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Un mal diagnstico de los trastornos somatomorfos puede llevar a la confusin a los profesionales en los diagnsticos de SSC

Artculo de opinin sobre las posibles causas de un error diagnstico en las enfermedades de SSC

Robert Cabr Guix

Septiembre 2012

Un mal diagnstico de los trastornos somatomorfos puede llevar a la confusin a los profesionales en los diagnsticos de SSC Segn el diccionario de psicologa, se entiende como trastornos somatomorfos y somatomorfes un grupo de trastornos caracterizados por molestias diversas, en mayor o menor grado difusas, que aquejan al paciente pero que no pueden ser explicadas por la existencia de una enfermedad orgnica, o al menos no de manera suficiente y concluyente. Los pacientes suelen referir de un modo insistente la percepcin y presencia de una serie de sntomas fsicos tales como dolor, inflamacin, nuseas, vrtigo, debilidad o lesiones, pese a negarse a aceptar la existencia de que sus problemas sean causados por problemas psiquitricos y/o psicosomticos. La confirmacin de la negacin de causas bioqumicas normalmente se realiza mediante una serie de estudios persistentes acompaado de de exmenes y pruebas diagnsticas a pesar de que los hallazgos continuamente resulten negativos y que garanticen que los que perciben tales sntomas no sean por causas orgnicas, pese que independientemente sea orgnico o psicgeno, no debe desprestigiarse al afectado como enfermos, puesto que la percepcin de sensaciones fsicas percibidas por los pacientes con trastornos somatomorfos no es ficticia o inventada, para ellos es una sintomatologa real pese a que no tenga explicacin de causa fsica. Segn se reconoce en el manual de diagnsticos de los trastornos mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra, estos trastornos se pueden clasificar del siguiente modo: Trastorno de somatizacin Trastorno de conversin Hipocondra Trastorno dismrfico corporal Trastorno por dolor Trastorno somatomorfo indiferenciado El diagnstico de un trastorno somatomorfo implica que los factores psicolgicos son un gran contribuyente a la aparicin, gravedad y duracin de los sntomas referidos. Los trastornos somatomorfos no son el resultado de simulacin consciente o de trastornos ficticios. Forman parte de los Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10:F40-49) en las clasificaciones psiquitricas internacionales (CIE-10 y DSM-IV). No obstante, como enfermedades reconocidas por la OMS, tienen sus correspondientes epgrafes de clasificacin, en la lista de cdigos CIE-10. Trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1). Trastorno hipocondraco (F45.2). Disfuncin vegetativa somatomorfa (F45.3). Trastorno de dolor somatomorfo (F45.4). Otros trastornos somatomorfos (F45.8). Trastorno somatomorfo sin especificacin (F45.9).

Los trastornos somatomorfos pueden presentarse bajo una variedad de sntomas, por ejemplo: Respiratorios: el paciente puede referir un sentimiento de asfixia o dificultad respiratoria, sensacin de presin cardiovascular y sensacin de ansiedad en el pecho Tracto gastrointestinal: estmago irritable y sndrome de intestino irritable, con nuseas, hinchazn, dolor abdominal, heces irregulares, etc. Ginecolgicos: dolor plvico crnico, dolor abdominal bajo incluyendo el sacro Urolgicos: vejiga, prstata y/o uretra irritable, aumento en la frecuencia de las micciones, dolor al orinar, sensacin de dificultad para orinar Dolor persistente, sin correlacionar con los hallazgos de la exploracin fsica Los pacientes a menudo refieren sntomas que indican una fuerte excitacin del sistema nervioso autnomo, temblores o trastornos endocrinos. Adicionalmente, hay pacientes con otros trastornos psiquitricos aadidos, en particular los trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y trastorno de personalidad. La influencia del trastorno somatomorfo en la calidad de vida del paciente es enorme: estos pacientes indican que pasan de 5 a 7 das al mes en cama, comparado con otros pacientes con problemas mdicos importantes que pasan 1 da o menos al mes en cama.4 Los pacientes con trastornos somatomorfos suelen permanecer ms das en el hospital que el promedio de hospitalizacin. El trmino es relativamente nuevo y se aplica a lo que con frecuencia se denomina trastorno psicosomtico. El diagnstico de un trastorno somatomorfo implica que los factores psicolgicos son un gran contribuyente a la aparicin, gravedad y duracin de los sntomas referidos. Los trastornos somatomorfos no son el resultado de simulacin consciente o de trastornos ficticios. Forman parte de los Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10:F40-49) en las clasificaciones psiquitricas internacionales (CIE-10 y DSM-IV). Sobre estas bases se han estructurado frreamente los diagnsticos y las afirmaciones de que las mayoras de las enfermedades de SSC son irreales como afectaciones bioqumicas y reales como enfermedades de origen psicosomtico, pese al fracaso permanente de los tratamientos aportados para tales enfermedades. El uso de la Pregabalina y de los antidepresivos tan rechazados por los afectados no es casual, los afectados alegan que la causa es por su ineficacia y complicaciones percibidas, no debe entenderse como una reaccin comunitaria caprichosa de los afectados y/o teledirigida por inters obscuros, es decir ya no es suficiente otorgar una vez ms el fracaso de los tratamientos al fenmeno de Enfermos ilustrados y de las asociaciones de afectados. Prcticamente este grado de Caos y de desprestigio colegial no se ha visto en ninguna Posiblemente este cuadro diagnstico sea real, como patologa existente, pero no justifica tal vez que se valore la incapacidad de realizarse diagnsticos correctos ante una poblacin

afectada cada vez ms numerosa a escala mundial. La razn indica que aquello ms fcil puede ser la respuesta correcta y lo ms fcil es que no hay capacidad o suficientes conocimientos para diagnosticar y afrontar el problema, por lo que la salida de emergencia ante tal ignorancia o impotencia es otorgar el comodn de la psicopatologa al afectado. La base de tales afirmaciones, estn otorgadas a la pura evolucin cientfica observada en los ltimos veinte aos, en que la evidencia cientfica de trabajos aceptados en publicaciones reconocidas de inters cientfico que apuntan, pese a las dificultades en las que se ven inmersos los investigadores, hacia las causas biolgicas, biofsicas y bioqumicas como orgenes de dichas patologas, por encima de las psicosomticas y de los resultados tan poco alentadores de sus tratamientos. El descontento, la desconfianza y la impotencia son una realidad unnime de los enfermos afectados frente al sistema actual de atencin, que lo ven ms como un enemigo prepotente que como un recurso que atiende y soluciona aunque sea en parte sus conflictos de salud. Porque existe un error en el concepto y diagnstico de las enfermedades de SSC El hecho de justificar los diagnsticos de las enfermedades de SSC como de origen psicgeno, por la falta de biomarcadores, es un concepto no solo desfasado si no falso. Hoy da existen mltiples pruebas analticas y fisiolgicas para determinar la mayora de los casos. Otro motivo es que se realicen o no por causas economicistas y de poltica de estado. De hecho, se ha dado en los ltimos aos un paso atrs en las unidades especializadas, pese a que dichas unidades han sido ms bien justificativas ante la presin de los afectados que por decisin e inters de los propios profesionales a los que se les asigno. Al menos es esta la realidad de muchos pases que pretenden autodenominarse desarrollados y dicen que velan por una sanidad de atencin integral. Existen dos lneas muy bien determinadas, los profesionales que con escasos recursos y mucha presin poltica investigan nuevas reas para el diagnstico y tratamiento centrndose en los conocimientos de gentica, enfermedades infecciosas, toxicologia e inmunologa, y una segunda lnea que se basa en conceptualizaciones obsoletas, , resultantes de una poca obscura del CDC sin base justificativa, demostradamente tendenciosas y que abogan por perpetuar los conceptos burlescos de una infancia infeliz, ser simulaciones o padecer afectaciones psicopatolgicas por parte de los afectados de estas patologas de SSC . Revisando las publicaciones cientficas, encontramos que sobre la segunda opcin, no solo no existe constatacin de resultados definitivos que justifiquen las hiptesis o los tratamientos. Precisamente, los afectados de un modo casi unnime no solo los abandonan, si no que describen serios empeoramientos y desatenciones. Hecho que no ocurre con cualquier otra patologa, pese al grado de incapacitacin y dependencia que presentan. En cambio si aparecen estudios que abren puertas que justificaran estas enfermedades como enfermedades causadas por situaciones de desestabilizacin bioqumica del afectado. Estudios que si bien no se han podido ampliar suficientemente, no ha sido por falta de inters de los investigadores y de los afectados, sino ms bien por falta de soporte poltico-econmico y de

supuestos intereses competenciales entre distintas disciplinas mdicas que pudieran superar incluso la frontera de la deontologa y de los derechos del enfermo. Dentro de las muchas publicaciones que manifiestan las evidencias de las enfermedades de SSC como causadas por motivos biolgicos, pueden mostrarse unas referencias a modo ilustrativo que, sin entrar a valorar las causas biofsicas y medioambientales, podran favorecer una ilustracin sobre posibles causas de errores diagnsticos por parte de muchos profesionales al no considerar que: Pueden existir causas genticas Tenemos claros ejemplos, en los estudios realizados sobre el cromosoma humano y sus alelos que apuntaran a justificar en esta direccin parte de dichas patologas, como el estudio de Loreto Martorell y col. (entre otros) La deteccin de la presencia de alelos premutacin FMR1 en la poblacin espaola con fibromialgia, publicado este ao 2012 en CLINICAL RHEUMATOLOGY 2012, doi: 10.1007/s10067-012-2052; dicho estudio justificara las causa del porqu existe mayor nmero de mujeres que de hombres afectados. La ignorancia injustificable por parte de la mayora de los profesionales de la salud que tratan el tema sobre los recientes estudios genticos demostr deterioros en los genes relacionados con la produccin de energa en las mitocondrias, el sistema de defensa y la produccin de protenas. Estos estudios sealan, adems, la presencia de infecciones virales alteraciones inmunolgicas con dos sistemas enzimticos importantes afectados - RNase-L9 y PKR que juegan un papel clave en las reacciones de defensa naturales corporales, que claramente estn alterados y al ser activados ya no paran. Aparte de estos se han encontrado alteraciones en, entre otros, las concentraciones del xido ntrico, la funcin de la elastasa, la cantidad y la actividad de las clulas Natural-Killer y las concentraciones de la actina. Pueden existir causas inmunolgicas La alteracin de la inmunidad natural en los pacientes afectos de EM/SFC, es una realidad que desde hace aos se est demostrando mediante investigaciones con evidencia cientfica, pese a las limitaciones a que se ven impuestas. Deficiencia de RNase-L para diferenciar la EM/SFC de la depresin mayor Hay investigaciones que han demostrado que en algunos pacientes est muy aumentada la cantidad de 2-5A sintetasa y de RNase-L. A veces se encuentra hasta 45 x ms RNase-L que lo normal. Entonces se habla de un mecanismo antiviral sobreactivado. Los estudios tambin mostraron que en los pacientes con SFC/EM la enzima RNase-L es dividida en unos cuantos trozos. Uno de estos una forma de peso bajo causa mucho dao en el cuerpo y causa que el ARN, material gentico, es destruido de manera no controlada: no solamente el material gentico de la clula infectada por un virus, pero tambin el material gentico de las clulas normales (las protenas humanas). Esto causa que gran parte de las

clulas responsables de la inmunidad quede tan daada, que se suicidan. Este proceso, llamado apoptosis, causa que el sistema inmune se debilite. Asimismo una disregulacin de las clulas inmunes, causada por un proceso infeccioso pudiera ser la causa de la respuesta anormal ante el ejercicio, tal y como apuntan los trabajos existentes, como el de Jo Nijs y col Chronicfatiguesyndrome: intracellular immune deregulations as a possible etiology for abnormal exercise response Existen mltiples biomarcadores para el diagnstico Actualmente existen numerosos biomarcadores distribuidos en diversas zonas reguladora del cuerpo y recopilados mediante revisin bibliogrfica por la Dra. Nancy CKlimas y col. En la publicacine Biomarkers for chronic fatigue y en la publicacin de Mara A. Fletcher y col. Biomarkers in Chronic Fatigue Syndrome: Evaluation of Natural Killer Cell Function and Dipeptidyl Peptidase IV/CD26. Por causas de ests oxidativo e inflamacin crnica Michael Maes y Frank NM Twisk en el estudio Chronic fatigue syndrome: Harvey and Wessely's (bio)psychosocial model versus a bio(psychosocial) model based on inflammatory and oxidative and nitrosative stress pathways publicado en BMC Medicine 2010, 8 : 35 doi: 10.1186/1741-7015-8-35 concluye entre otros temas una serie de pruebas especficas para investigar anormalidades IO&NS en EM/SFC, pruebas tales como: Inflamacin Pruebas de citoquinas proinflamatorias: interleucina 1 (IL-1), IL-6, factor de necrosis tumoral (TNF). Activacin de clulas T marcador de medicin por medio de citometra de flujo (por ejemplo, CD38 + clulas T). Antinucleares pruebas de anticuerpos de factor. La serotonina y las pruebas de anticuerpos ganglisidos. Electroforesis de protenas. El estrs oxidativo y nitrosativo Pruebas de respuesta de IgM contra neoeptopos formado por O & NS dao a lpidos y protenas. Plasma carnitina pruebas (libre, total y as sucesivamente). Malondealdehyde Plasma (tiobarbitrico sustancias reactivas al cido (TBARS)) prueba. Gut derivado de la inflamacin Las pruebas para detectar aumento de la permeabilidad intestinal. Los factores predisponentes IgG pruebas de deficiencia de subclase IgG3 (y as sucesivamente). La depresin como causa comrbida ante procesos inflamatorios y de estrs oxidativo Michael Maes y col. en el trabajo Depressions multiple comorbidities explained by (neuro)inflammatory and oxidative & nitrosative stress pathways publicado en Neuroendocrinology Letters Volume 32 No. 1 2011 nos argumenta como la depresin puede

agudizar patologas preexistentes y disminuir la calidad de vida de los afectados al aumentar la progresin inflamatoria y degenerativa. Todo ello sin entrar en las afectaciones demostradas por los productos qumicos domsticos y tiles electromagnticos de los que precisamente, esta poblacin afectada, suelen ser ms sensibles. Sensibilidad no contemplada en los parmetros de seguridad al ser negadas dichas enfermedades como reales. El hecho de que existen suficientes argumentos en la bibliografa cientfica basados en la metodologa de la evidencia, abre las suficientes dudas razonables para replantearse la visin de estas enfermedades. Un cambio de modelo de abordaje y atencin hacia los afectados es actualmente imprescindible para el desarrollo y soporte de las lneas de investigacin ya existentes y que han mostrado resultados constatables, para afrontar estas patologas de SSC de un modo ms efectivo y coherente. No es socialmente correcto y profesionalmente tico, perpetuar una serie de errores en los diagnsticos y tratamientos, ni por ignorancia ni por arrogancia. Reconocer la evolucin en la ciencia de la medicina y la superacin de estados diagnsticos no es un error, al contrario forma parte de la historia evolutiva de la humanidad y de la propia medicina. Son muchos los axiomas que se han tenido que replantear en la historia de la medicina y por ello no hay que rasgarse las vestiduras como si estuviramos en los tiempos de la inquisicin. Hay mucho de juego en ello, no solo de presente sino tambin de futuro, por lo que no es de extraar y ms ante el nmero creciente de afectados, adultos y nios, que pueden estar mal diagnosticados. Es imprescindible revisar los criterios del modelo asistencial, replantearse los protocolos de actuacin y estructurar un abordaje multidisciplinario ante estas enfermedades de SSC.

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