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Revista dental australiana

18347819, 2018, S1, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/adj.12586 por Cochrane México, Wiley Online Library el [11/03/2022]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
El diario oficial de la Asociación Dental Australiana
Revista dental australiana2018; 63:(1 Suplemento): S11–S18

doi: 10.1111/adj.12586

exodoncia contemporánea

PJ Sambrook, AN Goss
Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Adelaide, Adelaide, Australia Meridional, Australia.

RESUMEN
La exodoncia es una habilidad cardinal de todos los dentistas. Los pacientes esperan que las extracciones se realicen hábilmente y sin dolor
cada vez. No es necesariamente tan simple y puede ser un desafío. En este artículo exploramos temas contemporáneos del proceso completo
de exodoncia, incluido el diagnóstico, la técnica, la minimización de complicaciones y el manejo de pacientes médicamente comprometidos
con atención posoperatoria adecuada, incluida la farmacoterapia.

Palabras clave:Complicaciones, cirugía dentoalveolar, exodoncia, compromiso médico, farmacología, preservación de reborde.

Abreviaciones y acronimos:FA = fibrilación auricular; GA = anestesia general; INR = Razón internacional de normalización; IV = Intravenosa; LA =
anestesia local; MRONJ = osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos; NICE = Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y
Atención; Nm = Newton metros; NOAC = Nuevo agente anticoagulante oral; AINE = Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; OMS =
Cirugía Oral y Maxilofacial; ORN = osteorradionecrosis.
Aceptado para su publicación en octubre de 2017.
[Corrección añadida el 18 de mayo de 2018 después de la primera publicación en línea: se ha añadido la Tabla 2.]

enfermedad periodontal avanzada o fractura. Es más difícil en

INTRODUCCIÓN
La exodoncia es una habilidad cardinal de todos los dentistas.
En este artículo, presentamos temas contemporáneos
relacionados con la exodoncia. Los pacientes esperan que
las extracciones se realicen hábilmente y sin dolor cada vez.
Las extracciones no son necesariamente simples y pueden
ser desafiantes. Se presentará el diagnóstico, la técnica, la
minimización de complicaciones y el manejo de pacientes
médicamente comprometidos con cuidados
postoperatorios, incluida la farmacoterapia.
Decisión de extraer o no
Cualquier procedimiento quirúrgico requiere una cuidadosa
consideración de los daños y beneficios (Tabla 1). Esto requiere
un proceso de diagnóstico completo de la historia y el examen
y pruebas especiales. Las radiografías previas a la extracción
confirmarán el diagnóstico e indicarán los factores de dificultad
potencial (Figs. 1a–1c). La sensibilidad pulpar y la evaluación del
periodonto pueden ser valiosas piezas adicionales de
información.
Se puede considerar la extracción de dientes a nivel
del diente individual, la boca del paciente o la salud
general del paciente. Es una falla común que los
dentistas sin experiencia solo miren el diente
individual. La decisión de extraer dientes individuales
puede ser sencilla en presencia de caries graves,
presencia de un paciente insistente que quiere extraer un
diente aparentemente doloroso cuando el examen clínico y
radiográfico muestra un diente intacto. Es obligatorio que se
lleve a cabo una historia clínica y un examen adecuados para
excluir el dolor referido de los músculos masticatorios
acalambrados o la enfermedad de los senos paranasales como
causas del dolor de dientes maxilares. Ambos son errores
comunes. De manera similar, la neuralgia del trigémino hará
una muy buena imitación del dolor de muelas.1Los dentistas no
deben sacar dientes por insistencia de los pacientes en
ausencia de un diagnóstico claro. Un cirujano que removió una
parte normal del cuerpo porque el paciente lo exigió sería
demandado justificadamente. Absolutamente, si el paciente
regresa y exige otra extracción u obturación radicular porque el
dolor aún persiste, es obligatorio que sea reevaluado
cuidadosamente o referido para recibir asesoramiento.
Las indicaciones comunes para la extracción de dientes
normales, pero a nivel de la boca, incluyen extracciones de
ortodoncia donde existe una discrepancia entre el tamaño del
diente y el tamaño de la mandíbula o como parte de un plan de
prostodoncia. ¿Qué contribución a la masticación hace el diente en
malposición? Estas extracciones requieren un estudio cuidadoso y
un proceso de consentimiento completamente informado para el
paciente o sus padres para los pacientes de ortodoncia. Mostrarles
los modelos de estudio a menudo facilitará el proceso.
Hay circunstancias en las que las extracciones deben
considerarse como parte del manejo general de la salud
del paciente. Manejo de pacientes oncológicos

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PJ Sambrook y AN Goss
Tabla 1. Análisis de daños y beneficios para procedimientos
quirúrgicos - Exodoncia
Beneficio
Procedimiento realizado
exodoncia controlar el dolor
resuelve el problema
Procedimiento no realizado
Sin extracción salva el diente
evita el procedimiento
evita complicaciones
Figura 1Radiografías preoperatorias que muestran una posible dificultad en la
extracción. (a) Hiperplasia del cemento y osteítis condensante. (b) Enóstosis. (C)
Raíces dilaceradas.
a veces implica la extracción de dientes comprometidos
pero salvables individualmente para pacientes
sometidos a radioterapia o quimioterapia de cabeza y
cuello, incluidos agentes antirresortivos intravenosos.
Estos se discutirán más adelante en el documento bajo
el manejo de pacientes médicamente comprometidos.
Técnica
Una vez que se ha tomado la decisión de extraer, la primera
cuestión es el método de control del dolor para el procedimiento.
Hay múltiples opciones, anestesia local (LA); LA +
sedación oral; LA + Sedación IV en habitaciones o en
hospital o estancia de día con anestesia general (AG). Es
necesario aplicar un análisis de daños/beneficios a cada
uno. La anestesia local más comúnmente es la técnica
empleada, pero esto no está exento de complicaciones.2–4
Los objetivos de la exodoncia son claros; para
extraer todo el diente conservando el alvéolo para
futuras prótesis o implantes. Nuevamente, es
demasiado fácil para el dentista inexperto y su
paciente enfatizar la extracción de todo el diente a
expensas del alvéolo. Recuerda el diente una vez
S12
Dañar
procedimiento incompleto
alvéolo seco
daño
propagación de la infección
complicaciones posteriores
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extraído se desecha pero el alvéolo residual debe
durarle al paciente el resto de su vida.
El diente está asegurado a la mandíbula por una delgada
membrana periodontal compuesta por múltiples fibras de
colágeno interconectadas que se insertan en el diente y el
hueso (Figs. 2a y 2b). Los dientes, en particular los que
tienen múltiples raíces acampanadas, se mantienen dentro
del alvéolo óseo (Fig. 2c). El método tradicional de
extracción del diente requiere varias fuerzas; agarre,
balanceo y torsión para aplicar al diente por medio de
fórceps o elevadores. Las fuerzas involucradas son bastante
grandes; agarre: 146 Nm (126–167), balanceo -200 Nm (74–
266) y torsión -20 Nm (3–13). Nueve coma ocho Nm (9,80) es
aproximadamente 1 kg.5Múltiples raíces y huesos más
fuertes contribuyen a la fuerza requerida. Si se aplica una
fuerza demasiado grande, se romperá el diente o el alvéolo.
Aunque rompiendo el alvéolo
(a) (b)
(C)
Figura 2 (a) Membrana periodontal normal, dentina y cemento a la izquierda,
hueso alveolar a la derecha. (b) Verdadero puente de anquilosis ósea entre el
diente y el hueso. Esto es raro y generalmente hay antecedentes de trauma dental.
(c) Molar maxilar con raíces palatinas y bucales divergentes. Nótese la placa bucal
delgada con riesgo de fractura (ver Fig. 9a) y el maxilar grande y cerrado.
seno con riesgo de comunicación oroantral (ver Fig. 9c).
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facilitará la extracción del diente a expensas de la forma
final del alvéolo. Esto ha llevado al desarrollo de finos
periotomos que se insertan con cuidado en la
membrana periodontal para dividirla y expandir
suavemente el alvéolo (Fig. 3). Si el diente tiene raíces
múltiples, entonces el diente debe ser seccionado en sus
partes componentes. Aunque esto puede llevar más
tiempo, conserva el alvéolo.
Se debe considerar la conservación cuidadosa del alvéolo en
el momento de la extracción. Si la placa bucal se fractura y se
desprende con el diente, como sucede comúnmente con las
extracciones de caninos y molares maxilares, se puede
reemplazar. Lo mejor es fijarlo firmemente con minitornillos y
un colgajo mucoso cubre el injerto (Fig. 4). Alternativamente, se
puede tomar un pequeño injerto óseo del tercer molar inferior
o del área de la tuberosidad maxilar. Los mini tornillos se
retiran unos 3 o 4 meses después de la extracción en el
momento de la colocación del implante. Este reemplazo
primario siempre es preferible al injerto secundario en el
momento de la colocación posterior del implante.
Hay dos componentes en el alvéolo, los tejidos duros
y blandos. Con el tejido blando es esencialmente que
hay una amplia área de encía adherida queratinizada
(Figs. 5a y 5b) en la cresta alveolar con mucosa blanda y
flexible en el vestíbulo. Atención cuidadosa a estos
simples principios de reconstrucción, en el momento de
Fig. 3Periotone insertado en la membrana periodontal.
Figura 4Injerto óseo inmediato al alvéolo colocado en el momento de la extracción.
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Figura 5 (a) Alvéolo bien formado con mucosa ancha queratinizada. (b)
Alvéolo con placa bucal deficiente y mucosa alta no queratinizada.
extracción, siempre facilitará el manejo protésico
posterior.
Entonces, ¿qué sucede si el diente se rompe o no se puede
extraer? Esto debe considerarse tanto como una falla del
proceso de toma de decisiones como una falla técnica. Los
cirujanos más experimentados suelen comenzar una extracción
como un procedimiento quirúrgico, levantando un colgajo
mucoperióstico y seccionando el diente. Esto proporciona un
control mucho mayor, suele ser más rápido y somete al
paciente a mucha menos presión. ¿Qué sucede si se fractura la
punta de una raíz? En primer lugar, considere dejarlo allí si es
vital, a menos de 5 mm y en la proximidad de una estructura
vital como un nervio. Si puede, retírelo a través de una pequeña
ventana ósea manteniendo así la altura del hueso alveolar (Fig.
6).
En el momento de la extracción también se debe
considerar cuidadosamente la forma residual del alvéolo.
¿Hay frenos óseos, tuberosidad flácida o exostosis y toros
óseos (Figs. 7a–7e)?
Abordar todo esto es parte del objetivo de la
exodoncia, extraer el diente Y preservar el alvéolo
para futuras prótesis o implantes.
Complicaciones
Las complicaciones son secuelas adversas imprevistas e
inesperadas de un procedimiento quirúrgico. Así, un paciente
que sangra después de una extracción pero tiene un
Figura 6Se aborda la punta de la raíz a través de una ventana bucal para conservar la
alvéolo.
S13
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Figura 7Indicación quirúrgica para correcciones de la forma del hueso alveolar. (a) Frenillo de implantación baja. (b) Frenillo lingual grueso sobre un reborde atrófico. (c) Grandes fofo
tuberosidades (d) tubérculos geniales ulcerados. (e) Extirpación quirúrgica de un toro palatino.

La complicación más común de la exodoncia es la osteítis

Figura 8Atrofia mandibular macroscópica en la proximidad de un tercio pericoronítico
molar. Una invitación a la fractura.
la diátesis hemorrágica no es realmente una complicación sino
una falla en la planificación. De manera similar, la fractura
mandibular después de un intento de extracción del molar solo
con elevador, en un paciente anciano, con una mandíbula muy
atrófica, es una falta de planificación y consentimiento (Fig. 8).
Si un premolar mandibular está cerca del agujero mentoniano,
a menos que se tenga cuidado, el paciente puede tener
parestesia residual o, peor aún, disestesia del labio inferior. Por
lo tanto, ¿es una complicación o un riesgo conocido?
alveolar o alvéolo seco.6En esta condición común, el
coágulo de sangre sufre fibrinólisis y las paredes óseas de
la cavidad quedan expuestas (Fig. 9a). Esta es una condición
dolorosa pero autolimitada que se resuelve en 2 a 3
semanas. La incidencia es del 3-5% de las exodoncias,
siendo los factores de riesgo la exodoncia traumática, el
tabaquismo, los dientes posteriores y la mandíbula más que
el maxilar, pero suele ser impredecible.6Si hay signos y
síntomas más allá del alvéolo, es necesario revisar el
diagnóstico, ya que no se trata de una "alveolitis seca" sino
de una infección que se propaga. El exceso de tejido de
granulación suele ser el resultado de piezas residuales de
dientes o huesos (Fig. 9a y 9b).
Siempre se debe considerar la penetración o pérdida de las
raíces dentales en el seno en la extracción de los dientes
superiores posteriores (Fig. 9c). Después de la extracción de
dichos dientes, compruebe cuidadosamente que estén
completos. Comprobar la presencia de una comunicación oro-
antral tapando la nariz del paciente y haciéndole sonarse,
escuchando cualquier paso de aire o burbujas. Si el diente está
intacto y la comunicación es pequeña, comprima el

Figura 9Complicaciones. (a) Extracción traumática de un molar superior. Placa bucal fracturada no reducida y osteítis alveolar. (b) Tejido de granulación exuberante en respuesta
a un fragmento de raíz residual no viable. (c) Gran comunicación oroantral crónica. (d) Accidente endodóntico. No solo las puntas de las raíces pueden terminar
en el seno maxilar. (e) Molar desplazado hacia la fosa intratemporal.

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alvéolo y sutura cerrada. Dígale al paciente que no se suene
la nariz ni cree una presión negativa. Discuta
completamente con el paciente la razón de esta
complicación a veces angustiosa. Si la comunicación es
grande, más de 4 mm o falta un diente, refiera de
inmediato a un Cirujano Oral y Maxilofacial (OMS). (Fig. 9c y
9d) Un colgajo mucoperióstico de dos capas con un injerto
de almohadilla de grasa bucal es útil para comunicaciones
grandes.
El desplazamiento del diente o la raíz, más allá del alvéolo
hacia los tejidos blandos, suele ser un signo de fuerza
excesiva o mal dirigida, no lo ignore ya que la probabilidad
de infección es alta. Consulte de inmediato a un OMS para
obtener imágenes para localizar el diente y recuperarlo (Fig.
9e). Si hay un retraso en la atención del paciente, es
apropiado un curso corto de antibióticos.
Pacientes médicamente comprometidos
En esta era afortunada de mayor longevidad y mejor
manejo médico de las enfermedades crónicas, la
interacción de los compromisos dentales y médicos juega
un papel cada vez mayor. El conocimiento de las
condiciones médicas actuales del paciente, incluidos sus
medicamentos actuales, es esencial. La interacción con el
médico del paciente es importante, pero debe tenerse en
cuenta que los médicos tienen una exposición mínima a las
condiciones orales y dentales, por lo que ese aspecto es la
esfera de especialización del odontólogo.
La discusión completa de las interacciones dentales con las
condiciones médicas está más allá del alcance de este artículo.
Todos los dentistas deben mantenerse al día con la práctica
médica contemporánea más allá de su educación universitaria.
7Las referencias útiles son las Pautas terapéuticas, orales y
dentales.8y los demás de la serie, también la serie mensual
Australian Prescriber.9Algunas condiciones actuales específicas
con impacto directo incluyen aquellas que pueden afectar la
cicatrización, como diabetes, esteroides, antirresortivos y
radioterapia de cabeza y cuello, así como aquellas que pueden
provocar un aumento del sangrado, incluidos anticoagulantes,
antiplaquetarios y diátesis hematológica. En todas estas
condiciones, se debe realizar un análisis cuidadoso de daños/
beneficios.
¿Cuál es la naturaleza de la condición médica subyacente?
¿Para qué sirve el problema o medicamento en particular? ¿Qué
tan estable es la condición y cuáles son las consecuencias
locales y generales de su procedimiento planificado? ¿Se puede
minimizar el riesgo de daño?
DIABETES
La diabetes es comúnmente considerada por los dentistas y los
pacientes como una sola condición que resultará en un aumento de
la infección y una cicatrización deficiente. Esta vista es incorrecta. La
diabetes cubre un amplio espectro de condiciones, principalmente
una consecuencia metabólica de la obesidad para
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exodoncia contemporánea
El tipo 2, pero algunos del tipo 1 y algunos del tipo 2 son
consecuencia de una falla en la producción de insulina en el
páncreas. La condición se puede caracterizar fácilmente
sabiendo cuánto tiempo la han tenido, su medicación actual,
los niveles de glucosa en sangre y HbA1c. En un estudio
histórico de una gran serie de diabéticos tipo 2 con
hipoglucemiantes orales que tenían extracciones, encontramos
que tenían menos complicaciones de extracción que el grupo
de control. El resultado mostró una incidencia mucho mayor
por fumar en el grupo de control. Por lo tanto, la mayoría de los
diabéticos tipo 2 bien controlados con control de dieta o
hipoglucemiantes orales pueden ser tratados de la misma
manera que los pacientes no diabéticos.10Los diabéticos tipo 1 y
tipo 2 que requieren insulina son una propuesta diferente, ya
que tienen problemas de curación local y el efecto del cambio
en la dieta tanto del dolor local de la herida como del ayuno se
desestabilizan más fácilmente. Se debe considerar la derivación
a un especialista para diabéticos insulinodependientes que
requieran extracción.
ESTEROIDES
Los pacientes reciben esteroides, particularmente prednisolona,
para una amplia gama de condiciones médicas y primero se debe
identificar la indicación particular para su paciente. Ha habido un
cambio importante en el sentido de que más pacientes reciben
pulsos cortos de esteroides en lugar de una dosis continua. Esto
reduce el riesgo de cambios cushingoides y supresión suprarrenal.
Por lo tanto, la necesidad de duplicar la dosis antes del
procedimiento es menor. Se debe considerar la consecuencia de los
esteroides a largo plazo sobre la cicatrización de heridas y la
osteoporosis. ¿El paciente también está tomando un fármaco
antirresortivo para la osteoporosis?
Fármacos antirresortivos
La introducción de los bisfosfonatos antirresortivos a fines de la
década de 1990 supuso un gran avance en el tratamiento de
enfermedades óseas como la osteoporosis, la enfermedad de
Paget y el cáncer óseo primario y secundario. Sin embargo, en
2003 se identificó el riesgo de osteonecrosis de los maxilares
relacionada con los bisfosfonatos.11Esto es de particular
importancia para los dentistas, ya que los procedimientos
dentales, en particular las extracciones, son el factor principal
de esta dolorosa afección que no cicatriza. El manejo de esta
condición ha sido discutido en varias publicaciones.12–14Un
hallazgo clave es que el riesgo de osteonecrosis de los
maxilares relacionada con la medicación (MRONJ) se relaciona
con el recambio óseo que se puede evaluar mediante el uso de
un análisis de sangre simple, prueba de vueltas cruzadas beta
en suero en ayunas.15El manejo actual se presenta en la Tabla
2. Existen fármacos antirresortivos más nuevos que no son
bisfosfonatos, el más común de los cuales es Denosumab, que
es un anticuerpo que actúa directamente para detener la
acción de los osteoclastos. Tiene este efecto durante 6 meses
después de lo cual el
S15

PJ Sambrook y AN Goss
Tabla 2. Manejo de pacientes que están en tratamiento con
agentes antirresortivos y que requieren extracción
Determinar el tipo de enfermedad ósea.
• osteopenia
• Osteoporosis
• Enfermedad de Paget
• Mieloma múltiple
• Cáncer de hueso metastásico
Determinar el agente antirresortivo
• Escribe
• Dosis
• Duración
Organizar vueltas cruzadas beta de suero en ayunas*
• Si está por encima de 150 pg/ml proceder
• Si está por debajo de 150 pg/ml suspender el fármaco†
Hasta que el nivel alcance más de 150 pg/ml Luego
extraiga
* El dentista puede solicitar esta prueba a un laboratorio de patología. Necesidad de indicar
el fármaco antirresortivo y el problema óseo, por ejemplo, Fosamax para la osteoporosis.
†Para los bisfosfonatos orales, el nivel aumenta a 25 pg/mL por mes.
Los osteoclastos se reactivan.dieciséisPor lo tanto, el manejo es
simple, evite el tratamiento dental invasivo del hueso hasta el
séptimo mes y antes de nuevas inyecciones. El sitio de extracción
sanará bien y luego el medicamento generalmente se puede
reanudar dentro de las 2 semanas posteriores a la extracción.dieciséis
Los pacientes con neoplasias óseas que toman medicamentos
antirresortivos y los pacientes con MRONJ establecida se manejan mejor
mediante la derivación a especialistas de la OMS.
Radioterapia
Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que han recibido
radioterapia corren el riesgo de padecer osteorradionecrosis
(ORN), otra herida ósea que no cicatriza. Es mejor prevenir que
curar, por lo que todos los pacientes deben someterse a una
evaluación cuidadosa de los dientes antes de comenzar la
radioterapia. Este es un ejemplo de donde el énfasis de la
planificación del tratamiento está en todo el cuerpo y no en el
diente individual. Si un paciente a quien se le ha irradiado
terapéuticamente la mandíbula, el enfoque correcto es oxígeno
hiperbárico previo a la extracción durante 20 tratamientos.17
La ORN establecida, que la mayoría de los pacientes
describen como peor que su cáncer original, también
necesita más oxigenoterapia hiperbárica y cirugía.18Dichos
pacientes son mejor tratados por un especialista con
experiencia en el manejo de esta condición. El
incumplimiento de estos requisitos puede provocar dolor y
sufrimiento crónicos para el paciente y consecuencias
médico legales para el dentista.
Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
Un número cada vez mayor de pacientes toma medicamentos
para disminuir la coagulación de la sangre. Esto puede ser
tanto prevención como manejo terapéutico de una amplia
gama de condiciones cardiovasculares y hematológicas. Por lo
tanto, nuevamente la primera cuestión es qué es el paciente.
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condición médica subyacente y cuáles son las posibles
consecuencias de alterar su régimen de medicamentos? En
la última década ha habido un cambio filosófico
fundamental que ha pasado de preocuparse por el riesgo
de hemorragia al riesgo de suspender la medicación
anticoagulante. El sangrado oral es molesto, pero un
derrame cerebral es una catástrofe.19
El manejo de los pacientes con warfarina es sencillo,
determine el INR y, si está entre 2,0 y 4,0, deje la dosis de
warfarina y use medidas hemostáticas locales para el sitio
de extracción.19Si el nivel está por debajo de 2,0 o por
encima de 4,5, la dosis no es terapéutica y debe ser
ajustada por el médico que la prescribe. En nuestros
extensos estudios sobre pacientes que toman warfarina,
encontramos que alrededor de un tercio de los pacientes
no estaban en el rango terapéutico.20También encontramos
que muchos continuaron usando warfarina más allá del
tiempo recomendado para el manejo de la condición
médica subyacente. El sitio de extracción con mayor
probabilidad de tener sangrado postoperatorio fue un
molar maxilar periodontalmente afectado.20
En algunas condiciones, la warfarina ha sido reemplazada
por agentes antiplaquetarios que incluyen aspirina y
clopidogrel. Para un paciente en los 6 meses posteriores a la
colocación de un stent coronario metálico y luego de suspender
el clopidogrel, existe un quince por ciento de probabilidad de
muerte.21Por lo tanto, deje la dosis del agente antiplaquetario
tal como está y utilice métodos hemostáticos locales. Más
recientemente, ha habido una gama de nuevos agentes
anticoagulantes orales (NOAC), que han reemplazado a la
warfarina para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) y
ciertas afecciones tromboembólicas.22Las medidas
hemostáticas locales consisten en un manejo cuidadoso de los
tejidos blandos sin desgarrarlos durante la extracción;
colocación de agente hemostático como surgicel-o espuma de
gel-en el alvéolo y sutura. El médico que realiza el
procedimiento debe explicar cuidadosamente los
procedimientos involucrados al paciente, enfatizando que no
debe suspender unilateralmente su medicación. Cuanto más
complejo sea el paciente desde el punto de vista médico y más
extenso sea el procedimiento, más debe considerar el
odontólogo general la derivación a un especialista.
Hiposalivación relacionada con medicamentos
Con el envejecimiento de nuestra población, el problema de la reducción de la
salivación relacionada con la medicación es un problema cada vez mayor.23
Las consecuencias de esta sequedad de boca son el aumento
de la caries de la superficie lisa y la enfermedad periodontal.23
Las extracciones y las dentaduras postizas no son
necesariamente la respuesta porque la boca seca provoca
dificultades para usar la dentadura postiza. Esto puede
complicarse por un mayor deterioro cognitivo con efectos
consecuentes en la higiene oral y dificultad para aprender a
usar una prótesis. Un subgrupo importante de pacientes con
reducción del flujo salival relacionada con la medicación tiene
©2018 Asociación Dental Australiana

dolor crónico, están en grandes cantidades de narcóticos y
antidepresivos. Por lo general, son más jóvenes, por lo que
tienen más tiempo para que su dentición falle. Una vez más,
más vale prevenir que curar. Discusión con el médico que
prescribe al paciente sobre las consecuencias orales del
medicamento; manejo de la boca seca con agentes
farmacológicos locales; fortalecimiento de la resistencia de los
dientes con flúor y capacitación permanente en higiene bucal,
involucrando a la familia y la residencia de ancianos según sea
necesario. La consideración cuidadosa de los dientes
individuales para su conservación o extracción es a nivel de
todo el paciente. Recuerde que los implantes no son
necesariamente la respuesta, ya que el paciente puede ser
físicamente incapaz de soportar el procedimiento y cuidar la
reconstrucción. El costo también es una barrera importante.
Manejo farmacológico de pacientes sometidos a
exodoncia
La prescripción adecuada de medicamentos es un
acompañamiento esencial de la exodoncia, aunque a
veces esto implica evitar los medicamentos, saber qué
no recetar es a menudo más importante que saber qué
recetar. Las áreas clave se relacionan con la sedación,
los analgésicos y los antibióticos. Además de la
anestesia local, la sedación oral con benzodiazepinas es
un complemento útil. La dosis se relaciona con la
ansiedad del paciente, la experiencia previa con
benzodiacepinas y la extensión del procedimiento. El
paciente debe ir acompañado y no debe conducir.
Los agentes gaseosos como el óxido nitroso y el oxígeno tienen
un papel, pero hay signos de interrogación sobre el penthrox.24Las
reglas de la Commonwealth están cambiando con respecto al uso
de sedación intravenosa en salas con la necesidad de cumplir con
un estándar completo de quirófano.
Analgesia
El dolor asociado con las extracciones suele ser transitorio y
está bien cubierto por el medicamento de venta libre
paracetamol, que actúa centralmente y/o los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que actúan
periféricamente. El paciente debe ser informado sobre el uso
adecuado. La mayoría de los pacientes pueden decirle qué
analgésico funciona mejor para ellos y qué no les gusta. Se
debe desaconsejar a los pacientes los medicamentos de venta
libre que contengan codeína, ya que la dosis es subterapéutica.
En general, no se recomienda la codeína, incluso en dosis
terapéuticas, ya que no funciona en 1 de cada 10 pacientes,
tiene un alto perfil de efectos secundarios y aproximadamente
el 1% de los pacientes son metabolizadores rápidos y tienen un
alto riesgo de dependencia. Es por estas razones que los
medicamentos que contienen codeína ahora solo están
disponibles con receta médica.25Por razones similares, el uso
de la combinación de paracetamol y codeína con receta
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es mejor usarlo con moderación. Si el paciente pide narcóticos por su
nombre, tenga cuidado.
Profilaxis antibiótica
Las indicaciones de antibióticos profilácticos en Australia se
han restringido en gran medida para las extracciones, no se
requieren para pacientes con articulaciones artificiales y la
cantidad de afecciones cardíacas indicadas se reduce
considerablemente.8En el Reino Unido, las guías NICE
indican que ninguna afección cardíaca requiere profilaxis
antibiótica.26Esto tiene como resultado una reducción del
75% en la prescripción de Amoxicilina 2 g y un aumento no
perceptible de endocarditis.27
No hay indicación de antibióticos después de las extracciones de
rutina en pacientes sanos y no hay evidencia de que los antibióticos
reduzcan la infección posterior a la extracción, incluso en pacientes
inmunocomprometidos. Los dentistas tienen un papel importante
en la reducción de la prescripción de antibióticos como parte de la
administración general de antibióticos.8,28Los últimos setenta años
de prescripción excesiva de antibióticos han resultado en el
aumento de microorganismos resistentes a los antibióticos.
La exodoncia es el procedimiento fundamental en la
cirugía dentoalveolar. El cuidado y mantenimiento del
alvéolo es primordial. Otros procedimientos
dentoalveolares se discuten en los artículos sobre dientes
impactados,29e implantes de reemplazo de un solo diente.30
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Dirección para correspondencia:
Asoc. Profesor Paul J. Sambrook
Director, Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial
Facultad de Ciencias de la
Salud Universidad de Adelaida
Adelaida, SA 5005
Australia
Correo electrónico: paul.sambrook@adelaide.edu.au
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