La señorita López, estudiante de intercambio en Estados Unidos, regresó a casa

para una visita de 3 meses. Cerca del final de su visita, cuidó de su tía, que tenía
fiebre y algo de diarrea. Tres semanas más tarde, cuando regresó a Estados
Unidos, la Srta. López tenía escalofríos y fiebre de 38.5 °C, con dolor de cabeza,
dolor muscular y pérdida de apetito. La fiebre siguió aumentando progresivamente
los siguientes días. Cuando la observaron en el servicio de salud estudiantil,
estaba enferma y confundida. Su abdomen era difusamente sensible, con
agrandamiento de hígado y bazo, aunque no presentaba ictericia. A pesar de la
fiebre alta, su pulso era relativamente bajo, 90 latidos por minuto. Su recuento de
leucocitos fue bajo, de sólo 3 000/mm 3, con moderada monocitosis. Un astuto
médico hizo el diagnóstico presuntivo de fiebre tifoidea, y se inició terapia con
ceftriaxona, con una duración de 14 días.
Se confirmó el diagnóstico cuando en los hemocultivos realizados inicialmente en
su admisión, creció Salmonella Typhi. La fiebre disminuyó gradualmente en los
siguientes 3 días y la Srta. López se recuperó sin incidentes. Sin embargo, 6
semanas más tarde todos sus síntomas se repitieron, incluso una fiebre máxima
de 38.5 °C. Nuevamente se aisló Salmonella Typhi del cultivo sanguíneo y resultó
ser sensible a trimetoprim/Sulfametoxazol. Fue tratada nuevamente durante 2
semanas con el mismo fármaco con una respuesta rápida. No volvió a
experimentar ninguna recurrencia.
El caso plantea diferentes preguntas:
1. ¿La misma salmonela causa diarrea, disentería y fiebre tifoidea?
No, solo la Salmonella typhi causa fiebre tifoidea, como se explicará en la
siguiente pregunta; los demás síntomas los encontramos en Salmonelosis
gastroentéricas, producidas por S. enteritidis, S. Virchow.
2. ¿La epidemiología de la fiebre tifoidea se puede distinguir de las otras
salmonelosis?
 Epidemiología de Fiebre Tifoidea:
o La fiebre tifoidea es una enfermedad febril aguda de origen
entérico producida por la Salmonella typhi.
o Los seres humanos son los únicos huéspedes de este tipo de
salmonellas, la fuente de nuevas infecciones son los
enfermos, los enfermos convalecientes (durante tres meses
aproximadamente) y los portadores sanos crónicos (2% de las
personas que han pasado la enfermedad, más frecuente en
mujeres con colelitiasis).
o Los casos que se ven corresponden a personas que han
viajado a zonas endémicas (África, Sudeste Asiático, América
Latina) o que proceden de ellas.
 Epidemiología de Salmonelosis:
 o Las Salmonelas más frecuentes son la S. typhimurium, la S.
enteritidis y la S. Virchow
o Su reservorio habitual es el tubo digestivo de las aves, cerdos,
bóvidos y muchos otros animales salvajes o de compañía,
siendo con diferencia los productos del pollo y gallina
3. ¿Por qué estuvieron implicados en la enfermedad de la Srta. López
órganos distintos de los del sistema digestivo?
En las manifestaciones clínicas de Fiebre Tifoidea, cuando exploramos al
paciente los signos más habituales que podemos encontrar son
hepatoesplenomegalia, reséola, lengua saburral, bradicardia relativa y a
veces estupor.
El bazo está frecuentemente crecido al terminar la primera semana de la
enfermedad, pero a menos que se haga una palpación muy superficial,
puede pasar inadvertido, lo cual quizás explique la ausencia de bazo
palpable en el 85% de los casos.
4. ¿Por qué es particularmente importante tratar casos de fiebre tifoidea
con antibióticos?
La terapia con antibióticos es el único tratamiento efectivo para la fiebre
tifoidea.
Estos medicamentos pueden causar efectos secundarios, y el uso a largo
plazo puede hacer que se desarrollen cepas de la bacteria resistentes al
antibiótico.
De hecho, la existencia de bacterias resistentes a los antibióticos es un
problema en aumento en el tratamiento de la fiebre tifoidea, en particular,
en los países en desarrollo. En los últimos años, también se ha
comprobado que la S. typhi es resistente a la trimetoprima o al
sulfametoxazol y a la ampicilina.
5. ¿Cuáles son los mecanismos de acción antimicrobiana de la
Ceftriaxona y el trimetoprim/Sulfametoxazol?
Ceftriaxona:
Mecanismo de acción: Como todos los antibióticos beta-lactámicos es
bactericida, inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al unirse
específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la
penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared. Las PBPs son
responsables de varios de los pasos en la síntesis de la pared bacteriana y
su número oscila entre varios cientos a varios miles de moléculas en cada
bacteria. Estas proteínas son diferentes para cada especie bacteriana, por
lo que la actividad de cada uno de los antibióticos b-lactámicos depende de
la capacidad de estos para acceder y unirse a dichas proteínas.
Trimetroprim/sulfametoxazol:
Mecanismo de acción: Es generalmente bactericida actuando al inhibir
enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico
bacteriano. El sulfametoxazol es estructuralmente parecido al ácido p-
aminobutírico (PABA) inhibiendo de forma competitiva la formación del
ácido fólico a partir del PABA. Por su parte, el trimetroprim se une a la
enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formación del ácido
tetrahidrofólico a partir del dihidrofolato. El ácido tetrahidrofólico (THF) es la
forma activa del ácido fólico sin el cual la bacteria no puede sintetizar
timidina, lo que conduce a una interferencia en la síntesis de los ácidos
nucleicos y de las proteínas. Al actuar mediante estos dos mecanismos
diferentes, la combinación trimetoprim-sulfametoxazol es sinérgica frente a
un gran número de bacterias.