Módulo IV.

GESTIÓN DOCUMENTAL

CAROLINA ELISA RIQUELME ASTORGA

 TEMARIO

CONSTRUCCIÓN REQUISITOS Y ELABORACIÓN DE

DE DOCUMENTOS. ESTRUCTURA. PROTOCOLOS
 Gestión de documentos

Proceso que permite analizar, difundir y

controlar sistemáticamente la información
registrada, recibida, creada y utilizada por
una organización en correspondencia con
su misión, objetivos y procesos.
1. Análisis de la situación inicial de los
documentos
2. Atributos de un Sistema de Gestión
documental
3. Identificación de los requisitos documentales
TIPOS DE DOCUMENTOS UTILIZADOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN Y
DESCRIPCIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES

NORMA TÉCNICA
- Documento de carácter general.
- Contiene actividades obligatorio.
- Es de carácter normativo
NORMA TECNICA
PROGRAMA:
- Documento que contiene
objetivo general,
específicos, metas,
actividades, indicadores,
verificadores, responsables
y modelo de evaluación.
- Sus actividades están
calendarizadas y basadas en
el contexto de expertos. Se
puede acompañar de una
carta Gantt.
PROGRAMA
PROTOCOLO CLÍNICO
- Generalmente tiene un carácter normativo local.
- Están basados en el consenso de un grupo de
expertos a nivel local e idealmente complementados
con la evidencia disponible.
- Tiene objetivos, alcance, responsables, definiciones,
desarrollo (a veces contiene procedimientos dentro
del desarrollo), indicador, anexos (pautas de
supervisión, escalas, flujogramas, etc)
PROTOCOLO CLINICO
PROCEDIMIENTO
- Documento de ámbito muy específico,
habitualmente en directa relación a un
protocolo.
- Contiene las instrucciones detalladas para
desarrollar cierta técnica.(responsables,
materiales, pasos de la ejecución). Varios
procedimientos pueden conformar un
Manual.
- Están basadas en el consenso y la experiencia
local, de carácter normativo local.
PROCEDIMIENTO
 La documentación
requerida para un
Proceso de Acreditación
puede organizarse en
forma de Protocolos ,
Programas ,
Procedimientos,
manuales o normas.
 Diseño sistema de gestión de los
documentos
• En esta etapa se plantean y establecen las
actividades necesarias para que el sistema de
gestión y elaboración de los documentos esté
acorde a los requisitos que hemos
identificado.
 • 1. Las características de los documentos
Lo utilizados por el Prestador Institucional, en
este sentido se puede realizar un cuadro
recomendable de clasificación según sus funciones:
gestión de calidad, gestión clínica, gestión
es elaborar un interna.
Manual de • 2. La designación de responsabilidades:
Quién elabora, quién aprueba, quién
gestión y revisa y quién actualiza un determinado
elaboración tipo de documento.
• 3. Los formatos utilizados (electrónico,
documental papel o ambos) que aseguren una
que describa adecuada difusión y disponibilidad de los
documentos.
• 4. Un calendario de conservación para los
distintos tipos de documentos, ejemplo:
conservación de fichas clínicas por 15 años.
• 5. El mecanismo por el cual se harán
institucionales los documentos, qué
actualizaciones requerirán de un nuevo acto
administrativo y cuáles no. En el contexto del
Sistema de Acreditación actual, cambios
menores a los documentos, como puede ser
un cambio de formato o logo, no requieren
de un nuevo acto administrativo de
institucionalización. Sin embargo cualquier
otro cambio que genere a su vez cambios en
la aplicabilidad del procedimiento sí lo
requieren, como puede ser cambios en los
responsables, en el alcance, en las
referencias, etc.
6. Los responsables de supervisar la actualización de los
documentos disponibles

7. Una tabla de acceso y medidas de seguridad para

documentos que contengan datos sensibles.

8. El mecanismo por el cuál se evaluará la gestión de los

documentos (indicador y período de evaluación).

9. Un calendario de trabajo que programe las tareas previstas

considerando los plazos de un proceso de Acreditación.
Es recomendable que exista una listado “maestro” con todos los
documentos que son necesarios para enfrentar un proceso de
Acreditación , que incluya a los responsables de cada documento, el
lugar físico donde deben encontrarse (o Punto de verificación según
cada Pauta de Cotejo), la codificación, la fecha de elaboración y la fecha
de revisión, entre otras características.

Este listado maestro idealmente debe estar centralizado y gestionado

desde la Unidad de Calidad, desde dónde se distribuirá a las Unidades o
Servicios implicados.
 Elaboración de los documentos

✓ Deben involucrarse los profesionales de todos los

servicios implicados.

✓ Deben ser elaborados en base a un consenso y

considerando el contexto local.

✓ Designar a los responsables de la elaboración del

documento en cada unidad.(debe contar con
capacidad técnica o científica)
 Formatos de los documentos

✓No existe un formato universal para cada

documento.

✓Cada prestador puede adaptar formatos de

acuerdo a sus necesidades.

✓Existen criterios uniformes para la información

contenida en la primera página
CONTENIDO Introducción breve:
• definición y magnitud del
DEL problema o situación a
PROTOCOLO protocolizar
 OBJETIVO
Lo que la aplicación del Protocolo
pretende lograr, responden de
manera general a la pregunta ¿qué
queremos conseguir con este
Protocolo?, por ejemplo: Disminuir la
variabilidad en los cuidados de
enfermería, Prevenir la aparición de
eventos adversos asociados a la
cirugía.
 • Ámbito de Aplicación: hacia
que profesionales/personal
está orientado el Protocolo y en
qué ámbito, ¿va orientado a
todos los profesionales o sólo a
ALCANCE los de una Unidad/Servicio en
específico?
• Población de Aplicación: si
corresponde a un Protocolo
Clínico, ¿es aplicable a todos
los pacientes?, ¿existen
criterios de inclusión y/o
exclusión?
 • Si es pertinente se incluye
aquella terminología que
necesite ser explicada por
DEFINICIONES
ser particular del Protocolo,
siglas o abreviaturas
frecuentemente utilizadas.
 ACTIVIDADES
• Deben desarrollarse secuencialmente todas
las actividades y procedimientos pertinentes
al Protocolo. En este punto además se
explicitan las responsabilidades y los
profesionales que intervienen en cada una
de las etapas del Protocolo, el material
utilizado, los registros generados o
requeridos.
 EVALUACION
• Debemos responder a las preguntas de
cuándo, cómo y qué se evalúa, y además
quién evaluará.
• Se describe el indicador que se utilizará y su
respectiva fórmula matemática. Además, si
así se requiere, se explicita el umbral de
cumplimiento
• Actualmente con la practica prestadores
recomiendan trabajarlo por separado*
 REFERENCIAS
• Toda información que se utilizó como
evidencia para la realización del Protocolo.
Además toda documentación que influya
directamente en el Protocolo, de manera de
identificar fácilmente la necesidad de
actualizar el Protocolo.
 TABLA DE CAMBIOS
Tabla que resume la edición del documento,
con la respectiva fecha y las modificaciones
realizadas.
 PROCEDIMIENTO
• Cuándo el contenido de un documento requiera ser
desarrollado en el formato de Procedimiento por su
ámbito específico y porque se entregarán
instrucciones respondiendo a la pregunta de ¿cómo
hacer?, el formato es por lo general más abreviado,
no se hace necesaria una introducción y se pueden
utilizar cada uno de los ítemes mencionados en la
estructura de un Protocolo orientados
específicamente a la realización de dicho
Procedimiento.
DIGITALIZACION DE DOCUMENTOS
DIGNIDIDAD DEL PACIENTE
GESTION CLINICA
EJEMPLO
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Edición: Primera
PROCEDIMIENTO DE
Fecha: Mayo 2018
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Índice

Portada …………………………………………………………………………………... Pág. 1

Índice …………………………………………………………………………………….. Pág. 2

Objetivo ………………………………………………………………………………….. Pág. 3

Alcance ………………………………………………………………………………….. Pág. 3

Responsable de Ejecución ……………………………………………………………. Pág. 3

Funciones o Responsabilidades ……………………………………………………… Pág. 3

Documentación de Referencia ……………………………………………………….. Pág. 3

Definiciones o Glosario ……………………………………………………………….. Pág. 4

Desarrollo ……………………………………………………………………………….. Pág. 4

Distribución ……………………………………………………………………………… Pág. 7

Registro ………………………………………………………………………………….. Pág. 7

Anexos …………………………………………………………………………………… Pág. 8

Correcciones ……………………………………………………………………………. Pág. 9

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 Código: DP 1.2
Edición: Primera
PROCEDIMIENTO DE
Fecha: Mayo 2018
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1. Objetivo
- Establecer un procedimiento de gestión de reclamos en las dependencias del Centro de
Salud Familiar Dr. Federico Puga Borne, que provea una atención que respete la
dignidad del paciente y resguarde los principios éticos esenciales en el trato que se le
otorga.

2. Alcance
- Este procedimiento se aplicará a cada uno de los reclamos escritos, que presenten los
usuarios en SAPU, Posta de Salud Rural Rucapequén o Nebuco, Toma de Muestras,
Sectores de espera público y OIRS del establecimiento.

3. Responsable de Ejecución
- Directora del Centro de Salud Familiar

4. Funciones o Responsabilidades

- Funcionarios del Centro de Salud: Conocimiento del procedimiento de gestión de

reclamos.
- Funcionario de OIRS: Encargado del cumplimiento de procedimiento de gestión de
reclamos y mantener registros del procedimiento.
- Técnico de Posta de Salud Rural: Conocer el procedimiento de gestión de reclamos,
solicitar número de folio a Encargada OIRS, y enviar reclamo a través de conductor 3

hacia el Centro de Salud.

- Dirección: Velar por la ejecución del protocolo.

5. Documentación de Referencia

- Ley 20.584. “Regula los Derechos y Deberes que tienen las personas en relación con
acciones vinculadas a su atención en salud”
- DECRETO SUPREMO Nº 680, DE 1990, DEL MINISTERIO DEL INTERIOR que
aprueba instrucciones para el establecimiento de oficina de información para el público
usuario en la administración del Estado.
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- La Ley Nº 19.966, que establece el Sistema de Acceso Universal con Garantías

Explícitas (AUGE)
- Ley 19880 de Procedimientos Administrativos, resolución exenta Nº 723aprueba metas
sanitarias y de mejoramiento de la atención primaria de salud para el año 2010.
- LEY Nº 20.285 Sobre acceso a la información pública.
- http://www.iram.org.ar/certificacion/sistemas/home.htm#iram90600
- http://ar.merial.com/sgr.asp

6. Definiciones o Glosario

- OIRS: Oficina de información, reclamos y sugerencias.

- TENS: Técnico de enfermería nivel superior.
- FOFAR: Fondo de Farmacia
- SAPU: Servicio de atención primaria de urgencia.
- CESFAM: Centro de Salud Familiar.
- RUT: Rol único tributario.

7. Desarrollo
1. Inicio del procedimiento

Se inicia cuando un usuario desea estampar un reclamo en cualquier dependencia del

CESFAM. 4

Todos los funcionarios del CESFAM deben conocer el procedimiento de gestión de reclamos
para que en el caso de ser necesario puedan estar en condiciones de canalizar, guiar e informar
adecuadamente a los usuarios hacia OIRS, SAPU, Posta de Salud Rural Rucapequén o Posta
de Salud Rural Nebuco a fin de facilitar la concreción de su reclamo en los horarios estipulados.

La recepción de los reclamos se realizará en forma presencial en los siguientes lugares y

horarios.

- En Centro de Salud en horario de lunes a jueves de 8:00 a 17:15 horas y viernes de 8:00
a 16:15 horas. Lugar: OIRS.
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- En extensión horaria de lunes a viernes de 17:30 a 20:00 horas y día sábado de 8:00 a
13:00 horas. Lugar: Admisión en SAPU.
- En toma de muestra de lunes a viernes de 8:00 a 10:00 horas. Lugar: OIRS.
- SAPU el horario de lunes a viernes de 17:30 a 00:30 horas y sábado, domingo y festivos
de 8:00 a 00:00 horas. Lugar: Admisión en SAPU.
- Si el reclamo es de Postas de Salud Rural Rucapequen o Nebuco de lunes a jueves de
8:00 a 17:15 horas y viernes de 8:00 a 16:15 horas. Lugar: Mesón de Atención en Posta

La forma como acceder para la formulación de reclamos, será a través de un afiche informativo
(Anexo Nº1), dispuesto en las Salas de espera de Atención (Mini SOME) de los 3 sectores,
toma de muestra, SAPU, Postas de Salud Rural Nebuco y Rucapequen.

7.2. Desarrollo de procedimiento.

- Una vez que el usuario manifiesta que presentará un reclamo por escrito, el
administrativo de OIRS, SAPU, Técnico en Enfermería de Posta de Nebuco y Posta de
Rucapequén debe informar acerca del objetivo de este procedimiento.
- Si el usuario se encuentra imposibilitado de escribir o es analfabeto, el funcionario
(administrativo o Técnico en Enfemería según corresponda) debe ofrecer escribirlo, de
lo contrario debe hacerlo un familiar o acompañante. El reclamo se registra tal cual el
usuario expresa su malestar, y una vez terminado, el funcionario lee lo escrito, pregunta
si está correcto, y solicita firmar el reclamo o estampar su huella digital. 5
- En el caso que el usuario pueda escribir el funcionario facilita el formulario de solicitudes
ciudadanas, señalando los espacios a llenar.
- Se debe entregar una copia al reclamante indicando la fecha máxima de respuesta, la
cual va registrada en el documento.
- En el caso que el reclamo se realizara en Postas el funcionario Técnico en Enfermería
debe comunicarse telefónicamente con la encargada de OIRS para solicitar número de
folio e informar la existencia del reclamo.
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7.3. Recepción de las solicitudes ciudadanas.

- El encargado de OIRS retira por la mañana las solicitudes ciudadanas de SAPU.

- Durante un plazo de 24 horas la funcionaria de Posta enviará el reclamo dentro de un
sobre sellado con el conductor del establecimiento, dirigido a encargada OIRS.

7.4. Flujo interno del documento.

- Se registra el reclamo en “Libro de entrega a Dirección Solicitudes Ciudadanas” que se

encuentra en OIRS, indicando claramente tipo de solicitud ciudadana, N° de folio,
nombre del usuario, sexo, fecha de recepción, fecha de derivación a dirección, firma de
recepción, fecha tope de respuesta, estado actual y fecha de respuesta y observación.
- Para la posterior gestión de entrega de respuesta, también se registra el reclamo en
“Libro de Solicitudes Ciudadanas” que se encuentra en OIRS, que contiene N° de folio,
tipo de solicitud ciudadana, destinatario, fecha de recepción y firma.
- El funcionario de la OIRS, hace entrega del reclamo en un plazo de 24 hrs. a Dirección
del establecimiento y entrega fotocopia del reclamo.
- Dirección desarrolla la investigación, analiza antecedentes, entrevista al personal
involucrado y a su jefatura directa si corresponde, se puede citar al reclamante en caso
de que el director lo considere pertinente o comunicarse telefónicamente.
- Con toda la información disponible se genera respuesta por escrito.
- La respuesta al reclamo se entrega por mano y se le solicita al reclamante que firme la 6
recepción de la respuesta en el “Libro de Solicitudes Ciudadanas”, en caso de que el
usuario tenga correo electrónico se enviará la respuesta por esta vía y se archivará
copia del correo enviado, además de registrar en el libro la fecha de envío.
- En caso de que no se ubique el domicilio del usuario reclamante por razones de
domicilios falsos, traslados o fallecimientos, se dejará la respuesta en la OIRS archivada
en un expediente.

- La respuesta al reclamo debe estar dentro del plazo máximo de 15 días hábiles.
- Los reclamos de la Ley 20.584 de los Derechos y Deberes de los pacientes, deben ser
respondidos en 15 días hábiles.
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- Para los reclamos GES se deberá entregar la respuesta solicitada, dentro de un plazo
máximo de 48 horas.

- Los reclamos realizados por FOFAR tiene un plazo de respuesta de 24 horas hábiles.

7.5. Difusión de los reclamos

- Encargada de OIRS elabora monitoreo mensual, que posteriormente es enviado al SSÑ,

dirigido al Depto. de Promoción, Participación Ciudadana y Satisfacción Usuaria.
- Mensualmente se reúne el Comité de Gestión Usuaria que está compuesto por
Directora, representantes del Consejo de Desarrollo, Encargada de OIRS, Encargada
de Participación social y Satisfacción Usuaria, Jefa de SOME y Encargado de Calidad
y Seguridad del Paciente, donde se informan las distintas solicitudes y las respuestas
establecidas.
- Se elabora un Informe de análisis trimestral de carácter global de los reclamos donde
se considera: evaluación por áreas, causas principales y oportunidad de respuesta de
los reclamos.
- En ausencia del Director del establecimiento, el Director subrogante tiene la
responsabilidad de gestionar los reclamos.

8. Distribución
- Dirección
7
- OIRS
- Postas de Salud Rural Nebuco y Rucapequén
- SOME
- Mini SOME sector 1, 2 y 3
- Sala de Toma de muestras
- SAPU
- Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente

9. Registros
- Formulario de Solicitudes Ciudadanas
- Libro de entrega a dirección las solicitudes ciudadanas.
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Edición: Primera
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Fecha: Mayo 2018
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- Libro de Solicitudes Ciudadanas

- Informe mensual al SSÑ
- Acta de reunión Comité Gestión Usuaria
- Informe trimestral de análisis de reclamo.

10. Anexos
- Anexo Nº1: Afiche informativo Gestión de Solicitudes Ciudadanas

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Edición: Primera
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11. Correcciones

Corrección Fecha Descripció Publicado en Nº documento

n de
modifica
ción

9
 Y ENTONCES……
QUE IMPORTANCIA TIENE LA
DOCUMENTACIÓN EN EL
PROCESO DE ACREDITACIÓN
NACIONAL??
El Proceso de Acreditación en Salud , involucra la creación,
y actualización de diversos documentos al interior de la
Institución, asumiendo que la estandarización y registro de
las actividades clínicas disminuyen la variabilidad en la
atención y los cuidados, mejoran la calidad de los servicios
prestados y facilita la atención a personal de nueva
incorporación. Ningún documento constituye un fin en sí
mismo, sino que es una más de las herramientas
necesarias para la organización, evaluación y detección de
áreas de mejora
 Existe un documento escrito sobre…
(tema materia de la característica) y se
han definido los responsables de su
aplicación.
✓ Se evaluará si el prestador institucional dispone de la
documentación solicitada, que puede incluir: Planes, Programas,
Protocolos, Normas, Reglamentos Internos, descripción de
Procesos o Procedimientos, vínculos formales que mantiene la
institución con entidades externas (convenios), etc.

✓ Los documentos deben encontrarse disponibles en los lugares de

verificación y ser fácilmente accesibles para los usuarios a los que
están destinados. Toda esta documentación no necesariamente
debe estar en papel, puede estar disponible en la web local.

✓ En el caso de solicitarse más de un documento en el elemento

medible, debe constatarse la presencia de todos aquellos que se
relacionen con las actividades de cada lugar de verificación. En
estos casos, se identifican con un número los documentos que
serán solicitados en cada lugar de verificación.
✓ Puede requerirse además el cumplimiento de algunos atributos
específicos de los documentos, por ejemplo, que posea algunos
contenidos o características mínimas. En tal caso, el acreditador debe
verificar que todos los atributos mencionados se cumplan.

✓ Debe quedar definido en los documentos quiénes son los

responsables de ejecutar los procesos descritos. Si el proceso es de
carácter multidisciplinario se deben describir las responsabilidades a
cada nivel.

✓ En las ocasiones en que se define “documento de carácter

institucional” debe constar la aprobación por el Director o máxima
autoridad directiva del prestador institucional. En los casos en que se
solicita un documento sin mayores especificaciones, éste debe contar
con la aprobación del responsable de la materia en la institución.

✓ Los documentos presentados deben estar actualizados, para este

efecto se considera un período de hasta 5 años de antigüedad, a
contar de la fecha del proceso de acreditación.
Éxito en sus procesos de
acreditación