Libro 1-300

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MANEJO CLÍNICO DE
Visión binocular
Trastornos , un acomodativo ,
heterofóricos y del movimiento ocular
(c) Wolters Kluwer de 2015. Reservados todos los derechos.

MANEJO CLÍNICO DE
Visión binocular
Trastornos , un acomodativo ,
heterofóricos y del movimiento ocular
Cuarta edición
Mitchell Scheiman, OD Bruce Wick, OD, Ph.D.

Profesor Profesor Emeritus
Decano Asociado de Investigación universidad de houston
Facultad de Optometría de Pensilvania en Facultad de Optometría
la Universidad de Salus Houston, Texas
Parque Elkins, Pensilvania
ilustrador
Bárbara Steinman

Editor de adquisiciones: Ryan Shaw

Gerente de Producto: Kate Marshall
Gerente de proveedores: Bridgett Dougherty
Gerente Senior de Manufactura: Benjamín Rivera
Gerente de marketing: Alejandro Burns
Coordinadora de Diseño: Teresa Mallon
Ilustradora: Barbara Steinman OD, Ph.D.
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© 2014 por LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, una empresa de WOLTERS KLUWER
Plaza de dos comercios

2001 calle del mercado
Filadelfia, PA 19103 EE. UU.

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Tercera edición © 2008 por Lippincott Williams & Wilkins

Segunda edición © 2002 por Lippincott Williams & Wilkins
Primera edición © 1994 por JB Lippincott Co
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Impreso en China
Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Scheiman, Mitchell.
Manejo clínico de la visión binocular: trastornos heterofóricos, acomodativos y del movimiento ocular / Mitchell Scheiman, Bruce Wick. — 4ª ed.
pags. ; cm.
Incluye referencias bibliográficas e indice.
ISBN 978-1-4511-7525-7
I. Mecha, Bruce. II. Título.
[DNLM: 1. Trastornos de la motilidad ocular—terapia. 2. Acomodación Ocular. 3. Disparidad de visión. 4. Visión Binocular.
WW 410]
RE735
617.7'62—dc23
2013015242
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10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

A Maxine, por su amor, paciencia y comprensión.
-EM

Prefacio
urante los últimos 19 años, hemos recibido comentarios muy positivos de colegas y estudiantes sobre las tres
O primeras ediciones de este libro. Han comentado que este libro es fácil de leer y comprender, y que proporciona
información valiosa sobre el diagnóstico y tratamiento de la visión binocular. También hemos seguido recibiendo
excelentes críticas constructivas y sugerencias y, como en el pasado, hemos tratado de responder a estas sugerencias en
esta nueva edición.
Tanto en la edición 2 como en la 3, fue necesario agregar nuevos capítulos para responder a las sugerencias de los
lectores. Para esta edición, sin embargo, no hemos añadido ningún capítulo nuevo. Más bien, el objetivo principal de esta
nueva edición es actualizar el libro con las últimas investigaciones y evidencias que respaldan los protocolos de evaluación
y tratamiento sugeridos. En el transcurso de 5 años, ha habido nuevos estudios de investigación y otra literatura nueva
que son relevantes para los temas tratados en este texto. Hemos revisado cuidadosamente esta nueva literatura y hemos
incorporado información de estos estudios cuando fue apropiado.
Otro de los cambios importantes ha sido la introducción de nuevas tecnologías y equipos para la terapia visual. Hemos
tratado de incluir información sobre nuevos equipos de terapia visual en esta nueva edición en los Capítulos 6–8.
Finalmente, todas las ilustraciones del libro se han actualizado y la mayoría de las ilustraciones ahora están en color.
Esperamos que el material actualizado haga que esta cuarta edición sea aún más útil que las ediciones anteriores
para profesores que diseñan cursos, estudiantes que estudian estos temas por primera vez y profesionales establecidos
que buscan una referencia práctica y fácil de usar sobre adaptaciones. , motilidad ocular y anomalías de la visión no
estrábicas.
Mitchell Scheiman, OD
Bruce Wick, OD, Ph.D.
vi
Expresiones de gratitud
Ninguno de los autores (MS) reconoce a las personas que han tenido una fuerte influencia en su
O desarrollo profesional y en el campo de la visión binocular y la terapia visual:
el Dr. Jerome Rosner, quien fue fundamental para enseñarme cómo enseñar en las primeras etapas
de mi carrera y me dio el impulso que necesitaba para involucrarme en la enseñanza didáctica; Dres.
Nathan Flax, Irwin Suchoff, Jack Richman, Martin Birnbaum y Arnold Sherman, quienes me inspiraron a dedicar mi
carrera profesional a las áreas de terapia visual, pediatría y visión binocular; todos los investigadores del Ensayo de
tratamiento de insuficiencia de convergencia que ayudaron a completar el primer ensayo clínico aleatorizado a gran
escala de terapia visual para el tratamiento de la insuficiencia de convergencia.
al Dr. Michael Gallaway, por su apoyo personal y profesional durante los últimos 30 años; a la Dra. Barbara
Steinman, por su destacada labor en el diseño de las ilustraciones de la segunda, tercera y cuarta ediciones de este
libro; mi familia, por su apoyo y por mostrarme tanta paciencia durante los meses que estuve escribiendo.
Yo (BW) deseo agradecer a mi padre, el Dr. Ralph Wick, por su asistencia y apoyo a lo largo de mi carrera.
Además, gracias a los Dres. Monroe Hirsch, Merideth Morgan y Mert Flom, quienes influyeron fuertemente en mi
desarrollo en el campo de la visión binocular y la terapia visual. Sobre todo, gracias a mi mujer Susan por todo.
viii
Contenido
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii
Sección I Diagnóstico y abordaje general del tratamiento
1 Pruebas de Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2 Análisis y clasificación de casos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3 Modalidades generales de tratamiento, pautas y pronóstico . . . . . . . . . . . . 89
4 Atención primaria de los trastornos de la visión binocular, de la

acomodación y del movimiento ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Sección II Procedimientos e Instrumentación de Terapia Visual
5 Introducción y Conceptos Generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
6 Vergencia fusional, convergencia voluntaria y antisupresión. . . . . 160
7 Técnicas acomodativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
8 Procedimientos de motilidad ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.
Sección III Gestión
9 Condiciones AC/A bajas: Insuficiencia de convergencia e

Insuficiencia de divergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
10 Condiciones altas de AC/A: exceso de convergencia y exceso de divergencia. . . 273
11 Condiciones AC/A normales: disfunción de vergencia fusional, esoforia

básica y exoforia básica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
12 Disfunción acomodativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
13 Trastornos del movimiento ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
14 Heteroforia ciclovertical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
15 Disparidad de fijación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
S ecci ó n IV Aspectos avanzados de diagnóstico y manejo
dieciséis
Interacciones entre Acomodación y Vergencia. . . . . . . . . . . . . . 451
17 Ambliopía refractiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
viii
Contenido ix
18 Nistagmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
19 Aniseiconia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
20 Problemas binoculares y acomodativos asociados

con el uso de la computadora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
21 Problemas Binoculares y Acomodativos Asociados con Daño Cerebral

Adquirido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
22 Problemas binoculares y acomodativos asociados

con problemas de aprendizaje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
23 Desarrollo y manejo del error de refracción: tratamiento basado

en la visión binocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
24 Problemas de visión binocular asociados con la cirugía refractiva. . . . . . . 655
Sección V Terapia Visual y Práctica Optométrica

25 Cuestiones de gestión del paciente y la práctica en la terapia visual. . . . . . . . . 674
Apéndices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705

Sección
yo
Enfoques
Diagnóstico y General
Enfoque de tratamiento

Pruebas de diagnóstico
Después de un historial completo del caso y la determinación del error de refracción, el primer paso importante en el manejo de los
A problemas de visión binocular no estrábica, motora ocular y acomodativa es la rutina de pruebas diagnósticas. En este capítulo
analizamos los procedimientos de prueba para evaluar la acomodación, la visión binocular y las habilidades motoras oculares. El
énfasis está en la presentación de temas importantes, consideraciones y valores esperados para las diversas pruebas. La configuración y
administración de estas pruebas se resume en el Apéndice de este capítulo.
Determinación del error de refracción
Todas las medidas de alineación y acomodación requieren una refracción full-plus precisa con un equilibrio binocular. Es útil realizar una técnica de
refracción binocular que produzca una refracción positiva máxima. Tal examen a menudo requiere una determinación objetiva inicial del error de
refracción. Esto se puede lograr con retinoscopía estática, autorrefracción o incluso comenzando con la corrección refractiva previa del paciente.
Para realizar una refracción binocular modificada, recomendamos el siguiente procedimiento:
1. Use una línea 20/30 (o una línea de agudeza dos líneas por encima del umbral).
2. Con el ojo izquierdo ocluido, agregue más (0,25 dioptrías [D] a la vez) a los hallazgos objetivos hasta que el ojo derecho apenas pueda leer la
línea de umbral de 20/30. Si se usa demasiado más, el siguiente paso será difícil, por lo que es posible que desee retroceder un poco
(agregue ÿ0.25 D, como máximo).
3. Realice la prueba de cilindros cruzados de Jackson (JCC). Agregar más en el paso anterior le permite al paciente realizar respuestas JCC más
precisas.
4. Repita para el ojo izquierdo, con el derecho ocluido.
5. Agregue un prisma (3 ÿ hacia arriba antes del ojo derecho; 3 ÿ hacia abajo antes del izquierdo) y +0,75 D a cada ojo.
6. Realice un balance disociado agregando más al objetivo más claro, hasta que se informe que ambos son igualmente
borroso.
7. Retire el prisma disociador y agregue lentamente menos, hasta que el paciente pueda leer 20/20. No haga
añadir arbitrariamente una cierta cantidad de menos!
8. Coloque la diapositiva vectorográfica en el proyector con analizadores en el foróptero. Coloque el objetivo "I" con letras en cada lado a la vista
del paciente y pregunte si ambos lados están igualmente claros. Si no, agregue +0.25 D al lado más claro. Este es un equilibrio binocular,
pero no una verdadera refracción binocular donde el JCC también se realizaría en estas condiciones; generalmente no es necesario realizar
un JCC aquí a menos que el paciente tenga un astigmatismo significativo (> 1.00 DC) y se sospeche una foria torsional.
9. Realizar medidas de foria asociadas y pruebas de estereopsis.

10. Regrese a la diapositiva estándar y verifique la agudeza visual. Si el paciente no puede ver 20/15, compruebe si ÿ0,25 OU más mejora la
agudeza visual. Prácticamente nunca es necesario agregar más de ÿ0.50 OU en total.
¡No agregue arbitrariamente una cierta cantidad de menos!
La técnica de refracción máxima más falla cuando la agudeza es muy desigual (p. ej., ambliopía). En estos casos, donde a menudo ninguna
técnica refractiva funciona bien, utilice la retinoscopia para determinar el equilibrio después de intentar lograr la máxima ventaja en el ojo
"bueno" (haga que los reflejos retinoscópicos parezcan iguales para los dos ojos).
2
Capítulo 1 / Pruebas de diagnóstico 3
Evaluación de los trastornos de la visión binocular no estrábicos
CONSIDERACIONES GENERALES
La evaluación de la visión binocular implica varios pasos distintos (Tabla 1.1). La primera fase de la prueba es la medición
de la magnitud y la dirección de la foria a distancia y de cerca, junto con la relación de convergencia acomodativa a
acomodación (AC/A). Los procedimientos convencionales para lograr esto incluyen pruebas como la prueba de cobertura,
la prueba de foria de von Graefe y la prueba de Thorington modificada. La prueba de disparidad de fijación representa un
método más reciente para evaluar la visión binocular y proporciona información adicional que debe tenerse en cuenta en la
evaluación del estado de la visión binocular. La principal ventaja de la prueba de disparidad de fijación es que se realiza en
condiciones binoculares o asociadas, en contraste con otras pruebas que se realizan en condiciones disociadas.
El segundo paso es la evaluación de la vergencia fusional positiva y negativa utilizando medidas directas e indirectas.
Las medidas directas se refieren a pruebas como las pruebas de vergencia suave y escalonada, cuyo objetivo principal es
evaluar la vergencia fusional. Las medidas indirectas se refieren a pruebas como la acomodación relativa negativa (NRA),
la acomodación relativa positiva (PRA), el cilindro cruzado fusionado, la facilidad de acomodación binocular (BAF) y la
retinoscopia del método de estimación monocular (MEM) que generalmente se consideran pruebas de función acomodativa.
Sin embargo, debido a que estos procedimientos se realizan en condiciones binoculares, también evalúan indirectamente
la función binocular. Los resultados de tales pruebas, por lo tanto, pueden usarse para confirmar o negar una hipótesis
clínica particular de un trastorno de la visión binocular. El Capítulo 2 describe el análisis de estas medidas indirectas en
detalle.
La evaluación tradicional de la vergencia fusional implica solo la medición de rangos de vergencia suaves o la amplitud
de la vergencia utilizando un prisma Risley en el foróptero. En los últimos años, se han sugerido formas adicionales de
evaluar la vergencia fusional. Un método es la prueba de vergencia escalonada, que se realiza fuera del fotóptero, utilizando
una barra de prisma (1,2). Otra adición al enfoque tradicional para evaluar la vergencia fusional es la prueba de facilidad de
vergencia (3–9). Esta prueba también se realiza fuera del foróptero, utilizando un prisma de instalación de vergencia
especialmente diseñado (Fig. 1.1). La capacidad del paciente para realizar grandes cambios rápidos en la vergencia fusional
se evalúa con este procedimiento durante un período de tiempo específico.
Una distinción importante entre los diferentes métodos para evaluar la vergencia fusional es la evaluación de la amplitud
de vergencia frente a la facilidad de vergencia. Las pruebas de vergencia suave y escalonada están diseñadas para evaluar
la amplitud de vergencia del paciente, mientras que las pruebas de facilidad de vergencia miden la dinámica de vergencia.
Grisham (6) encontró una relación entre la dinámica de vergencia y los síntomas en los sujetos que estudió. Su investigación
indicó que la latencia de vergencia y la velocidad de vergencia son de importancia diagnóstica en una evaluación binocular.
Es posible que un paciente tenga amplitudes de vergencia de fusión normales y aún así tenga un problema en el área de
facilidad o dinámica de vergencia. Usar solo el enfoque tradicional de evaluación de vergencia suave no detectaría
TABLA 1.1 Pasos importantes en la evaluación de la visión binocular
Medición de las forias prueba de cobertura
Relaciones AC/A y CA/C foria de von Graefe

Thorington modificado
Disparidad de fijación
Evaluación de la vergencia fusional positiva y negativa

Medidas directas Prueba de vergencia suave
Prueba de vergencia de paso
Pruebas de instalaciones de convergencia
Medidas indirectas Acomodación relativa negativa

Alojamiento relativo positivo
Cilindro cruzado fusionado
Facilidad acomodativa binocular
Método de estimación monocular retinoscopia
Amplitud de convergencia Cerca del punto de convergencia

estado sensorial Vale cuatro puntos
Prueba de estereopsis

4 Sección I / Abordaje del Diagnóstico y Tratamiento General
3 ÿ base-en
12 ÿ base hacia fuera
n Figura 1.1 A: Prisma de instalación de vergencia (3 ÿ base adentro/12 ÿ base afuera). B: procedimiento clínico del prisma de la instalación
de vergencia.
Qué problema. Galle et al. (7) encontraron que el uso de 3 ÿ base adentro/12 ÿ base afuera para las pruebas de instalaciones de
vergencia puede diferenciar a los pacientes sintomáticos de los no sintomáticos.
Otra consideración al probar la amplitud o la facilidad de la vergencia fusional es la cuestión del rendimiento a lo largo del tiempo
(3). La pregunta subyacente es si el paciente es capaz de compensar una determinada cantidad de prisma durante un período de
tiempo prolongado. Tradicionalmente, la amplitud de la vergencia fusional se mide solo una vez. La investigación sugiere que esto
puede no ser suficiente (6,7). Más bien, estas pruebas deben repetirse varias veces, y debe incorporarse a la evaluación la prueba
de la facilidad y la capacidad de respuesta de las sondas con el tiempo.
La tercera área que debe evaluarse es la amplitud de convergencia. Generalmente conocida como el punto cercano de
convergencia (NPC), esta prueba es particularmente importante en el diagnóstico de uno de los trastornos de la visión binocular más
comunes: la insuficiencia de convergencia. Los temas importantes incluyen el tipo de objetivo o objetivos que se utilizarán y la
cuestión del rendimiento a lo largo del tiempo (10,11).
El último aspecto de la evaluación binocular es el estado sensorial. La supresión y la estereopsis son las principales áreas a
evaluar. La información sobre el estado sensorial también se puede obtener de muchas de las otras pruebas discutidas anteriormente.
En varias de estas pruebas, se puede monitorear la supresión. Una prueba específica que se puede utilizar para evaluar la supresión
es la prueba de cuatro puntos de Worth. Como regla general, las medidas clínicas de la estereopsis no se ven afectadas o solo se
ven afectadas mínimamente en los trastornos de la visión binocular no estrábicos. Sin embargo, la supresión leve intermitente es un
hallazgo común.
Una evaluación completa de la visión binocular debe incluir los cuatro componentes que se acaban de describir.
Una base de datos mínima sugerida incluiría el NPC, la prueba de cobertura a distancia y de cerca, rangos de vergencia escalonada
a distancia y de cerca, y pruebas de estereopsis. Si un paciente presenta síntomas y el mínimo

base de datos no proporciona información concluyente, se deben utilizar pruebas adicionales que utilicen medidas indirectas de la
función binocular, junto con pruebas de instalaciones y evaluación de disparidad de fijación.
EVALUACIÓN DEL TAMAÑO Y DIRECCIÓN DE LA FORIA

O DISPARIDAD DE FIJACIÓN
Cover Test (en Ausencia de Estrabismo)

1. Propósito La prueba de cobertura es un método objetivo para evaluar la presencia, la dirección y la magnitud
de la foria.
2. Cuestiones importantes
(a) Control de la acomodación El aspecto más importante del procedimiento de prueba de cobertura, o cualquier otra prueba de
alineación binocular, es el control de la acomodación. Un estudio de Howarth y Heron (12) reafirmó la importancia del sistema
acomodativo como fuente potencial de variabilidad en la medición de la heteroforia clínica. La acomodación insuficiente dará
como resultado una sobreestimación del grado de exoforia o una subestimación de la esoforia. La acomodación excesiva
producirá los resultados opuestos. Hay dos técnicas que se pueden utilizar para maximizar el control de la acomodación
durante el procedimiento de prueba de cobertura. Estos refinamientos del procedimiento básico tienden a aumentar la atención
en la tarea. El examinador puede utilizar múltiples objetivos de fijación para mantener la atención y la acomodación en la
tarea. Esto se puede lograr fácilmente usando varillas de fijación Gulden que tienen objetivos 20/30 en ambos lados de la
varilla (Fig. 1.2). Periódicamente, la palanca de fijación se gira para cambiar de objetivo. Se le pide al paciente que identifique
el objetivo durante la prueba de cobertura.
Otro procedimiento útil es mover el objetivo de izquierda a derecha muy levemente (1 a 3 cm) entre movimientos de la
paleta de cobertura. El examinador busca un pequeño movimiento de persecución en el ojo descubierto. Si se produce un
movimiento de persecución cuando el objetivo se mueve de izquierda a derecha, sugiere que el paciente está atendiendo al
objetivo. La atención en el objetivo tiende a fomentar la acomodación.
(b) Objetividad Debido a que la prueba de cobertura es una técnica objetiva, es uno de los métodos más valiosos para evaluar las
características motoras de la binocularidad. Se vuelve particularmente valioso cuando se trabaja con niños pequeños.
(c) Repetibilidad Johns et al. (13) encontraron que la prueba de cobertura alternativa con neutralización de prisma tiene una alta
repetibilidad intraexaminador e interexaminador.
A B
n Figura 1.2 A: varilla de fijación Gulden. B: Palos de fijación Gulden con objetivos pequeños utilizados como objetivo de fijación.

TABLA 1.2 Puntuación de control de Newcastle revisada
control del hogar
XT o cierre ocular monocular visto

0 Nunca
1 <50% del tiempo de fijación a distancia
2 <50% del tiempo de fijación a distancia
3
50% del tiempo fijándose en la distancia + visto de cerca
Control Clínico
Cerca
0 Realineación inmediata después de la disociación
1 Realineación con ayuda de parpadeo o refijación
2 Permanece manifiesto después de la disociación/fijación prolongada
3 Manifiesta espontáneamente
Distancia
0 Realineación inmediata después de la disociación
1 Realineación con ayuda de parpadeo o refijación
2 Permanece manifiesto después de la disociación/fijación prolongada
3 Manifiesta espontáneamente
Puntuación total de la escala de Newcastle: (Casa + Cerca + Distancia).
d) Evaluación de la frecuencia y control de la desviación Cuando se detecta un estrabismo intermitente mediante la

prueba de cobertura, se debe realizar una evaluación adicional de la proporción de tiempo que el ojo está desviado
o la frecuencia de la desviación. Esto también puede denominarse control de la desviación. Comúnmente se cree
que un empeoramiento del control en la exotropía intermitente es una indicación para terapia visual o intervención
quirúrgica. El problema es que hasta hace poco no se han establecido criterios precisos de progresión.
Haggerty et al. (14) describieron el Newcastle Control Score que desarrollaron como una herramienta para
evaluar el control de una desviación de exotropía intermitente. La escala incorpora medidas de control tanto
objetivas (evaluación en el consultorio) como subjetivas (evaluación en el hogar por parte de los padres) en un
sistema de clasificación que diferencia y cuantifica los diversos niveles de gravedad en la exotropía intermitente.
Los autores sugieren que la escala es un método consistente y sólido para calificar la gravedad que se puede usar
con precisión en la práctica clínica. Hat et al. (15), sin embargo, cuestionaron la confiabilidad de las observaciones
de los padres. La puntuación de control de Newcastle revisada (16) se ilustra en la Tabla 1.2.
Mohney y Holmes (17) desarrollaron una escala basada en el consultorio que puede describir el amplio rango
de control en pacientes con exotropía intermitente y evita muchas de las debilidades de los sistemas anteriores.
Proporciona una medida cuantitativa de la gravedad y duración del componente manifiesto de la exodesviación y es
útil para la evaluación longitudinal de pacientes con exotropía intermitente. Hat et al. (18) utilizaron esta escala con
12 niños con XT intermitente y fueron evaluados durante 4 sesiones (con 2 horas de diferencia) durante un día en 2
días separados (8 sesiones por niño). El control se estandarizó utilizando el sistema de puntuación y se cuantificó
tres veces durante cada examen. Descubrieron que la media de tres evaluaciones de control durante un examen
clínico representa mejor el control general que una sola medida. Esta escala se ilustra en la Tabla 1.3.
TABLA 1.3 Escala de Control de Exotropía Intermitente
Puntuación de control Descripción de la puntuación de control
5 Exotropía constante durante un período de observación de 30 segundos (antes de la disociación)

4 Exotropía 50% del tiempo durante un período de observación de 30 segundos (antes de la disociación)
3 Exotropía 50% del tiempo durante un período de observación de 30 segundos (antes de la disociación)
2 Sin exotropía a menos que esté disociada (10 s): recuperación en 5 s
1 Sin exotropía a menos que esté disociada (10 s): recuperación en 1–5 s
0 Foria pura: 1 segundo de recuperación después de 10 segundos de disociación

3. Valores esperados Aunque el hallazgo esperado para la prueba de cobertura no se ha estudiado específicamente, esperamos que
sea similar a los valores encontrados durante la prueba de foria. A distancia, el valor esperado es 1 exoforia, con una desviación
estándar de ±1 ÿ. El valor medio esperado de cerca es 3 exoforia, con una desviación estándar de ±3 ÿ (19).
Foria medida con la técnica de von Graefe

1. Propósito La prueba de foria de von Graefe es un método subjetivo para evaluar la presencia, la dirección y la magnitud de la foria.
(a) Control de la acomodación El control de la acomodación también es importante cuando se evalúa la foria utilizando el
procedimiento de von Graefe. Es vital enfatizar esto en el conjunto de instrucciones para el paciente.
A menudo, los médicos simplemente le piden al paciente que mire una imagen e informe cuando la otra está justo arriba o
abajo. Para asegurar una acomodación más precisa, el médico debe indicar
Quiero que mires la imagen inferior, y es muy importante mantenerla clara en todo momento. Mientras lo mantiene claro, dígame
cuándo la imagen superior se mueve directamente sobre la imagen inferior.
Aunque la instrucción de mantener el objetivo despejado no siempre se incluye en las pruebas de foria, la falta de atención a
este problema puede generar variabilidad y poca confiabilidad.
Otra cuestión que debe tenerse en cuenta, especialmente en niños pequeños, es si el paciente comprende la tarea. Los
médicos suelen utilizar el siguiente conjunto de instrucciones para tratar de explicar el objetivo de la prueba:
Mire la línea inferior y dígame cuándo la línea superior se mueve directamente sobre ella, como los botones de una camisa.
Aunque esto puede ser útil para niños mayores y adultos, hemos descubierto que los niños de 7 años o menos no funcionan
bien con esta analogía. Para promover la comprensión en los niños pequeños, sugerimos una demostración simple real fuera
del foróptero usando los dedos. Se le pide al niño pequeño que mire los dedos del examinador, que se mantienen uno
directamente sobre el otro. Utilizamos el siguiente conjunto de instrucciones:
Mire el dedo de abajo y dígame cuándo mi dedo superior está justo sobre mi dedo inferior.
(Demuéstrelo desalineando los dedos y luego volviéndolos a alinear). Ahora intentémoslo; dime cuando parar.
El uso de este método le permite al examinador determinar si el niño comprende lo que se espera.
Aunque el procedimiento de von Graefe se usa comúnmente en la práctica clínica, un estudio de Rainey et al. (20)
indicaron que este procedimiento es el menos repetible de las diversas pruebas utilizadas para medir la foria.
(b) Confiabilidad Rouse et al. (21) informaron un alto nivel de confiabilidad intraexaminador, tanto dentro como entre sesiones,
utilizando el método de von Graefe para evaluar la foria en niños de 10 a 11 años.
3. Valores esperados A distancia, el valor esperado es 1 exoforia, con una desviación estándar de ±1 ÿ (Tabla 1.4).
El valor medio esperado en cerca es 3 exoforia, con una desviación estándar de ±3 ÿ (19) para niños y adultos jóvenes; para los
présbitas, los valores medios esperados son 1 esoforia, con una desviación estándar de ±1 ÿ de lejos, y 8 exoforia con una
desviación estándar de ±3 ÿ de cerca.
Foria medida con la técnica de Thorington modificada

1. Propósito Esta técnica es un método subjetivo para evaluar la presencia, la dirección y la magnitud
de la foria.
(a) Control de la acomodación Con la prueba de Thorington modificada, es importante que el médico enfatice que el paciente
mantenga claras las letras en el gráfico durante el procedimiento de la prueba. En un estudio de Rainey et al. (20), se
compararon los resultados de siete procedimientos diferentes de evaluación de la foria para determinar la repetibilidad de las
pruebas clínicas. Los autores compararon la prueba de cobertura estimada, la prueba de cobertura objetiva neutralizada con
prisma, la prueba de cobertura subjetiva neutralizada con prisma, la prueba continua de von Graefe

TABLA 1.4 Tabla de valores esperados: prueba de visión binocular
Prueba Valor medio Desviación Estándar
prueba de cobertura
Distancia 1 exoforia 3 ±2 ÿ
Cerca exoforia 1 ±3 ÿ
Foria lateral a distancia exoforia 3 ±2 ÿ
Foria lateral cercana exoforia ±3 ÿ

relación CA/A 4:1 ±2 ÿ
Prueba de vergencia suave

Base-out (distancia) Difuminar: 9 ±4
Romper: 19 ±8
Recuperación: 10 ±4
Base-en (distancia) Romper: ±3
Base-fuera (cerca) Difuminar: 17 ±5

Romper: 21 ±6
Base-en (cerca) Difuminar: 13 ±4

Romper: 21 ±4
Prueba de vergencia de paso

Niños de 7 a 12 años
Base-fuera (cerca) Romper: 23 ±8
Base-en (cerca) Romper: 12 ±5
Adultos
Base-out (distancia) Romper: 11 ±7
Base-en (distancia) Romper: ±3
Base-fuera (cerca) Romper: 19 ±9
Base-en (cerca) Romper: 13 ±6
(12 base hacia afuera/ 3 base hacia adentro) 15,0 ppm ±3
Cerca del punto de convergencia
Objetivo acomodaticio Romper: 2,5 cm ±2,5
Recuperación: 4,5 cm ±3.0
Linterna y gafas rojas/verdes Romper: 2,5 cm ±4.0
Recuperación: 4,5 cm ±5.0
presentación, presentación flash de von Graefe, el método de Thorington y el método de Thorington

modificado. Descubrieron que el procedimiento de Thorington modificado era el método más repetible,
mientras que los métodos de von Graefe tenían la peor repetibilidad.
(b) Prueba fuera del foróptero Una ventaja importante de esta técnica es que se puede utilizar para pacientes
que son difíciles de probar con un foróptero. Por esta razón, la técnica de Thorington modificada tiene valor
con niños menores de 7 u 8 años. Como se indicó anteriormente, también se ha demostrado que es el
método más repetible para evaluar la foria.
3. Valores esperados A distancia, el valor esperado es 1 exoforia con una desviación estándar de ±1 ÿ (Tabla 1.4).
El valor medio esperado de cerca es 3 exoforia, con una desviación estándar de ±3 ÿ (19).

Evaluación de disparidad de fijación

1. Propósito La prueba de disparidad de fijación está diseñada para evaluar la visión binocular en condiciones asociadas. Esto
contrasta con la prueba de cobertura, la prueba de foria de von Graefe y las técnicas modificadas de Thorington, que se realizan
en condiciones en las que se cubre un ojo o los ojos están disociados.
(a) La prueba de disparidad de fijación se realiza en condiciones binoculares. La principal deficiencia de la medición de foria
típica es que la evaluación se produce en condiciones disociadas. Wick (22) afirma que “el error de vergencia en condiciones
binoculares a menudo no es el mismo que en condiciones monooculares”. Como resultado, hay situaciones en las que un
paciente puede ser sintomático, pero el análisis convencional de foria/vergencia no produce una comprensión clara de la
causa de los síntomas del paciente. Aunque algunos médicos sugieren el uso rutinario de pruebas de disparidad de fijación,
hemos encontrado que en la mayoría de los casos, las pruebas de foria/vergencia son suficientes para llegar a un diagnóstico
tentativo y un plan de manejo. En aquellas situaciones en las que el diagnóstico no está claro o se está considerando la
prescripción de un prisma, la prueba de disparidad de fijación es una adición útil al procedimiento de examen.
(b) Evaluación de la disparidad en la fijación por foria asociada versus vergencia forzada Hay varios instrumentos disponibles
para la evaluación de la disparidad en la fijación. Los instrumentos, como la unidad Mallett, el portaobjetos vectográfico
American Optical, la tarjeta Borish, la linterna Bernell, la tarjeta Wesson, el disparómetro Sheedy y algunas gráficas
computarizadas de agudeza visual a distancia (capítulo 15) pueden usarse para determinar la foria asociada. . La foria
asociada es la cantidad de prisma necesaria para neutralizar cualquier desalineación percibida de las líneas.
Los estudios sugieren, sin embargo, que es más probable que el uso de pruebas de disparidad de fijación de vergencia
forzada arroje datos útiles para determinar qué pacientes tienen probabilidades de tener síntomas (23,24).
La tarjeta de Wesson es actualmente el único instrumento comercialmente disponible para medir la disparidad de fijación real.
Según la información actual, se debe utilizar la prueba de disparidad de fijación de vergencia forzada al evaluar una desviación
horizontal. Para una desviación vertical, la prueba de foria asociada es suficiente.
(c) Determinación de la corrección del prisma La disparidad de fijación se considera actualmente el método de elección para
determinar la cantidad de prisma a prescribir para los trastornos binoculares. Otros métodos tienden a generar mayores
cantidades de prisma que el análisis de disparidad de fijación.
3. Valores esperados Consulte el Capítulo 15.
Relación CA/A
1. Propósito Determinar el cambio en la convergencia acomodativa que ocurre cuando el paciente acomoda
modera o relaja el alojamiento en una cantidad determinada.
(a) Importancia en el diagnóstico y tratamiento La determinación de la relación AC/A es importante en el análisis de los datos
optométricos. El hallazgo de AC/A es una característica clave en la determinación final del diagnóstico.
También es uno de los hallazgos más importantes utilizados para determinar la secuencia de manejo adecuada para cualquier
condición dada. Por ejemplo, la esoforia de cerca asociada con una relación AC/A alta generalmente respondería bien a los
lentes positivos. Si el mismo grado de esoforia estuviera asociado con una relación AC/A normal o baja, el enfoque de
tratamiento recomendado incluiría la corrección con prisma o la terapia visual o ambas.
(b) Relación AC/A calculada frente al gradiente Hay dos métodos para determinar la relación AC/A de un paciente.
La primera, denominada relación CA/ A calculada, se determina mediante la siguiente fórmula:
AC/A = IPD (cm) + DFN (m) (Hn ÿ Hf )
dónde
IPD = distancia interpupilar en centímetros
NFD = distancia de fijación cercana en metros
Hn = cerca de foria (eso es más y exo es menos)

Hf = foria lejana (eso es más y exo es menos)

Ejemplo: IPD = 60 mm, el paciente tiene 2 exofóricos de lejos y 10 exofóricos de cerca (40 cm).
AC/A = 6 + 0.4(ÿ10 + 2)
= 6 + 0.4(ÿ8) = 6 + (ÿ3.2)
= 2,8
Al usar esta fórmula, uno debe recordar usar los signos correctos para esoforia y exoforia.
Una regla general es que una relación AC/A alta dará como resultado más eso o menos exo de cerca, y una relación AC/A baja
La relación conducirá a menos eso o más exo en la cercanía.
El segundo método, llamado gradiente AC/ A, se determina midiendo la foria por segunda vez usando lentes de ÿ1,00
o ÿ2,00. El cambio en la foria, con el menos adicional, es la relación AC/A.
Por ejemplo, si la foria cercana es 2 esoforia por el hallazgo subjetivo y, con ÿ1,00, es 7 esoforia, la relación AC/A es 5:1.
Puede haber diferencias significativas entre los dos métodos para determinar la relación AC/A.
Por ejemplo, los pacientes con exceso de divergencia y exceso de convergencia tienen relaciones AC/A calculadas altas,
pero muchos de estos pacientes tienen relaciones AC/A de gradiente aproximadamente normales (20). El mismo fenómeno
puede ocurrir con la insuficiencia de convergencia. La relación AC/A calculada será baja, pero el gradiente AC/A puede
ser normal (22). La razón de estas diferencias es el efecto de la convergencia proximal y el retraso de la acomodación. La
relación AC/A calculada suele ser mayor que el gradiente debido al efecto de la vergencia proximal, que afecta la medición
de la foria cercana. Debido a que la relación de gradiente se mide probando la foria cercana dos veces a una distancia fija,
la vergencia proximal se mantiene constante y teóricamente no altera el resultado final. El retraso de la acomodación
también explica las diferencias entre las mediciones de la relación AC/A calculada y del gradiente. Aunque el estímulo
para la acomodación es de 2,50 D de cerca, la respuesta acomodativa suele ser menor que el estímulo.
Esta diferencia entre el estímulo y la respuesta del sistema acomodativo se denomina retraso de la acomodación. El
retraso de la acomodación es generalmente de +0,25 a +0,75 D. Debido a que el paciente tenderá a no acomodarse a
cualquier estímulo dado, el gradiente AC/A tiende a ser más bajo que la relación AC/A calculada.
(c) Control de la acomodación Una fuente de error de medición en la evaluación AC/A es la falta de control de la acomodación.
El clínico debe enfatizar, en el conjunto de instrucciones, que la claridad del objetivo es esencial. Es fácil comprender
cómo la variación en la respuesta acomodativa de una medición a otra afectaría adversamente los resultados. El gradiente
AC/A requiere dos mediciones de la foria cercana, primero con solo el subjetivo en su lugar y luego con ÿ1.00 sobre el
subjetivo. Si un paciente se adapta con precisión a la primera medición, pero no se adapta a la segunda, el resultado será
una subestimación de la verdadera relación AC/A. Por lo tanto, es fundamental pedirle al paciente que mantenga la claridad
y es recomendable pedirle al paciente que lea las cartas periódicamente.
(d) Respuesta versus estímulo Relación AC/A Cuando evaluamos los sistemas acomodativos o binoculares, usualmente
presentamos el estímulo a 40 cm. Esto crea una demanda de acomodación de 2,50 D. Esto se denomina estímulo de
acomodación. Aunque el estímulo para la acomodación es de 2,50 D, la respuesta acomodativa generalmente será un
10% menor que el estímulo (25). El hallazgo esperado para la retinoscopia MEM, por ejemplo, que evalúa la respuesta
acomodativa, es un retraso de la acomodación de alrededor de +0,25 a +0,50 D. Es importante ser consciente de la
diferencia entre la respuesta y el estímulo a la acomodación, teniendo en cuenta que la mayoría los pacientes se
infraacomodarán en aproximadamente un 10%. Un caso en el que esto se vuelve importante es cuando se compara la
relación AC/A calculada con la relación AC/A del gradiente. La relación AC/A del gradiente tenderá a subestimar la relación
AC/A. Por ejemplo, suponga que la foria se mide como 10 exoforia de cerca y, cuando se repite con lentes de -1,00, la
foria es 6 exoforia. Según esta información, la relación de gradiente AC/A sería de 4:1.
Sin embargo, si asumimos que el paciente se infraacomoda en un 10%, la foria ha cambiado en 4 ÿ

mientras que la acomodación ha cambiado en 0,75 D. Esta sería una relación AC/A de aproximadamente 4,45:1.
3. Valores esperados La relación AC/A esperada es 4:1, con una desviación estándar de ±2.
Relación CA/C
1. Propósito Determinar el cambio de acomodación que se produce cuando el paciente converge o relaja la convergencia en una
cantidad dada.

(a) Importancia en el diagnóstico y el tratamiento La proporción de acomodación de convergencia a convergencia (CA/C)
todavía no se evalúa comúnmente en la situación clínica. La determinación de la relación CA/C es importante en el análisis
de datos optométricos. El hallazgo de CA/C es a veces una característica importante en la determinación final del diagnóstico.
También puede desempeñar un papel clave a la hora de determinar una gestión adecuada. Por ejemplo, el exceso de
divergencia y otros casos de gran exoforia a distancia pueden beneficiarse del uso de lentes negativas añadidas. El análisis
de la relación CA/C ayuda en esta determinación.
(b) Determinación clínica de la relación CA/C Para medir clínicamente la relación CA/C, se debe usar un objetivo sin borrosidad
o agujeros de alfiler para eliminar la borrosidad como estímulo. Todavía no existe un método ampliamente aceptado para
determinar la relación CA/C. Un enfoque posible es usar un objetivo llamado tarjeta Wesson DOG (diferencia de gaussiana)
(26) junto con retinoscopía dinámica. Para usar esta técnica, pídale al paciente que mire este objetivo a cuatro distancias
diferentes mientras realiza la retinoscopia. Puede determinar la cantidad de acomodación con diferentes niveles de vergencia.
(c) Estímulo versus respuesta CA/C A diferencia del sistema acomodativo, en el cual puede haber una diferencia significativa
entre el estímulo y la respuesta, el estímulo de vergencia y la respuesta de vergencia son generalmente idénticos. Por lo
tanto, no hay necesidad de diferenciar entre un estímulo y una relación CA/C de respuesta (27).
3. Valores esperados El valor CA/C esperado para adultos jóvenes es de 0,50 D por metro (m) de ángulo. En la investigación de la
visión, un ángulo de 1 m equivale al 10 % de la distancia IPD en milímetros (mm); así, para un paciente con un DPI de 50 mm de
distancia, el ángulo de 1 m es 5 ÿ, y para un paciente con un DPI de 69 mm de distancia, el ángulo de 1 m es 6,9 ÿ. Para propósitos
clínicos, es satisfactorio considerar que un ángulo de 1 m es aproximadamente 6 ÿ. Debido a que hay poca diferencia entre el
estímulo de vergencia y la respuesta de vergencia, hay muy poca diferencia entre la relación CA/C del estímulo y la respuesta. La
relación CA/C está inversamente relacionada con la edad.
VALORACIÓN DIRECTA DE POSITIVOS Y NEGATIVOS

VERGENCIA FUSIONAL
Pruebas de vergencia suave

1. Propósito La prueba de vergencia suave está diseñada para evaluar la amplitud de la vergencia fusional y la recuperación en
tanto de lejos como de cerca. Esto se considera una medida directa de vergencia fusional.
(a) Amplitud versus facilidad La prueba de vergencia suave es el método más común utilizado para evaluar la amplitud de la
respuesta de vergencia fusional tanto para vergencia fusional positiva como negativa.
El hallazgo de borrosidad es una medida de la cantidad de vergencia fusional libre de acomodación. La ruptura indica la
cantidad de vergencia fusional y vergencia acomodativa. El hallazgo de recuperación proporciona información sobre la
capacidad del paciente para recuperar la visión binocular única después de que se produzca la diplopía.
Aunque las pruebas de vergencia suave brindan información importante sobre la amplitud de la vergencia fusional, los estudios
(6) han demostrado que es posible tener amplitudes fusionales normales y aún así tener un problema conocido como
disfunción vergencia fusional. Se deben realizar pruebas adicionales para evaluar la facilidad fusional.
(b) Confiabilidad Rouse et al. (21) informaron solo una confiabilidad intraexaminadora regular, tanto dentro como entre sesiones
utilizando el procedimiento de prueba de vergencia suave de von Graefe en niños de 10 a 11 años. Sus resultados sugieren
que se producen diferencias de hasta 12 ÿ con las visitas de seguimiento incluso sin intervención. Por lo tanto, al evaluar los
efectos de un tratamiento como la terapia visual, se necesita un cambio mayor a 12 ÿ para estar seguro de que el cambio es
real y no el resultado de la variabilidad de la medición.
(c) Vergencia suave versus vergencia escalonada Las pruebas de vergencia suave y escalonada están diseñadas para evaluar
la amplitud de la vergencia fusional. El valor principal de la prueba de vergencia escalonada es que se administra fuera del
foróptero. Esta es una ventaja importante cuando se examina a niños pequeños. Antes de los 8 o 9 años, los niños se cansan
rápidamente y pueden moverse, lo que dificulta las pruebas con un foróptero.
Debido a que es imposible ver los ojos del niño detrás del foróptero, el médico no puede estar seguro de si el paciente está
respondiendo adecuadamente. Los estudios (1,2) han demostrado que los hallazgos esperados son diferentes para la
vergencia suave versus la vergencia escalonada. Dos estudios también compararon los rangos de vergencia fusional con un
prisma rotatorio (suave) versus la vergencia escalonada con una barra de prisma (28,29). Antóna et al. (28) compararon los
rangos de vergencia del prisma rotatorio del foróptero con los rangos de vergencia fusional de la barra del prisma del foróptero

para 61 estudiantes de optometría en España. Los resultados sugirieron que las dos pruebas no deberían usarse indistintamente. Goss y
Becker (29) realizaron un estudio similar y también concluyeron que los rangos de vergencia fusional determinados por barras de prisma fuera
del foróptero no pueden intercambiarse con los determinados por prismas rotatorios de foróptero con el propósito de realizar un seguimiento
de pacientes individuales o con el propósito de de comparación con las normas. Por lo tanto, los médicos deben usar un método u otro en el
examen inicial y al seguir el progreso del paciente, reevaluar usando el mismo método.
3. Valores esperados La Tabla 1.4 enumera los valores esperados para el desenfoque, la ruptura y la recuperación para resultados positivos y negativos.
vergencia fusional negativa utilizando pruebas de vergencia suave.
Prueba de vergencia escalonada
1. Propósito La vergencia escalonada es un método para evaluar la amplitud de la vergencia fusional fuera del foróptero.
2. Cuestiones importantes Las pruebas se realizan fuera del foróptero. Cuando se evalúa a un niño pequeño que es muy activo o no responde de
manera confiable, la prueba de vergencia escalonada representa una alternativa útil. Los ojos del niño se pueden ver porque la prueba se hace con
una barra de prisma y la prueba se vuelve más objetiva. En lugar de confiar en las respuestas del paciente, el examinador puede observar cuándo
el niño pierde la binocularidad.
3. Valores esperados Se ha determinado que los valores esperados son diferentes para adultos y niños (1,2).
La Tabla 1.4 enumera los valores de ruptura y recuperación para las pruebas de vergencia fusional positivas y negativas para niños y adultos.
1. Propósito La prueba de la instalación de vergencia está diseñada para evaluar la dinámica del sistema de vergencia fusional y la capacidad de
responder durante un período de tiempo. Esta capacidad de realizar cambios de vergencia rápidos y repetitivos durante un período prolongado de
tiempo puede denominarse una medida de resistencia y es la característica que evaluamos clínicamente. Otra característica que evaluamos
indirectamente usando pruebas de instalaciones de vergencia es la capacidad de sustentación. Esto se refiere a la capacidad del individuo para
mantener la convergencia en un nivel particular durante un período sostenido de tiempo, en lugar de alterar rápidamente el nivel.
(a) Amplitud versus facilidad Melville y Firth (30) investigaron la relación entre los rangos de vergencia de fusión positiva y la facilidad de vergencia.
No encontraron correlación entre estos valores y sugieren que esto indica que las dos pruebas evalúan diferentes aspectos del sistema de
vergencia. Un estudio más reciente de McDaniel y Fogt (31) también encontró una falta de correlación entre los resultados de las dos pruebas
y concluyó que los pacientes con síntomas astenópicos relacionados con la visión que tienen rangos de vergencia de disparidad de
compensación normales deben someterse a pruebas de facilidad de vergencia. Debido a que es posible tener amplitudes de vergencia de
fusión normales y problemas de facilidad de vergencia, ambos aspectos deben evaluarse con un paciente sintomático. Sugerimos usar la
prueba de facilidad de vergencia cuando un paciente presenta síntomas característicos de un trastorno binocular y otras pruebas no revelan
ningún problema. Dicho paciente puede tener amplitudes de vergencia de fusión normales pero facilidad reducida.
(b) Fuerza del prisma a usar y objetivo a usar Hasta hace relativamente poco tiempo, había una falta de datos normativos recopilados
sistemáticamente y poco consenso en la literatura acerca de la fuerza del prisma que debería usarse para esta prueba. Buzzelli (4) recomendó
el uso de 16 bases hacia afuera y 4 bases hacia adentro.
Otra recomendación común (3) fue 8 bases hacia afuera y 8 bases hacia adentro. Galle et al. (7) realizó el primer estudio sistemático de la
instalación de vergencia y encontró que la magnitud de elección es 3 ÿ base-in/12 ÿ
base fuera. Esta combinación de prismas produjo la mayor importancia para separar a los sujetos sintomáticos de los no sintomáticos. También
descubrieron que esta combinación de prismas producía resultados repetibles (R = 0,85) cuando se usaba para pruebas de instalaciones
cercanas a la convergencia.
En otro estudio, Gall et al. (8) comparó el uso de tres objetivos diferentes orientados verticalmente para las pruebas de instalaciones de
vergencia. Los objetivos probados fueron una columna vertical de 20/30 letras, un objetivo anaglífico retroiluminado y los círculos de Wirt
orientados verticalmente. El estudio se diseñó para determinar si es importante utilizar un objetivo con un control de supresión para las pruebas
de las instalaciones de vergencia. Descubrieron que la facilidad de convergencia es casi independiente del objetivo y que una simple fila
vertical de 20/30 letras es un objetivo apropiado.
3. Valores esperados Basado en el trabajo de Gall et al. (7), el hallazgo esperado para la instalación de vergencia, usando valores de 3 ÿ base adentro/
12 ÿ base afuera, es 15 cpm cerca (Tabla 1.4).

Evaluación indirecta de positivo y negativo

Vergencia fusional
Punto cercano de convergencia

1. Propósito El propósito del NPC es evaluar la amplitud de convergencia. Se encontró que un NPC remoto era el criterio más utilizado
por los optometristas para diagnosticar la insuficiencia de convergencia (32).
(a) Objetivo a utilizar Se han sugerido diferentes objetivos para las pruebas de NPC. Las recomendaciones varían e incluyen un
objetivo acomodativo, una luz, una luz con un vidrio rojo delante de un ojo y una luz con lentes rojos/verdes. Algunos sugieren
que se debe utilizar una variedad de objetivos para determinar si existen diferencias con varios objetivos. Recomendamos
repetir el NPC dos veces: primero usando un objetivo acomodativo y luego usando un transiluminador o una linterna con
anteojos rojos/verdes.
(b) ¿Proporciona la repetición datos clínicos útiles adicionales? La prueba de NPC tradicionalmente se realiza moviendo
lentamente un objetivo hacia los ojos hasta que el paciente informa diplopía o el examinador nota una ruptura en la fusión
(33). Esto se registra como el punto de interrupción. Luego, el objetivo se aleja lentamente del paciente hasta que se informe
la fusión o el examinador observe la realineación de los ojos, lo que indica la recuperación de la fusión.
En la literatura se han sugerido varias modificaciones a este enfoque tradicional para hacer que la prueba sea más
sensible. Wick (22) y Mohindra y Molinari (34) recomiendan que la prueba NPC se repita de cuatro a cinco veces. Sus
sugerencias se basan en la afirmación de Davies (35) de que los pacientes asintomáticos manifiestan pocos cambios en el
punto cercano con pruebas repetidas, mientras que los pacientes sintomáticos tienen una convergencia significativamente
menor con pruebas repetidas. Por lo tanto, esta recomendación está diseñada para mejorar la sensibilidad diagnóstica de la
ruptura de la prueba NPC. Scheiman et al. (11) encontraron una recesión del NPC después de la repetición tanto en sujetos
normales como en pacientes con insuficiencia de convergencia. En los sujetos con visión binocular normal, sin embargo, la
cantidad de recesión fue pequeña, menos de 1 cm. En el grupo de insuficiencia de convergencia, la cantidad de recesión fue
de 1,5 cm después de 5 repeticiones y de unos 4 cm después de 10 repeticiones (11). Estos hallazgos sugieren que la prueba
de NPC tendría que repetirse unas 10 veces para obtener información clínica útil. Maples y Hoenes (36) también investigaron
los cambios en el NPC después de la repetición y encontraron que la ruptura y la recuperación del NPC no cambian
apreciablemente con múltiples repeticiones de la prueba.
(c) ¿El uso del vidrio rojo o vidrios rojo/verde produce algún dato clínico útil adicional?
Otro criterio utilizado para la evaluación de la capacidad de convergencia es el punto de recuperación, o el punto en el que un
individuo recupera la fusión (después de que se haya perdido la fusión) durante la prueba de convergencia de flexión.
Capobianco (37) informó que un punto de recuperación muy diferente del quiebre indica mayores problemas de convergencia.
También sugirió repetir la prueba con un vidrio rojo delante de un ojo.
Afirmó que una mayor recesión con el vidrio rojo sugiere un problema de convergencia más significativo.
Varios autores (22,34,38,39) han sugerido que este procedimiento sea parte de la evaluación estándar de la amplitud de
convergencia.
Scheiman et al. (11) encontraron una diferencia estadísticamente significativa entre la ruptura y la recuperación con un
objetivo acomodativo y los resultados con una linterna y lentes rojos/verdes en pacientes con insuficiencia de convergencia.
Para los sujetos con insuficiencia de convergencia, la rotura media con un objetivo acomodativo fue de 9,3 cm y, con una
linterna y gafas rojas/verdes, la rotura media fue de 14,8 cm. El hallazgo de recuperación con el objetivo acomodativo fue de
12,2 cm, y con una linterna y lentes rojos/verdes fue de 17,6 cm.
Tanto para el descanso como para la recuperación, por lo tanto, hubo una diferencia de unos 5,5 cm entre el objetivo
acomodativo y las gafas de linterna y rojo/verde. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para un objetivo
acomodativo en comparación con una linterna o una linterna en comparación con una linterna y gafas rojas/verdes.
En los sujetos con visión binocular normal, no hubo diferencias significativas para ninguna de las condiciones recién
descritas. La rotura media estuvo entre 2,4 cm y 2,9 cm, y la recuperación media entre 4,2 cm y 5 cm.
(d) El valor de evaluar la capacidad de convergencia utilizando un formato de convergencia de salto Pickwell y Stephens
(40) describieron otro método para evaluar la capacidad de convergencia, al que denominaron convergencia de salto. En este
procedimiento, el sujeto primero fija un objetivo a 6 cm y luego cambia la fijación a un objetivo a 15 cm. Pickwell y Stephens
(40) y Pickwell (41) informaron que esta prueba de salto de convergencia parece tener más importancia clínica y es una forma
más sensible de determinar la presencia de problemas de convergencia que el NPC. En el estudio original (41), los autores
compararon la efectividad de la prueba estándar del punto cercano (convergencia de persecución) y el procedimiento de
convergencia de salto en un grupo de 74 sujetos con convergencia inadecuada; 50 de los 74 mostraron persecución normal

convergencia pero convergencia de salto reducida. Solo cinco sujetos que pasaron la prueba de convergencia de salto fallaron
en el procedimiento de convergencia de persecución. Los autores concluyeron que "esta evidencia sugiere claramente que
es más probable que la prueba de convergencia de salto detecte una convergencia inadecuada que la medición del NPC". En
un segundo estudio, Pickwell y Hampshire (10) encontraron que en una muestra de 110 sujetos con convergencia inadecuada,
la convergencia deficiente del salto se asociaba más frecuentemente con síntomas que la convergencia de seguimiento
deficiente. Un problema con la prueba de convergencia de salto es la falta de valores esperados para esta prueba. En su
estudio de 2003, Scheiman et al. (11) encontraron una media de 30 cpm (desviación estándar = 10) para sujetos con visión
binocular normal y 23 cpm (desviación estándar = 11) para sujetos con insuficiencia de convergencia (11).
3. Valores esperados Aunque esta prueba se usa comúnmente para diagnosticar la insuficiencia de convergencia, no había datos
normativos para niños o adultos hasta hace poco tiempo. Hayes et al. (42) estudiaron a 297 escolares y recomendaron un valor de
corte clínico de 6 cm. Maples y Hoenes (36) informaron un valor similar con un valor de corte de 5 cm. Scheiman et al. (11)
estudiaron una población adulta y sugirieron que cuando se usa un objetivo acomodativo, se debe usar un valor de corte de 5 cm
para la ruptura y un valor de corte de 7 cm para la recuperación. Usando una linterna y lentes rojos/verdes, el valor de corte para
el descanso es de 7 cm y el de la recuperación de 10 cm.
Acomodación Relativa Negativa y Acomodación Relativa Positiva

1. Propósito Las pruebas NRA y PRA se diseñaron para usarse como parte de la evaluación de punto cercano de la acomodación y
la visión binocular. El objetivo principal de estas pruebas es determinar si el paciente requiere un complemento para el trabajo de
cerca. En un paciente con prepresbicia, los dos hallazgos deben estar aproximadamente equilibrados (NRA = +2,50, PRA = ÿ2,50).
Un valor de NRA más alto que el PRA sugiere que un paciente puede beneficiarse de un complemento (Capítulo 10). La prueba
también se utiliza con la población présbita de la misma manera para determinar si es necesaria una adición y para finalizar la
magnitud de la adición requerida. El NRA también se puede utilizar para determinar si un paciente ha sido sobreestimado durante
el examen subjetivo. La NRA se realiza a través de la prescripción subjetiva, que debe eliminar toda acomodación a distancia.
Debido a que la distancia de prueba es de 40 cm, el paciente acomodará aproximadamente 2,5 D para ver claramente el objetivo.
Por lo tanto, la cantidad máxima de acomodación que se puede relajar es de 2,50 D. Por lo tanto, un hallazgo de NRA superior a
+2,50 sugiere que el paciente estaba sobreminusado.
En este texto, destacamos otro uso de las pruebas NRA y PRA. Estas pruebas se pueden utilizar para indirectamente
analizar tanto la acomodación como la vergencia. Esto se explica en detalle en el Capítulo 2.
(a) Conjunto de instrucciones Es importante pedirle al paciente que mantenga el objetivo claro y único durante estas pruebas.
Tradicionalmente, el conjunto de instrucciones es: “A medida que agrego lentes frente a sus ojos, mantenga estas letras
claras durante el mayor tiempo que pueda. Dime cuando las letras estén borrosas”. Creemos que es importante pedir también
al paciente que informe sobre la diplopía, porque estas pruebas también prueban indirectamente la capacidad de mantener la
fusión usando vergencia fusional positiva y negativa.
(b) Hallazgo de NRA alto Un hallazgo de NRA alto indica que el paciente ha sido sobrevalorado durante el
subjetivo.
(c) ¿A qué nivel debe suspenderse el PRA? El valor máximo que se debe esperar con el NRA es +2.50, por las razones
explicadas anteriormente. Sin embargo, no existe un punto final consistente para la PRA. El criterio de valoración de la PRA
variará según la amplitud de acomodación del paciente, la relación AC/A y la vergencia fusional negativa. Los siguientes
ejemplos ilustran las variables que determinan el punto final de la PRA.
En el primer paciente, esperaríamos que el paciente fuera capaz de mantener el objetivo único y despejado hasta
alrededor de -6,00. A medida que agregamos lentes negativas binocularmente, el paciente debe adaptarse para mantener la claridad.
Prueba Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Amplitud de acomodación 12D 12D 12D 2D

relación CA/A 2:1 4:1 8:1 2:1
Vergencia de base hacia adentro (cerca) 20/12/12 20/10/10 8/12/8 20/12/12
Hallazgo esperado de ARP ÿ6,00 ÿ2,50 ÿ1,00 ÿ2,00

Esto no es un problema porque la amplitud de acomodación es de 12 D. Al mismo tiempo, el paciente debe mantener una
visión binocular única. A medida que el paciente se acomoda, la relación AC/A provoca una convergencia que debe
contrarrestarse utilizando una vergencia fusional negativa. Por cada 1 ÿ de acomodación, el paciente debe utilizar 2 ÿ de
vergencia fusional negativa. Debido a que el paciente 1 tiene 12 D de acomodación y 12 ÿ de vergencia fusional negativa, él
o ella podrá mantener una visión binocular única clara hasta alrededor de ÿ6,00 D. Usando el mismo razonamiento, el punto
final de PRA disminuirá a medida que aumente el AC/A , como se demostró anteriormente para los pacientes 2 y 3, que tienen
proporciones AC/A más altas y rangos de vergencia fusional negativos más bajos. El paciente 4 tiene hallazgos idénticos a
los del paciente 1, excepto que la amplitud de acomodación es de solo 2 D. Aunque este paciente tiene una relación AC/A
baja y una vergencia fusional negativa normal, se esperaría una borrosidad a -2,00 debido a la baja amplitud. de alojamiento
En contraste con la NRA, donde el punto final máximo esperado siempre es +2.50, el punto final máximo para la PRA
varía con múltiples factores. Dado que el objetivo principal de las pruebas NRA y PRA es determinar si los dos valores están
equilibrados, tiene sentido detener la prueba PRA después de alcanzar un valor de ÿ2,50.
3. Valores esperados Los valores esperados para NRA son +2.00, ±0.50; para PRA, los valores esperados son ÿ2.37,
±1,00.
Evaluación del estado sensorial
Aunque las anomalías de la fusión sensorial pueden ser muy dramáticas en los casos de estrabismo, en los casos de trastornos de la
visión binocular no estrábicos, las anomalías sensoriales son mucho menos graves. La mayoría de los pacientes con anomalías
oculares binarias no estrábicas tienen una estereopsis normal o levemente reducida. La supresión leve intermitente es común en la
heteroforia, pero es menos intensa y el tamaño del escotoma de supresión es más pequeño que en el estrabismo.
Aunque el estado sensorial no es un problema tan importante en la heteroforia, la presencia de supresión o pérdida de estereopsis
sigue siendo importante para determinar el pronóstico y la secuencia del tratamiento. En muchos casos, la presencia de supresión se
puede determinar realizando la prueba de visión binocular descrita anteriormente. Durante las pruebas de NPC, foria casi lateral y
vergencia fusional, los pacientes pueden ser incapaces de apreciar la diplopía a pesar de la desalineación de los ejes visuales, lo que
indica supresión.
EVALUACIÓN DE LA SUPRESIÓN
Vale la pena la prueba de cuatro puntos
1. Propósito La prueba de cuatro puntos de Worth es una prueba subjetiva diseñada para evaluar la presencia y el tamaño del
escotoma de supresión. Se considera uno de los métodos más precisos para evaluar la supresión (43).
(a) Determinación del tamaño del escotoma de supresión El tamaño del escotoma de supresión se puede determinar alejando
la linterna de cuatro puntos de Worth del paciente. A medida que la linterna se aleja del paciente, el objetivo subtiende un
ángulo más pequeño. Por ejemplo, a 33 cm, el objetivo subtiende un ángulo de aproximadamente 4,5 grados. A 1 m, el ángulo
subtendido es de aproximadamente 1,5 grados. Al realizar la prueba de los cuatro puntos de Worth, la linterna se mantiene
inicialmente a 33 cm y el paciente, vestido de rojo/
lentes verdes, se le pide que informe el número de puntos vistos. Si el paciente informa cuatro puntos, el médico debe mover
lentamente la linterna de 33 cm a aproximadamente 1 m. Si el paciente informa cuatro puntos a 33 cm, pero dos o tres puntos
a 1 m, hay un pequeño escotoma de supresión. Si hay una respuesta de tres o dos puntos, incluso a 33 cm, el escotoma de
supresión es más grande. El tamaño del escotoma de supresión es importante porque existe una relación inversa entre el
tamaño del escotoma de supresión y el nivel de estereopsis. A medida que aumenta el tamaño del escotoma de supresión,
disminuye la estereopsis (3).
(b) Determinación de la intensidad o profundidad de la supresión Es importante evaluar la intensidad del escotoma de
supresión. Es posible tener un escotoma de supresión pequeño que sea más intenso y, por lo tanto, más difícil de tratar que
un escotoma de supresión más grande y menos intenso. Para evaluar la profundidad de la supresión, el médico puede realizar
la prueba de los cuatro puntos de Worth con iluminación normal de la habitación y nuevamente con las luces de la habitación
apagadas. La iluminación normal simula la visión normal del paciente.

dieciséis
Sección I / Abordaje del Diagnóstico y Tratamiento General
condiciones y es más probable que produzca una respuesta de supresión. A medida que las condiciones se hacen artificiales,
el paciente tiene más dificultad para mantener la supresión. La supresión se considera más intensa, por lo tanto, si está
presente incluso con las luces de la habitación apagadas.
3. Valores esperados La respuesta esperada con la prueba de cuatro puntos de Worth es de cuatro puntos tanto a 33 cm como a 1 m.
Otras pruebas para evaluar la supresión

Hay muchas otras pruebas disponibles para probar la supresión; estos incluyen pruebas tanto subjetivas como objetivas.
Las pruebas subjetivas de uso común incluyen la tabla vectográfica AO (American Optical), la unidad cercana de Mallett, las lentes
estriadas de Bagolini y los trazados quiroscópicos. La prueba de 4 bases es un método objetivo para evaluar la supresión. Sugerimos
el uso de la prueba de cuatro puntos de Worth debido a su disponibilidad, bajo costo, facilidad de administración y precisión para
detectar la supresión. Una discusión completa de instrumentación y procedimientos clínicos específicos está disponible en otros textos
(44,45).
EVALUACIÓN DE ESTEREOPSIS
Prueba estereoscópica aleatoria
1. Propósito La prueba estereoscópica Randot es una prueba subjetiva diseñada para evaluar la presencia y el grado de estereopsia
de cerca usando objetivos de estereopsis global y de contorno (local).
(a) Objetivos globales versus de contorno Se utilizan comúnmente dos técnicas para la evaluación de la estereopsis.
El primero, llamado contorno o estereopsis local, utiliza dos objetivos similares que se desplazan lateralmente. El estereomosco
Titmus, los anillos de Wirt y los animales (Fig. 1.3) son ejemplos de este tipo de objetivo. Una deficiencia de este tipo de
objetivo de estereopsis es que los pacientes sin estereopsis pueden adivinar la respuesta "correcta" utilizando señales
monoculares. Cooper y Warshowsky (46) encontraron que la respuesta correcta para los primeros cuatro anillos de Wirt podía
determinarse buscando el desplazamiento monocular de uno de los círculos.
Clínicamente, esto puede ser significativo cuando un médico está examinando a un niño que está tratando de dar la "respuesta
correcta" para complacer al examinador. Por supuesto, si un paciente da respuestas precisas y no trata de engañar al
examinador, esta prueba funciona bien.
El segundo tipo de técnica de estereopsis, denominada objetivos globales, elimina este problema. Los objetivos globales
contienen objetivos de estereopsis de puntos aleatorios y no tienen señales monoculares. Como resultado, las conjeturas que
pueden ocurrir con la estereopsis de contorno no son un problema con la estereopsis global.
Otra distinción importante entre los objetivos globales y de contorno es su valor para detectar la presencia de un estrabismo
constante. Cooper y Feldman (47) investigaron el uso de pruebas de estereopsis para detectar estrabismo y encontraron que
con un estereograma de puntos aleatorios de 660 segundos de disparidad de arco, no
n Figura 1.3 A: Titmus stereofly. B: Niño tratando de

alcanzar una “mosca” que parece estar flotando frente a la
página.

n Figura 1.4 Ejemplos de estereopsis de puntos aleatorios. R: Prueba

estereoscópica aleatoria. B: El círculo de Óptica Sintética, cuadrado. C:
El objetivo mariposa de Óptica Sintética.
el estrábico constante podría pasar la prueba. Por lo tanto, incluso un objetivo de estereopsis de puntos aleatorios
gruesos es eficaz para detectar la presencia de un estrabismo constante. Con objetivos de estereopsis de contorno, un
estrábico constante puede apreciar ocasionalmente hasta 70 segundos de estereopsis de arco (43). Los objetivos de
puntos aleatorios se pueden utilizar para descartar la presencia de un estrabismo constante, mientras que los objetivos
de estereopsis de contorno se pueden utilizar para determinar si existe estereopsis periférica. Se considera estereopsis
periférica cualquier valor superior a 60 segundos de arco. Ambos tipos de objetivos de estereopsis, por lo tanto, tienen
valor y es mejor utilizar ambos en la evaluación clínica de la estereopsis. Esto se puede lograr usando una prueba, como
el Stereotest de Randot (Fig. 1.4A), o usando dos pruebas, como la Óptica Sintética a círculo, cuadrado y objetivos E
(Fig. 1.4B) o mariposa (Fig. 1.4 C) y el Stereotest de Titmus o los animales y círculos de Óptica Sintética.1
(b) Polaroid frente a dianas anaglíficas La evaluación tradicional de la estereopsis incluye la medición mediante estimulación
de la disparidad retiniana utilizando dianas polarizadas y gafas polarizadas. También se han desarrollado objetivos que
no requieren el uso de anteojos, y se ha demostrado que las mediciones de estereopsis con estos objetivos se
correlacionan bien con aquellos que requieren anteojos polarizados (48). Otro formato para medir la estereopsis implica
el uso de la cancelación de rojo/verde para inducir imágenes exclusivas y dispares en los ojos derecho e izquierdo. Por
lo tanto, las pruebas de rojo/verde a menudo se denominan pruebas anaglíficas. Estos objetivos se han desarrollado
para que otras propiedades del objetivo, como la disparidad, la forma y el tamaño, sean similares a las que se encuentran
en los equivalentes polarizados. Yamada et al. (49) encontraron que el método rojo/verde produce resultados
comparables al equivalente polarizado, especialmente para probar la presencia de puntos aleatorios o estereopsis global
en pacientes. La versión roja/verde de la prueba de estereopsis mariposa/mariposa de puntos aleatorios y las pruebas
de letra “E”/RDE de puntos aleatorios (Synthetic Opticsa ) ofrecen una alternativa rentable para los médicos cuando
intentan descartar la presencia de estrabismo constante. Para medir el nivel de estereopsis de contorno, sus datos
sugieren una menor concordancia entre los métodos rojo/verde y polarizado. Por lo tanto, si el objetivo es cuantificar la
mejora de la estereopsis de contorno después del tratamiento, las versiones polarizadas de las pruebas de estereopsis
pueden ser más útiles.
(c) Prueba de estereopsis cercana versus lejana La mayoría de los médicos evalúan rutinariamente la estereopsis usando
objetivos diseñados para usar a 33 cm o 40 cm. En la mayoría de los casos, esto es suficiente porque si la estereopsis
está presente a 40 cm, también debería estar presente a distancia. La excepción sería un caso en el que hay un
estrabismo intermitente o constante a distancia. En tales casos, el médico también debe considerar la prueba de
estereopsis a distancia. En la actualidad, existen pruebas tanto no computarizadas como computarizadas para la
estereopsis a distancia. Un ejemplo de una evaluación basada en computadora es el Sistema de prueba de visión de
M&S® Technologies que tiene una prueba de estereopsis a distancia que utiliza lentes con obturador LCD. Es probable
que otros sistemas computarizados también incorporen pruebas de estereopsis a distancia. Una nueva evaluación
estéreo de distancia no basada en computadora es la prueba Randot de distancia (estéreo óptico). Wang et al. (50)
informaron que las puntuaciones de Distancia Randot de sujetos normales tienen una baja variabilidad y una alta
fiabilidad test-retest. Llegaron a la conclusión de que la prueba estereoscópica Randot de distancia es una medida
sensible del estado sensorial binocular que puede ser útil para monitorear la progresión del estrabismo y/o la recuperación después
1
A lo largo del libro, consulte las listas al final del capítulo para las fuentes de equipo identificadas por letras en superíndice en el texto.

3. Valores esperados Un paciente con una función binocular normal debe ser capaz de lograr 20 segundos de estéreopsis
con los estímulos de contorno y apreciar la estereopsis con los objetivos de puntos aleatorios gruesos.
Evaluación de los trastornos acomodativos
La evaluación tradicional de la función acomodativa (Tabla 1.5) involucra la medición de la amplitud de la acomodación
usando el método push-up de Donder o el programa de extensión optométrica (OEP) menos el procedimiento de lente. Sin
embargo, hay deficiencias en este enfoque limitado. En los últimos años, muchos autores han informado sobre la
importancia clínica de evaluar la respuesta acomodativa y la facilidad, así como la amplitud (22,51–56). Un concepto
importante es que un individuo puede experimentar síntomas astenópicos y tener un trastorno acomodativo incluso cuando
la amplitud acomodativa es normal (53,55). Varios estudios han investigado la relación entre la facilidad acomodativa y la
presencia de síntomas. Tanto Hennessey et al. (55) y Levine et al. (56) informaron que los sujetos sintomáticos se
desempeñan significativamente peor que los sujetos asintomáticos tanto en la prueba de facilidad acomodativa monocular
(MAF) como en la BAF.
Liu et al. (53) y Cooper y Feldman (47) pudieron medir objetivamente los cambios en la latencia y la velocidad de la
respuesta acomodativa antes y después de la terapia visual. Descubrieron que la dinámica acomodativa cambió
significativamente después de la terapia visual. El hecho de que los resultados de la facilidad acomodativa estén
relacionados con los síntomas, y que los cambios puedan demostrarse después de la terapia, sugiere que es una técnica de evaluación va
Debe ser parte de la evaluación de rutina de la función acomodativa.
También se ha estudiado el tercer aspecto de la evaluación, la respuesta acomodativa (57–60). Se ha demostrado que
la respuesta acomodativa generalmente no es igual al estímulo. Debido a que la mayoría de las pruebas optométricas se
basan en medidas de estímulo y asumen la igualdad entre el estímulo y la respuesta, un médico puede confundirse al
manejar anomalías binoculares o acomodativas. Por lo tanto, es importante medir realmente la respuesta acomodativa. La
retinoscopia MEM es un procedimiento ampliamente utilizado que se puede utilizar para esta evaluación. Rouse et al.
(59,60) han demostrado la validez de la retinoscopia MEM y han establecido datos normativos.
Otro método clínico para evaluar la respuesta acomodativa es la retinoscopia de Nott (61,62). A diferencia de la
retinoscopia MEM, en la que se utilizan lentes para neutralizar el reflejo, en la retinoscopia de Nott el examinador acerca o
aleja el retinoscopio del paciente hasta que se observa la neutralidad. Goss et al. (63) estudiaron la fiabilidad entre
examinadores de la retinoscopia MEM y Nott en 50 sujetos adultos jóvenes. Los resultados de su estudio indicaron un
acuerdo cercano de los medios para MEM y Nott. Hubo una gama más amplia de mediciones con la retinoscopia MEM que
con la retinoscopia Nott.
Wick y Hall (64) estudiaron las relaciones entre las tres áreas de acomodación (amplitud, facilidad y respuesta) que
generalmente se prueban. Examinaron a 200 niños y, después de eliminar a los que tenían estrabismo o un error de
refracción significativo no corregido, encontraron que solo el 4% tenía déficit en las tres funciones acomodativas. Sus
resultados sugieren que es imposible predecir los resultados de una prueba en función de los resultados de otra. Por lo
tanto, cuando se sospecha disfunción acomodativa, se deben considerar todos los aspectos de acomodación, amplitud,
facilidad y respuesta.
Una evaluación completa del alojamiento debe incluir los tres componentes que se acaban de describir. Una base de
datos mínima sugerida incluiría la amplitud de la acomodación, la facilidad acomodativa y la retinoscopia MEM. La tabla
1.6 enumera los hallazgos esperados para todas las pruebas acomodativas que se describen a continuación.
TABLA 1.5 Aspectos importantes de las pruebas acomodativas
Amplitud acomodativa Prueba de flexiones

Prueba de lente negativa
Facilidad acomodativa Facilidad acomodativa

Prueba con lentes de ±2,00
Respuesta acomodativa Método de estimación monocular retinoscopia

TABLA 1.6 Tabla de valores esperados: pruebas acomodativas
Prueba Hallazgo esperado Desviación Estándar
Amplitud de acomodación
Prueba de flexiones 18 ÿ 1/3 edad ±2D
Prueba de lente negativa
2 D < flexiones
Facilidad acomodativa monocular
Niños
(±2,00 flippers, llamando números o letras en tarjetas de roca acomodaticia)

6 años 5,5 cpm 7 años 6,5 cpm 8–12 años 7,0 cpm Adultos ±2,5 cpm
±2,0 cpm
±2,5 cpm
(±2.00 lentes flipper, diciendo ahora cuando claro)

13–30 años 30– 11,0 cpm ±5,0 cpm
40 años Facilidad No disponible
acomodativa binocular
Niños
(±2,00 flippers, llamando números o letras en tarjetas de roca acomodaticia)

6 años de edad 3,0 cpm 7 años de edad 3,5 cpm 8–12 años de edad 5,0 cpm Adultos ±2,5 cpm
(utilice la potencia de la lente en función de las pruebas escaladas de amplitud; la
consulte
Tabla ±2,5 cpm
1.7) ±2,5 cpm
10,0 cpm ±5,0 cpm

Método de estimación monocular retinoscopia +0,50 D ±0,25 D
Cilindro cruzado fusionado +0,50 D ±0,50 D
Acomodación relativa negativa +2,00 D ±0,50 D
Alojamiento relativo positivo ÿ2,37 D ±1,00D
EVALUACIÓN DE LA AMPLITUD ACOMODATIVA
Amplitud de flexión
1. Propósito Medir subjetivamente la amplitud de acomodación bajo condiciones monoculares.
(a) Medición cuidadosa de la distancia Es fundamental medir con precisión la distancia a la que el paciente notifica una imagen
borrosa. Incluso pequeños errores en la medición pueden dar lugar a grandes diferencias en los resultados. Por ejemplo, un
punto final a 5 cm (2 pulgadas) sugiere una amplitud de 20 ÿ, mientras que un desenfoque a 6 cm (2,5 pulgadas) sugiere una
amplitud de 16 ÿ. Para reducir este problema, la amplitud de empuje hacia arriba se puede medir a través de lentes de ÿ4.00 D.
Esta modificación aleja más el punto final del paciente y permite una medición más exacta del punto final.
(b) Supervisar la respuesta del paciente Con niños pequeños, es importante pedir periódicamente al niño que lea las letras para
asegurarse de que la letra no esté borrosa. Una modificación del procedimiento que se puede utilizar es comenzar la prueba
con el gráfico muy cerca del niño. En lugar de preguntar cuándo la letra se vuelve borrosa, aleje la tabla del niño hasta que
pueda leer las letras por primera vez. Un estudio que comparó los resultados del uso del método tradicional de flexión para
evaluar la amplitud de acomodación con el método de tracción no encontró diferencias significativas en la medición (65).
(c) Ampliación de la distancia relativa Un problema asociado con el método push-up es que las letras ya no subtienden el ángulo
esperado para una letra 20/30 debido a la ampliación de la distancia relativa.
Una letra 20/30 a 40 cm equivale a una letra 20/60 a 20 cm y una letra 20/120 a 10 cm.
La prueba de flexión, por lo tanto, sobreestima la amplitud acomodativa. Hamasaki et al. (66) encontraron que la
sobreestimación es de aproximadamente 2 D. Una posible solución a este problema es cambiar el tamaño de las letras a 20
cm y nuevamente a 10 cm.

3. Valores esperados Se puede utilizar una variedad de normas para la amplitud acomodativa monocular. Las tablas desarrolladas por Duane
y Donders proporcionan los resultados esperados por edad general (33). Un sistema más utilizado es la fórmula de Hofstetter, que se basa
en las cifras de Duane (67). La amplitud promedio a cualquier edad se puede calcular usando esta fórmula: 18.5 ÿ 1/3 de edad. La amplitud
mínima esperada para una edad determinada se puede calcular utilizando 15 ÿ 1/4 de edad.
Amplitud de lente negativa

(a) Evite la ampliación relativa que afecta los resultados de la amplitud de la flexión hacia arriba Una preocupación acerca de la
amplitud de la flexión hacia arriba es que podría sobrestimar la amplitud acomodativa, debido a la ampliación relativa del objetivo, a
medida que el gráfico se mueve hacia el ojo del paciente. En el método de lentes negativas, la distancia de prueba se mantiene
estable ya que las lentes negativas se agregan en incrementos de 0,25 D.
(b) Preocupación por la minimización Mientras que el método push-up podría sobrestimar la amplitud debido a la ampliación del objetivo,
el método de lente negativa puede subestimar la amplitud debido a la minimización del objetivo. La minificación ocurre cuando el
paciente ve el objetivo a través de cantidades cada vez mayores de lentes negativas. Para compensar esta preocupación, la distancia
de prueba es de 33 cm, pero el ajuste de la distancia de trabajo utilizado sigue siendo de 2,50 D.
3. Valores esperados El valor esperado para la amplitud de la lente negativa es aproximadamente 2 D menos que para el push-up
método (44).
EVALUACIÓN DE LAS INSTALACIONES DE ALOJAMIENTO
Pruebas de instalaciones acomodativas

1. Propósito Evaluar la resistencia y la dinámica de la respuesta acomodativa. Los objetivos de esta prueba
son similares a los discutidos en relación con las pruebas de instalaciones de fusión.
(a) Edad Las normas para estas pruebas se desarrollaron inicialmente utilizando sujetos adultos jóvenes. Han surgido dudas sobre la
validez de aplicar estas normas a otras poblaciones, como niños en edad escolar y adultos mayores entre 30 y 40 años. Debido a que
la prueba es subjetiva, es posible que los resultados con niños pequeños no siempre sean confiables. Un estudio de Scheiman et al.
(51) indicaron que las pruebas de instalaciones acomodativas tienen un valor cuestionable con niños menores de 8 años. Este mismo
estudio demostró que los valores esperados para las pruebas de instalaciones acomodativas son diferentes para los escolares.
Más recientemente, Siderov y DiGuglielmo (68) investigaron las pruebas de facilidad acomodativa en adultos de 30 a 42 años de
edad. Encontraron una reducción significativa en los valores esperados para este grupo de edad de los valores esperados para
adultos jóvenes. Yothers et al. (69) consideraron que la diferencia entre las respuestas de escolares y adultos está relacionada con la
disminución de la amplitud acomodativa con la edad. Señalan que la prueba estándar de instalaciones acomodativas es muy diferente
para un paciente de 10 años con una amplitud acomodativa binocular de 12 D (donde la distancia de prueba de 40 cm es el 16 %
[2,5/12] de la amplitud binocular y la Las lentes de ±2,00 D representan el 33 % [4/12] de la amplitud) y un paciente de 30 años con
una amplitud binocular de 5 D (donde la distancia de prueba de 40 cm es el 50 % [2,5/5] de la amplitud binocular y las lentes +2.00 D
representan el 80% [4/5] de amplitud). Como resultado de estos problemas, sugieren alterar la prueba BAF en respuesta a la medición
de la amplitud acomodativa de la flexión, es decir, la facilidad escalada de amplitud (Tabla 1.7). En su investigación, Yothers et al.
(69) encontraron que la prueba de escala de amplitud diferencia a los niños y adultos sintomáticos de los no sintomáticos mejor que
la prueba tradicional que utiliza lentes de ±2,00 a 40 cm.
(b) Conjunto de instrucciones Al evaluar a adultos, el médico puede simplemente pedirle al paciente que informe cuando el objetivo esté
claro. Con niños de escuela primaria, este puede no ser un método confiable (51). Más bien, con niños pequeños, se debe usar un
objetivo como las Tarjetas de rocas acomodativas (Fig. 1.5). Usando este objetivo, el médico puede pedirle al niño que diga el número,
la imagen o la letra después de cada giro de los lentes. Si el niño puede decir con precisión el número, esto sugiere una adaptación
precisa. Al usar este conjunto de instrucciones, se deben usar diferentes valores esperados.

TABLA 1.7 Facilidad Escalada de Amplitud
Distancia de prueba = 45% de amplitudea
Rango de potencia de la lente = 30 % de la amplitudb
Amplitud Distancia desde la nariz (cm) Distancia de prueba (cm) Potencia de la lente abatiblec
22.25 4.5 10.0 ±3,25

20.00 5.0 11.0 ±3,00
18.25 5.5 12.0 ±2,75
16.75 6.0 13.5 ±2,50
15.50 6.5 14.5 ±2,25
14.25 7.0 15.5 ±2,25
13.25 7.5 16.5 ±2,00
12.50 8.0 18.0 ±2,00
11.75 8.5 19.0 ±1,75
11.00 9.0 20.0 ±1,75
10.50 9.5 21.0 ±1,50
10.00 10.0 22.0 ±1,50
9.50 10.5 23.5 ±1,50
9.00 11.0 24.5 ±1,50
8.75 11.5 25,5 ±1,25
8.25 12.0 26.5 ±1,25
8.00 12.5 28,0 ±1,25
7.75 13.0 29,0 ±1,25
7.50 13.5 30.0 ±1,00
7.25 14.0 31.0 ±1,00
7.00 14.5 32,0 ±1,00
6.75 15.0 33.5 ±1,00
6.50 15.5 34,0 ±1,00
6.25 16.0 35.5 ±1,00
6.00 16.5 37.0 ±1,00
5.75 17.5 38.5 ±1,00
5.50 18.0 40.5 ±0,75
5.25 19.0 42.5 ±0,75
5.00 20.0 44.5 ±0,75
4.75 21.0 47.0 ±0,75
4.50 22.0 49.5 ±0,75
Criterios de puntuación: es probable que los pacientes con una puntuación inferior a 10 cpm sean sintomáticos.
a Redondeado a los 0,5 cm más próximos.
b Redondeado al 0,25 D más cercano.
c Rango dividido por 2.
(c) Pruebas monoculares versus binoculares ¿Deben realizarse las pruebas monoculares y binoculares?
Esto requeriría la repetición de la prueba tres veces, lo que puede llevar mucho tiempo en un examen
de rutina. La prueba binocular es una evaluación de las interacciones entre la acomodación y la
vergencia y no es una medida pura de la facilidad acomodativa. Si un paciente es binocular, la
introducción de lentes negativas, por ejemplo, requerirá que el paciente estimule la acomodación para mantener la
A medida que el paciente se acomoda, también se estimulará la convergencia acomodativa y el paciente

n Figura 1.5 A: Las cartas de rocas acomodativas. B: Las tarjetas de rocas acomodativas que se utilizan para las
pruebas de instalaciones acomodativas.
perderá la binocularidad a menos que él o ella haga una respuesta compensatoria. Para evitar la pérdida de bin
ocularidad, el paciente debe utilizar vergencia fusional negativa para compensar la convergencia acomodativa. Por lo
tanto, a medida que se introducen lentes negativas, se evalúan tanto la capacidad de estimular la acomodación como
la vergencia fusional negativa. Un problema en cualquiera de las dos áreas podría resultar en un rendimiento deficiente.
Recomendamos el uso rutinario de pruebas BAF. Una respuesta normal en la prueba BAF sugiere una función
normal en ambas áreas. Si un paciente experimenta dificultad con la prueba binocular, se puede administrar la prueba
monocular. Las pruebas monoculares, en este caso, serían diagnósticas. Si el paciente no puede despejar las lentes
negativas de forma binocular o monocular, existe un problema de acomodación.
Sin embargo, si el paciente falla binocularmente y pasa monocularmente, es más probable que tenga un problema de
visión binocular.
(d) Blanco para pruebas binoculares La importancia de usar un control de supresión cuando se realizan pruebas BAF ha
sido enfatizada en la literatura (51,54–56). El blanco que se utiliza generalmente es el vectograma de Bernell No. 9.
Este es un objetivo Polaroid (Fig. 1.6) que tiene una línea vista por el ojo derecho, otra por el ojo izquierdo y otra por
ambos. Este objetivo también se ha utilizado en estudios que desarrollaron valores esperados para adultos. Como
resultado, el vectorgrama No. 9 es el objetivo elegido. Se podrían usar otros objetivos binoculares con controles de
supresión, pero es importante recordar que los valores esperados para esta prueba se desarrollaron usando el
vectorgrama No. 9.

n Figura 1.6 Vectograma de Bernell n.° 9 utilizado para la

prueba de instalaciones acomodativas binoculares.
3. Valores esperados La Tabla 1.6 enumera los valores esperados para escolares. Para los adultos, sugerimos usar pruebas de
escala de amplitud y la Tabla 1.7. En el resto de este texto, discutimos el diagnóstico usando lentes de ±2.00 a 40 cm.
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA ACOMODATIVA
Método de estimación monocular Retinoscopia

1. Propósito Un método objetivo para evaluar la precisión de la respuesta acomodativa.
(a) Las pruebas deben realizarse con la retinoscopia MEM subjetiva que es una forma de retinoscopia de punto cercano.
Las tarjetas MEM (Fig. 1.7) están disponibles para el retinoscopio de Welch Allyn y se fijan magnéticamente al cabezal del
retinoscopio. La distancia de trabajo debe ser de 40 cm para adultos o a la distancia de Harmon (la distancia desde el codo
del paciente hasta el nudillo medio) para niños. Seleccione una tarjeta MEM que sea apropiada para la edad y el nivel de
grado del paciente. Mientras el paciente lee las palabras de la tarjeta, realice una retinoscopia a lo largo del eje horizontal y
calcule la cantidad de más o menos necesaria para neutralizar el movimiento del reflejo retinoscópico observado. Se puede
colocar rápidamente una lente ante el ojo que se está evaluando para confirmar la estimación. Sin embargo, es importante no
dejar la lente en su lugar demasiado tiempo porque puede alterar la respuesta acomodativa.
La interpretación de los resultados de las pruebas MEM se basa en la suposición de que el estímulo acomodativo a
distancia se ha reducido a cero. Si el paciente no lleva el subjetivo o se ha corregido en exceso o en defecto, la interpretación
del resultado de MEM se verá afectada. Por ejemplo, se considera que un hallazgo de MEM de +1,25 D representa una
acomodación insuficiente. Sin embargo, si el paciente es hipermétrope y no usa anteojos, el hallazgo de MEM en este caso
simplemente reflejaría la presencia de esta hipermetropía no corregida. De manera similar, un miope no corregido podría
exhibir menos ventajas de las esperadas en la retinoscopia MEM.
(b) Los resultados de la prueba MEM reflejan tanto la función acomodativa como la binocular Cualquier prueba realizada en
condiciones binoculares se ve afectada por la función acomodativa y binocular. Así, aunque MEM se considera una prueba
de función acomodativa, también se evalúa la visión binocular. Por ejemplo, un resultado de menos positivo de lo esperado
puede reflejar una acomodación excesiva secundaria a un exceso de acomodación o una exoforia alta y una vergencia
fusional positiva disminuida.
Un paciente con exoforia alta y vergencia fusional positiva inadecuada puede utilizar la convergencia acomodativa para
complementar la vergencia fusional inadecuada. Esto le permitiría al individuo mantener la binocularidad, aunque puede
conducir a una visión borrosa secundaria a la acomodación excesiva.
El mismo razonamiento se aplica a un hallazgo de más de lo esperado en la retinoscopia MEM. Esto podría sugerir una
acomodación insuficiente secundaria a insuficiencia acomodativa o esoforia alta y vergencia fusional negativa reducida.

n Figura 1.7 A: Tarjetas del método de estimación monocular (MEM) utilizadas para la retinoscopia MEM. B:
retinoscopia MEM: procedimiento clínico.
(c) Iluminación Al realizar una retinoscopia MEM, es importante utilizar la iluminación normal de la habitación.
La acomodación se ve afectada por la iluminación (p. ej., foco oscuro), y la iluminación tenue alterará la respuesta
acomodativa. Por lo tanto, la acomodación debe probarse bajo la iluminación que el paciente utiliza habitualmente.
3. Valores esperados El valor esperado para la retinoscopia MEM es de +0,25 D a +0,50 D, con una desviación estándar
de +0,25 D. Por lo tanto, un hallazgo por debajo del plano o por encima de +0,75 D debe despertar sospechas.
Prueba de cilindro cruzado fusionado
1. Propósito Un método subjetivo para evaluar la precisión de la respuesta acomodativa.

2. Cuestiones importantes Debido a que la prueba de cilindros cruzados fusionados es un método subjetivo, es difícil de
usar con niños menores de 8 a 9 años. Por lo general, es más fácil y rápido realizar una retinoscopia MEM. Esta prueba
tampoco es tan repetible como la retinoscopia MEM.
3. Valores esperados El valor esperado para la prueba binocular de cilindro cruzado fusionado es de +0,50 D con una
desviación estándar de ±0,50 D (19).

Evaluación de los movimientos oculares
El examen de los movimientos oculares implica tres pasos distintos: evaluación de la estabilidad de la fijación, función sacádica
y función de seguimiento (Tabla 1.7). Los trastornos motores oculares pueden reflejar una enfermedad subyacente grave del
sistema nervioso central o problemas funcionales o de desarrollo. Siempre es importante considerar la posibilidad de que las
anormalidades en la estabilidad de la fijación, los movimientos sacádicos y las búsquedas puedan requerir una consulta
neurológica. Esto se discute en detalle en el Capítulo 13 (Tabla 1.8).
La principal razón para evaluar clínicamente la función del movimiento ocular es que la lectura consiste en una serie de
movimientos sacádicos y fijaciones. La investigación ha demostrado que los lectores deficientes leen más lentamente y exhiben
fijaciones y regresiones más pequeñas y numerosas. Aunque se necesita más investigación para establecer firmemente la
relación causal entre los movimientos oculares y la lectura, el hecho de que los lectores deficientes se comporten de manera
diferente ha suscitado un gran interés en evaluar estas habilidades (Capítulo 13).
EVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD DE LA FIJACIÓN

Esta prueba evalúa la capacidad del paciente para mantener una fijación constante en un objeto de fijación. El tema más
importante a tener en cuenta es que la evaluación de la fijación a menudo se pasa por alto en un examen de rutina. Pedirle al
paciente que se fije en un objetivo durante la evaluación externa inicial o durante la prueba de cobertura es suficiente para
evaluar el estado de fijación. Pueden ocurrir una variedad de trastornos de la fijación y pueden representar anomalías orgánicas
o funcionales (Tabla 1.9).
Todos los pacientes, excepto los muy jóvenes, ansiosos, hiperactivos o distraídos, deben poder mantener una fijación
precisa, sin movimiento observable de los ojos, durante 10 segundos (70,71).
sacádicos
El propósito de las pruebas sacádicas es evaluar la calidad y precisión de la función sacádica.
TABLA 1.8 Aspectos importantes de las pruebas motoras oculares
Capacidad de fijación Observación de la fijación durante 10 seg.
Movimientos oculares sacádicos Movimiento ocular de desarrollo

Readalyzer o Visagraph II
Prueba oculomotora NSUCO
Movimientos oculares de persecución Prueba oculomotora NSUCO
NSUCO, Facultad de Optometría de la Universidad Estatal del Noreste.
TABLA 1.9 Condiciones patológicas asociadas con los trastornos del movimiento ocular
Trastornos de la fijación
Micronistagmo periférico nistagmo congénito
aleteo ocular nistagmo latente
opsoclono nistagmo adquirido
Tirones de onda cuadrada espasmo nutans
mioclono ocular Mioquimia oblicua superior
meneo ocular
Trastornos de los movimientos sacádicos
Apraxia motora ocular congénita Parálisis supranuclear progresiva
Apraxia motora ocular adquirida dismetría
Corea de Huntington Sacádicos desconjugados (oftalmoplejía internuclear)
Trastornos de los movimientos de persecución.

Paresia de seguimiento unilateral Parálisis supranuclear progresiva
rueda dentada

Formato de prueba
Se han desarrollado una variedad de procedimientos de evaluación para evaluar los movimientos sacádicos. Las pruebas
pueden involucrar la observación directa por parte del médico, pruebas cronometradas/estandarizadas que involucran un
formato visual-verbal y registro objetivo del movimiento de los ojos usando instrumentos electrooculográficos. Sin embargo,
existen ventajas y desventajas asociadas con estos tres métodos. Los procedimientos de detección limbal infrarroja, como el
Readalyzer y el Visagraph II, son costosos y pueden ser difíciles de usar con niños en edad escolar primaria. Se han desarrollado
técnicas subjetivas que involucran la observación de los movimientos oculares del paciente junto con escalas de calificación.
Estas escalas de calificación son subjetivas y los médicos sin experiencia pueden tener dificultades para aprender a usarlas de manera efectiva.
Otro problema con este enfoque es que los movimientos oculares gruesos que se observan al usar estos procedimientos pueden
no corresponder bien a los movimientos oculares que se usan al leer. Aunque en el pasado se han planteado algunas preguntas
sobre la confiabilidad y repetibilidad de las escalas de calificación subjetivas, un estudio realizado por Maples (72) mostró que
la escala de calificación utilizada para la prueba oculomotora NSUCO (Colegio de Optometría de la Universidad Estatal del
Noreste) es confiable y repetible.
Pruebas de observación directa

La prueba que recomendamos en esta categoría es la prueba oculomotora NSUCO, que es la primera prueba estandarizada de
observación directa que se ha desarrollado. La prueba incluye un conjunto de instrucción estandarizado, una descripción de los
objetivos apropiados, instrucciones sobre la ubicación del objetivo, un sistema de calificación estandarizado y datos normativos.
Las pruebas de observación directa requieren que el sujeto mire de un objeto a otro mientras el médico observa los movimientos
sacádicos del paciente.
Para la parte de prueba sacádica de la prueba oculomotora NSUCO, se le pide al paciente que se pare directamente frente
al examinador. Se utilizan dos objetivos y se mantienen a la distancia de Harmon oa no más de 40 cm del paciente. El
examinador sostiene los objetivos de modo que cada objetivo esté a unos 10 cm de la línea media del paciente y le pide al
paciente que mire de un objetivo a otro cuando se le ordene. Esto se repite hasta que el paciente realiza cinco viajes de ida y
vuelta o 10 movimientos de fijación de un objetivo a otro. No se dan instrucciones al paciente para que mueva o no mueva la
cabeza.
El examinador observa los movimientos oculares sacádicos y califica el desempeño en cuatro categorías: movimiento de la
cabeza, movimiento del cuerpo, habilidad y precisión (Tabla 1.10). Aunque se han desarrollado varias escalas de calificación
para crear una mejor uniformidad en la observación (3, 73, 74), solo la prueba oculomotora NSUCO ha demostrado ser confiable
y repetible (74). La Tabla 1.11 muestra los datos normativos para esta prueba.
TABLA 1.10 Criterios de puntuación de NSUCO: observación directa de movimientos sacádicos
Capacidad
Puntos Observación
1 Completa menos de dos viajes de ida y vuelta
2 Completa dos viajes de ida y vuelta.
3 Completa tres viajes de ida y vuelta.
4 Completa cuatro viajes de ida y vuelta.
5 Completa cinco viajes de ida y vuelta.
Precisión (¿Puede el paciente fijar con precisión y consistencia para que no se necesite una corrección notable?)
Observación de puntos
1 Se observa un gran exceso o defecto 1 o más veces
2 Se notó un exceso o defecto moderado 1 o más veces
3 Se notó un ligero sobreimpulso o subimpulso constante (> 50% del tiempo)
4 Se notó un ligero exceso o defecto intermitente (<50% del tiempo)
5 No se observaron sobreimpulsos o subimpulsos
Movimiento de cabeza y cuerpo (¿Puede el paciente realizar la sacada sin mover la cabeza?)
Puntos Observación
1 Gran movimiento de la cabeza o el cuerpo en cualquier momento
2 Movimiento moderado de la cabeza o el cuerpo en cualquier momento.
3 Ligero movimiento de cabeza o cuerpo (>50% del tiempo)
4 Ligero movimiento de cabeza o cuerpo (<50% del tiempo)
5 Sin movimiento de cabeza o cuerpo.

TABLA 1.11 Puntuación mínima aceptable de la prueba sacádica NSUCO por edad y sexo
(>1 desviación estándar de la media)
Capacidad Precisión Movimiento de la cabeza Movimiento corporal
Años Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
5 5 5 3 3 2 2 3 4
6 5 5 3 3 2 3 3 4
7 5 5 3 3 3 3 3 4
8 5 5 3 3 3 3 4 4
9 5 5 3 3 3 3 4 4
10 5 5 3 3 3 4 4 4
11 5 5 3 3 3 4 4 5
12 5 5 3 3 3 4 4 5
13 5 5 3 3 3 4 5 5
14 o > 5 5 4 3 3 4 5 5
La prueba de observación directa es un punto de partida útil en la evaluación de movimientos sacádicos. Maples (72) sugiere que si el
paciente no pasa esta prueba, el médico puede sentirse cómodo sospechando una disfunción oculomotora. Sin embargo, si un paciente
pasa la prueba, esto no descarta una disfunción oculomotora. Si la historia sugiere un trastorno del movimiento ocular, se deben realizar
pruebas adicionales, como pruebas de formato visual-verbal o registro objetivo del movimiento ocular.
Formato visual-verbal
Otra alternativa es el uso de pruebas con formato visual-verbal. Estas pruebas son económicas, fáciles de administrar y proporcionan una
evaluación cuantitativa de los movimientos oculares en un entorno de lectura simulado (75). Evalúa la función oculomotora en función de
la rapidez con la que se pueden ver, reconocer y verbalizar con precisión una serie de números. Richman et al. (75) han planteado dudas
sobre la validez de tales técnicas de evaluación porque no tienen en cuenta la automaticidad de la denominación de números. Idearon una
nueva prueba llamada prueba de movimiento ocular del desarrollo (DEM) que sí tiene en cuenta esta variable (76).
Un segundo método es el uso de pruebas cronometradas y estandarizadas. Hay varias disponibles, incluidas las pruebas sacádicas
de Pierce, King-Devick y DEM. Las tres pruebas están diseñadas con el mismo principio. Se le pide al paciente que cante una serie de
números lo más rápido posible sin usar un dedo o un puntero como guía. Los tiempos de respuesta y el número de errores se comparan
luego con tablas de valores esperados.
Un problema potencial con estas pruebas es que los niños pequeños pueden pronunciar los números lentamente, simplemente porque
tienen dificultad para nombrar los números. Tanto la prueba de Pierce como la de King-Devick no logran diferenciar entre un problema
sacádico y la dificultad para nombrar números (automaticidad de nombrar letras). La prueba DEM es el procedimiento de elección porque
considera este problema (Fig. 1.8).
Otro problema asociado con el uso de pruebas que utilizan el formato visual-verbal es la confiabilidad. Esta pregunta es importante
porque el DEM se usa comúnmente para evaluar el progreso durante la terapia visual. De particular interés es el tema de la variación y la
mejora debido a los efectos del aprendizaje. Oride et al. (77) han demostrado un efecto de aprendizaje significativo con las pruebas
sacádicas de Pierce y King-Devick. Aunque Garzia et al. (76) informaron que el DEM es una prueba confiable y repetible, Rouse et al. (78)
han informado resultados contradictorios. Rouse et al. examinó a 30 estudiantes de tercer grado usando el DEM y los volvió a evaluar 2
semanas después. Encontraron una correlación muy baja para la puntuación de la relación DEM, que es un hallazgo importante para el
diagnóstico. Orlansky et al. evaluó la repetibilidad de la prueba DEM con tres administraciones consecutivas en dos visitas separadas a
181 niños entre las edades de 6 años y 11 años 11 meses. La repetibilidad dentro de la sesión para el tiempo ajustado vertical y horizontal
fue de buena a excelente, pero de mala a buena para la relación y de mala a aceptable para los errores.
Los coeficientes de correlación intraclase entre sesiones fueron de regulares a buenos tanto para las puntuaciones verticales como
horizontales, pero malos para las puntuaciones de proporción y error. También se comparó la repetibilidad de la clasificación diagnóstica
de aprobado-reprobado dentro de una sola sesión para cada sujeto en la prueba y la repetición de la prueba. El porcentaje de pacientes
que permanecieron en la misma clasificación osciló entre el 71 % y el 100 % tanto para las puntuaciones verticales como para las
horizontales. Se observó una variabilidad más amplia con la proporción y las puntuaciones de error que mostraban entre el 47 % y el 100
% de los niños que permanecían clasificados como aprobados o reprobados con administraciones repetidas del DEM. Tales hallazgos sugieren que los

n Figura 1.8 La prueba de desarrollo del movimiento ocular.
en este rango de edad pueden mostrar mejoras en los cuatro puntajes de las pruebas sin ninguna intervención. Los
autores concluyeron que los médicos deben tener cuidado al usar la prueba DEM de forma aislada para llegar a un
diagnóstico o monitorear la efectividad del tratamiento para la disfunción sacádica. Más recientemente, Tassinari y
DeLand (79) investigaron la confiabilidad test-retest de DEM en pacientes sometidos a terapia visual. Informaron una
confiabilidad test-retest intrasujeto de buena a excelente. Este estudio es importante porque es el primero en evaluar la

fiabilidad del DEM con pacientes de terapia visual. Es evidente que existen problemas con la repetibilidad de la relación
y las puntuaciones de error para el DEM. El tiempo ajustado horizontalmente tiene la mejor repetibilidad y parece ser la
forma más adecuada de seguir el progreso durante la terapia. Como guía clínica, Orlansky et al. (80) encontraron que
al monitorear el efecto del tratamiento, las diferencias en el tiempo ajustado horizontalmente deben mostrar más de 64
s de cambio para niños de 6 años, más de 39 s para niños de 7 años, más de 24 s para niños de 8 años. -años, y más
de 19 s para niños de 9 a 11 años.
Varios estudios han investigado el uso del DEM con sujetos adultos (81–83). Sampedro y sus colegas (83)
desarrollaron una versión para adultos llamada Prueba de movimiento ocular del desarrollo de adultos (A-DEM). Esta
versión fue desarrollada con normas para hispanohablantes de 14 a 68 años. El A-DEM es similar al DEM con dos
excepciones: primero, el A-DEM usa números de dos dígitos como estímulos de prueba en lugar de números de un
solo dígito en el DEM. En segundo lugar, los números utilizados para la matriz horizontal no son los mismos que los de
la matriz vertical que en el DEM. No está claro si las normas desarrolladas para la población de habla hispana pueden
usarse para pacientes de habla inglesa. Dada la alta prevalencia de problemas de movimiento ocular después de una
lesión cerebral traumática en adultos (84–87), sería valioso seguir desarrollando una versión adulta del DEM para esta población.
Registro objetivo del movimiento ocular

El tercer enfoque para la evaluación de los movimientos sacádicos es el registro objetivo del movimiento ocular. Los
dispositivos clínicos disponibles para este fin son el Readalyzer y el Visagraph II. Estos sistemas consisten en anteojos
de monitoreo infrarrojo y una unidad de grabación (Fig. 1.9), ambos conectados a una computadora compatible con PC.
B
n Figura 1.9 A: Instrumento Visagraph II, gafas y selecciones de lectura. B: Visagraph II utilizado para la evaluación de
los movimientos oculares.

El registro objetivo del movimiento ocular tiene varias ventajas sobre la observación directa y las pruebas cronometradas/estandarizadas.
Es un procedimiento objetivo que no depende de la habilidad del examinador, y el Readalyzer y Visagraph II proporcionan un registro
permanente de la evaluación. La información obtenida del registro objetivo también es más sofisticada. Proporciona información sobre
el número de fijaciones, regresiones, duración de las fijaciones, tasa de lectura, eficiencia relativa y equivalencia de notas. Toda esta
información se puede comparar con las normas establecidas para niños de primaria hasta la edad adulta.
La desventaja tanto del Readalyzer como del Visagraph II es el costo de los instrumentos. La prueba también es difícil de usar con
pacientes que no prestan atención, son hiperactivos o tienen una fijación deficiente. El procedimiento de prueba y la interpretación de
los resultados se discuten en detalle en otra parte (88). Aunque estos instrumentos se usan comúnmente en la práctica de la optometría,
hasta hace poco tiempo no había un protocolo estándar universalmente aceptado. Colby et al. (89) demostraron que Visagraph II
funcionó muy bien con un grupo de 50 estudiantes de optometría de primer año y produjo datos que parecían ser indicadores confiables
de la habilidad de lectura; sugirieron al menos una prueba de práctica antes de que se obtengan las mediciones de referencia de lectura
reales. Un estudio más reciente (90) informó que se deben administrar al menos tres párrafos de práctica antes de la prueba formal con
Visagraph II para garantizar una determinación de referencia válida y estable en pacientes adultos. Ciuffreda et al. (90) también
sugirieron un conjunto explícito de pautas de procedimiento para obtener niveles de lectura de referencia confiables, válidos y estables.
Destacan la configuración adecuada de las gafas y los materiales de texto, así como un conjunto de instrucciones completo, claro y
consistente. Dixon et al. (91) compararon el uso de pasajes de lectura de 100 versus 800 palabras con el Readalyzer. Descubrieron que
tanto los sujetos sintomáticos como los asintomáticos tenían más dificultades para leer pasajes más largos. Sugieren que el uso de
pasajes de lectura más largos es un método más sensible para evaluar los movimientos oculares de lectura.
En el único estudio que evaluó la repetibilidad del Visagraph II en niños, Borsting et al. (92) reclutaron a 22 niños de una población
clínica en los grados 3 a 8 (grado medio 5,1). Se realizaron cuatro pruebas de Visagraph (la primera fue una sesión de práctica) en la
primera visita y nuevamente aproximadamente 1 semana después. Informaron sobre la capacidad de repetición de los datos que
pueden ayudar a los médicos a determinar si los cambios en la lectura de los movimientos oculares realizados durante la terapia visual
son reales o se explican por la variabilidad normal. Sugirieron usar valores absolutos (es decir, fijaciones, regresiones, lectura de la
duración de la fijación, intervalo de reconocimiento, tasa) en lugar de equivalentes de grado al tomar decisiones sobre los cambios en
los resultados de Visagraph después del tratamiento.
Recomendaciones
Sugerimos que los médicos que trabajan en un entorno de atención primaria utilicen una combinación de observación directa, utilizando
la escala de calificación y los datos normativos de las tablas 1.8 y 1.9, junto con la prueba DEM. Esto debería proporcionar información
suficiente para tomar decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas. Para aquellos médicos que tienen la intención de dedicar un
porcentaje considerable de sus prácticas a tratar problemas oculomotores, se debe considerar el Readalyzer o Visagraph II debido a su
capacidad para proporcionar documentación objetiva del progreso durante la terapia.
Valores esperados
Consulte la Tabla 1.11 para conocer los resultados esperados de la prueba oculomotora NSUCO. Para la DEM, cualquier puntuación
por debajo del percentil 15 se considera significativa.
Buscar
El propósito de las pruebas de seguimiento es evaluar la calidad y precisión de la función de seguimiento.
Formato de prueba
No hay tantas alternativas de prueba para actividades como para movimientos sacádicos. La observación directa del paciente siguiendo
un objetivo en movimiento es la técnica clínica más utilizada. Se han desarrollado varias escalas de calificación para la observación
directa de los movimientos de persecución. Recomendamos el uso de la prueba oculomotora NSUCO por las razones que acabamos
de describir.
Para la parte de seguimiento de la prueba oculomotora NSUCO, se le pide al paciente que se pare directamente frente al examinador.
Se utiliza un objetivo y se mantiene a la distancia de Harmon oa no más de 40 cm del paciente.
El examinador sostiene el objetivo en la línea media del cuerpo del paciente y lo mueve en un círculo de no más de 20 cm de diámetro.
Se le pide al paciente que siga el objetivo a medida que gira. Dos rotaciones en el sentido de las agujas del reloj y dos

TABLA 1.12 Criterios de puntuación de NSUCO: observación directa de persecuciones
Capacidad
Puntos Observación
1234 No se puede completar 1/2 rotación en sentido horario o antihorario
Completa 1/2 rotación en cualquier dirección
Completa una rotación en cualquier dirección pero no dos rotaciones
Completa dos rotaciones en una dirección pero menos de dos rotaciones en la otra dirección
5 Completa dos rotaciones en cada dirección.
Precisión (¿Puede el paciente fijar con precisión y consistencia de modo que no se necesite una nueva fijación perceptible al realizar
búsquedas?)
Puntos Observación
1234 No intenta seguir al objetivo o requiere más de 10 refijaciones
Refijaciones de 5 a 10 veces
Refijaciones 3 a 4 veces
Refijaciones 2 veces o menos
5 Sin refijaciones
Movimiento de cabeza y cuerpo (¿Puede el paciente realizar la búsqueda sin mover la cabeza?)
Puntos Observación
1234 Gran movimiento de la cabeza o el cuerpo en cualquier momento
Movimiento moderado de la cabeza o el cuerpo en cualquier momento.
Ligero movimiento de cabeza o cuerpo (>50% del tiempo)
Ligero movimiento de cabeza o cuerpo (<50% del tiempo)
5 Sin movimiento de cabeza o cuerpo.
se hacen rotaciones en sentido contrario a las agujas del reloj. Se realiza un barrido horizontal a través de la línea media del cuerpo
cuando se cambia de rotación en el sentido de las agujas del reloj a la izquierda. No se dan instrucciones al paciente para que
mueva o no mueva la cabeza. El examinador observa los movimientos oculares de persecución y califica el desempeño en cuatro
categorías: movimiento de la cabeza, movimiento del cuerpo, habilidad y precisión (Tabla 1.12).
Aunque se han desarrollado varias escalas de calificación para crear una mejor uniformidad en la observación (3,73,74), solo la
prueba oculomotora NSUCO ha demostrado ser confiable y repetible (72,74). La Tabla 1.13 muestra los datos normativos para esta
prueba.
La observación directa para la evaluación de las actividades adolece de las mismas deficiencias que la observación directa para
los movimientos sacádicos. Aunque la técnica es bastante fácil de enseñar a un médico sin experiencia, las observaciones que
deben hacerse son más difíciles de enseñar.
Otro formato de prueba que ha estado disponible durante algún tiempo son los trazados de Groffman (93). Desafortunadamente,
no ha habido ninguna investigación para demostrar la validez o la fiabilidad de esta prueba.
TABLA 1.13 NSUCO Pursuit Test Puntuación mínima aceptable por edad y sexo (>1 estándar
desviación de la media)
Capacidad Precisión Movimiento de la cabeza Movimiento corporal
Años Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
5 4 5 2 3 2 3 3 4
6 4 5 2 3 2 3 3 4
7 5 5 3 3 3 3 3 4
8 5 5 3 3 3 3 4 4
9 5 5 3 4 3 3 4 4
10 5 5 4 4 4 4 4 5
11 5 5 4 4 4 4 4 5
12 5 5 4 4 4 4 5 5
13 5 5 4 4 4 4 5 5
14 o > 5 5 5 4 4 4 5 5

Valores esperados
Consulte la Tabla 1.13 para ver los resultados esperados.
Resumen
Hemos hecho hincapié en las cuestiones generales importantes que deben tenerse en cuenta al evaluar las habilidades de visión acomodativa, motora
ocular y binocular. También proporcionamos una secuencia recomendada de pruebas para las tres áreas, junto con los resultados esperados. Se
puede lograr una evaluación integral de estas áreas en un corto período de tiempo utilizando un equipo muy simple. Dada la alta prevalencia de
trastornos de la visión acomodativa, motora ocular y binocular en la población general, es fundamental que los médicos incorporen una batería de
pruebas que puedan evaluar adecuadamente estas áreas.
Preguntas de estudio
1. ¿Cuáles son las ventajas de la prueba de cobertura en comparación con la foria de von Graefe?
2. Mencione dos métodos que tiendan a aumentar la validez y confiabilidad de las pruebas de cobertura.
3. ¿Cuáles son las ventajas de la vergencia escalonada en comparación con las vergencias medidas en el foróptero?
4. ¿Cómo puede aumentar la confiabilidad y repetibilidad de las pruebas de vergencia?
5. Explique la importancia de las pruebas de facilidad de vergencia. ¿En qué se diferencia la prueba de la instalación de vergencia del paso?
vergencia o prueba de vergencia suave?
6. ¿Por qué las vergencias suaves y escalonadas por sí solas constituyen una evaluación incompleta de la vergencia fusional?
7. Describa dos modificaciones a la prueba NPC que la hacen más sensible.
8. ¿Por qué la prueba de amplitud acomodativa por sí sola es una evaluación incompleta de la acomodación?
9. ¿Cuáles son los tres aspectos del alojamiento que deben evaluarse?
10. ¿Cómo puede aumentar la confiabilidad y validez de las pruebas de amplitud acomodativa en niños?
11. ¿Cuál es la distancia de prueba y el objetivo apropiados para las diversas funciones de visión binocular y acomodativa?
pruebas discutidas en el texto?
12. ¿Cuál es la cantidad máxima de plus que puede agregar durante la prueba NRA? ¿Por qué elegiste este valor?
13. ¿A qué nivel debe detener la prueba PRA? ¿Por qué elegiste este valor?
Fuente de equipo
(a) Óptica sintética: 747 Butternut Drive, Franklin Lakes, NJ 07417.
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Apéndice
Configuración y administración de pruebas de

acomodación y visión binocular
Prueba de cobertura
EQUIPO NECESARIO
Varilla de fijación Gulden
20/30 objetivo para la distancia (o dos líneas por encima del umbral si la agudeza no es 20/30)
oclusor
CONFIGURACIÓN
1. Si el paciente lleva gafas para trabajos de cerca, debe utilizarlas.

2. Para las pruebas a distancia, aísle una letra 20/30 en la tabla de agudeza visual a distancia.
3. Para la prueba de cerca, sostenga la varilla de fijación Gulden a 40 cm de la cara del paciente y dirija la atención del paciente hacia
la letra aislada 20/30.
PROCEDIMIENTO: PRUEBA DE COBERTURA UNILATERAL Y ALTERNA
1. Indique al paciente que se fije en la letra y que la “mantenga clara” durante la prueba.
2. Cubra el ojo derecho (RE) del sujeto y observe el ojo izquierdo (OI) mientras se cubre el RE.
3. Cubra el LE del sujeto y observe el RE a medida que se cubre el LE.
4. Dele al sujeto el tiempo adecuado para recuperar la fijación.
5. Neutralice la prueba de cobertura alternativa (ACT) de acuerdo con el siguiente procedimiento: (a)
Seleccione un prisma suelto más cercano en potencia a la magnitud estimada. (b) Cubra un ojo
con el oclusor, interponiendo el prisma detrás del oclusor. (El ojo descubierto es
por lo tanto fijación.)
(c) Cambie el oclusor y observe el movimiento del ojo detrás del prisma. (Solo observe el ojo detrás del prisma
durante el ACTO.)
(d) Interponga diferentes magnitudes de prisma hasta que se obtenga la neutralidad mediante un método de paréntesis.
(e) Registre la cantidad y la base del prisma. (f) Repita el procedimiento a 40 cm usando una sola letra 20/30 en la
varilla de fijación Gulden.
Si hay un estrabismo intermitente, use la escala de exotropía intermitente (Tabla 1.3) y siga las instrucciones a continuación:
(a) La escala de control es tanto para la fijación de distancia (3 m) como de cerca (0,33 m).
(b) Los objetos de fijación son adaptables y apropiados para la edad, como pequeños adhesivos y videos para
niños más pequeños y cartas para niños mayores y adultos.
(c) Los niveles 5 a 3 se evalúan durante un período de observación de 30 segundos. Si se observa exotropía, la prueba se detiene
y la puntuación de control se registra como 5, 4 o 3 a esa distancia.
36
(d) Si no se observa exotropía durante el período de observación de 30 segundos, la prueba continúa. (e) Los niveles 2 a
0 se evalúan y clasifican como los peores de tres períodos sucesivos de 10 segundos de oclusión. Se coloca un oclusor sobre el ojo derecho
durante 10 segundos y, al retirarlo, el tiempo necesario para volver a fusionarlo.
se nota.
(f) Este proceso se repite para el ojo izquierdo y luego se realiza una tercera prueba de oclusión en el ojo que
requiere el tiempo más largo para volver a fusionarse.
(g) Se registra el peor de estos tres intentos de 10 segundos, lo que da como resultado una puntuación de control de 2, 1 o 0 en ese momento.
distancia.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Acomodación de control usando (a)

Blanco 20/30 (b) Movimiento ocasional
del blanco
2. La prueba de cobertura es objetiva y se puede utilizar con niños pequeños.
3. Esté atento a pequeños movimientos horizontales y pequeños movimientos de las pestañas superiores, si se sospecha una foria vertical. Con
la práctica, los médicos pueden detectar menos de 1 ÿ de heteroforia en la prueba de cobertura.
Medición de la foria horizontal: técnica de von Graefe
EQUIPO NECESARIO
foróptero
Objetivo aislado 20/30
CONFIGURACIÓN
1. Siente al paciente cómodamente detrás del foróptero con la corrección de distancia del paciente en su lugar.
2. Use una sola letra 20/30 en la tabla de distancias.
3. Coloque los prismas de Risley delante de ambos ojos y fije el prisma delante del ojo izquierdo a aproximadamente 10 a 12 pulgadas de base.
Coloque el prisma delante del ojo derecho en 6 base hacia abajo.
PROCEDIMIENTO
1. Indique al paciente que abra ambos ojos y pregunte cuántos objetivos ve.
2. Pida al paciente que mire al objetivo inferior (visto con el ojo derecho) y que lo mantenga despejado en todo momento.
3. Instrucciones: “Moveré el objetivo superior de lado a lado hasta que esté directamente sobre el objetivo inferior. Mire el objetivo inferior,
manténgalo despejado y dígame cuándo el objetivo superior se mueve directamente sobre el objetivo inferior”.
4. Mueva los prismas de Risley a una velocidad aproximada de 2 ÿ por segundo.
5. Registre la cantidad y la dirección del prisma cuando el paciente informe de la alineación.
6. Repita el procedimiento nuevamente, utilizando una letra 20/30 aislada o una línea vertical de letra 20/30 colocada a 40 cm.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Controle la acomodación enfatizando la importancia de mantener el objetivo despejado.

2. Esta prueba tiende a tener la peor repetibilidad de las diversas pruebas utilizadas para evaluar la alineación motora.
Medición de la foria vertical: técnica de von Graefe
EQUIPO NECESARIO
foróptero

CONFIGURACIÓN
2. Use una sola letra 20/30 en la tabla de distancias.
PROCEDIMIENTO
1. Indique al paciente que abra ambos ojos y pregunte cuántos objetivos ve. Se deben ver dos objetivos.
2. Pida al paciente que mire al objetivo superior (visto por el ojo izquierdo) y que lo mantenga despejado en todo momento.
3. Instrucciones: “Moveré el objetivo inferior hacia arriba hasta que quede alineado al lado del objetivo superior.
Mire el objetivo superior, manténgalo despejado y dígame cuándo el objetivo inferior se mueve directamente al lado del objetivo superior”.

6. Repita el procedimiento nuevamente, utilizando una letra 20/30 aislada o una línea horizontal de letra 20/30 colocada en
40cm
PUNTOS IMPORTANTES
1. Si el paciente no entiende el conjunto de instrucciones, demuestre el tipo de alineación que espera usando sus dedos o un dibujo.
Prueba de Thorington modificada: foria horizontal y vertical de punto cercano
EQUIPO NECESARIO
Linterna
varilla maddox
tarjeta thorington
CONFIGURACIÓN
1. El paciente debe usar sus lentes de distancia.

2. El paciente sostiene la barra de Maddox delante del ojo derecho con las estrías de la barra de Maddox orientadas
horizontalmente (el paciente ve un rayo de luz rojo vertical).
3. Sostenga la tarjeta Thorington a 40 cm con una linterna detrás del orificio central de la tarjeta.
PROCEDIMIENTO
1. Indique al paciente que mire directamente al centro de la tarjeta.

2. El paciente debería ver una línea vertical roja.
3. Pida al paciente que informe el número por el que pasa la línea y si está a la derecha o
izquierda del cero.
4. Para la medición de la foria vertical, se sujeta la varilla de Maddox de modo que las estrías queden orientadas verticalmente .
(El paciente ve la línea horizontal).
5. Pida al paciente que informe el número por el que pasa la línea y si está por encima o por debajo
el cero
PUNTOS IMPORTANTES
1. Controle la acomodación recordando al paciente que mantenga claras las letras de la tarjeta en todo momento.
2. Se ha demostrado que esta prueba tiene la mejor repetibilidad de las diversas pruebas subjetivas de alineación motora.
3. Esta prueba puede ser valiosa para pacientes a los que no se les puede hacer la prueba con un foróptero.

Medición AC/A utilizando el método de von Graefe
EQUIPO NECESARIO
foróptero
CONFIGURACIÓN
2. Utilice una letra 20/30 aislada o una línea vertical de letra 20/30 colocada a 40 cm.
PROCEDIMIENTO
1. Indique al paciente que abra ambos ojos y pregunte cuántos objetivos ve.
2. Pida al paciente que mire al objetivo inferior (visto por el ojo derecho) y manténgalo despejado en todo momento.
3. Instrucciones: “Moveré el objetivo superior de lado a lado hasta que esté directamente sobre el objetivo inferior.
Mire el objetivo inferior, manténgalo despejado y dígame cuándo el objetivo superior se mueve directamente sobre el objetivo inferior”.

6. Repita el procedimiento, pero primero agregue ÿ1.00 lentes OU, además de la prescripción de distancia.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Es fundamental controlar la acomodación para ambas medidas enfatizando la importancia de mantener el

objetivo claro.
Medición de AC/A utilizando la prueba de Thorington modificada
EQUIPO NECESARIO
Linterna
varilla maddox
tarjeta thorington
CONFIGURACIÓN
1. El paciente debe usar sus lentes de distancia.

2. El paciente sostiene la varilla de Maddox delante del ojo derecho, con las estrías de la varilla de Maddox orientadas
horizontalmente (el paciente ve un rayo de luz rojo vertical).
3. Sostenga la tarjeta Thorington a 40 cm con una linterna detrás del orificio central de la tarjeta.
PROCEDIMIENTO
1. Indique al paciente que mire directamente al centro de la tarjeta.

2. El paciente debería ver una línea vertical roja.
3. Pida al paciente que informe el número por el que pasa la línea y si está a la derecha o
izquierda del cero.
4. Repita el procedimiento, pero primero agregue ÿ1.00 lentes OU, además de la prescripción de distancia.

PUNTOS IMPORTANTES
1. Es fundamental controlar la acomodación para ambas medidas enfatizando la importancia de mantener el

objetivo claro.
Prueba de vergencia suave horizontal
EQUIPO NECESARIO
foróptero
Tarjeta de punto cercano con una línea vertical de 20/30 letras
CONFIGURACIÓN
1. Siente al paciente cómodamente detrás del foróptero, con la corrección de distancia del paciente en su lugar.
2. Coloque la tarjeta de punto cercano a una distancia de 40 cm del paciente, con buena iluminación.
3. Coloque los prismas de Risley delante de ambos ojos y establezca ambos prismas de Risley en cero; coloque el prisma de Risley de modo que
que se puede introducir prisma horizontal.
PROCEDIMIENTO
1. Indique al paciente que abra ambos ojos y pregunte cuántos objetivos ve. El paciente debe ver un objetivo. Si el paciente informa diplopía,
agregue base hacia adentro o hacia afuera hasta que se produzca la fusión. Este será el punto de partida para la prueba.
2. Pida al paciente que mire al objetivo y que lo mantenga despejado y único.

3. Instrucciones: “Estaré cambiando los lentes frente a tus ojos. Trate de mantener la línea de letras sola y
despeja todo el tiempo que puedas. Dime tan pronto como las letras se vuelvan borrosas o dobles”.
4. Introduzca la entrada de base a una velocidad aproximada de 2 ÿ por segundo.
5. Registre la cantidad de prisma cuando el paciente informe desenfoque (desenfoque).
6. Continúe agregando un prisma de base hacia adentro hasta que el paciente notifique visión doble (rotura).
7. Continúe de 2 a 4 ÿ más allá del punto de ruptura y luego comience a reducir el prisma de base hasta que el paciente informe
visión única de nuevo (recuperación).
8. Repita los pasos 4 a 7 con el prisma de base exterior.
9. Esta secuencia también se puede repetir a distancia, si existe la preocupación de un trastorno de la visión binocular a distancia. Repita los
pasos 1 a 8 usando un objetivo aislado 20/30 fijado a 20 pies.
PUNTOS IMPORTANTES

2. Haga hincapié en la importancia de tratar de mantener el objetivo claro y único durante el mayor tiempo posible.
Prueba de vergencia vertical suave
EQUIPO NECESARIO
foróptero
Tarjeta de punto cercano con una línea horizontal de 20/30 letras
CONFIGURACIÓN
1. Siente al paciente cómodamente detrás del foróptero, con la corrección de distancia del paciente en su lugar.
3. Coloque los prismas de Risley delante de ambos ojos y establezca ambos prismas de Risley en cero; coloque el prisma de Risley de modo que
que se puede introducir prisma vertical.

PROCEDIMIENTO
1. Indique al paciente que abra ambos ojos y pregunte cuántos objetivos ve. El paciente debe ver un objetivo. Si el paciente informa diplopía, agregue
base hacia adentro o hacia afuera hasta que se produzca la fusión. Este será el punto de partida para la prueba.
2. Pida al paciente que mire al objetivo y que lo mantenga despejado y único.

3. Instrucciones: “Estaré cambiando los lentes frente a tus ojos. Trate de mantener la línea de letras sola para
mientras puedas. Dime tan pronto como las letras se doblen.
4. Introduzca la base hacia arriba solo delante del ojo derecho (infravergencia derecha) a una velocidad aproximada de 2 ÿ por segundo.
5. Registre la cantidad de prisma en su lugar cuando el paciente informe visión doble (rotura).
6. Continúe 1 a 2 ÿ más allá del punto de ruptura y luego comience a reducir el prisma de base hacia arriba hasta que el paciente informe
visión única de nuevo (recuperación).
7. Repita los pasos 4 a 7 con el prisma de base hacia abajo (supravergencia derecha).
8. Esta secuencia también se puede repetir a distancia, si existe la preocupación de un trastorno de la visión binocular a distancia. Repita los pasos 1 a
8 usando un objetivo aislado 20/30 fijado a 20 pies.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Enfatice la importancia de tratar de mantener el objetivo solo durante el mayor tiempo posible.
Prueba de vergencia escalonada
EQUIPO NECESARIO
barra de prisma
Palo de fijación Gulden (objetivo 20/30)
CONFIGURACIÓN

2. Sostenga el depresor lingual de la barra de fijación Gulden a 40 cm de la cara del paciente a la altura de los ojos.
PROCEDIMIENTO
1. Di lo siguiente: “Quiero que mires la letra en este palo. Cuando coloco este dispositivo de medición frente a su ojo, es posible que vea borroso o doble.
Sigue mirando la carta; trate de mantenerlo simple y claro, pero dígame cuándo se vuelve borroso o doble”.
2. Comience con el prisma de base adentro frente al ojo derecho. Aumentar la cantidad de prisma delante del ojo derecho
a aproximadamente 2 ÿ por segundo, deteniéndose cuando el objetivo se mueve lateralmente o se rompe.
3. Comience siempre con la barra del prisma por encima de los ojos y muévala lentamente hacia abajo, aumentando la demanda de base hacia adentro
o hacia afuera. Cuando el paciente informe visión borrosa, registre mentalmente el valor del prisma.
4. Continúe añadiendo prisma hasta que el paciente notifique visión doble y registre mentalmente el valor del prisma.
5. Continúe aumentando la demanda de base en unas cinco dioptrías más del prisma y luego, a una velocidad de aproximadamente 2 ÿ por segundo,
reduzca la base del prisma hasta que el paciente recupere la visión sencilla (no tiene que ser clara) . Registre mentalmente el valor del prisma.
6. Registre como un hallazgo borroso, un hallazgo de rotura y un hallazgo de recuperación. Ejemplo: 6/12/8. Esto significa que el
el paciente informó visión borrosa a 6 ÿ, visión doble a 12 ÿ y visión única a 8 ÿ.
7. Ahora repita con el prisma de base hacia afuera.
PUNTOS IMPORTANTES

2. Haga hincapié en la importancia de tratar de mantener el objetivo claro y único durante el mayor tiempo posible.

EQUIPO NECESARIO
Prisma de instalación de vergencia de Gulden (combinación de 12 bases hacia afuera/3 bases hacia adentro)
Palo de fijación Gulden (objetivo 20/30)
CONFIGURACIÓN

PROCEDIMIENTO
1. Di lo siguiente: “Quiero que mires la letra en este palo. Cuando coloque este dispositivo de medición frente a tu ojo, verás el doble. Intenta que el objetivo
sea claro y uno lo antes posible. Di 'ahora' tan pronto como esté claro y uno”.
2. Comience con base hacia afuera o hacia adentro y cuente cuántas cpm puede completar el paciente en 60 segundos
(un ciclo equivale a completar con éxito tanto la base hacia afuera como la base hacia adentro).
3. Registre el número de cpm.
4. Si el paciente no puede realizar la base de entrada o la base de salida, registre como 0 cpm, falla la base de salida o la base de entrada.
5. Si el paciente no puede hacer ambas cosas, regístrelo como 0 cpm, no puede hacer la base de entrada ni la base de salida.
EJEMPLOS
1. El paciente puede completar 18 volteretas en 1 minuto. Esto equivale a 9 cpm.

2. Si el paciente no puede recuperar la visión única y clara en absoluto, regístrelo como 0 cpm, falla tanto en la base de entrada como en la base de salida.
3. Si el paciente no puede recuperar una visión única y clara con la base-in, registre como 0 cpm, falla la base-in.
4. Si el paciente no puede recuperar una visión única y clara con la base fuera, registre como 0 cpm, falla la base fuera.
PUNTOS IMPORTANTES

2. Enfatice la importancia de tratar de recuperar una visión clara y única lo más rápido posible.
Acomodación Relativa Negativa y Relativa Positiva

Medida de alojamiento
EQUIPO NECESARIO
foróptero
Tarjeta de punto cercano con línea vertical de 20/30 letras
CONFIGURACIÓN
PROCEDIMIENTO
1. Indique al paciente que mire al objetivo y que lo mantenga despejado y único.

2. Instrucciones: “Estaré cambiando los lentes frente a sus ojos. Trate de mantener la línea de letras clara y
soltera todo el tiempo que puedas. Dime tan pronto como las letras se vuelvan borrosas o dobles”.

3. Agregue lentes positivas en incrementos de +0,25 D hasta que el paciente notifique la primera diplopía o borrosidad sostenida.
4. Registre la cantidad de plus añadida por encima de la prescripción de distancia como NRA.
5. Quítese las lentes positivas y vuelva a la prescripción a distancia.
6. Agregue lentes negativas en incrementos de ÿ0,25 D hasta que el paciente notifique la primera borrosidad o diplopía sostenida.
7. Registre la cantidad de menos añadida por encima de la prescripción de distancia como PRA.
8. Detenga la prueba PRA cuando llegue a ÿ2,50 D por encima de la prescripción de distancia.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Enfatice la importancia de informar tanto la borrosidad como la diplopía.

2. Descontinuar el PRA en ÿ2.50 D.
EQUIPO NECESARIO
Linterna
Palo de fijación Gulden
Lentes rojos/verdes
CONFIGURACIÓN

3. Pida al paciente que mire el objetivo aislado 20/50 en la varilla de fijación Gulden.
PROCEDIMIENTO
1. Mueva lentamente la varilla de fijación hacia el paciente a la altura de los ojos y entre los dos ojos.
2. Pida al paciente que mantenga el objetivo el mayor tiempo posible.
3. Pídale al paciente que le diga cuándo ve dos objetivos.
4. Una vez que ocurra la diplopía, mueva la varilla de fijación una o dos pulgadas más y luego comience a alejarla de
el paciente.
5. Pida al paciente que intente ver “uno” nuevamente.
6. También mire los ojos cuidadosamente y observe si los ojos dejan de trabajar juntos como un equipo (un ojo
generalmente se desvían).
7. Registre la distancia a la que el paciente informa visión doble y cuando el paciente informa recuperación de
visión única.
8. Repita la prueba con una linterna y anteojos rojos/verdes si sospecha que la disociación puede revelar una
NPC retrocedió.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Repita la prueba varias veces si los resultados no son definitivos.

2. Observe los ojos del paciente y trate de determinar objetivamente cuándo se produce el descanso y la recuperación.
estereopsis
EQUIPO NECESARIO
Prueba de estereopsis aleatoria

gafas polaroid

CONFIGURACIÓN
1. El paciente debe usar anteojos Polaroid sobre su receta adecuada.

2. Las placas deben estar bien iluminadas, sin reflejos y en posición vertical para garantizar un eje de polarización adecuado. No
permita que el paciente incline o gire la cabeza.
PROCEDIMIENTO
1. Las placas de ensayo se presentan en orden, a 40 cm.

2. Las placas deben estar bien iluminadas, sin reflejos y en posición vertical para garantizar un eje de polarización adecuado. Hacer
No permita que el paciente incline o gire la cabeza.
3. Presente la placa 1 (objetivo estéreo de puntos aleatorios) y diga: “¿Ves alguna imagen en estos cuadros? Dime que
verás."
4. El examinador puede pedirle al paciente que identifique el cuadro en la placa 1 sin forma, o puede pedirle a un joven
paciente que señale la figura correspondiente en la tarjeta de instrucciones.
5. Presente el plato 2 (similar a los animales Titmus) y diga: “Hay un conejo, un gato, una ardilla, un mono y una gallina [señale la
fila A]. ¿Alguno de esos animales se ve más cerca de ti que cualquiera de los otros animales o flota o sale de la página?
6. Repita para las filas B y C.

7. Presentar el tercer plato. Similar a los círculos de Wirt, diga: “Mira el cuadro número 1. Hay tres círculos en el cuadro. ¿Alguno
de los círculos sale de la página hacia usted (o flota) o parece que está plano en la página? ¿Cuál? ¿Izquierda, central o
derecha? Se alienta a los niños pequeños a “presionar el botón mágico o el timbre de la puerta que está saltando”.
8. Si no se observa estereopsis, señale la respuesta correcta y una junto a ella para comparar. pregunta si
uno "salta".
9. Se realiza el mismo procedimiento para cada una de las 10 cajas.
10. Deténgase cuando el paciente no pueda identificar (o identifique incorrectamente) dos seguidos. Si el paciente pierde uno
pero puede continuar con las respuestas correctas, vuelva a verificar la que omitió.
11. La fiabilidad se puede comprobar invirtiendo el cuadernillo de prueba. Los formularios “flotantes” se verán empotrados.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Sostenga el objetivo a 40 cm.

2. El libro debe estar bien iluminado, sin reflejos y en posición vertical para garantizar un eje de polarización adecuado.
3. No permita que el paciente incline o gire la cabeza.
Vale la pena la prueba de cuatro puntos
EQUIPO NECESARIO
Vale la pena la linterna de cuatro puntos
Lentes rojos/verdes
CONFIGURACIÓN
1. El paciente debe usar anteojos rojos/verdes y corrección de distancia en su lugar.

2. Sostenga la linterna de cuatro puntos Worth a 33 cm.
PROCEDIMIENTO
1. Cubra el ojo izquierdo del paciente y pregunte: "¿Cuántas luces ve?"

2. Ahora cubra el ojo izquierdo y pregunte: "¿Cuántas luces ves?"
3. Ahora, con ambos ojos abiertos, pregunte: "¿Cuántas luces ves?"
4. Repita el paso 3 a 1 m.

PUNTOS IMPORTANTES
1. No es necesario preguntar por el color de las luces. Simplemente pregunte cuántas luces se ven con la derecha
ojo, ojo izquierdo y ambos ojos.
2. Es importante realizar la prueba a 33 cm y 1 m.
Amplitud acomodativa: método de extracción
EQUIPO NECESARIO
oclusor
CONFIGURACIÓN
1. La iluminación ambiental y superior debe proporcionar una buena iluminación.

2. La letra única 20/30 de la varilla de fijación Gulden se utiliza como objetivo.
3. El examinador debe sostener el objetivo muy cerca del ojo para comenzar la prueba.
4. Si el paciente usa anteojos, estos deben usarse.
5. Ocluya el ojo izquierdo del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Para comenzar la prueba, aleje lentamente el objetivo del ojo del paciente a aproximadamente 1 a 2 cm/seg.
2. El objetivo se alejará del sujeto hasta que el sujeto pueda informar la letra en el palo.
Esto se considerará el punto final.
3. Mida la distancia desde el ojo hasta el palo.
4. La amplitud acomodativa se medirá al centímetro más cercano.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Enfatice la importancia de esforzarse al máximo para despejar el objetivo.
Amplitud acomodativa: método de lente negativa
EQUIPO NECESARIO
foróptero
Prescripción a distancia
Tarjeta de punto cercano (Snellen reducido)
CONFIGURACIÓN
1. El paciente está sentado cómodamente detrás del foróptero y observa su prescripción de distancia.
2. Un objetivo cercano bien iluminado (una línea de letras más grande que la agudeza visual cercana del paciente) se establece en
40cm
3. Las pruebas se realizan únicamente de forma monocular.
PROCEDIMIENTO
1. Instrucciones al paciente: “Estaré cambiando los lentes frente a sus ojos. Intente borrar la impresión después de cada cambio
de lente. Dígame cuando observe que las letras [el examinador indica la letra de imprenta adecuada] están un poco borrosas,
aún se pueden leer, pero no se pueden borrar con más esfuerzo”.

2. Las lentes negativas se agregan en incrementos de 0,25 D. Cuando el paciente reporta la primera borrosidad sostenida, la potencia de la lente
se nota.
3. Para obtener la amplitud en dioptrías, agregue 2.50 D para la distancia de trabajo a la cantidad de menos agregada.
EJEMPLO
Menos añadido hasta el primer desenfoque sostenido ÿ6,00 D
Distancia de trabajo (40 cm) ÿ2,50D
Amplitud acomodativa ÿ8,50 D
PUNTOS IMPORTANTES
1. Enfatice la importancia de esforzarse al máximo para despejar el objetivo.
EQUIPO NECESARIO
+2,00/ÿ2,00 lentes plegables
CONFIGURACIÓN

2. Sostenga el bastoncillo de fijación Gulden a 40 cm de la cara del paciente a la altura de los ojos y coloque la lente +2.00 frente a él.
los ojos del paciente.
3. La prueba se realiza inicialmente de forma binocular.
PROCEDIMIENTO: NIÑO O ADULTO JOVEN
1. Pida al paciente que intente que las letras sean claras y sencillas lo más rápido posible.
2. Indique al sujeto que informe (diga "claro") tan pronto como las letras estén claras.
3. Cuando se informe que las letras son claras, gire rápidamente la aleta para que el lado negativo quede frente al mismo ojo,
instruyendo nuevamente al sujeto para que lea las letras e informe cuando las letras aparezcan claras o desaparezcan.
4. Continúe alternando los lados de las lentes flipper durante 1 minuto, calculando los ciclos por minuto logrados
(1 ciclo = más y menos).
5. Repita el procedimiento monocularmente si el paciente no puede pasar binocularmente. La única diferencia en las pruebas
monoculares es que el paciente solo tiene que informar cuando el objetivo está claro (la diplopía ya no es un problema).
6. Registrar los ciclos por minuto. Registra si un lado (más o menos) de las aletas fue más difícil o si ningún lado fue más difícil.
PROCEDIMIENTO: 30 AÑOS Y MAYORES

1. Las diferencias en este grupo de edad son la distancia de trabajo y la potencia de la lente a utilizar.
2. Sugerimos usar el enfoque de facilidad escalado de amplitud discutido anteriormente en este capítulo (Tabla 1.7).
3. Al utilizar este método, seleccione la potencia de la lente y la distancia de trabajo en función de la amplitud de accom
modación
4. Por ejemplo, si está trabajando con un paciente de 32 años con una amplitud de acomodación de 7,0 D,
usaría lentes de ±1,00 D y el objetivo se colocaría a 32 cm del paciente.
EJEMPLOS
1. El paciente puede completar 18 volteretas en 1 minuto. Esto equivale a 9 cpm.

2. Si el paciente no puede borrar ÿ2,00 en absoluto, registre como 0 cpm, falla menos.

3. Si el paciente no puede borrar +2.00 en absoluto, registre como 0 cpm, falla positivo.
4. Si el paciente reporta diplopía, registre como 0 cpm, diplopía con +2.00 o diplopía con ÿ2.00.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Enfatice la importancia de tratar de mantener el objetivo claro y único.
EQUIPO NECESARIO
Prescripción adecuada (prescripción casi habitual o propuesta)

Retinoscopio
Tarjetas graduadas MEM apropiadas para la edad (preescolar a adulto) fijadas al retinoscopio Lentes
sueltas (+0,50, +0,75, +1,00, +1,25, etc.)
CONFIGURACIÓN
1. El paciente está fuera del foróptero, usando su receta.

2. El examinador se sienta frente al paciente, a la altura de los ojos del objetivo, a la distancia de lectura habitual del paciente (pregúntele
al paciente) oa la distancia Harmon.
3. La iluminación debe ser suficiente para que el paciente pueda ver fácilmente las palabras o imágenes en la tarjeta MEM.
4. Seleccione la tarjeta MEM apropiada correspondiente a un grado o nivel de lectura más cercano al del paciente.
La tarjeta seleccionada puede ser de baja demanda (letra grande) o alta demanda (letra pequeña).
PROCEDIMIENTO
1. Instrucciones: “Con ambos ojos abiertos, lea en voz alta las palabras (o nombre las imágenes) de la tarjeta”.
2. Realice un barrido con el retinoscopio e intente estimar la cantidad de movimiento "a favor" o "en contra" de cada meridiano. Repita el
movimiento de barrido tantas veces como sea necesario. Repita las medidas para el otro ojo.
3. Para verificar la estimación, se interpone muy brevemente una lente de prueba neutralizante, frente a un ojo a la vez, a medida que la
luz del retinoscopio pasa a través del ojo. Si el movimiento es "con", interponga una lente positiva. Si la moción es "en contra",
interponga una lente negativa. Cuando se mide la verdadera cantidad de adelanto o retraso en ese meridiano, se verá una respuesta
neutral con la lente en su lugar.
PUNTOS IMPORTANTES
1. Trate de estimar la lente necesaria para neutralizar el movimiento.

2. Cuando use lentes, trate de minimizar la cantidad de tiempo que la lente se coloca frente al ojo.
Prueba oculomotora NSUCO: movimientos sacádicos
EQUIPO NECESARIO
Dos varillas de fijación Gulden (coloque una pegatina circular verde en una y una pegatina circular roja en la otra)
CONFIGURACIÓN
1. Haga que el paciente se pare directamente frente al examinador.

2. No se dan instrucciones al paciente para que mueva o no mueva la cabeza.
3. Se utilizan dos objetivos de fijación de Gulden modificados y se mantienen a la distancia de Harmon (la distancia desde el
codo del paciente hasta el nudillo medio) o a no más de 40 cm del paciente.
4. El examinador sostiene los objetivos de modo que cada objetivo esté a unos 10 cm de la línea media del paciente.

PROCEDIMIENTO
1. Instrucciones al paciente: “Cuando diga 'rojo', mire la etiqueta roja, y cuando diga 'verde', mire la etiqueta verde. Recuerda, no
mires hasta que te lo diga.
2. El examinador comienza a gritar "rojo" y "verde" y repite esto para que el paciente tenga que hacer 10 sacos.
cades (cinco al blanco rojo y cinco al blanco verde).
3. El examinador observa los movimientos oculares sacádicos y califica el desempeño en cuatro categorías: cabeza
movimiento, movimiento del cuerpo, habilidad y precisión (Tabla 1.10).
PUNTOS IMPORTANTES
1. No haga ninguna declaración en las instrucciones sobre el movimiento de la cabeza o el cuerpo.

2. Haga que el paciente se pare durante el procedimiento.
3. Mantenga los objetivos a un máximo de 10 cm de la línea media del paciente.
Prueba oculomotora NSUCO: Persecuciones
EQUIPO NECESARIO
Palos de fijación Gulden (coloque una pegatina circular roja en el palo)
CONFIGURACIÓN
1. Haga que el paciente se pare directamente frente al examinador.

2. No se dan instrucciones al paciente para que mueva o no mueva la cabeza.
3. Se usa un objetivo de fijación de Gulden modificado y se mantiene a la distancia de Harmon o no más de 40 cm.
del paciente
PROCEDIMIENTO
1. Instrucciones para el paciente: “Observe la etiqueta roja a medida que avanza. Nunca quites la vista de la pelota”.
2. El examinador mueve el objetivo de fijación en un camino de no más de 20 cm de diámetro, realizado a la mitad
línea del paciente.
3. El examinador observa los movimientos oculares de persecución y califica el desempeño en cuatro categorías: cabeza
movimiento, movimiento del cuerpo, habilidad y precisión (Tabla 1.12).
PUNTOS IMPORTANTES
1. No dé ninguna instrucción sobre el movimiento de la cabeza o el cuerpo.

2. Haga que el paciente se pare durante el procedimiento.
3. Mueva el objetivo en un recorrido de no más de 20 cm de diámetro, realizado en la línea media del paciente.

Análisis y clasificación de casos
En la literatura optométrica se presentan varios enfoques analíticos. Cada uno tiene sus propias características únicas,
S ventajas y desventajas. Cada uno de estos sistemas también tiene deficiencias que son lo suficientemente significativas
como para haber impedido la amplia aceptación de cualquier enfoque por parte de la profesión.
Más bien, es común que los optometristas, durante sus primeros años de práctica, desarrollen su propio enfoque personal para el
análisis de casos que a menudo es una combinación de los diversos sistemas que les han enseñado durante su educación.
Los cuatro enfoques que se discuten más ampliamente en nuestra literatura son el análisis gráfico, el enfoque de análisis analítico
del Programa de extensión optométrica (OEP), el sistema de análisis normativo de Morgan y el análisis de disparidad de fijación. Este
capítulo describe brevemente estos cuatro enfoques de análisis de casos. Esta discusión conduce directamente a una presentación
detallada del enfoque de análisis de casos que se utiliza a lo largo de este texto.
Revisión de los enfoques analíticos actualmente disponibles
ANÁLISIS GRÁFICO
El análisis gráfico es un método para trazar la acomodación clínica y los hallazgos binoculares para determinar si se puede esperar
que un paciente tenga una visión binocular clara, única y cómoda (1). Los hallazgos de la prueba que comúnmente se grafican incluyen
la foria disociada; entrada base para difuminar, romper y recuperar; base-out para difuminar, romper y recuperar; acomodación relativa
negativa (NRA); acomodación relativa positiva (PRA); amplitud de acomodación; y cerca del punto de convergencia (Fig. 2.1).
Ventajas
La principal ventaja del sistema de análisis gráfico es que permite visualizar la relación entre varios hallazgos optométricos y, por lo
tanto, es un excelente sistema para introducir los conceptos de análisis de casos. El ancho de la zona de visión binocular única clara,
la relación entre la foria y la vergencia fusional, la relación de convergencia acomodativa a la acomodación (AC/A) y la relación de los
hallazgos NRA y PRA con la vergencia fusional y/o la acomodación son todos claramente representado en el gráfico.
Para el estudiante que aprende acerca de la acomodación y la visión binocular por primera vez, la capacidad de ver una representación
visual puede ser una herramienta de aprendizaje muy poderosa. A lo largo de los años, el análisis gráfico se ha convertido en un
enfoque de enseñanza estándar en muchos planes de estudios de optometría.
El análisis gráfico también facilita la identificación de hallazgos erróneos. Cuando los datos se trazan en el gráfico, se hace evidente
un patrón característico. Si un hallazgo individual se desvía de este patrón típico, puede indicar que es erróneo y poco confiable.
Aunque el propósito principal del análisis gráfico es simplemente la representación visual de datos acomodativos y binoculares (2),
se han desarrollado varias pautas para analizar estos hallazgos a lo largo de los años. La más popular de estas pautas ha sido el
criterio de Sheard. Sheard (3,4) postuló que para que un individuo se sienta cómodo, la reserva fusional debe ser el doble de la
demanda (foria). Por ejemplo, en el caso de una exoforia de 10 ÿ, la convergencia fusional positiva debe ser de 20 ÿ para cumplir el
criterio de Sheard. Este postulado también se puede usar para determinar la cantidad de prisma necesaria para que el paciente se
sienta cómodo o para determinar si los lentes o la terapia visual serían apropiados.
49
n Figura 2.1 Hoja de trabajo de análisis gráfico de muestra que muestra los resultados de la prueba que comúnmente se trazan:
A: la foria disociada, B: base-adentro para desdibujar, C: base-adentro para romper, D: base-afuera para desdibujar, E: base-
afuera fuera de ruptura, F: NRA, G: PRA, H: amplitud de acomodación, y I: punto cercano de convergencia.
Desventajas
Sin embargo, el sistema tiene deficiencias que, en su mayor parte, han relegado el análisis gráfico a
el salón de clases.
• El sistema gráfico no logra identificar algunos problemas de visión binocular, acomodación y oculomotores.
Cuando se utiliza el enfoque de análisis gráfico, no se incluyen en el análisis datos importantes como la facilidad acomodativa, la
facilidad de fusión, la disparidad de fijación y los hallazgos de la retinoscopia del método de estimación monocular (MEM). Esto es
significativo porque, de las 15 anomalías de la visión acomodativa, motora ocular y binocular más comunes que se analizan en capítulos
posteriores, cinco (exceso de acomodación, incapacidad de acomodación, acomodación mal sostenida, disfunción de vergencia fusional
y disfunción motora ocular) no se pueden identificar. mediante análisis gráfico. Por ejemplo, un individuo con una condición llamada
incapacidad acomodativa puede tener una amplitud normal de acomodación, NRA y PRA. Cuando los datos se trazan de acuerdo con
las pautas de análisis gráfico establecidas y se analizan de acuerdo con el criterio de Sheard, el resultado es un gráfico normal y no se
identifica un problema. La incapacidad acomodativa solo se puede diagnosticar cuando se realizan y analizan las pruebas de las
instalaciones. Este tipo de información, sin embargo, no forma parte de la rutina en el sistema gráfico. Por lo tanto, una condición como
la incapacidad acomodativa no se diagnosticaría utilizando un enfoque de análisis gráfico tradicional.
• El análisis gráfico se basa en gran medida en criterios, como los de Sheard (3,4) y Percival (5), para determinar si existe un problema.
Estos criterios, sin embargo, sólo pueden considerarse directrices. Aunque el criterio de Sheard ha sido fácilmente aceptado por la
optometría desde su introducción, ha habido poca evidencia de investigación, hasta hace poco, para respaldar su validez. Un estudio
realizado por Dalziel (6) encontró que un programa de terapia visual que fue efectivo para mejorar la convergencia fusional para cumplir
con el criterio de Sheard fue efectivo para aliviar los síntomas. Sheedy y Saladin (7,8) estudiaron la relación entre la astenopía y diversas
medidas de análisis clínico del equilibrio oculomotor. El objetivo fue determinar qué medidas discriminarían mejor a los pacientes
sintomáticos de los asintomáticos. Se encontró que el criterio de Sheard era el mejor para toda la población y la exoforia, pero se
encontró que la pendiente de la curva de disparidad de fijación era la mejor para los esóforos. Worrell et al. (9) evaluaron la aceptación
por parte del paciente del prisma prescrito por el criterio de Sheard.
Prescribieron dos pares de anteojos para cada sujeto. Los vasos eran idénticos en todos los sentidos excepto en que uno contenía un
prisma basado en el criterio de Sheard. Los resultados de este estudio mostraron que los pacientes con esoforia preferían las gafas con
prisma, mientras que aquellos con exoforia preferían las gafas sin prisma.

Capítulo 2 / Análisis y clasificación de casos 51
el prisma Aunque estos estudios apoyan un poco el criterio de Sheard, ciertamente hay sugerencias de que, en algunos casos, no
logra identificar a los pacientes que son sintomáticos y puede que no siempre sea el método más efectivo para determinar el manejo
apropiado.
• Otra deficiencia del análisis gráfico es que puede ser un método demasiado preciso para fines clínicos y es engorroso de usar. Aunque
la mayoría de los estudiantes de optometría comienzan su estudio de análisis de casos con una presentación de análisis gráfico,
pocos continúan graficando datos a lo largo de sus carreras. La mecánica real de graficar los datos es engorrosa y requiere mucho
tiempo. Un médico experimentado rara vez necesita trazar datos optométricos para tomar una decisión sobre el diagnóstico y el
tratamiento.
ANÁLISIS ANALÍTICO
El segundo enfoque de análisis de casos se denomina sistema de análisis analítico. Desarrollado por la OEP, este enfoque tiene varios
requisitos y pasos rígidos (10):
• Administración de un examen de 21 puntos utilizando conjuntos de instrucción precisos

• Comprobación (comparación de datos con una tabla de resultados esperados)
• Encadenamiento (agrupación de datos)
• Tipificación de casos (identificación de la condición)
En el enfoque de análisis analítico, se deben usar las 21 pruebas específicas (puntos) según lo descrito por el OEP y se deben seguir
con precisión los conjuntos de instrucciones. Cualquier desviación de la rutina sugerida invalida los resultados y el sistema analítico.
Luego, los resultados del examen deben compararse con una tabla de valores esperados desarrollada por la OEP (Tabla 2.1). A esto
le sigue un procedimiento denominado encadenamiento o agrupación de los datos. El encadenamiento simplemente significa que los
resultados encontrados altos se ingresan sobre una línea horizontal, mientras que los datos bajos se colocan debajo de la línea horizontal.
Los datos también se agrupan según reglas específicas. A continuación se ilustra un ejemplo de encadenamiento:
7(5) 14 16A 19
(9 11 16B) 15A 17A 20
A continuación, se analizan los resultados de este encadenamiento o agrupación de todos los datos altos y bajos. Este proceso se
conoce como tipificación de casos. Existen dos tipos básicos o clasificaciones en el sistema OEP, el tipo B (problema de acomodación) y
el tipo C (problema de convergencia). El caso de tipo B se divide además en siete etapas o subtipos.
TABLA 2.1 Resultados esperados del programa de extensión optométrica
Foria lateral a distancia Orto ÿ0,5 exoforia
Foria lateral cercana 6.0 exoforia
Base-out (distancia) Desenfoque: 7
Descanso: 19
Recuperación: 10
Base-en (distancia) Descanso: 9
Recuperación: 5
Base-fuera (cerca) Desenfoque: 15
Descanso: 21
Recuperación: 15
Base-en (cerca) Desenfoque: 14
Descanso: 22
Recuperación: 18
Acomodación relativa negativa +2.00
Alojamiento relativo positivo ÿ2,25

Cilindro cruzado fusionado +0.50

Ventajas
El análisis analítico incorpora varios conceptos únicos en su sistema que se derivan de la filosofía de visión subyacente de la OEP. A
continuación se describen dos ejemplos.
• Concepto 1: El estado del sistema visual puede deteriorarse con el tiempo. La OEP enfatiza el concepto de que los problemas de
visión se desarrollan con el tiempo y que el deterioro ocurre como una adaptación a una condición estresante (p. ej., lectura excesiva
o trabajo de cerca) (11). El análisis analítico permite evaluar la etapa actual o el deterioro del problema de visión, y la terapia prescrita
depende de esta determinación. Si no se instituye este tratamiento con lentes o terapia visual, se puede esperar que la lectura continua
resulte en adaptaciones que toman la forma de vergencia fusional y problemas de acomodación, error de refracción y estrabismo. Este
concepto difiere radicalmente del pensamiento tradicional, que sugiere que los trastornos de la visión ocurren como variaciones
aleatorias o como fallas en el desarrollo (12).
• Concepto 2: Los problemas de visión se pueden prevenir. La filosofía OEP postula que los problemas de visión se desarrollan como
una adaptación a las demandas del punto cercano (11). Debido a que el análisis de los datos puede indicar la etapa actual de
desarrollo de un problema de visión, los cambios sutiles pueden detectarse temprano. Con una intervención adecuada usando lentes,
prismas y terapia de la vista, muchos problemas de la vista pueden prevenirse, según la filosofía de la OEP.
Desventajas
El enfoque analítico es utilizado principalmente por miembros de la OEP y no se ha generalizado durante varios años.
razones.
• Un problema importante con este sistema es que el estudiante o el profesional deben estar familiarizados con los protocolos de prueba
específicos de OEP. A menos que estos protocolos se sigan con precisión, el sistema se vuelve inutilizable. Debido a que la mayoría
de las escuelas de optometría no enseñan este sistema de evaluación, los estudiantes generalmente no están familiarizados con los
conjuntos de instrucción.
• La comprensión y aceptación de la filosofía OEP es un requisito básico. La OEP es principalmente una organización de educación de
posgrado. Los estudiantes de las diversas escuelas y facultades de optometría generalmente reciben solo información introductoria
sobre el OEP. No es difícil entender, por lo tanto, por qué tan pocos estudiantes se sienten cómodos con este enfoque.
• La literatura OEP está escrita utilizando un lenguaje básico que a menudo es muy diferente del lenguaje optométrico clásico que se
enseña en las escuelas de optometría. Las definiciones básicas de términos como acomodación, convergencia, desenfoque, ruptura,
recuperación y foria son significativamente diferentes. Por ejemplo, Manas (13) define la exoforia como “[una] relación de desarrollo
dentro del patrón de comportamiento visual, entre áreas de ese patrón, operativamente activas para preservar la integridad del
desempeño del patrón de convergencia”. Si un optometrista quiere utilizar el análisis analítico, requiere un período de tiempo para
aprender este nuevo lenguaje. Para un estudiante o profesional que acaba de pasar varios años aprendiendo un lenguaje optométrico,
el esfuerzo adicional requerido es un obstáculo que debe superarse antes de que sea posible involucrarse con el sistema de análisis
OEP.
SISTEMA DE ANÁLISIS CLÍNICO DE MORGAN (ANÁLISIS NORMATIVO)
El sistema de Morgan se basa en su estudio de 1944, en el que presentó el concepto de que es importante analizar los resultados de
grupos de datos (14). En el enfoque de Morgan, se atribuye poca importancia a la variación de la norma en cualquier prueba dada. Morgan
descubrió que podía dividir todos los datos en grupos según la dirección en la que las pruebas tienden a variar. Para analizar los datos
optométricos utilizando el enfoque analítico de Morgan, primero se deben comparar los resultados con la tabla de resultados esperados
de Morgan (Tabla 2.2) y luego buscar una tendencia en los resultados del grupo A y del grupo B (Tabla 2.3). El concepto importante en
este sistema es que ningún hallazgo individual se considera significativo por sí mismo. Sin embargo, cuando un grupo en su conjunto
varía en una dirección dada, se considera clínicamente significativo. Si los hallazgos del grupo A son altos y los datos del grupo B son
bajos, existe un problema de convergencia. Si los datos del grupo B son altos y los hallazgos del grupo A son bajos, se indica un problema
de fatiga acomodativa (15). Los datos del grupo C se utilizan para sugerir si se deben recomendar lentes, prismas o terapia visual como
tratamiento.
El enfoque de Morgan, por lo tanto, es un intento de presentar un sistema analítico que se aplique fácilmente y que no vaya más allá
de la exactitud y la importancia de los datos involucrados (15).

TABLA 2.2 Tabla de hallazgos esperados de Morgan
Foria lateral a distancia 1 exoforia ±2 ÿ
Foria lateral cercana 3 exoforia ±3 ÿ

relación CA/A 4:1 ±2 ÿ
Base-out (distancia) Desenfoque: 9 ±4 ÿ

Descanso: 19 ±8 ÿ
Recuperación: 10 ±4 ÿ
Base-en (distancia) Descanso: 7 ±3 ÿ

Base-fuera (cerca) Desenfoque: 17 ±5 ÿ

Descanso: 21 ±6 ÿ
Base-en (cerca) Desenfoque: 13 ±4 ÿ

Descanso: 21 ±4 ÿ
Hacer subir 18 ÿ 1/3 edad ±2,00D
Cilindro cruzado fusionado +0.50 ±0,50 D
Acomodación relativa negativa +2.00 ±0,50 D

Alojamiento relativo positivo ÿ2,37 ±1,00D
Ventajas
• La principal ventaja de este enfoque es el concepto de que es importante observar grupos de hallazgos en
lugar de datos individuales. Morgan (15) enfatiza que si un hallazgo cae fuera del “rango normal”, no
necesariamente indica que el paciente tenga un problema. Afirma que “los datos estadísticos se aplican a
poblaciones y no necesariamente a individuos”.
• Otra ventaja de este sistema es su flexibilidad y facilidad de uso, en comparación con la complejidad y rigidez
asociadas con los análisis gráficos y analíticos.
TABLA 2.3 Los tres grupos de Morgan
Datos del grupo A

Vergencia fusional negativa a distancia: ruptura
Vergencia fusional negativa en el desenfoque cercano
Vergencia fusional negativa al borde de la ruptura
Amplitud
Datos del grupo B

Vergencia fusional positiva a distancia: desenfoque y ruptura
Vergencia fusional positiva a distancia: desenfoque y ruptura
Cilindro cruzado binocular
Cilindro cruzado monocular
Cerca de la retinoscopia
Acomodación relativa negativa
Datos del grupo C

Foria
relación CA/A

Desventajas
La principal limitación del enfoque de Morgan es que los grupos desarrollados por Morgan en la década de 1940 no se han
actualizado para incluir algunas de las pruebas optométricas más recientes que han demostrado ser hallazgos clínicos importantes.
Como resultado, no logra identificar algunos problemas de visión binocular, acomodación y oculomotores. Cuando se utiliza el
análisis de Morgan, los datos importantes, como la facilidad acomodativa, la facilidad de fusión, la disparidad de fijación, la
retinoscopia MEM y los hallazgos de motilidad ocular, no se incluyen en el análisis.
ANÁLISIS DE DISPARIDAD DE FIJACIÓN
La disparidad de fijación es una pequeña desalineación de los ojos en condiciones binoculares (16). Esta desalineación de la
fijación bifoveal exacta es muy pequeña, con una magnitud de sólo unos pocos minutos de arco. Se han desarrollado varios
métodos clínicos para evaluar la disparidad de la fijación de cerca, incluida la unidad Mallett, el portaobjetos de linterna Bernell, la
tarjeta Wesson, el disparómetro y la tarjeta Borish. Para las pruebas de disparidad de fijación a distancia, la unidad Mallett (unidad
de distancia) y el portaobjetos vectográfico de American Optical fueron los únicos instrumentos primarios disponibles comercialmente
durante muchos años. Hoy en día, muchos de los instrumentos de prueba de agudeza visual basados en computadora incluyen
un objetivo de disparidad de fijación de distancia (17). La foria asociada, o la cantidad de prisma necesaria para neutralizar la
disparidad de fijación, se determina usando la unidad Mallett, el portaobjetos vectográfico American Optical, el portaobjetos de
linterna Bernell, la tarjeta Borish e instrumentos de prueba de agudeza visual basados en computadora. La tarjeta de Wesson y el
disparómetro permiten un análisis más completo de la disparidad de fijación. Con estos instrumentos, se puede generar una curva
de disparidad de fijación y se pueden analizar cuatro características de diagnóstico de la curva. Estas cuatro características son el
tipo, la pendiente, la intersección x y la intersección y. Sin embargo, el disparador ya no está disponible comercialmente. El
Capítulo 15 presenta una discusión en profundidad de la disparidad de fijación.
Se ha sugerido el uso de datos de disparidad de fijación como un método útil para el análisis y diagnóstico de problemas del
sistema oculomotor (16–19). La principal ventaja del análisis de disparidad de fijación es que la evaluación se realiza en
condiciones binoculares y, por lo tanto, más naturales. Los estudios han indicado que el análisis de la visión binocular mediante la
disparidad de fijación es útil para determinar qué pacientes tienen probabilidades de presentar síntomas (18). Algunos autores (16–
19) han sugerido que los datos de disparidad de fijación pueden ser el método más efectivo para determinar la cantidad de prisma
a prescribir para los trastornos de la visión binocular.
Ventajas
• La principal ventaja del análisis de disparidad de fijación es que los datos se recopilan en condiciones de visión binocular. Otros
sistemas analíticos dependen de pruebas de vergencia de foria realizadas en condiciones disociadas que pueden no reflejar
verdaderamente la forma en que opera el sistema en condiciones binoculares. Por ejemplo, en aproximadamente un tercio de
los pacientes, está presente una condición conocida como disparidad de fijación paradójica (19). Esta es una condición en la
que la disparidad de fijación está en la dirección opuesta a la foria.
• Los estudios han demostrado que la disparidad de fijación proporciona el método más efectivo para determinar la cantidad de
prisma necesaria para el tratamiento de ciertos trastornos de la visión binocular (7,8).
Desventajas
• La prueba de disparidad de fijación es una técnica para evaluar la visión binocular y no proporciona información directa.
información sobre la acomodación o los trastornos motores oculares.
Todos los sistemas descritos anteriormente no han logrado una amplia aceptación por parte de la profesión debido a las
limitaciones descritas. El resto de este capítulo está dedicado a la presentación del sistema de análisis de casos que se utiliza a lo
largo de este texto. Este enfoque se basa en las principales contribuciones de los cuatro sistemas descritos, mientras que intenta
eliminar la mayoría de sus desventajas. Su uso permite que el optometrista opere con mucha más flexibilidad que la disponible
con un estricto cumplimiento de cualquiera de los otros enfoques.
ENFOQUE DE ANÁLISIS INTEGRATIVO
El enfoque de análisis integrador es un sistema de análisis que intenta hacer uso de los aspectos más positivos de otros enfoques
de análisis de casos evitando los problemas asociados con ellos.

Requiere tres pasos distintos:
1. Comparación de las pruebas individuales con una tabla de resultados esperados

2. Agrupación de los hallazgos que se desvían de los hallazgos esperados
3. Identificación del síndrome en base a los pasos 1 y 2.
Este formato utiliza los conceptos del sistema de análisis analítico OEP: comprobación, encadenamiento y tipificación.
Sin embargo, se evitan las principales desventajas del análisis analítico, es decir, la rigidez del examen de 21 puntos y los problemas de
lenguaje del OEP. El enfoque de análisis integrador también hace uso de las siguientes características importantes de otros sistemas:
• Se utilizan algunos de los conceptos únicos del sistema OEP, incluidos los siguientes:
• El estado del sistema visual puede deteriorarse con el tiempo.
• Los problemas de la vista se pueden prevenir.
• La sugerencia de Morgan de que es importante observar grupos de hallazgos en lugar de datos individuales es una clave
elemento en el enfoque de análisis integrador.
• Se incluyen datos de disparidad de fijación realizados en condiciones binoculares.
• El enfoque de análisis integrativo incluye un análisis de los datos de disparidad de fijación, retinoscopía MEM y motor ocular, facilidad de
acomodación, facilidad de vergencia. Ningún otro sistema de análisis hace uso de todos estos datos.
Detalles específicos
Para utilizar este sistema de análisis de casos, el optometrista debe tener conocimientos sobre lo siguiente:
• Hallazgos esperados para cada prueba optométrica administrada

• La relación de un hallazgo con otro o cómo agrupar los datos que se recopilan
• Un sistema de clasificación que categoriza los problemas o síndromes de visión más comunes.
Hallazgos esperados para las pruebas optométricas
Las tablas 1.2, 1.4, 1.5, 1.9 y 1.11 enumeran varias pruebas optométricas comúnmente administradas y los hallazgos esperados. Estas
tablas son una compilación de datos de la tabla de resultados esperados de Morgan junto con datos más nuevos para las pruebas de facilidad
acomodativa, motor ocular, vergencia, vergencia escalonada, retinoscopía MEM y disparidad de fijación.
Agrupación de datos optométricos
El concepto de la importancia de buscar tendencias proviene tanto del análisis OEP como del sistema de Morgan.
El enfoque de análisis integrador es simplemente una expansión de este concepto y divide los datos optométricos en seis grupos, en lugar de
los tres propuestos por Morgan (Tabla 2.3). Las pruebas o los datos se colocan en un grupo si evalúan directa o indirectamente la misma
función.
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LA VERGENCIA FUSIONAL POSITIVA

• Vergencia fusional positiva (PFV): prueba de vergencia suave
• PFV: prueba de vergencia escalonada
• PFV: pruebas de instalaciones de convergencia
• ANR
• Facilidad de acomodación binocular con lentes plus

• Cerca del punto de convergencia
• Retinoscopía MEM y cilindro cruzado fusionado
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE LA VERGENCIA FUSIONAL NEGATIVA

• Vergencia fusional negativa (NFV): prueba de vergencia suave
• NFV: prueba de convergencia escalonada
• NFV: pruebas de instalaciones de convergencia
• ARP

• Facilidad de acomodación binocular con lentes negativas •

Retinoscopia MEM y cilindro cruzado fusionado
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA ACOMODATIVO

• Amplitud acomodativa monocular • Facilidad
acomodativa monocular con lentes positivas y negativas • Retinoscopia MEM •
Cilindro cruzado fusionado • NRA/PRA
• Prueba de facilidad acomodativa binocular • Amplitud

acomodativa binocular
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE VERGENCIA FUSIONAL VERTICAL

• Supravergencia e infravergencia • Disparidad
de fijación
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA MOTOR OCULAR

• Estado de fijación
• Evaluación subjetiva de movimientos sacádicos mediante escalas de

calificación • Prueba de desarrollo de movimientos oculares (DEM) •
Visagraph • Evaluación subjetiva de actividades mediante escalas de
calificación
PRUEBAS DE ALINEACIÓN E INTERACCIÓN MOTORA (MAIT)

• Prueba de cobertura a distancia
• Prueba de cobertura en cerca
• Foria a distancia
• Foria en cerca
• Disparidad de fijación •
Relación AC/A
• Relación CA/C
Sistema de Clasificación de Comunes Acomodativos y No Estrábicos

Problemas de visión binocular
Una vez que se agrupan los hallazgos de la prueba y se identifica una tendencia, se puede seleccionar el síndrome
específico de la lista de los 15 problemas comunes de acomodación, motilidad ocular y visión binocular descritos en
esta sección. Esta clasificación es una modificación de la conocida clasificación de Duane-White (20) sugerida por
Wick (18). La justificación de esta clasificación se describe en detalle más adelante en este capítulo.
ANOMALÍAS BINOCULARES
Heteroforia con baja relación AC/A • Ortoforia en la
distancia y exoforia en la insuficiencia de convergencia de cerca • Exoforia en la distancia, mayor

exoforia en la insuficiencia de convergencia de cerca • Esoforia en la distancia, ortoforia en la
insuficiencia de divergencia de cerca

Heteroforia con relación AC/A normal

• Ortoforia de lejos, ortoforia de cerca: disfunción de vergencia fusional
• Esoforia de lejos, mismo grado de esoforia de cerca: esoforia básica
• Exoforia de lejos, mismo grado de exoforia de cerca: exoforia básica
Heteroforia con alta relación AC/A

• Ortoforia de lejos y esoforia de cerca: exceso de convergencia
• Esoforia de lejos, mayor esoforia de cerca: exceso de convergencia
• Exoforia de lejos, menos exoforia de cerca: exceso de divergencia
heteroforia vertical
• Hiperforia derecha o izquierda
Anomalías acomodativas
• Insuficiencia acomodativa
• Alojamiento mal mantenido
• Exceso acomodativo
• Incapacidad acomodativa
Problemas motores oculares

• Disfunción motora ocular
Análisis de Grupos Específicos
DATOS DEL GRUPO DE VERGENCIA FUSIONAL POSITIVA

Los datos optométricos que se pueden utilizar para determinar el estado del PFV de un paciente se incluyen en esta categoría.
Estos incluyen todos los datos que evalúan directa o indirectamente el PFV tanto a distancia como de cerca.
Vergencia Fusional Positiva: Prueba de Vergencia Suave

A medida que se agrega el prisma de base hacia afuera, se le indica al paciente que mantenga el objetivo único y despejado el mayor
tiempo posible y que informe cuando el objetivo se vuelve borroso o se duplica. Esto requiere que el paciente converja para mantener la
fijación bifoveal y mantener la acomodación en un nivel determinado (ya sea de lejos o de cerca). También es importante darse cuenta
de que a medida que se agrega el prisma y el paciente converge, la respuesta acomodativa aumenta gradualmente debido al aumento
de la acomodación de la vergencia. La cantidad de acomodación de vergencia estimulada depende de la proporción de acomodación de
convergencia a convergencia (CA/C). (La relación CA/C se analiza en profundidad en el capítulo 16.) El paciente debe relajar la
acomodación para contrarrestar esta acomodación de vergencia aumentada. Cuando el paciente ya no puede hacer esto, se produce
un desenfoque. A medida que se agrega más prisma con la base hacia afuera más allá del límite de desenfoque, se produce diplopía
cuando ya no es posible la fusión.
Un aspecto importante de esta prueba es que el prisma se agrega de manera lenta y gradual. Debido a que la técnica requiere que
el paciente mantenga la acomodación en un nivel determinado, la convergencia acomodativa no se puede utilizar para ayudar a la
convergencia. El paciente debe, por tanto, utilizar PFV. Si el paciente intenta utilizar la convergencia acomodativa, informará de un
desenfoque.
Vergencia fusional positiva: prueba de vergencia escalonada

La prueba de vergencia escalonada es similar a la prueba de vergencia suave descrita anteriormente, excepto que se realiza fuera del
foróptero con una barra de prisma. Debido a que se usa una barra de prisma en lugar de prismas de Risley, la demanda prismática real
se presenta de manera escalonada. Esto contrasta con la suave demanda introducida

utilizando el prisma de Risley. Un estudio sugirió que los hallazgos esperados para esta prueba son diferentes de las pruebas de vergencia fusional
suave para niños (21,22).
Vergencia fusional positiva: prueba de instalaciones de vergencia

Se le indica al paciente que mantenga una línea vertical de 20/30 letras única y clara a medida que se introduce repentinamente el prisma de base
exterior (12 de base exterior y 3 de base interior). Para lograr esto, el paciente debe mantener su nivel acomodativo a 2,50 D, utilizando 12 ÿ de
PFV para restaurar la fijación bifoveal. Debido al retraso de la acomodación, la respuesta acomodativa real generalmente será inferior a 2,50 D. La
respuesta acomodativa habitual para un estímulo acomodativo de 2,50 D es de alrededor de 1,75 a 2,00 D. Si se dispone de suficiente vergencia
fusional, la respuesta será un único estímulo claro. imagen. Un informe de diplopía indica que el paciente no puede restaurar la binocularidad
usando PFV. Otra respuesta posible es un objetivo único pero borroso, lo que sugiere el uso de la convergencia acomodativa para compensar la
incapacidad de usar el mecanismo de vergencia fusional para restaurar la fijación bifoveal.
La diferencia importante entre la prueba de instalación de vergencia y la prueba estándar de PFV es que el prisma se introduce en grandes
incrementos y durante un período de tiempo más largo. Un paciente se ve obligado a realizar cambios rápidos en la vergencia fusional para
mantener estos cambios a lo largo del tiempo. Un paciente que tenga rangos de vergencia de fusión suaves adecuados puede experimentar
dificultades en la prueba de facilidad de vergencia.
Acomodación Relativa Negativa

Esta prueba evalúa el PFV de manera indirecta. La NRA es comparable a la evaluación de los rangos de convergencia fusional suave, porque las
lentes se introducen de manera lenta y gradual. Sin embargo, con el NRA, se le pide al paciente que mantenga la convergencia en un nivel particular
mientras cambia la respuesta acomodativa. A medida que se agregan lentes positivas en incrementos de +0,25 D, se indica al paciente que
mantenga el objetivo único
y claro Para lograr esto, él o ella debe relajar el alojamiento. Sin embargo, cualquier relajamiento de la acomodación se acompaña de una
disminución de la convergencia acomodativa. La cantidad de cambio de convergencia acomodativa depende de la relación AC/A.
Si el paciente permite que sus ojos se desvíen a medida que se relaja la acomodación, informará diplopía.
Para contrarrestar esta disminución de la convergencia acomodativa, el paciente debe utilizar una cantidad adecuada de PFV.
Por lo tanto, el resultado obtenido durante la prueba NRA puede depender del estado del sistema PFV. Por supuesto, el criterio de valoración en la
NRA también puede estar limitado por la capacidad del paciente para relajar la acomodación a medida que se introducen las lentes positivas.
Para determinar qué factor, la acomodación o el PFV, está causando la borrosidad, el estado acomodativo del paciente se puede evaluar
monocularmente. Si él o ella puede borrar +2.50 monocularmente pero solo +1.50 binocularmente, PFV es el factor causal. Otra forma de diferenciar
es simplemente tapar un ojo después de que el paciente informe borroso en la prueba NRA. Si el objetivo se despeja en condiciones monoculares,
el sistema de vergencia fusional tiene la culpa.
Facilidad acomodativa binocular con lentes Plus

Esta prueba es similar a la NRA, ya que requiere el mantenimiento de la convergencia en un nivel específico mientras cambia la respuesta
acomodativa. A medida que se introducen lentes +2.00 binocularmente, se le indica al paciente que mantenga una visión binocular única y clara.
Para lograr esto, el paciente debe relajarse alrededor de 2,00 D de acomodación para mantener el objetivo despejado (la respuesta acomodativa
real será aproximadamente un 10% menor que el estímulo). Sin embargo, la relajación de 2,00 D de acomodación provoca una disminución refleja
de la convergencia acomodativa. La cantidad de divergencia estará directamente relacionada con la relación AC/A. Suponiendo una relación AC/A
de 5:1, si el paciente relaja 2,00 D de acomodación, sus ojos tenderán a divergir en 10 ÿ. Si esto ocurre, el paciente verá dos imágenes.
Debido a que las instrucciones requieren que el paciente mantenga una visión única clara, debe usar 10 ÿ de PFV para compensar la
disminución de la convergencia acomodativa. El punto final de esta prueba puede ser causado por uno de dos factores. El paciente tiene un PFV
inadecuado o no puede relajar su sistema acomodativo (ACC). Para diferenciar, uno simplemente necesita taparse un ojo. Si la impresión se aclara
en condiciones monoculares, el factor limitante es el sistema de vergencia fusional.

Se le pide al paciente que mantenga la visión simple mientras un objetivo se mueve hacia su nariz. Para lograr esto, el paciente puede usar una
combinación de varios tipos de convergencia, incluida la convergencia acomodativa, PFV,

y convergencia proximal. Si el PFV es deficiente, puede afectar la capacidad del paciente para lograr el resultado esperado en esta
prueba. Un punto cercano de convergencia retrocedido es, por lo tanto, una medida indirecta de PFV.
Método de estimación monocular Retinoscopia y cilindro cruzado fusionado

Ambas pruebas se realizan en condiciones binoculares y están diseñadas para evaluar la respuesta acomodativa.
El resultado normal es de aproximadamente +0,25 a +0,50 para la retinoscopia MEM y de +0,50 a +0,75 para la prueba de cilindros
cruzados fusionados. Sin embargo, cuando un paciente presenta exoforia y hallazgos de grupo PFV bajos, las pruebas MEM y de
cilindros cruzados fusionados a menudo arrojan resultados menos positivos de lo esperado.
La disminución positiva en estas pruebas se interpreta como sobreacomodación para el estímulo particular. Esta es una respuesta
común en un paciente con exoforia y PFV reducido. El individuo está sustituyendo la convergencia acomodativa por la falta de PFV. Al
sobreacomodarse, el paciente tiene una convergencia acomodativa adicional disponible para ayudar a superar la exoforia.
RESUMEN
Estas siete pruebas constituyen el grupo PFV. En presencia de exoforia y síntomas, los datos en el grupo PFV generalmente serán más
bajos de lo esperado, y el MEM y las pruebas de cilindros cruzados fusionados tenderán a mostrar sobreacomodación (menos positivo
de lo esperado). Todos los hallazgos de este grupo brindan información sobre el sistema PFV del paciente y la capacidad para
compensar la exoforia. Ocasionalmente solo la instalación
los hallazgos serán bajos, mientras que los hallazgos de amplitud son normales. Este sería el tipo de situación que se pierde con el
enfoque de análisis gráfico.
DATOS DEL GRUPO DE VERGENCIA FUSIONAL NEGATIVA

Este grupo incluye datos optométricos que reflejan el estado de la NFV de un paciente. Incluye pruebas que evalúan directa o
indirectamente la NFV tanto a distancia como de cerca.
Vergencia Fusional Negativa: Prueba de Vergencia Suave

A medida que se agrega gradualmente el prisma de base hacia adentro, se le indica al paciente que mantenga el objetivo único y
despejado tanto tiempo como sea posible y que informe si el objetivo se vuelve borroso o se duplica. La prueba requiere que el paciente
diverja para mantener la fijación bifoveal y mantener la acomodación en un nivel determinado. También es importante darse cuenta de
que a medida que se agrega el prisma y el paciente diverge, la respuesta acomodativa disminuye gradualmente como resultado de la
disminución de la acomodación de la vergencia. La cantidad de disminución en la acomodación de la vergencia depende de la relación CA/C.
El paciente debe estimular la acomodación para contrarrestar esta acomodación de vergencia disminuida.
Cuando el paciente ya no puede hacer esto, se produce un desenfoque. Al requerir claridad, estamos obligando al paciente a usar NFV
para compensar el prisma de base.
Un aspecto importante de esta prueba es que el prisma se agrega de manera lenta y gradual.
Vergencia Fusional Negativa: Prueba de Vergencia Escalonada

Aunque la introducción de la demanda del prisma es diferente de la prueba de vergencia suave, el conjunto de instrucciones y la
explicación de los requisitos de la prueba son similares a los descritos para la prueba de vergencia suave.
Vergencia fusional negativa: prueba de instalaciones de vergencia

Se le indica al paciente que mantenga una línea vertical de 20/30 letras simple y clara a medida que se introducen bruscamente 12 ÿ
de base hacia afuera y 3 ÿ de base dentro del prisma. Para lograr esto, el paciente debe mantener su nivel acomodativo en 2,50,
mientras usa 3 ÿ de NFV para restaurar la fijación bifoveal. Si se dispone de suficiente vergencia fusional, la respuesta será una sola
imagen clara. Un informe de diplopía indicaría que el paciente no pudo restaurar la binocularidad usando NFV. Un informe de un solo
objetivo borroso indica el uso de una disminución en la convergencia acomodativa para ayudar al mecanismo de vergencia fusional.
Debido a que este procedimiento se repite varias veces y el prisma se introduce en grandes incrementos, es un método excelente
para evaluar la resistencia del paciente o su capacidad para realizar una gran cantidad de cambios de vergencia fusional rápidos y
repetitivos.

Esta prueba evalúa la NFV de manera indirecta. Las lentes se introducen lentamente en incrementos de 0,25, lo que hace
que este procedimiento sea comparable a la prueba de vergencia suave. Sin embargo, con la PRA, el paciente debe
mantener la convergencia en un nivel particular mientras cambia la respuesta acomodativa. A medida que se agregan lentes
negativas, el paciente debe mantener una visión única y clara. Para lograr esto, él o ella debe estimular la acomodación. Esta
estimulación de la acomodación va acompañada de un aumento de la convergencia acomodativa. La cantidad de
convergencia acomodativa adicional implicada depende de la relación AC/A.
El paciente se enfrenta a un dilema. Él o ella debe acomodarse para mantener la claridad, pero la acomodación provoca
automáticamente una convergencia adicional. Esta convergencia adicional, sin embargo, dará como resultado diplopía
porque el objetivo permanece a 40 cm. Para prevenir la diplopía, el paciente debe recurrir al uso de NFV para compensar la
convergencia acomodativa. La cantidad de NFV requerida está relacionada, nuevamente, con la relación AC/A.
El procedimiento PRA, por lo tanto, no es solo una indicación de la capacidad del paciente para estimular la acomodación,
sino también un reflejo del estado de la NFV. El criterio de valoración del procedimiento es la incapacidad de estimular la
acomodación adicional o la reducción de la NFV. Cuando se alcanza el punto final, se puede hacer una diferenciación del
factor causal ocluyendo un ojo. Si la impresión ahora se borra, indica que el factor causante fue NFV reducido.
Facilidad acomodativa binocular con lentes negativas

Este procedimiento es similar al PRA, ya que requiere el mantenimiento de la convergencia en un nivel específico mientras
cambia la respuesta acomodativa. A medida que se introducen lentes binoculares de ÿ2,00, se instruye al paciente para que
mantenga una visión única y clara . Él o ella debe, por lo tanto, estimular 2.00 D de acomodación para restaurar la claridad.
Sin embargo, esta estimulación de 2,00 D provoca un aumento reflejo de la convergencia acomodativa. La cantidad de
convergencia adicional está directamente relacionada con la relación AC/A. Dada una relación AC/A de 5:1, si el paciente
estimula 2,00 D de acomodación, sus ojos convergerán 10 ÿ. Si el paciente permite que esto ocurra, verá dos objetivos. Dado
que las instrucciones requieren que el objetivo sea único y claro, el paciente debe utilizar 10 ÿ de divergencia fusional para
compensar el aumento de la convergencia acomodativa.
El punto final de esta prueba puede ser causado por uno de dos factores. El paciente tiene una NFV inadecuada o no
puede estimular 2,00 D de acomodación. Para diferenciar, simplemente cubra un ojo. Si la impresión queda borrosa, la
dificultad es el ACC. Si desaparece, el factor limitante fue NFV.
Método de estimación monocular Retinoscopia y prueba de cilindro cruzado fusionado

Tanto la retinoscopia MEM como la prueba de cilindros cruzados fusionados tienden a mostrar más ventajas de lo que
normalmente se espera cuando la NFV es baja. Este tipo de respuesta indica un intento por parte del paciente de utilizar la
menor acomodación posible para mantener la visión binocular. Al disminuir la respuesta acomodativa, se reduce la demanda
de NFV.
RESUMEN
Dado un paciente que presenta síntomas casi astenópicos y esoforia, los hallazgos del grupo NFV tienden a ser más bajos
de lo esperado, mientras que el cilindro cruzado fusionado y el MEM muestran falta de acomodación (más positivo de lo
esperado). Ocasionalmente, solo los hallazgos de la instalación serán bajos, mientras que las medidas de amplitud son normales.
Todos los resultados de este grupo proporcionan información sobre el estado del sistema NFV y el estado del paciente.
capacidad de compensar la esoforia.
DATOS DEL GRUPO DEL SISTEMA ACOMODATIVO

Se deben tener en cuenta dos factores al evaluar el ACC. En primer lugar, podemos evaluar mejor la acomodación en
condiciones monoculares. Esto elimina cualquier contaminación de los resultados de las pruebas debido a la influencia de
los trastornos de la visión binocular. Algunos de los procedimientos de prueba que se incluyeron en los grupos PFV y NFV
se administran en condiciones binoculares. Varios de estos procedimientos también pueden proporcionar información sobre
el ACC. Sin embargo, es importante darse cuenta de que solo son indicativos del estado de acomodación si el sistema
binocular no se ve afectado. Las pruebas en esta categoría incluyen NRA, PRA, instalación de acomodación binocular,
retinoscopia MEM y la prueba de cilindro cruzado fusionado.

Por ejemplo, un hallazgo de PRA bajo puede ser indicativo de una insuficiencia acomodativa o un problema con esoforia
y NFV bajo. Sin embargo, la insuficiencia acomodativa solo estaría indicada si otras pruebas revelaran una NFV adecuada.
Como se mencionó anteriormente, el criterio de valoración de la PRA puede ser la incapacidad para estimular la acomodación
o una NFV insuficiente.
El segundo factor importante es que tanto la inhibición como la estimulación de la acomodación deben ser
evaluados y los resultados interpretados individualmente.
Amplitud acomodativa monocular

Este procedimiento es comparable a las medidas de vergencia fusional utilizando la técnica de prueba de vergencia suave.
Nos dice la cantidad total de alojamiento disponible. El procedimiento estándar requiere una medición de la amplitud
acomodativa para cada ojo. En estas condiciones, tenemos pocos indicios de la eficiencia con la que el paciente puede usar
la amplitud acomodativa o si puede sostenerla durante un período de tiempo razonable. Para aumentar la importancia
diagnóstica de este procedimiento, es necesario repetir la medición tres o cuatro veces o repetir la prueba al final del
examen. Ambas variaciones en el procedimiento proporcionarán información sobre la capacidad de mantenimiento.
El hallazgo de una amplitud de acomodación inferior a la esperada en un preprésbita es indicativo de insuficiencia

acomodativa. En tal caso, todas las pruebas que requieran que el paciente estimule la acomodación tenderán a ser más
bajas de lo esperado. Esto incluye la prueba de facilidad acomodativa monocular con lentes negativas, facilidad acomodativa
binocular con lentes negativas y la PRA.
Una adecuada amplitud de acomodación no elimina la posibilidad de una anomalía acomodativa. Un problema de
instalaciones, un problema de mantenimiento o una incapacidad para relajar la acomodación podrían coexistir con una
amplitud acomodativa normal. Como resultado, es necesario realizar pruebas adicionales.
Facilidad acomodativa monocular con lentes más y menos

Este procedimiento requiere que el paciente haga cambios grandes y rápidos en la respuesta acomodativa. El estímulo
para la acomodación cambia de +2,00 D a ÿ2,00 D con cada fijación.
Cuando se realiza la prueba a un paciente que presenta síntomas de punto cercano, el procedimiento debe continuar
durante 1 minuto. El número de ciclos realizados en 1 minuto se puede comparar con la tabla de resultados esperados. Esto
permite la evaluación de la capacidad del individuo para realizar cambios rápidos y grandes en el nivel de acomodación y
para mantenerse durante un largo período de tiempo.
Hay cuatro resultados posibles:
• Rendimiento adecuado con lentes positivas y negativas.

• Rendimiento inadecuado con lentes positivas y negativas. Esta respuesta es indicativa de incapacidad acomodativa. Otra
evidencia sería resultados inferiores a los esperados en la prueba de facilidad de acomodación binocular con lentes
positivas y negativas y un PRA y NRA bajos.
• Rendimiento adecuado con lentes negativas, inadecuado con lentes positivas. Tal respuesta es indicativa de acomodación
excesiva, espasmo acomodativo o exceso acomodativo. El problema puede ser una anomalía acomodativa aislada. Sin
embargo, a menudo la causa subyacente es una anomalía de la visión binocular.
Por ejemplo, un paciente con una exoforia alta, un punto cercano de convergencia retrocedido y un PFV reducido
tenderá a sobreacomodarse y usar la convergencia acomodativa para ayudar a su sistema PFV deficiente. Esto permite
que el individuo compense la alta exoforia. La acomodación excesiva constante puede provocar un espasmo acomodativo
y una miopía secundaria.
• Rendimiento adecuado con lentes positivas, inadecuado con lentes negativas. Este paciente tiene dificultad para estimular
la acomodación y, a menudo, tendrá una amplitud de acomodación reducida. Esta es la respuesta de un individuo que
presenta una insuficiencia acomodativa o un problema de acomodación mal sostenida.
Otros hallazgos que confirman este diagnóstico incluyen PRA bajo, MEM alto y hallazgos de cilindros cruzados
fusionados.

Este procedimiento sirve como una evaluación objetiva de la respuesta acomodativa de un paciente. Otros procedimientos
optométricos utilizados para evaluar la acomodación y la binocularidad no logran monitorear la acomodación real.
respuesta.

Por lo general, presentamos un objetivo a 40 cm que representa un estímulo acomodativo de 2,50 D. Los hallazgos esperados
para la retinoscopia MEM son de +0,25 a +0,50 D cuando se observa un estímulo de este tipo. La información obtenida se puede
utilizar para confirmar la presencia de una anomalía acomodativa o binocular, o ambas. Un hallazgo de más positivo de lo
esperado tiende a corroborar un diagnóstico de insuficiencia acomodativa. Otros hallazgos relevantes incluirían un PRA bajo, un
cilindro cruzado fusionado alto y dificultad con la facilidad de acomodación
con lentes negativas.
Menos positivo en MEM o el cilindro cruzado fusionado de lo esperado indicaría un espasmo acomodativo o un exceso
acomodativo. Otros hallazgos relevantes incluirían un NRA bajo y dificultad con la facilidad de acomodación monocular con lentes
plus.
Prueba de cilindro cruzado fusionado
Más positivo de lo esperado indica subacomodación que ocurre con insuficiencia acomodativa. Menos más se interpreta como
sobreacomodación y puede ser indicativo de espasmo o exceso acomodativo.

Si un paciente tiene resultados binoculares normales (foria, PFV, NFV), los resultados de pruebas como NRA, PRA y facilidad de
acomodación binocular pueden ser útiles para confirmar la presencia de una anomalía de acomodación y problemas con las
interacciones entre acomodación y vergencia.
Por ejemplo, si hay una foria normal y la NFV es adecuada, el punto final del procedimiento PRA generalmente estará
determinado por la capacidad del paciente para estimular la acomodación. La información obtenida en tal caso podría utilizarse,
junto con los resultados de otras pruebas acomodativas, para determinar la naturaleza de la anomalía acomodativa.
RESUMEN
Al evaluar el ACC, es importante administrar pruebas monoculares. Sin embargo, dado un paciente con PFV y NFV adecuados,
se puede utilizar la información obtenida de otros procedimientos para evaluar la ACC.
En cuanto a la identificación de anomalías de la acomodación, las pruebas que evalúan la capacidad del paciente para realizar
cambios grandes y rápidos en el nivel de acomodación y para mantenerse en el tiempo son las más sensibles. Proporcionan al
médico condiciones de prueba que se asemejan más al uso normal del ACC y pueden correlacionarse mejor con los informes de
astenopía de punto cercano.
DATOS DE VERGENCIA FUSIONAL VERTICAL

Los datos optométricos que se pueden utilizar para determinar el estado de vergencia fusional vertical (VFV) de un paciente se
incluyen en esta categoría. A diferencia de los grupos anteriores, que contienen pruebas que evalúan directa e indirectamente la
función que se evalúa, solo existen pruebas directas de vergencia vertical.
Supravergencia e Infravergencia
La infravergencia derecha es la vergencia fusional compensatoria de una hiperdesviación derecha, mientras que la supravergencia
derecha es la vergencia fusional compensatoria de una hipodesviación derecha. Cuando se mide la supravergencia derecha, se
agrega un prisma de base hacia abajo frente al ojo derecho mientras se indica al paciente que mantenga el objetivo único el
mayor tiempo posible y que informe cuando el objetivo se doble. Esta prueba mide la capacidad del paciente para mantener la
alineación bifoveal a medida que se agrega lentamente el prisma de base hacia abajo. Cuando ocurre diplopía, esto se registra
como el hallazgo de ruptura y luego el prisma se reduce hasta que se determina un punto de recuperación. La infravergencia
derecha se mide agregando un prisma con la base hacia arriba frente al ojo derecho.
Prueba de disparidad de fijación vertical

A diferencia de la prueba de disparidad de fijación horizontal, la prueba de vergencia forzada no es necesaria. Más bien, la
cantidad de prisma que reduce la foria asociada a cero se considera el método de corrección de prisma para las desviaciones
verticales más preciso y fácilmente aceptado (23).

DATOS DEL MOTOR OCULAR

Los datos optométricos que se pueden utilizar para determinar el estado de las habilidades motoras oculares de un paciente se
incluyen en esta categoría. A diferencia de los grupos anteriores que contienen pruebas que evalúan directa e indirectamente la
función que se evalúa, solo hay pruebas directas de fijación, movimientos sacádicos y seguimientos.
Estado de fijación
Esta es simplemente una prueba en la que se le pide al paciente que mantenga la fijación durante al menos 10 segundos. El médico
evalúa subjetivamente la calidad de la fijación durante este período de tiempo de 10 segundos.
Habilidad sacádica
El método más común para evaluar la capacidad sacádica es usar la prueba oculomotora NSUCO descrita en el Capítulo 1 (Tabla
1.8). Cuando se sospecha un problema a partir de esta prueba o del historial, es mejor administrar la prueba DEM. Esta prueba
proporciona la cuantificación de la capacidad sacádica, junto con los hallazgos esperados por edad y nivel de grado. Recientemente
se lanzó una versión para adultos de la prueba DEM; esta versión para adultos, A-DEM, es adecuada para pacientes de 18 años o
más.
Habilidad de persecución
El método más común para evaluar la capacidad de persecución es usar la prueba oculomotora NSUCO descrita en el Capítulo 1
(Tabla 1.10).
ALINEACIÓN MOTORA Y PRUEBAS DE CONVERGENCIA ACOMODATIVA

INTERACCIÓN
Pruebas que evalúan la dirección y magnitud de la foria

Las pruebas como la prueba de cobertura y varios métodos de prueba de foria son importantes porque representan el punto de
entrada inicial, en este caso, el enfoque de análisis. Ejemplos de tales pruebas son las forias de lejos y de cerca evaluadas con la
varilla de Maddox, la prueba de Thorington modificada o la técnica de von Graefe, y la prueba de cobertura a distancia y de cerca.
Las dos piezas de información importantes obtenidas de esta prueba son la dirección de la foria y la magnitud tanto a distancia
como de cerca. El sistema de clasificación utilizado en este texto depende en gran medida de la información de foria de lejos y de
cerca. Las anomalías de la visión binocular más comunes que se consideran en este libro están parcialmente definidas por esta
relación de cerca a lejos. La foria a distancia es un reflejo de la vergencia tónica y se mide cuando el paciente se fija en un objeto
distante con la fusión prevenida, la acomodación relajada y el error de refracción corregido. La vergencia tónica es la respuesta de
vergencia de alguna posición divergente indeterminable de reposo anatómico que se mantiene por el tono de los músculos
extraoculares. La foria cercana se basa en la relación AC/A.
Otra relación importante que debe considerarse es la de la foria a la vergencia fusional compensatoria. La tendencia de los ojos a
desviarse de la fijación bifoveal (foria) está controlada por la vergencia fusional. Si hay una exoforia, la vergencia compensatoria es
PFV. En presencia de esoforia, la NFV es la vergencia compensatoria. Para una hiperdesviación a la derecha, la infravergencia a la
derecha es la reserva compensatoria.
Cuando se trata de un paciente con heteroforia, debemos considerar no solo la medida directa sino también los datos indirectos.
Las medidas directas e indirectas forman los grupos enumerados anteriormente. Así, por ejemplo, con exoforia y síntomas astenópicos,
esperamos que todos o la mayoría de los hallazgos en el grupo PFV sean más bajos de lo esperado.
La presencia de una exoforia significativa en la prueba de cobertura debe dirigir la atención inicial a los hallazgos del grupo PFV;
la esoforia significativa sugiere un examen minucioso de los datos del grupo NFV. En ausencia de una foria significativa a distancia o
de cerca, el optometrista dirigiría su atención a los hallazgos del grupo ACC.
La principal ventaja del análisis de disparidad de fijación es que la evaluación se realiza en condiciones binoculares y, por lo tanto,
más naturales. Prueba de vergencia o foria que se realiza en condiciones disociadas

puede que no refleje verdaderamente la forma en que el sistema opera bajo condiciones binoculares. Los estudios han indicado
que el análisis de la visión binocular mediante la disparidad de fijación es útil para determinar qué pacientes tienen probabilidades
de presentar síntomas (8).
La disparidad de fijación tiene su valor más significativo cuando otras pruebas no logran revelar una base para las quejas de
un paciente. La disparidad en la fijación puede proporcionar una comprensión del problema del paciente en tales casos (Capítulo 15).
Relación CA/A
La relación entre la distancia y las desviaciones cercanas es una parte importante del análisis de casos. Debido a que la relación
AC/A es un determinante crítico de esta relación, es una parte vital del análisis de casos. La relación AC/A es también el principal
factor que determina la secuencia de decisiones de tratamiento en pacientes con heteroforia. Esto se discute en detalle en capítulos
posteriores.
Clasificación del Trastorno de la Visión e Identificación del Síndrome
Como optometristas, nos enfrentamos a un número finito de anomalías de la visión acomodativa, motora ocular y binocular no
estrábica en la atención clínica, y hay varios sistemas de clasificación disponibles para ayudar a categorizar estos trastornos.
Quizás la más común es la clasificación de Duane (20):
• Insuficiencia de convergencia
• Exceso de convergencia
• Insuficiencia de divergencia
• Exceso de divergencia
Esta clasificación, originalmente desarrollada por Duane para el estrabismo, fue posteriormente ampliada a anomalías de la
visión binocular no estrábicas por Tait (24).
Esta es una clasificación descriptiva y no implica necesariamente etiología. Los problemas binoculares se describen según el
tipo de heteroforia medida de lejos y de cerca. Sin embargo, la clasificación de Duane tiene limitaciones. Como se ilustra en la lista
anterior, solo hay disponibles cuatro clasificaciones posibles.
Clínicamente, sin embargo, encontramos que existen muchas otras combinaciones posibles que no encajan en la clasificación de
Duane. Por ejemplo, un problema con esta clasificación, descrita por Wick (18), es que no tiene una categoría para una desviación
en la que las exodesviaciones o esodesviaciones sean iguales a distancia y cerca. Otra condición que no está incluida en la
clasificación de Duane es la disfunción de vergencia fusional (25). Esta es una condición en la que no hay foria significativa ni a
distancia ni de cerca, pero los rangos de vergencia fusional horizontal
se reducen en ambas direcciones de base hacia adentro y hacia afuera.
Debido a estas y varias otras limitaciones, Wick (18) describió un sistema de clasificación alternativo para anomalías binoculares
que representa una expansión de la clasificación de Duane y se basa en la consideración de la foria a distancia (vergencia tónica)
y la relación AC/A. Esta clasificación tiene en cuenta todas las combinaciones posibles y es el sistema que utilizamos en este texto
para los trastornos de la visión binocular. En este sistema, hay nueve diagnósticos posibles, en lugar de los cuatro sugeridos por
Duane.
Los nueve diagnósticos posibles se pueden dividir en tres categorías principales de problemas de visión binocular según la
relación AC/A. Las tres categorías son relación AC/A baja, relación AC/A normal y relación AC/A alta. Dentro de cada una de estas
tres categorías hay tres combinaciones posibles: exoforia, ortoforia o esoforia a distancia (Tabla 2.4). Se incluyen el exceso y la
insuficiencia de convergencia y el exceso y la insuficiencia de divergencia, pero una diferencia importante es que nuestra
clasificación tiene dos tipos de exceso de convergencia y de insuficiencia de convergencia. Además, la disfunción de vergencia
fusional y la esoforia y exoforia básicas son diagnósticos posibles. Debido a que el tratamiento difiere para cada una de estas
diversas clasificaciones, es deseable ser lo más específico posible al clasificar los trastornos binoculares y acomodativos.
Las nueve anomalías de la visión binocular descritas en la Tabla 2.4 son todas problemas de heteroforia horizontal.
También puede ocurrir heteroforia vertical. Los problemas de heteroforia vertical se clasifican como hiperforia derecha o izquierda.
El sistema de clasificación acomodativo utilizado en este texto se originó con Donders (26), fue ampliado por Duke-Elder y
Abrams (27) y ha sido popularizado por autores de optometría (28–30). Incluye las categorías de insuficiencia acomodativa,
acomodación mal sostenida, exceso acomodativo e incapacidad acomodativa (Tabla 2.4).

Capítulo 2 / Análisis y clasificación de casos sesenta y cinco
TABLA 2.4 Clasificación de Binocular, Acomodativo,

y anomalías motoras oculares
anomalías binoculares
Relación CA/ A
baja 1. Ortoforia a distancia: insuficiencia de convergencia 2.
Exoforia a distancia: insuficiencia de convergencia 3. Esoforia a
distancia: insuficiencia de divergencia
Relación CA/ A normal
1. Ortoforia a distancia: disfunción de vergencia fusional 2. Exoforia a

distancia: exoforia básica 3. Esoforia a distancia: esoforia básica
Relación AC/ A alta 1. Ortoforia a distancia: exceso de convergencia 2.
Esoforia a distancia: exceso de convergencia 3. Exoforia a distancia—
exceso de divergencia
anomalías verticales
1. Hiperforia derecha o izquierda

1. Insuficiencia acomodativa 2.
Acomodación mal sostenida 3. Exceso
acomodativo 4. Incapacidad acomodativa
anomalías motoras oculares
1. Disfunción motora ocular
Con respecto a las anomalías motoras oculares, utilizamos una sola categoría diagnóstica, a saber, disfunción motora ocular.
Este diagnóstico se refiere a una condición en la que hay problemas con la fijación, movimientos sacádicos y búsquedas.
Al conocer este sistema de clasificación y los diferentes síndromes posibles, el
completa la base de conocimientos necesaria para el análisis de los datos optométricos.
Las características de cada uno de los 15 trastornos binoculares, de la motilidad ocular y de la acomodación se describen
brevemente en las siguientes secciones. Además, los capítulos 9 a 13 analizan estas condiciones en detalle, incluidas las
características, el diagnóstico diferencial y el manejo optométrico de cada condición.
Clasificación de los trastornos de la visión binocular
CATEGORÍA 1: TRASTORNOS DE LA VISIÓN BINOCULAR CON BAJA RELACIÓN AC/A
Ortoforia a Distancia: Insuficiencia de Convergencia

Este es un paciente que tiene ortoforia de lejos (vergencia tónica normal), una relación AC/A baja y exoforia de moderada a alta de
cerca.
Características
Síntomas
Todos los siguientes están asociados con la lectura u otras tareas cercanas:
• Astenopía y dolores de cabeza •

Borrosidad intermitente • Diplopía
intermitente • Empeoramiento de
los síntomas al final del día

• Ardor y lagrimeo •
Incapacidad para sostener y concentrarse •
Las palabras se mueven en la página •
Somnolencia al leer • Disminución de la
comprensión de lectura con el tiempo • Lectura lenta
Signos
• Exoforia de moderada a alta o exotropía intermitente de cerca • PFV
reducido de cerca
• Facilidad de vergencia reducida en cerca con prisma de base
hacia fuera • Supresión intermitente en cerca • Punto de
convergencia cercano retrocedido
• Baja relación CA/A
• No pasa la prueba de facilidad de acomodación binocular con +2.00 •
MEM bajo y hallazgos de cilindros cruzados fusionados
• NRA bajo
• Disparidad de exofijación
Exoforia a distancia: Insuficiencia de convergencia Este es un paciente
que tiene exoforia a distancia (baja vergencia tónica) y una relación AC/A baja, por lo que la foria de cerca será
significativamente mayor que la foria de lejos. La exoforia de este paciente se diferencia del tipo anterior en que la foria a
distancia es orto.
Características
Síntomas
• Astenopía y dolores de cabeza •

Borrosidad intermitente • Diplopía
intermitente • Los síntomas
empeoran al final del día • Ardor y
lagrimeo • Incapacidad para sostenerse
y concentrarse • Las palabras se mueven en
la página • Somnolencia al leer • Disminución
de la comprensión lectora con el tiempo •
Lectura lenta • Si la exoforia es grande a distancia,
muchos de los síntomas anteriores también pueden
estar presentes a distancia.
Signos
• Mayor exoforia de cerca que de lejos • PFV reducido
de lejos y de cerca • Facilidad de vergencia reducida
de cerca y posiblemente de lejos con prisma de base hacia fuera • Supresión intermitente de
cerca • Si la supresión es significativa, la estereopsis puede reducirse • Retroceso de cerca punto
de convergencia • Relación CA/A baja • No pasa la prueba de facilidad acomodativa binocular
con +2.00 D • MEM bajo y hallazgos de cilindros cruzados fusionados • NRA bajo • Disparidad
de exofijación a distancia y de cerca

Esoforia a Distancia: Insuficiencia de Divergencia

Este es un paciente que tiene esoforia a distancia (vergencia tónica alta) y una relación AC/A baja, por lo que la foria a distancia será
significativamente mayor que la foria de cerca.
Características
Síntomas •
Astenopía asociada con tareas a distancia • Borrosidad

intermitente a distancia • Diplopía intermitente a
distancia • Empeoramiento de los síntomas al final del
día • Estos síntomas generalmente serán de larga
duración, en contraste con un historial de síntomas agudos.
Signos
• Esoforia mayor a distancia que de cerca • NFV

reducida a distancia • Facilidad de vergencia reducida
a distancia con prisma de base interna • Disparidad de esofijación a
distancia
CATEGORÍA 2: RELACIÓN AC/A NORMAL
Ortoforia a distancia: disfunción de vergencia fusional

Se trata de un paciente con ortoforia de lejos y de cerca o bajo grado de esoforia o exoforia de lejos y de cerca. La característica
importante de este paciente no es la foria, sino los hallazgos de vergencia fusional.
La disfunción de vergencia fusional es un trastorno en el que los rangos de vergencia fusional se reducen tanto en la dirección de la
base hacia adentro como en la de la base hacia afuera. Otras condiciones que deben considerarse cuando un paciente está
sintomático, a pesar de una foria insignificante, son la aniseiconia, la cicloforia, la hipermetropía latente y la hiperforia.
Características
Síntomas
• Astenopia y dolores de cabeza •

Borrosidad intermitente
• Los síntomas empeoran al final del día •
Ardor y lagrimeo • Incapacidad para
sostenerse y concentrarse • Somnolencia al
leer • Disminución de la comprensión de lectura
con el tiempo • Lectura lenta.
Signos
• Ortoforia o un bajo grado de esoforia o exoforia de lejos y de cerca

• NFV y PFV reducidos a distancia y cerca
• Facilidad de vergencia reducida de cerca y posiblemente de lejos, tanto con prisma de base exterior como de base interior
• Bajo PRA y NRA
• Facilidad acomodativa binocular falla con lentes positivos y negativos • Facilidad
acomodativa monocular normal
Exoforia a distancia: Exoforia básica Este es

un paciente que tiene exoforia a distancia (baja vergencia tónica) y una relación AC/A normal, por lo
que la foria de cerca será aproximadamente igual a la foria de lejos.

Características
Síntomas •
Astenopía asociada con tareas de lejos y de cerca • Desenfoque
intermitente a distancia y de cerca
• Diplopía intermitente de lejos y de cerca . •
Empeoramiento de los síntomas al final del día.
Signos
• Exoforia de aproximadamente la misma magnitud a distancia y de cerca • PFV
reducido a distancia y de cerca
• Facilidad de vergencia reducida a distancia y cerca con prisma de base exterior
• NRA bajo
• Facilidad acomodativa binocular fallida con más • MEM
bajo y hallazgos de cilindros cruzados • Disparidad de
exofijación a distancia y de cerca • Curva de disparidad de
fijación tipo III
Esoforia a Distancia: Esoforia Básica

Este es un paciente que tiene esoforia a distancia (alta vergencia tónica) y una relación AC/A normal, por lo que la foria de
cerca será aproximadamente igual a la foria de lejos.
Características
Síntomas •
Astenopía asociada con tareas de lejos y de cerca • Desenfoque
intermitente a distancia y de cerca
• Diplopía intermitente de lejos y de cerca . •
Empeoramiento de los síntomas al final del día.
Signos
• Esoforia de aproximadamente la misma magnitud a distancia y de cerca • NFV
reducida a distancia y de cerca
• Facilidad de vergencia reducida a distancia y cerca con prisma de base adentro
• PRA baja
• Facilidad de acomodación binocular falla con menos • MEM
alto y hallazgos de cilindros cruzados • Disparidad de
esofijación a distancia y de cerca • Curva de disparidad de
fijación tipo II
CATEGORÍA 3: TRASTORNOS DE LA VISIÓN BINOCULAR CON ELEVADA RELACIÓN AC/A
Ortoforia a Distancia: Exceso de Convergencia

Se trata de un paciente con ortoforia a distancia (vergencia tónica normal) y una relación AC/A elevada. Hay, por lo tanto,
una cantidad significativa de esoforia de cerca.
Características
Síntomas
• Astenopia y dolores de cabeza •

Borrosidad intermitente

• Diplopía intermitente •
Los síntomas empeoran al final del
día • Ardor y lagrimeo • Incapacidad
para sostenerse y concentrarse • Las
palabras se mueven en la página •
Somnolencia al leer • Disminución de la
comprensión lectora con el tiempo • Lectura lenta.
Signos • Esoforia significativa cerca

• NFV reducido en casi
• Facilidad de vergencia reducida en el prisma de cerca con la base hacia adentro
• PRA bajo
• Facilidad acomodativa binocular falla con lentes negativas • MEM
alta y hallazgos de cilindros cruzados • Disparidad de esofijación
de cerca
Esoforia a distancia: exceso de convergencia Este es un
paciente que tiene un grado de esoforia a distancia de bajo a moderado (vergencia tónica alta) y una relación AC/A alta
también. Por lo tanto, el grado de esoforia de cerca será significativamente mayor que el
a distancia
Características
Síntomas
• Astenopía y dolores de cabeza

• Borrosidad intermitente •
Diplopía intermitente • Los
síntomas empeoran al final del día •
Ardor y lagrimeo • Incapacidad para
sostenerse y concentrarse • Las palabras
se mueven en la página • Somnolencia al
leer • Disminución de la comprensión
lectora con el tiempo • Lectura lenta • Si la esoforia
es lo suficientemente grande a distancia, puede
haber síntomas de diplopía intermitente, borrosidad y
astenopía a distancia también.
Signos • Esoforia mayor a distancia y de

cerca • NFV reducida a distancia y de cerca
• Facilidad de vergencia reducida a distancia y de cerca con prisma de base
interna • PRA bajo • Falla en la facilidad de acomodación binocular con
menos • MEM alto y hallazgos de cilindros cruzados • Disparidad de
esofijación en distancia y de cerca
Exoforia a Distancia: Exceso de Divergencia

Este es un paciente que tiene un grado bajo a moderado de exoforia a distancia (vergencia tónica baja) y una relación AC/
A alta. Por lo tanto, el grado de exoforia de cerca será significativamente menor que el de lejos.

Características
Síntomas •
Los padres se quejan de que los ojos se salen.
• Astenopia ocasional de punto cercano . • El
niño cierra un ojo cuando hay luz brillante.
Signos
• Mayor exoforia o exotropía intermitente a distancia que de cerca • Alta relación AC/A
calculada • Supresión a distancia • Punto de convergencia normal cerca • NFV limitada,
PFV adecuada • Dificultad con fusión de primer y segundo grado • Estereopsis
generalmente normal en cerca.
CATEGORÍA 4: ANOMALÍAS VERTICALES

Las desviaciones verticales se pueden describir como hiper o hipo. Si la desviación vertical es una heteroforia, una
hiperforia derecha es lo mismo que una hipoforia izquierda. Sin embargo, por convención, la desviación se clasifica
como hiperforia derecha o izquierda.
Características
Síntomas
• Visión borrosa
• dolores de cabeza
• Astenopía •
Diplopía • Mareo
por movimiento y automovilístico
• Incapacidad para prestar atención y concentrarse durante tareas visuales
sostenidas . • Somnolencia . • Pierde el lugar cuando lee (vuelve a la línea
equivocada).
Signos
• Posición anómala de la cabeza •
Hiperforia • Vergencia de fusión
horizontal reducida (tanto PFV como NFV) • Facilidad de vergencia reducida
a distancia y de cerca con prisma de base hacia afuera y de base hacia adentro • La VFV puede
estar reducida o ser inusualmente grande, dependiendo de la duración de la desviación vertical.
Clasificación de anomalías acomodativas
INSUFICIENCIA ACOMODATIVA
Características
Síntomas •
Los síntomas son muy similares a los asociados con la presbicia • Visión de
cerca borrosa • Malestar y tensión asociados con las tareas de cerca • Fatiga
asociada con las tareas de cerca • Dificultad de atención y concentración al leer.

Signos • Amplitud acomodativa

baja • PRA bajo • Facilidad
acomodativa monocular y binocular falla con lentes negativas • Esoforia de
cerca • MEM alto y cilindro cruzado fusionado
ALOJAMIENTO MAL SOSTENIDO
Características
Síntomas •
Los síntomas son muy similares a los asociados con la insuficiencia acomodativa •
Visión de cerca borrosa • Molestias y tensión asociadas con las tareas de cerca • Fatiga
asociada con las tareas de cerca • Dificultad de atención y concentración al leer.
Signos • Amplitud acomodativa normal si se administra una sola vez; la amplitud disminuye si se repite de 5 a 10
veces
• PRA baja •
Facilidad acomodativa monocular y binocular con lentes negativas; el rendimiento disminuirá
tiempo extraordinario
• Esoforia en cerca •
Alto MEM y cilindro cruzado fusionado.
EXCESO ACOMODATIVO
Características
Síntomas •
Astenopia y dolores de cabeza asociados con tareas de
cerca • Visión borrosa intermitente de lejos
Signos • Hallazgos de agudeza

visual variables • Estáticos y
subjetivos variables • Grado bajo de cilindro
contra la regla • MEM bajo y cilindro cruzado
fusionado • NRA bajo • Esoforia de cerca y
posiblemente de lejos • Facilidad de
acomodación monocular y binocular fallida con lentes positivos .
INFACILIDAD ACOMODATIVA (INERCIA DE ACOMODACIÓN)

Características
Síntomas •
Dificultad para enfocar de lejos a cerca y de cerca a lejos •
Astenopía asociada a tareas de cerca • Dificultad de atención y
concentración al leer • Borrosidad intermitente asociada a tareas
de cerca.

Signos
• Facilidad acomodativa binocular y monocular fallida con lentes positivas y negativas • Bajo PRA y
NRA.
Clasificación de las anomalías motoras oculares
Algunos médicos clasifican los problemas motores oculares en disfunción sacádica y de persecución. En nuestra experiencia, es raro encontrar
dificultad en una sola área. Generalmente, los pacientes con problemas motores oculares tienen problemas con la fijación, los movimientos
sacádicos y las búsquedas. Este texto utiliza el término disfunción motora ocular para referirse a una condición en la que se ven afectadas las
tres áreas.
Características
Síntomas
Estos síntomas generalmente están relacionados con el uso de los ojos para leer.
• Movimiento excesivo de la
cabeza • Pérdida frecuente de
lugar • Omisión de palabras •
Saltos de líneas • Velocidad de
lectura lenta • Poca comprensión
• Poca capacidad de atención •
Dificultad para copiar de la pizarra
• Dificultad para resolver problemas aritméticos
con columnas de números • Dificultad para realizar pruebas psicológicas o
educativas estandarizadas con hojas de escaneo de computadora • Mal desempeño en los deportes.
Signos
• Desempeño por debajo del nivel de grado en el Visagraph •
Puntuación por debajo del percentil 15 en la prueba DEM •
Puntuación por debajo del percentil 15 en la prueba oculomotora NSUCO.
La Tabla 2.5 proporciona un resumen de los hallazgos de diagnóstico para la visión acomodativa y binocular
trastornos descritos anteriormente.
Análisis de casos: uso del sistema
El uso del enfoque de análisis de casos que acabamos de presentar puede ilustrarse mediante el árbol de decisiones de diagnóstico ramificado
que se muestra en la Figura 2.2. El resto de este capítulo está dedicado a una discusión de cada sección de este diagrama de flujo.
PRUEBAS INICIALES: ANTECEDENTES Y PRUEBAS PARA DESCARTAR

ETIOLOGÍA NO FUNCIONAL
Las anomalías de la acomodación, la motilidad ocular y la visión binocular a menudo se asocian con un conjunto característico de signos y
síntomas. Los signos y síntomas típicos son los siguientes: • Parpadeo excesivo • Fatiga visual asociada con la lectura o el trabajo de cerca •
Ardor y lagrimeo • Dolores de cabeza asociados con el trabajo de cerca • Incapacidad para mantener el trabajo de cerca
• Mala concentración
• Diplopía intermitente •
Peor al mirar a la derecha o a la izquierda

NPC,
punto
cercano
de
convergencia;
NRA,
acomodación
relativa
negativa;
PRA,
acomodación
relativa
positiva;
BO,
base
fuera;
BI,
base-
en;
N,
cerca;
D,
distancia.
Cómodo Cómodo TABLA
2.5
Trastornos
comunes
de
la
visión
acomodativa
y
bin
ocular
no
estrábica:
resumen
de
los
hallazgos
del
diagnóstico
Básico Básico Divergencia Divergencia Fusional Convergencia Convergencia mal
sostenido Cómodo Condición
esoforia exoforia exceso insuficiencia disfunción
de
vergencia exceso insuficiencia En
Fondo exceso alojamiento insuficiencia
Igual
eso
en Exo
igual
en exo
>
D Eso
>
D Bajo
eso
o Eso
>
N exo
>
N no
predecible no
predecible no
predecible no
predecible Prueba
de
cobertura
D
yN D
yN exo
bajo patrón patrón patrón patrón
aire
acondicionado
Normal
Bajo
BI
en
D Normal
Bajo
BO
en
D Alto Bajo Normal
Bajo
BO Alto Bajo Normal
BO
yBI normales Normal
BO
desenfoque
en Normal
BO
desenfoque
en Relación
BO
bajo
normal
en IB
normal
bajo
en
D IB
normal
bajo BO
bajo
retrocedido PNJ
BI
desenfoque
de
cerca Amplitud vergencia
yN yN en
N D
BI
bajo yBI el
desenfoque
de
cerca
puede
ser
bajo puede
ser
bajo cerca
puede
ser
bajo cerca
puede
ser
bajo
BO
bajo BO
bajo
en IB
bajo BO
bajo IB
bajo BO
bajo Normal Normal Normal Instalaciones vergencia
BI
bajo
en
D Normal
yN en
D
yN en
N D
BI
bajo en
D yBI
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal estereopsis
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Bajo Amplitud Cómodo
falla
- falla
+ Normal Normal falla
+/
ÿ falla
ÿ falla
+ falla
+/
ÿ falla
+ falla
ÿ falla
ÿ Instalaciones Cómodo Binocular
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal falla
+/
ÿ falla
+ falla
ÿ falla
ÿ Instalaciones Cómodo Monóculo
Bajo
PRA
Alto Bajo
NRA
Bajo Normal Normal ANR
bajo Bajo
PRA
Alto Bajo
NRA
Bajo ANR
bajo Bajo
NRA
Bajo Bajo
PRA
Alto Bajo
PRA
Alto PRA ANR
y
PRA y yPRA
Normal Normal Normal Normal Método Estimacion
Monóculo
73 Capítulo 2 / Análisis y clasificación de casos
• Peor al mirar hacia arriba o hacia abajo

• Las palabras parecen moverse •
Sensibilidad a la luz • Visión borrosa de
cerca o de lejos
• Borroso al mirar de cerca a lejos o de lejos a cerca •
Distancia de trabajo cercana • Cerrar o tapar un ojo •
Pérdida de lugar • Saltarse líneas • Lectura lenta •
Comprensión de lectura deficiente • Ladear la cabeza o
girar la cara.
A
n Figura 2.2 Diagrama de flujo que ilustra el proceso de toma de decisiones del análisis de casos.

n Figura 2.2 (Continuación)
Una determinación clave es si existe un patrón o una relación entre los síntomas y el uso de los ojos. El médico debe tratar de
establecer si hay un aumento en la severidad de los síntomas hacia el final del día, cuando el paciente está cansado o con el uso
prolongado de los ojos. Cuando no se puede establecer tal patrón, se deben considerar otras etiologías, incluidas las causas no
funcionales y la simulación.
Hay muchas causas no funcionales de trastornos acomodativos, de la motilidad ocular y de la visión binocular.
Muchas de estas etiologías se pueden investigar y descartar con una historia clínica adecuada. Incluso si la hipótesis más probable es
un problema acomodativo o binocular, estas otras condiciones deben ser consideradas a través de una historia clínica cuidadosa y una
base de datos mínima. Los capítulos 9 a 13 analizan en detalle estos trastornos no funcionales. El recuadro 2.1 enumera las preguntas
recomendadas de la historia clínica. La base de datos mínima diseñada para descartar etiologías no funcionales de trastornos
acomodativos, de la motilidad ocular y de la visión binocular es la siguiente:
• Evaluación externa
• Evaluación del alumno
• Prueba de linterna oscilante
CUADRO 2.1 EJEMPLOS DE PREGUNTAS DE LA HISTORIA DE UN CASO PARA DESCARTAR CAUSAS NO FUNCIONALES
¿Cuándo comenzaron estos síntomas?

¿Has estado enfermo últimamente?
¿Ha estado tomando algún medicamento?

¿Ha habido algún cambio en su apetito?
¿Ha habido algún cambio en sus hábitos de sueño?
¿Ha ganado o perdido mucho peso recientemente?
¿Tiene problemas para masticar o tragar?
¿Tus problemas empeoran por la mañana o por la noche?
¿Estás mareado?
¿Tienes algún dolor de cabeza?
¿Cuándo ocurren los dolores de cabeza?
¿Qué tan malos son los dolores de cabeza?
¿Los dolores de cabeza te despiertan por la noche?

¿Ha habido algún trauma reciente?
¿Ha tenido alguna dificultad con el equilibrio?
¿Ha tenido algún desmayo?
¿Ha experimentado alguna debilidad muscular?
¿Ha experimentado alguna sensación de entumecimiento u hormigueo?

• Visión del color
• Oftalmoscopia
• Versiones
• Prueba de cobertura a distancia y de cerca
• Prueba de cobertura en posiciones cardinales de la mirada

• Campos de enfrentamiento.
El diagrama de flujo refleja esta preocupación y sugiere que el proceso de determinación precisa del diagnóstico
específico debe esperar hasta que se eliminen las causas más graves de tales síntomas. La agudeza visual (AV), la
evaluación pupilar, las pruebas de comitancia, las pruebas de salud ocular internas y externas y la refracción son
aspectos críticos del diagnóstico diferencial. Varios recursos excelentes analizan estos aspectos del proceso de
diagnóstico con más detalle (31–33).
FORIA SIGNIFICATIVA ESTÁ PRESENTE A DISTANCIA O DE CERCA

Una vez que el médico determina que la historia sugiere un trastorno acomodativo, de la motilidad ocular o binocular y
descarta causas no funcionales o errores de refracción, se puede centrar toda la atención en el análisis del caso y la
identificación de la anomalía de la visión acomodativa o binocular.
La Figura 2.3 ilustra el siguiente paso en este proceso. Los principales puntos de entrada en el análisis de casos son
las forias de lejos y de cerca y la relación AC/A. El paso 1 es determinar las forias de lejos y de cerca. Con base en esta
información, se puede establecer el punto de partida para el análisis de los datos.
El siguiente paso en el proceso analítico es determinar el grado de foria y compararlo con los datos normativos. El
resultado dirige al optometrista a investigar y analizar grupos de pruebas para buscar tendencias en los datos que
respaldan un diagnóstico específico. Es importante recalcar que una foria o cualquier hallazgo aislado tiene poca
trascendencia. Más bien, si un paciente es esofórico, el optometrista debe dirigir su atención a los datos del grupo NFV.
La hipótesis clínica en este punto sería que los síntomas del paciente son secundarios a un problema de esoforia baja
en NFV. Las tres posibilidades principales serían exceso de convergencia, insuficiencia de divergencia o esoforia básica.
Para determinar cuál de los tres considerar, se debe analizar la relación AC/A, junto con la relación entre la foria de lejos
y de cerca. Con base en este paso, se pueden estudiar las medidas directas e indirectas de NFV, a la distancia particular
de interés. Por ejemplo, si el paciente presenta esoforia de 12 ÿ de cerca y esoforia de 2 ÿ de lejos, el optometrista
estaría considerando el exceso de convergencia como la hipótesis más probable y observaría los datos del grupo NFV
de cerca para confirmar esta hipótesis (Fig. 2.4).
Un escenario posible es que los hallazgos de NFV como grupo sean efectivamente bajos en comparación con los
hallazgos esperados, y esto confirmará la hipótesis y permitirá llegar a un diagnóstico de exceso de convergencia. Sin
embargo, es importante entender que existen otras posibilidades. Esto se refleja en el diagrama de flujo. La presencia
de esoforia de punto cercano por sí sola no sugiere necesariamente que el paciente tenga un problema de esoforia y de
tipo NFV bajo. Hay muchas situaciones en las que está presente la esoforia y la etiología es en realidad un problema de
acomodación (fig. 2-5).
Por lo tanto, si hay esoforia, el primer enfoque sería investigar los datos del grupo NFV. Sin embargo, si los datos de
NFV están dentro de los valores esperados, se debe dirigir la atención a los datos del grupo ACC. Los casos 2.1, 2.2 y
2.3 ilustran este punto.
Los casos 2.1 a 2.3 ilustran la importancia de buscar tendencias y evaluar grupos de datos en lugar de establecer un
diagnóstico sobre una o dos piezas de información. En los tres casos, el paciente presentó antecedentes de síntomas
de punto cercano asociados con la lectura. Las etiologías no funcionales fueron eliminadas en los tres casos. Inicialmente,
la hipótesis clínica de exceso de convergencia aparecía muy probablemente en todos los casos por la mayor esoforia
de cerca que de lejos. Sin embargo, en los Casos 2.1 y 2.2 el diagnóstico real fue un trastorno acomodativo, y en el
Caso 2.3 fue un exceso de convergencia. Estos casos también demuestran que la esoforia a menudo se asocia con
trastornos del ACC. En la insuficiencia acomodativa, la esoforia puede ser el resultado del uso de una excesiva inervación
del ACC para mantener la claridad durante la lectura. En el exceso de acomodación, la etiología de un hallazgo asociado
de esoforia puede explicarse con base en la convergencia adicional asociada con la acomodación excesiva.
Si hay un grado significativo de exoforia en comparación con los valores esperados, el diagrama de flujo dirige la
atención del optometrista a los datos del grupo PFV (Fig. 2.6). Si la exoforia es mayor de lejos que de cerca, la hipótesis
de partida es un exceso de divergencia. Si la desviación cercana es mayor, la hipótesis es insuficiencia de convergencia.
Si la desviación es igual de lejos y de cerca, se trata de una exoforia básica.

n Figura 2.3 Diagrama de flujo que ilustra que los principales puntos de entrada en el análisis de casos son las forias
de lejos y de cerca y la relación AC/A.

n Figura 2.3 (Continuación)

n Figura 2.4 Diagrama de flujo: datos del grupo de vergencia fusional negativa.
Caso 2.1
Historia
Un niño de 12 años se presentó con antecedentes de visión borrosa después de 5 a 10 minutos de lectura, junto con
un informe de vista cansada. La historia inicial y las pruebas para considerar causas no funcionales fueron negativas.
Resultados de los exámenes
VA (distancia, sin corregir): DE: 20/20

SO: 20/20
VA (cerca, sin corregir): DE: 20/20
SO: 20/20


Objetivo acomodaticio: 2,5 a 5 cm (1 a 2 pulg.)
Linterna: 2,5 a 5 cm
Prueba de cobertura (distancia): ortoforia
Prueba de cobertura (cerca): 4 esoforia
Subjetivo: DE: plano
Sistema operativo: plano
Foria lateral a distancia: ortoforia

Vergencia de base hacia adentro X/7/4
(distancia): Vergencia de base hacia 18/09/12
afuera (distancia): Foria lateral cercana: 4 base hacia fuera
Gradiente de –1,00: Vergencia de base 8 base hacia fuera
hacia adentro (cerca): Vergencia de base 19/10/11
hacia afuera (cerca): Facilidad de 22/12/10
vergencia (cerca): ANR: 12 cpm

+1.50
PRA: ÿ2,50
Amplitud acomodativa (push-up): DE: 13 D
SO: 13D
Facilidad acomodativa monocular: OD: 0 cpm falla +2.00

SO: 0 cpm falla +2.00
Facilidad acomodativa binocular: 0 cpm falla +2.00
Retinoscopia MEM: plano unidad organizativa
Los alumnos eran normales, todas las pruebas de salud externas e internas fueron negativas, la desviación fue concomitante,
y las pruebas de visión del color revelaron una función normal.
Analisis de CASO
Los hallazgos binoculares en este caso indican ortoforia de lejos y 4 esoforia de cerca. El diagrama de flujo de la Figura 2.4
sugiere que, en presencia de esoforia de cerca, el mejor enfoque inicial es observar primero los datos del grupo NFV para
confirmar un exceso de convergencia. En este caso, sin embargo, la base en cerca fue el 19/10/11, la facilidad de vergencia fue
de 12 cpm, el PRA = -2.50, el NRA = +1.50 y la facilidad de acomodación binocular no reveló dificultad con lentes negativos, pero
el el paciente no pudo despejar ni un solo intento con lentes +2.00. La facilidad de acomodación monocular tampoco reveló
dificultad con lentes negativas, pero la incapacidad de despejar +2.00 ni siquiera una vez.
Los datos del grupo NFV demuestran claramente que el NFV se encuentra dentro de los valores esperados. Por tanto, la
hipótesis inicial de exceso de convergencia debe ser rechazada y la hipótesis más probable se convierte en algún tipo de trastorno
acomodativo. Esto se refleja en el diagrama de flujo que dirige la investigación hacia los datos del grupo ACC (Fig. 2.5). Todos
los hallazgos que prueban la capacidad del paciente para relajar la acomodación (retinoscopia MEM, facilidad acomodativa
monocular y facilidad acomodativa binocular con +2,00, NRA) son bajos en este caso. Por lo tanto, se puede establecer un
diagnóstico de exceso acomodativo.
Caso 2.2
Historia
Un estudiante universitario de 20 años se presentó con quejas de visión borrosa y malestar alrededor de los ojos después de 15
minutos de lectura.


SO: 20/20
SO: 20/20

Objetivo acomodaticio: 5 a 7,5 cm (2 a 3 pulg.)
Linterna: 5 a 7,5 cm

Vergencia de base adentro X/8/3
(distancia): Vergencia de base afuera 20/X/12
(distancia): Facilidad de vergencia 13 cpm

(cerca): Foria lateral cercana: 4 esoforia
Gradiente de –1.00: Vergencia de 8 esoforia
base adentro (cerca): Vergencia de 18/10/10
base afuera (cerca): ANR: 23/12/11

+2.50
PRA: ÿ1,00
Amplitud acomodativa (push-up): DE: 5D
SO: 5D
Facilidad acomodativa monocular OD: 0 cpm, no se puede borrar ÿ2,00

OS: 0 cpm, no se puede borrar ÿ2.00
Facilidad acomodativa binocular: 0 cpm, no se puede borrar ÿ2,00
Retinoscopia MEM: +1.25 OU
Analisis de CASO
Las pruebas iniciales revelan ortoforia a distancia y esoforia 4 a cerca, siendo el exceso de convergencia la hipótesis inicial más
probable. El análisis de los datos del grupo NFV demuestra NFV normal con pruebas directas. El NRA es +2.50 y el PRA se
reduce a ÿ1.00. Además, la facilidad de acomodación binocular sugiere que el paciente puede despejar fácilmente +2,00 pero
no puede despejar -2,00 ni una sola vez. Cuando la facilidad de acomodación se evalúa monocularmente, el paciente continúa
despejando fácilmente +2,00 pero no puede despejar ÿ2,00. No hay una tendencia obvia presente en los datos del grupo NFV.
Más bien, algunos resultados de las pruebas (PRA, facilidad de acomodación binocular) sugieren una NFV baja, mientras que
otros (facilidad suave y de vergencia con base adentro) muestran que la NFV está dentro de los valores esperados. En este
caso, las medidas directas de NFV indican valores normales, mientras que las medidas indirectas sugieren un problema.
Cuando no existe una tendencia obvia, el diagrama de flujo indica al optometrista que mire hacia los datos del grupo ACC.
Si lo hacemos así, se pone de manifiesto que en el caso 2.2, todos los datos que valoran la capacidad del paciente para
estimular la acomodación (PRA, retinoscopia MEM, facilidad acomodativa monocular y binocular con ÿ2,00) son bajos y existe
una tendencia evidente en este grupo. Se puede establecer un diagnóstico de insuficiencia acomodativa. La PRA baja y la
facilidad de acomodación binocular, en este caso, simplemente reflejan la incapacidad del paciente para estimular la
acomodación.

Caso 2.3
Historia
Una mujer de 18 años se presentó con quejas de incapacidad para leer cómodamente durante más de 10 minutos. Después
de 10 minutos, le arden los ojos, la impresión se vuelve borrosa y, si continúa, experimenta visión doble.

SO: 20/20
SO: 20/20
Linterna: 2,5 a 5 cm

afuera (distancia): Foria lateral cercana: 6 esoforia
Gradiente de –1,00: Vergencia de base 13 esoforia
hacia adentro (cerca): Vergencia de base 4/6/ÿ2

vergencia (cerca): ANR: 0 cpm, diplopía con base en
+2.50
PRA: ÿ0,50
SO: 13D
Facilidad acomodativa monocular: DE: 12 cpm
SO: 12 cpm
Facilidad acomodativa binocular: 0 cpm, diplopía con ÿ2,00
Retinoscopia MEM: +1.50 UO
Analisis de CASO
El caso 2.3 también presenta ortoforia de lejos y 6 esoforia de cerca; de nuevo, la hipótesis inicial más probable es el exceso
de convergencia. El análisis de los datos del grupo NFV, en este caso, establece un NFV bajo tanto en las medidas directas
como en las medidas indirectas. En el Caso 2.3, por lo tanto, se puede llegar a un diagnóstico de exceso de convergencia.

n Figura 2.5 Diagrama de flujo: datos del grupo del sistema acomodativo.
NO HAY FORIA SIGNIFICATIVA PRESENTE

En el enfoque de análisis integrativo, la foria de distancia y la relación AC/A son los puntos de entrada al sistema. Sin embargo, la
ausencia de una foria significativa también dirige el análisis de los datos (Caso 2.4). Esto se ilustra en la Figura 2.7. El diagrama
de flujo sugiere varias etiologías posibles: un trastorno acomodativo, disfunción motora ocular, disfunción de vergencia fusional,
disparidad en la fijación, hipermetropía latente, foria ciclovertical o aniseiconia. La explicación más probable es la presencia de una
anomalía acomodativa. Si el ACC parece normal en base a un análisis de los datos del grupo ACC, se deben seguir las hipótesis
de disfunción motora ocular o disfunción de vergencia fusional. Si esta investigación también es negativa, la prueba de disparidad
de fijación es adecuada. Finalmente, deben considerarse condiciones como la hipermetropía latente, la foria ciclovertical y la
aniseiconia.
En otros casos, la clave para desarrollar la hipótesis inicial es la historia del caso. Esto es particularmente cierto en la disfunción
motora ocular. Una historia característica se ilustra en el Caso 2.5.
Hay situaciones en las que todas las vías de investigación producen resultados negativos. En tales casos, es importante
reevaluar si los síntomas del paciente están legítimamente relacionados con el uso de los ojos. El paciente debe ser interrogado
nuevamente. El optometrista debe considerar los siguientes aspectos:
• ¿Está el paciente fingiendo?

• ¿Las respuestas del paciente en las pruebas optométricas fueron precisas y confiables?
• ¿Podría haber una base no funcional para los síntomas del paciente?
• ¿Serían diferentes los resultados si examinara al paciente en otro momento del día?
A través de preguntas de historia adicionales, la repetición de pruebas seleccionadas y la reevaluación en otro momento, estos
cuestiones importantes generalmente pueden ser respondidas, lo que lleva a un diagnóstico.

Caso 2.4
Historia
Un estudiante de décimo grado de 15 años de edad se presentó con una historia de astenopía asociada con períodos cortos de
lectura.

SO: 20/20
SO: 20/20

Linterna: 5 a 7,5 cm (2 a 3 pulg.)

afuera (distancia): Foria lateral cercana: 2 base-en
Gradiente de –1,00: Vergencia de base 2 base fuera
hacia adentro (cerca): Vergencia de base 6/10/4
vergencia (cerca): ANR: 4 cpm, base-in y base-out reducidas

+1.50
PRA: ÿ1,25
SO: 13D
Facilidad acomodativa monocular DE: 12 cpm

SO: 12 cpm
Facilidad acomodativa binocular: 2 cpm, dificultad con ambos ±2.00
Retinoscopia MEM: +0.25 OU
Analisis de CASO
En este caso, no hay foria significativa presente. Además, el análisis de los datos del grupo ACC revela resultados normales tanto
en la capacidad para estimular como para relajar la acomodación. En esta situación, la hipótesis más probable es la disfunción de
vergencia fusional, como se ilustra en la figura 2.7. Para determinar si existe tal condición, el optometrista debe analizar los datos
del grupo PFV y NFV, buscando hallazgos de vergencia reducida tanto de base hacia adentro como de base hacia afuera. En la
disfunción de vergencia fusional, las medidas directas e indirectas de PFV y NFV estarán por debajo de lo esperado. Si estos
hallazgos parecen normales, se deben realizar pruebas y análisis de disparidad de fijación. En este caso, los datos apoyan un
diagnóstico de disfunción de vergencia fusional.

n Figura 2.6 Diagrama de flujo: datos del grupo de vergencia fusional positiva.
Resumen
El enfoque de análisis integrador es un sistema de análisis que intenta hacer uso de los aspectos más positivos de
otros enfoques de análisis de casos, mientras evita los problemas asociados con estos otros enfoques. Requiere
tres pasos distintos:
1. Comparación de pruebas individuales con una tabla de resultados esperados

2. Agrupación de los hallazgos que se desvían de los hallazgos esperados
3. Clasificación de la condición
En capítulos posteriores, cada una de las clasificaciones en la Tabla 2.4 se describe en detalle, incluyendo
información sobre etiología, incidencia, características, diagnóstico diferencial y tratamiento.

n
Figura
2.7
El
diagrama
de
flujo
sugiere
varias
etiologías
posibles
si
no
está
presente
una
foria
significativa:
un
trastorno
acomodativo,
disfunción
motora
ocular,
vergencia
fusional
disparidad
en
la
fijación,
hipermetropía
latente,
foria
ciclovertical
o
aniseiconia.
Sección I / Abordaje del Diagnóstico y Tratamiento General 86
Caso 2.5
Historia
Jimmy fue remitido a una evaluación de la vista por su tutor de lectura. Estaba preocupada porque había
observado frecuentes pérdidas de lugar, saltos de líneas, incapacidad para sostenerse en la tarea de lectura y
poca comprensión. Quería descartar un problema de visión como posible causa de estos comportamientos.
Jimmy no había tenido un examen de la vista completo anterior, aunque había pasado todos los exámenes
escolares anteriores. No refirió ningún síntoma de fatiga visual, visión borrosa o diplopía. Académicamente
estaba experimentando dificultades, principalmente en el área de la lectura. Los problemas de lectura habían
estado presentes hasta cierto punto desde el primer grado, aunque los problemas parecían empeorar este año.
Aunque su vocabulario visual y sus habilidades fonéticas estaban en la media o por encima de la media, siempre
obtuvo una puntuación baja en las pruebas de comprensión. Además, su velocidad de lectura fue
significativamente más lenta de lo esperado. Debido a estas dificultades, sus padres habían iniciado el trabajo
con el tutor de lectura. Después de varias semanas de trabajar con Jimmy, su tutor sugirió la evaluación de la
vista debido a las observaciones descritas anteriormente. Una evaluación médica reciente reveló una salud
normal y no está tomando ningún medicamento.
En este caso, la historia de pérdida frecuente de lugar, salto de líneas y mala comprensión sugiere
fuertemente que puede haber una heteroforia ciclovertical o un problema motor ocular.
El mejor enfoque, en tal caso, sería analizar los datos del VFV y del motor ocular
grupo.
1. Nombre todas las pruebas que evalúan indirectamente PFV y NFV.
2. Nombre todas las pruebas que evalúan directa o indirectamente la acomodación.
3. Explique por qué la NRA es un método indirecto para evaluar el PFV.
4. Explique por qué la facilidad acomodativa binocular (BAF) con lentes negativas es un método indirecto de
evaluando NFV.
5. Explique cómo el MEM puede ser un método indirecto para evaluar el PFV. ¿Cuál sería el hallazgo del MEM si
un paciente tuvo un problema con PFV?
6. Si un paciente es sintomático y tiene AV, refracción y salud ocular normales y sin foria significativa, ¿qué condición investigaría?
7. Un paciente presenta un NPC retrocedido, orto de lejos y 10 de exoforia de cerca. Prediga lo que encontraría con vergencia escalonada,
facilidad de vergencia, NRA, PRA, MEM, BAF y facilidad acomodativa monocular (MAF).
8. Un paciente presenta un NPC normal, orto de lejos y 10 de esoforia de cerca. Predecir lo que
encontraría con vergencia escalonada, facilidad de vergencia, NRA, PRA, MEM, BAF y MAF.
9. Un paciente presenta orto de lejos y esoforia 6 de cerca y tiene una relación AC/A de 8:1. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es
inconsistente con esta presentación? Un NRA de +2.50, un PRA de ÿ2.50, base de salida X/35/25 y base de entrada X/8/2.
10. Un paciente completa 15 cpm con BAF, pero solo puede llegar a -1,50 en el PRA. ¿Estos datos son incoherentes?
¿tienda? ¿Por qué?

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Modalidades generales de tratamiento, pautas y pronóstico
ste capítulo proporciona una descripción general de las estrategias generales de tratamiento de las anomalías
T acomodativas, motoras oculares y binoculares no estrábicas. Los capítulos 9 a 13 proporcionan detalles
específicos sobre cada tipo de trastorno de la visión acomodativa, ocular motora y binocular.
El modelo de tratamiento que presentamos se basa en la información de los Capítulos 1 y 2 sobre diagnóstico, análisis
y clasificación. Para usar la información de este capítulo como una guía general en el tratamiento de un caso específico
de visión binocular, primero es necesario determinar, a partir de la evaluación clínica, si existe exoforia, ortoforia o esoforia
a distancia (baja, normal o vergencia tónica a gran distancia) y si está asociado con una relación AC/A baja, normal o alta.
Además, es importante determinar si los datos agrupados sugieren un problema en un área en particular. Con respecto a
las anomalías acomodativas, es importante determinar si la dificultad está en la estimulación de la acomodación, la
relajación de la acomodación o ambas. Una vez conocida esta información, podrá aplicar el modelo de tratamiento general
presentado en este capítulo.
Un objetivo principal del modelo que presentamos es enfatizar la importancia de considerar todas las opciones de
tratamiento para cada anomalía de la visión acomodativa, motora ocular y binocular encontrada. Hay un número limitado
de opciones de manejo para cualquier paciente con estos trastornos. Al tratar a estos pacientes, es mejor adquirir el hábito
de considerar siempre cada opción y luego usar o rechazar ese manejo para un paciente en particular. Este enfoque
garantizará que no se ignore ninguna opción de manejo y debería conducir a un éxito más frecuente y rápido. Por ejemplo,
varias de las opciones de tratamiento discutidas a continuación (es decir, oclusión, terapia visual para ambliopía y
correspondencia anómala, y cirugía) rara vez son necesarias cuando se manejan problemas de visión binocular
acomodativos y no estrábicos. En casos de heteroforia asociada con anisometropía, sin embargo, a menudo será necesario
el tratamiento de oclusión y ambliopía. En casos muy raros, cuando se trata de heteroforias de magnitud excepcionalmente
grande, puede ser necesaria la cirugía. Por lo tanto, es prudente considerar siempre todas las opciones de tratamiento
para todos los casos.
También hacemos hincapié en el orden en que se deben considerar los diferentes procedimientos de tratamiento para
el manejo eficiente y exitoso de cualquier tipo específico de caso de anomalía acomodativa, motora ocular o binocular. Las
decisiones de secuenciación se basan en las características de la condición que se está considerando.
La secuencia específica para cada clasificación descrita en el Capítulo 2 se cubre en detalle en los Capítulos 9 a 13.
Determinación de “Tratamiento Exitoso”
Para los trastornos acomodativos y no estrábicos, la principal preocupación del paciente es superar los síntomas o alguna
deficiencia en el rendimiento visual, como la capacidad limitada para mantener una visión clara mientras lee. El objetivo
del practicante es mejorar ciertas funciones visuales de alguna manera medible. Los criterios que utilizan los profesionales
para definir la corrección funcional de estos casos implican, por tanto, alguna combinación de disminución de los síntomas
y mejora de las funciones visuales medidas. Después del tratamiento, el paciente debe sentir que sus síntomas originales
se han eliminado o mejorado significativamente. Además, los hallazgos de las pruebas acomodativas y binoculares deben
estar dentro de los parámetros consistentes con los hallazgos esperados discutidos en el Capítulo 1. Los investigadores
han desarrollado cuestionarios de síntomas y calidad de vida que se han utilizado con fines de investigación y ahora se
pueden usar en la práctica optométrica, lo que permite a los médicos para medir de forma fiable los síntomas antes y
después del tratamiento.
89
CUESTIONARIOS DE SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA

Encuesta de síntomas de insuficiencia de convergencia
El grupo de investigadores del ensayo de tratamiento de insuficiencia de convergencia (CITT, por sus siglas en inglés) realizó una serie de
estudios para desarrollar un cuestionario de síntomas para usar como medida de resultado primaria en una serie de estudios de CITT. Este
cuestionario, el Convergence Insufficiency (IC) Symptom Survey (CISS), es el primer instrumento estandarizado que ha demostrado ser
válido y fiable para medir el tipo y la frecuencia de los síntomas antes y después del tratamiento de los pacientes con IC (1-5 ). Se puede
utilizar en la práctica clínica para comparar los síntomas antes y después de la intervención optométrica en pacientes con IC y otros
trastornos de la visión binocular y de la acomodación.
El CISS permite un análisis de dos factores de los síntomas: primero, si el síntoma está presente y segundo, con qué frecuencia ocurre
el síntoma. El cuestionario consta de 15 ítems (fig. 3.1). El paciente elige una de cinco posibles respuestas (nunca, pocas veces, a veces,
bastante a menudo, siempre). Cada respuesta se califica de 0 a 4, donde 4 representa la mayor frecuencia de aparición de síntomas (es
decir, siempre). Los 15 ítems se suman para obtener la puntuación CISS, siendo la puntuación más baja posible 0 (totalmente asintomático)
y la puntuación más alta posible 60 (más sintomático). Para niños de 9 a 17 años, se ha encontrado que una puntuación de síntomas de 16
o más en el CISS diferencia a los niños con DC sintomático de aquellos con visión binocular normal. Para adultos (mayores de 18 años), se
ha encontrado que una puntuación de síntomas de 21 o más es significativa.
Las investigaciones que utilizan esta encuesta han demostrado que una puntuación por debajo de 16 para niños y por debajo de 21 para
adultos o un cambio de 10 o más puntos es clínicamente significativo.
Nombre _____________________________________ FECHA (mm-dd-aa)
Nunca con poca frecuencia A veces bastante Siempre

(No muy con frecuencia
con frecuencia)
1. ¿Sus ojos se sienten cansados cuando lee o hace

cerrar el trabajo?
2. ¿Tus ojos se sienten incómodos al leer?

o haciendo trabajo de cerca?
3. ¿Tiene dolores de cabeza cuando lee o hace
cerrar el trabajo?
4. ¿Tiene sueño cuando lee o hace

cerrar el trabajo?
5. ¿Pierdes la concentración cuando lees o

haciendo trabajo de cerca?
6. ¿Tiene problemas para recordar lo que

¿han leído?
7. ¿Tiene visión doble al leer o

8. ¿Ves las palabras moverse, saltar, nadar o

parecen flotar en la página al leer o
9. ¿Sientes que lees despacio?
10. ¿Alguna vez le duelen los ojos cuando lee o hace

cerrar el trabajo?
11. ¿Alguna vez le duelen los ojos cuando lee o

12. ¿Sientes una sensación de “tirón” alrededor de tu

ojos cuando lee o hace trabajos de cerca?
13. ¿Notas que las palabras se vuelven borrosas o aparecen
y fuera de foco al leer o hacer cerca
¿trabajar?
14. ¿Pierdes tu lugar mientras lees o haces

cerrar el trabajo?
15. ¿Tienes que volver a leer la misma línea de palabras?

al leer?
n Figura 3.1 Encuesta de Síntomas de Insuficiencia de Convergencia (CISS).

Capítulo 3 / Modalidades generales de tratamiento, pautas y pronóstico 91
Colegio de Optometristas en Desarrollo de la Visión Calidad de Vida

Evaluación de resultados
El College of Optometrists in Vision Development Quality of Life Outcomes Assessment (COVD-QOL) es un
instrumento de encuesta clínica que también se puede utilizar para evaluar los cambios en los síntomas antes y
después del tratamiento (Fig. 3.2). Originalmente se desarrolló con 30 ítems (6,7), pero se ha desarrollado una
versión de 19 ítems para que la encuesta sea más eficiente de usar (8,9). Se ha demostrado que tanto la forma
original como la abreviada de COVD-QOL son herramientas de evaluación razonablemente confiables para niños y adultos (7
La forma abreviada de la evaluación consta de 19 ítems. Para cada ítem, el paciente selecciona entre las
siguientes cinco posibles opciones de respuesta: nunca, de vez en cuando, a veces, mucho o siempre. Las
opciones se puntúan de 0 para nunca a 4 para siempre. Por lo tanto, la puntuación más alta (la más sintomática)
es 76 y la puntuación más baja es 0. Investigaciones anteriores indican que una puntuación de 20 o más sugiere que el pacie
Evaluación de resultados de calidad de vida del Colegio de Optometristas COVD-QOL
NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________ FECHA: _________
Marque la columna que mejor represente la ocurrencia de cada síntoma.
NUNCA UNA VEZ EN UN A VECES MUCHO SIEMPRE

HACE MUCHO
1. Dolores de cabeza con el trabajo de cerca
2. Las palabras corren juntas leyendo
3. Ardor, picazón, ojos llorosos
4. Salta/repite líneas de lectura
5. Incline la cabeza/cierre un ojo al leer
6. Dificultad para copiar de la pizarra
7. Evita trabajar/leer cerca
8. Omite palabras pequeñas al leer
9. Escribe cuesta arriba/cuesta abajo
10. Desalinea dígitos/columnas de números
11. Comprensión de lectura hacia abajo
12. Mantiene la lectura demasiado cerca
13. Problemas para mantener la atención en la lectura
14. Dificultad para completar tareas

a tiempo
15. Siempre dice “puede” antes de intentar
16. Torpe, tira las cosas
17. No utiliza bien su tiempo
18. Pierde pertenencias/cosas
19. Olvidadizo/mala memoria
n Figura 3.2 Evaluación de resultados de calidad de vida del Colegio de Optometristas (COVD-QOL).

tiene síntomas significativos. Varios autores informaron sobre el uso de la forma abreviada COVD-QOL para evaluar los
síntomas antes y después de la terapia visual (10–12) y encontraron que la evaluación es una herramienta valiosa.
herramienta clínica.
Recomendamos que los médicos elijan una de estas dos herramientas de evaluación para evaluar los síntomas del paciente
antes y después del tratamiento para problemas de acomodación, visión binocular y movimiento ocular.
Secuencias generales de tratamiento para binocular acomodativo y no estrábico

Anomalías de la visión
En este sistema para el tratamiento de forias, el tamaño de la relación AC/A (baja, normal o alta) determina la secuencia de
tratamiento específica. La dirección de la foria a distancia y el análisis de los datos agrupados determinan ciertos detalles del
tratamiento, como si se debe prescribir un prisma de base hacia afuera o de base hacia adentro y la naturaleza de la terapia
visual recomendada.
ENFOQUE DE GESTIÓN SECUENCIAL

1. Corrección óptica de ametropía
2. Potencia de lente añadida
3. Prisma
4. Oclusión
5. Terapia visual
(a) Ambliopía
(b) Supresión
(c) Correspondencia anómala
(d) Función motora sensorial
6. Cirugía.
Corrección Óptica de Ametropía
La primera consideración para todos los pacientes con anomalías acomodativas, motoras oculares y binoculares no estrábicas
es la corrección óptica de la ametropía. Por lo general, no se considera que la prescripción de lentes para corregir el error de
refracción sea un tratamiento para los problemas de acomodación y binoculares porque prescribimos de forma rutinaria
correcciones de lentes. Sin embargo, dichas prescripciones suelen ser tan esenciales en el tratamiento de estas afecciones que
es aconsejable pensar de forma rutinaria en la corrección de la ametropía como primera consideración.
GRADOS SIGNIFICATIVOS DE ERROR REFRACTIVO

Como regla general, es recomendable prescribir primero ante cualquier defecto refractivo significativo. La Tabla 3.1, basada en
el estudio de Orinda (13), enumera los criterios para un error de refracción significativo. Es importante ver estos criterios solo
como pautas. Con cualquier paciente dado, una variedad de factores deben ser considerados. Varias suposiciones subyacentes
forman la base del enfoque de considerar primero el manejo del error de refracción.
TABLA 3.1 Directrices para errores de refracción significativos
Tipo de condición refractiva Cantidad importante
Hipermetropía +1,50 D o más

Miopía ÿ1,00 D o más
Astigmatismo ÿ1,00 D o más
anisometropía 1,00 D de diferencia en la esfera o el cilindro

La presencia de un error de refracción no corregido puede:
• Dar como resultado una acomodación insuficiente o excesiva, lo que lleva a trastornos de acomodación
función
• Da como resultado una foria alta y una demanda inusual de vergencia fusional negativa o positiva (PFV)
• Crear un desequilibrio entre los dos ojos, lo que lleva a alteraciones de la fusión sensorial
• Crear capacidad fusional disminuida como resultado de imágenes retinianas borrosas.
La estrategia de prescribir primero para errores de refracción significativos se basa, por lo tanto, en la suposición de que puede
haber una relación de causa y efecto entre el error de refracción y las anomalías de la visión acomodativa y biocular. Dwyer y Wick
(14) informaron una mejoría de la función binocular que ocurrió 1 o más meses después de la prescripción de una corrección inicial
de anteojos para 143 pacientes sin estrábicos que tenían un error de refracción y una anomalía de vergencia, una anomalía
acomodativa o ambas. La mayoría de las correcciones tenían un poder de bajo a moderado, siguiendo esencialmente las pautas de
la Tabla 3.1. La recuperación de la vergencia normal y la función acomodativa variaron según el tipo de error de refracción, la
dirección de los ejes astigmáticos, la edad y la anomalía de la vergencia. Estos resultados apoyan la estrategia de prescribir primero
para errores de refracción significativos.
Existen algunas diferencias en los errores de refracción entre pacientes con esodesviaciones y exodesviaciones.
Las esodesviaciones tienden a asociarse con mayores cantidades de hipermetropía, mientras que las exodesviaciones tienden a
asociarse con miopía. Al prescribir para la condición refractiva, estamos intentando minimizar un posible factor etiológico subyacente.
Al decidir sobre una prescripción para la ametropía, también es importante considerar y comprender que la corrección influye en
la postura de vergencia de los ojos a través de la relación AC/A. Como resultado, generalmente recomendamos prescribir máximo
más para esodesviaciones y mínimo más para exodesviaciones. La corrección óptica también puede tener un efecto negativo en la
visión binocular. Un ejemplo es un paciente exofórico con hipermetropía no corregida de 2,00 dioptrías (D). Con la corrección de la
ametropía, puede experimentar astenopía y diplopía. Otro ejemplo común es el de un paciente esofórico con 4,00 D de hipermetropía
no corregida.
Con la corrección, este paciente puede volverse exotrópico. El manejo de estos pacientes es más complejo y requiere el uso de
pasos adicionales que se describen a continuación.
Si hay un error de refracción significativo, generalmente se le pide al paciente que use la prescripción durante 4 a 6 semanas,
momento en el cual se realiza otra evaluación para reevaluar el estado de la función acomodativa y biocular. En algunos casos, los
trastornos detectados previamente se habrán resuelto y no será necesario ningún tratamiento adicional. Si persisten los trastornos
acomodativos, oculomotores o binoculares después de usar la receta, se deben considerar alternativas de tratamiento adicionales.
Un ejemplo típico sería un paciente que presenta antecedentes de fatiga visual asociada con tareas visualmente exigentes. La
evaluación revela +2.00 D de hipermetropía no corregida en ambos ojos, junto con una insuficiencia acomodativa. El manejo
adecuado sería una prescripción para la hipermetropía y una reevaluación en 4 a 6 semanas para reevaluar el estado de
acomodación. Si el paciente continúa sintiéndose incómodo y el problema de acomodación aún está presente, se prescribirá un
tratamiento adicional.
Ocasionalmente, sin embargo, el manejo de un error refractivo significativo conducirá a la resolución de la anomalía binocular o
acomodativa secundaria.
REFRACCIÓN CICLOPLEGICA
La retinoscopia estática y una refracción subjetiva seca son suficientes para determinar el error refractivo en la mayoría de los casos.
Cuando hay esoforia o se sospecha hipermetropía latente, puede ser útil una refracción ciclopléjica. Para niños menores de 3 años,
1 gtt de clorhidrato de ciclopentolato al 0,5% repetido en 5 minutos es la concentración y la dosis recomendadas. Para niños
mayores de 3 años, la dosis es la misma que para niños más pequeños, mientras que la concentración recomendada es 1,0%.
Después de esperar aproximadamente 40 minutos, se realiza la copia de retinos. Para determinar la corrección refractiva final, se
deben considerar los siguientes aspectos:
• Tono del músculo ciliar: si se logra una cicloplejía completa, también se relajará el tono normal del músculo ciliar. Por lo tanto,
se encontrarán más ventajas de las que se pueden prescribir. Si sabemos que se ha conseguido una cicloplejía completa, se
deben restar del resultado neto unos 0,75 D.
• Tipo de error de refracción: En los miopes no suele ser necesario restar los 0,75 D de plus, mientras que
en la hipermetropía es necesario.
• Estado binocular: si hay esoforia o esotropía intermitente, se debe considerar el máximo positivo.

PEQUEÑOS GRADOS DE ERROR REFRACTIVO

Existe mucho menos acuerdo sobre el manejo de pequeñas cantidades de error de refracción. Esto se definiría como un
error de refracción menor que los valores enumerados en la Tabla 3.1. Un ejemplo sería un paciente que presenta
antecedentes de fatiga visual asociada con la lectura, con la refracción de la siguiente manera:
DE: +0,25 ÿ 0,50 × 90
SO: +0,25 ÿ 0,50 × 90
La pregunta que debe responder el clínico es si tal error de refracción podría ser la causa del malestar del paciente.
Esta decisión debe basarse en pruebas y análisis adicionales de datos acomodativos y binoculares.
Generalmente ocurren dos escenarios. En primer lugar, el paciente también puede presentar importantes problemas de
acomodación y binoculares. Suponga que este paciente también tenía un punto cercano de convergencia de 6 pulgadas/12
pulgadas, ortoforia de lejos y 12 de exoforia de cerca, y que el grupo de datos de PFV sugería fuertemente una disminución
de PFV. En presencia de estos datos adicionales, el error refractivo bajo se vuelve significativo solo si las imágenes
retinianas claras logradas a través de la corrección refractiva mejoran la fusión y ayudan en el manejo.
Otra posible situación sería un paciente con el error de refracción bajo mencionado anteriormente y todas las pruebas
binoculares y de acomodación dentro de los valores esperados. En este caso, el médico puede quedarse sin otra base
visual posible para la incomodidad del paciente y debe tomar una decisión sobre la prescripción para el bajo error de
refracción. Es prudente, en tal situación, hacer preguntas adicionales sobre la naturaleza de los síntomas para aclarar si
realmente parece haber una relación entre el uso de los ojos y la incomodidad.
Si en base a este interrogatorio adicional parece haber una relación, la prescripción para el error de refracción bajo a veces
puede ser útil, especialmente si hay pequeñas correcciones de astigmatismo contra la regla o el eje oblicuo. En nuestra
experiencia, sin embargo, a menudo hay un trastorno de la visión acomodativa, ocular motora o binocular además del bajo
error de refracción. Es muy raro encontrar un error de refracción bajo aislado que explique los síntomas significativos.
Otros autores han abordado el tema de la prescripción para errores refractivos bajos (15–18). Blume (18) informó que
los síntomas inducidos por un error de refracción bajo incluyen visión ligeramente borrosa, dolores de cabeza y molestias
oculares asociadas con actividades como la lectura y otros trabajos de cerca. Ha habido informes de casos (15–18) que
demuestran el efecto positivo de prescribir para errores de refracción bajos. Sin embargo, un análisis crítico de estos
informes de casos indica que en la mayoría de los casos no se realizó o no se informó una evaluación de la acomodación
y la visión binocular. Esta falta de datos sobre la función acomodativa y binocular dificulta la interpretación de estos informes.
MANEJO DE ANISOMETROPIA Y ANISEIKONIA EN NO ESTRABÍSMICOS

TRASTORNOS DE LA VISIÓN BINOCULAR
La anisometropía se define como una condición en la cual el estado refractivo de un ojo difiere del del otro. Una diferencia
de 1 D o más en la esfera o el cilindro se considera clínicamente significativa. El concepto fundamental fundamental que
debe tenerse en cuenta al decidir sobre la corrección de la anisometropía es que las imágenes claras de la retina facilitan
la fusión. La regla general, por lo tanto, es corregir completamente la anisometropía.
Si el paciente es ambliópico, la causa subyacente de la ambliopía es el error de refracción no corregido.
A menos que se corrija el error de refracción, hay pocas razones para esperar una mejora máxima en la agudeza, la
respuesta acomodativa y las habilidades binoculares. Una posible excepción es un paciente que podría volverse más
sintomático si se corrige. Un ejemplo es un paciente anciano que requiere un gran aumento de la corrección cilíndrica en
un ojo. Para tales pacientes, considere reducir la prescripción. En todos los demás casos, corrija completamente la
anisometropía.
Hay dos preocupaciones adicionales que se deben tener en cuenta al prescribir para la anisometropía. La primera
cuestión es la posibilidad de inducir aniseiconia. La aniseiconia se define como una condición en la cual las imágenes
oculares son desiguales en tamaño o forma o ambos. Los diferentes tamaños de imagen inducidos por la prescripción
pueden causar síntomas y afectar la fusión sensorial. Este tema se trata en profundidad en el Capítulo 19. Aunque la
aniseiconia puede ocurrir ocasionalmente en la práctica clínica, afecta solo a un pequeño porcentaje de pacientes con anisometropía.
La decisión que debe tomarse es si recetar lentes para gafas o lentes de contacto. La ley de Knapp proporciona pautas y
sugiere prescribir anteojos para la aniseiconia secundaria a diferencias de longitud axial y lentes de contacto para
anisometropía debido a diferencias de refracción. Dado que la mayor parte de la anisometropía se debe a las diferencias
de longitud axial, los anteojos serían el método de elección de acuerdo con la ley de Knapp.

Clínicamente, sin embargo, encontramos que este no es el caso. La razón de esto es el segundo problema asociado
con la corrección de la anisometropía. Una prescripción anisometrópica siempre provocará diferencias prismáticas para
el paciente al pasar de una posición de mirada a otra. Cuanto mayor sea el grado de anisometropía, mayores serán las
diferencias prismáticas. Esto crea un problema de fusión del motor, lo que exige una vergencia fusional horizontal y
vertical (VFV). Mientras que la aniseiconia solo ocurre en un pequeño porcentaje de pacientes, este problema motor
afecta a todos los anisetrópicos después de la corrección con anteojos. En consecuencia, las lentes de contacto deben
considerarse el método de tratamiento de elección en casos de anisometropía.
Potencia de lente añadida (menos y más)
El otro uso principal de las lentes en el tratamiento de los trastornos binoculares y acomodativos es alterar la demanda
en los sistemas binoculares o acomodativos. Los datos clínicos importantes utilizados para determinar si dicho enfoque
será efectivo se enumeran en las tablas 3.2 y 3.3. La idea de que el análisis de casos optométricos debe basarse en
grupos de datos (Capítulo 2) también se aplica a la toma de decisiones sobre la posible eficacia de lentes adicionales.
La Tabla 3.2 enumera los ocho hallazgos que se deben considerar al intentar determinar si se deben prescribir lentes
positivos añadidos, y la Tabla 3.3 enumera los hallazgos que se deben considerar al intentar determinar si se deben
prescribir lentes negativos añadidos.
El principal hallazgo de la prueba que ayuda a determinar la efectividad de los lentes agregados es la magnitud de
la relación AC/A. Si la relación AC/A es mayor de lo esperado, el uso de lentes adicionales generalmente será un
enfoque efectivo. Una relación AC/A alta sugiere que se puede lograr un cambio muy grande en la alineación binocular
con una pequeña adición de lentes. Una relación AC/A baja indica que el uso de lentes tendrá un efecto poco deseable.
Cuando la relación AC/A está en el rango normal de 3:1 a 7:1, los demás datos de las tablas 3.2 y 3.3 deben tenerse
en cuenta antes de determinar el valor potencial de prescribir lentes adicionales. Es importante comprender el efecto
que tendrán las lentes positivas o negativas en todos los hallazgos del examen. Las tablas 3.4 y 3.5 proporcionan
TABLA 3.2 Consideraciones para la Prescripción de Lentes Plus Adicionales
Prueba Considere el uso de Plus agregado Añadido Plus No indicado
relación CA/A Alto Bajo

Error refractivo Hipermetropía Miopía
cerca de foria esoforia exoforia
ENR/PRA PRA bajo ANR bajo
Base hacia fuera en cerca Normal a alto Bajo
Método de estimación monocular retinoscopia Alto Bajo
Amplitud de acomodación Bajo Normal
Pruebas de instalaciones acomodativas falla menos falla más
NRA, acomodación relativa negativa; PRA, acomodación relativa positiva.
TABLA 3.3 Consideraciones para la prescripción de lentes negativas añadidas
Prueba Considere el uso de menos añadido Añadido menos no indicado

relación CA/C Alto Bajo
Foria exoforia esoforia
Base en cerca Normal a alto Bajo
Amplitud de acomodación Normal Bajo
Facilidad acomodativa falla más falla menos
Pruebas
Años Menores de 6 años 9 años o más

TABLA 3.4 Ejemplo del efecto de lentes Plus en los resultados de la prueba
Dado Relación AC/A = 8:1, si se prescribe una adición de +1,00, se esperaría que condujera a los siguientes cambios:
Prueba Cambio esperado con +1.00
cerca de foria Alrededor de 8 ÿ menos esoforia
Acomodación relativa negativa Disminución de alrededor de 1,00 D
Alojamiento relativo positivo Aumento de alrededor de 1,00 D
Base-fuera (cerca) Disminución de alrededor de 8 ÿ
Base-en (cerca) Aumento de alrededor de 8 ÿ
Método de estimación monocular retinoscopia Disminuir en +
Amplitud de acomodación Aumento de alrededor de 1,00 D
Pruebas de instalaciones acomodativas Mejor rendimiento con ÿ2.00
TABLA 3.5 Ejemplo del efecto de las lentes negativas en los resultados de la prueba
Dado Relación AC/A = 8/1, si se prescribe una adición de -1,00, se esperaría que condujera a los siguientes cambios:
Prueba Cambio esperado con ÿ1.00
cerca de foria Alrededor de 8 ÿ menos de exoforia
Acomodación relativa negativa Aumento de alrededor de 1,00 D
Alojamiento relativo positivo Disminución de alrededor de 1,00 D
Base-fuera (cerca) Aumento de alrededor de 8 ÿ
Base-en (cerca) Disminución de alrededor de 8 ÿ
Método de estimación monocular retinoscopia Aumento en +
Amplitud de acomodación Disminución de alrededor de 1,00 D
Pruebas de instalaciones acomodativas Mejor rendimiento con +2.00
ejemplos de estos efectos. Si se tiene en cuenta el efecto que tendrá una prescripción de más o menos adicional en
todas las diferentes pruebas diagnósticas, se vuelve más fácil tomar decisiones sobre el tratamiento adecuado para
cualquier paciente en particular.
El ejemplo más común de la efectividad del uso de lentes en ausencia de error de refracción es el exceso de
convergencia. En tal caso, el paciente generalmente no tendrá foria significativa de lejos y un grado moderado a alto
de esoforia de cerca. Los hallazgos en el grupo de vergencia fusional negativa (NFV) serán bajos, lo que sugiere una
disminución de NFV, y la relación AC/A suele ser alta. Estos hallazgos sugieren que se podría lograr un cambio
significativo en la cantidad de esoforia de cerca simplemente prescribiendo lentes plus para cerca. Si el paciente tiene
12 ÿ de esoforia en casi, por ejemplo, con base en cerca de 4/6/2 y una relación AC/A de 10:1, se esperaría que una
adición de +1,00 tuviera un beneficio considerable. efecto. En este caso, la adición daría como resultado una foria de
punto cercano de aproximadamente 2 esoforia, y se esperaría que el rango de entrada de base medido a través de
esta adición también aumentara. Sin embargo, si los datos clínicos son algo diferentes y el paciente tiene esoforia
moderada de cerca con una relación AC/A baja, entonces el uso de lentes adicionales puede no ser suficiente para
lograr una resolución de las quejas del paciente.
El ejemplo clásico de la ineficacia del uso de lentes en ausencia de error refractivo es el IC. En tal caso, la foria a
distancia es insignificante, mientras que una exoforia de moderada a grande puede estar presente de cerca junto con
una relación AC/A baja, un punto de convergencia cercano retrocedido y datos de grupo de PFV bajos. No se espera
que el uso de lentes, en este caso, para lograr un cambio deseable en la foria de cerca, sea útil.
Por ejemplo, uno podría considerar el uso de menos adicional en cerca. Si el paciente tiene 12 exoforia de cerca con
una relación AC/A de 2:1 y base hacia fuera de cerca de 2/4/ÿ2, el uso de ÿ1,00 o incluso ÿ2,00 de cerca tendría poco
efecto sobre la exoforia o relación base-fuera. Por lo tanto, debido a la baja AC/A, el uso de lentes en esta situación
no sería una estrategia efectiva.

TABLA 3.6 Condiciones que responden favorablemente a los lentes agregados
Lentes Plus añadidas Lentes negativas añadidas
exceso de convergencia Alta exoforia

Esoforia básica exceso de divergencia
Insuficiencia acomodativa
Alojamiento mal sostenido
El uso de lentes positivas o negativas adicionales es particularmente útil para las condiciones enumeradas en la Tabla 3.6.
Las pautas de prescripción para prescribir lentes plus adicionales se basan en la información de la Tabla 3.2. Esta tabla enumera todos
los hallazgos de la evaluación optométrica que contribuyen a la decisión final sobre la prescripción de plus adicional. El concepto,
enfatizado en el Capítulo 2, de que deben analizarse grupos de datos en lugar de un único hallazgo aislado, se aplica al tema de las lentes
positivas añadidas. Aunque no es necesario que todos los puntos de datos coincidan, generalmente habrá una tendencia que sugiera la
cantidad de plus que se debe prescribir. Los casos 10.1, 10.2 y 10.3 en el Capítulo 10 brindan ejemplos específicos sobre cómo determinar
la cantidad de plus adicional a prescribir.
Cuando se recetan lentes plus adicionales, casi siempre es preferible una receta bifocal. Con niños menores de 10 años,
recomendamos configurar la altura del segmento aproximadamente en el margen inferior de la pupila para garantizar que el niño lea todo
el segmento. Un segmento de 28 mm con la parte superior plana funciona bien con los niños pequeños.
En niños mayores y adultos, la altura del segmento se puede establecer en el margen del párpado inferior.
Las lentes negativas añadidas también deben considerarse en ciertos casos. Las lentes negativas añadidas se utilizan para exoforos
o exotropos altos. En tales casos, las lentes se utilizan para reducir el ángulo de desviación utilizando la convergencia acomodativa para
complementar la vergencia fusional. Estos lentes se pueden recetar como lentes de entrenamiento para usar solo durante la terapia de
visión activa o para uso general. Cuando se usa como dispositivo de entrenamiento, se pueden prescribir grandes cantidades de menos.
Para un exótropo constante, no sería inusual prescribir 6 o 7 D de menos adicional. Para determinar la prescripción, el médico encontraría
la menor cantidad de menos que le permita al paciente fusionarse. La potencia de las lentes se reduciría gradualmente a medida que
avanza la terapia y mejora la capacidad del paciente para fusionarse.
También se pueden recetar lentes negativas adicionales para usar a tiempo completo. Esto se haría para reducir el porcentaje de
tiempo en que ocurre una exotropía intermitente o para proporcionar una fusión más cómoda en exoforia alta.
Cuando se prescribe para este propósito, se usan cantidades más pequeñas de menos (es decir, 1,00 a 2,00 D). En tales casos, la
relación AC/A no es el factor crítico para determinar la cantidad de menos a prescribir. El objetivo del menos añadido es crear un estímulo
para la convergencia. Una vez que esto se logra, el paciente puede mantener la fusión utilizando vergencia fusional.
Prisma
El uso de prismas para tratar anomalías binoculares debe ser una consideración en todos los casos. En general, hay cinco situaciones en
las que el uso de un prisma puede resultar útil:
• Prisma de descarga horizontal

• Prisma de descarga vertical
• Prisma como ayuda para comenzar la terapia visual
• Prisma utilizado cuando la terapia visual es inapropiada o poco práctica
• Prisma utilizado al final de la terapia visual.
PRISMA DE DESCARGA HORIZONTAL

Si existe una gran heteroforia lateral o un estrabismo intermitente, puede ser útil recetar un prisma para disminuir la demanda de vergencia
fusional. El prisma suele ser eficaz en casos de alta vergencia tónica o esoforia a distancia junto con una relación AC/A normal a baja.
Prism se puede prescribir como medida temporal hasta que se haya completado un programa de terapia visual o como un intento de
eliminar los síntomas del paciente sin terapia visual.

Aunque numerosos autores han recomendado el uso de prismas para tratar la heteroforia (19–28), sorprendentemente
existe un apoyo limitado de investigación para su eficacia. Un estudio de Worrell et al. (26) investigaron la efectividad del
prisma prescrito con base en el criterio de Sheard. Descubrieron que los pacientes solo preferían el prisma en casos de
esoforia a distancia. Para la exoforia y la esoforia de cerca, los autores no encontraron preferencia por las gafas de prisma.
Payne et al. (27) realizaron un estudio similar prescribiendo un prisma basado en pruebas de disparidad de fijación. Le
recetaron dos pares de anteojos que eran idénticos en todos los sentidos excepto que uno tenía prisma y el otro no. Después
de usar cada par de anteojos durante 2 semanas, se pidió a los sujetos que eligieran los que preferían. Los 10 sujetos
eligieron las gafas con el prisma. En un estudio que investigó la eficacia de los anteojos con prisma de base para el
tratamiento de la IC, Stavis et al. (28) encontraron que los pacientes informaron una mejoría subjetiva en los síntomas
astenópicos y dolores de cabeza después de 2 semanas de uso. Sin embargo, los autores no tenían un grupo de control con
placebo. Por lo tanto, no hay forma de saber si la mejoría informada en los síntomas se debió a un efecto placebo.
Hasta hace poco, toda la investigación publicada sobre la efectividad del prisma de base para el tratamiento de la IC ha
tenido fallas de diseño fundamentales, como un tamaño de muestra pequeño, falta de un grupo de control, ausencia de
aleatorización y exámenes de resultados no enmascarados. Scheiman et al. (29) completaron un ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo de anteojos de lectura con prisma de base interna (basado en el criterio de Sheard) para
el tratamiento de la IC sintomática en niños. Descubrieron que los anteojos de prisma de base no eran más efectivos que los
anteojos de lectura de placebo. Ninguno de los grupos de tratamiento demostró cambios clínicamente significativos en el
punto cercano de convergencia o convergencia fusional positiva en el cercano, aunque casi la mitad de los niños asignados
a cada uno de los dos grupos de tratamiento informaron una disminución estadísticamente significativa de los síntomas
(aunque ninguno de los grupos logró una disminución de los síntomas). a un nivel considerado clínicamente asintomático).
Los autores atribuyen estas mejoras en los síntomas al efecto placebo.
Teitelbaum, Pang y Krall (30) estudiaron a 29 sujetos con DC sintomáticos de 45 a 68 años. Todos los sujetos tomaron
el CISS V-15 y obtuvieron ÿ16 puntos. A cada sujeto se le asignaron dos pares de anteojos de adición progresiva fabricados
por el mismo fabricante en una secuencia aleatoria, uno con prisma de base y otro con la misma prescripción de lentes pero
sin prisma (placebo). Los sujetos usaron cada par de anteojos durante 3 semanas y completaron el CISS al final de la tercera
semana. El nivel de síntomas medido con CISS fue la principal medida de resultado.
Los autores encontraron que la puntuación CISS media (desviación estándar) fue de 30,21 (9,30) al inicio y disminuyó a
13,38 (9,44) con los anteojos de prisma de base, frente a 23,62 (10,76) con los anteojos de placebo.
Hubo diferencias significativas entre la puntuación de la encuesta inicial y la puntuación con las gafas con prisma de base (p
< 0,0001) y entre la puntuación con las gafas placebo y la puntuación con las gafas con prisma de base (p = 0,001). Llegaron
a la conclusión de que las gafas de adición progresiva con prisma de base fueron eficaces para aliviar los síntomas de los
présbitas con IC sintomática.
En otro ensayo clínico aleatorizado con control de placebo, O'Leary y Evans (31) estudiaron la efectividad del prisma
(basado en la foria asociada) para mejorar la velocidad de lectura y los síntomas en pacientes con heteroforia. En 58
exóforos, no hubo una mejora significativa si el prisma prescrito estaba entre 0,5 ÿ y 2,0 ÿ. En el grupo de exóforos que
requerían de 2,5 ÿ a 3,0 ÿ, hubo un aumento estadísticamente significativo en la velocidad de lectura (3,2 % más rápido)
para los que usaban anteojos con prisma. Sin embargo, es dudoso que este cambio sea clínicamente relevante. Por ejemplo,
la tasa media de lectura con prisma fue de 150,4 palabras por minuto, y en el grupo de anteojos placebo fue de 145,7
palabras por minuto. No hubo cambios significativos en los síntomas en ninguno de los grupos. Para los pacientes con
esoforia, no hubo mejoría en la velocidad de lectura ni en los síntomas con el prisma en comparación con los lentes de
placebo.
Por lo tanto, aunque el prisma es parte de la secuencia de tratamiento secuencial, es importante comprender que la
evidencia que respalda su uso no es sólida en este momento. Se requiere investigación adicional para comprender las
aplicaciones más apropiadas del prisma para los trastornos de la visión binocular.
Los enfoques más utilizados para prescribir prismas son el análisis de disparidad de fijación, el criterio de Sheard y
Criterio de Percival.
Análisis de disparidad de fijación
La disparidad de fijación es generalmente el método más deseable para prescribir un prisma de descarga horizontal. La
cantidad de prisma se puede basar en uno de tres criterios: la foria asociada, el centro de simetría o la parte plana de la
curva. El criterio utilizado depende de la naturaleza de la curva de disparidad de fijación de vergencia forzada. Si la curva de
disparidad de fijación es pronunciada, la foria asociada funciona bien. El centro de simetría es más útil cuando hay una
porción moderadamente plana en la curva. Cuando la curva tiene una parte plana grande, se prescribe suficiente prisma para
mover la parte plana de la curva hacia el eje y. Estos temas se discuten en detalle en el Capítulo 15.

Criterio de Sheard
Sheard (32) sugirió que para que un paciente se sienta cómodo, la vergencia fusional compensatoria debería ser el doble de la foria.
Para la exoforia, la vergencia compensatoria es base hacia afuera o PFV, y para la esoforia, la vergencia compensatoria es base hacia
adentro o NFV. Sheard sugiere que se puede recetar un prisma si no se cumple este criterio.
Aunque este criterio se puede aplicar a cualquier tipo de heteroforia, la investigación sugiere que el criterio de Sheard funciona mejor
con exóforos (33). Clínicamente, se puede utilizar la siguiente fórmula para determinar la cantidad de prisma a prescribir para cumplir el
criterio de Sheard:
2 1
Prisma necesario (P) foria compensando la vergencia fusional.
3 3
Por ejemplo, si un paciente tiene 10 ÿ de exoforia y el hallazgo de base para desdibujar es 10 ÿ, la cantidad de
prisma necesario sería
2 1
PAGS
(10) (10)
3P 3
6,67 3,33
P 3.34
En este caso, para cumplir con el criterio de Sheard, habría que prescribir alrededor de 3 ÿ de entrada de base. Base-in se utiliza en
este ejemplo porque la desviación es exoforia.
Criterio de Percival
Al igual que Sheard, Percival desarrolló una guía para la prescripción de prismas (34). También ha habido poca investigación clínica
para respaldar este criterio, aunque los estudios sugieren que el criterio de Percival es más efectivo con la esoforia (31).
Según Percival, el paciente debería estar operando en el tercio medio del rango de vergencia. Esto es independiente de la foria y
se puede describir mediante la siguiente fórmula:
1 2
PAGS G L
3 3
dónde
P = prisma a prescribir
G = mayor de los dos límites laterales (base adentro o base afuera)
L = menor de los dos límites laterales (base adentro o base afuera)
Si P es un número positivo, representa la cantidad de prisma a prescribir. Si es cero o un número negativo, no se requiere prisma.
Ejemplo 3.1
Foria: 12 exoforia
Vergencia de base: 6/9/6
1 2
PAGS G L
3 3
1 2
PAGS
(18) (6)
3 3
P64
PAG 2
En este caso, se requeriría una entrada de base de 2 ÿ porque la desviación es exoforia.
Ejemplo 3.2
Foria: 4 exoforia

1 2
PAGS G L
3 3
1 2
PAGS
(21) (18)
3 3
P 7 12
PAGS 5
El prisma no es necesario en este caso porque el resultado es un número negativo.

De las 10 anomalías de la visión binocular no estrábicas discutidas en el Capítulo 2, el prisma tiende a ser más eficaz para la insuficiencia de
divergencia, la esoforia básica y la heteroforia vertical y, en una medida mucho menor, para la IC y la exoforia básica. Una característica importante
compartida por las cuatro condiciones de visión binocular horizontal es una relación AC/A de baja a normal. El prisma tiende a ser menos efectivo
que las lentes en condiciones con relaciones AC/A altas, como exceso de divergencia y exceso de convergencia.
Dadas las altas tasas de éxito de la terapia visual para la mayoría de los problemas de visión binocular no estrábicos (35–38) y la investigación
limitada sobre la eficacia de la terapia con prismas, los prismas de alivio deben usarse principalmente cuando hay una alta vergencia tónica
(esoforia) a distancia o en otros lugares. situaciones en las que es poco probable que la terapia visual logre buenos resultados. La tabla 3.7
enumera los casos en los que es más probable que el prisma sea efectivo. Por lo general, reservamos el uso de prismas de alivio para aquellos
casos que no responden con éxito a la terapia visual o para aquellas personas que no aceptan la recomendación de la terapia visual debido a
preocupaciones económicas o de otro tipo.
PRISMA DE DESCARGA VERTICAL

London y Wick (39) informaron que la corrección de una disparidad de fijación vertical puede tener un efecto beneficioso sobre la desviación
horizontal. Con base en este hallazgo, sugieren que cuando hay desviaciones tanto verticales como horizontales, el médico primero debe
considerar la corrección con prisma del componente vertical. Sin embargo, Wick (20) no cree que sea necesario prescribir un prisma vertical en
todos los casos. Sugiere que se prescriba el prisma vertical cuando resulte en un mejor rendimiento visual, como una menor supresión y mayores
rangos de fusión. Cuando el manejo de una heteroforia horizontal no avanza bien, vale la pena volver a verificar si hay un pequeño componente
vertical que puede no haberse detectado inicialmente. Tan solo 0,5 ÿ de prisma vertical puede ser beneficioso para la fusión.
El criterio más aceptado para determinar la cantidad de prisma vertical a prescribir es la medida de la foria asociada (20,21). Esto se determina
usando un dispositivo de disparidad de fijación, como se describe en el Capítulo 15.
TABLA 3.7 Enfoque de tratamiento recomendado por diagnóstico
Tratamiento primario recomendado Tratamiento secundario

Diagnóstico Acercarse Recomendaciones
Disfunción motora ocular Terapia visual Añadido +

Insuficiencia acomodativa Añadido + Terapia visual
Alojamiento mal sostenido Añadido + Terapia visual
exceso acomodativo Terapia visual
Incapacidad acomodativa Terapia visual
Condiciones bajas de AC/A
Insuficiencia de convergencia Terapia visual Prisma
Insuficiencia de divergencia Prisma Terapia visual

Condiciones altas de AC/A
exceso de convergencia lentes añadidos Terapia visual
exceso de divergencia Terapia visual lentes añadidos
Condiciones normales de CA/A
Esoforia básica Terapia visual y lentes adicionales Prisma
Exoforia básica Terapia visual lentes añadidos

Prisma
Disfunción de vergencia fusional Terapia visual

Trastornos verticales
foria vertical Prisma Terapia visual

En heteroforia vertical, prescribir el prisma que reduce la disparidad de fijación a cero. Otro método que se ha descrito es el
criterio de Sheard. Se prescribe suficiente prisma vertical para establecer una situación en la que la vergencia vertical sea el
doble de la foria vertical. Hay suficiente evidencia en la literatura, sin embargo, que demuestra que el uso de la foria asociada
es preferible al criterio de Sheard (32).
PRISMA UTILIZADO COMO AYUDA PARA COMENZAR LA TERAPIA VISUAL
Con grados muy altos de heteroforia o cuando hay un estrabismo intermitente, el prisma a veces es útil en la fase inicial de la
terapia visual. El prisma se usa en tal caso para disminuir la demanda general en el sistema binocular. Por ejemplo, el prisma
de base exterior se usaría para reducir la demanda de NFV. Esto permite al médico encontrar más fácilmente un punto de
partida para la terapia visual. Cuando se recetan para este propósito, los anteojos de prisma generalmente se usan principalmente
durante la terapia en el consultorio o en el hogar.
PRISMA UTILIZADO CUANDO LA TERAPIA VISUAL ES INAPROPIADA

O IMPRÁCTICO
Aunque la terapia visual puede estar indicada para un paciente en particular, existen factores que pueden limitar el pronóstico
de la terapia visual. Dichos factores incluyen la cooperación, la motivación, la edad del paciente, los problemas de programación
y las finanzas. Si un niño es demasiado pequeño para poder comunicarse o cooperar, si un paciente anciano no puede o no
quiere realizar una terapia visual, o si simplemente falta tiempo o dinero para la terapia visual, entonces el prisma se convierte
en una opción que debe ser consideró.
PRISMA UTILIZADO EN LA CONCLUSIÓN DE LA TERAPIA VISUAL

Si los síntomas del paciente persisten después de la conclusión de un programa de terapia visual, se debe considerar el prisma.
En tales casos, el prisma se prescribe como prisma de alivio para reducir la demanda del sistema de vergencia fusional.
Los criterios de prescripción son idénticos a los descritos para el prisma de descarga horizontal y vertical.
Oclusión
La oclusión es una opción de tratamiento comúnmente utilizada en el manejo del estrabismo y sus condiciones asociadas:
ambliopía, fijación excéntrica, supresión y correspondencia anómala. También hay casos en los que la oclusión es necesaria en
el tratamiento de pacientes con heteroforia y debe incluirse como parte de las consideraciones secuenciales en el tratamiento
de anomalías binoculares no estrábicas.
La oclusión se utiliza cuando la heteroforia se asocia con ambliopía anisometrópica. La longitud de la oclusión es importante
en la ambliopía anisometrópica. Nuestras recomendaciones actuales se basan en estudios aleatorizados que demostraron la
eficacia de 2 horas de parches por día junto con 1 hora por día de actividades visuales de cerca para la ambliopía moderada
(20/30 a 20/80), y 6 horas por día con 1 hora por día de actividades visuales de cerca para la ambliopía grave (20/100 o peor)
(40-44). Estas deberían ser las recomendaciones iniciales. Si no hay mejoría en el seguimiento, se puede aumentar la cantidad
de parches. Este tema se trata en profundidad en el Capítulo 17.
Otro tipo de oclusión que se debe considerar en la heteroforia es el uso de la oclusión regional de un cristalino. Esto es
particularmente útil cuando existe un estrabismo en una distancia o en una dirección de la mirada, mientras que existe heteroforia
en otras distancias o posiciones de la mirada. Un ejemplo es un paciente con una exotropía derecha constante de 25 ÿ de lejos
y una exoforia de 5 ÿ de cerca. Una opción de tratamiento adecuada sería la oclusión de la parte superior del cristalino del ojo
derecho, con la parte inferior del cristalino transparente. Esta configuración permite reforzar la binocularidad de cerca, al tiempo
que evita la supresión y otras adaptaciones de lejos.
Terapia de la vista
Un porcentaje significativo de pacientes con visión binocular y problemas de acomodación no pueden tratarse con éxito
únicamente con lentes, prismas o ambos. De los 15 trastornos acomodativos, motores oculares y binoculares discutidos en el
Capítulo 2, por ejemplo, sólo la insuficiencia acomodativa, la divergencia

la insuficiencia, el exceso de convergencia, la esoforia básica y la heteroforia vertical se tratan fácilmente con lentes o prismas solos. El
prisma es generalmente más efectivo para la insuficiencia de divergencia (Tabla 3.7). El análisis de los datos para las otras condiciones
indica que no se esperaría que el uso de la óptica y el prisma fuera totalmente efectivo.
Sin embargo, el objetivo de una prescripción de lentes o prismas para muchos de estos casos es aumentar al máximo la binocularidad
ópticamente. Esto se puede reforzar con el manejo de la terapia visual.
La terapia visual es el tratamiento de elección para IC, exceso de divergencia, disfunción de vergencia fusional, exoforia básica, exceso
de acomodación, incapacidad de acomodación y disfunción motora ocular. También se puede utilizar con éxito, solo o junto con lentes o
prismas, para tratar la insuficiencia acomodativa, el exceso de convergencia, la esoforia básica y la heteroforia vertical.
EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN SOBRE LA EFICACIA DE LA TERAPIA VISUAL

PARA VISIÓN BINOCULAR, ACOMODACIÓN Y MOVIMIENTO OCULAR
TRASTORNOS
La práctica basada en la evidencia se ha convertido en un concepto importante en todas las profesiones del cuidado de la salud, incluida la
optometría (45,46). La práctica basada en la evidencia se ha definido como la “integración de la mejor evidencia de investigación con la
experiencia clínica y los valores del paciente” (47). La mejor evidencia generalmente se encuentra en investigaciones clínicamente
relevantes que se han realizado utilizando una metodología sólida.
Los estudios de investigación clínica se pueden clasificar en función de la metodología utilizada y, a veces, se denominan "niveles de
evidencia" y se representan como una pirámide de evidencia (Fig. 3.3). Es posible que un médico no siempre encuentre el mejor nivel de
evidencia para responder una pregunta clínica. La base de la pirámide es el nivel de evidencia más débil y, por lo general, el tipo de estudio
más común disponible. A medida que asciende en la pirámide, la cantidad de literatura disponible disminuye, pero aumenta su relevancia
para el entorno clínico. En ausencia de la mejor evidencia, el médico debe considerar descender en la pirámide hacia otros tipos de estudios.
• Un metanálisis examina una serie de estudios válidos sobre un tema y combina los resultados utilizando métodos aceptados .
metodología estadística como si fueran de un gran estudio.
• Las revisiones sistemáticas se centran en un tema clínico y responden a una pregunta específica. Se lleva a cabo una extensa búsqueda
bibliográfica para identificar todos los estudios con una metodología sólida. Los estudios se revisan, evalúan y los resultados se
resumen de acuerdo con los criterios predeterminados de la pregunta de revisión.
• Los ensayos clínicos aleatorios son proyectos cuidadosamente planificados que estudian el efecto de una terapia en pacientes reales.
Incluyen metodologías que reducen el potencial de sesgo (aleatorización y enmascaramiento) y que permiten la comparación entre
grupos de intervención y grupos de control (sin intervención).
• Los estudios de cohortes toman una gran población y siguen a los pacientes que tienen una condición específica o reciben un tratamiento
particular a lo largo del tiempo y los comparan con otro grupo que no ha sido afectado por la condición o el tratamiento que se está
estudiando. Los estudios de cohortes son observacionales y no tan confiables como los estudios controlados aleatorios, ya que los dos
grupos pueden diferir en formas distintas a la variable en estudio.
• Los informes de casos y series de casos consisten en colecciones de informes sobre el tratamiento de pacientes individuales o un informe
sobre un solo paciente. Debido a que son informes de casos y no utilizan grupos de control con los que comparar los resultados, no
tienen validez estadística.
n Figura 3.3 Pirámide de evidencia.

Meta
análisis
Sistemático
reseñas
Aleatorizado
ensayos clínicos
Escuadrón de estudio
Revisión de la literatura
Informes de casos, serie de casos

Se han realizado estudios para evaluar la calidad metodológica de artículos de revistas en diferentes especialidades médicas. Sobre la
base de criterios estandarizados para la evaluación del rigor metodológico y la relevancia clínica de los artículos de investigación, McKibbon
et al. (48) demostraron que solo alrededor del 7% de los artículos publicados en las 20 principales revistas clínicas de medicina interna
general pasaron los criterios preespecificados de alta calidad metodológica y relevancia clínica. Un estudio similar en fisioterapia encontró
que solo el 11 % cumplía con el estándar predefinido (49). Lai et al. (50) completaron un estudio de diseño similar para la literatura de
oftalmología y encontraron que solo el 14,7% de los artículos relacionados con el tratamiento pasaron la evaluación metodológica.
Aunque no se ha realizado un estudio similar para la literatura optométrica sobre terapia visual, es probable que los resultados sean
comparables a los de otras profesiones. Gran parte de la bibliografía sobre la eficacia de la terapia visual se basa en informes de casos,
series de casos, estudios de cohortes y revisiones bibliográficas (51–84). Ha habido algunos estudios pequeños controlados con placebo
en el pasado (85–88), se han publicado varios ensayos clínicos aleatorizados (89–92) y hay una revisión sistemática disponible (93). El
peso de la evidencia apoya el uso de la terapia visual para la mayoría de los problemas de movimiento ocular, acomodativos y no estrábicos.
Como todas las profesiones del cuidado de la salud, la optometría debe esforzarse por planificar e implementar más estudios con un diseño
riguroso para investigar la efectividad de los tratamientos de uso común. Mientras tanto, corresponde a los médicos practicar la optometría
basada en la evidencia.
Se ha demostrado que la terapia de la vista es eficaz para lograr lo siguiente en los aspectos oculares y acomodativos.
trastornos de la visión binocular motora y no estrábica (51–92,94,95):
• Reducir los síntomas

• Aumento de la amplitud de la acomodación
• Aumento de la facilidad acomodativa
• Eliminación del espasmo acomodativo
• Mejorar el punto cercano de convergencia
• Aumento de las amplitudes de vergencia fusional
• Aumento de la facilidad de vergencia fusional
• Eliminar la supresión
• Mejora de la estereopsis
• Mejorar la precisión de los movimientos sacádicos y las persecuciones
• Mejora de la estabilidad de la fijación
DETERMINACIÓN DE LA NECESIDAD DE TERAPIA VISUAL

La decisión de recomendar la terapia visual debe basarse en un análisis cuidadoso de los siguientes factores:
• Edad e inteligencia del paciente

• Análisis de datos
• Determinación del pronóstico para el paciente en particular y el problema específico
• Problemas financieros
• Motivación
• Relación entre la queja visual principal y los hallazgos optométricos
• Evolución temporal de la terapia.
Edad e inteligencia del paciente

La terapia visual implica un proceso de aprendizaje y, por lo tanto, requiere un cierto nivel de madurez e inteligencia.
Aunque la terapia visual es una opción viable con bebés y niños muy pequeños (96), este tratamiento tiende a usarse solo en el tratamiento
de pacientes estrábicos y ambliopes a esta edad. Es, por necesidad, bastante pasivo e implica sesiones de terapia muy cortas con la menor
comunicación posible. La terapia visual para pacientes con heteroforia, como se describe en este texto, implica la necesidad de una buena
atención y la capacidad de concentrarse durante períodos de tiempo significativos. La comunicación de sentimientos y la capacidad de
seguir instrucciones y trabajar de forma independiente son características importantes del paciente de terapia visual exitoso.
La edad es un factor que afecta el éxito de un programa de terapia visual. Como regla general, los programas de terapia visual rara
vez se inician antes de los 6 años de edad para pacientes con heteroforia. Los niños que son inmaduros o tienen una inteligencia limitada
pueden no ser buenos candidatos incluso a edades más avanzadas. Por otro lado, los niños de 3 o 4 años a menudo están listos para la
terapia visual cuando el problema es el estrabismo o la ambliopía. En tales casos, la terapia tiende a ser más pasiva que la necesaria para
la heteroforia. Así, la decisión

recomendar la terapia visual requiere cierta experiencia y juicio clínico sobre la edad, el nivel de madurez, la inteligencia y
el diagnóstico clínico del niño.
Aunque existe un límite inferior de edad o madurez, no existe un límite superior real. Siempre que el paciente esté
motivado y pueda comunicarse e interactuar con el terapeuta, la terapia visual puede tener éxito. Los estudios han
demostrado que las tasas de éxito de la terapia visual para tratar los trastornos de la visión binocular en présbitas son
excelentes (57,71,72). Muchos médicos que están involucrados en la terapia de la visión en realidad prefieren al paciente
adulto debido a la facilidad con la que generalmente progresa la terapia debido a la motivación y la comprensión del paciente
adulto. Por supuesto, es posible que algunos pacientes de edad avanzada no puedan o no deseen participar en un programa
de terapia visual. La falta de deseo, la incapacidad para prestar atención y concentrarse, y los problemas financieros y de
transporte también pueden interferir con la terapia visual.
Análisis de los datos

Dependiendo del análisis de los datos en los diversos grupos descritos en el Capítulo 2, pueden estar presentes una o más
alternativas de tratamiento. La Tabla 3.7 enumera las opciones de tratamiento disponibles por diagnóstico. Es importante
comprender que, si bien la terapia de la visión es una opción viable en los 15 trastornos comunes de la visión acomodativa
y binocular, las lentes y el prisma adicionales son solo opciones para algunos diagnósticos. El prisma es muy útil para la
insuficiencia de divergencia y las desviaciones verticales, útil en la esoforia básica y de valor ocasional en casos de IC y
exoforia básica. El uso de lentes adicionales es una opción viable para 4 de los 12 diagnósticos: insuficiencia acomodativa,
exceso de convergencia, esoforia básica y exceso de divergencia. Para tomar estas decisiones, es útil consultar las tablas
3.2 y 3.3, que describen los criterios para determinar si sería útil agregar lentes. La tabla 3.6 enumera las condiciones
binoculares y de acomodación que responden bien a los lentes positivos y negativos agregados.
Determinación del pronóstico para el paciente particular y el problema específico

Para cada paciente, se debe hacer una determinación sobre el pronóstico para un tratamiento exitoso usando terapia visual.
El pronóstico para todos los problemas de visión binocular acomodativa y no estrábica es de bueno a excelente, con la
excepción de la insuficiencia de divergencia (51–81,85–92,94,95).
Los estudios que investigan la efectividad clínica de la terapia visual para la disfunción acomodativa han mostrado éxito
en aproximadamente 9 de 10 casos (52–54,59,60,63,66,69,70,86,92). Daum (70), en un estudio retrospectivo de 96
pacientes, encontró un alivio parcial o total de las dificultades tanto objetivas como subjetivas en el 96% de los sujetos
estudiados. Hoffmann et al. (52) comunicaron una tasa de éxito de la terapia visual del 87,5% en una muestra de 80
pacientes con problemas de acomodación.
Otros estudios, usando técnicas de evaluación objetiva, han investigado los cambios fisiológicos reales que ocurren
como resultado de la terapia visual. Tanto Liu et al. (59) y Bobier y Sivak (63) encontraron que la dinámica de la respuesta
acomodativa cambió significativamente después de la terapia. Liu et al. encontraron que la latencia de la respuesta
acomodativa se redujo y la velocidad de la respuesta se incrementó.
Bobier y Sivak pudieron mostrar una disminución de los síntomas junto con cambios objetivos en la dinámica acomodativa.
En los únicos resultados de un ensayo clínico aleatorizado de terapia acomodativa, Scheiman et al. comparó la
efectividad de la terapia de vergencia/acomodación en el consultorio (OBVAT), la vergencia por computadora en el hogar/
terapia acomodativa (HBCVAT) y flexiones de lápiz en el hogar (HBPP) a la terapia con placebo en el consultorio para
mejorar la amplitud y la facilidad acomodativas en niños con IC sintomático y disfunción acomodativa que estaban inscritos
en el CITT (92). Aunque el objetivo principal del estudio fue la comparación de la eficacia de los tratamientos activos para
la IC sintomática, la función acomodativa se midió al inicio y en todas las visitas posteriores del estudio, y cada programa
de terapia activa incluyó terapia acomodativa. Esto permitió a los autores evaluar la cinética del cambio en la función
acomodativa y la efectividad de las tres modalidades de terapia para mejorar la amplitud y la facilidad acomodativas.
Los tres tratamientos de terapia visual/ortóptica fueron significativamente más efectivos que la terapia con placebo para
mejorar la amplitud acomodativa en pacientes con amplitud acomodativa disminuida, mientras que solo OBVAT fue
significativamente más efectivo que la terapia con placebo para mejorar la facilidad acomodativa. Además, al final del
período de tratamiento de 12 semanas, significativamente menos pacientes tenían una amplitud de acomodación disminuida
o una facilidad de acomodación por debajo de lo normal en los grupos de terapia activa en comparación con los que
recibieron el placebo. Finalmente, las ganancias demostradas a las 12 semanas todavía estaban presentes en la mayoría
(87%) de los pacientes después de 1 año.

Numerosos investigadores han demostrado que la terapia de la visión para los trastornos de la visión binocular no estrábicos conduce a
mejores rangos de convergencia fusional. La mayoría de los estudios han investigado el uso de la terapia visual para tratar la IC y otros problemas
no estrábicos asociados con la exoforia.
En tres ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo completados por el grupo de investigadores de CITT, se encontró que la terapia
visual en el consultorio era un tratamiento eficaz para la IC sintomática, mejorando tanto los síntomas como los signos (89–91). Estos estudios
también encontraron que los HBPP no eran efectivos para el tratamiento de la IC. Otros estudios (85,87,88) han utilizado grupos experimentales y
de control para demostrar la eficacia de la terapia de visión binocular. Daum (88) investigó la eficacia de la terapia visual para mejorar la PFV
mediante un diseño experimental doble ciego controlado con placebo. Encontró cambios estadísticamente significativos en la vergencia en el grupo
experimental, sin cambios en el grupo de control. Vaegan (85) también encontró una mejora grande y estable en los rangos de vergencia en su
grupo experimental, sin cambios en el grupo de control. Cooper et al. (87) estudiaron a pacientes con IC utilizando un diseño cruzado de grupo de
control de sujetos emparejados para reducir los efectos del placebo. Encontraron una reducción significativa de la astenopía y un aumento
significativo de la vergencia fusional después del tratamiento.
Durante la fase de control no se encontraron cambios significativos en los síntomas y la vergencia.

Varios estudios también han investigado el uso de la terapia visual como opción de tratamiento para el exceso de convergencia (76–78).
Gallaway y Scheiman (78) revisaron los registros de 83 pacientes con exceso de convergencia que habían completado la terapia visual y
encontraron que el 84% reportó la eliminación total de los síntomas. Encontraron aumentos significativos en NFV. Otros investigadores también
informaron una reducción de los síntomas (77) y un aumento de la NFV (76).
También se han realizado estudios clínicos para investigar la eficacia del tratamiento de la disfunción motora ocular (58,97–102). Wold et al.
(58) informaron sobre una muestra de 100 pacientes que habían completado un programa de terapia visual para una variedad de problemas,
incluyendo acomodación, visión binocular, búsquedas y movimientos sacádicos. La función sacádica y de seguimiento se determinó usando
escalas subjetivas de desempeño clínico como las descritas en el Capítulo 1. La terapia visual consistió en tres visitas de 1 hora por semana. El
número de visitas varió de 22 a 53. Es importante entender que estos pacientes no solo tenían trastornos del movimiento ocular, sino que casi
todos los pacientes tenían problemas de visión binocular y acomodativa. Las pruebas previas y posteriores revelaron cambios estadísticamente
significativos tanto en la función sacádica como en la de seguimiento.
En un estudio clínico, Rounds et al. (97) utilizaron un sistema de registro de movimientos oculares Visagraph para evaluar la lectura de los
movimientos oculares antes y después de la terapia visual. Esta investigación es una de las pocas que estudia específicamente la terapia de
movimiento ocular sola. Los investigadores utilizaron 19 adultos con problemas de lectura y asignaron 12 al grupo experimental y 9 a un grupo de
control. El grupo experimental recibió 4 semanas (12 horas) de terapia visual exclusivamente para mejorar las habilidades motoras oculares. La
terapia consistió en tres sesiones de 20 minutos en el consultorio y seis sesiones en el hogar de 20 minutos por semana durante 4 semanas. El
grupo control no recibió intervención de ningún tipo. Aunque no se encontraron cambios estadísticamente significativos, el grupo experimental
tendió a mejorar la eficiencia del movimiento ocular de lectura (menos regresiones y número de fijaciones y mayor amplitud de reconocimiento) en
comparación con el grupo de control.
Young et al. (98) también utilizaron un instrumento de registro objetivo del movimiento ocular (Eye Trac) para evaluar la lectura de los
movimientos oculares antes y después de la terapia. Estudiaron a 13 escolares que habían fallado en un examen de la vista.
Cada uno de los niños tuvo tres sesiones de terapia visual de 5 minutos por día durante 6 semanas. Recibieron un total de 6 horas de terapia visual
de movimiento ocular. La prueba posterior reveló una disminución significativa en el número de fijaciones, un aumento en la velocidad de lectura y
una disminución en la duración de la fijación.
Fujimoto et al. (99) investigaron el potencial de usar procedimientos de terapia visual pregrabados en casetes de video para la terapia visual
de movimiento ocular. Tenían tres grupos de sujetos. El primer grupo de nueve sujetos recibió terapia de visión de movimiento ocular estándar. El
segundo grupo recibió terapia de movimiento ocular basada en cintas de video y el tercer grupo no recibió tratamiento. Los resultados mostraron
que tanto la terapia de visión de movimiento ocular estándar como la terapia basada en videocasetes fueron igualmente efectivas para mejorar la
capacidad sacádica.
Punnett y Steinhauer (103) estudiaron dos enfoques diferentes para la terapia de movimiento ocular. Compararon la efectividad de la terapia
visual para los movimientos oculares con retroalimentación versus ninguna retroalimentación. Usaron Eye Trac para monitorear los movimientos
oculares y estudiaron a nueve sujetos. Descubrieron que el uso de comentarios y refuerzos verbales durante la terapia visual condujo a mejores
resultados en el tratamiento.
Fayos y Ciuffreda (100) utilizaron biorretroalimentación auditiva basada en oculomotores para mejorar la capacidad sacádica y la eficiencia de
lectura en 15 sujetos con edades comprendidas entre los 18 y los 38 años; 11 de los 12 sujetos exhibieron diversos grados de mejora en la
eficiencia general de lectura. Hubo una disminución en el número de movimientos sacádicos y regresiones durante la lectura, un número reducido
de movimientos sacádicos por barrido de retorno y una mayor tasa de lectura.
Los autores concluyeron que la biorretroalimentación auditiva basada en oculomotores puede ser una herramienta de entrenamiento efectiva,
especialmente en lectores normales bajos.

Aunque las tasas de éxito son excelentes para todos los casos de trastornos binoculares, de la motilidad ocular y de
la acomodación, no todos los pacientes con estos problemas pueden ser buenos candidatos para la terapia visual.
Cuestiones como la motivación, la edad, la capacidad de comunicarse y los factores financieros deben tenerse en cuenta
antes de hacer una recomendación para la terapia visual.
Problemas financieros
Las finanzas también deben ser una consideración. Un paciente inteligente, colaborador y altamente motivado puede no
ser suficiente para garantizar un programa de terapia visual exitoso. Si el costo de la terapia visual crea una carga para
una familia, el cumplimiento y la consistencia serán problemas que conducirán a resultados menos que adecuados. Los
asuntos financieros deben ser discutidos con el paciente cuando se están considerando varias opciones. Por lo tanto, es
importante que el optometrista comprenda el reembolso del seguro para la terapia visual. Estos temas se abordan en
detalle en el Capítulo 25.
Motivación
La importancia de la motivación no debe subestimarse. Cualquier optometrista que practica la terapia de la visión ha
experimentado un éxito espectacular y sorprendente en casos con pronósticos aparentemente malos. Por el contrario, los
casos simples de IC con pronósticos excelentes basados solo en los hallazgos pueden ser fracasos en ausencia de
motivación. No siempre es fácil juzgar el nivel de motivación del paciente. Cuando se trata de un adulto, generalmente es
más fácil decidir si existe suficiente motivación. Una discusión de los síntomas del paciente y los efectos del problema de
la visión en el desempeño generalmente puede conducir a una buena comprensión de los deseos del paciente. Con un
niño, esta decisión no siempre es tan simple. Los niños pueden ser reacios, incapaces o no querer hablar de sus
sentimientos y síntomas. En tales casos, el médico debe buscar en los padres su comprensión y motivación y esperar
que los padres puedan motivar al niño.
Recomendamos que el tema de la motivación sea considerado un factor clave para determinar la conveniencia de la
terapia visual. Con un paciente muy motivado, al menos se debe intentar la terapia visual, incluso si el pronóstico es malo.
Relación entre la Queja Visual Principal y los Hallazgos Optométricos

Aunque se ha demostrado que la terapia visual es un enfoque de tratamiento extremadamente eficaz para los trastornos
binoculares no estrábicos, la disfunción acomodativa y la disfunción motora ocular, existen situaciones en las que puede
no ser adecuada. La mayoría de los médicos observan con mucho cuidado la relación entre los síntomas del paciente y
los hallazgos clínicos. Cuando se puede establecer una relación aparente, generalmente se recomienda el tratamiento.
Un ejemplo de coincidencia entre síntomas y hallazgos es un paciente que presenta quejas de diplopía intermitente y
fatiga visual relacionada con la lectura, y hallazgos que incluyen un punto de convergencia de cerca retrocedido, exoforia
alta de cerca y PFV reducido. Sin embargo, un paciente podría estar asintomático con los hallazgos idénticos que se
acaban de describir. Se convierte en una cuestión de juicio clínico determinar si se debe prescribir terapia visual en tal
caso. Un médico astuto preguntará si el paciente simplemente evita leer u otros trabajos de cerca. A menudo, una vez
que el médico comienza a sondear, se hace evidente que el paciente no está leyendo o ha evitado ciertas situaciones
porque la actividad puede provocarle molestias.
Un ejemplo clásico es el niño con dificultades de aprendizaje. Los niños con tales problemas no leen durante largos
períodos de tiempo y, por lo tanto, no se quejan de los síntomas típicamente asociados con los problemas de visión
binocular y acomodativa. Por lo tanto, la ausencia de síntomas no significa que el niño no se vea afectado negativamente
por la anomalía de la visión. En tales casos, aún se debe considerar el tratamiento del trastorno de la visión subyacente.
Además de la evitación, otra explicación de la falta de síntomas, en presencia de un trastorno binocular importante,
es la supresión. Por ejemplo, un paciente con un IC grave, en el que está presente una exotropía intermitente de cerca,
puede suprimir. La supresión elimina la necesidad de superar la desviación y, por lo tanto, disminuye o elimina la
astenopía. Ya sea en un caso de evitación o supresión, una recomendación de terapia visual aún puede ser apropiada.
En la mayoría de las situaciones, si existe un problema acomodativo, motor ocular o binocular y el paciente está
asintomático, se encontrará una explicación como las que se acaban de describir. Por lo tanto, es importante reconocer
que es necesario intentar establecer una relación entre los hallazgos y los síntomas, así como investigar cuestiones como
la evitación y la supresión.

Curso de tiempo de la terapia

Una vez que se llega al diagnóstico de un problema acomodativo, motor ocular o binocular, el siguiente objetivo es seleccionar
las alternativas de tratamiento adecuadas. Las alternativas de tratamiento son las que se han descrito en este capítulo:
corrección óptica de ametropía, lentes añadidos, prisma, oclusión, terapia visual y cirugía.
Cuando hay más de una opción de tratamiento viable, un factor que se debe considerar es el marco de tiempo para eliminar
los síntomas. Intuitivamente, tiene sentido seleccionar un enfoque de tratamiento que elimine el problema del paciente de la
manera más rápida y sencilla posible. Por lo tanto, si el análisis de los datos sugiere que las lentes o el prisma pueden ser
efectivos, estas opciones de tratamiento deben considerarse inicialmente. Si las lentes y el prisma parecen ser enfoques de
tratamiento razonables, los efectos beneficiosos de estas opciones ocurren casi de inmediato. Es posible que se requieran
semanas de terapia visual antes de que un paciente comience a experimentar cambios beneficiosos.
Hay situaciones clínicas en las que el curso temporal de las diversas opciones de tratamiento es muy importante para un
paciente. Los ejemplos incluyen profesionales ocupados y estudiantes de nivel universitario y de posgrado que pueden
necesitar resultados positivos lo más rápido posible.
En la mayoría de los casos, sin embargo, el transcurso del tiempo, aunque importante, no es el problema más importante.
El efecto a largo plazo de la opción de tratamiento puede ser el factor más crítico. Aunque el uso de lentes y prismas puede
ser deseable debido al corto tiempo, es importante recordar que el efecto a largo plazo de los lentes y el prisma es permitir
que el paciente se desempeñe cómodamente a pesar de la presencia de una disfunción subyacente. El paciente debe seguir
usando la prescripción para mantener esta comodidad. Sin embargo, el efecto a largo plazo de la terapia de la visión es
desarrollar una fusión sensorial y motora normal y habilidades acomodativas para superar la disfunción binocular, motora
ocular o acomodativa. Esta es una distinción importante que debe ser considerada y discutida cuando se consideran varias
opciones de tratamiento.
Cirugía
Aunque la necesidad de recomendar la cirugía para el tratamiento de las anomalías de la visión binocular no estrábicas es
muy inusual, al menos la cirugía debe considerarse como una opción de manejo. La única situación en la que un médico
puede necesitar considerar la cirugía es en presencia de una foria muy grande. Si la magnitud de la desviación horizontal
supera los 30 ÿ, el pronóstico de éxito con la terapia visual sola disminuye (104). Ocasionalmente, después de intentar todas
las opciones no quirúrgicas mencionadas anteriormente, un paciente puede quejarse de incomodidad o visión borrosa al final
del día. En tales casos, la foria original puede haber sido muy grande y, a pesar de la mejoría en los hallazgos de acomodación
y convergencia, el paciente permanece incómodo. Gallaway et al. (105) y Frantz (106) reportaron casos de exotropía
intermitente tratados con terapia visual. El paciente del primer estudio requirió intervención quirúrgica porque la visión borrosa
y la astenopía continuaron después de la terapia visual, mientras que el paciente del último estudio requirió cirugía debido al
cumplimiento deficiente con los lentes, el prisma y la terapia visual.
Es importante enfatizar la improbabilidad de una recomendación de cirugía para una anomalía de la visión binocular no
estrábica. Hermann (107) informó sobre una gran muestra de pacientes con IC en su práctica oftalmológica.
Revisó los registros de 10 años de práctica y encontró que de aproximadamente 1200 pacientes tratados con ortóptica durante
ese período de tiempo, 14 (o el 1 %) todavía se quejaban de molestias y requerían cirugía.
La eficacia de la intervención quirúrgica para anomalías binoculares no estrábicas es equívoca. Se han reportado muy
pocos casos en la literatura. Los pocos informes disponibles han estudiado la efectividad de la cirugía para la IC.
Los informes de von Noorden (108), Hermann (107) y Yang y Hwang (109) indican que la cirugía es un método eficaz para
aliviar los síntomas de estos pacientes. Yang y Hwang (109) encontraron que la resección del recto medial unilateral basada
en mediciones de cerca con una recesión del recto lateral basada en la medición de distancia.
surements fue más eficaz que una recesión bilateral del recto lateral basada en mediciones de cerca. Este estudio, sin
embargo, fue retrospectivo, no enmascarado y no hubo aleatorización. Además, los autores basaron el criterio de “éxito” en el
tamaño del ángulo de desviación después de la cirugía y no evaluaron los síntomas. Por lo tanto, los resultados del estudio
tienen un valor limitado. Haldi (110) encontró que cinco de los seis pacientes en su muestra demostraron recurrencia de la
exodesviación y ningún alivio de los síntomas.
En resumen, una recomendación de cirugía para una anomalía de la visión binocular no estrábica es muy poco probable.
Además, no hay ningún estudio definitivo que sugiera que la cirugía en estos casos es una estrategia de tratamiento eficaz.
Sin embargo, el optometrista puede encontrar, en algunos casos de forias de muy alta magnitud o estrabismo intermitente,
que la terapia visual sola puede dejar al paciente con síntomas residuales. En tales casos, se debe considerar una
recomendación de cirugía.

Resumen
El tratamiento de los trastornos de la visión acomodativa, ocular motora y binocular no estrábica es uno de los aspectos más gratificantes de
la atención optométrica. Las tasas de éxito con el enfoque de tratamiento que hemos presentado son sobresalientes. Los pacientes a menudo
acuden a nuestras oficinas después de intentos fallidos previos de encontrar ayuda para su malestar. Si somos capaces de eliminar sus
síntomas y resolver los trastornos de la visión subyacentes, la satisfacción del paciente es extremadamente alta.
Un objetivo principal del modelo que presentamos en este capítulo es enfatizar la importancia de considerar todas las opciones de
tratamiento para cada trastorno de la visión acomodativa, ocular motora y binocular que se encuentre.
Este enfoque asegurará que no se ignore ninguna opción de manejo y debería conducir a un éxito más frecuente y rápido.
1. Explique por qué la corrección del error de refracción es un primer paso importante cuando se trata binocular y accom
problemas modativos.
2. Describa una situación en la que la corrección del error de refracción puede tener un efecto negativo en una coexistencia
problema de visión binocular.
3. Nombre las pruebas que usaría para determinar si un complemento es apropiado para un paciente determinado y presente los hallazgos
esperados para estas pruebas que sugerirían que un complemento es apropiado.
4. Mencione el hallazgo clave que generalmente ayuda a determinar si plus será un tratamiento efectivo
Acercarse.
5. Describir situaciones clínicas en las que puede ser adecuada la prescripción de prismas.
6. Nombre aquellas condiciones de visión binocular que responden mejor al prisma. ¿Cuál es el factor común para estos
condiciones que hace que el prisma sea efectivo?
7. Describa tres procedimientos clínicos para determinar la cantidad de prisma a prescribir para la visión binocular
problemas.
8. Un paciente tiene una foria cercana a 12 exoforia. Su PFV es 4/8/2 y su NFV es 12/20/14. ¿Cuánto prisma prescribiría según el criterio
de Sheard?
9. Un paciente tiene una foria cercana a 12 exoforia. Su PFV es 4/8/2 y su NFV es 12/20/14. ¿Cuánto prisma prescribiría según el criterio
de Percival?
10. ¿Qué factores se deben considerar al decidir si la terapia visual es un enfoque de tratamiento adecuado para un paciente determinado?
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Atención primaria de los trastornos de la visión binocular,
acomodativos y del movimiento ocular
El optometrista de atención primaria se ha definido como “un profesional con responsabilidad continua de la atención
A visual, ocular y relacionada total de una población de pacientes. La optometría de atención primaria hace hincapié
en el desarrollo y mantenimiento de un alto nivel de conocimiento y capacidad clínica en toda el área de la atención
oftalmológica y visual y las áreas asociadas de la atención médica relacionada con los ojos” (1). Lo que se espera en la
verdadera atención primaria de la vista es una comprensión de toda la amplitud de la atención oftalmológica, por lo que el
proveedor reconoce lo que debe hacerse por el paciente y proporciona o remite a la atención adecuada (2). Por lo tanto, el
optometrista de atención primaria debe poder examinar, diagnosticar y tratar a la mayoría de los pacientes la mayor parte del
tiempo, y cada paciente que visita al optometrista de atención primaria debe esperar un resultado satisfactorio, incluso si implica
una derivación adecuada (2).
La aplicación de este modelo a los problemas de visión binocular, acomodación y movimiento ocular sugiere que el
optometrista de atención primaria debe ser capaz de examinar y diagnosticar estos problemas de forma rutinaria, tratar algunos
de ellos y hacer las derivaciones adecuadas cuando sea necesario para un diagnóstico y tratamiento más detallados. En nuestra
opinión, la optometría de atención primaria incluye el diagnóstico de los trastornos habituales de la visión binocular, de la
acomodación y del movimiento ocular. El tratamiento de estos problemas con lentes, prismas, oclusión y terapia de la vista en
el hogar también cae dentro del ámbito de la atención primaria. Sin embargo, los trastornos complejos de la visión binocular,
acomodativos y del movimiento ocular y la terapia visual en el consultorio son procedimientos de tratamiento de atención
avanzada que requieren capacitación clínica adicional, espacio en el consultorio, capacidad para capacitar a los terapeutas y equipo.
Con la primera y la segunda edición de este libro, nuestro objetivo era desarrollar un texto que fuera valioso tanto para el
optometrista que desee practicar el cuidado avanzado de los trastornos de la visión binocular, acomodativos y del movimiento
ocular (incluida la terapia visual en el consultorio) como para el optometrista principal que practica con un énfasis más limitado
en estas condiciones (no hay terapia de visión en el consultorio disponible). Entendemos que muchos optometristas pueden
encontrar que la rutina de diagnóstico sugerida en el Capítulo 1 es demasiado extensa para el uso de rutina en las prácticas de
atención primaria. Además, la mayoría de los optometristas en la práctica de atención primaria no ofrecen terapia visual en el
consultorio como enfoque de tratamiento. Estos médicos generalmente confían en el uso de lentes, prismas, terapia visual en el
hogar y, en algunos casos, derivación a un colega optométrico con experiencia avanzada en el área de la terapia visual. Este
capítulo está diseñado para ser una referencia independiente para el tratamiento de la atención primaria de los trastornos de la
visión binocular, la acomodación y el movimiento ocular. La tabla 4.1 resume las técnicas de diagnóstico y tratamiento que
recomendamos para la práctica de atención primaria.
Diagnóstico
El capítulo 1 incluye una presentación completa de la historia clínica y las pruebas diagnósticas necesarias para tratar los
trastornos de la visión binocular, de la acomodación y del movimiento ocular. Los optometristas de atención primaria pueden
usar el Capítulo 1 como referencia; sin embargo, este capítulo presenta una evaluación más simplificada. El uso de este enfoque
permitirá que el optometrista de atención primaria diagnostique rápidamente la mayoría de los problemas la mayor parte del
tiempo, y remitir a un colega para una evaluación y tratamiento más extensos cuando sea apropiado.
HISTORIA Y SÍNTOMAS
El uso de un cuestionario de síntomas escrito, como la Encuesta de síntomas de insuficiencia de convergencia (CISS) o la
Escala de calidad de la visión (VQS), puede ayudar a establecer la necesidad de una prueba de visión binocular y acomodativa.
112
estado
sensorial
Supresión
estereopsis Amplitud
(push-
up) Alojamiento
Instalación
(a
escala)
Retraso
(MEM) comitanciaForia
asociada
(retraso)
Vertical Cercano
(12
BO/
3BI)Instalaciones
Horizontal NPC
(amplitud)
Base-
en
(cerca)supra
e
Base-
fuera
(cerca)
infraBase-
en
(distancia)
Base-
out cerca
de
(distancia)
foriadistancia
foria
Evaluación
de
vergencia vergencia
Relación
AC/
A
(calculada) 4.1
Examen
y
tratamiento
de
heteroforia
en
atención
primaria
tónica Historia
del
casoTABLA
y y y X X y X z z y si
se
ve
foria
vertical
en
la
prueba
de
cobertura
O
si
existen
síntomas
(p.
ej.,
perder
el
lugar
al
leer,
ponerse
en
la
línea
incorrecta)
z z EvaluarX y Orto Eso Determinar
si
la
relación
AC/
A
es
alta
(más
exo
de
cerca),
normal
(misma
distancia
yde
cerca)
o
baja
(más
exo
de
cerca)
Determine
la
magnitud
yla
dirección
de
la
foria
adistancia
con
la
prueba
de
cobertura
o
la
disociación
del
prismaAltos
puntajes
de
síntomas
en
los
cuestionarios
de
síntomas
CISS
o
VFS
quejas
de
fatiga
visual,
visión
borrosa,
incomodidad,
visión
doble,
pérdida
de
lugar,
dificultad
para
sostener,
evitación,
etc.,
cuando
los
síntomas
están
asociados
con
tareas
visuales
Relación
AC/
A
baja
(<3ÿ/
D)
y y y X X y X y X X y X y y exo Normal
y y y X X y X y X X y X y X más
exoexo
A
calculado
=
IPD(cm)
+
NFD(m)
(Hn
ÿHd )
Relación
AC/
A
normal
(3
a
7
ÿ/
D) AC/
y y y X X y X z X X X y X y Eso Eso
y y y X X y X y X X y y y y Normal
Normal
y y y X X y X y X X y X y X exo exo
y y y X X y X z X X X y X y Más
esoEso
Alta
relación
AC/
A
(>7
ÿ/
D)
y y y X X y X y X X X y y y Eso Normal
y y y X X y X y z y z z y X Ortoexo
(Continuado)
113 Capítulo 4 / Atención primaria de los trastornos de la visión binocular, acomodativos y del movimiento ocular
X,
información
de
diagnóstico
necesaria;
y,
importante
a
veces;
z,
información
que
puede
desear
recopilar.
Tratamiento:
A
o
negrita,
tratamiento
necesario;
b,
puede
ser
un
tratamiento CISS,
Encuesta
de
Síntomas
Insuficiencia
de
Convergencia;
VFS,
Escala
de
Función
útil.Diagnóstico:de
la
Visión;
DPI,
distancia
interpupilar
(en
cm);
NFD,
distancia
de
fijación
cercana
(en
metros);
Hn,
cerca
de
foria;
Hd,
foria
a
distancia;
(eso,
+;
exo,
NPC,
–);
punto
cercano
de
convergencia;
BO,
base
fuera;
BI,
base-
en;
MEM,
método
de
estimación
monocular;
TV,
terapia
visual. Vertical Prisma Añadido
plus
en
cerca Mejor
corrección Tratamiento
TABLA
4.1
Continuación
Terapia
de
la
vista
en
el
hogar Horizontal
b (p.
ej.,
perder
el
lugar
al
leer,
ponerse
en
la
línea
equivocada)
BO A
A A
Prescribir
prisma
BO
igual
a
un
tercio
de
la
distancia
foria
en
pacientes
esoforicos
A BI
(b) A
Prescribir
prisma
vertical
igual
a
la
foria
asociada
si
existen
síntomas +1,25
casi
adición
si
hallazgos
anormales
en
pruebas
acomodativas
b BO A
A A
A BI
(b) A
b BO +1.25 A
b +1.25 A
Consulte
por BI
(b) +1.25 A
VT
basado oficina
Sección I / Abordaje del Diagnóstico y Tratamiento General 114
Capítulo 4 / Atención primaria de los trastornos de la visión binocular, acomodativos y del movimiento ocular 115
Estos cuestionarios, ilustrados en las Figuras 4.1 y 4.2, son instrumentos estandarizados que han demostrado ser válidos
y confiables para medir el tipo y la frecuencia de los síntomas en pacientes con insuficiencia de convergencia y exotropía
intermitente, respectivamente (3–7). Cualquiera de los dos puede usarse en la práctica clínica para determinar de manera
eficiente si un paciente tiene síntomas relacionados con la visión binocular, trastornos acomodativos o del movimiento
ocular.
La CISS consta de 15 ítems. El paciente elige una de cinco posibles respuestas (nunca, pocas veces, a veces,
bastante a menudo, siempre). Cada respuesta se califica de 0 a 4, donde 4 representa la mayor frecuencia de aparición
de síntomas (es decir, siempre). Los 15 ítems se suman para obtener la puntuación CISS, siendo la puntuación más baja
posible 0 (totalmente asintomático) y la puntuación más alta posible 60 (más sintomático).
Para los niños de 9 a 17 años, se ha encontrado que una puntuación de síntomas superior a 16 en el CISS sugiere
síntomas significativos (5); para adultos (mayores de 18 años), se ha encontrado que una puntuación de síntomas superior
a 21 en el CISS es significativa (4).
McKeon et al. desarrollaron una herramienta genérica para la evaluación de la calidad de la visión conocida como
Escala de función de la visión (VFS). (7) para medir la construcción subyacente de la función de la visión de pacientes
con exotropía intermitente; sus dominios fueron síntomas, funcionamiento físico y funcionamiento de roles. El VFS se
modificó (se eliminaron tres preguntas relacionadas con el sexo, la edad y el sentimiento de corrección de las respuestas
del sujeto) y se volvió a etiquetar como VQS. Numerosas aplicaciones del VQS respaldan su validez de contenido. Por
ejemplo, el VQS discrimina entre pacientes con y sin astenopía que tienen
Nombre ________________________________ FECHA __/__/__
Nunca Infrecuentemente A veces bastante Siempre

(No muy con frecuencia
con frecuencia)
1. ¿Sus ojos se sienten cansados cuando lee o

2. ¿Tus ojos se sienten incómodos cuando
¿Leer o trabajar de cerca?
3. ¿Tiene dolores de cabeza al leer o
4. ¿Tiene sueño cuando lee o hace
cerrar el trabajo?
5. ¿Pierdes la concentración al leer?

6. ¿Tiene problemas para recordar qué
¿tu has leído?
7. ¿Tiene visión doble al leer?
8. ¿Ves que las palabras se mueven, saltan, nadan o
parecen flotar en la página cuando lees o trabajas
de cerca?
9. ¿Sientes que lees despacio?
10. ¿Alguna vez le duelen los ojos cuando lee o trabaja
de cerca?
11. ¿Alguna vez le duelen los ojos cuando lee o trabaja de
cerca?
12. ¿Siente una sensación de "tirón" alrededor de los ojos
cuando lee o trabaja de cerca?
13. ¿Notas que las palabras se vuelven borrosas o
entrando y saliendo de foco cuando lee o hace un
trabajo de cerca?
14. ¿Pierdes tu lugar mientras lees o haces trabajos de
cerca?
15. ¿Tienes que releer la misma línea de palabras al
leer?
__ 0 __ 1 __ 2 __ 3 __ 4
Puntaje total: _____
n Figura 4.1 Encuesta de Síntomas de Insuficiencia de Convergencia (CISS).

Nombre:____________________________ Fecha:____________
Instrucciones: encierre en un círculo el número de la respuesta que mejor represente su respuesta.

Proporcione una respuesta para cada una de las 9 preguntas enumeradas.
1. En general, diría que tiene problemas en los ojos:

1 TODO EL TIEMPO
2 LA MAYORÍA DEL TIEMPO
3 UNA BUENA PARTE DEL TIEMPO
4 ALGUNOS DE LOS TIEMPOS
5 UN POCO DEL TIEMPO
6 NINGUNO DEL TIEMPO
2. ¿Cómo calificaría la claridad de su visión (con anteojos o lentes de contacto) al realizar ciertas tareas (por ejemplo, mirar
televisión, películas, conducir, leer, escribir o coser)?
1 EXCELENTE
2 MUY BUENO
3 BUENO
4 FERIA
5 POBRE
3. ¿Con qué frecuencia ha tenido episodios de visión borrosa y/o visión doble durante los últimos
¿4 semanas?
1 TODO EL TIEMPO
4. ¿Hasta qué punto los problemas con los ojos limitan su capacidad para realizar ciertas tareas o el
¿Cuánto tiempo necesita para hacerlas (por ejemplo, porque se cansa, pierde la concentración o no puede ver lo
suficientemente bien para completar las tareas)?
1 EXTREMADAMENTE
2 BASTANTE
3 MODERADAMENTE
4 LIGERAMENTE
5 NADA
5. ¿Con qué frecuencia pierde el lugar, relee la misma línea o se salta líneas cuando está leyendo o copiando (por
ejemplo, al volver al comienzo de la siguiente línea, se encuentra en la línea que acaba de leer)?
1 TODO EL TIEMPO
6. ¿En qué medida la luz brillante y/o la luz tenue afectan su capacidad para realizar ciertas tareas?
1 EXTREMADAMENTE
2 BASTANTE
3 MODERADAMENTE
4 LIGERAMENTE
5 NADA
n FIGURA 4.2 Escala de calidad de la visión (VQS).

7. ¿Con qué frecuencia le han dolido, lagrimeado, quemado, picado o enrojecido o hinchado los ojos en las últimas 4
semanas?
1 TODO EL TIEMPO
8. ¿Con qué frecuencia ha tenido dolores de cabeza durante las últimas 4 semanas?
1 TODO EL TIEMPO
9. ¿Hasta qué punto te avergüenzas cuando los demás notan que tu ojo gira hacia adentro, hacia afuera, se mueve?
independientemente, o que no puede hacer ciertas tareas debido a sus ojos? (Si esto no se aplica a usted, circule 6.)
1 EXTREMADAMENTE
2 BASTANTE
3 MODERADAMENTE
4 LIGERAMENTE
5 NADA
6 NO APLICA
n FIGURA 4.2 (Continuación)
heteroforia normal, agudeza visual y salud ocular. El paciente elige una de las seis posibles respuestas (todo el tiempo, la
mayor parte del tiempo, una buena parte del tiempo, algunas veces, un poco del tiempo, nunca). Cada respuesta se califica
de 0 a 6, donde 6 representa la frecuencia más alta de aparición de síntomas (es decir, todo el tiempo). Los nueve elementos
se convierten luego a un porcentaje. Se ha encontrado que una puntuación de síntomas (porcentaje) de menos de 71 en el
VQS sugiere de manera confiable síntomas significativos en pacientes mayores de 8 años (6).
Después de que los síntomas y signos típicamente asociados con la visión binocular, los trastornos acomodativos y del
movimiento ocular se identifiquen en el historial del caso (o mediante un cuestionario estandarizado), la evaluación de la
visión binocular implica varios pasos distintos. El protocolo de prueba que sugerimos requiere un equipo y un tiempo de
configuración mínimos, y la mayoría de los equipos están fácilmente disponibles en la mayoría de las prácticas de atención
primaria. Nuestra base de datos mínima sugerida (Tabla 4.1) para un examen de atención primaria (después de la
determinación del error de refracción) incluye la prueba de cobertura a distancia y de cerca, la determinación de la
convergencia acomodativa calculada a la relación de acomodación (AC/A), el punto cercano de convergencia, facilidad de
vergencia y prueba de acomodación (prueba de amplitud y facilidad binocular). La configuración y administración de estos
procedimientos se describe en detalle en este capítulo.
Evaluación Diagnóstica
DETERMINACIÓN DEL ERROR REFRACTIVO

Las medidas precisas de alineación y acomodación se facilitan mediante la realización de una refracción full-plus con un
equilibrio binocular. Tal examen es a menudo asistido por una determinación objetiva inicial del error de refracción, que se
puede lograr con retinoscopía estática, autorrefracción o incluso comenzando con el

corrección refractiva previa del paciente. Para realizar una refracción binocular full-plus modificada, recomendamos el siguiente
procedimiento:
1. Use una línea 20/30 (o una línea de agudeza dos líneas por encima del umbral).
2. Con el ojo izquierdo ocluido, agregue más (0,25 dioptrías [D] a la vez) a los hallazgos objetivos hasta que el ojo derecho apenas
pueda leer la línea del umbral de 20/30. Si se usa demasiado más, el siguiente paso será difícil, por lo que es posible que desee
retroceder un poco (agregue ÿ0.25 D, como máximo).
3. Realice la prueba de cilindros cruzados de Jackson (JCC) (agregar más en el paso anterior le permite al paciente realizar respuestas
de JCC más precisas).
4. Repita para el ojo izquierdo, con el derecho ocluido.
5. Agregue un prisma (3 ÿ hacia arriba antes del ojo derecho; 3 ÿ hacia abajo antes del izquierdo) y +0,75 D a cada ojo.
6. Realice un balance disociado agregando más al objetivo más claro hasta que se informe que ambos son iguales
borroso.
7. Retire el prisma disociador y agregue lentamente menos hasta que el paciente pueda leer 20/20. no arbi
Traly añadir una cierta cantidad de menos.
8. Coloque la diapositiva vectorográfica en el proyector con analizadores en el foróptero. Coloque el objetivo "I" con letras en cada lado
a la vista del paciente y pregunte si ambos lados están igualmente claros. Si no, agregue +0.25 D al lado más claro. Este es un
balance binocular pero no una verdadera refracción binocular (en la que el JCC también se realizaría en estas condiciones).
9. Realice pruebas de estereopsis.

10. Regrese a la diapositiva estándar y verifique la agudeza visual. Si el paciente no puede ver 20/15, compruebe si ÿ0,25 OU más mejora
la agudeza visual. Prácticamente nunca es necesario agregar más de ÿ0.50 OU en total.
No agregue arbitrariamente una cierta cantidad de menos.
La técnica de refracción máxima positiva falla cuando la agudeza visual es muy desigual (p. ej., ambliopía). En estos casos, donde a
menudo ninguna técnica refractiva funciona bien, utilice la retinoscopia para determinar el equilibrio después de intentar lograr la máxima
ventaja en el ojo "bueno" (haga que los reflejos retinoscópicos parezcan iguales para los dos ojos).
Evaluación de los trastornos de la visión binocular no estrábicos
La evaluación de atención primaria de la visión binocular implica varios pasos distintos. La primera fase de la prueba es la medición de
la magnitud y la dirección de la foria a distancia y de cerca, junto con la determinación de la relación AC/A calculada. En una práctica de
atención primaria, el procedimiento más conveniente para realizar la medición de foria es la prueba de cobertura.
EVALUACIÓN DEL TAMAÑO Y DIRECCIÓN DE LA FORIA
Cover Test (en Ausencia de Estrabismo)

1. Propósito La prueba de cobertura es un método objetivo para evaluar la presencia, la dirección y la magnitud
de la foria.
(a) Control de la acomodación El aspecto más importante del procedimiento de prueba de cobertura o cualquier otra prueba de
alineación binocular es el control de la acomodación; la acomodación insuficiente dará como resultado una sobreestimación del
grado de exoforia o una subestimación de la esoforia.
La acomodación excesiva producirá los resultados opuestos. Hay dos técnicas que se pueden utilizar para maximizar el control
de la acomodación durante el procedimiento de prueba de cobertura. El examinador puede utilizar múltiples objetivos de fijación
para mantener la atención y la acomodación en la tarea. Esto se puede lograr fácilmente usando varillas de fijación Gulden que
tienen objetivos 20/30 en ambos lados de la varilla (ver Fig. 1.3). Periódicamente, la palanca de fijación se gira para cambiar de
objetivo. Se le pide al paciente que identifique el objetivo durante la prueba de cobertura. Estos refinamientos del procedimiento
básico tienden
aumentar la atención en la tarea.

Otro procedimiento útil es mover el objetivo de izquierda a derecha muy levemente (1 a 3 cm), entre movimientos de la
paleta de cobertura. El examinador busca un pequeño movimiento de persecución en el ojo descubierto. Si se produce un
movimiento de persecución cuando el objetivo se mueve de izquierda a derecha, sugiere que el paciente está atendiendo al
objetivo. La atención en el objetivo tiende a fomentar la acomodación.
(b) Objetividad Debido a que la prueba de cobertura es una técnica objetiva, es uno de los métodos más valiosos para evaluar las
características motoras de la binocularidad. Se vuelve particularmente valioso cuando se trabaja
con niños.
3. Valores esperados Aunque no se ha estudiado específicamente el hallazgo esperado para el cover test, la foria a distancia
esperada (vergencia tónica) es 1 exoforia, con una desviación estándar de ±1 ÿ. La foria cercana media esperada es 3 exoforia,
con una desviación estándar de ±3 ÿ.
Relación CA/A calculada
1. Propósito Determinar el cambio en la convergencia que ocurre cuando el paciente mira de lejos
a cerca.
(a) Importancia en el diagnóstico y tratamiento El hallazgo AC/A es una característica clave en la determinación final del
diagnóstico y también es uno de los hallazgos más importantes utilizados para determinar la secuencia de manejo apropiada
para cualquier condición dada. Por ejemplo, la esoforia de cerca asociada con una relación AC/A alta generalmente responde
bien a los lentes positivos. Si el mismo grado de esoforia se asocia con una relación AC/A normal o baja, el enfoque de
tratamiento recomendado incluiría la corrección del prisma o la terapia visual o ambas.
(b) Relación AC/A calculada La relación AC/A calculada se determina utilizando la siguiente fórmula:
AC/A = IPD(cm) + NFD(m) (Hn ÿ Hf )

dónde
IPD = distancia interpupilar en centímetros
NFD = distancia de fijación cercana en metros
Hn = cerca de foria (eso es más y exo es menos)
Hf = foria lejana (eso es más y exo es menos)
Ejemplo: IPD = 60 mm, el paciente tiene 2 exofóricos de lejos y 10 exofóricos de cerca (40 cm).
AC/A = 6 + 0.4(ÿ10 + 2)
= 6 + 0.4(ÿ8) = 6 + (ÿ3.2)
= 2,8
Cuando use esta fórmula, recuerde usar los signos correctos para esoforia y exoforia. Una regla general es que una relación
AC/A alta dará como resultado hallazgos de más eso o menos exo de cerca, y una relación AC/A baja dará lugar a hallazgos
de menos eso o más exo de cerca.
(c) Control de la acomodación Una fuente de error de medición en la evaluación AC/A es la falta de control de la acomodación.
Enfatice, en el conjunto de instrucciones, que la claridad del objetivo es esencial porque la variación en la respuesta
acomodativa de una medición a otra puede afectar negativamente los resultados.
3. Valores esperados La relación AC/A calculada esperada es 6:1, con una desviación estándar de ±2.
Evaluación de Vergencia
Galle et al. (8) encontraron que el uso de 3 ÿ base adentro/12 ÿ base afuera para las pruebas de instalaciones de vergencia puede
diferenciar a los pacientes sintomáticos de los no sintomáticos. Recomendamos realizar pruebas en instalaciones de vergencia en todos
los pacientes de atención primaria. Desde este punto de vista, las medidas del rango de vergencia solo deben realizarse en pacientes
seleccionados y en direcciones seleccionadas; por ejemplo, es útil para evaluar las amplitudes de convergencia en pacientes con exoforia
a distancia, pero no es tan útil para determinar la capacidad de divergencia de estos mismos pacientes (Tabla 4.1).
Pruebas de rango de vergencia

La medición detallada del rango de vergencia a menudo se puede diferir en una práctica de atención primaria ocupada.

A pesar de la posibilidad de aplazar las pruebas de los rangos de vergencia fusional, es importante alguna evaluación de vergencia. El uso
de 3 ÿ base adentro/12 ÿ base afuera para las pruebas de instalaciones de vergencia puede diferenciar a los pacientes sintomáticos de los no
sintomáticos.
1. Propósito La prueba de la instalación de vergencia está diseñada para evaluar la dinámica del sistema de vergencia fusional y
la capacidad de responder durante un período de tiempo.
(a) Fuerza del prisma a usar y objetivo a usar Gall et al. (8) realizó un estudio sistemático de la facilidad de vergencia y encontró que
la magnitud de elección es 3 ÿ base adentro/12 ÿ base afuera. Esta combinación de prisma produjo la mayor significación para
separar sujetos sintomáticos de los no sintomáticos, además de producir resultados repetibles (R = 0,85) cuando se usó para
pruebas de instalaciones cercanas a la convergencia. En otro estudio, Gall et al. (9) comparó el uso de tres objetivos diferentes
orientados verticalmente para probar la facilidad de vergencia y encontró que la facilidad de vergencia es casi independiente del
objetivo y que una simple columna vertical de 20/30 letras es un objetivo apropiado.

La tercera área de convergencia que debe evaluarse es la amplitud de convergencia. Generalmente conocida como el punto cercano de
convergencia, esta prueba es particularmente importante en el diagnóstico de uno de los trastornos de la visión binocular más comunes: la
insuficiencia de convergencia. Los temas importantes incluyen el tipo de objetivo o objetivos que se utilizarán y el rendimiento a lo largo del
tiempo (10,11).
1. Propósito El propósito del punto cercano de convergencia es evaluar la amplitud de convergencia. Se encontró que un punto cercano
remoto de convergencia es el criterio más utilizado por los optometristas para diagnosticar la insuficiencia de convergencia (12).
(a) Objetivo que se utilizará y número de veces para realizar la prueba Recomendamos repetir el punto cercano de convergencia dos
veces: primero con un objetivo acomodativo y luego con un transiluminador o una linterna con lentes rojos/verdes.
PRUEBAS DE VERGENCIA AUXILIARES
La prueba de disparidad de fijación representa un método más reciente para evaluar la visión binocular y proporciona información adicional
que debe incluirse en la evaluación de atención primaria al decidir sobre la prescripción de un prisma para la heteroforia vertical. La principal
ventaja de la prueba de disparidad de fijación es que se realiza en condiciones binoculares o asociadas, en contraste con otras pruebas que
se realizan en condiciones disociadas.
Evaluación de disparidad de fijación

1. Propósito A diferencia de la prueba de cobertura, que se realiza en condiciones en las que se cubre un ojo y se evita la fusión, la prueba
de disparidad de fijación está diseñada para evaluar la visión binocular en condiciones asociadas.
(a) La prueba de disparidad de fijación se realiza en condiciones binoculares. La principal deficiencia de la medición de foria típica
es que la evaluación se produce en condiciones disociadas.
Aunque algunos médicos sugieren el uso rutinario de pruebas de disparidad de fijación, hemos encontrado que en la mayoría de los
casos, las pruebas de foria/vergencia son suficientes para llegar a un diagnóstico tentativo y un plan de manejo. En situaciones en
las que el diagnóstico no está claro o se está considerando una prescripción de prisma vertical o de base hacia afuera, la prueba de
disparidad de fijación es una adición importante al procedimiento de examen.
(c) Determinación de la corrección del prisma La disparidad de fijación se considera actualmente el método de elección para
determinar la cantidad de prisma a prescribir para la heteroforia vertical.

Evaluación de los trastornos acomodativos
La evaluación tradicional de la función acomodativa (Tabla 4.2) involucra la medición de la amplitud de la acomodación utilizando el
método push-up de Donder. También es importante evaluar la respuesta acomodativa y la facilidad, así como la amplitud (13–19). Un
concepto importante es que un individuo puede experimentar síntomas como los nópicos y tener un trastorno acomodativo incluso
cuando la amplitud acomodativa es normal (16,18). Wick y Hall (20) estudiaron la relación entre las tres áreas de acomodación
(amplitud, facilidad y respuesta) que generalmente se prueban. Examinaron a 200 niños y, después de eliminar a los que tenían
estrabismo o un error de refracción significativo no corregido, encontraron que solo el 4% tenía déficits en las tres funciones
acomodativas. Sus resultados sugieren que es imposible predecir los resultados de una prueba en función de los resultados de otra.
La base de datos mínima sugerida incluiría la amplitud del alojamiento y la evaluación de las instalaciones de alojamiento. Si se
considera una adición cercana como una opción de tratamiento, la retinoscopia del método de estimación monocular (MEM) también
debe incluirse en el examen. La Tabla 4.3 enumera los hallazgos esperados para todas las pruebas acomodativas que se describen a
continuación.
EVALUACIÓN DE LA AMPLITUD ACOMODATIVA
Amplitud de flexión
(a) Medición cuidadosa de la distancia Es fundamental medir con precisión la distancia a la que el paciente notifica una imagen
borrosa. Incluso pequeños errores en la medición pueden dar lugar a grandes diferencias en los resultados. Para reducir este
problema, la amplitud de empuje hacia arriba se puede medir a través de lentes de ÿ4.00 D. Esta modificación aleja más el
punto final del paciente y permite una medición más exacta del punto final.
(b) Vigilar la respuesta del paciente Es importante pedir periódicamente al paciente que lea las letras para asegurarse de que la
letra no esté borrosa.
TABLA 4.2 Aspectos importantes de las pruebas acomodativas
Amplitud acomodativa Prueba de flexiones
Facilidad acomodativa Niños de 8 a 12 años: +2,00 aletas a 40 cm

De 13 años a adulto: prueba de escala de amplitud
Respuesta acomodativa Retinoscopia del método de estimación monocular (MEM)
TABLA 4.3 Tabla de hallazgos esperados: pruebas acomodativas
Prueba de flexiones (mínimo esperado) 15 ÿ1/4 edad ±2D
Niños (±2,00 flippers, gritando números o letras en tarjetas de rocas

acomodativas)
8 a 12 años 5,0 ppm ±2,5 cpm
De 13 años a adulto (Utilice la potencia de la lente en función de la prueba escalada de amplitud) 10,0 ppm ±5,0 cpm
Distancia de prueba = 45 % de la amplitud; rango de potencia de la lente = 30% de la amplitud
Retinoscopia del método de estimación monocular (MEM) +0.50D ±0,25 D

(c) Ampliación de la distancia relativa Un problema asociado con el método push-up es que las letras ya no subtienden el ángulo esperado
para una letra 20/30 debido a la ampliación de la distancia relativa. Una letra 20/30 a 40 cm equivale a una letra 20/120 a 10 cm. La
prueba de flexión, por lo tanto, sobreestima la amplitud acomodativa. Una posible solución a este problema es disminuir el tamaño de las
letras a 20 cm y nuevamente a 10 cm.
3. Valores esperados Un sistema comúnmente utilizado es la fórmula de Hofstetter, que se basa en las cifras de Duane (21).
La amplitud mínima esperada para una edad dada se puede calcular utilizando esta fórmula: 15 – (edad/4). Para un paciente de 20 años, la
amplitud mínima esperada es 15 – (20/4) = 10 D.
EVALUACIÓN DE LAS INSTALACIONES DE ALOJAMIENTO

1. Propósito Evaluar la resistencia y la dinámica de la respuesta acomodativa. Los objetivos de esta prueba
son similares a los discutidos en relación con las pruebas de instalaciones de vergencia.
(a) Edad Las normas para estas pruebas se desarrollaron inicialmente utilizando sujetos adultos jóvenes. Se han planteado interrogantes sobre
la validez de aplicar estas normas a otras poblaciones, como escolares y adultos mayores entre 30 y 40 años. Yothers et al. (22) sugieren
alterar la prueba de la facilidad acomodativa binocular (BAF) en respuesta a la medición de la amplitud acomodativa de lagartija, es decir,
la facilidad escalada de amplitud (Tabla 4.4), porque encontraron que la prueba escalada de amplitud diferencia mejor a los pacientes
sintomáticos de los asintomáticos que usando ±2,00 lentes a 40 cm.
(b) Conjunto de instrucciones Al evaluar a adultos y niños mayores, el médico simplemente puede pedirle al paciente que informe cuando el
objetivo esté claro.
(c) Pruebas monoculares versus binoculares Recomendamos el uso rutinario de pruebas BAF. Si un paciente experimenta dificultad con la
prueba binocular, entonces se puede administrar la prueba monocular. Cuando el paciente no puede despejar las lentes negativas de
forma binocular o monocular, existe un problema de acomodación. Sin embargo, si el paciente falla binocularmente y pasa monocularmente,
es más probable que tenga un problema de visión binocular.
(d) Blanco para pruebas binoculares La importancia de usar un control de supresión cuando se realizan pruebas BAF ha sido enfatizada en
la literatura (14,17–19). El blanco que se utiliza generalmente es el vectograma de Bernell No. 9. Este es un objetivo Polaroid (ver Fig.
1.6) que tiene una línea vista por el ojo derecho, otra por el ojo izquierdo y otra por ambos.
3. Valores esperados La Tabla 4.4 enumera los valores escalados de amplitud esperados.
PRUEBAS ACOMODATIVAS AUXILIARES

Aunque algunos médicos abogan por el uso rutinario de pruebas que evalúan la respuesta acomodativa (retinoscopia MEM), sugerimos que en la
mayoría de los casos vistos en una práctica de atención primaria, la historia cuidadosa y las pruebas de amplitud y facilidad de acomodación son
suficientes para llegar a una estimación tentativa. diagnóstico y plan de manejo. En situaciones en las que el diagnóstico no está claro o se está
considerando una adición cercana, la retinoscopia MEM puede ser una adición importante al procedimiento de examen.
(a) Las pruebas deben realizarse con la retinoscopia MEM subjetiva que es una forma de retinoscopia de punto cercano.
Las tarjetas MEM (ver Fig. 1.7) están disponibles para el retinoscopio de Welch-Allyn y se adhieren magnéticamente al cabezal del
retinoscopio. Para la evaluación en atención primaria, la distancia de trabajo debe ser de 40 cm. Seleccione una tarjeta MEM que sea
apropiada para la edad y el nivel de grado del paciente. Mientras el paciente lee las palabras de la tarjeta, realice una retinoscopia a lo
largo del eje horizontal y calcule la cantidad de más o menos necesaria para neutralizar el movimiento del reflejo retinoscópico observado.
Se puede colocar rápidamente una lente ante el ojo que se está evaluando para confirmar la estimación.
(b) Los resultados de la prueba MEM reflejan tanto la función acomodativa como la binocular Cualquier prueba realizada en condiciones
binoculares se ve afectada por la función acomodativa y binocular.
Por lo tanto, aunque MEM se considera una prueba de función acomodativa, la visión binocular también está siendo

TABLA 4.4 Facilidad Escalada de Amplitud
Distancia de prueba = 45% de amplitudea
Rango de potencia de la lente = 30 % de la amplitudb

C
Amplitud Distancia desde la nariz (cm) Distancia de prueba (cm) Voltear el poder de la lente
22.25 4.5 10.0 ±3,25

20.00 5.0 11.0 ±3,00
18.25 5.5 12.0 ±2,75
16.75 6.0 13.5 ±2,50
15.50 6.5 14.5 ±2,25
14.25 7.0 15.5 ±2,25
13.25 7.5 16.5 ±2,00
12.50 8.0 18.0 ±2,00
11.75 8.5 19.0 ±1,75
11.00 9.0 20.0 ±1,75
10.50 9.5 21.0 ±1,50
10.00 10.0 22.0 ±1,50
9.50 10.5 23.5 ±1,50
9.00 11.0 24.5 ±1,50
8.75 11.5 25,5 ±1,25
8.25 12.0 26.5 ±1,25
8.00 12.5 28,0 ±1,25
7.75 13.0 29,0 ±1,25
7.50 13.5 30.0 ±1,00
7.25 14.0 31.0 ±1,00
7.00 14.5 32,0 ±1,00
6.75 15.0 33.5 ±1,00
6.50 15.5 34,0 ±1,00
6.25 16.0 35.5 ±1,00
6.00 16.5 37.0 ±1,00
5.75 17.5 38.5 ±1,00
5.50 18.0 40.5 ±0,75
5.25 19.0 42.5 ±0,75
5.00 20.0 44.5 ±0,75
4.75 21.0 47.0 ±0,75
4.50 22.0 49.5 ±0,75
Criterios de puntuación: es probable que los pacientes con una puntuación inferior a 10 cpm sean sintomáticos. a
Redondeado a los 0,5 cm más próximos.
b Redondeado al 0,25 D más cercano.
c Rango dividido por 2.
juzgado. Por ejemplo, un resultado de menos positivo de lo esperado puede reflejar un exceso de
acomodación secundario a un exceso de acomodación o exoforia alta y disminución de la vergencia fusional
positiva. El mismo razonamiento se aplica a un hallazgo de más positivo de lo esperado en la retinoscopia
MEM, lo que podría sugerir una acomodación insuficiente secundaria a insuficiencia acomodativa o esoforia
alta y vergencia fusional negativa reducida.

(c) Iluminación Al realizar una retinoscopia MEM, es importante utilizar la iluminación normal de la habitación.
La acomodación se ve afectada por la iluminación (p. ej., foco oscuro) y la iluminación tenue puede alterar la
respuesta acomodativa. Por lo tanto, la acomodación debe probarse bajo la iluminación que el paciente utiliza
habitualmente.
(d) La determinación de la retinoscopia MEM de adición cercana es el método de elección para refinar la cantidad de
adición cercana a prescribir para los trastornos binoculares. Otros métodos tienden a producir cantidades menos
precisas de suma cercana que el análisis MEM.
3. Valores esperados El valor esperado para la retinoscopia MEM es de +0,25 D a +0,50 D, con una desviación estándar
de +0,25 D. Por lo tanto, un hallazgo de plano o menos o mayor que +0,75 D debe despertar sospechas.
Análisis de Atención Primaria de Comunes Acomodativos y No Estrábicos

Problemas de visión binocular
Como optometristas, nos enfrentamos a un número finito de anomalías de la visión acomodativa, motora ocular y binocular
no estrábica en la atención clínica, y hay varios sistemas de clasificación disponibles para ayudar a categorizar estos
trastornos. Una vez que se conocen la foria de lejos y de cerca y la relación AC/A, se puede seleccionar el síndrome
específico de la lista de los 15 problemas comunes de acomodación, motilidad ocular y visión binocular que se proporcionan
a continuación. Esta clasificación es una modificación de la conocida clasificación de Duane-White (23) sugerida por Wick
(13).
ANOMALÍAS BINOCULARES
Heteroforia con baja relación AC/A

• Ortoforia de lejos y exoforia de cerca: insuficiencia de convergencia
• Exoforia de lejos, mayor exoforia de cerca: insuficiencia de convergencia
• Esoforia de lejos, ortoforia de cerca: insuficiencia de divergencia
Heteroforia con relación AC/A normal

• Ortoforia de lejos, ortoforia de cerca: disfunción de vergencia fusional
• Esoforia de lejos, mismo grado de esoforia de cerca: esoforia básica
• Exoforia de lejos, mismo grado de exoforia de cerca: exoforia básica
Heteroforia con alta relación AC/A

• Ortoforia de lejos y esoforia de cerca: exceso de convergencia
• Esoforia de lejos, mayor esoforia de cerca: exceso de convergencia
• Exoforia de lejos, menos exoforia de cerca: exceso de divergencia
heteroforia vertical
• Hiperforia derecha o izquierda
• Insuficiencia acomodativa
• Alojamiento mal mantenido
• Exceso acomodativo
• Incapacidad acomodativa
Problemas motores oculares

• Disfunción motora ocular

Modalidades generales de tratamiento, pautas y pronóstico
El modelo de tratamiento de atención primaria que aquí presentamos se basa en la información de los capítulos 1 y 2
sobre diagnóstico, análisis y clasificación. Para usar la información como una guía general en el tratamiento de un
caso específico de visión binocular, primero es necesario determinar, a partir de la evaluación clínica, si existe exoforia,
ortoforia o esoforia a distancia (vergencia tónica baja, normal o alta). ) y si está asociado con una relación AC/A baja,
normal o alta. Además, es importante determinar si estos hallazgos están asociados con síntomas que sugieran un
problema de visión binocular. Con respecto a las anomalías acomodativas, es importante determinar si la dificultad
está en la estimulación de la acomodación, la relajación de la acomodación o ambas.
Un objetivo principal del modelo es enfatizar la importancia de considerar todas las opciones de tratamiento para
cada anomalía de la visión acomodativa, motora ocular y binocular encontrada. Hay un número limitado de opciones
de manejo para cualquier paciente con estos trastornos. Al tratar a estos pacientes, es mejor adquirir el hábito de
considerar siempre cada opción y luego usar o rechazar ese manejo para un paciente en particular. Este enfoque
garantizará que no se ignore ninguna opción de manejo y debería conducir a un éxito más frecuente y rápido. Por
ejemplo, varias de las posibles opciones de tratamiento (es decir, oclusión, terapia visual para ambliopía y
correspondencia anómala, y cirugía) rara vez son necesarias durante el tratamiento de atención primaria de problemas
de visión binocular acomodativos y no estrábicos.
Sin embargo, en casos de heteroforia asociada con anisometropía, a menudo será necesario el tratamiento de oclusión
y ambliopía. En casos muy raros, cuando se trata de heteroforias de magnitud excepcionalmente grande, puede ser
necesaria la cirugía. Por lo tanto, a veces es necesario considerar la derivación para estas opciones de tratamiento
para algunos pacientes.
MEJOR CORRECCIÓN REFRACTIVA
Grados significativos de error de refracción

Como regla general, es recomendable prescribir primero ante cualquier defecto refractivo significativo. La Tabla 4.5,
basada en el estudio de Orinda (24), enumera los criterios para un error de refracción significativo. La estrategia de
prescribir primero para el error de refracción significativo se basa en la suposición de que puede haber una relación de
causa y efecto entre el error de refracción y las anomalías de la visión binocular y acomodativa. Al decidir sobre una
prescripción para la ametropía, también es importante considerar y comprender que la corrección influye en la postura
de vergencia de los ojos a través de la relación AC/A. Como resultado, generalmente recomendamos prescribir máximo
plus para pacientes con esodesviaciones y mínimo plus para pacientes con exodesviaciones.
Si hay un error de refracción significativo, generalmente se le pide al paciente que use la prescripción durante 4 a
6 semanas, momento en el cual se realiza otra evaluación para reevaluar el estado de la función acomodativa y
binocular (Caso 4.1). En algunos casos, los trastornos detectados previamente se habrán resuelto y no será necesario
ningún tratamiento adicional. Por ejemplo, Dwyer y Wick (25) informaron una mejoría de la función binocular que resultó
uno o más meses después de la prescripción de una corrección inicial de anteojos para 143 pacientes sin estrábicos
que tenían un error de refracción y una anomalía de vergencia, una anomalía acomodativa o ambas. Si persisten los
trastornos acomodativos, oculomotores o binoculares después de usar la receta, se deben considerar alternativas de
tratamiento adicionales.
TABLA 4.5 Pautas para errores de refracción significativos
Tipo de condición refractiva Cantidad importante

Hipermetropía +1,50 D o más
Miopía ÿ1,00 D o más
Astigmatismo ÿ1,00 D o más
anisometropía 1,00 D de diferencia en la esfera o el cilindro

Caso 4.1 Corrección del error de refracción
Robert, un contador de 41 años, presenta quejas de vista cansada, visión borrosa, ardor y dolores de cabeza
frontales. Estos problemas comienzan todas las tardes durante la semana laboral y han estado ocurriendo durante
los últimos 6 meses. Nunca ha usado anteojos antes. Las pruebas revelan +2,50 OD y OS, ortoforia a distancia y 8
exoforia de cerca sin corrección. Con corrección, tiene 6 exofóricos de lejos y alrededor de 15 exofóricos de cerca.
Rangos de base de cerca (sin la corrección): 8/16/8

Rangos de base de cerca (con la corrección): 4/10/4
Cerca del punto de convergencia (sin corrección): 3 a 6 pulg.
Cerca del punto de convergencia (con corrección): 6 a 10 pulg.
En este caso, el paciente se siente incómodo al leer y necesita una corrección de la hipermetropía. En una
práctica de atención primaria, se le puede recetar al paciente la prescripción completa y se le puede indicar que use
los anteojos todo el tiempo y regrese para una reevaluación después de 4 a 6 semanas. Si los síntomas persisten,
se podría recomendar la terapia visual.
POTENCIA DE LENTE AÑADIDA (MINUS Y PLUS)

El otro uso importante de las lentes en el tratamiento de atención primaria de los trastornos acomodativos y binoculares es alterar
la demanda en los sistemas binocular o acomodativo. El hallazgo vital de la prueba que ayuda a determinar la efectividad de los
lentes agregados es la magnitud de la relación AC/A. Una relación AC/A alta sugiere que se puede lograr un cambio muy grande
en la alineación binocular con una pequeña adición de lentes y que el uso de una potencia de lente adicional generalmente será
un enfoque efectivo. Una relación CA/A baja indica que el uso de potencia de lente adicional tendrá un efecto poco deseable.
El ejemplo más común de la efectividad del uso de lentes en ausencia de error de refracción es el exceso de convergencia. En
tal caso, el paciente a menudo no tendrá foria significativa de lejos y una esoforia de moderada a alta de cerca. En presencia de
una relación AC/A alta, se puede lograr un cambio significativo en la cantidad de esoforia de cerca simplemente prescribiendo
lentes plus para cerca. Sin embargo, si los datos clínicos son algo diferentes y el paciente tiene esoforia moderada de lejos y de
cerca (y, por definición, una relación AC/A normal), entonces una pequeña cantidad de prisma de base hacia afuera proporcionaría
una resolución más efectiva. de las quejas del paciente.
El tipo de adición cercana: bifocal versus progresiva versus monofocal

Cuando se recetan lentes plus adicionales, casi siempre es preferible una receta bifocal. Un segmento de 28 mm con la parte
superior plana funciona bien con los niños pequeños. Para los niños menores de 10 años, recomendamos establecer una altura
de segmento superior plana en o ligeramente por encima del margen inferior de la pupila para garantizar que el niño lea todo el
segmento. Para niños mayores y adultos, se puede establecer una altura de segmento de parte superior plana a la altura tradicional
del margen del párpado inferior, o se puede usar una lente progresiva relativamente alta.
El poder de la suma cercana
La determinación de la adición cercana requiere el conocimiento de la cantidad de acomodación (o esfuerzo de acomodación)

utilizada (26). Para relajar al máximo la acomodación a distancia, la refracción generalmente se realiza para lograr la mejor
agudeza visual con la mayor cantidad de lentes positivas (o menos negativas) posibles. La refracción máxima positiva coloca los
objetos distantes en el punto de enfoque más alejado de la retina. Una vez que se ha realizado la refracción máxima positiva, se
puede determinar una adición de cerca usando la relación AC/A (en el caso de pacientes con exceso de convergencia que son
más esofóricos de cerca que de lejos) o la relación entre la respuesta acomodativa de lejos y de cerca (en el caso de pacientes
con problemas de acomodación que no tienen foria significativa de lejos ni de cerca). Afortunadamente, como se verá a
continuación, la adición cercana que funciona bien tiene aproximadamente la misma potencia (+1,25 D) en cualquier caso.

Plus en relación CA/A cercana y calculada
En una práctica de atención primaria, la determinación de la adición cercana basada en la relación AC/A calculada requiere
la consideración de la cantidad en la que se cambia la esoforia cercana con una adición cercana (Caso 4.2). La Tabla 4.6
muestra que una adición cercana de +1,25 tendrá un impacto positivo en la esoforia cercana para la mayoría de los pacientes
con exceso de convergencia. Los cálculos en los que se basa la Tabla 4.6 suponen que la adición tentativa de +1,25 de cerca
tendrá un efecto máximo sobre la acomodación (o el esfuerzo de acomodación) y un efecto máximo correspondiente sobre la
esoforia de cerca. Aunque este no siempre es el caso, la prescripción de una adición cercana de +1,25 siempre tendrá un
efecto significativo en la esoforia cercana, y en una práctica de atención primaria ocupada, +1,25 se puede usar fácilmente como una
Caso 4.2 El uso de lentes adicionales
Un niño de 10 años se presentó con fatiga visual, visión borrosa e incapacidad para concentrarse al leer después de 10
minutos. Estos problemas lo habían estado molestando desde el comienzo del año escolar. La refracción fue de +1,00 D OD
y OS, la foria a distancia fue 4 esoforia y la foria cercana fue 20 esoforia (IPD = 58 mm). La relación AC/A calculada en este
caso es 8:1. Las pruebas de punto cercano a través de lo subjetivo revelaron lo siguiente:
Acomodación relativa negativa (NRA): +2.50

Acomodación relativa positiva (PRA): ÿ1,00
Foria lateral cercana (NLP): 3 esoforia

Base-en (cerca): 4/10/4
Base-fuera (cerca): 26/16/16
Facilidad de vergencia: 0 cpm, diplopía con base en

Método de estimación monocular (MEM): +1.25 OD y OS
Facilidad acomodativa binocular (BAF): Diplopía con ÿ2.00, 0 cpm

Facilidad acomodativa monocular (MAF): 12 cpm
Debido a que la relación AC/A es alta, es importante prescribir para la ametropía en este caso. La prescripción de +1,00
reducirá la casi foria a aproximadamente 2 esoforia. El análisis de los datos de punto cercano indica que todas las medidas
directas e indirectas de vergencia fusional negativa (NFV) son bajas. El uso de lentes plus adicionales en este caso está
indicado y eliminará la esoforia restante, equilibrará la relación NRA/PRA y normalizará los hallazgos de MEM y base-in. El
análisis del punto cercano en este caso sugiere que una adición de +1.00 a +1.25D es apropiada. La prescripción final de
gafas en una consulta de Atención Primaria sería la siguiente:
DE: +1.00
SO: +1.00
+1.25 agregar
TABLA 4.6 Efecto de una suma cercana de +1,25 en pacientes con varios valores calculados
Relaciones AC/A
Relación CA/A calculada Predicho
(distancia pupilar 60 cm; distancia de Cerca de

Distancia Foria Cerca de Foria trabajo 40 cm) Phoria con 11.25 Agregar
Orto 5 eso 8/1 5 exo

Orto 10 eso 10/1 2.5 exo
Orto 15 eso 12/1 Orto

Adición cercana “predeterminada” para pacientes con problemas de visión binocular. La adición cercana predeterminada de +1,25 D se
puede modificar según sea necesario en función de las medidas de la prueba de cobertura (la esoforia cercana restante sugiere que se
debe considerar una adición cercana más fuerte) o la retinoscopia MEM (una derivación de acomodación, hallazgo negativo, sugiere la
necesidad de una adición cercana más débil). suma).
Profundidad de enfoque y retraso de acomodación

Los médicos suelen pensar en términos del estímulo en lugar de la respuesta a la acomodación. Sin embargo, la respuesta acomodativa
es significativamente menor que el estímulo. Debido a la técnica de refracción y la profundidad de enfoque del ojo, a medida que un objeto
se acerca, el círculo borroso se mueve a través de los límites de la profundidad de enfoque, y durante aproximadamente los primeros
0,75 D de estímulo acomodativo no hay cambio acomodativo debido a la refracción y la profundidad de foco del ojo (27). La distancia de
profundidad de enfoque, combinada con el retraso normal de acomodación de 0,50 D o más cuando se acomoda en objetos cercanos
(28), causa solo aproximadamente 1,25 D a 1,50 D de cambio acomodativo cuando la fijación se cambia de distancia a 40 cm (29) (ver
Fig. 16.3), una cantidad que es significativamente menor que el estímulo acomodativo de 2.5 D. Esto sugiere que para los pacientes con
problemas de acomodación pero sin foria significativa de lejos o de cerca, también se puede usar una adición de cerca de +1,25 D en
atención primaria con la seguridad de que aliviará los síntomas de acomodación. Por lo general, la suma cercana predeterminada de
+1,25 D se puede usar la mayor parte del tiempo sin pruebas adicionales; sin embargo, cuando se refina el valor predeterminado de +1,25
D cerca de la adición, la retinoscopia MEM es la prueba de elección. En la retinoscopia MEM, una ventaja de acomodación (menos el
hallazgo de MEM) sugiere que se debe considerar una adición cercana más débil, mientras que un retraso continuo (hallazgo positivo)
sugiere que la adición cercana podría aumentar.
Lentes negativas añadidas

Las lentes negativas añadidas también deben considerarse en ciertos casos. Las lentes negativas añadidas se utilizan para reducir el
porcentaje de tiempo en que se produce una exotropía intermitente o para proporcionar una fusión más cómoda en exoforia alta. Cuando
se prescribe para este fin, se utilizan pequeñas cantidades de menos (es decir, -1,00 a -2,00 D); en la mayoría de los casos, se puede
utilizar una sobrecorrección de ÿ1,25 menos como valor predeterminado para los pacientes en una práctica de atención primaria. En tales
casos, la relación AC/A no es el factor crítico para determinar la cantidad de menos a prescribir. El objetivo del menos añadido en estos
pacientes es reducir el efecto negativo que la convergencia tiene sobre la acomodación y la claridad de la visión lejana como resultado de
la relación de acomodación de convergencia a convergencia (CA/C) o crear un estímulo para la convergencia, o ambos. Una vez que esto
se logra, el paciente puede mantener la fusión utilizando vergencia fusional.
Pacientes para quienes una adición cercana sería ineficaz

El ejemplo clásico de la ineficacia del uso de lentes en ausencia de error de refracción es la insuficiencia de convergencia. En tal caso, la
foria a distancia suele ser insignificante, mientras que una exoforia de moderada a grande está presente de cerca debido a la baja relación
AC/A. No se esperaría que el uso de lentes, en este caso, para lograr un cambio deseable en la foria de cerca, sea útil.
PRISMA
El prisma para tratar anomalías binoculares es útil y debe ser una consideración en todos los casos. En general, hay dos situaciones en
las que el uso de prismas puede ser útil en el manejo de atención primaria:
• Prisma de descarga horizontal

• Prisma de descarga vertical
De las anomalías de la visión binocular no estrábica enumeradas anteriormente, el prisma tiende a ser más efectivo para la insuficiencia
de divergencia, la esoforia básica y la heteroforia vertical y, en un grado sustancialmente menor, la insuficiencia de convergencia y la
exoforia básica (30). La tabla 4.7 enumera los casos en los que es más probable que el prisma sea eficaz.
Prisma de alivio horizontal

Si hay una gran heteroforia lateral o un estrabismo intermitente, puede ser útil prescribir un prisma para disminuir la demanda de
convergencia fusional e intentar reducir los síntomas del paciente. Prisma es más

TABLA 4.7 Enfoque de tratamiento de atención primaria recomendado por diagnóstico
Diagnóstico Tratamiento primario Tratamiento secundario
Disfunción motora ocular Terapia visual Añadido más

Disfunción acomodativa
Insuficiencia acomodativa Añadido más Terapia visual
Alojamiento mal sostenido Añadido más Terapia visual
exceso acomodativo Terapia visual Añadido más
Incapacidad acomodativa Terapia visual
Condiciones bajas de AC/A
Insuficiencia de convergencia Terapia visual Prisma de base interna
Insuficiencia de divergencia Prisma de base exterior Terapia visual

Condiciones altas de AC/A
exceso de convergencia lentes añadidos Terapia visual
exceso de divergencia Terapia visual Lentes añadidas (– distancia; + cerca)
Condiciones normales de CA/A
Esoforia básica Prisma de base exterior Terapia visual, plus añadido

Exoforia básica Terapia visual Añadido menos, prisma de base interna
Disfunción de vergencia fusional Terapia visual

Trastornos verticales
foria vertical prisma vertical Terapia visual
eficaz en casos de esoforia a distancia (alta vergencia tónica) junto con una relación AC/A normal a baja (Caso 4.3).
Worrell et al. (31) investigaron la efectividad del prisma prescrito según el criterio de Sheard y encontraron que los
pacientes preferían el prisma en casos de esoforia a distancia. Para la exoforia y la esoforia de cerca, no encontraron
preferencia por las gafas de prisma. Payne et al. (32) prescribió dos pares de anteojos que eran idénticos en todos
los sentidos excepto que uno tenía prisma determinado por prueba de disparidad de fijación y el otro no tenía
ninguno. Después de usar cada par de anteojos durante 2 semanas, los 10 sujetos eligieron los anteojos con el
prisma. Con base en datos no publicados (33), Wick sugiere que la cantidad de prisma encontrada por Sheard's
Caso 4.3 Uso de Prisma Horizontal
Un hombre de 21 años consulta por una diplopía intermitente que es más molesta cuando mira de lejos. El problema está presente desde
hace varios años. La refracción es de +0,50 D OD y OS, la foria de distancia es de 10 esoforia y la foria de cerca es orto. La relación AC/A
calculada en este caso es 2:1.
La prescripción para la ametropía en este caso prácticamente no tendría efecto sobre la esoforia a distancia, reduciéndola de 10 a 9
esoforia. Por supuesto, ni siquiera se pueden considerar las lentes positivas añadidas a distancia para la insuficiencia de divergencia
porque causaría visión borrosa a distancia. En una práctica de atención primaria, se puede prescribir la corrección de distancia completa
más con prisma de 3 bases hacia afuera (un tercio de la foria de distancia); si el paciente continúa sintomático, debe ser derivado para
terapia visual.
En un ensayo clínico aleatorizado, Scheiman et al. (34) encontraron que los anteojos de lectura con prisma
de base adentro no eran más efectivos que la corrección refractiva sola en el tratamiento de niños de 9 a 17
años con insuficiencia de convergencia sintomática. Aunque no existe un estudio similar con adultos, la
eficacia de la terapia visual para pacientes con exodesviaciones suele ser excelente. Por lo tanto, para
pacientes con exoforia a distancia, sugerimos que no se prescriba ningún prisma; estos pacientes son tratados
más fácil y exitosamente con terapia visual y deben ser referidos por médicos de atención primaria para tal tratamiento.

El criterio para pacientes en casos de esoforia a distancia es similar al encontrado por el análisis de disparidad de fijación y
que ambos son típicamente iguales a un tercio de la foria a distancia. Con base en este hallazgo, sugerimos que a los
pacientes en una práctica de atención primaria con esoforia a distancia se les prescriba un prisma de base hacia afuera igual
a un tercio de la foria a distancia.
Consideraciones de prescripción de prisma

Cuando se prescribe un prisma en un consultorio de atención primaria, casi siempre es preferible prescribir todo el prisma en
una lente cuando la potencia del prisma es de 1,25 dioptrías de prisma o menos y dividir el prisma entre las lentes cuando la
potencia del prisma es de 1,5 dioptrías de prisma o menos. más. Los lentes de policarbonato se han convertido en los lentes
preferidos debido a su mayor seguridad. Sin embargo, el valor de Abbe de los lentes de policarbonato ocasionalmente hace
que los pacientes noten “franjas de color”; este efecto se exagera con las prescripciones de prismas, porque el prisma también
produce franjas de color en ocasiones. A medida que aumenta la potencia del prisma, el médico de atención primaria debe
considerar CR-39 o material de alto índice, en lugar de policarbonato, para reducir estos efectos. Además, una curva 2D más
inclinada que la base original ayuda a reducir las aberraciones prismáticas no deseadas. Los revestimientos antirreflectantes
son valiosos por la misma razón y deben usarse en todas las prescripciones de prismas.
Análisis de disparidad de fijación: Prisma de alivio vertical

London y Wick (35) informaron que la corrección de una disparidad de fijación vertical también puede tener un efecto
beneficioso sobre la desviación horizontal. Con base en este hallazgo, sugieren que cuando hay desviación tanto vertical
como horizontal, el médico primero debe considerar la corrección con prisma del componente vertical. Wick (36) sugiere que
se prescriba el prisma vertical cuando resulte en un mejor rendimiento visual, como una menor supresión y mayores rangos
de fusión. Tan solo 0,5 ÿ de prisma vertical puede ser beneficioso para la fusión.
Foria asociada vertical
En general, la cantidad de prisma para reducir la disparidad de fijación a cero se puede prescribir con la confianza de que
aliviará drásticamente los síntomas del paciente (Caso 4.4). Debido a que esta medida es tan fácil de implementar,
Caso 4.4 Prescripción de prisma vertical basado en foria asociada
Un chico de 17 años se quejó de lectura lenta, pérdida de lugar mientras lee, lectura de la misma línea al volver al
principio de una línea y dolores de cabeza después de aproximadamente 30 minutos de lectura (área del párpado/
ceja). Dijo que el parpadeo despejó el borrón cercano. La prescripción actual de anteojos era esencialmente la misma
que la de los hallazgos refractivos:
DE: ÿ 1,50 dioptrías esfera (DS) 20/15

SO: ÿ 1.75 DS 20/15
Todas las pruebas posteriores se realizaron a través de los lentes de gafas habituales. La prueba de cobertura y
la prueba de varilla de Maddox revelaron 2 ÿ de hiperforia izquierda en todos los campos de la mirada de lejos y de
cerca. Los hallazgos de foria asociada fueron 1,75 ÿ foria hiperasociada izquierda a distancia y de cerca. No hubo
cambios en la respuesta de foria asociada cuando el paciente cambió la visión a la mirada lateral. Los hallazgos
acomodativos fueron normales (retraso = 0,75 D, amplitud = 14 D, facilidad binocular = 6 cpm con aletas de ±2,00 D de cerca).
Con base en los hallazgos del examen, la corrección habitual de anteojos se consideró adecuada, al igual que las
habilidades de acomodación y fusión. La corrección miópica sola y luego con la adición de 1,75 ÿ de base hacia abajo
antes del ojo izquierdo se colocaron en un marco de prueba y se permitió que el paciente leyera durante 10 a 15
minutos en ambas condiciones. Expresó una sensación de menor fatiga visual y movimientos oculares más precisos
(más fácil volver a la siguiente línea de letras) con el prisma adicional, que luego se recetó. Con la nueva receta, el
paciente informó una disminución en la frecuencia de perder su lugar mientras lee y no experimentó síntomas mientras
lee.

esta forma de prueba de disparidad de fijación se ha convertido en la prueba de elección para la heteroforia vertical. Las medidas de
foria asociadas se pueden realizar utilizando el portaobjetos vectográfico American Optical (AO), la prueba de Turville y la unidad
cercana de Mallett (v . fig. 14.4).
Se puede utilizar una valiosa adición a la evaluación de foria asociada vertical para estar seguro de que se ha alcanzado el punto
final. El principio es alinear los ojos verticalmente para que no se requiera alteración en la alineación ocular cuando el paciente parpadea.
Esto se puede lograr interponiendo un prisma vertical hasta que las líneas de nonio parezcan estar estables a través del prisma. Luego
haga que el paciente cierre ambos ojos durante 1 a 2 segundos. Cuando se abren los ojos por primera vez, la tarea del paciente es
notar si las líneas de nonio están exactamente alineadas o si una u otra línea tuvo que moverse hacia arriba o hacia abajo para
alinearse. Repita el procedimiento de abrir y cerrar los ojos y modifique la prescripción del prisma en pasos de 0,5 ÿ hasta que las líneas
parezcan estables y alineadas en todo momento. Con frecuencia, se requieren pequeños aumentos en el prisma vertical de lo que se
observa en la medición estándar de foria asociada con los ojos abiertos para alcanzar el punto final estable de alineación de las líneas
inmediatamente después de abrir los ojos. Cuando las líneas permanecen alineadas inmediatamente después de que los ojos se hayan
vuelto a abrir, se puede prescribir la cantidad de prisma que está en su lugar.
TERAPIA PASIVA: OCLUSIÓN Y TRATAMIENTO CON ATROPINA

La oclusión es una opción de tratamiento comúnmente utilizada en el manejo del estrabismo y sus condiciones asociadas: ambliopía,
fijación excéntrica, supresión y correspondencia anómala. La terapia pasiva que usa oclusión o penalización con atropina a menudo se
necesita cuando la heteroforia se asocia con ambliopía anisometrópica. Nuestra recomendación de manejo para la ambliopía
anisometrópica es un programa secuencial que consta de cuatro pasos (Tabla 4.8):
1. Corrección refractiva completa

2. Lentes o prismas agregados cuando sea necesario para mejorar la alineación de los ejes visuales
3. Terapia pasiva utilizando de 2 a 6 horas por día de oclusión directa o penalización con atropina (una gota
de sulfato de atropina en el ojo que ve mejor a la hora de acostarse dos veces por semana)
4. Terapia de visión activa para desarrollar la mejor agudeza y mejorar la función binocular.
Muchas veces en una práctica de atención primaria, el paciente mejorará con solo el primer paso: corrección refractiva completa
(Caso 4.5). Más a menudo, se necesitan lentes o prismas adicionales para mejorar la alineación de los ejes visuales y terapia pasiva
que utiliza de 2 a 6 horas por día de oclusión directa o penalización con atropina (una gota de sulfato de atropina en el ojo que ve mejor
a la hora de acostarse dos veces por semana) es necesario. Si se necesita terapia de visión activa para desarrollar la mejor agudeza y
mejorar la función binocular, se puede derivar al paciente para su tratamiento.
CASO 4.5 Corrección refractiva sola

Una niña de 12 años de edad se presentó con la queja principal de visión borrosa al pasar de leer libros a mirar la pizarra.
También se quejaba de dolores de cabeza irregulares y sentía que el ojo izquierdo le dolía más que el derecho. Sus padres
informaron que había recibido un examen visual 2 años antes, pero no usaba la receta. La salud ocular externa e interna estaba
dentro de los límites normales. La agudeza visual (AV) y la refracción con cicloplejía fueron las siguientes:
DE: +0.50 20/20 ÿ 1

SO: +4,25 ÿ 2,00 × 005 20/60 ÿ 1
20/20
Había una esoforia concomitante de 5 ÿ a los 6 my una esoforia de 8 ÿ a los 40 cm. La estereopsis fue de 100 segundos a 40
cm con círculos de Randot. No hubo represión. La fijación era central con ambos ojos.
Se pautó el hallazgo refractivo ciclopléjico menor de 0,50 D. Se le indicó a la paciente que regresara para una reevaluación
en 1 mes, pero no regresó hasta 3 meses después. Había notado diplopía durante los primeros 2 días mientras usaba los
anteojos nuevos, pero ahora los usaba todo el tiempo sin quejarse.

AV asistido
DE: 20/15 ÿ 2
SO: 20/20
UE: 20/15
La alineación de los ojos era esoforia 2 ÿ a los 6 my esoforia 4 ÿ a los 40 cm. La estereopsis fue de 20 segundos a 40 cm con
círculos de puntos aleatorios.
Terapia Pasiva
La terapia pasiva implica la oclusión (parche) o la penalización (terapia con atropina) del ojo que ve mejor. Ambos
tratamientos obligan al paciente a utilizar el ojo ambliópico, estimulando la mejora de la visión en ese ojo al reactivar las
vías visuales. Por lo tanto, cuando el paciente no mejora solo con la corrección de anteojos, recomendamos el uso de
oclusión directa a tiempo parcial durante 2 o 6 horas por día (dependiendo de la mejor agudeza visual corregida) o
penalización con atropina. La elección inicial se puede hacer equilibrando el deseo de una mejoría más rápida (oclusión)
con la objeción al parche mientras se consideran los problemas de sensibilidad a la luz (atropina) junto con los efectos
secundarios de cada tratamiento. Los pacientes con respuesta incompleta a un tratamiento deben ser considerados
posteriormente para el otro tratamiento para asegurarse de que se haya logrado la mejoría máxima de la agudeza. En
general, cualquiera de los tratamientos debe continuarse durante 3 meses después de que cese la mejoría antes de considerar el otro (3
Uso de la oclusión
Para ambliopía moderada (mejor que 20/100), comience con 2 horas de parches por día; para la ambliopía severa
(20/100 y peor), el parche inicial debe ser de 6 horas por día. Los pacientes deben ser seguidos aproximadamente cada
6 semanas. Si la agudeza visual mejora al menos una línea, la dosis de oclusión puede seguir siendo la misma que la
dosis inicial. Si la agudeza visual no ha mejorado al menos una línea, sugerimos duplicar el número de horas de oclusión
por día.
usando atropina
La penalización con atropina del ojo sano se ha utilizado durante más de 100 años como tratamiento para la ambliopía.
Aunque los pacientes con ambliopía anisometrópica tratados con atropina tardan un poco más en alcanzar la agudeza
máxima que los tratados con oclusión, la mejoría final de la agudeza es esencialmente igual para los dos tratamientos
(38). Los estudios han demostrado que la atropina al 1% utilizada dos veces por semana (los fines de semana) es tan
eficaz como la atropina diaria (39).
TABLA 4.8 Manejo secuencial de la ambliopía anisometrópica
1. Corrección refractiva completa

2. Mejorar la alineación de los ejes visuales cuando sea necesario
una. Lentes añadidos si
1) Alta relación CA/A
2) Acomodación inexacta o insuficiente
b. prisma si
1) Esofórico a distancia (base-out)
2) hiperfórico (base abajo)
3. Oclusión directa (tiempo parcial, 2 a 6 h/d)
o
Penalización con atropina del ojo que ve mejor (1 gtt dos veces por semana)
4. Terapia visual
una. Monocular: maximiza la agudeza monocular
b. Binocular: mejora la función binocular

TERAPIA DE LA VISIÓN EN EL HOGAR

La terapia visual domiciliaria se ha propuesto como un posible tratamiento para los trastornos de la visión binocular, de la
acomodación y del movimiento ocular que no responden a los lentes y al prisma (13). Aunque hay datos de estudios
retrospectivos y de casos que respaldan este enfoque (40–42), los datos de ensayos clínicos aleatorios han encontrado que
la terapia visual en el hogar no es tan efectiva como la terapia visual en el consultorio. El ensayo de tratamiento de insuficiencia
de convergencia comparó la terapia visual en el consultorio con las flexiones de brazos con lápiz en el hogar y la terapia
informática en el hogar más flexiones de lápiz (43). Los resultados indicaron que los dos tratamientos en el hogar no fueron
más efectivos que el tratamiento con placebo; solo alrededor del 40% de los pacientes estaban asintomáticos, con un punto
de convergencia cercano normal y rangos de vergencia fusional positivos en el cercano, después del tratamiento en el hogar.
Por el contrario, alrededor del 75 % de los pacientes que recibieron terapia visual en el consultorio estaban asintomáticos, con
mejores resultados clínicos.
En teoría, la terapia en el hogar debería ser efectiva porque muchos de los procedimientos que se usan en el hogar son
los mismos que se usan en la oficina. Aunque hay muchas razones por las que la terapia en el consultorio podría ser más
efectiva, la causa más probable es la supervisión más rigurosa que es posible por parte de un terapeuta capacitado en el
consultorio del médico. Sugerimos que la evidencia más reciente se comparta con los pacientes, informándoles de las tasas
de éxito reportadas con varias opciones de tratamiento. Según la evidencia actualmente disponible, los profesionales que no
ofrecen terapia visual en el consultorio deben derivar a los pacientes a un optometrista que brinde este servicio. No hay
evidencia que indique que la terapia visual en el hogar debe ser la opción de tratamiento principal.
PROBLEMAS ACOMODATIVOS: PACIENTES EN LOS QUE

NO HAY FORIA SIGNIFICATIVA PRESENTE
En el enfoque de análisis integrativo, la foria de la distancia y la relación AC/A son los puntos de entrada al sistema. La
ausencia de una foria significativa también dirige el análisis de los datos, como se ilustra en la Figura 2.7, donde el diagrama
de flujo sugiere varias etiologías posibles: un trastorno acomodativo, disfunción motora ocular, disfunción de vergencia
fusional, disparidad de fijación, hipermetropía latente, foria ciclovertical o aniseiconia. . La explicación típica es la presencia
de una anomalía acomodativa. Si la acomodación parece normal en base a un análisis de la amplitud (punto cercano de
acomodación), la facilidad (cambios de lentes escalados de amplitud) y el retraso de la acomodación (MEM), y no hay
hipermetropía latente, la hipótesis de disfunción motora ocular o debe buscarse la disfunción de vergencia fusional. Si esta
investigación también es negativa, la prueba de disparidad de fijación es adecuada. Finalmente, deben considerarse
condiciones como la foria ciclovertical y la aniseiconia.
Manejo secuencial de la disfunción acomodativa

Los conceptos que discutimos para las consideraciones de manejo secuencial de los trastornos de la visión binocular también
se aplican a los problemas de acomodación. La fatiga acomodativa puede ocurrir como consecuencia de un error de refracción
no corregido, como la hipermetropía y el astigmatismo (12). Un hipermetropía 3D debe acomodar 2,50 D para una distancia
de trabajo de 40 cm y 3 D adicionales para superar la hipermetropía. La fatiga muscular resultante de 5,50 D de acomodación
a menudo conducirá a los síntomas asociados con los problemas de acomodación. Los bajos grados de astigmatismo y
anisometropía también pueden provocar fatiga acomodativa, si la acomodación oscila en un intento de obtener claridad. Los
pacientes miopes también experimentan ocasionalmente molestias al leer con anteojos nuevos. Esto puede deberse a la
fatiga acomodativa y debe tenerse en cuenta en cualquier plan de gestión. La primera consideración de manejo, por lo tanto,
es la corrección del error de refracción. Recomendamos aplicar los criterios de prescripción comentados anteriormente en
este capítulo.
Los lentes agregados también juegan un papel importante en el tratamiento de la disfunción acomodativa. De los diversos
problemas acomodativos, la insuficiencia acomodativa y la acomodación mal sostenida responden mejor a las lentes positivas
adicionales. El concepto importante es que cualquier trastorno de la acomodación en el que el paciente experimente problemas
para estimular la acomodación se beneficiará de las lentes positivas adicionales. Los problemas de acomodación en los que
la dificultad radica en la relajación de la acomodación o el cambio de acomodación (instalaciones) a menudo no responden
tan bien a los lentes añadidos. Por lo tanto, el exceso de acomodación y la incapacidad de acomodación generalmente
requieren un tratamiento diferente a los lentes añadidos.

El prisma, tan importante en casos de esoforia a distancia o hiperforia, no se utiliza para la disfunción acomodativa a menos que exista un
problema de alineación binocular asociado. Para los fines de este capítulo, suponemos que la disfunción acomodativa está presente de forma
aislada. Por lo tanto, el prisma no se considera parte del tratamiento secuencial de la disfunción acomodativa.
Los mismos problemas discutidos anteriormente en relación con la terapia visual en el hogar para los trastornos de la visión binocular se
aplican a los trastornos acomodativos. Sugerimos que los profesionales que no ofrecen terapia visual en el consultorio deben derivar a los pacientes
a un optometrista que brinde este servicio. No hay evidencia que indique que la terapia visual domiciliaria deba ser la opción de tratamiento principal
para el alojamiento.
trastornos dativos.
Resumen
En el manejo de la atención primaria de los problemas de visión binocular, es importante utilizar lentes, prismas y terapia pasiva para tratar a tantos
pacientes como sea posible. Después de la determinación del error de refracción, los procedimientos de diagnóstico necesarios incluyen la prueba
de cobertura a distancia y de cerca, la determinación de la relación AC/A calculada, el punto cercano de convergencia, la facilidad de vergencia,
las medidas de foria asociadas verticales y la prueba de acomodación (amplitud y binocular). pruebas de instalaciones). El tratamiento de atención
primaria incluye la mejor corrección de distancia junto con el uso juicioso de lentes adicionales adicionales para pacientes con problemas de
acomodación y aquellos que tienen esoforia de cerca con una relación AC/A alta. A veces se pueden utilizar lentes negativas añadidas para facilitar
la fusión en pacientes con exodesviaciones de distancia. Se utilizan pequeñas cantidades de prisma de base hacia fuera para aliviar los síntomas
de los pacientes con esoforia a distancia, y los pacientes con ambliopía anisometrópica necesitan un tratamiento pasivo como oclusión o atropina,
o ambos. La terapia visual en el hogar se puede utilizar en casos seleccionados. Los pacientes que necesitan un diagnóstico más extenso o una
terapia en el consultorio deben ser derivados por el médico de atención primaria a un médico que se especialice en el tratamiento de problemas de
visión binocular.
1. ¿Cuál es el concepto detrás de los cuestionarios de síntomas de la visión y por qué podrían ser útiles en la atención primaria?
práctica de cuidado?
2. ¿Cómo podría ayudar la adición de lentes positivas monocularmente (justo antes de la borrosidad monocular) a que la prueba de cilindros
cruzados de Jackson sea más precisa durante la refracción?
3. ¿Por qué es importante controlar la acomodación durante el cover test? Describa dos maneras de hacer esto.
4. Describa una forma rápida de asegurarse de haber calculado correctamente la relación AC/A. (Sugerencia: Considere la relación
entre la lejanía y la foria cercana.)
5. ¿Por qué una adición cercana de +1,25 D tendría un efecto significativo en la foria cercana para prácticamente todos los pacientes con una
relación AC/A alta?
6. ¿Por qué la evaluación de las instalaciones de vergencia es más "diagnóstica" que medir los rangos de vergencia?
7. ¿Por qué podrían ser más apropiadas las pruebas de instalaciones acomodativas con escala de amplitud para pacientes mayores de 12 años?
que usar ± 2,00 lentes a 40 cm para cada paciente?
8. Prescribir un prisma vertical basado en medidas de foria asociadas aprovecha qué característica del
curva de disparidad de fijación de vergencia forzada?
9. ¿Cuál es la relación entre la amplitud acomodativa, la facilidad y la precisión (retraso) que sugiere la necesidad de utilizar más de una prueba
de acomodación con fines de diagnóstico?
10. ¿Cómo podría usarse la retinoscopia MEM para ayudar a determinar la adición cercana adecuada?

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Sección
II
Terapia de la vista
Enfoques
Procedimientos y
Instrumentación

Introducción y Conceptos Generales
ste capítulo proporciona información detallada y directrices para la terapia visual, y los capítulos 6 a 8 describen
T un grupo selecto de procedimientos de terapia visual para el tratamiento de los trastornos de vergencia,
acomodación y motilidad ocular. Los optometristas utilizan cientos de técnicas de terapia visual y hay manuales
disponibles que describen una amplia variedad de instrumentos y procedimientos (1,2). En nuestra opinión, la presentación
de una amplia gama de procedimientos tiende a hacer que la terapia visual parezca demasiado complicada. Creemos
que esto puede disuadir a los optometristas de involucrarse en la terapia visual.
En los Capítulos 6 a 8, presentamos un grupo selecto de procedimientos e instrumentos. Nuestro énfasis principal
está en la presentación de los principios subyacentes a las técnicas de terapia visual que hemos seleccionado. La
comprensión de este pequeño grupo de procedimientos de terapia de la visión permitirá a un optometrista tratar con éxito
la gran mayoría de los trastornos de la visión binocular no estrábicos, de la motilidad ocular y acomodativos y lograr tasas
de éxito consistentes con las discutidas en la literatura (3–11). Además, los principios discutidos para estas técnicas de
terapia visual son comunes a todos los procedimientos. Por lo tanto, una apreciación de los temas y principios clave de
este capítulo le permitirá al médico comprender casi cualquier otro procedimiento y le permitirá crecer a medida que el
médico gane experiencia y confianza.
No es raro que escuchemos a estudiantes y médicos que no están familiarizados con la terapia visual hacer la
pregunta: "¿Qué hago con ella?" sobre equipos de terapia visual. Por lo tanto, uno de los objetivos principales de los
siguientes cuatro capítulos es proporcionar una descripción detallada de cómo utilizar realmente el equipo de terapia
visual descrito. Hemos proporcionado una secuencia detallada de procedimientos de terapia para realizar con los
instrumentos específicos descritos. Somos muy conscientes de que existen otras formas de usar esta instrumentación,
pero nuestro objetivo es presentar un punto de partida para los médicos, quienes luego pueden ampliar su uso de este
equipo a medida que adquieren experiencia en el área de la terapia visual.
Categorización de Instrumentación y Procedimientos de Terapia Visual
Los procedimientos de terapia de visión binocular se han subdividido tradicionalmente en dos grandes categorías. La
primera categoría, conocida como entrenamiento con instrumentos, incluye todas las técnicas en las que se requiere que
el paciente mire directamente a un instrumento. Con el entrenamiento con instrumentos, se restringe el movimiento del
paciente y puede ser difícil ver los ojos del paciente. Estas condiciones generalmente se describen como menos naturales
o más artificiales que otras formas de terapia. El ejemplo más común de entrenamiento con instrumentos es el uso de un
dispositivo de tipo estereoscópico.
La segunda categoría, llamada entrenamiento en espacio libre, implica técnicas en las que el paciente se encuentra
en un entorno menos restringido, es posible más movimiento y es más fácil observar los ojos del paciente. Este tipo de
terapia visual se aproxima más a las condiciones de visión normales y se considera menos artificial que el entrenamiento
con instrumentos.
Tras un análisis cuidadoso de esta división, se hacen evidentes varios problemas. La primera dificultad es la falta de
criterios precisos para ubicar un procedimiento particular en cualquiera de las dos categorías. Por ejemplo, aunque la
Regla de Apertura, ilustrada en la Figura 5.1, generalmente se considera una técnica de espacio libre, un paciente que
usa este dispositivo claramente tiene que colocarse directamente contra el dispositivo y mirar dentro del instrumento. Lo
mismo ocurre con el estereoscopio de doble espejo que se muestra en la figura 5.2. Aunque estos dos dispositivos no
usan lentes ni prismas, claramente se asemejan a dispositivos de "instrumento" como el estereoscopio que se muestra en
la Figura 5.3. Otro problema es cómo categorizar los procedimientos de filtro anaglífico y Polaroid. ¿Son estas técnicas
realmente “espacio libre” o los filtros constituyen una interferencia y alteración del entorno visual normal?
138
Capítulo 5 / Introducción y Conceptos Generales 139
n Figura 5.1 La regla de apertura.
n Figura 5.2 Estereoscopio de doble espejo.
n Figura 5.3 Estereoscopio Bernell-O-Scope.

140 Sección II / Procedimientos e Instrumentación de Terapia Visual
Creemos que la dicotomía “espacio libre” versus “instrumento” es una división artificial que deja demasiados dispositivos y
procedimientos sin encajar claramente en ninguna de las dos categorías. Recomendamos una clasificación de la instrumentación y las
técnicas de terapia visual que se basa en mayor medida en el tipo de equipo que se utiliza.
Esta clasificación es la siguiente:
1. Anaglifos y filtros Polaroid 2. Lentes,

prismas y espejos 3. Septos y aberturas
4. Papel, lápiz y tareas misceláneas 5.
Estereoscopios 6. Imágenes secundarias, fenómenos
entópticos y técnicas electrofisiológicas.
Este sistema de clasificación se utiliza a lo largo de los Capítulos 6 a 8 a medida que se describen técnicas comunes de terapia visual.
La Tabla 5.1 enumera muchos de los diversos instrumentos y procedimientos que se incluyen en estas seis categorías diferentes.
Sin embargo, el concepto de condiciones de entrenamiento naturales versus artificiales es útil y lo enfatizamos a lo largo de este
texto. Existe un consenso general de que los procedimientos de terapia visual que se aproximan a las condiciones de visión normales
tienden a ser más efectivos para lograr los objetivos deseados de la terapia visual.
TABLA 5.1 Clasificación de la Terapia Visual

Instrumentación y Procedimientos
1. Estereoscopios
Estereoscopios Brewster
Estereoscopios Wheatstone
Haploscopios Cheiroscopios 2.
Anaglifos y filtros Polaroid
Tranaglifos Vectogramas Lectores de barras
Entrenador de TV Programas de computadora
que usan lentes rojo/azul o rojo/verde 3.
Lentes, prismas y espejos Lentes plegables
Lentes sueltas Prismas rotativas Prismas
sueltas Barras de prisma espejos de mano
4. Separador Remy de la Regla de

Apertura de los tabiques y las
aberturas Tareas basadas en la
prueba de Turville
5. Papel, lápiz y tareas misceláneas Tarjetas de

salvavidas Tarjetas de espacio libre Círculos excéntricos
Tarjeta de barril, tarjeta de tres puntos Cuerda de Brock
Técnicas informáticas Carta de Hart y otras cartas
misceláneas Seguimiento de letras Trazado 6. Imágenes
secundarias, fenómenos entópticos y técnicas
electrofisiológicas Dispositivos para crear imágenes
secundarias Cepillo Maxwell spot Haidinger
Biorretroalimentación auditiva

CATEGORÍA 1: ANAGLIFOS Y FILTROS POLAROIDES

Los anaglifos y las polaroides son filtros que bloquean la luz de una parte del objetivo que se está viendo, de modo que una parte
es visible para un ojo y otra parte es visible para el otro ojo. Estas técnicas son ampliamente utilizadas para pacientes con
heteroforia.
Ventajas
Los anaglifos (objetivos rojos/verdes) y las Polaroids permiten un buen control de los parámetros del estímulo. Hay disponible
una amplia variedad de objetivos, incluidos objetivos de segundo grado, tercer grado, centrales, periféricos, acomodativos y no
acomodativos. Estas técnicas funcionan bien con supresión superficial a moderada, y se pueden usar para entrenar tanto la
vergencia de salto (fásica) como la vergencia suave (tónica). Debido a que el paciente no tiene que mirar a través de un
instrumento, estos procedimientos se asemejan más a las condiciones normales de visión que los dispositivos de tipo instrumento.
Desventajas
Los niños pequeños pueden perder interés y es importante utilizar una variedad de estos objetivos para mantener el interés.
La principal desventaja de las técnicas Polaroid es su alto costo. Son aproximadamente 10 veces más caros que los anaglifos.
Otro problema asociado con las Polaroids es que si el paciente inclina la cabeza, un ojo puede ver ambos objetivos. Esto le
permitiría al paciente ver ambos objetivos incluso si está suprimiendo. Aunque los anaglifos son menos costosos, estos filtros
(particularmente el rojo) son más oscuros que las Polaroids y pueden precipitar la supresión (1). Una desventaja potencial
asociada tanto con los anaglifos como con las Polaroids es que si hay una supresión alternativa rápida, puede ser difícil determinar
si la supresión está presente.
CATEGORÍA 2: LENTES, PRISMAS Y ESPEJOS

Las lentes cambian la demanda acomodativa y de vergencia, mientras que los prismas y los espejos cambian la dirección de la
luz. Lentes, prismas y espejos se utilizan a menudo junto con anaglifos y Polaroids y se encuentran entre los procedimientos más
utilizados para pacientes con heteroforia. Estos procedimientos son útiles para el entrenamiento antisupresión y la vergencia
fusional, así como para la terapia acomodativa y de motilidad ocular.
Ventajas
Los lentes son muy efectivos para la terapia acomodativa. Estos dispositivos también permiten al médico aumentar o disminuir el
nivel de exigencia de todas las técnicas binoculares y acomodativas. Se pueden usar para entrenar tanto la vergencia suave
(tónica) como la vergencia de salto (fásica).
Desventajas
Los niños pequeños pueden perder interés y es importante usar una variedad de objetivos para mantener el interés.
CATEGORÍA 3: SEPTOS Y ABERTURAS

Un tabique es una pared divisoria que separa la vista de cada ojo en un espacio normal, de modo que un ojo ve una parte de un
objetivo mientras que el otro ojo ve otra. Un ejemplo es el separador Remy (Fig. 5.4). una abertura
es una abertura o ventana que separa las vistas de cada ojo para que un ojo vea una parte del objetivo mientras que el otro ve
otra parte. La Regla de Apertura (Fig. 5.1) es una técnica popular de terapia visual basada en el uso de una apertura.
Ventajas
Se encuentra disponible una variedad moderada de objetivos, y el médico puede hacer más objetivos. Las aberturas y los
tabiques funcionan bien para tratar a pacientes con supresión superficial a moderada.

n Figura 5.4 Separador Remy.
Desventajas
A veces es difícil mantener el interés de un niño pequeño con estas técnicas. La posición de la cabeza también es
importante con las aberturas y los tabiques, y el niño debe sentarse quieto y mantener la posición prescrita de la cabeza.
La demanda del objetivo no se puede poner a cero, lo que obliga al paciente a realizar un movimiento inicial de
vergencia fusional. Debido a esto, las aberturas y los septos generalmente se usan después de los anaglifos, Polaroids
y lentes, prismas y espejos.
CATEGORÍA 4: PAPEL, LÁPIZ Y TAREAS VARIAS

Esta categoría incluye técnicas de entrenamiento impresas en papel y diseñadas para entrenar la vergencia, la
acomodación y los movimientos oculares precisos. Muchas de las tareas de movimiento ocular también son útiles
para el entrenamiento de supresión cuando se combinan con anaglifos. Otro tipo de técnica incluida en esta categoría
es el hilo de Brock (fig. 5.5), que es un hilo con cuentas que se utiliza para aprovechar la diplopía fisiológica.
n Figura 5.5 Cuerda de Brock.

Ventajas
Estas técnicas son generalmente los procedimientos de terapia menos costosos. Hay disponible una variedad suficiente de objetivos
y las técnicas funcionan bien con una supresión superficial a moderada. Estas técnicas funcionan especialmente bien para la
terapia de convergencia.
Desventajas
Es difícil mantener el interés en los niños pequeños.
CATEGORÍA 5: ESTEREOSCOPIOS
Los estereoscopios están diseñados según el principio de dividir el espacio físico en dos áreas separadas de espacio visual, cada
una de las cuales es visible para un solo ojo. Esto se logra disociando los ojos mecánicamente con un tabique (estereoscopios de
Brewster, fig. 5.3) o usando dos tubos de visualización o espejos separados (esteroscopios de Wheatstone, fig. 5.2). Además, los
estereoscopios usan lentes y prismas (estereoscopios Brewster) o espejos (estereoscopios Wheatstone) para permitir probar y
entrenar a diferentes distancias simuladas. En la mayoría de los casos, la terapia visual para pacientes heterofóricos se puede
completar con éxito sin el uso de estereoscopios. Sin embargo, el entrenamiento con instrumentos es útil en las siguientes
circunstancias:
• Si un paciente tiene dificultades para fusionarse con técnicas de otras categorías. Algunos pacientes responden mejor
inicialmente a las técnicas de entrenamiento con instrumentos que presentan estímulos en condiciones de visión menos
naturales. Aunque esto es inusual y no totalmente predecible, vale la pena intentar procedimientos estereoscópicos cuando un
paciente no responde bien a las técnicas de espacio libre.
• Después de que un paciente haya completado con éxito las técnicas no estereoscópicas descritas en los capítulos 6 a 8
que son más naturales. A menudo es útil realizar algún entrenamiento con estereoscopios en este punto, porque dicho
entrenamiento permite una flexibilidad considerable con el tipo de objetivo utilizado y la distancia a la que se puede realizar la
terapia. Con condiciones como el exceso de divergencia, la tarea más difícil es un objetivo de primer grado en un ajuste de
distancia. Los estereoscopios están bien diseñados para entregar este tipo de estímulo.
• Proporcionar variedad, lo cual es una consideración importante en la terapia visual. El uso de estereoscopios es otra forma
de mejorar los rangos y la facilidad de fusión. Una técnica particularmente útil, solo disponible con estereoscopios, se llama
trombón. El trombonismo se puede realizar con estereoscopios de tipo Brewster y es un procedimiento en el que se mueve un
objetivo hacia el paciente y luego se lo aleja. El aspecto único de esta técnica es que a medida que el objetivo se mueve hacia
el paciente, éste debe acomodarse para mantener la claridad y divergir para mantener la fusión. A medida que se aleja un
objetivo, el paciente debe relajar la acomodación y converger. Esto, por supuesto, es opuesto a lo que ocurre en el entorno
visual normal y es por eso que este procedimiento es valioso.
Ventajas
Los principales puntos fuertes de este enfoque para las anomalías binoculares no estrábicas son la capacidad de presentar una
gran variedad de objetivos a distancia y en entornos intermedios y la capacidad de seleccionar objetivos de primer, segundo y
tercer grado. Los estereoscopios pueden ser efectivos incluso en casos de supresión profunda.
Desventajas
La naturaleza artificial de las tareas involucradas en el entrenamiento de instrumentos es una desventaja de este enfoque. Han
surgido dudas sobre la transferencia de mejoras en la visión binocular del instrumento a situaciones fuera del instrumento (1).
Los estereoscopios son las técnicas de terapia visual más caras y pueden ser pesados y voluminosos. Como resultado, muchas
variedades son más apropiadas para la terapia en el consultorio que para la terapia en el hogar.
CATEGORÍA 6: IMÁGENES DESPUÉS, FENÓMENOS ENTÓPTICOS Y

TÉCNICAS ELECTROFISIOLÓGICAS
Las técnicas de esta categoría se utilizan en el tratamiento de la ambliopía, la fijación excéntrica, la correspondencia anómala, el
estrabismo constante y el nistagmo. Debido a que estos temas quedan fuera del alcance de este texto, no describimos la mayoría
de estos procedimientos. Ejemplos de técnicas de terapia incluidas en

esta categoría son dispositivos para crear imágenes secundarias, el punto de Maxwell, el cepillo de Haidinger y la
biorretroalimentación auditiva. Las imágenes posteriores se utilizan ocasionalmente en el tratamiento de la disfunción motora
ocular y describimos estos procedimientos.
Principios generales y pautas para la terapia visual
Antes de describir las diversas categorías de procedimientos de terapia visual, es importante comprender que existen
principios y pautas generales que se aplican a todas las técnicas de terapia visual, así como principios y pautas específicos
para la visión binocular, la motilidad ocular y las técnicas acomodativas. La terapia visual es similar en muchos aspectos a
otros tipos de terapia que involucran aprendizaje y educación. Si observamos otros tipos de aprendizaje, queda claro que
existen pautas específicas para facilitar el aprendizaje y el éxito. Debido a que la terapia visual puede considerarse una forma
de aprendizaje y educación, se deben utilizar principios y pautas similares para lograr el éxito. Las siguientes pautas se
derivan de la teoría básica del aprendizaje.
Antes de comenzar la terapia visual, siga las consideraciones de manejo secuencial (Capítulo 3). Al desarrollar el
programa de terapia visual, siempre considere la ambliopía y la terapia de supresión antes de comenzar la terapia de
vergencia fusional.
• Determinar un nivel en el que el paciente pueda desempeñarse fácilmente. Trabajar en este nivel facilita que el paciente
se dé cuenta de las importantes señales de retroalimentación, estrategias y objetivos involucrados en la terapia visual, y
también genera confianza y motivación.
• Sea consciente del nivel de frustración. Los signos de frustración incluyen tensión nerviosa y muscular general,
desempeño vacilante y posiblemente un deseo de evitar la tarea.
• Utilice el refuerzo positivo. El paciente debe ser recompensado por intentar una tarea, incluso si no la completa con éxito.
Los reforzadores pueden ser elogios verbales, fichas que pueden intercambiarse por premios o la participación en una
tarea que el paciente disfruta. Feldman (12) ha descrito detalladamente los diversos principios de modificación de la
conducta aplicados a la terapia visual optométrica. Es una referencia valiosa para los médicos involucrados en la terapia
visual.
• Mantener un nivel de formación eficaz. Comience en un nivel inicial en el que la tarea sea fácil y aumente gradualmente
el nivel de dificultad, teniendo mucho cuidado de detectar signos de frustración. El entrenamiento de la visión debe estar
orientado al éxito, es decir, basarse en lo que el paciente puede hacer con éxito, en lugar de asignarle tareas que son
demasiado difíciles.
• Enfatice al paciente que deben ocurrir cambios dentro de su propio sistema visual.
Birnbaum (13), al definir algunos de los conceptos críticos que el terapeuta visual debe conocer, va más allá de lo que
debe hacerse y se concentra en cómo debe realizarse la terapia visual y el papel del terapeuta visual. Este rol, según
Birnbaum, es organizar cuidadosamente las condiciones para que ocurra el aprendizaje. Su punto de vista es paralelo al
nuestro, enfatizando el uso de los principios de la teoría del aprendizaje. Más importante, y quizás la clave de la terapia
visual, es enseñar al paciente a internalizar los cambios en la función visual, en lugar de simplemente lograr ciertos
criterios para técnicas específicas. A menudo, cuando los pacientes pasan por un programa de terapia visual, tienen la
impresión de que son los instrumentos, las lentes o el prisma los que efectúan el cambio en su sistema visual. A menos
que se le indique lo contrario, un paciente puede creer que estos elementos externos son la clave de su éxito en la terapia
visual.
Birnbaum (13) enfatiza que “el paciente debe ser consciente de que los cambios en realidad ocurren internamente, dentro
del sistema visual, y no externamente en los instrumentos y parafernalia utilizados en la terapia visual”.
Para lograr este objetivo, el lenguaje utilizado en la comunicación entre el optometrista y el paciente es fundamental. Birnbaum
proporciona varios ejemplos excelentes, incluido el siguiente escenario. Al realizar una técnica de vergencia fusional, el
médico podría decir: "Trate de mantener la imagen única". El problema con este conjunto de instrucciones es que, aunque se
le pide al paciente que intente, las instrucciones se dan en términos de lo que sucede con los objetivos en lugar de los
cambios que el paciente debe hacer internamente para lograr el resultado deseado.
Birnbaum sugiere lo siguiente como un conjunto de instrucción preferible:
Explíquele al paciente que si la imagen es doble, es porque está mirando demasiado lejos o demasiado cerca en el espacio. Para hacerlo
único, el paciente necesita mirar más cerca o más lejos; el paciente necesita hacer ajustes en sí mismo, hacia dónde dirige sus ojos en el
espacio, y luego la imagen se vuelve única.

El concepto importante subyacente es que no es solo la técnica específica la que conduce al éxito en la terapia visual. Más bien, el
factor clave es lograr que el paciente asuma la responsabilidad de crear un cambio interno.
• Concienciar al paciente de los objetivos de la terapia visual. El paciente debe saber por qué está en terapia visual. El paciente
debe poder explicar cuál es su problema, cómo afecta el rendimiento y los objetivos de la terapia visual. Esto es cierto tanto para
los niños como para los adultos. Incluso con un niño pequeño, el terapeuta debe tratar de establecer cierta comprensión por parte
del niño acerca de lo que está mal en sus ojos y por qué es necesaria la terapia visual. Para cada técnica de terapia, el niño debe
ser capaz de explicar lo que necesita hacer para lograr la tarea deseada.
• Establezca objetivos terapéuticos realistas y mantenga la flexibilidad con estos objetivos o criterios de valoración. Con todas
las técnicas de terapia, hay ciertos objetivos generales que esperamos lograr antes de proceder con el siguiente procedimiento. En
este texto, llamamos a estos objetivos puntos finales. Por ejemplo, en el Capítulo 6, recomendamos finalizar el procedimiento de
tranaglifo cuando el paciente pueda fusionarse a alrededor de 30 de base y finalizar la facilidad acomodativa cuando el paciente
pueda completar 12 cpm de facilidad acomodativa con lentes de +2.00/2.00 usando un 20/ 30 objetivo.
Es importante comprender que estos puntos finales son solo pautas y que la flexibilidad y el juicio clínico son, en última
instancia, tan importantes para decidir cuándo pasar a otro procedimiento. El objetivo de la terapia visual es resolver los problemas
del paciente lo más rápido posible. Si un paciente solo puede lograr 25 puntos base con el procedimiento de tranaglyph a pesar del
esfuerzo suficiente, tiene sentido seguir adelante y probar otra técnica.
• Utilizar técnicas de terapia visual que proporcionen retroalimentación al paciente. Toda la terapia y la enseñanza progresan
de manera más efectiva cuando el estudiante o paciente tiene a su disposición retroalimentación sobre el desempeño. Los diversos
mecanismos de retroalimentación utilizados en la terapia visual incluyen los siguientes:
• diplopía
• Desenfocar
• Supresión
• Lustre
• Conciencia cinestésica
• Respuesta de entrada pequeña, salida grande (SILO)
• Flotador
• Localización
• Paralaje.
MECANISMOS DE RETROALIMENTACIÓN UTILIZADOS EN LA TERAPIA VISUAL
diplopía
La diplopía es una señal de retroalimentación poderosa y relativamente fácil de explicar a un paciente. Si un paciente experimenta
diplopia durante un procedimiento de terapia, recibe una respuesta inmediata de que no está alineando los ojos correctamente. Es
importante tratar de proporcionar al paciente métodos para superar la diplopía.
Estos métodos se discuten más adelante.
Difuminar
Explíquele al paciente que el desenfoque representa una respuesta de que el sistema de enfoque está sobreenfocando o subenfocando.
A medida que el paciente adquiere control sobre el sistema de acomodación, debería poder realizar los cambios necesarios en la
acomodación para superar la borrosidad.
Supresión
La supresión también es un mecanismo de retroalimentación fácil de demostrar y explicar a los pacientes. Prácticamente todos los
procedimientos de terapia de visión binocular contienen elementos en los objetivos que se pueden usar para monitorear la supresión.
Por ejemplo, a menudo hay una letra "R" y una letra "L" impresas en las técnicas de terapia de vergencia. La “R” se ve solo con el ojo
derecho y la “L” solo con el ojo izquierdo. Si el paciente no ve una de estas letras, recibe retroalimentación sobre la supresión. Otras
técnicas utilizan diferentes estímulos, como un punto, una cruz o una línea vertical u horizontal, para ayudar a monitorear la supresión.
En todos los casos, el médico debe identificar cuáles son las señales de supresión para una técnica de terapia determinada y utilizar
estas señales para que el paciente sea consciente de la supresión.

Lustre
El brillo es la percepción de la combinación de colores que se ve cuando se le pide al paciente que fusione objetivos de diferentes
colores. A veces, los pacientes también informan un efecto brillante cuando fusionan objetivos de diferentes colores. Los
procedimientos de terapia visual que utilizan objetivos rojos y verdes conducen a la percepción del brillo. El médico debe advertir
al paciente que la imagen fusionada es una mezcla de los dos colores. La ausencia de brillo es clínicamente significativa.
Por ejemplo, si el paciente ve solo rojo o solo verde, es una indicación de que puede estar suprimiendo.
Conciencia cinestésica
Un tema común en todas las técnicas de terapia visual para la acomodación y la visión binocular es enfatizar la conciencia de
la sensación de acomodación o convergencia. Queremos que el paciente sea capaz de sentir la diferencia entre acomodación
estimulante y relajante y la diferencia entre convergencia y divergencia. Al realizar cualquier técnica, pídale al paciente que
explique lo que siente. “¿Se siente como si estuviera forzando o relajando los ojos? ¿Se siente como si mirara de cerca y cruzara
los ojos o mirara de lejos y relajara los ojos?”. La terapia a menudo progresará considerablemente más rápido si el paciente es
capaz de desarrollar esta conciencia.
Respuesta SILO
Respuesta de SILO asociada con Vergencia

SILO es un acrónimo de "pequeño adentro, grande afuera". Se refiere al hecho de que a medida que se le pide a un paciente
que mantenga la fusión mientras se varía la demanda de divergencia o convergencia, experimentará cambios de percepción.
Específicamente, a medida que aumenta la demanda de convergencia y el paciente mantiene la fusión, puede parecer que el
objetivo se vuelve más pequeño y se mueve más cerca o hacia el paciente. Este es el “SI” de las siglas SILO (pequeño y adentro).
Por el contrario, a medida que aumenta la demanda de divergencia y el paciente mantiene la fusión, el objetivo puede parecer
más grande y alejarse o alejarse. Este es el “LO” de las siglas (grande y fuera).
La base subyacente del fenómeno SILO es la constancia del tamaño. Leibowitz et al. (14) y Leibowitz y Moore (15) estudiaron
el papel de la acomodación y la convergencia en el fenómeno de la constancia del tamaño y sus hallazgos ofrecen una
explicación para el fenómeno SILO. Los autores notaron que a medida que la mirada cambia de un objeto lejano a uno cercano,
deben ocurrir cambios de acomodación y convergencia para que el observador mantenga una visión única clara. Descubrieron
que el inicio de estos movimientos acomodativos y de convergencia se combina con la expectativa de que esta acción irá
acompañada de una alteración en el tamaño de la imagen retiniana. Anticipando tal cambio, el paciente lo corrige y así mantiene
la constancia del tamaño.
De acuerdo con esta teoría, cuando un observador se acomoda y converge cuando se acerca un objeto, el tamaño de la
imagen retiniana aumenta. Por lo tanto, el sistema de percepción debe hacer una corrección para mantener el tamaño constante
y reducir el tamaño de la imagen. A medida que un objeto se aleja, el tamaño de la imagen retiniana disminuye y el sistema de
percepción debe expandir la imagen. Con las técnicas de terapia visual que se están considerando aquí, la diferencia importante
es que el tamaño de la imagen retiniana nunca cambia mientras ocurren los cambios acomodativos y de convergencia. Por lo
tanto, el ajuste por contracción del sistema de constancia del tamaño perceptivo normalmente asociado con la convergencia y la
acomodación conduce a la percepción de que el objeto se está volviendo más pequeño. De manera similar, el ajuste de
expansión normal asociado con una relajación de la acomodación conduce a la percepción de que el objeto se está haciendo
más grande con las técnicas de divergencia. Por lo tanto, el cambio de tamaño percibido está directamente relacionado con los
cambios de acomodación y vergencia.
Con respecto a los cambios de distancia aparentes, los sujetos dan respuestas variables. Algunos informan que el objeto se
vuelve más pequeño a medida que se acerca (SILO). Otros informan que la imagen se vuelve más pequeña y se aleja o se aleja
(SOLI: small out, large in). Estas diferentes respuestas pueden explicarse si asumimos que los individuos usan diferentes señales
para la percepción de la distancia. La primera posibilidad es que un individuo utilice la vergencia como señal para su percepción
de la distancia. Esta persona percibe que el objeto se acerca porque está convergiendo y "sabe", por experiencia previa, que
cuando lo hace, significa que está mirando un objeto que se acerca. Por el contrario, cuando la persona diverge, “sabe”, por
experiencia previa, que el objeto debe estar alejándose.
Aquellos que no utilizan la vergencia como pista para percibir la distancia probablemente utilicen el tamaño aparente como
pista. Se esperaría que un individuo que usa el tamaño aparente como señal informe SOLI. Por ejemplo, según el estudio de
Leibowitz, a medida que la persona converge utilizando un objetivo de vectograma, percibirá que el objetivo se vuelve más pequeño.

sistema operativo
n Figura 5.6 Explicación geométrica del
fenómeno “pequeño adentro, grande afuera”.
Objetivo de DE
La ilustración demuestra que el objetivo
fusionado parecería ser más pequeño y más
cercano que cualquiera de los objetivos reales
durante una técnica de fusión de base.
sobredosis
Objetivo del sistema operativo
Objetivo percibido
(Más pequeño y en)
Debido a que el objetivo se vuelve más pequeño, la persona percibe que el objetivo se aleja o se aleja. La persona percibe las
cosas de esta manera porque, por experiencia previa, a medida que un objetivo se vuelve más pequeño, generalmente significa
que se está alejando.
También hay una explicación geométrica para el fenómeno SILO. Las Figuras 5.6 y 5.7 ilustran la respuesta esperada para
una demanda de convergencia y divergencia en la técnica de terapia de vergencia fusional. En la Figura 5.6, el ojo derecho está
viendo el objetivo izquierdo y el ojo izquierdo está viendo el objetivo derecho. Los ejes visuales se cruzan entre los ojos del
paciente y los objetivos y representan la ubicación en el espacio en la que el paciente percibe el objetivo fusionado. Por lo tanto,
el objetivo parecerá moverse más cerca o hacia adentro. La ilustración también demuestra que el objetivo fusionado parecería
ser más pequeño que cualquiera de los objetivos reales. La figura 5.7 es una explicación geométrica de la percepción de un
paciente de mayor y mayor durante una tarea de divergencia. En esta ilustración, el ojo derecho está viendo el objetivo derecho y
el ojo izquierdo el objetivo izquierdo. La imagen fusionada se percibe donde se cruzan los ejes visuales, que está más allá del
plano de los objetivos. Por lo tanto, el objetivo fusionado se percibe como más lejano y, como ilustra la Figura 5.7, más grande.
Respuesta de SILO asociada con lentes

Cuando un individuo se acomoda a través de lentes positivas o negativas, se producen cambios de percepción en el tamaño
aparente y la distancia del objeto similares a los descritos anteriormente. Sin embargo, las razones de estos cambios percibidos
deben ser diferentes, porque con las lentes el tamaño de la imagen retiniana sí cambia, mientras que con la vergencia el tamaño
de la imagen retiniana permanece constante. Las lentes negativas provocan la minimización de la imagen retiniana y las lentes
positivas provocan la ampliación.
Una posible explicación de los cambios de percepción que ocurren con los lentes es que los lentes negativos minimizan la
imagen retiniana y provocan la respuesta de "más pequeño", mientras que los lentes positivos magnifican la imagen retiniana y
conducen a la respuesta de "más grande". Con base en el cambio de tamaño percibido, el paciente razona: “El objetivo es más
pequeño; por lo tanto, debe estar más lejos” con lentes negativas y “El objetivo es más grande; por lo tanto, debe estar más
cerca”. Esta sería una respuesta SOLI y en realidad es el hallazgo esperado con lentes.
Relevancia clínica de la respuesta SILO

Es evidente a partir de la literatura y la experiencia clínica que SILO no es la única respuesta normal o esperada a las técnicas de
vergencia o acomodativas. Esto es particularmente cierto con las lentes.
Una respuesta de SOLI no es necesariamente una indicación de un problema binocular o acomodativo. Más bien, es un reflejo
del estilo de percepción del individuo y de su atención a los estímulos visuales. Considerando que la apreciación de
sistema operativo
Objetivo del sistema operativo
sobredosis
Objetivo de DE
Objetivo percibido
(Más grande y fuera)
n Figura 5.7 Explicación geométrica del fenómeno “pequeño adentro, grande afuera”. La ilustración demuestra
que el objetivo fusionado parecería ser más grande y estar más lejos durante una técnica de fusión de base.

el objeto se vuelve más pequeño con demanda de convergencia y menos y se vuelve más grande con divergencia y más parece ser
casi universal, la percepción del cambio de distancia no es predecible. A partir de la experiencia clínica, hemos descubierto que es
más probable que los adultos respondan con SOLI que con SILO. Una posible explicación de esto es que es más probable que los
adultos respondan con lo que "saben" que debería ocurrir a medida que un objetivo se vuelve más pequeño e informar que el objeto
debe estar alejándose de ellos. Los niños tienden a ser menos rígidos en sus percepciones y responderán con lo que ven: el objeto
se hace más pequeño y se acerca.
Es importante recordar que el principal valor del fenómeno SILO es retroalimentar al paciente sobre su desempeño. Mientras se
pueda establecer un patrón consistente, la retroalimentación es útil. Por lo tanto, si un paciente siente constantemente que con el
aumento de la demanda de convergencia, el objetivo parece volverse más pequeño y alejarse, esto seguirá representando una
técnica de retroalimentación útil para este paciente.
Sin embargo, es deseable pasar algún tiempo inicialmente con el paciente para tratar de hacerlo más consciente de lo que está
viendo y tratar de obtener una respuesta SILO. Una respuesta SILO es deseable porque ayuda al terapeuta a crear conciencia por
parte del paciente de lo que está ocurriendo durante el procedimiento de la terapia.
Por ejemplo, si estamos realizando una técnica de convergencia, es útil poder establecer que el paciente debe cruzar los ojos y mirar
más de cerca a medida que se separan los objetivos. Si el paciente percibe que el objetivo se hace más pequeño y se acerca,
refuerza el concepto de mirar más de cerca y cruzar los ojos. Si un paciente experimenta SILO, el terapeuta puede decir lo siguiente:
“¿Ves cómo el objetivo parece volverse más cercano y más pequeño a medida que separamos los objetivos? Esta es una
retroalimentación para usted sobre lo que están haciendo sus ojos durante esta tarea. Parece que el objetivo se está acercando a ti
porque miras más de cerca a medida que la tarea se vuelve más difícil”. Si no se puede obtener una respuesta SILO, el médico debe
usar otras señales de retroalimentación para establecer el concepto de mirar de cerca.
Flotar
La flotación se refiere a la percepción de que un objetivo está flotando más cerca o más lejos a medida que la demanda cambia de
convergencia a divergencia durante la terapia de vergencia. Con la convergencia, el objetivo debería parecer flotar más cerca y con
la divergencia, más lejos. Esta percepción es en realidad parte del fenómeno SILO. Como se discutió anteriormente, no todos los
pacientes ven que el objetivo se acerca con la convergencia o se aleja con la divergencia.
Si se puede obtener esta respuesta, se convierte en una señal de retroalimentación muy útil que el terapeuta puede usar para
establecer el concepto de mirar más de cerca durante la terapia de convergencia y más lejos durante la terapia de divergencia.
Localización
La localización es una de las señales de retroalimentación más valiosas disponibles para la terapia de vergencia. Se refiere a la
capacidad del paciente para señalar dónde parece estar el objetivo cuando se produce la fusión y se basa en el concepto de diplopía
fisiológica. La Figura 5.6 ilustra el concepto de localización. En la Figura 5.8, el paciente está trabajando con un vectograma de Quoit
y se está fusionando con una demanda de convergencia. Los ejes visuales se cruzan antes de los objetivos, y el paciente debe
percibir el objetivo como más pequeño y más cercano. Ahora se le pide al paciente que levante un puntero y señale donde ve flotar
el objetivo. El objetivo es que el paciente señale el objetivo y perciba un objetivo y un puntero.
n Figura 5.8 Un paciente que trabaja con un

vectorgrama de Quoit se está fusionando con
una demanda de convergencia. El paciente
señala hacia donde ve el objetivo.

Si el paciente coloca el puntero en el área general donde se cruzan sus ejes visuales, percibirá un objetivo y un
puntero. Si el paciente apunta más cerca o más lejos que la intersección de sus ejes visuales, informará diplopía del
objetivo o del puntero. La importancia de la localización es que le permite al paciente desarrollar una comprensión de qué
cambios deben ocurrir dentro de su sistema visual para lograr la tarea de la terapia. Si el paciente puede localizar el
objetivo, comenzará a comprender que cuando los objetivos se separan para crear una demanda de convergencia, debe
mirar más de cerca y cruzar los ojos para mantener la visión única y la fusión. No podemos exagerar la importancia de
que el paciente desarrolle esta comprensión de los cambios que debe hacer para realizar una tarea en particular.
A menudo, cuando se le pide por primera vez a un paciente que intente localizar durante la terapia de convergencia,
experimenta dificultades. Al principio, el paciente puede tender a señalar el plano real del objetivo, en lugar de la
intersección de los ejes visuales. Es útil decir: "Ambos sabemos que los objetivos están allí atrás, pero lo que quiero que
hagas es tratar de tener la sensación de dónde estás mirando y dónde está flotando el objetivo".
Si el paciente continúa teniendo problemas para localizar, el siguiente paso es hacerle consciente del concepto de
diplopía fisiológica y utilizar este fenómeno para que el paciente comience. La explicación que usamos con los pacientes
es la siguiente: “La forma en que funciona el sistema visual es que cualquier objeto que estemos viendo directamente se
ve como uno, mientras que todos los demás objetos se ven como dobles”. Entonces es útil demostrar esto haciendo que
el paciente mire un puntero mientras sostiene otro objeto en el fondo.
Haga que el paciente experimente con este concepto durante varios minutos hasta que se sienta cómodo con esta idea y
esté satisfecho de que puede experimentar diplopía fisiológica. Demuestre que cuando el objeto más distante (visto como
dos) se mueve más cerca del objeto de fijación, también se verá individualmente cuando esté aproximadamente en la
misma posición en el espacio. Si el paciente ahora entiende el concepto de que experimentamos una visión única si
señalamos hacia dónde miran los ojos, la idea se puede aplicar a las técnicas de terapia visual.
Por ejemplo, suponga que el paciente está fusionando un vectograma de Quoit usando vergencia fusional positiva
(PFV). Pedimos al paciente que localice y señale dónde percibe el tejo. El paciente, sin embargo, apunta demasiado lejos
y experimenta diplopía. Si el paciente entiende el concepto de diplopía fisiológica, le diríamos lo siguiente:
Esta vez quiero que sostenga el puntero en las diapositivas y mire directamente al puntero. No intente mantener las cuerdas solas. Si miras
el puntero, mientras lo haces, verás dos cuerdas en el fondo.
Ahora mueva lentamente el puntero hacia usted, siempre mirando directamente al puntero y siendo consciente de las dos cuerdas. Al hacer
esto, notará que, a medida que mueve el puntero hacia usted, las dos cuerdas parecen acercarse una a la otra. Continúe moviendo el
puntero hacia usted muy lentamente y notará que, a cierta distancia, verá un puntero y un juego de cuerdas. Aquí es donde debe buscar
para llevar a cabo esta tarea. ¿Te sientes mirando más de cerca? Trate de tener la sensación de dónde tiene que mirar. ¿Puedes ahora
entender dónde tienes que mirar para ver una cuerda? ¿Puedes ver que la cuerda flota más cerca?
Por lo general, el paciente sigue sin poder simplemente levantar el puntero e inmediatamente localizar correctamente.
Sin embargo, con la repetición, la mayoría de los pacientes comprenderán pronto lo que deben hacer visualmente durante
la terapia de convergencia. Una vez que captan este concepto, el resto de la terapia se simplifica.
La localización es una señal de retroalimentación muy poderosa para la terapia de convergencia. Con la terapia de
divergencia, es más difícil de usar, pero aun así puede ser una ayuda importante para la terapia. La principal dificultad
con la divergencia es que a medida que aumenta la demanda de vergencia fusional, el objeto flota más lejos del paciente
y el paciente ya no puede señalarlo porque está demasiado lejos para alcanzarlo físicamente con un puntero. Otro
problema es que dependiendo del objetivo que se utilice, el paciente debe visualizar un objeto que se aleja más,
atravesando un fondo opaco. Por ejemplo, si estamos usando un vectorgrama como Quoits con el entrenador iluminado
Polachrome (Fig. 5.9), se le pedirá al paciente que visualice la cuerda flotando detrás del soporte blanco. La capacidad
de visualización de las personas varía mucho, y la incapacidad para hacerlo interfiere con el uso de la localización para
la terapia de divergencia.
Este segundo problema es bastante simple de superar y simplemente implica seleccionar objetivos impresos en
plástico transparente, como vectogramas, tranaglifos, círculos de espacio libre y círculos excéntricos (Fig. 5.10). Además,
si los objetivos se van a colocar en un soporte, el soporte también debe ser transparente, como el que se ilustra en la
Figura 5.10.
El primer problema, no poder apuntar al objetivo a medida que aumenta la demanda de divergencia, también se puede
superar. El siguiente procedimiento de terapia de divergencia es una técnica de entrenamiento muy poderosa.

n Figura 5.9 Configuración del vectograma Quoit en el entrenador iluminado Polachrome.
y, en la mayoría de los casos, conducirá a un excelente progreso con la terapia de divergencia. Se le pide al
paciente que se pare varios pies frente a una pelota que ha sido suspendida del techo (Fig. 5.11). La altura de
esta bola debe ser ajustable para permitir que el terapeuta cambie la altura para que esté a la altura de los ojos
de cualquier paciente. Se coloca un vectograma de Quoit en un soporte transparente y se indica al paciente que
sostenga el objetivo con el brazo extendido para que pueda ver la pelota en el fondo, directamente en el centro
del quoit. A medida que los objetivos del tejo se separan lentamente para crear una demanda de divergencia, se
le pide al paciente que mantenga la fusión y describa dónde flota el objetivo. En este punto, el terapeuta empuja
la pelota para crear movimiento en un arco que se acerque y se aleje del paciente. El paciente debe percibir que
la pelota se mueve por delante y por detrás del tejo, que a su vez parece estar flotando detrás del plano de los
objetivos reales del vectograma. A medida que se separan los blancos, el paciente tendrá que seguir moviéndose
hacia atrás para mantener el tejo flotando en el punto en el que la pelota se balancea por delante y por detrás del tejo.
Una vez apreciada, esta es una experiencia bastante sorprendente para el paciente y proporciona la
retroalimentación necesaria para que comprenda que, al fusionarse durante la terapia de divergencia, tiene que
relajar los ojos como si algo se estuviera alejando.
n Figura 5.10 Blancos seleccionados que están impresos en plástico transparente: A: Vectograma Quoit, (Continuación)

n Figura 5.10 B: tranaglifo, C: cartas Free Space Fusion y cartas de Salvavidas, D: Círculos excéntricos.

A B
n Figura 5.11 A: Niño que trabaja con un vectograma Quoit sostenido en un soporte transparente, mientras observa un
objeto a distancia que se balancea hacia adelante y hacia atrás. B: vista de un niño de la pelota de Marsden que pasa por
delante y por detrás del vectorgrama Quoit sostenido en un soporte transparente.
Paralaje
El paralaje se refiere a la apreciación del movimiento del objetivo fusionado a medida que el paciente se mueve. Específicamente, si un
paciente está fusionando un objetivo establecido para la convergencia y se mueve hacia la derecha, debería ver que el objetivo se mueve
hacia la derecha. Con una demanda de convergencia, el objetivo se mueve en la misma dirección que el paciente. Con divergencia, el
objetivo debe parecer moverse en la dirección opuesta al movimiento del paciente. Por lo tanto, si un paciente está trabajando en la dirección
de la divergencia y se mueve hacia la izquierda, debería parecer que el objetivo se mueve hacia la derecha. Si el mismo paciente se aleja
del objetivo dando dos pasos hacia atrás, debe parecer que el objetivo se aleja de él o ella.
El terapeuta puede utilizar el conocimiento del paralaje como ayuda para controlar las respuestas de un niño pequeño.
El terapeuta puede pedir periódicamente al niño que se mueva de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás y preguntarle sobre el
movimiento del objetivo. Para el paciente mayor, el paralaje se convierte en otra señal de retroalimentación que se puede utilizar para
proporcionar información sobre si el paciente está realizando la tarea deseada.
Terapia de visión binocular: conceptos subyacentes
Varios conceptos básicos subyacen a todas las técnicas de terapia de visión binocular. Para aumentar los rangos de vergencia fusional,
una técnica debe hacer una de dos cosas: mantener la acomodación en el plano de mirada y cambiar el estímulo al sistema de vergencia o
mantener la vergencia en el plano de mirada y cambiar el estímulo a acomodación. El enfoque más común utilizado en las técnicas de
terapia de visión binocular es mantener la acomodación en el plano de observación, que generalmente se encuentra a 40 cm del paciente.
Mientras el paciente mantiene el objetivo despejado, la demanda de vergencia se altera. Con la convergencia, el plano de vergencia se
mueve hacia el paciente y con la divergencia, el plano de vergencia se mueve más allá del plano de acomodación. Cuanto mayor sea la
separación entre el plano de acomodación y el plano de vergencia, mayor será la demanda sobre el sistema de vergencia fusional.
Estos conceptos se ilustran en las Figuras 5.12 y 5.13. Un ejemplo de este tipo de procedimiento sería pedirle a un paciente que se fije
en una letra 20/30 sostenida a 40 cm y mantenga una visión clara y única mientras aumenta gradualmente la demanda de convergencia.
Para mantener la claridad, el paciente debe mantener la acomodación a 40 cm.
Para mantener la visión binocular única, el paciente debe converger a medida que se agrega el prisma de base hacia afuera. La única forma

n Figura 5.12 Planos de acomodación y vergencia durante la terapia de convergencia.
n Figura 5.13 Efecto sobre el plano de acomodación cuando se utilizan lentes negativas durante la terapia de convergencia.
converger mientras la acomodación se mantiene constante es usar PFV. El concepto importante a recordar es que al
obligar al paciente a mantener estable la acomodación, también se inhibe la convergencia acomodativa y el paciente
debe usar vergencia fusional o experimentará diplopía. Forzar el uso de la vergencia fusional mediante el control de la
acomodación es la base de muchas técnicas de terapia de visión binocular.
También podría diseñarse una técnica de vergencia fusional para mantener la vergencia en el plano de observación
y cambiar la acomodación. Un ejemplo de este diseño sería pedirle a un paciente que mantenga la visión única
mientras agrega lentes positivos y negativos (facilidad acomodativa). Es importante comprender que cualquiera de los
dos diseños cumple esencialmente el mismo objetivo.
Cualquier técnica que provoque que los planos de acomodación y convergencia se separen más aumentará la
demanda de la tarea. Por el contrario, si el terapeuta puede acercar los dos planos, la tarea se vuelve más fácil de
realizar. Estos conceptos se utilizan con frecuencia cuando se trabaja con un paciente que tiene dificultades para
progresar o necesita trabajar a un nivel superior. Dos métodos para cambiar la relación entre el plano de acomodación
y el plano de vergencia son el uso de lentes y prismas.
La Figura 5.13 ilustra el uso de lentes con una técnica de convergencia. En esta figura, la acomodación está en el
plano de mirada, mientras que la demanda de vergencia es de 16 base hacia fuera. Si el paciente tiene dificultades
para fusionarse a este nivel, se pueden agregar lentes negativas, lo que facilita la tarea porque esto acerca el plano de
acomodación al plano de convergencia, lo que disminuye la demanda de convergencia. Si 16 base-out es demasiado
fácil para el paciente, el terapeuta puede agregar lentes positivos. Como se muestra en la Figura 5.14, esto aleja el
plano de acomodación del paciente y aumenta la distancia entre el plano de acomodación y el plano de vergencia.
n Figura 5.14 Efecto sobre el plano de acomodación cuando se utilizan lentes positivas durante la terapia de convergencia.

Demanda de convergencia inicial (sin lentes)
Demanda de nueva convergencia
Plano inicial Nuevo avión Plano inicial

de de de
Convergencia Convergencia Alojamiento
n Figura 5.15 Efecto en el plano de vergencia cuando se agrega un prisma de base interna durante la terapia de convergencia.
El prisma también se puede usar para cambiar la relación entre los dos planos (Fig. 5.15). En la figura 5.15, el paciente se acomoda
en el plano de mirada y la demanda de vergencia es de base. Si se agrega un prisma de base adentro, mueve el plano de vergencia
más cerca del plano de acomodación y disminuye la dificultad de la tarea. La adición de base hacia fuera aumentará la separación entre
los dos planos y aumentará el nivel de dificultad de la tarea.
Visión binocular y terapia acomodativa: pautas específicas

1. Antes de comenzar la terapia visual, siga las otras consideraciones secuenciales discutidas en el Capítulo 3.
En todos los casos de trastornos acomodativos y binoculares, es importante considerar la corrección óptica de la ametropía, el
aumento de la potencia de la lente, el prisma y la oclusión antes de comenzar la terapia visual.
2. Al desarrollar el programa de terapia visual, siempre considere la ambliopía y la terapia de supresión antes de comenzar la
terapia de vergencia fusional. La mayoría de los pacientes con trastornos de la visión binocular no estrábicos tienen una
agudeza visual normal en ambos ojos y solo experimentan un grado leve de supresión central. Con tales pacientes, los
procedimientos de ambliopía y antisupresión no son necesarios. De hecho, si enfatiza inicialmente las señales de supresión con
tales pacientes, pueden sentirse frustrados por su incapacidad para fusionarse sin la supresión central, lo que los lleva al desánimo
y la falta de práctica. Flax (16) sugiere que a medida que mejora la convergencia fusional, la supresión ya no es una adaptación
necesaria y se elimina.
Sin embargo, cuando hay ambliopía o supresión profunda, es importante prescribir procedimientos para eliminar la ambliopía
y disminuir la extensión de la supresión antes de enfatizar la vergencia fusional. La decisión de incorporar la terapia de ambliopía
es fácil y se basa en la presencia o ausencia del diagnóstico de ambliopía. La decisión de prescribir técnicas de supresión es más
difícil.
Los resultados de la evaluación diagnóstica pueden ser útiles. Un paciente que no informa diplopía durante las pruebas de punto
cercano de convergencia y vergencia fusional generalmente tiene una supresión lo suficientemente profunda como para afectar el
rendimiento durante la terapia de visión binocular. En algunos casos, sin embargo, no es posible determinar el alcance de la
supresión hasta que realmente comienza la terapia visual. A medida que se intentan varios procedimientos, se hace evidente que
se debe prestar atención a la eliminación de la supresión.
Un ejemplo es un paciente que solo puede fusionarse intermitentemente e informa un objetivo verde o rojo, y rara vez puede ver
los objetivos rojo y verde simultáneamente.
3. Comience la terapia enfatizando la dirección de la dificultad. Por ejemplo, con insuficiencia de convergencia, enfatizar
inicialmente la terapia de convergencia; para el exceso de convergencia, comience con la terapia de divergencia. Sin embargo, a
menudo es útil, en la primera o segunda visita, comenzar la terapia en la dirección que sea más fácil para el paciente. El propósito
de este enfoque sería demostrar los diversos procedimientos y lograr algún éxito temprano.
El mismo concepto se aplica a las anomalías acomodativas. Por ejemplo, con el exceso acomodativo,
comience con un énfasis en más; para insuficiencia acomodativa, enfatizar menos.
4. Comience a trabajar con una técnica que esté dentro de las capacidades del paciente. De nuevo, la importancia
de lograr algún éxito temprano no puede ser exagerado.
5. En general, comience con objetivos periféricos con alta demanda de estereopsis y avance gradualmente hacia objetivos
más centrales. Los pacientes con trastornos de la visión binocular no estrábicos generalmente funcionan de manera más efectiva
cuando ven un objetivo con señales de estereopsis o fusión de tercer grado. Por lo tanto, comience con objetivos que aseguren
un éxito temprano y avance gradualmente hacia objetivos que sean más difíciles. La secuencia utilizada para los problemas de
heteroforia es tareas de fusión de tercer grado a segundo grado a primer grado. En la mayoría de los casos de heteroforia, ni
siquiera se requieren tareas de fusión de primer grado.

6. Permita algo de borrosidad (respuesta acomodativa inapropiada) si ayuda al paciente. Los objetivos que requieren un
alojamiento preciso representan inicialmente una tarea más difícil. Si un paciente está tratando de fusionar una demanda de
convergencia y tiene un PFV limitado, a menudo intentará complementar su vergencia fusional con vergencia acomodativa. Si
usa objetivos con detalles acomodativos precisos, el paciente no podrá mantener la claridad mientras se fusiona si usa la
convergencia acomodativa. Dado que nuestro principal objetivo inicial es el éxito, utilizamos objetivos que no requieren una
adaptación precisa. Por lo tanto, en las primeras etapas de la terapia, a los pacientes se les permite usar cierto grado de
vergencia acomodativa para complementar la vergencia fusional.
7. Eventualmente, entrene tanto la PFV como la vergencia fusional negativa (NFV) y la relajación y estimulación de la
acomodación, independientemente del diagnóstico original. No es inusual encontrar que si la terapia consiste solo en
técnicas de convergencia o divergencia, el paciente comienza a perder la capacidad de funcionar de manera efectiva en la
dirección en la que no se está entrenando. Por ejemplo, un paciente con insuficiencia de convergencia que solo ha realizado
terapia de convergencia puede presentar, al final del tratamiento, un PFV mejorado y un punto cercano de convergencia normal.
La NFV puede ser baja y el paciente puede tener una acomodación relativa (PRA) positiva baja, incapacidad para despejar 2.00
lentes con la prueba de facilidad de acomodación binocular y un hallazgo de retinoscopia del método de estimación monocular
(MEM) alto. Aunque la terapia eliminó con éxito la insuficiencia de convergencia, el paciente aún puede sentirse incómodo debido
a este nuevo problema inducido. Para evitar tales situaciones, es prudente comenzar a trabajar en la dirección de convergencia
opuesta al problema en la fase intermedia de la terapia.
8. Enfatice primero la amplitud y luego la facilidad de la respuesta de vergencia acomodativa o fusional. La terapia de visión
binocular generalmente se puede realizar de dos maneras. El primer método es la vergencia deslizante o tónica. En un
procedimiento de vergencia tónica, la demanda de vergencia aumenta de manera muy gradual.
El segundo método es el entrenamiento de vergencia fásica, que también se conoce como entrenamiento de vergencia de salto
o paso. En este tipo de procedimiento, la demanda de vergencia se cambia en pasos grandes y discretos. Se han realizado
investigaciones que comparan la eficacia de estos dos tipos de procedimientos (17). La evidencia hasta la fecha sugiere que
ambos procedimientos son efectivos para producir ganancias en la vergencia fusional, aunque el entrenamiento de vergencia
fásica muestra las mayores mejoras. Recomendamos que se utilicen ambos tipos de procedimientos y sugerimos comenzar con
técnicas de vergencia deslizante. Estos tienden a ser más fáciles para el paciente inicialmente. No es necesario dedicar una
cantidad considerable de tiempo a desarrollar grandes amplitudes de vergencia fusional. Más bien, una vez que el paciente ha
desarrollado las habilidades iniciales de vergencia fusional, se pueden usar y enfatizar los procedimientos de vergencia escalonada.
Con respecto a la terapia de acomodación, es importante lograr primero una acomodación normal y una relajación de la
acomodación con poco o ningún énfasis en la velocidad de la respuesta. Un rango de +2,50 a 6,00 sin tiempo es un objetivo
razonable para escolares y adolescentes. Este valor depende de la amplitud de la acomodación y la edad. Los pacientes
mayores deberían poder lograr un rango, con lentes negativas, igual a la mitad de la amplitud de acomodación. Por lo general,
es más fácil pasar de rangos pequeños a grandes. Una vez normalizado el rango, se debe introducir la variable de tiempo.
Comience con lentes de +0,50/ÿ0,50 y aumente gradualmente hasta el rango apropiado para la edad del paciente. El objetivo es
aumentar la velocidad y disminuir la latencia de la respuesta acomodativa.
9. Enfatice la calidad, no la cantidad, cuando entrene la vergencia fusional y la acomodación. La evidencia sugiere que el
entrenamiento por fases puede ser más efectivo que los procedimientos tónicos. Las técnicas que enfatizan la velocidad de la
convergencia fusional y las respuestas acomodativas y el paso en lugar de los cambios suaves son las más deseables.
10. Igualar la amplitud y la facilidad de los ojos derecho e izquierdo al entrenar las habilidades acomodativas.
TERAPIA DE VISIÓN BINOCULAR: DIRECTRICES ESPECÍFICAS
•Comience la terapia enfatizando la dirección de la dificultad.

• Generalmente comience con objetivos periféricos con alta demanda de estereopsis, y gradualmente proceda a más centrales
objetivos
•Inicialmente permita algo de borrosidad (respuesta acomodativa inapropiada) si ayuda al paciente a comenzar.
•Eventualmente entrenar tanto PFV como NFV independientemente del diagnóstico original.
•Haga hincapié primero en la amplitud y luego en la facilidad de la respuesta de vergencia fusional.
•Enfatice la calidad, no la cantidad, cuando entrene la convergencia fusional.

TERAPIA VISIÓN ACOMODATIVA: DIRECTRICES ESPECÍFICAS
•Comience la terapia enfatizando la dirección de la dificultad.
•Eventualmente entrenar tanto la relajación como la estimulación de la acomodación, independientemente del diagnóstico original.
•Enfatiza primero la amplitud y luego la facilidad de la respuesta acomodativa.
•Enfatice la calidad, no la cantidad, cuando entrene alojamiento.
• Igualar amplitud y facilidad de los ojos derecho e izquierdo al entrenar habilidades acomodativas.
TERAPIA OCULAR MOTORA: DIRECTRICES ESPECÍFICAS

1. Antes de comenzar la terapia visual, siga las otras consideraciones secuenciales discutidas en el Capítulo 3.
En todos los casos de disfunción de la motilidad ocular, es importante considerar la corrección óptica de la ametropía y el aumento de la
potencia de la lente antes de comenzar la terapia visual.
2. Comience a trabajar con una técnica que esté dentro de las capacidades del paciente. La importancia de
No se puede exagerar el logro de algún éxito temprano.
3. Enfatice primero la precisión y luego la velocidad del movimiento ocular sacádico o de seguimiento. Muchos niños con disfunción
motora ocular también tienen problemas de atención y estilos cognitivos impulsivos. De hecho, a veces no está claro si la impulsividad y
la falta de atención son la etiología de la mala fijación y motilidad ocular o si los problemas de motilidad son la base de los problemas de
atención e impulsividad. Para intentar que el niño vaya más despacio y trabajar para fomentar un estilo más reflexivo, reflexivo y analítico,
recomendamos enfatizar la precisión de la respuesta al principio. A medida que mejora la precisión durante la terapia, la velocidad puede
incorporarse como una variable.
4. Para movimientos sacádicos, pase de movimientos oculares gruesos (grandes) a finos (pequeños). Para persecuciones, la secuencia es la
Opuesto: de movimientos oculares finos (pequeños) a gruesos (grandes).
5. Comience la terapia de motilidad monocularmente y continúe hasta que ambos ojos tengan aproximadamente la misma capacidad.
Una vez que las habilidades monoculares sean iguales, precisas y rápidas, comience las actividades de motilidad ocular binocular.
6. Eliminar los movimientos de la cabeza durante los movimientos oculares de persecución y sacádicos que puedan ser razonablemente
logrado sin movimiento de la cabeza.
7. Aumentar la complejidad de la tarea para desarrollar búsquedas y movimientos sacádicos automatizados más reflexivos. Esto se
puede lograr agregando un metrónomo, una tabla de equilibrio o tareas cognitivas simples durante cualquier tarea de motilidad ocular.
TERAPIA DE LA MOTILIDAD OCULAR: DIRECTRICES ESPECÍFICAS
•Haga hincapié en la precisión primero y luego en la velocidad del movimiento ocular sacádico o de seguimiento.
•Para movimientos sacádicos, pase de movimientos oculares gruesos (grandes) a finos (pequeños). Para las actividades, la secuencia es la opuesta: de
movimientos oculares finos (pequeños) a gruesos (grandes).
•Comience la terapia de motilidad monocularmente y continúe hasta que ambos ojos tengan aproximadamente la misma capacidad. Una vez
Las habilidades monoculares son iguales, precisas y rápidas, comienzan las actividades de motilidad ocular binocular.
•Eliminar los movimientos de la cabeza durante los movimientos oculares de persecución y sacádicos que pueden lograrse razonablemente sin mover la cabeza.
•Aumentar la complejidad de la tarea para desarrollar búsquedas y movimientos sacádicos más reflexivos y automatizados.
TERAPIA ANTISUPRESIÓN: DIRECTRICES ESPECÍFICAS

1. Antes de comenzar la terapia antisupresora, siga las otras consideraciones secuenciales discutidas en
Capítulo 3.
2. Estructure el ambiente de entrenamiento de modo que el paciente tenga menos probabilidades de reprimirse. El nivel o la
profundidad de la supresión para un paciente determinado puede variar de muy leve a muy profunda. Un factor clave en la supresión

la terapia es seleccionar la iluminación de la habitación y el estímulo para disminuir la probabilidad de supresión. Una forma de graduar o medir
la profundidad o intensidad de la supresión es determinando la fuerza del estímulo necesaria para que el paciente sea consciente de ambos
objetivos. Cuanto más profunda o más intensa sea la supresión, mayor será la fuerza del estímulo necesaria para eliminarla.
Clínicamente, tenemos varias formas de modificar la fuerza del estímulo o las características del estímulo:
• Cambiar la iluminación del objetivo

• Cambiar el contraste del objetivo
• Cambiar el enfoque del objetivo
• Mover el objetivo
• Destellando el objetivo.
Si un paciente está suprimiendo, podemos disminuir la probabilidad de supresión aumentando la iluminación, el contraste y el enfoque del
objetivo y moviendo el objetivo. Un ejemplo de condiciones ambientales que tienden a dificultar la supresión es el uso de una luz brillante en
movimiento en una habitación totalmente oscura.
A medida que avanza la terapia, se le pide al paciente que mantenga la conciencia de la diplopía a medida que se reduce la fuerza del estímulo.
La fuerza relativa del estímulo es otro concepto importante cuando se trata de eliminar la supresión. Clínicamente, es más efectivo alterar la
fuerza del estímulo del objetivo para un ojo que para ambos a la vez. Por ejemplo, si un paciente tiende a suprimir el ojo derecho, es mucho más
probable que se supere la supresión colocando unas gafas rojas delante del ojo izquierdo (aumentando la luminancia relativa del ojo derecho) que
aumentando la iluminación (aumentando la luminancia binocular).
Otra forma de pensar sobre este concepto de modificación del medio ambiente es hablar de condiciones ambientales naturales versus
artificiales. Los pacientes tienden a suprimirse en condiciones naturales de visión. Cuando las condiciones de observación se vuelven menos
naturales o más artificiales, la supresión se vuelve más difícil de sostener. La regla clínica general para la terapia antisupresión, por lo tanto, es que
cuanto más artificial sea el entorno, más difícil será para el paciente suprimir. Por lo general, comenzamos la terapia de supresión en condiciones
artificiales y avanzamos gradualmente hacia condiciones de visión más naturales.
Un ejemplo de esta progresión es el uso de una linterna y lentes rojos/verdes para el tratamiento antisupresor. Con el paciente usando
anteojos rojos/verdes, la iluminación de la habitación se apaga por completo y el único objetivo visible es la luz de un transiluminador o una linterna.
Este es un entorno muy artificial y, a menudo, será suficiente para eliminar la supresión. Si no, la luz se puede mover de un lado a otro o el médico
puede mover rápidamente un oclusor de un ojo al otro. Una vez que el paciente pueda mantener la diplopía en estas condiciones, la iluminación de
la habitación se puede aumentar gradualmente hasta que el paciente pueda mantener la conciencia de la diplopía con la iluminación total de la
habitación. Para que las condiciones sean más naturales, los vidrios rojos/verdes se eliminan, lo que generalmente resultará en una supresión
nuevamente. Por lo tanto, la iluminación de la habitación vuelve a disminuir hasta que el paciente experimenta diplopía. La iluminación de la
habitación se aumenta gradualmente hasta que el paciente finalmente puede apreciar la diplopía con iluminación completa y sin filtros rojo/verde.
Este proceso generalmente puede requerir de 2 a 4 semanas de terapia tanto en el consultorio como en el hogar.
• Cambiar la iluminación del objetivo: según el concepto de fuerza relativa del estímulo, es mejor utilizar un objetivo más brillante para el ojo
supresor. A medida que disminuye la tendencia a la supresión, disminuya gradualmente la diferencia de iluminación hasta que el paciente
pueda mantener la diplopía mientras los objetivos de iluminación son idénticos.
son usados.
• Cambiar el contraste del objetivo: cuando el contraste del objetivo es alto, la supresión es menos probable. Trabajar con un objetivo brillante
en una habitación oscura aumenta el contraste. Si se utilizan dos objetos, coloque siempre el objetivo con mayor contraste delante del ojo de
supresión.
• Cambiar el enfoque del objetivo: si se utilizan dos objetivos, el objetivo visto por el ojo dominante debe ser
desenfocada, disminuyendo su fuerza de estímulo.
• Mover el objetivo: ya sea que se utilicen uno o dos objetivos, el movimiento siempre tenderá a dificultar la supresión. Nuevamente, alterar la
fuerza relativa del estímulo es más efectivo. Por lo tanto, si se utilizan dos objetivos, el movimiento del objetivo visto por el ojo de supresión es
más útil.
• Intermitente del objetivo: esta técnica se basa en el hecho de que se necesita un breve período de tiempo después de la presentación del
estímulo para que comience la supresión. Hacer parpadear el objetivo nos permite presentar el estímulo por períodos de tiempo más cortos
que la latencia, y elimina la supresión bajo
estas condiciones.

TERAPIA ANTISUPRESIÓN: DIRECTRICES ESPECÍFICAS
•Estructurar el ambiente de entrenamiento para que el paciente tenga menos probabilidades de reprimirse.
•Utilizar el concepto de fuerza relativa del estímulo. Es más efectivo alterar la fuerza del estímulo para un ojo que
para ambos simultáneamente.
•Modifique el contraste del objetivo: al comienzo de la terapia, use una luz brillante para un objetivo en una habitación con poca luz para
crear un alto contraste.
•Modificar la iluminación del objetivo: aumente la iluminación para el ojo supresor, mientras reduce la iluminación antes del
ojo dominante.
•Modificar el enfoque del objetivo: Desenfoque el objetivo para el ojo dominante, mientras enfoca el objetivo para el ojo supresor.
•Utilice el movimiento del objetivo.
•Comience la terapia en condiciones artificiales y, a medida que la terapia progrese, cambie a condiciones de visión más naturales.
•Comience la terapia con objetivos periféricos grandes y disminuya gradualmente el tamaño de los objetivos.
Resumen
El aspecto más fácil de la terapia visual es diseñar el programa de tratamiento y enumerar los procedimientos que deben realizarse para
un paciente en particular. Más difícil que el diseño del programa es la implementación real.
Enseñar a los pacientes lo que deben buscar, cómo superar los obstáculos y cómo internalizar los cambios es la clave para una
implementación exitosa. Los conceptos generales y la información proporcionada en este capítulo son vitales para el éxito de cualquier
programa de terapia visual.
1. Enumerar y describir los principios generales que deben tenerse en cuenta al realizar la terapia visual.
2. Dibujar diagramas que expliquen el fenómeno SILO.
3. Describa una explicación psicológica para el fenómeno SILO.
4. ¿Qué espera que experimente el paciente al realizar (i) terapia visual de base hacia afuera (ii) terapia de visión de base hacia adentro
¿terapia de la vista?
5. Explicar la importancia de SILO en la terapia visual.
6. ¿Puede la terapia visual seguir teniendo éxito si un paciente no aprecia SILO?
7. Explique el principio subyacente de la localización.
8. Explique cómo y por qué funciona la terapia visual describiendo los planos de acomodación y convergencia.
9. Su paciente está tratando de fusionar un vectorgrama utilizando la vergencia de la base. Él o ella está luchando para hacerlo. ¿Qué
tipo de lentillas puedes utilizar para facilitar la técnica? ¿Qué tipo de prisma puedes usar para hacer la tarea más fácil? Dibuje los
planos de acomodación y convergencia para respaldar su respuesta.
10. Su paciente tiene un diagnóstico de insuficiencia acomodativa. ¿Qué tipo de lentes se deben usar en el
Comienzo de la terapia visual: ¿lentes más o menos?
Referencias
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Santa Ana, CA: Fundación del Programa de Extensión de la AOA. La eficacia de la terapia visual optométrica. El
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Vergencia fusional, convergencia

voluntaria y antisupresión
Procedimientos de Vergencia Fusional: Anaglifos, Polaroids, Procedimientos de vergencia fusional: estereoscopios

y filtros de cristal líquido Estereoscopios Brewster
Tranaglifos Variables Cheiroscopio
Vectorgramas variables Estereoscopio de piedra de trigo
Tranaglifos no variables Procedimientos de Convergencia Voluntaria
Procedimientos de terapia de visión binocular computarizada Cuerda de brock
Software de terapia de visión artificial basado en oficina para visión Tarjeta Barril/Tarjeta de 3 Puntos
binocular Procedimientos Antisupresión
Procedimientos de vergencia fusional: lentes, prismas y Lector de barra
Espejos Entrenador de televisión
Prisma volteado o prisma suelto Gafas rojas/verdes y linterna

Procedimientos de vergencia fusional: septos y aberturas Disociación de prisma vertical
Regla de apertura Superposición de espejos
Separador Remy Modificado Procedimientos de terapia computarizada en el hogar
Procedimientos de vergencia fusional: papel, lápiz y Sistema de terapia en el hogar
Tareas misceláneas Terapia visual asistida por computadora: computadora
Círculos excéntricos, Cartas A de Fusión Espacial Libre y Cartas Programa de vergencias: punto aleatorio
de Salvavidas estereogramas
Tarjetas Lifesaver y tarjetas Free Space Fusion B
Procedimientos de vergencia fusional: anaglifos,

polaroides y filtros de cristal líquido
TRANGLIFOS VARIABLES
Objetivos •
Aumentar la amplitud de la vergencia fusional negativa (NFV) y la vergencia fusional positiva (PFV) •
Disminuir la latencia de la respuesta de vergencia fusional • Aumentar la velocidad de la respuesta de
vergencia fusional
Equipo necesario
Bernell variable tranaglyphsa (Serie 500 y 600)
Deportivas iluminadas Dual Polachrome
Soporte horizontala
Lentes rojo/verdea
Lentes abatibles rojo/verdea
Puntero
160
Capítulo 6 / Vergencia fusional, convergencia voluntaria y antisupresión 161
Descripción y configuración
Todas las diapositivas de tranaglyph variables vienen en pares, con una impresa en rojo y la otra en verde. Las dos diapositivas
son idénticas excepto por el color y la disparidad. Estos objetivos están diseñados para permitir crear una demanda de
convergencia o divergencia al separarlos horizontalmente. Las Figuras 6.1 y 6.2 ilustran los diferentes tranaglifos.
Por convención, estos procedimientos se realizan con el vidrio rojo sobre el ojo derecho y el vidrio verde sobre el izquierdo.
Cuando las gafas rojas/verdes se usan de esta manera, el ojo derecho ve solo la diapositiva verde, mientras que el ojo izquierdo
ve solo el objetivo rojo. Una demanda de convergencia se logra moviendo la diapositiva verde hacia la izquierda y la diapositiva
roja hacia la derecha. Esto obliga al ojo derecho a seguir al objetivo verde que se mueve hacia la izquierda y al ojo izquierdo a
seguir al objetivo rojo que se mueve a la derecha. Como se demuestra en la Figura 6.3, esto conduce a un movimiento de tipo
convergencia. Si el objetivo verde se mueve hacia la derecha y el rojo hacia la izquierda, se estimula la divergencia.
Todos los objetivos de tranaglyph tienen una escala en la parte inferior que indica la cantidad de demanda prismática en
cualquier separación de objetivo dada (Fig. 6.4). Sin embargo, esta escala solo es correcta si el paciente está viendo el objetivo
a una distancia de 40 cm. Si el paciente se acerca o se aleja, la báscula ya no es precisa. Por lo tanto, es importante comprender
cómo se calcula la demanda de convergencia.
La base para este entendimiento es la definición de una dioptría prismática. Una demanda de dioptrías de prisma se define
como una separación de 1 cm a una distancia de 1 m. Para determinar cómo se aplica esto a cualquier otra distancia dada, se
puede usar la siguiente fórmula:
100 cm/1 cm = distancia de trabajo/separación del objetivo en cm
Si queremos que la distancia de trabajo sea de 40 cm, la fórmula es

100 cm/1 cm = 40 cm/x cm
100x = 40cm
x = 0,4 cm o 4 mm
n Figura 6.1 Blancos de tranaglifos

periféricos.

n Figura 6.2 Objetivos de tranaglifos centrales.
Por lo tanto, a 40 cm, una separación del objetivo de 4 mm es igual a 1 ÿ. Para usar esta información clínicamente, el
terapeuta simplemente mediría la distancia entre puntos similares en el tranaglifo y dividiría la distancia en milímetros por 4
para determinar la demanda en dioptrías de prisma (cada separación de 4 mm equivale a 1 dioptría de prisma de demanda).
De manera similar, si la distancia de trabajo se acortara a 20 cm, una separación de 2 mm ahora sería igual a 1 ÿ. Por lo
tanto, al disminuir la distancia de trabajo, aumenta el nivel de dificultad de la tarea para una separación objetivo determinada.
Actualmente hay ocho tranaglifos variables producidos por Bernell (Figs. 6.1 y 6.2):
510: fusión periférica

515: Fusión periférica y estereopsis
520: Fusión periférica y objetivo central
n Figura 6.3 Blanco del tranaglifo periférico. Mover la diapositiva verde hacia la izquierda y la diapositiva roja hacia la
derecha crea una demanda de tipo convergente.

n Figura 6.4 Escala en la parte inferior de un objetivo que indica la demanda prismática en cualquier separación de objetivo dada.
601: conejito
605: Espiral
606: Payaso
607: Aeropuerto
610: tobogán deportivo
Aunque las ocho diapositivas difieren entre sí en varios aspectos, las principales diferencias son el tamaño de los objetivos y si el tranaglifo
puede considerarse un objetivo central o periférico. Cuando un estímulo es grande y tiende a tener muy pocos detalles centrales (tranaglifos
510, 515 y 520, ilustrados en la Fig. 6.1), se lo denomina objetivo periférico. Este tipo de objetivo estimula principalmente la fusión periférica.
Los estímulos como los tranaglifos que se muestran en la Figura 6.2 se consideran objetivos centrales porque hay más detalles centrales y
las líneas y los detalles son más finos que los que se muestran en la Figura 6.1.
Otra diferencia en los tranaglifos es el tamaño del detalle en cada blanco, y por tanto el grado de control de la acomodación. Los
tranaglifos como los de la Figura 6.1 no tienen detalles finos, mientras que los de la Figura 6.2 tienen dibujos de líneas finas. Según la etapa
y los objetivos de la terapia, un tipo de tranaglifo puede ser más apropiado que otro. Por ejemplo, al principio de la terapia, a menudo es
deseable no utilizar objetivos centrales finamente detallados.
Dichos objetivos requieren una adaptación muy precisa por parte del paciente. En las primeras fases de la terapia, es más fácil para el
paciente fusionarse si los objetivos no requieren una acomodación precisa. Si un paciente está siendo tratado por una insuficiencia de
convergencia y tiene un PFV bajo, es mejor permitir inicialmente que el paciente utilice alguna convergencia acomodativa para ayudar a
lograr la fusión. Si se utiliza un objetivo con detalles acomodativos finos, el paciente informará visión borrosa. El uso de un objetivo periférico
sin detalles permite que el paciente tenga éxito inicialmente. En etapas posteriores de la terapia visual, se vuelve importante utilizar objetivos
con el mayor detalle posible para garantizar una adaptación precisa.
Los tranaglifos también tienen diversos grados de disparidad. El primer tranaglifo que se muestra en la Figura 6.1 no tiene ninguna
disparidad, mientras que los de la Figura 6.2 tienen diversos grados de disparidad de un área a otra dentro del tranaglifo. Todos los tranaglifos
con disparidad están diseñados para presentar una disparidad no uniforme de una parte de la diapositiva a otra.
Por ejemplo, con las diapositivas 601 (conejito) y 606 (payaso), la imagen central está en el plano de observación y el círculo grande que
la rodea está delante de la imagen (más base). Los blancos del lado derecho están por delante (más hacia afuera) del blanco central y las
imágenes están por delante de los círculos. (La imagen C debe aparecer más cerca que la imagen B). Los objetivos del lado izquierdo están
detrás del objetivo central (más divergencia) y las imágenes están detrás de los círculos. (La imagen D debe aparecer más lejos que la
imagen E).
Debido a que los tranaglifos permiten variar la demanda de vergencia, son muy útiles al principio de la terapia y, por lo general, son los
primeros objetivos prescritos para expandir los sistemas PFV y NFV. En la fase inicial de la terapia, puede ser difícil para el paciente
fusionarse en la dirección de la dificultad. Por ejemplo, con una insuficiencia de convergencia

paciente, cualquier demanda de convergencia puede ser difícil al principio. La ventaja de la técnica del tranaglifo variable es
que le permite comenzar la terapia en la dirección de la divergencia y reducir gradualmente la demanda de la divergencia.
Procedimientos de terapia con Tranaglyph 515: periférico

Fusión y Estereopsis
Paso 1
El paciente lleva las gafas rojas/verdes y los objetivos de tranaglyph se configuran en el entrenador con iluminación dual
Polachrome (Tabla 6.1). Mientras el paciente ve el objetivo, pregúntele qué ve. El paciente debe poder describir la imagen,
que consta de dos círculos grandes rodeados por cuatro círculos pequeños.
El paciente debe indicar que el círculo grande interior parece estar flotando más cerca de él o ella. Si el paciente no
responde voluntariamente con estas respuestas, haga preguntas capciosas para obtener esta información. Una vez que
pueda establecer que el paciente aprecia la "profundidad" en los círculos, continúe con el paso 2.
Paso 2
Dígale al paciente que ignore los cuatro círculos pequeños que lo rodean y que se concentre en los dos círculos grandes.
Mientras el paciente mira los círculos grandes, separe lentamente las dos hojas para crear una pequeña cantidad de
demanda de convergencia y luego una pequeña cantidad de demanda de divergencia. Pídale al paciente que trate de
mantener los círculos claros y únicos y que describa lo que está viendo. El paciente debe decir que el objetivo se vuelve
más pequeño y más cercano cuando se crea una demanda de convergencia y más grande y más lejano con una demanda
de divergencia. Esta es la respuesta “pequeño adentro, grande afuera” (SILO) descrita en el Capítulo 5. Si el paciente no
puede describir esto espontáneamente, es importante hacer preguntas capciosas para obtener estas respuestas. Las
preguntas típicas serían las siguientes:
• ¿La imagen se hace más grande o más pequeña?

• ¿La imagen se acerca o se aleja?
Una vez que pueda establecer que el paciente está experimentando SILO o “pequeño afuera, grande adentro” (SOLI),
pregúntele sobre diplopía, borrosidad, flotación, localización y paralaje. Explíquele al paciente que todas estas son señales
de retroalimentación que se utilizarán durante la terapia para ayudar a monitorear sus respuestas.
Paso 3
Ahora ponga las hojas en cero y explíquele al paciente que le va a demostrar el procedimiento que practicará. Se trata de
tres partes distintas: 1. Dígale al paciente que separe las hojas hasta el número 3 de base hacia afuera y trate de mantener
los círculos simples y claros.

Él o ella también debería poder apreciar la profundidad de los círculos.
TABLA 6.1 Procedimientos recomendados para técnicas de terapia de visión Anaglyph y Polaroid
Paso 1
a. El paciente usa filtros apropiados. b. Establecer
la capacidad del paciente para fusionarse.
Paso 2
a. Crear una pequeña cantidad de demanda de vergencia de base hacia afuera/base hacia adentro y establecer la presencia de apreciación de SILO
respuesta, claridad, paralaje, flotación, localización y ausencia de supresión.
Paso 3
a. El paciente mantiene la fusión a medida que los objetivos se separan en incrementos de 3 ÿ de base hacia afuera
o de base hacia adentro. b. Utilice el procedimiento de localización para establecer la conciencia de mirar de cerca y
de lejos. C. Haga que el paciente rompa la fusión, mire hacia otro lado y mire hacia atrás o cubra y destape un ojo, y luego recupere la fusión
durante 10 segundos. Repita esto tres veces. d. Aumente la separación de objetivos en 3 ÿ y repita los pasos 3a–3c.
SILO, “Pequeño adentro, grande afuera”.

2. Indique al paciente que tome el puntero y señale el lugar en el que ve flotar los círculos.
Asegúrese de que el paciente vea un puntero y un conjunto de círculos. Enfatice al paciente la importancia de la conciencia cinestésica
o sentimiento de “mirar de cerca” y “cruzar los ojos”.
3. Ahora pídale al paciente que baje el puntero y mire hacia un punto más alejado de los círculos durante varios segundos y luego recupere
la fusión. Haga que el paciente sostenga la fusión durante 10 segundos, mire hacia otro lado y vuelva a mirar hacia atrás. Indique al
paciente que repita esto tres veces.
Una vez que el paciente pueda realizar estos pasos mientras los portaobjetos de tranaglifo están configurados en 3 de base hacia
afuera, pídale al paciente que separe los objetivos tres números más de base hacia afuera y repita las partes 1 a 3. En algún nivel, el
paciente no podrá hacerlo con éxito. completar incluso la parte 1: ver los círculos clara y individualmente. En este punto, es fundamental
enseñar al paciente un método para superar este obstáculo. Simplemente hacer que el paciente disminuya la disparidad hasta que él o ella
pueda fusionarse nuevamente no es una estrategia de terapia efectiva. Si el paciente experimenta diplopía, utilice la técnica de
retroalimentación de localización descrita en el Capítulo 5 para mostrarle cómo recuperar la fusión.
Paso 4
Se siguen los mismos pasos para la terapia de divergencia, excepto que el paciente no podrá señalar físicamente la ubicación en la que
percibe el objetivo. Después de 6 a 8 bases adentro, la ubicación aparente del objetivo estará demasiado atrás de los objetivos para que el
paciente la señale. Si el paciente experimenta dificultades, le sugerimos que utilice el procedimiento para enseñar la localización de
divergencias que se analiza en el Capítulo 5, utilizando un vectograma de Quoit y una bola de Marsden.
Otros procedimientos de terapia que se pueden realizar con Tranaglyphs

En el Capítulo 5, describimos las diferencias entre los procedimientos de terapia tónica y fásica. Las técnicas de tranaglifo descritas hasta
este punto enfatizan el método tónico o deslizante. Son útiles en la fase inicial de la terapia y están diseñados para mejorar la amplitud de la
respuesta de vergencia fusional. Una vez que el paciente puede lograr un nivel moderado de convergencia y divergencia (20 a 25 base hacia
afuera y 10 a 15 base hacia adentro), los tranaglifos se pueden usar para crear una demanda de tipo escalonado o fásico para mejorar la
capacidad de fusión (tabla 6.2). ).
Terapia de vergencia escalonada o fásica Hay
varias formas de crear una demanda de vergencia escalonada. Estos incluyen lo siguiente: 1. Cambiar la
fijación del objetivo a otro punto en el espacio Pida al paciente que fusione el tranaglifo, luego
mire hacia otro lado durante varios segundos, mire hacia atrás y recupere la fusión.
2. Romper la fusión cubriendo un ojo Después de que el paciente haya fusionado el tranaglifo, pídale que cubra un ojo durante 5 a 10
segundos para romper la fusión. Luego, el paciente descubre su ojo y tiene que recuperar la fusión.
3. Uso de prismas sueltos o flip prisms o lentes

(a) Mientras el paciente está fusionando el objetivo del tranaglifo en una demanda particular de convergencia o divergencia, se puede
colocar un prisma adicional frente a los ojos del paciente para crear un gran cambio en la demanda de convergencia.
TABLA 6.2 Otros procedimientos de terapia recomendados para técnicas de terapia de visión binocular
Terapia de vergencia fásica/

escalonada 1. Cambie la fijación del objetivo a otro punto en el espacio.
2. Cubrir, descubrir y recuperar la fusión.
3. Utilice un prisma suelto o un prisma giratorio para cambiar la demanda.
4. Use lentes flip para cambiar la demanda.
5. Use dos objetivos diferentes con demanda variable.
6. Use lentes plegables Polaroid o anaglifos diseñados para alternar entre la demanda de divergencia y convergencia.
7. Use lentes plegables para crear una demanda acomodativa binocular.
8. Cambie la distancia de fijación y muévase a la distancia de mayor dificultad.

(b) Las lentes flip también se pueden usar para crear un cambio de vergencia escalonado en la demanda de vergencia. Si se colocan +2,00
lentes frente a un paciente que fusiona 20 de base, se genera una demanda de convergencia adicional. La demanda exacta se basa en
la relación AC/A para el paciente en particular. Cuanto mayor sea la relación AC/A, mayor será la demanda de convergencia. Por ejemplo,
si el paciente tiene una relación AC/A de 8:1, las lentes de +2,00 obligarán al paciente a relajarse 2 D de acomodación para recuperar la
claridad. Como resultado, relajará 16 ÿ de convergencia acomodativa. Por lo tanto, para mantener la visión binocular única, el paciente
deberá utilizar 16 ÿ de PFV. Alternativamente, es posible que el paciente no relaje completamente la acomodación, lo que reduce la
cantidad de PFV necesaria para mantener la visión binocular. Si esto ocurre, él o ella informará un objetivo borroso.
Otra forma de comprender el efecto de las lentes en la demanda de vergencia es visualizar los planos de acomodación y vergencia
para la tarea de tranaglifo como se describe en el Capítulo 5. Cuando se agregan lentes positivas, el plano de acomodación se aleja del
paciente mientras que el plano de vergencia se aleja del paciente. permanece en el mismo lugar. El efecto es un aumento en la distancia
entre los dos planos y un aumento en la demanda de convergencia.
4. Configuración de dos objetivos diferentes en un entrenador iluminado Polachrome dual (Fig. 6.5) El de arriba se puede configurar en una
demanda de convergencia y el de abajo en una demanda de convergencia diferente. Pida al paciente que fusione el objetivo superior,
manténgalo así durante 10 segundos y luego cambie la fijación al objetivo inferior y mantenga la fijación durante 10 segundos. Este procedimiento
se puede repetir varias veces y luego cambiar las demandas.
5. Usar aletas diseñadas con rojo a la derecha y verde a la izquierda en un lado, y rojo a la izquierda y verde a la derecha en el otro lado
Cuando el paciente ve el objetivo a través de un lado, la demanda está en la dirección de convergencia . Cuando las gafas se voltean hacia el
otro lado, el mismo objetivo crea una demanda de divergencia. Los filtros Polaroid en las aletas también se pueden usar de manera similar.
Terapia de instalaciones acomodativas binoculares

Los objetivos de Tranaglyph se pueden utilizar para la terapia de instalaciones acomodativas binoculares (BAF). Seleccione un tranaglifo que tenga
objetivos finamente detallados y, con el paciente fusionándose en cualquier demanda de convergencia, use lentes plegables para crear un binocular
n Figura 6.5 Dos objetivos de vectograma Quoit ajustados a diferentes demandas prismáticas en un entrenador iluminado
Polachrome.

demanda acomodaticia. En este procedimiento, el paciente debe mantener la vergencia a la demanda dada y alterar
alojamiento.
Terapia de vergencia a cualquier distancia de trabajo

Los tranaglifos se pueden utilizar para la terapia de vergencia en casi cualquier distancia de trabajo. En casi todos los casos, la terapia
se inicia de cerca (40 cm) porque tiende a ser más fácil entrenar rangos de vergencia de cerca. En casos como
exceso de divergencia, insuficiencia de divergencia, esoforia básica y exoforia básica, es necesaria la terapia de vergencia a distancias
mayores de 40 cm. Un paciente puede alejarse varios pies del objetivo del tranaglifo.
Es importante recordar que a medida que aumenta la distancia de trabajo, la demanda de una determinada separación
disminuye, la demanda acomodaticia disminuye y el objetivo se vuelve más central. Por lo tanto, los objetivos
deben separarse para compensar el cambio en la distancia de trabajo.
Sin embargo, después de aproximadamente 1 m (3 pies), los objetivos ya no son efectivos porque se vuelven demasiado pequeños para
el paciente para resolver los detalles. Para trabajar a distancias superiores a 1 m se puede utilizar un retroproyector. los
el tranaglifo se coloca en un soporte horizontal transparente y se coloca en un retroproyector. El paciente puede pararse
tan lejos como sea necesario, y se pueden realizar los mismos procedimientos descritos anteriormente.
Factores importantes
Al trabajar con tranaglifos, es importante enfatizar los siguientes aspectos:
• La sensación cinestésica de convergencia y divergencia.

• La capacidad de despejar el objetivo y recuperar la visión binocular tan rápido como la demanda de convergencia
está incrementado.
• El paciente, no el terapeuta, debe manipular los objetivos.

• Las gafas y los objetivos no están haciendo nada; más bien, los cambios son internos, ocurriendo dentro del
sistema visual del propio paciente.
• La importancia de mantener la claridad al fusionar.
Cambiar el nivel de dificultad de la tarea

Los diversos métodos para aumentar y disminuir el nivel de dificultad de la tarea se resumen en la Tabla 6.3.
Aumento y disminución del nivel de dificultad de la tarea
Convergencia
Las lentes negativas y el prisma de base interna (BIM) disminuyen el nivel de dificultad al disminuir la separación entre
los planos de acomodación y vergencia. BIM es un acrónimo utilizado por los médicos para recordar que la base en
(BI) y las lentes negativas (M) tienen un efecto similar en el nivel de dificultad de la tarea. Otra forma de disminuir
la demanda es aumentar la distancia de trabajo. Recuerde que la demanda prismática creada por cualquier
TABLA 6.3 Procedimientos para aumentar y disminuir la demanda de vergencia con

Procedimientos de terapia de visión binocular
Disminución del nivel de dificultad de la tarea.

Convergencia Divergencia
• Lentes negativas • Lentes plus
• Prisma de base • Prisma de base exterior

interna • Aumentar la distancia de trabajo • Aumente la distancia de trabajo
Aumentar el nivel de dificultad de la tarea.

Convergencia Divergencia
• Lentes positivas • Lentes negativas
• Prisma de base • Prisma de base interna

exterior • Disminuir la distancia de trabajo • Disminuir la distancia de trabajo

la separación lateral de los objetivos está determinada por la distancia de trabajo. A una distancia de trabajo de 40 cm, 4 mm equivalen a 1
ÿ. La misma separación de 4 mm es solo 0,5 ÿ a una distancia de 80 cm.
Las lentes positivas, el prisma de base hacia afuera y la disminución de la distancia de trabajo aumentan el nivel de dificultad al
aumentar la separación entre los planos de acomodación y vergencia. BOP es un acrónimo utilizado por los médicos para recordar que la
base hacia fuera (BO) y las lentes positivas (P) tienen un efecto similar en el nivel de dificultad de la tarea.
Las lentes
Divergence Plus, el prisma de base hacia afuera (BOP) y el aumento de la distancia de trabajo disminuyen el nivel de dificultad de la tarea,
mientras que las lentes menos, el prisma de base hacia adentro (BIM) y la disminución de la distancia de trabajo aumentan el nivel de
dificultad de la tarea. tarea.
Criterio de
valoración Para determinar cuándo interrumpir esta técnica terapéutica, es importante tener en cuenta el diagnóstico original y el tamaño de
la heteroforia. Una pauta general es descontinuar este procedimiento cuando el paciente es capaz de
• Logre de 20 a 25 de base hacia afuera y de 10 a 15 de base

hacia adentro • Alterne de 20 a 25 de base hacia afuera a 10 a 15 de base en 15 cpm.
VECTOGRAMAS VARIABLES
Los objetivos y el uso de los vectogramas variablesa son idénticos a los que acabamos de discutir para los glifos trana variables. De hecho,
la única diferencia real entre las dos técnicas es que un tipo de objetivo está impreso en material Polaroid, mientras que el otro es rojo/
verde. Históricamente, los vectogramas variables precedieron a los glifos trana variables durante muchos años. La razón principal para la
introducción de los objetivos de tranaglyph fue el costo. Un conjunto de vectogramas variables cuesta aproximadamente de 8 a 10 veces
más que un conjunto de objetivos de tranaglyph. Los diversos objetivos disponibles en la serie de tranaglifos coinciden estrechamente con
los disponibles en la serie de vectogramas (Fig. 6.6).
n Figura 6.6 Vectogramas variables.

n Figura 6.7 Vectograma de vórtice.
Recientemente, tres nuevos objetivos de vectogramas están disponibles (Figs. 6.7–6.9). Los objetivos, la descripción y la
configuración, los procedimientos, los factores importantes y todos los demás temas discutidos en relación con los tranaglifos
también se aplican a los vectogramas variables (Tablas 6.1 a 6.3).
n Figura 6.8 Vectograma de béisbol.

n Figura 6.9 Vectograma de gemas.
Clínicamente, existe una diferencia importante entre los vectogramas y los tranaglifos. Ha habido informes de pacientes
que experimentaron una dificultad considerablemente mayor con objetivos de tipo tranaglyph. El uso de objetivos rojos/
verdes parece crear un obstáculo para la fusión, particularmente para pacientes con supresión de moderada a severa y con
anomalías acomodativas significativas. Una posible explicación teórica para esta dificultad ha sido sugerida por Bogdanovich
et al. (1). Estudiaron las propiedades de los materiales anaglíficos rojo/verde y descubrieron que los lentes disponibles
actualmente pueden inducir desigualdades significativas en la iluminación de la retina. Estas desigualdades pueden
precipitar o exacerbar las tendencias de supresión. También encontraron problemas con las imágenes fantasma y la
aberración cromática lateral que podría afectar la visión binocular.
TRANAGLIFOS NO VARIABLES
Objetivos
Los objetivos de los tranaglifos no variables son idénticos a los descritos para los tranaglifos variables.
Equipo necesario
Tranaglyphsa no variable de Bernell (Serie 500)
Entrenador iluminado dual Polachrome
Soporte horizontal
Lentes rojos/verdes
Lentes flip rojo/verde
Puntero
Los tranaglifos no variables son un conjunto de seis objetivos de plástico producidos por Bernell (Fig. 6.10). Los objetivos
son rojos y verdes y están impresos sobre un fondo transparente. A diferencia de las series 500 y 600, no son variables.
Esto significa que cada diapositiva tiene una disparidad específica. Solo hay un portaobjetos de plástico por diana, a
diferencia de los tranaglifos variables, que tienen dos portaobjetos para cada diseño de diana. Por lo tanto, la disparidad no
puede alterarse de la misma manera que con los tranaglifos variables. Más bien, la demanda se cambia haciendo que el
paciente cambie la fijación de un objetivo a otro en un portaobjetos en particular. Otra forma de variar la demanda es usar
lentes auxiliares o prismas o ambos.

n Figura 6.10 Tranaglifos no variables.
Para cambiar la tarea de convergencia a divergencia, uno simplemente cambia las gafas de rojo sobre OD a rojo
sobre OS. Alternativamente, la diapositiva se puede girar mientras la lente roja permanece sobre el ojo derecho.
A diferencia de los tranaglifos variables y los vectogramas variables, todos los objetivos de esta serie presentan una
demanda de vergencia fija y requieren un movimiento inicial de vergencia fusional (salto o terapia de vergencia fásica)
para obtener la fusión. Los tranaglifos o vectogramas variables, por supuesto, pueden establecerse en orto o cero
inicialmente, antes de que aumente la demanda. Por lo tanto, los tranaglifos no variables se consideran una técnica
más difícil.
Procedimientos de terapia con tranaglifos no variables Serie 50
Paso 1
El paciente usa las gafas rojas/verdes y los objetivos de tranaglyph se configuran en el entrenador iluminado dual
Polachrome. Mientras el paciente ve el objetivo, pregúntele qué ve. El paciente debe ser capaz de describir que él o
ella ve los diversos estímulos en diferentes planos. Algunos de los objetivos se ven frente al plano del tranaglifo,
mientras que otros se ven detrás del plano. En cada tarjeta de glifo trana no variable, las demandas de divergencia y
convergencia se imprimen directamente al lado de los objetivos. Estas exigencias prismáticas sólo son precisas cuando
la técnica se realiza a 40 cm. Para determinar la demanda prismática a cualquier otra distancia, utilice la fórmula
descrita anteriormente.
Paso 2
Dígale al paciente que se concentre en el objetivo superior izquierdo e intente lograr una imagen clara. Pídale que
sostenga la fusión durante 10 segundos. Indique al paciente que tome el puntero y señale la ubicación en la que ve
flotar cada uno de los objetivos. Asegúrese de que el paciente vea un puntero y un conjunto de objetivos cada vez que
señale. Enfatice al paciente la importancia de la conciencia cinestésica o sentimiento de “mirar de cerca” y “cruzar los
ojos”.
Paso 3
Ahora pídale al paciente que baje el puntero y mire hacia otro lado del objetivo hacia un punto más lejano durante varios
segundos y luego recupere la fusión. Haga que el paciente sostenga la fusión durante 10 segundos, mire hacia otro
lado y vuelva a mirar hacia atrás. Indíquele que repita esto tres veces. Si el paciente no puede fusionar un objetivo en
particular, es importante utilizar la técnica de localización descrita anteriormente con los tranaglifos variables.
Haga que el paciente cambie la fijación al siguiente objetivo e intente fusionarse. Él o ella debe continuar cambiando
la fijación de un objetivo a otro durante varios minutos. En las tablas 6.2 y 6.3 se enumeran otros procedimientos de
terapia que se pueden realizar con tranaglifos no variables, junto con factores importantes a considerar y métodos para
cambiar la demanda.

punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente pueda lograr con éxito una visión binocular única clara con las seis diapositivas
de la Serie 500 para convergencia y las diapositivas 1 a 4 para divergencia.
PROCEDIMIENTOS DE TERAPIA DE VISIÓN BINOCULAR COMPUTARIZADA
Desde mediados de la década de 1980, el software de computadora ha estado disponible para la terapia visual. Ahora hay
programas disponibles que contienen técnicas para entrenar la acomodación, la convergencia fusional, los movimientos sacádicos,
las búsquedas y varias funciones de percepción visual. Estas técnicas suelen requerir el uso de vasos anaglíficos o de cristal líquido.
Actualmente, los optometristas utilizan muchos programas de software asistidos por computadora para la terapia visual tanto en el
hogar como en la oficina.
Una pregunta importante es por qué deberíamos siquiera considerar el uso de programas informáticos para la terapia visual.
Muchas de las técnicas descritas en este capítulo son relativamente económicas y han demostrado su eficacia durante muchos
años. ¿Cuáles son las ventajas de la informatización de la terapia visual para garantizar una inversión mucho mayor en hardware y
software?
Cooper (2), Press (3) y Maino (4) han revisado este tema. Señalaron los siguientes problemas asociados
ados con técnicas tradicionales no computarizadas: • Los
métodos para cambiar los parámetros del estímulo son lentos y poco confiables. •
Las técnicas tradicionales a menudo requieren que un médico o técnico experimentado interprete las respuestas de los pacientes
y use esa información para alterar las condiciones del estímulo a fin de mejorar la respuesta binocular. • Con niños pequeños o
con pacientes mayores que no responden con precisión por una variedad de razones, las técnicas tradicionales se vuelven difíciles
y poco confiables de usar. El niño que “aprende” la respuesta esperada y tiene un fuerte deseo de complacer al terapeuta puede
“dar la respuesta correcta”, aunque no esté logrando el objetivo deseado. • Para que ocurra el aprendizaje, la retroalimentación
debe ser precisa, inmediata, consistente e imparcial. Con las técnicas de terapia tradicionales, la retroalimentación a menudo la
proporciona el terapeuta. La terapia visual a menudo se lleva a cabo con un terapeuta que trabaja con dos o más pacientes a la
vez. Por lo tanto, es posible que la retroalimentación no siempre sea tan consistente e inmediata como sería deseable.
La ventaja de la terapia visual computarizada es que supera cada uno de los problemas enumerados anteriormente. Además,
las técnicas informáticas permiten la estandarización de las técnicas terapéuticas y, por tanto, mejoran la fiabilidad intra e
interterapeuta y, según nuestra experiencia clínica, representan una valiosa herramienta de motivación. Tanto los niños como los
adultos parecen disfrutar y esperar las técnicas informáticas en comparación con los procedimientos tradicionales. También ha
habido alguna investigación que demuestra la eficacia de la terapia visual computarizada para mejorar la función visual (2,4–13).
Está más allá del alcance de este libro intentar revisar todos los programas disponibles de terapia visual basados en
computadora. Recomendamos a los lectores que consulten los catálogos de Bernell y Optometric Extension Program para tratar de
estar al día con el lanzamiento de nuevos programas. Sin embargo, revisamos algunos de los programas más populares.
SOFTWARE DE TERAPIA DE VISIÓN POR COMPUTADORA BASADO EN LA OFICINA

PARA VISIÓN BINOCULAR
Sistema de cristal líquido Computer Orthoptics VTS4

Un paquete de software que hemos encontrado que tiene un valor significativo es el sistema de cristal líquido Computer Orthoptics
VTS4.c Implica el uso de filtros de cristal líquido y, por lo tanto, se describe en esta sección. Este paquete de software tiene una
amplia variedad de procedimientos que son útiles para la terapia visual en el consultorio para trastornos de acomodación, vergencia
y movimiento ocular. No intentamos presentar una descripción exhaustiva del software. Más bien, nos concentramos en los
procedimientos que utilizan estereogramas de puntos aleatorios. Los programas se revisan y agregan continuamente, y cualquier
persona interesada en la terapia visual debe ponerse en contacto con todas las empresas enumeradas al final del capítulo (ver
Fuentes de equipos).

Programa de Vergencia de Opción Múltiple
Objetivos •
Aumentar la amplitud de NFV y PFV • Disminuir la
latencia de la respuesta de vergencia fusional • Aumentar la
velocidad de la respuesta de vergencia fusional.
Equipo necesario
Computadora compatible con PC
Monitor de pantalla grande de 50 pulgadas
Software Computer Orthoptics VTS4 Liquid Crystal System
vasos de cristal liquido
Descripción y configuración. Este programa utiliza vasos de cristal líquido de alta velocidad que dan como resultado la cancelación completa de los
objetivos. El circuito desarrollado para las gafas de cristal líquido de alta velocidad permite oscurecer alternativamente los estímulos binoculares 60 veces
por segundo (60 Hz). Las gafas se combinan con un monitor a color que también alterna la vista del ojo izquierdo y derecho a 60 Hz. Esto permite que
los objetivos binoculares de colores vivos se presenten a cada ojo casi sin efecto fantasma. Estas gafas eliminan los problemas asociados con los filtros
rojo/verde y rojo/azul, como la fusión de peor calidad debido a la rivalidad de colores, las diferentes demandas de acomodación de la aberración cromática
y la cromostereopsis. El software Computer Orthoptics VTS4 se usa actualmente con un monitor de televisión de pantalla de plasma de 50 pulgadas y
también se puede usar con un proyector para crear objetivos periféricos grandes y puede ser útil en las etapas iniciales de la terapia o cuando se trabaja
con un paciente con una distancia. trastorno de la visión binocular relacionado.
La función de estereopsis de puntos aleatorios de este software tiene varias ventajas que lo convierten en uno de los más
poderosos procedimientos de terapia de visión binocular actualmente disponibles:
• Es una de las pocas técnicas disponibles que utilizan objetivos de estereopsis de puntos aleatorios.
• La tecnología de cristal líquido tiende a minimizar la supresión. • El método de cambio de
parámetros de estímulo es rápido y confiable. La demanda de vergencia aumenta automáticamente en 1 ÿ si el paciente
responde correctamente y se reduce en 2 ÿ si la respuesta es incorrecta. • Debido a que el estímulo es un objetivo de
estereopsis de puntos aleatorios, el paciente solo puede realizar la tarea si se fusiona adecuadamente. Por lo tanto, el
procedimiento es objetivo y no depende de la capacidad del paciente para comunicar lo que está viendo y experimentando.
Esto hace que esta técnica sea valiosa para los niños más pequeños y menos verbales. El terapeuta puede manejar mejor
al niño que “aprende” la respuesta esperada con otras técnicas y tiene el deseo de complacer al terapeuta.
• La retroalimentación es precisa, inmediata, consistente e imparcial. •

Un paciente puede trabajar de forma independiente en la computadora, liberando al terapeuta para trabajar con otro paciente.
• La puntuación la realiza automáticamente la computadora.
El programa Multiple Choice Vergence es un programa básico de terapia de visión binocular que se puede utilizar en la fase más temprana de la
terapia de visión. Es más comparable al uso de tranaglifos variables y vectogramas variables. La demanda se establece inicialmente en cero y se puede
establecer en la dirección de convergencia que sea más fácil para el paciente.
El estímulo para este programa es un cuadrado grande con un cuadrado de estereopsis de puntos aleatorios más pequeño incrustado en él, ubicado
en la parte superior, inferior, derecha o izquierda del cuadrado más grande. Se indica al paciente que mueva un joystick en la dirección en la que ve el
cuadrado pequeño. Hay cinco tamaños de objetivos disponibles (extragrande, grande, mediano, pequeño y extrapequeño).
La técnica está diseñada para su uso a 40 cm. La demanda de vergencia indicada por la computadora se basa en la premisa de que el paciente está
sentado a 40 cm de la pantalla. Si la distancia de trabajo es más corta o más larga, debe ajustar estos números según las fórmulas revisadas en la página
161.
Procedimientos de terapia. Haga que el paciente se siente a 40 cm de la pantalla, con las gafas rojas/azules. Seleccione el programa Random Dot del
submenú de convergencia. Recomendamos que la duración del ajuste de la terapia se cambie a 3 minutos. Todos los demás parámetros se pueden dejar
en la configuración predeterminada. Seleccione la base de entrada o la vergencia de la base en función del diagnóstico del paciente. Indique al paciente
que debe determinar dónde se encuentra el cuadrado pequeño y mover el joystick a esta ubicación. Si el cuadrado pequeño está en la parte superior, él
o ella mueve el joystick hacia adelante; si está a la derecha, mueve el joystick a la derecha y así sucesivamente (Fig. 6.11).

n Figura 6.11 A: Niño trabajando con el programa Computer Orthoptics Random Dot Stereopsis. B: Vista del paciente
del objetivo de estereopsis de puntos aleatorios de Computer Orthoptics.
La clave de este programa es que si el paciente no puede fusionarse, no hay manera de que él o ella tenga éxito en esta tarea
o que el terapeuta piense que lo está logrando. Con la mayoría de las técnicas de terapia visual, es bastante fácil para un paciente
aprender las respuestas esperadas. Los niños que intentan complacer al terapeuta pueden dar esta respuesta esperada incluso si
no pueden realmente tener éxito en la tarea.
Otros procedimientos de terapia que se pueden realizar con software de ortóptica computarizada. Una vez que el paciente ha sido
capaz de alcanzar 40 a 50 base-fuera y alrededor de 10 a 15 base-adentro, seleccione el programa que enfatiza la facilidad de
vergencia y presenta una demanda de tipo vergencia fásica o de salto, llamada Vergencia Paso-Salto. Este programa cambia
automáticamente de una demanda de convergencia a una de divergencia de forma escalonada. Por ejemplo, puede comenzar
con 10 de base hacia afuera y 5 de base hacia adentro. Después de que el paciente responda correctamente a 10 base-out, la computadora

TABLA 6.4 Factores importantes a enfatizar durante la terapia de visión binocular

Procedimientos
Sensación cinestésica de convergencia y divergencia.

Capacidad para despejar el objetivo y recuperar la visión binocular lo más rápido posible a medida que aumenta la demanda de vergencia.
El paciente, no el terapeuta, debe manipular los objetivos.
Las gafas y los blancos no están haciendo nada; más bien, los cambios son internos y ocurren dentro del propio paciente.
sistema visual.
Importancia de mantener la claridad al fusionar.
cambia a 5 base adentro y luego a 11 base afuera, 6 base adentro, 12 base afuera, 7 base adentro, y así sucesivamente. Cuando el paciente puede
alcanzar con éxito 40 de base hacia afuera y 16 de base hacia adentro, puede seleccionar el programa Jump-Jump Vergence.
Este programa presenta una demanda alterna entre convergencia y divergencia de manera aleatoria (en lugar de paso a paso). Se pueden prescribir
varias variaciones en la técnica para variar la actividad y aumentar el nivel de dificultad. Estas incluyen las mismas técnicas descritas en detalle para
otras técnicas de terapia de visión binocular.
Factores importantes. Al realizar este procedimiento, es importante enfatizar los problemas enumerados en la Tabla 6.4.
Cambiar el nivel de dificultad de la tarea. Los diversos métodos para aumentar y disminuir el nivel de dificultad de la tarea se resumen en la Tabla
6.3.
Punto final. Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente pueda lograr una visión binocular única clara con 40 a 50 de base hacia afuera y
10 a 15 de base hacia adentro.
Terapia visual asistida por computadora: Programa de vergencias por computadora
Otro paquete de software eficaz es la terapia visual asistida por computadora (CAVT). El programa Computer Vergences de este paquete de
software se puede utilizar para trabajar con problemas de vergencia. A diferencia del programa Computer Orthoptics, este programa requiere el uso
de filtros rojo/azul. El programa informático Computer Vergences ofrece una selección de 10 procedimientos. El que encontramos más útil es Random
Dot Stereograms. Es particularmente efectivo debido a su uso de estímulos de estereopsis de puntos aleatorios, cuyas ventajas se describieron
anteriormente.
Estereogramas de puntos aleatorios CAVT: vergencias de salto
Objetivos •
Aumentar la amplitud de NFV y PFV • Disminuir la latencia

de la respuesta de vergencia fusional • Aumentar la velocidad de la respuesta
de vergencia fusional
Equipo necesario
computadora compatible con PC
Terapia Visual Asistida por Computadora: Programación de Vergencias por Computadora
Lentes rojos/azules
Descripción y Procedimientos Terapéuticos. En este procedimiento, los objetivos consisten en estereogramas de puntos aleatorios. Se presentan dos
objetivos. Cada objetivo contiene una forma oculta con disparidad. Cuando las dos imágenes se fusionan, la forma oculta debería emerger de los
puntos y parecer flotar sobre el patrón de puntos aleatorios. El paciente selecciona la forma correspondiente de uno de los ocho patrones. El
programa aumenta automáticamente la disparidad objetivo después de una respuesta correcta y la disminuye si una respuesta es incorrecta.
Factores importantes. Al realizar este procedimiento, es importante enfatizar los problemas enumerados en la Tabla 6.4.
Cambiar el nivel de dificultad de la tarea. El programa informático aumenta o disminuye automáticamente el nivel de dificultad de la tarea

Punto final. Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente pueda lograr una visión binocular única clara con 40 a 50 de base hacia afuera y 10 a
15 de base hacia adentro.
Procedimientos de vergencia fusional: lentes, prismas y espejos
PRISMA VOLTEADO O PRISMA SUELTO
Objetivos El
objetivo de utilizar prismas sueltos o flip es complementar otras técnicas de terapia de vergencia fusional. El prisma se puede utilizar para aumentar o
disminuir el nivel de dificultad de la tarea. El prisma, por lo tanto, es muy valioso en todas las fases de la terapia visual. En las etapas iniciales de la
terapia, cuando un paciente puede tener dificultades para comenzar, se puede usar el prisma para ayudar al paciente a lograr la fusión. En etapas
posteriores, el prisma se puede utilizar para aumentar la demanda prismática de las técnicas descritas en este capítulo, como los tranaglifos, los
vectogramas, la regla de apertura y los círculos excéntricos o de espacio libre. Las aletas de prisma también se pueden usar en las fases media y final
de la terapia visual para crear una demanda de instalaciones de fusión.
Equipo necesario
Prisma de mano suelto
Flippers con prisma con base hacia afuera en un lado y base hacia adentro en el otro
Cualquier objetivo binocular con controles de supresión, como cuerda de Brock, tranaglifos, vectogramas, apertura
Regla,a Círculos excéntricos,b Cartas Free Space Fusion,a Cartas salvavidasb
Descripción y configuración Con
cualquiera de los procedimientos binoculares enumerados anteriormente, simplemente use prismas sueltos o volteados para aumentar o disminuir el
nivel de dificultad. Por ejemplo, si un paciente está trabajando con un vectograma de Quoit haciendo una terapia de convergencia y encuentra que la
tarea es muy fácil, podría usarse un prisma de base hacia fuera adicional para aumentar el nivel de dificultad de la tarea. Alternativamente, si el paciente
estaba experimentando dificultades incluso para comenzar con la terapia de convergencia, se podría usar un prisma de base para disminuir la dificultad
de la tarea.
En las etapas media y final de la terapia, es importante crear una demanda de convergencia de tipo fásico. Este concepto se analiza en profundidad
en el Capítulo 5. El uso de prismas en aletas es un método ideal para lograr este objetivo. Mientras el paciente se fusiona con cualquier demanda de
vergencia particular, se pueden colocar prismas giratorios ante los ojos del paciente. Esto obliga al paciente a realizar un cambio rápido de una demanda
de vergencia a otra. El objetivo es disminuir la cantidad de tiempo necesario para que el paciente realice estos cambios de vergencia.
Procedimientos de vergencia fusional: septos y aberturas
REGLA DE APERTURA
Objetivos •

Equipo necesario
Entrenador y tarjetas de la regla de apertura de Bernella
Lentes abatiblesa
Flip prisma
Puntero

A diferencia de las técnicas anaglífica y Polaroid, las gafas rojas/verdes o Polaroid no son necesarias con esta técnica. Más
bien, la fusión ocurre a través de la fusión quiastópica (base hacia afuera) u ortópica (base hacia adentro). La fusión quiastópica
ocurre cuando los ejes visuales del paciente se cruzan en relación con la distancia de fijación de los objetivos que se utilizan.
En la fusión ortópica, los ejes visuales no se cruzan en relación con la distancia de fijación de los objetivos. La fusión
quiastópica y ortópica se explica con más detalle más adelante en este capítulo.
La regla de apertura es una técnica más difícil que los tranaglifos o vectogramas variables porque incluso en el ajuste
inicial está presente una demanda finita de divergencia o convergencia. Con los tranaglifos o vectogramas, los objetivos
pueden establecerse inicialmente en demanda cero o incluso moverse en la dirección de convergencia que sea más fácil para
el paciente.
La Regla de Apertura consta de un aparato similar a una regla, dos portaobjetos de plástico, uno con una sola abertura y
el otro con una doble abertura (Fig. 6.12), y 12 tarjetas con disparidades variables, que van desde 2.5 ÿ a 30 ÿ (Fig. 6.12) . Los
mismos objetivos se utilizan tanto para la convergencia como para la divergencia. Para cambiar de convergencia a divergencia,
el terapeuta sustituye la corredera de doble apertura (base adentro) por la corredera de una sola apertura (base afuera).
Las tarjetas son una combinación de objetivos de segundo grado (fusión plana) y tercer grado (estereopsis). Cada tarjeta
también contiene señales antisupresión y controles acomodativos. Hay un juego de cartas para niños muy pequeños, llamado
Bernell-N-Stein Bears, y un juego estándar de cartas, llamado Deportes/objetivos de acción (Fig. 6.13). Cada tarjeta tiene un
pequeño conjunto de círculos excéntricos que actúan como un objetivo de fusión de tercer grado. Cuando el paciente se
fusiona, debe informar que el círculo interno se acerca con la convergencia y el círculo externo se acerca con la divergencia.
Además, encima de estos círculos hay una pequeña cruz que se ve con un ojo y un pequeño punto que se ve con el otro ojo.
Estos objetivos actúan como controles de supresión. Estos de tercer grado y
n Figura 6.12 A: regla de apertura con apertura única para terapia de convergencia. B: Regla de apertura con
doble apertura para terapia de divergencia.

n Figura 6.13 Tarjetas de deportes/acción de la regla de apertura para adultos y osos de Bernell-N-Stein para uso pediátrico.
Los objetivos antisupresión son dispositivos de retroalimentación muy importantes para el paciente y también pueden ser utilizados
por el terapeuta para controlar la precisión de las respuestas del paciente.
La técnica está diseñada para su uso a 40 cm. Con base en la fórmula discutida anteriormente, sabemos que, a 40 cm, una
disparidad de 4 mm es igual a 1 ÿ. Al medir la distancia entre puntos similares en la tarjeta 1, se encuentra una disparidad de 1 cm.
Por tanto, la carta 1 representa una demanda de 2,5 ÿ. La separación en la tarjeta 12 es de 12 cm y la demanda de vergencia es de
30 ÿ. Bernell produjo las tarjetas para que el número de cada tarjeta represente la distancia en centímetros entre los centros de los
objetivos. Por lo tanto, para calcular la demanda prismática de cualquier objetivo en particular, multiplique el número de la tarjeta por 2,5.
Procedimientos de terapia
Coloque la apertura única en la marca número 2 en la regla de apertura y las tarjetas en la configuración marcada "coloque las
tarjetas de apertura aquí". Pase a la tarjeta 2. Clínicamente, la tarjeta 2 es más fácil de fusionar que la tarjeta 1. Por lo tanto,
recomendamos comenzar con esta tarjeta. Haga que el paciente coloque el extremo de la regla de apertura contra el puente de su
nariz (Fig. 6.14). Cubra alternativamente los ojos derecho e izquierdo del paciente y demuestre que él o ella verá un objetivo con el
ojo derecho y otro con el ojo izquierdo (Fig. 6.15A,B). Retire la cubierta de la pala y pregunte al paciente qué ve con ambos ojos
abiertos (fig. 6.15C). El paciente informará visión doble, supresión o podrá fusionar los dos objetivos e informar que ve un objetivo.
Explique que el objetivo es lograr una visión única clara. Si el paciente no puede fusionarse, puede usar las mismas técnicas que se
sugirieron para los procedimientos anteriores de terapia de visión binocular. Estos incluyen la conciencia cinestésica de mirar de
cerca y de lejos, localización, lentes y prisma (Tabla 6.1).
Para utilizar la técnica de localización con la regla de apertura, haga que el paciente sostenga el puntero directamente detrás de
la apertura única. Indíquele que mire directamente al puntero. Si el paciente hace esto, informará un indicador y un objetivo. Para
entender esto, es importante pensar en el concepto de los planos de acomodación y convergencia que se discutió en el Capítulo 5.
Al usar la regla de apertura para la terapia de convergencia,
n Figura 6.14 Regla de apertura para la terapia de convergencia.

n Figura 6.15 A: vista del ojo derecho de la tarjeta

de regla de apertura. B: vista del ojo izquierdo de la
tarjeta de regla de apertura. C: Vista de la carta de
Regla de Apertura con ambos ojos.
el plano de acomodación está aproximadamente en el plano de las cartas. El plano de convergencia está justo en el
punto en el que se coloca la abertura única. Al mover el puntero a esta ubicación e indicarle al paciente que
fije el puntero, es probable que se produzca la fusión. Una vez que el paciente se dé cuenta de dónde debe mirar, intente quitar el
puntero. Con algo de práctica, el paciente pronto podrá fusionarse sin el apoyo adicional del puntero.

n Figura 6.16 Ubicación del plano de acomodación y convergencia durante la terapia de convergencia usando la
regla de apertura.
Una vez que se informa la fusión, pregunte al paciente sobre la claridad del objetivo, las señales de antisupresión y si
aprecia la profundidad de los círculos. Pídale al paciente que mantenga la fusión mientras cuenta hasta 10, mire hacia otro
lado momentáneamente y luego intente recuperar la fusión lo más rápido posible. Este procedimiento debe repetirse varias
veces. Luego se expone la siguiente tarjeta, la abertura única se mueve a su posición apropiada y se repite todo el
procedimiento.
Se realizan los mismos procedimientos generales para la terapia de divergencia, excepto que el portaobjetos de doble
abertura se sustituye por el de una sola abertura.
La figura 6.16 muestra la ubicación del plano de acomodación y el plano de convergencia cuando el paciente utiliza la
apertura única. Cuanto mayor sea la separación entre estos dos planos, mayor será la demanda de vergencia fusional. Por
supuesto, a medida que cambia de una tarjeta a la siguiente, la abertura única se acerca al paciente, lo que indica que la
demanda es cada vez mayor. Cuando se usa la regla de apertura para la terapia de divergencia, el plano de acomodación aún
se encuentra en las tarjetas de estímulo, pero el plano de convergencia está detrás de las tarjetas de estímulo. En las tablas
6.2, 6.3 y 6.4 se enumeran otros procedimientos de terapia, factores importantes a considerar y métodos para aumentar y
disminuir la demanda.
Criterio de
valoración Suspender esta técnica de terapia cuando el paciente pueda lograr con éxito una visión binocular única clara con
las 12 cartas con convergencia y la carta 6 con divergencia.
SEPARADOR REMY MODIFICADO

Objetivos •
Aumentar la amplitud de NFV y PFV • Disminuir

la latencia de la respuesta de vergencia fusional • Aumentar la
velocidad de la respuesta de vergencia fusional
Equipo necesario
Tabique de cartón
Tarjetas salvavidas,b Tarjetas Free Space Fusion A o B,a o estereogramasa,b

El separador Remy modificado se basa en el principio de un separador Remy, que es un dispositivo de terapia visual que utiliza un
tabique. Debido a la configuración física del instrumento, su valor principal es para la terapia de divergencia. A menos que se utilice
un prisma de base exterior auxiliar, los instrumentos de tipo separador Remy solo presentan una demanda de divergencia. La
cantidad de demanda de divergencia se puede calcular con base en la fórmula presentada anteriormente en este capítulo para la
regla de apertura. Por ejemplo, si los objetivos están separados por 40 mm, la demanda de divergencia es 10 base-in (4 mm = 1 ÿ a
40 cm). La demanda de base se incrementa separando los objetivos y disminuye acercándolos. Las dos principales empresas que
fabrican equipos de terapia visual en los Estados Unidos no producen actualmente un separador Remy. Este instrumento se puede
comprar a empresas europeas.
Sin embargo, es posible hacer fácilmente un separador Remy utilizando objetivos de estereograma o tarjetas Free Space Fusion
A y B o tarjetas Lifesaver (Fig. 6.17) junto con un tabique. Simplemente corte un tabique de cartón, asegurándose de que la longitud
del tabique sea de 40 cm, y colóquelo contra el estereograma u otro objetivo.
El separador Remy modificado se utiliza para la terapia de divergencia. Debido a que el paciente debe realizar un cambio de
vergencia escalonada, esta técnica es más difícil que los tranaglifos o vectogramas variables. Para algunos pacientes, puede ser más
fácil que trabajar con las Tarjetas de Círculos Excéntricos o Free Space Fusion B. La principal diferencia entre el separador Remy
modificado y las Tarjetas de Círculos Excéntricos o Free Space Fusion A es que el tabique elimina las molestas dos imágenes
laterales que se perciben. con las tarjetas Eccentric Circles y Free Space Fusion.
Esta técnica es útil para la terapia en el hogar después de que el paciente ya haya hecho algún progreso en la terapia de la visión
y haya comenzado a usar con éxito la regla de apertura para la terapia de divergencia. Si el paciente experimenta alguna dificultad,
las lentes plus son útiles para comenzar. Haga que el paciente intente fusionar los objetivos y mantenga la fusión durante 10
segundos, luego mire hacia otro lado y recupere la fusión.
A medida que el paciente progresa, reduzca la cantidad de plus. La demanda de divergencia también se puede aumentar
separando los objetivos, agregando lentes negativas o usando un prisma de base interna. La demanda de divergencia se puede
disminuir moviendo los objetivos juntos, usando lentes positivas y usando un prisma de base hacia afuera.
punto final
Interrumpa esta técnica cuando el paciente pueda lograr la fusión con una demanda de divergencia de aproximadamente 15 base-in.
n Figura 6.17 Separador Remy modificado

utilizando un tabique y una tarjeta Lifesaver.

Procedimientos de vergencia fusional: papel, lápiz y tareas diversas
CÍRCULOS EXCÉNTRICOS, CARTAS DE FUSIÓN DE ESPACIO LIBRE A,

Y TARJETAS SALVAVIDAS
Objetivos
• Aumentar la amplitud de NFV y PFV •
Disminuir la latencia de la respuesta de vergencia fusional
• Aumentar la velocidad de la respuesta de vergencia fusional
Equipo necesario
Círculos excéntricos opacos Keystonec
Círculos excéntricos transparentes Keystonec
Tarjetas salvavidas transparentes Keystonec
Tarjetas salvavidas opacas Keystonec
Tarjetas Bernell opacas Free Space Fusion Aa
Bernell transparente Free Space Fusion Cards Aa
Lentes abatiblesa
Flip prisma
Puntero
Esta es otra técnica de espacio libre, quiastópica u ortópica. No se requieren prismas, lentes o anteojos.
Más bien, el paciente se fusiona convergiendo frente al plano de acomodación (quiastópico) o divergiendo más allá del plano de
acomodación (ortópico). La figura 6.18 ilustra la configuración del círculo excéntrico y la ubicación de los planos de acomodación
y vergencia cuando el paciente converge. Durante la convergencia (Fig. 6.18), la acomodación está aproximadamente en las
cartas, mientras que la vergencia está delante de las cartas. Con la divergencia, la acomodación todavía está aproximadamente
en el plano de las cartas, mientras que la vergencia está detrás de las cartas. Las tarjetas presentan un objetivo de fusión de
tercer grado (estereopsis). Cada tarjeta también contiene señales antisupresión y controles acomodativos.
Si se compara este procedimiento con la técnica de la regla de apertura, debe quedar claro que ambos procedimientos se
basan en el mismo principio. Ambos son ejemplos de fusión quiastópica/ortópica. Cuando el paciente está trabajando.
n Figura 6.18 Configuración de círculos excéntricos para la terapia de convergencia, que ilustra los planos de acomodación
y vergencia.

con las tarjetas A de fusión de círculos excéntricos y espacio libre con convergencia, el ojo derecho ve la tarjeta izquierda y el
ojo izquierdo ve la tarjeta derecha. Mientras el ojo derecho fija la diana izquierda, la imagen de la carta derecha se proyecta
sobre la retina nasal del ojo derecho. Por lo tanto, el ojo derecho percibirá dos objetivos. Lo mismo ocurre con el ojo izquierdo.
El ojo izquierdo fija el objetivo derecho y la imagen de la tarjeta izquierda se proyecta en la retina nasal del ojo izquierdo.
Cuando el paciente converge al plano apropiado, las dos imágenes del medio se superpondrán y el paciente logrará la fusión
quiastópica. Sin embargo, él o ella también percibirá otros dos objetivos: uno a la izquierda y otro a la derecha del objetivo
"fusionado". Debido a la excentricidad de los círculos internos de las tarjetas, se creará una disparidad retiniana y el paciente
deberá percibir estereopsis o una impresión de profundidad.
Para la terapia de convergencia, las tarjetas de fusión de círculos excéntricos y espacio libre A pueden ser más difíciles
inicialmente que la regla de apertura para un paciente porque, cuando se fusionan correctamente, el paciente ve tres conjuntos
de círculos en lugar de un conjunto. Para la terapia de divergencia, los círculos excéntricos y las tarjetas de fusión de espacio
libre A suelen ser más fáciles que la regla de apertura para el paciente porque son transparentes y le permiten mirar a través
del objetivo. La única diferencia entre Aperture Rule y Free Space Fusion Cards A es la apertura simple o doble, que sirve para
eliminar las molestas imágenes de dos lados.
Uno de los conceptos erróneos más comunes sobre los círculos excéntricos es que las letras "A" y "B" impresas en la parte
inferior de las tarjetas representan el método de cambiar la tarea de convergencia a divergencia. Es incorrecto pensar que
mantener juntas las cartas con las "A" es una tarea de convergencia, mientras que mantener juntas las "B" es una tarea de
divergencia. Una comprensión de los principios subyacentes de la tarea disipa esta idea.
Las marcas "A" y "B" simplemente están presentes para ayudar al terapeuta a monitorear las respuestas del paciente. Cuando
las cartas se sostienen con las "A" juntas y el paciente se fusiona con la base hacia afuera, debe percibir que el círculo exterior
flota más cerca (Fig. 6.19A). Al fusionarse con una demanda de divergencia con las “A” juntas, el paciente percibirá el círculo
interno flotando más cerca. Esta percepción de estereopsis o flotación será exactamente la opuesta cuando las cartas se
sostengan con las “B” juntas (Fig. 6.19B). Por lo tanto, el objetivo se usa para la terapia de divergencia o convergencia. La
única variable es lo que el paciente hace con sus ojos.
A diferencia de los otros procedimientos de terapia de visión binocular discutidos anteriormente, con las tarjetas A de fusión
de círculos excéntricos y espacio libre no hay una escala para indicar la demanda prismática. Más bien, el terapeuta debe usar
la fórmula discutida anteriormente en este capítulo para determinar la demanda prismática en una separación dada de las
cartas. La demanda en cualquier separación dependerá de la distancia de trabajo y de la distancia entre puntos similares de
las dos tarjetas. Por ejemplo, si las tarjetas se mantienen a una distancia de trabajo de 40 cm y separadas 12 cm, la demanda
sería de 30 ÿ (a 40 cm, 4 mm = 1 ÿ).
Secuencialmente, las tarjetas de Círculos excéntricos y Fusión de espacio libre se usan a menudo después de que un
paciente complete con éxito los procedimientos de tranaglifos variables, tranaglifos no variables y Regla de apertura. Sin
embargo, hay pacientes que pueden trabajar con estos procedimientos incluso en las primeras etapas del tratamiento. De
hecho, muchos pacientes encuentran que las tarjetas de círculos excéntricos y espacio libre son más fáciles que la regla de
apertura, particularmente con la terapia de divergencia. Es importante ser flexible al implementar un programa de terapia visual.
Hemos propuesto una secuencia específica en los Capítulos 9 a 13, pero otras secuencias pueden funcionar también en situaciones espec
Apariencia al fusionar Base-Out
Aspecto al fusionar Base-In

n Figura 6.19 A: percepción del paciente de la configuración de los círculos excéntricos con las "A" durante la fusión quiastópica.
Los anillos exteriores parecen estar flotando más cerca. B: percepción del paciente de la configuración de los círculos excéntricos
con las "A" durante la fusión ortópica. Los anillos interiores parecen estar flotando más cerca.

casos. Además, es importante tener en cuenta que un objetivo de la terapia visual es completar con éxito el tratamiento lo
más rápido posible. Por lo tanto, si un paciente puede realizar fácilmente uno de los procedimientos en la secuencia
recomendada, debe omitirlo. El médico debe utilizar la secuencia sugerida en este capítulo únicamente como guía. El
objetivo es encontrar empíricamente procedimientos que el paciente apenas puede realizar y saltarse aquellos que son
fáciles.
Si las tarjetas A de fusión de círculos excéntricos y espacio libre se introducen hacia el final del programa de terapia,
por lo general es bastante sencillo enseñar al paciente a fusionarlas. En este momento, el paciente está tan familiarizado
con todos los métodos utilizados anteriormente para ayudarlo a fusionarse durante la terapia de convergencia y divergencia
que a menudo puede aplicar estas habilidades a cualquier técnica nueva.
Haga que el paciente sostenga las tarjetas o colóquelas en el entrenador iluminado Polachrome, el soporte horizontal o
cualquier otro dispositivo adecuado. Las tarjetas deben mantenerse a unos 40 cm del paciente. Comience con las dos
tarjetas juntas, con el "A" tocándose. El paciente debería ver dos tarjetas en este punto. Ahora pídale al paciente que
intente cruzar los ojos y tenga la sensación de mirar más de cerca. Si el paciente no puede hacer esto voluntariamente,
utilice la localización con un puntero para demostrar el punto al que debe converger para lograr la fusión. Dígale al paciente
que cuando logre la fusión, verá “tres grupos de círculos”.
Explíquele al paciente que se concentre solo en el grupo medio e ignore las dos imágenes laterales. Pregúntele al paciente
sobre el juego de cartas del medio. El paciente debe poder indicar espontáneamente que ve dos círculos, uno más grande
que el otro, y que el más grande parece estar flotando más cerca de él o ella. Además, el paciente debe ver la palabra
"claro" en foco. Si él o ella no responde espontáneamente con esta información, haga preguntas capciosas para obtener
esta información. Es importante que el paciente sea consciente de que esta percepción de profundidad es una señal de
retroalimentación para él o ella sobre su desempeño.
Si el paciente está realizando con éxito la fusión quiastópica con las "A" juntas, el anillo más grande parecerá flotar más
cerca.
Una vez que el paciente pueda lograr la fusión, pídale que mantenga la posición durante 10 segundos, mire hacia otro
lado momentáneamente y vuelva a mirar las tarjetas y recupere la fusión. Indique al paciente que repita esto 10 veces y
luego separe las tarjetas aproximadamente 1 cm y repita todo el procedimiento. Continúe hasta que el paciente pueda
lograr la fusión y mire hacia un lado y hacia atrás con las tarjetas separadas unos 12 cm.
Otro procedimiento que se puede realizar con las tarjetas A de fusión de círculos excéntricos y espacio libre es hacer
que el paciente use dos o más juegos de tarjetas. Las tarjetas deben colocarse en diferentes posiciones de mirada, y el
paciente debe mirar alternativamente de una posición de mirada a otra y fusionar las tarjetas. Puede indicarle al paciente
que primero realice una fusión ortópica y luego quiastópica a medida que cambia la fijación de un juego de tarjetas a otro.
El objetivo de este procedimiento es combinar la terapia de vergencia con movimientos sacádicos. Esto tiende a hacer
que la tarea sea más comparable a las condiciones reales de visualización.
Se realizan los mismos procedimientos generales para la terapia de divergencia, excepto que el paciente ahora debe
divergir detrás del plano de las cartas. Debido a que es difícil para algunos pacientes visualizar mirando detrás de un
objeto opaco, las tarjetas translúcidas de círculo excéntrico están disponibles para la terapia de divergencia. Los pacientes
a menudo experimentan inicialmente alguna dificultad con este procedimiento. Es útil mostrarles dónde deben mirar para
lograr la fusión ortópica. Para lograr esto, pegue un puntero a la pared a la altura de los ojos del paciente. Haga que el
paciente se pare a una distancia de 3 a 4 pies de la pared y sostenga las tarjetas translúcidas del círculo excéntrico a unos
25 cm de sus ojos. Indique al paciente que mire el puntero en la pared y, mientras lo hace, tenga en cuenta los círculos.
El paciente debe poder ver tres conjuntos de círculos. Si el paciente no puede, pídale que camine 6 pulgadas más cerca
o más lejos, hasta que pueda apreciar tres círculos. Dígale al paciente que se concentre en el conjunto medio e ignore las
imágenes laterales. Una vez que el paciente pueda lograr esto, pídale que repita los mismos procedimientos descritos
para la terapia de convergencia. La única diferencia es que debido al límite fisiológico inferior de la divergencia, la
separación final será menor. Se considera adecuada la fusión con una separación de 6 a 8 cm.
La tarea final es instruir al paciente para lograr una fusión quiastópica clara, mantenerla durante 10 segundos y luego
cambiar a una fusión ortópica clara y mantenerla durante 10 segundos. Indique al paciente que continúe alternando de un
lado a otro durante varios minutos. El objetivo es que el paciente sea capaz de conseguir 20 cpm de alternancia con las
tarjetas separadas al máximo nivel posible para el paciente. Esta separación máxima depende del tamaño y la dirección
de la foria, la relación AC/A y la distancia de trabajo.
Otros procedimientos de terapia, factores importantes a considerar y métodos para aumentar y disminuir
la demanda son similares a las enumeradas en las Tablas 6.2, 6.3 y 6.4.

punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de: • Lograr
con éxito una fusión quiastópica clara con una separación entre tarjetas de 12 cm y una fusión ortópica clara con una separación
entre tarjetas de 6 cm. Estas son solo pautas, y es importante ser flexible y darse cuenta de que el criterio de valoración final
para cualquier paciente dependerá del tamaño y la dirección de la foria, la relación AC/A y la distancia de trabajo.
• Cambie entre fusión quiastópica y ortópica con las tarjetas separadas 6 cm, 20 cpm. • Mantener la fusión
quiastópica y ortópica con una separación de las tarjetas de 6 cm, mientras se mueven las tarjetas lateralmente o en forma circular.
TARJETAS SALVAVIDAS Y TARJETAS FREE SPACE FUSION B
Objetivos •
Aumentar la amplitud de NFV y PFV • Disminuir la

latencia de la respuesta de vergencia fusional • Aumentar la velocidad
de la respuesta de vergencia fusional
Equipo necesario
Tarjetas Lifesaver opacas Keystonec
Tarjetas salvavidas transparentes Keystonec
Bernell opaco Free Space Fusion Cards Ba
Bernell transparente Free Space Cards Ba
Lentes abatiblesa
Flip prisma
Puntero
Las tarjetas Lifesaver y Free Space Fusion Cards B son esencialmente idénticas a las tarjetas Eccentric Circles y
Free Space Fusion A. La única diferencia significativa es que, en lugar de alterar la demanda aumentando la
separación de las tarjetas, varias separaciones de objetivos están preimpresas en las cartas (Fig. 6.20). La figura
6.21 ilustra las nuevas tarjetas Lifesaver.
n Figura 6.20 Tarjetas Lifesaver y Free Space Fusion B.

n Figura 6.21 Nuevas tarjetas de salvavidas.
Procedimiento de terapia
Al realizar la terapia de convergencia con las tarjetas Lifesaver y Free Space Fusion Cards B, se le pide al paciente que fusione el objetivo inferior,
que tiene la menor demanda, lo sostenga durante 10 segundos y luego salte al siguiente objetivo y se fusione. Esto se repite para todos los objetivos
de la tarjeta durante varios minutos a la vez. Para trabajar con la terapia de divergencia se utilizan generalmente las cartas claras. Si el paciente
experimenta dificultades con la fusión quiastópica u ortópica, use los procedimientos discutidos para las tarjetas A de fusión de círculos excéntricos y
espacio libre para ayudarlo.
Otros procedimientos de terapia, factores importantes a considerar y métodos para aumentar y disminuir la demanda son similares a los
enumerados en las Tablas 6.2, 6.3 y 6.4.
punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de: • Lograr con éxito
una fusión quiastópica y ortópica clara con todos los objetivos de las tarjetas Lifesaver y
Tarjetas gratuitas de Space Fusion B.
• Cambiar entre fusión quiastópica y ortópica con todos los objetivos en las tarjetas Lifesaver y Free Space
Tarjetas de fusión B.
• Mantener la fusión quiastópica y ortópica con todos los objetivos en las tarjetas Lifesaver y Free Space Fusion
Cartas B, mientras se mueven las cartas lateralmente o en forma circular.
Procedimientos de vergencia fusional: estereoscopios
ESTEREOSCOPIOS BREWSTER
Objetivos •


Equipo necesario
estereoscopio Keystoneb
Bernell-O-Scopea
Entrenador Prismático Variable Bernell
Tarjetas estereoscópicas
Bioptogramaa
Prisma de Bernell diapositivas de base adentro/base afueraa
Serie Keystone ANb

Serie Keystone BUb
Otro
Lentes abatiblesa
Flip prisma
Puntero
Un estereoscopio tipo Brewster es un dispositivo diseñado para separar los campos de los dos ojos mediante un tabique (fig.
6.22). El sistema óptico consta de esferas +5.00 D. Los centros ópticos suelen estar separados por 95 mm, lo que induce un
prisma de base hacia afuera porque la separación es más ancha que la distancia interpupilar del paciente promedio. Los
objetivos del estereoscopio se pueden colocar a diferentes distancias, desde una configuración de distancia (20 cm si las
lentes son 5 D) hasta cualquier configuración de punto cercano. Por lo tanto, el terapeuta puede variar tanto la demanda
acomodativa como la demanda de convergencia.
Actualmente, Keystone y Bernell producen diferentes objetivos (Fig. 6.23). Hay numerosas series
de tarjetas diseñadas
para: • Crear demanda de terapia de convergencia y divergencia

• Crear demanda de salto de vergencia • Permitir técnicas de
coordinación ojo-mano • Permitir terapia acomodativa • Permitir
terapia antisupresión • Presentar objetivos de fusión de primer,
segundo y tercer grado
Las tarjetas específicas se seleccionan según la condición del paciente y los objetivos específicos del programa de
terapia. Por ejemplo, en las primeras etapas de la terapia para un paciente con exceso de divergencia, se seleccionarían
objetivos de tercer grado. A medida que avanza la terapia, el objetivo sería pasar de tarjetas de tercer grado a tarjetas de
segundo grado y de primer grado. La distancia de trabajo seleccionada también depende del problema específico del paciente. Con
n Figura 6.22 Bernell-O-Scope.

n Figura 6.23 Ejemplos de estereogramas. A: Bioptogramas de base. B: Tarjetas Keystone AN 9 y AN 77.
un paciente con exceso de divergencia, comenzamos la terapia en un punto cercano y avanzamos hacia una distancia a medida
que avanza la terapia.
Determinación de Acomodación y Convergencia

Demandas en diferentes entornos
Cuando se utiliza un estereoscopio tipo Brewster, es importante poder determinar las demandas acomodativas y de convergencia.

Demanda acomodativa
Debido a que se conoce la potencia de las lentes del estereoscopio y se conoce la distancia del objetivo desde el plano de la lente, se
puede calcular fácilmente la demanda acomodativa mediante la siguiente fórmula:
A = (1/DT) ÿ P
dónde
A = alojamiento (D)
TD = distancia entre el objetivo y el plano de la lente (m)
P = potencia de las lentes del estereoscopio (D).
Ejemplo 6.1
Está trabajando con un estereoscopio con lentes +5.00 D y una separación de lente de 95 mm. Si coloca la tarjeta
estereoscópica a 20 cm, ¿cuál es la demanda acomodativa?
Responder
A = (1/TD) ÿ PA =
(1/0,2) ÿ 5
UN = 5 ÿ 5 = 0
A una distancia de trabajo de 20 cm, no hay demanda acomodativa. Este es el ajuste de distancia para este estereoscopio en particular.
Ejemplo 6.2 Si
el objetivo ahora se mueve a una distancia de trabajo de 13 cm, ¿cuál es la demanda acomodativa?
Responder
A = (1/TD) ÿ PA =
(1/0,13) ÿ 5 = 7,6 ÿ 5 = 2,6 D
A una distancia de trabajo de 13 cm, la demanda acomodativa es de unos 2,6 D.
Demanda de convergencia
Flax (14) presentó una fórmula que es aplicable a cualquier estereoscopio tipo Brewster y permite el cálculo rápido de la
demanda de convergencia de una manera lo suficientemente simple para la aplicación clínica de rutina. La fórmula
también es independiente de la separación interpupilar del paciente.
C = (P × LS) ÿ (TS/TD)
donde
C = demanda de convergencia en dioptrías

prismáticas P = potencia de las lentes del
estereoscopio LS = separación de los centros ópticos de las lentes del estereoscopio (cm)
TD = distancia del estereograma desde las lentes del estereoscopio (m)
TS = separación de puntos correspondientes del estereograma (cm).
Los valores positivos representan una demanda de convergencia y los valores negativos una demanda de divergencia. Una de las
razones por las que esta fórmula es fácil de usar es que parte de la ecuación (P × LS) se convierte en un valor constante cuando se
usa un instrumento específico con una separación de lente fija. Por lo tanto, siempre que use el mismo instrumento, esta parte de la
ecuación es un hecho.
Ejemplo 6.3
Está trabajando con un estereoscopio con lentes +5.00 D y una separación de lentes de 95 mm. ¿Cuál es la demanda de vergencia
para un objetivo de 60 mm fijado en 20 cm?

Responder
C = (P × LS) ÿ (TS/DT)
C = (5 × 9,5) ÿ (6,0/0,2) = 47,5 ÿ 30 = 17,5 de base
Ejemplo 6.4 Si
usa el mismo estereoscopio que en el Ejemplo 6.3 y la misma tarjeta, ahora configurada a una distancia de trabajo de 13 cm,
¿cuál es la demanda de vergencia?
Responder
C = (P × LS) ÿ (TS/DT)
C = 47,5 ÿ (6,0/0,13) = 47,5 ÿ 46,0 = 1,5 de base
Cuando se entrenan trastornos de la visión binocular no estrábicos, los estereoscopios generalmente se usan solo hacia la
mitad hasta el final del programa de terapia. En el momento en que se introducen estos instrumentos, el paciente tiene una
buena conciencia cinestésica de convergencia y divergencia y tiene rangos de vergencia fusional razonablemente bien
desarrollados. Los estereoscopios se utilizan para llevar al paciente a un nivel ligeramente superior desafiándolo con
diferentes tipos de objetivos en un entorno menos natural. También se utilizan para proporcionar una mayor variedad de
técnicas y mantener un alto nivel de interés y motivación por parte del paciente.
La tarjeta de estereoscopio y la distancia de trabajo específicas se seleccionan según el trastorno de la visión que se esté
tratando y los objetivos de la terapia. Indique al paciente que mire por el estereoscopio y describa lo que ve. Desea que el
paciente informe si el objetivo es claro y único, y que describa cualquier profundidad que vea. Muchas de las tarjetas tienen
una serie de letras o números, cada uno de los cuales tiene una disparidad diferente. Pida al paciente que cambie la fijación
de un número a otro y mantenga la fijación en cada número durante 5 segundos.
Algunas cartas tienen objetivos de vergencia de salto, lo que significa que hay dos o más objetivos separados con diferentes
disparidades. Cuando utilice una tarjeta de vergencia de salto, indique al paciente que se fije en un objetivo durante 10
segundos, manteniéndolo único y claro, y luego cambie la fijación al otro. Repita esto varias veces y luego seleccione una
tarjeta con una demanda ligeramente mayor.
Otro procedimiento popular entre los estereoscopios es el trombón. En este procedimiento, el paciente desliza lentamente
la tarjeta de lejos a cerca y trata de mantener una visión binocular única y clara. Luego, la tarjeta se puede mover de nuevo a
la configuración de distancia.
Otros procedimientos de terapia que se pueden realizar, junto con importantes consideraciones y métodos para aumentar
y disminuir el nivel de dificultad de la tarea, son similares a los enumerados en las tablas 6.2, 6.3 y 6.4.
punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente pueda lograr con éxito una visión binocular única clara con las tarjetas
seleccionadas a la distancia seleccionada.
Cheiroscopio
Se han desarrollado instrumentos de tipo Brewster que tienen un propósito algo diferente (Keystone Correct Eye Scope).
Este instrumento, a veces denominado quiroscopio, se puede utilizar como herramienta de diagnóstico para evaluar la
estabilidad binocular, la alineación binocular y la presencia y el grado de supresión. Se utiliza como dispositivo de terapia
para mejorar la estabilidad binocular y reducir o eliminar la supresión. El instrumento se muestra en la Figura 6.24.
Procedimiento de diagnóstico
El objetivo utilizado para el quirófano se muestra en la figura 6.25. Un lado del papel tiene un objetivo y el otro lado está en
blanco. El papel se coloca en el quiróscopo en la posición de distancia, con el lado en blanco frente al ojo que corresponde a
la mano dominante. Pida al paciente que mire en el quiróscopo y trace el objetivo que ve, utilizando el papel en blanco que
tiene delante y un lápiz.

n Figura 6.24 Configuración de Keystone Correct-Eye Scope para rastreo quiroscópico.
n Figura 6.25 Formas de trazado quiroscópico.
Interpretación
Mientras el paciente traza, se le debe preguntar si el lápiz o alguna parte de la imagen parece estar
desapareciendo. Cuando el trazado esté completo, mida la separación entre los puntos correspondientes. Una
separación de 77 a 80 mm representa una respuesta de ortoforia. Una separación mayor de 80 mm es una
postura de exoforia, y menor de 77 mm es una postura de esoforia. Se puede detectar una foria vertical si el
trazado es más alto o más bajo que el original. Si el objetivo se traza con la mano izquierda frente al ojo
izquierdo y está más alto, hay hiperforia izquierda.
La inestabilidad binocular está indicada si observa que el paciente mueve la mano mientras intenta trazar,
o si son evidentes las desviaciones reales en el trazado (fig. 6.26). La supresión está presente si el paciente
n Figura 6.26 Ilustración de la deriva durante el trazado quiroscópico.

informa partes de la imagen o el lápiz desapareciendo. Con algunos pacientes, la supresión es tan profunda que
no pueden rastrear la imagen. Otro problema que ocurre con la esoforia o exoforia muy alta es que el objeto
parece desplazarse tanto hacia la izquierda o hacia la derecha del papel que el paciente tampoco puede
rastrearla.
Procedimiento de terapia
Coloque un objetivo quiroscópico en el quiróscopo y configure el instrumento en el ajuste de distancia. Coloque

el objetivo a trazar ante el ojo correspondiente a la mano no dominante. Indique al paciente que mire el instrumento
y rastree el objetivo. Si la supresión o la inestabilidad son evidentes, las siguientes sugerencias generalmente son
útiles: • Si el paciente no puede trazar porque la imagen se sale de la página o está demasiado cerca del tabique,
dibuje las esquinas del trazado en el lado en blanco de la papel. Esto proporciona cierta estructura y apoyo y
tiende a reducir la inestabilidad. Dibuje las esquinas de modo que los puntos similares estén a unos 80 mm de
distancia.
Si el paciente tiene una exoforia alta, dibuje las esquinas más lejos, a unos 90 mm aproximadamente. Por el
contrario, si el paciente tiene una esoforia alta, acerque las esquinas, a unos 70 mm. A medida que mejoren
las habilidades del paciente, elimine una esquina a la vez y acerque los dibujos al ajuste de ortoforia de 80 mm.
• Si el paciente suprime intermitentemente, es útil sugerirle que haga un trazo corto con lápiz, levante el lápiz del
papel y luego haga otro trazo corto con lápiz (Fig. 6.27). Haga que el paciente continúe con esto hasta que se
complete el trazado. A medida que mejoran las habilidades del paciente, puede hacer trazos de lápiz cada vez
más largos.
• Otro procedimiento que a veces es útil si el paciente está suprimiendo es el lavado horizontal.
escriba trazos del lápiz (Fig. 6.28).
n Figura 6.27 Ilustración del uso de trazos cortos de lápiz durante el trazado quiroscópico.
n FIGURA 6.28 Ilustración del uso del fregado durante el trazado quiroscópico.

ESTEREOSCOPIO DE PIEDRA DE WHEAT
Objetivos
• Aumentar la amplitud de NFV y PFV • Disminuir la
latencia de la respuesta de vergencia fusional • Aumentar la velocidad
de la respuesta de vergencia fusional
Equipo necesario
• Estereoscopio prismático variable de Bernella •
Tarjetas estereoscópicasa,b • Lentes abatiblesa •
Prisma abatiblea
En lugar de usar el diseño del estereoscopio tipo Brewster de un tabique para separar los dos campos, los estereoscopios
de Wheatstone logran esto usando dos tubos con objetivos individuales o espejos. El estereoscopio de Wheatstone más
utilizado para el tratamiento de los trastornos de la visión binocular no estrábicos es el estereoscopio prismático variable de
Bernell, ilustrado en la figura 6.29.
El amblioscopio principal es otro estereoscopio tipo Wheatstone, utilizado principalmente para el diagnóstico y tratamiento
del estrabismo. Aunque es un instrumento importante para el diagnóstico y tratamiento del estrabismo, rara vez se utiliza en
el tratamiento de trastornos binoculares no estrábicos. Por lo tanto, no discutimos el amblioscopio principal en este texto y
limitamos nuestra discusión en este capítulo al estereoscopio prismático variable de Bernell.
La distancia de trabajo para este instrumento es de 33 cm y, debido a que no hay lentes, la demanda acomodativa es de 3
D. Esto se puede modificar con lentes positivas o negativas. La demanda de vergencia está determinada por la separación
del estereoscopio. La demanda prismática real se puede leer directamente en la escala del instrumento. A medida que se
separa el estereoscopio, se genera una demanda de convergencia de base hacia adentro; cuando se mueven juntos, se
genera una vergencia de base hacia fuera.
El estereoscopio prismático variable de Bernell se puede utilizar con pacientes sin estrábico para desarrollar rangos y
facilidad de fusión. El valor principal de este instrumento es proporcionar cierta variedad a un programa de terapia visual y
mantener un alto nivel de interés y motivación para el paciente.
Una variedad de tarjetas vienen con este instrumento y varían de objetivos de fusión de primer a tercer grado. Las
tarjetas específicas seleccionadas se basan en el objetivo de la terapia. Una vez seleccionadas las cartas, se colocan a los
lados derecho e izquierdo del instrumento. Pida al paciente que coloque la nariz contra la punta del instrumento y describa
lo que ve (fig. 6.30). Una vez que sea evidente que el paciente tiene una visión binocular simple clara, pídale que mueva
lentamente el estereoscopio hacia adentro y hacia afuera para crear una demanda de base hacia afuera y hacia adentro.
Dígale al paciente que trate de mantener una visión única clara tanto tiempo como pueda. Otro procedimiento es hacer que
el paciente separe el objetivo varios centímetros, recupere una visión única clara, mire hacia otro lado momentáneamente y
mire hacia atrás. Haga que el paciente repita esto varias veces en cada nivel.
Otros procedimientos de terapia, factores importantes a considerar y métodos para aumentar y disminuir el nivel de
dificultad de la tarea son similares a los enumerados en las Tablas 6.2, 6.3 y 6.4.
n Figura 6.29 Estereoscopio prismático variable.

n Figura 6.30 Paciente trabajando con estereoscopio prismático variable.
Criterio de
valoración Suspender esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de lograr con éxito una visión binocular única clara con
las tarjetas seleccionadas hasta 30 bases hacia afuera y 15 bases hacia adentro.
Procedimientos de Convergencia Voluntaria
CUERDA DE BROCK
Objetivos •
Desarrollar la conciencia cinestésica de convergencia y divergencia •

Desarrollar la capacidad de converger voluntariamente • Normalizar el
punto cercano de convergencia
Equipo necesario
cuerda de brocka
Lentes abatiblesa
Flip prisma
Lápiz
La cuerda Brock es simplemente un cordón blanco largo con tres cuentas de madera de diferentes colores unidas. Se
utiliza principalmente con pacientes con insuficiencia de convergencia para crear la sensación y la conciencia de
convergencia y normalizar el punto cercano de convergencia. También se puede usar con esóforos para enseñar la
precisión de la respuesta de vergencia. Para usar la cuerda de Brock, se ata un extremo a la perilla de una puerta oa
otro lugar seguro y conveniente, y el paciente sostiene el otro extremo de la cuerda en el puente de la nariz (fig. 6.31A).
Paso 1
Recomendamos usar solo dos cuentas y alrededor de 4 pies de cuerda. Indique al paciente que sostenga el hilo tenso y
contra el puente de la nariz. Coloque una perla (perla roja) a aproximadamente 2 pies del paciente y la otra (perla verde)
a aproximadamente 1 pie de distancia. Pida al paciente que mire la cuenta más cercana y describa lo que ve.
Debido a la diplopía fisiológica, el paciente debe informar que ve una bolita verde y dos rojas.

B C
n Figura 6.31 A: Paciente trabajando con hilo de Brock. B: Percepción del paciente al mirar de cerca, o
C: perla de lejos al usar la cuerda de Brock.
cuentas (figura 6.31B). Además, el paciente debe percibir dos hilos que se cruzan en la cuenta verde, con un hilo que
se extiende desde su ojo derecho y el otro que parece extenderse desde su ojo izquierdo. Pida al paciente que fije la
cuenta lejana (roja), y ahora debe informar una cuenta roja con los hilos cruzados en la cuenta roja (Fig. 6.31C). El
paciente también verá dos cuentas verdes. Es importante explicarle al paciente el significado de todo esto. Sugerimos
la siguiente explicación:
Este es un procedimiento que le enseña cómo mejorar su capacidad para cruzar los ojos. La técnica está configurada para proporcionarle
información sobre lo que están haciendo sus ojos en todo momento. La forma en que funciona el sistema visual es que donde sea que
apunten tus ojos, percibes una visión única. Todos los demás objetos delante o detrás del objeto que está mirando se verán como dobles.
Mire la cuenta verde y verá una cuenta verde, dos cuentas rojas detrás y una cuerda que cruza justo en la cuenta verde y forma la letra
"X". Los hilos deben verse como si fueran extensiones de tus ojos derecho e izquierdo. Donde percibes que las dos cuerdas se cruzan es
en realidad hacia donde apuntan tus ojos. Por lo tanto, si está tratando de mirar la cuenta verde, pero las cuerdas parecen cruzarse más
lejos que la cuenta, esto es una indicación de que está mirando demasiado lejos. Utilice esta información para tratar de corregir la posición
de sus ojos y mirar más de cerca.
Si el paciente experimenta dificultades para lograr cualquiera de los objetivos enumerados anteriormente, existen
varias técnicas que el terapeuta puede usar para ayudarlo a superar este obstáculo.
• Haga que el paciente toque la perla que está tratando de fusionar. Esta retroalimentación cinestésica a veces es
suficiente para ayudar al paciente a lograr una visión única. • Utilice lentes negativas para estimular la convergencia
acomodativa. • Sugiera al paciente que trate de tener la sensación de mirar de cerca y cruzar los ojos.

Una vez que el paciente pueda fusionar las perlas cercanas y lejanas, indíquele que mantenga la fijación en la perla cercana
durante 5 segundos y luego cambie la fijación a la perla lejana y sostenga durante 5 segundos. Haga que el paciente repita esto
tres veces y luego mueva la perla cercana 1 pulgada más cerca mientras mantiene siempre la perla lejana a 2 pies. Haga que el
paciente repita el paso de fijar alternativamente las perlas lejanas y cercanas durante 5 segundos tres veces. Continúe acercando
la perla cercana hasta que el paciente pueda converger con éxito a una distancia de 2 pulgadas de su nariz.
Paso 2
Si el paciente ahora puede converger dentro de 1 a 2 pulgadas frente a su nariz, debe tener una idea relativamente buena de lo
que se siente al converger, mirar de cerca o cruzar los ojos. El siguiente paso se llama "error en la cuerda" y se realiza con la
misma configuración descrita anteriormente, excepto que las cuentas se quitan de la cuerda. El objetivo de este segundo paso
es continuar desarrollando la capacidad de convergencia a medida que se elimina parte de la estructura de la tarea terapéutica.
Indique al paciente que se fije en el extremo del hilo y que trate de ver que los dos hilos se cruzan al final del hilo. Ahora haga
que el paciente fije muy lentamente cada vez más cerca, hasta que esté fijando 1 pulgada frente a su nariz. Es importante
recalcarle al paciente que el cambio de fijación de lejos a cerca debe ser muy gradual. Después de que el paciente pueda
converger hasta su nariz, invierta el proceso y haga que el paciente diverja gradualmente hasta el final de la cuerda. Repita este
procedimiento durante varios minutos.
Paso 3
El procedimiento final consiste en eliminar por completo el uso de la cadena. Indique al paciente que intente tener la sensación
de mirar de cerca y que trate de hacer converger sus ojos voluntariamente. Esta convergencia debe ser muy lenta y gradual.
Otros procedimientos de terapia que se pueden realizar con el hilo de Brock

La cuerda de Brock se puede usar de varias otras maneras. Flip prism se puede utilizar para aumentar el nivel de dificultad de la
tarea. Mientras el paciente converge en cualquier punto de la cuerda, se puede insertar el prisma delante de sus ojos y debe
mantener la fusión a medida que el prisma se alterna desde la base hacia adentro hasta la base hacia afuera.
La cuerda de Brock también se puede utilizar para la terapia sacádica y de persecución. En la última fase de la terapia para
la disfunción motora ocular, un objetivo importante es combinar movimientos sacádicos y seguimientos con cambios en la
vergencia y la acomodación.
Un procedimiento común para la terapia sacádica es usar múltiples cuerdas de Brock. Establezca tres hilos, por ejemplo,
todos con un origen en una posición diferente de la mirada. Uno estaría a la derecha del paciente, un segundo en línea recta y el
tercero a la izquierda del paciente. Indique al paciente que sostenga los extremos de las tres cuerdas contra el puente de la nariz.
Debido a que cada cuerda tiene dos cuentas, habrá seis objetivos de fijación que varían en ubicación, tanto de izquierda a
derecha como de lejos a cerca. Indique al paciente que mire de un objetivo a otro en cualquier patrón que especifique. El objetivo
es que el paciente recupere rápidamente la visión binocular única después de cada cambio de fijación. Para aumentar el nivel de
dificultad, se puede utilizar un metrónomo. Pida al paciente que cambie la fijación cada cinco clics, por ejemplo, del metrónomo.
El origen real de las diversas cuerdas de Brock se puede variar para incluir también la dimensión vertical.
Un procedimiento que se usa con frecuencia para la terapia de persecución es atar el extremo de la cuerda a un lápiz y hacer
que el paciente sostenga el lápiz con el brazo extendido (Fig. 6.32). Indique al paciente que gire lentamente el hilo en forma
circular mientras mantiene la fusión en la perla lejana o cercana. Esta configuración integra actividades con vergencia y cambios
sacádicos.
Al realizar este procedimiento, es importante enfatizar los siguientes aspectos: • La sensación
cinestésica de convergencia y divergencia. • La capacidad de recuperar la visión binocular de fusión

lo más rápido posible. • El paciente, no el terapeuta, debe manipular el hilo y las cuentas. • Enfatice
que la cuerda y las cuentas no están haciendo nada; más bien, los cambios son internos, ocurriendo
dentro del propio sistema visual del paciente.

n Figura 6.32 Configuración de la cuerda de Brock para convergencia y persecución.
Disminución del nivel de dificultad de la tarea

Las lentes negativas y el prisma de base interna disminuyen el nivel de dificultad. Otra forma de
disminuir la dificultad es alejar las perlas del paciente.
El aumento del nivel de dificultad de las lentes Task
Plus, el prisma de base exterior y la disminución de la distancia de trabajo aumentan el nivel de dificultad.
punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de: •
Convergir con éxito a 1 pulgada de su nariz • Apreciar las sensaciones

de convergencia y divergencia • Convergir voluntariamente • Convergir
y divergir con precisión.
TARJETA DE BARRIL/TARJETA DE 3 PUNTOS
Objetivos
Los objetivos de la Barrel Card/3-Dot Card son idénticos a los de la cadena Brock.
Equipo necesario
Carda Barril
Tarjeta de 3 puntos de Albee
La configuración de la tarjeta Barril se ilustra en la Figura 6.33. Es una carta blanca con tres blancos en forma de
barril de colores en cada lado de la carta. Los barriles son rojos por un lado y verdes por el otro. Se utiliza principalmente con

n Figura 6.33 Paciente trabajando con Barrel Card.
pacientes con insuficiencia de convergencia para crear la sensación y la conciencia de convergencia y normalizar el punto
cercano de convergencia. El concepto y los principios subyacentes son idénticos a los de la cuerda de Brock. Por lo general,
usamos la Tarjeta Barril después de que el paciente haya completado la secuencia de actividades de la cadena de Brock, o
para variar. La tarjeta de 3 puntos de Albee ilustrada en las figuras 6.34 y 6.35 es similar a la tarjeta de barriles que usa
círculos en lugar de barriles.
Indique al paciente que sostenga la tarjeta Barril contra el puente de la nariz y que se fije en el barril más alejado de él o ella.
El paciente debe poder informar un barril que es una mezcla de los colores rojo y verde. Los otros dos barriles deben verse
como dobles. Luego, el paciente se fija en el cilindro del medio, lo sostiene durante
n Figura 6.34 Tarjeta de 3 puntos de Albee.

n Figura 6.35 Paciente trabajando con Albee 3-DotCard.
10 segundos, y luego se fija en el barril más cercano y se mantiene durante 10 segundos. Indique al paciente que continúe alternando la
fijación de un barril al otro.
Los factores importantes a considerar y los métodos para aumentar y disminuir la tarea son idénticos a los discutidos para la cadena de
Brock.
punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de: • Convergir
satisfactoriamente a 1 pulgada de su nariz • Apreciar las sensaciones de

convergencia y divergencia • Convergir voluntariamente.
Procedimientos Antisupresión
LECTOR DE BARRA
Objetivos Los
objetivos del lector de barras son proporcionar una verificación de supresión durante la terapia BAF o la terapia de instalaciones de fusión.
Equipo necesario
Lector de barras rojo/verde o lector de barras Polaroida
Gafas rojas/verdes o gafas Polaroida
Material de lectura apropiado para la edad.
Lentes abatiblesa
Prisma suelto de mano

Flip prisma
El lector de barra es una pieza de plástico con franjas alternas de color rojo y verde o material Polaroid (Fig. 6.36).
El lector de barras se puede colocar en cualquier material de trabajo y, cuando se combina con el paciente que usa rojo/verde

n Figura 6.36 Lector de barras rojo/verde (las barras alternas son verde y rojo).
o gafas Polaroid, proporciona información sobre la supresión. Como se indicó en el Capítulo 5, para que sean efectivos,
todos los procedimientos de terapia visual deben proporcionar información al paciente sobre su desempeño. Siempre que un
paciente se dedica a una tarea binocular, puede producirse supresión. Si la técnica de terapia no proporciona retroalimentación
al médico y al paciente, no puede considerarse una técnica efectiva.
El Capítulo 7 describe la terapia BAF. Esta técnica es binocular y podría lograrse sin un lector de barras. Sin embargo,
cuando se trabaja con un paciente que tiende a suprimir, es importante utilizar un control de supresión como el lector de
barras.
Consulte el Capítulo 7 para ver ejemplos de técnicas de terapia durante las cuales es útil el uso de un lector de barras. Estos
incluyen lo siguiente:
• BAF •
Saltos de prisma sueltos
• Prisma invertido Para
estos tres procedimientos, el lector de barras se puede utilizar para tratar la supresión, así como la vergencia o la
acomodación.

ENTRENADOR DE TELEVISIÓN
Objetivos
Los objetivos del entrenador de TV son disminuir la intensidad y la frecuencia de la supresión.
Equipo necesario
entrenadora de televisión
Lentes rojos/verdes
Set de televisión
El entrenador de TV es una hoja de plástico con un lado todo verde y el otro lado todo rojo. Esta lámina de plástico generalmente
viene con dos ventosas adheridas para que pueda adherirse fácilmente a un televisor (figura 6.37A). El dispositivo se conecta al
televisor y el paciente debe llevar gafas rojas/verdes (fig. 6.37B). El ojo detrás de la
n Figura 6.37 A: Entrenador de TV. B: Entrenador de TV posicionado en TV.

el filtro rojo ve a través del lado rojo del entrenador de TV, mientras que el ojo detrás del filtro verde ve a través del lado verde
del entrenador de TV. Si el paciente suprime mientras mira televisión, un lado del entrenador de TV se volverá negro. Por
ejemplo, si el ojo derecho está suprimido, la imagen de televisión detrás de la mitad roja del entrenador de TV será imposible
de ver.
Los entrenadores de TV también están hechos de material Polaroid. La versión Polaroid tiene un serio inconveniente que
es común a todas las técnicas Polaroid. Si el niño inclina la cabeza hacia el hombro izquierdo o derecho, la pantalla completa
puede verse a través del entrenador de TV, incluso si la supresión está presente. Debido a que el entrenador de TV se usa a
menudo para pacientes jóvenes, este problema es muy importante. Si el niño no puede o no quiere mantener una postura de
cabeza erguida cuando usa el entrenador de TV, su utilidad disminuye.
El entrenador de TV es un dispositivo que proporciona información al paciente sobre la supresión. Se alienta al paciente a
tratar de eliminar la supresión parpadeando, tratando de converger o divergir (según el diagnóstico subyacente), o acercándose
o alejándose del televisor.
Procedimientos de terapia El
entrenador de TV se considera una forma pasiva de terapia. El paciente simplemente ve la televisión como de costumbre,
excepto que el entrenador de TV se coloca en la televisión. Se anima al paciente a intentar ver a través de ambos lados del
plástico. Ver la televisión se vuelve imposible si ocurre la supresión. Esto llama la atención sobre la supresión y la necesidad de
que el paciente haga algo para eliminar la supresión.
Cambio del nivel de dificultad de la tarea Para aumentar o disminuir
el nivel de dificultad de la tarea, se pueden usar lentes y prismas o se puede aumentar o disminuir la distancia de trabajo.
Variación de la distancia de trabajo
Muchos pacientes tienden a suprimir más a una distancia que a otras. Por ejemplo, un paciente con exceso de divergencia
suprimirá cuando los objetos se coloquen a distancia, pero tendrá una visión binocular normal de cerca. El paciente con
insuficiencia de convergencia hará lo contrario. Cuando utilice el entrenador de TV con un paciente con exceso de divergencia,
comience con una distancia de trabajo corta inicialmente. Si el paciente puede tener éxito en distancias cortas, la distancia de
trabajo puede incrementarse gradualmente.
Lentes
Mientras se trabaja con el entrenador de TV a cualquier distancia en particular, las lentes negativas se pueden usar
binocularmente para aumentar o disminuir el nivel de dificultad de la tarea. Si el paciente es exofórico, las lentes negativas
generalmente facilitarán la fusión y evitarán la supresión. Si el paciente es esofórico, las lentes negativas aumentarán el nivel
de dificultad de la tarea al imponer una mayor demanda de NFV. Si existe un problema de acomodación, como una insuficiencia
o inhabilitación acomodativa, el uso de lentes negativas puede no ser efectivo. Los lentes Plus tienen un valor limitado porque
el entrenador de TV generalmente se usa a una distancia de trabajo de 5 pies o más.
Prisma
El prisma también se puede utilizar para aumentar o disminuir el nivel de dificultad de la tarea. Se pueden utilizar tanto prismas
de base interna como de base externa. Usando un flipper con la base hacia afuera en un lado y la base hacia adentro en el
otro, la terapia de fusión se puede realizar mientras el niño mira televisión. En este caso, el entrenador de TV representa un
control de supresión para la técnica de facilidad fusional. El prisma también es útil para ayudar al paciente a eliminar la
supresión. Si un paciente tiene exoforia alta a distancia y suprime mientras usa el entrenador de TV, el prisma de base hacia
adentro puede facilitar la fusión y disminuir la supresión.
Criterio de
valoración El criterio de valoración de esta técnica se alcanza cuando el paciente puede mantener una distancia binocular única
sin supresión a la distancia de interés.

GAFAS ROJAS/VERDES Y LINTERNA

Objetivos
Los objetivos de las gafas rojas/verdes y la linterna son disminuir la intensidad y la frecuencia de la supresión. Debido a que el paciente se disocia
durante este procedimiento, se produce diplopía patológica. Por lo tanto, este procedimiento no debe usarse si el paciente está estrábico y tiene una
correspondencia anómala.
Equipo necesario
Lentes rojos/verdes
Linterna o transiluminador 6 ÿ prisma
suelto
Un reóstato para controlar la iluminación de la habitación, o varias fuentes de iluminación de la habitación que se pueden controlar
independientemente
Para realizar esta actividad de terapia, el paciente usa anteojos rojos/verdes y sostiene un prisma de 6 ÿ con la base hacia abajo frente a su ojo
dominante mientras observa una linterna o un transiluminador. El factor importante en este procedimiento es la capacidad de controlar la iluminación de
la sala. Lo mejor es realizar esta técnica en una habitación con un reóstato.
Como se describe en el Capítulo 5, uno de los principales problemas de la terapia de supresión es estructurar el entorno de la terapia de modo que sea
menos probable que el paciente se suprima. Clínicamente, hay varias formas de modificar el estímulo para disminuir la probabilidad de supresión. Éstos
incluyen:
• Cambiar la iluminación del objetivo •

Cambiar el contraste del objetivo • Cambiar
el enfoque del objetivo • Mover el objetivo •
Hacer parpadear el objetivo.
El reóstato permite al médico variar la iluminación de la habitación y alcanzar el nivel de iluminación para lograr el mejor resultado. Por lo general,
comenzamos la terapia de supresión en condiciones artificiales y avanzamos gradualmente hacia condiciones de visión más naturales. Las gafas rojas/
verdes y la linterna son un ejemplo de un procedimiento de terapia que utiliza esta progresión para el tratamiento antisupresión.
Con el paciente usando anteojos rojos/verdes y sosteniendo el prisma de 6 ÿ frente a un ojo, la iluminación de la habitación se reduce hasta que el único
objetivo visible es la luz de un transiluminador o una linterna. Pregunte al paciente cuántas luces y de qué color se ven las luces. Este es un entorno muy
artificial y, a menudo, será suficiente para eliminar la supresión. Si no, la luz se puede mover de un lado a otro, o el médico puede mover rápidamente
un oclusor de un ojo al otro. Una vez que el paciente pueda mantener la diplopía en estas condiciones, la iluminación de la habitación se puede aumentar
gradualmente hasta que el paciente pueda mantener la conciencia de la diplopía con la iluminación total de la habitación. Para que las condiciones sean
más naturales, los vidrios rojos/verdes se eliminan, lo que generalmente resultará en una supresión nuevamente. Si esto ocurre, la iluminación de la
habitación vuelve a disminuir hasta que el paciente experimenta diplopía. La iluminación de la habitación se aumenta gradualmente hasta que el paciente
finalmente puede apreciar la diplopía con iluminación completa y sin filtros rojo/verde. Este proceso generalmente puede requerir de 2 a 4 semanas de
terapia tanto en el consultorio como en el hogar.
punto final
Interrumpa este procedimiento cuando el paciente pueda mantener la diplopía sin las gafas rojas/verdes en la iluminación normal de la habitación.

DISOCIACIÓN DEL PRISMA VERTICAL
Objetivos
El objetivo de la disociación del prisma vertical es disminuir la tendencia del paciente a suprimir. El prisma vertical se utiliza
para crear diplopía durante la visualización binocular.
La disociación con prisma vertical se usa para pacientes que tienen una supresión de moderada a fuerte. Esto es común
en anisometropía y altos grados de heteroforia o estrabismo intermitente. En tales casos, la supresión interfiere con la terapia
de vergencia fusional. Si se utilizan técnicas como los vectogramas, los tranaglifos, la regla de apertura y las tarjetas de
círculos excéntricos o espacio libre, el paciente puede sentirse frustrado e incapaz de progresar debido a la supresión
intermitente.
Equipo necesario
Linterna o una letra aislada que esté dentro de la capacidad de resolución del paciente
Prisma de mano de 6 a 8 ÿ
Al tratar la supresión, es importante seleccionar la iluminación de la habitación y un objetivo con características que tiendan a
limitar la supresión. Estos conceptos fueron revisados en el Capítulo 5.
Por lo general, el procedimiento comienza con poca iluminación de la habitación y una linterna. Coloque una linterna a
una distancia de aproximadamente 5 a 10 pies. Elija la distancia específica según el problema del paciente. Si la supresión
del paciente empeora a distancia, comience esta técnica a corta distancia. Si la supresión es peor de cerca, comience a
mayor distancia. La regla general es comenzar a una distancia en la que el paciente pueda tener éxito y avanzar gradualmente
hasta la distancia en la que el paciente experimente dificultades.
Pida al paciente que mire al objetivo y coloque un prisma de 6 ÿ con la base hacia abajo delante del ojo dominante (el ojo
dominante es el ojo que no tiende a suprimir). Es mejor que el paciente sostenga el prisma si tiene la edad suficiente. El
paciente ahora debería experimentar diplopía. Mientras el paciente mantiene la diplopía, aumente gradualmente la iluminación
de la habitación. Esto se logra más fácilmente si la iluminación está controlada por un reóstato. De lo contrario, tener varias
fuentes de luz disponibles puede ser efectivo. El objetivo es que el paciente sea capaz de mantener la conciencia de la
diplopía a medida que la iluminación de la habitación cambia de baja a normal.
También es posible combinar el uso del prisma vertical con procedimientos sacádicos y de seguimiento para aumentar el
nivel de dificultad de la tarea. Se pueden usar varios objetivos y el paciente debe mantener la diplopía mientras realiza
movimientos sacádicos de un objetivo a otro. Un procedimiento comúnmente utilizado es usar el gráfico de Hart y hacer que
el paciente cante la primera fila de letras al ver la imagen superior y la siguiente fila al ver la imagen inferior. El paciente
continúa alternando entre las dos imágenes.
También se puede colocar un objetivo en un dispositivo giratorio (Capítulo 8), y el paciente, mientras mantiene la diplopía,
alterna entre las imágenes superior e inferior, tratando de mantener una fijación precisa del objetivo giratorio.
Esta técnica antisupresión también se puede utilizar mientras se trabaja para desarrollar los sentimientos de convergencia
y divergencia. Mientras el paciente experimenta diplopía, pídale que intente hacer que las imágenes se muevan lateralmente
convergiendo y divergiendo. Por ejemplo, si el paciente es exofórico y la imagen de abajo se ve con el ojo derecho,
experimentará diplopía cruzada con la imagen de abajo a la izquierda de la imagen de arriba.
Pida al paciente que intente hacer que la imagen inferior se mueva a la derecha de la imagen superior convergiendo.
Una vez que el paciente puede alternar entre diplopía cruzada y diplopía no cruzada, es útil usar un metrónomo.
Indique al paciente que converja y sostenga durante cinco latidos, luego intente alinear verticalmente las imágenes durante
cinco latidos y, finalmente, diverja y sostenga durante cinco latidos del metrónomo. Esta técnica se puede realizar durante
varios minutos.
Criterio de
valoración Suspender esta técnica terapéutica cuando el paciente sea capaz de mantener la diplopía en condiciones normales de
iluminación de la habitación.

n Figura 6.38 Procedimiento de superposición

de espejos.
SUPERPOSICIÓN DE ESPEJO
Objetivos
Los objetivos de la superposición de espejos son disminuir la intensidad y frecuencia de la supresión.
Equipo necesario
Espejo pequeño (alrededor de 2 pulg. × 2 pulg.)
Variedad de objetivos de fijación
Para realizar la superposición de espejos, el paciente sostiene un pequeño espejo en un ángulo de 45 grados frente a un ojo y ve un objetivo a través
del espejo. Con el otro ojo, él o ella ve otro objetivo. El paciente debe intentar superponer una imagen sobre otra.
Esta técnica generalmente solo es necesaria cuando la supresión es lo suficientemente intensa como para interferir con los procedimientos de
terapia de visión binocular, como los tranaglifos, los vectogramas, la regla de apertura y las tarjetas de círculos excéntricos o espacio libre.
Mientras el paciente fija un objetivo con un ojo, sostiene el espejo en un ángulo de unos 45 grados frente al otro ojo y ve otro objetivo (fig. 6.38). El
objetivo es que el paciente mantenga la conciencia de ambas imágenes simultáneamente. Se puede usar una variedad de objetivos con superposición
de espejos para variar la dificultad de la tarea. Por lo general, se utilizan objetivos de primer y segundo grado. En las Figuras 6.39 y 6.40 se ilustran
ejemplos de cada uno.
n Figura 6.39 Blancos de primer grado utilizados con superposición de espejos.

n Figura 6.40 Objetivo de segundo grado utilizado con superposición de espejos.
Los objetivos de primer grado, también conocidos como objetivos de superposición, implican el uso de dos objetivos totalmente
diferentes. La figura 6.39 muestra un conjunto típico de objetivos de primer grado utilizados con superposición de espejos. Usando
estos objetivos, el paciente debe informar que ve tanto el círculo como el cuadrado simultáneamente. Dichos objetivos son difíciles de
suprimir y generalmente se usan en las primeras fases de la terapia antisupresión.
Los objetivos de fusión plana o de segundo grado son objetivos idénticos que incorporan comprobaciones de supresión en su
diseño. En la figura 6.40 se ilustra un ejemplo de un objetivo de segundo grado. Cuando dichos objetivos se utilizan para la superposición
de espejos, el paciente ve el cuadrado con los controles de supresión vertical y horizontal.
Otra variable que es importante para la superposición de espejos es el tamaño del objetivo. El capítulo 5 revisó los diversos factores
que deben tenerse en cuenta en la terapia antisupresora. Uno de estos factores es el tamaño del objetivo. Por lo general, comenzamos
la terapia antisupresión utilizando objetivos periféricos grandes y gradualmente hacemos que los objetivos sean más pequeños y más
centrales.
punto final
Este procedimiento generalmente se continúa hasta que el paciente pueda mantener la conciencia de ambas imágenes, incluso cuando
se utilizan pequeños objetivos centrales de primer grado. Otro criterio que se puede utilizar para decidir cuándo suspender esta técnica
es el desempeño del paciente en otras tareas de visión binocular. Si el paciente puede trabajar con éxito con tranaglifos, vectogramas,
la regla de apertura y círculos excéntricos o tarjetas de espacio libre, la posición de superposición de espejo ya no es necesaria.
Procedimientos de terapia computarizada en el hogar
El uso de procedimientos de terapia visual tradicionales (no computarizados) para la terapia en el hogar siempre ha sido un desafío de
implementar. Estas técnicas requieren que el padre o el paciente interpreten las respuestas y usen esa información para alterar las
condiciones del estímulo a fin de superar los obstáculos en la terapia. Los padres y los pacientes generalmente no tienen las habilidades
necesarias para tomar estas decisiones. Además, con niños pequeños o con pacientes mayores que no responden con precisión por
una variedad de razones, las técnicas tradicionales pueden volverse difíciles y poco confiables de usar. El paciente que “aprende” la
respuesta esperada y tiene un fuerte deseo de complacer puede “dar la respuesta correcta”, aunque no esté logrando el objetivo
deseado. Las versiones domiciliarias de las técnicas de terapia visual computarizadas descritas anteriormente para uso en el consultorio
ya están disponibles y representan una alternativa viable para la terapia visual domiciliaria.
SISTEMA DE TERAPIA EN CASA
Un popular programa de software de terapia visual asistido por computadora diseñado para la terapia visual en el hogar es el Home
Therapy System (HTS).c Incluye un programa de tratamiento secuencial de cuatro pasos para la terapia de vergencia que es una
excelente manera de complementar la terapia en el consultorio. HTS también tiene programas de terapia acomodativa, sacádica y de
búsqueda. Una característica destacada de este programa es la opción de monitorear el desempeño del paciente en casa y modificar
el programa cuando sea necesario a través de Internet.
TERAPIA DE LA VISIÓN ASISTIDA POR ORDENADOR: VERGENCIAS POR ORDENADOR

PROGRAMA: ESTEROGRAMAS DE PUNTOS ALEATORIOS
CAVTd tiene programas de terapia en el hogar para la visión binocular, el movimiento de los ojos y la terapia de procesamiento de
información visual. Hemos encontrado que el programa Computer Vergences es útil para la terapia visual en el hogar para los
trastornos de vergencia. El procedimiento de estereogramas de puntos aleatorios de este programa es el que sugerimos para la terapia en el hogar.

1. Enumere cuatro procedimientos que se pueden usar para mejorar la convergencia. Para cada procedimiento, describa cómo
establecería la técnica y una secuencia de terapia que seguirías.
2. ¿Cómo podría facilitarle la tarea a un paciente que tiene dificultades para fusionarse con el hilo de Brock (además de alejar las cuentas
de la cara)?
3. Los objetivos del vectograma de Quoit están separados por 20 mm para un paciente sentado a 40 cm del objetivo. ¿Cuál es la demanda
prismática?
4. ¿Cómo se crea una demanda de base hacia afuera y de base hacia adentro con vectogramas y tranaglifos?
5. Un paciente está fusionando el vectorgrama de Quoit establecido en 20 de base. Si el objetivo es único y claro, ¿dónde está el
plano de acomodación y el plano de convergencia?
6. Describe las diferencias entre los vectogramas Quoit, Clown y Spirangle.
7. Si aumenta la distancia de trabajo, ________ la demanda de base hacia afuera y ______ la demanda de base hacia adentro
pedir.
8. Describa cuatro formas de aumentar y disminuir la demanda prismática al usar vectogramas y trana
glifos.
9. Explique cómo funciona una técnica de fusión quiastópica.
10. Explique cómo funciona una técnica de fusión ortópica.
11. ¿Por qué la Regla de Apertura es más difícil que los vectogramas o tranaglifos?
12. ¿Cómo calcula la demanda prismática utilizando la regla de apertura?
13. Si un paciente reporta visión simple clara con la tarjeta 5 cuando usa la doble apertura en la regla de apertura, ¿dónde está el plano de
acomodación y dónde está el plano de convergencia?
14. ¿Cómo puede ayudar a un paciente que tiene dificultades para fusionar con la regla de apertura?
15. ¿Cómo puede aumentar la demanda de un paciente durante la fusión de base en la regla de apertura?
16. Describa cómo le explicaría a un paciente cómo fusionar la base hacia adentro con los círculos excéntricos.
17. ¿Cuál es el significado de las letras "A" y "B" en los círculos excéntricos?
18. Si un paciente informa una visión única clara mientras fusiona la base hacia adentro con los círculos excéntricos, ¿dónde está el plano?
de acomodación y dónde está el plano de convergencia?
19. Los Círculos Excéntricos están separados por 5 cm. ¿Cuál es la demanda prismática si la distancia de trabajo es
¿20 centímetros?
20. Mencione tres ventajas del programa de estereopsis de puntos aleatorios de Computer Orthoptics. ¿Cuál es la ventaja más importante?
Fuentes de Equipo
(a) Bernell Corporation: 4016 North Home Street, Mishawaka, IN 46545; 800-348-2225. (b) Keystone
View Company: 2200 Dickerson Road, Reno, NV 89503; 800-806-6569. (c) Ortóptica computarizada:
6788 Kings Ranch Rd, Ste 4, Gold Canyon, AZ 85218; 800-346-4925; www.visiontherapysolutions.net. (d) Terapia visual asistida por
computadora, de Bernell Corporation: 4016 N Home St, Mishawaka, IN 46545; 800-348-2225.
Referencias
1.Bogdanovich G, Roth N, Kohl P. Propiedades de los materiales 2. Cooper J. Revisión de la ortóptica computarizada con
anaglíficos que afectan la prueba y el entrenamiento de la visión especial atención a la insuficiencia de convergencia. Am J
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en pacientes con insuficiencia de convergencia después del lectura en estudiantes de tercer y cuarto grado. Optom Vis Dev
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Am J Optom Physiol Opt 1987;64:430–436. 297–302.

Técnicas acomodativas
Anaglifos, Polaroids y Filtros de Cristal Líquido Roca de lente suelta biocular

Roca roja-roja Facilidad acomodativa binocular
Sistema de cristal líquido Computer Orthoptics Vts3: Papel, Lápiz y Tareas Misceláneas
Programa acomodativo Gráfico de Hart Roca acomodativa de distancia a cerca
Lentes, prismas y espejos (Monóculo)
Clasificación de lentes (monocular) Procedimientos de terapia computarizada en el hogar
Roca de lente suelta (monocular) Sistema de terapia en el hogar
Anaglifos, Polaroids y Filtros de Cristal Líquido
ROJO-ROCA ROJA
Objetivos
Red-red rock es un ejemplo de un procedimiento anaglífico cuyos objetivos son mejorar la amplitud y facilidad acomodativa. Aunque ambos ojos están
abiertos para esta tarea, las condiciones no son realmente binoculares porque la fusión central no es posible; por lo tanto, se le conoce como una tarea
biocular. Se colocan anteojos rojos/verdes ante los ojos y, debido a la naturaleza de los objetivos, ningún ojo puede ver ambos objetivos.
Equipo necesario
Cheiroscopio con accesorio de roca roja-rojac
Azulejos de roca roja-rojac
Lentes rojos/verdes
Clips tipo Halberg
Lentes de prueba
La configuración de este procedimiento se ilustra en la Figura 7.1A. El terapeuta selecciona mosaicos blancos y un portaobjetos rojo transparente a juego
con letras negras. Los mosaicos y el tobogán se muestran en la figura 7.1B. La diapositiva roja transparente con letras negras está unida a la pantalla
retroiluminada de un quiróscopo. El paciente viste de rojo/
anteojos verdes con el lente rojo sobre el ojo derecho y el lente verde sobre el izquierdo. Entregue al paciente un conjunto de fichas blancas que tengan
palabras impresas en rojo. En la diapositiva roja transparente (40 cm frente al paciente), estas mismas palabras aparecen en letras negras. El ojo con la
lente roja solo ve las palabras en la diapositiva roja, mientras que el ojo con la lente verde solo ve las palabras en los mosaicos blancos opacos. El
paciente mira el primer mosaico blanco y borra la impresión (ojo con lente verde) para identificar la palabra que debe encontrar en la diapositiva roja.
Luego, el paciente trata de encontrar la palabra correspondiente en la diapositiva roja. Para ello, el paciente debe utilizar su ojo derecho con el filtro rojo.
Por lo tanto, aunque ambos ojos estén abiertos, la fusión central no es posible. Más bien, para realizar la tarea, el paciente alterna del ojo derecho al
izquierdo.
La adición de lentes con clip sobre las gafas rojas/verdes introduce el componente acomodativo en la tarea. Se coloca una lente positiva delante del
ojo derecho y una lente negativa delante del izquierdo. A medida que el paciente cambia de
209
n Figura 7.1 A: Cheiroscopio con procedimiento de terapia de roca roja-roja (diapositiva del lado izquierdo). B: Primer plano de
baldosas de roca roja-roja y tobogán.
las fichas al tobogán rojo y de vuelta a la ficha siguiente, él o ella debe inhibir y estimular alternativamente la acomodación.
La potencia de estas lentes se incrementa en pequeños incrementos, hasta que el paciente pueda realizar la tarea entre
+2,50 y ÿ6,00.
• Nivel 1: Pida al paciente que complete la tarea de emparejamiento sin considerar el tiempo. Las lentes positivas y negativas
se pueden alternar de una visita a otra, de modo que el ojo derecho a veces vea el objetivo a través de lentes positivas y,
en otras ocasiones, a través de lentes negativas.
• Nivel 2: Para aumentar el nivel de dificultad de la tarea, agregue la variable de tiempo.
Los factores importantes a considerar y los métodos para aumentar y disminuir el nivel de la tarea se enumeran en
Tablas 7.1 y 7.2.
punto final
Para pacientes menores de 20 años, descontinúe esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de lograr un
aclaramiento completo exitoso de +2.50 y ÿ6.00, 20 cpm. Para pacientes mayores de 20 años, el punto final depende de la
amplitud de acomodación. Interrumpa este procedimiento cuando el paciente pueda despejar las lentes negativas igual a la
mitad de la amplitud de acomodación.

Capítulo 7 / Técnicas acomodativas 211
TABLA 7.1 Factores importantes a enfatizar al realizar

Terapia acomodativa
La sensación de un alojamiento estimulante y relajante.

La capacidad de despejar el objetivo lo más rápido posible al cambiar de lente.
El paciente, no el terapeuta, debe sujetar y manipular las lentes.
Los cambios deben ocurrir dentro del propio sistema visual del paciente.
Igualar el rendimiento en los dos ojos.
La conciencia de la diplopía durante las técnicas bioculares.
ORTOPTICA COMPUTARIZADA SISTEMA DE CRISTAL LÍQUIDO VTS3:

PROGRAMA ACOMODATIVO
Objetivos
El objetivo de este procedimiento es mejorar la amplitud y facilidad acomodativa. Aunque ambos ojos están abiertos para
esta tarea, este procedimiento está diseñado como una tarea biocular. Se utilizan gafas de cristal líquido y ningún ojo puede
ver ambos objetivos. Por lo tanto, es una técnica diseñada para mejorar la amplitud y facilidad acomodativa monocular.
Equipo necesario
Software Computer Orthoptics: Programa acomodativob
vasos de cristal liquido
Computer Orthoptics aletas A, B y C
El programa informático presenta cuatro casillas con la letra “C” en su interior. Sólo el ojo derecho ve primero el estímulo.
La letra "C" apunta aleatoriamente hacia arriba, abajo, izquierda o derecha. Se indica al paciente que mueva el interruptor
del gamepad en la dirección en la que apunta la letra "C" para cada casilla, comenzando de izquierda a derecha. Las
respuestas correctas dan como resultado un tono de "bip" y las respuestas incorrectas un tono de "boop". Después de
responder todas las primeras cuatro casillas, aparece un segundo conjunto de casillas; estos son vistos sólo por el ojo
izquierdo. Mientras el paciente está viendo los objetivos, las aletas acomodativas (suministradas con el software) se
sostienen ante los ojos del paciente. Un ojo ve el objetivo a través de una lente negativa, mientras que el otro lo ve a través
de una lente positiva. Por ejemplo, la aleta acomodativa de nivel 1 tiene una lente de +0,75 D delante de un ojo y una lente
de -1,50 D delante del otro ojo, mientras que la aleta acomodativa de nivel 6 tiene una lente de +2,50 D y una lente de -5,00 D.
TABLA 7.2 Procedimientos para Modificar el Nivel de Demanda de Alojamiento

Técnicas
Disminución del nivel de dificultad de la tarea.

Disminuir la potencia de las lentes.
Aumentar el tamaño de la impresión.
Para lentes positivas, reduzca la distancia de trabajo.

Para lentes negativas, aumente la distancia de trabajo.
Aumentar el nivel de dificultad de la tarea.
Aumenta la potencia de las lentes.
Disminuir el tamaño de la impresión.
Para lentes positivas, aumente la distancia de trabajo (esto se limita al recíproco de la potencia de la lente).
Para lentes negativas, disminuya la distancia de trabajo.

punto final
Para los pacientes menores de 20 años, el punto final es completar el programa utilizando las aletas acomodativas de nivel 6.
Lentes, prismas y espejos
CLASIFICACIÓN DE LENTES (MONOCULAR)
Objetivos
La clasificación de lentes es una técnica de acomodación monocular diseñada para desarrollar una conciencia de la capacidad de relajarse
y estimular la acomodación. Un segundo objetivo es enseñar al paciente a acomodar o relajar voluntariamente la acomodación.
Equipo necesario
Lentes sueltos sin cortar
Tarjetas de salto acomodativas (Fig. 7.2)
Tarjetas acomodativas de rocka (Fig. 7.3) u otro material de lectura apropiado para la edad en varios tamaños de letra de
20/80 a 20/30
Parche en el ojo
Los lentes reales utilizados para este procedimiento dependen de la edad del paciente. En todos los casos, se debe tener cuidado de
seleccionar lentes negativas que sean menos de la mitad de la amplitud de acomodación del paciente. Cuando se trabaja con un paciente
de 30 años con una amplitud de acomodación igual a 8 D, la lente negativa más alta utilizada sería de 4 D. Para el siguiente ejemplo,
asumimos que el paciente tiene menos de 20 años. Con un ojo tapado, se le indica al paciente que vea material de lectura apropiado para
su edad con letra de tamaño 20/30.
Se coloca una lente negativa de potencia moderada (ÿ3,00 a ÿ5,00) delante del ojo derecho del paciente y se le pide que limpie la impresión.
La lente negativa se quita y se reemplaza por una lente positiva baja (+1,00 a +1,50).
Se le pide nuevamente al paciente que borre la impresión a través de la lente positiva.
Después de repetir esto varias veces, se le pide al paciente que describa las diferencias que experimenta a través de las lentes negativas
y positivas. Las preguntas deben ser abiertas inicialmente. Si el paciente no puede describir ninguna diferencia, haga las siguientes preguntas:
• ¿Con qué lente la impresión es más grande o más pequeña?

• ¿Con qué lente siente más tensión o esfuerzo?
• ¿Esta lente te hace ver de cerca o de lejos?
El objetivo es que el paciente se dé cuenta de que puede estimular o relajar el sistema acomodativo y aprender a hacerlo voluntariamente.
Cualquier otra pregunta que lleve al paciente a este objetivo sería adecuada.
Una vez que el paciente puede describir consistentemente que la letra se vuelve más pequeña con las lentes negativas y aparece más
cerca o más lejos, el segundo objetivo es ayudar al paciente a desarrollar una conciencia cinestésica de acomodación. Queremos que el
paciente sea capaz de apreciar la diferencia de sensación entre una acomodación relajante y estimulante. A menudo es necesario hacer
preguntas específicas y dedicar algún tiempo a explicar lo que está experimentando el paciente. El siguiente es un ejemplo de tal explicación:
“¿Se siente como si estuviera trabajando más duro o forzando la vista ahora? Esa es la sensación de enfocar. Si no puede ver claramente a
través de esta lente, intente tener la sensación de esforzarse, mirar de cerca o enfocar los ojos”. (Por el contrario, con lentes plus le pediría
al paciente que tenga la sensación de mirar a lo lejos, relajar los ojos o quedarse dormido).
Una vez que el paciente puede apreciar las diferencias entre mirar a través de una lente positiva y negativa, está listo para comenzar el
procedimiento real de clasificación de lentes. El terapeuta ahora coloca de seis a ocho sin marcar

n Figura 7.2 Tarjetas de salto acomodativo.
lentes sin cortar en la mesa frente al paciente. Se le pide al paciente que clasifique las lentes de la más
fuerte a la más débil: la más fuerte es la lente que lo hace enfocar más, la más débil es la lente que causa
la mayor relajación. Comience con incrementos grandes, como +2,50, +1,25, ÿ1,00, ÿ2,00, ÿ3,00 o ÿ4,00.
A medida que mejore la capacidad del paciente para sentir y distinguir la diferencia entre la estimulación y
la relajación de la acomodación, utilice incrementos cada vez más pequeños. En última instancia, el
objetivo es que el paciente sea tan sensible que sea capaz de reconocer diferencias muy pequeñas,
apenas perceptibles, como un incremento de 0,5 D.

n Figura 7.3 Las tarjetas de rocas acomodativas se pueden utilizar como

objetivo para el procedimiento de roca de lente suelta.
Al realizar este procedimiento, se deben enfatizar los siguientes aspectos (Tabla 7.1):
• La sensación de un alojamiento estimulante y relajante

• La capacidad de trabajar con incrementos cada vez más pequeños
• La capacidad de clasificar las lentes lo más rápido posible
Disminución del nivel de dificultad de la tarea

Ocasionalmente, un paciente no podrá limpiar las lentes positivas o negativas debido a un problema de insuficiencia
acomodativa o exceso acomodativo. Para superar este problema, simplemente use lentes con los que el paciente pueda tener
éxito. Por ejemplo, si el paciente tiene un problema de exceso de acomodación y no puede eliminar ni siquiera los niveles
bajos de plus, use solo lentes de minus. Aquí el objetivo sería que el paciente pudiera diferenciar entre grados bajos y altos
de lentes negativas. A medida que avanza la terapia y mejora la capacidad de acomodación, se pueden introducir gradualmente
lentes plus. Otra forma de superar este obstáculo es utilizar los lentes con los que el paciente tiene dificultad, pero con un
tamaño de impresión más grande.
Para un paciente con problemas de acomodación y dificultad con los lentes positivos y negativos, el mejor método para
facilitar la tarea es utilizar un tamaño de letra más grande. El terapeuta debe proceder lentamente con este procedimiento; a
medida que el paciente comienza a mostrar una mejoría en la facilidad de acomodación, el tamaño de impresión se puede
hacer más pequeño y se puede utilizar la técnica estándar.
Aumentar el nivel de dificultad de la tarea

Para hacer esta tarea más difícil, los incrementos se pueden hacer tan pequeños como 0,25 D. Otro enfoque es introducir la
variable de velocidad y determinar qué tan rápido el paciente puede ordenar ocho lentes.
punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de clasificar con éxito ocho lentes con incrementos de 0,5
D en orden de más menos a más más.
ROCA DE LENTE SUELTA (MONOCULAR)
Objetivos
Los objetivos de la roca de la lente suelta son restaurar la amplitud y la facilidad acomodativas normales. Tanto el rango en el
que el paciente puede acomodarse como la velocidad de la respuesta acomodativa se consideran importantes en esta técnica.

Equipo necesario
Material de lectura apropiado para la edad de diferentes tamaños de letra de 20/80 a 20/30
Lentes en bruto de plástico sin cortar de ÿ6,00 a +2,50, en incrementos de 0,25 D
Tarjetas de salto acomodativas (Fig. 7.2)
Parche en el ojo
• Nivel 1: La configuración de este procedimiento se ilustra en la Figura 7.4 (revisar con tarjetas saltando).
Ocluya el ojo izquierdo del paciente y pídale que siga las instrucciones de las tarjetas de salto acomodativo sostenidas a 40
cm a través de lentes positivas y negativas que se sostienen alternativamente frente a su ojo. Las lentes iniciales seleccionadas
se determinan empíricamente en función de los resultados de las pruebas de diagnóstico.
En la fase inicial de esta técnica, dé al paciente todo el tiempo que sea necesario para que despeje y complete la tarea.
El objetivo es simplemente lograr una visión clara, sin tener en cuenta el factor tiempo. Para niños y adolescentes, una vez
que el paciente puede despejar +2,50 a ÿ6,00, la velocidad se convierte en el siguiente objetivo. Para los adultos, el valor de
lente negativo más fuerte utilizado debe ser igual a la mitad de la amplitud de acomodación esperada.
• Nivel 2: ahora pídale al paciente que recupere la claridad lo más rápido posible y complete la tarea de salto acomodativo.
Comience con lentes de baja potencia y pídale que limpie la impresión hasta +0,50 y ÿ0,50, 20 cpm. Cuando esto se pueda
lograr, aumente la potencia de las lentes hasta que el paciente pueda realizar 20 cpm, con +2,00 y ÿ4,00. (Para adultos, este
valor de lente negativo no debe exceder la mitad de la amplitud de acomodación esperada).
Factores importantes que deben considerarse y métodos para aumentar y disminuir el nivel de dif
dificultad de la tarea se enumeran en las tablas 7.1 y 7.2.
punto final
Para pacientes menores de 20 años, descontinúe esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de lograr un aclaramiento
completo exitoso de +2.50 y ÿ6.00, 20 cpm. Para pacientes mayores de 20 años, el punto final depende de la amplitud de la
acomodación. Interrumpa este procedimiento cuando el paciente despeja los lentes negativos iguales a la mitad de la amplitud
de acomodación.
n Figura 7.4 Procedimiento de roca de lente suelta.

ROCA DE LENTE SUELTA BIOCULAR
Objetivos
Los objetivos de este procedimiento son restaurar la amplitud acomodativa normal y la facilidad mientras se elimina la supresión. Tanto el
rango en el que el paciente puede acomodarse como la velocidad de la respuesta acomodativa se consideran importantes en esta técnica.
Aunque este procedimiento a menudo es innecesario, recomendamos su uso cuando la eliminación de la supresión es un objetivo de la
terapia.
Equipo necesario
Tarjetas de salto acomodativas , u otro material de lectura apropiado para la edad de diferentes tamaños de letra de
20/80 a 20/30
Lentes en bruto de plástico sin cortar de ÿ6,00 a +2,50 en incrementos de 0,25 D
Clips de Halberga
Prisma suelto de 6 ÿ
• Nivel 1: la configuración para este procedimiento es esencialmente idéntica a la que se acaba de describir para la roca de lentes sueltos.
La principal diferencia es que ambos ojos están abiertos y el paciente usa un prisma vertical de 6 ÿ delante de un ojo para disociar los
dos ojos. Esto se puede lograr utilizando un marco de prueba o clips Halberg con la graduación actual del paciente o anteojos con lentes
planas. Debido al peso de una montura de prueba, incluso si el paciente no usa anteojos, es mejor tener disponibles anteojos de
entrenamiento planos.
Utilice letras de tamaño 20/20 a 20/30 que sean adecuadas para el nivel de lectura del paciente. La distancia de trabajo debe ser de
40 cm. Con el prisma vertical en su lugar, agregue lentes positivas bajas delante de un ojo y negativas bajas delante del otro ojo. El
paciente debe informar diplopía. Pida al paciente que preste atención primero al objetivo inferior y borre la impresión. Después de leer
una línea, el paciente ahora debe borrar la impresión en el objetivo superior y leer una línea. En la fase inicial de esta técnica, dé al
paciente todo el tiempo que sea necesario para limpiar y leer la impresión. El objetivo es simplemente lograr una visión clara sin tener
en cuenta el factor tiempo. Una vez que el paciente puede despejar +2,50 a ÿ6,00, la velocidad se convierte en el próximo objetivo.
• Nivel 2: Ahora pídale al paciente que recupere la claridad lo más rápido posible. Comience con lentes de baja potencia y pídale que limpie
la impresión hasta +0,50 y ÿ0,50, 20 cpm. Cuando esto se pueda lograr, aumente la potencia de las lentes hasta que el paciente pueda
realizar 20 cpm, con +2,00 y ÿ4,00.
Factores importantes a considerar y métodos para aumentar y disminuir el nivel de dificultad de este
tarea se enumeran en las tablas 7.1 y 7.2.
punto final
Para pacientes menores de 20 años, descontinúe esta técnica de terapia cuando el paciente sea capaz de lograr un aclaramiento completo
exitoso de +2.50 y ÿ6.00, 20 cpm. Para pacientes mayores de 20 años, el punto final depende de la amplitud de la acomodación. Interrumpa
este procedimiento cuando el paciente despeja los lentes negativos iguales a la mitad de la amplitud de acomodación.
FACILIDAD DE ALOJAMIENTO BINOCULAR
Objetivos
Los objetivos de la facilidad acomodativa binocular (BAF) son disminuir la latencia y aumentar la velocidad de la respuesta acomodativa en
condiciones binoculares.
Equipo necesario
Lentes abatibles en varias potencias: ±0,50, ±0,75, ±1,00, ±1,25, ±1,50, ±1,75, ±2,00, ±2,25 y ±2,50a
Tarjetas de salto acomodativas

Tarjetas de rock acomodativas u otro material de lectura apropiado para la edad en varios tamaños de letra de 20/80
al 20/30
Lector de barras Polaroid o rojo/verdea
Lentes Polaroid o rojo/verdea
Cualquier objetivo de visión binocular, como vectogramas, tranaglifos, la regla de apertura, círculos excéntricos, c o
Tarjetas Space Fusion gratisa
Procedimiento 1
Este procedimiento se ilustra en la Figura 7.5. Se utiliza un lector de barras rojo/verde y anteojos rojos/verdes junto con material de lectura
apropiado para la edad. Se indica al paciente, que usa anteojos rojos/verdes, que vea material de lectura apropiado para su edad con
letra de tamaño 20/30. El lector de barras se coloca encima del material de lectura. Comience con lentes de +0,50/ÿ0,50 y determine
empíricamente los lentes que el paciente puede limpiar con el mínimo esfuerzo. Este será el punto de partida. Es común que algunos
pacientes tengan más dificultad con más o menos en esta etapa, dependiendo de su problema subyacente.
Las lentes plegables se colocan frente a los ojos del paciente y se le indica que limpie la impresión. El paciente lee una línea impresa y
las lentes giratorias se giran hacia el otro lado, presentando un nuevo estímulo acomodativo. Se le pide nuevamente al paciente que borre
la impresión y lea una línea a través de las lentes plegables.
El terapeuta enfatiza que el material de lectura siempre debe ser visible a través de las cuatro franjas del material rojo/verde.
Después de repetir esto varias veces, se le pide al paciente que describa las diferencias que experimenta a través de las lentes
negativas y positivas. Las preguntas deben ser abiertas al principio. Si el paciente no puede describir ninguna diferencia, haga las
siguientes preguntas:
• ¿Con qué lente la impresión es más grande o más pequeña?

• ¿Con qué lente siente más tensión o esfuerzo?
• ¿Esta lente te hace ver de cerca o de lejos?
• ¿Con qué lente es más fácil ver las cuatro líneas?
El objetivo es que el paciente se dé cuenta de que puede estimular o relajar el sistema acomodativo y que aprenda a hacerlo
voluntariamente. Cualquier otra pregunta que lleve al paciente a este objetivo sería adecuada.
Una vez que el paciente puede describir consistentemente que la letra se vuelve más pequeña con las lentes negativas y aparece
más cerca o más lejos, el segundo objetivo es ayudar al paciente a desarrollar una conciencia cinestésica de acomodación. Queremos
que el paciente sea capaz de apreciar la diferencia de sensaciones entre una acomodación relajante y estimulante. A menudo es necesario
utilizar preguntas y afirmaciones como la
n Figura 7.5 Facilidad acomodativa binocular

utilizando un lector de barras.

n Figura 7.6 Regla de apertura utilizada para la función de acomodación binocular.
siguiente: “¿Se siente como si estuviera trabajando más duro o forzando la vista ahora? Esa es la sensación de enfocar.
Si no puede ver claramente a través de esta lente, intente tener la sensación de esforzarse, mirar de cerca o enfocar los ojos”. (Por el contrario,
con lentes plus le pediría al paciente que tenga la sensación de mirar a lo lejos, relajar los ojos o quedarse dormido).
El mismo procedimiento se puede realizar utilizando gafas Polaroid y un lector de barras Polaroid.
Procedimiento 2
La terapia BAF también se puede realizar usando cualquier objetivo de terapia de vergencia fusional. Procedimientos como los vec togramas,
los tranaglifos, la regla de apertura y los círculos excéntricos son técnicas muy valiosas para BAF (Fig. 7.6). Estas técnicas se describen en el
Capítulo 5.
Factores importantes a considerar y métodos para aumentar y disminuir el nivel de dificultad de la
tarea se enumeran en las tablas 7.1 y 7.2.
punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente pueda eliminar con éxito +2,50 y ÿ2,50, 20 cpm, sin supresión.
Papel, Lápiz y Tareas Misceláneas
GRÁFICO HART DISTANCIA A CERCA DE ROCA ACOMODATIVA

(MONÓCULO)
Objetivos
Los objetivos de Hart chart rock son restaurar la amplitud y la facilidad acomodativas normales. Tanto el rango en el que el paciente puede
acomodarse como la velocidad de la respuesta acomodativa se consideran importantes en esta técnica.
Equipo necesario
Gráfico Hart grande adecuado para visualización a distanciaa
Gráfico Hart pequeño adecuado para visualización de cercaa
Parche en el ojo

n Figura 7.7 Diagrama de Hart para

roca acomodativa.
La configuración para este procedimiento se ilustra en la Figura 7.7.
• Nivel 1: Haga que el paciente se cubra el ojo izquierdo con el parche en el ojo. Pida al paciente que sostenga el gráfico pequeño
a 40 cm, se concentre en la línea superior y lea la línea en voz alta cuando esté clara. Después de leer la línea superior de la
tabla cercana, pídale que mire la segunda línea de la tabla Hart lejana y que la lea en voz alta cuando esté clara. El paciente
continúa alternando desde la gráfica Hart cercana a la lejana durante varios minutos. Repite toda la secuencia con el ojo
derecho tapado y el izquierdo abierto.
• Nivel 2: pídale al paciente que sostenga el gráfico pequeño con el brazo extendido y que borre las letras de la línea superior a
medida que acerca lentamente el gráfico. Cuando el paciente ya no pueda mantenerlo despejado, pídale que cambie a la
segunda línea del gráfico más grande, que se coloca a unos 10 pies. Haga que el paciente repita el procedimiento con la
tercera línea del gráfico pequeño, acercándola mientras él o ella cancela las cartas. Repita el procedimiento con el parche
movido al ojo derecho.
• Nivel 3: para aumentar el nivel de dificultad, pídale al paciente que sostenga el gráfico de cerca de 1 a 2 pulgadas más lejos que
el punto en el que informa visión borrosa y cambie la fijación del gráfico de distancia más grande al gráfico de cerca más
pequeño . Cada vez que el paciente cambia de fijación, lee una línea.
Factores importantes a considerar y métodos para aumentar y disminuir el nivel de dificultad de la tarea
se enumeran en las tablas 7.1 y 7.2.
punto final
Para pacientes menores de 20 años, interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente pueda despejar completamente la
gráfica cercana cuando se mantiene a 3 pulgadas de sus ojos y luego cambie la fijación y borre la gráfica Hart lejana sostenida a
10 pies. Para pacientes mayores de 20 años, el criterio de valoración depende de la amplitud de la acomodación. Interrumpa este
procedimiento cuando el paciente pueda despejar con éxito el gráfico cercano, que se mantiene a una distancia igual a la mitad de
su amplitud.
SISTEMA DE TERAPIA EN CASA

Un popular programa de software de terapia visual asistida por computadora diseñado para la terapia acomodativa en el hogar es
el Home Therapy System (HTS).c Incluye un procedimiento para la terapia acomodativa monocular en instalaciones. El programa
viene con varias aletas que permiten al paciente progresar lentamente de

menor a mayor cantidad de potencia de la lente. Al igual que el programa de vergencia HTS, el terapeuta u optometrista
tiene la opción de monitorear el desempeño del paciente en casa y modificar el programa cuando sea necesario durante
La Internet.
1. ¿Cómo puedes aumentar el nivel de dificultad con roca roja-roja?
2. ¿Esperaría que un paciente tuviera más dificultad para clasificar cinco lentes con incrementos de 0,5 D o incrementos
de 1 D? Explique su razonamiento.
3. Describe dos métodos para disminuir el nivel de dificultad de la tarea de clasificar lentes.
4. Describa dos técnicas que podría utilizar para ayudar a un paciente que tiene dificultades con el BAF pro
procedimiento
5. ¿Cómo puede aumentar el nivel de dificultad del procedimiento de la carta de Hart?
Fuentes de Equipo
(a) Bernell Corporation: 4016 North Home Street, Mishawaka, IN 46545; 800-348-2225.
(b) Ortóptica computarizada: 6788 Kings Ranch Rd, Ste 4, Gold Canyon, AZ 85218; 800-346-4925; www.visiontherapysolutions.net.
(c) Keystone View Company: 2200 Dickerson Road, Reno, NV 89503; 800-806-6569.
(d) Terapia de visión asistida por computadora, disponible de Bernell Corporation: 4016 N Home St, Mishawaka, IN 46545; 800-348-2225.
(e) Gulden Ophthalmics 225 Cadwalader Ave, Elkins Park, Pensilvania 19027; (800) 659-2250, http://www.guldenophthalmics.com/

Procedimientos de motilidad ocular
Lentes, prismas y espejos Etiqueta de linterna

Saltos de prisma sueltos Software informático/Tecnología avanzada
Papel, Lápiz y Tareas Misceláneas Procedimientos
Diagrama de Hart: terapia sacádica Técnicas de imagen residual

Seguimiento de letras y símbolos Imágenes secundarias
Seguimiento visual Procedimientos de terapia computarizada en el hogar

Instrumentos tipo rotador ortóptica computarizada
Lentes, prismas y espejos
SALTOS DE PRISMA SUELTOS
Objetivos
Los objetivos de los saltos de prisma sueltos son mejorar la precisión y la velocidad de los movimientos oculares sacádicos.
El procedimiento siempre se realiza monocularmente.
Equipo necesario
Prismas sueltos con las siguientes potencias: 12, 10, 8, 6, 5, 4, 3, 2, 1 y 0,5 ÿa,b
Una variedad de objetivos de fijación para usar a distancia y de cerca, que varían en tamaño de 20/60 a 20/20
Mientras el paciente observa monocularmente un objetivo, se coloca un prisma delante del ojo de fijación. Debido a que el
prisma desplaza la imagen del objeto de fijación fuera de la fóvea, será necesaria una sacada para recuperar la fijación foveal.
Los objetivos son que el paciente pueda recuperar la fijación de forma rápida y precisa. Además, un objetivo importante es
que el paciente sea sensible a cantidades muy pequeñas de prisma. Como se discutió anteriormente, el objetivo de la terapia
con movimientos sacádicos es pasar de movimientos sacádicos grandes y gruesos a movimientos pequeños y finos. Por lo
tanto, el procedimiento debe comenzar con un prisma de gran magnitud, con una reducción gradual de la magnitud del prisma
hasta que el paciente trabaje con éxito con 0,5 ÿ. Otra variable importante es el tamaño del objeto de fijación. Comience con
objetivos más grandes (20/60) y disminuya el tamaño del objetivo hasta que el paciente pueda trabajar con una impresión de
tamaño 20/20 con 0,5 ÿ.
Cuando el terapeuta trabaja con el paciente, la colocación de la base del prisma debe variar cada vez (base arriba, base
abajo, derecha, izquierda y cualquier combinación). Por lo tanto, la dirección requerida del movimiento ocular sacádico no se
conocerá de antemano.
punto final
Interrumpa esta técnica de terapia cuando el paciente pueda realizar un movimiento sacádico rápido y preciso utilizando 0,5 ÿ
y un objetivo 20/20 tanto a distancia como a distancia de trabajo cercana.
221
Papel, Lápiz y Tareas Misceláneas
CARTA HART: TERAPIA SACÁDICA
Objetivos
Los objetivos de la tabla de Hart para la terapia sacádica son aumentar la velocidad y la precisión de la fijación sacádica.
Equipo necesario
Gráfico Hart grande para visualización a distancia
Parche en el ojo
Coloque el gráfico de Hart a una distancia de entre 5 y 10 pies del paciente. Ocluya el ojo izquierdo del paciente con un parche e indíquele que diga
la primera letra en la columna 1 y luego la primera letra en la columna 10, la segunda letra desde arriba en la columna 1 y la segunda letra desde
arriba en la columna 10 , la tercera letra desde arriba en la columna 1 y la tercera letra desde arriba en la columna 10, y así sucesivamente. Continúe
hasta que el paciente haya dicho todas las letras de las columnas 1 y 10. A medida que el paciente diga las letras, escriba las respuestas y, cuando
termine la tarea, pídale al paciente que verifique su precisión. Exigir al paciente que verifique si hay errores es, en sí mismo, otra técnica de terapia
sacádica. Ahora el paciente tendrá que hacer movimientos sacádicos de lejos a cerca para comprobar si hay errores.
Una vez que el paciente pueda completar esta tarea en aproximadamente 15 segundos sin ningún error, puede aumentar el nivel de dificultad de
varias maneras. Pídale al paciente que continúe llamando letras en las otras columnas.
Específicamente, después de completar las columnas 1 y 10, haga que el paciente diga las columnas 2 y 9, 3 y 8, 4 y 7, y 5 y 6. Las columnas
internas son más difíciles porque están rodeadas de otros objetivos.
Se puede lograr un nivel de dificultad aún mayor al requerir movimientos sacádicos desde la parte superior de una columna hasta la parte inferior
de otra. En lugar de una sacada de izquierda a derecha y de derecha a izquierda, el paciente tendrá que hacer una sacada oblicua. Por ejemplo,
pídale al paciente que diga la letra superior en la columna 1 y luego la letra inferior en la columna 10, la segunda letra desde arriba en la columna 1 y
la segunda letra desde abajo en la columna 10.
Continúe con este patrón a lo largo de todo el cuadro.
Son posibles muchas otras variaciones para aumentar el nivel de dificultad, incluido el uso de gráficos de Hart múltiples y gráficos de Hart
divididos, incorporando el clic de un metrónomo y requiriendo que el paciente mantenga el equilibrio en una tabla de equilibrio mientras realiza la
tarea.
SEGUIMIENTO DE LETRAS Y SÍMBOLOS
Objetivos
Los objetivos del seguimiento de letras y símbolos son aumentar la velocidad y la precisión de la fijación sacádica.
Estos procedimientos se utilizan generalmente con niños.
Equipo necesario
Libros de trabajo de seguimiento de letras y símbolosa
Lámina de plástico, 8,5 × 11 pulg.
Clip de papel
Bolígrafo utilizado para transparencias (tipo lavable)
Parche en el ojo
Las Figuras 8.1 y 8.2 ilustran los dos libros de trabajo. Ambos están diseñados para mejorar la velocidad y precisión sacádica.
Para permitir el uso repetido de los libros de trabajo, le sugerimos que cubra la página que se está utilizando con una hoja de plástico y asegure el
plástico con un sujetapapeles. Usamos hojas de transparencias para retroproyección para este propósito.

Capítulo 8 / Procedimientos de motilidad ocular 223
n Figura 8.1 Cuaderno de seguimiento de cartas.
Como puede ver en la Figura 8.1, cada página de seguimiento de letras tiene dos o más párrafos de lo que parecen
ser letras aleatorias. Ocluya uno de los ojos del paciente y dígale que comience en la parte superior derecha y escanee
de izquierda a derecha para encontrar la primera letra "a" y que haga una línea a través de esa letra. Pida al paciente
que busque la primera "b", la tache y continúe con todo el párrafo, encontrando las letras del alfabeto en orden. El
objetivo es completar esta tarea lo más rápido posible. El terapeuta debe cronometrar el procedimiento de la terapia.
También se puede evaluar la precisión del paciente. Si el paciente busca la primera letra "d", por ejemplo, y sin darse
cuenta la pasa por alto y encuentra una "d" más adelante en el párrafo, no podrá encontrar la secuencia alfabética
completa en el párrafo. El libro de trabajo tiene cinco tamaños diferentes de letras, creando otro nivel de dificultad.
Sugerimos que después de que el niño encuentre y marque una letra específica, se levante el bolígrafo de la página
para que el paciente tenga que usar movimientos sacádicos para encontrar la siguiente letra.
n Figura 8.2 Libro de trabajo de seguimiento de símbolos.

Si el niño experimenta dificultades con esta tarea, se puede utilizar el seguimiento de símbolos (Fig. 8.2). Los niños de primer grado a
veces tendrán dificultades debido a la falta de familiaridad con el alfabeto. Esto puede causar una gran frustración y hacer que la técnica de
terapia sea muy desagradable para el niño. En tales casos, use el seguimiento de símbolos, que utiliza imágenes grandes, símbolos, números
y menos letras. Por lo tanto, la tarea es considerablemente más fácil y es muy útil con niños más pequeños o con trastornos de la motilidad
ocular muy graves.
punto final
Interrumpa esta técnica cuando el rendimiento en cada ojo sea aproximadamente igual y cuando el paciente pueda completar con éxito los
párrafos en aproximadamente 1 minuto.
SEGUIMIENTO VISUAL
Objetivos
Los objetivos de esta técnica son mejorar la precisión y la velocidad de los movimientos oculares de seguimiento.
Equipo necesario
Libros de trabajo de calco visuala
Lámina de plástico, 8,5 × 11 pulg.
Clip de papel
Bolígrafo utilizado para transparencias (tipo lavable)
Parche en el ojo
La figura 8.3 muestra los libros de trabajo de calco visual. El libro de trabajo contiene tareas de rastreo que aumentan gradualmente en nivel
de dificultad desde el principio hasta el final del libro. Hay dos métodos de terapia que pueden
ser usado.
El procedimiento más fácil es ocluir uno de los ojos del paciente y pedirle que coloque el bolígrafo sobre la letra “A” y que siga la línea
hasta el final de la línea. El objetivo es que el paciente determine la
n Figura 8.3 Cuaderno de trabajo de calco visual.

número al final de la línea que comienza con la letra "A". Indique al paciente que continúe hasta que encuentre la respuesta para cada
línea.
A medida que mejoran la precisión y la velocidad del paciente, se puede agregar el siguiente nivel de dificultad. En esta técnica,
el paciente debe realizar la misma tarea usando solo sus ojos. El paciente debe realizar un movimiento ocular de seguimiento sin el
apoyo de seguir la línea con el bolígrafo.
punto final
No existen guías clínicas específicas para este procedimiento. Continuamos con esta técnica hasta que el paciente pueda realizarla
con un grado razonable de precisión y velocidad.
INSTRUMENTOS TIPO ROTATOR

Objetivos
Los objetivos de esta técnica son mejorar la precisión y la velocidad de los movimientos oculares de seguimiento.
Equipo necesario
Tablero de clavijas giratorioa
Dispositivo giratorio automáticoa
tees de golf
Parche en el ojo
Las figuras 8.4 y 8.5 ilustran dos dispositivos giratorios automáticos que se pueden utilizar para tratar los trastornos del movimiento
ocular de persecución. El instrumento de la figura 8.4 se llama tablero perforado giratorio. Se pueden realizar muchos procedimientos
diferentes con este instrumento. Después de ocluir uno de los ojos del paciente, indíquele que coloque un tee de golf en un agujero
en el tablero perforado. Haga hincapié en que desea que el paciente primero encuentre el orificio específico que usará y luego, con un
solo movimiento, coloque la clavija en el orificio. Una vez que el paciente pueda lograr esto, encienda el tablero giratorio. Ahora
indíquele al paciente que localice el primer hoyo y sostenga el tee de golf directamente sobre el hoyo (sin tocarlo) durante una rotación
completa. Después de que el paciente iguale con éxito la velocidad del tablero de clavijas giratorio en una revolución, indíquele que
inserte la clavija en el orificio con un solo movimiento. Haga que el paciente continúe con esto hasta que todos los hoyos estén llenos
de tees de golf. Por supuesto, los orificios en la parte más interna del tablero perforado giratorio son los más fáciles de trabajar y los
orificios exteriores son los más difíciles.
Para combinar movimientos oculares sacádicos con movimientos oculares de seguimiento, puede dibujar un patrón para que el
paciente lo siga en una pared directamente detrás del tablero giratorio. Un patrón típico puede requerir que el paciente solo coloque
una clavija en cada tercer orificio. El código en sí puede ser simple o complejo según la capacidad del paciente.
punto final
Interrumpa este procedimiento cuando el paciente pueda completar con precisión todo el tablero de clavijas siguiendo un código de
colocación de clavijas.
n Figura 8.4 Tablero perforado giratorio (los círculos concéntricos son de diferentes colores: rojo, amarillo y azul).

n Figura 8.5 Rotador automático.
ETIQUETA DE LINTERNA
Objetivos
Los objetivos de este procedimiento son mejorar la velocidad y la precisión de los movimientos oculares de seguimiento.
Equipo necesario
dos linternas
Parche en el ojo
Esta es una técnica simple en la que el terapeuta sostiene una linterna y el paciente sostiene la otra.
La técnica se realiza monocularmente. Usando la linterna, simplemente necesita crear un patrón en la pared e indicarle al paciente
que siga su patrón, manteniendo su linterna superpuesta a la suya. Comience con patrones predecibles y repetibles y gradualmente
introduzca patrones aleatorios e impredecibles.
SOFTWARE DE COMPUTADORA/PROCEDIMIENTOS DE TECNOLOGÍA AVANZADA
Uno de los cambios importantes en los equipos de terapia visual en los últimos años ha sido la introducción de la computadora. Las
computadoras son ideales para crear los estímulos y la variabilidad necesarios para las técnicas de terapia visual. Esto es
particularmente cierto para el entrenamiento del movimiento ocular. Hay varios programas excelentes para este propósito. Los
principales sistemas disponibles son los productos de Computer Orthopticsb Computer-Aided Vision Therapya y Wayne Engineering.c
ortóptica computarizada
Ortóptica computarizada Terapia de visión automatizada de cristal líquido (VTS4)b

Este programa tiene procedimientos sobresalientes para visión binocular y terapia acomodativa, y también tiene un procedimiento
para terapia sacádica y otro para terapia de seguimiento.

n Figura 8.6 Sanet Vision Integrator: procedimiento

sacádico.
Terapia de percepción computarizada (CPT)b
Aunque está diseñado como un programa de terapia para los trastornos del procesamiento de la información visual, el programa
también incluye una serie de excelentes procedimientos de terapia de fijación sacádica.
Integrador de visión Sanet (SVI)
SVI tiene numerosos procedimientos diseñados para mejorar tanto las sacadas como las persecuciones (Fig. 8.6). Es uno de los
pocos sistemas que permite el tratamiento secuencial de las persecuciones (Fig. 8.7). El software permite al médico variar una
amplia gama de parámetros y controlar con precisión el progreso.
n Figura 8.7 Sanet Vision Integrator—Procedimiento de

seguimiento.

n Figura 8.8 Paciente trabajando con un equipo/programa de software NVR.
Rehabilitador de Neurovisión (NVR)

Los módulos de terapia NVR utilizan controles remotos Wii y sensores que brindan retroalimentación interactiva en el espacio real,
integrando así el control visual, auditivo, propioceptivo, de equilibrio y visuomotor mientras el paciente realiza procedimientos sacádicos
y de seguimiento (Fig. 8.8). Esto proporciona al paciente una respuesta auditiva y táctil motivadora a medida que interactúa con el
programa.
El programa de seguimiento visual perceptivo (PVT)

Este es un programa de software basado en el hogar diseñado para mejorar los problemas sacádicos. Se incluyen cinco procedimientos
informáticos: coincidencia de objetivos, caja móvil, línea móvil, objetivos ocultos y seguimiento sacádico (fig. 8.9).
Terapia visual asistida por computadora

Seguimiento y lectura
Track and Read contiene 12 procedimientos de terapia para desarrollar movimientos oculares sacádicos. Track and Read utiliza
"Autoritmo" que permite que cada procedimiento se ajuste automáticamente a los niveles de habilidad individuales del paciente. Con el
ritmo automático activado, el procedimiento de terapia se vuelve más difícil cada vez que se realiza una respuesta correcta y más fácil
con cada respuesta incorrecta.
Recomendamos encarecidamente la incorporación de equipos de terapia visual computarizados. Para obtener información detallada
sobre estos programas, sugerimos ver los sitios web informativos detallados a los que se puede acceder buscando en Internet usando
el nombre del producto de software.
Ingeniería Wayne
Es un instrumento computarizado para desarrollar, evaluar y probar la coordinación ojo-mano, la integración espacial y los tiempos de
reacción precisos y rápidos (Fig. 8.10). Es la nueva versión del fijador sacádico original de Wayne ("Círculo de luces"), el estándar de
desarrollo de las profesiones de optometría y visión deportiva durante más de 37 años.

n Figura 8.9 Paciente trabajando con el programa PVT.
Fijador sacádico de membrana Wayne
Robos visuales
Es una pequeña caja con una luz fotosensible que actúa como una extensión de una luz sobre el fijador sacádico.
Golpear la luz con un haz de luz “presiona el botón” en el fijador. Permite que todas las actividades del fijador
sacádico se realicen en el espacio real (Fig. 8.11).
Objetivos
Los objetivos de estas técnicas son mejorar la precisión y la velocidad de seguimiento y ojo sacádico.
movimientos
n Figura 8.10 Paciente trabajando con el fijador

sacádico de membrana Wayne.

n Figura 8.11 Proyecciones visuales adheridas al fijador sacádico de membrana Wayne.
Equipo necesario
Software de ortóptica informática y hardware apropiadob
Software de terapia visual asistida por computadora y hardware apropiadoa
Parche en el ojo
Una descripción de los diferentes programas de software disponibles para entrenar movimientos sacádicos y actividades sería
demasiado larga para este texto. Tenga en cuenta que la lista de software disponible mejora y se amplía periódicamente. Cualquier
médico involucrado en la terapia visual debe estar al tanto de estos desarrollos.
Técnicas de imagen residual
IMÁGENES DESPUÉS
Objetivos
Los objetivos de estos procedimientos son mejorar la precisión de los movimientos oculares sacádicos y de seguimiento
proporcionando información sobre el rendimiento.
Equipo necesario
Dispositivo de flash fotográfico
Parche en el ojo

Descripción
Casi cualquier dispositivo de flash fotográfico se puede utilizar para crear imágenes secundarias. La única modificación necesaria es usar cinta
aisladora negra para formar una hendidura estrecha en el dispositivo flash. Para crear la imagen remanente, ocluya uno de los ojos del paciente e
indíquele que se fije en el centro de la ranura vertical de la unidad de flash. Active la unidad de flash y, después del flash, pida al paciente que
parpadee rápidamente o que encienda las luces de la habitación. Estos procedimientos son útiles inicialmente para que el paciente sea consciente
de la imagen residual. Demuéstrele al paciente que dondequiera que él o ella mire, él o ella verá seguir la imagen remanente. Explíquele que la
imagen secundaria se utiliza para proporcionar información sobre hacia dónde dirige la mirada. El uso de la imagen residual puede mejorar casi
cualquier técnica motora ocular. A menudo se utiliza con la técnica sacádica de la carta de Hart y el dispositivo de rotación automática.
ORTOPTICA COMPUTARIZADA
Sistema de terapia en el hogar
El Sistema de Terapia en el Hogar (HTS),b descrito anteriormente en el Capítulo 6, incluye una técnica sacádica y otra de persecución. Al igual que
el programa de convergencia HTS, el terapeuta u optometrista tiene la opción de monitorear el desempeño del paciente en casa y modificar el
programa cuando sea necesario a través de Internet. Además, esta empresa ha desarrollado otros dos programas domiciliarios que están
específicamente diseñados para tratar los trastornos del movimiento ocular. El primero se llama Programa de seguimiento visual perceptivo (PVT) e
incluye cinco procedimientos informáticos diseñados para mejorar la precisión y la velocidad sacádica (objetivos coincidentes, caja móvil, línea móvil,
objetivos ocultos, seguimiento sacádico). Otro programa útil de Computer Orthoptics es ADRiNet Dynamic Reader.b Este programa tiene tres
procedimientos que enfatizan los movimientos oculares sacádicos precisos y rápidos mientras lee el texto.
• Lectura dinámica de texto en movimiento: el material a leer permanece en el centro de la pantalla y no se mueve hacia abajo de la página de
arriba hacia abajo; por lo tanto, no se requieren movimientos oculares sacádicos.
• Lectura dinámica estándar: la impresión se mueve de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo. La tasa de lectura comienza en un
nivel que debe ser cómodo para el paciente. Aumenta a medida que avanza el paciente.
• Lectura dinámica de línea completa: el material que se va a leer no se mueve de izquierda a derecha, sino que se presenta como una línea
completa a la vez. El material de lectura avanza en la página una línea a la vez hasta el final del pasaje.
Una prueba de fluidez de lectura determina las palabras iniciales por minuto (WPM) para el paciente.
Un beneficio importante de todos estos programas de terapia en el hogar es la capacidad de controlar el cumplimiento del paciente.
ance a través de Internet.
Terapia visual asistida por computadora: seguimiento y lectura
La terapia visual asistida por computadora tiene programas de terapia en el hogar para la visión binocular, el movimiento ocular y la terapia de
procesamiento de información visual. El programa que resulta útil para la terapia visual en el hogar para los movimientos oculares se llama Track
and Read.
1. Describa una secuencia que se pueda usar con los movimientos sacádicos de la gráfica de Hart para aumentar gradualmente el nivel de dificultad.
de la tarea
2. ¿Cómo puede aumentar el nivel de dificultad del procedimiento de seguimiento de cartas?

3. ¿Cuáles son las ventajas de utilizar técnicas de terapia visual por ordenador para la terapia oculomotora?
4. Describa un procedimiento para combinar la fijación sacádica y los movimientos oculares de seguimiento en una terapia
técnica.
Fuentes de Equipo
(a) Terapia visual asistida por computadora, de Bernell Corporation: 4016 N Home St, Mishawaka, IN 46545; 800-348-2225.
(b) Ortóptica computarizada: 6788 S. Kings Ranch Rd, Suite 4, Gold Canyon, AZ 85218; 800-346-4925 www.visiontherapysolutions.net.

Sección
tercero
administración Enfoques

Condiciones bajas de AC/A: insuficiencia de
convergencia e insuficiencia de divergencia
ste capítulo analiza las características, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos binoculares no
T estrábicos asociados con una relación AC/A baja. Aunque existen algunas diferencias significativas entre
estas condiciones, se agrupan según el sistema de clasificación descrito en el Capítulo 2. La característica
unificadora de las condiciones descritas en este capítulo es la baja relación AC/A. Esta similitud es importante porque
es la base para el desarrollo del plan de manejo. Específicamente, la relación AC/A es el principal factor que
determina la secuencia de decisiones de manejo en pacientes con heteroforia (Capítulo 3). En consecuencia, ciertas
estrategias generales de tratamiento son compartidas por todas las condiciones binoculares asociadas con una
relación AC/A baja. Sin embargo, también existen diferencias importantes entre estas condiciones. Después de una
revisión de los principios generales que se aplican a todos los trastornos de AC/A bajo, cada condición se describe
por separado para resaltar las diferencias en las características, el diagnóstico y el tratamiento.
Las condiciones específicas discutidas en este capítulo son insuficiencia de divergencia y varias formas de
insuficiencia de convergencia (IC).
Descripción general de los principios generales de manejo de la heteroforia asociada

con una baja relación Ac/A
La Tabla 9.1 enumera los diversos problemas de gestión secuencial que presentamos en el Capítulo 3. La secuencia
específica en la que se deben considerar estos factores depende principalmente de la relación AC/A. Por lo tanto, la
magnitud de la relación AC/A (baja, normal o alta) establece la secuencia de tratamiento. La dirección de la foria
(exoforia, esoforia o hiperforia) determina ciertos detalles del tratamiento, como si se debe prescribir la base del
prisma hacia afuera, hacia adentro, hacia arriba o hacia abajo o si se debe enfatizar la convergencia o la divergencia
en las fases iniciales. de la terapia visual. Para los trastornos de la visión binocular asociados con una relación AC/A
baja, las secuencias de tratamiento específicas que sugerimos se enumeran en las tablas 9.2 y 9.3.
Una comparación de las tablas 9.1, 9.2 y 9.3 revela algunas similitudes, pero también varias diferencias
importantes en el enfoque. La principal diferencia que distingue los problemas de CA/A bajos de las condiciones
asociadas con relaciones CA/A altas y normales es la relativa ineficacia de las lentes para efectuar un cambio en el
tamaño de la heteroforia. Un ejemplo de esto es el Caso 9.1.
Caso 9.1
Un hombre de 21 años consulta por una diplopía intermitente que es más molesta cuando mira de lejos. El problema está presente desde
hace varios años. La refracción es de +0,50 D OD y OS, la foria de distancia es de 10 esoforia y la foria de cerca es orto. La relación AC/A
calculada en este caso es 2:1.
La prescripción para la ametropía en este caso prácticamente no tendría efecto sobre la esoforia a distancia, reduciéndola de 10 a 9
esoforia. Por supuesto, ni siquiera se pueden considerar las lentes positivas añadidas a distancia para la insuficiencia de divergencia
porque causaría visión borrosa a distancia.
234
Capítulo 9 / Condiciones bajas de CA/A: insuficiencia de convergencia e insuficiencia de divergencia 235
TABLA 9.1 Consideraciones secuenciales en la gestión

de anomalías binoculares no estrábicas
Corrección óptica de ametropía Terapia visual para la ambliopía

Potencia de lente añadida Terapia visual para la supresión
prisma horizontales Terapia visual para la función motora sensorial
prisma vertical Cirugía
Oclusión por ambliopía
TABLA 9.2 Consideraciones secuenciales en la gestión de la convergencia

Insuficiencia
Corrección óptica de ametropía Terapia visual para la función motora sensorial

prisma vertical prisma horizontales
Oclusión por ambliopía Potencia de lente añadida
Terapia visual para la ambliopía Cirugía

Terapia visual para la supresión
TABLA 9.3 Consideraciones secuenciales en la gestión de la divergencia

Insuficiencia
Corrección óptica de ametropía Terapia visual para la supresión

prisma vertical Terapia visual para la función motora sensorial
prisma horizontales Potencia de lente añadida
Oclusión por ambliopía Cirugía
Otro ejemplo de la falta de eficacia de las lentes en casos de baja CA/A se ilustra en el Caso 9.2.
Caso 9.2
Una niña de 14 años se queja de vista cansada, visión borrosa y ojos llorosos después de 10 minutos de lectura. El punto cercano de
convergencia es de 20 cm con ortoforia de lejos y 10 exoforia de cerca. El subjetivo es ÿ2.00 D OD y OS. La relación AC/A es 2:1 (distancia
interpupilar [IPD] = 60 mm).
La corrección de la ametropía o el uso de lentes adicionales en este caso nuevamente tendría poco efecto sobre la magnitud de la
desviación.
Por lo tanto, la consideración del uso de lentes adicionales se mueve casi al final de la lista en las Tablas 9.2 y 9.3. Sin
embargo, la corrección óptica de la ametropía sigue siendo el primer tema que debe considerar un médico. Como se indicó
en el Capítulo 3, la primera consideración para todos los pacientes con anomalías binoculares acomodativas y no
estrábicas es la corrección óptica de la ametropía. En casos de AC/A bajos, aunque los lentes tienen poco efecto sobre el
tamaño de la desviación, la presencia de un error de refracción no corregido puede crear un desequilibrio entre los dos
ojos. Este desequilibrio puede conducir a alteraciones de la fusión sensorial o crear una disminución de la capacidad de
fusión debido a imágenes retinianas borrosas.
Como norma general, cuando la insuficiencia de convergencia se asocia a más de 0,5 D de anisometropía, se debe
prescribir una corrección refractiva. Si la insuficiencia de convergencia está asociada a la miopía, el manejo no es tan
sencillo. Si hay un grado leve de miopía, la miopía puede ser secundaria a la convergencia

236 Sección III / Gestión
insuficiencia. Una refracción ciclopléjica puede ayudar a determinar si existe un espasmo acomodativo. En tal caso, la miopía
puede ser secundaria al problema de visión binocular subyacente y no debe tratarse con una prescripción de lentes
negativas. Más bien, se debe prescribir terapia visual y monitorear el error de refracción. Este tema se trata con más detalle
más adelante en este capítulo. Con grados moderados a altos de miopía, se indica una receta. Los grados moderados de
astigmatismo, particularmente el astigmatismo contra la regla y el astigmatismo oblicuo, pueden contribuir a la incomodidad
durante el trabajo de cerca; Deben corregirse 0,5 D o más de astigmatismo oblicuo o contra la regla y 1 D o más de
astigmatismo con la regla.
Con insuficiencia de divergencia, la presencia de hipermetropía o anisometropía es significativa. Aunque es importante
prescribir para la ametropía en estos casos, no es necesario que el paciente lleve las gafas durante 4 a 6 semanas antes de
prescribir otro tratamiento ya que el efecto sobre el tamaño de la desviación es mínimo.
Al considerar la prescripción final para estos pacientes, es importante determinar primero si existe una desviación
vertical. London y Wick (1) han demostrado que prescribir incluso pequeñas cantidades de desviaciones verticales puede
tener un efecto muy positivo en la desviación horizontal. Sugerimos prescribir para desviaciones verticales tan pequeñas
como 0,5 ÿ y basar la prescripción en la evaluación de la disparidad de fijación (Capítulo 15).
Una diferencia clave entre el manejo secuencial de la insuficiencia de convergencia y la insuficiencia de divergencia es
la efectividad diferencial del prisma horizontal para estas dos condiciones. El uso de un prisma es una de las primeras
consideraciones para la insuficiencia de divergencia. Se ha informado que las prescripciones de prismas de base hacia
fuera son la estrategia de tratamiento más eficaz (2–4) para la insuficiencia de divergencia. Sin embargo, para la insuficiencia
de convergencia, la prescripción de un prisma con base adentro tiene una posición relativamente baja en las consideraciones
secuenciales para niños (5), aunque el prisma con base adentro puede ser más útil con la población présbita (6).
En un ensayo clínico aleatorizado (5), la prescripción de anteojos para leer con prisma de base interna (según el criterio de
Sheard) no fue más eficaz que anteojos para leer con placebo para el tratamiento de la insuficiencia de convergencia
sintomática en niños. Casi la mitad de los niños asignados a cada uno de los dos grupos de tratamiento informaron una
disminución estadísticamente significativa de los síntomas, aunque ninguno de los grupos logró una disminución de los
síntomas a un nivel considerado clínicamente asintomático. En otro estudio (6), a 29 sujetos con insuficiencia de convergencia
sintomática de 45 a 68 años se les asignaron dos pares de anteojos de adición progresiva en una secuencia aleatoria, uno
con prisma de base y otro con la misma prescripción de lentes pero sin prisma (placebo) .
Los sujetos usaron cada par de anteojos durante 3 semanas. Los autores informaron que las gafas de adición progresiva
con prisma de base fueron eficaces para aliviar los síntomas de la présbita con insuficiencia de convergencia sintomática.
La terapia visual es la opción de tratamiento principal para la insuficiencia de convergencia (7–12), mientras que tiene
mucho menos valor en la insuficiencia de divergencia. La terapia visual es particularmente desafiante con la insuficiencia de
divergencia porque la mejora de la divergencia fusional a distancia es uno de los objetivos más difíciles de lograr con la
terapia visual.
Aunque la ambliopía es poco común en anomalías de la visión binocular no estrábicas, ocurrirá si la foria se asocia con
un grado significativo de anisometropía. En tales casos, una de las primeras consideraciones debe ser el tratamiento de la
ambliopía mediante oclusión y terapia visual. El uso de procedimientos de oclusión y terapia visual específica para el
tratamiento de la ambliopía y cualquier supresión asociada siempre debe considerarse inmediatamente después de prescribir
la anisometropía y considerar el prisma para compensar una foria vertical. En casos de insuficiencia de convergencia o
insuficiencia de divergencia asociada con anisometropía, recomendamos la oclusión a tiempo parcial. Varias (2 a 3) horas
de oclusión con un parche opaco, junto con una terapia activa para la ambliopía, suelen ser suficientes para resolver la
ambliopía. Los detalles completos sobre la evaluación y el manejo de la ambliopía anisometrópica se proporcionan en el
Capítulo 17.
En casi todos los casos, sin embargo, la ambliopía no estará presente ni en la insuficiencia de convergencia ni en la de
divergencia. Por lo tanto, después de considerar la ametropía y el prisma, la terapia visual es el siguiente tema de
tratamiento. La terapia visual ha demostrado ser tan efectiva para la insuficiencia de convergencia que siempre debe
presentarse como el tratamiento de elección para esta condición.
La última consideración de manejo secuencial enumerada en las Tablas 9.2 y 9.3 es la cirugía. En el Capítulo 3,
analizamos la poca frecuencia con la que tal recomendación sería necesaria para la insuficiencia de convergencia. Además,
incluso si los enfoques no quirúrgicos son ineficaces, la investigación sobre la eficacia de la cirugía para la insuficiencia de
convergencia es equívoca (13–16). Para la insuficiencia de divergencia, es poco probable que sea necesaria la cirugía. En
general, una combinación de enfoques no quirúrgicos será eficaz. Sin embargo, cuando la magnitud de la desviación de la
distancia es grande y todos los enfoques no quirúrgicos han fracasado en el alivio de los síntomas del paciente, la cirugía
en ocasiones puede ser útil.

PRONÓSTICO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA VISIÓN BINOCULAR

ASOCIADO CON RELACIONES AC/A BAJAS
Usando el enfoque de manejo sugerido anteriormente, el pronóstico para tratar la insuficiencia de convergencia es excelente.
La terapia visual es la primera opción de tratamiento para la insuficiencia de convergencia y numerosos estudios han
demostrado su eficacia, con tasas de éxito entre el 73 % y el 95 % (7,9–12,15–33). Prácticamente todos los libros de texto
reconocidos recomiendan la terapia visual/ortóptica como el enfoque de tratamiento preferido para la insuficiencia de
convergencia (34–39). También se ha demostrado que la terapia visual es eficaz para todos los niveles de edad (7,10–12,29,31–
33). La terapia visual debería ser eficaz en prácticamente todos los casos, siempre que exista una buena motivación y cumplimiento.
Para la insuficiencia de divergencia (40), el prisma es la modalidad de tratamiento principal, aunque el uso de lentes, lentes
adicionales y terapia visual pueden ser útiles. Debido a que el prisma es tan importante en el manejo de la insuficiencia de la
divergencia, la magnitud de la desviación es particularmente crítica. La mayoría de los pacientes pueden tratarse con éxito si el
grado de esoforia a distancia es de 15 ÿ o menos. A medida que aumenta la desviación de la distancia, disminuye el pronóstico
de alivio completo de los síntomas. Aunque la insuficiencia de divergencia tiene el peor pronóstico para cualquiera de las
anomalías de la visión binocular no estrábicas descritas en este texto, es importante darse cuenta de que incluso para esta
afección, el pronóstico es bueno.
RESUMEN DE PUNTOS CLAVE EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FORIA

ASOCIADO CON RELACIONES AC/A BAJAS
La cuestión importante en el tratamiento secuencial de los problemas de visión binocular AC/A baja es la reducción del énfasis
de las lentes añadidas. Debido a la baja relación AC/A, las lentes añadidas tienen un efecto mínimo en el ángulo de desviación.
Para estos problemas, el prisma horizontal y la terapia visual son las principales alternativas de tratamiento. El prisma horizontal
es más efectivo para la insuficiencia de divergencia y la terapia visual es mejor para la insuficiencia de convergencia.
Insuficiencia de convergencia
INFORMACIÓN DE CONTEXTO
Definición y prevalencia
La insuficiencia de convergencia es una condición en la que hay exoforia de cerca, ortoforia o baja exoforia de lejos, un punto
de convergencia cercano retrocedido, vergencia fusional positiva (PFV) reducida y una relación AC/A baja. De los diversos
problemas de visión binocular no estrábicos, la insuficiencia de convergencia es el más común y ha recibido la mayor atención.
Se ha informado que la prevalencia de la insuficiencia de convergencia es de alrededor del 3% al 5% de la población (41–45).
Scheiman et al. (41) y Rouse et al. (42,45) estudiaron la frecuencia de la insuficiencia de convergencia en escolares tanto en el
ámbito clínico como escolar. Estos autores han tenido cuidado de definir claramente la insuficiencia de convergencia. Scheiman
et al. (41) definieron la insuficiencia de convergencia como una condición con un punto cercano de convergencia retrocedido,
junto con al menos tres hallazgos bajos adicionales de las siguientes categorías: medidas directas o indirectas de PFV, exoforia
mayor de cerca que de lejos, o un CA bajo relación /A. Encontraron una prevalencia del 5,3% en una población de 1.650 niños
(6 a 18 años). Rouse et al. (42,45) utilizaron el término insuficiencia de convergencia definida para describir a un paciente con
exoforia en cerca de 4 ÿ o mayor en magnitud que la foria lejana, un punto de convergencia cercano retrocedido y PFV
insuficiente. Utilizando esta definición específica, encontraron una frecuencia del 6 % en niños (de 8 a 12 años) en un entorno
clínico (42) y de un 4,2 % en niños (de 9 a 12 años) en un entorno de cribado escolar (45). Porcar y Martinez-Palomera (46)
realizaron un estudio similar en un entorno universitario. Definieron la insuficiencia de convergencia como exoforia en cerca de
más de 6 ÿ, una relación AC/A baja, PFV reducido en cerca y un punto de convergencia cercano retrocedido. Encontraron una
prevalencia del 7,7% en una población de 65 estudiantes universitarios.
CARACTERÍSTICAS
Síntomas
La mayoría de los síntomas están asociados con la lectura u otro trabajo de cerca. Las quejas comunes incluyen vista cansada
y dolores de cabeza después de períodos cortos de lectura, visión borrosa, diplopía, somnolencia, dificultad para concentrarse,

pérdida de comprensión con el tiempo, sensación de tirón y movimiento de la huella (12) (Tabla 9.4). Algunos
pacientes con insuficiencia de convergencia son asintomáticos. Cooper y Duckman (47) sugirieron que esta ausencia
de síntomas puede deberse a supresión, evitación de tareas visuales de cerca, un umbral de dolor alto u oclusión de
un ojo al leer. Los médicos siempre deben preguntar si evitan leer u otras tareas de cerca si un paciente con
insuficiencia de convergencia informa la ausencia de otros síntomas. La evitación es una razón tan importante para
recomendar la terapia como cualquiera de los otros síntomas asociados con la insuficiencia de convergencia.
Aunque los síntomas de la insuficiencia de convergencia se informan comúnmente en la literatura, hasta hace
poco no había una encuesta de síntomas estandarizada para documentar el tipo y la frecuencia de los síntomas en
esta población. Borsting et al. (48) reunieron pruebas relacionadas con la validez en las versiones para niños y padres
de una encuesta de síntomas de insuficiencia de convergencia (Fig. 3.1). Este cuestionario, el Convergence
Insufficiency Symptom Survey (CISS), es el primer instrumento estandarizado que ha demostrado ser válido y fiable
para medir el tipo y la frecuencia de los síntomas antes y después del tratamiento de pacientes con insuficiencia de
convergencia (49–52). Se puede utilizar en la práctica clínica para comparar los síntomas antes y después de la
intervención optométrica en pacientes con insuficiencia de convergencia y otros trastornos acomodativos y de la visión binocular.
El CISS permite un análisis de dos factores de los síntomas: primero, si el síntoma está presente y segundo, con
qué frecuencia ocurre. El cuestionario consta de 15 ítems. El paciente elige una de cinco posibles respuestas (nunca,
pocas veces, a veces, bastante a menudo, siempre). Cada respuesta se califica de 0 a 4, donde 4 representa la mayor
frecuencia de aparición de síntomas (es decir, siempre). Los 15 ítems se suman para obtener la puntuación CISS,
siendo la puntuación más baja posible 0 (totalmente asintomático) y la puntuación más alta posible 60 (más
sintomático). Para los niños de 9 a 17 años, se ha encontrado una puntuación de síntomas de 16 o más en el CISS
para diferenciar a aquellos con insuficiencia de convergencia sintomática de aquellos con visión binocular normal.
Para los adultos (mayores de 18 años), se ha encontrado que una puntuación de síntomas de 21 o más en el CISS
es significativa. Las investigaciones que utilizan esta encuesta han demostrado que una puntuación de menos de 16
para niños y de menos de 21 para adultos o un cambio de 10 o más puntos es clínicamente significativo.
TABLA 9.4 Síntomas y signos de insuficiencia de convergencia
Síntomas
Estos síntomas generalmente están relacionados con el uso de los ojos para leer u otras tareas cercanas:
Fatiga visual Dificultad para concentrarse en el material de lectura.
dolores de cabeza Pérdida de comprensión con el tiempo.
Visión borrosa Una sensación de tirantez alrededor de los ojos.
Visión doble Movimiento de la impresión
Somnolencia
Señales
Retrocedió cerca del punto de convergencia
Mayor exoforia de cerca que de lejos
Relación AC/A baja
Medidas directas de vergencia fusional positiva (PFV)

Vergencia suave reducida
Vergencia de paso reducida
Facilidad de vergencia reducida
Medidas indirectas de PFV
Acomodación relativa negativa baja

Dificultad con lentes positivas durante la prueba de instalaciones acomodativas binoculares
Bajo hallazgo con retinoscopia de método de estimación monocular
Si el exceso acomodativo también está presente:
Dificultad con lentes positivas durante la prueba de instalaciones acomodativas monoculares
Si también hay insuficiencia acomodativa:

Dificultad con lentes negativas durante las pruebas de instalaciones acomodativas monoculares y binoculares
Acomodación relativa positiva baja
Baja amplitud de acomodación
Posible mejora en las pruebas de punto cercano de convergencia con lentes positivas

Otro cuestionario de síntomas que podría usarse es el del Colegio de Optometristas en la Evaluación de los Resultados de
la Calidad de Vida del Desarrollo de la Visión (COVD-QOL) descrito en el Capítulo 3 (53–57). Varios autores informaron sobre
el uso del formulario abreviado COVD-QOL para evaluar los síntomas antes y después de la terapia visual (55,58,59) y
encontraron que la evaluación es una herramienta clínica valiosa.
Señales
Consulte la Tabla 9.4 para conocer los signos asociados con la insuficiencia de convergencia.
Error refractivo
No se ha identificado una tendencia clara en la literatura con respecto al error de refracción en la insuficiencia de convergencia.
Un punto cercano remoto de convergencia se considera el hallazgo más consistente en la insuficiencia de convergencia (60).
Una encuesta realizada por Rouse, Hyman y el grupo CIRS (60) determinó que aproximadamente el 94% de los optometristas
encuestados utilizaron un punto cercano de convergencia retrocedido para hacer el diagnóstico de insuficiencia de convergencia;
El 35% de los médicos indicó que un criterio era suficiente para diagnosticar insuficiencia de convergencia, y el criterio
diagnóstico único más utilizado fue el punto cercano de convergencia.
Se han informado valores normativos para el punto cercano de convergencia en escolares y adultos jóvenes. Hayes et al.
(61) estudiaron a 297 escolares de kínder, tercero y sexto grado utilizando un protocolo estandarizado. Recomendaron usar un
valor de corte de 6 a 10 cm para los niños. Maples y Hoenes (62) informaron un valor similar en niños, con un valor de corte de
5 cm. Scheiman et al. (63) estudiaron a 175 adultos jóvenes y sugirieron un valor de corte de 5 a 7 cm.
La prueba del punto cercano de convergencia se realiza tradicionalmente moviendo lentamente un objetivo hacia los ojos
hasta que el paciente informa diplopía o el examinador nota una ruptura en la fusión. En la literatura se han sugerido varias
modificaciones a este enfoque tradicional para hacer que la prueba sea más sensible. Wick (64) y Mohindra y Molinari (65)
recomendaron que la prueba del punto cercano de convergencia se repita cuatro o cinco veces. Davis (66) afirmó que los
pacientes asintomáticos manifiestan pocos cambios en el punto cercano con pruebas repetidas, mientras que los pacientes
sintomáticos tienen una convergencia significativamente menor con pruebas repetidas. Esta recomendación está diseñada
para mejorar la sensibilidad diagnóstica de la prueba de ruptura del punto cercano de convergencia. Scheiman et al. (63)
confirmaron el valor de repetir la prueba del punto cercano de convergencia. Encontraron una recesión del punto cercano de
convergencia después de la repetición tanto en sujetos normales como en pacientes con insuficiencia de convergencia. Sin
embargo, en los sujetos con visión binocular normal, la cantidad de recesión fue pequeña, menos de 1 cm. En el grupo de
insuficiencia de convergencia, la cantidad de recesión fue de 1,5 cm después de cinco repeticiones y de unos 4 cm después
de 10 repeticiones. Estos hallazgos sugieren que la repetición del punto cercano de convergencia puede brindar información
clínica útil, pero la prueba debería realizarse unas 10 veces.
Maples y Hoenes (62) también investigaron los cambios en el punto cercano de convergencia después de la repetición y
encontraron que el punto cercano de ruptura y recuperación de la convergencia no cambia apreciablemente con múltiples
repeticiones de la prueba.
Otro criterio utilizado para la evaluación de la capacidad de convergencia es el punto de recuperación, o el punto en el que
un individuo recupera la fusión después de haberla perdido durante la prueba de convergencia de flexión. Capobianco (67)
informó que un punto de recuperación muy diferente del quiebre indica mayores problemas de convergencia. También sugirió
que si uno evalúa el punto cercano de convergencia con una linterna y luego se coloca una linterna y un vidrio rojo frente al ojo
derecho del paciente, la prueba se vuelve más sensible. Varios autores (64,65,68,69) han sugerido que este procedimiento sea
parte de la evaluación estándar de la amplitud de convergencia. Scheiman et al. (63) encontraron que en sujetos normales, no
había una diferencia significativa en el punto cercano de convergencia cuando se midió con un objetivo acomodativo, una
linterna o una linterna con lentes rojos/verdes. Los sujetos con insuficiencia de convergencia, sin embargo, mostraron una
mayor recesión tanto del descanso como de la recuperación con la luz del bolígrafo y las gafas rojas/verdes en comparación
con el objetivo acomodativo. La ruptura media con un objetivo acomodativo fue de 9,3 cm; con una linterna y gafas rojas/
verdes, la rotura media fue de 14,8 cm. El hallazgo de recuperación con el objetivo acomodativo fue de 12,2 cm, y con una
linterna y lentes rojos/verdes fue de 17,6 cm.
Tanto para el descanso como para la recuperación, por lo tanto, hubo una diferencia de unos 5,5 cm entre el objetivo
acomodativo y la linterna y las gafas rojas/verdes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para un

objetivo acomodativo en comparación con una linterna o una linterna en comparación con una linterna y gafas rojas/verdes.
Por lo tanto, el uso de una linterna y anteojos rojos/verdes parece tener algún valor diagnóstico adicional para distinguir a los pacientes con
insuficiencia de convergencia de los sujetos normales.
Finalmente, Pickwell y Stephens (70) describieron otro método para evaluar la capacidad de convergencia, al que denominaron salto de
convergencia. En este procedimiento, el sujeto primero fija un objetivo a 6 cm y luego cambia la fijación a un objetivo a 15 cm. Pickwell y Hampshire
(71) informaron que esta prueba de salto de convergencia parece tener más importancia clínica y es una forma más sensible de determinar la
presencia de problemas de convergencia que el punto cercano de convergencia.
Características de la Desviación
Los pacientes con insuficiencia de convergencia generalmente tienen una mayor exoforia en el PFV de cerca, disminuido y un punto de
convergencia de cerca retrocedido.
Algunos autores han sugerido que una diferencia de 10 ÿ de una distancia a otra es una guía útil. Esta sugerencia, sin embargo, no tiene una
base de investigación firme y debe usarse solo como una guía. En lugar de depender de esta pauta, nos parece más útil pensar en la diferencia
que uno esperaría en función de la presencia de una relación AC/A baja. Dado que una relación AC/A de menos de 3:1 se considera baja, tan solo
una diferencia de 8 ÿ entre lejos y cerca sería suficiente para ajustarse al diagnóstico de insuficiencia de convergencia.
Los médicos también deben usar su criterio y confiar en otras características además de la magnitud del ángulo a distancia y de cerca para
llegar a un diagnóstico. Por ejemplo, la desviación cercana puede ser un estrabismo intermitente o constante frente a una foria a distancia. Este
hallazgo, junto con un punto cercano de convergencia retrocedido, conduciría a un diagnóstico de insuficiencia de convergencia incluso si la
diferencia en magnitud fuera inferior a 8 ÿ.
Por lo tanto, una comparación de la proporción de tiempo que la desviación está presente, así como la magnitud a distancia y de cerca, es una
parte importante del proceso de diagnóstico.
Relación CA/ A
En general, se considera que una relación AC/A baja (menos de 3:1) está presente en la insuficiencia de convergencia. Esto está bien aceptado,
basado en el AC/A calculado, y es un factor importante cuando se considera el tratamiento.
ANÁLISIS DE DATOS BINOCULARES Y ACOMODATIVOS

Todas las pruebas directas de PFV tenderán a ser bajas en insuficiencia de convergencia (Tabla 9.4). Esto incluye escalones, vergencias suaves
y vergencias de salto. Además, las pruebas que evalúan indirectamente el PFV (Tabla 9.4) también serán bajas. Las pruebas realizadas
binocularmente con lentes plus evalúan la capacidad del paciente para relajar la acomodación y controlar la alineación binocular mediante PFV.
Dos ejemplos son las pruebas de acomodación relativa negativa (NRA) y de facilidad de acomodación binocular (BAF). Un hallazgo bajo con
cualquiera de estas pruebas puede deberse a una incapacidad para relajar la acomodación o debido a un PFV reducido. El diagnóstico diferencial
se basa en la evaluación de la acomodación en condiciones monoculares. Una técnica fácil y útil es simplemente cubrir un ojo después de que el
paciente informe que está borroso en la prueba NRA. Si el desenfoque continúa, el problema es acomodativo (exceso acomodativo). Si la visión
del paciente se aclara, el problema está asociado con la visión binocular (PFV). La capacidad acomodativa monocular normal en otras pruebas
sugiere un PFV reducido.
Otra prueba indirecta importante es la retinoscopia del método de estimación monocular (MEM). No es inusual encontrar un resultado anormal
en esta prueba en la insuficiencia de convergencia. Un hallazgo de MEM de menos positivo de lo esperado sugiere que el paciente está utilizando
la convergencia acomodativa para complementar el PFV inadecuado para mantener la visión binocular.
En algunos casos, un exceso acomodativo secundario está presente junto con la insuficiencia de convergencia. En tales casos, además de
los signos descritos anteriormente, el paciente tendrá un desempeño deficiente en la facilidad de acomodación monocular (MAF) con lentes
positivos. Cubrir un ojo después de la prueba NRA, como se describió anteriormente, es útil en este diagnóstico diferencial. Cuando un exceso de
acomodación está presente junto con una insuficiencia de convergencia, se cree que el problema de acomodación es secundario al uso excesivo
de la convergencia acomodativa para complementar el PFV inadecuado. Este uso continuo de un esfuerzo acomodativo excesivo puede conducir
a un espasmo de acomodación. En tales casos, el paciente también puede informar visión lejana borrosa.
Al principio, este desenfoque de distancia es transitorio. Si la condición persiste sin tratamiento, la borrosidad de la distancia puede volverse
permanente a medida que se desarrolla la miopía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La insuficiencia de convergencia se considera una afección benigna sin consecuencias graves aparte de los
síntomas visuales enumerados en la Tabla 9.4. Es relativamente fácil de diferenciar de otros trastornos de la
visión binocular asociados a la exoforia, como la exoforia básica (igual desviación de lejos y de cerca) y el
exceso de divergencia (mayor exoforia de lejos).
Richman y Cron (72) describieron una condición llamada insuficiencia de pseudoconvergencia que puede
confundirse con insuficiencia de convergencia. La insuficiencia de pseudoconvergencia es una condición en la
que el problema principal es la insuficiencia acomodativa. Se reducen la amplitud de la acomodación y todas
las demás pruebas que evalúan la capacidad de estimular la acomodación. Se cree que esta condición es
básicamente una insuficiencia acomodativa con una insuficiencia de convergencia secundaria. El paciente
tiende a adaptarse lo menos posible a cualquier demanda dada. Como resultado, se reduce la convergencia
acomodativa, poniendo una mayor demanda en PFV. Si un paciente ya es moderadamente exofórico con PFV
limítrofe, esta demanda adicional puede simular una insuficiencia de convergencia. El caso 9.3 es un ejemplo
de insuficiencia de pseudoconvergencia.
Caso 9.3
Joseph es un niño de 13 años que se queja de vista cansada y visión borrosa después de 10 minutos de lectura.
Está sano y no toma ningún medicamento. Ha sido un paciente en su práctica durante varios años, y su examen más
reciente fue hace 2 años. En ese momento, no tenía quejas. Los resultados de los exámenes anteriores y actuales se
enumeran a continuación:
Prueba Examen Previo Examen actual

Convergencia de punto cercano 10cm 20 centímetros
Amplitud de acomodación 15D 6D

distancia foria ortoforia ortoforia
cerca de foria 5 exoforia 11 exoforia
Relación CA/A calculada 4:1 1,6:1
Base-fuera (cerca) 18/10/10 4/12/4
instalación de vergencia 12 cpm 6 cpm (lento con base hacia fuera)
ANR +2.50 +2.50
PRA ÿ2,50 ÿ1,75
BAF 12 cpm 4 cpm (falla –)
retinoscopia MEM +0.25 OU +1.00 UD
DPI 58mm 58mm
Si esta fuera la primera vez que examina a este paciente, los hallazgos podrían confundirse fácilmente con una
verdadera insuficiencia de convergencia. Los hallazgos clave para el diagnóstico diferencial son la amplitud de la
acomodación y otras pruebas que prueban la capacidad de estimular la acomodación. En la insuficiencia de
convergencia verdadera, estos hallazgos son normales. Si existe una anomalía acomodativa, tiende a ser un exceso
acomodativo. Por lo tanto, si se reduce la amplitud acomodativa, junto con otras pruebas de la capacidad para estimular
la acomodación, el diagnóstico probable es la insuficiencia de pseudoconvergencia.
Debido a que el paciente se acomoda lo menos posible para identificar el estímulo, la cantidad de exoforia de punto
cercano aumenta y el PFV medido disminuye. Clínicamente, la repetición del punto cercano de convergencia con lentes
de +0,75 o +1,00 puede mejorar el rendimiento en casos de insuficiencia de pseudoconvergencia. Con las lentes
positivas bajas, el paciente puede acomodar con mayor precisión, lo que lleva a una mejora en el punto cercano de
convergencia.

La insuficiencia de convergencia también puede estar asociada con condiciones subyacentes graves. Una condición
llamada parálisis de convergencia es un trastorno de la mirada supranuclear que debe descartarse. Los pacientes con esta
afección pueden aducir completamente los ojos durante los movimientos de la mirada conjugada y la desviación es
concomitante. La parálisis de convergencia puede ocurrir como consecuencia de un infarto isquémico, desmielinización y
gripe u otra infección viral (73). Cuando es secundaria a la gripe, puede ser transitoria o permanente. Si existe parálisis de
convergencia en forma aislada de afectación acomodativa o pupilar u otra evidencia de enfermedad del sistema nervioso
central, puede ser difícil diferenciarla de una insuficiencia de convergencia funcional. El principal diferencial es la historia.
Un inicio reciente de diplopía y astenopía es sospechoso. La historia de un paciente con insuficiencia de convergencia
generalmente se asocia con quejas crónicas de larga data.
También se ha informado un punto cercano de convergencia retrocedido como consecuencia de la enfermedad de
Parkinson, el síndrome de Parinaud y la debilidad del recto medial en la esclerosis múltiple y la miastenia grave. Por lo
tanto, se debe conocer el diagnóstico diferencial de la insuficiencia de convergencia y primero descartar los trastornos más
graves que pueden causar insuficiencia de convergencia. La tabla 9.5 enumera las diversas condiciones que deben
considerarse en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia de convergencia.
Resumen
En todos los casos de insuficiencia de convergencia debe descartarse una etiología subyacente grave. Este diagnóstico
diferencial depende mucho de la naturaleza de los síntomas del paciente. Por lo general, la insuficiencia de convergencia
se presenta con quejas crónicas de larga duración y antecedentes de salud negativos. La historia también es negativa para
cualquier medicamento que se sepa que afecta la acomodación. El trastorno funcional primario que debe diferenciarse de
la insuficiencia de convergencia verdadera es la insuficiencia de pseudoconvergencia, que tiene una etiología acomodativa.
Cuando se maneja un caso de insuficiencia de convergencia que se cree que tiene una base funcional, si los síntomas y los
hallazgos no mejoran como se esperaba, es aconsejable reconsiderar la etiología de la afección.
La paresia de convergencia asociada con una enfermedad subyacente grave tiene un inicio agudo y problemas médicos
o síntomas neurológicos suelen estar presentes.
TRATAMIENTO
Recomendamos la secuencia de manejo listada en la Tabla 9.2.
Lentes
En todos los casos de disfunción binocular, motora ocular y acomodativa, la primera consideración de manejo es la
corrección de cualquier error refractivo significativo. Con insuficiencia de convergencia, es importante prescribir anteojos si
hay un grado significativo de miopía. Cuando se presenta un bajo grado de miopía, es posible que la miopía sea secundaria
a la insuficiencia de convergencia. La presencia de un exceso acomodativo apoyaría tal conclusión. En estos casos,
recomendamos no prescribir gafas para miopías bajas.
Más bien, se debe prescribir terapia visual para remediar tanto la insuficiencia de convergencia como el exceso de
acomodación. A medida que avanza la terapia, se debe controlar el error de refracción. Si no se produce un cambio en la
miopía, se pueden recetar anteojos al finalizar la terapia.
TABLA 9.5 Diagnóstico diferencial de insuficiencia de convergencia
Alteraciones funcionales a descartar
Insuficiencia de pseudoconvergencia
Exoforia básica
exceso de divergencia
Enfermedad de base grave a descartar
Parálisis de convergencia secundaria a: Debilidad del recto medial debido a:
infarto isquémico Esclerosis múltiple
desmielinización Miastenia gravis
Gripe u otra infección viral Cirugía previa de estrabismo
Enfermedad de Parkinson
síndrome de Parinaud

La prevalencia de hipermetropía en la insuficiencia de convergencia no parece ser mayor que en la población general. Sin embargo,
si la hipermetropía está presente, crea un problema de manejo. Aunque la relación AC/A sea baja, si hay un grado significativo de
hipermetropía, la corrección del error de refracción conducirá a un aumento en la cantidad de exoforia. Esto creará una mayor demanda
en el PFV ya inadecuado y puede exacerbar los síntomas del paciente. En algunos casos, un problema límite puede volverse clínicamente
significativo o una exoforia cercana puede descompensarse en una exotropía intermitente. El caso 9.4 es un ejemplo del efecto de la
corrección de la hipermetropía en una insuficiencia de convergencia limítrofe.
Caso 9.4
Robert, un contador de 41 años, presenta quejas de vista cansada, visión borrosa, ardor y dolores de cabeza
frontales. Estos problemas comienzan todas las tardes durante la semana laboral y han estado ocurriendo durante
los últimos 6 meses. Nunca ha usado anteojos antes. Las pruebas revelan +2,50 OD y OS, ortoforia a distancia y
8 exoforia de cerca sin corrección. Con corrección, tiene 6 exofóricos de lejos y alrededor de 15 exofóricos de
cerca.
Rangos de base de cerca (sin la corrección): 8/16/8

Rangos de base de cerca (con la corrección): 4/10/4
Cerca del punto de convergencia (sin corrección): 3 a 6 pulg.
Cerca del punto de convergencia (con corrección): 6 a 10 pulg.
En tales casos, debemos decidir si los síntomas del paciente son secundarios al error de refracción no corregido, a la insuficiencia
de convergencia oa ambos. El caso 9.4 ilustra que el paciente se siente incómodo al leer y necesita una corrección de la hipermetropía.
Sin embargo, con esta corrección, los hallazgos sugieren una insuficiencia de convergencia. Se podrían recomendar varias alternativas
de tratamiento para este paciente:
• Recetar la prescripción completa e indicar al paciente que use los anteojos todo el tiempo y regrese para una reevaluación después de
4 a 6 semanas. Si los síntomas persisten, se podría recomendar la terapia visual.
• Recetar una prescripción parcial e instruir al paciente para que use los anteojos todo el tiempo y regrese para una reevaluación después
de 4 a 6 semanas. Si los síntomas persisten, se podría recomendar la terapia visual.
• Prescribir la prescripción completa e indicar al paciente que use los anteojos todo el tiempo y simultáneamente
comenzar la terapia visual.
• Prescribir una prescripción parcial y simultáneamente iniciar la terapia visual. Una vez completada la terapia visual, considere cambiar
la prescripción y aumentar la cantidad de plus.
El mejor enfoque dependerá de las características específicas de la situación y de la filosofía de manejo del médico. En el Caso 9.4,
sugerimos que una prescripción parcial (+1,50 OD y OS) junto con la terapia visual conduciría a la resolución más rápida de los síntomas
del paciente. Una vez que mejoran el PFV del paciente y el punto cercano de convergencia, se puede prescribir un plus adicional.
Prisma
Si hay una desviación vertical, recomendamos que se prescriba un prisma vertical antes de comenzar la terapia visual. El método más
efectivo para determinar la cantidad de prisma vertical es la foria asociada, que se puede medir con cualquier dispositivo de disparidad de
fijación (Capítulo 15).
En la gran mayoría de los casos, el uso de un prisma de descarga de base interna no es necesario en caso de insuficiencia de
convergencia. Aunque el uso de un prisma de base interna intuitivamente tiene sentido, hay poca investigación que respalde la eficacia
de prescribir un prisma de base interna para la insuficiencia de convergencia. En el único ensayo clínico aleatorizado controlado con
placebo, Scheiman et al. (5) encontraron que la prescripción de anteojos de lectura con prisma de base interna (según el criterio de
Sheard) no fue más eficaz que los anteojos de lectura de placebo para el tratamiento de la insuficiencia de convergencia sintomática en
niños. Existe evidencia de un estudio de que las gafas de lectura con prisma de base interna pueden ser beneficiosas para los pacientes
con presbicia (6). Se necesita un estudio adicional de los anteojos de lectura con prisma de base interna para la población de adultos
jóvenes.

Mientras tanto, el prisma de base hacia adentro se puede usar en casos de insuficiencia de convergencia en los que la terapia visual
no tiene éxito o cuando un paciente no puede cumplir con una recomendación de terapia visual, pero su uso como tratamiento primario
para la insuficiencia de convergencia no puede respaldarse en niños, y hay pocos datos para apoyar su uso en adultos jóvenes. Debido a
que la corrección de la insuficiencia de convergencia es tan eficaz, la terapia visual en el consultorio debe ser el tratamiento de elección
para la insuficiencia de convergencia en todos los grupos de edad.
El análisis de disparidad de fijación, como se describe en el Capítulo 15, debe usarse para prescribir un prisma de base interna para la
insuficiencia de convergencia cuando sea necesario.
Terapia de la vista
Tratamiento de flexión de lápiz y terapia de visión en el hogar

A menudo se recomienda el tratamiento con lápiz push-up (PPT) o la terapia visual en el hogar para la insuficiencia de convergencia.
Scheiman et al. (74) completaron una encuesta utilizando una muestra nacional seleccionada al azar de 863 optometristas y 863
oftalmólogos. Se enviaron encuestas a optometristas y oftalmólogos en los Estados Unidos solicitando a los médicos que indicaran qué
tratamiento o tratamientos recetaron y qué tratamientos creían que eran más efectivos para la insuficiencia de convergencia sintomática.
Para los optometristas, el tratamiento más común fue PPT (36 %), seguido de la terapia visual en el hogar (22 %) y la terapia visual en el
consultorio (16 %). Para los oftalmólogos, el tratamiento más común fue el PPT (50 %), seguido de la terapia visual domiciliaria (21 %) y
el prisma de base (10 %). Una encuesta de 100 oftalmólogos pediátricos arrojó hallazgos similares, siendo el tratamiento más común PPT
(53 %), seguido de una terapia visual más extensa en el hogar (38 %) (75).
Por lo tanto, muchos oftalmólogos creen que la PPT es un procedimiento de tratamiento efectivo para la insuficiencia de convergencia
y parece ser el procedimiento de entrenamiento en el hogar asignado con mayor frecuencia. La técnica básica de PPT se describe en
Duke-Elder y Wybar (34):
Los ejercicios para mejorar el punto cercano de convergencia se realizan simplemente manteniendo el paciente un objetivo con el brazo
extendido y luego acercándolo gradualmente al ojo, manteniendo todo el tiempo la fijación bifoveal. Estos ejercicios deben realizarse varias
veces al día durante unos minutos.
Por lo general, se recomienda el uso de un objetivo que proporcione diplopía fisiológica.

Aunque los médicos prescriben ampliamente la PPT, hasta hace poco no había ensayos clínicos aleatorios que estudiaran su eficacia.
Gallaway, Scheiman y Malhotra (76) llevaron a cabo un estudio preliminar no controlado para investigar la eficacia de la TPP, tal como se
prescribe en la práctica, para el tratamiento de la insuficiencia de convergencia. Se estudiaron 25 sujetos entre 9 y 51 años con
insuficiencia de convergencia sintomática. Todos los sujetos completaron un cuestionario de síntomas antes de que comenzara el
tratamiento. Se les indicó que realizaran PPT en casa durante 15 minutos, 5 días a la semana. Para controlar el cumplimiento, se pidió a
los sujetos que cumplimentaran un formulario de tratamiento diario. Se programó un seguimiento a las 6 semanas. La prueba inicial se
repitió en esta visita de seguimiento. Solo 12 sujetos regresaron para el seguimiento de 6 semanas. De estos, solo 4 fueron clasificados
como normales (según los resultados del examen) después del tratamiento. Todos menos un sujeto experimentaron alguna mejoría en
los síntomas, aunque solo un sujeto informó una eliminación de los síntomas. La baja tasa de retención en este estudio es una
preocupación importante y parece ser un problema inherente asociado con este tratamiento. Más recientemente, Kim y Chun (77)
informaron sobre un estudio prospectivo de 16 pacientes a los que se les diagnosticó insuficiencia de convergencia. El valor medio del
punto cercano de convergencia antes de la terapia de flexiones de lápiz en el hogar (HBPP) fue de 36,3 cm y después de 12 semanas de
terapia, el punto cercano de convergencia había mejorado a 14,4 cm. Concluyen que 12 semanas de HBPP parece ser una terapia fácil,
gratuita y efectiva para pacientes con insuficiencia de convergencia sintomática. Sin embargo, los problemas serios de diseño del estudio
(tamaño de muestra pequeño, sin evaluación de síntomas, sin aleatorización, falta de un grupo de placebo, examinadores sin máscara)
debilitan esta conclusión.
El grupo de investigadores del Ensayo de Tratamiento de Insuficiencia de Convergencia (CITT) completó tres ensayos clínicos
aleatorizados diseñados para estudiar la eficacia de varios tratamientos para la insuficiencia de convergencia sintomática en niños de 9 a
17 años y adultos de 18 a 30 años (10–12). En un pequeño ensayo clínico aleatorizado de 47 niños sintomáticos con insuficiencia de
convergencia, este grupo descubrió que la HBPP no era más eficaz que la terapia con placebo. Las flexiones con lápiz no mejoraron
significativamente los síntomas, el punto cercano de convergencia o el PFV. De los 11 niños tratados con flexiones de lápiz, ninguno
cumplió con los criterios del estudio de "exitoso" o "mejorado" (10). En un estudio similar con adultos jóvenes, el grupo de investigadores
de CITT encontró que HBPP no condujo a un cambio estadísticamente significativo en el punto cercano de convergencia o PFV, y solo el
20% de los

los pacientes estaban asintomáticos al final del tratamiento (11). En un gran ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, el grupo de
investigadores de CITT estudió a 221 niños con insuficiencia de convergencia sintomática y comparó la eficacia de cuatro tratamientos.
Encontraron mejoras estadísticamente significativas en los síntomas, el punto cercano de convergencia y el PFV en el grupo de tratamiento
de terapia visual en el consultorio. No hubo cambios estadísticamente significativos en el grupo de PPT en el hogar (12).
Por lo tanto, aunque la PPT es simple y económica, existe una falta de respaldo científico para su eficacia y la mayoría de los pacientes
pierden interés en el procedimiento y descontinúan el tratamiento. Por lo tanto, PPT no es una opción de tratamiento viable para la
insuficiencia de convergencia.
Sin embargo, el uso de una terapia visual más extensa en el hogar para la insuficiencia de convergencia puede ser una opción viable
para los pacientes que no pueden participar en un programa de terapia visual en el consultorio. En los últimos años se ha desarrollado un
software que permite a los pacientes realizar técnicas de terapia visual en casa.
Técnicas como flexiones de lápiz, estereogramas, prismas sueltos, cuerdas de Brock, tarjetas de salvavidas o círculos excéntricos se
han prescrito tradicionalmente para la terapia visual en el hogar. Para ser utilizados de manera eficaz, estos procedimientos a menudo
requieren que un médico o técnico experimentado interprete las respuestas de los pacientes y use esa información para alterar las
condiciones del estímulo a fin de mejorar la respuesta binocular. Dado que el paciente o los padres pueden no tener esta experiencia, estos
procedimientos pueden no ser efectivos cuando se usan exclusivamente en el hogar. Además, con niños pequeños o con cualquier paciente
que no responda con precisión por una variedad de razones, las técnicas tradicionales se vuelven difíciles y poco confiables de usar. El niño
que “aprende” la respuesta esperada y tiene un fuerte deseo de complacer a los padres puede “dar la respuesta correcta” aunque no esté
logrando el objetivo deseado.
Cuando un terapeuta capacitado puede detectar este comportamiento, es posible que un padre no pueda hacerlo.
El Sistema de Terapia en el Hogar (HTS Vergencia y Acomodación), un programa de terapia visual computarizado, supera cada uno de
los problemas enumerados anteriormente. Se necesita poca interpretación, la computadora siempre mantiene un nivel de tratamiento
adecuado y los padres no necesitan supervisar la terapia del niño. Este software de terapia visual en el hogar utiliza principalmente
estereogramas de puntos aleatorios como objetivos. Cooper y Feldman (78), Cooper y Citron (79), Cooper et al. (29) y Cooper (80) han
demostrado la eficacia de los estereogramas de puntos aleatorios para mejorar la función visual utilizando estereogramas de puntos
aleatorios generados por computadora que son muy similares a los estímulos utilizados en el software de computadora basado en el hogar
HTS Vergence and Accommodation. Sin embargo, estos estudios no incluyeron terapia en el hogar. La técnica se estudió en un entorno de
oficina. Hasta hace poco, había estudios limitados sobre la terapia de la vista en el hogar más extensa.
Unos pocos estudios han investigado la efectividad de la terapia visual en el hogar (19,27,30,81). La mayoría de los estudios han sido
revisiones retrospectivas de casos que no han tenido un grupo de control ni examinadores enmascarados.
Aunque esto limita el valor de las conclusiones, estos estudios sugieren que la terapia de la vista en el hogar puede tener éxito y ser un
tratamiento útil si la terapia de la vista en el consultorio no se puede implementar por razones financieras o de otro tipo. Aziz et al. (12)
informaron sobre la efectividad de la ortóptica en el hogar para 65 exóforos entre las edades de 5 y 73 años (media de 11,9 años). La terapia
en el hogar consistió en flexiones de lápiz, estereogramas y saltos de prisma sueltos. Se instruyó a los pacientes para que hicieran estos
procedimientos 6 días a la semana, aproximadamente 30 minutos por día. Los autores no informan con qué frecuencia siguieron a estos
pacientes, pero afirman que el período de tratamiento varió de 1 a 32,5 meses (media 8,2, DE 6,6). Alrededor del 90% de los pacientes
estaban asintomáticos al final del tratamiento. El punto cercano de convergencia se normalizó en el 85% y el 54,7% logró un PFV normal.
Estos resultados son bastante buenos y se acercan a las tasas de éxito reportadas para la terapia visual en el consultorio. Sin embargo, la
falta de un grupo de control y de examinadores desenmascarados puede haber resultado en una sobreestimación de la tasa de éxito. Serna
et al. (81) realizaron un estudio retrospectivo de 42 niños con insuficiencia de convergencia sintomática y concluyeron que “los ejercicios
ortópticos computarizados en el hogar redujeron los síntomas y mejoraron el punto cercano de convergencia y las amplitudes de fusión” en
niños con insuficiencia de convergencia. Esta conclusión es errónea y, de hecho, no se puede establecer una relación causal entre el
tratamiento computarizado en el hogar y los resultados informados en base a sus datos. Como todos los estudios que son retrospectivos y
no controlados, siempre existe la preocupación de que cualquier efecto del tratamiento observado se atribuya a un sesgo. En este estudio,
Serna y sus colegas no utilizaron ninguno de los dos métodos más importantes para minimizar el sesgo: no hubo un grupo de control con
placebo con aleatorización de la asignación del tratamiento, ni los sujetos del estudio y los examinadores estaban enmascarados al
tratamiento. Además, no todos los pacientes recibieron solo terapia computarizada en el hogar. De los 42 pacientes tratados, 35 también
fueron tratados con ejercicios de flexiones, 13 recibieron anteojos para leer o bifocales y 5 usaron un prisma de Fresnel de base interna.
Debido a estas serias limitaciones en el diseño del estudio, no se puede inferir ninguna relación causal entre la terapia computarizada en el
hogar y los resultados subjetivos y objetivos. Aunque las limitaciones metodológicas del estudio de Serna y colegas impiden sacar
conclusiones con respecto a la efectividad del tratamiento computarizado en el hogar, estos resultados, junto con los del CITT que se
describe a continuación, respaldan la necesidad de

investigación adicional de los tratamientos en el hogar con el objetivo de determinar cómo se puede mejorar su eficacia
cuando no es posible ofrecer terapia acomodativa de vergencia en el consultorio a niños con insuficiencia de convergencia
sintomática.
En un ensayo clínico aleatorizado realizado por el CITT, la terapia de vergencia/acomodación en el consultorio se
comparó con la terapia de placebo en el consultorio, HBPP y la terapia de vergencia/acomodación por computadora en el
hogar más flexiones con lápiz (12). Este último grupo representa una terapia en el hogar más intensiva que las simples
flexiones de brazos con lápiz. Los resultados mostraron que la terapia de vergencia/acomodación en el consultorio fue más
efectiva que la PPT en el hogar o la terapia de vergencia/acomodación por computadora en el hogar y la PPT para mejorar
tanto los síntomas como los signos clínicos asociados con la insuficiencia de convergencia sintomática. Los dos tratamientos
en el hogar no fueron más efectivos para mejorar los síntomas que la terapia con placebo en el consultorio para mejorar los
síntomas. Los hallazgos medios de PFV posteriores al tratamiento fueron significativamente mejores en el grupo de terapia
domiciliaria más intensiva que en el grupo de PPT solo. Sin embargo, solo alrededor del 35% de la convergencia/
Los pacientes con terapia acomodativa y PPT lograron los criterios para ser considerados "exitosos" o "mejorados" después
de 12 semanas de tratamiento, en comparación con el 73 % en el grupo de terapia en el consultorio y el 41 % en el grupo
de PPT en el hogar (12).
TERAPIA DE LA VISIÓN EN LA OFICINA

Idealmente, recomendamos un programa de terapia visual en el consultorio para la insuficiencia de convergencia. Tal
programa generalmente requiere entre 12 y 24 visitas. El número total de sesiones de terapia depende de la gravedad de
la afección, la edad del paciente y su motivación y cumplimiento de los procedimientos de terapia visual en el hogar. En
ocasiones, los adultos motivados pueden completar con éxito la terapia visual para la insuficiencia de convergencia en tan
solo 12 visitas.
Programa Específico de Terapia Visual

Todas las técnicas de terapia visual recomendadas a continuación se describen en detalle en los Capítulos 6 a 8.
Fase 1
Esta primera fase de la terapia está diseñada para lograr los objetivos enumerados en la Tabla 9.6 en la Fase 1. Debido a
que la terapia visual requiere comunicación y cooperación entre el terapeuta y el paciente, es importante desarrollar una
relación de trabajo con el paciente durante las primeras sesiones para garantizar el éxito de la terapia. Algunos de los
temas clave que pueden necesitar ser discutidos o aclarados son la naturaleza del problema de la visión que se está
tratando, por qué es necesaria la terapia de la visión y los objetivos de la terapia de la visión. Aunque estos temas
generalmente se han discutido antes del comienzo de la terapia visual, pueden ocurrir conceptos erróneos y malentendidos
porque muchas personas tienen poco conocimiento previo de la terapia visual. Una pequeña cantidad de tiempo dedicada
a reiterar discusiones previas sobre estos temas puede ser muy valiosa.
TABLA 9.6 Objetivos de la terapia visual para la insuficiencia de convergencia
Fase 1
• Desarrollar una relación de trabajo con el paciente
• Desarrollar una conciencia de los diversos mecanismos de retroalimentación que se utilizarán a lo largo de la terapia
• Desarrollar la convergencia voluntaria
• Normalice las amplitudes de vergencia fusional positiva (PFV) (demanda de vergencia suave o tónica)
• Normalizar la amplitud acomodativa y la capacidad de estimular y relajar la acomodación
Fase 2
• Normalice las amplitudes de vergencia fusional negativa (NFV) (demanda de vergencia suave o tónica)
• Normalizar facilidad PFV (salto o demanda de vergencia fásica)
• Normalizar la instalación de NFV (demanda de salto o vergencia fásica)
Fase 3
• Desarrollar la capacidad de cambiar de una demanda de convergencia a divergencia
• Integrar procedimientos de vergencia con cambios en la demanda acomodativa
• Integrar procedimientos de vergencia con versiones y movimientos sacádicos

TABLA 9.7 Señales de retroalimentación utilizadas en la terapia visual
diplopía Respuesta de entrada pequeña, salida grande (SILO)
Difuminar Flotar
Supresión Localización
Lustre Paralaje
Conciencia cinestésica
Es igualmente importante en esta primera fase hacer que el paciente sea consciente de los diversos mecanismos de retroalimentación
que se utilizarán a lo largo de la terapia. Si el paciente desarrolla una buena comprensión de las nueve señales de retroalimentación
enumeradas en la Tabla 9.7, la terapia progresará más rápidamente. Estas señales de retroalimentación se analizan en detalle en el Capítulo 5.
El primer objetivo de la terapia en sí es enseñar el concepto y el sentimiento de convergencia. El paciente debe poder converger y
divergir voluntariamente a cualquier distancia de 5 cm (2 pulgadas) a 6 m (20 pies). Una vez que el paciente puede iniciar voluntariamente
un movimiento de convergencia controlado, los otros objetivos del programa de terapia visual se vuelven mucho más fáciles de lograr. Tres
procedimientos comúnmente utilizados para lograr este primer objetivo son la cuerda de Brock, el insecto en la cuerda y la tarjeta de barril
roja/verde.
Los pacientes con insuficiencia de convergencia generalmente tienen una base de salida muy limitada para obtener resultados
borrosos, rotos y de recuperación. Por lo tanto, otro objetivo de la primera fase de la terapia visual es normalizar las amplitudes de PFV. El
objetivo inicial es restablecer un rango de vergencia normal para la demanda de vergencia de tipo suave o tónico. Una demanda de
convergencia suave es más fácil de lograr para el paciente en la primera parte de un programa de terapia visual. Permite al paciente iniciar
el procedimiento con acomodación y convergencia en el mismo plano. Luego se puede introducir lentamente una demanda de convergencia,
que requiere que el paciente mantenga la acomodación a 40 cm y acerque el plano de convergencia. Sin embargo, es importante pasar a
la siguiente fase que implique la convergencia del salto lo antes posible. Esto tiende a acortar el curso de tiempo de la terapia.
Otra ventaja de comenzar con procedimientos de convergencia suave es que, en algunos casos, la introducción de cualquier demanda
de convergencia es suficiente para causar supresión o diplopía. Las técnicas de vergencia suave proporcionan un punto de partida para la
terapia con estos pacientes. Si el paciente no puede fusionar ninguna demanda de convergencia, el procedimiento puede comenzar con
una demanda de divergencia. Por ejemplo, un tranaglyph variable se puede establecer en 10 base-in y luego reducirse gradualmente a
cero. Este enfoque al menos permite que el paciente comience y experimente cierto éxito, y el cambio de 10 base-in a cero puede verse
como una terapia de convergencia, en relación con el punto de partida. La velocidad es de poca importancia inicialmente. Más bien,
simplemente queremos que el paciente sea capaz de mantener la fusión a medida que aumenta lentamente la demanda de convergencia.
Los equipos que se pueden utilizar para lograr estos objetivos son los tranaglifos variables, los vec togramas variables y el
estereoscopio prismático variable de Bernell. Estos tres dispositivos se pueden utilizar para crear un aumento suave y gradual en la
demanda de convergencia.
En muchos casos de insuficiencia de convergencia en preprésbitas, también se presenta un problema de acomodación.
Si es así, el objetivo final de la primera fase de la terapia es normalizar la amplitud acomodativa y la capacidad de estimular y relajar la
acomodación. Sin embargo, si la función acomodativa es normal, generalmente no hay necesidad de pasar mucho tiempo trabajando con
el sistema acomodativo. Las técnicas acomodativas se pueden encontrar en los capítulos 7 y 8. Los procedimientos de clasificación de
lentes, balanceo de lentes sueltos y gráfico de Hart se usan comúnmente en esta primera fase de la terapia.
Punto final. La fase 1 de la terapia finaliza cuando el paciente puede:
• Demostrar convergencia voluntaria

• Fusión hasta aproximadamente 30 de base con un tranaglifo u otra técnica comparable
• Complete 12 cpm de facilidad acomodativa con lentes de +2.00/ÿ2.00 usando un objetivo de 20/30.
En la Tabla 9.8 se resume un programa de terapia visual de muestra para la Fase 1. Este programa incluye varios
técnicas que pueden ser utilizadas por el paciente en casa para complementar la terapia en el consultorio.
Fase 2
Esta segunda fase de la terapia está diseñada para lograr los objetivos enumerados en la Tabla 9.6 en la Fase 2. Una vez que se normaliza
el PFV suave, se debe enfatizar la demanda de vergencia fásica o de salto. Tranaglifos variables

TABLA 9.8 Ejemplo de programa de terapia visual para insuficiencia de convergencia
Fase 1
Sesiones 1 y 2
EN EL
CONSULTORIO • Analice la naturaleza del problema de la visión, los objetivos de la terapia de la visión, varias señales de
retroalimentación, la importancia de la práctica • Cuerda de Brock • Clasificación de lentes • Roca de lentes sueltos (comience con
más si hay exceso de acomodación, con menos si hay insuficiencia de acomodación) • Tranaglifos o vectogramas : base-out •
Comience con un objetivo periférico como tranaglyph 515 o el vectograma Quoit • Programa Computer Orthoptics Random Dot:
base-out
TERAPIA EN CASA
• Cuerda de
Brock • Programas de Vergencia y Acomodación HTS
Sesiones 3 y 4
EN LA
OFICINA • Error
en la cadena • Roca
de lente suelta • Tranaglifos o vectogramas:
base hacia fuera • Utilice objetivos con una demanda más central (tranaglifos de payaso, conejito; payaso, vectogramas
de Topper) • Programa Computer Orthoptics Random Dot: base hacia afuera
TERAPIA EN EL
HOGAR • Cuerda
de Brock • Programas de Vergencia y Acomodación HTS •
Roca de lente suelta
Sesiones 5 a 8
EN LA
OFICINA •
Tarjeta de barril • Convergencia
voluntaria • Roca de lente
suelta • Tranaglifos o vectogramas: base hacia
afuera • Use objetivos aún más detallados, como los objetivos de tranaglifo Sports Slide and Faces y el vectograma Spirangle • Programa
Computer Orthoptics Random Dot: base hacia afuera
TERAPIA EN CASA
• Programas de Vergencia y Acomodación HTS

Fase 2
Sesiones 9 y 10
EN EL
CONSULTORIO • Tranaglifos o vectogramas con modificaciones para crear una demanda de vergencia de salto:
base hacia afuera • Tranaglifos no variables • Tranaglyph 515 o el vectograma Quoit: base hacia adentro •
Técnicas de terapia acomodativa binocular: use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas anteriormente
con lentes ±
TERAPIA EN CASA
Sesiones 11 y 12
EN LA OFICINA
• Tranaglifos o vectogramas con modificaciones para crear una demanda de vergencia de salto: base hacia afuera
• Regla de apertura: base hacia afuera • Tranaglifos o vectogramas más centrales: base hacia adentro • Técnicas
de terapia acomodativa binocular: use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas anteriormente con
lentes ±
TERAPIA EN CASA
Sesiones 13 a 16
EN LA
OFICINA • Regla de apertura: base

hacia afuera • Círculos excéntricos o tarjetas de fusión en el
espacio libre • Programa de ortóptica computarizada Vergencia de puntos aleatorios: tanto hacia adentro como hacia afuera
(Continuado)

TABLA 9.8 Continuación
• Regla de apertura: base

adentro • Tranaglifos o vectogramas con modificaciones para crear una demanda de vergencia de salto: base
adentro • Técnicas de terapia acomodativa binocular: use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas anteriormente con lentes ±
TERAPIA EN CASA
• Programas de Vergencia y Acomodación HTS • Tarjetas
de Círculos Excéntricos o Fusión en el Espacio Libre
Fase 3
Sesiones 17 a 20
EN LA
OFICINA • Tranaglifos o vectogramas con Polaroid o flippers rojo/verde •
Círculos excéntricos o tarjetas de fusión en el espacio libre • Ortóptica
informática Programa de vergencia de puntos aleatorios: vergencia paso-salto
TERAPIA
DOMICILIARIA • Programas HTS de Vergencia y
Acomodación • Tarjetas de Círculos Excéntricos o Fusión de Espacio Libre: base-out
Sesiones 21 y 22
EN LA OFICINA
• Tranaglifos o vectogramas con Polaroid o aletas rojas/verdes • Círculos

excéntricos o tarjetas de fusión espacial libre • Tarjetas de salvavidas •
Programa Computer Orthoptics Random Dot Vergence: salto-salto de vergencia
TERAPIA EN CASA
• Programas HTS de Vergencia y Acomodación • Tarjetas
de Círculos Excéntricos o Fusión en el Espacio Libre: base-en
Sesiones 23 y 24
TERAPIA EN EL
CONSULTORIO • Tranaglifos o vectogramas con Polaroid o flippers rojo/verde
• Círculos excéntricos o Free Space Fusion Cards con rotación y versiones • Lifesaver
cards con rotación y versiones • Computer Orthoptics Vergence program con rotación
TERAPIA EN EL
HOGAR • Programas HTS de Vergencia y Acomodación •
Tarjetas de Círculos Excéntricos o Fusión de Espacio Libre: base-in/base-out
y los vectogramas todavía se pueden usar. Sin embargo, se deben implementar las modificaciones específicas para crear
una demanda de vergencia escalonada (descritas en el Capítulo 6). Estos incluyen lo siguiente: • Cambiar la fijación del
objetivo a otro punto en el espacio • Cubrir y descubrir un ojo • Prisma suelto o prisma invertido • Lentes invertidos para
crear un cambio de vergencia escalonado en la demanda de vergencia • Dos tranaglifos diferentes configurados en un
Polachrome dual entrenador iluminado • Polaroid o aletas rojas/verdes
Otras técnicas valiosas en esta etapa son los tranaglifos no variables, la regla de apertura, los círculos excéntricos, las
tarjetas Free Space Fusion, las tarjetas Lifesaver y el programa Computer Orthoptics Jump Vergence.
A diferencia de la Fase 1, en la que la velocidad no era un factor, durante esta segunda fase de la terapia el énfasis
debe estar en los aspectos cualitativos (velocidad, precisión) de la fusión más que en los aspectos cuantitativos (magnitud).
Es importante aumentar la velocidad de la respuesta de vergencia fusional y la calidad de la recuperación de la fusión.
Un segundo objetivo de esta fase de la terapia es comenzar a trabajar con amplitudes de vergencia fusional negativa
(NFV). No es inusual encontrar una reducción en la NFV en pacientes con insuficiencia de convergencia cuando todo el
programa de terapia visual enfatiza solo las técnicas de convergencia. Una vez que el paciente comienza a demostrar un
PFV suave normal, es importante implementar también una terapia con vergencia negativa suave.

pedir. Las mismas técnicas utilizadas en la Fase 1 para trabajar con PFV se repiten para NFV. Finalmente, durante el final de esta
fase de la terapia, incorpore técnicas de tipo de instalación de NFV utilizando los mismos procedimientos que se enumeran
anteriormente para la demanda de vergencia de salto para PFV.
Punto final. El punto final de la Fase 2 se alcanza cuando el paciente puede:
• Fusionar la tarjeta 12 usando la convergencia y la tarjeta 6 usando la divergencia con la Regla de Apertura
• Fusionar las Cartas de Fusión de Círculos Excéntricos o Espacio Libre usando convergencia (separación de 12 cm) y divergencia
(separación de 6 cm).
En la Tabla 9.8 se resume un programa de terapia visual de muestra para la Fase 2. Este programa incluye varios
técnicas que pueden ser utilizadas por el paciente en casa para complementar la terapia en el consultorio.
Fase 3
Esta tercera fase de la terapia está diseñada para lograr los objetivos enumerados en la Tabla 9.6 en la Fase 3. Hasta este punto, el
paciente ha trabajado por separado con técnicas de convergencia o técnicas de divergencia.
Ahora el objetivo es desarrollar la capacidad del paciente para cambiar de una demanda de convergencia a una de divergencia e
integrar procedimientos de convergencia con versiones. Hay varios procedimientos excelentes disponibles para ayudar a lograr estos
objetivos. Se pueden utilizar vectorogramas con aletas Polaroid o tranaglifos con aletas rojas/verdes.
Cada vez que se cambian las aletas, la demanda cambia de divergencia a convergencia. Los círculos excéntricos Keystone
transparentes o las tarjetas transparentes de fusión espacial libre de Bernell son métodos excelentes y económicos para lograr estos
objetivos. El paciente ya ha aprendido, a estas alturas, a fusionar estas tarjetas con una demanda de divergencia o convergencia por
separado. Ahora se enseña al paciente a pasar de la convergencia a la divergencia. A medida que mejora esta habilidad, se enfatiza
la velocidad o el número de ciclos por minuto.
El objetivo final de la terapia es integrar los procedimientos de vergencia con versiones y movimientos sacádicos. En condiciones
normales de visión, los pacientes intentan constantemente mantener una vergencia precisa mientras cambian la fijación de un lugar
a otro. Por eso es importante combinar la terapia de vergencia con versiones y sac cades. Técnicas como la cuerda de Brock con
rotación y círculos excéntricos o las cartas salvavidas con rotación o movimientos laterales y movimientos sacádicos pueden utilizarse
para lograr este objetivo. El programa Computer Orthoptics que combina la vergencia horizontal con la rotación también es útil para
este objetivo.
Punto final. La fase 3 finaliza cuando el paciente puede mantener una visión binocular única clara con las tarjetas del círculo excéntrico
juntas, mientras gira lentamente las tarjetas durante el entrenamiento de convergencia y divergencia.
Debido a que los objetivos de la terapia visual son eliminar los síntomas del paciente y normalizar los hallazgos binoculares y
acomodativos, se debe realizar una reevaluación aproximadamente a la mitad del programa de terapia y nuevamente al final de la
terapia. Un punto de referencia para determinar cuándo realizar la primera reevaluación es cuándo el paciente puede comenzar a
trabajar con técnicas de salto vergencia, como la Regla de Apertura. Durante estas evaluaciones, el médico debe referirse a las
quejas originales y determinar si el paciente ahora se siente cómodo. Todas las pruebas de función binocular y acomodativa deben
repetirse y compararse con los hallazgos iniciales y con los hallazgos esperados.
Cuando se hayan alcanzado todos los objetivos de la terapia visual y se haya completado el programa de terapia visual,
recomendamos el programa de mantenimiento de la terapia visual en el hogar descrito en la Tabla 9.9. Durante los primeros 3 meses
posteriores a la finalización de la terapia visual, el paciente trabaja con los programas HTS de Vergencia y Acomodación y Círculos
Excéntricos o Tarjetas de Fusión de Espacio Libre tres veces por semana, de 10 a 15 minutos cada sesión.
TABLA 9.9 Programa de mantenimiento de la terapia visual
1. Tres meses después de completar la terapia visual, trabaje con HTS Vergence and Accommodation pro
gramos y las Cartas de Círculos Excéntricos o Fusión del Espacio Libre tres veces por semana, de 10 a 15 minutos cada sesión.
Reevaluación en 3 meses.
2. Durante los próximos 6 meses, se le pide al paciente que trabaje con los mismos procedimientos, una sesión cada semana durante 10 a
15 minutos. Reevaluación en 6 meses.
3. Paciente para probar las tarjetas de Círculos Excéntricos o Espacio Libre el primer día de cada mes para monitorear sus sistemas
visuales. Si el paciente aún puede realizar la tarea como se esperaba, no necesita hacer ninguna terapia ese mes. Si el paciente siente
que ha habido algún deterioro, trabaja con la técnica hasta el nivel esperado
de rendimiento se alcanza. Cuidado de la vista de rutina anual.

El paciente es reevaluado a los 3 meses; si todos los hallazgos siguen siendo normales y el paciente se siente cómodo, se puede reducir
la cantidad de terapia en el hogar. Durante los próximos 6 meses, se le pide al paciente que trabaje con los mismos procedimientos, una
sesión cada semana, de 5 a 10 minutos. Otra reevaluación está programada en 6 meses. Si todos los resultados son normales y el paciente
sigue asintomático, recomendamos a los pacientes que practiquen HTS Vergencia y Acomodación y las tarjetas de Círculos Excéntricos o
Espacio Libre el primer día de cada mes para monitorear sus sistemas visuales. Si todavía pueden realizar las tareas como se esperaba,
no necesitan hacer ninguna terapia ese mes. Si sienten que ha habido algún deterioro, trabajan con las técnicas hasta alcanzar el nivel de
desempeño esperado. Luego, recomendamos a los pacientes que regresen anualmente para el cuidado de la vista de rutina.
Resumen de la terapia visual para la insuficiencia de convergencia

El programa de terapia visual de muestra descrito anteriormente y descrito en la Tabla 9.8 representa un enfoque que conducirá a la
eliminación exitosa de los síntomas de un paciente y la normalización de los datos optométricos. El número de sesiones es aproximado y
variará de un paciente a otro. Recuerde que a menudo no es necesario trabajar con todos los procedimientos sugeridos en este capítulo.
El objetivo es lograr un resultado exitoso lo más rápido posible. Si resulta evidente que un procedimiento recomendado es fácil para el
paciente, continúe con la siguiente técnica. Según nuestra experiencia, los adultos motivados generalmente pueden completar un programa
de terapia visual en aproximadamente la mitad del tiempo necesario para los niños.
Otra variable es el uso de técnicas de terapia domiciliaria para complementar las actividades utilizadas para la terapia en el consultorio.
La terapia domiciliaria puede ser útil con un paciente adulto muy motivado. También puede funcionar cuando el paciente es un niño
motivado y obediente con un padre que tiene la capacidad de funcionar como terapeuta en el hogar. En algunos casos, sin embargo, es
posible que el padre no interactúe bien con el niño en este rol y la terapia en el hogar no será útil.
El Apéndice I proporciona una variedad de hojas de instrucciones para la terapia visual que se pueden usar para la terapia en el hogar.
El software de computadora ahora está disponible que permite al médico generar estas hojas de terapia en el hogar y personalizar las
instrucciones para pacientes específicos.b
El uso del enfoque sugerido anteriormente debería conducir al logro de las excelentes tasas de éxito reportadas
en la literatura por insuficiencia de convergencia.
Cirugía
El uso de lentes, prismas y terapia visual en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia tiene tanto éxito que la cirugía prácticamente
nunca es necesaria.
ESTUDIOS DE CASO
Los siguientes estudios de casos (Casos 9.5–9.8) son representativos de los tipos de pacientes con insuficiencia de convergencia que los
médicos encontrarán en la práctica.
Caso 9.5 Insuficiencia de convergencia asociada a un exceso

acomodativo secundario
Historia
Timmy, un niño de 11 años de sexto grado, se presentó con quejas de vista cansada, ardor y ojos llorosos asociados con la lectura. Estos
problemas comenzaron poco después del comienzo del año escolar. Sintió que podía leer durante unos 15 minutos antes de experimentar
molestias. Timmy también se quejó de que después de trabajar en una tarea de lectura durante 15 minutos, la escritura en la pizarra estaba
borrosa durante varios minutos antes de aclararse. Todos estos problemas parecían empeorar hacia el final del día. Su historial médico
era negativo y no tomaba ningún medicamento. Este fue el primer examen de la vista de Timmy, aparte de los exámenes de la vista
periódicos de la escuela. Nunca le han dicho que existe un problema.

Agudeza visual (AV) (distancia, sin corregir): DE: 20/20 ÿ2

OS: 20/20 ÿ2
SO: 20/20
Objetivo acomodaticio: 10cm
Linterna: 25cm
Prueba de cobertura (cerca): 10 exoforia
Subjetivo: DO: ÿ0,25, 20/20
SO: plano ÿ0,25 × 90, 20/20
Refracción ciclopléjica: +0.50, 20/20
+0.50, 20/20
afuera (distancia): Foria vertical asociada Sin desviación vertical
(distancia): Foria lateral cercana: Gradiente de 9 exoforia
–1,00: Gradiente Relación AC/A: Relación AC/ 7 exoforia
A calculada: Base hacia adentro vergencia 2:1
(cercana): Vergencia de base hacia afuera 2:1
(cercana): Facilidad de vergencia: Foria vertical 22/12/10

asociada (cercana): NRA: 4/6/1
3 cpm (lento con base hacia fuera)
Sin desviación vertical
+1.50
PRA: ÿ2,50
Amplitud acomodativa (push-up): DE: 13 D; SO: 13D
MAF: OD: 0 cpm, falla +; SO: 0 cpm, falla +
BAF: 0 cpm, falla +
Retinoscopia MEM: DE: plano; Sistema operativo: plano
Analisis de CASO
Los síntomas del paciente parecen estar relacionados con el uso de sus ojos. El inicio fue al comienzo del año escolar y los
síntomas ocurrieron poco después del comienzo de la lectura. Debido al alto grado de exoforia de cerca, el análisis debe
comenzar con los datos del grupo PFV. El punto cercano de convergencia estaba retrocedido, y tanto los hallazgos directos
(base hacia fuera en la instalación cercana y de vergencia) como los indirectos (retinoscopia NRA, BAF y MEM) fueron bajos.
Además, la relación AC/A fue baja, lo que confirma un diagnóstico de insuficiencia de convergencia.
El otro factor interesante en este caso es la queja de desenfoque al mirar la pizarra.

La distancia AV se redujo ligeramente y los hallazgos subjetivos indicaron un grado bajo de miopía en el ojo derecho con un
pequeño grado de astigmatismo contra la regla en el ojo izquierdo. Sin embargo, la refracción ciclopléjica indicó hipermetropía
baja. Así, cuando se analizan todos los datos que prueban la capacidad del paciente para relajar la acomodación, queda claro
que también está presente un problema de exceso acomodativo.

La retinoscopia de NRA y MEM fue más baja de lo esperado, y el paciente no pudo limpiar más con las pruebas BAF y MAF.
El diagnóstico en este caso, por tanto, es insuficiencia de convergencia con exceso acomodativo secundario. La suposición es
que debido a la exoforia alta, el PFV reducido y el punto cercano de convergencia retrocedido, el paciente utiliza la convergencia
acomodativa para ayudar a mantener la alineación. Este uso excesivo de la acomodación puede conducir a un espasmo
acomodativo o un exceso acomodativo.
administración
Aunque hubo una ligera disminución de la AV a distancia, la ametropía no se corrigió por la presencia de exceso acomodativo. El
prisma vertical no fue necesario porque no había desviación vertical y el prisma horizontal se aplazó hasta que se conocieron los
resultados de la terapia visual. No se recomendaron lentes adicionales debido a la baja relación AC/A. Se prescribió un programa
de terapia visual y fueron necesarias dieciocho visitas de 45 minutos en el consultorio. La secuencia sugerida en la Tabla 9.8
fue seguido. El paciente fue visto dos veces por semana. Después de 9 semanas, el paciente reportó la eliminación de todas sus
quejas iniciales y pudo leer cómodamente todo el tiempo que deseaba. Una reevaluación en este punto reveló los siguientes
hallazgos:
Cerca del punto de convergencia: 5cm

Base-out en cerca de: 16/32/18
ANR: +2.50
Facilidad de vergencia: 18 cpm

MAF: 12 cpm
BAF: 10 cpm
Subjetivo: DE: +0.25, 20/20
SO: +0.25, 20/20
Seguimos los procedimientos de mantenimiento recomendados en la Tabla 9.9 y reevaluamos al paciente después de 3 meses
y nuevamente después de 9 meses. Después del segundo seguimiento a los 9 meses, recomendamos que Timmy continuara
revisando su visión binocular una vez al mes usando los círculos excéntricos y que regresara para el cuidado de la vista anual de
rutina.
Este caso es representativo del tipo más común de caso de insuficiencia de convergencia. Los lentes, el prisma y los lentes
adicionales generalmente tienen poco valor, y la terapia visual es muy efectiva para eliminar los síntomas y restaurar los hallazgos
normales.
Caso 9.6 Insuficiencia de convergencia asociada con hipermetropía
Historia
John, un estudiante de primer año de la universidad de 19 años, se quejó de dolores de cabeza, vista cansada y visión borrosa
después de 10 a 15 minutos de estudio. También se quejaba de malestar general en los ojos al anochecer y visión borrosa al
conducir, especialmente de noche. Aunque tuvo problemas para leer durante la escuela secundaria, nunca fueron lo suficientemente
molestos como para ver a un oftalmólogo. Sí recordaba haber usado anteojos para leer cuando estaba en la escuela primaria. No
podía recordar si lo ayudaron o no. Fue examinado por última vez hace unos 4 años. No había otros antecedentes de visión
significativos. La historia clínica fue negativa.


SO: 20/20
SO: 20/20

Objetivo acomodativo con subjetivo: 25cm
Linterna con subjetivo: 30 centimetros
Prueba de cobertura (distancia, sin corregir): 2 esoforia

Prueba de cobertura (cercana, sin corregir): 6 exoforia
SO: +1.75, 20/20
(distancia): Vergencia de base hacia 16/X/10
(distancia): Foria lateral cercana: Gradiente de 10 exoforia

–1,00: Gradiente Relación AC/A: Relación AC/ 7 exoforia
(cercana): Vergencia de base hacia afuera 2:1
(cercana): Facilidad de vergencia: Foria vertical 19/12/11
asociada (cercana): NRA: 4/8/2
0 cpm (falla en la salida de base)

+2.50
PRA: ÿ2,50
MAF: DE: 9 cpm; SO: 9 cpm
BAF: 2 cpm, lento con +2.00
Retinoscopia MEM: +0.25 OD y OS
Analisis de CASO
La exoforia alta en la corrección cercana es el punto de entrada al análisis y sugiere observar los datos en el grupo PFV. Estos
datos indican problemas tanto en las medidas directas de PFV (vergencia de base hacia fuera y facilidad de vergencia de cerca)
como en las medidas indirectas de PFV (punto de convergencia cercano y BAF con lentes de +2,00). Una insuficiencia de
convergencia está claramente presente. Sin embargo, un factor de complicación en este caso es la presencia de un grado
moderado de hipermetropía.
administración
En este tipo de casos, el clínico debe tomar decisiones de manejo sobre los siguientes temas:
• ¿Son los síntomas del paciente secundarios a la hipermetropía no corregida, la insuficiencia de convergencia,
¿o ambos?
• ¿Deberíamos prescribir para la hipermetropía, aunque aumente la exoforia y exija más la ya inadecuada PFV?

• Si solo tratamos la insuficiencia de convergencia, ¿seguiría sintiendo incómodo el paciente debido a

la hipermetropía no corregida?
Debido al importante grado de hipermetropía en este caso, se prescribieron lentes. Sin embargo, debido a la insuficiencia de
convergencia, solo se dio una prescripción parcial. La prescripción inicial fue +1,00 OD y OS. Estas gafas se prescribieron para
uso permanente porque el paciente tenía quejas generales de astenopia y visión borrosa al conducir. En este caso no se utilizaron
prismas ni lentes añadidas debido a la ausencia de cualquier desviación vertical y la baja relación AC/A. El paciente experimentó
cierto alivio inmediato con los anteojos y pudo leer durante aproximadamente 30 minutos sin molestias, se sintió más cómodo al
final del día e informó una visión más clara al conducir.
El programa de terapia visual recomendado para tratar la insuficiencia de convergencia tuvo una duración de 12 visitas (se
siguió la secuencia descrita en la tabla 9.8). John vino una vez a la semana para la visión en el consultorio
terapia y se le dieron procedimientos de terapia en el hogar para practicar entre visitas.
Algunos de los procedimientos utilizados para la terapia en el hogar incluyeron HTS Vergence and Accommodation, la cuerda
de Brock, los círculos excéntricos, las tarjetas Lifesaver y los flippers más/menos. Una reevaluación al final de
La terapia visual reveló los siguientes hallazgos:
Cerca del punto de convergencia: 5cm

Base-out en cerca de: 18/36/24
ANR: +2.50

MAF: 15 cpm
BAF: 15 cpm
SO: +1.75, 20/20
Después de 12 semanas de terapia visual, John sintió que podía estudiar sin molestias durante varias horas mientras usaba
sus anteojos. Cambiamos su prescripción a +1,50 OU, y John siguió usando la prescripción de tiempo completo y se adhirió al
programa de mantenimiento de la terapia visual recomendado en la Tabla 9.9.
Caso 9.7 Insuficiencia de convergencia asociada a presbicia
Historia
Charles, un hombre de 78 años que trabajaba como cortador de herramientas y troqueles, se quejaba de visión doble intermitente
que interfería con su trabajo. Informó que esto lo había molestado durante varios años y que ya había sido examinado por tres
médicos anteriores. Un médico cambió sus anteojos y agregó un prisma, otro dijo que no pasaba nada y el tercero le sugirió que
hiciera ejercicios de flexiones con lápiz. Charles no sintió que ninguna de estas recomendaciones mejorara sus síntomas. Su salud
era excelente y no tomaba ningún medicamento.
Prescripción actual:
DE: +1,25 ÿ 1,00 × 7; 90, +2.25 sumar
SO: +1,00 ÿ 0,75 × 7; 90, +2.25 sumar

La prescripción del médico que recetó el prisma era idéntica a la prescripción anterior, con la adición de 2 bases en OD y OS.
VA (distancia, corregida): DE: 20/20

SO: 20/20
VA (cerca, corregido): DE: 20/20
SO: 20/20

Linterna: 40cm
Prueba de cobertura (distancia): 2 exoforia
Subjetivo: DE: +1,25 ÿ 1,00 × 7; 90, +2.25 sumar
SO: +1,00 ÿ 0,75 × 7; 90, +2.25 sumar
Foria lateral a distancia: 1 exoforia
(distancia): Vergencia de base hacia X/16/8
(distancia): Todas las pruebas cercanas hasta +2.25 agregar

Foria lateral cercana: 10 exoforia
Relación AC/A calculada: 2:1
Vergencia de base adentro 22/X/12
(cercana): Vergencia de base X/8/ÿ4
afuera (cercana): Facilidad de 2 cpm (salida de base lenta)

vergencia Foria asociada vertical Sin desviación vertical
(cercana): NRA: +0.75
PRA: ÿ0,75
Amplitud acomodativa (push-up): DE: 0,50 D; SO: 0,50 D
Analisis de CASO
Debido a la alta exoforia de cerca, el análisis de los datos de PFV es el punto de partida lógico en este caso.
Tanto los hallazgos directos (punto de convergencia cercano y NRA) como los hallazgos indirectos (punto cercano de convergencia
y NRA) son bajos. La alta exoforia, el retroceso cerca del punto de convergencia y el PFV reducido indican la presencia de un
problema de insuficiencia de convergencia. Lo interesante de este caso es la combinación de insuficiencia de convergencia con
presbicia.
administración
Se prescribió un programa de terapia visual para Charles. Fueron necesarias doce visitas de terapia en el consultorio para eliminar
sus síntomas y completar el tratamiento (la secuencia de terapia recomendada en la Tabla
9.8, a excepción de la terapia acomodativa). Al final de la terapia, el punto cercano de convergencia fue de 5 a 7 cm y el PFV
cercano fue X/36/28. Charles continuó trabajando con los círculos excéntricos, haciendo terapia de convergencia y divergencia
tres veces por semana. Un examen 2 años más tarde reveló que todavía estaba cómodo y que sus hallazgos binoculares seguían
siendo esencialmente los mismos.
No es raro que la insuficiencia de convergencia se asocie con la presbicia. La insuficiencia de convergencia es el problema
de visión binocular más común en la presbicia y, a menudo, es responsable de astenopia, diplopía y otros síntomas.
Desafortunadamente, problemas como estos a veces se ignoran

o no se trata en esta población debido a la idea errónea de que la terapia visual no es efectiva en adultos. Sin embargo, varios
autores (19–21) han informado de un excelente éxito en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia en la presbicia. Por lo
tanto, los présbitas con insuficiencia de convergencia deben ser tratados de la misma manera que los preprésbitas. Dichos
pacientes generalmente están muy motivados y se encuentran entre los pacientes más fáciles de tratar con terapia visual.
Caso 9.8 Insuficiencia de pseudoconvergencia
Historia
Jennifer, una niña de 10 años de quinto grado, se presentó con quejas de visión borrosa y vista cansada después de leer durante
5 a 10 minutos. No estaba segura de cuándo comenzaron estos problemas, pero pensó que también le molestaba en cuarto
grado. Nunca se había hecho un examen de la vista y su estado de salud era normal.

SO: 20/20
SO: 20/20

Objetivo acomodaticio: 20 centímetros
Linterna: 20 centímetros

SO: +0.50, 20/20
Foria lateral a distancia: 1 entrada de base
afuera (distancia): Foria lateral cercana: 7 base-en
Gradiente de –1,00: Relación AC/A de 3 base-en

gradiente: Relación AC/A calculada: 4:1
Vergencia de base hacia adentro (cerca): 3,6:1
Base- fuera de vergencia (cerca): 18/6/10
Instalación de vergencia: NRA: 4/12/8
9 cpm (lento con base hacia fuera)

+2.50
PRA: ÿ1,00
Amplitud acomodativa (push-up): DE: 8 D; sistema operativo: 8D
MAF: OD: 2 cpm, lento con ÿ2.00

SO: 2 cpm, lento con ÿ2,00
BAF: 2 cpm, dificultades con ÿ2.00, ningún problema con +2.00

Analisis de CASO
Debido a que la exoforia en la inspección de cerca de los datos del PFV es el primer paso en el análisis del caso
de este paciente. Aunque las medidas directas de PFV son bajas en este caso (vergencia de base hacia fuera y
facilidad de vergencia), los hallazgos indirectos son normales (NRA BAF con +2.00) o altos (MEM). Por lo tanto,
aunque la exoforia en el punto cercano de convergencia casi retrocedido y la exoforia reducida sugieren un
diagnóstico de insuficiencia de convergencia, coexiste otro problema. Una mirada más cercana a los datos indica
que todas las pruebas que evalúan la capacidad del paciente para estimular la acomodación también son anormales.
Los resultados de MAF, la amplitud de acomodación, la PRA y la retinoscopia MEM sugieren una
diagnóstico de insuficiencia acomodativa.
administración
Cuando la insuficiencia de convergencia se asocia con insuficiencia acomodativa, es importante pensar en la

posibilidad de insuficiencia de pseudoconvergencia. Un paciente que tiene dificultades para acomodarse puede
tener una acomodación insuficiente, lo que lleva a un mayor grado de exoforia y posiblemente a un punto cercano
de convergencia retrocedido. A veces, repetir la prueba de cobertura y el punto cercano de convergencia con lentes
positivos conducirá a una disminución de la exoforia y un punto cercano de convergencia mejorado. Tal escenario
confirmaría un diagnóstico de insuficiencia de pseudoconvergencia. Sin embargo, en muchos casos no se produce
tal mejora con lentes positivas. Incluso cuando plus no mejora inmediatamente los hallazgos binoculares, puede
presentarse una insuficiencia de pseudoconvergencia.
En este caso, low plus no tuvo un efecto positivo en el punto cercano de convergencia. Sin embargo, tratamos
la insuficiencia acomodativa junto con el problema de la convergencia. Prescribimos +0,75 OU para lectura junto
con un programa de terapia visual (Tabla 9.8). Después de dieciocho visitas de 45 minutos al consultorio, Jennifer
se sintió cómoda y todos los hallazgos fueron normales. Continuó usando los anteojos para leer y siguió nuestro
programa estándar de mantenimiento de la terapia visual.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
La insuficiencia de convergencia es la forma más común de trastorno de la visión binocular que encontrarán los médicos. Está
presente en todos los grupos de edad, incluida la población présbita. Las investigaciones han demostrado que los procedimientos
descritos en los Casos 9.5–9.8 casi siempre serán efectivos para esta condición y funcionarán igualmente bien para todos los
grupos de edad.
Insuficiencia de divergencia
El término insuficiencia de divergencia fue utilizado por primera vez por Duane (82). Describió la insuficiencia de divergencia
como una condición en la que hay una esoforia de 2 a 8 grados a distancia y una leve esoforia de cerca, versiones normales y
divergencia reducida a distancia. De los diversos problemas de visión binocular no estrábicos, la insuficiencia de divergencia es
el menos común y ha recibido menos atención. Aunque la insuficiencia de divergencia es poco común, causa síntomas
significativos que pueden aliviarse si la afección se diagnostica correctamente. La insuficiencia de divergencia también puede
confundirse con otras anomalías de la visión que tienen etiologías muy graves.
CARACTERÍSTICAS
La tabla 9.10 enumera los signos y síntomas de la insuficiencia de divergencia.

TABLA 9.10 Signos y síntomas de insuficiencia de divergencia
Señales Síntomas
Esoforia mayor de lejos que de cerca De larga data
Frecuencia de esodesviación peor a distancia Diplopía intermitente a distancia

que de cerca
Relación AC/A baja (método calculado) La diplopía empeora con el cansancio.
Disminución de la vergencia fusional negativa a dolores de cabeza
distancia.
Sin error de refracción significativo Fatiga visual

Desviación concomitante Náuseas
Monofocal por recesión Mareo

Enfermedad del tren y del coche
Dolores de cabeza panorámicos
Visión borrosa
Dificultad para enfocar de lejos a cerca
Sensibilidad a la luz
Señales
Magnitud de la Desviación
Los pacientes con insuficiencia de divergencia tienen mayor esoforia de lejos que de cerca, disminución de la NFV y una
desviación concomitante. La característica distintiva es la mayor desviación a distancia, que puede ser una foria, una esotropía
intermitente o una esotropía constante. Duane (82), en su descripción original, sugirió que de 2 a 8 grados de esoforia de
lejos y una ligera esoforia de cerca eran características de la anomalía. No informó una diferencia más específica entre las
desviaciones de lejos y de cerca. Prangen y Koch (2), Oaks (3) y Burian (4) repitieron la afirmación de que la cantidad de
esodesviación debe ser mayor a distancia que de cerca, sin especificar una magnitud específica. Al describir su muestra de
16 casos de insuficiencia de divergencia, Moore, Harbison y Stockbridge (83) afirmaron que la cantidad de esodesviación a
distancia oscilaba entre 8 y 30 ÿ, con un promedio de 16 ÿ. De cerca, la desviación siempre fue menor, con una diferencia de
4 a 18 ÿ.
Otros autores han sugerido que una diferencia de 10 ÿ de una distancia a otra es una guía útil.
Esta sugerencia, sin embargo, no tiene una base de investigación firme y debe usarse solo como una guía. En lugar de
depender de esta guía, nos parece más útil pensar en la diferencia que uno esperaría en función de la presencia de una
relación AC/A baja. Dado que una relación AC/A de menos de 3:1 se considera baja, tan solo una diferencia de 8 D entre
lejos y cerca sería suficiente para ajustarse al diagnóstico de insuficiencia de divergencia.
Por lo tanto, los médicos deben usar su juicio y, en general, confiar en otras características, además de la magnitud del
ángulo a distancia y de cerca, para llegar a un diagnóstico. Estas características adicionales son
descrito abajo.
Proporción de tiempo en que ocurre la desviación
Una característica importante es la proporción de tiempo en que ocurre la desviación a distancia en comparación con cerca.
Cada vez que se presente un estrabismo intermitente, es importante categorizar la proporción de tiempo que la desviación
está presente. Por ejemplo, dos pacientes pueden presentar una esotropía intermitente a distancia.
Aunque a primera vista tienen la misma condición, en realidad pueden ser muy diferentes debido a las diferencias en la
cantidad de tiempo que la desviación está presente. Uno puede tener una esotropía intermitente presente el 95% del tiempo,
mientras que el otro puede tener una desviación presente solo el 5% del tiempo. La dramática diferencia en la frecuencia de
la desviación conduciría a un plan de tratamiento diferente.
Esta característica también debe tenerse en cuenta al analizar las desviaciones de lejos y de cerca. Un paciente con
insuficiencia de la divergencia puede tener una esodesviación ligeramente mayor de lejos que de cerca, pero la desviación
puede ser una esotropía intermitente de lejos y una esoforia de cerca. Por lo tanto, una diferencia significativa en la proporción
de tiempo que la desviación está presente puede ser tan significativa como una diferencia en la magnitud
entre la lejanía y la cercanía.

Relación CA/ A
Una relación AC/A baja está presente en la insuficiencia de divergencia (82). Esto es generalmente bien aceptado, basado
en el AC/A calculado, y es una consideración importante cuando se considera el tratamiento.
Facilidad y amplitudes de vergencia fusional

Todas las medidas directas de NFV a distancia serán bajas en insuficiencia de divergencia, independientemente de si NFV
se mide utilizando técnicas de vergencia suave, escalonada o de salto. A diferencia de la evaluación de la visión binocular de
cerca, no existen pruebas estandarizadas para evaluar indirectamente la NFV de lejos.
Error refractivo
No se ha identificado una tendencia clara en la literatura con respecto al error de refracción en la insuficiencia de divergencia.
La prevalencia de la hipermetropía no parece ser mayor en la insuficiencia de divergencia que en la población general. Esta
es una característica clínica importante. La presencia de una hipermetropía no corregida sería un posible factor etiológico de
la esoforia a distancia. La facilidad para eliminar la hipermetropía como causa, mediante la corrección de anteojos, la convierte
en una característica deseable desde el punto de vista del manejo. Desafortunadamente, la hipermetropía rara vez se asocia
con insuficiencia de divergencia.
Comitancia
Una característica importante de la insuficiencia de divergencia es la naturaleza concomitante de la desviación (3,4,82–84).
Esto significa que las versiones son normales en todas las posiciones de la mirada, y no hay diferencia en la magnitud de la
foria o estrabismo cuando se mide en diferentes posiciones de la mirada o con cualquiera de los ojos fijos. La comitancia es
un hallazgo clave que distingue la insuficiencia de divergencia de afecciones más graves, como la parálisis del sexto par
craneal.
Síntomas
El síntoma más frecuente asociado con la insuficiencia de divergencia es la diplopía intermitente (3,4,82–84).
La diplopía es más evidente a distancia. Una característica importante de este síntoma es que el inicio no es repentino. El
paciente generalmente informa que la diplopía ha sido un problema durante mucho tiempo y no ha cambiado de naturaleza.
Se ha informado que la diplopía disminuye o desaparece por completo después del descanso. Otros síntomas informados
incluyen dolores de cabeza, fatiga ocular, náuseas, mareos, mareos en trenes y automóviles, dolores de cabeza panorámicos,
visión borrosa, dificultad para enfocar de lejos a cerca y sensibilidad a la luz (40).
Diagnóstico diferencial
La insuficiencia de divergencia se considera una afección benigna sin consecuencias graves aparte de los síntomas visuales
enumerados en la Tabla 9.10. Sin embargo, se parece a varias otras condiciones, y es importante un diagnóstico diferencial
cuidadoso. Estas condiciones incluyen exceso de convergencia, esoforia básica, parálisis de divergencia y parálisis del sexto
nervio, todas las cuales pueden presentarse con una esodesviación a distancia.
La causa subyacente de las dos últimas condiciones a menudo puede poner en peligro la vida. Por lo tanto, se debe conocer
el diagnóstico diferencial de la insuficiencia de divergencia y primero descartar los trastornos más graves, como la parálisis
de divergencia y la parálisis del sexto nervio, que pueden simular insuficiencia de divergencia.
La tabla 9.11 enumera las diversas condiciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de insuficiencia de
divergencia.
TABLA 9.11 Diagnóstico diferencial de insuficiencia de divergencia
Trastornos funcionales a descartar Enfermedad subyacente grave a descartar

exceso de convergencia Parálisis del sexto nervio
Esoforia básica Parálisis de divergencia

Exceso de convergencia y esoforia básica
De las cuatro condiciones que deben descartarse, el exceso de convergencia y las esodesviaciones básicas se excluyen
fácilmente porque ninguno se presenta con mayor eso de lejos que de cerca o con una frecuencia de eso peor de lejos que
de cerca. El exceso de convergencia es una condición en la que hay mayor eso de cerca que de lejos, y eso básico se
presenta con desviaciones aproximadamente iguales de lejos y de cerca.
Parálisis del sexto nervio
Tanto la parálisis del sexto nervio unilateral como la bilateral se asemejan más a la insuficiencia de divergencia, excepto que,
en estas condiciones, hay una desviación no concomitante. Se puede utilizar una variedad de técnicas clínicas, como la
medición de la desviación en las posiciones cardinales de la mirada, la prueba del vidrio rojo y la pantalla de Hess-Lancaster,
para determinar la comitancia.
Parálisis de divergencia
La tarea más difícil para el clínico será diferenciar la insuficiencia de divergencia de la parálisis de divergencia.
Signos y síntomas. La tabla 9.12 enumera los signos y síntomas de la parálisis de divergencia. La característica más
importante es el desarrollo repentino de diplopía con marcada esotropía a distancia. La cantidad de diplopía a distancia y la
magnitud de la desviación disminuyen a medida que el objeto de la mirada se acerca al paciente, hasta que, a cierta distancia,
hay visión binocular. Duane (82) también informó que la parálisis de divergencia, como la insuficiencia de divergencia, es una
desviación concomitante. Otro síntoma ocasionalmente asociado con la parálisis de divergencia son los dolores de cabeza.
La diferencia clave entre los dolores de cabeza en la insuficiencia de divergencia y la parálisis de divergencia es el inicio
repentino del síntoma en la última condición.
Ocasionalmente, pero no siempre, la oftalmoscopia revela papiledema en pacientes con parálisis de divergencia.
Un patrón “A” puede estar presente con una mayor esodesviación en la mirada hacia arriba y una disminución en la mirada hacia abajo.
¿Es la parálisis de divergencia una entidad distinta? Existe una controversia considerable sobre la naturaleza de la parálisis
de divergencia y algunos autores cuestionan la validez de la parálisis de divergencia como entidad diagnóstica.
La mayoría de los autores (85-88) han descrito la parálisis de divergencia como una condición que presenta las características
descritas anteriormente. Sin embargo, Jampolsky (89) afirmó que los signos y síntomas clínicos de la llamada parálisis de
divergencia son consistentes con el diagnóstico de un grado leve o moderado de paresia del sexto par craneal.
Es muy posible que una parálisis bilateral leve del sexto par craneal se asemeje a una parálisis de divergencia. La evaluación
cuidadosa de la comitancia debe ser parte del diagnóstico diferencial de la parálisis de divergencia. Además, se debe buscar
cuidadosamente el punto final del nistagmo, que tendería a respaldar el diagnóstico de parálisis bilateral del sexto par craneal.
Etiología de la parálisis de divergencia. La parálisis de divergencia se ha observado en una variedad de condiciones que
afectan el sistema nervioso central. Se ha visto en corea, encefalitis, lues, esclerosis múltiple, traumatismo craneoencefálico,
hemorragia cerebral, aumento de la presión intracraneal, tumor cerebral y lesiones vasculares del tronco encefálico.
TABLA 9.12 Signos y síntomas de parálisis de divergencia
Señales Síntomas
Esoforia mayor de lejos que de cerca Inicio reciente de diplopía intermitente a distancia
Frecuencia de esodesviación peor de lejos que de cerca Inicio reciente de dolores de cabeza
Relación AC/A baja (método calculado) Inicio reciente de fatiga visual
Disminución de la vergencia fusional negativa a distancia.
Sin error de refracción significativo

Desviación concomitante
El papiledema puede estar presente
Puede haber una esodesviación del patrón “A”

Resumen
La insuficiencia de divergencia debe diferenciarse de la parálisis de divergencia, así como de la paresia del sexto nervio, el exceso de
convergencia y la esoforia básica (tabla 9.11). Este diagnóstico diferencial depende mucho de la naturaleza de los síntomas del
paciente. Por lo general, la insuficiencia de divergencia se presenta con una larga historia de diplopía de tienda intermitente que es
más notoria durante la visualización a distancia. En la parálisis de divergencia y la parálisis del sexto nervio, la diplopía también es
peor por la distancia, pero tiene un inicio repentino. Aunque tanto en la insuficiencia de divergencia como en la parálisis de divergencia,
la diplopía es esencialmente la misma en todas las posiciones de la mirada, en la parálisis del sexto nervio la desviación no es
concomitante. En la parálisis del sexto nervio bilateral o unilateral, puede haber nistagmo terminal.
La insuficiencia de divergencia, por supuesto, se puede distinguir del exceso de convergencia, en el que la esodesviación es mayor
de cerca que de lejos y los síntomas también son más significativos de cerca. La insuficiencia de divergencia también se puede
diferenciar de la esoforia básica, en la que la magnitud de la desviación es igual de lejos y de cerca. Otras características distintivas
incluyen las siguientes:
• La insuficiencia de divergencia empeora con la fatiga, pero la parálisis de divergencia y la parálisis del sexto par son estables en sus
manifestaciones. Así, en la insuficiencia de divergencia, la diplopía empeora cuando el paciente está cansado.
• La diplopía que notan los pacientes con insuficiencia de divergencia es generalmente menor que la de los pacientes con divergencia
parálisis o parálisis del sexto nervio.
• El rango de visión simple, medido con una linterna, es grande en insuficiencia de divergencia y pequeño en
parálisis de divergencia.
• El papiledema a veces se asocia con parálisis de divergencia y parálisis del sexto par craneal.
• En la parálisis de divergencia o la parálisis del sexto nervio, el paciente puede tener otros signos o síntomas asociados, como
como mareos, letargo, vómitos, irritabilidad, alteraciones de la marcha y parestesia distal.
• En la parálisis del sexto nervio, la desviación no es concomitante y puede haber nistagmo final.
El diagnóstico diferencial es crítico porque, como se indicó anteriormente, las causas de las diversas condiciones bajo consideración
varían desde insignificantes hasta potencialmente mortales. La insuficiencia de la divergencia es un fenómeno aislado benigno,
mientras que la parálisis de la divergencia y la parálisis del sexto nervio pueden estar asociadas con patología del tronco encefálico y
trastornos vasculares. Las parálisis oculomotoras neurológicas agudas sugieren una afección grave. Alrededor de un tercio de estos
pacientes no sobreviven 5 años (90). Todos los pacientes con sospecha de parálisis de divergencia o parálisis del sexto nervio
requieren un estudio neurológico inmediato y cuidadoso.
TRATAMIENTO
Recomendamos la secuencia de manejo descrita en la Tabla 9.3 (después de descartar problemas neurológicos).
Lentes
En todos los casos de disfunción binocular y acomodativa, la primera consideración de manejo es la corrección de cualquier error
refractivo significativo. Sin embargo, en el caso de insuficiencia de divergencia, la corrección del error de refracción generalmente
tiene poco efecto beneficioso sobre la reducción del ángulo de desviación. Como se indicó anteriormente, la prevalencia de la
hipermetropía en la insuficiencia de divergencia no parece ser mayor que en la población general. Además, la insuficiencia de
divergencia suele ir acompañada de una baja relación AC/A calculada. Ambos factores reducen significativamente la probabilidad de
que las lentes sean efectivas en el tratamiento de la afección.
Sin embargo, si hay hipermetropía, sin duda se debe prescribir máximo plus para disminuir la desviación tanto como sea posible.
Prisma
Si hay una desviación vertical, se debe prescribir un prisma vertical. Para la insuficiencia de divergencia, el prisma horizontal suele ser
la opción de tratamiento más importante. En la gran mayoría de los casos, el uso de un prisma de alivio horizontal es necesario y
representa el primer y más efectivo enfoque de tratamiento para la insuficiencia de divergencia.
La determinación de la magnitud se puede lograr por varios métodos. Se pueden utilizar técnicas que evalúan el estado binocular
en condiciones disociadas, como el análisis de vergencia y foria de von Graefe utilizando el criterio de Sheard. Una alternativa más
deseable es el uso del análisis de disparidad de fijación. La mayoría de las autoridades

ahora considere el análisis de disparidad de fijación como el método de elección porque evalúa la binocularidad en condiciones
asociadas y presumiblemente más naturales (64, 91). En general, se debe prescribir el prisma mínimo necesario para eliminar los
síntomas del paciente. En general, se ha demostrado que la prescripción del prisma indicada por la disparidad de fijación es menor
que la revelada por otros métodos.
La foria asociada, medida por la unidad Mallett y el portaobjetos vectográfico American Optical, tiende a sobrestimar la cantidad
de prisma necesaria (64) y, por lo tanto, no es el método preferido para la determinación del prisma horizontal. Más bien, la tarjeta
de Wesson puede usarse para generar una curva de disparidad de fijación de vergencia forzada. Este enfoque permite la medición
real de la disparidad de fijación, junto con la foria asociada, el tipo de curva y la pendiente de la curva. De estos cuatro hallazgos,
es la pendiente de la curva la que proporciona la información principal para prescribir el prisma. Las pautas para generar tales
curvas y los procedimientos para prescribir prismas basados en esta información se describen en detalle en el Capítulo 15. Sin
embargo, la tarjeta de Wesson está diseñada solo para pruebas de cerca. Muchos de los nuevos dispositivos computarizados de
agudeza visual incluyen un objetivo de disparidad de fijación a distancia que se puede usar para evaluar la disparidad de fijación a
distancia. Estos instrumentos, junto con el portaobjetos vectográfico de American Optical, se pueden utilizar para medir la foria
asociada a distancia.
Debido a que la insuficiencia de divergencia generalmente produce síntomas solo a distancia, se puede prescribir una
corrección solo para tareas relacionadas con la distancia o para uso a tiempo completo. A menudo, los pacientes con insuficiencia
de divergencia pueden tolerar esta base adicional de cerca porque la PFV suele ser adecuada. Si un paciente no puede tolerar el
prisma de base hacia afuera para el trabajo de cerca, se puede recetar terapia visual para expandir el PFV.
Terapia de la vista
Si la prescripción de prismas no consigue eliminar los síntomas del paciente, está indicada la terapia visual. Aunque no hay datos
específicos disponibles sobre la efectividad de la terapia visual en casos de insuficiencia de la divergencia, hay suficiente
información con otros tipos de esodesviaciones para indicar que la terapia visual debería ser efectiva en el manejo de la
esodesviación (92,93).
En general, las siguientes pautas son apropiadas:
• Comience la terapia visual de cerca donde el paciente pueda tener éxito, y muévase gradualmente hacia mayores distancias.
• A cualquier distancia en particular, comience con objetivos de fusión periféricos y continúe con el uso de objetivos centrales.
• Comenzar la terapia con estímulos de tercer grado y continuar con estímulos de segundo y luego de primer grado.
Los objetivos generales son aumentar la amplitud de la NFV a distancia y mejorar la facilidad de vergencia, lo que permite al
paciente realizar cambios rápidos de vergencia y acomodación con comodidad y sin diplopía.

Fase 1
Esta primera fase de la terapia está diseñada para lograr los objetivos enumerados en la Tabla 9.13 en la Fase 1. Los primeros
objetivos son enseñar el concepto y la sensación de divergencia y comenzar a trabajar con NFV de cerca. A pesar de que
TABLA 9.13 Objetivos de la terapia visual para la insuficiencia de divergencia
Fase 1
• Desarrollar la sensación de divergencia
• Normalice las amplitudes de vergencia fusional negativa (NFV) en cerca (demanda de vergencia suave o tónica)
Fase 2
• Normalizar la instalación de NFV en cerca (salto o demanda de vergencia fásica)
Fase 3
• Normalice las amplitudes de NFV a distancias intermedias y lejanas
• Normalizar la instalación de NFV en distancias intermedias y lejanas

el objetivo final con la insuficiencia de divergencia es mejorar la NFV a distancia, es mucho más fácil comenzar la terapia de
cerca. Los procedimientos que se pueden utilizar para lograr estos primeros objetivos son la cadena de Brock, el error en la
cadena, los tranaglifos variables y los vectogramas.
Punto final. La fase 1 de la terapia finaliza cuando el paciente
puede: • Fusionar hasta aproximadamente 15 base-in de cerca con un tranaglifo u otra técnica
comparable • Completar 12 cpm de facilidad acomodativa con lentes +2.00/ÿ2.00 usando un objetivo 20/30.
En la Tabla 9.14 se resume un programa de terapia visual de muestra para la Fase 1.
TABLA 9.14 Ejemplo de programa de terapia visual para insuficiencia de divergencia
Fase 1
Sesiones 1 y 2
EN EL
CONSULTORIO • Analice la naturaleza del problema de la visión, los objetivos de la terapia de la visión, varias señales de retroalimentación, la
importancia de la práctica • Cuerda de Brock • Tranaglifos o vectogramas: base en
• Comience con un objetivo periférico como tranaglyph 515 o el vectograma Quoit • Programa
Computer Orthoptics Random Dot: base-in
TERAPIA EN CASA
• Programas de Vergencia y Acomodación de HTS •

Cuerda de Brock
Sesiones 3 y 4
EN LA
OFICINA • Error
en cadena • Tranaglifos o vectogramas: base-
in • Utilice objetivos con una demanda más central (tranaglifos Clown, Bunny; Clown, vectogramas Topper) • Programa
Computer Orthoptics Random Dot: base-in
Sesiones 5 a 8
IN-OFFICE
• Error en cadena
• Tranaglifos o vectogramas: base-in
• Use objetivos aún más detallados, como los objetivos Tranaglyph Sports Slide and Faces y el vector Spirangle)
• Programa Computer Orthoptics Random Dot: base-in
TERAPIA EN CASA

Fase 2
Sesiones 9 y 10
EN EL
CONSULTORIO • Tranaglifos o vectogramas con modificaciones para crear una demanda de vergencia de
salto: base adentro • Tranaglifos no variables • Tranaglifo 515 o el vectograma Quoit: base afuera • Técnicas
de terapia acomodativa binocular: use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas anteriormente con
lentes ±
TERAPIA EN CASA

Sesiones 11 y 12
EN EL
CONSULTORIO • Tranaglifos o vectogramas con modificaciones para crear una demanda de vergencia de
salto: base adentro • Regla de apertura: base adentro • Más tranaglifos centrales o los vectogramas: base
afuera • Técnicas de terapia acomodativa binocular: use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas
anteriormente con lentes ±
TERAPIA EN CASA
(Continuado)

TABLA 9.14 Continuación
Sesiones 13 a 16
EN LA OFICINA
• Regla de apertura: base adentro

• Cartas de Círculos Excéntricos o Fusión de Espacio Libre: base-en
• Programa Computer Orthoptics Random Dot Vergence: tanto de base hacia adentro como de base hacia afuera
• Regla de apertura: base hacia fuera
• Tranaglifos o vectogramas con modificaciones para crear demanda de vergencia de salto: base-fuera
• Técnicas de terapia acomodativa binocular: use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas anteriormente con lentes ±
TERAPIA EN CASA

• Círculos excéntricos: base adentro
Fase 3
Sesiones 17 a 20
EN LA OFICINA
• Tranaglifos o vectogramas a 1 m
• Tarjetas de fusión de círculos excéntricos o espacio libre: base a 1 m
• Programa Computer Orthoptics Random Dot Vergence: vergencia paso-salto a 1 m
TERAPIA EN CASA

• Grandes círculos excéntricos a 1 m
Sesiones 20 a 24
EN LA OFICINA
• Tranaglifos o vectogramas proyectados con retroproyector

• Grandes círculos excéntricos a distancia
TERAPIA EN CASA

• Grandes círculos excéntricos a distancia
Fase 2
La segunda fase de la terapia está diseñada para lograr los objetivos enumerados en la Tabla 9.13 en la Fase 2.
Una vez que la NFV suave se normaliza en la demanda de convergencia cercana, fásica o de salto, se debe enfatizar. Todavía se
pueden usar tranaglifos y vectogramas variables. Sin embargo, se deben implementar las modificaciones específicas para crear una
demanda de vergencia escalonada (descritas en el Capítulo 6).
Otras técnicas valiosas en esta etapa son los tranaglifos no variables, la regla de apertura, los círculos excéntricos,
Tarjetas Space Fusion gratuitas, tarjetas Lifesaver y el programa Computer Orthoptics Jump Vergence.
A diferencia de la Fase 1, en la que la velocidad no era un factor, durante esta segunda fase de la terapia el énfasis debe estar
en los aspectos cualitativos de la fusión más que en la magnitud. Es importante aumentar la velocidad de la respuesta de vergencia
fusional y la calidad de la recuperación de la fusión. Un segundo objetivo de esta fase de la terapia es comenzar a trabajar con
facilidad y amplitudes de PFV.
Punto final. El punto final de la fase 2 se alcanza cuando el paciente puede:
• Fusionar la tarjeta 12 usando la convergencia y la tarjeta 6 usando la divergencia con la Regla de Apertura
• Fusionar las tarjetas Círculos excéntricos o Fusión en el espacio libre usando convergencia (separación de 12 cm) y divergencia
(separación de 6 cm).
En la Tabla 9.14 se resume un programa de terapia visual de muestra para la Fase 2.
Fase 3
Después de lograr los objetivos de las Fases 1 y 2, el objetivo es comenzar a mover la distancia de entrenamiento de cerca a lejos.
Esto se puede lograr en varios pasos. Por ejemplo, luego de trabajar con técnicas como los tranaglifos, vectogramas y Círculos
Excéntricos a 40 cm, se pueden repetir los mismos procedimientos a 1 m. Una vez que se logra el éxito a esta distancia, se deben
usar otros objetivos a medida que se aumenta la distancia. Los tranaglifos y vectogramas también se pueden proyectar en un
retroproyector o en grandes círculos excéntricos impresos en papel de 8,5 × 11 pulgadas.

se puede usar papel. Otra técnica que se puede usar para entrenar NFV a distancia es el uso de prismas sueltos con objetivos apropiados
que contengan controles de supresión. Las muestras de tales objetivos se ilustran en el Capítulo 6 (Figs. 6.33 y 6.34).
La terapia de la vista también puede ser necesaria cuando se prescribe un prisma de base hacia afuera por insuficiencia de divergencia.
Ocasionalmente, este prisma tiene éxito en el alivio de los síntomas del paciente de lejos, pero crea molestias de cerca cuando el prisma se
usa todo el tiempo. Una opción es prescribir dos pares de anteojos, usando prisma solo en los anteojos de lejos. Otra opción es la terapia
de visión para expandir el PFV de cerca para permitir que el paciente funcione cómodamente con la demanda de convergencia adicional.
Sería apropiado un programa de terapia visual similar al descrito anteriormente en este capítulo para la insuficiencia de convergencia.
Se debe realizar una reevaluación aproximadamente a la mitad del programa de terapia y nuevamente al final de la terapia. Consulte las
quejas originales y determine si el paciente ahora se siente cómodo. Todas las pruebas de función binocular y acomodativa deben repetirse
y compararse con los hallazgos iniciales y con los hallazgos esperados.
Cuando se hayan alcanzado todos los objetivos de la terapia visual y se haya completado el programa de terapia visual, recomendamos
el programa de mantenimiento de la terapia visual en el hogar descrito en la Tabla 9.9.
Resumen de la terapia visual para la insuficiencia de divergencia

A diferencia de la insuficiencia de convergencia, que es el trastorno de la visión binocular heterofórico más fácil de tratar con terapia visual,
la insuficiencia de divergencia es la más difícil. Si el uso de lentes y un prisma de base hacia afuera no es totalmente efectivo para eliminar
los síntomas del paciente, se debe intentar el programa de terapia descrito anteriormente.
Cirugía
El tratamiento optométrico de la insuficiencia de divergencia implica la aplicación juiciosa de lentes, prismas y terapia visual. Afortunadamente,
solo en casos muy extremos es necesaria una consulta quirúrgica. Prangen y Koch (2) afirmaron que los pacientes con insuficiencia de
divergencia parecen tener riesgos quirúrgicos bajos. Dunnington (94) recomendó la cirugía sólo para los tipos más resistentes de esta
afección. Burian (4) creía que la resección bilateral del recto lateral es el procedimiento de elección, pero solo después de haber intentado
la terapia con prismas.
ESTUDIOS DE CASO
Los siguientes estudios de casos (Casos 9.9 y 9.10) son representativos de los tipos de pacientes con insuficiencia de divergencia que los
médicos encontrarán en la práctica.
Caso 9.9
Historia
Suzanne, una niña de 16 años en el grado 11, se presentó con una queja de visión doble ocasional.
La visión doble era particularmente molesta cuando tenía que tomar notas de la pizarra en la escuela y cuando
conducía. Su último examen de la vista fue hace aproximadamente 2 años y no se encontró ningún problema. Su
madre recuerda, sin embargo, que hace unos 4 años, Suzanne también se quejaba de visión doble. En ese
momento, el médico sugirió que había un problema de visión, pero no era lo suficientemente grave como para tratarlo.
Suzanne gozaba de buena salud y no tomaba ningún medicamento. Le iba bien en la escuela, tenía un apetito
normal y sus patrones de sueño eran normales.

SO: 20/20
SO: 20/20


Linterna: 6cm
Prueba de cobertura (distancia): 12 esoforia
SO: +1.00, 20/20
Foria lateral a distancia: 12 esoforia
Vergencia de base hacia adentro X/2/ÿ4

(distancia): Foria lateral cercana: Gradiente de ortoforia
–1,00: Gradiente Relación AC/A: Relación AC/ 2 esoforia
(cercana): Vergencia de base hacia fuera 1,2:1
(cercana): Foria vertical asociada (cercana): 16/X/12

NBA: 26/12/12
+2.50
PRA: ÿ2,50
BAF: 8 cpm
Analisis de CASO
Todos los datos del punto cercano son normales en este caso. Sin embargo, hay un grado significativo de esoforia a distancia
y se reduce la NFV a distancia. El diagnóstico más probable es insuficiencia de divergencia.
Sin embargo, en tales casos, es importante pensar en el diagnóstico diferencial enumerado en la Tabla 9.11.
La historia sugiere que este no es un problema agudo. Suzanne se quejó de diplopía hace al menos 4 años. Es probable que
ahora le moleste más por la necesidad de tomar más notas de la pizarra en la escuela y por el hecho de que está empezando
a conducir. El historial de salud es negativo y está comiendo y durmiendo bien. Su desempeño escolar no ha mostrado ningún
signo de deterioro. Por lo tanto, Suzanne es una adolescente que parece prosperar y hacerlo bien en todas las áreas, excepto
por la queja ocasional de diplopía. Esta historia sugiere insuficiencia de la divergencia, y la naturaleza concomitante de la
desviación impide una paresia del sexto par craneal. Por lo tanto, lo más probable es un diagnóstico de insuficiencia de
divergencia.
administración
Debido a que las lentes reducían ligeramente la desviación, se recetaron para corregir la hipermetropía, aunque la relación
AC/A es baja. Además, se incorporó un prisma de base hacia fuera en sus anteojos.
La cantidad de prisma se determinó en función de la foria asociada medida a distancia utilizando el objetivo de disparidad de
fijación de American Optical. La foria asociada con este dispositivo fue de 6 bases. La prescripción final fue
OD: +1.00 con 3 bases fuera
OS: +1.00 con 3 bases fuera.

Se le pidió a Suzanne que usara estos anteojos para la escuela y para conducir durante 4 semanas y se le programó una
reevaluación. En la reevaluación, informó la eliminación de sus síntomas con los nuevos anteojos.
La prueba de cobertura con sus anteojos fue 3 esoforia de lejos y 6 exoforia de cerca. La vergencia de la base en la distancia
fue X/7/3.
Se le dijo a Suzanne que continuara usando los anteojos de la misma manera y que regresara en 1 año, o antes si
experimentaba algún problema adicional. Este es un caso muy típico de insuficiencia de divergencia. Los anteojos con prisma
positivo bajo y base hacia afuera fueron efectivos sin necesidad de terapia visual.
Caso 9.10
Historia
Greg, un contador de 22 años, se presentó con una queja de visión doble intermitente y vista cansada. La visión doble solo le
molestaba cuando conducía o cuando realizaba otras tareas a distancia, como ver películas. Al final del día, a menudo
experimentaba fatiga visual que describía como una sensación general de tirantez alrededor de los ojos. Se había quejado
durante años de estos problemas y en el pasado le habían dado anteojos. Los anteojos aliviaron, pero no eliminaron por
completo, los problemas. De hecho, los anteojos más recientes que recibió hace un año lo hicieron un poco menos cómodo
cuando leía. A veces experimentaba fatiga visual incluso cuando leía con los anteojos más nuevos. Su historial médico era
negativo y no tomaba ningún medicamento.
Receta actual OD: plano con base 5

SO: plano con 5 bases hacia fuera
Virginia
Distancia, sin corregir: DO: 20/20; SO: 20/20

Distancia, corregida: DO: 20/20; SO: 20/20
Cerca, sin corregir: DO: 20/20; SO: 20/20
Cerca, corregido: DO: 20/20; SO: 20/20
Linterna: 5cm
Prueba de cobertura (distancia, sin corregir): 15 esoforia
Prueba de cobertura (cercana, sin corregir): ortoforia
Prueba de cobertura (cercana, corregida): 10 exoforia
Subjetivo: DE: plano, 20/20
SO: plano, 20/20
Foria lateral a distancia: 15 esoforia
Vergencia de base hacia adentro X/2/ÿ4

(distancia): Foria lateral cercana: Gradiente de – ortoforia
1,00: Gradiente Relación AC/A: Vergencia de 2 esoforia
base hacia adentro (cerca): 2:1
18/12/9

Vergencia de base hacia fuera (cerca): 14/10/10
Foria asociada vertical (cerca): Sin desviación vertical

ANR: +2.25
PRA: ÿ2,50
BAF: 7 cpm
Analisis de CASO
La historia de diplopía y astenopía de larga evolución, junto con la esoforia alta a distancia con una relación AC/A baja, establece
claramente un diagnóstico de insuficiencia de divergencia. Este paciente ya había sido tratado con prismas en el pasado, y
aunque estos anteojos habían ayudado, no habían eliminado por completo sus síntomas. El desafío en este caso es el manejo
más que el diagnóstico.
administración
En este caso había que abordar dos problemas. El primer problema fue que incluso con su prescripción actual (prisma de base
10), el paciente informó que todavía tenía algo de diplopía y molestias.
El segundo problema fue que con las gafas puestas, el paciente tenía un problema adicional de astenopía al leer. El análisis de
sus datos cercanos, con su prescripción, revela la razón de este problema. La prueba de cobertura casi a través de su receta fue
10 exoforia. El PFV casi sin las gafas fue el 14/10/10. Con el prisma de 10 bases hacia fuera, la medición del PFV se reduciría en
aproximadamente 10 ÿ. Por lo tanto, con las gafas puestas, tenía un alto grado de exoforia con rangos reducidos de PFV de cerca.
En este caso no se indicó el uso de prisma adicional. La foria asociada determinada con la prueba de disparidad de fijación
confirmó que 8 a 10 de base fuera era una cantidad apropiada de prisma. Se prescribió terapia visual para solucionar los dos
problemas descritos anteriormente. El primer objetivo era mejorar el PFV de cerca y el segundo era mejorar el NFV de lejos. Este
programa de terapia visual duró aproximadamente 3 meses con 14 visitas al consultorio. Seguimos la secuencia de terapia visual
descrita en la Tabla 9.14.
Después de la terapia visual, el paciente pudo usar las gafas de prisma más cómodamente durante las tareas de lectura y
ya no tenía quejas sobre las tareas relacionadas con la distancia. La prueba de cobertura a través de su prescripción fue de 4
esoforias a distancia y 10 exoforias de cerca. El PFV de cerca con las gafas fue 18/28/24, y el NFV de lejos fue X/7/5.
Resumen y conclusiones
La insuficiencia de divergencia representa un trastorno de considerable importancia clínica, aunque es el problema de

visión binocular menos prevalente. Los pacientes con mayor esodesviación de lejos que de cerca, una desviación
concomitante y diplopía presentan un rompecabezas diagnóstico desafiante para el médico. La insuficiencia de
divergencia, una afección benigna, debe diferenciarse de la parálisis de divergencia y la parálisis del sexto nervio, que
a menudo tienen etiologías subyacentes de naturaleza grave. Por lo tanto, es importante el conocimiento de los signos
y síntomas característicos de estos trastornos.
Un diagnóstico de parálisis de divergencia o parálisis del sexto nervio requeriría una derivación para un examen
neurológico. Una vez que se llega a un diagnóstico tentativo de insuficiencia de divergencia, la afección generalmente
se maneja con una combinación de prismas, lentes y terapia visual.

1. ¿Por qué las lentes añadidas no son un enfoque de tratamiento muy efectivo para las condiciones de baja CA/A?
2. ¿Por qué se considera que el prisma es una herramienta de tratamiento más importante para la insuficiencia de divergencia que para
insuficiencia de convergencia?
3. Describa dos modificaciones a la prueba tradicional del punto cercano de convergencia que se pueden usar para detectar
casos más sutiles de insuficiencia de convergencia.
4. ¿Cuáles son los hallazgos clave que diferenciarían la insuficiencia de convergencia clásica de la insuficiencia de convergencia asociada
con el exceso de acomodación y la insuficiencia de pseudoconvergencia?
5. Resuma un programa de terapia visual de tres fases para la insuficiencia de convergencia e indique los objetivos clave
para cada fase de la terapia.
6. Describa las recomendaciones que haría después de que un paciente complete la terapia visual para la convergencia
insuficiencia. ¿Cómo sería la atención clínica durante los próximos 3 a 12 meses?
Fuentes de Equipo
(a) Ortóptica computarizada: 6788 Kings Ranch Rd, Ste 4, Gold Canyon, AZ 85218; 800-346-4925; www.visiontherapysolutions.net.
(b) Disponible de Bruce Wick, OD, PhD., 13615 Bellaire Blvd, Houston, TX 77083.
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10
Condiciones AC/A altas: exceso de convergencia
y exceso de divergencia
ste capítulo analiza las características, el diagnóstico y el manejo de los trastornos binoculares no estrábicos
T asociados con una relación AC/A alta. Como se describió anteriormente, la relación AC/A es el principal factor
que determina la secuencia de decisiones de tratamiento en pacientes con heteroforia (Capítulo 3). En
consecuencia, ciertas estrategias generales de tratamiento son compartidas por todas las condiciones binoculares
asociadas con una relación AC/A alta. Sin embargo, también existen diferencias importantes entre los pacientes con
cocientes AC/A elevados que tienen exceso de convergencia y los que tienen exceso de divergencia. Después de una
revisión de los principios generales que se aplican a todos los trastornos AC/A altos, cada condición se describe por
separado para resaltar las diferencias en características, diagnóstico y manejo.
Las condiciones específicas que se analizan en este capítulo son las diversas formas de exceso de convergencia y
exceso de divergencia.
Descripción general de los principios generales de gestión para la heteroforia asociada
con una alta relación AC/A
Para los trastornos de la visión binocular asociados con una relación AC/A alta, las secuencias de manejo específicas se
enumeran en las tablas 10.1 y 10.2. La principal diferencia que distingue los problemas de AC/A alta de las condiciones
asociadas con relaciones AC/A bajas y normales es la eficacia relativa de las lentes añadidas para efectuar un cambio en
el tamaño de la heteroforia. Un ejemplo de esto es el paciente con exceso de convergencia descrito en el Caso 10.1.
Caso 10.1
Un niño de 10 años se presentó con quejas de vista cansada, visión borrosa e incapacidad para concentrarse al leer después
de 10 minutos. Estos problemas lo habían estado molestando desde el comienzo del año escolar. La refracción fue de +1,00
D OD y OS, la foria a distancia fue 4 esoforia y la foria cercana fue 20 esoforia (diámetro interpupilar [IPD] = 58 mm). La
relación AC/A calculada en este caso es 8:1. Las pruebas de punto cercano a través de lo subjetivo revelaron lo siguiente:
Acomodación relativa negativa (NRA): +2.50

Acomodación relativa positiva (PRA): ÿ1,00
Foria lateral cercana (NLP): 3 esoforia
Método de estimación monocular (MEM): +1.25 OD y OS
Facilidad acomodativa binocular (BAF): Diplopía con ÿ2.00, 0 cpm
Facilidad acomodativa monocular (MAF): 12 cpm
273
Debido a que la relación AC/A es alta, es importante prescribir para la ametropía en este caso. La
prescripción de +1,00 reducirá la casi foria a aproximadamente 2 esoforia. El análisis de los datos de punto
cercano indica que todas las medidas directas e indirectas de NFV son bajas. El uso de lentes plus adicionales
en este caso está indicado y eliminará la esoforia restante, equilibrará la relación NRA/PRA y normalizará los
hallazgos de MEM y base-in. El análisis del punto cercano en este caso sugiere que una adición de +0.75 a
+1.00 es apropiada.
Otro ejemplo de la efectividad de lentes adicionales en casos de AC/A alta se ilustra en el Caso 10.2.
Caso 10.2
Una niña de 4 años fue traída para un examen porque sus padres habían notado que su ojo derecho se
desviaba hacia el final del día y cuando estaba cansada. Lo habían notado durante el último año y sintieron
que la proporción de tiempo que el ojo giraba iba en aumento. La refracción fue de +0,25 OD y OS. La prueba
de cobertura a distancia fue una exotropía derecha intermitente de 25 ÿ (se desvía el 10% del tiempo). De
cerca, la prueba de cobertura fue de 5 exoforia. La relación CA/A calculada es 13:1.
La ametropía es insignificante en este caso, pero el uso de lentes adicionales puede ser útil en el
tratamiento de este paciente. Debido a la alta relación AC/A, se pueden recetar anteojos para ayudar a
controlar la desviación. El uso de ÿ1.50 OU reduciría significativamente el ángulo a distancia.
Debido a que también podría conducir a un alto grado de esoforia de cerca, también es apropiada la
investigación del uso de lentes bifocales. En este caso, el uso de ÿ1,50 con una unidad organizativa adicional
de +1,00 es una técnica de gestión óptica valiosa debido a la alta relación AC/A. Si este niño fuera mayor,
probablemente la terapia visual sería adecuada para tratar el exceso de divergencia. En los niños en edad
preescolar que pueden ser difíciles de tratar con terapia visual, los lentes adicionales son una importante
opción de tratamiento temporal.
TABLA 10.1 Consideraciones secuenciales en la gestión del exceso de convergencia
Corrección óptica de ametropía Terapia visual para la ambliopía

Potencia de lente añadida Terapia visual para la supresión
prisma horizontales Cirugía
Oclusión por ambliopía
TABLA 10.2 Consideraciones secuenciales en la gestión del exceso de divergencia
Corrección óptica de ametropía Terapia visual para la supresión

Potencia de lente negativa añadida prisma horizontales
Oclusión por ambliopía Cirugía
Terapia visual para la ambliopía

Capítulo 10 / Condiciones AC/A altas: exceso de convergencia y exceso de divergencia 275
La corrección óptica de la ametropía sigue siendo el primer tema a considerar. Sin embargo, como lo demuestra el Caso 10.2,
la consideración de lentes adicionales está cerca de la parte superior de la lista en la Tabla 10.1. En casos de AC/A alta, la
corrección del error de refracción puede ser útil por dos razones. La primera es que la presencia de un error de refracción no
corregido puede crear un desequilibrio entre los dos ojos, lo que provoca alteraciones de la fusión sensorial, o puede crear una
disminución de la capacidad de fusión debido a imágenes retinianas borrosas. La segunda razón es que, debido a la alta AC/A, la
corrección de la ametropía puede tener un efecto beneficioso sobre la magnitud de la desviación.
Al considerar la prescripción final para estos pacientes, es importante determinar primero si existe una desviación vertical.
Como se discutió en capítulos anteriores, la corrección de incluso pequeñas cantidades de desviaciones verticales puede tener
un efecto positivo en la desviación horizontal. Sugerimos prescribir para desviaciones verticales tan pequeñas como 0,5 ÿ (Capítulo
14).
Una diferencia clave entre la gestión secuencial del exceso de convergencia y el exceso de divergencia es que es más
probable que los esóforos se beneficien del prisma horizontal que los exóforos. El uso del prisma de base hacia afuera es una
consideración temprana de manejo en el exceso de convergencia, pero el uso de la base hacia adentro está casi al final de la lista
para el exceso de divergencia (Tablas 10.1 y 10.2). Debido a la eficacia de las lentes añadidas, el prisma rara vez es necesario
para el exceso de convergencia asociado con la vergencia tónica normal (ortoforia a distancia). Sin embargo, en el caso 10.3 se
ilustra un ejemplo del valor del prisma de base exterior en el tratamiento del exceso de convergencia.
Caso 10.3
Una mujer de 21 años se presentó con una queja principal de diplopía intermitente al conducir y al leer. La diplopía empeoraba al leer, y
también se quejaba de vista cansada al leer más de 15 minutos. Aunque siempre había tenido estos problemas, parecían empeorar desde que
comenzó un nuevo trabajo en el que trabajaba en un escritorio 8 horas al día haciendo papeleo.
La refracción ciclopléjica reveló plano OD y OS. El cover test fue de 8 esoforia a distancia y 16 esoforia de cerca. La relación AC/A calculada
es 9,4:1 (IPD = 62 mm).
Se trata de un caso de exceso de convergencia con alta vergencia tónica o moderado grado de esoforia a distancia. Debido a que no hay
error de refracción, el uso de lentes en una receta a distancia no es una opción. El paciente tiene una relación AC/A alta y la desviación de
cerca se puede reducir fácilmente usando lentes adicionales. Sin embargo, una prescripción como plano con una adición de +1,50 solo
eliminaría las quejas cercanas del paciente. Todavía experimentaría diplopía al conducir. El uso del prisma de base exterior es una opción
importante en este tipo de casos. La magnitud del prisma debe determinarse en función de la evaluación de la disparidad de fijación (Capítulo
15). Una prescripción final en este caso podría ser la siguiente:
DE: plano, 2 base hacia fuera
SO: plano, 2 bases hacia fuera
+1.00 añadir
Por lo tanto, en casos de exceso de convergencia asociados con una alta vergencia tónica, el prisma horizontal es una
consideración importante. Cuando el exceso de convergencia se asocia con una vergencia tónica normal o baja, el prisma
generalmente no es necesario.
Aunque la ambliopía es poco común en anomalías de la visión binocular no estrábicas, puede ocurrir si la foria se asocia con
un grado significativo de anisometropía. Aunque la ambliopía anisometrópica suele ser superficial (alrededor de 20/60 a 20/80),
una de las primeras consideraciones debe ser el tratamiento de la ambliopía mediante oclusión y terapia visual. El uso de
procedimientos de oclusión y terapia visual específica para el tratamiento de la ambliopía y cualquier supresión asociada siempre
debe considerarse inmediatamente después de prescribir la anisometropía y considerar el prisma para compensar una foria
vertical. En casos de exceso de convergencia o exceso de divergencia asociado a anisometropía, recomendamos la oclusión a
tiempo parcial. Varias (2 a 4) horas de oclusión con un parche opaco junto con una terapia activa para la ambliopía suelen ser
suficientes para resolver la ambliopía. Los detalles sobre la evaluación y el manejo de la ambliopía anisometrópica se encuentran

proporcionado en el Capítulo 17. En casi todos los casos, sin embargo, la ambliopía no estará presente ni en el exceso de
convergencia ni en el de divergencia. Por lo tanto, después de considerar la ametropía, los lentes añadidos y el prisma, la terapia visual es la
siguiente problema de tratamiento.
En muchos casos de exceso de convergencia, el uso de lentes y prismas adicionales será suficiente para tratar con éxito al
paciente. Si la vergencia fusional negativa (NFV) está severamente reducida, o la magnitud de la esoforia es muy grande, o si el
paciente continúa incómodo incluso después de usar los anteojos, se debe recomendar la terapia visual. Por el contrario, la terapia
visual es la opción de tratamiento principal para el exceso de divergencia. En general, la terapia visual es más efectiva para el
exceso de divergencia, mientras que el prisma de base hacia afuera y las lentes positivas añadidas tienden a ser más efectivas para
el exceso de convergencia.
La última consideración de manejo secuencial enumerada en las Tablas 10.1 y 10.2 es la cirugía. El exceso de convergencia
casi siempre se puede manejar con éxito con una combinación de métodos no quirúrgicos. El exceso de divergencia puede
presentarse a veces con una exotropía de gran magnitud a distancia. Cuando el tamaño de la desviación es mayor de 30 a 35 ÿ, a
veces es necesaria la cirugía para complementar otros enfoques no quirúrgicos.
PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA VISIÓN BINOCULAR ASOCIADOS

CON ALTAS RELACIONES AC/A
El pronóstico para el tratamiento exitoso del exceso de convergencia es excelente. En muchos casos será suficiente el uso de
lentes, lentes adicionales y prismas. Si el paciente sigue sintomático después de estas otras intervenciones, se puede utilizar la
terapia visual y, por lo general, tendrá éxito. Sería raro, por lo tanto, no poder tratar con éxito a un paciente con exceso de
convergencia. Los fracasos con estos pacientes casi siempre se asocian con la negativa a usar anteojos o el cumplimiento deficiente
de la terapia visual.
El tratamiento del exceso de convergencia con terapia visual ha recibido cierta atención en la literatura. En una revisión de
registros de 12 pacientes con exceso de convergencia que se sometieron a terapia visual, Shorter y Hatch (1) encontraron que 8
(66 %) de 12 pacientes informaron una mejoría de los síntomas, y 5 (62,5 %) de los 8 pacientes con datos completos mostraron
una mayor NFV. Sin embargo, los cambios no fueron estadísticamente significativos. Grisham et al. (2) y Wick (3) informaron cada
uno de un caso de exceso de convergencia que mostró un aumento de la NFV y una reducción de los síntomas después de la
terapia visual. Ficcara et al. (4) realizaron una revisión retrospectiva de 31 pacientes (edad media 15,9 años) con exceso de
convergencia. El número medio de visitas de terapia visual fue de 19,4. Hubo una reducción significativa en los síntomas y una
mejoría significativa en NFV y acomodación relativa positiva (PRA). Los autores encontraron que el factor más importante para
determinar el éxito fue la magnitud de la foria de cerca antes de la terapia visual. Gallaway y Scheiman (5) también realizaron un
análisis retrospectivo de 83 pacientes consecutivos tratados con terapia visual por exceso de convergencia. A diferencia del estudio
de Ficcara et al. (4), que tuvo lugar en una clínica de la escuela de optometría, este estudio consistió en pacientes de práctica
privada.
Por lo tanto, la prueba se estandarizó dentro de una práctica y dos médicos realizaron todas las mediciones.
Se encontraron cambios estadísticamente significativos en las medidas directas e indirectas de NFV, y el 84 % de los pacientes
informó la eliminación total de los síntomas. La terapia visual parece ser una alternativa viable para pacientes con exceso de
convergencia.
A diferencia del éxito de las lentes añadidas con exceso de convergencia, el exceso de divergencia responde mejor a la terapia
visual. Muchos estudios han evaluado la eficacia de la terapia visual para el exceso de divergencia. Goldrich (6) informó sobre el
éxito de la terapia visual en una muestra de 28 pacientes con exceso de divergencia. Desarrolló criterios para resultados excelentes,
buenos, regulares y malos. Para ser colocado en la categoría excelente, un paciente tenía que estar libre de astenopía, tener foria
en todo momento y tener hallazgos binoculares normales. La ubicación en la categoría buena significaba que el paciente también
estaba libre de astenopía y tenía foria en todo momento, pero podría tener deficiencias en algunos hallazgos de la prueba binocular.
Un resultado regular significaba que se observaba ocasionalmente un estrabismo intermitente en las pruebas de cobertura, y un
resultado deficiente sugería que se había producido una pequeña mejoría. Veinte pacientes (71,4%) obtuvieron una calificación
excelente y 3 pacientes (10,7%) obtuvieron una calificación buena. Así, en el 82,1% de los pacientes, la terapia visual logró eliminar
el estrabismo intermitente y la astenopía. Para los sujetos en la categoría excelente, el número medio de visitas de terapia fue de
20,2 sesiones y para la categoría buena, 28,3 sesiones. Solo 1 paciente fue calificado como malo después del tratamiento.
Pickwell (7) informó sobre los resultados de la terapia visual en 14 pacientes con exceso de divergencia; 10 pacientes lograron
un nivel satisfactorio, 2 pacientes mostraron una mejoría medible y otros 2 interrumpieron la terapia antes de completarla. Daum (8)
realizó un estudio retrospectivo de 18 pacientes con exceso de divergencia. La duración del tratamiento fue inusualmente corta, solo
5,2 semanas, lo que plantea dudas sobre el significado de los resultados de su tratamiento. Sin embargo, sugirió varios puntos
interesantes en relación con el pronóstico. Encontró que el éxito era significativamente mejor en sujetos que tenían ángulos de
desviación más bajos y sin desviación vertical.

Otros autores que han estudiado la efectividad de la terapia visual para la exotropía intermitente no diferencian el exceso
de divergencia de otros tipos de exotropía intermitente. Aunque esto hace que los resultados sean más difíciles de analizar,
los resultados aún tienen relevancia para comprender la efectividad de la terapia visual para el exceso de divergencia. El
exceso de divergencia es el tipo más común de exotropía intermitente para el cual es probable que se recomiende la cirugía.
Como resultado, es razonable sugerir que muchos de los pacientes informados en los siguientes estudios tenían estrabismo
por exceso de divergencia.
En un estudio de 37 exotropos, Sanfilippo y Clahane (9) encontraron un resultado excelente en el 64,5%, un resultado
bueno en el 9,7% y un resultado regular en el 22,6%. Solo 1 paciente (o el 3,2%) tuvo un mal resultado. Los autores
consideraron que el 64,5 % estaba “curado” y el 32,3 % tenía una mejora inmediata del estado. También proporcionaron datos
útiles sobre varios factores que influyeron en la eficacia del tratamiento. La ambliopía, la desviación constante, la no
concomitancia y el componente vertical fueron factores negativos.
Cooper y Leyman (10) informaron sobre un estudio retrospectivo de 182 exotropos intermitentes tratados solo con ortóptica.
Encontraron un buen resultado en un 58,7% y un resultado regular en un 38,4%. Solo el 5,6% de su muestra no logró un
progreso significativo con la ortóptica.
Coffey et al. (11) revisaron 59 estudios de tratamiento de exotropía intermitente y recopilaron tasas de éxito agrupadas.
Calcularon las siguientes tasas de éxito agrupadas: 28 % para la terapia over-minus, 28 % para la terapia con prismas, 37 %
para la oclusión, 46 % para la cirugía y 59 % para la terapia visual. Cooper y Medow (12) también revisaron la literatura y
concluyeron que el exceso de divergencia en pacientes menores de 6 años debe ser tratado con cautela para reducir o eliminar
la posibilidad de desarrollar ambliopía o pérdida permanente de estereopsis. Sugirieron varios enfoques de intervención no
quirúrgicos, como parches, terapia de lente negativa y tratamiento antisupresión en el hogar inicialmente. Solo si la desviación
persiste o aumenta se debe considerar la intervención quirúrgica. Sugirieron que en niños mayores de 6 años, la terapia visual
es el tratamiento de elección a menos que la desviación sea grande (>35 ÿ).
Por lo tanto, la literatura respalda la efectividad de la terapia visual en el tratamiento del exceso de divergencia y, cuando
se compara con las tasas de curación de la cirugía descritas más adelante en este capítulo, sugiere que la terapia visual debe
ser la primera opción de tratamiento. Es importante tener en cuenta algunos de los factores pronósticos negativos sugeridos
por los estudios descritos anteriormente. Los factores negativos incluyen un gran ángulo de desviación (>35 ÿ), un gran
componente vertical y una falta de concordancia.
RESUMEN DE PUNTOS CLAVE EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FORIA

ASOCIADO CON AC/A ALTO
El principal determinante de la secuencia de tratamiento de los problemas de visión binocular AC/A alta es la eficacia de las
lentes añadidas. Debido a la alta relación AC/A, las lentes añadidas tienen un efecto significativo en el ángulo de desviación y,
por lo tanto, son una consideración importante para el tratamiento temprano. Cuando la esoforia está presente a distancia y la
corrección de la hipermetropía no es suficiente para disminuir la foria a un nivel manejable, a veces es útil el prisma de base
hacia afuera. A veces, el uso de lentes, lentes adicionales y prismas no será suficiente para restaurar la comodidad y es
necesaria la terapia visual.
Exceso de convergencia
El exceso de convergencia es una condición en la que hay esoforia de cerca, ortoforia o esoforia de baja a moderada de lejos,
NFV reducida y una relación AC/A alta. De los diversos problemas de visión binocular no estrábicos observados en la práctica
clínica, el exceso de convergencia es uno de los más comunes. Hokoda (13) encontró una tasa de prevalencia del 5,9% en
una población de personas sintomáticas que buscaban atención oftalmológica. Por el contrario, se encontró que el 4,2% tenía
insuficiencia de convergencia. Scheiman et al. (14) también encontraron una mayor prevalencia de exceso de convergencia
que de insuficiencia de convergencia. Realizaron un estudio prospectivo en 1.650 niños de entre 6 y 18 años y encontraron
una prevalencia del 8,2%. En población universitaria, Porcar y Martínez Palomera (15) encontraron una prevalencia de exceso
de convergencia del 1,5%.
CARACTERÍSTICAS
Síntomas
La mayoría de los síntomas están asociados con la lectura u otro trabajo de cerca. Las quejas comunes incluyen vista cansada
y dolores de cabeza después de períodos cortos de lectura, visión borrosa, diplopía, somnolencia, dificultad para concentrarse
y pérdida de comprensión con el tiempo (Tabla 10.3). Algunos pacientes con exceso de convergencia son asintomáticos. Este

TABLA 10.3 Signos y síntomas del exceso de convergencia
Señales Síntomas
Esoforia mayor de cerca que de lejos Cansancio ocular asociado a la lectura
Frecuencia de esodesviación peor de cerca que de lejos Dolores de cabeza asociados con la lectura
Alta relación AC/A (método calculado) Incapacidad para prestar atención y concentrarse al leer
Grado moderado de hipermetropía Problemas con la comprensión lectora.
Desviación concomitante Visión doble ocasional
Pruebas directas de vergencia fusional negativa Visión borrosa

Reducción de la vergencia fusional negativa suave (NFV) en casi
NFV de salto reducido en cerca
Pruebas indirectas de vergencia fusional negativa
Acomodación relativa positiva baja
Falla ÿ2.00 en la prueba de instalaciones acomodativas binoculares
Hallazgo de retinoscopia de método de estimación monocular alta
puede deberse a supresión, evitación de tareas visuales de cerca, un umbral de dolor alto u oclusión de un ojo al leer. Los médicos siempre
deben preguntar si evitan leer u otras tareas de cerca si un paciente con exceso de convergencia informa la ausencia de otros síntomas. La
evitación suele ser una razón tan importante para recomendar la terapia como cualquiera de los otros síntomas asociados con el exceso de
convergencia.
Señales
Los signos de exceso de convergencia se enumeran en la Tabla 10.3.
Error refractivo
El exceso de convergencia puede estar asociado con la hipermetropía. Esta es una característica deseable. Debido a la alta relación AC/A, la
corrección de la hipermetropía conducirá a una disminución en la magnitud de la esoforia de cerca y de lejos. Como dijimos anteriormente, una
de las principales razones de la falta de éxito en el tratamiento del exceso de convergencia es la negativa del paciente a usar anteojos. Aunque
esto es muy raro, existe otra alternativa de tratamiento
que se puede considerar en tales casos.
Cuando fallan todos los esfuerzos para que el paciente use anteojos o lentes de contacto, el tratamiento farmacológico es el último recurso
que se puede intentar. Debido a los efectos secundarios y las complicaciones asociadas con estos medicamentos, este enfoque solo debe
usarse cuando el paciente es muy sintomático o la desviación es intermitente y la proporción de tiempo que el ojo se desvía es significativa y
está aumentando. El tratamiento farmacológico consiste en el uso de gotas de yoduro de ecotiofato (yoduro de fosfolina) o pomada de
fluorofosfato de diisopropilo (DFP). Ambos son agentes anticolinesterasa que causan miosis y espasmo ciliar. Esto reduce o elimina la necesidad
de un esfuerzo acomodativo y, por lo tanto, conduce a una convergencia menos acomodativa ya una esoforia reducida.
La solución de yoduro de ecotiofato viene en concentraciones de 0,03 %, 0,06 %, 0,125 % y 0,25 %. Recomendamos utilizar una solución
de yoduro de ecotiofato al 0,03 % una vez al día (por la noche) durante 1 semana. El uso de Tylenol durante la primera semana ayuda a reducir
los dolores de cabeza asociados con el espasmo ciliar, que ocurren inicialmente. Después de la primera semana, aumente la concentración al
0,06% y vuelva a evaluar el estado del paciente en 2 semanas. Los efectos secundarios y las complicaciones asociadas con el uso de yoduro de
ecotiofato incluyen dolores de cabeza, quistes de iris reversibles, cataratas y un mayor riesgo de desprendimiento de retina. Se ha demostrado
que el uso concomitante de fenilefrina al 2,5 % minimiza la formación de quistes en el iris.
El ungüento DEP también es un anticolinesterásico que se puede usar para tratar el exceso de convergencia. Una de 0,25 pulgadas. Se
aplica una tira de pomada al 0,025% todas las noches. Tylenol debe usarse la primera o segunda semana para reducir los dolores de cabeza
asociados con el espasmo ciliar. Los efectos secundarios son similares a los descritos para el yoduro de ecotiofato.
Cuando se usa cualquiera de los medicamentos, se deben programar reevaluaciones mensuales para monitorear al paciente por cualquier
efecto secundario o complicación y para evaluar el efecto del tratamiento. Si los síntomas han disminuido o la proporción de tiempo que ocurre
la desviación se reduce significativamente, el tratamiento puede continuar con una reevaluación mensual.

Características de la Desviación
Los pacientes con exceso de convergencia generalmente tienen mayor esoforia de cerca, una relación AC/A alta y NFV
disminuida.
Algunos autores han sugerido que una diferencia de 10 ÿ de una distancia a otra es una guía útil.
En lugar de depender de esta guía, nos parece más útil pensar en la diferencia que uno esperaría en función de la presencia
de una relación AC/A alta. Dado que una relación AC/A superior a 7:1 se considera alta, tan solo una diferencia de 3 ÿ entre la
distancia y la cercanía sería suficiente para ajustarse al diagnóstico de exceso de convergencia.
Los médicos deben usar su juicio y, en general, confiar en las otras características, además de la magnitud del ángulo a
distancia y de cerca, para llegar a un diagnóstico. Por ejemplo, la desviación cercana puede ser un estrabismo intermitente o
constante frente a una foria a distancia. Este hallazgo también sugeriría un diagnóstico de exceso de convergencia. Por lo tanto,
una comparación de la proporción de tiempo que la desviación está presente, así como la magnitud a distancia y de cerca, es
una parte importante del proceso de diagnóstico.
Relación CA/ A
Una relación AC/A alta (= 7:1) siempre está presente en el exceso de convergencia. Esto está bien aceptado, basado en el AC/
A calculado, y es un factor importante cuando se considera el tratamiento.
ANÁLISIS DE DATOS BINOCULARES Y ACOMODATIVOS

Todas las pruebas directas de NFV tienden a tener un exceso de convergencia bajo (Tabla 10.3). Esto incluye vergencias
escalonadas, suaves y de salto. Además, todas las pruebas que evalúan indirectamente la NFV (Tabla 10.3) también serán
bajas. Las pruebas realizadas binocularmente con lentes negativas evalúan la capacidad del paciente para estimular la
acomodación y controlar la alineación binocular mediante NFV. Dos ejemplos son la PRA y la prueba de facilidad acomodativa
binocular (BAF) con lentes negativas. Un hallazgo característico en el exceso de convergencia es un informe de diplopía, en
lugar de borrosidad, como punto final en las pruebas PRA y BAF. De hecho, es importante preguntar específicamente sobre la
diplopía cuando se realizan estas pruebas en un paciente con sospecha de exceso de convergencia.
Un hallazgo bajo en las pruebas PRA o BAF puede deberse a la incapacidad de estimular la acomodación o reducir la NFV.
El diagnóstico diferencial se basa en la evaluación de la acomodación en condiciones monoculares. Una técnica fácil y útil es
simplemente cubrir un ojo después de que el paciente informe que está borroso en la prueba PRA.
Si el desenfoque continúa, el problema suele ser acomodativo (insuficiencia acomodativa o acomodación mal sostenida). Si la
visión del paciente se aclara, el problema está asociado con la visión binocular (NFV). La capacidad acomodativa monocular
normal en otras pruebas sugiere una NFV reducida.
Otra prueba indirecta importante de NFV es la retinoscopia del método de estimación monocular (MEM). No es inusual
encontrar un resultado anormal en esta prueba en exceso de convergencia. Un hallazgo de MEM de más de lo esperado sugiere
que el paciente está usando la menor acomodación posible para disminuir el uso de la convergencia acomodativa. Esto reduce
la cantidad de esoforia y la demanda de NFV.
En algunos casos de exceso de convergencia, también está presente un grado bajo a moderado de esoforia a distancia.
Esto se debe a un grado de vergencia tónica de moderado a alto. En tales casos, además del bajo NFV de cerca, los hallazgos
de distancia también serán bajos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante descartar etiologías subyacentes graves en todos los casos de exceso de convergencia. El diagnóstico
diferencial (tabla 10.4) depende mucho de la naturaleza de los síntomas del paciente. Por lo general, el exceso de convergencia
se presenta con quejas crónicas de larga duración. El historial de salud es negativo y el paciente no está tomando ningún
medicamento conocido que afecte la acomodación. El exceso de convergencia asociado con una enfermedad subyacente grave
tiene un inicio agudo y, por lo general, se presentan problemas médicos o síntomas neurológicos. Los trastornos funcionales
primarios que deben diferenciarse del verdadero exceso de convergencia son la esoforia básica, la insuficiencia de divergencia
y la esoforia casi secundaria a anomalías acomodativas.
El exceso de convergencia se considera una condición benigna, sin consecuencias graves más que los síntomas visuales
enumerados en la Tabla 10.3. Es relativamente fácil de diferenciar de otros trastornos de la visión binocular asociados a la
esoforia, como la esoforia básica (igual desviación de lejos y de cerca) y la insuficiencia de divergencia (mayor esoforia de
lejos). El exceso de convergencia también debe diferenciarse de la esoforia casi secundaria a una anomalía acomodativa, lo
que requiere un análisis cuidadoso de todos los datos de visión binocular y acomodativa. Los casos 2.1 a 2.4 del Capítulo 2 son
ejemplos del proceso analítico que debe seguir el clínico.

TABLA 10.4 Diagnóstico diferencial de exceso de convergencia
Alteraciones funcionales a descartar

Esoforia básica
Insuficiencia de divergencia
Trastornos acomodativos
Enfermedad de base grave a descartar

Espasmo de acomodación/convergencia debido a inflamación local como escleritis,
iritis, uveítis
Espasmo de acomodación/convergencia debido a parálisis simpática o sífilis
Espasmo de acomodación/convergencia debido a drogas, incluyendo:
eserina
pilocarpina
Dosis excesivas de vitamina B1
Sulfonamidas
El exceso de convergencia o la esoforia de cerca también pueden estar asociados con condiciones subyacentes más graves.
Puede ocurrir una condición llamada espasmo de acomodación o convergencia, y un hallazgo clínico resultante puede ser
esoforia de cerca. El espasmo acomodativo puede ser funcional, pero también puede ser causado por una enfermedad
subyacente más grave. Algunas de las causas más comunes incluyen inflamación local y lesiones del sistema nervioso central.
La inflamación ocular, como la escleritis, la iritis y la uveítis, puede causar espasmo acomodativo uniocular y esoforia. Esto
sugiere que la evaluación con lámpara de hendidura es una prueba importante en el diagnóstico diferencial del exceso de
convergencia.
Los trastornos del sistema nervioso central, como la parálisis simpática y la sífilis, también pueden provocar espasmo
acomodativo y esoforia. Además, una variedad de fármacos pueden producir espasmo acomodativo bilateral y esoforia. Algunos
de los medicamentos más comunes que pueden producir estos efectos incluyen eserina, pilocarpina, dosis excesivas de vitamina
B1 y sulfonamidas.
Al manejar un caso de exceso de convergencia que se cree que tiene una base funcional, si los síntomas y
los hallazgos no mejoran como se esperaba, es aconsejable reconsiderar la etiología de la afección.
TRATAMIENTO
Recomendamos seguir la secuencia de manejo listada en la Tabla 10.1.
Lentes
En todos los casos de disfunción binocular y acomodativa, la primera consideración de manejo es la corrección de cualquier error
refractivo significativo. Con el exceso de convergencia, es importante prescribir máximo plus si existe un grado significativo de
hipermetropía (+0,50 o mayor). Cuando se trata de un exceso de convergencia asociado a una alta vergencia tónica, se debe
realizar un examen ciclopléjico antes de determinar la prescripción.
Lentes añadidos
Debido a la alta relación AC/A, el uso de lentes positivas añadidas en cerca es altamente efectivo en casos de exceso de
convergencia. El Capítulo 3 discutió los datos clínicos importantes que se utilizan para determinar si se debe prescribir más
adicional. Aunque la relación AC/A es el hallazgo clave, es importante considerar todos los datos enumerados en la Tabla 10.5.
¿Cuánto más adicional se debe prescribir?

Cuando se prescriben lentes plus adicionales, el objetivo es determinar la cantidad más baja de plus que eliminará los síntomas
del paciente y normalizará los datos optométricos. Se ha sugerido una variedad de métodos para calcular la cantidad de plus
adicional a prescribir para pacientes con exceso de convergencia. Algunos de los métodos más populares son el análisis de la
relación NRA/PRA, la retinoscopia MEM u otra retinoscopia de punto cercano,

TABLA 10.5 Consideraciones para la prescripción de lentes Plus añadidos
Considere el uso de Agregado Más No

Prueba Plus agregado Indicado

Error refractivo Hipermetropía Miopía
cerca de foria esoforia exoforia
Acomodación relativa negativa (NRA)/acomodación PRA bajo ANR bajo
relativa positiva (PRA)
Base hacia fuera en cerca Normal a alto Bajo
Método de estimación monocular retinoscopia Alto Bajo
Amplitud de acomodación Bajo Normal
Pruebas de instalaciones acomodativas falla ÿ falla +
uso de la relación AC/A y análisis de disparidad de fijación. Abogamos por el uso de un grupo de hallazgos en lugar de depender
de una sola prueba. Como se discutió en el Capítulo 2, la confianza en cualquier prueba puede ser engañosa a veces. Los datos
optométricos enumerados en la Tabla 10.5 se pueden utilizar para determinar la cantidad de plus a prescribir.
Un ejemplo de esto es el Caso 10.1, descrito anteriormente en este capítulo. Después de prescribir +1.00 para corregir la
hipermetropía, este paciente todavía tenía 3 esoforismo de cerca, con un PRA bajo, base reducida de cerca, un hallazgo de
MEM de +1.25 y diplopía con lentes negativos durante la prueba BAF. Tanto la relación NRA/PRA (NRA, +2,50; PRA, ÿ1,00)
como la retinoscopia MEM sugieren una prescripción adicional de +0,75 a +1,00 para la imagen cercana. Además, la relación
AC/A sugiere que la foria cercana debería ser de aproximadamente 3 exoforia con esta prescripción.
Prisma
Si hay una desviación vertical, recomendamos que se prescriba un prisma vertical. El método más efectivo para determinar la
cantidad de prisma vertical es la foria asociada, que se puede medir con cualquier dispositivo de disparidad de fijación (Capítulo
15).
Debido a la alta relación AC/A, el uso de lentes es tan efectivo que el prisma horizontal rara vez es necesario, excepto por
el exceso de convergencia asociado con una alta vergencia tónica (esoforia moderada a alta a distancia).
Cuando hay un grado moderado a alto de esoforia a distancia, se debe considerar el prisma de base hacia afuera.
La decisión de prescribir un prisma de base hacia fuera debe basarse en la presencia o ausencia de síntomas relacionados con
la distancia. Si se está considerando la prescripción de un prisma, la prueba de disparidad de fijación es el método más efectivo
para determinar la cantidad de prisma horizontal (Capítulo 15).
Terapia de la vista
Si la NFV está severamente reducida, si la magnitud de la esoforia es muy grande, o si el paciente permanece incómodo
incluso después de usar los anteojos, se debe recomendar la terapia visual. Un programa de terapia visual para el exceso de
convergencia generalmente requiere de 12 a 24 visitas al consultorio. Si se utilizan corrección refractiva y lentes adicionales, el
número de sesiones puede ser menor. El número total de sesiones de terapia también depende de la edad del paciente y de su
motivación y cumplimiento.

Todas las técnicas de terapia visual recomendadas a continuación se describen en detalle en los Capítulos 6 a 8.
Fase 1
Esta primera fase de la terapia está diseñada para lograr los objetivos enumerados en la Tabla 10.6 en la Fase 1. Como se
discutió en el Capítulo 9, la terapia de la visión requiere comunicación y cooperación entre el terapeuta y el paciente, y es
importante desarrollar una relación de trabajo con el paciente durante el proceso. las primeras sesiones.

TABLA 10.6 Objetivos de la Terapia Visual para el Exceso de Convergencia
Fase 1
• Desarrollar convergencia/divergencia voluntaria
• Normalice las amplitudes de vergencia fusional negativa (NFV) (demanda de vergencia suave o tónica)
Fase 2
• Normalizar la instalación de NFV (demanda de salto o vergencia fásica)
Fase 3
• Desarrollar la capacidad de cambiar de una demanda de convergencia a divergencia
• Integrar procedimientos de vergencia con cambios en la demanda acomodativa
• Integrar procedimientos de vergencia con versiones.
El primer objetivo de la terapia es enseñar el concepto y el sentimiento de divergencia y la capacidad de divergir con precisión. El paciente
debe poder converger y divergir voluntariamente a cualquier distancia de 5 cm (2 pulgadas) a 6 m (20 pies). Los procedimientos comúnmente
utilizados para lograr este primer objetivo son la cadena de Brock y el error en la cadena.
Los pacientes con exceso de convergencia generalmente tienen resultados muy limitados de desenfoque, ruptura y recuperación de la base.
Por tanto, otro objetivo de la primera fase de la terapia visual es normalizar las amplitudes de la NFV. El objetivo inicial es restablecer un rango
de vergencia normal para la demanda de vergencia de tipo suave o tónico. Una demanda de convergencia suave es más fácil de lograr para el
paciente en la primera parte de un programa de terapia visual. Tal demanda permite que el paciente inicie el procedimiento con acomodación y
convergencia en el mismo plano. Luego se puede introducir lentamente una demanda de divergencia, que requiere que el paciente mantenga la
acomodación a 40 cm y aleje más el plano de convergencia.
Otra ventaja de comenzar con procedimientos de vergencia suave es que, en algunos casos, la introducción de cualquier divergencia es
suficiente para causar supresión o diplopía. Las técnicas de vergencia suave proporcionan un punto de partida para la terapia con estos
pacientes. Si el paciente no puede fusionar ninguna demanda de divergencia, el procedimiento puede comenzar con una demanda de
convergencia. Por ejemplo, un tranaglifo variable puede establecerse en 10 de base y luego reducirse gradualmente a cero. Este enfoque al
menos permite que el paciente comience y experimente cierto éxito.
El cambio de 10 de base a cero puede verse como una terapia de divergencia en relación con el punto de partida. La velocidad es de poca
importancia inicialmente. Más bien, solo queremos que el paciente pueda mantener la fusión a medida que la demanda de divergencia aumenta
lentamente. El equipo que se puede usar para crear un aumento suave y gradual en la demanda de divergencia incluye los tranaglifos variables,
los vectogramas variables y el estereoscopio prismático variable.
En algunos casos de exceso de convergencia en preprésbitas, también puede presentarse un problema acomodativo.
Si es así, el objetivo final de la primera fase de la terapia es normalizar la amplitud acomodativa y la capacidad de estimular y relajar la
acomodación. Sin embargo, si la función acomodativa es normal, generalmente no hay necesidad de pasar mucho tiempo trabajando con el
sistema acomodativo. Las técnicas acomodativas se pueden encontrar en el Capítulo 7. Los procedimientos de clasificación de lentes, balanceo
de lentes sueltos y gráfico de Hart se usan comúnmente en esta primera fase de la terapia.
Punto final. La fase 1 de la terapia finaliza cuando el paciente puede:
• Divergencia precisa con la cuerda de Brock a 3 m (10 pies)

• Fusión a aproximadamente 15 base-in a 40 cm usando un tranaglifo u otra técnica de divergencia
• Complete 12 cpm de MAF con lentes de +2,00/ÿ2,00 utilizando un objetivo de 20/30.
En la Tabla 10.7 se resume un programa de terapia visual de muestra para la fase 1.
Fase 2
Esta segunda fase de la terapia está diseñada para lograr los objetivos enumerados en la Tabla 10.6 en la Fase 2.
Una vez que se normaliza la NFV suave, se debe enfatizar la demanda de convergencia fásica o de salto. Variable

TABLA 10.7 Ejemplo de programa de terapia visual para el exceso de convergencia
Fase 1
Sesiones 1 y 2 en
el consultorio •
Discutir la naturaleza del problema de la visión, los objetivos de la terapia visual, varias señales de retroalimentación, la
importancia de la práctica • Cuerda de Brock; concéntrese en desarrollar la sensación de divergencia • Clasificación de lentes
• Roca de lente suelta (comience con más si hay exceso de acomodación, con menos si hay insuficiencia de acomodación) •
Tranaglifos o vectogramas: divergencia • Comience con un objetivo periférico como el tranaglifo 515 o el vectograma Quoit •
Ortóptica computarizada Programa Random Dot: divergencia
terapia en el hogar
• Programas de Vergencia y Acomodación HTS • Cuerda
de Brock
Sesiones 3 y 4 en
el consultorio • Error
en la cuerda, concentrarse en la sensación de divergencia •
Roca de lente suelta • Tranaglifos o vectogramas: divergencia
• Utilice objetivos con una demanda más central (tranaglíficos Clown, Bunny; vectogramas Clown, Topper)
• Programa Computer Orthoptics Random Dot: divergencia
terapia en el hogar
• Roca de lentes
sueltas • Programas HTS de Vergencia y Acomodación
Sesiones 5 a 8 en el
consultorio • Roca de
lentes sueltas •
Tranaglifos o vectogramas: divergencia • Use
objetivos aún más detallados, como los objetivos Tranaglyph Sports Slide and Faces y el vectograma Spirangle • Programa Computer
Orthoptics Random Dot: divergencia
terapia en el hogar

Fase 2
Sesiones 9 y 10 en
el consultorio •
Tranaglifos o vectogramas con modificaciones para crear demanda de vergencia de salto: divergencia •
Tranaglifos no variables • Tranaglifo 515 o el vectograma Quoit: convergencia • Técnicas de terapia acomodativa
binocular: use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas anteriormente con lentes ±
terapia en el hogar

Sesiones 11 y 12 en el
consultorio • Tranaglifos
o vectogramas con modificaciones para crear demanda de vergencia de salto: divergencia • Regla de apertura:
divergencia • Tranaglifos más centrales con saltos de prisma sueltos • Técnicas de terapia acomodativa binocular:
use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas anteriormente con lentes ± terapia en el hogar

Sesiones 13 a 16 en el
consultorio • Regla de
apertura: divergencia • Círculos
excéntricos o tarjetas Free Space Fusion: divergencia • Programa
ortóptico computarizado Vergencia de puntos aleatorios: divergencia y convergencia • Regla de apertura:
convergencia • Tranaglifos o vectogramas con modificaciones para crear una demanda de vergencia de salto :
convergencia • Técnicas de terapia acomodativa binocular: use cualquiera de las técnicas binoculares enumeradas
anteriormente con lentes ±
(Continuado)

TABLA 10.7 continuación
terapia domiciliaria
de Círculos Excéntricos o Free Space Fusion: divergencia
Fase 3
Sesiones 17 a 20
en la oficina
• Tranaglifos o vectogramas con Polaroid o aletas rojas/verdes • Círculos
excéntricos o tarjetas Free Space Fusion • Programa Computer Orthoptics
Random Dot Vergence: vergencia paso-salto
terapia en el hogar
de Círculos Excéntricos o Free Space Fusion: divergencia
Sesiones 21 y 22
en la oficina
• Tranaglifos o vectogramas con Polaroid o aletas rojas/verdes • Tarjetas de
círculos excéntricos o Free Space Fusion • Tarjetas de salvavidas • Programa
Computer Orthoptics Random Dot Vergence: vergencia de salto-salto
terapia en el hogar
de Círculos Excéntricos o Free Space Fusion: convergencia y divergencia
Sesiones 23 y 24 en
consultorio • Tranaglifos
o vectogramas con Polaroid o flippers rojo/verde • Tarjetas de Círculos
Excéntricos o Free Space Fusion con rotación y versiones • Tarjetas de Salvavidas con
rotación y versiones • Programa Vergencia de Ortóptica Informática con rotación
terapia domiciliaria
de Círculos Excéntricos o Fusión de Espacio Libre: divergencia y convergencia
Todavía se pueden usar tranaglifos y vectogramas. Sin embargo, se deben implementar las modificaciones específicas para crear
una demanda de vergencia escalonada (descritas en el Capítulo 6). Estos incluyen lo siguiente: • Cambiar la fijación del objetivo
a otro punto en el espacio • Cubrir y descubrir un ojo • Prisma suelto o prisma invertido • Lentes invertidos para crear un cambio
de paso en la demanda acomodativa, lo que requiere un cambio de vergencia compensatorio
para mantener la fusión

• Dos tranaglifos diferentes instalados en un entrenador iluminado Polachrome dual •
Polaroid o aletas rojas/verdes Otras técnicas valiosas en esta etapa son los tranaglifos no
variables, la regla de apertura, los círculos excéntricos, las tarjetas Free Space Fusion, las tarjetas Lifesaver y el Computer
Orthoptics Jump programa de vergencia.
A diferencia de la fase 1, en la que la velocidad no era un factor, durante esta segunda fase de la terapia el énfasis debe estar
en los aspectos cualitativos de la fusión más que en la magnitud. Es importante aumentar la velocidad de la respuesta de
vergencia fusional y la calidad de la recuperación de la fusión.
Un segundo objetivo de esta fase de la terapia es comenzar a trabajar con amplitudes de vergencia fusional positiva (PFV).
Las mismas técnicas utilizadas en la fase 1 para trabajar con NFV se repiten para PFV. Finalmente, durante el final de esta fase
de la terapia, comience a incorporar técnicas de tipo de instalación de PFV, utilizando los mismos procedimientos enumerados
anteriormente para la demanda de vergencia de salto para NFV.
Punto final. El punto final de la fase 2 se alcanza cuando el paciente puede:
• Fusionar la carta 12 usando convergencia y la carta 6 usando divergencia con la Regla de Apertura •
Fusionar las cartas de Círculos Excéntricos o Free Space Fusion usando convergencia (separación de 12 cm) y divergencia
(separación de 6 cm)

En la tabla 10.7 se resume un programa de terapia visual de muestra para la fase 2.
Fase 3
Esta tercera fase de la terapia está diseñada para lograr los objetivos enumerados en la Tabla 10.6 en la Fase 3.
Hasta este punto, el paciente ha trabajado en las direcciones de convergencia o divergencia por separado. Ahora el objetivo
es desarrollar la capacidad del paciente para cambiar de una demanda de convergencia a una de divergencia e integrar
procedimientos de vergencia con versiones y movimientos sacádicos. Varios procedimientos excelentes están disponibles
para ayudar a lograr estos objetivos. Se pueden utilizar vectorogramas con aletas Polaroid o tranaglifos con aletas rojas/
verdes. Cada vez que se cambian las aletas, la demanda cambia de divergencia a convergencia. Los círculos excéntricos
Keystone transparentes o las tarjetas transparentes de fusión espacial libre de Bernell son métodos excelentes y económicos
para lograr este objetivo. En este momento, el paciente ya ha aprendido a fusionar estas tarjetas mediante divergencia o
convergencia. Ahora se le enseña al paciente a pasar de la divergencia a la convergencia. A medida que mejora esta
habilidad, se enfatiza la velocidad o el número de ciclos por minuto.
El objetivo final de la terapia es integrar los procedimientos de vergencia con versiones y movimientos sacádicos. En
condiciones normales de visión, los pacientes intentan constantemente mantener la vergencia mientras cambian la fijación
de un lugar a otro. Creemos que, por lo tanto, es importante combinar la terapia de vergencia con versiones y movimientos
sacádicos. Técnicas como la cuerda de Brock con rotación, las cartas de Círculos Excéntricos y Free Space Fusion con
rotación y/o movimientos laterales, y las cartas de Salvavidas con rotación pueden ser utilizadas para lograr este objetivo. El
programa Computer Orthoptics que combina la vergencia horizontal con la rotación también es útil para este objetivo.
Punto final. El punto final de esta fase de la terapia se alcanza cuando el paciente es capaz de mantener una visión binocular
única clara con las tarjetas Excentric Circles o Free Space Fusion juntas, mientras rota lentamente las tarjetas.
Debido a que los objetivos de la terapia visual son eliminar los síntomas del paciente y normalizar los hallazgos
binoculares y acomodativos, se debe realizar una reevaluación aproximadamente a las 6 semanas del programa de terapia
y nuevamente al final de la terapia. Consulte las quejas originales y determine si el paciente ahora se siente cómodo. Todas
las pruebas de función binocular y acomodativa deben repetirse y compararse con los hallazgos iniciales y con los hallazgos
esperados.
Cuando se hayan alcanzado todos los objetivos de la terapia visual y se haya completado el programa de terapia visual,
recomendamos el programa de mantenimiento de la terapia visual en el hogar descrito en la Tabla 9.10 y descrito en el
Capítulo 9.
Resumen de la Terapia Visual para el Exceso de Convergencia

Las fases y los objetivos descritos anteriormente y en las tablas 10.6 y 10.7 representan un enfoque que conducirá a la
eliminación exitosa de los síntomas del paciente y la normalización de los datos optométricos. El número de sesiones es
aproximado y variará de un paciente a otro. Según nuestra experiencia, los adultos generalmente pueden completar un
programa de terapia visual en aproximadamente la mitad del tiempo necesario para los niños. Otra variable es el uso de
técnicas de terapia domiciliaria para complementar las actividades utilizadas para la terapia en el consultorio. La terapia
domiciliaria puede ser útil con un paciente adulto muy motivado. También puede ser efectivo cuando el paciente es un niño
obediente motivado con un padre que tiene la capacidad de funcionar como terapeuta en el hogar. En algunos casos, sin
embargo, es posible que el padre no interactúe bien con el niño en este rol y la terapia en el hogar no será útil. El Apéndice
I proporciona una variedad de hojas de instrucciones para la terapia visual que se pueden usar para la terapia en el hogar.
El uso del enfoque sugerido anteriormente debería conducir al logro de las muy altas tasas de éxito reportadas en la literatura
para el exceso de convergencia.
Cirugía
El uso de lentes, prismas y terapia visual en el tratamiento del exceso de convergencia tiene tanto éxito que rara vez es
necesaria la cirugía.
ESTUDIOS DE CASO
Los siguientes estudios de casos (Casos 10.4–10.6) son representativos de los tipos de pacientes con exceso de
convergencia que los médicos encontrarán en la práctica.

Caso 10.4
Historia
Jessica, una alumna de quinto grado de 10 años, se quejó de vista cansada y visión borrosa después de 15 a 20 minutos
de lectura. Ella dijo que estos problemas comenzaron este año escolar cuando los maestros comenzaron a dar más tarea.
Nunca se hizo un examen de la vista. Su historial médico era negativo y no tomaba ningún medicamento.

SO: 20/20
SO: 20/20
Linterna: 5cm
Subjetivo: DE: plano, 20/20
SO: plano, 20/20
Gradiente de –1,00: Relación AC/A de 18 esoforia
Vergencia de base hacia adentro (cerca): 10:1
Base- fuera de vergencia (cerca): X/4/ÿ4

0 cpm, diplopía con base en
+2.50
PRA: Diplopía con ÿ0,25
BAF: Diplopía con ÿ2.00
Analisis de CASO
En base a la gran esoforia de cerca, la mejor manera de abordar este caso es analizar los datos del grupo NFV. Para este
paciente, todos los hallazgos directos e indirectos que sondean la NFV son anormales. Los hallazgos directos (NFV de
cerca y centro de vergencia) se reducen considerablemente. Además, las pruebas indirectas (PRA, BAF y retinoscopia
MEM) sugieren un problema de esoforia/NFV bajo.
La foria de distancia es orto, y las relaciones AC/A calculadas y de gradiente son altas. este conjunto de
los hallazgos sugieren claramente un diagnóstico de exceso de convergencia con vergencia tónica normal.

administración
Debido a que no hubo error de refracción, nuestro enfoque inicial en este caso fue recetar lentes adicionales solo para cerca.
Para determinar la cantidad de plus a prescribir, analizamos varios hallazgos clave, incluida la relación AC/A, la relación NRA/
PRA, los hallazgos de vergencia fusional y la retinoscopia MEM. En este caso, la relación NRA/PRA sugirió una adición de
alrededor de +1,25, al igual que la retinoscopia MEM. La relación AC/A mostró que una adición de +1,25 reduciría la foria
cercana a aproximadamente orto y aumentaría los rangos de NFV en cerca de aproximadamente 10 ÿ. Por lo tanto,
prescribimos +1.25 OD y OS para todo el trabajo de cerca.
Una decisión que los médicos deben tomar cuando prescriben lentes plus adicionales es si recomiendan lentes
monofocales o bifocales. En general, recomendamos una receta bifocal para niños de primaria para que no tengan que
quitarse los anteojos cuando miran al maestro o al pizarrón. Según nuestra experiencia, los niños pequeños que usan anteojos
monofocales a menudo pierden, rompen o rayan sus anteojos debido a la necesidad continua de quitárselos.
A medida que los niños se vuelven más maduros y capaces de cuidar adecuadamente sus anteojos, la prescripción
monofocal se convierte en una opción viable. Para niños mayores (adolescentes) y adultos, describimos las ventajas y
desventajas de los lentes monofocales y bifocales y permitimos que el paciente ayude con la decisión final. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes encuentran que un bifocal correctamente recetado es la alternativa más satisfactoria.
Aunque una bifocal es nuestra primera recomendación para los niños de escuela primaria, a veces encontramos resistencia
por parte de los padres sobre la idea de una bifocal para un niño. Cuando esto ocurre, es mejor revisar y demostrar los
beneficios de un bifocal y, si el padre todavía está inquieto, prescribir una receta de visión única. Le pedimos a los padres que
controlen cuidadosamente el cumplimiento del niño con las instrucciones de uso y la capacidad del niño para cuidar las gafas.
El padre siempre tiene la opción de cambiar a un bifocal en una fecha posterior y, a menudo, aceptará más esta sugerencia
después de que experimente personalmente los problemas asociados con una prescripción monofocal.
En este caso, una visita de seguimiento después de 6 semanas reveló que a Jessica le estaba yendo bien con los
anteojos y reportó un alivio completo de los síntomas. Por lo tanto, no tuvimos que recomendar ningún tratamiento adicional.
Caso 10.5
Historia
Marilyn, una estudiante de secundaria de 16 años, se quejó de no poder leer cómodamente durante más de 10 minutos.
Cuando leía durante largos períodos de tiempo, sentía una sensación de tirón que pronto se convertiría en un dolor de cabeza
en los ojos. Tuvo dificultades con la comprensión y, a veces, se quedó dormida al leer. Su último examen ocular fue hace
aproximadamente 1 año, cuando se quejó de síntomas similares. El médico le recetó anteojos para leer, lo que ayudó. Sin
embargo, incluso con anteojos, Marilyn seguía sintiéndose incómoda al leer. Su historial de salud fue negativo.

SO: 20/20
SO: 20/20
Linterna: 5cm


Subjetivo: DE: plano, ÿ0,25 × 180, 20/20
SO: plano, 20/20
Foria lateral a distancia: 1 exoforia
Gradiente de –1,00: Relación AC/A de 25 esoforia
Vergencia de base hacia adentro (cerca): 12,5:1
Base- fuera de vergencia (cerca): X/2/ÿ2

0 cpm, diplopía con base en
+2.50
PRA: Diplopía en plano
BAF: Diplopía con ÿ2.00
Retinoscopia MEM: +1.50
Su prescripción cercana actual era OD +1.75 y OS +1.75.
Analisis de CASO
El análisis es muy similar al del Caso 10.4. Debido a la presencia de esoforia, el análisis debe comenzar con la inspección
de todos los datos de NFV. Llegamos a un diagnóstico de exceso de convergencia con vergencia tónica normal, basado en
los hallazgos de AC/A alto y NFV bajo en medidas directas e indirectas. Tanto el hallazgo del MEM como la relación NRA/
PRA sugirieron una prescripción cercana a alrededor de +1,25.
administración
Lo interesante de este caso fue que Marilyn ya llevaba una receta casi de +1.75 OD y OS. Esta fue esencialmente la
prescripción que habríamos dado, en base a nuestro análisis. Informó una disminución de los síntomas con sus anteojos,
pero aún no estaba contenta con su comodidad de lectura. Por lo tanto, le recomendamos que continúe usando sus anteojos
y que comience un programa de terapia visual.
El programa de terapia visual tuvo una duración de 20 visitas y se siguió la secuencia recomendada en la tabla 10.7. Ella
venía dos veces por semana y se le dieron técnicas de terapia visual en el hogar para practicar durante unos 10 minutos, 5
días a la semana. Una reevaluación al final de la terapia reveló los siguientes hallazgos (todos a través de plano):
Foria lateral cercana: 14 esoforia

ANR: +2.50
PRA: ÿ1,25
MEM: +1.00 OD y SO

Marilyn siguió usando su receta de lectura e informó que podía leer con comodidad durante el tiempo que deseaba.
Recomendamos el programa de mantenimiento descrito en la Tabla 9.10.
Caso 10.6
Historia
Paul, un niño de primer grado de 6 años, fue llevado a una evaluación por su madre porque notó que a menudo se frotaba los
ojos y ocasionalmente se tapaba un ojo cuando leía.
Estos problemas comenzaron después del primer mes de primer grado. Su madre tenía antecedentes de cirugía por ojos
cruzados cuando tenía 3 años. Ella dijo que cuando Paul era más joven, de vez en cuando notaba que sus ojos se cruzaban,
pero pareció detenerse. Paul nunca antes se había hecho un examen de la vista. Su historial de salud fue negativo.
DPI: 54mm
SO: 20/20
SO: 20/20
Linterna: 5cm
Prueba de cobertura (distancia): 15 ÿ esoforia
Prueba de cobertura (cerca): 22 ÿ, intermitente (se desvía con
cobertura prolongada), esotropía alternante
Prueba de cobertura (cerca de 6 esoforia
+2.00): Subjetivo: DE: +1.00, 20/20
SO: +1.00, 20/20
ciclopléjico: DE: +1.50, 20/20
SO: +1.50, 20/20
Vergencia base-entrada (distancia): X/2/0
Vergencia de la base (distancia): 14/X/10
Foria asociada medida con el blanco 3 base fuera
vectográfico AO:
Relación de gradiente AC/A: 8:1
Relación CA/A calculada: 8.8:1
Vergencia de base hacia adentro (cerca): X/1/ÿ4
Vergencia de base hacia fuera (cerca): 28/X/16

ANR: +2.50
PRA: diplopía con plano
Amplitud acomodativa (push-up): OD: 15 D; SO: 15D
MAF: DO: 6 cpm; SO: 6 cpm
BAF: diplopía con ÿ2,00
Retinoscopia MEM: +1,75

Analisis de CASO
En este caso, hay una gran cantidad de eso tanto de lejos como de cerca. La desviación cercana, sin embargo, es significativamente mayor
que la heteroforia lejana. Los hallazgos de NFV, tanto directos como indirectos, se reducen significativamente. La relación AC/A es alta,
utilizando tanto el método de gradiente como el método calculado. Con base en esta información, llegamos a un diagnóstico de exceso de
convergencia con alta vergencia tónica.
administración
Debido a la alta vergencia tónica, era importante prescribir máximo plus para corregir la hipermetropía. Sin embargo, a través de +1.00, la
foria a distancia seguía siendo 7 esoforia. Con +1,00, la prueba de cobertura de cerca reveló una esoforia de 12 a 14 ÿ. El análisis de la
relación NRA/PRA y la copia de retinos MEM mostró que se indicaba una adición de aproximadamente +1,25 a +1,50. Con la adición, la
desviación cercana disminuyó a alrededor de 2 esoforia.
Si hubiésemos prescrito
DE: +1.00
SO: +1.00 con un complemento de +1.50
el paciente habría quedado con unas 7 esoforias de lejos y 2 de cerca. Sentimos que la desviación residual a la distancia era demasiado
grande y, por lo tanto, prescribimos un prisma de base hacia afuera en función de la medición de foria asociada. Debido a que prescribíamos
un prisma de base hacia afuera, también redujimos la adición cercana a +1.00.
La prescripción final fue la siguiente:
OD: +1.00, 1.5 de base, +1.00 adicional
SO: +1,00, 1,5 de base, +1,00 de adición
Paul se adaptó bien a las gafas, y una reevaluación 4 semanas más tarde reveló que ya no mostraba ninguno de los comportamientos
iniciales que habían motivado la evaluación.
RESUMEN
El exceso de convergencia es uno de los trastornos de la visión binocular más comunes. Debido a la alta relación AC/A,
las lentes y las lentes añadidas son muy eficaces y, en muchos casos, pueden ser suficientes en el tratamiento del exceso
de convergencia. En casos de exceso de convergencia asociado con alta vergencia tónica, puede ser necesario un prisma
de base hacia afuera. Cuando la magnitud de la esoforia es grande y la NFV muy reducida, también puede ser necesaria
la terapia visual.
Exceso de divergencia
El exceso de divergencia es una condición en la que hay una mayor cantidad de exoforia de lejos que de cerca (16).
Otras características básicas importantes incluyen una tendencia a que la desviación sea intermitente y varíe con la
atención (17), ausencia de ambliopía y estereopsis normal de cerca (18).
Varios estudios han investigado la prevalencia del exceso de divergencia en la población estrábica. En una población
de 1.000 exotropos consecutivos, Bair (19) encontró que el 7,5% eran del tipo de exceso de divergencia. En

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A Maxine, por su amor, paciencia y comprensión.

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Sección I Diagnóstico y abordaje general del tratamiento

2 Análisis y clasificación de casos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3 Modalidades generales de tratamiento, pautas y pronóstico . . . . . . . . . . . . 89

4 Atención primaria de los trastornos de la visión binocular, de la

Sección II Procedimientos e Instrumentación de Terapia Visual

5 Introducción y Conceptos Generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

6 Vergencia fusional, convergencia voluntaria y antisupresión. . . . . 160

7 Técnicas acomodativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

8 Procedimientos de motilidad ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.

Sección III Gestión

9 Condiciones AC/A bajas: Insuficiencia de convergencia e

10 Condiciones altas de AC/A: exceso de convergencia y exceso de divergencia. . . 273

11 Condiciones AC/A normales: disfunción de vergencia fusional, esoforia

12 Disfunción acomodativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

13 Trastornos del movimiento ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

14 Heteroforia ciclovertical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

15 Disparidad de fijación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

S ecci ó n IV Aspectos avanzados de diagnóstico y manejo

17 Ambliopía refractiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

20 Problemas binoculares y acomodativos asociados

21 Problemas Binoculares y Acomodativos Asociados con Daño Cerebral

22 Problemas binoculares y acomodativos asociados

23 Desarrollo y manejo del error de refracción: tratamiento basado

24 Problemas de visión binocular asociados con la cirugía refractiva. . . . . . . 655

Sección V Terapia Visual y Práctica Optométrica

(c) Wolters Kluwer de 2015. Reservados todos los derechos.

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Determinación del error de refracción

9. Realizar medidas de foria asociadas y pruebas de estereopsis.

Capítulo 1 / Pruebas de diagnóstico 3

Evaluación de los trastornos de la visión binocular no estrábicos

TABLA 1.1 Pasos importantes en la evaluación de la visión binocular

Medición de las forias prueba de cobertura

Relaciones AC/A y CA/C foria de von Graefe

Evaluación de la vergencia fusional positiva y negativa

Medidas indirectas Acomodación relativa negativa

Amplitud de convergencia Cerca del punto de convergencia

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4 Sección I / Abordaje del Diagnóstico y Tratamiento General

12 ÿ base hacia fuera

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Capítulo 1 / Pruebas de diagnóstico 5

EVALUACIÓN DEL TAMAÑO Y DIRECCIÓN DE LA FORIA

Cover Test (en Ausencia de Estrabismo)

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6 Sección I / Abordaje del Diagnóstico y Tratamiento General