Reeducacion Motora en La Hemiplejia-Brunstrom

iNDICE DE MATERIAS
INTRODUCCióN
Biblio_grafía 5
(
CAPÍTULO 1
EL COMPORTAMIENTO MOTOR DE LOS PACIENTES CON HEMIPLEJIA . 7
Las sinergias básicas de· las extremidades 7
La sinergia flexora de. las extremidades superiores . 9
La sinergia extensora de las extremidades superiores 9
La sinergia flexora de las extremidades inferiores 9
La sinergia extensora de las- e)l):.tremidades inferiores 11
Inversión de las direcciones de los movimientos 11
La fuerza comparativa de los coniponentes de la sinergia 11
Los reflejos posturales o de actitud . 15
Los reflejos tónicos laberinticos y· cervicales 15
Reflejos tónicos lumbares . 16
Las reacciones asociadas . 17
Ejemplos de reacciones asociadas . · 17
La investigación realizada por Simons de las reacciones· asociadas . 22
Estudios· de las reacciones asociadas 23
Las reacciones asociadas producidas por el bostezo, la tos y el estor·
nudo . 23
La naturaleza de las reacciones asociadas 24
La sinCinesis homolateral de las extremidades 25
El fenómeno de Raimiste . 26
Las reacciones de la mano 27
La respuesta de tracción propioceptiva 28
El verdadero reflejo de prensión . 28
La reacción instintiva de prensión 29
La reacción instintiva de retracción 30
El fenómeno de los dedos de Souques 32
Bibliografía . . . . . . 32
XII Indice de materias
CAPÍTULO 2
. FASES DE RECUPERACióN Y PROCEDIMIENTOS DE EVALUACióN. 35
Fases de recuperación. Bases de evaluación 35
Desarrollo del sistema de evaluación :is
Los principios para· valorar el progreso en la hemiplejía 36
La validez de los procedimie:ntos de valoración . 38
El éxito del registro en la forma de evaluación . 38
. La estandarización de la técnica . 38
Pruebas elementales para la detección de la pérdida sensorial . 42
Pruebas motoras: ho~bro y codo . 44
Pruebas motoras: la mano . 51
Pruebas motoras: tronco y extremidad inferior 56
Sistemas de evaluación abreviados 57
;Bibliografía 57
CAPÍTULO 3
PROCEDIMIENTOS DE REHABIL!TACióN 59
Aspectos psicoÍógicos . 59
La postura en la cama y los ejercicios en la ·cama 60
La postura en la cama . 60
Ejercicios en la cama . 61
Rehabilitación de las extremidades, tronco y cuello en posición sentada 62
Equilibrio del tronco 62
Doblar el troncO hacia delante y oblicuamente hacia delante 64
Rotación del tronco 65
Movimientos del cuello y de la cabeza 66
Capacidad de movimiento del hombro 66
Contracción bilateral de los músculos flexores de la cadera . 67
Contracción unilateral de los músculos flexores de la cadera 67
Activación de los músculos dorsiflexores del tobillo . 68
Rehabilitación de la extremidad superior. Fases 1, 2 y 3 68
Reacciones asociadas provocadas 68
MOvimientos de flexión . 69
Los movimientos de extensión . . 73
Abandono de la asistencia del terapeuta 75
Utilización práctica de las sinergias básicas de la extremidad 75
Rehabilitación de la extremidad superior. Fases 4 y 5 . 76
Introducción de variantes en las direcciones de movimiento 77
El brazo hasta la parte posterior del cuerpo . 79
Levantamiento del brazo hacia delante hasta la posición horizontal . 81
Pronación-supinación de los antebrazos, con los codos flexionados . 81
Levantamiento del brazo hasta la posición horizontal de lado . 82
Levantamiento del brazo por encima de la cabeza . . . . 83
Volver las palmas hacia arriba y hacia abajo, con los codos extendidos . 85
Rehabilitación de la extremidad superior. Fase 6 86
¿Quién alcanza la fase 6? . 86
Los aspectos de la rehabilitación· . 87
La rehabilitación de la mano < 87
La prensión provocada por la respuesta de tracción proximal 87
indice de materias XIII
Fijación de la muñeca para la prensión 87
La liberación de la prensiórr y los reflejos extensores 89
Alternar el cierre y la abertura del puño . 95
Las sensaciones que preceden o acompañan a la extensión voluntaria
de los dedos . · 96
La transición hacia la extensión voluntaria de los dedos 97
La extensión voluntaria de los dedos 99
Tipos de prensión . 99
Actividades funcionales de la mano 101
Bibliografía · 102 ·
CAPÍTULO 4
MODOS DE ANDAR EN LA HEMIPLEJ!A 103
Registro clínico del modo de andar en pacientes con hemiplejía . 104
Acci6n muscular ·de la marcha normal comparada con la de las sinergias de
la extremidad 104
La_ articulación del tobillo: fase postura! 105
La articulación de la rodilla: fase postura! . 108
Articulación de la cadera: fase postura! . 110
Fase de desplazamiento: modo de andar normal 111
Fase de desplazamiento: modo de andar hemipléjico 112
Bibliografía 113
CAPÍTULO 5
PREPARAC!óN PARA LA MARCHA Y ENTRENAMIENTO EN EL MODO
DE ANDAR . 115
El equilibrio del tronco . 116
La inclinación del tronco sentado . 116
Modificación de las respuestas motoras de la extremidad inferior. 117
Iii.dicaciones para los procedimientos especiales de rehabilitación 117
Los requerimientos para la primera fase de posición . 117
La activáción de los" músculos dorsiflexores del tobillo . 118
La activación de los músculos abductores de la cadera . 120
Respuestas alternadas de músculos antagonistas · 123
Los flexores y los extensores de la rodilla . . . 123
El predominio de la flexión en la extremidad inferior 126
En posición de pie y caminando . . . . . . . 129
La estabilidad de la rodilla de pie y caminando . 129
La preparación para «adelantar» en la marcha . 130.
Rotación del tronco con balanceo de los brazos 130
Modo de andar automático 131
La marcha ayudada . 131
Las instrucciones de la marcha 131
Salvar obstáculos 131
Escaleras 132
La música para aumentar el ritmo 132
BiPliografía 132
XIV Indice de materias
RESUMEN T
Estudios electromiográficos de la coordinación muscular sobre la estimula

ción de la corteza motora ·. 133
RESUMEN 2
La organización de la cotteza motora del mono. basada en estudios electro

miográficos . 135
R.ESUM'EN 3
La desintegració~ de la función motora como resultado de la lesión cerebral 137
RESUMEN 4
Patrones de la actividad muscular en el hombre
. '•
RESUMEN 5
La influencia de las alteraciones en la posición de las extremidades sobre los

movimientos inducidos corticalmente 141
RESUMEN 6
La propiocepción y la corteza motora . 143
RESUMEN 7
Las áreas de la piel excitadores e inhibidoras de las motoneuronas exten

soras y flexoras . 145
RESUMEN 8
Reflejos espinales de retracción en la extremidad inferior humana 147
RESUMEN 9
Efectos fisiológicos del ejercicio estático y dinámico simultáneos . 149
RESUMEN 10
Los reflejos cervicales tónicos en los ejercicios de fuerza constante en el

ho.mbre 151
Indice de materias XV
RESUMEN 11
Escritos seleccionados de John Hughlings Jackson 155
RESUMEN 12
La regulación de los movimientos por el sistema nervioso central. Parte 1:

Experimentos en perros descerebrados ·. 157
RESUMEN 13
La regulación de los movimientos por el sistema nervioso central. Parte II:
Los reflejos en la cola del gato desc·erebrado 159
~ESUMEN 14
Algunos resultados de los estudios en la fisiología de la posición según las

conferencias de Cameron Price. Parte 1 . 161
RESUMEN 15
. Algunos resultados de los estudios en la fisiología· de la posición según las

conferencias de Cameron Price. Parte II . 163
RESU?o.lEN 16
La influencia de la posición de la cabeza sobre el tono de los inúsculos de

las extremidades 167
RESUMEN 17
La sinciÚesis en la hemiplejía . 173
RESUMEN 18
La rigidez descerebrada y la coordinación refleja del movimiento . 175
RESUMEN 19
La acción conjunta del sistema nervioso 177
RESUME~ 20
El reflejo de flexión de la extremidad, el reflejo de extensión cruzada y el

reflejo en la marcha y de pie . 181
XVI fndice de materias
RESUMEN 21
La postura" de la ·cabeza y el tono muscular 185
RESUMEN 22
Estudios electromiográficos sobre los reflejos tónicos cervicales, lumbares y

laberínticOs en personas normales 189
RESUMEN 23
La recuperación de la función motora después de la hemiplejía en el hombre 193
RESUMEN 24
Los factores Sensoriales de los movimientos intencionados . 197
R'ESUMEN 25
Estudios sobre el tono muscular: II: Los movimientos de la estrella de mar . 199
INDICE ALFABETICO 201

INTRODUCCIÓN
'·
El principal requisito del personal que el comportamiento motor de los pacien
trabaja en la rehabilitación física de los tes con hemiplejía, pero muy pocas suge
pacientes apopléticos· es tener un conoci rencias con respecto a los procedimientos
miento básico de las dificultades comu- terapéuticos. Se recopiló un gran número
nes a estos pacientes -de hecho, co de artículos dignos de consideración, pero
munes a la mayoría de los pacientes con si hubiesen sido todos incluidos. hubieran
hemiplejía-, ya sea como resultado de un llenado varios volúmenes. En consecuen
accidente vascular cerebral o bien de otra cia, fue necesario seleceionar los escritos
patología. Sin dicho conocimiento, los mé clínicos. y científicos más valiosos, y, de
todos de capacitación descritos tendrán mala gana, aportar sólo resúmenes. Aun
muy poca significación y podrían incluso que éstos no pueden igualar a las publica
· interpretarse errónean1ente. La base fun ciones originales, son útiles para los que
damental de la terapia neuromuscular trabajan en ·este campO y para los estu
practicada por la autora no se puede ex diantes no graduados cuyo tiempo no les
plicar en pocas palabras sino que se de permita una lectura tan extensa como
sarrolla gradualmente partiendo del estu sería de desear.
dio del material científico y de las obser Los resúmenes, una vez revisados y se
vaciones clínicas. leccionados, se han incluido en el apén
La presente publicación contiene una dice. El lector: encontrará referencias bi
colección de fotos de las reacciones sen bliográficas al final de cada capítulo y se
sitivomotoras típicas de los pacientes con le aconseja consultar los textos básicos
hemiplejía y pueden, en cierto grado, ayu de neurofi.siología.
dar al estudiante a salvar el espacio que Mucho material de lectura que la auto
existe entre la informactón didáctica y las ra abarcó c.omprobaba observaciones clí
aplicaciones terapéuticas.. Las ilustracio nicas hechas previamente; también se
nes y los comentarios que las acompañan encontraron pa.sajes que planteaban pre
pueden servir también como estímulo a guntas y requerían más experimentación
los terapeutas para observar cuidadosa clínica, y fácilmente hipótesis que intenta
mente las reacciones y las actitudes de ban explicar los· fenómenos c.línicos; pero,
sus pacientes y para interpretar el signi en general, faltab.an datos científicos vá
ficado de sus observaciones. Debido a que Hdos para apoyar estas hipótesis.
muchos aspectos del comportamiento mo Los procedimientos de rehabilitación de
tor de los pacientes hemipléjicos no son los pacientes con heiniplejía se produje
bien conocidos en términos de la neuropa ron, en parte, partiendo de descubrimien
tologia y la neurofisiología, se debe estimu tos clínicos, y, en parte, de la información
lar el estudio y la investigación ininterrum obtenida en la literatura médica. El mé·
pidos. -. todo de tanteo fue empleado extensamen
. u~ repaso a la literatura médica propor te y se utilizaron fenómenos inexplicados
ciono abundante material relacionado con hasta que resultaron tener algún ~alar.
2 Reeducación motora en la herniple~
Otros pacientes evoCaron respuesta·s mo puestas motoras distintas, dependien~

toras, a menudo felices, obtenidas en casos de la posición de la parte que reacciona."
concretos y bajo condiciones específicas. Estos experimentos ejemplifican la regla
Las condiciones bajo las cuales apare~ llamada de Von Uexküll-Magnus (Von
cían movimientos ordenados espontánea· Uexküll, 1905; Magnus, 1909), que dice que
mente se observaron cuidadosamentei, y .se los estímulos propioceptivos que se ori
hizo un intento para duplicar estas cón ginan en lqs músculos estriados influyen
diciones para un uso_ más extenso. Ade en el órgano central de tal manera que
más, las observaciones no solicitadas de aparecen unas desviaciones de los impul
los pacientes· hemipléjicos que describían sos motores en trayectoria,s que conducen
las Sensaciones que acompañaban a los a Jos músculos estriados. En palabras de
movimientos prósperos proporcionaron va Von Uexkiill, citadas por Magnus ( 1924,
liosos indicios para el conocimiento de las p. 26), estas trayectorias se «conectan»
reacciones. observadas. Poco a poco, se --están preparadas para conducir impul
obtuvo una idea de los problemas motores· sos-. Sigue diciendo que los cambios en
del paciente, una idea que probó el ex las posiciones de las articul<;tciones en
traordinario valor del trato individual con cualquier parte del cuerpo ~ienen un efec
los sujetos. to sobre el sistema nervioso central, de tal
La naturaleza de muchos mecanismos manera que la conducción por ésta o aque
sensitivomototes en animales experimen lla trayectoria se facilita o se inhibe.
tales -gatos, Perros y m9nos descerebra. El efecto de la elongación de un múscu
dos- fue elucidada por Sherrington (1898, lo sobre su excitabilidad fue observado
1947 [primera publicación en 1906], 1909, por primera vez por. Von Uexküll .en ex
1910, 1913). Estos mecanismos se encontra perimentos con la estrella de mar. Filoge
ron tambiéÓ. en animales intactos, aunque . néticamente, por lo tanto, es un principio
fueron mejor estudiados cuando se elimi muy antiguo, que ha sidó conservado en
naron los impulsos voluntarios. Hay mu las especies superiores. Pero Magnus se
chas. evide1,1cias válidas para apoyar el apresura a resaltar que en el sistema ner
argumento de que los mecanismos afe vioso altamente desarrollado de los verte
rentes-eferentes, que se desarrollaron al brados es sólo uno de los muchos meca
principio de la filogénesis _;n el hombre, ,nismos presen tes, y que en los animales
también se han conservado, aunque han superiores, Y bajo condiciones específicas,
sido rebajados durante el periodo de ·de un mecanismo de desviación sustituye "a
sarrollo. Estos mecanismos han servido otro; esto se demostró' en el laboratorio.
¡;orno base para el proceso de evolución Gellhorn ( 1948) verificó que la r"egla de
que resulta en movimientos más volun Von Uexkilll-Magnus se aplica también a
tariós y menos automáticos que los que los mónos con el sistema nervioso intacto
caracterizan a las especies inferiores. durante la estimulación de la corteza ce
M<ignus, un científico alemán asociado a rebral, y existe gran evidencia de que la
Sherrington, subrayó que el sistema ner regla también opera. en el hombre. No
vioso central se halla continuamente in obstante, lá evidencia clínica indica que
fluido por estímulos de la periferia, y que esta regla particular no se apliéa necesa
estos ·estímulos o trabajan juntos para riamente a los pacientes con hemiplejía
provocar respuestas motoras específicas, espástica~ de hecho, muchas veces la elon
o pueden «Competir» unos con otros ejer gación. de un músculo inhibe su respues
ciendo influenci<\S opuestas (Magnus, 1924, ta. Se puede llegar a la conclusión de que
p. 49). Los reflej6s tónicos laberínticos y en estos pacientes otro mecanismo de des
cervicales constituyen un buen ejemplo, ya viación ha sustituido la regla de Von Uex
que o se refuerzan o se oponen entre sí küll-Magnus.
(Magnus y De Kleijn, 19.12). Lo anterior intenta demostrar que las
Magnus también demostró por ·medio afirmaciones categóricas con respecto a
de experimentos con gatos y perros que los efectos inhibitorios o facilitadores de
un estímulo idéntico, como pisar la punta ciertos procedimientos -como la elonga
de la cola de un gato, puede provocar res- ción de un músculo- no se deberían
introd.ucción 3
·'nacer._ Con todo, Se han establecido téc do los qUe se or1g1nan en el -bulbo, en la
nicas que frecuentemente, aunque no siem re"gión- lumbar y en )os laberintos, ejer
pre, aum~ntan la iniciación de una con cen una acusapa influencia sobre las res
tracción inuscular o refuerzan la actividad puestas, motoras.· La ·conveniencia. de la
de un grupo de músculos en pacientes con utilización deliberada de estos estímulos·
hemiplejía; algunos de estos procedimien aferentes para iniciar los cono.cimientos
tos se discutirán en este libro. Sin embar que el paciente es incapaz de producir
go, el establecimiento de lo·s aforismos voli.intaríameilte, o inhibir las respuestas
estrictos «Causa-y-efeCto~ se· evitará debi muscúlares que no desean, puede ponerse
do a las numerosas y diStintas situaCiones, ·en duda-por algunos de los que trabajan
Los inovimi_entos reflejos en los 'anima-. en este campo. Se argitmenta que las res
les. descerebrados, como el reflejo de fle puestas patológicas no deben ser utiliza
x:ión y el ·reffejo de extensión cruzada, das en ·el tratamiento, por miedo a que el
fueron investigados a fondo y ·presentados uso repetido de las desviaciones eferentes·
detalladamente por Sherrington (1910). empleadas por· estas respuestas sean fácil
Más tarde, Hagbarth trabajó sobre ciertos mente aplicables a expensas de las desvia
aspectos de ,Ja investigación de Sherring cienes normales. Según estas considera
ton, dirigiendo expetjmentos primero en cienes, al paciente no se le debe permitir
gatoS (1952) y ·subsiguiente~ente con se utilizar las sinergias básicas de Ja extre
res hun:ianos (1960). Hagbarth demostró midad de flexión y extensión, ni se debe
una seme'anza notabl entre el reileJo provocar el efecto del reflejo tónico bul-"
e flexión de S ·n ton y e re e10 e bar y otros reflejos posturales para faci
. re racc1ón de un hombre normal. Si la litar o inhibir el movimiento, sino que ·se
sinergia tlexora de ·1as extremidades infe debe intentar desde· el principio desarro
riores en los pacientes hemipléjicos se llar las respuestas motoras· normales.
compaia con el reflejo de retracción de un La autora ha llegado a la conclusión
hombre normal, se hace evidente que los opuesta, a saber, que durante las etapas de
patrones de los movimientós de las dos recup_eraci!)n, el paciente hemipléjico.debe
respuestas son idénticos. ser alentado y ayudado a obtener el con
Partiendo de esta y otras evidencias se. trol de las sinergias básicas de los miem
puede llegar a la conclusión de que las bros, y que para este propósito son justi
sinergias básicas de las extremidades de ficables y ventajosos estímulos aferentes
los pacientes hemipléjicos son patrones seleccionados de origen exteroceptivo o
de la médula espinal, se -modifican en una p'ropioceptivo. Una vez se pueden reali
multitud de formas y Sus componentes ·se zar las sinergias de la extremidad -no
reorganizan a tr<1.vés de la influencia de necesariamente en completa extensión en
centros superiores. Pero durante la fase todas las articulaciones-, una modifica
espástica de la hemiplejía conservan su Ción de las sinergias cdmienza ?- ayudar a
carácter estereotipado primitivo. . adquirir:· las combinaciones de los movi
Cuando- la influencia de los centros su- mientas que se derivan de estcis sinergias.
periores se impide temporal o permanen Le ··as de im edir la futura me· oría, las
temente, se· exageran los reflejos norina sinergias· constituyen una ase intermedia
les y aparecen los así llamados feflejos necesaria para una futura recuperación.
patológicos. Los mismos reflejos, sin em Los da~os recogidos por 1witchell apoyan
bargo, existían durante un período filoge la idea de que las sinergias de los movi
nético y, por lo tanto, puederi ser consi. mientas conjuntos de flexión y extensión
derados «normales1) cuando en la hemiple siempre preceden a la recuperación del
jía espástica la porción del sistema ner funcionamiento motor superior que sigue
vioso central que regula las respuestas a la hemiplejía en el hombre (T\vitchell,
motoras ha hecho un salto atrás a una eta 1951).
pa de desarrollo anterior (Jackson, 1884, Twitchell (1951) aptinta que el orden de
Fay, 1946, 1955). la recuperación motora que sigue a la he·
. E~ la hemiplejía espástica, tipos muy miplejía constituye un reverso de la desin·
dtshntos de estímulos aferentes, incluyen tegración de la función motora observada
4 Reeducación motora en la hemiplejía
por Denny-Brown (1950) en los pacientes músculos extensores (el glúteo mayor, Jos
con lesiones cerebrale.S progresivas del 16· extensores de la rodilla, el músculo sóleo),
bulo frontal. Los estudios de estos dos pero el efecto fue local y no se generalizó
autores comprueban de este modo la hi a otros músculos extensores. Por ejem
pótesis de Jacksoh de 1884 (1958), a saber, plo, la estimulación de la regió"n glútea
que en las enfermedades. neurálgicas ha motivó la contracción del músculo glúteo
tenido lugar una «·evolución en sentido mayor, pero dicha estimulación tuvo un
contrario». efecto inhibidor en el músculo vasto in
Los neurofisiólogos aj:ilican a menudo es terno, en el gastrocnemio y en el músculo
tímulos cutáneos para· producir respues sóleo. ·
tas motoras en animales experimentales. Hagbarth también investigó extensamen
Estos estímulos también se han encon te los efectos de varios tipos de estímulos
trado efectivos, a un cierto nivel, favore cutáneos. Por ejemplo, sus estudios mos_.
ciendo los actos motores voluntarios en traron que se obtuvieron reflejos más
pacientes con enfermedades motoras neu ·marcados de los órganos finales de la pre
rológicas, como la hemiplejía. Es intere sión, táctiles y nociceptivos que de los ór- .
sante, por lo tanto, para los fisioterapeu ganos finales de la temperatura.
tas estar informados de los estudios de A juzgar por estos estudios, parece que
Hagbarth sobre la estimulación de la piel, la estimulación cutánea es partiCulannen
aplicados al principiO con gatos descere te aplicable para el reforzamiento local de
brados ( 1952) y después con seres htima los músculos extensores o flexores o para
nos normales (1960). grupos de músculos. Esta técnica difiere
Hagbarth. estudió los cambios en los pbr lo tanto del reforzamiento por resis
_potenciales de acción de las neuronas ·ex tencia (estimulación· propioceptiva), que
tensoras Y flexoras que resultan de la es causa generalmente una propagación de
timulación de la piel en distintas áreas los impulsos motores a los músculos rela
de· las extremidades inferiores. Enfocó el cionados con un patrón de movimiento.
problema de una multitud de formas. Por La experiencia clínica indica que la esti
ejemplo, en los animales determinó la mulación cutánea sobre las articulaciones,
influencia de un «estímulo de condiciona 'así como sobre el dorso de las articulacio
miento» de origen cutáneo sobre los re nes interfalángicas de las manos, es efec
flejOs de las pruebas monosinápticas. Los tiva excitando los músculos que actúan
potenciales de la acción. resultante fueron sobre estas articulaciones mientras que
grabados partiendo de las fibras eferentes simultáneamente inhibe los músculos fle
de la raíz espinal que conducen a los Xores antagonistas.
músculos flexores y extensores. E"n los La importancia extrema de los ímpulsos
seres humanos se aplicaron· los estímulos sensoriales para el movimiento voluntario
eléctricos que causan una sensación de fue elucidada por Mott y Sherrington
quemazón y los efectos fueron grabados (1895). En los monos, una desnervación
por medio de la electromiografía. sensoria completa de una extremidad (su
Los resul tactos de varios estudios indi perior o inferior), por la sección de· las
can que en el hombre, igual. que en los raíces posteriores correspondientes a los
animales, no sólo se excitan las neuronas nervios espinales,· abolió todo movimiento
motoras flexoras y se inhiben las neuro voluntario. Se observaron ciertas reaccio
nas motoras extensoras desde la mayoría nes motoras automáticas, pero para pro
de las áreas cutáneas Qe la extremidades pósitos prác.ticos la extremidad era inútil.
inferiores (como cuando se provoca el El perjuicio de la función motora fue per
reflejo flexor de Sherrington), sino que la manente y se comprobó mucho ~más severa
estimulación en áreas específicas causa la que el déficit motor que resulta de la abla
excitación de las _neuronas motoras exten ción de un área de la extremidad de la
soras y la inhibic~On de las neuronas mo corteza motora. Con todo, sobre la estimu
toras flexoras. En el hombre, las neul-onas lación cortical se· ·provocaron fácilmente
motoras extensoras fueron excitadas des los movimientos de la extremidad inútil.
de las áreas cutáneas que están sobre los indicando que las tray~~torias motoras
5
Introducción
estaba'n intactas. En conclusión, que para Fay, T.: -The ongn': of human movement.
la ejecución de los movimientos volunta Amer. J. Psychia:t., 3: 644, 1955.
Gellhorn, E.: The influence of alteratioils in
r0s debe funcionar la trayectoria senso posture of the Jimbs On cortically induced
ria completa de la periferia a la corteza. · rnovements. Brain, 71: 26, 1948. ·
El efecto devastador de la sección de Hagbarth, K. E.: Excitatory and inhibitory
las raíces sensorialeS. sólo aparecía cuan sk.in areas far flexor and extensor motoneu
do la desnervación era completa; si una rones. Acta physiol. scand. 26, Suppl. 94,
de las demás raíces estaban disponible, el 1952. . .
déficit motor era mucho menor. También Hagbarth, K. E.: Spinal withdrawal reflexes
se demostró que la conservación de la sen in human 1ower limb. J. Neurol., Neuro
sación cutánea era más importante para surg., Psychiat., 23: 222, 1960.
Jackson, J. H.: «Evolution and Dissolution of
los actos motores que la conservación the Nervous System,. (1884~. En Selected
de la sensación que se origina en los Writings of John Hughlings Jackson, ed.
músculos, y esto es en· particular aplica por J. Taylor. Basic Books, New YOrk, 1958,
ble a la función de la mano. pp. 45-75.
Años después, Lassek (1953) y Twitchell Lassek, A. M.: Inactivation of voluntary mo
(1954) repitieroh algunos de los experimen tor function following rhizotomy. 1: Neuro
tos anteriormente indicados. Los resulta path. E:cper. Neurol., 12: 83, 1953.
dos que obtuVieron Mott y Sherrington Magnus, R.: Zur Regelung der Bewegungen
se confirmaron y se hizo más luz sobre el durch das Zentr.alnervensystem, I y II.
Pflüger Arch. Physiol. 130: 253, 1909.
papel de los impulsos sensoriales en _los Magnus, R.: KOrperstellung. Springer, Berlin,
actos motores. 1924, pp. 26: 49.
Las páginas precedentes introducen al Magnus, R., y De Kleijn, A.: Die Abh3.ngigkeit
estudiante en la supuesta razón lógica que des Tonus der Extremit3.tenmuskeln van
sirve de base a algunas de las técnicas de der Kopfstellung. Pflüger Arch. Physiol.,
tratamiento que se discuten en este libro 145: 455, 1912. '•
(principalmente en los capítulos 3 y 5). Nos Mott, F. W., y Sherrington, C. S.: Experirnents
hemos abstenido de discutir la investiga upon the influence of sensory nerves U.Pon
ción más reciente en neurofisiología, como, • movement and nutrition of the limbs. Proc.
por ejemplo, el funcionamiento del múscu· Roy. Soc. (London), 57: 481, 1895.
Shambes, G. M.: Influence of the muscle
lo fusiforme, su conexión espinal y supra spindle on posture and movement. J. Amer.
espinal. Las omisiones se han hecho a Phys. Ther. Ass., 48: 1094, 1968.
propósito, en parte debido a las compli Sherrington, C. S.: Decerebrate rigidity and
cadas funciones de estas ·estructuras,· to reflex ~oordination of movement. J. Physiol.,
davía no conocidas completamente; y en 22: 319, 1898. . .
parte porque la autora desea evitar las con Sherrington, C. S.: On plastic tonus and pro
clusiones precipitadas intentando relacio prioceptive reflexes. Quart. J. Exp. Physiol.,
nar los h8.llazgos de la investigación a las 2: 109. 1909.
situaciones clínicas. Remito al lector al Sherrington, C. S.: Flex.ion reflex of the limb,
excelente análisis de Shambe (1968) de la crossed extension reflex and reflex stepping
in standing. J. Physiot, 40: 28, 1910.
función del músculo fusiforme que re Sherrington, C. S.: Reflex inhibition as a f~c·
sume la información sobre la materia has tor in the coordinatión.~of movements and
ta la fecha; incluye una extensa bibliogra postures. Quart. J. Exper. Physiol., 6: 251,
fía que invita a futuros estudios. 1913.
Shen:ington, C. S.: The lntegrative Action of
the Nervous System, 2: ed. Yale Univ. Press,
New Haven, ·1947.
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Capítulo 1
EL COMPORTAMIENTO MOTOR DE LOS PACIENTES

ADULTOS CON HEMIPLEJÍA
Las personas con lesiones que afectan espasticidad. Es- durante el primer perío
a ciertas partes del sistema vas~u!ar del do espástico que hacen su aparición -las
cerebro -principalmente las zonas rega primeras sinergias de las extremidade,s
das por· la arteria cerebral media- mues hemipléjicas, coino respuestas reflejas b
tran trastornos motores en una mitad del como movimientos voltintarios, o ambos:
cuerpo; por lo tanto, la incapacidad se Evocadas de un. modo reflejo o realizadas
refiere-a la hemiplejía o hemiparesia. Los voluntariamente, las sinergias son casi es
trastornos sensoriales están frecuentemen tereotipadas. Consisten en un movimiento
te, aunqµe no siempre, presentes; como flexor de conj1:1lltO (sinergia flexora) o en
los trastornos motores, las deficiencias un movimiento extensor de conjunto (si
sensoriales aparecen en la mitad del cuer nergia extensora). Existen yariaciones,
po opuesta a la lesión cerebral. pero están relacionadas principalmente a
La mayoría de los paciente!; con hemi la relativa fuerza de los componentes si
plejía que se ven en una clínica de reha nergéticos y no indican un cambio en la
bilitación son los llamados «pacientes apo- naturaleza de las sinergias. Neurofisioló
pléticos» que han sufrido accidentes vas gicamente, los músculos que son activa
culares cerebrales como resultado de tf.om dos en una sinergia están firmemente liga
bosis, hemorragias, émbolos o aneurisma. dos. Un paciente con hemiplejia es incapaz
La hemiplejía también puede ser de origen de utilizar estos mismos músculos para
traumático o puede estar causada por una diferentes COP1binaciones de movimientos
neoplasia. El grado de importancia, así y no ·puede dominar Inovimi.entos ·artic:u- .
como el diagnóstico diferencial, varía en lares individuales. Esto es. Io· que quiso
gran manera entre los pacientes con he decir Beevor ( 1903) cuando manifestó que
miplejía; no obstante se pueden observar un músculo puede estar «pa·ralizado» para
numerosas características comunes y al un movimiento per~ no para otro.
gunas de ellas serán discutidas aquí. Ta Las dificultades motoras antes.. mencio
les C"!-tacterísticas, sin embargo, no exclu nadas de los paciéntes cOn hemiparE:sias
yen las diferencias individuales entre los eran bien conocidas por Hughlings Jack
pacientes porque no existen dos pacien son, un eminente neurólogo inglés. En sus
tes exactamente ~guales. Croonian Lectures, tituladas Evolution and
Dissolution of the Nervous System, publi
cadas en 1884 (Jackson, 1958). presenta
LAS SINERGIAS BÁSICAS una hipótesis que proporciona una expli·
DE LAS EXTREMIDADES cación neurcifisiológica para ef comporta·
miento motor de los pacientes con hemi
. En la mayoría de los pacientes, la fla. plejía. La organización filogenética de los
c1dez que sigue al episodio agudo es más centros nerviosos, dice, ocurre a tres nive
pronto o más tarde reemplazada por la les, y esta organización se recapitula -du
F1G. 1. Sinergia flexora de la extremidad ~upe·

rior en un Paciente de 39 años· con hemiparesia
izquierda de origen traumático, 9 semanas des
pués de la lesión. A) Sinergia flexora prrivocad:i
como ui::ia reacción asociada por la resistencia a
la flexión del codQ en el lado normal. El reflejo
cervical tónico facilita la sinergia flexora. B) Si
nergia flexora realizada voluntariamente, facilita
da por el reflejo tónico cervical.
ranie la ontogénesis. Los tres grupos de Bajo ciertas circunstancias patológicas,

los centros nerviosos son partes integran postula Jackson, el sistema nervioso da
tes del sistema nervioso completamente un salto atrás a un nivel de evolución in
desarrollado en los adultos. ferior. Una disolución del sistema nervioso,
l.a representación motora de los múscu que se puede expresar como una evolución
los esqueléticos en el Sistema nervioso cen a la inversa, tiene lugar. Según Jackson,
tral está descrita por Jackson como sigue: el tipo común de hemiplejía, causado por
Los centros motores inferiores repre una lesión en la cápsula .interna, afecta a
sentan a todos los músculos del cuerpo en los centros motores medios. Los pacientes
pocas combinaciones de movimientos. Son que sufren de esto, por consiguiente, de
los centros para lQ.S movimientos «m_ás ben contar principalmente con los cen
automáticos)). Los centros motores medios tros motores inferiores, que proveen de
representan a todos los músculos del cuer movimientos relativamente automáticos y
po en combinaciones más numerosas. Son· permiten pocas combinaciones .de movi
los centros para movimientos más volun mientos (Jackson, 1884).
tarios, umenos automáticos». Los centros Desde los tiempos de Jackson se han
motores superiores representan a los mús hecho grandes progresos en las ciencias
culos del cuerpo en combinaciones «más médicas y los neurofisiólogos de hoy pue
numerosas y más voluntarias)), den no estar de acuerdo en todos los as
Comportamiento motor de Jo9 pacientes hemlplé]lcos 9
pectos de. ~stas teorías. No obstante, las· ra 1 A. En la figura 1 B, . la sinergia está

teorías de Jackson dan _una explicación · realizada ·semivoluntariamen.te.
bien formulada,· atinque bastaÍlte elemen- ·
tal, de las neuropatologías de los pacientes
con hemiplejía y expresan de una manera LA SINERGIA EXTENSORA
simple la·s carac:teris1:iCas motoras sim DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES .
ples de estos pacierites. ·

Los pacientes fuertemente afectados
pueden permanecer indefinidamente en la La sineigia extensora (cuando es comple
fase en que sólo les permite muy pocas ta) contiene los siguientes componentes:
combinaciones de movimientos; es -decir;
pueden Ser capaces de utilizar las siner 1. Extensión completa del codo.
gias básicas de las extremidades o algunos 2. Promoción completa del antebrazo.
de sus componentes, pero. pueden ser in· 3. Aducción del brazo delante del cuerpo.
capaces de controlar otros patrones de 4. Rotación interna del brazo.
movimiento. Los pacientes menos fuerte· 5. Fijación del cinturón del hór'nbro en
mente afectados pueden ~ecuperarse su una posición extendida.
ficientemente para utilizar los <{centros
motores medios», de modo que pueden La figura 2 ilustra esta sinergia, evoca
realizar más combinaciones de movimien da como una reacción asociada y reali·
tos. (Los centros S1,J.periores en general no zada semivoluntariamente.
intervienen en la hemiplejía.) El comportamiento de la muñeca y de
Cada- una de las cuatro sinergias de· los dedos varia considerablemente en los
las extremidades -dos para. las superiores individuos. La flexión de .la muñeca y de
y dos para las inferiores- contiene com los dedos acompaña generalmente a la
ponentes de movimiento específico, indife sinergia flexora; la ex.tensión de l?- muñeca
rente a si la sinergia se consigue de ·un con el cierre del puño ocurre a menu
modo reflejo o el paciente la realiza vo do con la sinergia extensora; pero éstas no
luntariamente. Sin embargo; los impulsos son de ningún modo reglas universales. La
vo_luntarios, si interactúan con impulsos de extensión Q.e los dedos no se ve en ninguna
origen r"e'flejo, pueden cambiar considera sinergia; generalmente no aparece hasta
blemente el resultado. que la influencia de las sinergias está en
declive.
LA SINERGIA FLEXORA
DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES LA SINERGIA FLEXORA
DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Si se materializa la serie completa de
todos los componentes, esta sinergia cón L_os componentes son los siguientes:
siste en lo siguiente:
l. Dorsifl.exión de los dedos de los pies.
1. Flexión del Codo hasta formar un án
2. Dorsiflexión e inversión del tobillo.
gulo agudo.
3. Flexión de la rodilla hasta cerca de
2. Supinación completa del antebrazo. 90 grados.
3. Abducción del hombro hasta 90 gra 4•. FleXión de la cadera.
dos, ·
s. Abducción y rotación externa de la
4. Rotación externa del hombro. cadera.
5. Retracción y/o elevación del cinturón
del hombro. Esta sinergia provocada como una reac
ción asociada se ve en la figura 3. El pa
Esta sinergia. evocada como una reac ciente también podía realizar el movimien·
ción asociada, está ilustrada en la Jtgu--to vol~ntariar:iente.
Frc. 2. Sinergia extensora de la extremidad supe

rior en un paciente de 39 años con hemiparesia
izquierda de origen traumático, 9 semanas des
pués de la lesión. A) Sinergia extensora provoca
da como una reacciQn asociada por la resistencia
a un impulso en el lado normal. B) Realización
semivoluntaria de la sinergia extensora. Fueron
necesarias la estabilización de la extremidad Su
perior del lado normal y rotación de la cabeza
para capacitar al paciente a llevar a cabo la ex
. tensión.
FJG. 3. Sinergia flexora de la extremidad inferior afectada provocada como una reacción asociada
por la resistenciii. a la flexión del tobillo en el lado normal. Es el mismo paciente de las figuras 1 y 2.
comportamiento motor de los pacientes hemipléjicos
F1G. 4. Sinergia extensora de la extremidad inferior afectada provocada como una reacción aso
ciada por la resistencia a la: dorsiflexión del tobillo 4el lado normal. El mismo paciente de las figu
. ras anteriores. ·
LA SINERGIA EXTENSORA acompañan a las sinergias flexoras; 13. ab

DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES ducción y la rotación interna a las siner
gias extensoras. La dorsiflexión del tobillo
Los componentes son: es una parte integrante de la sinergia fle
xora y la flexión plantar de la sinergia ex
l. Flexión plantar de los dedos de los tensora. Sin embargo, la inversión del to
pies (inconsistente, el . dedo gordo se billo acompaña tanto a las sinergias "fle
puede extender). xoras como a las extensoras. La autora
2. Flexión plantar e inversión del tObillo. nunca ha visto la eversión del tobillO en
3. Extensión de la rodilla. niriguna sinergia.
4. Extensión de la cadera. En .las extremidades superiores, la ex~
S. Alfducción y rotación interna de la ca tensión de la muñeca se· puede considerar
dera. como un componente. de la. sinergia fl.exo
ra, pero existen variaciones que se discu
Esta sinergia provocada como una reac tirán más adelante.
ción asociada se ve en la figura 4. Debido
a que la cadera y la rodilla ya estaban
extendidaS, la sinergia s~ manifiesta como LA FUERZA COMPARATIVA
una flexión plantar del tobillo con inver DE LOS COMPONENTES
sión probando los músculos cuadríceps, DE LA SINERGIA
aducción y rota~ión interna de la cadera.
Sinergia flexora. Extremidad -superior
INVERSIÓN DE LAS DIRECCIONES Lá ·tleX,ióil. p:el . codo_'·· es~ ~~~alniente el !
DE LOS MOVIMIENTOS componente más fuerte ·de la sinergia fle
xora· y Ia··primera- que ·apatece-·despüés éie
Los movimientos articulados de la siner un a:ccidente vascular" cerebral.. La abduc
gia extensora aparecen en la dirección ción y la rotación externa del· hombro son
opuesta a los de la sinergia flexora. Esto no a menudo componentes débiles. Pueden
es sólo cierto para los componentes flexo aparecer durante el período de recupera
res y extensores, sino también pai¡i. los ción o conservarse permanentemente dé
demás componentes. La abducción y la biles de modo que el paciente nunca apren
rotación externa del hombro y la cadera de a abducir completamente el brazo a
12 Reeducación motora en la hemiplejia
de supinación del antebrazo tienden a ocu·

rrir a __ la __vez, como ilustran. las :ÍigtJ.ras 5
y 6. PEi?'O" si ll:l" ~spa&tiéifuld··~rir0ÍladÓiii"e5
aetiS.·aaa_}icFCii~.·'º~.·.
1 . -.·-.:·· e.··f'l ""'e""~.P:.a.:....em'éñ·. ttll:J
~~~] ~~ii~-~:sfªªó?~~!E!
eS.it:d~as-'"'larga::·duraci.O~t:irazo.
p~eameññaneci\;f~7é~posi~ió~ona--att
~~~~·feW~6_~·4-~:~_i~-?'S~¡iiei7~a:~·como
en la figura 7. La paciente, una mujer de
33 años, sufrió un accidente vascular ce·
rebral, a los 25 años, después de un parto.
Los músculos pronadores y los flexbre~
de la muñeca eran fuertemente espás·
tices.
La figura 8 ilustra una sinergia flexora
realizada por un paciente de 48 años cuyo
· accidente vascular cerebral ocurrió. cinco
años antes. La espasticidad fue acusada en
la extremidad superior,·notable. por lo tan·
to en los pronadores del antebrazo, cuyos
F1G. 5. Sinergia flexora con hiperextensión del
músculos mantenían en pronación al ante·
hombro y supinación completa del antebrazo. brazo, así como el hombro abducido. No
se podía realizar la rotación externa del
hombro. En el paciente aparecía la ex·
tensión de la muñeca en la sinergia flexora,
90 grados que es la sinergia tlexora. Cuan lo que puede ser interpretado como resul.
do· los componentes de la abducción y la tado de la relación comúnmente observada
rotación externa son débiles, aparece ge entre los pronadores del antebrazo y los
neralmente la retracción del brazo en el músculos extensores de la muñeca.
hombro (hiperextensión del brazo), como
se ve en las figuras 5 y 6.
Cuando el paciente de la figura 5 inten
tó mover el brazo, elevó el cinturón del
hombro, combinó la abducción suave del
hombro con la hiperextensión, flexionó el
codo hasta formar un ángulo agudo, y su
pinó completamente el antebrazo. La mu
ñeca y los dedos se flexionaron parcialmen
te. Antes de la iniciación del movimiento,
el antebrazo estaba apoyado en las rodi
llas en posición prona y los dedos exten·
didos en una cómoda posición relajada.
La sinergia flexora que exhibe el paciente
en la figura 6 _tiene una característica si·
milar, pero la sinergia, en conjun.to es más
débil. ¡fncluso. con el mayor esfuerzo, el
paciente no es capaz de flexionar el codo
mucho más de 90 grados; el antebrazo sólo
se supinó la mitad, y no consigujó Já ab
ducción O: r?tación externa. .
NeUrofisiológicamente, existe . una es:
trecha relación entre los· músculos flexores
del cOdo y 1os· supinadoreS.. 'del-antebrazO, FrG. 6. Sinergia flexora con hiperextensión del
así el movimiento de flexión del codo y el hombro y supinación media del antebrazo.
comportamiento motor de los pacientes hemipléjicos 13
liza por un «trabajo de equipo», entre los

supinadores del antebrazo y los rotadores
externos del hoffibro, respectivamente.
Fu;, 7. Sinergia flexora· con espasticidad de los

pronadores del antebrazo y los flexores de la
muñeca Y los dedos. Hem\paresia de larga du
ración.
FIG. 8. Sinergia flexora con marcada espaStici

dad en los pronadores del antebrazo.
La figura 9 muestra un paciente que rea
lizaba la sinergia flexora con la rotación
externa del homJ:?ro en su totalidad, pero
era incapaz de abducirlo completamente.
Se sugirió al paciente que hiciese rotacio
nes ccin la cabeza hacia la derecha con la
esperanza de que los reflejos cervicales tó
nicos le ayudarían a aumentar la capaci
dad de abducción. Sin embargo, no se ob
tuvo una facilitación observable por la ro
tación de la cabeza.
Parece:-haber:· una"rela~ióli bastante ·con
siélerabié::·enfre~:ios:··_rótadOres··exreñiOS~i:let
hombro:-y·1bS-~tipiIÍactoreS défiiñ.tebra.Za·y
también ·entre'.·1as.:rOtá:dores :iñteñiOS iie1
hoinoro-'y'"1ós-q)r~i?.a.4!?.f~~~:ae1~iizitebr.lzo.
-En la· figura 9, los rotadores externos del
hombro y los supinadores del antebrazo
están aCtiVados como parte de la sinergia
flexora, no habiendo una espasticidad acu
sada en los músculos antagónicos. Pero en
la figura 8, en la que la tensión pronadora
es fuerte, no se materializa la rotación ex
terna. Se puede suponer que esta relación. FIG. 9. Sinergia flexora de un paciente de 38
tiene una base funcional; en la mayorla de años con hemiparesia izquierda de origen trau·
mático, dos años y medio después de la lesión.
las posiciones del brazo, la vuelta de la La rotadón externa del hombro y la supinación
palma hacia arriba y hacia abajo se rea del antebrazo son totales.
14 Reeducación motora en la hemiplE!'jia
· Fic. 10. Posición del brazo

. sentado y de pie, típiCa
de los pacientes con hemi
plejía espástica. EI pa
ciente, de 54 años, tiene
una hemiparesia izquierd'a
<;lesde hace 14 meses, co:
mo resultado de un acd
dente vascular cerebral.·
A) El pulgar en la palma
de la mano; hay espasti·
cidad en los pronadores
ele! antebrazo y en los fle·
xores del codo, muñeca y
dedos. B) La posición del
brazo es mtiy parecida a
la qÚe tiene_ setttado, pero
la tensión ·mti:;cular es
más acusada; han aumen·
tado· Ja rotación interna
del hombro y la_ pronación
del . antebrazo. (De S.
Brunnstrom: Motor beha
vior of adult hemiplegic
patients: Hiqts far. train
ing. A1ner. J. Gccup, Ther.,
15: 6, 1961.)
Sinergia extensora. Extremidad superior nergia flexo;a (•flexión del codo) con los
dos componentes más fuertes de la siner
-.E.(~OñiP(>rieii'i~.-:µiá;:· fu~te·_·de,,Ia:;,..~!nei,._. gia extensora (la pronación del antebrazo
,.,g~~{;Xfe'ri~Oi_~:' e's. _el. ~ú~cul9 pe~~~~af ffi~~j, y la aducción del hombro). En general, la
'A-'.9.!i1f~J..:rj?._*~~ul0_ pr.i~tipaI· res¡)ons~ble __d,~·¡ extensión del codo es un componente de
··1~:lfi::OtaCi6n·.inter.na' y "de Ia ádtiCciOÍl det
0 la sinergia extensora· débil y aparece más
<~f~'hlfilifr·et;'fe~·-de(~éd"e"i-í)Q; é"Ualid·O.·Cf¡-~mi- tarde que Io_s otros dos componentes. En
~nuye la flacidez y .Ja espasticidad empieza la postura .del brazo descrita es probable
a desarrollarse, el músculo pectoral mayor que haya cierta espasticidad en los múscu
es el primer componente de la sinergia ex los típicos, pero los flexores del codo,-en
tensora que manifiesta tensión y el prime posición vertical, son rp.úsculos antigravi
ro en responder al esfuerzo voluntario. tatorios, tienen mucha más tensión, y por
Es probable que inmediatamente ap~ la tanto el codo permanece flexionado.
rezca la tensión pronadora, aunque la ca Cuando.. se_,:COrisigue · por_i pnm.era· vez,:·:i~
pacidad de efectuar voluntariamente la iniciaci9-h -.de \'.la.::·extensión ·'·de1 ·· ·coda:·~:es
pronación del aiitebrazo no se desarrolle} ·só.Io~:eij."~Cohjunción~C'Oñ~ló"~f~6ttOs--doS ·i:affi:
hasta más _a~elante ...1, jJOrie-iít~s .. ·~-,{tei1S6res; ·.- ·
En IoS pacientes que muestran una es
pasticidad acusada en la· extremidai;f supe
rior, la postura involuntaria del brazo que Sinergia flexora. Extremidad inferior
se ve en las figuras 10 A y 10 B se observa
coi;núnmente en posición vertical y al an La flexión de Ja cadera parece ser el com~
dar. Debido a la ffecuencia de esta postu ponente .más fq.er.te de la sinergia flexork
ra del brazo e!)tre los pacientes cbn hemi cte.' Ja· extremidad inferior. Al paciente po
plejía, se la hri llamado ·~la típica: postura dría no serle muy fácil iniciar la flexión
del brazo en la: hemiplejía». ·Esta postura de la cadera en posición supina, pero si
combina el may'?r componente de la si anteriormente se han colocado la cadera
Comportamiento motor de los paci';'ntes hemipléjicos 15
y'la rodilla en una posición algo flexiona ron realizados con animales ·descerebra
da, los flexores de la cadera presentan a dos, porque en dichas preparacione& nin
menudo una fuerza considerable.. Los mús gún imp1?-lso voluntario altera l~s rc::accio
culos dorsiflexoZ.es del tobillo, una vez ac nes; pero también se estableció sin ningu
tivados durante la flexi,ón de la cade na duda la presencia de estos reflejos en
ra, también pueden tener gfan fuerza si anímales intactoS. ·
se prueban contra una resistencia. Rara· Los rJfiii,O~J1ñ1é0Stéé_ñitéáfJ~ se mani
mente los músculos ·del tobillo inician al fiestan por los mOV1IñieD.i:(jSO.el-éueno o de
sus posiciones; son ~-íjf<?;"T"~o~o en la
·7éuel!b"~-
guna vez la sinergia flexora; ·su actividad
parece ser producida por los estímulos flexión y extensión o <i!!fit:é.tri...,.
que se· originan· en los músculos flexores ';'CáS¡ como la rotación o la inclin~!<srf···&e ·'
de la cadera. Los movimieñtos de abduc 1'i"Cabeza y del cuello. ·
ción y rotación ·externa de la cadera, que · Los refl~joS· cervicales simétricos actúan.
aparecen durante la flexión, no muestran de un modo idéntico sobre las extremida
mucha fuerza. ' des derechas e izquierdas; los reflejos cer
vicales" as~métricos tienen efectos opues- ·
tos sóbre las extremidades derechas e iz
Sinergia ··extensora. Extremidad inferior quierdas. En cualquier casó, los impulsos
propioceptivos que se or:igin~ en la re
. La·:·~~.e~gi~:<e.~so~a··de"_la~~~~ad·~ gión cervical afectan a los centros reflejos
mfenor.:--:se·::p:iaWfiesta··Juertemente' en: la· de ~l!-Dª manera predecible, como descu
°i
rOdti1¡ va.~COmpañada:.:d~:.Iá~!l~~O~~:. briei-on Magl'.!US y Kleijn.
-~~;~~~e;~~~:~<f{4~~~'.f?i&:"~d;T"afiver:
. s16fu~e:~foltill0~1 En los pacientes fuerte
mente afectidOs, el compon~nte aductor Los reflejOs simétricos éervicales
puede ser tan fuerte que el miembro afec
tado se cruce delante del miembrQ sano En los animales, la ventroflexión cervi
(fig. 58 _C). Estos tres co01p_001elltes -:--:rá.'.·ex cal resultii en la flexión de. las dos extre~
tensiÓD.:.de .Ia:·r-odilla~ la.·a_diiéCióD.'·de'.Iá· Ca midades anteriores y. la·. extensión de las
defa~:~j¡i~:)l~~~liI~.,(~~¡d~ij:t9Qmó.~~¿pñ dos. extreffiidades ·posteriores; la dorsifle
my~t,sióp.-.:...,·.:.sOn:·compOn'eñteS;J:fu~eS .....ta xíón ·ce.:rvisaJ. ti~e un ·efecto opuesto, esto
rotación in.téina··de la Cadera es niás débil es, "la· eXt~ñSic5fi':· de-. las-: .extremidades. ·an
y de alcance limitado. La extensión de la te~9.ifs~~:ii,t~tije~~~·;;d~:·: . aj_;-~dades
cadera pare.ce ser un componente de la si pos.téñdtes~· ESt:as aOs"' actitudes se pue
nergia extensora bastante débil. Soste· deilOb'SerVar 'analizando los hechoS "que'·
ner pesos con la extremidad afectada re tienen lugar cuando un animal cuadrúpe·
fuerza notablemente la sinergia extenso do pasa bajo una valla. Primero, baja la
ra, en particular sus componentes fuertes. cabeza y flexiona las patas delanteras,
mientras las traseras todavía están exten
didas; luego, niientras el animal avanza, le
vanta la cabeza ·y extiende las patas delan·
LOS REFLEJOS POSTURALES teras; en este momento, flexiona las patas
O DE ACTITUD traseras para permitir avanzar la parte
posterior del cuerpo.
LOS REFLEJOS TÓNICOS LABERINTICOS
Y CERVICALES
Los reflejos asimétricos cervicales
Los reflejos ·tónicos laberíntic9s y cer~ ··-·~··':"'.''-.. -. . •.

vicales se conocen como «los reflejos de Los.re1iejo_s¡.asimét.ticós· cervicales. eStán
Magnus y De .Kleijn», desde que los dos re~dos_:)?Or· «la fl~ó~' de'Ias exi:reniidiJes
científicos alemanes descubrieron las re· d~-,·Cráne.o~:r~:r~la .~tensión,. d~, la_s:•_'éXtte.
gla~ que gobiernan estos fenómenos (Mag· mi~a~~s]~:ia:·:m.~íJi§!a;».~Ctiari~.Ia.-~án
nus y Kleijn, 1912). Los experimentos más díbiila de uñfili1mal. se gíra a la 1zqu1erda,
convincentes de estos investigadores fue las extremidades· izquierdas se convierten
16 Reeducación motora en Ja hemiplejia
en las «extremidades de la mandíbula» y

les débiles en personas adultas normales. ·.~
se extienden; l~s extremidades derechas
.Estudio~ realizados por Hell~brandt y co~
se convierten en las «extremidades del
laboradores (1956) y por Waterland y·He
cr~neo» y se flexionan. El efecto facilita
llebrandt ( 1964) indicaron que el reflejo
dor del reflejo tónico asimétrico cervical
tónico cervical se utiliza automáticamente
en un pacierite con hemiplejía está ilus
por personas normales para reforzar. el
trado en las figuras 1 y 2. ·
esfueizo voluntario durante actividades
que implican una pesada resistencia.
Los reflej6s tónicos laberínticos

REFLEJOS TÓNICOS LUMBARES
·;;f;..i_o~.\[~~s·.-,tóll\C6~~ª5m:ñ.ti1:b~fil;;.\ri1_a"7
.nffi ' an\§)'6t113"S".:C~~:a~~l)'ézifá'e'í'-:

Los :[eflejos~tQiiicOs:"" lumbare~ fueron
tn"iD:iaif~e1wetp"li~f6.: ·c~a;ci;;~Tu'.':·ca~éza:
descubieñ!b"s:~:Por~'dos · j~porÍeses: Shima
está eD.''UiftpO~lción normal para el animal moto y Nakajima, y los citaron Tokizane · ),
(como en una postura cuadrúpeda, excepto y col~boradores (1951). Estos reflejos se·
cuando el animal ·se sostiene libremente expresan por cambios ·en _la posición de la
en el. áire), el tono extensor de las extre- ~ parte superior del cuerpo con respecto a
midades es mínimo; cuando el animal ·se la pelvis. La rotación, la inclinación late·
da la vuelta, es decir, que se poñe panza ral, la inclinación hacia delante y hacia
arriba, el tono. extensor de las extremida atrás de la parte superior en relación a la
des es máximo. Las dos posiciones están pelvis, se encontró que tenían influencias
a 180 grados de diferencia (véase fig. 1 en específicas sobre el tono de los :músculos
el resumen 16). de las extremidades. Por ejemplo, una ro
Hoff (1933) registró el efecto de los re tación del. peCho hacia .la derecha Se e~n
flejos tónicos laberínticos cervicales so contró que facilitaba la flexión de la ext~e
bre las unidades motoras del sóleo, un midad superior derecha y la extensión de
músculo extensor postura! «rojo». Cuando la extremidad inferior der~cha; ·tina r0ta
se giró la cabeza del animal hacia el lado
en que estaban los registros, el grado de ~~g~. ~~~~~-1:t·r~!?f~~~;~ft?11~t~i~~~
descarga de la unidad motora aumentó, la fle;xión cle..,.}a e~tremida,dlit;J.ferior .dere~
y el alto grado de descarga continuó mien chá:'.:;LO_s. ~f~clhS'·;SObre·-e¡ Jado. ~quierdo1
tras se mantuvo la posición de la cabeza. fuéiOn ·opuestos ·á lo~ del l.~9-0 :~ei~cho!.
Cuando la cabeza se giró hacia el lado ESfas.. CómbinaciOnes de movimiento ·se
opuesto, el grado de descarga disminuyó, emple_an en varias actividades atléticas,
seguido de un cese de la actividad eléc como el lanzamiento de una pelota o uná
trica. jabalina, y en el saque de tenis. Si la ra
Schaltenbrandt (1928), Gesell y colabo queta se sostiene con la mano derecha, el
radores (1940Y, y Gesell y Ames (1950), in tronco gira primero a la derecha, el b~azo
formaron sobre los reflejos tónicos cervi derecho se echa hacia atrás (se flexiona),
cales de niños normales. La persistencia y el peSo del cuerpo se apoya en la pierna
de los reflejos tónicos cervicales fácilmen derecha, lo que requiere la estabilización
te demostrables en niños de varios meses por los músculos extensores. Después de
o mayores,· es un signo de. lesión cerebral -que la pelota se ha lanzado al aire, y mien
generalizada (Byers, 1938). tras se golpea, el tronco gira hacia la iz
Se hall expresado ·varias opiniones Con quierda, el· brazo derecho se echa hacia
respecto a la conveniencia de la utilización delante (se extiende), entonces el cuerpo
de)Q.!?..:.:reflejos tónicos cervicales para finés se apoya en la pierna izquierda, mi€:ntras
de,r:éhábilitaCi6n (Fay, 1946, 1955; Doman· el pie derecho se levanta del suelo (se fle
y cola.bo.radores, 1960), ó'..para intentar in xiona). En las actividades de lanzamiento,.
hibir ..reflejos. en los niños 'con parálisis los efectos de facilitación de los reflejos
cerebral (Bobath y Bobath, 1954). tónicos cervicales también se utilizan.
Ika:y (1950) y Tokizane y colaboradores Tokizane y colaboradores _(1951) _demos·. ~
(1951) demostraron los reflejos actitudina- traron la presencia de los refle)os ~16ñiC6s
Comportamiento motor de los pacientes hemipJejlcos 17
~l5ID:'fs::í]t'i'~1~a¡;¡,H~l~_l'ªr~ LAS REACCIONES ASOCIADAS

~$;e:p. cuafro personas nonµ_ales. Los
·registros electromiográ.ficos de los múscu- En _lo"s pacientes co~ hemiparesia se
los extensores .y flexores de las extremida- observan frecuentementé niOVñ:fü~-:m:1
des superiores e -inferiores mostraron au- ·véL~fan~~-~déZfüS:'~~tf~D;il.areft:~p~~~
mento y disminución de !os índicés_ de des- _. d.a1te~ar. Estas respuestas se.
carga de las unidades motoras de estoS éonocen ·como reacciones·:rzsgijqdcls En la
músculos de acuerdo con las reglai; ;para mayoría de los'í5ac1énies, ·los ñlo'Vimientos
los tipos de reflejos antes indicados. Los enérgicos vqluntarios en otras partes del
cambios en la posición de la cabeza con cuerpo consiguen fácilmente estas reacci0
respeCto al tronco, dei: la parte superior nes en las extremidades afectadas. sr:•er
con respecto a la pelvis, y de la posición · esfuer.z.o?&>1üntarici.~~·es:~fu~rte~e<ae;u.,
de la c8.beza en el es~á.cio ·se realiza!"()~, de ~~~~'P.:S~Si_it:gl,;ta{~C~~?:.~oy~~'fo/
un_.JP~~~.,P.~;.~.Y2~,§~~p.co~~;"'§.;:~~~16S ~~ ~~~q.§.~ Sllcluyendo a varias o todas las
!I~~+c;~~~;is!,:~Ttl~~da~~~~it~~ =~~~~~ª~;~~~ª~~º 1:1 °m~~~m~:~~~m!~~~i~~
j.~Jo~:/f~#é~J~iñ6~aT~S'"SOD!~-·1a~~eiii{: do se ·interrumpe, en su totalidad o par
~.f!,~S:}~·fé'r';i~re"s.
Una ¡)ersoha sofdomuda cialmente, la tensión muscular continúa_ y
qile··participó en .el estudio manifestó los la extremidad afectada se mantiene en
mismos efectos de los reflejos lumbares una postura rígida hasta que el estímulo
y cervicales que los sujetos normales, pero que provocó la reacción cesa. Entonces la
no se .pudo demostrar ningún efecto de tensión muscular de la extremidad· dismi·
los reflejos laberínticos. nuye gradualmente.
Varios estudios de los aquí revisados Riddoch y Buzzard (1921) definieron las
indican que los reflejos de posición que reacciones asociadas como «las áctividades
están asentados en el sistema nervioso des- automáticas que fija'n o alteran la postur3 ~
de una fecha filogenética tem12rana con ti· de una o varias partes del cuerpo cuando.
núan formando parte del sistema neurcr otra parte entra en acción por un..e.sfuei:Z'7
fisiológico de niños y adultos normales, y voluntario o.por una estimulicióri·r.efl.eJá.~.:
que, bajo ciertas circunstancias, sus efec- En·nuestra experiencia,.Jos movimientos
tos de facilitación pueden continuar sien- asociados se consiguen más frecuenteméñ
'do utilizados. · · te cuando está presente la es¡:iasticidad
Los reflejos posturales son fácilmente que cuando el estado es· esencialmente
demostrables (debido a su exageración) en fláccido. Con todo, por alguna razón inex
presencia de ciertos tip9s de patología del plicable, ocasionalmente se· encuentran pa
sistema nervioso. Walshe describe los recientes que exhiben respuestas asociadas
flejes cervicales tónicos típicos que actúan intensas incluso Cuando no se puede ..de
sabre las extremidadeS (conseguidos por mostrar en las extremidades que respon
la rotación pasiva de la cabeza) en una pa· dan a ninguna espasticidad. Una reacción
ciente que, debido .a un tumor cerebral. asociada en un paciente con hemiparesia
estaba en un estado de rigidez descerebra- del lado izquierdo se muestra en la figu
da (1923a). En los niños con parálisis ce- ra 11. ·
rebral y en los pacientes adultos con hemi
plejía espástica, los reflejos posturales (así
como otro tipo de reflejos) están muy a EJEMPLOS DE REACCIONES
~,«:_t;_..U..~º. ~.c:'.~~gerad?s. t-ta~:~fl~~~ji,~¿9e· · ASOCIADAS
.~f7..i" incluso ta!!· fuerte ·que·'el aq~~~~P..~-~:.
:g~:'§el7:~cap~-.<'de~realíz · ... ~ex· Caso 1
:;fensoi:es'·:~y;ft.exoTeif~alWit ~tifi-
iando '¿(>efecto···fáClih'aO.O;r ~ótro: El paciente, un hombre de 35 años de
·~e . · estos··reflejos. ,Cuando eX~Sté un conflic· edad, desarrolló una· hemiparesia en el
to entre la voluntad y los impulsos reflejos lado izquierdo como resultado de una
inhibitorios, la voluntad no siempre obtie trombosis en la arteria cerebral media de
ne la supremacía. recha. Varios meseS antes del accidente
FIG; 11. Sinergia ·flexora

asociada provocada en la
extremidad supi;:rior de un
paciente con hemipaiesia
izquierda fláccida. (Foto·
gramas de una película.) A)
La resistencia a la exten
sión del codo del lado nor
mal nb tiene un efecto in
mediato sobre el brazo jz.
., quierdo. B) Con mayor es
••
-·~.:\aj' fuerzo, en el brazo izquier
do aparece una reacción
asociada; es decir, el codo
se flexiona. C) Mientras se
mantiene el esfuerzo, la
flexión del codo continúa,
el hombro se abduce y gira
externamente, y el ante
brazo se supina. D) Ha
desaparecido el estímulo;
el brazo continúa sobre la
cabeza. El paciente no fue
consciente de Ja reacción
asociada y se alegró al des·
cubrir que.el brazo se ha
bía movido.
comportamiento motor de los pacientes hemipléjicos 19
vascular cerebral ocurrieron episodios re qife;wa~~·r~PTF~~·~~l§ij~9f_!. (El in

petidos de poca importancia de déficit veSti!iador fue incapaz· d'é/Provocar la
motor y sensorial. Et último ataque so-' extensión.) ··
brevino repentinamente y ei paciente cayó
al suelo. Ingresó en el hospital el mis s~~~~~-~J{l_ó'¡¡~l?W·
3.. 4R ' ·OYOCárJ.~·, .. ~P º ~ ·.~·(Lás
mo día. primeras tentativas no tUVfe?on éxito.)
Cuatro semanas después del ingreso del 4. Cuando finalmente se materializó la
paciente en el hospital, el examen sensiti reacción, apareció una sinergia flexora
vomotor de la extremidad superior dere total·
...,.... ,,~~·~·
.
cha, probado de un modo elemental, era s. ..r.a;t~!'~!é_i:>.\J!). l99¡;i""1;Wos._'de ra exl.1;~
como sigue: carecía completamente del mi<lad··ai:ectada,<Usminu -~~en<
sentido de posición; percibía vagamente
los movimientos pasivos de la extremidad
té.;Y:4~~~E1~~~~~-:.;C!,~~~-mqt~_ye
provoco "la · reacción asociada. ·
afectada, pero no podía distinguir la direc
ción de un movimiento ni próximo: ni dis
tante a las articulaciones. Carecía de sensa Caso 2
ción en las yemas de los dedos. La extremi
dad se notaba pesada cuando se movía La figura 12 muestra las reacciones aso
pasivamente, y no se detectó ninguna re ciadas de un paciente con moderada espas
sistencia muscular a los movimientos pa ticidad de la extremidad superior. El pa
sivos. No podía iniciar voluntariamente ciente, de 49 años, tenía una hemiparesia
ningún movimiento con el brazo. del lado derecho; el episodio agudo ocu
El paciente recibía la terapia física re rrió cuatro años atrás. Realizaba volurita
gularmente, pero durante varias semanas riamente las sinergias flexora y extertsora,
no hubo mejoría en la extremidad supe pero no dominaba otras combinaciónes
rior. Alrededor de dos meses después del de movimientos.
episodio agudo, se le apliCó una fuerte La figura 12 (A y B) muestra que los
resistencia en el lado normal, primero movimientos voluntarios estaban influidos
para la flexión del codo y después para de un modo muy marcado por las siner
su extensión. Sorprendentemente, apare gias de la extremidad. Cuando el paciente
ció una sinergia tlexora intensa en el lado intentó levantar los brazos lateralmente
afectado (fig. 11). hasta una posición horizontal, el brazo iz
Durante este experimento, el paciente quierdo realizó lo que se le pedía, pero
había estado mirando al terapeuta y con en el lado derecho se desarrolló una si
centrando su atención en extender enérgi nergia flexora (A). El paciente era incapaz
camente el codo de aquel lado. Por tanto, de mantener el codo derecho extendido
no había visto el movimiento del brazo cuando abducía el hombro debido a la
afectado, ni lo había notado, pOrque ca fuerte unión que existe entre los distin
recía del sentido de movimientO-pasivo en tos componentes de la sinergia flexora.
la extremidad superior afectada. (Después Cuando se pidió al paciente que levantase
del descubrimiento del movimiento asocia el brazo por encima de la cabeza, el brazo
do de la extremidad superior afectada, esta afectado se levantó algo más que an
reacción se utilizó durante las sesiones .de tes (B).
capacitación, como se describe en el ca Después se le dijo al paciente que se le
pítulo 3;) quería probar la fuerza de la mano nor
Este caso demostró lo siguiente: mal. Mientras asía fuertemente el dinamó
metro, apareció una respuesta flexora aso
l. Se puede prov.ocar un movimiento ·asó- ciada en el lado afectado (fig. 12 C); y esta
ciado··en una extremidad que es eseil-' respuesta se parecía mucho al movimien
cialme:q.te fláccida y sobi-e la que su· to de abducción voluntario.
dueño no tiene control.· (La espastici Después el paciente giró la cabeza hacia
dad latente puede estar presente.) el lado no afectado, mientras se volvía a
2. En ·1a extremidad superior, se provoca probar su fuerza en el dinamómetro. El
más f~ci_lmente una-·respuesta · flexora . movimiento asociado apareció como antes,
B
r
FrG. 12. Un paciente de 49 años con hemipare·

sia derecha, cinco años después del accidente
vascuJar cerebral. (Dibujos de una película.) A)
El paciente intenta levantar Jos dos brazos late·
ralmente hasta la posición horizontal. En el lado
e afectado se produce una sinergia flexora. El pa
ciente no puede corTibinar la abducción del hom
bro con la extensión del codo. B) El paciente
intenta levantar los brazos por encima de la cabe
za. El grado de la siner~a flexora aumenta algo,
pero el codo permanece flexionado y el brazo no
puede ser levantado mucho más arriba de la ho
rizontal. C) La prensión fuerte de un dinamóme
tro con la mano no afectada pro\'Oca un movi
miento asociado del brazo afectado que toma la
forma de una sinergia flexora. D) La rotación de
la cabeza hacia la izquierda refuerza la sinergia
flexora, que, como antes. está provocada por la
prensión de un dinamómetro. Se han añadido la
V rotación externa del hombro y la supinación par
cial del antebrazo. E) El paciente lee el resu!·
tado de la prueba del manómetro. El brazo afee·
tado vuelve lentamente al lado del cuerpo. La·
mano previamente cerrada se abre de un modo
peculiar. F y G) Con la cabeza girada hacia el
lado afectado. el. paciente \-Ueh-e a apretar con
fuerza el dinamómetro. A pesar de la posición de
la cabeza, el brazo afectado empieza a flexionarse
(F); manteniendo el esfuerzo, sin embargo. sigue
Ja extensión (G).
Comportamiento motor de los paci~ntes hemipléjicos 21
pero esta vez se añadió la rotación externa

E del hombro, y la posición final fue más
alta que antes (fig. 12 D). La posición al
terada de la cabeza reforzó aparentemente
la respuesta.
Después que el paciente hubo apretado
el dinamómetro tan t'uertemente como
pudo, con la cabeza girada hacia la iz
quierda, miró hacia abajo para leer el
resultado (fig. 12 E). La ilustración su
giere que la tensión muscular en el bra
zo fue más lenta en desaparecer y que el
pacient~ fue inconsciente del movimiento
de descenso lento de la extremidad.
La prueba se repitió de nuevo mientras
el paciente mantenía la cabeza girada ha
cia el lado afectado. El brazo derecho res
pondió primero con la flexión del codo y
F la abducción del hombro (fig. 12 F), luego
el movimiento cambió de dirección y el
brazo se movió lentamente por las trayec
torias de la sinergia extensora (fig. 12 G).
Este movimiento inverso se puede inter
pretar como un resultado del efecto de los
reflejos cervicales tónicos.
De este caso aprendimos lo siguiente:
1. Los movimientos asociados pued~n

aparecer en el miembro. afectado en
presencia de la espasticidad y cuando
el paciente tiene un grado de control._
voluntario de los movimientos de la
extremidad.
2. Cuando las sinergias de movimiento
G básicas dominan el comportamiento,
un paciente puede no ser-capaz, incluso
con el mayor esfuerzo, de superar la
influencia de la sinergia.
3. En la extremidad superior es más fá
cil de conseguir Ja sinergia flexbra que
la sinergia extensora; la flexión apa·
reció cuando la cabeza estaba en una
posición neutral.
4. Los reflejos tónicos cervicales asimé

tricos influyen en el resultado del mo
vimiento asociado.
5. Los movimientos asociados se pueden

presentar años después del comienzo
de la hemiplejía, en este caso cuatro
años después del episodio agudo. .
6. En la medida en que son dominantes bastante peculiar. Cuando el brazo se en

las sinergias de las extremidades, son contraba encima de la cabeza abria y ce
propensos los movimieptos asociados rraba completamente la mano afectada sin
y voluntarios a tener formas idénti dificultad. Cuando el brazo estaba bajo, po
cas, y ambos' son manifestaciones de día seguir cerrándola en un puño, pero· no
los patrones de ~ovimiento primitivos. la podía abrir; por tanto la mano tenía un
uso funcional limitado: (Comparar con el
fenómeno de Souque, discutido al final de
este capítulo.)
Caso 3
Un tercer paciente, que tenía dificulta

des en ·el lado izquierdo de origen trau LA INVESTIGACIÓN REALIZADA
mático, había progresado hasta un punto POR SIMONS
de control motor casi normal de ·1as ar DE LAS REACCIONES ASOCIADAS
ticulaciones proximales del brazo izquier
do. Quedab~ muy poca o ninguna espasti SimonS:, ·un médico alemán ,que se inte
cidad, y durante los movimientos volun resó en estos fenómenos duiante la Pri
tarios no se detectó ninguna: influencia de mera Guerra Mundial, realizó una extensa
las sinergias. Sin embargo, exhibió movi investigación de las reacciones asociadas.
mientos asociados rápida y completamen ·Al principio, sus observaciones se limita
te de la extremidad superior izquierda, y ron a los pacientes que habían sufrido le
estos movimientos estaban notablemente siones de cabeza, pero después de la gue
influidos por los reflejos cervicales tó rra incluyó en sus estudios a otros tipos
nicos. de pacientes con hemiplejía (Simons, 1923).
CuandO el paciente estrujó una espon Simons se dio cuenta de que la posiidón
ja con la mano normal mientras la cabeza de la cabeza. del paciente tenía una nota~
estaba girada hacia el lado normal; se ble influencia sobre las reacciones asocia.
desarrolló una sinergia flexora típic;:a en das de las ext~emidades y _tj_Wtºse:p;r;~cen'.
el lado afectado. Si se giraba la cabeza ha mucho a· los reflejQS~~~J:Yicaje~ ~tónicos .dd,
cia el otro lado y repetía el estímulo, apa lo~ anim~les descerebrados; que ~gnus y
recía una sinergia extensora. Kleijñ~ habían descubierto pocos años
Este caso· demostró lo siguiente: atrás. En los animales descerebrados, ~os
movim.ientos pasivos de la cabeza o .las
l. Pueden apar.ecer los movimientos aso posiciones de la cabeza estacionarias pro
vocan respuestas específicas en las extre
ciados en una extremidad después que
la espasticidad haya disminuido esen midades. En los pacientes humanos, de
todos modos.• Simons pudo observar muy1
cialmente..r
poco o ningún efecto reflejo de los movi
2. El control voluntario de una gran .Va mientos pasivos de la cabeza. Pero una
1
ri"edad de movimientos del brazo no ·ex contracción muscular fuerte en el lado ;
cb.iye nece5ari8.mente la. aparición de normal· junto a una poSición específica de·/
rea_cciones típicas ·asociadas:· la cabeza provocó movimientos de las ex
tremidades que siguieron las reglas for
3. Durante _las fases de recuperación
muladas por Magnus y De K.leijn. Simon~
avanzadas puede existir una influencia
llegó a la conclusión de que las reacciones
de los teflejoS cervicales tónicos'.
que observó en los pacientes con hemiple-1
jía. -eran· reflejos- cervicales, '.pero que se:,
De todos modos, se debe añadir que este neCesitaban coritracciones musculares en
caso no es corriente,· que és la excepción otras partes del cuerpo para provocar lós
qüe confirma la regla. El paciente había: reflejos. Para esto, Simons utilizó gene·
recuperado el control normal, o casi nor ralmen.te el movimiento de cerrar fuerte·
mal, de las articulacionés proximales, pero mente el puño, estrujando sus pacientes ur
la mano continuaba afectada de un modo objeto con la mano normal.
Comportamiento motor de los pacientes hemipléjicos 23
ESTUDIOS DE LAS REACCIONES día a producir el mismo o el opuesto tipo

ASOCIADAS de movirriiento en el lado afectado. El cie
rre del puño, u.tilizado por Simons de una
Intrigados por las _observaciones e in- manera principal, no servía para este pro
formes de Simons¡ estudiamos con ilusión pósito, Ya que Observamos que la flexión
las reacciones de los pacientes con hemi- de los dedos acompañaba frecuentemente
plejía en la· clínica durante varios años. Se tanto a la respuesta flexora como a la ex
esperó que se desprenderían algunas nue- tensora.
vas ideas para el desarrollo del estudio del Se examinó a los pacientes en posición
comportamiento motor de estos pacientes. supina primero con· la cabeza en· posi
Dichas ideas hacían mucha falta ·porque, ción neutral, luego con la cabeza girada
según nuestra experiencia, los pacientes hacia la izquierda y luego a la derecha,
con hemiparesia no respondían muy bien mientras que se ponía una resistencia en
a la «reeducación muscular» tal corrio los el lado riormal. Se registró el efecto del
fisioterapeutas la empleaban en la capaci- tipo .de resistencia aplicado en cada una
tación de los pacientes con lesiones de las dt;: las tres posiciones de la cabeza.
neuronas motoras inferiores. Los resultados de la investigación se
Se realizó una investigación preliminar pueden resumir como sigue:
de las reacciones asociadas en el Institu
to Kessler de Rehabilitación (West Oran- l. En las extremidades superiores las,
ge, N.J.) durante los años 1951 y 1952. Se reacciones fueron del mismo. tipo que:,
probó a los pacientes en posición supina, los movimient_os empleados para pro-·
posición pr.ona, tumbados de lado, senta- <lucir las respuestas, e~o es, la flexión
dos y de pie. Los resultados observados tendía a producir flexión y ta extensión
tendía a producir extensión.
confirmaron en general los hallazgos de 2. En las extremidades inferiores las reac~
Simons de que la posición de la cabeza ciones fueron del tipO opuesto al movi·
influía de una manera ·predecible en la
forma de las reacciones asociadas. Esto miento empleado para producir las-
pareció al menos cuando las reacciones respuestas, esto es, la flex(ón tendía a
se producían mientras el paciente tenía producir extensión y la extensión ten·
firmemente agarrado un objeto con la día a producir flexión.
mano del lado normal, como recomendó Los datos también confirmaron las ob-
Simons. Pero cuando, para provocar res· servaciones hechas previamente, a saber,
puestas, se utilizó la resistencia u oposi- que la flexión predominaba en las extre
ción a una variedad de movimientos, apa- midades superiores y la ~ en las in
recieron con frecuencia unas reacciones feriares. ~""?~
contradictorias difíciles de explicar. Se observó una influencia definida de
Pareció de bastante interés, tanto desde los reflejos cervicales tónicos sobre las
un punto de vista teórico coino práctico,_: respuestas asociadas, pero también se en
determinar si existe una relación definida· cóntraron otras influencias. El resultado
entre el tipo de movimiento opuesto em- .. de las reacciones asociadas estaba aparen
pleado y la reacción asociada resultante. temente determinado por la suma de va
Por esta razón, se realizó un segundo es- rias influencias sensitivomotoras, algunas
tudio, esta vez en el Centro de Rehabili- de las cuales eran positivas y otras eran
tación de Burke (White Plains, N.Y.), del negativas con respecto a la flexión y a la
mes de marzo de 1954 al mes de mayo de extensión.
1955 (Brunn~trom, 1956). En este momento
se empezaban a desarrollar las técnicas
de capacitación. LAS REACCIONES ASOCIADAS
Debido a_ haber hallado que. las reaccio PRODUCIDAS POR EL BOSTEZO,
nes asociadas son de naturaleza flexora o LA TOS Y EL ESTORNUDO
extensora, queríamos conocer si la r~sis
tencia a un movimiento flexor (o a un Un bostezo en un paciente con hemiple
movimiento extensor) del lado normal ten- jia se acompaña frecuentemente de con
24 Re~ducación ~otora en Ja hemiplejía
FtG. 13. Sinergia ílcxora asocia

da de Ja extremidad inícrior de
recha provocada por Ja resisten
cia a la íl!.!xión del codo dd mis
mo lado. La paciente, dc.48 años,
sufrió un accidente vascular cc
rcbr;:il diez meses antes. A) Con
la cabeza en posición neutral, se
produce una sincrgio. flc:-::ora tí
pica de la extremidad. inferior
afectada. B) La rotación de la
cabeza hacia el lado normal re
fuerza la reacción a~;ociada. (De
S. Brunnstrom: Motor tcsting
proccdures in hcmip!cgia. J.
Amer. Phys. Ther. Ass., 46: 351,
1966.)
tracciones musculares involuntarias en la te. EI-.-·estímulo debe tener un ·carácter:

extremidad superior afectada. Normalmen autornátic"o;-· ya: ·que si el· Paciehté inic.!~
te, se desarrolla una sinergia ílexora du VOiuntariamente un bostezo o una <(esti...:;
rante Ja fase de inhalación del bostezo, y ·rilda ·matutina» las reacciones no se diii.r
cuando el paciente exhala la reacción em -~Sarrollan ...
pieza a desvanecerse. Algunos pacientes La' to-s· y el estornudo producen contra~
con hemiplejía afirman que cuando boste ciones musculares de corta duración.!'
zan por la mañana el brazO afectado se
extiende y la mano se abre. La última
reacción, sin embargo, no se produce de LA NATURALEZA
bido a un bostezo regular sino a una «es DE LAS REACCIONES ASOCIADAS
tirada matutina)>. Los dos tipos de reac

ciones se desarrolla'n lentamente, son de VValshe, un neurólogo inglés, resalta que
alguna duración y desaparecen !entamen- los ajustes posturales que se necesitan
constantemente durante los movimientos

intencionados se conducen por mecanis
mos reflejos y que estos mecanismos ope
ran en los pacientes con hemiplejía, aun
que los reflejos no se adapten a las nece
sidades del individuo. Según Walshe, «lasi
reacciones asociadas son las reacciones{
posturales_ liberadas, ·priv~das de c6ntr~i
voluntario»; (Walshe·, 1923b ).
En los cisos que Walshe estudió, el es
tado latente de las reacciones asociadas
varía de 0,25 "a 2 segundos. Walshe resal-.
ta que los reflejos fásicos, como la con
tracción de los tendones, están caracteri
zados por períodos latentes cortos. Como
ejemplo, en uno de los pacientes de Wal
she la contracción de los supinadores
tuvo una latencia de 0,04 segundos, mien
tras que en el mismo paciente la reacción
asociada tuvo un período latente de 0,74.
\.Valshe llega a la conclusión de que «con
respecto al estímulo, la latencia, la forma·
y la dllración, la reacción asociada pre
senta todas las características de un re
flejo tónico o posturaln. (En los anímales,
Magrtus y De Kleijn (1912) encontraron
que el período latente del reflejo tónico
laberíntico variaba entre 1/3 Y 23 segun
dos; el período latente del reflejo cervical
tónico variaba entre 1/3 y 6 seg~ndos.)
LA SINCINESIS HOMOLATERAL
DE LAS EXTREMIDADES
Parece existir una dependencia mutua Fm. 14. E.! paciente. de -18 años, tiene una hemi
entre las sinergias de las extremidades su plejíu espástic;a izquierda: desde hace cinco me
periores e inferiores afectadas en !'os pa ses. A) En fa posición inicial el paciente está re
lajado pero permanece la tensión f\exora en la
cientes con hemiplejía espástica. Por lo extremidad superior. B) Una rotación hacia aden
tanto, la flexión de una de las extremida tro de !a cadera derecha pro\·oca respuestas fle
des tiende a provocar o facilitar una fle xoras en las e"treniidades superior e inferior iz
xión en la otra. La sincinesis homolateral quierdas. SI! ha dl!sarrollado un patrón horno
!atcrnl en el lado afectado.
se manifiesta más claramente durante los
movimientos provocados de un modo re
flejo. El estimulo que consigue las res
puestas se puede originar en el lado afec ción neutral (fig. 13 ,..!.), y los impulsos ori
tado o en el lado no afectado. Las figu ginados en el cuello J;;t reforzaron cuando
ras 13 y 14 son ejemplos de la sincinesis la cabeza giró hacia el lado normal (figu
homolatera\. · ra 13 B).
En la figura 13, la resistencia a la fle. En la figura 1-l, la sincinesis homolate
xión del codo del lado afectado provoc.::a ral está provocada por una rotación in
la llcxión de la extremidad inferior ho terna sin resistencia dt:! la cadera del lado
n1olateral. La reacción apareció cuando non11al. La reacción· tiene el carácter
Ja cabeza del paciente estaba en una posi- opuesto del movimiento que causa su
26 Reeducación motora en la heniiplejí_a
F1G. 15. El fenómeno de Raimistk. (Dibu

jado por Marie y Foix, 1916.) A) Se ;Pide
al paciente que abduz.ca Ia extremid~d nor
mal mientras el terapeuta se opone al mo
vimiento. Resultado: abducción asociada
·de la extremidad afectada. B) Se pide al
paciente que adl,l.Zca Ja extremidad normal
mientras el terapeuta se opone al movi
miento. Resultado: aducción asociada de
Ja extremidad afectada.
apar1c1on. (La rotación interna de la ca que son difer_entes de las d~scritas en 1$
dera pertenece a la sinergia extensora; la páginas anteriores.
respuesta es de naturaleza flexora.) Cuando Raimiste examinaba a sus pa
Las teorías de Fay sobre el comporta cientes con la intención de comparar la
miento motor de los niños con parálisis fuerza muscular de la extremidad afec
cei-ebral son interesantes si se considera tada con la de la extremidad normal,
la importancia de la sincinesis homolateral descubrió los movimientos asociados de
de los pacientes adultos con hemiplejía. abducción y aducción (Raimiste, 1909). En
Fay señala que el ·patrón homolateral se un informe posterior s~ discuten los mo
originó en el nivel de evolución de los i vimientos asociados adicionales (1911).
anfibios. y que el modelo cruzado repré_.
senta una· realización motora (cuadrúpe
da) posterior.f Fay observó que en los nl El fenómeno de la abducción
ños -Cori--parálisis cerebral el patrón cru '
zado se desarrolla a partir del modelo En posición supina, con los brazos cru
homolateral cuando el sistema nervioso zados sobre el pecho y estandO juntas las
central del niño ha alcanzado un desa dos extremidades, se le pide al paciente
rrollo apropiado (Fay, 1946, 1_955). que mueva la extremidad normal hacia
La sincinesis homolateral de los pacien el lado sin levantarla de la cama. El .exa·
tes adultos con hemiplejía sugeriría que min'ador está en el lado normal del pa·
el sistema nervioso, habiendo alcanzado
ciente y se opone al movimiento haciendo
. su completo desarrollo en estos pacientes,
resistencia sobre el lado lateral de la ex
ha experimentado la «evolución a la in
tremidad. Si la resistencia es fuerte, la
versa» (J ackson; 1884) y que esta inver
extremidad normal se mantiene en su
sión ·vuelve al nivel de evolución de los
posición y la extremidad afect~da se se
anfibios. para del eje del cuerpo (abducción) (figu
ra 15 A).
EL FENÓMENO DE RAIMISTE
El fenómeno de Ja aducción
Raimiste, un neurólogo francés, infor
mó de unas reacciones asociadas ·caracte En posición supina, con los brazos cru
rísticas de los pacientes con hemiplejía zados sobt:'e el pecho y las piernas sepa
radas, se le pide al paciente que mueva biría en la extremidad afectada debido a

la extremidad no afectada hacia la extre que la abducción pertenece a la sinergia
midad afectada. A este movimiento se opo flexora. Esto es así hasta cierto punto,
ne fuertemente el examinador, que opone ya que es más difícil provocar la abduc
resistencia en el medio de la extremidad. ción como una reacción asociada que la
Cuando el paciente intenta realizar el mo aducción. Pero debe existir otra fuerza
vimiento que se le pide, aparece una que posea una influencia más fuerte que
aducción asociada de la extremidad afec las sinergias, o no se materializaría ab
tada (fig. 15 B). ducción alguna.
Raimiste señala también· que existe en Raimiste y también otros neurólogos
las personas normales una tendencia a franceses discutieron la probable natura
mover las dos piernas simultáneamente. leza de los signos de abducción y aduc
Si en u:n lado se resiste la aducCión, pue~ ción. Se expuso la opin~óQ., de que los
de haber una rotación interna ligera de la signos están relacionados a un efecto fa
cadera en el lado opuesto en ·personas cilitador que es intrínseco de los movi
normales, pero raramente se observa la mientos simétricos. Este efecto está pre
aducción de la extremidad. Si se le pide sente bajo circunstancias normales, y es
a una persona normal que mueva la ex exagerado en la hemiplejía. Marie y Foix
tremidad, la puede controlar fácilmente. (1916) admiten esta posibilidad pero pre
Pero el paciente con hemiplejía no siem- · fieren clasificar el fenómeno de la abduc
pre puede prevenir el movimiento, y fre ción y _aducción como «sincinesi$ coordi- j
cuentemente declara que la e.xtremidad nada». · ·
se mov16 _«.completamente por sí misma)). Se ha establecido previamente que en
Raimiste considera que los movimientos las extremidades inferiores la respuesta
de aducción y abducción asociados son asociada ·es en general del tipo opuesto a~'
un signo de hemiplejía <1orgánica», opues estímulo que lo provoca; esto es, la fle
ta a la hemiplejía «histérica>). Se obser xión provoca la extenSión y la e~tensión·
varon signos positivos en pacientes con provoca la flexión. Por otro lado, en el fe
hemiplejía reciente como de larga dura nómeno de Raimiste, el estímulo y la res
ción. Raimiste observó que los signos apa puesta son del mismo tipo -es decir, la
recen a veces antes y a veces después del abducción provoca abducción y la aduc
signo de Babinski. ción provocá aducción-. Esto puede pa
Según nuestra experiencia, el signo de recer confuso al principio, pero la sime
Raimiste es positivo en el mayor número tría de Jos movimientos puede expli2a"rfá
de los pacientes con hemiplejía, tanto si cuestión.
la abducción y la aducción es voluntaria --una-reacción semejante al fenómeno
o involuntaria. La aducción se provoca de aducción de Raimiste, que hemos ob
más fácilmente que la abducción y se, servado en las extremidades superiores
acompaña por la rotación interna de la de los pacientes con hemiplejía, implica
cadera si se mantiene la resistencia sobre una respuesta bilateral del músculo pec
el lado normal. En algunos pacientes pue toral mayor. La reacción, utilizada con
den hacer falta varios intentos antes de Rropósitos de rehabilitación, se describe
que aparezca el fenómeno. en el capítulo 3. ·-----
El que la aducción aparezca más fá
cilmente que la abducción se puede ex
plicar como resultado de la influencia de LAS REACCIONES DE LA MANO
la sinergiá eXtensora. Debido a que Ja ca
dera y la rodilla ya están extendidas, la La evolución de la función de asir de
aducción. y la rotación interna, que son la mano humana se puede remontar has
componentes extensores, están facilitadas ta el simple reflejo· de extensión, una
y, por lo t,anto, preparadas para responder. reacción de la médula espinal. En pasos
Si la firme uníón entre los componen sucesivos, como resultado de las activida
tes de la sinergia fuese la única influen des de los niveles superiores del sistema
cia, se esperaría que la abducci_ón se inhi nervioso central, esta- reacción se trans
28 Reeducación motora en la hetniplejía
forma en mecanismos m-ás y más elabo LAºlíE§PüEstkoE' TRACClóNl
rados hasta el desarrollo de la función de PR~~l,?CJ:,''.{IV{} '/
la mano humana adulta (Denny;Brown,

1956; Twitchell, 1958). · ___;J!::"'!"'[e.~J?}f,:.~J.&. :_llamada
tamb,ién res_,
La recuperación de la función de la puesta de_~·ttacCIOD ·proximaI1 tiene las· si
mano después de la hemiplejía procede gUié"iité'S"'éa'ra.Cterísticas: una· extensióri de
de un modo muy parecido a la forma de los músculos fl¡;:xores de una de las ·articu
evolución. Partiendo de los datos recogi laciones de la extremidad superior --cual
dos durante un eSttidiá clínico, TwitcllellJ quier articulación- provoca o facilita la
(1951) señaló-si'ete.·pa:Sos- en
la recupe:ra~1 contracción de los músculos flexores de
ción de. la funcióp. de e~~~~ P~?.i_~tes,.
------
~º.T¿;~j-~~~Z:i·-·-- .
ta!J
._____.._
todas las demás articulaciones, de manera
que resulta un total acortamiento de la
eXtremid~. 1 wÚ:chell observó que los ¡:e_
flejos tonicocervicales, de acuerdo con las
l. Los reflejos de lo.S tendones vuelven} reglas que formularon Magnus y De Kleijn,
::. y se-hacen· hiperactivos·: facilitaban o inhibían la respuesta de trac
ción:
2. Se de·s~r~-~lla la espasticidad;] se ve
una resistencia a los m_ovimientos pa Twitchell también observó un~ iñ.iluen-~
cia de los reflejos correctOres del cuerpoj
sivos.
sobre Ja respuesta de tracción en los pa~
3. AParece_ la flexión voluntaria de.. lo? cientes ·estudiados. Cuando el paciente
ded_oS, Si se facilita por estímulos pro está' "tendido de lado cbn la parte afecta
pioce_i:itivos. da encima se facilitaba la respuesta de
7tracción; cuando estaba tendido sobre el
~-. Se pued~ conseguir la ·«respuesta de lado afectado, se inhibía Ja respuesta. .ful.e
tracción: propioceptiva)) /(ver más ade hallazgo se interpretó como una m~
lante).
tación del refle.jo dE:LC.QIIección del @fil:::
s. EmpieZa el control de los ffiovimien po. El estado reflejo de estos pacientes
tos de· la inano sin necesidad de es COI-responde a la "postura- refleja de los
~ímulos propioceptivos. · monos talámicos descrita por · Magnus
·,;6. La · prensi'ón está muy reforzadé!- poD
(1922) y referida por Bieber y Fulton
loS e.Stíniulos táctiieS en la; palma de
(1938). La distribución del tono en las ex
la mano~·-·va deciinando la espasti
tremidades de estos animales se expresa
como «·flexión de las extremidades ante
cidad.
riores, extensión de· las pOsteriores».

7. El verdéidero reflejo de prensión (ver
más adelante) se puede Conseguir:' La
espasticidad ha dísfuihuido más. · EL VERDADERO REFLEJQ_
DE PRENSIÓN ) .
En la mayoría de los pacientes estudia Seyffarth y Denny-Brown (1948) descri

dos por Twitchell, cesó la recuperación bieron el verdadero reflejo de prensión.
antes de alcanzar la última fase; sin em ~ste se consigue mediante una presión
bargo, se puede detener en cualquier pu"n profunda dirigida "(iistalmente sobre cier
to de la trayectoria. Un pequeño grupo de tas áreas de la superficie palmar de la
pacientes -los que mostraban el reflejo mano y dedos como indica la figura 16. Es
de prensión- progresó hasta la recu imperativo que el estímulo ,·,se mueva en:
peración completa, es decir, podían reali dirección distal, porque un estímulo diri-i
zar los movimientos con igual rapidez y giaci pro.(Cimalmente no produce-efecto./La ·
habilidad que con el lado no afectado. En: zona reflexógena erhpieza en la superficie
el momento en que aparecía el reflejo de palmar de la muñeca e incluye la mayol¡Ía
prensión, mejoraba mucho la. extensión ~ de la palma (excepto la parte cubital)~ La
de los dedos;. antes de este momento, la · respuesta se obtiene sobre las articulacio
extensión de los dedos era lenta y débil. nes metacarpofalángicas e interfalángicas
,- 1
de los cinco dedos; es más débil sobre Ia:s

articulaciones del pulgar. La respuesta ctk
estas áreas locales consiste en la flexión
de la articulación o articulaciones sobre
las que actúa el estímulo. Una respuesta
positiva de cualquier área local refuerza
momentáneamente la reacción de otras
áreas locales. Un estímuló entre dos de;
dos (cualesquiera que sean) en direccióri
palmar-dorsal provoca la aducción de IoS
dedos vecinos;
El reflejo de prensión tiene dos fases,
una fase de cogida y una fase de reten-}
ción. La fase de cogida consiste· en con··
tracciones débiles de los músculos flexo·
res y aductores. La fase de retención sólo
aparece si hay tracción sobre los tendo
nes de los músculos activados durante la
fase de cogida; continúa mientras se man
tiene la tracción sobre los músculos.
Denny-Brown (1956) discute la relación
entre la respuesta de tracción propiocep
tiva y el reflejo-de prensión. La respuesta
de tracción se consigue por la extensión ·
-es decir, participan los propioceptores-,
mientras que el reflejo de prensión está FIG. 16. Diagrama que muestra las regiones de
provocado por un estímulo táctil. Una la palma de la mano en las que se puede provo·
vez que el estímulo táctil produce una'. car el reflejo de prensión (véase el texto). (Dibujo
de Seyffarth y Denny-Bro\vn, 1948.)
respuesta (la fase de cogida), la extensión
de los· músculos. causa la respuesta de
tracción (la fase de retención). Debido a
que la respuesta 'de tracción está ausente que el reflejo de prens1on requiere t¡n
antes de la fase de cogida, es· el estímulo estímulo -móvil. A una persona que exhibe
de contacto el que ha «desencadenado)) la reacción instintiva de prensión se le
la respuesta propioc:eptiva. obliga a cerrar la mano sobre un objeto
que se pone en contacto con la palma de
la mano (fig. 17). U na: vez se ha realizado
LA REACCIÓN INSTINTIVA involuntariamente el cierre, la persona es
DE PRENSIÓN. incapaz de soltar el objeto. Sin embargo,
sin un objeto en la mano, no tiene ningu~,
Seyffarth y Denny-Brown han sugerido IladifiCultad en abrirla y cerrarla. Si un
el término ·reacción instintiva de prensión objeto se pone en contacto con partes de
(1948) para distinguirlo del reflejo de la mano distintas de la palma, se apre
prensión. La falta de uniformidad de los cian pequeños movimientos de orienta
términos ·utilizad~s por los investigado ción hasta que el lado palmar de la mano
res anteriores, como ureflejo de prensión)), está cerca del objeto. Estos movimi'entos
((reflejo de cierre», «reflejo palmar)), <{pren preliminares constituyen <(las tentativas
sión forzada)), «tentativas forzadas)) y fo_rzadas)) descritas por otros autores ..
«persistencia tónicai>, también impulsó a La reacción instintiva de prensión está
los autores a reexaminar y definir estos presente en el movimiento, pero en se
fenómenos. guida desaparece. Debido a que la reac
El estímulo adecuado para la reacción ción puede aparecer en personas adultas
instintiva de prensión es un contacta jn. con lesiones cerebrales, Denny-Bro\vn llega
~con la palma de la mari(;, mientras a la conclusión de que se ha suprimido
tada descansaba en el regazo y todo el

brazo estaba rel~jado.
Estudiamos a un segundo paciente, de
60 años, que presentaba la reacción ins
tintiva de prensión. Como en el caso an
terior, el paciente podía abrir y ·cerrar
la mano vacía sin dificultad, pero el con
tacto Q.e un 9bjeto con la palma de la
mano Tesultaba en un rápido cierre invo
luntario- del puño. El paciente comentó:
«Es como una trampa. No lo puedb _evi- (
taz:-». Cuando el paciente opuso el pulgar ~.
a los demás dedos de uno en uno, se de
sarrolló una vibración· de· flexión-exte.n~
sión de las articulaciories meta'carpofalán~
gicas, un síntoma que no se observó en
el primer caso. ·
F1a. 17. La reacción instintiva de prensión, El

puño se cierra automáticamente sobre un ob Fases de la recuperación de. la prensión
jeto que toca la palma de Ja mano. La paciente
no es capaz de liberar la prensión. Condición que
no ha cambiado durante Jos 14 años que han Denny-Bro\vn y T\vitchell indicaron neu
seguido a- la operación por un absceso cerebral. rofisiológicamente la recuperación de la
· (Fotograma de una película.) función del cierre· de la mano de los pa
cientes con hemiplejía del modo siguiente:
La recuoeración empieza· con la vuel!!t:
durante el proceso de maduración del del reflejo de extensión. un reflejo monol
sistema nervioso, pero no se ha perdido. Segmenta! de la médula espinal. _Es Se~.
La persona de la figura 17 presenta una guida de .la respuesta de tr'.lccióil propi6~~
reacción instintiva de prensión típica. La ceptiva,..una respuesta plurisegmental qu@;
afectación de la extremidad superior iz lncluy~J:::erttrOS'. Superiores· a la médula ~g~: l ·
quierda era débil; el brazo se podía mover pinal. Despüés aparece el reflejo de preri-J
volunt.ariamente en todas direcciones, no sión. una r~spuesta subcortical-:. A par.tir· ·j
se detectaba ninguna influencia sinergéti de éste, se deSarrolla la reacción instintiva(
ca. Cuando la -mano estaba vacía, la per de orensjón, que ·posee un componente
sona la abría y la cerraba libremente. cortical. Finalmente, por inhjbjcjón de la
Pero si un objeto pequeño, como una pe reacción instintiva de ptensión, se esta
lotita O un lápiz, o los dedos del examina blece un centro~ completo de prensión Y
dor, se ponían en contacto con su palma, liberación.
----·-- - r
el puño se cerraba automáticamente co
giendo el objeto. Cuando el examinador
intentó sacar los dedos, el puño se cerró LA REACCIÓN INSTINTIVA
con más fuerza. Aunque se concentraba DE RETRACCIÓN
en la tarea, el paciente era incapaz de pre
venir el cierre del puño o de deshacerlo La reacción instintiva de prensión se
después de haberse cerrado. Sin embar puede observar en pacientes con lesiones '
go, se podía prevenir el cierre del puño del lóbulo fron.tal; la reacción instintivá
si el examinador estimulaba rápidamente de retracción aparece en pacientes cotj
el dorso de la mano cuando empezaba el lesiones en los lóbulos parietales (DennY·
cierre; una fracción de segundo más tar Brown, 1956). .;
de, dicha estimulación era inefectiva. El La reacción de retracción se demuestra
único medio que tenía el paciente para en la figura '18. Cuando el brazo de ~sta
·liberar el objeto era flexionar la muñeca paciente se mantenía elevado en una di
con la otra mano mientras la m'1no afee- rección ascendente, los dedos, incluyendo
Comportamiento motor de \os pacientes hemipléjicos 31
el pulgar, se hiperextendían de una forma

característica, o frotando suavemente so
bre la superficie ·palmar de l:il mano en
dirección distal causaba una exageración
de la postura de la mano (fig. 18 A). Se
frotó suavemente el centro de la mano,
y los dedos respondían antes de que el
estímulo. hubiese alcanzado la articula
.ción metacarpofalángica del dedo medio o
-mayor.
Cuando el paciente alargaba la mano
.para éoger un objeto, los dedos se hiperex
.tendían de_ nuevo (fig. 18 B). Podía llegar
·a coger el objeto, pero esta acción era
"Precedida de una vacilación momentánea
especial para hacer obedecer a la mano.
La persona cuya mano se muestra en la
·.figura 18 tenía buen control de la libre fle
xión y extensión de los dedos y utilizaba
la mano para muchas actividades, aunque
con cierta dificultad. Se dijo que su in
capacidad se había desarrollado después
de un accidente de automóvil que había
ocurrido. nueve años atrás. Su historia
indicaba que había estado internada en un
hospital psiquiátrico, pero no se sabe si
su condición psicópata tiene alguna reac
:CióÍ1 de retracción. (Compárese con la dis
cusión de Denny-Brown, 1956.)
El fenómeno de la hiperextensión es re
lativamente común en los niños con pará:
lisis cerebral (Twitchell, 1958). Se observó
que en estos niños una estimulación en
la parte ulnar de la palma era la más
efectiva, y que algunos niños sólo respon
dían en esta región; en otros niños se
obtuvieron. respuestas partiendo de otras
áreas de la palma. La debilidad de la
prensión que se aprecia en estos niños,
sugiere T...vitchell, se puede relacionar a
la reacción de retracción, debido a que
un objeto en la mano puede provocar una
reacción antagonista al esfuerzo de pren
sión voluntario del niño.
En todo el sistema nervioso existe una F1c. 18. La reacción instintiva de retracción. La
«competición» entre los impulsos reflejos paciente, de 43 años, parece mover el brazo de·
antagonistas. Normalmente, los impulsos recho de un moda normal, pero presenta el fe
neuromusculares de carácter opuesto se nómeno de hiperextcnsión d:.!scrito por Danny
Brown (1956) y por Twitchcll (1958). A) El exami
mantienen en equilibrio, pero en presen nador sostit:ne elevado el brazo izquierdo de la
cia de la pato.logia dicho equilibrio se pue paciente mientras estimula la superficie palmar
de alterar. Si el origen de un grupo de de la mano. Se pro\·oca una extensión e:>::agera
impulsos está afectado patológicamente, da de todos los dedos. 8) La paciente alarga la
mano para coger un objeto. A medida que la ma
y el grupo antagonista está intacto, una no afectada se acerca al objeto, !os dedos se
función motora debilitada puede aparecer hipcrexticnden.
32 Reeducaciórí motora en la hemlplejí~
debido a la superactiv~dad del mecanis- , del puño en todas las posiciones del bra-.
mo intacto.. A nive~·:C?r~i.cal,·_·la ._reacción' zo, poseía u:ha reacción que también se
instintiva· de·prenSión:·y._~·Ia''_'reacción _ins-' podría interpretar como una manifesta
t~J:!,~~; ~~~-~tr~~f~Ón. ~?:D~~;ituyen ~~;e~r .1 ción del. mis~o fenómeno. Cada" vez que
antagoÍlls_ta,(Denny-BrO\l.'.n, )956). -tl.íanáo el examinador alzaba el brazo, los dedos
el· Origen· de' _lá_.",reá:éción,._ inStúidva de re~ se extendían completamente, haciéndolo
.
t:r;~.:f:CiQ!!:t!!i.S.i~~c!.?._~~-~:~.~-· ~ó~ulo {ró4Jal)' automáticamente sin importar su posi
C$~Í~9~~~I??:..\-~~C::_n;i?:e~;i~ .o__ I~ió~, ~e ción previa. Esta reacción Sf! observó re
libenl...Ja .~reacción:.instintiva·-~de'. ..Pren.Sión, petidamente cuando la atencióri del pa
un fenómeno descrito por Denny-Brown ciente se dirigía a otra parte; parecía no
como «liberación transcortical».~ Inversa ser consciente de Ja apertura de la mano.
mente, Ja patologia _en el origeh de la reac Juzgando a partir de los tres citados,
ción instintiva de prensión (localizada en en los que un paciente estaba severam.en·
el lóbulo parietal) reSulta en la liberación te afectado y· los otros dos tan sólo leve
de Ja reacción instintiva de retraccióri, Se mente, parece que el fenómeno de exten
llegó a estas. conclusiones partiendo de sión d_e los dedos observado por Souques
experimentos de ablación con nionos. nO cara·ctenZa ninguna. fase de recupera
ción particularj Numerosas observacionJs
clínicas realizadas nos sugieren que, en
EL FENóMENO DE LOS DEDOS cierto grado, se facilita la extensión de.
DE SOUOUES los dedos en la posición del brazo sobre:!
lá cabeza en todos los pacientes con ~e
Este fenómeno está mencionado en la miplejía, aunque la extensión automática
literatura francesa y discutido por Marie de los dedos sólo se materializa en rela
y Foix (1916). Souques obseryó que en tivamente pocos casos. Con propósitos de
los pacientes con hemiplejia una .elevaciQri rehabilitación, la posición elevada del bra
del br~zo afectado causaba frecuentemen-.' zo ha demostrado ser favorable en mu
te la extensión automática de· los dedos chos pacientes (véase el capítulo 3).
parali.Zados, pe.ro manifestó. que dicha
rea"cCióll. ria se observa en todos los pa~
cientes con· hemiplejia. ;
Poi Íiuestra parte, hemos observado el BIBLIOGRAFfA
fenómeno de Souques en un número con
siderable de pacientes con hemiplejía. El
paciente de la figura 14 tenía una espas Beevor, C. E.: The Croonian Lectures on Mus
ticidad profunda en los múscu_los flexo Ctllar Movement, aparecido en 1903. Editado
res de la muñeca y los dedos; sin embar y reimpreso por Guarantors en Brain. Mac
go, cuando se alzaba pasivamente el bra milla·""· New York, 1951, pp. 44-47.
zo sobre la cabeza se abría el puño y los Bieber, J., y Fulton, J. F.: R.elation of the ce
rebral cortex to the grasp reflex and the
dedos se extendían de un modo extraño. postura! and righting reflexes. Arch. Neurol.
Un segundo paciente afectado débilmente Psychiat., 39: 433, 1938.
del brazo derecho como resultado de una Bobath, K., y Bobath, B. Q.: Treatment of
lesión de la cabeza, era caj:iaz de cerrar cerebral palsy by the inhibition of abnor
la mano en· todas las posiciones del bra mal reflex action. Brit. Orthopt. J., 11: 88,
zo, pero sólo la podía abrir cuando se 1954.
hallaba el brazo sobre la cabeza. Si el Brunnstrom, S.: Associated reactions of the
brazo era descendido pasivamente ·por upper e"xtremity in adult patients with he
incrementos pequeños, la extensión de miplegia. Phys. Ther. Rev., 36: 225, 1956.
los dedos se hacía más y más difícil y el Byers, R. K.: Tonic neck reflexes in children.
Considered from a diagnostic standpoint.
grado de extensión disminuía rápidamen Amer. J. Dis. Child., 55: 696, 1938.
te. Se hacía imposible la apertura del puño . Denny-Bro\vn, D.: Positive and negative as
cuando el brazo se hallaba a mitad de pects of cerebral cortical functions. N. Ca
camino. Un tercer paciente que poseía rolina Med. J., 17: 295, 1956.
control voluntario del cierre y apertura Doman, R. J.; Spitz, E. B.; Zucman, E.: Dela
Capítulo 2
FASES DE RECUPERACIÓN
Y PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
FASES DE RECUPERACIÓN. dos individuales y la coordinación se acer

BASES DE EVALUACIÓN ca a la normal (fase 6).! A partir ·de aquí,
como última fase de recuperación, se res
Observando un gran número de pacien tablece la función motora normal, aun
tes con hemiplejía durante períodos de que esta última fase no se incluye en el
tiempo- más o menos largos, nos ha im sistema de evaluación.
presionado la Serie de hechOs casi este Las fases de recuperación que hemos
reotipados que ocurren durante la recu indicado se establecieron empíricamente
peración. Inmediatamente después del epi partiendo de las observaciones clínicas de
sodio agudo, está presente la flacidez y 26 pacientes del Centro de Rehabilitación
no se puede iniciar ningún movimiento de Burke, durante los años 1954 y 1955,
de las extremidades (fase 1). Cuando co y 74 pacientes del Instituto de Medicina
mienza la recuperación, las sinergias bá de Rehabilitación, de Nueva York, entre
sicas de las extremidades o alguno de sus 1955 y 1956. La validez de estas observa
componentes pueden aparecer como reac ciones se ha cOnfirmado a través de !Os
ciones asociadas, o pueden estar presen años.
tes unas mínimas respuestas de movimien
to~ voluntarios. En- este momento la es
pasticidad empieza a desarrollarse (fase 2).
Después, el paciente obtiene control vo DESARROLLO DEL SISTEMA
luntario de las sinergias del movimiento, DE EVALUACIÓN
aunque el alcance completo de todos los
componentes sinergéticos no se desarro Fue necesario un ºtiempo considerable
lla necesariamente. La espasticidad se ha para el desarrollo de un sistema de eva
desarrollado más y puede volverse seve luación adecuado. Se intentaron varios
ra (fase· 3).' Entonces se consiguen algu tipos de sistemas y se encontraron insa
nas combinaciones de movimientos que tisfactorios. En un principio, se probarori
no siguen las trayectorias de ninguna si un gran número de combinaciones de mo
nergia, primero con dificultad, después vimientos y actividades funcionales. A me
más fácilmente, y la espasticidad empieza dida que se obtenía experiencia, las prue
a declinar (fase 4). Si el progreso conti bas que parecían duplicarse fueron eli
núa, se aprenden combinaciones de movi minadas hasta que sólo s~ conservaron
mientos más dificiles mientras las siner unas pocas combinaciones de movimien
gias básicas de las extremidades pierden su tos representativas de una fase de recupe
dominio sobre los actos motores (fase 5}. ración particular. El principio de que una
Con la desaparición de la espasticidad, evaluación clínica de este tipo debe ser
se hacen posibles movimientos articula breve, aunque indique claramente las fa
36 Reeducación mOtora en la hemiplejía
ses de progreso, se sumó en todos los l. Estar· basado· ·en' las fases de recupe~
procesos de eliminación. ~~~~1.1:~~-íRica:~ qe ~~to~__paCi,entes,/comg
En un esfuerzo para medir el progreso ind1cac1on Gelgrado aproximado cíe
en todos. los detalles, uno está tentado de la recuperación ·del sistema nervioso ·
añadir más y más pruetias, pero entonces central:
el ·procedimiento se hace demasiadO lar
go. Si deben indicar algunas adiciones es 2. S~TIJ5re~~~y--_.lá~ij~de ajiministrar para
pecíficas para ciertos pacientes determi no :Fatigar demasiado al paciente y no
nados, es mejor escribir una nota expli ocupar· demasiado el tiempo disponi
catoria que cargar el sistema con prue ble para la capacitación.
bas que no son esenciales para la mayoría 3.. E~~~~··_·u;i. ~q~p~·- ·complicad~ aunque
de pacientes. el sistema debe funcionar con una can·
El primer sistema de evaluación para tidad considerable de objetividad.
las _extremidades superiores, ·que se pare
4. Est.áf"riO~aifudo-Y. ser aw:n:irus.trado¡
ce mucho al que se utiliza actualrD.eni:e,
fue publicado por Reynolds y colabora pOi- persoruil familiarizado Con el com~
dores (1958). Este sistema se desarrolló porta.miento· motor de los pacientes
con hemiplejía.
originalmente para un proyecto de inves
tigación clínica para buscar información,
entre otras cosas, acerca del efecto de los El conocido tema «prueba muscular»,
estímulos aferentes 'sobre la realización que fue ideaClo originalmente por el doc·
motora del paciente. El sistema pareció tor R. W. Lbvett en Boston para probar
demasiado largo para la utilización clínica el progreso de pacientes postpoliomielíti·
ordinaria y tuvo que ser revisado. El sis cos (Lovett, 1917),· no concuerda con el
tema revisado, presentado aquí, requiere criterio señalado. Probando pacientes con
menc>s tiempo, en parte debido a que se lesiones neuromotoras inferiores, se em·
han eliminado los efectos de los estímu plearon movimientos articulados indivi
los .aferentes, y en parte a haberse omi duales. El criterio de prueba es la fuerza,
tido un':\ cierta cantidad de pruebas. El medida por la capacidad del sujeto para
sistema se puede abreviar más si se re realizar movimientos de partes del cuer
quiere menos información sensorial y me po con la gravedad eliminada, contra la
nos detalles de la realización motora. gravedad, y contra la gravedad y una r~·
sistencia.
En la hemiplejía, IoS movimientos ar
ticulados individuales no se pueden rea·
LOS PRINCIPIOS PARA VALORAR
lizar mientras exista espasticidad; por
EL PROGRESO EN LA HEMIPLEJIA
tanto, se deben probar los patrones de)
movimiento, no los movimientos articty
Una prueba para valorar los progresos lados individuales,¡Además, la tensión que
neuromusculares de los pacientes con he ·un ·grupo muscular puede producir varía
miplejía debe, por lo menos en cierto gra mucho según numerosas circunstancias,
do, reflejar las condiciones de las partes) como la posición del paciente (supina, pro
del sistema nerVioso central que regula~' na, tumbado de lado, sentado, de pie), la
la realización motoraj Habiendo realizadó posición de la cabeza en relación al tron
o intentado realizar los pacientes actos co, la posición de unos segmentos de la
motores seleccionados que requieren un extremidad con respecto a otros, y l,as
control neuromuscular más sutil, se pue actividades simultáneas de los grupos
de valorar el grado de recuperación .del; musculares asociados. La fuerza, por tan
sistema 1}ervioso central,- Este enfoque di-~ to, no se puede utilizar com.J criterio.
ti.ere del utilizado en la evaluación de la La figura 19 muestra .:l eú.:cto de las
fuerza muscular;· v posiciones supina y prona sobre la exten
PUra'·se·r ":ic"eptibie, el procedimiento em sión del codo en una pacient.! con hemi·
pleado en la: evaluación del progreso de plejía. En posición prona. incluso con el
los pacientes con hemiplejia, debe: mayor esfuerzo, la paciente fue incapaz
Fases de recuperación y procedimientos de evaluación 37
de extender el codo (fig. 19 A), pero en

posición supina el codo se extendió com
pletamente (fig. 19 B-D). La paciente po
dría incluso haber sido capaz de extender
lo con irá la gravedad más una resistencia~
ya que la resístencia refuerza la con trac·
ción muscular. Si se hubiese utilizado ra
«prueba musct.ilari) convencional en posi
ción supina, los músculos extensores del
codo hubieran alcanzado el grado ((Bas
tante bueno» o «Mejor», mientras que
este grado no se hubiese podido aplicar
? la posición prona. Sentado con el brazo
apoyado en una súperficie horizontal pla
na, un pac.iente con hemiplejía ·espástica
sería incapaz de extender el codo en di
rección horizontal, pero podría conseguir
la extensión del c:odo en dirección hori
zontal hacia delante. (En la últiina direc-,
ción mencioOada, pueden participar todos·'
los componentes de Ja sin·ergia extensora;
en la primera, puede estar inhibido el
músculo pectoral mayor.) A los músculos
extensores del codo de este paciente se
les debe. dar el grado de <e Pobre)}, «Bas
tante. bueno» ¿o "éiuizá {(Bµeno)>? ¡El fisio
terapeuta que está haciendo la ((prueba
muscular)} a un paciente con hen1iplejía
espástica tiene realmente el problema en
sus manos!
Se encuentran dificultades similares si
se intenta probar los músculos de las ex
tremidades inferiores. Por ejemplo, para
un pacien.te puede ·ser imposible utilizar
los músculos cuadríccps para realizar la
extensión aislada de la rodilla en posición
echado de lado (con la 2ravedad elimina
da); sin ·.embargo, los ~úsculos cuadrí
ceps se pueden contraer vigorosamente
cuando, estando de pie, el paciente cam
bia el ¡:)eso hacia la extremidad afectada.
Otro ej~mp\o es el .comportamiento de Jos
músculos que dorsiflexionan el tobillo. En
FtG. 19. La influencia de las posiciones prona

~· supina sobre la extensión del codo en una mu
jer de il ai'los, con h•.'mipart!Sia izquicrdo.. O:"t!S
111L'ses despuCs dd accidente Yascular cerebro.!.
.-IJ La paciente lw.ce un t!sfuerzo para extenck:r el
codo pero Cste se ffr:do11a dt.ibilmcnte sobre el
centro <k.' !n mes<\. B, C y D) En posición supina,
b po.cicnte exticndc el codo compkt;:imentc. Sc
requiere una ligero. est:tbi!izo.ción dd brazo.
posición supina, con las piernas extendi zada, total o parcialmente, antes de que
das, el paciente puede ser incapaz de ini las tres pruebas señaladas para la fase 4
ciar Una contracción de estos músculos. se hubiesen realizado totalmente. En ge
Pero cuando se realiza una flexión volun neral, .sin embargo, la progresión fue exac
taria de la cadera, los músculos- dorsifle tamente como se indica en .el sistema.
xores del tobillo se pueden contraer vigo Ya que ~l progreso es ·gradual, nO se
rosamente, y se puede aplicar una resis puede establecer una línea absoluta de
tencia co'nsiderable no sólo sobi;-e la ca dema.rcación entre las fases. En ·algunos ·
dera, sino también sobre el movimiento casos, por tanto, se puede dar una clasi
del tobillo. ficación 2-3, ·3-4, 4-5 ó 5-6, para indicar que.
el paciente está en· proceso dé pasar de
una fase a la siguiente.
LA VALIDEZ DE LOS PROCEDIMIENTOS
DE VALORACIÓN
EL ÉXITO DEL REGISTRO
Para contestar a la pregunta de si es EN LA FORMA DE EVALUACIÓN
cierto que las seis fases del sistema de
valoración representan realmente las fases
de recuperación sucesivas de un gran nú LA ESTANDARIZACIÓN DE LA TÉCNICA
mero de pacientes, se recopilaron estadís
ticas de 118 pacientes divididos en dos gru Si este tipo de sistema de valoración
pos. El primer grupo de 65 pacientes (32 debe ser aceptado generalmente por las
hombres y 33 mujeres, entre 22 y 88 años) profesiones médicas y paramédicas, es
fue examinado en el Instituto Neurológi del todo necesaria una estandarización de
co de la ciudad de Nueva York, durante tallada de la técnica. para que los regis
196i y 1962. El lapso .de tiempo desde el tros en varias instituciones tengan el mis
.ataque de herriiplejía hasta el momento mo significado. Dicha estandarización de
de la valoración varió desde S días a 5 berá realizarse mediante el esfuerzo con
años. El segundo grupo de pacientes (23 junto del personal de rehabilitación de un
hombres y 30 mujeres, i;:ntre 15 y 85 aiíos) número considerable de hospitales y cen
fue valorado durante 1965 y 1966. tros de rehabilitación en los que el sis
Repasando los resultados de las prue tema aquí presentado como tabla I (o una
bas así como un gran número de notas revisión de este sistema) haya sido utili
sobre los progresos, resultó claro que a zado durante un tiempo suficientemente
cada paciente se le podía clasificar en largo como para familiarizarse con su
una u otra de las seis fases de recupera base fundamental y su administración.
ción y que el sistema de valoración está Hasta ahora, se ha sugerido que el per
de·acuerdo con el criterio de la recupera sonal de las instituciones que deseen ex
ción sucesiva. En el grupo de 1961-1962, perimentar con este tipo de valoración,
33 de los 65 pacientes fueron valorados desarrollen su propia versión del sistema
de 2 a 6 veces, los 32 restantes sólo una junto con las_ reglas para -su administra
vez. En el grupo de 1965-1966, sólo un ción.
número relativamente pequeño fue valo La discusión que sigue proporciona: sólo
rado más de una vez. Los pacientes que las direcciones más esenciales para el re
fueron examinados más de una vez, o gistro de los estados y progresos de los
progresaron de una forma ordenada de pacientes con hemiplejía. Los sistemas
una fase a la siguiente, o hicieron muy están destinados principalmente para las
Poco o ningún progreso, y permanecieron pruebas de la real.ización motora, pero una
en la fase de la primera evaluación; nin investigación breve del estado sensorial
gún paciente se saltó ningqna de las fases. del paciente también ha sido incluido para
Se observó una ligera variación en la servir como guía del compoz :.amiento mo
-
realización en las fases 4 y 5, ya que una tor. La evaluación sensorial precede a la
prueba elegida para la fase 5 fue reali evaluación motora.
Tabla 1 (página 1}
HEMIPLEJIA - CLASIFICACIÓN Y PROGRESO
Extremidad Superior - Prueba· sentado
Nombre _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Edad _ _Fecha del ataque _ _ _ _Lado afectado'-----
Fecha
_ _ _ Sentido del movimiento pasivo, hombro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ codo - - - - - - - -

- - - Pron.-sup. · flex~·ext. muñeca_ _ _ _ _ _ _ __
- - - 1. NO SE INICIA O PROVOCA .NINGÚN MOVIMIENTO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
2. APARECEN POR PRIMERA VEZ LAS SINERGIAS O SUS COMPONENTES. Se de

sarrolla espasticldadl--------------------~-----
Sinergla flexora--------~-------------------
Sinergia e x t e n s o r a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. SE INICIAN VOLUNTARIAMENTE LAS SINERGIAS O SUS COMPONENTES. Espas
ticidad a c u s a d a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Alcance de actividad
SINERGIA FLEXORA de la articulación Notas
Cinturón del Elevación
--- hombro
Retracción
--- Hiperextensión
Art!cÚlacJón del
_ _ _ hombro Abducción.
Rotación ext.
Codo Flexión
---
Antebrazo Supinación
---
SINERGIA EXTENSORA
Hombro Pectoral mayor
---
Codo Extensión
--- Antebrazo Pronación
4. MOVIMIEN· la mano a la
TOS OUE SE región sacra·
- - - DERIVAN DE
LAS SINERGIAS levantar el brazo
BASICAS del horizonte
--- Espasticidad Pron.-sup.
disminuyendo codo a 90º
--- 5. INDEPENDEN- levantar el brazo
CIA RELATIVA horiz.-lado
- - - D E LAS
SINERGIAS levantar el brazo
·encima de
BASICAS
--- Espasticidad
!a cabe?a
Pron.-sup.
l'['lenguando codo extendido
---
6. COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS
CASI NORMAL. Espastfcidad mlnlma
. Tab;la 1 (continuación, página 2)

HEMIPLEJIA . CLASIFICACIÓN. y PROGRESO
Extremidad_ §1.!Perior • Prueba sentado (continuación)
Nombre_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Fecha
PRtiEBAS DE VELOCIDAD
para ias· ·clases 4. 5, ~ Veces por 5 seg.
la mano del regazo Normal ~

·a_ !a barbilla Afectada
_L_a_m_a-no_d_e_l_r_e_g_a_zo--N-o-rm-a~I--~. --------------
ª la rodilla opuesta Afectada
_ _ _ SePtldo del movimiento pasivo, dedos'~--------------------

- - - AeconociiTiiento de las yemas de Jos d e d o s - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Estabilización 1. Codo extendido·
- ·- - de la muñeca ---------------------
para la prensión 2. Codo f l e x i o n a d o - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - Flexión Y 1. Codo extendido _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
exteiisión
de la muñeca 2. Codo f l e x i o n a d o · - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - puño cerrado
_ _._ V~lteo's de la m u ñ e c a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
DEDOS
- - - Prensión de conjunto _ _ _ _ _ _ _ __,,rueba con el dinamómetro Normal---1b.
Afectada _ _lb.
_ _ _ Extensión de conjunto·-------------------------~-
- - - Prensi9n ~n garfio (_bolso.. 2 ! b l - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - Prensión lateral (carta)
- - - Prensión palmar (lápiz)
_ _ _ Prensión cilíndrica (vaso pequeño) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ Prensión esférica (pelota),_____,coger (al vuelol------lanzar _ _ _ _ _ _ __
- - - MoVimientos indiv. del pulgar. t. Movimientos v e r t i c a l e s - - - - - - - - - - - -

Manos en el regazo
_ _ _ lado ulnar abajo 2. Movimientos horizontales-----------
- - - Movimientos individuales de !os dedos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
- - - Abrochar y Utilizando las dos manos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ desabrochar
_ _ _ camisa Utilizando sólo la mano a f e c t a d a - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - Otras actividades
Tabla 1 {continuación, página 3)
HEMIPLEJIA • CLASlFlCACl.óN Y PROGRESO
Tronco y extremidad inferior
Nombre'-------------- Fecha de evaluación _ __
POSIClóN SUPINA
Sentido Cadera-----------~odilla'-----------~-----
del movimiento
pasivo Tobi!lo------------Dedo g o r d o ' - - - - - - - - - - - - - -
Sinergia t l e x o r a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Sinergia e x t e n s o r a ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
aducción _________________
Cadera: abducción'------------
SENTADO EN UNA SILLA DE PIE

Equilibrio de tronco Con Sin -,-----Apoyo
(sin apoyo en la espalda) Equiltbrlo, extremidad normal seg.
Sensación plantar Correctas Interpretación (a) (b)
{núm. de respuestas) Jncorrecr.·--s------ doble··
Flexión tobillo-rodilla-cadera Flexión cadera-rodilla-tobillo
Pequeña f!ex.-extens. de la rodilla Pequeña flex.-ext. de la rodilla
Flexión de la rodilla más de 90" Flexión de Ja rodilla cadera extendida
Dorsiflexión aislada del tobl!lo Dorslflexión aislada del tobillo
Acción reciproca de la región poplitea • Abducción de la cadera rodilla extendida
AMBULACIÓN Fecha de ev·aluación - - - -

¿Refuerzo? _________¿Bastón?7.--------En las barras paralelas ________
Sostenido __________Escoltado_________ Solo
El brazo en cabestri!lo ___EJ brazo se balancea llbremente _ _ EI codo mantenido en flexión _ __
El brazo se balancea.casi normal ________
ANALISIS DE LA MARCHA Fecha de evaluación

Fase postura! Fase de desplazamiento
Tobillo·----------------
Rodilla _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Cadera __________________
Cadencia de la marcha: Pasos/min. Velocidad: Metros/mio.
Rotación hacia dentro y hacia fuera de la rodi!!a con inversión-eversión del tobillo.
Registrado como normal/afectado; (a) posición preferida: [b) cambio de peso sobre la e¡¡tremidad
afectada.
PRUEBAS ELEMENTALES
cienes, mientras el paciente observa el
PARA LA DETECCIÓN
movimiento y lo realiza de un modo idén
DE LA PÉRDIDA SENSORIAL
tico con la extremidad no afectada (figu~
ra 20 A). Este en.sayo también proporcio
Los aspectos significativos de la sensa na al .investigador una oportunidad para
ción elegida por los investigadores están obtener la habilidad necesaria para sos
relacionados con la capacidad del pacien tener la extremidad, de ·modo que no ten
te pára recorioCer los movimientos de las ga que cambiar el lugar por la que la
.. extremidades afectadas, la localización del sostiene durante la sesión de movimiento
contacto en Ja mano, y la apreciación cte pasivo. Simultáneamente, se puede deter
la presión en la planta del pie. Estas prue minar qué movimientos, si es que hay al
bas intentan aportar sólo una información guno, son dolorosos, y en qué grupos mus
elemeptal, que elucidará en cierto grado culares existe espasticidad. Un Conoci
las dificultades sensitivomotoras del pa miento de los movimientos en los que se
ciente y ayudará en el planteamiento de encuentra una resistencia al movimien
la terapia del movimiento. En ningún sen to pasivo se obtiene, por tanto, en esta
tido intenta la valoración sensorial ~uplan prueba.
tar un examen sensorial más p,reciso lle Después del ensayo, se le vendan los
vado a cabo por otro personal. ojos al paciente y se le realiza Ja prueba
de un modo real. Se mueve la extremidad
afectada en nuevas posiciones incluyendo
Sentido del movimiento pasivo. el hombro, el codo, el antebrazo y la mu
Hombro, c~do, antebrazo y muñeca ñeca. Durante esta prueba, se evitari los
movimientos dolorosos y la extensión de
Como procedimiento preliminar. y para los músculos· espásticos hasta el punto en
cerciorarse de. que el paciente entiende que se siente la resistencia. Como antes, el
com·pletamente su papel, la prueba se en paciente moverá su brazo no afectado
saya como sigue: (fig. 20 B y C). Este paciente reconoció
: Con el paciente sentado, la extremidad los movimientos del codo v del hombro
superior afectada es sostenida por el in bastante bien, pero no disÚnguió exacta
vestigador y movida en diferentes posi mente los movimientos de la muñeca ni
FIG. 20. Probando la

sensibilidad del mo\·i
miento pasivo a un pa
ciente de 65 años con he
miparesia derecha, dos
meses y medio después
de la extracción de
un absceso intracra
neal. (Fotogramas de
una película.) A) Se
ensaya Ja prueba (véa
se el texto). B) Para
la prueba real, con los
ojos Yendados, no pue
de reconocer la posi·
ción de Ja muñeca. C)
Tampoco reconoce la
posición ~'!! antebrazo
(supinach n). La vacila·
ción del paciente se
refleja en la posición
de su cabeza.
Fases de recuperación y procedimient~s de evaluación 43
los movimientos de pronación y supina el movimiento indica su dirección diciendo

ción del antebrazo. ~~arriba» o «abajo». Los pacientes afásicos
Cuando una prueba de este tipo se hace pueden demostrar la dirección con la
con un sujeto con los ojos vendados con mano no afectada.
sensaciones normales, inmediatamente in
dica el Cambio en la posición de la arti
culación de un lado copiando el movi Reconocimiento con las yemas
miento con el otro lado. Los pacientes de los dedos (página 2 del sistema
con hemiplejía vacilan a menudo antes de evaluación)
de responder debido a que no están segu
ros de interpretar la sensación correcta Las manos del paciente están en la mis
mente. Algunos pacientes preferirán hacer ma posición que en la prueba anterior, y
una conjetura antes que admitir que no la superficie palmar de cada una de sus
saben la posición de la extremidad. Una yemas se. toca ligeramente con la punta de
conjetura enérgica se descubre fácilmente goma de un lápiz. La serie. de los contac
por movimientos de prueba adicionales. tos con las yemas de los dedos es irregu
lar. La tarea del paciente es determinar,
sin mirar, qué yema del dedo ha sido to
Sentido del movimiento pasivo. Dedos cada. Muchos pacientes no indican co
(página 2 del sistema de evaluación) rrectamente el dedo y otros no distinguen
ningún toque ligero.
El paciente está sentado, con los ante
brazos ·pronados sobre una almohada que
se halla eri su regazo. La prueba se hace Sentido del movimiento pasivo.
con el paciente con los ojos vendados Extremidad inferior
después de .un ensayo sin los ojos venda (página 3 del sistema de- evaluación}
dos. Las ma'nos están relajadas y los dedos
sobresalen del borde de la almohada. Se La extremidad inferior se prueba de un
mueve pasivamente dedo a dedo, por la ar modo similar a la extremidad superi6r.
ticulación metacarpofaláng'ica en direcciPn Esta prueba se administra conveniente
de flexión o extensión. Si el paciente siente mente con el paciente en posición supina.
La extremidad afectada la mueve el exa PRUEBAS MOTORAS: HOMBRO Y CODO

minador y la sostiene de tal manera que
los movimientos se puedan realizar sin El paciente está sentado, preferiblemen
cambiar el lugar por e1 que el examinador te en una silla sin brazos. A_ntes de que la
la sostiene mientras pruebe1: la cadera, la prueba empiece se debe determinar si se
rodilla y el tobillo. Cuando la prneba co puede sentar erecto_ sin apoyos en los la
mienza, la extremidad no afectada del pa dos. Si no, puede utilizar una silla de rue
ciente está flexionada, y la planta del pie das o permanecer en la cama. A partir de
está plana sobre la superficie de apoyo. la fase 3, la prueba se hace normalmente
Esta posición representa una posición me con el paciente sentado~
dia de la cual el paciente puede partir
para indicar el. cambio en la posición del
miembro afectado. Fase 1 (fase inicial)
Un paciente se clasifica en la· fase 1

la sensación plantar
cuando no puede iniciar ningún movimierl.
En la extremidad ·inferior se intentan to voluntario con la extremidad afectadá.
valorar algunos aspectos de la sensación Esta clasificación se hace frecuentemeUte
plantar, ·principalmente la presión, ya que mientras el paciente todavía continúa en
dicha sensación es importante para reco la camal En este momento los movimien
nocer la calidad de la superficie sobre la tos del tronco pueden· ser bastante buenos
que se camina. La prueba se realizó ori bajo control, pero el paciente está a me
ginalmente¡: con el paciente de pie, pero nudo demasiado débil para un examen
más tarde se hizo con el paciente sentado. detallado. El estado de las extremidades
En esta posición, los problemas de equili ·superiores e inferiores debe ser determi
brio son eliminados, y la influencia de va nado en este momento sin fatigar dema
rio-s tipos de za:Patos -suelas de goma o siado al paciente. En esta fase las extre·
de piel, suelas gruesas o delgadas- se midades se sienten pesadas cuando se
pueden evitar teniendo al paciente sin mueven pasivamente y se puede detectar
zapatos. Se prueban tanto el lado derecho muy poco o nada la resistencia muscular
como el izquierdo para poder hacer una al movimiento. Una de las extremidades
comparación entre los dos lados. -normalmente la superior- puede estar
Un objeto plano y estrecho, como dos más severamente afectada que la otra. En
depresores linguales unidos, se utiliza..,..en este caso la fase de recuperación de cad"a.
esta prueba. Se muestra al paciente. Se extrerriidad se indica en el sistema de va
le dice que tiene que determinar sin mi loración.
rar si este objeto se ha colocado o no
debajo del pie (1), en dirección transver
sal en el puente del pie (2), sólo bajo el Fase 2
lado medio del pie (3). o sólo bajo el lado
lateral del pie ·(4). El investigador ejerce Las sinergias básicas de la extremidad
presión bajo el pie para estimular el so o algunos de sus componentes hacen aho
porte de peso. El paciente tiene, por lo ra su aparición como rea~ciones asocia
tanto, Cuatro elecciones: (1) nada bajo el das débiles o intentan voluntariamente
pie, (2) el objeto está colocado transver mover 3.1 paciente. Los componentes de
salmente, (3) el objeto está en el lado del la sinergia flexora de la extremidad supe·
dedo pequeño, (4) el objeto está en el lado rior normalmente aparecen antes que los
del dedo· gordo. Debido a que los ángulos componentes de Ja sinergia extensora. La
de las articulaciones del tobillo cambian extensión de la respuesta, que no resulta
cuando se coloca un objeto bajo el puen necesariamente en movimientos articu
te del pie o bajo un lado del pie y debido lados, y la fecha de aparición_ de cada res
a la n"ecesidad de manejar la extremidad, puesta, se anotan en el lug,.3.r apropiado.
esta prueba incluye varias categorías de Se está desarrollando la-espasticidad pero
sensaciones. puede ·no ser inUY..IDarcada.
Fase 3 se pueden registrar como cero, incompleto

o completo. Para la flexión del codo es
Las Sinergias básicas de las extremida conveniente registrar el ángulo de la arti·
des o alguno de sus c;omponentes se rea! culación como obtuso, de 90 grados o agu
lizan voluntariamente y están suficiente do. La fecha de la prueba se registra en
mente desarrollados para mostrar moVi el extremo izquierdo del sistema de valo
mientos articulados definidos. Se ha in ración. Si la prueba se repite más ade
crementado la espasticidad, y durante esta lante, puede ser utilizada la segunda co
fase puede convertirse en marcada. !:9.§.. lumna reservada para «capacidad de ar
pacientes permanecen frecuentemente en ticulación activa»,
-esta fase durante períodos lanzas de tiem Primero se investiga la sinergia flexora:
pñ y los qpe estiin seyeramente afectados la figura 1 B muestra a un paciente rea
nunca progresan má~ lizando la sinergia flexora con abducción
completa y· la rotación externa del hombro
Algunos músculos, como el pectoral ma con flexión. completa del codo y supina
. yor, los- pronadores del antebrazo, y los ción. La elevación del cinturón del hom
tlexores de la muñeca y los dedos, es pro bro y la retracción no siempre aparecen
bable que exhiban más espasticidad que automáticamente, y en estos casos estos
los antagonistas; consecuentemente, tie movimientos se pnieban separadamente,
nen tendencia a desarrollarse las contrac El paciente de la figura 1 B utiliza una
ciones. La distribución de la espasticidad posición de la cabeza facilitadora, que no
entre los músculos del codo es más varia debe ser utilizada en las pruebas, pero si.
ble. En fecha tem'prana. los flexores del dicha posición de la cabeza se asume es~
codo ueden ser los úni tren .pontáneamente, esto se anota en el apar
espastici a . Los extensores del codo nor tado «Notas)), Frecuentemente, los com
malmente de:Sarrollan la espasticidad más ponentes de la abducción y la rotación
tarde, que puede ser o no tan marcada externa del hombro son débiles y son sus
como la de los flexores del codo. En casos tituidos por la hiperextensión, como en
raros, sin embargo, la e"spasticidad de los las figuras 5 y 6. El registro del paciente
músculos extensores puede sobrepasar la de la figura 6 se leería como sigue: abduc
de los músculos flexores. c'ión del hombro, O; hiperexten'sión, .¡
El estado de las sinergias se registra en (comprobado); flexión del codo, 90·grados;
el sistema de valoración en términos de supinación, capacidad 1/2. La retracción
capacidad de articulación activa; ·no se del cinturón del hombro del paciente pa
utilizan medidas de ayuda. Debido a que rece ser completa; la elevación del cintu
las medidas objetivas de la capacidad de rón del hombro tendrá que ser examinada
articulación serían difíciles de obtener y separadamente. ·
serían molestas para el paciente, hemos .Demostrando la sinergia flexora com
establecido un método subjetivo, es decir, pleta al paciente y habi.éndola realizadQ
una estimación de la capacidad de arti!=u primero con el lado normal, el examina
lación. Aunque dicho método subjetivo no dor puede determinar si el paciente en
~s ideal, es suficientemente informativo tiende o no lo que se espera de él. Una
para ser utiliza.do clínicamente. Debido a sugerencia como <cLevante el brazo como
que la capacidad de un paciente con he si quisiese rascar detrás de la oreja)), ayu
miplejí~ para actuar varía muchísimo no da ,.mucho con frecuencia; QiI:'jge el es
sólo de día en día sino también de un in fuerzo. Si algunos de los componentes no
t~nto a otro, incluso con medidas obje responden bien, se deben realizar de uno
tivas, las medidas obtenidas no serían en uno, mientras el paciente repite si:t
completamente exactas. esfuerzo. Este método de realizar los
Prácticamente, las capacidades de ar componentes de uno en uno sin pedir mo
ticulación activa se pueden registrar como vimientos articulados aislados permite al
O, 1/4, 1/2, 3/4, o capacidad completa. En paciente demostrar su capacidad máxima
las articulaciones en las que dichas esti de cada articulaCión. También proporcio
maciones son difíciles, las capacidades na al examinador algún tiempo extra para
46 Reeducación motora en . la hemiplejia
observar y registrar cada capacidad de Fase 4

articulación. ·
. La. sinergia extensora se _:intei:ita com Cuando el paciente progrésa más allá
pletamente, mientras el paciente intenta a
de. la _fase 3, l~~·esp]i~~~i~~ ·.~tnpi~~ di~
extender el miembro hacia delante y haCia mmu~wr~~:,d!-~P~Ile.._de~ ~lgunas ·comb,i.?.f
abajo y tocar la palma de la mano del c~.op.e;sj~~:~~~~~;-~s,;1.u~,~eri~.an de ~s
examinador sostenida entre las rodillas s1ne_rgi<ls..;b~1cas. · de ..la ..ex tremida~. -Tres
del pa_ciente. La figura 2 B ilustra la si coilrbi:IT.it1drt~::?qu"é:~on~comparatiVamente ·
nergia extensora con capacidad comPleta fáciles de realizar han Sido seleccionada$
de todas las articulaciones. El paciente, sin para representar a la fasé 4. Estos tres
embargo, recib~ alguna ayuda, que se movimientos .son más discutidos en el
puede utilizar. para propósitos de· rehabi capítulo 3.
l. c_ó1i.~~.i~.-~~o -deíiá.S .del· ~erpo't
litación, pero no ert las prueba:s. Si el pa
ciente no se las arregla para iniciar la · (figura· 38 A). Este movimiento necesita la
sinergia extensora, el componente del pec activación de un número de músculos pos
toral mayor (aducción del hombro enfren t~riores que nO' son partes componentes
te del cuerpo, con el codo flexionado) se de ninguna. sinergia, como los músculos
puede probar Separadamente. z;pmhoides como rotadores de la escápu
En la fase 3, las sinergias de la extremi la el ran dorsal los músculos redondos
dad determinan· el resultado motor en tal mayares-- imultáneamente, debe ser in
grado que los. componentes extensores y hibido el iñfiscu!a ·pectoral mayor. El mo!
flexores ·no. se ~ombinan. Se observa co vimiento no es tan difícil como puede
míiñmente, sin embargo, hna excepción, parecer al principio, ya que puede utili;
que es, una combinación de los- compo zar primero una sinergia flexora modifica
nentes más fuerte$ de la sinergia exten da y después una sinergia extensora modi
sora (músculo pectoral mayor). con el com ficada.
ponente más fuerte de la sinergia flexora
(músculos flexores del codo). Esta com 2. Elevación del b:r;;µ:o en posición ho-J
binación permite al paciente alcanzar· el rizÓntal y hacia delante: La realización con
hombro opuesto. Los músculos utilizados éxito de este ·movimiento es un signo de
son los que ya estaban «Sobrecargados» que la unión fuerte.original entre eL~
por el tono, como se evidencia por la pos toral mayor y los múscplos tóceps está
tura refleja d.e la extremidad superior que ·declinando. Durante un momento, el codo
normal.mente se ve en los pacientes con debe mantenerse . completamente exten
hemiplejía espástica (fig. 10). dido.
Los-músCiilOs ·Pi-oriadoI'es ·del antebrazo 3. Pronación-supinación, codos a 90 f
están·,·.fi-éCúellt~menie :¡gua¡ de;.:~<sobreca·r= grados. J;:ste movimiento· se. realiza ·bila
g3~_9Si;f-'P.áFúCü1a'fiílé.n'feº· ·st '¡a· ''liemipare teralritinte para poder hacer una <¡:ompa·
siá'-'éS·· de larga duración. Si esto es así, ración entre los dos lados. La realización
estos músculos, aunque pertenecen a la bilateral tiene varias ventajas, y se uti
sinergia exteiis·ora, pueden no utilizarse liza para la investigación jncluso aunque,
cuando se requiere la sinergia flexora. En posiblemente, la regla de examen de «no
dichos pacientes, la rotación externa del ayudar1> puede ser violada (fig. 21). La1
hombro está áusente o es débil (fig. 8). capacidad de moviri:tiento, no _la. rapidez/
Una caída de· 1a muñeca que resulta de la es. evaluada) Los codos se mantienen pe
espasticidad:·de lo~ músculos ilexores de\ gados· a lOs:lados del cuerpo, por lo que
la muñeca conduce asimismo a la posi~· la abducción del homhn:> está permitida,
ción prona ·.debido a que el .peso de la particularmente en presencia de una mu
mano. t~~nde a. ni.ant!'!ner la prbnacióh (fi· ñeca caída; el antebrazo .caerá en prona
gura 7f... Pero--··cuando la hiperextensión ción por la acción de la gravedad. La ten
reemplaza la abducción, apar.ece regular dencia del lado afectado a separar el codo
mente el. componente de supinación (figu del cuerpo para ayudar en pronación se
ras 5 y 6). ve en la figura 21 B.
Pie. 21. Pronación y supinac10n de Jos antebra-

A 7.0S de una paciente de 58 años con hcmiparcsia
izquierda, diez meses después de un accidente
vascular ccrCbral. (Dibujos dl! los fotogramas de
una pdicula.) A) En· el lo.do derecho (normal.) .
ha comcm•.ado Ja pronación mientras que en el .
lado izquierdo (aícctndo) el antebrazo continúa
supinado. B) En el lado izquierdo, se han uti
lizado la abducción y In rotación interna del
hombro para ayudar en la pronación.
FlG. 2.2. Esta paciente, de 52 años,

tiene hcmiparcsia derecha como
resultado de una trombosis de la
arteria ccrcbr.\I media izquierda.
(Fotogramas de una película.) A)
Cuatro semanas después del epi·
sodio ::igudo, debido a la influencia
de la sinergia, !a paciente no podía
abducir el brm:o afcctadó lateral
mente a una posi-ción horizontal
(véase .:1 texto). 8) Seis meses
después del episodio agudo, se
n.::ali¡i;ó e! lc\'antamiento del brazo
lateral del modo prescrito.
Fase 5 influencia de la sinergia; los músculos fle.

xores del codo no liberaron su contrae·
uñá~)ñdependencia:·r~Iati_va de· las .'Sij ción y el antebrazo permaneció en posi·
nergiB..s,: tj,#~~~: .~e~Ja· ·ext~ri;iicUt..4 ·_caract~~f ción supiria. En 1~ figura 22 B (seis meses
rf#~t~i~~ i!tY}~~~-~S,p~~!5~~af:I··~~t4'_~~ª!1 después del episodio agudo) la·· influencia
..
gµan41r'Se pueden realizar comb1nac1ones de la sinergia había desaparecido y se rea·
de'"""ffiovimientoS más difíciles, y ciertos Iizó de un modo normal el levantamiento
movimientos articulados. individuales, pero lateral ·del bi"azo a la posición horizontal.
el paciente puede tener que concentrarse El tiempo exacto que requirió esta capa·
intensamente en algunas de estás tareas; cidaci no fue documentado por películas.
Combinaciones de movimientos más fá Tuvo lugar durante el período en el é¡ue
ciles, por. ejemplo las representativas de la paciente f~e tratada en una clínica de
la fase 4, se realizan sin tanto esfuerzo. régimen externo.
Es difícil dibujar la.- línea intermedia en
tre las fases 4 y 5 debido a que el aumento . 2~ · -·L~vantar .el. braz'?;g_h~ci.a ·. delarlte-i?j
del control de varias combinaciónes de por encuna· de la cabezá.-·!La pnmera par.
movimientos es un proceso gradual. Se te de éste movimiento· (la elevación del
han escogido tres movimientos para re brazo hacia delante hasta la horizontal)
se examinó en la faSe 4, o sea que, si ei
presentar la fase S.
pacier1te va a obtener todas las puntua·
1.":: Alza~ el 'bí-azo h~s·ta Ja posición h0:.7 cienes de la fase S, el brazo se debe alzar
por encima de ·1a horizontal. p-ara realizar
rlzontal de· lado. El movimiento empieza
bien la prueba, el movimiento debe eje
con· e1 brazo colgando relajado al lado del
cutarse con el codo extehdido y ·se debe
cuerpo. El brazo se alza lateralmente con
parecer enormemente al movimiento co·
el codo extendido y el antebrazo ~
rrespondiente ejecutado por el lado no
como en la paciente de la figura 22 B.
afectado, como en la figura 23 B Y C.
Para ejecutar correctamente este movi·
La paciente de la figura 23 A hace un
miento, dos componentes de la sinergia
esfuerzo para levantar el brazo por enci·
flexora (la retracción del cinturón del hom·
ma de la cabeza, pero el movimiento se
bro y la abducción del hombro) se deben
@mhjnar con dos· componentes de la si· detiene a mit~d de camino. Está utilizando
de nuevo la sinergia flexora que intentó
nergia extensora (extensión del codo y adaptar a la tarea anterior. Cinco meses
pronación del antebrazo), y el muscu· más tarde, ·1a influencia de la siriergia se
lo pectoral mayor debe disasociarse del ha vencido y el movimiento está bajo
músculo tríceps. Este· movimiento sólo se~
puede realizar· ·correctamente cuando las J control.
sinergias. básicas de la extremidad han j ~· Ptonación·supinación. cOcio exte.ndi~
") .
perdid9 ?U influencia hasta el grado en que ~ól Este movimiento se puede re~lizar
preValecen. lo~,.. imp"ulsos voluntari9s. ,.. 'bilatei:-almente o u~ilateralmente. No·· s~
La' p'ii.Cien te de la figura 22A (cuatro se· intente aislar la proD.ación:supinación _deJ
manas después de un accidente vascular antebrazo de la rotación interna-externa
cerebral) ha obtenido control de las si· .del hombro. Se pide al paciente que vuei~
nergias básicas de la extremidad y puede va Iás palmas alternativamente hacia arri·
también realizar los tres movimientos Q.e ba y hacia abajo, y si lo hace satisfacto·
la fase 4. Cuando se le pidió que levantase riamente se puede intentar un aumento en.
el brazo lateralmente en posición horizon· la velocidad. La prueba se puede hacer con
tal, no lo pudo hacer del modo prescrito. los brazos eri posición horizontal hacia de
Intentó resolver el problema realizando lante u hoI-izontal de lado. Es probable
primero una sinergia flexora típica con que la última posición sea más difícil ya
completa abducción 'y rotación externa del que permanece alguna influencia de las si·
hombro, flexión del codo y supinación del nergias. Dicha influencia no estuvo pre·
antebrazo. Partiendo de esta·posición, in· sente en el caso de la paciente que se ve
tentó extender el codo, pero no pudo, de· en la figura 24, seis meses después del
birlo a que no fue posible vencer la accidente vascular cerebral.
F1c. 23. La misma paciente <le la figura 23. Al·

zamiento del brazo por encima <le la cabeza. A)
Cuatro scmanP.s después dt.;l episodio. agudo. la
paciente utilir.a una siner!?ia flexora modificntla
pero no puede completar el movimiento. El codo
y Ja muñeca permanecen flexionados. B) Seis
meses después del episodio agudo, Ja elevación
es casi completa; la muñeca y los dedos están
completamente extendidos. C} Bilateralmente.
el movimiento del hombro es completo, pero se
fri,Qu_icre un esfuerzo considerable.
Fa;. 24. La misma paci..:ntl! QUI! ..:n !as füi:uras 22

.\· 23. Con d br:-izo Jd !<ido afectado Jc\·antado
horizontalml·nte, s..:is meses despuCs de un ac
cidente \'ascul<.1r ccn:bral, la paciente no expe
rimenta dilicultnd para \·oh·er !:-i palma de la
m;.u10 h;;icia <.11Tiba y hacb :ibajo, mientras maA
tiene extendidos los <ledos. la muii.eca y el codo.
e \ L1 posición con la pnlma Je la mano lmcia abajo

se n.: en la ligura 22 B. ( Fo1ograma Je una pc
licul:1. l
so Reeducación motora en Ja hemiplejía
Frc.. 25... Prueba de velocidad: la m~rio 'det ..re!ga

.zo a _}a ba:b.illa.J,.A) P.os!c.ió~ inkía1:_~,:~~ón
A
~~r!;;~~?#r.~J~;r-·~~~~:7!.~~ib~
·se-vuelv&a·.:J::t~'PQS1ci'6n
·iruciaJ· cotrla·mayor rap1-.
dez posible (véase el texto).
7~~\.
/}'!;?¿
\ A
Fxc. 26. Prueba de velocidad: la mano del re

gazo a la rodilla opuesta,: A) Posición inicial. El
puño, con la región palmar hacia abajo, se sos
tiene en el regazo cerca de la ingle. El paciente.,
está apoyado en· el respaldo de la silla. B) El'
puño llega a tocar la rodilla del lado opuesto ·y ·
vuelve a Ja Posición inicial con la mayor rapi
dez posible (vénse el texto).
fase 6 c1on y supinac1on o sea que, cuando la

mano toca la barbilla, ésta cabe en el es
. Se realizan librerriente movimientos a:q- pacio abierto que hay ehtre el pulgar y el
ticUlados aislados, es'decir, igual en el ladb índice: En la si;gunda prueba, el antebrazo
afecti:td.O- C¡Ue en el lado no afectado. En está pronado. Los movimientos son bien
general los movimientos están bien coor- definidos ya que el puño debe tocar un
dinados y parecen normales o casi nor- punto concreto al final de cada trayecto
males. Las sinergias básicas_ ya no ínter- ·j ria. Se utiliza un reloj cronómetro y S6:
fieren con la realización de una variedad registran los golpes completos . (de ·una·
de combinaclones de movimientos~_-,pero parte a otra) que se iealizan en cinéo se-[
bajo un examen "muy detallado se puede gundos, primero con el lado normal, des
observar --alguna debilidad. No se puede pués con el lado afectado. Si 1a velocidad
demostrar espasticidad por movimientos és lenta, como ocurrirá cuando la espasti
pasivos de las extremidades, pero movi- cidad es marcada, se cuentan también los
mientas activos con la velocidad incre- «golpes mediosi>.
mentada pueden revelar una interferen- Estas dcis pruebas de velocidad propor
cia en el lado afectado que puede ser o cionan información sobre la espasticidad
no llamada espasticidad. de los músculos flexores y los músculos
extensores del codo. Si se desea una valo
ración más completa de la espasticidad, ·
Pruebas de velocidad también se deben: examinar otros grupos
musculares.
Las pruebas de velocidad que se en
cuentran en la página 2 del sistema de
evaluación se pueden realizar para valorar PRUEBAS MOTORAS: LA MANO
la espastic_idad durante cualquiera_ de las
fases de recuperación, cuando el paciente Se ha estirnado conveniente un enfoque ,
posee capacidad suficiente de movimiento diferente para la evaluación de la función.
activo para llevar a cabo los movimientos,· de la mano de la~empleada para la extre.
como se prescriben. Estas pruebas son mirlad como un todo ya que la restitución
particularmente aplicables en las fases de la función de la mano puede no ser en"
4 y 6. Con propósitos de comparación, se" tod_os los aspectos paralela a las seis fa
somete a prueba tanto el lado afectado ses de recuperación señaladas anterior
como el lado no afectado. Ya que los mo mente. Como ejemplo, se han visto pacien
vimientos- elegidos se parecen mucho a la tes que muestran una restitución compa
sinergia flexora y extensora, un paciente rativamente rápida de la funcÍón de la
no" necesita ser independiente de las siner mano, aunque se controlan pobremente.
gias para participar. Los dos movimientos articulaciones más proximales. Sin embar
estudiados son: go, en general, la restitución de la función
de la mano, como la del r~sto de la ex
1. Llevar la mano desde el regazo a la tremidad, se desarrolla de la flacidez a la
barbilla, lo que rE;quiere capacidad espasticid_ad, después decrece la espastici
completa de flexión del- codo {fig. 25). dad, y cesa eventualmente -siempre que
2. Llevar la mano desde el regazo hasta. el progreso continúe-. Esto Concuerda
Ja rodilla opuesta, lo que requiere la ¡con los descubrimientos de Twitchell
extensión completa del codo (fig. "26). (1951).
El P?Ciente está sei;itado en una silla

dura sin brazos. Está apoyado contra el Estabilización de la muñeca
respaldo de la silla, manteniendo erecta la para la prensión
cabeza. La ·mano de la extremidad que se
examina descansa en el regazo, con el La capacidad de estabilizar la muñeca
puño ligeramente cerrado. Para la prime en extensión durante el cierre voluntario
ra prueba, el antebrazo está entre prona- del puño se examina en dos posiciones:
F1G. 27. Paciente con hcmiparcsia derecha (como se muestra en las figuras 22. 23 y 24), siete se~
manas dcsput!s de un accidente vascular cerebral (A, B. C) y seis meses después del ataque (D). (Fo
togr::tmas di: una película.) A) El cierre del puño con el codo extendido ya acompañado de la ex
tensión de la muñeca. B) Cuando se flexiona el codo, también se flexiona la muñeca; no se puede
ccrrnr el puño. C) La paciente hace un esfuerzo fr::i.cas::ido para extender la muñeca; el esfuerzo se
rclh:ja en la extensión de la cabeza, el cuello y el tronco. D) La flexión del codo Yil no itnpide el
cierre del puño.
Fases de recuperación Y. procedi.mientos de evaluación 53
con e1 codo extendido y con el codo fle pinación-pronación y movimientos de la

xionado. Bdjo circunstancias normales, la muñeca, una combinación que muchos in
estabilización de l'a muñeca es automáti diViduos normales tienden a utilizar cuan
ca, peio a menudo se caiece de ella des do se les pide que realicen la· rotación.
pués de Un ataque apoplétiCo. Lá rotacióx:i de la muñeca requiere un;
Mientras las- sinergias ~on dominantes,. alto grado de coordinación y es mucho:
la muñeca tiene una tendericia a flexionar más difícil que la estabilización de Ia mu-:
se cuando se flexiona el codo. En la figu- · ñeca para la prenSión. Para examinar las'
ra 27 se muestra una· fuerte ásoéiación en fases intermedias se deben registrar mo
tre la flexión del codo y la fle'xión de la vimientos aislados de la muñeca de flexión
muñeca. Con el codo extendido; una fija radial y ulnar, pero éstos no se hallan in
ción de la muñeca satisfactoria apareée cluidos en el .sistema de valoración.
automáticamente en el cierre del puño.
Pero cuando el codo está flexionado y el
paciente intenta cerrar el puño, la muñeca La prensión
permanece flexionada. El cierre del puño
que se ve en el lado nonnal en la figu Se registra en la página 2 del sistema
ra 27 B v C («sincinesis de imitación») in de evaluación la capacidad del paciente
dica qu~ el paciente realiza un gran es para abrir y cerrar Ja mano (cierre del
fuerzo para ·cerrar el puño en el lado afee puño y extensión del puño) y para utili
tado. Nótese que en Ja figura 27 A la mano zar varios tipos de prensiones cogiendo
normal no se cierra; aparentemente no diversos objetos.
se requirió un gran esfuerzo cuando el Se hace una lista de los tipos de pren
codo estaba extendido. sión ordenados según su dificultad, empe-
En la figura 27 D la misma paciente, seis @zando con la prensión en gancho, para co
meses después del accidente vascular ce- ger las dos asas de. un bolso colocado en
rebral, demuestra la fijación de la muñeca la mano, y terminando con la prensión es- ·
para la prensión con el codo flexionado; férica, utilizando la prensión de una pe
la influencia de la sinergia ya no estaba lota o una manzana. La liberación de lil
presente en este momento. No aparece prensión no se requiere para la prueba
sincinesis de imitación en el lado normal. de la prensión en.··gancho, pero para los
demás tipos el objeto no sólo se debe
c.oger, sino también soltar. .
Flexión y extensión de la muñeca. @ La prensión later:-al. se utiliza para coger
El puño cerrado ·un objeto pequeño, como una carta, entre
el lado radial del índice y el pulgar. La
Este m~vimiento prueba el control del (j;frensión pallnar necesita la oposición del
paciente sobre la flexión y extensión de la pulgar a uno o más dedos, es un tipo de
muñeca teniendo un objeto en la mano, prensión utilizado normalmente para co
un control que se necesita para muchas ger objetos pequeños y para muchas ac
acth·idades. Se requiere sólo un grado mo-(Q) tividades de la mano (fig. 28). La prensión
derado de flexión de la muñeca debido a cilindrica se utiliza para coger objetos
que la flexión completa se utiliza muy po- más gruesos, como un vaso o una taza
cas veces en actividades funcionales. @(fig. 29). La prensión esférica está al final
de la lista, ya que además de coger y sol
tar una pelota (fig. 30), se puede investí-.
Rotación de la m~ñeca gar la capacidad del paciente para coger,
soltar y lanza.r una pelota. Estas últimas
Si la mano se puede mover suavemente actividades mencionadas son más difíciles
de un modo circular, la recuperación está para los pacientes con hemiplejía, ya que
muy avanzada. Cuando se examina este requieren un rápido cierre del puño y una
n10\·imiento, el antebrazo del paciente está liberación rápida y el control coordinado
estabilizado en pronación para prevenir de la extremidad completa. En todos los ti
una combin~ción de movimientos de su pos de prensión las ejecuciones de los dos
Fic. 28. Prensión palmar; de la

misma paciente con hemipare·
sia derecha, seis meses después
del ataque. Se tiende un lápiz a
la paciente sin darle insJruccio
nes de cómo cogerlo. A)· Mano
normal. B) Mano · afectada. La
prensión ·palm;:ir se realiza por
flexión conjunta de los dedos y
oposición del pulgar. Nótese el
parecido con la prensión de las
yemas.
lados se comparan y se tiene en conside lado a otro». Primero los ejecuta siempre
ración la habilidad de la mano -derecha el lado normal, y después el lado afee-
o izquierda- del paciente. tado.
Lós movimientos individuales Movimientos individuales de los dedos·:

del pulgar
Se hallan descritos brevemente en el lu
Por motivos de estandarización, las ma gar apropiado. Se espera el control aisla
nos del paciente descansan en el regazo do de la Oexión y extensión en las articu
con el !ado ulnar hacia abajo. Los dos mo laciones metacarpofalángicas del índice
vimientos del pulgar ·que se investigan se y del dedo medio antes de poder realizar
pueden entonces explicar al paciente como la abducción radial y ulnar. Es particu
«arriba y abajo» y movimientos de «un larmente importante. prestar atención a
Fases de recuperación y procedimientos de evaluac"ión
la abducción radial del dedo índice para Fase 1. ¡ Flaccidez.

Contrarrestar la tendencia a la abducción
ulnar que se ·observa comúnmente durante Fase 2.
Muy poca o ninguna flexión ac
la exten·sión del ~edo, y para prevenir la tiva del dedo.
atrofia de los músculos del espacio in·
teróseo que hay entre el pulgar y el ín Fase 3.
Cierre del puño; ut~lización de I<i
dice.
Si se intenta comparar el restableci
'
prensión e11 gancho pero sin libe~
ración; no hay ex·ten.sióri volun-1
miento de la funGión de la mano con l~s taria del dedo; posiblemente, ex
fases de recuperación sucesivas señaladas tensión refleja de los dedos.
para la extremidad considerada como u'n
todo, la clasificación aproximadamente se Fase 4. Prensión latera~, libera~ión por
ría como sigue: movimiento del pulgar; extensión
FIG. 29. Prensión cilíndrica. La

prensión es funcionalmente satis·
factoria, pero imperfecta.
56 Reeducación motora en la hemlplejí~
semivoluntaria del dedo, en pe Fase 3! Flexión de cadera-rodilla-tobillO1

q~eño grado. .en la posjción de lientado y dc
J!ie. ~ 1 '
Fase 5.\ Prensi~~. __ p_aima; . posibleffi~nt~
pieñs16Ii 'esférica· y c;:ilíndrica d~ Fase 4. j Sent~o, flexión de la rodilla máS
bilmente realizada y con .utiliza. · de 90 gra_dcis c9n el pie· sobre -~l
cióii "fwÍcional limitada; exted suelo resbalando hacia atráS;
sión vólunt3ria de ios dedos, 1ell. dorSiflexión- voluntaria del to'G}
gradó variable. · llo sin .·levantar

el pie del Suelo.
,_
Fase 6. iTodos los tipos de prensión bajO Fase S. .De....pie,·· flexión de la rodilla sW
¡
control; mejora de las habilida soporte de peso aislado, ·la cadb
des; extensión completa y volun-· ra extendida o casí exi:endi~a;~
tariá de los dedos; movimientos .pie., dorsiflexión aislada del . tb
individuales. de los dedos/ menos billo, · con la rodilla extend.ida,
correcto que :en el lado opuesto. con el talón hacia delante en l?9"
sición de un paso cortor
Fase 6. De pje abducción de_ la cadera

PRUEBAS MOTORAS:, 'en un grado mayor que el obfe.
TRONCO Y EXTREMIDAD INFERIOR 1 nidó de la elevación de la pel
vis; sentado. acción recíproca de
Por razones prácticas se -examina al pa los músculos. obturadores inter
ciente primero en posición supina, luego no y externo, resultando en una
sentado, después de pie, y· finalmerite, ·si rotación hacia dentró y hacia1
el paciente camina, se analiza su modo de fuera de la pierna en la rodilla,
andar. Estas pruebas, como se ha seña combinada con la inversión y r
lado en la página 3 del sistema de evalua eve1·sión del tobillo. ·
ción, son lo suficientemente explícitas por
sí mismas para que sea necesario discu- La contracción recíproca de los múscu
tir aquí cada tina de ellas por separado. los semi.tendinosos y del bíceps femoral
Ya que es importante valorar la con- ~e puede verificar palpando sus tendones
ducta de la extrerilidad inferior en distin- en la rodilla. Esta acción reciproca, distin
tas Posturas del cuerpo•. el espacio desti- guida de su acción sinergistica durante la
nado a la posición supina en el sistema de flexión de la rodilla, indica ·un alto grado
evaluación es bastante limitado. El estado de restablecimiento de Ja función del sis
de las sinergias flexora y extensora y la tema neuromuscular; su acción recíproca
abducción y aducción de la cadera deben ha sido, por tanto, elegida para represen
ser brevemente anotados.. Como ayuda tar la fase 6.
para el examinador, un ·procedimiento es- Cuando se examina a un paciente, no
tandarizado para la prueba debe seña- es raro encontrar que las extremidades
Iarse en· una hoja aparte. Las pruebas superiores e inferiores pertenecen a dis
realizadas en la posición de pie y seI).tado tintas fases de recuperación. Frecuente
ofrecen información adicional sobre el es- :;,, mente, la extremidad inferior está menos
_Eldo de Ias sinergias de la extremidad. El afectada que la superior, pero también
restablecimiento de la función de la ex- ocurre a la .inversa.
tremidad inferior, en términos de fases de Se registra entonces el estado ambula·
recuperación, se puede expresar como torio del paciente, y si el paciente está su·
sigue: ficientemente recuperado, el examinador
· procede al análisis de su modo de andar
Fase l. Flaccidez": anotando las desviaciones observadas en
el tobillo, la rodilla y la cadera. Es esen
Fase 2. Movimientos voluntarios m1n1- cial la familiarización con el material con
mos · de la extremidad inferior. tenido en el capítulo 4 y con el sistema
detallado de análisis sobre el modo de an No hacemos estas afirmaciones para de
dar (tabla II) Para esta parte del examen. salentar la experimentación con· sistemas
más cortos. Al contrario, dicha experimen
tación e·s· deseable, aunque un sistema así
SISTEMAS DE EVALUACIÓN producido no se .pueda probar como acep
ABREVIADOS table universalmente, debido,·en este mo
inento, a que las necesidades varían mu
Ha habido frecuentemente una necesi cho en las .distintas instituciones.
dad de un siste;ma corto cuando se ha re
querido una apreciación motora y senso
rial menos detallada. Con el sistema largo
como modelo, se han preparado varios BIBLIOGRAFlA
otros sistemas cortos, pero éstos no se
incluyen aquí. Sin embargo, creemos que Lovett, R. W.: The Treatment of Infantile
IoS sistemas cortos ya preparados no son Para!ysis. 2.• ed. Blakiston, Philadelphia,
del todo satisfactorios. Son menos infor 1917, p. 136.
mativos con respecto al estado de recu Reynolds, G.; Archibald, K. C.; Brunnstrom,
S., y Thompson, N.:. Preliminary report on
peración de un paciente y sus progresos. neuI'omuscular function testing of the up
Además, no revelan claramente la base per extr_emity in adult hemiplegic patients.
fundamental para la evaluación del pa Arch. Phys. Med., 39: 303, 1958.
ciente, y -los procedimientos terapéuticos, Twitchell, T. E.: The restoration of motor
por tanto, son menos apropiados para los function follo\'.ring hemiplegia in man.
propósitos de aprendizaje. Brain, 47: 443, 1951.
Capítulo 3
PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIÓN
La información contenida en los capí sinergia es fuerte. Esta demanda no sólo

tulos precedentes ha sido para informar no se realizaría sino que violaría los prin
al estudiante del comportamiento motor Cipios fundamentales del aprendizaje. Re
y las fases de recuperación de los pacien petidos fracasos por parte del paciente
tes con hemiplejía. Esta información, jun para llevar a cabo las tareas que se le pi
to con el conocimiento de los estudiantes den, le conducirían a la frustración y al
en neurofisiología y neuropatología y su desaliento, y más pronto o más tarde su
familiaridad con los resúmenes del apén friría la motivación. La confianza del pa
dice, debe contribuir materialmente a ciente en el fisioterapeuta se minaría, ya
aportar la base fundamental para los pro que el paciente creería intuitivamente que
. cedimientos de rehabilitación que deben el terapeuta tendría que saber más para
llevarse a cabo. pedir lo imposible. Las s~siones ·de reha
bilitación se deben planificar de tal ma-'
nera que él paciente -sólo tenga (¡ue rea
lizar las tareas que pued"e realizar o casi
ASPECTOS PSICOLÓGICOS realizar. El éxito, sin importar lo peque·
ño que sea, es una recompensa importan
Una relación constructiva paciente-tera=. te, mantiene el interés y las motivaciones.
peuta requiere del paciente una confianzá' En el primer encuentro con el pacienté",
en la capacidad del fisioterapeuta para re-. el fisioterapeuta debe demostrar Uñ inte:
solver los problemas que tiene cteiantef rés genuino y sin prisas sobre el bienestar
Éste, también, debe tener confianza en su del paciente, pero debe evitar preguntar
propio conocimiento, capacidad y juicio. demasiado sobre el curso de la enferme
Cuanto más entienda el fisiot~rapeuta las dad. Si ha leído la historia del paciente,
dificultades sensitivomotoras del paciente, · está completamente orientado en este as
mejor equipado está para dirigir los pro pecto, y muchas preguntas son innecesa
cedimientos de rehabilitación. Este cono rias. Con intención de informarse, charla
cimiento, el paciente lo nota -casi inme un ratito con el paciente, y después in
diatamente. Se desarrolla un esquema tá troduce los procedimientos terapéuticos,
cito entre el instructor y el paciente, y se pero sólo gradualmente. Es mejor pecar
ajustan las etapas de una aventura de coo por defecto que no por exceso du-rante la
peración. Inversamente, si se carece de primera sesión. El fisioterapeuta debe ob
esta comprensión, el paciente se siente en servar cuidadosamente las reacciones y ac
fermo más fácilinente y es reacio a realizar titudes del· paciente, ya que estas 9bser
el esfuerzo que de él se requiere. vaciones le servirán de guía para la pró
Sería completamente inapropiado espe xima sesión. Normalmente, aprecia en el
rar que el paciente aprendiese el control paciente una actitud optimista, pero no
de movimientos articulados aislados de se deben hacer predicciones ni promesas
uno en uno cuando la influencia de la con respecto a su recuperación.
La habilidad técnica que necesita el a la postura de la cadera mencionada; la

fisioterapeuta y el juicio ·que debe poseer flexión de la· rodilla aparece simultánea
con respecto a los pacientes con hemiple mente~
jía sólo se puede!) obtener por la pericia
clínica. Sin. émbargo, se espera que los .POS~·~~-;;~~-¡;;~~~cf.illferió1:.
procedimientos que se ofrecen en los ca En 'el momento en que la si.nei'gi3. ·eXteh
pítulos de capacitación· s~rvirán para este sora de la extremidad inferior esté com
fin, a saber, introducir al-estudiante en un pletamente desarrollada puede aparecer
enfoque neurofisiológico para la terapia una postura de la extremidad diferente.
de movimien.to, un enfoque que ádemás En este moinento, la espasticidad de los
tiene muchas implicaciones psicológicas músculos extensores excede a menudo de
así ·como aspectos técnicos. · la de los lnúsculos flexores. La consiguien¿_
te postura,: . ~~. c~.~~c.teriza de ·1a ~~e~ic;)~
y la .~d1:1<?~~.?~:.. .d.~·1~. ~<lera~ extensión· dej
la roc;lilla,.. Y. Jl~xión·: pla"Q.tai del tobjlló:
. LA POSTURA EN LA CAMA Cuando existe una severa espastiCidi:l.den
Y LOS EJERCICIOS EN LA CAMA . los músculos ,aductores, el paciente pue
de coger el hábito de colocar el pie µor
LA POSTURA EN LA CAMA mal debajo. de la pierna afectada; esto
permite a la extremidad afectada aducirse
Se dirige la atención .a la póstu.ra del más de manera que resulta una postura de
paciente en la cama mientras permanece piernas cruzadas.
la condición flácida; las extremidades se

deben colocar en las posiciones más fa PoS~ura en la cailla:·reCóinéildada. Extr~e-J
vorables sin interferencia de los múscu midád inferior:' Cuando el pacieilte · eStá
los espásticos. Esto con~tituye a menudo echado ·de espaldas se recomien·da la si
responsabilidad de ·la enfermera mientras guiente postura de cama, para alternarla
el fisioterapeuta no puede ser llama<;lo con una posición lateral: ligera flexión de
para ver al paciente. Es por tanto esen cadera y rodilla, mantenida por una pe
cial que las enfermeras estén inforn1adas queña almohada debajo de la rodilla; so
sobre la ·influencia de las sinergias bá porte lateral de la rodilla para prevenir
sicas de las extremidades en la postura la abducción y la rotación externa de la
del paciente con hemiplejía en la cama. cadera; y soportes apropiados de las ro
pas de. la cama para prevenir su presión
Postu.~a· t1exora. Extremidad inferior. sobre el pie. ·
Los pacientes encamadÓs que no han sido · La:.p'éi~ción flexionada de rodilla .y Ca-,
visitados durante algún· tiempo, tienden a dera·-se··r.ecomienda·.debido· a que· la··fl~7"-',
una postura de la extremidad inferior que xiÓñ~t~~r.Ocli_Ir~::mcI~So en pequeño gra:.~ ·.
cons"iste· eh .1a· _rotació'ii. eX.terria y. abduf gQ.~"p_~_:.\.jil _Ef(ect.o inhibitorio sobie:_Jó~: ...
ción de. l::i cadera y la flexión de la .rodillh n'lllsculos extensores de la rodilla y el to::.
del lado afect'J.dO. Esta postura se d.ebe billo, Por tanto· contrarresta el desarro~ro
en parte a factores IDecánicos y en parte .. de una tensióri incontrolada, excesiva en...
a factores neurológicos: mecánicos, debi esto"s. fuúsculos, que dificultaría la ambU?

do a que la distribución del pesOen una !ación·. .j ·
extremidad inferior fláccida causa la ro Sin··eínbargo, si predomina la _sinergia
tación externa de la cadera, y pórque el flexora sobre la sinergia extensora en la
peso de las ropas de la cama sobre la ex extremidad inferior, la posición de cadera
tremidad tiende a mantener la posición y rodilla flexionadas es inadecuada en la
descrita; Qt.11rnló~cos, porque las posicíol cama y la rodilla debe mantenerse exten
nes de las art1cµ1 C1ones de la cadera y Id dida. Evidentemente, la elección de la po
rodilla corresponden a las· de la sinergia sición de cama debe ser determinada so
flexora... Cuando aparece esta sinergia,· 1a bre una base individual. (En el capítulo 5
tensión ~ftiuscular dé los músculos abduc se discute el caso de un paciente que exhi
tores y _r1exores de la cadera ~ontribuye be un marcado predominio de flexión en
1
'rocedimlentos de rehabilitación 61
la extremidad inferior y está ilustrado es más difícil porque requiere Ja part1c1·

~n las figuras 57 y 58.) . pación activa de las- extremi~ades afec
tadas. La paciente de la ilustración es in
Postura en 1_a .cama ·recoµiéndada. E~tre· capaz de controlar su brazo izquierdo, por
midad súPerlor"'"La extremidad superior lo tanto utiliza la mano normal para le
se apOya en uná. almohada en una posi· vantarlo. La extremidad inferior afectada
::ión cómoda pata el paci~nte. La abduc se coloca en un~ flexión parcial, y, si es
.:iión del húmero con respecto a la escá necesario, se estabiliza momentáneamen
pula se debe evit.ar; ya gue priva a la ar te en ·esta posición ayudado por el tera
ticulación del hombro de la acción esta peuta. La figura 31 A muestra la posición
bilizadora de la porción inferior de la fosa inicial a partir de la _cual el paciente in
· :r!enoidal de la' Cabeza del" húmero y afloja tenta girar. Los rnovi_mientos de la extre
la paÍ"te superior .de la cápsula, predispo midad ayudan. sustancialmente en el giro
niendo, por tanto, para una subluxación de la pelvis y lá parte superior del cuer
de la cabeza humeral (Basmajian, 1966). po. En la figura 31 -B se ha realizado el
Manejando al paciente, se evita la tracciOn giro, guiado por el terapeuta. Cuando
5obre la extremidad afectada y se le ense aumenta el control, el giro se realiza como
ña a utilizar su rilano normal para apoyar un movimiento continuo de la posición
~l brazo afectado cuando se da la vuelta supina a la posición echada de lado.
~n la cama. (El papel de los músctilos para
prevenir la subluxación de la articulación Posición prona .para «abrir» las art~~µ.
:le! hombro se discute más adela11te en est~ laciones flexionadas. La posición 'prona
mismo capítulo.) es inconveniente para muchos pacientes
apopléticos mayores que encuentran que
EJERCICIOS EN LA CAMA esta posición es incómoda y restringe su
respiración. Otro·s. pacientes,· sin embargo,
: Movimientos· ayudados activoS y pasivos~ como los niños con parálisis cerebral, no
Para la elección de los ejercicios en lá. ponen reparos para volverse boca abajo,
cama, el fisioterapeuta debe guiarse -por y se pueden q.tilizar las manipulaciones
las instrucciones recibidas del médico res recomendadas por Fay (1954) para ((abrir»
ponsable, por la in.foÍ-mación encontrada las a ticulaciones mantenidas en flexión
en el registro del paciente y por su propio como resultado de la espastici a .
buen juic_io. Primero, se realizan los movi Para las manipulaciones de la extremi
ffiientos pa:sivos de las extremidades, y dad superior, un paciente adulto está
después se desarrollan los movimientos echado cerca del borde de la mesa de tra
activos ayudados. El programa se extiende tamiento, con la cabeza girada hacia el
para incluir la cabeia, el cuello y el tron lado afectado. El codo flexionado se ele
.:o. También se enseña al paciente cómo va hasta que el brazo superior está hori
darse la vuelta en la cama mientras se pro zontal, después se gira el hombro hacia
tege el brazo afectado; aprende a sentar dentro y ·mediante un movimiento de
<;e y a volver a la posición echada de arrastre se· coloca el dorso de la mano
lado. bajo las nalgas. Fay (1954) afirma que en
la locomoción animal primitiva la última
Cambiar de la posición supina a la po-, posición de la extremidad constituye el
. sición echada de lado. La mayoría de' final del movimiento de flexión, por eso
!os pacientes encuentran más fácil girar la tensión de la flexión disminuye y de
hacia el lado afectado, ya que esto requie saparece en preparación para el movi
re muy poca o ninguna actividad de las miento de extensión. Entonces la manipu
extremidades paralizadas. Se coloca el bra lación continúa y el brazo se coloca en una
1.0 afectado pegado al cuerpo, y el pacien dirección hacia delante y hacia fuera que
te gira sobre el br:azo afectado, a lo que no representa el movimiento de extensión.
hace objeciones a no ser que le produzca El movimiento completo sigue una trayec
dolor. El giro hacia el lado no afectado toria giratoria que se parece al movimien·
.::stá ilustrado en la figura 31. Este giro to de «crawb) del nadador.
FIG. 31. Cambio de la

posición supina a la
posición echado de la
do (véase el texto). La
paciente, de 71 años,
tiene una hemiparesia
del lado izquierdo de
tres meses de dura
ción, como resultado
de una trombosis de .. -
la arteria cerebral me
dia. A) Posición inicial.
B) Se ha terminado el
movimiento.
que el paciente puede no.tener control vo·

luntario. Cuarto,1es esencial la Orientación
de la extremidad superior hacia la posi
ción erecta en fecha temprana porque sen
La posición de sentado se utiliza eri tado se realizan actividades funcionales
cuanto es posible para la rehabilitación. muy importantes; no tiene necesariamen
Primero;; en posición sentado, el paciente te lugar una suma directa del control del
tiene una oportunidad para mejorar el brazÜ de la posición supina a la posición
equilibrio del tronco y obtener un control de sentado.
del movimiento simple del tronco. segun;
do,lsi el terapeuta se sienta en frente del
paciente, se hace más 'fácil la comunica EQUILIBRIO DEL TRONCO 1
ción entre los dos. Un encuentro cara a (véase también capítulo 5)
cara tiene _valor con respecto a todos los
tipos de pacientes y e;; indispensable si Muc;hos pacientes con hemiplejía tienen
el paciente es ·afásico. Tercero, Se pueden un buen equilibrio del tronco muy pronto
emplear movimientos del tronco guiados después del ataque, pero otros tienen una
por el terapeuta para provocar o facilitar tendencia a desviarse de la postura del
ciertos movimientos del brazo sobre los tronco simétrica normal cuando est::i.n
Proce'dimientos de rehabilitación 63
fiG. 32. Equilibrio del tronco. A) El fenómeno de la inclinación. La paciente es Consciente de la

tendencia a la inclinación y se agarra al borde de la silla con la mano derecha. Cuando no se la
observa. la inclinación aumenta. B y C) Son provocadas respuestas de equilibrio (véase el texto).
sentados. Esta tendencia:· pueq.e ser evi miento, sin en1bargo, estos músculos no
dente cuando el paciente se sienta en una vuelven el tronco hacia la línea media.
silla de ruedas, pero para un examen más Más discusión sobre este fenómeno se
completo y para la capacitación del equi encuentra en el capítulo 5.
. librio del tronco se coloca al paciente en La manifestación de que la inclinación
una silla dura sin brazos. del tronco ocurre hacia el lado afectadc;:>
no pretende establecer que esto sea uni
El fenómeno de la inclinación~ Para ob versalmente así. Ocasionalmente, se pue
servar el fenómeno de inclinación, se sien de óbservar una ligera desviación del
ta primero al paciente en una silla en una tronco hacia el lado no afectado. Esta des
¡::iostura simétrica y separado del respaldo viacióh, sin embargo, aparece como una
de la silla. Cuando se le deja sin ayuda, postura bastante estacionaria, no como
el tronco· del paciente empieza a inclinar una inclinación del tronco que aumenta
se hacia el lado afectado, como si fuese gradualmente. Posiblemente, la desviaciór,t
imantado, y si no se corrige la inclinación d€il tronco hacia el lado no afectado ·se
se puede llegar a caer. puede explicar como un hábito compen
La paciente de la figura 32 se inclinaba sador que el pacjente ha adquirido P.ª
normalmente hacia el lado afectado cuan ra evitar inclinarse hacia la dirección
do no era observada. En el momento de opuesta.
hacerse la fotografía fue aparentemente
consciente de la tendencia y se afianzó Re;spuéstas provocadas de equilibrio.
agarrando el lado de la silla con su mano Con intención de provocar respuestas de
derecha. equilibrio, la postura c;:iel tronco en posi
Es bastante peculiar que la inclinación ción sentada se desarregla deliberadamen
pueda ocurrir hacia el lado afectado, ya te hacia las direcciones delante y atrás y
que una vez el centro de gravedad de Ja hacia un lado u otro. Par<l evitar el temor
parte superior d~l cuerpo se ha cambiado del paciente, primero se le explica el pro·
ligeramente hacia esté lado, los músculos cedimiento. Se le empuja fuera del equi
del tronco del lado no afectado deberían librio, primero suavemente y luego más
resultar suficientes para corregir el movi· vigorosamente. En la figura 32 B y C, el
64 Reeducación motora en la hemj.,
«empujón>) fue exagerado. Nótese cor•·

la paciente se aguanta el brazo afect
para proteger la articulación del homl.
Esta. postura también impide que el p ...
c.iente
mal. Las ~.g.~.Ef.-.·º~}~ ~.ill.-"-.~~
.
s. . i::·. . re~puest~s . d~, equ1hbno'"en
· róc>rnentO "iiO~Só'ii"B.iliOiTiáticiS:"·pero ~e ·. ~
.¡?·
...i;i .Ia.. ·l".ªº? es~
t·üairiiente~·:et~PáCié.nte-. ·pueae·~1iac·er: ·i!fj.

IIgefi.1Pí~ón:~~'i~~~dV~rtTí:161'
ES'.Particuw·
larmente importante alterar ei equilibrio
en la dirección en la que el paciente tien··
da a inclinarse. En la ilustración están acw
tuando dos terapeutas, pero t.1:na persona
de pie detrás del paciente puede también
manejar la situación de un Ínodo seguro.
DOBLAR EL TRONCO HACIA otLANTE
Y Q.BLICUAMENTE HACIA DELANTE
Estos movimientos se llaman aquí «<lo1

bieceS. del tronca» porque se le dice al
paciente que se doble hacia delante, pero·
quizá sería mejor refedrse a ellos como
«inclinación del tronco)>, ya que principal
n1ente tienen lugar en la cadera y consis
ten en movimientos del tioneo con res
pecto a los muslos, con muy poca o nin
guna ventroflexión de la columna ver
tebral.
El paciente se sienta en una silla de
respaldo tieso y se apoya el brazo afec
tado como antes. Para las primeras prue
bas, y durante el tiempo necesario, el te
rapeuta guía los movimientos del brazo
y del t-ronco manteniendo sus manos bajo
los codos del paciente (fig. 33). Si el equi
librio del tronco del paciente es pobre, el
terapeuta puede utilizar sus propias ro
dillas para estabilizar las rodillas del pa
ciente, ya que la rodilla del lado afectado
tiene tendencia a la abducción. En el caso
de la paciente de la ilustración, no se
requirió dicha estabilización.
Mientras el tronco se inclina hacia de
lante, el terapeuta guía los brazos del pa·
ciente para conseguir los movimientos es
capular y glenohumcral. Debido a que el
111úsculo serrnto onterior puede no funcio
Fu:. 33. Inclinación del tronco hacia dclantcl
nar en el lado afectado v los músculos
El movimiento hacia delante es guiado por el
antaQ"Onístas pueden esta; contraídos, el
fisioterapeuta, que sostiene los dos codos de la ~
paciente (B), y d movimiento de vudta se realiza instructor ayuda sua\'emente el n1ovimien- ·
sin apoyo (A). to hacia delante dfl la escápula si consigue
J,,._ ~,_? ?.- ~p.Q ."-"~ '~&-- '.::\ """-'- i ~,.l~ __&__,.__ 1' <4-"- j.9 _QC.,,._: l•
~<.....,.L
!l'~ii•'Vientos de rehabilitación
. 65
./ :
Móf,,t:ar el borde medio de la escápula;
9!'G"lebe evitar la tracción del brazo.
·ºii ··movimiento es más· duro y exigente 1
e9i [érminos de Control del. tronco si se 'J
realiza '.en· direcciones oblicuas, hac_ia de- ·
!ante a la izquierda y I:iacia delante a la
derecha. Cuando el terapeuta guía estos·
01 ovimicn'tos se sugiere que" asuma la po
sición de pie, ya que de esta manera lo
puede seguir n1fts concienzudamente y
tiene el equilibrio del paciente bajo me
jor con.trol.
r,a··iriélinación hacia delante del tronco,
ya sea recta u oblicua, implica la acción J
de los dos músculos obturadores y ·de lo$
extensores de la cadera, y se empleaD.
como un. paso preliminar 'para provocar las
respuestas de estos músculos como flexo!
res de la rodilla. Este procedimiento se
discute 1nás an1plian1cnte en el capítulo S.
ROTACIÓN .DEL TRONCO
El paciente sostiene su brazo afectado

. co1no antes· y el terapeuta se sienta en
frente del paciente y guía el mo\·imiento.
.En algunos casos el terapeuta puede es·
tar de pie detrás del paciente para apre
ci?r la rotación (fig. 34). La rotación del
tronco se realiza primero suavemente v
en a!Cance pequeño, después el alcance
se aumenta gradualmente. Durarite todo
el moviniiento, el paciente mira recto ha.:
cia delante, Jo que resulta no sólo en movi
miento de la parte superior del cuerpo con
respecto a la pelvis sino también en Ja ro
tación del tronco con respecto a la cabeza
y al cuello. Se obtiene, por tanto, una cier
ta movilización del cuello sin que el pa
ciente. lo note. Tiene lugar la rotación adi
cional de la cabeza si ésta gira comple
tamente hacia Ja derecha mientras el tron
co gira hacia la izquierda y vice\·ersa.
Podría confundir al paciente que se le
pidiese girar el tronco hacia un lado y la
cabeza hacia el otro, y por tanto se evitan
estas instrucciones. Se pueden conseguir
movin1ientos de la cabeza en las direc
ciones deseadas casi auton1áticamente si
el terapeuta den1uestra el mo\·i111iento v

F1c. 34. Rotación del tronco. Nótese el modo
en Que la paciente sostkm: d brazo afectnclo. El
alienta ni paciente a. «mirar sobre el hon~ lisioterapeuta guía el mo\:imi..:n10 parn obtener
bro». Si se guía la rotación del tronco mavor rotación. A) Rotación h;1cia el Indo afee·
despacio y rítmíCan1ente, el paciente no - tado. 8) Rotación hacia el Jallo normal .
.._~-~,~ ,Q_,r;:
necesita prestar atención a la dirección de flexión y en la extensión, y en los movi

este movimiento, y entonces las instruc mientos de rotación y de inclinación. Se¡
ciones, «mire a la derecha, mire a la iz pue"de incluir un «alargamiento espinal~
quierdan, se pueden dar con un ritmo co manuar-pói' _;traC~i9Il:~~éI~')a".Cábe~.
rrespondiente al movimiento. del tronco. El ·control neuromµscular de los movi
Si aparece confusión, se le dice al pacien mientos de la cabeza y el cuello, dentro
te que se olvide de los movimientos de de un alcance disponible, existe normal
la cabeza y mire recto hacia delante. mente después_ de un ataque apoplético,
En la posición neutral, antes de que y puede utilizarse para facilitar los movi
empiece la rotación del tronco, los brazos mientos del cinturón del hombro Sobre
del paciente están pegados al cuerpo y los qu~ el paciente tendrá muy poco· o
relativamente relajados, excepto para la ningún control. .Como ejemplo, el mús~
presión hacia arriba sobre el codo del lado lo trapecio superior· puede contraerse f
afectado. Mientras el tronco gira, el pa cuatj'do se 'aplicá úná resistencia··a·la"inJ
ciente mantiene firmemente agarrado el clinación .del lado de la cabeza, aunque
codo afectado, y los brazos se mueven el paciente puede ser incapaz de utilizar
rítmicamente de un lado a otro; los mo el mismo músculo .si intenta e1evar el Cin
virriientos principales son la abducción del turón del hombrci. ;
hombro de un lado y la aducción del hom :bebido a que en el método siguiente
bro del otro lado. Cada vez qúe se invier las manos del fisioterapeuta estarán ocu
te el movimiento, se bajan los brazos a padas· aplicando resistencia, el brazo afee.
la posición inicial antes de que el tronco tado del paciente se coloca en una mesa
gire hacia·el otro lado. El brazo afectado cercana en posición abducida con el codo ~.
se puede conducir pasivamente durante flexionado y el antebrazo y la mano apo
varios días, pero antes de pasar mucho yadas.: El. fisioterapeuta coloca una mano
tiempo se puede esperar alguna participa sobre la región acromioclaviculai-, la otra 1
ción activa de estos músculos. Se provoca mano sobre el lado de la cabeza del pa: t
¡'
un patrón total de tronco-cuello-brazo. ciente que eStá inclinada hacia el hombr?,
i
Los componentes del hombro de las si y da las instrucCiones <"(mantenga», o «no·
nergias flexora y extensora se provocan me deje empujar su cabeza para separar}~· 1
alte'rnativamente y son iniciados, o re~ de su hombro)}, Si se consigue 1:J.Da' co.11- 1
forzados; por los reflejos tonicolumbar y . tracción de alargamiento o isométrica, si•
toniCOcei-v:ical. Si la unión entre los com- · gue. _uha contracción de acortámiento. Du l
poilente·s·· de la sinergia es fuerte, ·1a ro ra"nt'ei ·i~te'~·pró"c'é:dimiento se a·pnc·a:··re.Sfs.
tación del tronco puede provocar una si tenciá sobre el hombro así como sobre
nergia extensqra completa (que incluye la cabeza; la atención del paciente se di
l'
la extensión completa del codo) en los rige sobre el movimiento de la cabeza y
pacientes que no pueden realizar volun experimenta la sensación de «posesión)),
tariamente ninguna de las partes de la _Después, el paciente concentra su esfuer
sinergia extensora. Dicha extensión tiene zo en mántener el hombro «pegado a la
lugar cuando el tronco gira hacia el lado oreja)), y se acrecienta la presión· sobre el
normal y la cabeza gira hacia el lado hombro. La tensión de los músculos ele- ,
afectado. vadores del hombro, que se ha producido.
durante la resistida inclinación de la c~
beza, puede por tanto conseguir materia
MOVIMIENTOS DEL CUELLÓ lizar la elevación voluntaria del hombro.
Y DE LA CABEZA
Entre los individuos mayores son co CAPACIDAD DE MOVIMIENTO

munes las restricciones en la capacidad de DEL HOMBRO (Enfoque preliminar)
movimiento de.la cabeza y el cuello, y los
pacientes apopléticos no son excepciones.' Parece existir una relación definida en'
Se puede obtener un cierto aumento en tre el dolor del hombro y la contracción
la flexibilidad de la espina cervical en la de los músculos espásticos de la articu
Procedimientos de rehabilitación 67
!ación del hombro. Si el paciente indica

dolor, la tensiQn muscular aumenta, con
¡0 que se agrava el dolor en el movimien·
to pasivo.
La movilizacióri de 1a articulación del¡ Si el ·paciente se sienta en la parte de·
hombro sin la contracciQn enérgica de; lantera de la silla e inclina el tronco hacia
los músculos tensores es po~ lo tanto de· atrás hasta apoyarse en el respaldo de
seable. , la silla, se puede obtener una." breve acth
Los pácientes que experimentan dolor vación bilateral de los múScu1oS ··flÉ:X:ores
cuando el fisioterapeuta intenta moverles de la cadera. Para una mayor capacidád
el brazo con respecto al tronco no deben de movimiento, el paciente da un cuar·
realizarlo durante los movimientos del to de vuelta sobre la silla hacia el lado
tronco que, si son guiados correctamente, normal o se sienta sobre un taburete sin
resultan muy favorables para la movili· respaldo. Los músculos flexores de. la ca· ,
zación· del hombro. Por ejemplo, cuando <lera responden coñ una contracción de
el tronco se inclina hacia delante, los alargamiento cuando el tronco se inclina
codos sostenidos por el terapeuta se mue· _hacia atrás y con una contracción de acor
ven hacia delante, y cuanto mayor sea la tamiento durante el movimiento de re·
inclinación del tronco, más movimiento tomo. Se activan asimismo los músculo$
se obtendrá del hombro (fig. 33). De un abdominales. La -mayoría de los pacientes
modo similar, la rotación del tronco se Se sienten inseguros al principio y se de·
acompaña de movimientos alternos de ben realizar medidas de seguridad ade·
aducción y abducción (fig. 34). Así, indi· cuadas, pero muy pocos fracasan en este
rectamente, se obtienen movimientos del movimiento dentro de un alcance corto
hombr6 sin dolor. o moderadamente amplio.
L8. ausencia de dolor se puede explicar Los músculos flexores de la cadera pue
como sigue: den ser empleados para el equilibrio del
@ El_ paciente se encuentra ~o por· tronco en dirección anteroposterior, o pa~a
que se sostiene el brazo afectado Y~por flexionar el muslo con respecto ·al tronco.
tanto capaz de prot(,:!ger el hombro.\é)Su Su función de equilibrio del tronco bila
atención se dirige hacia los movimientos teral es esencial en una reacción de equi
d~ncG;--Y cualquiera de ell~es difí·
librio, provocada automáticamente para
cilmente notado por el paciente.Q¿jDuran· prevenir una caída. Dicha función de los
te la rotación del tronco. los reflejos lum· músculos flexores de la cadera puede ser
bares }' cervjcales intervienen en la produc· mantenida en pacientes con hemiplejía,
ción de un in~r·emento y una disminución aunque no se materialicen activaciones
alternativa en la tensión del músculo ma~ unilaterales de los mismos músculos en la
yor pectoral del lado. afectado. Cuando la flexión del muslo con respecto al tronco.
tensión en este músculo disminuye, puede El equilibrio del tronco se puede utilizar
continuar la abducción en un mayor al· por lo tanto como preparación para la fle
canee sin que el músculo presente resis· xión del muslo.
tencia y sin dolor. Cuando durante la ro·
tación del tronco los músculos abducto·
res empiezan a participar activamente, se CONTRACCIÓN UNILATERAL
puede esperar una liberación adicional de DE LOS MÚSCULOS FLEXORES'
la tensión de! músculo pectoral mayor y DE LA CADERA
se reduce el dolor en la abducción.
Ininediatamente después de una incli·
Una vez que el paciente está confiado nación del tronco hacia atrás o mientras
en que no se va a producir ningún dolor, dicha inclinación continúa progresando, el
pueden comenzar los movimientos ayuda· paciente hace un esfuerzo para flexionar
dos del brazo con respecto al tronco. Es· el muslo con respecto al tronco. El mo·
tas técnicas se discuten más adelante en mento de este intento es crítico, ya que
este capítulo. se debe realizar antes de que la tensión
68 Reedu.cación motora en la hemiplejía
.I
fláccida (fase 1) termina y empieza· a de
sarrollarse la espasticídad (fase 2), hasta
alcanzar su plenitud (fase 3). Simultánea
ment~. aparecen de manera gradual las
- ·"".-:.:·e; sinergias básicas de la extremidad y evi
··n.te.:.~(i"ñfrác..1
.;'J~,~-.-,.-" ·~·~-··- ....,,_,..,_.
dencian su influencia sobre ·1a realización
'tb;.teI··térapeuta··ayu motora hasta la exclusión de otras com
·~:de~Ja•;_c,aáe~uStd*IO. ·.SJI binaciones de movimiento.
Y:1ii.ta:r_{~t/p1e;.~r")d~~ii~s. .· ·J:Os~elltO~?:"ferapéuticos. estan _·
ct3:~;ta? -R-1:~-~ap~_enga•,-'O--'«n~~ápq. . ·'fflstitM!qOS'?parit:promc:ver'"'vo1untariam.Fn}1
yar e pie 'en· el suelo»: Durante este in~ .t.:~. :~~.Z.~2fl.tfol···'de···,!a.·s...s~ergias. ;,:..P~
ª;¡'·:'·
tento, el paciente se sienta en la parte de -~~:.~~Slr~~te, ~·~~tizar las smerg¡as p ·
!antera de la silla de manera que el ángu ~n,i.gi!iC,,~Sji(\~J;..rp:l!!22._d.ctl. Se acentúa
lo que forma el tronco Con el muslo sea 4'.i.nversíÓn en la dirección de los movimien~ 1
obtuso. tos en· las trayectorias de las dos siner
gias, ya que es una capa.cid~d de movi
miento indoloro en todas las articulacio
ACTIVAClóN DE LOS MOSCULOS
nes. Se ha postulado que el control, o el
DORSIFLEXORES DEL TOBILLO
control parcial, de -las sinergias de movi
miento básicas es un prerrequisito para
La estrecha asociación que existe entre el desarrollo de un control motor más
los músculos dorsiflexores del tobillo y los extenso.
músculos flexores de la cadera en pacien
tes con hemiplejía fue señalada por Marie
.1
y· Foix (1916), que clasificaron el fenóme REACCIONES ASOCIADAS
no como <isincinesis de coordinación» (véa PROVOCADAS
se resume"ñ-17).
En los últimos años, la unión entre estos Si el paciente es incapaz de iniciar mo
dos: grupos· de músculos ha sido llamada vimientos voluntarios y existe la espasti
<(mOVimiento de confusiótl)) (Phelps, 1938; cidad o espasticidad potencial, se pu~den
Egel, · 1948). ESte último término parece utilizar las reacciones asociadas para pro
menos apropiado, ya que los dos moví· vocar una tensión de fondo en los múscu
mientas son partes componentes· de un los flexores o extensores como prepara
patrón bien organizado. ción para la iniciación voluntaria del mo
Provocando la sinergia flexora total de vimiento. La primera reaeei6n asociad.a
la extremidad inferior mientras se resiste que se observa después del ataque agudo
su coplponente flexor ·de la cadera, casi cte ·hemiplejía aparece normalmente en
. siempre se puede conseguir una contrac los musculas flexores; las · respq.estas ex
ción de los músculos dorsiflexores del to tens·oras aparecen más tarde.
billo en pacientes con·hemiplejía, mientras Cuando la respuesta asociada es débil,
exista cierta espasticidad. La utilización se puede observar una tensión de los
de la sincinesis entre los dos grupos mus· músculos sin movimiento de articulación,·
culares con vistas a la rehabilitación se pero en la mayoría de los casos, si el es
discute en el capítulo S. fuerzo del paciente es fuerte, sé puede
:>bservar algún movimiento articulado, par
ticularmente si se repite el estímulo pro !_
vocador. Entonces se pueden materializar]
REHABILITACIÓN DE LA EXTREMJDAó1
movimientos . sernivoluntarios partiend.ó ¡
SUPERIOR. FASES 1, 2 y 3 j
de una inte·racción. de los impulsos volun'-:¡"
tarios y reflejos, y el aciente ex eriment3.;
Las fases de recuperación 1, 2 y 3, corno la sensación satisfaC i n e aco aña
se señalan en el capítulo 2, cubren el pe ~ una contracción muscular yoluntaria:
ríodo que sigue al ataque agudo de hemi l!ste es el propósito principal de las reac-~
plejía cuando la condición originalmentf" cion_~~ ..--~~-ociadas en los procedimientos d~
rehabilitación. El tipo de estímulo que pro cusión siguiente, por tanto, se presta una
voca- la contÍ-"acción muscl,l.lar deseada tam atención especial a los problemas del
bién indica al terapeuta qué tipo de resis hombro.
.iencia en otras partes tj.el cuerpo es más
efeCtiva para · reforzar movimientos vo
luntarios débiles. El dolor en el hom~;o/
La figura 11 es un ejemplo raramente
intenso de una reacción de flexión aso Un considerable número de pacientes
ciada de alcance completo de la extremi con hemiplejía se quejan de dolor en el
dad superior izquierda de un paciente que hombro cuando se intenta la abducción
no· podía iniciar ningún movimiento vo pasiva del hombro a un mayor alcance de
luntario en dicha extremidad. La reacción movimiento. Sin embargo, se puede ob
completa se consiguió varias veces al prin tener la casi .completa abducción sin do
cipio.. Después, cuando el brazo había lle lor con la coa eración del aciente, es
gado hasta la mitad, otro terapeuta, de decir, si se utiliza una combin8.cion
pie en el lado afectado del paciente, le !Eovim1en os a s y pasivos. Los rriov).
asió el antebrazo y ordenó: «Manténgalo, mientos del cinturón del hombro- -eleva,'\.
no me deje bajar su brazo)). El paciente ción, descenso;· retracción, protracció:rl--J
estaba entusiasmado al sentir que podía se realizan primero, y después en conjuá
resistir. Después, se consiguió una inver ción Con éstos se hacen posibles movi
sión de una contracción de alargamiento mientos glenohumerales sin 9,olor de :m~.
a Una contracción de acortamiento, mucho yor ·alcance. Otros rriovirnientos vlgorosos
_antes de que el paciente pudiese realizar del hombro, que no tienen nada que ver
la sinergia flexora sin resistencia s"obre el con el dolor, son poco_ aconsejables por
lado no afectado. que son más un obstáculo que una ayuda.
Muy pocos pacientes demuestran unas Los pacientes que han experimentado
reacciones asociadas tan completas como un dolor agudo a causa de la realización
el paciente al que nos hemos referido en el de un movimiento pasivo forzado, pueden
párrafo anterior. Pero cuando se consi volverse muy aprensivos e incluso hósti·
gue alguna reacción asoCiada, por muy . les. En dichos pacientes se puede desa·
pequeña que sea, se puede utilizar con 1. rrollar un mecanismo protector, caracte
intenciones de rehabilitación durante las rizado por una fuerte tensión en el múscu.
primeras fases de recuperación. Las reac lo pectoral mayor y en otros músculos
ciones asociadas no so·n útiles en los es-: que rodean la articulación del hombro.
tad1os avanzados de rehabilitac1on. Esta tensión hace que los intentos en la
En el texto que sigue casi no se mencio· movilización del hombro sean doblemente
nan estas reacciones asociadas, pero se difíciles. Con estos· pacientes se realizan
sobreentiende que se pueden utilizar en los méto'dos de movilización preliminares
conjunción con otros procedimientos de descritos al principio de este capítulo has
facilitación. ta que ha desaparecido su miedo o su
dolor. Si dicho paciente es tratado· ama
blemente y se da cuenta de qi.te, a una
MOVIMl.ENTOS DE FLEXIÓN petición suya, cualquier movimiento que
le cause dolor será inmediatamente dete
Estos movimi~ntos incluyen movimien nido, cooperará muy pronto, y este estado
tos resistidos, guiados, activos y pasivos mental diferente será acompañado de una
en la trayectoria de la sinergia flexora. Se disminucióri de tensión muscular en la
puede realizar la flexión completa del articulación del hombro.
codo normalmente sin dolor, y es nor
malmente uno de los primeros compo
nentes sobre los que el paciente obtiene ~I apoyo del brazo del paciente
control voluntario. Pero aparecen muchos
problemas cuando se intentan por prime En la fi2ura 35 se ilustra un modo con
ra vez movimientos del hombro. En la dis· veniente de sostener el brazo afectado del
1
70 Reeducación motora en la heriiiplejfa
paciente. Este modo de coger el brazo no delante y hacia un lado; la estricta direc 1
requiere cambio en el lugar de asirlo cuan
do el fisioterapeuta desea seguir con tra
ción de lado es propensa a causar dolor
y se evita.
'·
yectorias de mayor alcánce de las siner En tin momento u otro, dur<3;nte ~l ejer
gias extensora y flexora, incluyendo los cicio de elevación, la atención del pacien
movimientos -rotatorios del hombro y el te se ?-irige a la supinación del antebrazo.
antebtazo. La mano derecha del fisiotera Nótese que los movimientos alternados
peuta está libre para ayudar a> la rota de supinación y pronación realizados por
ción escapular o para la estimulación sep. el fisioterapeuta han acompañado .desde
.i
~l. el principio la elevación y el: descenso.
Debido a que la sllP1n3.C"ión ·de1 ·aritébñiza·f 1
y...:._ta:rotaCíóñ"eX.te~. -~eJ .O!Jombr? .sc:>.I?-~-m~
tu~SiJ~~4i.tJ1.tq:rios- -(ambos pertene
cerr"1fia sínergia flexora), los dos movi
mientos se pueden combinar. U('t°3iiCiód
eXléfric!"'der hOmbrO que se i-equieie pariiJ
Este· procedirr;i.ientO. e!npiez<i coxi la ele? la abducción más allá de la horizontal se ¡
vacióil y .el -_descenSo d¡;:l ·hOID.bro, prim_er<'5 ha "in~r~_d4cido, ·poz: .taJ:!!O, sin dolor y la }
rea,Vz~~P.~~i_Iª~~tajp:i~?.t~.;Y.z;Br,~P~~~~~:m.na- . fá.s~.~y~;-·está.Preparada ·para una mayor·1
teü!I.m"'e4h.te.'· La-"1)osic16n iri1c1al del brazo eleV8.cióiJ.·:~del :~Tazo. La rotación de Ia 1
para estos movimientos es más baja que cabeza · h~_ciá el. lado. rto~al contribu)'.e }
la que se ve en la figura 35 A. El brazo se normalmente a la relajación dtl múscul01
mantiene con el codo flexionado. pett0ra1'ffiayor. ContiD.úa el método <,tOrri.a
Si. el paciente es incapaz de elevar vo y dáca"· :Para i_ncremen.tar Ja...citPaci<;l._~9. de
luntariamente el cinturón del hombro, el abducción '(fig.-3S B y-tj,
movimiento se ayuda por una presión Después de haber: elevado bien el brazo
hacia arriba del codo. Simultáneamente, a -la posición horizontal y si no hay nin
el fisioterapeuta puede utilizar su mano gún dolor, se puede dar la orden «lleve el
libre para percusión o estimulación cu brazo sobre la cabeza y enderece el codo>).
tánea sobre el músculo frapecio superior Sin embargo_, primero el paciente debe
Cuando el músculo responde, se ordena' girar la cabe a hacia el lado afectado
primero una· cor:itraccióri de alargamien ara ac1 1 ar t:X ens1on e co o para
to («no me deje empujar el hombro hacia permitirse o e movimiento. La
abajo»), y después se repite la elevación últirpa: parte del ejercicio sólo se debe
-si es posible contra resistencia manual ordenar a los pacientes que han realizadó
(,¡ahora eleve el hombro hacia la oreja»). un progreso suficiente.
La elevación del hÜmbro realizada acti-.:. Como punto de-partida-:·para-la. movil~'
vamente poi:: el paciente tiende a provocar ...
zación del hombro~srr·<?.a1merite e fectivd
la ,~ctividad de tódos l~s componentes-': em.pleár· ·la retracción del cm uro ·@í
de la fi1nerg1a flexorai particularmente si, honibi~ "y "..;su ·i;novimiento opues o, la Pt'o~
se aphca res1stenci:Í. ·También tiehe un tracción; Como la elevación del hombro,
efecto inhibitorio sobie lós componentes para··1os· pacientes apopléticos la retrac
de la sinergia extensora, principalmente ción del hombro es relativamente fácil
sobre el músculo pectoral niayor. Esta de realizar. La elevación y la retracción
inhibición es utilizada por el fisioterapeu son componehtes de la sinergia flexora y
ta para abducir amablemente el brazo con ambos tienden a producir tensión en los
pequeños incrementos cada vez que e1 músculos_flexores asociados. La retracción,, .!
paciente repite el movimiento. El ritmo bilateral del hombro («que pelhzca lus
de estas repeticiones está regulado por la hombros en la es aida», segun el paciente)
voz del terapeuta que dirige el procedi se puede acentuar por la est1mulación cu
miento: ((Empuje hacia arriba; deje__ ir; tánea en la región int~rescapular. El tera
empuje hacia arriba; deje in>, etc. La: di peuta pellizca la piel en dirección hacia
rección de .estos movimie"ntOs de abduc- la .columna vertebral, lo que indica al pa
ción es oblicua, ~ntre la dirección hac}a
1
cierite dónde debe tener lugar el moviM
FIG. 35. Apoyo del brazo afectado para que el

movimiento sea indoloro. La paciente. tiene una
hemiparesia izquierda de dos meses de dura
ción. A) Es sosteiiido todo el brazo con la mu·
ñcca extendida. 8) Con la paciente cooperando
activamente se obtiene un mayor mo\·imi<.:nto
del hombro mediante pequeños incrementos. Se
recomienda una tra\'cctoria de movimiento a
medio camino entru -l:i. flexión del hombro y la
0
abd ucción del hombro. C) Se ha akanzado. la

·altura máxima sin dolor. La cabeza ha sido gira·
da hilcia Ja izquierda para disminuir la tensión
del músculo pectoral mayor (\"tSase el texto).
miento, facilitando posiblemente la con· realiza entre los esfuerzos de flexión del
tracción de los músculos requeridos. paciente, de modo que realmente se están
Las técnicas descritas producen un in· desarrollando las dos sinergias. A medida
cremento de capacidad de movimiento que el entrenamiento progresa, se da un
aumentada en el· hombro y sirven tam· énfasis especial al desarrollo de la siner
bién para organizar y desarreglar la si 2ia extensora. Eventualmente· se combi
nergia ílexora. Un pequeño movimiento ~an las dos sineraios de un modo «gira
en la dirección opuesta -es decir, en la toriOl>, colno el que resultaría de la uti
trayectoria de la sinergia extensora- se lización de una rueda de hombro, con los
72 Reeducación motora en la hemipleji~
movimientos adicionales de. supinac1on que ·se necesitan para proteger la articu
rotación externa y pronación-rotación in lación.
terna incorporados en el movimiento.
Se pueden emplear distin~os enfoques

-varios de éstos coni.binados- para prO-:
Se necesita lÍl activación de los múscu vocar y reforzar lOs esfuerzos de abdue:
los que rodean la artiCulación del hombro ción voluntaria del paciente. Los siguien
no sólo para el _funcionamiento total de tes son varios pi"incipios generales:
13. extrem_i~ad superior, sino tambiéri para . . . . _ ~
proteger· la articulación del_ hombro de la 1. Se emplea la sinergia flexora comple;a
subluxación. Hay muchos músculos sobre para sacar partido del efecto facilita-
la articulación del hombro y tódos se com- dor de los componentes más fuertes
binan para mantener la integridad de la sobre los más débiles.
articulación, pero existen- tres buenas ra-} 2. Siempre que sea posible, se aplica rcl
zones para cr~~~}¡Ue_lóS «mú~~ulos Euñi:>»j sistencia~ ·
-el supraspiho.So1"~L. infraspmosof'-~ .re-/ 3. Los ··inovimientos se guían de tal ma
dqrÍdo mer¡.o#/)r.el subescapularMson· par~' nera que eviten el dolor.\
tictilannente importantes_ para la preven· 4. Primero se ói'dena el esfuerzo del pa
ción de la. separación glenohumeral. . cie~.p.ara un ccimpaneIJte ílexer so-
La función adecuada del músculo del- bre.el que tiene al menos control par
tbides es ciertamente de gran importancia, ci"al.
pero parece como si este músculo tuviese S. Se emplea la eStimulación l()cal ..:...proi
menos que ver con el manteniiniento de pioceptiva y exteroceptiva_;_ de los
la cabeza humeral· cercana a la cavidad músculoS que responden pobremente. '
glenoidal que con los movimientos gle- 6. Se repiten las me'didas facilitadora$
nohumerales como tales. Por nuestra par- (dichas repeticiones tienen· un efecto
te, hemos vistó varios pacientes apoplé- acumulativo).
tices con una buena· recuperacióii f'et¡· 7. Primero se realizan las c_olit:raCCiOnes
músculo déliOi~e.s y~sin enibargo e:dstíá isométricas l;.'y.-..::4e ..,a1argam¡eri'i:b·"'firites
separ:ación glinohumepiLf;.No se ha ·deter- (íae.lás contráCCibnes de·acortamientd.
miriado satisfactoriamente si los múscu- 8. L~('Siii'~fgia;:_e"Xtéñ~Ofu~·_Cf'ci"fgljnOS 'de· SU:s.
los supraspinales continuaban inactivos comp9nentes se proVocán· m6mentá-!
en estos casos, pero parece probable su neameii.te para una sucesión de res-
no funcionamiento. Se ha mostrado por puestas agonistas-antagonistas.
~lectromiografía que bajo cond1c1ones nor
males el músculo supraspinal, en un al- Se· pi.i~d~_-;J.~1i~3.,~e-JP. -rOt8.ciÓn. ~e l~. c,
cance mucho- mayor que el músculo del- beza hacia'. el :ládo..,. normal para d1sm1nurr
to1des, aumenta su actividad cuando la la tenSióTI.""'.'dét',.-inúscülo· peCtoral mayo},
mano lleva un peso (Basmajian,_ 1966). perO ésta··no-es· una reglá."universal. Clla:h.
Esto indi~aría que el músculo SµpraSp1- do el sentido de posición y .el sentido ·de
noso es particularmente importante para) mqvimiento pa.Sivo están debilitados ·p
la prevención de la subluxación de la ar:· ausen_tes, el paciente gira a menudo es¡
ticltlació~ del homb50. pontá;n~"ame:i:ite la.. :c~beza hacia e1
lado
Es cómún tener pacientes con hemiple- afectado p6ré¡Ue necesit:3.··uiia guía visual;
jía que utilizan un .§1-bestrillo para preve- esta guía puede ser de mayor beneficib
nir la separación glenohumeral. Dicho ca- pára el pa_ciente que el efecto facilitador'
bestrillo, si está construido y aplicado ade- de los reflejos tónicos cervicales. (La ven
cuadamente, ayuda a mantener la cabeza taja posible de un espejo colocado obli
humeral en la fosa, pero no estimula de cuamente para que el paciente pueda ver
ningún modo la actividad d~ ~QS: músculos su Qrazo mientras la cabeza está girada
vJ -- 6hd .X.....--•) h~t,..!.U30- ~., J.."""~0(
. . . ~¡~,;·'1.1 R.,,,- Q,~........ , ,, .. I< •
•. ,,_ ..,.J.\4.- r.c_ .

hacia el lado afectado ha sido investigada. embargo, la flexión de la muñeca foi'ma
En general, la imagen del espejo del brazo parte de la respuesta de tracción proxi
parece confundir más que ayudar a los mal, y dicha flexión: es indeseable desde
pa.cientes investigados.) un punto de vista fun.cional.
Es difícil describir adecuadamente cuán Después de la utilización de la respues.:·

do y cómo se aplican los principios seña ta de tracción, Se realizan manipulaéio- •
lados antes; Tiene que haber una investi nes del antebrazo, la muñeca y los dedos
gación continua para los métodos y com con intención de transferir la tensión de
binaciones que proporcionan resultados. los músculos flexOres· a los músculos ex
Debe ser siempre una línea de guía la ob tensores. ]3.stas manipulaciones se descri-.
servación· cuidadosa de las reacciones de.· ben en este capítulo.
cada paciente,- y se puéde emplear a me
nudo la experiencia obtenida en el trata
miento de un paciente apoplético para LOS MOVIMIENTOS DE EXTENSIÓN¡
utilizarla con otros pacientes.
la contracción bilateral
del músct;Jlo pectoral mayo'r
la utilización de la respuesta)
de t~~~c~ón__ proximal Si el paciente no es capaz de iniciar nin
guna parte de la sinergia extensora, el
Durante la fase espástica se pueden re músculo pectoral mayor del lado afectado¡
forzar:... las contracciones voluntarias dé- se puede actiVar normalmente para la uti--'
hiles de los co~poilentes de la sjnercrja· lización de una reacción comparable al 1
flexora mediante una extensió.n repentina fenómeno de Raimiste. .Tanto la posición
o una .tracción continua de cualquiera de supina como la posicióll sentada se pres
los· músCulos flexores. ·Dicha estimulación tan bien para este procedimiento.
resulta en la contracción refleja no sólo Cuando esta reacción se provoca en la
e·n los músculos estriados' sino también posición sentada, el terapeuta está de pie
de otros músculos que pertenecen a la si enfrente del paciente ·y mantiene sus bra
n.ergia flexora (ver capítulo 1). Los múscu zos en una posición horizontal oblicua
los fiexores del hombro, el c6do, la mu mente hacia delante. Se aplica r.esistnneia
ñeca, o los dedos pueden estar sujetos a ~justo encima

este tipo de estimulación, y cuando la res del codo, mientras se pide al paciente que
puesta se propaga a otros músculos fle aduzca el brazo horizontalmente. Una re
xores se da ta· petición «mantenga» (para sistencia firme realizada por el terapeuta
la contracción isométrica) o «E:mpuje)> lleva al músculo pectoral mayor a una
(para la contracción de acortamiento). fuerte contracción, y después de cierta
Cuando el paCiente está· sentado, la re latencia es probable que aparezca una res
tracción del cinturón del hombro y la hi puesta también en el lado afectado. En~
perextensión del hombro es parte .de la tonces se solicita una contracción bilate
respuesta de manera que resulta un acor ral voluntaria mediante la petición «no
tamiento de la extremidad completa, una me deje separar sus brazos», seguida de
«sincinesis de acortamiento». No es pro «ahora, junte otra vez sus brazos».
bable ue aparezca durante este procedi
miento el componen e io
sinersna tlexora. Refuerzo de la extensión del codo
La respuest.a de tracción proximal es '
de valor limitado para propósitos de reha Aunque la tensión del músculo pectoral
bilitación y sólo se debe emplear para pa mayor se desarrolla normalmente en fe
cientes ~eleccionados. Por ejemplo, puede cha temprana, la extensión del codo, un
desearse··provocar o reforzar una contrac componente de la sinergia extensora, nor
ción de los:músculos flexores del codo, o malmente se retrasa. Durante el período
reforzar el asimiento del Paciente en cQn de dominación de la sinergia sólo se ob
junción con un esfuerzo voluntario. Sin tiene una contracción de los músculos
tríceps en conjunción con la del múscu del paciente o sentado enfrente de

lo pectoral mayor, porque los componen-. él. Se puede aplicar resistencia a la
tes del codo y del hombro de la sinergia parte proximal de la palma dél . pa
extensora están firmemente unido~. Im ciente con un asimiento que mantiene
pulsos de varios orígenes pueden ser es también la muñeca extendida, como
tablecidos si el paciente debe conseguir la en la figura 35, o con un asimiento so.
extensión completa del c;odo. Los ·ejemplos bre el puño cerrado del paciente, como
son como siguen: . en la figura 36 A. Dicha resistentja1
dirige el _esfuerzo del pacient~. y f.~
l. Ró"Uicióti~d~~)¡iiéllf~"?::h~C:rit~~flbcid·· f sulta a meriudo en la extensión cciiñ
afect~d!a:Áyüélas. en ia re1ajación deia pleta del codo incluso aunque el pa
tenSf6il. en los músculos flexores del c~eht~ pueda ser incapaz de realizar
codo mientras se pr9mueve simultá esto_ sirb_resistenc;:ia. .
néamente Una tensión de fondo en lOs 7. T_é_9.!K~e-~~mantener después cie~·'Ja 1
músculos tríceps. . __ · · p_o..~c;:J_Qn·»l El brazo afectado es guiáCio
2. PronaCión del aD.tébI-aza··. pOr ei · fisió hácia la \inergia extensora casi coin
~erapeu.i~ ~ pcir .~l pacient' (quieil uti pleta, hasta que el codo está casi en
liza entonces su i.mano no afectada extensión completa como en la figu
para este propósito) antes del esfuer ra 36 A. La petición eS «mantenga, no
zo del paciente para extender el codo. me deje empujar el brazo hacia atrás».
La posición supina que se ve en la Una cantidad de pequeños y rápidos
figura 5. inhibe.la _extensión del codo. movi·mientos hacia atrás realizados
3. La rot*',_é.~§p_,fJ:~L_tfQD.GO .. .h.aci~-- ·~-~ _la_d<:! por el terapeuta provocan una serie d_e
norinah·.El paciente _coloca sll antebra reflejos de estiramiento en los múscu
zó.......,j)í-Oiiado··contra el lado lateral d"e1 los tríceps que refuerzan el esfuerzo
musló".'de1 ·¡~~o ... IlorrD.ai y·.einpllja erl voluntario del pacien.te. El paciente
· dii-eCéióil-·iíácia abajo. cree que puede ofrecer resisteni;:.ia y
4. Un-estiramiento hacia· delante y hacia esto le da aliento. Puede ser posible
atn?s d'é la piel sobre h;is músculos una contracción de acortamiento.
tríceps, mientras . e1 pa~iente hace u~ 8. R~sistencia por medio de un saco de
esfuerzo·pa:ra·empujar, es decir, para arena colocado en un taburete bajo
extender el codo. enfrente del paciente (fig. 36 Bf. Pri
S. •<Ejercicio_,. d~··· remo>) bilateral contra mero se hace una impresión· 'en el saco
resistencia; :uÍía ··actividad que aprove de arena para acomodar el puño ce
cha los -efectos facili.tadores de los im rrado del paciente. El paciente se in
pulsos propioceptivos que se originan clina hacia delante y utiliza la mano
en el lado normal y en el tronco. El normal para guiar la mano afectada
fisioterapeuta sentado enfrente del pa hasta el saco de arena. Una vez el puño
ciente guía el movimiento y ofrece ha contactado con el saco de arena,
resistencia sobre el lado normal y, tan el peso del cuerpo se cambia hacia el
pronto como sea posible, también so-. brazo afectado, que ahora tiene la fun
bre el lado afectado. Movimientos del' ción de sostener el peso del cuerpo
tronco acompañan ·a la <(remadai>: como si fuese la extremidad anterior
como lo harían en un bote de remo; de un animal cuadrúpedo (compárese
se :requieren series de repeticiones. con Magnus, la reacción positiva de
Cuando el paciente empuja, sus ante apoyo [1926], y con Brain, el reflejo
·brazos están pronados, y cuando es extensor cuadrupedal [1927]). Los
tira deben estar supinados si el tera músculos extensores del codo casi nun
peuta encuentra el 'modo correcto de ca fallan al responder a este reto.
asirlos. 9. Utilización de la posición supina. Si
6. Resistencia· unilateral para· un movi al principio se obtienen resultados po:\
miento de empuje eJ1. la trayectoria de bres con el paciente sentado, para el
la .?~r:iergia _extensora: Se puede apll entrenamiento o rehabilitación se ele
car estando el terapeuta de pie detrás girá la posición supina. Debido a la in
fluencia laberíntica (Magnus. y· Kleijrf, cha estabilización es también útil para

1912),-eSta posición favorece marcada: muchas actividades ... dom~sticas.
méfiié°': la. extensión¡ Lcl influencia _fa 2. Para eStabilizar úií'ObJeto· entie el .bra-}
cilitadora de la posición supina en la zo.afectáP,o_y.el Cüe~o. Se puede m3:ri
extensión del codo está demostrada teriel--'"d'E:'"'j5ié""üna ·i:fotella mientras la
por el paciente de la figura· 19 B-D. · mano no afectada la destapa; se pue
de mantener bajo· el brazo un peÍ'ió
dico o un bolso mientras la mano no
ABANDÓNÓ DE LA "ASISTENCIA afectada abre.·una puerta, ¡;:te..
DEL 'TERAPEUTA •0..: :.:•.
.. _..:.--···
,.ce·,_:.. 3 . Empujar el ·~razO afecta:do a ·traves;~a~
una rrianga,. mientras' la mano norma1'¡
Hasta aquí, el fisioterapeuta ha utilizado m~.n:!:_~:- ~-~--~re°:~ª. ~e vestir· .sfl tal
ciertas técnicas para ayudar al paciente a
realizar inovimie'ritos en la trayectoria de
las sinergias básicas de la extremidad. Ha
guiado, iyudado y resistido las sinergias
de movimiento y sus componentes indivi
duales, ha introducido inversiones de di·
rección de movimiento, y ha mostrado y
dirigidó·- paso a paso los procedimientos.
Ahora la asistencia debe ser abandonada
gradualmente para que .el paciente se in·
dependice del terapeuta para los movi·
mientas Sinergéticos básicos.
UTILIZACION PRACTICA
DE LAS SINERGIAS BASICAS
. DE LA EXTREMIDAD
La terapia del movimiento se hace más

importante si el paciente puede utilizar
cualquier control que haya obtenido de
los procedin1ientos arriba mencionados
para actividades funcionales. 'Aunque en
este moniento el control del brazo afee·
tado es \in1itado, se puede utilizar de mu·
chas formas. Sin él, _el paciente tendría
que funcionar como un individuo n1anco.
Durante las fases sinergísticas, el brazo
afectado sirve como· una ayuda para el
brazo nor:mal, en el que se debe confiar
paÍ"a todas las actividades principales, de FIG. 36. Produciendo y reforzando la extensión
habilidad o de no habilidad. Se debe sacar dd codo de una pacicnt..:- de 58 años con hemi
parcsia izquierda, diez meses después de un ac
partido del control de. los· componentes cidente vascular cerebral. Al Tecnica de «mante·
ílexores y extensores del paciente, y de. ncr después de estar en posición,,. (véase el texto).
las sinergias completas cuando éstas están B) Activación y refuerzo de los músculos exten- !
bajo control. · sores del codo cambiando el peso sobre la extre-:
midad superior afectada. La posición del cuerpd
Lá.,,sjner!!ia extensora se puede utilizar se parece a la de un animal cuadrúpedo (\·é::ise
como sigue:: ul texto). (De S. Brunnstrom: iVIt:tods used to
c!icit, rclnforcc, nnd coordinatc muscu\¡¡r rcspon·
l. Para estabilizar un objeto sobre la se in adult paticnts wilh hcmiplcda. En Corrcla
tiu11 uf Pfiysiulug_v 1\'it}¡ Tlieraiic1ttic E:r::crcisc,
mesa mientras la mano no afectada. APTA-OVR /11slit11te Papcrs. American Physical
abre un sobre o escribe una carta. Di· Thcrapy Association. N<!W York, 1956, p. 100.)
F1_G. 37. Paciente de 23 años con hemiparcsia derecha de ()rigen traumático, cinco años después de
la k:sión. A) Cuando se pidió al paciente que se llevase la mano a la boca, abdujo el brazo y giró
la cabeza hacia la mano. B) La abducción se inhibe presionando firmemente el codo contra el cuerpo
mientras se fl~xiona el codo. C) «Llevar Ja mano hasta el hombro opuesto» requiere Ja inhibición
de la abducción y la activación del músculo pectoral mayor durante !a flexión del codo.
pos1c1on que el movimiento pueda se el pulgar y el índice, mientras se en

guir la trayectoria de la sinergia ex ciende una cerilla.
tensora. (Primero, sin embargo, el an
tebrazo debe estar pronado, ya que si Actividades de empujar y acercar con
permanece supinado o semisupinado las dos manos, como barrer, pasar el as
se inhibe la extensión del codo.) pirador, o sacar el polvo de una mesa, se
pueden realizar, pero para estas activida
La sinergia flexora o sus componentes:. des la mano normal debe estabilizar la
se puecte.n Utilizar para mucha5:.. activi~ mano afectada. Sólo pacientes muy moti
dade·s: vados uti\iiarán estos n1ovimientos por
que la mano afectada puede ser más un
1. Para llevar un abrigo en .el antebrazo~ estorbo que una ayuda. Bajo la supervi
con_ et·codo-fl.~xionado; con tal que los sión. de un terapeuta, sin embargo, éstas
múSc-UIOS tlC:XOres· Oel codo sean lo su actividades se convierten en procedimien
ficientemente· fuertes. tos terapéuticos que la mayoría de los pa
2. Para llevar una cartera o un bolso deS cientes desean probar. ·
pués de haber colocado las asas en la·
mano. El asimiento de la mano afec 1
tada, sin embargo, puede ser raramen REHABILITACIÓN DE LA EXTREMIDAD
!.
¡
t~ confiado durante mucho rato, por SUPERIOR. FASES 4 y 5
que se puede perder el asimiento si la
atención del paciente no permanece di En estas fases declinan la espasticidad
rigida sobre el cierre de la mano. y el dominio de la sinergia sobre los actos
3. Para mantel).er un objeto pequeño en motores. La efectividad del esfuerzo \'O·
la mano, como· un cepillo de dientes, luntario está aun1entando, lo que capacita
mientras la mano normal aprieta la al paciente para aprender bastantes n1o\·i \
crema dental sobre el cepillo; para mientos relativamente fáciles que se des
mantener una caja de cerillas entre vían de las sinergins básicas (fase 4) y
¡
'
para proceder a combinaciones de movi sor (músculo pectoral mayor). El pacien
mientos más difíciles (fase 5). Sin embar te de la figura 37 ilustra dicha modifica
go, todavía no se esperan movimientos ción de la sinergia flexora. Mientras apren
a:rticulados individuales. Los procedimien-, de la nueva combinación, debe ejecutar
tos de rehabilitación aspiran a modificar' J_os movimientos de la mano-hacia-la boca
las respuestas motoras dis'ponibles y a r~ y la mano-hasta-el-hombro-opuesto en dos
forzar los "impulsos voluntarios para supe fase"s. Primero, inhibe la abducción pre
rar la todavía existente, aunque en fran~~ sionando firmemente el codo cóntra el 1
dismiriución, unión entre los componen:. lado ·del CUerp<?; se~ndo~ flexioria· e~ codo
tes ~~~e.r:géti~ps. · ' y la Ín<lno. Se d~rige hasta el punto indic'a
do. De"s¡)Üés de cierta práctica, no son ne
cásarios dos movimientos separados, aun
(¡ue el paciente debe concentrarse -en la
INTRODUCCIÓN DE VARIANTES tarea para prevenir la abducción del
EN. LAS DIRECCIONES DE MOVIMIENTO hombro.
Los pacientes con componerites débiles
No es necesario esperar a la realización del hombro (figs. 5 y 6) tienen un pro
del movimiento completo de todos los blema algo distinto. No pueden llegar has
componentes de las sinergias básicas an ta la boca debido a la retracción del brazo
tes de intentar algunas variantes. Sin em en el hombro y debido a que los flexores
bargo, debe haberse alcanzado un ciertQ del codo son débiles. Los músculos flexores
nivel de control -de las sinergias. El pa del codo deben ser reforzados apliéando
ciente debe haber aprendido a realizar los técnicas facilitatorias, como la estimula·
movimientOs dé «empujar» y «estirari>, ya ción. directa del' músculo (propioceptiva o
que dicha habilidad constituye la base cutánea) o técnícas como «mantener la po
para el deSarrollo de los movimientos que sición>), etc.
· -se .deriva·n· de las trayectorias de las. si Los movimientos enumerados a conti
nergias. nuación, se dan como ejemplos de las
· En esta fp.se, el paciente no sabe cómo actividades que se pueden practicar para
.iniciar un mqvimiertto que no se parezca provocar una transición entre las fases
a ninguna de" las sinergias. Muchas activi 3 y 4. j Estas actividades se derivan. de
dades funcionales, sin embargo, tienen un la sinergia flexora y están basadas en
carácter flexor o extensor, y éstas son las la capacidad del paciente para iniciar la
que se intentan en este momento. Se in flexión del codo. 1 Primero se demuestrá.
tenta modificar las respuestas musculares al paciente las trityectorias del movimien
voluntarias del paciente -es decir, las si· to deseado mediante movimientos pasivos
nergias flexoras y extensoras- para ca repetidos que hacen que la mano del pa
pacitarle a realizar una variedad de movi ciente toque un punto designado de la
mientos relacionados y de actividades fun cabeza o del tronco, o se desliza sobre
cionales. un área del cuerpo específica. Se ere~
que estos impulsos sensoriales facilitan él
movimiento voluntario que se intenta; pa-'
Las actividades flexoraS. recen dirigir el esfuerzo del paciente. Los
movimientos ·son:
Si ~e sigue Ja tr.ayectoria de la siner
gia. flexora y los componentes del hombro L La mano a Ja barbill:l (fig. 37 E).
son fuertes, la mano puede adoptar posi 2. La mano n la oreja, para tocar prime
ciones como las que se ven en las figuras ro Ja oreja del lado afectado y después
1 Y 37 A. Pura que la iuano pueda llegar la del lado no afectado; ·Se permite el
hasta la boca o pueda hncer contacto con el giro de la cabeza.
varios puntos del tronco y la cabeza, los 3. La mano hasta tocar el codo opuesto.
componentes del hombro (nbducción y ro 4. La mano hasta el hombro opuesto (fi·
tación externa) deben ser modificados o gura 37 C).
reemplazados por un componente exten S. La mano hasta la frente.
Reedudación motora en la hemiplejía
te peinarse; se le ·c.o~~~ílllá-:-éSpOnj3.. In
la mano para que pueaa:·apre·nder a la
varse el brazo del lado opuesto y llegar
·hasta la axila; y así. sucesivam7nte.
~·?~ti~d~ff1_~--~~i~~~~-s1
Cuando el paciente está sentado, la tra
yectoria de la sinergia extensora lleva la
mano has.ta una posición justo encima de
la rodilla del lado afectado, como en la
figura 2 B, a m~nudo a una posición más
aducida entre las dos rodillas. El múscu
lo pectoral mayor, que se activa más
fuertemente cuando se desea la extensión
Para estos movimientos deslizatorios se del codo, es resPonsable de la dirección. del
ría deseable que·e1··pa.C~éñte -utilizase· 1~ movimiento de la sinergia extensora. Una
palm.a~~de lá mano, pero si esto no fuese:. modiñcación en la intensidad de la con
posibl_E(:·d~bido a la t~n's~ón de los múscuJ tracción de este músculo, particularmente
los fleXores ·de los"'--·.
. ,, •. ·_ .. •
dedos;· él :·deslizamiento
-·.•;>• ·''' -' .•
de su parte inferior, se requiere para lOs
se .r~!~~~: ~on e1 ptiño cerrado:r· · . movimientos de extensión hacia delante,
Las actividades· enumeradas requieren como en el intento de alcanzar un objeto
principalmente un grado de intensidad de que se halle delante del cuerpo. Pai~'"'
varios component"es flexores, la calidad movimientos extensores más laterales.--~{¡
de un corriponente u otio y no una aso músculo pectoral· mayor se debe disasO,.
éiá.ción de músculos completamente nue ciar de los musculos tríceps. Cuando die.ha,
va. El único componente extensor que disasoci~ción es .completa, las sinergia~
debe restablecerse para alguno· de los mo básic~s ·_ ae~· tá eXtr~midad ya .~9, ·_domiJ.?.~Il
y'imientos es el músculo pectoral mayor. los ·ac~9s Jl.lOtores del paci.~nte:--··-·· -·· ···
··~\La asociación de este músculo con los La ·i-otura·de la unión entre los múscu
componentes flexores no es muy difícil de los tríceps y el pectoral mayor requiere
conseguir, ya que el músculo posee nor una modificación paso a paso de la siner
malmente una tensión de fondo en fecha gia extensora realizadá voluntariamente.
temprana. De heCho, l<i ·· abducción de1 Para esto, el fisioterapeuta resiste repeti~
hembiO Y la fle;tlón del codo se· combinail. <lamente los mOvimientos de ex-tensión Y
a in~IlU"dO p8.ra producir (da típica posturi los guía hacia direcciones ligeramente dis- 0
'del._brazo»· en··herlliplejía,· como se ·ve enl tintas; La, rE;sp~:>nsabilidad principal del pal
la fi'gti.ra 19- Por tanto, ria se introducen'. ciente. es·:.empujar·;· ·10-·que-li"a-aptendido.
infl.tien~ias · fuerteinente antagonistas eri. preViáineilte. Los movimientos guiados re
las acti\ridades mencionadas: ; . . sistidos empiezan con dirección hacia
Tan 'pronto·.como sea ·posible: se inten delante y haeia atrás, y alcanzan gradual
tan actividades funcionales.¡La realización mente el plano horizontal, y después con
con éxito de dichas actividades aumenta tinúan en una dirección más lateral; tam-·
la motivación del paciente. Establecer una bién se guían en direcciones hacia abajo
intención para un movimiento ayuda en y hacia atrás: Los últimos movimientos
el desarrollo de la coordinación reque mencionados Sºº importantes porgue pre
rida; así como el contacto con una parte paran ahora la activación de pn número
del cuerpo en el que la sensación esté in de músculos posteriores que se necesitan
tacta no hay duda de que sirve para gltiar para llevar a la mano ·detrás del cuerpo.
a la mano a su destino. Se coloca un trozd No se intenta un movimiento extensor es
de prin erl" la mano del paciente y se le trictamente horizontal; es demasiado di
pide que se lo lleve a la boca; se pone un fícil en este momento. Si el movimiento
peirie en la mahO afectada p8.ra que inten- del hombro es indoloro y libre, pueden
1
,...l ' -
comenzar algunos movimientos extenso tar a la fase 5, junto a una discusión de

res oblicuos ayudados dirigidos hacia las técnicas de rehabilitación.
arriba.
Los inoVimientos. ·deslizantes con 'iOn- •
tacto sobre partes del cuerpo se pue1:ien EL_BRAZO HASTA LA PARTE POSTERIOR
exterider'·ahora··a todas las áreás de los
DEL CUERPO (fase 4)
muslos y pU:eden continuar sobre las ro
dillas, e incluso tan abajo de las piernas·
como el paciente pueda alcanzar· conve Ni la sinergia flexora· ni la sinergia ex
nientemente·. Estos movii:nientos requie tensora proporcionan las combinaciónes
ren la modificfldón de la sinero-ia exten musculares que se requieren para llevar
sora, la.invei:'sión de las direcciones deñ10 el brazo entero detrás del cuerpo, tal como
vim1ento, · y el ajuste del antebrazo con se necesita para lavarse la espalda, para
íespecto a la pronacion Y sup1nac1on. Es vestirse, y. pa_ra. llegar a un bolsillo de
esencial la ayuda del fisioterapeuta ál prin atrás. Ciert_OS ·múSc;ulos de ·.la .espalda,;
cipio, ya que la coordinación se desarrolla como el gran dorsal, el redondo mayor y'J
sólo gradualmente. el romboides, deben inducirse a desarro:..'
Las siguientes son ejemplo de activida.:. llar sus funciones: El músculo pectoral
des funcionales. que requieren movimien mayoi se· debe disasociar de la extensión
tos flexores y éxtensores, y que son ade del codo y se puede suponer que también
cuadas en este momento: meter el brazo se requiere la participación del músculo
afectado en la manga de un abrigo; ero.:: subescapular como un retador· intérno del ·
pujar un objeto sobre una mesa; abrir y, hombro. '
cerrar un cajón. Es mejor empezar bila, e1
Elevá:i- brazo detrás del cuerpo no
teralmente .con las áctividades q~e con: es un movimiento tan difícil. como puede
sisten en empujar y estirar alternativa parecer al principio. Aunque parece que
mente. Si el paciente tiene un buen con no existe ninguna similitud con las dos
.· trol de la extremidad inferior, se pueden sinergias básicas de la extremidad, el mo
introducir actividades como ap.dar_-por la vimien_to se puede producir partiendo de
habitación y sacar el polvo de los mue estas sinergias de la manera siguiente.
bles, barrer, o pasar un aspirador.
En el capítulo 2 se señaló que la suce
sión empleada por la naturaleza en la re:i Empezando con la sinergia flexor2¡
cuperación de la función rriotora es una:·
pro"gresión de la dominación de la siner: El paciente eleva el cinturón del hom
gia a l_a disminución de dicha dominación bro, hiperextiende y abduce ligeramente
Y eventtialmente · a la independencia de, el hombro, y flexiona el codo,. _mientrás
las sinergi~s. Cuando se planea la terapia' per'mite colocarse el antebrazo en una po
neuromuséular se debe seguir esta suce sición más o menos vertical en relación
sión. Si el paciente debe progresar de la con el .dorso de la mano, tocando la parte
fase 3 a las fases 4 y 5, se deben introdu· lateral de la cadera. La rriujer de la figu
cir combinaciones de movimientos que de· ra 38 A ha realizado este movimiento y ha
riven de la trayectoria de las sineraias llevado la mano ligeramente hacia la parte
básicas de la extremidad. Para esto~ se posterior del cuerpo. Partiendo de este
requiere ·una ruptura de la fuerte unión punto, actúa la sinergia extensora y la
que existe entre ciertos componentes de mano es empujada oblicuamente hacia
cada una de las sinergias básicas; además, abajo a través del sacro hacia el ,lado
deben empezar a -funcionar los grupos opuesto, como en la figura 38 B. Entonces
musculares que no pertenecen a ninguna se realizan pequeños movimientos de em
de las sinergias. pujar y estirar, lo que provoca que el dar.
A contintiación, se exponen ejemplos de so de la mano se deslice hacia arriba Y
tres realizaciones motoras comparativa hacia abajo sobre la piel de la espalda.
mente fáciles elegidas para representar la Para reforzar la contracción muscular Y
fase 4, y tres más difú;iles para represen· para ace.q.tuar la estimula~*.c:::la ~
' '
""O'Jl''\.i~ct..X.,-
R:¡: 1 a...:\& \·'-"'*1 9.""""- ) ,¡, "'-,J. ,,_, ~""1
" v,,..- P'~ ~' · '
-., RI ,&3..\,~ 9.c~· ~~.,.....
o ,
..,_p .\..,Q..c-' C:.c...-..~
80 _, Reeducación motora en la hemiplejia
1
1
FIG. 3K La misma pacien

te de la figura 35. Están
modificadas las sinergias
de flexión y extensión para
llevar la mano detrás del
cuerpo. A) Los componen
tes de la sinergia flexora
llevan Ja mano hasta la .
parte lateral de la cadera. '
B) La sinergia extensora, ·i
resistida ··por· la fisioterit.
peut3., completa el movi
miento (véase el texto).,"•
.---.
perficie, estos movimientos, · par"ticular Empezando con la sinergia extensora

mente la parte de empujar, pueden ser re
sistidos por el fisioterapeuta. El paciente realiza movirnientos de em- ,.i
Si el paciente encuentra difícil llevar la; puje sucesivos dirigidos hacia delant~,
man.o más allá. de la posición lateral, e~ oblicuamente de lado, hacia abajo y haci,a
fisioterapeuta ayudará, en· esta parte del atrás. Estos movimientás son guiados Y
movimiento girando internamente el hom: resistidos por el fisioterapeuta, y cuando
~\º· Durante el movimiento de empuje, se el brazo h~ llegado detrás del cuerpo el
puede esperar una fuerte contracción del dorso de la mano del paciente se frota
músculo pectoral mayor pero con la repe sobre la región sacra, como se ha descri
tición esta contracción se hace gradual to antes.
mente menor y los músculos posteriores Después se introducen movimientos de
empiezan a funcionar. Se puede suponer extensión rítmicos, alternados hacia ci~
que los impulsos que se originan en el área lante y hacia atrás, guiados por el fisiott:
del tronco, que es estimulado; junto con rapeuta. ·Entre ambo$ movimientos de ex- .:·.
los impulsos aferentes de las articulacio tensión el brazo pasa por una fase de fle
nes, músculos y piel de la extremidad su xión como en la figura 38 A. Se realiza la
perior afectada, sirven para mandar los inversión de las direcciones de movimien
impulsos a las trayectorias eferentes de to, no sólo de flexión a extensión, sino tam
seadas. Se puede requerir la ayuda del bién de extensión hacia delante y exten- · .
fisioterapeuta y el contacto con la mano sión hacia atrás. El ritmo de los movi
del paciente sobre el tronco durante al n1ientos puede ser regulado por las pala
gún tiempo antes de que el paciente Ile\·e bras del fisioterapeuta: ~<Tire, extienda
el brazo hacía atrás como un movimien hacia delante; tire, extienda hacia atrás)>.
to libre. Eventualmente, estos movimientos se rea
Procedimientos de rehabilitaCión 81
Jizan sin que la mano del paciente esté en tas que se requieren para este movi.
contacto con el cuerpo. miento. j
Cuando no se puede superar la influen¡
cia de la sinergia flexora y el paci~nte in- 1
Empezando con la rotación del tronco, tenta levantar el _brazo hacia delante, e~
de pie y erguido brazo tiende a -abducirse parcialmente,
el codo no se puede maptener extendido, y
Si el equilibrio es satisfactorio, el pa· a menudO el ~ntebrazo' permanece par-· .
ciente· está de pie con los pies· un poco cialmente supiriado. Si el paciente comien.
separados y los brazos colgarido, relaja· za con la sinergia extensora total, el codo
dos ambos lados del cuerpo. Si comienza se extiende, pero se impide la elevación del
con ·movimientos de rotación del tronco brazo debido a la c9ntracción del múscu.
que aumentan gradualmente y se le dice lo pectoral mayo"r(_.paÍ'ticul~rmente su par.
al paciente que deje los brazos colgando te inferior. ·· · ··
sin intentar controlarlos. La rotación del Para facilitar la realización del movi
tronco no se reduce a movimientos entre miento deseado, el paciente realiza un es.
el 'pecho y la pelvis; las caderas pueden fuerzo activo mientras el fisioterapeuta
e_articipar. Los mov:imient0s del tronco se guía el movimiento y lil. estiinulación lo.
realizan rítmicamente y ponen los brazos cal donde se necesita.. Si el paciente con.
en movimiento de tal manera que éstos sigue levantar el brazo hasta ca:Si una po.
envuelven al cuerpo primero hacia un lado sición horizontal, pero el codo no está
y después hacia el otro. Si durante este completamente extendido, estirando o fro
movimiento es- necesaria la guía de los tando la piel sobre los músculos tríceps
brazos el fisioterapeuta de pie detrás del refuerza el esfuerzo del paciente para ex.
paciente ayudá los movimientos de los tender el codo. Simultáneamente,· debe
brazos, teriiendo cuidado de no hacer per· ha.ber una completa pronación del ante.
der el equilibrio al paciente. Durante la brazo. Cuando el paciente no puede ele·
. rotación del tronco hacia la izquierda, var el brazo, se debe intentar con mani
la mano derecha debe <(dar un golpe>) en
la región del trocánter mayor izquierdo,
pulaciones o percusión sobre la parte me·
dia o ánterior del músculo deltoides mien.,
\
mientras que el brazo izquierdo se mueve tras el brazo es elevado pasivamente, se.
hacia atrás de modo que el dorso de la guido de la orden «mantenga». En algu
mano da un golpe en la espalda del cuer· nos pacientes se provoca primero la si·
po. El término dar un golpe se ha util~· nergia flexora con intención de relajar el
zado para indicar que el contacto con el músculo pectoral mavor v activar el mús.
cuerpo es un contacto momentáneo y audi· culo del'toides.;. entonces se lleva el brazo
ble, ¡:::uyo ritmo puede ser destacado por hacia delante y se extien_de el codo sin
el fi.Sioterapeuta repitiendo «toque, toque, permitir un gran esfuerzo por parte del
toque». paciente.
Cuando tiene éxito un «mantener des·
pués de estar en posicióIJ», empiezan pe·
LEVANTAMIENTO DEL BRAZO HACIA queños movimientos del brazo hacia arriba
DELANTE HASTA LA POSICIÓN y hacia abajo, con el coc;lo extendido, y se
HORIZONTAL (fase 4) va aumentando el movimiento hasta que
el movimiento completo de elevación y
El levantamiento del brazo hacia delan· descenso se puede realizar.
te con el codo extendido, cuando se rea·
liza de un modo nórmal, se debe a la
acción de ml\chos rpúsculos: los que pro· PRONACIÓN-SUPINACIÓN
<lucen los movimientos escapulotorácicos DE LOS ANTEBRAZOS,
Y los que controlan las articulaciones gle· CON LOS CODOS FLEXIONADOS
nohumerales y del codo. Ni la sinergia (fase 4)
flexora ni la sinergia extensora proporcio· J::ste es uno de los primeros movimien·

nan las combinaciones musculares exac· tos articulados más o ·menos aislados a
82 Reeducación motora en Ja hemiplejía
realizar c~ando la influencia cl.e la .siner- cir, puede util~r los pronadores en una~
gia está declinando. Antes de este JIJ.O-- Contracción isométrica o de alargamiento,
mento, la pronación- sólo tiene éxito en_ la dirección del movimiento se invierte:
combinación con la extensión del codo, y · o:Aliora , gire. li palma hacia abajo · _otia
la supinación sólo en combinición con la vez»._. Repitiendo ·et Procedimiento mierl
flexión del codo. tr3.s· Se 'aumenta gradualmente la flexión
El pacie_nte· está seritado, con los co-- del codo, se acerca la posicióri original en
dos flexionados. y ambos antebrazos están la que·se pide la pronación. -Cuando se
apoyados en el regazo o descansando en puede eliminar la resistencia y el paCien
una almohada colocada en el regazo". Los te es capaz de pronar y su¡)inar el ante
codbs se levantan_ del regazo y ·se le pide brazo mientras ·mantiene el codo pegado
al Raciente que""1ñantenga los codos en al cuerpo, ,se ha alcanzado el objetivo.
contacto con el tronco, mientras gira laS 'P. La imagen es algo diferente si una con
pa.J.mas hacia arriba y hac~a abajo. se-_pte.;;.:.' tracción pronadora está pre_sente y los
fiere.una--rea.J.ización .l:>il;ateral ya que ayu- ·músculos pron~_dor.es ~on marcadamente
da _!!,.: ~'!. p~eye.nción de mOv.imientos del espást!~os; una condición que se eD.cuen
tronco_y. p·orque. la.realización de los·dos tra_·fre_c_u~ntemente si la hemiparesia es
lados:;se:..puéde cbmparar .Jfig. 21). d~--~g~:..Q~ción. Algunos pacientes de-
La posición flexionada del codo favore- sarrollan la espasticidad de los músculos
ce la supinación, y se puede esperar el pronadores en un sorprendentemente cor
éxito de este movimiento a ~o ser que exis- to período de tiempo. La' espasti¡;idad en ~
ta una marcada espasticidad de los múscu- los músculos pronadores, sin etnbargo, no
los pronadbres. Después de qqe el ante- quiere decir necesariamente que el pacieñ.
brazo del lado afectado ha sido completa- te_pOSea~Ia: habilidad para iniciar la prti ;¡
mente supinado, el paciente· debe ser. in- nacióµ ..Yoluntariamente. Por tanto, tam
capaz de realizar la pronación. Sin embar- bién bajo estas circunstancias se debe
go, separando el. ·codo del tronco y em- aprender los movimientos de pronación
l'
\' ."1
pleando la rotación del hombro de abduc- supinación. En estos casos, también se

ción-i.i:1terna;-el antebrazo caei;:á.;_en. pro- débe recalcar la resistencia a la supina
nación __por ._.sü':~:Bii:í:Pló·:.peso. :Este rnodq de ción para disminuir la tens~ón pi:-onadora
pronáción.del.:antebrazo_.no-·se..debe con- que incrementar el grado de supinación.
fundir con. ·la·:p.IQIJClCi9n·. r~l. .Por. tanto, Cuando el componente supinador de la si
cuando se da: la pronación-supinación co- Íl.ergia flexora es débil, rto sólo debe capa
rno µna :Prlleba-; és obliga"torio mantener citarse para iniciar los dos movimientos,
·1os codos_.en contacto.Con el tronco. sino que debe desarrollar la fuerza en la
j·
/Si el paciente es incapaz de iniciar' la supinación.
prOnaCióriCOñ-ercodó""flexionado, se em:
~ i
pleará .el método de rehabilitación si·
1
gttiente. El fisíoterapeuta coloca el ante~ LEVANTAMIENTO DEL BRAZO 1
brazo del paciente en pronación comple HASTA LA POSICIÓN HORIZONTAL
tá, mie"i:i.t!~s. _ .e_xtie~qe. parcia~.I_ll~n~e _el co-- · Q§_LADO Cf~se 5)
do. En ·esta" posición ·se pide al paciente
que empuje hacia delante, un movimiento La dificultad que experimenta un pa
que se impide pór medio de· re~istencia; ciente con hemiplejía en una fase de re
Se da la- orden: «No me deje girar· su cuperación temprana cuando intenta ele- .
palma· hacia ari"iba>_>. ·Ya. que se han terl var el brazo hasta la posición horizontal
sado los músculos pronadores. como una de lado con el codo extendido está bien
parte componente de.· la sinergia exten· ilustrada en la figura 22 A. Esta paciente
sora, se puede esperar del pi::i.ciente qué realizó un esfuerzo para efectuar el rnovi··
utilice estos músculos para resistir a. la miento deseado empezando con· la siner
supinación, aui:ique su atención se ha cam· gia flexora sobre la que tenía un buen con
bfai.do de la extensión del codo al manteni trol, pero con el hombro abducido y gi
miento del antebrazo_ pronado. Si el pa: rado externamente y el antebrazo sµpi
cie~.t~-p_~ede resistir la supinación, es de- nado era incapaz de inhibir los músculos
Jlexores del codo, y por consiguiente el posición de la escápula que se ·ve en la

codo continuaba flexionado . figura 39 A muestra una gran similitud con
.Si un ·paciente· en una fase tari tempra la que se ve en los pacientes con lesiones
na interita levantar latera1mente el brazo del nervio torácico largo.
hasta una posición horizontal, empezando Si sentado o de pie un paciente va a·
con· el braz0: colg<indo al lado del cuerpo, levantar el brazo afectado por encima de
puede abducir algo. el brazo, pero el codo la cabeza hast~ un"a. posición vertical o
tiende a flexionarse debido a la· fuerte casi vertical, en el.hombro no debe haber
unión que existe entre los mú~culos fle valor alguno; .e_I músculo pectoral mawor. ·
xores· del codo y los· músculos abductores debe permitir la elongación sin ofrecer
del ho.mbro. Si el movimiento se debe sistenc1a, muscu o serrato mayor
realizar correctamente, se· deben asociar así como los musculos.._glenohumerales
dos componentes de·la sinergia extenSora deben funcioriar satisfactoriamente.
(extensión del codo y pronación del ante Las técnicas. empleadas par<!- conseguir
brazo) con dos_ componentes de la siner: la capacidad de movimientó indolora en el
gia flexora ·(retracción del Cinturón del hombro, para relajar el músculo pec~oral
hombro y abducción ·del hombro). Dicha mayor y para. provocar respuestas en los
mezcla en los componentes sinergéticos músculos glenohumerales, ya han sido
no es fácil para los pacientes con hemi discutidas. Ahora nos ocuparemos del en
plejía porque están presentes· dos influen foque sugerido para facilitar la contrac-=.
cias competitivas, y el esfuerzo volunta ción del músculo serrato mayor. Para
d.o del p~ciente es insuficiente para armo· que estos métodos tengari potencialmente
nizar la acción muscular. Una realización éxito, será un prerrequisito un cierto con
perfecta de. este movimiento, como se ve trol de los músculos que pertenecen a las.
en la figura 22 B, es un signo de que la .dos sinergias básicas de la extremidad.
influencia de las sinergias es mínima o se Las técnicas no se pueden aplicar a un
ha desva"necido por completo. paciente cuya extremidad superior sea
esencialmente fláccida.
La movilización pasiva de la .escápula
LEVANTAMIENTO DEL BRAZO'
previamente descrita Se puede repetir aquí
POR ENCIMA DE LA CABEZA (fase 5)
antes de requerir la participación activa
del paciente. Para dicha movilización el
Se sabe que un paCiente con una pará terapeuta aprieta el borde medio de la
lisis aislada del músculo serrato mayor escápula con la finalidad. de ayudar. a su
como resultado de una 'lesión del nervio deslizamiento hacia delante y su movi
periférico es incapaz de levantar el brazo miento rotatorio hacia arriba sobre la caja
por encima de la cabeza; de hecho, dicho torácica mientras el brazo se está ele
pac~ente !1º pllede _levantar el .brazo por vando.
encima de la posición: horizontal· En los Los procedimientos de· rehabilitación se
pacientes con hemiplejía, .la sinergia fle· ensayan primero- en el lado no afectado
xora, cuando es cómpleta, causa la abduc para estar seguros de que el paciente en
ción del brazo 90 grados, pero no más que tiende completamente lo que se espera de
esto. Por tanto, se podría suponer que él y de este modo experimenta una mayor
el músculo serrato mayor está inactivo, sensación de seguridad.
par:ticularmente cuando se puede deter La estimulación del músculo serrato ma
minar. inspeccionando y palpando que el. yor puede comenzar cori el apoyo del
trapecio y el deltoides se contraen fuer brazo en una posición horizoµtal hacia
temente, como era el caso del paciente de delante. DespuéS · de pedirle que lleve el
la. figura 1 B. Esta si.tposición .ha nacido brazo hacia delante -movimiento que es
de ~a obs~rvación de que en esta fase los ayudado-- el terapeuta empuja el brazo
pacientes con hemiplejía presentan a me hacia atrás intentando provocar un reflejo
~udo una escápula muy marcada cuando en el músculo · serrato mayor. Simultá
intentan levantar el brazo hacia delante neamente, da la orden: «No deje que le.
Y por encima de la cabeza (fig. 39 A). La empuje el brazo hacia atrás». El intento
¡
,!
'
F1G. 39. Técnicas utilizadas para activar el músculo serrato mayot. El paciente, de 48 años, tiene ~1
una hemiparesia desde hace once meses. A) Lli elevación máxima del brazo antes de las manipulacio- ·.','
nes. La escápula sugiere el no funcionamiento del músculo serrato mayor. B) Se ha colocado el
brazo encima de la cabeza. La fisioterapeuta empuja el brazo hacia abajo, en pequeños movimien.
tos. C) Se aplica resistencia al movimiento de la mano a la oreja (Véase el texto). D) Después de
las manipulaciones y la colocación del- brazo, ~l paciente mantiene bien el brazo sobre la posición
horizontal. (De S. Brunnstrom: Methods used to elicit, reinforce. and coordina.te muscular response
in adult patientS with hemiplegia. En Correlation of Ph"ysiology with Therapeutic Exercise, APTA
OVR lnstÜLl/e .Papers. American Physical Therapy.Association, New York, 1956, p. 100.)
del paciente Puede resultar en una fuerte te debe aprender a mantener el brazo ele
contracción del músculo pectoral mayor, vado ·por sí mismo. El brazo se coloca so
pero esto no seria el resultado deseado. bre la cabeza y cuando se siente la res
Para evitar la contracción del músculo. puesta el terapeuta ordena «mantenga))
pectoral mayor, se 'debe llevar el brazo y aparta sus manos de mo~o que el pa
¡:i.' una posición más lateral y repetir la ciente se mantiene por sí mismo. El hom
estimulación. · bre de la figura 39 D demuestra un éxito
Después se levanta el brazo del pacieri~ parcial; en la figura 23 C se ve un éxito
te oblicuamente hacia arriba, eventual colnpleto, una paciente que ha alcanzado
mente a una p6sición casi vertical, como la fase 6. Un enérgico ((no deje caer el bra
se ve en la figura 39 B .. Cogiendo el brazo zo)>, o ((no se atreva a dejar caer el brazo»,
como se ve en la ilustración, se ejecutan pa:i;ece suficiente para reforzar el esfuer
varios movimientos repetidos y rápidos zo voluntario del paciente. La: .última.
empujando haéia abajo y el fisioterapeuta orden no se. debe dar a no s_e.i- qu~ el tera~
ordena: «No me deje empujar el brazo peuta E:Sté seguro· de que el paciente es
hacia abajo»; s_eguidC? de: «Levántelo ha· capaz de realizarla. Se requiere experien·
cia arriba». Si no levanta el brazo a~tiva cia con esta técnica antes de poder prede
mente, se-repite el procedimiento. En el cir la capacidad del paciente para ((obede·
caso del paciente ilustrado, el músculo se cer la orden)).
rrato mayor (cprendió» después de varias
repeticiones, y cuando esto ocurrió el mo
vimiento hacia arriba fue reforzado por la VOLVER LAS PALMAS
resistericia. HACIA ARRIBA Y HACIA ABAJO,
Comó una alternativa del procedimiento CÓN LOS CODOS EXTENDIDOS
mencioÍlado, se recomienda el movimiento (fase 5)
«el braZo a la oreja)) ilustrado_ en la figu
ra 39 C. Cuando empieza la serie, el brazo De los tres movimientos elegidos para
se sostiene como en la figura 35 A. Se le representar la fase 5, éste ha probado ser,
·pide al :paciente que mueva el brazo de el más difícil. Cualquier influencia siner
lante del cuerpo y alcance el hombro gética que permanezca, por muy Hgera que
opuesto; este movimiento es resistidó. En sea, se hace evidente durante este movi
cada repetición el brazo es levantado a miento.
una posición algo más alta, hasta que la En posición de sentado (o de. pie), el
mano del paciente está por encima de la paciente levanta el brazo hasta tina posi
cabeza, como en la figura 39 C. ción horizontal de lado, con el codo ex
Durante toda. esta serie de movimientos tendido ·y el antebrazo en pronación. Este
se requiere el' esfuerzo activo del paciente movimiento combina dos componentes de
y su tarea es simpJemente la de ((desviar», la sinergia flexora con dos componentes
u~ movimiento en el que tiene un buen de la sinergia extensora. Cuando. las pal
control desde el principio. Mientras el mas están hacia arriba, se añaden dos
brazo está siendo pasivamente elevado componentes flexores más (supinación del
mediante· pequeños incrementos, la por antebrazo y rotación externa del hombro).
ción anterior, y después también la parte Estó se traduce automáticamente ·en la
media del músculo deltoides, se hace acti flexión del codo, ya que el único compo
va. El movimiento final, cuando el brazo nente antagonista _que queda, la extensión
tbca. la oreja, requiere una completa rota del codo, no tiene posibilidad contra la
ción hacia arriba de la escápula, y si el fuerte influencia de cuatro componentes
movimientq se resiste fuertemente, se flexores. El esftierzo voluntario -del pa
puede anticipar una diftisión generalizada ciente para mantener el codo extendido
cte los impu!Sos eferentes al músculo se sólo modera el grado de flexión del codo;
rrato mayor. no es suficiente para suprimirlo. Es muy
Después que el músculo serrato ma interesante observar· "a un paciente en
yor ha respondido a una o las dos mani esta fase practicando los movimientos de
pulaciones que hemos descrito, el pacien volver la palma; cada vez que la palma
g'ira hacia arriba;:e1 :codo· se flexiona; ctián• en el hombro,. con los brazos colgando;
do ~a palma girá hácia-- abajo;.~et.-codo.'.se y movimientos giratorios del hombro en
extiCiide. Con mucha concentración, el pa ciertas posiciones del brazo. Si se va a
Ciente·· puede consegUir mantener el hom intentar un mov;miento articulado relati
bro casi extendido, pero entonces los roer vamenté .aislado, el paciente debe mostrar
vimientos son Iei:itos y están caracteriza primero su habilidad con el lado normal.
dos por la contracción de los músculos Las actividades funcionales requieren muy
antagonistas. pocas veces. movimientos aislados de las
.,La:·.reaiiiiCíO-n-:de·: IC>S'--moviinientOs des
articulaciones.
Critos :con_ el brazo .~n- una.-posición:hori
·zont<il ·y hacia delante no es mucho más
fácil; también en esta posición el codo
tiende a flexionarse cuando' las palmas es

REHABILITACIÓN DE" LA~
tán hacia arriba. Se7 piefie:te la realización
EXTREMl!~AD_ "l3.!JPERIOR. FASE.~
bilatetai:-"durartte la práctica para permitir
al paciente la observación de ambas ma

En la sexta fase de recuperación, la in.
nos e:ri acción. La dificllltad se haée mayor
fluencia de las sinergias s~ ha desvanecido'
si se aumenta la velocidad.
o por lo menos no puede ser demostrada
EstOs· nioVimientos son importantes des~ fácilmente. Las combinaciones de movi
de un· _:pUQto;-de :vista de prueba, ya .·que: mientOs, incluyendo las enumeradas pa:r;a
indiCan·.1a·PoSici6n- del paciente con ~res1 la fase 5, están bajo control y se realizan
pecto ~.·!a recuperación del. s~stema l!:§f.'· fácilmente. Ya no se nota resistencia a
vioso ·central. Pero ·desde · un punto d los movimientos pasivos; esto es, ha desa
.yista funciorial, nO son muy im.p6rtanteS. par~cido la espasticidad. Los Inovimien.tos
En este momento deben· recalcarse proce articulados individuales del hombro, codo,
dimientos de rehabilitación para activida antebra_zo y muñeca se realizan bien de un
des útiles que impliquen movimientos de modo norm<il o casi normal. 1.a recupera ;¡
pronación-supinación en varias posiciones ción de la mano, sin embargo, normalmen
del brazo y, en general, la aplicación de te sigue al resto de la extremidad. El pa
los controles que posea el paciente en la~ ciente puede ser capaz de utilizar tipos de
tareas que se presenten. Se eligen acti prensión avanzados, pero cuando éstos se
. vidades que requieran la «mezclai> de aplican a actividades de habilidad, la mano
componentes de sinergias conmensurables se siente débil. Por tanto, el paciente con
con el estado de recuperación del pacien tinúa utilizando principalmente esta mano ·.. 1
te. Se deben cultivar las habilidades del como una _mano secund<iria.
pacie_nte antes .de la enfermedad más 1
que el aPrendiZaje de .riü.evaS ·habilida·des.""' --1
En la mayoria-·de· ·actividades, la mano ¿QUIÉN ALCANZA LA FASE 6?
afectada, tanto si es la dominante como
si no lo es, permanece como una «mano SóIO los ·pacientes que realizan una ~e
de ayuda>>, ya que durante_ toda la fase 5 cuperación comparativamente rápida des
es probable que mantenga una cierta debi pués de un ataque se puede esperar que
lidad. Se le pide al paciente que realice lleguen a esta fase de recuperación avan
actividades ·que precisen las dos manos:. zada.. La mujer que fue seguida durante
ya que la práctica de habilidades que sólo un período de 6 meses y cuya serie de re
necesiten una mano, en este caso la mano cuperación está ilustrada en las figuras 22
afectada, puede frustrarle; la mano nor a 24, 27 a 30, y 46 a 48 y 50 es un ejemplo.
mal puede realizar la tarea mucho mejor Siete semanas después del accidente vas
y máS rápid<!-mente. cular <;:erebral, había conseguido lo que se
En la fase; 5 se pueden hacer posibles requiere para la fase 4 y estaba entrando
movimientos articulados .relativamente en la fase 5. Después, progresó a través
aiSlados, ·.como una...flexión-extensión d_el de la fase 5 hasta la fase 6. Seis meses
codo con el antebraZO ¡)rOi1ado;. movimien después de la aparición de la hemiplejía,
tos del brazo hacia delante y hacia atrás el control de la extremidad como un todo
Procedimientos de ~ehabi.litación 87
era prácticamente normal, pero la mano . LA PRENSIÓN eROVOCADJI

continuaba débil. Las actividades de habi POR LA RESPUESTA
lidad de la mano son·.1os··mOvimientos hu~ DE TRACClóN PROXiMAL
·-~----.--····-. .. . -··~.
manos «íni;:nos automáticos» y los «más
r
volllntarios»: (JacksoD.--;::1884 y - mUy.·pocos ' Si el paciente es incapaz de iniciar el
las.·redtperan completamente después de cierre del puño con una base voluntaria
un ataque: pero Pose:e cierto control de los compo
nentes proximales de la· Sinergia flexora,
una reSisten.cia a los ,:rp.ovimi~:µto~...artic\l
LOS ASPECTOS DE LA REHABILITACló)'I lados de qu_e se disppnen pu~de resulta¡
en una activación refleja de los músculos
Para la fase 6 no se pueden señalar muy que. flexionan los ded9s; nqunaj.µl~_nt~;;.se
bien las técnicas específicas de rehabilita provqca simultáneani.ente la fl~xi9n:_4~_la
ción ya que el enfoque debe variar de p_a muñeca (cosa que no se ~esea:). Esta. teac
ciente a paciente. La selección de las ta ción, la respuesta. de .traCció1i proximal,1
reas debe estar encaminada a superar las es probable que aparezca poco tiempo
dificultades específicas que se encuentran, después de haberse desarrollado la espas
y si éstas dificultades no se pueden supe-. ticidad (ver capítulo 1). Cuando esta res
1rar, se debe hacer un compromiso. Depen puesta se provoca con intenciones de reha
de mucho de la motivación del paciente, su bilitación, el terapeuta manti.ene la mu
determinación y su consistencia. El papel ñeca extendida y se le pide al paciente que
del terapeuta es principalmente el de alen apriete. La interacción entre los· impulsos
tar y ·aconsejar, y el de mantener un in reflejos y voluntarios puede resultar en
terés personal en el bienestar del paciente. un Cierre parcial del puño incluso cuando
el reflejo_ solci o el esfuerzo voluntario salo
no producen resultados visibles. Una vez
el paciente ha experimentado la sensación
LA REHABILITACIÓN DE LA MANO
que acompaña la iniciación de la flexión
del dedo o los dedos, puede ser capaz en
Las _técnicas de rehabilitación discutidas seguida de incrementar la ··capacidad de
sdbre la extremidad superior como un cierre del puño y reforzarla, pero la ex
todo no enfatizan los problemas de la tensión de Ja muñeca debe sustituirse
mano. Esto no significa que la mano debe por la flexión de la rriuñeca.
ser desatendida mientras ta· recuperación
procede de fase a fase. Al contrario, la
rehabilitación de la mano conmensurable FIJACIÓN DE LA MUÑECA
con el estado de recuperación del pacien PARA -· - .LA ' PRENSIÓN
.. . 1
te se lleva a cabo en todas las fases. De
bido a que el control de la mano presenta Normalmente, existe una fuerte unión
problemas muy específicos y requiere téc entre los músculos que estabilizan la mu·
nicas específicas, se encontró más conve ñeca en extensión y los que flexionan los
nierite trat'arlo en una Sección separada. dedos. Esta unión·. se interrumpe en ge··
La efectividad de la ·mano como una neral después de un accidente vascular ce
herramienta está relacionada de modo im rebral y se debe restablecer para conse
portante a la extremidad completa. Esto guir una prensión efectiva. ·
debe estar p'resente continuamente en la
mente mientras se va avanzando en la re
habilitación. El primer objetivo de la ma Influencia de las sinergias sobre
no, sin embargo, es la adquisición de la los músculos de la muñeca
prensión de conjunto y la liberación en
conjunto de objetos. Cuando se ha alcan La sinergia flexora, realizada volunta
zado este objetivo el paciente está listo riamente o provoc~da como reacción aso
para aprender actividades de prensión más ciada, va acompañada generalmente de la
refinadas. flexión de la muñeca (figs. 5, 6, 7, 14), pero
también se puede observar la extensión de peuta. Los . reflejos _de extensión son p~o
la muñeca (figs. 8, 12). Duraitte un tiem vqc_Cildo_s por_la percusión sobre las partés
po considerable puede persistir una mu proximales. de los ·músculos éxteD.S"oreS efe
ñeca caída cada vez que el codo se flexio l!i·;-tfihñe·ca; Simultán~~te;'.:S~da•,la~or.
Ila, incluso· aunque el paciente haga bue 4-~~~rlete»":en:un~iliteritci~de:iiñcr~irli"ar
nos progresos en otros as¡)ectos (fig. 27 la_ .CQP.traéCi61f'.dEFIOS "inUsciilOS'··exte~ores
By C). . ... · ... de_,Ia.muñeca y los músculos_ flexOreS·.··de
La.... ~~~rgi_~.:. ~~ensora... va .inayon:µentg l?~~g:os; Es· fácil provocar un r"eflejO ·-dé
acompaña&l. por _la fijación-de la_·muñeCa: extensión . del músculo primer radial ex·
·en·iéXft"rlSióri·; ~y:].$.t.9 .. es·. ·cierto ·::"taD.to· _si~l~ terno, pero Jos otros dos músculos exten·
sin~xgia:.e;:;tá_ provocad8. · Conio :·una: reac sore;s de la ·muñeca también responderán
cióg:_~~-o_ciada:· (.fi"g. 2 A) realiza:da'.:'Sémivo si se percllte sobre ellos. Se::alteru~.Jas1
lun1ª!:!.é!!JIS!JJ.te .:(fig. 2 B) 9 · VO_lühtárlámen=>· ó;r~~:g~s--..·~.apr:iete.» _y ·e deje de-apr_c:;tar». En
te Jfig. 27 A). Aunque hay excepciones, hay el momento oportuno, mientras el paciente
buenas .razones para afirmar que~ funda está apretando, se deja de sostenerJa mu
mentalmente, la extensión de la muñeca es ñeca ·y·. se ordena 4:mantenga», -Io::que. im
una parte componente de la sinergia ex plica·. que.- el paciente debe mantener- ex
tensora, Los pacientes adquieren a me tendida. la muñeca mientras continúa
nudo la habilidad de estabilizar la muñeca flexionando. los dedos. Si es necesario, se
en extensión cuando el codo está exten · co"ntinúa col!- movimie~toS ···repetidos' rá·
dido, mucho antes de que sea posible di pidarilente de percusión mientraS el pa
cha estabilización cuando el codo se fle . ciente realiza un esfuerzo para mantener
xiona. La ·paCiente de las figuras 27 A -y D la posición. ~
ejemplifica esta regla. Una vez se ha conseguido la sincroniza
ción deseada de los. músculos, el cierre
firme del puño se alterna con ·una «mu
La colocación de la· muñeca ñeca caída)) (relajación de los músculos
extensores de la muñeca y flexores de los
Cuando existe una muñeca caída, la te dedos). Con la orden «deje de apretar» el
rapeuta sostiene la muñeca del paciente brazo se lleva hacia atrás de mOdo que el
en extensión, como en la figura 35, siem codo se flexiona; el brazo se lleva otra .vez
pre que mueve pasivamente el brazo. Si hacia delante cuando se. da la orden
durante los movimientos de extensión ac «apriete»,~ porque la ~xtensi_óll del codo
tiva se aplica uná resistencia a la parte tiene un efecto favorable sobre la extén
proximal de la palma del paciente o a su; sión de la muñeca y la flexión del' codo
puño cerrado, dicha resi.Stencia sirve tam prod.uce la relajación de los músculos•ex
bién para mantener dorsiflexionada la tensores de la. piuñeca.
muñeca. También se enseña a los pacien
tes cómo colocar en dorsiflexión utilizan
do la mano normal y cuando empujan Estabilización de la muñeca
contra un objeto con el puño cerrado para ~~-prensión, _con el codo flexionad~
(fig. 36 B). La colocación de la muñeca se
considera importante ya que provoca los Cuando está bien establecida la estabili
impulsos aferentes que pueden influir fa zación de la muñeca con el codo extendi
vorablemente las respuestas motoras. do, un proceso de modificación empieza
a capacitar al paciente a mantener la re·
cién adquirida asociación muscular, tanto
La percusión de los múscul~s extensores con el codo en flexión como en extensión.
de la muñeca · · Se repite el proceso completo de coloca
• ción, percusión, cierre del puño; y «man·
Para facilitar la fijación de la muñeca tenimiento» por el paciente con el codo
para la prensión, se colocará como se ha ligeramente pronado. Entonces se aun:ien
descrito mientras el brazo, con el codo ta gradualmente la flexión del codo hasta
extendido, es sostenido por el fisiotera que la mano afectada llega a la barbilla.
La mujer de la figura 7 estuvo expuesta a El fisioterapeuta puede realizar una se

un entrenamiento intensivo de este tipo rie de manipulaciones para liber.ar.la ten
y aprendió a mantener la estabilización _de sión de los músculos flexores · de los de
la muñeca para la prensión mientras ·se dos. Estas manipul.aciones tienden tam-'
llevaba la mano a la bóca. Antes de Ia bién á transferir ·cierta tenSión a los mús
flexión del codo; y mientras ambas manos · culos extensores. Cuando existe espastici-.
estaban en el regazo, utilizaba la mano· dad y mientras el paciente no tiene con
normal para colocar la muñeca en exten trol sobre. la extensión de los dedos, la
sión, ya que la tensión de los músculos prensión· ac.tiva se debe a1tcn1ar con ma
flexores' de la muñeca tendí~ a desapa nipulaciones pasivas para relajar· la ten
r~cer. sión. El paciente puede aprender a rea
lizar algunas de estas manipulaciones y
debe entender la importancia de la libe
Músculos extensores de la muñeCá ración de. tensión de los músculos flexores
hiperactivos~ espásticos. Se debe desaconsejar. Ja utili
zación indiscriminada de una pelota de
En casos excepcionales, la intensidad de caucho en la mano afectada, presumible
Ja extensión automática de la muñeca al mente para reforzar la prensión, ya que
cerrar el puño es muy exagerada, y Ja ex puedt! hacer más daño que bien.
tensión de la muñeca está tan firmemente
ligada con la sinergia extensora que, mien
tras el· codo permanece extendido, el pa
ciente es incapaz de dejar caer la mano
cuando cesa el cierre del puño. En tales
casos, se facilita Ja inhibición de los mús
culos ,tensores si el fisioterapeuta flexiona
pasivamente el codo. En la posición flexio
. nada, mientras se dan las órdenes «aprie
te» y «deje de apretan>, se instruye al pa
ciente para que no emplee demasiada
fuerza en el cierre del puño. La práctica
de la relajación procede del codo flexio
nado al codo extendido.
LA LIBERACIÓN DE LA PRENSIÓN
Y LOS REFLEJOS EXTENSORES
Aunque es verdad que la prensión volun

taria necesita refuerzo, la liberación vo
luntaria de la prensión es de vital impor
tancia. La eSpasticidad de los músculos
flexores de los dedos resulta con frecuen
cia en la postura de la mano que se ve en
In figura 10, es decir, el pulgar se mantie
ne flexionado en Ja palma de la mano y
los otros dedos se cierran sobre el pulaar.
La espasticidad puede hacerse tan ma;ca
FJG. 40. Once meses después dt•i accidente vas
d~ que, como dijo un asistente de Un pa cu\r.r cerebral, esta packntc presentó una mar
ciente: «No se puede abrir la mano por la cada cspasticid.:uJ di.: los músculos f!C:xorcs de
fuerza»: Desde luego, abrir la mano por los dedos y la muiicca del lado afectado (dere
!ª fuerza es un modo erróneo; hay me cho). La foto se tomó antes de las manipulacio
nes que se \'en en kt figura 41. El lado izquierdo
JOres medios para liberar la tensión de no est{1 afectudo, p<!ro la mano tiene una posi.
los músculos flexores de los di.!dos. ción pecu!br. ¿Sincincsis de imitación?
90 Reeducación motOra en 18. hemiplejía
'
FIG. 41: Técnicas utilizadas Para transferir la·

tensión de los músculos flexores a los extensores.
(Fotogramas de una película.) A) El pulgar se
scpnra de la palma de la mano. B) Se supina el
;;i.ntcbrazo y se estimula el dorso de la muñeca.
C) Se ]]e\·a a cabo un moYimicnto de fricción
sobre el dorso de las falnngcs, que flexiona rno·
mcntánenmcntc las articulaciones met<1carpofa.
lfrngicas. Esta foto muestra el final del mo\"i
miento. D) Un mo,·imiento «rotatorio» r::ipido c.:i.u·
sa la fkxión de l:ts tres articulaciones de los
dedos (vCase texto). E) El fisioterapeuta se ha
k;,·.'.lnt;;ido y ha cambiado de posición mnntenien
do todo el tiempo el pulgar en su mano y pro
n;:indo el antcbrnzo. La tensión flcxora se ha re·
ducido mucho. F) Comi<!nza la fricción sobre las
::irticulaciones interfaliíngicas. G),, Se suelta el
pulgar. Continua la fricción. HJ Se sueltan las
~·emas de Jos dedos. Todos muestran una exten
sión tónica.
La paciente de la figura 40 tiene una

hemiparesia espástica _derecha:- y una gra_n
tensión en los músculos flexOres de los
dedos .y la muñeca. En la figura 41 pode
mos ver una serie de manipulaciones para
relajar la tensión de los músculos de la
mano espástica.
Primera fase de manipulaciones¡

El paciente y el terapeuta están senta
dos uno enfrente del otro. Se separa et
pulgar de la palma (fig.•41 A) y:- se-supina
el antebrazo (fig. 41 B). El terapeuta_ aga
rra el pulgar de tal modo que lo pueda
mover en su base articulada; los movi
mientos en las articulaciones distales. del
pulgar no son muy efectivos. Cuando la
tensión de los músculos flexores es marca
da, se permite una ligera flexión de la
muñ_eca, corno se ve en la figura 41 B:ºEl•
pulgar se mantiene cogido durante todas
las manipulaciones desde la figura 41 A
hasta la F. Esto quízás aparece más claro
en la figura 41 D.
A continua.ción effuiOterapeuta supina·
y prona el antebrazo del paciente·, acen
tuando la supin'ación. Desciende la presión
sobre el pulgar cuando el antebrazo está
pronado y aumenta cuando está en supi
nación. Se da una estimulación cutánea
sobre el dorso de la muñeca mie.ntras el
antebrazo del paciente está en la-p9sición
supina.
Esta manipulación, si se repite y realiza
adecuadamente, es en general bastante
efectiva, relajando la tensión de Jos múscu
los flexores; simultáneamente, parece de
sarrollarse algun"a tensión en los músclllos
extensores d.e los dedos; la mano se abre
y los dedos se extienden parcial o com
pletamente. Y cuando $e ha provocado
una tensión en los músculos extensores,
el ¡)acie·nte puede participar activamente
abriendo la mano. en posición supina. Sin
embargo, este esfuerzo debe ser nzuy débil
porque si intenta forzar Ja extensión se
puede encontrar con que los dedos empie·
zan a flexionarse. Cuando se materializa
la extensión acti\"a de los dedos (lo que
debe ser. diferenciado de Ja «acción de
Jos tendones», que pertenece a la flexión
pásiva de la muñeca), se puede suponer
92 Reeducación motora en la hemiplejí~
que una inervación adecuada ha resultado

de una suma de ~mpulsos reflejos y vo
Juntarios.
Muchos pacientes aprenden a manipular
su propia mano de la manera antes indi
cada. Esta manipulación puede ser sufi
ciente para completar la exteIJ,Sión de .los
dedos, aunque sin ella el. paciente puede
tener muy poco o ningún control sobre. la
e:xtensióri de los dedos. Cuando un pacien
te con afectación derecha realiza manipu
laciones por sí mismo, ·como en la figu
ra 42, coge su pU.lgar derecho con la mano
izquierda, separa el pulga:r de la palma y
supina el antebrazo. La supinación del an
tebrazo debe ser corri)?Ieta para que el pa
·cierae pueda ver la palmatle1 lado afec
tado; la mano normal y la muñeca deben
estar en contacto con el dorso de la mano
afectada. El ·asimiento alrededor de la
eminencia tenar del pulgar se mantiene
durante la pronación .y se jntepsjfica du
rante la supinación. Cuando está presente
la-extens1on activa de los dedos, se puede
reforzar mediante la resistencia ofrecida
por cintas de goma, como se ilustra en la·
figura 42 B y C.
Segunda fase de maniPulacionesj

Si mediante el procedimiento arriba in
dicado sólo se ha obtenido una relajación
de tensión relativa en los músculos flexo
res de los dedos, serán necesarias aigunas
manipulaciones adicionales. ~stas consis;
ten en producir -reflejos de extensión·· eri
los músculos extensOres de los dedos pa::ra
así. ayudar..a transfer_'i:r la tensión .a estos·
músculos. )
Como antes, el terapeuta se sienta fren
te al paciente. Cuando el pulgar .se ha se·
parado de la mano y el antebrazo se ha
supinado, el terapeuta utiliza su mano
libre para realizar movimientos de fric
F1G. 42. Un paciente de 23 años con hemipart!sia ción rápidos dirigidos distalmente sobre
derecha de origen traumácico, cinco años des las falanges proximales de la mano afec
pués de la lesión. A) La .extensión voluntaria de tada, causando cte. este modo la flexión
tos dedos es facilitada mediante nianipuladones
del pulgar y supinación del antebrazo. B y C)
momentánea de las articulaciones meta
La resistencia a la extensión de Jos dedos se su carpofalángicas (fig. 41 C) y después ef
ple mediante unas gomas aludas de una muñe rebote a una extensión parcial. 'Gradual
quera a unos «portarrcmos». (De S. Brunnstrom: mente, el movimiento de fricción se rea
Motor behavior of adult ht!miplcgic patients:
Hin"ts far training. A111er. J. Occ11p. Ther.. 15: 6, liza de tal manera que se incluyan pri
1961.) mero las articulaciones interfalángicas pro- >
Xiíñ.aiés'··y':CJ.e'spués··/dis'tale'S. En este mo tensión original de los músculos que .fle

ment6 el contacto con los dedos del pa xionan la muñeca también ha diSminuido.
ciente se hace ·continuo mientras se rea
liza un:~movimientO:·«rotatorio~V-igorosG
ql!e;~J?r}~_l,l.9.C'.!,.,:,µn~.:.!l~,µ9n- rá:pida ·y un ni ie-~Ceja ·_faS~'de nlaiiipúl8ciªª~1
bote:..~'!:la.S.::tr.es ·.arJ:i<;µlac.i_ones·.·de los de- .
dos. Es como si las yemas de los dedos La _tercera fase incluye Ia··e1éVáCiOñ~·ae1
del pacieilte fuesen atraídas hacia la mano bra:zO-.ScibTe·1a pOsiCión hórii:ontal-.Y:.Ja rila
0
que se-: mUeve del fisioterapeuta pOr un nifcstación de los reflejos tónicos extei:t
imán. Los· movimientos pasivos de los de sores de los dedos.
dos son ahora extremadamente rápidos y Después que la tensión de los músculos
se pueden realizar· sin riinguna interrup flexores de los dedos se.. ha reducido me·
ción~ Durante ·esta manipulación, las ar <liante las manipulaciones previamente
ticulacio.nes de los dedos del paciente se ·descritas, se. pi'Ona ·:el. antebrazo afeétado
extiende·n comple'tamente, como se ve en del paciente y los dedos se mantienen•
la -figura 41 p, pero no se puede sentir completamente extendidos mediante- -la
ninguna tensión en los músculos flexores presión sobre las articulaciones interfa
de los dedos aunque estcis músculos están lángicas y la estabilización de las yemas
siendo· rápidamente alargados. de los dedos o por el fisioterapeuta; la
La ausencia de los reflejos de extensión mano izquierda del terapeuta mantiene co
en los músculos flexores de los. dedos pre gido el pulgar del paciente y ·también ejer
viamente espásticos se puede interpretar ce una ligera presión sobre el dorso de Ja
como resultado de los reflejos de exten muñeca. Para realizar esto, el terapeuta se
sión repetidos rápidamente provocados en debe levaritar y cambiar de posición de
los 1núsculos extensores de los dedos, por manera que se coloque de pie al lado de·
que cuando los músculos extensores res recho del paciente (fig. 41 E y F).
ponden, Jos músculos. flexores están inhi A continuación se suelta el pulgar del
b¡dos. Sin· embargo, si se fricciona sobre paciente y se levanta el brazo sobre la po
las superficies palinares de los dedos, los sición horizontal. El terapeuta realiza mo
reflejOs de· extensión hiperactivos de los vimientos de fricción dirigidos distalmente
músculos. flexores vuelven y los dedos re sobre las articulaciones interfalángicas
botan a la flexión. con la mano (fig. 41 F y G). Cualquier ten
Si se compara la posición de la muñeca sión que pueda permanecer o que pueda
de la paciente de la figura 41 D.con la de haber vuelto a· los músculos flexores de
la figura 41 B, es evidente que la fuerte los dedos desaparece como un resultado
F1G, 43. Un ho'mbre 'de 54 años

con hemiparesia izquierda - de
catorce meses <le duración. La
mano estaba firmemente cerrada
con el pulgar dentro de Iii mano:
coma _se ve en la figura 10. De
la:> manipulaciones y la elevación
del brazo, resultó la extensión
tónica de los dedos. (De S. Brun
nstrom: Motor behavior of adult
hemiplcgic pnticnts: Hints far
training. Amer. J. Occup. Tlzer.,
15: 6, 1961.)
94 Reeducación motora en la hemiplejía_
;1·.
'·
-'
.
...;1 ·.
\ ·1 · '
...
;;
FrG. 44. Reflejo tónico extensor del pulgar y ,
del índice en un hombre de 30 años con hemipa
resia izquierda, como resultado de una torsión
de cabeza. A y B). La amplitud del reflejo del
pulgar se incrementa si éste se flexiona pasiva.
mente y después se le permite volver a su sitio, ·
C) Rebote del índice después de la flexión pasiva
de este dedo. (De S. Brunnstrom: Motor beha
vior of adult hcmiplegic patients: Hints far
training. Amer. J. Occup. Tlier., 15: 6, 1961.)
de la estimulación sobre el dorso de los esta flexión pasiva, los dedos rebotan ha.
dedos. Parece como si las articulaciones cia las posiciones extendidas. Durante el
estuviesen «moldeadas» en una posición procedimiento completo, el paciente per
extendida, incluso hiperextendida (figu~ manece inactivo pero observa lo que ocu
ra 41 G). Las articulaciones mantendrán rre en su mano. Cuando el paciente está r
esta posición mientras el terapeuta pase preparado, se sobreimponen impulsos vo 1
suavemente la maria en dirección· distal luntri.rios sobre el reflejo; entonces se pue '
y cese el contacto con la mano del pacien de observar una extensión adicional de los
te (fig. 41 H).
El reflejo que se ha provocado tiene un
dedos. .,Corno antes, el esfuerzo voluntarici
del paciente debe ser débil, no mucho más
r
:i..'
carácter tónico. Se obtiene un refuerzo que un esfuerzo mental.
del reflejo si los dedos se flexionan pasi La figura 43 muestra el efecto de las
vamente friccionando sobre la parte exten manipulaciones y la elevación del brazo
sora de la mano y los dedos. Después de sobre otro. paciente cuyo puño estaba h?-·
ocedlmientos de rehabilitación 95
;tualmente tan fuertemente cerrado qµe,

:gún su asistente, le era imposible lavar
parte_ de dentro de la mano. El asistente
Jrendió, a manipular la mano del pa Cuando se han establecido· 1os ·reflejos
ente y ello reportó buenos resultados.. extensores de loS 'dedos", el brazo se baja
pasivamente y se· flexiona el codo;· se sos
tienen la .muñeca·y eí antébrazo.. Eri esta
l reflejo tónico"dellptilgar
El reflejo tónico del pulgar está íntima
:ente relacionado a la extensión general
iscutida en el apartado ant~rior. 1.a.:.res-
uesta del pulgar- se _intensifica si se. supi-,
a el:antebtazo miéntraS se eleva el bra-,.
J. 1.a mano debería alcanzar por lo me
as la altura d~ la frente, y colocarse pre
:riblemente sobre la cabeza, como en la
gura 44. El reflejo se desarrolla lenta
1ente; se requieren varios segundos an
:s de que alcance. su máximo. La exten
ón del índice 'acompaña a menudo la
~spuesta. del pulgar, pero la conducta de
~te dedo varía según ros individuos. Lal
ltensidad de-la respuesta refleja se au- ,
tenta si .cáq~ -dedó. Se fleXiona. pasivamen
! y después Se le ilerffiite· i-ebOt"ai- (figu
i 44). -. . . . . . . . . .
En algünos. ·pacientes, una elevación del'
iazo júilto. con· lá ·:supinación del ante
razo: es sufiCiente para provocar el re
ejo", pero para muchos pacientes es acon-,
~jable .:primero manipular la mano para>
isminuir.Ja:. tensión de los músculos fle•
ores. .,
Muy pócos-· pacientes demU.estran un
2flejo d.esarrollado completamente como
.;: ve en la figura 44, pero en. la mayoría
e los. casos la posición que se muestra
arece facilitar un movimiento voluntario
el pulgar y resulta, por tanto, útil con
1tenciones de rehabilitación.
Para facilita~ la extensión del cuarto v
·idnto dedos, "'el antebrazo debe petman~
er.. pronado mientras el brazo está ele-'
ado.. La,.fricción intensiva sobre la parte
lnar del dorso del antebrazo refuerza
demás el esfuerzo voluntario, tal como
conteció en el 'paciente de la figura 45.
'ara la fricción, el fisioterapeuta puede Fu; 45. Un paciente de 23 años con hemiparesia
tilizar el dorso o la palma de las yemas espástica derecha. A) tvl::ixima extensión volun
e sus dedos, y no parece importante que taria de Jos dedos con el brazo levantado. B)
sta se realice sólo en dirección distal o Después de haber friccionado sobre la parte u!
rotando suavemente hacia arriba y hacia nar del dorso del antebrazo (Y. sostenimiento del
brazo). se obtU\"O una mayor extensión de los
bajo del antebrazo. dedos.
posición, se- le. pide ,al- paciente que ciefre soras del control voluntario del movi
i
el puño,. Pero- tan pronto como lQ~ .4edos miento. Dichas sensaciones son probable
empiezan a flexionarse" se te oidena .que. mente más marcadas en relación a los mo
«apJjeJ~~..-;y;{~4ej<:?.,-.fle-·~Pretar»; ·En seguida vimientos de la mano y específicamente
se levanta el brazo hasta su p.osición pre de los dedos.
via. En condiciones favorables, la respues Un paciente (fig. 44) que poseía un cie
ta tónica extensora reaparece en este mO rre del puño fuertemente voluntario pero
mento. El paciente observa· cómo sus que era incapaz de extender los dedos, ex
dedos se extienden y «piensa» la exten periment~ba sensaciones muy distintas
sión. Se le ha informado que puede ayu con respecto a la extensión de los dedos,
dar voluntariamente la extensión si se en dependiendo de la postura del braZo. Cuan
cuentra preparado para ello, pero la exten- · do el brazo era mantenido pasivamente
sión no debe ser forzada. La alternancia en posición elevada, dijo: o:Siento que en
entre ·la flexión de. los dedos y la Cxten-.. .cualquier momento podré extender los
sión ·de los dedos, si se realiza con un.' dedós por mí mismo». Pero cuando la
ritmo apropiado; parece refoI-zar la exten mano estaba en su regazo, comentó: «En
sión. , Posiblemente el mecanismo de la esta posicióh, no puedo siquiera pensar
inducción sucesiva ·es responsable de di en abrir el puño».
cho refuerzo (véase Sherrington, 1947, Otro paciente demostró su capacidad de
página 209). extender los dedos en cierto grado cuando.
En esta fase, cuando la extensión de los mantenía supinado ·el antebrazo y el codo
dedos es esencialmente un fenómeno re flexionado en ángulo obtuso cuando la
flejo u· ocurre como el resultado de una mano se hallaba fuera de su regazo. Como
interacción entre los impulsos reflejos y experimento, el fisioterapeuta pronó el an- · '•
los impulsos voluntarios, no se "espera tebrazo y le pidió al paciente que exten
que el paciente tome y deje los objetos diese los dedos. «Imposible -replicó el
que se colocan en su mano, lo que requie· paciente-. En esta posición los dedos es
re un mayor progreso. tán drogac1 .•s.»
Después de haber .reforzado el compo En el caso de una chica joven con he
nente voluntario de la abertura del puño miparesia, se descubrió que poseía buen ¡
con el brazo mantenido en posición ele control de la extensión conjunta de los de
vada, el paciente debe aprender a abrir dos ·cuando el fisioterapeuta. mantenía el
el puño en posiciones gradualmente más brazo en dirección hacia delante y hacia
bajas. eomo antes, la abertura del puño abajo, el codo extendido y el antebrazo
alterna con el cierre del puño. Si vuelve pronado. Se experimentaron otras postu
una "tensión excesiva en los músculos fle. ras del brazo sin éxito. La postura que
xores de los dedos, se repiten las mani en esta paciente facilitaba mejor la exten
pulaciones. sión de los dedos fue utilizada muchas
La capacidad _de un paciente para abrir veces durante cada flexión. Debió dar a 18
la mano en la posición elevada del brazo paciente una sensación especial ya que un
si es capaz de hacerlo en otras posicio día exclamó espontáneamente: «¡Mi mano
nes del brazo, no hay duda de que está adora esta posición!»
relacionada con el fenómeno de Souques, Los pacientes experimentan a menudo
discutido en el capítulo 1. sensaciones favorables después de ciertas
manipulaciones y después de haberse apli
cado estímulos cutáneos. Lo que el pacien
te siente no lo puede explicar siempre con .
LAS SENSACIONES OUE PRECEDEN palabras, pero su expresión facial indica ·
O ACOMPAt'lAN A LA EXTENSIÓN sin error_ que algo está ocurriendo; quizás
VOLUNTARIA DE LOS DEDOS experimenta una sensación que ha estB;dO
perdida mucho tiempo que le indica que
Según comeniarios no solicitados de han ocurrido cambios para mejorar. Pa
pacientes con hemiparesia, existen sensa rece anticipar un movimiento que todavía
ciones específicas que parecen ser precur- no ha sido capaz de dominar.
LA TRANSICIÓN HACIA .LA E)<TEÑ$1.Ó.N

VOLUNTARIA DE' LOS DEDOS
----···"" ·
Durante las sesiones de rehabilitación, el
fisioterapeuta debe Preparar al paciente
p3.ra la extensión voluntaria de los dedos,
relajando la terisión de los· músculos flexo
res de los dedos y provocando la tensión
en los múscul()S .ex~ensore_s. Las maniPY~
laci<?~5'._~~'~-Sf.i§I§ciOD.~.§~P~fli4r!l;~i~~f!jt.:-i
s~gi-~:t.awrab!:~ a~(Ctíerpo,· y la --~cs:,l?_~~:.j
c}Q'J;J,,,11.el brazo son ejemplos d~:Jós"''"pn;>ce~
dft1lient.oS que pueden producir 1ós · r'esur~·
tados deseados. Cuando se han .establecido
las condicioneS favorables p8.ra 1a exten
sión de los dedos, se puede materializar
la extensión voluntaria.. Pero tan pronto
como un lmplllso voluntario. necesita ~
refuerzo reflejo específico para adquirir
intensidad, el movimiento subsiguiente se
pu~~-:-~~a.s:_i~car_ como semivoluntario:
La extensión semivoluntaria
conj_~_!!ia d~ los dedo~· "
Los resuiiados obtenidos mediante los
procedimientos preparatorios y la coloca
Ción favorable del brazo aparecen en la
figura 46, que son fotogr_amas. de una pe
lícula tomada durante una sesión de reha
bilitación.. Aunque no se puede esperar
que cada paciente responda de la misma
manera y con el mismo vigor, est_a pa
ciente demostró algunos principios gene
rales que se deben tener en cuenta.
Siete semanas después de un accidente
vascular cerebral, la paciente era capaz de
cerrar el puño con la manó en cualquier
posición, pero no podía extender los de
dos sólo mediante un esfuerzo voluntario.
F1c. 46. Una mujer de 52 años con hemiparesia

derecha, siete semanas después de.un ataque apo·
plCtico. (Fo.togramas de una película.) A) Con el
brazo en posición horizontal hacia delante, la
paciente es capaz de abrir el puño sólo ligera
mente. Nótese la expresión facial y Ja abertura
del puño en el lado normal. B) Con el br.azo sos
tenido en posición horizont.al de lado, y el ante
br.azo completamente 'pronado, se facilita la ex
tensión de los dedos, y de un modo más marca
do en el cuarto y quinto dedos. C) La posición
del brazo encima de la cabeza favorece l.a exten
s!On del índice y el pulgar.
98 Reeducación motora en_ la hemiplejfa
Las influencias de las sinergias básicas de y la extensión de los dedos, más marcada 'l•
la extremidad habían sido fuertes durante en lo.s dedos de la parte radial. En-.@_ po-.
varias semanas después del ataque, de"s· sición horizontal de lado. la dirección<rel
pués dicha influencia empezó_ a <l;eiclinar, ñióvimiento de todas las articulaciones se
como nos lo prueba su habilidad para ha invertido, si s~. compara con_ la posi
levantar el brazo hasta una posición hori ción sobre la cabeza; la escápula se ha
zontal hacia delante sin dificultad. retraído, el hombro ha girado internamen·
Después de haber cerrado la.mano, sin te, el antebrazo está pronado, la muñeca
embargo, sólo podía abrirla ligeramep.te en flexión ulnar, y la extensión de los de
utilizando un pequeño movimiento "de ex dos es más marcada en los dedos de la
tensión en IaS articulaciones metacarpo parte ulnar.
falángicas; las articulaciones interfalán
gicas permahecían flexionadas (fig. 46 A).
Su esfuerzo para extender los dedos s~ MovimieiitOS ~indi~idUa1es~·-Cie1:
refleja en su expresión facial y en la «Sin
. . .. .. . , .. --
pulgar
....
cinesis de imitación» de la mano del lado En el caso de la pacieñte de la figura 46,
normal. los movimientos voluntarios del pulgar em
La capacidad de la paciente para exten1 piezan a aparecer en el momento en que
der los dedos mejoraba si ia fisioterapeu- r la extensión conjunta semivoluntaria se
ta sostenía el brazo ·Y lo bajaba un ·poco] hace posible. Después de las manipulacio·
en l~ posiciórt de la figura 46 If. El movi nes para rebajar la tensión de los múscu
miento de extensión adicional ocurría prin· los flexores de los dedos y con la mano
cipalmente en las articulaciones metacar· en el regazo, con la parte ulnar hacia aba
pofalángicas. Se obtuvo una mejoria con ,jo, la paciente fue capaz de separar el
siderable en la extensión de los dedos en pulgar del índice (fig. 47). El control de 1
las posiciones del brazo de la figura 46 este movimiento se considera particular- ¡
B y C. Nótese que en la posición horizon mente importante porque es algo que se ~ .
tal de lado, el antebrazo de la paciente requiere para el aprendizaje de la pren- ,-
•.
está completamente pronado y que la ex sión lateral, un tipo de prensión que el
tensión es más marcada en el cuarto y paciente puede utilizar para numerosas
quinto dedos. Cuando la terapeuta cam actividades funcionales.
bió a la posición encima de la cabeza y Cuando el paciente intenta al principio .,(
supinó el antebrazo, la respuesta de exten separar el pulgar de los otros dedos, debe
sión fue buena otra vez, pero esta vez el realizar sólo un esfuerzo mínimo, ya que
pulgar y el índice respondieron mejor. En si intenta forzar el movimiento el pulgar,
ambas posiciones, no sólo se abrió el puño así como los otros dedos, empezarán a !
sino también la b6ca en .un movimientci flexionarse. Si el paciente necesita ayuda, ¡
de imitación sincinético. el terapeuta puede estimula:f los tendones 1
A juzgar por las respuestas 'de esta pa del abductor larg_o del pulgar y los múscu- lÍ.
ciente y por respuestas similares de otros los extensores breves del pulgar en la niu·
pacientes en aproximadamente las mis ñeca, mediante percusión local ligera 9
mas fases de recuperación, la extensión · mediarite fricción en la misma área. \
semivoluntaria de los dedos está notable Para la prensión lateral no es muy im.-> ·¡
mente influida. por la postura. de la extre· portante la dirección en la que se mueva \
midad como un todo; es ·decir; está ligada el pulgar ya que se separa de los demás
a ·ciertos movimientos elementales de la dedos. Para un mayor control de los mo
extremidad además de las. sineÍ"gias bási vimientos del pulgar, el pacieñte apren
cas. Las dOs posturas de la extremidad de a «voltear» los pulgares. Cruza las ma
que hemos mostrado s9n de hecho posi· nos permitiendo cierta flexión de las mu
cienes finales de dos corribinaciones de ñecas y mueve los dos pulgares uno al
movimientos <?puestas. La posición sobre rededor del otro. Al principio, el pulgar
la cabeza combina un movimiento hacia de la mano normal puede tener que em·
dciante de la escapula, la rotación externa pujar al otro, pero si el paciente se con
del hombro, la supinación del antebrazo, centra el otro pulgar puede aprender en
ProcedimlentOs de rehabllitaclón 99
seguida a participar. Se puede suponer ficultades para los pacientes con hemi
que el esfuerzo de la voluntad, junto a la plejia.
O'UÍa visual y a los impulsos·· sensoriales
'tan to del lado afectado como del lado ria
afectado, se pueden c9mbinar para con Pré"r'i.S_i0ii.'.'éií'Q3J.fio'
seguir la.coordinación requerida para este --~ ....__________.... ·
moVimiento. La prensión en garfio. requiere que el

Ya que los. movimientO's de extensión paciente posea control sobre el cierre del
de los dedos sori se¡qJvoluntarios, el:::,p~ puño, y no necesariamente s·obre su aber
cient~~~~~~---~~~-t~r; ·cómodamente:. re~ajado .,. tura, y que la prensión sea suficientemen.
durante·" todas· las· sesiones de -entréna te fuerte para coger las asas de un bdlso
miento. La_.~ensión excj;:siva de los mi;l.scu! o de una maleta ligera. El paciente puede
JoS"::'.'éJf,·.tóda>Ia:extremidad afeC.tada y en:.> tener que utilizar la mano normal para
el ·cuetpo·.~eomo··;Un:toda·-_se debe evitar 'tl colocar las asas en la mano afectada, y
no sé'"riiatéfializa"rá 13. extensión de los df: después hacer un esfuerzo consciente para
dos/ :e.sta es una de las razones por las que mantener un agarre firme. La 1manW'aJep»
el fisioterapeuta debe mover la extremi tada:..puede" ser útil cuando: el paciente:.
dad afectada de una posición a otra. En la dese·e Iibei'ar su mano normal para, rea
figura 46 A la paciente sostiene el bra lizar un_a tarea más complicada, como·· gi
zo poi:;: sí misma, lo que requiere un rar -el i)6mó de Una puerta y· abrirla.. Sin
esfuerzo muscular, y no tuvo mucho éxito . embargo, puede no ser práctico ,para el
en la liberación de la prensión. Pero cuan paciente utiliza·r la prensión en garfio para
do la terapeuta sostuvo el brazo en casi coger un objeto mientras camina, pprque
la misma posición, mejoró la liberación cuando su atención se dirige a otra parte,
de la prensión. La extensión semivolunta las asas se pueden resbalar de la mano
ria de los dedos de la figura 46 B y C no sin que el paciente se percate de ello. La
se hubiese conseguido si el peso del brazo incapacidad de un paciente con hemiple-_
no lo hubiese sostenido el fisioterapeuta. jía para mantener una prensión sin es
. fuerzo consciente, como lo haría normal
mente, es probable que se deba a una
sensación deficiente, lo que ocurre a me
LA EXTENSIÓN VOLUNTft;RIA
nudo en estos pacientes.

DE LOS .DEDÓS j
Desgraciadamente, muchos pacientes

con hemiplejia nunca alcanzan las fases
de recuperación avanzadas en las que se
hace posible la extensión voluntaria de
los dedos. Sin embargo, una ve:Z. se ha es- ,
tablecido la extensión semivoluntaria de
los _dedos, las poSibilidades son buenas ·y'
es posible que siga la extensión volunta
ria ·cte modo que el paciente pueda ·abrir
y cerrar la mano en todas las posturas del
brazo y sin preparación preliminar. Esto
fue cierto en la paciente de las figuras
23 B y C y 24.
TIPOS DE' PRENSIÓN ' F11;. 47. La misma persona que la de la figura 46,
siete StJmanas después del ataque apoplético. El
En el capítulo 2, en la pagina 2 del sis pulgar se puede sepanlr muy poco del indice. El
movimiento del pulgar es· suficiente para coger
tema de evaluación, los tipos comuri'·es de y soltar pequeños objetos utilizando la prensión
prensión están enumerados según sus di laternL (Fotograma de una película.)
puJgar.:_eX.teii~ldo.y se utiliza principalmen

te para coger objetos pequeños y bastante
delgados. Cuando el paciente con hemiple
jía adquiere. al pr.incipio la capacidad para
realizar la prensión lateral, puede conti
nuar poseyendo sólo la prensión de con
junto, por lo tanto la articulación interfa
lángica del pulgar tiende a flexionarse.
Esto sin embargo nq disminuye su utilidad
para coger objetos pequeños, para ajus
tarse prendas de vestir, y para una gran
variedad de tareas.
Un _p_rlmer reqüerimien"to para_ Iá prc::,11
siótl' :ia't~ráí··.~es·tm"·g~adO ·dEt.COñtrOi hiq'i
vidual.."der pi.ligar, lo que explica· por. (fué
se da tanta in:iportancia.al refléjo del pdl
gar al princip',io; se espera que seguirán
los movimientos voluntarios y semivolun
tarios. La paciente de la figura 47, siete
semanas después de un accidente vascu
lar cerebral, había apre'ndido a separar el
pulgar de los demás dedos y pronto em
1
pezó a utilizar la prensión lateral, aunque
débilmente, para actividades funcionales.
:1
Fueron necesarias muchas más semanas
antes de que adquiriese la capacidad para
utilizar tipos de prensión más avan~ado.S.
Prensión avanzada~
F!G. 48. L:i misma persona que la de las figu.
ras 46 y 47, seis meses después del ataque apoplé.
tico. (Fotogramas de una película.) A) Apertura
De una disminución de tensión muscu
completa: y voluntaria del puño. Hubiese resulta lar en general, las necesidades para los
do la abducción exagerada de los· dedos si la tipos de prensión avanzados son las si
paciente hubiese hecho un esfuerzo para exten guientes: l. Abertura voluntaria del puñp.
der los dedos al máximo. B y C) Oposición del
pulgar al tercero y quinto dedos.
2. Oposición del pulgar hacia los otros d~
dos. 3. La capacidad de soltar objetos en,
contacto con la palma de la ma:no.
Después de salir del Instituto Neuro
lógico la paciente de la figura 47 continuó
P,rensión lateral el entrenamiento en una clínica de régi
men externo y consiguió progresos gra
Para este tipo de prens1on, el paciente duales en la utilización de la mano. La au
debe ser capaz de ma·ntener el pulgar fue tora no la. vio hasta después de seis meses
ra de la palma de la mano y moverlo a del accidente vascular cerebral, cuando
una distancia corta del índice cuando se se tomaron nuevas películas.
acerca a un objeto. La prensión se realiza En este momento, la influencia de las
mediante la presión del pulgar contra la sinergias había desaparecido completa
parte radial del dedo índice. Ya que el mente y no se pudo detectar ninguna es
objeto no entra en contacto con la palma pasticidad. Abría la mano sin preparación
de la mano, la liberación es relativamente preliminar; es decir, había avanzado de
fácil. la extensión de los dedos semivoluntaria
Normalmente, la prensión lateral se re;:i. a la extensión de los dedos voluntaria
liza c.on la articulación ínterfalángica del (fig. 48 A). Oponía el pulgar a cualquiera
FtG. 49. Paciente con _hemiparesia izquierda,, qUe utiliza el movimiento del pulgar'para fregar pla
tos (A) y abrir un paraguas (B) (vease el texto). (Fotogramas de una· película.)
de los deffiás dedos pero experimentaba para objetos más grandes tenía que utili·
cierta dificultad en alcanzar la yema de zar la mano normal para soltar el objeto.
su dedo m_~ñique (fi.g. 48 B y C); el con Actividades con las dos manos, que fue
tacto con la palma de la mano no. impedía ron documentadas mediante películas
liberar objetos. La prensión palmatj fue {además de las que se ven en la figura
utilizada para coger-y··soltar un.Táj:>iz (fi· 49) fueron las siguientes: estabilizar un
guia 28), la prensión cilíndrica~para coger trozo de cafne con un tenedor ordinario
y soltar Una taza'(fig. 29), y la:-.prensión es mientras la mano normal era utilizada
férica pa:Ta coger y soltar una pelota (fi.gu para cortarla; coger un salero mientras
. ra 30). También era capaz de lanzar una pe destornillaba el tapón con la mano nor
lota, lo que neceSitri una liberación rápida mal; coger una caja de cerillas mientras
y un movimiento coordinado de toda la encendía una con la manó normal; aguan·
e_xtremidad superior. tar un vaso mientras abría el grifo; y lle·
var una fuente llena de platos a la cocina.
También utilizaba la mano afectada para
ACTIVIDADES FUNCIONALES
llevarse un trozo de pan a la .boca y sin
DE LA MANO
Utilizando Ia piensión lateral. Un pa·

cienté no debe necesariamente dominar ti
pos de prensión avanzados antes de ser
capaz de realizar correctamente la mayo
ría de actividades ordinarias con las ma
nos. Por ejemplo, la· paciente de la figura
49 aprendió a ·realizar una gran variedad de
a:~tividades .. con la utilización de la pre
sión del pulgar contra los demás dedos,
aunque tenía muy poco o 'ningún control
del movimiento de oposición. Cuando co
gía .un objeto, la articulación interfalán
gica del pulgar se flexionaba invariable
mente, ya que prevalecía el mecanismo de F1c. SO. La misma persona d<! !a figura 48. seis
la prensión de conjunto. La paciente era meses después dd ataque. Consigue. con cierta
capaz de apartar el pulgar suficientemen· dificultad. abrocharse y desabrocharse la blusa,
utilizando sólo la mano :i.fectada. (Fotograma de
te para soltar objetos pequeños, pero una pdícula.)
dificultad se limpiaba con ella la boca por todas las fases de recuperación se
con una servilleta. ñaladas en el capítulo 2 y que en su caso
se necesitaron seis meses para alcanzar
Utilizando la prensión avanzada. La pa la fase 6, en cuyo momento fue norinal
ciente de la figura 48 obtuvo control de los el control de todas las articulaciones pro
tipos de prensión avanzados. Adquirió un ximales y el control de la mano estaba
grado de destreza en los dedos que uti muy. avanzado, aunque la mano continua~
lizó para atarse los cordones de los zapa ba algo carente de habilidad.
tos (con las dos manos), para. varias ac
tividades de" la casa,· y para hacer punt.o
con agujas gruesas. También demostró BIBLIOGRAF(A
orgullosamente que utilizando sólo la
mano afectada podía abotonar y desabrci Basmajian, J. V.: Muscles Alive, 2.·· ed. Wi
char su blusa que tenía pequeños bot0: lliam & Wilkins, Baltimore, 1966, pp. 168
nes (fig. 50). Compiensiblemente prefería 172.
utilizar la mano normal para esta activi Brain, W. R.: The sigriificance of the flexor
dad, ya que con la mano afectada tenía posture of the upper limb in bemiplegia,
menos h~bilidad y realizaba la tarea más with an account of a quadrupedal exten
sor reflex. Brain, 50: 133, 1927.
despacio. Existían los movimientos indi Egel, P.: Technique of Treatment for the
viduales del pulgar en todas las direccio Cerebral Palsy Child., Mosby, St. Louis,
nes y cuando cogía un objeto con la mano ·1
1948, p. 118.
no experimentaba dificultad en mantener Fay, T.: The use of pathological and unlock
la articulación interfalángica del pulgar ing reflexes in the rehabilitation of spas
extendida; había avanzado más allá de tics . .A mer. J. Phys. Med., 33: 347, 1954. J
la fase de la presión conjunta. La exten- · Jackson, J. H.: «Evolution and Dissolution of
sión voluntaria completa de los dedos la the Nervous System» (1884). En Selected
capacitaba para soltar objetos de cualquier Writings of lohn Hughlings Jackson, ed.
por J. Taylor. Basic Books, New York, 1958,
tamaño. También podía realizar movi pp. 45-75.
mientos aislados del segundo al quinto Magnus, R.: Sorne results of studies in the i
dedo, ·pero éstos no estaban tan bien rea physiology of posture, Part l. Lancet, 211 1
lizados como en el lado normal. (2): 531, 1926.
No hubo oportunidad para examinar Magnus, R., y De Kleijn, A.: Die Abhangig
después a esta ·paciente y, poF tanto, no keit des Tonus der Extremitlitenmuskeln
se sabe si la mano continuó mejorando; von der Kopfstellung. Pflü.ger Arch. Phy 1
tampoco se sabe si los seis meses de entre siol., 45: 455, 1912. '
namiento ininterrumpido fuerón en parte Marie, P., y Foix, C.: Les syncinécies des hé 1
miplégiques. Rev. Neurol., 29: 3. y 30: 145, 1
responsables. de su mejoría espectacular. 1916. . '
Posiblemente dicha rriejoría hubiese ocu Phelps, W.: The care and treatment of cere·
rrido espontáneamente sin entrenamiento bral palsies. J. Amer. Med. Ass., 111: 1, 1938.
organizado. Sherrington, C. S.: The !ntegrative Action of
La historia cuidadosa de esta paciente, the Nervous System, 2.• ed., Yale Univ.
sin embargo, muestra claramente que pasó Press, New Haven, 1947, p. 209.
1
·'
Capítu.lo 4
MODOS DE ANDAR EN LA HEMIPLEJIA
Aquí se presenta, como una introducción tes que habían tenido accidentes cerebra
a Jos prc;>cedimientos de rehabilitación de les. El estudio reveló que habían oCu
la extremidad inferior, una discusión so rrido ·cambios consíderables en la aCción
bi-e los modos de andar de los pacientes fásica de los músculos, comparada con
con hemip.lejía. Debido a que .el soporte la acción muscular en la marcha normal.
del peso . y la marcha son las funcio Los cambios también implicaban la ex
nes más importantes de las extremida tremidad normal. Sin embargo, est·o. ya,
des inferiores, la rehabilitación debe es-=? se esperaba, dado · que la extremidad
tar orientada hacia el restablecimiento normal debe hacer mayores ajustes cuan~
de una. posición segura y hacia la habili do la extremidad afectada no actúa Co
dad de caminar de un modo seguro de rréctamente. Se debe concluir, finalme~
la :i:na.nera inás normal posible. te, que los pacientes seleccionados para
Un estudio del modo de andar hemiplé este estudio tenían una afectación re
. jico empieza con una Comparación entre lativamente débil de los registros que
la acción fásica de los músculos en la muestran el modo de andar talón-dedos
locomoción normal y Ia:S combinaciones y marcada actividad del músculo .tibia}
musculares características de las sinergias anterior en la fase de desplazamiento.
de movimiento primitivo de flexión y ex El estudio confirmó una serie de obser
tensión. Después de haber hecho esta com vaciones Clínicas comunes: que la fase
paración, nuestra tarea consistirá en en postura! del lado afectado de estos ·pa~
contrar los caminos y los medios de mo cientes es considerablemente más corta yi
dificar las sinergias groseras de movimien la fase de desplazamiento correspondiente
to para conseguir combinaciones muscula mente más. larga que en el lado nonlla11
res parecidas, sino idénticas, con las que que los músculos cuadriceps y gastrocne
se emplean en la marcha normal. mio del lado parésico están activos en toda
Los patrones de marcha de los indivi la fase postura!; y que todos loS grupos
duos normales se conocen ahora bastante musc.ulares del lado no parésico intensi
bien con respecto tanto a los movimientos fican su actividad, comparados con el
articulados como a la actividad muscular. modo de andar normal
Bajo condiciones estandarizadas, estos pa Los electromiogramas de este estudio
trones varian sólo un poco entre los indi también indican que los músculos semi
viduos (Eberhart, Inman y colaboradores, tendinoso y glúteo mayor del lado afecta
1947). Los modos de andar de los pacien do se contraen durante toda la fase pos
tes ··con hemiplejía, por otro lado, varían tutal, caracteristicas que serían difíciles
Considerablemente según la severidad de de observar clínicamente. También es in
la afección y el modo de compensación teresante señalar que la acción fásica de
que emplean los pacientes. los músculos de la extremidad no parési
Hirschberg y Nathanson ( 1952) inves ca mostiaron un parecido considerable
tigaron el modo de andar de once pacien· con la de la extremidad parésica.
Según nuestro conocimientO, no Son dificultades de marcha comunes de los pa

posibles registros objetivos extensivos de cientes con hemiplejía.
los aspectos cinéticos y cinemáticos de la Algunos de los componentes enumera
locomoción hemipléjica de pacientes con dos en el sistema sólo se pueden registrar
distintos grados de afectación y que utili adecuadamente si el paciente es capaz de
zan distintos: tipos de compensación. Sin andar sin una muleta y sin un refuerzo.
embargo, ~l coste energético del hemipa Si el paciente utiliza ayudas para andar,
résico, comparado con el del no parésiCo, debe ser indic~do. No se puede conseguir
durante la marcha a diferentes velocida un análisis. del modo de andar de. pacien
des, fue estudiado por Bard (1963), y Bard tes afectados muy severamente.
y Ralston (1959) estudiaron el efecto del Las figuras 51 y 52, que ilustran cier
gasto energético durante la marcha mien tos aspectos de la cinemática y la cinética
tras se efectuaba un esfuerzo. del modo de andar normal, pueden · ser
c.onsultadas libremente durante la discu
sión que. sigue por los lectores que no
estén familiarizados con el estudio de la
REGISTRO CLINICO DEL MODO locomoción de Eberhart, Inman y cola
DE ANDAR EN PACIENTES boradores (1947). Las líneas verticales de
CON HEMIPLEJIA la figura 51 indican el contacto del talón,
el contacto del puente, el alzamiento ·del
puente, y el levantamiento de los ded9s,
El método de registro del modo de respectivamente, de una extremidad. En
andar que hemos utiHzado es esenciai la figura 52 sólo se muestran las líneas
mente sujetivo, puesto que no Utiliza ins verticales que representan el contácto del 1
1
trumentación. Su falta de objetividad real talón y el levantamiento de los dedos. En
se. compensa por sus aspectos prácticos; estas dos ilustraciones no se incluye la
no se necesitan preparaciones de mucho extremidad contralateral, es decir, el pe
tiempo, se requiere muy poco espacio, ríodo en que los dos pies están apoyados.
y es fácil de realizar. El observador ex
perimentado puede valorar y registrar el
modo de andar sin que el paciente sepa
que está siendo «examinado)), lo que tiene ACCIÓN MUSCULAR DE LA MARCHA
muchas ventajas. Observando sistemática. NORMAL COMPARADA CON LA DE LAS
mente el comportamiento de las tres ar SINERGIAS DE LA EXTREMIDAD
ticUlaciones principales -tobillo, rodilla y
cadera-. recopilan datos específicos que, Las curvas de la figura 52 muestran que
cuando se unen, consiguen un dibujo bas en ningún momento del ciclo de la mar
tante completo del modo de andar del cha los músculos actúan en combinacio
paciente. nes idénticas a las de las sinergias básicas
El análisis del modo de andar detalla de Ja extremidad. Cuando estas sinergias
do aquí presentado (tabla II), que está de la extremidad dominan al comporta
sólo destinado a la valoración del nivel miento motor, se impide la activación de
de la marcha, enumera varias desviaciones los grupos musculares en las combinacio
muy comunes en el modo de andar. Están nes y sucesiones requeridas para la mar
relacionados los componentes del modo cha normal.
de andar defectuosos para dirigir la aten. Los electromiogramas de la marcha nor
ción del examinador hacia las deficiencias mal también indican que se requiere un
de las tres articulaciones principales. El rápido aumento y descenso en la tens.ión
mismo procedimiento de análisis del 'modo de los grupos musculares. Por· contraste,
de andar se intenta utilizar en el sistema cuando se activan las sinergias básicas de
de valoración principal (capítulo 2), pero la extremidad, la tensión muscular es len
en este sistema se deben escribir los com ta en aparecer y lenta en desaparecer.
ponentes defectuosos, lo que requiere que En general, se puede afirmar que las
el examinador esté familiarizado con las dificultades qu""e encuentran los pacientes
Modos de andar en la hemiplejía 105
Tabla 11
HEMIPLEJ(A- ANALISIS DE LA MARCHA
Fecha de evaluaci6" _ __
Toblllo: Fase postura! Tobillo: Fase de desplazamiento
Toda la planta apoyada _ _ _ _ _ _ _ _ __ Arrastre de los dedos _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Dedos primero _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Inversión_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Inversión, posición inicia! _ _ _ _ _ _ _ __ Dorslflexlón exagerada - - - - - - - - -

Inversión durante toda la fase _ _ _ _ _ _ __ •Látigo•----------------
Eversión_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Adelanta ·el pie afectadO---------
Acclón talón.dedos casi riormal------
Rodilla: Fase de desplazamiento
Rod!l1a: Fase postura\
Rlglda--------------
La rodilla sé dobla _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Moderadamente r í g i d a - - - - - - - - -
Hlperextef!sión d é b i l - - - - - - - - - - -
Libre, casi n o r m a l - . - - - - - - - - - - -
Hiperextensión moderada _ _ _ _ _ _ _ __
Flexión exagerada - - - - - - - - - - -
Hlperextenslón s e v e r a · - - - - - - - - -
Estable eif flexión ligera _ _ _ _ _ _ _ _ __
Cadera: Fase de despla:zamlento
·Casi normal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Vueltas
Movimiento pélvico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Cadera:. Fase postura! Rfgldé! (inclinación pélvica) _ _ _ _ _ _ __
Trendelenburg·------------- Moderadamente r l g i d a - - - - - - - - -
Tronco hacia delante _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Libre, casi normal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Estable, ca~i i i o r m a l - - - - - - - - - - Flexión exagerada - - - - - - - - - - -
Rotación e x t e r n a ' - - - - - - - - - - - -
con hemiplejía están relacionadas con dos enumeradas han sido todas observadas clí
factores pr1nc1palesii.la firme unión de-los nicamente, aunque con una frecuencia va
grupos musculares de acuerdo con el dic riable.
tamen de las sinergias del movimiento pri
mitivo y la'lentitud de las reacciones de
los grupo_s musculares.
El análisis del modo de andar· propor LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO:
ci?na factores para registrar el comporta FASE POSTURAL
miento del tobillo, la rodilla y la cadera
del lado afectad.o durante la fase postura! Para la presente discusión es convenien
Y la fase de desplazamiento. Las pruebas te hablar de la posición inicial, la posición
180
H.C. .C. H.R. B.R. T.O.
~~..,...~~~~~~~-,-~~..,-~,....;~~~~~~.,.......,.~
H.c:
160
uo
120 A
100
___ e
_
,
,
.
~
.
.
.
_
,
,
'º H.C. CONTACTO
60
DEL TALON
'º '--~"'--~~~~~~~"'--~~"'--~--'~~~~~~~-'---' B.C. CONTACTO
DEL PUENTE
~: '-----=s:J} i ~:-] H.R. ELEVACION
L~!l
180
160
1 ,: '
1•0'----'"'---'-~~~~~~~~~"'--~~~--'~~~"'--~~--'
o ,1 ,2 ~ ~ ~ A ,7 ~ ,9 LO
=
1,1 1,2
_JJ
t,3 1,4
DEL TALON
B.A. ELEVACIÓN
DEL PUENTE
TIEMPO EN SEGUNDOS
T.O. ELEVACIÓN
MARCHA LENTA (90 pasos/rnin.)
DE LOS DEDOS
FIG. 51. Angulos enfre dos segmentos de la pierna y el pie durante un nivel de marcha a 90 pasos
por minuto. (Sacado de la figura 4-23 de H. D. Eberhart, V. T. Irunan, y colaboradores: Report to
the National Research Council, Committee on Artificial Limbs, on Fundamental Stu.dies of Human
Locomotion and Other lnformation Relating to Design of Artificial Limbs. University of California,
Berkeley, 1947, vol. I.)
media y la posición final, ya que las fuer el impacto del peso del cuerpo sobre el
zas que actúap. en la extremidad que sos talón.
tiene cambian significativamente en el cur
so de la fase de soporte de peso. No se Posición inicial: modo !ie andar hemi
ha intentado definir estas subdivisiones pléjico. Cuando las sinergias básicas de
en términos del porcentaje del ciclo de la extremidad son dominantes, la antici
la marcha. pación del soporte del peso sobre la extre
midad afectada activa frecuentemente to
Posición inicial: modo de andar nc;>rmal. dos los componentes de la sinergia exten
Cuando el talón se apoya en el suelo al sora incluyend6 los flexores plantares del
principio de la fase postura!, el ángulo tobillo. La tensión que aparece en los
entre el pie y la pierna (ángulo B, figu. músculos de la pantorrilla mantiene el
ra 51) es· aproximadamente de 90 grados. tobillo en flexión plantar, y como resul
Cuando el peso se cambia al pie de de tado el talón .y el puente del pie hacen
lante, la planta del pie s~ baja suave y contacto con el suelo simultáneamente.
gradualmente hacia el suelo. Durante esta Los músculos dorsifl.exores del tobillo, que
fase, sólo ocurren pequeñoS cambios en son partes componentes de la sinergia fle
el állgulo pierna-pie, debido a la acción xora, rehúsan asociarse con los músculos
estabilizadora de los músculos que impi extensores de la rodilla. En el análisis del
den una flexión plantar repentiila del to modo de andar esta condición se describe
billo. De esta estabilización son responsa como la planta completa apoyada. Si la
bles los músculos dorsiflexores del tobi espasticidad es fuerte, el paciente puede
llo (grupo pretibial, figura 52); éStos re incluso tocar el suelo con los dedos prime
sisten una fuerza tensora causada por ros. Cuando la inversión del tobillo es pro
Modos de andar en la ~e~.iplejía 107
nunciada, el peso nace~á en parte de fuera hacen desiguales. La fase de desplazamien·

del pie, y no es conveniente andar sin so to de la extremidad normal se ejecuta de
porte de tobillo u otro control. Muchos masiado rápidamente, lo ·que contribuye
pacientes, sin embargo, presen.tan sólo una además al trastorno del ritmo de marcha
cantid.ad moderada qe-.iff~eiSfóñ ei( la pos • riormal. Cuando· la tensión de los múscu
titi¡.;inicidl, una inversión que se cOrrige los de la pantorrilla es marcada e inflexi
cuando· el peso cambia a través del pie. En ble, el pie afectado puede ser siempre el
pacientes severamente afectados, la siner primero, de modo que el paciente adel3.n
gia extensora puede aparecer fuertemen ta el pie afectado, después adelante el pie.
te antes de que el pie afectado toque el normal hasta el pie afectado, pero no más
suelo. Los componentes aductores pueden allá de él.
ser incl~so· tan marcados que l;i extremi
dád:afcictá_da. vaJ:'a unida a la del lado nor Posición final: modo de andar nornial.
rri3T.~O.'eñti-~:·.'éri' extrema aducción cruzán Hacia el fi:rial de_ l_a fase postura!, cuando
dóSá.deJante de 13. ·extremidad normal. En la extremidad se prepara para la fase de
este:c·asO, el.s6porte de peso en la extre desplazamiento, el talón se levanta del
midad. 8.fectada se hace casi imposible. suelo y simultáneamente la rodilla ei:npie
za a flexionarse (fig. 51). En este momento
Posición media: modo de andar normal. U:n incremento rápido en la tensión y una
Cuando ·et puente del pie ha hecho con actividad máxima de los músculos de la
tacto cori el suelo, ha concluido la tarea de pantorrilla aparecen (fig. 52). En esta fase
los músculos dorsiflexores del tobillo. Con se flexiona el to)Jillo y los músculos de la
la planta firmemente sobre el suelo, la pantorrilla han invertido su acción de una
pierna empieza a girar hacia delante en contracción de alargamiento a una con
la articulación del tobillo, con lo que el tracción de acortamiento. Debido a que
ángulo pie-pierna (ángulo B, figura 51) en este momento los extensores de la ro
disminuye algo~ Mientras el peso del cuer dilla están inactivos y debido a que la par
po avanza delante de la articulación del te principal del peso del cuerpo está sobre
tobillo, comienza la. acción de los múscu la extremidad contralateral, el cese de los
16s flexol-es plantares (fig. 52). Un giro ha músculos de la pantorrilla causa el despe
cia delante excesivo de la pierna en el gamiento del pie del suelo mientras se
tobillo se impide por una contracción de ·flexionan la rodilla y la cadera. Junto a
alargamiento de los músculos de la pan otras fuerzas musculares y de gravitación,
torrilla, ya que estos múSculos resisten la los músculos de la pantorrilla son.así ins
fuerza de extensión del peso del cuerpo. trumentos en la iniciación del desplaza
Durante esta fase tiene lugar una elonga miento de la extremidad.
ción gradual y controlada de los múscu
los de la pantorrilla. Posición final: modo de andar hemiplé
jico. En esta fase es particularmente no
Posición media: modo de an.dar hemi table el fracaso de la extremidad afectada
pléjico. Los músculos espásticos son hi para actuar: adecuadamente. Pririi"ero; la
persensibles a la extensión. Cuarido se ex tensión de l9s músculos cuadríceps per
tienden, responden incrementando su ten siste a menudo en esta fase e impide la
sión. Los músculos de la pantorrilla no flexión de la rodilla, o causa su flexión
son una excepción a esta regla. Cuando son demasiado lentamente. Segundo, la flexión
activados por el peso del cuerpo, se re de la cadera y de la rodilla junto al cese
fuerza su tensión, a menudo hasta tal gra activo de los músculos de la pantorrilla,
do que no puede tener lugar ninguna elon como se requiere en la marcha normal, no
gación. Esto impide el giro hacia delante se materializa; ni la sinergia flexora ni la
de la pierna en el tobillo y dificulta el sinergia·extensora proporcionan esta com
movimientó hacia delante correcto del binación. El despegamiento del pie se hace
cuerpo. El paciente encuentra difícil avan difícil, y las fuerzas C¡ue se necesitan para
zar el pie normal la distancia adecuada la iniciación de Ja fase de desplazamiento
delante del pie afectado y las zancadas se son inadecuadas. Por tanto, la extremidad
10S Reeducación motora en la hemiplejía
' - - - - - - C I C L O DE LA MARCHA---'----<
100
ESPLAZAMIENTO-"---- . FASE POSTURAL --¡- DEst6&1\.~feNTo
so - ACTIVIDAD CONSTANTE
GRÚPO
60 PRETIBIAL _ - - - - ACTIVIDAD MENOS CONSTANTE
40
20
o
o H.C. T.O.
::;
~ 10_0
::;
w
so GRUPO
~ PANTORRlll~
;:! 60
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GRUPO
o 60 CUADRICEPS
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GRUPO

60 POPlfTEO
/'
40
'\ '\
20
• ,/ ''
o. '
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PORCENTAJE DEL CICLO
debe adelantarse por medio de algún mé extendida o casi extendida. Después del
todo compensatorio. contacto del talón, bajo el impacto del
peso del cuetjlo, se produce una flexión de
la rodilla ligera y de corta duración, se
LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA: guida de la extensión de la rodilla (ángu
FASE POSTURAL lo A, fi.g. 51). Este movimiento de flexión·
extensión sirve para mantener la trayeC
Posición inicial y media: modo de an toria del centro de gravedad del cuerpo
dar normal. En el momento en que el de avanzar y caer repentinamente,· ayu
talón contacta con el suelo~ la rodilla está dando por lo tanto a un movimiento suave
Modos de andar en la hemiplejía 109
1---------<::ICLO DE LA MARCHA--~,.,,---~
DESPLAZAMIENTO FASE DE
FASE POSTURAL _ __,~,- DESPLAZAMIENTO·
100 1
so ACTIVIDAD CONSTANTE
GRUPO ACTIVIDAD MENOS CONSTANTE.
60 ABDUCTOR
40
20
o
H.C. T.O.
";¡::; 10 o
<
::; so GRUPO
w 60 ADUCTOR
~
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zw 40
ü
~ 20
o
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o
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w
so
GLÚTEO MAYOR
60
o
"'o> 40
20 ,-. ./ "
ti \ ,' \
< o
100
so SACAOESPINAL
60
40
2~ L.:~:::::::::o::::::::'.'.'.'.'.::_J__-,.l~::::r:::;:::::r::===;<;;'.----:'::--ol::-.:'.:::;i;;::::::;~::::~--;J
o 10 20 . 30 40 50 60 70 80 90 100
PORCENTAJE DEL CICLO
F_IG. 52.. Resumen ideal de curvas que representan la acción fásica.de los grup.os musculares prin·
cipales durante la marcha derivados de los estudios electromiográficos sobre lO hombres adultos
-caminando a 95 pasos por ~inuto. (Sacado de la figura 3.39 de H. D. Eberhart, V. T. Inman, y cola
bora.dores: Report to the National Research Council, Committee on Artificial Limbs, on Fimdamen
tal Studies of Human Locomotion and Other lnformatfon Relating to Design of Artificial Limbs.
University of California, Berkeley, 1947, vol. l.)
hacia delante· del cuerpo. Los electromio muscular impide de eSta manera que se
gramas muestran una actividad máxima dóble la rodilla en el momento en que el
de los músculos cuadriceps durante l~ por peso del cuerpo actúa por detrás del eje
ción de la flexión de la curva de la rodilla de la rodilla. Una caída repentina y un
en la posición inicial (fig. 52). La actividad cese completo de la actividad de los mús
dl
~
culos cuadríceps sigue indicando que en peso. sobre. una rodilla ligeramente flexio
la posición media ya no se necesita la -~~;:..:.,,
aCtividad extensora de la rodilla.
Posición final: modo de andar normal
Posiciones incial y media: mo~o de an· En esta fase, se ·flexionan la rodilla y ei
dar hemipléjico. Si la extremidad es esen tobillo (ángulos A y B, fig. SI). Esto re
cialmente fláccida, como en la fase inicial quiere una inhibición de. los músculos cua
que siF;ue a una apoplejía, 13 rodilla puede driceps y una fuerte activación de los
ser incapaz de soportar el peso del cuer músculos de la pantorrilla (contracción
·po; es decir, la rodilla se dobla y puede nláxima, figura ·52). Esta combinación,
resultar una caída. (Entonce~ se puede junto con la flexión de la cadera, inicia el
aplicar una tablilla improvisada hasta que desplazamiento hacia delante de la ex
se puede determinar si -requiere un refuer tremidad.
zo permanente para estabilizar la rod~Ia ..
Generalmente, los músculos· extensores de Posición final: modo de andar· henüpl~
la rodjlla se activan pronto sobre el so jico. La fuer.te unión que; existe "entre lo~
porte de peso; por lo tanto se requiere músculos de la pantorrilla y los múscul9s
muy pocas veces un refuerzo de toda la cuadriceps de los -pacientes con hemiplejía.
pierna.) no- permite la combinación muscular que
Una cosa común en esta fase de la mar se requiere en la fase final para una pro
cha es la hiperextensión· de la rodilla en el greeyión . normal. La preparación -para .la
momento en que tiene lugar un movimien fáse de desplazamiento, como antes he
to de flexión-extensión. La hiperextensión mos descrito, fracasa y el paciente busca
puede ser débil, moderada o severa. Ex otros caminos para mover hacia delante
cepto en los casos totalmente fláccidos, la extremidad afectada.
el soporte del peso tiende a provocar una
contracción de los músculos cuadríceps,
pero estos músculos no regulan su activi
dad para los requerimientos "del modo de ARTICULACIÓN DE LA CADERA:
andar normal. Una rodilla hiperextensa FASE POSTURAL .
ofrece una estabilidad incrementada y es

por tanto una compensación Wtencionada Posición inicial y media: modo de an.
para un paciente que no posea un control dar normal. Una demanda importante de
completo de la rodilla. La tensión exce la cadera durante el soporte del peso nor
siva de los músculos de la pantorrilla im mal es la activación de los músculos ab
pide un giro hacia delante de la pierna
ductores de la cadera. Estos músculos pro
en ·el tobillo, y puede. aparecer una hiper porcionan la estabilización lateral de la
extensióD: ·de la rodilla debido. a que el pelvis, impidiendo que ceda el· lado opues
tobillo.::.no_· cede.. to de la pelvis. Los músculos abductores
Algunos pacientes muestran una flexión de la cadera muestran máxima actividad
incrementada de la rodilla en la posición just.o después del contacto del talón, y
inicial y parece que la rodilla cede mo continúan estando activos (con menor in
mentáneamente, pero la.. rodilla se estabi tensidad) durante la posición media. Los
liza en una flexión ligera y se facilita el músculos extensores de la cadera mues
peso- del ·cuerpo hacia delante. Podría pa t.ran una actividad repentina después del
recer que los músculos cuadríceps hubie contacto del talón, una actividad que dis
sen sido llamados a la acción sobre el minuye rápidamente y cesa antes de la
contacto del talón, pero quizá con la fuer~ posición media (fig. 52).
za o rapidez insuficientes. Cuando el peso
del cuerpo empieza a flexionar la rodilla,
se estiran los músculos cuadríceps, y .eSta Posiciones inicial y media: modo de an~
extensión refuerza su contracción· de ma dar hemipléjico. Cu.ando la sinergia exten·
nera que se hace posible el· soporte del sora se activa sobre el soporte del peso (a
itodos de andar en la hemiplejía 111
nenudo en anticipación al soporte del pe Se ..puede suponer que el paciente inc~
o), los músculos aductores de la cadex:a; el trgnc~~·hacia delante· para compe~sar
unto·. Co'n ·otro's'componentes de_ la siner su incapacidad .para adelantar·el.:p~so de~
j~-~xtensora,:. se .contraen7 Por otro lado, cuerP.Q~,.4~.:úln:n:~9_40 . .:P.9rm.al-" ...J ·· • ..- · "
os músculos abductores que pertenecen a
a sinergia ~ora no responden, y se Posición final: modo de andar normal.
·arece de li .estabilización lateral de la Esta fase, que se utiliza en la preparación
>elvis. El resultado es una cojera de Tren.: para el desplazamiento de la extremidad,
!eleriliurg, que se caracteriza por un des está caracterizada por la flexióri de la
·enso de la pelvis del lado normal cuando cadera (fig. 51). Los estudios electromio
a extiemidad afectada soporta el peso del gráficos realizados por Clase ( 1964) reve
uerpo. Este tipo de cojera, común entre laron que los músculOs flexores profun
os pacientes con hemiplejía, se púede re dos de la- cadera (ilíaco, psoas mayor)
:onocer en tina mirada ol;>servando la par muestran en este momento muy poca· o ·
e alta de la cabeza cuando el paciente ca ninguna· actividad. Esto podría indicar que
nina. Cada vez que la extremidad afecta los músculos flexores de la cadera super
la se halla en la fase postura! la parte ficiales son los principales responsables
dta de cabeza desciende, lo que no ocu de la iniciación de la flexión de la cadera
·re en la fase correspóndiente del lado en la preparación para la fase de despla
1ormal. se·"~ebe señalar, sin embargo, que zamiento.
a hiperextensión de la rodilla afectada en
a fase· postura! también resulta en un
\escensó de· la parte alta de la cabeza, por Posición final: modo de andar herili.plé
o que se requiere una investigación pro jico. Debido a que el dominio de las si
·unda. A menudo aparecen si:rnultánea nergias básicas de la extremidad impi
nente la hi¡:)erextensión de la rodilla y una de una combinación de la actividad del
:ojera de Trendelenburg. músculo de la pantorrilla. con la flexión
.La cojera de Trendelenburg·sólo se pue de la rodilla y de la cadera·, se carece""°de
!~ observar si el paci"ente es· capaz.de ca la .preparac~<?n adecuada. para el despla
ninfJ.t:.. sin bastón, porque cuando se uti zami~D;~C!:. En _muchos pacientes con hemi
i):~l:lD... b~stón u otro apoyo la extremidad plejía el cese requerido de la actividad de
;e camufla.. Si andar sin bastón no es los músculos extensores de la rodilla y de
ei
.eguro,·· cómportamiento de los múscu la cadera está ausente o es demasiado len
os abductores sobre el soporte del peso to para permitir la flexión de estas ·articu
:e puede observar cuando el paciente es laciones. Los músculos de la pantorrilla
ando de pie cambia su peso sobre la ex pueden persistir en su actividad durante
remidad afectada. Si los músculos ab esta posición, pero falta el aumento rápido
luctores de la cadera no responden, pue de la tensión que se necesita para el le
\e ser difícil o imposible para el paciente vantamiento.
nantener el equilibrio sobre esta extre
nidad y se requiere alguna ayuda del exa
ninador (fig. 54 B). ·
La prueba del tronco hacia delante del
FASE DE DESPLAZAMIENTO:
iná~isis del modo d~ andar indica que. el MODO DE ANDAR NORMAL
>ac1ente flexiona la cadera inclinando el
:onco hacia delante en la posición ini Cuando se ha observado y registrado el
·ial y en la posición media. Este movi comportamiento de las tres articulaciones
niento del tronco aparece a menudo en que soportan peso en la fase postura!, la
·~njunción con la hiperextensión de la ro atención se dirige hacia el modo en que
hila y con el rendimiento insuficiente de la extremidad hemipléjica se adelanta.
~s músculos de la pantorrilla en la posi Como se ha señalado, la fase de despla
1ón media. zamiento se inicia durante la última parte
La progresión requiere un cambi~ con de la fase postura!, cuando las fuerzas
inuo del peso del cuerpo hacia delante. gravitatorias y musculares actúan para
producir una aceleración hacia· delante de parece inestable, pero la posición del pie
la extremidad. Los electromiogramas in se corrige antes del apoyo del peso.
dican que la actividad muscular es míni
ma durante la mayor parte de la fase de Rodilla. La flexión normal de la rodilla
desplazamiento, moviéndose entonces la durante la fase de desplazamiento se re
extremidad hacia delante· principalmente gistra como rígida, o moderadamente rf..
por inercia. Los músculos dorsiflexores del gida según el grado de tensión que per:
tobillo (gr:upo pretib.ial, fig. 52) muestran siste en los mú~culos cuadríceps durante"
una ligera actividad durante la fase de la fase de desplazamiento. La.--:.f1e±u5ñ.;~ .<·
desplazamiento para prevenir un pie caído. ge rada indiCa ·que el paciente utiliza la·
Hacia el final de la fase de desplazamien sinergia fle~ora comple~. De hecho, la fle
to, la actividad muscular se recupera para xión de la rodilla no puede exceder .la
desacelerar la extremidad, preparándola de la marcha normal, pero se retrasa el
para el soporte del peso. establecimiento de la flexión de la rodilla . ·
debido a que los músculos de la pantorri-;·
lla no proporcionan el empuje adecuado.,.
FASE DE DESPLAZAMIENTO: en la fase final. La rodilla· se levanta ha-.'
MODO DE ANDAR HEMJPLl'.JJCO cia delante y hacia arriba, la pierna pende
más.ó menos verticalmente, y el pie est~'
En general, cuando la sinergia extenso muy por encima del suelo, como si ~·
ra no cede su control en la fase final o lo paciente estuviese pasando por encima de
hace demasiado lentamente, la extremidad un obstáculo.
se mueve hacia delante de un modo n~
gido, las articulaciones de la rodilla y de Cadera. Con la persistencia de la~$¡"
la cadera no se flexionan o se flexionan in nergia extensora, o la liberación retras:-e ...
suficientemente, y el tobillo permanece en da de la tensión extensora, se requiere un
flexión plantar. Los pacientes que son ca acortamiento normal de la extremidad,. "Jª
paces de activar la sinergia flexora· lo ha que el desplazamiento está ausente y. el
cen de un modo exagerado, sobre todo paciente debe encontrar otros caminos
mientras se halla implicada la cadera. La para mover la extremidad afectad.""a ··b<a·
flexión exagerada de la · cadera se acom cia delante. Para obtener espacio libre, de .
paña de la flexión tardía de la rodilla y de los dedos se puede utilizar o un rno....,imi.e.í\.-1
la dorsiflexión del tobillo. to de giro de la extremidad o .. un nto~1-
Las pruebas de la fase de desplazamien miento pélvico sobre el lado afectado. Si
to enumeradas en el análisis del modo de la cadera se mantiene rígida, el p~cie.nte.
andar se discutirán aquí brevemente. puede no obstante hacer avanzar· 'la ~:X.•
tremidad afectada inclinando la p~\\JiS
Tobillo. La no contracción de los mús hacia atrás; la marcha se parece entonces
culos dorsiflexores del tobillo ·durante la a la de un paciente con la cadera anq.uilo·..
fase de desplazamiento resulta en· un pie sada. Una cosa común es la cadera mode#
caído y en una luz libre insuficiente, lo radament e rígida, que necesita movimien-
que se registra como arrastre de los de tos pélvicos laterales o anteroposteriores.
dos; En la mayoría de las veces, se invierte La fleX.ión exagerada aparece cuando el
simultáneamente el tobillo, y si lo hace paciente utiliza la ·sinergia flexora total
de 1.!n modo muy marcado puede no ser que hemos descrito.
seguro para el paciente caminar sin un Ocasionalmente, un paciente puede
refuerzo que restrinja la inversión. La arrastrar la extremidad afectada sin avan
dorsiflexión exagerada aparece en los pa zar nunca más allá del pie normal. La
cientes ·que activan la sinergia extensora pelvis permanece detrás en el lado afec
de un modo exagerado. El látigo es un tado y la cadera gira externamente de
término difícil de describir exactamente. modo que los dedos apunten en dirección
Un movimiento hacia delante y hacia lateral. La eversión del tobillo puede
atrás, rápido, ocurre probablemente en acompañar este modo de andar, pero esta
las articulaciones subtalares. El tobillo eversión no está causada por los múscu
Modos de andar en la hemiplejia 11~
los evertores espásticos sino determinada Close, J. R.: Motor Function in the Lower
por la posición de la. extremidad, posible Extremity, Analysis by Etei:tronic Instru
mente en conjunción con un pie plano ya mentation. Thomas, Springfield, Ill, 1964,
p. 127.
existente. Eberhart, H. D.; Inman, V. T., y colaborado
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44: 368, 1963. tions 3 and 4. - ··
Bard, C., y Ralston, H. J.: M,easurement of Hirschberg, G. C., y Nathanson, K.: Eiectro
energy ex.penditure during ambulation, with myographic i"ecording of muscular activity
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devices. Arch. Phys. Med., 40: 415, 1959. Med., 33: 217, 1952.
.,
Capítulo 5
PREPARACIÓN PARA LA MARCHA

Y ENTRENAMIENTO EN EL MODO DE ANDAR
Bajo circunstancias normales·, la marcha mer período que sigue a la preseqtación

es una actividad automática, es decir, no de la hemiplejía, sería aconsejable concen
se presta atención a los detalles de su trarse en la preparación para la marcha,
ejecución. La única responsabilidad de la posponiendo la marcha real, o la marCha
voluntad es dar la orden de andar, y se extensa, durante algún tiempo, para evitar
ponen en movimiento los centros del sis el asentamiento de un patrón de marcha ·
·tema nervioso central responsables de los pobre. Esto no significa que se tenga que
patrones de la locomoción humana. Cuan evitar todo el soporte del peso; al contra
do el sistema nervioso central por enfer rio, tan pronto como sea posible se- deben
medad o lesión ha sufrido •1la evolución practicar ejercicios de soporte del pesó.
a la inversa)) (Jackson, 1884), estos patro La preparación para la marcha se dis
nes ya no son accesibles y el individuo se cutirá más adelante detalladamente, mien
debe adaptar a las circunstancias y uti· tras se dedicará menos tiempo a lo que
lizar los patrones que continúan dispOni se podría llamar ccentrenamiento del modo
bles -en el caso de los pacientes con he de andar convencional». Según nuestro cri
miplejía las sinergias básicas de las extre terio, en muchos aspectos este enfoque
midades-. Como se ha discutido en el pagará dividendos en términos de un re
capítulo 4, las asociaciones musculares sultado final. En el caso de pacientes se
características de las sinergias básicas de veramente implicados, cuyas posibilida
las extremidades difieren consitlerable des de progresar más allá de las fases
ment'e de los requerimientos de la locomo sinergéticas parecen no e~istir, se debe al·
ción normal. canzar un compromiso.
Durante. el período en que las sinergias La ~aración para la marcha debe in
básicas de las extremidades dominan a cluir:\.!) Entrenamiento en el equilibrio
la conducta motora, los pacientes resuel del tronco, sentado y de pie{!) Modifica
ven el problema de la ambulación de dis ción de las respuestas motoras de las ex
tint'as maneras. El patrón de ambulación tremidades para obtener asociaciones mus
lo determinan la elección individual de la culares· que se parezcan a las ~e re- .
comp~nsación, así como la severidad de quieren para la marcha norn'lal.(J_flntre
la afectación. Una vez que se ha desarro namiento de las respuestas alternas de
llatj.o un patrón· específico, es probable que los músculos antagonistas, como los flexo
se establezca firmemente, resultando difí res y los extensores, p~ra producir una·
cil de cambiar. rápida relajación de Ja tensión de los gru
Muchos pacientes son potencialmente pos musculares después de su activación.
capaces de convertirse en buenos andado Los tres tipos de entrenamiento serán dis
res; sin _embargo, un patrón pobre, una cutidos bajo tres títulos, pero no son
vez establecido, puede i:esi~tirse tenaz ,entidades separadas. Por tanto, la modifica
mente a la corrección. Durante el pri ción de las respuestas motoras de las ex·
; 1
1'6 Reeducación motora en la hemiplejía
'· !
tremidades y el entrenamiento de las con do, cuando se sientan sin apoyo (fig. 32).
tracciones alternas de los grupos mus Los procedimientos terapéuticos para me
culares agonistas y antagonistas tienen jorar el equilibrio del tronco en posición
lugar simultáneamente. Además,..., y;,como sentada están descritos e. ilustrados en el
parte integrante· del programa de entrena.: capítulo 3.
miento, se dirige la atención al refuerzo
de los·múSculos·débiles, porque la debili
dad es a menudo concomitante con otras
deficiencias musculares en los pacientes La$ observaciones de Beevor
con hemiplejía.
La tendencii de los pacientes con hemi
plejía a inclinarse hacia el lado afectado
del cuerpo fue discutida con gran exten
sión por Beevor, que investigó los movi
mientos laterales del tronco resistidos y
La po.Stura vertical -sentado, de pie, o no resistidos, probando las contracciones
en marcha- requiere el funcionamiento de alargamiento y acortamiento de los
adecuado de un número de mecanismos de músculos del tronco sobre ambos lados
equilibrio centrales. Los impulsos aferen de la línea media (Beevor, 1909). Se con
tes de orígenes generalizados, incluyendo j:iujeron las investigaciones tanto en posi
las señale§. de la periferia, juegan pape ción sentada como en posición Supina.
les importantes en la provocación y guía Beevor llegó a la conclusión de que, por
de las respuestas, mientras que las tra ejemplo, un paciente con afectación iz·
yectorias eferentes llevan mensajes a los quierda que presentaba el fenómeno de
músculos para la ejecución del acto del inclinación tenía dificultad o era incapaz
equilibrio. Una lesión en cualquiera de de controlar el tronco siempre que tenía
los mecanismos centrales o la interrupción lugar un movimiento hacia la izquierda
en cualquier parte de las trayectorias mo de la línea media, sin importar los múscu
toras o sensoriales que abastecen los me los que se necesitasen para el control. Los
canismos centrales puede resultar en un movimientos hacia la derecha de la línea
et¡uilibrio deficiente. media estaban bien controlados, así como
Una discusión Ge la neurofisiología del los movimientos que requerían la acción
equilibrio normal y de la neuropatología simultánea de los músculos del tronco en
responsable del perjuicio del equilibrio ambos lados de la línea media, como. en la
en los pacientes con hemiplejía está fuera flexión y la extensión de la columna ver·
del alcance de este manual; se aconseja tebral.
a los estudiantes consultar otras fuentes
para la aclaración de esta materia tan :'•
compleja. Deficiencia de percepción
Estudios más recientes realizados por
Bruell y colaboradores (1956, 1957), y ·¡
LA INCLINACIÓN DEL TRONCO Birch y colaboradores (1960, 1961), sugie
SENTADO ren que el fenómeno de la inclinación de
los pacientes con hemiplejía puede estar
El éxito en el mantenimiento del equi relacionado con la deficiencia en la per
librio de pie no se puede esperar hasta que cepción de las relaciones espaciales. Se
el paciente pueda equilibrar el tronco en gún Birch y colaboradores, los ·pacientes
posición sentado sin apoyarse en la es con afectación izquierda tienden a reali ,¡ ...
palda o en un. apoyo lateral. Algunos pa zar juicios erróneos de la vertical y la ho
cientes con hemiplejía tienen buen equi rizontal en una dirección en sentido con
librio del tronco muy pronto, otros tienen trario a las agujas del reloj, y ajustando
una tendencia a inclinarse hacia un lado, su cuerpo a lo que perciben como vertical,
casi invariablemente hacia el lado afecta tienden a desviarse hacia la izquierda. Para
La marcha y el modo de andar 117
estos pacientes se acentúan las implica Los ejerc1c1os de rotación y equilibrio

ciones para la ambulación en términos del tronco de pie pertenecen a una fase
de la prevención de caídas. más avanzada y se discutirán más ade
Si la percepción de la verticalidad es im.a lante.
pertecta:;~_se·.··:debe intentar. ayudar. al pa
ciérité.'.a~ ·óbtener -una~ m~jor apreciación ----.,.-.,.--,,.,--.,.-c::::;;;:;;:;:;::;;;;:;;:::c:::;-,.,-""""-:
de las relaciones espaciales. Se puede su MMoº.·.·rº.··_,FR1Ac.·1í.c_.lóE·.·_NLA.oEiXt.AT.,,.,,,RsE·Mj¡. E"sA_,..,P
poner que, a pesar del posible daño per
manente; el paciente puede mejorar su INFERIOR·-~ ·
0 5 0 1 0 0 ·.sr
'.~'.e. •. ~sf
·:-' ·

juicio utilizarido, con la mayor extensión

posible, los mecanismos que permanecen INDICACIONES
funCionando. Con esta intención, se ha PARA LOS PROCEDIMIENTOS
encontrado que son útiles el refuerzo de ESPECIALES DE REHABILITACIÓN
IoS irripulsos aferentes de los receptores
para el sentido de la posición, la cineste La_niodificaC.ión de las respuestas mo-,
sia, la- presión, el toque ligero, etc., así toras está indicada cuando las sinergias
como la importancia de las indicaciones básicas de la extremidad dominan los ac:
visuales especí.ficas. Un .ligero toque reali tos motores e impiden la vuelta de los pa
zado por.la mano normal sobre un objeto trones del modo de andar normal. En los
e·stacionario vertical u horizontal, un levan casos más severos, sin embafgo, ios in·
tamiento momentáneo de la nalga de un tentos para cortar las sinergias pueden no
lado o del Otro y movimientos repeti llegar a tener éxito y se tendrá que renun
dos ,_del ·tronco y de la cabeza son ejem ciar a ellos; entonces tendrán que fijarse
plo~- de· métodos de aproximacióil. metas de ambulación más modestas. Por
Los movimientos del tronco,. pasivos o otro lado, cuando la afectación es débil,
activos, ayudados o resistidos, se conside puede no ser necesaria la modificación de
ran útiles en varios· aspectos. Los impul las respuestas motoras porque las siner
sos aferentes provocados contribuyen no gias se pierden pronto, y se puede espe
sólo a la- coordinación de los movimientos rar entonces el retorno de los patrones
del tronco y por lo tanto al equilibrio, sino del modo de andar normales o casi nor
que también producen efectos reflejos male_s. Sin embargo, la mayor1a de los
sobre las extremidades (véase ca:pítulo 3). pacientes se encuentran entre estos dos
Se debe ·prestar especial atenciOn a los extremos, y para este grupo está indicada
movimientos rítmicos rotatoriós del tron la modificación de las respuestas (le la
co; estos movimientos se requieren en la sinergia.
marcha y son esenc.iales para la coordina
ción .. adecuada del brazo y la pierna en
la marcha. LOS REQUERIMIENTOS
La posición del brazo que se ve en las PARA LA PRIMERA FASE DE POSICló]'l
figuras 33 y 34 es conveniente para los
movimientos del tronco hacia delante y Durante la marcha normal los siguien
hacia atrás y para los movimientos de tes grupos musculares muestran activi
r?tación del tronco. El fisiqterapeuta -se dades eléctricas en la primera fase ·de
sienta enfrente del paciente y guía los posición: los dorsiflexores del tobillo, los
movimientos hasta que el paciente está extensores de la rodilla, los extensores
s_uficient.emente confiado como para con de la cadera y los abductores de la cadera
tinuar sin ayuda. Para_ la inclinación late (véase figura 52). En contradicción, la si
ral del tronco, el brazo del paciente no nergia extensora, que en los pacientes con
puede estar restringido de manera que hemiplejía se activa con el soporte del peso,
pueda alcanzar objetos de altura adecua combina 18. e;x:ten5jón de la cadera v de la
da colocados en el suelo. Sin embargo, rodilla con.. la flexión plantar del tobillo
se debe tener cuidado, porque alcanzar y la aducción de la cadera. Si- se deben
estos objetos tan cerca del suelo puede establecer asociaciones musculares más
producir la pérdida del equilibrio. normales, los dorsiflexores del tobillo y '
FIG. 53. El reflejo de Bechterev se

prpvoca por la flexión plantar pa
siva de los dedos de los pies. Los
impulsos voluntarios se sobreimpo
nen sobre el efecto reflejo (véase el
texto). (Fotograma de una película.)
los abductores de la cadera se deben acl junto, lo que incluye la dorsiflexión del
tivar e inducir a su asociación qon .los. tobillo. La re.spuesta ~e conoce conio el
extensores de la cadera y la rodilla, y esta r.eflejo de Bechterev,: debido al famoso
asociación debe tener lugar en la primera ñ.eufólógo ruSo. Algunas veces se le ha
. fase postural. llamado también el reflejo de MaFie-Foix,
en honor del neurólogo francés Pierre
Marie y su colaborador Charles Foi"<. El
LA 'ACTIVACIÓN DE LOS MOSCULOS reflejo se provoca con el paciente en posi
DORSIFLEXORES DEL TOBILLO ción supina, con las rodillas extendidas. En
la figura 53. están ilustradas la posicióll de
Un paciente puede ser incapaz bajo la extremidad y el modo de coger los dedos
ninguna circunstancia, sin importar las del paciente, cuando se añade el esfuerzo
combinaciones de movimientos, de activar voluntario.
los músculos dorsiflexores del tobillo vo
luntariamente. En este caso, lo primero
es producir una respuesta- refleja :·en este La introducción .
grupo muscular coino uria parte compo del esfuerzo voluntario r
nente de la sinergia ·flexora total, siendo
el último objetivo producir la actuación Cuando se ha conseguido varias veces
conjunta de estos músculos con los múscu contracciones reflejas de los músculos dor
los extensores de la cadera y l~ rodilla.· siflexores del tobillo sobre la contracción
refleja, se sobreimpone el ésfuerzo volun
tario del paciente. El tiempo del esfuerzo
La respuesta reflejaj voluntario con la contracción refleja es de
la mayor importancia ya que la tensión
Un procedimiento bien conocido para refleja debe desaparecer bastante rápi
producir la respuesta en los músculos dor damente.
siflexores del tobillo es resistir a la fle Cuando se obtiene una buena respuesta,
xión de la cadera cuando el último mo el fisioterapeuta resiste el movimiento fle
vimiento está bajo control voluntario. Pero xor total presionando contra el dorso del
cuando el paciente no tiene control sobre pie del paciente, mientras simultáneamen
la flexión de la cadera, se administra la te da la orden: ~<No me deje empujar el
flexión plantar pasiva de los dedos de pie hacia abajo)>. Si la respuesta del tobi
.los pies, y esta mañipulación produce nor llo es pobre, no debe resistir manualmen
malmente una respuesta flexora de con- te a la flexión de la cadera, pero se pre
fiere la resistencia del tobillo sola porque local que le ofrece el fisioterapeuta dismi~
éste es el movimiento que se quiere poner nuye gradualmente mientras se obtiene
de relieve. · control voluntario.
Refuerz~ ·de1· e.SfuerZ() VOiun·~~~-?l ·~~Qt~~~1~!~~1:~~:,Y..~~~~:' ·

El siguiente paso en la rehabilitación de Durante la recupecición de los múscu
los músculos dorsiflexores del tobillo es los pretibiales, se presta atención ·a la po
qµe el paciente. intente iniciar a~tivameu+ siciórf adecuada del tobillo ·y ·a la coloca
te el movimiento sin la utilización de la ción de la· mano que resiste con la inten
provocaéión..refleja. Ahora se puede utilÍ ción de lograr lá. participación de los mús
lizar la posición sentada o supina. El fisio culos extensores de los dedos y, eventual
terapeuta colocaº una de sus manos sobre mente, de ·los músculos del peroné. La
el muslo del paciente sobre el lado afec mano de resistencia del ·fisioterapeuta se
tado justo encima de la rodilla, presionan mueve en una dirección lateral en la que
do ligeramente hacia abajo; si los múscu esté en una ·buena posición para aplicar
los flexores de la cadera se contraen jun resistencia a la eversión y habrá entonces
to a los músculos pretibiales, se incre una respuesta favorable. El terápeuta· pue
menta la presión. Aunque se pueden acti de también intentar un. movimiento :de)
var los músculos flexores de la cadera, la inversión rep'entino del pie del pacientf:)
flexión de la cadera ria se debe permitir para provocar un reflejo de extensión en)
en este-momento porque el objetivo es ob- los músculos del peroné; .si la tensión así
tener una respuesta más aislada del tobi creada se mantiene mediante resistencia,
llo. Las medidas de facilitación local, como se pllede prolongar la duración de la ten
una fricción vigorosa de la piel sobre los sión muscular. La percusión o la fricción
músculos pretibiales o la . per_cusión: de sobre los músculos evertores también
sus tendones en la articulación del tobillo, puede ser efectiva, ·y algllnas veces una
. son en general efectivas. Se requiere pri friccióñ. vigorosa sobre las partes latera·
mero una contracción isométrica o de alar les del pie· da buenos resultados.
ga~iento («No me ~eje empl,ljar el pie ha Cuando estos procedimientos se apli·
cia abajo») y después una contracción de can por primera vez, no se le debe pedir
acortamiento («Ahora empuje el pie ha al paciente la eversión del pie, ya que esto ·
cia .<i:.rriba Otra vezJ>). Si el paciente- está sólo estorbaría su esfuerzo para levantar
en posición supina, el procedimiento se el pie, un esfuerzo que se debe mantener.
repite en posiciones q~e incorporan me Es tarea del fisioterapeuta emplear medi
nos y menos flexión de la cadera· y la ro das de facilitación para apoyar los impul
dilla, de modo que se acerque gradual sos producidos por el esfuerzo del pacien
mente a la posición extendida. te en trayectorias ligeramente distintas;
en este caso, extender los impulsos a los
músculos laterales. Hasta que la activación
La dorsiflexión del tobill9 de estos músculos no se ha hecho reali
est~1:1do de pi'l dad, no se debe guiar la atención del pa
ciente al concepto de mantener el pie en
Cuando un paciente puede dorsiflexio una posición de eversión contra el movi
nar voluntariamente el tobillo sentado en miento de inversión del fisioterapeuta. Los
una silla ordinaria, cambia a una silla más términos inversión y eversión se deben
alta, sentándose en ei borde; después se evitar. En su lugar, se debe utilizar órde
pone de pie apoyando las nalgas en una nes como «Mantenga fijo el pieJ>,'«No me
mesa de altura adecuada, después de pie deje girar el pie hacia dentro)), y después
con la espalda contra la pared, y final <(Ahora gire el pie hacia fuera otra vez)).
mente de pié sin apoyo con el pie afectado Este · · io-ue los rinc' · s
hacia delante en una posición de paso generales sie:uientes: _ El paciente sólo
corto. La estabilización y la facilitación debe intentar los movimientos que i:stán,
120 Reeducación motora en Ja hemiplejía .¡
FIG. 54. 51 .sigii.o de Trendelenburg en

un. paciente de 53 años con hemipare·
sia izquierda, de siete meses de dura
ción, después de una hemorragia intra
craneana y operación. quirúrgica. El pa T·.,
ciente caminaba con una cojera de
Trendelenburg acusada. A) El equili
brio sobre la extremidad· no afectada
es excelente. Los músculos abductores
del lado derecho estabilizan la pelvis.
El lado izquierdo de Ja pelvis está más
alto que el derecho, B) Se ayuda al pa
ciente a cambiar et- ¡:iesO del cuerpo
sobre la extremidad afectada. No puede
mantener el equilibrio sin ayuda. El
lado derecho de la pelvis desciende
debido a la pérdida de la acción est;;t·
bilizadora de los músculos abductoiés
en _el Jada izquierdo. ·
por lo menos en parte, bajo control volun · mientos, se produCe una contracción
_tario, o que se ~pera los realice en un de un modo reflejo.
futuro próximoUJModificar los movimien-1 2. El paciente sobreimpone su esfuerzo

tos que se han obtenido para incluir otr9s voluntario a la contracción refleja.
componentes.@ Estos procedimientos re 3. Se introducen medidas de facilitación
quieren contracciones de alargamiento o, local para reforzar el esfuerzo volun
isoinétricas antes de contracciones de tario del paciente.
acort3.miento. 4. Se intenta provocar la respuesta de
los grupos musculares que han sido
activados en la situación deseada; en
LA',li.CTIVAClóN DE LOS .MúSCULOJ) este caso, en la primera fase postural,
ABDUCTORES DE LA CADERA continuando en la postura media.
La cojera de Trendelenburg, común en

tre los pacientes con hemiplejía, está re· La "respuesta refleja
lacionada a la firme asociación de los com
ponentes de la sinergia extensora y a la El fenómeno de Raimiste, discutido en
exclusión de otras combinaciones muscu el capítulo l, se utiliza para provocar una
lares. Debido a que los músculos abduc contracción refleja de los músculos ab·
tores pertenecen a la sinergia extensora, ductores de la cadera y para facilitar y
no actúan bajo el soporte del peso, cosa reforzar su contracción. Utilizando el fe
que hacen normalmente, y el resultado es nómeno de Raimiste, se encontrará que
la pérdida de la estabilización lateral de la es más fácil próvocar la aducción que la
pelvis del lado afectado (fig. 54). abducción, debido probablemente a que
El enfoque para esta situación es simi. las articulaciones de la rodilla y de la ca
Jar al señalado para los músculos dorsifle dera están extendidas en la posición supi
xores del tobillo: na y porque la aducción Y la extensión
están ligadas en la sinergia extensora. Sin
l. Si no hay control voluntario en nin embargo, la abducción refleja de la extre
guna posición o combinación de movi· midad afectada se puede producir en ge
La marcha y el modo ·de andar 121
neral si la resistencia sobre el lado normal

es fuerte y sostenida. La_~.spuest~_ refiejj.
sie_mpre..apat.ece· desp_ués _de~, e~~ím~l~ asir
me;clio~. deLCU.aL:ha :~si.4p_ p_rpx~ada.
La figura SS A y B nos muestra la res
puesta _de aducción y la figura 55 e la res
puesta de abducción de un paciente con
hemiparesia izquierda. La respuesta de ab-.
ducción es casi total, pero fue necesario
un esfue'rz9 mantenido y fuerte sobre el
lado normal. El fenómeno descrito ori
ginariamente por- R.limiste se manifies
ta por contracciones isomé~ricas fuertes
de los músculos abductores o aductores
del lado normal. En las ilustraciones se
han utilizado contracciones de acortamien
to resistidas.
Con intenciones de entrenamiento, el
fisioterapeuta se halla de pie al lado de la
mesa, ló' que le permite resistir bilateral
mente a. la abducción y a la aducción.
Lci-ad~Ccióri' y la abducción alternadas

-- ' .J
Se ha sugerido que la resistencia a la

abducción en el lado normal se debe dar
repetidamente hasta que se ilota cierta
respilesta contralateral. Después de esto,·
las r~S¡)uestas de abQ.µc;:ci.ón' Y:..a ducción se
provocan alternativamente y este :inétodo
parece reforzar ambas respuestas, siem
pre que se observe un ritmo adecuado. Las
manos del fisioterapeuta deben cambiar
de un lado de los tobillos al otro para
aprovechar la ventaja del breve intervalo
durante el cual se facilita cada movimien
to sucesivo. Posiblemente esta facilitación
FtG. 55. E! fenómeno de R:iimiste en una pa·

ciente con hcmiparesia izquierda. A) Las dos
piernas de \:> paciente se han abducido pasiYa·
mente, y el terapeuta ha colocado las manos
en !a parte media de la extremidad normal de
la paciente. Despues. se le pidió a I<i paciente
que aducicse la extremidad normal· contra resis
tencia. B) Se ha rculizn.do voluntnriainente Ja
aducción de la extremidad normal; siffiultánea
mente, la extremidoid normal se ha aducido de
un modo reflejo. C) Cuando las extremidades
están en aducción, como en B. In fisioterapeuta
cambia las manos de dentro hacia fuera de la
extremidad normal de la paciente y le pide que
abduzca !a extremidad contra resistencin. Si la
resistencia es suficientemente fuerte, la extre·
midad afectada se abducirá de un modo reflejo.
es una manifestación deJ.~-"«iI;lduccjQp,_sl.! resultar en una contracción muscular su
ce!?iva•::Q.e.scrita por SherringtQn,_ un- ~e¡;:a ficientemente fuerte para mantener la ex
nistnO"~:que:~aumenta la· contr~cci~n. '!~~Jos _tremidad en ~a posición deseada, o por lo
mU:Sciilos.~agOniStas· .y. antagonistas.:~ 'su menos hacer más lento· su movimiento
cesjQ.n:::rítmica.: en: .los/ .animales descere hacia abajo.
brados (Sherrington, 1947, p. 209). Se so

_breentiende que el esfuerzo voluntario del
paciente se· sobreimpone a la _contracción ACCióri.bilateral de los músculos
refleja y que también se practica la abduc ii'i!!!J_p!l1ijii
. :il~.J;i ...ciade"" estandcÜilrpie
-.. ,. · ...........
···--·~·-v-·
ción unilateral cuando es posible.
Sin embargo, el éxito en la dirección de ~ste

es un procedimiento de entrena.
los impulsos voluntarios a los músculos miento avanzado que consiste en mover
abductores del lado afectado en posición primero la extremidad afectada y después
supina sólo es el éomienzo. LQ..s m:M..~.u.l~s,
la extremidad no afectada hacia un lado
abductores ·se deben entonces reforzar (en abducción) y que implica soporte del
para . .capacitarlos ID.ecánicarherite Y para peso momentáneo sobre una pierna cada
realizar su función de soporte del peso. De vez. Se discute aquí por qué pertenece a
un modo más importante estos músculos la serie empleada para proVOcar. respues
se deben asciciar con los mú_sculos exten tas en los músculos· abductores de la cadé.
sores de -la cadera y la rodilla durante la ra Para
la prevención. o corrección de una
ptiffiera fase postura!. cojer_a .en Trendelenburg. Sin embargO,
enteñdemos que debe ir precedido por un
entrenamiento de no soporte del peso y
La abducción de la cadera, por una práctica preliminar de soporte
~n- poSJc.ión ·echada ~-~:}~do del peso.
Normalmente, cuando una pierna se le
El paciente descansa sobre su lado no vanta del suelo, como en la figura 54 A,
afectado con la cadera y la rodilla de los músculos abductore~ de la parte pos- ·
este lado parcialmente flexionadas. El fisio tura! se contraen automáticamente para
terapeuta está de pie detrás del paciente la estabilización lateral de la pelvis. Lo
y levanta la extremidad afectada hasta la., mismo ocurre si la extremidad se levanta
abducción parcial, entonces procede a es~ lateralmente en abducción, lo _qu~ ·:conse
timular los músculos glúteos por medio de-; cuentemente resulta en una aCt~Ya~ión bi--1.. '~
una percusión vigc;>rosa. Dicha ·.percusión later"al de los músculos abductores ··de la
se realiza como un movimiento de muñeca .c3deí-a. En el .caso de un paciente con he
con una mano, con el puño cerrado. El miplejía, se espera que debido a las con,
propósito de esta estimulación se debe ex tracciones musculares del lado normal se
plicar primero al paciente. Aunque a algún puedan facilitar los músculos abductores
paciente se le puede explicar que se le va del lado afectado. Sin embargo, no se sabe
a propinar «un buen golpe» para «desper hasta qué punto el fenómeno de Raimiste
tar a los músculos perezosos», a otros pa se aplica a la posición-de pie del mismo
cientes se les tendrá que informar con dis modo que a la posición supina.
tintas palabras. El paciente está de pie frente a un ob
Inl!lediatamente después de la «percu jeto firme, como unas barras paralelas, y
sión»: de los músculos abductores, se da utiliza su mano nor"mal para apoyarse,
la orden: «Mantenga, no d~je caer la- pier mientras el fisioterapeuta está de pie de
na»; simultáneamente el fisioterapeuta trás de él para guiarle y estabilizarle
permite un pequeño descenso de la extre cuando sea necesario. Suponiendo que el
midad si el paciente es incapaz de reali lado afectado sea el izquierdo, el paciente
zar la orden; entonces se repite el pro ~apoya primero el peso sobre la extremidad
cedimientO. Este método tiene por objeto derecha y mueve la izquierda hacia el
construir una tensión r~fleja en los múscu lado. Esto se puede hacer con un pequeño
los abductores cuya tensión, si está aumen movimiento pélvico, incluso si los múscu
tada por un esfuerzo voluntar-io, puede los abductores adecuados no responden.
marcha Yel modo de andar 123
Con la ayuda del fisioterapeuta el peso Al principio, el paciente utiliza la mano

~l. cuerpo se can1bia después hacia la normal como apoyo y el fisioterapeuta ayu·
quierd"a. La;;pr~~i!?D: ... ha~~-~ .. abajo sobre.~ da a realizar el movimiento pélvico y a
~ .cres!§.illaca:;·izquietda.",y... -hacia.-arrlba: :sostener al paciente. El' movimiento -de
)Q(.e~·gtJ.atl.Q:;:.®r~_cho-:.tt&ra:;pet<ñ~;at.:se alzamiento de la cadera realizado alterna
~ec~c.,gQ.""¡_fu§~::._s_~tj-~~.:impecUrá -el tivamente con los dos lados representa
u~-;wni~P.-tq __g~J.a::pel_yJs_p.~lJgt4º''d_e;:.~cb,o. una transición a la situación de marcha
imultáneamente, se alienta al paciente real y puede ser repetido más tarde du
ara que levante la pierna izquierda en rante la marcha. Se alienta al paciente
bducción. El paciente vacila porque tie para ·que a suba más alto» a c~da .paso y
e muy poca o ninguna capacidad de equi a utilizar un suave ritmo de marcha; la
.brío sobre la pierna izquierda. La ayuda voz del fisioterapeuta puede proporcionar
decuada del fi.sioter~peuta es esencial en una carencia adecuada. No:se::.recOiiiienda
ste momento. La estimulación local (a los la utiliza:ci.óñ:."déCiili:'bástón duran~e este
.alpes») sobre los músculos abductores de tipo de entrenamiento porque interfiere
a cadera del lado afectado, antes y du el ritmo de la marcha. Además;~_apoyar~e
·ante el cambio del peso, también está in fuertemente. sobre un· Pastón releva a lo§
licada si se puede realizar sin poner en inúsc1:1los abductores del lado opuesto de
)eligro el equilibrio del paciente. su función d~ .soporte del peso, y por taru
to no se gana nada en - términos de ·re
forzar los músculos abductores. '
.a acc1on Unilateral de los múscu Jos i e1
Si rñ.ét0do de activación de los músct.Í·
1bductores de la cadéra estando de-.pie los abductores de la cadera anteriormen
te descrito tiene éxito y estos músculos
l!sta es la última actividad y la más responden con fuerza suficiente, se habrá
!xigente eri. la serie de los procedimien restal:>lecidó la estabilizaciQn lateral de la
ros destinados a activar y reforzar los pelvis. Sin embargo, en todos los pacien
músculos abductores de la cadera del lado tes con hemipléjía no se puede esperar la
afectado. El ejercicio tiene pocas posibi- eliminación de la cojera de Trendelen
lidades de éxito a no ser que los múscu- · burg, y debe entrar en juego el buen jui
los abductores .sean capaces de asociarse cio para determinar el tiempo que debe
con los músculos extensores de la rodilla continuar este aspecto particular del en·
y la cadera; es decir, hasta que la dife trenamiento. Si persiste la cojera de Tren-.
rericia de 'laS sinergias básicas de 13. ex <l,el~?J,J.;rg, ,se ie debe decir a_l. paci~~~~;
tremidad hayan desaparecido o práctica que útilicé Ull bastón, por lo·_..m:enós cii~n-1
mente desaparecido. Se ha empleado para di:> ·caWUi~~.fu~.ra de c3.s~::.. pa~_ minim·µar
destacar y reforzar una combinación mus la.cojera y ·evitar que. los músculos abduc
cular ya posible. tores.. del. iado· -~f-~c;tádQ::se .:sobieestiren.
Estando el paciente de pie, se le pide
que levante la pelvis del lado afectado su
ficientemente para levantar el pie de este
lado del suelo. Esto, desde luego, necesita RESPUESTAS ALTERNADAS
una fuerte contracción de los músculos DE MúSCULOS ANTAGONISTA:¡
abductores de la cadera del lado opuesto.

Muy pocos individuos con conocimientos LOS FLEXORES Y LOS EXTENSORES.
neuromusculares normales (¡excepto los DE LA RODIUA
fisioterapeutas!) saben que dicha elevación
de la cadera se realiza mediante los Se ha señalado previamente que en los
músculos· del lado· opuesto. Confundiría el pacientes con hemiplejía predorriina la si
problema re~xplicar al paciente qué gru nergia extensora en las extremidades in
po muscular .se espera que se contraiga. feriores y la sinergia flexora en las extre
La atención del paciente se del:;ie dirigir midades superiores. Como resultado, se
al levantamiento de la cadera del lado pueden producir nC?rrnalmente respuestas
no· afectado. extensoras en la extremidad inferior sin
demasiada dificultad, excepto en la prime ~fluencia iaberfui:i~a), Jo que impide Ta fle

ra fase de flaccidez que sigue a un acciden xióri-Vóluntaria ·de la rodilla;"'";"En7'"eSios
te_ vascular cerebral, y en los casos en casqs,·la eshrnul_ación Tocal-cd1(·i_Q?f~(i()t:.
que persiste la flaccidez duiante períodos ti~~-cd_~Jo~.:m~~~s''"?~~J~--~e "óií,,~~~
de tiempo más largos. qj,,.,a ... _am_ uIª~ón~del~teJido 'd · fy.~~
Sin embargo, una vez se ha Obtenido post~n_ot1~el. :.m1JS1o ··e!)' eces·~ ñtt
una reSpuesta extensora, es probable que pai_á{{t,..eJajar.-·1~'teOsjóii"":oQe··]Os musdtllos
continúe por demasiado tiempo para ajus ~a'articüia"éión-de 1a·rodi
tarse a los requerimientos de cambio du IIa ya no «bloqueadai> en extensión sino
rante el vaivén postura! de pie y durante mantenida en fleXión ligera, el paciente
la marcha. La mcapacidad de Jos rriúsculos puede ser capaz de iniciar la sinergia fle
espás"tlc'oS para relajar su tensión rápida- : xora, cosa que no podía hacer anterior
m~te~ . ?(~.;B!.$.!!1.9.~:-.!J~po ~ atect~ _;,adv~rs~ ;rnente. Entonces· se prueb.a una modifica
mente-· toCfas las· actividades· coordinadas ción de la sinergia flexora pani intentar
y perjúdíca ffiaicaC;t_8.inei:ift{·Ia"'_io6oinqci6n. Iirn-itar la flexión de la cadera y aumen
En efec'to: nó Se pllrbde ¡)i-OdUcir medíante tar la capacidad de movimiento de la ro
estos músculos una rápida disminución dilla. Mientras el paciente levanta su rodi
de tensión en los músculos extensores de lla hacia el pecho, el fisioterapeuta sos~¡
la rodilla después de su contracción, tal tiene el pie hacia abajo de modo que et:
como se requiere en la marcha normal, en talon se deslice sobre la superficie hon-(i
seguida después del contacto del talón. El zontal. l!ste movuniento se repite vanas 1
que no cese la contracción de los múscu veCeS.'""I:a: sensación provocada se subraya
los cuadriceps en el moniento adecuado de ·esté modo: «¿Sierite· usted la plan
es una ·de ·las principales causas del tras ta· del pie deslizándose· sobre Ja mesa?» J
tornó .dél :Patrón de marcha en los pacien «Siéiit"alo ·de nuevo». Y después de varios
. tes con hemiplejía. . intentos: «Ahora continúe tocando la
La elección de los métodos de entrena mesa y deslice el pie por- usted mismo».
miento depende en gran máñéra del es Entonces se intentan movimientos alterna
taGo de flaccidez - espasticidad del pacien dos de flexión y extensión de la" rodilla sin
te. Durante el estado de flaccidez se deben permitir que la planta del pie se levante
eStimular los musculas cuadríceps; duran de la mesa. Este movimiento requiere la
te. ra. espasticidad, inh1b1rlos. Sin embar inhibición parcial de los músculos flexo.
go, en ambos casos, se acentúa la acción res de la cadera, cuya con tracción se re
alte _ músculos fiexores de la fuerza mediante resistencia. La Velocidad
rodilla y los mú.Sculos extensores, e a ro es aumentada cuando es posible.
dil[a· para disminuir la duración de la
contracción de grupos musoulares relati
vamente opuestos.
.Normalmente! está inªicndg ·..n-· éntasi•(_
f 0~1-~~~~ seni8da)
especial en el entrenamiento -de los múscu::; Si no se puede inducir a la contracción
los flexores de .la rodilla y esto ·se puede; de los músculos flexores de la rodilla en
lracex en pustcion s11p1na senrada «medio posición supina, se consigue la activación
prona» y¡ de pie. Son deseables respues de estos músculos prácticamente siempre
tas mas o menos aisladas, pero sin im en posición sentada_ El paciente se sien-
portar el éxito en este aspecto es esencial . ta en una silla firmemente y coloca sus
la activación alternada de los músculos pies· hacia delante sobre el suelo con el
flexores y los músculos extensores. talón apoyado y la rodilla en ligera ex
tensión. Entonces de5ljza lQs pies J:i?i;;:ia
atrás, tocli.ndo el suelo con el talón y des
{i>osició!l supiniJ pues con el puente del pie mientras el
pie Sé deshza por debajo de la radi11a y
En algunos pacientes, la pos1c1on supi la rodHla se flexiona hasta formar áng:nl 0 .
na es en sí misma suficiente para causar agudo. Este movimiento se realiza pri

una fijación de la rodilla en extensión (in- iñei o . varíaS veces con el lado normal y
después se intenta con el lado afectado.

Al ·comienzo; el fisioterapeuta puede tener
que ayudai- directamente el f!lOVimiento
de deslizamiento hacia atrás del pie, o le
vantar la parte inferior del muslo del pa
ciente justo lo suficiente para reducir la
fricción del pie del paciente en el suela.
~Sfe..·.~J~y.·~nt~mi..".~P,.J_«?...7~.;¡¡.s:;::r.~i:!l.Í_za-;:-_eo ien.~~
jUst~·po:n-enc1ma e a ro 1 a-· o- ue-taiJf
~i i:;i~·P.~i:@:ite·:_:ia:;· ·al ac10Ii- . mani ulació_q
de_ l' -;;..en ones::de· los· músculos flexores
cte_1ªi,Q:i;tiua.:..~~·;. _ __
La :p()Sicióri ···seD.tada ofrece ·varias ven
t8:j~_s:P~ta.:_1a··activación del bíceps femO
ra1~y.:4~0s-múscuJos s:ertj.itendi_riosg_ y: _se
mime_mbranoso. Eri ...priniei- Jugar, la fle
xión de la rodilla es facilitada debido a
que la cadera y la rodilla están flexiona
das y los .músculos .flexores de la rodilla
de las dos articulaciones están relativa
mente elongados. segundo, el ángulo de
la cadera cambia ·muy poco durante el
movimieiií:o, de: modo que el paciente
experirrienta la sensación de un movi
miento de rodilla más o m"enos aislado.
. T~.el deslizamiento del pie sobre el
su_~lp. sirve como guía para el movimiento.
.Cuarj:(), la posición se presta muy bien
para un tipo adicional de facilitación, que
vamos a describir aquí.
Se supone que el paciente, sentado en
una silla y manteniendo la~ plantas de
ambos pies planas en el suelo, ha apren
dido a inclinar el tronco hacia delante
mientras sostiene el codo del lado afec
tado con la mano normal. como se ve en
l_a figura 33. Palpando Jos tendones de la
r~dilla el fisioterapeuta puede determinar
si los muscules flexores de---1-a---rodilla han
sido o nO activados cuando el paciea te
inclina el tronco hacia delante. Esto ocu
rr"e casi siempre. Esta respuesta de los
músculos de la región poplítea puede ser
principalmente una r.,eacción automátic:a
9...l_a intención. de equÍiibrar el tronco en Fré. 56. La acti\'ación de los müsculos ílexorcs
la .cadera. Parece más fácil provocar una de la rodilla en una paciente con hcmiparesia
contracción de estos músculos cuando se izquierda. A) La p<icicnte no es capaz de desli
necesitan como extensores de. la cadera zar el pie hacia atrás aun cuando el terapeuta
disminllye la presión del talón sobre el suelo
que ·cuando se quiere Ja flexión de la ro cogiendo el muslo por encima de la rodilla. Bl
dilla. Nótese también que estos músculos Mientras la pucicnte inclina el tronco hacia de
de las dos articulaciones se elongan más lante, los músculos de la región poplítea se e!on
gnn y ncth•an como extensores de la cadera. La
cuanto más se inclina el tronco hacia de tensión nsí crcadn capacita a la paciente para
lante, y esto también podría facilitar su. flexionar la rodilla afectada hnsta formar angulo
contracción. agudo deslizando el pie hacia atrás.
El efecto de la inclinación del tronco ha completamente tieso utilizando sólo el

cia delante sobre la capacidad del pacien apoyo de la mano. Cuando en esta posición :::·
te para flexionar la cadera, deslizando el se puede realizar la flexión de la extremi
pie hacia atrás, se ve en la figura 56. Cuan-· dad afectada, mientras la cadera del lado
do la rodilla no se puede flexionar µiás de afect_ado continúa extendida, es· un signo
90 grados (fig. 56 A). el paciente apren de que las sinergias de la extremidad he
de a sincronizar la inclinación del tronco mipléjica ya no influyen sobre los movi
hacia delante con un esfuei;:zo para des mientos del paciente.
lizar el pie hacia atrás, con lo que puede
resultar una flexión de la rodilla: adicional
(fig. 56 B). El efecto- psicológico de este EL,P/1EDOMINIO.DE LA-FLEXIÓN
éxito es a menudo importante, ya que el EM~rnEMIDAD INF~_RIOR
paciente experimenta la sensación de nio
ver el pie hacia atrás mediante un esfuer En casos poco corrientes, la sinergia fle
zo voluntario. Después de la flexión de la xora domina el comportamiento motor de
rodilla, el paciente se apoya contra el res· la extremidad inferior, algunas veces hasta
paldo de la silla y extiende _la cadera_ has el extremo de que el paciente es incapaz
ta la posiciQn inicial. Cuiiú:lq~:~1~;.~9~t~ol de bajar la extremidad hasta la mesa en
ha_ ·mejorado, empieza Iil.·. al~~cia en-. ;la posición supina o basta el suelo· si está
tre.:·¡¿fL~óii ., de la rodilla .y·:1a.: éXtensión r d e pie. El paciente de la figura 57 es· un
de. fa~t_ócfula eri una sucesión ,inás y rrlás ejemplo. La figura 57 A muestra la postura
rápida, ya.Ti8.ndo los ·grad"Os de. las articu normal de la extremidad en la posición
laciorieS, .:coil o:: ~in acompañamiento de supina. Cuando se intentó extender la
m..9~~~!if.9.S. ·.d"el; ti'onco: extremidad pasivamente, la tensión flexo
ra aumentó y la extremidad se replegó.
Sin embargq, la tensión flexora se puede
Posición «Medio-prona» relajar si, sin tracción de la extremidad
afectada, el fisioterapeuta levanta algo am
El paciente descansa sobre una mesa bas extremidades y realiza pequeños mo
de modo que el tronco se apoye en la vimientos de las dos extremidades. Gra
mesa y las caderas estén flexionadas en duá.hnente, Ia· extremidad afectada ~sumía
el borde de la mesa. El paciente se esta una posición. más normal (fig. 57 B) y per·
biliza con la m8no normal y el fisiotera manecía extendida cuand6 se bajaban sua
peuta proporciona una estabilización adi vemente las extremidades hasta el punto
cional cuañdo es necesaria. En esta posi de apoyo.
ción se intentan flexiones aisladas de la Sin embargo, se observaba una vuelta
rodilla y se aplica resistencia tan pronto a la posición flexionada si el paciente se
Como se obtiene una respuesta. La esti excitaba, y se manifestaba regularmente
mulación mediante percusión o fricción la sinergia flexora como un movimiento
vigorosa sobre los músculos de la parte asociado si el paciente hacía un esfuerzo
posterior del muslo puede también re muscular con el lado afectado, como en la
querirse para obtener el comienzo del mo figura 57 D.
vimiento. Para iespuestas alternadas ..Se Si se ayudaba al paciente a ponerse de

aplica resistencia a la exterisión de 13 ro .pie, su cadera y rodilla permanecían fle
dilla. xionadas en el lado afectado y era incapaz
de bajar el pie hasta el suelo. Eran ne
cesarios dos terapeutas para sostener al
Posición de pie paciente y colocar el pie sobre una tabla
de madera de 5 centímetros; esto se coil
La posición «medio-prona» se modifica seguía presionando con la mano contra la
gradualmente . hacia una posición de pie planta. del pie y friccionando sobre los
con el paciente apoyado y de cara contra músculos cuadríceps. El pie se estabiliza
un objeto más alto, como una cómoda·. ba sobre la tabla y se aplicaba presión
Eventualmente, el paciente está de pie sobre la rodilla (fig. 58 A). Después de
La marcha y· el modo de andar 127
F1c. 57, Un paciente de 65 años con hemiparesia izquierda, cuatro meses después del accidente vascu
lar cerebral, que exhibe un predominio acusado de Ja sinergia flexora de la extremidad inferior. A)
La tensión flexora persiste en la posiCión supina y aumenta si se intenta extender la extremidad
pasivamente. B) Si las extremidades se elevan con cuidado de la superficie de apoyo, y se realizan
movimientos acompañados de las extremidades de un lado al otro, disminuye la tensión flexora.
C) Después de la liberación de la tensión ílexora, la extremidad continúa extendida temporalmente.
La terapeuta se prepara para oponer resistencia a la flexión del codo en el lado derecho. D) La
resistencia a la flexión del codo provoca un movimiento asociado vigoroso de la extremidad afee
. tada. Aparecen todos los componentes de la sinergia fkxora total.
F1G. 58. El paciente de la figura 57 ha sido

ayudado por dos terapeutas para mantenerse
de pie. Primero apareció la sinergia flexora to
tal y el pie permaneció alto sobre el suelo. A)
Se ha provocado una respuesta extensora, y se
ha cambiado p"¡lrte del peso corporal del pa
ciente hacia el pie afectado, que está estabili
zado sobre una tabla de madera de 5 centíme
tros (véase el texto). B) Después de algún en
trenamiento, se ha conseguido una posición de
pie bastante buen::i. C) Cuando el peso se cam
bia hacia el lado normal, la extremidad afec
tada asume una postura de «tijera» delante de
!a otra extremidad.
cierta práctica, se rebajaba él apoyo bajo D~:pJ;~:s-;n~ ~as rodillas dobl~d~. Como
el pie del lado afectado, y se conseguía medida de seguridad, el fisioterapeuta o
una posición de pie razonablemente bue un ayudante está de pie detrás del· pacien
na con el lado afectado soportando cier te, sosteniep.do el troncq por ambos lados
to peso del cuerpo (fig. 58 B). Pero era del pecho. se-·:ayuda-· al p~ciente al cam
una posición precaria,_ ya que si bien al bia:r.;sU."/·peso- h.9.cia el lado afectado con
paciente le permitía cambiar el peso ha las ·dos· rodillas· ligeramente .·-fléX:i.Oñadas.
cia la otra extremidad, el pie afectado ten-_ Después, las·· rodillas se flexionan. Una
día a perder su contacto con la tabla y la respuesta satisfactoria de los músculos
extremidad se aducía completamente (fi extensores de 13. rodilla también se provo
gura 58 C),· posición de la extremidad muy cará probablemente en el. lado afectado.
poco adecuada para la locomoción. Sin Pero si esta respuesta no aparece, el fisio
embargo, la extremidad no se retraía ha terapeuta está en buena posición para pre.
cia la primera posición flexionada; es·-_dé~ venir wia caída. Cuando el paciente ad
cir, ia- tensión muscular había pasado de quiere más confianza, puede desaparecer
los ...riiúSculos flexores a los· extensores. el apoyo. Sin embargo, mientras el pacien
Puede parecer al principio que la am te no distribuya"igualmente el peso sobre
bulación no es posible cuando los compo las dos piernas, no podrá prescindirse de
nentes de aducción de la sinergia exten la guía y el apoyo necesarios.
sora son tan fuertes que obligan a la ex
tremidad afectada a ·cruzarse delante de la «Sefialando el tiempo»; ródillas ligera
extremidad normal y cuando el paciente mente ftexionadás.- Esto requie"re un so
no puede inodificar este movimiento. Sin porte del peso momentáneamente com
embargo, nuestra experiencia indica que pleto sobre la extremidad afectada, mien
se puede inhibir parcialmente la aducción tras la otra se levanta del suelo. No es
.si se. controla el tobillo mediante un re tan difícil de realizar como puede pare
fuerzo que impida la flexión plantar y la cer al principio,· ya que los músculos an
inve¡:_sión. A pesar de todo, sólo se puede tigravitatorios responden normalmente
esperar un éxito limitado en la ambula bajo circunstancias de soporte del peso
ción de un paciente que exhibe fuertes forzado.
sinergias de movimiento involuntarias y
gran espasticidad, como el paciente de
las figuras 57 y 58. Progresión hacia delante; las rodillas ll
ge~ent~ · neXf.onadas. El terapeuta sos
. ____....,....... --
~~
tiene al paciente en el lado afectado para
permitir un control firme y seguro del
_EN POSl_ClóN DE PJE Y__<::_A_l\ill_N,11,NDO cambio del peso y para prevenir una caí
da. Cuando se camina con· las rodillas fle
LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA xionadas, al principio el terapeuta camina
DE -PIE Y CAMINANDO con el paciente, mantiene sus propias ro
dillas flexionadas, da pasos cortos, y alien
En general. el aºpoyo del peso sobre la ta al paciente a hacer lo mismo. La mar
extremidad afectada es probable que pro cha es de hecho una «marcha de arrastre»,
voque una respuesta de los músculos cua con toda la planta del pie en el suelo,
dríceps, pero la estabilización satisfacto mientras continúan ligeramente flexiona
ria de la rodilla no siempre se materiali das las rodillas. y la cadera. Se permite
za. La rodilla puede ceder y causar una una ligera inclinación hacia delante del
caída, al contrario la rodilla puede hi tronco, ya que reduce el esfuerzo de los
perextenderse, posición segura pero no músculos extensores de la rodilla. Al prin
deseable. En cualquier caso, los enfoques cipio, la inclinación del tronco se puede
del entrenamiento son similares, ya que aumentar y disminuir a intervalos regu
el paciente debe aprender momentánea lares, por ejemplo a cada cuatro pasos,
rr:ente a sostenerse pero sobre una rodilla de modo que los músculos extensores de
lzgeramente flexionada. la rodilla puedan aprender a ajustar su
actividad a las exigencias de cambio. Se ROTAClóN DEL TRONCO .
ha observado que los pacientes con hemi-. C01'f BALANCEO DE LOS BRAZOS
· plejía; cuando ca~inan ··con las rodillas

flexiótfadás al lado d.e ·un instructor,:;.~o!! Este ejercicio está destinado a movili
capaces de una Sérle:·d~_' pasos· relativamen-. zar el tronco para permitir su participa
te· Tá.PiClos sin :qU~·_' és.tos ·"estén- limitados ción y el. balanceo libre de los brazos,
po~ .la -~pasticidad· de los músculos _cua primero de pie y después caminando.
di.íéeps: · Cuando el tronco gira, el peso del cuerpo
cambia de un lado a otrci; los brazos tien
'
den a participar automáticamente, proba

blemente influidos por impulsos aferen
LA PREPARACIÓN· PARA •ADELANTAR• tes originados en la región lumbar.
EN.. !A' M!l-RC,HA Se sabe que los pacientes con hemiple
jía tienden a caminar con muy poca rota
La intención de esta actividad eS- obte ción del tronco, y si existe espasticidad en
la extremidad superior, con el codo flexio
ner u~a,.:r;~lajación...rápida _de t~.1?s.i.9IL _de nado y el hombro inmovilizado. Aunque la
los_ m.&;CWc>s-:étá4nC:eP.S y~-1á"_flexiórt' sufil.
vuelta completa al balanceo normal del
ciénf:~Q~:'Ia~'f<?.Cljqli~Pata ·P.~mi!W ~)a e~ brazo no se ·puede esperar mientras per
treIDiiliiCF:atec·taiiá-.adelantar libremeD.te_en
sista espasticidad, no se ignora el benefi
la·· marcha~ Tiene~ un cierto pareéiciO al mo
cio que se puede derivar del entrena·
vimiento de bicicleta; o quizá se pueda
miento.
campar.ar mejor a los golpes que da un La rotación del tronco en posición sen·
caballo al suelO con la pata delantera. tada se ha descrito en el capítulo 3, don
El paciente utiliza ~l apoyo de la mano de se sugirió que los brazos del paciente
para minimizar las dificultades de equili estén cruzados delante del pecho. En la
·brio y actúa primero con la extremidad posición de pie, los brazos deben colgar
normal y después con la afectada. Al prin libremente de los hombros y se debe ha
cipio, el fisioterapeuta tal vez tenga que cer un esfuerzo para «que envuelvan» el
ayudar manteniendo la planta del pie en cuerpo mientras el tronco gira de un lado
contacto con el suelo durante el movimien a otro. Este movimiento forma parte del
to hacia atrás. La extremidad afectada se entrenamiento avanzado y el requisito pre
mueve en cuatro o seis tiempos antes de vio es un equilibrio general bastante bue
cambiar al otro lado. Eventualmente, se no. Sin embargo, también ayuda a <lesa·.
intenta un ritmo de marcha una vez con rrollar el equilibrio y, si se toman las pre·
la derecha,_ y otra con la izql}-ierda. cauciones adecuadas, se puede utilizar tam
El movimiento explicado requiere la uti bién para pacientes menos avanzados.
lización simultánea de los músculos fle Cuando el tronco gira hacia la izquier
xores de la rodilla y_ los .extensores de la da, el brazo izquierdo va detrás del cuer
cadera y, por tanto, es difícil ya que in po hasta que el dorso de la mano alcanza
fluyen las sinergias básicas de la extremi la región glútea; simultáneamente, el bra
dad. En este caso, el paciente puede prac zo detecho va delante del cuerpo con la
~~. primero un movimieilto lento de_ palma de la mano intentando alcanzar la
flexión de cadera y rodilla insistiendo en parte izquierda del cuerpo en la región del
.la flexión de la rodilla. del modo siguien trocánter mayor. La descripción de este '.~
te: se mantiene el contacto del pie con movimiento corresponde a un individuo l
el suelo durante el movimiento hacia normal; para el paciente con hemiplejía se
atrás y, cuando se levanta el pie del sue espera un movimiento menos perfecto. Los·
lo, el pie sigue la cara interna normal, brazos deben «arropar» el cuerpo como
deslizándose arriba hacia la rodilla. Esto resultado del moviflliento del tz:onco y no
requiere una ·considerable actividad de los por un gran esfuerzo ·del paciente. El te
músculos flexores de la rodilla y una dis rapeuta puede estar de pie detrás del pa
minución recíproca de los músculos ex ciente ayudando los movimientos del bra
tensores. zo sin forzarlos, estando también prepara
"
do para sostener al paciente si pierde. el · por· ~u:::'taácfD.~-áfeCtadO~mi~~.t-z:i~· se· co- ·

equilibrio. gen, ·_IaS: doS:.-inai::tos de manel'a:·gue 1os_bra-
El siguiente paso es caminar cOn rota~ zo~_:áí;";í05'::~0Sl,ll!'4.Viª#~-S··_se:_-Ciuée~:-Este
ción~_exagerada·-._del tronco. Los~:movimi~n·-·· tipo de .apoyo .ayuda. en el-·Ceítitrol de.;;!,~-·
tO~·::-:'déf~bí-aZO:::se··.;mOdiñ.can. ·a·lg;;-:·ñO- se· tran$.fere;ncia·-del peso-del paciente de uná
ip,~~rihf~;E;ffiaITOpe;.· CÓmpletO. Se sobreen- eX~:"eJñféiad·~it;Ia ·otra;'. en-. la "práctica de
tiende·que cuando el pie izquierdo da un Viiiici.Oñe·S~éD.~-la-cadencia de la· marcha
.paso hacia.adelante, el tronco gira hacia· yJ-ª':.fgtt_]J8.Ci~Q.;:_. de·.Jo5-~paS6$,·:etC~· Si, por
la izquierda y el brazo derecho va haCia }?~ep..pareé~\-'di!Seaple ·separar la
adelante por delante del cuerpo, pero para atención del paciente de sus problemas de
evitar confusiones al paciente no se le marcha, lo que ocurre a menudo, el fisio
habla de. la derecha y la izquierda. Sola- terapeuta puede empezar una conversa
mente ~e le dice que empiece -a caminar. ción no relacionada con la marcha pero
Cuando lo hace, se le ayuda a mover los sin interrumpirla. ·En todo "momento el
brazos en las direcciones correctas. No instructor y el paciente caminan al mismo
se debe sacrificar el ritmo aun cuando los paso porque el ritm_o del instructor tiene
movimientos del tronco y de los brazos un efecto beneficioso sobre la marcha del
no sean perfectos. Se evitan las correccio- paciente. La cadencia; desde luego, debe
nes de movimientos manuales ya que pue. manti:;n~rse. denti'o de· las capacidades del
den aumentar la espasticidad y alarmar pacie~~e .. ·.
al paciente e incluso hacerle perder el
equilibrio.
MODQ1,EJE.··ANDAR.. 'AÜTOMATICO Cuando el paciente empieza a andar, el

fisioterapeuta le ayuda y alienta pero da
Se han señalado ejercicios de no sopor las mínimas instrucciones posibles. Déma·
te del peso de pie y caminando, todos des siadaS correcciones pueden enfadar al pa
tinaQOs:· a .preparar al paciente para un ciente,_ y el esfuerzo que gastaría in~é"iifan
modo de andar automático aceptable. do séguir las· instrucciones": podría· 'Causar
Existen razones para creer que el pacien un_aUmento en la espasticidad e iritetferir
te posee un fondo neurofisiológico favora el ritmo de la tnarcha. Si se dan Sugeren·
ble para la vuelta de un patrón de marcha cías~ debeD. daise de uria en una. Por ejeni.
relativamente norinal, cuando el paciente plo, se debe dirigir la atención sobre el
ha Obtenido control de algunas combina cambio del peso adecuado hacia el lado
ciones musculares que son características afectado, previniendo la hiperextensión
de la marcha normál. Si la afectación del de la rodilla o tocando el suelo en primer
paciente es demasiado severa para espe· lugar con el talón, pero no sobre varios
rar un aminoramiento de ias sinergias bá factores simultáneamente.
sicas de la extremidad, Ja preparación para.
la marcha antes del soporte del peso pue·
de "por lo menos ayudarle a adquirir un SALVÁR ~0BSTACU LOS
tipo de locomoción relativamente seguro
Y puede capacitarle para compensarle por Para los pacientes que tienden a arras.
su incapacidad del modo menos desagra trar el pie del lado afectado durante la
dable. fase de desplazamiento, se colocan objetos
bajos y estrechos en la trayectoria de la
marcha a intervalos regulares que corres
LA·. ~.f>.~_9HI\ AYUDADA poridan al paso cómodo del paciente. Sal
var estos obstáculos no es excesivamente
Un buen ·remedio para proporcionar se difícil para los pacientes con hemiplejía
guridad al paciente cuando anda por pri· porque se puede utilizar la sinergia fle
mera vez fuera de las barras paralelas, xora total. Pero es necesario un buen jtii
consiste en caminar al lado del paciente cio con respecto a la colocación del pie
132 Reeducación motora en Ja hemiplejía l
1
afectado antes de levantarlo sobre los ob jía a obtener ritmo en la marcha; particu ¡
jetos, o de lo contrario se tirarán los obs _larmente disfrutan con ello los pacientes
táculos. Se mantiene. un ritmo de marcha en fases de recuperación avanzada. La
lento mientras el pie. derecho .y el pie iz música también puede ser útil para traba·
quierdo pasen sobre obstáculos de igual jos cori el pie más imaginativos, como an
altura. Por razones Pe seguridad y para ·dar hacia delante, hacia atrás y de lado,
disipar el miedo de caída al paciente, el o en la práctica de ciertos pasos de baile
fisioterapeuta camina a su lado, sostenién dirigidos a obtener un mejor control de la
dolo como se ha descrito. El ritmo de l.a -pierna afectada. Sin embargo, un ritmo rá
marcha se mantiene al final de la caqera pido puede causar interferencias mediante
de obstáculos, y tanto el fisioterapeuta la espasticidad ·y se debe evitar. La res.
como el paciente continúan pasando sobre puesta a la música- difiere considerable-
obstáculos imaginarios que se describen mente entre los :Pacientes, y por tanto su
··--·como si fuesen--cada-vez-más-·bajos-·hasta-·utilización se debe seleccionar de acuerdo
que· su altura no excede de· unos 2,5 cen con ello.
tímetros. ·
Salvar obstáculos en la marcha se recO:
mienda también a pacientes con otros ti BIBLIOGRAFÍA
pos de desviaciones en el modo de andar,
y a to4,os l?s pacientes se les debe dar la Beevor, C. E.: Remarks on paralysis of mo
opprtuíiidá"d de caminar sobre alfombras vement of the trunk in hemiplegia. Brit.
y :ñiera ·de ellas. Med. J., 1909, i, p. 881. Editado y reimpreso
. ...--'"···:·· por Guarantors en Brain. Macmillan, New '1
York, 1951, p. 68. •
Birch, H. G.; Proctor, F.; Bortner, M., y Lo '
ESCl\~~AS wenthal, M.: Perceptíon in Hemiplegia: I.
Judgment of vertical and horizontal by
No es necesario discutir aquí con deta hemiplegic patients. Arch. Phys. Med., 41:
lle los métodos para enseñar a subir y 19, 1960.
bajar escaleras, ya que el fisioterapeuta Birch, H. G.; Pro.ctor, F.; Bortner, M., y Lo
está normalmente familiarizado con esta wenthal, M.: Perception in hemiplegia: II.
fase del programa terapéutico. El grado en Judgment of the median plane. Arch. P11ys.
que los pacientes con hemiplejía pueden Med., 41: 71, 1960.
aprender a subir y bajar escaleras depen Birch, H. G.; Proctor, F., y· Bortner, M.:
de de la severidad de la afectación y tam Perception in hemiplegia: III. The ju"gment
bién de la disponibilidad de barandillas en of relative distance in the visual field. Arcl1.
Phys. Med., 42: 6)9, 1961.
uno o ambos lados. Para el observador, se Bruell, H. J.; Peszczynski, M., y Albee, G. Vof.:
recuerda que cuando se intenta recorrer Disturbance of perception of verticálity in
por primera vez las escaleras el pie .no patients with hemiplegia: A preliminary re
afectado del paciente va delante en la as- J port. Arch. Phys. Med., 37: 678, 1956.
censión y el pie afectado en el descenso;:. Bruell, H. J.; Peszczynskí, M., y Volk, D.:
y si sólo se dispone de una barandilla en el Disturbance of perception of verticality in
lado no afectado cuando el paciente sube, patients with hemiplegia: Second report.
puede tener que bajar hacia atrás. Arch. Phys. Med., 38: 776, 1957.'
Jackson, J. H.: «Evolution and Dissolution
of the Nervous System» (1884}. En Selected
Writings of John Hughlings ]ackson, ed.
LiC~fúsicÁ PARA AUMENTAR por. J. Taylor. Basic Books, New York,
EL RITMO 1958, p. 46.
Sherrington, C. S.: The lntegrative Accion
Tocar o tararear una melodía adecuada of the Nervous System, 2: ed. Yale Univ.
ayuda a menudo al paciente con hemiple Press, New Haven, 1947, p. 209.
RESUMEN 1
J. F. Bosma y E. Gellhorn
Estudios electromiográficos de la coordinación muscular
sobre la estimulaci.ón de la corteza motora
J. Neurophysio/., 9: 261-272, 1946
Este estudio se realizó para determinar Un ligero aumento en la intensidad de

si la ce-contracción de los músculos anta la estimulación resultaba en un aumento
gonistas pares ocurre bajo condiciones de actividad del músculo estimulado; si
normales, o si dicha ca-contracción se multáneamente, se inhibía su antagonis
debe considerar como un signo patológico. ta. En ·otras palabra.$, prevalecía la iner
Se investiga la influencia de las variacio vación recíproca.
nes de intensidad y la duración de los Cuando la intensidad del estímulo au
estímulos. mentó más, el electromiograma mostró
actividad en los músculos flexores y ex
tensores; es decir, había una co-contrac
MATERIAL Y MÉTODOS ción de los músculos agonistas y antágo
nistas.
Los· experimentos se dirigieron sobre
animales normales anestesiados (32 gatos
y 3 monos). Se puso al descubierto la cor EFECTO DEL AUMENTO
teza motora de uno de los hemisferios ce EN LA DURACIÓN DEL ESTIMULO
rebrales y se estimuló con descargas de
un condensador. Los potenciales de ac Al Comiellzo ·de la estimulación se obte
ción resultantes fueron transmitidos a nía. una inervC:zción recíproca; después, con
partir de los músculos flexores y extenso estimulación prolongada, se desarrollaba
res por' medio de hilos de cobre y, des la co~ontracción de )05 múscillos ·agonis
pués de la amplificación, fueron registra tas y antagonistas.
dos con un Offner Inkwriter. Lós autores concluyen:
«Hay indicios de que con un número
aumentado de descargas neuronales el
RESULTADOS efecto periférico sobre los músculos de
un individuo cambia de 18. inhibición a la
EFECTO DEL AUMENTO excitación, y en el caso de un par de
OE LA INTENSIOAD DEL ESTIMULO músculos antagonistas, de la inhibición a
la inervación recíproca y finalmente a la
Una estimulación débil de la corteza mo· co-eontracción (ce-inervación). Bajo condi
tora tenía un· efecto iYihibidor sobre los ciones de facilitación, el tipo de coordina
músculos flexores y/o extensores, a pesar ción predominante de los músculos ante
de que el electromiograma antes de la es riores y posteriores de la pierna en los
timulación mostraba una ligera actividad movimientos flexores y extensores de in
en estos músculos. tensidad moderada es er de co-inerv~»
RESUMEN 2
J. F. Bosma y E. Gellhorri
La organización de la corteza motora del mono,
basada en estudios electromiógráficos
Brain, 70: 127·144, 1947
~ste es un informe de una serie de es· Los estudios aquí divulgados muestran
tudios sobre las respuestas motoras de que cuando un estímulo se prolonga (nor
la estimulación cortical en los mon6s, rea malmente a 10 segundos) varios músculos
lizada en el Departamento de Fisiología de responden en combinaciones específicas,
la Universidad de Minnesota. o llamadas «unidades funcionales». Los
Este informe incluye principalmente los autores postulan que la· corteza se consti
efectos de la estimulación prolongada del tuye en bandas en las que neuronas que
área 4 de la corteza motora por medio de activan un músculo (como el bíceps bra
descargas eléctricas de intensidades lige quial) están mezcladas con neuronas que
ramente superiores al umbral, compara activan otros músculos (como los múscu
das con estímulos -breves supra-umbral. los radiales y cubitales). Las bases anató
Los registros electromiográficos de Ja micas para la coordinación neuromuscular
actividad en los músculos de la extremi se cree que están, en gran parte, en las
dad se obtuvieron por medio de finos elec conexiones intracorticales que existen en
trodos- implantados previamente en los tre las neuronas que, aunque suplen
pares musculares siguientes: bíceps y trí músculos distintos, están localizadas en la
ceps braquial; poplíteos y cuadríceps fe misma área cortical. Se postula además
moral, radiales extensor y flexor, y ulnares que las unidades funcionales se combinan
extensor ·y flexor. Las diversas comu de numerosas formas para formar movi
nicaciones permitieron el estudio de va mientos más complejos, y que esto se
rias combinaciones de respuestas muscu aplica a los movimientos voluntarios así
lares. como a los movimiehtos provocados por
Los resultados obtenidos de la investi la estimulación cortical.
gación presente, así como de una inves Entre las unidades funcionales observa
tigación previa (Murphy y Gellhorn, 1945), das se mencionan los siguientes:
movieron a los autores a rechazar las hi
pótesis de investigadores anteriores llama 1. El «complejo bíceps», una combina
das «mosaico1• o «puntuación». Según es ción del músculo bíceps braquial y
tas hipótesis la corteza motora consiste los músculos extensores cubitales y ra
en una multitud de «baldosas)> que juntas diales.
forman un mosaico, representando cada
2. El «complejo tríceps», una combina
«baldosa» un músculo iridividual. Esta hi·
ción · de los músculos tríceps y los
pótesis se fórmuló porque se encontró que
músculos radiales y cubitales flexores.
estímulos muy breves en puntos específi
cos causaban la contracción de músculos 3. Una combinación de los músculos po
individuales. plíteos y el compleio tríceps.
También se provocaron mediante la es ca aparece la co-contracción del bíceps

timulación de la corteza motora patrones braquial. ESte hallazgo se interpi:eta como
de movimiento bien definid?S, a saber: relacionado con la .gran necesidad de· esta:
bilización del codo y la muñeca durante las
l. Un patrón de progresión, que consiste actividades de prensión.
en la _flexión de la rodilla y la <:adera Los autores manifiestan que -serán ne
y la dOrsiflexión del tobillo en conjun cesarios extensos estudios electromiográ
ción con la retracción del hombro, la ficos adicionales para un conocimiento
extensión del codo y la flexión de la mu- . más completo de la organizacióri. de la
·ñeca. (Esta combinación se obtiene corteza motora, y que incluso si se adqui
en la locomoción cuadrúpeda Cuando riese dicho conocimiento «Continuaría exis
la extremidad anterior está en la fas·e tiendo una importante laguna en nuestro
postura!.) conocimiento, ya que no se tomó en cuen
2. Un patrón de prensión, caracterizado ta la modificación de los movimientos in
por la protracción del hombro, la fle ducidos corticalmente mediante los im
xión del codo y el cierre del puño. · pulsos propioceptivos y otros impulsos
aferentes».
La posición de las zonas que producen_
las diversas unidades funcionales y los Observaciones de S. Brunnstrom: :i:.ste es
patrones se localizaron con detalle. uno de los estudios que proporciona la razón
Por ejemplo, una zona media del ái"ea fundamental para las técnicas de facilitación
4 producía la respuesta del complejo po iniciadas por el doctor Herman Kabat y de
plíteo-tríceps braquial. Más lateralmente, sarrolladas por Margaret Knott. Los estudios
el tríceps se combinaba con el músculo subsiguientes de Gellhorn sobre el papel de
palmar mayor. El complejo bíceps era la propiocepción añadieron otros principios
producido por una zona media del área 4. a las técnicas.
Entre el foco de los· tríceps y los com
plejos del bíceps se encontró un área que
producía una respuesta bifásica, es decir, BIBLIOGRAFfA
o el complejo bíceps se desarrollaba pri
mero seguido del complejo tríceps o la Kabat, H.: Studies on neuromuscular dy:S·
respuesta era en el orden opuesto. function: XV. The role of central facilita
Cuando se producía una unidad funcio tion in restoration of motor function in
nal específica, tendía a inhibirse la unidad paralysis. Arch. Phys. Med., 33: 521, 1952.
antagonista, pero también se observó la Knott, M., y Voss, D. E.: Proprioceptive Neu
romuscular Facilitati.on. Patterns and Tech
co-contracción de los músculos antagonis niques. 2! ed., Hoeber, New York, 1968.
tas. Cuando se produce el complejo bí Murphy, J. P., y Gellhorn, E.: Multiplicity of
ceps, aparece normalmente la co-conti-ac representation versus punctuate localiza·
ción del tríceps. Sobre la activación del tion in the motor cortex. Areh. Ne u rol: Psy·
complejo tríceps, sin embargo, casi nun chiat., 54: 256, 1945.
RESUMEN 3
D. Denny-Brown
La desintegración de la función motora como resultado

de la lesión cerebral
J. Nerv. Ment. Dis., 112: .1-45, 1950
El autor presentó una comunicación de timulables intervienen más en el manteni

Hughlings Jackson, en Montreal, en el año miento de la excitabilidad y la regulación
1948, altamente informativa e interesante, de los reflejos posturales que en la exci
en la que afirmó, entre otras cosas, que tación y el control de los movimientos in
las lesiones de la corteza motora rolán tegrados sutilmente» (Lashley, 1924).
dica no producen parálisis de músculos Estas observaciones de Lashley fueron
específicos aunque la lesión sea muy pe comprobadas por los experiméntos de la
queña, sino más bien una debilidad regio boratorio de Denny-Brown. Después de la
nal; que la representación topográfica de ablación de un lado del área rolándica en
los músculos es relativa, no absoluta; que manos, se recuperó considerablemente la
ningun"a región del sistema nervioso cen función motora del lado contralateral. La
tral es la única resportsable de la síntesis motivación del animal determinaba en
motora de un acto motor específico; y que gran medida si utilizaría o no la extremi
después de la ablación de las áreas 4 y 6 dad afectada. En segUida después de la
de la corteza motora en los monos puede ablación del área de la mano, la mano
haber un grado importante de recupera afectada no era utilizada para coger "co
ción de la función motora. mida, pero cuando el animal tenía miedo
La corteza motora rolándica es de ex de caer utilizaba la prensión débilmente,
trema importancia para el movimiento vo y durante periodos coléricos su prensión
luntario, pero no es la- única región corti se hacía poderosa. Cuando progresaba la
cal que tiene que ver con los actos moto recuperación, se realizaban no sólo movi
res. Se acentúa la importancia de la corte mientos de prensión de conjunto sino
za extrarrolándica, de las regiones cor también individuales de cada dedo siem
ticales sensorias y del cerebelo: los tras pre que la motivación fuese fuerte. Esto
tornos neurológicos de cualquiera de estas ocurría en los animales a los que se había
áreas resultan en la deficiencia motora, extirpado el área contralateral completa
y por lo tanto es evidente que ·todas ellas de la mano y del brazo.
contribuyen a la función motora normal. Después de haber obtenido una recupe
Se hace referencia a los experimentos ración parcial, se extirpaban por fases
de Lashley con monos entrenados en habi más áreas corticales hasta destruir los dos
lidades motoras. Las habilidades adquiri lados de las áreas 4 y 6. Resultó una de
das por estos animales antes de las lesio presión severa del movimiento, pero los
nes del área 4 de la corteza motora se re movimientos previamente recuperados no
cuperaron tan rápidamente que se llegó a fueron abolidos. La recuperación motora
la conclusión de que «las áreas electroes era más rápida en las articulaciones pro
•
ximales; pero en presencia de un estímulo tribuyen materialmente al potencial del
emocional fuerte también volvía el movi· movimiento.
miento de las articulaciones distales. La evidencia obtenida de los estudios de
El aislamiento de áreas muy pequeñas laboratorio y las observaciones clínicas in
de la corteza motora para la estimulación dujeron al autor a expresar la opinión de.
eléctrica reveló que estas áreas producían· que la corteza rolándica «iñterviene es
respuestas de movimiento complejas, no pecialmente en el condicionamiento de los
de músculos individuales. A partir de µna reflejos de extensión propioceptivos por
cierta área se provocó una respuesta de los efectos de contacto. Los componentes
modelo extenso incluyendo la~ extremida táctiles de este mecanismo... tiene efectos
des superiores e inferiores de ambos la tónicos continuados así como reacciones
dos. Este modelo también fue provocado especificas y fásicas especiales. En la au
a partir de otras partes más c3udales del sencia de este equilibrio de componentes
sistema nervioso central. Se le observa táctiles en el movimiento, el componente
como Un modelo motor básico, una predis propíoceptivo es superactivo, y esto cons
posición o tendencia, a partir del cual se tituye la espasticidad».
han producido otras respuestas motoras. Los trastornos neurológicos como la
El autor apoya el punto de vista de que acetosis, la distonía y el temblor en la en
la vuelta del movimiento después de la ferinedad de Parkinson, así como la apa
destrucción de ciertas áreas motoras de rición de la espasticidad y la rigidez, se
pende de los mecanismos que han estado explican como <iun 4esequilibrío debido a
presentes desde el principio coino compo la pérdida de un miembro de un par equi
nentes de 13. función motora normal; es librado».
decir, no hay razones para creer que se
ha activado una área completamente nue
va como corripensación del área destruida. BIBLIOGRAFIA
Otros estudios revelaron que después de Lashley, K. S.: Studies in cerebral function in
la ablación de áreas motoras cortitales se leaming S. The retention of motor habits
consigue más recuperación motora que after destruction of tbe so-called motor
después de la sección piramidal. Esto in areas in primates. Arch. Neurol. Psychiat.,
dica que las fibras extrapiramidales con 12: 249, 1924.
RESUMEN 4
E. Gellhorn
Patrones de la actividad muscular en el. hombre
Arch. Phys. Med., 28: 568-574, 1947
El número de músculos utilizados para músculos de la muñeca (como agonist8.s)

cualquier movimiento depende del esfuer producen actividad en los músculos del
zo realizado por el individuo. Con poco codo (como músculos asociados). Los pa
esfuerzo sólo actúan los agonistas; con trones que se producen dependen en gran
más esfuerzo también se contraen los manera de la posición del antebrazo, pro
músculos antagonistas; y con un esfuerzo nado o supinado.
ascendente se activan más y más múscu Por lo tanto, los músculos tríceps. bra
los. El presente estudio se llevó a cabo quiales se asocian con el músculo pal
Para investigar la relación que existe en mar mayor cuando el antebrazo está pro
tre las actividades de los músculos de la nado, ·y con los músculos radiales exter
muñeca y del codo. nos cuando el antebrazo está supinado.
Los músculos bíceps braquiales se aso
cian con el músculo palmar mayor cuando
el antebrazo está supinado, y con el múscu
MÉTODOS
lo radial externo cuando el antebrazo
Participaron doce individuos adultos está pronado.
normales de 20 a 30 años. Los sujetos es La importancia funcional de estos cua
taban sentados con los brazos mantenidos tro patrones se hace evidente si las posi
en una posición horizontal y los antebra ciones descritas y la dirección de la ac
zos estabilizados. El ángulo del codo se ción muscular de cada posición se tienen
mantenía alrededor de los 130 grados y el en cuenta.
antebrazo estaba pronado o supinado. Los potenciales de acción que aparecie
Se realizaron contracciones isométricas ron en un músculo asociado fueron, en ge
de los músculos flexores de la muñeca o de neral, de menos amplitud que los de su
los extensores de la ·muñeca contra- una agonista; en algunos casos, sin embargo,
resistencia mediante muelles de distinta igualaron o incluso sobrepasaron los de
fuerza. Se registraron electromiográfica su agonista. El grado en que se activaron
mente por medio de electrodos en la su los músculos adicionales y apareció la co
perficie las actividades de los músculos contracción de los músculos antagonistas
bíceps braquial, tríceps braquial, palmar variaba considerablemente en los distintos
mayor y radiales externos. individuos y dependió del grado de esfuer
zo ejercido.
El autor sugiere que los descubrimien
tos indicados se pueden utilizar con venta
RESULTADOS ja para la terapia de movimiento, ya que
los músculos que no responden fácilmen
Los electromiogramas indican que las te como agonistas se pueden activar. auto
contracciones isométricas enérgicas de los máticamente como músculos asociados.
RESUMEN 5
E. Gellhorn
La influencia de las alteraciones
en la posición de las extremidades
sobre los movimientos inducidos corticalmente
Brain. 71: 26·33. 1948
La intención de este estudio con monos braquial y los músculos radiales externos
anestesiados fue determinar en qué ma y cubital posterior; sorprendenterilente, la
nera, si es que hay alguna, los cambios en actividad de los músculos radiales y cubi
los ángulos de las articulaciones de una tales fue más intensa que la del bíceps
extremidad afectan las respuestas moto braquial. Cuando el codo se colocó a 45
ras resultantes de la estimulación de la grados (ángulo agudo) y se estimuló el
corteza motora. mismo punto flexor Con la misma intensi
Por ejemplo, antes de aplicar el estímu dad de corriente, no hubo respuesta en
lo se colocó el codo en ángulo obtuso (el los músculos del complejo bíceps. Con una
bíceps braquial alargado, el tríceps bra mayor duración del estímulo, los múscu
quial acortado) o en ángulo agudo (el bí los radiales y cubitales mostraron una
ceps braquial acortado, el tríceps braquial menor actividad de breve duración, pero
elongado). Se utilizó una corriente d~ baja el bíceps braquial continuó sin responder.
intensidad de descargas eléctricas, se ob El estímulo de un punto cortical exten
servaron los movimientos subsiguientes, sor con el codo a 65 grados (tríceps elon
y se registraron las actividades de los gado) produjo respuestas en los músculos
músculos de la muñeca y del codo median del «complejo tríceps», es decir, en los·
te electromiografía. Se emplearon los mis músculos tríceps braquial, palmar mayor
mos procedimientos para las extremidades y cubital anterior. Cuando se aplicó el es
inferiores, en las que se varió la posición tímulo idéntico con el ángulo del codo a
de la articulación de la rodilla o de la ar 140 grados, no hubo respuesta del trí
ticulación del tobillo, y se registraron las ceps braquial, pero aparecieron potencia
actividades de los músculos que controlan les de acción en el músculo palmar mayor
estas articulaciones. ·y cubital anterior. Cuando se estimuló el
· mismo punto cortical con mayor intensi
dad de corriente, también aparecieron po
RESULTADOS tenciales de acción en el tríceps braquial.
Cambiando el ángulo de la muñeca tam
EXTREMIDAD SUPERIOR bién se podía facilitar o inhibir los múscu
los flexores y extensores de la muñeca.
. Cuando se estim1:1ló un punto flexor cor
tical mientras la articulación del codo es
taba colocada en 120 grados (ángulo ob EXTREMIDAD INFERIOR
tuso), los potenciales de acción aparecie
ron en los músculos del «complejo bí Los cambios en los ángulos de las arti
ceps», es decir, en los músculos bíceps culaciones de la extremidad inferior tie
nen los mismos efectos que en la extremi a la estimulación cortical aumenta en pro
dad superior. Con la rodilla formando un porción directa a su longitud. El efecto
ángulo de 160 grados, se facilitó la con facilitador de la elongación muscular so-:
tracción de los músculos de la región po Ore la actividad del músculo se explica
pl!tea y se inhibió la de los músculos cua.. r:omo el resultado de una interacción entre
dríceps. Cuando la articulación de la ro !os impulsos corticales y los impulsos pro
dilla se colocó en ángulo agudo y se em pioceptiv9s que se originan en los rilúscu
pleó un estímulo idéntico, se invirtieron los elongados. No se determinó si esta in
las respuestas de los dos grupos muscula teracción tiene lugar a nivel cortical, a ni
res. Se obtuvieron resultados similares de vel espinal o a ambos niveles.
los músculos gastrocnemio y tibia! ante. Las maniobras de los· impu_.lsos eferen
rior cuando el tobillo se colocaba en dor tes en trayectorias que conducen a los
siflexión o en flexión plantar. músculos elOngados como un resultado de
En todos estos experimentos, la ext~e los mensajes propioceptivos que llegan al
midad se colocaba pocos segundos antes sistema nervioso central, fueron observa~
de aplicarse el estímulo. Colocando la ex das por primera vez por Von Uexküll en
tremidad en posición hasta cinco minutos animales no vertebrados (vé.ase resumen
antes del estímulo cortical no cambiaron 25), después por Magnus en gatos y pe
los resultados; es decir, no se pudo de rros descerebrados (véase resúmenes 12
mostrar la existencia de ningún efecto de y 13). Este mecanismo se llegó a conocer
la adaptación temporal. como la regla de Von Uexküll-Magnus.
Los estudios de Gellhorn demuestran que
CONCLUSIONES
esta regla también se aplica a los monOs
con sistema nervioso intacto cuando las
Cuando se elonga un músculo (siendo respuestas motoras están provocadas des
igu~les
los demás factores), su respuesta de la estimulación de la corteza motora.
RESUMEN 6
E. Gellhorn
La propiocepción y la corteza motora
Brain. 72: 35·62, 1949
Este estudio se puede considerar una to cortical. La amplitud del electromiogra.
continuación de las -primeras investigacio · ma aumenta considerablemente cuando la
nes que versaron sobre la influencia de articulación está fija, comparada con la
los impulsos propioceptivos sobre el re que producen los músculos cuando la ar
sultado motor que redunda de la estimu ticulación está libre.

lación -cortical en los monos. El presente En estudios previos, la elongación de un
estudio trata principali.nente de los efecc músculo ha mostrado que aumenta su con
tos de la fijación de una o más articula~ tracción. En el presente estudio, por tan
ciones de una extremidad a distintos án to, fue conveniente considerar el efecto de
gulos, ya que los músculos que actúan en la elongación de un músculo, así como la
estas articulaciones desarrollan tensión fijación de la articulación, y determinar
isométricamente cuando se contraen como . cuál de estos dos factores predomina.
resultado de la estimulación de la corteza La figura 6 del artículo original es un
motora. ejemplo notable del efecto combinado de
· Los métodos empleados son similares a la elongación de un músculo y la fijación
los descritos en los informes anteriores de la articulación. En este experimento
(véase Bosma y Gellhorn, resumen 2, y la articulación del tobillo se fijó o en fle
Gellhorn, resumen 5). Se utilizan corrien xión plantar máxima o en máxima dorsi
tes de baja intensidad -'-en o ligeramente flexión. Los electromiogramas del músculo
sobre el umbral-, el tiempo de la estimu tibia! anterior muestran un aumento con
lación se prolonga a cinco segundos o más siderable en la amplitud cuando el tobillo
y los potenciales de acción que se produ está en la posición plantar flexionada. Los
cen en los músculos se registran electro electromiogramas muestran también fuer
miográficamente. tes ·potenciales de acción varios segundos
El artículo está profusamente ilustrado después del cese del estímulo; es decir, la
con registros electromiográficos que ha postdescarga es acusada.
blan por sí mismos. Los resultados de estos y otros experi
mentos pusieron en claro que los impul
RESULTADOS sos propioceptivos aumentan la respuesta
a la estimulación cortical, cuando estos
La figura 1 del artículo original muestra impulsos se produzcan a causa de la fija
electromiogramas de los músculos de la ción de la articulación o por la elongación
región poplítea cuando la rodilla está fija muscular. De los dos factores, la fijación
da en un ángulo de 11O grados y los mis de la articulación probó ser relativamente
mos músculos y el mismo ángulo de la más efectiva que la elongación muscular.
rodilla sin fijación. En ambos casos se El siguiente paso fue investigar el efecto
utilizó el mismo estímulo en idéntico pun de los impulsos propioceptivos que se
Reeduca;ción motora en Ja hemiplejía
producen en un músculo, no sólo en la cuentemente en estos estudios, también

actividad motora de- este músculo, sino se daba ca-contracción. En un estudio a.D.
también sobre la reactividad de la estimu terior (véase Bosma y Gellhorn, resum"en,
lación cortical de los músculos que for 1), se ha demostrado qUe el aumento de
man unidades funcionales con el primer la intensidad de un estímulo cortical in
músculo (véase Bosma y Gellhom, resu duce a la co-contr~cción (ca-inervación) ~e
men 2). los mú,sculos antagonistas. Ahora se ha
Por ejemplo, se estimuló un punto corti demostrado que dicha co-contraccióll tam
cal flexor Con el codo fijado en un ángúlo bién resulta de la interacción de un es
de 150 grados y de 30 grados. Con el pri tímulo cortica.l débil con impulsos propio-
mer ángulo (bíceps braqU.ial elongado), ceptivos fuertes.
el electromiograma del bíceps es de gran Resultados importantes de los estudios
amplitud, y por lo tanto también el del presentes están resumidos en parte como
músculo radial externo. Con el ángulo sigue: ·
agudo, desfavorable para el bíceps, las
amplitudes de los electromiogramas y los
. «~ fijación de un músculo en longitud
aumentada incrementa en ·gran manera la
dos músculos decrecieron (ver la figura 13
respuesta de este músculo si se elige el
del artículo original). Por tanto, los dos
foco cortical apropiado. Este efecto se
componentes del complejo bíceps están
debe principalmente a los impulsos esta·
influidos en la misma dirección. blecidos mientras el músculo desarrolla
La relación de los componentes del com
tensión isométricamente.
plejo tríceps se estudió estimulando un
»Los impulsos propioceptivos así indu
punto cortical extensor. Los impulsos pro
cidos se hacen efectivos, aunque en un
pioceptivos que se presentan en el tríceps
grado menor. en los músculos con los que
braquial aumentaban no sólo la respuesta
los músculos excitados propioceptivamen
muscular· de este músculo sino también
te forman asociaciones funcionales espe·
la del músculo palmar mayor. Además,
cuando el ángulo del ~odo era favorable cífi.cas.
»Estos efectos parecen estar basados en
para el tríceps (45 grados), los electromio
la interacción de los impulsos propiocep
gramas mostraron que prevalecía la iner
tivos con los producidos por la estimula
vación recíproca entre complejos antago
ción cortical, resultando en un número
nistas, es decir, el aumento en la activi
aumentado de unidades motoras de des
dad del tríceps estaba acompañado de la
inhibición de -los componentes _del com _carga.»
plejo bí_ceps (ver la figura 14 del artículo El autor sugiere la utilización· de la faci
original). litación propioceptiva-cortical demostrada
Aunque la inervación recíproca de los en este estudio en la terapia de movimien·
músc-.ulos antagonistas se observaba fre tos para pacientes con lesiones centrale_s.
RESUMEN 7
K. E. Hagbarth
Las áreas de la piel excitadoras
e inhibidoras de las motoneuronas extensoras y flexoras
Acta Physio/, Scand .• 26. Suppl. 94. Stockholm. 1952. 58 pp.
El reflejo de flexión de Sherrington se de LS a S2 de un lado fueron disecciona

provQ,_Ca muy fácilmente mediante estímu das; los cabos centrales se utilizaron para
los cutáneos aplicados a las extremidades registrar los impulsos eferentes, siendo
anteriores o posteriores de un animal. El provocado el reflejo de un nervio muscu
campo receptivo para el reflejo de flexión lar en el lado ipsolateral. El nervio mus
de la extremidad posterior incluye la cular estaba en general aislado, pero en al
piel de toda Ja extremidad, desde los de gunos casos se dejó intacto. Los estímulos
dos hasta la ingle. El umbral de excitación de condicionamiento se aplicaban o di
más bajo se encuentra en las áreas dis rectamente sobre ·1a piel o a un nervio cu
tales (véase Sherrington, resumen 20). táneo preparado para esto. Normalmente,
Aunque la regla son las respuestas de la extremidad contralateral estaba desner
·flexión, se pueden también observar res vada. Para la investigación se eligieron
puestas de extensión ipsolateral. Por ejem pares musculares antagonistas, a saber:
plo, Sherrington describe un ataque exten en el tobillo, los músculos de la pantorri
sor que se produce mediante la presión de lla y el tibia! anterior; en la rodilla; el se
los dedos de un perro descerebrado. Estu mitendinoso y el cuadríceps femoral; en
dios más recientes indican que se pueden los dedos, el músculo extensor corto de
provocar otros tipos de reflejos de exten los dedos y el músculo fJ.exor corto de los
sión ipsolateral dentro del campo recepti dedos.
vo del reflejo de flexión. · Cuando el shock de condicionamiento
En esta publicación, Hagbarth informa se, aplicó a un tronco nervioso, se obtu
sobre una investigación sistemática de la vieron unos efectos eferentes distintos que
distribución de los receptores de la piel condujeron al autor a concluir que «en
que facilitan e inhiben las motoneuronas los troncos nerviosos cutáneos están en
flexoras y extensoras en la extremidad pos tremezcladas fibras aferentes de distintas
terior del gato. áreas de la piel y por lo tanto los compo
Se utilizaron bastantes enfoques distin nentes sensoriales con función refleja
tos. En muchos de los experimentos se opuesta se activan sin discriminación me
exploraron los efectos de los estímulos diante estímulos a dichos nervios». La res
cutáneos «de condicionamiento» sobre los puesta refleja representa 1<cierto estado
n~flejos monosillápticos de la médula es de equilibrio de influencias opuestas:».
pinal (en términos de facilitación o inhibi Los efectos de Jos estímulos condicio
ción). Los animales experimentales fue nadores aplicados directamente a la piel
ron descerebrados y en muchos casos se fueron mucho más fáciles de interpretar.
s:c~ionó ~a médula espinal en la región to Para esta investigación se dejaron intac
rac1ca baJa. Las raíces espinales anteriores tos los troncos nerviosos cutáneos Y la
j
146
piel se estimuló mediante un pellizco en·

tre el pulgar y IoSl dedos, o se utilizó un
R~educación motora en la hemiplejía
a la piel sobre los músculos extensores

y sus inserciones tendinosas. La excitación
J
:1
pequeño fórceps. Las pruebas reflejas se producida en un músculo extensor no se

provocaron de los nervios a los músculos propagaba a los demás múseul.Qs extenso
extensores. Pellizcando metódicamente la res; el efecto era estrictamente local.
piel en todas las regiones de la extremi Debido" a que el estímulo empleado (pe
dad, se localizaron las áreas de excitación llizcar la piel) es adecuado para muy di
e inhibición para cada uno de los múscu ferentes receptores de la piel, el autor in
los extensores. tentó encontrar cuáles de los órganos fina
Los resultados en términos de excjta les eran principalmente responsables de
ción e inhibición de las motoneuronas de los efectos observados.
los músculos flexores y extensores del to Una presión moderada en un área de
billo y la pierna fueron como sigue: la piel" afectada, o un toque ligeto en un
área no afectada sobre los músculos de
Músculo tibia! anterior: inhibido a partir la pantorrilla, fue siempre un excitador de
de lá piel sobre el talón y la parte pos los músculos de la pantorrilla. Ligeros
terior de la pierna, excitado a partir de cambios de temperatura en la misma
todas las demás áreas. área no produjeron efectos reflejos obser
Músculos de la pantorrilla: excitados a vables, pero un Calor excesivo tuvo un
partir de la piel sobre el talón y la par efecto excitador. Se llegó a la conclusión
te posterior de la pierna, inhibidos a de qÚe están implicadas las terminaciones
partir de todas 13.s demás áreas. nerviosas noc'iceptivas y, en cierto grado,
'MúscuIO semitendinoso: inhibido a partir los órganos táctiles finales, pero que las
de la piel justo debajo de la rodilla, terminaé:iones nerviosas que responden a
encima de· la rodilla, y sobre toda la los cambios de temperatura tienen menos
parte anterior del muslo, excitado a importancia.
partir de todas las demás áreas.
Músculos cuadríceps femoral: excitados
a partir de la piel justo debajo de la
rodilla, ·sobre la rOdilla, y sobre toda la EFECTOS OCULTOS
parte anterior del muslo, inhibidos a
partir de todas las demás áreas. Aunque cada región de la piel producía
o excitación o inhibición de las motoneu
El campo de. excitac;::ión de los músculos ronas flexoras o extensoras, se demostró
flexores fue por lb tanto bastante exten que pueden existir efectos de carácter
so, como ya señaló Sherrington (ver resu opuesto en la misma área. Debido al domi·
men 20). El campo de excitación de las nio de un tipo de efecto, sin embargo, el
motoneuronas extensoras estaba limitado efecto Opuesto queda oculto.
RESUMEN 8
K. E. Hagbarth
Reflejos espinales d.e retracción

en la extremidad inferior humana
J. Neuro/., Neurosurg. Psychiat., 23: 222-227, 1960
En un estudio anterior (Hagbarth, re los siguientes músculos: tensor de la fas~

sumen 7), se señalaron las áreas de la piel cia lata, sartorio, recto anterior del mus
excitadoras e inhibidoras de las motoneu lo, tibia! anterior, peroneo lateral largo,
ronas extensoras y flexoras de la extremi extensor corte: de los dedos de los pies. Se
dad inferior del gato, y los resultados se registró inhibición en el glúteo mayor, vas
compararon con los campos receptivos del to interno, vasto externo, gastrocnemio,
reflejo de flexión, descritos por Sherring· sóleo y fl.exor corto de los dedos. El
ton (resumen 20). músculo semimembranoso se asociaba nor-.
El presente estudio se realizó para de malmente a los músculos extensores, el
terminar los efectos de estimulación de semitendinoso a los músculos flexores,
la piel en varias áreas de la extremidad pero las respuestas de estos dos múscu
inferior humana en términos de excitación los variaba algo.
e inhibición de las. motoneuronas flexoras «Períodos de silencio» de los músculos
y extensoras. flexores seguían al reflejo de flexión. Los
Los sujetos fueron hombres normales rnúsculoS extensores mostraban a menu
adultos. Se aplicaron a la piel breves es do· descargas secundarias y a veces inhi
tímulos eléctricos que causan una inten biciones y excitaciones repetidas y cons
sa sensación de quemazón y que· producen tantes.
una respuesta de retracción. Las respues Las latencias de las respuestas eran muy
tas musculares se registraron ele"ctromio cortas (60 a 80 mseg.), lo que conduce a la
gráficamente mediante electrodos de agu conclusión de que tanto en el hombre
jas bipOlares. Habiendo sostenido los su· como en los animales la respuesta de fle
jetos una ligera tensión voluntaria en xión es un reflejo de la médula espinal.
los músculos examinados, partiendo de los Además, señala el autor, los músculos ac
electromiogramas se pudieron valorar los tivados en el reflejo de flexión en el hom
efecios inhibidores y excitadores. bre son prácticamente idénticos a los que
Los experimentos preliminares de este participan en el reflejo de flexión en los
estudio incluían el efecto de los estímulos animales (Sherrington, resumen 20).
de dolor aplicados a la parte más distal El estU.dio principal consistió en una in
de la: extremidad (superficie plantar del vestigación sistemática de los efectos de
dedo gordo del pie), cuya área, en los ex los estímulos dolorosos aplicados a la su
perimentos de Sherrington con animales, perficie anterior y posterior de la extremi
demostró tener el menor umbral de exci dad entera sobre el estado de excitabili·
tación para el reflejo de flexión. dad de los músculos exten$ores (glúteo ma
Los resultados, revelados por los elec yor, vasto interno y los músculos de la
tromiogramas, indicaron la excitación de pantorrilla). Los resultados fueron:
Músculo glúteo mayor: «Inhibido a par y la superficie anterior de la pierna. No

tir de la mayoría de las áreas de la piel; se obtenía efecto alguno a partir de la
pero respondió de una manera regular piel sobre los cuadríceps y el glúteo
con una descarga refleja inicial vigorosa mayor.
a los estíniulos de la piel de la región
glútea».
Músculo vasto interno: «Inhibido a par· RESUMEN
tir de la mayoría de las áreas de la ex
tremidad, incluyendo la región glútea, «Además de los patrones del reflejo de
pero regularmente aparecieron desc<Ír flexión, exi_sten reflejos de eX:tensión local
gas iniciales cuando se estimuló la parte que se producen principalmente a partir
de las áreas de la piel que cubren los
ventral del muslo».
músculos extensores. Se cree que estos re
Músculos gastrocnemio y sóleo: «Excita flejos de extensión local sirven como pro-·
dos a partir del área de la piel de la tección por cuanto pueden causar una re·
parte posterior de la pierna, desde el tracción efectiva del talón, rodilla y nal
talón hasta justo encima de la rodilla». gas, especialmente cuando la extremidad
Se obtenía inhibición a partir de la piel soporta el peso corporal.»
1
1
í
1
1
RESUMEN 9
F. A. Hellebrandt, S. J. Houtz, D. E. Hockman y

M. J. Partridge
Efectos fisiológicos del ejercicio estático

y dinámico simultáneos
Amer. J. Phys. Med., 35: 106-117, 1956
En años anteriores, el autor principal tuaban sincronizadamente en series igua

y sus colaboradores estudiaron la capaci les. Durante la realización bilateral, se
dad de trabajo de los músculos extenso observó de un modo regular una «resuci
res de la muñeca cuando actuaban contra tación)) de poder en el lado fatigado.
una fuerte resistencia hasta la fatiga ex La investigación presente incluye el efec
trema, unilateralmente, alternando la de to de la pioducCión de trabajo del ejer
recha y la izquierda, recíprocamente, o sin cicio estático y dinámico simultáneos de
cronizadamente (Hellebrandt y colabora los músculos extensores de la muñeca.
dores, 1950, 1951). Los sujetos -hombres Las condiciones experimentales eran esen
y mujeres jóvenes bien entrenados y bien cialmerite las mismas que durante los es
dispuestos- estaban sentados con los an tudios anteriores. Se obtuvieron registros
tebrazos pronados apoyados en una mesa ergográficos y electromiográficos.
y las manos sobresaliendo por el borde. t;ie Durante una serie única de extensión de
la mesa. La producción de trabajo era la muñeca resistida fuertemente en un
medida por medio de un ergógrafo mien lado, la tarea del sujeto era mantener el
tras una pesa se elevaba repetidamente peso ergográ.fico a una cierta altura en el
una distancia prescrita en una cadencia lado contralateral. Cuando el peso era ex
dictada por un metrónomo, normalmente tremadamente pesado, sólo se podía man
en series de 25. Cuando los músculos se tener a la altura completa momentánea
fatigaban, el peso no podia ser elevado y mente; después, a pesar del má."<imo es
la cadencia prescrita -esto es, la produc fuerzo de resistencia del sujeto, empezaba
ción de trabajo- declinaba. Multiplican a descender. El ergógrafo registraba el
do la distancia a la que era levantada di descenso. ·En el lado que actuaba la pro
cha pesa cada Vez por su peso real y SU· ducción del trabajo se medía ergográ.fica
mando los resultados de las 25 veces, se rnente por un peso suficientemente fuerte
obtenía la producción de trabajo de cada para producir un agotamiento rápido.
serie. Cuando se compararon los resultados así
Estos estudios demostraron que la pro obtenidos con los registros control (obte
ducción de trabajo del lado que actuaba nidos de realizaciones unilaterales) resul·
aumentaba cuando también actuaba el tó evidente que el esfuerzo estático au
lado contralateral, y que esta influencia mentaba con un trabajo dinámico simul
facilitadora era muy notable durante la táneo. Los autores afirmaron: «La altura
fatiga. En un tipo de experimento, el lado principal de la contracción estática fue
que actuaba lo hacia sólo en las series mayor y el peso fue sostenido durante un
unilaterales, mientras que los d0s lados ac intervalo de tiempo más largo cuando el
trabajo dinámico se.realizó al mismo tiem paña de una fuerte contracción del múscu
po... La magnitud del efecto fue del or lo bíceps braquial, confumando un patrón
den del 40 ºlo. El trabajo dinámico tam descrito por Gellhorn (véase resumen 4).
bién aumentó pero en un grado algo Segundo, que el mantenimiento estático
menor. Se observó repetidamente que, se. realiza más firmemente por la mano no
cuando la mano no preferida realizaba su dominante mientras la mano dominante
función de sostén normal, era menos afec realiia el trabajo dinámico, que si el pro
tada Por la actividad dinámica de la ex cedimiento es ·a la inversa.
tremidad dominante que a la inversa».
Se señaló qile los efecto~ de facilitación
del ejercicio dinámico y estático simul RESUMEN (EN PARTE)
táneos sólo se obtenían en individuos bien
preparados. Personas menos coordinadas l. «El trabajo estático y dinámico simul
pueden encontrar difícil e incluso confuso táneos es mutuamente facilitador en
realizar distintos tipos de ejercicios en los el sujeto entrenado.»
dos lados, en cuyo caso se puede esperar 2. ((La magnitud del esfuerzo facilitador
un efecto inhibidor en lugar de un efecto está relacionada con la severidad del
facilitador. esfuerzo.»
En otro experimento, cuando el trabajo
dinámico se realizaba en series repetidas 3. ((Los patrones de acción evocados en
con un peso moderadamente pesado, se la corteza dominante afectan a la ma
demostró Ja influencia del mantenimiento no de mantenimiento contralateral me
estático Sobre la curva de fatiga del lado nos que los que están provocados por
de ejercicio. Se realizaron trabajos diná contracciones repetidas de la extremi
micos sin mantenimiento estático; en las dad no preferida.»
~eries iguales el lado contralateral asumió
su función de mantenimiento. En otro
experimento (ilustrado gráficamente), el BIBLIOGRAFIA
porcentaje de la reducción en la produc
ción de trabajo de la serie número 14 fue Hellebrandt, F. A.; ·Houtz, S. J., y Krikorian,
aproximadamente un 20 % menor que el · A. M.: Influence of bimanual exercise on
de la- serie 15 y aproximadamente el 30 °10 unilateral work capacity. J. Appl. Physiol.,
2: 446-452, 1950.
menor que el de la serie 16. Hellebrandt, F. A.; Houtz, S. J., y Eubank,
Los electromiogramas muestran, prime R. N.: Influence of alternate and recipro
ro, que la extensión voluntaria de la muñe ca} exercise on work capacity. Arch. Phys.
ca contra una resistencia fuerte se acom Med., 32: 766-776, 1951.
RESUMEN 10
F. A. Hellebrandt, ·s. J. Houtz, M. J. Partridge

y C. E. Walters
Los reflejos cervicales tónicos

en los ejercicios de fuerza constante en el hombre
Amer. J. Phys. Med., 35: 144-159, 1956
La intención de este estudio fue obser bilateralmente. En ambos tipos de expe

var los patrones posturales que resultan rimentos se estudió la influencia de los
de los movimientos voluntarios que pro reflejos tónicos cervicales.
<lucen-tensión en el hombre, investigar la
importancia biológica de estos patrones,
y valorar su utilidad como procedimien LOS ESTUDIOS ERGOGRÁFICOS
tos terapéuticos.
Cuando los sujetos giraban voluntaria
merlte Ja cabeza hacia un lado o hacia
MATERIAL Y MÉTODOS otro, en series alternas, los ergogramas in
dicaban claramente un efecto de la po
Participaron 18 sujetos adultos altamen sición de la cabeza sobre la producción
te dispuestos (9 hombres, 9 mujeres), cua de trabajo en los sujetos normales. El
tro de los cuales eran paralíticos cerebra efecto fue mucho más marcado en los
les. Los sujetos estaban sentados y reali sujetos paralíticos cerebrales.
zaban movimientos repetidos de· muñeca Por i;:jemplo, la producción de trabajo
de flexión o extensión contra una resis en centímetros durante la extensión de la
tencia que ·aumentaba en series normal n1uñeca (el ~más débil de los dos movi
mente de 25 contracciones. Se les daba mientos de la muñeca) en 4 series conse
períodos de descanso entre las series de cutivas en un stÍjeto normal y en un su
igual duración que la fase activa. El ejer jeto paralítico cerebral fue como sigue:
cicio continuaba hasta que los sujetos es
taban agotados y no podían realizar los ¡• z-·
movimientos de modo prescrito. Sujeto normal L276 1.395
Se utilizó una modificación del ergógra 1.188 1.318
fo de Mosso para trazar las excursiones
de los movimientos; partiendo del regis 2.464 2.712
tré! ergográfico la producción de trabajo
se calculó en centímetros. Se registraron Sujeto paralítico cerebral 81 224
las actividades de los músculos flexores y 87 203
extensores de la muñeca y el codo y de
músculos Seleccionados del hombro y del !68 427
cuello por electromiografía mediante elec * La cabeza girada hacia el lado opuesto al
trodos de superficie. Algunos experimen que actúa.
tos se realizaron unilateralmente, otros ** La cabeza girada hacia el lado que actúa.
Los efectos inhibidores y facilitadores evidencia de la actividad muscular en

de la posición de la cabeza en ~, produc el lado" contralateral. En el lado activo,
ción de trabajo durante l_a flexzon de la el agonista fue bastante activo y su
muñeca fueron menos acusados que so anta~onista l~~er~~ente. acti~o.
bre la extensión de la muñeca (no se da 2. Con aumento de tensión, se activaron
el ejemplo de~ sujeto normal): primero el antagonista contralateral y
1* 2·· después el agonista contralatéral.
Sujeto paralítico cerebral" 884 828 3. Hacia el final del ejercicio, poco antes
1.132 684 del agotamiento, se hizo acusada la
actividad eléctrica en ambos lados del
2.016 1.512 cuerpo, en los agonistas así como en
los antagonistas. Además de los múscu
En otros experimentos similares, se rea los de la muñeca, se probaron bilate
lizaron bilateralmente movimientos de fle i-almente los músculos flexores y
xión o extensión de la muñeca fuertemen extensores del codo. los músculos del
te resistidos, con la cabeza ventroflexio toides anterior y posterior, los múscu
nada o dorsiflexionada. los esternocleidomastoideos, y el mús
Durante Ja flexión bilateral de la mu· culo trapecio. Los autores afirmaron
ñeca la ventroflexión de la cabeza (y el que durante esta última fase del ejer·
cueIÍo) aumentó la producción de trabajo, cicio <~es difícil detectar, sólo electro
mientras .que la dorsiflexión tuvo el efec miográficamente, cuáles de los múscu·
to opuesto. Durante la extensión bilateral los examinados están activados volun
de la mUñeca, la dorsiflexión de l~ cabeza tariamente y cuáles participan de un
aumentó la producción de trabajo, y la modo reflejo. J::sta es la llamada fase
ventroflexión tuvo el efecto opuesto. To agónica de un esfuerzo máximo. Sólo
. dos los efectos aumentaron con la fatiga, la alcanzan individuos bien entrenados
que aumentaba progresiv.amente. acostumbrados a la incomodidad del
Se demostró así que las reglas que go· ejercicio severo».
biernan los reflejos tónicos del cuello for
muladas por Magnus y De Kleijn para ani
males descerebrados (véase resumen 16) PATRONES DE PARTICIPACIÓN
también son aplicables para los humanos. MUSCULAR
Se demostró que el tono de los múscu

ESTUDIOS ELECTROMIOGRÁFICOS los cervicales, especialmente el del ~úsc~
lo esternocleidomastoideo, estaba influ1·
Durante los estudios ergográficos se ob do por el ejercicio de la muñeca. Como
tuvieron electromiográficamente i:-egistros ejemplo, la fle"xión de la muñeca del lado
de las actividades de un número de gru derecho (sin colocación asimét~ca de. la
pos musculares antagonistas de las dos ex cabeza) resultó en potenciales de acción
tremidades superiores. Se utilizaron múlti en el músculo esternocleidomastoideo de
ples electrodos de superficie. Lo que sigue recho. Cuando el ejercicio de flexión de la
muestra algunos de los hallazgos. muñeca cambió al lado izq_uierdo, apareció
activid<id eléctriCa del músculo esterno
cleidomastoideo izquierdo. Se demostró
FASES DE LA PARTICIPACIÓN
así una influencia desde la extremidad al
MUSCULAR
cuello, mientras que los experimentos con
colocación voluntaria de la cabeza mostra
l. Durante la primera parte del ejercicio ron una influencia desde el cuello a la ex
de muñeca unilateral, no se detectó tremidad.
A medida que aumentaba la tensión, se
* La cabeza girada hacia el lado opuesto al observó que la cabeza s_e.:novia esp<?~tá-.
que a ctúa.
*" La cabeza girada hacia el lado que actúa. neamente hacia una pos1c1on que fac1llta
Resumen 10 153
ba la tarea. De este modo los impulsos al cuello, sino también al abdomen, la

aferentes que se Originan en la extremi espalda e incluso a los músculos de las
dad que hace ejercicio causaron la coloca extremidades in.feriares.
ción de .Ja cabeza; la posición de la cabeza
provocaba el reflejo tónico cervical, y el
reflejo aumentó la realización muscular. CONCLUSIONES
. En el artículo original están reprodu
cidos dibujos de las .actitudes del cuerpo «Nosotros conclui~os... que los refle
simétricas y asimétricas asumidas espon jos producidos en las extremidades duran
táneamente durante un ejercicio vigoroso te un ejercicio de fuerte resistenCia en el
de la muñeca, con los electromiogramas hombre regulan la posición de la cabeza,
correspondientes. Se demostró que el es y esto por consiguiente facilita la ejecu
fuerzo aumentado en la realización de los ción, añadiendo otra a la gama de las téc
moviritientos de la muñeca causa la pro nicas de capacitación indirectas o reflejas
pagación de la actividad muscular, no sólo que ahora se utilizan clínicamerite para la
a la extremidad superior contralateral y rehabilitación de los incapacitados.»
RESUMEN 11
John Hughlings Jackson
Escritos seleccionados de John Hughlings Jackson

J. Taylor, ed.. Basic Books, New York, 1958
John Hughlings Jackson es quizá más Basando sus teorías en la doctrina de

conocido por sus investigaciones sobre la la evolución, Jackson señala la jerarquía
epilepsia y sus efectos secundarios. Un del sistema nervioso que consiste en cen
tipo común de epilepsia se llama en su tros inferiores, medios y superiores, que
honor epilepsia jacksoniana. Jackson fue representan la evolución de lo más auto
un observ<i.dor clínico entusiasta, un cien mático a lo más voluntario. Estos centros
tífico prominente, un filósofo y un escri no son sinónimos con IaS divisiones morfo
tor prolífico.-1:' lógicas del sistema nervioso; se deben ob
Jackson postula que todo proceso pato servar como unidades anatomicofisioló
lógico del sistema nervioso, o parte de él, gicas.
se reduce a una fase temprana de desa En todas las discusiones se acentúa las
rrollo. Esta hipótesis se discute en muchos relaciones íntimas entre los centros mo
de sus escritos y fue la materia de sus tores Y los centros sensoriales. ccEl siste
Croonian Lectures, tituladas «La evolución ma nervioso es un mecanismo sensitivo
y disolución del sistema nervioso», pro motor, un sistema coordinado de arriba
nunciadas en el Royal College of Physi abajo» (p. 41).
cians, en marzo de 1884. ·
Disolución significa una inversión de Los centros motores inferiores están
evolución. Según palabras de Jackson, «la representados por las astas anteriores de
evolución es un pasar de lo más simple a la médula espinal y el núcleo de los ner
lo más complejo, de lo más automáti vios craneales. Aquí están representadc.•s
co a lo más voluntario. La disolución es un los músculos de todas las partes del cuer
proceso de subdesarrollo; es un ccdeSha po, pero sólo en pocas combinaciones de
cer» ordenadamente, de lo más complejo movimientos. Los centros inferiores son
y lo más voluntario a lo más simple y lo los responsables de los actos motores más
más automático». En la patología del sis simples, más automáticos y menos volun
tema nervioso, la evolución no es comple tarios. Con los centros sensoriales corres
tamente invertida, siempre hay cierto ni pondientes, constituyen el nivel más bajo
vel de evolución. Por tanto, «sufrir disolu del sistema nervioso.
ción» se puede expresar como ccser reduci Los centros motores medios se encuen
do a un nivel de evolución inferior» (pá tran en la región rolándica. T6dos los
gina 46).** músculos representados en el nivel infe
rior están representados aquí del modo
* Una lista de sus publicaciones, que apare más complejo, de f0nna que es posible
cieron durante un periodo de 48 años ( 1861·1909), una gran variedad de combinaciones mus
se encuentra en Selected Writings, vol. II. culares que son menos automáticas y más
"* Los números de las páginas que se dan en voluntarias. Con los centros sensoriales
este resumen se refieren a Selected Writings,
vol. U. correspondientes, los centros motores me
dios constituyen el nivel medio del siste ta a un afásico «¿se llama usted Jones?»,
ma nervioso. puede replicar «DO». Pero si se le pide que
Los centros motores superiores se cree diga «no»,· puede ser incapaz de decirlo,
que están localizados en el lóbulo fron ya que se requiere el .control voluntario
tal, anterior a los centros medios. Con los (página 49).
centros sensoriales correspondientes for En muchas publicaciones de J ackson
man el tercer nivel o el nivel superior del se discute extensamente la afasia, en es
sistema nervioso. Los centros motores su pecial en un artículo titulado aSobre las
periores representan, de un módo más afecciones del habla a causa de los tras
complejo, las partes del ~uerpo que han re tornos cerebrales», pul;>licado por primera
presentado los centros medios. Están por vez en 1878 (p. 155).
lo tanto re-representando los músculos de En cada tipo de disolución hay aspec
todo el cuerpo (p. 42). El nivel superior tos positivos y aspectos negativos. En la
del sistema nervioso se dice que constitu hemiplejía, por ejemplo, hay pérdida de
ye la base anatómica de la conciencia, e] control de los músculos, un síntoma nega
«Órgano de la inteligenciai>. tivo, debido a la lesión de la cápsula in
La disolución del sistema nervioso pue terna. Simultáneamente, hay una condi
de incluir a todo el sistema o tener un ción tónica de los músculos, un síntoma
carácter local. Cada uno de los tres nive positivo. «Los estados negativos de los
les pú.ede ser afectado localmente. centros nerviosos no pueden causar esta
El tipo común de hemiplejía, causado dos positivos de los músculos, pueden per
por la lesión de los centros motores me mitirlos» (p. 452). La espasticidad en la
dios, se da ·como un ejemplo de la diso hemiplejía (el término que Jackson utiliza
lución local. «Existe la pérdida de la ma es rigidez) se explica cómo la influencia
yoría de los movimientos voluntarios de antiantagonista de otros centros nervio
una parte del cuerpo; encontramos que sos. La normalidad requiere un estado de
el ·brazo, la extremidad más voluntaria, equilibrio entre fuerzas opuestas, un con
. sufre mucho más tiempo; y también en c:epto que Jackson expresa como «Coope
contramos que la parte más voluntaria ración de antagonistas».
de la cara sufre más que el resto.>> Sin
embargo, en la hemiplejía permanece un Observaciones de S. Brunnstrom. La in
nivel de evolución inferior. Se puede ob fluencia del pensamiento de Jackson es evi
servar que los movimientos unilaterales dente en la mayoría de la liter¡¡_tura neurológi
se pierden en su mayor parte, mientras ca hasta hoy. Aunque la investigación neurofi.
que los movimientos bilaterales, que son siológica desde los días de Jackson puede ha
más automáticos, se pueden conservar. ber desaprobado algunas de sus especulacio
La afasia se cita como· otro ejemplo de nes con respecto a los detalles del funciona·
disolución local. «Hay pérdida del lengua miento del sistema nervioso, sus temas prin
cipales han probado ser de gran valor. Jaék
je intelectual con persistencia del len son no fue sólo un gran observador clínico,
guaje emocional, que es el más automático. sino que sus escritos revelan un notable inte
Por ejemplo, decir palabrotas, un lengua rés en la intrincada función del sistema ner
je emocional, es a menudo evocado por vioso y una visión que se anticipó a los des
los pacientes hemipléjicos. Y, si se pregun- cubrimientos. Fue sin duda un gran hombre.
RESUMEN 12
R. Magnus
La regulación de los movimientos por el sistema nervioso central.

Parte 1: Experimentos con perros descerebrados
Pf/üger Arch, Physiol., 130: 219·252, 1909
Los ·experimentos se realizaron con pe mente, en el lado izquierdo se produce un

,rros. descerebrados para determinar si la reflejo extensor (extensión de la rodilla,
regla de Von Uexküll para los no verte generalmente también de la cadera). Esta
brados se aplica también a los animales respuesta cruzada se obtiene regularmen
superiores o no. te siempre que la extremidad izquierda
Se demostró que los reflejos de las esté flexionada o semiflexionada en el mo
extremidades posteriores estaban notable mento de la aplicación del estímulo. Pero
mente influidos por las posiciones inicia si la extrerriidad izquierda se extiende an
les de las articulaciones de la extremidad tes de la aplicación del estímulo, la extre
sensible. Si la posición inicial de la extre midad izquierda se flexiona. En el artícu
n1idad era flexión, se obtenía una respues lo original se muestran fotos de una pe
ta extensora. Inversamente, si la posición lícula que ilustran estos resultados.
inicial era extensión, resultaba una res Se demuestra por lo tanto que el estímu
puesta flexora. De este modo se podía ob lo idéntico puede producir resultados
tener una inversión en la dirección de un opuestos dependiendo de la posición de
reflejo cruzado cambiando la posición ini la extremidad que responde; es decir, se
cial de la extremidad. puede inducir un reflejo inverso («Refle
Se utilizaron tres tipos de estímulos xumkehr))). Ya que se pueden obtener dis
para producir un reflejo cruzado, a saber: tintos resultados de un estímulo idéntico,
l. GOipeando el tendón patelar. 2. Gol en la médula espinal tiene lugar aparente
peando el hueso encima o debajo de la mente una maniobra («Schaltung))) de los
rodilla .. 3. Administrando un estímulo do impulsos eferentes en esta o aquella tra
loroso a la extremidad. yectoria, efectua'da por los impulsos afe
rentes originados en la extremidad cru
zada.
La latencia del reflejo extensor cruzado
1. REFLEJOS CRUZADOS fue por término medio de 0,09 segundos;
POR EL GOLPE AL TENDÓN PATELAR del reflejo tlexor cruzado, 0,06 segun
dos (media de S determinaciones). Así se
Golpeando ligeramente el tendón pa encontró que la latencia de la respuesta
telar del lado derecho se obtiene la exten· flexora es algo más corta que la de la res
sión de la rodilla derecha; simultánea- puesta extensora.
Se investigó la relativa importancia de 3. LOS REFLEJOS CRUZADOS

las posiciones de las articulaciones de la PRODUCIDOS MEDIANTE
cadera, rodilla y tobillo en la determina ESTIMULOS DOLOROSOS
ción de los patrones del reflejo cruzado.
En la tabla 1 de la publicación original se Un alfilerazo en· una de las patas de un
dari los· resultados de 93 experimentos, uti animal o cualquier otro estímulo doloroso
lizando 4 posiciones iniciales distintas de aplicado a la extremidad provoca un movi~
la extremidad cruzada, a saber: miento de retraccfóil de toda la extremi~
dad (el reflejo flexor nociceptivo de Sher
1. Cadera flexionada, rodilla· y tobillo ex rington). Simultáneamente, se extiende la
tendidos. extremidad contralateral. Existe una rela:.
2. Cadera extendida, rodilla y tobillo fle· ción funcional fiime entre estos dos refle.: _j
. xionados. jós: flexión. en un lado y extensión en el
3. Cadera y rodilla flexionadas, tobillo otro. A pesar de la fuerte unión de los dos il,
extendido. reflejos, Magnus demostró que se podía·
4. Cadera y tobillo extendidos, rodilla obtener la inversión del reflejo cruzado· i
flexionada. cambiando la posición inicial de la extre·
midad cruzada. Es de especial interés se
Los resultados de estas distintas com ñalar que una unión funcional de dicha
binaciones de las posiciones de las articu fuerza se puede romper y cambiar en una
laciones no fueron siempre uniformes, reacción opuesta, lo que indica que la.
peró en general los músculos que estaban unión entre los dos reflejos no es una
más elongados respondieron. Se encontró unión absoluta.
que la articulación de la cadera era la (Este informe de Magnus también dis
más influyente en la determinación del cute otros reflejos e.orno el ataque exten-_
resultado del patrón de toda la extre sor y el reflejo de arañar, así como la in-·
midad. fluencia de la anestesia general, el shock
y la enfermedad sobre los distintos re·
flejes.)
2. LOS REFLEJOS DEL HUESO Así se demostró que el principio de la ·
elongación muscular descubierto por Von
Si por error se golpea el hueso de enci Uexküll también se podía aplicar a los
ma o debajo de la articulación de la ro mamíferos (véase la Parte II, que trata de
dilla en lugar del tendón patelar, apaiece los experimentos con gatos).
-~
la reacción del mismo fiado que si se
hubiese golpeado el tendón. Se señala que
•
la extensión cruzada de la rodilla que
resulta de golpear. el cóndilo femoral ya BIBLIOGRAFIA
fue estudiada por Philippson. Magnus de Philippson, M.: L'autonomie et la centralisa·
mostró que el reflejo de Philippson se tion dans le systeme nerveux des animaux.
podía invertir del modo descrito anterior Trav. Lab. Inst. Physiol., lnst. Solvay. 7:
mente. 1-208, 1905.
RESUMEN 13
R. Magnus
La regulación de los movimientos por el sistema nervioso central.

Parte 11: Los reflejos en la cola del gato descerebrado
· Pflüger Arch. Physiol., 130: 253-269. 1909
La cola del gato se considera el «Obje impredecibles, no necesariamente hacia el

to clásico» para demostrar la inversión lado estimulado.
de los ·reflejos en animales superiores. En cuanto a la posición de la cola no es
Para la presente investigación se emplea simétrica, los movimientos reflejos sigtien
ron gatos descerebrados. La cola del gato una regla definida: siempre ocurren hacia
es una columna articulada, que se mueve el lado de los músculos elongados. Esta
en todas direcciones. Las vértebras de la regla se demostró mediante numerosos ex
cola están unida·s por 4 grupos de múscu perimentos.
los que funcionan como extensores (eleva El gato puede estar colocado sobre u11
dores), flexores (depresores) y abducto lado (derecho o izquierdo) con la cola col
res laterales. Los músculos también co gando sobre el borde de la mesa de modo
nectan la raíz de la cola con la pelvis, el que la raíz de la cola está muy torcida y
sacro y la vértebra lumbar. el resto de la cola cuelga casi verticalmen
Se pueden provocar reflejos intensos de te. En esta posicióh, la estimulación de la
la cola estimulando varias regiones de la punta de la cola siempre causa el movi
piel y mediante la presión sobre la co miento de la cola en dirección hacia arri
lumna vertebral. El punto más conve ba mediante los' músculos abductores la
niente para aplicar el estímulo es la pun terales del lado derecho o izquierdo. En el
ta de la cola. En algunos animales es su artículo original están reproducidos foto
ficiente tocar el pelo de la punta de la. gramas de películas que muestran que el
cola con un dedo; en otros animales se movimiento de la cola empieza en su raíz
requiere un pellizco en la punta de la cola cuando la curvatura de la cola es más acu
para producir una respuesta. sada, después procede distalmente mien
Si el animal de experimentación se sos tras otros músculos se elongan gradual
tiene en una posición vertical, con la ca mente. Las· ilustraciones muestran las re
beza arriba y la cola colgando hacia aba acciones del animal echado sobre su lado
jo, la estimulación de la punta de la cola derecho o su lado izquierdo.
provoca. unas respuestas reflejas dirigidas Se demostró que la regla de la elonga
de un modo irregular; es decir, los movi ción también se aplica a los músculos que
mientos de la cola pueden ocurrir en una mueven la cola en dirección dorsoventral.
dirección izquierda o derecha, dorsal o Se sostuvo al gato con la cabeza hacia
ventral. Es .indiferente el que la cola se abajo y permitiendo que la cola colgase
pellizque en dirección dorsoventral o de indistintamente sobre el abdomen del ani
un lado a otro. Los estímulos en la región mal o sobre su espalda. En el primer caso,
lumbar, tanto en el lado derecho como en un estímulo de la cola provocó una res
el izquierdo, también producen respuestas puesta dirigida dorsalmente, en el segun
160 Reeducación motora en la hemipl~jfa ·
do caso una respuesta dirigida ventral· centros motores distintos, resultando en

mente. una variedad de respuestas motoras, coino f.
Los reflejos de la cola se observaron en cuando la cola está en una posición simé :~'
25 aniinales experimentales distintos y trica con respecto a la columna vertebral.
por medio de más de 300 experimentos Pero cuando la cola se desvía de la posi
individuales. Las· respuestas de la cola tu ción simétrica los impulsos se desvían re
vieron lugar consecuentemente hacia el gularmente hacia los centros motpres que
lado de los músculos elongados. corresponden a los músculos elongados.
El autor señala que con respecto a los En este momento el autor no se aven
arreglos anatómicos, la cola del gato es tura a explicar el mecanismo exacto de la
comparable al brazo de la estrella de mar desviacióri antes indicada. ¿Es, la elonga
de los experimentos de Van Uexküll (véa ción de los músculos lo que produce. la
se resumen 25). En la estrella de mar, la desviación? O ¿son los impulsos aferen
dirección de las respuestas reflejas se en te·s de las articulaciones y la piel igual
contró que dependía de doS factores: el mente, o exclusivainente, responsables?•
lado en que se aplicaba el estímulo y el
estado de los músculos con respecto a la
elongación. Magnus demostró que en el • Nota de S. Brunnstrom. Estudios posteriores
caso de la cola del gato la elección del de Magnus proporcionan las respuestas a estas
preguntas. Se encontró que los impulsos aferen.
lugar del estímulo no influía prácticamen tes de las articulaciones y las áreas de la piel se
te nada en el resultado del reflejo, que podían eliminar sin afectar el resultado motor.
estaba determinado totalmente por el es Pero si se cortaban los nervios aferentes de Jos
músculos elongados, el fenómeno de desviación
tado de-elongación de los músculos de la cesaba. Se llegó a la conclusión de que los im·
cola. pulsos propioceptivos de los músculos, tendones
Los experimentos de Magnus muestran y aponeurosis, eran responsables de la desviación
que los impulsos aferentes que se originan de los impulsos aferentes hacia trayectorias di
rigidas a los músculos elongados. (Véase el ¡¡.
en la periferia y fluyen hacia la médula bro de Magnus, KOrperstellung, Springer, Berlin,
espinal se pueden transmitir a muchos 1924, cap, 2, p. 42.)
J
RESUMEN 14
R. Magnus
Algunos resultados de los estudios en la fisiología de la posición

según las conferencias de Cameron Príce ..Parte 1
Lancet, 211 (2): 531-536, 1926
PARTE 1 po cuando el animal es girado hasta la po

sición de pie.
La parte 1 tr~ta de: 1) las reacciones Los impulsos aferentes que producen el
estáticas locales: la reacción de apoyo po reflejo se originan en parte· de los propio
sitiva y la reacción de apoyo negativa; 2) ceptores en los músculos estirados y en
las reacciOnes segmentales, como el re parte de los exteroceptores del contacto
flejo de extensión cruzado y el ((Schurikel con los dedos. Experimentos con perros
reflex»; 3) las reacciones estáticas genera descerebrados en posición supina demues
les de la adaptación de los descerebrados, tran que sólo loS exteroceptores pueden
como los reflejos tónicos cervicales y la ser suficientes para producir el reflejo. Un
berínticos. toque ligero de los dedos sin dorsiflexión
de la mano produjo una fuerte respuesta.
Al investigador le pareció «como si el pie
REACCIÓN DE APOYO POSITIVA que se extiende lentamente estuviese sien
do atraído por el dedo que se retira me
Un animal normal es capaz de utilizar diante alguna fuerza magnética». (Este
sus extremidades para una variedad de fenómeno se conoce como "la reacción
actividades sin soporte del peso, como ara· magnética)).) Al cortar los nervios cutá
ñar, escarbar, excavar y pelear, pero en neos del pie se abolía la reacción.
otros momentos la extremidad se con Se demostró que durante la reacción
vierte en un «fuerte pilar)) para soportar de apoyo positivo loS músculos flexores y
el peso corporal. Esta transformación se extensores se contraían simultáneamente.
realiza mediante una serie de reflejos loca Esto está en contradicción con otros re
les que juntos constituyen la reacción de . flejes, como el reflejo de extensión cruza
apoyo positivo. Tanto los animales nor da, que se caracteriza por Ja inervación
males como los c1animales talámicos» exhi reciproca. Debido a la co-contracción de
ben esta reacción. los· pares de músculos antagonistas du
Cuando un perro está tumbado de lado, rante la reacción de apoyo positivo, las
normalmente no se siente ninguna resis articulaciones se estabilizan firmemente.
tencia a la flexión pasiva de la extremidad.
Pero si la extremidad está extendida y el
investigador dorsiflexiona la mano del ani REACCIÓN DE APOYO NEGATIVA
mal y ejerce presión contra los dedos se
obtiene una: fuerte respuesta extensora; la Esta reacción afecta la tensión de los
extremidad no permite la flexión pasiva. músculos de la extremidad en dirección
La tensión muscular así producida es opuesta a la de la reacción de apoyo po
suficiente para m?.ntener el peso del cuer- sitiva. Cuando la extremidad se levanta
Reeducaclón motora en la hemiplirJ
del suelo el pie se flexiona, y este rnovi· Cuando una de las extremidades de u.
miento produce Ja relajación de los múscu animal -por ejemplo, la extremidad ru
los previamente tensos de toda la extre· terior derecha- se levanta del suelo dt:
midad: la extremidad está entonces libre rante la reacción de apoyo negativa y e
para moverse. investigador mueve el tórax del anima.
hacia la derecha, se nota una tensión au·
mentada en los músculos .extensores del
codo derecho; después se extiende com
REFLEJO DE EXTENSIÓN CRUZADO
pletament~ toda la extreÍni,dad para Pre
En posición dé pie simétrica el peso del venir la caída hacia ese lado. Tambiéri
cuerpo del animal lq soportan las cuatro existe esta reacción en la extremidad pos
extremidades. Un estímulo doloroso en terior.
una de las extremidades -por ejemplo, Si un ser humano está de pie sobre uno
una extremidad posterior-, provoca un de sus píes y el peso del cuerpo cambia
reflejo de retracción de esta extremidad y hacia el lado no apoyado, la pierna levan~
también la extensión de la extremidad tada baja automáticamente hasta el suelo
posterior del lado opuesto. El propósito para prevenir una caíOa. La voluntad pue·
del reflejo de extensión cruzado es refor de difícilmente inhibir esta reacción. ·
zar la reacción de apoyo positivo medi_ante El «Schunkelreflex» se origina en los
el aumento de tensión de los músculos propíoceptores de los músculos aductores
extensores de la extremidad que ahora tie de la extremidad apoyada en el suelo, ya
ne que soportar un peso adicional. que estas músculos se elongan cambiando
el peso del cuerpo hacia el lado no apo
yado..
En los animales, se provoca un «Schun
REACClóN DE ·CAMBIO kelreflex» similar si se mueve el cuerpo
del animal en dirección de delante a atrás.
Este reflejo es de naturaleza similar al La parte I de esta publicación también
refleja de extensión cruzado. Se puede discute la rigidez de los descerebrados,
demostrar en animales normales y en ani~ descrita por primera vez 'por Sherr~ngton
males a los que se ha extraído el cerebelo en 1898 (véase resumen 18), y los reflejos
y el :encéfalo anterior. También existe en tónicos laberínticos y cervicales de Mag
el hombre. nus y De Kleijn {véase resumen. 15).
RESUMEN 15
R. Magnus
Algunos resultados de los estudios en la fisiología de la posición

según las conferencias de Cameron Price. Parte 11
Lancet, 211 (2); 585-588, 1926
PARTE 11: REACCIONES ESTÁTICAS nos reduciendo al animal a la así llamada

GENERALES DEL ANIMAL «condición cero». Esta condición se ob
MESENCEFÁLICO tiene si el animal con los ojos vendados,
después de una laberintectomía bilateral,
La rigidez descerebrada resulta de la es sostenido. libremente en el aire sin que
transección del pedúnculo cerebral en toque el suelo. Bajo estas condiciones no
cualquier parte del caudal hacia el me se pueden manifestar los reflejos rectifi
sencéfalo menos en la puerta de entrada cadores y el animal está completamente
del octavo par cervical en la médula. Los desorientado.
resultados varían alg~. dependiendo de la
localización exacta del cuerpo. Cuando la
transección se acerca al mesencéfalo, apa REFLEJOS LABERINTICOS
recen los· reflejos rectificadores del cuello RECTIFICADORES QUE ACTúAN
mientras persiste la rigidez descerebrada. SOBRE LA CABEZA
Pero cuando la sección es en la puerta del
m.esencéfalo, ya no existe rigidez y todos Estos reflejos sirven para orientar a la
los componentes de los reflejos rectifica cabeza en el espacio. Están presentes en
dores descritos antes están presentes. En los animales talámicos (gatos, perros y
estos animales la distribución del tono monos) con los laberintos intactos. El ani·
muscular es normal, es decir, el tono está mal con los· ojos vendados es sostenido
presente tanto en los músculos flexores pOr la pelvis en el aire, y sin importar en
como en los extensores, mientras que en qué posición (lateralmente, oblicuamente,
los animales descerebrados el tono es de ettétera), la cabeza se rectifica, esto es,
carácter esencialinente extensor. Este ani asume una posición normal para el animal.
mal puede no sólo mantener la postura de Estos reflejos se originan en los laberintos,
pie apoyado en las cuatro patas, sino que como resultado del efecto de la gravedad
se puede levantar si se le tira, lo que el sobre los órganos receptores en IOs labe
animal descerebrado no puede hacer. rintos, y actúan principalmente sobre los
Las reacciones de este animal se pueden músculos del cuello. La destrucción de los
estudiar mejor si se corta la puerta de laberintos suprime los reflejos.
entrada del tálamo, en cuyo caso el meca
nismo que regula la temperatura del ani
mal funciona. REFLEJOS RECTIFICADORES
Un análisis de la función rectificadora DEL CUERPO QUE ACTÚAN
de estos ani,males reveló C¡ue estaban im SOBRE LA CABEZA
plicados cinco grupos de reflE:jos. Cada uno
de estos cinco grupos de reflejos se estu En un animal en la «condición cero)) que
dió separadamente en gatOS, perros y mo- es sostenido en el aire en posición lateral,
J·Ia cabeza permanece en posición late contacto asimétrico de la parte. lateral del
ral. Pero si el animal se coloca-sobre una cuerpo con Ja superficie de apoyo. Esto
mesa, la cabeza se endereza. En este caso, se puede demostrar colocando una tabla
el reflejo se ha provocado por la estimu pesada sobre la parte lateral superior del
lación de los recept'ores aferentes sobre cuerpo. Con eSta estimulación lateral, el
el lado del cuerpo que está en contacto cuerpo permanece en Ja posición lateral.
con la mesa. Sin embargo, si se coloca una
tabla pesada sobre el lado superior, el
estímulo se hace bilateral, y la cabeza vuel REFLEJOS RECTIFICADORES .
ve a caer en la posición lateral. Cuando se óPTICQS
retira la tabla la cabeza se vuelve a en
derezar. Esto indica_ que el contacto cor Se ha indicado anteriormente que redu
poral-aSimétricO. es ez es_tímulo_ efectivo. .cir un animal a la Q"condición cero11 incluye
En· animales intactcis, los dos reflejos el vendaje de Jos ojos; estos animales es
antes mencionados contribuyen a la rec:ti tán desorientados en el espacio y la cabeza
ficación de )a cabeza del animal. no se endereza. En animales normales de
especies superiores (gatos, perros, monos),
los ojos juegan su papel en la rectificación
LOS REFLEJOS RECTIFICADORES
de la cabeza.
CERVICALES QUE ACTÚAN .
Los reflejos rectificadores ópticos se pue
SOBRE El CUERPO
den estudiar en animales a los que se ha.
yan destruido los laberintos y que son sos
Cuando el animal está echado sobre un tenidos libremente en el aire. Si los ojos
lado y la cabeza se endereza (como resul· están abiertos y la vista del animal se
tado de uno o de los dos reflejos rectifica fija en un objeto familiar, la cabeia se en
dores· de la cabeza), el cuello se tuerce. derezará. Si la atención visual cesa, la ca
Los impulsos establecidos por esta tor beza es probable que vuelva a su posición
cedura provocan otro reflejo que coloca anormal.
la parte superior del cuerpo del animal en El autor supone que los centros de los
línea con la cabeza. Este movimiento se reflejos rectificadores ópticos están loca.
acompaña de la rotación de la región lum· !izados en la corteza óptica, pero manifies
bar de la columna vertebral que, por tur ta que no tiene pruebas definidas de que
no, provoca un reflejo que causa la alinea éste sea el caso.
ción de la parte posterior del cuerpo con
el tórax y la cabeza. Esto completa la rec
tificación de todo el cuerpo. CENTROS DE LOS REFLEJOS
El autor señala que los reflejos rectifica RECTIFICADORES
dores del cuello hacen posible para un
hombre tumbar a un animal fuerte tor Los centros de los reflejos rectificado
ciendo su cabeza. res (excepto de los reflejos ópticos) fueron
determinados por Rademak.er (1926), un
colaborador de Magnus. Los reflejos rec
REFLEJOS RECTIFICADORES
tificadores cervicales que actúan sobre el
DEL CUERPO. QUE ACTÚAN SOBRE
cuerpo se encontró .que estaban localiza.
El CUERPO
dos en la región pontina. Los otros tres
reflejos se hallan en la parte ventral del
Si el animal se echa en una ·mesa y se mesencéfalo justo· delante del tercer ner
sostiene firmemente su cabeza en la Posi vio. Rademaker tiene buenas razones para -~!
ción lateral, el cuerpo del animal tiende a creer que el núcleo rojo situado en esta
¡.
rectificarse a pesar de los reflejos rectifi región esconde los centros de los reflejos
cadores del cuello, que tienden a mante laberínticos que actúan sobre la cabeza,
ner el cuerpo alineado con la cabeza. Los y para los reflejos rectificadores corpora
estímulos de los reflejos rectificadores del les que actúan sobre el cuerpo, y que los
cuerpo que actúan sobre él producen el impulsos eferentes de estos reflejos son
J1
Resumen 15 165
conducidos en las i:egiones rubroespina tantes y los reflejos laberínticos menos

les. Los . reflejos rectificadores corporales importantes en el hombre que en los ani
que actúan sobre la cabeza se encontró males.
que tenían sus centros al mismo nivel pero Como ejemplo de la importancia de los
no en el ri.6.cleo rojo. · reflejos rectificadores ópticos ·en .el hoxri
b:re, el autor cita la experiencia de los avia
dores que se desorientan en el espacio
EL- NúCLEO ROJO cuando vuelan entre nube.s. Cuando salen
' de las nubes y pueden ver de lluevo el
En el animal talámico, la destrucción suelo, pueden- descubrir que habían juzga
del núcleo rojo o la sección de las regiones do completamente mal su posición con
rubroespinales int~rrumpe los impulsos respecto al suelo.
que contribuyen- al tono normal de los Lándau (1925) y Scbaltenbrand (1925)
músculos extensores y se disipa la rigidez señalaron que lós reflejos rectificadores
descerebrada. Se puede, por tanto, con cervicales y de la cabeza eran bastante ac
cluir qtie los impulsos cOnducidos por las tivos en los niños. Los niños en la posición
regiones rubroespinales sirven para modi prona tienden a poner ·Ia cabeza en una
ficar las influencias de los centros inferio posición normal mediante la dorsíflexión
res (médula espinal), que son responsables de la cabeza y el cuello. La rotación pa
del aumento acusado del tono de los mús siva de la cabeza de un. niño en posición
culos 'extensores y la pérdida del tono de supina causará el giro del niño sobre la
los músculos flexores. posición lateral. Según Zingerle (1925), los
En ei" animal intacto, la sección de las reflejos rectificadores cervicales que ac
regiones rubroespinales tiene efectos me túan sobre el cuerpo también pueden ser
nos severos que en el animal talámico. demostrados en algunos pacientes.
ESte descubrimiento lleva a la conclusión
de que la corteza cerebral también contri BIBLIOGRAFIA
buye en el contrapeso de las influencias de
los centros inferiores. Si se seccionan las Landau, A.: Ueber motorische Besonderheiten
regiones piramidales y rubroespinales se des zweiten Lebenshalbjahres. Mschr. Kin
desarrolla completamente la rigidez des derheilk., 29: 555, 1925.
cerebrada. Rademaker, G. C. J.: Die Bedetttung der roten
Kerne und des iibrigen Mittelhirns für Mus
keltonus, KOrperstellung und Labyrinthre·
flexe. Springer, Berlín, 1926.
REFLEJOS RECTIFICADORES Schaltenbrand, G.: Normale Bewegungs· und
EN EL HOMBRE Haltungs- und Lagereaktionen bei Kindern.
Deutsch. Z. Nervenheilk., 87: 23, 1925.
La naturaleza de los reflejos rectificado Zingerle, H.: Klinische Studien über Haltungs
res en el hombre es menos conocida que und Stellreflexe, sowie andere automatische
en los animales. Probablemente, los refle KOrperbeWegungen beim Menschen. Z. Psy
jos rectificadores ópticos son más impar chol. Neurol., 31: 330, 1925.
RESUMEN 16
R. Magnus y A. De Kleijn
La influencia de la posición de la cabeza

sobre el tono de los músculos de las extremidades
Pflüger Arch. Physiol .• 145: 455-548, 1912
En estudios anteriores sobre gatos des- vical)~f la otra en los laberintos (refiejbs
cerebrados, se ha observado una influen- tónicos" laberínticos). Se demostró que es
cia de la posición de la cabeza sobre el to.S dos tipos de reflejos están presentes
tono de las extremidades. Se ha descu- en animales intactos, pero para el presente
bierto por azar que si-se altera la postura, estudio se tuvieron que utilizar prepara·
de la cabeza del animal, resulta un cam- 1 ciones descerebradas para impedir las in·
bio en el tono • de los músculos de las ; fluencias de centros superiores. Para de·
ext"reniidade's. Pero ··un movimiento espe· terminar en qué manera los dos tipos de
cífico de la cabeza iba acompañado de dis- reflejos -cervicales y laberínticos- con
tintas reacciones dependiendo de la posi- tribuyen al resultado motor, cada tipo se
ción del cuerpo del animal. Los autores no estúdió separadamente, lo que requirió la
pudieron encontrar razones evidentes para eliminación del otro tipo.
las distintas reacciones. La descerebración del tipo empleado en
El presente estudio se llevó a cabo en este estudio resulta en un aumento acu·
el Instituto Farmacológico, Reichsuniversi- sado en la tensión de loS músculos exten·
tat, Utrecht, Holanda, en un intento de sores del cuello, la espalda, la cola y las
determinar las reglas que ·gobiernan las extremidades («rigidez descerebrada», véa
reacciones de Ja extremidad. Pasaron tres se Sherrington, resumen 18). En dicha p:e
añas (90 experimentos, alrededor de I.000 paración, los efectos de los reflejos tóni·
observaciones) antes de pod~r formular cos cervicales y laberínticos se revelan por
las reglas de las reacciones. Treinta de un aumento o disminución en la rigidez
estos experimentos fuerbn dirigidos por extensora de las extremidades; simultá
Magnus, los 60 restantes por Magnus y De neamente, los músculos flexores de las
Kleijn conjuntamente. Estos reflejos se extremidades están afectados adversamen·
conocen _con el nombre de reflejos de Mag- te debido al mecanismo de la inervación
nus y De Kleijn. recíproca.
Los estudios revelaron que estaban pre- Para la investigación de los cambios tó
sentes dos tipos de influencias, una que nicos de las extre1nidades anteriores, se
se origina en el cuello (reflejo tónico cer- · utilizó el método de descerebración de
Sherrington, que consiste en la sección del
" Nota de S. Brunnsrrom_ El término tono
(tonus) utilizado por el autor se· refiere a la con-· pedúnculo cerebral en la región intercolli
tracción en los músculos esqueléticos. Este tono cular, combinado con la división de la
puede ser el responsable·· del mantenimiento de médula espinal en la región torácica infe
una extremidad en ·una posición específica con· rior. Sherrington encontró que este méto
tra una fuerta opuesta,. c:pmo Ja gravedad; los
cambios en el tono pueden áumentar o disininuir do proporciona una preparación que está
la rigidez Y pueden resultar en movimientos in libre del shock y es sensible a los estímu·
volu:U~arios de ·tas extremidades. los. La división de la médula espinal re
Reeducación motora en la hemiplejia
168
sulta en los efectos reflejos máximos en rior y posterior del lado izquierdo. La ro
las extremidades anteriores y elimina los tación de la cabeza hacia el lado izquierdo
tuvo efectos Opuestos. ~s- reglas que go
trastornos de la parte posterior del cuer
po. Cuando se investigó el comportamien biernan estas respuestas están ·expresadas )
to de laS extremidades posteriores, se uti como extensión de las extremidades de la
lizaron animales descerebrados con la boca, flexión de las extremidti.des del crá
médula espinal intacta. neo, siendo las «extremidades de la boca»
las extremidades hacia las que está iirado
el hocico del animal, y las «extremidades
del cráneo» las extremidades hacia las
ECi:srúoiCl""o{i:os.REFLEJOS que está girada la parte posterior de la
TÓNICOS-CERVICALES cabeza del animal. Los reflejos cervicales
asimétricos producen poi- lo tanto res
Las influencias laberínticas se elimina puestas opuestas de las extremidades de
ron de un modo permanente cortando el los lados derecho e izquierdo.
octavo nervio craneal, o extirpando el la
berinto, o se bloquearon temporalmente
mediante la inyección de una solución de REFLEJOS CERVICALES
cocaína. Los tres métodos dieron los mis SIMÉTRICOS
mos resultados. Se observaron los efectos .,..,
de los procedimientos bilaterales y unila La dorsiflexión de la cabeza y el cuello
terales. aumentan la tensión de los músculos ex·
Con ausencia bilateral de las influencias tensores de las dos extremidades anterio
laberínticas, los movimientos de la cabeza res y disminuyen el tono de· los músculos
con respecto al tronco produjeron reac extensores de las dos extremidades poste
ciones específicas consecuentes sin impor riores. La ventroflexión de la cabeza y el
ta!- la posición del animal. Los resultados cuello tiene el efecto opuesto; es decir,
se observaron con el animal en las posicio disminuye el tono de los músculos extenso·
nes supina, prona y echado de lado, con res de las dos extremidades anteriores y
el animal suspendido, con la cabeza arri aumenta el tono de los músculos extenso
ba o abajo, y con el animal colocado de res de las dos extremidades posteriores.
pie, mantenido en esta pOsición debido a Por lo tanto, el efecto de estos reflejos es
la presencia de la rigidez extensora de las simétrico, pero las extremidades anterio
e:;ictremidades. res y posteriores responden en direcciones
Los investigádores distinguen entre dos opuestas. Las reglas para los reflejos cer
tipos de reflejos cervicales: los produci vicales simétricos se pueden expresar
dos por movimientos asimétricos de la ca como sigue: La dorsiflexión de la cabeza
beza (rotación, inclinación de lado), y Jos resulta en la extensión de las extremida·
provocados por movimientos simétricos des anteriores y la flexión de las extremi

de la cabeza (dorsiflexión, ventroflexíón). dades posteriores; la verztroflexión de la
cabeza resulta en la flexión de las extrerit.i

dades anteriores y la extensión de las ex
REFLEJOS CERVICALES tremidades posteriores. Estos reflejos, en
general, se encontró que tenían efectos
ASIMÉTRICOS
menos acusados que los de los reflejos
asimétricos.
La rotación y la inclinación de lado de

la cabeza probaron tener el mismo tipo de
efecto, pero en general la respuesta fue
menos intensa cuando estaba provocada REFLEJO DE LA VÉRTEBRA
por la inclinación que cuando lo estaba por PROMINENTE
la rotación. La rotación de la cabeza hacia

la derecha aumentó el tono de los múscu Si se aplica una pres1on en dirección
los extensores de las extremidades ante- ventral a la columna vertebral en la re·
Resumen 16 169
gión de la séptima vértebra y la primera ESTUDIO DE LOS REFLEJOS

vértebra torácica, se flexionan las cuatro TÓNICOS LABERINTICOS
extremidades. El reflejo de la · vértebra
prominente ·se debe distinguir de los re~ Se aplicó un yeso a la parte superior del
flejos provocadós por la dorsiflexión y la tronco, el cuello y la cabeza del animal,
ventroflexión de la cabeza y el cuello. de tal mañera que no podía tener lÚgar
Se presenta evidencia- en apoyo de la ningún movimiénto siinétrico ni asimétri
'opinión de que los centros de los reflejos co de la cabeza y el cuello. Este proé:edi
cervicales están localizados en los dos o miento permitió a los autores estudiar los.
treS · segmentos cervicales superiÚres de efectos de los reflejqs laberínticos tónicos
la médula espinal. Después de haberse sin interferencia de los reftejos ~qerviCales ...
cortado bila~eralmente_ las raíces posterio Los reflejos laberinticos se origínan en·
res· de Cl, C2 y C3, los reflejos cervicales, los órganos otolitos de la parte más pro
excepto los refleijos de la vértebra promi· funda del oído. Estos órganos no están in-.
nente, no se pudieron obterier. La Cuestión fluidos por los movimientos de la cabeza y,
de si los reflejos tónicos cervicales se del cuello a no ser que la cabeza· altere
originan a partir de los propioceptores en su posición con respecto al plano hori
los músculos, o en las articulaciones de zontal; ni están influidos por los movi
la espina cervical no fue determinada.* mientos de traslación de la cabeza. Estos
reflejos causan un aumento o disminución
del tono de los músculos extensores de
* Nota de S. Brunnstrom. Un estudio más re las extremidades como un resultado de
ciente· de otros investigadores llevó a la conclu·
sión de· que los receptores de las articulaciones las posiciones especificas de la cabeza en
de la parte sUperior del cuello, especialmente las el espacio.
articulaciones atlanto-occipital y atlanto-axial, Los reflejos laberínticos actúan idéntica·
erán los principales responsables de los reflejos
cervicales. Se llegó a esta conclusión porque los mente sobre los músculos de las cuatro
reflejos cervicales continuaban estando presentes extremidades. Hay una posición en el es
después de haber eliminado los -impulsos aferen pacio que produce el máximo tono exten
tes de los músculos del cuello (G. P. Mc-Couch, sor, y estas dos posiciones están separa
I. D. Deering y T. H. Llng: La localización de los
receptores de los reflejos tónicos cervicales. J. das 180 grados. En la mayoría de los ex·
Neurophysiol., 14: 191-195, 1951). perimentos el ton.o extensor fue máximo
+90°
+135º
F1G, l. Esquema de las pos1c1ones

de Ja cabeza en Ja investigación de
los reflejos tónicos laberínticos en
el gato descerebrado. La máxima
tensión extensora en las extremida
des se produce cuando el morro está
a +45 grados sobre la horizontal.
El mínimo ton9 extensor se encuen
tra a -135 grados.
170 Heeducación motora en la hemipleji~
tra el modo en que la posición de la ca

beza en el espacio afecta el tono de los
músculos de las extremidades.
En la figura 2 están reproducidos los
fotogramas de una película tomada du
rant.e uno de los experimentos, y muestra
el gato con un yeso con unas gomas colq.
cadas alrededor del cuello y alrededor
de las patas. Cuando la posición del ani
mal fue cambiada de la posición· de mí
nimo tono extensor a la de máximo tono
extensor, las extremidades anteriores se
extendieron contra la fuerza de la grave
dad y la resistencia de las gomas. La res
puesta extensora apareció lentamente y
fue precedida de una latencia de varios
segundos. Una vez el máximo tono exten
sor se había desarrollado, persistió du
rante un período de tiempo largo. Parece
como si la reacción muscular fuese in
cansable.
Otros experimentos con gatos descere
brados demostraron que Ja influencia del
mesoencéfalo así como la del cerebelo po
día ser eliminada sin causar un trastorno
del reflejo laberíntico. Éstos y otros expe
rimentos llevaron a la conclusión de que
los centros de los reflejos laberínticos es
tán situados caudalmente en la entrada del
octavo nervio en la médula. Los experimen
FIG. 2. Dibujos sacados de los fotogramas de tos mostraron además que un laberinto
una película que ilustra los reflejos laberínticos
en el gato descerebrado. Los reflejos se pravo· intacto es suficiente para provocar la ac
·can cambiando la posición de la cabeza del ani tividad refleja bilateral.
mal en el espacio. Los reflejos cervicales tónicos
se han eliminado mediante la aplicación de una
«Chaqueta» de yeso que impide Jos movimientos
del cuello y la cabeza, A) En la posición inicial, COMENTARIOS ADICIONALES
el tono extensor es mínimo. Las patas delante SELECCIONADOS POR LOS AUTORES
ras se atraen hácia el cuello mediante unas go
mas. B) Se ha girado el animal 180 grados hacia Tanto los reflejos cervicales como los
la posición del máximo tono extensor. No se
nota inmediatamente el cambio en el tono de las laberinticos son reflejos de posición; per
extrci:midades anteriores. C) Alrededor de 5 se· sisten mientras la posición de la cabeza
gundos después las extremidades se extienden en cuestión se mantiene. Se observó que
contra la resistencia de las gomas y se produce los efectos reflejos persistían hasta una
el máximo tono extensor.
hora.
Los efectos reflejos son más acusados
en el hombro y la cadera, el codo y la
cuando el abdomen del animal estaba ha rodilla. Las articulaciones del tobillo y los
cia arriba y la hendidura del morro a unos dedos de los pies participan en un grado
45 grados sobre el plano horizontal; el tono menor.
extensor fue mínimo después de haber El resultado de los reflejos combinados
girado al animal 180 grados sobre un eje siempre se pueden explicar como la suma_
horizontal. En· todas las demás posiciones aritmética de los reflejos laberínticos y
de la cabeza, se obtuvieron valores inter cervicales sin importar la postura del
medios de tono extensor. La figura 1 ih,1s· animal.
Resumen 16 171
En los animales examinados, la laten Existe evidencia de que los reflejos tóni
cia de los reflejos laberínticos varió entre cos cervicales también están presentes en
1/3 y .23 segundos; la de los reflejos cer seres humanos cuando, por razones pato
vicales entre 1/3 y 6 segundos. lógicas, ciertos impulsos de los hemisfe
Los experimentos con perros demostra rios cerebrales están- más o rriénos elimi·
ron que, generalmente, los mismos refle nados. En el hombre, los reflejos siguen las
jos están presentes en los gatos· y en los mismas reglas que· las establecidas para
perros. los animales. Los reflejos laberínticos en
También se demostró que los reflejos el hombre, afirman los autores, probable
antes mencionados ejercen una influencia mente también están presentes, pero no
sobre los movimientos de los animales con han podido confirmar con exactitud esta
el sistema nervioso intacto. presencia.
RESUMEN 17
P. Marie y C. Foix
La sincinesis en Ja hemiplejía
Rev. Neurol., 29: 3-27 y 30: 145-162, 1916
Pierre Marie, un neurólogo francés muy normal -cualquier movimiento- y su

conocido, que fue jefe del Servicio neuro esfuerzo es fuerte, las extremidades del
lógico de La Salpetri€:re Hópital, de París, lado afectado empiezan a moverse y asu
dedicó mucho tiempo al estudio y a la in men unas posiciones que no varían en un
terpretación de la c9nducta motora de los paciente individual; se pueden provocar
pacientes con hemiplejía. con regularidad. En general, estas posicio
De esta publicación fue coautor. Charles nes son exageraciones de las contracciones
Foix, un colaborador de Marie, y consta musculares, ya presentes; es decir, la..E2!!
de dos partes. La parte I trata de los tér· tracción flexora de la extremidad superior
minos y la clasificación de los fenómenos y la contracción ex+ensara de la extremj.
sincinéticos y contiene una crítica de la dad inferior. Sin embargo, también se
interpretación de estos fenómenos por observaron pacientes que respondían con
otros autores. En la parte II se discuten extensión de la extremidad superior, y más
la fisiología y la patología de los trastor· rarameD.te con flexión de la extremidad in
nos motores de la hemiplejía desde un ferior. ~
punto de vista teórico y práctico.
El término sincinesis,- manifiesta el au
tor, fue ideado por Vulp1an»un médico pa LA SINCINESIS DE IMITACIÓN
risiense (1826-1887), y desde ~tonces lo
han empleado autores y clínicos p;;1ra sig Se encontró que la sincinesis de imita
nificar los /mov1m1entos involuntaI-10§) y ción era menos común que Ja sincinesis
las co · iones de movimientos produ global. Los autores postularon que la sin
cidas por la actjyidad muscu ar nor al cinesis de imitación está relacionada a la
mente volubtaria, en alguna parte del dificultad de realizar distintos (asimétri
cuerpo: ' cos) movimientos con los dos lados del
Los fenómenos sincinéticos observados cuerpo. Los movimientos simétricos son
por Marie y Foix están clasificados bajo siempre más fáciles de realizar. Los movi
tres títulos: sincinesis global, sincinesis mientos «imagen de espejo» descritos por
de inlitación y sincinesis de coordinación. Meige son estos movimientos fáciles.
Los pacientes que presentan sincinesis
de imitación intentan probablemente la
LA SINCINESIS GLOBAL ejecución de un movimiento difícil reali
zando el movimiento idéntico con el otro
La sincinesis global o espástica ((e Ja syn lado. La sincinesis de imitación real se
cinésie glob_ale ou spasmodique1>) se ma~ observa en el lado normal. Como ejerrlplo,
nifiesta como una rigidez generalizada de cuando un paciente intenta, quizá sin éxi
los músculos del lado afectado. Si el pa to, mover los dedos del lado afectado, se
ciente realiza un movimiento con el lado puede observar que los dedos del lado
normal ejecutan estos mismos movimien traen sincinéticamente. Se ha señci.Iado que

tos. El paciente no es consciente de los la tendencia a contraer los músculos cua
movimientos de imitación, pero cuando dríceps, ·cuando se quiere una flexión plan·
su atención se dirige a ellos se :Pueden tar, también está presente en personas nor-_
inhibir fácilmente por la voluntad. males. En la hemiplejía esta tendencia está
El fenómeno de abducción y aducción exagerada y no se puede superar.
descrito por Raimiste es· el movimiento La sincinesis de coordinación en la e:X:.
simétrico e idéntico de las dos extremida· trem.idad ·superior presenta más variaciO.'
des inferiores, y a primera vista se puede nes "que ·en la extremídad inferior. Nor·
tomar por la sincinesis de imitación. Sin malmente', la elevación voluntaria del cin~
embargo, estos fenómenos tienen ml,ly turón del hombro va acompañada de la
poco en común con la sincinesis de imita abducción del hOmbro. y la depresión vo
ción real, y en la opinión de los autores luntaria del cinturón del hombro de la
se deben clasificar como sincinesis de coor· aducción: sincinética .del brazo. También
dinación. se observó que cuando un paciente flexio
na el codo por un esfuerzo voluntario los
dedos también se flexionan; esto puede ser
LA SINCINESIS DE COORDINACIÓN una manifestación de la sincinesis de acor
tamiento, afirman los autores, pero tam
En la extremidad inferior se observan bién puede ser el resultado de una sinci·
dos tipos de sincinesis de coordinación, a nesis global. La sincinesis de coordina
saber, una sincinesis de acortamiento ción es responsable de la incapacidad del
(«syncinésie de raccOurcissement») y una paciente de mover uno de los dedos aiSla
sincinesis de alargamiento ( «syncinésie damente; si lo intenta, todos los dedOs
d'allongemenb> ). se mueven a la vez. Esto es, simplemente,
La sincinesis de acortamiento de la ex una exageración de la tendencia normal.
tremidad. inferior cons\a de la flexión de Se plantea la pregunta de si el fenóme
la cadera, la rodilla y .el tobillo. Un pa no de los dedds de Souques debe ser to
ciente con hemiplejía eD. posición supina, mado o no como un componente de la sin
al que se le pide que dorsiflexione el pie cinesis de alargamiento de la extremidad
en el tobillo, puede ser incapaz de hacerlo. superior, pero esta pregunta cOntinúa sin
Pero una flexión voluntaria de la cadera contestar. (Souques observó que en algu
va acompañada de una dorsiflexión auto nos, pero no en todos Jos pacientes con
mática del tobillo. Este movimiento del hemiplejía, una elevación del brazo por en
tobillo también aparece si el paciente hace cima de la cabeza va acompañada de una
un esfuerzo para flexionar la cadera mien extensión automática de los dedos.)
tras el investigador impide la flexión de la Los au.tores creen que. los fenómenos
cadera mediante una firme resistencia. siilCiñéticO"s ··tienen "tifl· -valor dia@óstico.
Por lo tanto, un movimiento articulado..es Ya ·u.e· á resencia Cie Iós. :i;eflejos es ini
realizado sincinéticamente mientras no se les indica que la méd a esplb cio
puede realizar mediante el esfuerzo volun na, la .presencia de los movimientos s1nci
tario. Los movimientos sincinéticos están net1cos indica que los centros nerviosos
inseparablemente ligados unos a otros y localizados :··W ~niveles su eriores ue la
todos los esfuerzos por separarlos son inú· me u a e p estan participando. Con_
tiles. 1ntenc1ones de diagnóstico, se presentó
de
La sincineS!S.. ti.Iargamiento de la ex· una tabla de pruebas para utllizar en la
tremidad inferior se manifiesta como una investigación de los fenómenos sincinéti·
elongación total de la extremidad. Poi co~. Esta tabla, titulada «gymnastique syn·
ejemplo, cuando se le píde a un paciente cinétique», se encuentra al final de la par.
que extienda la rodilla, aparece una fle te II de la publicación original; no se
xión plantar involuntaria del tobillo. El pa menciona sin embargo la utilización de la
ciente es incapaz de realizar el movimien tabla como una guía para el ejercicio te·
to del tobillo de un modo aislado; si lo rapéutico, como se puede suponer errónea
intenta, los músculos cuadríceps se con mente por la palabra ~gymnastique».
..•
RESUMEN 18
c. s. Sherrington
La rigidez descerebrada y la coordinación refleja del movimiento
J. Physiol., 22: 319-332, 1898
~ste es un informe sobre el resultado rígidas que las posteriores. Las rodillas_ y
de la descerebración experimental (abla los codos están acusadamente rígidos
ción de los hemisferios cerebrales) en mo mientras la muñeca y los tobillos están
nos, pe.rros, gatos, conejos y cobayos, ani menos afectados.
males que todos reaccionan esencialmente Después de la descerebración bilateral,
de la misma manera. la rigidez se desarrolla normalmente des
Igual que la sección de la parte superior pués de pocos minutos. En algunos ani
de la médula espinal o de la parte infe males puede persistir hasta 4 horas. La
rior d~ la médula resulta en la flacidez rigidez es menos· acusada después de Ja
muscular, la condición que sigue a la des ablación de un solo hemisferio;-·ºeritonces
cerebración se caracteriza por la rigidez. la rigidez se produce principalmente en
Cuando un animal con sección bulbar se el lado homolateral.
sostiene en el aire, sus extremidades cuel Si se seccionan las raíces nerviosas pos
gan limpiamente en las posiciones impues teriores de la región cervical de un lado
tas por la gravedad. En contraste, las ex mientras existe· la rigidez descerebrada,
tremidades del animal descerebrado se la extremidad anterior de ese lado se vuel
mantienen rígidas en extensión. La. condi ve inmediatamente fláccida. La desaferen
ción se describe como sigue: tación de la extremidad inferior tiene el
<((El mono) se sostiene con sus extremi· mismo efecto. Si las raíces posteriores se
dades anteriores hacia atrás, con retrac seccionan algunos días antes de la desce
ción de la articulación del hombro,. el codo rebración, puede no desarrollarse rigidez
recto, y alguna flexión de I<i ·muñecr. Lá o de~ilrrollarse pobremente. Esto indica
mano del mono está girada .con la·..cara que· tos impulsos aferentes de las extre
palmar algo hacia dentro. ·Las extremida midades son esenciales para el desarrollo
des posteriores también se mantiene'n rec y mantenimiento de la rigidez descere
tas y hacia atrás; la cadera e.~tá extendi brada.
da, la rodilla extendida muy~rlgida, y el La preparación descerebrada se puede
tobillo algo extendido. La cola, a pesar de utilizar para estudiar los impulsos inhibi
su propio peso, y éste es bastante en al torios que se producen en el sistema ner
gunas especies de monos, se mantiene rec vioso central, o périféricamente. Varias re
ta y horizontal o a menudo curvada hacia giones de la médula espinal y ciertas áreas
arriba ... La cabeza se mantiene levantada del cerebro, así como los nervios perifé.
contra la gravedad y la barbilla inclinada ricos y la piel, fueron estimulados eléctri
hacia arrib~ bajo la retracción y la rota camente o por otros medios y se observa
ción hacia atrás del cráneo.1> ban los efectos. De éstos y otros estudios
En los monos, así como en otros anima se obtuvieron los principios que gobier
les, las exti-emidades anteriores están más nan la coordinación refleja del movimien·
'76 Reeducación motora en Ja hemiplejfa
to, de una manera especial el principio de ferias cerebrales». Los límites caudales y de
la inerva~ión recíproca de los músculos la columna de las transecciones que producen
antagonistas. la rigidez descerebrada se determinaron con
exactitud más tarde. En 1910, Shenington
(véase resumen 20) definió la preparación des
Observaciones de S. Brunnstrom. En esta cerebrada como aquella cen la que se ha
publicación se discute la rigidez descerebra extraído todo el cerebro delante del collicu·
da que resulta de la «ablación de los hemis- lum posterior».
RESUMEN 19
C. S. Sherrington
La acción conjunta del sistema nervioso
Vale University Press, New Haven, 1906
2.• edición, 1947, reimpresa en 1961
En este estimable libro, ahora un clá Según palabras de Sherrington: <cLa reac
sico, Sherrington ha reunido una abun ción conjunta de la integración nerviosa
dante información con respecto a la fun. es el reflejo, porque cada reflejo es una
ción del sistema nervioso. La información reacción conjunta, y ninguna acción ner
se obtuvo mediante experimentos de labo viosa falta de un reflejo es un acto com
ratorio en mamíferos superiores como pe pleto de integración... La coordinación,
rros y gatos. Se aclara la integración de por lo tanto, es en parte una unión de re
las células nerviosas, las trayectorias de flejos» (p. 7).
conducción, y los mecanismos específicos
por medio de los cuales un individuo pue
de funcionar como un todo coordinado. ..REFLEJOS TIPO"
En todo este libro (así como en los mu
chos informes de investigación del autor), Entre los reflejos tipo estudiados por el
la interrelación entre la entrada sensoria autor se deben mencionar el reflejo de
y las respuestas motoras está acentuada. flexión y el reflejo de extensión cruzada.
Se discute el tan importante papel de la Estos dos reflejos exhiben respuestas mo
actividad refleja en la integración. Para toras que consisten en la flexión conjunta
los terapeutas que emplean actualmente y la extensión conjunta y están caracteri
varios tipos de estimulación sensorial en zados por la inervación recíproca de los
un intento de aumentar la función moto grupos musculares antagonistas.
ra, el libro de Sherrington ofrece una · En un reflejo tipo los arcos neurales de
guía de gran valor. los componentes están interconectados en
Varias porciones de este libro se revisan la médula espinal a «algo de un mecanis
aqui brevemente para el belleficio de aque mo unitario». Adeniás, «los elementos pa
llos lectores que no estén suficientemente recen incapaces de la excitación aislada»
bien informados. Intentar un resurrien de (p. 78). Sin embargo, un componente de
este libro aquí está fuera de nuestro al un reflejo tipo puede responder sólo a un
cance; sin embargo, debe consultarse fre· estímulo muy débil; pero si la intensidad
cuentemente por todo el personal de reha del estímulo aumenta, seguirán los otros
bilitación interesado en la neurofisiología. componentes. Esto es un ejemplo de irra
diación.
La irradiación puede aparecer no sólo
LOS REFLEJOS entre los componentes de un reflejo tipo
sino que puede extenderse a otros :eflejos
Los reflejos constituyen el fundamento relacionados funcionalmente. Por ejemplo,
de la acción conjunta del sistema nervioso. _si el estímulo que provoca un reflejo de
el reflejo, era b~tante Iar"go, durando a

menudo ·seis veces más que la respl,lesta
activa. .
Shérrington observó .que en . el · perro·
el ataque extensor era suliCíentemente"
poderoso para levantar el cueipo entei-o
del animal del suelo y empuJarlo hacia de
lante. .E.sta y otras· evidencias le llevaron
a la conclusión de que el ataque extensor
se había producido para originar la fue;r
za requerida durante la fase de propul-.
sión de la locomoción animal. Su utiliza
ción en la locomoción explicaría la longi
tud del período. de refracción porque, des
pués de levantarse, la extremidad requie
re un tiempo considerable para flexionar
se hacia delante en la preparación del
paso siguiente.•
·" FIG. 1. El empuje ex
~ tensor en el perro. No
está indicada la apli· REFLEJOS SUCESIVOS
cación del estímulo,
.. 1 SEG. •
pero la latencia es muy
breve. · Los reflejos que se producen simultá
neamente se deben coordinar no sólo en
tre sí, sino también con los reflejos que'
flexión de la extremidad posterior de un se producen sucesivamente. A la última
perro se puede intensificar gradualmente, coordinación se llega por medio de un
la extremidad posterior. contralateral se mecanismo espinal conocido como la in
extenderá («extensión cruzada»), después ducción sucesiva.
se extenderá Ja extremidad anterior ipso· La figura 2 ilustra las curvas miográ
lateral, y se flexionará la extremidad an ficas del reflejo de extensión cruzada pro
terior contralateral (p. 153). ducido por estímulos eléctricos .aplica
El ataque extensor (pp. 67-69, 90) es un dos al pie contralateral a intervalos regu
reflejo de la médula espinal ij;>solateral, lares (uno cada minuto). Si el estímulo
provocado por la presión de la superficie repetido es débil pero constante en inten
plantar del pie posterior del perro, o in sidad y duración, las respuestas muscu
sertando la yema de un dedq entre la lares son débiles (como se ve en A) y uni
almohadilla plantar y los dedoS, causando formes.
. una propagación. El reflejo es muy acu En el experimento ilustrado, el reflejo
sado en el perro, en el que incluso lige de extensión cruzada B se intensificó de
ras fricciones de Ja piel detrás de la almo un modo acusado con respecto tanto a la
hadilla plantar pueden ser suficientes para amplitud como a la duración cuandC' en
provocar una respuesta. Dicha respuesta el intervalo entre A y B se provocó un
es más probable que se materialice si, an·
tes del estímulo, la rodilla y la cadera se * Nota de S. Brunnstrom. Tratando a pacien·
colocan pasivamente en flexión. tes adultos con hemiplejía espástica, nunca he·
La respuesta motora consta de una fuer mos observado una respuesta de tan corta dura
te extensión momentánea de la cadera, la ción como la que caracteriza el ataque exterior.
En hemiplejía la respuesta extensora es relativa
rodilla y el tobfllo. Simultáneamente, los mente sostenida y se acompaña de la co-contrac·
músculos flexores antagonistas son inhibi ción d~ los músculos flexores, lo que no ocurre
dos. La duración de esta respuesta fue nor en el ataque extensor. Si se respeta la nomen
malmente de alrededor de un quinto de clatura de Sherrington, el término ataque exten
sor es inapropiado cuando se aplica a las respues·
segundo (fig. 1 ). Pero el perjodo refracta tas extensoras neuromusculares de los pacientes
rio, durante el cual no se puede producir con hemiplejía.
Resumen 19 179
H H H
seg.
A B e D E F
fIG. z. Inducción sucesiva. El reflejo de extensión cruzado de las patas delanteras de un
perro aumenta por medio de un refle¡o dC flexión precorriente (véase el texto).
reflejo de flexión sobre el mismo lado y nes que el reflejo aparece espontáneamen
se marituvo durante 55 segundos. La in te inmediatamente después. del cese del
fluencia ·del reflejo de flexión (que- se in estímulo que provocó el reflejo antagonis
tercaló entre A y B) sobre los reflejos C, ta. En este caso, los movimientos de mar
D y E, fue una influencia de disminución cha refleja de un animal normal pueden
gradual. En F, el reflejo ha asumido su aparecer porque cada reflejo sucesivo ex
forma original (como en A). «Ahora, como cita los arcos neurales del otro.
hemos visto, durante el reflejo de flexión Este I-esumen sólo ha cubierto los as
los arcos extensores fueron inhibidos: des pectos seleccionados de la acción refleja
pués del reflejo· de flexión estos arcos de la médula espinal tratados en los pri
están evidentemente en una fase de exci meros seis capítulos del libro de Sherring
tabilidad exaltada» (p. 208). ton. En capítulos siguientes se discuten
Bajo ciertas condiciones, la excitabili los reflejos como reacciones adaptadas,
dad exaltada de un arco reflejo como el algunos aspectos de las reacciones de la
result.ado de un reflejo antagonista pre corteza motora, el dominio del cerebio y
corriente puede alcanzar tales proporcio· la fusión sensual.
RESUMEN .20
C. S. Sherrington
El reflejo de flexión de la extremidad,
el reflejo de extensión cruzada
y el reflejo en la marcha y de pie
J. Physiol., 40: 28-121, 1910
El reflejo de la piel más fácilmente pro importando la intensidad del estímulo. Los
vocado en ·el gato, el perro, y la rana músculos que participan en el reflejo de
es la ·flexión. Se puede provocar en las flexión de la extremidad inferior están enu
extremidades superiores e inferiores es merados en la tabla I.
timulando la piel o un nervio aferente. Ya que ei;i la preparación descerebrada
El reflejo consiste en la flexión de la está presente una tensión considerable en
cadera, la rodilla y el tobillo en la extre los músculos extensores de la extremidad,
midad inferior, y la flexión del hombro, el efecto irihibidor del reflejo de flexión
codo y :qiuñeca en la extremidad superior. sobre estos músculos también se puede
Este reflejo se puede producir fácilmente estudiar. Los músculos ·que son inhibidos
también en la preparación descerebrada; por el reflejo de flexión están enumerados
se le llama normalmente «el reflejo de en la tabla II.
flexión de Sherrington». El aumento en la intensidad del estímu
Si el reflc~~.jo está provocado por un es lo no causa la inhibición a la propagación
tímulo doloroso, su efectividad aumenta a músculos adicionales, pero intensifica
y s~. vuelve dominante en la competición el efecto inhibidor sobre los músculos enu
con otros reflejos; es decir, esto puede merados en la tabla II. Los músculos inhi
interrumpir otro reflejo ya en progreso. bidos por el reflejo de flexión son los mis
A este reflejo poderoso se le llama el mos músculos que se activan en ~l reflejo
({reflejo de flexión nociceptivo». de extensión cruzada.
En la investigación preliminar se utili El informe de Sherrington se acompaÍia
zaron preparaciones descerebradas y el de una ilustración que muestra esquemá
reflejo se provocó a partir de una rama ticamente la ordenación muscular de la
nerviosa cutánea cercana al ligamento anu extremidad inferior del gato. Por ejemplo,
lar del tobillo. El nervio se seccionó y se el músculo semitendinoso en el gato y en
ligó su cabo proximal. El cabo se estimu el hombre se origina encima de la articu
ló con una corriente de faradio, o mecá lación de la cadera y se inserta debajo de
nicamente, apretando un circuito de hi la articulación de la rodilla. Su acción
los previamente colocado alrededor del como flexor de la rodilla excede su ac
cabo. ción como extensor de la cadera. Se con
Cuando e1 reflejo se provocó de esta ma trae durante el reflejo de flexión y tiene
nera ciertos músculos respondieron de un un bajo umbral de excitación.
modo regular. El reflejo no se propagó El músculo semimembranoso en el gato
a otros músculos de la extremidad, no tiene su origen encima de la cadera y se
182 Reedueaclón motora en la hemiplejía
Tabla I la cadera. Se excita en el reflejo de flexión.
El bíceps femoral anterior se inserta al ·
Psoasilíaco
lado de la articulación de la rodilla, prin
Pectíneo (respuesta débil)
cipalmente sobre el fémur, y es un exten
Sartorio (parte de)
sor de la cadera. Se inhif?e por el reflejo
Tensor de la fascia lata
de flexión.
(respuesta débil) Aplicando el estímulo a Ja· extremidad
Recto anterior deI muslo inferior del aninlal desde los dedos hasta
Recto interoo la ingle delante de la región isquial de la
Semiteridinoso ·
Bíceps crural posterior espalda, el autor determinó que el reflejo
Tenuissimus de flexión se podía provocar en cualquier
Tibia! anticus parte de esta área (el «campo receptivo•).
Peroneo lateral largO El umbral era más bajo distalmente, y de
(variable) una manera particular sobre los dedos y
Extensor largo'l;ie los sobre la almohadilla plantar; en general,
dedos del pie aumentaba gradualmente a medida que
el electrodo estimulante se colocaba más
proximalmente. Sin embargo, se encontró
un. alto umbral en la región de los múscu
los de la pantorrilla.
inserta en el final inferior del fémur, por Aunque el reflejo se podía provocar a
lo tanto no tiene acción directa sobre la partir de un estímulo adecuado, en todo
rodilla. A pesar de su proximidad al múscu el campo receptivo los resultados reflejos
lo semitendínoso no se excita durante el variaron algo, puesto que la respuesta de
reflejo de flexión, aun cuando se emplee ciertos músculos varió en fuerza depen
un estimulo muy fuerte. Por el contrario, diendo del punto de estimulación. Se pro
se inhibe y por lo tanto pertenece a los porcionó un informe detallado de estas va
músculos extensores. riaciones. Sin embargo, las características
El bíceps femoral del gato consta de generales del reflejo no variaron. Cuando
dos músculos separados con funciones el estímulo se aplicó a uno u otro de los
distintas. Ambos músculos tienen su ori nervios cutáneos del área de la piel o so
gen en la pelvis. El bíceps femoral poste bre el límite del campo receptivo, el re
rior se inserta en la tibia a mitad de la flejo cambió de flexión a extensión.
pierna. Flexiona la rodilla y extiende la Se ha señalado que el campo receptivo
cadera, y como el semitendinoso es más del reflejo de flexión ({no es meramente un
un flexor de la rodiIIa que un extensor de área de superficie~ un área de piel, Sino
también un músculo articular, e incluye
toda la densidad de la extremidad así como
su superficie. En este aspecto, el campo
Tabla 11 receptivo del reflejo de flexión difiere fun
damentalmente de un campo receptivo
como el del reflejo del arañazo, que es
Vasto externo completamente cutáneo».
Vasto interno
Crureus Los estudios deJ reflejo de flexión y su
Castrocnemio reflejo de extensión cruz~da que lo acom
Sóleo paña en el descerebrado y en la prepara
Semimembranoso ción espinal provocaron que estas reaccio
Bíceps crural anterior nes estén gobernadas por el principio de
Flexor largo de los dedos la inervación recíproca de los músculos
del pie (?) antagonistas. Este principio se aplica a
Cuadrado crural los músculos flexores y extensores de las
Aductor· menor distintas articulaciones. Sin embargo, hubo
Aductor mayor
(parte de) una ce-contracción de Jos componentes
giratorios antagonistas como los propor
Resumen 20 183
cionados por los músculos semítendinoso Otras secciones discuten los movimientos
y _el bíceps femoral posterior. reflejos accesorios al reflejo .de flexión, el re·
flejo de la posición de pie y el reflejo de la .
Observaciones de S. Brunnstrom. El mate marcha. Estas secciones proporcionan· una
rial de este resumen está sacado de la sec-· abundante información y merecen un estudio
ción 1 del informe de Sherrington de 1910. cuidadoso.
RESUMEN 21
A. Simons
La postura de la cabeza y el tono muscular

Z. Neurol. •• 80: 499-549, 1923
E:ste es un informe detallado sobre una da resultó a veces en una respuesta acu
investigación clínica de la reacción aso sada de la extremidad superior.
ciada en los pacientes con hemiplejía. En Generalmente, se requirió un esfuerzo
los años 1916-1918, Simons observó estas considerable por parte del paciente para
reacciones en pacientes con lesiones cere que la reacción se materializase, pero en
brales -que flleron víctimas de la Primera casos excepcionales fue suficiente un es
Guerra Mundial. La investigación se exten tímulo muy débil. En un paciente con he
dió más tarde a pacientes con otros tipos miplejía el cierre del párpado del lado
de trastornos neurológicos, tanto niños normal provocó movimientos asociados
como adultos. En seguida se hizo evidente activos en el lado afectado; en otro pa
que dos tipos de pacientes eran más con ciente produjo resultados apretar filerte
venientes para la investigación: 1) Pacien mente el puño.
tes adultos con hemiplejía, ya sea causa Las reacciones asociadas no siempre
da por un trauma, un tumor, o un acciden resultaron en movimientos articulados
te vascular cerebral. 2) Niños con parálisis sino que se manifestaron a menudo sólo
cerebral. como cambios en la tensión de varios gru
El autor recogió dat9s de 248 pacientes, pos musculares. Cuando éste fue el caso,
la mayoría de ellos fueron examinados re se probó la resistencia a los movimientos
petidamente en distintos días según un pasiVos para valorar estos cambios.
procedimiento de prueba estandarizado. EI" autor observó por primera vez en
Se observaron las reacciones de los pa 1916 una influencia de la posición de la
cientes en las posiciones supina, sentada, cabeza sobre el patrón del movimiento aso
de pie y andando. ciado. La figura 1 ilustra un caso típico.
Un método conveniente para provocar El paciente había sufrido una lesión cere
reacciones asociadas, afirma el autor, es bral a causa de un disparO dos meses an
que el paciente tenga apretado el puñO tes y exhibía movimientos asociados vigo
del lado normal. Este estímulo es normal rosos, cuyos patrones fueron invertidos re
mente suficiente para provocar una reac gularmente cuando el examinador giró la
ción, pero ocasionalmente se requirió re cabeza del paciente de un lado a otro. Des
fuerzo, como la resistencia al movimiento pués de este descubrimiento, y a lo largo
del lado no afectado, o la contracción de este extenso estudio, el investigador
de los músculos abdominales. Si una con prestó especial atención a los efectos de
tracción muscular fuerte del lado no afec la posición de la cabeza. Llegó a la con
tado probó ser inefectiva, un esfuerzo clusión de que los fenómenos eran mani·
para mover la extremidad inferior afecta festaciones de los reflejos tónicos cervica
les descritos por Magnus y De Kleijn (véa
* Antes, Zschr. f.d.g. Neurol. u. Psychiar. · se resumen 16). Sin embargo, ya que lo~
1B6 Reeducación motora en la hemiplejía
FiG. 1. Paciente con hemiparesia izquierda después de una herida de bala que recibió durante la
Primera Guerra Mundial. A) Con la cabeza girada hacia la derecha, se desarroUó una sinergia flexora
típica de la extremidad inferior. El codo se tle.'<:ionó y el puño se cerró. B) Con la cabeza girada
hacia la izquierda, aparecieron las sinergias extensoras en las e.""<tremidades superior e inferior.
movimientos asociados no se materializa te que la de la rotación de la cabeza. La

ron sobre movimientos pasivos de la ca ventroflexión y la dorsitlexión de la cabeza
beza observados en animales, supuso que no siempre provocaron reflejos cervicales
el refuerzo era requerido por los reflejos simétricos del mismo modo que en los
cervicales para ser visible; dicho refuerzo animales. De hecho, el efecto fue a me·
era suplido por la contracción muscular nudo en dirección opuesta.
voluntaria del paciente en otra parte del En un número de pacientes con hemiple·
cuerpo. jía comµ'arativamente pequeño se observa·
Los dai:os recopilados por Simons indi ron reacciones atípicas e irregulares que
caron que, en general, los movimientos el autor fue incapaz de explicar.
asociados seguían las reglas de los refle· El período de latencia de las reaccio·
jos cervicales asimétricos en los animales nes varió entre los. pacientes. A veces se
( <tflexión de las extremidades del cráneo, desarrollaba un movimiento asociado en
extensión de las extremidades de Ja boca»). el momento en que un músculo del lado
Se observó la influencia de la inclinación normal se contraía, y otras veces había una
lateral de la cabeza, pero menos claramen· latencia de varios segundos. En algunos
Resumen 21 187
pacientes el período de latencia varió de de los antagonistas; otros días, sin ningún
un examen a otro. Frecuentemente, las cambio en los procedimientos de prueba,
extremidades superiores y las inferiores el mismo paciente exhibía co-contrácción
tenían distintas latencias. La sucesión de de los pares musculares.
los movimientos articulados era inconse Simons era consciente de que· en el
Cuerite; algunas veces todos los segmentos hombre, como en el animal, los reflejos tó
de la extremidad empezaban a moverse nicos laberínticos pueden, por lo menos
simultáneamente mientras otras veces se en p~rte, ser responsables üe los cambios
observó una activación paso a paso de los en el tono muscular de las extremidades.
distintos segmentos. . Sus ·descubrimientos clínicos indican ·sin
En un número limitado de pacientes se embargo que en los humanos los reflejos
utilizó la electromiografía para estudiar el cervicales predominan sobre los reflejos la
Compcirtamiento motor de los .músculos berínticos.
bíceps y tríceps braquial. En algunos días, El artículo original de Simons va acom
había una corriente de acción típica de pañado de 12 láminas de fotografías de
los agonistas con inhibición simultánea pacientes exhibiendo reacciones asociadas.
RESUMEN 22
T. Tokizane, M: Murao, T. Ogata y T. Kendo
Estudios electromiográficos sobre los reflejos tónicos cervicales,

lumbares y laberínticos en personas normales
Jap. J. Physio/., 2: 130·146, 1951
Las reglas de los reflejos cervicales y la dorsiflexión del tronco causó la flexión
laberínticos de Magnus y De Kleijn están de las dos extremidades anteriores, y la
analizadas en este estudio. extensión de las dos extremidades poste
Los reflejos tónicos lumbares fueron riores. La ventroflexión tuvo el efecto
descubiertos por dos investigadores japo opuesto.
neses, Shimamoto y Nakajima, y publica
dos en un periódico japonés en 1943 y Este estudio trata de los efectos de los
1944 (el texto en lengua japonesa). Estos reflejos tónicos cervicales lumbares .Y la
reflejos están provocados por los cambios berínticos en adultos humanos, revelados
en la posición de la parte superior del mediante eleétromiografía. Participaron
cuerpo con respecto a la pelvis. La inves seis sujetos: cuatro hombres normales,
tigición se realizó con. perros, gatos y co una mujer normal y un individuo sordo
nejos descer~brados. El tono de los múscu mudo cuya funC<ión ·laberíntica estaba com
los de las extremidades está afectado de pletament~ abolida.
la siguiente manera: Los cambios en la actividad eléctrica en
La rotación del tronco hacia la derecha los músculos fueron registrados con elec
provocó la flexión de la extremidad ante trodos. Ya que se deseaba registrar las
rior derecha y la extensión de la extremi influencias facilitadoras e inhibidoraS, los
dad posterior derecha. Simultáneamente sujetos aprendieron a mantener una con
se extendió la extremidad anterior.izquier tracción voluntaria débil y constante en
da y se flexionó la extremidad posterior los músculos que se iban a ex~minar. En
izquierda. La rotación del tronco hacia presencia de una débil contracción muscu
la izquierda tuvo efectos opuestos en to lar, es posible identificar las descargas de
das las extremidades. una única uilidad neurornuscular con un
La flexión lateral del tronco se encontró intervalo de descarga bastante uniforme
que tenía los mismos efectos que la rota en el electromiograma. La sobreimposición
ción del tronco; es decir, flexión de la de un reflejo débil resulta en un acorta
extremidad anterior y extensión de la ex miento del intervalo de descarga cuando
tremidad posterior del lado hacia el que está presente un efecto facilitador, y en un
el tronco está desviado. alargamiento del intervalo de descarga
Los movimientos del tronco en dirección cuando está présente un efecto inhibidor.
anteroposterior. tuvieron efectos distintos Los cambios que siguen a los intervalos
en los conejos que en los gatos y los pe de descarga fueron registrados utilizando
rros. En el conejo, la dorsiflexión provocó una escala de signos positivos ( +, + +,
la extensión de las cuatro extremidades, y + + +) y signos negativos (-, - - ,
la ventroflexión la flexión de las cuatro ---).Los efectos variables fueron in
extremidades. En los gatos y los perros, dicados por un signo positivo-negativo
( ± ), y la ausencia de efectos por un signo Ya que los reflejos cervicales tienen una
cero (O). influencia tónica, es bastante lógico que el
efé~to sobre el músculo sóleo, un múscu
lo predominantemente -:rojo» que sólo
LOS REFLEJOS TÓNICOS CERVICALES pasa por una articulación, debe ser más
acusado que sobre el gastrocnemio, un
El sujeto- estaba sentado y la posición músculo de dos articulaciones, cuyas fibras
de la cabeza era cambiada pasivamente a son predominantemente de tipo <i:pálido»:
un ritmo lento. Lps efect6s de los elec Por la misma razón hubo más respllesta
tromiogramas de las posiciones de la ca en las cabezas medias y laterales de los
beza fueron investigados: la rotación hacia. tríceps, que son músculos de una articu
la izquierda, la inclinación de lado hacia lación, que sobre la cabeza larga del trí
la izquierda, la rotación hacia la derecha, ceps, un músculo de dos articulaciones.
la inclinación de lado hacia la derecha, la Los reflejos tónicos cervicales simétri
dorsiflexión y la ventroflexión. En for cos se encontró que tenían el mismo efec
ma de tabla se da una cuenta detallada de to en los sujetos experimentales que ~n
los hallazgos electromiográficos de los los animales. La dorsiflexión de la cabeza
músculos seleccionados de las extremida tuvo un efecto facilitador bilateral sobre
des superiores e inferiores, qUe resultan los músculos extensores de las extremida
de las seis posiciones distintas de la ca des superiores; la ventroflexión tuvo el
beza:. Como ejemplo, la rotación de la cabe efecto opuesto. Las respuestas de los
za hacia la izquierd<!-- tuvo los siguientes músculos del tobillo fueron inconsecuen
efectos sobre los músculos de las extremi tes (±).
dades del lado izquierdo:
Deltoides + LOS REFLEJOS TÓNICOS LUMBARES

Tríceps braquial +++
Extensores de la muñeca o Los sujetos estaban sentados o asumie
Flexores de la muñeca o ron la posición supina sobre una mesa.
Glúteo mayor + El examinador movía pasivamente el tron
Vasto interno ++ co en rotación, inclinación de lado, flexión
Vasto externo ++ o extensión. Para prevenir la manifesta
Bíceps femoral, cabeza larga + ción de los reflejos cervicales se aplicó un
Gastrocneniio + corsé sobre el cuello que impedía los mo
Sóleo ++ vimientos cervicales. Los efectos observa
Tibia! anterior dos eri los electromiogramas podían por
lo tanto atribuirse a los reflejos lumbares
El sujeto sordomudo presentó los mis sin interferencia de los reflejos cervicales.
mos efectos de los reflejos tónicos cervi En cada posición del tronco, la facilita
cales que los otros cinco sujetos. ción y la inhibición de las actividades eléc
Los autores no manifestaron qué parte tricas de los músculos estuvo conforme
del múscUlo deltoides se probó, pero su con los efectos obtenidos en animales ex
ponemos que fue la parte anterior, que perimentales. Se observaron respuestas en
puede posibl~mente . asociarse con los las extremidades superiores y en las ex
músculos extensores (pectoral mayor, trí tremidades inferiores; fueron más· marca
ceps). La cabeza larga del bíceps femoral
también fue ligada a los mú.Sculos exten
sores, aparentemente corno un músculo * Nota de S. Brunnstrom. Nótese que en el
. extensor de la cadera,* y, de modo no gato el bíceps femoral anterior tiene su origen
'sorprendente, también los músculos de la en la articulación de la cadera y se inserta en el
pantorrilla. Lii.respuesta fue bastante acu femoral justo encima de la articulación de Ja
sada en los músculos del codo, mientras rodilla (véase Sherrington, resumen 20). Extiende
la cadera y puede indirectamente extender tam·
que no se detectó ningún efecto en los bién la rodilla debido a Ja tracción sobre el fémur
músculos de la muñeca. en dirección posterior.
Resumen 22 ... 191
das en las extremidades inferiores. En ge LOS REFLEJOS TÓNICOS

neral, los efectos reflejos fueron menos LABERINTICOS
pronunciados· que los producidos por los
movimientos cervicales. El s'ujeto sordo El sujeto examinado se ató a una mesa
mudo respondió del mismo modo que los giratoria en posición piona o supina,. de.
demás sujetos. manera que no pudiese haber ningún cam
Los resultados están expuestos con de bio en las articulaciones del cuello ·y de
talle_en la tabla (tabla II del artículo ori las extremidades. Esta mesa se giró lenta
ginal), de la que se da una selección a mente 360 gradqs sobre un eje frontal y se
continuación. Criando el tronco fue girado observaron los cambios: en los electromio
hacia la izquierda los músculos del lado gramas. En general, las respuestas del su
izqilierdo respondieron Como sigue: jeto normal estuvieron de actierdo con las
obtenidas en experimentos con animales
Deltoides O (véase Magnus y De Kleijn, resumen 16).
Tríceps braquial El sujeto sordomudo no presentó ningún
Bíceps braquial + efecto por los cambios en la posiciOn de
Extensores de la muñeca O la cabeza en el espacio.
Flexores de la muñeca O Por tanto, Se demostró que los efectos
Glúteo mayor + de los reflejos tónicos cervicales, lumba
Vasto interno ++ res y laberínticos estaban presentes en
Vasto externo ++ los suj~tos normales. Estos efectos fue
Bíceps femoral, cabeza larga + ron bastante débiles comparados con los
Gastr'ocnemio ± observados en anímales descerebrados, en
Sóleo ± niños pequeñoS normales y en pacien
Tibia! anterior ± tes con ciertos trastornos neurológicos.
RESUMEN 23
T. E. Twitchell
La recuperación de la función motora
después de la hemiple.jía en el hombre
Brain. 74: 443-480. 1951
En el Boston City Hospital se investigó Inmediatamente después del accidente

la sucesión de la recuperación motora de vascular cerebral, la condición era esen
121 pacientes. Estos pacientes, con excep cialmente fláccida, con pérdida o hipoacti
ción de 3, habían tenido accidentes vascu vidad de los reflejos de los tendones. Des
iares cerebrales causados por trombosis pués se observaron las siguientes fases de·
'I embolias de uno de los vasos cerebra la recuperación:
les. En el momento de escribirse este in
l forme, no habían resultados de autopsia,
. por lo tanto la localización exacta de la
1. Se pudieron provocar los movimientos
de los dedos.
1 lesión no pudo ser determinada. Cada pa 2. Apareció la espasticidad, es decir, la
l· ciente se examinó a intervalos regulares y resistencia a lC?~ movimientos pasivos.
se obtuvieron regist_ros electromio'gráfi 3. Se obtuvo facilitación propioceptiva;
cos de algunos de los pacientes. La recu los reflejos y los movimientos volun
!
1
peración motora de las extrerriidades su tarios eran mutuamente facilitadores.
periores e inferiores fue observada, pero 4. Estuvo presente la respuesta de trac
la tensión se dirigió sobre la extremidad ción proximal (la tracción de un grupo
superior, en particular sobre el curso de la de músculos flexores de la extremidad
recuperación de la función prensora de superior provocó las respuestas de to·
la mano. Se encontraron ligeros defectos dos los flexores de esta extremidad).
sensoriales en 87 de los 121 pacientes. 5. Algunos movimientos voluntarios · de
Un estudio de los datos recogidos en la cabeza se realizaron sin facilitación
este trabajo indicó que el proceso . de propioceptiva.
recuperación seguía un patrón general. 6. Los estímulos táctiles de la palma de
Hubo una notable uniformidad en las su la mano facilitaron y/o reforzaron la
cesiones de la recuperación de todos los prensión.
pacientes. Esto fue cierto a pesar de que 7. Se pudo provocar el reflejo de pren
los trastornos sensoriales eStaban presen sión real {véase Seyffarth y Denny
tes· y estaba implicado el hemisferio do Brown, 1948).
minante o no dominante. Los pacientes 8. La recuperación fue completa.•
progresaron de una fase de recuperación
a la siguiente de modo ordenado sin omi
tir ninguna de las fases. La misma suce * Se considera recuperación completa cuando
sión fue seguida por los pacientes que se los movi.mientos con el lado afectado se pueden
realizar con la misma habilidad Y rapidez que
recuperaron ·completamente y por los pa con el lado normal. En este momento el vendaje
cientes cuya recuperación se detuvo en de los ojos no afecta adversamente los movi
cualquiera de las fases. mientos.
194 Reeducación motora en la hemiplejía .:
Se siguió a 25 pacientes hasta que se· La flexión de los dedos se obtuvo por ~
alcá.nzó una condición relativamente es primera vez como parte de la sinergia fle- ·
table. En este grupo, S pacientes se recu xora total. Los dedos no se pudieron fle- .
peraron completamente, incluso aquellos xionar de. un modo aislado hasta mucho
cuya extremidad superior estuvo comple más tarde (si la recuperación Continuó)~·
tamerite paralizada al comienzo. Estos Durante el período. espáStico los estímulos .
pacientes pasaron a través de cada una propioceptivos fu~ron más .efectivos- como
de las fases señaladas antes en un período agerites facilitadores. Cuando la espasti~i
de tiempo relativamente corto. La fase 7 dad declinaba y algunos movimientos vo
(el reflejo de prensión) se alcanzó en un luntarios de la mano aparecieron, los estí
período de 23 a 40 días. Después, se ne mulos táctiles fueron instrumentales en .el
cesitaron de 20 a 40 ·días más para la re desarrollo de una función de la mano más
cuperación completa. completa..El reflejo de prensión, real, pro
Desde un punto' de vista pronóstico, el vocado por un estímulo táctil en la palma
tiempo requerido para alcanzar las fases de la mano, siempre precedió a la recupe
3 y 4 se consideró significativo. Los pacien ración completa. Los movimientos coordi
tes que se recuperaron completamente al nados de Ja mano evolucionaron gradual
canzaron estas fases en 10 días o menos; mente por la modifücacióri de las respues
los pacientes cuya rei::uperación fue in tas elementalmente propioceptivas y· de
completa y los que nunca progresaron más contacto. Cuando el reflejo de prensióri no
allá de la sinergia flexora de la extremidad aparecía, la recuperación continuaba in
inferior necesitaron un período de tiempo completa.
más l?-rgo (de 15 a 46 días). Los pacientes Tanto en las extremidades superiores
que no respondieron a la facilitación pro como en las extremidades inferiores las
pioceptiva no recuperaron ningún movi sinergias de flexión y extensión se desa
miento voluntario. En general, cuanto más rroliaron antes de que los movimientos
larga fue la duración del período fláccido, aislados de las distintas articulaciones se
peor era el pronóstico. pudiesen realizar. El autor señala que, en
Cuando se observó por primera vez la gefleral, las respuestas primitivas constitu
espasticidad era débil en todos los pacien yen las bases a partir de las que evolucio
tes. En los pacientes que estaban en ca nan respuestas y movimientos más elabo
mino hacia la mejoría o hacia la recupe radoS.
ración completa, 1a espasticidad alcanzó El reflejo tónico cervical (producido por
su máximo en 10 a 18 días y nunca fue la· rotación activa de la cabeza) se encon
severa. Los pacientes menos afortunados tró que disminuía la espasticidad en una
presentaron un aumento en la intensidad de las extremidades superiores, dé acuerdo
de la espasticidad durante un período de con las reglas formuladas por Magnus y
tiempo más largo, y muchos desarrolla De Kleijn. La influencia de los reflejos
ron una espasticidad severa. Esta espasti· rectificadores corporales también fue bien
cidad prolongada indicó que el pronóstico visible. Cuando el paciente estaba echado
para la recuperación de la función moto sobre un lado con las extremidades afec
ra no era favorable. tadas en la parte superior, aumentó la fle
La sinergia flexora de la extremidad su xión del codo, de la muñeca y-1os dedos;
perior fue el primer patrón de movimiento echado sobre el otro lado -con las extre
de la recuperación y generalmente fue se midades afectadas en el lado inferior
guida de una sinergia extensora. Sin em tuvo el efecto opuesto. En la primera posi
bargo, en algunos pacientes la recupera ción se obtuvo una respuesta de tracción
ción de la extremidad superior se limitó a proximal en los pacientes que exhibíarvre
Ja sinergia flexora, y la sinergia extensora acciones propioceptivas hiperactivas. En la
no apareció. última posición disminuyó l_a tensión fle
En la extremidad inferior el retorno xora y apareció cierta extensión.
de la flexión también precedió a Ja ex Mientras prevalecía la espasticidad se
tensión, pero más tarde predominó total observó una cierta latencia de las respues
mente la extensión. tas motoras voluntarias, y la relajación que
Resumen 23 195
sigue alá contracción fue.lenta. Por ejem los .táctiles juegan un _papel .continuo en
plo, un período· latente de 2 a 5 segundos el desarrollo de la función coordinada de
estuvo presente entre el momento de dar la mano.
,la orden· para un movimiento y el momen El autor coÍlcluye:
to de· comenzar el movimiento; la relaja «El curso de la recuperación de la pará
ción de· la· contracción necesitó de 1 a 3. lisis cerebral no favorece la división de la
seguÍldos. Cuando un paciente intentó' in función motora en entidades indepen4ien
vertir un movimiento de la flexión a la ex tes separadas como los refl~jos segrp.en
tensión sólo lo pudo hacer permitiendo tales, los· reflejos cervicales, los reflejos
una breve pausa en el niomentO del cam~ rectificadores corporales y laberínticos, y
bio. Todos los movimientos voluntarios se los reflejos rectificadores ópticos. Cada
realizaron lentamente y se cansaron fá- · uno de los miembros más complejos· está
cilmente. En este momento, la elimina compuesto de los elementos del menos
ción de la visión aumentó el efecto motor~ complejo. La capacidad para el movimien
En resumen, la recuperación motrira que to voluntario no es por lo tanto una fun.
sigue a la hemiplejía empieza con una sim ción · separada e indivisible. El preSente
ple reacción propioceptiva: el reflejo de estudio indica la parte que desempeñan
estiramiento; después se desarrollan reac estos factores en el curso de la recupera
ciones propioceptivas más complejas como ción de la hemiplejía y proporciona una
la res¡)uesta de tracción proximal; luego el razón lógica para los ejercicios propiocep·
pacien.te aprende a utilizar las sinergias de tivos y de contacto en la re-capacitación
la extremidad, primero la sinergia flexora del movimiento.»
y después la sinergia extensora. Todas las
respuestas propioceptivas están influidas
por loS reflejos rectificadores corporales. BIBLIOGRAFIA
y cervicales. A medida que la espasticidad
declina, los movimientos voluntarios me Seyffarth, H., y Denny-BroWn, D.: The grasp
joran y pueden ser facilitados· y modifica reflex and the instinctive grasp reaction.
dos pcir los estímulos táctiles. L.os. estírhu Brain, 71: 109, -1948.
RESUMEN 24
T. E. Twitchell
· Los factores sensoriales de los movimientos intencionados

J. Neurophys/o/., 17: 239-252, 1954
Otros investigadores anteriores, sobre movimientos asociados incontrolados, par

todo Mott y Sherrington (1895), encontra ticularmente cuando el animal era excita
ron que privar a un mono de toda la sen.' do. Algunos días después de la operación
sación de una extremidad superior me el animal empe.zó a desviar los estímulos
diante la rizotomía posterior resultaba en dolorosos (como los alfilerazos) con un
una p·arálisis casi completa de la extremi movimiento de flexión pobr.emente coor
dad. La extremidad no se utilizó para an dinado de la muñeca y el codo en un in
dar, correr, trepar o comer. SiD. embargo, tento de coger el objeto insultante y lle
se observó muy poca deficiencia motora várselo a la boca. Más tarde, también se
si una parte de la sensación cutánea de la observó un movimiento de extensión mien
mano estaba intacta, iricluso aunque se tras el animal intentaba apartar un ob
hubiesen seccionado los músculos afe jeto molesto. Se requirió una fuerte moti
rentes. vación para provocar estos dos actos mo
Los experimentos de Mott y Sherrington tores de defensa que debían ser dirigidos
antes mencionados fueron repetit;los por por la vista y que sólo se pudieron utili
Twitchell, que quiso hacer sus propias ob zar en un área limitada sobre la parte
servaciones en un intento de analizar los ventral del cuerpo. El brazo no se utilizó
mecanismos neuromusculares responsa para correr, trepar, escarbar o comer. La
bles del retorno de ciertos tipos de activi capacidad de. utilizar la mano para coger
dad motora que siguen a la desaferenta algo se perdió de u11 modo permanente.
ción total o parcial de una extremidad su Se vio al animal mordiendo la extremidad
perior en los monos. desaferentada: y se tllvieron que tomar pre
cauciones para impedírselo.
Se observó que los movimientos grose
RESULTADOS . !. ros estaban relacionados, y dependían de.
la posición de la cabeza del animal con
LA DESAFERENTAClóN COMPLETA respecto al tronco. La Cabeza estaba acu
sadamente ventroflexionada durante el
Se seccionaron ·ras raíces posteriores de movimiento flexor. La posición durante
C3 a D3, privando al animal de toda sen el movimiento de apartar estaba caracteri
sación en la extremjdad superior. En ge zada por el arqueo de la espalda y alguna
neral, se comprobaron los hallazgos de dorsiflexión de la cabeza. La rotación de
los investigadores anteriores. la cabeza también se vio acompañando. a
Inmediatamente después de la operación los movimientos de flexión o extensión. El
y durante varios días después, la extremi autor sospechó que los movimientos ob
dad estuvo funcionalm"ente paralii:ada aun servados eran reflejos cervicales que el
que ocasionalmente se observaron algunos animal era capaz de adaptar para defen
derse. Después de haberse abolido los componente de la sinergia fleXoi-a total.
reflejos tónicos cervicales mediante la sec Esta reacción, observa el autor, se parece
ción de las raíces cervicales más altas bi mucho a la respuesta de tracción: p'.roxi
lateralmente, no se observó ningún movi mal caracteristica de la fase espástica de
miento de la extremidad desaferentada. los pacientes humanos con hemiplejía
La extremidad pendía fláccidamente y la (véase Twitchell, resumen 23).
mano se arrastraba sobre el suelo cuan.io El animal D2 también aprendió 'a asir,
el animal se movía. Se comprobaron así pero utilizó un mecanismo neuromuscu
las conclusiones del autor. lar distinto. La respuesta de tracción ·prO..
ximal estaba ausente. Ya que la D2 tam·
bién se distribuye a los músculos fle~ores
de los dedos, la prensión en el animal 02
LA CONSERVACIÓN se creyó que era el resultado de la interac
DE UN DERMATOMA CUTANEO ción entre el reflejo tónico cervical y el
reflejo de estiramiento local, cuyo meca
Cuando una raíz sensorial que suple una nismo el animal era capaz de adaptar para
parte de la mano se interrumpió, el animal actividades intencionadas.
utilizó la extremidad de un modo casi nor Este informe de investigación contiene
mal para andar, trepar, comer y escarbar. una riqueza de información útil para el
La. función prensora de la mano era bas personal de rehabilitación y merece ser
tante buena, pero la prensión era más dé leído co!Dpletamente. En la discusión al
bil de lo normal. Se observó cierta ataxia final del infonne se acentúan los siguien
y cierto fállo cuando el animal intentaba tes puntos:
coger un objeto, pero estos defectos desa
parecieron alrededor de las dos semanas, l. La interrupción de la parte sensorial
habiendo sido aparentemente compensa de los mecanismos sensitivomotores re
dos por la visión. sulta en un déficit mucho mayor que·
Si se interrumpía la raíz sensorial que una lesión en el área motora rolándica
suple la piel 9.e la extremidad superior o en las regiones piramidales (véase
(C5 o 02), estando las demás raíces sec Denny-Brown, resumen 3). Sin sensa
cionadas, no quedaba ninguna sensación ción, la extremidad es prácticamente
en la mano y resultaba en un defecto mo inútil, aun cuando estén intactas las
tor mücho mayor. Inmediatamente des áreas motoras y las trayectorias mo
pués de la operación, el comportamiento toras de la extremidad superior.
motor de estos animales se par~ció mucho 2. Tanto los impulsos propioceptivos co
al de los animales con desaferentación ter mo los exterbceptivos son de gran im
tal. La extremidad no se utilizó para mo portancia para la función motora.
verse, para asir o para defenderse de los 3. La conservación de la sensación cutá
alfilerazos. nea en la mano e:; indispensable para
Después de . un tiempo considerable de la función motora de la extremidad su
seis semanas a dos meses o más se recu perior.
peró algo de la función, más rápidamente 4. Los movimientos de la extremidad su
en el animal C5 que en el animal 02. La perior y en particular la función de
extremidad se utilizó ocasionalmente para prensión de la mano están dirigidos
andar y correr y eventualmente para asir.· por estímulos d~ contacto.
El animal aprendió a defenderse cuan
do se le molestaba con un alfiler utilizan
do un movimieilto grosero de flexión o ex
tensión. Tanto en el animal CS como en BIBLIOGRAFÍA
el animal D2, los movimientos tenían que
Mott, F. W., y Sherrington, C. S.: Experi
ser dirigidos por la vista. ments upon the influence of sensory nerve.s
En el animal CS se observó prensión upon movement and nutrition of the 1imbs.
sólo en conjunción con flexión de la mu Preliminary communication. Proc. Roy.
ñeca, codo y hombro; es decir, como un Soc.. 57: 481, 1895.
RESUMEN 25
J. von Uexküll
Estudios sobre el tono muscular.
11: Los movimientos de la estrella de mar
Z. Biol.• 46: 1-37, 1905
Se describe un experimento' con Ja instrumentales en la determinación de la

Ophioglyphia lacertosa, un animal que per trayectoria de los impulsos producidos por
tenece a la familia de las estrellas de mar. estimulación eléctrica. La ley fundamental
Cinco brazos largos, redondos y muy mó que se aplica a la conducción de los Un
viles sobresalen de la parte central del pulsos nerviosos en una red nerviosa se
cuerpo del animal que con tiene los órga expresa como sigue:
nos digestivos. Un anillo óseo que encierra Los impulsos siempre fluyen hacia los
la parte central del sistema nervioso del músculos elongados.
animal envuelve a la boca. La inervación
de los músculos del bra:io proviene de los Observación de S. Brunnstrom. Esta regla
centros nerViosos situados en el anillo se llegó a conocer como la regla de Von Uex
óseo. küll-Magnus (véase .Magnus, resúmenes 12
Para el estudio- de las leyes que gobier y 13).
nan los movimientos de este animal sim
ple, se diseccionó una -parte del cuerpo
central, de modo que sólo se retuvo el ani
llo óseo que contenía las estructuras ner
viosas. Cuatro de las cinco extremidades
se extrajeron cuidadosamente. El anillo
óseo se cortó entonces en el punto opues
to del brazo que quedaba, lo que interrum
pe la continuidad del anillo nervioso. La
preparación se liga a un bloque de corcho
montado en un trípode. El bloque puede .
girar para permitir a la preparación col
gar con el brazo completamente vertical
o de la manera ilustrada en la figura l.
Si el brazo está colgando verticalmente
sin ninguna inclinación ni doblez en la
raíz del brazo y el punto R 1 se estimula
eléctricamente, el brazo responde con un·
movimiento hacia el lado de R 1• Si se es
timula en R 11, la respuesta es hacia este
lado. Pero si la posición del animal es
como se ilustra en la figura 1 la respuesta
siempre es hacia el lado R 1, sin importar
si el estímulo se aplica en R 1 o R 11 • Frn. 1. Disposición de Von Ue.""<küll para de·
Estos y otros estudios de Von Uexküll mostrar el efecto de la elongación de los múscu
indican que los mú.Sculos periféricos son los sobre las respuestas reflejas (véase el texto).
•.
INDICE ALFABÉTICO
·Los números en cursiva corresponden a las ilustraciones.
A e
Abduccióñ. {Fenómeno), 26 Cabeza (Influencia de la posición), 167
_.;. volu.ntaria (Refuerzo), 72 - (Movimientos), 66
Aducción (Fenómeno), 26 - (Posición), 167
Afasia, 156 - (Postura). 185
Alargamiento espinal, 66 Cadera (Abducción estando de ¡:iie). 122, 123
Antebrazo (Músculos pronadores), 46 - (Abducción en posición echada de lado),
- (Pronación-Supinación), 46, 47, 48 122
Antebrazos (Pronación-supinación con los - (Abducción y aduccióri alternadas), 121
codos flexionados), 81 - (Activación bilateral), 122'
Apoyo (Reacción negativa), 161 - (Activación unilateral), 123
- (Reacción positiva), 161 - (Articulación), 110
Arrastre de los dedos, 112 - Contracción de los músculos flexores), 67
Articulación del hombro (Músculos), 72 - (Fase de desplazamiento en la locomo
~ - (Subluxación), 72 · ción), 112
Ataque extensor, 178 - (Flexión), 14
- (Flexión exagerada), 112
- (Músculos abductores). 120
B - (Músculos flexores ), 67
· - (Respuesta refleja), 120
Bechterev (Reflejo). 118, 118 - moderadamente rígida, 112
Bíceps femoral (Contracción recípioca), 56 - rígida, 112
Brazo (Aducción), 14 Cambio (Reacción), 162
- (Apoyo), 69, 71 Centros motores inferiores, 155
- (Elevación), 46, 47, 48, 49 - - medios, 155
- (Elevación hacia delante hasta la posición - - Supe:fiores, 156
horizontal), 81 Cierre (Reflejo), 29

- (Elevación hasta la posición horizontal de Co<ontracción de los músculos agonistas y
lado), 82 antagonistas, 133
- (Elevación por encima de la cabeza), 83 Codo {Extensión), 37
- (Hacia atrás con la.sinergia flexora). 79, 80 - (Flexión), 11
- (Hacia atrás con rotación del tronco), 81 - (Movimiento), 44
- (Palmas hacia arriba y hacia abajo, con - (Músculos flexores), 46 .
los codos extendidos), 85 - (Refuerzo de la extensión), 73, 75
- (Posición), 14 Cojera de Trendelenburg, 111, 120, 120
- (Postura en la hemiplejía), 14 Complejo bíceps, 135, 141
- (Rotación interna), 14 - tríceps, 135, 141
202 Indice alfabético

Coordinación refleja del movimiento, 175
Extremidad superior (Reaéciones asociadas
Corteza motora· (Estimulación), 133,. 143
provocadas), 68
- ........ (Lesiones), 137

- - (Rehabilitación), 68, 76, 86
- - (Organización). 135
- - (Sensación), 42
Cráneo (Flexión el.e las extremidades), 15

- - (Sinergia extensora), 9, 10, 14, 46
Cuello {Movimientos), 66
-: - (Sinergia flexora), 8, 9, 11, 18, 45
- (Reflejos rectificadores), 163

- -· (Utilización práctica de las súiergias)
- (Rehabilitación en p~sición sent<!-da), 62

75 . •
Extremidades (Rebabilit~ción en . posición
sentada), 62
D - (Sinc:in~is h,omolateral).. 25
- (Sinergias), 7
Dedos (Extensión), 95, 95, 96, 97, 97
- (Extensión·voluntaria), ·99
- (Movimiento pasivo), 43
F
- (Movimientos individuales), 54
Dermatoma cutáneo (Conservación), 198

Fay (Teorías sobre la parálisis cerebral). 26
· DesaferentaCión completa, 197

Fenómeno de la abducción, 26
Dobleces del tronco, 64

- de la aducción, 26
Dorsiflex.ión exagerada, 112

- de Ia hiperextei:tsión, 31
- de Ja inclinación, 63
- de los dedos de Souques, 32, 174
E - de Raimiste, 26, 26, 120, 121
- de Souques, 32
Ejercicio estático y dinámico (Efectos fisio

Flexión (Movimientos). 69
lógicos)~ 149
Función motora (Recuperación), 193
Ejercicios de fuerza constante (Reflejos cer·
vicales tónicos), 151
Epilepsia (Investigaciones de Jackson), 155
.:. . . . jacksoniana, !SS

H
Equilibrio ·(Respuestas provocadas), 64
- del tronco, 62, 63

Hemiparesia (Dificultades ~atoras), 7
Espasticidad, 7, 156
- (Hipótesis de Jackson), 7
Estímulos cutáneos, 145

- derecha, 19, 20
Extensión (Movimientos), 73
- izquierda,_ 17, 18, 22
_: (Reflejo cruzado), 162

Hemiplejía (Bases de evaluación). 35
- cruzada, 178
- (Clasificación), 38
Extremidad inferior (Alteraciones de la po

- (Equilibrio de pie), 116
sición), 141
- (Fases de recuperación), 35
- - (Flexión), 126, 127

....:.... (Fuerza). 36
- - (Modificación de las respuestas moto - (Marcha), 103
ras), 117
- (Movimientos articulados individuales), 36
- - (Movimiento pasivo), 43
-·(Percepción del equilibrio), 116
- - (Postura en la cama), 60
- (Procedimientos de r.ehabilitación), 59
- - (Postura extensora), 60
- (Procedimientos de valoración), 38
- - (Postura flexora), 60
- (Progresos neuromusculares). 36
- - (Pruebas motoras), 56
- (Sincinesis), 173
- - (Reflejos espinales de retracción), 147

- (Sistema de evaluación), 35
- - (Rehabilitación), 103, 117

- {Valoración). 38
- - (Sinergia extensora), 11, 11, 15

- espástic"a. izquierda, 25
- - (Sinergia flexoI'a), 9, 10, 14, 24

- «histérica», 27
- superior (Actividades extensoras), 78

- «Orgánica», 27
- - (Actividades flexoras), 77
Hiperextensión (Fenómeno). 31
- - (Actividades funcionales), 78, 79

- de la rodilla, 110
- - (Alteraciones de la posición), 141

Hombro (Abducción). 11
- - (Movimientos de flexión), 69
- (Capacidad de movimiento), 66
·- - (Movimientos deslizantes), 79
- (Dolor), 69
- - (Postura en la cama), 61
- (Elevación), 70
- - (Prueba de velocidad), 50, 51

- (Movimientos), 44
- - (Reacción de flexión), 64
- (Movimientos sin dolor), 70
1 · (ndice alfabético
1 203
1
HOmbro (Protracción), 70 Mano (Presión avanzada), 102
1 - (Retracción), 70 - (Pruebas motoras), 51
1 - (Rotación externa), 11 - (Reaciones), 27 ·
1
- (Subluxación de la artic.ulación), 72 .:..:... (Rehabilitación), 87
Marcha de arrastre, 1Z9.
Motoneuronas (Excitación), 145
- (Inhibición), 145
·- extensoras, 145
Impulsos propioceptivos, 143 - flexoras, 145
- reflejos antagonistas (Competición), 31 Movimiento (Coordinación refleja); 175
Inclinación- (Fenómeno), 63 - de.. confusión, 68
Inducción sucesiva, 178, 179 - pasivo (Sensación), 42, 42, 43, 43
Inervación recíproca, 133 . Movimientos (Detección pérdida sensorial),
- ....,.. de los músculos antagonistas, 182 42
Irradiación, 177 - (Pruebas elementales), 42
- (Pruebas motoras), 44
- asociados, 17
J - de extensión, 73
- intencionales (Factores sénsoriales), 197
Jackson (Investigaciones sobre la epilepsia), Muñeca (Colocación), 88
!SS - (Estabilización para la prensión), 51, 52,
88
- (Extensión), 151
L - {Extensión bilateral), 152
- (Fijación para la prensión), 87
Látigo, 112 - (Flexión), 152
Llberación transcortical, 32 - (Flexión bilateral), 152
Locomoción (Estudio), 103 - (Flexión y extensión), 53
· - (Fase de desplazamiento), 105, 112 - (Influencia de las sinergias sobre los mús
- hemipléjica (Ayuda). 131 culos), 87
- - (Balanceo de los brazos), 130 - (Músculos extensores biperactivos), 89
- - (Entrenamiento), 115 - (Percusión de los músculos extensores),
- - (Escalera_s), 132 88
- - (Instrucciones), 131 - (Rotación), 53
- - (Modo automático), 131 - ,(Sensación), 42
- - (Obstáculos), 131 Músculo pectoral mayor, 14, 46
- - (Posición final), 107, 110, 111 - .:...... - (Contracción bilateral), 73
- - (Posición inicial), 106 - serrato mayor (Estimulación), 83, 84
- - (¡:>osición media), 107 Músculos (Actividades), 139
- - (Posiciones inicial y media), 110 ...,... (Centros motores inferiores), 8
- - (Preparación), 115 - (Centros motores- medios), 8
- - (Preparación para adelantar), 130 - (Centros motores superiores), 8
- - (Registro clínico), 104 - abductores de Ja cadera, 120
- - (Ritmo), 1'32 - - - (Abducción en posición echada de
- -- (Rotación del- tronco), 130 lado), 122 ·
- normal (Acción muscular), 104 - - - (Abducción estando de pie), 122, 123
- - (Posición final), 107, 110, 111 - - - (Abducción y aducción alternadas),
- - (Posición inicial), 106 121
- - (Posición inicial y media), 108, 110 - - - (Activaéión bilateral), 122
- - (Posición media), 107 - - - (Activación unilateral). 123
- - - (Respuesta refleja). 120
- agonistas y antagonistas (Ca-contracción),
M 133
- antagonistas (Inervación recíproca), 176,
Magnus y De Kleijn (Reflejos), 15, 167 182
Mandíbula (Extensión de las extremidades), - - (Respuestas alternadas), 123 '
IS - de la muñeca (Influencia de las sinergias).
Mano _(Actividades funcionales), 101, 101 87
- (Colocación detrás del cuerpo}, 46 - dorsiflexores del tobillo, 106, 118
- (Hacia atrás), 80 - ~ - (Activación), 68
204 Indice alfabético
Músculos dorsiflexores del tobillo (Dorsifle Puño (Cierre). 53 .
xión con eversión), 119

- (Cierre y abertura). 95
- - - (Do.rsiÍJ.exión estando de pie), 119

- (Extensión), 53
-- ....:.. - (Esfuerzo voluntario), 118

- cerrado, 53
- - - (Refuerzo ·del esfuerzo voluntario),
119 .
- - ...... (Resp~esta refleja), 118

R
- extensores de la muñeca (Percusión), 88
- - - hiperactivos, 89
Raimiste (Fenómeno), 26, 26, 120, 121
- - de la rodilla, 123
Reacción de apoyo negativa, 161
- - .de los dedos (Manipulaciones), 92

- -·positiva, 161
- flexores de la cadera (Contracción bilate - de cambio, 162
ral), 67
- instintiva de prensión,· 29, 3Q
- -· - (Contracción unilatera:n,. 67
- - de retracción, 30, 31
- - de la rodilla, 123 ·
Reacciones asociadas, 17
- - del codo; 46
- - (Ejemplos), 17
:.__ - de los dedos (Manipulaciones), 91, 93

- - (Estudios). 23
- - __. (Tensión), 90
- - (Investigación de Simons), 22
- pronado'res del antebrazo, 46

- - (Naturaleza), 24
- semitendinosos (Contracción recíproca),

- - (Posición de la cabeza), 23
56
- - por el bostezo, 23
- - por el estornudo, 23
- - por la tos, 23 ·
N - de la mano, 27
Reflejo de Bechterev, 118, 118
NúcleO· rojo, 165

- de cierre, 29
- de extensión cruzada, 162, 177, 181
- de flexión, 177
p - - de la extremidad, 181
- - de Sherrington, 145, 181
Parálisis cerebral (Teorías de Fay), 26

- - nOciceptivo, 181
Patrón de" prensión, 136

- de la vértebra prominente, 168
- de progresión, 136
- de pie, 181
Pectoral mayor (Músculo), 14, "46, 76

- de prensión, 28, 29, 29
Persistencia tónica, 29
- - (Fase de cogida), 29
Pie (Sensación), 44
- - (Fase de retención), 29
Piel (Estímulos), 145

- en la marcha, 181
Posición (Fisiología), 161, 163

- palmar, 29
Prensión, 53
- tónico del pulgar, 94, 95
- (Liberación), 53, 89
Reflejos, 177
- (Patrón), 136
- asimétricos cervicales, 15, 168
....- (Reacción instintiva), 29, 30

- cervicales asimétricos, 15, 168
- (Recuperación), 30
- - simétricos. 15, 168
- (Reflejo), 28, 29, 29

- de actitud, 15
- {Tipos), 99
- de Magnus y De Kleijn, 15, 167
- avanzada, 100
- extensores, 89
- cilíndrica, SS, 101

- posturales, 15
- en gancho, 53
- rectificadores, 163
- en garfio, 99
-... - (Centros); 164
- esférica: 53, 55, 101

- - cervicales, 164
- forzada, 29
L - corporal~s. 163, 164
- -lateral, 53, 100

- - del cuello, 163
- palmá.r, 53, 54, 101

- - laberínticos, 163
Progfesión (Patrón), 136

- - ópticos, 164 ·
Propiocepción, 143
- simétricos cervicales, 15, 168
Prueba muscular, 36
- sucesivos, 178
Pulgar (Movimiento), 99, 101

- tipo, 177
- (Movimientos individuales), 54, 98

- tónicos cervicales, 15, 167, 189, 190
-..:. (Reflejo tónico), 94, 95

- - - (Estudio), 168
Puño (Apertura), 100

- - Iaberinticos, 15, 16, 167, 189, 191

Reeducacion Motora en La Hemiplejia-Brunstrom

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iNDICE DE MATERIAS

EL COMPORTAMIENTO MOTOR DE LOS PACIENTES CON HEMIPLEJIA . 7

Las sinergias básicas de· las extremidades 7

La sinergia flexora de. las extremidades superiores . 9

La sinergia extensora de las extremidades superiores 9

La sinergia flexora de las extremidades inferiores 9

La sinergia extensora de las- e)l):.tremidades inferiores 11

Inversión de las direcciones de los movimientos 11

La fuerza comparativa de los coniponentes de la sinergia 11

Los reflejos posturales o de actitud . 15

Los reflejos tónicos laberinticos y· cervicales 15

Reflejos tónicos lumbares . 16

Las reacciones asociadas . 17

Ejemplos de reacciones asociadas . · 17

La investigación realizada por Simons de las reacciones· asociadas . 22

Estudios· de las reacciones asociadas 23

Las reacciones asociadas producidas por el bostezo, la tos y el estor·

La naturaleza de las reacciones asociadas 24

La sinCinesis homolateral de las extremidades 25

Las reacciones de la mano 27

La respuesta de tracción propioceptiva 28

El verdadero reflejo de prensión . 28

La reacción instintiva de prensión 29

La reacción instintiva de retracción 30

El fenómeno de los dedos de Souques 32

XII Indice de materias

. FASES DE RECUPERACióN Y PROCEDIMIENTOS DE EVALUACióN. 35

Fases de recuperación. Bases de evaluación 35

Desarrollo del sistema de evaluación :is

Los principios para· valorar el progreso en la hemiplejía 36

La validez de los procedimie:ntos de valoración . 38

El éxito del registro en la forma de evaluación . 38

Pruebas elementales para la detección de la pérdida sensorial . 42

Pruebas motoras: ho~bro y codo . 44

Pruebas motoras: la mano . 51

Pruebas motoras: tronco y extremidad inferior 56

Sistemas de evaluación abreviados 57

La postura en la cama y los ejercicios en la ·cama 60

Rehabilitación de las extremidades, tronco y cuello en posición sentada 62

Equilibrio del tronco 62

Doblar el troncO hacia delante y oblicuamente hacia delante 64

Rotación del tronco 65

Movimientos del cuello y de la cabeza 66

Capacidad de movimiento del hombro 66

Contracción bilateral de los músculos flexores de la cadera . 67

Contracción unilateral de los músculos flexores de la cadera 67

Activación de los músculos dorsiflexores del tobillo . 68

Rehabilitación de la extremidad superior. Fases 1, 2 y 3 68

Reacciones asociadas provocadas 68

Los movimientos de extensión . . 73

Abandono de la asistencia del terapeuta 75

Utilización práctica de las sinergias básicas de la extremidad 75

Rehabilitación de la extremidad superior. Fases 4 y 5 . 76

Introducción de variantes en las direcciones de movimiento 77

El brazo hasta la parte posterior del cuerpo . 79

Levantamiento del brazo hacia delante hasta la posición horizontal . 81

Pronación-supinación de los antebrazos, con los codos flexionados . 81

Levantamiento del brazo hasta la posición horizontal de lado . 82

Levantamiento del brazo por encima de la cabeza . . . . 83

Rehabilitación de la extremidad superior. Fase 6 86

¿Quién alcanza la fase 6? . 86

Los aspectos de la rehabilitación· . 87

La rehabilitación de la mano < 87

Estudios electromiográficos de la coordinación muscular sobre la estimula

La organización de la cotteza motora del mono. basada en estudios electro

Las áreas de la piel excitadores e inhibidoras de las motoneuronas exten

Otros pacientes evoCaron respuesta·s mo puestas motoras distintas, dependien~

simple la·s carac:teris1:iCas motoras sim DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES .

3. Abducción del hombro hasta 90 gra 4•. FleXión de la cadera.