UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE MEDICINA

HISTOTIA CLNICA

ESTUDIANTE: SORIA FLORES CECILIA. DOCENTE: DR. RICARDO VILLEGAS GRUPO: 25

CBBA-BOLIVIA

HISTORIA CLINICA 1. DATOS DE FILIACION Nombre completo: Gabriela Maita. Fecha de nacimiento: 15 de enero 1992 Sexo: Femenino Edad: 19 aos Profesin u ocupacin: estudiante Domicilio actual: Villa Pagador Procedencia y radiacin anterior: Cochabamba Bolivia Estado civil: soltera Clase socio-econmica: media FUENTE DE LA HISTORIA La misma paciente y merece confianza 2. MOTIVO DE CONSULTA Dolor de estomago 3. ENFERMEDAD ACTUAL El cuadro comienzo seis meses atrs con la aparicin peridica de un dolor punzante en la regin del hiopocondrio derecho de duracin variable y breve, irradindose hacia el hombro derecho, el cuadro evoluciono en las ltimas semanas con dolor ms intenso, sudoracin, nauseas y vmitos. 4. ANTECEDENTES PERSONALES a) NO PATOLGICOS Antecedentes de Nacimiento, Infancia y Pubertad Enfermo de varicela, pareras. Gineco Obsttricos Menarca a los 13 aos, Ciclo menstrual regular. b) PATOLOGICOS Se desconocen. Antecedentes Heredo Familiares Su padre padece diabetes. El resto de familiares no presentan enfermedades. 5. REVISION POR SISTEMAS Sistema Nervioso Central: Aparentemente Sano Sistema respiratorio: Aparentemente Sano Sistema cardiaco: no presenta dolores ni molestias Sistema Gastro Intestinal: Dieta liquida, Sistema Genito Urinario: aparentemente normal Sistema Msculo Esqueltico: Aparentemente Sano.

6. EXAMEN FISICO La paciente se encuentra en decbito dorsal, en estado de alerta. Se orienta en tiempo, persona y espacio. Memoria conservada. De constitucin mesomrfica, adecuada implantacin pilosa. Signos Vitales Pulso: 80 por minuto Frecuencia respiratoria: 19 por minuto Presin arterial: 110/70 Frecuencia cardiaca: 80 latidos/minuto

Regional Cabeza: Normocefala, implantacin pilosa adecuada, no se palpan adenopatas, ni depresiones. Ojos: pupilas isocoricas conjuntivas rosadas. Nariz: Piramidal, fosas nasales permeables. Odos: Pabelln auricular de implantacin adecuada, no se palpan adenopatas pre ni retro auriculares. Boca: Mucosa bucal y gingival hmedas y rosadas, piezas dentarias conservadas. Cuello: Simtrico, cilndrico, movimientos conservados, no se palpan adenopatas. Trax: Inspeccin: Trax simtrico No presenta depresiones Palpacin Sensibilidad normal a la palpacin Expansibilidad disminuida Elasticidad disminuida No presenta Adenopatas Aparato Cardiovascular Palpacin Apex palpable, Auscultacin Focos Cardiacos Ruidos cardiacos normales hiperfonicos, auscultables principalmente en foco tricuspideo. Abdomen. (Faja) Examenes Complementarios Ecografia Calculos en Coledoco ERCP Coledocolitiasis Colangitis LISTADO DE PROBLEMAS Numero 1 Fecha 30/05/2011 Problema Activo Coledocolitiasis

NOTAS DE EVOLUCION

Problema N1 30/05/2011 S: Dolor epigstrico, tipo urente, intenso irradiado a hipocondrio derecho. O: PA 120/80 FC 80 / min Abdomen doloroso Ictericia A: aguarda resultados de Laboratorio P: DX. Hemograma, cratinina, perfil heptico, tiempo de protrombina, Ecografia TX. Ringer lactato 1000CC /12 hrs Ranitidina 50Mg EV/8 Hrs Vitamina K 1 Amp EV /12 Horas ERCP 31/05/2011 S: Dolor epigstrico, tipo punzante, que no se irradia. O: PA 110/70 FC 80 / min Abdomen indoloro Ictericia A: Variaciones a tratamiento P: DX. Hemograma, perfil heptico. TX. Nada por va oral

01/06/2011 S: Dolor leve, que no se irradia. O: PA 110/70 FC 80 / min Abdomen indoloro Ictericia

A: Variaciones a tratamiento P: DX. Hemograma, perfil heptico TX. Dieta liquida