CÓDIGO

FORMATOS DE PETROPERÚ
FORO1-167
PERMISO DE TRABAJO INTEGRADO FORMATO
GERENCIA CORPORATIVA ADMINISTRACIÓN Versión: v. 1
Gerencia Departamento Seguridad Página 1 de 7
Gerencia Departamento Seguridad Talara

P E R M I S O D E T R A B A J O
VÁLIDO SÓLO PARA PERÍODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO N°

I N F O R M A C I Ó N G E N E R A L
FECHA: ____/____/________ DESDE: ________________ A.M. / P.M. HASTA: ________________ A.M. / P.M.
EMPRESA:
EQUIPO Y ÁREA / LUGAR:
DESCRIPCIÓN DE TRABAJO:

EL EQUIPO / ÁREA HA CONTENIDO: DIESEL GLP GAS GASOLINA PETRÓLEO

DE TIPO: CORROSIVO TÓXICO INFLAMABLE COMBUSTIBLE
ASPECTOS AMBIENTALES:

RIESGOS SIGNIFICATIVOS DEL ATS:

C O M P R O B A C I O N E S G E N E R A L E S
EQUIPO / ÁREA SI NO NA PERSONAL SI NO NA
HA SIDO PURGADO / DRENADO RECIBIÓ INSTRUCCIÓN EN PELIGROS, RIESGOS Y CONTROLES (IPERC, ATS)
HA SIDO ENFRIADO ES PERSONA AUTORIZADA Y COMPETENTE EN SU ACTIVIDAD
HA SIDO VENTILADO APTITUD FÍSICA Y PSICOLÓGICA ÓPTIMA PARA LAS LABORES A DESARROLLAR
CONOCE EL PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS ( ZONAS SEGURAS, RUTAS DE
HA SIDO LAVADO
EVACUACIÓN Y UBICACIÓN DE EQUIPOS DE EMERGENCIA)
HA SIDO VAPORIZADO EXISTEN SERVICIOS HIGIÉNICOS Y VESTUARIOS DISPONIBLES
HA SIDO INERTIZADO EXISTE PROVISIÓN DE AGUA POTABLE PARA CONSUMO HUMANO
EQUIPO SE ENCUENTRA AISLADO DE OTROS EQUIPOS EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS DE TRABAJO SEGURO
SE ELIMINARON LAS ENERGÍAS PELIGROSAS (FLUIDOS, VAPOR, ELECTRICIDAD, ETC.), SE COMUNICÓ AL PERSONAL ALEDAÑO (OPERADORES, OFICINAS, ETC.) LA EJECUCIÓN
APLICÁNDOSE BLOQUEO Y ETIQUETADO (LOTO) DE LAS LABORES DE RIESGO
EPP'S EN BUEN ESTADO, CERTIFICADOS Y

ÁREA ESTÁ ORDENADA, LIMPIA, SEÑALIZADA Y DELIMITADA . CASCO CON BARBIQUEJO

TUBERÍAS CALIENTES (> 40°C) SEÑALIZADAS Y CON CUBIERTAS TÉRMICAS PROTECCIÓN OCULAR
EQUIPAMIENTO DE TRABAJO COLOCADO EN LUGAR SEGURO PROTECCIÓN FACIAL
LOS POZOS A TIERRA SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO PROTECCIÓN SOLAR: CREMA, CUBRE NUCA
POR ACTIVIDAD

ILUMINACIÓN ADECUADA PROTECTORES AUDITIVOS

SE HAN DISPUESTO MEDIDAS PARA MANEJAR LOS RESIDUOS EQUIPO / PROTECTOR RESPIRATORIO
MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS SI NO NA GUANTES
MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS EN BUEN ESTADO, INSPECCIONADAS POR PERSONAL
ROPA: ANTIFLAMA ALGODÓN CASACAS
COMPETENTE
ADECUADAS PARA TRABAJO Y CLASIFICACIÓN DEL ÁREA CHALECO: REFLECTIVO SALVAVIDAS
POSEEN GUARDAS DE PROTECCIÓN ZAPATOS DE SEGURIDAD
CUENTAN CON DISPOSITIVO DE PUESTA A TIERRA SOLDADORES (MANDIL, ESCARPINES, PANTALÓN, CARETA, GORRO, OTROS)
MATACHISPAS EN LOS ESCAPES DE MOTORES DE COMBUSTIÓN INTERNA CUENTAN CON PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y MATRIZ IPERC PARA LAS ACTIVIDADES

T R A B A J O S
EQUIPO CONTRA INCENDIO
EXTINTORES DE 30 LBS - FM / UL, DE ACUERDO A RIESGO EVALUADO (MIN. 2)
APOYO DE BOMBEROS Y EQUIPOS (MANGUERAS, PITONES, LANZADORES, ETC.)
SISTEMAS FIJOS DE CONTRA INCENDIO OPERATIVOS
EXPLOSÍMETRO CUENTA CON CERTIFICADO DE CALIBRACIÓN VIGENTE
N° DE SERIE DEL EQUIPO DE MEDICIÓN: __________________________
OTROS:
E N C A L I E N T E
SÍ NO NA MEDIDAS PREVENTIVAS SÍ NO NA
EQUIPOS, MOTORES Y HERRAMIENTAS A PRUEBA DE EXPLOSIÓN
DESAGÜES Y DRENAJES CUBIERTOS CON MATERIAL IGNÍFUGO: LONA, GREDA
NO EXISTEN PRODUCTOS INFLAMABLES O COMBUSTIBLES, MÍNIMO 15 m A LA
REDORNDA
SE CALCULÓ Y DELIMITÓ ÁREA DE SEGURIDAD PARA TRABAJO
VIGIA(S) QUE SUPERVISE HASTA DOS HORAS DE TERMINADO EL TRABAJO
SE COLOCARON PANTALLAS DE PROTECCIÓN CONTRA CHISPAS Y/O MANTAS
IGNÍFUGAS CERTIFICADAS, SEGÚN LA NECESIDAD

HORA % LEL REALIZÓ PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA) HORA % LEL REALIZÓ PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)

PRUEBA DE PRUEBA DE
EXPLOSIVIDAD EXPLOSIVIDAD

Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3 Firmado digitalmente por: Aprobado

FUNG QUIÑONES Beatriz Cristina
PETROLEOS DEL PERU PETROPERU SA
PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 12/10/2022 08:49:36-0500
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ANDAMIOS, BALSOS Y SILLETAS SI NO NA MEDIDAS DE PREVENCIÓN SI NO NA

BASE DEL ANDAMIO NIVELADA, ESTABLE, SÓLIDA Y CON REGULADORES DE ALTURA ANDAMIOS Y BALSOS CUENTAN CON CERTIFICACIÓN VIGENTE (FIBRA DE VIDRIO PARA
CON TOPES DE SEGURIDAD ELECTRICIDAD), ESTÁN EN BUENAS CONDICIONES Y SE RESPETA CARGA DE DISEÑO

SISTEMA DE PROTECCIÓN ANTICAÍDAS, CON CERTIFICACION NORMA ANSI O EQUIVALENTE. Y

SUPERFICIES Y LÍNEAS DE SOPORTE DEL BALSO RESISTEN LA CARGA (LÍMITE DE
RUPTURA DE LÍNEAS: 91 KG - 890 N)
ANDAMIOS O BALSOS COLGANTES SON ESTABLES (NO OSCILAN)
PLATAFORMAS ANTIDESLIZANTES, CUENTAN CON RODAPIÉS (10 CM), BARANDAS
INFERIORES (70 CM), SUPERIORES (90 CM) Y CADA DOS (MINIIMO) CUERPOS ES
ARRIOSTRADO
LAS CUERDAS O CABLES DE LOS ANDAMIOS COLGANTES TENDRÁN UN DIÁMETRO NO
MENOR A 8 MM
EL MONTAJE/DESMONTAJE DE LOS ANDAMIOS, BALSOS Y SILLETAS FUE EJECUTADO
POR PERSONAL AUTORIZADO Y COMPETENTE
LOS TRABAJADORES EN SILLETAS CUENTAN CON DOS CUERDAS INDEPENDIENTES: UNA
DE SUSPENSIÓN Y OTRA DE SEGURIDAD POR CADA OPERARIO
TIENE INSPECCION DIARIA.
DESCENSOR Y ASEGURADOR AUTOFRENANTE, USADO EN LABOR DE SILLETAS, CUENTA CON
CERTIFICACIÓN VIGENTE POR PERSONA COMPETENTE.
ÁREA DEBAJO DE EQUIPOS ESTÁN AISLADAS AL PASO PEATONAL
EL AREA DE TRABAJO ESTA AISLADO CONTRA CABLES ELÉCTRICOS CERCANOS
EL PERSONAL LLEVA LAS HERRAMIENTAS EN UN CINTURÓN DE SEGURIDAD O EN UN
DEPÓSITO ERGONÓMICO DISEÑADO PARA TAL PROPÓSITO
PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJOS EN ALTURA y CUENTA CON CERTIFICADO
APTITUD FÍSICA Y PSICOLÓGICA OPTIMO
LOS BALSOS, ANDAMIOS COLGANTES, SILLETAS Y LOS DISPOSITIVOS DE IZAR
MANUALES O ELÉCTRICOS SON PROBADOS Y CERTIFICADO POR UNA ENTIDAD
RECONOCIDA Y CALIFICADA,

SE ESTABLECIERON LOS LÍMITES DE CARGA ADMISIBLES Y DE ALTURA DE IZAJES DE SE EFECTUÓ LA INSPECCIÓN DIARIA (CHECK LIST) DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO EN
ACUERDO AL ESTUDIO DE MANIOBRAS EFECTUADO POR LA PERSONA COMPETENTE ALTURA. (ANDAMIO, BALSO,SILLETA), ANTES DE LA PUESTA EN SERVICIO

ESCALERAS PORTÁTILES SI NO NA GRÚAS Y EQUIPOS DE IZAJE (MANLIFT) SI NO NA

LONGITUD ADECUADA, LARGUEROS Y ESCALONES LIBRES DE ACEITE, GRASA Y OTRAS GRÚA, EQUIPOS , ELEMENTOS DE IZAJE, OPERADO DE GRUA Y RIGGER CUENTAN CON
SUSTANCIAS CERTIFICACIÓN VIGENTE
AMARRADA EN LA PARTE SUPERIOR O CON PERSONAL DE APOYO PARA EVITAR PERSONAL OPERADOR Y RIGGERS SON CALIFICADOS Y COMPETENTES, POSEEN
DESLIZAMIENTOS RADIOS Y CONOCEN CÓDIGO DE COMUNICACIÓN
INCLINACIÓN DE ESCALERA RESPECTO A PLANO HORIZONTAL ES CORRECTA (70.5° - CANASTILLAS O PLATAFORMAS PARA TRANSPORTAR PERSONAS SON ADECUADAS Y
75.5°) Y TIPO TIJERA 30°. CERTIFICADAS PARA DICHA LABOR
CUENTA CON BASE ANTIDESLIZANTE Y ACCESOS DE ESCALERAS ESTÁN SEÑALIZADAS OPERADOR DE GRÚA REALIZA INSPECCIÓN PREVIA A GRÚA, EQUIPOS Y ELEMENTOS
CON CINTAS DE PELIGROy DE IZAJE, ÁREA DE TRABAJO
SE TIENE DIAGRAMA DE MANIOBRAS, CÁLCULO DE LA CARGA ADMISIBLE Y ALTURA DE
EL TRABAJO PERMITE TRES PUNTOS DE APOYO DEL PERSONAL
IZAJES
OTROS:

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TIPO(S) DE ENERGÍA(S): ________________________________________________________________________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO NA MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO NA
SE EFECTUO INSPECCIÓN PREVIA DEL SISTEMA DE ENERGÍA PELIGROSA CON
CUENTA CON INSTRUMENTOS MEDIDORES DE TENSIÓN CERTIFICADOS
PARTICIPACION DEL EMISOR DE PERMISO DE TRABAJO
CUENTA CON PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE ENEGÍAS PELIGROSAS Y ES CONOCIDO
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DIELÉCTRICO
POR EL PERSONAL
SE CUMPLIÓ EL PROTOCOLO DE CONTROL DE ENERGIA PELIGROSA (BLOQUEO Y
ETIQUETADO ): APAGAR - BLOQUEAR, AISLAR Y ETIQUETAR - VERIFICAR - ATERRAR - CUENTA CON PLATAFORMA / SUPERFICIE AISLANTE
SEÑALIZAR
SE CUMPLE CON INSTALAR LOS CANDADOS Y EL RESPONSABLE DEL ÁREA ES EL
OTROS:
PRIMERO EN COLOCAR Y EL ÚLTIMO EN RETIRARLO
PUNTO DE BLOQUEO N° CANDADOS PERSONAS (INICIALES) PUNTO DE BLOQUEO N° CANDADOS PERSONAS (INICIALES)

T R A B A J O D E I N G R E S O A E S P A C I O C O N F I N A D O
MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO NA EQUIPAMIENTO SI NO NA
SE DISPUSO UN VIGÍA EN PARTE EXTERNA DEL ESPACIO CONFINADO CUENTA CON PLAN DE RESCATE Y LOS EQUIPOS CERTIFICADOS PARA DICHA LABOR
TRABAJADORES DENTRO Y FUERA DEL ESPACIO CONFINADO CUENTAN CON MEDIOS DE
RESPIRADORES CON FILTROS O CARTUCHOS ADECUADOS
COMUNICACIÓN EFICACES
PERSONAL Y BRIGADA DE RESCATE CON SCBA O LÍNEA DE AIRE, RADIO, ARNÉS Y
CUENTAN CON EQUIPOS DE VENTILACIÓN Y/O EXTRACCIÓN DE AIRE
LÍNEA DE VIDA CERTIFICADOS
PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS Y CUENTA CON
TRÍPODE PARA RESCATE, ESCALERAS O ANDAMIOS CERTIFICADOS
CERTIFICADO DE APTITUD FISICA OPTIMA PARA DICHA LABOR
EL NÚMERO DE TRABAJADORES DENTRO DEL ESPACIO CONFINADO ES EL NECESARIO
SE ESTABLECIÓ FRECUENCIA DE RELEVOS DEL PERSONAL EN EL ESPACIO CONFINADO
PARA EFECTUAR LAS LABORES CON SEGURIDAD
MEDIDOR DE GASES ESTÁ CALIBRADO Y CON CERTICADO VIGENTE OTROS:

Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3 Aprobado

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PARÁM. LÍMITES MEDIDA 1 HORA FIRMA MEDIDA 2 HORA FIRMA MEDIDA 3 HORA FIRMA MEDIDA 4 HORA FIRMA
O2 19.5-23.5%
EXPLOSIV. 0% LEL
CO 0-25 PPM
H2S 0-1 PPM
SO2 0-2 PPM
NO 0-20 PPM
NO2 0-0.2 PPM

N° SERIE DEL EQUIPO DE MEDICIÓN:

(*) OTROS PARÁMETROS NO CONSIDERADOS DEBERÁN SER MONITOREADOS A TRAVÉS DE COMPAÑÍAS ESPECIALIZADAS PARA DESCARTAR SU PRESENCIA.

T R A B A J O E N E X C A V A C I O N E S
TIPO DE EXCAVACIÓN: PROFUNDIDAD: m. ANCHO: m.
EQUIPO / ÁREA SI NO NA EQUIPO / ÁREA SI NO NA
EXISTEN TUBERÍAS DE GAS SE CUENTA CON PLANOS, CROQUIS U OTROS DOCUMENTOS
SE TOMARON MEDIDAS PARA PREVENIR DERRUMBES, ATRAPAMIENTO Y CAÍDAS A
EXISTEN TUBERÍAS DE PETRÓLEO U OTROS PRODUCTOS COMBUSTIBLES/INFLAMABLES
DISTINTO NIVEL
EXISTEN TUBERÍAS DE DESAGÜE EXISTEN ESTRUCTURAS CIVILES QUE PUEDAN SER AFECTADAS

EXISTEN CABLES ELÉCTRICOS SE CUENTA CON ESCALERAS, RAMPAS O ESCALINATAS PARA EVACUACIÓN, CADA 7.0 M.

EXISTEN CABLES DE INSTRUMENTACIÓN SE DISPONE DE EQUIPOS PARA RESCATE

EXISTEN CABLES DE FIBRA ÓPTICA OTROS:
EXISTEN CABLES TELEFÓNICOS
NOTA: EN CASO SEA REQUERIDO LOS RESPONSABLES DE ELECTRICIDAD E INSTRUMENTACIÓN, INFORMÁTICA Y TELECOMUNICACIONES Y OBRAS CIVILES DARÁN SUS RECOMENDACIONES PARA LA EXCAVACIÓN.

T R A B A J O S D E G A M M A G R A F Í A
MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO NA MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO NA
EL PERSONAL QUE PARTICIPA ESTÁ AUTORIZADO POR IPEN (CARNÉS DE OFICIAL DE CUENTA CON HOJA DE INSPECCIÓN APROBADA PARA INGRESO DE EQUIPO DE
PROTECCIÓN Y OPERADORES RADIOLÓGICOS) GAMMAGRAFÍA INDUSTRIAL POR EL RESPONSABLE DEL TRABAJO
SE HA PROVISTO UN ÁREA PARA DEPÓSITO DE LA FUENTE CON VIGILANCIA Y
SE CUENTA CON HOJA DE SEGURIDAD DE MATERIAL RADIACTIVO
SEGURIDAD FÍSICA
SE CUENTA CON INSTRUMENTOS DE CONTROL O DETECTOR DE RADIACIÓN
CONTENEDOR DE FUENTE RADIACTIVA SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
(DOSÍMETRO) CON ALARMA VISUAL Y/O ACÚSTICA
CONTENEDOR DE LA FUENTE CUENTA CON DISPOSITIVO DE FLOTACIÓN EXISTE PROCEDIMIENTO PARA HABILITAR ÁREA LUEGO DE ENSAYO

SE RESTRINGIÓ ACCESO Y SEÑALIZÓ EL ÁREA DE INFLUENCIA DE LA RADIACIÓN OTROS:

T R A B A J O S D E I N M E R S I Ó N
MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO NA MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO NA
EMPRESA CONTRATISTA CUENTA CON AUTORIZACIÓN DICAPI, PLAN Y CRONOGRAMA DE
CUENTA CON CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE SOLDADURA Y CORTE SUBMARINO
TRABAJO
CATEGORÍAS DE LOS SUPERVISORES Y BUZOS SON ACORDES A LOS TRABAJOS DE TURBIDEZ DEL AGUA ES APROPIADA PARA NO OBSTRUIR PARTES DEL EQUIPO DE
BUCEO POR REALIZAR (VER LICENCIAS) BUCEO
CUENTA CON CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICA PARA BUCEO EMITIDA POR EL MÉDICO
ESTÁ DISPONIBLE EL MANUAL DE OPERACIONES EN LA ZONA DE TRABAJO
HIPERBÁRICO
CUENTAN CON EQUIPOS DE COMUNICACIÓN PARA REPORTAR EMERGENCIAS: BUZO -
SUPERVISOR CUENTA CON PROFUNDÍMETRO Y CRONÓMETRO CALIBRADOS
EMBARCACIÓN, EMBARCACIÓN - APOYO EXTERNO
COMPRESOR DE AIRE O CILINDROS EQUIPADOS PARA SUMINISTRAR “AIRE
ENFERMERO HIPERBÁRICO CUENTA CON KIT DE PRIMEROS AUXILIOS
RESPIRABLE” GRADO "E"
TOMAS DE AIRE DEL COMPRESOR DEBEN ESTAR UBICADAS LEJOS DE LOS ESCAPES
ENFERMERO HIPERBÁRICO CUENTA CON CÁMARA HIPERBÁRICA
DE LOS GASES DEL MOTOR O DE OTROS
EQUIPAMIENTO DE BUCEO CUENTA CON CERTIFICADOS VIGENTES CILINDROS DE AIRE DEBEN CONTAR CON PRUEBA DE PRESIÓN HIDROSTÁTICA
REALIZARON LAS COMUNICACIONES DEL INICIO DE LOS TRABAJOS A LAS NAVES
OTROS:
CERCANAS

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS:

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L I S T A D O D E P E R S O N A L
PERSONAL DNI FIRMA PERSONAL DNI FIRMA

01 11

02 12

03 13

04 14

05 15

06 16

07 17

08 18

09 19

10 20

F I R M A S A U T O R I Z A D A S
APERTURA CIERRE
FIRMANTES NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA HORA INICIO FIRMA FECHA HORA CIERRE FIRMA

RESPONSABLE DEL TRABAJO

"He comprobado en campo las condiciones de
seguridad y autorizo realizar el trabajo"

RESPONSABLE DEL ÁREA / EQUIPO

"He comprobado las condiciones de seguridad del
trabajo y autorizo realizar el trabajo en el área
o/equipo"

RESPONSABLE DE EJECUTAR EL TRABAJO

"He comprobado las condiciones de seguridad y
autorizo realizar el trabajo.
Asimismo, supervisaré en campo el trabajo a
ejecutar"

ORIGINAL: RESPONSABLE DEL ÁREA/EQUIPO; COPIA 1: SEGURIDAD; COPIA 2: RESPONSABLE DEL TRABAJO

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I. INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMATO

INFORMACIÓN GENERAL

FECHA: Escribir la fecha en que se realiza la actividad.

DESDE: Escribir la fecha y hora en la que iniciará la actividad.

Escribir la fecha y hora en la que culminará la actividad (No existiendo

HASTA:
ampliación).

EQUIPO Y ÁREA / LUGAR: Escribir el área o lugar específico donde se ejecutará la actividad.

DESCRIPCIÓN DE
Describir las tareas que englobe la actividad.
TRABAJO:
Marcar con una “X” en caso el equipo o área haya contenido alguna
EL EQUIPO/ÁREA HA
sustancia; en caso no se encuentre en las alternativas, escribir el
CONTENIDO:
nombre de la sustancia.
Marcar en caso la sustancia sea Corrosivo, Tóxico, Inflamable,
DE TIPO:
Combustible u Otro.

ASPECTOS AMBIENTALES: Escribir los Aspectos Ambientales que se generará la actividad.

RIESGOS SIGNIFICATIVOS Escribir los Riesgos Significativos de la actividad, identificados en el

DEL ATS: ATS.

COMPROBACIONES GENERALES

Realizar la inspección respectiva del equipo o área en el que se va a

trabajar y marcar “X” en:
- SI, en caso cumpla con lo solicitado.
EQUIPO/ÁREA - NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
- NA, en caso No Aplique.
Importante: El equipo/área debe garantizar la seguridad de los
trabajadores.
Realizar la inspección respectiva de las máquinas y herramientas con
las que se ejecutará el trabajo y colocar “X” en:
- SI, en caso cumpla con lo solicitado.
MÁQUINAS Y
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
HERRAMIENTAS
- NA, en caso No Aplique.
Las máquinas y herramientas deben ser certificadas y encontrarse en
condiciones óptimas para ejecutar el trabajo.
Realizar la verificación del personal que ejecutará la actividad y colocar
una “X” en:
PERSONAL - SI, en caso cumpla con lo solicitado.
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
- NA, en caso No Aplique.
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El personal debe cumplir con las competencias de seguridad
requeridas.
Realizar la inspección respectiva de los EPP que utilizarán los
trabajadores para la actividad y marca una “X” en:
EPP EN BUENAS ESTADO,
- SI, en caso cumpla con lo solicitado.
CERTIFICADO Y POR
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
ACTIVIDAD
- NA, en caso No Aplique.
Los EPP deben estar en buen estado y deben ser certificados.

TRABAJOS ESPECÍFICOS

En relación con los trabajos que se van a ejecutar debe marcas los
TRABAJO ESPECÍFICOS controles que se están estipulando y/o son necesarias para la
ejecución de las actividades de alto riesgo planificadas.

TRABAJOS

Los supervisores firmantes deben asegurar que se cumpla las Medidas

Preventivas establecidas; colocar una “X” en:
MEDIDAS PREVENTIVAS - SI, en caso cumpla con lo solicitado.
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
- NA, en caso No Aplique lo solicitado.
INSTRUCCIONES Los supervisores firmantes deben brindar Instrucciones Específicas
ESPECÍFICAS para garantizar un Trabajo Seguro.

LISTADO DE PERSONAL

Todo el personal involucrado en la actividad debe escribir sus apellidos,

PERSONAL / DNI / FIRMA nombres, DNI y firmar en señal de conformidad de que está de acuerdo
con la ejecución de las actividades.

FIRMAS AUTORIZADAS

Para iniciar la actividad, el Responsable del Trabajo, debe firmar y

escribir su nombre y apellidos completos, la fecha y hora de inicio.
RESPONSABLE DEL Asimismo, el Responsable del Trabajo, debe cerrar el Permiso de
TRABAJO trabajo colocando la fecha y hora de la culminación del trabajo y firmar
garantizando que el trabajo haya culminado sin ninguna observación
operativa o de seguridad.
Para iniciar la actividad, el Responsable de Área/Equipo, debe firmar y
escribir su nombre y apellidos completos, la fecha y hora de inicio del
trabajo.
RESPONSABLE DEL ÁREA /
Asimismo, el Responsable de Área/Equipo, debe cerrar el Permiso de
EQUIPO
Trabajo colocando la fecha y hora de la culminación del trabajo y firmar
garantizando que el trabajo haya culminado sin ninguna observación
operativa o de seguridad.
Para iniciar la actividad el Responsable de Ejecutar el Trabajo, debe
RESPONSABLE DE firmar y escribir su nombre y apellidos completos, la fecha y hora de
EJECUTAR EL TRABAJO inicio.
Asimismo, el Responsable de Ejecutar el Trabajo, debe cerrar el
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Permiso de Trabajo colocando la fecha y hora de la culminación del
trabajo y firmar garantizando que el trabajo haya culminado sin ninguna
observación operativa o de seguridad.

II. RECOMENDACIONES O PRECISIONES

• Fecha de próxima revisión: 30/08/2024.
• Responsable de la próxima revisión: Jefatura Gestión y Mejora Continua

III. CAMBIOS CON RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR

• Este documento deja sin vigencia:
- FORO1-167 v.0 “Permiso de Trabajo Integrado”
- FORO1-160 “Permiso de trabajos especiales”
- FORO1-161 “Permiso de trabajo para ingreso a espacio confinado”
- FORO1-162 “Permiso de trabajo en excavación”
- FORO1-163 “Permiso de trabajo con energías peligrosas”
- FORO1-164 “Permiso de trabajo en frío / caliente”
- FORO1-165 “Permiso de trabajo de altura”

IV. PROCESO AL QUE PERTENECE

Código del Proceso Nombre del Proceso Nivel del Proceso

Gestión de Seguridad Integral
S8.2 Nivel 1
y Salud Ocupacional

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