2: Psicología
NY: Springer Science + Business Media.
de la Salud; vol. 3: Infancia y adolescencia).
Madrid: Pirámide. Tras un prefacio de Aaron T. Beck, hasta 200 au
Sperry, L. (2006). Cognitive behavior therapy of tores de primera línea (Arthur Freeman, Windy
DSM-IV-TR personality disorders: Highly effec- Dryden, Thomas Ollendick, etc.) colaboran para
tive interventions for the most common persona ofrecernos, a través de las diversas entradas de esta
lity disorders, 2.a ed. Nueva York, NY: Routled enciclopedia, un completo panorama de los concep
ge. tos, técnicas y aplicaciones de interés en el marco de
Sudak, D. M. (2006). Cognitive behavioral therapy la terapia cognitiva.
for clinicians: Psychotherapy in clinical practi
ce. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wil-
Hersen, M., Rosqvist, J., Gross, A. M., Drabman,
kins Piblishers.
R. S., Sugai, G. y Horner, R. (eds.) (2005). En-
Tarrier, N. (ed.) (2006). Case formulation in cogni
cyclopedia of behavior modification and cogniti
tive behavior therapy: The treatment ofchallen-
ve behavior therapy, vol. I: Adult clinical appli-
ging and complex cases. Nueva York, NY: Rout
cations, vol. 2: Child clinical aplications, vol. 3:
ledge.
Educational applications. Thousand Oaks, CA:
Taylor, R. R. (2006). Cognitive behavioral therapy
Sage Publications.
for chronic illness and disability. Nueva York,
NY: Springer Science + Business Media. Enciclopedia en tres volúmenes sobre aplicación
Waller, G., Cordery, H., Corstorphine, E., Hinrich- de la Modificación de Conducta en adultos, niños y
sen, H., Lawson R., Mountford, V. y Russell, K. ámbito educativo. Aunque el foco principal lo cons
(2007). Cognitive behavioral therapy for eating tituyen las aplicaciones de las diferentes técnicas,
disorders: A comprehensive treatment guide. las más de 400 entradas cubren aspectos relaciona
Nueva York, NY: Cambridge University Press. dos con la historia y conceptualización de la disci
White, C. A. (2001). Cognitive behaviour therapy plina, así como técnicas específicas y personajes
for chronic medical problems: A guide to asses- relevantes. En cada entrada se incluyen lecturas re
sment and treatment in practice. Nueva York, comendadas.
NY: John Wiley & Sons.
White, J. R. y Freeman, A. S. (eds.) (2000). Cogni
Hersen, M. y Sledge, W. (eds.) (2002). Encyclope-
tive-behavioral group therapy: For specific pro
dia of psychotherapy (vol. I: A-H; vol. 2: I-Z).
blems and populations. Washington, DC: Ameri
San Diego, CA: Academic Press.
can Psychological Association.
Witkiewitz, K. A. y Marlatt, G. A. (eds.) (2007). Más de 200 entradas dan amplia cobertura al cam
Therapist’s guide to evidence-based relapse pre- po de la psicoterapia, abarcando las principales orien
taciones y técnicas derivadas. Utilizando un lenguaje to completo de toda la revista, el cual, en muchas
claro y sencillo, puede ser de utilidad para estudiosos ocasiones, sólo está permitido a suscriptores. En se
con diversos grados de formación en el área. gundo lugar, se ofrece un listado de otras revistas
que pueden resultar también de interés, bien por
centrarse en una estrategia o área de intervención
3. PUBLICACIONES PERIÓDICAS concreta, bien por abarcar áreas más generales de las
cuales forma parte la modificación de conducta.
3.1. Revistas especializadas
Análisis y Modificación de Conducta (ISSN: 0211-
Las revistas especializadas constituyen el medio 7339).
de comunicación científica de carácter formal más Editor: Vicente Pelechano.
importante y representativo. El conocimiento de Publica: Promol i bro.
cuáles son las revistas que pueden ofrecer artículos
relevantes y valiosos para el trabajo en modificación Se trata de una revista fundamental para apreciar
de conducta resulta ineludible, al igual que en cual el surgimiento y desarrollo de la modificación de
quier otra especialidad, ya que a través de ellas son conducta en España. Fundada en 1975 por el profe
dadas a conocer las producciones científicas que tie sor Vicente Pelechado, y de periodicidad bimestral,
nen lugar en este campo. ha publicado desde sus orígenes importantes traba
Existen numerosas revistas que dedican algunos jos que han sido punto de referencia tanto de temas
artículos y/o números a aspectos relacionados con la como de autores en la producción nacional.
http://www.psyli.com.
modificación de conducta (por ejemplo, Psicothe-
ma) e incluso otras que tratan temas concretos de
interés para ella (por ejemplo, Psych.ophysiology'). Applied PsychophfSiology and Biofeedback (ISSN:
No obstante, de cara a una necesaria selección, se 1090-0586).
van a citar sólo aquellas revistas especializadas que Editor: Frank Andrasik.
pueden considerarse fundamentales, en el sentido de Publica: Springer.
que tienen como objetivo específico, más o menos Ligada a la Association for Applied Psychophy-
marcado según los casos, la publicación de trabajos siology and Biofeedback, esta revista comenzó su
encuadrados en este ámbito del conocimiento cien andadura en 1976 bajo la denominación de Biofeed
tífico. back and Self-Regulation. De periodicidad trimes
Para exponer de forma organizada este material
tral, publica trabajos que, desde la investigación
se presentan, en primer lugar, las publicaciones más básica o aplicada, supongan una contribución al
significativas por su pertinencia y calidad, acompa
campo de la psicofisiología. No obstante, dada su
ñadas de un breve comentario descriptivo de ellas, marcada orientación clínica, el tipo de artículos que
así como de los datos relativos a ISSN (número in más frecuentemente aparecen versan sobre evalua
ternacional normalizado de publicaciones seriadas),
ción y tratamiento de trastornos psicofisiológicos,
director/es y grupo editorial que las publica. Adicio así como aplicaciones clínicas de las técnicas de
nalmente, se proporciona una dirección electrónica biofeedback y otros procedimientos de autocontrol.
en la que el lector interesado puede consultar direc
http://www.springerlink.com/content/104834/.
tamente información sobre la revista. Por lo que a
esto se refiere, es de destacar que la presencia en
Behavior Modification (ISSN: 0145-4455).
Internet de revistas impresas en papel es de muy di
Editores: Michel Hersen y Alan S. Bellack.
verso tipo. Muchas de ellas sólo incluyen el suma
Publica: Sage.
rio, otras los resúmenes de los artículos originales,
otras permiten además acceder al texto completo de Esta revista, de orientación fundamentalmente
algunos artículos seleccionados y, las menos, al tex aplicada, lleva algo más de 20 años contribuyendo a
la difusión del conocimiento y la investigación en el pio desarrollo y consolidación de la modificación de

ámbito de la modificación de conducta. Ocasional conducta, publica todo tipo de trabajos de investiga
mente aparecen números especiales dedicados a tó ción relacionados con el tratamiento cognitivo-con-
picos de particular interés. Publica seis números al ductual. Edita 12 números al año, y aunque los es
año. tudios publicados tienen un carácter tanto básico
http://www.sagepub.com/home.nav. como aplicado, destacan las contribuciones en el
área clínica y de la salud, tanto en lo que se refiere
a evaluación como a tratamiento.
Behavior Therapy (ISSN: 0005-7894).
http://www.sciencedirect.com/science/jour-
Editor: Richard G. Heimberg.
nal/00057967.
Publica: Elsevier.
Es una de las revistas de más tradición en el ám

Behavioural and Cognitive Psychotherapy (ISSN:
bito de la modificación de conducta. Desde su apa
1352-4658).
rición, en el año 1970, está centrada en la publica
Editor: Paul M. Salkovskis.
ción de trabajos referidos a la conceptualización,
Publica: Cambridge University Press.
evaluación y tratamiento de problemas clínicos
desde una perspectiva conductual. Está vinculada a Se trata de una publicación internacional de ca
la Association for Behavioral and Cognitive Thera- rácter multidisciplinar auspiciada por la British As
pies (ABCT) (EE.UU.) y tiene una periodicidad sociation for Behavioural and Cognitive Psychothe-
trimestral. rapies (BABCP). En sus cinco números anuales
http://www.sciencedirect.com/science/jour- aparecen todos aquellos trabajos que supongan al
nal/00057894. guna contribución conceptual, metodológica o téc
nica a la terapia conductual y cognitiva. Por ello, es
muy amplia la variedad tanto de tópicos como de
Behavioral Interventions (ISSN: 1072-0847).
tipos de estudios que cubre. Incluye revisiones crí
Editor: Richard M. Foxx.
ticas de la literatura especializada.
Publica: Wiley.
http://journals.cambridge.org/action/
Se trata de una publicación que recoge todas displayJournal?jid=BCP.
aquellas contribuciones relativas a la utilización de
procedimientos y técnicas conductuales en el ámbi
Cognitive and Behavioral Practice (ISSN: 1077-
to de la intervención clínica. Además de los artícu
7229).
los de investigación, suele incluir una sección dedi
Editor: Stefan G. Hofmann.
cada a la revisión crítica del estado actual de algún
Publica: Elsevier.
tema de interés.
http://www3.interscience.wiley.com/journal/24375/ AI igual que Behavior Therapy, está ligada a la
home. Association for Behavioral and Cognitive Therapies
(ABCT) (EE.UU.). Desde su nacimiento en 1994, y
de forma trimestral, pretende ser un puente entre in
Behaviour Research and Therapy (ISSN: 0005-
vestigación y práctica clínica de la terapia de con
7967).
ducta, por lo que se trata de una publicación muy
Editor: G. Terence Wilson.
recomendable no sólo para los investigadores, sino
Publica: Elsevier.
también, y de forma muy especial, para los profesio
Bajo la dirección inicial de H. J. Eysenck, esta nales que trabajan con procedimientos conductuales
revista publicó su primer número en 1963. En sus en el ámbito de la psicología clínica y de la salud.
comienzos estaba vinculada a la llamada orientación http://www.sciencedirect.com/science/jour-
mediacional, aunque posteriormente, debido al pro nal/10777229.
Cognitive Behaviour Therapy (ISSN: 1650-6073). Journal of Applied Behavior Análisis (ISSN: 0021-
Editor: Gerhard Andersson y Gordon J. G. Asmund- 8855).
son. Editor: Cathleen C. Piazza.
Publica: Routledge. Publica: Society for the Experimental Analysis of
Behavior (SEAB).
Editada previamente con la denominación de
Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, la re
Es una publicación trimestral que desde el año
vista cambió a su actual título en el año 2002. Publi
1968 publica trabajos relacionados con las aplica
ca contribuciones originales en el campo de la psico
ciones del análisis experimental de conducta a pro
logía clínica y de la salud, tanto vinculadas a la
blemas de importancia social.
evaluación como al tratamiento. Tienen cabida igual
http://seab.envmed.rochester.edu/jaba/.
mente trabajos de investigación básica en el ámbito
de la psicopatología. Publica cuatro números al año.
http://www.tandf.co.uk/joumals/titles/16506073.asp.
Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry (ISSN: 0005-7916).
Cognitive Therapy and Research (ISSN: 0147- Editor: A. Arntz y M. van den Hout.
5916). Publica: Elsevier.
Editor: Rick E. Ingram.
Publica: Springer. Desde su aparición en 1970 de la mano de Joseph
Esta revista publica todos aquellos trabajos vincu Wolpe, ha sido una revista muy centrada en la publi
lados a la investigación del papel de los procesos cación de trabajos de investigación experimental en
cognitivos en la adaptación humana. Las contribucio psicopatología, en particular de aquellos vinculados
nes que aparecen cubren por tanto un amplio número a la utilización de procedimientos de condiciona
de tópicos (psicología experimental, psicología de la miento. Muestra "de este énfasis es que a partir del
personalidad, psicología del desarrollo, psicología año 2000 lleva por subtítulo A Journal of Experi
social, etc.), aunque predominan los vinculados a la mental Psychopathology.
psicología clínica. Tiene una periodicidad bimestral, http://www.sciencedirect.com/science/jour-
http ://w ww. springerli nk.com/content/0147-5916. nal/00057916.
International Journal of Cognitive Therapy (ISSN:

Journal of Cognitive Psychotherapy (ISSN: 0889-
1937-1209).
8391).
Editor: John H. Riskind.
Editor: Steven Taylor.
Publica: Guilford Press.
Publica: Springer.
Publicada trimestralmente por la International
Association of Cognitive Psychotherapy (IACP), Dedicada desde sus inicios en 1987 a la publica
esta revista es una de las más recientes en este cam ción de trabajos que supongan un avance en la prác
po. Su primer número apareció en febrero de 2008. tica clínica de la terapia cognitiva, particularmente
Tiene por objeto la publicación de trabajos focaliza en lo referido al desarrollo de nuevas técnicas, la
dos sobre cualquier aspecto científico y clínico de la revista persigue entre sus objetivos estrechar los
terapia cognitiva, particularmente investigación bá nexos entre teoría, práctica e investigación. En sus
sica sobre procesos cognitivos en poblaciones clíni cuatro números anuales aparecen tanto trabajos de
cas y estudios que supongan el desarrollo de estra investigación como estudios de casos, artículos de
tegias innovadoras de evaluación y tratamiento de reflexión teórica y revisiones críticas.
problemas específicos. http://www.ingentaconnect.com/content/springer/
http://www.guilford.com. jcogp.
Journal of Consulting and Clinical Psychology clínica y de la salud. Cuenta con la colaboración de
(ISSN: 0022-006X). la Asociación Colombiana para el Avance de las
Editor: Annette M. La Greca. Ciencias del Comportamiento (ABA-Colombia).
Publica: American Psychological Association http://www.aepc.es/ijchp/.
(APA).
Entre otras revistas de interés merecen ser desta
Esta publicación bimestral tiene como propósito cadas las siguientes:
fundamental contribuir al desarrollo del conoci
miento en psicología clínica. Desde 1937 viene pu American Behavioral Scientist
blicando todo tipo de trabajos relacionados con la Annals of Behavioral Medicine
evaluación y tratamiento de los trastornos mentales, Ansiedad y Estrés
motivo por el que resulta una fuente de extraordina Behavior Analysis in Practice
ria importancia en lo referido a las aplicaciones clí Behavior Research Methods
nicas de las técnicas de modificación de conducta. Behavioral and Brain Sciences
http://www.apa.org/journals/ccp/. Behavioral Néurosciences
Behavioural Pharmacology
Psicología Conductual (ISSN: 1132-9483). Behavioural Processes
Editor: Vicente E. Caballo. British Journal of Clinical Psychology
Publica: Fundación para el Avance de la Psicología British Journal of Health Psychology
Clínica Conductual. Child & Family Behavior Therapy
European Journal of Behavior Analysis
Vinculada en la actualidad a la Asociación Psico European Journal of Psychological Assessment
lógica Iberoamericana de Clínica y Salud (APIC- Experimental Analysis of Human Behavior Bulletin
SA), recoge desde 1993 todas aquellas contribu Health Psychology
ciones que puedan resultar de interés para los International Journal of Behavioral Medicine
profesionales y estudiosos del comportamiento, pri International Journal of Stress Management
mando fundamentalmente las relacionadas con la Journal of Abnormal Psychology
intervención en salud. Materias que se identifican Journal of Anxiety Disorders
con los objetivos de la revista son la terapia y modi Journal of Behavioral Medicine
ficación de conducta, la evaluación conductual, la Journal of Clinical Psychology in Medical Settings
psicofisiología humana o la psicología conductual Journal of Health Psychology
comunitaria, entre otras. Journal of Positive Behavior Interventions
http://www.psicologiaconductual.com. Journal of Psychopathology and Behavioral Asses
sment
Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Beha-
Revista Internacional de Psicología Clínica y de la
Salud/Internacional Journal of Clinical and vior Therapy
Journal of the Experimental Analysis of Behavior
Health Psychology (ISSN: 1697-2600).
Learning & Behavior
Editor: Juan Carlos Sierra.
Psychological Assessment
Publica: Asociación Española de Psicología Con
Psychological Bulletin
ductual (AEPC).
Psychology and Health
Es una revista cuatrimestral editada por la Aso Psychology, Health & Medicine
ciación Española de Psicología Conductual (AEPC) Psychophysiology
desde el año 2001. Publica aquellos trabajos, tanto Revista Internacional de Psicología y Terapia Psi
en español como en inglés, que contribuyan al avan cológica / International Journal of Psychology
ce del conocimiento en el campo de la psicología and Psychological Therapy
The Behavior Analyst Today En consonancia con la filosofía de los Annual

The Behavior Therapist Reviews, esta publicación persigue como objetivo
The Cognitive Behaviour Therapist interpretar el progreso, dirección y propósito de la
The International Journal of Behavioral Consulta- investigación actual en parcelas específicas de la
tion and Therapy psicología clínica. El tipo de contenidos de cada vo
lumen es muy variado. Así, mientras que algunos
capítulos se centran en trastornos concretos y en el
3.2. Revisiones análisis de la investigación reciente sobre su etiolo
gía, evaluación y tratamiento, otros pueden estar
Al igual que las revistas especializadas, las revi focalizados en aspectos metodológicos de la inves
siones constituyen publicaciones periódicas, pero se tigación clínica o en el impacto de los factores so-
diferencian de aquéllas tanto por su contenido como cioculturales sobre la salud mental, por citar sólo
por el nivel de conocimientos requerido para su ma algunos ejemplos. Además, cada volumen puede in
nejo. Así, mientras que a las revistas se las puede con cluir un conjunto de capítulos dedicados al estudio
siderar como fuentes primarias especializadas, las de diferentes aspectos de un tema concreto. Se trata
revisiones representan fuentes secundarias generales. por tanto de una publicación que representa una va
Las revisiones agrupan generalmente trabajos en liosa fuente de información tanto para los profesio
los que se a naliza «el estado de la cuestión» respecto nales de la salud mental como para investigadores y
a un tema o una problemática determinada, recogien estudiantes.
do y sintetizando la literatura científica disponible http://arjournals.annualreviews.org/loi/clinpsy.
hasta ese momento. Precisamente por esto su interés
es doble, particularmente p ara las personas en forma
Clinical Psychology Review (ISSN: 0272-7358).
ción: proporcionan una visión actualizada, una pano
Editor: Alan S. Bellack y Michel Hersen.
rámica de conjunto, acerca de un determinado tema,
Publica: Elsevier.
a la vez que detallan y remiten a las fuentes docu
mentales primarias en las que se fundamentan. Desde que comenzó su edición en el año 1981,
El número de publicaciones de este tipo en el publica revisiones actualizadas de diferentes temáti
ámbito de la modificación de conducta ha sido siem cas. Su propósito es ayudar a los psicólogos clínicos
pre escaso. Incluso, lamentablemente, la mayoría de a «mantenerse al día» en las diversas áreas o facetas
ellas han tenido serias dificultades para mantenerse de su trabajo. Generalmente cubre cuestiones vincu
en el tiempo, terminando por desaparecer. Tal es el ladas a la psicopatología, modificación de conducta,
caso de importantes publicaciones como Advances medicina conductual, evaluación, salud mental co
in Behaviour Research and Therapy o el Annual Re- munitaria, etc.
view of Behavior Therapy. http://www.sciencedirect.com/science/jour-
En la actualidad, y aunque vinculadas al área nal/02727358.
más general de la psicología clínica, contamos con
dos importantes publicaciones de este tipo, las cua
les resultan de gran utilidad para los estudiosos de 4. RECURSOS EN INTERNET
las aplicaciones clínicas de las técnicas de modifica
ción de conducta. 4.1. Introducción
Annual Review ofClinical Psychology (ISSN: 1548- La «red de redes» tiene su origen en una red de
5943). nominada ARPANET, desarrollada en 1969 por Bolt,
Editores: Susan Nolen-Hoeksema, Tyrone Cannon y Beranek y Newman en el seno de la Agencia de Pro
Tom Widiger. yectos Avanzados de Investigación (ARPA) del De
Publica: Annual Reviews Publications. partamento de Defensa de Estados Unidos, con la
finalidad de crear un sistema de comunicación que de navegador. A partir de ahí, y con el fin de acce
pudiera soportar fallos parciales sin perder su ope- der a la información que se necesita, es preciso co
ratividad (Gilster, 1995). Una vez demostrada la nocer su ubicación o dirección (técnicamente URL,
gran utilidad del sistema, durante los primeros años localizador uniforme de recursos). Ahora bien, es
de la década de los ochenta del pasado siglo, éste se muy habitual que el usuario esté interesado en loca
extendió rápidamente a los ámbitos científicos y lizar información sobre un tema específico e ignore
universitarios para, posteriormente, revolucionar de completamente las direcciones de las máquinas
manera radical el mundo de las comunicaciones, ci donde ésta puede estar disponible. Con una nueva
frándose en ese momento el nacimiento de lo que página publicada en algún punto de la red cada tres
hoy conocemos bajo la denominación de Internet segundos, es imposible mantener un catálogo de
(Malamud, 1992). aquello que puede resultar útil. Por este motivo, re
En los próximos apartados se proporcionará una sulta imprescindible la utilización de buscadores,
visión de conjunto de los principales servicios, herra que nos indican la localización precisa de la infor
mientas y recursos que existen en Internet, especifi mación y nos conectan directamente con los servi
cando algunas de las formas más útiles de localizar y dores que la proporcionan. Estos «motores de bús
recuperar información relevante para nuestro trabajo queda», a los que se accede como a una página más
en el ámbito de la modificación de conducta. de la WWW, proporcionan a los usuarios una forma
sencilla y cómoda de encontrar la información de
seada (una especie de «páginas amarillas»). Entre
4.2. Páginas web los buscadores más populares y conocidos destacan
Google, Lycos, Alta Vista, Excite o Yahoo. Ahora
La World Wide Web (WWW) («telaraña mun bien, además de estos buscadores generales, existen
dial») es, sin lugar "a dudas, el servicio de informa otros más específicos que permiten búsquedas espe
ción más popular y extendido de Internet. Su carac cializadas y selectivas, motivo por el que resultan
terística básica es que está basado en una tecnología más recomendables. Entre ellos podemos destacar
llamada de «hipertexto», siendo actualmente una de los siguientes:
las herramientas más flexibles para localizar infor
mación en la red. La mayor parte de su desarrollo se — Google Académico (http://scholar.google.es).
llevó a cabo en el Laboratorio Europeo de Física de — Libra Academic Search (http://libra.msra.cn).
Partículas (CERN) con sede en Suiza. — Scirus (http://www.scirus.com).
El hipertexto es un método para presentar infor
mación donde las palabras seleccionadas en el texto Seguidamente se detallan algunas páginas web
pueden ser expandidas en cualquier momento para donde podemos encontrar información relevante.
proporcionar otra información sobre la palabra Por su interés profesional, dicho listado se completa
(Stout, 1996). Ello significa que estas palabras for con las direcciones web de algunas de las más im
man vínculos con otros documentos, que pueden ser portantes asociaciones relacionadas con la modifi
texto, archivos, imágenes o cualquier otra cosa, cación de conducta (tabla 34.1).
como por ejemplo sonidos.
Sin duda lo más destacable de la WWW es que — American Psychological Association (EE.UU.)
representa un intento no sólo de simplificar las bús (http://www.apa.org).
quedas, sino también de organizar toda la informa La APA dispone de un servicio conocido
ción disponible en Internet, donde el usuario va con el nombre de PsychNET que proporciona
atravesando la red pasando de un documento a otro información sobre la asociación y sus diver
a través de vínculos. sas divisiones a través de Internet. Tiene la
Como es sabido, para utilizar la WWW el usua ventaja de que el usuario puede ser avisado
rio necesita un programa conocido con el nombre automáticamente por correo electrónico, de
TABLA 34.1
Dirección electrónica de algunas de las principales asociaciones de modificación de conducta
Asociación Dirección
Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC) http://www.aepc.es
Asociación Psicológia Iberoamericana de Clínica y Sa

http://www.apicsa.net
lud (APICSA)
Association for Applied Psychophysiology and Biofee-

http://www.aapb.org
dback (AAPB)
Association for Behavior Analysis International (ABA

http://abainternational.org
International)
Association for Behavioral and Cognitive Therapies

http://www.abct.org
(ABCT)
Association Frangaise de Thérapie Comportementale et

http://www.aftcc.org
Cognitive (AFTCC)
Association Francophone de Formation et de Recherche

en Thérapie Comportementale et Cognitive (AFFOR- http://www.afforthecc.org
THECC)
British Association for Behavioural and Cognitive Psy-

http://www.babcp.com
chotherapies (BABCP)
European Association for Behavioural and Cognitive

http://www.eabct.com
Therapies (EABCT)
Internacional Association for Cognitive Psychotherapy

http://www.cognitivetherapyassociation.org
(IACP)
National Association of Cognitive-Behavioral Thera-

http://www.nacbt.org
pists (NACBT)
Sociedad Española para el Avance de la Psicología Clí

http://www.sepcys.org
nica y de la Salud Siglo XXI (SEPCyS)
Societá Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva

http://www.sitcc.it
(SITCC)
Société Suisse de Thérapie Comportementale et Cogni

http://www.sgvt-sstcc.ch
tive (SSTCC)
Society for the Experimental Analysis of Behavior

http://seab.envmed.rochester.edu/society/index.html
(SEAB)
forma gratuita, cada vez que se actualiza la te fuente de información. Proporciona datos
información contenida en el servidor. acerca de algunos recursos científicos, mate
— Behavior Analyst Online (EE.UU.) (http:// rial bibliográfico y acceso a importantes ba
www.behavior-analyst-online.org). ses de datos relacionadas co n e l cuidado de la
Aporta información acerca del análisis de salud y la prevención y tratamiento de la en
conducta y permite el acceso a diferentes re fermedad (por ejemplo, la National Library
cursos electrónicos de interés para profesio of Medicine y el National Institute of Envi-
nales e investigadores. ronmental Health Science Library').
— Cambridge Center for Behavioral Studies — Psicoenlaces (España) (http://www.ub.es/per-
(Inglaterra) (http://www.behavior.org). sonal/psicoenl.htm).
Interesado en el estudio de la conducta hu Directorio de recursos de psicología en In
mana y en la aplicación de ese conocimiento ternet elaborado en la Universidad de Barce
a diversos ámbitos, incluye información muy lona. Proporciona enlaces a páginas de todos
variada de carácter aplicado, así como enla los continentes.
ces a otras páginas de interés. — PsychDirectory (EE.UU.) (http://www.
— Colegio Oficial de Psicólogos (España) psychdirectory.com/).
(http://www.cop.es). Se trata de un directorio global de recursos
Permite el acceso a una gran cantidad de y servicios de psicología en Internet. Posibi
información relevante y posibilita numerosos lita además el acceso a diversas bases de da
enlaces útiles. tos y ofrece abundante información sobre un
— Medscape (EE.UU.) (http://www.medscape. amplio espectro de tópicos relacionados con
com). la psicología.
Web dirigida a los profesionales de la salud — RedlRIS (España) (http://www.rediris.es).
que ofrece servicios de muy distinto tipo, en La Red Nacional de I+D, conocida como
tre los que destaca la difusión de información. RedlRIS, es la red académica y de investiga
Ofrece acceso a múltiples revistas especiali ción financiada por el Plan Nacional de 1+D
zadas (en ocasiones al texto completo de los y gestionada por el Centro de Comunicacio
artículos), así como a la base de datos ME- nes CSIC/RedIRIS del Consejo Superior de
DL1NE. Investigaciones Científicas. Ofrece numero
— Mental Health Resources (Inglaterra) (http:// sos servicios de comunicaciones a los inves
www.mhr.org.uk). tigadores españoles, así como acceso a im
Con una buena organización del material, portantes recursos académico-científicos.
aporta información relativa a muy diversos — The National Institute of Mental Health (NIMH)
recursos electrónicos, tanto por temas (por (EE.UU.) (http://www.nimh.nih.gov).
ejemplo, psicología clínica) como por trastor El NIMH es una organización dedicada a
nos (por ejemplo, trastorno por estrés pos la investigación en el ámbito de los trastornos
traumático). mentales. Su página web permite localizar
— National Institute for Health and Clinical Ex- información sobre temas específicos relativos
cellence (RU) (http://www.nice.org.uk). a la comprensión, prevención y tratamiento
Se trata de una organización independiente de estos problemas, así como también acerca
centrada en la salud mental. En la web aporta de la promoción de la salud mental.
algunas guías que pueden resultar de ayuda — Universidad de Columbio (EE.UU.) (http://
para los profesionales. www.columbia.edu/cu/libraries).
— National Institutes of Health (N1H) (EE.UU.) La biblioteca de la Universidad de Colum-
(http://www.nih.gov). bia (Nueva York.) tiene una localización en la
El N1H de Estados Unidos es una excelen web con una gran cantidad de recursos, refe-
rencias y enlaces a otras bibliotecas de todo • Journal Citation Reports (Science and So
el mundo. Se dice de ella que es la mejor «bi cial Sciences): http://www.accesowok.fe-
blioteca virtual». cyt.es/jcr.
• ISI Proceedings: http://www.accesowok.
fecyt.es/isip.
.3. Bases de datos en línea • Web of Science: Social Science Citation In
dex: http://www.accesowok.fecyt.es.wos.
Diversos centros de documentación han desarrólla
lo bases d e datos en línea para la obtención, clasifica- — MEDLINE:
ión, recuperación, etc., en definitiva, para la gestión Al igual que en el caso de las bases de da
' utilización de información bibliográfica. A continúa- tos de la plataforma ISI web of Knowledge, se
ion se relacionan las principales herramientas de es puede acceder gratuitamente a través del por
as características que proporcionan acceso a literatura tal de la FECYT.
:specializada en modificación de conducta. http://www.accesowok.fecyt.es/medline.
— Bases de datos de la American Psychological • PSYKE: http://alfama.sim.ucm.es/isishtm/

Association (APA): psyke.asp.
• SCOPUS: http://www.scopus.com.
• PsycARTICLES: http://www.apa.org/psy- • TESEO (base de datos de tesis doctorales
carticles. del Ministerio de Educación y Ciencia):
• PsycBOOKS: http://www.apa.org/psycbo- http://teseo.mec.es/teseo/jsp/teseo.jsp.
oks.
• PsycCRITIQUES: http://www.apa.org/
psyccritiques. 4.4. Listas de distribución
• PsycEXTRA: http://www.apa.org/psycex-
tra. Internet permite participar en la discusión e inter
• PsycINFO: http://www.apa.org/psycinfo. cambio de información entre usuarios que compar
ten intereses comunes a través de las listas de distri
— Bases de datos del Consejo Superior de In bución. Estas listas, también llamadas listas de correo
vestigaciones Científicas (CSIC): (mailing list), son un servicio de Internet que utiliza
el correo electrónico para su funcionamiento y que
• ISOC: http://bddoc.csic.es:8085. permite intercambiar mensajes entre grupos de per
sonas (comunidad virtual) interesadas en una temá
— Bases de datos de la plataforma ISI web of tica concreta. Este recurso responde esencialmente a
Knowledge (http://isiknowledge.com). la necesidad de crear un foro de discusión en el que
La Federación Española para la Ciencia y toda persona con inquietudes en un tema concreto
la Tecnología (FECYT), dependiente hasta disponga de un espacio en el que poder compartir
ahora del Ministerio de Educación y Ciencia, información y debatir con otros usuarios cualquier
tiene habilitado un portal de acceso a esta pla aspecto relacionado con el tópico de interés.
taforma que permite, a través de las direccio La utilidad de las listas de distribución para los
nes web que se indican a continuación, el ac profesionales de la psicología interesados en la mo
ceso gratuito a sus bases de datos para todas dificación de conducta es evidente, ya que permite
las instituciones públicas de investigación. compartir conocimientos e intercambiar informa
ción de manera rápida y cómoda acerca de cualquier
• Current Contents Connect: http://www.ac- aspecto relevante para todos los que trabajan en este
cesowok.fecyt.es/ccc. campo (Simón, 1997).
TABLA 34.2
Algunas listas de distribución útiles en modificación de conducta
Nombre de la lista Domicilio Descripción
Intercambio específico de información sobre in

TYMC http://listserv.rediris.es/archives/tymc.html
tervención cognitivo-conductual.
Discusión de cualquier aspecto de interés en psi

CLINICAPSI http://listserv.rediris.es/archives/clinicapsi.html
cología clínica y psicología de la salud.
Debate de temas especializados relacionados con

ANALISISCONDUCTA http://delfos.sci.uma.es/mailman/listinfo/analisisconducta
el análisis funcional de conducta.
Lista vinculada a la Asociación Colombiana para

el Avance de las Ciencias del Comportamiento
ABAAEC http://elistas.egrupos.net/lista/abaaec
(ABA Colombia). Centrada en todo lo relativo al
análisis de conducta.
Temas de interés general en psicología clínica y

PSICOCLINICA http://elistas.cgrupos.net/lista/psicoclinica/alta
de la salud.

Discusión de cuestiones referidas al tratamiento
TERAPIAONLINE http://www.cop.es/listas/terapiaonline.htm
psicológico a través de Internet.
Lista vinculada a la Asociación Psicológica Ibe

APICSA3 http://es.groups.yahoo.com/group/apicsa3 roamericana de Clínica y Salud (APICSA) y a la
revista Psicología Conductual.
Lista de la División de Psicología Clínica de la

DIV12APA http://lists.apa.org
American Psychological Association (APA).
Vinculada a la Society for the Teaching of Psy-

PSYCHTEACHER http://list.Kennesaw.edu/archives/psychteacher.html chology, se discuten cuestiones relativas a la en
señanza de la psicología.
Centrada en el debate acerca de las técnicas cog-

NACBT-DISCUSSIONS http://www.nacbt.org/CBT-discussions/sf2K_v34_06
nitivas.
En algunas listas existe un «moderador», cuya En definitiva, dentro de la denominada NetWork

función es filtrar los mensajes recibidos, actuando News se organizan conversaciones o diálogos bajo
como supervisor de la lista, eliminando los mensa un conjunto de amplios apartados que son conoci
jes irrelevantes y decidiendo cuáles son remitidos a dos como «grupos de noticias», «grupos de interés»
los miembros. Aunque este tipo de supervisión pue o «grupos de discusión», los cuales se mantienen
de incrementar la calidad de la lista, lo cierto es que organizados y separados del correo electrónico del
la mayor parte de ellas son del tipo «no moderadas», usuario. Un «programa despachador» de artículos se
de forma que todos los mensajes recibidos son dis encarga de presentar tales diálogos de manera orde
tribuidos de forma automática a los miembros. nada, organizados por temas específicos.
Cómo subscribirse y utilizar cualquier lista de Los grupos de noticias están organizados jerár
distribución es una cuestión que depende de la for quicamente, con la agrupación más amplia como
ma en que esté administrada dicha lista; en otras nomenclatura inicial, seguida de una cantidad arbi
palabras, del sistema de software utilizado para su traria de subgrupos. El nombre de cada grupo está
gestión automática. En este sentido, es de destacar separado de su padre, y sus suhgrupos, por medio
que existen varios gestores comunes de listas, sien de un punto. De esta forma, y como ejemplo, sci.
do los mayores y más extendidos el denominado psychology.misc representa el grupo de discusión
LISTSERV (surgido en la comunidad académica de científica (sci) referido a una parcela del conoci
la red Bitnet) y Majordomo. miento, en este caso la propia psicología (psycholo-
En la tabla 34.2 se detallan algunas listas de dis gy), y, dentro de ella, agrupa a la totalidad de disci
tribución que pueden resultar útiles para el trabajo plinas o áreas de interés específico (iñisc).
en modificación de conducta. En el domicilio se ha Para tener entrada en estos grupos es necesario
optado por especificar la dirección web en la que el solicitarlo a nuestro proveedor de acceso a Internet,
lector interesado puede solicitar directamente la de manera que éste nos proporcione la posibilidad
subscripción a la lista. de conexión con la máquina remota. En este sentido,
es de destacar que la mayor parte de las universida
des de nuestro país disponen de esta posibilidad (en
4.5. Grupos de noticias cualquier caso, si el usuario tiene dificultades, puede
conectarse mediante «telnet» a «bbs.oit.unc.edu»
Como acabamos de comentar en el apartado pre o «152.2.22.80», utilizando como logia «launch» o
cedente, a través de Internet se puede participar en «bbs»).
la discusión, debate e intercambio de información Algunos grupos que pueden resultar de interés en
sobre temas concretos de interés. En este sentido, nuestro ámbito son los siguientes:
para el manejo de las listas de distribución ya espe
cificamos la necesidad de que el usuario se subscri — alt.med.hehavioral.
ba a la lista, tanto para poder enviar sus mensajes — sci.psychology.psychotherapy.
como para recibir la información que se genera des — sci.psychology.research.
de el propio grupo. Los grupos de noticias (news-
groups), por el contrario, son foros de discusión en Para terminar, merecen especial mención los
los qu&ren general, no es preciso suscribirse para grupos catalogados como alt.support (véase Simón,
leer o enviar mensajes. La información no es remi 1997), los cuales pueden resultar de gran utilidad en
tida directamente al buzón de correo electrónico de el ámbito de la práctica clínica, especialmente cuan
los usuarios, sino que para poder leer y/o enviar los do se desea proveer a los pacientes de recursos de
mensajes es necesario conectarse previamente a un información y apoyo que puedan contribuir a su tra
ordenador remoto, el cual nos permitirá realizar es tamiento. No obstante, resulta de suma importancia
tas tareas. proceder a su selección de forma cuidadosa.
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En poco más de treinta años la psicología ha
pasado de ser una profesión del futuro a ser una profesión
con un gran presente. Hoy la actuación profesional de los
psicólogos es demandada y valorada positivamente en campos
tan dispares como el clínico, el laboral, el jurídico o el escolar.
Los psicólogos tienen habilidades profesionales eficaces para
mejorar las condiciones de vida de las personas, grupos u orga
nizaciones. El desarrollo de la investigación y conocimientos de
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o técnicas de intervención psicológica.
En esta obra se recopilan las técnicas de mo

dificación de conducta. Estas técnicas se exponen de forma
detallada, teniendo como referencia constante la evaluación
empírica de su eficacia y una búsqueda sistemática de sus fun
damentos científicos, a fin de que puedan servir como guía de
actuación para expertos, ya que su objetivo fundamental es ser
útil al psicólogo profesional. El libro está organizado en tres
partes. La primera se centra en el proceso y procedimientos
de evaluación. La segunda expone, de forma pormenorizada y
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Dirigida a los profesionales de la psico

logía, en especial a los que trabajan en el ámbito de la psicología
aplicada, también puede resultar de utilidad a los estudiantes
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Además, puede servir de ayuda para aquellos que tengan que
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Javier Labrador, es catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid.
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TECNICAS de

Arturo Bados Miguel Costa

Rosa Baños María Crespo

Elisardo Becoña Juan Antonio Cruzado

Cristina Botella Paz de Corral

José María Buceta Amparo Durán

Ana Bueno Enrique Echeburúa

Vicente Caballo Isabel Espinar

José Cáceres Francisco José Estupiñá

Antonio Capafons Milagros Ezquerro

Juan Capafons Enrique G. Fernández-Abascal

Inés Carrasco Azucena García-Palacios

María José Carrasco Aurora Gavino

M.a Ángeles Gómez Soledad Quero

Elena Ibáñez Rosa Raich

Manuel Muñoz Miguel Ángel Vallejo

Carmen Ortiz José Ramón Yela

Prólogo (Francisco Javier Labrador).................................................................................. 27

2. Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guía de ac­

3. Entrevista (Luis M.a Liavona)..................................................................................... 103

4. Observación y autoobservación (Nieves Rojo)..................................................... 121

4.3. El sistema de observación...................................................................... 130

5. Evaluación psicofisiológica (Enrique G. Fernández-Abascal y Alfonso Roa

6. Formulación clínica y tratamiento psicológico de un caso de trastorno

5. Otros aspectos de interés..................................................................................... 183

7. Técnicas de control de la activación (Francisco Javier Labrador)........................ 199

8. Mindfulness o atención plena: de la meditación y la relajación a la terapia

4. Integración del mindfulness en el hacer terapéutico......................................... 236

9. Desensibilización sistemática (Francisco Javier Labrador y María Crespo).. 243

5.3. Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pá­

11. Técnicas operantes I: desarrollo de conductas (Cristina Larroy)...................... 287

13. Técnicas operantes III: sistemas de organización de contingencias (Fran­

1. Introducción y bases teóricas............................................................................. 339

3.3. Características básicas de los contratos conductuales............................ 352

14. Técnicas aversivas (José Cáceres)...................................................................... 361

15. Técnicas de autocontrol (MaríaJosé Carrasco).................................................... 379

2.1. El concepto de autocontrol en Kanfer....................................................... 380

16. Técnicas de modelado (Juan Antonio Cruzado)................................................... 401

17. Técnicas de biofeedback (Miguel Ángel Vallejo).................................................. 421

4.4. Sobre la comparación con otras técnicas de modificación de conducta..... 431

18. Condicionamiento encubierto (Rosa M. Raich).................................................. 437

19. Entrenamiento en autoinstrucciones (Cristina Larroy)....................................... 453

20. Terapia de solución de problemas (Elisardo Becoña)........................................ 461

3.3. Evaluación conductual, formulación del caso y evaluación de la capacidad

21. Establecimiento de objetivos, planificación de actividades y administra­

22. Terapia racional emotivo-conductual y reestructuración cognitiva (Inés

4.3. Identificación de automanifestaciones no realistas que determinan emocio­

23. Terapia cognitiva de Beck (Arturo Badós)........................................................... 517

25. Detención del pensamiento e intención paradójica (Alfonso Salgado,

3.3. Variaciones de las técnicas paradójicas................................................... 566

27. Hipnosis (Antonio Capafons, Juan Lamas y Carlos Lopes-Pires).......................... 593

28. Técnicas específicas (María Crespo) .................................................................. 615

29. Habilidades y competencias terapéuticas (Carmina Saldada).......................... 643

30. Nuevas tecnologías al servicio de la intervención (Cristina Botella, Rosa

31. Psicofarmacología para psicoterapeutas (Elena Ibáñez).................................. 673

3. ¿Qué es un psicofármaco?................................................................................. 676

32. Ejercicio físico en la intervención psicológica (Milagros Ezquerro y José

34. Fuentes documentales y recursos en Internet (Miguel Ángel Simón y Ana

3.1. Revistas especializadas........................................................................... 734

1. INTRODUCCIÓN ayudar a mejorar la vida de las personas. Que «ha­

Modelo de referencia para las TMC

— Los comportamientos humanos están regulados por leyes generales.

Año Autores Trastorno abordado

1904 Pflandher Enuresis.

2. Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guía de ac

5.3. Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pá

13. Técnicas operantes III: sistemas de organización de contingencias (Fran

21. Establecimiento de objetivos, planificación de actividades y administra

4.3. Identificación de automanifestaciones no realistas que determinan emocio

1. INTRODUCCIÓN ayudar a mejorar la vida de las personas. Que «ha

realidad es compleja, y su forma de abordarla mejo TABLA 1.4

y Snider, 1975) y han recibido un considerable apo 7.3.2. El procesamiento consciente

te es un estímulo que se ha condicionado y me pro algunas cosas. Probablemente algunas no pueden

«análisis funcional de la conducta» fue utili — El desarrollo de la teoría psicométrica y de la

En un proceso de EPC se precisa un tipo de infor

— Descriptiva: la información útil en la evalua

Observación directa Observación en situaciones cotidianas, en la consulta o en situaciones estandarizadas. Ob

Observación de pro Observación de productos de la conducta en el ambiente. Ejemplos: acumulación de basu

Emocionales y del es - Ansiedad. - Entrevista.

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Modelos de formulación analí Terapia de conducta. Todo tipo de problemas clíni

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