APLICACIÓN DE TERAPIAS CONTEXTUALES EN

PACIENTE CON VIH CON SINTOMATOLOGÍA DE

ANSIEDAD

AUTORA: SARA SÁNCHEZ PASCUAL

SUPERVISOR: IVÁN TORRES VIEJO

UNIVERSIDAD DE ALMERÍA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

MÁSTER PROPIO EN TERAPIAS CONTEXTUALES/TERCERA GENERACIÓN

TRABAJO FIN DE MÁSTER 2019

ÍNDICE

Resumen ......................................................................................................................................................... 1

Palabras clave. ............................................................................................................................................... 1

Introducción................................................................................................................................................... 1

Contextualización del caso............................................................................................................................ 3

Cliente ............................................................................................................................................................ 4

Marco conceptual .......................................................................................................................................... 6

Evaluación...................................................................................................................................................... 8

Curso de la terapia ...................................................................................................................................... 10

Monitorización del proceso terapéutico .................................................................................................... 26

Evaluación final del proceso y resultado de la terapia ............................................................................. 27

Discusión ...................................................................................................................................................... 28

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................... 30

ANEXOS ...................................................................................................................................................... 33
Resumen

El trabajo describe el caso clínico de mujer de 54 años, diagnosticada de VIH, viuda, con 2

hijos y recientemente trasladada a su ciudad natal. Presenta sintomatología compatible con

Trastorno de Ansiedad con Agorafobia, categorizado según DSM5 (Psiquiatría, 2014).

Realizando el análisis funcional del caso, se interviene desde la Terapia de Aceptación y

Compromiso y desde la Psicoterapia Analítica Funcional con el fin de generalizar las mejoras

conseguidas. Para obtener una compresión global y evaluación inicial del caso, el equipo

multidisciplinar de la asociación realiza entrevista de acogida, que la psicóloga que realiza el

tratamiento completó con entrevista clínica semiestructurada. Se realizan 27 sesiones,

abordando la lucha con los eventos privados en un contexto de baja tasa de reforzamiento

positivo y aumento de los estímulos aversivos presentes en la situación vital de la usuaria. En

evaluación continua, realizada por observadores externos y en la evaluación final, realizada a

través de entrevista semiestructurada, se observa un incremento de acciones valiosas,

aceptación del malestar y una reducción de conductas evitativas. El trabajo recoge

aproximaciones al estigma y al prejuicio desde la Teoría del Marco Relacional, que han

guiado la intervención en el caso.

Palabras clave. Ansiedad, agorafobia, VIH, Trastorno de Evitación Experiencial, Terapia de

Aceptación y Compromiso, Psicoterapia Analítico Funcional, Mindfulness, Intervención

Social.

Introducción

Se ha seleccionado un caso de ansiedad en el cual lo que hace la persona para regularla,

lejos de funcionar, la sumerge más en la lucha, por ser las Terapias Contextuales una

oportunidad para comprobarlo y desarrollar conductas alternativas que le permitan tener una

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vida orientada hacia sus valores. Se trata además de una persona con VIH, infección que sigue

generando prejuicios y discriminación y, por tanto, fuertemente asociada a contingencias

aversivas de tipo social, lo que se acentúa en ciudades pequeñas como la que nos ocupa.

No ha sido posible realizar grabaciones de las sesiones debido al contexto donde se ha

realizado la intervención, una asociación anti-Sida que no contempla estrategias como

grabación de audio o imagen al priorizar ofrecer a los/las usuarios/as un contexto en el que se

sientan seguros/as y sobre todo no expuestos/as. De hecho, es habitual que los/las usuarios/as

verifiquen que los servicios son confidenciales e incluso en algunas ocasiones, anónimos.

Sin embargo, para maximizar el rigor metodológico, se ha realizado un expediente del caso

registrando en él los informes de las sesiones terapéuticas y el resto de intervenciones

realizadas por la terapeuta y las otras trabajadoras desde otros servicios. Esta metodología

puede conllevar el riesgo de registrar interesadamente los aspectos que respondan a lo que la

autora quiere reflejar en su estudio de caso, de hecho, tal y como señala Stiles (Norcross,

Beutler, & Levant, 2005), en los estudios de caso en psicoterapia puede haber imprecisiones

al valorar progresos o retrocesos y la selección de la muestra se puede realizar de forma

arbitraria en función de la hipótesis previa. En este sentido McLeod y Cooper (2011),

sugieren que el proceso sea revisado por pares o realizado por varios observadores.

Teniendo esto en cuenta, para reducir este sesgo y aumentar la objetividad de la

metodología, se ha contado con la perspectiva de otra psicóloga de la asociación (la

Coordinadora General), que ha revisado y valorado el proceso a través de reuniones

semanales con la terapeuta y de sus propias observaciones sobre la usuaria en otros servicios

de la asociación. Scandar (2014) apunta que “la revisión por pares y el trabajo en equipo son

especialmente útiles para evitar posibles sesgos al tiempo que estandarizaciones sobre el

modo en que los datos son recolectados garantizan la calidad de los mismos” (p.82).

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 La terapeuta, además, ha sido supervisada en sus competencias por parte de un terapeuta

experimentado en Terapias Contextuales, lo que ha permitido evaluar el proceso terapéutico,

así como aumentar la calidad de la intervención gracias a la transmisión de conocimientos,

orientación y asesoramiento recibidos en las sesiones de supervisión. Ladany, Mher y Mori

(2013) señalan la utilidad que supone aportar herramientas específicas en la supervisión de

casos para que los terapeutas puedan detectar y registrar la aparición de situaciones límite y

aumentar la capacidad de anticipación frente a momentos críticos.

Contextualización del caso

La terapia tiene lugar dentro del programa de apoyo integral que ofrece el Comité

Ciudadano Anti-Sida de Zamora, asociación sin ánimo de lucro, de ámbito estatal y de

utilidad pública, que nació en 1994 con fines como la atención a personas con VIH/Sida,

creación de redes de apoyo, defensa de sus derechos, campañas de sensibilización…

El equipo multidisciplinar formado por Coordinadora General, Trabajadora Social y

Psicóloga, interviene (en su totalidad o a través de la profesional de referencia más adecuada),

a nivel individual o familiar previa valoración de las necesidades de la persona que acude por

iniciativa propia, a través de familiares, allegados/as o por derivación de servicios externos.

Se evalúa y atiende a la persona en sus necesidades físicas, sociales y psicológicas, a través

de acciones coordinadas tal y como concibe el modelo de atención integral. Al respecto, el

Consejo General de la Psicología de España (2018) señala que:

La atención integral supone también romper con un modelo de atención basado en la

identificación y etiquetado de las personas que solicitan atención en colectivos

estancos (discapacidad, menores (…)..) para pasar a un modelo donde la persona que

solicita ayuda es única, como también lo son sus necesidades en cada momento y, por

3
 tanto, se le ofrece una respuesta social integral, flexible y personalizada con arreglo a

su ámbito de necesidad, y dentro de su contexto familiar y comunitario. (p.47)

En el caso que nos concierne, la usuaria acude a través de un usuario de la entidad. En la

Atención Psicológica ofrecida se establecen unos compromisos iniciales (ANEXO A) para

alcanzar los objetivos establecidos. En este contexto, hacer explícitos estos compromisos y las

consecuencias del incumplimiento es especialmente importante debido al carácter gratuito del

servicio, no habiendo consecuencias económicas si la persona, por ejemplo, faltara a la sesión

sin previo aviso, lo que puede disminuir el compromiso de asistencia. Por otro lado, ante su

demanda de apoyo social, y con el objetivo de aumentar la tasa de refuerzos sociales

positivos, se le informa de un taller grupal en el que se reúnen otros/as usuarios/as, teniendo

en cuenta que numerosos estudios han hallado que el apoyo social constituye un factor de

protección contra problemas psicológicos y físicos (Kim, Sherman, & Taylor, 2008).

La demanda e implicación de la usuaria en cuanto a otros servicios será relevante en

cuanto a su evolución terapéutica, aspectos que serán detallados más adelante. Las

intervenciones realizadas se llevan a cabo de forma confidencial, cumpliendo con la Ley

Orgánica de Protección de Datos en el registro de las actividades de tratamiento de los datos,

que se recogen a nivel interno. La usuaria, consiente además la recogida de datos y realización

de informes con fines terapéuticos y que sus datos clínicos sean usados con fines

profesionales como las supervisiones realizadas o este estudio de caso (ANEXO B).

Cliente

La usuaria, en adelante M., es una mujer de 54 años que presenta sintomatología

compatible con un trastorno de ansiedad con agorafobia. En el pasado fue atendida en

psiquiatría durante 5 años. Actualmente toma benzodiacepinas.

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 Describe la mala relación con su madre y hermano y lo reforzante que fue para ella la

relación con su hermana (que murió cuando era niña) y su padre (fallecido hace 3 años).

Ambas pérdidas supusieron disminución de reforzadores y aumento de contingencias

aversivas, la muerte de su hermana: cambio de contexto (ser cuidada por su abuela, que

describe como “lúgubre”) y la de su padre: conflictos con otros/as miembros de la familia y la

pérdida del único familiar con el que tenía buena relación. Con 17 años sufrió una violación,

de la que resultó embarazada, tuvo a su primer hijo, y afirma que su familia siempre la juzgó

y no la apoyó, pero acapararon al niño y la apartaron de todas las decisiones. Dadas las

diferentes contingencias aversivas, como forma de regulación recurrió al consumo de drogas,

lo que podría tratarse de una conducta de evitación experiencial, durante la cual sufrió un

segundo embarazo, también de forma no deseada, tuvo a su hija y continuó consumiendo.

Recuperó la custodia de sus hijos (que tenían sus padres) tras pasar por una comunidad

terapéutica y abandonar el consumo. Realizando el programa de desintoxicación, fue

diagnosticada de VIH, infección que tiene sanitaria y socialmente asociada a contingencias

aversivas derivando reglas verbales como “tener que ir extremando precauciones para no

“contagiar” a nadie” o “por tener VIH siempre voy a ser rechazada”.

Afirma haber vivido posteriormente una buena etapa, conectada con valores como su vida

en familia junto a su marido y sus hijos que éste reconoció desde el principio y relaciones

sociales reforzantes. Su marido también tenía VIH y falleció de Sida hace 20 años. Su último

mes de vida lo pasaron en su ciudad natal, días que para ella fueron especialmente duros por

el trato que recibía de sus familiares. Decidió, irse con su hija e hijo a vivir a otra ciudad

donde vivía una amiga, se adaptaron bien y allí han permanecido los años posteriores.

Sin embargo, en los últimos años se ha roto la relación con su hija y nietos desde que ésta

comenzara con una pareja que no le permite hablar con su madre, según afirma M. Su hijo, al

desaparecer su hermana de la familia, manifiesta a M. que “más le valía irse a una residencia

5
si tiene tantos problemas de salud porque él no piensa hacerse cargo de ella”. A estas

circunstancias, M. responde con conductas de evitación experiencial que acaba generalizando

y que limitan su vida y la apartan de sus valores. Ante los sentimientos de soledad y el miedo

a perder el control, extrema las conductas de precaución evitando por ejemplo salir a la calle

(“nadie me cuidaría si me pasa algo”). Tras meses viviendo así, tomó la decisión de mudarse

a su ciudad natal, donde vive su madre. Afirma haber intentado en varios momentos de su

vida acercarse a ella esperando encontrar lo que “se supone que tiene que ser una madre”,

operando siempre en estos acercamientos contingencias aversivas como un nuevo rechazo.

Esta circunstancia, junto a la ineficacia de cambiarse de ciudad para “huir” del dolor de la

pérdida de sus hijos, los estímulos con función aversiva a los que ahora está expuesta como

estar en una ciudad que no le gusta y los problemas de salud (vértigos, problemas

gastrointestinales…), incrementan la frecuencia de eventos privados (EP) como rumia sobre

su soledad, ansiedad, preocupación o miedo a que le pase algo, ante lo que reacciona con

respuestas de evitación experiencial como quedarse en casa para que no le pase nada.

En el momento de la consulta lleva 2 meses viviendo en la ciudad y dice sentirse

desbordada porque nada de lo que hace funciona. Cuenta con el apoyo de su sobrina, con la

que afirma tener buena relación desde que se reconciliaron tras conflictos por su hermano.

Marco conceptual

En las personas con ansiedad con agorafobia destaca el miedo a perder el control sobre las

propias reacciones y a sufrir un ataque de pánico, siendo sus vidas gobernadas por un patrón

conductual cuyo objetivo principal es huir, evitar y/o escapar de todo aquello que le genere

pérdida de control en relación con las sensaciones originadas por su propio miedo. Tienen

miedo o angustia ante el simple hecho de sentir dichas emociones, dando lugar a respuestas de

evitación generalizadas que afectan a su calidad de vida (Luciano & Hayes, 2001).

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 El tratamiento cognitivo conductual clásico de la agorafobia se basa en el entrenamiento de

las habilidades necesarias para la posterior autoexposición gradual programada de el/la

paciente a las situaciones temidas (Barlow, 1997). Sus efectos, en relación al farmacológico,

permanecerían más allá del cese de la administración (Echeburúa, Corral, & García, 1992).

También el programa de terapia cognitiva para el trastorno de agorafobia (Clark, Salkovskis,

& Hackman, 1991) incluye varios componentes para ayudar a la persona a someter a prueba

la adecuación de sus interpretaciones y a sustituirlas por otras más realistas, haciendo más

adaptativas las alteraciones emocionales y conductuales derivadas. Sin embargo, estos

tratamientos cuentan con limitaciones al ser su objetivo la eliminación de la ansiedad para que

la persona pueda seguir con su vida y al no contemplar factores contextuales que son cruciales

en la evolución del trastorno. Teniendo en cuenta que los pensamientos/sentimientos ansiosos

no son síntomas de nada, sino facetas normales de la experiencia, este modelo estaría

fomentando ese “hacer todo lo posible para evitar estar en contacto con el miedo” pudiendo la

propia solución convertirse en un problema al quedar la persona enredada en un círculo de

emisión de diferentes acciones con la misma función (evitar el sufrimiento) sin que el

sufrimiento desaparezca a largo plazo.

Desde otro enfoque, (Hayes, Wilson, Gifford, Follete, & Stroshal, 1996) (Luciano &

Hayes, 2001) se señala que es precisamente la evitación cronificada de lo que le produce

malestar lo que llevaría a la persona a vivir una vida limitada y alejada e sus valores. Sería lo

que se conoce como Trastorno de Evitación Experiencial (TEE), la persona emite conductas

de diferentes topografías pero que pertenecen a la misma clase funcional: tratar de eliminar o

escapar del sufrimiento, sin conseguirlo.

En el caso que nos ocupa, el Análisis Funcional (AF) realizado, determinó que el problema

de M. podía ser descrito como un TEE. Las Terapias Contextuales, permitirían entrar en la

vivencia de sus problemas con plena conciencia, fomentando la aceptación de las

7
preocupaciones sobre el miedo y la ansiedad en lugar de la lucha contra ellas, permitiendo a

M. perseguir lo que de verdad le importa, al aprender que puede hacer lo que desea al margen

de lo que siente/piensa. El objetivo por tanto no sería acabar con el sufrimiento, sino

desarrollar mayor flexibilidad para que la persona acepte el sufrimiento inevitable y siga con

su vida. La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Willson, & Strosahl, 1999)

(Wilson & Luciano, 2002) ayuda a discriminar cuándo es o no funcional regular las

emociones. También se detectaron en M. altos niveles de fusión cognitiva relacionados con el

estigma que socialmente genera el VIH. A este nivel, las Terapias Contextuales también

serían de utilidad tal y como muestran los resultados de un estudio donde ACT produjo

reducciones significativas en el estigma dirigido hacia sí mismos y un incremento en sus

niveles de flexibilidad psicológica. (Luoma, Kohlenberg, Hayes, Bunting, & Rye, 2008).

Por tanto, dada la presencia de conductas de evitación experiencial y de reglas verbales que

mantienen el problema se decide trabajar desde las Terapias Contextuales.

Evaluación

Se han utilizado pruebas de evaluación cualitativas acordes con los protocolos de

intervención de la asociación, alineados con sus objetivos. Para obtener una compresión

global del caso, la Psicóloga y Trabajadora Social realizan una Entrevista de Acogida

(ANEXO C) que permite establecer la línea base y definir los objetivos que guiarán la

intervención o la derivación externa a otros recursos sociales si estuviera indicado. Estos

datos servirán como referencia para el seguimiento de la evolución del caso y para la

valoración de la finalización de la intervención cuando proceda. En ella se observa:

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 • Afectación por la muerte de su padre, la pérdida de la relación con sus hijos y la mala

relación con su madre. Ansiedad en cuanto a los acontecimientos recientemente vividos

y los resultados de las “soluciones” intentadas.

• Presencia de conductas evitativas.

• Ausencia de apoyo social.

• Alto grado de preocupación por la visibilidad que le suponga venir a la asociación.

Tras valoración posterior en equipo, se decide ofrecerle apoyo psicológico para lo que es

citada con la psicóloga, que realiza en ese primer encuentro una Entrevista Psicológica

Semiestructurada (ANEXO D) con el fin de decidir si la terapia está indicada y explorar si la

usuaria está dispuesta a llevarla a cabo o por el contrario, si es recomendable derivar a otro/a

profesional. Las características de este formato de evaluación (comenzar con preguntas

abiertas y posteriormente abordar cuestiones más específicas), ofrece a la persona un espacio

de escucha atenta no punitivo en el que expresar lo que le sucede y ayuda a construir la

relación terapéutica. Permite además a la terapeuta validar a la usuaria y transmitirle que su

conducta tiene sentido, siendo estas conductas con las personas con VIH más importantes si

cabe, así como no juzgar. Además, permite evaluar lo que verdaderamente interesa desde un

enfoque contextual: el grado de afectación en función de las estrategias de regulación

emocional. Esta entrevista se compone de los siguientes puntos:

• Presentación del terapeuta, explicación de la finalidad de la entrevista y profundización

en el motivo y las expectativas de consulta.

• Historia de vida y sucesos más significativos.

• Situación actual. Repercusión del patrón de evitación experiencial.

• Tratamientos realizados en el pasado.

• Valoración de la sesión y disposición a comenzar tratamiento.

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 Las pruebas realizadas revelan que el comportamiento de M. se centra en un patrón de

evitación experiencial, que será confirmado en las siguientes sesiones al realizar el AF. Se

propone iniciar la terapia, a lo que M. accede.

Esta evaluación inicial permitió definir el punto de partida en cuanto a los componentes del

TEE, que permitirá evaluar la evolución a lo largo del curso de la terapia.

Curso de la terapia

SESIONES 1-4. CONSTRUCCIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.

DESESPERANZA CREATIVA

 Inicialmente se aborda información introductoria sobre la terapia, compromisos

mutuos y confidencialidad. Las primeras sesiones tuvieron como objetivo principal aumentar

la probabilidad de permanencia de la usuaria, generando un espacio de confianza. Desde las

primeras sesiones manifestó sentirse segura y confiar en la terapeuta, afirmando también que

es lo que le ha permitido no hundirse del todo.

 Atendiendo a sus descripciones iniciales, desde el AF se plantea que sus pensamientos

son antecedentes de las respuestas emocionales de ansiedad. La respuesta de ansiedad

empieza a generalizarse y condicionarse a otros estímulos relacionados como salir a la calle y

encontrarse a alguien, recibir una llamada de un familiar, dejar de saber un tiempo de un

amigo, acudir al médico… Una de las situaciones más temidas es que le pase algo. Todas las

conductas tendrían algún tipo de relación con su temor a verse sola.

Ante estos EP, M. responde evitando y escapando de aquello que le molesta y le genera

ansiedad, aunque no disminuya la ansiedad o le traiga más, o aproximándose crónicamente a

situaciones deseadas que no se dan como ella querría, lo que merma su bienestar.

En la siguiente Tabla, quedan reflejadas algunas de las respuestas evitativas/o de escape

emitidas por M. detectadas en diferentes sesiones y sus consecuencias.

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Tabla 1
Respuestas Evitativas
A-Eventos Privados B-Respuesta C-Consecuencias

Tristeza, soledad, ansiedad ante Se va de la ciudad para no estar expuesta a A corto plazo (CP): Alivio por apartarse de ellos.
la ruptura de la relación con sus verles. Tracking: “si me voy el dolor no será A largo plazo (LP): La respuesta de su madre no es
hijos. Frustración por tenerles al tan grande. Ahora que mi madre me necesita, como esperaba: el dolor permanece.
lado y no verles. puede ser buen momento para estar unidas”.

Miedo a que le pase algo y no Quedarse en casa. CP: Se siente segura

tener a nadie que la cuide. LP: Pérdida de red social y miedo más intenso a
verse sola si le sucede algo.

Sentimientos de tristeza y Dirigirse a su madre en busca de consuelo. CP: Alivio por estar actuando ante su tristeza.
soledad por su situación en Reglas verbales sobre lo que se supone que LP: Dolor por el rechazo de su madre e incremento
general. debe ser una madre. del dolor que motivó su conducta de aproximación a
su madre.

Dolor por pérdida de personas Evitar contacto social para no exponerse y CP: Alivio por no exponerse a posibles situaciones
queridas vivas. volver a ser rechazada. Atribución del de un nuevo rechazo.
distanciamiento al VIH: rumia. LP: El dolor por pérdida de personas queridas y
sentimiento de soledad se acentúan.

Incertidumbre de quién irá al Evita acudir al acto para “no sentir ansiedad” a CP: Alivio por no tener que exponerse a esos riesgos.
acto del Comité y si alguien la pesar de su interés en participar de la actividad, LP: Alejamiento de valores: relaciones sociales y
verá y asociará que tiene VIH. apoyar la causa y compartirla con otras activismo.
personas.

Pensamientos respecto al ritmo Rumia: “debería arrancar de golpe”, “no CP: Refuerzo social de la conducta de dar razones.
que lleva en esta nueva etapa: puedo levantar cabeza con todo lo que me ha LP: Aumento del sentimiento de estar bloqueada.
“No termino de llevar a cabo una pasado”, “la ansiedad me paraliza”.
nueva vida”.

Miedo a “Perder el control” ante Se encierra en casa, toma BZD y pierde sus CP: Se siente segura
su hermano. rutinas durante días. LP: Incrementa ansiedad y miedo a encontrárselo.

Según el AF, el problema se mantendría por las estrategias de evitación experiencial que

M. usa como regulación de su malestar debido al refuerzo negativo que obtiene a corto plazo,

lo que se mantiene además por el seguimiento de reglas verbales que le indican estar haciendo

lo correcto como “no puedo implicarme en lo que ahora deseo si tengo ansiedad por lo que

debo controlarla y tratar primero de que se me pase”, “si estoy triste, acudir a mi madre es

una buena opción, ella tendría que ayudarme”.

 Se establece con M. el objetivo de aprender a responder de modo más flexible a los

EP que actualmente le hacen sufrir, de construir una vida orientada hacia sus valores

aceptando las “pérdidas de personas vivas” y el dolor que conlleva. Alude a algunos de sus

valores como cuidar su salud y encontrar estabilidad (a través de rutinas que le gustan),

establecer nuevas relaciones sociales, o su deseo de integrarse en la ciudad (ciudadanía).

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  Aparecen en sesión numerosos ejemplos de EP: “no tendría que haberme venido”

“ahora que mi madre es mayor y me necesita, era buen momento para estar juntas, no es

normal que mi madre me rechace así” “si me pasa algo me veré sola, no tendré a nadie para

que me acompañe”, “siempre me rechazarán por el VIH”. El comportamiento de “buscar a

su madre” ha estado bajo el control de reglas, siendo por tanto más rígido y más insensible a

las contingencias, cronificando las conductas de acercamiento hacia ella en diferentes

circunstancias siempre con el mismo fin: conseguir a “la madre que tendría que ser”. No se le

desafían las reglas, se trata de que comience a discriminar entre lo que quiere para su vida y lo

que realmente está consiguiendo haciendo lo que hace, para romper esa conducta verbal.

Para ello se introduce la Metáfora del Lago: “Terapeuta-Según me estás contando cómo

estás, te estoy imaginando en medio de un lago, tan grande como el que tenemos aquí

cerquita, el lago de Sanabria… has acabado en la zona más profunda, lo que atribuyes a

diferentes acontecimientos que han sucedido en tu vida, tiene que ser muy duro. Tanto que te

dedicas a chapotear y a repasar todo aquello que te ha llevado hasta allí, deseando por

ejemplo que tu madre llegue hasta a ti y te salve, o nadando impulsivamente hacia la orilla

donde está para contarle lo mal que lo estás pasando… pero ¿eso funciona? ¿lo que haces te

está permitiendo estar a salvo, como deseas? M.–Al contrario, me siento cada día más en

peligro, y cuando consigo llegar hasta mi madre, me vuelve a empujar a lo más hondo T.-¿Y

qué quieres hacer?”. Se volverá sobre esta metáfora en diferentes momentos de la terapia.

 Entre sesiones ha habido 2 talleres grupales a los que no acudió. Explica en sesión que

fue debido a que recibió citación para una colonoscopia, lo que le generó mucha ansiedad por

lo que “tuve que quedarme en casa”. Explica detalladamente lo que le suponen sus problemas

de salud, ante lo que se le transmite comprensión y reconocimiento del esfuerzo que hace para

librarse de esa ansiedad, pero no se entra en el contenido al interpretar esta conducta

como lo que la Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) (Kohlenberg & Tsai, 1991) considera

12
una Conducta Clínicamente Relevante 1 (CCR1: problemas de el/la cliente/a que ocurren

durante la sesión y que la terapia ha de disminuir): ante sus EP ha reaccionado luchando

contra ellos, posponiendo su participación en el taller (actividad que valora) para cuando “no

tenga ansiedad” y así lo explica en sesión. Simplemente se le pregunta si para ella era

importante acudir al taller y si quedarse en casa redujo la ansiedad.

SESIÓN 5. DEFUSION

 Gracias a su vinculación a la asociación se puede comprobar que está comenzando a

realizar tareas conectadas con sus valores: a pesar de seguir preocupada por su salud y por las

pruebas médicas programadas, asiste por primera vez al Taller grupal, le ha gustado mucho

lo que han hecho y conocer a la gente, le han parecido muy agradables. Trae un listado de

cosas a favor y en contra que hay ahora en su vida (ANEXO E), que ilustra por un lado la

lucha que tiene establecida con sus EP, calificándolos como “en contra” y manifestando en

sesión que son lo que le impiden llevar una vida “estable y tranquila” como desea, y por otro

lado, refleja que comienza a aceptar determinadas circunstancias y a conectar con valores.

En el transcurso de las sesiones manifiesta en varias ocasiones estar preocupada porque

su hermano que vive cerca la pueda ver dentro. Se trató como una CCR1 al ser una

conducta de lucha contra sus EP y que le aparta de aquello que valora: al estar vigilando

constantemente puertas y ventanas, no está plenamente presente en las sesiones de terapia ni

disfrutando tranquilamente del taller grupal. Además, su conducta verbal reveló que buscaba

en las trabajadoras protección explicando a nivel informativo cómo es su hermano por si le da

por venir y “montarnos un número”, para que estemos avisadas. Teniendo en cuenta que en

varias ocasiones ha comentado lo mucho que le ha servido habernos conocido y tener al

Comité como apoyo y protección, se interpreta esta conducta como un mando disfrazado de

tacto. Según Ferro, Valero, & López (2009), este tipo de mandos tienen gran importancia en

FAP al permitir identificar correctamente las CCRs y promover la generalización y la

13
equivalencia funcional entre el contexto clínico y cotidiano. Se trató de que M. fuera sensible

a las contingencias actuales, haciéndole preguntas para conectar con el aquí y ahora. Se

relaciona además con funciones similares: vigilar que “no me vea” tendría la misma función

que quedarse en casa para que “no me pase nada”, preguntándole, “ahora, al vigilar que tu

hermano no te vea, ¿estás sintiendo lo mismo que al quedarte en casa por la ansiedad?”

 Fue a la ginecóloga: manifiesta múltiples reglas verbales: “los médicos siempre se

extrañan de lo que les cuento”, “siempre me discriminan” (la ginecóloga se puso dos pares de

guantes al explorarla, lo que no es necesario para prevenir el VIH), “la ansiedad me come

cuando tengo que acudir”, “ya no sé qué hacer para que no sucedan estas cosas”. Se

observa que en su marco de relaciones, desde el rechazo de su madre en la infancia ha

derivado que es objeto de rechazo, confluyendo años más tarde otras contingencias como el

diagnóstico de VIH con funciones aversivas, actualizando esta derivación “YO-objeto de

rechazo”, derivando por ejemplo, cuando se deteriora una relación que ella es la causa de esa

ruptura. Se relaciona con los demás desde “YO-VIH” con todo lo que está asociado, es una

relación de coordinación con eventos aversivos (ansiedad, impotencia, frustración, enfado

consigo misma, tristeza, sensación de falta de control, miedo a que noten que es VIH+, al

rechazo, a quedarse sola, a transmitir el virus…) con los que está permanentemente en lucha y

a su vez, por tanto, de oposición a tener una vida social funcional. Aunque realmente haya

gente que la rechace, está fusionada y se comportar desde ese marco. Esa conducta de

etiquetado mediante el lenguaje presente en la sociedad es un proceso psicológico universal

que afecta de manera íntima a la formación de la identidad (Villardaga, 2012). Parte del

trabajo estuvo encaminado a cambiarlo, a ayudarla a comprender y aceptar las reacciones de

los otros, y a estar dispuesta a que algunas personas muestren rechazo o incomprensión.

Para ello, para representar la diferencia entre estar abierto frente a luchar contra los EP, se

realiza el Ejercicio de las Tarjetas. Preparamos tarjetas individuales, escribe en cada una de

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ellas aquellos pensamientos sobre VIH que le gustaría que desaparecieran (“Todas las

personas con VIH somos discriminadas”, “somos tratadas diferentes en cualquier contexto,

por el riesgo de transmisión”, “temo que se repita el rechazo que he vivido con mi familia

con otras personas” “tengo que evitar ir por ahí contagiando a la gente”…), después la

terapeuta agrupa las tarjetas y aproxima su mano con ellas a la de M., pidiéndole que trate de

desplazar esos pensamientos con la misma fuerza que los rechaza en su vida. Ante el empuje

de M., la terapeuta empuja con más fuerza, ante lo que M. aumenta también su presión … Se

le pide que intente relacionarse con las tarjetas de otro modo, dejándolas simplemente estar,

sin hacer fuerza. M. las sostiene, ante lo que se le sugiere que las sujete en su palma sin luchar

y que se levante y pasee por el despacho, como si fuera lo que más quiere en la vida,

sosteniendo los papeles. Se explora con ella qué diferencias ha notado. Le ha servido para

discriminar que, a pesar de que los pensamientos han estado presentes en las 2 situaciones,

cuando ha elegido no rechazarlos y ha estado dispuesta a que estén en ella, no se ha quedado

atrapada en la lucha. “T-¿dónde se habría quedado tu vida si siguieras empujando?

¿hubieras podido pasear tal y como querías?”

 Se confirma que ha conectado con la metáfora del lago: cuenta que fue a Sanabria y al

ver el lago se visualizó en medio, bloqueada mirando hacia la orilla de su madre. “Quiero

dejar de comportarme así, no sirve de nada”.

SESIONES 6-8. IDENTIFICACIÓN DE VALORES

 Entre sesiones, otra trabajadora la acompañó a la realización de la colonoscopia, para

lo que se abordó en reunión de coordinación la importancia de no reforzar conductas

problema (no tranquilizarla en sus miedos de si algo irá mal, si le detectarán algo, si la

discriminarán, no animarla cuando dijo que a lo mejor no iba porque la ansiedad que le

produce es insoportable. En su lugar, preguntarle qué quería hacer a pesar de eso) y aludir

siempre al valor que tiene para ella la realización de la prueba (mejorar su salud…).

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  A nivel subjetivo M. afirma encontrarse mucho mejor, ha tenido vértigos, dolores y

ansiedad pero no se ha quedado en casa, está pasando más tiempo con personas que le

importan, cada vez da paseos más largos y por diferentes sitios (hasta ahora siempre paseaba

al perro en el mismo parque), cosa que le hace sentir muy bien y ante la que se siente

estimulada, un día por ejemplo se encontró con participante del taller, lo que fue muy

agradable para ella. Asiste de nuevo al taller, incluso habiéndole coincidido con una cita

médica, que cambió. En cuanto al perro, comenta que tiene un carácter que le genera muchos

conflictos con la gente (comenta que es como ella). Es paradójico, que antes de mudarse, se lo

compró para forzarse a salir cuando pasaba meses encerrada en casa, pero por los conflictos

que le generaba, salía lo justo con él y en horas en las que había poca gente en el parque.

Con su sobrina está molesta, se llevaban muy bien, pero desde que vive aquí siente que se

quiere aprovechar de ella, que le cuide a los hijos... y ella no puede por los problemas de

salud. Se interpreta inicialmente como conducta de evitación porque alude a su miedo a

implicarse con sus hijos y que luego le pase como con su hija, por lo que se le pregunta qué

es realmente aquello que quiere aportarle y cómo quiere relacionarse actualmente con ella.

Aflora regla verbal: “no quiero que se aproveche de mí como todo el mundo hace”.

Recibió burofax informándole de que en el 2020 tendría que dejar el piso, le genera

ansiedad, no quiere tener que vivir un nuevo cambio. Se le pregunta cuál es la situación y qué

es lo que desea hacer al respecto.

 Ampliamos la Metáfora del Lago de 2 formas:

-Para clarificar Valores, desarrollando nuevas rutas: a qué orillas quiere ir. Ante sus dudas

de qué es lo que quiere, recordamos todo el tiempo que ha estado bloqueada en medio del

lago esperando a ser salvada o nadando impulsivamente hacia “la orilla de su madre”,

actuando en función de sus pensamientos o estado de ánimo, por lo que comenzar a moverse

16
en función de sus valores es algo a lo que no está acostumbrada pero que le va a proporcionar

estabilidad y sentido a su vida. Gracias a las supervisiones realizadas a la terapeuta, se

enriqueció la metáfora introduciendo aquellos elementos contextuales que pueden ser

contingencias negativas con las que la usuaria se encuentre al nadar hacia esas orillas que

quiere (algas, agua fría, animales peligrosos…). Además, remarcamos que será la propia

experiencia del movimiento por ese lago la que le ayude a identificar sus valores. Al respecto

comenta que está muy contenta con el taller grupal, le sirve compartir esos momentos con la

gente. Trata de nadar hacia las orillas que desea y está dejando de nadar hacia la orilla de su

madre con la pretensión de encontrar consuelo, aunque sí está pendiente de la ayuda que

pueda necesitar por su edad avanzada.

-Para trabajar Deícticos: Habla de lo mucho que le afecta que su hijo la vea como una

carga y la rechace, le parece muy cruel. No entiende cómo puede rechazarla así por los

problemas de salud, si más tarde o más temprano va a tener que afrontar enfermedades

propias o de su mujer… Se le plantea, que del mismo modo que ella está en su lago, con sus

orillas temidas, sus expectativas, sus temores a los peligros…. Los demás también estamos en

nuestro lago, con historias diferentes, temores diferentes y pretensiones diferentes…pero

haciendo muchas veces lo mismo, evitando el dolor o creyendo que lo hacemos… Le sirve

verlo así, cuenta cómo le afectó a su hijo la muerte de su padre, verle sufrir, le costaba entrar

en el hospital y cree que no quiere pasar por lo mismo con ella.

SESIONES 9-11. ATENCIÓN AL PRESENTE

 Dice estar aliviada por resultados de la colonoscopia pero frustrada por el trato de los

médicos. Tuvo un día triste y tuvo la tentación de ir a ver a su madre, pero no lo hizo. Sigue

con sus paseos. Está preocupada por los problemas que le sigue causando el perro, y ha

decidido hacer algo al respecto, va a castrarlo como le recomendaron hace tiempo. En

cuanto al piso: decidió cambiarse, buscó otro y se mudó, pidió ayuda a una de las

17
participantes del taller que le dejó una maleta, conducta destacable en relación a la rigidez que

pareció mostrar en anterior mudanza; en las primeras sesiones, hablando sobre ello afirmaba:

“me la comí sola, paso de pedir ayuda porque ya me he llevado muchas decepciones”.

Informa también de que se encontró a una amiga de la comunidad donde se desintoxicó,

cuenta lo bonita que fue la etapa en la que volvió para ser acompañante de los/las usuarios/as,

todos/as querían tenerla como referencia, lo hacía bien y a ella le encantaba. Le ofrecieron

contratarla, pero lo rechazó porque no quería que juzgaran a sus hijos por la etiqueta de

exyonki que pudieran colgarle a ella. Le gustaría hacer alguna actividad similar actualmente.

Cuenta que ha vuelto a usar reloj, cosa que para ella es muy significativa al simbolizar

que está “dentro del mundo”, que le interesa estar sincronizada.

 Un día, llegando a la asociación para el taller se encuentra con su hermano y cuñada

de frente, llega muy afectada, en seguida lo expresa a las trabajadoras y a los/las otros/as

participantes del taller y se tranquiliza. Posteriormente, en la sesión, aprovechando el

episodio, se le pregunta si ha habido diferencias entre las anticipaciones expuestas aquí

respecto a encontrárselo y lo que ha sucedido hoy. Dice que en realidad, aunque le genera

mucha ansiedad, cuando lo ve, no se achanta, le ha mantenido la mirada y ellos han pasado de

largo, lo que más le afecta es la certeza de que es un interesado y sólo quiere aprovecharse de

ella y de su madre y no poder contar con él como “hermano”, pero sabe cómo actuar.

Habla del dolor por la pérdida de contacto con su nieto (desde que su hija comenzó nueva

relación que le prohíbe ver a su madre), mostrando preocupación por el bienestar del niño y

no fusión como otras veces atribuyendo todas las pérdidas al VIH.

Le han detectado una bacteria intestinal para la que tiene que tomar antibiótico, está

preocupada por lo que le han contado de lo grave que es y lo difícil de curar.

18
  Comienza a mostrar aceptación con afirmaciones como “sin dolor no hay sentido, me

ayuda a darme cuenta de lo que verdaderamente quiero”

Cuenta situación con su madre, se le anima a que observe y describa qué diferencias

encuentra con situaciones previas. La Ilustración 1 trata de resumir el diálogo que siguió.

Ilustración 1
Conducta problema/Conducta alternativa

SITUACIÓN EVENTOS PRIVADOS

Su madre chantajea Sentimientos de culpa. Esperanza de que sea una buena
a sus hijos al ocasión para, a través de la ayuda que le presta, mejorar
rompérsele la tele. la relación con su madre. Rabia por el egoísmo de su
M. acude a su casa. hermano que delega todo en ella.

CONDUCTA REALIZADA CONDUCTA PROBLEMA

No responde al chantaje, se va cuándo su madre y Se habría quedado con ella todo el día atendiendo sus
hermano empiezan con exigencias sobre lo que hay exigencias y defendiéndose de sus ataques. Le habría
que hacer y ataques hacia ella. comprado tele nueva para evitar escuchar a su hermano.

Mantiene rutinas: acude al médico, come con amigo
y soluciona un arreglo de la casa previsto. Todo esto
con ansiedad y preocupación por cómo estará su
madre y si se habrá solucionado lo de la tele. Al día
siguiente la llama y todo estaba bien. Tiene
sensación de control sobre su vida.
CONSECUENCIA
Posiblemente su madre, no lo hubiera valorado y la habría
hecho sentir peor. Habría vuelto a sentir decepción por no
conseguir un acercamiento, hubiera rumiado sobre cómo la
trata y hubiera permitido que su ansiedad mande sobre sus
rutinas, encerrándose en casa hasta que se le pase y
alterando sus planes.

SESIÓN 12. COMPROMISO Y ACCIÓN

 Dice estar muy atareada. Resolviendo inconvenientes con anterior casero, con

ansiedad, pero contenta de haberlo hecho, y no haberse encerrado en casa por ello.

Habla de lo mucho que le sirve hacer yoga, lo hace de vez en cuando (normalmente cuando

está al límite) y le encanta. Le gustaría practicarlo más a menudo, va a buscar algún centro.

Fue al infectólogo para que ajustara tratamiento: habla de todo lo que le incomoda de las

consultas, pero por primera vez comenta, que lo entiende, que además cree que muchas cosas

se deben a que se entiende mal con la enfermera… y que además a ella lo que le interesa es

que la cure… Afirma encontrarse bien, aunque siga teniendo ansiedad.

19
 Se observa una CCR2: se les ha olvidado quedar para el próximo taller, lo comenta en

sesión y dice que se encargará ella de organizarlo con los/las demás y decirnos cuando vienen,

a diferencia de cómo se había mostrado hasta ahora, a la espera de “ser organizada”. También

informa de novedades del usuario que la trajo aquí, que queda con él a menudo.

 Cancela una cita por encontrarse mal por el antibiótico. Por teléfono cuenta que está

muy contenta por cómo se está comportando con su madre. Ante un conflicto con ella y su

hermano, dejó de esforzarse en nadar hacia ella, “esa guerra no es la mía”. Dice que le

hubiera gustado tener esta determinación antes, que seguramente no estuviera viviendo aquí.

SESIONES 13 Y 14. EL CONTROL COMO PROBLEMA

 Se encuentra mejor, acabó con el tratamiento. Está contenta. Dice estar encontrando

una estabilidad. Ya no “busca a su madre”. Tiene otras prioridades, mantener rutinas,

cuidarse, vivir nuevas relaciones que está entablando… dice que su madre desde que se

relaciona así con ella está también diferente, no intenta manipularla tanto.

Ha tenido problemas con su sobrina. Da razones de por qué le dice que no a cuidarle a sus

hijos, pero tras varias preguntas exploratorias, acaba expresando que no quiere ser la tabla

de salvación de su sobrina, relacionándolo con el lago. Quiere relacionarse con la gente

siendo libre, sin tener ataduras, sin depender y sin que dependan de ella.

 Sin embargo, informa de que sigue habiendo días que no sale de casa por la ansiedad,

ante lo que se introduce el Ejercicio de la Manta, sugerida por el supervisor de la terapeuta:

Terapeuta-Imagina que allí al fondo está todo lo que quieres y te diriges hacia allí decidida,

pero de repente la ansiedad aparece (la cubro con un pañuelo), ¿por qué te has parado? M.-

Porque no veo, T.-Y ¿cómo puedes llegar a lo que tanto querías? M.–Esperaré a ver si me

quitas el pañuelo, T.–De acuerdo, esperemos. ¿Funciona? ¿podrías probar algo diferente?,

M.–Pues me lo quito yo, T.-¿cuántas veces has intentado lo mismo con la ansiedad?, M.-

20
Muchas, T.– Y, ¿ha pasado algo así? (le vuelvo a colocar el pañuelo) ¿qué pasaría si vuelves

a quitártelo y yo a ponértelo sucesivas veces? ¿dónde está esa vida hacia la que ibas?, M.–

Sigue estando lejos, T.–Y si…(cojo el pañuelo, lo doblo y lo pongo bajo su brazo) hacemos

esto, ¿podrías caminar con más claridad hacia tu vida?, M.–Sí, pero quiero que la ansiedad

desaparezca, no tener que cargar con ella, T.–La ansiedad tira de ti, te recuerda

constantemente que está contigo y pide que mires hacia ella pero ¿quién es la que elige si

mirar aquí o mirar hacia tu vida?, ¿ves diferencias entre esto y lo de antes?, M-Ahora sigo

viendo aquello hacia lo que iba, aunque sea incómodo llevarme la ansiedad y saber que sigue

ahí, T.-Te invito a que notes, qué cosas haces, qué resultados te dan y si te aparta o te acerca

a esa vida que quieres ¿quién quieres que mande en tu vida, tú o tus emociones?

 Va a ser el cumpleaños de su nieto, no va a felicitarle porque los 2 últimos años no le

ha contestado. Se hacen preguntas para que contacte con su valor al respecto “¿por qué

querrías felicitar a tu nieto? Al margen de la influencia de los demás en él, ¿qué influencia

crees que has tenido y te gustaría tener en él?”. Cuenta lo importante que fue su hermana

para ella, a pesar de lo pequeña que era cuando murió, su influencia se ha quedado en ella, lo

mismo le gustaría con él, que el cariño que le dio los años que le cuidó, le haya servido.

En cuanto al sentimiento de soledad, no le ocupa tanto espacio, afirma que lo que está

viviendo ahora le hace sentir que no está sola, cuenta con personas y recursos.

SESIONES 15 Y 16. ACCIONES COMPROMETIDAS

 Decidió felicitar a su nieto, le contestó, pero aunque no lo hubiera hecho, siente que ha

hecho lo que verdaderamente quería. Está preocupada porque su madre le ha dicho que su

hermano quiere hablar con ella, para solucionar el testamento de su madre. Explica que se ha

esforzado mucho haciendo todas las gestiones necesarias para tener todo al día, que se

encargó de solucionar todo cuando murió su padre, de lo que se aprovecharon los demás, y

que ahora, sólo pensar en que tiene que volver a vérselas con ellos por la herencia de su

21
madre, exponerse a discusiones, voces… le genera tanta ansiedad que escapa de cualquier

situación que la ponga en contacto con ello. Tras explorar sus valores al respecto (tener

gestionado y solucionado legalmente cuestiones burocráticas, tranquilidad, evitar juzgados…)

y cómo están las cosas, se utiliza la Metáfora del Vaso Sucio: “Imagina que tienes un vaso

lleno de agua limpia, lo que para ti es muy importante. Sin embargo, aunque aparentemente

está limpio porque te has esforzado mucho en ello, en el fondo del vaso hay un montón de

ceniza. Tratas de no moverlo mucho para que la ceniza no se mueva de ahí y enturbie el vaso,

pero la preocupación por si viene alguien y te lo mueve o por si pasa algo que lo enturbie no

te deja hacer otras cosas. Para verlo limpio de verdad sólo podrías lavarlo, aceptando que

durante el proceso la mezcla de agua y ceniza hará más evidente la suciedad del vaso. Es

paradójico que el vaso parezca más sucio cuando lo intentas limpiar, sin embargo, eso es

necesario para que el vaso esté realmente limpio, lo que es importante para ti.”

 En la siguiente sesión informa de que quedó con su hermano para hablar del

testamento, se alegra de haberlo hecho. Se ha dado cuenta de que “sus ceniceros están

limpios” y hará lo necesario para que los demás no se los ensucien (la terapeuta habló de

“vaso”, el hecho de que ella ahora hable de “ceniceros” indica que ha conectado con la

metáfora, en la que se habló también de ceniza)

SESIONES 17-20. EL YO COMO CONTEXTO

 Por iniciativa propia trae escritas unas reflexiones (ANEXO F) que sirven para evaluar

los avances conseguidos. Las leemos y las comentamos, dándose diversas CCR3s

(interpretaciones de la usuaria sobre su propia conducta).

 Está muy contenta porque venció la bacteria intestinal. Tuvo un susto con su madre, su

hermano la llamó para decirle que no contestaba al teléfono, fueron los 2. Sigue sintiendo

ansiedad ante ellos/as. Esta vez su hermano estuvo muy amable, dice que es una tortura,

porque le recuerda el hermano que podría ser, pero cuando menos se lo espera, la machaca.

22
Además, afirma que si está así de amable es porque le interesa en relación al testamento.

Muchos días piensa en irse de la ciudad y quitarse de problemas, pero luego piensa en todo lo

que está construyendo: mejor salud, nuevas y buenas relaciones, estabilidad… que hacerles

frente es lo que elige porque, aunque se fuera, ellos no desaparecerían de su vida. Querría

informar a su hijo de los movimientos que están haciendo en cuanto a la herencia, pero de

momento no cree que le llame, no está dispuesta a volver a sentir el rechazo por su parte.

Comenta que le parece muy injusto que se siga discriminando por VIH, no entiende por qué la

rechaza por eso, con toda la información que hoy hay al respecto, que es frustrante y se

desespera porque nada sirve. Ante lo que se da el siguiente diálogo basado en Ejercicio “Qué

harías con cien millones de dólares”: “Terapeuta- Respecto al VIH, ¿qué harías si tuvieras

todo el poder y el dinero del mundo?, M–Intentaría deshacerme de él y haría lo que fuera

para curar a todos y para que nadie lo tuviera y nos dejen de discriminar, T–Imaginemos

ahora, que eso no es posible, pero que sí puedes actuar como si fueras la presidenta del

gobierno, ¿qué harías?, M–Invertiría en investigación, prevención, información…todo lo que

fuera necesario para que no nos discriminen, T–Imagínate ahora que no eres la presidenta

del gobierno, pero sí de esta asociación, ¿qué harías?, M–Incidir en la educación y ayudar a

todos los que vengan de la mejor manera, T–Tiene sentido, de hecho, nosotras en el trabajo

del día a día, tratamos de actuar dentro de las posibilidades de la asociación, siendo

conscientes de las limitaciones y de que cambiar la situación global no depende sólo de

nosotras. Y relacionado con todas tus respuestas, ¿qué podrías hacer tú como M.?, M–

Aunque no puedo hacer mucho porque no quiero ser visible, lo cierto es que ya he comenzado

a notar cambios en cuanto a la normalidad con la que lo vivo con las personas de mi entorno

que lo saben, no me “autorrechazo” tanto y no alimento mitos como antes. También podría

implicarme más en apoyaros en el Comité, de hecho, estaba pensando en hacerlo.”

23
 Teniendo en cuenta que los estereotipos parten de nuestra historia de aprendizaje en

interacción con el entorno, se hacen preguntas para orientar a M. hacia la ejecución de

conductas acordes con sus valores y tratar de aumentar su flexibilidad psicológica

desarrollando aceptación de la existencia de prejuicios y estereotipos, sin necesidad de

otorgarles validez definitiva (Lillis & Hayes, 2007). Esa flexibilidad facilita mayor contacto

con el presente, mayor compromiso con valores y mayor desarrollo del yo como contexto.

SESIONES 21-23. MINDFULNESS, ACEPTACIÓN DE EMOCIONES

 Al acercarse la Navidad, se muestra molesta con la insistencia de su sobrina en que la

pasara con ellos. En parte porque el marido de su sobrina insinuó que ella que tiene dinero

tendría que proporcionarles una buena cena… y además lo que ella quiere es pasarla sola, ya

que los últimos años fue muy duro, y le apetece vivirla sola y tranquila.

Así lo hizo, la pasó sola en su casa, afectada por la ausencia de personas queridas, pero sin

pretender que fuera de otra manera. Además, los días previos decoró la asociación con los/las

otros/as participantes del taller manifestando que esos momentos los ha sentido como su

Navidad, compartiéndola con las personas que desea en la actualidad. La Nochevieja la pasó

con amigos, se lo pasó genial. Ha vuelto a ver a una prima con la que se lleva muy bien y un

día quedó con una participante del taller. Se siente muy arropada. Pregunta cuánto tiene que

pagar por toda la ayuda que está recibiendo, se hace socia de la entidad.

Informa de nuevo conflicto con su hermano, llegó a casa con mucha ansiedad, pero no

rompió sus rutinas. Al recordarlo, manifiesta ansiedad, hacemos una práctica de Mindfulness

de aceptación de emociones. Expresa que ha sentido ira, le ayudó darle espacio.

SESIONES 24-27. CIERRE

 Ha sido su cumpleaños, trae bombones al taller para celebrarlo y comenta con los/las

participantes lo mucho que valora poder vivir su cumpleaños así. Semanas después comenta

24
cómo le afectó que un amigo (el usuario que la trajo aquí) no la felicitarla, derivando de ello

“otra relación que no dura”, ante lo que se le hacen preguntas para ampliar su perspectiva,

aludiendo a “los lagos de los demás”.

 Está contenta por cómo ha reaccionado a algo que afirma que hace meses la hubiera

desestabilizado, sus hijos han contactado con ella porque necesitan que desbloquee la herencia

de su suegra (la abuela de ellos) para que la cobren. Aceptando que le afecta saber de sus hijos

sólo por estos motivos, afirma haber actuado en función de sus valores, sólo le molesta que le

ha costado darle forma, le hubiera gustado que le “saliera más fácil”, ante lo que se realiza el

Ejercicio de Escritura con la Mano No Dominante: se le pide que escriba su nombre y

apellidos con mano dominante (derecha), se le cronometra cuánto tarda. Luego se le pide que

imagine que no puede o no quiere volver a escribir con esa mano porque por alguna razón se

ha dado cuenta de que es perjudicial y que elige por tanto hacerlo con la izquierda. Ante lo

que dice: “uy, soy incapaz!, además, tengo el dedo gordo bloqueado”, se le anima a que lo

intente, se le cronometra, y aunque tarda mucho más, se le recuerda que lo ha podido hacer.

Aunque lleve un ritmo más lento, las acciones que está realizando son significativas y le

proporcionan estabilidad y bienestar.

En cuanto a su comentario de que tiene el dedo gordo bloqueado (dice que irá al médico)

establece una analogía con su familia: “es como mi familia, está ahí pero no funciona”, lo

dice con humor, lo que demuestra aceptación y desarrollo del Yo como contexto.

Está pensando en ir a ver a unos amigos que viven en el norte, habla de lo importantes que

son y de cómo ha retomado el contacto con ellos últimamente, incluido su ex, con el que está

interactuando por redes sociales, después de haberse distanciado cuando acabó la relación.

 Al aproximarnos al cierre de la terapia, afloran CCR1s relacionadas con la pérdida

de la terapeuta, “una nueva pérdida”, ante lo que se le ayuda a discriminar que no se trata de

25
la pérdida de una persona sino del cierre de una relación que ya no es necesaria. En el

transcurso de la terapia se le ha ido recordando que se trata de una relación temporal que

existe hasta que aprenda a dirigir su vida hacia donde desea a pesar de los inconvenientes y el

dolor. Se le ayuda a integrar esta evolución dentro de su biografía y a percibir a la terapeuta

como una muleta en la que se ha apoyado durante estos meses mientras ha desarrollado la

capacidad de caminar sola con los nuevos aprendizajes. Aludiendo a su deseo inicial de poner

su casa a punto (estuvo meses sin desempacar las cajas de la mudanza), se le pregunta si la

terapia le ha servido para construir los cimientos y estructura de una nueva casa, dice que sí, y

que siente que poco a poco la va llenando con aquello que desea, por lo que concluimos que,

aunque la terapia finalice, los efectos van a continuar.

Monitorización del proceso terapéutico

Los métodos cualitativos utilizados (entrevista de acogida y entrevista psicológica

semiestructurada) han permitido evaluar y establecer el punto de partida para la intervención.

En el transcurso de la terapia, se han realizado informes de las sesiones desarrolladas,

donde se recogen los acuerdos desde el último contacto, los objetivos y el desarrollo de la

sesión, y observaciones relevantes, informes que han permitido a la terapeuta monitorizar el

proceso y valorar la evolución.

Las intervenciones se han revisado en reuniones con la Coordinadora General en las que se

ha realizado una valoración conjunta gracias al reporte por parte de la Coordinadora en cuanto

a la evolución de M. y la coherencia de la intervención con los valores de la entidad y se han

abordado dificultades por parte de la terapeuta en cuanto a su intervención en el caso. Por otro

lado, las supervisiones realizadas por parte de un profesional formado en Terapias

Contextuales y con amplia experiencia en su aplicación, han permitido perfeccionar la

intervención de la terapeuta en la aplicación de dichas terapias. Estas supervisiones se han

26
realizado por videoconferencia con una frecuencia semanal lo que ha permitido revisar cada

sesión realizada y ajustar la intervención para la siguiente sesión.

Asimismo, se han producido reuniones semanales con la Trabajadora Social dónde se han

chequeado los objetivos de intervención definidos tras la entrevista de acogida realizada y se

han coordinado las intervenciones realizadas con M. desde otros servicios de la asociación.

Finalmente se ha realizado una entrevista final para valorar la idoneidad de la finalización de

la terapia.

Han servido también para monitorizar la evolución de M. las reflexiones escritas por ella

(ANEXO E, ANEXO F) en diferentes momentos.

Evaluación final del proceso y resultado de la terapia

En evaluación final, realizada tanto por la terapeuta que ha intervenido como por

observadores externos, se valora la eficacia del tratamiento en relación a los objetivos de la

entidad al ofrecer el servicio de Atención Psicológica.

La Psicóloga y Trabajadora Social realizan una entrevista en la que se comprueba que el

motivo de consulta se ha resuelto al afirmar M. que ha aumentado su calidad de vida gracias a

sus relaciones sociales, la estabilidad conseguida, el compromiso con sus rutinas y actividades

diarias (incluyendo realización de gestiones temidas) independientemente de si siente

ansiedad u otros problemas de salud. Afirma también haber renunciado a buscar el consuelo

de su madre y haber “aprendido a nadar libremente por el lago”. La terapeuta confirma que

M. ha incrementado las acciones valiosas, aceptado el malestar y reducido las conductas

evitativas. Se decide por tanto finalizar la intervención desde el servicio de Atención

Psicológica. No cesa, sin embargo, su participación en las actividades grupales de la

asociación, que son valiosas para ella, estando cada vez más implicada y motivada. En este

27
sentido, los/las otros/as participantes del taller grupal aportan sus observaciones en relación a

la apertura a relacionarse que ha ido mostrando M. a lo largo de las semanas. Destacable

también es el feedback del usuario que la puso en contacto con la asociación, que nos comenta

lo beneficiosa que ha sido para su amiga la ayuda recibida.

Se observa que los efectos de la terapia permanecen más allá de la misma, siendo ejemplo

de ello su participación en un acto público de la asociación semanas después del cierre de la

terapia, lo que difiere de situaciones anteriores, en que evitaba ir como regulación de sus EP.

A nivel subjetivo, es importante señalar la satisfacción mostrada por la usuaria en relación

a los servicios recibidos, cuestionario que se puede consultar en el ANEXO G.

Discusión

Se ha tratado de contextualizar la intervención en este caso teniendo en cuenta el análisis

del entorno en que se han producido las conductas de M. En nuestra sociedad, el

conocimiento se adquiere a través de reglas verbales adquiriendo las cosas funciones basadas

en su relación simbólica con otras cosas. Tal sería el caso del VIH, teniendo la sociedad hacia

las personas que lo tienen, reacciones verbales procedentes de las funciones derivadas en

cuanto al marco relacional en que acontecen, un marco establecido cuando el Sida hizo su

aparición y que permanece vigente y manteniendo unas funciones aversivas que poco tienen

que ver con lo que realmente supone hoy vivir con VIH. Goffman (1963) describiría este

etiquetado como “Estigma: Condición, atributo, rasgo o comportamiento que hace que su

portador sea incluido en una categoría social hacia cuyos miembros se genera una respuesta

negativa y se les ve como culturalmente inaceptables o inferiores.”

En palabras de Sontag (2003):

Se considera más que una mera debilidad el comportamiento peligroso productor de

sida. Se trata de la indulgencia, la delincuencia, adicciones a sustancias ilegales o a lo

28
 que se juzga como una desviación sexual. La transmisión sexual de esta enfermedad,

considerada por lo general como una calamidad que uno mismo se ha buscado, merece

un juicio mucho más severo que otras vías de transmisión, en particular porque se

entiende que el sida es una enfermedad debida no sólo al exceso sexual sino a la

perversión sexual. Aquellos que como los hemofílicos y los que reciben transfusiones

sanguíneas, a quienes ninguna pirueta culpabilizadora puede achacarles la mínima

responsabilidad por su enfermedad, sufren idéntico ostracismo por parte de las

personas temerosas, y representan una amenaza potencial aún peor porque, a

diferencia de los ya estigmatizados, no se los puede identificar fácilmente. (p. 61)

También afirmaba que:

La realidad se ha bifurcado, convirtiéndose en la cosa real y en una versión alternativa

de sí misma, y ello por partida doble. Está el hecho y su imagen. Y está el hecho y su

proyección. Pero tal como los hechos reales a menudo parecen no más reales que sus

imágenes, y piden ser confirmados por sus imágenes, también nuestra reacción actual

ante los hechos busca ser confirmada, con el apoyo del cálculo adecuado, en el

esquema mental del hecho en su forma proyectada y última. (p.91)

La Teoría del Marco Relacional explica la formación de este estigma social a través de un

proceso de condicionamiento verbal mediado por marcos relacionales. (Villardaga, 2012). Se

trataría de respuestas relacionales derivadas aplicables arbitrariamente, forma de conducta

que no depende directamente de las propiedades físicas de los objetos sino de la historia de

condicionamiento verbal que ha vivido un individuo dentro de una comunidad verbal. La

escasa visibilidad de las personas con VIH (lo que podría explicarse por conductas evitativas

de estímulos con función aversiva como un posible rechazo) sería un inconveniente más ya

que disminuye la probabilidad de que se den contingencias diferentes y, por tanto,

transformación de funciones en cuanto a lo que supone vivir hoy con VIH.

29
 El ejercicio de la Psicología en el ámbito social permite profundizar en estos factores

relacionados con el contexto socio-cultural para, desde esa especialización en la realidad y las

circunstancias que afectan a determinadas personas (como en el caso que nos ocupa: las

personas con VIH), optimizar la intervención. Martín-Baró, (1998) afirmaba que “La

perspectiva psicosocial no sólo persigue la liberación de las personas -cambio personal- sino

la de la comunidad a través del cambio social.” Esta intervención debe realizarse

promoviendo el bienestar psicológico y social de personas, grupos y comunidades,

especialmente de aquellas que se encuentran en una situación de desventaja, a través de

cambios que conduzcan a una sociedad más justa, estableciendo redes e interacciones sociales

que faciliten su empoderamiento, y usando modelos y metodologías propias de la Psicología.

(Encuentro Nacional de Reppresentantes de la División de PISoc, 2015)

Al respecto, la Psicología Contextual es de gran utilidad para comprender las

circunstancias que generan y mantienen esos problemas en la sociedad. Además, mientras se

trabaja hacia ese cambio social, las Terapias Contextuales suponen una magnífica herramienta

para ayudar a las personas que acuden a los recursos sociales a afrontar sus realidades y

circunstancias con flexibilidad para conseguir una vida que merezca la pena ser vivida.

Por todo ello, la autora considera relevante y un campo a explorar, la optimización del

beneficio que esta disciplina puede suponer en contextos diferentes al clínico como es el

ámbito de intervención social descrito en este estudio de caso (así como en otros ámbitos

como la Psicología Educativa) mejorando su aplicabilidad al mismo, y facilitando así su

implementación para que los/las profesionales puedan conocer, acceder y especializarse en

ella.

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Wilson, K., & Luciano, C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso. Un tratamiento Conductual
Orientado a los Valores. Madrid: Pirámide.

32
ANEXOS
ANEXO A. COMPROMISO TERAPÉUTICO
El Comité Anti-Sida de Zamora (en adelante CCASZ) pone a disposición de las personas, un servicio de
intervención psicológica consistente en terapia individual.

La finalidad del presente contrato es especificar las condiciones generales de la terapia y aceptación de
cada una de las partes implicadas en el desarrollo de la misma (terapeuta/persona beneficiaria), basado
en una serie de compromisos asumido por ambas para su adecuado desarrollo.

El CCASZ, previa valoración del caso, se compromete a:

• Realizar terapia individual con la periodicidad que sea necesaria en cada caso, con una duración
máxima de las sesiones de 1 hora, así como a asumir el coste de dicha terapia.
• Mantener la confidencialidad de todo lo expuesto en las sesiones.
• Cumplir con las garantías establecidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre. Por lo que
se garantiza el tratamiento confidencial, integridad y salvaguardar dichos datos y le informa de la
posibilidad de ejercitar conforma a dicha normativa, los derechos de acceso, rectificación y
cancelación de los mismos.

Por su parte, ____________________________________________, se compromete a:

• Asistir a las citas fijadas, llegar puntual a las mismas y en el caso de no poder asistir, avisar con la
máxima antelación posible.

• Realizar las tareas y trabajos propuestos con el fin de avanzar en el tratamiento.

El no cumplimiento de estas premisas implicará la valoración de la continuidad del servicio con la persona.

La terapia psicológica es un tratamiento y/o un apoyo que requiere un trabajo continuado y un

compromiso con los aspectos abordados en las sesiones. Asimismo, la efectividad de la terapia va a
depender en gran medida del cumplimiento de estas premisas.

Las partes implicadas en el presente contrato declaran haber leído y aceptado las condiciones
anteriormente descritas.

Para que así conste y surta el efecto oportuno firman la presente:

Zamora a ____ de ________________de 20___.

Firma del Beneficiario/a del servicio Firma de el/la psicólogo/a del CCASZ

33
ANEXO B. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA GRUPO DE
COLABORACIÓN PROFESIONAL
Como psicóloga participo en un grupo de colaboración profesional con otros
psicólogos/as, con el fin de colaborar entre distintos profesionales y estrechar lazos
para facilitar nuestra labor de psicoterapeutas. Entendemos que al intercambiar
experiencias profesionales se abre la puerta para compartir conocimientos y dar y
ofrecer un mejor servicio a las personas con las que trabajamos.
Nunca se revelarán datos personales, solo se utilizarán los datos clínicos. De tal
forma que siempre se preservará, de forma confidencial, la identidad de la persona
para que nadie pueda reconocerla. Los datos que pueden compartirse son datos
anónimos sobre los aspectos clínicos de la persona, que es la información relevante
para la colaboración profesional.

En este grupo solo pueden participar psicólogos/as. Tanto profesionales que realizan
labor práctica, como profesores universitarios.

Al firmar este documento se accede a que compartamos los datos clínicos de la

persona que firma, con otros profesionales psicólogos/as que participen en el grupo
de colaboración profesional.

Fecha: Nombre y firma de consentimiento informado:

34
ANEXO C. ENTREVISTA DE ACOGIDA
ENTREVISTA Nº: CÓDIGO USUARIO:
Emitido por: Fecha: Hora:
Forma de Acceder al Comité (actualidad):
Contactos anteriores con el Comité:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Apellidos y nombre:
Fecha/ lugar de nacimiento:
Lugar de Empadronamiento:
Dirección domicilio actual:
SITUACIÓN SOCIAL-LABORAL:
Situación Económica: (obtención de ingresos en la actualidad, cantidad mensual, gastos)

Formación (educación y profesión principal)

Situación Laboral (experiencia profesional, ocupación actual, último trabajo ejercido)

SITUACIÓN FAMILIAR:
Relación padres y hermanos:

Relación Pareja e hijos:

Régimen de Convivencia:

RED SOCIAL Y OCUPACIÓN DEL TIEMPO LIBRE:

SITUACIÓN SANITARIA:

DEMANDA :
PLANTEADA (Inicial y Final, Posición del usuario)

35
CONTACTO CON OTROS RECURSOS:

VALORACIÓN PROFESIONAL:
SOCIAL:

PSICOLÓGICA:

INTERVENCIÓN, RESOLUCIÓN:

OBSERVACIONES:

36
ANEXO D. ENTREVISTA PSICOLÓGICA SEMIESTRUCTURADA
• NOMBRE:
• TELÉFONO:
• FECHA DE NACIMIENTO:

1. Presentación del terapeuta, explicar la finalidad de la entrevista y conocer el motivo y

las expectativas de consulta

• ¿Por qué razón has solicitado una entrevista conmigo?, ¿Qué te gustaría
conseguir viniendo aquí? Si no profundiza, preguntar por objetivos concretos, por
expectativa éxito, etc.
• ¿Cuál es para ti el problema más importante o la que más te afecta?.

2. Historia y sucesos más significativos: Identificar

• ¿Puedes contarme cómo empezó o cómo te diste cuenta por primera vez de
que…era un problema?, ¿cuándo fue?
• ¿Ha habido cambios con el tiempo?, ¿cuáles?
• ¿Ha habido algún tiempo durante el cual tu situación haya mejorado de forma
sensible, o bien ha desaparecido?
• ¿Puedes decirme cómo era tu vida en ese momento?
• ¿Cuándo empezaste a pensar por primera vez que necesitabas algún tipo de
ayuda para….?
Hemos dedicado un tiempo a hablar de las razones por las que estás aquí. Estoy empezando a
hacerme una idea global de la situación, pero debemos hablar un poco más de algunos aspectos
de tu vida, lo que me será útil para conocerte y me ayudará a comprender mejor tu situación.

3. Historia de vida y acontecimientos vitales importantes: es útil para identificar factores

etiológicos.

• Breve: hacer preguntas relativas a la historia de vida, explorar diferentes etapas

• ¿Ha habido algún acontecimiento especialmente importante en tu vida?

Cualquier hecho que se mencione dará pie a preguntas como:

• ¿Puedes contarme con más detalle cómo sucedió? Si no profundiza, preguntar

por la causa, la forma de afrontamiento y la situación personal, interpersonal y
emocional, etc.

4. Situación actual
• Aspectos generales: convivencia, ocupación, ocio e intereses
• Explorar situación familiar y amistades
• Respecto a la salud: ¿Tienes o has tenido alguna enfermedad grave? (Cuál,
cuándo, tratamiento, etc.)
• Respecto a la vida en general y la propia:
- ¿Estás satisfecho/a con tu vida?
Si no está satisfecho/a:

- ¿Consideras que puedes hacer algo para mejorar tu situación?

37
5. Intervención terapéutica
• ¿Has solicitado con anterioridad ayuda para tu situación actual?, ¿cuándo?,
¿durante cuánto tiempo?
• ¿Estás satisfecho/a con la intervención realizada en ese momento?
• ¿Has recibido apoyo psicológico por alguna otra situación?, ¿cuándo?, ¿durante
cuánto tiempo?
• ¿Estás satisfecho/a con la intervención realizada en ese momento?

6. Valoración de la sesión
• ¿Cómo te sientes después de haber venido?
• ¿ha sido cómo esperabas?
Si responde SI: ¿en qué sentido? Si responde NO: ¿en qué ha sido distinto?

• ¿Hasta qué punto confías en poder superar tus dificultades viniendo aquí?

Al terminar la entrevista, es importante transmitirle nuestra comprensión de sus problemas,

haciendo un resumen de los principales puntos anotados.

Que nuestra ayuda implica la colaboración con el cliente, que puede decidir acerca de las
prioridades en el tratamiento y de la consecución de determinados objetivos.

Plantear siguiente sesión.

OBSERVACIONES:

38
ANEXO E. A FAVOR Y EN CONTRA

39
ANEXO F. REFLEXIONES

40
ANEXO G. CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN

41