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Rosa María Espinosa Gil, María José Campillo Cascales, Ascensión Garriga Puerto, Julio César
Martín García-Sancho. Psicoterapia grupal en duelo. Experiencia de la psicología clínica en Atención
primaria
Olga Villasante, El Manual del enfermero en los manicomios (1909) de Vicente Goyanes: preludio de
la formación en enfermería psiquiátrica
PARA LEER
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
SUMARIO
EDITORIAL
Juan Medrano, Luis Pacheco. Historia clínica electrónica y confidencialidad.............................. 249
ORIGINALES Y REVISIONES
Olga Pérez Ibáñez, Cristina García Pedrajas, Nuria Grases, Espe Marsó, Inés Cots, Sonia Aparicio,
Susana Ochoa, Cristina Ventura. Programa de soporte a la primaria: Un análisis descriptivo y de
concordancia diagnóstica entre médico/a de atención primaria y psicólogo/a ........................... 257
Begoña Mazagatos, Sandra Ingles-Borda, Amanda López-Picado. El cuerpo como objeto de deseo
en obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual.................................................................... 267
José Manuel López-Santín, Patricia Álvaro Serón, Ferrán Molins Gálvez. Cambios formales en la
entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo?.................................................................................... 277
José Manuel Bertolín Guillén. Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado
en la conciencia plena (MBSR): actualización ........................................................................... 289
Manuel Hernanz Ruiz. Adolescente y nuevas adicciones ........................................................... 309
María Dolores Sánchez García, Beatriz Pecino Esquerdo, Enrique Pérez Martínez. Manía indu-
cida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico................... 323
Rafael del Pino López. Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de
Andalucía....................................................................................................................... 341
Nicolás Vucínovich, Juan Otero Rodríguez. Dora según Lacan.................................................. 355
Miren Aiala Gatón Moreno, Miguel Ángel González Torres, Moisés Gaviria. Trastornos afectivos
estacionales, “winter blues”...................................................................................................... 367
ORIGINALES BREVES
Rosa María Espinosa Gil, María José Campillo Cascales, Ascensión Garriga Puerto, Julio César
Martín García-Sancho. Psicoterapia grupal en duelo. Experiencia de la psicología clínica en
Atención primaria ............................................................................................................................. 383
PARA LEER
VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 423
Juan Medrano, Documentos en la red .......................................................................................... 425
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Constituida la Junta Gestora de la nueva Asociación Autonómica de Galicia de la AEN-PSM...... 437
Comunicado de la Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental en
relación con la reforma de la Ley del Aborto.................................................................................. 438
EDITORIAL
Juan Medrano, Luis Pacheco. Electronic medical records and confidentiality................................ 249
BRIEF REPORTS
Rosa María Espinosa Gil, María José Campillo Cascales, Ascensión Garriga Puerto, Julio César
Martín García-Sancho. Group psychotherapy in a grief. Experience of clinical psychology in Pri-
mary Health Care................................................................................................................................ 383
FOR READING
VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 423
Juan Medrano, Documents on the web ........................................................................................ 425
EDITORIAL
dir unos conocimientos adecuados sobre qué es una historia clínica, cuál es su fina-
lidad y cómo ha de redactarse. Lamentablemente, a juzgar por la mínima formación
e información que aportan entre su gente en torno a aspectos normativos básicos en
la relación asistencial, las organizaciones sanitarias parecen estar convencidas de
que sus profesionales son perfectos conocedores de todas estas cuestiones, tal vez
por leer cada día los diversos boletines oficiales que les afectan mientras toman el
café del desayuno. La confusión sobre qué contenidos de la historia pueden facili-
tarse a los pacientes surge en buena medida de una insuficiente información sobre
el tema a los profesionales.
La introducción de la HCE hubiera sido un buen momento para recordar (o
en su caso informar) a sus trabajadores que esta es, según la LBRAP, el conjunto
de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en
ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación
clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro (Art. 14.1), y que tan
importante en ella es la recogida de los datos y confidencias del paciente como de
la justificación de las decisiones de quienes le atienden. Tampoco hubiera estado de
más señalar que siendo el fin principal de la historia facilitar la asistencia sanitaria,
dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud (Art. 15.2), la HCE debe ser
completa, pero al mismo tiempo ha de recoger datos pertinentes y no superfluos
o que resulten irrelevantes para la prestación sanitaria. En una asistencia sanita-
ria integrada, además, deben sobrar las abreviaturas idiosincráticas, o en general
cualquier forma de elaboración que la acerque más a ser el cuaderno de bitácora o
al diario de actividades del profesional, en lugar de a ser un documento comparti-
ble y compartido por quienes deben garantizar una atención adecuada al paciente.
Dicho de otra manera, la inacción en este terreno hace pensar que al igual que las
organizaciones sanitarias presumen que sus profesionales saben mecanografiar y se
desenvuelven perfectamente en el universo digital a nivel de usuario, también pre-
sumen que saben qué es una historia clínica y, sobre todo, saben cómo elaborarla.
Por último, la HCE, en tanto que compartida y abierta a diferentes niveles asis-
tenciales, incluido “personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones
de inspección, evaluación, acreditación y planificación” (Art. 16.5 de la LBRAP)
despierta en muchas personas la duda de si las confidencias de los pacientes pueden
llegar a ser conocidas por personas que el paciente no desearía que tuvieran acceso
a ellas. Incluso cabe preguntarse si los datos de algunas especialidades deberían ser
accesibles a las demás (el ejemplo paradigmático es la Salud Mental, algunos de cu-
yos contenidos, parecen apriorísticamente más delicados que los de la generalidad
de las especialidades, pero seguramente podría pensarse también que otras ramas
de la Medicina, como Ginecología, Dermatología, Pediatría, Medicina Interna o la
252
EDITORIAL
propia Atención Primaria, entre otras, que son ricas en contenidos sensibles). Otras
veces son profesionales asistenciales quienes acceden a determinadas historias ani-
mados por emociones tan básicamente humanas como la curiosidad o el cotilleo, a
pesar de los sistemas de traza que detectan los accesos potencialmente inapropiados
y también del cada vez mayor número de sentencias y resoluciones administrativas
que vienen castigando esta práctica.
Ante el riesgo de accesos indebidos, o simplemente de que confidencias o
datos del paciente lleguen a ser conocidos por quienes no deben o no necesitan
conocerlos, algunos profesionales se resisten a emplear la HCE aduciendo que el
compromiso ético con el paciente les impide utilizar un instrumento tan permeable,
y siguen escribiendo en la clásica historia en papel, que en materia de protección de
datos tiene la “ventaja” de que la caligrafía de algunos sanitarios la convierte en un
documento con un nivel de encriptación que la hace indescifrable. No debe olvidar-
se, sin embargo, que el respeto a la confidencialidad es un integrante básico del com-
promiso ético, pero no el único, ya que en una época caracterizada por la fragmenta-
ción asistencial es esencial y exigible toda medida que, como la HCE, contribuya a
una integración que redunde en una mejor atención. Otra reacción, menos drástica,
pero surgida igualmente del recelo, es reducir al máximo las anotaciones propias en
la HCE o confidencializar ciertos contenidos, si las aplicaciones lo permiten. Esta
estrategia, no obstante, desvirtúa el sentido de la HCE y la acerca, de nuevo, a no ser
más que un diario o un cuaderno de bitácora para quien la escribe, por lo que pierde
el valor que tiene para el paciente, al no permitir que se compartan datos necesarios.
Y eso, sin contar con que dado que en materia de responsabilidad profesional la his-
toria es el documento probatorio básico, una HCE incompleta, telegráfica o que por
estar muy confidencializada resulta inasequible a otros profesionales implicados en
el caso, termina siendo un instrumento perfecto para generar(se) problemas.
Las posibilidades de la Informática aplicada a la asistencia sanitaria son enormes.
Es esperable, y casi exigible, que se corrijan los errores de concepto y de diseño de la
HCE, permitiendo que puedan establecerse contenidos esenciales y otros de acceso
limitado a determinados profesionales o niveles asistenciales, algo que, sin duda, es
técnicamente factible. Y una vez definidos niveles de confidencialidad sería posible,
además, que cada paciente pudiera decidir cuál aplicar a un dato concreto, determi-
nando qué profesionales podrían acceder al mismo pero sabiendo también qué conse-
cuencias puede tener limitarlo en extremo. Las más triviales podrían ser que necesitaría
volver a revelar el dato cada vez que sea atendido por profesionales sin acceso al mismo
pero que deban conocerlo, algo que, por otra parte, es lo que ha sucedido cuando solo
existían historias en papel custodiadas en cada centro. Las más graves tendrían que ver
con la posibilidad de que por no tener acceso a un determinado dato de salud, exista la
posibilidad de que la intervención profesional sea insuficiente, inadecuada o errónea,
algo que también sucedía con la historia en papel pero que la HCE puede evitar.
253
EDITORIAL
Olga Pérez-Ibáñez a, Cristina García-Pedrajas b, Nuria Grases c, Espe Marsó d, Inés Cots e,
Sonia Aparicio f, Susana Ochoa g, Cristina Ventura h.
a
Centro de Salud Mental Castelldefels, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona, España. b Residente de Psi-
cología Clínica, Centro de Salud Mental de Cornellà, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona, España. c Re-
sidente de Psicología Clínica, Centro de Salud Mental Cerdanyola, Parc Sanintari San Joan de Déu, Barcelona,
España. d Centro de Salud Mental Ripollet, Cerdanyola y Montcada i Reixach, Parc Sanitari San Joan de Déu,
Barcelona, España. e Centro de Salud Mental El Prat de Llobregat, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona,
España. f Centro de Salud Mental Garraf, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona, España. g Coordinadora de
la Unitat de Recerca i Desenvolupament, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Barcelona, España. h Centro de Salud
Mental Cornellà, Parc Sanitari San Joan de Déu, Barcelona, España.
RESUMEN: Objetivos: Describir las características ABSTRACT: Background: The objective is to describe
del Programa de Soporte a la Primaria (PSP) y analizar characteristics of Program Support to Primary(PSP)
la concordancia diagnóstica entre Médicos de Aten- and analyze diagnostic concordance between Primary
ción Primaria (MAP) y Psicólogos/as del programa. Care Physicians(PCP) and psychologists.
Metodología: Estudio descriptivo longitudinal reali- Method: A descriptive, longitudinal study conducted
zado en 2010 en 7 CAPs de Barcelona. La muestra in 2010 in 7 Barcelona’s primary care centers. The
son 769 pacientes derivados a psicología. Se utilizan sample of 769 patients referred to psychology(referral
estadísticos descriptivos para analizar las variables form issued by doctors). Descriptive statistics, Co-
sociodemográficas y la kappa de Cohen para valorar hen’s kappa and percentage agreement were used to
la concordancia. analyze demographic variables, to assess agreement.
Resultados: El tiempo de espera medio entre deriva- Results: The average waiting time between referral
ción y primera visita es 28 días. La media de interven- and first visit is 28 days. Mean interventions per pa-
ciones por paciente es 3 visitas. Un 27% son dados de tient is 3 visits. 27% of patients are discharged, 20%
alta, un 20% abandonan. Existe una baja concordancia drop. It is a low overall concordance between PCP and
global entre MAP y Psicólogo/a.El diagnóstico más psychologist, the most common diagnosis made by the
frecuentemente realizado por los MAP es Trastorno PCP is anxiety disorder.Psychologists diagnosed with
de Ansiedad. Los psicólogos/as diagnostican con igual the same frequency anxiety disorders (21%), depres-
frecuencia Trastornos Ansiosos (21%), Depresión sion (20.2 %) and adaptive disorders (19.6 %).
(20.2%) y Trastornos Adaptativos (19.6%). Conclusions: PSP offers brief and specialized inter-
Conclusiones: El PSP ofrece intervenciones breves y ventions in Primary Care.Low concordance indicates
especializadas desde Atención Primaria.La baja con- a need to increase opportunities for communication
cordancia indica la necesidad de aumentar espacios between professionals through tools such as consulta-
de interconsulta. tion.
Palabras clave (DeCS): Salud Mental; Aten- Key words (MeSH): Mental Health; Primary
ción Primaria; Psicólogo; Concordancia diagnóstica; Care; Psychologist; Diagnostic concordance; Phy-
Médico de Atención Primaria. sician of Primary Care.
Agradecimiento:
A la Dra.E.Lobo, Directora de Servicios Cominitarios del Parc Sanitari St. Joan de Déu en 2010.
258 O. Pérez, C. García, N. Grases, E. Marsó, I. Cots, S. Aparicio, S. Ochoa, C. Ventura
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
Material y método
Resultados
La muestra la componen 769 pacientes, de los cuales 224 son varones (29%) y
545 son mujeres (71%), todos ellos mayores de 18 años. La media de edad es de 41
años (DE=13,46).
En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas (edad, sexo,
situación laboral) de la muestra. Respecto a la situación laboral resaltar que un 30%
están en situación de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT). De éstos un 38,1% cum-
plen criterios de Trastorno Mental Leve/Moderado (CIE-10) y un 61,9% presentan
síntomas no clasificables dentro de ningún trastorno mental. En la misma tabla, se
incluyen las variables clínicas, como son antecedentes psicopatológicos del usuario
previos a la consulta y los tipos de motivo de consulta.
Tabla 1:
Características sociodemográficas y clínicas de la muestra
Tabla 2:
Tipo de atención por parte del psicólogo del PSP
Discusión
abandonan, esto podría deberse entre otros motivos, a que el paciente atendido en un
contexto médico/a, es menos grave y puede tener la idea de una consulta puntual y
aislada de remisión sintomática.
El impacto de este trabajo conjunto en las ABS es un trabajo pendiente de
operativizar, si bien la impresión subjetiva por parte de los psicólogos/as que partici-
pamos en el programa es de una satisfactoria aceptación y adaptación. Los/as MAP
se muestran cada vez más receptivos a participar en los espacios de interconsulta de
reunión general, así como a propiciar espacios de interconsulta de casos individuales,
se implican más en los casos en los que hay impacto emocional con o por la enferme-
dad que les traen, lo que hace que soliciten más formación sobre manejo de entrevista
para afinar más en la derivación a la especializada. Por otro lado, la impresión sobre
la respuesta del paciente es la de la vivencia de recepción de una atención integral
y global, abordándose las distintas dimensiones que como persona trae a consulta
como fruto de su malestar, físico y/o psíquico.
El objetivo del PSP ha sido desde su implementación, ofrecer una cartera de
servicios compartida entre AP y SM propiciando un mayor diálogo interno entre
profesionales para mejorar la concordancia (23), reformular criterios de derivación a
través de la interconsulta y optimizar la exploración sintomática por parte del MAP.
Integrar la figura del psicólogo/a especialista en el CAP para analizar la demanda de
problemas emocionales, de la vida y/o problemas de salud mental está siendo una
experiencia enriquecedora. El poder compartir, sirve de ayuda y soporte mutuo en la
tarea de reflexión sobre qué le sucede al paciente, y aportar herramientas que permi-
tan la gestión y el manejo del malestar de la vida de los pacientes.
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (126), 267-275. doi: 10.4321/S0211-57352015000200003
RESUMEN: Introducción: La imagen corporal del obe- ABSTRACT: Background: Morbid obesity may
so mórbido puede ser usada como factor de protección use their body image in order to avoid attracting
frente a la sexualidad. Se ha hipotetizado que los sujetos erotic attention. Some authors have suggest that
con antecedentes de abuso sexual serían más proclives a people who have been sexually abused are likely to
utilizar la obesidad mórbida en este sentido. Acercarnos used their body image in that way. We try to attempt
a la verificación de esta hipótesis en una muestra de 398 to verify this hypothesis in a sample of 398 morbid-
pacientes con obesidad mórbida que solicitan interven- ly obese patients who requested bariatric surgery.
ción de cirugía bariátrica. Method: A semi-structured interview with system-
Método: Entrevista semiestructurada con recogida sis- atic collection of information regarding the abuse
temática de datos, de los abusos sufridos y de las vi- suffered and the experiences and repercussions of
vencias y repercusiones de la obesidad en las relaciones obesity on the patients’ sexual relations.
sexuales de los pacientes. Results: The majority of patients interviewed with
Resultados: la mayoría de los pacientes entrevistados a history of abuse were women (n=39; 88.6%). Pa-
con antecedentes de abusos sexuales eran mujeres tients with a history of sexual abuse presented high-
(n=39; 88,6%). Los pacientes con antecedentes de abu- er psychiatric comorbidity and lower self-esteem
sos sexuales presentaban una comorbilidad psiquiátri- (2.60 (1.32-5.13)), although the belief and convic-
ca mayor y menor autoestima (2.60 OR (1,32-5,13)) tions of interference of their body image in their
aunque la obesidad no representaba un problema en sus sexuality was similar to those who had not suffered
relaciones sexuales 1.52 (0,71-3,24)). sexual abuse (1.52 (0.71-3.24)).
Conclusión: La utilización de la imagen corporal del Conclusion: The use of an obese subject’s body im-
obeso como barrera de protección ante la sexualidad no age as a protective barrier against sexuality does not
requiere del antecedente de abuso sexual. require a history of sexual abuse.
Palabras clave: imagen corporal, obesidad Key words: body image, morbid obesity, sex-
mórbida, abusos sexuales. ual abuse.
Introducción
Material y Métodos
Diseño
Estudio prospectivo observacional dentro de la práctica clínica habitual en
una muestra consecutivo de pacientes. Se estudian 393 pacientes con obesidad
mórbida que solicitan intervención de cirugía bariátrica en Hospital Universitario
El cuerpo como objeto de deseo en obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual 269
ORIGINALES Y REVISIONES
Análisis estadístico
Resultados
Tabla1.
Datos demográficos de los 2 grupos de pacientes:
Grupo no abuso sexual
Grupo abuso sexual (n=44) p
(n=349)
Hombres 5 (11,4%) 88 (25,2%)
Sexo 0,042
Mujeres 39 (88,6%) 261 (74,8%)
Edad 46,0±13,2 46,2±11,3 0,904
Primarios 27 (61,4%) 225 (64,7%)
Estudios Secundarios o 0,739
17 (38,6%) 123 (35,3%)
Superiores
Con pareja 14 (31,8%) 225 (64,5%)
Estado civil 0,738
Sin pareja 30 (68,2%) 124 (35,5%)
Activo 17 (38,6%) 177 (50,7%)
Situación laboral 0,151
Parado 27 (61,4%) 155 (49,3%)
IMC 44,8±5,5 46,2±5,6 0,120
IMC: índice de masa corporal
Tabla2.
Repercusiones del abuso sexual:
Abusos sexuales Estadísticos
SI NO Odds Ratio (IC 95%)
SI 30 (68,2%) 142 (40,7%)
Tratamiento psiquiátrico previo 3,12 (1,60-6,10)
NO 14 (31,8%) 207 (59,3%)
SI 18 (40,9%) 58 (16,7%)
Uso psicótropos 3,40 (1,75-6,60)
NO 26 (59,1%) 290 (83,3%)
SI 31 (70,5%) 167 (47,9%)
Disminución autoestima 2,60 (1,32-5,13)
NO 13 (29,5%) 182 (52,1%)
SI 20 (62,5%) 137 (52,3%)
Repercusión relaciones sexuales 1,52 (0,71-3,24)
NO 12 (37,5%) 125 (47,7%)
Discusión
Así mismo las características del abuso sexual en nuestra muestra no difieren
de las encontradas en población general (25, 27).
Que el paciente refiera tener dificultades en las relaciones sexuales por la
vergüenza de su aspecto, nos indica que considera que su imagen corporal de obeso
interfiere en el acercamiento erótico con el otro y evidencia su convicción interna
de que un cuerpo obeso no es sexualmente atractivo. Por lo que tomamos este
ítem como índice de la capacidad de utilizar a nivel inconsciente la obesidad como
protección ante la posibilidad de funcionar como reclamo sexual. Se supone que
los pacientes con antecedentes de abusos sexuales serían más reticentes al acerca-
miento erótico al otro, sin embargo en nuestro estudio la proporción de este ítem es
similar en los que han tenido abusos sexuales y en los que no.
Sí en cambio, es mucho mayor la muy baja autoestima y la consideración
de la obesidad como causa de ella así como la probabilidad de haber precisado
tratamiento psiquiátrico previo en los que han sido objeto de abusos sexuales. Los
pacientes que han sido objeto de abuso sexual tienden a sentir su autoestima dis-
minuida por ser obesos, es decir, viven su obesidad como algo que les resta valor
personal, sin embargo no parece que sientan de forma significativa su obesidad
como algo que les resta valor como reclamo erótico, al menos no más que aquellos
que no han sufrido abusos sexuales.
En nuestra muestra de obesos mórbidos, la prevalencia de comorbilidad psi-
quiátrica en pacientes con antecedentes de abuso sexual es significativamente su-
perior, lo que es coherente con el efecto traumático del abuso sexual. (28-32).
Si bien es cierto que los niños tienen una sexualidad y no hace falta la inter-
vención del adulto para despertarla (30), las cualidades de la sexualidad infantil y
la del adulto son muy diferentes. No es lo mismo que el niño descubra por si mismo
en la interacción con el entorno su propia sexualidad que la estimulación forzada
de una excitación inadecuada y excesiva para la capacidad del cuerpo y psiquismo
en desarrollo del infante de contenerla y elaborarla.
Además el hecho de ser utilizado en la infancia como objeto de deseo por un
adulto para su satisfacción erótica, conlleva en el infante la interiorización en su
psiquismo en formación de una imagen esencialmente (global, general…) desvalo-
rizada de sí mismo. Así la consideración de sí mismo como sujeto se ve trastocada.
Tiene en mayor o menor medida una vivencia de sí mismo como “objeto” de deseo
(lo que se percibe en la clínica como sentimientos de indignidad, suciedad, inade-
cuación etc.…) y no como “sujeto” de deseo, que sería dueño de sí mismo de su
cuerpo y sus deseos. “Alguien” y no “Algo” al servicio del deseo del otro.
En los casos en que el abuso sexual se ha realizado por parte de personas que
son figuras de protección, la representación interna de dichas figuras (p.ej. padres)
como peligrosas e inconsistentes resulta, con frecuencia, intolerable, por lo que esa
vivencia es negada y disociada y en un intento de buscar explicaciones al abuso,
El cuerpo como objeto de deseo en obesos mórbidos con antecedentes de abuso sexual 273
ORIGINALES Y REVISIONES
Conclusión
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RESUMEN: En psiquiatría, más que en ninguna ABSTRACT: This article is a theoretical discussion
otra especialidad médica, el encuentro médico- focused on the philosophical and economical issues
paciente es el centro del proceso diagnóstico y te- that affect the clinical environment. It is claimed that
rapéutico. Lo es por las propias peculiaridades del the manner in which psychiatry’s object is regarded, as
objeto de su estudio, la subjetividad. La actual pers- well as the management of public services, has a direct
pectiva neopositivista en la epistemología de los impact on the diagnostic process and therapeutical in-
síntomas mentales y neoliberal en la gestión de los terventions. Because of the special features of psychia-
servicios que se ocupan de lo psiquiátrico se han try’s object, which is subjectivity, the clinical encounter
generalizado. De aquí se pueden derivar cambios with the patient is at the center of the diagnostic and
fundamentales en diversos aspectos formales de therapeuthic process. The current neopositivistic view
la entrevista psiquiátrica que por fuerza afectan al on the epistemology of mental symptoms, as well as
contenido del acto médico. El lugar y tiempo em- the neoliberal way of managing psychiatric services,
pleados para hacer la entrevista, el entrevistador, la has spread and generalized. They have brought about
forma de entrevistar y la organización que provee el fundamental changes in different formal aspects of the
servicio y dispone los medios para la entrevista son psychiatric interview that have an effect on the medi-
algunos de ellos. cal act. Some of these formal aspects include when and
Palabras clave: Psicopatología, subjetivi- where to conduct the interview, the requested inter-
dad, filosofía, servicios de salud mental, adminis- viewer characteristics, the method of interviewing and
tración de los servicios de salud the kind of organization that provides the services as
well as manages the resources.
Key words: Psychopathology, subjectivity, phi-
losophy, mental health services, health services admin-
istration.
Introducción
afirman Markova y Berrios (1), comprender los trastornos mentales significa apre-
hender su objeto en términos de su contexto histórico, social, biológico y psico-
lógico. La relación como médico con ese objeto implica lo simbólico y lo socio-
histórico. Se trata de un objeto que está en relación con él mismo, con los otros
(incluido el terapeuta) y con el mundo. Como se indica repetidamente desde distin-
tas perspectivas (2–5), el resultado de una evaluación psiquiátrica no sólo depende
de lo aportado por el paciente, sino de una serie de factores que envuelven al hecho
psiquiátrico, que lo modifican y condicionan. Rejón (4) ha resumido las fuentes de
heterogeneidad del síntoma en cuatro:
1.- los provenientes del paciente: naturaleza, intensidad, duración y novedad
de la señal biológica; y actitudes, capacidades, marco cultural y estado de concien-
cia del paciente.
2.- los del clínico: manera de obtener información, marco cognitivo y cultural
propio y conocimientos.
3.- los del ámbito empírico: observacional-corporal reducido, observacional-
corporal expresivo y dialógico-simbólicamente preestructurado.
4.- los del modo de configurar cada ámbito empírico en síntomas: observa-
ción, comunicación e interpretación de la comunicación.
Este artículo reflexiona acerca de los cambios que está sufriendo la atención
psiquiátrica en sus aspectos formales, concretamente en su método fundamental, la
entrevista psiquiátrica, motivados en buena medida por los cambios sociales de las
últimas décadas. Asimismo trata de volver a situar la subjetividad en el centro de
la reflexión y praxis psiquiátricas, con los condicionantes y problemas que puede
suponer su estudio empírico.
Los cambios sociales del último tercio del siglo XX han influido notable-
mente en la estructuración de los sistemas de salud y por ende de las disposiciones
implícitas en nuestro trabajo (12). La salud se convierte progresivamente en un
bien de consumo, dándose con el tiempo un proceso de clientelización, con todo lo
que esto implica. Juan Irigoyen (13) recorre el camino que ha transitado la praxis
médica y las estructuras que la sustentan durante los últimos 40 años. Los cambios
sociales tras la crisis de los 70 conllevan un proceso de reindustrialización y de
reestructuración económica que implica una redefinición de las necesidades. La
atención a la salud pasa a ser un bien de consumo cuyo valor se deriva de las diná-
micas de los mercados, con expectativas de crecimiento indefinido. De esta forma
aflora el gerencialismo como forma de gestión sanitaria. Éste se caracteriza por la
evaluación (14) y una movilización práctica continua sin espacio para la reflexión,
y movida por la competencia entre individuos evaluados. La evaluación mediante
indicadores se convierte en obligatoria y reguladora de la praxis médica, dejando
de lado la autonomía de los profesionales sanitarios. Se le da a la nueva gestión ‘el
papel de diseñar sistemas de información que faciliten una nueva gobernabilidad
de las personas cuyas conductas sean predecibles, cuantificables y comparables.
Así se construye un sujeto gestionable que responde a estímulos programados y
que es portador de competencias que se renuevan’. Una vez establecidos unos es-
tándares de calidad confeccionados desde la óptica gerencial, y habida cuenta que
los profesionales autónomos y críticos se convierten en problema para el funcio-
namiento fluido del sistema, se dan las condiciones para reconfigurar las organiza-
ciones sanitarias públicas de una forma más adaptada a los patrones de consumo de
servicios.
La concreción de estos cambios sociales en los aspectos formales de la praxis
psiquiátrica se pueden advertir mediante algunas características que enseguida se
muestran.
El tiempo de las entrevistas psiquiátricas adquiere menor importancia, y pro-
gresivamente va reduciéndose. Puesto que se trata de obtención de información
más que de comunicación de la experiencia, se entiende la entrevista como proceso
de extracción de información. Si bien el tiempo depende del contexto de la evalua-
ción (no es igual en urgencias, que en un dispositivo comunitario que en una unidad
de hospitalización), por la propia forma de pensar los fenómenos mentales y por
la propia exigencia de gestión gerencial, ese tiempo tiende a reestructurarse. De
esta forma las escalas o las entrevistas estructuradas, poco aptas a lo abierto de una
conversación entre dos personas y con una cada vez más tecnificación del lenguaje
que dificulta la comunicación entre ambas posiciones, pasan a suplir a la entrevista
abierta. Los riesgos de una aproximación estructurada han sido expuestos reciente-
Cambios formales en la entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo? 281
ORIGINALES Y REVISIONES
co de los psiquiatras, en el sentido del término gadameriano Bildung (algo así como
cultivo o formación, más que educación técnica). Un conocimiento que dotaría de
una capacidad de apertura al otro a través del tacto. Una cualidad que pretende que
sea esencial en el psiquiatra, y que permite ‘sentir lo atmosférico, sintonizar, sin me-
terse en la esfera del otro, evitando las relaciones instrumentales, y dejando al otro
manifestar su singularidad’. Finalmente propone que esta formación es cosa de la psi-
copatología, puesto que en su centro está la persona que experimenta y la experiencia
subjetiva. Y es que hay que tener en cuenta que el paciente es una pareja activa en
el proceso diagnóstico, capaz de teorizar e interpretar sus propias demandas, y ‘los
síntomas deben ser conceptualizados como el resultado de la mediación entre el self
encarnado vulnerable, por un lado, y la persona enferma intentando manejar y dar
sentido a sus propias alteraciones y molestias, por el otro’. En este sentido revisa tres
modelos contemporáneos que sitúan al paciente como sujeto activo en su proceso, en
tanto es capaz de reapropiarse de su experiencia e interpretarla (22). Este proceso que
el paciente realiza, no está al margen del papel que el psiquiatra juega en su relación
con él. Puesto que se trata de un especialista en las alteraciones de la experiencia y el
comportamiento, es una figura importante a la hora de brindar información para las
interpretaciones, para guiar a través de las fases del trastorno, para co-construir las
interpretaciones, etc. Y todo ello requiere de una relación de confianza, mantenida en
el tiempo, de continuidad, que si no se da, muy probablemente reduzca la comunica-
ción de las experiencias anormales y de las interpretaciones a las que el sujeto llega.
Entender la tarea de la psicopatología, como herramienta para dotar de inteli-
gibilidad a la experiencia y conducta de un sujeto, y de la psiquiatría como práctica
que se hace cargo de ésta, es lo que están haciendo algunos psiquiatras en los últi-
mos años (23–26). En estrecha relación con la filosofía, reabren el debate en torno
a lo subjetivo como ámbito propio de la psiquiatría y tratan de aclarar y orientar su
estudio de forma científica, asumiendo los aprioris y limitaciones del mismo. La
apuesta por métodos cualitativos (27) o la confección de nuevos instrumentos que
permitan captar mejor los fenómenos mentales (28) son algunas propuestas que
amplían el panorama conceptual, permiten la formulación de nuevas hipótesis y
de aproximaciones prácticas más amplias, además de controlar la relevancia en el
mundo real de determinadas cuestiones psicopatológicas estudiadas o de evaluar
experiencias en primera persona en condiciones alejadas del laboratorio.
Conclusiones
Se observan dos aspectos históricos de la segunda mitad del siglo XX. Por
un lado, el retorno al positivismo científico concretado en la psiquiatría con el de-
Cambios formales en la entrevista psiquiátrica. ¿Qué hay de fondo? 285
ORIGINALES Y REVISIONES
para poder inferir los procesos mentales que motivan las expresiones psicopato-
lógicas y sus cambios en el tiempo. Un trabajo como el de E. Kretschmer en ‘El
delirio sensitivo de referencia’ (30) parece imposible en la actualidad. Por eso,
como clínicos, es importante defender la adecuación del tiempo, ritmo y espacio
de trabajo a nuestro objeto, o demandar una formación más adecuada, o presionar
para que las instituciones que se ocupan de lo mental primen lo clínico por encima
de otros criterios tan en boga ahora, o exigir una valoración del profesional ajusta-
da a su trabajo clínico. Todo ello permitirá hacer nuestra tarea con garantías y los
beneficiados serán los individuos que consultan, a la sazón, cualquiera de nosotros.
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RESUMEN: El programa de reducción del estrés ABSTRACT: The mindfulness based stress
basado en la conciencia plena o mindfulness based reduction (MBSR) programme is a structured,
stress reduction (MBSR) es una intervención ins- multimodal and unespecific instructive or
tructiva o psicoeducativa, estructurada, multimodal e psychoeducative intervention. It has been designed
inespecífica, diseñada para mejorar la conciencia ple- to improve the participants’ mindfulness focused on
na de los participantes con focalización en el presen- the present time. Its effectiveness has been proved
te. Hay pruebas de su efectividad en el dolor crónico in chronic pain (including fibromyalgia), recurrent
(incluyendo la fibromialgia), depresiones recurrentes depression or with residual symptoms, stress in
o con síntomas residuales, el estrés en general y en general and in diverse anxiety disorders, as well
diversos trastornos de ansiedad, así como en ciertas as in certain medical conditions such as cancer,
condiciones médicas diversas como el cáncer, epi- resistant epilepsy, psoriasis and HIV, among others.
lepsia resistente, psoriasis y enfermos con VIH, entre The evidential body that has been accumulated to
otras. El cuerpo probatorio que se ha acumulado has- date is highly promising strongly indicative of the
ta la fecha es muy prometedor y fuertemente indicia- benefits of MBSR in the short and medium term.
rio de los beneficios del MBSR en el corto y medio However, more appropriate studies are needed in
plazo, pero se necesitan más estudios adecuados para order to confirm the benefits of MBSR in the long
confirmar su bondad por tiempos prolongados, y es- term. Powerful studies with good methodological
tudios potentes de buena calidad metodológica que quality are also needed in order to confirm the
confirmen su eficacia y efectividad. efficacy and effctiveness of MBSR.
Palabras clave: mindfulness; conciencia plena; Key words: mindfulness; mindfulness training;
reducción del estrés basado en la conciencia plena; mindfulness-based stress reduction (MBSR);
MBSR; meditacion; evaluación de programa. meditation; program evaluation.
Introducción
Material y método
El punto de partida es una búsqueda en PubMed hasta julio de 2013 del conjun-
to de artículos obtenido con el descriptor mindfulness based stress reduction mbsr (n=
186). Se han añadido otros metaanálisis y revisiones sistemáticas que no aparecían en
la búsqueda citada. Desglosados por tipos, los artículos hallados quedan distribuidos
así: metaanálisis (n= 8); revisiones sistemáticas (n= 13); ensayos clínicos controlados
y aleatorizados (n= 52); ensayos clínicos (n= 15). Por regla general se han eliminado
los artículos que no se incluían en las categorías citadas. En el cómputo se han depu-
rado los duplicados: cuando un artículo está incluido en un tipo superior (es superior
si apare por delante en el listado anterior) se elimina del tipo inferior en que aparece
también. Los ensayos clínicos controlados aleatorizados incluidos en este trabajo se
señalan con un asterisco [*] al final de cada referencia en el apartado de bibliografía;
las revisiones sistemáticas se señalan con dos y los metaanálisis con tres. Los ensayos
clínicos no controlados, por último, se señalan con [+].
El estudio es una revisión narrativa, no sistemática, de tipo cualitativo, con
componentes integradores, agregativos e interpretativos. Para la exposición de los
resultados y su discusión se ha tenido en cuenta el total de artículos hallados, aña-
diendo otros trabajos (n= 48) de menor calidad metodológica (“literatura gris”)
pero que aportan datos complementarios o avances de interés, no incluidos en los
anteriores, con lo que el total de trabajos incluidos en esta revisión es finalmente de
Eficacia-efectividad del programa de reducción del estrés basado en la conciencia plena MBSR. 291
ORIGINALES Y REVISIONES
Resultados
en el estrés general (36, 45-46) en tanto que es capaz de reducir sus grados en las
personas sanas. Se ha constatado su efectividad específicamente en el estrés de
los profesores españoles de educación secundaria (47). Es beneficioso en la fobia
social (48), el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno por angustia, en
particular, observándose una mejoría significativa (49-51). El tratamiento cogniti-
vo-conductual parece ser el tratamiento de elección en la fobia social, pero se ha
sugerido (52) que el MBSR puede tener también algún beneficio en esos pacientes
y que puede reducir en ellos la reactividad emocional mejorando la regulación de
la misma (48, 53). El MBSR parece tener, en efecto, un impacto positivo clíni-
camente relevante en los procesos de regulación emocional (54). También se ha
evidenciado (55) que la práctica de la meditación se asocia con disminuciones de
las emociones negativas y la gravedad de los síntomas de ansiedad social, y que el
MBSR supera a la intervención basada solo en el ejercicio físico aeróbico (13, 55).
La bondad de las técnicas meditativas en los trastornos de ansiedad fue analizada
en la revisión Cochrane de Krisanaprakornkit et al. (56) con resultados inconclu-
yentes. El pequeño número de estudios incluidos en la revisión no permitía extraer
conclusiones sobre la eficacia de los programas de meditación en los trastornos de
ansiedad. Las tasas de abandono durante las investigaciones fueron altas y no se
informaron efectos adversos con la meditación. Algunos estudios sugieren que el
MBSR puede ayudar a reducir ciertos factores (como la preocupación) que con-
tribuyen a los problemas del sueño, según el estudio de revisión sistemática de
Winbush et al. (57). Sin embargo, en su análisis de siete trabajos sobre el MBSR y
trastornos del sueño, los autores no hallaron pruebas suficientes de que el programa
mejorara significativamente la calidad del sueño y su duración. Más recientemente
se ha propuesto el MBSR en un ensayo clínico piloto como una intervención útil
en el insomnio crónico (58). Para la ansiedad en personas afectas de enfermedades
crónicas, Bohlmeijer et al. (59) hallaron un moderado tamaño del efecto del MBSR
de 0,47, con considerable heterogeneidad.
3. Depresión recurrente, resistente y residual
El MBSR puede ser de utilidad en la depresión y la depresión resistente al
tratamiento (12, 60-61), en los trastornos del estado de ánimo y el estrés perinatales
maternos (49), y hay indicios de que podría ser un recurso interesante para la idea-
ción suicida (62). El programa disminuye asimismo los pensamientos rumiadores
en los trastornos del estado de ánimo (63) y en poblaciones no clínicas (64). Los
efectos de la introducción del programa al inicio de la psicoterapia, así como su
efecto sobre el logro de las metas autodirigidas en contextos no psicoterapéuticos
es superior a la psicoterapia sola (65). Bohlmeijer et al. (59) hallaron en personas
afectas de enfermedades crónicas un pequeño tamaño del efecto medio global de
0,26 (IC del 95%: 0,18-0,34) en seis estudios sobre la depresión, con ausencia de
heterogeneidad. En el metaanálisis de Klainin-Yobas et al. (66) se ha constatado
294 J.M. Bertolín
ORIGINALES Y REVISIONES
que las intervenciones basadas en conciencia plena son eficaces para aliviar sín-
tomas depresivos en adultos con trastornos mentales y que dichas intervenciones
podrían ser usadas de forma concurrente con otros tratamientos. Por último, parece
que el MBSR puede ayudar a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y
reducir los síntomas de depresión en los sujetos de residencias de ancianos (67).
4. Cáncer
Con relación al cáncer el MBSR es el programa de intervención más estudia-
do, a pesar de lo cual se necesitan más investigaciones para poder sacar conclusio-
nes sobre su ayuda potencial. Hay hasta la fecha al respecto un metaanálisis (68),
cinco revisiones sistemáticas (69-73) y una revisión narrativa (74), además de nu-
merosos ensayos clínicos controlados. Speca et al. (75) comprobaron que mejoraba
las alteraciones anímicas y los síntomas de estrés en una población heterogénea de
enfermos de cáncer. Carlson et al. (76-77) usaron relajación, yoga suave y prác-
tica diaria de meditación en casa en una investigación preliminar y concluyeron
acerca de los beneficios del MBSR mediante la regulación de las concentraciones
plasmáticas hormonales del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en pacientes con
cáncer. Shapiro et al. (78) sugirieron que el MBSR parecía ser una intervención
prometedora para mejorar la calidad del sueño en mujeres con cáncer de mama
cuyas quejas de sueño eran debidas al estrés. Carlson y Garland (79) hallaron bene-
ficios sobre la calidad del sueño en un grupo heterogéneo de pacientes con cáncer,
corroborado con posterioridad (80). Por otra parte, Carlson et al. (81) demostraron
también los beneficios del programa en la reducción del estrés y el aumento de la
calidad de vida en los pacientes con cáncer de mama o próstata. Con relación al
cáncer recurrente de próstata ya se había sugerido los beneficios del MBSR asocia-
do a una dieta adecuada (82). El MBSR es viable para las mujeres recientemente
diagnosticadas de cáncer de mama en estadio precoz y los resultados han propor-
cionado ciertas pruebas, asimismo preliminares, de sus efectos beneficiosos sobre
la función inmune, calidad de vida, mejora en el estilo de afrontamiento de las
pacientes (83) y en la mejora de su salud mental (84-85).
Otros estudios siguen sugiriendo que es una intervención beneficiosa en las
pacientes con cáncer de mama, mejorando su ajuste psicosocial más allá de los
efectos del tratamiento habitual y de una condición de control creíble (programa de
educación nutricional) (86-87). Se ha propuesto, en fin, como ayuda para mejorar
la calidad de vida en mujeres supervivientes a cáncer de mama (88-89) y como in-
tervención de elección para tratar las secuelas psíquicas relacionadas con el cáncer
(80). El programa puede mejorar en los pacientes con cáncer el ajuste psicosocial
a su enfermedad (68), el estado psicológico y en particular el estado de ánimo
(73,90), algunos de los síntomas (como la fatiga), la inmunidad (91) y la calidad
de vida (81,92-95). Los resultados beneficiosos sobre la ansiedad y depresión re-
lacionadas con supervivientes al cáncer de mama se han mantenido, con tamaño
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RESUMEN: El autor reflexiona sobre la adolescencia ABSTRACT: The author reflects on adolescence
como momento evolutivo en el que se puede entender as a period in the development in which addiction
la adicción como un modo de relación en la que éste can be considered as a way of relationship. The
busca resolver situaciones o estados conflictivos de adolescent tries to solve troubled situations or
manera poco adecuada. Se plantea cuáles son los fac- states in an inappropriate way. He contemplates
tores que pueden influir en la utilización abusiva de las the factors that may influence the abusive use
nuevas tecnologías, los problemas derivados de su cla- of new technologies, the issues about their clas-
sificación y los aspectos propios de la personalidad así sification and the specific personality aspects, as
como de los mecanismos que deben de ser contempla- well as the mechanisms that should be taken into
dos tanto para su abordaje como para su tratamiento. account for approaching and treating it.
Palabras clave: Adolescencia. Adicción. Nue- Key words: Adolescence. Addiction. New
vas tecnologías. technologies.
La adolescencia:
Es por estas conductas regresivas por las que puede por ejemplo pedir de for-
ma voluntaria y consciente ayuda o beneficios extras de sus padres porque siente
que él solo es incapaz de superar los retos. Puede pedir acompañamiento, consejo o
apoyo para realizar sus tareas mientras él va cogiendo fuerzas o seguridad suficien-
te. En la práctica clínica vemos como en alguna ocasión es él el pide un profesor
particular para superar los exámenes o incluso acudir al psicólogo “porque estoy
muy liado y o como hacer”.
Pero puede también que esa conducta regresiva sea una conducta realizada de
forma involuntaria, inconsciente cuando sin darse cuenta mantiene comportamien-
tos que inevitablemente van a forzar la intervención de los padres para frenar una
conducta indeseada o autoagresiva.
Así podemos ver como la regresión puede ser utilizado como un mecanismo
adaptativo, que refuerza al sujeto en su desarrollo, o como un mecanismo inmaduro
cuando su reacción y generalmente su conducta no es vista por el adolescente como
tal, ya que él piensa que ese hacer, esa conducta es fruto de su libertad y capacidad
de decisión y no un reclamo para que intervenga el adulto.
Una manera entre comillas sofisticada de conducta regresiva la podemos ver
al observar el consumo de drogas o sustancias que alteran el estado de consciencia
colocando al sujeto en un estado de confusión en el que se diluye la realidad y
se desdibujan los límites de la persona. La búsqueda de esas sustancias podemos
entenderla como la búsqueda de una situación o vivencia psicológica en la que el
sujeto no tenga que tolerar el dolor de la falta o la dureza de la frustración.
Hay otras experiencias tienen que ver con el contacto o la búsqueda de obje-
tos que puedan satisfacer las necesidades desde el “llenar el espacio vacío” hasta
adicciones a sustancias, a comportamientos o situaciones. La adicción comporta-
mental es definida por Didia (1) como, “a una actividad que en principio puede ser
placentera o útil para la vida de una persona, pero luego se convierte en algo dañino
para el individuo. Aún consciente de esta cualidad, no puede abandonarla y pierde
de esta manera la capacidad de elegir y controlar su conducta. Ello da lugar a una
obsesión que cobra el lugar de un deseo constante, inevitable que ocupa la mayoría
de los intereses o actividades del sujeto, dejando a las demás de lado”
El sujeto se plantea entonces que sin ese comportamiento no voy a poder ser
el mismo. Necesita mantener ese comportamiento para sentirse, para reconocerse o
para ser. A lo largo de la historia, las diferentes épocas han tenido y tienen objetos o
sustitutos que han sido especialmente deseados y por ello buscados, para satisfacer
esa necesidad de complitud o para calmar diferentes angustias. Estos objetos han
ido cambiando a lo largo de la historia de la humanidad. Entre muchos otros en un
momento fue el caballo, la espada, la bicicleta, el coche y ahora la nueva tecnología
han sido vistos como objetos que van a calmar o completar aquello que el sujeto ve
que no tiene o que le incomoda en demasía
Adolescente y nuevas adicciones. 311
ORIGINALES Y REVISIONES
¿Cuáles son los factores que influyen y favorecen la adicción a las nuevas tecnologías?
Clásicamente, como señala Hayez (3), se habla de tres elementos que interre-
lacionados favorecen la adicción: el producto, el entorno y el sujeto:
1-El producto: en este caso es abundante, barato y de fácil acceso. Se considera
que es casi imprescindible para que el sujeto se pueda desarrollar de forma adecuada.
Se ha convertido en un instrumento y herramienta imprescindible en cualquier hogar
y centro escolar. Los chicos tienen su blog en la escuela, su ordenador y su conexión
wifi, libre de las ataduras de la mesa del ordenador familiar (que empieza a ser un
objeto en extinción) para poder trabajar, sin ello sienten que no pueden hacer sus tra-
bajos escolares. La importancia del producto es tan grande que incluso a nivel social,
la escuela sin esos medios se ve incapacitada para poder competir.
Además el diseño de los instrumentos es muy “amable” que se puede trans-
portar para llevarlo a todas partes y no dejarlo nunca de lado. Ha sido realizado
para fomentar una gran dependencia con sus grandes gráficos, sonidos y con sus re-
tos y reforzadores tan bien estudiados y calibrados y con una gran autonomía para
poder disponer de él durante largas horas en los viajes, desplazamientos o incluso
a lo largo de las comidas familiares en las que el adolescente está más pendiente de
las conversaciones con su grupo de amigos o resultados de su equipo de futbol que
de los temas hablados por sus mayores.
312 M. Hernanz
ORIGINALES Y REVISIONES
Diferentes etiologías
Propuesta de clasificación
Este consumo expresa también rasgos del carácter del sujeto, al empezar a
desinvestir otros temas, también empieza a ser más despectivo con las personas que
no comparten sus interés (o incluso su nivel de juego) y puede empezar a expresar
descontroles en su expresión agresiva.
3. Consumo dependiente:
El consumo está presente en todo momento de su vida. Todo lo demás pasa a
un segundo nivel, todo lo que antes le reportaba placer ahora es rechazado. Esta vía
de satisfacción se ha vuelto como la única vía.
En relación a la dependencia hay diversos estudios que hablan de los diferen-
tes niveles adictivos de las distintas plataformas (móvil, “play”, pc), de las distintas
actividades desarrolladas en ellas (sms, whatsapp, hablar…) y también de los dife-
rentes niveles adictivos y /o significaciones de las tareas desarrolladas. Por ejemplo
se habla del distinto carácter adictivo de los juegos de acción y los de reflexión.
Internet, el móvil y las pantallas en general son utilizadas para una amplia
gama de actividades que van desde la obtención de documentación, la
visualización de películas o documentales hasta la pérdida de tiempo con
el denominado surfeo en la red.
b. Puede ser difícil además acotar las actividades que desarrollan con las
Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), porque en un
mismo momento se puede estar leyendo una noticia en un periódico, con-
sultar un diccionario, contestar un mail o recibir una invitación para co-
menzar un juego on-line.
c. A estos dos aspectos hay que añadir los generados por la subjetividad que
está implícita en la pregunta de cuanto es el tiempo adecuado para estar
en la red. Sin duda hay tiempos y usos que están claramente desaconse-
jados (13) pero en muchas ocasiones nos encontramos como los límites
temporales están en función de las expectativas, tolerancia y comprensión
por parte del entorno (tanto padres, como amigos como profesores). Hay
adultos asustados por el uso de las TIC y otros más tolerantes.
Es frecuente que los padres nos trasladen sus inquietudes y nos pre-
gunten ¿pero es normal que pase tanto tiempo con el ordenador?. La
madre de otro paciente me dice cómo en su casa están todos viendo
la televisión desde que llegan por la tarde hasta que se acuestan. Se
sorprende, y ¡más me sorprende a mí! cuando me cuenta indignada que
su hijo no para de mirar todo el rato el móvil. ¡No lo puede entender,
¡todo el rato mirando su móvil! Otro paciente cuenta como en su casa
con su padre está muy bien porque juegan todo el rato con el móvil o
con la play, “¡mis amigos me dicen que tengo mucha suerte!”.
c. Puede ser también la forma en que se refugia para no realizar otras ac-
tividades. Puede repetir compulsivamente el juego o la actividad con el
móvil como el niño que una y otra vez no cesa de dar vueltas a la rueda
o de chutar el balón contra la pared para estar “haciendo algo sin hacer
nada” como vacío.
3. Sentido de su uso.
d. Conductas repetitivas y persistentes, “de la búsqueda del placer” Juega
de manera compulsiva para sentirse vivo sino lo hace siente que no tiene
nada, que no está despierto o incluso que no está vivo “necesito hacerlo
para sentirme vivo!”
e. Búsqueda de los objetos que calman al sujeto (desde los porno hasta el
vagabundo en la red) Se vive para ellos, me relajan
f. En ocasiones nos preguntamos ¿lo utiliza para defenderse de forma poco
adaptativa ante las dificultades?
g. Nos podemos preguntar también si ¿es para alcanzar algo? en cuyo caso
podríamos hablar de algún mecanismo más adaptativo. O es quizás utili-
zado para encontrar un canal de comunicación con sus iguales o incluso
con el terapeuta?
4. Consecuencias de su uso:
a. Limitaciones en la capacidad de simbolización. Sus emociones estarán
asociadas a imágenes y restos mnesicos
b. Abundarán comportamientos primitivos poco específicos propios del pro-
ceso primario en lo concreto
c. Funcionamiento a base de la obtención inmediata del placer (mentir, cam-
biar/confundir la realidad, no adecuarse a horarios, etc.
d. Ruptura con la dinámica familiar
e. incluso cuando se está inmerso en él, puede hablar de Internet con uno o
el otro amigo que ha mantenido va a comprar un ordenador, obtener infor-
mación sobre nuevos juegos, etc.
Hemos visto como las TIC, resultarán ser un soporte para que el sujeto pueda
desarrollar toda una serie de capacidades saludables. Podrá por ejemplo obtener
información sobre cuestiones que investiga a través de buscadores especializados,
también podrá desarrollar tendencias pulsionales como la curiosidad o la compe-
318 M. Hernanz
ORIGINALES Y REVISIONES
titividad. Lo que para un sujeto puede ser una fuente de crecimiento y desarrollo,
para otro puede ser una fuente de tensión y una actividad de alto riesgo.
Podrán revivir sensaciones corporales incluso a nivel sensorioperceptivo
con esas pantallas de alta definición, la sonoridad sonround, etc. De nuevo el joven
bien integrado podrá disfrutar con el juego de sentirse tenso o de sentir en su mano
la vibración del mando al salir su coche de la pista o el ruido generado por el gatillo
presionado de forma intensa, o podrá sentir la confusión en las actividades realiza-
das sintiéndose culpable por haber disparado.
También va a poder descargar de una forma algo activa pulsiones agresivas
y sexuales. Digo algo activa para diferenciar la forma pasiva de descargar la agre-
sividad viendo películas en el sofá sin más requerimiento que esperar el desenlace
propuesto por el director. Mediante las nuevas tecnologías, se le va a exigir reac-
cionar de forma activa incluso hoy con movimientos de piernas, manos y ojos. “Si
no me muevo o si no disparo me matan”.
Se podrá contrastar la solidez de las normas interiorizadas. En muchos de los
juegos por ejemplo, se le propondrán al adolescente transgredir normas que ha ido
recibiendo a lo largo de su educación. Sólo a través de esa transgresión conseguirá
puntos o mejoras en su valoración como jugador. Justo al revés que en la vida real.
Se podrá constatar también el nivel de solidez en su imagen para así poder
afrontar esas tareas. Algunos no soportarán ser el chico débil que necesita ayuda o
ser aconsejado para ir poco a poco resolviendo los retos y buscarán la manera de
ahorrarse esos pasos (pedir a sus amigos que les pasen pantallas para conseguir más
poderes, etc).
Podremos verificar cómo despliega sus habilidades sociales ya que en oca-
siones le permitirá aumentar la comunicación con sus amigos y compañeros, podrá
hablar con ellos de sus últimos avances y descubrimientos y en otras ocasiones le
facilitará como ya hemos visto el aislamiento.
Veremos el impacto que las nuevas tecnologías tendrán en el adolescente.
Todas estas emociones y autopercepciones únicamente en caso de que el sujeto
este equilibrado sarán inocuas, en todos los demás casos tendrán una repercusión
negativa que posiblemente obligue al terapeuta a intervenir.
El adolescente está en una posición más peligrosa que el joven. Su organiza-
ción psíquica está a la vez cristalizándose y adaptándose a los nuevos retos. El gran
riesgo viene marcado por la incapacidad de su estructuración psíquica, así puede
utilizar el objeto adictivo, como un objeto que va a calmar las tensiones que su psi-
quismo no es capaz de tolerar. No es capaz de encontrar el sujeto un soporte mental
que le haga tolerable lo intolerable. No puede soportarlo y recurre a él para mitigar
toda la tensión. Podríamos hablar de cierto paralelismo entre el consumo guloso
que plantea Hayez y los mecanismos y fallos estructuras que plantea P. Puertas al
hablar de la Comprensión Psicoanalítica de las Adicciones (13)”
Adolescente y nuevas adicciones. 319
ORIGINALES Y REVISIONES
Mecanismos implicados
Como conclusión
Hay que tener en cuenta que el objetivo final del tratamiento no es la absti-
nencia, sino la reorganización de la personalidad en el sentido de que el sujeto se
vea capaz de poder dirigir su propia vida y hacer elecciones saludables.
Esto sólo va a ocurrir cuando el adolescente tenga deseo de cambio o cuando
una nueva relación le dé la posibilidad de reestablecerse.
Cuando no haya deseo de cambio y la relación no sea suficientemente estimu-
lante, habrá que programar un trabajo basado en metas realistas y ajustadas que le
facilite una buena reinserción.
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María Dolores Sánchez García a, Beatriz Pecino Esquerdo b, Enrique Pérez Martínez c.
RESUMEN: Los corticoides son fármacos muy usa- ABSTRACT: Corticosteroids are drugs widely used
dos en la práctica clínica habitual que, sin embargo, se in routine clinical practice that are however as-
asocian a frecuentes efectos adversos neuropsiquiátri- sociated with neuropsychiatric adverse effects. This
cos. Se describe el caso clínico de un varón de setenta paper describes the case of a seventy-one- year man
y un años que desarrolló síntomas maníacos tras toma who developed manic symptoms after taking with
de corticoides y que fue tratado de forma satisfactoria corticosteroids and was successfully treated with
con quetiapina. A partir de este caso, se realiza una re- quetiapine and, on the other hand, reviews corticos-
visión de la manía inducida por corticoides. teroid-induced mania.
Palabras clave: trastorno bipolar, episodio ma- Key words: bipolar disorder, mania, adrenal
níaco, corticoides, oncología médica, quetiapina. cortex hormones, medical oncology, quetiapine.
1. Introducción.
Tabla 1:
Síntomas neuropsiquiátricos originados por la corticoterapia.
coides (1, 12, 18). Los síntomas psicóticos se observan con frecuencia en el curso
de los episodios maníacos. Solamente en un estudio de pacientes oncológicos trata-
dos con altas dosis de corticosteroides, los autores encontraron una predominancia
de aparición de cuadros de delirium en lugar de síndromes afectivos. Esto podría
deberse a las complicaciones médicas de éstos pacientes, el frecuente uso de nar-
cóticos y a los propios efectos neurológicos del cáncer (19).
En los casos de manía/hipomanía, la dosis media de dosis equivalente de
prednisona fue de 44.8±45.6mg/día y el tiempo necesario para la recuperación de
21±18.8 días. Sugieren además que los síntomas maníacos aparecen con dosis me-
nores de corticoide respecto al delirium (1).
La duración de la sintomatología se encuentra entre 2 y 60 días con una me-
dia de 21 días, no habiéndose encontrado diferencias significativas entre cuadros
depresivos, maníacos o psicóticos, salvo en el delirium que es el de menor du-
ración. La recuperación es completa en el 93% de los casos, el 4% continúa con
sintomatología o presenta ésta de forma recurrente y el 3% se suicida (20).
State Scale (ISS), que es más sensible a los efectos de los corticoides sobre el humor,
detectan que hasta el 60% de sujetos tratados a largo plazo cumplían criterios de hi-
pomanía/manía (que las escalas clínicas como la YMRS no detectaban) (23).
ciertas situaciones clínicas: utilización de fármacos que elevan los niveles circulan-
tes de corticosteroides (como es el caso de la claritromicina que inhibe el citocromo
P450), en aquellos pacientes en cuyo LCR está disminuida la tasa de albúmina
(marcador de daño en la barrera hematoencefálica) y en casos de hipoalbuminemia
e hipoalbuminuria (1).
Si consideramos aquellos pacientes que reciben múltiples tandas de corticoi-
des, una historia previa de trastornos psiquiátricos inducidos se asocia con mayor
riesgo de recurrencia del secundarismo, aproximadamente un aumento del 32%
según datos obtenidos (4). Por eso, aunque algunos autores proponen que un único
trastorno psiquiátrico secundario a corticoides no debe ser una contraindicación
para tratamientos corticoideos futuros (9), otros apoyan la contraindicación de te-
rapia corticoidea en pacientes con historia previa de psicosis (11).
Por otro lado, los pacientes que no experimentaron efectos secundarios por
corticoides en el pasado no parecen estar protegidos si vuelven a necesitar un tra-
tamiento con esteroides, pues un estudio de 17 casos de trastornos psiquiátricos
inducidos por corticoides en pacientes que tenían antecedentes de tratamientos pre-
vios, encontró que seis de ellos tuvieron problemas psiquiátricos previos cuando
tomaron corticoides y once de ellos no (l2-13).
7. Fisiopatología.
Tabla 2.
Resumen de nuestra revisión de casos.
Enfermedad Dosis de prednisona o
Hipomanía/manía Sexo Edad
subyacente equivalente
Benyamin et al 2008 Varón 67 Dolor cervical crónico 100mg
Dexametasona 6.6
Mototsugu et al. 2012 Mujer 66 Neoplasia gástrica
mg/día
Zapata E., Castiella A.,
Mujer 58 Hepatitis autoinmune Prednisona 60mg/día
Zubiaurre L. 2010
100mg/día (dosis
Milton G. Roxanas et Hombres y mujeres.
Múltiples patologías media equivalente de
al. 2012 n=20
prednisona 336mg/día)
Cerullo. 2008 Hombre 69 Linfoma no Hodgkin ?
Hombres y mujeres.
Kenna et al. 2011. 18-93 (44.5 +-17.7) Multiples patologías 15-666,7 mg
n=27
Kenna et al. 2011 Mujer 85 años Arteritis de la temporal Prednisona 60mg/día
Kalambokis G, 30 mg hidrocortinosa
Enfermedad de
Konitsiotis S, Pappas Varón 56 + 0,1 mg de
Addison
D, Tsianos EV.2006 fludrocortisona/día
Adenocarcinoma
26.67mg/día de
broncopulmonar
Nuestro caso Varón 71 prednisona durante
en tratamiento con
dos días
quimioterapia
Ayadi N.,
7 casos de LES y
Cheikhrouhou MR., Hombres y mujeres: 60-100 mg /día (dosis
Edad media: 43,35 años 7 casos de diversas
Kechaou M., Bahloul 14 media de 77,14 mg/día)
patologías
Z., Jawa A. 2007
Kimmel RJ.,
Cáncer de mama con
Combs H. Mujer 55 años Dexametasona 4 mg/d
metástasis cerebrales
2012
Siddiqui Z., Metilprednisona50 mg
Ramaswamy S., iv/6 horas (4 dosis) y
Hombre 52 años Transplante hepático
Petty F. después, 40 mg iv (4
2005 dosis).
Tabla 3.
Resumen de la revisión de casos de Lewis y Smith (1983).
9. Caso clínico.
• Tratamiento:
Según las fuentes consultadas, el tratamiento de primera línea de la manía
secundaria a corticoides es la reducción de la dosis del corticoide o la interrup-
ción del mismo; cuando esto no es posible o la sintomatología es severa puede ser
necesario el uso de fármacos adyuvantes (1, 3, 6, 8, 12-13). Entre estos se incluyen
antipsicóticos típicos (si bien se han relacionado con alteraciones en el hipocampo,
sumado al riesgo de síntomas extrapiramidales) (5) y atípicos (sobre todo olanza-
pina, risperidona y quetiapina), litio (que incluso se ha usado profilácticamente con
buenos resultados) (7, 32), carbamazepina, ácido valproico, clonazepam, lamotri-
gina, gabapentina, fenitoína y TEC, según la gravedad de la clínica (1, 7-8, 10, 13,
27). Parece que a nivel farmacológico los neurolépticos atípicos son los fármacos
de primera línea, siendo el litio un fármaco de segundo nivel.
oo Antipsicóticos de segunda generación:
La olanzapina ha demostrado ser un fármaco eficaz y bien tolerado en el tra-
tamiento de los trastornos del estado de ánimo inducidos por corticoides. En 2004
el grupo de Brown publicó un estudio en el Journal of Affective Disorders (32) en
el que se incluyeron 12 pacientes de entre 18 y 65 años de edad, sin antecedentes
psiquiátricos personales, que presentaron síntomas maníacos o mixtos (definidos
como una puntuación mayor o igual a 10 en la escala de Young) en relación a un
tratamiento previo con corticoides. Además de la escala de Young utilizaron esca-
las como la Hamilton y otras para medir los secundarismos del neuroléptico (Simp-
son Angus Extrapyramidal Rating Scale, Abnormal Involuntary Movement Scale,
Barnes Akathisia Scale). A los pacientes se les administró inicialmente 2.5mg de
olanzapina, dosis que se fue aumentando de forma progresiva (aumentos de 2.5-
5mg) semanalmente según la respuesta y los efectos secundarios. El tratamiento
con olanzapina se mantuvo durante cinco semanas, mostrando los resultados una
mejora importante en la escala de Young (pasando de 15.25 de media inicial a
5.83), sin cambios significativos en las escalas que medían los efectos adversos. Se
midieron también los niveles de glucosa en sangre al principio y al final del estudio,
siendo la elevación no significativa. Concluyen, por tanto, que la olanzapina es un
fármaco eficaz y bien tolerado en este tipo de pacientes (32).
Las dosis utilizadas de risperidona oscilan entre 1 y 4mg diarios, con tiempos
de mejora de días-semanas. Se ha utilizado en gran variedad de síntomas, sobre
todo en hipomanía y alucinaciones.
Respecto a la quetiapina, está publicado el caso de un varón de 52 años que
desarrolló síntomas maníacos tras el tratamiento con corticoides. Inicialmente pre-
sentaba 31 puntos en la escala de Young; se inició tratamiento con quetiapina 25mg
Manía inducida por el tratamiento con corticoesteroides: revisión a partir de un caso clínico. 337
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RESUMEN: Las personas que padecen un trastorno ABSTRACT: Persons with a mental disorder may
mental pueden sufrir problemas de exclusión social y suffer problems of social exclusion and their rights
sus derechos humanos pueden ser violados en diferen- can be violated in different spheres. By paternalism,
tes esferas. Por paternalismo, prejuicio o ignorancia, ignorance or prejudice, this situation can also occur
esta situación puede darse también en la atención que in the care provided by professionals. The provision
prestan los profesionales.
of high quality professional services implies an ap-
La provisión de servicios profesionales de calidad
implica un enfoque que promueva el conocimiento proach that promotes the knowledge and the protec-
y la protección de los derechos fundamentales de las tion of the fundamental rights of persons attended,
personas atendidas, facilitándose así la lucha contra el facilitating in this way the fight against stigma and
estigma y el desarrollo de un modelo de recuperación. the development of a recovery model. The aim in
A través del presente artículo de revisión: though this review is:
1. Se Reflexiona sobre la protección de los derechos y 1. Reflect on the protection of the rights and the
las consecuencias sobre el estigma y la recuperación de consequences of stigma in the recovery process of
las personas que padecen un trastorno mental. persons suffering from a mental disorder.
2. Son considerados algunos de los aspectos relacio- 2. Consider some aspects related to capacity, in-
nados con la capacidad, el consentimiento informado formed consent and the Psichiatric Advance Direc-
y la planificación anticipada de decisiones.
tives.
3. Se plantean elementos de discusión sobre el Tra-
tamiento Ambulatorio Involuntario (TAI) y sus posi- 3. Bring up elements for discussion on involuntary
bles alternativas. outpatient treatment and possible alternatives.
Palabras clave: Bioética. Trastornos Mentales. Key words: Bioethics. Mental Disorders. Hu-
Derechos Humanos. Estigma Social. Consentimiento man Rights. Social Stigma. Informed Consent.
Informado. Autonomía Personal. Personal Autonomy.
Agradecimientos:
A la Escuela Andaluza de Salud Pública y al Grupo Intersectorial de Derechos Humanos y Salud Men-
tal2, dependiente del II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía, que vienen trabajando comprome-
tida e ininterrumpidamente en tareas de revisión, formación y asesoramiento sobre los derechos de las
personas que padecen trastornos mentales y son atendidas en el Sistema Sanitario Público Andaluz.
2
Grupo de Derechos Humanos y Salud Mental. II PISMA. José Manuel Arévalo López (Usuario. Presidente
Federación Andaluza de Asociaciones de Usuarios/as de Salud Mental En Primera Persona), María José Ariza Conejero
(Enfermera especialista en salud mental. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Hospital de Virgen de Valme.
Servicio Andaluz de Salud), Águila Bono del Trigo (Socióloga. Profesora Área Ciudadanía, Ética y Participación. Escuela
Andaluza de Salud Pública), Carlos Dueñas Abril (Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital de
Virgen Macarena. Servicio Andaluz de Salud), Pablo García-Cubillana de la Cruz (Enfermero especialista en salud mental
y Psicólogo. Programa de Salud Mental. Servicio Andaluz de Salud), Evelyn Huizing (Enfermera especialista en salud
mental. Programa de Salud Mental. Servicio Andaluz de Salud), Vicente Ibáñez Rojo (Psiquiatra. Unidad de Gestión
Clínica de Salud Mental Hospital Torrecárdenas. Servicio Andaluz de Salud), Ana Martín Mingorance (Abogada. FEAFES-
Andalucía), Bibiana Navarro Matilla (Psicóloga. Profesora colaboradora de la Escuela Andaluza de Salud Pública), Javier
Romero Cuesta (Psiquiatra. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Intercentros de la provincia de Huelva), Fernando
Santos Urbaneja (Fiscal. Fiscalía de Córdoba), Teresa del Sol Chicharro (Terapeuta Ocupacional. Ex-Responsable
Provincial de Málaga. Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental).
342 R. del Pino
ORIGINALES Y REVISIONES
1. Introducción
chos que legalmente les asisten y a qué instancias recurrir en caso de que estos sean
vulnerados.
En el marco del II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (PISMA) (2),
y a la vez de la primera edición de la Estrategia de Bioética del Sistema Sanitario
Público Andaluz (SSPA) (3), se crea el Grupo Intersectorial de Derechos Humanos
y Salud Mental, con el objetivo de analizar y proponer medidas de mejora que
garanticen que los derechos humanos de las personas que padecen problemas de
salud mental atendidas en el SSPA, sean respetados y protegidos, tal como se exige
en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD)
(4). El presente artículo de revisión está condicionado en buena medida por el tra-
bajo realizado por dicho Grupo y plasmado en el informe: “Derechos Humanos y
Salud Mental en Andalucía” (5), que adelanta una aproximación estratégica sobre
los derechos de las personas que padecen una enfermedad mental para ser desarro-
llada en un próximo PISMA.
2. Justificación y objetivos
3. Desarrollo metodológico
Los tiempos cambian y con ellos han ido naciendo paulatinamente núcleos
de opinión y pensamiento laicos que adoptan posturas y expresan opiniones sobre
la visión de las personas con discapacidad, sobre sus derechos, su discriminación y
sobre campos del pensamiento, entre los que se encuentra la bioética (20).
En 1975 la Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas (ONU)
propone la Declaración sobre los Derechos de las Personas Impedidas (21), desa-
rrollándose posteriormente una serie de documentos para la protección y promoción
de los derechos de las personas con discapacidad, como son en 1982 el Programa de
Acción Mundial para las Personas Impedidas (22) y en 1993 los Estándares sobre la
igualdad de oportunidades para las Personas con Discapacidad (23).
Sobre la protección de los derechos humanos de las personas que padecen una
enfermedad mental destacan en la década de los 90 una serie de documentos específi-
cos que, aunque sin garantizar el derecho al consentimiento de tratamiento y sin carác-
ter vinculante a nivel legal, son referentes para desarrollos normativos y formulación
de políticas para los distintos países (5): ONU: Principios para la Protección de las
Personas con Enfermedades Mentales y la Mejora de la Atención de Salud Mental
(24), OMS: Directrices sobre los derechos humanos de las personas con trastornos
mentales (25), OMS: Atención a la salud mental: diez principios básicos (26).
A nivel europeo, y en relación a la protección de los derechos, es de destacar
la Recomendación 2004 del Consejo de Europa (27), que consagra los principios
de restricción mínima y establece criterios para la aplicación del internamiento y
del tratamiento involuntario, exige el control médico de medidas coercitivas (aisla-
miento y contención) e introduce la importancia de la valoración ética.
La discapacidad, incluida la que sufren las personas con enfermedad mental,
es un concepto que ha evolucionado con el tiempo. No sólo se entiende como un
problema de la persona causado por la enfermedad, sino que son determinantes los
obstáculos y las actitudes sociales del entorno, en relación a su participación plena
y efectiva en la sociedad, incluyendo los deseos, metas y objetivos en su vida coti-
diana (28).
Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía. 347
ORIGINALES Y REVISIONES
4. Discusión
muy interesantes, como las que se proponen desde la Federación Andaluza de Aso-
ciaciones de Usuarios/as de Salud Mental “En Primera Persona” (16).
Actualmente, en Andalucía están colaborando la Estrategia de Bioética del
SSPA y el PISMA en líneas de trabajo que promuevan el respeto a los derechos
de las personas que padecen un trastorno mental en relación a sus preferencias de
tratamiento en situaciones de crisis con pérdida de competencia. En este sentido,
se está valorando en la historia clínica digital, además del registro de la planifica-
ción anticipada de decisiones en el Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), una
nueva adaptación para la próxima edición de la Guía para hacer la Voluntad Vital
Anticipada (43).
Una vez que el nivel de competencia de las personas que padecen un TMG
fluctúa con el tiempo, puede plantearse entre el profesional y el paciente la formali-
zación de una declaración previa personal y por escrito en la que se expresan, en el
caso de sufrir una crisis, las preferencias negociadas de tratamiento sobre hospita-
lización, medicación, medidas coercitivas o cualquier otra intervención, contando
preferiblemente con una tercera persona designada por el paciente para que actúe
como mediadora.
La planificación anticipada de decisiones en Salud Mental, tanto en el ámbito
hospitalario como ambulatorio, debe constituir una herramienta para proteger los
derechos de las personas, mejorar la relación clínica y adaptar la asistencia a sus
preferencias y necesidades (44). No debe nunca limitarse a la cumplimentación de
un documento, sino formar parte de un proceso continuado de información, co-
municación y apoyo a la toma de decisiones relacionadas con la atención de salud
mental, e incluye el derecho de la persona a modificar o anular su contenido. Se re-
quieren nuevos recursos, pero también mayores referencias empíricas y un cambio
de cultura en profesionales, pacientes y familiares, siendo una alternativa al TAI
más eficaz clínicamente y más coherente con la normativa actual sobre protección
de los derechos y libertades fundamentales de las personas que padecen un TMG.
5. Conclusiones
Únicamente desde la óptica del respeto a los derechos humanos de las per-
sonas que padecen un trastorno mental, es posible luchar contra el estigma que
padecen y puede intervenirse profesionalmente desde un enfoque asistencial y de
cuidados centrado en la recuperación.
Este debate no se centra exclusivamente en relación a las personas que pade-
cen un TMG. En los mal llamados Trastornos Mentales Menores, pueden también
vulnerase derechos, de modo que se mantengan situaciones estigmatizantes, se
Estrategia de Bioética en el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía. 351
ORIGINALES Y REVISIONES
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RESUMEN: Lacan ha utilizado el “caso Dora” en ABSTRACT: Lacan has made different uses about
múltiples ocasiones para desarrollar diferentes con- Dora in many situations to explain some concepts
ceptos durante su enseñanza. Analizaremos en esta of his teaching. We are going to analyze some texts
revisión bibliográfica algunos textos del período 1951- in this bibliographical review from 1951-1963 and
1963, deteniéndonos en las diferentes articulaciones to focus on some points that are based on the case
que Lacan hace apoyándose en el caso de Freud. study about Dora (Freud).
Palabras clave: Psicoanálisis, Caso Dora, La- Key words: case study about Dora, Psychoa-
can. nalysis, Lacan.
Introducción:
Sabemos que la histeria ha tenido mucho que ver con el nacimiento del psicoa-
nálisis, y que las construcciones psicoanalíticas se soportan en gran medida sobre el
trabajo freudiano con las histéricas. Los casos contenidos en “Los Estudios sobre la
Histeria” (1), “el Caso Dora” (2) y el sueño de la Bella Carnicera son retomados mu-
chas veces por Lacan en sus escritos y seminarios para desarrollar cuestiones centra-
les como el deseo, la transferencia, el síntoma, la feminidad o el complejo de Edipo.
Este papel central que ha tenido para el psicoanálisis, contrasta con la vo-
luntad actual de velamiento y desconocimiento de su especificidad clínica y con la
desaparición de la histeria del discurso médico/ científico. Contrasta a su vez con su
dispersión en la nosología actual y con los nuevos abordajes cognitivo- conductua-
les propuestos para tratar sus síntomas, estrategias idénticas a las empleadas para
tratar otros cuadros clínicos. Esta “nueva” perspectiva, pre- freudiana a nuestro en-
tender, puede interpretarse como un triunfo de la represión, como el producto de la
defensa que el médico pone en juego al toparse con la demanda de la histeria, con la
claudicación del practicante frente a lo que se resiste a ser curado. Si para Freud la
histeria y sus incógnitas funcionaron transfiriendole un deseo de saber que culminó
1 La idea de esta revisión surge en el espacio del seminario psicoanalítico (conocido como “El Seminario de
Manolo Conde”) del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, espacio en el cual participamos psiquiatras
y psicólogos, facultativos y residentes, en activo y jubilados. Es aquí donde proponemos trabajar sobre “el Caso
Dora” desde la visión de J. Lacan.
356 N. Vucínovich, J. Otero
ORIGINALES Y REVISIONES
Recordatorio
en una ocasión a la dama en sus funciones, cuidando a sus hijos, por ejemplo.
Por otra parte, a medida que nos adentramos en la estructura del caso, se revela
incluso que Dora tiene una relación muy especial con la dama, que resulta ser su
confidente y, al parecer, ha llegado muy lejos en sus confidencias. Este caso es tan
rico, que todavía permite hacer descubrimientos, y este rápido recordatorio no
puede de ningún modo sustituir a una lectura atenta” (3) (pág. 140).
de Freud, la anterior lectura: la del propio Freud. Esta lectura al detalle se apoya en
algunos elementos que adquieren un nuevo valor, fundamental y revelador:
• Una nota al pie de página: “pasa el tiempo y más me doy cuenta que mi error
técnico consistió en la siguiente omisión: no acerté a colegir en el momento
oportuno y comunicárselo a la enferma que la moción de amor homosexual
hacia la Sra. K. era la más fuerte de las corrientes inconscientes de su vida
anímica” (2) (pág. 104). La relevancia que adquiere esta “nota” en la lectura
que Lacan hace del caso, permite el abordaje del Edipo en la mujer y la función
del objeto homosexual en la histeria.
• El lugar prioritario concedido al “mi mujer no es nada para mí” del Sr. K. Es a
partir de esta frase y de la inmediata reacción de Dora (bofetada) como Lacan
re-significa:
1. hacia atrás: la función de la escena que sostenía Dora desde su posición
intermedia entre el padre y la Sra. K.
2. hacia adelante: cómo la bofetada junto al lago pone fin a esta escena, des-
equilibrando así profundamente la posición de Dora y precipitándola en el
cuadro que motivó su análisis.
• Los sueños de Dora, centrales para Freud, son mencionados por Lacan en pocas
ocasiones y para reforzar otras cuestiones como su preguntas por la feminidad
o por el órgano femenino.
Recorreremos ahora los textos arriba mencionados.
Para Lacan, el caso Dora está expuesto por Freud como una sucesión de in-
versiones dialécticas y nuevos desarrollos de la verdad, entendida esta como una
nueva posición subjetiva. Resumiremos estas inversiones:
1º desarrollo de la verdad: es el primer relato de Dora, su queja y la denuncia
en cuanto a que su padre y la Sra. K son amantes y que ella cree que es entregada
como un objeto de intercambio al Sr. K. Tras este relato, Freud interroga a Dora por
su posición allí, provocando la:
1º Inversión dialéctica: “¿Cuál es tu propia parte en el desorden del que te
quejas? Da paso así al:
2º Desarrollo de la verdad: No solo por su silencio, sino gracias a la participa-
ción activa de Dora, se sostiene la relación entre su padre y la Sra. K: le cuida a los
hijos para que pueda verse con su padre, no los interrumpe cuando sabe que están
juntos. Pero, entonces: ¿Qué significa que súbitamente surjan los celos en Dora y
el reclamo que le dirige a su padre? Esta contradicción posibilita la:
2º Inversión dialéctica: los celos hacia su padre enmascaran un interés por
el sujeto rival (la Sra. K), interés que, por ser reprimible, se expresa de esta forma
invertida. Se despliega entonces el:
3º Desarrollo de la verdad: la atracción fascinada de Dora por la Sra. K., “su
cuerpo blanquísimo”, las charlas y confesiones entre ambas, el desplazar al Sr. K.
de la alcoba matrimonial. ¿Por qué, entonces, no se enfadó Dora con la Sra. K., si
de esta última partieron los “embustes” acerca de sus lecturas sexuales? Esto hu-
biera motivado una:
3º Inversión dialéctica: “la que, de haberse producido, nos hubiera dado el
valor real del objeto que es la Sra. K para Dora” (4) (pág. 209): un misterio, el
misterio de su propia feminidad.
Esta inversión no se produce, y es en este punto donde se detiene el análisis.
No se produce la tercera inversión dialéctica por la insistencia de Freud en el ena-
moramiento de Dora por el Sr. K.. Lacan señala que, para esto, Dora debería haber-
se podido constituir como objeto de un hombre, aceptarse como objeto deseable.
Y esto solo hubiese sido posible “después de que hubiera agotado el sentido de
lo que buscaba en la Sra. K” (4) (pág. 211). La Sra. K es la mujer adorada por los
que la rodean (como la Madonna Sixtina en el segundo sueño de Dora), punto de
fascinación de Dora y lugar donde se presenta su pregunta: ¿qué es lo adorable, lo
deseable en una mujer?
Hay entonces un tope en Freud que provoca la detención del análisis antes de
la 3º inversión dialéctica. Este límite para Freud es el componente homosexual de
la constitución del objeto en la histeria femenina: “Freud confiesa que durante mu-
cho tiempo no pudo encontrarse con esta tendencia homosexual (que sin embargo
es tan constante en los histéricos) sin caer en un desaliento, que le hacía incapaz
de actuar sobre este punto de manera satisfactoria” (4) (pág. 212). En el texto de
360 N. Vucínovich, J. Otero
ORIGINALES Y REVISIONES
Freud encontramos un párrafo que claramente nos orienta hacia este límite, que se-
ñala el dique que no pudo ser saltado: “Ahora consideraré una complicación… el
elemento que ahora apuntaré no podrá menos que enturbiar y borrar la belleza y
la poesía del conflicto que podemos suponer en Dora; la censura del literato lo sa-
crifica con acierto, pues sin duda él simplifica y abstrae cuando hace las veces de
psicólogo… tras el reclamo al padre se escondía una moción de celos, cuyo objeto
era esa mujer, vale decir una moción que solo podía basarse en una inclinación
hacia el mismo sexo” (2).
Prosiguiendo con la interpretación de la escena junto al lago, Lacan no sus-
cribe la de Freud, por la cual Dora se hubiera sentido ofendida por ser objeto de la
misma propuesta que antes le hubiera hecho el Sr. K. a su asistenta. La atención
está puesta ahora en el “mi mujer no es nada para mí” y la bofetada funcionaría
como una réplica “si ella no es nada para Ud., qué es Ud. para mí?” (4) (pág.
213). La bofetada da cuenta entonces del triángulo instituido entre ellos tres, de lo
necesario que estaba en juego para poder ser cortejada por el Sr. K: ser deseada por
el Sr. K. más allá de la Sra. K, pero sólo en tanto esta última fuera “algo” para él.
La bofetada cierra entonces la caída de la escena sostenida hasta entonces por los
cuatro participantes.
La doble hipótesis acerca de las dificultades de Freud que precipitaron la
transferencia negativa que puso fin a la cura, es:
• La homosexualidad femenina como tope que detiene el flujo del análisis.
• La identificación de Freud al Sr. K: “Freud, en razón de su contratransferencia
vuelve demasiado constantemente sobre el amor que el Sr. K inspiraría a Dora”
(4) (pág. 213). Por éste efecto Freud terminará “despedido”, abofeteado, como
el Sr. K.
En cuanto a la pregunta por la transferencia, Lacan es categórico: la trans-
ferencia negativa es en el caso Dora “relativa a la contratransferencia definida
como la suma de los prejuicios, de las pasiones, de las perplejidades… del analista
en el proceso dialéctico” (4) (pág. 214). La transferencia negativa surge por las
dificultades contratransferenciales en Freud que impidieron la progresión del aná-
lisis. Por otra parte, para acentuar la dimensión intersubjetiva de la transferencia,
y retomando la idea de Freud en “Recordar, repetir y reelaborar” (10), Lacan dice:
“La transferencia no es nada real en el sujeto, sino la aparición, en un momento
de estancamiento de la dialéctica analítica, de los modos permanentes según los
cuales constituye sus objetos” (4) (pág. 214).
Por este motivo, la transferencia tendría el valor de indicarnos los momentos
de errancia del analista, así como el valor para llamarnos al orden de nuestra fun-
ción: “un no actuar positivo, con vistas a la ortodramatización de la subjetividad
del paciente” (4) (pág. 215). Es fundamental ofrecer nuestra escucha atenta y si-
lenciosa para que algo de la escena inconsciente pueda desplegarse en el análisis.
Dora según Lacan 361
ORIGINALES Y REVISIONES
2 En su análisis del Seminario sobre Las Psicosis, Moustapha Safouan dice en relación a esto: “En efecto, solo la
Gestalt fálica provee a la sociedad humana el significante que sirve para diferenciar los dos sexos como marcado y no
marcado. Si se me permite trasladar aquí lo que Lacan dijo a propósito del día y de la noche, diré que el hombre no se
coloca sobre un fondo de mujer concreta, sino sobre un fondo de ausencia posible del hombre, donde la mujer se aloja”.
Dora según Lacan 363
ORIGINALES Y REVISIONES
para el niño y la niña en el Edipo, no se soportan sobre “A” para uno y “B” para el
otro: hay un único símbolo, precedido de un + o un -. Esta falta en el significante
para simbolizar positivamente la posición de la niña en el Edipo es lo que acarrea,
lo que pone en marcha la pregunta por la feminidad, por lo propio de su posición
sexual a partir del Edipo.
Lacan resume esta asimetría diciendo: “No hay simbolización del sexo de la
mujer en cuanto tal. Lo imaginario solo proporciona una ausencia donde en otro
lado hay un símbolo muy prevalente” (6) (pág. 251). Esta asimetría de lo simbólico
es lo que pone a trabajar al inconsciente y a su pregunta: el síntoma así concebido
sería la consecuencia de una falta en el significante para simbolizar la posición
sexual (neurosis histérica) y la muerte (neurosis obsesiva).
En cuanto al esquema “L”, en sus cuatro extremos Lacan ubica a los integran-
tes del cuarteto: en el eje simbólico coloca a la Sra. K. y al padre, como el lugar de
la mujer que está más allá de Dora y el deseo en juego en relación a ésta. En el eje
imaginario, al yo de Dora y al Sr. K.: “en tanto el yo de Dora es el Sr. K.” (6) (pág.
249). Esta identificación le sirve a Dora para acercarse a la Sra. K. introduciendo el
elemento masculino, y es lo que explica, según Lacan, la afonía de Dora (interpre-
tada por Freud de manera inversa, como una forma de identificación a la Sra. K.):
“en tanto Dora es el Sr. K., la afonía de Dora cobra sentido” (6) (pág. 250). Por
otro lado, es por no haber atendido a esta identificación en juego por lo que Freud
erró su interpretación: “se pregunta qué desea Dora antes de preguntarse quién
desea en Dora” (6) (pág. 249).
SRA. K-----------------------DORA---------------------PADRE
DORA------------------------SRA. K.-------------------SR. K.
Desde esta posición, “en algún lugar entre su padre y la Sra. K” (3) (pág.
143), retoma así la cuestión de la pregunta histérica y el deseo de su padre: “qué
ama mi padre en la Sra. K.?” (3) (pág. 143). La Sra. K. es lo amado más allá de
Dora, y esto causa cierta curiosidad en ella. La Sra. K. es el centro de la adoración
en la que ella participa, adoración que atañe a la feminidad como un misterio para
ella. Para hacerse la pregunta por esto amado más allá de ella, debe identificarse al
Sr. K.: “El Sr. K. es su forma de normativizar esta posición, tratando de reintegrar
en el circuito el elemento masculino” (3) (pág. 145).
La bofetada ratifica el funcionamiento previo de esta estructura de a tres, y la
frase “mi mujer no es nada para mí”, entendida desde esta estructura previa, cobra
su verdadero peso en el caso. Su padre ama a la Sra. K. más allá de Dora, y durante
este período no existen celos en Dora por este amor de su padre hacia otra. Esta
estructura de a tres, con una mujer interpuesta y otra destinataria final del deseo, la
reproduce colocando a la Sra. K. entre ella y el Sr. K. El Sr. K. la amaría a ella más
allá de la Sra. K. Cuando el Sr. K dice que su mujer no es nada para él, sobreviene
la catástrofe: la Sra. K. cae de esta posición intermedia, dejándola, por un lado,
en relación directa con el Sr. K. (posición insostenible para Dora por no haberse
constituido como deseable para un hombre), y por otro lado cayendo ella misma
de la posición intermedia entre su padre y la Sra. K.: ya no es más allá de ella que
Dora según Lacan 365
ORIGINALES Y REVISIONES
es amada la Sra. K., o sea: ella podría no-ser-nada para su padre. Si el Sr. K. solo
está interesado en ella, es porque su padre sólo está interesado por la Sra. K.. Es
en este momento (y no antes, cuando funcionaba el aparato de a tres) cuando Dora
denuncia: “mi padre me entrega como objeto a otro” y comienza a reivindicar el
amor de su padre.
Vemos cómo de necesaria es para Dora esta estructura de a tres, donde se
representa un deseo del hombre más allá de ella misma o de la Sra. K., deseo abor-
dado a través de la pregunta histérica.
del acting out, cuya función sería la de poner en escena, mostrar la escena al Otro,
escena donde se representa algo del deseo, del objeto del deseo como sustituto, del
objeto como faltante. Este acting out, a diferencia del síntoma, convoca al Otro,
necesita de él para la puesta en escena, y llama a la interpretación. También esto lo
diferencia del pasaje al acto: “En el caso de homosexualidad femenina, mientras la
tentativa de suicidio es un pasaje al acto, toda la aventura con la dama de dudosa
reputación elevada a la función de objeto supremo, es un acting out. Mientras que
la bofetada de Dora es un pasaje al acto, todo su comportamiento paradójico con
la pareja de los K., que Freud descubre enseguida con tanta perspicacia, es un
acting out” (8) (pág. 136).
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Miren Aiala Gatón Moreno a, Miguel Ángel González Torres b, Moisés Gaviria c.
ayb
Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, España. c Departamento de Psiquia-
tría. Universidad de Illinois-Chicago, Estados Unidos.
RESUMEN: El Trastorno Afectivo Estacional es una ABSTRACT: Seasonal Affective Disorder (SAD)
patología frecuente en la práctica clínica habitual, is a common condition in clinical practice, the
cuya prevalencia se halla entre el 1 y el 10% de la prevalence is 1 to 10% of the population. SAD is
población. Se define como la presencia de episodios defined as the presence of recurrent major depres-
depresivos mayores recurrentes en una época deter- sive episodes at a particular time of the year with
minada del año con remisión total posterior cuando total remission when that season has passed. Dif-
es superada dicha estación. En su fisiopatología están ferent mechanisms are involved in the pathophysi-
implicados diferentes mecanismos tales como: la al- ology such as alteration of the circadian rhythm,
teración del ritmo circadiano, la sensibilidad retiniana
changes in retinal sensitivity to light, abnormal
a la luz, el metabolismo anormal de la melatonina y
metabolism of melatonin and decreased secretion
la disminución de la secreción de neurotransmisores,
sobre todo de la serotonina. El tratamiento se basa en of neurotransmitters, especially serotonin. The
la fototerapia o farmacoterapia, optando por uno u otro treatment is based on phototherapy or pharmaco-
según las características clínicas del paciente. therapy, selection depending on the characteristics
El objetivo de este artículo, es hacer una revisión clíni- of the patient.
ca sobre dicho trastorno para su mejor reconocimiento The aim of this article is to review on this disorder
y manejo. clinic for better recognition and management.
Palabras clave: Depresión, estacional, clínica, Key words: Depression, seasonal, clinical,
patología, tratamiento. pathology, treatment.
Introducción
Los episodios depresivos son uno de los mayores problemas con los que los
profesionales nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria. Algunos de es-
tos episodios depresivos siguen un patrón estacional, ocurriendo en invierno, con
cambios a periodos de eutimia o manía en primavera o verano. Estos trastornos del
estado del ánimo con patrón cíclico estacional han sido llamados Trastornos Afec-
tivos Estacionales (TAE) (1-2).
Norman E. Rosenthal, psiquiatra sudafricano, fue quien describió por pri-
mera vez la depresión estacional en el año 1980. Cuatro años más tarde, acuñó el
término de trastorno afectivo estacional, por el que describía depresiones que se
producen en otoño e invierno alternando con periodos asintomáticos en primavera
y verano; comenzó a estudiar la fototerapia como tratamiento, siendo el pionero en
368 M. A. Gatón, M. A. González, M. Gaviria
ORIGINALES Y REVISIONES
Epidemiología
lo que sugiere que la temperatura es menos importante que la luz natural para el
desarrollo de los síntomas en estos pacientes (10).
Etiología
La etiología del TAE no está clara. Hoy en día, se tiende a pensar que es un
trastorno multifactorial, en el que intervienen tanto factores ambientales (clima, la-
titud, factores sociales y culturales ya mencionados previamente) como genéticos.
En los últimos años, hay evidencias que sugieren que la personalidad juega
un papel importante en el desarrollo y expresión del TAE. Enns et al, realizaron un
estudio en el que se valoraba diferentes áreas de la personalidad, encontrándose
que los pacientes afectados por TAE, comparados con sujetos sanos, presentaban
más rasgos de neuroticismo, pero eran menos extrovertidos y concienzudos. Al
comparar pacientes afectados de TAE con pacientes con depresión no estacional,
se encontró que estos últimos eran más abiertos a nuevas experiencias pero menos
neuróticos. Se valoraron así mismo, los pacientes antes y después del tratamiento,
se logró menos rasgos de neuroticismo y más extroversión que antes de recibir
tratamiento. Su nivel de curiosidad así como su deseo de nuevas experiencias no se
veía modificado con el tratamiento. En resumen, la personalidad de los pacientes
con TAE parece tener características diferenciales de los que padecen depresiones
no estacionales o de los sujetos sanos (11).
Existen numerosos trabajos en los que se han investigado la influencia gené-
tica en el TAE. Se ha visto que muchos pacientes con TAE tienen también fami-
liares de primer grado afectados con la misma patología. En el TAE intervienen
diversos neurotransmisores: serotonina, noradrenalina, dopamina, melatonina….
Se han realizado diversos estudios genéticos para investigar la heredabilidad tanto
de éstos como de sus transportadores (12). En uno de ellos, en los que se cogió
un muestra de 97 pacientes frente a 71 controles, se encontró que el polimorfismo
del transportador de serotonina (5HTTLPR) está asociado tanto al TAE como a la
estacionalidad (cambios anímicos leves que ocurren de forma estacional sin que
lleguen a cumplir criterios de este trastorno) (13). El polimofismo -14386/A en la
región promotora del gen 5HT2A también se ha encontrado asociado al TAE, pero
no a la estacionalidad (14).
370 M. A. Gatón, M. A. González, M. Gaviria
ORIGINALES Y REVISIONES
Fisiopatología
Presentación clínica
Diagnóstico
Cuadro 1.
Criterios diagnósticos para el trastorno afectivo estación en DSM- 5 (3,4)
Criterios diagnósticos para TAE
A. Ha habido una relación temporal regular entre el inicio de los episodios de depresión mayor en el trastorno
de depresión mayor y un momento del año particular (por ej en otoño o invierno).
B. Las remisiones totales (o un cambio de depresión mayor a manía o hipomanía) también se producen en un
momento del año característico (por ej la depresión desaparece en primavera).
C. En los últimos dos años se han producido dos episodios de depresión mayor que demuestran la relación
estacional definida más arriba y episodios de depresión mayor no estacional durante el mismo periodo.
D. El número de episodios de depresión mayor estacionales supera notablemente el de episodios de depresión
mayor no estacionales que pueden haber sucedido a lo largo de la vida del individuo.
Tratamiento
Para el tratamiento del TAE existen hoy en día diferentes herramientas tera-
péuticas, entre las que se encuentra la fototerapia, farmacoterapia y la psicoterapia.
Terapia lumínica:
Gollen et al, realizaron un meta-análisis con objetivo de consolidar la base
de pruebas existentes sobre la eficacia de la terapia lumínica en los trastornos afec-
tivos. En total 20 se incluyeron 20 estudios en el metaaálisis. Se encontró que la
fototerapia estaba asociada a una disminución significativa en la sintomatología
depresiva tanto en trastornos afectivos estacionales como en no estacionales (44).
Las indicaciones de la fototerapia se recogen en las tablas 2 y 3 (45).
Tabla 2.
Indicaciones de la fototerapia (44)
• Depresión estacional no psicótica bien documentada.
• Episodios depresivos en invierno, sin existencia un trastorno depresivo mayor recurrente.
• Episodios depresivos en invierno, sin existencia de un TAB II
• Episodios depresivos estacionales leves
Tabla 3.
Fototerapia como primera línea de tratamiento (44)
• No existencia de riesgo suicida.
• Contraindicación médica para toma de antidepresivo.
• Antecedentes personales de buena respuesta.
• El paciente lo requiere.
• Indicado por un terapeuta experto.
Los fármacos más estudiados para el tratamiento del TAE han sido los ISRS,
especialmente la fluoxetina. Un estudio comparó la fluoxetina a 20mg/día frente al
placebo, hallando una mejoría en cuanto a la tasa de respuesta clínica (mejoría en
un 50% respecto a la situación basal), pero sin significación estadística en cuanto
a la mejoría en el conjunto de las puntuaciones de la depresión según la escala de
Hamilton Depresión Rating Scale (47).
El estudio CAN-SAD comparó la eficacia de la fototerapia frente a la fluoxeti-
na. La fototerapia mostró respuesta más temprana y menor número de efectos secun-
darios, pero sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la respuesta
clínica entre las dos medidas terapéuticas. En este estudio, se sugería que para la
elección de uno u otro tratamiento debe tenerse en cuenta otros aspectos como: fac-
tores clínicos añadidos, enfermedades concomitantes o preferencia del paciente (48).
Otros ISRS que cuentan con estudios positivos son: sertralina (49) y escita-
lopram (50). Se han estudiado también ISRN como la reboxetina con resultados
positivos en cuanto a respuesta clínica pero con mayores efectos secundarios que
los ISRS (50).
Recientemente, se comprobó en tres estudios prospectivos, randomizados,
controlados con placebo, que el bupropion es eficaz tanto como tratamiento para el
Trastornos afectivos estacionales, “winter blues” 377
ORIGINALES Y REVISIONES
episodio depresivo agudo como medida profiláctica, reservándose en este caso para
pacientes con episodios depresivos frecuentes y/o daño significativo. Se recomien-
da iniciar a dosis de 150 mg/día durante una semana y posteriormente aumentar a
300mg/día. El tratamiento profiláctico debe empezarse en otoño, cuando los pa-
cientes están todavía asintomáticos, y retirarse progresivamente en primavera. Las
recurrencias de depresión fueron menores en pacientes tratados con bupropion en
comparación con los que fueron asignados a placebo (13% vs 21%, 19% vs 30%,
16% vs 31%) Actualmente, éste es el único fármaco aprobado para este uso por
la FDA. (51, 52). El bupropion podría ser una buena opción terapéutica dado su
eficacia para los síntomas atípicos de la depresión (53).
Existen escasos datos sobre el beneficio de mantener el tratamiento farmaco-
lógico más allá del episodio depresivo agudo. La mayoría de los estudios publica-
dos, se han realizado en un corto periodo de tiempo (8 semanas) y no aportan datos
a este tema. Hay algunos estudios que aconsejan mantener el tratamiento después
del episodio, ya que sugieren una recurrencia del 50-70% en el momento de la sus-
pensión farmacológica (54).
Otros tratamientos:
Otros fármacos como los betabloqueantes (26), o medidas psicoterapeúticas
como la terapia cognitivo-conductual (55) han sido menos estudiadas pero también
podrían ser eficaces.
Se aconseja, así mismo, pasar por los menos 30 minutos al día fuera de casa,
hacer ejercicio al aire libre y aumentar la iluminación interior del hogar o lugar de
trabajo.
Tratamiento futuro:
Se debe realizar más estudios sobre el trastorno afectivo estacional para lle-
gar a un mejor conocimiento tanto de su fisiopatología como de su tratamiento y
manejo.
Es necesario concienciar de la existencia de los trastornos afectivos estacio-
nales para lograr un mejor reconocimiento del trastorno entre los médicos de aten-
ción primaria, especialistas y pacientes.
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Rosa María Espinosa Gil a, María José Campillo Cascales b, Ascensión Garriga Puerto c, Julio
César Martín García-Sancho d.
ayb
Psicóloga Interna Residente. Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de la Región de Murcia, Es-
paña. c y d Psícologo clínico. Subdirección General de Salud Mental. Servicio Murciano de Salud, Murcia, España.
RESUMEN: La “Estrategia en Salud Mental del Sis- ABSTRACT: The “Strategy for Mental Health
tema Nacional de Salud” recomienda crear recursos NHS” group recommends creating resources for
grupales para los trastornos mentales comunes y ha- common mental disorders in primary care. The
cerlo en atención primaria, siendo el duelo motivo de grief is a complaint frequently. By introducing
consulta frecuente. psychological interventions in primary care in
Al introducir las intervenciones psicológicas en Aten- Murcia, the team introduced brief psychological
ción Primaria en Murcia, se propone al equipo de treatments proven to common disorders. The work
médicos tratamientos breves de probada eficacia para with a group of psychotherapy focused on the duel
trastornos frecuentes. El trabajo realizado con un grupo has been aimed, for to avoid chronicity.
de psicoterapia grupal centrado en el duelo ha tenido
The treatments are applied by a resident in clinical
como finalidad, evitar la cronicidad. Los tratamientos
psychology. The group format as the most efficient
son aplicados por un residente de psicología clínica. Se
elige el formato grupal por ser el más eficiente. is chosen.
El grupo se desarrolla en 6 sesiones, con evaluación The group develops in 6 sessions, with (pre-post)
(pre-post) estandarizada. En el duelo se utilizan el standardized assessment. In the duel the BDI, the
BDI, el STAI y el Inventario de Texas Revisado de STAI and the Texas Revised Inventory of Grief
Duelo. Las sesiones son de corte cognitivo conductual, are used. The sessions are of cognitive behavioral
teniendo en cuenta el componente emocional. court, considering the emotional component. Re-
Se exponen los resultados y reflexiones del trabajo. sults and reflections of the work are presented.
Palabras Clave: duelo, atención primaria, psi- Key Words: grief, primary health care,
coterapia. psychotherapy.
Introducción
Objetivos
Método Instrumentos
Bibliografía
Reflexiones nerviosas
De huecos y de rellenos.
Juan Medrano
Médico psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.
oban@telefonica.net
Neil deGrasse Tyson es un astrofísico, arco iris o que se sucedieran las estaciones.
escritor y divulgador científico estadouni- Pero con el paso del tiempo y con el progre-
dense que en la actualidad dirige el Planeta- so de lo que llamamos Ciencia, personaliza-
rio Hayden en el Centro Rose para la Tierra do en figuras como Theodoric von Friberg
y el Espacio, en Nueva York. Es especial- (descubridor del fundamento del arco iris en
mente conocido por sus intervenciones en el siglo XV), Copérnico, Galileo, Newton,
medios de comunicación, en las que con un Faraday, Halley, Darwin, Einstein y tantos
estilo ameno y desenfadado se afana por ex- otros, el conocimiento humano se ha ido ex-
tender información científica sobre temas no pandiendo, haciendo que esos huecos sean
siempre fáciles de digerir. Viene a ser, para cada vez más angostos o simplemente se re-
que nos entendamos, un a modo de Carl Sa- llenen de conocimiento. De esta manera los
gan contemporáneo, pero en afroamericano, parones de la explicación científica son me-
zumbón y con bigote. En sus charlas Tyson nos frecuentes e insuperables y por lo tan-
habla a menudo de lo que llama el “Dios de to, es menos necesaria la invocación a una
los huecos” (God of gaps), para referirse al voluntad de orden superior para dar cuenta
recurso histórico a Dios para rellenar la falta algo que la Ciencia es incapaz de esclarecer.
de conocimiento científico del ser humano; Paréntesis: en la asistencia sanitaria,
lo cuenta, por ejemplo, en: https://www. la psique, lo psicosomático o simplemente
youtube.com/watch?v=pwCt7WWiPXA. los nervios, vienen a ser el equivalente del
Según su razonamiento, a lo largo de la Dios de los huecos de Tyson. Esto sucede a
Historia, el desconocimiento sobre el meca- menudo, primero, al nivel particular del pa-
nismo de funcionamiento de los fenómenos ciente con síntomas de expresión somática
naturales ha hecho necesario recurrir a la para los que por el motivo que sea no se en-
figura de Dios (o de los dioses) para expli- cuentra un origen y que es por ello remitido a
car cualquier evento cuyo sentido no fuera Salud Mental con la etiqueta de somatizador
asequible al conocimiento humano. Así, los a pesar de que con el tiempo, la dedicación
días y las noches se sucedían por volun- y el interés suficientes pudiera encontrársele
tad divina, como era designio de Dios que una enfermedad física claramente relaciona-
los seres humanos caminaran y hablasen da con su malestar (1). Puede así diagnosti-
y tuvieran una marcada aversión hacia las carse de “histeria” a una mujer portadora de
serpientes, quienes, por supuesto, reptaban dos síntomas somáticos peculiares (boca ar-
porque así lo había dictado el plan divino, al diente y vulvodinia) para los que por su apa-
igual que había determinado que el sol diera rición en la misma persona y de una manera
luz y calor, que tras la lluvia apareciera el prácticamente simultánea también podría
390 J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
considerarse como explicación alternativa ¿La mirada torva de mi vecina? ¿Puede ser
un desequilibrio microbiano inducido por que olvidase santiguarme al salir de casa?).
amoxicilina-clavulánico o alguna otra bom- Otro divulgador científico, Michael
ba antibacteriana. A un nivel más general, Shermer, habla de que la estructura cogniti-
la “Psicosomática” ha sido un eficaz relle- va de nuestra especie nos obliga de alguna
nahuecos en la explicación, entre otras, de manera a encontrar lo que él llama “agen-
la úlcera gástrica (considerada ahora una ticity” y “patternicity” (4). La primera, que
enfermedad infecciosa, lo que, por cierto, traduciremos libre y cacofónicamente como
borra de un plumazo diferencias individua- “agentidad”, es la tendencia humana a creer
les), mientras que la atribución a factores que el mundo está controlado por agentes
psicológicos del origen de la fibromialgia -la invisibles intencionales, es decir, dotados de
enfermedad que gozó de menos considera- una intención, de una disposición o voluntad
ción en una encuesta entre médicos y estu- a hacer que las cosas que vemos y vivimos
diantes de Medicina de un país serio como sean de una determinada forma. La agentidad
Noruega (2)- sirve para que las personas está en la base de la atribución a los dioses (o
afectadas sufran no solo los síntomas, sino al Dios judeocristiano) de la estructura y el
el hecho de ser muy frecuentemente etique- funcionamiento del cosmos, por lo que enla-
tadas de marineuras y que sean sistemática- za con el Dios de los huecos de Tyson, pero
mente derivadas a centros de Salud Mental, también sirve para atribuir determinados su-
en una actitud que sería parangonable a la cesos al diablo, a los espíritus, a las ánimas,
derivación a Medicina Interna o Infecciosas a las meigas o a las sorgiñes, según de donde
de toda persona diagnosticada de esquizo- sea cada cual. El segundo elemento lo tradu-
frenia, basándonos en una no demostrada ciremos por “búsqueda de estructura”; sí: es
teoría vírica de la enfermedad. En el caso una traducción horrible, pero no me ocurre
de la fibromialgia, además, se trata de un nada mejor, y suena menos mal que agenti-
padecimiento mayoritariamente femenino, dad, ¿no? Para que no haga tanto daño a la
con lo que para algunos se resuelve el enig- vista al leerlo lo convertiré en BdE. La BdE
ma de dónde se ha escondido la “histeria” es la tendencia a encontrar patrones o estruc-
en nuestros tiempos. Y ya tenemos el hueco turas significativas en lo que en realidad es
rellenado, sin necesidad de invocar a más un ruido sensorial o perceptivo carente de
dioses que a la tradición psiquiátrica (que, significado. Esta tendencia cognitiva está
hay reconocerlo, es una divinidad poderosa). claramente emparentada con la apofenia de
Cerrado el paréntesis, el Dios de los Conrad, esa experiencia consistente en ver
huecos de Tyson revela, en el fondo, la ne- patrones, conexiones, o ambos, en sucesos
cesidad humana de encontrar respuestas y aleatorios o datos sin sentido y que sirve para
explicaciones. El humán, como llama Jesús que creamos encontrar vinculaciones entre
Mosterín al ser humano individual (3), ob- sucesos que sustentan, por ejemplo, creen-
serva, descubre, y busca relaciones entre sus cias supersticiosas, como en los ejemplos
observaciones. No solo percibe que al día le del párrafo anterior. Evidentemente, la expe-
sigue la noche, sino que siempre ha inten- riencia delirante, por lo mucho que tiene de
tado buscar una explicación para esta suce- encaje forzado de piezas, no deja de ser una
sión. O para la sucesión de eventos desfavo- expresión máxima de la BdE, y la ideación
rables que le ha golpeado durante un tiempo de influencia, una variante patológica de la
(¿será ese gato negro con el que me crucé? agentidad.
Reflexiones nerviosas 391
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
¿A qué viene este rollo? Pues a allá donde antes no los imaginábamos (por
comentar que la Ciencia, el conocimiento ejemplo, en la depresión, y volveremos so-
humano, está siempre en construcción, y que bre ello). Siento repetirme, pero los hallaz-
los humanos no siempre nos acordamos de gos de Poynard y colaboradores (8) vienen
ello cuando tenemos que explicar nuestros al pelo a este respecto. Los autores selec-
hallazgos. En términos de Tyson, tal vez cionaron artículos originales y metaanálisis
rellenemos los huecos precipitadamente, publicados entre 1945 y 1999 acerca de las
creyendo erróneamente que ya hemos dado hepatitis y las cirrosis. Una vez reunido tan
con la respuesta al enigma de que se trate. voluminoso cuerpo de saber, lo evaluaron a
Los humanes tenemos una tendencia más la luz de los conocimientos en este campo
que sospechosa a considerar que lo que en 2000, y encontraron algo ciertamente de-
sabemos a cada momento es lo definitivo, moledor: sólo el 60% de las conclusiones de
lo cual es un craso error. En Medicina, los trabajos estudiados originales eran cier-
incluso en la seria, objetivable y tangible tas y el restante 40% se repartía casi a la par
(es decir, no ya en la menos concreta, más entre conclusiones obsoletas y meramente
etérea y menos medible Psiquiatría), lo falsas, de modo que pudieron calcular que
que hoy es cierto mañana puede no serlo. la vida media de las verdades en Medicina
Recientemente se ha puesto en cuestión que (en un campo “objetivable” como es la he-
la dieta grasa sea perjudicial para la salud (5) patología) no pasa de 45 años, y que al rit-
o que el ejercicio mejore la supervivencia mo actual dentro de 50 años sólo pervivirá
en relación con el sedentarismo (6). Y un el 26% de los dogmas actuales. Uno tiene
cercanísimo trabajo realizado en el Reino la impresión de que si intentásemos replicar
Unido (7) concluye que los pregonados estos hallazgos en Psiquiatría los resultados
efectos provechosos de la ingesta de no serán mejores, ni mucho menos. Una
cantidades moderadas de alcohol solo son vez más, hay que concluir que los valores
aplicables a un grupo muy definido de que deberían presidir nuestra práctica son la
humanes: el de las mujeres mayores de 65 prudencia y la humildad.
años, lo que contraviene esa pieza de saber Pues bien: retomando a Tyson y Sher-
popular que dice que “ahora que estamos mer, uno podría aventurar que de la misma
solos, ahora que nadie nos ve, beberemos manera que en el pasado se invocaba a Dios
un buen vino, igual que hacía Matusalén”, para rellenar la laguna de nuestros cono-
ya que si bien es cierto que el humán a quien cimientos, en nuestros días, con la consa-
alude la canción tenía bastantes más que 65 gración de la Ciencia como la llave para el
años, a juzgar por las fuentes consultadas conocimiento, se tiende a explicar cualquier
era varón. Este wealth of evidence que des- hallazgo acudiendo a dogmas que no son
monta dogmas previos no termina de impre- sino verdades provisionales que no han su-
sionar, sin embargo, a los jurásicos que por perado la categoría de hipótesis. El dios de
llevar unos cuantos años en esto ya hemos los huecos, no es el conocimiento científico,
asistido a revelaciones como que –lo men- sino lo que creemos conocer de la Ciencia.
cionábamos antes- de repente hay bacterias Para ilustrar esto, nada mejor que el ejemplo
en el estómago, de un día para otro resulta del siempre cumplidor litio, por el que uno
que las neuronas se regeneran o de pronto debe reconocer que siente debilidad. A este
tenemos que empezar a hacernos a la idea simple (en el mejor de los sentidos) elemen-
de que existen mecanismos inflamatorios to le ha descubierto una riada de efectos bio-
392 J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
químicos y biológicos, si bien algunos de que ver con su acción indirectamente anti-
ellos solo acontecen a concentraciones tó- inflamatoria (20). Puesto que ahora mismo
xicas del producto. Como señala Belmaker está en la cresta de la ola el interés por los
(9), esa versatilidad ha permitido al litio ali- mecanismos inflamatorios en los trastornos
nearse con las teorías al uso a cada momen- afectivos y en particular en la depresión, se
to en materia de la fisiopatología y fisiología confirma aunque no sabemos qué hace el
del trastorno bipolar. En la década de 1960- litio, podemos estar seguros de que ningún
70, en que las monoaminas eran el objeto de otro fármaco es más capaz que él de com-
moda en investigación, se pudo demostrar placer a los investigadores, ya que da senti-
que el litio incrementaba los metabolitos do a la hipótesis en boga a cada momento.
desaminados de la noradrenalina (10). En la Quod erat demostrandum. Y, para asombro
de 1970-1980, en la que los receptores de de quien sea capaz de asombrarse, esta des-
neurotransmisores eran lo más de lo más, interesada actuación en pro de la Ciencia y
se pudo probar que el litio prevenía la su- de los científicos la lleva a cabo el litio sin
persensibilidad de los receptores dopami- darse importancia, sin pasar de ser un mi-
nérgicos (11). En torno a 1980-1990, la era núsculo elemento con número atómico 3 al
de los segundos mensajeros, se descubrió que no promocionan ni sus fabricantes. En
la acción del litio tanto sobre la adenil ci- reconocimiento a este detalle le voy a de-
clasa (12) como sobre la inositol monofos- dicar la primera tabla que incluyo en estos
fatasa (13). En la recta final del siglo XX, comentarios después de varios años dando
en que se impuso la investigación sobre los la vara, hombre; es la Tabla 1, no tiene pér-
terceros mensajeros, se observó que el litio dida, seguro que el lector avezado o la lec-
afecta al c-fos y c-jun (14) e incrementa la tora avezada la encuentra con facilidad. Por
unión del DNA a la proteína CREB DNA retomar a Tyson, las sucesivas explicacio-
influyendo en la actividad de determinados nes son una manera de rellenar la sorpresa
genes ligados supuestamente al trastorno bi- por la efectividad del litio. Y si recordamos
polar (15). Y llegado el siglo XXI, y en con- a Shermer, la manera de dar un sentido al
sonancia con lo que mola en la actualidad, patrón de respuesta al producto que se ha
se ha demostrado el efecto neuroprotector apreciado desde su introducción en la tera-
del litio a nivel neurocientífico (16) y clí- péutica psiquiátrica.
nico (17). Esta propiedad abre la posibili- Un detalle interesante es que estas
dad de que el litio pueda tener utilidad en el hipótesis tienen su traducción en eslóganes.
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer Una vez que la Psicofarmacología ha alcan-
(18). Además, el litio inhibe la glucógeno zado un cierto marchamo científico, ¿qué
sintasa quinasa 3 (GSK-3, para los amigos), mejor forma de transmitir respetabilidad
una enzima que se postula implicada en el científica y evidencia de seriedad para un
trastorno bipolar y que también se supone producto que ligarlo a una teoría en boga? Y
que se dedica a tiempo parcial a enredar en boga quiere decir lo que a cada momento
en relación con el péptido beta-amiloide convenga. Cualquiera que haya dispuesto de
y la proteína τ hiperfosforilada, a su vez una suficiente perspectiva habrá comprobado
implicados en la fisiopatología del Alzhei- que alguna empresa que vendió que detrás de
mer (19). Además, la GSK-3 es una enzima la depresión había una disfunción serotoni-
proinflamatoria, por lo que –bingo- alguno nérgica no tuvo problemas para años después
de los efectos clínicos del litio podrían tener remarcar la importancia de la noradrenalina
Reflexiones nerviosas 393
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Tabla 1:
El complaciente litio (completada a partir de Belmaker)
Época Teoría en boga Cumplimiento por Litio
1960-70 Monoaminas Sí: Litio incrementa derivados desaminados de noradrenalina
1970-80 Receptores SÍ: litio previene la supersensibilidad de los receptores dopaminérgicos
1980-90 Segundos mensajeros Sí: Acción sobre la adenil ciclasa y sobre la inositol monofosfatasa
1990-2000 Terceros mensajeros Sí: el litio afecta al c-fos y c-jun e incrementa la unión del DNA a la
proteína CREB DNA
2000-10 Neuroprotección Sí: Efecto neuroprotector
2010… Inflamación Sí: Acción antiinflamatoria
No queda ahí la cosa: como muchas 24 horas, y se observó una notable diferen-
otras moléculas pluriempleadas, además cia del efecto del N2O en comparación con
de eliminar microbichos (el benzoato só- el del placebo. Algunos efectos secundarios
dico, que todavía no lo habíamos contado, fueron un poco aparatosos (sobre 20 pacien-
aparece en algunos populares antitusivos tes hubo un ataque de ansiedad, una regur-
comercializados en España) este simpáti- gitación, dos cuadros de ansiedad, uno de
co conservante resulta ser un inhibidor de claustrofobia), pero los autores nos tranqui-
la DAOO, por lo que Lane y colaborado- lizan argumentando que fueron de intensi-
res decidieron estudiar si podría tener valor dad leva a moderada y que no se apreció un
terapéutico añadirlo a la pauta antipsicótica incremento en la homocisteína plasmática,
habitual de un grupo de pacientes con esqui- lo que muestra que el N2O produjo una mí-
zofrenia crónica (32). Según nos cuentan, y nima o nula inactivación del metabolismo
no tenemos por qué dudarlo, en compara- dependiente de vitamina B12. ¿Cómo fun-
ción con quienes tomaron placebo, los pa- ciona el N2O? Pues como su analogía con el
cientes que recibieron benzoato mostraron efecto antidepresivo de la ketamina podría
una mejoría del 21% en la PANSS y tam- sugerir, los autores nos recuerdan que se
bién tuvieron mejores resultados en sinto- trata de un antagonista NMDA, lo que nos
matología negativa, el GAF, en una escala lleva de nuevo al glutamato, neurotransmi-
de calidad de vida y en el CGI, por lo que sor de los huecos. Tiene su aquél, por cierto,
los autores estiman que esta efectividad del que el clásicamente conocido como “gas de
benzoato muestra que merece la pena estu- la risa” sea un antidepresivo de efecto ultra-
diar la posibilidad de desarrollar moléculas rrápido. El día que el dato llegue a la prensa
que se dediquen más específicamente a in- será difícil desmontar esa creencia tan gene-
hibir la DAOO. ralizada en la población de que para ayudar
Otro paréntesis: Como el lector sa- a los deprimidos es útil contarles chistes o
gaz y la lectora sagaza habrán notado, el hacerles gracietas. Es posible que con el fin
benzoato, además de ejercer una sinergia de evitar el recurso al fármaco haya quien
glutamatérgica, está presente en salsas de proponga ir directo al grano y hacer cosqui-
uso frecuente en la comida china, por lo llas a los pacientes para que se rían. Sería
que igual resulta ser el verdadero causan- la cosquilloterapia; más técnico quedaría
te del síndrome del restaurante chino. Que gargaletoterapia (de γαργαλητό, hacer cos-
alguien estudie esto, que si sale que sí, ten- quillas; en griego todo parece de más fuste).
dremos un serio candidato a pregunta ma- Eso que el que un antiséptico tenga
jadera de oposición. una acción terapéutica en la esquizofrenia
Segundo artículo comentable: Na- y el gas de la risa lo tenga en la depresión
gele y colaboradores han demostrado que dejan ciertamente el listón muy alto. Pero el
un clásiquísimo anestésico, el óxido nitro- tercer artículo, mire Ud. por dónde, tiene un
so (N2O), tiene un efecto terapéutico en la no-se-qué (o a lo peor, un sí-sé-qué) que lo
depresión refractaria al tratamiento (33). hace inigualable. Es un estudio relacionado
El procedimiento, en este caso, no es muy con el acamprosato, un fármaco de acción
sport, ya que los pacientes inhalaron duran- consolidante de la abstinencia de alcohol
te una hora N2O al 50% (los que recibieron que parece parcialmente relacionada con el
placebo inhalaron nitrógeno al 50%). Los inevitable glutamato de los huecos y que re-
pacientes fueron evaluados a las 2 y a las sulta más eficaz en pacientes con determina-
396 J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
dos marcadores de un gen que codifica una cierto es que ya que hay al menos un simpá-
porción de –bingo, de nuevo- del receptor tico antecedente, el del ácido valproico, cuya
NMDA (34). actividad antiepiléptica se puso de relieve al
Paréntesis: Lo del glutamato como utilizarlo para disolver otro compuesto del
rellenahuecos y generador de patternicity que se esperaba una acción anticonvulsi-
tiene el sólido apoyo de que, al menos en vante. Puesto que el nuevo producto, que
cerebro de ratas, se ha comprobado que el demostró efectividad efecto en dicha solu-
litio ejerce una acción reguladora sobre el ción, no fue eficaz cuando era disuelto en
sistema glutamatérgico, a la cual se podría otras sustancias, se dedujo que la molécula
atribuir el efecto eutimizante del catión realmente anticomicial era el disolvente (el
(35). De nuevo el litio presto a justificar la valproico) y no el supuestamente activo, lo
invocación a cualquier agente o teoría para que constituye un ejemplo más de los mu-
rellenar nuestros huecos de conocimiento. chos hallazgos casuales o serendípicos que
Tendría que haberlo incluido en la Tabla 1. jalonan la historia de la Farmacología (37).
Pues bien: Spanagel y colaboradores Pero aun contando con este precedente, en
nos cuentan los resultados de un llamativo el caso del acamprosato lo llamativo es que
estudio en el que concluyen que el acam- el descubrimiento se ha producido después
prosato no es la parte activa del acampro- de la comercialización, momento en que,
sato cálcico (36). Y si no lo es, solo cabe como dicen los autores, sus efectos, descri-
que lo sea el calcio, como el lector lince y tos “en más de 450 publicaciones originales
la lectora linza habrán al punto deducido. El y ensayos clínicos y en un millón y medio
acamprosato es la sal cálcica del N-acetil- de pacientes pueden tener que ser atribuidos
homotaurinato, un compuesto relacionado al calcio” en lugar de a la supuesta molécula
con la taurina. A Spanagel y colaboradores activa.
se les ocurrió ver cuál era el efecto de la sal Y ahora, para cerrar, la moralina. El
sódica (es decir, del acamprosato sódico) en conocimiento humano ha avanzado mucho
varios modelos animales, y comprobaron y sigue avanzando, y cada vez es menos ne-
que no era en absoluto efectiva. Eso cesario invocar a designios, planes o actua-
hacía pensar que el secreto de la acción ciones (agentidad) divinos para explicar los
terapéutica estaba en el calcio y, a modo huecos de ignorancia que encontramos en
de verificación, ensayaron otra sal, el glu- nuestro camino, básicamente, porque cada
conato de calcio, en los mismos modelos, vez encontramos menos huecos. Pero eso no
y observaron efectividad antialcohólica. Es quiere decir que no encontremos huecos, ni
más: trasladaron sus pesquisas a la clínica que dejemos de actuar como humanes que
humana y encontraron que los pacientes con necesitan rellenarlos o encontrar estructura
calcemias más elevadas derivadas del trata- (patternicity) en el cosmos para poder apre-
miento con acamprosato cálcico mostraban henderlo y relacionarse con él. La Ciencia
una mejor evolución según parámetros tales y sus hallazgos provisionales se han con-
como el tiempo transcurrido hasta recidiva vertido en los actuales rellenahuecos, con
del consumo o la abstinencia acumulada. modelos, hipótesis y teorías que pretenden
Con estos datos solo podían concluir que dar respuestas definitivas cuando no sabe-
el N-acetil-homotaurinato es una molécula mos si realmente existen tales respuestas.
biológicamente inactiva y que actúa como También se recurre a ellas para entrever un
algo así como de vehículo del calcio. Lo determinado patrón allí donde no es posi-
Reflexiones nerviosas 397
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
ble encontrarlo. Las supuestas respuestas y Brain: From Ghosts and Gods to Politics and
los posibles patrones, además, tienen voca- Conspiracies — How We Construct Beliefs
ción de ser definitivos, únicos, de no con- and Reinforce Them as Truths. New York:
templar otras variables o posibilidades que Times Books, 2011
ellos mismos. Habría que mantenerse alerta (5) Harcombe Z, Baker JS, Cooper
y no olvidar que el saber está siempre en SM, Davies B, Sculthorpe N, DiNicolantonio
construcción, y por ello tiene más sentido JJ, et al. Evidence from randomised controlled
pensar que nos acercaremos cada vez más a trials did not support the introduction of
cerrar los huecos que a terminar de taparlos dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a
definitivamente. Trasladado al ámbito de la systematic review and meta-analysis. Open
relación clínica, no debe perderse de vista el Heart 2015; 2(1): e000196 [Texto completo
conocimiento o la evidencia que sustentan en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
nuestras intervenciones son siempre provi- articles/PMC4316589/]
sionales, por lo que en realidad más que de (6) Biswas A, Oh PI, Faulkner GE,
lo que sabemos habría que hablar de lo que Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, et al.
a día de hoy creemos saber. Hay que recor- Sedentary Time and Its Association With
dar que lo que sostiene nuestra práctica es lo Risk for Disease Incidence, Mortality, and
que más a mano tenemos para vadear nues- Hospitalization in Adults: A Systematic
tras dudas y nuestra ignorancia y la raciona- Review and Meta-analysis. Ann Intern Med
lidad de la Ciencia queda siempre matizada 2015; 162: 123-32 [Abstract en: http://www.
por nuestra estructura cognitiva necesitada ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25599350].
de rellenar huecos y encontrar respuestas y (7) Knott CS, Coombs N, Stamatakis
patrones fáciles de entender. El obligado co- E, Biddulph JP. All cause mortality and the
rolario es que por todo ello los valores que case for age specific alcohol consumption
han de presidir la actividad asistencial son, guidelines: pooled analyses of up to 10
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Reflexiones nerviosas 399
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Olga Villasante a.
a
Psiquiatra. Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid, España.
Agradecimientos:
Al Dr. Emilio González, quien nos ha facilitado esta edición para la reproducción y al Dr. David Simón Lorda por
darme las pistas sobre el Manual del Enfermero en los Manicomios y sus acertados comentarios sobre el texto. Sin
duda, sin la colaboración de los dos compañeros gallegos este trabajo no hubiese sido posible.
Trabajo realizado en el marco de los Proyectos de Investigación HAR2012-37754-C02-01 (Ministerio de Ciencia e
Innovación): Prácticas asistenciales y estrategias de institucionalización de la psiquiatría franquista (1939-1960).
404 O. Villasante
HISTORIAS CON HISTORIA
1932 (21). En general, los textos de los años bilidad e inquietud del director de Conxo y
treinta trataron de dar respuesta al programa su reproducción interesa en la medida que es
oficial para obtener el certificado de aptitud de un texto casi desconocido y prácticamente ig-
“enfermero psiquiátrico”, que comprendía 24 norado. Consideramos que fue el preludio de
lecciones. un intento de “organización” de la enferme-
El primero del que tenemos constan- ría psiquiátrica en España, que fracasó por la
cia, El enfermero psiquiátrico, fue publicado falta de estructuras asociativas, publicaciones
en Elda por el director del Sanatorio Mental científicas específicas y acusaciones de intru-
López Mora, en 1932 (22). En julio de ese sismo. La guerra civil, sin duda, interrumpió y
mismo año el Consejo Superior Psiquiátrico fragmentó la formación y las condiciones para
convocó un concurso para la presentación de que un grupo de profesionales pudiera reivin-
una obra que se ajustara al programa de for- dicar la especialización.
mación. La asistencia al enfermo mental de
Luis Valenciano resultó premiado y, editado Bibliografía
en 1933, fue recomendado, aunque algunas
instituciones buscaron más alternativas a las (1) Hernández Martín, F (eds.). Historia
carencias formativas del personal, en oca- de la Enfermería en España. Madrid: Síntesis,
siones diferentes en función del género del 1996: 227- 240
cuidador (23). Por ejemplo, el subdirector del (2) Villasante, O. Primeros intentos de pro-
Sanatorio de Ciempozuelos para hombres, fesionalización de la enfermería psiquiátrica:
Eulogio García de la Piñera escribió Leccio- de la Segunda República a la Posguerra Es-
nes teóricas y prácticas para contestar al cur- pañola. En: Simón David et al. (eds) Razón,
so elemental de enfermeros psiquiátricos en locura y sociedad. Una mirada a la historia
1935 (24), mientras que José Salas, el médico desde el siglo XXI, Madrid, AEN, 2013: 315-
del manicomio de Mujeres de Ciempozuelos 329.
publicó, en 1935, Manual de la enfermera (3) Simón Lorda, D. Locura, Medicina
general y psiquiátrica, cuyo fin principal era y Sociedad. 1875-1975, Xunta de Galicia,
la instrucción de las cuidadoras de enfermas 2005: 215-7.
mentales (25). En general, estos libros reco- (4) Couceiro Freijomil, A. Diccionario bio-
gieron las lecciones y cursos organizados en bibliográfico de escritores, Santiago, Editorial
las diferentes instituciones como en la Clínica de los bibliófilos gallegos, 1952: 205-6.
Mental de la Diputación de Barcelona, don- (5) Goyanes Cedrón, V. Manual del
de Ricardo Bordás Jané recopiló las Contes- enfermero en los manicomios. Santiago: Tipo
taciones al programa oficial para obtener el de José Mª Paredes, 1909.
diploma de enfermero psiquiátrico (26), o en (6) Ventosa Esquinaldo F. Cuidados
el Manicomio de Valencia, donde el Prontua- psiquiátricos de enfermería en España (siglos
rio del enfermero psiquiátrico, sintetizó las XV al XX). Una aproximación histórica.
lecciones impartidas por su director Francisco Madrid: Editorial Díaz de Santos, 2000.
Domingo Simó (27). (7) González Fernández, E. A psiquiatría
En resumen, se podría afirmar que el en Galicia. A psiquiatria galega e Conxo, Do
Manual de Goyanes es destacable por ser el Rueiro, Madrid, 1977.
primero de esta serie de interesantes libros, (8) Angosto Saura, T., García Álvarez, M.,
aun por investigar. Su difusión fue práctica- González García, A. Historia del Manicomio
mente nula en la península e incluso escasa de Conxo: sus primeros médicos y sus clasifica-
dentro del ámbito gallego. Traduce la sensi- ciones diagnósticas (un estudio a través de 528
408 O. Villasante
HISTORIAS CON HISTORIA
historias clínicas). Siso-Saúde, 1998, 31, 17-30. psiquiátricas. Enfermería Científica, nº 174-
(9) Torres Cubeiro, M. Equivalentes 175, 1996: 49-53.
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en Santiago de Compostela (1885-1931), Fes, (1931-1936). En Angosto Saura, T., Rodrí-
Navarra, 2010. disponible en: torrescubeiro. guez López, A., Simón Lorda, D. Setenta y
weebly.com/med-soc.html. cinco años de historia de la psiquiatría 1924-
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Madrid: Imprenta y librería de Nicolás Moya, República, Murcia, Diego Marín Librero
1891 editor, 2011.
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profesionalización de los cuidados mentales: Climent Vila, 1936.
los practicantes, enfermeros y visitadoras
PARA LEER
LIBROS
DOCUMENTOS EN LA RED
LIBROS
cada vez más generalizado de los locos en Mundial, con la relevancia que tuvo (y tie-
los asilos. Describe González Duro el na- ne) la figura de Kraepelin a través del desa-
cimiento del alienismo con Pinel y cómo rrollo de su nosología, basada en criterios
éste acabó, siguiendo la tesis foucaultiana, evolutivos. El libro describe a continuación
convirtiendo al asilo en un espacio judicial, como, en el contexto histórico del fracaso
y al tratamiento moral, según ha señalado alemán en la Primera Guerra Mundial que
Robert Castel, en una pedagogía moral. llevó al alzamiento del Tercer Reich, las
Se desarrolla a continuación en el libro la teorías degeneracionistas influyeron en los
expansión del alienismo y la proliferación psiquiatras alemanes, junto con la obra de
de asilos, con Esquirol como figura central, Alfred Hoche donde éste abogaba por la eu-
deteniéndose en su concepción de la mo- tanasia negativa de enfermos mentales, por
nomanía y la penetración, a través de ésta, ser consideradas “vidas desprovistas de va-
del alienismo en el aparato judicial. Señala lor”.
también el autor la influencia de Esquirol en Dedica el autor el último capítulo a las
la promulgación en 1838 de una legislación políticas de esterilización y exterminio de
sobre el internamiento de enfermos menta- enfermos mentales en la Alemania nazi. Las
les. teorías eugenésicas, que eran seguidas y
El fracaso del tratamiento moral, con aplicadas en un gran número de países occi-
unos asilos atestados de enfermos a los que dentales, llevaron a la esterilización forzada
no era posible dar un tratamiento individua- de dos millones de personas en Alemania
lizado y donde el trato coercitivo estaba a entre 1933-1945. Por su parte, el Programa
la orden del día, dejó paso al degeneracio- T4 acabaría con la vida de unos cien mil en-
nismo, al que el autor dedica los siguientes fermos en cámaras de gas, continuando con
capítulos. Nos recuerda la concepción de otras formas de muerte en los asilos, como
“degeneración” de Morel de 1857 y su in- la privación de alimentos o las sobredosis
fluencia en el concepto de “criminal nato” de fármacos. Termina el autor denunciando
de Lombroso que, junto con las primeras la impunidad que tuvieron estos crímenes y
investigaciones anatomoclínicas, sumiría a la falta de arrepentimiento de los psiquiatras
la concepción de la enfermedad mental en que participaron en ellos.
el pesimismo terapéutico y la cronicidad. Tal vez el cierre del libro resulte un tan-
Por otro lado, la degeneración trascendería to desasosegante, al hacerlo con uno de los
el campo médico para entrar en el social, episodios más abominables de la historia de
convirtiendo al clínico en garante y guar- la psiquiatría y sin un apunte hacia la evolu-
dián del bien social. Y en este sentido, se ción que ha tenido esta ciencia, ayudada por
apunta cómo la esperada ley de 1838 sirvió el desarrollo de las sucesivas legislaciones
para que se llevaran a cabo internamientos sobre Derechos Humanos tras el fin de la
masivos, algunos con carácter preventivo, Segunda Guerra Mundial. Uno se pregun-
de enfermos, indigentes, o cualquiera que ta si este final perturbador no querrá tener
se consideraba que tenía una conducta so- el efecto, como dicen los psicoanalistas del
cialmente anormal -lo que relaciona el autor final de las sesiones, de inquietarnos y ha-
con el surgimiento de la noción de instinto-. cernos reflexionar a los que nos dedicamos
Los últimos capítulos están centrados en a la clínica.
la psiquiatría alemana, donde el autor ex-
pone los avatares de esta ciencia en Alema- Paloma Vázquez de la Torre Escalera
nia hasta la irrupción de la Primera Guerra
425
PARA LEER
DOCUMENTOS EN LA RED
http://kofiannanfoundation.org/newsroom/ h t t p : / / w w w. s o b r e v u l n e r a b l e s . e s /
speeches/2014/11/global-crisis-depression sobrevulnerables/ficheros/boletines/
boletinn9.pdf
• Sociedad
El empleo en las personas con discapaci-
Boletín sobre Vulnerabilidad Social dad
Recogemos un número de este boletín, pu- Informe elaborado por el Instituto Nacio-
blicado por Cruz Roja, que incluye datos es- nal de Estadística con datos de 2013. Según
pecíficos sobre la incidencia de enfermedades la Base de Datos Estatal de las Personas con
o problemas crónicos de salud, acceso y aten- Discapacidad, 1.428.300 personas de eda-
ción en el sistema sanitario público y en los des comprendidas entre los 16 y los 64 años
servicios sanitarios privados y accidentalidad, y residentes en hogares familiares tenía cer-
con un análisis que permite inferir la influen- tificado de discapacidad en 2013. Esta cifra
cia de los determinantes sociales en la salud representa el 4,7% de la población española
de las personas encuestadas. El porcentaje de en edad laboral. De este colectivo, un 37,4%
personas en situación de vulnerabilidad social eran activos en 2013, lo que representa una
que ha manifestado tener alguna enfermedad tasa de actividad casi 40 puntos inferior a la
o problema de salud crónico o de larga dura- de la población sin discapacidad. La tasa de
ción asciende al 34%, más del doble que la po- paro para el colectivo fue del 35,0% en 2013,
blación general. La vulnerabilidad social tiene lo que supone nueve puntos más que la de la
consecuencias en el estado anímico: un 37% población sin discapacidad. La tasa de empleo
de las personas encuestadas se sienten tensas de las personas con certificado de discapaci-
o nerviosas “siempre” o “casi siempre”. Entre dad era del 24,3%. El 88,4% de los ocupados
ellas, las mujeres en edad activa son mayoría. eran asalariados y, de éstos, el 79,2% tenía
Un 50% dice tener “siempre la cabeza llena de contrato indefinido. El 26,6% de los ocupados
preocupaciones”. El 32% manifiesta no tener con discapacidad que trabajaban en centros
ilusión por las cosas “nunca” o “casi nunca”. ordinarios contaba con alguna deducción en
El 97,4% de las personas entrevistadas utiliza las contribuciones a la Seguridad Social y el
el sistema público de salud. Más del 70% con- mismo porcentaje tenía un contrato específico
sidera que la atención recibida es buena o muy de discapacidad.
buena. El 35,1% ha tenido dificultades econó- http://www.ine.es/prensa/np883.pdf
micas para cubrir gastos relacionados con su
salud en el último año. Las dificultades más El Observatorio contra la Violencia Do-
frecuentes son los problemas para pagar medi- méstica y de Género
cinas que ya no cubre la Seguridad Social, no Institución creada en el año 2002, cuya
tener capacidad para pagar al dentista y tener finalidad principal consiste en abordar el tra-
que afrontar el copago de medicinas. Un 1,5% tamiento de esta forma de violencia desde la
no tiene tarjeta sanitaria. Estar en riesgo de Administración de Justicia. Está integrado ac-
pobreza y exclusión social (AROPE) influye tualmente por el Consejo General del Poder
negativamente en el estado de salud, algo que Judicial, el Ministerio de Justicia, el Ministe-
se refleja en la mayor incidencia de enferme- rio de Igualdad, la Fiscalía General del Estado,
dades graves y crónicas. También incide en las las CCAA con competencias transferidas en
dificultades económicas para la atención de la Justicia y el Consejo General de la Abogacía
propia salud. Española. Según indica en su página web, el
427
PARA LEER
AEN
eds.), La formación de Col
ud mental en España, ISBN: 978-84-95287-71-7 1.
ENRIQUE RIVAS PADILLA y ANTONIO CEVERINO DOMÍNGUEZ
(Editores)
R. HERRERA
7-72-4 VALENCIA,
tal de la población re-
5.
TEORÍA Y PRÁCTICA PSICOANALÍTICA DE LAS PSICOSIS
LDE y J. M. BERTOLÍN 6.
La pragmática de la institución psicoanalítica en la sociedad actual
promoción de la participación y autonomía en Salud Mental
RIVAS PADILLA, La
DE LAS PSICOSIS
8.
instituciones de Salud
09. 17.
ORIEGA (eds.), Gestión
009.
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GUÍA PARTISAM
S PADILLA (eds.), El psi-
lo político, 2009.
SAGASTI, O. VILLASANTE 19.
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s.), Acciones de Salud promoción de la participación y autonomía en Salud Mental 20.
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ord.), Los trastornos 21.
A. E. N. / ESTUDIOS
ancia y adolescencia,
AE
.), Vida laboral, estrés Española 22.
23.
Asociación
I. GONZÁLEZ LLONA
N
24.
Neuropsiquiatría
3. 25.
RODRÍGUEZ, A. CIBEIRA Profesionales
de
de 26.
historia desde el siglo
A. E. N. ESTUDIOS / 53 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
53 27.
SIMOND (eds.), Grupos C U A D E R N O S T É C N I C O S , 17 ESTUDIOS
Qué son, cómo funcio-
28.
, 2013.
21/05/14 12:46
432 293 (293)
LIBROS PARA LEER
LIBROS DE LA A.E.N.
39. R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla (eds.), La integración del psicoanálisis en la sociedad de
nuestro tiempo, 2007.
40. J. M. Comelles, M. Bernal (eds.), Salud mental, diversidad y cultura, 2008.
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55. B. Saraceno (ed.), El fin del entretenimiento. Manual de rehabilitación psiquiátrica, 2014.
AEN Digital
Cuadernos Técnicos
12. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre Hospitales de Día. 2009.
13. Situación de la Enfermería de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud. 2009.
14. Informe sobre la salud mental de niños y adolescentes. 2010.
15. Observatorio de Salud Mental 2010 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2011.
16. Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial. 2012.
17. Guía PARTISAM. Promoción de la participación y autonomía en Salud Mental. 2014.
Historia
Tienda
www.tienda-aen.es
AEN
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Delante, de izquierda a derecha: María Dolores Domínguez Santos, Ramón Area Carracedo,
José Carmona, Mª Victoria Rodríguez García, Elena Gato, Alcira Cibeira, Chus Gómez,
Jorge García Fernández, Carmen Armas Barbazán, Ramón Ramos Ríos.
Detrás: Gonzalo Martínez Sande, David Simón Lorda, Tiburcio Angosto, Federico Menéndez Osorio,
Fernando Márquez Gallego, Eudoxia Gay, Victor Pedreira, Vanessa Vilas Riotorto, Santiago Lago Canzobre.
438
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
a vida o muerte. Mucho antes de esa edad las mujeres pueden decidir sobre aspectos
tan cruciales sobre su vida como contraer matrimonio o mantener relaciones sexuales.
Resulta sorprendente que una mujer de 16-17 años no pueda decidir sobre si desea o no
tener un hijo y se le obligue legalmente a ser una madre competente a esa misma edad.
Si se aprueba la reforma, las adolescentes y las mujeres discapacitadas no podrán
acceder por sí mismas a un aborto legal y seguro. Esta diferencia, que no está basada
en criterios médicos, constituye un elemento de discriminación de género, con posibles
consecuencias para su salud.
La Organización Mundial de la Salud ha destacado que para proteger a las me-
nores, las políticas y las prácticas deben alentar, pero no exigir, el consentimiento de
los padres. También ha destacado que el requisito de autorización de los padres viola el
derecho a la privacidad y el acceso de las mujeres a la atención médica sobre la base de
la igualdad de hombres y mujeres.
Según los datos disponibles, son aproximadamente 400 mujeres entre 16 y 17
años las que alegan para interrumpir el embarazo diferentes razones para no pedir el
consentimiento paterno o tutelar (riesgo de violencia de género, abusos sexuales, des-
amparo familiar, familias desestructuradas, etc.), situaciones frecuentes en la sociedad
española aunque sean ignoradas por el PP. Son precisamente estas mujeres, las más
vulnerables y desamparadas las que quedarían indefensas si el plan propuesto por el PP
para contentar a una parte de su electorado consigue aprobarse.
Con respecto a las mujeres con discapacidad, los Estados tienen la obligación de
velar porque se efectúe la consulta apropiada directamente con la persona con discapa-
cidad y no permitir que el consentimiento sea otorgado por terceras personas que actúen
en su nombre.
Consideramos como Asociación de Profesionales de Salud Mental que para pro-
teger a las mujeres y no vulnerar sus derechos, el Gobierno y el Grupo Parlamentario
Popular deben respetar y cumplir las recomendaciones de Naciones Unidas.
441
haber sobrepasado la extensión establecida o por de trabajo que se trata (por ejemplo: estudio des-
reiteraciones que afecten a la fluidez de su lectura. criptivo o experimental, revisión de la literatu-
Editoriales. Esta sección es habitualmente por ra, discusión teórica...). Posteriormente incluirá
encargo. Sin embargo, el comité editorial puede para los trabajos originales: 1) Título (en español
considerar para su publicación y someter al proce- e inglés). 2) Resumen en español e inglés con
so de revisión trabajos no solicitados, para lo que una extensión de 250 palabras aproximadamen-
conviene establecer un previo acuerdo. te, estructurado en los siguientes apartados: In-
Márgenes de la psiquiatría y humanida- troducción, Material (o Pacientes) y método,
des. Sección en la que tienen cabida trabajos con Resultados y Conclusiones. Para las revisiones
diferentes formatos al estándar de los “originales y los originales breves el resumen, en español e
y revisiones” (actualizaciones, entrevistas, rese- inglés, será de aproximadamente 150 palabras,
ñas…), o bien abordan temas tangenciales a la sin estructurar. 3) De 3 a 10 palabras clave en
salud mental (especialmente culturales o relacio- español e inglés; obtenidas a partir del Medical
nados con las humanidades). Dadas sus caracterís- Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
ticas particulares, difícilmente se pueden ajustar a Medline de la National Library of Medicine de
unos requisitos editoriales determinados. Aunque Estados Unidos, disponible en: <http://www.
aconsejable, no es imprescindible incluir resumen nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html> y tradu-
ni palabras clave, recomendándose tomar de for- cidas al español desde la web disponible en:
ma orientativa el resto de indicaciones dadas para <http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm>
los trabajos originales, especialmente en relación Texto. Se recomienda la redacción del texto
con la extensión y citas bibliográficas si se utili- en impersonal. Conviene dividir claramente los
zan. trabajos en apartados, y en el caso de los origina-
Otras secciones. La Revista puede incluir les es de desear que el esquema general sea el si-
otras secciones, tales como Crítica de Libros, In- guiente: Introducción, Pacientes (Sujetos)/ Clíni-
formes, Páginas de la Asociación u otras. Estas ca o Material y Método, Resultados y Discusión.
secciones son habitualmente encomendadas por 1) Título.
el Comité Editorial, aunque también pueden con- 2) Introducción. Será breve y debe proporcio-
siderarse para su publicación trabajos no solicita- nar sólo la explicación necesaria para que el lector
dos. pueda comprender el texto que sigue a continua-
ción. No debe contener tablas ni figuras. Debe in-
2. Presentación y estructura de los trabajos. cluir un último párrafo en el que se exponga de
La presentación de los trabajos se hará en ar- forma clara el/los objetivo/s del trabajo.
chivos electrónicos compatibles con el procesador 3) Pacientes (Sujetos) o Material y Métodos.
de textos Word. El texto irá formateado para su En este apartado se indican el centro donde se ha
impresión en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) a realizado el experimento o la investigación, el pe-
doble espacio (30 líneas). Las hojas irán numera- ríodo de duración, las características de la serie
das correlativamente en la parte inferior derecha. estudiada, el criterio de selección empleado y las
Cada parte del manuscrito empezará una página técnicas utilizadas. Se han de describir con detalle
en el siguiente orden: los métodos estadísticos.
Primera página. Incluirá en este mismo or- 4) Resultados. Relatan, no interpretan, las ob-
den: título del artículo, nombre completo y uno o servaciones efectuadas con el método empleado.
los dos apellidos de los autores, nombre completo
y dirección del centro de trabajo, dirección postal, Estos datos se expondrán en el texto con el com-
telefax, dirección de correo electrónico y otras es- plemento de las tablas y figuras.
pecificaciones cuando se considere necesario. 5) Discusión. Los autores tienen que exponer
Segunda página. En ella se precisará el tipo sus propias opiniones sobre el tema. Destacan
443
aquí: 1) el significado y la aplicación práctica de correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Se
los resultados; 2) las consideraciones sobre una procurará que sean claras y sin rectificaciones; las
posible inconsistencia de la metodología y las ra- siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de
zones por las cuales pueden ser válidos los resul- una nota explicativa al pie. Si una tabla ocupa más
tados; 3) la relación con publicaciones similares de un folio se repetirán los encabezamientos en
y comparación entre las áreas de acuerdo y des- la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que
acuerdo, y 4) las indicaciones y directrices para ocupen hasta un máximo de una página impresa.
futuras investigaciones. Cuando se haya efectuado un estudio estadístico
6) Agradecimiento. Cuando se considere nece- se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el
sario se citará a las personas, centros o entidades nivel de significación, si no se hubiera incluido en
que hayan colaborado o apoyado la realización del el texto de la tabla.
trabajo. Si existen implicaciones comerciales tam- Referencias bibliográficas. Se presentarán se-
bién deben figurar en este apartado. gún el orden de aparición en el texto con la corres-
Notas a pie de página. En caso de utilizarse pondiente numeración correlativa. En el artículo
notas al pie, estas serán las mínimas imprescin- constará la numeración de la cita entre paréntesis,
dibles para la mejor comprensión del texto, com- adaptándose el resto a los «Requisitos de uniformi-
putándose sus contenidos en el cálculo final de la dad para manuscritos presentados para publicación
extensión del trabajo. Las llamadas a las notas en en revistas biomédicas» elaborados por el Comi-
el cuerpo del artículo irán referenciadas con nú- té Internacional de Editores de Revistas Médicas
meros volados (superíndice). En caso de que la (Normas de Vancouver) disponible en: <http://
nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá www.icmje.org>. Los nombres de las revistas de-
también al final del trabajo, siguiendo inexcusa- ben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en
blemente las normas que se darán más adelante el Index Medicus/Medline y cuyo listado está dis-
para las “referencias bibliográficas” (cita según ponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.
Normas de Vancouver, identificada en el texto con html>. Es aconsejable evitar el uso de frases impre-
número entre paréntesis según orden de citación). cisas como referencias bibliográficas y no pueden
Ejemplo: “…murió en su celda del monasterio5 emplearse como tales «observaciones no publica-
(3)” (el 5 haría referencia a la nota incluida a pie das» ni «comunicación personal», pero sí pueden
de página, mientras que el (3) sería la cita biblio- citarse entre paréntesis dentro del texto. Las refe-
gráfica incluida al final). rencias bibliográficas deben comprobarse por com-
Iconografía. 1) En caso de incluirse fotogra- paración con los documentos originales, indicando
fías, estas serán de buena calidad y omitiendo siempre las páginas inicial y final de la cita. Solo de
las que no contribuyan a una mejor comprensión forma extraordinaria, como puede ser en el caso de
del texto. Se remitirán en archivos fotográficos algunos trabajos en el campo de las humanidades,
electrónicos, con una resolución de 300 puntos se aceptarán trabajos que no sigan las normas de
pulgada. Se procurará en lo posible evitar la iden- Vancouver y que incluyan la bibliografía y otras
tificación de los enfermos, en cualquier caso se referencias en forma de notas a pie de página.
deberá disponer de su permiso por escrito. 2) Las A continuación se dan unos ejemplos de for-
gráficas (hasta un máximo de seis) se realizarán matos de citas bibliográficas:
con ordenador y deberán ser de alta calidad. Se • Revista
tendrán en cuenta las mismas normas del apartado 1) Artículo ordinario. Relacionar todos los
4 para las fotografías. Las fotografías y gráficas autores si son seis o menos; si son siete o más,
irán numeradas de manera correlativa y conjun- relacionar los seis primeros y añadir la expresión
ta, como las figuras. 3) Las tablas se presentarán «et al» después de una coma. Nieto E, Vieta E, Ci-
en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la rera E. Intentos de suicidio en pacientes con enfer-
tabla con números arábigos; b) enunciado (título) medad orgánica. Med Clin (Barc) 1992;98:61821.
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Soriano V, Aguado L., Fernández JL, Granada 12) Actas de reuniones. Vivian VL, editor.
L., Pineda JA, Valls F, et al. Estudio multicéntrico Child abuse and neglect: a medica) community
de la prevalencia de infección por el virus de la in- response. Proceedings of First AMA Nacional
munodeficiencia humana tipo 2 en España (1990). Conference on Child abuse and neglect; 1984,
Med Clin (Barc) 1991;98:771-4. March 30-31; Chicago. Chicago: American Me-
2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo DUP dical Association, 1985.
España. Estudio multicéntrico sobre el uso de me- • Material electrónico
dicamentos durante el embarazo en España (IV). 13) Artículo de revista en formato electrónico
Los fármacos utilizados durante la lactancia Med Morse SS. Factors in the emergence of infectious
Clin (Barc) 1992;98:726-30. diseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica]
3) No se indica el nombre del autor. Coffee 1995;1(1) [consultado OS-06-1996]: Disponible
drinking and cancer of the pancreas [editorial]. en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
BMJ 1981;283:628. 14) Monograflas en formato electrónico CDI,
4) Suplemento de un volumen. Magni F, Ros- clinical dermatology illustrated [monografía en
soni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Mul-
from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun timedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0.
1988;20(Suppl 5):75-8. San Diego: CMEA; 1995.
5) Suplemento de un número. Garfios G, Cole
JO, Haskell D, Marby D, Paine SS, Moore P. The 3. Remisión y aceptación del manuscrito.
natural history of tardive dyskinesia. J Clin Psy- Los trabajos se presentarán exclusivamente en
chopharmacol 1988;8(4 Suppl):31 S-7S. formato electrónico. Para ello, el autor enviará un
6) Número sin volumen. Baumeister AA. Ori- correo electrónico a redaccion@revistaaen.es con
gins and control of stereotyped movements Mo- el manuscrito estructurado tal y como se describe
nogr Am Assoc Ment Defic 1978;(3):352-84. arriba. Añadirá una carta de presentación donde se
7) Indicación del tipo de artículo. Cárde- solicite su examen, exponiéndose claramente que el
nes M, Artiles J, Arkuch A, Suárez S. Hipoter- trabajo no ha sido publicado previamente, que todos
mia asociada a eritromicina [carta]. Med Clin los autores están de acuerdo en su contenido y que
(Barc) 1992;98:715-6. Fuhrman SA, Joiner KA. ceden los derechos de publicación a la Revista AEN.
Binding of the third component of complement Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones
C3 by Toxoplasma gondii [abstract]. Clin Res para la reproducción de material ya publicado.
1987;35:475A. Salvo algunos trabajos en los apartados especia-
8) Trabajo en prensa. González JA, Bueno E, les, que podrán ser excepcionalmente aceptados por
Panizo C. Estudio de la reacción antígeno-anti- el Comité de Redacción, los manuscritos se somete-
cuerpo en enfermedades exantemáticas [en pren- rán a revisión al menos por dos pares ciegos, siendo
sa]. Med Clin (Barc). el listado de lectores publicado anualmente en las
• Libros y otras monografías páginas de la revista. En caso de discrepancia mani-
9) Autores personales. Colson JH, Armour fiesta entre los dos revisores, la decisión final queda-
WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd ed. rá a criterio del Comité de Redacción. En cualquier
London: S Paul, 1986. caso, esta se justificará oportunamente a los autores.
10) Directores o compiladores como autores. Siempre que se sugiera efectuar modificaciones en
Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced los artículos, los autores deberán remitir, junto a la
headache. New York: Springer-Verlag, 1988. nueva versión del artículo, una carta en la que se ex-
11) Capítulo de un libro. Weinstein L, Swartz pongan de forma detallada las modificaciones reali-
MN. Pathologic properties of invading micro- zadas. Por cada artículo publicado, se enviarán dos
organisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo
editors. Pathologic physiology: mechanisms of encargarse más ejemplares, a cargo de los autores, a
disease. Philadelphia: Saunders, 1974; p. 457-72. través de www.tienda-aen.es.
445
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
y con domicilio en
Población D.P.
Provincia
Teléfono: Email:
Centro de trabajo:
Dirección Centro:
Población: Provincia
SOLICITA:
D. Firma:
D. Firma:
Fecha: de de
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de
socios.
La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado.
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