Historia Clínica Psicológica Infantil.

Fecha de atención:
1. DATOS INFORMATIVOS:
Nombre:
Núm. HCL:
CC: 1757423494
Lugar y F. N: QUITO
Edad: 58 MESES
Sexo: MASCULINO
D. Domicilio:
Teléfono: 0996934477
Instrucción: ISM ACADEMY

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Ejemplo
● Queremos conocer métodos para el desarrollo adecuado de nuestro hijo y, conocer su
desarrollo acorde a la edad
3. HISTORIA DEL MOTIVO DE CONSULTA:

 Nuestro hijo no ha desarrollado el habla como el resto de compañeros y le genera

problemas para comunicarse con otras personas. Es un niño consentido y hace lo que él
quiere. Es necesario amenazarle con la correa, decirle que no se le dejará ver sus videos
o, hablarle con dureza para que haga las cosas de debe.
 A pesar de que tiene una buena alimentación durante todo el día, no le gusta
concentrarse en comer sus comidas obligatorias, desayuno, almuerzo y merienda, es
necesario obligarle a comer.
 Del último control, se encuentra en el límite del peso que debería tener y, sobre la curva
de crecimiento.

4. PSICOANAMNESIS PERSONAL.

a) ETAPA PRENATAL

PREGUNTAS SI NO OBSERVACIONES
Edad de la madre durante el embarazo 30
Controles médicos prenatales X Todos los meses
Alimentación Normal según indicaciones medicas
Enfermedades durante la gestación X
Estado emocional durante el embarazo Ninguno
Embarazo planificado X
Embarazo deseado X
Número de embarazos Ninguno
Abortos X

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 b) ETAPA PERINATAL:

PREGUNTAS SI NO OBSERVACIONES
Cefalovaginal - Normal
Cesárea X
Parto
Instrumental - Fórceps
Humanizado
Edad gestacional al nacimiento 40 semanas
Posición del R.N. durante el parto normal
Lugar de alumbramiento CLINICA MOSQUERA
Estado del niño (APGAR) 9
Peso 2580
Talla 47
Perímetro cefálico 33
Llanto inmediato X
Cuidados adicionales. X

c) ETAPA POSTNATAL:

PREGUNTAS SI NO OBSERVACIONES
Estancia hospitalaria y/o dificultad hospitalaria X
Leche materna X Lactancia exclusiva, hasta 22 meses
Alimentación Ablactación X Según indicaciones del pediatra
A. Suplementaria Leche de fórmula al mes 23
Succión Normal
Destete 22 meses
Vacunas Al día
ÁREAS DE DESARROLLO

Control cefálico X Lo hizo a los xxxx meses

Sedestación X Lo hizo completamente a los 22 meses
Gateo X Lo hizo al 3 mes
Bipedestación X Lo hizo a los 12 meses
Marcha X Sola, a los 14 meses
Subió y bajo gradas X Solo a los 16 meses y con apoyo
Corrió X A los 18 meses
ÁREA DEL LENGUAJE
Balbuceo X A los 3 meses
Primeras palabras X A los 5 meses
Primeras Frases X No completa frases
Comprensión de frases simples X Desde los 12 meses entiende
SOCIALIZACIÓN
Sonrisa social X Lo hizo a los 5 meses

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Busca a la persona que lo llama X Lo hizo a los 3 meses
Reconoce personas X Lo hizo a los 6 meses
Imita gestos X Lo hizo a los 9 meses
CONTROL DE ESFINTERES
Uretral Diurno ( x ) Nocturno ( x ) X Perfectamente desde los 2 años.
Anal Diurno ( x) Nocturno ( x ) X Perfectamente desde los 2 años.
DESARROLLO CONDUCTUAL
PREGUNTAS SI NO OBSERVACIONES
Comer solo/a X La comida que le gusta
Duerme solo /a X Duerme con sus padres
Se baña solo/a Acostumbramos a bañarnos juntos con
X alguno de los padres. Pero cuando él quiere
se baña solo y pasa en la tina
Se viste solo/a x si
Otros

Es independiente en sus actividades, sin embargo por compartir momentos nos bañamos con él, dormimos con él o se
le viste, le damos de comer
CONDICIÓN MÉDICA
APP: Ninguna
APF: ninguna
APQ: Ninguna
AP: Afecciones principales

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 OBSERVACIONES - DESCRIPCIÓN DEL NIÑO/A.

Nivel Afectivo
Nervioso NO Distraído SI Sensible SI Amable SI

Agresivo NO Tímido NO Amistoso SI Somnoliento NO

Otro No tiene problema en relacionarse con niños y adultos que conoce

Nivel Verbal
Reacio a contestar NO Silencioso NO Explicito no

Verbalización excesiva NO Tartamudez NO Repetitivo si

Otro Conoce, entiende todo, pero no quiere hablar

Nivel Físico.
Apariencia personal Aseado X No aseado
Malformaciones físicas SI NO X
Posturas inadecuadas SI NO X
Lateralidad Diestro X Zurdo
P. Palmar P. Tridigital
Agarre (Prensión)
P. Digital P. Pinza digital X
Otros.
Tiene mucha energía. Rara vez descansa en las tardes. Pasa mucho tiempo mirando videos de animados que no
hablan

5. PSICOANAMNESIS FAMILIAR

GENOGRAMA

No. Nombre Edad Parentesco Instrucción Profesión Ocupación

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 Mario Gonzalo
1 44 Padre 4to nivel Administrador Servidor público
Suntaxi Quezada

Silvia
2 Alexandra 35 Madre 3er nivel Auditora Honorarios, libre ejercicio
Rodriguez Pozo

Jared Valentino
3 Suntaxi 4 Hijo Inicial
Rodriguez

Registrar a los miembros de la familia incluido paciente

RELACIONES FAMILIARES

- Relación parental: Bastante unido y cariñoso con los dos. Respeta y sabe que cuando como
papás nos enojamos debe hacer las cosas que le corresponde.
- Con la pareja de su madre:
- Relación filial:

ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS FAMILIARES

PREGUNTAS SI NO PARENTESCO
Alcoholismo XX X
Discapacidad X
Trastornos psicológicos X
Trastornos del lenguaje X
Drogadicción X
Problemas de aprendizaje X
Enfermedades de trasmisión sexual X
Trastornos neurológicos X X
Otros

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

REACTIVOS A APLICAR

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