Rehabilitación Domiciliaria, Principios Indicaciones y Programas Terapeuticos

Rehabilitación
domiciliaria
Principios, indicaciones
y programas terapéuticos
Ferran Montagut Martínez
Diplomado en Fisioterapia y Enfermería; especialista en Ergomotricidad;
profesor colaborador de la Universitat Internacional de Catalunya y de
la Fundació Universitària del Bages de 2000 a 2006; máster en Gestión y
Metodología de la Calidad Asistencial por la Fundación Avedis Donabedian
y la Universitat Autònoma de Barcelona; director del Área Domiciliaria
de la Corporación Fisiogestión de 1987 a 2003; director de Calidad de la
Corporación Fisiogestión; creador e impulsor del primer modelo estructurado
de Rehabilitación Domiciliaria en España.
Gemma Flotats Farré

Diplomada en Fisioterapia y Enfermería; formadora del Método de
Manutención de Enfermos y Gestos y Activación en Geriatría; especialista
en Ergomotricidad; directora del Área Domiciliaria de Barcelona de la
Corporación Fisiogestión de 2003 a 2010; creadora e impulsora del primer
modelo estructurado de Rehabilitación Domiciliaria en España.
Ernest Lucas Andreu

Licenciado en Medicina y Cirugía; especialista en Medicina Física y
Rehabilitación; coordinador médico del Área Domiciliaria de Barcelona de
la Corporación Fisiogestión de 1990 a 2004; médico adjunto del Servicio
de Medicina Física y Rehabilitación de MC MUTUAL, Barcelona.
Prefacio
There’s no place like home («No hay nada como el hogar»): con este original título
aparecía publicado un artículo sobre rehabilitación en el Journal of the American
Heart Association, en abril de 2000, en referencia a un estudio comparativo sobre
las mejoras obtenidas mediante rehabilitación domiciliaria frente al tratamiento
en un hospital o centro asistencial en un grupo de pacientes que habían
sufrido un derrame cerebral y cuyos resultados eran claramente favorables a la
alternativa domiciliaria.
«La gente quiere ser capaz de subir sus escaleras, entrar en su cuarto de baño,
andar por el patio de su casa o volver a cuidar su jardín», afirman los autores de
este artículo. El hecho de establecer tales objetivos de rehabilitación en el propio
domicilio del paciente permite que este se familiarice con ellos y experimente
una reacción más favorable.
Compartimos plenamente estas reflexiones, desde el convencimiento de que
la rehabilitación domiciliaria, además de su aceptación por parte de pacientes
y familiares, es una alternativa sanitaria útil, eficaz e innovadora; diversas
publicaciones demuestran su coste-efectividad y ponen de relieve que no solo
mantiene la calidad del hospital, sino que además se beneficia de la tranquilidad
que proporciona el hogar del paciente y del valor añadido que representa la
intervención del equipo de rehabilitación en un escenario tan singular, pero
real, como el domicilio del paciente.
En este sentido, la rehabilitación domiciliaria responde esencialmente a la ne-
cesidad de aproximar y personalizar la asistencia para cada paciente e implicar
a la familia en su proceso de recuperación. Esta realidad, junto con una mayor
sensibilización no solo de nuestra comunidad, sino también de la sociedad
científica y los responsables políticos, hace que hoy en día esta prestación
sanitaria asistencial tienda a desarrollarse de manera cada vez más uniforme
en el mapa español de recursos sanitarios y sociosanitarios.
Reeditamos este libro con el compromiso y la responsabilidad de compartir con
todos sus autores una experiencia de más de 25 años, desde que, en febrero de
1987, la Corporación Fisiogestión, conjuntamente con el Institut Català de la
Salut, puso en marcha una experiencia piloto cuyo objetivo era dar respuesta a
las necesidades y expectativas de una población cuya característica común era
la pérdida de autonomía en las actividades básicas de la vida diaria.
No obstante, el camino que hemos recorrido en estos años no ha sido fácil,
puesto que hemos tenido que hacer frente a muchas dificultades, algunas de las
cuales eran propias de nuestra realidad y otras de nuestro entorno sanitario.
Nos encontramos con un modelo asistencial con una casuística prácticamente
inexistente que nos obligó, en muchos aspectos, a ser autodidactas, avanzando a
través de nuestros propios aciertos y errores. También tuvimos que hacer frente,
como ocurre al inicio de cualquier cambio, a una cultura sanitaria muy institu-
cionalizada que nos obligó a demostrar que esta alternativa no venía a sustituir
una buena asistencia por otra peor, pero más «barata», sino que la rehabilitación
xvii
domiciliaria tenía su momento y su función dentro del proceso de rehabilitación
del paciente y que se trataba de una alternativa eficaz, eficiente y de alta calidad.
Creemos que la publicación de este libro es oportuna por muchas razones, entre
las que destacamos las siguientes:
• Se trata de una obra original y novedosa en nuestro país, que aborda la
rehabilitación física de los pacientes desde un nuevo escenario, el domicilio
del paciente.
• Aporta conocimientos terapéuticos y educativos de una forma pragmática.
Estos contribuirán en mayor o menor medida al diseño de provisión de los
recursos que deben responder al fenómeno de la dependencia, en el cual la
rehabilitación domiciliaria desempeña un papel relevante.
• En el momento actual existe una gran conciencia sanitaria y social a favor de
alternativas asistenciales domiciliarias, que hasta hace poco eran impensables
y actualmente son una realidad, como la cirugía menor ambulatoria o la hos-
pitalización domiciliaria; estas, junto con la rehabilitación en el domicilio,
configuran un nuevo paradigma de asistencia a pacientes.
Entendemos la rehabilitación domiciliaria como un concepto terapéutico
integral e interdisciplinario cuyo servicio debe centrarse en el paciente. Por
ello hemos querido enfocar este libro desde una visión global, huyendo de
planteamientos ideológicos y estructurándolo desde la experiencia cotidiana;
hemos puesto el énfasis no solo en la intervención terapéutica de las patologías
de mayor prevalencia, sino también en la aportación de las nuevas tecnologías,
así como en aquellos elementos que consideramos fundamentales, la educación
sanitaria y la metodología básica de trabajo que contribuyen a la seguridad
del cuidador y al bienestar del paciente; también hemos incluido criterios
organizativos de gestión de calidad que, desde nuestro punto de vista, pueden
contribuir al diseño de un servicio de estas características, puesto que son fruto
de nuestras reflexiones y experiencia.
Esta obra, que pretende ser un libro de consulta, va dirigida a los profesionales
de la rehabilitación en su conjunto: médicos rehabilitadores, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, logopedas y estudiantes, así como a todos los pro-
fesionales de la atención domiciliaria. Muchos de los conceptos, métodos y
reflexiones que se aportan son de carácter universal, y dimensiones como la
educación sanitaria, la activación en geriatría, las ayudas técnicas o la manuten-
ción de enfermos son recursos y conocimientos que nos atañen a todos por igual.
Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los autores
que han colaborado con nosotros para que este libro sea una realidad y se
beneficie de las diferentes sensibilidades y puntos de vista que exige un ámbito
tan heterogéneo como el domiciliario. También deseamos expresar nuestro
reconocimiento a la Corporación Fisiogestión, que supo crear la plataforma y
proporcionar los medios necesarios para impulsar el diseño y ejecución de un
programa de rehabilitación domiciliaria. Sin embargo, por encima de todo,
queremos agradecer y dedicar este libro a todos aquellos profesionales que, en
el transcurso de estos años, han compartido con nosotros este proyecto y han
contribuido día a día al desarrollo y consolidación de este nuevo paradigma
asistencial que es la rehabilitación domiciliaria.
Ferran Montagut Martínez
Gemma Flotats Farré
Ernest Lucas Andreu
xviii
Entorno estructural Capítulo 1
de la rehabilitación
domiciliaria y la aportación
tecnológica
R. Valeta, F. Montagut, E. Pujol, J. Sánchez y N. Valeta
Introducción Ya era un hecho indiscutible que tanto los res-

ponsables de la gestión de los servicios sani-
En el año 2005, cuando se publicó la primera tarios como los propios profesionales tenían
edición de este libro, ya se decía que la aten- que replantarse la idoneidad del modelo asis-
ción domiciliaria era una práctica asistencial tencial en general. El aumento alarmante de
habitual utilizada por muchos sistemas de los costes debido al incremento de la demanda,
salud tanto en el ámbito público como en el del gasto farmacéutico y de la prevalencia de
privado. Su eficacia y su eficiencia quedaban las patologías crónicas, entre otras razones,
constatadas en muchos trabajos de inves- y, naturalmente, la aparición de la crisis en el
tigación que se relacionaban en la bibliografía año 2008 ha comportado que se replanteen
(Anderson et al., 2002), si bien la rehabilitación muchos aspectos de las estructuras sanitarias.
domiciliaria, entendida como un servicio es- Al margen de las acciones que los distintos
tructurado con la intervención de un equipo gobiernos han establecido para disminuir el
multidisciplinar coordinado con los diferentes gasto sanitario, el sector se ha preocupado de
niveles asistenciales, como son básicamente estudiar nuevas fórmulas que contribuyan no
la atención primaria, la red hospitalaria y solo a bajar el coste sino también a mantener
sociosanitaria, aún no se aplicaba de forma o a mejorar la calidad asistencial.
generalizada, al menos en España. En la última década, las tecnologías de la
Han pasado 8 años y, a finales de 2013, se información y de la comunicación (TIC) se
podía afirmar que la rehabilitación domiciliaria han introducido con fuerza en el sector salud,
se había consolidado como modelo asistencial obviamente en algunos ámbitos más que en
y que se estaba utilizando en gran parte del te- otros; por ejemplo, en el entorno hospitalario
rritorio nacional como un recurso incluido en se han hecho avances importantes: conceptos
la cartera de servicios de las distintas adminis- como la telemedicina, la gestión remota de
traciones, de entidades tanto públicas como pacientes, la salud inteligente, el paciente 2.0,
privadas. los social media y otros son términos que cada
En 2005 ya se citaban varias de las razones día es más habitual oír en el ámbito de la salud.
que hacían intuir que la rehabilitación do- Es importante destacar el cambio de rol del
miciliaria ocuparía su lugar en los mapas de paciente: de sujeto pasivo ha pasado a con-
recursos que deberían utilizarse, si bien el paso vertirse en un agente activo que interacciona
de los años lo ha confirmado y evidenciado. con los profesionales y con otros pacientes.
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
1
Rehabilitación domiciliaria. Principios, indicaciones y programas terapéuticos
Las redes sociales han quitado protagonismo a blicas es relativamente reciente. En el año 1987,
los proveedores de salud y se han convertido el Departament de Salut de la Generalitat de
en un medio muy utilizado en el sistema; la Catalunya fue el pionero en España en la pues-
reputación de las empresas ya no depende de ta en marcha de un servicio de rehabilitación
lo que estas puedan decir, sino de lo que los pa- domiciliaria financiado al 100% por la adminis-
cientes puedan opinar en la red. Las empresas tración pública. En el resto del territorio español,
no se pueden cuestionar si estar o no presentes antes del año 2000 este tipo de servicio no estaba
en las redes sociales: de facto ya lo están. incluido en ninguna cartera de servicios de las
En el ámbito de la rehabilitación domicilia- administraciones públicas.
ria, quizás los tempos han sido un poco dis- En el año 1999, el Instituto Nacional de la
tintos debido a las particularidades intrínsecas Salud (INSALUD) llevó a cabo un proceso de
al contexto asistencial, pero ya es una realidad reestructuración de los criterios que regulaban
que proveedores de este tipo de servicios es- la rehabilitación en su área de influencia.
tán invirtiendo en las TIC como instrumentos Toda la normativa se recogió en un docu-
facilitadores para todos los agentes que parti- mento titulado Carrasco. Concierto marco
cipan en el proceso asistencial. para procedimientos terapéuticos de rehabili-
En este capítulo se intentará profundizar en tación: CMR-2000.
algunos aspectos vinculados con este sector Este proceso fue muy innovador, dado que
y relacionados con los modelos existentes en introdujo criterios muy vanguardistas en el
España. Se analizarán, a través de la informa- ámbito de la rehabilitación en España, como
ción facilitada por la revisión bibliográfica, fueron el concepto de proceso, una clasifica-
las posibles ventajas e inconvenientes que ac- ción diagnóstica fundamentada en la novena
tualmente se debaten en cuanto a resultados, edición de la Clasificación Internacional de En-
papel del cuidador, intervención profesional, fermedades (CIE-9), diferentes tipos de tarifas
etc. Además, se realiza un análisis comparati- en función de la complejidad del proceso, etc.
vo de los resultados que se presentaron el año Se puso en marcha en el año 2000 y tuvo
2005 con los obtenidos durante los años 2012 y vigencia en algunas comunidades autónomas
2013 con más de 40.000 pacientes tratados. Se hasta que a estas se les transfirieron las com-
incluye un nuevo apartado en el que se destaca petencias en el ámbito de la salud. A partir del
la importancia de la utilización de las TIC en año 2002 el INSALUD como gestor de la sani-
el ámbito de la rehabilitación domiciliaria y, dad desapareció, y al poco tiempo, también el
por último, se presentan algunas de las plata- proyecto Carrasco como tal.
formas interactivas que actualmente se están No obstante, algunas comunidades autóno-
utilizando en el sector domiciliario. mas como el Principado de Asturias, Castilla
y León y Madrid crearon su propio modelo
tomando como base los criterios establecidos
en el documento Carrasco.
Modelos de servicios Ya en el año 2005 se hizo una revisión de
de rehabilitación domiciliaria varios modelos utilizados en otros países, entre
ellos el programa federal Medicare existente en
La rehabilitación domiciliaria es una práctica EE. UU. y como particularidades más comu-
habitual desde hace muchos años, si bien la nes se pueden destacar las siguientes:
conceptualización de esta modalidad asistencial • La rehabilitación domiciliaria es una mo-
bajo una óptica estructurada e integrada dentro dalidad asistencial ampliamente utilizada e
del plan de servicios de los diferentes departa- institucionalizada en la mayoría de los sis-
mentos de sanidad de las Administraciones pú- temas sanitarios.
2
Capítulo 1. Entorno estructural de la rehabilitación domiciliaria y la aportación tecnológica
• Normalmente el tratamiento es llevado a cabo de Catalunya en el año 1987 fue el pionero

por un equipo multidisciplinario. En una en España en poner en marcha un servicio
exhaustiva revisión bibliográfica llevada a cabo de rehabilitación a domicilio financiado al
por Dow et al. (2003) se deduce que en el 100% 100% por la Administración pública. En sus
de los equipos están presentes el fisioterapeuta inicios, la implantación fue llevada a cabo
y el terapeuta ocupacional, y que en el 70% lo de forma tímida y con una cobertura geo-
están el médico y el logopeda. No obstante, la gráfica muy limitada. Su justificación fue
rehabilitación domiciliaria en muchas ocasio- exclusivamente económica, como alterna-
nes colabora con otros equipos de profesionales, tiva asistencial para aquellos pacientes con
como son los médicos de familia, enfermeros, patologías discapacitantes que debían seguir
trabajadores sociales y podólogos, entre otros. tratamiento rehabilitador y precisaban una
• Los planteamientos terapéuticos no se cen- ambulancia para ser trasladados hasta un
tran exclusivamente en el paciente, sino centro asistencial.
que también se implica a los cuidadores. La En la actualidad constituye una alternativa
educación sanitaria forma parte importante asistencial incluida en la cartera de servicios
de los programas de intervención. del CatSalut del Departament de Salut de la
• La mayoría de los casos son derivados desde Generalitat de Catalunya. Desde el año 1987
los centros hospitalarios, ya sea directamen- hasta la fecha, dicho departamento ha sacado
te por los especialistas que han tratado al pa- a concurso público la contratación de dichos
ciente o desde las unidades de rehabilitación servicios. A continuación se resumen las
del propio hospital. características más significativas del último
• A medida que se ha consolidado la modali- concurso publicado el pasado 2012 («Contra-
dad dentro del sistema, los diferentes equi- tación de la gestión de servicios de prestación
pos (hospitalarios, de atención primaria y de de rehabilitación física y de logopedia en la
rehabilitación domiciliaria) han ido creando modalidad ambulatoria y domiciliaria»)1:
protocolos de intervención que incrementan • Está implantado en el 100% del territorio de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la calidad del tratamiento y la coordinación Cataluña.

entre los diferentes niveles asistenciales. • Los centros o servicios proveedores deben
• El porcentaje más alto de pacientes tratados estar acreditados por el Departament de
en estos servicios padecen procesos crónicos Salut de la Generalitat de Catalunya.
graves que les ocasionan niveles importantes • Los proveedores pueden ser de titularidad
de dependencia. También, y de forma muy pública o privada.
protocolizada, son derivadas personas con • La distribución territorial se hace mediante
patologías agudas. «lotes», que en el caso del concurso del 2012
• Supone una gran ventaja para los pacientes fueron un total de 28. Dichos lotes agrupan
que viven en ámbitos rurales, aspecto que zonas geográficas concretas o grupos po-
se ha potenciado con la incorporación de la blacionales según se trate de ámbitos rurales
telemedicina a través de las TIC. o urbanos. Para cada lote se asigna una can-
tidad económica anual, la cual ha de cubrir
Modelo de rehabilitación el tratamiento de un número determinado
domiciliaria del Servei Català de pacientes.
de la Salut de la Generalitat • Los proveedores de rehabilitación domicilia-
ria deben cubrir también la demanda de los
de Catalunya
tratamientos ambulatorios y de logopedia.
Como se ha dicho en el apartado anterior,
el Departament de Salut de la Generalitat 1 Generalitat de Catalunya. Gencat.cat. RH/12.
3
• La contratación se realiza por procesos de ejercicio, y en función de la consecución

rehabilitación con agrupaciones diagnós- de los objetivos, se paga en su totalidad o
ticas y con valoración de la discapacidad, re- una parte. Los ítems que se valoran son: ins-
partidos por tramos de complejidad y orien- talaciones, recursos humanos, equipamiento
tados al pago por resultados. Naturalmente y recursos, información y listas de espera,
los pacientes tributarios de ser tratados en el resultados y adaptación de los protocolos.
domicilio, al margen del diagnóstico, deben • Se introduce la obligatoriedad de utilizar
cumplir unos requisitos que justifiquen el escalas de valoración con el fin de poder
uso de este tipo de modalidad. Los procesos evaluar los resultados de una forma objetiva
definidos en el ámbito de la rehabilitación y cuantificable.
domiciliaria son: • El equipo de intervención domiciliario es-
– Enfermedades del sistema nervioso cen- tá formado por el médico rehabilitador, el
tral. fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y
– Enfermedades del aparato locomotor y del el logopeda. La intensidad de intervención
tejido conjuntivo. de cada uno de ellos depende del perfil de
– Enfermedades del sistema respiratorio. necesidades.
– Enfermedades del aparato circulatorio.
– Enfermedades del aparato genitourinario. Modelo de rehabilitación
– Síndrome de inmovilidad. domiciliaria del Servicio
– Enfermedades del lenguaje y del habla. Madrileño de Salud
– Las enfermedades neuromusculares con
de la Comunidad de Madrid
discapacidad grave tienen una conside-
ración específica, dado que requieren un Otro modelo muy significativo actualmente
tratamiento continuado, con frecuencia vigente en España es el que ha sido elabora-
variable y de una duración prolongada. do por el Servicio Madrileño de Salud de la
• La rehabilitación domiciliaria se divide en Comunidad de Madrid, denominado «A. M.
física y de logopedia. Rehabilitación 2013»2.
• La rehabilitación física domiciliaria se di- • El Servicio Madrileño de Salud convocó en
vide en cinco niveles en función de la com- el año 2013 un concurso público mediante la
plejidad (intensidad de uso de recursos). publicación de las cláusulas administrativas
A su vez a cada nivel se le asignan cuatro que debían regir el «Acuerdo Marco para la
tarifas en relación con la dificultad de ac- realización de procedimientos de rehabi-
ceso al domicilio y con la estructura geo- litación en el ámbito de la Comunidad de
gráfica (densidad poblacional, red viaria, Madrid».
disponibilidad de recursos, etc.), con lo que • La adjudicación fue por procedimiento
se establece un total de 20 posibles tarifas. abierto mediante pluralidad de criterios.
• Para la rehabilitación logopédica a domicilio Con el Acuerdo Marco, el Servicio Madri-
solo se establece un nivel de complejidad y, leño de Salud acredita a los proveedores de
siguiendo los mismos criterios que para la rehabilitación y establece las bases admi-
física, se calculan cuatro tarifas vinculadas nistrativas, técnicas y económicas para una
con el aspecto geográfico. posible contratación.
• La Administración establece unos tramos • La contratación definitiva la deben realizar
de penalización a los excesos de facturación los centros, las entidades y las empresas
que oscila entre el 20 y el 80%.
• Del total de la facturación, la Administración 2 Portal de la Contratación Pública de la Comunidad de
retiene mensualmente el 5%, y al final del Madrid. http//www.madrid.org/contratospublicos.
4
públicas adscritas al Servicio Madrileño de • Para cada proceso se determina un precio

Salud o dependientes de él. A dicha con- (valor del año 2013) que oscila entre un mí-
tratación solo pueden acceder los centros de nimo de 480 euros asignado al proceso 8.4,
rehabilitación acreditados, y el procedimien- «Afecciones vertebrales sin lesión medular»,
to se realiza por proceso negociado entre el y un máximo de 1.300 euros para el proceso
comprador y el proveedor. 18.1, «Enfermedades crónicas o degenerati-
• Los proveedores son empresas privadas de vas con necesidad de rehabilitación prolon-
rehabilitación con o sin ánimo de lucro que gada».
se presentan al proceso negociado publicado
por la entidad compradora. Estos provee- Modelo de rehabilitación
dores deben poseer la certificación de cum-
domiciliaria de la Consejería
plimiento de los mínimos exigidos en el «A.
M. Rehabilitación 2013».
de Salud de la Junta de Andalucía
• El modelo define unas especificaciones El tercer modelo implantado cronológica-
técnicas que son consideradas como los mente en el tiempo fue el Plan de Apoyo a las
requisitos mínimos que han de cumplir los familias que la Consejería de Salud de la Junta
proveedores de rehabilitación domiciliaria. de Andalucía publicó en el Decreto 137/2002,
Entre dichos requisitos se encuentran crite- de 30 de abril. Dentro de este plan, se crearon
rios relacionados con el equipamiento, los las unidades móviles de rehabilitación y fisio-
locales y las instalaciones, la organización terapia, que se implantaron en las capitales y
en la prestación del servicio, los recursos los pueblos limítrofes de las ocho provincias
humanos, la realización del procedimiento de Andalucía, además de en el Campo de
asistencial y el informe de resultados. Gibraltar y Jerez de la Frontera.
• Los tratamientos de rehabilitación objeto de La Junta de Andalucía quiso promover con
contratación están agrupados en «bloques» este plan de apoyo la accesibilidad a este ser-
según técnicas rehabilitadoras y en ellos se vicio para las personas con mayor dificultad,
recogen grupos de procedimientos en fun- ampliando las salas de fisioterapia, con equi-
ción de criterios clínicos y funcionales. pos móviles de atención domiciliaria en los
• El bloque de rehabilitación domiciliaria se grandes núcleos de población, y contemplando
compone de 13 códigos mayores diagnós- cuatro tipos de atención:
ticos (CMD), cada uno de los cuales se sub- • Tratamiento domiciliario especializado.
divide en procesos. Para este bloque se llegan • Atención a domicilio por parte de equipos
a definir hasta 21 procesos (tabla 1.1). de atención primaria.
• Para cada proceso se especifica lo siguiente: • Salas de fisioterapia, principalmente en zo-
– Descripción. nas alejadas de las existentes y en las que las
– Criterios de inclusión y exclusión. funciones de los fisioterapeutas pasan por
– Objetivos generales. dar atención domiciliaria, dedicándole un
– Tipo de profesional que debe intervenir: pequeño porcentaje del total de las horas
médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacio- laborales semanales.
nal o logopeda. Se determina el número de • Equipos móviles con un total de 46 unidades
minutos que debe durar de promedio cada distribuidas entre las capitales de provincia
intervención. y el Campo de Gibraltar.
– Número de veces de promedio que debe Las unidades móviles están integradas por
intervenir cada profesional. un médico rehabilitador, un fisioterapeuta, un
– Objetivos para cada profesional. terapeuta ocupacional y un celador/conductor,
– Tarifa. además de un soporte administrativo. Cada
5
Tabla 1.1. Clasificación diagnóstica en rehabilitación domiciliaria según el «A. M.

Rehabilitación 2013»
Código de
Código Descripción de los CMD proceso Descripción del proceso
1 Accidente cerebrovascular (ACV) con 1.3 ACV con hemiplejía en fase aguda
hemiplejía
1.4 ACV con hemiplejía en fase de secuelas
2 Enfermedades del sistema nervioso 2.2 Parkinson
central
2.3 Esclerosis múltiple
2.4 Otras enfermedades del sistema nervioso
central
3 Lesiones de la médula espinal 3.2 Lesiones de la médula espinal
4 Afecciones del sistema nervioso 4.4 Otras afecciones del sistema nervioso
periférico y neuromiopatías periférico y neuromiopatías
5 Traumatismos craneoencefálicos 5.2 Traumatismos craneoencefálicos
6 Afecciones traumáticas osteoarticulares 6.5 Fracturas de la epífisis proximal del húmero
y de las partes blandas de las
6.6 Fracturas de la epífisis proximal del fémur
extremidades
6.7 Otras afecciones traumáticas y de las partes
blandas de las extremidades
7 Afecciones no traumáticas 7.7 Artroplastia de rodilla
osteoarticulares y de las partes blandas
7.8 Artroplastia de cadera
de las extremidades
7.9 Otras afecciones no traumáticas y de las
partes blandas de las extremidades (excepto
artroplastia de rodilla y de cadera)
8 Afecciones traumáticas y no 8.4 Afecciones vertebrales sin lesión medular
traumáticas de la columna vertebral sin
lesión medular
9 Amputaciones 9.2 Amputación(es) de la(s) extremidad(es)
inferior(es)
10 Enfermedades respiratorias 10.2 EPOC
12 Grupo específico de patología senil 12.2 Síndrome de inmovilidad
13 Alteraciones del lenguaje, de la voz y 13.11 Afasia
del habla
13.12 Disartria
18 Enfermedades crónicas o degenerativas 18.1 Enfermedades crónicas o degenerativas de
rehabilitación prolongada
CMD, códigos mayores diagnósticos; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
una de estas unidades dispone de un auto- la educación sanitaria, fomentando los estilos
móvil y de equipos médicos portátiles. Los de vida saludables y el autocuidado.
profesionales son contratados por el Servicio Los tres modelos a los que hacemos referen-
Andaluz de la Salud (SAS). Los diagnósticos cia tienen como denominador común el que
tratados no difieren de los abordados en los en ellos se trata a pacientes con un nivel de
otros modelos. dependencia que les impide desplazarse por sí
Dentro de los programas de intervención de mismos a un centro de rehabilitación en aten-
estas unidades se promueve de forma especial ción primaria u hospitalaria, y los objetivos no
6
siempre pasan por conseguir la independencia
CUADRO 1.1
o la autonomía de la persona, sino que buscan Cuadro resumen de los
puntos fuertes y débiles de la
proporcionar apoyo al cuidador y contribuir al
rehabilitación domiciliaria
confort y bienestar del paciente.
Puntos fuertes
▶ La valoración y el tratamiento se rea
Puntos fuertes intrínsecos lizan en el entorno habitual. Se favo
a la rehabilitación rece el proceso de integración.
▶ Favorece la motivación e incentiva
domiciliaria (cuadro 1.1) ción del paciente y de sus cuidadores.
▶ Posibilita la aceleración de las altas
• La valoración y el tratamiento pueden rea hospitalarias sin menoscabo de los re
lizarse en el entorno habitual, tanto del pa- sultados clínicos.
ciente como en el de sus cuidadores, lo cual ▶ Disminuye los reingresos hospitala
rios.
potencialmente facilita su adaptación a la rea
▶ Se obtienen mejores resultados en el
lidad de las necesidades y de las posibilidades. desempeño de las AIVD y en algunos
En consecuencia, se acelera el proceso de inte- ítems relacionados con las AVD.
gración, lo que favorece la consecución de ▶ Se evitan los trastornos vinculados
uno de los objetivos de la rehabilitación domi- con los traslados en ambulancia.
ciliaria (Gladman y Lincoln, 1994; Gladman ▶ Los profesionales domiciliarios pue
den coordinarse con otros equipos de
et al., 1994; Mayo, 2000).
la comunidad.
• La participación del paciente y de sus cuida- ▶ Se facilitan los principios de libertad
dores en el establecimiento de los objetivos y dignidad del paciente.
es un factor que favorece la motivación e ▶ Se favorece el continuum asistencial.
incentivación de ambos, facilitando el ▶ Disminuye el factor de riesgo de con
desarrollo del plan de trabajo establecido. traer una enfermedad nosocomial.
▶ Es coste-efectiva.
El domicilio, al ser un entorno amigable y
conocido para el paciente y sus cuidadores, Puntos débiles

potencia el control, la confianza y la sen- ▶ En ocasiones, existe dificultad de
sación de seguridad, al contrario de lo que coordinación con otros recursos comu
sucede en entornos hospitalarios, hospitales nitarios.
▶ Se requiere un alto nivel de implica
de día, etc. (Mayo et al., 2000; Holmqvist y ción del cuidador. Peligro de claudica
Koch, 2001). ción.
• Uno de los objetivos de cualquier programa ▶ Dificultad en el diseño y seguimiento
de rehabilitación domiciliaria es facilitar la de la política de calidad.
reintegración del paciente en la comunidad. ▶ Se requiere un mayor nivel de es
Un servicio de rehabilitación domiciliaria pecialización de los profesionales.
Estos pueden tener la sensación de
bien estructurado y coordinado con un soledad.
centro hospitalario posibilita la aceleración ▶ Nivel alto de interdependencia pa
de las altas de los pacientes ingresados sin ciente-profesional con pérdida de ob
menoscabo de los resultados clínicos; en jetividad en el momento de evaluar.
consecuencia, se puede iniciar más pronto ▶ El profesional es un huésped. Hay
el citado proceso de reintegración. Anderson dificultad en la toma de decisiones.
et al. (2002), en un metaanálisis de siete AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria;
ensayos clínicos controlados y aleatoriza- AVD, actividades de la vida diaria.
dos con un total de 1.277 pacientes hemi-
pléjicos derivados a su domicilio de forma
7
temprana para seguir con el tratamiento de diferencias en el Índice de Barthel. Young

rehabilitación, llegan a la conclusión de que y Forster (1992) compararon 108 pacientes,
el tiempo de permanencia en el hospital se unos tratados en un hospital de día y otros
reduce en 13 días. Otros ensayos obtienen en el domicilio. Estos últimos obtuvieron
resultados coincidentes con el de Anderson mejores puntuaciones en el Índice de Bar
et al. en cuanto a la disminución de los días thel y mostraron mayor independencia en la
de estancia hospitalaria si se dispone de deambulación y en subir y bajar escaleras.
un servicio de rehabilitación domiciliaria Otros estudios realizados sobre pacientes
(Mayo et al., 2000; Rudd et al., 1997; Holmq- con patologías distintas a la hemiplejía (frac-
vist et al., 1998; Beech et al., 1999; Cochrane tura de cadera, reconstrucción del ligamento
review, 2000). cruzado anterior, prótesis de cadera y rodi-
• Múltiples estudios sobre la evolución de los lla, rehabilitación cardiológica) concluyen
pacientes que han padecido un accidente que los pacientes obtienen buenos resultados
cerebrovascular y, como consecuencia, una funcionales, que en algunos casos pueden ser
hemiplejía, han demostrado que la falta iguales a los conseguidos en otras unidades
de seguimiento comporta un deterioro de rehabilitación, pero que hay otros factores
progresivo del paciente, con pérdida de la que favorecen la elección del domicilio como
capacidad funcional, depresión, trastornos lugar para seguir con el tratamiento rehabili-
cognitivos, etc. Todo ello es motivo de rein- tador (Tinetti et al., 1997; Fischer et al., 1998;
gresos hospitalarios temporales; en algunas Mahomed et al., 2000; Tygesen et al., 2001).
ocasiones, el paciente termina en un centro • Se evitan los trastornos físicos y psíquicos de
de larga estancia. Andersen et al. (2000) rea los traslados continuos en ambulancia, ade-
lizaron un seguimiento durante 6 meses más de representar un ahorro importante de
sobre 155 pacientes estableciendo dos grupos costes.
de intervención y uno de control. El núme- • Los servicios de rehabilitación pueden coor-
ro de reingresos en el grupo de intervención dinarse con otros equipos comunitarios, lo
fue sensiblemente más bajo que en el grupo que incrementa el nivel de eficiencia y efec-
control. tividad.
• Al igual que sucede con los análisis de coste- • Se favorecen los principios psicosociales del
efectividad, los trabajos realizados para la paciente en cuanto a libertad y dignidad.
evaluación de los resultados en los pacientes • Se favorece el continuum asistencial.
tratados en el domicilio son de difícil com- • Al reducirse el tiempo de estancia hospita-
paración. La mayoría llegan a la conclusión laria, potencialmente disminuye el riesgo de
de que los pacientes tratados en el domicilio contraer algún tipo de enfermedad nosoco-
obtienen resultados mejores o, en cualquier mial.
caso, no peores que los alcanzados en una
unidad de rehabilitación hospitalaria, un
centro de día o un centro ambulatorio. Mayo
et al. (2000) encontraron que los pacientes Puntos débiles vinculados
tratados en el domicilio obtenían una mejor con la rehabilitación
puntuación en la valoración de las activida- domiciliaria (v. cuadro 1.1)
des de la vida diaria (AVD) instrumentales
en el Índice de Reintegración y, a los 3 meses, • La coordinación con otros recursos comuni-
la medición de la calidad de vida medida con tarios (sanitarios, sociales y sociosanitarios)
el Short Form 36 (SF-36) era superior en 5 requiere un plan de comunicación y coordi-
puntos en el grupo domiciliario. No había nación consensuado y muy bien planificado,
8
hecho que no siempre es posible. Actual- a 2002). La información procedía de la base

mente las TIC están facilitando este proceso. de datos de la Corporación Fisiogestión. Con
• Para potenciar la efectividad del tratamiento el fin de poder hacer un análisis comparativo
se requiere un alto nivel de implicación del y fiable de la evolución del case mix y de otras
cuidador. Normalmente, un familiar que ac- variables, se ha recurrido a la misma fuente de
túa como cuidador informal y que, además información.
de la persona discapacitada, tiene otros pro- Dado que la prescripción de rehabilitación
blemas (económicos, sociales, de edad, etc.) domiciliaria desde el año 2003 hasta la fecha
puede entrar en un proceso de claudicación y ha crecido de forma importante, solo se han
desmotivación. Por ello es tan importante in- utilizado los datos correspondientes a los años
cluir en los programas domiciliarios acciones 2012 y 2013. Se han analizado 45.800 casos.
orientadas a dar soporte al cuidador. Como se puede deducir, en el período 1998-
• Al existir un factor de dispersión geográfica 2002 la media de altas año fue de 5.549 pacien-
de los profesionales y domicilios, se incre- tes, mientras que en el período 2012-2013 ha
menta la dificultad en el proceso de diseño sido de 22.900 pacientes, lo que implica un
y seguimiento de la calidad. La implicación crecimiento del 400% anual. No obstante, hay
de los profesionales es imprescindible para que significar que en el primer período de 15
garantizar el cumplimiento de los indicado- años solo se analizaron datos de los centros de
res establecidos. Cataluña, mientras que en estos últimos 2 años
• Se requiere un mayor nivel de especialización también se ha añadido información de otros
de los profesionales y dominio de los ins- centros de otras comunidades.
trumentos básicos, debido a la especificidad En la tabla 1.2 se ha hecho un análisis de la
del ámbito de actuación y a la necesidad de variación del case mix. Se compara la distribu-
la toma de decisiones fuera de un entorno ción porcentual de los primeros 15 años, que
sanitario facilitador. En algunas ocasiones, de ahora en adelante llamaremos «período A»,
el profesional puede tener la sensación de con la distribución también porcentual de los
soledad. años 2012 y 2013, que llamaremos «período B».

• Se puede establecer una situación de inter- Los datos más significativos de la compara-
dependencia paciente/profesional, lo que ción de los períodos A y B son:
favorece la pérdida de objetividad en el mo- • Sigue existiendo una concentración en el
mento de evaluar la evolución del proceso. número de patologías que representan la
Es imprescindible que existan mecanismos mayoría de la casuística del servicio de reha-
externos de seguimiento. bilitación domiciliaria; en el período A ocho
• El profesional es un huésped, con una ne- patologías representaban el 72%, mientras
cesidad de interrelación con el paciente y la que en el B siete representan el 74%. Aunque
familia (no cuidadora), lo que dificulta en el peso de importancia ha variado, son las
ocasiones la toma de decisiones. mismas patologías en ambos períodos: la
hemiplejía, la fractura de la epífisis proximal
de fémur, el síndrome de inmovilidad y la
Análisis descriptivo de las prótesis de rodilla en el período B represen-
altas dadas en un servicio taron el 61%, prácticamente lo mismo que
de rehabilitación domiciliaria en el A.
• El síndrome de inmovilidad en el período B ha
En la primera edición de este libro se llevó a experimentado un crecimiento de 16 puntos
cabo un análisis de más de 83.000 altas da- respecto al A. Actualmente es el proceso
das durante un período de 15 años (de 1998 que encabeza la tabla de frecuentación del
9
Tabla 1.2. Distribución de la casuística

Diagnóstico Período A: 1998-2002 Período B: 2012-2013 B/A
N.° de casos - N.° de casos -
15 años % 2 años % Variaciones %
Hemiplejía 20.038 24 4.358 9 −15
Fractura de la epífisis proximal del fémur 13.738 17 3.761 8 −9
Síndrome de inmovilidad 11.948 14 13.605 30 16
Prótesis de cadera 4.448 5 2.273 5 —
Prótesis de rodilla 4.186 5 6.651 14 9
Enfermedad neurológica central 2.904 3 1.569 5 2
Enfermedad neurológica medular 1.884 2 — — −2
Fractura de la epífisis proximal del húmero 1.662 2 1.438 3 1
Otros 22.432 28 12.145 26 −2
Total 83.240 100 45.800 100 —
servicio. Aunque los valores absolutos no las razones de ello son varias, pero las más
son comparables, es significativo que en solo significativas se explican por lo siguiente:
2 años se hayan tratado 1.657 casos más que – La mejora de las técnicas quirúrgicas ha
en los 15 años del período A. Esta tendencia favorecido la disminución de los cuidados
al alza ya se comentaba en la edición de clínicos postintervención.
2005. Las razones de este incremento las – La demanda de este tipo de intervención
encontramos en los cambios demográficos, también ha ido creciendo, lo que ha
el incremento de la prevalencia de las enfer- comportado un incremento no deseado
medades crónicas y un aumento de la tasa de las listas de espera hospitalarias. La
de supervivencia de las personas mayores creación de protocolos de coordinación
con pluripatología. Los servicios de rehabi- entre niveles asistenciales ha posibilitado
litación domiciliaria han representado una la aceleración de las altas hospitalarias y,
valiosa alternativa para los hospitales de por ende, una mayor derivación al domi-
agudos, donde en numerosas ocasiones pa- cilio. Este proceso, sin duda, ha mejorado
cientes crónicos ocupaban camas de agudos. la eficiencia y la calidad asistencial del
Este fenómeno también ha obligado a los res- proceso.
ponsables de los servicios de rehabilitación a • La hemiplejía ha pasado de ser la patología
redefinir los objetivos y los protocolos de in- más prevalente en el servicio a un tercer
tervención, y a hacer participar en el proceso lugar, con una disminución de 15 puntos
al cuidador con el fin de poder potenciar las respecto al período A. Las razones pueden
estrategias de educación sanitaria y de res- ser de índoles diversas: ¿un decremento de
ponsabilidad de los cuidados. la incidencia de esta patología y una mayor
• La prótesis de rodilla también ha experi- resolución clínica en la fase aguda? Seguro
mentado un crecimiento importante en los que los cambios en los hábitos de vida de la
últimos años: en el período B ha pasado a ser población y los protocolos de intervención
el segundo motivo de rehabilitación domici- ante un episodio de ictus implantados en la
liaria, con un aumento de 9 puntos respecto mayoría de los servicios de urgencia de los
al período A. Esta tendencia se ha venido hospitales también han contribuido a la me-
observando de forma constante año tras año; jora de la evolución de este tipo de pacientes.
10
• La fractura de la epífisis proximal de fémur • Se percibe un ligero aumento del primer tra-
también ha experimentado una bajada de 9 mo de menores de 25 años debido a que el
puntos respecto al período A. Pero, si analiza- servicio de rehabilitación domiciliaria tiene
mos el número de casos tratados anualmente, unos convenios especiales con las Adminis-
vemos que, mientras en el período A la media traciones públicas para tratar a los pacientes
anual de pacientes fue de 915, en el B ha sido con enfermedades neuromusculares, los
de 1.880. Aunque los datos absolutos no son cuales normalmente son jóvenes.
comparables, entendemos que la disminución • En cuanto a los mayores de 85 años, se apre-
porcentual no significa que haya disminuido cia un ligero aumento de 1 punto, en parte
la derivación de este tipo de pacientes a los debido al aumento del número de pacientes
servicios de rehabilitación domiciliaria. con síndrome de inmovilidad.
Análisis demográfico Circunstancias vinculadas

En la tabla 1.3 se han comparado por tramos con el alta
de edad los pacientes dados de alta en el perío- En la edición del año 2005 se hacía un aná-
do A (15 años) con los del período B (2 años). lisis de las circunstancias al alta de más de
Los aspectos más importantes que podemos 82.000 pacientes; dichos motivos se tipifi-
destacar son: caban en 10 ítems que intentaban explicar
• En los dos períodos, la distribución de los cuál había sido la situación del paciente al
pacientes por sexo es idéntica: el 37% fueron final del proceso de rehabilitación domi-
hombres, y el 63%, mujeres. ciliaria. Es difícil en rehabilitación lograr
• Cuando se compara por tramos de edad, que un solo código defina con mucha exactitud
se aprecia un ligero incremento de pacien- este parámetro, ya que existen muchos factores
tes con edades inferiores a 65 años y una que se deberían tener en cuenta, para que, sin
bajada de 5 puntos entre los mayores de 65 ver la historia clínica del paciente, se pudiera lle-
años y los menores de 75 años. Haciendo gar a una conclusión clara de su situación final;
un análisis de las historias clínicas de estos es el caso de valores como el estado funcional
años, se comprueba que la disminución de al inicio y al final del proceso, la adaptación al
la media puede ser debida al impacto que entorno, la evolución del nivel de cuidados, etc.
suponen los pacientes que han sido tratados Año tras año, los servicios de rehabilitación
de prótesis de rodilla y que quedan incluidos domiciliaria han trabajado para definir unas
en el tramo anterior. circunstancias al alta que por sí solas expliquen
lo mejor posible los motivos vinculados con
Tabla 1.3. Distribución por edad y sexo el final del proceso, pero sin intentar llegar a
Período A: un detalle tan exhaustivo que hiciera difícil la
1998-2002 Período B: gestión de la información.
Intervalo (%) 2012-2013 (%) B/A Este proceso de mejora ha imposibilitado
< 25 2 3 ∆1 comparar los datos con los que se reflejaban
≥ 25 < 65 14 17 ∆3 en la primera edición de este libro.
≥ 65 < 75 24 19 ∇5 En la tabla 1.4 se realiza una descripción de las
≥ 75 < 85 38 38 — 19 circunstancias al alta que se han utilizado
durante los años 2012 y 2013, como se verá, sin
≥ 85 22 23 ∆1
querer sustituir los datos de la historia clínica
Total 100 100
que permiten disponer de una visión clara y
11
Tabla 1.4. Circunstancias vinculadas con el alta

Código Circunstancia Desarrollo
50 Alta por curación Mejoría funcional: IB de 100
51 Alta en primera visita médica El médico da el alta al paciente en la primera visita. El
paciente no precisa tratamiento de RHB
52 Alta por empeoramiento sin ingreso Empeoramiento sin ingreso hospitalario
hospitalario
53 Alta por ingreso hospitalario Ingreso hospitalario
54 Alta voluntaria A diferencia del alta por incomparecencia, en este caso, el
paciente informa por teléfono o personalmente de que no
asistirá a tratamiento
55 Alta por exitus Exitus
56 Alta ambulatoria por mejoría funcional
57 Alta ambulatoria sin mejoría funcional
59 Alta por falta de colaboración
64 Alta domiciliaria por cronicidad: educación Cronicidad: educación sanitaria. Se ha realizado un
sanitaria programa de educación sanitaria basado en:
• Enseñar al cuidador/familiar técnicas de manutención y
activación en geriatría
• Recomendar ayudas técnicas y adaptaciones
intradomiciliarias
65 Alta por cambio de residencia o municipio Cambio de residencia o domicilio
66 Alta domiciliaria por derivación a RHB Derivación a RHB ambulatoria para continuar tratamiento
ambulatoria para continuar el tratamiento
68 Alta de tratamiento Alta de tratamiento (solo para pacientes de accidentes de
tráfico)
69 Alta por derivación a otros centros Los centros donde el médico realiza la primera visita,
proveedores aunque el paciente inicie la RHB en otro centro, podrán
darle el alta con este código. Este código incluye la
derivación a centros especializados como, por ejemplo, el
Institut Guttmann para parapléjicos
71 Alta domiciliaria por mejoría funcional con Paciente en estado inicial evolutivo que se estabiliza con
secuelas de dependencia total: IB de 0-20 secuelas de dependencia total. IB de 0 a 20. Estabilización
de las secuelas (estado de cronicidad) después de haber
realizado un programa de educación sanitaria mediante el
cual el familiar o cuidador responsable conoce las pautas de
mantenimiento y las ayudas técnicas recomendadas
secuelas de dependencia severa: IB de 21-60 secuelas de dependencia severa. IB de 21 a 60.
secuelas de dependencia moderada: IB de secuelas de dependencia moderada. IB de 61 a 90. Se
61-90 consideran agotadas las posibilidades de mejora funcional
con técnicas de RHB en el domicilio
74 Alta domiciliaria con mejoría funcional Paciente en estado inicial evolutivo que se estabiliza con
con secuelas de dependencia escasa: secuelas de dependencia escasa. IB de 91 a 99. Se
IB de 91-99 consideran agotadas las posibilidades de mejoría funcional
con técnicas de RHB en el domicilio
99 Alta administrativa Uso exclusivo para responsables administrativos
IB, Índice de Barthel; RHB, rehabilitación.
12
objetiva del final del proceso de cada pacien- • En el ítem 64 se engloba a todos los pacientes
te; en el sistema utilizado se han introducido con niveles altos de dependencia y que in-
criterios objetivos, como el Índice de Barthel, gresan en el servicio solo para estructurar un
para discriminar de una forma más fina la programa de educación sanitaria adaptado
utilización del ítem. a sus posibilidades e instruir al cuidador o
En la tabla 1.5 se distribuyen 45.797 altas familiar y hacerlo partícipe en el proceso de
dadas durante los años 2012 y 2013. De la in- cuidado del paciente.
formación facilitada se puede destacar: • Al margen de los pacientes que son tipifica-
• Casi el 68% de las circunstancias se explican dos como curación (código 50), se establecen
en tres ítems: código 50: alta por curación; cuatro ítems para los procesos que finalizan
código 64: alta por cronicidad, y código 73: con una mejoría funcional (71, 72, 73 y 74),
alta por mejoría funcional con secuelas, con los cuales agrupan el 40% de las circuns-
un Índice de Barthel de entre 61 y 90. tancias.
Tabla 1.5. Análisis de las circunstancias al alta y su evolución

Código Circunstancia Pacientes %
50 Alta por curación 10.745 23,46
51 Alta en primera visita médica 867 1,89
52 Alta por empeoramiento sin ingreso hospitalario 643 1,4
53 Alta por ingreso hospitalario 1.405 3,07
54 Alta voluntaria 461 1,01
55 Alta por exitus 1.047 2,29
56 Alta ambulatoria por mejoría funcional 15 0,03

57 Alta ambulatoria sin mejoría funcional 1 0
59 Alta por falta de colaboración 6 0,01
64 Alta domiciliaria por cronicidad: educación sanitaria 10.373 22,65
65 Alta por cambio de residencia o municipio 348 0,76
66 Alta domiciliaria por derivación a RHB ambulatoria para continuar 832 1,82
el tratamiento
68 Alta de tratamiento 313 0,68
69 Alta por derivación a otros centros proveedores 30 0,07
71 Alta domiciliaria por mejoría funcional con secuelas de dependencia 682 1,49
total: IB de 0-20
72 Alta domiciliaria por mejoría funcional con secuelas de dependencia 3.274 7,15
severa: IB de 21-60
moderada: IB de 61-90
escasa: IB de 91-99
99 Alta administrativa 327 0,71
Total 45.797
IB, Índice de Barthel; RHB, rehabilitación.
13
Las tecnologías dos en casas u otras dependencias. La domó-

tica es un recurso muy importante, que debe
de la información tenerse en cuenta, para las personas con algún
y de la comunicación, y la tipo de discapacidad tanto física como mental
rehabilitación domiciliaria y sensorial, dado que les ofrece alternativas
que las ayudan a mejorar su calidad de vida y
No es necesario recurrir a la evidencia cien- autonomía. Cuando se habla de domótica, se
tífica para asegurar que tanto la informática está hablando de seguridad, ahorro, confort y
como Internet han sido los responsables de comunicación. Generalmente las necesidades
importantes y rápidos cambios en todos los se deben satisfacer de forma global y en con-
sectores económicos y sociales. Hoy en día junto3.
es impensable estructurar un proyecto por • Las ayudas técnicas y las TIC. Desde la in-
pequeño que sea sin tener en cuenta estos dos corporación de la informática e Internet en el
recursos. sector de la discapacidad, las ayudas técnicas
La sanidad y, por ende, la salud no han queda- relacionadas con las nuevas tecnologías han
do al margen; quizás los objetivos y los tiempos aportado importantes mejoras en la funcio-
hayan sido distintos a los de otros ámbitos menos nalidad de las personas con limitaciones para
«humanistas», pero desde hace un par de dé- realizar las AVD tanto básicas como instru-
cadas se puede constatar que las TIC tienen un mentales. Actualmente existen grandes avan-
papel fundamental en el sector de la salud y que ces en este ámbito, y el sector industrial está
gracias a ellas se obtienen mejoras y resultados implantando dispositivos de gran utilidad4.
que de otra manera serían impensables. • La robótica en el sector de la salud también ha
La finalidad de este apartado no es hacer un experimentado un gran auge en las últimas
análisis de la evolución y del impacto de las décadas, por ejemplo en cirugía de alta preci-
TIC en el sector salud; se necesitarían más de sión o en cirugía a distancia. En el sector de la
unas páginas para hacerlo y, naturalmente, un discapacidad, hay en el mercado robots para
experto en el tema para llevarlo a cabo. la ayuda en las actividades domésticas (home-
Dado que estamos hablando de la rehabi- robots), estructuras que sustituyen extremi-
litación domiciliaria, el objetivo es estudiar dades paralizadas y posibilitan al paciente
el impacto que las TIC han tenido y tienen realizar desplazamientos en bipedestación,
actualmente en este tipo de servicios durante prótesis biónicas e inteligentes, etc.
el proceso de rehabilitación en el domicilio del • La realidad virtual y la realidad aumentada
paciente y reflexionar sobre posibles actuacio- son otros recursos que se están utilizando
nes que mejorarían la eficiencia y efectividad en la rehabilitación, sobre todo en pacientes
de la asistencia en este período. adultos y niños con patologías neurológicas.
Es por este motivo que no se analizarán re- La realidad socioeconómica de la mayoría
cursos como la domótica, las ayudas técnicas de los pacientes que actualmente son tratados
relacionadas con las TIC y la robótica, entre en sus domicilios y la cartera de servicios de
otras, no porque no sean importantes para que disponen los compradores de los mismos
las personas con discapacidad, sino porque
su especificidad sería motivo de un capítulo 3 Guía domótica y discapacidad. La vivienda inteligente.
específico. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso).
• La domótica, también vinculada con el con- Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Gobierno
de España. 2007. www.educa.madrid.org.
cepto de «viviendas inteligentes», consiste en
4 Centro de Referencia Estatal de Autonomía Personal
un conjunto de servicios proporcionados por y Ayudas Técnicas (Ceapat-Imserso). Madrid. 2013.
sistemas tecnológicos e informáticos integra- http://www.ceapat.es.
14
hacen impensable utilizar, de forma generali- de los profesionales para recibir y entregar in-
zada, alguno de los recursos citados anterior- formación, disminución del volumen de papel
mente. Se vuelve a insistir en que en ningún y del espacio para archivarlo, y menos tiempo
momento se discute la utilidad de los mismos, utilizado por los recursos administrativos para
pero su precio, su poca disponibilidad en el procesar la información. Naturalmente se ha
mercado, el hecho de que en algunos casos solo mejorado la coordinación interprofesional y
existen prototipos, etc. imposibilitan su im- la toma de decisiones, lo que directamente ha
plantación y utilización de forma generalizada repercutido en un beneficio para el paciente.
en los programas de rehabilitación a domicilio. La historia clínica informatizada ya es una
realidad en algunos servicios de rehabilitación
domiciliaria y permite realizar consultas y
Análisis de la situación actualizaciones de la información online por
actual parte de los profesionales que participan en el
proceso asistencial. Este paso ha complemen-
Cuando se analizan conjuntamente la reha- tado a lo dicho anteriormente, lo que ha hecho
bilitación domiciliaria y las TIC debe hacerse posible mejorar aún más la coordinación y la
desde dos ópticas: gestión del paciente.
1. El uso de las TIC por parte de los provee- No obstante, hay que ser conscientes de que
dores de los servicios como un recurso de esta primera reconversión de los sistemas no
comunicación interprofesional y de registro la pueden afrontar todas las empresas del sec-
de información administrativa y clínica. tor, dado que la creación de software estables
2. La incorporación de las TIC en el proceso y seguros, que cumplan toda la normativa
asistencial con la participación del paciente, vinculada con la Ley Orgánica de Protección
de su cuidador y de los profesionales (médi- de Datos (LOPD), las comunicaciones y los
cos, fisioterapeutas, terapeutas ocupaciona- dispositivos móviles (ordenadores, tabletas,
les, logopedas y otros). smartphones y otros elementos) tienen unos
En el primer caso, ha sido en los últimos 10 costes importantes, lo que supone unas ba-
años cuando se ha dado un paso importante rreras que no todos los proveedores pueden
en el uso de las TIC, dado que anteriormente superar.
los sistemas de comunicación eran caros y la En relación con la incorporación de las TIC
cobertura de las redes se centraba exclusiva- en el proceso asistencial, la situación actual
mente en los municipios más importantes; es prácticamente inexistente. A excepción
además, la falta de dispositivos móviles com- de experiencias aisladas llevadas a cabo por
plicaba la recogida y el envío de información. ciertas unidades hospitalarias o por pruebas
Actualmente, y sin querer decir que los pro- piloto realizadas por empresas que están
blemas se hayan solucionado al 100% (p. ej., aún ejecutando un proyecto subvencionado por
existen muchos puntos en los que la cobertura entidades públicas, ya sea por el Estado o por
de Internet es pobre), las empresas han desa- otros organismos europeos, no se conocen
rrollado programas que permiten la recogida empresas de servicios de rehabilitación que
en tiempo real de información tanto adminis- hayan normalizado el uso de las TIC como
trativa como clínica y su envío a una central un recurso incluido dentro de su plan asis-
de datos para su procesamiento y archivo. Lo tencial.
primero que han buscado las empresas provee- Cuando se hace una búsqueda retrospectiva
doras ha sido la automatización de las rutinas, cruzando los conceptos de rehabilitación do-
lo que ha permitido disminuir los costes de miciliaria e Internet nos encontramos que, a
transacción de datos: menos idas y venidas día de hoy, las experiencias han sido pocas y
15
relativamente recientes (Popescu et al., 1999; las experiencias que se están realizando en
Winters, 2002). Por qué las TIC han entrado servicios o unidades concretas, la incorpora-
más tardíamente en el mundo domiciliario se ción de las TIC en los procesos asistenciales
puede explicar por varias razones: de la rehabilitación domiciliaria es muy poco
• El perfil del paciente y de su entorno es una significativa; la prueba de ello es que no se
razón de peso. Cuando revisamos los datos contempla como alternativa o complemento
facilitados en los apartados anteriores, ve- en ningún concurso público recientemente
mos que el 80% son personas mayores de realizado.
65 años, y de estas más del 60% están por
encima de los 75 años, con patologías cró-
nicas que comportan importantes grados de Tendencias
discapacidad.
• Dificultades tecnológicas. Hasta hace poco Empezaremos este punto con algunos datos:
los usuarios de Internet eran mayoritaria- • Actualmente hay más de 40.000 APP dedi-
mente personas jóvenes. Además, la exis- cadas a la salud. Como es sabido, APP deriva
tencia de sistemas de comunicación de de las tres primeras letras de la palabra en
banda ancha como el ADSL es relativamen- inglés application y se puede traducir como
te reciente. No fue hasta el año 2000 que, un software que se instala en móviles y ta-
gracias a un acuerdo entre Telefónica y el bletas para ayudar al usuario a realizar una
Ministerio de Fomento, se pudo ofertar a la labor en concreto.
población una tarifa plana para acceder a • El Sr. Rana Metita, líder global de mHealth
Internet mediante el ADSL. (salud móvil) de PricewaterhouseCoopers
• Inexistencia de ordenadores u otros dis- y uno de los expertos principales a escala
positivos móviles en los domicilios de los mundial en salud móvil, dijo: «La mHealth
pacientes. podría ayudar a 185 millones de personas
• Falta de proyectos de TIC elaborados por las a beneficiarse de una vida más saludable
empresas proveedoras de servicios orienta- y a ahorrar a la Unión Europea 99.000
dos a dar soporte al paciente y a su cuidador. millones de euros en gasto sanitario el
• Falta cultural de corresponsabilidad por año 2017».
parte del paciente. Este normalmente era • Según el Instituto Nacional de Estadística,
una figura pasiva dentro del sistema. en España en 2012 el 67,9% de los domicilios
La situación actual se puede resumir en los utilizaban una conexión a Internet mediante
siguientes puntos: algún sistema de banda ancha.
• Algunos proveedores de rehabilitación do- • En Cataluña, según la encuesta realizada
miciliaria han invertido en crear o adaptar por la Fundación Ticsalut5, en el año 2013
programas de tipo ERP (del inglés Enter- más de la mitad de los centros hospitalarios
prise Resource Planning) para gestionar el hacían telediagnóstico, el 44% utilizaban
servicio de una forma integral incorporando algún sistema de teleconsulta y el 13% hacían
la historia clínica, lo que les ha permitido telemonitorización.
mejorar la eficiencia en todos los procesos • En España, según el tercer informe de 2013 de
clínico-administrativos y a la vez conseguir The App Date6, existen 22 millones de usua-
una mejora importante en la coordinación rios de APP activos y se realizan 4 millones de
de los profesionales. descargas diarias. Los usuarios son personas
• Situando la rehabilitación domiciliaria en
el contexto descrito en los apartados an- 5 www.ticsalut.cat.
teriores, y sin querer quitar importancia a 6 Madrid.theappdate.com.
16
de entre 25 y 44 años. Existen 27,6 millones • Se debe incentivar que se adquiera una acti-
de smartphones, 7,3 millones de tabletas y 2,1 tud responsable frente a la salud.
millones de ordenadores con Internet. • Es importante que el paciente y el cuida-
Podríamos seguir incluyendo datos estadís- dor encuentren ayudas que les permitan
ticos y todos, seguro, reforzarían un poco más abordar con más seguridad su proceso asis-
la tendencia que ya es una realidad: las TIC tencial, pero también es importante que
tienen y tendrán un papel fundamental en to- cualquier intervención incluya contenidos
dos los sectores socioeconómicos del mundo. dirigidos a promover hábitos saludables de
Naturalmente, la sanidad no quedará al mar- prevención.
gen, y la rehabilitación domiciliaria tampoco. Además de lo citado, cualquier plataforma
Seguro que se deberá seguir trabajando e debería tener las características descritas en el
investigando en los sectores de la domótica, la cuadro 1.2.
robótica, las realidades virtual y aumentada, Asimismo, se definen otras características
las ayudas técnicas, los abordajes específicos más vinculadas con el paciente y la calidad
de monitorización mediante sensores, etc., de la asistencia, enumeradas en el cuadro 1.3.
pero, además, será imprescindible que los
proveedores de rehabilitación inviertan en la
creación e implantación de sistemas orientados Las redes sociales y la
a los siguientes objetivos: rehabilitación domiciliaria
• Que se puedan beneficiar la mayoría de los
pacientes con independencia de su patología. Con el auge de las nuevas tecnologías han
En una primera fase, los contenidos deberían aparecido nuevas formas de interaccionar,
orientarse a dar soporte a los pacientes con de relacionarse. Las nuevas aplicaciones de
procesos más crónicos. Naturalmente, en Internet nos han llevado hasta los social
el domicilio deberían existir los mínimos media, los nuevos canales de comunicación
imprescindibles para que fuera posible un en torno a la red, que ofrecen un abanico de
trabajo online. Dado que esto no es posible posibilidades para la creación de contenidos,
encontrarlo en el 100% de los casos, se de- la participación, la segmentación, etc. Un
bería asegurar que existiera una alternativa cambio de paradigma en nuestra sociedad
igual de eficaz con el fin de evitar asimetrías está ejemplificado claramente en Internet. Las
terapéuticas. relaciones ya no son tanto en un espacio físico;
• Uno de los objetivos de cualquier sistema ahora con más asiduidad transcurren en uno
que se implante es que debe permitir dis- más virtual. Con la web 2.0, la interactiva,
minuir los costes tanto para el comprador ha aparecido una nueva cultura donde la
de servicios como para el proveedor. comunicación ya no es unidireccional sino
• En el apartado sobre puntos débiles de la multidireccional, con nuevas necesidades y en
rehabilitación domiciliaria se decía que en donde los usuarios pasan a ser los user gene-
algunos casos y en especial en los pacientes rated content, los «creadores de contenidos»,
con patologías crónicas se podía llegar a o sus propios guías.
producir un cierto nivel de dependencia del Este nuevo escenario ha proporcionado al
paciente y cuidador con el servicio. Las TIC sector de la salud y más concretamente a las
deben favorecer la implicación de la perso- organizaciones sanitarias nuevas herramientas
na en el proceso asistencial fomentando los de comunicación con sus usuarios. Aparecen
hábitos de autoaprendizaje. dos nuevas figuras: el paciente activo y el
• Los contenidos deben ser útiles tanto para el profesional 2.0. Este último proporcionará
paciente como para el cuidador. al paciente los conocimientos y los cuidados
17
CUADRO 1.2
Características generales de una plataforma
Plataforma online Filosofía web 2.0

▶ Acceso al sistema desde cualquier punto ▶ Diferentes tipos de social media deben
geográfico u ordenador y a cualquier hora estar incorporados como opciones de tra
del día. (Mejora de la accesibilidad en las bajo para que los usuarios puedan compar
zonas rurales y compatibilidad con los ho tir experiencias y manifestar su opinión.
rarios laborales.)
▶ Resolución inmediata de las incidencias Flexibilidad/escalabilidad
y de la actualización de los contenidos. ▶ El sistema permite incorporar nuevas
▶ Control del rendimiento de los pacientes funcionalidades dependiendo de las ne
en cualquier momento por parte de los pro cesidades de los usuarios: profesionales,
fesionales. pacientes y cuidadores.
▶ Posibilidad de comunicaciones en tiempo ▶ Con los ajustes de programación ade
real. cuados, los contenidos se pueden trabajar
desde otros tipos de dispositivos móviles
Usabilidad
(smartphones, tabletas, etc.).
▶ Facilidad de navegación. Entorno muy
intuitivo. Aplicabilidad/practicidad
▶ Cualquier paciente puede trabajar autó
▶ No se requiere ninguna tecnología
nomamente.
específica de software o de dispositivo
▶ No se requieren conocimientos previos
externo. Los requisitos técnicos se de
de informática.
ben limitar a un ordenador con conexión
Transversalidad ADSL, tecnología que hoy en día está al
▶ Las funcionalidades de la plataforma de alcance de la gran mayoría de los ciuda
ben permitir intervenir en temas formativos danos.
y de prevención, como la educación sanita
ria, y en aspectos terapéuticos, como el apren Interconectividad/interoperatividad
dizaje y el refuerzo de técnicas y ejercicios. ▶ La plataforma puede estar interconec
▶ Se pueden crear contenidos y tratamien tada con otras aplicaciones de gestión de
tos para atender un gran número de pato datos clínicos y administrativas.
logías: neurológicas, psiquiátricas, trauma ▶ La plataforma puede incorporar apli
tológicas y respiratorias, entre otras. caciones y actividades desarrolladas por
▶ Es una herramienta útil tanto para los cualquier proveedor, siempre que cum
pacientes como para sus cuidadores. plan los requisitos técnicos definidos.
necesarios para adquirir nuevos hábitos que tamiento no solo sea presencial, centrado en
mejoren su calidad de vida. Le enseñará a tener 50 min, sino que traspase fronteras y se sitúe
confianza en sí mismo y a autocuidarse. Por en un espacio más virtual, donde el profesional
consiguiente, el rol de la persona cambiará: pueda acompañar al paciente, lo ayude a inte-
pasará de ser pasiva a experta; es lo que se de- riorizar toda la información y le resuelva las
nomina «proceso de activación del paciente»7. dudas que le vayan surgiendo. De esta manera,
Entonces, ¿qué papel juegan las redes sociales el paciente progresivamente irá adquiriendo
en la rehabilitación domiciliaria? Los nuevos una actitud más positiva frente a su patología y
medios de comunicación permiten que el tra- se beneficiará de ello en su recuperación.
Las entidades tienen a su disposición plata-
7 Greene y Hibbard (2011). «Why Does Patient Activation formas sociales que las conectan directamente
Matter?» con el usuario. Ellas deben ir donde estén sus
18
en salud, pues el bienestar de una persona tiene

CUADRO 1.3
Características de la plataforma que ser la máxima prioridad.

vinculadas con el paciente
y la calidad de la asistencia
Multilingüe Plataformas iCF

▶ La plataforma debe poseer un pro y FesKits-estimulación
ceso ágil de adaptación a diferentes cognitiva
lenguas.
Interactividad En este apartado presentamos dos plataformas
▶ La plataforma dispondrá de los algo interactivas creadas por la Corporación Fisio-
ritmos y mecanismos suficientes para gestión, entidad proveedora de servicios de
interactuar constantemente con los rehabilitación, que cumplen con las caracterís-
usuarios que trabajen en ella. ticas descritas anteriormente. La finalidad de
▶ Según la actividad del paciente y de dichas plataformas es que pacientes, cuidadores y
acuerdo a unos algoritmos definidos,
el sistema debe ser capaz de generar
profesionales dispongan de unas herramientas de
automáticamente avisos, alertas y men acceso online con unos contenidos personaliza-
sajes, y de remitirlos al paciente y/o al dos a las necesidades terapéuticas y de cuidados
profesional que le da soporte a través de cada paciente y que puedan ser complemen-
de diferentes canales: correos electróni tarias al plan de trabajo del profesional.
cos, SMS, etc., todo ello con el objetivo
de favorecer la adherencia.
Monitorización Plataforma FesKits-estimulación
▶ La plataforma debe registrar cuan cognitiva
titativa y cualitativamente todas las
FesKits, creada en el año 2004, es una platafor-
acciones de los usuarios.
ma orientada a la realización de tratamientos
de estimulación cognitiva vía online. Se tra-

ta de una metodología específica que permite
públicos objetivos, como, por ejemplo, Face- realizar tratamientos personalizados con el
book, Twitter o Google +8, con 1.300, 600 y 400 soporte y acompañamiento de un tutor vir-
millones de usuarios, respectivamente9. ¿Por tual (fig. 1.1). FesKits consta de más de 5.000
qué? En primer lugar, porque son lugares donde ejercicios en castellano y catalán, y dispone de
las personas comparten contenido, información tratamientos de estimulación cognitiva para
y, lo que es más importante, experiencias; por niños y adultos de diferentes grupos patoló-
consiguiente, para cualquier empresa es una gicos (fig. 1.2).
oportunidad para escuchar, saber las necesida- Los tratamientos FesKits son un comple-
des de sus consumidores y satisfacerlas. Ade- mento muy potente durante el proceso de
más, cuanto más proactivo, exigente y experto rehabilitación y una herramienta de gran valor
se vuelve el comprador, más conversaciones se para el mantenimiento cognitivo.
generan en torno a una marca/producto. Dicho El entorno de navegación es muy sencillo.
esto, una buena estrategia de comunicación on Para trabajar con FesKits no son necesarios
line beneficiará no solo a la empresa sino también conocimientos sobre el uso del ordenador.
al usuario, que es lo más significativo, sobre todo
Objetivos y beneficios
8 Se consideran las tres principales redes sociales con
más interacción. www.eleconomista.es. • Optimizar el rendimiento de las habilidades
9 http://www.statisticbrain.com. cognitivas preservadas.
19
Figura 1.1.
Estimulación cognitiva online.
Figura 1.2.
Modelos de ejercicios FesKits.
• Estimular y activar las habilidades com- La sesión tiene una duración de entre 30 y
prometidas. 60 min, según el perfil de cada usuario.
• Fomentar la capacitad de trabajo autónomo En cada sesión FesKits se trabajan los dife-
y la autoestima. rentes dominios cognitivos: atención, memo-
• Favorecer la adquisición de hábitos de apren- ria, lenguaje, cálculo y funciones ejecutivas,
dizaje. consiguiendo una estimulación cognitiva
• Aumentar la motivación e implicación de la global.
persona en el trabajo de estimulación. El sistema va proponiendo tareas de comple-
jidad creciente en la medida en que la persona
Metodología de trabajo va resolviendo adecuadamente los ejercicios.
Los tratamientos se estructuran en módulos de La progresión es independiente para cada do-
30 sesiones de trabajo. Al finalizar un módulo minio. El sistema se adapta al perfil cognitivo
se puede acceder a otro. de cada persona.
20
Un tutor virtual hace el seguimiento, acom-
CUADRO 1.4
paña al usuario durante todo el proceso y ela- Series de tratamientos
específicos
bora un informe al final del tratamiento. El
tutor virtual es un profesional especializado Serie 00 Alteración cognitiva asociada
en el perfil del paciente: un neuropsicólogo o a la etapa de envejecimiento.
Serie 01 Alteración cognitiva asociada
un logopeda.
a lesión cerebral (ictus) o patología
neurodegenerativa.
Estructura de un tratamiento Serie 02 Alteración del lenguaje (afa
Un tratamiento es una selección de ejercicios sia).
agrupados en áreas.
a patología neuromuscular degenera
Un área es una agrupación de ejercicios or- tiva.
denados por complejidad creciente, dirigidos Serie 04 Dificultades de aprendizaje
al trabajo de una misma función u objetivo (infantil).
(fig. 1.3). Serie 05 Alteración cognitiva congé
Las áreas de trabajo, así como el tiempo de nita.
sesión que se dedica a cada una, se determinan
a trastornos psiquiátricos.
a partir del perfil cognitivo del paciente y del
tratamiento seleccionado.
En cada sesión se trabajan todas las áreas
del tratamiento. El nivel de dificultad de los senten y el nivel de alteración en cada uno de
ejercicios se va adaptando progresivamente los dominios (cuadro 1.4).
según las respuestas del usuario y sus capaci- Cada serie contiene tratamientos de diferen-
dades personales. tes niveles de dificultad: básico, intermedio y
avanzado. También se presentan tratamien-
tos con diferentes tiempos de sesión: 15, 30 y
Tratamientos disponibles 60 min.
FesKits dispone de varias series de tratamien-

tos específicos para diferentes tipos de perfiles
Plataforma iCF
cognitivos, desde personas mayores sanas que
quieren seguir un programa estimulador de A partir de la experiencia adquirida en temas
carácter preventivo hasta personas que sufren de gestión remota de pacientes con FesKits,
alguna patología con alteración cognitiva aso- en el año 2009 se empezó a desarrollar la
ciada y requieren un tratamiento terapéutico plataforma iCF, la plataforma interactiva de
especializado, según el diagnóstico que pre- la Corporación Fisiogestión. Esta permite ope-
Figura 1.3.
Estructura de tratamientos FesKits.
21
rar vía online en cualquier proceso de formación La trayectoria del aprendizaje se realiza en
o de intervención, con el objetivo de mejorar la cuatro fases de pocas sesiones para facilitar la
eficiencia del proceso, favoreciendo la implica- adherencia al programa: unas primeras sesio-
ción del usuario y promoviendo el concepto de nes de concienciación con datos básicos y co-
autocuidado y corresponsabilidad en la salud. nocimiento de la situación, seguidas de sesiones
Con este proyecto, la Corporación Fisioges- de asimilación, y una tercera fase de integración
tión pretende implantar un modelo de inter donde el paciente aprende a incorporar los co-
vención innovador, que incorpora las TIC como nocimientos a sus actividades del día a día. En
elemento de soporte, para facilitar estrategias una última fase, llamada «de consolidación», se
de atención integrada en personas con pérdi promueve la incorporación de hábitos saluda-
da de autonomía y en sus cuidadores, con el fin bles. La finalidad es convertir al paciente en un
de conseguir patrones de intervención más experto en el cuidado de su salud.
eficientes. En la tabla 1.6 se presenta una breve expli-
La plataforma iCF ofrece a sus usuarios un cación de cada sección.
conjunto de recursos para complementar los
tratamientos y aprender a cuidarse desde una
perspectiva biopsicosocial: «Sesiones dirigidas» y
«Sesiones libres», «Contenido esencial», «Biblio-
APP
teca personal», «Tutor virtual», «Cuídate», «Co- Dentro del marco del actual concepto de
munidad», «Agenda» y «Resultados» (fig. 1.4). mHealth que se citaba anteriormente, la Cor-
Accediendo a la plataforma, el paciente poración Fisiogestión, además de las platafor-
puede realizar dos tipos de sesiones: «Sesiones mas online descritas, está apostando por la
dirigidas», en las que el sistema le indicará paso creación de APP relacionadas con la salud que
a paso lo que debe hacer, y las «Sesiones libres», puedan ser útiles, entre otros usuarios, para
en las que podrá navegar libremente por los cuidadores que estén a cargo de pacientes con
contenidos que le han sido asignados en las ciertos niveles de dependencia y que precisen de
distintas secciones. Todos los contenidos es- su ayuda para realizar algunas transferencias.
tán diseñados y protocolizados por equipos de Entre estas APP, existe una orientada a la
profesionales expertos y adaptados pedagógi- movilización manual de enfermos, con el
camente a la metodología iCF. fin de prevenir lesiones musculoesqueléticas
Figura 1.4.
A. Menú principal de la plataforma iCF. B. Premio MIHealth 2012.
22
Tabla 1.6. Secciones de la plataforma iCF

Acceso al programa terapéutico diseñado específicamente para la patología que va a tratarse.
Un tratamiento iCF consiste en una serie de sesiones secuenciales y estructuradas. El
paciente debe seguir necesariamente el plan terapéutico establecido y solo puede avanzar
si completa las actividades definidas.
Las sesiones específicas correspondientes a cada bloque terapéutico han sido diseñadas por
«Sesiones dirigidas» un equipo multidisciplinario de expertos.
Los tratamientos de estimulación cognitiva incorporan la metodología de trabajo FesKits,
descrita en el siguiente apartado.
Para que el paciente pueda revisar, consultar y practicar, tantas veces como quiera, las
actividades más importantes de su tratamiento, se ha previsto que el «Contenido esencial»
de las «Sesiones dirigidas» esté disponible en esta sección durante todo el proceso.
Este almacenamiento se produce siguiendo una lógica de patrones de ejecución y búsqueda
para que sea fácil encontrarlos y utilizarlos.
«Contenido esencial»
El tutor virtual es un profesional del campo de la rehabilitación que hace el seguimiento
del caso.
Esta sección es el área de contacto entre el paciente y su tutor virtual.
Consiste en un buzón donde el tutor virtual depositará mensajes de advertencia,
recomendaciones, etc. y desde donde el paciente podrá consultar sus dudas.
«Tutor virtual»
La «Biblioteca» está diseñada para que el profesional que realiza las sesiones presenciales,
el tutor virtual o cualquier otro profesional implicado deposite en este apartado los
contenidos relacionados con la patología por la que se trata al paciente y que se consideran
de interés para él. Esto significa que cada paciente tiene una biblioteca personalizada que
puede consultar siempre que lo desee.
«Biblioteca»
Al margen de las «Sesiones dirigidas», el paciente dispone de otras secciones para consultar
contenidos relacionados con su enfermedad o con la salud en general: «Contenido
esencial», «Biblioteca» y «Cuídate».
«Cuídate» es un espacio de consulta libre de contenidos. Con el fin de fortalecer la idea de

integralidad en el autocuidado, creemos que es necesario que el paciente disponga de información
«Cuídate» genérica seleccionada, que lo ayude a incorporar hábitos saludables y a cuidarse mejor.
Los contenidos de esta sección son transversales; es decir, son de interés para todos los
pacientes, independientemente de la patología que se esté tratando. Se proponen temas
relacionados con los grandes pilares de la salud: nutrición, actividad física, descanso,
actividad mental, regulación de las emociones y relaciones sociales.
«Comunidad» es una funcionalidad que permite aprender el funcionamiento de las redes
sociales. El objetivo es que los pacientes puedan interactuar unos con otros a través de la
plataforma y llegar a construir verdaderas comunidades que añadan valor al grupo.
«Comunidad»
El paciente tiene una agenda única donde se enumeran todas las citas relacionadas con su
proceso de atención, tales como visitas, sesiones de aula, consultas, etc.
«Agenda»
Uno de los retos de la plataforma es que el paciente finalice los tratamientos y aplique los
conocimientos aprendidos a su vida cotidiana. Para promover la adherencia al tratamiento
se ha procurado diseñar un contenido atractivo y entretenido.
También se ha incorporado un sistema de incentivación paralelo basado en el logro de los
objetivos, a través del cual los pacientes obtienen puntos, recompensas, etc. En este espacio, el
paciente puede ver los resultados de su rendimiento y evaluar el nivel de logro de los objetivos.
«Resultados»
23
como consecuencia de la movilización y de

transferencias de pacientes en los ámbitos hos-
pitalario, sociosanitario y domiciliario. En esta
APP, el cuidador puede encontrar las manio-
bras más universales en la movilización de
pacientes (fig. 1.5).
Mensajes clave
▶ En la actualidad, la rehabilitación
domiciliaria es una modalidad asis
tencial incluida en la mayoría de las
carteras de servicios de los sistemas
públicos de salud.
▶ Su efectividad ha sido demostrada
ampliamente por distintos investigado
res, si bien es necesario seguir trabajan
do para ampliar el abanico de ensayos
clínicos en otros procesos patológicos
que refuercen las conclusiones actuales.
▶ Se ha demostrado que la rehabilita
ción domiciliaria es coste-efectiva en
relación con otras modalidades asis
tenciales, como puede ser la rehabili
tación hospitalaria, y esta característica
se incrementa cuando se disminuye el
tiempo de ingreso en el hospital. La
elaboración conjunta de protocolos es
una herramienta que garantiza el éxito
de las intervenciones.
Figura 1.5.
▶ La rehabilitación domiciliaria ha de APP orientada a la movilización de enfermos, disponible
tener su momento y su función dentro en iTunes Store (Apple): https://itunes.apple.com/es/app/
del continuum asistencial. movilizacion-de-enfermos/id797045036?mt=8. Google
▶ Es necesario que los proveedores de Play (Android): https://play.google.com/store/apps/
rehabilitación domiciliaria tengan un details?id=com.fisiogestion.movilizaciondeenfermos.
amplio conocimiento del sector y un alto
nivel de especialización con el fin de po
der responder a la variabilidad del tipo
de demanda existente. Lecturas recomendadas
▶ La coordinación del equipo de pro
fesionales es un elemento clave para la Andersen HE, Schultz-Larsen K, Kreiner S, Forchham-
consecución de los objetivos. mer BH, Eriksen K, Brown A. Can readmission
▶ Se ha demostrado que las TIC son after stroke be prevented? Results of a randomized
herramientas útiles y eficientes en el clinical study: A postdischarge follow-up service
sector salud; los servicios de rehabili for stroke survivors. Stroke 2000;31:1038-45.
tación domiciliaria no deben quedar Anderson C, Ni Mhurchu C, Brown P, Carter K.
al margen de su incorporación, tanto Stroke rehabilitation services to accelerate hos-
en los procesos clínico-administrativos pital discharge and provide home-base care, an
(historia clínica informatizada, coordi overview and cost analysis. Pharmacoeconomics
nación entre niveles asistenciales, etc.) 2002;20:537-52.
como en los terapéuticos. Beech R, Rudd AG, Tilling K, Wolfe Ch. Economic
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24
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tient versus home based rehabilitation following
25
Criterios de gestión Capítulo 2
de calidad
en un servicio
de rehabilitación
domiciliaria
F. Montagut y C. Núñez
La búsqueda de la calidad constituye la dimensión ética de la

vida profesional. Con ella todo esfuerzo de la profesión triunfará;
sin ella fracasará.
Avedis Donabedian
Introducción comunidades autónomas se planteen la necesi-

dad de actualizar y revisar sus modelos sanita-
El escenario actual en el que las organizaciones rios, de tal manera que el protagonismo de las
se desenvuelven se ha visto alterado profunda- personas, de la comunidad y de los profesionales
mente en la última década del siglo xx y prin- sean elementos básicos en la reordenación de
cipios del siglo xxi. La tecnología avanza a una los servicios ofertados. Estos servicios han
velocidad imprevisible, la evolución legislativa de estar basados en la calidad, la equidad, la efi-
promueve la libre competencia, y el mercado y la ciencia, la transversalidad, la participación, la
sociedad se globalizan en todos sus aspectos. Si transparencia y la subsidiariedad/sustituibilidad
bien es cierto que nuestro sistema de salud está que, entre otros principios básicos, configuran el
más planificado, las tendencias de libre mercado marco general de los modelos sanitarios en las
y de competencia cada vez se están implemen- diferentes comunidades de España.
tando con más fuerza en el sector sanitario. Dentro de este proceso de cambio cons-
Por todo ello surge la necesidad de disponer tante, la rehabilitación física de enfermos es
de estructuras organizativas que garanticen a un claro ejemplo de esta transformación y
las instituciones compradoras, sean públicas especialización; ello queda demostrado por
o privadas, que sus proveedores dispongan de la aparición de la rehabilitación domiciliaria,
sistemas de gestión con la capacidad de res- que, conjuntamente con otras ofertas mono-
puesta suficiente ante un entorno tan cam- gráficas de rehabilitación, debe dar una res-
biante como el actual. puesta útil, innovadora, eficiente y equitativa
Esta constante transformación de nuestro ante el gran incremento de demanda de los
modelo de sociedad, donde los sistemas de ciudadanos como consecuencia del aumento
salud no quedan al margen, obliga a que las de la esperanza de vida, de la pervivencia de
26
Capítulo 2. Criterios de gestión de calidad en un servicio de rehabilitación domiciliaria
pacientes con minusvalías congénitas, de los Principios básicos de la rehabilitación
CUADRO 2.1
accidentes de trabajo y de tráfico, del número domiciliaria
de pacientes con enfermedades crónicas y de ▶ Los pacientes no son autónomos.
la supervivencia de pacientes oncológicos, o ▶ Tiene su momento y su función.
de la disminución de las estancias hospitala- ▶ La visita médica es en el domicilio
rias, que, entre otros factores, como la crisis del paciente.
que está viviendo nuestra sociedad, obliga ▶ La edad no es un factor de exclusión.
▶ La educación sanitaria.
a que los programas de rehabilitación respon- ▶ Es un recurso de alta calidad.
dan a la auténtica necesidad de los ciudadanos
con modelos de gestión que estén orientados
a la excelencia. recursos necesarios a su persona y él es lo más
Por tanto, para avanzar en la «compra» de importante, como por parte del profesional
una rehabilitación domiciliaria excelente, es sanitario, al que se le reduce, supuestamente,
necesario, además de definir unos estándares su grado de intervención profesional, todo ello
de calidad, que avancemos también hacia la sin entrar en las muchas variables que puede
instauración de procesos asistenciales que abarcar este vocablo.
garanticen la satisfacción de los enfermos y Lo que sí está claro es que el low cost es una
midan la valoración de resultados de los ob- respuesta a la crisis. Cuando hay poco dinero,
jetivos planteados según la patología atendida hay que gestionarlo de modo eficiente. Esto
y el grado de incapacidad funcional de cada supone recortar los gastos derivados de todo
paciente, a un coste que la sociedad y el país aquello que se pueda considerar superfluo o,
se lo pueda permitir. al menos, innecesario.
En la rehabilitación domiciliaria, la clave En EE. UU., el Dartmouth Atlas of Health
de la relación coste-efectividad radica en la Care1 ha demostrado que un mayor coste en
selección de un objetivo racional. Por tanto, sanidad no se asocia a mejores resultados
debemos entender que la calidad y la racio- en salud. Tampoco lo hace una mayor inversión
nalización del coste son dos parámetros que en tecnologías. Un «documental»2 muestra
han de estar alineados en el plan estratégico cómo en diversos lugares de EE. UU. se es-
de cualquier organización. tán logrando niveles de atención sanitaria de
calidad a un coste menor.
Otro concepto que puede estar confrontado
La rehabilitación domiciliaria: erróneamente con el momento que estamos
la calidad y el low cost viviendo, es decir de escasez de recursos
económicos, es el de calidad, ya que cuando
Calidad es gestión. Gestión es calidad. describimos los principios básicos de la
Anónimo rehabilitación domiciliaria (cuadro 2.1), deci-
mos «Es un recurso de alta calidad», término
El concepto de low cost en el ámbito sani- que en un momento como el actual puede
tario siempre me ha resultado inespecífico e dar pie también a interpretaciones como
incluso peyorativo, si no somos capaces de de- excelente, lujoso o brillante y, por tanto, al
finir previamente y con claridad qué es un low igual que con low cost, es importante que
cost en el ámbito asistencial, ya que solemos definamos previamente qué entendemos por
vincular este concepto con varias situaciones,
todas ellas de carácter mayoritariamente ne-
1 http://www.dartmouthatlas.org/
gativo, tanto por parte del propio paciente, el 2 http://www.pbs.org/programs/us-health-care-good-
cual puede interpretar que no se le dedican los news/
27
ello, ya que trabajar correctamente, según Por tanto, decimos que la rehabilitación
los procedimientos previamente definidos domiciliaria es un recurso de calidad y eco-
de forma eficiente y al menor coste posible, nómico, en comparación con la rehabilitación
sin perder de referencia la ética profesional ambulatoria clásica u hospitalaria, porque es-
en la toma de nuestras decisiones, es hacerlo tamos plenamente convencidos de que se trata
con calidad, sin que esta palabra tenga que de un recurso que responde en mayor o menor
estar contrapuesta a low cost, sino todo lo grado a las necesidades y expectativas de los
contrario. diferentes grupos de interés de una organiza-
En definitiva, cuando hay poco dinero, bien ción, como son:
sea por la crisis o por el grado de desarrollo • Sus pacientes/clientes, los cuales ven en este
de un país, se hace más patente la necesidad de servicio una prestación altamente satisfacto-
hacer un uso responsable de los recursos con ria, como evidenciamos en los resultados de
una clara voluntad de prescindir de lo super- las encuestas de casi 12.000 pacientes dados
fluo y de esforzarse por utilizar solo lo que es de alta en el año 2013 (fig. 2.1). Estos datos se
verdaderamente necesario, sin que ello merme obtuvieron en diferentes territorios donde la
necesariamente y hasta cierto punto la calidad Corporación Fisiogestión tiene implantada
de nuestros servicios. la actividad domiciliaria.
Sin embargo, la relación entre calidad y cos- • Sus prescriptores, es decir, la comunidad
tes no es algo novedoso. Fruto de la crisis, la científica, los médicos, que vienen utilizando
propia definición de «atención primaria», que este recurso desde hace más de 25 años de
se estableció dentro del marco de la conferen- forma normalizada y progresiva territorial-
cia internacional que se realizó en Alma-Ata mente dentro del mapa autonómico de Es-
en 1978, ya indicaba esta necesidad de com- paña. Son varios miles de pacientes los que se
plementariedad: benefician anualmente de este servicio, que
difícilmente se habría consolidado si se tra-
«La sanidad primaria es básicamente la tara de un recurso basado solo en el concepto
atención de la salud, basada en métodos de low cost, es decir «menos bueno, pero más
prácticos, científicamente correctos y
barato». Todo lo contrario: sus resultados
socialmente aceptables con tecnologías
al alcance de los individuos y de sus
son eficientes y es una alternativa más dentro
familias en la comunidad para su de la cartera de servicios sanitarios.
total participación y a un coste que la • Los profesionales de la rehabilitación que
comunidad y el país se puedan permitir trabajan en este entorno domiciliario, es
en todas las etapas de su desarrollo en decir, los médicos rehabilitadores, fisiotera-
el espíritu de su autonomía y peutas, terapeutas ocupacionales y/o logope-
autodeterminación.» das, los cuales valoran que su intervención
vaya más allá de la reeducación funcional
En este mismo sentido, Philip B. Crosby, ha- y del control de síntomas; al trabajar en el
ce unas décadas, establecía una relación entre entorno natural del paciente, les es posible
calidad y crisis económica, haciendo alusión intervenir sobre la familia, las barreras
a que: arquitectónicas y las actividades de la vida
diaria (AVD) e incidir de forma especial en
«Un período recesivo no es
necesariamente malo para la calidad. el confort del paciente y en la seguridad del
En épocas difíciles se intenta reducir cuidador principal.
costes y, para ello, es importante eliminar • Las entidades compradoras, que les permite,
defectos, prestando mayor atención al por un lado, ampliar su cartera servicios con
cliente.» una alternativa coste-efectiva altamente
28
Figura 2.1.
Resultados de encuestas de satisfacción.
satisfactoria y, por otro, optimizar la oferta de la salud que con los programas hospitalarios
en función del grado de dependencia del convencionales.
paciente. Y así autores como Sheppard (2008) y Mit-

• Y, finalmente, la sociedad, al incorporar un chel (2005) no hallan diferencias significativas
recurso de menor riesgo y de menor coste en los resultados obtenidos entre la rehabilita-
que otras alternativas. ción hospitalaria y la domiciliaria.
Sin embargo, además de estas constataciones Por otro lado, Young y Foster (1992), en
evidentes, diferentes publicaciones aparecidas un estudio comparativo de la relación coste-
en estas dos últimas décadas hacen referencia a efectividad de la fisioterapia hospitalaria y de
que esta alternativa contribuye a reducir la es- la domiciliaria, publicado en el Journal of Co-
tancia hospitalaria y a hacer frente a una mejor llege of Physicians of London, concluyen que
gestión de la lista de espera. En este sentido el coste del hospital de día era un 61% mayor
son varios los estudios que así lo acreditan: que el de la rehabilitación domiciliaría, cuyos
uno de ellos, el de Munin (1995), aboga por la resultados clínicos muestran una pequeña
rehabilitación domiciliaria estructurada. ventaja a favor del tratamiento en el domicilio
En esta misma dirección, Mayo (2000), en del paciente.
un estudio realizado con pacientes afectados A lo largo de este libro ya quedan reflejadas
de una hemiplejía, pone en evidencia que la la eficacia y la eficiencia de la rehabilitación
rehabilitación realizada en el domicilio del domiciliaria, así como que esta es una alter-
paciente incrementa el grado de satisfacción de nativa de alta calidad, la cual no puede estar
este y contribuye a una mejor reinserción en su desvinculada de la idea de coste. Por ello,
comunidad, junto con una mayor percepción queremos concluir evidenciando y midiendo
29
Figura 2.2.
Análisis comparativo de costes: rehabilitación ambulatoria y hospitalaria frente a rehabilitación domiciliaria.
ACV, accidente cerebrovascular.
de forma cuantitativa los costes comparativos estructurada el tener un familiar ingresado

entre las tres alternativas de la rehabilitación, para realizar rehabilitación o lo que representa
como son: también el riesgo de un traslado y tiempo de
• Estar ingresado en un centro de apoyo o espera desde la salida de su domicilio hasta que
sociosanitario. regresa al mismo.
• Ser tratado en un centro de rehabilitación Por tanto, una vez evidenciado que los con-
ambulatoria utilizando como desplazamien- ceptos de calidad y low cost no son necesa-
to la ambulancia colectiva. riamente parámetros contrapuestos, vamos a
• Ser tratado en su domicilio. detallar cómo diseñamos un plan estratégico
Para ello, tomamos como referencia los de calidad y cómo sistematizamos la gestión
costes de rehabilitación de un paciente hemi- operativa en un servicio de rehabilitación do-
pléjico (fig. 2.2) del Servicio Madrileño de miciliaria basada en una experiencia de más
Salud (SERMAS), siendo la fuente de datos el de 25 años y con más de 300.000 pacientes
boletín 215 del Boletín Oficial de la Comunidad tratados en su domicilio.
de Madrid (BOCAM) y el denominado «A. M.
Rehabilitación Domiciliaria 2013».
Diseño del plan estratégico
Podemos, pues, concluir que con resultados
funcionales similares la rehabilitación en un Alguien dijo en cierta ocasión que la calidad,
centro de apoyo o en un centro de rehabili- como la belleza o la bondad, es un concepto
tación de atención primaria resultan nueve primario; es decir, no puede definirse a partir
y cuatro veces más caras, respectivamente, de otros.
que la rehabilitación domiciliaria, sin incidir Conscientes de esta realidad y de que la
en aspectos indirectos como los riesgos e in- calidad de un servicio debe diseñarse en
convenientes que representa para una familia función de las propias características internas
30
Figura 2.3.
Diseño del plan estratégico global.
y externas de cada organización, el objetivo cada caso; estos y otros elementos determinan
de este capítulo no es otro que proporcionar que esta modalidad asistencial tenga no solo
al lector criterios y reflexiones de gestión de un enfoque terapéutico multifactorial sino
calidad de un servicio de rehabilitación domi- también unos criterios de gestión específicos.

ciliaria, que están basados en una experiencia Por tanto, el diseño del plan estratégico de
real, iniciada en 1987 y con más de 300.000 cada organización debe ser un «traje a medi-
enfermos tratados en diferentes comunidades da» y estar orientado a dar una respuesta ex-
autónomas. Estas reflexiones están orientadas celente a todos los grupos de interés mediante
y pueden ser aplicadas a cualquier servicio de un conjunto de acciones planificadas, cuyo
rehabilitación domiciliaria con independencia enfoque y desarrollo iremos describiendo en
de su titularidad. apartados sucesivos (fig. 2.3).
Los criterios de calidad en un servicio de
rehabilitación domiciliaria comportan unas Hacia la sistematización
variables y/o características intrínsecamente
de la gestión operativa
diferenciadas de las de una rehabilitación
clásica en un hospital o ambulatorio, ya que, Cualquier sistema sanitario que quiera estar
además de la propia discapacidad funcional del orientado al crecimiento y a la mejora de su
paciente, inciden otras variables que desem- competencia debe implantar en su estrategia
peñan un papel determinante en la gestión de modelos de gestión que estén basados en los
un tratamiento domiciliario, como el cuidador principios de la calidad total, dado que sus
principal y su familia, el entorno del paciente, conceptos permiten visualizar todo el sistema
su accesibilidad, las barreras arquitectónicas organizativo y enfocar sus objetivos a dar res-
y la propia descentralización de la gestión de puesta a todos los grupos de interés de una
31
organización, como son pacientes/clientes,

trabajadores, proveedores, accionistas o Ad-
Requisitos para implantar
ministración pública y la misma sociedad, un plan de calidad
mediante la obtención de un equilibrio eco- La calidad y la excelencia las hacen las
nómico y social. personas.
El enfoque de este equilibrio debe contribuir Andrés Senlle
especialmente a satisfacer las necesidades y ex-
pectativas de los pacientes/clientes y, por otro La implantación de un programa de calidad
lado, las de los profesionales en su conjunto, requiere una estrategia estructurada. Si bien
ya que en su compromiso, responsabilidad y es cierto que en muchas ocasiones los prime-
protagonismo es donde suele radicar la fuerza ros pasos para implantar acciones de mejora
de creatividad de las organizaciones, que es, de suelen centrarse en medir u obtener ciertos
hecho, la base de su competitividad. resultados cuantitativos y/o cualitativos, como
No obstante, para que este compromiso absentismo, media de sesiones, ratios de acti-
exista, es fundamental definir previamente vidad o grado de satisfacción de los pacientes y
un marco de referencia cuya política y filosofía familiares, entre otros, de no existir un soporte
institucional dé sentido a la organización y institucional y un compromiso directivo, estas
permita que las personas se identifiquen con iniciativas suelen morir o evolucionar muy
esos valores. Al contrario, su indefinición suele lentamente, lo que a medio plazo genera la pér-
ser la causa de muchas confrontaciones que dida de sinergia motivacional de las personas
empobrecen y debilitan la organización en implicadas.
todas sus áreas. Para que realmente seamos capaces de movi-
Decía el general de división Alonso Ba- lizar todas las estructuras de lo que configura
guer, estratega del Estado Mayor, al describir un servicio de rehabilitación domiciliaria son
con gran claridad los conceptos clásicos de necesarios varios requisitos:
la estrategia militar: «En primer lugar está la • Implicación de la alta dirección del equipo. Si
ética y la política, luego viene la estrategia, no existe este compromiso, la calidad queda
después la táctica y la logística y, finalmente, como un hecho anecdótico y aislado, sin que
el combate». Muchas de las organizaciones nunca llegue a formar parte de la estrate-
centran sus modelos y estrategias de gestión gia corporativa o institucional. El equipo
desde la perspectiva estrictamente operativa directivo debe visualizar la calidad como
(combate) e invierten pocos recursos en una una necesidad vital; de no ser así, nunca se
planificación que permita obtener una visión avanzará.
más sistemática de su organización. Estamos • Disponer de personas motivadas e implicadas
convencidos de que la obtención de resultados en el proyecto de mejora. Sin embargo, es
de calidad es la consecuencia de una planifica- relevante destacar que los mandos inter-
ción donde queden claras la política, que debe medios desempeñan un papel estratégico
ser adecuada a la misión y los objetivos del ser- muy significativo, ya que el individualismo
vicio; la estrategia, que ha de tener como norte del medio y las distancias precisan de ese
responder a los grupos de interés; la táctica, hilo conductor entre las líneas ejecutiva y
que nos permitirá disponer de los recursos y asistencial, tanto en la comunicación des-
procedimientos adecuados y, finalmente, la cendente como en la ascendente.
logística, que nos permitirá identificar y medir • Ejecutar un plan de formación e información
los resultados. Esta estructura y guía de trabajo para los implicados. Dicho plan les debe per-
permitirá que todos los esfuerzos se orienten mitir no solo adquirir conocimientos técni-
hacia un mismo objetivo. cos relacionados con la dependencia como
32
concepto general, sino también romper con obstáculo en el diseño y la orientación del plan
el individualismo en el que frecuentemente estratégico.
incide un servicio domiciliario. La política de calidad debe servir, al igual
• Concretar un plan estratégico. Este debe de- que la filosofía, para dar sentido a la organiza-
finir no solo nuestra política de calidad sino ción. No es solo una declaración de intenciones
también el modo en que la aplicaremos. En de su máximo responsable, sino que, además,
los siguientes apartados exponemos cómo debe marcar una dirección o área de interven-
llevar a cabo dicho plan estratégico. ción: «La política de calidad abarca el conjunto
de directrices y objetivos generales relativos
a la calidad expresados formalmente por la
dirección; son, pues, los principios generales
La ética y la política que guían la actuación de una organización.
Forma parte de la política general de la orga-
En la forma de dirigir lo intangible puede nización aprobada por los órganos directivos
estar la clave para una vida empresarial y está constituida por el conjunto de proyectos
saludable y próspera. referidos a la calidad».
Lair Ribeiro En un ámbito como el de la rehabilitación
domiciliaria, la difusión de estos conceptos
En cierta ocasión preguntamos a unos es- suele ser mucho más difícil por sus caracterís-
tudiantes de Fisioterapia cuál era su misión ticas intrínsecas y, por tanto, para evitar el
como futuros profesionales y pudimos ob- autismo corporativo y la despersonalización
servar que un número determinado de ellos del equipo, debemos hacer llegar a todos los
la visualizaban desde una perspectiva ins- ámbitos territoriales de intervención asis-
trumental; es decir, daban respuestas del tipo tencial nuestros valores y objetivos, a fin de
«recuperar el arco articular», «aplicar técnicas que estén presentes en la toma de decisiones,
manuales» e incluso incluían, dentro de su en el diseño de los protocolos, en el contacto
concepto de misión, la aplicación de electro- entre profesionales y pacientes, y en el deba-

terapia; todavía resultaba más sorprendente te directivo, ya que es muy probable que la
obtener respuestas de este tipo de profesio- operatividad del día a día, por un lado, y
nales aparentemente consolidados, que en su la distancia y el individualismo, por otro,
cometido de misión se olvidaban de conceptos hagan que el servicio termine siendo una
tan fundamentales como la calidad de vida, mera agencia de distribución de tratamien-
el bienestar, la autonomía, la activación, el tos en la que cada profesional determine, en
hecho de permitir recuperar el placer del mo- función de sus propios criterios y valores,
vimiento, la educación sanitaria, etc. Esto no unos objetivos que no se correspondan con
quiere decir que se tratara de malos alumnos las posibilidades de su organización ni con lo
o profesionales, sino que su formación y visión que espera el paciente.
no les permitían diferenciar sus instrumentos Para la confección de una política de calidad
de sus objetivos, lo cual siempre constituye hay que respetar en sus contenidos unos requi-
un obstáculo. sitos universales (cuadro 2.2) recomendados
En este sentido, existe un cierto paralelismo en por la norma ISO 9001-2008.
el ámbito de la gestión. Aspectos como misión, Respetando estos principios, cada ins-
política de calidad o valores corporativos, entre titución deberá redactar su propia política de
otros, suelen ser conceptos secundarios y de calidad y la alta dirección deberá asegurarse
escaso reconocimiento para algunos directivos de que los contenidos se difundan en toda la
o profesionales, lo que representa también un organización.
33
el cual las expectativas del cuidador y de la

CUADRO 2.2
Requisitos universales para propia familia también intervienen de forma
la confección de una política
directa.
de calidad
Sin embargo, la flexibilidad, que es uno de
▶ Debe ser adecuada al propósito de la los valores más importantes para conseguir
organización. la satisfacción del paciente, no es un estado
▶ Ha de estar orientada a la satisfacción
del cliente y a la mejora continua.
natural que posee una organización o un pro-
▶ Debe proporcionar un marco de re- fesional, sino la consecuencia de una estrategia
ferencia para establecer y revisar los formativa, ya que, por muy buena que sea la
objetivos de la calidad. actitud inicial y a menos que el entusiasmo,
▶ Ha de ser comunicada y entendida la motivación y el pensamiento positivo va-
dentro de la organización. yan acompañados de preparación específica,
▶ Debe ser revisada periódicamente
para su continua adecuación.
difícilmente resolveremos la diversidad de
situaciones en que nos podemos encontrar
diariamente en los domicilios de los pacientes;
Tres valores culturales de ahí la importancia de disponer de profe-
sionales preparados, más que para cumplir
Nadie a quien no se le haya suministrado órdenes, para conseguir objetivos que tengan
información puede asumir el más como referente la satisfacción del paciente y de
mínimo nivel de responsabilidad, pero su familia. Esto se puede conseguir mejor en
nadie a quien se le haya suministrado una organización que tenga incorporado como
información puede evitar asumirla. valor la flexibilidad en la toma de decisiones de
Jan Carlson sus profesionales.
La cultura de una organización es la suma de

valores corporativos que, a través de sus per- Autocontrol
sonas, sus creencias, sus hábitos, sus rituales y Una de las características que diferencian una
su infraestructura, la determinan y, por tanto, empresa de producción, sea del sector que sea,
en una declaración de principios como es la de una de servicios de rehabilitación domici-
política de calidad deberían estar reflejados es- liaria, como en este caso, es que en esta última
tos valores. Si bien la lista de los mismos podría la producción y el consumo se ejecutan al mis-
ser larga, queremos destacar tres de ellos, que, mo tiempo y, además, a mucha distancia entre
sin lugar a dudas, consideramos importantes paciente y paciente. Esto implica que basar la
para cualquier organización, más aún en un garantía de calidad de un servicio domiciliario
servicio de rehabilitación domiciliaria por sus en el control de calidad estrictamente sería
intrínsecas características; estos valores son los insuficiente y costoso desde un punto de vista
tres que se indican a continuación. económico, además de ser un error estratégico
e implicar una falta de crecimiento hacia la
madurez corporativa. Creemos que un valor
Flexibilidad
corporativo importante es aquel que se basa
Uno de los principios de la gestión de calidad en la responsabilidad y el autocontrol de sus
es reconocer que cada persona es diferente de profesionales.
las demás. Esta realidad hace imposible nor- El autocontrol es un claro indicador de una
malizar todas las operaciones que se realizan cultura organizativa madura que se consigue
constantemente en una jornada de trabajo mediante una formación que debe responder
y menos aún en el ámbito domiciliario, en a los objetivos estratégicos de la organización.
34
Por tanto, estos objetivos deben ser descritos Por tanto, en la puesta en funcionamiento de
y enseñados. cualquier iniciativa de mejora, el equipo debe
Las razones por las que es mejor apostar por saber que los errores se comparten; en ningún
una cultura basada más en el autocontrol que caso se deberá poner a nadie «a los pies de los
en el control per se responden a tres criterios caballos», pero sí habrán de ser evaluados sin
elementales: complejos todos aquellos procesos y situacio-
1. Es mucho más motivador para el profesio- nes que puedan ser mejorados.
nal que se controle él mismo, ya que nadie
mejor que él para corregir sus propios errores.
2. En el fondo a todos nos molesta que terceras
personas nos controlen. Concepto de calidad en un
3. Resulta más económico. El control de calidad servicio de rehabilitación
tiene un coste muy elevado en un servicio domiciliaria
domiciliario, ya que requiere la presencia
observacional de sus coordinadores, lo que Una vez introducidos estos y otros valores en
siempre supone tiempo y desplazamientos. nuestra organización y conseguido un consen-
Estamos a favor de la existencia de un con- so suficiente, podremos hacernos la siguiente
trol de calidad para obtener indicadores que pregunta: ¿qué entendemos por calidad? Este
permitan una comparación con los valores es un concepto complejo y no todo el mundo
estándar, pero el sistema debe estimular y piensa igual en el sector sanitario y, más espe-
promover el autocontrol. Esto anticipa la cialmente, en el subsector de la rehabilitación.
toma de decisiones y simplifica muchas re- Por tanto, no debemos buscar una respuesta
clamaciones, ya que la solución al posible dogmática y sí establecer una amplia plata-
problema se resuelve desde la misma línea forma de consenso, de tal forma que seamos
asistencial y la rapidez es siempre un factor capaces de incorporar el concepto de calidad
de calidad desde la perspectiva del paciente. al máximo número de profesionales posible.
Los atributos más relevantes que configuran

el concepto de calidad en un servicio de reha-
Cultura del error
bilitación domiciliaria son:
Si aceptamos que valores como la flexibilidad • La calidad no es un valor absoluto. Así po-
y el autocontrol son muy importantes en un dremos establecer una frontera de lo que está
servicio de rehabilitación domiciliaria, debe- bien o mal. La calidad es un valor «continuo»
mos contemplar un tercer valor que los jus- dentro de unos determinados parámetros,
tifica y les da fuerza y sentido: aceptar que cuyos límites estarán entre lo que se pide y
nos podemos equivocar y que la organización lo que se puede dar; de ahí la importancia de
debe apoyar a sus profesionales incluso ante definir la estrategia.
el error, ya que este es siempre la antesala de • La calidad desvinculada de la idea del cos-
la mejora. te no tiene ningún sentido. El concepto de
Una organización que no incorpore y acepte calidad siempre debe tener el coste como
en su cultura organizativa que sus profesio- referencia. La rehabilitación domiciliaria
nales se pueden equivocar difícilmente podrá está estructurada para dar respuesta a un
poner en marcha mecanismos intelectuales y segmento de población cuya característica
dialécticos de mejora en su equipo. Evidente- común es la dependencia o la pérdida de
mente, este error deberá estar dentro de unos su autonomía. La rehabilitación domicilia-
estándares previamente aceptados y conocidos ria tiene su momento y su función dentro
por todos. del proceso global de recuperación de un
35
paciente y es fundamental ajustar el recur- responsabilidad específica de aplicar correc-

so domiciliario a las personas que cumplen tamente una o varias técnicas de fisioterapia,
con los requisitos de inclusión. El recurso terapia ocupacional o logopedia. En todos
debe ajustarse a la necesidad del paciente; de los casos no solo tenemos la responsabilidad
lo contrario no estaremos hablando de un de tratar, sino que, además, hay que prevenir,
tratamiento de calidad, como no lo es utili- educar y adaptar, y dentro de este concepto
zar un quirófano para suturar una pequeña de integralidad está incluida la seguridad
herida incisa o una unidad de vigilancia del cuidador.
intensiva para ingresar a una persona so- • La calidad integral en un servicio de rehabi-
metida a una intervención de rodilla sin litación domiciliaria debe entenderse como
complicaciones. la suma de la calidad intrínseca, es decir,
• La calidad no es lo opuesto a cantidad. la calidad terapéutica global, y la calidad
Habitualmente más cantidad implica una aparente, es decir, nuestra capacidad de res-
mayor calidad, pero hasta un cierto límite ponder a las expectativas del paciente y de
y hasta llegar a él solemos tener un amplio sus familiares con la información correcta,
margen de maniobra. El hecho de que un la puntualidad asistencial, la rapidez en el
profesional realice poca actividad asistencial inicio del tratamiento y el continuum asis-
no garantiza su eficacia ni que lo haga mejor; tencial, entre otros factores.
en muchas ocasiones, bajos niveles de activi- • La calidad está sujeta a la regla de las cinco
dad no propician mayores niveles de calidad «M». En nuestro sector sanitario, la calidad
debido a la falta de casuística y a la carencia la dan: las personas (men), las máquinas
de sinergia motivacional. (machines), los protocolos (methods), los
• La calidad está vinculada con los medios, materiales (materials) y la dirección (mana-
pero no depende de ellos. Si vinculamos la ca- gement).
lidad con los medios, entraremos en una es- • La calidad es una obligación ineludible de la
piral sin fin y lo único que dará calidad será línea ejecutiva; es decir, gestión es calidad,
la relación medios-personas. La rehabilita- y calidad es gestión. Esta línea ejecutiva es
ción domiciliaria es un claro ejemplo, ya que la que debe difundir la política, impulsar
un tratamiento excelente se fundamenta, en los proyectos y facilitar los recursos para
gran medida, en un programa de educación obtener la mejora del servicio.
sanitaria, prevención y reeducación de las • La calidad no es únicamente responsabili-
discapacidades donde la intervención de los dad de los agentes sanitarios; la calidad es
medios es, en muchos casos, tangencial. cuestión de toda la organización, del primer
• La calidad es un problema de aptitud y, sobre miembro del personal al último.
todo, de actitud de quienes deben propor-
cionarla. Los profesionales domiciliarios
Estrategia
deben disponer de una actitud orientada
a un claro espíritu de servicio, ya que las Tradicionalmente se ha podido considerar
propias connotaciones del ámbito generan que los enfoques estratégicos de una orga-
el aislamiento del paciente y de su familia; nización se basan en parámetros asociados
una correcta intervención terapéutica, por a la calidad técnica, a la calidad de servicio, a
sí sola, no garantiza el éxito si la misma no su imagen corporativa y a su eficiencia, al
se acompaña de una actitud profesional con ser estos algunos de los parámetros más
vocación de asesorar e informar. relevantes.
• La calidad terapéutica global en un servicio de El esquema que se presenta en la figura 2.4
rehabilitación domiciliaria va más lejos de la sirve de ejemplo para visualizar los elementos
36
servicio, pero siempre desde la perspectiva del

propio paciente; no valen interpretaciones pa-
ralelas de los profesionales. Cuando un paciente
no está satisfecho es porque, en mayor o menor
medida, no hemos cumplido sus expectativas.
Debemos aceptar también que suele existir
un segmento de pacientes cuyas expectativas
no están al alcance de la oferta de la organiza-
Figura 2.4. ción como consecuencia de una limitación del
Estructura del plan estratégico de calidad. propio contrato que pueda existir en la compra
del servicio y que el usuario desconoce. Este
puede ser, por ejemplo, el caso de un paciente
que configuran la estructura de un plan es- con una patología en fase de secuela que, al
tratégico de calidad. finalizar el servicio, una vez formado su cui-
dador e impartidas las normas de educación,
Calidad de servicio manifieste no haber quedado satisfecho porque
Nos referimos al componente interpersonal sus expectativas eran recibir un tratamiento
del proceso asistencial. En este caso, sus jueces domiciliario de forma indefinida.
serán el paciente/cliente y su familia. Siempre Por tanto, partimos de que las expectativas
que hablamos de «calidad de servicio», hemos siempre son subjetivas, lo que hace difícil es-
de aceptar la subjetividad del término, ya que tablecer una metodología a este respecto. No
el mismo se plantea desde la percepción del obstante, sí sabemos que el éxito o el fracaso
propio paciente y, por tanto, es difícil gene- dependerán de nuestra capacidad organizativa
ralizar. De aquí la importancia de incorporar para gestionar de la mejor manera las siguien-
como valor corporativo el hecho de que los tes tres expectativas.
profesionales tengan flexibilidad en la toma de
ciertas decisiones, dentro de unos parámetros Momentos de la verdad

preestablecidos, para resolver las incidencias Cuando los momentos de la verdad no
que puedan surgir, siempre en beneficio del son dirigidos, la calidad de los servicios
propio paciente. regresa a la mediocridad.
La tecnología cada vez tiene una mayor im- Kart Albrecht
portancia en todos los procesos asistenciales,
y el ámbito domiciliario no es una excepción. Un momento de la verdad constituye cual-
Sin embargo, en la rehabilitación domiciliaria quier evento en el que una persona entra en
gran parte del éxito de la satisfacción del pa- contacto con cualquier aspecto de la organi-
ciente se fundamenta en los contactos interper- zación y da como resultado que esa persona se
sonales de este y su familia con el profesional. crea una impresión sobre la calidad del servicio.
En nuestro plan de calidad debemos intentar Un momento de la verdad puede ser un
establecer indicadores que nos informen de anuncio publicitario, un manual de educación
cómo evoluciona dicha relación. sanitaria o una carta de presentación que lee
Cuando definíamos algunos de los atributos un paciente, pero tal vez el momento de la
de la calidad en el ámbito sanitario decíamos verdad en que nos gustaría poner un especial
que la calidad integral es la suma de la cali- énfasis es la relación entre el paciente y el pro-
dad técnica y la calidad aparente, es decir, las fesional que presta el servicio.
necesidades y expectativas del paciente; es en Es importante que el mayor número posible
estas expectativas donde radica la calidad de de momentos de la verdad se desarrolle bien
37
desde el primer instante. La percepción que el El proceso asistencial de un servicio de reha-

paciente tenga de la organización dependerá de bilitación domiciliaria ha de tener como fina-
cómo esta gestione los momentos de la verdad. lidad lograr que la mayor cantidad posible de
Los pacientes viven estos momentos de la momentos de la verdad sea un éxito a los ojos
verdad como algo extremadamente personal: del paciente y con el baremo de este (no con
«Se trata de mi persona y no de una máquina, el nuestro). Ello implica construir un proceso
y yo quiero ser tratado correctamente». asistencial en el que:
En el ámbito de la rehabilitación domici- • Se tengan identificados cuáles son y se dis-
liaria solemos encontrarnos con pacientes ponga de sus indicadores para poder detec-
con discapacidades irreversibles, pero que, tarlos y corregirlos con rapidez.
en cualquier caso, son seres humanos únicos, • Se identifiquen las expectativas de lo que se
que se enfrentan a dificultades y que esperan espera del servicio.
ser ayudados, apoyados y curados, o, si esto • Se adopte una actitud de prevención con el
no es posible, tanto ellos como sus familiares fin de saber actuar en momentos específi-
desean que se asegure al máximo su dignidad cos, como, por ejemplo, ante la caída de un
y su bienestar, así como recibir la información enfermo o ante una previsible resistencia
y la educación sanitaria adecuadas. Saber ges- al alta, un cambio de frecuencia de días de
tionar estos momentos de la verdad supone tratamiento, un cambio de horario, etc.
una gran dificultad y no es técnicamente co-
rrecto dejarlos en manos del talento individual Control de la situación
de cada profesional sin una previa formación, No solo se espera, sino que además no se
ya que su repercusión tiene un gran valor es- sabe lo que se va a esperar.
tratégico en la satisfacción del paciente y de su John E. G. Bateson
familia. En el cuadro 2.3 se exponen algunos
ejemplos. Desde nuestro punto de vista, esta es una
expectativa muy importante, ya que hemos
de situarnos en la realidad de un paciente que
precisa un tratamiento de rehabilitación domi-
ciliaria, y esta realidad suele estar acompañada
CUADRO 2.3
Momentos de la verdad
de las siguientes situaciones:
▶ Llamada telefónica: suele ser el • Dependencia en sus AVD.
primer momento de contacto con la • Sensación de aislamiento y soledad.
organización.
▶ Forma de presentarse en el domicilio.
• Desconocimiento de su propia enfermedad
▶ Indumentaria de los profesionales: no y expectativas futuras.
ha de ser excesivamente formal pero sí • Familias sin conocimientos suficientes para
presentable. gestionar el día a día (cómo levantarlo de la
▶ Exploración funcional del médico y cama, higiene personal, uso del baño, cómo
valoración del entorno. vestirlo, etc.).
▶ Documentación que se entrega al
paciente y a sus familiares.
• En algunos casos, pacientes que salen del
▶ Revisión técnica por parte del fisio- hospital y pasan de un entorno protegido y
terapeuta o terapeuta ocupacional; con presencia profesional las 24 h del día a
genera expectativas que el profesional encontrarse en su domicilio con sensación
debe saber explicar. de vulnerabilidad, en definitiva con una
▶ Tratamiento de una reclamación de pérdida del control de la situación.
un paciente.
▶ Actitud positiva del profesional.
Es fácil observar cuántas veces un paciente
puede llegar a perder el control de la situación;
38
para ello solo hemos de repasar el proceso asis-
CUADRO 2.4
tencial y recordar preguntas o comentarios que Control de la situación
nos hacen, como, por ejemplo: ▶ Informar en el primer contacto tele-
• «¡Hace una semana que he salido del hospital fónico del día de la visita médica.
y a mí nadie me ha llamado!» ▶ Informar sobre los objetivos del tra-
tamiento y su duración aproximada.
• «¿Cuándo cree usted que me visitarán?» ▶ Informar periódicamente sobre si
• «¿Cuánto tiempo tardaré en apoyar la pier- se obtienen mejoras en el proceso de
na?» recuperación.
• «¿Cuándo me darán el alta?» ▶ Formar a la familia en el manejo del
• «¿Cuándo iniciaremos la rehabilitación?» paciente y explicar el porqué.
▶ El paciente y su familia conocen sus
• «Usted me dijo por teléfono que vendrían el
derechos y obligaciones con el servicio.
martes y no ha venido ni llamado nadie.» ▶ Informar a la familia de los pasos que
• «He tenido dificultades para que el médico se deben seguir una vez que el paciente
rehabilitador me explique mi evolución.» haya sido dado de alta de rehabilitación
• «Cuando me den el alta, ¿dónde tengo que domiciliaria.
ir?»
• «Vino una persona a mi casa pero no nos
consumidor de tiempo; es decir, el grado de
explicó nada ni me dijo cuándo volvería.»
limitación horaria del servicio, la duración del
El paciente y su familia, en términos gene-
tratamiento y su distribución, por ejemplo, son
rales, quieren sentir que dominan la situación
aspectos que deben ser tenidos en cuenta. En
o que la persona o la institución en la que han
el cuadro 2.5 se exponen algunos ejemplos.
delegado su poder de iniciativa realmente se
hacen cargo y se lo hacen saber. Las siete dimensiones de la calidad
Las pérdidas de control de situación inciden percibida
no solo en la satisfacción sino también en los Para cerrar este bloque sobre la calidad del ser-
costes, ya que cualquier reclamación, por simple vicio, nos gustaría describir las siete dimensio-
que sea, está acompañada de cargas adminis- nes de la calidad percibida por el paciente y sus
trativas. Es un buen ejercicio llegar a cuantificar familiares que aparecen en el libro Through the
cuántas de estas situaciones se producen o bien patient’s eyes, que, de alguna manera, encajan
se pueden producir a lo largo de todo un pro- con las expectativas que hemos expuesto en los
ceso asistencial. En el cuadro 2.4 se exponen
algunos ejemplos que ayudarán a reflexionar
CUADRO 2.5
sobre el control positivo de la situación. Gestión del tiempo

▶ Tenemos identificada la espera desde
Gestión del tiempo el primer contacto hasta el inicio del
La rapidez es un factor de calidad. tratamiento y creemos que se puede
Anónimo mejorar.
▶ El contacto con el profesional es
rápido; sabemos el tiempo que trans-
Hemos creado un modelo de sociedad en curre desde que recibe el caso hasta que
que la rapidez es un factor de calidad. Ante la inicia el tratamiento y creemos que se
realidad de las listas de espera y las limitacio- puede mejorar.
nes presupuestarias, que en ocasiones obligan ▶ Ante una reclamación, ¿cuánto tiem-
a establecer prioridades, es importante tener po tardamos en resolverla?
presente que la rapidez es un factor que puede ▶ Horario de atención al paciente: ¿qué
franja de cobertura tiene?, ¿hay posibi-
jugar en nuestra contra porque el paciente lidad de mejorarlo?, etc.
percibe la actividad de un servicio como
39
tres apartados anteriores. Estas dimensiones permanecer otros 10 en pista de despegue.

son las siguientes: Lamentamos este retraso y les deseamos un
• Respeto por los valores del paciente, sus feliz vuelo». Después repitió en inglés el mismo
necesidades y preferencias. mensaje.
• Coordinación de los cuidados. No recordamos el nombre de ese coman-
• Información, comunicación y educación. dante, pero sí recordamos la compañía a la
• Confort físico. que representaba: Air Europa. El comandante
• Soporte emocional y aligeramiento del mie- cumplió con todos los requisitos de calidad
do y de la ansiedad. que estaban a su alcance gestionando los mo-
• Implicación de la familia. mentos de la verdad con gran profesionalidad
• Transición y continuidad. para con sus clientes/pasajeros; primero pidió
disculpas, después expuso los motivos con
Anécdota del comandante de Air Europa claridad y sinceridad, compartiendo el control
Unas semanas después del atentado del 11 de de la situación con los pasajeros, e hizo conce-
septiembre de 2001 regresábamos a Barcelona siones ambientales y de comunicación externa;
procedentes de Madrid, después de dos jor- finalmente, fue fiable en su previsión, ya que
nadas de trabajo, cuando, al sentarnos en el supo gestionar el tiempo de forma eficiente.
avión, el comandante de vuelo dijo: «Señoras ¿Cuál fue el coste para la compañía de esa
y señores pasajeros, lamento comunicarles que, información? Ninguno. ¿Saben ustedes cuán-
con independencia de los conocidos retrasos tos pasajeros se mostraron indignados por ese
propios del aeropuerto de Barajas, vamos a su- retraso? Ninguno. ¿Alguien puede creer que
frir un retraso de 30 min sobre la hora prevista. existía un manual que decía lo que se tenía
Lamentamos profundamente esta circuns- que decir en esa circunstancia en particular?
tancia y les pedimos disculpas, pero la causa Probablemente, o con toda seguridad, no exis-
es ajena a nuestra compañía. Este vuelo des- ta. ¿Qué suele suceder en la mayoría de oca-
pega por la pista sur del aeropuerto de Barajas siones cuando existe un retraso sobre la hora
y comparte el espacio aéreo con la base de To- establecida? Creemos sinceramente que todos
rrejón de Ardoz y, como consecuencia del con- tenemos una respuesta parecida. Sin embar-
flicto internacional de la Guerra de Afganistán, go, el comandante de ese vuelo en particular,
como ustedes ya saben, los vuelos militares tie- además de ser apto como otros muchos para
nen preferencia sobre los vuelos comerciales. transportar pasajeros en vuelos comerciales,
He dado instrucciones a los auxiliares de vue- demostró que su actitud era de calidad.
lo para que mantengan las puertas del avión En cuántas ocasiones nos encontramos en
abiertas para que ustedes se puedan beneficiar situaciones similares, como usuarios o fami-
del aire ambiental, que es más agradable que el liares, en un hospital, en un centro de salud o
aire acondicionado, al tiempo que tienen auto- en un servicio de rehabilitación domiciliaria,
rización para utilizar sus celulares, si bien, una en las que perdemos el control de la situación
vez cerremos las puertas y por normativa de y nadie nos da explicaciones. Sin lugar a dudas,
seguridad internacional, deberán apagarlos la calidad precisa de medios pero, en esencia,
de nuevo. Nos habría gustado que hubieran en muchas ocasiones, como nos ha demos-
permanecido en el área de embarque, ya que trado esta anécdota del comandante de Air
habrían dispuesto de mayor movilidad pero, Europa, la calidad es un problema de actitud.
en este caso y por razones de transporte in- Por tanto, si sabemos gestionar y planifi-
terno del aeropuerto de Barajas, esta circuns- car estas dimensiones, seguro que estaremos
tancia no ha sido posible. Aproximadamente dando un salto cualitativo en la calidad de
en unos 20 min cerraremos las puertas para servicio.
40
Calidad técnica coordinadores y profesionales, y, al mismo

Una de las dificultades que conlleva la puesta tiempo, un punto de partida común para
en funcionamiento de un servicio de reha todos.
bilitación domiciliaria es la escasa cultura • Objetivos estratégicos. Con una correcta
sanitaria que existe en dicho ámbito, lo que medición de la HC, nuestra pretensión debe
queda ratificado por las escasas casuística y ser, por encima de disponer de un mejor con-
bibliografía existentes. Si a esta realidad le trol de calidad, incorporar un instrumento
añadimos que la configuración del equipo se consensuado que sirva para mejorar nuestro
suele realizar con profesionales procedentes trabajo y estimule el autocontrol de nuestros
de muy diversos ámbitos sanitarios (atención profesionales.
primaria, hospitalaria, sociosanitaria, etc.) con Los pasos que deben seguirse para mejorar
poco conocimiento de lo que representa el ám- la cumplimentación de una HC pasarían por
bito domiciliario, nos encontraremos ante el el siguiente procedimiento:
gran fenómeno de la variabilidad clínica, pero 1. Crear un grupo de mejora en el que deben
de forma más acentuada de lo que es habitual estar representados los diferentes profesio-
en un centro de salud. nales que intervienen en la cumplimen-
Para disminuir esta variabilidad en la fase de tación de este registro clínico. El número
implantación de un programa de calidad, de- de integrantes no debe ser superior a seis
berían racionalizarse cuatro aspectos técnicos: personas. Sería recomendable que el coor-
1. Documentación clínica. dinador del proyecto de mejora tuviese co-
2. Protocolos clínicos. nocimientos de metodología en dinámicas
3. Educación sanitaria. de grupo.
4. Formación de los profesionales. 2. Seleccionar y definir los criterios que deben
Dado que no es el propósito de este capítulo ser valorados. Este es uno de los puntos clave,
entrar a describir la elaboración de protocolos ya que el equipo de expertos deberá definir
los contenidos de cada apartado que deben
ni los elementos de la educación sanitaria que

la configuran, puesto que el desarrollo tera- ser valorados.
péutico y educativo ya se presenta a lo largo 3. Tabular los resultados para establecer grados
de este libro, sí que pasaremos brevemente a de importancia. No pueden tener la misma
resaltar el proceso de evaluación y mejora de la significación en la cumplimentación de una
cumplimentación de la historia clínica (HC) de HC la exploración funcional o la concreción
rehabilitación domiciliaria, que, además de ser de los objetivos terapéuticos que el hecho de
un claro indicador de calidad de un servicio, hacer constar el código de alta, por poner un
constituye un requisito legal. ejemplo.
4. Evaluar los grados de cumplimentación, es
Documentación clínica decir, dar un valor cuantitativo de excelente
El documento prínceps de cualquier sistema a deficiente, estableciendo entre estos dos pa-
sanitario es, sin lugar a dudas, la HC; su co- rámetros tantos valores como se consideren
rrecta cumplimentación y medición deben res- oportunos.
ponder a claros objetivos: 5. Diseñar una hoja de recogida de datos (fig. 2.5).
• Objetivos terapéuticos. La definición de En esta hoja haremos constar los criterios
las características de la HC y su medición valorados con sus propios grados de impor-
nos van a permitir unificar conceptos de tancia. Evidentemente, cada organización
valoración e interpretación, así como reu- determinará sus criterios y los grados de
nir un conjunto de datos cualitativos que importancia en cada uno de ellos en función
nos permitan establecer un diálogo entre de sus objetivos de mejora.
41
y calidad técnica. Nuestros jueces serán, por

tanto, el cliente interno y el externo.
En este sentido, las preguntas que debemos
formularnos son: «¿Cómo garantizamos nues-
tra calidad corporativa?» y «¿Cómo podemos
asegurar que la calidad de servicio y la calidad
técnica se corresponden con la planificación de
nuestros objetivos?». Es decir, debemos saber
garantizar:
• Que la contratación de un profesional se rea
lice de forma adecuada y con la capacitación
suficiente.
• Que, al mismo tiempo, exista un plan de
formación continuada que permita mejorar
esta capacidad.
• La correcta utilización de un equipamiento.
• Que nuestras intervenciones respondan a los
protocolos y a las guías clínicas previamente
diseñados.
• La confianza de los pacientes, que habitual-
mente no tienen por costumbre averiguar
si el servicio dispone de los procedimientos
adecuados.
La respuesta a estas preguntas, que ha sido
Figura 2.5. buscada por diferentes países e instituciones,
Hoja de recogida de datos. Historia clínica. GC, grado de se concreta en la aplicación de sistemas de
cumplimentación; PI, peso de importancia.
evaluación externa.
Si bien existen diferentes modelos de evalua-
6. Finalmente, seleccionar la muestra que va a ción externa, los que más éxito están teniendo
ser valorada y, una vez obtenidos los resul- en Europa son las normas ISO y el modelo de
tados, implantar las acciones oportunas que la European Foundation for Quality Manage-
permitan mejorar la cumplimentación del ment (EFQM).
registro clínico y disminuir la variabilidad. La esencia de estos modelos no es única-
La correcta valoración de la HC permite mente la garantía de la operatividad a través
identificar de forma objetiva nuestros puntos de mecanismos de control que evidencian que
débiles y fuertes, y su segmentación por te- la calidad técnica y de servicio se realiza de
rritorios debe posibilitar la obtención de resul- acuerdo a unos procedimientos determinados,
tados no solo globales sino también por áreas sino que, además, buscan, y es el fondo de la
geográficas y por profesionales. cuestión, mejorar la confianza de todos los
grupos de interés.
Calidad corporativa Cuando hablamos de «calidad corporativa»
Cuando hablamos de «calidad corporativa» nos referimos a organizar y dotar a nuestro
pensamos en la imagen que los pacientes y servicio o institución de la estructura adecuada
los profesionales, además de la población en para que funcione lo más eficazmente posible.
general, tienen de nuestra institución como En la actualidad existe una gran unanimidad
consecuencia de nuestra calidad de servicio en recomendar que las organizaciones se
42
gestionen por procesos; ello está no solo reco- 4. Accionistas. Marcan y guían las directrices
mendado por modelos de excelencia, como el de estratégicas que se han de ejecutar. En es-
la EFQM, sino también incluido como requi te caso, en el entorno del sector público, el
sito en la norma ISO 9001. equivalente de los accionistas es la Adminis-
Creemos oportuno pues, al hablar de «cali- tración sanitaria.
dad corporativa», introducir alguna descrip- 5. Sociedad. Se refiere al cumplimiento de la
ción sobre la significación que nos aporta la legislación vigente, a la creación de puestos
gestión por procesos en la visión sistemática de trabajo y a la capacidad para responder a
del servicio y resaltar la metodología organi- las necesidades de la sociedad en su conjun-
zativa de las normas ISO y del modelo de exce- to. Este grupo es el que condiciona de forma
lencia EFQM como instrumentos de autoeva- continua nuestros procesos, al tener que
luación, ya que todos ellos son perfectamente adaptarnos a los cambios que se producen
adaptables a un servicio de rehabilitación en nuestra sociedad.
domiciliaria. En la figura 2.6 mostramos un mapa de pro-
cesos básicos de lo que podría ser un servicio
Gestión por procesos de rehabilitación domiciliaria e indicamos en
Un sistema de gestión de la calidad en el sector qué niveles intervienen los grupos de interés,
sanitario comienza por la identificación de distribuidos en tres tipos de procesos:
la familia de procesos necesarios que deben 1. Proceso clave. Lo configuran todos los proce-
garantizar la conformidad del servicio que dimientos que tienen contacto con el cliente
vamos a prestar. externo de la organización; por tanto, su
La palabra proceso, del latín processus, sig- diseño debe aportarle satisfacción y valor.
nifica «transformación»; tiene que estar claro 2. Proceso estratégico. Son los procesos cuya
en qué momento empieza y en qué momento actividad se desarrolla a partir de las direc-
termina dicha transformación; por tanto, un trices de los accionistas o de la Adminis-
proceso sirve para marcar fronteras. tración sanitaria y consisten en detectar las
Una organización —en este caso, un servicio necesidades y expectativas del entorno en el
de rehabilitación domiciliaria—, independien- cual la organización desarrolla su actividad.
temente de su tamaño, puede contemplarse 3. Procesos de soporte. Son procesos especiali-
como un proceso que se interrelaciona para zados que, si bien no son la razón de ser de la
dar respuesta equilibrada en mayor o menor organización, facilitan los recursos necesa-
grado a las necesidades y expectativas de los rios (personal, proveedores, mantenimiento,
cinco grupos de interés, que son: equipamientos, compras, facturación, etc.)
1. Pacientes/clientes. Son los que reciben nues- para asegurar que los servicios se ejecuten
tros servicios y, por tanto, son la razón de con las máximas eficacia y eficiencia.
ser de nuestra organización; sin ellos no hay
servicio. Norma ISO 9001-2008
2. Personas. Es el principal activo que hemos Son muchas las organizaciones que, antes de
de contemplar, ya que no solo dan vida a la entrar a plantearse un proceso de certificación
organización, sino que, además, tienen en de sistemas de gestión de la calidad, pasan por
sus manos a los pacientes/clientes y de ellos una etapa inicial de controles aislados, cuya
depende que ejecuten de forma responsable finalidad consiste en medir ciertos indicadores
los procesos. previamente establecidos.
3. Proveedores. Proporcionan los recursos ne- No obstante, la experiencia demuestra que, en
cesarios para que las personas ejecuten los muchas ocasiones, los resultados no se traducen
procesos. en mejoras concretas para los pacientes. Para
43
Figura 2.6.
Ejemplo de un mapa de procesos de un servicio de rehabilitación domiciliaria.
superar este problema hay que analizar de una así el comercio internacional, pero no fue hasta
forma más integral todos los procesos descen- su revisión en el año 2000 cuando estas normas
tralizando responsabilidades y estableciendo fueron perfectamente aplicables al sector sani-
puntos de alarma en los procesos más impor- tario, ya que se puso especial énfasis en aspectos
tantes o estratégicos de la organización. como la gestión por procesos y la mejora conti-
De aquí que las organizaciones sanitarias nua. Estos aspectos se hallan muy relacionados
comiencen a contemplar la calidad como una con el concepto de servicio y con la filosofía de
serie de procesos en los que la planificación gestión preponderante en el sector sanitario.
y la actividad preventiva son vitales. De estas La norma ISO está basada en ocho principios
reflexiones surge la idea de que la calidad se clave (cuadro 2.6) de gestión de la calidad que
fabrica y de que hace falta implantar un sistema son perfectamente adaptables a un servicio de
para asegurarla. rehabilitación domiciliaria.
La International Organization for Standar- La norma ISO 9001-2008 aporta las siguien-
dization (ISO) es una federación mundial de tes ventajas:
organismos nacionales de normalización. Las • Dota al equipo de un lenguaje común que
normas ISO nacieron tras la Segunda Guerra facilita la comunicación interna.
Mundial para normalizar productos y facilitar • Proporciona orden al sistema operativo.
44
Un sistema de gestión apropiado que per-

CUADRO 2.6
Principios clave de la norma mite a las organizaciones poder situarse en
ISO 9001-2008
el camino hacia la excelencia es el modelo
▶ Enfoque al cliente. EFQM.
▶ Liderazgo. Actualmente, la aplicación del modelo
▶ Participación del personal.
EFQM es una realidad en el sector sanitario y
▶ Enfoque basado en procesos.
▶ Enfoque de sistema para la gestión. sus beneficios quedan constatados en la publi-
▶ Mejora continua. cación de diferentes revistas y comunicaciones.
▶ Enfoque basado en hechos para la Sin embargo, existen algunas dificultades
toma de decisiones. para aplicar el modelo EFQM en el sector
▶ Relaciones mutuamente beneficiosas sanitario, como son el propio lenguaje que
con el proveedor.
utiliza, las exigencias de tiempo y dedicación
que, con las cargas de trabajo existentes, sue-
• Aporta recursos para la implantación del len ser una dificultad añadida y, por último,
sistema de calidad. el cambio de valores culturales y actitudes,
• Aporta, hoy por hoy, una imagen corporativa. que implica recurrir a un modelo que busca
• Genera una cierta obligatoriedad de conti- el análisis de todas y cada una de las áreas de
nuidad y seguimiento de los procedimientos gestión.
asistenciales. Por tanto, la dificultad de ejercer una res-
Una certificación de calidad no solo es un ponsabilidad directiva está, por una parte, en
reconocimiento externo sino también una visualizar una organización como un con-
guía que ayuda a mejorar y a seguir unos junto de actividades complementarias para
procedimientos estructurados, al tiempo que saber responder a las expectativas de todos
aporta a la organización un valor de mayor los grupos de interés que se relacionan con la
competitividad y un reforzamiento de imagen organización.
que consolida su posición en el mercado. Este modelo está basado en una serie de
conceptos fundamentales, que describimos

Modelo EFQM: hacia la gestión en el cuadro 2.7.
sistemática
Mejorar la calidad de un servicio de rehabilita-
CUADRO 2.7
ción domiciliaria, así como la de cualquier cen- Conceptos fundamentales de

tro o servicio de salud, implica conocer todas la excelencia (modelo de la
las expectativas de los grupos de interés de la European Foundation for Quality
organización; esto quiere decir que es preciso Management [EFQM] de 2013)
conocer los resultados económicos, así como los ▶ Añadir valor para los clientes.
resultados de satisfacción de los pacientes, de la ▶ Crear un futuro sostenible.
sociedad y, por supuesto, de los profesionales. A ▶ Desarrollar la capacidad de la organi-
partir de esta información, hemos de identificar zación.
▶ Aprovechar la creatividad y la inno-
cuál es nuestra situación en comparación con vación.
otros servicios; conocer nuestros procedi- ▶ Liderar con visión, inspiración e inte-
mientos y la evolución de las tecnologías nos gridad.
permitirá identificar qué procesos se pueden ▶ Gestionar con agilidad.
mejorar. ▶ Alcanzar el éxito con el talento de las
El siguiente paso es planificar e implantar personas.
▶ Mantener en el tiempo resultados
estrategias que estén basadas en los principios sobresalientes.
de excelencia sistemática.
45
Estructura del modelo EFQM se definen sus valores y objetivos para crear con
El modelo EFQM es un instrumento de auto las personas de la organización una cultura pro-
evaluación que nos permitirá identificar los clive a la excelencia, para lo cual es preciso dotar
puntos fuertes y las áreas de mejora de nuestro a la organización de los recursos y las alianzas
servicio, así como conocer y objetivar el pro- necesarios que permitan, mediante una visión
greso realizado por la propia organización. El sistemática por procesos, conseguir los obje-
modelo no es prescriptivo y se basa en nueve tivos estratégicos con resultados orientados
criterios que abordan todos los aspectos que hacia todos los grupos de interés. En función
influyen en la gestión y en el funcionamiento de los resultados, los líderes tomarán nuevas
de la organización. decisiones y emprenderán nuevas estrategias.
El modelo EFQM (fig. 2.7) distribuye cinco El modelo EFQM es un instrumento de
de sus criterios en áreas organizativas (agentes planificación y control reconocido basado en
facilitadores) y los otros cuatro en áreas de los principios de la calidad total que permite
rendimiento (resultados). estructurar, analizar, evaluar y mejorar con
Las áreas organizativas son elementos de facilidad elementos fundamentales de la
gestión de una organización, como liderazgo, gestión, siempre a través del consenso del
política y estrategia, recursos humanos, so- equipo directivo.
ciedades y recursos, y procesos. Las áreas de El modelo EFQM no ha sido diseñado como
rendimiento proporcionan indicadores de las un instrumento para seleccionar las estrate-
medidas de salud y los logros de la organiza- gias adecuadas, sino para ayudar a la toma de
ción, y entre ellas están, por ejemplo, los resul- decisiones que, con el tiempo, nos ayudarán a
tados de clientes, de recursos humanos o de la conseguir nuestros objetivos. Uno de los bene-
sociedad, así como los resultados financieros. ficios que aporta el modelo es una forma sis-
Desde el liderazgo es desde donde se enfocan temática de autoevaluación que nos permitirá
las políticas y las estrategias de la organización y identificar los puntos fuertes y las áreas de
Figura 2.7.
Modelo europeo de excelencia de la European Foundation for Quality Management (EFQM).
46
mejora, así como conocer y objetivar el pro-

greso realizado por la propia organización.
Costes de la no calidad
El coste de la no calidad es lo que se gasta
por hacer las cosas mal.
La mejora continua P. Crosby
No se puede mejorar aquello que no se El enfoque de gestión eficiente de la calidad

puede medir. por excelencia está basado en la correcta ges-
Anónimo tión de los recursos materiales y humanos.
Uno de los principios de la calidad total es
La mejora continua es una actividad estructu- la eliminación del despilfarro o, dicho de otra
rada y sistemática que pretende que los cambios forma, la reducción del coste de la no calidad.
que se han implantado se mantengan y, si es po- La existencia de expresiones como «econo-
sible, se mejoren, con el propósito de optimizar mía de la calidad» o «coste de la no calidad» ha
nuestros procesos, aumentar la calidad del ser- contribuido a crear cierta confusión alrededor
vicio y/o disminuir los costes de la mala calidad. de la gestión de la calidad.
La mejora continua es uno de los pilares El objetivo de evaluar el coste de la no cali-
sobre los que se apoya cualquier plan estraté- dad en una organización debe responder a dos
gico de calidad y, por supuesto, es una de las propósitos diferentes:
características de la calidad total. La mejora 1. El primer propósito sería para aquellos di-
continua procede del término japonés kaizen, rectivos o profesionales que, con el objetivo
que quiere decir «hacer pequeñas cosas mejor». de implantar un sistema de gestión de la
Al hablar de «componentes de la calidad», calidad, quieren despertar la atención de su
estos se pueden agrupar en cinco conceptos: dirección general mostrando un sistema de
1. Efectividad. Hacerlo bien. medición que determine o calcule de forma
2. Eficiencia. Hacerlo bien, pero al menor coste aproximada cuál es el coste del incumplimien-
posible. to de su servicio. Dicho de otra manera, cuan-

3. Accesibilidad. Llegar cuando se necesita. do se consigue medir financieramente el coste
4. Aceptabilidad. Generar satisfacción a las de la no calidad es cuando el problema empieza
personas que reciben el servicio. a ser considerado, incluso por parte de aquellos
5. Competencia profesional. La suma de los directivos más escépticos con la calidad.
cuatro anteriores. 2. El segundo propósito es para aquellas or-
En nuestro sector observamos que los planes ganizaciones que ya tienen implantado un
de mejora de la calidad suelen estar orientados sistema de gestión y que, tras el análisis y la
a la mejora tanto de la calidad de servicio como detección de problemas, deciden evaluar un
de la técnica (efectividad), pero en muy pocas proceso tomando como punto de partida el
ocasiones estas mejoras se reflejan de forma coste del error.
concreta si se consiguen optimizar los recursos Queda claro, pues, que el primer propósito
(eficiencia) reduciendo así los costes de la mala forma parte de una estrategia para introducir
calidad. Es por ello por lo que, antes de entrar la filosofía y la metodología del concepto utili-
en la descripción del ciclo de mejora y de los zando un término que todo el mundo entiende:
sistemas de monitorización de indicadores, el dinero. El segundo propósito forma parte
nos gustaría dedicar un apartado al concepto de la actitud de una cultura organizativa cuyo
de los costes de la no calidad en un servicio de objetivo no es otro que la mejora continua a
rehabilitación domiciliaria. partir del conocimiento del incumplimiento.
47
cuánto están costando a la organización los

errores, los equívocos, la pérdida de tiempo,
los protocolos ineficaces, las correcciones, el
volver a hacer las cosas, la morosidad, las que-
jas y/o la pérdida de pacientes, así como todas
las demás actividades destinadas a corregir o
poner parches a lo que está mal.
Al hablar de «calidad» siempre hay que tener
como referencia el coste, y cualquier conducta
de mejora de una organización debe informar
Figura 2.8. sobre en qué medida vamos a encarecer o no
Coste de la no calidad. el proceso asistencial.
Fue el Quality Cost Committee de la
En los costes globales de la calidad hay que American Society for Quality Control (ASQC)
diferenciar dos niveles: costes de la calidad y el que definió las cuatro categorías de los costes
costes de la no calidad. Los primeros pueden de la calidad. Según este comité, los costes de la
ser considerados costes producidos para la no calidad se dividen en costes de prevención y
obtención de la calidad. Se considera que los en costes de evaluación, y el resultado es que se
costes de la no calidad se derivan de la no producen errores internos y errores externos,
conformidad de los clientes/pacientes o sim- que englobamos en lo que llamamos «costes
plemente de no alcanzar los niveles de calidad directos», ya que dependen de una decisión
requeridos. del equipo directivo (tabla 2.1):
El coste de la no calidad es como un fantasma; • Costes de prevención. Son lo invertido en
está, pero no se percibe fácilmente (fig. 2.8). prevenir la realización de servicios de mala
calidad.
Categorías de los costes • Costes de evaluación. Son lo invertido en
dotar de recursos para la medición, el análi-
de la no calidad en un servicio
sis, la inspección y el control de los servicios.
de rehabilitación domiciliaria La evaluación, por sí misma, no crea calidad,
La forma de comenzar este tipo de estudios sino que se limita a una labor informativa
es que los directivos o profesionales calculen sobre el nivel de calidad que se posee.
Tabla 2.1. Costes directos de la no calidad

Controlable Prevención
Su importe depende de una decisión Gastos realizados para evitar que se produzcan errores y para lograr hacer el
de la dirección trabajo bien desde el primer momento
Inspección
Gastos realizados para detectar los posibles errores
Resultante Errores internos

Su importe es el resultado de unos Gastos realizados para corregir los errores una vez producidos, pero antes de
acontecimientos que hayan sido percibidos por el cliente
Errores externos
Gastos realizados para corregir los errores una vez producidos, pero que ya
han sido detectados por el cliente
48
hacer el esfuerzo de cuantificar estas partidas,

CUADRO 2.8
Costes indirectos de la no calidad si es posible con ayuda del departamento de
Coste ocasionado al cliente
administración.
Por ejemplo, un desplazamiento de un fami-
liar o del paciente al centro para transmitir Prevención
una queja. La falta de puntualidad en un
servicio de rehabilitación domiciliaria obli-
Algunos de los costes incluidos en este apar-
ga a que pacientes que están solos incurran tado pueden ser los derivados de:
en un coste adicional para contar con un • Formación del personal.
acompañante. • Definición de puestos de trabajo.
Coste de la insatisfacción del cliente • Selección de personal cualificado a todos los
Importe de la cifra de tratamientos perdidos niveles.
con este cliente, debido a que ha quedado • Estudios y análisis preventivos.
insatisfecho con la calidad (clientes perdidos
de un año a otro). • Encuestas a los clientes internos y externos.
• Manuales de procedimientos y protocolos.
Coste del deterioro de imagen de marca
• Revisiones sistemáticas de los procedimien-
Importe de tratamientos potenciales perdi-
dos del conjunto de toda la empresa (difícil
tos y de las normas.
de evaluar). • Compra de libros.
• Copias de seguridad de programas informá-
ticos.
• Costes internos. Son los costes que se • Imagen y presencia adecuada del profesional.
detectan antes de que el servicio acceda al • Reuniones para tratar aspectos preventivos;
paciente. por ejemplo, qué procedimiento se seguirá si
• Costes externos. Son los errores no detec- un paciente sufre una caída o cómo se llevará
tados a tiempo, dado que el servicio se está a cabo la cumplimentación de los registros
realizando. En muchas ocasiones son los pro- clínicos.
pios pacientes los que detectan o informan • Creación de una cultura formativa en el
de los fallos. autocontrol, ya que su adquisición requerirá
En el cuadro 2.8 se especifica lo que llamamos una formación específica.
«costes indirectos», ya que el coste de nuestro • Seguimiento del coordinador de área con el
desempeño no solo lo asume la organización, profesional para consensuar el tratamiento
sino que una mala práctica también genera en el domicilio del paciente.
costes para el propio paciente y su familia. • Inversión en tecnología de la información.
Conviene recordarlo, puesto que al final ello
repercute en nuestra imagen de marca y en Evaluación
nuestra competitividad. No es tan importante
Algunos de los costes que se recogen en este
cuantificarlo como el hecho de tenerlo presente
apartado son los derivados de lo siguiente:
a la hora de analizar los costes globales que
• Auditorías de calidad para medir la confor-
se podrían agrupar en pérdidas de clientes/
midad de los procedimientos o indicadores.
pacientes.
• Certificaciones de calidad.
• Revisión de documentación clínica.
Lista de comprobación
• Revisión de los equipos técnicos antes de ser
de los elementos de los costes entregados al profesional.
Relacionamos a continuación algunos ejem- • Revisión de las hojas de firmas de control de
plos de costes distribuidos en los cuatro ele- presencia.
mentos de esta lista. Cada organización debe • Control de gestión.
49
• Desplazamientos y llamadas telefónicas para • Equipos técnicos que no funcionan por falta
realizar los controles a domicilio. de batería al llegar al domicilio.
• Recursos humanos que se invierten para • Llamadas telefónicas reiteradas a un domi-
realizar estos controles. cilio en que el paciente ha fallecido.
• Sistemas informáticos destinados a la eva- • Facturas duplicadas.
luación de la calidad. • Aumento de la morosidad por el impacto
negativo y la falta de confianza del paciente.
Errores internos • Lentitud en contestar a las llamadas telefó-
nicas desde la unidad de flujos de pacientes.
Se trata de errores que no son percibidos por
parte del paciente ni por sus familiares: • Reclamaciones de los pacientes/familiares
por el retraso en iniciar la visita médica o el
• Diferencia entre el número de sesiones rea
lizadas con las facturadas. tratamiento.
• Denuncias.
• Llamadas con objeto de localizar al profe-
• Falta de coordinación entre los profesionales
sional.
que llega a ser percibida por el paciente.
• Superconsumo.
• No resolución del continuum asistencial una
• Repetición de operaciones.
vez dada el alta domiciliaria.
• Morosidad.
• Insatisfacción por parte de pacientes y fa-
• Pérdida de equipo o material técnico.
miliares ante alguna de las actividades del
• Mal uso de los equipos.
proceso asistencial.
• Tratamientos innecesarios una vez conse-
guido el objetivo. • Ejecución, por parte del profesional, de un
tratamiento diferente al consensuado ini-
• Pérdida de HC.
cialmente con el paciente.
• Retraso en la reparación de un equipo.
• Trabajo inútil.
• Lentitud en procesos asistenciales por falta
de recursos técnicos o humanos.
Metodología de evaluación
• Talentos desaprovechados. y mejora de la calidad
• Quejas de los profesionales.
Una de las actividades más frecuentes en los
• Mala elección de los equipos técnicos.
programas de gestión de la calidad en la
• Tiempo invertido en localizar a un paciente
atención primaria de salud son los ciclos de
por error en la recogida de datos adminis-
evaluación.
trativos.
Entre estos ciclos de evaluación podemos
• Dificultad a la hora de localizar a un profe-
encontrar diferentes versiones, como el de me-
sional para iniciar un tratamiento.
jora estipulado por el Juran Institute, el ciclo
• Pérdida de datos informáticos.
Deming o PDCA (del inglés Plan-Do-Check-Act,
• Pérdida de libros.
«Planificar-Hacer-Verificar-Actuar»), o el ciclo
evaluativo o de mejora que tiene su origen en
Errores externos el ciclo de garantía de calidad de Palmer, entre
Se trata de errores que perciben los pacientes otros.
y sus familiares: En este capítulo nos basaremos en el ciclo
• Tiempo y recursos que se invierten en res- de metodología de evaluación y mejora de la
ponder a reclamaciones. calidad que preconiza la Fundación Avedis
• Visitas domiciliarias duplicadas en la prime- Donabedian (FAD), ya que es el que hemos
ra visita médica. utilizado en nuestro proceso de mejora de un
• Presencia inadecuada del profesional. servicio de rehabilitación domiciliaria.
50
de mejora como la diferencia que potencial-

mente se puede reducir con lo que es razonable
que exista (estructura), se haga (proceso) u
ocurra (resultado). Es decir, ampliar los re-
cursos es inversión y optimizar los recursos
es mejora; el primer paso deberá ser siempre
la optimización.
En la tabla 2.2 especificamos la fuente de de-
tección de posibilidades de mejora y los méto-
dos recomendados, entre los cuales algunos no
requieren datos —como ocurre en el caso de la
técnica de tormenta de ideas (brainstorming),
la técnica nominal de grupo o el diagrama de
flujos, por citar tres de gran uso en nuestro
entorno sanitario— y otros sí necesitan datos,
Figura 2.9. ya que son más precisos y pueden cuantificar
Detección de posibilidades de mejora. (Tomado de Fundación
Avedis Donabedian. Manual para equipos de mejora de calidad. la dimensión del problema. Algunos ejem-
Barcelona: Fundación Avedis Donabedian, 1996.) plos de este último tipo de métodos son los
micromuestreos de registros, el control de
Los ciclos de mejora se realizan siguiendo los indicadores, las encuestas de satisfacción y el
pasos que se describen en la figura 2.9. estudio de perfiles.
Detección de posibilidades Priorización de oportunidades

de mejora de mejora
El primer paso en un ciclo de mejora es proce- Una vez detectadas las posibilidades de mejora,
der a la detección de oportunidades de mejora. debemos proceder a su priorización para averi-

Podemos definir el concepto de oportunidad guar por cuál empezaremos a trabajar.
Tabla 2.2. Fuentes de detección de posibilidades de mejora

Fuentes Métodos
Profesionales De grupo:
• Técnica de tormenta de ideas (brainstorming)
• Técnica nominal de grupo
• Diagrama de flujos
Individuales:
• Estudios de opinión mediante el uso de encuestas o buzón de sugerencias
• Observación directa
Clientes externos Estudios de opinión, de satisfacción y/o de insatisfacción mediante uso de
encuestas, de reclamaciones, de focus groups, de escucha activa, entrevistas
libres o semiestructuradas, etc.
Sistemas de información (historia Estudio de monitorización
clínica, estadísticas, etc.)
Estudio de perfiles (desviación de la norma)
Estudio de registros
Estudio de incidencias
Tomado de Fundación Avedis Donabedian, 1996.
51
Para la priorización de oportunidades debe- Los criterios son juicios de buena práctica, es
remos tener en consideración cuatro premisas: decir, una norma que especifica las condiciones
1. Número de personas afectadas por el pro- que debe cumplir un servicio para ser de
blema. calidad.
2. Riesgo que comporta para el paciente.
3. Coste de la resolución del problema. Diseño de estudios de evaluación
4. Capacidad del equipo para resolver el pro- (fig. 2.10)
blema, es decir, decidir si la solución del El diseño y la realización de un estudio de
mismo está en nuestras manos o depende evaluación incluirán la medida del nivel
de agentes externos. de cumplimentación de los criterios definidos
en la fase anterior.
Análisis causal Se entrará en esta fase de diseño de estudios
Se realizará sobre la(s) posibilidad(es) de me- de evaluación cuando el análisis causal no
jora priorizada(s), planteando y valorando las haya permitido determinar la totalidad de
posibles causas que puedan influir en el pro- las causas y su peso específico o bien cuando
blema elegido. se necesite conocer la propia existencia del
En este apartado, los métodos de análisis problema en su magnitud. El apartado «Do-
serán los mismos que hemos citado en el apar- cumentación clínica» de este capítulo puede
tado «Detección de posibilidades de mejora». servir de ejemplo.
El objetivo de estos estudios es medir el gra-
do de cumplimiento de los criterios de calidad;
Definición de criterios
para ello el diseño de estudios deberá seguir
Cuando la fase anterior no permite averiguar los siguientes pasos:
con exactitud la totalidad de las causas y su 1. Determinar los objetivos.
peso específico, procederemos a la definición 2. Determinar si será experimental u observa-
de criterios de evaluación. cional.
Figura 2.10.
Diseño de estudios de evaluación. (Tomado del Manual para equipos de mejora de calidad. Barcelona: Fundación Avedis Donabedian, 1996.)
52
3. Determinar si será destinado a la población evalúe de forma periódica todos aquellos as-
diana o a aquella población resultante de pectos relevantes del servicio mediante el uso
aplicar criterios de inclusión y/o exclusión. de indicadores de calidad.
4. Determinar el tamaño o tipo de la muestra. Los indicadores de calidad tienen como ob-
5. Determinar los tipos de datos que se van a jetivo constituir un instrumento de ayuda y
medir. De acuerdo con Donabedian, pode- oportunidad de mejora para que los directivos
mos clasificar los datos en estructura (lo que o profesionales tengan una guía que les facilite
hay), proceso (lo que se hace) y resultados el seguimiento y la revisión del sistema de ges-
(lo que ocurre). Los datos de proceso son los tión de la calidad.
más frecuentes en los estudios de calidad de Los pasos que se deberán seguir para dise-
atención primaria. ñar un sistema de monitorización serán los
6. Además de todos los pasos descritos, se siguientes:
deberá diseñar la hoja de recogida de datos 1. Dimensionar el alcance del servicio me-
y determinar los responsables, los recursos diante un mapa de procesos en el que se
que se van a invertir y, finalmente, el for- relacionen todas las actividades y tareas que
mato de la presentación estadística de los se desarrollan en los procedimientos clave,
resultados mediante diagramas de barras, estratégicos y de soporte (v. fig. 2.6).
histogramas, etc. 2. Identificar y elaborar los indicadores co-
rrespondientes de los puntos más críticos o
Implantación de acciones relevantes de cada proceso. El indicador es
de mejora. Estrategias de cambio la medida cuantitativa que utilizamos para
saber si vamos o no por el camino correcto
Aquí estudiaremos cómo implantar las ac-
comparándolo con nuestro estándar, es de-
ciones de mejora y en qué puntos podemos
cir, con nuestro valor óptimo de referencia.
encontrar las resistencias de los directivos o
En la elaboración de un indicador es reco-
profesionales implicados. Esta situación reque-
mendable seguir los pasos que figuran a modo
rirá toda una metodología de prevención ante

de ejemplo en el cuadro 2.9.
posibles resistencias al cambio, las cuales no
Los indicadores pueden ser:
son, no obstante, el objetivo de este capítulo.
• De suceso centinela. Son aquellos indica-
dores que miden aspectos relevantes y que
Reevaluación
se expresan en números absolutos; la sola
Una vez implantadas las acciones de mejora y aparición de un caso obliga a una revisión
transcurrido un tiempo, habrá que comprobar del proceso y a determinar por qué ha
si hemos logrado aumentar la calidad sobre los sucedido.
problemas elegidos. • Basados en un índice. Son aquellos indica-
Para ello será fundamental que esta re dores que miden aspectos de la práctica.
evaluación se realice de forma idéntica a como Según el aspecto de la práctica que se es-
se hizo la primera vez. tudia, los indicadores pueden ser de proceso
o de resultado.
Monitorización Criterios de agrupación

de indicadores de calidad de los indicadores
Para visualizar de forma objetiva el resultado En función de las características de cada
de nuestras actuaciones es necesario disponer servicio de rehabilitación domiciliaria y de
de un sistema de monitorización que mida y sus dimensiones territoriales, puede existir
53
un número determinado de indicadores dis-

CUADRO 2.9
Elaboración de un indicador tribuidos por todos los procesos asistenciales
de calidad
que haga difícil su visualización, por lo que a
Número de indicador
la hora de monitorizarlos es conveniente que
se puedan agrupar por unos segmentos de la
▶ Criterio. La puntualidad asistencial es
una actitud corporativa que queremos actividad que nosotros proponemos organizar
garantizar a nuestros pacientes y fami- en cinco dimensiones básicas:
liares. 1. Voz del cliente. Recoge todos aquellos in-
▶ Dimensión. Intervención del personal. dicadores que expresan la opinión de los
▶ Área relevante. Alta y evaluación. pacientes y de sus familiares mediante
▶ Nombre del indicador. Grado de satis-
cuestionarios de satisfacción o encuestas de
facción de los pacientes y familiares en
cuanto a la puntualidad de nuestros carácter observacional.
profesionales en relación con la hora 2. Normativa contractual. En esta dimensión
pactada. se agrupan todos aquellos indicadores que
▶ Justificación. La característica común están determinados por contrato con la
de nuestros pacientes es la dependen- entidad compradora o bien son requisitos
cia; esto significa que, en muchas oca-
siones, requieren contratar a terceras
legales.
personas, por ejemplo, para que abran 3. Organización. Hace referencia a indicadores
la puerta, pero la puntualidad contem- de estructura, más vinculados con los clien-
pla, además, otras circunstancias, ya tes internos.
que evita que el paciente planifique 4. Intervención de staff. Se agrupan en esta
visitas de amigos y familiares a la misma dimensión los indicadores que tienen como
hora del tratamiento y asegura que esté
preparado. También facilita la planifi-
objetivo una auditoría de calidad, mediante
cación y organización del tiempo a la la intervención de los coordinadores te-
familia y los cuidadores, además de ser rritoriales, por observación directa en los
un elemento de calidad. domicilios de los pacientes y siempre pos-
▶ Fórmula. teriormente al alta de tratamiento. Se valo-
100 (MA – n)
= X%
ran aspectos relacionales, del propio proceso
N–n y especialmente de resultado en función
Donde MA es la media aritmética. de los objetivos establecidos por el médico
▶ Definición de términos. Se valorará rehabilitador.
la oscilación de tiempo que hay entre 5. Producción. Con independencia del control
la hora pactada con la familia y la de
inicio. Se considera puntualidad satis-
de gestión de que suelen disponer todas las
factoria aquella hora que esté dentro organizaciones, introducimos esta dimen-
de un margen de 15 min más o menos sión, ya que existen resultados cuantitativos
de la hora pactada. que están muy vinculados con la eficiencia y
▶ Fuente de datos. Por observación la optimización asistenciales.
directa de la familia y/o del paciente y
consultando en la base de datos.
▶ Tipo. Resultado.
▶ Estándar. 80%. Conclusiones
▶ Periodicidad. Este indicador se valora-
rá mensualmente en cuanto a compor- En este capítulo hemos intentado argumentar
tamiento del servicio. que la calidad nunca es casualidad sino la con-
▶ Comentarios. Este indicador será valo-
secuencia de un esfuerzo inteligente y que el
rado por el coordinador territorial una
vez que el paciente sea dado de alta. diseño estratégico requiere una correcta com-
pensación entre valores y métodos (fig. 2.11).
54
▶ Cualquier sistema sanitario que quie-

ra estar orientado al crecimiento y a la
mejora continua deberá incorporar los
conceptos de la calidad total.
▶ La política de calidad es una filosofía
empresarial que sirve para dar sentido
a la organización.
▶ El error es la antesala de la mejora.
▶ La calidad desvinculada de la idea del
coste no tiene ningún sentido.
▶ La calidad terapéutica global en un
servicio de rehabilitación domiciliaria es
aquella que, además de tratar, previe-
Figura 2.11. ne, educa, adapta e incorpora medidas
Gestión de la calidad. (Por cortesía de Lluís Triquell.) de seguridad al cuidador.
▶ Desde el liderazgo se enfocan las polí-
ticas y las estrategias de la organización
Solo así podremos encontrar el equilibrio entre y se definen los valores para crear con
la fuerza de los valores de la organización y los las personas una cultura proclive a la
métodos para mejorarla. excelencia.
▶ El coste de la no calidad es como un
Sin embargo, es importante resaltar que con
fantasma: está presente, pero no se
estas dos fuerzas no siempre se conseguirán los percibe con facilidad.
objetivos, porque la resistencia al cambio en ▶ Ampliar los recursos es inversión;
muchas ocasiones será contundente y debemos optimizarlos es mejora.
preverla, sin olvidar que requeriremos una
tercera fuerza, a la que hacía referencia en
uno de sus libros López de Arriortúa (1997), Lecturas recomendadas
que consistirá en la fe, es decir, la tenacidad,
Carlzon J. El momento de la verdad. Madrid: Díaz

la perseverancia y el autoconvencimiento de de Santos; 1991.
que este es el camino, a pesar de los obstáculos Clemente PA, Fortuny B, Tort-Martorell X. Modelo
que nos encontremos, para orientarnos hacia de excelencia de la EFQM aplicado al ámbito
sanitario. Versión 2003. Aplicación práctica.
la excelencia. Barcelona: Faura-Casas; 2003.
Contel JC, Gené J, Peya M, editors. Atención do-
miciliaria: organización y práctica. Barcelona:
Mensajes clave Springer; 1999.
▶ La calidad es gestión. La gestión es Del Pozo R, Altamore J. Introducción a las normas
calidad. ISO y su aplicación en el sector sanitario. Jano
▶ La rehabilitación domiciliaria no es un 2004; vol. LXVI n.° 1521:71-84.
lujo sino un recurso básico del sistema Eiglier P, Langeard E. Servucción: el marketing de
sanitario. servicios. Madrid: McGraw-Hill; 1991.
▶ En un servicio de rehabilitación domi- Fundación Avedis Donabedian. Manual para equi-
ciliaria, la clave de los resultados radica pos de mejora de calidad. Barcelona: Fundación
en seleccionar un objetivo racional. Avedis Donabedian; 1996.
▶ El diseño de cualquier plan estraté- García S, Dolan S. La dirección por valores, DpV. Madrid:
gico debe ser como un traje a medida McGraw-Hill; 2001.
y ha de estar orientado a dar una res- Gené J, Contel JC. Gestión en atención primaria: in-
puesta excelente a todos los grupos corporación de la práctica directiva en el liderazgo
de interés mediante un conjunto de asistencial. Barcelona: Masson; 2001.
acciones planificadas. ten Have S, ten Have W, Stevens F. Lo más importan-
te de la gestión empresarial: las herramientas y
55
prácticas de gestión que mejorarán su empresa. hip and knee arthroplasty. Am J Phys Med Re-
Barcelona: Deusto; 2004. habil 1995;74:294-301.
Laboratori General d’Assaigs i Investigacions, Centre Ribeiro L. El éxito empresarial. Barcelona: Urano;
d’Informació i Desenvolupament Empresarial 1998.
Soluziona. La norma ISO 9001 del 2000 resum Senlle A. ISO 9000/2000 calidad y excelencia: todo lo
per a directius. Barcelona: Gestió-2000; 2001. que tiene que conocer para implantar y mantener
López de Arriortúa JI. Tú puedes. Memorias de un un sistema de gestión de la calidad y avanzar por el
trabajador. Madrid: LID y Ediciones 2010; 1997. camino de la excelencia. Barcelona: Gestió-2000;
Mayo N, Word-Dauphinee S, Coté R, Gayton D, Carl- 2001.
ton J, Buttery J, et al. There’s no place like home: Shepperd S, Iliffe S. Hospital domiciliario versus aten-
an evaluation of early supported discharge for ción hospitalaria estándar. Cochrane Library
stroke. Stroke 2000;31:1016-23. plus en español. Oxford: Update Software; 2008.
Mitchell C, Walker J, Walters S, Morgan A, Binns T, Varo J. Gestión estratégica de la calidad en los servicios
Mathers N. Cost and effectiveness of pre-and sanitarios. Madrid: Díaz de Santos; 1994.
post-operative home physiotherapy for total Young JB, Forster A. The Bradford community stroke
knee replacement: Randomized controlled trial. trial: results at six months. BMJ 1992;304:1085-9.
Eval Clin Prac 2005;11:283-92. Zaballos A, Estévez J, Ruiz de Adana R. ¿Es útil el
Munin MC, Knoh CK, Glynn N, Crosset L, Rubash modelo EFQM en atención primaria? Jano 2004;
HE. Predicting discharge outcome after elective vol. LXVI n.º 1520:65-6.
56
Equipo interdisciplinario Capítulo 3
en rehabilitación
C. Closa, G. Flotats, C. Fortuny, F. Montagut y C. Olivera
Introducción y «minusvalía»; constató la expansión hacia

enfermedades incapacitantes diferentes de las del
Para hablar de los equipos interdisciplinarios aparato locomotor y elaboró la definición de la
en rehabilitación conviene hacer una breve especialidad como «el conjunto coordinado de
referencia histórica de lo que ha sido esta dis medidas médicas, educativas y profesionales
ciplina desde el momento en que se plantea destinadas a devolver en lo posible la indepen
como tal. Si bien desde finales del siglo xix dencia o conseguir una mejoría de la capacidad
y principios del xx existen referencias de funcional del paciente».
procedimientos físicos y de sus aplicaciones La definición de la OMS, que habla de «con
mecánicas, no es hasta 1936 cuando Frank H. junto coordinado», implica que la disciplina de
Krusen, considerado uno de los fundadores la rehabilitación requiere un trabajo en equi
de esta especialidad, en la Mayo Clinic, crea po. No se trata tanto de un equipo multidis
un programa de medicina física que escribiría ciplinario, caracterizado por el intercambio de
más tarde en forma de manual, vigente aún información entre diferentes profesionales que
hoy en día. Sin embargo, la especialidad de toman sus decisiones sobre un aspecto concre
rehabilitación no tiene reconocimiento oficial to con total independencia, sino de un equipo
por parte de la Asociación Médica Americana interdisciplinario, entendido como aquel en el
hasta 1947. que la actuación se basa en la aportación de to
Otro hito importante y más cercano tiene dos los miembros integrantes, que es conjunta
lugar en 1963 en Europa, cuando se crea la y con un objetivo común.
European Federation of Physical and Reha Gráficamente puede observarse en el es
bilitation Medicine, que no es reconocida quema de la figura 3.1, que recoge un ejemplo
oficialmente en nuestro país, y el Ministerio práctico.
de Educación y Ciencia le otorga el estatus de Este equipo interdisciplinario en rehabi
especialidad médica no quirúrgica hasta el 19 litación lo forman diferentes profesionales
de junio de 1969. expertos en sus respectivas áreas que desa
El interés de la especialidad por parte de la rrollan las tareas que les son específicas para
Organización Mundial de la Salud (OMS) un mismo objetivo terapéutico. Estos profesio
se plasmó en la creación de un comité de nales comparten y coordinan la información,
expertos en 1958 que, entre otras tareas, y cada intervención pretende complementar el
aclaró los términos «déficit», «discapacidad» objetivo común.
57
en atención primaria o domiciliaria, tiene unos

objetivos comunes, siguiendo de nuevo las
directrices de la OMS de mejorar la calidad
asistencial, la calidad de vida del paciente y el
nivel de salud de la población.
La rehabilitación domiciliaria en Barcelona
se inició en 1987 como una necesidad en la
evolución de la profesión y de la sociedad.
Actualmente, alrededor del 10% de la po
blación presenta algún tipo de incapacidad
y las estancias hospitalarias cada vez deben
ser más cortas, lo que implica que el paciente
llega a su domicilio en unas condiciones de
salud más limitadas, se hace necesario un
ahorro en el transporte de pacientes a cen
tros ambulatorios, etc. Todos estos factores
consolidan una nueva forma de trabajar en
equipo, y la rehabilitación domiciliaria se es
tructura como un servicio interdisciplinario
y con la necesidad de innovar en aspectos que
hasta entonces solo se habían trabajado de
Figura 3.1. forma independiente.
Ejemplo de actuación multidisciplinaria e interdisciplinaria
en un paciente con secuelas de accidente cerebrovascular Desde entonces hemos ido avanzando en el
(ACV). desarrollo de nuevas habilidades profesionales
y aprendiendo de nuestra propia experiencia
profesional, de nuestro trabajo en equipo y, sin
El trabajo en equipo no es fácil; de hecho, en duda, de un proceso de formación continua.
el ámbito de la medicina no lo ha sido nunca,
quizás por la propia atomización en múltiples
especialidades y subespecialidades o por el
hecho de que existen distintas corrientes ideo
lógicas o diferentes metodologías de trabajo.
Características
Sin embargo, hoy en día, a principios del siglo del profesional domiciliario
xxi y gracias a las nuevas tecnologías, tenemos El contexto domiciliario nos permite realizar
a nuestro alcance el poder de la información y una valoración del paciente objetiva y real (in
la comunicación, con lo que podemos afirmar situ), de su situación funcional, de la interrela
que ya no es rentable trabajar de forma indivi ción familiar, de su grado de discapacidad, y de
dual, sino que hay que actuar en equipo. las dificultades ambientales y arquitectónicas
que se traducen en obstáculos para la adap
tación y normalización de su actividad en su
Génesis de la rehabilitación entorno cotidiano.
domiciliaria en Barcelona Dentro del contexto de la rehabilitación
física, el hecho diferencial de realizarla en el
Cada equipo de rehabilitación, con una ac domicilio supone unas características especí
tuación que, por definición, debe ser distinta ficas, como las que se muestran en la figura 3.2
según el nivel de actuación, ya sea hospitalaria, y que resumimos aquí:
58
Capítulo 3. Equipo interdisciplinario en rehabilitación
Siete puntos clave en equipos
CUADRO 3.1
interdisciplinarios
▶ Funciones bien definidas.
▶ Claridad en los objetivos del equipo.
▶ Comunicación clara.
▶ Comportamiento que beneficia al
equipo.
▶ Participación equilibrada.
▶ Conciencia del proceso de grupo.
▶ Espíritu crítico.
Puntos clave para el éxito

Figura 3.2. del equipo interdisciplinario
Características del profesional domiciliario.
Analizar y definir unos puntos esenciales
en la interdependencia del trabajo en equipo
es la clave del éxito de este. En el ámbito do
• Creatividad en su trabajo. Las diferentes miciliario y dentro de la política domiciliaria
situaciones que se pueden encontrar en los de la mejora continua de motivación y pro
domicilios hacen necesario que los profe fesionalidad, definimos una «receta» de siete
sionales tengan una gran capacidad creativa puntos clave (cuadro 3.1), que comentamos a
y de adaptación a cada nuevo caso. El hecho continuación.
de disponer de unos determinados recursos
técnicos y humanos hace precisa la habilidad Funciones bien establecidas
del profesional para adecuarlos a las necesi para cada profesional
dades de cada paciente.

• Coherencia y pragmatismo. El objetivo tera Para formar un buen equipo deben estar pre
péutico es común a todos los profesionales sentes individuos que desempeñen funciones
implicados y va dirigido a alcanzar las má diferentes, y cada uno tiene que tener su marco
ximas autonomía e integración del paciente de actuación bien definido. Nos podemos pre
en su contexto domiciliario habitual, por lo guntar quién es quién en rehabilitación.
que debe ser específico para cada paciente y
coherente con la situación real de su estado Médico especialista
físico, psíquico y social para poder llevarse La medicina es el oficio de diagnosticar y
a cabo. tratar, por lo que el médico especialista desa
• Autocontrol, motivación y comunicación. Es rrollará todos los actos médicos diagnósticos
necesario dar información y proporcionar y terapéuticos de su especialidad:
los instrumentos que facilitan la evaluación • Diagnosticar, además de la enfermedad, el
del profesional. Una historia clínica infor déficit y la discapacidad que comportan, ya
matizada, una base de datos constantemente que la enfermedad inicial puede hallarse
actualizada y la existencia de coordinadores curada, y la discapacidad que depende de
en todas las disciplinas que controlan y ges las demandas totales del paciente, persistir
tionan la autoevaluación permitirán conocer y convertirse en el objeto de tratamiento.
sus puntos fuertes y débiles con el fin de • Establecer objetivos terapéuticos y un pro
mejorar su trabajo. nóstico funcional. Es primordial establecer
59
el objetivo clínico que pretendemos conse a la comunidad aplicando los conocimientos

guir y saber en qué plazo de tiempo este es y las técnicas propios de la profesión, el arte y
asumible. Probablemente en ocasiones el la ciencia del tratamiento físico por medio de
objetivo se vaya fijando en las diferentes fases las diferentes técnicas de cinesiterapia, maso
del proceso rehabilitador. Esta información terapia, electroterapia, termoterapia, etc.
es imprescindible para todos los miembros Sus funciones, implícitas en su programa
del equipo a fin de establecer la misión y el formativo y en el Estatuto del Personal Auxiliar
objetivo de cada uno en el grupo. Sanitario Titulado (Orden de 26 de abril de
• Coordinar y orientar el plan terapéutico. 1973), consisten en la aplicación de los trata
El médico especialista determina qué pro mientos prescritos por los facultativos de la
fesionales intervienen en cada momento especialidad, realizando un seguimiento del
y qué técnicas deben aplicarse en el plan proceso asistencial, incluyendo en el tratamien
terapéutico, además de las posibilidades to realizado cuantas técnicas fueran necesarias
del tratamiento farmacológico y de la pres y controlando los síntomas.
cripción de prótesis, ortesis y productos de En el ámbito de la rehabilitación domicilia
apoyo (ayudas técnicas). ria cabe destacar lo siguiente:
• Realizar el seguimiento del proceso tera • Programas de entrenamiento y prevención
péutico. El médico especialista desempeña específicos de manutención de enfermos dis
el papel de coordinador del caso clínico, rea capacitados. Cuidar al cuidador constituye
lizando un apoyo continuo y el seguimiento uno de los ejes esenciales que favorecen la
siempre que sea necesario a través de las permanencia de la persona discapacitada y
visitas sucesivas o resolviendo las consultas dependiente en su entorno. En este sentido,
de los diferentes profesionales. entendemos que es fundamental, y para
• Dar indicaciones de alta del proceso. Se debe nosotros, una obligación, enseñar las téc
saber el momento límite de tratamiento, ya nicas más habituales en el manejo de las
sea por curación o estabilización, valoran movilizaciones, transferencias y actividades
do comparativamente con la medición de de la vida diaria (AVD). Estas técnicas se en
las diferentes escalas de valoración fun globan dentro del método de manutención
cional. Ello nos permitirá valorar en el de enfermos discapacitados creado por el
tiempo la evolución del paciente y la nece fisioterapeuta francés Paul Dotte.
sidad o no de incluirlo en un programa de • Gestos y activación en geriatría para las
tratamiento. personas de edad avanzada. Es el conjunto
• Valorar las contraindicaciones y precaucio de habilidades y comportamientos de los
nes en cada caso clínico. profesionales que atienden a las personas
• Definir, si es el caso, la existencia de secuelas mayores destinados a crear un ambiente
y su clasificación en transitorias, parciales o propicio para obtener resultados favorables.
permanentes, así como determinar el grado • Educación sanitaria. Se define como un pro
de invalidez, si fuera necesario. ceso que informa, motiva y ayuda a la pobla
ción a adoptar y mantener prácticas y estilos
de vida saludables, procurando los cambios
Fisioterapeuta ambientales necesarios para facilitar estos
Según establece el Col·legi de Fisioterapeutes de objetivos. En nuestro ámbito domiciliario, la
Catalunya en el documento 2 del anteproyecto educación sanitaria adquiere tal dimensión
de Resolución Colegial, la fisioterapia se define que, en muchos de nuestros pacientes, es el
como una profesión de servicios sanitarios, único objetivo y, en todos ellos, una parte
que proporciona una atención al ciudadano y esencial del tratamiento.
60
Terapeuta ocupacional
La terapia ocupacional es una disciplina so
ciosanitaria relativamente nueva en España,
aunque en otros países (p. ej., Francia u Ho
landa) esta profesión ya lleva varias décadas
integrada en sus sistemas sanitarios.
La American Occupational Therapy Associa
tion (AOTA) define la terapia ocupacional co
mo el arte y la ciencia de dirigir la participación
del ser humano en tareas seleccionadas para
restaurar, fortalecer y mejorar el desempeño
ocupacional, facilitar el aprendizaje de aquellas
destrezas y funciones esenciales para la adap
tación y productividad, disminuir o corregir
patologías, y promover y mantener la salud.
Interesa fundamentalmente la capacidad, a Figura 3.3.
Visión holística basada en la valoración integral
lo largo de la vida, para desempeñar con satis de la persona. AVD, actividades de la vida diaria.
facción para sí mismo y para otras personas
aquellas tareas y papeles esenciales para la vida
productiva; esto es, el dominio de sí mismo y • Entrenamiento e integración de prótesis,
del entorno. especialmente en el caso de la extremidad
El terapeuta ocupacional, dentro del equipo superior.
interdisciplinario, aporta los conocimientos y • Gradación y/o adaptaciones de tareas, uten
los recursos necesarios para conseguir que el silios cotidianos, prendas de vestir, etc.
paciente alcance el máximo nivel de autono • Valoración y asesoramiento en la adaptación
del entorno, con la finalidad de mejorar la ac-
mía y de integración en su entorno cotidiano,

siempre que ello sea posible. cesibilidad (supresión de barreras arquitec
La valoración de la terapia ocupacional se cen tónicas), la autonomía (entorno facilitador),
tra en las diferentes esferas de la persona (fig. 3.3): la ergonomía y la seguridad (prevención de
• Entrenamiento y activación en las AVD caídas y riesgos extrínsecos). Control am
básicas, instrumentales y avanzadas, que se biental, nuevas tecnologías, adaptación del
explican en el capítulo 6. mobiliario, etc.
• Reeducación, reorientación y adaptación de • Educación sanitaria, con el objetivo de ense
la productividad y/o del ocio/tiempo libre. ñar al paciente, a su familia y a sus cuidado
• Rehabilitación funcional de las habilidades res las pautas de atención para garantizar la
afectadas y/u optimización de las capaci continuidad del tratamiento y de los hábitos
dades preservadas desde un enfoque com aprendidos.
pensador.
• Estimulación cognitiva, activación sensoper Logopeda
ceptual e integración sensorial. Los objetivos de la intervención logopédica
• Asesoramiento y entrenamiento en técnicas en el ámbito domiciliario se centran en la
específicas de ergonomía y educación gestual. recuperación o compensación de las altera
• Valoración, asesoramiento, entrenamiento, ciones, las perturbaciones, los trastornos y/o
seguimiento y adaptación de productos de las manifestaciones de las disfunciones de la
apoyo: silla de ruedas, ayudas para las trans voz, de la audición, del habla, de la deglución
ferencias, ortesis de miembros superiores, etc. y del lenguaje oral y escrito.
61
El papel del logopeda en el ámbito domi la capacidad de comunicación), con el fin de

ciliario debe centrarse principalmente en las ayudarlo a descubrir otras posibilidades para
siguientes funciones: percibir, aceptar, responsabilizarse y hacer
• Diagnosticar y tratar a personas con patolo frente a su nueva situación.
gías de origen neurológico y que cursan con
dificultades en la comunicación. Técnico ortopédico
• Ofrecer pautas de educación sanitaria a la Forma parte del equipo de rehabilitación, aun
persona afectada y a su familia y/o cuidador. que no necesariamente está incluido en él, sino
• Informar y trabajar en coordinación con que actúa como técnico independiente cuyos
otros profesionales que intervengan en el servicios se requieren ocasionalmente.
proceso de rehabilitación, garantizando así
una atención integral a la persona.
La patología que más frecuentemente re Claridad en el objetivo
quiere intervención logopédica en el ámbito terapéutico del equipo
domiciliario se identifica en las personas que En la medicina física y de rehabilitación, el
han sufrido alteraciones de base neurológica, objetivo común es la recuperación en lo posible
como la afasia, la disartria, la disfagia y los de las funciones perdidas, incluidas funciones
trastornos cognitivos asociados, que reflejan físicas, sociales, vocacionales y psicológicas,
una carencia de atención, de memoria y de para mejorar la calidad de vida y minimizar
capacidad en las funciones ejecutivas. la discapacidad.
Así pues, la sintomatología más frecuente Se hace imprescindible diagnosticar, con
que deberá rehabilitar el logopeda que inter feccionar una lista de problemas y tratar al
viene en el ámbito domiciliario se centra en: paciente en un proceso único con un objetivo
• Pérdida de memoria y/o déficit de atención. concreto en el que los profesionales compartan
• Dificultades para recordar nombres de ob y coordinen la información. Desde el inicio del
jetos o para expresar pensamientos o senti proceso, cada profesional ha de definir muy
mientos. bien su misión, a fin de conseguir la meta y
• Impedimento para tragar alimentación só los objetivos establecidos por el médico en un
lida o líquida. inicio y por los cuales se trabaja.
• Sensación de que la lengua, los labios y la Es el conjunto de aportaciones lo que deter
musculatura facial están debilitados. minará el resultado final.
• Fatiga al hablar y pérdida de volumen en la
voz. Fonastenia.
Son necesarias también una serie de acti
Claridad en la comunicación
tudes por parte del profesional logopeda que Para conseguir un buen trabajo en equipo, hay
interviene en el ámbito domiciliario, como que generar un ambiente de comunicación y
la habilidad de escucha, la capacidad de em confianza. El coordinador de cada disciplina
patía, la autenticidad y congruencia, el humor, organiza y distribuye los trabajos y las res
la implicación, la motivación, la capacidad para ponsabilidades, y realiza una evaluación con
responsabilizarse, la confrontación de expecta tinua, proporcionando una retroalimentación
tivas y la unificación de criterios. Debe existir adecuada acerca de cómo se está trabajando.
un intercambio humano y personal entre el No es fácil que todos los profesionales se
profesional y el paciente. En este intercambio, comprometan y se involucren en el proyecto de
uno de los dos interlocutores (en este caso, el cada paciente si no existe confianza a la hora
logopeda) deberá captar las necesidades del de transmitir la información, así como una
otro (en este caso, la persona que ha perdido comunicación constante y clara. La realización
62
de sesiones clínicas interdisciplinarias, en las

que cada miembro aporta su experiencia y sus
inquietudes, permite un espacio de comunica
ción y reflexión común.
No hay que conformarse solo con saber algo,
sino que hay que demostrarlo, y para ello es Figura 3.5.
Individualismo.
necesario fijar unos indicadores de gestión
que permitan evaluar la eficacia del trabajo
realizado. que hemos de defender es el trabajo en equi
po, ya que lo que nos ayuda a crecer es el
Comportamiento beneficioso sentido de corporativismo de grupo o de
para el equipo pertenencia.
• Individualismo (fig. 3.5). La decisión del
Está demostrado que el resultado de un trabajo
grupo no es, en ningún caso, diferente de
realizado en equipo es superior a la suma de
las decisiones individuales y pueden estable
los esfuerzos individuales de los profesionales,
cerse tantos objetivos como profesionales
ya que la eficiencia dependerá, en la mayoría
intervengan.
de los casos, de la capacidad del equipo para
• Interdependencia. El todo se revela mayor
conjugar sus esfuerzos y compartir los mismos
que la suma de las partes, lo que implica la
valores.
interrelación entre todos los componentes,
Es precisamente en esta dimensión, la de los
y se crea el fenómeno de la inercia o, como
valores, en la que suelen radicar las dificultades
nosotros preferimos llamarlo, de interdepen
del comportamiento de los equipos para su in
dencia (fig. 3.6). La interdependencia es un
terdependencia. En este sentido, nos podemos
grado de madurez organizativa que está por
encontrar con diferentes escenarios:
encima de la independencia profesional, ya
• Corporativismo (fig. 3.4). Esto significa que
que, si bien yo soy independiente y soy capaz

un elemento de las partes perjudica a las
de realizar bien mi trabajo por mí mismo,
otras en un proceso de autodestrucción. Un
acepto que, con la colaboración de todos los
corporativismo profesional mal entendido
integrantes del equipo interdisciplinario, mi
suele ser uno de los elementos de empobreci
trabajo y los resultados serán mejores para el
miento del equipo; el único corporativismo
paciente. Siempre es mejor sumar que restar.
Figura 3.4. Figura 3.6.

Corporativismo. Interdependencia.
63
Participación equilibrada En un mismo equipo es mejor que existan

individuos con funciones diferentes: los que
La manera de proceder de cada profesional y
hagan reaccionar a los miembros más apáticos,
la complementariedad de sus miembros a fin
los que mantengan contactos con el exterior y
de conseguir el resultado terapéutico final son
se pongan al día, los genios con ideas innova
la garantía para el funcionamiento de un equi
doras, los que acaben lo que se ha empezado,
po interdisciplinario. La rehabilitación es un
etc. En resumen, el equipo, hoy en día, debe
proceso dinámico en el camino de minimizar
basarse en la comprensión mutua y la respon
la discapacidad. La aportación del médico en
sabilidad; esta última debe estar siempre «en
cuanto a diagnóstico, objetivos terapéuticos y
retroalimentación» a fin de que el aprendizaje
pronóstico, la del fisioterapeuta en la recupe
sea más rápido y útil.
ración del déficit (movilidad articular, fuerza
Nadie discute la hipótesis de que actualmen
muscular, reeducación propioceptiva y de
te la rehabilitación es interdisciplinaria y su
equilibrio, etc.) y la del terapeuta ocupacional
éxito depende de la gestión de dicho equipo.
a fin de recuperar las capacidades sensitivo
Conjuntamente con todas las tecnologías
motoras y hacer posible el desempeño de las
de la informática y de la comunicación como
áreas ocupacionales tienen un solo objetivo,
instrumentos a nuestro alcance, nuestra dis
que es beneficiar al núcleo paciente-familia-
ciplina incide positivamente en el objetivo
cuidador, aunque a veces sea necesario solu
final, mensurable y realista, de mejorar el
cionar problemas derivados de la diversidad e
grado de bienestar del paciente. El beneficio
interdependencia de trabajos.
de la medicina física y de rehabilitación, si no
es la curación, sí es la integración de las capa
Conciencia del proceso de grupo cidades residuales y la continua lucha para la
Se hace imprescindible el apoyo de la dirección eliminación de obstáculos.
del servicio para establecer una línea de inter Sin embargo, y dentro del ámbito de la reha
vención asistencial, basada en la metodología bilitación domiciliaria —donde ya hemos visto
interdisciplinaria, como modelo de organiza que la interrelación entre la actividad sanitaria
ción interna. Los miembros del equipo deben y la social es muy estrecha y lo importante es
tener el mismo concepto de la rehabilitación, que el profesional que está en el domicilio pue
que es lo que da identidad al grupo. Afortu da solucionar el problema—, quizás pronto
nadamente, las estructuras de organización hablemos de «equipo transdisciplinario». En
cada vez se vuelven más horizontales y menos este, los diferentes profesionales compartirán
piramidales, y en la actualidad el servicio y coordinarán tanto la información como las
de rehabilitación domiciliaria es un equipo funciones; es decir, todos los profesionales del
multifuncional con un sistema de gestión, equipo de rehabilitación adquirirán y tendrán
formación y calidad que busca las máximas conocimientos de las distintas disciplinas pa
eficacia y eficiencia. ra, en un momento dado, poder asesorar al
paciente. El informe final será elaborado por
todos los miembros del equipo y, dentro del
Espíritu crítico
asesoramiento global del paciente, se incluirá a
Un grupo de personas que trabajan conjunta la familia para proseguir el programa sanitario
mente constituye un verdadero equipo cuando, establecido.
además de la interdependencia, existe, entre El éxito radica en la dinámica y el corpora
sus funciones, el deseo de ser más creativos, tivismo del equipo, y no en el equipo indivi
productivos e incentivadores. dualizado.
64
Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya. Competèn

Mensajes clave cies de la professió de fisioteràpia: avantprojecte
▶ La interdisciplinariedad se concibe de Resolució Col·legial, document 2. Barcelona:
como un sistema para mejorar la cali Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya; 2003.
dad y el aprendizaje, y para alcanzar Competències professionals en ciències de la salut.
objetivos comunes, mensurables y rea Barcelona: Institut d’Estudis de la Salut, Consell
listas. Català d’Especialitats en Ciències de la Salut; 1997.
▶ Asimismo, la interdisciplinariedad es Curso sobre la comunicación profesional/paciente en
entendida como una experiencia com la relación de ayuda. Barcelona: BCT Business
partida y el placer de trabajar juntos Consulting Training; 1999.
para obtener mejores resultados. Dotte P. Método de manutención manual de los
▶ Parte del éxito del equipo interdis enfermos 1: generalidades y educación gestual
ciplinario radica en que ningún miem específica. Barcelona: Masson; 2001.
bro posee los mismos conocimientos ni Dotte P. Método de manutención manual de los en
las mismas habilidades. fermos 2: aplicaciones clínicas. 2.ª ed. Barcelona:
▶ Se precisa un plan interdisciplinario Springer; 1999.
para proporcionar una atención indivi Durante P, Pedro P. Terapia ocupacional en geriatría:
dualizada. principios y práctica. 2.ª ed. Barcelona: Masson;
2004.
García MC, Montagut F. Rehabilitación domiciliaria.
En: Contel JC, Gené J, Peya M, editors. Atención
domiciliaria. Barcelona: Springer; 1999. p. 233-42.
Lecturas recomendadas Hopkins H, Smith H. Terapia ocupacional. 8.ª ed.
Abric M, Dotte P. Gestos y activación para las per Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1998.
sonas mayores 1: ergomotricidad y atención Polonio B, Durante P, Noya B. Conceptos fundamen
gerontológica. Barcelona: Masson; 2002. tales de terapia ocupacional. Madrid: Editorial
Climent JM. Organización Internacional de la Rehabili Médica Panamericana; 2001.
tación. En: Climent JM. Historia de la rehabilitación Ribeiro L. El éxito empresarial. Barcelona: Urano;
médica. Barcelona: Edika Med; 2001. p. 239-44. 1997.
65
Evaluación e indicaciones Capítulo 4
domiciliaria
E. Lucas, B. Alonso y E. Lisalde
Repaso histórico de los costes sin perjuicio de los resultados

obtenidos en los pacientes.
A partir de los años setenta surgió el concepto Roderick et al. (2001) comparan la rehabili-
de hospitalización a domicilio, referido a pa- tación domiciliaria con la del hospital de día
cientes con patologías agudas, intervenciones en pacientes con ACV y obtienen los mismos
quirúrgicas o infarto de miocardio, que, tras resultados funcionales, encontrando en el pri-
recibir un alta hospitalaria precoz, pasaban mer caso un menor coste hospitalario pero un
a ser atendidos por diferentes profesionales aumento en la demanda de servicios sociales.
sanitarios en su domicilio. Entre los criterios de ingreso para participar
En los años ochenta aparecen los primeros en el programa domiciliario incluían: tener
análisis de costes y resultados de la rehabili- confirmado el diagnóstico, edad mayor de 55
tación en los hospitales de día. Comienzan, años, área de residencia concreta, sufrir una
además, a desarrollarse programas de atención incapacidad que indicara la necesidad de reha
domiciliaria, concretamente para pacientes bilitación, estar físicamente incapacitado
con accidente cerebrovascular (ACV) que re- para acudir a un hospital de día y no presentar
cibían, fundamentalmente, cuidados médicos signos de demencia avanzada. Excluían a aque-
y de enfermería. llos pacientes con enfermedades terminales o
Los primeros programas de rehabilitación que precisaban recibir atención en un hospital
domiciliaria basaban su indicación en criterios de día por razones médicas o sociales.
casi exclusivamente economicistas. En los años Beech et al. (1999) analizan las consecuencias
noventa, los diferentes trabajos publicados al económicas de un programa de rehabilitación
respecto, casi siempre referidos a pacientes domiciliaria para pacientes con ACV en el que
neurológicos (ACV) y en algún caso con participan fisioterapeutas, terapeutas ocupacio-
fractura de cadera, estudian la relación coste- nales y logopedas, y determinan su menor coste
efectividad de este tipo de servicio, basándose comparándolo con la rehabilitación hospita-
fundamentalmente en la disminución de la laria convencional, a pesar de que los pacientes
duración de las estancias hospitalarias. Surgen recibieron más sesiones de tratamiento. Los pa-
estudios que comparan la rehabilitación do- cientes debían estar médicamente estables y ser
miciliaria con los centros de día y la asistencia capaces de realizar las transferencias de forma
hospitalaria convencional, y que demuestran independiente o con ayuda de un cuidador para
que con la primera se obtiene una reducción poder ser derivados al programa en el domicilio.
66
Capítulo 4. Evaluación e indicaciones de la rehabilitación domiciliaria
Rudd et al. (1997) obtienen los mismos re-

sultados funcionales en pacientes con ACV
Parámetros de valoración
agudos tratados en el domicilio que en los En rehabilitación, como en cualquier otra ra-
tratados en el hospital, con una reducción de ma de la medicina, una evaluación meticulosa
la estancia hospitalaria y sin un aumento en la y dirigida es la base de un buen diagnóstico
tasa de reingresos. médico y, a su vez, de una intervención tera-
Holmqvist et al. publicaron los buenos péutica adecuada. A partir de este diagnóstico,
resultados y el alto grado de satisfacción de el médico rehabilitador tendrá que analizar el
pacientes con ACV agudo y moderada disca- impacto de la enfermedad sobre el paciente
pacidad que seguían un programa de rehabi- y juzgar la capacidad de restablecimiento de
litación domiciliaria de 3 meses de duración, la funcionalidad perdida. Este impacto, que
con una reducción del 52% de la estancia en la fase más aguda se percibe en términos
hospitalaria, comparándolo con programas de discapacidad física principalmente, a largo
de rehabilitación en el hospital. Introducen plazo también incluirá aspectos psicosociales,
criterios de ingreso muy concretos, como el incluidos efectos perjudiciales sobre los cuida-
diagnóstico (ACV agudo), la independencia dores que a menudo pasan desapercibidos para
en las comidas, la continencia, un resulta- gran parte de los profesionales.
do de más de 23 puntos en la Mini-Mental La valoración de un paciente que es tributa-
State Examination, incapacidad motora de rio de recibir un tratamiento de rehabilitación
acuerdo con la escala Lindmark y/o disfasia en su domicilio cuenta con una serie de as-
de acuerdo con el Reinvang Aphasia Test. pectos diferenciales en relación con el paciente
Mayo et al. (2000) también determinan la tratado de forma ambulatoria. El hecho de rea
conveniencia del alta hospitalaria precoz de los lizar esta evaluación dentro del entorno del
pacientes con ACV agudo, buscando con ello paciente permitirá obtener una visión mucho
obtener una mayor y más pronta reintegración más global y, sobre todo, más real de la dis-
social y evitando así el aislamiento. Los pacientes capacidad que presenta y, en especial, de cómo
recibían soporte médico y un programa de reha- repercute en su vida diaria tanto física como
bilitación en domicilio que permitía una mejoría socialmente.
motriz y funcional, un alto grado de satisfacción Con esta información, adquirida dentro del
y una mayor percepción de salud que los progra- propio domicilio, el objetivo que debe plantear-
mas hospitalarios convencionales. Para indicar se desde el punto de vista de la rehabilitación
el programa en domicilio a los pacientes, estos podrá ir dirigido no solo al propio paciente
debían reunir criterios de diagnóstico y de es- sino también a su familia o cuidador y, si fuera
tabilización desde el punto de vista médico (no necesario, a su entorno físico (cuadro 4.1).
llevar tubos, estar alerta, no presentar fiebre, Esta primera valoración, junto con los obje-
tener la coagulación controlada, etc.). tivos de tratamiento y las directrices terapéuti-
Anderson et al. (2002) establecen una reduc- cas que se van a seguir, constituirá la base de la
ción de la estancia hospitalaria de 13 días y un historia clínica de un servicio de rehabilitación
ahorro del 15% en pacientes con ACV tratados domiciliaria.
con rehabilitación a domicilio. La evaluación del paciente ha de ser un pro-
Britton (1997) concluye en su trabajo que ceso abierto y continuo en el que cada uno de
la rehabilitación domiciliaria es una buena los profesionales participe dentro del contexto
alternativa por lo que respecta a la relación de un equipo interdisciplinario de rehabilita-
coste-beneficio para pacientes con ACV que ción, compuesto por el médico rehabilitador,
no pueden acudir a servicios ambulatorios sin el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el
ambulancia u otros transportes costosos. logopeda.
67
que podrían ser frustrantes tanto para el pa-

CUADRO 4.1
Objetivos de la rehabilitación ciente como para el propio profesional.
domiciliaria
Capacidad funcional previa
Paciente
Es importante averiguar si el paciente partía
▶ Recuperar la funcionalidad perdida ya de una situación de discapacidad y, si es así,
y/o mantener las funciones residuales.
▶ Informar al paciente de su enferme
cuáles eran sus limitaciones.
dad y de los cuidados básicos que debe • Tipo de marcha que realizaba. Dependiente
seguir. o independiente, con o sin necesidad de
▶ Entrenamiento en las actividades de ayudas externas, intradomiciliaria o extra-
la vida diaria. domiciliaria, con patrón correcto o no, etc.
▶ Prevenir o corregir malos hábitos en
• Capacidad para subir y bajar escaleras.
relación con la enfermedad.
▶ Entrenamiento en el uso de las orte • Grado de independencia para las actividades
sis, prótesis y/o ayudas técnicas. de la vida diaria (AVD).
▶ Estimular la mejora en la comunica • Necesidad de ayuda al realizar las trans-
ción del paciente. ferencias.
▶ Desarrollar técnicas de educación
cognoscitiva. Antecedentes patológicos
▶ Orientar sobre las posibilidades tera
Se realizará una descripción de las patologías
péuticas al alta.
previas relevantes, sobre todo de aquellas que
Entorno pudieran ocasionar déficits o discapacidades:
▶ Evaluación del paciente en su entorno rigidez articular, secuelas neurológicas, car-
y adaptación del mismo para mejorar la diopatía, insuficiencia respiratoria, atrofias
funcionalidad.
▶ Educar al cuidador en los cuidados del
musculares, etc.
paciente y de sí mismo.
▶ Estimular a la familia y a los cuidado Estado actual
res para implicarlos en la recuperación
del paciente.
Una vez que se conoce el estado de partida del
paciente, hay que indagar en el proceso que nos
ocupa y sobre todo en cómo está afectando a
A la hora de plantearnos un programa de su calidad de vida.
rehabilitación domiciliaria, la evaluación del
Enfermedad actual
paciente debe dirigirse hacia tres aspectos
fundamentales: Anamnesis. Consiste en hacer una descripción
1. Evaluación del propio paciente. de la enfermedad que motiva nuestra inter-
2. Evaluación de su entorno físico. vención: inicio del proceso, evolución desde la
3. Evaluación de su entorno social. instauración, pruebas complementarias reali-
zadas, complicaciones, ingresos hospitalarios,
Evaluación del paciente etc. También es importante recoger el tipo de
fármacos que consume el paciente y si estos
Estado previo a la lesión pudieran interferir en el tratamiento de reha-
Es necesario conocer el punto de partida a la bilitación o ser un factor de riesgo de caídas.
hora de plantear los objetivos de un programa Estos datos se obtendrán a través del propio
de rehabilitación. El conocimiento del estado fí- relato del paciente o del cuidador, apoyado en
sico y funcional del paciente previo a la lesión en ocasiones por los informes médicos que apor-
estudio nos permitirá establecer unos objetivos ten. Es fundamental recoger la propia versión
razonables y realistas, evitando así situaciones del paciente para así conocer de primera mano
68
qué síntomas son los que le preocupan y cómo Tabla 4.1. Escala modificada de Borg
le afectan en su vida diaria.
Puntuación Dificultad respiratoria
Exploración física 10 Máxima
Se realizará una exploración del paciente 9 Muy, muy grave
siguiendo la pauta habitual de revisión por 8
sistemas, con especial atención sobre los si- 7 Muy grave
guientes aspectos. 6
Grado de colaboración. Es fundamental a la 5 Grave
hora de pautar cualquier tratamiento rehabili-
4 Algo grave
tador, en especial si va a ser en el domicilio del
3 Moderada
paciente, ya que vamos a requerir su participa-
ción en gran parte de las actividades. 2 Leve
Exploración neurológica. Valoración del 1 Muy leve
nivel de conciencia y del estado cognitivo. 0,5 Muy, muy leve
Para evaluar este último aspecto, un instru- 0 Ninguna
mento fácil de aplicar y de poca duración es
el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC; Lobo Exploración del aparato locomotor. Examen
et al., 1979), que explora las principales áreas detallado de músculos y articulaciones, estu-
cognitivas (orientación, concentración, cálcu- diando balances articulares, grados de atrofia
lo, memoria, lenguaje y construcción) y sumi- muscular, procesos inflamatorios o edemas y
nistra información sobre cada área, además puntos dolorosos.
de una puntuación global con un máximo de Estado de la piel en los pacientes encamados.
35 puntos. Valoración psicológica. No hay duda de que
Además, examinaremos los pares craneales, un estado psicológico alterado interfiere en
el tono muscular cuantificado mediante la es- la evolución de la enfermedad y, por tanto,
cala modificada de Asworth, la coordinación, hay que tener constancia de ello a la hora de
la existencia o no de movimientos anormales, pautar el tratamiento. Para facilitar su estudio
el equilibrio estático y dinámico, la sensibili- podemos utilizar diferentes escalas, como la
dad superficial y profunda, y el control motor, Escala de Depresión de Yesavage, que es un
aplicando, si es el caso, los estadios evolutivos cuestionario autoaplicable de 30 preguntas con
de Brunnstrom. respuestas dicotómicas, o su versión abreviada
Exploración del lenguaje. La presencia de de 15 preguntas, ambas con elevadas sensibili-
una alteración en el lenguaje, como puede dad y especificidad, y especialmente útiles para
ser una disartria o una afasia, puede dificultar la detección de casos de depresión en personas
la interacción entre el terapeuta y el paciente, mayores de 65 años.
así como la comprensión por este de determi-
nadas tareas más o menos complejas. Exploración funcional
Exploración cardiorrespiratoria. Incluye Deambulación. Los trastornos de la marcha
la valoración de la tolerancia al esfuerzo. Para son uno de los problemas más comunes en
valorar la percepción de esfuerzo se utiliza la los pacientes tratados en el domicilio. Preci-
escala modificada de Borg (tabla 4.1), que es samente uno de los objetivos principales de la
una escala visual analógica que puntúa de 0 a rehabilitación domiciliaria será el restableci-
10 y en la que los pacientes indican su «sensa- miento de la mayor independencia posible en
ción de falta de aire», siendo 0 normal y 10 la la marcha para permitir alcanzar un mayor
máxima falta de aire. grado de autonomía en el paciente.
69
Las enfermedades neurológicas que más Actividades de la vida diaria. Según el déficit
afectan a la marcha son: a) la enfermedad de del paciente, la evaluación se dirigirá hacia
Parkinson y los parkinsonismos de cualquier las tareas básicas del autocuidado, como la
etiología; b) los síndromes espásticos de origen alimentación, el aseo personal y el vestido,
cerebral o medular; c) los síndromes cerebelo- y de movilidad general, incluidas las trans-
sos y discinéticos de cualquier origen; d) los ferencias, la deambulación, y subir y bajar es-
accidentes vasculares en su variada expresión caleras, o bien hacia las AVD instrumentales,
clínica; e) las enfermedades neuromusculares, como la preparación de alimentos, el cuidado
incluidas tanto miopatías como neuropatías, y del hogar, el manejo del dinero, etc., cuando
f) dentro de los procesos no neurológicos, las exista una mayor capacidad funcional.
artropatías, así como los procesos traumáticos La evaluación del paciente en su propio do-
agudos. micilio aporta una ventaja importante, que es
Para determinar hasta qué punto existe un poder comprobar su capacidad para realizar
trastorno de la marcha es fundamental ob- las AVD en su entorno real (es decir, en su
servar cómo deambula el paciente y si precisa cama, con su ropa, con sus cubiertos, en sus
o no de la ayuda o supervisión de terceras escaleras, en su baño, en su pasillo, etc.) y si
personas, o algún tipo de soporte técnico. La las lleva a cabo solo o ayudado por su familia
observación del patrón de marcha del pacien- o cuidador. Asimismo, obtendremos infor-
te nos podrá orientar hacia un diagnóstico mación in situ de cómo le está afectando la
según se trate de marcha hemiparética o «en presencia de barreras arquitectónicas en su
segador», marcha atáxica cerebelosa, marcha entorno para realizar sus AVD.
atáxica sensorial o tabética, marcha miopáti- En ocasiones, el paciente no podrá efectuar
ca, parkinsoniana, marcha en steppage, mar- estas actividades de forma normal y habrá que
cha apráxica o, incluso, marcha histérica o prescribir ayudas técnicas que le permitan una
simulación. mayor independencia, aprovechando al máxi-
Se analizará, primeramente, el equilibrio mo las capacidades residuales y evitando mu-
en sedestación y en bipedestación con base chas veces movimientos y posturas dolorosas
espontánea y con los pies juntos; los reflejos o agresivas.
posturales se pueden evaluar mediante la El médico rehabilitador hará una primera
llamada «maniobra del empujón», en la que valoración de estas necesidades y determinará
el explorador, después de informarle sobre el si es precisa la presencia del terapeuta ocupa-
procedimiento, tira bruscamente de los hom- cional en el domicilio, que será el que se ocupe
bros del paciente hacia atrás y este es conside- de realizar una evaluación más detallada, así
rado estable si se mantiene en pie sin ayuda. Se como del entrenamiento del paciente en las
valora también la capacidad de sentarse y de AVD con o sin ayudas técnicas.
incorporarse desde la silla con y sin los brazos Escalas de valoración funcional. De todos
cruzados, así como la «marcha en tándem» es conocida la utilidad de las escalas de
para detectar trastornos cerebelosos. valoración como instrumento de medición
Para hacer una valoración más detallada de la capacidad para realizar las AVD y así
del equilibrio y de la marcha es útil la escala expresar los resultados clínicos de forma
de Tinetti, que es fácil de aplicar y valora una uniforme, objetiva y medible. En rehabilitación,
serie de características tanto del equilibrio es- dos son las escalas más ampliamente utilizadas
tático y dinámico como de la marcha, con una como medida de la funcionalidad: el Índice de
puntuación máxima de 28 puntos. Esta prueba Barthel y la Functional Independence Measure
se considera el mejor índice de predicción de (FIM). Existe una amplia bibliografía acerca
caídas recurrentes en ancianos. de estas escalas, que demuestra su validez,
70
fiabilidad y sensibilidad. En el domicilio de sillas, mesas y cama, cierre de puertas,

también vamos a utilizar estas dos escalas etc.
aplicando una u otra según el proceso que – Baño e higiene. Obstáculos, amplitud, en-
deseemos valorar, el período previsible de trada y salida de la ducha, suelo, grifería,
evolución y los parámetros que interesa medir. iluminación, humedad, posibilidad de
Ambas escalas dan información acerca de apoyos, etc.
la capacidad para el autocuidado, el control – Vestido. Ropas ajustadas, cierres, calzado,
esfinteriano, la movilidad y la locomoción; dificultad para el vestido superior o infe-
la FIM, además, nos aportará información rior, etc.
acerca de la comunicación y de los aspectos – Comedor. Mobiliario, cubertería y utensi-
cognitivos. Habitualmente se usa más el Índice lios, tiempo empleado en la comida, super-
de Barthel, debido a su sencillez y rapidez de visión o ayuda, trastornos de la deglución,
aplicación, aunque en algún tipo de paciente, etc.
como los grandes discapacitados neurológicos, – Desplazamientos. Pasillos estrechos, cam-
se hace preciso utilizar la FIM. bio de piso, obstáculos, etc.
Según la patología que deba tratarse, existen
escalas de valoración específicas que también Evaluación del entorno social
serán de utilidad en cada caso, como es la
La importancia de los aspectos sociales en el
Expanded Disability Status Scale (EDSS) de
estado funcional y la independencia, y su con-
Kurtzke en esclerosis múltiple o el Western tribución a la salud y bienestar del paciente
Ontario and McMaster Osteoarthritis Index discapacitado son indudables. Hay dos aspec-
(WOMAC) en las artroplastias. tos que deben tenerse en cuenta en la visita
domiciliaria.
Evaluación del entorno físico
Apoyo de la familia/cuidador
Una vez evaluado el propio paciente, hay que
centrarse en la otra parte del problema, es Ya se ha comentado que, dentro de los objeti-
decir, en lo externo al individuo, en su entor- vos de la rehabilitación domiciliaria, se incluye
no. La detección de barreras arquitectónicas la actuación sobre la familia y/o el cuidador.
determinará la intención de modificar dicho Esta actuación lógicamente adquiere mayor
entorno con objeto de facilitar al paciente relevancia cuanto mayor sea la discapacidad
actividades que harán que tenga una mayor del paciente. Se pretende informar y educar
autonomía, valiéndose en ocasiones de ayudas a la persona que está al cuidado del paciente
técnicas. y conseguir de ella una mayor implicación
La valoración del domicilio se realizará con en el proceso de mejoría funcional y/o man-
experiencias reales, a ser posible en presencia tenimiento de las capacidades residuales del
de un familiar o su cuidador, evaluando las enfermo.
AVD básicas o instrumentales según el grado
de afectación. Condiciones de la vivienda
Los aspectos que deben evaluarse son: Además de la falta de accesibilidad y la existen-
• Acceso a la vivienda. Espacio, obstáculos, ilu- cia de barreras arquitectónicas, en ocasiones se
minación, escaleras, ascensor, señalización, encuentran otro tipo de deficiencias en la vi-
apoyos que utiliza, cerraduras, etc. vienda, de tipo social, como son la ausencia de
• Aspectos generales de la vivienda. Distri- condiciones de higiene o de espacio mínimas,
bución, iluminación, interruptores, tipo de que se asocia habitualmente a falta de apoyo
suelo, obstáculos, muebles, alfombras, altura familiar y limitados recursos económicos. Esta
71
situación, de no ser corregida por parte de las domicilio. De esta forma se pueden reducir, tal
instituciones sociosanitarias, podría ser causa de como hemos visto en los trabajos publicados
la no inclusión del paciente en un programa al respecto, los días de estancia hospitalaria,
de rehabilitación domiciliaria. sin perjuicio de los resultados funcionales
Una vez que el médico rehabilitador ha reco- de los pacientes. Asimismo, la rehabilitación
gido y evaluado los datos necesarios tanto del domiciliaria está indicada en los procesos
paciente como de su entorno, le corresponde crónicos vinculados con la dependencia
determinar si cumple los criterios de inclusión y constituye un servicio alternativo a los
en un tratamiento de rehabilitación domicilia- hospitales de día, las residencias o, incluso,
ria. Si es así, establecerá un plan de tratamiento los hospitales convencionales.
global dirigido al fisioterapeuta y/o terapeuta En ambos tipos de procesos, agudos o cró-
ocupacional y/o logopeda marcando unos ob- nicos, al hablar de rehabilitación domiciliaria
jetivos concretos que se intentarán conseguir, se hace referencia a la dependencia. En este
algunos de ellos generales y otros específicos sentido, el protagonismo creciente de los pro-
para cada profesional. gramas domiciliarios se debe a su capacidad
La duración y la frecuencia del tratamiento de «acercar» la rehabilitación al paciente y
varían en relación con las necesidades indi- a su familia, adaptándose a su realidad y su
viduales. entorno, y buscando la mayor autonomía
En el caso de pacientes con procesos largos y posible del individuo en su entorno natural. En
evolutivos, se hace necesaria la programación muchos casos, el objetivo de la rehabilitación
de una o más revisiones por parte del médico estará relacionado con la recuperación fun-
rehabilitador, que realizará una nueva valora- cional y, en otros, con el mantenimiento de
ción del paciente para, si fuera preciso, ajustar las capacidades residuales, la adaptación del
los objetivos a la nueva situación. domicilio o la educación sanitaria, pero en
El proceso de un programa de rehabilitación todos ellos habrá un objetivo común, que será
domiciliaria finalizaría con una visita de valo- la mejora del bienestar y de la calidad de vida
ración médica al alta en la que se reevaluarían de los pacientes y sus familias.
aquellos aspectos en los que se han detectado En rehabilitación, la indicación de los pro-
deficiencias y sobre los que se ha actuado du- gramas de asistencia en domicilio se basa, a
rante el tratamiento, la cual concluiría con un nuestro entender, en tres tipos de criterios
informe de alta médica. (cuadro 4.2).
Criterios de adecuación
(de diagnóstico y dependencia)
Criterios de indicación
de tratamiento La inclusión en un programa de rehabilitación,
sea hospitalaria, domiciliaria o ambulatoria,
Hoy por hoy, ante la demanda creciente de parte de un diagnóstico médico claramente
atención sanitaria y la necesidad de gestionar establecido. En función de este diagnóstico y
adecuadamente los recursos disponibles, la fundamentalmente de su repercusión clínica
rehabilitación domiciliaria está especialmente y funcional, podremos seleccionar un pro-
indicada en aquellos pacientes agudos que tocolo u otro de asistencia atendiendo a las
cumplan criterios de alta hospitalaria desde necesidades de cada paciente. La rehabilitación
el punto de vista médico y que, precisando domiciliaria está indicada, de esta manera,
rehabilitación, puedan seguirla en su propio en pacientes con procesos agudos o crónicos
72
que son el síndrome de inmovilidad, los ACV

CUADRO 4.2
Criterios de inclusión con hemiplejía y las fracturas de cadera, a los
en rehabilitación domiciliaria
que en los últimos años se suman las artroplas-
Criterios de adecuación
tias de rodilla.
(de diagnóstico y dependencia) A partir del diagnóstico habrá que valorar
Paciente agudo la discapacidad que este conlleva, que puede,
▶ Diagnóstico médico establecido que a su vez, verse condicionado por diferentes
condiciona un deterioro funcional. situaciones o patologías previas del paciente.
▶ Dependencia para la marcha o la rea En este sentido, podemos utilizar diversas es-
lización de las actividades de la vida calas de valoración que nos permitan medir
diaria.
el grado de afectación del paciente por su en-
▶ Necesidad de adaptación del domicilio.
fermedad y sus repercusiones funcionales. La
Paciente crónico rehabilitación domiciliaria está indicada en
▶ Pacientes que no han recibido trata enfermos con algún grado de dependencia,
mientos previos de rehabilitación.
▶ Pacientes previamente instituciona
que precisan generalmente ayuda para la mar-
lizados si precisan reintegración en el cha o la realización de las AVD.
domicilio o adaptación del mismo. Cuando el proceso es agudo, la indicación
▶ En caso de involución funcional obje tendrá como objetivo, en la mayoría de los
tivable. casos, la restitución o mejora de la funciona-
▶ Tras intervención quirúrgica u orto
lidad de los pacientes, basada casi siempre en
pédica que precise reeducación.
▶ Como tratamiento coadyuvante del la reeducación de la marcha intradomiciliaria
tratamiento farmacológico de la espas y extradomiciliaria, y en la consecución de
ticidad. una mayor independencia en la realización
Criterios de accesibilidad
de las AVD. En algunos casos, cuando de en-
trada las posibilidades de mejoría funcional
▶ Incapacidad de desplazamiento de
sean escasas debido a la patología de base, la
forma autónoma a un centro hos

pitalario o ambulatorio por patología indicación tendrá como objetivo fundamental
de base o por la existencia de barreras la adaptación del domicilio o el establecimien-
arquitectónicas. to de programas de educación sanitaria en
Criterios de seguridad los que participen activamente el paciente, la
▶ Pacientes médicamente inestables. familia y/o los cuidadores. Estas últimas son,
▶ Trastornos cardiorrespiratorios gra precisamente, las claves de la rehabilitación
ves. domiciliaria en los procesos crónicos estabi-
▶ Problemas de orientación. lizados o en fase de secuela, o en el caso de
▶ Deterioro cognitivo. pacientes que vuelven al domicilio tras una
▶ Ausencia de control de esfínteres.
fase de internamiento en residencias o en cen-
tros especializados. Por otro lado, la indica-
que supongan una pérdida de autonomía, en ción de una rehabilitación más «asistida» en
principio sin límite de edad y pertenecientes los pacientes crónicos se reservará para los
a los ámbitos de la traumatología y cirugía siguientes casos:
ortopédica, la reumatología, la neurología, la • Pacientes que, aun estando en una fase de
geriatría, la neumología, la cirugía vascular cronicidad, hayan sufrido una involución
o la pediatría, entre otros. La indicación más o un deterioro funcional reciente, bien por
común de la rehabilitación domiciliaria gira en patologías sobrevenidas, bien por períodos
torno a tres diagnósticos médicos principales, prolongados de encamamiento.
73
• Pacientes sometidos a intervenciones control de esfínteres o situaciones de inmu-

quirúrgicas que, por sí mismas, son indi- nodepresión. De esta forma, el tratamiento
cación de rehabilitación o que, sin serla, en el domicilio evitará correr riesgos inne-
se acompañan de un deterioro funcional cesarios y, a su vez, permitirá contribuir a
objetivable. mejorar su calidad de vida y satisfacción con
• Ante la necesidad de adaptación funcional a los tratamientos.
un nuevo elemento ortésico o protésico.
• Como tratamiento coadyuvante de la espas-
ticidad tratada con fármacos locales (toxina
botulínica) o generales.
Contraindicaciones de la
rehabilitación domiciliaria
Criterios de accesibilidad Independientemente de que se cumplan los
criterios de ingreso anteriormente citados, hay
Los pacientes candidatos a participar en los
situaciones en las que estaría contraindicada
programas de rehabilitación en el domicilio
la rehabilitación domiciliaria, tal y como se
tienen, en general, dificultades a la hora de
refleja en el cuadro 4.3.
acceder de forma autónoma a un centro hos-
En estos casos, habría que plantear la ido-
pitalario o ambulatorio. A su incapacidad total
neidad de seguir la rehabilitación en otros
o parcial para la marcha se suman casi siempre
ámbitos, bien ambulatorios, bien hospita-
barreras arquitectónicas intradomiciliarias o
larios.
extradomiciliarias, que les impiden salir a la
calle o hacer uso del transporte público. Ello
implica que, para poder desplazarse a estos
servicios, tanto en el medio rural como en el
CUADRO 4.3
Contraindicaciones de la
urbano, precisen medios de transporte, como rehabilitación domiciliaria
las ambulancias, de elevado coste y difícil ges-
▶ Paciente autónomo para los despla
tión, y que en muchos casos afectan a terceras zamientos o en estado de no depen
personas que deben acompañar a los pacien- dencia para las actividades de la vida
tes en los desplazamientos. Así, la aplicación diaria.
del tratamiento en el propio domicilio puede ▶ No aceptación del tratamiento por
ser la mejor opción en estos casos, por lo que parte del paciente o de su familia (si
esta es precisa para el objetivo del tra
hace tanto a costes como a la seguridad y al
tamiento).
bienestar de los pacientes y de sus familiares ▶ Domicilios que no cumplan un mí
o cuidadores. nimo de condiciones higiénicas o de
espacio para la realización de la asis
tencia.
Criterios de seguridad ▶ Ausencia de colaboración del pa
ciente o de sus familiares/cuidadores
Además de los problemas de acceso a los cen- en el tratamiento, lo que imposibilita
tros de rehabilitación ambulatorios u hos- conseguir unos objetivos claros.
pitalarios, condicionados por las limitaciones ▶ Deterioro cognitivo grave (salvo si
de la marcha, en ocasiones el traslado a estos el objetivo es la educación sanitaria)
centros es, en sí mismo, un factor de riesgo o trastorno psiquiátrico del paciente
que impida su colaboración o supon
en pacientes con patologías respiratorias o
ga un riesgo para el profesional asis
cardíacas, situaciones médicamente ines- tencial.
tables, trastornos de orientación, ausencia de
74
Britton M. Home rehabilitation after stroke. Review

Mensajes clave of the literature. Nord Med 1997;112(9):323-6.
▶ El hecho de realizar la evaluación
Brunnstrom S. Fases de recuperación y procedi-
en el propio entorno del paciente per
mientos de evaluación. En: Reeducación motora
mitirá obtener una visión mucho más en la hemiplejía. Fundamentos neurofisiológicos.
global y, sobre todo, más real de la dis Barcelona: Jims; 1977. p. 35-57.
capacidad que presenta y, en especial, Cameron I, Lyle D, Quine S. Reducing length of stay
de cómo repercute en su vida cotidiana after hip fracture. Med J Aust 1993;159(10):707-8.
tanto física como socialmente. Cummings V, Kerner JF, Arones S, Steinbock C. Day
▶ La rehabilitación en el domicilio es hospital service in rehabilitation medicine: an
tá indicada en pacientes agudos que evaluation. Arch Phys Med Rehab 1985;66:86-91.
cumplen criterios de alta hospitalaria Frazer F. Domiciliary physiotherapy-cost and benefit.
desde el punto de vista médico y que, Physiotherapy 1980;66:2-7.
precisando rehabilitación, puedan se Gladman JFR, Whynes D, Lincoln ND. Cost compa-
guirla en su propio domicilio, así co rison of domiciliary and hospital-based stroke
mo en pacientes crónicos que asocian rehabilitation. Age Ageing 1994;23:241-5.
dependencia, y constituye un servicio Granger CV, Hamilton BB, Linacre JM, Heineman
alternativo a los hospitales de día, a las QA, Wright BD. Performance profiles of the
residencias o, incluso, a los hospitales Functional Independence Measure. Am J Phys
convencionales. Med Rehabil 1993;72:84.
▶ En muchos casos, el objetivo de Holmqvist LW, De Pedro Cuesta J, Möller G, Holm
la rehabilitación estará relacionado con la M, Sidén A. A pilot study of rehabilitation home
recuperación funcional y, en otros, con after stroke: a health-economic appraisal. Scand
el mantenimiento de las capacidades J Rehab Med 1996;28:9-18.
residuales, la adaptación del domicilio Holmqvist LW, von Koch L, Kostulas V, Holm M,
o la educación sanitaria; no obstante, Widsell G, Tegler H, et al. A randomised contro-
en todos los casos habrá un objetivo lled trial of rehabilitation at home after stroke
común, que será la mejora del bienestar in Southwest Stockholm. Stroke 1998;29:591-7.
y de la calidad de vida de los enfermos y Kurtzke J. Rating neurological impairment in multi-
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76
Accesibilidad para todos Capítulo 5
E. Rovira-Beleta
Promocionar la accesibilidad y la supresión de barreras arquitectónicas

y en la comunicación no es solamente una necesidad para las personas
con discapacidades sino una ventaja para todos los ciudadanos.
Enrique Rovira-Beleta (Libro Blanco de la Accesibilidad, 2003)
Introducción siglo xxi, hasta llegar a cerca del 40% de la

población en países desarrollados, donde exis-
Durante las últimas décadas, la población tirá un elevado número de personas mayores,
mundial ha experimentado un cambio de- muchas de ellas muy mayores y con grandes
mográfico muy importante que ha trans- discapacidades.
formado la pirámide de población como Estos grandes cambios demográficos se
consecuencia del aumento de la longevidad deben reflejar obligatoriamente también en
de los ciudadanos y los cambios sociales que la arquitectura y especialmente en el parque
se han producido. de viviendas de cada país. En la actualidad,
Actualmente, se estima que el 10% de la se calcula que, en España, el 20% de estas
población mundial dispone de algún tipo de construcciones disponen de una antigüedad
dificultad de movilidad y/o comunicación re- mayor de 50 años y que el 33,5% ya tienen
ducida permanente, porcentaje que aumenta entre 30 y 50 años. Así, según estos datos,
si en él también se consideran las limitaciones más de la mitad de las viviendas de España
temporales como las que implican el envejeci- y de muchos otros países de Europa han si-
miento de las personas, los accidentes tempo- do construidas hace más de 30 años, por lo
rales, llevar cochecitos de bebés o paquetes, o que la rehabilitación representa un mercado
ser obeso, en cuyo caso la talla dificulta tam- creciente para actualizarlas según las nuevas
bién la movilidad, etc. Todo ello hace que más necesidades sociales y personales existentes
del 30% de la población actual sean personas actualmente y, a su vez, se presenta como una
con movilidad/comunicación reducida (PMR). línea de negocio muy interesante a principios
Creemos que este número de PMR, con el paso del siglo xxi y también lo será a la mitad del
de los años, todavía aumentará más en este mismo.

77
Normativas se realice una transformación de estos inmue-

bles, etc.
sobre accesibilidad Además de los requisitos de accesibilidad
La combinación del envejecimiento de la po- que exigen estas normativas en materia de
blación y la antigüedad de las viviendas exis- vivienda, es imprescindible que el proyectista
tentes en España, y en muchos otros países del comprenda cómo se mueve una persona en
mundo, conlleva la necesidad de crear nuevos silla de ruedas o una que se ayuda de bas-
instrumentos técnicos y jurídicos que permi- tones o un caminador, cómo se desenvuelve
tan dar una respuesta a la necesidad creciente una persona ciega o cómo reacciona y se co-
de disponer de viviendas concebidas para toda munica una persona sorda para incorporar
la vida de sus ocupantes, dando una respuesta detalles muy importantes en la usabilidad de
a los condicionantes de las diferentes etapas de la vivienda para personas con algún tipo
sus vidas. Las «viviendas accesibles para todos de discapacidad y, evidentemente, para las
los ciudadanos» no son perecederas y permiten mayores, que reúnen también, en mayor o
su uso a sus ocupantes a lo largo de toda la menor medida, discapacidades relacionadas
vida, tengan o no algún tipo de discapacidad, con la vista, el oído o el desplazamiento y
y a todos sus visitantes. también mentales y/o cognitivas, sobre todo
Con este objetivo se han ido redactando a medida que se van haciendo más mayores.
diferentes normativas de accesibilidad, a es- Estos detalles de mejora de la accesibilidad
cala tanto europea como, en España, estatal y pasarán desapercibidos para la mayoría del
autonómica, sobre supresión de barreras arqui- resto de usuarios cuando los espacios estén
tectónicas y en la comunicación, en materia de bien diseñados, al estar mejorando a su vez
urbanismo, edificación, transporte, sistemas la comodidad y seguridad de los servicios
de información y señalización, y, últimamente, ofrecidos a todos en ellos.
también sobre productos, bienes y servicios.
Esta legislación es actualizada regularmente
para adaptarla a las nuevas necesidades de la Comunidades
sociedad, hecho que permite mejorar cada de propietarios
revisión, pero, a su vez, esta continua modifi-
cación provoca un efecto adverso de confusión Como consecuencia de la antigüedad del par-
a los usuarios, principalmente a técnicos, ins- que de viviendas, además de cumplir con los
tituciones y Administraciones públicas, a la requisitos de las normativas de accesibilidad
hora de aplicarla. anteriores, existen muchos edificios residen-
Actualmente, en referencia a la vivienda en ciales que disponen de escalones para acceder a
España, aparte de las normativas sobre ac- su interior, rampas y escaleras sin pasamanos,
cesibilidad existentes en las 17 comunidades así como fincas que no disponen de ascensor
autónomas y en dos ciudades autonómicas o en las que este es de reducidas dimensiones,
(Ceuta y Melilla), existe el Código Técnico de lo que dificulta su uso por personas usuarias
la Edificación a escala estatal, que contempla la de silla de ruedas, así como por aquellas con
accesibilidad en su Documento Básico de cochecitos de bebés, de talla grande, etc.
Seguridad de Utilización y Accesibilidad (CTE Debido a la longevidad de la población en
DB-SUA). Además, algunas comunidades general, así como a la de las personas con dis-
autónomas disponen también de decretos de capacidades y a la mejora de su autonomía,
habitabilidad específicos, en los que se deter- actualmente se están realizando muchas ac-
minan las condiciones que deben tener las tuaciones de rehabilitación, parcial o integral,
viviendas de nueva construcción y/o cuando en edificios residenciales, para garantizar que
78
Capítulo 5. Accesibilidad para todos
sus habitantes puedan acceder a sus casas de colectivos, de más de 50 años de antigüedad,
forma autónoma. durante los siguientes 5 años a esa fecha.
En muchas ocasiones, las comunidades de Asimismo, esta Ley 8/2013 de la Propiedad
propietarios, ya sea por falta de formación, por Horizontal establece el poder requerir la rea
desinformación o por falta de concienciación lización de las obras necesarias para garan-
sobre la accesibilidad, así como por motivos tizar los «ajustes razonables» en materia de
económicos, se oponen a realizar obras de accesibilidad universal, según los siguientes
mejora de la accesibilidad y de supresión apartados:
de barreras arquitectónicas en sus vestíbulos y
zonas comunes. Por ello, la legislación vigente «Cuatro. El artículo 10 queda redactado de la
protege, en este caso, a las personas mayores de siguiente manera:
1. Tendrán carácter obligatorio y no requerirán
70 años y a aquellas con discapacidades para
de acuerdo previo de la junta de propietarios,
garantizar al máximo posible su autonomía y impliquen o no modificación del título cons-
calidad de vida, para que se realicen las obras titutivo o de los estatutos, y vengan impuestas
de mejora de la accesibilidad necesarias y de por las Administraciones públicas o solicitadas
actualización del parque de viviendas. Por ello, a instancia de los propietarios, las siguientes
se han redactado nuevas normas o modifica- actuaciones:
ciones de las ya existentes, con el objetivo de a. Los trabajos y las obras que resulten ne-
cesarias para el adecuado mantenimiento y
que los ciudadanos puedan disponer de una
cumplimiento del deber de conservación del
«vivienda para toda la vida» y que la misma inmueble y de sus servicios e instalaciones
reúna no solo las condiciones de accesibilidad comunes, incluyendo, en todo caso, las ne-
necesarias sino también las relacionadas con cesarias para satisfacer los requisitos básicos
el ahorro energético, los materiales, las ins- de seguridad, habitabilidad y accesibilidad
talaciones, etc., de modo que sean viviendas universal, así como las condiciones de ornato
seguras y cómodas para todos sus ocupantes. y cualesquiera otras derivadas de la impo-
sición, por parte de la Administración, del
En España, la Ley 26/2011, de 1 de agosto, de
deber legal de conservación.

Adaptación a la Normativa de la Convención b. Las obras y actuaciones que resulten nece-
Internacional sobre los Derechos de las Per- sarias para garantizar los ajustes razonables
sonas con Discapacidad, obliga a garantizar en materia de accesibilidad universal y, en
la accesibilidad en todos los entornos permi- todo caso, las requeridas a instancia de los
tiendo la realización de «ajustes razonables» propietarios en cuya vivienda o local vivan,
en los edificios existentes, para que estos sean trabajen o presten servicios voluntarios
personas con discapacidad o mayores de
accesibles antes de enero de 2016.
setenta años, con el objeto de asegurarles
Una de las leyes que más se han modificado un uso adecuado a sus necesidades de los
en estos últimos años ha sido la Ley de Propie- elementos comunes, así como la instalación
dad Horizontal (Ley 8/2013), originariamente de rampas, ascensores u otros dispositivos
de 1960, la cual deroga la Inspección Técnica de mecánicos y electrónicos que favorezcan la
Edificios (ITE) incorporada en 2011, debido a orientación o su comunicación con el ex-
que no contemplaba la accesibilidad, y la susti- terior, siempre que el importe repercutido
anualmente de las mismas, una vez descon-
tuye por el Informe de Evaluación del Edificio
tadas las subvenciones o ayudas públicas, no
(IEE), en el que, además de la accesibilidad, se exceda de doce mensualidades ordinarias
contemplan el estado de conservación general de gastos comunes. No eliminará el carácter
del edificio y la certificación de eficiencia ener- obligatorio de estas obras el hecho de que
gética del mismo. Esta modificación de la Ley el resto de su coste, más allá de las citadas
de Propiedad Horizontal obliga a realizar esta mensualidades, sea asumido por quienes las
evaluación a todos los edificios residenciales hayan requerido.»
79
Para facilitar la realización de las correspon- comunes que, siendo legalmente exigibles,
dientes mejoras en accesibilidad, se permite estén previstos en planes, programas o ins-
trumentos de rehabilitación y, en todo caso,
la realización de «ajustes razonables», según la
el de ascensor, se declara causa suficiente para
Ley 8/2013 de la Propiedad Horizontal: su desclasificación y, en su caso, desafecta-
ción y enajenación posterior a la comunidad
«Ajustes razonables: las medidas de ade- o agrupación de comunidades de propietarios
cuación de un edificio para facilitar la acce- correspondiente, siempre que se cumplan las
sibilidad universal de forma eficaz, segura y siguientes condiciones:
práctica, y sin que supongan una carga des- a. Resulte inviable técnica o económicamente
proporcionada. Para determinar si una carga cualquier otra solución.
es o no proporcionada se tendrán en cuenta b. Quede garantizado el respeto de la super-
los costes de la medida, los efectos discrimina- ficie mínima y los estándares exigidos para es-
torios que su no adopción podría representar, pacios libres y dotaciones públicas, así como la
la estructura y características de la persona o funcionalidad del dominio público, en los casos
entidad que haya de ponerla en práctica y la en que se trate de la ocupación de cualquiera
posibilidad que tengan aquellas de obtener de los espacios citados.
financiación oficial o cualquier otra ayuda. Se La ocupación de suelo por las instalaciones
entenderá que la carga es desproporcionada, del ascensor, tales como vestíbulos, descansillos
en los edificios constituidos en régimen de y acceso a viviendas derivados de la instalación,
propiedad horizontal, cuando el coste de las así como del subsuelo y vuelo correspondien-
obras repercutido anualmente, y descontando tes, objeto de la desclasificación como espacio
las ayudas públicas a las que se pueda tener libre y, en su caso, desafectación del dominio
derecho, exceda de doce mensualidades ordi- público a que se refiere el párrafo anterior, no
narias de gastos comunes.» es computable en ningún caso a efectos del
volumen edificable ni de distancias mínimas a
En este mismo sentido, la nueva Ley 2/2011, linderos, otras edificaciones o la vía pública.»
de 4 de marzo, de Economía Sostenible, con-
templa medidas para facilitar la realización de Con esta nueva legislación, que exige unos
dichas mejoras: requisitos mínimos en materia de accesibili-
dad, se quiere conseguir con mayor facilidad
«5. La ocupación de aquellas partes de pisos disponer de un parque de viviendas actualiza-
o locales de edificios destinados predominando a las necesidades sociales y de sus ocupantes
temente a uso de vivienda y constituidos en existentes actualmente, en sus zonas comunes,
régimen de propiedad horizontal que sea indis-
y que evidentemente todos los vecinos utili-
pensable para la instalación de servicios comu-
nes que, siendo legalmente exigibles, estén zarán, tengan o no sus capacidades limitadas,
previstos en planes, programas o instrumentos pues, a medida que los años pasen, la mayo-
de rehabilitación y, en todo caso, el de ascen- ría de ellos se encontrarán en la situación de
sor, se declara necesaria para su expropiación personas con discapacidad por edad o por
en beneficio de la correspondiente comunidad enfermedades, accidentes, etc.
de propietarios o agrupación de estos, siempre
que se cumplan las siguientes condiciones:
a. Resulte inviable técnica o económicamente
cualquier otra solución. Subvenciones, ayudas
b. Quede garantizado el respeto de la super-
ficie mínima y los estándares exigidos para y exenciones
locales, viviendas y espacios comunes de los
edificios.
Actualmente, en España y otros países euro-
6. La ocupación de las superficies de es- peos, existen algunas subvenciones para rea
pacios libres o de dominio público, que sea lizar obras de mejora de la accesibilidad en
indispensable para la instalación de servicios los edificios de viviendas, ya sean en las zonas
80
comunes de los edificios residenciales o en el por lo que se debe siempre aplicar aquella con
interior de las propias viviendas. Estas ayudas los requisitos de mejora de la accesibilidad
existen a escala estatal, así como autonómica más restrictivos en cada aspecto que debe
y municipal. contemplarse.
Por ejemplo, el Instituto Municipal del Paisaje
Urbano de la ciudad de Barcelona, por medio de Aparcamientos reservados
la campaña «Barcelona posa’t guapa», promueve accesibles para PMR
y fomenta actuaciones destinadas a aumentar la
calidad de vida de los ciudadanos, que se renue- La normativa vigente exige la existencia de
van año tras año, con diferentes condicionantes una plaza de aparcamiento reservada para
y beneficios, como, por ejemplo, la supresión cada vivienda accesible del edificio, destinada
de barreras arquitectónicas y la dotación de especialmente a PMR con un 33% o más de
elevadores, obras o instalaciones en el acceso, discapacidad homologada por las autoridades
en espacios comunes y en el interior de la vi- competentes. Las plazas de aparcamiento en
vienda, realizadas todas ellas para facilitar la batería reservadas para personas de movilidad
accesibilidad de las PMR en todos los espacios. reducida (fig. 5.1) dispondrán de las medidas
estándar de 2,2 × 5 m, con un espacio lateral
libre de obstáculos de 1,2 m de amplitud de
paso, que también puede ser compartido, en
¿Cómo han de ser el caso de dos plazas contiguas.
las viviendas accesibles? Estas plazas reservadas para PMR estarán si-
tuadas próximas al acceso peatonal y comuni-
Las normativas vigentes en España en materia de cadas con él mediante un itinerario accesible.
accesibilidad a escala estatal y autonómica a veces Se recomienda que la puerta del aparcamien-
no coinciden en sus medidas y características, to del edificio de viviendas esté motorizada y
Figura 5.1.
Plazas reservadas de aparcamiento en batería, accesibles para personas con movilidad reducida.
81
que no sea solamente de accionamiento ma- La normativa vigente contempla la posibi-

nual, lo que podría dificultar su uso a PMR lidad de disponer de diferentes dimensiones
con grandes limitaciones en su movilidad y/o de cabina de ascensor, en función de las ca-
alcance. racterísticas de los edificios y de la situación
de las puertas. No obstante, se consideran dos
posibles dimensiones que permiten maniobrar
Ascensores (fig. 5.2)
con o sin confort.
Las puertas de los ascensores han de ser auto- La cabina del ascensor con confort debe
máticas y de 80 cm de ancho, como mínimo, tener, como mínimo, unas dimensiones de
para permitir la maniobrabilidad para en- 1,4 m en el sentido del acceso y de 1,1 m en el
trar y salir de la cabina con facilidad incluso perpendicular. Se puede admitir una cabina
a personas en silla de ruedas. Dispondrán de de menores dimensiones, sin confort, que dis-
cédulas de detección de paso, para evitar el ponga de 1,25 m en el sentido longitudinal
cierre de las puertas automáticas y el posible y 1 m en el transversal. Las dos cabinas son
atrapamiento de los usuarios en el ascensor accesibles para usuarios de silla de ruedas.
(idealmente, las cédulas estarán dispuestas a Delante de las puertas de este ascensor, exis-
varias alturas). tirá un espacio libre de obstáculos donde se
Se recomienda colocar en el teclado los pueda inscribir un círculo de 1,2 m de diá-
pulsadores interiores y exteriores horizontal- metro como mínimo, sin invadir el recorrido
mente. Se admiten teclados con pulsadores de la obertura de la puerta, para facilitar la
verticales situados a una altura de entre 0,8 y maniobra a personas con grandes dificultades
1,4 m; las teclas de alarma y de parada serán de movimiento.
las situadas más abajo, y de color y tamaño Se recomiendan las puertas de cabina trans-
diferentes a los del resto de teclas. Se recomien- parentes, totalmente o en parte, para que, en
dan los números en altorrelieve y de un color caso de avería o incidencias, los usuarios del
que contraste con el del panel, a cuyo lado se ascensor sean vistos y, por tanto, se eviten
incluirá la inscripción en Braille; asimismo, es situaciones de claustrofobia, así como para
recomendable que la tecla se ilumine al pulsar- que las personas sordas se puedan comunicar
la, para facilitar a todos su percepción, incluso visualmente leyendo los labios o por lenguaje
a personas de baja visión. de signos.
Figura 5.2.
Dimensiones y características de los ascensores accesibles.
82
No existirá diferencia de nivel entre el pa- cirían al tropezar con ventanas estándar, que
vimento del ascensor y el de cada parada, y se se abren hacia el interior de la dependencia.
admite como máximo una diferencia de 1 cm. Deben tener manetas de palanca situadas en
En cambio, la separación máxima entre el as- su parte baja, a 1,2 m de altura desde el suelo
censor y el pavimento de cada piso de parada como máximo, para facilitar a todos su accio-
será de 2 cm. namiento, y de color contrastado para facilitar
su visión.
El antepecho de la ventana será como máxi-
Puertas
mo de 60 cm de altura para facilitar la visión
Las puertas serán de 80 cm de ancho, con ma- del exterior también a personas sentadas o en-
nilla o tirador. Si existen puertas correderas, camadas, con su correspondiente barandilla o
tendrán un ancho de 90 cm como mínimo, pasamanos de protección y seguridad.
disponiendo de un paso útil mínimo de 0,8 m. Las persianas serán de correa o manivela, así
Estas puertas correderas tendrán sus guías como las cortinas, para facilitar su uso.
empotradas en el suelo, para que así no exista
ningún resalte en el pavimento que dificulte
Pavimentos
la entrada ni la salida, o bien la guía estará en
el techo. Los pavimentos serán duros, lisos y antides-
La normativa vigente establece la obligación lizantes para mejorar la circulación de todos
de inscribir un círculo de 1,2 m de diámetro, los usuarios y también a PMR y usuarios de
delante y detrás de las puertas, sin que interfie- silla de ruedas. Sería ideal que el color del
ra en el barrido de las mismas. Se recomienda pavimento dispusiera de contraste cromático
que los pasillos tengan un ancho mínimo de con los elementos de su entorno para facilitar
1 m para facilitar la maniobrabilidad de per- su identificación.
sonas usuarias de silla de ruedas y su acceso a Si existen alfombras, las mismas estarán
las dependencias por puertas de un ancho de convenientemente fijadas al suelo y serán de
0,8 m. La normativa estatal permite un paso materiales duros, lisos y antideslizantes. La

útil de 0,78 m, pero las normativas de algunas alfombrilla de la puerta de entrada será de
comunidades autónomas aceptan solo un paso goma de tipo Pirelli, de coco o similar (nunca
útil de 0,8 m. de pelo, pues entorpece los movimientos de
Cuando las puertas sean de vidrio, excepto las sillas de ruedas, cochecitos de bebé, etc.).
si son de seguridad, tendrán un zócalo inferior Deberá estar enrasada con el pavimento del
de 30 cm de altura mínima para evitar posibles vestíbulo, para evitar cualquier resalte que
desperfectos si una silla de ruedas choca con él pueda provocar tropiezos.
a la hora de abrir o cerrar las puertas; también
se pueden señalizar para evitar tropiezos a
Mecanismos de control (fig. 5.3)
personas despistadas y/o de baja visión.
Asimismo, se recomienda colocar un vi- Los interruptores de las dependencias y los
deoportero en la vivienda y en la puerta de la dormitorios serán de colores que contrasten
calle, con una luz incorporada que se encienda con el de la pared, para facilitar su visión. Su
cuando la persona del piso responde. diseño será ergonómico, mediante palanca o
pulsadores, y nunca se requerirá el giro de la
muñeca para su accionamiento.
Ventanas
En caso de instalar reguladores de intensidad,
Se recomienda que las ventanas sean correde- se recomienda que se activen mediante presión
ras, para evitar los accidentes que se produ- y no obligando a girar la muñeca a los usuarios.
83
Figura 5.3.
Interruptores y manubrios accesibles.
Estos elementos se situarán a una altura de círculo de 1,2 m de diámetro libre de obstácu-
entre 0,8 y 1,4 m para facilitar el alcance de los los, para así permitir la maniobrabilidad de
usuarios. personas usuarias de silla de ruedas (fig. 5.4).
Junto a la cama deberá existir, como míni-
Buzones mo, un espacio de 0,8 m libre de obstáculos,
para facilitar la transferencia lateral a la misma
En el vestíbulo de la finca, los buzones de co-
desde una silla de ruedas. En habitaciones de
rreos accesibles se situarán a una altura no
reducidas dimensiones, recomendamos juntar
superior a 1,2 m, y deberá existir un espacio
las camas, dejando más espacio para manio-
debajo de ellos, libre de obstáculos, de al me-
brar en silla de ruedas delante del armario, o
nos 70 cm de altura, para que un usuario de
bien situar las camas en forma de «L», lo que
silla de ruedas pueda acercarse frontalmente y
implicará una nueva situación de los interrup-
recoger su correo de forma autónoma.
tores y enchufes, pero permitirá disponer de
un espacio central muy amplio libre de obs-
Dormitorios táculos.
Los dormitorios deberán ser suficientemente Las estanterías no dispondrán de mobiliario
amplios como para poder inscribir en ellos un por debajo de 70 cm de altura, para así facilitar
Figura 5.4.
Dimensiones interiores accesibles de un dormitorio. Detalle de una percha accesible en forma de «T».
84
la maniobra y el paso a personas usuarias de y que, desde la propia cama, puedan ser al-
silla de ruedas. canzados por las PMR.
Se recomiendan puertas que abran hacia
fuera 180°, para así evitar que queden abier-
Cocinas
tas a 90°, lo que podría impedir o molestar la
maniobra en silla de ruedas. Para que las personas muy afectadas en su
En cuanto a los armarios, si disponen de puer- movilidad puedan acceder a los armarios y
tas correderas, se recomienda que tengan tirado- estanterías situadas por encima de la encime-
res y que sus guías estén empotradas en el suelo. ra, recomendamos instalar un mecanismo,
En habitaciones de reducidas dimensiones, se mediante motor y guías, que permita subir y
recomienda que no exista escalón en el interior bajar los armarios a voluntad. Su accionamien-
de los armarios, para que así puedan acceder a to se realiza pulsando un interruptor situado
él personas en silla de ruedas y, si es necesario, en la encimera; asimismo, se pueden instalar
poder maniobrar en él. bandejas supletorias correderas por debajo
Existirá al menos una hoja del armario de la encimera y perpendiculares a la misma,
con un espejo entero, que pueda ser utiliza- que dispongan de 70 cm útiles por debajo del
da también como vestidor, lo que permitirá plano de trabajo; de este modo, se facilita su
una visión completa de la persona, en pie o uso a todos los ocupantes y visitantes de la casa
sentada. cuando los armarios estén bajados y se amplía
Las perchas se situarán a 1,2 m de altura la zona de trabajo de la encimera.
como máximo, para que sean accesibles a per- Debajo de la cocina y del fregadero no exis-
sonas de baja estatura y a usuarios de silla de tirá mobiliario para permitir a usuarios en
ruedas. No obstante, en armarios en los que se silla de ruedas poder acercarse frontalmente,
sitúen a una altura mayor, existe la posibilidad al existir un espacio libre de obstáculos de al
de emplear perchas «con palo» o en forma de menos 70 cm de altura por debajo de la enci-
«T» (v. fig. 5.4), para facilitar el alcance de la mera (fig. 5.5). (Este espacio puede ocuparse
ropa situada en estanterías o cajones altos, o provisionalmente con cajones con ruedas o
también telescópicas. cerrarse mediante puertas correderas para que
Existen actuaciones opcionales que pueden no se vea vacío, cuando no se utilice.)
mejorar la usabilidad de los dormitorios a per- La grifería será de palanca, cruceta o pul-
sonas usuarias de silla de ruedas, así como a las sador, nunca de pomos redondos, pues estos
dependientes que requieren de un cuidador: no pueden ser accionados por personas con
• Se recomienda mover la cama de matrimo- «manos poco ágiles».
nio para que uno de los pasillos laterales La lavadora será de carga frontal, para fa-
disponga del máximo paso útil, para así cilitar también su uso a personas en silla de
facilitar la transferencia lateral desde la silla ruedas, y la secadora estará situada por debajo
de ruedas a la cama. de 1,4 m de altura, desde el suelo.
• Se recomienda emplear una nueva cama ar- La mesa accesible dispondrá de 70 cm útiles,
ticulada con mando a distancia para facilitar libres de obstáculos, por debajo del plano de
el cambio de posición (o cambios posturales) trabajo, y su uso por personas en silla de rue-
a una persona en silla de ruedas, de modo das se verá facilitado si tiene cuatro puntos de
que no esté siempre apoyada en el mismo apoyo en el suelo; se evitarán aquellas mesas
lado (riesgo de llagas o úlceras). que solo disponen de un punto de apoyo cen-
• Todas las camas dispondrán de cajones en tral, que dificulta aproximarse a ellas, pues los
su parte inferior, para facilitar el almacenaje apoyapiés de la silla de ruedas pueden tropezar
de diversos elementos (mantas, cojines, etc.) con la pata de las mesas.
85
Figura 5.5.
Dimensiones del alcance horizontal y vertical en una cocina accesible, con aproximación frontal para usuarios
de silla de ruedas.
Baños
5 cm de diámetro, separadas 70-75 cm entre
Recomendamos que la puerta de acceso, de sí, centradas con el inodoro y a una altura de
80 cm, se abra hacia fuera y, por tanto, que 70-75 cm. Al menos la barra situada en el lado
disponga de un asa a 90 cm de altura, en su del espacio libre de obstáculos, para poder rea
parte interior central, para así facilitar su cierre lizar la transferencia lateral al inodoro, será
desde el interior de esta estancia. abatible verticalmente; recomendamos que
El espejo será grande y su parte baja se siesta barra disponga de pie, también abatible
tuará a partir de 90 cm para permitir la visión verticalmente, para facilitar así que el esfuerzo
a personas sentadas o en pie. (Sería ideal un que aguanta la barra se reparta entre su anclaje
espejo de toda altura.) a la pared y el propio pie, apoyado en el suelo
El lavabo no dispondrá de pedestal, y la (fig. 5.6).
encimera tendrá una altura de 85 cm, como La grifería de la bañera se dispondrá en la
máximo, con 70 cm útiles libres de obstáculos mitad de la pared larga, a 70-75 cm de altura,
por debajo del plano de trabajo. La grifería con mandos de palanca, monomando o cru-
será de monomando o cruceta y se situará a ceta y con ducha teléfono.
una distancia máxima del borde de 60 cm. Se instalará una barra longitudinal al lado
La pica estará mínimamente separada del de la grifería, entre esta y la pared corta, para
borde de la encimera para facilitar su uso a facilitar la transferencia lateral al interior de
usuarios de silla de ruedas. la bañera.
Las estanterías accesibles estarán situadas a Cabe la posibilidad de ampliar el grueso de
1,4 m, de altura máxima. la pared exterior de la bañera para aumentar la
El inodoro accesible tendrá una altura de superficie de asiento y facilitar así su uso
asiento de entre 45 cm (sin tapa) y 47 cm (con durante la transferencia a aquellas personas
tapa) y será de tanque bajo, que hará las fun- que se trasladan con dificultad y puedan apo-
ciones de respaldo, facilitando así el equilibrio yarse o sentarse sobre ella. Existe también la
del usuario. Se facilitará la transferencia lateral posibilidad de construir un armario de puertas
desde una silla de ruedas al inodoro mediante correderas en este grueso de la nueva pared de
barras de ayuda de sección circular entre 3 y la bañera.
86
Figura 5.6.
Movimientos necesarios para que personas en sillas de ruedas realicen la transferencia lateral al inodoro, con la ayuda
de barras de soporte abatibles verticalmente.
Se eliminará el bidé para facilitar la trans- Si se colocan muebles, armarios o estanterías

ferencia a otros aparatos sanitarios, si se consi- adosados a las paredes del pasillo, siempre se
dera necesario, dado que en el mercado existe deberá dejar un paso libre de al menos 90 cm.
inodoro/bidé en una única pieza. Se recomienda que los muebles o armarios no
Existe la posibilidad de eliminar la bañera lleguen hasta el suelo, dejando al menos 30 cm
y reconvertirla en un amplio plato de ducha, de altura libres de obstáculos, para así facilitar
enrasado con el pavimento circundante y con el paso de los pies en el giro de una silla de
una pendiente longitudinal y transversal como ruedas, por debajo del mueble en pasillos o
máximo del 1%, para facilitar, si es necesario, distribuidores estrechos.
la maniobra de una persona en silla de ruedas El teléfono, el interfono y el videoportero se
en la propia ducha. El pavimento debe ser situarán a una altura de 1,2 m como máximo.
antideslizante. Se situarán barras de sujeción (El videoportero permite la visión también a
a 70-75 cm de altura y con 70-75 cm de dis- personas sordas y a todos los usuarios les fa-
tancia entre sí, centradas con el asiento-ducha, cilita más seguridad.) Los colgadores también
situado a 45-47 cm de altura y desde el cual se se colocarán a dicha altura si son accesibles.
alcanzará la grifería, colocada a 1,2 m de altura Recomendamos que los pasillos sean de 1 m
como máximo. Una de las barras de sujeción, de ancho, con puertas de 80 cm (o bien pasillos
la más cercana al espacio libre de obstáculos, de 95 cm con puertas de 90 cm), que permiten
será abatible verticalmente, para así poderse incluso el giro a 90° de personas en silla de
trasladar lateralmente a este asiento-ducha a ruedas manual o de motor, al realizar la ma-
usuarios de silla de ruedas, de la misma maniobra abriendo la propia puerta y ocupando,
nera que al inodoro (v. fig. 5-6). en parte, el propio espacio del barrido de la
misma (fig. 5.7).
Pasillos
Salas de estar
A ser posible, serán de amplias dimensiones, al
menos de 1,1 m de ancho en viviendas especial- La mesa dispondrá de 70 cm útiles de altura
mente accesibles para personas en silla de ruedas. libres de obstáculos.
87
Figura 5.7.
Diversas dimensiones de pasillos y puertas, que permiten la maniobra de acceso a usuarios de silla de ruedas.
Los pasos entre el mobiliario serán al menos

de 90 cm para que así los usuarios de silla de
Terrazas
ruedas también puedan maniobrar entre ellos. El pavimento exterior debería estar al mismo
Las alfombras estarán convenientemente nivel que el pavimento interior del dormitorio
sujetadas al suelo. Las estanterías accesibles y de la sala de estar.
serán las situadas por debajo de 1,4 m de La pendiente del pavimento de la terraza de-
altura. Se recomiendan las sillas con apoya- ber ser del 1% como máximo, hacia el exterior
brazos, que facilitan levantarse y sentarse de la vivienda.
con más seguridad y son más cómodas para Se recomienda que las barandillas estén a
todos. Se debería instalar un bucle magnético una altura de 1-1,1 m, con una parte vidriada
en el salón del piso donde habite una persona o transparente debajo del pasamanos, con
sorda para que pueda escuchar la televisión a objeto de facilitar la visión a personas bajas o
través de los audífonos o de un implante co- sentadas, y que esta no sea escalable.
clear compatible. (Los contenidos de televisión El pilar y el mobiliario tendrán cantoneras
deberán contar con mensajes subtitulados y/o o se redondearán para evitar lesiones si se
con lenguaje de signos.) producen golpes con sus cantos.
Figura 5.8.
Avisos luminosos para personas sordas y avisos auditivos para personas ciegas, que facilitan a todos su percepción.
88
El mobiliario accesible (mesas, sillas, lám- Mensajes auditivos y lumínicos

paras con interruptores y enchufes situados a (fig. 5.8)
40-140 cm del suelo) será, en la medida de lo
posible, de colores contrastados con los ele- En las viviendas en que habitan personas
mentos de su entorno para facilitar a todos su sordas se instalarán avisos luminosos (o
percepción. vibratorios) para todas las alarmas acústicas,
acompañados por iconos o gráficos. Debe
haber más enchufes, al necesitar Internet para
Pintura su comunicación.
Todas las puertas, marcos de puertas, ventanas Las viviendas de personas ciegas son de
y paredes serán de colores contrastados con diseño normalizado, al ser los avisos auditivos.
sus elementos contiguos para ser fácilmente
identificables y facilitar su visión.
89
Actividades de la vida Capítulo 6
diaria. Productos
de apoyo
C. Olivera, R. Salvador y T. Elorduy
Introducción así su adaptación a la discapacidad y su inte-

gración en la comunidad.
El objetivo principal de la rehabilitación
domiciliaria es conseguir el mayor nivel de
autonomía e integración del usuario en su Actividades de la vida diaria
entorno habitual; en este sentido, es básica la
Concepto y clasificación
reeducación en las actividades de la vida diaria
(AVD), incorporando, cuando sea necesario, El concepto de AVD engloba todas las tareas
las adaptaciones, los productos de apoyo (ayu- ocupacionales que la persona realiza de ma-
das técnicas) y/o las modificaciones del entor- nera cotidiana y durante el día (automanteni-
no que contribuyan a la prevención del déficit miento, tareas domésticas, desplazamientos,
y de las complicaciones, a la recuperación de compras, etc.). En función de la complejidad de
la independencia y/o a facilitar la adaptación ejecución, las AVD se clasifican de la siguiente
a la discapacidad. manera:
La intervención de la terapia ocupacional, en • Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
referencia a los productos de apoyo, se basa Son las tareas más simples, de autocuidado y
en una atención personalizada, individuali- movilidad, que proporcionan a la persona la
zada y adaptada a las necesidades del usuario, independencia elemental para poder sobre-
articulándose sobre un proceso asistencial vivir (higiene personal, continencia, vestido,
holístico: valoración, asesoramiento, entrena- alimentación, transferencias, deambulación,
miento, adaptación y seguimiento. etc.).
La terapia ocupacional es una disciplina • Actividades instrumentales de la vida diaria
que incide en diferentes ámbitos de atención: (AIVD). Son tareas más complejas y elabora-
centros hospitalarios, sociosanitarios, am- das que hacen posible la independencia de la
bulatorios, residencias, etc. Sin embargo, su persona en su entorno comunitario habitual
intervención domiciliaria le permite: (ir de compras, manejo del dinero, prepara-
• Detectar los problemas y las necesidades de ción de la comida, control de la medicación,
manera objetiva y precisa. cuidado de la casa, uso de medios de trans-
• Aconsejar aquellas soluciones más adecuadas. porte, etc.).
• Acompañar y entrenar al paciente para su • Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD).
incorporación a la vida diaria, facilitando Son las que hacen posible la integración en
90
Capítulo 6. Actividades de la vida diaria. Productos de apoyo
la comunidad y permiten el desarrollo de el medio para recuperar y/o mantener la

un rol social. Están en relación con el estilo independencia en las AVD.
de vida de la persona, sus gustos, aficiones, • Entorno (sociofamiliar y ambiental). La edu-
necesidades, etc. (ejercicio físico, actividades cación sanitaria a la familia/cuidadores, los
de socialización, de ocio, etc.). Estas no productos de apoyo, las adaptaciones o la
resultan imprescindibles para mantener la modificación sobre algunos elementos del
autonomía personal en el entorno cotidiano, entorno, las técnicas de ergonomía y la pre-
pero están más relacionadas con la calidad vención de riesgos complementan el proceso
de vida. Su alteración es el primer signo de terapéutico.
disfunción ocupacional. La incorporación de productos de apoyo,
adaptaciones o modificaciones del entorno se
realiza desde un marco compensador, es decir,
Métodos de intervención en las
cuando la persona no puede responder, de ma-
actividades de la vida diaria nera segura, a las demandas de su entorno. Es
En la rehabilitación domiciliaria, la interven- entonces cuando se le deben ofrecer los apoyos
ción en las AVD se realiza desde un enfoque externos que se consideren necesarios, con la
de prevención, promoción/activación y rehabi- finalidad de mejorar y facilitar la competencia
litación, con la finalidad de mejorar el nivel de ocupacional, la autonomía, la seguridad, la ac-
autonomía y bienestar del usuario. En el con- cesibilidad y la integración, así como también
texto de la rehabilitación, el terapeuta ocupa- la manutención-asistencia de la familia y/o del
cional reeduca al paciente en la realización de cuidador principal.
la actividad con el objetivo de que recupere el
nivel funcional previo, siempre que sea posible
(sobre todo en estados agudos de la enferme-
dad). Las principales ventajas del tratamiento Productos de apoyo
domiciliario son la intervención personalizada
e individualizada, con el usuario y el cuidador

Concepto y clasificación
principal, desarrollada en su contexto coti- Los productos de apoyo son dispositivos
diano, promoviendo así la generalización e comercializados orientados a ayudar a las
integración del entrenamiento. personas con discapacidad a integrarse en su
El proceso de atención en las AVD se funda- entorno habitual, con la finalidad de potenciar
menta en un continuum asistencial centrado en la autonomía funcional, la accesibilidad y la
tres niveles: componentes de ejecución, áreas seguridad cotidiana, basándose en el principio
ocupacionales y entorno. A continuación, en de normalización. En definitiva, el producto de
cada uno de ellos se destacan algunos de los apoyo puede ser el puente entre la dependencia
métodos de intervención que utiliza el tera- y la independencia.
peuta ocupacional: Según la norma ISO 9999:2011, la definición
• Componentes de ejecución. La recuperación o de producto de apoyo es «cualquier producto,
compensación del déficit y la optimización instrumento, equipo, dispositivo o software
de las habilidades preservadas facilitarán la usado por una persona con discapacidad,
realización de la actividad. fabricado especialmente o disponible en
• Áreas ocupacionales. La reeducación, el el mercado para facilitar la participación;
entrenamiento en técnicas de conservación proteger, apoyar, entrenar, medir o sustituir
de energía, las técnicas de activación, la funciones/estructuras corporales y actividades;
graduación (simplificación de tareas) o o para prevenir deficiencias, limitaciones en la
la adaptación de la actividad pueden ser actividad o restricciones en la participación».
91
En este planteamiento, por definición se
CUADRO 6.1
Clasificación de la norma ISO 9999
considera producto de apoyo el medio físico
externo que facilita la autonomía personal, ▶ ISO 04: Productos de apoyo para tra-
concepto en el que se engloba un amplio tamiento médico personalizado.
▶ ISO 05: Productos de apoyo para el
abanico de posibilidades, como, por ejemplo,
entrenamiento/aprendizaje de habili-
nuevas tecnologías, equipos de servicios dades.
(teleasistencia), etc. ▶ ISO 06: Ortesis y prótesis.
La norma ISO 9999 es la versión oficial, en ▶ ISO 09: Productos de apoyo para el
español, de la norma europea EN ISO 9999, cuidado y la protección personal.
aprobada por el Comité Europeo de Norma- ▶ ISO 12: Productos de apoyo para la
movilidad personal.
lización (CEN) en abril de 1998, que, a su vez, ▶ ISO 15: Productos de apoyo para
adopta totalmente la norma internacional actividades domésticas.
ISO 9999. Esta norma internacional se creó ▶ ISO 18: Mobiliario y adaptaciones
con la finalidad de definir una clasificación para viviendas y otros locales.
de productos de apoyo para personas con dis- ▶ ISO 22: Productos de apoyo para la
capacidad, para promover una terminología comunicación y la información.
▶ ISO 24: Productos de apoyo para
uniforme que facilitara la comunicación. manipular objetos y dispositivos.
La norma española (norma ISO 9999) está ▶ ISO 27: Productos de apoyo para la
editada e impresa por la Asociación Española mejora y evaluación del ambiente/en-
de Normalización y Certificación (AENOR). torno.
En la clasificación de los productos de apoyo, ▶ ISO 28: Productos de apoyo para el
la norma ISO 9999 es el marco de referencia empleo y la formación laboral.
▶ ISO 30: Productos de apoyo para el
internacional que hace posible el uso de una esparcimiento.
terminología unificada. La clasificación se
basa en una división funcional, con produc-
tos clasificados de acuerdo con su función Importancia de la ergonomía
principal. en el diseño de los productos
La clasificación ISO, a escala internacional,
de apoyo
se compone de tres niveles jerárquicos:
1. Clase (el primer par de dígitos). El estudio de la ergonomía, aunque tiene sus
2. Subclase (el segundo par de dígitos). orígenes en el mundo laboral, enriquece otros
3. División (el tercer par de dígitos). ámbitos, entre los que se encuentran los de
Por tanto, el código consta de tres grupos de las actividades de la vida cotidiana y los pro-
dos cifras cada uno. ductos de apoyo. Así, una de las grandes áreas
A escala nacional, la norma ISO reserva un donde la ergonomía ha desarrollado métodos
cuarto par de dígitos para atender intereses y técnicas propias es en el diseño ergonómico
específicos y describir productos de apoyo con- de dispositivos y productos de apoyo, mejoran-
cretos (p. ej., Catálogo de Prestaciones Orto- do y optimizando la adecuación del uso entre
protésicas del Servei Català de la Salut [SCS]). producto y usuario.
Los productos aparecen solo en el nivel co- La ergonomía, en todos sus ámbitos, tiene
rrespondiente a la «división» (tercer y cuarto como principio básico adaptar el entorno
niveles). Todos los términos se deben indicar (productos, herramientas, mobiliario, etc.) a
en plural. las necesidades y capacidades de la persona,
A continuación, se hace mención al primer con la finalidad de facilitar la actividad, ofrecer
nivel de clasificación, que está estructurado en comodidad, eficiencia y eficacia, y garantizar
12 apartados genéricos (cuadro 6.1). seguridad, satisfacción y bienestar al usuario.
92
Criterios básicos en el diseño • Prevenir o reducir los riesgos, las lesiones, la

CUADRO 6.2
ergonómico de los productos fatiga, los esfuerzos innecesarios y las com-

de apoyo plicaciones.
• Facilitar la funcionalidad, la participación
▶ Utilidad: adaptación a las caracterís-
ticas y necesidades del grupo de usuarios.
y/o la autonomía del usuario con discapaci-
▶ Eficiencia. dad.
▶ Comodidad. • Compensar la discapacidad (deficiencias,
▶ Sencillez: facilidad de uso. limitaciones en la actividad y restricciones
▶ Estética: apariencia agradable que en la participación).
facilite su aceptación. • Ayudar a la asistencia de la persona con
▶ Normalización: facilitación de la in-
tegración del usuario en su entorno,
discapacidad y favorecer la seguridad del
evitando la vivencia de la minusvalía. cuidador.
▶ Higiénica: fácil limpieza. En definitiva, la utilización de los productos
▶ Durabilidad, resistencia y fácil man- de apoyo solo se recomienda cuando estos
tenimiento. son imprescindibles, lo cual se determina a
▶ Seguridad: prevención de riesgos. partir de un proceso terapéutico que tiene su
▶ Accesibilidad económica: precio razo-
nable y ajustado a la relación calidad-
inicio en la valoración integral de la persona
precio. (dificultades, limitaciones, actividades, etc.)
y de su entorno (físico y sociofamiliar), con
la finalidad de detectar sus necesidades y
En el cuadro 6.2 se exponen los criterios expectativas.
básicos que debería cumplir el diseño ergonó- A su vez, los productos de apoyo pueden
mico de los productos de apoyo. ser un recurso destinado al cuidador con el
Es importante puntualizar que la participa- objetivo de facilitar la asistencia, la seguridad
ción y la opinión del usuario, así como también y el bienestar durante la atención al usuario.
las de los profesionales implicados, deberían En este caso, es también muy importante la
ser requisitos imprescindibles para mejorar educación sanitaria para enseñar el uso co-
el diseño y el resultado de los productos de rrecto del producto de apoyo y garantizar los
apoyo. De esta manera, se podrían traducir objetivos de este.
sus necesidades en criterios de diseño de pro-
ductos adaptados.
Proceso de intervención
Usuarios y objetivos en los productos de apoyo
terapéuticos
En el proceso de intervención de productos
En líneas generales, los beneficiarios de los de apoyo es fundamental la implicación y el
productos de apoyo son los usuarios, indepen- trabajo en equipo, por una parte, del resto de
dientemente de la edad, que presentan alguna profesionales y, por otra, del círculo usuario-
discapacidad, ya sea de manera temporal o cuidador principal.
permanente. El proceso de la intervención terapéutica se
Los productos de apoyo siempre deben adap- desglosa en los siguientes pasos:
tarse a las necesidades del usuario y dar res- • Valoración y definición de objetivos.
puesta a los objetivos terapéuticos planteados • Asesoramiento.
por el equipo interdisciplinario. Constituyen • Entrenamiento y aprendizaje.
el medio que nos permite: • Seguimiento y reevaluación.
93
Valoración y definición Asesoramiento

de objetivos Cuando se plantea un caso en que es necesa-
La evaluación integral del usuario engloba la ria la incorporación de productos de apoyo, el
valoración de la función-disfunción de la per- terapeuta ocupacional debe ofrecer asesora-
sona, el análisis de sus actividades habituales miento e información individualizada sobre
y de la rutina cotidiana, y la valoración del en- los productos de apoyo que más se adapten a
torno domiciliario (físico y sociofamiliar). En las necesidades del usuario, con el objetivo de
el cuadro 6.3 se destacan más detalladamente ayudarlo a escoger, de entre todas las opciones
los aspectos que se deben tener presentes en que le ofrece el mercado, la más adecuada para
la valoración. resolver su necesidad específica, concreta y
En todo caso, parece evidente que la interpersonal.
vención domiciliaria nos permite evaluar in La práctica profesional pone de relieve que
situ la realización de las actividades cotidianas la comunicación eficaz es uno de los grandes
en el entorno habitual del usuario. Por consi- pilares en los que se asientan tanto el aseso-
guiente, el procesamiento de la información ramiento como la posible aceptación e inte-
resultante permite detectar los problemas, las gración de los productos de apoyo.
necesidades y las expectativas reales en el de-
sempeño ocupacional del usuario y/o entorno Entrenamiento y aprendizaje
familiar, para definir los objetivos y las estra- La incorporación de cualquier producto de
tegias que es conveniente seguir, y determinar, apoyo requiere, en primer lugar, un entrena-
entonces, si es realmente necesaria la incorpo- miento; en segundo lugar, un aprendizaje y
ración de productos de apoyo, adaptaciones asimilación de su uso, y, por último, integrarlo
y/o modificaciones ambientales, y valorar las en la rutina cotidiana.
opciones que más se pueden adecuar a los pro- Es importante destacar que, para validar
blemas detectados. la eficacia de un producto de apoyo, es nece-
Por otro lado, es importante no solo incor- sario probarlo más de una vez y realizar el
porar el producto de apoyo necesario, sino entrenamiento en su uso cotidiano. Esta es
también valorar que no exista alguna contrain- una de las claves para su aceptación, ya que
dicación, así como el momento en que se debe es común el rechazo en primera instancia,
introducir y si será provisional o definitivo. por considerarlos objetos representativos de
la discapacidad y por la sensación de novedad
Aspectos que deben tenerse
CUADRO 6.3
y de incapacidad, porque modifican la manera

en cuenta en la valoración de vivir el día a día. Es primordial también la
de los productos de apoyo seguridad que el profesional, la familia y/o el
▶ Características individuales del usuario: cuidador deben transmitir al usuario durante
edad, sexo, etc. el entrenamiento.
▶ Patología y evolución (pronóstico). En esta fase, y en la misma línea comentada
▶ Capacidad funcional y nivel de autono-
mía (previo y actual).
anteriormente, es muy importante implicar
▶ Roles, estilo de vida, costumbres. al usuario, al cuidador principal, a los fami-
▶ Dificultades, problemas. liares y al resto del equipo profesional, sobre
▶ Demandas, necesidades y expectativas todo cuando el usuario es dependiente, con
(usuario, familia). el fin de unificar las pautas y los métodos de
▶ Entorno: físico y sociofamiliar (nivel
utilización de los productos de apoyo. Para
de soporte).
▶ Recursos económicos. ello es necesario enseñarles cómo y cuándo se
deberían usar. De esta manera, el trabajo en
94
equipo facilita el éxito de la intervención y, a • Revalorar el caso. Cambiar o incorporar un

su vez, la integración del producto de apoyo en nuevo producto de apoyo.
la rutina cotidiana. • Revisar la asimilación del aprendizaje y su
En el entrenamiento de los productos de integración en la rutina cotidiana.
apoyo, el terapeuta ocupacional integra la edu-
cación gestual como elemento básico, con el
objetivo de enseñar hábitos correctos y eficaces
durante su manipulación: economizar energía, Productos de apoyo
integrar el movimiento normal, etc. Por todo más frecuentes en el ámbito
lo anterior, se entiende que la higiene postural domiciliario
es un método de trabajo fundamental para los
profesionales de la rehabilitación. Por tanto, De acuerdo a la experiencia profesional en el
si la práctica diaria se centra en esta trans- ámbito domiciliario, los productos de apoyo
misión de medidas y consejos, solo entonces más utilizados son las ayudas para la movili-
también estaremos haciendo prevención de dad personal, entre las cuales cabe destacar los
riesgos, minimizando la incidencia de lesiones bastones, los andadores y las sillas de ruedas; el
osteoarticulares, musculotendinosas, etc. mobiliario y las adaptaciones para la vivienda,
En el contexto de la educación sanitaria es especialmente los pasamanos, las barras de
importante transmitir al usuario, a la familia, apoyo, el mobiliario o las ayudas para sentarse
a los cuidadores y al resto del equipo interdis- y las camas articuladas; los productos para el
ciplinario la información necesaria para un cuidado y la protección personal, entre los que
uso correcto, dando respuesta a las preguntas destacan los cojines antiescaras; y las adapta-
y dudas que puedan surgir durante el trata- ciones para el baño.
miento. El objetivo de este apartado es exponer al-
Por ejemplo, en el entrenamiento con tabla gunos de los ejemplos más significativos en el
de transferencia se debe tener presente: ámbito domiciliario, basados en la clasifica-
• La colocación de la tabla respecto al mobi- ción ISO 9999:

liario (entorno físico). • Movilidad.
• El nivel de asistencia que necesita el usuario • Transferencias.
(cuándo y cómo). • Vestido y alimentación.
• La prevención de riesgos, revisando siem- • Higiene personal.
pre, antes de realizar la transferencia, los • Muebles y adaptaciones.
diferentes elementos que están implicados: • Ayudas antidecúbito.
silla de ruedas, frenada, ángulo o separación • Comunicación.
adecuada, un buen apoyo de la tabla, etc.
Movilidad
Seguimiento y reevaluación En primer lugar, se debe valorar el tipo de
El seguimiento y la reevaluación del producto movilidad, la forma de desplazamiento in-
de apoyo nos permiten cerrar el círculo de tradomiciliaria y/o extradomiciliaria (p. ej.,
calidad asistencial, pudiendo detectar así si deambulación, silla de ruedas) e identificar las
el resultado final ha cumplido los objetivos dificultades/necesidades de la persona.
de la intervención, si realmente se adapta a Si hay posibilidad de marcha funcional se
las necesidades del usuario y si se requieren valorará, conjuntamente con el responsable
posibles modificaciones: médico del servicio, el tipo de producto de
• Adaptar y ajustar el producto de apoyo. apoyo necesario: bastón, muleta, andador, etc.
95
En el caso de que no haya marcha, se valora- Transferencias

rá el tipo de silla de ruedas para poder hacer los
En primer lugar, se debe valorar la capacidad
desplazamientos. En el capítulo 13 se explican
funcional, el tipo/forma de transferencia y el
los factores que deben considerarse en la elec-
grado de necesidad de ayuda externa.
ción de la silla de ruedas y de sus accesorios.
Si el objetivo terapéutico es facilitar la trans-
ferencia al usuario, de manera autónoma o
Ejemplo de producto de apoyo
con mínima ayuda, se valorará/aconsejará
para la movilidad el producto de apoyo más adecuado: tabla
Nombre. Andadores de exterior (fig. 6.1). de transferencia, trapecio, barras, cojín para
Código ISO. 12 06 06. levantarse, etc.
Función. Facilitar la marcha extradomici- No obstante, si el objetivo es facilitar la
liaria al ayudar a mantener la estabilidad y asistencia del cuidador, se valorará/asesorará
el equilibrio, ampliando la base de sustenta- elegir entre una grúa, un disco giratorio, una
ción, y a compensar el déficit de fuerza en los sábana deslizante, etc.
miembros inferiores distribuyendo el peso del
cuerpo entre las cuatro extremidades. Ejemplo de producto de apoyo
Indicaciones. Personas que necesitan un para las transferencias
punto de apoyo para la deambulación extrado-
Nombre. Grúas de bipedestación (fig. 6.2).
miciliaria, con ligera dificultad en el equilibrio
Código ISO. 12 36 04.
y/o en la fuerza.
Función. Levantar y trasladar a una persona
Observaciones. El patrón de marcha va a
desde la posición de sedestación a bipedestación.
condicionar el tipo de andador. Es importante
Indicaciones. Personas con mucha dificultad
regular su altura para mantener una postura
para realizar transferencias o con un nivel de
adecuada. Hay posibilidad de acoplar diferen-
colaboración mínimo.
tes accesorios, como:
• Asiento. Permite realizar pausas para des-
cansar. Indicado para personas con fatiga.
• Cesto y/o bandeja para transportar objetos.
• Diferentes tipos de apoyo, empuñadura
anatómica, soporte para antebrazo, etc.

Andadores de exterior. Grúas de bipedestación.
96
Contraindicaciones:
• En el caso de amputación de una o dos ex-
tremidades inferiores.
• Personas con gran hipotonía, sobre todo en
los hombros.
• Presencia de patrón extensor de extremida-
des inferiores que no permita el apoyo para
el bloqueo de rodillas.
• Osteoporosis grave por riesgo de fractura Figura 6.3.
espontánea. Calzadores de calcetines o pantys.
Observaciones:
• Facilita la tarea al cuidador, cómodamente, • Limitaciones en la AMA proximal de las
en acciones como vestir/desvestir (parte extremidades superiores.
inferior), cambio de pañal, higiene personal, • Obesidad.
curas, etc. Observaciones. Es importante valorar qué
• Es importante valorar el espacio disponible tipo de ayuda se necesita, ya que en el merca-
y necesario para su uso eficaz. do existe una amplia gama de calzadores de
medias/calcetines para personas hemipléji-
Vestido y alimentación cas, medias compresivas, calzadores dobles de
pantys o leotardos, etc. Para su uso, la persona
Se valorará el nivel de función-disfunción, debe tener una mínima funcionalidad en las
incluidas la amplitud de movimiento arti- extremidades superiores.
cular (AMA), la fuerza, la coordinación, la
prensión, etc., así como la forma de realizar
la actividad, teniendo en cuenta la postura,
las dificultades, las necesidades y las expec-
para la alimentación
tativas. Nombre. Bordes elevados para platos (fig. 6.4).

El objetivo principal de estos productos de Código ISO. 15 09 21.
apoyo es permitir realizar la actividad de ma- Función. Ayudar a la acción de recoger la
nera independiente. comida con la cuchara y/o el tenedor, evitando
En algunos casos se deben valorar la necesi- que se salga/caiga del plato.
dad y el tipo de adaptaciones de la ropa y/o los Indicaciones. Personas con una sola mano
utensilios, así como el requisito de reeducación funcional, con déficit de coordinación, déficit
de la actividad. visual, etc.

para el vestido
Nombre. Calzadores de calcetines o pantys
(fig. 6.3).
Código ISO. 09 09 03.
Función. Facilitar la acción de ponerse los
calcetines, las medias o los pantys, sin necesi-
dad de llegar con las manos a los pies.
Indicaciones:
• Limitaciones en la movilidad de caderas y/o Figura 6.4.
rodillas. Bordes elevados para platos.
97
Observaciones. Hay diferentes modelos que

se adaptan a cualquier plato estándar, aunque
también existen platos con borde elevado.
Higiene personal
Este apartado abarca una gran variedad de acti-
vidades: lavarse los dientes, afeitarse, peinarse,
atender al cuidado de la piel o de las uñas, etc.
Por ese motivo, se valorará el tipo de actividad,
la capacidad en el desempeño ocupacional, el
nivel de necesidad ayuda externa y el contexto
físico en que se realiza, con la finalidad de ase-
sorar sobre las adaptaciones del entorno y/o los
productos de apoyo necesarios, diferenciando
si estos darán autonomía al usuario o bien si
serán una ayuda para el cuidador.
Presentamos a continuación tres ejemplos
de productos de apoyo de este tipo.
Ejemplos de producto de apoyo

para la higiene personal
Alzas para inodoro Figura 6.5.
Nombre. Alzas para inodoro (fig. 6.5). Alzas para inodoro.
Código ISO:
• 09 12 12 alzas para inodoro montadas sobre • En el mercado existen alzas de diferentes
una estructura con patas. alturas o con posibilidad de regulación;
• 09 12 15 alzas para inodoro apoyadas en él también puede ser regulable el grado de in-
(no fijas). clinación.
• 09 12 18 alzas para inodoro fijadas a él. • Hay varios modelos que permiten la adapta-
Función. Facilitar la acción de sentarse/ ción a las características individuales: con o
levantarse del inodoro y/o realizar la trans- sin tapa, con o sin apoyabrazos, para adultos,
ferencia a la silla de ruedas. infantiles, con patas, etc.
Indicaciones:
• Personas con déficit de fuerza en las extre- Tablas de bañera
midades inferiores. Nombre. Tablas de bañera (fig. 6.6).
• Personas que realizan la transferencia lateral Código ISO. 09 33 03.
y/o frontal (de la silla de ruedas al inodoro); Función. Facilitar las acciones de entrar y
permiten que las superficies estén a la misma salir de la bañera desde la posición de sedes-
altura. tación. Permite al usuario ducharse sentado,
• Prótesis de cadera, para promover la higiene minimizando así el riesgo de caída y/o econo-
postural desde el ámbito de la prevención. mizando energía.
Observaciones: Indicaciones:
• Se adapta al inodoro estándar; es muy im- • Personas con deambulación que tienen poca
portante la correcta fijación para la preven- fuerza en las extremidades inferiores o pro-
ción de riesgos por caída. blemas de equilibrio.
98

Tablas de bañera. Sillas de ducha-inodoro.
• Personas que se desplazan en silla de ruedas, Indicaciones. Personas en silla de ruedas con
con buen control del tronco y capacidad para mucha dificultad para realizar transferencias,
hacer transferencias de manera indepen- o personas dependientes.
diente o con poca ayuda. Observaciones. En referencia al entorno, es
• Personas a las que se les recomienda efectuar importante saber que este producto de apoyo
la actividad en sedestación, debido a que pre- solo se puede usar si la ducha está adaptada y
sentan disnea, problemas osteoarticulares, no presenta ningún desnivel.
etc. Existe una gran variedad de modelos con
Contraindicaciones. Cuando existe déficit en diferentes características: opción de ruedas auto
el equilibrio del tronco, gran limitación en la propulsables, apoyabrazos abatibles, asiento
flexión de la cadera o mucha dificultad para y/o respaldo blando, diferentes aberturas en
levantar las extremidades inferiores. el asiento, asiento basculante, barra frontal
(prevención de caídas), etc.
Observaciones. En referencia al entorno, se

valorará el modelo de la bañera para ver si
se puede acoplar la tabla, ya que debe quedar Muebles y adaptaciones
bien ajustada para prevenir el riesgo de caída.
La longitud de la bañera puede condicionar el Se debe realizar una valoración del mobiliario
acceso. También se valorará la compatibilidad para adaptarlo a las necesidades individuales
entre la colocación de la tabla con los mandos y prevenir los factores de riesgo extrínsecos
y los utensilios para la higiene. Si no es posible, (p. ej., modificar la altura o disposición del
se aconsejarán las adaptaciones necesarias. sillón).
Se valorará la necesidad de colocar uno o Deben proporcionarse pautas de seguridad
varios asideros para facilitar la transferencia ambiental, como quitar o fijar las alfombras o
(entrar-salir) y la acción de ducharse con ma- cables, disponer un buen nivel de iluminación,
yor seguridad. instalar medidas de protección en referencia a
las estufas, cocina, suelos deslizantes, etc.
Sillas de ducha-inodoro Se debe puntualizar que los muebles son
Nombre. Sillas de ducha-inodoro (fig. 6.7). productos de apoyo cuando cumplen una serie
Código ISO. 09 33 03. de características técnicas, con el objetivo de
Función. Permitir el desplazamiento del compensar el déficit personal o facilitar la
usuario desde la habitación al inodoro y/o la tarea del cuidador (p. ej., camas articuladas,
ducha evitando hacer la transferencia, ya que sillones de posicionamiento, mesitas auxilia-
la actividad se realiza en la misma silla. res, etc.).
99
Figura 6.9.
Colchones antiescaras.
en sedestación. A su vez, se debe realizar una

Figura 6.8. valoración exhaustiva del grado de movilidad,
Butacas.
del estado de la piel, de la incontinencia, etc.
Ejemplo de productos
Ejemplo de muebles de apoyo antidecúbito
como productos de apoyo Nombre. Colchones antiescaras (fig. 6.9).
Nombre. Butacas (fig. 6.8). Código ISO. 18 12 18.
Código ISO. 18 09 15. Función. Prevenir la aparición de úlceras o
Función. Mantener una buena posición y contribuir a su tratamiento.
estabilidad en sedestación. Hacer cambios de Indicaciones. Personas con riesgo de úlceras
posición y favorecer la comodidad. por presión o escaras.
Indicaciones. Personas con poca estabilidad Observaciones. Hay diferentes modelos y
en sedestación, con dificultades para trans- su elección dependerá de las características
ferencias (sentarse/levantarse), para la higiene individuales: peso, capacidad de movilidad/
postural (desviaciones de columna, cervical- cambios posturales, percepción de bienestar,
gia, etc.), para cambios posturales, etc. nivel de riesgo de úlceras, etc.
Observaciones. Se deben valorar las diferentes Es básico tener una buena base de apoyo y
opciones de accesorios según las necesidades y el transpiración para el colchón, garantizando
tipo de transferencia, es decir, si se puede realizar así su eficacia.
de forma autónoma, si el usuario necesita ayuda Si el riesgo es alto o ya hay úlceras, se debería
de otra persona o si precisa un producto de apoyo combinar con otras intervenciones: cambios
(tabla de transferencia, grúa, etc.). Ejemplos de posturales, hidratación, curas, utilizar pro-
accesorios: reposacabezas, reposapiés, apoyos ductos de apoyo complementarios, como, por
para las piernas, diferentes tipos de reposabrazos ejemplo, protectores de talones, codos, almoha
(abatibles, acolchados, etc.), apoyos para el das y otros accesorios para posicionar a la
tronco, mesa, ruedas de traslado, etc. persona.
En referencia al entorno, se debe valorar el
espacio necesario de maniobra si se utiliza
Comunicación
como sistema de traslado. Si se usa una grúa,
se debe considerar su ubicación para facilitar Se valorará la funcionalidad de la persona
la accesibilidad y la maniobra. para la comunicación. Según su capacidad para
expresarse y comprender, y su grado de dis-
función visual y/o auditiva, se asesorará el
Ayudas antidecúbito
sistema de comunicación y/o el producto de
Se valorará si el riesgo de producirse úlceras apoyo más adecuado: plafones, comunicado-
es bajo, medio o alto, tanto en decúbito como res, ordenador, etc.
100
Recursos que dispone de centros de asesoramiento e

información en algunas comunidades autó-
Las Administraciones públicas (Sanidad, nomas.
Servicios Sociales, Educación, Trabajo, etc.) Otros recursos comunitarios destinados
desarrollan políticas de subvención y pres- a funciones de información, orientación y
tación de productos de apoyo y/o adaptaciones asesoramiento son los servicios de terapia
y en algunos casos asumen su coste total o ocupacional, sobre todo a nivel domiciliario,
parcialmente. En la misma línea, también y los centros dispensadores (ortopedias) con
hay entidades sin ánimo de lucro como aso- profesionales especializados.
ciaciones de personas con discapacidad o Cabe destacar también el Instituto de Bio-
fundaciones como la ONCE, la Cruz Roja, mecánica de Valencia (IBV), que es un centro
etc. que ofrecen recursos para facilitar la ad- tecnológico de ámbito nacional que, a través
quisición de algunos productos de apoyo y/o de la investigación científica en biomecánica,
adaptaciones. Los servicios sociales de base, ergonomía y otras áreas afines, aporta cono-
del ayuntamiento o del ambulatorio, pueden cimientos para complementar el diseño de los
ofrecer la información de los programas de productos de apoyo, la evaluación y la promo-
ayuda de los que se puede beneficiar cada ción de su desarrollo.
persona, de los requisitos y de los trámites
para acceder a ellos.
Por otro lado, existen algunos proyectos que Circuito para la adquisición
hacen posible ceder los productos de apoyo del producto de apoyo
cuando el usuario ya no los necesita, como
es el caso de algunas asociaciones, servicios En el esquema de la figura 6.10, y de manera
sociales o ambulatorios. muy breve, se expone una estrategia para la
Otro recurso de gran trascendencia son orientación, el asesoramiento, la adquisición
los centros de autonomía personal públicos, y el seguimiento del producto de apoyo co-
que ofrecen asesoramiento e información mo proceso asistencial. Este planteamiento

gratuitos con la finalidad de promocionar se basa en la organización y la coordinación
la accesibilidad y la autonomía de personas de los diferentes recursos comunitarios, con
con discapacidad, personas mayores, etc. la finalidad de potenciar la optimización de
Los usuarios que necesiten asesoramiento los productos de apoyo y minimizar el coste
en productos de apoyo pueden dirigirse a su asistencial derivado de una deficiente gestión
comunidad autónoma para que los informen de intervención.
del centro de referencia correspondiente. A El circuito se inicia con la fase de valoración
continuación se nombran dos centros de re- y asesoramiento personalizado e integral, que
ferencia en nuestro país: es la clave para que el producto de apoyo se
1. SIRIUS. Es un centro ubicado en la comuni- adapte a las necesidades del usuario. La con-
dad de Cataluña; existen un SIRIUS central, tinuación del proceso se debe articular coor-
en la ciudad de Barcelona, y delegacio- dinando los diferentes recursos comunitarios
nes locales, distribuidas en las diferentes implicados para garantizar el continuum asis-
provincias, como resultado de convenios de tencial. Como ya se ha comentado anterior-
colaboración con entidades sin ánimo de lucro mente, es fundamental la comunicación y la
(asociaciones o fundaciones). cooperación entre los profesionales.
2. Centro Estatal de Autonomía Personal y Según estudios realizados en la Unión
Ayudas Técnicas (CEAPAT). Es un centro Europea, se demuestra que los productos de
de autonomía personal de ámbito nacional apoyo no solo son un medio para facilitar la
101
Figura 6.10.
Circuito para la adquisición de productos de apoyo.
independencia e integración de las personas accesibilidad, diseño universal, autonomía y

mayores o con discapacidad, sino también una normalización.
estrategia para reducir el coste de la asistencia Entre los inconvenientes de los productos
social, racionalizando así el gasto público de apoyo destacan la falta de formación y es-
destinado. pecialización de algunos profesionales, el dé-
En la sociedad actual se debería dar más ficit de la atención personalizada e integral, el
importancia a los resultados de calidad y elevado coste, la rigidez e insuficiencia de algu-
optimizar los recursos existentes a través del nas subvenciones, un sistema administrativo
asesoramiento especializado, el cual es uno burocrático y lento, los intereses comerciales,
de los grandes retos a los que se ha de hacer la garantía del producto, la distribución del
frente. producto en algunos casos sin su manual de
No obstante, el asesoramiento en productos uso, los servicios de mantenimiento posventa
de apoyo no pasa solo por conocer los utensi- (sobre todo en cuanto a accesibilidad, rapidez y
lios que existen en el mercado, sino que tam- coste), y la mentalidad de las personas respecto
bién implica un proceso de intervención com- al mundo de la discapacidad y la dependencia.
plejo centrado en el uso de una metodología Finalmente, los profesionales y usuarios
adecuada, la formación, la especialización y, deben saber que el fabricante de productos de
cómo no, la experiencia cotidiana. apoyo tiene que cumplir la normativa aplicable
En todo caso, se debería fomentar la inves- a escala nacional, europea e internacional. En
tigación para el análisis de los resultados ob- este sentido, la marca «CE» del producto es la
tenidos de la utilización de los productos de certificación de conformidad que garantiza
apoyo en los diferentes grupos de usuarios, que cumple los requisitos esenciales estable-
con la finalidad de, por un lado, adaptarlos y cidos por la legislación en materia de salud y
mejorarlos y, por otro, desarrollar políticas de seguridad.
102
Conclusiones Lecturas recomendadas

Cegrí F, Limón E, (coords.). Manual d’atenció domici-
En relación con los objetivos, desde un enfoque liària. Barcelona: Societat Catalana de Medicina
rehabilitador, el primer paso es discriminar si Familiar i Comunitària; 2003.
es necesaria la incorporación de un producto Centro Estatal de Autonomía Personal y Ayudas
de apoyo. Técnicas (CEAPAT). Catálogo de productos
de apoyo. Disponible en: http://www.catalogo-
El proceso exhaustivo de valoración es fun-
ceapat.org/. [Acceso en octubre de 2013.]
damental para determinar las opciones de pro- Centro Estatal de Autonomía Personal y Ayudas
ductos de apoyo más adecuados. Igualmente, Técnicas (CEAPAT). Catálogo general de ayudas
es básico integrar al usuario en el proceso de técnicas. Madrid: CEAPAT; 1994.
elección del producto de apoyo. En la misma Comisión Europea. Glosario europeo de ayudas téc-
línea, la aportación de las diferentes disciplinas nicas. Bruselas: Proyecto Handynet, HELIOS
Team of Experts; 1996.
es esencial para garantizar una visión integral
Contel JC, Gené J, Peya M. Atención domiciliaria:
y dar una respuesta eficiente a las necesidades. organización y práctica. Barcelona: Springer;
Es importante entrenar en el uso del pro- 1999.
ducto de apoyo y transmitir las pautas de edu- Durante P, Kindelán B, Andrés A. Rehabilitación en
cación sanitaria, para conseguir una buena geriatría: terapia ocupacional en el cuidado del
integración en la vida diaria de la persona. paciente geriátrico. Barcelona: Masson; 1994.
Se debe impulsar y promover la investigación Durante P, Pedro P. Terapia ocupacional en geriatría:
principios y práctica. 3.ª ed. Barcelona: Masson;
y el desarrollo de los medios tecnológicos con la 2010.
participación de los usuarios y los profesionales, Jornadas sobre Tecnología de la Rehabilitación; 15
así como, por una parte, fomentar el análisis y 16 de octubre de 1998; Valencia: Instituto de
de los recursos existentes para comprobar si Biomecánica de Valencia; 1998.
dan respuesta a las necesidades sociales y, por Polonio B. Terapia ocupacional en geriatría: 15 casos
otra, discriminar si la gestión de las ayudas es prácticos. Madrid: Editorial Médica Panameri-
cana; 2002.
rentable desde una perspectiva económica.
Romero D, Moruno P. Terapia ocupacional: teoría y

Finalmente, se debería potenciar la partici- técnicas. Barcelona: Masson; 2003.
pación del usuario en las políticas de accesibi- UNE-EN ISO 9999. Productos de apoyo para personas
lidad integral y autonomía. con discapacidad. Clasificación y terminología.
Madrid: Asociación Española de Normalización
Mensajes clave y Certificación (AENOR); 2012.
▶ Los productos de apoyo pueden ser el

puente entre la dependencia y la auto-
nomía, al facilitar la integración social.
▶ En el proceso de intervención de
productos de apoyo son fundamentales
la implicación y el trabajo en equipo
(profesionales y usuario/familia).
▶ La gestión de un circuito para la ad-
quisición del producto de apoyo po-
dría ser la estrategia para optimizar los
recursos y minimizar los costes.
▶ El terapeuta ocupacional es el profe-
sional con los conocimientos necesarios
para la valoración, el asesoramiento, el
entrenamiento y el seguimiento de los
productos de apoyo.
103
Método de manutención Capítulo 7
manual de enfermos
(método Dotte)
F. Montagut, J. Salas y C. Salvadó
Introducción el objetivo en muchas ocasiones no será curar

sino ayudar al paciente y a su familia a mejorar
El momento de cambio que está viviendo nues sus niveles de confort y seguridad.
tra sociedad está comportando modificaciones Estamos convencidos de que, en el ámbito de
importantes en las prioridades y los objetivos la atención domiciliaria, las condiciones en que
de las organizaciones, tanto sanitarias como se desarrollan los cuidados no son en muchas
sociosanitarias, que inciden de forma relevante ocasiones las más adecuadas y, cuando se trata
en dimensiones como la calidad, la satisfacción de analizar las consecuencias que ello tiene en
de los pacientes y la de los cuidadores formales el hecho de ser cuidador, casi siempre surge la
e informales, que obligan a, entre otras ac misma palabra: sobrecarga.
tuaciones, tomar medidas en la prevención de Si bien es cierto que la sobrecarga tiene com
riesgos laborales y a incorporar mecanismos ponentes objetivos (carga física) y subjetivos
de mejora que permitan integrar en la cultura (carga emocional), en este capítulo nos centra
sanitaria elementos como la seguridad del remos en la sobrecarga objetiva, que es la que
cuidador y el confort del paciente. hace referencia a las tareas diarias del cuidador
En el ámbito de la atención domiciliaria nos en relación con la persona dependiente.
encontramos de forma habitual con dificulta Una alternativa a esta carga física, que da
des, unas propias del entorno y otras derivadas respuesta a gran parte de los riesgos de la so
de la dependencia del paciente, que suelen ser brecarga objetiva y aporta medidas preventivas
una amenaza para la seguridad del cuidador para el dolor de espalda es el método Dotte, cu
y, en consecuencia, una pérdida de calidad y yo objetivo principal es «cuidar de los cuidado
de confort del paciente. Es precisamente en res», ya que incorpora criterios que permiten
este sentido en el que un tratamiento integral valorar con exactitud cada situación de forma
de rehabilitación domiciliaria, para que esta racional, protegiéndolos de esfuerzos y riesgos.
responda a las necesidades y expectativas del
paciente y de su cuidador, deberá contemplar
en su enfoque terapéutico no solo la reeduca Justificación
ción funcional clásica o el control de síntomas,
sino también un enfoque que permita, por un Teniendo en cuenta estas nuevas prioridades y
lado, la adaptación del entorno al paciente y, objetivos, el entorno de un paciente o bien de
especialmente, la educación sanitaria, ya que una persona con algún grado de dependencia
104
Capítulo 7. Método de manutención manual de enfermos (método Dotte)
exige de los profesionales herramientas que el entorno del paciente: familia, cuidadores
faciliten significativamente la independencia formales e informales, etc.
de estas personas para que, a su vez, liberen • Deben ser independientes de la edad, la for
al máximo a los integrantes de la familia, y a ma física y los conocimientos técnicos de la
la sociedad, del cuidado de las personas con persona que aplicará la técnica.
dependencia. • Tienen que garantizar la comodidad y segu
Estas herramientas pueden dividirse en dos ridad del paciente y del cuidador, así como
grandes grupos: intervención medicosanita cumplir con la Ley de Prevención de Ries
ria y educación sanitaria. Es en este segundo gos Laborales en materia de levantamiento
punto donde la manutención de los enfermos y transporte de cargas.
y discapacitados tiene su razón de ser. La Este último punto es de vital importancia, ya
adquisición de la independencia ha de ser el que incide en factores de confianza y comuni
principal objetivo de los profesionales, junto cación entre la persona cuidada y su cuidador.
con la complicidad de la familia. Desde el punto de vista de la persona cuidada,
Hoy en día es impensable la realización de se busca una facilitación de las transferencias
cualquier servicio de atención domiciliaria que debe realizar para las actividades básicas
sin la colaboración familiar; ahora bien, para de la vida diaria; si se consiguen allanar las di
poder pedir esta colaboración se debe educar ficultades, la persona cuidada incrementará su
y entrenar a estas personas en las técnicas más confianza en su cuidador, hecho que ayudará a
apropiadas para cada caso. Así pues, estas téc este a integrar nuevas técnicas y transferencias
nicas deben cumplir unos requisitos mínimos: que faciliten la independencia de la persona
• No solo deben dar respuesta a cualquier tipo cuidada, con lo cual ayudarán al cuidador en
de patología, sino que también han de ser las tareas más pesadas.
aplicables a la dependencia provocada por
el simple hecho del envejecimiento.
• Deben dar respuesta a los diversos grados
El método Dotte y la base
de dependencia, desde un grado moderado

o por lo que hace a medidas de prevención jurídica de protección
hasta un nivel grave en pacientes encamados. de riesgos laborales
Así pues, debe ser posible emplearlas sea cual
sea el grado de discapacidad del paciente. En el artículo 40.2 de la Constitución española
• Deben adaptarse a los diferentes escenarios de se encomienda a los poderes públicos velar por
aplicación, tanto a domicilios con mobiliario la seguridad e higiene en el trabajo, en calidad
sanitario como a aquellos con mobiliario es de rectores de la política social y económica.
tándar. Ello comporta la necesidad de desarrollar
• Deben prever el uso de productos de apoyo una política de protección de la salud de los tra
(ayudas técnicas) según la ISO 9999:2007, bajadores mediante la prevención de los riesgos
ya que, en consonancia con las recomenda laborales, en convergencia con las decisiones
ciones actuales en materia de prevención, de la Unión Europea, que ha expresado su vo
se debe evitar en la medida de lo posible la luntad de mejora progresiva de las condiciones
movilización manual cuando esta represen de trabajo y que, conjuntamente con la Organi
te un riesgo tanto para el profesional como zación Internacional del Trabajo, enriquece el
para el residente. contenido del texto legal (Real Decreto 39/1997,
• Tienen que ser de aplicación universal, ya de 17 de enero, por el que se aprueba el Re
que, para garantizar el éxito de su aplica glamento de los Servicios de Prevención, Ley
ción, el profesional las ha de enseñar a todo de Prevención de Riesgos Laborales).
105
Riesgo laboral asociado aprendizaje de unas técnicas que permiten

al sector sanitario la repetición de movimientos sin el peligro
de sufrir microtraumatismos que conlleven
En los ámbitos sanitario y sociosanitario, las lesiones musculoesqueléticas, ya que lleva a
causas más importantes de riesgo laboral se adoptar unas posturas y a realizar gestos que
pueden clasificar en tres grupos, tal y como permiten reducir en algunos casos y eliminar
se muestra en el cuadro 7.1. en otros la fuerza aplicada para la realización
Desde nuestro punto de vista, las cargas de las transferencias.
psíquicas y el contacto emocional no siempre
quedan bien registrados como accidente la
boral, pero en este capítulo nos centraremos Dolor de espalda asociado
básicamente en las cargas físicas (sobreesfuer a la manipulación de cargas
zo), que son la causa más importante de todos Desde el punto de vista del cuidador, el do
los accidentes laborales en el ámbito sanitario. lor de espalda está asociado a dos factores: el
Es importante destacar que los accidentes transporte y la manipulación de cargas, y la
laborales y las enfermedades profesionales repetitividad de los movimientos.
provocan sufrimiento a las personas que los En cuanto al transporte y a la manipulación
padecen y a sus familias, pero también generan de cargas, hay que tener en cuenta que el ámbi
importantes pérdidas económicas, no solo a to domiciliario normalmente no está adaptado
los mismos trabajadores sino también al con a personas con algún grado de discapacidad,
junto de la sociedad. de tal modo que el cuidador no solo debe so
Debe también incidirse en que los acciden portar una carga elevada (pacientes obesos o
tes de trabajo tienen su origen en diferentes bien con lesiones que les impiden colaborar)
tipos de errores, algunos de ellos propios del sino también superar desniveles considerables
proceso y otros ligados a errores humanos y (p. ej., camas de altura no regulable, altura de
carencias organizativas; en este sentido, pode la bañera) y material de uso corriente que no
mos decir que los accidentes de trabajo tienen facilita la labor y que, en muchos casos, incluso
una génesis multicausal. la dificulta (p. ej., sillones bajos).
El método Dotte da respuesta a una parte de En cuanto a la repetitividad, hay que tener en
esta multicausalidad y aporta medidas preven cuenta que muchas de las tareas hay que efec
tivas, ya que su principal objetivo es tener cui tuarlas muchas veces y durante muchos días, lo
dado de los cuidadores e incorporar criterios que implica fatigas musculares que provocan
que permitan valorar con exactitud cada si sobrecargas, con el consiguiente dolor, y que,
tuación de una forma racional; por otra parte, en último término, pueden llegar a producir
dentro de un contexto de educación sanitaria, lesiones importantes.
disminuye los factores de riesgo mediante el Esta repetitividad puede ser valorada de la
misma manera que en el ámbito industrial,
donde se analizan los ciclos de trabajo que
CUADRO 7.1
Causas de riesgo laboral duran menos de 2 min o aquellos en los que los
▶ Cargas físicas: movilización de la per- mismos movimientos básicos son más del 50%
sona discapacitada. de las acciones, ya que el hecho de levantarse,
▶ Cargas psíquicas: desgaste psíquico agacharse, girarse y realizar otros gestos re
por contacto con pacientes crónicos o presenta en muchos casos más de la mitad
patología degenerativa.
de las transferencias y, en algunos casos, de
▶ Cargas emocionales: contacto conti-
nuado con experiencias difíciles. ben repetirse muchas veces a lo largo de una
jornada.
106
Factores de riesgo asociados a los Etimología de la palabra

trastornos musculoesqueléticos «manutención»
Los cuidadores domiciliarios acostumbran La palabra «manutención» es de raíz latina y
a estar sometidos a los siguientes factores de constituye un compuesto de los términos ma-
riesgo asociados a las lesiones musculoesque nus, que significa «mano», y tenere, que signifi
léticas por microtraumatismos: ca «sostener»; así pues, la manutención se define
• Repetición de los movimientos necesarios como el hecho o acto de sostener con las manos.
para ser capaz de llevar a cabo la transferencia. De hecho, el Diccionario General de la Lengua
• Fuerza aplicada. Española Larousse define la manutención como
• Posturas que adopta el cuidador. el «desplazamiento, manual o mecánico, de las
• Relación inadecuada entre el tiempo de tra materias primas, mercancías y otros materiales
bajo y el de descanso. en los talleres, almacenes y demás dependencias
Hay que tener en cuenta que, en el caso de una industria o un comercio».
de los cuidadores, cada persona presenta En esta definición hay que destacar diversos
una morfología determinada en razón de puntos: a) se trata de una acción; b) existe un
su edad, sexo, constitución física y estado desplazamiento en el espacio; c) este puede ser
de salud. manual o mecánico, y d) existe algo que es des
plazado. Atendiendo a que todas las definicio
nes de «manutención» se refieren al comercio
o a la industria, se nos puede hacer difícil ex
Origen del método Dotte trapolarlo a la atención de una persona, pero, si
El método de manutención manual de en traducimos la definición que se ha descrito en
fermos, también conocido con el nombre el párrafo anterior al lenguaje sociosanitario,
de su creador (método Dotte), surgió de la podríamos leer lo siguiente: «desplazamiento,
necesidad de readaptación y tratamiento de transporte, traslado o cambio de posición de
los mineros que, por los esfuerzos que debían una persona de una forma manual con o sin
realizar en su trabajo, sufrían lesiones verte ayudas técnicas, adaptándose al entorno y
brales. A partir de esta necesidad industrial circunstancias particulares de cada caso».
se creó el método de manipulación de cargas. Atendiendo a esta definición, se constata que
Posteriormente, y a partir de sus experiencias el método Dotte tiene un carácter universal, ya
en pacientes con poliomielitis y lesionados que abarca desde una transferencia realizada
medulares, Dotte adaptó las bases biomecá en un domicilio hasta la efectuada en un hos
nicas de la manipulación de cargas a diversas pital de alta tecnología, desde la realizada por
patologías, creando así el denominado «mé un familiar hasta la efectuada por un profesio
todo de manutención manual de enfermos y nal sanitario especializado, y desde la realizada
discapacitados». de una manera estrictamente manual hasta la
El método Dotte ha seguido evolucionando que requiere una ayuda técnica.
desde entonces y aportando soluciones en el
ámbito sociosanitario y geriátrico.
Si bien el origen del método es francés, ac Objetivos del método
tualmente se ha implantado ya en muchos paí de manutención
ses de Europa (Austria, Bélgica, Dinamarca,
Escocia, Holanda, Hungría, Inglaterra, Italia, En un método como el de la manutención,
Luxemburgo, Suecia y Suiza) y fue introducido cuya aplicación es tan amplia, encontraríamos
en España en el año 1994. una multiplicidad de objetivos, posiblemente
107
tantos como casos estudiemos; de ahí que se difícil acceso; sofás blandos y de dimensio
hayan agrupado en dos grandes bloques: nes no adecuadas al usuario; aseos con mala
1. Promoción de la calidad asistencial mediante distribución y difícil acceso, etc.
el aumento de la seguridad y del confort del • El tiempo dedicado al cuidado de personas
paciente, contribuyendo así a su autonomía con discapacidades condiciona una fatiga
locomotriz. psicológica que incrementa a su vez la fati-
2. Prevención de los problemas musculoes- ga física, lo que conduce a la desmotivación
queléticos, ya sea de esfuerzo o de postura, en el trabajo y hace que se «baje la guardia»
derivados de la actividad asistencial, me en las posturas y los gestos utilizados.
diante la adquisición de la habilidad gestual • Morfología y estado físico del cuidador. No
y postural. siempre el cuidador presenta una ventaja
La utilización de esta metodología propor morfológica frente a la persona a la que cui
ciona las bases necesarias sobre la economía da. Hay que tener en cuenta que la ventaja
de esfuerzos a partir de la adquisición de pos morfológica del cuidador no siempre es un
turas y gestos definidos y seguros; asimismo, aliado, ya que puede generar una falsa sen
promueve y ayuda a los profesionales en su sación de seguridad. Cabe señalar en este
actividad diaria, al trabajar las movilizacio punto que el uso de cinturones ortopédicos
nes más frecuentes que se desarrollan en los no es una garantía de prevención de lesiones
diversos ámbitos de atención a personas con y dolor de espalda. En cuanto al estado físico
discapacidades. En consecuencia, el uso de del cuidador, hay que tener en cuenta que
técnicas apropiadas contribuye a facilitar la este no siempre presenta un estado óptimo,
actividad del personal sanitario y sociosani ya que no solo puede presentar limitaciones
tario, y a proporcionar seguridad y confort a médicas (intervenciones quirúrgicas, en
los pacientes, aprovechando su capacidad de fermedades, etc.), sino que además puede
movimiento. no estar entrenado muscularmente para la
manipulación de cargas.
Hay que tener en cuenta que no todas las
lesiones vertebrales pueden atribuirse direc
Método de manutención tamente a la carga del enfermo, ya que los
en la prevención cuidadores asumen muchas otras tareas, como
de los riesgos laborales pueden ser: ayudas generales de la casa, acom
pañamientos fuera de la casa, acompañamien
Tal y como se ha comentado anteriormente, el tos intradomiciliarios, higiene, vestido, etc.
riesgo de sufrir accidentes laborales en el do Todas estas tareas implican un desgaste emo
micilio es muy alto, ya que confluyen diversos cional y sobre todo físico que, unido a los factores
factores, que comentamos a continuación: anteriormente expuestos, puede llegar a provocar
• La falta de formación específica o una forma lesiones musculoesqueléticas.
ción deficitaria en técnicas de transferencias
o manutención de enfermos favorecen la
realización de presas que pueden provocar Consecuencias del dolor
lesiones iatrogénicas en la persona cuidada, de espalda
así como el incremento innecesario de carga
en el cuidador y desplazamientos muy largos Las malas posturas se repiten en numerosas
o superfluos. actividades cotidianas; así pues, muchas perso
• Poca o nula adaptación del entorno. Por nas consideran que el dolor de espalda es algo
ejemplo: camas altas, de matrimonio o de inherente a cierta actividad, el cual pasa a ser
108
Figura 7.1.
Consecuencias del dolor de espalda.
habitual hasta que limita parcial o totalmente realizados por una persona sana para efectuar
la actividad de la persona. un desplazamiento por sí misma, sin haber
Como se puede apreciar en la figura 7.1, en recibido consignas, entrenamiento ni modelo.
el dolor de espalda confluyen dos trayectorias: La característica más importante de este des
la física y la psíquica. Es difícil no sucumbir plazamiento es la invariabilidad biomecánica
al desánimo cuando se experimenta un dolor y neuromotriz, de modo que es prácticamente
físico constante; lógicamente, cuanto mayor es idéntico de un individuo a otro.
el grado de la lesión, más limitada se halla la Así pues, atendiendo a esta premisa, todas
actividad y, por tanto, el dolor se incrementa las técnicas de desplazamiento que se aplican
y repercute en las relaciones con el entorno sobre un paciente deben respetar el principio
laboral, sociales y familiares. del desplazamiento espontáneo, ya que cual

quier desviación u obstáculo en su trayectoria
supondría limitar la actividad del paciente o la
creación de reacciones antagónicas en el des
Descripción del método plazamiento.
Dotte Hay que tener en cuenta que el desplaza
miento espontáneo nos acompaña durante
El método Dotte no proporciona un incremen todas las etapas de la vida; se trata de un mo
to de fuerza muscular ni ofrece «recetas mági vimiento innato que tiende a reproducirse sea
cas», sino que propone la adquisición de una cual sea la situación funcional que se presente.
metodología de trabajo orientada a facilitar y Así pues, en situaciones de dependencia puede
mejorar el savoir faire del cuidador mediante ocurrir que la ayuda externa que se esté rea
el dominio de técnicas que siguen trayecto lizando no solo limite este desplazamiento
rias y desplazamientos predeterminados para sino que lo inhiba, lo cual puede provocar una
facilitar la actividad del cuidador y favorecer situación de gran dependencia.
la del paciente. De la misma manera en que se pueden ge
El análisis de estas trayectorias y desplaza nerar estas reacciones perversas, también se
mientos está basado en el denominado «des puede actuar potenciando el desplazamiento
plazamiento espontáneo». Este concepto se de espontáneo del paciente, de modo que el cui
fine como el conjunto de gestos y trayectorias dador no solo se ayude de este para su trabajo
109
Descripción de las maniobras

CUADRO 7.2
Bases metodológicas
▶ Desplazamiento espontáneo.
Las técnicas o los desplazamientos de estudio
▶ Ergomotricidad. recogen las necesidades de movilización de los
▶ Ergonomía. pacientes. Se dividen en los siguientes nueve
grupos:
1. Vueltas. Son laterales, ya que resuelven el
diario, sino que, además, lo anime a realizarlo paso del decúbito prono o supino al decúbito
por sí mismo para que consiga el grado má lateral. Se emplean principalmente en la colo
ximo de independencia, interviniendo solo cación en posturas de seguridad o bien para
cuando el paciente realmente no pueda con el cambio de sábanas e higiene del paciente.
cluir la transferencia solo. 2. Levantamientos. Se emplean para realizar
Hay que ser, pues, un conocedor del des el paso de decúbito supino en la cama a la
plazamiento espontáneo de las diferentes op posición de sentado al borde de la misma,
ciones de transferencias que se pueden realizar con los pies en el suelo; también se utilizan
en las diversas actividades de la vida diaria para el paso de la posición de sentado en una
para poder potenciarlo y no inhibirlo. silla a la de bipedestación.
El método profundiza en la ergomotricidad, 3. Giros. Se utilizan básicamente para el paso
definida como el conjunto de comportamien desde una silla de ruedas a un inodoro, un
tos psicomotores que la persona tiene que inte sofá, una silla, una cama, etc.
grar para actuar en su trabajo con el máximo 4. Bajadas. Es el movimiento inverso a los
confort, seguridad y eficacia. Asimismo, este levantamientos. Así pues, su empleo está
método utiliza también la ergonomía, definida indicado para el paso de pie a sedestación,
como la ciencia que estudia las relaciones que y de sentado al borde de la cama a decúbito
existen entre el ser humano y su entorno. supino sobre la misma.
Concluiremos diciendo que las bases meto 5. Enderezamientos. Se emplean en aquellos
dológicas son el desplazamiento espontáneo, casos en que se necesita desplazar a un pa
la ergomotricidad y la ergonomía (cuadro 7.2). ciente que se ha resbalado hacia los pies de
Un replanteamiento en el trabajo (ergomo la cama y puede ser importante incorporarlo
tricidad), una buena adaptación del entorno de en la cama. De la misma manera, se utiliza
trabajo (ergonomía), un mobiliario adaptado para los casos en los que el paciente ha res
a las necesidades del cuidador y del paciente, balado hacia el borde de la silla y se debe
junto con el uso de ayudas técnicas (productos restablecer su postura.
de ayuda) hacen que la constitución física del 6. Traspasos. Pueden ser horizontales o verti
cuidador no sea una dificultad más que deba cales; en el segundo caso, el desplazamiento
superarse en caso de tener que cuidar a una puede realizarse en sentido ascendente o
persona con un determinado grado de dis descendente. Se emplean para pasar de una
capacidad. camilla o cama a una silla sin que el paciente
El desarrollo de las bases metodológicas se apoye los pies en el suelo.
fundamenta en una serie de posturas y gestos 7. Traslados. Se emplean para pasar de una
que ofrecerán seguridad y confort a los cui camilla de transporte a una cama o para des
dadores en su actividad laboral y que estarán plazar a un paciente del centro al borde de la
sujetas a las condiciones morfológicas y físicas cama.
de cada profesional, quien se deberá adaptar en 8. Transportes. Se emplean para pasar a un
función de las mismas. Se contemplan cinco paciente de su lugar de reposo a otro alejado
posturas y cuatro gestos (fig. 7.2). físicamente del primero. Son poco empleados,
110
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 7. Método de manutención manual de enfermos (método Dotte)
Figura 7.2.
A-G. Posturas: banqueta (A); finta lateral (B y C); halterofilia (D); finta lateral oblicua (E y F), y caballero sirviente (G).
H-K. Gestos: «en arquero» (H); rappel (I).
111
Figura 7.2. (cont.)

Sillita (J) y cruceta (K).
ya que requieren de un mínimo de dos cuida Transferencias más

dores. frecuentemente utilizadas
9. Elevaciones. Son útiles para la colocación de en el ámbito domiciliario
cuñas y para el paso del suelo a la cama.
Lógicamente, no todas las técnicas presentan Traslado tumbado
las mismas exigencias en cuanto a habilidad y En este caso, el paciente se halla situado en el
fuerza física, por lo que se distinguen tres cla centro de la cama y debe ser trasladado hacia
ses de desplazamiento en función de la carga el borde de esta.
que el cuidador deba movilizar: El cuidador se sitúa al borde de la cama (en caso
1. No ponderal. El cuidador no carga con el de estar muy lejos del paciente, es recomendable
peso del paciente. ponerse de rodillas sobre la cama) en postura «de
2. Subponderal. El cuidador carga parcialmente banqueta», realizando unas presas denominadas
con el peso del paciente. «cucharas» en tobillos, cadera, hombros y cabeza.
3. Ponderal. El cuidador se encuentra en la ne La maniobra se realiza en tres etapas, ya que ello
cesidad de cargar con la totalidad del peso facilita la transferencia. El transporte por etapas
del paciente. hace que el desplazamiento de un segmento
Cabe destacar que el grado de participación anticipe el siguiente desplazamiento.
del paciente en su movilización o transferencia Para realizar la maniobra, el cuidador debe
influirá tanto en la clase de desplazamiento hacer un movimiento envolvente mediante la
(ponderal, subponderal o no ponderal) como extensión de las piernas (fig. 7.3).
en el número de cuidadores que intervendrán en
la maniobra. Así pues, se distinguen tres grados
de colaboración: Levantamiento de tumbado boca
1. Ayudado. El paciente participa activamente arriba a sentado
en el desplazamiento. En esta maniobra el paciente está tumbado
2. Controlado. El paciente solo colabora acti boca arriba en la cama y debe sentarse en el
vamente con el movimiento de la cabeza y borde de esta.
del tronco. El cuidador se debe colocar en el borde de la
3. Pasivo. El paciente no puede o no debe par cama y adoptar la postura «de banqueta», efec
ticipar en el desplazamiento. tuando una presa caudal «en cuchara» por la
112
Figura 7.3.
Traslado hasta posición de tumbado. A) Posición inicial. B) Posición final.
parte externa de las rodillas y otra presa craneal el cuidador realiza unas presas sobre el panta
en respaldo a la altura del tronco. lón como una barra en nalgas, al tiempo que
Mediante un movimiento «en brújula» y se hace coger por la cintura.
otro «en báscula» realizados mediante una El cuidador debe desplazar al paciente hacia
pivotación posterior del cuidador, se consigue delante; mediante un rappel, lo despega de la
pasar de tumbado en la cama a sentado al silla y, mediante un giro en flexión, realiza
borde de esta (fig. 7.4). la transferencia (fig. 7.6).
Enderezamiento Levantamiento desde

en posición de sentado la posición de sentado
En este caso, el cuidador debe volver a colocar a bipedestación
al paciente que ha ido resbalando hacia el borde En primer lugar, el cuidador neutraliza el bra
de la silla, con el consiguiente peligro de caída. zo inactivo y encuadra el pie del mismo lado,
El cuidador debe confeccionar una presa realiza una presa en el pliegue de la ingle y
sobre el pliegue inguinal y otra presa «en pide al paciente que lo coja por la cintura para
arquero» sobre la espalda del paciente para, desplazarlo hacia delante.
mediante una inversión de la finta lateral del El cuidador, una vez que ha conseguido
cuidador, conseguir la recolocación del pacien colocar al paciente en la posición de partida,
te en la silla (fig. 7.5). y habiéndose situado en posición de rappel,
solicita al paciente que se apoye en la presa del
Transferencia por giro codo y que se levante, realizando una rampa
El cuidador tiene que pasar al paciente de la si completa y, de ser necesario, bloqueando la
lla a la cama. Para poder realizar esta maniobra, rodilla inactiva (fig. 7.7).
113
Figura 7.4.
Levantamiento de tumbado boca arriba a sentado. A) Posición inicial. B) Posición final.
Figura 7.5.
Enderezamiento en posición de sentado. A) Posición inicial. B) Posición final.
114
Figura 7.6.
Transferencia por giro. A) Posición inicial. B) Posición final.
Figura 7.7.
Levantamiento desde la posición de sentado a bipedestación. A) Posición inicial. B) Posición final.
115
Conclusiones ▶ La adquisición de la independencia

ha de ser el principal objetivo de los
Los objetivos de la rehabilitación domiciliaria, profesionales, junto con la complicidad
en su fase inicial, estaban orientados esencial de la familia.
mente a la reeducación funcional y al control ▶ El método se centra en facilitar las
de síntomas. La evolución de nuestra experien transferencias que se deben realizar
para las actividades básicas de la vida
cia, basada en el pragmatismo, nos ha llevado
diaria.
a incorporar nuevas dimensiones terapéuticas, ▶ Las nuevas técnicas y transferencias
como la adaptación del paciente al entorno, aumentarán la independencia de la
las ayudas técnicas (productos de apoyo) y, persona cuidada y ayudarán al cuidador
muy especialmente, la educación sanitaria en en las tareas más pesadas.
lo que hace referencia al confort del enfermo ▶ Mediante el aprendizaje de unas
técnicas que permitan la repetición
y a la seguridad del cuidador. Es en estas dos
de movimientos, se evitará el riesgo de
características de la educación sanitaria donde sufrir microtraumatismos causantes
suele radicar el éxito o el fracaso de una gran de lesiones musculoesqueléticas.
parte de los tratamientos de rehabilitación ▶ Mediante la adopción de unas pos-
domiciliaria. turas y unos gestos determinados se
La necesidad de incorporar estas nuevas conseguirán, en algunos casos, la re-
ducción y, en otros, la total eliminación
dimensiones la detectamos gracias a nuestra de la fuerza aplicada en determinadas
experiencia. La solución se obtiene mediante transferencias.
la formación. Es aquí donde el método de Paul ▶ La morfología del cuidador no es un
Dotte nos aporta una filosofía de trabajo que hándicap que haya que superar en caso
consideramos de aplicación universal en el de tener que cuidar a una persona con
ámbito de la dependencia, ya que constituye discapacidades.
▶ El uso de técnicas apropiadas contri-
una gran contribución para el bienestar del buye a facilitar la actividad del personal
cuidador y del enfermo. sanitario y sociosanitario, y a proporcio-
La innovación se vincula en gran medida nar seguridad y confort a los pacientes.
con la tecnología, pero estamos convencidos ▶ No se trata de un método destinado a
de que, por mucho que esta evolucione en el incrementar la fuerza muscular ni a dar
ámbito domiciliario, difícilmente podremos recetas mágicas, sino que consiste en
la adquisición de una metodología de
sustituir esos momentos de contacto entre el trabajo orientada a facilitar y mejorar
paciente y el cuidador; es aquí donde todos el savoir faire del cuidador.
tenemos el compromiso de garantizar que
este contacto se realice con la máxima pro
fesionalidad. Mejorar la habilidad gestual de Lecturas recomendadas
los cuidadores es también un reto de cara a la Abric M, Dotte P. Gestos y activación para las per
innovación. sonas mayores I: ergomotricidad y atención
gerontológica. Barcelona: Masson; 2003.
Abric M, Dotte P. Gestos y activación para las perso
Mensajes clave nas mayores II: aplicaciones clínicas. Barcelona:
▶ El principal objetivo del método Dotte Masson; 2004.
es tener cuidado de los cuidadores, ya Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el
que incorpora criterios que les permiten Trabajo. Los trastornos musculoesqueléticos de
valorar con exactitud cada situación origen laboral en los Estados miembros de la
de forma racional, protegiéndolos de Unión Europea: inventario de factores socio
esfuerzos y riesgos. económicos. FACTS. Agencia Europea para la
Seguridad y la Salud en el Trabajo, Número 9.
116
Almodóvar A (coord.) V Encuesta Nacional de Dotte P. Método de movilización de los pacientes.

Condiciones de Trabajo. Madrid: Ministerio Ergomotricidad en el ámbito asistencial. 8.ª ed.
del Trabajo y Asuntos Sociales, Instituto Na Barcelona: Elsevier Masson; 2010.
cional de Seguridad e Higiene en el Trabajo; Fundación Europea para la mejora de las condi
2004. ciones de vida. IV Encuesta Europea sobre
Argimon JM, Limón E, Abós T. Sobrecarga y ca Condiciones de Trabajo.
lidad de vida de los cuidadores informales de Hernández A. Riesgo asociado a movimientos re
pacientes discapacitados. Atención Primaria petitivos. Disponible en: http://tematico.prin
2003;32(2):84-5. cast.es/trempfor/trabajo/iaprl/ENPRL/papers/
Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria (CEPIS). ENPRL2003.
La prevención de las lesiones de espalda en el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso).
trabajo hospitalario. Lima: Publicaciones CEPIS; Las personas mayores en España: informe 2000.
2001. Madrid: Imserso; 2001.
Cuidadores de ancianos, psicología de la vejez. Cuida Instituto Nacional de Higiene y Salud en el Trabajo. V
dos personas mayores. Perfil cuidador ancianos. Encuesta Nacional sobre condiciones de trabajo.
Motivaciones. Necesidades de la tercera edad. Movilización de enfermos. Aplicación de Corporación
Disponible en: http://html.rincondelvago.com/ Fisiogestión, disponible en iTunes Store (Apple):
cuidadores-de-ancianos.html. https://itunes.apple.com/es/app/movilizacion-
Dotte P. Método de manutención manual de los de-enfermos/id797045036?mt=8. Google Play
enfermos I: generalidades y educación gestual (Android): https://play.google.com/store/apps/de
específica. Barcelona: Masson; 1999. tails?id=com.fisiogestion.movilizaciondeenfermos
117
Activación en geriatría Capítulo 8
F. Faguet
Introducción grave en geriatría porque marca el comienzo de la

gran dependencia conocida como «síndrome de
El envejecimiento de la población en los paí regresión psicomotriz». Este alcanza a la persona
ses desarrollados es un hecho que refleja el mayor de forma global, tanto en el aspecto
aumento de la esperanza de vida, que se sitúa motor como en el psíquico, el intelectual y el
en 76 años en el caso de los hombres y en 82 afectivo, y evoca una disfunción de los sistemas
años en el de las mujeres. Por tanto, el número subcorticales que intervienen en el control y la
de personas mayores de 60 años sigue un cre regulación de las actividades psicoafectivas, del
cimiento ascendente y se prevé que, en el año tono y de la adaptación postural.
2030, representará un tercio de la población Los principales factores que pueden precipi
total. tar su aparición en el anciano son, entre otros,
Según Bourlière, el envejecimiento es «un las caídas, la instauración de una patología
proceso biológico inevitable e irreversible que se aguda, un proceso de encamamiento, el estrés,
establece a partir de la adolescencia y que un proceso de duelo o la hospitalización.
modifica constantemente, sin que seamos Este síndrome se presenta en dos terceras
conscientes de ello, la estructura y el funcio partes de los casos de forma aguda debido a:
namiento de nuestro ser. Es, por tanto, un • Causa desencadenante.
conjunto de modificaciones morfológicas, • Trastornos motores.
psicológicas y biológicas: todo lo que vive, En una tercera parte de los casos se instaura
envejece». de forma crónica por alguna de las siguientes
Si a este envejecimiento fisiológico (ineludi causas:
ble e irreversible) se le añaden patologías es • Principio insidioso y empeoramiento pro
pecíficas o generales, o factores que sobrepasen gresivo.
las posibilidades de adaptación de la persona • Desmotivación.
mayor (caídas, polifarmacia, sobredosificación • Contexto habitual pobre en estímulos (soledad,
farmacológica, sociopatía, etc.), se produce un sedentarismo, pérdidas sensoriales, etc.).
envejecimiento patológico que conduce ine El pronóstico será:
vitablemente hacia el estado de dependencia • A corto plazo. La presentación aguda permi
(fig. 8.1). tirá la vuelta a la autonomía y a una marcha
Este estado de dependencia, en los casos de independiente con o sin ayudas en tres de
pérdida de autonomía motriz, es un problema cada cuatro casos. En la forma crónica solo
118
Capítulo 8. Activación en geriatría
Figura 8.1.
Factores causantes de pérdida de autonomía.
se instaurará una evolución favorable en una El concepto de activación se define como

cuarta parte de los afectados. una filosofía de trabajo en la que prima el
• A medio y largo plazo. Se prevén recaídas mantenimiento de la autonomía a partir de
frecuentes, con una mortalidad a los 4 meses un clima de estimulación permanente.
de un tercio de los hospitalizados. La experiencia nos demuestra que el éxito del
Ante ello se hace necesario establecer estra tratamiento rehabilitador está estrechamente re
tegias concretas con un denominador común: lacionado con la precocidad y su adecuación des
la búsqueda de la autonomía de la persona de su inicio. Las técnicas de rehabilitación
mayor. En este sentido, el método de gestos y que utilizamos habitualmente son de tipo glo
activación para las personas mayores (Abric y bal, a través del uso de estímulos para obtener
Dotte, 2003 y 2004) proporciona los recursos posibles respuestas funcionales con la mayor
necesarios para dar respuesta a este segmento rapidez posible. Esto nos permite introducir
de la población. un nuevo concepto básico en gerontología: la
Los programas de activación aportan, dentro funcionalidad integral.
del proceso de rehabilitación a domicilio y a
través de un equipo especializado, la posibili
dad de mantener y estimular la autonomía de Concepto de funcionalidad
la persona mayor, aprovechando y potenciando integral
así sus capacidades físicas y perceptuales, y
sus automatismos psicomotores. Tienen como Para definir este concepto debemos tener en
objetivo dar prioridad a la participación activa cuenta la globalidad en el momento de es
de la persona mayor y ofrecerle los recursos tablecer los objetivos de la rehabilitación.
necesarios para facilitarle las actividades de Esta globalidad parte de una visión multidis
la vida diaria (AVD), así como proporcionar a ciplinaria.
sus cuidadores los instrumentos para mejorar ¿Cómo se marcan las estrategias terapéuti
su atención y cuidado. cas? Ante todo, debemos plantear, a partir de
Asimismo, estos programas ofrecen los re la exploración funcional, cognitiva y social,
cursos necesarios para el paciente y su familia/ todos aquellos elementos necesarios para de
cuidador: finir las bases del tratamiento. «Conocer para
• Cuidado específico del anciano. poder explotar» al máximo las capacidades
• Cuidado del cuidador. de la persona mayor, estimulándola desde el
119
principio para lograr en lo posible la ejecución cotidianos necesarios para la autonomía de la

independiente de todas las AVD. persona mayor, a partir de:
Para ello, como fisioterapeutas llevamos a • Secuencias de volteos.
cabo un programa de rehabilitación conven • Transferencia desde la posición de tumbado
cional basado en: a sedestación.
• Reeducación respiratoria. • Equilibrio en sedestación.
• Estimulación psicomotriz. • Transferencia de sedestación a bipedes
• Reprogramación motriz. tación.
• Lucha contra el desequilibrio posterior. • Equilibrio en bipedestación.
• Reentrenamiento en las AVD. • Desplazamientos (marcha) de forma pro
gresiva.
Reeducación respiratoria • Reacciones de protección.
Señalamos la importancia de la reeducación
Lucha contra el desequilibrio
respiratoria, que tiene su razón de ser en cada
momento. Sabemos que, en el proceso de en posterior
vejecimiento fisiológico, se altera la mucosa de El pánico ante la caída, la inestabilidad y los
las vías respiratorias y la acción de los músculos cambios morfológicos que se manifiestan en
respiratorios se vuelve anárquica. Para la per la persona mayor provocan el desplazamiento
sona mayor, especialmente si está encamada, posterior del centro de gravedad. Es posible
los ejercicios respiratorios son indispensables paliar este fenómeno del siguiente modo:
como soporte entre ejercicios y para el reen • En sedestación: actividad dirigida, mo
trenamiento progresivo al esfuerzo. vimientos en antepulsión, apoyo anterior
(p. ej., recoger un objeto del suelo).
Estimulación psicomotriz • En bipedestación: por ejemplo, insistiendo
en la solicitación de la mirada.
Tenemos en cuenta la importancia de la es
• En la marcha: mediante la elección de las
timulación de las aferencias y las movilizacio
ayudas técnicas oportunas (p. ej., balconera).
nes, que evitarán la instauración de rigideces
• En la tendencia al desequilibrio posterior por
articulares, debilidad o contracturas muscula
acortamiento de las cadenas musculares se
res añadidas. En definitiva, se trata de luchar
puede hacer uso de las alzas compensatorias
contra el síndrome de inmovilidad.
en talones.
Realizaremos estimulaciones de los siguien
tes tipos:
• Musculares, con estiramientos y contraccio Reentrenamiento en las AVD
nes. Se realiza con la selección de ayudas técnicas
• Tendinosas, con vibraciones. y adaptaciones conforme a los esquemas mo
• Cutáneas, con discriminación táctil y masaje. tores espontáneos (v. capítulo 6).
• Laberínticas, con movilización de la cabeza
y del cuello.
• Visuales, con solicitación de la mirada.
• Intelectuales, con el esquema corporal. Útiles necesarios en los
programas de activación
Reprogramación motriz
Para llevar a cabo estos programas es necesario
La repetición de los esquemas motores bá tener presente el programa de reaprendizaje de
sicos posibilita la recuperación de los gestos los esquemas motores olvidados o alterados.
120
Para ello existen respuestas técnicas, pero Sobre la base de programas motores primiti
primero hay que precisar algunos conceptos: vos pueden construirse comportamientos ges
• Memoria del movimiento. tuales cada vez más complejos, con secuencias
• Adquisición de los automatismos psicomo precisas y elaboradas hasta llegar a convertirse
tores. en habilidades motrices sofisticadas.
• Desaferenciación. La memoria motriz se enriquece del bagaje
motor adquirido a lo largo de los años: «No
hay edad para aprender». Esto es cierto para
Memoria del movimiento
el movimiento y, por tanto, la persona mayor
Comprende la memoria del gesto voluntario puede volver a recordar los gestos olvidados,
y la de los automatismos: sobre unos conoci así como aprender otros nuevos.
mientos innatos propios de la especie, se van
a establecer programas motores.
Desaferenciación o disminución
de las aferencias sensoriales
Adquisición de automatismos
Se caracteriza por:
psicomotores • La ausencia de movimiento priva al cerebro
Los gestos utilizados cotidianamente y que de informaciones esenciales sobre el cuerpo
aseguran la supervivencia pasarán de niveles en el espacio y contribuye a que los automa
motores voluntarios y conscientes a los auto tismos se hagan frágiles.
matismos motores primitivos: • La privación de estímulos conlleva procesos
• Volteos. de degeneración del sistema nervioso central
• Paso de decúbito a sentado. (en el campo social y afectivo).
• Paso de sentado a de pie. • El movimiento que facilita la relación entre
• Paso de bipedestación a sentado. el individuo y el mundo exterior está altera
• Marcha bípeda. do por la desaferenciación psicosocial.
El mantenimiento de estos automatismos Todo ello provoca el círculo vicioso de la no

asegura a la persona una autonomía liminal. utilización: el envejecimiento fisiológico, las pa
Cada aprendizaje gestual pasa por una fase tologías y un contexto psicológico desfavorable
cortical, es decir, consciente y sometida a la influyen negativamente en los diferentes nive
voluntad. Las aferencias aquí desempeñan un les de la organización del gesto y favorecen la
gran papel: el sistema nervioso central está desaferenciación. La persona mayor se encierra
informado en cada instante del entorno, de la en sí misma, no reacciona y pierde facultades
situación interna del sujeto y de su posición en con rapidez (fig. 8.2).
relación con su entorno.
En la fase final de un aprendizaje motor hay
una automatización del gesto, que se vuelve
más natural y menos costoso de realizar (desde
Método GAPA
un punto de vista energético); el entorno pasa Reprogramar todos estos automatismos psico
a tener una menor influencia. Use it or loose it; motores, y mantener y estimular la autonomía
es decir, «Lo que no se usa se pierde». La pro durante el mayor tiempo posible es el objetivo
gresión se establece a la inversa, especialmente principal en la persona mayor.
en el anciano. Se trata de un proceso activo que requiere,
Después de un traumatismo (caída), la pér por una parte, la colaboración y la participa
dida de los automatismos puede manifestarse ción activa del paciente y, por otra, la profe
de forma brutal. sionalización de las personas que lo atienden.
121
Figura 8.2.
El círculo vicioso de la no utilización.
Para estas personas que deben activar, movi máximo al anciano. Para esto, ha de seguir una
lizar y ayudar a sujetos mayores en su domicilio, formación que se desarrolla en dos grados:
es decir, los cuidadores formales o informales, • 1.er grado: educación gestual específica, ergo-
autodidactas en su gran mayoría, surge una motricidad y atención gerontológica. Es una
nueva necesidad: la de recibir una formación es fase de simulación funcional que permite a
pecífica. En el método de gestos y activación pa la persona en formación integrar la coloca
ra personas mayores de Max Abric y Paul Dotte, ción, la postura y los gestos adecuados. Con
o método GAPA, encontramos la respuesta ello se facilita la adquisición de un hábito de
idónea: este método permite a cada cuidador seguridad basada en la toma de conciencia
asimilar un cierto número de procedimientos de una postura correcta. A la persona mayor,
o técnicas racionales que favorecen la partici este aprendizaje le facilita, por un lado, ex
pación del paciente y que, por consiguiente, plotar sus capacidades residuales y, por otro,
facilitan la actividad del cuidador en geron reprogramar aquellos gestos olvidados por
tología. El método GAPA es una filosofía de desuso.
trabajo y de comportamiento humanista. Los • 2.° grado: aplicaciones clínicas. Recrean las si
cuidados no se improvisan, sino que necesitan tuaciones más frecuentes para que la persona
técnicas precisas que deben ser desarrolladas en en formación pueda gestionar la autonomía
un contexto de reciprocidad y de comunicación psicomotriz de la persona mayor: se trata de
interpersonal única entre el cuidador y la per una aplicación personalizada.
sona mayor para garantizar a esta su derecho a En ambos grados se respeta la misma pro
una calidad de vida satisfactoria. gresión:
La originalidad del método GAPA se basa • De lo sencillo a lo complejo.
en la búsqueda de una mayor economía de es • De lo fácil a lo difícil.
fuerzos y en una disminución de la exposición • De la seguridad al riesgo.
al riesgo gracias a la participación sistemática Es básico que la persona en formación per
de las capacidades motrices de las personas ciba los detalles que llevan al éxito o al fracaso
mayores. en cada procedimiento:
Como hemos visto, el «saber estar» frente a • Saber hacer.
la vejez no se puede improvisar: el cuidador • Saber «mandar hacer».
tiene que asegurar un bienestar físico y moral • Saber obtener.
122
Estas tres premisas constituyen la trilogía garantizado por la integración de cinco pos
del acto asistencial gerontológico (Paul Dotte). turas y cuatro gestos básicos, ya mencionados
El método GAPA se define a partir de una en el capítulo 7, «Método de manutención
doble observación: manual de enfermos (método Dotte)».
1. El exceso de ayuda induce una pérdida pro Cada persona mayor es un caso particular,
gresiva de autonomía: sobreprotección. pero la dificultad de personalizar individual
2. El exceso de exigencia en relación con mente nos lleva a considerar tres categorías:
las capacidades de las personas mayores 1. Personas mayores autónomas (20%) sin
o las barreras arquitectónicas provocan enfermedades objetivables. El objetivo es la
inhibición psicomotriz, factor de pérdida prevención.
de autonomía. 2. Personas mayores con movilidad reducida
Por ello, es básico conocer el potencial de (60%).
cada persona mediante la observación y el 3. Personas mayores seniles o dependientes
conocimiento del entorno. (20%).
Todas las técnicas de desplazamiento de la Los objetivos de todos los cuidadores en ge
persona anciana no requieren el mismo nivel riatría pasan por reducir el porcentaje de estas
de esfuerzo, ni para el cuidador ni para la dos últimas categorías. Consisten en:
persona mayor. Así, según la relación entre el • Frenar la degradación.
peso de la persona mayor y la necesidad real • Estimular las capacidades de actuación.
de cargar este peso, tendremos tres clases de • Restaurar en lo posible la autonomía de las
desplazamientos: personas mayores. Deben seguir realizando
1. No ponderal. sus actividades y conservar la voluntad de rea
2. Subponderal. lizar por sí mismas los gestos de la vida diaria.
3. Ponderal. La acción de los cuidadores consiste en po
De la misma manera, en función del grado tenciar los recursos, habitualmente ignorados,
de participación de la persona mayor en su de cada persona mayor. El profesional que acu
desplazamiento, consideramos tres modos: de al domicilio es quien instruye y establece las

1. Ayudado. pautas que deben seguirse.
2. Controlado. Toda actividad representa la articulación
3. Pasivo. de unos gestos compuestos de diferentes
El método GAPA pertenece al campo de la movimientos que los fisiólogos denominan
ergomotricidad, por lo que, en primer lugar, «esquemas motores»: secuencias básicas de la
analiza las diversas necesidades de desplaza actividad física.
miento de las personas mayores: Estos esquemas son los que se degradan con
• Marcha. Acompañamientos para la marcha. la edad. Cuando una parte de la secuencia
• Escaleras. Acompañamientos en las escaleras. motriz se borra de la memoria gestual, toda
• Levantamientos. la actividad está comprometida y desaparece
• Bajadas. progresivamente. Se trata de mantener la
• Levantamientos de sentado a bipedestación. riqueza de los esquemas motores y, por con
• Enderezamientos. siguiente, de toda la actividad gestual de la
• Traslados. persona mayor: es primordial hacerse cargo
• Traspasos. solo de la secuencia alterada o desaparecida.
• Caídas. Prevención de las caídas. Se buscará siempre la participación de la
• Levantamientos (del suelo). persona mayor por mínima que sea. Tenemos
En todas estas técnicas de desplazamiento que favorecer la autonomía y dar un valor a
se contempla el aspecto de seguridad y eficacia los cuidados.
123
Favorecer la autonomía La palabra y el gesto se vuelven señales y

líneas de unión entre el cuidador que ayuda
Aunque tenga que intervenir una tercera per
y la persona que participa. Para ello hay que
sona, el anciano debe seguir siendo el actor
prohibir utilizar expresiones como «Yo» y «Voy
principal. Se trata de que el cuidador lo dirija
a…» y usar en su lugar «Usted», que incita más
a ello, lo cual solo es posible si se conocen las
a la acción: «Señora, usted va a ir a…».
características de las personas mayores y qué
Así, se da a la vejez y a la función de los
respuestas son capaces de dar.
cuidadores su justo valor. «Hacerlo todo para
Ante una demanda, la persona mayor tarda
ellos» consiste, precisamente, en «no hacer
en reaccionar. Por ello hay que facilitar su res
nada en su lugar».
puesta a partir de unas tácticas concretas que
En este contexto general de la atención a las
pasan por:
personas mayores se impone un concepto es
• Anunciar.
pecífico: la activación.
• Demostrar.
El estímulo no debe limitarse al aspecto lú
• Indicar.
dico, sino que hay que favorecer la actividad en
• Ordenar.
cualquier circunstancia: aseo, comida, vestido
• Incitar a la acción.
y, más particularmente, desplazamientos.
Asimismo, la ayuda irá disminuyendo pro
Su autonomía se aúna a nuestra economía
gresivamente y el anciano asumirá mayor prota
de esfuerzos.
gonismo. La correlación en la ayuda entre
El anciano frágil tiende a realizar gestos
cuidador-anciano se establecerá siguiendo esta
vacilantes y a reducir su actividad gestual.
progresión:
Olvida los esquemas motores necesarios para
• Yo > Nosotros > Usted.
su independencia. El cuidador cae en esta
• Yo lo ayudo > Nosotros lo hacemos > Usted
dinámica negativa: cada vez asume mayor
lo hace solo.
protagonismo y, en consecuencia, aumenta su
carga de trabajo.
Dar valor a los cuidados
La ayuda del cuidador va desde la facilita
Tenemos que cambiar de ritmo si queremos ción del gesto hasta la manutención pasiva.
responder eficazmente a las necesidades de Hay que dosificar esta ayuda en función de
la persona mayor. Demasiado a menudo, el la necesidad real. De ahí la importancia de la
cuidador tiende a no tomarse el tiempo ne comunicación entre todos los que intervienen
cesario para realizar con éxito una técnica en el entorno de la persona mayor: cuidador
de manutención ayudada. Se trata de un pro formal o informal, fisioterapeuta y terapeuta
blema de organización y de cultura: el tiempo ocupacional. Esta comunicación permite co
invertido en indicar a la persona mayor lo que nocer el potencial del anciano y aportarle solo
va a hacer conjuntamente con el cuidador la ayuda precisa.
más el tiempo que tarde en producirse la res Actualmente, en el servicio de rehabilita
puesta motriz no representan una pérdida ción a domicilio, uno de nuestros objetivos es
de tiempo. Supondrá enseguida un ahorro transmitir este concepto de ayuda para evitar
de esfuerzo para el cuidador y, en el aspec un envejecimiento acelerado y provocado
to cualitativo, se desarrollará una forma de (fig. 8.3).
autonomía.
El envejecimiento también es sinónimo de
Actuación de los profesionales
aislamiento. Ayudar a una persona mayor a
comunicarse y a establecer una relación con Uno de los objetivos del profesional a domicilio
el otro forma parte de los cuidados. es formar al cuidador/familiar en la práctica
124
Figura 8.3.
Facilitación de la autonomía.
de los gestos adecuados, facilitadores de la Transferencias

autonomía del anciano. La transferencia desde la posición de tumbado
A partir de esta formación, los cuidadores en la cama a la de sentado en el borde de la
guían y ayudan a las personas mayores en los misma se puede realizar pasivamente, pero
distintos desplazamientos y tareas: siempre siguiendo una misma progresión:
• Volteos en la cama. en decúbito lateral, se realiza una báscula en
• Transferencia de tumbado en la cama a sen bloque con bajada de las extremidades inferio
tado en el borde de la misma. res y verticalización del tronco. El objetivo es
• Transferencia de sentado a bipedestación. obtener una participación activa de la persona
• Marcha. mayor, insistiendo sobre todo en el reapren
• Reeducación de las AVD. dizaje de los apoyos con las extremidades

superiores que condicionan la verticalización
Aprendizaje de los distintos (fig. 8.5).
desplazamientos La transferencia de sentado a bipedestación
puede también realizarse con la ayuda de dos
Volteo en la cama cuidadores, pero siempre respetando el esque
Para realizar la vuelta lateral en la cama, debe ma motor básico que comporta una inclina
respetarse el esquema inicial, que consiste en ción del tronco hacia delante y un retroceso de
«enrollar» los miembros superior e inferior los pies (fig. 8.6). Ningún otro desplazamiento
en dirección al lado de la vuelta. La orienta permite ilustrar mejor la importancia de la
ción de la cabeza hacia el mismo lado es el de colocación adecuada del cuidador para no con
sencadenante del rodamiento. Según el nivel trarrestar la actividad de la persona mayor. La
de capacidad de la persona mayor, el cuidador observación y la vivencia sensorial demuestran
elegirá una técnica de manutención pasiva la estricta necesidad de disponer de un am
o, por el contrario, buscará la participación plio espacio libre por delante. La más mínima
máxima del paciente. Es esencial utilizar invasión de este espacio dificultará la manio
el esquema psicomotor que corresponde al bra. Destacamos cuatro posibles obstáculos
movimiento que la persona realizaba y que intrínsecos:
puede volver a descubrir en su memoria mo 1. Uso de un asiento que impide acercar los
triz (fig. 8.4). talones a él.
125
Figura 8.4.
Vuelta lateral.
2. Estímulo a los apoyos manuales posteriores. verbalmente y estimulándola con un pequeño

3. Elemento físico que impide la fase horizontal empuje en el sacro. Progresivamente, el
al principio del desplazamiento y que debe cuidador irá disminuyendo esta ayuda hasta
prolongarse hasta el desequilibrio hacia de que la persona mayor consiga realizar el
lante y convertirse en fase vertical. desplazamiento por sí misma y automatizarlo
4. Tracción elevadora que obstaculiza la tra de nuevo.
yectoria sensoriomotriz espontánea.
El cuidador da espacio, tiempo y estímulos:
tiene que recordar a la persona mayor que Marcha
lleve los pies hacia atrás y que incline el tronco La marcha para la persona mayor es una fun
hacia delante, enseñándole la dirección del ción vital que le permite el movimiento y el
desplazamiento que debe efectuar, solicitándola desplazamiento, a la vez que condiciona su
Figura 8.5.
Transferencia desde la posición de tumbado a sedestación.
126
Figura 8.6.
Transferencia de sentado a bipedestación.
forma de vida y sus relaciones sociales. Por esta marcha; los dos últimos son factores de riesgo
razón, es el primer objetivo de la activación, de caída.
por ser la herramienta más importante de la Según el potencial de cada persona mayor,
autonomía. se recurre a un procedimiento de la marcha u
Viene condicionada por tres principios: otro (fig. 8.7).
1. Dandinement, o traslado lateral del peso del
cuerpo.
Reeducación en las AVD
2. Espacio libre.
3. Trayectoria. La noción del análisis del movimiento no se
Varios elementos facilitan la marcha: encuentra solo en las técnicas de desplaza
• El apoyo manual ofrecido a la persona mayor miento de las personas mayores sino también
a la altura adecuada y con seguridad (isoni en otras AVD más simples, como son el aseo, la
velación). alimentación, el vestido (fig. 8.8) y el calzado.
• El equilibrio de pie, garantizado por el co En estos momentos, el cuidador tiene aún más
rrecto apoyo plantar y la precisión de los tendencia a sustituir al anciano, que pierde así
contactos ofrecidos por el cuidador. otras tantas oportunidades de mantenimiento
• El ritmo de la marcha, propio de cada per de su autonomía.
sona mayor y al que el cuidador debe ade El método GAPA hace hincapié también
cuarse. en la necesidad de promover un concepto de
Asimismo, hay que identificar los obstáculos ergonomía específico para el cuidado geron
extrínsecos para prevenir posibles caídas y tológico:
facilitar una marcha segura: • Ayudas técnicas (v. capítulo 6, dedicado a la
• Presencia y/o acciones del cuidador que terapia ocupacional).
impidan el dandinement. • Planos inclinados, verticalizadores.
• Elemento material que se oponga al dandi- • Señalización.
nement. • Disposición del mobiliario alrededor de la
• Apoyo manual desequilibrante. persona mayor y uso de diversas adaptacio
• Uso de calzado inadecuado. nes.
Los dos primeros son factores que des Cada cuidador debe responsabilizarse, ser su
estructuran los automatismos básicos de la propio ergónomo y adoptar un comportamiento
127
Figura 8.7.
Marcha acompañada (A) y marcha «en kata» (B).
motor adecuado. La progresión hacia la autono positivo y ofrecer los recursos necesarios para
mía vuelve a dar un sentido tanto a la vida de facilitar la participación de la persona mayor.
la persona mayor como al trabajo que realiza el La comunicación es uno de estos recursos. Se
cuidador. presenta bajo dos aspectos:
Es importante que todas las personas que 1. Verbal: las órdenes deben ser cortas, con
intervienen alrededor de la persona mayor, cretas y concisas, dejando tiempo para la
incluidos sus cuidadores formales e informales respuesta.
y sus familiares, actúen con las mismas estra 2. No verbal: cruce y seguimiento de la mirada,
tegias, gestos y órdenes durante las AVD (aseo, indicación con el gesto, estímulo táctil para
cuidados, transferencias, rehabilitación, etc.), el inicio, esquivar la presa buscada por la
ya que solo las repeticiones de procedimientos persona mayor, y seguridad y comodidad
idénticos aseguran el éxito. con el contacto cercano.
Otra estrategia en la comunicación es el con
cepto de refuerzo positivo; es decir, el cuidador
Comunicación verbal y no verbal
debe expresar reconocimiento ante los logros
Para llevar a cabo los objetivos del método es y progresos del anciano.
básico adoptar una actitud empática. La empa Del mismo modo que acompañamos al an
tía pasa por identificarse con las expectativas, ciano hacia una gestualidad progresivamente
inseguridades y resistencias que puede presen más compleja, debemos seguir esta misma es
tar el anciano ante situaciones nuevas para él. trategia con un lenguaje/comunicación más
El cuidador debe adoptar un comportamiento elaborado.
128
Figura 8.8.
Procedimiento para el vestido.
Conclusiones 3. Hacer con la persona mayor, invirtiendo el

tiempo necesario en una colaboración gra
Los objetivos de la rehabilitación a domicilio tificante para ambos.
no pasan solo por la recuperación funcional de Para ello es necesario un proceso formativo.
una patología concreta sino también por mejo La práctica y la experiencia nos permitirán
rar el nivel de autonomía de la persona mayor adquirir las habilidades necesarias y conseguir
a fin de evitar en lo posible su institucionali los resultados anhelados en el trato con nues
zación, es decir, asegurar la permanencia en tros pacientes mayores.
su domicilio. Finalmente, es preciso destacar que el mé
El mensaje que el profesional tiene que todo GAPA permite establecer un programa
transmitir al cuidador se resume en tres con adecuado a cada persona al aportar valores
ceptos: como seguridad, confianza y bienestar, favo
1. Saber hacer por sí mismo los desplazamien recer la autonomía de la persona mayor y hacer
tos autónomos; haberlos comprendido me que mejore su calidad de vida.
diante su práctica repetida. La filosofía del método se podría resumir
2. Saber obtener una actividad de la persona mediante la siguiente frase de su autor, Max
mayor, sin entorpecerla y proporcionándole Abric: «Hacerlo todo para ellos pero nada en
facilidad y seguridad. su lugar».
129
Lecturas recomendadas
Mensajes clave
Abric M, Dotte P. Gestos y activación para las per
▶ El cuidado médico geriátrico en la sonas mayores I: ergomotricidad y atención
actualidad no pretende solo «aumen- gerontológica. Barcelona: Masson; 2003.
tar la cantidad de vida» del paciente Abric M, Dotte P. Gestos y activación para las perso
anciano, sino también, y lo que es más nas mayores II: aplicaciones clínicas. Barcelona:
importante, mejorar su calidad. Masson; 2004.
▶ El método de activación es una filo- Agathe J. Cómo cuidar a un anciano en familia. Bar
sofía de trabajo y de comportamiento
celona: Arimany; 1982.
humanista.
Marko L. Autonomie et économie. Revue de ĺaide
▶ Los cuidados no se improvisan, sino
soignante 1990;9:35-49.
que necesitan unas técnicas precisas que
Marko L, Dotte P, Abric M. Ĺactivation des personnes
deben ser desarrolladas en un contexto
âgées, apport et déclination de la méthode de
de reciprocidad y de comunicación in-
manutention des malades et des handicapées.
terpersonal única entre el cuidador y la
Cahiers de Kinésithérapie 1990;145-146:34-41.
persona mayor para garantizar a esta su
Tavernier-Vidal B, Mourey F. Réadaptation et perte
derecho a una buena calidad de vida.
d´autonomie physique chez le sujet âgé, la régres
▶ La reeducación de la marcha es el pri-
sion psychomotrice. París: Frison-Roche; 1999.
mer objetivo de la activación, por ser el
útil más importante de la autonomía.
▶ Una buena comunicación requiere
una actitud empática y un comporta-
miento positivista.
▶ La filosofía del método se resume en
la frase «Hacerlo todo para ellos pero
nada en su lugar».
130
El usuario y la silla Capítulo 9
de ruedas
A. S. Gerritsma y T. Elorduy
Introducción a calidad de vida, que proporciona el hecho de

utilizar una silla de ruedas a medida con unos
La elección de una silla de ruedas es un proce objetivos individuales.
so de análisis y búsqueda, en el cual es impor Dentro de los objetivos de la rehabilitación
tante que el profesional esté al día sobre todas se encuentran la prevención, la educación
las posibilidades que existen en el mercado. sanitaria, la mejora de la funcionalidad y el
A menudo el usuario está sentado en su silla aumento de la independencia. Es por ello que
de ruedas durante un promedio de unas 8 h la elección adecuada de la silla de ruedas debe
diarias. Para evitar al máximo las molestias que ser considerada una parte fundamental para
causa esta situación, es muy importante que la la consecución de dichos objetivos, dentro de la
silla de ruedas esté a la medida del usuario. En rehabilitación.
la práctica, vemos muchos usuarios sentados en La instalación y el ajuste de diferentes ele
una silla estándar; el chasis de estas sillas permi mentos a la medida del usuario se deberían rea
te instalar e intercambiar diferentes elementos, lizar conjuntamente con el técnico ortopédico.
pero tiene pocas posibilidades de ajuste. Por eso, Lo ideal sería llegar a establecer circuitos de
una silla estándar no está indicada para estar trabajo entre los profesionales de la rehabili
sentado varias horas; son sillas para trasladar tación, el proveedor y, sobre todo, la Adminis
a la persona. Tanto en instituciones como en tración.
domicilios vemos a usuarios que están hora tras Hemos de defender con énfasis el papel del
hora sentados en posiciones muy incómodas; la profesional como intermediario objetivo. Eso
causa principal es que la silla no se puede ajus implica que este profesional valore:
tar a la medida del usuario o se puede ajustar • Medidas del usuario.
pero nadie sabe cómo hacerlo. En la figura 9.1 • Funcionalidad del usuario.
se puede observar un usuario mal posicionado • Actividades que el usuario va a realizar con
en una silla de ruedas estándar. La altura de los la silla de ruedas.
reposapiés de la silla de ruedas es irregular y • Medidas de los espacios donde realiza esas
provoca una sedestación asimétrica, y la postura actividades.
poco activa del usuario dificulta la propulsión. • Deseos y valores personales del usuario
Consideramos que los profesionales deben (económicos, estéticos, etc.).
tomar muy en serio este tema, ya que no hace Consensuando la situación con el usuario
falta que recordemos el significado, en cuanto y/o su familia, el profesional comparte de esta
131
un manual con los elementos que compondrán

una silla de ruedas y un esquema orientativo
para prescribir las características de esta
(tabla 9.1 y fig. 9.2).
Importancia de una buena

posición de sedestación
Una buena posición puede:
• Evitar los problemas en la condición física:
– Evitar contracturas.
– Estimular los sistemas sanguíneo y ner
vioso.
– Favorecer la capacidad de respiración y de
digestión.
– Prevenir úlceras.
– Evitar dolores de espalda.
– Evitar cansancio corporal.
– Normalizar el tono muscular.
• Evitar problemas psicosociales. Es más fá
cil mantener contactos y recibir estímulos
Figura 9.1.
Silla que no se ajusta a las medidas del usuario.
cuando se está sentado con la espalda ergui
da y la cabeza recta.
• Optimizar la funcionalidad y la indepen
forma su conocimiento y actúa como guía en
dencia. La realización de las actividades
el proceso de decisión.
de la vida diaria, sentado tanto a la mesa
Tras este estudio, puede asesorar tanto al
(p. ej., comiendo) como en otro sitio (p. ej.,
usuario y a su familia como al médico es
en la cama para vestirse), resulta más senci
pecialista, al ortopeda o a la Administración
lla cuando el usuario está sentado de forma
acerca de las características que debe tener la
correcta.
silla óptima para cada persona.
Los profesionales de la rehabilitación domi
ciliaria tienen una gran ventaja a la hora de
valorar estos aspectos: aparte de trabajar con Consideraciones para la
un equipo médico y de tener conocimientos elección de la silla de ruedas
de rehabilitación, conocen el domicilio y las
actividades que realiza el usuario, pueden • Anchura. No debe ser mucho más ancha que
analizar su entorno y están en contacto tanto las caderas del usuario, para que las ruedas
con él como con su familia. no queden demasiado lejos del cuerpo.
Importante es que todos los profesionales • Reposabrazos. Deben estar 2 cm por encima
tengan unificados los criterios y protocolizados de la parte inferior del codo (aproximada
los documentos. Conjuntamente con el mente a la altura del epicóndilo lateral del
Centre per a l’Autonomia Personal Sírius, húmero). De esta manera, los hombros esta
del Departament de Benestar i Família de la rán relajados. Según la funcionalidad de las
Generalitat de Catalunya, hemos desarrollado manos, hay que dar soporte a la muñeca y a
132
Capítulo 9. El usuario y la silla de ruedas
Tabla 9.1. Elementos de las sillas de ruedas

A. Chasis A.1. Silla de ruedas rígida A.1.1. Estándar
A.1.2. Hemiplejía (doble aro)
A.1.3. Amputación
A.1.4. Respaldo reclinable
A.1.5. Respaldo desmontable
A.2. Plegable A.2.1. Estándar
A.2.2. Hemiplejía (doble aro/monomando)
A.2.3. Amputación
A.2.5. Altura del asiento
A.2.6. Reforzada, para más de 80 kg de peso
A.3. Plegable, ligero A.3.1. Estándar
A.3.2. Hemiplejía
A.4. Ultraligero A.4.1. Profundidad del asiento
A.4.2. Altura del respaldo
A.4.4. Cambio de posición del eje
A.5. Basculante A.5.1. Estándar (rígida)
A.5.2. Plegable (especial)
B. Ruedas B.1. Diámetro B.1.1. Pivotantes (cuatro ruedas)

B.1.2. 15 cm, activa (ruedas anteriores)
B.1.3. 20 cm, estándar (ruedas anteriores)
B.1.4. 30 cm, de asistente (ruedas posteriores)
B.1.5. 50 cm, infantil (ruedas posteriores)
B.1.6. 60 cm, autopropulsable (ruedas posteriores)
B.2. Cubierta B.2.1. Hinchable (20, 30 y 60 cm)
B.2.2. Maciza (pivotantes, 15, 20, 30 y 60 cm)
B.2.3. Antipinchazo (60 cm)
B.3. Aros B.3.1. Lisos
B.3.2. Antideslizantes
B.3.3. Pivotes oblicuos (6-8-10-12)
B.3.4. Pivotes verticales (6-8-10-12)
B.4. Accesorios 600 cm B.4.1. Quick release
B.4.2. Radios (plásticos o acero)
B.4.3. Cubrerradios
(Continúa)
133
Tabla 9.1. Elementos de las sillas de ruedas (cont.)

C. Reposapiés C.1. Movilidad C.1.1. Fijos
C.1.2. Elevables (reposapantorrilla)
C.1.3. Extraíble giro, solo exterior
C.1.4. Extraíble giro exterior/interior
C.2. Plataforma C.2.1. Monobloc
C.2.2. Partida estándar (90° tobillos)
C.2.3. Partida articulada (ángulo de tobillos) ajustable
(delante-detrás)
C.3. Ángulo de la rodilla C.3.1. 60, 65, 70, 80 y 90° (solo en la silla ultraligera)
C.4. Accesorios C.4.1. Talonera
C.4.2. Fijación del empeine
C.4.3. Reposapiés de tipo bota
D. Reposabrazos D.1. Fijo D.1.1. Tipo escritorio
D.1.2. Largo
D.2. Extraíble D.2.1. De tipo escritorio
D.2.2. Largo
D.2.3. Regulable en altura
D.2.4. Abatible hacia atrás
D.3. Accesorios D.3.1. Reposabrazos con/sin protección de ropa
D.3.2. Protección de ropa sin reposabrazos
D.3.3. Media mesa
D.3.4. Mesa
D.3.5. Reposabrazos anchos con apoyo para las manos
D.3.6. Reposabrazos anchos
D.3.7. Reposabrazos abatibles
E. Asiento E.1. Tapicería E.1.1. Ancho estándar (36-54 cm, según marca; ultraligera, a
medida)
E.1.2. Profundidad, estándar (entre 40-43 cm, según marca;
ultraligero a medida)
E.2. Base rígida acolchada E.2.1. Recto, estándar (ancho de 39-50 cm)
E.2.2. Asiento inodoro, corredera
E.2.3. Anatómico
E.2.4. Modular (ancho, profundidad, altura e inclinación
ajustables)
E.2.5. Moldeado
E.3. Accesorios E.3.1. Tabla sobre tapicería
E.3.2. Base rígida sin tapicería regulable en altura y ángulo
134
Tabla 9.1. Elementos de las sillas de ruedas (cont.)

F. Respaldo F.1. Tapicería F.1.1. Silla estándar (altura de entre 39 y 43 cm)
F.1.2. Silla ligera (altura de entre 35 y 40 cm, según marca)
F.1.3. Silla ultraligera (altura a medida)
F.2. Base rígida acolchada F.2.1. Recto (altura de 50-53 cm)
F.2.2. Anatómico (altura de 53-63 cm)
F.2.3. Modular (anchura, altura y ángulo de inclinación
ajustable)
F.2.4. Moldeado
F.3. Accesorios F.3.1. Respaldo de tapicería ajustable, tensión con velcro
F.3.2. Tensor para respaldo
F.3.3. Respaldo tapicería partido
G. Reposacabezas G.1. Ajustes G.1.1. Posicionamiento regulable en altura
G.1.2. Posicionamiento regulable en altura, profundidad y
ángulo
G.2. Tipos G.2.1. Alargo de respaldo de tapicería
G.2.2. Plano = recto
G.2.3. Anatómico
G.2.4. Con forma, y con apoyos laterales
H. Controles posturales H.1. Cinturón H.1.1. Cinturón pélvico
H.1.2. Cinturón estándar (cintura)
H.1.3. Cinturón arnés (en forma de «H»)
H.2. Taco abductor
H.3. Soportes laterales

de tronco
I. Accesorios I.1. Freno I.1.1. Freno para el acompañante (freno de tambor)
I.1.2. Prolongación de palanca de frenos
I.2. Alargo de la palanca
de empuje
I.3. Ruedas antivuelco
I.4. Ruedas de tránsito
Tomado de Gerritsma y Elorduy.
las manos mediante una adaptación de los esta manera, aumentará el riesgo de úlceras
reposabrazos. por fricción o cizallamiento. Si el asiento es
• Profundidad. Para medir la longitud del demasiado corto, se incrementará la presión
asiento, se debe dejar un espacio de unos 4 en una zona más pequeña del fémur y las
a 6 cm entre el asiento y el hueco poplíteo nalgas, provocará inestabilidad en la sedes
del fémur. Si el asiento es demasiado largo, tación y aumentará la posibilidad de que se
provocará una cifosis de la espalda y difi produzcan úlceras por presión.
cultará el riego sanguíneo de las piernas. El • Altura. La altura del asiento es correcta
usuario tendrá tendencia a deslizarse y, de cuando la tensión sobre el fémur permite
135
Figura 9.2.
Ficha de prescripción de una silla de ruedas. NASS, número de afiliación de la Seguridad Social.
136
pasar una mano por debajo de la mitad importante la funcionalidad del usuario. La
del fémur, trasladando ligeramente el peso del posibilidad de ajustar la silla a las necesi
cuerpo al glúteo contrario. La carga ponde dades del usuario tiene como ventaja que
ral debe estar repartida entre ambos pies y este puede mantenerse lo más activo posible,
glúteos. por ejemplo al propulsar la silla o realizar
• Asiento. A menudo debe alcanzarse un térmi transferencias desde la silla de ruedas u otras
no medio entre la estabilidad de un asiento actividades de la vida diaria. El ajuste del eje
rígido y la inestabilidad de un buen cojín de las ruedas es una opción de las sillas de
antiescaras. Es importante el uso de un ma ruedas activas.
terial que reparta bien la presión debajo de
las tuberosidades y permita conseguir sufi
ciente apoyo debajo del fémur, si es preciso
con un material más rígido.
Tipos de sillas de ruedas
• Ángulo del asiento. La posición de sedesta Las sillas de ruedas pueden dividirse en cinco
ción depende mucho del ángulo que tenga el grupos:
asiento. Este ángulo se reduce especialmente • Grupo 1. Sillas no autopropulsables.
en el deporte y, de esta manera, el usuario • Grupo 2. Sillas autopropulsables.
obtiene una postura más estable. Como des • Grupo 3. Sillas basculantes.
ventaja debe considerarse el aumento de pre • Grupo 4. Sillas de ruedas eléctricas.
sión en las tuberosidades. Así pues, si se baja • Grupo 5. Scooters.
la parte de detrás del asiento para mejorar la A continuación se relacionan las caracte
estabilidad, se deberá regular el ángulo del rísticas más destacables de cada uno de los
respaldo, y viceversa, a fin de evitar fuerzas grupos.
de fricción, cizallamiento o presión.
• Altura del respaldo. Si el usuario es «acti
Grupo 1. Sillas no
vo», se tiende a situar el respaldo lo más
bajo posible para dejar máxima libertad autopropulsables

a las extremidades superiores y al tronco. Tienen en común que las ruedas traseras son
Si el usuario debe propulsar la silla, se de 30 cm de diámetro. Eso significa que ne
aconseja dejar el respaldo por debajo de las cesitan a un asistente para el desplazamiento.
axilas. Si el usuario no mantiene el control La silla puede tener el chasis de acero (17 kg,
del tronco, el respaldo puede dar soporte aproximadamente) o de aluminio (12/13 kg, apro
a toda la espalda, incluida la cabeza. Un ximadamente). Se puede escoger entre varios
buen apoyo lumbar mejora la basculación modelos de reposabrazos y reposapiés, y en
pélvica y evita, en general, el deslizamiento tre respaldo de tapicería o con base rígida y
del usuario. acolchado, y se le pueden acoplar diferentes
• Eje de las ruedas. Si se adelantan las rue accesorios para el posicionamiento, como, por
das al máximo hacia delante, el punto de ejemplo, reposacabezas, soporte de tronco, ta
gravedad se atrasará y el 80% del peso co abductor o cinturones. También es posible
de la persona descansará en el eje trasero de escoger la silla con respaldo reclinable.
la silla. Esto hace que la silla sea mucho más
manejable y necesite menos espacio para las
Grupo 2. Sillas autopropulsables
maniobras, ya que es menor el radio de giro,
pero, al mismo tiempo, hace que la silla sea Son sillas que tienen las ruedas traseras de
más inestable. Buscar un equilibrio entre 60 cm de diámetro. Todas pueden plegarse;
ambos factores puede aumentar de manera los reposapiés y reposabrazos son regulables
137
y extraíbles por el usuario. También, como en • Mayor potencia, autonomía del motor, etc.
el grupo 1, se puede escoger entre diferentes • Posibilidad de programar el mando para
respaldos (reclinable, modular, etc.) y controles personalizarlo y adaptarlo a la capacidad del
posturales. usuario.
La silla puede tener el chasis de acero, con • Ajustes en la regulación de los componentes:
un peso de 20 kg, aproximadamente (silla es ancho y/o profundidad de asiento, reposa
tándar), de aluminio, con un peso de 14 kg piés, etc.
(silla ligera), o fibra de carbono o titanio, con • Opciones de cambios de posición: bascula
un peso de entre 10 y 14 kg, aproximadamente ción, bipedestación, elevación de los reposa
(silla ultraligera). piés, elevación y descenso del asiento.
Si son sillas activas (ultraligeras), se puede • Existe la alternativa de integrar en el mando
modificar el eje de las ruedas hacia delante de la silla el control de regulación y posicio
y hacia atrás para hacerlas más funcionales y namiento.
manejables. El propio usuario puede introdu • Componentes o accesorios para mejorar el
cir este tipo de silla en el coche. confort y el posicionamiento del usuario es
cogiendo entre diferentes modelos de res
Grupo 3. Sillas basculantes paldo, asiento, reposacabezas, cinturones,
soportes de tronco, taco abductor, etc., como
Son sillas que cuentan con un chasis bas en las sillas de los grupos 1 y 3.
culante (cambia el ángulo del respaldo y del
asiento en bloque) y reclinable. Pueden ser
autopropulsables o manejadas por un asistente. Grupo 5. Scooters
En general se usan tanto para el interior como Son vehículos pensados para su uso en el
para el exterior. Pesan unos 30 kg, aproxima exterior, aunque existen algunos de medidas
damente, y no se pueden plegar, por lo que bastante reducidas que pueden caber en un
se necesita un coche adaptado o utilizar un ascensor y, en algún caso, podría entrarse con
transporte adaptado. ellos en un edificio (supermercados, grandes
almacenes, etc.) e incluso en el transporte
Grupo 4. Sillas de ruedas urbano. Los hay de tres ruedas, con mejor
eléctricas maniobrabilidad pero menos estabilidad, o de
cuatro ruedas, con mala maniobrabilidad pero
El asiento y los accesorios de estas sillas buena estabilidad. En general, otros aspectos
pueden tener las mismas posibilidades de que cabe destacar son los siguientes:
regulación, confort y complementos de po • La altura del asiento es regulable.
sicionamiento que las de los grupos 1 y 3. El • El asiento se puede girar.
mando para conducir la silla se puede adaptar • Los reposabrazos son extraíbles por el usua
a la funcionalidad motriz del usuario. Otra rio para realizar una transferencia.
opción puede ser instalar un mando para el
acompañante.
Hay modelos básicos de dimensiones redu
cidas, más ligeros, y algunos plegables, que se Elementos de la silla
pueden poner en la parte trasera del coche, de ruedas
pero en general con mínimas opciones de
adaptación. En la tabla 9.1 se ofrece una descripción
Por otra parte, existen otros modelos con de las posibles combinaciones entre los
mayores prestaciones, como, por ejemplo: diferentes elementos y accesorios de una silla
138
de ruedas, y se indica, además, qué tipo de acompañante con el objetivo de fomentar la

combinaciones de elementos son compatibles independencia, economizar fuerza y aumentar
o incompatibles. la seguridad.
Una vez definidos el grupo y el modelo, el
profesional puede, con ayuda de esta tabla,
prescribir con el máximo detalle las caracterís Mensajes clave
ticas que debe reunir una silla de ruedas para ▶ El asesoramiento acerca de una silla
cumplir con los objetivos marcados. de ruedas es un proceso de análisis y
búsqueda en el cual deberían participar,
además del usuario y de su familia, pro-
fesionales de la rehabilitación, técnicos
Educación y entrenamiento: ortopédicos y la Administración. La
colaboración de esta última es impres-
uso de la silla de ruedas cindible para controlar y optimizar sus
recursos económicos.
A menudo los usuarios y sus cuidadores no
▶ La prescripción de la silla de ruedas
saben cómo plegar la silla o cómo extraer los debe ser el resultado de unir los ob-
reposabrazos y/o reposapiés. Podemos encon jetivos terapéuticos y funcionales que
trar ruedas medio infladas, frenos que no ajus tienen que ver con características per-
tan, reposapiés caídos y muchos más defectos sonales, factores del entorno y valores
que se pueden evitar perfectamente. personales como la comodidad, la for-
ma de transporte utilizada o el poder
Sobre todo en la rehabilitación, si hablamos
adquisitivo.
de objetivos de prevención y de mejorar la ▶ Una vez elegida la silla de ruedas, los
funcionalidad y aumentar la independencia, profesionales de la rehabilitación y/o
es imprescindible tomar estos fallos en serio y los técnicos ortopédicos deberían pro-
marcar objetivos en el uso de la silla de ruedas curar adaptarla a la medida del usuario,
a todos los usuarios que deben utilizarla. y educar a este y a su familia en cada
momento sobre sus posibilidades de
Mediante educación a los usuarios y a sus uso y mantenimiento.

familiares, pero también a los cuidadores pro ▶ Es importante que todos los profe-
fesionales en instituciones, podemos enseñar sionales tengan unificados los criterios
a montar, desmontar y ajustar los elementos y protocolizados los documentos de
de la silla de ruedas. Es también importante valoración y asesoramiento.
educarlos en el mantenimiento de la silla: en ▶ Los profesionales deben estar al día
acerca de todos los tipos de sillas de
grasar periódicamente las juntas, limpiar los ruedas y accesorios que existen en el
ejes, repasar la presión de las ruedas y ajustar mercado para conseguir los objetivos
los frenos. propuestos.
Un cursillo en grupo o individual de manejo/
conducción de silla de ruedas, tanto eléctrica
como manual, es otro objetivo importante pa
ra la rehabilitación. Es conveniente realizar un
entrenamiento práctico en técnicas de conduc
ción hacia delante y hacia atrás en diferentes
suelos, subir por rampas, frenar, economizar Lecturas recomendadas
los giros, abrir y franquear puertas, subir y Beckers DML, Buck MJI, Pons C. De revalidatie van
bajar bordillos, etc. dwarslaesie patiënten. En: Vranken C, Knops H,
Hay una serie de técnicas que los profe Lieshout van G, editors. Sport en revalidatie.
sionales pueden enseñar al usuario y/o a su Lochem: De Tijdstroom; 1992.
139
Consejo interterritorial del Sistema nacional de Sa Lijst GQ. Rolstoelen en scootermobielen ISO 12.21.
lud. Guía práctica clínica para la indicación de Woerden: KBOH; 2003.
sillas de ruedas. Madrid: Ministerio de Sanidad Poveda R, Lafuente R, Sánchez-Lacuesta J, Romanach
y Consumo; 2000. J, Soler C, Belda JM, et al. Guía de selección y
Durante P, Tarrés P. Terapia ocupacional en geriatría: uso de silla de ruedas. Madrid: Instituto de Mi
principios y práctica. 2.ª ed. Barcelona: Masson; graciones y Servicios Sociales; 1998.
2004. Poveda R, et al. Cómo elegir tu silla de ruedas manual.
Henderson B. Criterios de la sedestación. Tendencias Paterna: Instituto de Biomecánica de Valencia;
actuales para los incapacitados. Madrid: Otto 2001.
Bock; 1990.
140
Habla y deglución Capítulo 10
E. López, C. Fortuny y G. Tiana
Fundamentos teóricos arriba y su cartílago, la epiglotis, obtura las

vías respiratorias, impidiendo así la entrada
La deglución y el habla comparten órganos y de alimentos, que los dirige hacia el esófago.
acciones fisiológicas. El habla es el resultado de Durante el habla, la laringe se desplaza ver-
una secuencia coordinada de contracciones ticalmente, bajando en los sonidos graves y
de la respiración, de la laringe, de la faringe, del subiendo en los agudos (Perelló, 2002; Darley
paladar, de la lengua y de los labios. En la de- et al., 1978).
glución intervienen las siguientes estructuras: Una alteración o lesión del control muscular
labios, paladar duro, paladar blando, úvula, voluntario y no voluntario de los mecanismos
fauces, pilar anterior y posterior, lengua, sur- del habla comporta un trastorno en la expre-
cos laterales de la mandíbula, dentadura, se- sión verbal denominada «disartria». En un
creciones orales y función respiratoria. porcentaje muy elevado de personas afectadas
Al hablar, el aire debe espirarse en secuen- de disartria, se observan disfunciones motoras
cias regulares, manteniéndose la espiración en la respiración, la fonación, la resonancia, la
durante el tiempo suficiente como para per- articulación, la prosodia y la deglución. Las
mitir la emisión de frases. La actividad de los dificultades y/o alteraciones de la deglución
músculos que participan en el habla regula la de alimentos líquidos, sólidos o semisólidos
corriente de aire espirada para producir los se denomina «disfagia» (Peña, 1994).
diferentes fonemas de cada idioma. La fona- La disfagia severa puede ser el resultado de
ción de los sonidos vocales se produce en la afecciones inflamatorias como la faringitis, la
laringe; no obstante, la función primaria de amigdalitis o ulceraciones aftosas de la boca.
este órgano es respiratoria y esfinteriana y, se- La disfagia crónica es, por lo general, el re-
cundariamente, fonatoria. El aparato laríngeo sultado de trastornos neurológicos, como la
tiene forma de pirámide triangular. La laringe enfermedad de Parkinson, la enfermedad de
es la extremidad superior de la tráquea; está la neurona motora, la enfermedad neuromus-
sujeta a la base de la lengua (hueso hioides) y cular, la esclerosis múltiple y la enfermedad de
a la base del cuello por distintos músculos que Alzheimer. Otras causas de la disfagia crónica
le permiten realizar movimientos de ascenso son:
durante la deglución, evitando la entrada de • Anomalías estructurales, como tumores del
líquidos y sólidos al sistema respiratorio. Du- cuello, agrandamiento tiroideo, estenosis
rante la deglución, la laringe se desplaza hacia benignas, etc.
141
• Infecciones, como la producida por el virus gracias al peristaltismo esofágico (si este no
de la inmunodeficiencia humana (VIH), la funciona correctamente, se produce el re-
candidiasis o el herpes. flujo del alimento). El tiempo de duración
• Causas iatrogénicas, como perforación del hasta que el alimento llega al esfínter esofá-
esófago durante la intubación. gico inferior (EEI) es de 8 s (Bernabeu, 2002;
• Enfermedad por ref lujo gastroesofágico Velasco, 2002-2004).
(ERGE), en la que los ácidos estomacales
irritan y dañan el recubrimiento del esófago.
• Envenenamiento o quemaduras resultantes,
por ejemplo, de la ingestión de productos de
Evaluación del trastorno
limpieza domésticos. de la deglución y del habla
La disfagia es especialmente común entre los La exploración funcional de las estructuras
pacientes de edad avanzada, dado que el enve- que intervienen en la deglución y de los me-
jecimiento puede conducir a debilitamiento de canismos motores del habla es imprescindible
la musculatura velofaríngea y de la tonicidad para que el logopeda pueda llevar a cabo su
laríngea, pérdida de piezas dentales, aparición labor rehabilitadora en el domicilio del pacien-
de disfunciones olfativas y gustativas, y reduc- te. Esta deberá contemplar apartados como
ción de la salivación. la anamnesis y las exploraciones anatómica,
funcional, física e instrumental.
Detallamos a continuación los ítems de obli-
Mecanismo de deglución gado análisis para cada apartado.
La deglución normal es un proceso que cons-
ta de dos fases: la del transporte orofaríngeo
Anamnesis (Velasco, 2002-2004)
y la esofágica. A continuación detallamos el • Antecedentes patológicos. Situación médica
proceso de cada una de ellas: actual.
• Fase orofaríngea. Es el tiempo de prepara- • Historia del problema. Aparición, duración,
ción del bolo. Es una fase voluntaria en la evolución, tratamientos recibidos, etc.
que el logopeda puede intervenir en caso de • Modo de alimentación.
patología. En esta fase, la laringe se encuen- • Estado de la respiración. Traqueotomía.
tra en reposo, las cuerdas vocales están en • Estado general. Medicamentos, apetito, se-
aducción y, por tanto, hay peligro de aspira- creciones, etc.
ción si no se controla el bolo alimenticio. • Comidas. Tipos de alimentos ingeridos,
La lengua comprime el bolo contra la bóveda síntomas.
palatina adoptando forma de rampa hasta • Estado cognitivo, conducta, comunicación.
tomar contacto con el velo del paladar y • Exploración del estado de la dentadura. Pér-
la pared posterior de la faringe. Se trata de dida de piezas, prótesis y estado periodontal.
una fase muy rápida, con un tiempo estima- • Hábitos de higiene.
do de duración que oscila entre 0,9 y 1,5 s. • Atragantamientos, disnea.
• Fase esofágica. Es una fase refleja. El logopeda • Episodios de tos.
poco puede intervenir en esta fase. Consiste • Texturas conflictivas. Saliva, agua, mixtos.
en el transporte del bolo desde el esfínter • Prolongación de las comidas. Fragmenta-
esofágico superior (EES) hasta el estómago. ción, fatiga.
El bolo sobrepasa el EES y el velo del paladar; • Pérdida de peso, febrículas.
la laringe y el hueso hioides descienden, y se • Secreciones, sialorrea.
restablece la respiración. El bolo progresa • Cambios de alimentación, rechazos.
142
Capítulo 10. Habla y deglución
• Medidas compensatorias. • Fonación, voz.

• Cambios en el ritmo de las ingestas. • Aspecto general, facies.
• Problemas de socialización. • Peso.
• Cognición, comunicación.
Exploraciones anatómica
y funcional Test MECV-V
Actualmente se aconseja el uso del método La exploración mediante el MECV-V está
de exploración clínica volumen-viscosidad indicada ante cualquier paciente en el que se
(MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y su sospeche disfagia orofaríngea.
equipo. Esta prueba valora los siguientes ítems: Este método se desarrolla en el artículo de la
• Movilidad labial. Comprobación del sellado revista Nutrición Clínica en Medicina «Abor-
labial, simetría, asimetría. Exploración del daje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnós-
músculo orbicular mediante la realización tico y tratamiento» (Velasco et al., 2007).
de las praxias. Observación de la coordi- El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades
nación entre los músculos orbicular y buc- —líquido, néctar y pudin— obtenidas con
cinador. Valoración de la protrusión, de la espesante comercial y tres volúmenes diferentes
obertura labial y contra resistencia. —5, 10 y 20 cm3—. Mediante este método se
• Movilidad lingual. Inspección de la lengua pueden detectar de forma segura para el pacien-
en reposo. Observación de la forma. Com- te los principales signos clínicos que indican
probación de la presencia de movimientos la existencia de un trastorno de la deglución.
anormales, de arrugas por pérdida de masa o Es un método sencillo y seguro que puede ser
de fasciculaciones, etc. Valoración de si existe aplicado tanto en el ámbito hospitalario como
una asimetría en la fuerza y respuesta contra de forma ambulatoria y que puede repetirse
resistencia, y de la ejecución de movimientos cuantas veces sea necesario, de acuerdo con la
de elevación, descenso y lateralización.
evolución del paciente.

• Valoración de la musculatura perioral. Ex- Se debe observar la presencia de tos, cambios
ploración de los músculos buccinadores, vocales, residuos orales, deglución fraccionada,
maseteros, orbiculares y borla del mentón. incompetencia del sello labial o residuos faríngeos,
• Reflejos tusígeno y nauseoso. Valoración de mientras se monitoriza la saturación de oxígeno:
la presencia, ausencia y eficacia. una disminución de la saturación basal de oxí-
• Funcionalidad velar. Valoración de la eleva- geno del paciente es un signo de aspiración.
ción, de la simetría y del mantenimiento del Cuando la sintomatología clínica cursa con
velo palatino. Valoración de la calidad de la infecciones respiratorias repetidas, aun con
producción del sonido /k/ y /j/. ausencia de tos, podemos sospechar la existencia
• Postura y tono corporales. Valoración de la de aspiraciones silentes y/o penetraciones; en esta
musculatura cervical y de la cintura escapular. caso, será necesario llevar a cabo una exploración
• Motricidad involuntaria. Observación de instrumental complementaria.
la presencia de fasciculaciones, temblor y
sincinesias.
Exploración instrumental
Exploración física Podemos solicitar a los equipos médicos
Debe incluir los siguientes aspectos: la realización de pruebas específicas, como
• Postura global, raquis cervical. una videof luoroscopia o una manometría
• Respiración. esofágica.
143
La videofluoroscopia es una exploración las personas con dificultades en la deglución

radiológica dinámica que consiste en la y en el habla son de edad avanzada y pueden
administración de contraste baritado y en verse aquejadas de insuficiencias cognitivas,
la obtención de una secuencia completa de la no es posible garantizar un cumplimiento
deglución en una proyección lateral; esta se total de la terapia con correcciones volunta-
registra en un vídeo de alta definición que rias. Esto reafirma también la importancia de
permite realizar un análisis imagen por hacer que el entorno inmediato del paciente
imagen. Esta técnica permite valorar la fase (sus familiares y/o cuidadores) participe en
orofaríngea de la deglución y determinar si la rehabilitación para garantizar que los mé-
se producen aspiraciones. A partir de esta todos sugeridos se apliquen las 24 h del día
información, el logopeda puede orientar al (tabla 10.1).
paciente y a su familia y/o cuidador hacia la
mejor solución, sea esta modificar la consis- Aspectos de tratamiento
tencia de la dieta, aumentar o disminuir el específicos en atención
volumen del bolo, recurrir a diferentes estra-
domiciliaria
tegias posturales o utilizar técnicas directas
de deglución. Los ejercicios y las técnicas compensatorias
La manometría faringoesofágica evalúa el que realiza el logopeda de forma domiciliaria
peristaltismo esofágico y la relajación del EES. (fig. 10.1) deben contemplar los siguientes
Valora la velocidad y la fuerza del peristaltismo objetivos:
faríngeo. No permite identificar aspiraciones ni • Corrección postural global, siempre que el
aporta datos anatómicos. Ofrece dos patrones estado del paciente lo permita.
de afectación: a) el patrón obstructivo, en el • Ejercitación de la respiración.
cual el EES no puede relajarse durante el paso • Ejercitación de la motricidad articulatoria:
del bolo y, como consecuencia, aumenta la práctica de praxias linguales, labiales y fa-
resistencia, se incrementa la presión residual ciales.
del esfínter y el paciente tiene que fraccionar el • Ejercicios para trabajar la motricidad general
bolo para deglutirlo, y b) el patrón propulsivo, y la postura.
en el cual el EES se relaja completamente, pero
la gran debilidad de la contracción lingual y
faríngea hace que no exista un gradiente de
presiones para que el bolo atraviese el EES
(Clavé, 2001).
Semiología y tratamiento
de las dificultades
en la deglución y en el habla
Queremos en este apartado ofrecer una visión
de conjunto de las terapias logopédicas aten-
diendo al origen del trastorno. Aunque estos
métodos pueden ser extraordinariamente efi-
caces, se basan en la cooperación continuada Figura 10.1.
de la persona afectada. Dado que muchas de Ejercicio logopédico con espejo.
144
Tabla 10.1. Semiología y tratamiento de las dificultades en la deglución y en el habla

Actividad Tratamiento
Fase de la muscular Implicación de las alteraciones Implicación Tratamiento de las
deglución implicada Alteraciones en la deglución en la deglución en el habla alteraciones del habla
Fase Músculo orbicular Apertura y/o cierre labial Ejercicios de control Articulación Praxias linguales
orofaríngea Músculo Dificultad en la y tonificación de la imprecisa, y labiales
buccinador proyección labial musculatura lingual y labial consonantes Ejercicios de
bilabiales contrarresistencia
comprometidas
Músculos Masticación ineficaz Ejercicios de masticación Articulación Tonificación de la
maseteros Problemas en la en vacío y/o con material imprecisa, musculatura facial
Músculos del suelo formación, control, terapéutico consonantes Ejercicios de
de la boca percepción y/o propulsión bilabiales contrarresistencia
del bolo comprometidas
Músculo Elevación/retroceso de la Residuos en el área vestibular Ejercicios de control Disartria Ejercicios respiratorios
faringogloso lengua y/o en la boca y tonificación de la Nasalidad Ejercicios de
Músculos Cierre velolingual musculatura lingual Articulación coordinación
implicados en la Alargamiento del tiempo Doble deglución imprecisa en fonorrespiratoria
145
dinámica lingual de tránsito oral Maniobra de Masako las consonantes Ejercicios de articulación
Aspiración antes de la Flexión anterior del cuello en velares de sílabas, palabras y
deglución la deglución frases
Regurgitación nasal Deglución supraglótica Ejercicios de articulación
Estimulación por crioterapia de sonidos velares
Barras del Escasa apertura del EES Problemas en la activación Estimulación por crioterapia
cricofaríngeo Hipotonía faríngea del reflejo deglutorio Ejercicios para estimular
Sensación de bloqueo o la aducción de las cuerdas
adherencias en la garganta vocales
Enlentecimiento del
movimiento constrictor
faríngeo, que comporta
residuos en la valécula
Fase Apertura de la Déficit en el peristaltismo Sensación de cuerpo extraño Corrección postural del Voz «húmeda»
esofágica glotis esofágico Quemazón tronco Voz «ahogada»
Peristaltismo Dolor torácico
esofágico Odinofagia
EES, esfínter esofágico superior.
• Ejercicios de articulación, vocalización y • Hablar más despacio y exagerando la articu-

coordinación fonorrespiratoria. lación.
• Ejercicios para trabajar las cualidades acústicas • Comunicarse en un ambiente sin ruidos.
de la voz: tono, intensidad y timbre. • Tener a mano un lápiz y un papel para ano-
• Ejercicios para trabajar la línea melódica y tar las palabras de difícil producción.
la entonación. • Evitar beber y comer durante la fonación
• Adaptación del tipo de dieta, de la consistencia (dificulta la comprensión y existe riesgo de
de los alimentos y del volumen del bolo. aspiración).
• Ejercitación de estrategias posturales en caso • Evitar el exceso de saliva.
de dificultades deglutorias. • Asegurarse la atención del interlocutor.
• Práctica de ejercicios para estimular el re-
flejo de la deglución. Consejos para la familia y otras personas
• Práctica de ejercicios para facilitar el cierre cercanas
de la musculatura laríngea. • No aumentar el tono de voz. El hecho de
• Ejercitación de técnicas de deglución. que la persona afectada no pueda hablar no
• Información y educación sanitaria. significa que tenga problemas de audición.
• Tener paciencia.
• Darle tiempo al paciente para que finalice su
Educación sanitaria logopédica discurso, sin interrumpirlo.
en el domicilio • Si el discurso es ininteligible, proponer al
La educación sanitaria ha de contemplar proce- paciente un sistema de comunicación alter-
sos de información, motivación y aprendizaje. nativa al habla.
En la intervención logopédica domiciliaria, la
educación sanitaria ha de orientarse principal- Consejos para las dificultades
mente hacia aportaciones dirigidas a la perso- en la deglución
na afectada y adaptadas a su entorno familiar. • Siempre que sea posible, la persona afectada
Las consignas que se indican a continuación debería poder elegir entre diversos alimentos
pretenden incrementar el nivel de conocimien- apropiados. Incentivaremos así el deseo de
to frente a las dificultades en la deglución y en comer y contribuiremos a que la ingesta de
el habla, pero ante todo pretenden mejorar la nutrientes sea equilibrada (tabla 10.2).
manera de afrontar la nueva situación. Para • La persona afectada de disfagia puede sen-
ello consideramos oportuno intervenir a partir tirse llena de inmediato cuando se le ofrece
de varios niveles de información, que identifi- una comida completa. Se recomienda ofrecer
camos como: a) consejos para las dificultades porciones más pequeñas y frecuentes.
en el habla; b) consejos para las dificultades en • Respetar la dignidad de la persona afectada es
la deglución; c) prevención de riesgos, y d) sig- muy importante. Si le preocupa mancharse,
nos de alarma. toser y atragantarse, deberá ser ubicada en
un lugar apropiado del comedor. También
Consejos para las dificultades hay que evitar que se sienta obligada a comer
en el habla más rápido de lo que le resulte cómodo
Consejos para el paciente (Rubio, 2002).
• Hablar en su tono habitual, no más bajo de • La vigilancia continuada de la aparición
lo normal. de síntomas de empeoramiento es impres-
• Descansar entre palabra y palabra. cindible, así como la solicitud de asistencia
• Utilizar frases cortas y concretas. de otros profesionales sanitarios.
146
Tabla 10.2. Alimentos de alto riesgo de atragantamiento

Tipo de alimento Ejemplos
Fibrosos o con hebras Piña, apio, hojas duras de lechuga, escarola, puerro
Alimentos con partes duras o punzantes Carnes con huesos, tendones, cartílagos y pescados con espinas
Pieles y tegumentos de frutas y legumbres Uvas, legumbres con piel
De distintas consistencias Leche con muesli o cereales de desayuno
Sopa con pasta, verduras o trozos de carne
Naranja, mandarina, melón
Crujientes, secos o que se desmenuzan Pan tostado, biscotes, galletas, patatas chips, corteza de pan
Pegajosos Caramelos masticables, toffee
Duros Frutos secos, pan de cereales
Tomado de Velasco M, Arreola V, Clavé P, Puigrós C. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento. Nutrición Clínica en Medicina
2007; I(3):174-202.
Prevención de riesgo Signos de alarma

Recomendaciones posturales • Atragantamiento con los alimentos sólidos,
Si la persona está sentada: líquidos y/o saliva.
• Espalda en ángulo recto (90°). • Tos durante las comidas.
• Cabeza ligeramente flexionada hacia el pecho. • Sensación de cuerpo extraño en la garganta.
• Rodillas flexionadas y pies bien posicionados • Lentitud en las ingestas de sólidos y líquidos.
sobre una base estable. • Ingestas excesivamente rápidas.
Si la persona está encamada: • Escape de comida o de líquido entre los labios.
• Respaldo de la cama a 75°. • Pérdida de peso.
• Rodillas en flexión de 15°.
• Cabeza ligeramente flexionada hacia el pecho.

• Hombros inclinados ligeramente hacia delante
(mediante el uso de almohadas, toallas, etc.). Vocabulario específico
Prevención de riesgos durante las comidas • Crioterapia. Estimulación de la sensibili-
• Ingerir pequeñas porciones de alimento. dad con sensaciones térmicas previas a la
• Esperar a vaciar la boca antes de ingerir la alimentación. Pueden ser intraorales o pe-
cucharada siguiente. riorales.
• Sorber líquidos en pequeñas cantidades o • Deglución supraglótica. Requiere cierto
bien utilizar la cuchara para beber. tiempo de aprendizaje, pero con ella se sue-
• Evitar hablar, reír o perder la concentración len evitar aspiraciones de riesgo. Consiste en
durante las comidas. inspirar y aguantar la respiración al tiempo
que se inclina la cabeza, tragar y toser con
Prevención de riesgos después fuerza inmediatamente después.
de las comidas • Deglución supra-supraglótica. Es una
• Limpiar la boca de posibles residuos. maniobra deglutoria que tiene por objetivo
• Mantener la postura erguida por lo menos conseguir el cierre de la entrada de la vía
30 min después de las comidas. aérea.
• En caso de que la persona afectada deba es- • Doble deglución. Repetición de la deglución
tirarse, la postura más segura será la ladeada. después de cada ingesta, con la boca vacía.
147
• Maniobra de Masako. Sujetar la punta de la Clavé P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyn-

lengua entre los incisivos y tragar con fuerza. geal dysphagia. Nutrition Matters 2001;3:1-2.
• Maniobra de Mendelson. Tiene por objetivo Darley F, Aronson A, Brown J. Alteraciones motrices
del habla. Madrid: Editorial Médica Panameri-
aumentar el tiempo de mantenimiento de la cana; 1978.
elevación laríngea. Departament de Projectes Socials y Assistencials de
• Odinofagia. Deglución dolorosa. la Fundació La Caixa. Expressió verbal. Tallers
• Valécula. Depresión bilateral simétrica si- per a persones afectades de Parkinson. Quadern
tuada entre la base de la lengua y la epiglotis. de treball i video. Barcelona: Fundació La Caixa;
2003.
Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing
Mensajes clave disorders. San Diego: College-Hill; 1983.
▶ La deglución y el habla comparten Peña J, editor. Manual de logopedia. 3.ª ed. Barcelona:
órganos y acciones fisiológicas. Masson; 1994.
▶ Si una persona presenta problemas Perelló J. Diccionario de logopedia, foniatría y audio-
en la deglución y/o en el habla, es nece- logía. Barcelona: Lebón; 1995.
sario realizar una exploración funcional Perelló J. Trastornos del habla. 5.ª ed. Barcelona: Masson;
y/o instrumental para diseñar los obje- 2002.
tivos de rehabilitación a domicilio. Rubio MA, editor. Manual de alimentación y nu-
▶ Son imprescindibles la colaboración y trición en el anciano. Barcelona: Masson; 2002.
la implicación de la familia/cuidador del Singh V, Brockbank MJ, Frost RA, Tyler S. Multidis-
paciente, ya que se deberán modificar ciplinary management of dysphagia: the 100 first
y adaptar hábitos y costumbres. cases. J Laryngol Otol 1995;109(5):419-24.
▶ El control postural y la adaptación Tècniques pedagògiques per a monitors de persones
de las texturas de los alimentos, así laringectomitzades. Barcelona: Fundació La
como la adecuación de los volúmenes Caixa, 2005.
de las ingestas, son aspectos que deben Velasco M. Disfagia neurógena. Postgrau en inter-
tenerse en cuenta en la prevención de venció logopèdica en persones amb lesions cere-
riesgos en la deglución. brals. Curs 2002-2004. Barcelona: Universitat
Ramon Llul, Facultat de Psicologia i Ciències de
l’Educació Blanquerna; 2002-2004.
Lecturas recomendadas Velasco M, Arreola V, Clavé P, Puigrós C. Abordaje
clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico
Bernabeu M. Disfagia neurógena: evaluación y tra- y tratamiento. Nutrición Clínica en Medicina
tamiento. Barcelona: Fundació Institut Gutt- 2007;I(3):174-202.
mann; 2002.
148
Analgesia por medios Capítulo 11
no farmacológicos
J. Plaja
Introducción de algunos medios físicos. En general, los

MNF se utilizan a iniciativa del paciente o de
Se calcula que una tercera parte de la población sus familiares, incluso en la creencia de que
sufre dolor crónico de diversa intensidad; esta así pueden evitar y sustituir la medicación de
incidencia aumenta entre la población de edad la que temen que pueda resultar peligrosa a
confinada en una institución o en su domicilio. largo plazo.
Es muy probable que haya más pacientes con Bastantes médicos ignoran los MNF o no
dolor agudo y crónico, ya que algunos de ellos, los consideran dignos de tener en cuenta; si
para no preocupar a los familiares o en un ges- el paciente los propone, los aceptan con com-
to de conformismo, considerando normal el placencia pensando que por lo menos son ino-
sufrimiento en su estado, no lo comentan o fensivos. Algunos se hallan mejor informados y,
explican. por la referencia de buenos resultados en algu-
Con el aumento de las intervenciones de no de sus pacientes o si hay intolerancia grave
cirugía ambulatoria, la rehabilitación domi- a los analgésicos, los recomiendan, pero sin dar
ciliaria debe asumir también casos de dolor instrucciones concretas sobre su aplicación.
agudo postoperatorio, ya que en esta fase la Los fisioterapeutas, lógicamente, centran
falta de un tratamiento analgésico adecuado su atención en los medios físicos, pero mu-
predispone al dolor crónico (Plaja, 2002b). chas veces no dan instrucciones al paciente y
En la práctica, los medicamentos analgésicos a sus familiares en técnicas simples, como la
son el tratamiento habitual del dolor agudo y aplicación de almohadillas frías y el termóforo,
crónico pero, aunque se administren de mane- que se dan por conocidas, o de técnicas cog-
ra óptima, la mayoría de dolores se tratan con nitivas y conductivas, como la autorrelajación
mayor eficacia combinando los analgésicos o la distracción, que, a un nivel básico, no re-
con otros medios no farmacológicos (MNF), quieren la intervención directa de profesional
de tal manera que estos, incluso, pueden llegar especializado.
a ser suficientes en formas moderadas de dolor En la opinión pública y en la información
(McCaffery y Pasero, 1999). La coordinación mediática hay un creciente interés por los
entre ambas modalidades de tratamiento suele MNF, generalmente incluidos en un vago
ser escasa; en la mayoría de los casos, el médico grupo denominado «medicina alternativa o
se limita a la prescripción de los analgésicos, y natural», donde desgraciadamente conviven
el fisioterapeuta, si interviene, a la aplicación con no pocos métodos mágicos o esotéricos.
149
Es muy importante que médicos y fisio- Es paradójica la actitud de algunos médicos

terapeutas, especialmente en la atención que se resisten a indicar medios físicos a sus
domiciliaria, conozcan y valoren la eficacia pacientes con fibromialgia alegando que no es-
de los tratamientos con MNF como com- tán científicamente demostrados y, en cambio,
plemento a la analgesia farmacológica, y que siguen prescribiendo largas series de antiinfla-
no los limiten a unos pocos medios físicos matorios no esteroideos (AINE), cuya eficacia
tradicionales, y se interesen por la adecuada en fibromialgia tampoco se ha comprobado en
instrucción del paciente y de sus familiares ensayos clínicos (Goldenberg et al., 1986) y
en técnicas sencillas que pueden aplicarse que, además, tienen efectos secundarios de-
sin supervisión. mostrados.
Eficacia de los medios Indicación de los tratamientos

no farmacológicos no farmacológicos
En el ambiente actual, dominado por la me- Los tratamientos con TENS y la relajación se
dicina basada en la evidencia, es lógico plan- han utilizado preferentemente en dolor cróni-
tearse si los MNF son eficaces y no un puro co no canceroso, pero actualmente se aplican
placebo que se prescribe por complacencia. también en casos de dolor agudo y dolor por
En general, los trabajos sobre eficacia de los cáncer.
medios analgésicos presentan una dificultad en Los MNF no son un sustituto total de los
la valoración objetiva del dolor. En los medios analgésicos y, aunque el alivio conseguido en
físicos, y otros MNF, un problema adicional es la intensidad del dolor pueda ser limitado, dis-
su variedad y la falta de un placebo adecuado minuyen su componente emocional, mejoran
(Plaja, 2002a). Además, tales medios no se la habilidad manual, alivian la sensación de su-
suelen aplicar de forma aislada sino asociados frimiento, y dan al paciente y a su familia una
a modalidades diferentes, lo que los excluye sensación de control, comodidad y esperanza,
de las revisiones críticas y, si hay metaanálisis, que, a su vez, mejoran el dolor, el sueño y la
no son concluyentes ni a favor ni en contra de calidad de vida. Es, además, muy importan-
su eficacia. te el componente de relación interpersonal
En este caso de ambigüedad o indefinición paciente-fisioterapeuta que el medicamento
sobre la eficacia, los propios creadores e im- no proporciona y que potencia su efecto, el
pulsores de la medicina basada en la evidencia cual se prolonga cuando el mismo tratamiento
sostienen que, por el momento y en espera de continúa ya sin su intervención directa.
una mayor objetivación futura, debe prevale- Así como el tratamiento farmacológico se
cer el juicio clínico del médico y deben tenerse prescribe siempre por escrito, detallando dosis
en cuenta los efectos fisiológicos conocidos y horarios de administración y advirtiendo
y demostrados experimentalmente (Sackett de posibles intolerancias o efectos secunda-
et al., 2000). Sobre medios físicos como el ca- rios, los tratamientos no farmacológicos se
lor, el frío, la estimulación nerviosa eléctrica suelen recomendar de forma genérica (calor,
transcutánea (TENS, del inglés transcutaneous frío, movimiento, etc.), dando por sentado
electrical nerve stimulation), el ultrasonido, que se aplicarán correctamente, cosa que con
etc., hay buenos trabajos sobre sus efectos fisio- frecuencia no ocurre. Creemos que el médico
lógicos y estadísticas de uso y preferencia por y el terapeuta tienen que hacerse responsables
los profesionales de varios países, por lo que de los tratamientos con MNF y prescribirlos y
debe aplicarse tal criterio (Plaja, 2001). controlarlos como cualquier otra terapia.
150
Capítulo 11. Analgesia por medios no farmacológicos
Hay pacientes que aceptan y confían plena- quedar disimulado y, tras un exceso, dar lugar
mente en un tratamiento analgésico farma- a un empeoramiento posterior. Un MNF como
cológico, aunque con ciertas reservas, por los la distracción, por ejemplo, puede aliviar al
efectos secundarios y el temor de adicción en paciente y favorecer la prolongación excesiva
tratamientos prolongados. Otros han probado de una postura defectuosa ante la televisión o
ya por su cuenta diversas medidas de medicina el ordenador, de modo que el dolor reaparecerá
alternativa, no farmacológica, con resultados después con mayor intensidad.
variables. Al proponer un nuevo tratamiento Algunos MNF requieren una buena cola-
con MNF es fundamental investigar la actitud boración del paciente y no son adecuados en
y la experiencia del paciente con tratamientos casos de confusión o apatía. Otros, de tipo
anteriores y su resultado (McCaffery y Pase- pasivo, como el masaje practicado por un fi-
ro, 1999), inquiriendo en detalle cómo fueron sioterapeuta, si se prolongan, pueden crear una
aplicados. Una experiencia negativa predis- verdadera adicción y tienen que ser sustituidos
pone en contra de un nuevo intento, a menos por automasaje u otras modalidades activas.
que se aclare que la aplicación no fue correcta Son importantes la selección y la pres-
y que, con el método adecuado, existen nuevas cripción de las modalidades de tratamiento
posibilidades. no farmacológico. Existen pautas o guías de
Es necesario explicar al paciente que el tra- uso (McCaffery y Pasero, 1999) y detalles
tamiento no farmacológico se aplicará junto en publicaciones especializadas. El entre-
con los analgésicos que está tomando y no namiento del paciente y de sus familiares es
para sustituirlos totalmente. Algunos pacien- muy importante. Una simple almohadilla fría
tes temerían tal interrupción y otros podrían o un termóforo eléctrico requieren normas de
esperar demasiado del nuevo tratamiento. La aplicación para asegurar su eficacia y evitar
dosis de analgésicos se reduce progresivamente accidentes. Por ejemplo, muchos pacientes
mientras el paciente va aprendiendo cómo usar creen erróneamente que cuanto mayor sea la
los nuevos métodos y se valora su efecto. Un intensidad de aplicación, mayor será el efecto
error frecuente es suprimir intempestivamente que se consiga, con el riesgo de lesiones que
los analgésicos al menor indicio de mejora y, esto conlleva. Dormirse con el termóforo entre
si luego reaparece el dolor, considerar que el la espalda y el colchón es peligroso.
MNF ha fracasado. Es especialmente impor-
tante que, en el caso de los opiáceos, si es acon-
sejable una reducción, esta se haga de manera
muy progresiva para evitar el síndrome de Modalidades de medios
retirada con reactivación del dolor. no farmacológicos
Algunos pacientes consideran que fumar les en la atención domiciliaria
relaja y calma el dolor, e incluso aumentan el
número de cigarrillos que fuman al día si aquel Distinguimos dos grupos principales: los
aumenta (Plaja, 2002a), pero se ha demostra- medios físicos de la fisioterapia y las técnicas
do que la nicotina incrementa la intensidad cognoscitivas y conductivas.
del dolor (Wright et al., 1995) y disminuye el Los medios físicos producen analgesia prin-
efecto de los analgésicos, por lo que resulta cipalmente por estimulación cutánea (TENS,
aconsejable la deshabituación. masaje, vibración, etc.) o indirectamente, al
Al igual que ocurre con los AINE, cuan- disminuir la inflamación y el edema que cau-
do los MNF mejoran el dolor de un paciente san dolor (ultrasonidos, frío, etc.).
artrósico, el dolor de alarma por sobrecarga Si el tratamiento es realizado por un fisiote-
articular durante la marcha o el ejercicio puede rapeuta, son aplicables todos los medios físicos
151
asequibles en el domicilio. Los aparatos por- zona dolorosa. Las TENS y otras formas de
tátiles actuales de ultrasonidos no presentan corriente analgésica (interferenciales, diadi-
ningún problema. Hay también microondas námicas, Träbert, etc.) ejercen una acción más
relativamente portátiles, aunque poco cómo- específica e intensa, activando los mecanismos
dos, y sus indicaciones pueden ser suplidas de bloqueo medular de la sensación dolorosa o
ventajosamente con el ultrasonido. los mecanismos de inhibición de las endorfinas
Se ha descrito la posibilidad de improvisar (Han et al., 1991). Se han utilizado en clínica
un baño de parafina en el domicilio, pero los como analgesia previa a una inyección o infil-
inconvenientes de suciedad y la dificultad de tración local y en la casi totalidad de procesos
control adecuado ponen en duda su necesidad. dolorosos.
Un cazo en fuego abierto de gas conlleva un La aplicación en el punto de dolor o sus
grave peligro de incendio. Una freidora con proximidades no siempre es la mejor (Bini
termostato sería una buena solución aunque et al., 1984); un fenómeno interesante es que
de coste elevado. En la gama de la electrotera- la estimulación cutánea en zonas alejadas del
pia hay infinidad de modelos pequeños pero punto de dolor también puede ser efectiva.
potentes y de sencillo manejo que permiten Hay numerosos trabajos clínicos que objetivan
la aplicación de tratamientos analgésicos con que se puede obtener analgesia estimulando
TENS y de potenciación muscular con corrien- proximalmente al punto de dolor, «entre do-
tes compensadas, tanto por el fisioterapeuta lor y cerebro» (Shere et al., 1986) o en el lado
como por el mismo paciente o sus familiares opuesto (Lehmann et al., 1985; Yarnitsky
debidamente entrenados. Las almohadillas et al., 1997) en la denominada «respuesta
reutilizables de frío/calor preparadas en el consensual», aunque algunos no descartan
frigorífico o en el microondas doméstico son que también pueda tratarse de una analgesia
prácticas y plenamente asequibles. por distracción.
Algunos medios, como los ejercicios, requie- En la aplicación de TENS está demostrado
ren la colaboración del paciente, pero otros que una frecuencia alta actúa estimulando
pueden ser aplicados pasivamente al paciente selectivamente las fibras propioceptivas y
confuso o poco colaborador. Las terapias cog- bloqueando el dolor a nivel medular según la
nitivas y conductivas requieren mucha cola- teoría de la puerta, y tal estimulación se puede
boración por parte del paciente. Pueden ser realizar también en diversos puntos del ner-
realizadas por un profesional o por el mismo vio y zonas del dermatoma correspondiente
paciente, utilizando las ayudas materiales ne- alejadas del punto de dolor. La TENS de baja
cesarias que abundan en los hogares actuales: frecuencia activa los mecanismos inhibidores
reproductores de sonido, especialmente indi- endorfínicos y también pueden estimularse
viduales con auriculares, televisión, ordenador, músculos alejados, siempre del mismo mioto-
videojuegos, revistas ilustradas, álbumes foto- ma que el punto de dolor. En medios como el
gráficos familiares, etc. frío y el ultrasonido pulsado, que actúan prin-
cipalmente de forma indirecta disminuyendo
la inflamación y el edema local, la aplicación
Generalidades sobre
se hace, lógicamente, sobre la zona afecta o su
la estimulación cutánea proximidad.
La aplicación de estimulación superficial
por medio de masaje, presión, rascado o so-
Frío
plo de aire es realizada instintivamente por
las madres en los pequeños traumatismos de Es un medio analgésico muy utilizado en el
sus hijos y por los animales cuando lamen la tratamiento inicial de lesiones traumáticas y
152
también en procesos inflamatorios agudos y Es importante seguir algunas normas para la

crónicos. Algunos pacientes presentan cierta correcta aplicación de frío. Estas se describen
aversión al frío y prefieren el calor, pero se ha en detalle en otras publicaciones (McCaffery y
demostrado que tiene un efecto analgésico Pasero, 1999; Plaja, 2002a; Cameron, 1999)
superior, incluso en la artrosis, y además no y a continuación las resumimos para cada
está contraindicado cuando hay inflamación y modalidad.
edema (Plaja, 2002b). La acción analgésica del
frío se produce directamente por estimulación Almohadillas frías y bolsa de agua fría
cutánea con bloqueo periférico y modulación a Las almohadillas comerciales de calor/frío
nivel medular y, en menor grado, indirecta- son ideales para el tratamiento domiciliario.
mente al disminuir la inflamación y el edema. Contienen un gel de sílice que retiene el frío
Salvo en lo referente a efectos fisiológicos, mejor que el agua y las hace superiores a la
son escasos los estudios clínicos que aporten bolsa rellenable. Se preparan en el refrigera-
evidencia de su efectividad (Ernst et al., 1994), dor, durante 24 h la primera vez; luego bastan
y la indicación se apoya en dichos efectos y en 30 min para regenerarlas después del uso. Se
la experiencia personal de terapeutas y pacien- pueden guardar en el refrigerador.
tes (McCaffery y Pasero, 1999). Se aplican envueltas en una toalla (algunos
El efecto fisiológico más estudiado es la va- recomiendan mojarlas en agua para una mejor
soconstricción y disminución de la circulación, transmisión del frío, pero puede que ello resulte
con palidez o cianosis cutánea, que se produce desagradable al paciente). Se pueden cubrir ex-
en los primeros 15 min y que es una respuesta ternamente con lana o plástico para prolongar
vegetativa protectora que limita la pérdida de el efecto y, si es necesario, fijarlas con velcro.
calor. En aplicaciones muy intensas (menos La duración de la aplicación es 10-15 min
de 10 °C) o prolongadas se produce una reac pero, aunque disminuye el frío, sigue siendo
ción paradójica oscilante de vasodilatación efectiva hasta 30 min sin renovar la almohadi-
y rubefacción durante unos minutos que al- lla. En la primera aplicación es prudente levan-
terna con una nueva vasoconstricción. Es un tar la almohadilla a los 5 min para comprobar
signo de alarma por peligro de congelación el estado de la piel. Si está cianótica y no sim-
que aconseja la interrupción del tratamiento. plemente pálida, ello indica hipersensibilidad
Otro efecto es la disminución del metabolis- al frío. El enfriamiento eficaz persiste duran-
mo y de los fenómenos inflamatorios locales. te 15 min después de la aplicación (Weston
Sobre el tejido colágeno aumenta la viscosidad et al., 1994) pero, en general, no es necesaria
y disminuye la elasticidad, con incremento de una nueva aplicación antes de 2 h, ya que es
la rigidez articular en reumatismos, aunque el mejor dar tiempo a que se recuperen los tejidos
efecto analgésico puede ser superior y compen- y evitar el efecto acumulativo, que conlleva
sarlo. Reduce la espasticidad disminuyendo el riesgo de congelación (Cameron, 1999).
umbral de respuesta de los husos musculares A falta de almohadilla, un método popular
a la elongación y puede llegar a abolir el clono. efectivo y práctico es la aplicación de una bolsa
de guisantes congelados, que se adapta bien y
Métodos de aplicación de frío se puede reutilizar varias veces.
En el ámbito domiciliario prácticamente se La tradicional bolsa llena de agua helada
limitan a las almohadillas comerciales (cold- puede mejorarse con una mezcla de dos partes
packs), a la clásica bolsa llena de agua helada y de agua y una de alcohol, que actúa de anti-
al masaje con un cubito de hielo. Los fomentos congelante y permite enfriarla directamente
con un paño y hielo triturado son poco prác- en el congelador sin tener que renovarla para
ticos y sin ventajas. una nueva aplicación.
153
Masaje con cubito de hielo de «reposo, frío, compresión y elevación», muy

El masaje con hielo es más eficaz que las com- usada en traumatología deportiva. Es útil que
presas frías (Taunton et al., 2001). Está especial- sea conocida y aplicada también en el domi-
mente indicado en casos de dolor localizado, cilio para atender distensiones o pequeños
como en los puntos gatillo, tendinitis, fibromial- traumatismos.
gia, lumbago, etc. Añade al frío un componente La fase inicial de reposo absoluto es de 24 h,
de masaje que potencia el efecto relajante. pasadas las cuales se pueden iniciar leves mo-
Se utiliza un cubito de hielo o, preferible- vimientos controlados e indoloros.
mente, un «polo» preparado en el congelador El frío debe aplicarse cuanto antes y la
con un vasito de plástico o papel con agua y un almohadilla se renovará cada 2 h. En zonas
palo de helado o depresor de lengua que servi- pequeñas, sin erosiones, se puede practicar un
rá de mango. Se pincela una zona de menos de masaje con cubito de hielo durante 5-10 min.
15 cm de lado mediante movimientos espirales. Debe mantenerse por lo menos durante 72 h
Hay que evitar zonas con prominencias óseas desde la lesión aguda (Prentice, 1999). A los 2-3
o con poco panículo adiposo, predispuestas a días se puede cambiar por calor si el paciente lo
la congelación local. El tiempo de aplicación prefiere, pero, si reaparece el edema, es mejor
depende de la reacción cutánea para alcanzar volver al frío.
entumecimiento e insensibilidad después de La compresión evita el edema, la hemorragia
una sucesión de sensación de frío, quemazón y el dolor que ocasionan. Se puede aplicar un
y ligero dolor (Witting et al., 1997). Si la fase vendaje elástico, una tobillera o una muñeque-
de quemazón y dolor se alarga más de 3 min ra con presión uniforme, no excesiva, durante
sin hipoestesia, o existe cianosis, es posible que 72 h o más si persiste la inflamación. Algunos
el paciente experimente una reacción anormal mojan la venda para facilitar la transmisión
al frío que contraindique su aplicación o que la del frío.
zona tratada sea demasiado extensa. A diferen- La elevación favorece el drenaje linfático y
cia de la almohadilla, la utilización del cubito disminuye el edema. El efecto es más intenso
no provoca palidez cutánea por vasocons- cuanto mayor es la elevación pero, si esta es
tricción sino un enrojecimiento intenso por excesiva, se produce intolerancia vascular y
reacción histamínica (Zohn y Mennell, 1976) aumenta el dolor. Se mantiene día y noche, por
que parece vasodilatación pero no lo es. lo menos durante 48 h.
Para tratar una contractura muscular sub-
yacente, se frota repetidamente el músculo Indicaciones del frío
con el cubito en líneas paralelas del origen a Está indicado como analgésico y reductor del
la inserción o desde el punto gatillo a su irra- edema y de la inflamación en la fase aguda
diación. Inmediatamente se practican elon- o subaguda de traumatismos y en el período
gaciones pasivas del músculo relajado (Zohn postoperatorio; en casos de artrosis también
y Mennell, 1976). se ha demostrado que el frío es más eficaz que
En el paciente hemipléjico flácido se ha com- el calor.
probado la facilitación de la respuesta motora Se emplea como preparación al ejerci-
pasados 30 min de realizar 3-4 pinceladas cio (criocinesia) o a estiramientos pasivos
rápidas del músculo con un cubito de hielo (crioelongación), así como al final de estos,
(Weisberg, 1976). para reducir la inf lamación residual y las
agujetas. Dado que el frío aumenta la viscosi-
RICE dad y disminuye la elasticidad del colágeno,
Con este acrónimo (del inglés rest, ice, com- hay que evitar contracciones o elongaciones
pression and elevation) se conoce la asociación rápidas.
154
En las paresias centrales, el frío aplicado so- importancia en favor de la crioterapia, que
bre un músculo espástico durante 1 h lo relaja, resulta más eficaz. En los últimos lustros se
de modo que permite la elongación y facilita la ha introducido la termoterapia profunda
motilidad voluntaria. con onda corta, microonda y ultrasonido
La aplicación de frío en el punto de dolor continuo, que también va cediendo terreno
no siempre es la más eficaz y muchas veces a las mismas modalidades en forma pulsada
es mejor probar también en su proximidad, o y atérmica.
incluso en la otra extremidad. En el tratamiento domiciliario, con o sin
intervención del profesional, predomina la
Precauciones termoterapia superficial con almohadillas, ter-
Si después de dos o tres sesiones no hay me- móforo eléctrico y, eventualmente, lámpara de
joría, o incluso antes, si se produce empeora- infrarrojos. El ultrasonido continuo y térmico
miento, es prudente suspender la aplicación e es posible con aparato portátil y aplicado por el
iniciar la de otro medio analgésico. fisioterapeuta. La onda corta y microonda no
Con las almohadillas, la temperatura cutánea son aplicables en la práctica por el volumen de
no debe descender a menos de 15 °C, ya que los aparatos, incluso en versiones teóricamente
se podrían producir lesiones tisulares. El ma- portátiles, pero pueden ser sustituidas por ul-
saje con cubito de hielo puede reducir más la trasonido.
temperatura porque actúa solo durante unos La almohadilla comercial para frío/calor
minutos. presenta la ventaja, sobre la clásica botella de
No debe aplicarse frío sobre nervios superfi- agua, de no tener que renovar su contenido.
ciales, zonas con poco tejido subcutáneo, con En general, se prepara inicialmente durante
salientes óseos, con sensibilidad disminuida, 1 min en el microondas y, para recalentarla des-
tratadas con radioterapia o sobre injertos cutá- pués del uso, es suficiente con 30 s. Es peligroso
neos. Los niños y ancianos tienen poca sensibi- llegar a los 2 min por la posibilidad de que se
lidad y corren un mayor peligro de congelación. rompa la cubierta o se altere el gel.
No debe aplicarse en pacientes confusos o La aplicación, con la almohadilla envuelta

desorientados. en una toalla, es de 20-30 min, y nunca infe-
rior a 10 min, que es el tiempo que los tejidos
Contraindicaciones tardan en alcanzar y estabilizar el cambio de
• Zonas isquémicas. temperatura. Se consigue un aumento de has-
• Sobre un nervio en regeneración. ta 3 °C en tejidos superficiales y algo más de
• Estados patológicos, como crioglobulinemia, 1 °C en músculos y articulaciones (Winberger
hemoglobinuria paroxística y enfermedad de et al., 1989).
Raynaud. En la primera aplicación es prudente reti-
• Intolerancia (urticaria por frío) familiar o rar la almohadilla a los 5 min, o antes si el
adquirida. paciente sufre sensación de quemadura, para
• Edema vascular con piel pálida y fría. No comprobar el estado de la piel. Un eritema
debe confundirse con el edema inflamatorio, muy intenso y moteado es signo de alarma
que es caliente y rojizo, y no constituye una por parálisis capilar, que puede abocar en que-
contraindicación. madura o dejar manchas de coloración en la
piel. Es prudente suspender el tratamiento. En
caso de que aparezcan signos de quemadura o
Calor
flictenas, se aconseja aplicar inmediatamente
La termoterapia superficial es un remedio muy un fomento helado para neutralizar el exceso
antiguo que en la actualidad va perdiendo de calor en los tejidos (Cameron, 1999).
155
El termóforo eléctrico, al generar calor, no Indicaciones del calor

necesita ser renovado, pero conlleva el ries- • Analgesia, aunque menos efectiva que con
go de alcanzar temperaturas peligrosas en los frío.
tejidos por el efecto acumulativo. Incluso en el • Inflamación crónica en artrosis, sin signos
nivel 1 de intensidad puede llegar a alcanzar de agudización.
52 °C, lo que puede producir quemadura cutá- • Como preparación para movilizaciones pasi-
nea (Diller, 1991). Hay que interponer siempre vas y elongaciones, al aumentar la elasticidad
una funda de tejido o un grosor de toalla para y disminuir la viscosidad del tejido colágeno.
evitar que las gotas de sudor recalentadas pro-
duzcan quemaduras. Contraindicaciones
Dado que se trata de un aparato eléctrico que
• Disminución de la sensibilidad local. Pre-
puede perder accidentalmente su aislamien-
caución en niños y ancianos.
to, no es prudente que la toalla o sábana esté
• Inflamación aguda, con o sin edema.
mojada, por ejemplo por pérdida de orina o
• Peligro de hemorragia local por traumatis-
sudación muy abundante.
mo reciente, tratamiento anticoagulante o
En el paciente lumbálgico es peligrosa
hemofilia.
la aplicación en decúbito supino, apoyando la
• Diabéticos, por la posible hipoestesia por
espalda sobre el termóforo, ya que se produce
neuropatía y el aumento de fragilidad capilar.
isquemia en los puntos óseos salientes y el pa-
• Isquemia local. El calor aumenta el metabo-
ciente puede dormirse y no notar un exceso
lismo de los tejidos y la necesidad de oxígeno,
peligroso de calor.
lo que agrava la isquemia si hay obstrucción
La lámpara de infrarrojos con bombilla en
arterial y no puede producirse mayor aporte
un portalámparas graduable o extensible tiene
por vasodilatación. Las cicatrices y los injer-
que ser utilizada con ciertas precauciones, en
tos suelen estar mal irrigados.
una zona corporal desnuda, sin anillos ni pier-
• Tumores.
cings. La lámpara se colocará siempre fuera de
la vertical del paciente para evitar las quema-
duras por caída de fragmentos en caso de rotu-
Ultrasonido
ra accidental. La intensidad se determina por la Con aparatos portátiles es factible el trata-
distancia y según la sensación del paciente. En miento domiciliario por el fisioterapeuta. La
niños y pacientes desorientados tiene que haber técnica de aplicación (Plaja, 2002a y 1988) es
suficiente distancia para que no puedan tocarla conocida.
atraídos por la luz roja. Está contraindicada si Para la aplicación es preciso interponer entre
se han aplicado cremas o geles rubefacientes y el cabezal y la piel un gel de acoplamiento neu-
con AINE, o si el paciente toma medicamentos tro con un AINE (sonoforesis), que facilita la
fotosensibilizadores. La Organización Mundial penetración. En la aplicación subacuática se
de la Salud (OMS) ha advertido que mirar di- sumergen el cabezal y parte de la extremidad
rectamente la lámpara puede producir lesiones en un recipiente con agua.
oculares (Moss et al., 1998). El cabezal ha de mantenerse siempre en mo-
El tiempo de aplicación es de 10-30 min vimiento lineal o circular. Un cabezal estático
según la tolerancia, durante los cuales deberá puede dar lugar a lesiones al formar ondas
vigilarse que no aparezca un eritema moteado, estacionarias y sobrecargar el periostio con
signo de parálisis capilar por sobredosis. reflexiones múltiples.
Una aplicación prolongada de infrarrojos Un ultrasonido de frecuencia 1 MHz puede
potencia los efectos de la radiación ultravioleta penetrar eficazmente hasta algo más de 10 cm.
y el sol en la playa. El de 3 MHz penetra solo unos 3-5 cm y es
156
adecuado para el tratamiento de tejidos su- Modalidad continua térmica

perficiales. Sus principales indicaciones son:
La intensidad habitual es de 0,5-1 W/cm2 y se • Como preparación a las movilizaciones y
puede llegar excepcionalmente a 2,5-3 W/cm2 elongaciones pasivas. Aumenta la elastici-
para alcanzar zonas profundas. La tendencia dad, y disminuye la viscosidad de adheren-
actual es aplicar dosis bajas en zonas muy cias y fibrosis.
limitadas y concretas. • Neuromas de amputación. Acción analgésica
El área máxima que debe ser tratada depen- directa e indirecta al reblandecer el tejido
de del cabezal y del tiempo. Con un cabezal colágeno envolvente (Kitchen y Partridge,
de 5 cm2 ERA, un cuadrado de 10 cm de lado 1990).
requiere 10 min de tratamiento, y uno de 5 cm,
3 min. Con un cabezal pequeño de 1 cm2 ERA
Contraindicaciones
se puede tratar una zona de 4-5 cm en 2-3 min.
La modalidad de emisión constante genera y precauciones
calor y es una forma de termoterapia profun- En la modalidad continua, las contraindica-
da. La modalidad pulsada es atérmica y tiene ciones son todas las del calor (inflamación,
otros efectos antiinflamatorios y analgésicos; isquemia, tumor, etc.).
no presenta las contraindicaciones del calor. No hay calentamiento selectivo de piezas
metálicas, solo reflexión, por lo que no hay
contraindicación en osteosíntesis y prótesis,
Indicaciones del ultrasonido pero es prudente no aplicar altas intensidades.
Modalidad pulsada atérmica Esta es una gran ventaja del ultrasonido frente
Sus principales indicaciones son: a la microonda y la onda corta continua.
• Inflamación aguda. Especialmente en caso Si hay laminectomía, con su falta de pro-
de tendinitis, sinovitis y bursitis, ya que se tección ósea, hay que disminuir la dosis en
absorbe preferentemente en el tejido colá- aplicación paravertebral.
geno y en las interfases. Mejora el dolor y la Otras contraindicaciones son:

amplitud articular. • Marcapasos en aplicación local o en la pro-
• Traumatismos agudos de partes blandas. ximidad inmediata, por la posibilidad de
Disminuye el dolor y la inflamación. Si mo- averiar el circuito por vibración mecánica.
lesta la presión del cabezal, se aplica bajo • Tromboflebitis o trombosis venosa.
agua. En heridas postoperatorias se aplica • Implantes de silicona.
en los bordes. • Epífisis fértiles en niños.
• Radiculopatías agudas. Se aplica en las raíces
a su salida en el agujero de conjugación.
Vibración
• Úlceras por decúbito y venosas. Se emplea
para acelerar la cicatrización, con modali- Las vibraciones mecánicas a baja frecuencia
dad pulsada y solo en los bordes sanos. La tienen un efecto analgésico positivo, aunque
úlcera se rellena de suero y se cubre con una poco conocido y utilizado. Incluso se puede
película plástica con gel o, preferiblemente, equiparar al de la TENS (Guieu et al., 1991). Su
mediante aplicación bajo agua, si es posible. modo de acción ha sido bien estudiado (Kakigi
• Puntos gatillo y nódulos en fibromialgia. Se y Shibasaki, 1992) y es una forma de estimu-
aplica longitudinalmente sobre el músculo, lación propioceptiva cutánea. Es frecuente
seguido de elongación pasiva. la experiencia empírica de mejoría del dolor
• Herpes-zóster. En el trayecto, alrededor de facial o dentario mediante la vibración de una
las vesículas o en la raíz correspondiente. afeitadora o un cepillo de dientes eléctricos.
157
Existen vibradores específicos para fisiote- detalle el modo de acción de tales corrientes
rapia con frecuencias de 100-200 Hz, que son y los parámetros de estimulación TENS, ya
las más adecuadas. Se aplican durante unos que el fundamento y selección son válidos
minutos hasta notar entumecimiento y dis- también para las otras corrientes de media
minución del dolor o un cambio de la cualidad frecuencia: interferenciales, diadinámicas,
de vivo a sordo. Träbert, etc.
Algunas formas de masaje actúan también En la electrofisiología del dolor se conocen
por vibración. dos mecanismos básicos de bloqueo de las
Se ha indicado para todas las formas de dolor aferencias dolorosas:
(McCaffery y Pasero, 1999), y las únicas con- 1. A nivel segmentario e intersegmentario me-
traindicaciones importantes son la trombo- dular, con modulación de las aferencias do-
flebitis y las lesiones locales recientes. lorosas de acuerdo con la teoría de la puerta
(Melzack y Wall, 1965) y con efectos bien
Masaje estudiados. Las aferencias dolorosas trans-
mitidas por las fibras A-d (dolor rápido, vivo)
Es una forma mixta de estimulación cutánea y C (dolor lento, sordo) son moduladas en
y relajación. Como forma de relajación tiene la médula por las células T. Una aferencia
la ventaja de poder aplicarse a un paciente no simultánea en las fibras A-b (tacto y vibra-
colaborador. ción) inhibe las células T y disminuye o evita
El fisioterapeuta puede aplicar modalidades la transmisión de la sensación dolorosa a
especiales de masaje con indicaciones y efectos centros superiores y su concienciación. Las
específicos, pero un amasamiento básico pue- fibras A-b se pueden estimular selectiva-
de ser realizado por un familiar o por el propio mente con pulsos breves a una frecuencia
paciente debidamente entrenado. de 80-100 Hz generados por una unidad
TENS, de media frecuencia o de corrientes
Ejercicio diadinámicas, a una intensidad en la que el
Los ejercicios activos y las movilizaciones paciente experimenta solo una sensación de
pasivas tienen un moderado efecto analgésico cosquilleo. El roce de la piel, el masaje, etc.
por estimulación propioceptiva en las zonas ejercen también un efecto moderado en esta
articular, cutánea y muscular, con inhibición zona.
de la transmisión del dolor a nivel medular. 2. El sistema descendente de eliminación del
dolor, por liberación de opiáceos endógenos
en las zonas del tronco y de la médula, se
Corrientes analgésicas
activa por estimulación de las propias fibras
Existen infinidad de aparatos generadores de de transmisión del dolor A-d y C con pul-
diversas modalidades de corriente, muchos sos largos a una frecuencia de 3-5 Hz, a una
de ellos ligeros y aptos para tratamiento do- intensidad que provoca contracciones mus-
miciliario. Las peculiaridades y técnicas de culares y una relativa molestia. Las corrien-
aplicación son conocidas y las hemos detallado tes de Träbert, mucho más dolorosas, actúan
en otras publicaciones. a niveles más elevados por la denominada
Aunque se utilizan, y todavía se usan en «contrairritación».
bastantes aparatos, las corrientes de Träbert
y diadinámicas van cediendo terreno a las TENS
TENS y corrientes de media frecuencia, más La TENS es la modalidad física analgésica me-
eficaces y con un fundamento electrofisioló- jor estudiada y con mayor evidencia de efec-
gico más sólido. Vamos a describir con cierto tividad (cuadro 11.1). Existen estimuladores
158
CUADRO 11.1
Pautas de electroestimulación Intensidad a nivel de tolerancia a la
molestia.
analgésica
Electrodo pequeño en puntos del ner-
vio superficial (Valleix) o de baja resis-
1. Dolor agudo (menos de 3 meses
tencia cutánea (gatillo, acupuntura).
y con etiología definida)
Electrodo indiferente alejado.
Primera elección: En Träbert, electrodos grandes fijos
1.1. Modalidad de estimulación a (opcionales).
nivel de sensación. Sesión: 20-30 s por punto.
Pulsos monofásicos, compensados,
sinusoidales: 2. Dolor crónico (más de 3 meses,
Duración: < 200 ms. con etiología definida o no)
Frecuencia: < 200 Hz. Recomendable: 2.1. Modalidad de estimulación a nivel
80-100 Hz. motor.
Media frecuencia bipolar, interferen- Si no hay mejoría:
ciales: 90-100 Hz. 1.3. Modalidad por hiperestimulación
Media frecuencia de 5 kHz continua. (contrairritación).
MegAA.
3. Analgesia como preparación
Intensidad: hormigueo agradable.
a una maniobra dolorosa
Aplicación en zona de dolor, nervio,
dermatoma. Movilización o elongación. Infiltración.
Sesión: 30-60 min. Masaje profundo. Limpieza de heridas.
Si mejora, aunque solo sea durante Pulsos monofásicos, compensados o
minutos u horas, se ha de seguir mien- sinusoidales:
tras haya resultado. Duración: > 150 ms.
Si no mejora, se debe probar otra Frecuencia: 150 Hz.
colocación de los electrodos. Corriente de 5 kHz continua. MegAA.
Se ha de cambiar a modalidad de es- Intensidad: sensación de hormigueo
timulación a nivel motor. intenso pero tolerable y alguna con-
1.2. Modalidad de estimulación a tracción muscular.
nivel motor. Aplicación en dermatoma del escle-

Pulsos monofásicos, compensados: rotoma o nervio superficial.
Duración: 150-300 ms. Sesión: 5 min antes, y 15-30 min du-
Frecuencia: 1-5 Hz. Recomendable: 3 Hz. rante y después de la maniobra.
Media frecuencia bipolar, interferen- Sesión: 5 min antes, y 15-30 min du-
ciales: 1-10 Hz. rante y después de la maniobra.
Diadinámicas: CP, LP, MF.
Intensidad: contracciones musculares Tomado de Plaja, 2002a.
moderadas.
Aplicación: punto motor, músculos,
zona o miotoma. específicos, pero los pulsos y las frecuencias
Sesión: 20-30 min. adecuadas se pueden obtener con cualquier
Si no mejora, se ha de cambiar a una aparato que permita seleccionar la duración
modalidad por hiperestimulación. y la frecuencia de los pulsos. La forma no es
1.3 Modalidad por hiperestimulación
(contrairritación o inhibición descen-
excesivamente importante; se emplean pulsos
dente). rectangulares, sinusoidales y compensados.
Pulsos monofásicos:
Modalidades de TENS
Duración: > 1 ms.
Frecuencia: 1-4 Hz. Fundamentalmente hay cuatro modalidades
Träbert (2-5 = 143 Hz). de TENS (Mannheimer y Lampe, 1984) con
Diadinámicas: DF. nomenclatura original generalmente acepta-
da, aunque algunos autores, especialmente
159
franceses, usan otras denominaciones para las gatillo) y neurogénicos (dolor postoperatorio,
mismas modalidades: neuromas, neuropatía periférica). Es poco eficaz
• TENS convencional o de frecuencia elevada. en personas depresivas o con ansiedad.
Pulsos breves (40-200 ms) a 70-100 Hz e in-
tensidad con simple sensación de cosquilleo, Contraindicaciones y precauciones
para estimular selectivamente las fibras A-b La contraindicación principal es la existencia
y conseguir el bloqueo medular. Se aplica de marcapasos, estimuladores implantados o
en el punto de dolor o sus proximidades, en bombas de infusión.
una zona del dermatoma o del nervio corres- Las intolerancias de la piel, especialmente en
pondiente. Algunos especialistas lo aplican aplicaciones prolongadas o con determinados
en puntos de acupuntura. Las sesiones son geles de contacto, se pueden minimizar cam-
de 20-30 min, aunque se puede aplicar varias biando los puntos de aplicación.
horas al día con un aparato personal en casos
de dolor intenso y persistente, si no hay intole- TENS personal a domicilio
rancia. Es la modalidad preferible para el dolor Los aparatos de TENS sencillos y de bajo pre-
agudo y superficial, como primera opción. cio pueden ser adquiridos o alquilados por el
• TENS de baja frecuencia y elevada intensi- paciente, que puede utilizarlos personalmente,
dad. Pulsos largos (150-250 ms) a 2-5 Hz a demanda y a largo plazo. Las primeras sesio-
con una intensidad a nivel motor, con con- nes y la instrucción previa por el terapeuta son
tracciones visibles de la musculatura local, imprescindibles. En general, el terapeuta con-
que es conveniente que pertenezca al mio- figurará la modalidad y los parámetros des-
toma de la misma zona del tejido doloroso. pués de unas sesiones de prueba, en las que el
Actúa estimulando las fibras A-d y liberando paciente únicamente se encargará del control
endorfinas. Está preferentemente indicada de la intensidad.
en dolores crónicos, sordos, punzantes y Además de aclarar al paciente y a sus familiares
profundos o como segunda opción si fracasa que su uso no va a sustituir a los analgésicos,
la modalidad convencional, aunque sea más aunque puede disminuir la dosis necesaria, así
molesta en la aplicación. como mejorar y cambiar la cualidad del dolor, el
• TENS en salvas. Es la misma corriente de terapeuta debe instruirlos en su manejo. Un error
frecuencia elevada pero interrumpida en frecuente es que el paciente crea que cuanto ma-
salvas o trenes a baja frecuencia. Es posible yor sea la intensidad con la que lo aplique, mejor
que sume los efectos de ambas modalidades. será el efecto que conseguirá, y, en consecuencia,
• TENS breve e intenso. Pulsos largos (hasta 250 aplique una modalidad convencional a nivel
ms) a 150-250 Hz aplicados a intensidad de motor o de molestia y no de simple sensación,
dolor solo durante unos segundos. Actúa por imprescindible para la estimulación selectiva.
contrairritación. Las corrientes diadinámicas No son aconsejables sesiones de más de 1 h,
DF y las de Träbert se hallan en este grupo. aunque se pueden realizar muchas al día. Nun-
Las corrientes de media frecuencia a 5.000 Hz ca deberá dormirse en la cama con el aparato
(MegAA) probablemente actúen de un modo en marcha.
parecido, ya que la respuesta eficaz es asíncrona Los electrodos autoadhesivos, si se toleran
y se convierte a una frecuencia más reducida. bien y no se secan, se pueden dejar incluso más
de un día fijados a la piel, sin los cables si la
Indicaciones de TENS interrupción va a ser larga. Los electrodos de si-
Cualquier dolor localizado y no psicógeno. Los licona dopada con gel conductor y fijación con
dolores que mejor responden son los muscu- cinta adhesiva han de ser lavados y repuestos
loesqueléticos (artrosis, dolor miofascial, puntos en cada sesión. Es conveniente señalar con un
160
círculo dibujado con rotulador los puntos de en detalle se puede encontrar en publicacio-
aplicación e incluso otros posibles puntos al- nes recientes sobre tratamiento del dolor, co-
ternativos, para reponer los electrodos en caso mo la excelente de McCaffery y Pasero (1999),
de desprendimiento o intolerancia. de la que extraemos los conceptos que siguen.
Otras modalidades Distracción

de electroestimulación analgésica
Consiste en desviar la atención del paciente de
Las corrientes de Träbert tienen pulsos excesi- la sensación de dolor. Es el método preferido
vamente largos (2 ms) y, según su introductor, por la mayoría de pacientes y muchos ya la uti-
se aplican a intensidades muy elevadas y dolo- lizan al descubrir que, al recibir visitas, escuchar
rosas para el paciente, por lo que actualmente música o ver la televisión, se alivia el dolor.
deben ser sustituidas por TENS. Existen diversas explicaciones de por qué
Las corrientes diadinámicas también tienen la distracción disminuye el dolor. La más
pulsos excesivamente largos, pero su frecuen- aceptada es la de que tenemos una capacidad
cia básica DF, de 100 Hz, puede tener efectos limitada de procesamiento de la información
similares a los de la TENS convencional, y la sensorial y sensitiva que recibimos en un mo-
de 50 Hz MF, excitomotora, podría ejercer un mento dado. Si aumentan otras informaciones
efecto inhibidor endorfínico. Las TENS las diferentes a la del dolor, compiten con ella y
sustituyen de forma ventajosa y con aparatos pueden llegar a excluirla. Actúan como un es-
menos costosos. cudo de protección del dolor.
Las corrientes de media frecuencia en la Los efectos beneficiosos de la distracción
modalidad constante bipolar son analgésicas son el aumento de la tolerancia al dolor y del
en la gama central utilizada por la mayoría autocontrol, con una disminución de la inten-
de los aparatos clínicos, especialmente en sidad del dolor y, frecuentemente, un cambio
5.000 Hz (corrientes MegAA) y, si se modulan en la cualidad del mismo, de vivo a sordo. En
exógenamente o por interferencia con cuatro el dolor por cáncer, la mitad de los pacientes
electrodos, se consiguen frecuencias básicas preferían la distracción como método no far-
equiparables a las TENS con sus mismas in- macológico.
dicaciones y pautas de intensidad (nivel de Son distracciones típicas escuchar música,
sensación o motor). Se puede conseguir un ver la televisión; mirar el fuego, el mar o el
mayor efecto en profundidad y un efecto de efecto del viento en los árboles; los juegos de
barrido con 1 a 100 Hz. niños o de animales de compañía, observar un
reloj de péndulo, etc.
Métodos de concienciación La música es la distracción más popular
y asequible. Sirve a la vez como distracción
y conductuales
y relajación. Ha sido un efectivo método de
Se basan en la idea de que los pensamientos relajación en unidades de cáncer, de dolor,
influyen en las sensaciones y que los pensa- preoperatorio, cirugía ambulatoria, pediatría
mientos, las conductas y las sensaciones, como y postanestesia. Hay numerosos trabajos so-
el dolor, se pueden modificar con distracción bre el efecto beneficioso de la música en dolor
o relajación (Syrjala, 1993). canceroso, neurológico, como preparación a
Requieren colaboración por parte del maniobras dolorosas, en el postoperatorio, etc.,
paciente y comprenden, básicamente, dis- que, aunque plantean dudas de procedimiento,
tracción, imaginación y relajación, frecuente- objetivaron la disminución de analgésicos y
mente asociadas o solapadas. Su descripción una mayor tolerancia al dolor.
161
En un ambiente institucional, cierto tipo de la distracción enmascara algunos signos de

música de fondo puede ser desagradable para alarma de agravación por la actividad, que
ciertos pacientes y es necesario estudiar las debería interrumpirse (p. ej., estar mal sen-
preferencias personales o utilizar reproducto- tado demasiado tiempo frente al ordenador
res individuales. o al televisor). Se trata de un efecto parecido
Algunas formas de distracción implican al abuso de la marcha en un artrósico mien-
un comportamiento más activo: respiración tras toma antiinflamatorios. También puede
rítmica y profunda, relajación progresiva, ha- ocurrir que el paciente acabe muy fatigado
blar con un familiar o amigo, juegos de orde- con la distracción y no tenga ganas de reali-
nador, de cartas o dominó, etc. Es necesario zar otras técnicas de relajación o ejercicio, o
que el paciente entienda y pueda practicar estas bien que haya un incremento de la conciencia
maniobras de distracción. En pacientes muy del dolor por efecto rebote. En este caso es
sedados, confusos, agotados o incapaces de oportuno aumentar temporalmente la dosis
aprender los tratamientos mediante relajación de analgésicos.
se puede aplicar frío y masaje, que también La distracción puede emplearse durante
son relajantes. breves períodos de tiempo en pacientes con
La distracción es más efectiva cuantas más dolor agudo y también crónico.
aferencias sensoriales genere: auditivas, visua- La distracción es más efectiva en el dolor
les, táctiles, cinestésicas (movimiento) y a veces leve o moderado, ya que con dolor intenso
olfativas. Por ejemplo, la escucha de música es difícil que el paciente pueda concentrarse.
puede ser potenciada con el contacto de los au- Cuanta más atención exige, más efectiva es.
riculares en las orejas, teniendo un control de Por ejemplo, un videojuego es más efectivo que
volumen en la mano, tamborileando la melodía escuchar música. Seguir la letra de una canción
con los dedos o mirando a la vez la calle por la y cantarla en voz baja, o seguir el ritmo con la
ventana. Al ver la televisión son más eficaces mano, es mejor que solo escucharla.
los concursos que estimulan a pensar las res- En pacientes que no pueden derivar la aten-
puestas o los programas de humor o intriga con ción del foco de dolor se puede intentar, por lo
situaciones equívocas. menos, la conversión del dolor punzante a un
Generalmente la forma de distracción se dolor sordo y menos definido.
elige según las preferencias del paciente, pero
a veces es mejor una que no le gusta o le cueste, Imaginación
ya que, al requerir mayor esfuerzo o atención, Los estímulos para conseguir la distracción
resultará más efectiva. Si la distracción se pro- pueden ser internos, con aumento de la ac-
longa demasiado tiempo o resulta monótona, tividad mental. Se puede imaginar un lugar
perderá eficacia. Se recomienda aumentar el placentero, meditar, rezar, leer, planificar
volumen o el ritmo de la música conforme lo actividades o proyectos, cantar para uno mis-
haga el dolor. mo en silencio, etc. Afirmaciones como «Me
Es un error suprimir o disminuir significati- voy a sentir mejor» o «Relajarme me ayuda a
vamente los analgésicos si el dolor disminuye sentirme mejor» también implican actividad
durante la distracción; hay que observar antes mental.
si el efecto es persistente. En un estudio se comprobó que la distrac-
A veces la distracción empeora el dolor ción por imaginación (pensar en un momento
crónico. Este empeoramiento se puede atri- feliz) fue más eficaz que la relajación (respirar
buir a que la gran atención del paciente a profunda y regularmente).
162
Relajación
Mensajes clave
Se introdujo en medicina para disminuir la
▶ Los MNF complementan el tratamien-
tensión muscular y la ansiedad, pero se ha to farmacológico, sin sus efectos secun-
comprobado que también reduce el dolor. En darios, aliviando el dolor y, en muchos
la cefalea tensional, el mecanismo analgésico casos, permitiendo reducir su dosis.
es evidente, pero en otros casos es poco co- ▶ Con el incremento del número de
nocido, pese a que se objetiva una disminu- intervenciones quirúrgicas sin ingreso,
o con ingreso breve, es imprescindible
ción de la frecuencia del pulso y del consumo
el tratamiento antiálgico domiciliario
de oxígeno. Muchas técnicas de relajación para evitar la evolución a dolor crónico.
pueden tener a la vez otros efectos, como la ▶ En el domicilio, el fisioterapeuta pue-
estimulación cutánea en el masaje o la es- de aplicar la mayoría de modalidades fí-
cucha de música, que sirve como distracción sicas, como ultrasonido y electroterapia
y relajación. con utillaje portátil o casero para calor
y frío. En este caso también es respon-
Hay mucha indefinición en la nomenclatura sable de la instrucción de pacientes y
y en la delimitación de las técnicas. familiares para una correcta aplicación.
▶ Es importante conocer las pautas y
Técnicas de relajación activa normas de aplicación de la electrotera-
pia TENS y otras modalidades, así como
• Casetes con instrucciones para una rela- el modo de acción y sus indicaciones.
jación progresiva dirigida (tensar y relajar ▶ Las técnicas básicas de distracción,
grupos musculares). imaginación y relajación pueden ser
• Fotos e imágenes. Hay series comercializa- aplicadas y enseñadas al paciente en
das. muchos casos, en fase precoz, por el
fisioterapeuta o terapeuta ocupacional.
• Instrucción por el terapeuta: En casos crónicos suele ser necesaria la
– Cerrar puños, respirar profundamente y intervención de personal especializado.
mantener la contracción.
– Espirar lentamente y quedarse en una pos-

tura flácida.
– Bostezar.
• La técnica más eficaz es la respiración Lecturas recomendadas
profunda, que incluso se ha detallado Bini G, Cruccu G, Hagbarth KE, Schady W, Torebjörk
con información escrita para el paciente E. Analgesic effect of vibration and cooling on
(McCaffery y Pasero, 1999). Se puede re- pain induced by intraneural electrical stimula-
sumir en: tion. Pain 1984;18:239-48.
– Imaginar estar en una postura y un lugar Cameron MH. Physical agents in rehabilitation. From
research to practice. Philadelphia: Saunders;
relajantes, como en una tumbona de jardín 1999.
o en la playa. Diller KR. Analysis of burns caused by long-term
– Respirar profunda y lentamente, al ritmo exposure to heating pad. J Burn Care Rehabil
que resulte más cómodo, dejando el cuer- 1991;12:214-7.
po flácido. Ernst E, Fialka V. Ice freezes pain? A review of the
– Al inspirar y espirar, contar mentalmente. clinical effectiveness of analgesic cold therapy.
J Pain Symptom Manage 1994;9:56-9.
– Al final de la espiración, pensar en una Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman H. A ran-
palabra como «relajar». domized, controlled trial of amitriptyline and
– Hacerlo una sola vez o hasta tres o cuatro naproxen in the treatment of patients with fi-
veces en 20 min. bromyalgia. Arthritis Reum 1986;29:1371-7.
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164
Paciente encamado/ Capítulo 12
inmovilizado
J. E. Torra, J. J. Soldevilla, F. P. García, P. L. Pancorbo,
T. Segovia y M. Rodríguez
Introducción parte de los cuidados básicos a los pacientes

encamados e inmovilizados en un intento de
El encamamiento prolongado de un paciente satisfacer la necesidad de mantener la inte-
es una situación de alto riesgo, sea cual sea el gridad de la piel. Las úlceras por presión (UPP)
nivel asistencial en el que esté atendido. Es- constituyen una alteración frecuente de dicha
ta circunstancia se puede ver agravada por la necesidad básica.
dificultad o imposibilidad de que el paciente
realice movimientos por sí solo.
Entre las complicaciones inherentes al en- Definición y clasificación
camamiento y a la inmovilización prolongada de las úlceras por presión
podemos destacar: problemas musculoesque-
léticos (anquilosamiento, pérdida de fuerza La definición internacionalmente aceptada
muscular, problemas articulares, etc.), diges- de las UPP es la propuesta por el European
tivos (dificultad en la alimentación y en la de- Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP; www.
glución, elevado riesgo de aspiración), respira- epuaup.org) y el National Pressure Ulcer Ad-
torios (dificultades en la respiración y riesgo de visory Panel (NPUAP; www.npupap.org), que
sobreinfecciones respiratorias) y circulatorios, consideran que la UPP es «la lesión localizada
a nivel tanto central como periférico; afecta- en la piel y/o el tejido subyacente, por lo general
ción de la esfera afectiva del paciente debido sobre una prominencia ósea, como resultado
a los posibles obstáculos para relacionarse de la presión o de la presión en combinación
con normalidad con su entorno habitual, y con la cizalla. Un número de factores con-
problemas relacionados con la eliminación tribuyentes o factores de confusión también
(incontinencia urinaria, fecal y mixta) y con la se asocian a las UPP; la importancia de estos
presión prolongada en las zonas del organismo factores todavía no se ha dilucidado».
que se apoyan sobre la superficie en la que des- Tal como se establece en la definición an-
cansa el paciente. tes mencionada, una UPP está inducida por
En el presente capítulo nos referiremos es- una presión prolongada y mantenida sobre
pecíficamente a los problemas relacionados un plano o una prominencia ósea, y provoca un
con la presión. colapso sanguíneo en esa zona, que, si se man-
El cuidado de la piel, junto con el fomento tiene durante un período de tiempo superior a
de la movilización de los pacientes, forma unos 60-120 min, puede producir una serie de
165
procesos tendentes a la isquemia y, por tanto,

a la muerte de los tejidos afectados.
Hace unos años, este tipo de lesiones se
denominaban «úlceras por decúbito»; sin em-
bargo, posteriormente se cambió el término,
porque, si bien es cierto que el decúbito es la
posición más favorable para su producción,
no es la única y, además, porque la expresión
«úlcera por presión» deja mucho más claro y
explícito cuál es el mecanismo fundamental-
mente responsable de la producción de este
tipo de lesiones. Por otra parte, además de las Figura 12.1.
zonas corporales en las que apoya el cuerpo Úlceras por presión de estadio I.
del paciente (en decúbito supino, prono, o en
sedestación), también podemos encontrar UPP pigmentada puede no tener palidez visible;
en zonas sometidas a presión por dispositivos su color puede diferir de la de los alrededores.
sanitarios (sondas, catéteres, mascarillas, lí- El área puede ser dolorosa, firme, suave, más
neas venosas, llaves, cánulas, yesos, otros dis- caliente o más fría en comparación con los
positivos inmovilizadores, etc.). tejidos adyacentes. La categoría I puede ser
Aunque, como se expone más adelante, la difícil de detectar en personas con tonos de
principal arma en la lucha contra estas lesio- piel oscura (fig. 12.1).
nes es la prevención; cuanto más precozmente
se identifiquen, antes se podrá proceder a su
Categoría II. Úlcera
curación. Para ello es muy importante que
el profesional de la salud sepa identificarlas, de espesor parcial
en especial en sus estadios iniciales, que es La pérdida de espesor parcial de la dermis se
cuando más fácilmente pasan desapercibidas. presenta como una úlcera abierta poco pro-
Así, la clasificación de las UPP aceptada ac- funda con un lecho de la herida rojo-rosado,
tualmente a escala nacional e internacional, sin esfacelos. También puede presentarse como
seguida también por el Grupo Nacional para una flictena o ampolla (blister) intacta llena de
el Estudio y Asesoramiento sobre Úlceras por suero o suero serosanguinolento, o abierta/
Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)1 es- rota. Se presenta como una úlcera superficial
pañol es la propuesta en 2009 por el EPUAP- brillante o seca sin esfacelos o hematomas (el
NPUAP y que las clasifica en las siguientes hematoma es indicativo de lesión de los tejidos
cuatro categorías (antes llamadas «estadios»). profundos). Esta categoría no debería ser usada
para describir laceraciones, lesiones de espara-
Categoría I. Eritema drapo, dermatitis asociada a incontinencia,
no blanqueable maceración o excoriación.
Piel intacta con enrojecimiento no blan-
queable de un área localizada generalmente Categoría III. Pérdida total
sobre una prominencia ósea. La piel oscura del grosor de la piel
La pérdida del tejido es completa. La grasa
1 En la página web del GNEAUPP (www.gneaupp.org) subcutánea puede ser visible, pero los hue-
se puede encontrar una gran cantidad de información
sobre el problema de las UPP, así como los documen- sos, tendones o músculos no están expuestos.
tos de posicionamiento del GNEAUPP y del EPUAP. Los esfacelos pueden estar presentes, pero no
166
Capítulo 12. Paciente encamado/inmovilizado
ocultar la profundidad de la pérdida de tejido. Presión

Pueden existir cavitaciones y tunelizaciones.
Una UPP es consecuencia del aplastamiento
La profundidad de la UPP de categoría/estadio
de los tejidos entre dos planos duros: uno
III varía según la localización anatómica. El
perteneciente al paciente (generalmente una
puente de la nariz, la oreja, el occipital y el
prominencia ósea)2 y otro generalmente exter-
maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo
no a él (camas, silla, sillón, etc.). Dicho aplas-
y las úlceras de categoría/estadio III pueden
tamiento se produce cuando la presión que
ser poco profundas. En contraste, las zonas
soporta la piel es superior a la presión capilar
de importante adiposidad pueden desarrollar
de cierre (presión capilar máxima: 20 mmHg).
UPP de categoría/estadio III extremadamente
De acuerdo con los estudios de Landis (1930),
profundas. El hueso o el tendón no son visibles
la presión capilar media oscila entre 16 y
o directamente palpables.
32 mmHg, según se trate del espacio capilar
venoso o del arterial, por lo que presiones
Categoría IV. Pérdida total superiores a estos niveles sobre un área con-
del espesor de los tejidos creta y un tiempo prolongado provocan un
Se produce la pérdida total del espesor del teji- proceso de colapso capilar, con la consiguiente
do con hueso expuesto, tendón o músculo. Los reducción del flujo sanguíneo capilar; ello dará
esfacelos, o escaras, pueden estar presentes. A lugar, si no se alivia, a un proceso de isquemia
menudo existen cavitaciones y tunelizaciones. local.
La profundidad de la UPP de categoría/estadio Es importante destacar que estos niveles de
IV varía según la localización anatómica. El presión se superan ampliamente cuando un
puente de la nariz, la oreja, el occipital y el ma- paciente está encamado, tal como se puede
léolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo y constatar en la tabla 12.1.
las úlceras de categoría/estadio IV pueden ser La presión y el tiempo son inversamente
poco profundas, así como extenderse a mús- proporcionales: cuanto mayor es el tiempo en
culo y/o a estructuras de soporte (p. ej., fascia, que se produce la presión, menos presión se
tendón o cápsula de la articulación), en cuyo necesita para producir la lesión. En la forma-
caso es probable que ocurran una osteomielitis ción de UPP parece tener más importancia
o una osteítis. El hueso/músculo expuesto es la continuidad de la presión en el tiempo que
visible o directamente palpable. su intensidad, aunque esta sea moderada, tal
No obstante, esta definición puede sufrir mo- como estableció Kosiak en los años sesenta, si
dificaciones en un plazo breve a raíz de la pu- bien presiones altas provocan necrosis tisular
blicación por García-Fernández et al. (2014) del en poco tiempo (Gawlitta et al., 2007).
nuevo modelo teórico de desarrollo de las UPP y
otras lesiones relacionadas con la dependencia. Cizallamiento
Se denomina «cizallamiento» a las fuerzas
tangenciales que actúan como elementos
Etiopatogenia de las úlceras cortantes o desgarradores (al provocar un
por presión estiramiento interno de los tejidos), que in-
ducen lesiones en los planos profundos. Esta
Por lo que hace a la etiopatogenia de las UPP,
podemos referirnos a dos grandes tipos de 2 En algunos casos pueden ser zonas cartilaginosas
fuerzas que intervienen en su génesis (directas (nariz o pabellones auriculares), zonas de contacto
y presión con yesos (p. ej., muslos), así como zonas
o perpendiculares): presión y fuerzas tangen- sometidas a fuerzas importantes (mascarillas, sondas,
ciales (cizallamiento y fricción). tracciones, etc.).
167
Tabla 12.1. Valores promedio de presión en milímetros de mercurio en zonas de riesgo

para el desarrollo de úlceras por presión (UPP) en voluntarios sanos. Mediciones efectuadas
con un monitor de presiones Oxford Pressure Monitor-MK II® (Talley Medical)
Colchón convencional de hospital Colchoneta de fibras Colchón de reemplazo de espuma
(espuma sin propiedades especiales) de silicona (Spenco®) viscoelástica (Tempur®)
Mujer de 53,4 kg y 1,59 m de altura
Sacro a 0°: 33 mmHg
Isquion a 0°: 27 mmHg
Talón a 0°: 98 mmHg
Hombre de 85 kg y 1,70 m de altura
Sacro a 0°: 22 mmHg Sacro a 0°: 24 mmHg Sacro a 0°: 20 mmHg
Isquion a 0°: 46 mmHg Isquion a 0°: 39 mmHg Isquion a 0°: 29 mmHg
Talón a 0°: 99 mmHg Talón a 0°: 61 mmHg Talón a 0°: 94 mmHg
Sacro a 30 °: 40 mmHg Sacro a 30°: 18 mmHg Sacro a 30°: 18 mmHg
Isquion a 30°: 54 mmHg Isquion a 30°: 43 mmHg Isquion a 30°: 39 mmHg
Talón a 30°: 149 mmHg Talón a 30°: 68 mmHg Talón a 30°: 104 mmHg
De Torra et al., 2004.
situación se produce con frecuencia cuando entre la epidermis y la dermis como en las zo-
un paciente está en la posición de sentado y nas profundas, que están muy vascularizadas;
resbala lentamente hacia abajo, de modo que de ahí la palabra «cizallamiento».
la piel queda, en cierta manera, adherida a la
cama o al sillón.
Fricción
Estas fuerzas tangenciales originan una an-
gulación de los vasos sanguíneos locales que Aunque tradicionalmente se consideraba que
producen hipoperfusión e hipoxia, así como la fricción era un mecanismo más que influía
importantes daños tanto en el área de la unión en la aparición de las UPP, el avance en el
168
significa que mueren dos personas al día por

esta causa.
No obstante, son muchos más los que las
padecen. En España, según el Tercer Estudio
Nacional de Prevalencia, el 10,05% (intervalo
de confianza [IC] al 95% 8,4-11,7%) de todos
los pacientes ingresados en un hospital pre-
sentaban UPP (Soldevilla et al., 2011), cifra
que representa el 7,35% (IC al 95% 7,5-25,9%)
de los pacientes ingresados, si consideramos
los hospitales de larga estancia; en el caso de
Figura 12.2.
la atención primaria, la prevalencia se estimó
Efecto de la presión en una zona de prominencia en el 8,34% de los pacientes en programas de
(maléolo). atención domiciliaria (AT DOM), mientras
que en la atención sociosanitaria se estimó una
prevalencia del 7,6% (IC al 95% 6,15-9,04%).
conocimiento la sitúa como un factor etioló- Ello supone que, en España, aproximadamente
gico propio que origina un tipo de lesión es- 62.800 personas con UPP son tratadas al día
pecífica distinta de las UPP (García-Fernández en los diferentes niveles asistenciales (Torra
et al., 2014). La fricción es una fuerza que actúa et al., 2002; GNEAUPP, 2003).
paralelamente a la piel; se desencadena por el Como es de suponer, esto implica una carga
desplazamiento del paciente sobre un plano importante para los sistemas de salud. Así, Pos-
duro al producirse roces o arrastre en los mo- nett y Torra han establecido que el gasto anual
vimientos. Este fenómeno se puede producir debido a las UPP en nuestro país es de unos
al desplazar al paciente en la cama sin tener la 1.687 millones de euros o, lo que es igual, lo
precaución de separar el cuerpo del colchón, que viene a suponer el 5,2% del gasto sanitario
ante la presencia de arrugas producidas por total (GNEAUPP, 2003) (tabla 12.2).
una mala postura o de las arrugas de la piel del En otros países de nuestro entorno la situa-
propio paciente (personas ancianas), o bien por ción es muy similar. En EE. UU. se calcula, ya
la sujeción de un paciente al que se impone la que no existe un estudio nacional, una preva-
necesidad de permanecer en una postura fija lencia del 15% (Maklebust y Sieggreen, 2001).
(fig. 12.2). En el Reino Unido, el 3,3% del gasto sanitario
total se destina a atender a pacientes con UPP
(Bennett et al., 2004).
Impacto del problema Como vemos, no se trata de un problema
de las úlceras por presión banal sino, más bien, de una complicación muy
grave. Por otra parte, no hay que olvidar el
Durante demasiado tiempo, las UPP han sido importante «coste humano» que representan
consideradas por sanitarios y gestores como las UPP en sufrimiento y merma de la calidad
un proceso de segunda categoría, relegado de vida, tanto en los pacientes que las sufren
y olvidado, como un problema secundario, como, muy frecuentemente, en sus entornos
silente, banal e inevitable. Pero no es así. En familiares.
pleno siglo xxi continúan siendo un proble- Hoy en día, con las evidencias científicas
ma de salud de primer orden, ya que las UPP de las que disponemos, podemos afirmar
«matan», y lo hacen a razón de más de 600 con total rotundidad que el mejor cuidado
personas al año en España (Verdú, 2003). Esto de las UPP es su prevención, y cualquier
169
Tabla 12.2. Coste medio y utilización media de recursos en el tratamiento de una úlcera
por presión (UPP) por paciente y por nivel de asistencia principal
Coste medio del tratamiento de una UPP
Atención primaria (euros) Atención hospitalaria (euros) Atención sociosanitaria (euros)
Estadio I 108 24 43
Estadio II 220 136 1.767
Estadio III 655 2.309 3.282
Estadio IV 2.868 6.802 4.935
Utilización media de recursos en el tratamiento de una UPP (según un episodio medio de UPP)
Días de estancia Días de estancia
Apósitos (euros) Horas de enfermería extrahospitalaria extrasociosanitaria
Estadio I 5 3,1 0 0
Estadio II 83 4,8 4,5 0,6
Estadio III 246 16,3 9,3 1,6
Estadio IV 661 40,3 17 6,3
TODAS 189 12,4 6,6 1,5
De Posnett J, Soldevilla JJ, Torra JE, Verdú J, San Miguel L. Una aproximación al impacto del coste del tratamiento de las úlceras por presión en España.
En: Soldevilla JJ, Torra JE, Verdú J (eds.). Epidemiología, coste y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 2005-2006. Sant Joan
Despi: Smith & Nephew; 2007.
esfuerzo debe ir fundamentalmente en esta encontraremos recomendaciones que pueden

línea. Algunos autores, como Hibbs (citada agruparse según tres categorías de evidencia:
por Waterlow, 1996), sostienen que se puede grado A, evidencia alta; grado B, evidencia
reducir la incidencia de las UPP hasta en un media, y grado C, evidencia baja.
95%; es decir, la mayor parte de las mismas son
evitables, si bien probablemente esta cifra sea Cuidados de la piel
más una llamada de atención que un objetivo A todos los pacientes en situación de riesgo se
de fácil consecución. No obstante, esto no les debe realizar una inspección sistemática de
quiere decir que un 5% de UPP sea tolerable; si la piel (de la cabeza a los pies), observando es-
se trata de un problema que mata y es evitable, pecialmente las zonas de prominencia ósea, al
el porcentaje que debe conseguirse es el 0%. menos una vez al día (grado C). Esta valoración
puede realizarse en el momento de la higiene
del paciente o mientras se practican ejercicios
Prevención de las úlceras de rehabilitación. Los puntos que se deben con-
por presión siderar en esta valoración son los siguientes:
• Debe hacerse gran hincapié en la valoración
La prevención de las UPP incluye: de las zonas de prominencias óseas y vigilar
• Cuidados de la piel. los puntos de apoyo específicos según la
• Movilización y cambios posturales. posición del paciente (sacro, coxis, codos,
• Superficies especiales para el manejo de la talones, caderas, omóplatos, isquion, etc.).
presión (SEMP). • Se vigilarán con mayor atención las zonas
Para el peso de la evidencia de cada recomen- lesionadas con anterioridad, ya que son más
dación se ha seguido lo publicado por Novell susceptibles a desarrollar nuevas lesiones o
y Navarro-Rubio (1995) y Gálvez (2001); así, recidivas.
170
• Se deberá detectar de forma temprana la pre-

sencia de edema, eritema local, calor, cam-
bios de turgencia, excoriaciones, pequeñas
lesiones, induración, etc. en la piel, que serán
considerados signos de alarma.
• Deben valorarse con atención las zonas ex-
puestas a humedad por incontinencia, trans-
piración o estomas (zona perineal, perianal,
pliegues cutáneos, orificios de estomas, etc.).
• Se tomarán precauciones en los puntos de
apoyo de determinados dispositivos, como
sondas nasogástricas, mascarillas y gafas Figura 12.3.
de oxígeno, sondas vesicales, tubos endo- Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados.
traqueales, drenajes, ostomías, férulas, etc.
• Se evitará la utilización de dispositivos y
materiales que impidan la observación, al comprometa con la movilización y la adopción
menos una vez al día, de las zonas de riesgo de determinadas posiciones.
(vendajes protectores, apósitos adhesivos no Los cambios posturales se realizarán ge-
transparentes, etc.). neralmente cada 2 h y deberán quedar regis-
• Debe evitarse y/o tratarse la sequedad de la trados para garantizar una continuidad de los
piel mediante cremas o lociones hidratantes cuidados y evitar repeticiones innecesarias.
aplicadas de forma suave y sin masaje hasta Asimismo, los cambios de posición deben
conseguir su completa absorción (grado C). seguir una rotación programada e individuali-
• No se masajearán las zonas enrojecidas ni zada (decúbito supino, decúbito lateral izquier-
las prominencias óseas, pues ello no solo do, decúbito prono, decúbito lateral derecho)
no previene la aparición de UPP, sino que, (grado B).
además, puede ocasionar daños adicionales Para mantener la posición y proteger las pro-
(grado B). minencias óseas, pueden usarse dispositivos co-
• Se recomienda la aplicación de ácidos grasos mo almohadas o cojines de espuma (grado C).
hiperoxigenados (AGHO) en las zonas de En el caso de los decúbitos laterales, se ha
riesgo de UPP cuya piel esté aún intacta. de evitar superar los 30° de inclinación, así
Estos productos deben aplicarse con sua- como apoyar el cuerpo directamente sobre
vidad y sin dar masaje (Gallart et al., 2001; los trocánteres. La aplicación de una cuña de
Torra et al., 2003 y 2004). Existen pruebas almohada en la zona sacra puede ser de gran
de que algunos AGHO son efectivos para el utilidad para disminuir los niveles de presión
tratamiento de UPP en categoría I (grado A) (posición tilt). Las movilizaciones del paciente
(Torra et al., 2003 y 2004) (fig. 12.3). en la cama deben realizarse utilizando una
sábana travesera, para evitar la fricción so-
bre la piel (grado C). Hoy en día existen en el
Movilización y cambios
mercado dispositivos que facilitan la movili-
posturales zación del paciente minimizando las fuerzas
Los cambios de posición, o posturales, del de fricción, con lo que ayudan a la realización de
paciente deben llevarse a cabo como una esta actividad de manera segura, tanto para
medida básica de prevención de UPP, siempre el paciente como para los cuidadores, incluso
que ello sea clínicamente seguro, es decir, en entornos de cuidados informales como los
cuando la situación general del paciente no se domicilios (fig. 12.4).
171
• Deben mantenerse el alineamiento corporal

en todo momento, la distribución del peso y
el equilibrio del paciente (grado C).
No debemos olvidar que los pacientes que
se encuentran sentados de forma permanen-
te o durante períodos prolongados también
deben ser reposicionados para minimizar la
presión sobre las zonas de riesgo. Si el pa-
ciente tiene capacidad para moverse solo, se
le indicará que cada 15 min se reposicione;
si, por el contrario, depende de otra persona
para ello, deberá hacerlo cada hora (grado C);
si esto no es posible (por su patología), se ha
de contemplar la posibilidad de acostarlo.
Además de la frecuencia, hay que considerar
lo siguiente:
• No se deben utilizar dispositivos en forma
de rosco, pues no solo no previenen las UPP,
sino que, además, pueden favorecer su desa-
rrollo (grado C) al incrementar la presión en
las zonas de apoyo.
• Hay que extremar las precauciones en otras
zonas de apoyo, como los talones, y aque-
Figura 12.4.
Dispositivo para facilitar la realización de cambios llas de los pacientes sometidos a sistemas de
posturales (v. capítulo 7). sujeción física.
• Hay que tener siempre en cuenta la zona
En relación con los cambios posturales, se anatómica que se libera de presión. Para la
deben tener en cuenta ciertas consideraciones: zona sacra, en pacientes sentados, la posición
• En el caso de que se utilicen grúas o dis- adecuada es la que resulta de apoyar la es-
positivos mecánicos, se extremarán las pre- palda sobre el respaldo formando un ángulo
cauciones para evitar provocar lesiones en la de 90° con respecto al asiento. Si, por el con-
espalda del paciente. trario, se pretende minimizar la presión en
• En la realización de los cambios posturales, el isquion, el respaldo deberá estar más re-
el personal que los efectúe deberá cumplir las clinado.
normas de manejos de pesos y de ergonomía • En los pacientes en sedestación, hay que
para evitar lesiones en su columna vertebral. verificar de forma periódica que estén co-
• Cuando el paciente presente UPP no se debe- rrectamente sentados, ya que con frecuencia
rá apoyar el peso del cuerpo encima de estas suelen desplazarse hacia delante.
(grado C). • Finalmente, no debemos olvidar tres aspec-
• En decúbito supino o lateral no deben so- tos fundamentales a la hora de establecer la
brepasarse los 30° de elevación de la cabecera frecuencia de cambios posturales:
de la cama para evitar el cizallamiento en el – El paciente y su situación física, cognitiva,
sacro y los talones (grado C). funcional y clínica.
• En decúbitos laterales no deben sobrepasarse – El entorno de cuidados en el que se en-
los 30° de inclinación para evitar provocar cuentra.
lesiones en las zonas trocantéreas (grado C). – La superficie de apoyo que esté utilizando.
172
Si no se pueden realizar cambios posturales Las SEMP se diferencian de los dispositivos

cuando el paciente está sentado, es preferible locales para el alivio de la presión, que des-
que permanezca encamado para que la presión cribimos en el siguiente apartado, así como de
esté más repartida en lugar de localizarse en un otros recursos, como los apósitos con capaci-
solo punto. En cualquier caso, y siempre que sea dad de reducción de la presión, por el hecho
posible, estos pacientes deberán estar apoyados de que abarcan toda la superficie corporal del
necesariamente en SEMP, de tipo estático, diná- paciente que contacta con una superficie de
mico o de baja presión continua, que permitan apoyo.
disminuir los niveles de presión en las zonas Hoy en día, y de acuerdo con las evidencias
de apoyo hasta cifras que no produzcan colap- disponibles, las SEMP constituyen un elemen-
so vascular (16-20 mmHg) (Ruiz et al., 2004; to básico tanto para la prevención como para
López Casanova et al., 2004; López Torres el tratamiento de las UPP.
et al., 2004a y 2004b; Rodríguez et al., 2011). Antes de exponer los diferentes tipos de SEMP,
es importante que nos detengamos en dos con-
ceptos de gran trascendencia en su funciona-
Superficies especiales miento y en directa relación con su capacidad de
para el manejo de la presión manejo de la presión: la reducción de la presión
y el alivio de la presión.
La superficie sobre la que un paciente con ries-
go de desarrollar UPP apoya su peso corporal Reducción de la presión:
de manera continuada es un elemento que sistemas estáticos
puede influir en gran medida en su desarro-
llo. Hablar de superficies de apoyo implica, Nos referimos a la reducción de la presión
necesariamente, referirse a colchones, cojines, cuando un dispositivo tiene la capacidad de
camas y dispositivos específicos que presenten disminuir los niveles de presión en los puntos
tanto elementos relacionados con la seguridad de contacto del paciente con la superficie de
y la comodidad de los pacientes como aquellos apoyo. La reducción de los niveles de presión
que faciliten que los profesionales asistenciales se consigue mediante sistemas de tipo estático
y los cuidadores domiciliarios puedan trabajar que incrementan la superficie de contacto de la
en las mejores condiciones ergonómicas en la superficie de apoyo con el paciente. El objetivo
atención a los pacientes encamados, sobre todo principal de los sistemas estáticos es que el peso
en su movilización y en el manejo de cargas y del paciente se redistribuya sobre una mayor
pesos. Hoy en día disponemos de unos recursos superficie de contacto. En una superficie es-
muy útiles, por no decir imprescindibles, en tática, la disminución de los niveles de presión
cualquier nivel asistencial, como son las SEMP. está condicionada por dos elementos:
Una SEMP se define como: 1. Adaptabilidad de la superficie al cuerpo del
paciente. No obstante, llega un momento
«Cualquier superficie o dispositivo en el que ya no hay más superficie corporal
especializado, cuya configuración física del paciente que contacte con la superficie
y/o estructural permite la redistribución estática.
de la presión, así como otras funciones
2. Comportamiento físico del material o mate-
terapéuticas añadidas para el manejo de las
cargas tisulares, de la fricción, cizalla y/o riales de los que están construidas las super-
microclima, y que abarca el cuerpo de un ficies.
individuo o una parte del mismo, según las Los sistemas estáticos no permiten conse-
diferentes posturas funcionales posibles». guir cifras de presión por debajo del umbral
(Documentos del GNEAUPP, 2000) aceptado para producir cierre capilar, es decir,
173
Figura 12.5.
Colchón estático de espuma viscoelástica.
menores de 17-32 mmHg. Por esta razón, este Alivio de la presión: sistemas
tipo de superficies requieren que el paciente
dinámicos
pueda movilizarse por sí mismo; por tanto, es-
tán indicadas en pacientes de bajo o de bajo a El alivio de la presión es un concepto diferente,
medio riesgo de desarrollo de UPP. que consiste en la disminución o eliminación
Hoy en día existen en el mercado diferentes de los niveles de presión en los puntos de con-
tipos de materiales utilizados para la fabrica- tacto del paciente con la superficie de apoyo. El
ción de SEMP estáticas, los cuales permiten alivio de los niveles de presión se consigue con
conseguir diferentes niveles de reducción de sistemas de tipo dinámico, ya sean alternantes,
la presión. En muchos casos, las SEMP es- ya sean de baja presión continua.
tán fabricadas con una combinación de estos Los sistemas dinámicos producen, aunque el
materiales. Esto configura un abanico de di- paciente no pueda moverse por sí solo, cambios
ferentes posibilidades, entre las que la espuma en la presión de contacto de los diferentes pun-
viscoelástica de alta densidad constituye un tos del cuerpo que contactan con la superficie
tipo de material que permite una muy buena de apoyo.
redistribución de la presión al adaptarse a la Los sistemas alternantes de aire son aque-
forma del paciente (figs. 12.5 a 12.7). llos que, mediante procesos de hinchado y
Figura 12.6.
Estructura de un colchón estático de espuma viscoelástica.
174
Figura 12.7.
Cojín estático de espuma viscoelástica.
deshinchado, actúan variando (de mayor a SEMP dinámica, mejores serán sus prestacio-
menor intensidad) los niveles de presión de la nes y, por tanto, estará indicada para pacientes
superficie de contacto con el paciente durante de mayor riesgo.
un período de tiempo determinado. El objetivo Al igual que sucede cuando realizamos un
principal de los sistemas dinámicos es la redis- cambio postural, el proceso de aplicación de
tribución de la presión de contacto mediante presión y su alivio en una zona determinada
la eliminación de presiones durante períodos producen una reacción de hiperemia reactiva
significativos de tiempo (fig. 12.8). en los tejidos afectados por esta y, por tanto,
Mediante este proceso de alternancia se protege al organismo de los efectos de la pre-
consigue que, en un período de tiempo deter- sión continuada sobre la microcirculación y
minado, denominado «ciclo de alternancia», permite el funcionamiento del sistema de mi-
las diferentes zonas del paciente que están en crocirculación linfática.
contacto con la superficie de apoyo, y especial- Los sistemas dinámicos no requieren que los
mente las zonas de riesgo para el desarrollo de pacientes puedan moverse, por lo que están
UPP (zonas de prominencia), alcancen unos indicados en aquellos de medio o alto riesgo
valores máximos y mínimos de presión. de desarrollo de UPP.
Cuanto menores sean los valores máximos Las SEMP alternantes de aire constan de
y mínimos que se puedan alcanzar con una dos elementos: una bomba accionada por elec-
tricidad que proporciona aire y un circuito de
celdas o tubos integrados en una colchoneta,
colchón o cojín. Las bombas están programa-
das para realizar durante un período de tiem-
po, que generalmente oscila entre los 7,5 y los
25 min, un ciclo de hinchado y deshinchado
para cada celda. Este ciclo recibe el nombre de
«ciclo de alternancia».
El hecho de que una determinada zona de
riesgo, como, por ejemplo, el talón, esté apoya-
da en un dispositivo con celdas que se van hin-
chando y deshinchando produce variaciones
Figura 12.8. en los niveles de presión de contacto que reci-
Celdas de un sistema alternante de aire. be. Las prestaciones de una SEMP alternante
175
de aire vendrán determinadas por diferentes decir, SEMP que no funcionan con alternancia
elementos: sino con un sistema compartimentado (cabeza,
• Altura de las celdas (cuanto más pequeñas tronco y extremidades) que, con una unidad
sean, menos eficaces serán en cuanto al ali- de control computarizada, permite mantener
vio de la presión) (Manzano et al., 2013). niveles constantes muy bajos de presión adap-
• Configuración de las celdas (los tubos son tados tanto a la zona anatómica como al peso
más eficaces que las celdas de tipo burbuja), y a la forma que ejerce el paciente.
así como material del que están fabricadas. Estos sistemas, debido a sus altas pres-
Las colchonetas de tipo burbuja están desa- taciones son totalmente compatibles con si-
consejadas debido a las escasas prestaciones tuaciones que las SEMP alternantes de aire
de las mismas en relación con el manejo de generalmente no pueden cubrir al 100%; es el
la presión. caso de los pacientes pediátricos (prematuros,
• Prestaciones de la bomba (facilidad de uso, bebes, niños y cadetes), aquellos que no pue-
alarmas de mal funcionamiento, posibilidad den ser movilizados (fracturas de columna
de adaptarse a prestaciones concretas como sin reducir, pacientes con prescripción de no
mayor o menor firmeza, sistema de conexión realización de cambios posturales) y sujetos
con los tubos, tamaño de la bomba y sis- con gran sensibilidad dolorosa a los cambios
tema de fijación en la cama, posibles ruidos de presión (pacientes neoplásicos y aquellos con
cuando está funcionando, posibilidad de hipersensibilidad a la presión) (fig. 12.9).
combinar temporalmente con posición es- También existen presentaciones de SEMP
tática, funcionamiento autónomo sin flujo de baja presión continua y reactiva para pa-
eléctrico, sistemas de retroalimentación cientes parapléjicos (facilitan la realización de
acerca de niveles de presión en determinadas transferencias) y sujetos en decúbito prono, y
zonas de la SEMP, etc.). mesas de operaciones para intervenciones de
• Sistema de vaciado en caso de paro cardio- larga duración, así como sistemas que permi-
rrespiratorio (facilidad de uso y tiempo ten combinar el ajuste manual y puntual de
necesario para el vaciado del sistema). la presión en relación con el peso de los pa-
• Prestaciones de la funda cobertera (imper- cientes con el ajuste automático mediante una
meabilidad, transpirabilidad, tratamiento unidad de control cuando aumenta el riesgo
antibacteriano, comodidad, que sea ignífu- del paciente.
ga, etc.) de manera análoga a las superficies Últimamente, la NPUAP ha propuesto sus-
estáticas. tituir los conceptos de reducción y alivio de la
• Capacidad de alivio de la presión. presión por el de redistribución de la presión,
Las SEMP alternantes se pueden utilizar en entendida como la capacidad de una superficie
cualquier tipo de pacientes, incluso en aquellos de apoyo de distribuir la carga durante el con-
con fracturas siempre que estén reducidas y tacto con zonas del cuerpo humano. Esto se
no existan contraindicaciones por parte del realizaría mediante el incremento del área de
cirujano ortopédico. En el caso de fractura contacto de la superficie con las prominencias
de columna, esta debe hallarse estabilizada. óseas o bien eliminando ese contacto de forma
Algunas SEMP de grandes prestaciones re- temporal. En el primer caso, la inmersión y
quieren un peso mínimo del paciente (apro- la adaptabilidad serían los fenómenos que
ximadamente 40 kg en el caso de adultos) producirían la reducción de la presión en las
para que puedan funcionar al 100% de sus zonas de contacto y, en el segundo, el cambio
posibilidades. de las zonas de apoyo a través del tiempo sería
Recientemente han aparecido en el mercado el factor terapéutico (NPUAP, 2007; Rodríguez
SEMP de baja presión continua y reactiva, es et al., 2011).
176
Figura 12.9.
Sobrecolchón de baja presión continua.
Tipos de superficies especiales flotar al paciente encima de un recipiente con

para el manejo de la presión microesferas cerámicas.
Al estar el paciente como suspendido sobre
Si nos referimos a las SEMP según el tipo de un fluido, los sistemas fluidificados permiten
dispositivo, podemos clasificarlas en cuatro conseguir niveles de presión hidrostática (la
grandes grupos: presión causada por un fluido cuando un cuer-
1. Colchonetas, o sobrecolchones. po se sumerge en él). Estos sistemas permiten
2. Colchones de reemplazo. alcanzar, de manera continuada, niveles muy
3. Cojines. bajos de presión (10-20 mmHg). Las superficies

4. Camas con prestaciones especiales. de flotación o suspensión se utilizan en los
Las colchonetas, o sobrecolchones, son un casos de pacientes con quemaduras graves o
tipo de dispositivo que se coloca encima del lesiones en la espalda.
colchón del paciente; el espesor de la colchone- Entre los inconvenientes de este tipo de
ta es menor que el del colchón. Los colchones SEMP podemos destacar su elevado coste, el
de reemplazo sustituyen el colchón habitual tamaño de los sistemas, la elevada pérdida de
del paciente. Los cojines especiales están pre- fluidos por parte del paciente, que es de hasta
parados específicamente para reducir o aliviar 2.400 ml por día, así como la posibilidad de
la presión. que las heridas se sequen excesivamente.
Las camas especiales pueden ser de dos ti-
pos: fluidificadas o sistemas rotatorios. Sistemas rotatorios
Se trata de sistemas, generalmente de tipo di-
Superficies fluidificadas námico, que permiten rotaciones laterales de
o de suspensión los pacientes, con lo que, además de prevenir
Este tipo de SEMP corresponde a sistemas, las UPP, facilitan el drenaje de las secreciones
de gran complejidad técnica, en los que los pulmonares. Algunos sistemas incorporan
pacientes están prácticamente suspendidos en otras prestaciones como la percusión. La
el aire. Ello se consigue mediante sistemas que consola de estos sistemas incorpora procesa-
incorporan grandes ventiladores que hacen dores que permiten configurar un programa
177
específico de lateralización (grados de latera- Algunos apósitos hidrocelulares almohadi-

lización, secuencia temporal, etc.). llados adaptados al talón (Allevyn® Heel, Smith
& Nephew) son eficaces para prevenir las UPP
en esta localización en contraposición a los sis-
Recomendaciones generales
temas de uso más extendido, aunque de escasa
sobre el uso de las superficies eficacia, como los vendajes protectores de talón
especiales para el manejo (Barberà et al., 2005; Instituto de Biomecáni-
de la presión ca de Valencia, 2006; Torra et al., 2000, 2001
Con los conocimientos actuales, existen y 2002; Verdú et al., 2004). Nunca se deben
buenas evidencias que demuestran que no se emplear vendas elásticas, ya que estas, con
debe utilizar un colchón convencional o es- la aparición de edema en los pies, dificultan la
tándar en pacientes con riesgo de desarrollar circulación y favorecen la aparición de UPP. En
UPP (McInnes et al., 2011) y mucho menos en ningún caso deben utilizarse dispositivos en
aquellos que ya las presentan. Los pacientes forma de rosco o anillo. Los apósitos hidroco-
de riesgo deben ser situados sobre SEMP en loides y los apósitos de película de poliuretano
función de su nivel de riesgo, su situación carecen de acción protectora ante la presión y
clínica y funcional, y sus características an- solo protegen ante la fricción (fig. 12.10).
tropomórficas (peso y talla). Otro modo de protección local frente a la
De forma general, la asignación de SEMP se presión en zonas expuestas a la presión y al
establece como sigue (Rodríguez et al., 2011): rozamiento por sondas, mascarillas, sistemas
• Para pacientes con riesgo bajo, se recomien- de presión positiva, dispositivos de inmoviliza-
da utilizar superficies estáticas (de tipo es- ción, yesos, etc. es la aplicación de medidas de
puma o viscoelásticas). protección en dichas zonas, como los apósitos
• En pacientes de riesgo medio o alto, se hidrocelulares no adhesivos con capacidad de
recomienda utilizar superficies dinámicas manejo de la presión (Torra et al., 2000 y 2001).
(de presión alternante) o de baja presión En último lugar, cabe destacar que también
constante. existen dispositivos especiales de espuma vis-
• En pacientes con riesgo alto o extremo, se coelástica que permiten combinar el efecto de
recomienda utilizar sistemas especiales co- alivio de la presión en áreas especiales, como la
mo los de baja presión constante. zona occipital, en combinación con la fijación
Por último, conviene recordar que las SEMP de la misma (fig. 12.11).
deben ser consideradas siempre un material
complementario que no sustituye al resto de
cuidados establecidos —movilización, cambios
posturales y protección local—.
Manejo local de la presión

Además de las medidas descritas para aliviar
y controlar la presión de forma general en el
cuerpo del paciente, también se debe realizar
una protección local de la presión en aquellas
zonas concretas que conllevan mayor riesgo: Figura 12.10.
talones, región occipital, maléolos, etc. Apósito hidrocelular con capacidad de manejo de la presión.
178
Figura 12.11.
Cojín especial de espuma viscoelástica para aliviar la presión en la zona occipital y facilitar la fijación de la cabeza.
Mensajes clave
Arboix M, Torra JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martínez
▶ Las UPP son un importante proble- F, García-González F, et al. Úlceras por presión
ma de salud que puede tener grandes en las unidades de cuidados intensivos. Geroko-
consecuencias para el paciente, para su mos 2004;15(3):167-74.
entorno y para el sistema de salud. Barberà R, Garrido JD, Torra JE. Dynamic pressure
▶ Se considera que un alto porcentaje reduction properties evaluation of a hydrocelu-
de las UPP son evitables. lar dressing for feet. European Wound Manage-
▶ La movilización del paciente, cuando ment Association meeting, Stuttgart, September
ello sea posible y coherente con los ob- 2005.
jetivos asistenciales, es una medida de Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure
gran utilidad para prevenir la aparición
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de las UPP.
Cuddigan J. Incidence and prevalence by clinical
▶ La prevención de las UPP se basa en
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de las zonas específicas de riesgo.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).
▶ La utilización de los vendajes protec-
Directrices sobre la prevención de úlceras por pre-
tores de venda o los apósitos adhesivos
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como medida preventiva en zonas de
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riesgo, como los talones, constituye un
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grave peligro, ya que impide una co-
rrecta inspección de las zonas de ries-
da: Fundación Index; 2001.
go, así como la aplicación de cuidados
Gallart E, Fuentelsaz C, Vivas G, Garnacho I, Font
locales como los AGHO. L, Arán R. Estudio experimental para com-
▶ Las SEMP constituyen hoy en día una probar la efectividad de los ácidos grasos hipe-
medida básica e imprescindible para roxigenados en la prevención de las úlceras por
la prevención de UPP en pacientes de presión en pacientes ingresados. Enferm Clín
medio a muy alto riesgo, así como para 2001;11(5):179-83.
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182
Daño cerebral: Capítulo 13
¿qué es importante
tener presente
en la rehabilitación
domiciliaria?
M. Bernabeu
Introducción hospitalizados, existe el riesgo de subestimar

la mortalidad por TCE, dado que seguramente
Las lesiones del sistema nervioso central son no reflejen las defunciones anteriores o duran-
causa de secuelas irreversibles en el aspecto te el traslado al hospital. Del mismo modo,
físico pero también, y en ocasiones de mucha pueden proporcionar estimaciones sesgadas
más relevancia, en el ámbito neuropsicológico. de la incidencia de TCE leve y moderado, ya
En el paciente joven, la principal causa genera- que estos casos no siempre requieren el ingreso
dora de discapacidad es la neurológica. y, en ocasiones, ni siquiera llegan a demandar
Es evidente que cualquier agresión sobre el atención sanitaria.
encéfalo, sea de causa médica o traumática, A pesar de dichas limitaciones, se dispone
puede generar una discapacidad física y/o de datos que ponen de manifiesto las elevadas
cognitiva permanente, pero en este capítulo incidencias y mortalidad asociadas a los TCE.
solo destacaremos dos de las patologías que Los resultados de los estudios epidemiológicos
por su mayor incidencia y su gran repercusión sobre el TCE realizados en diferentes países
sanitaria y social van a requerir una mayor de Europa occidental permiten estimar una
demanda de atención domiciliaria: el trau- incidencia de TCE de 235 casos por cada
matismo craneoencefálico (TCE), el ictus y la 100.000 habitantes, una tasa de mortalidad
lesión medular. de 15 defunciones por cada 100.000 habitan-
tes y una distribución de los casos incidentes
según la gravedad como sigue: el 79% son ca-
sos leves; el 12%, moderados, y el 9%, graves.
Traumatismo craneoencefálico La distribución de los casos de TCE según el
mecanismo responsable de la lesión es bas-
Epidemiología
tante desigual entre países, pero las caídas y los
Los resultados de los estudios epidemioló- accidentes de tráfico son indiscutiblemente
gicos sobre el TCE están muy influidos por los mecanismos más frecuentes, con el 37 y el
la elección de las fuentes de información. 40%, respectivamente, en Europa occidental
Si revisamos estudios basados en pacientes (Tagliaferri et al., 2006).

183
Figura 13.1.
Tasa de hospitalizaciones por traumatismo craneoencefálico según mecanismo y edad. Cataluña, 2008.
(Fuente: Dirección General de Salud Pública, a partir de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización de Agudos [CMBDHA] de
Cataluña.)
En España, se ha observado una incidencia incidencia de TCE por accidentes de tráfico se

anual de ingresos hospitalarios por TCE de observa en el grupo de 15-19 años (fig. 13.1).
47,78 casos por cada 100.000 habitantes entre Estos datos solo hacen referencia a casos de
los años 2000 y 2008 (Pérez, 2011). En este TCE grave y moderado, que suponen el 97,1%
período, los accidentes de tráfico fueron res- de los notificados al CMBDHA de Cataluña
ponsables del 29,7% del total de hospitaliza- en el año 2008.
ciones. En la distribución por edad, la mayor
incidencia recae sobre la franja que va entre 14
y 24 años. En los menores de 14 años y aquellos Consecuencias del TCE
con más de 74 años las caídas representan la Según la definición de los Centers for Disease
principal causa de lesión. (Pérez, 2011). Control and Prevention (CDC), un TCE acon-
En Cataluña, a partir de las altas hospita- tece cuando un impacto sobre la cabeza ocasio-
larias notificadas al Conjunto Mínimo Bá- na una alteración del funcionamiento cerebral.
sico de Datos de Hospitalización de Agudos Los déficits físicos que pueden instaurarse des-
(CMBDHA) en el año 2008, se puede estimar pués de la lesión son claramente objetivables y
una incidencia de hospitalización por TCE pueden generar una disminución del grado de
de 60,73 casos por cada 100.000 habitantes y, independencia funcional; sin embargo, son los
curiosamente, las caídas (58,15%) ocupan el cambios cognitivos, conductuales y emociona-
primer lugar como mecanismo responsable, y les asociados al TCE los que producen la mayor
los accidentes de tráfico (20,45%) el segundo, discapacidad. La complejidad de las funciones
con un evidente descenso desde el año 2000. que pueden resultar afectadas, junto con los
La incidencia de hospitalizaciones por TCE antecedentes culturales, sociales y de perso-
derivadas de caídas es especialmente elevada nalidad de cada individuo, hace que el éxito
entre los niños de 0-4 años y entre las perso- del tratamiento dependa de una evaluación
nas de más de 64 años, mientras que la mayor exhaustiva y de un tratamiento personalizado.
184
Capítulo 13. Daño cerebral: ¿qué es importante tener presente en la rehabilitación domiciliaria?
Tabla 13.1. Clasificación de la severidad primarias, es debida a las fuerzas de estiramien-

del TCE según la GCS y la duración de la APT to y cizallamiento que se producen en el des-
Gravedad del TCE GCS Duración de APT plazamiento anteroposterior del cerebro dentro
Leve 13-15 < 24 h del cráneo, pero también a fuerzas rotaciona-
Moderada 9-12 1-6 días les del cerebro sobre el tronco del encéfalo. Esta
Grave 3-8 > 7 días
lesión se localiza fundamentalmente en zonas
bisagra como son la región corticosubcortical,
APT, amnesia postraumática; GCS, Glasgow Coma Scale;
TCE, traumatismo craneoencefálico.
el cuerpo calloso —fascículo que conecta am-
bos hemisferios cerebrales— y la unión pon-
tomesencefálica adyacente a los pedúnculos
Las secuelas a largo plazo dependerán de cerebelosos superiores —zona del tronco del
factores relacionados con la lesión (severidad encéfalo sobre la que oscila el cerebro en el
del traumatismo y localización de las lesiones), movimiento de aceleración/desaceleración—.
con el paciente (edad, sexo, nivel educacional Con el término «lesión secundaria» se hace
previo o antecedentes psiquiátricos) y con los referencia a los cambios que se producen en el
factores contextuales (apoyo familiar, trata- cerebro como consecuencia de los mecanismos
miento rehabilitador o reinserción laboral). fisiopatológicos que se desencadenan a partir
Clásicamente, la escala utilizada para cla- del traumatismo. La presencia de hemorragias
sificar al TCE en niveles de severidad es la (epidural, subdural, parenquimatosa), edema
Glasgow Coma Scale. Es una escala amplia- cerebral, hipotensión arterial o aumento de la
mente difundida y utilizada por los servicios presión intracraneal son algunos ejemplos. En
de emergencias médicas y permite catalogar todos los casos se produce una disminución
al TCE en tres niveles: leve, moderado y grave de la presión de perfusión cerebral, que puede
(tabla 13.1). incrementar el área cerebral afectada y, por
La localización y los tipos de lesión que se tanto, la severidad de las secuelas.
instauran tras un TCE tienen importancia Las secuelas derivadas del TCE dependerán,
dado que de ello dependerán la clínica del pa- por tanto, de la localización y de la severidad
ciente y las secuelas a largo plazo. Los mecanis- de la lesión:
mos lesionales se dividen de forma general en • Los lóbulos frontales contienen importan-
lesión primaria, que es la que se instaura en el tes estructuras, como los córtex prefrontal,
mismo momento del traumatismo, y en lesión orbitofrontal, motor y premotor, y el área
secundaria o daño adicional que sufre el cere- de Broca. Estas estructuras participan en
bro debido a los mecanismos fisiopatológicos funciones como la atención, el pensamiento
que se ponen en marcha a partir de haber su- consciente, el movimiento voluntario, la
frido el traumatismo. Hay dos grandes tipos toma de decisiones y el lenguaje. Cuando se
de lesión primaria que merece la pena des- lesionan los lóbulos frontales, lo cual ocurre
cribir porque, según la severidad de cada uno con frecuencia después de un TCE, pueden
de ellos, predominará una u otra clínica. aparecer los siguientes problemas:
La lesión focal es un tipo de lesión primaria – Alteraciones de la personalidad.
que hace referencia a una lesión localizada, una – Desinhibición.
contusión cerebral que se localiza fundamen- – Agresividad.
talmente en la región frontobasal y/o en el polo – Irritabilidad.
temporal anterior, lo cual está relacionado con – Apatía.
la anatomía de la rugosa estructura ósea de la – Disfunción/alteración de las funciones eje-
base del cráneo en estas regiones. La lesión cutivas (planificación, toma de decisiones,
axonal difusa (LAD), la otra de las lesiones resolución de problemas, pensamiento).
185
– Trastornos en el habla. cerebelo funciones cognitivas como el apren-

– Hemiparesia contralateral al hemisferio dizaje y la atención. Lesiones en esta zona o
lesionado o tetraparesia si hay afectación en las vías que unen el cerebelo con el tronco
en ambos hemisferios. del encéfalo serán responsables de:
– Dificultad para la marcha. – Problemas de equilibrio y ataxia axial.
• El córtex parietal resulta lesionado menos – Trastornos de coordinación de las extre-
frecuentemente tras un TCE, pero juega midades.
un importante papel en la integración de la – Temblor intencional.
información somatosensorial para elaborar – Movimientos anormales de los ojos/
una visión coherente del entorno. Es res- nistagmo.
ponsable del procesamiento visoespacial, de – Náuseas y sensación de mareo o inestabi-
la atención espacial y de la representación lidad.
numérica. Las lesiones del córtex parietal • El tronco del encéfalo, constituido por el
pueden ocasionar: mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo,
– Pérdida sensitiva de una parte del cuerpo. contienen las estructuras responsables de
– Negligencia motora o sensorial (p. ej., una mantener la homeostasis mediante el con-
persona con negligencia sensorial derecha trol de las funciones autonómicas (presión
no atiende a los sonidos, a los estímulos arterial, respiración, digestión, frecuencia
visuales procedentes de ese lado o al tacto cardíaca, respiración y temperatura corpo-
del hemicuerpo derecho). ral), de mantener el estado de alerta, de los
– Problemas con la lectura o escritura. ritmos de sueño-vigilia y del equilibrio, pero
• Los lóbulos temporales contienen un im- a través de esta zona salen diferentes nervios
portante número de subestructuras entre que pueden resultar lesionados y afectar a
cuyas funciones están la percepción, el la funcionalidad faringolaríngea. Por tanto,
reconocimiento de las caras y de objetos, cuando se lesiona, producirá:
la adquisición de memoria, la comprensión – Diplopía.
del lenguaje y las reacciones emocionales. – Náuseas.
Las lesiones en el lóbulo temporal, que es- – Bajo nivel de alerta.
pecialmente se producirán en la zona del – Debilidad de un hemicuerpo.
polo anterior, pueden ocasionar: – Disfagia.
– Agnosias (incapacidad para reconocer – Disartria.
categorías específicas, partes corporales, – Desregulación térmica.
colores, caras, música o sabores).
– Alteración en la comprensión del lenguaje/
Seguimiento a largo plazo
afasias.
– Alteración de la memoria a corto plazo. Sufrir un TCE moderado o grave va a dejar
Problemas de aprendizaje. una gran diversidad de secuelas en el ámbito
– Incapacidad para recordar palabras. físico, cognitivo, conductual y sensorial. La
• El córtex occipital es el área visual primaria finalidad de la rehabilitación es mejorar y/o
del cerebro y su lesión puede ocasionar los compensar aquellas capacidades funcionales
siguientes síntomas: disminuidas o perdidas después de la lesión.
– Pérdida de visión de un lado. La rehabilitación tiene como fin último la
– Ceguera cortical. reinserción del paciente en su entorno familiar
• El cerebelo regula la conducta motora, es- y social; de ahí la importancia de la continui-
pecialmente los movimientos automáticos, dad asistencial (fig. 13.2) desde la fase más
aunque recientemente se han asociado al precoz, a ser posible desde la misma unidad
186
Figura 13.2.
Fases del proceso rehabilitador en el traumatismo craneoencefálico (TCE). UCI, unidad de cuidados intensivos.
de cuidados intensivos, hasta la fase de es- por tanto, es su abordaje el que hay que tener
tabilización física y funcional. Sin embargo, el en consideración. En cuanto al tratamiento
especialista en medicina física y rehabilitación oral, se ha demostrado que el baclofeno mejora
se convierte en el médico de cabecera de la la espasticidad de las extremidades inferiores,
persona con severa o moderada discapacidad aunque no la de las superiores (Meythaler
tras una lesión cerebral en la fase crónica. et al., 2004), y la tizanidina también posee
Finalizado el proceso rehabilitador, toda un efecto positivo sobre la espasticidad tanto
persona con una discapacidad moderada o de las extremidades superiores como de las
severa secundaria a un TCE puede presentar inferiores con respecto a placebo (Meythaler
complicaciones derivadas de su lesión neuroló- et al., 2001). El problema radica en que ambos
gica que requerirán un seguimiento y un con- fármacos presentan, en pacientes con TCE,
trol para la prevención o el tratamiento de las como principal efecto secundario, una dis-
complicaciones secundarias. Es aquí donde la minución del nivel de alerta. Para evitar este
rehabilitación domiciliaria adquiere un papel efecto de la medicación oral, el tratamiento de
relevante. elección para el manejo de la espasticidad focal
Los diferentes aspectos que pueden ne- en esta población de pacientes es la toxina bo-
cesitar atención a largo plazo y, por tanto, tulínica, de la que se ha demostrado su efecto
precisar atención domiciliaria se describen a positivo sobre la espasticidad, la función pasiva
continuación. y el dolor (Ashford y Turner-Stokes, 2009). En
los casos de espasticidad severa y generalizada,
En el ámbito de la movilidad cuando las opciones por vía oral han fracasado
La principal causa de déficit motor tras un por inefectivas o por causar efectos secunda-
TCE es el síndrome de motoneurona superior rios, el baclofeno intratecal es la alternativa.
que condiciona básicamente la aparición de es- En la última revisión realizada por Acquired
pasticidad, hiperreflexia y debilidad muscular. Brain Injury Evidence Based Review (www.
En el TCE existe una gran variabilidad y he- abiebr.com), de un total de 154 participantes
terogeneidad en las manifestaciones motoras, en los nueve estudios identificados, el baclo-
que pueden incluir déficit de fuerza, de resis- feno intratecal es un tratamiento efectivo para
tencia, de coordinación y de equilibrio (Boake la espasticidad en el TCE. La estratificación
et al., 2000). Sin embargo, a largo plazo lo que del tratamiento de la espasticidad viene bien
puede generar complicaciones secundarias y definida en la Guía de práctica clínica para
aumento de la discapacidad es la espasticidad; el tratamiento de la espasticidad con toxina
187
botulínica (Grupo de trabajo de la Sociedad domiciliaria tengan un buen conocimiento

Española de Rehabilitación y Medicina Física de las pautas progresivas de alimentación en
[SERMEF], 2010). estos pacientes, de las características de los ali-
mentos en cuanto a su consistencia y volumen
y, sobre todo, del riesgo de aspiración y, por
Disfagia tanto, de neumonía secundaria en cada uno
La disfagia es otra de las secuelas después de los pacientes.
de un TCE. Las alteraciones de la deglución
son frecuentes en pacientes con TCE grave
ingresados para rehabilitación, con una inci- Alteraciones de la cognición
dencia que oscila entre el 25 y el 61% (Mackay y de la conducta
et al., 1999a y 1999b; Cherney et al., 1996; Mor- Aunque menos visibles pero mucho más dis-
gan et al., 2004). Los mecanismos de disfagia capacitantes, las alteraciones de la cognición y
son tanto alteraciones biomecánicas que afec- de la conducta son características después de
tan a las fases oral y faríngea como alteraciones un TCE. Las alteraciones en las funciones cog-
cognitivo-conductuales que presentan estos nitivas (atención, memoria y funciones eje-
pacientes y que pueden afectar a la función cutivas) después de un TCE son altamente
deglutoria. Las disfunciones más frecuen- discapacitantes y requieren una intervención
tes son alteraciones en la fase oral (Mackay específica durante la fase de rehabilitación.
et al., 1999a y 1999b; Cherney et al., 1996, Field Sin embargo, las alteraciones emocionales y
y Weiss, 1989) y retraso del reflejo deglutorio, conductuales, de no estar bien manejadas,
factores ambos que incrementan el riesgo de a largo plazo tienen tendencia a empeorar
aspiración. La incidencia de aspiración en estos y suponen una fuente importante de estrés
pacientes oscila entre el 38 y el 65% (Mackay en el entorno familiar y social, así como la
et al., 1999b; Lazarus y Logemann, 1987) con un principal causa del bajo nivel de reinserción
porcentaje de aspiradores silentes del 40-60% laboral de estos pacientes. Es, pues, de gran
(Mackay et al., 1999a; Field y Weiss, 1989; importancia que los equipos orientados a la
Lazarus y Logemann, 1987; Winstein, 1983). atención domiciliaria sepan reconocer la exis-
Aunque la historia natural de la disfagia no es- tencia de estos trastornos de conducta y, de no
tá bien estudiada, Winstein (1983) reportó que estar bien manejados, orientar correctamente
el 84% de los pacientes con clínica de disfagia su derivación al psiquiatra especialista en daño
al ingreso seguían alimentación por vía oral al cerebral traumático. La depresión dentro del
alta, y este porcentaje se incrementa hasta el primer año después de un TCE acontece en el
94% en el seguimiento posterior. Según Terré 18 al 39% de las personas con TCE (McKinlay
y Mearin (2009), la vía de alimentación al alta et al., 1981); sin embargo, en estudios que pre-
se correlaciona con la evolución del estado cog- tenden conocer la prevalencia de depresión en
nitivo, y la mayor recuperación de la función personas con TCE más de 1 año después de la
deglutoria tiene lugar durante los primeros lesión, la tasa de prevalencia oscila entre el 38
6 meses; posteriormente la mejoría continúa y el 61% (Fleminger et al., 2003). No es fácil di-
más lentamente, siguiendo el patrón de recu- ferenciar los síntomas de depresión de aquellos
peración motora. Por tanto, a largo plazo solo resultantes de las alteraciones conductuales
el 6-10% de los TCE moderados/graves pre- tras un TCE, como puede ser el empeoramien-
cisarán seguimiento de la disfagia y atención to progresivo en la capacidad para las activida-
en el manejo de las gastrostomías, así como des de la vida diaria, la capacidad para manejar
evaluación y asesoramiento nutricional. Es los entornos estresantes o el incremento de
preciso, por tanto, que los equipos de atención la irritabilidad. Para la depresión post-TCE
188
se han utilizado diferentes alternativas far- olanzapina y la risperidona son alternativas

macológicas: inhibidores de la recaptación de también útiles, con la precaución de iniciar con
serotonina, como la fluoxetina, la paroxetina, dosis muy bajas y ascender de forma progre-
la sertralina o el citalopram; inhibidores de la siva. De todos modos, las premisas que deben
recaptación de serotonina y norepinefrina, seguirse al usar estos fármacos son: iniciar
como la duloxetina, y antidepresivos tricí- con dosis bajas; ascender lentamente hasta
clicos, como la amitriptilina, aunque esta úl- conseguir el efecto u observar la aparición de
tima está más indicada en el caso de la cefalea efectos secundarios, e intentar la máxima dosis
en el contexto de un TCE leve, dado que sus antes de introducir un segundo fármaco con
efectos secundarios son problemáticos para el objetivo final de que el paciente puede rea
aquellos que han sufrido un TCE moderado lizar sus actividades diarias sin sedación ni
o grave (O’Shanick, 2006). En cuanto a las alteraciones cognitivas que lo impidan.
alteraciones conductuales, cabe destacar la
agitación y la agresividad, que acontecen en
alrededor del 33-55% de los pacientes. Entre las Dolor crónico
intervenciones farmacológicas indicadas habi- Al dolor crónico después del TCE se le ha pres-
tualmente para el tratamiento de la agitación tado poca atención. Hasta hace poco, existía
están los antiepilépticos, los antidepresivos, poca información en la literatura científica
los b-bloqueantes y los antipsicóticos, entre acerca de la prevalencia, la etiología, la valo-
otros. De entre los antidepresivos, el valproato ración y el tratamiento del dolor después de
es el más ampliamente utilizado y, aunque no un TCE (Zasler et al., 2011). El dolor crónico,
existen ensayos clínicos que corroboren esta definido como el que persiste más allá de los 6
evidencia, Wroblewski et al. (1997), en un es- meses después de la lesión, puede manifestarse
tudio de casos, observaron el efecto positivo como cefaleas postraumáticas, dolor cervical,
de este fármaco sobre el control de la conducta raquialgias, lesión de nervio periférico, osifi-
agresiva. Otros antiepilépticos, como la car- cación heterotópica o dolor relacionado con
bamazepina o la lamotrigina, también se han la espasticidad. El diagnóstico de dolor puede

usado como moduladores de la conducta. En ser complejo en pacientes con TCE moderado
cuanto a la familia de los antidepresivos, tanto o grave y tendrá que basarse en una combina-
la sertralina (Kant et al., 1998) como la ami- ción de síntomas descritos por el paciente o
triptilina (Mysiw et al., 1988) han mostrado un su familia. El enlentecimiento cognitivo, las
efecto positivo en el control conductual post- alteraciones en el ritmo de sueño-vigilia, la
TCE, aunque también ha sido en estudios de fatiga, elevados niveles de ansiedad y la de-
bajo nivel de evidencia. El propanolol, sin em- presión son algunas de las manifestaciones
bargo, sí ha sido objeto de estudio en ensayos que pueden asociarse al dolor en estas per-
clínicos randomizados y doble ciego, y ha mos- sonas. Para tratar el dolor en el TCE es muy
trado un efecto de reducción de las respuestas importante la identificación de las causas y
agitadas cuando ha sido administrado en dosis no solo de los síntomas (Zasler et al., 2011).
altas (Brooke et al., 1992). Finalmente, de entre Para orientar el tratamiento, es preciso dife-
los antipsicóticos, la quetiapina, que ha sido renciar entre dolor neuropático, dolor central
ampliamente utilizada en el tratamiento de y cefalea postraumática. El dolor neuropático
la enfermedad de Alzheimer y de la esquizo- suele ser secundario a la lesión y/o compresión
frenia, también está siendo utilizada en el con- de algún nervio periférico y el tratamiento
trol de la conducta agitada y agresiva después farmacológico para su mejora incluye ami-
de un TCE, dado que presenta menos efectos triptilina, pregabalina, gabapentina, dulo-
secundarios que los antipsicóticos atípicos. La xetina, carbamazepina, lidocaína y opioides
189
(Waszkielewicz et al., 2011). Lo importante, el paracetamol o el ibuprofeno son fármacos

cuando indiquemos un tratamiento para el de primera línea para el tratamiento del dolor
dolor, es tener en cuenta la seguridad y la crónico; sin embargo, medicaciones como
eficacia de esos tratamientos, especialmente anticonvulsivantes, antidepresivos, benzodia-
las interacciones que puedan tener con otros zepinas, anestésicos locales, antiespásticos o
fármacos y los efectos secundarios que puedan agentes tópicos son alternativas frecuentemen-
ocasionar sobre las funciones cognitivas. El te indicadas (Gould, 2007). En algunos casos
dolor central, definido como «el dolor aso- puede considerarse la utilización de opioides,
ciado a lesiones del sistema nervioso central» aunque es precisa una cuidadosa monitoriza-
(Zasler et al., 2012) está poco estudiado en el ción por el riesgo de dependencia y adicción.
TCE, pero se estima que afecta al 8% de los Aunque los antiepilépticos han mostrado ser
pacientes con ictus (Vranken et al., 2008). El efectivos en el manejo del dolor neuropático,
tratamiento tiene como objetivo la reducción es preciso extremar las precauciones en pa-
del dolor y no su completo control; sin embar- cientes con TCE debido a sus efectos secun-
go, los tratamientos son limitados en número y darios (tabla 13.2). Entre los antidepresivos
eficacia. Finalmente, la cefalea postraumática, destacan la amitriptilina y la venlafaxina. La
que es el resultado del daño en el cráneo, tejido primera ha sido utilizada con gran efectividad
cerebral y/o raquis cervical, puede ser muy como tratamiento de la cefalea (Pringsheim
incapacitante. La cefalea postraumática puede et al., 2012) en personas con migraña. Aunque
aparecer inmediatamente después de la lesión en la actualidad se usa como tratamiento del
o bien días, semanas o meses tras la misma dolor en pacientes que han sufrido un ictus
y generalmente se resuelve en los primeros o una lesión medular y en caso de esclerosis
6-12 meses, aunque en el 18-33% de los casos múltiple, fibromialgia o dolor neuropático
puede persistir más allá de 12 meses (Seifert y periférico, su efectividad en el tratamiento
Evans, 2010). Lo más crucial en el tratamiento del dolor post-TCE todavía no ha sido bien
de la cefalea postraumática es su detección estudiada. La venlafaxina, un inhibidor de la
temprana y su abordaje terapéutico precoz, recaptación de serotonina y norepinefrina,
con el fin de evitar el desarrollo de estrategias ha sido utilizada con éxito en diferentes sín-
inadaptativas para manejar el dolor. Como el dromes dolorosos, como dolor neuropático,
tratamiento farmacológico puede interferir e cefaleas, neuropatía periférica o fibromialgia,
incrementar los déficits cognitivos, el uso de sin los efectos secundarios que presentan otros
frío o calor local, el masaje, la relajación, la fármacos. Aunque se ha demostrado que los
biorretroalimentación (biofeedback), la medi- opioides son efectivos en el tratamiento del
tación o la terapia cognitivo-conductual son dolor neuropático, el riesgo de empeorar los
alternativas no farmacológicas que pueden déficits cognitivos que acompañan al TCE
combinarse (Branca, 2006). Otras recomen- hace que no estén dentro de los fármacos de
daciones para la prevención del dolor hacen primera elección. Las precauciones que de-
referencia a cambios en el estilo de vida, como, ben tomarse en toda la neurofarmacología
por ejemplo, dormir suficientes horas, realizar en el TCE, pero con más motivo en el uso de
ejercicio diariamente y evitar el consumo de opioides, es iniciar con dosis muy bajas y as-
cafeína, vino tinto o algunos tipos de quesos. cender lentamente hasta conseguir el control
El objetivo final del tratamiento es reducir el del dolor u observar la aparición de efectos
número y la intensidad de las cefaleas. Hay una secundarios (Gallagher et al., 2006). Además,
gran cantidad de fármacos que han sido uti- debido al riesgo de dependencia, los pacientes
lizados para el tratamiento del dolor después deben ser evaluados acerca de los factores de
de un TCE y cefalea. El ácido acetilsalicílico, riesgo de adicción (problemas psicológicos o
190
Tabla 13.2. Antiepilépticos para el tratamiento del dolor después de un traumatismo

craneoencefálico
Fármaco antiepiléptico Dosis habitual1; rango2 Algunos efectos adversos2
Carbamazepina 200 mg/8 h; 100-1.600 mg/24 h Somnolencia, depresión de médula ósea, litiasis
Ácido valproico 250 mg/8 h; 600-2.400 mg/24 h Somnolencia, cefalea, agitación, oscilaciones del
humor, pérdida de memoria
Fenitoína 100 mg/8 h; 200-600 mg/24 h Visión doble, trastorno del equilibrio, dificultad
para el habla
Gabapentina 600 mg/8 h; 200-3.600 mg/24 h Somnolencia, mareo
Clonazepam 0,5 mg/78 h; 2-7 mg/24 h Somnolencia, desequilibrio, trastorno conductual
Oxcarbazepina 300-600 mg/12 h; 250-1.800 mg/24 h Somnolencia, mareo
Lamotrigina 50-100 mg/12 h; 50-200 mg/24 h Exantema (rash), fatiga, malestar gástrico
Topiramato 25 mg/12 h; 200-400 mg/24 h Ataxia, disminución de concentración, confusión,
mareo, fatiga, alteraciones del habla, problemas
del lenguaje
Pregabalina 300-450 mg/24 h; 150-600 mg/24 h Somnolencia, mareo
Levetiracetam 250-500 mg/72 h; 250-600 mg/24 h Somnolencia, mareo
1
Zasler et al., 2011.
2
Gould HJ. Understanding Pain: What it is, Why it happens and How it’s managed. Saint Paul: American Academy of Neurology; 2007.
p. 1-8.
Tomado de Guay DR. Oxcarbazepine, topiramate, zonisamide and levetiracetam: potential use in neuropathic pain. Am J Geriatr Pharmacother
2007;1(1):18-37.
antecedentes de abuso de sustancias tóxicas). crisis comiciales. El tratamiento de la hipo-

Finalmente, cabe hacer mención al cannabis, natremia consiste en la restricción hídrica,
dado que, si bien se ha mostrado su efectividad la suplementación con sodio y, si no se con-
en el tratamiento del dolor neuropático (Ware trola suficientemente, la administración de

et al., 2010), no existe evidencia en el caso de hidrocortisona (Moro et al., 2007). La diabetes
pacientes con TCE. insípida es otro de los grandes problemas de
una lesión en la hipófisis posterior; en este
caso, se manifiesta con una hipernatremia y
Trastornos neuroendocrinos orina diluida, junto con polidipsia y poliu-
Los trastornos neuroendocrinos pasan fre- ria. El tratamiento consiste en la adminis-
cuentemente desapercibidos, especialmente tración de desmopresina hasta conseguir la
aquellos relacionados con la hipófisis anterior. normalización de los niveles de sodio. Si bien
La lesión del eje hipotálamo-hipofisario des- la SIHAD suele resolverse en la fase aguda, la
pués de un TCE conlleva la alteración de di- diabetes insípida puede permanecer de por
ferentes hormonas que provocan alteraciones vida y requiere un control adecuado, que en
fisiológicas y que deben ser adecuadamente ocasiones puede ser difícil.
diagnosticadas y tratadas. La lesión de la hipófisis anterior puede
Sobre la hipófisis posterior, el trastorno conllevar alteraciones en la producción de
más frecuente es la secreción inadecuada de hormona del crecimiento, hormona tiroidea,
hormona antidiurética (SIHAD), que cursará glucocorticoides, hormonas sexuales (testos-
con una hiponatremia junto con una hiper terona y estrógenos) y prolactina. La presen-
osmolaridad de la orina. La hiponatremia se tación clínica de los déficits puede ir desde el
manifiesta clínicamente con letargia, coma y déficit subclínico hasta el colapso muscular o
191
cardiovascular (Sandel et al., 2007). Las lesio- metabolismo basal, una alteración de la fun-
nes de la hipófisis anterior se han objetivado ción cognitiva y de la memoria, y un mayor
en alrededor del 26% de los pacientes con TCE nivel de fatiga. Algunos individuos pueden
entre los 6 meses y 1 año después de la lesión presentar bradicardia, hipotensión, miopatía,
(Bondanelli et al., 2007). Los déficits de la hi- neuropatía, cambios en la piel, el pelo o la voz
pófisis anterior son más frecuentes de lo que se y mixedema. El diagnóstico es difícil, ya que
pensaba, pero las dificultades diagnósticas son la mayoría de estos síntomas se confunden con
debidas a que los síntomas físicos y psicológi- otras deficiencias hormonales. En este caso,
cos secundarios a las alteraciones hormonales el tratamiento consiste en suplementar con
son difícilmente distinguibles de los síntomas levotiroxina.
secundarios al daño cerebral. El déficit de la
hormona de crecimiento puede ser diagnos- Epilepsia postraumática
ticado meses o años después de la lesión; los La epilepsia postraumática es una de las com-
síntomas que puede ocasionar son fatiga, dis- plicaciones bien conocidas después de un TCE.
minución de la masa muscular, osteoporosis, El 50-66% de los pacientes que presentan una
intolerancia al ejercicio, dislipidemia, obesidad epilepsia postraumática lo hacen dentro de los
troncal y déficits cognitivos. El hipogonadismo primeros 12 meses después de la lesión (Ya-
es, con frecuencia, uno de los síntomas más blon y Dostrow, 2001), y el 75-80% tendrán
precoces de hipopituitarismo en pacientes con las crisis dentro de los primeros 2 años. Sin
TCE; en hombres hay que estudiar los niveles embargo, aunque en pacientes con TCE leve
de testosterona y si son bajos en ausencia de el riesgo después de los 5 años no es mayor
una elevación de la hormona luteinizante que el de la población general, en aquellos con
hay que sospechar hipogonadismo, al igual TCE moderado o severo, o en caso de lesiones
que en mujeres premenopáusicas con niveles penetrantes, el riesgo permanece elevado in-
bajos de estradiol en ausencia de una eleva- cluso 5 años después de la lesión. Las crisis
ción de la hormona estimulante del folículo. comiciales después de un TCE son fuente de
El hipogonadismo se traduce en disfunción potenciales complicaciones, como deterioro
sexual, trastornos del estado de ánimo, in- cognitivo, alteración conductual, empeora-
somnio, pérdida del cabello y del vello púbico miento funcional, estatus epiléptico y muerte.
y facial, osteoporosis e infertilidad (Schneider Existe evidencia de la ineficacia de la profilaxis
et al., 2007; Hohl et al., 2009). Hohl et al. su- para las crisis comiciales postraumáticas tar-
gieren estudiar esta deficiencia hormonal al días (Young et al., 1983; Temkin et al., 1990)
menos 1 año después de la lesión. La secreción y no existe evidencia de que las profilaxis de
de corticotropina (ACTH) fluctúa durante el las crisis comiciales postraumáticas precoces
día, en relación con el estrés, la actividad física reduzcan la aparición de crisis tardías o tengan
o la enfermedad crónica. Entre los síntomas algún efecto en la mortalidad o discapacidad
que ocasiona están debilidad, pérdida de peso, neurológica (Schierhout y Roberts, 2001). Por
náuseas, fiebre y shock, hipotensión, hipo- tanto, en la actualidad la profilaxis antico-
glicemia, hiponatremia, miopatía, anemia, micial después de un TCE solo está indicada
eosinofilia y bajo nivel de energía (Schneider dentro de la primera semana post-TCE (crisis
et al. 2007). El diagnóstico se establece por precoces). Una vez superada la primera semana
unos bajos niveles de cortisol en la mañana y después de la lesión, solo se instaurará tra-
escasa respuesta a la estimulación con ACTH. tamiento anticomicial con el diagnóstico de
Finalmente, el déficit de hormona estimulan- epilepsia postraumática, es decir si se objetiva
te del tiroides condiciona un déficit tiroideo una crisis comicial, nunca como profilaxis de
que se manifiesta con una disminución del la misma.
192
Osificaciones heterotópicas satisfacción con la vida, la productividad y

Las osificaciones heterotópicas tienen especial la posibilidad de volver a conducir.
importancia después del TCE grave por su ele- La independencia hace referencia a la capa-
vada incidencia y por la discapacidad adicional cidad para realizar las actividades básicas de la
que determinan. La incidencia de osificacio- vida diaria, en tanto que la integración social
nes heterotópicas en pacientes con TCE es del abarca la capacidad para retomar las activi-
10-20% (Garland, 1988 y 1991). Las articu- dades de ocio previas y el manejo de las inte-
laciones más frecuentemente implicadas son rrelaciones interpersonales. Los cambios de
las caderas (la más frecuente), las rodillas, los personalidad y las alteraciones conductuales,
codos y los hombros. La clínica que acompaña que frecuentemente aparecen tras haber su-
su aparición es la presencia de edema, calor y frido un TCE, son la causa de que las personas
dolor de la articulación asociado a una dismi- que han sufrido un TCE pierdan sus amistades
nución del balance articular (Pape et al., 2004); y contactos sociales, lo cual condiciona una
en muchos casos la limitación del balance situación de aislamiento social (Johnson y Da-
articular es el primer signo de aparición de vis, 1998). Con frecuencia se proponen progra-
una osificación heterotópica (Pape et al., 2004). mas de rehabilitación en el ámbito comunita-
Al inicio de la formación de la osificación, los rio como una opción para mejorar este aspecto
controles radiológicos pueden ser negativos. de integración social, aunque los resultados
El tratamiento profiláctico incluye ejercicios son controvertidos. Algunos ensayos clínicos
de movimiento articular, antiinflamatorios no muestran el efecto positivo en las actividades
esteroideos, radioterapia y etidronato disódico de la vida diaria (Goverover et al., 2007). Tam-
(Watanabe y Sant, 2001). bién Wheeler et al. (2007) concluyeron que los
pacientes que participaban en un programa de
formación en habilidades sociales mejoraban
Características y necesidades su grado de integración social. En cuanto a la
repercusión económica, Feeney et al. (2001)
del proceso de adaptación

demostraron un ahorro de 1,75 millones de
en la etapa posthospitalaria
dólares al año mediante un programa de apoyo
Las lesiones cerebrales constituyen un motivo comunitario a 80 personas con lesión cerebral
de discapacidad relativamente importante que vivían en centros especializados al conse-
en un segmento por lo demás sano, joven y guir su reinserción social. La conclusión sería
productivo de nuestra población, por lo que el que un programa de rehabilitación que haga
retorno a la productividad y a una situación lo hincapié en el apoyo y la integración sociales
más parecida a la previa es de gran importancia. es eficaz para favorecer la independencia y la
La integración social es el objetivo último de productividad en pacientes con daño cerebral
la rehabilitación de los pacientes con lesiones adquirido (DCA).
cerebrales. La reinserción social después de la La carga del cuidador hace referencia a las
fase hospitalaria o ambulatoria del tratamiento obligaciones y consecuencias que deben asu-
rehabilitador requiere apoyos diversos de la mir los responsables de una persona con DCA.
familia, del entorno social y de la comunidad, Un tercio de los cuidadores presentan síntomas
de la cual los servicios de atención domicilia- de ansiedad y hasta el 50% presentan niveles
ria forman parte, a menudo durante períodos elevados de angustia (Kreutzer et al., 1994;
prolongados. Marsh et al., 1998). El origen de esta carga es-
Los aspectos que engloban la reintegración tá relacionado con las secuelas conductuales:
social están relacionados con la independencia falta de control de las emociones, cambios
y la integración social, la carga del cuidador, la en la personalidad y trastornos de conducta
193
asociados a los déficits cognitivos como son La productividad es un parámetro de evalua-

los problemas de memoria, la disfunción eje- ción de reinserción social de gran importancia
cutiva o la disminución de la velocidad de pro- en el TCE, dado que incide sobre un grupo
cesamiento de la información. A estos déficits de la población en edad laboral. El índice de
cognitivo-conductuales se añaden los défi- reinserción laboral es bajo después de un TCE
cits físicos, los trastornos del lenguaje, la dis- y aquellos pacientes que reanudan su actividad
fagia, los déficits sensoriales, la incontinencia profesional lo hacen en niveles profesionales
o la disfunción sexual. Todo ello asociado a o académicos más bajos, aunque la categoría
una pérdida de ingresos, a un aumento de los profesional con más éxito de reinserción es la
costes de asistencia y a la ausencia de servicios de directivos (Walker et al., 2006). El trata-
comunitarios genera una situación de estrés miento mediante estrategias cognitivas aplica-
en el cuidador. Es lógico suponer, por tanto, bles al lugar de trabajo aumenta la proporción
que las estrategias de afrontamiento de la fa- de personas que se reincorporan con éxito a un
milia van a ejercer un papel fundamental en el empleo a tiempo completo después de sufrir
proceso de adaptación a la lesión. Los estudios una lesión cerebral (Parente y Stapleton, 1999).
que hacen referencia a los programas de apoyo La intervención profesional con programas de
al cuidador muestran resultados poco alenta- formación en el puesto de trabajo impartida
dores, aunque Albert et al. (2002) muestran por expertos influye positivamente en el éxito
que la intervención de un trabajador social de la reinserción laboral (Wall et al., 1998).
alivia la carga de los cuidadores y mejora su La conducción de vehículos es otro aspecto
satisfacción y dominio. de gran interés, dada la juventud de la po-
La satisfacción con la calidad de vida valora blación que sufre TCE, y es un factor crítico
la percepción subjetiva de aspectos como salud, en la independencia social de una persona.
funcionalidad, bienestar psicológico, bienestar Requiere de un estado funcional adecuado en
material, espiritualidad y función social. En aspectos como la percepción, la cognición, la
el TCE, la evaluación de la satisfacción con la comunicación, la coordinación, la capacidad
vida es, en muchas ocasiones, compleja debido para tomar decisiones rápidas y de reacción, y
a los problemas cognitivos pero también a una la capacidad para mantener la atención. Según
falta de conciencia del déficit. Por otra parte, Perino y Rago (1997) solo el 50% de las perso-
la relación entre satisfacción con la vida y dis- nas que sufrían un TCE grave y el 75% de las
capacidad no es lineal, de modo que la satis- que sufrían un TCE moderado volvían a con-
facción con la vida declarada por las personas ducir un automóvil, pero lo más relevante es
con discapacidades graves no siempre difiere que aquellos que lo hacían contraviniendo las
significativamente de la informada por aque- recomendaciones de los profesionales tenían
llas que han conseguido una buena recupera- muchas probabilidades de verse implicados
ción. Sí parece que existe evidencia sobre el en accidentes de tráfico, de ahí la importancia
hecho de que la rehabilitación cognitiva más de una correcta evaluación antes de volver a
intensiva y estructurada mejora la satisfac- colocarse ante un volante.
ción de las personas con su integración social
(Cicerone et al., 2004). Los grupos de apoyo
social orientados a la educación, al trabajo de Ictus
habilidades de afrontamiento y a la definición
de objetivos consiguen cambios positivos en
Epidemiología
el estado de desesperanza, lo que logra una Cada año se producen, en España, unos 200
mayor sensación de control y capacitación casos de accidentes cerebrovasculares por ca-
(Armengol, 1999). da 100.000 habitantes, con mayor incidencia
194
en hombres que en mujeres, según el estudio estructuras del encéfalo. Existen diferentes
IBERICTUS. La incidencia de los ataques tipos de ictus según la naturaleza de la lesión y,
isquémicos transitorios ronda los 30 casos básicamente, se reducen a dos grandes grupos:
por cada 100.000 habitantes, y la de los ictus ictus isquémico e ictus hemorrágico. Según
que quedan establecidos, 150 casos por cada la localización, el tamaño y el mecanismo de
100.000 habitantes. producción se podrán pronosticar las secuelas
La enfermedad vascular cerebral es la prime- que puede dejar la lesión y permitirán orientar
ra causa de discapacidad grave en el adulto y la prevención secundaria (prevención de las
la segunda causa de demencia, por detrás de la recidivas).
enfermedad de Alzheimer. Se estima que más En el caso de las lesiones isquémicas, cuando
del 30% de los pacientes que sufren un ictus afectan al territorio de la circulación anterior
quedan con discapacidad importante, de ma- podemos observar los siguientes déficits:
nera que 1 año después de sufrir un accidente • Disfunción cerebral cortical con afasia
cerebrovascular solo el 65% de los supervi- (cuando la lesión es en el hemisferio do-
vientes son funcionalmente independientes. minante, generalmente el izquierdo), dis-
Las afectaciones residuales más frecuentes son calculia o alteraciones visuales.
el deterioro cognitivo (35%), los problemas • Déficit motor y/o sensitivo en al menos dos
motores de las extremidades inferiores (30%) de las tres áreas siguientes: cara, extremida-
y las dificultades del lenguaje (27%) (Dewey des superiores, extremidades inferiores.
et al., 2003). • Hemianopsia homónima.
La incidencia anual estimada de ictus is- Cuando la lesión se localiza o afecta al te-
quémico en el adulto joven en países indus- rritorio de la circulación posterior puede
trializados oscila entre 2 y 11 casos por cada aparecer:
100.000 habitantes (Nencini et al., 1988; Ma- • Afectación ipsilateral de pares craneales con
rini et al., 2001). Esto implica que aproxima- déficit motor y/o sensitivo contralateral.
damente el 2-12% de los infartos isquémicos • Déficit motor y/o sensitivo bilateral.
cerebrales ocurren en el grupo de edad de • Enfermedad oculomotora.

entre 15 y 45 años. Se pueden distinguir dos • Disfunción cerebelosa sin déficit de vías
subgrupos principales de edad: 15-35 años y largas ipsilaterales (hemiparesia-ataxia).
36-45 años. En el primero, la incidencia de • Hemianopsia homónima aislada.
ictus es menor y cuando se presenta se aso- Cuando se hace referencia a un infarto lacu-
cia a etiologías vasculares determinadas o a nar, en ese caso no existe disfunción cerebral
cardiopatías embolígenas, mientras que en superior ni hemianopsia y puede aparecer:
el segundo grupo la arterioesclerosis precoz • Síndrome motor puro que afecta a dos de las
tiene un papel fundamental, pues es el motivo tres partes del cuerpo (cara, extremidades
de su peor pronóstico. En ambos grupos, sin superiores e inferiores).
embargo, la causa indeterminada es la más • Síndrome sensitivo puro que afecta a dos de
frecuente (Jacobs et al., 2002) y representa una las tres partes del cuerpo.
tercera parte de los ictus en personas de menos • Síndrome sensitivomotor puro que afecta al
de 45 años (Rasura et al., 2006). menos a dos de las tres partes del cuerpo.
• Hemiparesia/ataxia ipsilateral.
• Movimientos anormales focales y agudos.
Consecuencias del ictus
Cuando la lesión es de causa hemorrágica di-
El ictus está causado por un trastorno circu- ferenciaremos entre: hemorragia intracerebral,
latorio cerebral que altera transitoria o defini- que podrá ser parenquimatosa o ventricular, y
tivamente el funcionamiento de una o varias hemorragia subaracnoidea (HSA).
195
En el caso de una hemorragia intracerebral, de los más frecuentes y puede interferir en la

los déficits que pueden acontecer dependerán funcionalidad y coexistir con ansiedad.
de la localización de la lesión, de su extensión
y de su severidad. Si la localización es profunda Seguimiento a largo plazo
(ganglios de la base y del tálamo), se relaciona
con trastornos del lenguaje (hemisferio do- Aunque las personas jóvenes que han sufrido
minante) o síndrome parietal (hemisferio no un ictus presentan una mejor evolución a largo
dominante), junto con problemas motores por plazo y ello conlleva una menor necesidad de
disfunción de vías largas y, en algunos casos, seguimiento en el ámbito de la atención prima-
problemas visuales. Cuando la localización es ria, la prevención de un segundo ictus es abso-
parenquimatosa, la clínica va a estar direc- lutamente necesaria y el tratamiento es similar
tamente relacionada con la zona encefálica al de la población de mayor edad. La fatiga tras
afectada. Si el hematoma es cerebeloso, se ins- un ictus está relacionada con mayores tasas
taurará una clínica relacionada con afectación de mortalidad, depresión y peores resultados
de pares craneales y de vías largas, síndrome funcionales en la población de edad avanzada,
cerebeloso (vértigo, inestabilidad, ataxia, etc.) mientras que en la joven está poco estudiada.
e inestabilidad cardiovascular. Finalmente, si Aun así, algunos autores sugieren que la fati-
la localización se halla en la zona del tronco ga en estos pacientes jóvenes con ictus afecta
cerebral, el cuadro será muy severo, con clínica negativamente a aspectos relacionados con
de afectación de pares craneales bajos, oculo- la escolarización, la reinserción laboral y el
motora y pupilar, de vías largas, participación entorno social (Naess et al., 2005). Naess et al.
vestibular e inestabilidad cardiovascular, lo hallan una incidencia de depresión postictus
que provocará una severa discapacidad a largo del 26,9% en pacientes de entre 15 y 44 años
plazo. y objetivan una correlación con alcoholismo,
En el caso de la HSA, esta puede ser prima- síntomas depresivos premórbidos o déficits
ria, cuando se produce una extravasación de neurológicos severos.
sangre directamente al espacio subaracnoideo, Por tanto, aunque evidentemente pueden
o secundaria, cuando el sangrado primario es aparecer otros problemas médicos a largo
en otra localización y después invade el espacio plazo tras un ictus, en este capítulo nos cen-
subaracnoideo. La HSA suele ser más frecuente traremos en los aspectos clínicos que, por
como causa de ictus en las personas jóvenes la repercusión social que ejercen en la vida
(< 60 años). Los déficits y la discapacidad sede la persona afectada o por la necesidad de
cundaria generada por la HSA dependerán de prevención de recidivas, requieren atención
las complicaciones tanto médicas, en la fase sanitaria a largo plazo. Estos aspectos son
inicial, como neurológicas, como resangrado, la epilepsia, la depresión, el dolor, la fatiga y la
vasoespasmo o hidrocefalia. prevención secundaria.
Sin embargo, es especialmente importan-
te no olvidar que las lesiones cerebrales que Epilepsia
se producen tras un ictus pueden conllevar La epilepsia es una de las complicaciones que
alteraciones cognitivas y conductuales que, deben considerarse después de un ictus. La in-
aunque no en tanta medida como en el TCE, cidencia reportada de epilepsia después de un
pueden ser la principal causa de discapacidad. ictus es de alrededor del 10% (Black et al., 1983;
Dentro de los síntomas emocionales, la labi- Bladin et al. 2000), la mayoría acontecen du-
lidad emocional en forma de crisis de llanto rante la primera o segunda semana tras el
o risa descontrolada o inapropiada es uno de ictus y alrededor del 90% de los pacientes la
los más característicos, y la depresión es uno tienen dentro del primer año. En el caso de las
196
HSA, el 84% de las epilepsias se instauran en y la discapacidad severa como factores de

las primeras 2 semanas del ictus (Sundaram riesgo para desarrollar depresión después
y Chow, 1986). Los pacientes más jóvenes y de un ictus. La depresión postictus puede tener
los hombres tienen mayor riesgo de epilepsia un impacto negativo en la capacidad funcional;
(Arboix et al., 1997; Giroud et al., 1994). Lamy su diagnóstico y su tratamiento precoces con-
et al. (2003) identifican tres factores de riesgo tribuyen a mejorar la recuperación (Schmid
independientes para las crisis tardías: haber te- et al., 2011). Sin embargo, no solo la evolución
nido crisis precoces, signos corticales de lesión funcional se ve interferida por la depresión,
e ictus extensos. Estudios recientes (Szaflarski sino que también existe una relación entre de-
et al., 2008; Krakow et al., 2010) identifican presión y funcionamiento cognitivo, relación
la edad joven y la severidad del ictus como que es recíproca. Bour et al. (2010) han de-
predictores de ictus en las primeras 24 h. No mostrado que la presencia de depresión es un
hay consenso en la literatura médica acerca predictor significativo de la disfunción ejecu-
de la mayor incidencia de crisis comiciales en tiva y la presencia de una disfunción ejecutiva
ictus de causa hemorrágica; lo que sí se obje- también se asocia a depresión. Existe fuerte
tiva es un mayor riesgo si hay lesión cortical, evidencia de que el inicio precoz de tratamien-
en tanto que cuando la lesión hemorrágica es to antidepresivo en pacientes con ictus no de-
subcortical o profunda raramente desencade- primidos se asocia a una reducción del riesgo
na crisis. Una revisión Cochrane (Kwan et al., para desarrollar depresión después de la lesión.
2010) en la que se examinó la eficacia de los No existen estudios que permitan establecer
antiepilépticos como prevención o tratamiento cuál es la duración óptima del tratamiento
de la crisis postictus concluyó que no existe antidepresivo ni cuál es el mejor momento
suficiente evidencia para apoyar o rechazar para iniciarlo. El tratamiento farmacológico
su uso. Sin embargo, existe consenso sobre se basa en la idea de que la depresión se asocia
iniciar tratamiento anticonvulsivante en aque- a un desequilibrio y una baja actividad de los
llos pacientes con crisis postictus con el fin de sistemas noradrenérgico y serotoninérgico.
evitar las recurrencias. Por tanto, todos los fármacos que actúan in-
crementando la actividad de estos neurotrans-
misores pueden tener un efecto positivo en el
Depresión tratamiento de la depresión postictus. Existe
La depresión interfiere negativamente en la evidencia alta de la efectividad de los antide-
funcionalidad después del ictus. La depresión presivos heterocíclicos en estos pacientes.
es una complicación frecuente y afecta al Robinson et al. (2000) en un ensayo clínico
menos a un tercio de todos los pacientes des- randomizado doble ciego demuestran que la
pués de un ictus (Hackett et al., 2005). Las nortriptilina es más efectiva que la fluoxetina
tasas más altas de depresión se han observado o placebo en la depresión postictus. Estos fár-
en el primer mes tras la lesión y, aunque la macos, sin embargo, tienen una alta incidencia
incidencia puede disminuir con el tiempo y de efectos secundarios, especialmente en per-
existe una tendencia a la mejora, en algunos sonas mayores; de ahí la necesidad de utilizar
pacientes puede persistir durante años. Entre alternativas farmacológicas. Los inhibidores
los factores de riesgo están la discapacidad fí- de la recaptación de serotonina también han
sica, la severidad del ictus y el déficit cognitivo demostrado su papel positivo en la depresión
(Hackett y Anderson, 2005), aunque, en el es- y en la funcionalidad: sus efectos secundarios
tudio observacional multicéntrico DESTRO, son inferiores y el efecto se consigue de forma
Paolucci et al. (2005) identificaron el sexo más rápida (3 semanas). En cuanto a los inhi-
femenino, el ictus previo, la depresión previa bidores de la recaptación de noradrenalina,
197
como la reboxetina, o los inhibidores de la
CUADRO 13.1
recaptación de noradrenalina, serotonina y Guía de práctica clínica de la
American Heart Association/
dopamina, como la venlafaxina, no existe sufi-
American Stroke Association
ciente evidencia de su efectividad. Otra opción
(AHA/ASA)
es el uso de psicoestimulantes, dado que existe
evidencia de que el metilfenidato es efectivo Recomendaciones para el tratamiento
en la depresión postictus. Tiene un inicio de de los trastornos del ánimo:
acción más rápido que los antidepresivos con- depresión y ansiedad
vencionales y se ha observado una mejora en ▶ El grupo de trabajo recomienda alta-
la recuperación funcional. Una alternativa no mente que todo paciente con el diag-
farmacológica que ha demostrado ser efectiva nóstico de trastorno depresivo inicie al-
gún tipo de medicación antidepresiva,
en la depresión postictus es la estimulación
si no existe contraindicación.
magnética transcraneal repetitiva (Jorge ▶ El grupo de trabajo no realiza ningún
et al., 2004). En el cuadro 13.1 se resumen las tipo de recomendación sobre el uso de
recomendaciones para el tratamiento de los un tipo de antidepresivo por encima
trastornos del ánimo en el ictus que vienen de otro; sin embargo, el perfil de efectos
definidas en la guía de práctica clínica de la secundarios sugiere que los inhibidores
de la recaptación de serotonina pueden
American Heart Association/American Stroke
estar más indicados en estos pacientes.
Association (AHA/ASA) (Duncan, 2005). ▶ Recomienda los inhibidores de la
recaptación de serotonina como los
Dolor central antidepresivos de elección en pacientes
con labilidad emocional severa, persis-
La incidencia del dolor central tras un ictus tente o incapacitante.
se estima en el 5-8%. Puede presentarse en ▶ No existe suficiente evidencia a favor
forma de disestesias, parestesias, hiperalge- o en contra del uso único de psicotera-
sia, alodinia, quemazón o dolor lancinante y pia individual en el tratamiento de la
puede exacerbarse con el movimiento, el estrés depresión postictus.
▶ Recomienda que los pacientes sean
emocional, los ruidos o las voces altas, cambios informados y que se les ofrezca la po-
en la temperatura o el tacto fino. Este tipo de sibilidad de hablar acerca del impacto
dolor responde mal al tratamiento farmaco- de la enfermedad en sus vidas.
lógico. Los antidepresivos, preferentemente ▶ El uso rutinario de antidepresivos
los antidepresivos tricíclicos, los anticonvul- profilácticos no está recomendado en
sivantes y los opioides se han utilizado con la rehabilitación postictus.
▶ Recomienda que los trastornos del
resultados diversos. Recientemente, existe evi- ánimo ocasionados por un distrés
dencia alta de que la estimulación transcraneal persistente o una discapacidad sean
repetitiva reduce el dolor postictus, aunque la supervisados por un psiquiatra o un
duración del efecto es corta (Lefaucheur et al., psicólogo expertos.
2001 y 2004).
Fatiga 72% según diferentes estudios. Se han identi-

La fatiga es una de las secuelas de las que se ficado factores de riesgo, como dolor crónico,
habla poco y que contribuye a la discapacidad. depresión, trastornos del sueño, nivel de disca-
La fatiga, aunque es un síntoma frecuente que pacidad y algunos fármacos (Feigin et al., 2012;
interfiere en la funcionalidad después de un Hoang et al., 2012). Dado que su etiología no es
ictus, no ha sido ampliamente estudiada. Se bien conocida, su tratamiento es diverso. Una
estima que su incidencia oscila entre el 39 y el revisión Cochrane (Mc Geough et al., 2009)
198
concluye que no existe suficiente evidencia a 3.000 controles pareados por edad y sexo
para guiar las decisiones terapéuticas. (O’Donnel et al., 2010), se detectó que los si-
guientes factores de riesgo representan el 90%
Prevención secundaria de los factores de riesgo en la población general
La prevención secundaria debería ser consi- para cualquier tipo de ictus: hipertensión ar-
derada una parte más de la rehabilitación, tan terial, tabaquismo, obesidad abdominal, dieta
importante como la reeducación de la marcha de riesgo elevado, inactividad física, diabetes
y de las actividades de la vida diaria o el trata- mellitus, consumo elevado de alcohol, estrés
miento de los trastornos deglutorios. La pre- psicosocial, depresión, causas cardíacas (fi-
vención secundaria a largo plazo no solo ayuda brilación o aleteo [flutter] auricular, infarto
a mantener la funcionalidad alcanzada con la previo, patología valvular, etc.) y estado de
rehabilitación reduciendo el índice de recidiva, hipercoagulabilidad. Las cinco primeras
sino que también actúa en la prevención de causas de las anteriormente mencionadas re-
problemas relacionados con los mismos facto- presentan el 80% del riesgo global de todos
res de riesgo que el ictus, como puede ser el in- los ictus (isquémicos y hemorrágicos), aunque
farto de miocardio (Goldberg y Berger, 1988). el mayor factor aislado de riesgo de ictus es
Tanto los hombres como las mujeres que han la hipertensión arterial. La guía de práctica
sufrido un ictus tienen un riesgo superior de clínica The Heart and Stroke Ontario Clinical
presentar un infarto de miocardio respecto a Guidelines, de 2003, hace especial hincapié en
aquellos sin historia de ictus previo (Appelros que «la base de la prevención del ictus es un
et al., 2011). Dentro de los factores de riesgo estilo de vida saludable, que incluye dejar de
se diferencia entre los no controlables y los fumar, mantener un peso corporal saludable y
que sí pueden ser controlados (cuadro 13.2). vivir una vida físicamente activa». Es impor-
En el estudio INTERSTROKE, en el que los tante, además, controlar los factores de riesgo
investigadores estudiaron múltiples factores como la hipertensión arterial, la diabetes, la
hipercolesterolemia y la fibrilación auricular.
de riesgo en 3.000 personas con ictus frente

La hiperlipidemia, la diabetes y los niveles
altos de homocisteína en plasma son más pre-
valentes en jóvenes con ictus mayores de 35
CUADRO 13.2
Factores de riesgo de ictus años, y los factores modificables que son es-
pecíficos de los jóvenes son los anticonceptivos
Factores no modificables
orales y el abuso de alcohol y drogas (Brode-
▶ Hipertensión arterial. rick et al., 2003). La migraña es un factor de
▶ Hipercolesterolemia.
▶ Fibrilación auricular.
riesgo en mujeres jóvenes.
▶ Diabetes. El ictus transitorio es un factor de riesgo
▶ Obesidad. importante para la recidiva; de hecho, debe ser
▶ Consumo excesivo de alcohol. considerado el aviso de la próxima instaura-
▶ Inactividad física. ción de un ictus que dejará secuelas. Por tanto,
▶ Tabaquismo.
es preciso iniciar las medidas de prevención
▶ Estrés.
en la misma atención aguda postictus. A con-
Factores no modificables tinuación, todas aquellas intervenciones que,
▶ Edad. desde los centros de asistencia primaria, se
▶ Sexo. orienten a disminuir la hipertensión arterial,
▶ Historia familiar.
el tabaquismo, la obesidad abdominal, la dieta
▶ Raza.
▶ Historia de ictus o ictus transitorio. y la actividad física contribuirán a disminuir
de forma significativa la incidencia de ictus
199
primario o de su recidiva. Un segundo ictus ictus y la comorbilidad no fueron factores que

puede ser letal, pero, lo más importante, pue- afectasen al nivel de estrés emocional de forma
de condicionar una discapacidad adicional e significativa. La institucionalización es muy
incrementar la dificultad para la reinserción infrecuente en pacientes jóvenes que sufren
social y afectar muy negativamente a la calidad las consecuencias de un ictus, debido a que
de vida del paciente. tienen un mejor pronóstico funcional y a la
disponibilidad de cuidadores.
Proceso de adaptación:
reintegración social
Retorno al trabajo
después de un ictus
Es una característica propia de los pacientes
Es evidente que el proceso de adaptación des- jóvenes con ictus que se hallan en edad labo-
pués de un ictus será más complejo cuanto ral. En muchos casos, estos pacientes esperan
menor sea la edad de instauración. La reha- de la rehabilitación que les permita regresar
bilitación de los pacientes jóvenes con ictus es a su puesto de trabajo (Teasell et al., 2000).
similar a la de los pacientes adultos de mayor Sin embargo, los estudios que analizan el te-
edad, pero las principales diferencias están re- ma muestran una muy baja tasa de retorno
lacionadas con la naturaleza de la recuperación al empleo previo o a uno a jornada completa
neurológica y los aspectos sociales asociados. (Glozier et al., 2008). Los problemas que van a
El estrés familiar y la reinserción laboral son interferir en la reinserción laboral son la cefa-
dos de los aspectos que deben valorarse en la lea, las alteraciones cognitivas y los déficits de
persona joven con ictus. memoria, la ansiedad y la irritabilidad (Malm
et al., 1998). Es imprescindible, tras un ictus,
Estrés familiar especialmente cuando recae sobre personas
Los cuidadores de las personas que padecen tan jóvenes, realizar una detallada explora-
un ictus sufren altas tasas de depresión y un ción neuropsicológica para definir de forma
mayor deterioro de su propia salud. Afortu- precisa cuáles son los problemas cognitivos y
nadamente, los pacientes jóvenes tienden a qué repercusión pueden tener en la reinserción
conseguir mayores niveles de funcionalidad e laboral. Los problemas de memoria, la anosog-
independencia, lo cual reduce el nivel de estrés nosia, la indiferencia, la depresión, la labilidad
en sus familiares (generalmente parejas y mu- emocional y la afasia reducen las posibilidades
jeres) (Adunsky et al., 1992). Hindfelt y Nilsson de volver al trabajo tras sufrir la lesión.
(1992) estudiaron a 60 adultos de entre 16 y 40
años de edad con un seguimiento medio de 51 Lecturas recomendadas
meses y objetivaron unas relaciones familiares
socialmente aceptables y poco complicadas. Adunsky A, Hershkowitz M, Rabbi R, Asher-Sirron
L, Ohry A. Functional recovery in young stroke
Cameron et al. (2011) concluyeron que los cui- patients. Arch Phys Med Rehab 1992;73:859-62.
dadores que manifestaban más estrés emocio- Albert SM, Im A, Brenner L, Smith M, Waxman R.
nal eran aquellos que se hacían cargo de una Effect of a social work liaison program on family
persona con ictus con más síntomas depresivos caregivers to people with brain injury. J Head
y gran déficit cognitivo, especialmente cuando Trauma Rehabil 2002;17:175-89.
estos cuidadores eran muy jóvenes, mujeres o Appelros P, Gunnarsson KE, Terent A. Ten-year risk
for myocardial infarction in patients with first-
personas con poca salud, que experimentaban ever stroke: a community-based study. Acta
más interferencia en su estilo de vida o que Neurol Scand 2011;124(6):383-9.
tenían poca destreza. Cabe destacar que el Arboix A, Garcia-Eroles L, Massons JB, Oliveres M,
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204
Esclerosis múltiple Capítulo 14
E. Lisalde, B. Alonso y E. Lucas
Introducción antes de los 15 años, probablemente en forma

de una infección no aparente o de carácter
La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad trivial, de tipo vírico, que pondría en marcha
neurológica crónica más frecuente en adultos un proceso inmune anormal.
jóvenes en Europa y Norteamérica, y la segun- La fisiopatología de la enfermedad es conse-
da en generar discapacidad neurológica en esta cuencia del proceso de desmielinización, por
misma población después de las lesiones por acción del cual deja de producirse la conduc-
traumatismo. En España, alrededor de 46.000 ción saltatoria típica de las vías mielinizadas
personas tienen EM, cuya incidencia es de 4 normales, enlenteciéndose la conducción, e
casos nuevos por cada 100.000 habitantes al incluso bloqueándose, lo cual da lugar a la
año; es por ello una patología atendida con aparición de los síntomas de la enfermedad. La
frecuencia en los servicios de rehabilitación. remielinización no suele llegar a formar vainas
El impacto de la enfermedad sobre la calidad de mielina como las originales, lo cual es la
de vida de los afectados es notable, pues no solo causa de que aparezcan disfunciones crónicas.
produce disfunciones en la esfera neurológica Produce pérdida funcional con debilidad,
sino también alteraciones en el funcionamiento fatiga, espasticidad, deficiencias en la función
cotidiano y cambios adversos en los roles sociales. cognitiva, visión, habla y deglución, y en la
función del cerebelo, el intestino y la vejiga.
El 90% de los pacientes presentan un curso ca-
Esclerosis múltiple racterizado por la aparición de episodios o brotes
de disfunción neurológica más o menos reversi-
La EM es una enfermedad crónica desmielini- bles, que se repiten en el tiempo y van dejando
zante del sistema nervioso central que se ca- secuelas (forma en brotes o recurrente-remitente
racteriza por la aparición de lesiones focales en [rr]). Tras 10 años, el 50% de los pacientes pasan
la sustancia blanca, en las que lo más destacado del curso en brotes a otro de tipo progresivo
es la pérdida de mielina con grado variable de (forma progresiva secundaria). El 10% de los
degeneración axonal. pacientes muestran un curso progresivo desde
Se trata de una enfermedad de etiología des- el comienzo (forma progresiva primaria). Un
conocida que se expresaría en sujetos genéti- número reducido de pacientes puede presentar,
camente predispuestos sobre los que, por azar, tras un curso progresivo, exacerbaciones ocasio-
incidiría un factor ambiental d esconocido nales (forma progresiva recurrente).
205
Las formas rr suelen iniciarse entre los 25 autonomía en todas las actividades de la vida
y los 29 años, y se transforman, en muchos diaria (AVD) (46%) y se mantienen activos des-
casos, en formas secundariamente progresivas de un punto de vista laboral (53%).
entre los 40 y los 44 años; las formas primaria- En la actualidad distinguimos tres tipos
mente progresivas se inician a los 35-39 años. principales de tratamiento:
1. Tratamiento de las exacerbaciones o brotes.
Evolución La práctica habitual es tratar a los pacientes
con una afectación significativa de su fun-
Aunque la evolución de la EM es variable, se ción neurológica y el fármaco más utilizado
estima que el 50% de los pacientes con EM es la 6-metilprednisolona.
necesitan una ayuda técnica para la marcha, 2. Tratamientos modificadores de la enferme-
el 10% precisan silla de ruedas para sus des- dad. Aunque hoy en día no existe ningún
plazamientos en los primeros 15 años de su tratamiento que logre curar la EM, cada vez
evolución y el 90% presentan limitaciones hay más fármacos encaminados a modificar
significativas funcionales en los primeros 25 el curso de la enfermedad disminuyendo el
años de la evolución. número y la gravedad de los ataques, así
La supervivencia media es del 76% a los 25 como la progresión de la incapacidad. Hay
años, con una esperanza de vida 7 años infe- fármacos de primera línea, que son aque-
rior a la de la población general; el porcentaje llos que se administrarán como tratamiento
de mortalidad es más alto en el grupo de pa- de inicio. Son conocidos como «fármacos
cientes con discapacidad más avanzada. Por lo inmunomoduladores» y son principalmente
general, la muerte es debida a complicaciones los interferones b, el acetato de glatiramer y
secundarias (50-66%), como infecciones inter- la azatioprina. Los fármacos de segunda lí-
currentes, sobre todo en enfermos encamados. nea se administrarán cuando, a pesar de que
El suicidio tiene una incidencia 7,5 veces más haya recibido otro tratamiento, el paciente
alta que en la población general. continúa presentando brotes o signos de
Se ha de tener presente, a la hora de abordar actividad. Pueden comportar mayores efec-
el tratamiento rehabilitador de pacientes con tos secundarios, que no solo son específicos
EM, que esta es una enfermedad de curso de cada fármaco sino que también pueden
fluctuante e imprevisible que hasta la fecha variar de una persona a otra. Algunos tra-
no tiene un tratamiento curativo. tamientos de este tipo son la mitoxantrona
y el natalizumab.
Factores pronósticos 3. Tratamientos sintomáticos. Su objetivo es
aliviar los síntomas individuales. Es en esta
Los indicadores de evolución favorable son: categoría donde se incluye el tratamiento reha-
edad de inicio menor de 40 años, sexo feme- bilitador, asociado en algunos casos a la terapia
nino, compromiso óptico o sensitivo al inicio, farmacológica, dirigido a aliviar los síntomas
curso clínico en brotes y frecuencia de ataques y a proporcionar al paciente el mayor grado
inferior a tres al año. de autonomía posible dentro de los límites
Los indicadores de evolución desfavorable impuestos por los déficits neurológicos.
son: edad de inicio superior a 40 años, sexo
masculino, inicio con síntomas motores o
cerebelosos, curso progresivo y un número de
Impacto de la rehabilitación
brotes superior a tres al año. El manejo global del paciente con EM requiere
Aun siendo una causa común de discapaci- un abordaje multidisciplinario para tratar la
dad, una parte de los pacientes conservan la gran variedad de síntomas y signos que pueden
206
Capítulo 14. Esclerosis múltiple
presentarse. Este equipo, especialmente A diferencia de otras enfermedades neu-

entrenado, tendrá que adaptarse a los cambios rológicas discapacitantes, la EM afecta a la
y diferentes necesidades que puedan aparecer, población de adultos jóvenes. Sigue un curso
poniendo especial énfasis en la participación clínico variable e impredecible, en el que la
activa del paciente y de su grupo familiar. fatiga y la intolerancia al calor constituyen sín-
La rehabilitación no solo debe dirigirse a tomas frecuentes y que, en ocasiones, limitan
la restitución de las funciones perdidas sino el tratamiento e interfieren en él.
también al mantenimiento de las capacidades Como ocurre en todas las enfermedades
residuales a pesar de la progresión de la enfer- crónicas, la educación sanitaria desempeña
medad (cuadro 14.1). un papel fundamental en el tratamiento. Un
La eficacia de la rehabilitación radica en la objetivo determinante en el tratamiento sinto-
reducción significativa de la discapacidad (sub mático es la implicación del paciente, que debe
escala motriz de la Functional Independence comprender sus síntomas para poder reducir
Measure [FIM]) y en la mejora de la calidad de al mínimo su impacto (control del paciente
vida (health-related quality of life). sobre su enfermedad). La calidad de vida de
los pacientes es también susceptible de mejoría
CUADRO 14.1
Objetivos generales gracias a actuaciones orientadas a proporcio-

de la rehabilitación nar acceso a la consulta especializada, apoyo
▶ Recuperar las funciones esenciales
psicoafectivo, neutralización de los trastornos
para las actividades cotidianas y alcan emocionales, adaptación del entorno y poten-
zar la mayor independencia funcional ciación de recursos funcionales remanentes.
posible. La última revisión por parte de la Cochrane
▶ Prevenir complicaciones, como pue en relación con la rehabilitación multidiscipli-
den ser las limitaciones articulares se nar de la EM en el adulto (Khan et al., 2011)
cundarias a la espasticidad.
▶ Fomentar la participación de los fa
apoya la recomendación de que los pacientes
con cualquiera de los subtipos de EM deben
miliares y/o cuidadores.

▶ Permitir al paciente tomar decisiones ser evaluados regularmente por especialistas y
adecuadas con respecto a sus cuidados. tener un seguimiento para valorar la necesidad
▶ Educar al paciente en el uso de ortesis de una intervención de rehabilitación, así como
o ayudas técnicas. un tratamiento de mantenimiento apropiado
▶ Establecer un programa de ejercicios
adecuados que mejoren la fuerza, la
para maximizar su capacidad para realizar una
coordinación, la resistencia y el control vida independiente y tener una participación
muscular. social adecuada. Se deben individualizar el tipo
▶ Restablecer las habilidades del movi y el contexto del tratamiento de rehabilitación
miento. (hospitalaria, comunitaria, etc.) en función de
▶ Mejorar la capacidad de comunica
las necesidades específicas de los pacientes.
ción en aquellos pacientes que tengan
dificultad para hablar.
▶ Controlar la incontinencia de la vejiga Criterios de selección
y del intestino. en la rehabilitación a domicilio
▶ Reentrenamiento cognoscitivo.
▶ Adaptar el entorno en el domicilio La rehabilitación, en el contexto de la hospitali-
para aumentar la funcionalidad, la se zación a domicilio, forma parte del conjunto de
guridad, la accesibilidad y la movilidad. cuidados y tratamientos sanitarios proporcio-
▶ Aliviar o eliminar el dolor.
nados en el domicilio del paciente, de una com-
▶ Restablecer la capacidad y la función
respiratorias. plejidad, intensidad y duración comparables a
los que recibiría en un hospital convencional.
207
El domicilio, con el apoyo social y sanitario Aun existiendo un aumento importante en

necesario, es en muchas ocasiones el mejor los servicios y cuidados domiciliarios para los
lugar para la terapia y la opción más deseada pacientes afectos de EM, esta atención sigue
por el paciente y su familia. siendo bastante irregular en el territorio estatal
Los cuidados del paciente en su domicilio e incluso en los países más desarrollados; así,
han aumentado en los últimos años, tanto en en un estudio en el Reino Unido, se constataba
Europa como en Norteamérica, debido al in- que tan solo recibían asistencia de enfermería
cremento en los gastos de hospitalización y a el 17% de los pacientes, de fisioterapia el 33% y
la creciente presión por reducir los días de es- de terapia ocupacional el 21%, y que habían rea
tancia hospitalaria. En los últimos años, varios lizado modificaciones en su domicilio el 58%.
estudios han comparado los cuidados domici- En los estadios más avanzados, que son real-
liarios con la hospitalización institucional en mente los más tributarios de recibir tratamien-
pacientes geriátricos con patologías médicas, to domiciliario, ya que en ellos la discapacidad
terminales, con accidentes cerebrovasculares es muy grave, los objetivos principales de la
o con implantes protésicos, y se han obtenido rehabilitación serían la intervención en el en-
buenos resultados funcionales. torno para acomodar al paciente, maximizar
En la EM, según Pozzilli et al. (2002), los la independencia residual y educar a la familia
cuidados domiciliarios mejoran varios pa- y/o cuidador.
rámetros de calidad de vida en relación con
los aspectos emocionales de la enfermedad, Pautas generales de tratamiento
sin aumentar los costes, dada la disminución rehabilitador
del número de ingresos hospitalarios y de los
días de estancia hospitalaria que conllevan Las sesiones de tratamiento son imposibles de
(cuadros 14.2 y 14.3). estandarizar, dada la fluctuación en la evolu-
ción que presentan habitualmente, y, en conse-
cuencia, deben adaptarse a cada caso en par-
ticular en función de los déficits neurológicos y
las condiciones psicológicas del paciente.
CUADRO 14.2
Criterios de inclusión Deben hacerse algunas consideraciones

del tratamiento domiciliario previas:
▶ De adecuación: • Es conveniente dosificar el esfuerzo solici-
– Deterioro y discapacidad. tado al paciente en relación con su grado de
– Puntuaciones iguales o superiores a 6. fatigabilidad.
▶ De accesibilidad: • El horario más adecuado para el tratamiento
– Puntuaciones de 5,5 a 6 si existen ba
rreras arquitectónicas. es a primera hora de la mañana o al ano-
▶ De inseguridad: checer, que es cuando la fatiga es menos
– Si el traslado representa un factor de pronunciada.
riesgo de caída. • La duración del tratamiento será breve e irá
– En caso de marcada fatiga. seguida de un período de reposo.
– Deterioro cognitivo.
• La sesión debe realizarse en un ambiente
– Ausencia de control de esfínteres.
En cualquier caso, siempre serán re adecuado, evitando el calor extremo.
quisitos imprescindibles:
▶ La voluntariedad por parte del pa Espasticidad
ciente.
La espasticidad se define como un trastorno
▶ La existencia de un cuidador primario
(si el objetivo es la educación sanitaria). motor caracterizado por un incremento en la
resistencia al estiramiento pasivo del músculo
208
CUADRO 14.3
Expanded Disability Status Scale (EDSS)
0 = Examen neurológico normal (todos 5,5 = El paciente camina sin ayuda o
los ítems de FS puntúan 0). descanso por espacio de unos 100 m; la
1 = Ninguna incapacidad pero signos mí incapacidad es lo suficientemente grave
nimos solamente en un apartado de la FS. para impedirle plenamente las AVD. El
1,5 = Ninguna incapacidad pero signos equivalente FS habitual es de un solo
mínimos en más de un apartado de la FS. grado 5, otros de 0 a 1, o bien una com
2 = Incapacidad mínima en un aparta binación de grados inferiores por encima
do de la FS (al menos uno con puntua del nivel 4.
ción de 2). 6 = El paciente requiere ayuda constante,
2,5 = Incapacidad mínima (dos apartados bien unilateral o de forma intermitente
de la FS que puntúan 2). (bastón, muleta o abrazadera) para cami
3 = Incapacidad moderada en un FS (un nar en torno a 100 m, con o sin descanso.
FS puntúa 3, pero los otros, entre 0 y 1). Los equivalentes FS representan combi
El paciente deambula sin dificultad. naciones con más de dos FS de grado 3.
3,5 = El paciente deambula sin limitaciones 6,5 = El paciente requiere ayuda bilateral
pero presenta incapacidad moderada en constante (bastones, muletas o abrazade
una FS (una tiene un grado 3) o bien tiene ras) para caminar unos 20 m sin descanso.
una o dos FS que puntúan un grado 2, o El FS habitual equivale a combinaciones
bien dos FS que puntúan un grado 3, con más de dos FS de grado 3 +.
o bien cinco FS que tienen un grado 2, 7 = El paciente es incapaz de caminar más
aunque el resto estén entre 0 y 1. de unos pasos, incluso con ayuda; básica
4 = El paciente deambula sin limitaciones, mente se halla confinado a una silla de
es autosuficiente y se mueve de un lado ruedas; tiene la posibilidad de trasladarse
para otro alrededor de 12 h al día pese a de esta a otro lugar, o puede manejarse
presentar una incapacidad relativamente para ir al lavabo en el transcurso de 12 h
importante de acuerdo con un grado 4 al día. El equivalente FS habitual son
en una FS (las restantes, entre 0 y 1). Es combinaciones de dos o más de un FS de
capaz de caminar sin ayuda o descanso grado 4 +. Muy raramente presenta sín
unos 500 m. drome piramidal de grado 5 solamente.

4,5 = El paciente deambula plenamente 7,5 = El paciente es incapaz de caminar
sin ayuda, va de un lado para otro gran más de unos pasos y se halla limitado a
parte del día y es capaz de trabajar un una silla de ruedas. Puede necesitar ayu
día completo, pero experimenta ciertas da para salir de ella. No puede impulsar
limitaciones para realizar una actividad se en una silla normal y puede requerir
plena o bien requiere un mínimo de ayu un vehículo motorizado. El equivalente
da. El paciente padece una incapacidad FS habitual son combinaciones con más
relativamente importante, por lo general de un FS de grado 4 +.
con un FS de grado 4 (los restantes, entre 8 = Básicamente el paciente se halla limi
0 y 1) o bien una combinación elevada de tado a la cama o a una silla, aunque pue
los demás apartados. Es capaz de caminar de dar alguna vuelta en silla de ruedas,
sin ayuda ni descanso alrededor de 300 m. mantenerse fuera de la cama gran parte
5 = El paciente camina sin ayuda o des del día y realizar gran parte de las AVD.
canso en torno a unos 200 m; su incapa Generalmente usa con eficacia los brazos.
cidad es suficiente como para afectar a El equivalente FS habitual es una com
funciones de la vida diaria, como trabajar binación de varios sistemas en grado 4.
todo el día sin medidas especiales. Los 8,5 = Básicamente el paciente se halla
equivalentes FS habituales son: uno de confinado a la cama la mayor parte del
grado 5 solamente, los otros entre 0 y 1, día; presenta un cierto grado de uso
o bien combinaciones de grados inferio útil de uno o ambos brazos, y es capaz
res, por lo general superiores a grado 4. de realizar algunas actividades propias.
209
El FS habitual equivale a combinaciones 9,5 = Totalmente inválido en cama, el pa

diversas, generalmente de grado 4 +. ciente es incapaz de comunicarse, comer
9 = El paciente es inválido y está en cama; o tragar. El equivalente FS habitualmente
puede comunicarse y comer. El equiva consiste en combinaciones de casi todas
lente FS habitual son combinaciones de las funciones en grado 4 +.
un grado 4 + para la mayor parte de los 10 = Muerte por esclerosis múltiple.
apartados. AVD, actividades de la vida diaria.
dependiente de la velocidad, con reflejos ten- (baños fríos de alrededor de 20°C) por las ma-
dinosos exagerados, que resulta de la hiperex- ñanas, fundamentalmente en verano; ello irá
citabilidad del reflejo de extensión, como un seguido de trabajo muscular con un programa
componente del síndrome de la neurona mode estiramientos en el cual cada articulación
tora superior. Constituye un problema impor- será movilizada cuidadosamente hasta una
tante para alrededor del 60% de los pacientes posición en la que los músculos espásticos se
con EM. Reduce la movilidad, dificulta el des- encuentren elongados. Cada posición es man-
plazamiento y se asocia a espasmos musculares tenida durante al menos 1 min para permitir
dolorosos y a debilidad, predisponiendo al la relajación progresiva del músculo. Dentro
desarrollo de contracturas, si bien también de la cinesiterapia hay otras técnicas, como la
puede mejorar la función en el acto de vestirse, facilitación neuromuscular propioceptiva, que
en las transferencias y en la deambulación, va a perseguir un control activo de la espas-
a la vez que mantiene el trofismo muscular. ticidad en aquellos pacientes con un remanente
En consecuencia, la decisión de tratar la es- de actividad muscular voluntaria.
pasticidad depende de si los problemas pesan Hay que insistir en la importancia de la
más que las ventajas. En general, la decisión de higiene postural, manteniendo posiciones
utilizar fármacos antiespásticos debe indivi- correctas tanto en sedestación como en bi-
dualizarse, especialmente en una enfermedad pedestación.
con tal variedad de manifestaciones clínicas Es importante detectar la presencia de po-
como la EM: el paciente inmóvil será tratado sibles factores nocivos o espinas irritativas,
para aliviar los síntomas (dolor y espasmos) como infecciones urinarias, uñas encarnadas,
y para facilitar los cuidados de enfermería, impactaciones fecales, úlceras por presión,
las transferencias, la sedestación y el resto de heridas etc., pues podrían empeorar la espas-
AVD, mientras que el paciente ambulatorio ticidad.
lo será con la intención adicional de mejorar Algunos fármacos como el baclofeno, el
o preservar su movilidad y función. Hay que diazepam, el dantroleno y la tizanidina se
tener en cuenta que un exceso de tratamiento han utilizado frecuentemente con intención
puede ser perjudicial y suponer una pérdida de reducir la espasticidad. Todos ellos tienen
funcional. diferentes mecanismos de acción y perfiles
Un método ampliamente utilizado para de efectos secundarios que pueden limitar su
evaluar el grado de espasticidad es la eva- utilidad. Así, es importante documentar la
luación clínica mediante la escala ordinal de eficacia y la tolerancia de estos agentes, siempre
Ashworth, que asigna puntuaciones de 1 a 4 teniendo en cuenta que pueden aumentar la
según la dificultad para movilizar pasivamen- fatiga y la debilidad.
te la extremidad de un paciente en estado de En los casos en que la espasticidad es muy
relajación. localizada, es decir, cuando afecta a pocos
El tratamiento fisioterápico incluye el uso músculos o grupos musculares, es muy útil
de crioterapia, ya sea de forma local o general la aplicación de toxina botulínica. Permite
210
isminuir el tono durante 4 a 6 meses, tiempo

d Hay que tener en cuenta que muchos de estos
de oportunidad para tratar de desarrollar pa- pacientes experimentan fatiga intensa cuando
trones de movimientos normales. se exponen al calor, por lo que es importante
realizar un control ambiental de la temperatu-
Fatiga ra (aire acondicionado en muchos casos) y en
La fatiga es uno de los síntomas más comunes especial, como ya se ha comentado, aprovechar
y discapacitantes de la EM. Entre el 76 y el 92% las horas del día menos calurosas para realizar
de los pacientes sufren fatiga, y entre el 55 y el la mayor parte de las actividades terapéuticas
75% la consideran uno de los síntomas más y de las AVD habituales.
incapacitantes.
Puede definirse como una sensación de Temblor y ataxia
cansancio o falta de energía mayor de lo es- La ataxia y el temblor están presentes en al-
perable por el esfuerzo diario y el grado de rededor del 75% de los pacientes con EM en
discapacidad y es percibida como una inter- algún momento de la evolución de su enfer-
ferencia en la realización de actividades. No medad.
ha de confundirse con la depresión, que en Habitualmente resulta difícil discriminar
muchos casos se asocia. en qué proporción la incoordinación está
Se desconoce prácticamente todo sobre este producida por la alteración del cerebelo o sus
síntoma, desde su causa hasta su tratamiento, conexiones, por la paresia, por la espasticidad
a pesar de que ejerce un importante y negativo o bien por un defecto de la propiocepción, todo
impacto tanto sobre el desarrollo de las AVD lo cual con frecuencia está asociado. Este he-
como sobre la calidad de vida. Su evolución es cho dificulta su abordaje terapéutico.
independiente de la propia enfermedad y de la Cuando están presentes y son intensos, son
situación afectiva del paciente, aunque afecta a indicativos de un mal pronóstico funcional
sus esferas cognitiva y emocional. por la importante incapacidad que producen y,
La amantadina es el fármaco de primera además, por la inexistencia de un tratamiento
elección para el tratamiento de la fatiga rela- eficaz en el momento actual.

cionada con la EM. Se trata de un agente anti- La ataxia de tronco interfiere en gran medi-
gripal que inhibe la replicación viral ejerciendo da en el equilibrio, tanto en bipedestación co-
un efecto dopaminérgico; ello fue descubierto mo en sedestación, y también en la realización
de manera fortuita gracias a las pruebas de me- de las AVD. La terapia física obtiene un efecto
joría en los síntomas de la enfermedad de Par- limitado y se centra en mejorar la postura y
kinson. Aproximadamente en el 50% de los la estabilización del paciente, así como en el
casos se consigue una marcada disminución de entrenamiento con ejercicios de coordinación.
la fatiga con dosis de 100 mg dos veces al día. El temblor más común asociado a la EM
De todos modos, el mecanismo de acción de es el de origen cerebeloso, que constituye un
la amantadina sobre la fatiga continúa siendo temblor de intención. Es difícil de tratar y hay
poco claro. pocas posibilidades de mejorarlo. Se pueden
Otras intervenciones son un programa de utilizar muñequeras lastradas para intentar
ejercicio físico aeróbico leve-moderado (que disminuir su amplitud o, en casos muy graves,
intercala períodos de descanso de 15-30 min), recurrir a fármacos, aunque no existe un trata-
estrategias de conservación o ahorro de ener- miento claramente eficaz. Los más habituales
gía (correcta ortetización, control de la es- son la isoniazida, el propanolol, la primidona,
pasticidad, ayudas técnicas) y el tratamiento las benzodiazepinas o la carbamazepina.
adecuado de la depresión (se recomiendan los En los últimos años se están realizando téc-
inhibidores de la recaptación de serotonina). nicas neuroquirúrgicas (p. ej., talamotomía,
211
estimulación cerebral profunda del tálamo) Síntomas urinarios

que podrían mejorar estas alteraciones, aunque Cerca del 60% de los pacientes padecen sínto-
hasta la fecha disponemos de escasos estu mas urinarios. La hiperreflexia del detrusor
dios al respecto. es la alteración más habitual, que afecta al
El paciente con síntomas cerebelosos es el 24-86% de los pacientes. Los síntomas obstruc-
más propenso a sufrir caídas, por lo que es tivos que son secundarios a una hiporreflexia
especialmente importante establecer un pro- del detrusor o a la disinergia vesicoesfinteriana
grama de prevención de caídas en estos casos. ocurren en el 25-49% de los casos. Aun así, es
poco frecuente encontrar afectación del tracto
Dolor urinario alto e insuficiencia renal.
El dolor es un síntoma común en la EM: el En estos casos es necesario realizar un es-
30-50% de los pacientes experimentan dolor tudio urodinámico que nos confirme el diag-
en algún momento durante el curso de su en- nóstico para pautar el tratamiento adecuado.
fermedad. No está asociado a un pronóstico Cuando se trata de una hiperreflexia del de-
desfavorable ni interfiere necesariamente en la trusor sin disinergia son útiles los fármacos
funcionalidad; sin embargo, dado que puede anticolinérgicos, junto con la programación de
ejercer un impacto significativo sobre la cali- un calendario miccional. Si nos encontramos
dad de vida del paciente, tiene que ser tratado ante una disinergia esfínter-detrusor, el trata-
de manera apropiada. Puede ser primario o miento incluirá agentes antiespásticos (baclo-
secundario. feno, tizanidina o benzodiazepinas), agentes
El dolor primario está relacionado con el bloqueadores a-adrenérgicos, anticolinérgicos
proceso de desmielinización en sí mismo. Este y cateterismos intermitentes.
dolor es neuropático y a menudo se caracteri- Según Lucio et al., los ejercicios de reeduca-
za por quemazón, que puede ser constante o ción del suelo pélvico en mujeres con EM tienen
punzante. Los tratamientos utilizados en el efectos positivos sobre la sintomatología en las
tratamiento del dolor neuropático en la EM vías urinarias inferiores y esto, además, repercu-
son similares a los empleados en el dolor neu- te en cuanto a una mejora en su calidad de vida.
ropático de otros orígenes. De esta forma, se
administran fármacos como antiepilépticos Disfunción intestinal
(carbamazepina, gabapentina y pregabalina), Los problemas principales son la disminución
antidepresivos (amitriptilina y duloxetina) u de la motilidad intestinal y las dificultades en
opiáceos (codeína y morfina). Sin embargo, el la evacuación, que pueden deberse a la exis-
número de estudios realizados sobre el papel tencia de intestino neurógeno, a la inmovilidad
de estos fármacos en los pacientes con dolor y o a la restricción de líquidos por la presencia
EM es muy escaso. La electroterapia analgésica de vejiga neurógena.
es útil en algunos pacientes. Algunos de los consejos dietéticos que deben
El dolor secundario es principalmente de tenerse en cuenta son: mantener una buena hi-
naturaleza musculoesquelética, lo cual puede dratación, seguir una dieta rica en fibra y sin-
deberse a la postura o a un equilibrio deficien- cronizar la evacuación con el reflejo gastrocólico
te, o puede estar asociado a la espasticidad. El (como máximo a los 30-45 min después de las
tratamiento no farmacológico para el dolor se- comidas). No es necesaria una deposición diaria
cundario incluye calor húmedo de intensidad pero sí tres veces a la semana, aproximadamente.
moderada, masaje, fisioterapia y ejercicios de
estiramiento. Entre los agentes farmacológicos Sexualidad
utilizados están los analgésicos y los antiin- Dado que el diagnóstico se realiza en personas
flamatorios no esteroideos. de entre 20 y 40 años, esto es, las edades de más
212
actividad sexual, estos déficits adquieren una relacionada con la discapacidad en una parte
mayor importancia. A menudo los pacientes importante de los pacientes.
refieren una disminución del interés sexual, que Recientemente, se ha aprobado la fampridina
es de origen multifactorial: fatiga, disminución para los trastornos de la marcha en pacientes
de la autoestima, depresión y ansiedad, a lo que con EM. Actúa como bloqueante de los cana-
se añade, en el paciente varón, una disfunción les de potasio provocando, sobre el sistema
eréctil asociada a vejiga neurógena y pirami- nervioso, un aumento de la conducción de los
dalismo y, en la mujer, una disminución de la axones desmielinizados. En varios ensayos
lubricación y de la sensibilidad y, en ocasiones, clínicos en pacientes con EM se ha objetivado
anorgasmia. La educación es un elemento clave una mejoría de la velocidad durante la marcha
para ayudar a estos pacientes, que se enfrentan (casi un 25% más rápido), así como una leve
a un cambio en su función sexual. La ayuda mejoría en el balance muscular. La dosis es de
farmacológica se reserva para problemas es- 10 mg/dos veces al día.
pecíficos, como el empleo del sildenafilo para El tratamiento rehabilitador de la marcha
la disfunción eréctil en el hombre o las cremas dependerá de la fase en la que se encuentre el
hidrosolubles para la lubricación en la mujer. paciente y de si lo que predomina es la debilidad,
la espasticidad, la fatiga o la ataxia. Llegado el
Déficits cognitivos y psicológicos momento, y si la afectación progresa, será nece-
No existe correlación entre el grado de afecta- sario entrenar al paciente en el uso de ortesis para
ción cognitiva y el grado de deterioro funcio- la marcha; así, si la estabilidad del tronco está
nal, y los primeros síntomas pueden aparecer gravemente comprometida por la afectación del
en fases tempranas de la enfermedad. tono postural, será necesario utilizar dos muletas
Los déficits cognitivos afectan en mayor o de apoyo axilar o andador. Cuando predomina la
menor grado al 65% de los pacientes y alteran, afectación cerebelosa, en ciertos casos se podrá
en gran manera, su calidad de vida. Los más facilitar la marcha lastrando las muletas o los
comunes son los déficits de atención sostenida, bastones canadienses mediante pesos de plomo,
de procesamiento de información, de memoria o bien con el uso de tobilleras lastradas.

reciente, de fluidez verbal y de razonamiento Hemos de instruir al paciente en que el mante-
abstracto. El tratamiento para esta disfunción nimiento de una marcha poco funcional y exte-
incluye el reciclaje cognoscitivo y el empleo de nuante puede suponer un aumento de fatiga que
estrategias compensatorias, y es primordial puede ser perjudicial y agravar temporalmente
implicar a la familia del paciente y al personal los síntomas. En estos casos, la deambulación
sanitario en la educación y el entrenamiento, residual quedará reservada a breves períodos
proporcionando instrucciones graduales y «profilácticos», destinados a retardar las com-
presentando la información en formato tanto plicaciones ocasionadas por el mantenimiento
visual como verbal. Esto implica el empleo de prolongado de la posición de decúbito.
ejercicios mentalmente estimulantes, diseñados
para reforzar aquellas áreas de cognición que Fase de encamamiento
son débiles, así como la creación de métodos El cuidado postural de prevención de las úlceras
de organización que incluyan el mantenimien- por decúbito, la movilización de secreciones
to de una rutina constante, la planificación dia- para evitar las atelectasias y sobreinfeccio-
ria y la organización del entorno domiciliario. nes respiratorias, así como la prevención de
las aspiraciones son los objetivos principales
Alteraciones de la marcha del tratamiento, asociados a movilizaciones
Los trastornos de la marcha son muy frecuentes pasivas, masajes o electroterapia para tratar el
en la EM y llegan a ser la principal preocupación dolor primario y el secundario.
213
Aspectos específicos de la terapia de las destrezas, y la eficiencia de la mecánica

ocupacional corporal, y asesoran o instruyen con respecto
al uso de dispositivos de ayuda o el suministro
El objetivo principal de la terapia ocupacional de férulas.
es permitir que los individuos participen en El consejo vocacional y la ayuda en activida-
el autocuidado, el trabajo y las actividades redes de ocio son otros aspectos que el terapeuta
creativas que deseen o necesiten realizar, así debe tratar.
como aconsejar acerca de posibles adaptacio- Las recomendaciones domiciliarias más
nes necesarias en la vivienda. comunes en estos casos son:
Los pacientes con EM que son derivados a • Puertas anchas para poder pasar con silla de
terapia ocupacional, como ya hemos señalado ruedas.
a lo largo del capítulo, presentan síntomas • Instalación de barras de apoyo para las
como fatiga, debilidad en las extremidades, transferencias.
alteración de la coordinación motriz de las • Evitar listones y desniveles.
extremidades superiores, pérdida de sensibi- • Altura de la cama compatible con la silla de
lidad, espasticidad y trastornos cognitivos que ruedas.
conllevan limitaciones en la realización de las • Altura adecuada de armarios, fregaderos y
AVD. Los terapeutas ocupacionales instruyen microondas.
a estos pacientes en la conservación de energía • Elevador de inodoro y ducha con silla resis-
(cuadro 14.4), la administración del tiempo, tente.
el entrenamiento de las funciones motrices y • Si existe bañera, debe utilizarse una grúa de
transferencias.
• Empezar a vestirse por el lado más discapa-
CUADRO 14.4
Principios de conservación citado.

de energía en el entorno • Uso en el vestido de cremalleras gruesas o
▶ Establecer un horario regular de sueño. velcro en vez de botones.
▶ Realizar las AVD a un ritmo modera • Uso de prendas deportivas una o dos tallas
do o sosegado. mayores de lo normal.
▶ Programar períodos de descanso en
tre las actividades.
▶ Realizar una siesta de entre 10 y Nuevas tecnologías
30 min (en función del caso, entre una en rehabilitación
y tres veces al día).
▶ Organizar el tiempo y las tareas con A lo largo de los últimos años, el avance de las
el fin de evitar pasos innecesarios. tecnologías de la información ha supuesto un
▶ Adoptar una posición cómoda y ergo profundo cambio en diferentes ámbitos de la
nómica durante las actividades. medicina y poco a poco se van introduciendo
▶ Organizar el entorno domiciliario.
▶ Evitar levantar o acarrear objetos
y aplicando en la neurorrehabilitación.
pesados. El desarrollo de estas tecnologías ha con-
▶ Asegurar una temperatura apropiada vertido la telemedicina en una realidad y ha
en el domicilio. permitido extender la atención rehabilitadora
▶ Usar las ayudas técnicas necesarias más allá del ámbito hospitalario, a un entor-
para facilitar las transferencias.
no más ecológico como es el domicilio, donde
▶ Hábitos: dejar de fumar, seguir una
dieta equilibrada y baja en grasas, y rea se pueden detectar limitaciones funcionales
lizar una ingesta abundante de agua. reales y evaluar la eficacia de la intervención
AVD, actividades de la vida diaria.
con relación a las AVD y todo ello a un cos-
te sostenible. Ya hay varias experiencias en
214
nuestro país de telerrehabilitación en pacientes of pelvic floor muscle training in women with
con discapacidad de origen neurológico con multiple sclerosis: its impact on lower urinary
resultados esperanzadores. tract symptoms and quality of life. Clinics (Sao
Paulo) 2011;66(9):1563-8.
Es importante también mencionar las tec- Fernández O, Fernández VE. Tratamiento sinto-
nologías en entornos virtuales. El hecho de mático de la esclerosis múltiple. Tratamiento
ser sistemas de bajo coste y fácil uso está faci- rehabilitador. Medicine 2003;96(8):5202-6.
litando la popularización de estas tecnologías. García-Ameijeiras MC, Montagut F. Rehabilitación
Como ejemplos en el campo más lúdico de domiciliaria. Barcelona: Springer; 1999. p. 233- 41.
los videojuegos, destacamos sistemas como García-Merino A, Fernández O, Montalbán X, de An-
drés C, Arbizu T. Documento de consenso de la
la visión por ordenador (p. ej., Sony Eye Toy®) Sociedad Española de Neurología sobre el uso de
o dispositivos físicos (p. ej., NintendoWii®, medicamentos en esclerosis múltiple: escalado
Kinect Xbox®). terapéutico. Neurología 2010;25(6):378-90.
Estos tratamientos han de ser atractivos Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, Schapiro RT,
para el paciente, fáciles de utilizar, diverti- Schwid SR, Cohen R, et al. Sustained-release
dos, seguros y aceptados tanto por el paciente oral fampridine in multiple sclerosis: a rando-
mised, double-blind, controlled trial. Lancet
como por su cuidador, al que hay que impli-
2009;373:732-8.
car como tutor en cuanto a la tarea de control Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T, Amatya
del sistema. B. Multidisciplinary rehabilitation for adults
with multiple sclerosis (Review). The Cochrane
Library 2011;(Issue):12.
Mensajes clave Kremenchutzky M. La historia natural de la esclerosis
▶ La eficacia de la rehabilitación radica múltiple. Rev Neurol 2000;30(10):967-72.
en la reducción significativa de la dis Krupp LB. Fatigue in multiple sclerosis: definition,
capacidad y en la mejora de la calidad pathophysiology and treatment. CNS drugs
de vida. 2003;17(4):225-34.
▶ La rehabilitación domiciliaria mejora López-Benito I, Baydal R. Hospitalización a do-
parámetros de calidad de vida en rela micilio: una alternativa a la hospitalización
ción con los aspectos emocionales de la convencional. Líneas de futuro. Rev Neurol
enfermedad, sin aumentar costes. 1999;29(7):677-9.
▶ Las sesiones de tratamiento deben Ministerio de Sanidad, Consumo. Análisis del estado
adecuarse al grado de fatigabilidad; a actual de los servicios de telemedicina enfoca-
ser posible se realizarán a primera hora do a evaluar la viabilidad de un programa de
de la mañana o al atardecer y en un telerrehabilitación en pacientes con una gran
ambiente adecuado, evitando el calor discapacidad de origen neurológico Informes.
extremo. Estudio e Investigación. Madrid: Ministerio de
▶ Cuando la discapacidad es ya muy Sanidad y Consumo; 2007.
grave, el tratamiento debe orientarse Pozzilli C, Brunetti M, Amicosante AM, Gasperini
a intervenir en el entorno, educar al C, Ristori G, Palmisano L, et al. Home based
cuidador y maximizar la independencia management in multiple sclerosis: results of a
residual. randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg
Psych 2002;73(3):250-5.
Solari A, Filippini G, Gasco P, Colla L, Salmaggi A,
Lecturas recomendadas La Mantia I, et al. Physical rehabilitation has a
positive effect on disability in multiple sclerosis
Bermejo PE, Oreja-Guevara C, Díez-Tejedor E. El patients. Neurology 1999;52:57-62.
dolor en la esclerosis múltiple: prevalencia, Stolp-Smith KA, Carter JL, Roche E, Knowland
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2000;37(4):455-62. terna. Madrid: Mosby/Doyma; 1995. p. 1482-90.
216
Rehabilitación Capítulo 15
domiciliaria
de la enfermedad
de Parkinson
À. Bayés
Introducción Enfermedad de Parkinson

A pesar de los enormes adelantos en el campo La EP es una enfermedad del sistema nervio-
de las neurociencias, hoy en día no existe cura- so central que afecta esencialmente al con-
ción para la enfermedad de Parkinson (EP). El trol y a la coordinación del movimiento, y
uso de fármacos dopaminérgicos, como la leal mantenimiento del tono muscular y de la
vodopa o los agonistas de la dopamina, mejora postura. Afecta, además, a otras funciones no
considerablemente los síntomas y la calidad de motoras, como las vegetativas, la emoción y
vida de los pacientes, pero su efectividad no es la cognición.
uniforme a lo largo de los años. El tratamiento Esta enfermedad es debida a la degeneración
médico se asocia a menudo con complicaciones de neuronas que fabrican neurotransmiso-
como fluctuaciones on-off, discinesias y trastor- res como la dopamina, esencial para el buen
nos mentales. Algo similar ocurre con las estra- funcionamiento motor, afectivo y cognitivo,
tegias quirúrgicas. Son de enorme utilidad en entre otros.
casos bien seleccionados pero solo aplicables Los síntomas motores principales o cardi-
en aproximadamente el 10% de los pacientes. nales de la EP son: temblor, rigidez muscular,
Ante estas perspectivas terapéuticas, las te- enlentecimiento motor, y trastornos de pos-
rapias complementarias han ido cobrando re- tura y de los reflejos de enderezamiento. Al
levancia. Si bien son numerosas las disciplinas principio, los síntomas pueden predominar en
que intervienen en el manejo de la EP, algunas un lado del cuerpo, y pueden presentarse de
son de especial interés, como la fisioterapia, la forma muy variada y poco específica.
logopedia, la terapia ocupacional y la psicolo- Existen, además, una serie de síntomas no
gía, como también lo es el papel del asistente motores que pueden asociarse a esta enfer-
social y del personal de enfermería. medad y ser tanto o más incapacitantes que
Las importantes limitaciones en el trata- los motores.
miento que hemos descrito impiden controlar
los síntomas de forma mantenida. Síntomas motores cardinales
A lo largo de la evolución, la movilidad de
los pacientes puede verse seriamente compro- Temblor
metida, lo cual puede hacer recomendable la No siempre está presente, y resulta más eviden-
rehabilitación domiciliaria. te en reposo. Disminuye con los movimientos
217
voluntarios y al mantener una postura o con por la persona (p. ej., es más fácil subir escale-
el sueño. Puede aparecer unilateralmente en ras que andar por una superficie plana).
una mano o en un pie, y varía según la fase
evolutiva de la enfermedad. La mandíbula, los Rigidez muscular
labios y la lengua son las últimas áreas en ver- Se manifiesta como una resistencia o falta de
se afectadas. A pesar de ello, el temblor no es flexibilidad para mover pasivamente las ex-
invalidante en la mayoría de los casos, aunque tremidades.
puede interferir en la práctica de actividades Existe una disminución de la expresión fa-
cotidianas. cial debido a la suma de los efectos de la bradi-
cinesia y la rigidez de los músculos de la cara.
Bradicinesia
Es el enlentecimiento del movimiento tanto Trastornos de postura
automático como voluntario. Es el síntoma
Consisten en la inclinación del cuerpo y de la
más incapacitante de la enfermedad. La aci-
cabeza hacia delante, con tendencia a mante-
nesia es la ausencia o pobreza de movimien-
ner las articulaciones flexionadas. Los pacien-
tos espontáneos. Se manifiesta en forma de
tes, además, suelen inclinarse hacia el lado en
lentitud y torpeza general para realizar los
que ha comenzado la EP.
movimientos automáticos (p. ej., parpadear,
Los trastornos de la postura, cuando son
tragar, balancear los brazos al caminar) y los
marcados, empeoran la deambulación. Pue-
voluntarios (p. ej., escritura lenta y con trazos
den, asimismo, aumentar con un esfuerzo
pequeños, vestirse, levantarse de una silla).
físico o al caminar. A los pacientes con graves
Esta lentitud afectará a:
problemas de postura se les recomienda que
• Movimientos repetitivos. Provoca fatiga-
apoyen la espalda durante los ejercicios en los
bilidad, que repercute en la armonía del
que ello sea posible.
movimiento. Este se vuelve gradualmente
más lento y de menor amplitud, como, por
ejemplo, al cepillarse los dientes, remover Trastorno de los reflejos
una cacerola, limpiar los zapatos, etc. de enderezamiento
• Movimientos finos. Por ejemplo, los rea Se manifiesta por la dificultad para mantener
lizados para conectar un enchufe, pasar el equilibrio ante pequeñas desestabilizacio-
la página de un periódico, abrocharse los nes. Este problema puede propiciar caídas y
botones, etc. suele manifestarse en un nivel avanzado de
• Movimientos bimanuales. la enfermedad. Su aparición temprana es más
• Movimientos secuenciales. Por ejemplo, al propia de otros parkinsonismos, como la pa-
abrocharse una serie de botones. Hay un rálisis supranuclear progresiva o las atrofias
aumento de las pausas entre movimientos multisistémicas.
individuales que hacen más lento el proceso.
• Actos simultáneos. Por ejemplo, al levan- Síntomas motores derivados
tarse de la silla mientras se mantiene una de los cardinales
conversación. El afectado tiene que pensar
en cada uno de los pasos de una acción con- Trastornos de la marcha
creta y esto provoca fatiga tanto física como Los trastornos para caminar se instauran de
mental. forma progresiva con la evolución de la enfer-
En general, los movimientos que se inician medad (cuadro 15.1).
asociados a estímulos externos se ven menos Al principio la marcha es lenta y el pacien-
afectados que los realizados espontáneamente te arrastra los pies al caminar, dando pasos
218
Capítulo 15. Rehabilitación domiciliaria de la enfermedad de Parkinson
último consisten en la dificultad para comer y

CUADRO 15.1
Trastornos de la marcha
la acumulación de saliva.
más frecuentes en la enfermedad
de Parkinson
Trastornos respiratorios
▶ Pasos cortos.
▶ Arrastrar los pies.
Algunos pacientes con EP se quejan de dificul-
▶ Contacto pie-suelo alterado. tades para respirar. En primer lugar, conviene
▶ Ausencia de braceo. descartar la presencia de enfermedades cardía-
▶ Festinación (pasos cortos y cada vez cas o pulmonares. La sensación de falta de aire
más rápidos con inclinación del cuerpo puede deberse a la rigidez y/o a la lentitud de
hacia delante). los músculos que intervienen en las funciones
▶ Bloqueos (los pies quedan «pegados»
al suelo).
respiratorias, lo cual dificulta la expansión de
▶ Alteración del ritmo de la marcha. los pulmones. Este problema puede mejorar
▶ Caídas. con un ajuste de la medicación antiparkin-
soniana.
c ortos y torpes. También es frecuente observar También puede presentarse una respiración
una disminución del balanceo de los brazos al anormal debido a los movimientos involun-
caminar, que puede afectar a una o a ambas tarios o a las discinesias. Puede aparecer in-
extremidades superiores. Más adelante puede coordinación del diafragma, de los músculos
aparecer el fenómeno de la festinación, consis- torácicos y del cuello. En estos casos, una re-
tente en pasos cortos y rápidos, con aceleración ducción de la dosis de los medicamentos puede
creciente, a veces imposible de frenar y que resolver el problema.
puede provocar caídas. Los bloqueos se pro-
ducen con frecuencia después de períodos de
Síntomas no motores
inactividad prolongada, al pasar por lugares Los síntomas no motores asociados a la EP no
estrechos o con muchos obstáculos, cuando se presentan siempre pero, en algunas ocasio-
hay un cambio de dirección de la marcha o nes, pueden llegar a ser tanto o más incapaci-
al avistar un objetivo deseado por el paciente. tantes que los motores.
También se produce un mayor bloqueo si el
paciente está sometido a tensión emocional. Dolores musculares
Los giros que los pacientes realizan sobre sí y osteoarticulares
mismos son lentos y torpes y en ocasiones Con frecuencia, los pacientes con EP se quejan
pueden propiciar caídas. de dolores. La cifosis y la escoliosis forman
Puede haber, además, pérdida del equilibrio parte de la descripción de la postura típica
al caminar, por alteración de los reflejos pos- del parkinsonismo evolucionado. A menudo,
turales y de las reacciones de enderezamiento. los pacientes refieren molestias articulares,
Las discinesias son movimientos involun- aunque quizás el síntoma más frecuente sea
tarios que están asociados a varios años de el dolor en un brazo o una pierna, que puede
terapia con levodopa. Su presencia puede en- ser debido al temblor o a la rigidez. El cons-
torpecer todavía más la marcha. tante movimiento debido al temblor y a las
discinesias puede representar un trabajo mus-
Problemas para comer y deglutir cular considerable y dar lugar a síntomas de
En la EP puede presentarse una reducción del fatiga muscular. La rigidez en los músculos
movimiento de los músculos de la orofaringe de la nuca puede ser experimentada en for-
y, como consecuencia, dificultad para mas- ma de dolor de cabeza, y la rigidez muscular
ticar y tragar. Los problemas derivados de esto en un pie o una pierna, como un calambre.
219
Los calambres de los pies pueden presentarse empeora debido a la medicación. Esta molestia
durante la noche, al despertarse o al caminar, puede resolverse satisfactoriamente mediante
especialmente cuando el nivel de dopamina una atención cuidadosa para mantener unos
sanguíneo está más bajo. Los dolores de es- hábitos intestinales correctos.
palda son también frecuentes.
Algunos pacientes refieren una sensación Crisis de sudoración y seborrea
de quemazón en una mano o en un pie. Estas En la EP se produce a menudo una sudoración
sensaciones térmicas extrañas son de origen excesiva que a veces puede ser más manifiesta
desconocido. Los dolores en el contexto de la en un lado del cuerpo (el lado con predominan-
EP no tienen tratamiento específico, aunque en cia de síntomas parkinsonianos). Este aumento
general mejoran al hacerlo los demás síntomas de sudoración puede presentarse en forma de
en respuesta al tratamiento antiparkinsoniano. crisis y es susceptible de mejora mediante el
tratamiento general para la enfermedad.
Problemas del habla y de la voz Otro problema común en estos pacientes es
En la EP pueden producirse cambios en el habla, la descarga excesiva de grasa por la piel a través
motivados por una reducción del movimiento de las glándulas sebáceas. Este trastorno afecta
de los músculos que controlan la respiración, la sobre todo a la piel de la cabeza y de la cara, y
fonación (voz), la articulación (pronunciación) puede producir irritaciones o descamaciones.
y la prosodia (ritmo, entonación y pausas). Tiene el mismo tratamiento que la dermatitis
En algunos casos, la medicación dopami- seborreica de otros orígenes.
nérgica mejora el volumen de la voz y el ha-
bla se hace más inteligible. La logopedia y la Trastornos oculares
rehabilitación a través de la voz cantada son Los pacientes con EP presentan una disminu-
de gran utilidad. ción del parpadeo, de modo que la limpieza
En general, es útil que el paciente sea cons- y la humidificación de la mucosa ocular no
ciente del problema y que haga un esfuerzo se realizan correctamente. A veces experi-
deliberado por hablar claramente. mentan sensación de irritación en los ojos,
y padecen conjuntivitis con cierta facilidad.
Dificultades en la micción Las lágrimas artificiales pueden aliviar este
Estos pacientes pueden presentar síntomas problema.
urinarios, que pueden ser debidos a la propia Otras veces, los pacientes se quejan de visión
enfermedad; en ocasiones también pueden doble que dificulta la lectura. En general se
provocarlos algunos fármacos que se utilizan debe a una alteración de la coordinación de los
para su tratamiento. Puede existir dificultad en músculos de los ojos, que puede mejorar me-
el vaciado de la vejiga, y es posible que el paciente diante tratamiento farmacológico específico o
tenga necesidad de volver al lavabo al poco rato con el uso de prismas especiales.
de la micción (polaquiuria). A veces, los pacientes
presentan urgencia urinaria. Esto es especial- Trastornos del sueño
mente molesto por la noche, porque obliga al En general, el paciente parkinsoniano tiene
paciente a levantarse varias veces. El tratamiento un sueño inquieto y a menudo no se encuen-
con levodopa puede mejorar este síntoma. tra bien en la cama. Los trastornos del sue-
ño pueden ser agrupados en tres categorías:
Estreñimiento a) trastornos de la iniciación del sueño y de su
El estreñimiento es un problema frecuente en mantenimiento (insomnio); b) trastornos de
muchos pacientes con EP. En muchos casos, excesiva somnolencia diurna, y c) p arasomnias
220
(trastornos de conducta durante el sueño). Estadios de la enfermedad

El más frecuente es el trastorno de conducta de Parkinson
de fase REM (del inglés rapid eye movement,
«movimiento ocular rápido»). En las personas La evolución de la EP varía de un paciente a
afectas de EP se encuentran múltiples trastor- otro, pero en estadios avanzados puede com-
nos del sueño de las tres categorías descritas. portar serias dificultades de desplazamiento.
Siempre que sea posible, remitiremos al pa-
Trastornos afectivos ciente a un centro de rehabilitación ambulato-
ria a fin de ayudarlo a mantener sus hábitos so-
Los trastornos afectivos más frecuentes en la
ciales. Así pues, la rehabilitación domiciliaria
EP son la ansiedad y la depresión. La depresión
estará reservada a aquellas personas cuyo des-
aparece asociada a la enfermedad en el 40-80%
plazamiento sea complicado por algún motivo.
de los casos. Este trastorno puede influir nota-
La evolución de la EP pasa por cinco estadios
blemente en la calidad de vida del paciente, así
diferentes (estadios de Hoehn y Yahr).
como en la de sus familiares.
En el estadio I, los síntomas afectan solo a un
lado del cuerpo; en el estadio II, a ambos lados.
Trastornos cognitivos
En los estadios III y IV, los pacientes presentan
Los trastornos cognitivos pueden afectar a un ya un grado de incapacidad moderada-severa,
porcentaje situado entre el 15 y el 60% de los pues experimentan problemas para caminar
pacientes con EP, según diferentes estudios. y mantener el equilibrio. Explican que se les
Pueden aparecer enlentecimiento de los pro- acorta el paso y que a veces tienen dificultades
cesos mentales y dificultades anómicas y en las para realizar giros al andar. Los problemas en
funciones ejecutivas. el equilibrio pueden propiciar caídas. A veces,
mientras caminan, no pueden detenerse por
Alteraciones mentales inducidas presentar fenómenos de propulsión y de re-
por medicamentos tropulsión. Los pacientes también explican
Este tipo de alteraciones pueden afectar al 30% dificultades para girar en las esquinas de las
de los pacientes tratados con fármacos anti- habitaciones o para atravesar las puertas. Se
parkinsonianos de manera crónica. Cualquier encuentran más fatigados que de costumbre
fármaco de los que se utilizan para tratar esta y tienen la sensación de necesitar mucho
enfermedad puede favorecerlas. Los pacientes más esfuerzo para realizar ciertas tareas. Los
de mayor edad son los más susceptibles. Los síntomas de disfunción autonómica también
síntomas que presentan son variados, entre los pueden estar presentes, como, por ejemplo,
que destacan: sensaciones extremas de calor o de frío, incon-
• Alucinaciones. El paciente ve cosas que no tinencia de esfínteres, hipotensión ortostática,
existen, habitualmente animales o personas. sudoración no relacionada con la actividad
• Ideas paranoides. El paciente piensa, por física, a veces en forma de crisis o enrojeci-
ejemplo, que alguien quiere hacerle daño o miento de la piel.
que su cónyuge lo engaña. Muchos pacientes experimentan efectos
• Confusión. El paciente se encuentra agitado secundarios del tratamiento dopaminérgica
o padece trastornos del sueño, y se siente crónico: fluctuaciones on-off y discinesias.
irritable y desorientado. El fenómeno on-off, suele ser incapacitante y
Cualquiera de estas situaciones debe ponerse provoca miedo e inseguridad. Durante la fase
inmediatamente en conocimiento del neuró- on, los pacientes pueden disfrutar de buena
logo que trata al paciente para tomar medidas movilidad y llevar a cabo actividades fuera
urgentes. de casa, como ir de compras o participar en
221
actividades sociales. Sin embargo, durante la puede provocar neumonías por aspiración,
fase off el paciente puede estar completamen- lo cual es una causa posible de muerte. Otras
te incapacitado, con dificultad para caminar, situaciones que pueden contribuir a este de-
levantarse de una silla o manipular objetos. senlace son las infecciones de las úlceras de
Las fases off limitan las actividades sociales decúbito o del tracto urinario.
del paciente, puesto que pueden presentarse de
forma imprevisible. Los pacientes pueden en- Objetivo de las terapias
contrarse en situaciones realmente peligrosas, complementarias
como, por ejemplo, si este fenómeno ocurre al en el tratamiento
cruzar una calle. de la enfermedad de Parkinson
Las discinesias son otro problema impor-
tante que presentan muchos de los pacientes El objetivo primordial de las terapias com-
parkinsonianos durante los estadios III y IV. plementarias en la EP es mejorar la calidad de
Suelen aparecer en el momento de beneficio de vida del paciente al complementar los trata-
dosis en forma de movimientos reptantes mientos farmacológico y quirúrgico.
de las extremidades, movimientos mastica- Es muy importante tener en cuenta que cada
torios, protrusión de la lengua, oscilaciones al afectado presenta características individuales,
caminar y movimientos de vaivén con cabeza por lo que cualquier abordaje terapéutico de-
y cuello. Si son leves, a menudo la familia es berá ser adaptado.
más consciente de estos movimientos que los Se recomienda un abordaje terapéutico in-
propios pacientes. Cuando son graves, pueden terdisciplinario en los casos en que ello sea
llegar a incapacitar tanto como los propios posible.
síntomas parkinsonianos. Durante el tratamiento, la familia del afec-
Gracias a los tratamientos disponibles, pocos tado desempeñará un papel muy importante
pacientes llegan hoy en día al estadio V. En y se convertirá en un complemento más de la
esta fase, los pacientes se hallan gravemente terapia.
afectados, suelen estar confinados en una silla
de ruedas o en la cama y requieren mucha asis- Fisioterapia
tencia para mantenerse de pie o dar algunos La fisioterapia pretende mantener las secuen-
pasos. Son totalmente dependientes para la cias y los patrones de movimiento, la postura,
realización de las actividades de la vida diaria el equilibrio y la coordinación. Intentará evitar
(AVD) a nivel personal, familiar y médico. Las atrofias y retracciones.
dificultades del habla suelen ser acentuadas, y a Trabaja la amplitud de los arcos articulares
menudo es difícil entender a los pacientes, de- de las cuatro extremidades para mantener
bido su bajo volumen y a su mala articulación las articulaciones en buen funcionamiento.
de las palabras. Pueden acabar desarrollando Asimismo, la fisioterapia ayuda a preservar
contracturas y presentar úlceras por decúbito el trofismo muscular y previene los edemas
o infecciones urinarias de repetición. maleolares. De acuerdo con los programas de
Desde la aparición de terapias efectivas para terapia ocupacional, se procurará cambiar al-
el tratamiento de esta enfermedad, pocos pa- gunos hábitos de conducta, como la ejecución
cientes llegan a un estado de dependencia total. de las transferencias o los cambios de posición,
No obstante, van experimentando una reduc- los giros durante la marcha y la actitud ante un
ción progresiva de la fase on y un aumento del bloqueo o una caída. Del mismo modo, será
tiempo de dependencia. Los estadios finales útil para prevenir o mejorar las retracciones
de esta enfermedad no llevan por sí mismos a musculotendinosas y de ese modo evitar posi-
la muerte. La presencia de disfagia progresiva bles deformidades futuras.
222
Otro de los objetivos de la fisioterapia es necesidades de autonomía de cada persona.

mantener una buena movilidad de la caja torá- Desde la terapia ocupacional se ofrecen con-
cica, al igual que una buena ventilación, ya que sejos al afectado y a su entorno familiar pro-
los trastornos de la postura junto con la falta poniendo soluciones prácticas para favorecer
de movilidad pueden provocar complicaciones la integración de la persona en su medio. Los
respiratorias en el futuro. Conjuntamente con objetivos específicos de la terapia ocupacional
la logoterapia, ello ayudará al afectado a mejo- en la EP son los siguientes:
rar la expresión facial. • Mantener la destreza y las habilidades ma-
La fisioterapia adecuada no tiene contraindi- nuales.
caciones ni efectos secundarios nocivos, pero • Mejorar la destreza en la escritura.
habrá que tener en cuenta las circunstancias • Asesoramiento y entrenamiento en técnicas
particulares de salud de cada paciente. de estimulación cognitiva de acuerdo con las
indicaciones del neuropsicólogo.
Logopedia • Asesoramiento y reeducación en las AVD.
El objetivo del tratamiento logopédico es que • Reorientación y/o adaptación de actividades
los pacientes sean conscientes de sus dificul- ocupacionales y/o lúdicas.
tades comunicativas y aprendan técnicas y • Asesoramiento y/o adaptación de activida-
estrategias que mejoren la inteligibilidad del des, utensilios cotidianos, etc.
discurso. La presencia de trastornos del habla • Asesoramiento acerca de cómo adaptar el
y de la voz en la EP se manifiesta a lo largo de entorno para facilitar la autonomía (supre-
la enfermedad, sobre todo en sus fases avanza- sión de barreras arquitectónicas), seguridad
das. Sin embargo, ya en fases iniciales pueden y ergonomía.
aparecer cambios. • Asesoramiento en la prescripción de ayudas
Por otro lado, los pacientes con EP pueden técnicas, entrenamiento en su utilización y
manifestar trastornos de disfagia orofaríngea seguimiento para facilitar su integración.
que afecten a cualquiera de las tres fases del • Asesoramiento sobre el buen posicionamien-
proceso de deglución: oral, faríngea o esofá- to en sedestación.

gica. Se ha descrito que la incidencia de estos • Asesoramiento, entrenamiento, seguimiento
trastornos, en mayor o menor medida, es del y adaptación en silla de ruedas, ayudas para
95%, pero el número de pacientes que recono- las transferencias y medidas preventivas de
cen dificultades de este tipo es mucho menor. úlceras.
El logopeda puede enseñar estrategias y • Educación sanitaria a la familia sobre cómo
técnicas de deglución que mejoren la disfagia puede ayudar al paciente a ser lo más auto-
y eviten el riesgo de aspiración de acuerdo con suficiente posible.
las distintas variables individuales. Es necesaria la visita del terapeuta ocupacio-
nal al domicilio del paciente a fin de procurar
Terapia ocupacional asesoramiento, reeducación y adaptación en
La terapia ocupacional es una disciplina que la forma lo más personalizada posible, para
promueve la readaptación de las personas con facilitar la autonomía e integración en su en-
cualquier minusvalía o discapacidad, a fin de torno cotidiano.
permitirles alcanzar un máximo de autonomía
en su entorno. Por tanto, el terapeuta ocupa- Rehabilitación cognitiva
cional reeduca al afectado con el fin de mejorar La intervención cognitiva es una estrategia
las funciones deficitarias, mediante el desarro- rehabilitadora necesaria en la EP. Se define
llo de las capacidades residuales. Se tendrán como un proceso activo que pretende optimi-
en cuenta las exigencias de la vida diaria y las zar el funcionamiento cognitivo a través del
223
esarrollo de estrategias que permitan com-

d • El drenaje linfático mejora los edemas ma-
pensar los déficits producidos por la disfunción leolares o las piernas hinchadas, tan frecuen-
cerebral. El diseño de estrategias cognitivas tes en estos pacientes.
mediante programas específicos de psicoes-
Hidroterapia
timulación, así como la búsqueda de estrategias
compensatorias ante los déficits objetivados, Los baños a 37-38°C tienen un efecto muy
persigue, al igual que las otras disciplinas, la relajante sobre la musculatura, disminuyendo
mejora de la calidad de vida del paciente, así co- así la rigidez del paciente y mejorando la am-
mo su adaptación al entorno y el aumento de su plitud articular.
autonomía. De forma específica, los objetivos Aprovechando la ausencia del efecto de la
de este tipo de tratamiento neuropsicológico gravedad, se pueden trabajar más fácilmente
son reducir el impacto del déficit atencional, ciertos movimientos, como los giros del tronco
aumentar la capacidad operativa de la memoria y de las extremidades.
a corto plazo y facilitar el proceso mnésico a
través de técnicas de codificación y conducción Evaluación del paciente
de la evocación. Asimismo, se persigue el man-
Antes de tratar al paciente con EP, es impor-
tenimiento de la actividad motriz y la mejora
tante conocer su estado de funcionalismo
del proceso ejecutivo, haciendo hincapié en la
motor, además de descartar posibles contrain-
iniciativa y la flexibilidad cognitiva.
dicaciones del tratamiento fisioterapéutico.
Debe valorarse lo siguiente:
Tratamiento psicológico • Test de marcha (si esta es posible), de 10 m
El diagnóstico de EP produce un gran impacto con giro incluido, en el que se miden el nú-
en las vidas de las personas afectadas y en sus mero de pasos y el tiempo que se invierte en
familias, que inducirá una serie de cambios realizar el test.
tanto inmediatamente como a lo largo de • Evaluación de la acción de levantarse de una
muchos años. A veces la adaptación a estos silla, con la que se apreciarán la habilidad y
cambios no es fácil, y la alta prevalencia de la destreza del paciente.
depresión y ansiedad que acompaña a esta • Equilibrio: Berg’s Balance Scale.
enfermedad no favorece el proceso. El ase- • Evaluación de los giros en la cama.
soramiento psicológico puede proporcionar Al finalizar un ciclo de tratamiento, se
orientación adecuada para una adaptación más realizará una nueva valoración con la fina-
fácil y menos dolorosa. lidad de apreciar la evolución del paciente y
plantear posibles cambios de estrategias en el
Otras técnicas tratamiento. Debemos conocer y anotar si la
Masaje valoración se realiza en estado on u off.
Esta técnica produce una dilatación de los
vasos sanguíneos que favorece la nutrición Pautas de tratamiento
celular, ayudando así a disminuir la tensión fisioterápico en la enfermedad
muscular y la ansiedad. de Parkinson
• El masaje relajante puede ayudar a disminuir
la rigidez y la tensión muscular. Actúa so- Alteraciones motrices
bre la circulación de la sangre, con lo que • Los ejercicios deben realizarse de forma
mejora el trofismo muscular. lenta, progresiva y rítmica.
• El masaje circulatorio alivia posibles pro- • Es recomendable efectuar los ejercicios a
blemas circulatorios. diario y siempre en situación on.
224
• Hay que evitar la fatiga introduciendo pausas. posturales pueden provocar contracturas y
• Antes de empezar cualquier ejercicio, debe- deformidades, así como favorecer la pérdida
mos rectificar la postura en la medida de lo de equilibrio.
posible. Es importante que la persona afectada sea
• En caso de inestabilidad y riesgo de caídas, plenamente consciente de su trastorno pos-
los ejercicios deben realizarse bajo vigilancia tural. La corrección de la postura modificará
estricta. el centro de gravedad del cuerpo y evitará el
• Los estiramientos que complementan la ci- acortamiento de la musculatura.
nesiterapia serán de gran ayuda para evitar
la instauración de retracciones musculoten- Para el equilibrio
dinosas. Disminuyen la rigidez y relajan la Para la mejora del equilibrio es muy impor-
musculatura. tante mantener los pies bien separados, ya que
A fin de mejorar las alteraciones motrices cuanto mayor sea la base, mayor será la es-
que pueden presentarse en la EP, debemos tabilidad. El equilibrio se reeducará tanto en
practicar los siguientes tipos de ejercicios. estática como en dinámica. Hay que evitar los
cambios bruscos de sentido, que fácilmente
Para respirar pueden desequilibrar al afectado.
El afectado de EP, debido a la rigidez en los Los estímulos propioceptivos estimulan el
músculos intercostales y a la postura en flexión control del equilibrio.
del tronco, presenta una disminución de la
movilidad de la caja torácica. Esta condición Para la coordinación
aumenta la posibilidad de que se produzcan El afectado de EP experimenta dificultad
complicaciones respiratorias. para coordinar el movimiento, sobre todo al
Los objetivos de los ejercicios respiratorios iniciar una acción que implique movimientos
son los siguientes: bilaterales. Para mejorar la coordinación se
• Aumentar la movilidad de la caja torácica. trabajarán secuencias de movimiento.
• Aumentar el volumen respiratorio. Para trabajar la coordinación es útil emplear

• Disminuir la frecuencia respiratoria. una pelota de tenis o similar. Los ejercicios se
• Contribuir al buen control del habla. realizarán en posición de sentado para concen-
trarse únicamente en la ejecución del ejercicio.
Para disminuir la rigidez Una vez controlado el ejercicio, se incremen-
Realizaremos ejercicios de movilización de tará la dificultad realizándolo de pie. Estando
todas las articulaciones. de pie se trabajará también el equilibrio y las
Los estiramientos, junto con los ejercicios de reacciones de enderezamiento.
movilidad, son una buena forma de prevenir
la rigidez. Así conseguiremos aumentar la am- Para facilitar la marcha
plitud de las articulaciones, y recuperar las Es importante insistir a los pacientes acerca de la
funciones de elasticidad y contractilidad del importancia de apoyar el talón y de practicar
músculo. El estiramiento ayuda a combatir los la disociación de cinturas y el balanceo de los bra-
calambres y a relajar la musculatura, de modo zos. Los pasos tienen que ser largos y no deben
que el afectado de EP refiere una sensación arrastrarse los pies. También se enseñará a hacer
placentera después del estiramiento. giros durante la marcha y a superar los bloqueos
que aparecen al pasar por lugares estrechos.
Para mejorar la postura El hecho de imaginarse que tienen que su-
El afectado de EP adopta, de forma progresi- perar un obstáculo o subir un escalón puede
va, una postura en flexión. Estos trastornos ser de utilidad ante los bloqueos.
225
Resulta también de utilidad practicar la mar- • Cuando se acelere el ritmo del habla, hay que
cha con paros y los cambios de sentido. pedirle que silabee y que hable exagerando
mucho la articulación.
Para facilitar los cambios de posición
• En casos de mucha dificultad, debe aconse-
El paciente afecto de EP a menudo se queja de jarse un método alternativo de comunicación
que le cuesta cambiar de posición en la cama o adaptado.
levantarse de la cama, de una silla o del suelo.
La práctica de ejercicios en coordinación con Alternativas al habla
el terapeuta ocupacional ayudará a mantener • Uso de gestos. Pedir al paciente que escriba,
una mayor independencia. si la escritura le resulta más fácil.
Se ensayarán el desplazamiento lateral en la • Usar una tarjeta con el alfabeto.
cama, darse la vuelta en la cama, levantarse de • Enseñar objetos, imágenes, etc. en un dia-
la cama, de una silla, del suelo, etc. grama de comunicación.
• Considerar el uso de sistemas electrónicos/
Alteraciones de la comunicación informáticos de comunicación.
En la EP se ven alterados la expresión verbal,
el lenguaje corporal y la comunicación escrita. Dificultad para comer. Disfagia.
La falta de expresividad facial dificulta todavía Sialorrea
más la comunicación. Sugerencias para mejorar la dificultad
Para mejorar la comunicación podemos para comer
utilizar los siguientes ejercicios: • Sentarse correctamente:
• Relajación facial y corporal. – Espalda recta.
• Respiración y fonación. – Cuello recto y ligeramente hacia delante.
• Articulación y ritmo. Debe evitarse doblarlo hacia atrás porque
• Entonación y prosodia. esto dificultaría el acto de tragar.
• Escritura. – Sentarse lo más cerca posible de la mesa.
• Antes de empezar a comer, recordar los pasos
Consejos y estrategias de comunicación
necesarios para tragar correctamente: man-
• Estimular la comunicación por todos los tener los labios cerrados y los dientes juntos,
medios posibles. poner la comida en la lengua, levantar la
• Disponer de tiempo para comprender las lengua hacia arriba, luego hacia atrás y tragar.
necesidades y preocupaciones del afectado. • Puede prevenirse el problema de la acumulación
• Mirar siempre la cara del interlocutor mien- de alimento comiendo lentamente y tomando
tras se habla. pequeñas porciones cada vez. Hay que tragar
• Dar señales indicativas de que está enten- solo bocados pequeños y bien masticados.
diendo el mensaje. Repetir la última palabra • Cuando se mastica, debe hacerse con fuerza
que se ha entendido. y moviendo la comida con la lengua. Convie-
• Dejar el tiempo necesario para que el afec- ne hacer un esfuerzo para masticar primero
tado pueda expresarse con tranquilidad y por un lado y luego por el otro.
acabe la frase, sin anticipar el mensaje. • No debe ponerse comida adicional en la boca
• Pedir que repita solamente la parte del dis- antes de haber tragado el bocado anterior.
curso que no se ha entendido.
• Cuando el volumen sea muy bajo, pedir que Sugerencias para el control
inspire por la nariz y empiece a hablar con de la acumulación de saliva
fuerza espirando. Debe imaginarse que ha Otro problema frecuente es la acumulación
de gritar para ser escuchado. de saliva. En la EP, el enlentecimiento de la
226
eglución conduce a un aumento de la canti-

d • Poner mucha atención en cada movimiento
dad de saliva en la boca y la garganta. Cuando mientras se está efectuando.
se acumula saliva, esta puede salir por los • Expresar verbalmente la acción en voz alta
labios. Este trastorno puede conllevar una mientras se realiza. Ello nos hace ser conscien-
dificultad más para el lenguaje. tes de la acción y esta deja de ser automática.
Algunas sugerencias para controlar este pro- • Tratar de no hacer dos cosas al mismo tiempo
blema son: (p. ej., el paciente no debe caminar por la habi-
• Hacer un esfuerzo consciente para tragar tación mientras se está abrochando la camisa).
saliva a menudo. Cerrar los labios firmemen- • Es mejor dividir los movimientos más com-
te y, acto seguido, derivar la saliva hacia la plejos por etapas, para hacerlos más rápidos
parte posterior de la garganta y tragar. y eficientes.
• Intentar situar la cabeza en posición alta. Así • Tener en cuenta las posibles ayudas físicas
se facilita que la saliva acumulada se trague solo en el momento que sea necesario.
automáticamente. Vestido
• Tragar un posible exceso de saliva antes de
intentar hablar. Para este tipo de actividades se recomienda:
• Utilizar piezas de ropa con cuellos anchos y
Alteración de las actividades sin botones.
de la vida diaria • En las mujeres, vestir faldas preferiblemente
con cintura elástica.
Las actividades básicas de la vida diaria • Usar velcro en los cierres.
(ABVD) son aquellas que realizamos a diario • Zapatos preferiblemente sin cordones.
y que contribuyen de manera significativa a • Procurar que la ropa sea ancha.
nuestra supervivencia y calidad de vida. • Para poner los calcetines o las medias,
En la EP, estas actividades a menudo se vuelven apoyar el pie en una banqueta baja.
difíciles y en ocasiones imposibles de realizar, pe-
Baño
ro existen una serie de estrategias y consejos que

facilitarán la realización de dichas actividades. Las recomendaciones son las siguientes:
• Asearse sentado.
Consejos para mejorar la realización
de las actividades de la vida diaria
• Usar máquina eléctrica para el afeitado.
• Para facilitar la limpieza bucal, puede utili-
• Programar la actividad. zarse un cepillo de dientes eléctrico.
• Simplificar las acciones. • Usar una alfombra antideslizante para evitar
• Escoger los mejores momentos para realizar las caídas en la ducha.
diferentes actividades. Tener en cuenta los perío- • Es importante evitar colocar alfombras en el
dos on-off. Estos son importantes para planifi- suelo del baño para prevenir posibles caídas.
car las diferentes actividades: las que requieren
mayor esfuerzo y precisión deben realizarse en Cama
la fase on, y las más ligeras, en la fase off. Las recomendaciones son las siguientes:
• Evitar las prisas, ya que repercuten de mane- • Dormir en una cama pequeña.
ra negativa en la realización de las ABVD. A • Usar un colchón y un somier duros.
veces la presión que generan las prisas puede • Usar sábanas o pijamas de raso/seda.
empeorar los síntomas y retardar más la rea • Utilizar edredón nórdico en lugar de man-
lización de la actividad. tas, ya que pesa menos.
• Repasar y ensayar mentalmente los movi- • La altura de la cama debe ser tal que la per-
mientos antes de realizarlos, sobre todo los sona, cuando esté sentada, mantenga una
más problemáticos. flexión de cadera/rodilla/tobillo de 90°.
227
Modificación del entorno • Cambiar el momento del día en que se realizan

Algunas de las modificaciones del entorno o las actividades a fin de aprovechar los mejores
consideraciones acerca de este que se deben momentos (estado on) y programarse las tareas
tener en cuenta para facilitar la movilidad en diarias. Reducirlas en los momentos off.
la casa y para evitar caídas son: • Cambiar algunas de las antiguas maneras de
• Retirar las alfombras sueltas. hacer las cosas por otras que resulten más
• Evitar dejar muebles que no estén sólida- sencillas (ducharse en vez de bañarse, usar
mente fijados. velcro en vez de cremalleras, etc.).
• Evitar obstáculos como muebles, objetos y/o • Simplificar las acciones (repasar mentalmen-
cables en las zonas más transitadas. te los movimientos antes de realizarlos) y tra-
• Procurar una buena iluminación en toda la tar de no hacer dos cosas al mismo tiempo.
casa. • Es aconsejable estirarse boca abajo con
• Evitar dejar cables de electrodomésticos objeto de corregir las consecuencias de las
(estufa, ventilador, etc.) que entorpezcan la malas posturas adoptadas durante el día.
deambulación. Debe mantenerse esta posición aproxima-
• Colocar una barandilla a ambos lados de damente durante 30 min al día.
la escalera. Es recomendable que continúe • Sentarse en la mesa bien apoyado contra el
1 m después del último peldaño y empiece 1 m respaldo de la silla o sillón. De esta manera,
antes del primero. el tronco se mantiene recto. También es
• Procurar que el sofá, las sillas y la cama estén recomendable acercarse mucho a la mesa y
a una altura adecuada para facilitar el acto apoyar los codos.
de levantarse y sentarse. • Evitar realizar los gestos y actividades con el
tronco flexionado y la cabeza hacia delante.
Ayudas técnicas • Conservar el hábito de no recibir ayuda para
Las ayudas técnicas son aparatos, dispositivos u vestirse, lavarse, etc., porque hacerlo solo
utensilios creados para suplir o completar limi- implica movilidad y flexibilidad de los hom-
taciones funcionales, psicológicas e intelectuales. bros, brazos y piernas.
Su objetivo es posibilitar la independencia en • Esforzarse en realizar un paseo diario aun-
la realización de las ABVD, de las actividades que sea corto.
instrumentales de la vida diaria (AIVD), de las • Escoger trayectos tranquilos y sin obstáculos.
actividades laborales y de las lúdicas. • Adquirir el hábito de caminar sin bastón, ya
El abanico de equipamientos y ayudas para que suele entorpecer en vez de ayudar a los
la vida diaria es muy amplio y cubre toda una afectados de EP.
serie de requerimientos que se pueden agru- • Adquirir, en los desplazamientos cotidianos,
par en varias áreas según se trate de comer/ el hábito de controlar la velocidad y el ritmo
beber, cocina/baño, actividades de aseo/vestido, de los pasos.
caminar y movilidad en general, sentarse/ • En caso de bloqueo, mantener la calma y
levantarse desde la posición de sentado o tum- aplicar técnicas de desbloqueo.
bado, entrar/salir de la cama, usar el teléfono • Para darse la vuelta de forma segura, girar
y la televisión, leer, etc. describiendo un semicírculo. De esta mane-
ra se reduce el riesgo de sufrir caídas.
Consejos para la vida cotidiana • Evitar llevar cosas en las manos mientras se
El paciente debe: anda. Las manos tienen que estar libres por
• Tomarse más tiempo para hacer las cosas. La si se pierde el equilibrio.
presión que supone el apresurarse empeora • En caso de inestabilidad, aumentar la base
los síntomas. de sustentación.
228
• Caminar descalzo siempre que sea posible.

Evitar las suelas excesivamente adherentes. Mensajes clave
• Retirar alfombras y obstáculos de las zonas ▶ Los trastornos más frecuentes en el
más transitadas. afectado de EP en estadio avanzado
• Tratar de mantenerse activo. No abandonar son los de la marcha y del equilibrio,
incluidos los bloqueos y la festinación.
las actividades laborales o sociales. Si no es ▶ En pacientes gravemente afectados,
posible, buscar nuevas actividades y entre- el objetivo será prevenir y/o mejorar las
tenimientos. retracciones musculares y tendinosas.
• Ser flexible. No resistirse a los cambios que ▶ Las sesiones de rehabilitación deben
pueden ayudarnos a vivir y a superar mejor realizarse cuando el paciente esté en
las adversidades. fase on, es decir, cuando está bajo los
efectos de la medicación.
▶ Cada afectado tiene características
particulares, por lo que el diseño de la
Conclusiones pauta de tratamiento deberá adaptarse
de forma individual.
Las terapias complementarias completan la ▶ La rehabilitación domiciliaria en la
EP se recomienda a los afectados con
acción del tratamiento médico y quirúrgico, y limitación importante para el despla-
permiten mantener una buena forma física zamiento.
y conservar la capacidad para realizar las AVD
por más tiempo.
Cuidar la salud en general, así como la dieta,
el ocio, el reposo y los factores emocionales,
ayudará a que los síntomas de los pacientes
sean de menor intensidad. Lecturas recomendadas
Las terapias como complemento al trata- Bayés À. Incapacidad y problemas sociales en la
miento médico, realizadas con regularidad
enfermedad de Parkinson. 3.ª ed. En: Grandas

y frecuencia, ayudan a mantener al paciente F, Obeso SA, Tolosa E, editors. Tratado sobre
en buena forma y a prolongar sus actividades la enfermedad de Parkinson, 5. Madrid: Luzán;
durante más tiempo. Por otra parte, también 2004. p. 283-8.
lo ayudan a sentirse mejor, tanto a nivel físico Bayés À. Rehabilitación integral en la enfermedad
de Parkinson y otros parkinsonismos: manual de
como psíquico. Tal como hemos observado, ejercicios prácticos. Barcelona: Ars Medica;
contribuyen a la comunicación y a mantener 2003.
en buen estado los músculos y las articulacio- Bayés À. Tratamiento integral de la persona afecta-
nes, así como la respiración y la circulación da por la enfermedad de Parkinson. Barcelona:
sanguínea. También ayuda a mejorar el trán- Fundació Institut Guttman; 2000.
sito intestinal y el funcionamiento de las vías Bayés À, Linazasoro G. Vivir con la enfermedad de
Parkinson. Madrid: Meditor; 1994.
urinarias, muy alterados en algunos pacientes. Castro A, López J. La enfermedad de Parkinson y la
Como norma general, cuanto más activo se vida cotidiana. Madrid: Ergón; 1998.
mantenga el afectado, más fácil le será moverse, Jahanshahi M, Marsden CD. Enfermedad de Parkin-
lo cual contribuirá a mejorar su calidad de vida. son. Madrid: Editores Médicos; 2000.
229
Enfermedades Capítulo 16
neuromusculares
A. Febrer
Introducción eran irreversibles y en muchos casos la esperan-

za de vida era corta. Los pocos pacientes que
Las diversas enfermedades neuromusculares conseguían realizar algún tipo de tratamiento
(ENM) presentan como característica común fisioterápico lo seguían durante períodos cortos
una pérdida de fuerza progresiva, lo que pro- y en general durante su ingreso en centros hos-
voca una disminución de la capacidad funcio- pitalarios. Sin embargo, en las últimas décadas
nal, por lo que respecta tanto a la marcha como el concepto de calidad de vida se ha ido intro-
a la realización de las actividades básicas de la duciendo entre los profesionales de la sanidad
vida diaria (ABVD). Evolucionan hacia una y en la sociedad en general, la cual reclama más
discapacidad en muchos casos grave. La ma- programas de atención global y en especial de
yoría de estas enfermedades son debidas a un rehabilitación. De hecho se ha constatado, en
trastorno genético y se presentan en general en los últimos años, un aumento de la calidad de
la infancia, aunque pueden ser también de apa- vida y, en muchos casos, una prolongación de la
rición tardía. Los pacientes suelen mantener misma (Eagle et al., 2002). Ello se ha producido
un nivel cognitivo y una capacidad intelectual principalmente debido a las siguientes actitudes
conservados, aunque en algunos casos, como, terapéuticas (Febrer et al., 2001):
por ejemplo, en la distrofia muscular con- • Control estricto del trastorno respiratorio,
génita o la distrofia muscular de Duchenne, con la introducción de fisioterapia respiratoria
puede observarse un ligero déficit intelectual en fases precoces y la aplicación de ventilación
(Sigford y Lanham, 1998). En la actualidad se mecánica no invasiva en fases más avanzadas.
están desarrollando algunos ensayos clínicos • Control de las deformidades articulares con
con fármacos; sin embargo, aún no existe un tratamiento rehabilitador de inicio precoz.
tratamiento etiológico. Este aspecto, unido a • Cirugía de la escoliosis.
la pérdida de fuerza como principal manifes- • Importantes avances tecnológicos: introduc-
tación clínica, ha desarrollado su manejo en ción de sillas de ruedas eléctricas, ayudas
el campo de la rehabilitación con el objetivo técnicas para las ABVD y, a un nivel más
de prevenir sus complicaciones, aumentando sofisticado, la domótica y la robótica, que
con ello la calidad de vida de estos pacientes. han proporcionado un alto grado de inde-
Durante años, estos pacientes han quedado pendencia y autonomía personal.
al margen de los programas de rehabilitación El aumento de la calidad de vida tiene, por
porque se consideraba que estas enfermedades tanto, mucho que ver con el programa de
230
Capítulo 16. Enfermedades neuromusculares
rehabilitación aplicado y, en definitiva, pode- • Trastornos de la transmisión neuromuscular

mos decir que nuestra actuación sobre estos (miastenia grave).
pacientes se basa en el control, la prevención • Trastornos primarios del músculo (distrofias
y el tratamiento de las complicaciones que van musculares). Entre las más frecuentes cabe
apareciendo durante su evolución, con objeto considerar la distrofia muscular de Duchenne
de evitarlas o retrasarlas. No obstante, es im- y la de Becker, y las distrofias de cinturas,
portante establecer una indicación correcta del congénita y miotónica.
tipo de tratamiento, tanto por lo que se refiere
a la aplicación de determinadas técnicas como Según la forma de transmisión
en lo relativo al ámbito de desarrollo de estas, ya hereditaria
sea hospitalario, ambulatorio o domiciliario. En
los últimos años ha aumentado la realización de • Autosómicas dominantes (p. ej., neuropatías
programas domiciliarios que han conducido a sensitivomotoras).
un acercamiento de los mismos a los pacientes • Autosómicas recesivas (p. ej., AME).
y a sus familias, lo que ha facilitado su mayor • Recesivas ligadas al cromosoma X (p. ej.,
accesibilidad. distrofias musculares de Duchenne y
de Emery-Dreifuss).
Clasificación Según la biología molecular

La denominación «enfermedad neuromus- Esta clasificación es posible gracias al grado de
cular» se utiliza para aquellas enfermedades conocimiento alcanzado en la actualidad acer-
en que la función del músculo es insuficiente ca de la alteración de los genes implicados en
o nula debido a una alteración de la segunda el trastorno. Ello nos permite conocer las ano-
motoneurona, ya sea en el cuerpo de esta, en el malías con precisión y, de esa forma, distinguir
nervio periférico, en la unión neuromuscular o nuevos subtipos de acuerdo con los fenotipos
placa motora, o en el propio músculo. Sin em- ya existentes. Por ejemplo, hoy en día podemos
bargo, es difícil encontrar una única forma de definir mejor la anteriormente denominada
clasificación debido a que no se conocen todas «distrofia de cinturas», ya que conocemos la
las causas de los trastornos ni existe un único alteración de la proteína que la provoca. Así, si
criterio de aplicación. Por ejemplo, se pueden existe un déficit de calpaína, denominaremos a
clasificar desde el punto de vista de las manifes- este subgrupo «calpainopatías»; si la alteración
taciones clínicas o, en cambio, dar prioridad a afecta al complejo sarcoglucano, hablaremos
otros conceptos, como la transmisión genética de «sarcoglucanopatías». También en la distro-
o la biología molecular. A continuación expo- fia muscular congénita sabemos si hay ausencia
nemos distintas formas de clasificación. o simplemente disminución de merosina. Lo
mismo ocurre en las distrofinopatías, como en
Según la fisiopatología la distrofia muscular de Duchenne, en la que
existe ausencia de distrofina, o en la distrofia
• Trastornos primarios de la motoneurona muscular de Becker, en que hay solamente una
periférica: disminución de aquella.
– Enfermedades del asta anterior de la mé-
dula (atrofia muscular espinal [AME] o
Según la edad de inicio
esclerosis lateral amiotrófica).
– Enfermedad de los nervios periféricos
de las manifestaciones clínicas
(neuropatías sensitivomotoras, como la Esta clasificación se utiliza para determinadas
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth). enfermedades, como la AME. Esta presenta
231
diferentes tipos (tipo I o enfermedad de
CUADRO 16.1
Werdning-Hoffman, tipo II o intermedio, y Complicaciones
de las enfermedades
tipo III o enfermedad de Kugelberg Welander),
neuromusculares
según la edad de aparición de las manifestacio-
nes clínicas, es decir, si están presentes en el ▶ Paresia.
momento del nacimiento, antes de los 18 meses ▶ Trastornos de la marcha.
▶ Deformidades articulares.
o posteriormente a esta edad. Estos subtipos se ▶ Alteraciones raquídeas.
correlacionan a su vez con la capacidad para la ▶ Alteraciones respiratorias.
marcha (Munsat, 1991). Por último, el tipo IV ▶ Alteraciones cardíacas.
se corresponde con la forma adulta. ▶ Fracturas, osteoporosis.
▶ Dolor.
▶ Trastornos nutricionales.
Según la progresividad ▶ Dependencia parcial o total.
La desigual evolución de estas enfermedades
permite la siguiente clasificación:
• Enfermedades lentamente progresivas, entre
las que se encuentran las neuropatías sensiti- Complicaciones
vomotoras hereditarias o la distrofia miotó-
Durante la evolución de estas enfermedades
nica, las distrofias fascioescapulohumerales,
se producen una serie de complicaciones, en
la distrofia muscular de Becker y la AME de
general previsibles, tal como se apunta en el
tipo III, entre otras.
cuadro 16.1.
• Enfermedades rápidamente progresivas, cuyo
principal exponente es la distrofia muscular de
Duchenne o la esclerosis lateral amiotrófica.
Paresia
De todas formas, como ya hemos apuntado, en La paresia, o pérdida de fuerza, es el factor
la actualidad no existe una clasificación única y condicionante de las demás complicaciones. El
definitiva debido a los constantes descubrimien- nivel de gravedad con que se manifiesta es muy
tos moleculares. Desde el punto de vista de la variable, lo cual hace difícil el establecimiento
rehabilitación y con la finalidad de establecer de un programa rehabilitador estandarizado y
el programa terapéutico y, principalmente, su homogéneo. En unos casos, como, por ejem-
ámbito de realización, la clasificación más útil plo, en la distrofia muscular de Duchenne, se
será la que nos indique el tipo de progresividad alteran, en primer lugar, los músculos de las
(si es lenta o rápida) y, en segundo lugar, la refe- extremidades inferiores, lo que interfiere de
rente a la edad, puesto que deberá aplicarse un forma importante en la marcha, hasta provocar
tratamiento distinto a los niños que a los adultos, su pérdida. Posteriormente se altera la realiza-
principalmente en la primera infancia. Por tanto, ción de las ABVD, al resultar progresivamente
a la hora de establecer un programa rehabilitador afectados los músculos de las extremidades su-
debemos tener en cuenta los siguientes factores: periores. En fases más avanzadas, la pérdida de
• Progresividad de la enfermedad (rápida o fuerza alcanzará la musculatura respiratoria, y
lentamente progresiva). la insuficiencia cardiorrespiratoria es la prin-
• Capacidad de marcha libre, con o sin ayudas. cipal causa de muerte. En otras enfermedades,
• Edad del paciente (se habrá de diferenciar como la AME, la paresia es muy distinta según
principalmente la primera infancia). los diferentes tipos y puede afectar, además
• Paciente portador de ventilación asistida de a la musculatura de las extremidades, a los
(invasiva o no invasiva). músculos del tronco y del cuello, lo que impide
• Existencia de alteraciones cardíacas. un control cefálico y una sedestación libre y,
232
en definitiva, la bipedestación y la marcha. La p rogramas deportivos, en los juegos o en la

musculatura respiratoria puede resultar grave- actividad física escolares. Tampoco suelen par-
mente afectada en el tipo I y, en menor medida, ticipar en deportes organizados extraescolares.
en el tipo II, de la misma manera que los mús- Ello condiciona que, en la edad adulta, incluso
culos de la deglución. En la esclerosis lateral los pacientes que tienen preservada la capa-
amiotrófica la debilidad suele afectar, en pri- cidad de marcha, lleven una vida sedentaria,
mer lugar, a los pequeños músculos de la mano debido no solo a la pérdida de fuerza muscular
y progresivamente se generaliza al conjunto sino también a su desuso, dado el abandono
de músculos de las extremidades superiores; creciente y progresivo de la actividad física
en general, los de las extremidades inferiores con la edad.
permanecen más conservados. En fases avan- Hay que tener en cuenta que la atrofia por
zadas puede existir afectación bulborraquídea desuso produce la pérdida de tamaño y dis-
con repercusión en el proceso del habla y de la minución del área de las miofibrillas, lo que
deglución. Sin embargo, hay otras ENM, como contribuye a la disminución de la fuerza y
las neuropatías sensitivomotoras hereditarias, de la resistencia al esfuerzo. Es importante
en que las manifestaciones clínicas, aunque considerar este aspecto, ya que, ante la fatiga
pueden llegar a ser graves, en general son más manifestada al realizar una determinada ac-
localizadas y afectan solamente a los músculos tividad física, es importante diferenciar si ello
distales. es debido a la práctica de esta actividad o a la
Al hablar de «paresia» es importante consi- propia debilidad muscular (McDonald, 2002).
derar la distinta evolución de estas enferme- Según Kilmer (2002), en algunas ENM, como
dades (Kilmer, 1998). Así, en las rápidamente la distrofia muscular de Duchenne, que se
progresivas, cuyo principal exponente sería acompañan de cardiomiopatía y síndrome
la distrofia muscular de Duchenne, la pérdi- restrictivo, probablemente la fatiga se deba
da de fuerza aumenta con rapidez a partir de a estos factores. Sin embargo, en aquellas en
los 7-8 años hasta que se pierde totalmente que no existe alteración ni cardíaca ni respira-
la capacidad para la marcha. Sin embargo, toria, es posible que se deba a la disminución
en la actualidad ha aumentado el período de la actividad física, además de a la propia
de marcha, a veces hasta los 12 años, gracias enfermedad.
al tratamiento sintomático con corticoides
(Hoffman et al., 2012). En cambio, en las en-
Alteraciones de la marcha
fermedades lentamente progresivas, como las
neuropatías sensitivomotoras hereditarias, Son muy variables según el tipo de enferme-
observamos una atrofia muscular conside- dad. En determinadas formas congénitas, co-
rable, pero la disminución de la fuerza en mo la AME de tipos I y II o las distrofias mus-
general es menos acentuada y se produce de culares congénitas, no existe capacidad para la
forma más lenta. marcha. En otros casos, como en la distrofia
Los pacientes con ENM llevan una vida muscular de Duchenne, la misma se perderá
sedentaria en comparación con otros niños precozmente. En otras distrofias musculares,
o personas de su misma edad, incluso cuan- como la de las cinturas o de Emery-Dreifuss,
do tienen capacidad para la marcha. Ello no puede mantenerse hasta edades avanzadas
siempre es debido exclusivamente a la pérdida aunque con un deterioro lento y progresivo.
de fuerza, sino que influyen también otros fac- Por otro lado, la deambulación puede con-
tores. La iniciación a la actividad física suele servarse hasta edades avanzadas en las enfer-
realizarse en la etapa escolar y, en general, medades lentamente progresivas o en las de
estos pacientes no suelen participar en los aparición tardía, como la AME de tipo III. No
233
obstante, incluso en estos casos suelen existir Alteraciones raquídeas. Escoliosis

alteraciones más o menos manifiestas, como,
La escoliosis es muy frecuente y casi constan-
por ejemplo, la disminución de la velocidad
te en la mayoría de las distrofias musculares
de deambulación o la dificultad para subir y
y en la AME de tipo II, pero menos frecuente
bajar escaleras, saltar o correr. Es caracterís-
en la de tipo III y en la distrofia muscular de
tica la aparición de determinados patrones
Becker. Es muy inconstante en la miastenia y
de marcha, como en la distrofia muscular de
determinadas neuropatías sensitivomotoras.
Duchenne; en esta enfermedad, la marcha se
Una vez iniciada, la curva evoluciona con ra-
va deteriorando debido a la pérdida progresiva
pidez, principalmente cuanto más precoz es su
de fuerza de los músculos extensores de cadera
inicio y sobre todo en las ENM rápidamente
y flexores dorsales del tobillo, de modo que se
progresivas.
instaura una marcha típica en hiperlordosis
El tratamiento actual de la escoliosis es qui-
con ampliación de la base de sustentación y
rúrgico, ya que los métodos conservadores
equinismo (marcha de puntillas). En las dis-
(fisioterapia, ortesis) han resultado ineficaces
trofias de cinturas, la deambulación suele
(Hart y McDonald, 1998).
mantenerse hasta etapas avanzadas y adopta
un patrón similar al de la distrofia muscular
de Duchenne, con una hiperlordosis más acen- Alteraciones respiratorias
tuada; ello da como resultado una marcha muy En algunos casos son la primera y más grave
fatigosa y poco útil, que, sin embargo, puede manifestación y, en definitiva, la causa de la
mantenerse durante mucho tiempo. muerte, como en la enfermedad de Werdning-
Hoffman. En otros casos, la afectación
Deformidades articulares respiratoria no suele estar presente en las
primeras fases, pero aparece a medida que
En muchos casos, la pérdida de fuerza no es avanza la enfermedad, con la progresiva pér-
simétrica y no tiene la misma intensidad en dida de fuerza de los músculos respiratorios.
las dos extremidades como consecuencia de la Evoluciona hacia un síndrome restrictivo y
debilidad de unos grupos musculares frente a una insuficiencia respiratoria crónica. En la
sus antagonistas; ello puede condicionar una distrofia muscular de Duchenne constituye
asimetría que acelere el desarrollo de las defor- la principal causa de la muerte, junto con las
midades articulares. Estas suelen iniciarse en alteraciones cardíacas.
las extremidades inferiores y, posteriormente, En los últimos años, la introducción de la
en las superiores (a excepción de la distrofia ventilación mecánica no invasiva ha mejorado
muscular de Emery-Dreifuss, cuyo rasgo cala calidad de vida de estos pacientes y aumen-
racterístico es la rigidez de ambos codos en fle- tado, asimismo, su supervivencia.
xión). Las deformidades articulares interfieren
negativamente en la marcha; por ejemplo, la
Alteraciones cardíacas
instauración de pies equinovaros puede llegar
a producir la pérdida de capacidad para la mar- Son variables. Existen enfermedades, como
cha en mayor medida que la pérdida de fuerza la distrofia muscular de Emery-Dreifuss, en
muscular en sí misma. Aumentan en gravedad que se detectan precozmente trastornos del
y frecuencia cuando se pierde la deambulación. ritmo cardíaco que pueden llegar a ser graves
Según McDonald (1998) y Skalsky (2012), son y requerir la colocación de un marcapasos. Sin
inevitables cuando se pierde la deambulación, embargo, en otras ENM, como la AME, si bien
pero pueden retrasarse y minimizarse si se pueden existir alteraciones fisiopatológicas,
aplica un tratamiento precoz. su repercusión clínica es muy escasa. En la
234
istrofia muscular de Duchenne se detecta una

d Es más difícil conseguir otros niveles de
miocardiopatía hipertrófica que va empeoran- independencia, aunque las actuales ayudas
do progresivamente. técnicas y las adaptaciones en la vivienda pue-
den facilitar el manejo de estos pacientes por
Fracturas. Osteoporosis. Dolor parte de sus familiares o cuidadores.
Las fracturas presentan una alta incidencia y
probablemente se deban a osteoporosis secunda- Alteraciones nutricionales. Otras
ria a la inmovilización por ausencia de marcha. En general no presentan alteraciones del
No obstante, hay pocos estudios al respecto lenguaje, aunque en los casos rápidamente
y la incidencia reportada es variable (Febrer progresivos pueden detectarse trastornos de
et al., 2013). Larson (Ruhland y Shields, 1997), la deglución y nutricionales. En la esclerosis
en un trabajo realizado en niños con distrofia lateral amiotrófica y en las formas graves de la
muscular de Duchenne, detectó la existencia AME pueden manifestarse disfagia y/o disar-
de osteopenia cuando aún realizaban marcha; tria de forma precoz debido a la implicación
ello demostraría la existencia de un factor in- bulbar. Ello puede producir microaspiraciones,
trínseco de la enfermedad en sí, si bien este que agravarán el fracaso respiratorio. En las
hecho no está demostrado. En muchos casos enfermedades rápidamente progresivas pue-
se observa dolor, atribuible a la inmovilización den detectarse trastornos nutricionales en las
y a la presencia de osteoporosis (Larson y Hen- últimas fases de la enfermedad.
derson, 2000).
Dependencia Programa rehabilitador

Muchos de estos pacientes no podrán alcan-
Características. Indicación
zar nunca un nivel de independencia para las
ABVD, como el vestido o la higiene. Incluso si de un programa domiciliario
se adquiere un cierto nivel de independencia, El hecho de que estas enfermedades no ten-

este puede perderse a medida que evolucione la gan un tratamiento etiológico ha llevado a
enfermedad, en paralelo a la pérdida de fuerza iniciar programas de manejo sintomático con
de las extremidades superiores. La ausencia de la finalidad de retrasar sus complicaciones.
marcha provoca falta de independencia para La aplicación de un tratamiento orientado
los desplazamientos e incapacidad para auto única y exclusivamente a aumentar la fuer-
propulsar una silla de ruedas, debido a la za muscular no parece ser el camino más
afectación de las extremidades superiores. De adecuado debido, entre otros factores, a la
la misma forma, estos pacientes presentarán falta de estudios que demuestren la evidencia
dificultades para realizar transferencias y, a científica de este método. En cualquier caso,
la larga, para comer de forma independiente. el programa de rehabilitación debe ser de
En la actualidad, no obstante, se puede con- carácter global, abarcando todos los factores
seguir una independencia absoluta en los des- que producen y aumentan la discapacidad
plazamientos gracias a la introducción de sillas del paciente.
de ruedas eléctricas; ello se ve facilitado por el Como ya hemos apuntado al principio, la
buen nivel mental que presentan, en general, rehabilitación domiciliaria ha facilitado el
estos pacientes, lo cual les permite desarrollar acceso de estos pacientes a los programas de
tanto una buena autonomía personal como rehabilitación. A pesar de ello, es importante
también las adaptaciones en el ordenador establecer determinados criterios de selección
personal. o indicaciones para poder llevarla a cabo.
235
En primer lugar, deben considerarse las adar o pedalear en una bicicleta estática,
n
enfermedades lentamente progresivas, en puede mejorar el rendimiento cardiovascular
las que la capacidad de marcha se mantiene y disminuir la fatiga.
durante mucho tiempo. En estas el objetivo es También es importante la introducción de fi-
aumentar la fuerza muscular para seguir man- sioterapia respiratoria, encaminada principal-
teniendo la deambulación; esta puede mejorar mente a facilitar el drenaje de las secreciones.
con la práctica de ejercicios aeróbicos y con el La técnica más utilizada actualmente es la tos
seguimiento de un programa de potenciación asistida, que puede ser realizada manualmente
muscular adecuadamente controlado, así co- por el fisioterapeuta o de forma mecánica. En
mo con la práctica de algún deporte adaptado, determinados casos pueden ser beneficiosos
como han demostrado diversos estudios (Carter los ejercicios respiratorios para aumentar la
y Miller, 1998; Chetlin et al., 2004; Abresch capacidad pulmonar (Bach, 1993).
et al., 2012). Es importante dejar suficiente Dado que las deformidades articulares se
tiempo de reposo entre los ejercicios para evi- establecen rápidamente, debe aplicarse un
tar la fatiga. El hecho de conseguir un aumento programa de ejercicios de forma precoz para
de fuerza y mantener la marcha durante más evitar su instauración, basados en estiramien-
tiempo evita el establecimiento de deformi- tos pasivos (fig. 16.1) o posturas mantenidas
dades articulares, por lo que los ejercicios de en extensión, por ejemplo en decúbito prono
estiramientos pasivos no serán prioritarios en si el estado general del paciente lo permite. En
este grupo. Así pues, estos pacientes obtendrán otras ocasiones será necesaria la colocación
mayor beneficio si el programa rehabilitador se de ortesis para mantener los arcos articulares,
realiza en un centro especializado en el cual en general de uso nocturno y, siempre que sea
se disponga de espacio para realizar la marcha posible, deberá mantenerse la bipedestación
y exista material técnico adecuado. con un bipedestador o con ortesis (fig. 16.2).
En las ENM rápidamente progresivas, el Todas estas actuaciones pueden realizarse de
déficit de fuerza es difícil de tratar debido a forma muy correcta en el domicilio.
la mayor gravedad de la afectación muscular; Por tanto, en las ENM rápidamente pro-
además, está disminuida la capacidad para gresivas estará indicada la rehabilitación
el ejercicio, lo que provoca que estos pacien- domiciliaria, principalmente cuando el pa-
tes tengan que realizar mucho más esfuerzo ciente no tenga capacidad para la marcha o
para una misma actividad que otros niños o esta se halle muy deteriorada; también está
personas de la misma edad. Existe, además, indicada en pacientes portadores de venti-
una baja capacidad cardiorrespiratoria. Así, un lación asistida.
programa de ejercicios muy intenso puede
aumentar la fatiga muscular y provocar con
ello un empeoramiento; es el caso de la esclero-
sis lateral amiotrófica, en que se ha comproba-
do que los ejercicios de alta resistencia pueden
aumentar el daño tisular. En este grupo, por
tanto, el objetivo no será aumentar la fuerza
muscular sino retrasar las complicaciones
que se producen durante la evolución debido
a la disminución de fuerza y a la pérdida o
ausencia de capacidad de marcha. No obstante,
en las fases iniciales, la práctica de ejercicios Figura 16.1.
aeróbicos de bajo impacto, como caminar, Ejercicios pasivos para evitar deformidades articulares.
236
fisioterapeuta, que realizará solo una tarea

de supervisión. El fisioterapeuta enseña al
paciente el programa de ejercicios que debe
realizar para que, en los días posteriores,
los lleve a cabo él solo; no obstante, el fisio-
terapeuta mantiene contacto telefónico o
mediante teleasistencia con el paciente. Para
esta modalidad de tratamiento es impor-
tante que el paciente goce de un buen nivel
mental y de comprensión que le permita
realizar ejercicios activos y, en el caso de
los niños, que sean objeto de una adecuada
supervisión por parte de sus padres (Wright
et al., 1996).
Resumiendo, podemos afirmar que el pro-
grama de rehabilitación debe englobar las
distintas modalidades de ejercicios según el
tipo de enfermedad y la fase evolutiva, por
lo que debe ser individualizado para cada
paciente. Es decir, en las fases de deterioro
o ausencia de marcha, cuando el programa
se basa principalmente en técnicas pasivas o
el paciente lleva ventilación asistida, la posi-
bilidad de realizarlo en el domicilio será la
más adecuada.
Por otro lado, el programa debe tener carác-
Figura 16.2.
Ortesis largas ligeras para bipedestación y prolongación
ter global y mantenerse de forma continuada,
de la marcha. con objeto de aumentar la calidad de vida y
contribuir a una buena integración sociofami-
liar. Para ello deben tenerse en cuenta los cri-
Por otro lado, existen distintas modalidades terios apuntados anteriormente (cuadro 16.2),
de tratamiento rehabilitador domiciliario: de modo que, en ciertas ocasiones, pueda rea
• En unos casos, el terapeuta (principalmente lizarse como única modalidad de tratamiento
el fisioterapeuta) se desplazará al domicilio y, en otras, como continuación de otras formas
del paciente para realizar el tratamiento. Este ya iniciadas.
sería el caso de los grandes discapacitados,
que requieren fisioterapia pasiva. No obstan-
CUADRO 16.2
te, en estos casos es muy importante instruir Indicaciones de la rehabilitación

a la familia o a los cuidadores del paciente domiciliaria en las enfermedades
con la finalidad de que el tratamiento pueda neuromusculares
realizarse de forma más frecuente. ▶ Enfermedad rápidamente progresiva.
• En otros casos, en pacientes menos afecta- ▶ Deterioro de la marcha.
dos cuyos programas se basan sobre todo ▶ Ausencia de marcha.
en ejercicios libres, se han ensayado otras ▶ Paciente portador de ventilación
asistida.
modalidades de tratamiento domiciliario ▶ Paciente con alteraciones cardíacas.
con una menor intervención por parte del
237
Equipo integrante del programa Terapeuta ocupacional

Dentro del tratamiento rehabilitador, la fisiote- Podemos dividir su intervención en dos apar-
rapia, enfocada a desarrollar un programa de tados: reeducar las ABVD y asesorar sobre
ejercicios y potenciar en general la actividad la adaptación de la vivienda. Lo primero no
física y el deporte, desempeña un importante siempre podrá conseguirse, puesto que hay
papel. Otros aspectos primordiales dentro del determinadas ENM o ciertos períodos de su
campo de la rehabilitación son los relacionados evolución en que no podrá alcanzarse la inde-
con el manejo global de la discapacidad y el pendencia (p. ej., últimas fases de la distrofia
asesoramiento en las ayudas técnicas y adap- muscular de Duchenne o de la esclerosis lateral
taciones en general. Por este motivo se requiere amiotrófica). Es muy importante, no obstante,
un equipo con experiencia en el tratamiento de el asesoramiento de la familia o los cuidadores
estas enfermedades, en la discapacidad que del paciente sobre ayudas técnicas que puedan
de ellas se deriva y en la forma más beneficio- aumentar su calidad de vida (grúa, camas es-
sa de tratarlas. peciales, etc.) y sobre las adaptaciones para la
vivienda en general.
Médico especialista
en rehabilitación Logopeda
Realizará controles periódicos a fin de Estará indicada en determinados casos, pero
detectar precozmente las complicaciones, no de forma constante. En la esclerosis lateral
evaluar la discapacidad y establecer el tipo amiotrófica podrán ser necesarios los servi-
de programa que debe aplicarse. Cuando sea cios de un logopeda para controlar los tras-
necesario solicitará exploraciones comple- tornos de deglución y salivación, y también a
mentarias y consultas con otros especialistas medida que va apareciendo la disartria, si bien
que tengan que intervenir en algún momen- en general esta será difícil de controlar y se re-
to, como, por ejemplo, el traumatólogo para querirá una forma de comunicación alternativa.
la intervención de escoliosis. Procederá a la
prescripción del programa terapéutico más Otros profesionales
adecuado y de ayudas técnicas, cuando el También intervienen otros profesionales o
paciente lo requiera. colaboradores, como técnicos ortopédicos,
psicólogos, asistentes sociales, etc. Si bien estos
Fisioterapeuta profesionales no suelen desplazarse al domici-
Desempeña un papel muy importante dentro lio del paciente, es conveniente que mantengan
del equipo. Su intervención debe iniciarse de contacto con el resto del equipo rehabilitador
la forma más precoz posible, una vez diag- a fin de coordinar y complementar sus actua-
nosticada la enfermedad. Realizará el trata- ciones.
miento en el domicilio del paciente, según Tal como se ha señalado, el programa será
los criterios apuntados. En circunstancias personalizado, puesto que se ha demostrado en
determinadas (intervenciones quirúrgicas o distintos estudios la existencia de una gran va-
programas de prolongación de la marcha), el riabilidad individual en la respuesta al ejercicio
tratamiento se iniciará en el hospital o centro (Kilmer, 2002). El objetivo será maximizar la
de referencia y continuará posteriormente en capacidad funcional intentando:
el domicilio; por tanto, es muy importante • Retrasar la pérdida de la deambulación.
establecer contacto y relación con el resto • Evitar las atrofias musculares debidas al
de los profesionales que participan en el pro- desuso.
grama. • Prevenir las deformidades articulares.
238
• Realizar un drenaje de secreciones respira- Otro autor (Likourezos et al., 2002) apunta
torias. que estos programas, además de conseguir una
• Controlar el dolor. mejoría del nivel funcional, pueden contribuir
• Asesorar para aumentar la actividad física. a mejorar el estado de salud y la calidad de vida
• Reeducar las ABVD. de los pacientes.
• Integrar al paciente en un programa depor- Por último, es preciso subrayar los beneficios
tivo adaptado. de los programas de rehabilitación para las
• Conseguir la colaboración de la familia en ENM y, más concretamente, de la modalidad
el desarrollo del programa. domiciliaria, que, como ya se ha apuntado, ha
Hay que destacar, además, que con la rehabi- facilitado el acceso de los pacientes, sin olvi-
litación domiciliaria: dar la conveniencia de establecer indicaciones
• Se evitan las dificultades del desplazamiento o criterios de selección para que el paciente
(las sillas de ruedas eléctricas son grandes y pueda disponer del programa más adecuado
pesadas, y requieren un vehículo adaptado). según su estado.
• Se evita que los padres tengan que despla-
zarse; de hacerlo, dejarían a los otros hijos Mensajes clave
desatendidos.
▶ Las ENM tienen en común la pérdida
• Pueden adaptarse mejor los horarios. Si el de fuerza muscular.
paciente es un niño o adolescente, es posible ▶ La evolución de estas enfermedades
respetar en mayor medida el horario escolar. es variable; en unos casos será rápida-
• Las técnicas que no requieren utillaje es- mente progresiva y en otros seguirá un
pecial pueden realizarse correctamente en curso más lento.
el domicilio. ▶ La rehabilitación domiciliaria en las
ENM facilita el acceso de estos pacien-
• Se facilita la integración familiar dentro del tes a los programas de rehabilitación,
programa rehabilitador. contribuyendo así a aumentar su estado
Si, como afirma McDonald, los problemas de salud y su calidad de vida.
que presentan las ENM (debilidad muscular, ▶ El programa de rehabilitación se basa

pérdida de fuerza y fatiga) conducen a una en la prevención, el control y el trata-
disminución de la actividad física y al seden- miento de las complicaciones.
tarismo, aspectos que contribuyen a su vez
a agravar la degeneración muscular propia
de la enfermedad, es importante diseñar un
programa de rehabilitación global que aporte Agradecimientos
beneficios a estos pacientes cambiando, ade-
más, su estilo de vida. También apunta, en el Enric del Campo, María Folch, Ismael Pajares
mismo trabajo, la existencia de una serie de y Nuria Padró, fisioterapeutas del Hospital
limitaciones sociales que dificultan el acceso Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona.
a determinados servicios y frenan las oportu-
nidades de integración social. Lecturas recomendadas
En este sentido, Pace et al. (1999), tras la Abresch RT, Carter GT, Han JJ, McDonald CM.
aplicación de un programa de neurorrehabi- Exercise in neuromuscular diseases. Phys Med
litación domiciliaria a un grupo de pacientes Rehabil Clin N Am 2012;23(3):653-73.
Carter GT, Miller RG. Comprehensive management
que incluían a personas con ENM, conside- of amyotrofic lateral sclerosis. Phys Med Rehabil
ran muy positivos los resultados obtenidos. Clin N Am 1998;9(1):271-84.
Refieren, además, una gran satisfacción por Chetlin RD, Guttmann L, Tarnopolsky MA, Ullrich
parte de los pacientes y las propias familias. IH, Yeater RA. Resistance training exercise and
239
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240
domiciliaria en las
enfermedades raras:
necesidad y justificación
P. Rocamora, R. López, D. Catalán y D. Padilla
Piensa en lo común, pero recuerda lo raro.

Paul Cutler
La realidad solo existe cuando tienes consciencia de ella.

Max Planck
Enfermedades raras sin olvidar su importante impacto en cuida-

dores, familiares y, en general, todo el ámbito
o poco frecuentes del hogar de la persona afectada (Federación
Española de Enfermedades Raras [FEDER],
Introducción 2009).
La Unión Europea define como «enfermedad Además, junto con este carácter minoritario
rara» (ER) aquella que tiene una prevalencia específico, se asocian otros aspectos igualmen-
menor de 5 casos por cada 10.000 habitantes. te determinantes en la vida de los pacientes,
Aunque es difícil precisar su número, se es- al tratarse en la mayoría de los casos de tras-
tima que podría oscilar entre 6.000 y 8.000 tornos crónicos, graves, discapacitantes, con
entidades nosológicas (Ministerio de Sanidad elevada tasa de morbimortalidad, que debutan
y Política Social, 2009). en edades tempranas de la vida (González-
Las ER constituyen un problema de salud y Lamuño y García, 2008), si bien afectan
de interés social (Izquierdo y Avellaneda, 2003; también a la población adulta (García Ribes
Schieppati et al., 2008; Posada et al., 2008; Pa- et al., 2006), y para los cuales se cuenta con
lau, 2010), ya que, a pesar de su baja prevalencia recursos terapéuticos escasos y poco eficaces
individual, el conjunto de personas afectadas (Palau, 2010), además de una investigación
por alguna de estas patologías poco frecuentes específica escasa o nula.
supone un importante porcentaje poblacional, En los últimos años estamos asistiendo a
circunstancia conocida como la «paradoja de la un creciente despertar de la concienciación
rareza» (Zurriaga y Botella, 2008), equivalen- sociosanitaria acerca de las necesidades que
te al 6-8% de la población europea, con unos presentan las personas afectadas por estas
3 millones de personas afectadas en nuestro país patologías poco frecuentes, en gran medida
(Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009), gracias a la decisiva labor desarrollada en este
241
sentido por las asociaciones, fundaciones y plan nacional que gestionara todos los recursos
otras organizaciones de pacientes y familiares asistenciales (Senado de España, 2006).
(Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009). En 2009, se creó el Centro de Referencia Es-
Aspectos concretos sobre los que afectados, tatal de Atención a Personas con Enfermeda-
familiares, asociaciones y algunos profesiona- des Raras y sus Familias (CREER), en Burgos,
les de la salud y autoridades sanitarias recla- y fue publicada la Estrategia en Enfermedades
man necesidad de intervención y mejora son: Raras del Sistema Nacional de Salud (SNS)
importante desconocimiento científico de las (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).
distintas enfermedades; escasa disponibilidad
y accesibilidad a información fidedigna y de Estrategia nacional
calidad para pacientes, familiares y profesio- en enfermedades raras del SNS
nales; dificultad para el acceso a un diagnós- Las estrategias en salud, según el Plan de
tico correcto; falta y descoordinación de cui- Calidad para el SNS (Ministerio de Sanidad,
dados y atención interdisciplinaria; dificultad Política Social e Igualdad, 2010) favorecen la
y falta de equidad en el acceso al tratamiento, equidad y la cohesión territorial, de acuerdo
rehabilitación y cuidados, y percepción de de- con su objetivo principal de garantizar el ac-
sinterés generalizado entre los profesionales ceso universal, en igualdad de condiciones, a
sanitarios, entre otros (European Organisa- las actuaciones y los procedimientos efectivos
tion for Rare Diseases [EURORDIS], 2005; para la mejora de la salud y de la calidad de
Palau, 2010). vida, sobre los que existe consenso sobre su
eficacia.
Iniciativas nacionales Así, la Estrategia Nacional en Enfermeda-
en enfermedades raras des Raras del SNS (Ministerio de Sanidad y
(Ministerio de Sanidad y Política Política Social, 2009) está dirigida y tiene por
Social, 2009; FEDER, 2009 y 2013) objetivo mejorar la atención a las personas que
padecen patologías de baja prevalencia. Dicha
La primera iniciativa nacional en relación con atención requiere una acción coordinadora
las ER tuvo lugar con la creación del Centro desde el SNS que garantice la equidad en el ac-
de Investigación sobre el Síndrome del Aceite ceso y la calidad de los procedimientos preven-
Tóxico (CISAT), del Instituto de Salud Carlos tivos, diagnósticos y terapéuticos (Ministerio
III, en 1996, que en 2001 pasaría a ser el Cen- de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2010).
tro de Investigación del Síndrome del Aceite
Tóxico y Enfermedades Raras (CISATER). Iniciativas autonómicas
Resultado de las iniciativas del CISATER, se en enfermedades raras
creó el primer Sistema de Información de En- (Ministerio de Sanidad y Política
fermedades Rara en Español (SIERE). En 2003,
Social, 2009; FEDER, 2009 y 2013)
el CISATER pasó a denominarse Instituto de
Investigación de Enfermedades Raras (IIER). La situación en las distintas comunidades
En 2006, se constituyó el Centro de Inves- autónomas (CC. AA.) resulta dispar.
tigación Biomédica en Red de Enfermedades Así, por ejemplo, Andalucía cuenta con un
Raras (CIBERER). En este mismo año, la «Po- «Plan de Genética de Andalucía (2006-2010)»
nencia de estudio del Senado encargada de (Junta de Andalucía, 2005), que a su vez ha
analizar la especial situación de los pacientes instado un «Plan de Atención a Personas Afec-
con enfermedades raras» puso de manifies- tadas por Enfermedades Raras (2008-2012)»
to la necesidad de que todas las iniciativas (González-Meneses et al., 2007), ambos ac-
autonómicas se coordinaran a través de un tualmente vigentes y en desarrollo.
242
Capítulo 17. Rehabilitación domiciliaria en las enfermedades raras: necesidad y justificación
También el País Vasco cuenta con un «Plan con enfermedades raras en las comunidades
de Genética (2008)». autónomas», pretende abordar las adaptaciones
Por su parte, Extremadura está desarrollan- requeridas por los distintos modelos sanitarios
do un «Plan Integral de Enfermedades Raras de cada una de las autonomías, para facilitar
en Extremadura 2009-2014 (PIER)». el acceso de las personas afectadas por ER en
En cuanto a Cataluña, aprobó en 2009 una condiciones de equidad a la atención precisada
Orden para la creación de una Comisión Ase- en su propio lugar de residencia.
sora en Enfermedades Minoritarias (CAMM, La tabla 17.1 recoge la situación de partida
por sus siglas en catalán), para la implementa- de las CC. AA. estudiadas por la FEDER, en
ción de políticas de salud específicas. cuanto a instrumentos de atención sanitaria a
Finalmente, en 2012, la Comunidad Va- ER se refiere.
lenciana creó un Sistema de Información de
Enfermedades Raras (SIER).
Fisioterapia y enfermedades raras
En el otro extremo, se encuentran las CC.
AA. que no han tomado ninguna medida o no Son muchas las ER que, en su abordaje, al mar-
hacen referencia a las ER en sus planes de salud gen del tratamiento médico-farmacológico,
(Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009). precisan servicios como los de atención tem-
En palabras de Rosa Sánchez de Vega, ex- prana y fisioterapia (Ministerio de Sanidad y
presidenta de la FEDER, «queda mucho por Política Social, 2009).
hacer. Falta que la Estrategia Nacional en De hecho, el Estudio sobre Situación de
Enfermedades Raras se desarrolle y responda Necesidades Sociosanitarias de las Personas
a las necesidades específicas de las que habla- con Enfermedades Raras en España (Estudio
mos, falta que se impulsen definitivamente ENSERio), desarrollado por la FEDER en 2009,
las Unidades de Referencia en Enfermedades confirmó que la rehabilitación y la fisioterapia
Raras, falta que las CC. AA. pongan en marcha eran dos de los servicios sanitarios más fre-
planes de acción coordinados a nivel nacional, cuentemente requeridos por estos pacientes.
y faltan recursos para llevar a cabo estas polí- La temprana y adecuada aplicación de estos
ticas» (FEDER, 2009). servicios se traduce en una mejora de la cali-
Precisamente desarrollado por FEDER, dad de vida de los pacientes, por su capacidad
de muy reciente edición (2013), el Estudio de prevenir y/o retrasar la aparición de posi-
ENSERio2, que lleva por título «Por un mo- bles complicaciones y mantener y/o mejorar su
delo sanitario para la atención a las personas funcionalidad e independencia, optimizando
Tabla 17.1. Atención sanitaria a enfermedades raras (ER) por autonomías

Sistema de Convenio Plan de Plan de Comisión Plan Plan Mapa de
Información Marco de Genética Atención Asesora de Integral Recursos
sobre ER Colaboración a ER en ER Salud de ER para ER
Andalucía — 2005 2006 2008 — — — —
Cataluña — — — — 2009 — — —
Comunidad — — — — — — — 2011
de Madrid
Comunidad 2012 — — — — 2005 — —
Valenciana
Extremadura 2004 — — — 2009 2009 2010 —
País Vasco — — 2008 — — — — —
Tomado de Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER), 2013.
243
así sus capacidades y habilidades personales efectos positivos que la atención fisioterápica
y sociales (Ministerio de Sanidad y Política a largo plazo puede suponer para las personas
Social, 2009). con determinadas ER (FEDER, 2009).
De este modo, los servicios de rehabilitación En relación con estos servicios, la citada Es-
y fisioterapia adquieren una importancia «fun- trategia Nacional en Enfermedades Raras del
damental» para muchas de estas personas con SNS establece como objetivo general «facilitar
patologías poco frecuentes (FEDER, 2009). el acceso a servicios de atención temprana,
Por su parte, el Consejo General de Colegios rehabilitación […] a las personas afectadas por
de Fisioterapeutas de España (CGCFE), en un una ER de manera continuada, al objeto de
comunicado de 2010, afirmaba que «está de- mantener y mejorar la autonomía personal, así
mostrado científicamente que la fisioterapia como una mejor calidad de vida para dichos
contribuye a curar, prevenir o mejorar las enfermos» (Ministerio de Sanidad y Política
condiciones de salud y de vida de numerosas Social, 2009).
personas con ER», y destacaba su aplicabilidad Este mismo documento, en su recomenda-
en aquellas patologías de tipo neuromuscular, ción de elaboración de guías de práctica clínica
con alteraciones congénitas y morfológicas, (GPC) homogeneizadoras de la actuación de
así como con afectación de la piel y de los pul- los distintos profesionales sanitarios en el
mones. Asimismo, se subrayaba la demanda abordaje de las personas con algún tipo de ER,
creciente de la fisioterapia respiratoria entre hace mención expresa a la atención temprana
muchos pacientes aquejados con algún tipo y la fisioterapia como contenidos que deben
de ER (Ilustre Colegio Profesional de Fisiote- ser incluidos en las mismas, de acuerdo con la
rapeutas de Andalucía, 2010). mejor evidencia científica disponible.
Sin embargo, la Estrategia Nacional en En- También, al marcar como objetivo el estable-
fermedades Raras del SNS reconoce la insufi- cimiento de centros, servicios y unidades de
ciencia de los servicios de atención temprana referencia (CSUR) en el SNS para la atención
y fisioterapia en lo referente a la cobertura de de estas personas con ER, recomienda realizar
necesidades de este colectivo de personas con inventario de los recursos de atención tem-
algún tipo de ER, por lo que se requiere un prana y rehabilitación disponibles con este fin.
mayor desarrollo e implementación en este A escala autonómica, el Plan de Atención a
sentido (Ministerio de Sanidad y Política So- Personas Afectadas por Enfermedades Raras
cial, 2009). 2008-2012 de la Consejería de Salud de la Junta
La atención de rehabilitación queda reco- de Andalucía (González-Meneses et al., 2007)
gida en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de compila las necesidades y expectativas de afec-
septiembre, por el que se establece la cartera tados y familiares, entre las que se encuentran
de servicios comunes del SNS (Boletín Oficial la prestación de una fisioterapia indefinida,
del Estado [BOE], 2006). cubierta y/o financiada íntegramente por los
No obstante, dentro de nuestro SNS, la aten- servicios públicos, independientemente del
ción de fisioterapia queda focalizada hacia las carácter «curativo, paliativo o sintomático»
patologías agudas, con muy escasa orientación de la intervención.
hacia el paciente crónico, que en el mejor de los Por otro lado, reconoce la labor fundamental
casos llega a recibir una atención breve y dis- desarrollada por las asociaciones de pacientes
continuada en el tiempo, y en el que se cursa y familiares también en este ámbito, por ser
alta en el servicio sin un verdadero control y facilitadoras y dispensadoras en muchos casos
seguimiento por el mismo (Ministerio de Sani- de este servicio esencial de fisioterapia.
dad y Política Social, 2009). Este modo de pro- Dentro de su objetivo específico número 2,
ceder no haría sino «difuminar» los posibles referido a «mejorar el acceso de las personas
244
afectadas a una atención y unos cuidados (cognitivas, procedimentales y actitudinales),

seguros y de calidad», hace mención expresa que, más allá de la formación pregrado y pos-
a estos servicios al incluir entre sus líneas de grado, obliga a una formación continuada de
acción el establecimiento de «recursos […] todos los miembros del equipo interdiscipli-
para la atención a las enfermedades raras [in- nar responsable de la atención del paciente
cluyendo] atención temprana y rehabilitación». (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009;
Por su parte, el Estudio ENSERio de la González-Meneses et al., 2007; Ruiz, 2010).
FEDER (2009) incluye entre sus recomenda- El elevado número de ER dificulta la for-
ciones «garantizar, generalizar y hacer per- mación y especialización de los profesionales
manentes los tratamientos de rehabilitación», sanitarios, máxime teniendo en cuenta que
por entenderlos «relacionados con mejoras en entre los docentes universitarios uno de los
la calidad de vida de los pacientes con enfer- principales criterios de priorización (acaso
medades raras». el más importante) en la formación de sus
En esta misma línea se pronunciaban ya alumnos y futuros profesionales de la salud es
Avellaneda et al. en 2007, que, en su defensa indiscutiblemente el de la prevalencia de las
de un nuevo enfoque sociosanitario requerido patologías (Ministerio de Sanidad y Política
para el abordaje de ER, en calidad de patolo- Social, 2009).
gías crónicas, apelaban a la «necesidad de un Sin embargo, la formación específica en
cambio de la mentalidad, ampliando el en- ER resulta trascendente en la calidad de vida
foque del “curar” por el de “curar + cuidar”, del paciente y de su familia, para procurar la
donde la unidad de atención sea el usuario y atención y el seguimiento más adecuados, y
su familia, que considere los beneficios de la minimizar y optimizar las visitas a los dis-
rehabilitación y priorice la calidad de vida» tintos especialistas («peregrinaje») (Ministerio
(Avellaneda et al., 2007). de Sanidad y Política Social, 2009; Ruiz, 2010).
Como ejemplo ilustrativo, cabe afirmar
que deberían ser los profesionales sanitarios,
Formación y enfermedades raras

concretamente los del ámbito de la atención
A pesar del considerable crecimiento del cono- primaria, los que, contando con las fuentes de
cimiento científico en torno a las ER que se ha información adecuadas, pudieran consultar
producido en los últimos años, la información la disponibilidad de recursos sociosanitarios
resultante no es de fácil acceso, ya no solo para y asociaciones existentes, y trasladar toda esta
los pacientes y sus familiares sino tampoco información a pacientes y familiares (Minis-
para los mismos profesionales sanitarios e terio de Sanidad y Política Social, 2009), en
incluso para las Administraciones, lo que se lugar de a la inversa, como venía sucediendo
traduce en el actual desconocimiento sobre hasta nuestros días, motivo por el que afec-
las ER, generalizado a toda la sociedad (Minis- tados y cuidadores se veían obligados a con-
terio de Sanidad y Política Social, 2009). vertirse en auténticos expertos y guías de los
La FEDER, en su Estudio ENSERio de 2009, profesionales (FEDER, 2009), por lo que se
suma a dicho desconocimiento generalizado la ha experimentado un verdadero «cambio de
«incomprensión» hacia estos pacientes y sus roles» en este sentido.
familiares como segunda variable sociosani- Sobre esta cuestión, la Estrategia Nacional
taria condicionante en el proceso de atención en Enfermedades Raras del SNS (Ministerio
a los mismos. de Sanidad y Política Social, 2009) denuncia
El abordaje integral de las patologías poco deficiencias en los actuales planes docentes de
frecuentes exige de los profesionales un am- grado y posgrado, así como una muy escasa
plio y heterogéneo abanico de competencias formación continuada en materia de ER.
245
Esta carencia formativa, sumada a la ele- en consulta, así como a la propia actitud de
vada presión asistencial de las consultas y los dejación por parte de la Administración.
servicios, complica más si cabe la ya de por Estos profesionales focalizaban sus necesi-
sí delicada atención a las personas que las dades formativas hacia las enfermedades más
padecen. frecuentes, al entender que su formación de
En relación con la formación, dicha Estrate- pregrado era suficiente para el abordaje de los
gia Nacional establece como objetivo general pacientes con patologías raras, aun reconocién-
«desarrollar una estrategia formativa que com- dola escasa (apenas conocían la denominación
prenda la formación de pregrado, posgrado y las características básicas de las mismas).
y continuada, con contenidos específicos de Descartaban una formación de posgrado
enfermedades raras, y que contemple medidas específica, de la que estimaban que precisaría
que tengan como fin potenciar la sensibili- una extensa teoría y que, en última instancia,
zación y el interés hacia el problema de las les resultaría de poca utilidad, argumentando,
mismas» (Ministerio de Sanidad y Política una vez más, los pocos casos que se tratan de
Social, 2009). cada una de las ER estudiadas.
Por su parte, en la comunidad autónoma Concluía este estudio con una demanda por
de Andalucía, el Plan de Atención a Personas parte de los profesionales de atención prima-
Afectadas por Enfermedades Raras 2008- ria más de tipo informativo sobre las ER en
2012, de la Consejería de Salud de la Junta de general que de tipo formativo específico sobre
Andalucía (González-Meneses et al., 2007), las mismas, estimando «de escasa utilidad la
contempla esta necesidad en su objetivo es- información pasiva recibida de pacientes, co-
pecífico número 3 y propone «mejorar la ges- legios profesionales, sociedades científicas y
tión del conocimiento en ER, la formación de revistas especializadas».
los profesionales y fomentar la investigación». Izquierdo et al. (2008), en su estudio sobre
Para su consecución, entre otras propuestas fuentes de información en ER, identificaban la
coincidentes con las de la Estrategia Nacional, red como la principal fuente de información
sugiere la rotación de profesionales en los cen- tanto para los pacientes y sus familiares como
tros de referencia para ER existentes o que se para los profesionales. Sin embargo, alertaban
establezcan. estos autores sobre el creciente «laberinto»
Palau (2010) se muestra de acuerdo con to- informativo en que se está convirtiendo este
das estas proposiciones de ambos documentos, medio, lo que provoca que «el acceso a la in-
si bien se decanta por una aproximación global formación útil sea cada vez más costoso, difícil
e integral de las ER en su conjunto y no tanto e inseguro». Algunos términos acuñados para
por una formación más específica, tendente a definir este fenómeno son «infoxicación» (por
la especialización. «intoxicación informativa») y «ruido docu-
En un estudio realizado en 2006 por Ave- mental».
llaneda et al., sobre las necesidades de forma- Pacientes, familiares y profesionales denun-
ción en ER para Atención Primaria, se puso cian la existencia de información errónea o,
de manifiesto el escaso interés profesional des- cuando menos, contradictoria y reclaman a
pertado por las mismas, en contraste con el las autoridades competentes una información
interés humano. en salud con garantías de calidad.
Los propios profesionales participantes en El cuadro 17.1 resume las principales difi-
la investigación achacaban dicho desinterés cultades formativas y de especialización de los
a la baja prevalencia de estas patologías, al li- profesionales sociosanitarios en materia de ER,
mitado tiempo de dedicación a cada paciente, así como las consecuencias inmediatas de este
determinado por la elevada presión asistencial déficit formativo para pacientes y familiares.
246
Para Begoña Ruiz, responsable del Área de

CUADRO 17.1
Principales dificultades para la Formación del CREER, la situación actual tras-
formación y especialización de
ciende las necesidades exclusivamente formati-
los profesionales sociosanitarios
vas, y se requieren, de forma paralela, por parte
en enfermedades raras (ER) y sus
consecuencias inmediatas
de todos los profesionales sociosanitarios im-
plicados en la atención de personas con algún
Dificultades tipo de ER unas «actitudes adecuadas», con
▶ Elevado número de patologías. motivación para el aprendizaje y disposición
▶ Escasa investigación específica. a la información compartida, por lo que pro-
▶ Información disponible poco accesi- pone la organización de «redes profesionales»
ble («infoxicación» en la red). (Ruiz, 2010).
▶ Priorización formativa de las patolo- Para la FEDER (2009), la formación de los
gías más prevalentes.
profesionales, junto con la información y la
▶ Deficiencias en los actuales planes
docentes: grado, posgrado, formación sensibilización de la sociedad, constituyen
continuada. un doble primer paso hacia una mejor com-
▶ Elevada presión asistencial de consul- prensión del problema y, consecuentemente, la
tas y servicios. búsqueda de soluciones para el mismo, lo que
▶ Escaso interés profesional frente al eleva esta necesidad a una cuestión de «jus-
interés humano.
▶ La formación pregrado se estima
ticia social».
como suficiente.
▶ Se cuestiona la rentabilidad de la Abordaje sociosanitario
formación específica en ER.
de las enfermedades raras:
Consecuencias la doble discriminación
▶ Se afecta la calidad de vida de pacien-
tes y familiares. Diversos estudios han corroborado la exis-
▶ «Peregrinaje» de pacientes y familia- tencia de una clara relación lineal entre dis-
res en busca de especialistas. capacidad y exclusión, y se ha podido com-

▶ «Cambio de roles» entre profesionales probar como las personas con discapacidad
y pacientes/familiares, como expertos. presentan, entre otros aspectos, niveles de
atención sanitaria inferiores a los de la pobla-
ción general (Elwan, 1999; Comité Español
de Representantes de Personas con Discapa-
Tanto la EURORDIS como el CREER con- cidad [CERMI], 2003; Malo y Dávila, 2006;
sideran que la inadecuada atención prestada Fundación Fomento de Estudios Sociales y
a las personas con algún tipo de ER desde la Sociología Aplicada [FOESSA], 2008; Álvarez-
Sanidad Pública es consecuencia del limita- Ramírez, 2010).
do nivel de conocimientos de los colectivos De hecho, según el Estudio ENSERio
sociosanitarios sobre estas patologías y sus (FEDER, 2009), «el principal ámbito en el que
necesidades específicas (EURORDIS, 2005; las personas con ER se sienten discriminadas
Ruiz, 2010). es el de la atención sanitaria».
Cabe esperar, por tanto, que un mayor co- No obstante, tal y como apuntaba Álvarez-
nocimiento de estas patologías (o, lo que es lo Ramírez en su informe jurídico de 2010 «Las
mismo, una mejor formación de los profesio- situaciones de discriminación de las perso-
nales implicados en su abordaje) redunde en nas con acondroplasia en España», algunas
una atención sociosanitaria de mayor calidad personas con determinadas ER se perciben
para las mismas (Ruiz, 2010). mayoritariamente discriminadas frente a
247
otro tipo de discapacitados, más prevalentes y coinciden en señalar a las personas con dis-
visibles, hacia los que consideran que existen capacidad como uno de los grupos más afec-
una mayor sensibilización social y más infor- tados por el desempleo.
mación y atención, como sería el caso de las Álvarez-Ramírez (2010), en su informe
personas con síndrome de Down y, en general, jurídico, señala cómo la actual crisis econó-
los usuarios de sillas de ruedas. mica ha incidido enormemente en aquellos
Lourdes Iglesias, en el contexto del I Con- sectores donde desarrollan su actividad laboral
greso Nacional de Atención Temprana en el colectivo de personas con ER de manera
Acondroplasia (Gijón, 2008) (Fundación mayoritaria: sector servicios e industria.
ALPE-Acondroplasia, 2008), corroboraba tal Además, como recuerda esta misma autora,
percepción, al afirmar que en las facultades esta situación de crisis financiera repercute
de Magisterio se hace hincapié en discapa- en servicios que resultan esenciales para toda
cidades más comunes (síndrome de Down, persona con discapacidad, como es el caso de
parálisis cerebral infantil, etc.), pero no en las los servicios sanitarios y sociales, que vienen
catalogadas como «raras», cuyo abordaje, co- sufriendo importantes recortes en los últimos
mo el de cualquier otra patología o condición años.
que pueda suponer necesidades especiales Por su parte, el Plan de Calidad para el
en futuros alumnos, entendía igualmente SNS (Ministerio de Sanidad, Política Social
necesario. e Igualdad, 2010) advierte de que es precisa-
Es en este sentido en el que se puede ha- mente en los momentos de dificultades econó-
blar de la existencia de una «discriminación micas, como el actual, cuando los «objetivos
dentro de la discriminación» o de una «doble de equidad cobran mayor importancia que
discriminación», por cuanto las personas nunca».
afectadas por algún tipo de ER ven limitada En opinión de profesionales sanitarios ex-
su asistencia sociosanitaria, así como la for- pertos en la atención de personas con ER y sus
mación específica de los profesionales socio- familiares, la consecución de una adecuada y
sanitarios en sus patologías concretas, frente equitativa atención a este colectivo depende,
a otro tipo de discapacidades que, dentro de entre otras condiciones y «sobre todo, de los
poder sufrir discriminación frente a la pobla- recursos económicos que se destinen al pro-
ción general, presentarían tasas asistenciales yecto, porque las necesidades sanitarias son
y de formación específica de los profesiona claras» (Rocamora, 2011).
les superiores.
Debate sobre la rentabilidad
Crisis económica y enfermedades de la inversión en enfermedades
raras raras
Cabe preguntarse la influencia que puede ejer- La «duda solapada» que apunta Bañón (2009)
cer la actual situación de crisis económica en el sobre la «rentabilidad» de la inversión en ER
colectivo de personas con ER y sus familiares. «respecto a si merece la pena invertir sumas
Estudios diversos, como «El impacto de la importantes de dinero para resolver o para ali-
crisis económica en las personas con discapaci- viar problemas que, en teoría, afectan a pocas
dad y sus familias» (INTERSOCIAL, 2009), el personas» no solo invade el ámbito sociosani-
«Informe de Mercado de trabajo de las perso- tario sino también el estrictamente formativo
nas con discapacidad» (INEM, 2008) y el «In- y, conectando ambos, el investigador.
forme sobre el desarrollo del Pacto de Toledo» Aun reconociendo este autor a las ER, por
(Ministerio de Trabajo e Inmigración, 2008), su elevado número, como «inabordables desde
248
un punto de vista investigador y terapéutico»,

defiende la necesidad de investigación en este
La atención de fisioterapia
ámbito, cuya viabilidad justifica a partir del a las personas
«valor transversal» de la misma, por la obten- con enfermedades raras
ción de resultados y conocimientos «aplicables en España
posteriormente a enfermedades más comunes»
(p. ej., la investigación en una ER, como es Situación actual
la enfermedad de Alexander, puede ofrecer
resultados aplicables a otras patologías más A finales del año 2011, en el contexto de una
prevalentes, como es el caso de la esclerosis tesis doctoral, se desarrolló un estudio sobre
lateral amiotrófica, e incluso a otras de indis- la situación de la atención de fisioterapia a las
cutible relevancia social, como el Alzheimer, personas con algún tipo de ER en nuestro país
por conexiones en la histopatogenia de todas (Rocamora, 2011), cuyas principales conclusio-
ellas). nes fueron las siguientes:
Esta argumentación, tal y como apunta • El colectivo de personas con ER y sus fa-
el propio Bañón, no resulta nueva, pues fue miliares, asociaciones y fundaciones, fisio-
apuntada ya en 1946 por Parkes Weber en las terapeutas y otros profesionales expertos,
primeras páginas de su libro Rare Diseases colegios profesionales de fisioterapeutas y
and Some Debatable Subjects. De manera que la FEDER son muy críticos con la actual si-
tampoco nos encontramos ante un debate tuación de la atención de fisioterapia pública
novedoso, si bien es cierto que en la situación a las personas con ER, aun reconociendo
actual de crisis económica global adquiere una avances recientes en este sentido.
dimensión mayor, si cabe. • Consideran la atención muy deficitaria, poco
Para Avellaneda et al. (2007), tal debate no cualificada e inadecuada a las necesidades reales
puede tener cabida en una sociedad que, como del colectivo de pacientes y de sus familiares.
la nuestra, se tenga por democrática e igua- • Denuncian la existencia de variabilidad en
litaria, en la que resulta del todo inaceptable función del factor geográfico y las compe-
que «les sean negados a ciertos ciudadanos tencias transferidas, problemas de accesibi-
los beneficios de los progresos médicos, por lidad y discontinuidad en los tratamientos,
el hecho de que la enfermedad que sufren solo pautados y dispensados por profesionales
afecte a un pequeño número de personas, con- con deficiente o nula formación específica
dicionado por la relación coste-beneficio que a en estas patologías.
priori se supone que es baja». • El colectivo de personas con ER y sus fa-
Por su parte, la EURORDIS, considera la miliares perciben que sus necesidades son
priorización sociosanitaria por razón de pre- «ignoradas» desde las autoridades sanitarias
valencia «no válida para las ER» y por esta mis- y se sienten discriminados por presentar una
ma razón la tacha de «éticamente insostenible» patología de escasa prevalencia, discrimi-
(EURORDIS, 2005). nación que nuestro trabajo de investigación
De esta manera, la necesidad de investigar identificó a un cuádruple nivel: por edad,
(y de invertir, en general) en ER trasciende geográfico, socioeconómico y formativo,
las razones estrictamente científico-sanita- en lo referido a su atención de fisioterapia,
rias, y es que, como apuntaba Palau en 2010, que puede hacerse extensible a la atención
debemos destacar principalmente las «razo- sanitaria general del colectivo.
nes sociales, puesto que investigar es cono- En el cuadro 17.2 se especifica a qué se refiere
cer y ofrecer esperanzas y realidades a los cada una de las dimensiones de la citada cuá-
enfermos». druple discriminación hacia las personas con
249
de esta labor a afectados y familiares, si bien

CUADRO 17.2
Discriminación hacia las personas tomando en consideración las opiniones de
con enfermedades raras en
pacientes, familiares y profesionales expertos
España, en cuanto a su atención
a la hora de establecer las correspondientes
de fisioterapia: dimensiones
actuaciones de mejora.
Por edad • Establecimiento de GPC de carácter nacio-
Atención focalizada en los primeros años nal, garantizando su difusión y cumplimien-
de vida, en detrimento de niños mayores, to, como medida indispensable para alcan-
jóvenes y, especialmente, adultos. zar la equidad en la atención al colectivo, sin
Geográfica perjuicio de la necesaria flexibilidad para la
Sistema sanitario descentralizado, con com- adaptación a las necesidades individuales.
petencias sanitarias transferidas a las dis- • Favorecer la normalización de la vida fami-
tintas comunidades autónomas, que adolece
de inequidad y falta de coordinación. liar, laboral, escolar y social para el paciente
Socioeconómica
y su familia, mediante una atención descen-
Las carencias de la asistencia pública obli-
tralizada, próxima al domicilio, coordinada
gan a muchos pacientes y a sus familiares a con los correspondientes CSUR.
acudir al ámbito privado, cuyo acceso queda • Garantizar la libre elección de centros y
condicionado por la situación socioeconómi-
profesionales, tanto en el ámbito público
ca del afectado y de su familia.
como en el privado, de acuerdo a criterios
Formativa
de formación y experiencia específicas.
Clara priorización de las patologías más
prevalentes en los planes de estudio de las
• Incrementar los recursos humanos y mate-
distintas titulaciones sociosanitarias, incluida riales en los servicios públicos de fisioterapia,
la Fisioterapia. garantizando la presencia de fisioterapeutas
en los centros de atención temprana.
Tomado de Rocamora, 2011.
• Mejorar la formación específica de los fi-
sioterapeutas en ER, mediante la inclusión,
ER en nuestro país, en cuanto a su atención en el plan de estudios, de formación con-
de fisioterapia. tinuada, especialización e investigación
(con implicación de universidades, colegios
Propuestas de mejora profesionales, asociaciones de pacientes y
A partir de las conclusiones obtenidas en el familiares, profesionales expertos, CSUR).
citado estudio, se realizaron una serie de pro- • Favorecer la visibilidad del colectivo, a través
puestas de mejora para la atención de fisiote- de la divulgación y la concienciación social.
rapia a las personas con ER: • Puesta en valor de la fisioterapia entre los dis-
• Garantizar una atención de fisioterapia tintos especialistas sociosanitarios, enfatizando
universal, vitalicia, específica, personaliza- la lucha contra el intrusismo en esta profesión.
da, gratuita, de calidad, coordinada con el
equipo interdisciplinar.
• Propiciar una cultura de la fisioterapia pre-
Fisioterapia domiciliaria
ventiva y de mantenimiento, fundamental en las enfermedades raras
para la prevención y/o el retraso de la apari- Antecedentes en la literatura
ción de complicaciones y la optimización de
científica
la calidad de vida.
• Por parte de las autoridades sanitarias y pro- No se han podido localizar estudios específicos
fesionales, asumir sus obligaciones informa- sobre la atención de fisioterapia domiciliaria en
tivas, formativas y asistenciales, liberando personas con algún tipo de ER.
250
Entre los escasos antecedentes científicos, • La atención primaria y la domiciliaria ayu-

cabe destacar el estudio realizado por Ave- dan a disminuir las desigualdades en salud,
llaneda Fernández et al. en 2012, desarrollado aspecto particularmente trascendente en co-
dentro del ámbito de la atención primaria, lectivos vulnerables, como el de las personas
si bien quedaba limitado a las percepciones con ER.
de los médicos de familia en relación con las
personas con ER.
Antecedentes institucionales
En dicho estudio, los facultativos manifes-
taron atender, como media, a 2,45 pacientes El Plan de Atención a Personas Afectadas por
con ER por cupo. No obstante, del total de Enfermedades Raras (2008-2012), elaborado
pacientes con ER, tan solo el 14,46% recibían por la Consejería de Salud de la Junta de Anda-
su control y seguimiento desde atención lucía (González-Meneses et al., 2007), desarro-
primaria. llaba un análisis de las principales necesidades
Entre las opciones sociosanitarias más y expectativas de afectados y familiares en los
valoradas para la atención del colectivo, los diferentes ámbitos de su atención integral
participantes en el estudio destacaron: (sanitario, psicosocial, económico, educativo,
• Atención domiciliaria. asociativo, etc.).
• Atención sociosanitaria. En el cuadro 17.3 se recogen aquellas ne-
• Educación sanitaria. cesidades y expectativas expresadas por el
• Atención psicológica. colectivo, directamente relacionadas con su
• Fisioterapia. atención de fisioterapia y domiciliaria.
Como podemos comprobar, todas ellas se También en la Estrategia Nacional en Enfer-
encuentran profundamente relacionadas con medades Raras del SNS (Ministerio de Sanidad
el ámbito domiciliario. También se destacaban y Política Social, 2009) encontramos algunas
la importancia del entorno familiar y, nueva- referencias a la atención domiciliaria del colec-
mente, la educación sanitaria al mismo. tivo. Así, se destaca la «ayuda a domicilio» co-
Ahora bien, ¿por qué se valora tanto el ámbi- mo una prestación brindada desde los Servicios
to domiciliario en la atención del colectivo de Sociales y los de Salud Mental; igualmente, se
personas con ER? Los principales elementos aborda la «hospitalización a domicilio» como
de valor añadido serían los siguientes: parte integrante de estos últimos; finalmente,
• Contacto directo con el paciente. también se explicita la necesidad de potenciar
• Necesidad desde la atención primaria de la labor de los equipos de «asistencia paliativa a
salud de afrontar con inmediatez la proble- domicilio». Sin embargo, no se hace referencia
mática cotidiana de los pacientes. En este al servicio de «fisioterapia a domicilio» en todo
sentido, cabe recordar que las ER son cróni- el documento.
cas e discapacitantes, por lo que se requiere La atención de rehabilitación queda reco-
atender la patología, la comorbilidad elevada gida en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de
y las necesidades sociosanitarias del pacien- septiembre, por el que se establece la cartera
te y de sus familiares y cuidadores (proble- de servicios comunes del SNS (BOE, 2006).
mas derivados del esfuerzo físico y psíquico, Concretamente, el punto 5 del Anexo II con-
laboral, demandas de asesoramiento, etc.). templa la «rehabilitación básica», que com-
• Desde la atención primaria se hace más prende «actividades de educación, prevención
patente la necesidad de afrontar la salud de y rehabilitación susceptibles de realizarse en
forma transversal y holística, considerando el ámbito de atención primaria, en régimen
todos los aspectos que configuran el entorno ambulatorio, previa indicación médica y de
de la persona. acuerdo con los programas de cada servicio de
251
• Tratamientos fisioterápicos para el control

CUADRO 17.3
Necesidades y expectativas de los síntomas y la mejora funcional en
de pacientes con enfermedades
procesos crónicos musculoesqueléticos.
raras y sus familiares relacionadas
• Recuperación de procesos agudos mus-
con su atención de fisioterapia
y domiciliaria
culoesqueléticos leves.
• Tratamientos fisioterápicos en trastornos
Ámbito sanitario neurológicos.
▶ Flexibilidad del sistema sanitario para • Fisioterapia respiratoria.
incorporar de forma rutinaria determi- • Orientación/formación sanitaria al paciente
nadas prestaciones que en este momen- o a su cuidador, en su caso.
to solo se dan con carácter excepcional
(p. ej., fisioterapia indefinida).
Ámbito psicosocial
Necesidad de fisioterapia
▶ Mayor facilidad de acceso a servicios
domiciliaria en enfermedades raras
sanitarios. En el presente apartado, justificaremos cómo
▶ Atención, apoyo y orientación a afec- la atención domiciliaria, en general, y de fisio-
tados, familiares y cuidadores.
terapia, en particular, constituye una auténtica
Ámbito económico necesidad para muchas personas afectadas por
▶ Cobertura íntegra de tratamientos alguna ER y sus familiares. Para ello, nos apo-
curativos, paliativos o sintomáticos (in- yaremos en algunos de los datos y testimonios
cluida la fisioterapia).
recogidos en el Estudio ENSERio, desarrollado
▶ Reembolso de gastos por desplaza-
mientos (para pacientes y familiares por la FEDER en 2009, así como en manifiestos
acompañantes). recientes de asociaciones y profesionales.
▶ Ayudas para contratación de cuida- Se debe comenzar teniendo en cuenta que el
dores a domicilio (¿y de otros profesio- 96,28% de las personas con algún tipo de ER
nales, como los fisioterapeutas?). viven en un domicilio particular.
Ámbito educativo Las necesidades de apoyo y servicios especí-
▶ Dotación de personal sanitario en ficos en el domicilio son muy importantes y
centros educativos. comunes para un porcentaje significativo del
▶ Enseñanza domiciliaria, si fuese nece- colectivo. Es el caso de la rehabilitación y fisio-
sario.
terapia (30,76% de los afectados) y la atención
Ámbito asociativo temprana (16,99%).
▶ Facilitar ciertos servicios esenciales, Además, resulta relativamente frecuente la
como de fisioterapia. aplicación de apoyos de profesionales especia-
Tomado de González-Meneses et al., 2007.
lizados del ámbito sociosanitario (incluidos los
fisioterapeutas), incluso por encima de aque-
llos no especializados (como es el caso de la
salud, incluida la asistencia domiciliaria si se reiterada «ayuda a domicilio»).
considera necesaria por circunstancias clínicas Evidentemente, estos servicios conllevan un
o por limitaciones en la accesibilidad», tal y elevado coste para el presupuesto familiar del
como, sin duda, puede ser el caso de muchas afectado, de manera que cuanto mayor sea el
personas afectadas por algún tipo de ER y de nivel de ingresos familiares, mayor será el uso
sus familiares. de estos recursos domiciliarios, lo que cons-
Dicha rehabilitación básica incluye: tituye un nuevo ejemplo de la «discriminación
• Prevención del desarrollo o de la progresión socioeconómica» a la que hacíamos referencia
de trastornos musculoesqueléticos. en apartados previos.
252
Igualmente subrayables resultan los costes como para que sus cuidadores y familiares
asociados a las necesidades de desplazamiento puedan prestarla en las mejores condiciones.
desde el domicilio para recibir atención, parti- El estudio de la FEDER puso de manifiesto la
cularmente notables en el medio rural. Así lo gran necesidad y el calado de este tipo de adap-
manifestaban los representantes de asociacio- taciones, en cuanto a su realización y coste. A
nes de pacientes y familiares: pesar de la existencia de ayudas ocasionales
para su acometida, en la práctica se recurre
«Es destacable el coste económico que poco a las mismas por diferentes razones:
supone a aquellos afectados que necesitan compleja configuración, la consabida lentitud
desplazarse para recibir tratamiento.
burocrática, el puro desconocimiento, etc.
Cuando es necesario hacer visitas a centros
o especialistas lejos del domicilio, o desde
En definitiva, encontramos que la mayoría
entornos rurales […] las familias se ven de las adaptaciones requeridas en el domicilio,
obligadas a asumir costes suplementarios, finalmente, o bien no llegan a realizarse, o a
que no siempre pueden permitirse, menudo se realizan por cuenta propia, esto es,
máxime si los desplazamientos han de ser con cargo al presupuesto familiar, o bien se op-
frecuentes, y que no son cubiertos […] Casi ta directamente por un cambio de residencia,
un 17% no ha podido hacerlo por falta de si las circunstancias así lo permiten.
medios económicos» (FEDER, 2009). Ante la situación descrita, cabe plantearse
cómo una atención de fisioterapia y la terapia
En lo referente a la atención de fisioterapia, se ocupacional a domicilio podrían mejorar sen-
destaca no solo ya la pertinencia de recibir esta siblemente esta cuestión.
prestación, sino también la de adecuarla a las Recientemente, se han reiterado las declara-
necesidades específicas de cada persona, que ciones por parte de asociaciones de afectados
en el caso de los afectados por numerosas ER y familiares, así como de profesionales, que
implican una atención continuada en el tiem- justifican la necesidad de una atención de fi-
po, y lo más próxima posible, desde el ámbito sioterapia domiciliaria para el colectivo, la cual
de la atención primaria de salud, requiriéndose reivindican ante las autoridades sanitarias.

a menudo el abordaje domiciliario: Así, las asociaciones integradas en la Con-
«Incidir en la necesidad de una atención
federación Española de Personas con Dis-
integral, no solo en las disponibilidades capacidad Física y Orgánica de Asturias (Co-
terapéuticas, sino por darlas de manera cemfe-Asturias) —que comprende a pacientes
que los pacientes las reciban en las (así como a sus familiares) con enfermedades
mejores condiciones posibles, lo más cerca musculares, fibrosis quística, esclerosis late-
posible de sus casas […] La fisioterapia ral amiotrófica, hemofilia, ataxia, neurofi-
puede ser muy beneficiosa para un grupo bromatosis, corea de Huntington, síndrome
muy importante de pacientes, que lo que de Arnold-Chiari, siringomielia y miastenia
necesitan realmente es que esté cerca de grave—, coincidiendo con la celebración del
su casa, que pueda haber una atención Día Mundial de las Enfermedades Raras de
mantenida e integral en el tiempo, en este
sentido desde su centro de salud y también
2013, presentaron un manifiesto en el que, en-
dentro de la asistencia domiciliaria» tre otras reivindicaciones, demandaban «una
(responsable de políticas sociosanitarias a rehabilitación continuada con cargo a la Segu-
escala nacional) (FEDER, 2009). ridad Social, fundamental para el tratamiento
de estas patologías, realizada por profesionales
Otro elemento que debe considerarse es el especialmente formados y, en los casos en que
de las adaptaciones requeridas en el domici- sea necesario, una rehabilitación domiciliaria»
lio, tanto para la óptima atención del paciente, (Cocemfe-Asturias, 2013).
253
Asociacionismo y fisioterapia coste de los servicios puntuales de atención

domiciliaria en enfermedades domiciliaria de fisioterapia y psicología online
raras a afectados de MPS». Se plantea como «una
respuesta a las necesidades sociosanitarias
Ante la situación de necesidades de atención más urgentes de las familias afectadas por esta
de fisioterapia y domiciliaria no cubiertas por enfermedad: la atención fisioterápica para los
parte de los servicios públicos, las asociaciones niños afectados, y la atención psicológica para
de pacientes y familiares centran gran parte las familias» (MPS-España, 2013).
de su esfuerzo e interés en el desarrollo de sis- Finalmente, también podemos destacar el
temas complementarios: muy reciente proyecto Centro de Innovación
«El fisio del hospital lo ve una vez en el hos- en eHealth (CIE), impulsado por la Fundación
pital y nosotros atendemos la necesidad en el Síndrome de Dravet (con sede en Pozuelo de
domicilio, se hacen visitas programadas y los Alarcón, Madrid) y por la Bilbao Bizkaia Ku
fisios van rotando en las visitas domiciliarias txa (BBK), que ubicará en Ermua un centro de
y viendo a la gente. Es un trabajo que las aso- innovación destinado al desarrollo de «nuevas
ciaciones hacemos porque no cubre el sistema soluciones tecnológicas para mejorar la asis-
sanitario» (grupo de profesionales de atención tencia a personas con síndrome de Dravet o
a ER) (FEDER, 2009). con necesidades similares, como las perso-
A modo de ejemplo, citaremos tres inicia- nas con movilidad reducida o discapacidad
tivas por parte de distintas asociaciones y cognitiva, y sus familias». La investigación
fundaciones. busca implementar las herramientas de las
Comenzaremos con la Asociación de En- tecnologías de la información y la comunica-
fermedades Raras de Murcia D’GENES, com- ción (TIC) para la teleasistencia y la rehabi-
puesta por pacientes, padres y otros familiares, litación, «como herramienta para facilitar la
y profesionales. asistencia de estas personas desde la infancia,
Esta asociación cuenta con un servicio de con nuevos dispositivos que permitan tras-
rehabilitación y estimulación, a disposición ladar la rehabilitación al hogar o a los cen-
de sus socios en las propias instalaciones de tros educativos», cuestión destacada por esta
D’GENES, pero que igualmente contempla la fundación como «un elemento esencial, pues-
atención domiciliaria para los casos que así to que los niños con esta enfermedad tienen
lo precisan: «Servicio de Rehabilitación y Es- serias dificultades para ser escolarizados, por
timulación a Domicilio: este servicio aplicará los períodos de ausencia y la escasez de recur-
distintas técnicas de rehabilitación y estimula- sos asistenciales específicos en los centros»
ción en domicilio para aquellas personas que, (Euskadi+innova, 2013).
por sus características personales o funciona-
les, no pueden desplazarse al servicio (de la Atención/fisioterapia domiciliaria
asociación)» (Vivancos, 2011; Asociación de
en enfermedades raras como
Enfermedades Raras de Murcia D’GENES,
2013).
parte de un programa integral
Por su parte, la Asociación Española de Mu- Los expertos en la atención de las personas con
copolisacaridosis y Síndromes Relacionados ER y sus familiares propugnan la pertinencia
(MPS), ubicada en la Pobla de Claramunt (Bar- de un «programa integral de atención», que
celona), dentro de su programa de atención integre ambos ámbitos asistenciales, la aten-
social a las familias, inició en 2008 el proyecto ción especializada y la atención primaria, y
Póliza de Servicios de Fisioterapia Domicilia- de que esta última incluya la atención domi-
ria y Psicología, «un plan básico que cubre el ciliaria para aquellos servicios y casos que lo
254
requieran. Así, en el caso de la rehabilitación de nuestro contexto europeo: «El sentir común
y fisioterapia, Palau (2010) considera que la dentro de la Unión Europea es que el paciente
prestación puede incrementarse cuantitativa tiene que implicarse y buscar herramientas
y cualitativamente en el lugar de residencia: como la rehabilitación comunitaria […] Es
necesario potenciar la telerrehabilitación, edu-
«Un programa integral, tanto en centros cación, implicación del paciente y su entorno
de atención primaria y hospitales, más cercano».
como de atención domiciliaria, puede Ante el reto que para servicios como la
ser útil para enfermos con trastornos rehabilitación y fisioterapia suponen las pa-
neuromusculares (distrofias musculares, tologías crónicas y altamente discapacitantes,
neuropatías periféricas, enfermedad como muchas de las ER, Roser Garreta se
de motoneurona, ataxias cerebelosas),
apoyaba en un «uso eficiente de los recursos
pacientes afectados por trastornos
hereditarios del tejido conjuntivo destinados a esta disciplina», mediante su
(enfermedad de Ehlers-Danlos, propuesta de transversalidad y continuo asis-
osteogénesis imperfecta) o enfermedades tencial, con adecuación del ámbito asistencial
de la piel (epidermolisis bullosa) […] a cada fase o necesidad del paciente y de sus
Las ER pueden tener más y mejor familiares: «Si somos capaces de gestionar la
atención en el lugar donde se vive patología menos compleja, se podrá mejorar
o en sus cercanías […] Un ejemplo la rehabilitación en patologías más complica-
es el tratamiento rehabilitador y la das y con un mayor grado de discapacidad»
fisioterapia». (Revuelta, 2013).
Finalmente, desde la Federación Española
Por su parte, Roser Garreta, presidenta de de Enfermedades Neuromusculares (ASEM)
la Sociedad Española de Rehabilitación y Me- tienen muy clara la priorización de ámbitos
dicina Física (SERMEF), en el contexto del 51 asistenciales en la atención rehabilitadora de
Congreso Nacional de esta sociedad científica, estos pacientes, al propugnar un «programa
celebrado en Salamanca del 29 de mayo al 1 de rehabilitador domiciliario, aunque en oca-

junio de 2013, apostaba por la «transversali- siones pueda ser hospitalario o ambulatorio»
dad», un concepto prioritario para «garantizar (ASEM, 2008).
un continuo asistencial en todos los pacientes
tributarios de esta especialidad, independien- Fisioterapia respiratoria
temente del momento evolutivo de la enfer-
domiciliaria en las enfermedades
medad». Citaba como ejemplo a los pacientes
de patologías neurológicas, para los que soli-
raras
citaba «redefinir las necesidades reales de las Al hablar de ER y de su atención de fisioterapia
unidades nacionales de neurorrehabilitación», y domiciliaria, no podemos dejar de abordar
concebidas para atender a estos pacientes en la fisioterapia respiratoria, por constituir una
fase aguda, «a la vez que se les asegure que, de las especialidades más demandadas por
en una fase de estabilización o cronificación este colectivo, especialmente en el contexto
de secuelas, puedan continuar con su proceso domiciliario.
rehabilitador en un nivel asistencial menos En palabras de Lidia Capellas, médica reha-
complejo, como la atención primaria, domici- bilitadora de la Corporación Fisiogestión, «es
liaria o la rehabilitación comunitaria». un hecho contrastado el aumento progresivo
Roser Garreta solicitaba explícitamente la de la demanda sobre rehabilitación respiratoria
implicación de pacientes y de su entorno fa- domiciliaria en Cataluña […] del 1% en 2005
miliar, como una tendencia asimilada dentro al 6% en 2008».
255
Capellas denunciaba que «la atención de muchos médicos y resulta discriminado ne-
fisioterapia domiciliaria en nuestro país es gativamente.
deficitaria y limitada habitualmente a las áreas El manejo de los problemas respiratorios
urbanas, predominando la asistencia a pacien- en los pacientes con ER se basa en tres pilares
tes con inmovilidad prolongada derivada de fundamentales, que quedan recogidos y des-
problemas osteomusculares». Y continuaba glosados en el cuadro 17.5.
justificando la necesidad de fisioterapia res-
piratoria domiciliaria: «Con el avance de la
supervivencia en determinadas enfermedades
CUADRO 17.5
Manejo de los problemas
respiratorias, la atención en el domicilio pasa respiratorios en pacientes
a ser una necesidad». con enfermedades raras
Finalmente, esta especialista enunciaba
tres tipos de criterios para la indicación de 1. Control de la ventilación alveolar
fisioterapia respiratoria domiciliaria en este (debilidad musculatura inspiratoria
colectivo de pacientes, que quedan recogidos para permitir la entrada de aire)
en el cuadro 17.4 (Larrakoetxea, 2010). ▶ Ejercicios para mejorar la capacidad
Para proseguir con el abordaje de los pacien- inspiratoria y la expansión/distensibili-
dad pulmonar.
tes con ER desde la fisioterapia respiratoria ▶ Ventilación mecánica no invasiva, con
domiciliaria, nos basaremos en la ponencia ventiladores generadores de presión y
presentada por Vergara y Arnal (2011) en el IV volumen.
Congreso Nacional de Enfermedades Raras, ▶ Medios instrumentales: resucitador
celebrado en Totana (Murcia) en 2011. manual de tipo ambú, respiradores vo-
Los problemas respiratorios constituyen la lumétricos, fase insuflatoria del Cough
Assist®.
principal causa de morbimortalidad y hos-
pitalización en los pacientes con ER y, así, 2. Control de la eliminación de
aparecen como el asunto más discutido en secreciones bronquiales (debilidad
musculatura espiratoria para sacar
los foros de pacientes. A pesar de plantear un aire)
problema emergente para la sanidad pública
▶ Ejercicios para mejorar la capacidad
española, continúa siendo infravalorado por espiratoria, con aumento/aceleración
del flujo espiratorio, tos asistida pro-
ductiva/efectiva y limpieza del árbol
CUADRO 17.4
Criterios para la indicación bronquial.

de fisioterapia respiratoria ▶ Fisioterapeuta sincronizado con el pa-
domiciliaria en pacientes con ciente, al que provoca la tos aplicándole
enfermedades raras una presión abdominal y/o torácica.
▶ Medios instrumentales: Cough Assist®.
Criterio clínico
3. Control y asistencia domiciliaria
Pacientes agudos o crónicos con pérdida de
autonomía. ▶ Los pacientes siguen un programa
domiciliario, con 2-3 sesiones/día.
Criterio de accesibilidad
▶ Inicialmente, lo realiza el fisiotera-
Pacientes con dificultad de acceso autónomo peuta, con aprendizaje por parte de los
al centro hospitalario o ambulatorio.
familiares o cuidadores.
Criterio de seguridad ▶ En 3 meses de tratamiento domici-
Pacientes inmunodeprimidos, con riesgo de liario, los familiares consiguen valores
infección cruzada o de caídas. similares al del fisioterapeuta.
Tomado de Larrakoetxea, 2010. Tomado de Vergara y Arnal, 2011.
256
Se debe tener en cuenta que para aquellos El reportaje recogía, por un lado, la nece-
pacientes de ER con problemas respiratorios sidad de rehabilitación y fisioterapia de es-
resulta imprescindible garantizar su seguridad ta paciente y, por otro, la añadida de recibir
ventilatoria las 24 h del día. Ello requiere o este servicio en su domicilio a partir de un
bien la hospitalización del paciente o bien el determinado momento, marcado por la pro-
programa domiciliario planteado. Apostar gresión de su enfermedad. Se destaca el in-
por esta segunda opción conlleva ventajas cremento en la calidad de vida que este tipo
evidentes: de prestación domiciliaria supone no solo ya
• Aumento de la seguridad en el domicilio, el para la propia paciente sino también para sus
entorno natural del paciente, y que, de esta familiares:
manera, se asume como adecuado para su
atención por parte del propio paciente y de «Lola ha estado yendo a rehabilitación
sus cuidadores y familiares, además de por todos los días al hospital durante
el personal sanitario. 8 años. Pero ya no puede apenas moverse
• Aumento de la confianza depositada en el ni tenerse en pie. Por eso ahora viene a
diario a su casa, con la puntualidad de
apoyo familiar, nuevamente tanto por parte
un reloj, un equipo de rehabilitación, que
del paciente como por la propia familia y los no solo la ayuda a ella a vivir con más
profesionales sanitarios. calidad, sino también a su familia».
• Disminución significativa de los ingresos
hospitalarios, con todo lo que ello supone, En sus declaraciones, el fisioterapeuta de la
principalmente para el paciente y su entor- unidad móvil explicaba los diferentes tipos de
no familiar, pero también para el sistema pacientes incluidos en el servicio, así como los
sanitario. objetivos de su tratamiento, destinados tanto
• Diminución significativa del absentismo es- al plano físico como al psicológico y, una vez
colar, en el caso de los niños. más, trascendiendo al paciente, para abordar
La fisioterapia respiratoria domiciliaria ha
también a sus cuidadores y familiares:

demostrado sus beneficios en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica «En estas visitas atendemos dos tipos de
(EPOC) y otros tipos de patologías respirato- pacientes, los que son recuperables y los
rias crónicas (Larrakoetxea, 2010). crónicos, a los que tratamos de mantener
o, en todo caso, aliviarles el dolor […] que
es tanto físico como psíquico y que afecta
a toda la familia».
En primera persona:
una experiencia vale
Especialmente destacables nos parecen las
más que mil palabras
declaraciones de la cuidadora familiar de Lola,
A modo de ejemplo ilustrativo de lo expuesto repletas de agradecimiento a los miembros de
en el presente capítulo, presentamos el caso de la unidad móvil, destacando las enseñanzas
Lola, extraído de un reportaje publicado en la prácticas recibidas para el cuidado de la pa-
edición digital del diario El País (elpais.com) ciente, así como las estrategias de afrontamien-
en diciembre de 2002 (Mayordomo, 2002). to ante una situación tan compleja en todos
Lola padece una ER, la enfermedad de Pom- los sentidos, incluido de manera muy especial
pe (glucogenosis de tipo II), patología dege- el plano emocional. Esta cuidadora subraya
nerativa que conlleva una atrofia muscular de manera inequívoca el valor añadido de la
progresiva, provocada por un error congénito atención domiciliaria, con palabras tan cerca-
en el metabolismo del glucógeno. nas, humanas y cargadas de significado como
257
«compañía» y «confianza», dos necesidades dar respuesta a dicha necesidad y esa demanda
tan básicas para el paciente y, muy especial- crecientes.
mente, para su cuidador familiar:
«Agradezco la visita diaria de estos
profesionales que me explican cómo
Fuentes de información
enfrentarme a las nuevas situaciones, sobre enfermedades raras
cómo darle la vuelta, cómo comportarme
cuando la angustia me domina […] A mí Deseamos finalizar este capítulo sobre una
me han enseñado en estos 3 meses muchas realidad aún tan desconocida como son las ER
cosas, pero sobre todo es la compañía que —a las que nuestra disciplina, la fisioterapia,
me hacen y la confianza que me dan». tiene tanto que aportar y de las que tiene tanto
que aprender (siempre)— con este apartado,
que facilita al lector enlaces a las principales
Conclusiones. Reflexión fuentes de información sobre ER, tanto nacio-
nales como internacionales.
La asistencia a las personas afectadas por al- • Portal de Registro de Enfermedades Raras,
guna ER se suele considerar como propia (por del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y
no decir exclusiva) del ámbito de la atención del Instituto de Investigación de Enfermeda-
especializada o, idealmente, de los CSUR. des Raras (IIER): https://registroraras.isciii.
Sin embargo, las ER requieren nuevas formas es/Comun/Inicio.aspx.
de abordaje, desde un enfoque interdisciplina- • Federación Española de Enfermedades Raras
rio y desde diferentes niveles asistenciales, en (FEDER): http://www.enfermedades-raras.
el que necesariamente adquieren gran protago- org.
nismo y relevancia los profesionales del ámbito • Centro de Investigación Biomédica en Red
de la atención primaria para mejorar la aten- de Enfermedades Raras (CIBERER): http://
ción de los aspectos sociosanitarios concer- www.ciberer.es.
nientes no solo al paciente sino también a sus • Centro de Referencia Estatal de Atención
cuidadores y familiares, y a todo su entorno. a Personas con Enfermedades Raras y sus
Tal y como afirmaban Avellaneda et al. Familias (CREER), en Burgos: http://www.
(2012), «las ER plantean desafíos sociosanita- creenfermedadesraras.es/creer_01/index.htm.
rios que requieren abordajes novedosos […] La • ORPHANET, Portal de Información de
atención primaria debe afrontar el reto de ser ER y Medicamentos Huérfanos de Europa:
impulsora de futuras soluciones». http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.
A lo largo del presente capítulo, ha quedado php?lng=ES.
justificado cómo la fisioterapia domiciliaria • European Organisation for Rare Diseases
es una auténtica necesidad para muchas per- (EURORDIS); Rare Diseases Europe (La Voz
sonas afectadas por algún tipo de ER, además de los Pacientes con Enfermedades Raras en
de constituir una demanda explícita por Europa): http://www.eurordis.org/es.
parte de pacientes, familiares y cuidadores, • National Organization for Rare Disorders
representantes de asociaciones, profesionales (NORD), de EE. UU.: http://www.rarediseases.
sociosanitarios y responsables de políticas so- org.
ciosanitarias. Teniendo en cuenta que dicha • Office of Rare Diseases Research (ORDR),
prestación de fisioterapia domiciliaria ya está de EE. UU.: http://rarediseases.info.nih.gov/
contemplada como un recurso disponible en RareDiseaseList.aspx?PageID=1.
nuestro sistema sanitario, solo cabe esperar • Asociaciones y fundaciones específicas para
el desarrollo progresivo de este servicio para las distintas ER o grupos de ER.
258
Mensajes clave
▶ Las ER constituyen un problema sanitario ▶ La atención de fisioterapia ha de ade-
y social, ya que, a pesar de su baja preva- cuarse a las necesidades específicas de cada
lencia individual, el conjunto de personas persona, que en el caso de los afectados
afectadas supone un importante porcenta- por numerosas ER implican una atención
je poblacional («paradoja de la rareza»). continuada en el tiempo, y lo más próxima
▶ La rehabilitación y fisioterapia destacan posible, desde el ámbito de la atención pri-
como dos de los servicios sanitarios más maria de salud, requiriéndose a menudo el
frecuentemente requeridos por este colec- abordaje domiciliario.
tivo. Su temprana y adecuada aplicación se ▶ La fisioterapia respiratoria constituye
traduce en una mejora de la calidad de vida una de las especialidades más demanda-
de los pacientes, por su capacidad de pre- das por este colectivo, especialmente en
venir y/o retrasar la aparición de posibles el contexto domiciliario, que conlleva las
complicaciones y mantener y/o mejorar su siguientes ventajas: aumento de la seguri-
funcionalidad e independencia, optimi- dad ventilatoria en el entorno natural del
zando así sus capacidades y habilidades paciente, aumento de la confianza depo-
personales y sociales. sitada en el apoyo familiar y disminución
▶ Sin embargo, estos servicios resultan en significativa de los ingresos hospitalarios y
la actualidad insuficientes para la cobertu- del absentismo escolar.
ra de necesidades del colectivo de personas ▶ Las ER requieren nuevas formas de abor-
con ER, y se identifica una cuádruple dis- daje, desde un enfoque interdisciplinario y
criminación en su prestación: por edad, desde diferentes niveles asistenciales, en el
geográfica, socioeconómica y formativa. que adquiere gran protagonismo y relevan-
▶ El ámbito domiciliario es especialmente cia el ámbito de la atención primaria, para
valorado en la atención del colectivo de mejorar la atención de los aspectos sociosa-
personas con ER, y entre sus principales nitarios del paciente y de todo su entorno.
elementos de valor añadido destacan los si- ▶ La fisioterapia domiciliaria constituye
guientes: contacto directo con el paciente y una auténtica necesidad para muchas per-
su entorno; inmediatez en el afrontamien- sonas afectadas por algún tipo de ER, ade-
to de las necesidades sociosanitarias del más de una demanda explícita y creciente

paciente y de sus familiares y cuidadores; por parte de pacientes, familiares y cui-
abordaje de salud transversal y holístico, y dadores, representantes de asociaciones,
fomento de la equidad y disminución de profesionales sociosanitarios y responsa-
las desigualdades en salud. bles de políticas sociosanitarias.
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domiciliaria
en el paciente crónico
C. Closa, G. Flotats, M. À. Mas, C. Olivera y S. Santaeugenia
Patrón epidemiológico a un nivel significativo de multimorbilidad.

Aunque la prevalencia de la multimorbilidad
de la cronicidad: varía ampliamente, está bien establecida su
concepto de cronicidad, asociación con la edad, que incrementa sustan
pluripatología, fragilidad cialmente en las personas de edad avanzada,
y dependencia especialmente a partir de los 65 años (Barnett
et al., 2012). En este sentido, la Encuesta Nacio
El patrón epidemiológico de la cronicidad ha nal de Salud Española de 2006 ya informó de
ido cambiando; diferentes componentes han una media de 2,8 problemas o enfermedades
contribuido a ello. crónicas en las personas de entre 65 y 74 años
El primer componente es el envejecimiento de edad, alcanzando un promedio de 3,23 en
de la población, que comporta, inexorablemen fermedades crónicas en los mayores de 75 años
te, un aumento exponencial del número de (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006)
pacientes frágiles con enfermedades crónicas (fig. 18.2).
asociadas o no a comorbilidades diversas y plu El tercer y último componente que debe te
ripatología y que, finalmente, pueden conllevar nerse en cuenta es la frecuente asociación entre
algún tipo de discapacidad y/o dependencia. la enfermedad crónica en personas mayores
La previsión en el proceso de envejecimiento y la dependencia. Concretamente en Cataluña,
será muy intensa y presenta un futuro de in tres de cada cuatro adultos declaran tener una
certidumbre. Según el Instituto Nacional de enfermedad crónica y 140.000 personas son,
Estadística (INE), en el año 2049 se prevé que además, dependientes (Generalitat de Cata
un porcentaje superior al 30% de la población lunya, 2011). La asociación entre dependencia
tendrá más de 65 años, y casi el 12%, sobre y enfermedad crónica o pluripatología no es un
envejecimiento (fig. 18.1). problema de causalidad; el curso de la enfer
El segundo componente es el paso de la medad y los procesos, o crisis, agudos sobre
enfermedad crónica a la pluripatología. No añadidos con la edad frecuentemente pueden
definimos la enfermedad crónica como una agravar la discapacidad (fig. 18.3).
concreta sino como una condición de larga Esta asociación de cronicidad, envejecimien
duración, de progresión lenta y continua que to y dependencia constituye un reto hacia la
disminuye la calidad de vida de los pacien transformación del modelo de provisión que
tes afectados y que frecuentemente se asocia debe dar respuesta a las nuevas necesidades del
262
Capítulo 18. Rehabilitación domiciliaria en el paciente crónico
Figura 18.1.
Proceso de envejecimiento. (Fuente: Instituto Nacional de Estadística [INE], proyecciones 2049.)
Figura 18.2.
Prevalencia de problemas o enfermedades crónicas por grupos de edad. (Fuente: EMH 2006. Instituto Nacional de Estadística [INE].)
paciente crónico. Esta transformación pasa por iferentes profesionales en un orden lógico
d
una reorientación en la atención de la rehabili y secuencial.
tación a la cronicidad, que debe ser: • Coordinada entre los diferentes niveles orga
• Integrada, entendida como ser capaces de nizativos que actúan en un mismo proceso so
dar una respuesta organizativa, bajo una bre el que se establecen objetivos comunes. La
única estructura de gestión, con el con rehabilitación domiciliaria implica disponer
junto de niveles del sistema sanitario para de un equipo especializado que se desplaza al
integrar los elementos de promoción: pre domicilio del paciente y no debe entenderse
vención, diagnóstico y tratamiento, salud como un recurso aislado. La coordinación y
mental, rehabilitación, reinserción social y la interconexión mediante distintos sistemas
comunitaria, todos ellos llevados a cabo por de información se hacen imprescindibles.
263
Figura 18.3.
Porcentaje de discapacidad según grupos de edad. (Fuente: ESCA 2011.)
• De continuidad del proceso asistencial con derivan a una mayor pérdida de su capaci
la puesta en marcha de procesos transver dad funcional.
sales donde estructuras bien organizadas de • Pacientes crónicos no complejos (PCnoC):
rehabilitación domiciliaria, como alternati son pacientes con una enfermedad crónica
va a la hospitalización, pueden favorecer la evolucionada y en situación de riesgo de po
capacidad resolutiva y alcanzar resultados sibles descompensaciones funcionales que
beneficiosos. harán necesario adaptar la intensidad de la
atención en cada momento. En fases avan
zadas pueden evolucionar hacía el grado de
Perfiles clínicos de atención PCC. Dentro de este grupo incluimos:
domiciliaria en la cronicidad – Pacientes en situación de fragilidad.
La identificación de la fragilidad ha es
La rehabilitación domiciliaria en un paciente tado definida de distintas formas. Una
crónico persigue mayoritariamente resultados definición operativa es la de la American
funcionales. Así, su prestación se sustenta, más Geriatrics Society (Sternberg et al., 2011),
que en su enfermedad de base, en unas con que considera que un paciente es frágil
diciones clínicas y de discapacidad concretas. si, entre otros síntomas, tiene menor
Poder identificar la población objeto permite fuerza motriz y sensación de dificultad
modular con mayor efectividad la actuación para la bipedestación, debilidad exhaus
y los cuidados asistenciales adecuados a cada tiva, menor actividad física, disminución
perfil clínico. Diferenciamos entre: progresiva en la velocidad de la marcha o
• Pacientes crónicos complejos (PCC): aque caídas más o menos frecuentes. En estos
llos pacientes con múltiples enfermedades pacientes considerados frágiles adquieren
crónicas o con una enfermedad crónica importancia los programas de rehabili
principal grave y comorbilidad asociada a tación preventiva, aunque en ellos la dis
discapacidad permanente, con frecuentes capacidad es excluida como medida de
reagudizaciones y descompensaciones que fragilidad y, por tanto, surge la dificultad
264
para identificar el riesgo en una población • Pacientes con enfermedad crónica avanza-
que es funcionalmente independiente. da (PCA): aquellos con pronóstico de vida
– Pacientes en situación de riesgo debido limitado, orientación paliativa y con dis
a diferentes factores, entre ellos la concu capacidad progresiva, con gran carga para
rrencia con problemas de salud crónicos y/o el cuidador.
afecciones cognitivas, la hospitalización más El proceso de cambio demográfico, y te
o menos prolongada, determinados estilos niendo en cuenta que la población española es
de vida, etc. Pueden ocasionar un deterioro la más envejecida de Europa, ha ocasionado
funcional y algún tipo de dependencia y/o una demanda creciente de la rehabilitación
discapacidad que precise de rehabilitación. en el paciente crónico, lo que ha generado
– Pacientes crónicos cuya evolución clínica un interés en el uso de recursos alternativos,
es progresiva o cursa en brotes según la como puede ser la rehabilitación domiciliaria.
etiología de la enfermedad, con la apari Concretamente en Cataluña (Generalitat de
ción de nuevos síntomas o empeoramiento Catalunya, 2007), en el año 2004, el ictus fue
de los déficits ya presentes. el primer diagnóstico entre las enfermedades
– Pacientes en fase de secuelas y en los que del sistema nervioso central, representando el
una complicación relacionada con su en 16% de la demanda total atendida en régimen
fermedad de base condiciona la necesidad domiciliario, seguida de la enfermedad de
de una intervención específica de rehabili Parkinson, con el 5,4%. Entre los síndromes
tación. no neurológicos adquirió especial relevancia
Tabla 18.1. Características demográficas de los distintos perfiles clínicos de pacientes crónicos
tratados en la Corporación Fisiogestión
% sobre
Pacientes total Edad Sexo Edad Sexo Edad
crónicos tratados media femenino media masculino media

Perfil clínico (n = 5.809) (28,4%) (años) (n) (años) (n) (años)
PCC
Ictus 638 3,1 72 308 72 330 71
Esclerosis lateral amiotrófica 133 0,6 63 60 63 73 63
EPOC-GOLD III-IV 381 1,9 77 159 78 222 77
PCnoC
Síndrome de inmovilidad 2.645 12,9 79 1.758 80 887 76
Daño cerebral 46 0,2 47 18 43 28 50
Enfermedades neuromusculares 419 2,1 50 213 52 206 47
Parkinson 524 2,6 80 255 79 269 80
Esclerosis múltiple 209 1 56 142 57 67 55
Patología crónica del aparato 789 3,9 81 580 81 209 79
locomotor
PCA
Síndrome de inmovilidad por 25 0,1 65 14 71 11 59
proceso neoplásico
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GOLD, Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease; n, número total
de pacientes; PCA, paciente con enfermedad crónica avanzada; PCC, paciente crónico complejo; PCnoC, paciente crónico no complejo.
Fuente: Memoria de Corporación Fisiogestión, 2013.
265
el síndrome de inmovilidad, igualando en un Van Haastregt et al., 2000; Elkan et al., 2001;
16% la demanda de rehabilitación no neuroló Stuck et al., 2002; Bouman et al., 2008; Counsell
gica en la atención domiciliaria. Si analizamos et al., 2007; Huss et al., 2008).
nuestra casuística de pacientes crónicos tra Diversos países disponen de programas
tados en el servicio de rehabilitación domici comunitarios de visitas preventivas como
liaria de la Corporación Fisiogestión durante parte de su estrategia nacional. Un ejemplo
el año 2013, constatamos que de un total de es Dinamarca (Vass et al., 2007), que estipuló,
20.433 pacientes fueron identificados como por ley, visitas domiciliarias preventivas por
crónicos 5.809, que representaron el 28,4%. equipos interdisciplinares con formación es
El diagnóstico que generó más demanda fue pecífica en educación sanitaria, con el objetivo
el síndrome de inmovilidad, con el 12,9%, y, de favorecer la capacidad para el autocuidado
entre las afecciones neurológicas, el primer y el mantenimiento funcional.
diagnóstico fueron las secuelas postictus, con El funcionamiento de los equipos preventivos
el 3,1%, seguidas de la enfermedad de Parkin comunitarios se basa en el desarrollo de inter
son, con el 2,6%. No menos importante es la venciones complejas para grupos de pacientes
atención a pacientes crónicos con afecciones seleccionados, entendiendo estas como trabajos
discapacitantes del aparato locomotor, que re con múltiples componentes que interaccionan,
presentaron el 3,9% del total (tabla 18.1). en los que hay una serie de conductas y aspectos
organizacionales que condicionan resultados a
menudo variables. Así, disponemos de eviden
Abordaje de la cronicidad cia del papel de las intervenciones complejas
en el domicilio. Algunas comunitarias en términos de reducción del ries
experiencias asistenciales go de no vivir en el domicilio, de los ingresos re
sidenciales y del riesgo de ingreso hospitalario,
innovadoras y de mejora de aspectos clínicos significativos,
Importancia de la prevención como la función física o la reducción del núme
ro de caídas (Beswick et al., 2008).
primaria, secundaria y terciaria
Recientemente, diversos autores han analiza
Como ya hemos ido señalando, en las últimas do los resultados de estas estrategias comunita
décadas, el envejecimiento poblacional y el rias, cuando están dirigidas a pacientes mayores
aumento del número de personas con morbili de 65 años y centradas en la prevención del
dades crónicas han comportado la presencia de deterioro funcional, la institucionalización y
un mayor número de pacientes con necesida la mortalidad, y de los factores relacionados
des crónicas de salud. En diferentes entornos, con los propios resultados. Una revisión sis
desde sistemas de salud y sociales, se han desa temática y un metaanálisis (Huss et al.
rrollado una serie de servicios con el objetivo 2008) demostró efectos en la reducción de la
de mantener a estas personas en su domicilio, institucionalización en función del número
con la mayor autonomía posible, a través de de visitas realizadas. Se evidenció, también,
estrategias asistenciales eficientes. Uno de los una reducción del deterioro funcional para
principales objetivos de estos programas es aquellos programas que incluían valoración
retrasar o prevenir el deterioro funcional, multidimensional y un extenso programa de
desde la perspectiva tanto de la prevención visitas de seguimiento en pacientes selecciona
primaria (evitar la discapacidad) como de la dos con bajo riesgo de mortalidad. Finalmente,
secundaria y la terciaria (evitar la progresión se identificaron resultados favorables, como
de la dependencia y las consecuencias una reducción de la mortalidad, solo para
asociadas a esta) (Vass et al., 2007 y 2008; determinados grupos de pacientes más jóvenes.
266
Experiencias innovadoras i nterprofesionales con un plan de trabajo, he

en el manejo en el domicilio rramientas y protocolos compartidos.
En el contexto comunitario, la hospitaliza
después de una crisis aguda
ción domiciliaria (Cheng et al., 2009) es clave
Desde el punto de vista de las agudizaciones como recurso alternativo y, en caso de no
de la enfermedad crónica, es conocido el riesgo existir, comportaría mantener al paciente en
que supone la hospitalización para los pacien un entorno hospitalario. Así, disponemos de
tes mayores y, especialmente, para los frágiles, dos estrategias para desarrollar intervenciones
que presentan una alta vulnerabilidad con complejas en situación de crisis de salud en
elevada prevalencia de delirium, deterioro el domicilio: intervenciones para favorecer el
funcional o complicaciones de la inmovilidad alta al domicilio del paciente ingresado en
durante la hospitalización, entre las más des el hospital de agudos (Early Supported Dis-
tacadas (Creditor, 1993; Covinsky et al., 2003). charge Strategies) (Shepperd et al., 2009) e
En diferentes entornos asistenciales, como intervenciones para evitar el ingreso hospita
el británico, se han desarrollado una serie de lario urgente (Admission Avoidance Strategies)
recursos, llamados «de atención intermedia» (Shepperd et al., 2008).
(Melis et al., 2004), para, entre otros objeti En las últimas décadas, se han desarrollado y
vos, minimizar las consecuencias relaciona extendido diversos modelos de hospitalización
das con la hospitalización. Sus actividades domiciliaria para determinados perfiles de
estarían en relación con las transiciones de pacientes. El modelo clásico sustitutivo defi
los pacientes entre las unidades hospitalarias ne una provisión de servicios equivalentes a
de agudos y el domicilio, trabajando desde los de la hospitalización aguda que, a menudo,
la dependencia médica/social a la indepen no están específicamente adaptados a pacientes
dencia funcional. Son dos sus principales de edad avanzada, con elevadas necesidades de
ámbitos de atención: atención integral. Dentro de los principales
1. Pacientes postagudos que requieren pos procesos médicos atendidos, destacan las
teriormente rehabilitación. agudizaciones de comorbilidad crónica no

2. Pacientes que viven en su domicilio (nor grave (p. ej., enfermedad pulmonar obstruc
malmente frágiles, con discapacidad y/o tiva crónica [EPOC] o insuficiencia cardíaca);
enfermedad crónica) en riesgo a corto plazo los pacientes afectados son mayoritariamente
de un ingreso hospitalario evitable. derivados directamente desde los servicios de
Según la British Geriatrics Society (2013), urgencias. Algunos grupos han evidenciado
la atención especializada bajo criterios de la efectividad de esta estrategia sustitutiva
atención intermedia domiciliaria cumpliría para pacientes complejos de edad avanzada
los siguientes criterios: ir dirigida a evitar es con patología aguda (Caplan et al., 2005;
tancias hospitalarias innecesarias o ingresos Tibaldi et al., 2004), incluidos aquellos con
inapropiados en el hospital de agudos o en discapacidad, con demencia o instituciona
recursos de larga estancia; basar su atención lizados. Otros modelos interdisciplinarios se
en la valoración integral del paciente compor han focalizado en aquellos pacientes dados
tando planes individualizados de atención en de alta de manera temprana del hospital para
los que se realicen tratamientos e intervencio continuar la atención integral en su domicilio
nes de rehabilitación; tener un claro objetivo y en diversos grupos de enfermos con deter
planificado de maximizar la independencia y minados procesos discapacitantes. Recientes
mantener al paciente en su domicilio; com revisiones muestran que el manejo continua
portar servicios limitados en el tiempo (de do integral, con equipos mixtos sanitario-
no más de 6 semanas), y basarse en equipos rehabilitadores, es adecuado en pacientes dados
267
de alta de manera temprana con ictus, en ca salud, se aboga globalmente por el desarrollo
so de procesos ortogeriátricos (p. ej., fractura de de estrategias de atención integrada (Grone
cadera) e ingresos médicos de pacientes de edad y Garcia-Barbero, 2001; Kodner, 2002), que
avanzada con deterioro funcional secundario a incluirían diferentes aspectos relacionados con
la agudización (Fearon et al., 2012; Mas e Inzita el diagnóstico, el tratamiento, la atención, la
ri, 2012; Crotty et al., 2002; Gregersen et al., 2011; rehabilitación y la promoción de la salud.
Caplan et al., 2006; Mas et al., 2013). La tabla 18.2 Revisando los modelos existentes, se han
muestra los puntos considerados claves para el definido diferentes niveles de integración
funcionamiento de un esquema de hospitaliza (Curry, 2011):
ción domiciliaria integral adaptada al paciente • Sistemas integrados de tipo macro: ofrecen
anciano con crisis manejable de manera integral atención en toda una variedad de servicios a
en el propio domicilio del paciente crónico. la población de referencia. Son experiencias
A modo de resumen de la evidencia científica internacionales destacadas las de las orga
acumulada para estos esquemas, cabe destacar nizaciones Kaiser Permanente (Feachem
una revisión sistemática y un metaanálisis rea et al., 2002) o Veterans Health Administra
lizado por Caplan et al. (2012), que mostró tion (Jha et al., 2003) y de algunos grupos
que la hospitalización en casa se asocia a una médicos, como la Mayo Clinic (McCarthy y
reducción de la tasa de mortalidad, de las tasas Wrenn, 2009).
de reingreso y de los costes. Además, comporta • Sistemas integrados de tipo meso: están
una mayor satisfacción en los pacientes y en sus orientados a ofrecer atención a determina
cuidadores, sin cambios en el estrés de estos. dos sectores o grupos de población que su
fren ciertas condiciones (población anciana
vulnerable, salud mental o programas de
Estrategias de abordaje integrado
manejo de patologías). Son ejemplos que
Como resultado de los esfuerzos dirigidos a han demostrado eficacia, en EE. UU. y Ca
promover prácticas colaborativas en beneficio nadá, el Program for All-inclusive Care for
de los pacientes con condiciones crónicas de the Elderly (PACE; Hirth et al., 2009), los
Tabla 18.2. Principales premisas de funcionamiento de un equipo de hospitalización domiciliaria

integral para el manejo de crisis discapacitantes del paciente anciano crónico complejo*
Premisa Actuación
Selección de pacientes En el hospital de agudos, a través de una valoración integral que incluya aspectos
sanitarios y sociales de cada paciente
Ha de ser flexible y estar supeditada a las decisiones del equipo multidisciplinar del hospital
Tiempo de intervención Rápida derivación a domicilio con visita en las primeras 24 h de la misma (después de
que hayan consentido el paciente y el cuidador de referencia)
Se precisan el compromiso y un circuito establecido entre los diferentes proveedores
Composición del equipo Multidisciplinar: médico geriatra, médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta
domiciliario ocupacional, enfermero, logopeda, trabajador social
Modelo de trabajo Asunción de responsabilidad de atención por parte del equipo de hospitalización
domiciliaria experto (continuidad las 24 h del día, presencial o telefónica)
Realización de un plan terapéutico único y compartido entre los profesionales de las
disciplinas involucradas. Revisión periódica de objetivos y propuesta de alta
Plan de visitas presenciales individualizado, adaptado a las necesidades de cada paciente
Capacidad de técnicas sanitarias a domicilio y disponibilidad de pruebas diagnósticas del
hospital de agudos
*Extraído de Mas MA, Pujol C, Closa C, Santaeugenia S. Hospitalització domiciliària integral (HDI): experiència col·laborativa entre un servei
de geriatria i un de rehabilitació domiciliària per malalts ortogeriàtrics. III Jornada de Pla de Salut 2011-2015, Sitges (Barcelona).
268
Integrated Services for Frail Elders (SIPA; y frecuencia de tratamiento. En este sentido,
Beland et al., 2006) y el modelo PRISMA identificamos algunas recomendaciones re
(Hebert et al., 2010). En Europa, una de las cogidas en distintas publicaciones o basadas
experiencias con mayor repercusión es la de en nuestra experiencia iniciada en el año 1987,
Torbay (Thistlethwaite, 2011), en el contexto después de haber tratado a más de 200.000
del National Health Service británico. pacientes en diversas comunidades de España.
• Sistemas integrados de tipo micro: ofrecen Estas recomendaciones son:
atención a través de la coordinación o plani • Cada paciente debería tener acceso a un
ficación de cuidados y otro tipo de enfoques, equipo de rehabilitación multidisciplinar
a menudo mediante el uso de tecnologías para asegurar un resultado óptimo y garan
como la telemedicina o la teleasistencia. Un tizar la máxima preservación de su estado
ejemplo exitoso es el programa de gestión de funcional (Beswick et al., 2008).
casos Evercare (Kane et al., 2003). • Aunque no existen estudios que comparen
A escala europea, la implantación de mode el tiempo idóneo y concreto para derivar a
los de atención integrada ha seguido un desa rehabilitación domiciliaria, la evidencia (Pu
rrollo heterogéneo (Schoen et al., 2011). En Es han, 2012; Gagnon, 2006) sugiere ser igual
paña, diversas regiones han iniciado proyectos de efectiva, o incluso más, cuando se inicia lo
de atención integrada. En el área de Cataluña, antes posible o al menos consigue antes los re
diversos nuevos modelos de atención están sultados funcionales esperados. Como apun
surgiendo en relación con el Pla de Salut 2011- taba un artículo líder de opinión (Bernhardt
2015 de la Generalitat de Catalunya. et al., 2013), tendríamos que reflexionar sobre
Varias revisiones han mostrado que deter si nos podemos permitir el lujo de esperar.
minadas iniciativas de atención integrada son • El domicilio es el mejor lugar donde el pa
efectivas para mejorar la atención de las perso ciente crónico, con limitaciones de su activi
nas, al mismo tiempo que se reducen los costes dad o restricciones en la comunidad, puede
sanitarios. La efectividad de las intervenciones mantener el control de su cuidado. La perma
depende, en gran medida, del lugar donde se nencia en su entorno tiene un efecto positi
desarrollan. Los contextos social y político vo en su bienestar y calidad de vida (Nancy
y el modelo sanitario en que se desarrollan et al., 2000; Ministerio de Sanidad, 2012).
las acciones de atención integrada tienen una • Es de especial relevancia que la evaluación
importancia vital en los resultados obtenidos y la planificación de objetivos se realicen en
(Leichsenring, 2005). el domicilio y en el entorno habitual del pa
ciente, de forma individualizada, de acuerdo
a su estado clínico y situación sociofamiliar.
Programas de intervención • El plan terapéutico de rehabilitación en el
domiciliaria en el paciente paciente crónico debe contemplar un doble
objetivo: en primer lugar, actuar sobre el
crónico control de síntomas y recuperar o mantener
Algunas consideraciones la máxima autonomía, y, en segundo lugar,
para la planificación tratar el impacto de la discapacidad en el
paciente y en su familia/cuidador (formar al
cuidador en el manejo del paciente). Se debe
Cuando hablamos de programas de rehabi puntualizar que la valoración in situ y el ase
litación domiciliaria en pacientes crónicos, soramiento del entorno, y los productos de
surgen grandes variaciones en términos de apoyo son un valor diferencial del servicio
organización, contenido, duración, intensidad domiciliario.
269
• La intervención en el domicilio debe promo más que una intervención diaria, un segui
ver la educación sanitaria, y fomentar la auto miento, una supervisión y un acompañamien
rresponsabilidad y la participación activa del to en el tiempo, por lo que apostamos por
paciente y de su familia en las decisiones y tratamientos a días alternos. De esta forma,
el cumplimiento del programa terapéutico. en el propio entorno del paciente, se pro
Conocer las necesidades, las expectativas y mueve el entrenamiento, la asimilación y
las prioridades del paciente es clave (Roland la posterior integración de las habilidades
y Paddison, 2013). aprendidas.
• En el cumplimiento terapéutico se debe
reconocer el efecto de la edad, de la pluri Práctica rehabilitadora
patología y de la fragilidad general (Roland
en la cronicidad
y Paddison, 2013). Ello es fundamental para
el abordaje integral de la atención en estos Hechas estas consideraciones, nos planteamos
pacientes crónicos. diferentes abordajes en la asistencia de la reha
• El desarrollo de comorbilidades no signi bilitación acorde al perfil clínico del paciente
fica que se deba intensificar el tratamiento crónico que debamos tratar. De esta forma, y
( Roland y Paddison, 2013). desde nuestra experiencia, diferenciamos tres
• La intensidad y la frecuentación de trata tipos de intervención: especializada (alta com
miento deberán personalizarse según la si plejidad), convencional (mediana complejidad)
tuación de cronicidad en la que se encuentre y de mantenimiento (baja complejidad), cuya
cada paciente. Weaver et al. (2003) afirman elección se hará de acuerdo a tres criterios
que un programa de rehabilitación domici (tabla 18.3), que son:
liaria de intensidad baja no tiene un efecto 1. El estado clínico: una misma enfermedad
menor sobre la discapacidad, comparado puede encontrarse en estados clínicos dis
con un programa convencional, cuando tintos y, por tanto, tener necesidades de com
abordamos patologías de mediana o baja plejidad de intervención diferentes. No exis
complejidad. En nuestra práctica diaria, te una correlación lineal entre la enfermedad
observamos que el paciente crónico prefiere, de base y la situación de la discapacidad.
Tabla 18.3. Criterios moduladores en la elección de la intervención domiciliaria

Tipo de intervención en la RHB domiciliaria del paciente crónico
RHB domiciliaria RHB domiciliaria RHB domiciliaria
Criterios de selección especializada convencional de mantenimiento
1. Estado clínico Paciente crónico Habitualmente, paciente crónico Situación funcional
en situación clínica y/o en situación de fragilidad en fase de secuelas
de sobreagudización en el que frecuentemente se permanentes
o con condición produce una situación aguda
de reingresador frecuente intercurrente
2. Dependencia Indiferente SÍ SÍ
Secuelas no estabilizadas
3. Objetivo funcional SÍ SÍ NO
Estabilizar y controlar los Recuperar la capacidad Prevenir o retrasar el
síntomas funcional previa deterioro funcional
Alcanzar la máxima Dar confort y seguridad al
autonomía paciente y/o cuidador
RHB, rehabilitación.
270
2. La situación de dependencia: determinar Hemiplejía

la relación entre enfermedad crónica y de Después del ictus y entre los 6 meses y el año de
pendencia es crucial de cara a priorizar e evolución, aunque la recuperación neurológica
identificar las necesidades de tratamiento puede estabilizarse, el paciente puede seguir
rehabilitador más adecuadas. Se tendrán en recuperando la capacidad funcional hasta los
cuenta diferentes dimensiones que inciden 12 meses. En este sentido, la intervención se
directamente en la causa de la dependencia, dirige esencialmente a que el paciente pueda
la discapacidad que ocasiona el propio curso alcanzar el máximo nivel de autonomía e in
de la enfermedad y la existencia de barreras tegración en su entorno cotidiano. Por ello
arquitectónicas o de riesgos asociados a la es importante destacar que el domicilio del
seguridad del paciente, entre otros. paciente es el lugar óptimo para promover la
3. El objetivo funcional: en el cual influyen los reinserción comunitaria, sobre todo en rela
antecedentes, la existencia o no de pluripato ción con las actividades instrumentales y las
logía y comorbilidad, la situación funcional avanzadas (incluidos el rol social, el ocio y el
previa y la situación social en la que se en tiempo libre).
cuentra el paciente. En la fase crónica del ictus, puede requerirse
Esquematizamos en la tabla 18.4 el plan tera un proceso de rehabilitación limitado en el
péutico en cada intervención, que incluirá dis tiempo por diferentes motivos: postinfiltración
tintas técnicas, cuya frecuencia se modulará de de toxina botulínica debido a la espasticidad;
forma individualizada según las necesidades aparición de un hombro doloroso; síndrome
del paciente y su tolerancia. poscaída, con o sin fractura; tratamiento pos
Las características de cada una de las inter quirúrgico; inmovilidad debido a un episodio
venciones las detallamos a continuación. intercurrente, etc. Asimismo, un programa
convencional con el objetivo de aumentar la
Rehabilitación domiciliaria velocidad y la resistencia en la marcha es eficaz
especializada incluso pasado 1 año desde el ictus, cuando la
Estos programas de rehabilitación van dirigi evolución muestra una fase de estabilización
dos mayoritariamente a PCC, que requieren (Sánchez et al., 2006). En esta fase de estabi
un equipo multidisciplinar e integrado en el lización, la valoración de la mejora funcional
conjunto de los niveles asistenciales. En su mediante una escala genérica no es recomenda
abordaje predominan las técnicas de neuro ble, ya que puede no ser sensible a los pequeños
rrehabilitación y de rehabilitación respiratoria, cambios funcionales. En este caso, se aconseja
para las cuales es precisa la especialización de utilizar una escala de valoración específica en
nuestros profesionales. función del problema que se quiere tratar.
Estas enfermedades generan discapacidades El grupo de expertos en rehabilitación del
más graves y duraderas y presentan un perfil Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral
de atención más exigente, con mayor tiempo de (PDMVC) de la Generalitat de Catalunya, a
dedicación y mayor necesidad de recursos. La partir de la revisión de la literatura científica y
mayoría de estos pacientes ya han iniciado la de las experiencias piloto tuteladas por el mismo
rehabilitación durante el ingreso hospitalario. PDMVC, ha definido programas de diferente
Es por ello que precisan una estrecha relación intensidad en rehabilitación para los pacientes
y coordinación con el hospital de referencia con ictus y discapacidad que permiten definir
para garantizar la continuidad asistencial y el recurso en rehabilitación a partir de criterios
evitar cualquier retraso entre el alta y el inicio basados en características clínicas, sociales y
de la rehabilitación domiciliaria. Entre tales personales de los mismos; aunque requieren
patologías están las siguientes. ser validados, tales programas permiten definir
271
Tabla 18.4. Aplicación de las técnicas de rehabilitación domiciliaria en el paciente crónico según el tipo de intervención
Tipo de intervención
Técnicas Descripción Especializada Convencional De mantenimiento
Fisioterapia
Fisioterapia respiratoria Aplicación de técnicas para permeabilizar la vía respiratoria, optimizar la ++++ +++ ++
función respiratoria y controlar la disnea
Entrenamiento al esfuerzo Programa de ejercicios con resistencia, que incluye ejercicios de las extremidades ++++ ++ +
superiores e inferiores y de la musculatura inspiratoria y espiratoria
Terapia manual Técnicas de masaje y manipulación sobre los tejidos blandos a fin de actuar ++ ++++ ++
sobre los sistemas nervioso y muscular, y sobre la circulación general
Técnicas de movilización articular Aplicación de los diferentes tipos de cinesiterapia para ganar la máxima +++ ++++ ++
amplitud articular
Reeducación del esquema Técnicas de control de la posición del cuerpo en el espacio, a fin de conseguir ++++ +++ +
corporal estabilidad y orientación
Entrenamiento de la coordinación Reeducación de patrones básicos de movimiento en estabilizaciones (giros y ++++ ++++ +
y reeducación propioceptiva equilibrios)
272
Ejercicios de fuerza y resistencia Ejercicios de potenciación progresiva +++ ++++ +
Bipedestación y reeducación Bipedestación estable y entrenamiento de la marcha según el tipo de +++ ++++ ++
de la marcha alteración
Analgesia por medios físicos Aplicación de frío, TENS, ultrasonidos y/o electroestimulación muscular ++ ++++ +++
Terapia ocupacional
Reeducación motora/ Ejercicios y actividades terapéuticas utilizadas para mejorar y/o mantener las ++++ ++++ +
sensoperceptual destrezas y las habilidades motoras y sensoperceptuales
Estimulación cognitiva Actividades, ejercicios, pautas y estrategias terapéuticas para optimizar las +++ ++++ +
funciones superiores: orientación, atención, memoria, praxis, capacidades
ejecutivas, etc.
Reeducación de las AVD Entrenamiento de las actividades básicas, instrumentales y avanzadas de la ++++ ++++ +
vida diaria para mejorar u optimizar el grado de independencia
Patrones de ejecución Integración de las habilidades aprendidas y adquisición de hábitos, rutinas ++++ ++++ +
y roles
Tipo de intervención
Técnicas Descripción Especializada Convencional De mantenimiento
Técnicas de ahorro energético Estrategias y pautas para realizar las AVD con menos gasto energético ++++ ++ +
(simplificación de movimientos, gestos, etc.)
Técnicas compensatorias Sustitución de movimientos, entrenamiento en el cambio de dominancia, ++++ +++ ++
gradación de la actividad (complejidad), proporcionar ayudas mnésicas,
adaptación de objetos cotidianos, ropa, calzado, etc.
Adaptación del entorno Valoración y asesoramiento en las modificaciones ambientales para apoyar la ++++ ++++ ++++
participación, independencia, movilidad, seguridad (prevención de caídas) y
accesibilidad
Productos de apoyo Valoración, asesoramiento, entrenamiento de las ayudas técnicas y/o ++++ ++++ ++++
y adaptaciones adaptaciones
Férulas y ortesis Confección, adaptación y pautas de uso en férulas y ortesis de extremidades +++ +++ +
superiores
Educación sanitaria
Posicionamiento Recomendaciones para la prevención de complicaciones (úlceras, dolor, ++++ ++++ ++++
luxaciones, retracciones, etc.)
Gestos y activación en geriatría Enseñar pautas de mantenimiento, estimulación y participación en las AVD ++++ ++++ ++++
(GAPA)
273
Manutención (método Dotte) Método de movilización de los pacientes +++ +++ ++++
++++, aplicación en la mayoría de los casos; +++, aplicación en bastantes casos; ++, aplicación en algunos casos; +, aplicación ocasional; AVD, actividades de la vida diaria;
GAPA, Gestos y Activación para Personas Adultas; TENS, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
la intervención en rehabilitación que debe ser de la intensidad del ejercicio debe prevenir la
más eficiente para la persona con discapacidad fatiga y al mismo tiempo promover el uso de
postictus («La rehabilitació del pacient amb los grupos musculares intactos en las activi
ictus: Projecte Ictus-Barcelona. Pla Director de dades funcionales. A los pacientes se les debe
la Malaltia Vascular Cerebral», febrero 2013). aconsejar no desarrollar ninguna actividad en
el punto de fatiga (p. ej., incapacidad de realizar
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) las actividades de la vida diaria [AVD] después
En la última década, ha aumentado el número de hacer ejercicio o en presencia de dolor o fas
de casos de esta enfermedad, que presenta ma ciculaciones, o incapacidad de subir rampas). Se
yor incidencia en España que en otros países. aconseja al paciente realizar los ejercicios, en
Ello ha comportado una mayor sensibilización períodos breves, durante el día, alternando con
y atención por parte de las Administraciones, tiempo suficiente de descanso entre sesiones.
una mayor afluencia de estos pacientes a las Adquieren vital importancia en los últimos es
unidades de especialización y una creciente tadios la rehabilitación cardiorrespiratoria y el
demanda de las asociaciones de pacientes posicionamiento adecuado para optimizar la
afectados por ELA. ventilación perfusión y la prevención de atelec
Las necesidades de los pacientes se multi tasias, así como técnicas de permeabilización de
plican con la progresión de la enfermedad, las vías aéreas, incluida la asistencia manual
por lo que es fundamental la coordinación de de la tos para movilizar secreciones.
todas las actuaciones para trabajar en la misma EPOC
línea, evitando contradicciones y reforzando
las buenas prácticas. La atención temprana Considerando el fuerte impacto clínico, so
a estos pacientes contribuye a su mejor for cial y económico que tienen las hospitaliza
mación y a la de sus familiares con el fin de ciones por exacerbación de la EPOC, en los
prevenir situaciones de deterioro y un mejor últimos años se han desarrollado programas
afrontamiento del proceso de dependencia. de diferente intensidad y contenido (Vorrink
Por ello es esencial la coordinación entre ni et al., 2011) con el objetivo final de reducir
veles asistenciales, independientemente de los los ingresos hospitalarios. Estos programas
dispositivos de cada comunidad autónoma, en van dirigidos principalmente a pacientes con
cuanto a derivaciones, información diagnós EPOC en estadios III o IV de la Global Ini
tica, petición de pruebas, atención a domicilio, ciative for Chronic Obstructive Lung Disease
seguimiento, cuidados paliativos, etc. (GOLD). Ofrecen diferentes estrategias, como
El tratamiento de neurorrehabilitación es son, entre otras, la educación, la supervisión
multifactorial y debe ir dirigido a ralentizar la domiciliaria, el contacto abierto del paciente
progresión y el manejo de los síntomas, ya que, con los equipos sanitarios, la rehabilitación
actualmente, no hay ningún tratamiento cura respiratoria y la coordinación entre los di
tivo capaz de detener o revertir la degeneración ferentes niveles asistenciales. Los resultados
y muerte de la población neuronal en la ELA. La han mostrado algunos beneficios en el sentido
intervención terapéutica será diferente según de reducir los ingresos hospitalarios (Casas
una estadificación evolutiva que los investiga et al., 2006; Sutherland y Hayter, 2009).
dores Sinako y Mulder de la Mayo Clinic, de
EE. UU., establecieron en 1978 y 1980 y en la Rehabilitación domiciliaria
que diferenciaron seis estadios (Dal Bello-Haas convencional
et al., 1998). En el ámbito domiciliario tratamos Estos programas de rehabilitación van dirigi
a los pacientes en los estadios IV, V y VI. En dos mayoritariamente a PCnoC. Se abordan
estos casos, es de resaltar que el ajuste continuo las siguientes patologías.
274
Síndrome de inmovilidad Enfermedades neurológicas

Definimos el síndrome de inmovilidad co degenerativas
mo un disminución de la capacidad para Incluimos aquí enfermedades de evolución
desempeñar las AVD debido a un deterioro progresiva y altamente incapacitantes como la
de las funciones motoras (González y Alar enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple
cón, 2003). Diferenciamos aquellos pacientes y las enfermedades neuromusculares. Los pro
crónicos después de un ingreso hospitalario gramas de rehabilitación no alteran el curso de la
(síndrome posthospitalización) de aquellos enfermedad, pero previenen los efectos secunda
que, no requiriendo un ingreso hospitalario, rios de la inmovilidad y van dirigidos a intentar
pueden presentar una descompensación fun compensar las discapacidades que determinan
cional tributaria de rehabilitación por dife los trastornos de la marcha y de la coordina
rentes circunstancias (encamamiento, caídas ción, alteraciones posturales, etc. Son pacientes
sin fractura, etc.). La atención sanitaria en el que suelen requerir controles periódicos con su
primer grupo tiene un impacto sobre todos médico de referencia (neurólogo, neumólogo,
los dispositivos asistenciales, pero, desde el etc.), por lo que frecuentemente se debe actuar
punto de vista del impacto económico, el in de forma coordinada con la atención primaria
greso hospitalario es un punto crítico. De y con la especializada. En fases avanzadas de la
aquí los esfuerzos por desplegar alternativas enfermedad, pueden derivar a PCC.
que puedan disminuir la estancia hospitala
Afecciones crónicas degenerativas
ria y ofrecer una rehabilitación domiciliaria del aparato locomotor
precoz del tipo early supported discharge
(Shepperd et al., 2009) o, en determinados En este grupo se encuentran las afecciones
grupos de pacientes, aplicar estrategias de degenerativas de las extremidades superiores e
hospitalización domiciliaria integral (Ca inferiores y de la columna vertebral, así como
plan et al., 2012), ambas ya comentadas en las consecuencias tardías de traumatismos que
el apartado anterior (experiencias innovado conllevan dolor, atrofia muscular y/o rigidez
ras en el manejo en el domicilio después de articular. Generalmente los pacientes son

una crisis aguda). En la mayor parte de estos personas de edad avanzada o que presentan
pacientes, la restricción funcional puede ser circunstancias que aconsejan que la atención
temporal, de modo que requieren actuaciones sea domiciliaria. El perfil de paciente en este
rehabilitadoras breves o a medio plazo con el grupo clínico, aunque no se halle dentro de una
objetivo de recuperar la capacidad funcional patología compleja, sí supone una gran discapa
previa. En el segundo grupo de pacientes, cidad que, además, es persistente y progresiva.
derivados a rehabilitación domiciliaria ma Los síntomas principales son el dolor cróni
yoritariamente desde atención primaria, se co y la impotencia funcional. El objetivo de la
intenta evitar hospitalizaciones (admission rehabilitación no es tan solo disminuir el dolor,
avoidance strategies) o desplazamientos in sino que también implica evaluar qué cam
necesarios a servicios de urgencias, salvo en bios en los hábitos y en el entorno del paciente
los casos de descompensaciones graves. La pueden ayudar a minimizarlo y a compensar
intervención de rehabilitación va encamina o sustituir la función.
da preferentemente a minimizar el impacto
que la inactividad física puede comportar y Rehabilitación domiciliaria
recuperar la máxima capacidad funcional de mantenimiento
posible. En todos ellos, y como objetivo final, Estos programas de rehabilitación fomentan el
se busca reducir la dependencia a largo plazo mantenimiento de la capacidad funcional del
y la institucionalización. paciente y proporcionan herramientas para
275
la prevención de complicaciones y de apoyo El concepto de activación se define como

al cuidador. El rol principal del profesional es una filosofía de trabajo en la que prima el
enseñar las estrategias necesarias para el auto mantenimiento de la autonomía a partir de
cuidado, con una propuesta de objetivos realis un clima de estimulación permanente. Se
tas consensuados con el paciente y su familia. enseñan al cuidador diferentes maniobras
Dentro de las intervenciones de educación que favorecen la participación del paciente
sanitaria destacamos: y que, por consiguiente, facilitan su trabajo.
• Evaluación del entorno. Esta actuación es Se basa en la búsqueda de una mayor eco
universal en el ámbito de la rehabilitación nomía de esfuerzos y una disminución de la
domiciliaria. Uno de los objetivos es eliminar exposición al riesgo gracias a la participación
las barreras para minimizar la dependencia, sistemática de las capacidades motrices de
ya que una persona con un determinado las personas mayores (v. capítulo 8).
nivel de discapacidad puede ser autónoma
en un entorno con elementos facilitadores.
• Impulsar la capacitación del paciente y del Indicadores de resultados
cuidador principal para promover la auto- en la cronicidad
nomía y el autocuidado. Incluye el asesora
miento sobre el posicionamiento adecuado Sobre la premisa de que los beneficios de
en cada paciente. Se pretende evitar o redu cualquier actuación terapéutica deben ser
cir contracturas y deformidades, enseñar evaluados y sus resultados pueden ser útiles
los cambios posturales para la prevención para examinar, informar o mejorar nuestra
de úlceras (v. capítulo 12) y fomentar la práctica clínica habitual, encontramos diversas
prolongación de la marcha, entre otros. En estrategias para medir diferentes actuaciones
pacientes afectos de hemiplejía, la colocación debatidas en múltiples foros. Todas coinciden
y el manejo cuidadoso del hombro son muy en la necesidad de que cualquier actuación y su
importantes. Este tipo de cuidados pueden cuantificación dependen de un objetivo común
reforzarse con el uso de las tecnologías de la que unifique los intereses y las actividades de
información y la comunicación (TIC), como todos los condicionantes que intervienen en el
pueden ser las plataformas interactivas de sistema sanitario.
rehabilitación, donde el paciente puede dis Destacamos dos modelos:
poner, a través de Internet, de la información 1. El modelo Porter (Porter, 2010), que apues
de cómo cuidarse y prevenir las complica ta por la cuantificación multidimensional
ciones (Closa et al., 2012). diferenciando tres niveles: un primer nivel,
• Técnicas de manutención para facilitar el que evalúa el nivel de salud adquirido (fase
manejo y transferencias del paciente por parte preintervención); un segundo nivel, que
del cuidador. La aplicación de estas técnicas mide el proceso de recuperación (fase post
proporcionan confort al paciente y seguri intervención), y un tercer nivel, que cuan
dad a su cuidador. Estas técnicas basadas, tifica el mantenimiento de la salud (fase de
por ejemplo, en el método Dotte (Dotte, recuperación).
2010) s iguen la regla del desplazamiento 2. El modelo triple aim (Stiefel, 2012), tradu
espontáneo. Este concepto se define como cido al español como «las tres metas». Fue
el conjunto de gestos y trayectos realizados introducido en 2007 por el Dr. Donald M.
por una persona sana para efectuar un des Berwick con el apoyo de Thomas W. Nolan
plazamiento por sí misma (v. capítulo 7). y John Whittington, como respuesta a unas
• Método de Gestos y Activación para Perso- investigaciones y jornadas de ref lexión
nas Mayores (GAPA; Abric y Dotte, 2002). sobre la evolución y las necesidades de los
276
Figura 18.4.
Esquema de las dimensiones de resultado del modelo triple aim. (Adaptado del Institute for Healthcare Improvement.)
sistemas de salud en EE. UU. Este modelo e stratégicos de cada organización. Disponer de
promulga que la mejora continua del sis una información interactiva entre los distintos
tema de atención de la salud requiere la niveles asistenciales pasa por la incorporación
búsqueda simultánea con tres objetivos o de las TIC y por la implantación de la historia
metas: a) salud, que en nuestro ámbito de clínica electrónica compartida.
rehabilitación lo podríamos identificar con
la mejora de la situación funcional de cada
Evaluación en términos
paciente (estados funcional y de riesgo);
b) cuidado, que informaría de la percepción
de salud producida
de la atención recibida, y c) coste de la aten Es fácil registrar y contabilizar datos (número
ción sanitaria (fig. 18.4). de sesiones, de visitas, de caídas, etc.), pero es
En el ámbito de la rehabilitación, puede ser tos datos no nos proporcionan información de

difícil evaluar los resultados derivados de su la capacidad funcional alcanzada en el paciente
intervención. El problema radica en la multi crónico; más bien son resultados intermedios.
tud de factores que pueden participar e influir. Partiendo de la base de que en el paciente cró
Aplicando los principios del modelo triple aim nico la condición común es la presencia de
en nuestra subpoblación de estudio, que es el algún tipo de dependencia y que con nues
paciente crónico tratado en el ámbito de la reha tra intervención se pretende que recupere o
bilitación domiciliaria, proponemos algunos mantenga al máximo su capacidad funcional,
ejemplos de medidas de resultado en cada una nos parece lógico utilizar instrumentos de
de las tres dimensiones y que esquematizamos evaluación genéricos que informen de los cam
en la tabla 18.5. Para poder cuantificar cam bios funcionales en el tiempo. Las medidas de
bios funcionales, es imprescindible disponer resultado genéricas permiten que las mismas
de datos a través del tiempo, así como poder preguntas puedan ser utilizadas en pacientes
registrar la situación basal previa al proceso con condiciones clínicas totalmente diferentes
que se va a tratar. El correcto registro depen y utilizar la misma escala en cualquier paciente
derá, en parte, de la disponibilidad de datos crónico independientemente de su enfermedad
en una historia clínica estructurada, de las de base (Devlin y Appleby, 2010).
limitaciones de recursos para la formación, En nuestro servicio hemos optado por
del control de la recogida y del tratamiento el Índice de Barthel (IB) (Duffy et al., 2013;
de la información obtenida, y de los objetivos Granger et al., 1979) como escala universal en
277
Tabla 18.5. Medidas de resultado en la rehabilitación del paciente crónico

Dimensión Concepto evaluado Medidas de resultados Descripción/significado
Salud: estados Dependencia Índice de Barthel Grado de dependencia en las
funcional actividades básicas de la vida diaria
y de riesgo (ABVD)
Índice de Lawton Grado de dependencia en las
actividades instrumentales de la
vida diaria (AIVD)
Functional Independence
Measure (FIM), PULSES, etc.
Deambulación Functional Ambulation Capacidad de la marcha
Classification (FAC) de Holden
Escala funcional de Vignos Capacidad de la marcha para
modificada enfermedades musculares
Esfuerzo Test de marcha de los 6 min Capacidad de esfuerzo en pacientes
con enfermedad respiratoria crónica
Escala de disnea del Medical
Research Council (MRC)
Estado de riesgo Índice de Charlson Comorbilidad del paciente
Salud de la población Short Form 36 (SF-36) Calidad de vida relacionada con los
años vividos
EuroQOL Five Dimensions
Questionnaire (EQ-5D)
Carga de la enfermedad Chronic Respiratory Evalúa la disnea que percibe el
para el cuidador Questionnaire (CRQ) paciente al realizar las actividades
de la vida diaria
Cuestionario de Zarit Evalúa el nivel de sobrecarga que
percibe el cuidador
Percepción Satisfacción Cuestionarios de satisfacción Preguntas estándar de encuestas a
de la atención los pacientes
Costes Coste per cápita Coste del proceso asistencial
Uso de recursos
el paciente crónico, ya que es la más común en nuestro servicio domiciliario. El período

mente utilizada y está extensamente testada. de estudio corresponde al segundo semestre
Aunque se considera que ofrece una buena del año 2013.
confianza y validez, somos conscientes de que Si aceptamos que un IB igual o superior a
es poco sensible a los pequeños cambios en el 60 corresponde al paso de una dependencia
estado funcional y de que tiene un efecto techo total o severa a una dependencia moderada o
significativo que hace que no pueda utilizarse mínima, observamos que:
en ciertos pacientes, lo que nos obliga a recu • En la situación basal, el 15,4% de los pacientes
rrir a otras medidas de resultado específicas se sitúan en la franja de dependencia total o
para evaluar la situación funcional. severa, el 63,3%, en la de dependencia mode
A modo de ejemplo, queda reflejada en la rada o escasa, y el 21,3% eran independientes.
figura 18.5 la distribución por categorías de • Al iniciar la rehabilitación, puede observarse
dependencia según el IB en 583 pacientes un desplazamiento al alza de pacientes depen
identificados con síndrome de inmovilidad dientes y ninguno resultó ser independiente.
278
Figura 18.5.
Impacto de la intervención domiciliaria en el síndrome de inmovilidad evaluada según el Índice de Barthel. (Fuente: Base
de datos de la Corporación Fisiogestión, 2013.)
• Al alta, se consigue recuperar el porcentaje y algunas de las preguntas expuestas pueden

previo de dependencia moderada y un pe ser molestas. En este sentido, se debería optar
queño porcentaje de pacientes recuperan su por cuestionarios específicos y adaptados a
situación basal de independencia. cada enfermedad.
Todo ello nos da una efectividad terapéutica

calculada según el Índice de Heinemann (Hei
Evaluación en términos
nemann et al., 1989) de 0,72, valor clínicamen
te relevante, ya que se encuentra entre el rango
de percepción en la atención
de efectividad aceptado de 0,7 a 1. El grado de satisfacción es frecuentemente
Este grado de efectividad en la mejora de la considerado multidimensional y abstracto,
situación funcional es uno de los factores que ya que no es un fenómeno directamente
justifican impulsar los programas de reha observable y su medición se realiza de una
bilitación domiciliaria en el paciente con forma indirecta. Por otro lado, algunos auto
limitaciones en la actividad (anteriormente res (Monnin y Perneger, 2002) avisan de que
discapacidad) de carácter crónico. la información obtenida por medio de este
No cesamos de pronunciarnos en que uno tipo de cuestionarios, al ser subjetiva, no es
de los objetivos que buscamos en un paciente adecuada ni apropiada para tomar decisiones
crónico es mejorar su calidad de vida. Evaluar importantes, afirmación con la que estamos de
la mediante cuestionarios genéricos de vida re acuerdo. Sin embargo, creemos importante su
lacionados con la salud, como el Short Form 36 uso como indicador de calidad para recoger la
(SF-36) o el EuroQOL Five Dimensions Ques- percepción de nuestros pacientes sobre la asis
tionnaire (EQ-5D), nos plantea un dilema en la tencia que les ofrecemos.
mayoría de los pacientes crónicos, cuyas afec En la encuesta de satisfacción que utiliza
ciones suelen cursar con graves limitaciones mos en nuestro servicio y que recogemos en
279
Figura 18.6.
Porcentaje de satisfacción obtenido en el servicio de rehabilitación domiciliaria de la Corporación Fisiogestión. (Fuente:
Memoria de Corporación Fisiogestión, 2013.)
la figura 18.6, obtenemos un alto grado de otros son multidisciplinares, con profesionales
satisfacción, aunque somos conscientes de la de diferentes servicios, etc. Globalmente estos
tendencia de las personas mayores a puntuar estudios demuestran que los costes medios de
al alza, como ya han observado varios inves los cuidados de salud en el recurso domiciliario
tigadores (Monnin y Perneger, 2002). suponen un ahorro respecto al recurso conven
cional de rehabilitación en régimen de hospita
lización intermedia y puede ser considerado
Evaluación en términos de costes
una alternativa efectiva a la hospitalización en
Existen diferentes indicadores para evaluar los un determinado perfil de pacientes (Anderson
costes según la perspectiva elegida. Así, por et al., 2002; Teng et al., 2003; Patel et al., 2004).
ejemplo, podríamos considerar la importancia Cuando se excluyen el gasto del cuidador y la
de disminuir la estancia media hospitalaria institucionalización del primer año, el incre
como una opción válida desde los gestores de mento del ratio coste-efectividad en el recur
los hospitales; un indicador más favorable sería so hospitalario se encuentra por encima del
evitar el ingreso hospitalario desde la pers recurso domiciliario (Saka et al., 2009).
pectiva de los sistemas de salud. Aunque una reducción de los costes pue
Una limitación constante que encontramos de parecer a priori un resultado interesante,
en las publicaciones sobre la relación coste- siguiendo el modelo triple aim, es necesario
efectividad es la gran variabilidad existente ubicarlo en relación con el impacto y el valor
cuando comparamos los equipos multidis de los restantes objetivos; es decir, se debe
ciplinarios que intervienen. Unos son equipos evaluar el impacto en la discapacidad, en la
completos, mientras que otros son parciales y evolución de la autonomía alcanzada, en la sa
en ellos solo interviene un único profesional; tisfacción de los pacientes, etc.
280
281
Figura 18.7.
Líneas de actuación e indicadores en la rehabilitación domiciliaria del paciente crónico. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GOLD, Global Iniciative for Chronic
Obstructive Lung Disease; PCA, paciente con enfermedad crónica avanzada; PCC, paciente crónico complejo; PCnoC, paciente crónico no complejo; RHB, rehabilitación;
TIC, tecnologías de la información y la comunicación. (Fuente: http://www.youtube.com/watch?v=6FRDxIZVfIw.)
Podríamos concluir que el incremento del discharge and provide home-based care: an
número de personas mayores y, en consecuen overview and cost analysis. Pharmacoeconomics
cia, de las que presentan enfermedad crónica, 2002;20(8):537-52.
Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S,
pluripatología y dependencia, ocasiona una Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and
demanda creciente de la rehabilitación, cuya implications for health care, research, and me
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a la hospitalización y a la reestructuración bilities in Canada: results from a randomized
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formación del modelo de provisión, que Knipschild P. Effects of intensive home visiting
debe ser integrado, coordinado y de programs for older people with poor health
continuidad. status: a systematic review. BMC Health Serv
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en términos de autonomía, seguridad, ble en: http://www.bgs.org.uk/index.php?option=
confort, adaptación a la discapacidad, com_content&view=article&id=363:interme
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su actividad o restricciones en la comu- Does home treatment affect delirium? A rando
nidad, puede mantener el control de su mised controlled trial of rehabilitation of elder
cuidado con una propuesta de objetivos ly and care at home or usual treatment (The
realistas consensuados con él mismo y REACH-OUT trial). Age Ageing 2006;35(1):53-60.
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▶ Disponer de una información inte- in the home treatment on physical and cogni
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285
Fracturas de epífisis Capítulo 19
proximal de fémur
A. Cuxart y E. Pagès
Introducción personas mayores. Así, el porcentaje de mayores

de 65 años en Cataluña era del 8,6% en 1950 y se
Desde principios del siglo xx, las naciones calcula que será del 18,1 y del 20,5% en el 2016
industrializadas han tenido un crecimiento y en el 2020 respectivamente (Pla de Salut de
sin precedentes en el número absoluto y en la Catalunya, 1993-1995; Ruigómez et al., 1991).
proporción relativa de personas mayores de Para la totalidad de la población española,
65 años, destacando especialmente el grupo según proyecciones de la población de España
de mayores de 75 años como el de crecimiento calculadas a partir del censo de 2001 y para el
aún más rápido y significativo, y más aún, en año 2050, se prevé que el 30,85% de la población
la actualidad, el segmento de mayores de 85 será mayor de 65 años.
años. En 1900, las personas mayores de 65 años Ello implica que la prevalencia de las caídas
representaban apenas el 1% de la población y el riesgo de fracturas de la epífisis proxi-
mundial; en el año 2050 serán más del 30% mal de fémur en el anciano aumentan en la
(Butler, 1991). La sociedad española sigue las medida en que se incrementa la edad media
mismas tendencias demográficas que se obser- de la población. Con el envejecimiento de esta,
van en el resto de los países industrializados. la incidencia de estas fracturas se duplicará en
Según publicaba el Instituto Nacional de Es- los próximos 20 años y se triplicará en el 2050
tadística (INE) en 2004 para España, en el año (Pryor y Williams, 1989). Para Cummings
2002 se constató que el 16,91% de la población et al. (1990), el riesgo de padecer fracturas
correspondía a personas mayores de 65 años. de cadera se incrementa unas tres veces cada
Asimismo, también según el INE, la esperanza 10 años de edad. En Cataluña, el registro del
de vida a los 65 años para la población españo- Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospita-
la es de 16 años para los hombres y de 20 años larios (CMBDH) de las altas de 82 hospitales
para las mujeres. De este modo, se confirma el de agudos públicos y privados recoge un in-
mantenimiento del proceso de envejecimien- cremento progresivo del número de pacientes
to de la población española como resultado mayores de 65 años que son dados de alta con
conjunto de dos fenómenos: por una parte, este diagnóstico, manteniéndose en estas cifras
la importante reducción de la natalidad, que hasta la actualidad.
aumenta el peso relativo de las personas an- El aumento más importante en la incidencia
cianas, y, por otra, el aumento de la esperanza de fracturas de cadera en el anciano se debe al
de vida, que incrementa el número absoluto de incremento en el grupo de pacientes de más de
286
Capítulo 19. Fracturas de epífisis proximal de fémur
85 años. Este grupo es, en el mundo occidental, c avidad articular y a la inserción capsular en
el que crece más rápidamente y a su vez el de el extremo proximal del fémur. La proporción
más difícil rehabilitación (Thorngren, 1994). de fracturas intracapsulares y extracapsula-
Las mujeres padecen esta lesión con mayor res es variable. En Noruega y Suecia la rela-
frecuencia, en una proporción de 3:1 con res- ción es de 1:1, pero en Islandia y Finlandia son
pecto a los hombres. Un tercio de las mujeres y más frecuentes las fracturas cervicales que
una sexta parte de los hombres de 90 años han las trocantéreas (Lüthje, 1991). En el mundo
presentado alguna vez en su vida una fractura occidental está aumentando la proporción de
de tercio proximal del fémur. fracturas extracapsulares (Keene et al., 1993);
La fractura de tercio proximal del fémur es ello se ha relacionado con el hecho de que estas
la segunda causa de ingreso en los hospitales se producen en pacientes de edad biológica
de agudos para los individuos mayores de más avanzada y, de forma más clara que en
65 años, después del accidente cerebrovas- el caso de las intracapsulares, como conse-
cular (Bauer, 1990). En Suecia, los pacientes cuencia de un traumatismo de baja energía y
ancianos con algún tipo de fractura ocupan en relación con osteoporosis o fragilidad del
el 25% de las camas de un hospital de agudos esqueleto (Trafton, 1994). A pesar de ello, las
y consumen más días de hospitalización que consecuencias socioeconómicas son paralelas
los pacientes neoplásicos (Thorngren, 1994). a las de las fracturas intracapsulares en rela-
Todo ello tiene una clara repercusión eco- ción con el déficit funcional, la morbilidad, la
nómica; en EE. UU., el coste anual del tra- mortalidad y los costes.
tamiento de estas fracturas se evaluó en
6.274 millones de euros. En España, Díez
et al. (1989) estudiaron el gasto generado Principios de tratamiento
por la atención de los pacientes con fractura
proximal de fémur en Barcelona durante el El objetivo fundamental del tratamiento de
año 1984; extrapolando los datos para toda estas fracturas es obtener una cadera estable,
España y suponiendo la misma incidencia e con un balance articular libre e indoloro, a fin
iguales costes que para Barcelona, resultaban de poder mantener una vida independiente. En
unas 33.000 fracturas, con un gasto anual de general, el tratamiento quirúrgico representa
96 millones de euros. la curación de la fractura pero, en ocasiones,
Por todo ello, la prevención de estas frac- no se consigue recuperar el nivel funcional
turas adquiere cada vez mayor importancia e previo a esta; la valoración del resultado global
implica la puesta en marcha de intervenciones del tratamiento como satisfactoria en estos pa-
desde el punto de vista tanto farmacológico cientes implica, además de la consolidación de
como de salud pública (programas de ejercicio la fractura, la recuperación del nivel funcional
físico, especialmente con efecto de la gravedad y de la independencia anterior a la fractura.
y mejora del equilibrio), siempre con un abor- La consecución de estos objetivos requiere, en
daje individualizado para aquellos pacientes los hospitales de agudos, la participación de
de mayor riesgo. Sin embargo, la forma de un equipo interdisciplinario que garantice el
tratamiento preventivo más eficaz todavía no tratamiento integral de los pacientes ancianos
está bien definida. con fractura de epífisis proximal de fémur; di-
Desde el punto de vista pronóstico y tera- cho equipo incluye los siguientes profesionales:
péutico, las fracturas de la cadera se han cla- el cirujano ortopédico, el anestesiólogo, el mé-
sificado en intracapsulares y extracapsulares; dico internista o geriatra, el médico rehabilita-
para distinguirlas es esencial conocer la situa- dor, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional
ción de la línea de fractura con respecto a la y el trabajador social.
287
Son necesarios el estudio y el reconocimien- tres o más comorbilidades. Con estas premi-
to de los factores predictores de evolución para sas es importante conseguir y mantener la es-
establecer el tratamiento medicoquirúrgico, tabilidad de la situación general del paciente,
el plan de alta hospitalaria y la utilización de tratando o evitando la descompensación de las
los recursos sociosanitarios. El tratamiento enfermedades concomitantes y conservando el
de estas fracturas debe seguir una secuencia estado nutricional adecuado.
lógica de evaluación global del paciente y de La elección del tipo de anestesia (epidural
la fractura, la cirugía y el tratamiento de reha o general) no afecta al estado confusional
bilitación. postoperatorio o a la mortalidad de los pa-
Una vez que se considera que el paciente está cientes seniles con fractura de cadera (Koval
médicamente estable, el tratamiento depende- et al., 1999).
rá de su edad, de su estado general y de su tipo El objetivo terapéutico del cirujano orto-
de fractura (Koval y Zuckerman, 1994). En la pédico es reducir y estabilizar la fractura de
actualidad, se acepta que todas las fracturas de manera que sea posible iniciar la reeducación
cadera del adulto deben ser tratadas quirúrgi- de la marcha con carga parcial progresiva a
camente mediante movilización postoperato- las 24 h de la intervención quirúrgica (Thorn-
ria precoz. El tratamiento conservador en este gren, 1994). Se ha constatado correlación entre
tipo de fracturas aumenta la morbimortalidad. la capacidad de marcha en las primeras 2 se-
Sin embargo, el tratamiento conservador se re- manas después de la cirugía y el hecho de que
serva para determinados pacientes seniles, con el paciente viva en su casa 1 año después de la
demencia, sin capacidad de marcha previa a la intervención (Bauer, 1990).
fractura o con fracturas enclavadas que pre- Más del 40% de los ancianos con fractura de
senten molestias mínimas como consecuencia cadera que sobreviven lo hacen con dolor y con
de la fractura. Los pacientes con fracturas en- un aumento de la discapacidad, lo que genera
clavadas tratadas de forma conservadora de- elevados costes familiares y sociales. En Suecia,
berán ser movilizados muy precozmente para la mejoría de la tecnología y de la organización
evitar las complicaciones propias del encama- ha conseguido reducir el coste en un factor de
miento prolongado y, en caso de movilización 4 durante el período de 1950 a 1980. En los últi-
del foco de fractura, deberán ser intervenidos mos años existen claras pruebas de que la racio-
sin demora. El tratamiento conservador debe nalización del tratamiento es capaz de reducir
ser considerado de forma juiciosa y solo en aún más los costes del proceso, concretamente
pacientes muy seleccionados (Lichtblau, 2000). en un factor de 2 (Bauer, 1990; Pagès, 1996).
La gran mayoría de los pacientes serán in- La racionalización del tratamiento de este tipo
tervenidos en las primeras 24 h; sin embar- de pacientes permitirá afirmar que la vejez no
go, no se ha demostrado que el retraso de la tiene por qué implicar inexorablemente un in-
intervención en días posteriores para poder cremento desmesurado de costes sociosanitarios.
estabilizar a aquellos pacientes con problemas
médicos graves aumente la morbimortalidad
(Zuckerman et al., 1993). Por el contrario, la
intervención en pacientes inestables desde
Principios de tratamiento
el punto de vista médico aumenta el riesgo de rehabilitación
de mortalidad de manera significativa. Los
Generalidades
pacientes con dos o menos comorbilidades
intervenidos durante las primeras 72 h no pre- En general, se acepta que una fractura de ca-
sentan aumento de la mortalidad, pero esta sí dera puede suponer el fin de la vida indepen-
se observa, en cambio, en los que presentan diente para algunos pacientes, y ello a pesar de
288
que la mayoría de los que sufren una fractura y las úlceras por decúbito principalmente. De
de tercio proximal de fémur son previamente forma paralela, deben realizarse ejercicios res-
independientes para las actividades de la vida piratorios y de prevención de la enfermedad
diaria (AVD) de cuidado personal y de activi- tromboembólica, así como ejercicios para el
dades en el entorno, y aun cuando la mayoría mantenimiento y/o recuperación del balance
son de edad avanzada y presentan enfermeda- articular funcional, especialmente de caderas y
des concomitantes. En consecuencia, el objeti- rodillas. Posteriormente, y según la tolerancia
vo del tratamiento después de una fractura de del paciente, se iniciará la reeducación progre-
cadera es recuperar el nivel funcional previo. siva de la marcha con las ayudas técnicas nece-
Es importante mantener la capacidad de mar- sarias (caminador, bastones, etc.) para evitar el
cha independiente, ya que parece confirmarse estrés excesivo en el foco de fractura y el ries-
la hipótesis de que la práctica de la marcha go de nuevas caídas. Asimismo, en los casos
en el anciano previene el deterioro cognitivo necesarios, se reeducará la independencia en
(Weuve et al., 2004; Abbot et al., 2004). las AVD básicas personales de vestido, calzado
La primera condición para que este objetivo e higiene. En la fase aguda se recomienda el
se cumpla es conseguir una correcta reducción régimen de sesión terapéutica diaria, aunque
y la estabilización de la fractura. Todos los es- la intensidad del tratamiento de rehabilitación
tudios multifactoriales predictivos de buena y la duración de la sesión se adecuarán a las
evolución en las fracturas de cuello femoral características individuales y al estado general
concluyen que el factor más importante es de cada paciente. La media de estancia hos-
una correcta reducción y la estabilización, que pitalaria ideal, en un paciente convencional
permitan la bipedestación con apoyo parcial y sin complicaciones, debería ser como máximo
progresivo, desde el primer día después de la de 2 semanas, aunque en nuestro país —dadas
intervención. El tratamiento con osteosíntesis las características del sistema público de salud,
o prótesis lo permite en un porcentaje elevado aunque actualmente se hayan introducido al-
de fracturas de tercio proximal del fémur, de gunas medidas de copago para la sostenibilidad
manera que, aunque el tiempo necesario para del sistema— en numerosas ocasiones es ma-
la consolidación de este tipo de fracturas es yor, debido a los problemas sociales añadidos
de 3 meses, una vez asegurada la estabilidad de y a que la prolongación de la estancia hospita-
la síntesis, la mayoría de los pacientes pueden laria solo tiene repercusión económica sobre
iniciar la carga parcial a los 2 o 3 días de la el sistema sanitario y no directamente sobre el
intervención, siempre que su estado general lo paciente ni sobre su familia. Para que el trata-
permita. La pauta de tratamiento fisioterápico miento global de estos pacientes tenga éxito,
postoperatorio dependerá fundamentalmente es necesaria la colaboración del paciente y de
del tipo de fractura y del método de fijación su familia. El paciente anciano, después de la
empleado pero, en cualquier caso, esta debería fractura, puede sufrir un período de deterioro
iniciarse con la sedestación del paciente a las mental transitorio con un estado confusional
24 h de la intervención y con la bipedestación a que agrave los problemas mentales previos,
las 48-72 h. Dadas las características de los pa- por lo que puede hacerse necesario un soporte
cientes con fractura de cadera, es fundamental terapéutico y humano adecuado.
la movilización precoz, ya que con esta dis- En el momento del alta del hospital de agu-
minuirá la estasis venosa y, consecuentemen- dos, el paciente debe haber conseguido unos
te, se prevendrán complicaciones asociadas mínimos objetivos funcionales, aunque, debi-
al encamamiento tan frecuentes en perso- do a que se trata de pacientes geriátricos, en su
nas ancianas como son la trombosis venosa mayoría con enfermedades concomitantes,
profunda, el tromboembolismo pulmonar su capacidad de recuperación no suele seguir
289
el ritmo que actualmente exige la presión a pareciendo publicaciones con ensayos clíni-
asistencial de los hospitales de agudos; por cos aleatorizados que comparan el tratamiento
ello es frecuente que, en el momento del alta de rehabilitación en diferentes entornos (hos-
hospitalaria, todavía no haya recuperado el pital de agudos, domicilio del paciente, centros
nivel de autonomía previsto en los objetivos de convalecencia), especialmente en la litera-
terapéuticos según su nivel funcional previo a tura científica anglosajona (Polder et al., 2003;
la fractura. Estos pacientes toleran mal los pro- Crotty et al., 2002).
gramas de tratamiento fisioterápico intensivo En nuestro país se ha publicado la experiencia
y las sesiones de larga duración. de un programa de rehabilitación domiciliaria
El objetivo prioritario del tratamiento para realizado por la Unidad de Rehabilitación Os-
aquellos pacientes con capacidad de marcha teoarticular del Servicio de Rehabilitación del
previa a la fractura será conseguir que realicen Hospital Vall d’Hebron para los pacientes
marcha con apoyo parcial de la extremidad mayores de 65 años con fractura de fémur. El
con ayuda de bastones o caminador y que sean programa está gestionado y controlado desde
independientes para las AVD elementales. A el propio servicio de rehabilitación en el hos-
los pacientes sin capacidad de marcha previa pital de agudos con el objetivo de disminuir el
se les dotará de silla de ruedas y apoyo social tiempo de ingreso hospitalario y conseguir un
suficiente. El programa terapéutico global debe retorno más rápido de los pacientes a su nivel
orientarse de manera individualizada a la con- funcional previo a la fractura (Pagès, 1996).
secución de una serie de objetivos, que pueden Para planificar un programa de tratamiento
resumirse en supervivencia, funcionalidad e óptimo es necesario tener en cuenta los di-
independencia. Así, uno de los temas todavía ferentes factores predictores de la capacidad
controvertidos es establecer cuál es el entorno funcional (marcha y AVD) y del tiempo de in-
más adecuado para realizar el tratamiento de greso hospitalario. Entre estos factores están la
rehabilitación tras la estancia en el hospital edad, la situación social previa a la fractura,
de agudos. Al mismo tiempo, los intentos de la capacidad funcional previa, las enfermeda-
mejorar el plan de tratamiento rehabilitador des concomitantes previas, el tipo de fractura,
posterior al tratamiento quirúrgico tampoco las complicaciones médicas y de la fractura
son nuevos. Se han propuesto distintos pro- durante el ingreso, el tipo de tratamiento de
gramas de rehabilitación: los que propugnan rehabilitación y el destino al alta. En este sen-
el tránsito rápido de estos pacientes a un centro tido, existen diferentes autores que han iden-
de convalecencia; los que proponen realizar tificado la edad, el sexo, y el nivel de marcha y
todo el proceso de rehabilitación en el mis- la demencia previos a la fractura como factores
mo hospital de agudos, y los que invocan el predictores de la capacidad de marcha después
alta precoz y la rehabilitación domiciliaria. de una fractura de cadera (Pagès et al., 1998;
Distintos estudios retrospectivos realizados Magaziner et al., 1990) y los factores de edad,
en Suecia y Dinamarca sugieren que el alta estado mental previo y regreso precoz del pa-
precoz y la inserción en el entorno habitual ciente a su entorno habitual como predictores
son beneficiosas para la recuperación del de recuperación de la independencia en las
nivel funcional anterior a la fractura (Jarnlo AVD (Koval et al., 1998).
et al., 1984). Aunque, hasta hace pocos años,
existían escasos estudios prospectivos com-
Ámbito del tratamiento
parativos entre el programa de alta precoz
y rehabilitación domiciliaria y el programa
rehabilitador
de tratamiento rehabilitador convencional Cuando el paciente es dado de alta del hos-
hospitalario, en los últimos años están pital de agudos puede regresar a su domicilio
290
habitual, trasladarlo a un hospital de convale- pacientes con dificultades para trasladarse a

cencia o centro de atención sociosanitaria de un centro. Las limitaciones son el tratamiento
larga estancia, así su destino es importante, de pacientes jóvenes y patologías complejas
en la medida en que constituye una variable con máximas expectativas de recuperación,
relacionada con el éxito del tratamiento y con y aquellos casos en que existe la necesidad de
los costes del proceso de rehabilitación (Thorn- técnicas o utillaje sofisticado.
gren, 1994). Los criterios de inclusión para iniciar el pro-
En la literatura científica anglosajona exis- grama de rehabilitación en el domicilio para
te un amplio consenso sobre el beneficio que los pacientes con fractura de cadera son: a) ca-
representa el tratamiento fisioterápico domi- pacidad para la marcha previa a la fractura por
ciliario para este grupo de población después lo menos en el domicilio; b) independencia en
de una fractura de fémur (Jarnlo et al., 1984; las AVD personales y en el entorno aunque
Pryor y Williams, 1989; Coast et al., 1998). sea con ayuda; c) ausencia de demencia que
En Cataluña, el sistema sanitario público interfiera en la capacidad de marcha, y d) esta-
atiende no solo la enfermedad sino también la bilidad del estado médico general y control de
discapacidad secundaria de los usuarios me- las enfermedades de base al alta hospitalaria.
diante la red de atención sociosanitaria, por lo Por tanto, prácticamente en todos los pacientes
que el aumento de los pacientes con fractura de con fractura de tercio proximal del fémur es-
fémur que finalmente resultan autosuficientes tá indicado el tratamiento de rehabilitación
para las AVD se traduce de forma inmediata en domiciliaria tras el alta hospitalaria, siempre
un descenso del gasto en ayudas sociales y de y cuando el paciente cuente con el soporte
la necesidad de ingreso en hospitales de conva- familiar o social mínimo necesario. Solo los
lecencia o centros de atención sociosanitaria. pacientes que viven solos en su domicilio y
En este sentido, es responsabilidad de los prono disponen de ayuda deberán proseguir el
fesionales sanitarios favorecer el regreso de los tratamiento rehabilitador en centros de con-
individuos ancianos a su domicilio mediante valecencia o sociosanitarios.
el desarrollo de programas de rehabilitación En nuestro país y especialmente en Cata-

y soporte en el propio domicilio para que este luña, existen desde hace años programas de
objetivo pueda llevarse a cabo. rehabilitación domiciliaria para facilitar que
los pacientes mayores con fractura de fémur
Rehabilitación domiciliaria regresen a sus domicilios. El objetivo funda-
La rehabilitación en el domicilio del paciente mental del tratamiento domiciliario es dis-
se ha demostrado eficaz para el anciano con minuir el tiempo de estancia hospitalaria en
fractura de tercio proximal del fémur. En la los hospitales de agudos, facilitar el regreso
literatura científica anglosajona existen desde de los pacientes a su domicilio, evitando en
hace años publicaciones que demuestran la consecuencia el ingreso en centros de con-
bondad del método, pero en los últimos años valecencia o sociosanitarios, y acelerar la
cada vez es más frecuente la publicación de recuperación del nivel funcional anterior a
estudios aleatorizados que demuestran la efi- la fractura. El programa de tratamiento reha
cacia de este tipo de tratamiento. Sin embargo, bilitador incluye la reeducación funcional; es
el tratamiento fisioterápico domiciliario en decir, su objetivo es recuperar el balance arti-
general tiene indicaciones concretas y tam- cular funcional de cadera y rodilla, la marcha
bién limitaciones. Está indicado en pacientes y la capacidad para realizar las AVD, tanto
ancianos con patologías simples, con expec- personales como instrumentales.
tativas de recuperación modestas y en fases Existen diferentes modelos de gestión
iniciales de la rehabilitación, así como en de rehabilitación domiciliaria: el modelo
291
g estionado desde el hospital de agudos, que

Mensajes clave
es minoritario y único en Barcelona, depen-
diente del servicio de rehabilitación, y el mo- ▶ La fractura de cadera en el anciano
delo gestionado desde la atención primaria. es una cuestión cada vez de mayor
relevancia en las sociedades industria-
En cualquier caso, ambos modelos pretenden
lizadas, fundamentalmente debido al
conseguir la disminución de la estancia hos- aumento progresivo de la esperanza de
pitalaria de estos pacientes en los hospitales vida, sobre todo en la franja de mayores
de agudos, acelerar la recuperación funcional de 85 años.
y facilitar la transferencia del hospital al do- ▶ Se observa un aumento progresivo de
micilio sin interrupción del proceso rehabili- la ocupación de las camas de los hos-
pitales de agudos por esta patología,
tador, asegurando así el continuum asistencial
con el consiguiente incremento de los
y garantizando de esta forma la satisfacción de costes sanitarios.
pacientes y familiares. ▶ La fractura de cadera en el anciano
En general, tras la valoración del paciente puede conllevar la pérdida de la vida
por el médico rehabilitador, el tratamiento independiente, con el consiguiente ries-
de fisioterapia en el domicilio se realizará en go de institucionalización.
▶ El objetivo terapéutico básico de la
régimen de 3 días por semana, en sesiones de fractura de cadera es conseguir la cu-
45 a 60 min. El programa de tratamiento ración de la fractura y la recuperación
de fisioterapia seguirá la pauta iniciada en el del nivel funcional anterior a esta.
hospital. El fisioterapeuta insistirá en la poten- ▶ El tratamiento fisioterápico en el do-
ciación muscular, con ejercicios contrarresis- micilio supone la atención al paciente
tencia progresivos, ejercicios de equilibrio y anciano en el entorno más favorable
para su recuperación funcional y una
coordinación, y reeducación progresiva de la alternativa a la hospitalización en hos-
marcha por interiores y escaleras; finalmente, pital de agudos o de convalecencia.
si el paciente era capaz de deambular por la
comunidad antes de sufrir la fractura, se re
educará la marcha en el exterior del domicilio. Lecturas recomendadas
Asimismo, el terapeuta ocupacional reeducará
las AVD y dará las indicaciones necesarias Abbot RD, White LR, Ross GW, Masaka KH,
Curb JD, Petrovitch H. Walking and demen-
tanto al paciente como a sus familiares sobre tia in physically capable elderly men. JAMA
la necesidad de ayudas técnicas o adaptacio- 2004;292:1447-53.
nes para ser independiente en los casos en Bauer GCH. Hip fracture in the elderly: a success
que sea posible. El programa de tratamiento story or a social problem? Current Orthopaedics
finalizará con la consecución de los objetivos 1990;4:147-9.
marcados en el programa terapéutico, que, Butler RN. El desafío en la medicina geriátrica. En:
Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Peters-
de forma genérica, se resumen en conseguir
dorf RG, Martin JB, Fauci AS, Root RK, editors.
el nivel funcional y de deambulación previo Harrison’s Principles of Internal Medicine. New
a la fractura. York: McGraw-Hill; 1991. p. 19-23.
El objetivo de este sistema de tratamiento Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Cost effectiveness of
es el mantenimiento de la independencia del accelerated rehabilitation after proximal femoral
paciente para que la fractura de cadera en el fracture. J Clin Epidemiol 1994;47:1307-13.
anciano no conlleve necesariamente su ins- Coast J, Richards SH, Peters TJ, Gunnell DJ, Darlow
MA, Pounsford J. Hospital at home or acute hos-
titucionalización. La frase de Kotke seguirá pital care? A cost minimisation analysis. BMJ
teniendo plena vigencia: «La rehabilitación 1998;316:1802-6.
añade vida a los años de más que la medicina Crotty M, Whitehead C, Gray S, Finucane PM. Early dis-
moderna nos permite vivir». charge and home rehabilitation after hip fracture
292
achieves functional improvements: a randomized Lichtblau S. Hip fracture: surgical decisions that affect
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293
Rehabilitación C apítulo
20
domiciliaria en la prótesis
total de cadera y rodilla
R. López, P. Rocamora, F. A. Vega, D. Catalán y D. Padilla
Introducción hasta alcanzar la resolución de su problema,

asegurándonos de que reciben una atención
Las alteraciones osteoarticulares son la dolen- de la mayor calidad.
cia autodeclarada con más frecuencia por las La previsión de demanda en relación con
personas mayores en España. Estas refieren los procesos que envuelven a la prótesis total
una gran discapacidad por la limitación en su de cadera (PTC) y de rodilla (PTR) tiende a
movilidad y el dolor de tipo mecánico, proble- elevarse, debido al aumento de la esperanza
ma que en ocasiones les impide salir de casa, de vida, la osteoartrosis que padecen más del
confinándolas en el hogar (Instituto de Mayo- 70% de los mayores, el desarrollo tecnológi-
res y Servicios Sociales [IMSERSO], 2004). La co y la búsqueda de la calidad de vida en la
inactividad es nefasta física y funcionalmente, sociedad actual (Consejería de Salud, 2004;
al influir desfavorablemente en la descalci- Jaén et al., 2012). Se ha descrito en la literatura
ficación articular, y se asocia a un 5-10% de científica que la artroplastia total de cadera
aumento de los costes médicos para los adultos y de rodilla es una solución evidente en el
con artropatías (Peña, 2003). tratamiento de la discapacidad que presentan
El consumo de recursos sanitarios resul- estos pacientes y se ha convertido en una de las
tado de la gonartrosis no intervenida es muy actividades médicas más coste-efectivas (Pagés
elevado (fármacos, ortesis, visitas médicas, et al., 2002; Kennedy et al., 2005 y 2008; Serra-
absentismo laboral, etc.), a lo que se suman Sutton et al., 2012; Serrano-Aguilar, 2009).
los costes generados por la pérdida de la inde- La realización de implantes de rodilla en Es-
pendencia funcional y el sufrimiento humano. paña se estima en torno a unos 25.000 al año,
Por ello, es preciso que exista información constituyendo una práctica habitual en aten-
adecuada tanto de la eficiente utilización de ción especializada (García-Pont et al., 2006;
las intervenciones quirúrgicas como de su Castiella-Muruzábal et al., 2007; Ariza
posterior proceso de rehabilitación. Hoy en et al., 2008). En Cataluña se ha constatado
día, los profesionales debemos apostar por el un incremento medio anual del 17% para las
desarrollo y la utilización de guías de práctica artroplastias de rodilla y del 9% para las de
clínica basadas en la evidencia, que evalúen los cadera (entre 1994 y 2005), y en los últimos
resultados obtenidos en los distintos contextos años se han convertido en el segundo y el quin-
sanitarios por los que el paciente deambula to procedimientos quirúrgicos con i ngreso

294
Capítulo 20. Rehabilitación domiciliaria en la prótesis total de cadera y rodilla
más f recuente, respectivamente (Allepuz más jóvenes no son los candidatos apropiados,
et al., 2008; Serra-Sutton et al., 2012). En el País por lo que en ellos se intentan previamente
Vasco se ha producido un aumento del número otros procedimientos quirúrgicos alternativos
de PTC del 37% entre 1998 y 2008 (Gobierno más conservadores.
Vasco, 2009). Diversos estudios nos señalan un Como se ha indicado previamente, la artro-
incremento en la edad media de los pacientes plastia de cadera y la de rodilla han demos-
intervenidos con prótesis totales, un mayor trado ser intervenciones eficaces en pacientes
porcentaje de mujeres y un aumento del nú- con osteoartrosis para lograr un alivio del
mero de pacientes con diagnóstico de osteoar- dolor y una mejora de la función (en labores
trosis (Hernández-Vaquero et al., 2006; López- domésticas, la vuelta al trabajo, etc.); gene-
Liria et al., 2012; Serra-Sutton et al., 2012). ralmente no ofrece complicaciones durante
En el mundo se implantan más de 700.000 10-15 años, por lo que son más coste-efectivas
prótesis totales y más del 90% de los pacien- que otro tipo de cirugías (Judge et al., 2010;
tes logran una función articular satisfactoria Kauppila et al., 2010; Montin et al., 2011;
durante al menos 10 años, éxito que no solo Lavernia et al., 2011). El impacto positivo
se debe al alivio del dolor y a la recuperación también se ha descrito sobre la calidad de
de la estabilidad y funcionalidad sino también vida relacionada con la salud, la integración
a la restauración de la salud psicosocial (Jones social, el bienestar psicológico, la sensación
et al., 2003; Rowe et al., 2005; Iborra, 2005; somática y la satisfacción con la vida (Saras-
Sarasqueta et al., 2012). queta et al., 2012).
Las indicaciones para la colocación de PTC Diversos autores han manifestado en sus
o PTR son el dolor incapacitante, la alteración investigaciones que los factores que podrían
funcional, las pruebas radiológicas de artrosis influir en esta calidad de vida y en la funcio-
significativa y sintomática, junto con el fracaso nalidad alcanzada son la edad, el sexo, la co-
de unas adecuadas medidas de tratamiento morbilidad médica y musculoesquelética pre
médico conservador (Milne et al., 2003; Ba- operatoria (distancia y ayudas para la marcha
ños 2013). Este dolor y esta limitación fun- necesitadas previamente), los soportes sociales
cional son, en opinión de los pacientes, dos y las características del entorno domiciliario
factores que condicionan de forma determi- (Oldmeadown et al., 2003; Jones et al., 2003;
nante su calidad de vida, pues restringen mu- Taylorsanna et al., 2010).
chas de sus actividades cotidianas y ello hace Para lograr este óptimo resultado, es funda-
aumentar su ansiedad (Escobar et al., 2005; mental que la rehabilitación se inicie de forma
Heiberg et al., 2013). prácticamente simultánea a la sustitución pro-
La estrategia más utilizada para analizar la tésica (Ariza et al., 2012). En general, tanto en
efectividad clínica de las artroplastias es su España como en otros países, el programa de
supervivencia, es decir, el tiempo que trans- rehabilitación postintervención en prótesis
curre desde su colocación al paciente hasta varía en función del hospital o lugar de destino
que es necesaria una siguiente cirugía para el del paciente, debido a la falta de protocolos
recambio porque este falla. Durante el perío- generales o pautas de actuación consensuadas
do 2005-2010, el Registro de Artroplastias de (Brander y Stulberg, 2006). Lo que queda fuera
Cataluña (RACat) incluyó un total de 36.951 de toda cuestión es la necesidad de un equipo
prótesis de rodilla, con una tasa de recambio interdisciplinar que garantice el tratamiento
del 9%, y para un total de 26.477 artroplastias integral, continuo y coordinado para la pronta
de cadera, una tasa del 10,2% (Serra-Sutton recuperación del paciente, tanto en atención
et al., 2012 y 2013). Dado que la edad media de especializada como en atención primaria
estas oscila entre 10 y 20 años, los individuos (Iborra, 2005).
295
Tratamiento rehabilitador de oro del tratamiento, como ya se ha señalado,

y en todo momento se habrá de observar que el
intrahospitalario durante porcentaje de complicaciones no se incremente
el postoperatorio inmediato (Ranawat et al., 2003; Milne et al., 2003; Iyengar
et al., 2007; Grotle et al., 2010).
Tan importante como la técnica quirúrgica Otros autores como Coudeyre et al. (2007) y
y el diseño del implante es la rehabilitación Evgeniadis et al. (2008) defienden, además, que
en la recuperación exitosa de las prótesis de una rehabilitación preoperatoria contribuiría a
cadera y rodilla (Bizzini y Boldt, 2004; Iyengar mejorar la salud mental del paciente, así como
et al., 2007; Ahmed et al., 2010). El manejo pos- a reducir la estancia hospitalaria, lo que mo-
quirúrgico de estos pacientes precisa profilaxis dificaría en muchas ocasiones las condiciones
antibiótica, anticoagulación, analgesia y fisio- funcionales del paciente al alta.
terapia adecuada e inmediata, garantizando de
este modo una rápida recuperación y la mayor
Tratamiento rehabilitador
movilidad posible antes del alta hospitalaria
(Merchant, 2004; Iborra, 2005).
de la prótesis de cadera
El médico rehabilitador y el fisioterapeuta se El tratamiento rehabilitador se inicia precozmente
ocupan de la valoración de la prótesis recién im- durante el postoperatorio inmediato si la estabili-
plantada, de marcar los objetivos adecuados a ca- dad de la prótesis (según control radiológico), la
da paciente y de realizar un tratamiento acorde herida operatoria y el estado general del paciente
a las circunstancias personales de cada uno. En lo permiten. Entre el segundo y el cuarto días de la
esta exploración inicial (clínica y radiológica) es estancia hospitalaria se realizan ejercicios isomé-
importante la identificación precoz de dismetrías tricos de la musculatura de la cadera (cuádriceps,
en los miembros inferiores, lo que permite co- isquiotibiales, glúteos mayor, medio y menor),
rregirlas con alzas o cuñas, facilitando una pos- se facilitan la sedestación y progresivamente la
terior reeducación de la marcha, que evita a largo bipedestación con carga parcial ayudada con dos
plazo algias de columna (Iborra, 2005). bastones, se realizan trasferencias y se reeducan
Habitualmente los hospitales disponen de las AVD (Iborra, 2005; Mahomed et al., 2008).
recursos materiales y equipamientos adecua- Durante la noche, se le indicará al paciente la
dos (sistemas de movilización pasiva continua, importancia de mantener la pierna intervenida
cold packs, electroterapia, etc.) que suelen ser correctamente alineada, sin rotaciones, para lo
utilizados por el fisioterapeuta durante el perío- que se ayudará de almohadas, si es preciso.
do de hospitalización del paciente (sobre todo, También se deben facilitar información y con-
aplicación de frío local y cinesiterapia); además, sejos al paciente para que evite las posturas que
ofrecen formación y consejos para proseguir con impliquen flexión de cadera de más de 90° (p. ej.,
los ejercicios y otras medidas terapéuticas (re evitar sentarse en sofás demasiado bajos, o indi-
educación postural o ayudas técnicas), que a su carles que coloquen alzas en el inodoro); puede ser
vez serán de gran utilidad cuando el sujeto sea perjudicial una aducción de la pierna intervenida
derivado a su domicilio. Sin excepción, los pro- que traspase la línea media (cruzar las piernas),
tocolos de rehabilitación y fisioterapia intrahos- la extensión y rotación externa de la extremidad
pitalaria deben perseguir maximizar la función inferior afecta y la flexión con rotación interna de
de la articulación reemplazada, contemplando el la cadera, al menos durante los primeros 3 meses
control del dolor, un balance articular adecuado, (Iborra, 2005). Es importante ofrecer indicaciones
mejorar la deambulación y reeducar las activi- de cómo levantarse de la cama de forma ergonó-
dades de la vida diaria (AVD). Para lograr estos mica y sin precisar la asistencia de otra persona,
objetivos, la movilización precoz será el patrón cuando se hallen en su domicilio.
296
A continuación, en el cuadro 20.1, se desde cadera (Grotle et al., 2010; Monaghan

criben distintos procedimientos o técni- et al., 2012).
cas indicadas en la fisioterapia de prótesis Además, debemos recordar que en la re
educación de la marcha existe una regla de oro a
la hora de subir y bajar escaleras, tras cualquier
CUADRO 20.1
Fisioterapia en prótesis de cadera

tipo de prótesis: «Se sube con la pierna sana y
▶ Masaje cicatricial para evitar las se baja con la portadora del implante» (Otten-
adherencias. bacher et al., 2002).
▶ Elevación del miembro inferior
para evitar edemas.
▶ Ejercicios isométricos, activo- Tratamiento rehabilitador
asistidos y activos del miembro
de la prótesis de rodilla
inferior (cadera, rodilla y tobillo) en
decúbito supino, sedestación y bipedes- La pauta generalmente seguida a partir del
tación según progresión. Flexoextensión, segundo día posquirúrgico para las prótesis
abducción y aducción de cadera, evitan-
de rodilla es: cinesiterapia pasiva del miem-
do grados extremos de las rotaciones.
▶ Tonificación muscular analítica bro inferior y/o movilización pasiva continua
y global (cinesiterapia activa, activa (aumentando 5-10° al día el rango articular,
con resistencia, Kabat) de glúteos, cuá- según tolerancia) con crioterapia local posterior
driceps e isquiotibiales. durante 20-30 min, de tres a cuatro veces al día.
▶ Estiramientos musculares (flexores Según la evolución del paciente, al tercer o
y extensores de cadera y rodilla).
▶ Ejercicios de reincorporación a las
cuarto día del postoperatorio se realizan ejer-
actividades de la vida diaria. cicios isométricos de fortalecimiento y estira-
▶ Mecanoterapia (bicicleta estática), mientos de cuádriceps e isquiotibiales. Durante
hidroterapia. estas sesiones de fisioterapia, se inician ejercicios
▶ Reeducación propioceptiva en activos libres de flexoextensión de rodilla y tobi-
carga parcial y total. llo en la cama y en sedestación. Posteriormente,
▶ Ejercicios en cadena cinética ce-

rrada en decúbito supino, con báscula
se realizan ejercicios isotónicos y se facilitan
pélvica y rulo, insistiendo en la triple las transferencias de la cama a la silla con carga
flexión del miembro inferior. progresiva, se permite la bipedestación y se
▶ Ejercicios en cadena cinética ce- procede a la reeducación de la marcha con an-
rrada con apoyo bipodal, superficie dador o bastones durante pequeñas distancias
estable y progresivamente inestable. (Frost et al., 2002; Mahomed et al., 2008; Grotle
▶ Ejercicios propioceptivos en cade-
na cinética abierta.
et al., 2010). Se deben alternar períodos en sedes-
▶ Readaptación global para la mar- tación con la rodilla estirada al máximo y eleva-
cha. Trabajo de la dinámica correcta del da con otros de flexión relajada de rodilla (para
paso con apoyos y de la marcha en dife- la prevención de los problemas circulatorios, al
rentes frecuencias de paso (y sin ayudas). favorecer el drenaje). Al inicio no se debe forzar
▶ Marcha en escaleras.
al máximo la flexión de rodilla y el paciente debe
▶ Masoterapia o drenaje linfático
de evacuación. evitar sentarse en lugares excesivamente bajos
▶ Electroterapia analgésica, si se como el sofá, el inodoro, etc.
precisa. Simultáneamente, se dan instrucciones a pa-
▶ Electroestimulación, si se precisa. cientes y cuidadores para la realización de estos
▶ Crioterapia: normalización del ede- ejercicios (pasivos, activo-asistidos y activos
ma y del derrame articular, posterior al
en cama y en silla, así como entrenamiento
tratamiento (20-30 min) y/o cada 4 h los
primeros días. de la marcha con bastón), cuya realización se
recomienda al menos un par de veces al día tras
297
CUADRO 20.2
Fisioterapia en prótesis de rodilla
▶ Movilización de la rótula para evitar ▶ Ejercicios en cadena cinética cerrada
adherencias y masaje cicatricial. con apoyo bipodal, superficie estable y pro-
▶ Cinesiterapia pasiva manual, movili- gresivamente inestable.
zación pasiva continua. ▶ Ejercicios propioceptivos en cadena
▶ Ejercicios isométricos, activo-asisti- cinética abierta.
dos y activos del miembro inferior (cadera, ▶ Readaptación global para la marcha.
rodilla y tobillo) en decúbito supino, sedes- Trabajo de la correcta dinámica del paso
tación y bipedestación según progresión. con apoyos y de la marcha en diferentes
▶ Tonificación muscular analítica y glo- frecuencias de paso (y sin ayudas).
bal de cuádriceps, isquiotibiales, glúteos y ▶ Reeducación de la marcha en escaleras.
tríceps sural (cinesiterapia activa, activa con ▶ Masoterapia o drenaje linfático de
resistencia, Kabat). evacuación.
▶ Estiramientos musculares (flexores y ▶ Electroterapia analgésica (TENS).
extensores de la rodilla). ▶ Electroestimulación (en parálisis del
▶ Reincorporación a las actividades de nervio ciático poplíteo externo, déficit de
la vida diaria. extensión activa importante, etc.). Aislado
▶ Mecanoterapia (banco de Colson, bici- o con EMG-biorretroalimentación (biofeed-
cleta estática), hidroterapia. back).
▶ Ejercicios propioceptivos en carga ▶ Crioterapia: normalización del edema
parcial y total. y del derrame articular, posterior al trata-
▶ Ejercicios en cadena cinética cerrada miento (20-30 min) y/o cada 4 h los prime-
en decúbito supino, con báscula pélvica ros días.
y rulo, insistiendo en la triple flexión del EMG, electromiograma; TENS, estimulación nerviosa
miembro inferior. transcutánea.
el alta. A continuación, en el cuadro 20.2, deta- básicas de autocuidado, conforme se adapta a

llamos distintas técnicas de fisioterapia indica- su nueva situación en el domicilio (Fisioterapia
das en prótesis de rodilla (Grotle et al., 2010; S. A., 2002 y 2003):
Kauppila et al., 2010; Renkawitz et al., 2010). • Vestido. Se aconseja realizar esta actividad
Entre las consideraciones que se deben desde el borde de la cama o en una silla con
tener en cuenta las primeras semanas está apoyabrazos. Primero se debe colocar la
evitar tiempos prolongados (de más de 1 h) pierna operada en la prenda de vestir y luego
en sedestación o bipedestación, así como la introducir la otra; una vez que la ropa está
conveniencia de realizar paseos frecuentes y por encima de las rodillas, el paciente puede
breves (Fisioterapia S. A., 2003). Si en cualquier ponerse en pie para acabar de subírsela suje-
momento el paciente presentase de repente tándola con una mano; en ocasiones puede
hinchazón, calor y dolor, serán interpretados precisar un palo de vestir para ayudarse.
como señales de alerta ante las que se debe Para desvestirse, se debe seguir el mismo
consultar a un profesional sanitario. procedimiento pero en orden inverso. Tam-
bién existen dispositivos para colocarse los
Recomendaciones tras artroplastia calcetines o las medias.
para las actividades de la vida • Baño. Se recomienda el uso de una tabla de
baño para acceder a la bañera con facilidad
diaria en el domicilio
y seguridad, disminuyendo así el riesgo de
A continuación se describen algunas es- caídas; también permite bañarse sentado.
trategias que el terapeuta ocupacional suele Esta tabla se ajusta en la bañera cercana al
aconsejar al paciente para llevar a cabo tareas grifo, para su fácil acceso. Se recomienda que
298
el suelo sea antideslizante, así como utilizar sin adaptaciones y/o disponer de apoyo social;
esponjas de mango largo. tener una flexión de al menos 65° y déficit de
• Marcha. Se debe utilizar calzado con suelas extensión no superior a 20°; ser capaz de cami-
que amortigüen el contacto con la superfi- nar independientemente con ayudas externas
cie y que sean antideslizantes (los zapatos 25 m y subir o bajar escaleras con la mínima
pueden ser de cordones elásticos). El tacón asistencia, así como conocer un programa de
no debe ser superior a 2 cm. Finalmente, se ejercicios para el domicilio (Flórez et al., 2001).
deben retirar los objetos que obstruyan el En el caso de prótesis de rodilla, otros auto-
paso y que puedan causar resbalones. res han considerado que, para que el paciente
• Subir y bajar escaleras. Para realizar esta recibiera el alta hospitalaria, además debería
función, se debe vigilar el riesgo de caídas, tener una flexión activa de 80° y una mar-
especialmente cuando existan escalones cha independiente con dos bastones ingleses
muy altos o en mal estado, por lo que se por cualquier terreno (incluso escaleras), ser
recomienda que el paciente se sujete a la independiente en las AVD y haber aprendido
barandilla. un programa de ejercicios destinados al do-
micilio, así como haber iniciado un enfoque
preventivo para cuidar su salud (Pagés, 2002;
Predictores de alta hospitalaria
Iborra, 2005; López-Liria, 2009). Es impor-
y complicaciones tante recordar que la cinesiterapia temprana
Las variables analizadas que miden la perma- disminuye el riesgo de trombosis venosa pro-
nencia de los pacientes tras una PTC o una funda, rigidez articular, embolismo pulmonar,
PTR en hospitales públicos coinciden en que infecciones respiratorias y retención urinaria
el período medio de estancia tras la interven- (Lenssen et al., 2006).
ción es de 4 a 9 días (Oldmeadow et al., 2003; Existen manuales de cuidados muy prácti-
Ruiz et al., 2003; Allepuz et al., 2008; Thomas cos e ilustrados para pacientes intervenidos de
et al., 2008; López-Liria, 2009; Riu et al., 2009). PTC y PTR, utilizados por los profesionales
Existen datos recientes de algunas comunida- y que entregan al paciente como apoyo a la
des como Andalucía, donde se pone de mani- educación e información que reciben durante
fiesto que entre 2007 y 2010 la estancia pro- su tratamiento fisioterápico (Fisioterapia S. A.,
medio se redujo un 15% tras una sustitución 2002 y 2003). Estos materiales suelen ser
de cadera (Goicoechea et al., 2008 y 2011). En sencillos y didácticos, y modifican en ocasio-
2004, Cataluña puso en funcionamiento una nes comportamientos no saludables que po-
unidad funcional de artroplastia de rodilla, drían afectar a su nueva situación.
que ha incrementado de forma importante la Según Pagés (2002), hay dos factores deter-
actividad quirúrgica y demostrado que reduce minantes en el alta tras una prótesis de rodilla:
el coste global y la estancia media hospitalaria la correlación inversa con la edad y el balance
(Riu et al., 2009). articular en flexión a la semana del postope-
En general, la predicción de alta tras estas in- ratorio.
tervenciones va a depender de la restauración En relación con la obesidad y la existencia
de la movilidad en la articulación y de que no de complicaciones tras una PTR, existe con-
existan complicaciones en la herida. En algu- troversia, pues autores como Singh et al.
nas guías de práctica clínica se ha señalado que (2011) afirman que existe una relación entre la
el paciente debería estar médicamente estable obesidad, la gonartrosis y las complicaciones.
(sin fiebre), con dolor controlado, y patrón Muchos candidatos a artroplastia presentan
evacuatorio normal; ser independiente para sobrepeso, que es considerado un factor de
las transferencias y actividades básicas con o riesgo en las intervenciones quirúrgicas por
299
las dificultades con la anestesia, las disfuncio- o riginado el problema fue la duración insufi-
nes pulmonares, etc. En cambio, Deshmukh ciente de la misma. Esta tasa de infección se
et al. (2002) nos indican que, aunque se ha halló dentro del rango de las descritas en otros
asociado la obesidad a un peor resultado tras estudios europeos (Jaén et al., 2012).
la artroplastia de rodilla, la misma no influye Según Ariza et al. (2012), la Risk Assessment
en el resultado funcional a corto plazo, lo que and Prediction Tool (RAPT) es un buen indi-
apoya la idea de que el sobrepeso no tiene cador que identifica tres niveles de riesgo para
efectos negativos en la resolución del proceso, planificar el alta a domicilio de los pacientes
con una permanencia en el hospital similar a sometidos a artroplastia y determina la nece-
la del resto de pacientes, grados de flexión y sidad de una rehabilitación hospitalaria más
actividades funcionales equivalentes; datos o menos intensa.
contradictorios con los de Slaven (2012), que Ha sido ampliamente descrito que una reha-
define la masa corporal, el sexo y la edad como bilitación funcional intensiva durante el período
predictores de los pacientes que no alcanzarán de recuperación inmediato tras una artroplas-
un resultado funcional exitoso de su prótesis tia de rodilla o cadera mejora a corto y medio
de cadera. plazo tanto la capacidad funcional del paciente
Entre las complicaciones de las prótesis se como el dolor, la velocidad, la cadencia de la
encuentran las reacciones adversas a la anes- marcha y la calidad de vida (Moffet et al., 2004;
tesia o a la medicación, el tromboembolismo Minns et al., 2007 y 2009; Ahmed et al., 2010;
y la infección. Otros problemas surgidos en López-Liria et al., 2012).
torno al implante pueden ser de tipo femoro- Serra-Sutton et al. (2013), en un estudio
patelar (p. ej., inestabilidad, fractura rotuliana, prospectivo cuasiexperimental, estudian la
etc.), parálisis del nervio peroneo, lesión vas- calidad de vida de 672 pacientes intervenidos
cular, inestabilidad femorotibial, fracturas de cadera y rodilla, y concluyen que solo el 9%
periprotésica, femoral y tibial, úlceras, desgaste percibieron poca mejoría al año (mujeres con
del polietileno, fallo aséptico, rigidez, dolor bajo apoyo social). Los pacientes que mejora-
protésico inexplicable o artroplastia dolorosa ron de forma significativa lo hicieron en todas
idiopática (Agencia de Evaluación de Tecno- las dimensiones del cuestionario Western On-
logías Sanitarias de Andalucía [AETSA], 2013; tario and McMaster Universities Osteoarthritis
Baños, 2013). (WOMAC). En el caso de la calidad de vida
La complicación más importante es la in- medida a través del Short Form 36 (SF-36), se
fección quirúrgica durante el procedimiento observaron diferencias estandarizadas eleva-
de prótesis, con una gran repercusión social das en las dimensiones de salud física (función
por los graves efectos adversos que supone al física, rol físico y dolor corporal) y diferencias
paciente y que también afecta considerable- moderadas en la función social, en el grupo de
mente al sistema sanitario respecto a la carga pacientes que percibieron mucha o bastante
asistencial y económica. Estas infecciones mejoría después de la cirugía. Según Baños
implican un aumento de la morbimortalidad (2013) y Lingard et al. (2004), se considera
e incrementan la estancia hospitalaria, las que la artroplastia ha sido un procedimiento
pruebas diagnósticas y el uso de antibióticos. efectivo para disminuir la gonalgia cuando
En España, un reciente estudio analizó 2.088 la mejora del dolor se cuantifica como una
prótesis de rodilla en 12 hospitales madrileños diferencia clínicamente significativa de entre
durante 1 año de seguimiento y detectó una 9 y 12 puntos en el cuestionario WOMAC y
tasa global de infección del 2,1%. La profila- en el SF-36.
xis quirúrgica fue adecuada en el 63,3% de En general, la mayor parte de la literatura
los casos; la causa principal que podría haber científica nos indica que la cirugía de prótesis
300
es una intervención efectiva, en términos de de la población, aunque no todas las personas

alivio del dolor, funcionalidad y calidad que lo necesitan disponen de ella, debido a la
de vida obtenida, al informar el paciente de los existencia de desigualdades en la distribución
resultados. Aunque también debemos revelar de los recursos sanitarios (Kupper-Nybelen
que algunos datos recientes, como la revisión et al., 2006; López-Liria, 2009).
sistemática de Beswick et al. (2012), declaran Un estudio realizado en Andalucía analiza
que después de prótesis de rodilla pueden existir cómo los pacientes asignados a rehabilitación
resultados desfavorables para el dolor a largo domiciliaria tras prótesis de rodilla eran in-
plazo en el 10-34% de los pacientes o, como cluidos en un programa de intervención tem-
concluyen Wylde et al. (2011), que, de forma prana que aseguraba la valoración domiciliaria
similar, alrededor del 44% de los pacientes de del paciente alrededor de las 72 h tras el alta (la
su muestra podían tener dolor persistente años media para comenzar el tratamiento fisioterá-
después. pico en el domicilio fue de 13 días). En el caso
de ser asignados a rehabilitación ambulatoria
realizada en el hospital, el tiempo de espera
Alta a domicilio
medio fue de 17 días (López-Liria, 2009).
Tradicionalmente, en España, los pacientes En distintos países europeos se ha descrito
intervenidos eran enviados a su domicilio tras que la edad, el estado funcional, cognitivo y el
varios días de hospitalización y posteriormente soporte social son variables asociadas al destino
se les avisaba para recibir rehabilitación ambu- del paciente tras el alta hospitalaria (domicilio
latoria en la correspondiente unidad hospitala- o institucionalización). Sin embargo, este valor
ria. Sin embargo, en los últimos 15 años, esta predictivo, como ya se ha indicado, podría ser
práctica ha sido modificada con una mayor diferente según las regiones, las áreas, las polí-
propuesta o con contextos alternativos donde ticas sanitarias, las características clínicas del
recibir el tratamiento fisioterápico, como los paciente, los servicios comunitarios ofrecidos y
centros de salud o el propio domicilio del pa- el apoyo social (Miralles et al., 2003).
ciente. Se han descrito diversas formas de tra- Aunque, por lo general, Europa ha iniciado
tamiento una vez que el paciente recibe el alta políticas para hacer frente al desafío que repre-
tras la intervención de artroplastia: en unida- sentan las enfermedades crónicas y la depen-
des de rehabilitación para agudos, fisioterapia dencia en la población mayor para obtener unos
ambulatoria u hospitalaria, a domicilio, asis- adecuados y continuados cuidados de salud,
tidos por fisioterapeutas, solo asesorados por las comparaciones entre los sistemas de salud
folletos con ejercicios, rehabilitación multidis- europeos son difíciles de realizar, debido a
ciplinaria, en instituciones como residencias, que cada país tiene su propia organización.
etc. (López-Liria et al., 2012). Entre las dificultades que se encuentran para
Normalmente, los pacientes que son some- alcanzar estos retos están la legislación y la
tidos a cirugía de prótesis de cadera o rodilla financiación en algunos países, la escasez de
tras el alta vuelven a sus domicilios, ya que las centros de acogimiento, la seguridad social y
condiciones médicas y sociales previstas tras los servicios ineficientes con responsabilidades
la artroplastia varían en muy pocos casos, por poco definidas, o la división de los diferentes
lo que este suele ser el lugar de destino prefe- casos (mayores o jóvenes, problemas mentales,
rido para realizar rehabilitación domiciliaria, limitaciones físicas y funcionales), así como la
si se les ofrece la opción. Esta intervención escasa formación específica en estas áreas por
domiciliaria representa una buena respues- parte de los profesionales necesarios que inte-
ta al reto del envejecimiento, de los procesos grarían el buen funcionamiento de una red de
crónicos y degenerativos, y de la dependencia cuidados continuados.
301
la rehabilitación domiciliaria frente a la hos-

Rehabilitación domiciliaria pitalaria tras una prótesis de cadera o rodilla
frente a ambulatoria a los 3 y 12 meses después de la intervención.
Ambos tratamientos obtuvieron una mejora
En España, al igual que en otros países, existe similar en dolor y función, y los porcentajes
controversia en torno a la mayor efectividad de complicaciones fueron comparables con
de la rehabilitación domiciliaria u hospitala- otros estudios. Iyengar et al. (2007), además,
ria tras una artroplastia total, sin que se haya aportan datos que indican que el programa de
determinado aún mediante ensayos clínicos rehabilitación domiciliaria reduce la estancia
aleatorios relevantes si el entorno donde se hospitalaria en relación con la de la rehabi-
realiza el tratamiento influye en el resultado litación convencional, sin observar mayores
obtenido. La comparación de las condiciones complicaciones ni reingresos. Un estudio aus-
para los pacientes de nuestro país con respecto traliano comparó los resultados funcionales
a países anglosajones o EE. UU. no es posible, logrados por pacientes que habían realizado
debido a las diferencias de disponibilidad de rehabilitación domiciliaria frente a la hospita-
recursos y financiación entre los distintos sis- laria tras una artroplastia total de rodilla o
temas sanitarios. cadera, sin encontrar diferencias significativas
Una reciente revisión bibliográfica realizada entre ambos grupos tras 1 año de seguimiento
sobre 4.996 pacientes con prótesis de rodilla, (Tribe et al., 2005).
tras el análisis exhaustivo de las 18 inves- Si analizamos algunos datos recogidos en
tigaciones incluidas, respalda la idea de que España, hallamos, por ejemplo, que los equi-
la rehabilitación domiciliaria es tan efectiva y pos móviles de rehabilitación y fisioterapia
aceptable como la ambulatoria, aunque ambas en Andalucía tienen como objetivo principal
son difícilmente comparables, ya que las for- mejorar la calidad de vida del paciente y su
mas de atención, la aplicación, la duración o las funcionalidad, motivándolos a realizar pro-
variables medidas cambian de un lugar a otro gramas regulares de ejercicios domiciliarios
y entre estudios. La rehabilitación domiciliaria (López-Liria et al., 2012). Para conseguirlo,
favorece estancias hospitalarias más breves, los fisioterapeutas invierten aproximadamen-
lo que redunda en la disminución de costes y te entre 30 y 45 min de tratamiento en cada
acelera los logros funcionales a corto y medio sesión, con una frecuencia semanal de dos o
plazo (López-Liria et al., 2012). tres sesiones. Los pacientes atendidos destacan
Si se analizan los resultados de distintos la gran comodidad que supone evitar el des-
autores internacionales, se encuentran resulta- plazamiento en ambulancia al hospital, tener
dos como los de Mitchell et al. (2005), Lavernia que subir y bajar las escaleras de sus domicilios
et al. (2006) o Khan et al. (2008), que respaldan y ahorrar tiempo, así como que esta modali-
la idea de que la fisioterapia en el domicilio dad de tratamiento evita que sus familiares
es tan efectiva como la recibida ambulatoria- tengan que acompañarlos y, por tanto, su ab-
mente, resultados que han sido comparados sentismo laboral. Estos pacientes valoran las
a través de escalas de funcionalidad, calidad citadas ventajas por encima de otras, como
de vida o satisfacción. Algunas de estas inves- puede ser una mayor disponibilidad de me-
tigaciones señalan que la media de sesiones fue dios (aparataje) o tratamientos más largos en
mayor en el domicilio, y el tiempo de espera lugares alternativos (hospital, centros de salud,
para realizar la fisioterapia en el hospital, su- etc.) (Dow et al., 2007; Thomas et al., 2008;
perior al de los que comenzaban el tratamiento López-Liria, 2009). Con resultados como es-
en su domicilio (Mitchell et al., 2005). Kauppi- tos, estaría justificado que futuras acciones
la et al. (2010) también se muestran a favor de políticas o legislativas ofreciesen mayor j usticia
302
istributiva abarcando más zonas y más po-

d que será fundamental para obtener la calidad
blación, llegando a lugares donde no existe este de vida y los resultados funcionales propues-
servicio público domiciliario. tos, sea en el medio que sea (Baños, 2013).
Algunos autores como Castiella-Muruzábal
et al. (2007) han sugerido que después del alta
hospitalaria puede prescindirse de continuar Recomendaciones
el tratamiento, aunque con recomendaciones a largo plazo
para que se realicen ejercicios domiciliarios
sin supervisión (folleto informativo) durante al La tendencia actual para decidir el alta de-
menos 6 meses. Sin embargo, hay autores (Dow finitiva del paciente es valorar sobre todo su
et al., 2004 y 2007) que relatan el impacto per- funcionalidad y no solo su balance articular
sonal tras la descarga hospitalaria temprana (Minns et al., 2007). El éxito o fracaso del
producida en familiares que reciben al paciente programa también va a depender del dolor
en el domicilio, lo que causa preocupación y persistente más allá de las 3 semanas del post
una serie de gastos en el hogar que son invisi- operatorio, por lo que habrá que descartar
bles a las políticas sanitarias y sociales. Se pone infecciones o inestabilidad mecánica.
de manifiesto, además, el peligro que supo Existen estudios que evidencian que el nivel
ne dar el alta sin ninguna supervisión a pacien óptimo de recuperación para las artroplastias
tes a los que se ha operado recientemente de está entre 3 y 6 meses, y que el nivel máximo se
artroplastia, ya que «el no saber qué hacer» alcanza al cabo de 1 año (Montagut et al., 2005;
en determinadas situaciones, por parte de la Sarasqueta et al., 2012; Escobar et al., 2013).
persona y de su familia, puede poner en peligro Las expectativas de los pacientes que requieren
el resultado final de la prótesis y la calidad de una prótesis cada vez son mayores, ya que en
vida (Kuisma, 2002). algunas ocasiones se debe tener en cuenta la
En general, profesionales y pacientes perci- necesaria vuelta al trabajo en personas jóvenes.
ben el domicilio como un contexto relevante Un estudio llevado a cabo con 239 pacientes
que permite lograr los objetivos personales menores de 65 años con prótesis de cadera nos
a pacientes que precisan rehabilitación y son indica que fueron necesarias una media de 18
médicamente estables (Dow et al., 2004). La semanas para regresar al trabajo o retomar
rehabilitación domiciliaria tiene la ventaja de actividades deportivas (Cowie et al., 2013).
alcanzar a pacientes que no podrían acceder a Ariza et al. (2012) identifican los factores que
la rehabilitación hospitalaria, ofreciéndoles un influyen en la calidad de vida previa a la PTR
mayor control sobre objetivos, horarios y dura- y a los 3 meses, así como la funcionalidad es-
ción de su tratamiento (Montagut et al., 2005). perada. Tener antecedentes de PTR, vivir en
Un amplio estudio muestra que, a largo pla- pareja, residir en una zona urbana y presentar
zo, son muchas más las personas que tienden buena funcionalidad previa fueron factores re-
a seguir adelante con el ejercicio después de lacionados con una mejor calidad de vida y una
un programa basado en el domicilio que las mayor funcionalidad. En cambio, influyeron
que lo hacen tras uno basado en un hospital negativamente el ser mujer, tener una edad avan-
(Ashworth et al., 2005). zada, presentar diabetes, tener un elevado índice
Algunos profesionales postulamos que lo de masa corporal o sufrir complicaciones que
más importante es que las metas que se pre- motivasen el reingreso hospitalario. Del estudio
tendan conseguir con el programa de rehabili- de Sarasqueta et al. (2012) se concluye que, tras
tación tanto para profesionales como para pa- una artroplastia de cadera, el dolor desaparece o
cientes sean comunes y realistas, así como que es leve en el 95% de los pacientes, dos tercios de
exista cooperación por parte de la familia, lo los cuales alcanzan buena función y en ellos el
303
riesgo de complicaciones es bajo. Son importan- Se debe alentar a los pacientes para que
tes los cambios observados en la calidad de vida permanezcan físicamente activos, pues ello
en áreas relacionadas con el dolor y la capacidad no solo ayudará a su salud en general sino
funcional, que se alcanzan principalmente al ter- también a su calidad ósea, lo que mejorará la
cer mes de la intervención; son de menor magni- fijación de la prótesis y disminuirá la inciden-
tud los cambios producidos en la salud mental. cia de aflojamientos precoces. Sin embargo,
A la hora de predecir el éxito a largo plazo de la durante estas actividades es aconsejable que
intervención, es importante la situación de par- se eviten las marchas forzadas, los saltos, los
tida, especialmente en relación con la función y giros sobre el lado operado, ciertos trabajos en
el estado físico del paciente y la ausencia de com- flexión máxima, ganar peso corporal y reali-
plicaciones durante la cirugía o en los primeros zar cargas pesadas o actividades con riesgo de
12 meses (Sarasqueta et al., 2012). También Es- caída. La mayoría de los pacientes sometidos a
cobar et al. (2013) abordan el reemplazo total de artroplastia en estudios como el de Naal et al.
rodilla, con el objetivo de proporcionar datos en (2007) indicaron que la cirugía había mante-
relación con el dolor y las dimensiones funcio- nido o mejorado su capacidad para participar
nales en un estudio prospectivo multicéntrico en actividades deportivas o de ocio.
con dos cohortes de pacientes, y muestran una En relación con las actividades recreativas
mejora importante en estas variables estudiadas y el ejercicio físico después de una prótesis
al año de la intervención. total, las recomendaciones están basadas en la
Respecto a las recomendaciones realizadas opinión de distintos expertos o guías de con-
al paciente para una conservación adecuada de senso (Iborra, 2005; Seyler et al., 2006; Dauty y
su prótesis, Iborra (2005) ya nos indicaba que Letenneur, 2007; Swanson et al., 2009; Golant
habría que analizar periódicamente el desgaste et al., 2010). Se recomiendan actividades aeró-
de la artroplastia según el material de la misma, bicas y de ocio como nadar, practicar ciclismo o
la carga soportada habitualmente durante las dar paseos a una velocidad confortable, jugar a
actividades desarrolladas por el paciente, la rea los bolos y practicar golf. Se desaconsejan activi-
lización de ejercicio físico y su intensidad, etc., dades de alta demanda que provocan un mayor
sin olvidar las recomendaciones que se deben desgaste del polietileno, como el senderismo
adoptar durante al menos los 3 meses posterio- (en rodilla), el fútbol, el balonmano, el hockey,
res a la cirugía, para no forzar en ciertos grados el tenis, etc.; en todo caso, son prometedores
extremos las articulaciones intervenidas. los avances tecnológicos en los implantes y las
Las directrices actuales sobre actividad técnicas quirúrgicas, que aumentan las tasas de
física para los adultos y mayores aconsejan supervivencia de los diseños de estas prótesis
al menos 150 min por semana de ejercicio de modernas y en algunos pacientes candidatos.
moderado a vigoroso, distribuidos en sesio- Estudios como el de Chatterji et al. (2005)
nes de 10 min o más; un indicador utilizado nos indican que tras una artroplastia los pa-
para esta evaluación es caminar unos 10.000 cientes seleccionaron actividades de menor
pasos diariamente (Tudor-Locke et al., 2011; impacto que las que realizaban previamente,
U. S. Department of Health and Human Ser- tales como el senderismo, el ciclismo, la na-
vices, 2008; Sisson et al., 2012). Wallis et al. tación y el golf, y disminuyeron significativa-
(2013) realizan una revisión sistemática y un mente actividades como el esquí alpino o de
metaanálisis para determinar la proporción fondo (Naal et al., 2007).
de personas con artrosis de cadera y rodi- A la hora de indicar ciertas actividades que
lla que cumplen las citadas directrices y h allan necesitan una elevada carga con alto contenido
que solo una pequeña proporción de las mis- de flexión de rodilla, es prudente ser más con-
mas las llevaban a cabo. servador tras una artroplastia de rodilla que de
304
cadera. En general, las recomendaciones tras c alidad de vida, basándose en un total de 493
una artroplastia total de cadera son más flexi- pacientes afectados de osteoartrosis durante
bles (Swanson et al., 2009); por ejemplo, en el 1 año. Además, la cirugía muestra un índice
ciclismo, la articulación de la rodilla está mucho coste-efectividad aceptable, comparado con
más involucrada que la carga producida sobre la la alternativa de mantener a los pacientes en
cadera, donde se reduce drásticamente, a pesar lista de espera (el coste incremental ganado
del gran esfuerzo ejercido (Tsur, 2006). tras el implante de cadera fue de 11.259 euros
En la mayoría de los estudios revisados, se y de 13.770 euros en las PTR). Esta mejoría fue
constata que es preciso realizar más inves- importante a los 3 meses de la intervención, y
tigaciones para dilucidar los efectos a largo posteriormente la mejoría fue más progresiva,
plazo de una gran carga o de las actividades sin ser significativa entre los 3 y los 6 meses
deportivas intensas en pacientes intervenidos aunque sí al año de la intervención.
con artroplastia total de cadera o rodilla. Existen recientes revisiones sistemáticas a
escala internacional en cuanto a la relación
coste-efectividad de la artroplastia total
Costes (Brauer et al., 2007; Daigle et al., 2012) que
evidencian que tanto la prótesis de cadera co-
Aunque existen pocos estudios a escala na- mo la de rodilla son altamente rentables desde
cional que aborden el coste de las PTC y PTR, el punto de vista tanto del paciente (calidad de
recientemente se ha estudiado el coste de estas vida ganada) como social.
intervenciones en 15 hospitales de tres comu- En general, la idea de que el coste de la reha-
nidades autónomas (Andalucía, Islas Canarias bilitación domiciliaria es menor que el de otras
y País Vasco) durante la estancia hospitalaria y modalidades de rehabilitación ha sido apoyada
al año de seguimiento tras el alta. Por paciente, por la mayoría de los autores que han aborda-
el coste promedio sin incluir la prótesis fue do el estudio de la relación coste-efectividad
de 473 ± 213 euros, y el coste del seguimiento (Kelly et al., 2000; Lavernia et al., 2006; Khan
postalta, de 554 ± 509 euros. El coste total et al., 2008; Mahomed et al., 2008).
(prótesis, coste al alta y al año de seguimien- El aumento de los recursos o de las infraes-
to) ascendía a 7.645 ± 2.248 euros (Navarro tructuras sanitarias demandados por la socie-
et al., 2008; Herrera-Espiñeira et al., 2013). dad y/o la reestructuración de los existentes
Se ha descrito que el principal determinante son elementos que deben abordarse cuando el
del coste de estas intervenciones en España es la escenario que se plantea es la racionalización de
estancia hospitalaria del paciente, determinada los mismos, ante una época de escasez y el creci-
por su estado de salud, el funcionamiento del miento de este sector de personas mayores con
servicio del hospital (44% de la variabilidad patologías crónicas. Averiguar cuál es el coste
del coste), los criterios de los traumatólogos res- de los servicios y si las personas implicadas pue-
ponsables, la comunidad autónoma o los obje- den afrontarlo, así como generar mecanismos
tivos de los contratos-programas. Las personas de control y evaluación que permitan mejorar
más jóvenes ocasionan un menor coste de la su calidad de vida y la de sus familias, debe ser
estancia (menos comorbilidad y complicaciones un reto para profesionales e instituciones. Se
generales), pero mayores costes de seguimiento debe animar a los profesionales para que rea
a los 12 meses (Herrera-Espiñeira et al., 2013). licen investigaciones con suficiente evidencia
Datos de Serrano-Aguilar (2009) nos in- científica que estimen los beneficios probables,
dican que las intervenciones de PTC y PTR los daños y los costes de la rehabilitación aplica-
son procedimientos muy efectivos, medida a los mayores funcionalmente dependientes
dos con indicadores tanto clínicos como de intervenidos con una artroplastia.
305
Mensajes clave
▶ La artroplastia total de cadera y la de ro- interfieren en la recuperación tras una ar-
dilla son soluciones evidentemente eficaces troplastia, la relación coste-efectividad de
en el tratamiento de la discapacidad que la rehabilitación en los distintos medios
presentan los pacientes con osteoartrosis (con protocolos de valoración y tratamien-
muy limitante. Diversos estudios a escala to consensuados), el tipo de actividad física
internacional indican que la rehabilitación recomendada, etc. Se trata de una informa-
domiciliaria es tan efectiva como la tradi- ción valiosa que evitará la gran variabilidad
cional en la recuperación de las prótesis de hallada en la literatura científica nacional
cadera y rodilla para desarrollar la autono- e internacional y las limitaciones de mu-
mía funcional y social del paciente. chos de los estudios analizados, y que cons-
▶ La rehabilitación domiciliaria es muy va- tituirán instrumentos de gran utilidad y
lorada por sus usuarios, al ofrecer a las per- necesarios en la toma de decisiones y en la
sonas un mejor acceso al servicio deman- evaluación de la cirugía ortopédica, trau-
dado, protección frente a las amenazas de matológica y el proceso de rehabilitación
la comorbilidad y una mayor comodidad, en artroplastia.
al tiempo que les permite ampliar sus ca- ▶ En España se deberían diseñar sistemas
pacidades con la misma efectividad que el de registro e información comunes a todos
tratamiento en otros contextos alternati- los centros asistenciales, tanto de atención
vos, por lo que experimentan una reacción especializada como de atención primaria,
más favorable para el afrontamiento de su y servicios concertados, a modo de he-
nueva situación. rramientas que faciliten la planificación,
▶ Se pone de manifiesto una clara nece- evaluación e identificación de aspectos de
sidad de continuar indagando en ciertas mejora asistencial en los procesos de artro-
cuestiones como los factores de riesgo que plastia de cadera o rodilla.
activity programs in older adults. Cochrane Da-

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domiciliaria en la
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
J. Escarrabill, V. Casolivé y A. Balañá
Enfermedad pulmonar hasta pacientes con grandes limitaciones que

obstructiva crónica pueden permanecer en esta situación durante
años.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica La mayor parte de los dispositivos asis-
(EPOC) es una de las causas más importantes tenciales están organizados para tratar pro-
de discapacidad. Al contrario de lo que ocurre cesos agudos y, por tanto, en la mayor parte
en otras enfermedades crónicas (p. ej., cardio- de los casos, estos dispositivos asistenciales
vasculares), la mortalidad de los pacientes con dan respuestas insuficientes a las necesidades
EPOC ha seguido aumentando en los últimos de los pacientes con enfermedades crónicas.
años. La EPOC es la cuarta causa de muerte, Estos dispositivos suelen dar respuestas
con una carga asistencial que aumenta pro- fragmentadas y a menudo duplicadas ante la
gresivamente, tanto en el número de ingresos ineficiencia de la transmisión de información.
hospitalarios como en las visitas al servicio Además, responden a problemas puntuales y
de urgencias, especialmente en los grupos no satisfacen las necesidades globales de los
socioeconómicos menos favorecidos (Price y pacientes. La atención a pacientes con enfer-
Duerden, 2003). medades crónicas como la EPOC debe tener
La EPOC es una enfermedad caracterizada en cuenta la presencia de comorbilidades y de
por una obstrucción al flujo aéreo que no es condiciones asociadas (problemas sociales o
totalmente reversible. Esta obstrucción es pro- trastornos cognitivos). La atención debe ser
gresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria integral (capaz de dar respuesta a todas las
anormal a agentes irritantes externos (el más necesidades del paciente), y resulta impres-
importante en nuestro medio es el tabaco). cindible considerar la continuidad asistencial
Por tanto, al abordar el manejo de la EPOC como un elemento crucial en todo el proceso
debemos hacer frente al diagnóstico, al trata- asistencial.
miento en la fase estable y, muy especialmente, El nuevo modelo asistencial, adaptado a las
al manejo de las exacerbaciones. Así pues, el necesidades de los pacientes con enfermedades
espectro de la enfermedad es muy amplio, crónicas, debe basarse en la intervención de
abarcando desde pacientes fumadores con equipos multidisciplinarios que diseñen planes
pocos síntomas y una afectación muy ligera específicos para cada paciente y que evalúen
de las actividades de la vida diaria (AVD) los resultados (Wagner, 2000). Un equipo

311
multidisciplinario incluye a todos los profesio-

nales que intervienen significativamente en la
Diagnóstico y valoración
toma de decisiones y en la realización del trata- de la gravedad
miento. El trabajo en equipo implica la trans- A pesar del impacto de la EPOC sobre el sis-
ferencia de responsabilidades, especialmente tema sanitario, una parte significativa de los
del médico a otros profesionales, y la consoli- pacientes con esta enfermedad no son diagnos-
dación de figuras que intervienen activamente ticados (Rennard et al., 2002) o bien reciben un
en la organización y coordinación de los cui- tratamiento insuficiente, que se equipara al del
dados (gestión de casos). asma, pero sin el mismo entusiasmo, en lo que
La Organización Mundial de la Salud (OMS) algunos denominan una especie de «nihilismo
identifica seis áreas de mejora en el trata- negligente» (Robin, 1998).
miento de las enfermedades crónicas (OMS, El diagnóstico de la EPOC se realiza a través
2001): a) mejorar la cooperación entre dis- de la historia clínica (antecedentes de taba-
positivos asistenciales; b) organización de quismo), la sintomatología y la espirometría.
los cuidados; c) herramientas educativas para Esta última permite valorar el grado de déficit,
promover el autocuidado; d) cambios en la mientras que, para evaluar la discapacidad, de-
oferta de servicios (importancia de la par- bemos analizar el comportamiento al esfuerzo
ticipación de otros profesionales); e) herra- y, para determinar el grado de hándicap, se
mientas de apoyo a las decisiones (protocolos utilizan los test de calidad de vida.
o guías de práctica clínica), y f) sistemas de La gravedad de la enfermedad se clasifica de
información que permitan compartir infor- manera arbitraria según el porcentaje del volu-
mación online. men espiratorio máximo en el primer segundo
Hablar de atención a la cronicidad no es (FEV1) en relación con el valor teórico. En
una novedad, pero sí lo es enfocar el sistema la tabla 21.1 se expone la clasificación según la
sanitario para mejorar la atención a la croni- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
cidad. Hay diversas razones que justifican el Disease (GOLD) de 2013 (Vestbo et al., 2013).
foco específico en la cronicidad. En primer Aunque las pruebas de función pulmonar
lugar, es evidente el impacto social de la cro- (especialmente el FEV1) son imprescindibles
nicidad. En 2011, la Asamblea General de las para el diagnóstico, en las fases avanzadas
Naciones Unidas alertó sobre la importancia de la enfermedad tienen un valor pronóstico
de las enfermedades no transmisibles. El im- relativo: pacientes con porcentajes muy bajos
pacto asistencial es, asimismo, muy elevado, de FEV1 pueden vivir hasta 2 años y pacientes
con estancias hospitalarias evitables o visitas
a urgencias innecesarias y que, en algunos
casos, provocan cambios no planificados Tabla 21.1. Gravedad de la enfermedad
en el tratamiento de los pacientes. Los sis- pulmonar obstructiva crónica (EPOC) desde
temas de financiación y la publicación de el punto de vista de la función pulmonar*
los resultados de cada centro son también Gravedad FEV1 (% teórico)
estímulos para ocuparse de la atención a la EPOC leve ≥ 80
cronicidad. Sin embargo, lo más importante, EPOC moderada 50-80
el enfoque a la cronicidad implica prestar
EPOC grave 30-50
atención a la población más vulnerable: an-
cianos, pacientes con enfermedades crónicas, EPOC muy grave < 30
con limitación de recursos o sin un cuidador *Basada en el FEV1 posbroncodilatación. En pacientes
con FEV1/FVC < 0,7.
que pueda dar respuesta a las necesidades FEV1, volumen espirado en el primer segundo; FVC, capacidad vital
básicas. forzada.
312
Capítulo 21. Rehabilitación domiciliaria en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Tabla 21.2. Índice BODE

0 1 2 3
% FEV 1
a
≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35
Distancia recorrida en 6 min (en metros) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149
Disnea b
0-1 2 3 4
Índice de masa corporal > 21 ≤ 21
a
Porcentaje del volumen espiratorio máximo en el primer segundo con respecto al valor teórico.
b
Escala del Medical Research Council (MRC).
De Celli et al., 2004.
con el mismo déficit (igual porcentaje del FEV1 los pacientes con EPOC debe tener en cuenta
respecto al teórico) pueden tener una discapa- tres ámbitos: a) evitar los factores de riesgo;
cidad muy diferente. Celli et al. (2004) sugieren b) el tratamiento en fase estable de la enferme-
una valoración objetiva de cuatro parámetros dad, y c) el manejo de las agudizaciones.
clínicos para clasificar mejor a los pacientes En el ámbito de la prevención, la deshabitua-
graves. Así, proponen una valoración integra- ción tabáquica, la vacuna antigripal, el control
da del índice de masa corporal, del FEV1, de del peso y evitar el sedentarismo constituyen
la distancia recorrida en la prueba de la mar- piezas fundamentales. El tratamiento de la fase
cha de 6 min y de la disnea para elaborar el estable se entiende con más facilidad desde
denominado «índice BODE». En la tabla 21.2 una perspectiva de terapia escalonada, tanto
se describen los valores que dan los autores a farmacológica como no farmacológica. Una
cada determinación para definir dicho índice. vez evitado el tabaco, los broncodilatadores
Mediante el índice BODE se definen cua- de corta acción son útiles en el tratamiento
tro grupos de pacientes según si sus valores sintomático puntual. Cuando los síntomas son
se hallan en 0-2, 3-4, 5-6 o 7-10. El pronós- más frecuentes, es preciso recurrir a bronco-
tico es peor en el cuarto grupo de pacientes, dilatadores de acción prolongada solos o en

es decir, en aquellos con obstrucción grave (% combinación. En las fases más evolucionadas
FEV1 < 35%), que pueden andar menos (menos de la enfermedad deben considerarse los pro-
de 150 m en 6 min), presentan un grado alto de gramas de rehabilitación y/o añadir corticoides
disnea y tienen un índice de masa corporal inhalados al tratamiento farmacológico no
inferior a 21. Esta clasificación, que utiliza esteroideo. El oxígeno es el mejor tratamiento
elementos objetivos fácilmente disponibles, a largo plazo para la insuficiencia respiratoria
permite una mejor valoración de los pacientes crónica. En grupos de pacientes muy selec-
con EPOC y, desde un punto de vista teórico, cionados y después de administrar todos los
debería permitir ajustar mejor los programas tratamientos previos (incluidos programas
de rehabilitación a cada paciente. de rehabilitación intensos) se puede plantear
la cirugía de reducción de volumen o el tras-
plante pulmonar.
Tratamiento El tratamiento de los pacientes con EPOC es
eficaz, accesible y viable. No obstante, se trata
Los únicos tratamientos que modifican positi- de un tratamiento complejo que, en muchos
vamente la historia natural de la EPOC son la casos, altera profundamente los hábitos de los
deshabituación tabáquica y la oxigenoterapia pacientes. Así, recibir oxígeno durante más
domiciliaria (en pacientes con hipoxemia cró- de 15 h al día es técnicamente fácil, seguro,
nica). La GOLD sugiere que el tratamiento de eficaz y viable, pero en muchos casos obliga a
313
cambiar profundamente las relaciones sociales et al., 1996; American Thoracic Society [ATS],
o las actividades fuera del domicilio. No es 2013). En la mayor parte de los casos se re-
fácil romper la espiral de la disnea, por la que comienda que el programa de rehabilitación
el paciente permanece más inactivo a medida se inicie en el ámbito hospitalario, tanto para
que padece más disnea y pierde con facilidad individualizar la intensidad del entrenamiento
la forma física, de modo que cada vez tiene como para seguir con precisión la respuesta
más disnea tras realizar esfuerzos más peque- inicial del paciente.
ños. Por ello, incentivar al paciente a realizar Uno de los problemas que plantean los pro-
ejercicio en su domicilio es una estrategia tera- gramas de rehabilitación es el mantenimiento
péutica no farmacológica que va tomando más de los beneficios a lo largo del tiempo. Se su-
importancia en el abordaje de estos enfermos. giere que, con el tiempo, se diluyen los bene-
La telemedicina tiene un papel muy relevante ficios alcanzados inicialmente, por lo que se
en este ámbito (Burkow et al., 2013). recomiendan estrategias de «recuerdo» o de
El cumplimiento del tratamiento requiere mantenimiento. Todavía no se dispone de evi-
una revaloración continua de la prescripción. dencia suficiente para definir los programas de
En muchos casos es difícil establecer de una rehabilitación y de mantenimiento «ideales». El
manera estandarizada cuál es el tratamiento reto actual es identificar programas de rehabi-
correcto. Dado que la mayor parte de los tra- litación que sean simples y eficaces que puedan
tamientos, especialmente en las fases avanza- ofrecerse a un número creciente de pacientes
das de la enfermedad, deben ser diseñados a con EPOC. En este contexto, la rehabilitación
la medida de cada paciente, cada vez es más domiciliaria desempeña un papel importante.
importante preocuparse porque médico y pa- El lugar donde se desarrolla el programa
ciente estén de acuerdo respecto al tratamiento de rehabilitación es un factor importante
que se va a realizar. pero no necesariamente decisivo. El lugar es
En el manejo de las agudizaciones, especial- relevante pero todavía lo es más la intensidad
mente en el caso de los pacientes graves, es del ejercicio que se realiza. La rehabilitación
muy importante la detección precoz de los domiciliaria es una alternativa más para di-
cambios clínicos (el paciente y el cuidador son señar programas terapéuticos adaptados a las
imprescindibles en este sentido), el acceso fácil necesidades de cada paciente.
al equipo asistencial y el seguimiento. La mayor parte de los programas de rehabili-
tación se han realizado ingresando al paciente
o a través de programas hospitalarios pero en
régimen ambulatorio. Sin embargo, realizar
Rehabilitación un programa de rehabilitación a domicilio
domiciliaria: indicaciones tiene más posibilidades de adaptarse a la vida
y contraindicaciones cotidiana del paciente y no requiere ningún
tipo de desplazamiento. No obstante, se trata
La evidencia disponible demuestra que pro- de programas no supervisados, en los que es
gramas de rehabilitación realizados en el hos- más difícil garantizar la intervención del equi-
pital (en pacientes ingresados o en régimen po multidisciplinario y el acceso a aparatos
ambulatorio), en los que se llevan a cabo el técnicos (p. ej., bicicleta) y en los que no se
entrenamiento del esfuerzo, la educación puede contar con los efectos de apoyo del en-
del paciente y la valoración sistemática de trenamiento en grupo. En este contexto es más
los resultados, mejoran la calidad de vida y fácil que el ejercicio sea de baja intensidad, de
la tolerancia al esfuerzo, así como reducen la modo que los beneficios del programa pueden
disnea de los pacientes con EPOC (Lacasse ser inferiores a lo esperado.
314
Actualmente las tendencias tecnológicas han (p. ej., relacionada con secuelas neurológicas),
demostrado que existen experiencias positivas trastornos cognitivos que dificultan la com-
sobre el uso de consolas (de tipo Wii®) que fa- prensión, hipertensión pulmonar grave o artri-
vorecen la adhesión al tratamiento domicilia- tis incapacitante que interfiere en la autonomía
rio de rehabilitación respiratoria con pacientes del paciente.
con EPOC y demuestran ser eficaces (Wardini En algunos casos de hipertensión pulmonar
et al., 2013; Albores et al., 2013). grave, la rehabilitación presenta efectos supe-
Los programas de rehabilitación domici- riores a los conseguidos con algunos fármacos
liaria son inviables si no se basan en la par- como el sildenafilo (Blanco et al., 2013)
ticipación activa del paciente y del cuidador Las limitaciones en la monitorización del
(Official Statement of the American Thoracic ejercicio pueden contraindicar los programas
Society, 1999). Por tanto, además del diseño del muy intensos no supervisados. Sin embargo,
tipo de ejercicio, es todavía más importante la el desarrollo progresivo de sensores y de tec-
educación del paciente y del cuidador. nologías de la información y la comunicación
pueden minimizar este problema. Actualmen-
te plataformas como Skype® permiten man-
Indicaciones
tener contacto con los pacientes que realizan
Desde un punto de vista teórico, la rehabi- tratamientos a distancia, como entrenamiento
litación domiciliaria debería ser una pieza o técnicas de fisioterapia respiratoria en el do-
importante en el mantenimiento de los be- micilio.
neficios obtenidos tras programas de rehabi- En pacientes frágiles no deberían reco-
litación intensivos. Se requiere más evidencia mendarse ejercicios sistemáticos e intensos
para identificar los instrumentos concretos sin evaluar objetivamente su impacto sobre el
(v. apartado «Contraindicaciones»). intercambio de gases.
En pacientes que viven alejados de los cen-
tros especializados, la rehabilitación domici-
liaria constituiría una alternativa razonable.

La rehabilitación domiciliaria puede ser Intervenciones en el domicilio
útil para mejorar la adaptación a las AVD en del paciente
pacientes en fase avanzada de la enfermedad,
a los que no es factible proponer programas de La atención domiciliaria es una alternativa
entrenamiento al esfuerzo. clara a la hospitalización convencional que
permite una mayor autonomía del paciente en
la toma de decisiones, evita los inconvenientes
Contraindicaciones
de la hospitalización (p. ej., encamamiento)
La motivación del paciente es decisiva para y facilita el mantenimiento de las relaciones
poder esperar beneficios de un programa de sociales, aunque en algunas circunstancias
rehabilitación. Por tanto, es poco razonable requiera un esfuerzo adicional por parte del
plantear programas de rehabilitación no cuidador (Escarrabill, 2002).
supervisados en pacientes escasamente mo- La visita domiciliaria en el contexto de un
tivados y, si se inician, debería evaluarse el programa de rehabilitación permite conocer
cumplimiento para decidir su continuidad o las condiciones reales en que se desenvuelve
no. Las contraindicaciones formales son aque- el paciente. El entorno determina muchos de
llas relacionadas con los inconvenientes para los objetivos terapéuticos. Vivir en un segun-
realizar ejercicio: angina inestable o infarto do piso sin ascensor puede llegar a impedir el
agudo de miocardio reciente, inestabilidad paseo cotidiano a muchos pacientes.
315
La visita domiciliaria puede ser útil para arteriales separadas por un período de 3 o 4
ayudar al paciente a adaptarse a las AVD, semanas, respirando aire ambiente y en repo-
verificar cómo realiza la oxigenoterapia do- so); b) funcionamiento adecuado de la fuente
miciliaria, supervisar el ejercicio y dar soporte de suministro de oxígeno, y c) indicación de
al cuidador. un flujo de oxígeno que corrija la hipoxemia
(conseguir una presión parcial de oxígeno
[PaO2] con oxígeno superior a 60 mmHg, sin
Actividades de la vida diaria
acidosis).
Perder la autonomía en la realización de las Las fuentes de suministro de oxígeno son
AVD tiene un fuerte impacto emocional y, ade- importantes, en lo que se refiere tanto a la
más, repercute negativamente al incrementar garantía del suministro como a los inconve-
de forma progresiva el déficit funcional. nientes para la movilidad. El oxígeno puede
Los pacientes deben aprender a vestirse de suministrarse mediante bombonas a presión,
la manera menos incómoda posible, emplear un concentrador de oxígeno o en recipientes
el tiempo necesario para ello y utilizar la ropa para almacenar oxígeno en estado líquido.
más conveniente (poco ceñida y fácil de quitar y Las bombonas de oxígeno son muy pesadas,
poner). Con muy pocas intervenciones pueden por lo que limitan la movilidad incluso en el
mejorarse las condiciones para el aseo personal: interior de la vivienda. Además, requieren
uso de un taburete de plástico para la ducha, recambios cada 48-72 h. El concentrador de
afeitarse sentado apoyando los codos, etc. oxígeno se basa en la capacidad de un filtro
Los pacientes deben organizar las tareas del molecular para separar el oxígeno del nitró-
hogar y las actividades cotidianas a lo largo geno del aire ambiente. Un compresor eléc-
del día y así evitar el sobreesfuerzo a primera trico hace pasar aire ambiente a través de dicho
hora de la mañana; de ese modo, tendrán la filtro, de manera que se obtiene un gas que
posibilidad de mantenerse activos durante el contiene más del 95% de oxígeno. El paciente
mayor tiempo posible durante el día. Algunos no debe estar pendiente del suministro, y el
estudios sugieren que el uso de complementos, aparato tiene que poder ser movido con faci-
como los andadores, resulta útil para dismi- lidad en el interior del domicilio. Además, el
nuir el consumo de oxígeno en estos pacientes cuidador puede transportar el concentrador
(Probst et al., 2004). en caso de cambios temporales de domicilio
(p. ej., durante el fin de semana), aunque el
paciente debe hacer frente al consumo de luz
Oxigenoterapia domiciliaria
de este dispositivo. El oxígeno en estado lí-
y medicación quido puede almacenarse temporalmente en
La oxigenoterapia domiciliaria es el único un recipiente (nodriza) desde el que el mismo
tratamiento que mejora la supervivencia de paciente puede recargar un recipiente portátil,
los pacientes con EPOC e insuficiencia respira- con una autonomía de media de 3-4 h, a un
toria crónica. Los efectos de la oxigenoterapia flujo de 2-3 l/min. El oxígeno líquido permite
domiciliaria no son inmediatos y el incremen- una mayor movilidad, pero el flujo de oxígeno
to de la supervivencia es significativo tras 2 debe aumentar para adaptarse a la hipoxemia
años de iniciar el tratamiento, siempre que el que se produce durante el esfuerzo. Si el flujo
paciente reciba el oxígeno más de 15 h al día. de oxígeno no se adapta, puede que el flujo en
Para conseguir estos efectos beneficiosos, reposo no corrija la hipoxemia al esfuerzo.
es necesario que se den simultáneamente en El uso de pequeños recipientes de oxígeno
el mismo paciente estas condiciones: a) hipo- con válvulas «ahorradoras» (mecanismos
xemia crónica (detectada en dos gasometrías que únicamente liberan oxígeno durante la
316
inspiración) permite la disponibilidad de
CUADRO 21.1
recipientes ligeros con suficiente autonomía, Recomendaciones en las
revisiones de la oxigenoterapia
aunque antes de prescribir este dispositivo
domiciliaria
deberíamos realizar una prueba de la mar-
cha para comprobar si este dispositivo es Aspectos generales
eficaz para mantener saturaciones correctas ▶ El paciente no debe fumar ni perma-
durante la marcha. Asimismo, se debe tener necer en espacios donde se fume.
en cuenta que este dispositivo no puede ▶ Ubicación y manipulación de la fuen-
usarse durante la noche, por lo que se nece- te de oxígeno.
sitaría otro para las horas de sueño. ▶ La fuente no debe estar cerca de nin-
En pacientes que salen de su domicilio ha- guna fuente de calor (estufa, cocina,
etc.).
bitualmente, la fuente de oxígeno idónea es el ▶ No debe obstruirse la entrada de aire
oxígeno líquido. En aquellos que no salen ha- del concentrador.
bitualmente de casa es mejor el concentrador, ▶ No deben añadirse complementos
que ofrece la posibilidad de usar bombonas «decorativos» a la fuente de oxígeno,
ligeras para las salidas ocasionales. que debe permanecer tal como la deje
El uso de oxígeno requiere controles perió- el suministrador.
▶ Los aparatos no deben manipularse;
dicos (una o dos veces al año como mínimo). no debe engrasarse ninguno de sus
Además, es muy importante insistir al paciente componentes.
en que, cuantas más horas al día utilice el oxí-
Dispositivos para la administración
geno, mejores resultados obtendrá. El oxígeno, de oxígeno
a los flujos recomendados, no es tóxico ni crea
▶ Las gafas nasales deben estar limpias
adicción. (se limpian con agua y jabón) y deben
En el cuadro 21.1 se resumen los aspectos recambiarse cuando se endurecen.
prácticos que se deberían considerar en el ▶ Los tubos de conexión entre la fuente
curso de la visita domiciliaria, referentes al y las gafas no deben tener acodaduras
uso del oxígeno. (es preciso seguir el recorrido real del

tubo tal como lo dispone el paciente
cuando cambia de habitación).
Ejercicio ▶ Las uniones entre tubos deben ser vi-
giladas con especial atención, dado que
Hay pruebas sobre la viabilidad y los beneficios son una fuente importante de fugas.
de un programa de rehabilitación domiciliaria Uso de la oxigenoterapia domiciliaria
(Wijkstra et al., 1995; Wijkstra, 2003), pero no
▶ Debe analizarse el cumplimiento real
existe una pauta estandarizada de ejercicio durante la última semana. Un paciente
domiciliario. Behnke et al. (2003) proponen que no sale de su domicilio debería usar
que el ejercicio se distribuya en tres períodos el oxígeno las 24 h del día.
de 15 min a lo largo del día, en los que el pa- ▶ Se ha de recomendar el uso del oxíge-
ciente tratará de andar a un ritmo del 125% no especialmente en el baño, durante
el aseo personal (incluida la ducha), al
de la mejor prueba de la marcha de 6 min. En
comer y al moverse por casa, variando el
general, la actividad física es inferior a la que flujo según las recomendaciones médicas.
se considera conveniente. Por este motivo se
debe hacer un énfasis especial en estimular a
los pacientes para que caminen de una manera domicilio del paciente. Identifican un espacio
regular (Vitorasso et al., 2012). abierto de 20 m de largo como mínimo. El pa-
Elías et al. (2000) proponen un programa ciente dispone de un casete en el que se marca
de ejercicio sistematizado para realizar en el la velocidad a la que se debe hacer el recorrido.
317
La intensidad del ejercicio inicial es como mí- un programa de rehabilitación pulmonar en su

nimo del 70% de la velocidad alcanzada en el domicilio (Pomidori et al., 2012).
Shuttle Walking Test realizado en el hospital.
Los pacientes realizan el ejercicio durante 1 h
al día (descansos incluidos), 6 días a la semana Apoyo al cuidador
durante 12 semanas. Los autores observan que
el 20% de los pacientes abandonan el progra- El cuidador informal es imprescindible para
ma, pero los beneficios son significativos en garantizar la atención adecuada a los pacien-
aquellos que lo llevan a término. tes con enfermedades crónicas. La EPOC no
En los pacientes graves, que no pueden ines una excepción. Dada la tipología del pa-
tegrarse en programas de rehabilitación do- ciente con EPOC avanzada, actualmente el
miciliaria intensos y sistemáticos, el primer cuidador suele ser una mujer (la esposa o la
objetivo será contrarrestar la deficiente forma hija del paciente). No hay ningún dispositivo
física debida a la inactividad y, en muchos ca- asistencial o de apoyo social que pueda sus-
sos, a problemas nutricionales (Clark, 1994). tituir totalmente al cuidador informal. Por
Los estiramientos individuales de los distintos tanto, cuidar al cuidador es una buena estra-
grupos musculares y los ejercicios de las ex- tegia para mejorar la atención al paciente con
tremidades superiores e inferiores pueden ser EPOC grave. El aislamiento social del cuidador
útiles para este propósito. es considerable (Ibáñez et al., 2001) y de un
El ejercicio propuesto debe estar bien defi- impacto no cuantificado. Así, en las visitas
nido (es mejor que un profesional examine el domiciliarias se dan las condiciones idóneas
lugar donde el paciente va a realizarlo), todo lo para que los profesionales sanitarios puedan
intenso que sea posible, sistemático (5 o 6 días evaluar la presión a que se siente sometido el
por semana) y evaluable. cuidador y valorar la necesidad de descansos
Los programas de rehabilitación domici- o ayudas.
liaria requieren supervisión periódica tanto
para objetivar los beneficios como para estar
seguros de que no se realizan escasos ejercicios Educación sanitaria:
de baja intensidad. Esta supervisión puede ser autocuidado
simplemente telefónica o presencial, en la que
un fisioterapeuta observa cómo el paciente rea El autocuidado (self-management) es una de
liza el ejercicio programado y actualiza las las estrategias clave en el modelo de atención
propuestas terapéuticas. Wijkstra et al. (1995) de los pacientes con enfermedades crónicas
sugieren que una visita mensual por parte de (Bodenheimer et al., 2002).
un especialista en fisioterapia mantiene los Todavía no hay pruebas que permitan de-
beneficios sobre la calidad de vida del progra- terminar el lugar que ocupa el autocuidado
ma de rehabilitación por lo menos durante 18 en la atención a largo plazo de los pacientes
meses. con EPOC. Bourbeau et al. (2003) sugieren
La valoración del cumplimiento de los pro- que el autocuidado puede reducir el consumo
gramas de ejercicio domiciliario es difícil y, de recursos sanitarios y mejorar el estado de
en muchas ocasiones, solo puede basarse en salud. El programa descrito por Bourbeau
el registro que escribe diariamente el propio et al. se basa en siete módulos (el contenido
paciente, aunque actualmente existe evidencia de los cuales se describe en el cuadro 21.2),
sobre el beneficio de usar pequeños dispositivos que se explican en el domicilio del paciente
como podómetros para controlar y favorecer la durante 1 h semanal a lo largo de un período
actividad física en pacientes que participen en de 7-8 semanas.
318
intervención es coste-efectiva, no solo por la

CUADRO 21.2
Módulos educativos para reducción de visitas al médico de cabecera
pacientes con enfermedad
sino por la menor utilización extraordinaria
pulmonar obstructiva crónica
de broncodilatadores (dosis de rescate).
(EPOC)
La promoción del autocuidado no debe ser
Módulo 1 un sinónimo de educación (Bourbeau et al.,
▶ Aspectos generales de la EPOC.
2009) y debe tener en cuenta aspectos como la
▶ Técnicas de respiración y de tos. educación para la salud (en el sentido de pro-
▶ Conservación de la energía en las porcionar al paciente información inteligible
actividades de la vida diaria. para mejorar las competencias y habilidades
▶ Ejercicios de relajación. en salud) y la colaboración con el paciente en
Módulo 2 la toma de decisiones.
▶ Prevención y control de síntomas La consulta o la visita en el domicilio del pa-
mediante la terapia inhalatoria. ciente son momentos idóneos para promover
Módulo 3
las competencias y habilidades en salud, pero
es preciso mejorar las habilidades comunicati-
▶ Comprender y utilizar un plan de
acción para hacer frente a las exacer- vas de los profesionales (Mauksch et al., 2008)
baciones de la enfermedad. para dar tiempo al paciente a exponer su situa-
ción y facilitar la toma decisiones compartidas
Módulo 4
(Hanson, 2008).
Adoptar un estilo de vida adecuado:
Bourbeau et al. (2003) demuestran los be-
▶ Deshabituación tabáquica.
▶ Nutrición. neficios de un programa formativo realizado
▶ Emociones/sexualidad. en el domicilio del paciente si se identifican
objetivos bien definidos.
Módulo 5
▶ Actividades lúdicas.
▶ Viajes.
Módulo 6
Fisioterapia respiratoria
▶ Programa simple de ejercicios para A menudo, los pacientes con EPOC tratados en
realizar en el domicilio. su domicilio reciben, además de los programas
Módulo 7 de rehabilitación pulmonar (basado en ejer-
▶ Recomendaciones sobre el uso de la cicio físico), pautas y educación para realizar
oxigenoterapia domiciliaria (si procede). fisioterapia respiratoria en su domicilio con
el fin de mantener, básicamente, la vía aérea
permeable.
Gallefoss y Bakke (2000) demostraron que Para ello, deben ser instruidos por un profe-
dos sesiones educativas de grupo, con texto sional especializado, un fisioterapeuta respira-
de soporte y sesiones individuales para di- torio, que evalúe qué tratamiento y técnicas
señar los planes terapéuticos específicos de manuales e instrumentales pueden beneficiarle
cada paciente, reducen las visitas al médico de forma más eficiente.
de cabecera y permiten que los pacientes que No todas las técnicas son útiles para todos
han participado en el programa educativo con- los pacientes y deben ser bien instruidas.
trolen mejor su enfermedad en un porcentaje El seguimiento y el control de las técnicas
superior a aquellos que no han participado de fisioterapia respiratoria pueden hacerse
en ninguna intervención. Posteriormente, es- ambulatoriamente y, en el caso de que el
tos mismos autores han demostrado que esta paciente esté muy limitado para desplazarse,
319
cabe la posibilidad de supervisar las técnicas Reduction of hospital utilization in patients

por videoconferencia, para reforzar y corregir with chronic obstructive pulmonary disease: a
posibles malos hábitos o errores al realizarlas. disease-specific self-management intervention.
Arch Intern Med 2003;163:585-91.
Bourbeau J, van der Palen J. Promoting effective self-
Mensajes clave management programmes to improve COPD.
Eur Respir J 2009;33:461-3.
▶ La rehabilitación domiciliaria en los
Burkow TM1, Vognild LK, Østengen G, Johnsen E,
pacientes con EPOC es una alternativa
Risberg MJ, Hjalmarsen A, et al. Internet-enabled
efectiva a los programas hospitalarios.
pulmonary rehabilitation and diabetes education
▶ Antes de iniciar el programa de
in group settings at home: a preliminary study
rehabilitación, es imprescindible una
of patient acceptability. BMC Med Inform Decis
evaluación funcional previa.
Mak 2013;13:33.
▶ El seguimiento por parte de un
Celli B, Cote C, Marín JM, Casanova C, Montes de
equipo multidisciplinario es muy im-
Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass Index,
portante.
airflow obstruction, dyspnea, and exercise ca-
▶ Los programas de rehabilitación do-
pacity index in chronic obstructive pulmonary
miciliaria deben incluir la promoción
disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12.
del autocuidado.
Clark CJ. Setting up a pulmonary rehabilitation pro-
▶ El diseño de los programas debe in-
dividualizarse para cada paciente para
gramme. Thorax 1994;49:270-8.
adaptarlos en lo posible a las AVD.
DeBusk RF, West JA, Houston Miller N, Taylor CB.
▶ Es imprescindible evaluar los resulta- Chronic disease management. Arch Intern Med
dos desde las perspectivas del paciente, 1999;159:2739-42.
de la población (cobertura del servicio) Elías MT, Montemayor T, Ortega F, Sánchez H,
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321
Protetización C apítulo
22
del miembro inferior
en la población geriátrica
J. M.ª Muniesa y M. Tejero
Introducción cortos, de modo que el paciente y su entorno

se adapten a una vida predominantemente en
La rehabilitación de las personas a las que silla de ruedas.
se ha practicado una amputación de miem- En definitiva, con o sin prótesis, el objetivo
bro inferior requiere los esfuerzos de varios último del tratamiento rehabilitador será la
profesionales sanitarios: cirujano (vascular, reinserción de la persona amputada a su medio
ortopédico o plástico), médico rehabilitador, laboral, familiar y social. Es en este aspecto, y
equipo de enfermería, fisioterapeuta, terapeuta especialmente en la población geriátrica, don-
ocupacional, técnico ortopédico, trabajador so- de cobra mayor sentido la rehabilitación domi-
cial y psicólogo. Idealmente, estos profesionales ciliaria, ya que permite realizar la mayor parte
deberían funcionar como un equipo integrado del trabajo técnico del equipo de rehabilitación
y coordinarse entre sí (Leonard y Meier, 1998). en el espacio físico y en el entorno familiar del
La realidad es que en nuestro medio ello se paciente, lo cual suele constituir un factor es-
consigue en contadas ocasiones, a pesar de que pecial de motivación y colaboración.
probablemente sea la manera de optimizar los
resultados del tratamiento de rehabilitación.
El objetivo inicial de este equipo multidis- Etiología
ciplinario, al igual que en otras patologías de las amputaciones
discapacitantes, no es otro que restablecer la del miembro inferior
máxima independencia posible. En la persona
amputada esto se consigue, en la mayoría de La causa de la amputación y los factores de
las ocasiones, mediante la sustitución protésica comorbilidad de cada caso son aspectos que
del miembro amputado. Sin embargo, en el deben tenerse en cuenta en el momento de di-
paciente geriátrico no siempre serán previsi- señar el programa de rehabilitación del paciente
bles las consecuencias de la protetización, lo amputado; por ello repasaremos cuáles son las
cual no quiere decir que estas personas no causas de amputación de extremidad inferior.
sean tributarias de seguir un programa de En primer lugar, podemos dividir las causas
rehabilitación: en tales casos deberá diseñarse en dos grandes grupos: congénitas y adquiri-
un programa de rehabilitación encaminado das. Las primeras quedan totalmente fuera de
a favorecer las transferencias y/o la marcha los objetivos del presente texto, por lo que nos
monopodal, con ayudas técnicas en trayectos centraremos en las adquiridas.
322
Capítulo 22. Protetización del miembro inferior en la población geriátrica
Dentro de las causas adquiridas citaremos En nuestro país se hallan cifras referidas a am-
las más frecuentes (Ebskov, 1992): putaciones mayores no traumáticas de 2,5 casos
• Enfermedad vascular periférica (arterioes- por cada 100.000 en hombres y de 0,8 casos por
clerosis, neuroangiopatía diabética). Es con cada 100.000 en mujeres, aumentando, respec-
mucho la más frecuente entre la población tivamente, a 73 y 23 por cada 100.000 hombres
de edad más avanzada. y mujeres en la población diabética. En algunas
• Traumatismos. Es la segunda causa de ampu- comunidades se produce un hecho paradójico en
tación y suele ir ligada a accidentes de tráfico cuanto al número de amputaciones: va creciendo
o laborales. A pesar de que puede ocurrir de forma global en paralelo al envejecimiento de
en ambos sexos y en personas de cualquier la población, si bien va disminuyendo de forma
edad, se observa con mayor frecuencia en porcentual en paralelo a los avances de la cirugía
varones jóvenes o de mediana edad. de revascularización de las extremidades inferio-
• Neoplasias. Las amputaciones de causa neo- res (Fletcher et al., 2002).
plásica suelen ir ligadas al osteosarcoma, tu-
mor característico de adolescentes y adultos
jóvenes; desde hace algunos años la incidencia Tipo y niveles
de amputación por esta causa ha disminuido de amputación
gracias a la realización de diagnósticos más
precoces y a los avances en los tratamientos En población de edad geriátrica, como hemos
de quimioterapia, así como a las resecciones mencionado anteriormente, la principal causa
parciales de la extremidad afecta sin llegar a de amputación de miembro inferior es la en-
la amputación radical (Nielsen, 2000). fermedad vascular, ligada o no a diabetes. Las
amputaciones de miembro inferior se clasifi-
can en dos grandes grupos:
Epidemiología 1. Amputaciones menores. Comprenden las
de la amputación amputaciones de dedos y las amputaciones
vascular del miembro inferior parciales del pie.

2. Amputaciones mayores. Las más frecuentes
La principal causa de amputación en la pobla- son las transtibiales y las transfemorales,
ción general y, sobre todo, en la franja de edad por lo que nos centraremos en ellas; la de-
geriátrica es la enfermedad vascular periférica, sarticulación de cadera, debido a su gran
asociada o no a diabetes mellitus (Collin y Co- morbimortalidad, no suele realizarse, y la
llin, 1995; Eskelinen et al., 2004). Su incidencia desarticulación de rodilla, si bien última-
global (esto es, amputaciones mayores y meno- mente parece contar con nuevos defensores
res) es muy variable según el área geográfica; (Bowker et al., 2000; David et al., 2001),
se halla en torno a 43 casos por cada 100.000 es una técnica apenas apreciada.
habitantes-año en la población general (Dilling-
ham et al., 2002), pero, si hablamos de la inciden-
cia de amputaciones ligadas a diabetes mellitus, Pronóstico
podemos encontrar cifras tan elevadas como del paciente amputado
400-500 casos por cada 100.000 habitantes-año
(Trautner et al., 2001). Cuando nos limitamos a Repasaremos, de forma general, tres aspectos
amputaciones mayores de la extremidad inferior, pronósticos del paciente amputado vascular
las cifras disminuyen a 10-15 casos por cada geriátrico: el pronóstico vital, el pronóstico de
100.000 habitantes-año en la población general la extremidad no amputada y el pronóstico
y a 79 en la población diabética (Goig, 1994). funcional.
323
Pronóstico vital que, en el primer año de la protetización, ya

el 13% de los pacientes supervivientes prote-
En las revisiones realizadas existe una cierta
tizados han abandonado el uso de la prótesis
variabilidad de cifras, pero todas ellas son su-
y realizan vida en silla de ruedas; dicha pro-
ficientemente significativas: la supervivencia
porción asciende al 39% a los 5 años (Collin
para pacientes diabéticos que han sufrido una
y Collin, 1995).
amputación mayor de extremidad inferior es
de aproximadamente del 50% a los 3 años, y
las tasas de supervivencia a los 5 años oscilan,
según las series, entre el 39 y el 68%; las princi- Proceso de rehabilitación
pales causas de muerte son las complicaciones en el paciente amputado
de la diabetes, la enfermedad cardiovascular de extremidad inferior
y la enfermedad renal (Armans, 2002). Si nos (cuadro 22.1)
referimos al período de los primeros 30 días
del postoperatorio, observamos cifras globales Preoperatorio
de mortalidad del 8,6%; el porcentaje es ma-
yor para los amputados femorales (16,5%) que En el caso de amputaciones programadas,
para los amputados tibiales (5,7%) (Aulivola no urgentes, lo ideal es que el equipo asis-
et al., 2004). tencial de rehabilitación establezca contacto
con el paciente una vez tomada la decisión
de la amputación y antes de su realización.
Pronóstico de la extremidad
Es importante realizar un primer pronós-
no amputada tico funcional e informar a la familia de la
Según los estudios revisados, entre el 30 y el elevada morbimortalidad intraoperatoria
40% de los pacientes amputados sufren una y postoperatoria, así como explicar al pa-
amputación contralateral durante los 5 años ciente y a sus familiares las distintas fases
siguientes a la primera amputación; en otros del tratamiento y las expectativas reales del
trabajos, esta cifra se estima en el 42% durante nivel funcional alcanzable tras su finaliza-
los 3 primeros años y el 56% a los 5 años de la ción. Con ello nos aseguraremos el máximo
amputación. grado de colaboración por parte del paciente
y evitaremos que se formen expectativas po-
Pronóstico funcional co realistas acerca del grado de sustitución
funcional protésico.
El pronóstico funcional a medio plazo de los
pacientes amputados vasculares va ligado,
Cuidados en el postoperatorio
en parte, al nivel de la amputación. Así, po-
demos observar que, en una serie de 705 pa-
inmediato
cientes amputados seguidos durante 10 años, Los objetivos en este período son los siguientes:
se constató que en las amputaciones proxi- • Cicatrización de la herida quirúrgica.
males existe un mayor riesgo de no practicar • Control del dolor, tanto del somático como
la deambulación o realizar un escaso uso del miembro fantasma doloroso, en caso de
de la prótesis (Pohjolainen et al., 1998). En que se presente.
otra serie de 128 pacientes, seguidos duran- • Control del edema del muñón mediante
te 5 años, se apreció un uso de la prótesis del tratamiento postural.
48% por parte de los amputados tibiales y • Informar de que la sensación de miembro
del 22% por parte de los amputados femorales fantasma es normal y que suele atenuarse de
(De Luccia et al., 1992). Otros autores señalan forma progresiva.
324
• Mantenimiento de balances articulares y

CUADRO 22.1
Cuidados de rehabilitación musculares de las articulaciones proximales
del paciente amputado
al nivel de amputación del miembro inter-
Preoperatorio
venido, siempre que el dolor lo permita.
En cualquier caso, es preciso insistir en la
▶ Establecer un pronóstico funcional
real. alineación postural correcta evitando las
▶ Informar a la familia y al paciente contracturas en flexión, en la cadera en los
sobre las fases de rehabilitación. amputados femorales y en la rodilla en
▶ Estimular la colaboración del pacien- los amputados tibiales.
te y de su familia. • Realización de ejercicios respiratorios.
Postoperatorio inmediato • Evitación del encamamiento. Para ello se
▶ Favorecer la cicatrización. movilizará al paciente tan pronto como lo
▶ Control del dolor (postoperatorio y permita el estado de la herida quirúrgica
miembro fantasma). y su estado general; es decir, la sedestación
▶ Movilización precoz del paciente. debe ser lo más precoz posible si no existe
▶ Mantenimiento de balances articula-
res y musculares de las extremidades no
contraindicación médica.
intervenidas.
▶ Control postural del muñón. Fase preprotésica
Fase preprotésica
A los puntos citados en el apartado anterior
▶ Cuidado de la cicatriz (evitar adhe-
deben añadirse los siguientes:
rencias).
▶ Moldear el muñón (vendajes). • Retirar los puntos de sutura cuando la cica-
▶ Desensibilización del muñón. trización lo permita.
▶ Restablecer el balance articular y • Una vez retirada la sutura, debe iniciarse el
muscular de la extremidad intervenida. tratamiento específico de la cicatriz, pres-
▶ Reeducar las transferencias. tando atención a que esta no quede adherida
▶ Reeducar la marcha monopodal.

a los planos profundos.
Indicación de protetización • Iniciar vendajes del muñón para reducir el
Factores que influyen en la valoración: edema e ir modelando el muñón. Es impor-
▶ Nivel funcional alcanzado. tante tener en cuenta que el vendaje del mu-
▶ Capacidad cardiovascular y estado ñón, aunque muy recomendable, jamás ha
general.
▶ Características del muñón: forma,
de comprometer la cicatrización de la herida,
movilidad y fuerza. ya sea por demasiada precocidad, ya sea por
▶ Capacidad cognitiva. excesiva tensión. Se recomienda que esta sea
progresiva, así como el tiempo de uso.
Entrenamiento protésico
• Iniciar la movilización de las articulaciones
▶ Enseñar a colocar y retirar la prótesis.
▶ Reeducar la marcha y las transferen-
proximales a la altura de la amputación en
cias. caso de que no se haya podido hacer con
▶ Cuidados del muñón y de la prótesis. anterioridad.
• Introducir progresivamente el roce y la per-
cusión del muñón, con objeto de desensibi-
El fisioterapeuta iniciará su actividad con el lizarlo.
fin de conseguir los siguientes objetivos: • Reeducar las transferencias.
• Mantenimiento de los balances articular y • Reeducar la monopedestación y la marcha
muscular de las extremidades no interveni- asistida con ayudas técnicas, que pueden ser
das. caminadores o bastones.
325
Indicaciones En aquellos casos en que se descarte la pro-

tetización funcional, debemos ofrecer la posi-
de la protetización bilidad de la protetización con fines estéticos,
Al finalizar la fase preprotésica, que en el caso así como la prescripción de una silla de ruedas
del amputado vascular suele durar entre 6 y adecuada para desplazamientos en interiores
10 semanas, debemos decidir si el paciente es y exteriores, y ayudas técnicas domiciliarias
candidato o no a usar una prótesis. para poder realizar las transferencias con in-
Los factores que debemos valorar en la toma dependencia y seguridad. Por esta razón, es
de decisiones serán los siguientes: conveniente remitir al paciente y a su familia
• El resultado funcional alcanzado por el pa- al terapeuta ocupacional para que los asesore.
ciente hasta este momento. Si el amputado
no consigue mantener la monopedestación
ni el desplazamiento monopodal con ayu-
Prescripción protésica
das técnicas, en el caso de la amputación En esta fase, el médico rehabilitador es el en-
supracondílea, quedará descartada la pro- cargado de elegir los elementos que conforma-
tetización y, en el caso de la amputación in- rán la prótesis. Ante un paciente tributario a
fracondílea, la indicación será muy dudosa. la adaptación de una prótesis, para efectuar la
• Capacidad cardiovascular y estado general. prescripción más adecuada hemos de tener en
Hemos de tener en cuenta que la marcha cuenta los siguientes factores:
con una prótesis tibial conlleva un consumo • Edad y estado general del paciente.
energético alrededor de un 10% superior al • Nivel de la amputación.
efectuado en condiciones normales y que • Etiología de la amputación.
el uso de una prótesis femoral eleva dicho • Estado cutáneo del muñón.
consumo hasta un 50-60% más. Mención es- • Ubicación, conformación y estado de la cica-
pecial merece el caso de los amputados bila- triz quirúrgica.
terales femorales, cuyo consumo de oxígeno, • Capacidad y habilidades físicas alcanzadas
al usar dos prótesis femorales, puede llegar a en la fase preparatoria preprotésica.
ser hasta un 300% superior a lo normal. Por
tanto, en pacientes biamputados femorales Prótesis para amputaciones
de causa vascular, la norma suele ser la no supracondíleas (tabla 22.1)
protetización.
• Características del muñón. La cobertura cu- En primer lugar, debemos mencionar los ele-
tánea del muñón debe ser correcta; el muñón mentos protésicos que constituyen una prótesis
tiene que tolerar bien la presión del vendaje femoral:
elástico y no presentar puntos dolorosos a la • Encaje.
palpación; las cicatrices no deben adherirse • Rodilla protésica.
a planos profundos. • Pie protésico.
• Los balances articulares y musculares deben • Estructura de la prótesis.
ser suficientes como para permitir el correc- • Sistemas de suspensión.
to uso de la prótesis, ya que, por ejemplo, una • Acabado estético.
actitud en flexo irreductible de cadera puede • Componentes adicionales.
llegar a imposibilitar la protetización aunque
el resto de las consideraciones sean positivas. Encajes femorales
• Capacidad cognitiva. Ha de ser suficiente El encaje es la parte de la prótesis que contacta
como para que el paciente pueda aprender con el muñón del paciente; está diseñado para
el uso básico de la prótesis. alojar y proteger el muñón durante la carga
326
Tabla 22.1. Prótesis para amputación supracondílea o femoral

Encaje Rodillas Pie Estructura Suspensión
Cuadrangulara Rodilla de bloqueoa Pie SACH Endoesqueléticaa Contacto totala
Contención Rodilla libre con Pie articuladoa Exoesquelética Suspensión por
isquiáticaa freno de carga Pie almacenador de fundas
Rodilla con energía Cinturón silesiano
microprocesadores Cinturón pélvico
Cinturón elásticoa
a
Elementos de prescripción en amputación femoral tipo para pacientes geriátricos.
SACH, solid ankle cushion heel.
Figura 22.1.
Encajes femorales. A. Encaje cuadrangular de prótesis transfemoral. B. Encaje de contención isquiática cuyo diámetro
anteroposterior es mayor que el mediolateral.
(repartiendo las presiones), así como para de Scarpa para permitir estabilizar el isquion
transmitir las fuerzas desde el muñón (nuevo sobre su zona de apoyo. Como resultado de
órgano locomotor) al resto de la prótesis y con- este diseño, la medida anteroposterior del
trolar de ese modo su avance. encaje es más estrecha que la mediolateral.
Existen diferentes tipos de encaje (fig. 22.1): • Encajes de contención isquiática. Estos enca-
• Encaje cuadrangular. El encaje de tipo cua- jes (v. fig. 22.1 B) fueron diseñados a partir
drangular (v. fig. 22.1 A) se desarrolló alre- de los años ochenta. En este tipo, el isquion y
dedor de 1950 y fue prácticamente la única la rama isquiopúbica se alojan en el interior
opción hasta los años ochenta; hoy en día del encaje, con lo cual se pretende controlar
todavía sigue vigente. Como su nombre indi- las fuerzas rotacionales de este durante la
ca, tiene cuatro paredes que permiten alojar marcha, así como mantener la aducción
la musculatura residual del muslo. En el án- normal del fémur. En este tipo de encaje,
gulo posterointerno existe un relieve plano, la medida anteroposterior es mayor que la
paralelo al suelo, donde se apoyan el isquion y mediolateral.
los músculos glúteos. El contorno de la pared En cualquiera de los dos diseños podremos
anterior crea una depresión en el triángulo usar, para la construcción del encaje, material
327
duro o flexible. Tanto unos como otros tienen rodillas de bloqueo y una menor seguridad,
ventajas e inconvenientes: los laminados de por lo que no suelen indicarse en población
resina (material duro) son más económicos, geriátrica amputada, excepto si el paciente
fáciles de limpiar y duraderos que los encajes ya está habituado a su uso, como en casos
flexibles; sin embargo, son más difíciles de de renovación de una prótesis.
ajustar para conseguir el contacto total, espe- 3. Rodillas con microprocesadores. Se trata
cialmente en pacientes delgados cuyo muñón de un tipo de rodillas de un solo eje y con
presenta relieves óseos prominentes. mecanismos de control de las distintas fases
de la marcha mediante microprocesadores
Rodillas protésicas (p. ej., C-Leg de Otto Bock®). Esta unidad
Las clasificaciones de los tipos de rodillas pro- protésica lleva una batería de ion-litio
tésicas pueden ser muy variadas en función de recargable con capacidad funcional para
sus distintas características. De una manera 24-30 h, microprocesadores, elementos hi-
simple, nosotros las dividiremos en tres gran- dráulicos y servomotores. Todo ello sirve
des apartados: para mantener bajo control tanto la fase de
1. Rodilla de bloqueo. La rodilla más utilizada oscilación como la de estancia. Su seguri-
en el amputado geriátrico es la rodilla en- dad es prácticamente total, su peso no es
doesquelética de bloqueo durante la mar- excesivo y la marcha es bastante fisiológica.
cha, con cerrojo para el desbloqueo durante Su gran inconveniente es el precio pero,
la sedestación. Es la más ligera y segura; su si en algún momento no constituyera un
inconveniente es que no permite la marcha problema, probablemente tendrían su in-
fisiológica y dificulta especialmente la fase dicación en pacientes geriátricos «jóvenes»
de oscilación. Por este motivo, la longitud con un grado de actividad medio/alto.
de la prótesis se suele acortar 1 cm con res-
pecto a la extremidad contralateral; ello Pies protésicos
contribuye a facilitar la oscilación protésica, Pueden distinguirse los tipos siguientes:
evitando la marcha en abducción. • Pies sin articulación de tobillo. De los pies
2. Rodillas libres. Existen distintos sistemas de sin articulación de tobillo (fig. 22.2 A), el
control de las fases de la marcha: mecáni- más conocido es el SACH (del inglés solid
cos (freno) o mediante fluidos (hidráulico ankle cushion heel). En el talón dispone de
o neumático), con un eje (monocéntricas) o un sistema de amortiguación de carga for-
con varios (policéntricas). Son tipos de ro- mado por un cojín de material blando, que
dillas más sofisticados y que permiten una se comercializa en tres densidades diferentes
marcha más fisiológica. Suelen tener los para adaptarse al peso del paciente y que sir-
inconvenientes de un mayor peso que las ve para amortiguar el impacto de la fase de
Figura 22.2.
Pies protésicos. A. Pie sin articulación de tobillo. B. Pie articulado multieje. C. Pie almacenador de energía.
328
contacto del talón, al tiempo que actúa como • Pies almacenadores de energía (fig. 22.2 C).
seudoarticulación. Entre sus ventajas citare- Se denominan así por estar formados de
mos que su peso no es excesivo y que es resis- materiales, generalmente derivados de fi-
tente y económico. Entre sus inconvenientes bra de carbono, que tienen la propiedad de
podemos mencionar su escasa flexibilidad deformarse y recuperar su forma. En la fase
y adaptabilidad a las irregularidades del de apoyo, el talón amortigua el impacto;
terreno, por lo que no es conveniente pres- durante la progresión del peso, el pie con-
cribirlo en prótesis portadoras de rodilla de tinúa deformándose y, al finalizar el paso,
bloqueo, a no ser que se trate de pacientes el pie tiende a regresar a su forma original,
cuyo grado de actividad sea bajo y se limite y la energía resultante ayuda en la fase de
fundamentalmente a interiores. Tampoco es despegue. Se considera que, para que un pie
demasiado recomendable en pacientes por- protésico de estas características sea energé-
tadores de rodillas libres con elevado grado ticamente rentable, la velocidad y la cadencia
de actividad o bien que se desenvuelvan en de la marcha deben ser suficientes como
terrenos accidentados. para producir las deformidades anterior-
• Pies articulados (fig. 22.2 B). Se clasifican mente mencionadas y aprovechar la energía
en función del número de movimientos que liberada; por ello suelen recomendarse en
permiten en la articulación del tobillo. Exis- pacientes jóvenes muy activos y/o para la
ten modelos de un solo eje, con una articu- práctica deportiva. Entre sus inconvenientes
lación que posibilita pequeños movimientos se cita su elevado precio y la sensación de
de flexoextensión del tobillo. Otros también «rigidez» que refieren los pacientes que no
permiten movimientos de varo-valgo. El más pueden aprovechar sus virtudes dinámicas.
conocido es el pie Greissinger (Otto Bock®). Por ello, y a pesar que son de peso liviano,
Otros, por ejemplo el Multiflex®, presentan no están indicados en el amputado femoral
en el tobillo un pivote central que permite geriátrico.
añadir, a los ya mencionados, pequeños
movimientos de rotación. En general, estos Estructura

pies articulados presentan como ventajas La estructura de la prótesis viene determinada
principales: a) permiten alcanzar el apoyo por los elementos que unen entre sí el encaje, la
plantígrado de forma muy rápida; b) dis- rodilla y el pie protésicos. Si bien tradicional-
minuyen el momento de flexión de rodilla a mente existen dos tipos de estructura, exoes-
la altura de la rodilla protésica en pacientes quelética y endoesquelética, en la actualidad
portadores de rodillas libres, de modo que prácticamente tan solo se prescriben las próte-
deben efectuar menos fuerza con los exten- sis endoesqueléticas, ya que las antiguas prótesis
sores de la cadera para el control de esta, y exoesqueléticas, confeccionadas con rodillas de
c) se adaptan mejor al terreno accidentado. núcleo de madera y acabado estético en pedile-
Para el paciente amputado femoral geriá- ne y materiales acrílicos, están totalmente des-
trico debe escogerse el pie de menor peso, fasadas, pues, si bien son resistentes y de bajo
ya que este, al estar colocado en el extremo mantenimiento, son bastante pesadas, existen
distal de la prótesis (brazo de palanca largo pocas variedades y la alineación es difícil de
en prótesis con rodilla de bloqueo), es muy rectificar en caso de error. Los sistemas endoes-
notorio y suele ser motivo de queja por parte queléticos, más ligeros, consisten en un sis-
del paciente. Además, el peso distal es uno de tema tubular confeccionado con materiales de
los determinantes del consumo de energía en diferentes aleaciones o derivados de la fibra
personas portadoras de una prótesis femoral de carbono. En la elección del material de los
(Collin y Collin, 1995). tubos que conforman la estructura, debemos
329
Figura 22.3.
Área de presión en un muñón de amputación transtibial. A. El encaje de tipo PTB ejerce presión sobre el hueco poplíteo
y el tendón del cuádriceps. B. El encaje de tipo PTS ejerce presión sobre el hueco poplíteo y el tendón del cuádriceps,
en los puntos infrarrotuliano y suprarrotuliano. C. El encaje de tipo KBM ejerce presión sobre el hueco poplíteo,
el tendón rotuliano y los cóndilos femorales, en las caras lateral y medial tibial.
tener en cuenta que las aleaciones más ligeras • Sistema de suspensión mediante fundas (li-
suelen ser también las más caras y que, en pa- ners) de diferentes materiales con anclaje dis-
cientes de peso elevado, debe seleccionarse un tal al encaje a través de un elemento metálico.
material que soporte bien la carga axial y las Estos materiales pueden ser silicona, uretano
fuerzas de torsión. o elastómeros. Este sistema también permite
crear, por adhesividad cutánea, una presión
Elementos de suspensión negativa en la interfase piel/liner que mantiene
Sostener y fijar la prótesis en la posición co- en suspensión la prótesis durante la fase de
rrecta es una de las condiciones básicas para oscilación de la marcha. Tiene la ventaja, con
que su función sea óptima. En este aspecto, al respecto al sistema de contacto total clásico,
igual que en otros, los amputados femorales de que su colocación es más fácil y que resulta
están en desventaja respecto a los tibiales, más cómodo. Entre sus inconvenientes están
ya que el muñón femoral dispone de mayor su mayor precio, así como su deterioro más
cantidad de tejido blando y menor cantidad rápido; así, se calcula que un individuo muy
de relieves óseos. Los elementos de suspensión activo puede precisar dos o tres liners por año.
usados más habitualmente son los siguientes: • Cinturón silesiano. Es un cinturón, gene-
• Contacto total. Se consigue vendando el mu- ralmente de cuero, que se utiliza como sis-
ñón con una calceta, venda o similar; se saca el tema de suspensión auxiliar en prótesis de
extremo de la venda por el orificio de la válvula contacto total. Cada vez es menos usado.
ubicado en la zona distal del encaje y, al tiem- • Cinturón pélvico con articulación de cadera.
po que se introduce el muñón en el encaje, se El uso de este sistema se halla limitado a
tira de la venda, de forma que esta funciona pacientes con muñón femoral muy corto,
a modo de calzador. Al finalizar, una válvula para los que otros sistemas de suspensión
obtura el orificio por donde sale la venda que son poco eficaces.
ha permitido la colocación. Mediante este sis- • Cinturón elástico. Fabricado en neopreno,
tema se consigue crear una presión negativa en su parte distal se fija alrededor del tercio
el interior del encaje, logrando así el contacto superior del encaje, rodea la cintura del
total y la suspensión (fig. 22.3). paciente y se abrocha en la parte anterior de
330
Tabla 22.2. Prótesis para amputación infracondílea o tibial

Encaje Pie Estructura Suspensión
Contacto subtotal Pie SACHa Endoesquéleticaa Corselete femoral
Con corselete femoral y Pie articulado Exoesquelética PTS
barras laterales Pie almacenador de energía PTB
Contacto totala KBM o KBM modificado
Fundas viscoelásticasa o
liners
a
Elementos de prescripción en amputación tibial tipo para pacientes geriátricos.
SACH, solid ankle cushion heel.
esta con velcro. Es fácil de usar, mantiene a natómicamente normal. Están especialmente
una buena suspensión con mínimo pistoneo indicados en pacientes con la piel del muñón
y constituye un buen sistema auxiliar de sus- muy frágil y/o con cicatrices adheridas a pla-
pensión que ha desplazado la utilización del nos profundos, ya que el aparato reduce las
cinturón silesiano. fuerzas de cizallamiento en la interfase piel/
encaje. Sin embargo, añaden peso y precio
Acabado estético a la prótesis; por ello y por la susceptibilidad
El acabado estético de la prótesis exoesqueléti- a fallos mecánicos, su uso debe limitarse a
ca viene dado por una funda de gomaespuma casos como los antes mencionados.
moldeada «en espejo» de la extremidad con-
servada y que cubre la prótesis desde el encaje Prótesis para amputaciones
hasta el tobillo. Por encima de la espuma puede infracondíleas (tabla 22.2)
adaptarse una media de tejido elástico (o, en En el caso de las amputaciones tibiales, las
algunos casos, de silicona) que imita el aspec- prótesis disponen de los siguientes elementos:
to y el color de la piel. En las exoesqueléticas, • Encaje.
el acabado estético viene dado por el mismo • Pie protésico.

proceso de fabricación de las prótesis mediante • Estructura.
laminados de resinas acrílicas. • Sistemas de suspensión.
• Acabado estético.
Componentes adicionales • Elementos adicionales.
Aunque no son de uso frecuente en pacien-
tes amputados geriátricos, mencionaremos Encajes tibiales
algunos elementos que permiten una mayor Las posibilidades son múltiples:
comodidad en el uso de la prótesis: • Corselete femoral y articulaciones externas
• Rotadores. Permiten hacer rotar el compo- en barras laterales. Actualmente tienen ya
nente tibial durante la sedestación. Así, el muy pocas indicaciones.
usuario puede permanecer con la extremi- • Encajes de contacto subtotal. Su estructura
dad protésica sobre la sana y, por ejemplo, permite que, durante la fase de apoyo de la
cambiar el calzado sin tener que sacarse la marcha, las presiones de carga se transmitan
prótesis; también permite entrar o salir del a partes blandas aptas para soportar presión
coche con mayor facilidad. en el muñón, evitándose dicha presión en las
• Amortiguadores de torsión. Están diseña- eminencias óseas. Tipos: PTB, PTS, KBM,
dos para absorber las fuerzas rotacionales KBM con modificación de Grau; se clasifi-
durante la fase de estancia protésica, al can en función de los puntos de presión que
igual que ocurre en una extremidad inferior ejercen sobre el muñón (v. fig. 22.3).
331
• Encaje de contacto total. Mediante un sis- en su extremo distal un pin metálico con
tema de fundas o liners de materiales con relieves que se introduce en un sistema de
propiedades viscoelásticas, como los ure- cerrojo alojado en el encaje, y b) en el sistema
tanos o la silicona, se obtiene un contacto de liner de uretano, la suspensión se realiza
total en la interfase encaje/muñón, lo cual por medio de una estructura tubular ex-
contribuye a repartir de forma más efectiva terna de silicona o un material similar, que
las presiones sobre el muñón, así como a dis- abarca el tercio distal del muslo del paciente
minuir las fuerzas de cizallamiento. hasta el tercio proximal de la prótesis.
Pies protésicos Acabado estético

Son los mismos citados en el apartado sobre El sistema es similar al comentado en el apar-
prótesis femorales. La desventaja del pie SACH tado sobre prótesis femorales.
al utilizar una rodilla protésica de bloqueo no
es aplicable en este caso, dado que el paciente Elementos adicionales
conserva su rodilla y puede tratarse de una En este apartado incluimos las medias o cal-
opción aceptable. cetas, finas o gruesas, que deben usarse para
proteger la piel del muñón de la fricción en los
Estructura encajes de contacto subtotal.
Actualmente la más prescrita es la estructura
endoesquelética, si bien para pacientes anti- Prescripción protésica
guos o en casos particulares se puede realizar tipo en paciente geriátrico
la estructura exoesquelética. • Prescripción femoral tipo. La indicación ti-
po de prótesis para el amputado geriátrico
Sistemas de suspensión tibial femoral podría ser: encaje cuadrangular de
Cada modelo de encaje comporta, por sí mis- contacto total salvo en muñones cortos (ter-
mo, un tipo de suspensión: cio proximal del fémur), en que deberíamos
• Corselete femoral, en el caso de la prótesis de indicar un encaje de inclusión isquiática; ro-
barras. dilla endoesquelética de bloqueo geriátrica;
• PTB. Se realiza mediante unas pequeñas co- estructura endoesquelética; pie articulado de
rreas de cuero sujetas en las paredes laterales del bajo peso, y sistema de suspensión auxiliar,
extremo proximal de la prótesis, unidas en la como un cinturón elástico.
parte media y anterior a una banda del mismo • Prescripción tibial tipo. Actualmente la elec-
material que rodea la región distal del muslo ción para el amputado geriátrico de nivel
del paciente, con cierre mediante hebilla. tibial es alguna de las modalidades de liners,
• PTS. Son las partes superior y anterior del ya sea con suspensión mediante pin distal
propio encaje, que se moldea englobando la o con muslera viscoelástica, estructura en-
rótula, la que efectúa la suspensión. doesquelética y pie SACH o articulado en
• KBM y KBM modificada por Grau. También es función del nivel de actividad y/o del terreno
el propio encaje el que efectúa la suspensión; en en que se desenvuelva el paciente.
este caso, se trata de las prolongaciones laterales, Cualquiera que sea el nivel de amputación,
elevadas por encima del relieve de los cóndilos hemos de tener en cuenta que, inicialmente,
femorales (especialmente el cóndilo interno). la prótesis prescrita será provisional, ya que
• Sistema de fundas viscoelásticas (liners). se prevé que el período en que será válido el
Existen dos sistemas de suspensión: a) en el encaje será relativamente corto; ello se debe a
sistema ICEROSS, el liner de silicona posee que el uso de la prótesis favorece la resorción
332
del edema postoperatorio y, en el plazo de contribuye a disminuir los problemas cutá-

unos pocos meses, deberá ser sustituida. Los neos derivados del uso de las prótesis.
componentes de estas prótesis provisionales
o de entrenamiento inicial tienen las mismas
características que las definitivas, a excepción Control
del acabado estético.
Es conveniente revisar y controlar periódica-
mente al paciente protetizado, así como la pró-
Entrenamiento protésico tesis. Hemos de recordar que el muñón puede
experimentar cambios de tamaño; sobre todo
Una vez se han realizado la confección y la en los primeros meses, tiene tendencia a dis-
adaptación de la prótesis al paciente, el objetivo minuir, lo cual obliga a realizar modificaciones
de la rehabilitación será: en el encaje de la prótesis.
• Enseñar al paciente a ponerse y quitarse la Recomendamos visitas cada 2-3 meses durante
prótesis por sí mismo. Este objetivo es relati- el primer año, cada 6 meses durante el segundo
vamente sencillo en las prótesis tibiales y más y anualmente a partir del tercer año, así como a
difícil en las femorales. En caso de que, tras un demanda siempre que surjan problemas. En es-
período inicial, comprobemos que el paciente tos controles también debemos revisar el estado
no va a ser independiente en este aspecto, se cutáneo y vascular de la extremidad conservada.
deberá instruir también al cuidador principal.
• Trabajar el equilibrio en bipedestación con
la prótesis con carga progresiva hasta con- Aspectos del tratamiento
seguir la monopedestación sobre la prótesis. domiciliario
• Durante los primeros días de contacto con la
prótesis, es prudente usarla durante breves pe- Casi todos los aspectos tratados en el proceso
ríodos de tiempo (10-15 min), asegurándonos de cuidados pueden realizarse en el domici-
de la buena tolerancia cutánea a esta, e ir lio del paciente, siempre y cuando se cum-
aumentando el tiempo de uso de forma pro- plan las premisas básicas de que el estado
gresiva cada 2 días. En caso de lesiones cutá- general de este lo permita, de que disponga
neas por presión, roce o fricción, no deberá de suficiente apoyo sociofamiliar y de que el
colocarse la prótesis hasta que la piel haya domicilio reúna un mínimo de condiciones
sanado por completo. En caso de recidiva de de espacio (Canamasas y Salas, 1994). A di-
la lesión, se deberá aconsejar la revisión del en- ferencia de otros tipos de patología para los
caje protésico por parte del técnico ortopédico. que hay gran cantidad de estudios al respecto
• Reeducar la marcha con la prótesis y con (p. ej., hemiplejía), existe una escasa biblio-
las ayudas técnicas necesarias, inicialmente grafía que evalúe si los resultados funcionales
en terrenos no accidentados; a medida que del amputado tratado en su domicilio son
el paciente gane estabilidad y confianza, comparables a los obtenidos en medios más
incrementaremos las dificultades de forma convencionales. Sin embargo, ya hemos men-
progresiva hasta conseguir la marcha por cionado en la introducción que el tratamiento
exteriores, si es posible. de rehabilitación en régimen domiciliario del
• Es básico que el paciente y su familia compren- paciente amputado geriátrico nos parece un
dan la importancia de una higiene rigurosa, medio idóneo para que el equipo de rehabili-
tanto del muñón como del encaje protésico. tación, fundamentalmente el fisioterapeuta y
También debe mantenerse la piel del muñón el terapeuta ocupacional, desarrolle su labor
hidratada y lo más elástica posible; todo ello dirigiendo el doble proceso de adaptación: el
333
del paciente, con su nueva discapacidad, a su Canamasas S, Salas J. Perfil de los pacientes amputa-
entorno, y el del entorno a las nuevas capaci- dos de extremidad inferior mayores de 65 años
dades del paciente. Sabemos por experiencia que han realizado rehabilitación domiciliaria.
Rev Gerontol 1994;1:25-9.
que cada situación es distinta y, en las salas de Collin C, Collin J. Mobility after lower-limb ampu-
tratamiento de rehabilitación, las situaciones tation. Br J Surg 1995;82(8):1010-1.
en que se encuentran los pacientes no dejan de David C, Faber MD, Fielding LP. Gritti-sto-kes
ser relativamente «artificiales» y no siempre (through-knee) amputation: should it be rein-
extrapolables a la realidad concreta de sus do- troduced? South Med J 2001;94(10):997-1001.
micilios; por ello, el tratamiento domiciliario, De Luccia N, Pinto MA, Guedes JP, Albers MT.
Rehabilitation after amputation for vascular
al ser técnicamente equivalente si se cumplen disease: a follow-up study. Prosthet Orthot Int
los requisitos mínimos antes mencionados, 1992;16(2):124-8.
tiene el valor añadido de ofrecer las soluciones Dillingham TR, Pezzin LE, Mackenzie EJ. Racial dif-
más adecuadas a las necesidades de cada caso. ferences in the incidence of limb loss secondary
to peripheral vascular disease: a population-
based study. Archives of physical Medicine
Mensajes clave
Rehabilitation 2002;83(9):1252-7.
▶ El objetivo principal del tratamiento Ebskov LB. Level of lower limb amputation in relation
rehabilitador será la reinserción del to etiology: an epidemiological study. Prosthet
paciente en su medio laboral, social y Orthot Int 1992;16(3):163-7.
familiar, no siempre en relación con la Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM, Sell H, Kauppi-
adaptación de una prótesis. la L, Mäenpää I, et al. Lower limb amputations in
▶ El pronóstico funcional está relacio- Southern Finland in 2000 and trends up to 2001.
nado con los factores de comorbilidad Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(2):193-200.
y el nivel de la amputación. Fletcher DD1, Andrews KL, Hallett JW Jr, Butters
▶ Es necesario un contacto temprano MA, Rowland CM, Jacobsen SJ. Trends in reha-
entre el equipo multidisciplinario rehabilitation after amputation for geriatric patients
bilitador y el paciente y su familia. with vascular disease: implications for future
▶ Las prótesis han de ser ligeras para health resource allocation. Arch Phys Med Re-
disminuir el consumo energético, pero habil 2002;83(10):1389-93.
a la vez han de ser seguras para permi- Goig JR. Rehabilitación del paciente anciano ampu-
tir una marcha estable. tado. Rev Gerontol 1994;1:5-7.
▶ El tratamiento domiciliario permite Leonard JA, Meier RH. Upper and lower limb ex-
ofrecer soluciones individualizadas a tremity prosthetics. En: DeLisa JA, Gans BM,
cada paciente, lo que mejora los resul- editors. Rehabilitation Medicine: Principles and
tados del programa de rehabilitación. Oractice. 3.ª ed. Philadelphia: Lippincott; 1998.
p. 669-96.
Nielsen CC. Etiology of amputation en orthotics
Lecturas recomendadas and prosthetics. En: Lusardi MM, Nielsen CC,
Armans E. Tabaco, primer riesgo en enfermedad editors. Rehabilitation. Woburn: Butterworth-
vascular. Disponible en: http://www.aeev.net/ Heinemann; 2000. p. 327-36.
ArticuloTabaco2002.htm. (Último acceso el 13 de Pohjolainen T1, Alaranta H. Ten years survival of
abril de 2014.) Finnish lower limb amputees. Prosthet Orthot
Aulivola B, Hile CN, Hamdan AD, Sheahan MG, Int 1998;22:10-6.
Veraldi JR, Skillman JJ, et al. Major Lower Limb Psonak R. Transfemoral prosthetics. En: Lusardi MM,
Amputation. Outcome of a Modern Series. Arch Nielsen CC, editors. Orthotics and Prosthetics in
Surg 2004;4(139):395-9. Rehabilitation. Woburn: Butterworth-Heinemann;
Bowker JH, San Giovanni TP, Pinzur MS. North 2000. p. 491-519.
American experience with knee disarticulation Trautner C, Haastert B, Spraul M, Giani G, Berger
with use of a posterior myofasciocutaneous flap: M. Unchanged incidence of lower-limb ampu-
healing rate and functional results in seventy-seven tations in a German City, 1990-1998. Diabetes
patients. J Bone Joint Surg 2000;82(11):1571-4. Care 2001;24(5):855-9.
334
Medicina basada Capítulo 23
en la evidencia
y rehabilitación
domiciliaria
M. C. Ruber, H. Bascuñana, M.ª J. Nadal y A. B. Cerezuela
Introducción significa «datos, pruebas o indicios a favor de

algo», mientras que, en castellano, la palabra
La inclusión de este capítulo puede estar jus- «evidencia» hace alusión a aquello que no hace
tificada en parte por la preocupación creciente falta demostrar (Bravo y Campos, 1997). La
de los gestores por el control de costes. En Es- MBE es el empleo consciente, explícito y jui-
paña, como en otros muchos países, el creci- cioso de la mejor evidencia actual en la toma
miento del gasto sanitario es mayor que el del de decisiones sobre el cuidado sanitario de
Producto Interior Bruto. Por ello la evaluación los pacientes. La práctica de la MBE implica
económica de las tecnologías sanitarias se está integrar la competencia clínica individual con
convirtiendo en una prioridad para los sis- la mejor evidencia clínica externa disponible
temas de salud (Bonfill, 2000). El gestor se a partir de la investigación sistemática. Por
encuentra ante el dilema de rechazar el uso todo lo dicho, lo lógico sería no usar en cas-
de intervenciones y actividades determinadas tellano la expresión «medicina basada en la
por la falta de una evidencia sólida sobre su efi- evidencia». Se han propuesto otras, como «me-
cacia, con el riesgo de retrasar una innovación dicina factual», «medicina basada en datos
potencialmente beneficiosa o admitirla sobre científicos» o «medicina basada en pruebas»,
la base de resultados preliminares aparente- pero actualmente el término «medicina basada
mente positivos y arriesgarse con ello a hacer en la evidencia» continúa usándose.
un uso inadecuado de los limitados recursos
disponibles.
Historia de la medicina
basada en la evidencia
Definición y concepto La MBE es una de las expresiones de un anti-
de medicina basada guo movimiento de mejora de la calidad clí-
en la evidencia nica, ante la falta de fundamento de muchas
decisiones clínicas y de la enorme variabilidad
La expresión «medicina basada en la eviden- de la práctica médica. Su desarrollo se inició
cia» (MBE) es una traducción al castellano en los años sesenta del siglo xx, cuando se
de evidence-based medicine, pero es incorrec- empezó a aplicar el diseño de los ensayos clí-
ta, debido a que la palabra inglesa evidence nicos al campo médico. Los trabajos pioneros
335
son de Cochrane, en 1972; de John Wennberg en más de un centro o por un grupo de

en 1973, sobre la variabilidad de la práctica investigación.
clínica, y de Iván Illich y Thomás McKeown II.3. Evidencia obtenida a partir de múltiples
en 1976, sobre crítica a la medicina. El término series comparadas en el tiempo con o sin
«basado en pruebas» lo expresó, como tal, por intervención.
primera vez David Eddy en 1982. Después ven- III. Opiniones basadas en experiencias, es-
dría el desarrollo de la medicina basada en tudios descriptivos o informes de comités
pruebas, primero en un círculo restringido de expertos.
en 1991, y después en todo el mundo, cuan-
do en noviembre de 1992 el Evidence-Based
Medicine Working Group (EBMWG), de la
University McMaster, en Ontario (Canadá),
¿Cómo se practica?
publicó en la revista JAMA el artículo titulado La práctica de la MBE es un proceso que re-
«Evidence-based medicine. A new approach quiere de cinco pasos consecutivos (Sackett,
to teaching the practice of medicine». Como 2000):
afirma David L. Sackett, director del Oxford 1. Formulación de preguntas de manera pre-
Centre for Evidence-Based Medicine del Re- cisa a partir del problema clínico que surge
search and Development Centre del National durante el trabajo diario.
Health Service (NHS) del Reino Unido, en la 2. Búsqueda bibliográfica: localizar las pruebas
University of Oxford, y considerado uno de disponibles en la literatura científica.
los padres de la MBE, «la práctica de la MBE 3. Lectura/evaluación crítica de la literatura
significa la integración de la maestría clínica médica o de las pruebas.
individual con las mejores evidencias clínicas 4. Aplicación de las conclusiones de esta eva-
disponibles a partir de la investigación sis- luación a la práctica clínica.
temática» (Sackett, 2000). 5. Evaluación del propio rendimiento al prac-
ticar MBE.
Niveles de evidencia
Las escalas de clasificación de la evidencia ¿Dónde localizar los mayores
científica contribuyen a determinar la calidad niveles de evidencia
y el rigor científico de la información dis- (Bravo, 1997)?
ponible. Existen diversas clasificaciones para
determinar el nivel de calidad de la evidencia La Cochrane Collaboration elabora la
científica, como el Levels of Evidence and Cochrane Library (http://www.cochranelibrary.
Grades of Recommendations. Sin duda uno net), que prepara, mantiene y difunde las re-
de los más conocidos es el del U. S. Preventive visiones sistemáticas de ensayos clínicos con-
Task Force: trolados sobre la atención sanitaria, así como
I. Evidencia obtenida a partir de al menos revisiones de la evidencia más fiable derivadas
un ensayo randomizado y controlado de otras fuentes. Se encuentra dividida en las
diseñado de forma apropiada. siguientes secciones:
II.1. Evidencia obtenida de ensayos controla- • Cochrane Database of Systematic Reviews
dos bien diseñados, sin randomización. (CDSR). Contiene las revisiones sistemáticas
II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios realizadas por la Cochrane Collaboration,
de cohorte o de casos y controles bien así como las revisiones en proceso de realiza-
diseñados, realizados preferentemente ción que figuran con el nombre de protocols.
336
Capítulo 23. Medicina basada en la evidencia y rehabilitación domiciliaria
• Database of Abstracts of Reviews of Effective Internet existen numerosos sitios donde buscar:
ness (DARE). Resúmenes estructurados Canadian Medical Association (http://www.
de revisiones sobre efectividad diagnóstica- cma.ca), Institute for Clinical Systems Im-
terapéutica eva luadas por los inves- provement (ICSI) (https://www.icsi.org/
tigadores del NHS Center of Reviews and guidelines__more/), National Guideline Clea-
Dissemination en York (Reino Unido) y por ringhouse (NGC) (http://www.guideline.gov),
las revistas ACP Journal Club y Evidence- Agree (http://www.agreetrust.org/) o NHS
Based Medicine. Clinical Guidelines (http://www.nice.org.uk/
• Cochrane Controlled Trials Register (CCTR). Guidance/CG/Published), entre otras.
Referencias bibliográficas de ensayos clíni- Las agencias de evaluación de tecnologías
cos controlados, incluidas comunicaciones sanitarias se encargan del análisis sistemático
a congresos y otro tipo de publicaciones no y estructurado de la tecnología (entendemos
recogidas en bases de datos. por «tecnologías sanitarias» los medicamentos,
• Health Technology Assessment Database aparatos y procedimientos médicos y quirúr-
(HTA). gicos empleados para la atención médica, así
• NHS Economic Evaluation Database (NHS como los sistemas organizativos con los que
EED). esta atención sanitaria se presta), con el fin de
Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. proveer de soporte técnico a las decisiones tanto
bmj.com) es una publicación del grupo edito- en política sanitaria como en la práctica clínica
rial BMJ que pretende contestar a cuestiones y contextualizar los resultados en el ámbito en
clínicas relevantes que se plantean con fre- que dichas tecnologías se desarrollan. Entre
cuencia en las consultas médicas mediante ellas están la Agència d´Avaluació de Tecnolo-
el análisis de los resultados de revisiones sis- gia i Recerca Mèdica (AATM), la Agencia de
temáticas y estudios sueltos seleccionados de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
forma crítica por grupos de expertos. y el Instituto de Salud Carlos III, entre otras.
TRIP database (http://www.ceres.uwcm.ac.uk)
es un sistema de búsqueda de documentos, ela-

borados con metodología de MBE que se elabora
desde 1997 en la Facultad de Medicina de la Uni-
Rehabilitación domiciliaria
versity of Gales, dentro del proyecto del Centre y su evidencia
for Research Support (CeReS). La rehabilitación domiciliaria (Montagut
Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) es et al., 2005) debe tener en cuenta los déficits y
una base de datos bibliográfica elaborada por las discapacidades funcionales, la accesibilidad,
la National Library of Medicine de EE. UU. las barreras arquitectónicas, y el entorno social
Contiene unos 11 millones de referencias bi- y familiar del paciente. La patología susceptible
bliográficas provenientes de unas 4.000 revis- de rehabilitación domiciliaria es muy amplia,
tas de ciencias de la salud desde 1966, aunque como se recoge en este libro. A continuación
también pueden consultarse las de los años repasamos las últimas revisiones llevadas a ca-
1957-1965 en el OldMedline. El sistema de re- bo en estos cinco grupos: cardíaca, respiratoria,
cuperación de Medline en Internet es conocido neurológica, musculoesquelética y anciano.
con el nombre de «PubMed».
Las guías de práctica clínica (GPC) son ase-
Cardíaca
veraciones sistemáticas elaboradas con el fin
de ayudar a médicos y pacientes en la toma de El trabajo de Taylor et al. (2010), donde se com-
decisiones para una atención sanitaria apro- paran la rehabilitación cardíaca domiciliaria
piada en circunstancias clínicas concretas. En y la realizada en un centro de atención, concluye
337
que ambas parecen ser igualmente efectivas estudios para comprender mejor los beneficios
para mejorar los resultados clínicos y la ca- a largo plazo de la rehabilitación respiratoria
lidad de vida relacionada con la salud en los domiciliaria y si es diferente a los programas
pacientes con infarto agudo de miocardio ambulatorios en los hospitales para aumentar
y con revascularización. Este resultado, junto la actividad física en la vida diaria.
con una ausencia de pruebas de la diferencia
de los costes de la asistencia sanitaria entre
Neurológica
los dos enfoques, puede apoyar la extensión
de los programas de rehabilitación cardíaca La revisión Cochrane de Coupar et al. (2007)
domiciliaria, como el Heart Manual, para dar- sobre programas domiciliarios para la recupe-
les a los pacientes la posibilidad de elección de ración de la extremidad superior tras un ictus
acuerdo con sus preferencias, que pueden tener concluye que no hay suficiente evidencia para
una repercusión sobre la captación de la reha hacer recomendaciones sobre el efecto de los
bilitación cardíaca en el caso individual, al programas de terapia en el hogar en compa-
definir la rehabilitación cardíaca domiciliaria ración con placebo, ninguna intervención o
como un programa estructurado con objetivos la atención habitual.
claros para los participantes, que incluye mo- La revisión sistemática llevada a cabo por
nitorización, visitas de seguimiento, cartas o Hillier e Inglis-Jassiem en 2010 encuentra que
llamadas telefónicas del personal, o al menos la rehabilitación domiciliaria es superior a la
automonitorización diaria. rehabilitación ambulatoria en adultos des-
El estudio Birmingham Rehabilitation Up- pués del accidente cerebrovascular, al menos
take Maximisation (BRUM) de Jolly et al. (2009) a corto plazo. Sin embargo, las limitaciones
es un estudio randomizado y controlado que en la revisión y el sesgo en los datos hacen que
comparó la relación coste-efectividad de la las conclusiones de los autores no parezcan
rehabilitación domiciliaria con la de la ambu- totalmente fiables.
latoria en un centro de rehabilitación cardíaca El ensayo clínico randomizado y controlado
después de un infarto de miocardio o de revas- de Donnelly et al. (2004) compara la rehabi-
cularización coronaria. Los autores llegaron litación domiciliaria con la hospitalaria en
a la conclusión de que, en el Reino Unido, la pacientes con accidente cerebrovascular. El
rehabilitación domiciliaria era tan eficaz y cara equipo multidisciplinario de rehabilitación
como la realizada en un centro tradicional. domiciliaria estaba formado por 1 coordinador
a tiempo parcial, 1 terapeuta ocupacional, 1,5
fisioterapeutas, 1 logopeda y 2 auxiliares de
Respiratoria rehabilitación. Los pacientes recibieron 2,5
El trabajo de Vieira et al. (2010) sobre la reha visitas domiciliarias semanales (cada una
bilitación domiciliaria en la enfermedad de 45 min) durante un período de 3 meses.
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con- Entre los pacientes que recibieron atención
cluye que el entrenamiento con ejercicios en domiciliaria y los que recibieron atención hos-
el hogar autosupervisado para pacientes con pitalaria (rehabilitación en una unidad de ictus
EPOC puede ser una alternativa equivalente y seguimiento de rehabilitación en hospital
a la rehabilitación pulmonar ambulatoria. La de día) no hubo diferencias estadísticamen-
metodología era pobre y la mayoría de los en- te significativas en la funcionalidad a los 12
sayos no encontraron diferencias significativas meses; sin embargo, los pacientes del grupo
entre los grupos, así que las conclusiones de domiciliario tenían mayor satisfacción que
este trabajo deben ser tomadas con precau- los del grupo de hospitalización con los servi-
ción. Los autores señalan que se necesitan más cios prestados. La conclusión de este estudio es
338
que un modelo mixto de rehabilitación los ámbitos de atención domiciliaria y hospita-

hospitalaria-domiciliaria mejora las opciones laria sobre los resultados de la rehabilitación de
de elección del paciente y aumenta su satisfac- ancianos. Aunque los autores reconocen que la
ción al menos tras los ictus menos graves. Los ausencia de un efecto no significa que no haya
autores también concluyen que los servicios efecto. Existen tres razones principales; la pri-
comunitarios parecen ser coste-efectivos. mera es que la descripción y la especificación
del ámbito a menudo no es clara; en segundo
Musculoesquelética lugar, los componentes del sistema de rehabi-
litación dentro de los ámbitos considerados
El grupo de Khan et al. (2008) evalúa los pro-
no están adecuadamente especificados, y, en
gramas de rehabilitación domiciliaria multi-
tercer lugar, cuando los componentes están
disciplinar tras una artroplastia total de rodilla
especificados claramente, estos demuestran
y cadera; concluye que, dadas la heterogenei-
que los sitios de control y de intervención no
dad y la baja calidad de los ensayos incluidos
son comparables de acuerdo con los criterios
que impidieron el metaanálisis agrupado, so-
metodológicos establecidos por el grupo Co-
lamente hay pruebas de nivel de evidencia II
chrane. El efecto combinado de estos factores
de que tras una artroplastia de cadera o rodilla
produjo que la comparación entre los grupos
la rehabilitación multidisciplinaria temprana
de intervención y de control fuera muy débil.
puede mejorar los resultados en cuanto al
Por ejemplo, hubo diferencias en los servicios
grado de actividad y participación. Sobre la
suministrados en los brazos de intervención y
intensidad óptima, la frecuencia y los efectos
de control, posiblemente debidas a diferencias
de la rehabilitación a más largo plazo, así como
en los sistemas dominantes de remuneración,
sobre los costes sociales asociados, se necesi-
la naturaleza de la transformación de la reha-
tan más estudios. Las investigaciones futuras
bilitación, las características de los pacientes,
deberían centrarse en mejorar el rigor meto-
la variedad de habilidades y el nivel académico
dológico y científico de los ensayos clínicos, y
del ámbito de atención.
el uso de medidas de resultado estandarizadas.

La revisión sistemática realizada por Stolee
La revisión de la literatura científica sobre la
et al. (2012) evalúa la rehabilitación de ancianos
efectividad de la terapia física tras una fractura
con trastornos musculoesqueléticos realizada
de cadera en el anciano realizada por Toussant
en el domicilio y en hospitales. Los autores
y Kohia (2005) evalúa, precisamente, la efec-
concluyeron que la rehabilitación domiciliaria
tividad de la terapia física para el tratamiento
no fue menos eficaz. Los profesionales de la
de fracturas de cadera en personas de edad
salud deben considerar la rehabilitación domi-
avanzada y acaba con una conclusión narrativa
ciliaria como una alternativa a la hospitalaria.
inconcluyente, ya que los estudios son de baja
Aconsejan que futuras investigaciones tengan
calidad y carecen de poder estadístico. Los
como objetivo estandarizar las intervenciones
autores sí afirman que la rehabilitación domi-
y los métodos de evaluación, reclutar muestras
ciliaria es igual de efectiva que la hospitalaria
mayores, registrar la morbilidad y los rein-
en pacientes que tienen un nivel funcional
gresos hospitalarios, y comparar los costes.
razonable antes de sufrir la fractura de cadera
(grado de evidencia B).
Anciano Reflexiones finales

En la rehabilitación del anciano, el trabajo de Parece claro que la MBE es un apoyo de gran
Ward et al. (2008) concluye que existen prue- interés para el médico rehabilitador, en la
bas insuficientes para comparar los efectos de medida en que lo estimula para abandonar
339
intervenciones inefectivas y a introducir otras Bravo R. Medicina basada en la evidencia. Valencia:

realmente efectivas (Castiella et al., 2002). Por Infodoctor.org, 1997. Disponible en: http://www.
todo ello, la MBE, junto con la experiencia infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm.
Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas
y los conocimientos clínicos del médico, puede (Evidence-based medicine). JANO (EMC)
llevar a una mejor práctica de nuestra especia- 1997;LIII(1218):71-2.
lidad en beneficio de todos. Castiella S, Alonso M, Matos MJ, Cidoncha M,
En el ámbito de la rehabilitación domicilia- Fernández-Blanco M, Bañales MT. Medicina
ria, parece claro que la mayoría de los estudios basada en la evidencia y rehabilitación. Rehabi-
apuntan hacia una equivalencia terapéutica litación (Madr) 2002;36(2):116-23.
respecto a un entorno sanitario; sin embargo, Coupar F, Legg L, Pollock A, Sackley C, van Vliet P.
Home-based therapy programmes for upper limb
todavía no hay suficiente solidez estadística en functional recovery following stroke (Protocol).
su equivalencia ni en su relación coste-efectivi- Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006755.
dad, por lo que deben realizarse más trabajos doi: 10.1002/14651858.CD006755.
que lo demuestren. Donnelly M, Power M, Russell M, Fullerton K.
En enero de 2014 se publicó una revisión de Randomized controlled trial of an early dischar-
la Cochrane Collaboration sobre los servicios ge rehabilitation service: the Belfast community
stroke trial. Stroke 2004;35(1):127-33.
destinados a reducir la estancia hospitalaria
Evidence-Based Medicine Working, Group. Evidence-
en pacientes con accidente cerebrovascular based medicine. A new approach to teaching the
agudo (Fearon y Langhorne, 2012). Se se- practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5.
leccionaron los siguientes estudios: ensayos Fearon P, Langhorne P. Services for reducing dura-
controlados randomizados de pacientes con tion of hospital care for acute stroke patients.
accidente cerebrovascular reclutados en el Cochrane Database Syst Rev 2012;9:1-97.
hospital que recibieron atención convencional Hillier S, Inglis-Jassiem G. Rehabilitation for community-
dwelling people with stroke: home or centre ba-
o cualquier intervención que proporcio-
sed? A systematic review. Int J Stroke 2010;5(3):
nase rehabilitación domiciliaria y/o ayuda 178-86.
física en el domicilio con el objetivo de re- Jolly K, Lip GY, Taylor RS, Raftery J, Mant J, Stevens A,
ducir la estancia hospitalaria, servicios que et al. The Birmingham rehabilitation uptake maxi-
ayudasen a acelerar el alta al domicilio (la misation study (BRUM): a randomised controlled
randomización tenía lugar a la admisión del trial comparing home-based with centre-based
paciente). Los objetivos del estudio fueron: cardiac rehabilitation. Heart 2009;95(1):36-42.
Khan F, Ng L, Gonzalez S, Hale T, Turner-Stokes L.
establecer los efectos y los costes de los ser- Multidisciplinary rehabilitation programmes
vicios de alta temprana con ayuda, compara- following joint replacement at the hip and knee
dos con los de los servicios convencionales. in chronic arthropathy. Cochrane Database Syst
Se concluyó que los servicios de alta tempra- Rev 2008;2:CD004957. doi: 10.1002/14651858.
na con ayuda en pacientes seleccionados con CD004957.pub3.
accidente cerebrovascular pueden reducir Montagut F, Flotats G, Lucas E. Rehabilitación do-
la dependencia a largo plazo y el ingreso en miciliaria: principios, indicaciones y programas
terapéuticos. Barcelona: Masson; 2005.
centro sociosanitario, así como la estancia Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg
hospitalaria. No se observó ningún efecto W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How
adverso en la percepción de la calidad de vida to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh:
relacionada con la salud en los pacientes o Churchill Livingstone; 2000.
cuidadores. Stolee P, Lim SN, Wilson L, Glenny C. Inpatient ver-
sus home-based rehabilitation for older adults
Lecturas recomendadas with musculoskeletal disorders: a systematic
review. Clin Rehabil 2012;26(5):387-402.
Bonfill X. Asistencia sanitaria basada en la evidencia. Taylor RS, Dalal H, Jolly K, Moxham T, Zawada A.
Madrid: SANED; 2000. Rehabilitación cardíaca domiciliaria versus
340
rehabi litación en un centro de atención Vieira DS, Maltais F, Bourbeau J. Home-based pul-
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Cochrane Plus 2010, número 1. Oxford: Update pulmonary disease patients. Current Opinion
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Toussant EM, Kohia M. A critical review of lite- Cochrane Plus 2008, número 4. Oxford: Update
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2005;60(10):1285-91. Issue 3. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.)
341
Apéndice: recomendaciones
de educación sanitaria
A lo largo de este libro se ha puesto claramente Existe una amplia variedad de recomen-
de manifiesto que una de las actividades asis- daciones para adaptar el entorno a las ne-
tenciales que siempre debe estar presente en un cesidades y capacidades de la persona, con
programa de rehabilitación domiciliaria es la la finalidad de facilitar la actividad, ofrecer
educación sanitaria. comodidad y promover la seguridad y satis-
Uno de los argumentos que justifican que el facción del paciente.
domicilio del paciente es el mejor lugar para Para buscar soluciones a medida, es im-
realizar la rehabilitación de personas con de- portante la valoración in situ con el paciente-
pendencia es precisamente que todo lo que se familia-cuidador para poder personalizar el
aplica se realiza en su entorno habitual y, por asesoramiento y dar respuesta a las necesida-
tanto, cualquier medida de educación sanitaria des individuales.
se enseña en un escenario real. Finalizamos esta obra con algunas propues-
En este sentido, cerramos este libro dando tas y recomendaciones de educación sanitaria
valor a la educación sanitaria con indepen- a título de ejemplo, con objeto de reforzar esta
dencia de que cada empresa o institución la dimensión tan estratégica en el proceso de reha
realice según el formato que considere más bilitación del paciente como es la educación
oportuno. El objetivo de este apéndice no está sanitaria1.
en el medio en que se comunica, sino en que su
mensaje sea pedagógicamente correcto y que
el conjunto de propuestas que ofrezca el pro- Productos de apoyo
fesional proporcionen respuestas y soluciones en el entorno
personalizadas a las necesidades y expectativas
del paciente y del cuidador, contribuyendo es- Los productos de apoyo son dispositivos orien-
tas a la promoción de su autonomía personal, tados a ayudar al paciente con discapacidad a
confort y/o bienestar. integrarse en su entorno habitual, con la fina-
Una de las ideas fundamentales de cualquier lidad de potenciar la autonomía funcional y
propuesta o recomendación que se realice en el facilitar la tarea del cuidador.
ámbito domiciliario es que debe ser aplicable y
sencilla y que estas contribuyan a la percepción 1 Los directores de esta obra quieren agradecer a la
Corporación Fisiogestión la concesión de algunas
y mejora objetiva de la calidad de vida de los imágenes que aparecen en sus manuales de educación
pacientes. sanitaria para la confección de este apéndice.

343
En la habitación
Recomendaciones para la cama Ventajas
• L a altura recomendada es de 50 cm; no obstante, se • Facilitará los movimientos en la cama.
debe adaptar en función del paciente (personalización). • Favorecerá el paso de la cama a la silla y viceversa.
• Para conseguir la altura adecuada de la cama se puede • Permitirá poder levantarse de la cama con más
colocar un suplemento de madera u otros materiales facilidad.
en las patas. • Disminuirá los esfuerzos de los cuidadores.
• El colchón debe ser firme.
En el baño
En la bañera se puede colocar una tabla que permite al paciente estar sentado y entrar y salir
de una forma segura, barras de apoyo en la pared para sujetarse y una esponja de mango largo.
344
Apéndice: recomendaciones de educación sanitaria
En el plato de ducha, debería colocarse preferentemente un asiento abatible bien fijado a la

pared, con apoyabrazos y/o barras de apoyo con el fin de poder agarrarse. También se puede
colocar un taburete o una silla de plástico estable.
Al estar sentado
Postura y características de la butaca o silla:

• La butaca debe tener apoyabrazos anchos y largos.
• La superficie debe ser firme y cómoda.
• El respaldo debe ser alto, con buen soporte lumbar
y poco profundo.
• Los pies deben apoyarse bien en el suelo.
• En general, la altura del asiento recomendada es
de 45 cm aproximadamente; no obstante, se debe
adaptar en función del paciente (personalización).
En esta imagen, se han utilizado unos conos
de elevación para alcanzar la altura necesaria.
345
Actividades de la vida diaria

Las actividades básicas de la vida diaria son las actividades más simples, de autocuidado y
movilidad, que proporcionan a la persona independencia para la higiene personal, el vestido,
la alimentación, etc. La aplicación de sencillos consejos y el uso adecuado de los productos de
apoyo pueden favorecer esta independencia.
Consejos para la higiene
• D isponer de los utensilios necesarios en el plano
horizontal y lo más cerca posible.
• Postura: el paciente puede realizar la higiene
personal sentado delante del lavabo, en un taburete
alto.
Vestirse
En caso de pacientes con dificultad para agacharse, existen productos de apoyo para ayudar
a ponerse los calcetines, los zapatos y el vestido de la parte inferior (pantalones, faldas, etc.).
A continuación, mostramos algunos ejemplos:
346
Transferencias
Existen técnicas específicas para trasladar el paciente de un sitio a otro.
Enseñar la movilización y el traslado del paciente es uno de los objetivos de la educación
sanitaria, ya que por una parte contribuye a la seguridad del cuidador, evitando su claudicación,
y por otra proporciona confort al paciente.
Uno de los objetivos en el domicilio es formar al cuidador en las maniobras de movilización y
traslado del paciente (v. capítulo 7).
Enderezamiento en la silla
Sentado/de pie
347
Precauciones
Para evitar caídas
Las caídas son frecuentes en las personas mayores. Las causas pueden ser diversas, pero existen
factores de riesgo ambientales para los que podemos tomar medidas preventivas.
Existen una serie de recomendaciones generales que hay que tener presentes en el domicilio:
• R etirar los objetos o muebles que obstruyan el paso
y que puedan causar resbalones.
• Cuidar de que no haya cables por el suelo
(cables eléctricos, cables de teléfono, etc.).
• Tener al alcance los objetos necesarios para la vida
cotidiana.
• No caminar nunca descalzo o solo con calcetines/
medias.
• No utilizar productos de limpieza que puedan causar
resbalones, como, por ejemplo, ceras.
• Tener precaución con los animales domésticos.
• Al levantarse de la cama: tener la precaución

de encender la luz, calzarse y, sobre todo, esperar
un tiempo antes de ponerse de pie.
• Evitar las alfombras. En caso de utilización, siempre
deben ser de material antideslizante para que queden
bien fijadas en el suelo.
• Se recomienda tener una luz encendida entre
el trayecto de la habitación y el baño (piloto
luminoso).
348
En pacientes intervenidos de artroplastia de cadera
Al dormir, hay que colocar un cojín entre las piernas, en la posición de tumbado de lado.
Al estar sentado, hay que evitar sentarse en sillones muy bajos y cruzar las piernas.
349
Para pacientes con hemiplejía

Se debe tener la precaución de no tirar de los
brazos del paciente, ya que esto puede causar
lesiones.
Reeducación de la marcha
Es importante educar al cuidador para enseñarle el tipo de acompañamiento a la marcha más
adecuado, respetando la autonomía y el ritmo del paciente.
350
Subir y bajar escaleras
SUBA con la pierna no operada.

BAJE con la pierna operada.
NOTA: Siempre que exista barandilla, recomendamos su uso en sustitución de un bastón.
Ayudas deambulatorias
Si se utilizan ayudas deambulatorias
(caminadores, bastones) es básico regular su
altura (adaptarlos) y mantenerlos en buen
estado. Por tanto, se recomienda:
• Ir realizando a menudo giros del taco,

con lo cual se consigue un desgaste más
uniforme.
• Cambiar los tacos de goma cuando estén
gastados.
• Revisar los productos de apoyo (estado de
las diferentes piezas).
Todas estas ilustraciones y/o recomendaciones no deben sustituir el asesoramiento

individualizado de los profesionales, sino que son una herramienta más para reforzar
su intervención en el ámbito domiciliario.
351
Índice alfabético
A Antiepilépticos para el tratamiento del dolor después

Abordaje sociosanitario de las enfermedades raras, de un traumatismo craneoencefálico, 191
247 Aparcamientos reservados accesibles para PMR, 81
Accesibilidad, 77 Apósitos hidrocelulares
–– exenciones, 80 –– almohadillados, 178
–– subvenciones, 80 –– con capacidad de manejo de la presión, 178
Accidente cerebrovascular, 58 Apoyo
Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO), 171 –– al cuidador de pacientes con EPOC, 318
Activación en geriatría, 118 –– de la familia/cuidador, 71
Actividades de la vida diaria, 7, 28, 70, 90, 119 APP, 22
–– básicas alteradas en la enfermedad de Parkinson, –– dedicadas a la salud, 16
227 –– orientada a la movilización de enfermos, 24
–– concepto y clasificación, 90 Artroplastia
–– métodos de intervención, 91 –– de cadera, 295
–– en pacientes con EPOC, 316 –– recomendaciones para las AVD en el domicilio, 298
Acto asistencial gerontológico, 123 Ascensores accesibles, 82
Admission Avoidance Strategies, 267 –– dimensiones y características, 82
Afecciones crónicas degenerativas del aparato Ashworth, escala ordinal, 210
locomotor, 275 Asociación Española de Normalización
Alimentación, 97 y Certificación (AENOR), 92
Alimentos de alto riesgo de atragantamiento, 147 Asociacionismo en enfermedades raras, 254
Almohadillas frías, 153 Ataxia como síntoma de la esclerosis múltiple, 211
Alta a domicilio tras artroplastia, 301 Atención sanitaria a enfermedades raras (ER) por
Altas, 9 autonomías, 243
–– circunstancias vinculadas, 11 Autocuidado, 318
–– distribución por edad y sexo, 11 Automatismos psicomotores, 121
Alteraciones Autonomía en el anciano, favorecimiento, 124
–– de la cognición y de la conducta como secuela Ayudas antidecúbito, 100
de un TCE, 188
–– de la comunicación en la enfermedad de Parkinson, B
226 Baclofeno intratecal, 187
–– de la marcha Baños accesibles, 86
–– – como complicación de las enfermedades Barthel, Índice, 8, 70, 279
neuromusculares, 233 Base jurídica de protección de riesgos laborales, 105
–– – en pacientes con esclerosis múltiple, 213 Bastones, 95
–– osteoarticulares, 294 Berg’s Balance Scale, 224
Alzas para inodoro, 98 BODE, índice, 313
Amantadina, 211 Bolsa de agua fría, 153
American Occupational Therapy Association, 61 Bombonas de oxígeno, 316
Amitriptilina, 189 Bordes elevados para platos, 97
Amortiguadores de torsión, 331 Borg, escala modificada, 69
Amputación(es) Bradicinesia como síntoma de la enfermedad
–– del miembro inferior, 322 de Parkinson, 218
–– transtibial, 330 Brainstorming, 51
Analgesia por medios no farmacológicos, 149 British Geriatrics Society, 267
Andadores, 95 Butacas, 100
–– de exterior, 96 Buzones accesibles, 84

353
Índice alfabético
C Deformidades articulares como complicación

Calidad de las enfermedades neuromusculares, 234
–– corporativa, 42 Deglución, 141
–– de servicio, 37 –– consejos para las dificultades, 146
–– técnica, 41 –– mecanismo, 142
–– de vida, 194 –– supraglótica, 147
Calor como tratamiento analgésico, 155 Deming, ciclo, 50
–– contraindicaciones, 156 Dependencia en pacientes con enfermedades
Calzadores de calcetines, 97 neuromusculares, 235
Camas especiales, 177 Depresión
–– con sistemas rotatorios, 177 –– como consecuencia de un ictus, 197
Carrasco, documento, 2 –– post-TCE, 188
Cefalea postraumática, 189 Desaferenciación, 121
Centro Estatal de Autonomía Personal y Ayudas Desequilibrio posterior, 120
Técnicas (CEAPAT), 101 Desmotivación del cuidador, 9
Centro de Investigación Biomédica DESTRO, estudio observacional multicéntrico, 197
en Red de Enfermedades Raras, 258 Detección de posibilidades de mejora, 51
Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas Discapacidad según grupos de edad, 264
con Enfermedades Raras y sus Familias, 258 Discinesias en la enfermedad de Parkinson, 222
Cizallamiento, 167 Discriminación en enfermedades raras en España, 250
Clasificación Internacional de Enfermedades, 2 Diseño de estudios de evaluación, 52
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Disfagia, 141
336 –– en la enfermedad de Parkinson, 226
Cocina accesible, 85, 86 –– como secuela de un TCE, 188
Código Técnico de la Edificación, 78 Disfunción intestinal como síntoma de la esclerosis
Cojín estático de espuma viscoelástica, 175 múltiple, 212
Colchón(es) Distracción como método de analgesia, 161
–– antiescaras, 100 Distrofia muscular de Duchenne, 232, 233
–– estático de espuma viscoelástica, 174 Doble deglución, 147
Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, 60 Documento Básico de Seguridad de Utilización
Comunicación, 62 y Accesibilidad, 78
–– verbal y no verbal, 128 Dolor(es)
Comunidades de propietarios, 78 –– central como secuela de un ictus, 198
Consecuencias del ictus, 195 –– crónico, 149
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 5 –– – como consecuencia de un TCE, 189
Contraindicaciones de la rehabilitación –– de espalda, 108
domiciliaria, 74 –– – asociado a la manipulación de cargas, 106
Corporación Fisiogestión, 9 –– musculares y osteoarticulares como síntoma
Corporativismo, 63 de la enfermedad de Parkinson, 219
Corrientes analgésicas, 158 –– como síntoma de la esclerosis múltiple, 212
Córtex parietal, lesión y problemas derivados, 186 Domótica, 14
Criocinesia, 154 Dormitorios en una vivienda accesible, 84
Crioelongación, 154 Dotte, método, 104
Crioterapia, 147 Duchenne, distrofia muscular, 232, 233
–– en prótesis de rodilla, 298
E
Criterios de inclusión en rehabilitación
domiciliaria, 73 Early Supported Discharge Strategies, 267
Cuidados de la piel, 170 Educación sanitaria logopédica en el domicilio, 146
Cultura del error, 35 Ejercicio(s), 158
–– físico tras artroplastia total, 304
D –– logopédico con espejo, 144
Dandinement, 127 –– en pacientes con EPOC, 317
Daño cerebral, 183 –– pasivos para evitar deformidades articulares, 236
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness Electroestimulación en prótesis de rodilla, 298
(DARE), 337 Elementos de suspensión de una prótesis, 330
354
Índice alfabético
Encajes Escoliosis como complicación de las enfermedades

–– de contacto subtotal, 331 neuromusculares, 234
–– de contención isquiática, 327 Espasticidad, 208
–– femorales, 326, 327 Espirometría, 312
–– tibiales, 331 Estimulación
Encuesta de satisfacción, 279 –– cognitiva online, 20
Enderezamiento en posición de sentado, 113, 114 –– cutánea, 152
Enfermedad(es) –– nerviosa eléctrica transcutánea, 150
–– crónicas por grupos de edad, 263 –– psicomotriz, 120
–– neurológicas Estrategia Nacional en Enfermedades Raras del SNS,
–– – que afectan a la marcha, 70 251
–– – degenerativas, 275 Estrategias
–– neuromusculares, 230 –– de abordaje integrado en pacientes crónicos, 268
–– – clasificación, 231 –– de cambio, 53
–– – complicaciones, 232 Estreñimiento como síntoma de la enfermedad
–– – programa rehabilitador, 235 de Parkinson, 220
–– de Parkinson, 217 Estrés familiar en el ictus, 200
–– – estadios, 221 Estudio
–– – pautas de tratamiento fisioterápico, 224 –– ENSERio, 245, 252
–– pulmonar obstructiva crónica, 274, 311
–– IBERICTUS, 194
–– – diagnóstico, 312
–– INTERSTROKE, 199
–– – tratamiento, 313
–– observacional multicéntrico DESTRO, 197
–– raras, 241
European Foundation for Quality Management, 42
–– – crisis económica, 248
European Organisation for Rare Diseases
–– – formación, 245
–– – iniciativas (EURORDIS), 249, 258
–– – – autonómicas, 242 European Pressure Ulcer Advisory Panel, 165
–– – – nacionales, 242 Evaluación
–– vascular cerebral, 195 –– del entorno físico, 71
ENSERio, estudio, 245, 252 –– del paciente, 68
Enterprise Resource Planning, 16 Expanded Disability Status Scale, 209
Entrenamiento protésico, 333 F

Envejecimiento, 263
Epilepsia Facilitación de la autonomía, 125
–– postraumática, 192 Fármacos antiparkinsonianos, 221
–– como secuela de un ictus, 196 Fatiga
Equipo interdisciplinario, 57 –– como secuela de un ictus, 198
–– objetivo terapéutico, 62 –– como síntoma de la esclerosis múltiple, 211
Ergomotricidad, 110 Federación Española de Enfermedades Raras, 241, 258
Eritema no blanqueable, 166 Fenómeno on-off en la enfermedad de Parkinson, 221
Errores internos, 50 FesKits, 19
Escala(s) –– estructura de tratamientos, 21
–– de Depresión de Yesavage, 69 –– modelos de ejercicios, 20
–– modificada de Borg, 69 Festinación, 219
–– ordinal de Ashworth, 210 Fisioterapeuta, 60, 238
–– de Tinetti, 70 Fisioterapia
–– de valoración funcional, 70 –– domiciliaria en enfermedades raras, 250, 252
Esclerosis –– enfermedad(es)
–– lateral amiotrófica (ELA), 274 –– – de Parkinson, 222
–– múltiple, 205 –– – raras en España, 243, 249
–– – evolución, 206 –– en prótesis
–– – rehabilitación, 206 –– – de cadera, 297
–– – – a domicilio, 207 –– – de rodilla, 298
–– – – – criterios de inclusión, 208 –– respiratoria, 319
–– – – objetivos generales, 207 –– – domiciliaria en las enfermedades raras, 255
355
Índice alfabético
Fracturas de epífisis proximal de fémur, 286 Infección quirúrgica durante el procedimiento

–– rehabilitación domiciliaria, 291 de prótesis, 300
–– tratamiento, 287 Informe de Evaluación del Edificio (IEE), 79
Frank H. Krusen, 57 Inodoro
Fricción en las úlceras por presión, 168 –– accesible, 86
Frío como tratamiento analgésico, 152 –– transferencia lateral desde silla de ruedas, 87
–– contraindicaciones, 155 Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), 2
Función pulmonar, 312 Insuficiencia respiratoria crónica como complicación
Funcionalidad integral, 119 de las enfermedades neuromusculares, 234
Functional Independence Measure (FIM), 70 Interdependencia, 63
Fundación Avedis Donabedian, 50 International Organization for Standardization, 44
Internet, 16
G Interruptores y manubrios accesibles, 84
GAPA, método, 121 INTERSTROKE, estudio, 199
Generalitat de Catalunya, 2
Gestión J
–– de calidad, 26, 55 Junta de Andalucía, 5
–– – autocontrol, 34
–– – encuestas de satisfacción, 29 L
–– – flexibilidad, 34 Lámpara de infrarrojos, 156
–– del tiempo, 39 Laringe, 141
Glasgow Coma Scale, 185 Lesión
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease –– axonal difusa (LAD), 185
(GOLD), 312 –– cerebral secundaria, 185
Grifería en una vivienda accesible, 85 Levantamiento
Grúas de bipedestación, 96 –– desde la posición de sentado a bipedestación, 113, 115
Guías de práctica clínica, 337 –– de tumbado boca arriba a sentado, 112, 114
–– de la American Heart Association/American Stroke Ley de Propiedad Horizontal, 79
Association (AHA/ASA), 198 Lóbulos
–– frontales, lesión y problemas derivados, 185
H –– temporales, lesión y problemas derivados, 186
Habla, 141 Logopeda, 61, 238
–– consejos para las dificultades, 146 Logopedia en la enfermedad de Parkinson, 223
Hemiplejía, 271 Low cost, 27
Hemorragia
–– intracerebral, 196 M
–– subaracnoidea, 196 Manejo
Hidroterapia en la enfermedad de Parkinson, 224 –– en el domicilio después de una crisis aguda, 267
Higiene personal, 98 –– local de la presión, 178
Hiperreflexia del detrusor en la esclerosis múltiple, Maniobra
212 –– de Masako, 147
Historia clínica, 41 –– de Mendelson, 148
Hoja de recogida de datos, 42 Manometría faringoesofágica, 144
Home robots, 14 Manutención, etimología, 107
Mapa de procesos de un servicio de rehabilitación
I domiciliaria, 44
IBERICTUS, estudio, 194 Marcha
Ictus, 194 –– acompañada, 128
–– factores de riesgo, 199 –– en el anciano, 126
Indicadores –– «en kata», 128
–– de calidad, 53 Masaje, 158
–– – elaboración, 54 –– con cubito de hielo, 154
–– de resultados en la cronicidad, 276 –– en la enfermedad de Parkinson, 224
Índice Masako, maniobra, 147
–– de Barthel, 8, 70, 279 Mecanismos de control en una vivienda accesible, 83
–– BODE, 313 Medicamentos analgésicos, 149
356
Índice alfabético
Medicina basada en la evidencia, 335 Office of Rare Diseases Research (ORDR), 258
Médico especialista, 59 Organización Mundial de la Salud, 57
–– en rehabilitación, 238 ORPHANET, Portal de Información de ER
Medidas de resultado en la rehabilitación del paciente y Medicamentos Huérfanos de Europa, 258
crónico, 278 Ortesis largas ligeras para bipedestación
Medios no farmacológicos en analgesia, 149 y prolongación de la marcha, 237
–– eficacia, 150 Osificaciones heterotópicas, 193
Medline, 337 Osteoporosis como complicación de las enfermedades
Mejora continua, 47 neuromusculares, 235
Mendelson, maniobra, 148 Oxígeno en el tratamiento de la EPOC, 313
Mensajes auditivos y lumínicos en una vivienda Oxigenoterapia domiciliaria, 316
accesible, 89
Mesa accesible, 85 P
Método Paciente(s)
–– Dotte, 104 –– anciano crónico complejo, 268
–– – descripción de las maniobras, 110 –– crónicos, 262
–– – origen, 107 –– – complejos, 264
–– – posturas y gestos, 111 –– encamado/inmovilizado, 165
–– GAPA, 121 –– con enfermedad crónica avanzada (PCA), 265
–– de manutención manual de enfermos. –– geriátrico, 332
Véase Método Dotte. –– en situación
Mini-Examen Cognoscitivo, 69 –– – de fragilidad, 264
Modelo(s) –– – de riesgo, 265
–– EFQM, 45 Paresia como complicación de las enfermedades
–– – estructura, 46 neuromusculares, 232
–– Porter, 276 Parkinson, enfermedad, 217
–– de servicios de rehabilitación domiciliaria, 2 Pasillos en una vivienda accesible, 87
–– triple aim, 276 –– dimensiones, 88
Modificación del entorno en la enfermedad Patrón epidemiológico de la cronicidad, 262
de Parkinson, 228 Pautas de electroestimulación analgésica, 158
Movilidad, 95 Pavimentos en una vivienda accesible, 83
Movilización PDCA, 50
–– y cambios posturales, 171 Percha accesible en forma de «T», 84
–– precoz en pacientes con fractura de cadera, 289 Pérdida
Muebles adaptados, 99 –– de autonomía, 119
Musculatura perioral, 143 –– total
Música como método de distracción en analgesia, 161 –– – del espesor de los tejidos, 167
–– – del grosor de la piel, 166
N Perfiles clínicos de pacientes crónicos, 265
National Organization for Rare Disorders (NORD), Personas con movilidad/comunicación reducida
258 (PMR), 77
Neoplasias como causa de amputación del miembro Pies
inferior, 323 –– almacenadores de energía, 329
Niveles de evidencia, 336 –– protésicos, 328, 332
No calidad, 47 Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral
–– costes (PDMVC), 271
–– – directos, 48 Plan de calidad, 32
–– – indirectos, 49 –– estratégico, 37
Normas ISO, 42 Plataforma
–– 9001-2008, 43 –– iCF, 21
–– 9999, 92 –– – secciones, 23
Normativas sobre accesibilidad, 78 –– online, 18
–– – calidad de la asistencia, 19
O Población geriátrica, 322
Objetivos de la rehabilitación domiciliaria, 68 Polaquiuria como síntoma de la enfermedad
Odinofagia, 148 de Parkinson, 220
357
Índice alfabético
Portal de Registro de Enfermedades Raras, –– – en la EPOC, 314

del Instituto de Salud Carlos III, 258 –– – – contraindicaciones, 315
Porter, modelo, 276 –– – especializada en pacientes crónicos complejos,
Prescripción protésica, 326 271
Prevención de los riesgos laborales, 108 –– – frente a ambulatoria tras artroplastia total,
Primeros programas de rehabilitación domiciliaria, 66 302
Problemas respiratorios en pacientes con –– – puntos fuertes y débiles, 7
enfermedades raras, 256 –– musculoesquelética, nivel de evidencia, 339
Procesos crónicos estabilizados, 73 –– neurológica, nivel de evidencia, 338
Productos de apoyo, 91 –– paciente(s)
–– adquisición, 102 –– – amputado, 325
–– circuito para la adquisición, 101 –– – – de extremidad inferior, 324
–– diseño ergonómico, 93 –– – con lesiones cerebrales, 193
–– ergonomía, 92 –– respiratoria, nivel de evidencia, 338
–– objetivos terapéuticos, 93 Reintegración social después de un ictus, 200
–– recursos, 101 Relajación, 163
–– valoración, 94 Reposabrazos, silla de ruedas, 132
Profesional domiciliario, 58 Reposacabezas, silla de ruedas, 133
–– características, 59 Reposapiés, silla de ruedas, 133
Programa Reprogramación motriz, 120
–– de activación en geriatría, 120 Respiración profunda, 163
–– domiciliario en las enfermedades neuromusculares, Retorno al trabajo tras un ictus, 200
235 RICE, 154
–– – indicaciones, 237 Riesgo laboral asociado al sector sanitario, 106
–– de intervención domiciliaria en el paciente crónico, Rigidez muscular como síntoma de la enfermedad
269 de Parkinson, 218
–– – criterios, 270 Rodillas
Pronóstico –– con microprocesadores, 328
–– funcional del paciente amputado, 324 –– protésicas, 328
–– del paciente amputado, 323
Prótesis S
–– para amputación Salas de estar en una vivienda accesible, 87
–– – infracondílea, 331 Scooters, 138
–– – supracondílea, 326, 327 Seborrea como síntoma de la enfermedad
–– total de cadera y rodilla, 294 de Parkinson, 220
–– – costes, 305 Secreción inadecuada de hormona antidiurética
Puertas en una vivienda accesible, 83 (SIHAD), 191
–– dimensiones, 88 Sedestación, 132
Servei Català de la Salut, 3
R Servicio Madrileño de Salud, 4
Realidad virtual, 14 Sexualidad en pacientes con esclerosis múltiple,
Redes sociales, 1, 17 212
Redistribución de la presión, 176 Short Form 36, 8
Reeducación Shuttle Walking Test, 317
–– en las AVD, 127 Sialorrea en la enfermedad de Parkinson, 226
–– respiratoria, 120 Sillas
Reentrenamiento en las AVD, 120 –– autopropulsables, 137
Reflejo tusígeno, 143 –– basculantes, 138
Rehabilitación –– de ducha-inodoro, 99
–– del anciano, nivel de evidencia, 339 –– no autopropulsables, 137
–– cardíaca domiciliaria, nivel de evidencia, 337 –– de ruedas, 95, 131
–– cognitiva en la enfermedad de Parkinson, 223 –– – consideraciones para la elección, 132
–– domiciliaria –– – eléctricas, 138
–– – clasificación diagnóstica, 6 –– – elementos, 133
–– – crónica de mantenimiento en pacientes crónicos, –– – ficha de prescripción, 136
275 –– – tipos, 137
358
Índice alfabético
Síndrome –– neuroendocrinos como secuela de un TCE, 191

–– de inmovilidad, 275, 279 –– respiratorios como síntoma de la enfermedad
–– de motoneurona superior, 187 de Parkinson, 219
–– de regresión psicomotriz, 118 –– del sueño como síntoma de la enfermedad
SIRIUS, 101 de Parkinson, 220
Sistemas Tratamiento
–– alternantes de aire, 174 –– criterios de indicación, 72
–– de suspensión tibial, 332 –– domiciliario en pacientes amputados geriátricos,
Sobrecolchón de baja presión continua, 177 333
Social media, 1, 17 –– rehabilitador de la prótesis
Sudoración excesiva como síntoma de la enfermedad –– – de cadera, 296
de Parkinson, 220 –– – de rodilla, 297
Superficies especiales para el manejo de la presión, 173 Traumatismo craneoencefálico (TCE), 183
–– clasificación de la severidad, 185
T –– seguimiento a largo plazo, 186
Tablas de bañera, 98, 99 –– tasa de hospitalizaciones, 184
Técnicas Triple aim, modelo, 276
–– de rehabilitación domiciliaria en el paciente Tronco del encéfalo, lesión y problemas derivados, 186
crónico, 272 Tutor virtual, 21, 23
–– de relajación activa, 163
Técnico ortopédico, 61 U
Tecnologías de la información y de la comunicación, Úlcera(s)
1, 14 –– de espesor parcial, 166
–– incorporación al proceso asistencial, 15 –– por presión, 165
Temblor, como síntoma –– – categorías, 166
–– de la enfermedad de Parkinson, 217 –– – etiopatogenia, 167
–– de la esclerosis múltiple, 211 –– – impacto del problema, 169
TENS, 158 Ultrasonido, 156
–– indicaciones, 160 –– indicaciones, 157
–– personal a domicilio, 160
Terapeuta ocupacional, 61, 238 V
Terapia(s) Valécula, 148

–– logopédicas, 144 Valores culturales, 34
–– ocupacional Venlafaxina, 189
–– – en la enfermedad de Parkinson, 223 Ventanas en una vivienda accesible, 83
–– – en esclerosis múltiple, 214 Vestido, 97
Termóforo eléctrico, 156 –– procedimiento, 129
Terrazas accesibles, 88 Videofluoroscopia, 144
Test MECV-V, 143 Videojuegos para pacientes con esclerosis múltiple,
Tinetti, escala, 70 215
Transferencia(s), 96, 125 Videoportero, 87
–– por giro, 113, 115 Vivienda, 71
–– desde la posición de tumbado a sedestación, 126 Volteo en la cama, 125
–– de sentado a bipedestación, 127 Vuelta lateral, 126
Traslado tumbado, 112
Trastorno(s) W
–– de la deglución y del habla, 142 Werdning-Hoffman, enfermedad, 234
–– – semiología y tratamiento, 145
–– de la marcha como síntoma de la enfermedad Y
de Parkinson, 218 Yesavage, Escala de Depresión, 69
359

Rehabilitación Domiciliaria, Principios Indicaciones y Programas Terapeuticos

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Rehabilitación

Gemma Flotats Farré

Ernest Lucas Andreu

Introducción Ya era un hecho indiscutible que tanto los res-

• Normalmente el tratamiento es llevado a cabo de Catalunya en el año 1987 fue el pionero

la calidad del tratamiento y la coordinación Cataluña.

• La contratación se realiza por procesos de ejercicio, y en función de la consecución

públicas adscritas al Servicio Madrileño de • Para cada proceso se determina un precio

Tabla 1.1. Clasificación diagnóstica en rehabilitación domiciliaria según el «A. M.

siempre pasan por conseguir la independencia

conocido para el paciente y sus cuidadores, Puntos débiles

temprana para seguir con el tratamiento de diferencias en el Índice de Barthel. Young

hecho que no siempre es posible. Actual- a 2002). La información procedía de la base

soledad. años 2012 y 2013, que llamaremos «período B».

Tabla 1.2. Distribución de la casuística

Análisis demográfico Circunstancias vinculadas

Tabla 1.4. Circunstancias vinculadas con el alta

Tabla 1.5. Análisis de las circunstancias al alta y su evolución

56 Alta ambulatoria por mejoría funcional 15 0,03

Las tecnologías dos en casas u otras dependencias. La domó-

Características generales de una plataforma

Plataforma online Filosofía web 2.0

en salud, pues el bienestar de una persona tiene

Características de la plataforma que ser la máxima prioridad.

Multilingüe Plataformas iCF

de estimulación cognitiva vía online. Se tra-

Un tutor virtual hace el seguimiento, acom-

FesKits dispone de varias series de tratamien-

Tabla 1.6. Secciones de la plataforma iCF

«Cuídate» es un espacio de consulta libre de contenidos. Con el fin de fortalecer la idea de

como consecuencia de la movilización y de

La búsqueda de la calidad constituye la dimensión ética de la

Introducción comunidades autónomas se planteen la necesi-

pacientes con minusvalías congénitas, de los Principios básicos de la rehabilitación

paciente. Y así autores como Sheppard (2008) y Mit-

de forma cuantitativa los costes comparativos estructurada el tener un familiar ingresado

calidad de un servicio de rehabilitación domi- también unos criterios de gestión específicos.

organización, como son pacientes/clientes,

concepto de misión, la aplicación de electro- entre profesionales y pacientes, y en el deba-

el cual las expectativas del cuidador y de la

La cultura de una organización es la suma de

Los atributos más relevantes que configuran

paciente y es fundamental ajustar el recur- responsabilidad específica de aplicar correc-

servicio, pero siempre desde la perspectiva del

ciertas decisiones, dentro de unos parámetros Momentos de la verdad

desde el primer instante. La percepción que el El proceso asistencial de un servicio de reha-

para ello solo hemos de repasar el proceso asis-

sobre el control positivo de la situación. Gestión del tiempo

tres apartados anteriores. Estas dimensiones permanecer otros 10 en pista de despegue.

Calidad técnica coordinadores y profesionales, y, al mismo

ni los elementos de la educación sanitaria que

y calidad técnica. Nuestros jueces serán, por

Un sistema de gestión apropiado que per-

conceptos fundamentales, que describimos

ción domiciliaria, así como la de cualquier cen- Conceptos fundamentales de

mejora, así como conocer y objetivar el pro-

No se puede mejorar aquello que no se El enfoque de gestión eficiente de la calidad

posible. to de su servicio. Dicho de otra manera, cuan-

cuánto están costando a la organización los

Tabla 2.1. Costes directos de la no calidad

Resultante Errores internos

hacer el esfuerzo de cuantificar estas partidas,

de mejora como la diferencia que potencial-

Detección de posibilidades Priorización de oportunidades

Tabla 1.2. Distribución de la casuística

Tabla 1.4. Circunstancias vinculadas con el alta

Tabla 1.5. Análisis de las circunstancias al alta y su evolución

Tabla 1.6. Secciones de la plataforma iCF

el objetivo clínico que pretendemos conse a la comunidad aplicando los conocimientos

El papel del logopeda en el ámbito domi la capacidad de comunicación), con el fin de

Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya. Competèn

forma autónoma a un centro hos

laboral, sociales y familiares. del desplazamiento espontáneo, ya que cual