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Problemas psicosociales: factores causales.
Manifestaciones clínicas y familiares
Luis de la Revilla
Uno de los retos más importantes al que se debe enfrentarse el
médico de familia es el de la detección, el diagnóstico y el tra-
tamiento de los problemas psicosociales, en gran medida por-
que no está preparado para entender el papel que tiene el estrés
social en la producción de problemas clínicos y familiares.
En las paginas siguientes intentaremos aportar datos para
explicar la relación del médico con los procesos psicosiales,
junto con un análisis de los factores causales más relevantes
y las principales manifestaciones clínicas y familiares.
Concepto y frecuencia
de los problemas psicosociales
Concepto
Los médicos de familia se encuentran a diario con pacientes
que pueden presentar un amplio espectro de problemas clíni-
cos. Entre los más importantes, por su frecuencia e implica-
ciones diagnósticas y terapéuticas, se encuentran los deno-
minados problemas psicosociales. Conviene que clarifique-
mos lo que entendemos por un problema psicosocial. Como
afirma De la Revilla, los problemas psicosociales se definen
como las situaciones de estrés social que producen o facili-
tan la aparición, en los individuos afectados, de enfermeda-
des somáticas, psíquicas o psicosomáticas, lo que da lugar
también a crisis y disfunciones familiares con graves altera-
ciones de la homeostasis familiar, capaces de generar mani-
festaciones clínicas en algunos de sus miembros.
De esta definición conviene destacar los siguientes aspectos:
1. Lo que define el problema psicosocial es su etiología,
la causalidad, esto es, el estrés social. Son los acontecimien-
tos vitales estresantes, que se surgen en las interacciones fa-
miliares o provienen del entorno social, los que originan los
síntomas individuales o los que generan las alteraciones en
la dinámica familiar.
100 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
2. No poseen una clínica propia que permita orientar el
diagnóstico, ya que un problema psicosocial origina mani-
festaciones somáticas, psíquicas o psicosomáticas. De ahí la
necesidad de utilizar instrumentos y tecnología propia para
descubrir esta entidad.
3. Estrés social es importante como desencadenante de
crisis familiares o como factor desestabilizador en familias
disfuncionales, lo que da lugar a que algún miembro de la
familia enferme y, en estos casos, el paciente sintomático
tiene el valor de expresar la inestabilidad familiar.
Frecuencia de los problemas psicosociales
Muchos estudios han documentado la alta incidencia de pro-
blemas psicosociales entre los pacientes que acuden a las
consultas de medicina general (Patrick). Entre los enfermos
que presentan problemas psicosociales se encuentra una
gran variedad de situaciones que van desde graves enferme-
dades mentales hasta pacientes estresados coyunturalmente.
La prevalencia estimada de problemas psicosociales en
atención primaria es muy variable y se sitúa entre el 27% de-
tectado en el estudio de Stumbo hasta el 84% observado por
Stoeckle et al. En la investigación realizada por Katon et al
se constató que aproximadamente el 50% de los pacientes
que visitaban a su médico de familia lo hacían por un proble-
ma psicosocial. En la misma línea, Regier encuentra hasta un
60% de pacientes con alteraciones psicológicas (tabla 1).
TABLA 1. Prevalencia (%) de problemas psicosociales en los
pacientes que acuden a las consultas en atención primaria
Stumbo 27
Katon et al 50
Regier 60
Corney 71
Stoeckle et al 86
 L. de la Revilla.– Problemas psicosociales: factores causales. Manifestaciones clínicas y familiares

Figura 1. Primera fase: lo que «ve» el médico.

En una encuesta realizada a pacientes para investigar la
incidencia de problemas psicosociales en la consulta del mé-
dico de familia, Corney comprobó que el 71% admitía haber
tenido tales problemas, pero sólo el 37% había consultado
con su médico por ello. En la misma línea, un estudio de
Good informa que el 70% de los pacientes considera apro-
piado buscar ayuda en su médico debido a problemas de es-
trés emocional, familiar, conductual o sexual, pero sólo un
20-33% de los que habían tenido problemas psicosociales
había hablado de ellos con su médico.
Llama la atención que un problema tan frecuente y, en
consecuencia, una de las causas más importantes de la de-
manda en atención primaria sea tan poco atendida y entendi-
da por el médico de familia. Una gran parte de este escaso
interés se debe a la falta de conocimientos para detectar,
diagnosticar y tratar los problemas psicosociales.
péptica, crisis de angina, asma, entre otros. También pueden
consultar por trastornos del humor, ansiedad o fobias.
Ante estas manifestaciones, el médico suele optar por 2
soluciones: prescribir un tratamiento sintomático o remitirlo
al hospital o al equipo de salud mental, si el proceso por su
aparente complejidad requiere su paso a otro ámbito de aten-
ción. No es infrecuente que muchos de estos pacientes sean
clasificados con los más variopintos diagnósticos y, con
ello, se inicia una cadena de consultas y prescripciones que,
sin resolver el caso, generan el uso injustificado de servicios
sanitarios.
Segunda fase: lo que encontramos detrás
de lo que «ve» el médico (fig. 2)
Un elevado porcentaje de pacientes con las características
que hemos descrito presenta problemas psicosociales. En la
mayoría de los casos, el enfermo no suele hacer comentarios

Modelo explicativo de los problemas

psicosociales
¿Qué ocurre cuando un paciente acude a su médico con sín-
tomas susceptibles de tener su origen en procesos psicoso-
ciales? Podemos entender la actitud del médico de familia
ante los problemas psicosociales siguiendo las fases del mo-
delo explicativo de De la Revilla, que exponemos a conti-
nuación.

Primera fase: lo que «ve» el médico (fig.1)

El médico recibe diferentes tipos de demandas: unas veces
el paciente aqueja manifestaciones somáticas, que la mayo-
ría de las veces corresponde a síntomas poco precisos —do-
lores musculares, cefaleas, alteraciones de la evacuación in-
testinal— que podemos catalogar de síntomas y signos mal
definidos, o bien el cuadro clínico indica un proceso más Figura 2. Segunda fase: lo que encontramos detrás de lo que «ve» el
concreto que podrá ser catalogado, en principio, como úlcera médico.

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 101

Volumen 14, Suplemento 1, 2007
acerca de conflictos interpersonales, familiares o profesiona-
les que le afectan y, desafortunadamente, cuando lo hace no
es atendido por su médico, ya que muchos profesionales
consideran estos datos poco relevantes o incluso que su
atención no es de su competencia.
Conviene recordar en todo momento que las manifesta-
ciones clínicas mal definidas, los procesos que evolucionan
de forma desfavorable, la depresión, las crisis de ansiedad,
etc., pueden tener su origen en factores psicosociales, como
el alcoholismo, la situación laboral inestable o los conflictos
de la pareja.
Tercera fase: lo que nunca investigamos
(fig. 3)
Lo que nunca investigamos y, por tanto, desconocemos es el
origen y la causa última de los problemas psicosociales. En
muchísimas ocasiones, para conocer la etiología de los pro-
cesos psicosociales debemos dirigir nuestra atención a la fa-
milia. Porque unas veces las manifestaciones clínicas del
proceso psicosocial tiene su origen en cambios estructurales,
funcionales o de roles, que se producen en el tránsito de una
etapa a otra del ciclo vital familiar. Es lo que ocurre, por
ejemplo, con el matrimonio, el nacimiento del primer hijo o
la jubilación.
Otras veces, el problema psicosocial está motivado por
crisis familiares desencadenadas por acontecimientos vitales
estresantes. La gravedad de la crisis dependerá de la trascen-
102 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Figura 3. Tercera fase: lo que nunca investi-
gamos.
dencia estresora del evento (p. ej., muerte del padre, paro,
enfermedad, etc.) y de la presencia de apoyo social suficien-
te, capaz de realizar un efecto tampón frente al aconteci-
miento estresor.
Con este modelo, De la Revilla intenta explicar que para
acercarse a la realidad de los problemas psicosociales, el
médico de familia debe de cambiar su visión de las cosas,
tiene que ir más allá de las manifestaciones clínicas, para co-
nocer qué problemas psicosociales generaran los síntomas y,
más aún, qué conflictos familiares los han desencadenado.
El «ojo» del médico se acostumbrara a mirar más allá de
su entorno próximo, a encontrar en el paciente que expone
sus quejas las causas más profundas que las generan, acer-
cándose al sistema familiar, donde realmente se desencade-
nan las crisis o donde, por el contrario, encuentran los recur-
sos necesarios para mitigar los síntomas.
Factores causales
Las distintas causas capaces de originar problemas psicoso-
ciales, crisis y disfunciones familiares se conocen con el tér-
mino de factor psicosocial. Entre los factores psicosociales
incluimos los acontecimientos vitales estresantes y los even-
tos relacionados con las transiciones, los cambios y las ano-
malías de las etapas del ciclo vital de la familia (CVF).
También las relaciones anormales entre los subsistemas pa-
rental y fraternal es otro factor psicosocial que se debe tener
 L. de la Revilla.– Problemas psicosociales: factores causales. Manifestaciones clínicas y familiares

en cuenta. Así, Wissing comprobó que los niños que sufren TABLA 2. Clasificación de los factores psicosociales
agresiones verbales y violencia física muestran mayores ín-
1. Factores familiares
dices de delincuencia y problemas psicosociales, e igual- Matrimonio
mente, los hijos de alcohólicos y consumidores de drogas Discusiones familiares, desavenencias
Abandono, separación, divorcio
tienen mayor riesgo de consumir drogas y presentar otros Muerte de un cónyuge o un hijo
problemas psicosociales asociados (Gross). Paternidad
Para elaborar una completa clasificación de los factores Relaciones difíciles con los hijos
Agresiones verbales o físicas a los hijos
psicosociales hemos revisado la escala de reajuste social de Enfermedad o accidentes de los padres o los hijos
Holmes y Rahe, la escala LSE, el DSM-III-R, así como Embarazo no deseado
Transiciones en las etapas del ciclo vital familiar
aquellas peculiaridades de las interacciones individuales y Disrupción de las etapas del ciclo vital familiar
familiares presentes en las distintas etapas del CVF. 2. Factores económicos
Atendiendo a estos criterios, hemos agrupado las causas Cambios en el estatus financiero
psicosociales de la siguiente forma: factores familiares (p. Problemas económicos importantes
ej., abandono, divorcio), económicos (cambios financieros), 3. Factores laborales y escolares
Paro
laborales (paro, jubilación), legales (encarcelamiento), inter- Despido
personales (muerte de un amigo), ambientales (cambio de Cambios en el puesto de trabajo
Relaciones difíciles con el jefe
residencia) y otros (violación). En la tabla 2 exponemos las Jubilación
causas más relevantes de los problemas psicosociales. Problemas de adaptación escolar
Basándonos en algunas características de estos factores, Retraso escolar
se han clasificado como transitorios cuando están relaciona- 4. Factores legales
Pleito
dos con los distintos períodos del ciclo vital de la familia y Juicio
no transitorios en los casos que son coyunturales y no previ- Detención
Encarcelamiento
sibles, y están relacionados con el desmembramiento, el in-
cremento o la desmoralización familiar. 5. Factores interpersonales
Problemas de relación con amigos, vecinos, socios
Boss a expuesto otras características de estos eventos que Fallecimiento de un amigo
vamos a analizar de forma sucinta. Enfermedad o accidente de un amigo
Amenaza a la integridad personal
Nos referimos a factores psicosociales internos cuando se
6. Factores ambientales
inician en algún miembro de la familia, y externos cuando Cambios de residencia
comienza en personas ajenas a ésta. Los no normalizados Emigración
son los acontecimientos inesperados, los voluntarios los Ruidos, desastre natural o provocado
eventos queridos y buscados, y los involuntarios los que 7. Otros factores
Alcoholismo en un miembro de la familia
ocurren aunque no sean deseados ni buscados. Drogadicción en un miembro de la familia
Los factores psicosociales agudos son de corta duración, Hijo natural
Violación
aunque muy intensos. Los crónicos tienen una larga dura-
Tomado de De la Revilla.
ción y están definidos por su ambigüedad, su contexto, es
decir, las circunstancias que rodea al factor estresante, y su
grado de «visibilidad o invisibilidad».

individual para que los factores psicosociales tengan capaci-

Elementos que intervienen en
la producción de los problemas
psicosociales
Como ya hemos señalado, los factores causantes de los
problemas psicosociales son los acontecimientos vitales es-
tresantes y los cambios surgidos en relación con las etapas
del ciclo vital familiar. Ahora bien, no todos los individuos
involucrados en estos eventos negativos llegan a tener pro-
blemas psicológicos, a desarrollar enfermedades o a presen-
tar crisis familiares, y parece que es necesaria la confluencia
de varios circunstancias, tales como determinadas condicio-
nes sociales, experiencias previas y una cierta vulnerabilidad
dad de producir manifestaciones clínicas.
Consideramos necesario exponer ahora qué elementos
son los que intervienen para que los factores psicosociales
tengan capacidad de desencadenar enfermedades y/o crisis
familiares (tabla 3).
TABLA 3. Elementos que intervienen en la producción
de problemas psicosociales
Efecto acumulativo de los factores psicosociales
Valor intrínseco de los factores psicosociales
Impacto de los factores personales y familiares
Efecto amortiguador del apoyo social

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 103

Volumen 14, Suplemento 1, 2007
TABLA 4. Motivos de consulta que indican problemas
psicosociales
Pacientes con signos y síntomas mal definidos
Problemas de salud mental
Hiperutilización de servicios
Incumplimiento de la prescripción
Problemas de adicción
Niños con problemas
Crisis familiares
Efectos acumulativos de los factores
psicosociales
Durante mucho tiempo se ha mantendido la idea de que la su-
ma de los factores psicosociales facilitaba la aparición de en-
fermedades o disfunción familiar. Recordemos que la utiliza-
ción de la escala de reajuste social se base en la suma de los
eventos descritos en ella, de tal forma que Rahe indicó que era
la acumulación de varios acontecimientos lo que afectaba la
función familiar o la salud de alguno de sus miembros.
Por el contrario, Coyne y Downey han señalado que no
siempre la suma de acontecimientos vitales estresantes au-
menta las posibilidades de que se origine un problema psico-
social (manifestaciones clínicas o disfunción familiar).
Valor intrínseco de los factores psicosociales
Parece que en la producción de alteraciones individuales y
familiares interviene, más que la suma de los factores psi-
cosciales, las características del evento estresante. Así,
Brown y Harris indican que son las situaciones no deseadas,
incontrolables, impredecibles, de gran magnitud y prologa-
das en el tiempo las que más influyen en el desencadena-
miento de enfermedades y disfunciones en la familia.
Con similar criterio, Boss señaló que los eventos estresan-
tes pueden considerase como «anormales», esto es, capaces
de originar alteraciones individuales y familiares cuando tie-
nen un carácter inesperado, impredecible, incontrolado, in-
voluntario y crónico.
Impacto de los factores personales
y familiares
El impacto de los factores psicosociales depende de circuns-
tancias personales y familiares. Ya hemos señalado que para
que los eventos negativos puedan dar lugar a procesos psico-
sociales es necesaria la confluencia, con el factor estresante,
de una experiencia familiar negativa previa, así como de una
especial vulnerabilidad personal.
La experiencia previa que se tenga sobre el factor estre-
sante, las creencias y la situación emocional en la que se en-
cuentre el afectado influyen de forma decisiva para que apa-
rezcan sintamos psíquicos o psicosomáticos, o se desencade-
ne una crisis familiar.
104 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Las relaciones interpersonales entre los miembros de la
familia, su capacidad de adaptación y su cohesión interna
son otros elementos capaces de modular el efecto estresante
de los acontecimientos negativos.
El efecto amortiguador del apoyo social
y la red social
En numerosos estudios se demuestra que un bajo nivel de
apoyo social influye negativamente sobre el estado de salud
individual y la función familiar. Por ejemplo, Horman com-
probó que el tamaño de la red y la cuantía del apoyo social a
lo largo del ciclo vital tiene implicaciones dinámicas en la
salud y el bienestar psicosocial.
Aro et al, en un estudio realizado en 1.013 adolescentes,
apreció que los que presentaban un escaso apoyo social tenía
mayor riesgo de presentar síntomas psicosomáticos en general,
y especialmente cuando se enfrentaban con acontecimientos
estresantes. En una muestra de varones desempleados, Gore
constató que la reducción del apoyo social facilitaba la apari-
ción de trastornos tan heterogéneos como la hipercolesterole-
mia, la depresión o la sensación de enfermedad.
Se han propuesto 2 mecanismos de actuación para expli-
car el efecto del apoyo social sobre la salud/enfermedad.
Unos consideran que el apoyo social tiene un efecto directo
sobre la enfermedad, de forma que su ausencia produce di-
rectamente el daño psíquico que ocasiona los síntomas.
Otros creen que el apoyo social, a través de un efecto tam-
pón, amortigua el impacto de los factores estresantes y, en
consecuencia, su efecto negativo sobre la salud. En la actua-
lidad, no se ha podido establecer con certeza en qué grado
contribuye cada uno de estos mecanismos a la acción global
que el apoyo social ejerce sobre la salud.
Detección de problemas
psicosociales en la consulta:
¿cuándo consideraremos que
estamos ante un problema
psicosocial?
En la consulta de atención primaria, donde numerosos pa-
cientes son atendidos por múltiples y variadas demandas en
un corto espacio de tiempo, el medico tiene dificultades para
la toma de decisiones y muy especialmente para discernir
cuáles son los pacientes que presentan un problema psicoso-
cial y requerirán un enfoque familiar.
Al igual que Eian Asen, creemos que determinados moti-
vos de consulta pueden indicar que detrás del paciente iden-
tificado subyace un problema psicosocial en el que está im-
plicada la familia.
Recomendamos utilizar un enfoque familiar ante las si-
guientes circunstancias clínicas (tabla 4).
 L. de la Revilla.– Problemas psicosociales: factores causales. Manifestaciones clínicas y familiares
Pacientes con síntomas y signos mal
definidos
Un número importante de enfermos suele acudir a la consulta
con manifestaciones poco precisas y sin importancia, que tie-
nen un carácter repetitivo y alternante, pasando la queja de
un órgano a otro y respondiendo mal al tratamiento. La pre-
sencia de estos síntomas imprecisos debe hacernos sospechar
que estamos ante un problema psicosocial o una alteración de
la dinámica familiar, como puso de manifiesto De la Revilla,
que constató que un 59% de los pacientes que consultaban
con esta clínica presentaban una disfunción familiar.
Problemas de salud mental
Consultar por ansiedad, depresión, obsesiones o fobias debe
indicar al clínico que el proceso no tiene un origen intros-
pectivo sino interactivo, esto es, que el enfermo identificado
expresa realmente una alteración de la dinámica familiar.
Así, Stefansson y Sevenson apreciaron que los pacientes con
problemas de salud mental tenían al mismo tiempo proble-
mas sociales y familiares.
Hiperutilización de servicios
El uso excesivo de la consulta debe de hacer sospechar que
el paciente presenta un problema familiar.
Esto lo intuimos hace algún tiempo cuando señalamos
que el uso de servicios sanitarios se relacionaba con elemen-
tos incluidos en la familia y que denominamos «cultura sani-
taria familiar». También Schor ha destacado la importancia
de la familia como subsistema regulador de la utilización de
consultas en los centros de salud, y De la Revilla comprobó
que un 77% de hiperutilizadores tenía una mala percepción
de la función familiar.
El mecanismo por el que la disfunción familiar aumenta
las tasas de utilización no está aclarado, pero podría deberse
a que el paciente con alteraciones en la dinámica familiar
presentan más enfermedades menores o síntoma psíquicos
que le obliga a consultar más a menudo.
Incumplimiento de la prescripción
La falta de adhesión al tratamiento en pacientes con proble-
mas crónicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), diabetes mellitus, obesidad, etc., debe considerarse
como un signo de alarma que nos obligue a realizar un enfo-
que familiar, una veces para implicarla en el control del tra-
tamiento, otras, las más, para investigar la posible presencia
de alteraciones en su función. En ocasiones, el incumpli-
miento de la prescripción está motivado porque el paciente
tiene una escasa red y un bajo apoyo social.
Problemas de adicción
La adicción a las drogas, el consumo excesivo de alcohol y el
abuso de psicofármacos son situaciones que nos deben hacer
mirar a la familia, ya que el origen del problema puede estar en
el hogar. Así, Stanon ha señalado la importancia que tiene la
familia de origen en la adicción a las drogas, y Steinglass hace
referencia a la familia alcohólica para expresar que el consumo
excesivo repercute negativamente en la dinámica familiar.
Niños con problemas
Los niños que con problemas clínicos menores que generan
un exceso de demandas o aquellos otros que plantean tras-
tornos de la alimentación, alteraciones de la conducta, enu-
resis o encopresis, debe hacer sospechar de una alteración en
la función familiar. Es bastante frecuente que los conflictos
de la pareja se expresen a través de la enfermedad del hijo.
Por desgracia, en numerosos centros de salud el médico de
familia no asiste a pacientes pediátricos y los problemas de
salud del hijo le llegan de forma indirecta, bien porque lo
comentan los padres en alguna de sus consultas, bien porque
surge a través de una comunicación informal con el pediatra.
Crisis familiares
En momentos de crisis familiar es frecuente que se consulte
al médico de familia. Un paciente terminal, el fallecimiento
del padre, el cónyuge o un hijo, el embarazo no deseado, el
nacimiento de un niño, el intento de suicidio o la ruptura fa-
miliar traumática generan demandas de forma directa o a
través del paciente identificado, que consulta por problemas
de salud, demandas que realmente están relacionadas con la
crisis. Estos casos requieren un abordaje familiar.
Cuestiones prácticas
Charo R. acude de nuevo a la consulta para control de la
hipertensión arterial. Al igual que en la consulta anterior,
las cifras tensionales permanecen elevadas. Conseguimos
que la paciente confiese que no sigue el tratamiento. Últi-
mamente consulta con más frecuencia, por cefaleas y sensa-
ción de mareo.
Creemos que la falta de adhesión al tratamiento, así como
el uso exagerado de la consulta por síntomas mal definidos,
pueden estar en relación con un proceso psicosocial.
Invitamos a la paciente a que vuelva a la consulta progra-
mada para estudiar la presencia de factores psicosociales.
Manifestaciones clínicas y familiares
de los problemas psicosociales
Los factores psicosociales repercuten en la salud individual y
en la función familiar; en la primera, facilitan la aparición de
enfermedades psíquicas, orgánicas o psicosomáticas; en la
segunda, dan lugar a crisis familiares o a disfunción familiar.
Describiremos a continuación las manifestaciones clínicas
que se relacionan con los problemas psicosociales y las ca-
racterísticas de las crisis.
FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 105
Volumen 14, Suplemento 1, 2007
TABLA 5. Manifestaciones clínicas de los procesos psicosociales
Síntomas y signos mal definidos
Manifestaciones somáticas
Cefaleas de tensión
Síndrome de intestino irritable
Síndrome dispéptico
Síndrome vertiginoso
Artomialgias
Disnea sine materie
Síntomas en relación con otros aparatos y sistemas
Infarto agudo de miocardio
Hipertensión arterial
Úlcera péptica
Asma bronquial
Enfermedad de Graves
Manifestaciones psíquicas
Depresión
Ansiedad
Fobias
Hiperutilización de servicios
La relación entre los factores psicosociales y la enferme-
dad es conocida desde hace décadas y ha dado lugar a múlti-
ples publicaciones, que ponen de manifiesto su importancia
en la génesis de afecciones de carácter psíquico (ansiedad y
depresión) y también de procesos orgánicos, como la diabe-
tes, la hipertensión, etc. (tabla 5).
Síntomas y signos mal definidos
El hecho de que los procesos psicosociales se expongan en
la consulta del médico de familia a través de síntomas y sig-
nos mal definidos fue señalado por De la Revilla al compro-
bar que el 59% de los pacientes con problemas psicosociales
consultaba por ese motivo. Es posible, como señala Pi-
lowsky, que las consultas que se generan en atención prima-
ria por procesos físicos indefinidos, que no responden a en-
fermedades concretas, puedan ser un mecanismo defensivo
ante situaciones vitales que se consideran inaceptables para
el paciente, que soportan mayores niveles de estrés y que ac-
tuarían protegiéndolo de problemas más graves, como por
ejemplo, depresiones mayores.
Podemos encontrar para explicar esta relación lo expuesto
por Watzlawick en la teoría de la comunicación, que concibe
el síntoma como un mensaje no verbal. Es decir, que a tra-
vés de manifestaciones clínicas mal definidas, el paciente
comunica al médico su problema psicosocial, y ello le per-
mite acceder al sistema de salud y demandar ayuda.
Nuestra sospecha de que los pacientes con problemas psi-
cosociales expresan las alteraciones generadas por el estrés
social mediante alteraciones clínicas sin sustrato orgánico se
confirma en numerosas investigaciones.
Así, Whitehead et al y Dinan et al comprobaron que los
pacientes con síndrome de intestino irritable presentaban un
mayor numero de acontecimientos vitales estresantes y no
106 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
dudaban por ello en catalogar esta manifestación clínica co-
mo un proceso psicosocial.
Algo similar ocurre con las molestias gástricas que reme-
dan la úlcera péptica o la hernia de hiato, sin que la explora-
ción endoscópica muestre alteraciones en el tramo digestivo
superior y cuya causa podría relacionarse con factores psico-
sociales. Apoya esta tesis el trabajo de Hui et al, en el que
aprecian diferencias entre pacientes con dispepsia no ulcero-
sa y un grupo de control, en el sentido de que los primeros
presentaban percepciones más negativas de los aconteci-
mientos vitales estresantes.
En el aparato locomotor, algunos estudios clínicos sobre
el síndrome de Barre-Liuo y los procesos de fibromialgia los
conectan con el estrés social.
Muchas cefaleas tienen su origen en la acción de factores
psicosociales. Así, De Benedittis y Lorenzetti comprobaron
que algunos dolores de cabeza guardaban una relación cau-
sa/efecto con acontecimientos vitales menores, considerando
como tales los problemas cotidianos.
Manifestaciones somáticas
Hay un número importante de enfermedades relacionadas
con factores psicosociales.
El infarto agudo de miocardio es una de las enfermeda-
des en la que se ha estudiado esta relación. Así, Willich, en
224 pacientes hospitalizados por esta causa encontró ante-
cedentes de eventos estresantes como posible desencade-
nantes del proceso. Por el contrario, Rosengren, en un se-
guimiento realizado durante 11 años a 6.935 varones, no
encontró asociación ente los factores psicosociales y el in-
farto de miocardio.
La hipertensión arterial puede agravarse con los proble-
mas psicosociales, y en estudios recientes se ha puesto de
manifiesto que los impulsos hostiles, relacionados con la an-
siedad, se asocian con aumentos de la presión arterial.
También en pacientes diabéticos, Beardsley y Goldstein
comprobaron que los factores psicosociales influyen en la
aparición de complicaciones.
En otras enfermedades endocrinas como la enfermedad de
Graves, Winsa observó que el riesgo relativo de aparición de
la enfermedad aumentaba con el incremento de aconteci-
mientos negativos.
Una de las enfermedades donde más ampliamente se ha
estudiado la asociación de factores psicosociales y enferme-
dad ha sido en las afecciones de colon, sobre todo las altera-
ciones motoras, tales como el colon irritable.
Entre los estudios que relacionan las enfermedades gas-
troduodenales y los factores psicosociales cabe destacar la
investigación de Hui y col, en la que constataron diferencias
entre pacientes con ulcus péptico, sujetos con úlcera en fase
de remisión y un grupo de control, y apreciaron que los pri-
meros tenían un mayor número de factores estresantes nega-
tivos y menor de positivos.
 L. de la Revilla.– Problemas psicosociales: factores causales. Manifestaciones clínicas y familiares
Cuestiones prácticas
Baldomero es un directivo de una empresa de la alimenta-
ción. Consulta porque desde hace 2 semanas refiere epigas-
tralgia, sensación de distensión posprandial y pirosis. A ve-
ces tiene diarrea que dura un día y que va seguido de estre-
ñimiento.
La exploración clínica es normal. La analítica estándar y
la radiografía gastroduodenal son normales.
Sospechamos que los síntomas digestivos están causados
por un proceso psicosocial.
Establecemos un plan diagnóstico para descubrir factores
psicosociales y el grado de la red y el apoyo social.
Manifestaciones psíquicas
Numerosos estudios correlacionan los problemas psíquicos
y sociales. Así, Stefansson y Sevensson comprobaron que
los pacientes que presentaban problemas de salud mental te-
nían también problemas sociales en mayor cuantía que los
pacientes que no tenían estos problemas. Siguiendo la mis-
ma línea de investigación, Bridges et al encuentran que las
personas que consultan a su médico por problemas psicoló-
gicos presentan altos grados de estrés, encontrándose muy
insatisfechos con su vida, lo cual parece empujarlos a reali-
zar sus demandas en ese sentido.
En lo que respecta a las afecciones psíquicas, debemos re-
cordar que la relación entre factores psicosociales y depre-
sión ha sido estudiada y confirmada en todos los grupos eta-
rios, si bien Hurwiz encuentra que esta asociación se da con
más frecuencia en la edad media de la vida, especialmente
entre los que experimentan acontecimientos como la viude-
dad y el divorcio.
También es conocida la aparición en adolescentes de de-
presión relacionada con acontecimientos negativos, si bien,
como señalan Coyne y Dwney, esta asociación se aprecia
con toda evidencia en la depresión menor y en mucha menor
proporción en las formas mayores.
Como señalaron Salcedo y Vaz Leal, los problemas psi-
cosociales intervienen no sólo en el desencadenamiento y
las recaídas de la depresión, sino también en el grado de
cumplimiento terapéutico. Así, los individuos que soportan
mayores niveles de estrés son los tienen más baja adhesión
al tratamiento, hecho que está en relación con problemas
surgidos en el seno del grupo familiar.
En relación con otras manifestaciones psíquicas, Terr ha
comprobado que cuando una persona experimenta una ac-
ción estresante intensa, como violencia doméstica, terroris-
mo o agresiones, se presentan síntomas de ansiedad que van
seguidos de alteraciones notables de la dinámica familiar.
Hiperutilización de servicios
En su estudio sobre frecuentación de servicios, García La-
vandera et al encuentran también una asociación entre la hi-
perutilización de las consultas y la presencia de malestar psí-
quico medido con el GHQ. Tessler et al confirman estos ha-
llazgos al encontrar una fuerte asociación entre la presencia
de procesos psicosociales y el aumento en el número de con-
sultas. En el mismo sentido, Liptzin et al afirman que los pa-
cientes que presentan diagnósticos psicosociales tienen índi-
ces de consultas mayores que el resto de los pacientes.
Vázquez-Barquero et al llaman la atención sobre la fuerte
asociación entre la utilización de las consultas de atención
primaria, la presencia de enfermedad física y los procesos
psiquiátricos menores, medidos con el GHQ.
La morbilidad psicológica actuaría como un fuerte deter-
minante en la decisión de consultar con el médico de fami-
lia, por lo que se concluye que una gran proporción de con-
sultas en el primer ámbito asistencial es debida a la presen-
cia en los pacientes de morbilidad psicológica. Williams et
al, en la misma línea, encuentran que la presencia de proble-
mas psicológicos dobla la probabilidad de consultar al médi-
co y que, aproximadamente, una quinta parte de la demanda
puede ser explicada sólo por ese motivo. Stefanson y Svens-
son encontraron que los pacientes con problemas de salud
mental, identificados por su médico como tales, eran hiperu-
tilizadores de las consultas de atención primaria y presenta-
ban también mayores tasas de problemas sociales, perpe-
tuando un círculo de cuidados que en muchos casos sólo au-
mentaban la demanda.
¿El uso de los servicios sanitarios tiene que ver con proble-
mas de salud mal definidos y relacionados con el estrés so-
cial? Nosotros creemos que sí, a la vista de la literatura cientí-
fica revisada y nuestra propia experiencia. Recordemos que
Barsky et al apreciaron que el 25-40% de todos los pacientes
en atención primaria presentaba un problema menor y que el
30-60% de todas las visitas realizadas al médico de cabecera
se produce por síntomas para los cuales no hay una explica-
ción médica clara. Algo parecido ocurre con las manifestacio-
nes psiquiátricas pues, como señalaron Corney y Murray, los
síntomas psicológicos y los procesos de salud mental son los
causantes, entre otros factores, de un incremento de las con-
sultas al médico general. Hallazgos similares fueron obteni-
dos por Briscoe en su análisis sobre pacientes en atención pri-
maria. Es posible, como afirma Garfield, que los pacientes
con procesos psicosociales presenten, en general, más enfer-
medades y, en consecuencia, consulten más, o como señala
Verhaak, que la hiperutilización se deba a que los pacientes
con problemas psicosociales se sienten «menos» sanos.
En nuestro estudio, el 76% de los hiperutilizadores pre-
senta problemas psicosociales. Es posible que esto se deba,
como afirman Berwick et al, a que los individuos con pro-
blemas psicosociales tienden a ser atendidos con mayor fre-
cuencia por el sistema sanitario, y esto conduce al aumento
del uso. No olvidemos que el sistema sanitario, universal y
gratuito, en su primer ámbito, constituye un recurso impor-
tante para este tipo de pacientes que cronifican sus deman-
FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 107
Volumen 14, Suplemento 1, 2007

Puntos clave
• Las manifestaciones psíquicas, somáticas y psicosomáticas que tienen su origen en un estrés social se conocen
por proceso psicosocial
• La prevalencia estimada de problemas psicosociales en atención primaria es muy variable y se sitúa entre
el 27 y el 84%.
• Entre los factores psicosociales se encuentran los acontecimientos vitales estresantes, los cambios en las
transiciones del ciclo vital familiar y los conflictos relacionados con las familias de origen, el subsistema
fraternal y de este con el subsistema parental.
• Entre las variables que interviene en la producción de los problemas psicosociales contamos con los siguientes:
el efecto acumulativo de los factores psicosociales, su valor intrínseco, el impacto de los factores personales
y familiares, y el efecto amortiguador del apoyo y la red social
• En la consulta sospecharemos que un paciente experimenta un problema psicosocial ante las siguientes
circunstancias: pacientes con síntomas y signos mal definidos, problemas de salud mental, hiperutilizacion
de servicios, incumplimiento de la prescripción, adicciones, niños con problemas y crisis familiares.

das, aumentan los costes y, a la larga, crean una sensación
frustrante en el profesional que los atiende.
Cuestiones prácticas
Adolfo tiene 57 años, es tornero, y durante el anterior tri-
mestre ha consultado en ocho ocasiones. En la revisión de
su historia clínica destaca que en todo el año anterior solo
vino a consultar en tres ocasiones.
En este trimestre, Adolfo se ha convertido en un hiperuti-
lizador.
Al revisar los motivos de consulta apreciamos 3 consultas
por lumbalgia, 3 por vértigo y cervicalgia, y 2 por síndrome
dispéptico.
En este trimestre ha consultado por síntomas y signos mal
definidos.
La asociación de hiperutilizacion y síntomas y signos mal
definidos indica que Adolfo puede experimentar un proceso
psicosocial.
Ante esta sospecha, se decide citarlo la consulta progra-
mada para hacerle un genograma.
– Incapacidad de la familia para cumplir sus roles, las ta-
reas habituales en el trabajo, los negocios, la escuela, etc.
– Incapacidad para tomar decisiones y solucionar proble-
mas.
– Incapacidad para cuidar unos de otros en la forma habi-
tual.
– Pensar y preocuparse más de la «supervivencia» perso-
nal que familiar.
La crisis familiar tiene una duración variable, de días a
meses; así, después de un período de tiempo de iniciada se
produce la recuperación, se recompone la homeostasis y se
muestra el potencial de la familia para mejorar y aprender de
la propia experiencia negativa y traumática que supone la
crisis.
Los recursos familiares, el apoyo y la red social son ele-
mentos indispensables para retornar a la normalidad. La re-
cuperación de la crisis se produce cuando se atenúa el efecto
del evento estresante, cuando aumentan los recursos familia-
res y cuando cambia la percepción que la familia tiene sobre
el evento vital estresantes y el apoyo social.

Manifestaciones familiares: la crisis familiar Bibliografía comentada

La familia entra en crisis cuando se enfrenta con factores
psicosociales intensos y carece de apoyo social.
La crisis familiar genera desequilibrios importantes, gra-
ves presiones y cambios tan agudos que el sistema familiar
se bloquea, inmoviliza e incapacita. En síntesis, la familia
deja de funcionar y asistimos a una situación en donde las
normas familiares no se mantienen, los hábitos y costumbres
del grupo se alteran y las tareas no se llevan a cabo. Los
miembros de la familia dejan de tener, en el plano físico o
psíquico, grados óptimos de función.
Los elementos específicos que definen la crisis familiar
son los siguientes:
Eia Asen K, Tomson P. Intervención familiar. Guía práctica para los profe-
sionales de la salud. Barcelona: Paidos; 1997.
Se trata de una excelente guía para estudiar y conocer los problemas psi-
cosociales desde una perspectiva familiar. De forma muy sencilla, con el
apoyo de dibujos, va dando datos para que él médico aprenda a relacio-
nar los sintamos somáticos y psíquicos con los problemas familiares.
De la Revilla L. Los modelos explicativos de la atención familiar. En: De la
Revilla L, editor. Bases téoricas, instrumentos y técnicas de la atención
familiar. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Fami-
lia; 2005.
En este capítulo se expone las bases teóricas de un nuevo modelo expli-
cativo, así como los factores, los eventos estresantes, la situación fami-
liar, y los recursos familiares y del propio paciente que intervienen en la
aparición de problemas psicosociales, así como los pasos que sigue este
módulo.
De la Revilla L, De los Ríos AM. La utilización de servicios de salud y mo-
tivos de consulta como indicadores de disfunción familiar. Aten Prima-
ria. 1994;13:73-6.

108 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

 L. de la Revilla.– Problemas psicosociales: factores causales. Manifestaciones clínicas y familiares
Los autores comprobaron que cuando se es hiperutilizador, las probabili-
dades de pertenecer a una familia disfuncional es del 77, frente al 23%
cuando se es normoutilizador. Respecto a los motivos de consulta, los
que lo hacen por síntomas y signos mal definidos tiene un riesgo 5,21
veces mayor de presentar una disfunción familiar que el resto de los con-
sultantes. Los enfermos con síntomas mal definidos o manifestaciones
psíquicas que son hiperutilizadores tienen una probabilidad 7,2 veces
mayor de presentar una disfunción familiar.
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