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REVISTA DE
NÚMERO 32 - NOVIEMBRE 2018
PSICOPATOLOGÍA
Y SALUD MENTAL

Revista de
El trabajo con los padres en atención temprana, en la institución pública,
desde un enfoque basado en la mentalización Noviembre 2018
Angelina Graell Amat y Gustavo Lanza Castelli DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Nº 32

psicopatología y salud mental del niño y del adolescente


El grupo terapéutico como motor del desarrollo
Joana Fernández Miró y Carme Masip Marcoval

Enfoques psicoterapéuticos en entorno hospitalario en edad de desarrollo.


De la urgencia a la enfermedad crónica
Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Lorenzo Giamboni

La psicoterapia psicoanalítica focalizada de niños sin cuidados parentales. Estudio de caso


Ana Maria Luzzi, Laura Ramos, Vanina Aguiriano, Virginia Sacco, María Padawer,
Daniela Bardi y Sara Slapak

El niño que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatología en la infancia del siglo XXI
Fernando Dualde Beltrán

Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A propósito de un caso


José Andrés Sánchez Pérez y Alfons Icart

Adolescentes, trastornos alimentarios y perfeccionismo:


¿qué papel juegan las conductas purgativas?
Eduardo Serrano, Alba Campos Mónica Godrid, Laura Cañas, Marta Carulla,
Josep Matalí y Montserrat Dolz

La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico


Dante Roberto Salatino

¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno


por desequilibrio emocional?: una actualización para la Atención Primaria de Salud
Jorge L. Tizón

Noviembre 2018

La Fundació Orienta es una entidad proveedora de servicios de salud mental del


CatSalut de la Generalitat de Catalunya. Actualmente tiene concertados cinco
centros de salud mental infantil y juvenil y dos hospitales de día para adolescentes.

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REVISTA DE
PSICOPATOLOGÍA
Y SALUD MENTAL
DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

1
Xavier Costa Jefe de Redacción
Núria Planas Secretaría
María José Muñoz Maquetación
Míriam Fuentes Promoción y Difusión
Josefina Martín Administración y Contabilidad

Traducción (Iinglés, Ffrancés, ITitaliano, Pportugués, Ccatalán):


Montserrat BalcellsIT, Miguel CárdenasI, Josepa CarrerasI, Xavier CostaI, Jordi FreixasF,
Mireia RamonI, Núria RibasI, Camille RiuF, Pilar TardíoF, Brenda TarragonaI, Elena VenutiIT y
Montserrat ViñasP

Revisión de textos: Stela BacaluI y Núria VidalC (SNL)

Publicación semestral

Edición y Publicación: Fundació Orienta


C/ Cardenal Vidal i Barraquer, 28 - 08830 Sant Boi de Llobregat (Barcelona)

Tel. +34 93 635 88 10


E-mail: revista@fundacioorienta.com
Facebook: www.facebook.com/revistadepsicopatologia
Página web: www.fundacioorienta.com
En la página web pueden consultarse los sumarios y resúmenes de los números publicados hasta la fe-
cha, así como las normas de publicación y las condiciones para establecer canje o suscribirse a la revista.

La Revista de Psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente publica los resúmenes también
en catalán en soporte a la lengua propia de Catalunya, donde la Fundación Orienta tiene su sede.

Impresión: AGPOGRAF. Impressors


ISSN: 1695-8691
Dep. Legal: 13716/2003

La opinión expresada en los artículos es responsabilidad exclusiva de los autores.


La reproducción, utilizando cualquier método, de cualquier artículo de esta revista se tendrá que
solicitar previamente, por escrito, a la redacción.

La Revista de Psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente está incluida en los índices
bibliográficos siguientes: ISOC-CSIC, Psicología y Sumarios ISOC; PSICODOC, del Colegio Oficial de
Psicólogos de Madrid; LATINDEX; COMPLUCOC, Universidad Complutense de Madrid, IBECS, de la
Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III y DIALNET.

2
CONSEJO DIRECTIVO
Alfons Icart (director). Psicólogo, Psicoanalista miembro de la SEP-IPA y Director de la Fundació Orienta.
Sant Boi de Llobregat (Barcelona).

Vocales:
Montse Balcells Psicóloga clínica y psicoterapeuta, Jefa de Servicio del CSMIJ Hospitalet
y Coordinadora de servicios de la Fundació Orienta.
Cayetano García-Castrillón Médico Psiquiatra y Psicoanalista Didacta de la Sociedad Española de
Psicoanálisis y de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Sevilla.
Rubén D. Gualtero Sociólogo. Ex Redactor jefe de la Revista de Psicopatología y Salud Mental
del niño y del adolescente. Barcelona.
Alberto Lasa Psiquiatra, Profesor titular en la Universidad del País Vasco y profesor asociado en la
Universidad de Deusto. Guetxo (Vizcaya).
Juan Manzano Psiquiatra, Profesor de la Facultad de Medicina, Ex Director del Service Médico-Pédagogique. Ginebra.
Jorge Tizón Psiquiatra y Neurólogo, Psicólogo y Psicoanalista (SEP-IPA). Profesor del Institut Universitari
de Salut Mental de la Universitat Ramon Llull. Barcelona.
Àngels Martos Internista, Vicedecana de la Facultat de Medicina i Ciències de la Salut de la Universitat
Internacional de Catalunya. Barcelona.

CONSEJO ASESOR Y LECTOR


Eulàlia Anglada (Barcelona) I Roque Prego (Santander) PI PSM
Alejandro Ávila (Madrid) I Noelia Reyes (Barcelona) I
Jordi Artigue (Barcelona) AP Emilio Rojo (Barcelona) 1P I
Marta Biempica (Barcelona) PSM Teresa Ribalta (Barcelona) A F
Teresa Brouard (Bilbao) PI A AR Núria Ribas (Barcelona) I
Lourdes Busquets (Barcelona) PI Víctor Ribes (Barcelona) I
Natalia Calvo (Barcelona) I Maria Jesús Rufat (Barcelona) I
Miguel Cárdenas (Barcelona) PSM Jaume Sabrià (Barcelona) PSM
Marc Dangerfield (Barcelona) A Luis San (Barcelona) AP
Sergi de Diego (Barcelona) E Eulàlia Sayrach (Barcelona) F AR
Mª Dolores Domínguez (Santiago) AP José Andrés Sánchez (Barcelona) 1P
Fernando Dualde (Valencia) F Assumpció Soriano (Barcelona) A
Marc Ferrer (Barcelona) I Brenda Tarragona (Barcelona) A
Anna Fornós (Barcelona) AP Mercè Teixidó (Barcelona) A
Míriam Fuentes (Barcelona) AR Carme Tello (Barcelona) PI
Pablo García (Granada) F PI Jorge Tió (Barcelona) A AR
Fernando González Serrano (Bilbao) A PSM Jordi Torner (Barcelona) PI
Carmen Grifoll (Barcelona) AP Llúcia Viloca (Barcelona) PI
Antònia Grimalt (Barcelona) PI
Laura Hernández (Barcelona) AR 1P Fernando Araos (Chile) AP 1P
Guillem Homet (Barcelona) PSM Graciela Ball (Argentina) AP
Alfons Icart (Barcelona) F Hilda Botero (Colombia) PI
Ana Jiménez (Ciudad Real) A Elena Castro (Chile) PI
Lluís Lalucat (Barcelona) PSM Elisabeth Cimenti (Brasil) AP
José Luís Lillo (Barcelona) A Eduardo Jaar (Chile) AP
Marta Mascarell (Barcelona) 1P Clotilde Juárez (México) I
Lluís Mauri (Barcelona) I Marta Lapacó (Argentina) A F AR
Marina Mestres (Barcelona) I María Inés Nieto (Colombia) AP
Josep Mercadal (Barcelona) I Giancarlo Rigon (Italia) A
Júlia Miralbell (Barcelona) I Jani Santamaría (México) PI E AR
Maite Miró (Barcelona) AP Dante Salatino (Argentina) I
Montserrat Palau (Barcelona) PI E Monica Santolalla (Argentina) PI E
Fátima Pegenaute (Barcelona) PI Leandro Stitzman (Argentina) AP AR 1P
Carles Pérez Testor (Barcelona) I Carlos Tamm Lessa de Sa (Londres) AP AR
Antonio de la Plata (Sevilla) A F AP Elena Toranzo (Argentina) AP

En primera persona; AAdolescencia; APAbordajes psicoterapéuticos; ARArte y Salud Mental; EInfancia y escuela; FFamilia;
1P

Investigación; PIPrimera Infancia; PSMPromoción y prevención de la Salud Mental; SMCSalud Mental Comunitaria e Inmigración
I

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4
REVISTA DE
PSICOPATOLOGÍA
Y SALUD MENTAL
DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

Noviembre / November 2018 32

Editorial...............................................................................................................................................................................................7

Artículos / Articles

El trabajo con los padres en atención temprana, en la institución pública, desde un enfoque
basado en la mentalización
Working with parents in the early care, in the public institution, from a mentalization-based
approach
Angelina Graell Amat y Gustavo Lanza Castelli............................................................................................................9

El grupo terapéutico como motor del desarrollo


The therapeutic group as an engine of development
Joana Fernández Miró y Carme Masip Marcoval..........................................................................................................19

Enfoques psicoterapéuticos en entorno hospitalario en edad de desarrollo.


De la urgencia a la enfermedad crónica
The psychotherapeutic focus in the hospital environment in the developmental age.
From urgency to chronic disease
Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Lorenzo Giamboni..........................................................................25

La psicoterapia psicoanalítica focalizada de niños sin cuidados parentales. Estudio de caso


Focused psychoanalytic psychotherapy of children lacking parental care. Case study
A. M. Luzzi, L. Ramos, V. Aguiriano, V. Sacco, M. Padawer, D. Bardi y S. Slapak...........................................33

El niño que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatología en la infancia del siglo XXI
The child who suffers emotionally. The increase of psychopathology in the infancy
of the 21st century´s
Fernando Dualde Beltrán .......................................................................................................................................................43

5
Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A propósito de un caso
Symbiosis and narcissism in adolescence. About a case
José Andrés Sánchez Pérez y Alfons Icart.....................................................................................................................57

Adolescentes, trastornos alimentarios y perfeccionismo: ¿qué papel juegan las conductas


purgativas?
Adolescents, eating disorders and perfectionism: What role do purgative behaviours play?
E. Serrano, A. Campos, M. Godrid, L. Cañas, M. Carulla, J. Matalí y M. Dolz...........................................................67

La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico


Functional geometry as the basis of the psychic apparatus ‘structure and function
Dante Roberto Salatino.............................................................................................................................................................77

¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por


desequilibrio emocional?: una actualización para la Atención Primaria de Salud
Is it a borderline personality disorder, an emotional instability disorder or an emotional
imbalance disorder? An update for Primary Health Care
Jorge L. Tizón.................................................................................................................................................................................95

En primera persona / Personal experience....................................................................................................................127

Reseñas bibliográficas / Books reviews ............................................................................................................................131

Noticias / News ..........................................................................................................................................................................137

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Editorial
El pasado 10 de mayo, en el céntrico y emblemático Palau Robert de Barcelona, se celebró un acto para con-
memorar los 15 años de la puesta en marcha de la Revista. Entonces, y en el mismo escenario, comenzaba esta
aventura, una aventura que, como todas ellas, ha estado impregnada de ilusiones, esfuerzos, incertidumbres y,
por supuesto, de satisfacción por los logros alcanzados. Algo que no ha sido fácil, conviene reconocerlo. Sin em-
bargo, que quince años después de haber iniciado el camino la Revista continúe editándose en papel y on line,
que sea reconocida a nivel nacional y en muchos países de habla hispana y conserve unos suscriptores fieles que
confiamos vayan en aumento son, desde luego, motivos más que suficientes, para una celebración.
La presentación de la jornada corrió a cargo del director de la Revista quien, en nombre propio y del Patronato
de la Fundación Orienta, agradeció a todas las personas que a lo largo de estos años habían contribuido, de una
u otra manera, a su mantenimiento y consolidación. El jefe de redacción, por su parte, hizo un breve repaso del
camino recorrido y, también, de los diversos cambios que se habían introducido para afrontar, con nuevos bríos,
una nueva etapa de madurez.
Estas intervenciones dieron paso a un debate en el que intervinieron el Dr. Jorge Tizón, psiquiatra y psicoana-
lista; la Dra. Lourdes Fañanás, bióloga, licenciada en medicina y profesora titular de la Universidad de Barcelona
y la Dra. Mercè Mitjavila, psicóloga, psicoterapeuta y profesora titular jubilada de la Universidad Autónoma de
Barcelona. Moderado por la periodista Lídia Heredia, resultó una tertulia intensa y amena en el que se pusieron
sobre la mesa temas tan relevantes como el predominio de la línea empirista en el ámbito de las denominadas
“revistas de impacto”. Predominio que, si bien es fundamental para la obtención de pruebas y de resultados, en
ocasiones resulta avasallador, ya que minimiza las posibilidades de divulgar artículos y estudios más cualitativos,
pero igualmente rigurosos y necesarios. Además de este asunto de gran actualidad, también se discutieron as-
pectos relacionados con la dificultad que encuentran los profesionales y los investigadores para llevar adelante
sus trabajos y preparar sus publicaciones, sobre todo cuando la presión asistencial, la falta de medios o la preca-
riedad laboral aparecen como un obstáculo insalvable. “Investigar es caro”, se dijo. Y también se dijo que la admi-
nistración y las instituciones tendrían que velar para que desde la universidad o desde los centros asistenciales,
quienes perseveran en este empeño sean apoyados realmente. A menudo, gracias a su tesón y esfuerzo altruista,
los proyectos se realizan y salen a la luz pública. Y si investigar es caro, “publicar no es fácil”. Por ello, no faltó la
invitación a preparar y a presentar materiales que puedan ser publicados, pues sin artículos difícilmente se logra
garantizar la continuidad de cualquier revista.
Por último, intervinieron representantes de la administración autonómica y local. Cerró este encuentro, que
contó con gran asistencia de público, la alcaldesa de Sant Boi, consistorio que desde los inicios viene apoyando
decididamente la Revista y, sobre todo, el Premio de investigación que se convoca cada dos años. Una vez fina-
lizadas todas las intervenciones, los jardines del Palau Robert sirvieron de marco incomparable para brindar con
una copa de cava por el éxito de la jornada y por un futuro halagüeño y esperanzador para la Revista.

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Por lo que respecta al nuevo número que llega a vuestras manos, manifestar, de entrada, que trae diversos e in-
teresantísimos artículos que esperamos que colmen sus expectativas. Para presentarlos he creído oportuno agru-
parlos en tres grandes bloques, todo y que en el índice se secuencian de manera diferente. Un primero conjunto,
relacionado con el ámbito institucional, lo integrarían cuatro artículos: el de Angelina Graell y Gustavo Lanza Cas-
telli, que aborda el tema la mentalización desde un trabajo con padres en un centro público de atención temprana;
el de Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Lorenzo Giamboni, que describe experiencias de evaluación y pro-
yectos psicoterapéuticos en una unidad hospitalaria de psiquiatría y psicoterapia de la edad evolutiva en Bolonia
(Italia); el de Ana María Luzzi et al., que trata sobre la psicoterapia psicoanalítica focalizada en niños sin cuidados
parentales en un servicio de psicología clínica infantil de Buenos Aires (Argentina), y el artículo de Jorge Tizón,
publicado anteriormente, sobre la actualización para atención primaria de salud del trastorno límite de la perso-
nalidad. El segundo bloque reúne experiencias clínicas, que van desde “simbiosis y narcisismo en la adolescencia”
de José A. Sánchez y Alfons Icart; “el perfeccionismo en adolescentes diagnosticados de trastorno de la conducta
alimentaria” de Eduardo Serrano et al., hasta “el grupo terapéutico en niños de cuatro a seis años con dificultades
en el desarrollo”, de Joana Fernández y Carme Masip. Un tercer y último bloque agruparía textos teóricos como el
Dante R. Salatino, que trata de “aspectos funcionales del sistema nervioso central que dan sustento a la psiqui” o
el de Fernando Dualde, que aborda “el incremento de la psicopatología en la infancia española en el último siglo”.
Como podrán comprobar, dentro de estos tres bloques -institucional, de casos clínicos y aportes teóricos-, el
lector encontrará no sólo perspectivas y enfoques diversos, sino también experiencias concretas llevadas a cabo
en latitudes diversas. Junto con los artículos antes mencionados y las habituales reseñas bibliográficas y de even-
tos, la nueva etapa incorpora un apartado que bajo el título “En primera persona”, recoge relatos y reflexiones de
personas que han vivido experiencias relacionadas con la salud mental. En esta ocasión, Miguel Pou, diagnostica-
do de Síndrome de Asperger, nos habla de forma directa y erudita de la felicidad, de los principios de “su felicidad”
y de los pasos que se deberían seguir para alcanzarla.
Confío, nuevamente, que este número sea de vuestro agrado y que sirva para ahondar en el conocimiento y
enriquecer la práctica clínica en salud mental infantil y juvenil.

Rubén D. Gualtero
Miembro del Consejo Directivo

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El trabajo con los padres en atención
temprana, en la institución pública, desde
un enfoque basado en la mentalización
Angelina Graell Amat1 y Gustavo Lanza Castelli2

RESUMEN
Presentamos una propuesta terapéutica en un CDIAP (Centro de Desarrollo y Atención Temprana) centrada
en la familia y teniendo como marco teórico de referencia la teoría de la mentalización. Nuestra intención es
invitar a pensar en nuevos enfoques, más efectivos, en la atención del niño y su familia mediante la ilustración del
abordaje que proponemos con un material clínico que analizamos detalladamente, en un momento en el que es
cada vez mayor el número de niños con dificultades en el desarrollo, o con riesgo de padecerlas, atendidos en
la red pública de atención temprana en Cataluña. Palabras clave: CDIAP, pequeña infancia, Terapia Basada en la
Mentalización (MBT), trabajo centrado en la familia.

ABSTRACT
Working with parents in the early care, in the public institution, from a mentalization-based approach. We
present a therapeutic proposal in a CDEC (Center for Development and Early Care) focused on the family and
having the mentalization theory as a theoretical reference frame. Our intention is to make people think of new
and more effective approaches in the child´s and family´s attention illustrating the approach that we suggest
with a clinical material thoroughly analysed, in a moment when the number of children with difficulties in the
development, or with the risk of suffering them, is increasing. These children were attended in the public network
of early attention in Catalonia. Keywords: CDEC, early childhood, Mentalization-Based Therapy (MBT), work
focused on the family.

RESUM
El treball amb els pares en atenció primerenca, a la institució pública, des d’un enfocament basat en la
mentalització. Presentem una proposta terapèutica en un CDIAP (centre de desenvolupament i atenció precoç)
centrada en la família i tenint com a marc teòric de referència la teoria de la mentalització. La nostra intenció
és invitar a pensar en nous enfocaments, més efectius, en l’atenció del nen i de la seva família mitjançant la
il·lustració de l’abordatge que proposem amb un material clínic que analitzem detalladament, en un moment en
el que és cada vegada més gran el nombre de nens amb dificultats en el desenvolupament, o en risc de patir-les,
atesos a la xarxa pública d’atenció precoç a Catalunya. Paraules clau: CDIAP, petita infància, teràpia basada en
la mentalització (MBT), treball centrat en la família.

Introducción Cataluña dispone de una amplia red de cen-


tros de desarrollo infantil y atención precoz
Los niños no recuerdan haber (CDIAP) especializados en la atención inte-
recibido un sostén adecuado:
lo que recuerdan es la experiencia gral de niños de hasta seis años de edad, que
traumática de no haberlo recibido. presentan dificultades y/o trastornos en su
D.W. Winnicott (1960) desarrollo, o que poseen riesgo de sufrirlos.

Psicóloga y Psicoterapeuta psicoanalítica (ACPP – FEAP). CDIAP DAPSI Sant Cugat (Barcelona). 2Psicoanalista y Psicoterapeuta
1

(Federación Latinoamericana de Psicoterapia, World Council for Psychotherapy). Sociedad Psicoanalítica del Sur (Buenos Aires).
Presidente de la Asociación Internacional para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización. Consulta privada.
Contacto: gustavo.lanza.castelli@gmail.com y angelinagraell@gmail.com
Recibido: 8/3/18 - Aceptado: 31/7/18

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 9-18 9


El trabajo con los padres en atención temprana, en la institución pública, desde un enfoque basado...

Esta red está formada por 95 centros que se manera provechosa en la relación consigo mis-
hallan extendidos por todas las comarcas de mos y con sus hijos. De esta manera, se favo-
su territorio. De esta manera, se consigue dar rece la desactivación de círculos viciosos rela-
atención a los niños desde su concepción hasta cionales y la creación de círculos virtuosos que
que cumplen los seis años, así como también a complementarán la tarea que el/la terapeuta
sus familias. realiza con el niño en las sesiones.
Durante el año 2017 se atendieron alrededor Teniendo en cuenta las condiciones de traba-
de unos 40.000 niños en todo el territorio. En la jo a las que hemos hecho referencia, puede ser
medida en que el volumen asistencial crece año de gran ayuda lograr que los pacientes incre-
tras año, se torna necesario instrumentar estrate- menten su capacidad de mentalizar.
gias breves y focales que permitan optimizar los Cabe agregar que este enfoque no preten-
recursos de que disponen los distintos centros. de lograr modificaciones estructurales ni calar
Uno de los ámbitos de actuación en el que se hasta lo más profundo de la problemática de
interviene se sitúa en el conjunto de acciones los pacientes, como podría hacerlo un enfoque
preventivas dirigidas a la primera infancia y a de larga duración y orientación psicoanalítica.
sus familias, con la finalidad de atender casos Sus objetivos son mucho más modestos y han
que requieren de una ayuda terapéutica pun- sido sintetizados por Bateman y Fonagy de la
tual, en la medida en que no hay en ellos un siguiente forma: “ésta no es una terapia que
trastorno del desarrollo en curso. busque lograr un cambio estructural en la per-
A los efectos de llevar a cabo un trabajo pro- sonalidad, o que intente alterar cogniciones y
ductivo en las condiciones mencionadas, se ha esquemas (Young et al., 2003). Es más bien una
desarrollado en los últimos años un tratamien- terapia cuyo objetivo es optimizar las capacida-
to, la Terapia Basada en la Mentalización (MBT), des de mentalización y hacerlas más robustas y
que ha demostrado su notable eficacia, corrobo- estables, de modo tal que el individuo esté más
rada por estudios de seguimiento rigurosos (Ba- capacitado para resolver problemas y para re-
teman y Fonagy, 2006, 2008, 2009; Bateman, gular estados emocionales (particularmente en
O’Connell, Lorenzini, Garner y Fonagy, 2016). las relaciones interpersonales), o al menos que
Por nuestra parte, si bien nuestro marco teó- se sienta más confiado al hacerlo. Nuestra inten-
rico es el psicoanálisis, que es nuestra guía en ción con el paciente es promover una actitud
la comprensión clínica del caso, propondremos mentalizadora hacia las relaciones y los proble-
un trabajo que se basa, en gran medida, en la mas, instalar duda donde hay certeza y habili-
utilización de los conceptos y propuestas clí- tar al paciente para que devenga cada vez más
nicas de la terapia basada en la mentalización. curioso acerca de sus propios estados mentales
Teniendo en cuenta del poco tiempo de que se y los de los demás. Suponemos que, como re-
dispone en el ámbito de la atención temprana sultado, serán alcanzados los problemas en el
en la institución pública, este enfoque permite comportamiento atribuibles a limitaciones en el
llevar a cabo un abordaje breve y focal. mentalizar” (Bateman y Fonagy, 2012, p. 274).
Asimismo, a diferencia de aquellos enfoques En lo que sigue nos proponemos caracterizar
terapéuticos que podríamos caracterizar como esta propuesta. Para ello desarrollaremos bre-
centrados en el terapeuta -en los que la activi- vemente en primer término el enfoque basado
dad de este último se considera el factor eficaz en las familias. Posteriormente haremos una
principal en los cambios que puede lograr el sinopsis del concepto mentalización e ilustra-
niño a lo largo de un tratamiento-, proponemos remos todo ello con el material clínico de una
un abordaje que tiene como objetivo trabajar familia que fue tratada en un centro de aten-
con los padres, para promover que éstos sean ción temprana.
partícipes necesarios y eficaces a los efectos
de que dicho cambio tenga lugar. Trabajo centrado en la familia
En lo específico del trabajo centrado en las fa-
milias, entendemos que la promoción del men- En atención temprana trabajamos en un es-
talizar que podamos lograr con ellos incidirá de tadio del desarrollo sumamente sensible al

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Angelina Graell Amat y Gustavo Lanza Castelli

cambio. Nos encontramos frente a la persona- acatamiento de los padres de nuestras recetas,
lidad emergente del niño, de tal modo que son lo cual no es efectivo en la mayoría de los ca-
múltiples las posibilidades y oportunidades que sos. Guillem Salvador (2009) dice: “yo también
tienen los padres -así como sus pequeños- de pienso, desde un cierto sentido común, que si
producir cambios en su mundo psico-afectivo, la familia es un ámbito natural de solución de
que se despliega y crece día tras día. problemas, sería razonable contribuir a que las
Así pues, en la filosofía que subyace a este familias encuentren sus soluciones desde ayu-
enfoque que proponemos, encontramos el das que las hagan más saludables”. Y añade,
convencimiento de que en la familia del niño más adelante: “crecemos orbitando alrededor
con necesidades de Atención Temprana y en de los padres, como señala Donald Meltzer
su entorno inmediato —en primera instancia (2000, 2005), pero a su vez los padres deben
sus padres—, podemos encontrar y potenciar también orbitar mentalmente alrededor de los
los recursos y las competencias necesarias hijos”. Esto último guarda estrecha relación
para generar lo que Perpiñán (2009), en nues- con el concepto de mentalización de Fonagy
tro país, dio en llamar un entorno competente y la noción de que la capacidad de la madre
para facilitar el desarrollo del niño. para mantener a su hijo en mente hace posi-
Pero, ¿cómo hacerlo? ¿Cuál es el camino fa- ble, para él, descubrir su propia mente. En otras
vorecedor de este tipo de trabajo que propo- palabras, la capacidad de mentalización de la
nemos en el contexto de la atención temprana? madre juega un papel crucial en el desarrollo
La mejor solución encontrada hasta el mo- de las capacidades de mentalización en el niño
mento nos encamina hacia el enfoque de una (Sadler, Slade y Mayes, 2006).
práctica centrada en la familia, de la que afor-
tunadamente ya contamos con una amplia fun- Mentalización
damentación teórica y práctica y una extensa
evidencia documentada (Dunst, Johanson, Tri- Si bien nuestro marco teórico consiste en
vette y Hamby, 1991). El objetivo primordial de una articulación entre mentalización y psicoa-
la práctica centrada en la familia es el acom- nálisis, en este artículo nos focalizaremos de
pañar a sus miembros, dándoles herramientas modo casi exclusivo -para la comprensión del
para que puedan tomar, de forma autónoma, material clínico y las intervenciones llevadas
las decisiones más adecuadas en cada mo- a cabo- en la teoría de la mentalización, que
mento. Por lo tanto, proporcionar información caracterizamos -de un modo sucinto- de la si-
directa y/o facilitar el acceso a las fuentes de guiente forma.
información adecuadas deben formar parte de El concepto mentalización se refiere a una ac-
este enfoque. tividad mental, predominantemente precons-
Se trata de capacitar y de dar autoridad a las ciente, muchas veces intuitiva y emocional, que
familias para que puedan actuar de forma efec- permite la comprensión del comportamiento
tiva dentro de sus contextos ambientales. propio y ajeno en términos de estados y pro-
Cuanto más centrado esté el enfoque en la cesos mentales. En un sentido más amplio, alu-
familia, más probabilidades habrá de que de- de a una capacidad esencial para la regulación
sarrolle sus fortalezas gracias a las prácticas de emocional y el establecimiento de relaciones
ayuda (en lugar de centrarse en corregir sus interpersonales satisfactorias (Slade, 2008).
debilidades), de modo tal que tenga un mayor También podemos definirla diciendo que
control personal y un mayor poder en la toma este constructo se refiere a una serie variada
de decisiones. La práctica centrada en la familia de operaciones psicológicas que tienen como
se centra en las fortalezas y recursos que ésta elemento común focalizar en los estados men-
tiene y que puede usar para lograr sus propios tales. Estas operaciones incluyen una serie de
objetivos (Leal, 1999). capacidades representacionales y de habilida-
Si deseamos avanzar en la psicoterapia con des inferenciales, que forman un mecanismo
padres y sus pequeños, debemos evitar el interpretativo especializado. Este mecanismo
adoctrinamiento y el intento de promover el está dedicado a la tarea de explicar y predecir

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El trabajo con los padres en atención temprana, en la institución pública, desde un enfoque basado...

el comportamiento propio y ajeno mediante el favoreciendo el incremento de la capacidad


expediente de inferir y atribuir al sujeto de la de mentalizar de los padres, lo cual se llevará
acción determinados estados mentales inten- a cabo mediante la puesta en juego de distin-
cionales que den cuenta de su conducta (Ger- tos tipos de intervenciones, que enumeramos a
gely, 2003). continuación:
En tanto consideramos a dicho construc- 1) intervenciones que buscan establecer una
to como multidimensional, diferenciamos en buena alianza terapéutica,
él cuatro polaridades: mentalización del self 2) intervenciones de sostén o holding,
y mentalización del otro; mentalización auto- 3) intervenciones de apuntalamiento,
mática y mentalización controlada; predominio 4) intervenciones de modelado,
cognitivo y predominio afectivo; centrada en 5) intervenciones para evaluar el desempeño
lo interno y centrada en lo externo (Fonagy y mentalizador de los padres,
Luyten, 2010). 6) intervenciones que persiguen estimular la
A su vez, cabría agregar que podemos di- mentalización de éstos,
ferenciar cuatro dominios en la capacidad de 7) intervenciones que estimulan el protagonis-
mentalizar: la capacidad para comprender la mo de los padres,
naturaleza de los estados mentales; la capaci- 8) e intervenciones que invitan a desplegar el
dad para comprender la mente propia; la ca- relato.
pacidad para comprender la mente ajena; las A los efectos de este artículo, diferenciare-
capacidades de regulación, atencional, emo- mos estos ocho tipos de intervenciones que
cional y conductual. iremos puntualizando en el material clínico que
En este trabajo, nos preguntamos respecto presentamos.
a la intervención del terapeuta con los padres. La viñeta clínica que aportamos se inscribe
En un marco de seguridad como es el de la te- —tal como hemos dicho— en el trabajo tera-
rapia, se ofrece a los padres un espacio en el péutico con padres en el marco de una insti-
cual, por medio de la palabra y la acción del tución pública. En este caso, por lo tanto, no
terapeuta, se brinda un espacio seguro de con- pondremos el foco en los conflictos intrapsí-
tención (Bowlby, 1969) en el que podrán tener quicos, aunque los tendremos en cuenta para
lugar nuevas formas de pensar y significar al construirnos una narrativa del caso. El enfoque
niño, así como nuevas modalidades de vincu- que proponemos es una intervención centrada
larse con él. Esto implica modificar la mirada en la familia, breve y focal, centrada en el pro-
hacia el niño, resignificar sus síntomas, e ir des- ceso y no en el contenido.
plegando nuevas estrategias de abordaje del La formulación de un foco tiene carácter
conflicto de los padres con él, en un escenario abierto, más o menos provisional, a la espera
en el que poco a poco las familias adquieran de que la experiencia progresiva de la relación
habilidades para poder mentalizar a sí mismos con los padres nos vaya aportando la informa-
y a sus hijos adecuadamente (Lanza Castelli, ción necesaria para revisar (y eventualmente
2014). reformular) el área que vamos a trabajar.
Por su parte, el terapeuta que mentaliza En el caso que presentamos, los objetivos te-
construye y reconstruye continuamente una rapéuticos se centran en la relación padres-hijo
imagen de la mente de los padres y del niño y en las intervenciones tendientes a fomentar
en su mente, para ayudarlos a entender qué es una actitud mentalizadora por parte de aqué-
lo que sienten y por qué lo experimentan. De llos, a los efectos de adentrarnos conjuntamen-
este modo, tanto el paciente como sus padres te en la dimensión interna de su hijo Jan -su
deben encontrase a sí mismos en la mente del vasto mundo de deseos, sentimientos y pensa-
terapeuta (Bateman y Fonagy, 2012). mientos- y poder construir así un relato sobre
su mundo interno.
Material clínico
Presentación del caso
En el enfoque que proponemos trabajaremos Los padres de Jan, de 3 años y 4 meses de

12 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 9-18


Angelina Graell Amat y Gustavo Lanza Castelli

edad, acuden al servicio de atención tempra- lenguaje comprensivo es muy adecuado, así
na de referencia remitidos por el colegio al que como sus competencias cognitivas.
concurre el niño, por presentar éste problemas Su juego simbólico, en un inicio, es poco rico
en el habla, dificultades de adaptación y actitu- en representaciones simbólicas, a la vez que in-
des de aislamiento. A ello se suman actitudes hibido, por lo cual deja ver poco de él.
difíciles en el hogar, consistentes en rabietas
más o menos recurrentes en distintas situacio- Primera visita diagnóstica
nes, junto con rechazo a salir de casa e ir al Acuden padre, madre y Jan. Voy a la sala de
colegio, o a algún lugar nuevo. espera y me encuentro a un niño colgado del
La familia está compuesta por la madre, de cuello de su madre, con un llanto desespera-
42 años, a la que llamaremos Helena, el padre, do. Es un llanto lleno de sufrimiento. Me acerco
de 45, al que llamaremos Albert, y Jan, niño por con delicadeza. La madre está sudando y muy
el cual consultan. agobiada. Le digo que si le parece, como veo
Jan presenta una conducta preocupante en al niño muy exaltado, podemos esperar un rato
la escuela, consistente en una fuerte angustia para entrar, a los efectos de que se calme y
de separación respecto de los padres en el mo- esté más tranquilo. Le parece bien y me retiro.
mento en que lo dejan en el colegio, y unas in- Al rato me acerco nuevamente; el llanto ha
tensas reacciones de angustia que cursan con disminuido un poco. Le propongo a la madre
llanto desesperado, ante situaciones o perso- entrar en la sala. Entra con Jan en brazos, llo-
nas nuevas. Los padres observan esta inquie- rando.
tud y malestar desde que el niño tenía 12 me- Me presento a Jan y le explico que tengo
ses, aproximadamente. unos juguetes preparados para él y que la ma-
La madre, al cumplir los cuatro meses de la dre se quedará con nosotros en la sesión.
baja maternal, se incorporó al trabajo y fue el Al entrar en la sala, nuevamente se aferra
padre quien se hizo cargo de Jan en la casa, muy fuerte al cuello de la madre y reinicia el
puesto que trabajaba desde su hogar. llanto desesperado.
A los 12 meses, Jan ingresó al jardín de in- Le digo a la madre que veo que está siendo
fancia, donde no manifestó síntomas durante una situación complicada y que advierto que
el proceso de adaptación. Los padres refieren Jan sufre. La madre me dice que sí, que le ocu-
que entraba y salía contento. rre poco, pero que en situaciones nuevas se
Los hábitos de alimentación y sueño han sido pone así.
siempre adecuados para la edad. Al poco rato, llaman a la puerta y llega el pa-
El padre trabajó desde su casa durante el pri- dre. Jan sigue llorando y gritando.
mer año de vida de Jan, y luego quedó en el La madre se muestra angustiada, como no
paro, de modo que se ha quedado a cargo de sabiendo qué hacer. Le digo que es el primer
él. La madre, que es arquitecta, está muy ocu- día, y que iremos poco a poco, al ritmo de Jan.
pada durante la semana, así como los sábados El padre entra en la sesión, se miran con la
por la mañana entre trabajo y formación. Llega madre pero no se dicen nada. Les veo perdi-
a la casa muy tarde, de tal modo que es el pa- dos, cómo no sabiendo manejar la situación.
dre quien se hace cargo diariamente de Jan. T: ¿Qué os parece que podemos hacer?
Jan es un niño que presenta un tono afectivo Reflexiones. Una intervención de este tipo,
negativo, es poco risueño y posee una expre- por insignificante que pueda parecer, merece
sión de tristeza. Su lenguaje expresivo es inma- especial atención, puesto que sintetiza elemen-
duro para la edad (mala oclusión por chupete, tos esenciales del enfoque que planteamos en
aspectos fonéticos y fonológicos alterados). Se este artículo. Esta intervención ilustra aspectos
observan elementos de ansiedad e inquietud a del encuadre interno del terapeuta, centrado en
la hora de hablar. Habla entrecortado. Lleva una actitud mental que implica un respeto pro-
los labios muy irritados y se lame con mucha fundo hacia los padres, el cual se traduce en un
frecuencia alrededor de los mismos, de modo “ponerse al lado” y no avanzar por delante de
que tiene una fuerte irritación en esa zona. Su ellos, dándoles la oportunidad de que sean ellos

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 9-18 13


El trabajo con los padres en atención temprana, en la institución pública, desde un enfoque basado...

quienes puedan pensar qué creen que es lo más tranquilo y puede aceptar entrar, aquí es-
mejor para su hijo. Para poder trabajar promo- taremos esperándolos.
viendo desde el enfoque que proponemos, el Reflexión. Tal y como hemos comentado, la
terapeuta no debe ubicarse en un lugar de ex- respuesta de los padres nos da un primer indi-
perticia, dominio y autoridad, “por encima de”, cador de su desempeño mentalizador. En este
sino que debe ubicarse “al lado de” los padres. caso, advertimos cómo aparece la impotencia
El terapeuta, desde este enfoque, promueve de los mismos ante la escena descrita, ya que
oportunidades para que sean los propios pa- no despliegan recursos que ayuden a regular a
dres los que tomen sus propias decisiones y Jan. Entonces, ¿quién va a regular a Jan en esa
elecciones. Este tipo de intervenciones, vincu- situación? Podríamos pensar que esta situa-
ladas al encuadre interno —actitud mental del ción de desbordamiento emocional por parte
terapeuta—, persigue asimismo el objetivo de de Jan y la falta de recursos de los padres para
establecer una buena alianza terapéutica. manejarse con este hecho puede ser algo que
Al mismo tiempo, esta intervención también se repita también en otras ocasiones, quedan-
nos sirve para evaluar el modo en que los pa- do Jan a expensas de unos adultos de los cua-
dres afrontan este tipo de situaciones, la forma les no tiene posibilidad de recibir contención,
en que les afectan emocionalmente, los recur- cosa que lo deja a merced del desborde de un
sos que ponen —o no— en juego para solucio- sufrimiento emocional no regulado.
nar situaciones conflictivas como ésta, el modo La acción por parte de la terapeuta consiste
en que se ajustan —o no— a las necesidades en hacer una propuesta, una indicación con-
emocionales de su hijo, las capacidades que creta, ejerciendo la función de sostén o hol-
poseen para mentalizar al niño, etc. Así pues, la ding —en el sentido Winnicotiano— tanto de
respuesta de los padres ante una intervención los padres como de Jan. El primer instrumento
de este tipo será fundamental para que el tera- con el que el terapeuta puede responder a una
peuta reciba un primer feedback de aquéllos, a situación desbordada como la que se observa
partir del cual podrá ir regulando sus posterio- en la escena descrita es lo que Winnicott llamó
res intervenciones. holding (Winnicott, 1965).
Las intervenciones observables en esta pri- La función de holding del analista a menudo
mera escena son la 1, 5 y 7 del listado consig- adquiere una forma verbal, en el sentido de
nado con anterioridad: establecer una buena que sabe y entiende los miedos más profundos
alianza terapéutica, evaluar las capacidades (Winicott, 1963). A través del holding se crea
mentalizadoras de los padres y estimular el un espacio psicológico regulado, que permite
protagonismo de los padres. empezar a pensar conjuntamente en Jan.
M: Pues no sé… cuando se pone así… Esta intervención también desempeña fun-
P: [no dice nada]. ción de modelado, puesto que la terapeuta
Se hace un silencio, gobernado por el llanto ofrece un “modelo” a los padres de cómo uno
de Jan. Les propongo que, si les parece, uno de puede actuar en una situación conflictiva como
los dos puede quedarse afuera con Jan, o salir la planteada en esta escena. Pero a la vez, se
a dar un paseo mientras yo hablo con el otro. invita a los padres a que nuevamente sean
Les digo que veo a Jan muy angustiado y que ellos quienes elijan cuál de los dos se marchará
tal vez saliendo afuera un rato pueda calmarse. afuera con Jan. Es decir, en el marco de una
Se miran y toman la decisión de que sea el propuesta, seguimos en la misma línea plantea-
padre quien se lo lleve y que la madre se quede da: un interjuego entre, por un lado, sostener y
conmigo. apoyar y, por otro, dar lugar a que el otro tenga
Me acerco a Jan y le digo que lo veo llorando protagonismo.
mucho y que se irá con el papá, mientras yo De nuevo podemos ver ilustrado en esta in-
hablo con la madre. Le digo que yo lo espera- tervención un elemento esencial del encuadre
ré. El padre me pregunta si tiene que volver. del terapeuta en el trabajo centrado en la fa-
Le digo que según cómo lo vea, que yo estaré milia, que consiste en una actitud mental de
hablando con la madre y que si ve que Jan está flexibilidad. El terapeuta debe ir regulándose, y

14 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 9-18


Angelina Graell Amat y Gustavo Lanza Castelli

regulando sus intervenciones en función de la Jan se va a la colchoneta con la granja y los


respuesta de los padres. animales. Mientras juega, hablo con los padres.
La flexibilidad de la que hablamos implica el Reflexiones. En la línea de lo comentado más
abandono de posicionamientos rígidos en los arriba, la terapeuta recibe a Jan como sujeto, al
que el terapeuta se abraza a un marco teórico que recibe dándole la bienvenida y poniendo
según el cual responde en una misma y única en palabras el cambio en su estado mental.
dirección. Apelamos a una modalidad en el que Parece que Jan se siente entendido y que hay
el terapeuta —obviamente sostenido por sus alguien que se da cuenta que le ha ido bien irse
conocimientos, su experiencia y el trabajo so- un rato con el padre. La terapeuta le informa
bre sí mismo— tiene varias posibilidades de in- también de lo que pasó mientras él no estu-
tervención y posee la capacidad de autorrecti- vo y le brinda, además, la posibilidad de elegir,
ficarse en función de la respuesta del paciente. dándole –con estas intervenciones- el lugar de
En este caso, instaurar una propuesta o un sujeto que le corresponde.
consejo redondeado en la forma que lo hizo la Identificaciones de las intervenciones obser-
terapeuta tiene que ver con la flexibilidad de la vables en esta escena: intervenciones de mo-
que hablamos. Se trata entonces, de un trabajo delaje respecto de los padres, que advierten
conjunto de equipo: padres y terapeuta. la actitud del terapeuta de tomar a Jan como
Las intervenciones observables en este caso sujeto. El padre cuenta que durante el primer
son la 2, 3, 4 y 7 del listado ya mencionado: in- año de vida, antes de ir al jardín de infancia, Jan
tervenciones holding (sostener a los padres y al estuvo con él. Y en este contexto, dice:
niño emocionalmente y de manera adecuada) P: Yo estaba cabreado, él bien.
o contención; intervención de apuntalamiento; T: ¿Por qué razón estabas cabreado?
intervenciones de modelaje; e intervenciones P: Porque cada dos por tres estaba enfermo y
que estimulan el protagonismo de los padres. yo le tenía en casa.
Hablo con la madre, y me comenta que son El padre me cuenta que él trabaja en casa o
situaciones que se dan poco, pero que se an- bien viaja (es arquitecto como la madre). La
gustia mucho en ellas, situaciones nuevas, o madre estuvo con Jan hasta los 4 meses, y lue-
cuando no quiere salir de la casa. Me dice que go el padre hasta los 12 meses de edad. Pero el
le pasa mucho el no querer salir de la casa. padre estaba con el niño en casa trabajando.
Le pregunto desde cuándo observan este ma- En el momento actual el padre está en el paro.
lestar ante estas situaciones. La madre me dice P: si no caminaba y no hablaba, todo era fácil,
que observa que esta inquietud y malestar se da yo trabajaba y ya está.
desde hace un año y medio aproximadamente. P: Ahora todo lo contrario. Se está haciendo
Reflexiones. Señalamos aquí la importancia mayor.
de identificar cuándo empezó el síntoma. Todo Reflexiones. La pregunta de la terapeuta es
lo que vayamos pudiendo advertir y desplegar una intervención enderezada a favorecer el
nos ayuda a entender el caso. despliegue. Es una intervención genérica que
Al poco rato, llaman a la puerta. Entra el pa- pretende no dejar material implícito y sin en-
dre con Jan andando. Le doy la bienvenida y le tender. Ayuda a que uno comprenda más allá
digo que parece que le ha ido bien poder salir del “titular”, e insta a que el padre haga un es-
un rato con el padre. fuerzo para que despliegue lo que acaba de
Le digo que a mí aún no me conoce, así que decir. A partir de la respuesta del padre, se
iremos conociéndonos poco a poco. Jan me puede advertir cómo vivió la primera etapa de
mira y su contacto parece adecuado. Le digo desarrollo de Jan. Ya en este inicio de sesión
que he estado hablando con la madre y que, si se puede entrever que el niño ha venido a en-
quiere, le he preparado unos juguetes para él. torpecerle su trabajo, a dificultarle su día a día.
Se los muestro: la granja con los animales, un Se discierne la hostilidad del padre hacia Jan,
puzle y colores para pintar y dibujar. Le digo por ejemplo, ante la molestia que le producía el
que todo esto es para él y que puede elegir lo que estuviera enfermo, en lugar de preocupar-
que quiera. se por el hecho de que se enfermara.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 9-18 15


El trabajo con los padres en atención temprana, en la institución pública, desde un enfoque basado...

Identificaciones de las intervenciones obser- P: Sí, esto nos preocupa mucho.


vables en esta escena: intervenciones que invi- Reflexiones. Las intervenciones de la tera-
tan a desplegar el relato. peuta están dirigidas a trabajar para establecer
En otro momento, el padre dice, respecto al una buena alianza terapéutica y de sostén; aun
lento proceso de adquisición del control de es- así, podríamos considerar que algo ha faltado
fínteres “que no quería hacerse mayor”. en ellas, ya que hubiera sido interesante averi-
Reflexiones. Nos preguntamos quién es que guar por qué les preocupa Jan. Pensamos que
no quería que Jan se hiciera mayor. Parecería hubiese sido una buena ocasión para invitar a
que se trata de una proyección del padre que los padres a reflexionar sobre los motivos que
podríamos formular en estos términos: “Yo no le atribuyen a Jan respecto al no querer salir de
quería que se hiciese mayor, porque si crece, casa. Ofrecemos un ejemplo de pregunta que
protesta y requiere más de nuestra presen- podría haber sido muy pertinente en este caso:
cia, entonces molesta. En cambio, de bebé era “¿ustedes suponen que hay algún motivo por
tranquilo y no reclamaba”. el cual Jan no quiera salir?”. Esta intervención
El padre realiza aquí una atribución de es- que proponemos busca estimular el mentalizar
tado mental, interpreta la razón de ser que le de los padres y, a la vez, evaluar su capacidad
costara el control de esfínteres. Desde nuestro mentalizadora.
punto de vista, cuando hay una atribución de Identificación de las intervenciones observa-
estado mental nos preguntamos si se trata de bles en esta escena: en esta escena, la terapeu-
una inferencia plausible o de una proyección. ta apela al holding, tomando consciencia de
En función de lo que dijo en la intervención an- aquello que preocupa a los padres y poniéndo-
terior (que él no querría que se hiciera mayor lo en palabras. También con este tipo de inter-
porque lo molesta), parece que estamos en vención se busca establecer una buena alianza
presencia de una proyección. terapéutica.
El tipo de vínculo que establece el padre con Después de las reflexiones, vemos que
Jan es de tipo autocentrado: le cabrea que se hubiesen sido adecuadas intervenciones que
enferme porque eso le molesta a él; proyecta por un lado nos permitieran recibir de nuevo un
en lugar de mentalizar. No puede ver al hijo en feedback sobre el desempeño mentalizador de
sí mismo, sino en función del efecto que pro- los padres —esto es, evaluar su capacidad para
duce en él. mentalizar— y, por el otro, estimular su capacidad
En otro momento de la entrevista, los padres de mentalizar a Jan.
cuentan que estas últimas semanas Jan expli- Llega ya el final de la sesión. Acordamos las
cita que no quiere ir al colegio. Sin embargo, próximas visitas (tenemos Semana Santa de
entra contento. por medio). La madre me dice que irán de viaje
P: Mira, éste es el rango de cosas que no quiere y no sabe cómo hacerlo. Le pregunto qué es lo
hacer: colegio, comprar e ir a la calle y al parque. que le preocupa y me dice que no sabe si tie-
T: Por lo visto, esto que señaláis os preocupa, nen que decirle que van a ir de viaje.
pero el colegio os ha sugerido venir por el tema Le digo que creo que sí, que será bueno que
del habla. unos días antes le expliquen a Jan dónde van
M: Sí, en el colegio nos recomiendan venir por a ir, si van a ir en avión, más o menos qué ha-
el tema del habla y también observan un poco rán en el viaje, etc. Les digo que si pueden ver
de dispersión. Pero nosotros vemos que desde alguna fotografía del lugar al que van a ir, esto
que pedimos la hora hasta hoy, ha hecho mu- puede ayudar a Jan a hacerse una idea y a po-
chos avances en el tema del habla. der anticipar lo que serán sus vacaciones.
M: Ahora hace dos meses que no quiere ir al Me dirijo a Jan para decirle que me gustará
parque, que quiere ir a casa. que otro día vuelva a venir y que le tendré es-
T: Creo que lo debemos tener muy en cuenta, tos juguetes preparados. Acordamos con los
porque es algo que os preocupa. Como también padres un par de sesiones de juego con Jan.
la reacción que ha tenido hoy aquí al venir, igual Les digo que la idea es que venga acompaña-
que en otras situaciones nuevas. do por alguno de los dos y que una vez aquí

16 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 9-18


Angelina Graell Amat y Gustavo Lanza Castelli

iremos viendo si se puede quedar un ratito en temprana en institución pública, con todas las
la sala mientras ellos se esperan fuera o no. Fi- limitaciones de este contexto anteriormente
nalmente, les comento que lo iremos haciendo mencionadas.
en función de Jan y de lo que le sea necesario. Hemos propuesto el abordaje de un caso
Reflexiones. El no saber qué hacer de la ma- desde la psicoterapia basada en la mentaliza-
dre tiene que ver con que Jan no quiere salir y ción como un instrumento sumamente útil para
que se angustia ante los cambios. Pero igual lo facilitar a los padres que sean co-protagonistas
llevarían de viaje, sólo que sin decírselo. O sea, del cambio psíquico en sus hijos.
se angustiaría igual, pero no habría podido an- Barudy (2005) sostiene que la sociedad ten-
ticipar lo que va a ocurrir. dría el deber de ofrecer a los padres y madres
Es notable que la madre no pueda darse todos los recursos necesarios para que se capa-
cuenta que es mejor anticipárselo y hablarlo citen parentalmente. Por nuestra parte, en este
con él y escuchar qué le pasa. Llegados a este artículo hemos intentado ofrecer -en sintonía
punto, constatamos que es muy grande la di- con la propuesta de este autor- un enfoque
ficultad de la madre para darse cuenta que su que busca ayudar a las familias a desarrollar sus
hijo tiene una mente. fortalezas y recursos a través de albergar a sus
La intervención de la terapeuta, que en este hijos en mente, es decir, ayudarlos a mejorar su
caso se formula en una indicación concreta he- desempeño en el poder pensar a sus hijos des-
cha a los padres tras su demanda, es muy im- de un trabajo co-creativo: familia-terapeuta.
portante, puesto que pone de manifiesto que Creemos entonces que el poder poner el foco
Jan tiene una mente (“esto le puede ayudar a de trabajo en los padres -siempre que dicho
hacerse una idea y a poder anticipar”) y que es abordaje esté indicado y sea posible- resulta
importante que ella tenga en cuenta esa mente de mucha utilidad, a la vez que ayuda a optimi-
que tiene su hijo. zar los recursos y a que perduren los cambios
Esta intervención reúne, de una forma muy La psicoterapia basada en la mentalización
sutil, dos aspectos que habitualmente tienden nos brinda elementos técnicos de la mayor uti-
a disociarse: 1) dar un consejo; 2) favorecer el lidad, a partir de los cuales es posible desple-
mentalizar. Aquí vemos cómo es equivocado gar un modo de proceder con los pequeños y
creer que para ayudar a mentalizar hay que sus familias. Consideramos importante poder
prohibirse aconsejar, aunque el paciente lo de- articular el modelo psicoanalítico con los re-
mande explícitamente y lo necesite, y poner ahí cursos técnicos que nos ofrece el paradigma
un interrogante. Si la terapeuta hubiese toma- de la mentalización, de modo tal que ambos
do otro camino, el de no responder con un con- puedan complementarse de un modo produc-
sejo a la demanda de la madre, probablemente tivo y efectivo en la atención temprana de los
habría desamparado a esta madre y la habría pequeños y sus familias.
dejado con su desconcierto respecto a su hijo.
Identificación de las intervenciones observa- Bibliografía
bles en esta escena: este tipo de intervención
tiene la función de apuntalar a estos padres, Barudy, J. (2005). Familiaridad y competen-
a partir de una indicación o propuesta de ac- cias: el desafío de ser padres. En J. Barudy y
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En el presente artículo hemos pretendido 18-month follow-up. Focus, 158(2), 36-252.
ilustrar -mediante el análisis de un material clí- Bateman, A. y Fonagy, P. (2008). 8-year follow-
nico- un enfoque que consideramos que resulta up of patients treated for borderline persona-
de la mayor utilidad en el marco de la atención lity disorder: mentalization-based treatment

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 9-18 17


El trabajo con los padres en atención temprana, en la institución pública, desde un enfoque basado...

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18 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 9-18


El grupo terapéutico como
motor del desarrollo
Joana Fernández Miró1A y Carme Masip Marcoval1

RESUMEN
Los tratamientos grupales proporcionan un marco privilegiado de trabajo para el estudio de la personalidad
y para estimular el progreso evolutivo en los niños. Este artículo pretende describir la experiencia clínica en un
grupo terapéutico de niños de entre cuatro y seis años con dificultades en el desarrollo, así como analizar las
funciones e intervenciones de los terapeutas grupales. Palabras clave: grupos psicoterapéuticos, desarrollo, sim-
bolización, lenguaje.

ABSTRACT
The therapeutic group as an engine of development. Group treatments provide a privileged framework of
work for the study of personality and for the stimulation of the evolutionary progress in children. This article aims
to describe the clinical experience in a therapeutic group of children between the age of four and six, having
developmental difficulties, as well as to analyze the functions and interventions of group therapists.. Keywords:
psychotherapeutic groups, development, symbolization, language.

RESUM
El grup terapèutic com a motor de desenvolupament. Els tractaments grupals proporcionen un marc privi-
legiat de treball per a l’estudi de la personalitat i per estimular el progrés evolutiu en els nens. Aquest article
pretén descriure l’experiència clínica en un grup terapèutic de nens d’entre quatre i sis anys amb dificultats en
el desenvolupament, així com analitzar les funcions i intervencions dels terapeutes grupals. Paraules clau: grups
psicoterapèutics, desenvolupament, simbolització, llenguatge.

Introducción ten múltiples modelos que intentan explicar el


desarrollo del niño poniendo énfasis en dife-
El trabajo con niños que presentan dificulta- rentes aspectos de la diferenciación y la orga-
des en el desarrollo requiere conocer y com- nización mental. Desde estos modelos, se en-
prender el proceso y la evolución en el desa- tiende que cada etapa, fase o posición dentro
rrollo normal para poder estimular y favorecer del desarrollo se caracteriza por unas preocu-
el progreso. Coromines (1991) define la esti- paciones propias y unos contenidos espera-
mulación del desarrollo como “facilitar el pro- bles. Así, cuando el niño entra en una etapa,
greso en la evolución del niño, suprimiendo o progresa dentro de ella hasta entrar en crisis
atenuando los efectos de las causas que lo di- para pasar a la siguiente (Sala, 2009). En este
ficultan y utilizando conductas que atraigan la sentido, el estudio del desarrollo es inseparable
colaboración del niño para conseguir nuevas de la comprensión de la construcción del Yo
etapas y realizaciones que el niño pueda inte- en un mundo interpersonal. De hecho, los es-
grar en su nivel evolutivo” (p. 79). tudiosos e investigadores de la psicología del
Desde un punto de vista psicoanalítico, exis- desarrollo nos explican cómo los recién naci-

Psicóloga Clínica y Psicoterapeuta AConsultas Externas de la Fundació Aspace Catalunya (Barcelona)


1

Correspondencia: jfernandezm@aspace.cat
Recibido: 8/2/18 - Aceptado: 3/9/18

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 19-24 19


El grupo terapéutico como motor del desarrollo

dos están programados para responder acti- mantengan la atención focal. Por eso, resulta es-
vamente a las reacciones de sus padres y a los pecialmente importante ir poniendo en palabras
estímulos del ambiente, de tal manera que la aquello que se hace y sucede en el grupo, así
conducta del bebé y la respuesta instintiva de como ir reconociendo y verbalizando las emo-
los padres se combina en el periodo inmedia- ciones, sentimientos y formas de relación que
tamente posterior al nacimiento para estimular se establecen entre los miembros. Estas autoras
el vínculo y el crecimiento mental (Brazelton y afirman que todo esto ayuda a los niños a des-
Cramer, 1998). cubrir las relaciones entre las experiencias, que
Así pues, la vida del ser humano empieza y van ganando un significado y constituyendo un
se desarrolla dentro de las interacciones y de conocimiento estructurado. De este modo, po-
los grupos: empezando por la familia, después niendo en palabras las experiencias emociona-
la escuela y los amigos. Dentro de estos cír- les, sensoriales y motrices, facilitamos la evolu-
culos, el niño puede vivir interacciones diver- ción hacia el pensamiento verbal.
sas que aportan experiencia, comunicación y En un artículo reciente, Maspons, Carreño,
la posibilidad de madurar en su desarrollo. El Fornells, Pérez y Artigue (2016) describen su
uso de grupos con un propósito terapéutico experiencia en el tratamiento grupal de niños
se basa justamente en estas posibilidades (To- de un Centro de Desarrollo y Atención Precoz
rras, 1996); permiten una experiencia relacional (CDIAP) con problemas de lenguaje y madu-
orientada a mejorar la interacción y la comu- ración emocional. Estos autores afirman que
nicación y pretenden promover la evolución en este perfil de grupos, el lenguaje no verbal
mental y emocional. (principalmente la acción) es una de las par-
Manzano y Palacio (1993) describen una se- tes más importantes de la comunicación gru-
rie de particularidades de la psicoterapia gru- pal y entienden que la finalidad del grupo es
pal en niños. Se refieren a la situación grupal ayudar a transformar las acciones en pensa-
como un contexto facilitador de la interacción mientos y poderlas expresar en palabras. De
y comunicación entre los iguales, así como una esta manera, las intervenciones del terapeuta
ocasión privilegiada para su observación. Del en las dinámicas grupales se tienen que basar
mismo modo, especifican que el grupo suscita en el aquí y ahora y, por lo tanto, estar centra-
una angustia propia de la situación grupal que das en el presente.
no se hace tan presente en las psicoterapias in- En este artículo se expone la metodología de
dividuales. Este hecho facilita la aparición de trabajo en los grupos terapéuticos de niños de
las defensas que caracterizan el funcionamien- entre cuatro y seis años con dificultades en el
to del niño. Todo esto le permite observar los desarrollo, cuyo principal objetivo es estimular
sistemas de identificaciones y le ayuda a dife- y facilitar el progreso y la evolución en el fun-
renciarse del otro. En esta misma línea, De Tu- cionamiento mental y emocional del niño.
relli (2006) afirma que el grupo permite al te-
rapeuta observar en vivo el “cómo”, “cuándo” Marco de trabajo
y “dónde” tienen lugar las situaciones angus-
tiosas y las defensas y resistencias que el niño El grupo terapéutico que analizaremos tuvo
utiliza. Por lo tanto, podríamos afirmar que los lugar durante un curso escolar en las Consul-
grupos terapéuticos pueden constituirse como tas Externas de la Fundació Aspace Catalunya
una herramienta de observación a la vez que con una frecuencia quincenal y una hora de du-
generan situaciones de interacción que permi- ración. Éste estaba constituido por seis niños
ten la intervención terapéutica in situ de la ex- de entre cuatro y seis años y dos terapeutas. A
periencia relacional entre iguales. menudo, los niños dados de baja del CDIAP por
En cuanto a la función de los terapeutas, Beà edad con signos claros de retraso en el desa-
y Torras (1996) consideran que la función cen- rrollo y sin un trastorno mental o clara psicopa-
tral del terapeuta en los grupos de niños en la tología asociada, integrados en escolarización
primera infancia es mantener el interés y ayu- ordinaria, quedan en una situación de mayor
dar a encontrar temas comunes que motiven y vulnerabilidad por la disminución de la atención

20 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 19-24


Joana Fernández Miró y Carme Masip Marcoval

interdisciplinar que caracteriza a los estos cen- otros niveles de verbalizaciones más integrados
tros. Por esta razón, se iniciaron los grupos de en el psiquismo. Las sesiones del grupo que
atención psicológica con este perfil de niños en analizamos en este trabajo se estructuraban
nuestro centro. en tres momentos diferenciados. El primer mo-
Los niños que acuden a las Consultas Exter- mento está dedicado al saludo y a recoger las
nas de Aspace son derivados por los CDIAPs o aportaciones espontáneas de los niños. En el
Centros de Salud Mental Infanto-Juvenil (CS- caso de este grupo específico, este momento
MIJ), así como a través de los pediatras de las era de muy breve duración, dado el bajo nivel
Áreas Básicas de Salud (ABS), por sospecha o de lenguaje de sus integrantes. Si en el curso
antecedentes de trastornos del neurodesarro- del tratamiento había alguna ausencia que fue-
llo o factores de riesgo neurológico. Después ra conocida con anterioridad, era también en
de una primera visita médica y exploración este primer momento cuando se anunciaba y
neurológica, se realiza en muchos de los casos se explicaba el motivo. También se comenta-
una valoración psicológica y neuropsicológica ban las ausencias de causa desconocida, apro-
para ayudar en la elección del tratamiento. En vechando la ocasión para explorar las fantasías
algunos niños se realiza la indicación de gru- de los niños sobre tal ausencia o las ansiedades
po terapéutico, sobre todo en aquellos en los que pueden emerger (Coromines, Farré, Martí-
que predomina una dificultad en la interacción nez y Camps, 1996). El segundo momento de
o en los casos en los que la sintomatología o la sesión se dedicaba al dibujo libre con folios,
funcionamiento mental puede interferir en la lápices y goma de borrar. En tercer lugar, un
comprensión y la relación con los iguales. El espacio de juego libre en el que se utilizan pie-
grupo que se expone en este trabajo pretendía zas de goma de construcción, material de en-
agrupar a niños con un diagnóstico de Retraso sambladura estilo Lego, muñecos representa-
Evolutivo o Trastorno en el Desarrollo Cogniti- tivos de figuras masculinas, femeninas, niños y
vo según la Organización Diagnóstica para la bebés, así como animales. La sesión finalizaba
Atención Temprana (ODAT), o bien Retraso mirando todos juntos el calendario para seña-
Mental según la Clasificación Diagnóstica CIE- lar el siguiente día de grupo, con la finalidad
10. Se hacía necesario un cierto nivel cognitivo de establecer puentes hacia la próxima sesión.
que les permitiera entender la situación y las Esta división de las sesiones en tres partes dife-
consignas de grupo, pero no se consideraba un renciadas tenía como objetivo facilitar un mar-
requisito la presencia de lenguaje ni de pensa- co que diera estructura y sentido a las activida-
miento simbólico. La mayoría de niños con es- des desarrolladas en el grupo, atendiendo a las
tas características son aptos para la técnica de características y particularidades de este perfil
tratamiento grupal. de niños.
El objetivo principal de estos grupos es, como Por edad y funcionamiento mental, estos ni-
ya se ha comentado, facilitar la evolución en el ños presentan un desarrollo yoico todavía pre-
funcionamiento mental y emocional del niño. cario, que dificulta la espontaneidad, y pueden
Además, y de forma específica, estos grupos dispersarse con facilidad o perder el interés por
pretenden también ayudar al niño a diferenciar- sus propias propuestas. Así, se pretende ayu-
se y separarse del otro para favorecer el pro- dar a los niños a comprender mejor el conteni-
ceso de diferenciación-individuación, así como do de las sesiones y a participar de la actividad.
estimular el proceso de simbolización y las re-
laciones de objeto. Estos objetivos son de es- Material derivado del trabajo de grupo
pecial relevancia para aquellos niños con un re-
traso en el lenguaje como los de nuestro grupo. La experiencia y el análisis del material clí-
En los grupos terapéuticos de niños, el jue- nico, así como la buena evolución de los pa-
go, la conversación y el dibujo son los medios cientes que participaron en este tratamiento,
más usados y, a su vez, los hilos conductores de nos ha permitido reflexionar sobre las funcio-
las sesiones. La actividad de juego no tiene un nes de los terapeutas en los grupos de niños
fin lúdico sino que es un medio para conseguir con dificultades en el desarrollo del lenguaje

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 19-24 21


El grupo terapéutico como motor del desarrollo

y la simbolización. A continuación, establece- círculo diciendo que es la pelota. La terapeuta


mos una categorización de las intervenciones y le recuerda “¡anda! Como Cristian, que el otro
señalamientos de los terapeutas fruto de dicha día dibujó un campo de fútbol con los jugado-
reflexión, acompañados de ejemplos clínicos res. Quizás tú te has acordado, Daniel”, pero
(1): no contesta. Una de las terapeutas señala que
• Explicar o dar información del setting o del Cristian no ha venido hoy al grupo y muestra
marco externo. la silla donde normalmente se sienta, mientras
• Estimular el recuerdo y la memoria. pregunta al resto de niños si se acuerdan de él.
• Ofrecer un modelo de aprendizaje. Alex lo mira desde la distancia, Valeria dice que
• Favorecer la percepción de lo que está pasan- sí y Daniel no dice nada.
do, tomar conciencia. Respecto a la función del terapeuta como
• Facilitar, reconocer e integrar las emociones. modelo de aprendizaje, es bien sabido que en
• Reforzar la percepción de la presencia del muchas ocasiones podemos llegar a represen-
otro. tar un modelo de identificación para nuestros
• Estimular el pensamiento simbólico. pacientes. Con el perfil de niños que nos ocupa,
• Proporcionar una experiencia emocional y re- queremos hacer referencia a aquellas ocasiones
lacional diferenciada y comprensible. en las cuales el terapeuta de grupo se ofrece in-
Las dos primeras funciones descritas están tencionadamente y de forma activa como mo-
íntimamente relacionadas, de forma que una delo cuando se hacen más evidentes las caren-
intervención que pretenda dar información del cias o deficiencias, con el objetivo de favorecer
setting o marco externo puede tener a la vez la evolución y el aprendizaje. En este sentido,
el objetivo de estimular el recuerdo y la me- entendemos que en este perfil de grupos el te-
moria. Aún así, las hemos establecido de for- rapeuta debe tener un papel más activo y, en
ma diferenciada, puesto que pensamos que es ocasiones, tener en mente un objetivo a su vez
importante considerarlas por separado cuando pedagógico. En la práctica clínica encontramos
trabajamos con este perfil de niños con más un ejemplo en aquellas ocasiones en las que los
dificultades en el ámbito cognitivo. Las inter- terapeutas modelamos el dibujo de figuras bá-
venciones que pretenden dar información del sicas, como el círculo para hacer una cara o el
setting o marco externo son las que explican o cuadrado para la casa, con nuestro dedo sobre
recuerdan las características del encuadre que el papel, con el objetivo de fomentar la repre-
se describen en la primera sesión de grupo, así sentación gráfica y simbólica en el dibujo de sus
como la información que conocemos de los propias ideas. También podemos señalar otro
espacios externos de los niños. Por otro lado, ejemplo cuando repetimos el habla de los niños
las intervenciones que pretenden estimular el con la finalidad de mostrarnos como modelo
recuerdo y la memoria en niños con carencias sin poner ningún énfasis en el error.
cognitivas y déficits en los aprendizajes son Daniel dibuja círculos uno encima de otro. Pa-
aquellas que tienen por objetivo integrar y es- rece que se quedado absorto por el sonido del
tablecer conexiones entre el momento presen- lápiz rozando sobre el papel. La terapeuta le
te, hechos acontecidos en el pasado y futuros pregunta qué dibuja, y Daniel contesta que son
acontecimientos. rayas. La terapeuta insiste, “¿qué nos podríamos
Daniel coge el lápiz con el puño, hace un rec- imaginar que son estas rayas?” y Daniel la mira
tángulo con una ralla en medio y se queda mi- y dice “cabellos”. “¿Cabellos?” le pregunta la te-
rando a la terapeuta, que le dice “¡ala! ¿Qué has rapeuta, “¿cabellos de quién? ¿Quién tiene estos
dibujado, Daniel?”. Él no contesta, solamente cabellos?” y contesta “el Daniel”, mientras sigue
enseña el dibujo y le volvemos a preguntar “¿y haciendo garabatos. La terapeuta le señala en-
qué podría ser esto que has dibujado?”. Vale- tonces que al dibujo le falta la cara, los ojos y
ria se fija en el dibujo y dice “¡fumbol”. La tera- la boca mientras los traza con el dedo sobre el
peuta lo recoge: “Mira, Daniel, a Valeria le pa- dibujo de Daniel. Finalmente, el niño intenta ha-
rece que podría ser un campo de fútbol”. Éste cer con dificultades un círculo donde introduce
hace que sí con la cabeza e intenta dibujar un otros dos círculos como ojos y una línea curva

22 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 19-24


Joana Fernández Miró y Carme Masip Marcoval

de boca. La terapeuta afirma “¡qué bien! Ahora En esta viñeta clínica y en las anteriores, las
sí que se ve claro que es Daniel” y le señala las terapeutas intentan ir poniendo en palabras lo
partes de la cara que ha dibujado. acontecido en la sesión nombrando las accio-
Seguidamente, en el listado de funciones de nes y emociones que observan y suponen de
los terapeutas, aparecen tres puntos que hacen los participantes con la finalidad de hacer más
referencia a facilitar la toma de conciencia de comprensible la interacción, así como facilitar
las actuaciones, los estados internos y la pre- el reconocimiento y la integración de las emo-
sencia del otro. En este sentido, se pretende ciones.
favorecer la percepción de lo que está pasan- Hemos señalado ya la importancia de la es-
do en el momento presente, y para ello pone- timulación del pensamiento simbólico como
mos en palabras las acciones, describimos lo uno de los objetivos principales de este perfil
que se observa en un espacio determinado y de grupos. De hecho, este aspecto se encuen-
fomentamos la capacidad reflexiva de los niños tra presente en muchas de las intervenciones
preguntándolos a ellos mismos por sus percep- realizadas por las terapeutas. Podemos en-
ciones. Por otro lado, se intenta facilitar el re- contrar muchos ejemplos en las viñetas clíni-
conocimiento y la integración de las emociones cas en las demandas de las terapeutas a los
de los niños poniéndolas en palabras, prestan- niños para que atribuyan un contenido más
do atención a las expresiones y estableciendo allá del concreto a los dibujos o al juego que
relaciones y puentes entre el juego o el dibujo realizan.
con aquello sucedido en otros momentos. Ade- Por último, las intervenciones de los tera-
más, con el fin de fomentar la percepción de la peutas también pretenden proporcionar a los
presencia y diferenciación del otro, en el grupo miembros del grupo una experiencia emocio-
se hacen intervenciones centradas en remarcar nal y relacional diferenciada y comprensible.
y señalar lo que hacen los diferentes niños en En algunos momentos, los niños con dificul-
la sesión. Se pone atención al juego o dibujo de tades y retrasos evolutivos pueden percibir
cada niño, así como se intenta fomentar y se- la diferencia respecto a su grupo de iguales o
ñalar la capacidad para la atención compartida. presentar muchas dificultades en la compren-
Dicho de otro modo, el terapeuta debe ser ca- sión de las interacciones en entornos ordina-
paz de ejercer la función reflexiva que Fonagy rios. Así pues, el grupo terapéutico pretende
entiende como una función materna con la fi- también proporcionarles un espacio donde
nalidad de fomentar la capacidad de mentaliza- experimentar situaciones emocionales y re-
ción de los niños (Fonagy, 1999). lacionales comprensibles para sí mismos. Por
Valeria coge los animales de la caja de juegos ello, los terapeutas debemos esforzarnos en
y empieza a colocarlos de forma amenazante poner en palabras no sólo aquello que sucede
delante de la casa que ha construido Alex mien- en el grupo sino también lo que suponemos
tras gruñe. Una de las terapeutas exclama “ay, que piensan y sienten sus integrantes, con el
ay, ay… qué harán estos animales…” mientras fin de hacer comprensible la interacción y la
Alex y Valeria ríen. Entonces Alex coge también relación para los niños.
animales de la caja y hace lo mismo, los coloca
cerca de la construcción de Valeria haciendo rui- Conclusiones
dos amenazantes. Valeria empieza a sollozar y
la terapeuta le pregunta afectuosamente “¿qué En este trabajo hemos pretendido hacer una
ha pasado, Valeria?”. Ésta señala a Alex, que se revisión de la literatura sobre el trabajo psicote-
queda perplejo. La terapeuta explica lo que ha rapéutico grupal con niños, así como describir
observado en la interacción: “Valeria, tú estabas nuestra experiencia clínica con grupos de niños
poniendo los animales cerca de la casa de Alex con dificultades en el desarrollo. Todo ello nos
y él ha querido jugar contigo y ha colocado sus ha permitido establecer una categorización de
animales cerca de tu casa, ¡y esto a ti no te ha las intervenciones y señalamientos que realizan
gustado!”, mientras Alex se afana en retirar los los terapeutas en los grupos, nacida de la re-
animales y Valeria se va calmando poco a poco. flexión sobre el material y la experiencia clínica.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 19-24 23


El grupo terapéutico como motor del desarrollo

En Aspace, trabajamos con niños con per- Bibliografía


turbaciones muy tempranas, tanto en el creci-
miento cerebral/mental como en las primeras Beà, N. y Torras, E. (1996). Con los más peque-
interacciones. Por todo ello, es de relevancia ños. En E. Torras de Beà, Grupos de hijos y
en el trabajo con este perfil de niños tener de padres en psiquiatría infantil psicoanalítica,
muy presentes aspectos del funcionamiento (pp. 86-98). Barcelona: Paidós.
mental más arcaico, así como conocer y tener Brazelton, T. B. i Cramer, B. G. (1998). La rela-
en cuenta de forma individual en cada inte- ción más temprana. Padres, bebés y el drama
grante del grupo los aspectos biográficos, la del apego inicial. Barcelona: Paidós.
patología neurológica asociada y el nivel de Coromines, J. (1991). Psicopatologia i Desenvo-
funcionamiento mental y evolutivo en el que lupament Arcaics. Assaig psicoanalític. Barce-
se encuentra cada uno. Así, lo que en algunos lona: Espaxs.
momentos consideramos un avance en el de- Coromines, J., Farré, L., Martínez, M. y Camps,
sarrollo de un niño lo podemos señalar como N. (1996). Psicoterapia de grupo con niños.
regresión en otro y viceversa. Todo esto nos Una experiencia de psicoterapia psicoanalítica
lleva a pensar en el terapeuta como un acom- aplicada a la enuresis. Barcelona: Paidós.
pañante y facilitador en la adquisición de nue- De Tourelli, G. H. S. (2006). El grupo psicoterapéu-
vas etapas en el desarrollo. Esto estaría estre- tico. Consideraciones sobre sus posibilidades
chamente vinculado al concepto descrito por diagnósticas. Revista de Psicopatología y Salud
Vygotsky (1978) como la Zona de Desarrollo Mental del niño y el adolescente, (8), 27-34.
Proximal y que hace referencia a aquellas ta- Federación Estatal de Asociaciones de Profesiona-
reas que son para el niño demasiado complejas les de Atención Temprana (2004). Organización
para dominarlas solo, pero que pueden conse- Diagnóstica para la Atención Temprana ODAT.
guir con la guía y el estímulo de un compañe- Madrid: Real Patronato sobre Discapacidad.
ro o referente más habilidoso. Por lo tanto, si Fonagy, P. (1999). Persistencias transgeneracio-
nos basamos en este concepto, el terapeuta nales del apego: Una nueva teoría. Revista de
debe tener siempre muy presente el desarro- psicoanálisis, (3), 89-111.
llo cognitivo y emocional de cada niño con la Manzano, J. y Palacio, F. (1993). Las terapias en
finalidad de trabajar en su nivel evolutivo y, a psiquiatría infantil y en psicopedagogía. Bar-
su vez, ayudarlo y empujarlo a ir más allá de celona: Paidós.
lo que ya sabe, de lo que ya conoce, siempre Maspons, G., Carreño, A., Fornells, C., Pérez, M. y
dentro de sus competencias. Este equilibrio Artigue, J. (2016). El lenguaje y la maduración
entre aquello que se ha adquirido e integra- emocional, ¿Cómo lo trabajamos en grupo?
do en el funcionamiento y aquello a lo que se Revista de Psicopatología y Salud Mental del
puede llegar acompañado es siempre difícil de niño y el adolescente, (27), 39-48.
encontrar en un marco tan cambiante y diná- Sala, J. (Ed.). (2009). Psicoteràpia focal de nens.
mico como es el desarrollo. Una aplicació del model psicoanalític a la Xar-
xa Pública. Barcelona: Grup del Llibre.
Notas Torras de Beà, E. (1996). Grupos de hijos y de
padres en psiquiatría infantil psicoanalítica.
(1) Los datos que constan en las viñetas clíni- Barcelona: Paidós.
cas son fruto de la transformación de los nom- Vygotsky, L. (1978). Interaction between lear-
bres y otros datos de relevancia con la intención ning and development. In mind in society.
de mantener el anonimato de los participantes. Cambridge: Harvard University Press.

24 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 19-24


Enfoques psicoterapéuticos en entorno
hospitalario en edad de desarrollo.
De la urgencia a la enfermedad crónica*
Stefano Costa1A, Alessandra Mancaruso2A y Lorenzo Giamboni3

RESUMEN
El trabajo de cribado psicodiagnóstico que se puede realizar en un hospital permite conectar con diferentes
pacientes con trastornos psicopatológicos que de otro modo difícilmente habrían entrado en contacto con los
servicios de salud mental. El objetivo de este trabajo es describir algunas experiencias de evaluación y proyectos
terapéuticos activados por la unidad hospitalaria de Psiquiatría y Psicoterapia de la Edad Evolutiva en colabo-
ración con varios departamentos hospitalarios de la Unidad de Salud Local de Bolonia. Palabras clave: cribado,
hospital, unidades hospitalarias, adolescentes, enfermedades intestinales inflamatorias crónicas, amputaciones,
psicodiagnóstico.

ABSTRACT
The psychotherapeutic focus in the hospital environment in the developmental age. From urgency to chronic
disease. The psychodiagnostic screening that can be performed in a hospital allows engaging with patients who
suffer from psychopathological disorders; patients who wouldn´t otherwise get in touch with mental health ser-
vices. The objective of this work is to describe some evaluation experiences and therapeutic projects activated
by the Hospital Unit of Psychiatry and Psychotherapy of the Evolutionary Age in collaboration with several hos-
pital departments of the Local Health Unit of Bologna. Keywords: screening, hospital, hospital units, adolescents,
chronic inflammatory bowel diseases, amputations, psycho-diagnosis.

RESUM
Enfocaments psicoterapèutics en entorn hospitalari en edat de desenvolupament. De la urgència a la malaltia
crònica. El treball de cribratge psicodiagnòstic que es pot realitzar en un hospital permet connectar amb dife-
rents pacients amb trastorns psicopatològics que d’una altra manera difícilment haurien entrat en contacte amb
els serveis de salut mental. L’objectiu d’aquest treball és descriure algunes experiències d’avaluació i projectes
terapèutics activats per la unitat hospitalària de Psiquiatria i Psicoteràpia de l’Edat Evolutiva en col·laboració
amb diversos departaments hospitalaris de la unitat de salut local de Bolonya. Paraules clau: cribratge, hospital,
unitats hospitalàries, adolescents, malalties intestinals inflamatòries cròniques, amputacions, psicodiagnòstic.

Introducción crónicas en la edad de desarrollo y las posibles


colaboraciones con los servicios de primeros au-
El hospital ofrece diversas posibilidades para xilios y los pabellones que acogen a jóvenes en
detectar situaciones psicopatológicas e imple- situación de urgencia, como consecuencia, por
mentar acciones terapéuticas de valor psicotera- ejemplo, de un traumatismo.
péutico. Ejemplos de ello son las enfermedades El trabajo de cribado psicodiagnóstico que se

* Una versión anterior de este trabajo fue presentada en el 43º Congreso de la SIPM (Sociedad Italiana de Psicoterapia Médica),
La dimensión psicoterapéutica en el cuidado de la salud, Chieti, 9-11 Junio, 2016
1
Neuropsiquiatra infantil; 2Psicóloga; 3Profesor Adjunto de la Universidad de Bolonia
A
Unidad Hospitalaria de Psiquiatría y Psicoterapia de la Edad del Desarrollo - AUSL de Bolonia
Contacto: stefano.costa@ausl.bologna.it
Recibido: 3/4/18 - Aceptado: 13/9/18

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 25-32 25


Enfoques psicoterapéuticos en entorno hospitalario en edad de desarrollo. De la urgencia a la...

puede realizar en un hospital permite conectar recurren a los servicios de salud mental, sino
con diferentes pacientes con trastornos psico- que pasan de un servicio a otro durante mucho
patológicos, niños y adolescentes, que de otro tiempo utilizando una escalada de síntomas y
modo difícilmente habrían entrado en contac- comportamientos de riesgo.
to con los servicios de salud mental, pero que Chun, Katz, Duffy y Ruth (2015) señalan un
probablemente habrían seguido presentando “aumento dramático en el número de jóvenes
situaciones de sufrimiento o verdaderos tras- que se presentan a urgencias para recibir aten-
tornos y utilizando los servicios de salud, a me- ción psiquiátrica”. El aumento en las visitas por
nudo de forma inadecuada. problemas de salud mental se define como una
En particular, con respecto a los adolescen- “oleada estelar” en las últimas décadas, alcan-
tes, es importante considerar que existen con- zando un 25 % - 50 % en las consultas pediá-
textos en la red de servicios sociales y de salud tricas y un 5 % en las consultas pediátricas de
donde el acceso es frecuente para los jóvenes urgencia.
en situación de riesgo y donde, por lo tanto, Para estas situaciones, los autores afirman
es posible interceptar a tiempo la presencia de que sería necesaria una evaluación y un trata-
aspectos psicopatológicos. Además, se sabe miento adecuados (evaluación de riesgos, im-
que es difícil adherir a los adolescentes con plicación de la familia y otros adultos de refe-
trastornos psicopatológicos y conducirlos a rencia, estrategias de desescalada, etc.), pero
emprender un camino de evaluación y posible desgraciadamente la mayoría de los niños y
vinculación. adolescentes en situaciones de crisis psiquiá-
La Asociación Americana de Psicología tricas no reciben este tipo de tratamiento.
(APA) declaró en 2008, en este sentido, que El Servicio de Primeros Auxilios (PA) y los
la falta de servicios dedicados a la acogida y departamentos que reciben situaciones de ur-
la transición de los adolescentes a los servicios gencia se convierten en lugares privilegiados
para adultos puede tener un impacto negativo para la recepción de estos jóvenes y la realiza-
en los jóvenes, las familias y las instituciones no ción de un diagnóstico inicial.
capacitadas y mal equipadas para la atención, Otra área de interés son las enfermedades
citando hasta un 70 % de interrupción de los crónicas en niños. Esta afección representa un
tratamientos (APA, 2008). factor de riesgo significativo desde el punto
Según Singh (2009), la desvinculación de los de vista psicológico: muchos autores encuen-
servicios de salud mental es, en la mayoría de tran que en la población de niños con enfer-
los casos, el mayor problema con los adoles- medades crónicas, la incidencia de trastornos
centes socialmente aislados y el mayor riesgo psicopatológicos es mayor que en la pobla-
de interrupción del tratamiento. Por lo tanto, ción general, con estimaciones que van desde
los más vulnerables corren un mayor riesgo de el 15 % (contra el 6 % de los controles), según
que se interrumpa el tratamiento. Los jóvenes Ajuriaguerra y Marcelli (1990), hasta otras que
tienden a colaborar menos con los médicos indican porcentajes de hasta el 60 % (Engs-
acerca de su propio tratamiento porque mu- trom, 1991a, 199b; Engstrom y Lidquist, 1991).
chos sienten que no tienen la oportunidad de La vida mental de un niño con una enfermedad
expresar una opinión sobre los cuidados que crónica corre el riesgo de organizarse en tor-
reciben. no a la realidad traumática de la enfermedad,
En las Unidades de Primeros Auxilios hay mu- especialmente si el entorno familiar, debido a
chas investigaciones clínicas que han estudia- la ansiedad o a la excesiva solicitud o a las re-
do las autolesiones, los cortes autoinfligidos, petidas prohibiciones, refuerza las limitaciones
los accidentes y los intentos de suicidio en las objetivas vinculadas a la patología.
Unidades Hospitalarias de Medicina de Urgen- Durante el período inicial del diagnóstico, los
cias, también a cargo de menores. El trabajo cambios en el equilibrio familiar son intensos
de Borges y sus colaboradores (Borges y Ro- y rápidos, con un frecuente primer período de
vosky, 1996; Borges et al., 2004), por ejemplo, shock y reacciones depresivas. La gran ma-
destaca cómo los adolescentes no siempre yoría de los estudios coinciden en la extrema

26 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 25-32


Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Lorenzo Giamboni

importancia de las reacciones familiares en el Farré y Mir (2005) describen un sistema de


equilibrio del niño enfermo: las consecuencias intervención con equipos de salud para mitigar
psicológicas reactivas de la hospitalización y la fragmentación ante el impacto de las ansie-
de la enfermedad están relacionadas con el sig- dades que revelan el proceso de curación de la
nificado que ésta adquiere en el mundo emo- enfermedad en niños y adolescentes.
cional de los padres y del niño (Bollea, 1980).
Las enfermedades intestinales inflamatorias Objetivo
crónicas (EIIC) son un ejemplo importante de
ello: varios estudios en el extranjero han confir- El objetivo de este trabajo es describir algu-
mado la presencia de altos niveles de ansiedad, nas experiencias de evaluación y proyectos te-
depresión y baja autoestima en niños con EIIC, rapéuticos activados por la unidad hospitalaria
subrayando una correlación entre la gravedad (UH) de Psiquiatría y Psicoterapia de la Edad
del trastorno y la intensidad de estos síntomas Evolutiva en colaboración con varios depar-
psicológicos. También se ha demostrado que tamentos hospitalarios de la Unidad de Salud
el curso de la enfermedad intestinal crónica es Local (Azienda Unità Sanitaria Locale, AUSL)
peor en pacientes con aspectos depresivos, de Bolonia (Pediatría, Medicina de Urgencias,
además de tener una influencia negativa en Ortopedía, Rehabilitación, Cirugía Maxilofacial)
la calidad de vida general de los niños (Graff, (Giamboni y Costa, 2011; Mancaruso, Giuliani,
Walker y Bernstein, 2009). Chiodo, Costa, Poggioli y Rigon, 2006).
Otro elemento reportado en la literatura, Entre los elementos de mayor interés se en-
dentro de las dificultades conductuales y emo- cuentra también mostrar cómo la presencia de
cionales de estos niños, es la presencia de un personal médico y psicológico atento a los as-
bajo nivel de autoestima con problemas tanto pectos psicoterapéuticos en el hospital ha teni-
con respecto a su imagen corporal, como con do, a lo largo de los años, un efecto progresivo
respecto a su familia (Markner, Crandall y Sli- y gradual de “contaminación”, que ha llevado
gethy, 2006). Otros estudios sobre las familias con el tiempo a activar nuevas y diferentes for-
de niños con EIIC muestran un alto nivel de es- mas innovadoras de colaboración con diferen-
trés, particularmente en las madres, y dificul- tes departamentos del hospital.
tades en la dinámica intrafamiliar (Engstrom,
1991a, 199b; Engstrom y Lidquist, 1991). Material y método
Las malformaciones craneofaciales en edad
de desarrollo son también ámbito de estudio Se presentan brevemente experiencias, algu-
en este campo. Algunos trabajos han demos- nos datos numéricos y modelos de intervención
trado que los padres de niños con labio lepori- de la Unidad Hospitalaria (UH) de Psiquiatría y
no (LL) reportan que sus hijos son más tímidos Psicoterapia de la Edad del Desarrollo (PPED)
e inhibidos hacia las relaciones sociales que sus con respecto a las siguientes áreas: primeros
iguales. Esto conlleva a que los padres mues- auxilios, ortopedia y rehabilitación, pediatría y
tren una actitud más tolerante con el compor- cirugía maxilofacial.
tamiento de sus hijos. Algunos padres LL no La UH PPED comienza a funcionar en el Hos-
sólo son más protectores, sino también más pital Mayor del AUSL de Bolonia en el 1999 con
afectados por el estrés, la depresión y la ansie- consultas diarias ordinarias al Servicio de Ur-
dad. Se ha señalado que las familias raramen- gencias Generales y Pediátricas y a los servi-
te discuten la condición del niño y que el pro- cios de acogida de menores; la media es de dos
blema a menudo sólo surge durante las visitas consultas por semana. A partir de esta relación
médicas con los equipos clínicos (Tobiasen y formalizada de consultoría, se han ido amplian-
Hiebert, 1984; Clifford, 1987). do progresivamente las formas de colabora-
Recientemente, Morell (2017) ha abordado ción-intervención que se describirán.
la intervención psicológica a favor de los niños
en situación terminal, subrayando el papel de la Primeros auxilios
buena comunicación. El proyecto implementado preveía la presencia

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 25-32 27


Enfoques psicoterapéuticos en entorno hospitalario en edad de desarrollo. De la urgencia a la...

de un psicólogo en el área de cribado de Prime- desprende que muchos pacientes tuvieron ex-
ros Auxilios Generales en una franja horaria es- periencias de separación (56 %) y duelo (12 %).
pecíficamente pensada para acoger jóvenes en El análisis estadístico con la prueba de Fisher
situación crítica potencialmente vinculada a as- nos ha permitido detectar cómo el mecanismo
pectos psicopatológicos. La actividad del Servi- psicológico descrito de “atribución causal ex-
cio de Atención a la Juventud de Primer Auxilio terna” del motivo que conduce a PA está rela-
(PA) (Pietrocola, Costa y Giamboni, 2014) se cionado con una dificultad en la aceptación de
desarrolla los sábados y domingos por la ma- las entrevistas; al mismo tiempo emerge -siem-
ñana de 5.00 a 10.00 horas. El psicólogo se en- pre a partir del análisis estadístico- que quien,
cuentra en el área de cribado donde escucha y por lo contrario, se adhiere a las entrevistas,
observa la forma en que se produce la petición tiene menor probabilidad de acudir posterior-
de ayuda del joven. A continuación, propone mente a PA, lo que indica una posible función
una conversación destinada a explorar no sólo protectora de este tipo de intervención.
el síntoma que ha llevado al joven a PA, sino En el grupo de pacientes menores de 18 años,
también el contexto emocional en el que vive. el análisis estadístico revela que quienes inician
Explora las actividades, proyectos y relacio- las entrevistas las continúan de manera esta-
nes del joven con sus compañeros y la familia, dísticamente significativa. También resulta sig-
evaluando sus recursos psicológicos y su nivel nificativa la presencia de un padre o una madre
de ansiedad y depresión. Al final de la primera fallecidos y estos datos, a su vez, se correla-
entrevista, el psicólogo propone al adolescen- cionan con sentimientos de tristeza y uso de
te que vuelva a PA unos días más tarde, para bebidas alcohólicas.
que pueda hablar de sus experiencias en un Los menores con elementos psicopatológi-
momento en el que ya no se encuentra en una cos que requerían una prolongación de la aten-
fase traumática aguda, pero el recuerdo del ción recibida fueron enviados al servicio espe-
suceso está todavía muy presente en su me- cializado del Área de neuropsiquiatría
moria. Dependiendo de la especificidad de la
situación clínica, los adolescentes regresan al Ortopedia y rehabilitación
PA para un máximo de cinco encuentros. En El Hospital Mayor en el que se encuentra la
algunos casos, algunos adolescentes solicitan unidad del PPED es el centro de trauma provin-
continuar con las entrevistas psicológicas; en cial: aquí llegan todos los resultados de trau-
los casos de menores con un trastorno psico- matismos importantes, accidentes de tráfico,
patológico reconocido, se activan los servicios etc. Con frecuencia, surgen situaciones agudas
competentes. en las que los adolescentes deben ser acom-
Resultados. Durante el período de octubre de pañados en relación con las consecuencias físi-
2011 a octubre de 2012, 170 adolescentes fue- cas y psicológicas de los accidentes, como, por
ron atendidos durante el período de las 5 a.m. a ejemplo, cuando hay que amputar una extremi-
las 10 a.m., 137 de los cuales aceptaron partici- dad. También en este caso, la colaboración se
par en la entrevista psicológica. La mayoría de estructuró sobre la base de consultas formales
los chicos entrevistados son hombres (65 %) y con los departamentos para las entrevistas y la
pertenecen al grupo de edad de 18 a 22 años farmacoterapia.
(35 %). El 39 % de los pacientes acuden dos Se solicita y se lleva a cabo una actividad de
veces a PA y el 25 % tres o más veces. Los jó- apoyo para los jóvenes que han sufrido la am-
venes llegan a PA principalmente por abuso de putación de una extremidad debido a un acci-
alcohol (43 %), accidentes de tráfico (37 %) y dente. Esta actividad clínica forma parte de en-
traumatismos por peleas (36 %). Analizando la cuentros que el departamento organiza entre
descripción del accidente, se observa que, en jóvenes pacientes y atletas famosos que han
el 70 % de los casos, la causa del incidente no se sido amputados, pero que continúan realizan-
atribuye a la responsabilidad personal de los pa- do actividad física a nivel competitivo.
cientes, sino a desafortunadas coincidencias ex- En el caso de la Reanimación y Rehabilita-
ternas. Del análisis de los datos anamnésicos se ción, se requiere la colaboración en el proyecto

28 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 25-32


Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Lorenzo Giamboni

para hacerse cargo de las graves consecuen- Pediatría


cias de los accidentes. La presentación de una Las consultas de psiquiatría infantil en el de-
breve viñeta clínica es un ejemplo del trabajo partamento de Pediatría suelen ser solicitadas
realizado. por diagnósticos indefinidos de dolores recu-
Giovanni es un chico de 17 años que llega a rrentes (dolores abdominales, cefaleas, etc.)
reanimación en coma por traumatismo craneal sin hallazgo orgánico; a partir de esta costum-
severo con ruptura de hueso en el parietal y bre, se desarrolla en su lugar el proyecto de
occipital, después de una pelea en una disco- realizar un cribado de evaluación psicológica
teca. Al despertar, hay confusión y alteracio- para todos los niños con enfermedad intesti-
nes del habla de tipo disartria. En la anamnesis nal crónica, incluso en ausencia de una sinto-
emergen: uso masivo de sustancias, abando- matología de tipo psicopatológico. El cribado
no de la escolarización y una situación social se compone de: entrevista clínico-anamnésica
compleja (el niño vive prácticamente solo, la (con análisis de las líneas de desarrollo y parti-
madre tiene una adicción al alcohol, el padre cular referencia a socialización, progreso esco-
se ha separado de la mujer y vive en otra ciu- lar, posible presencia de trastornos del sueño
dad). El proyecto de cura de Giovanni involu- y problemas intrafamiliares), administración a
cra ampliamente a todos los departamentos padres e hijos de la escala de comportamientos
que cuidan al joven, en particular Reanimación anormales de CBCL y diseños de papel-lápiz.
y Rehabilitación. El grave accidente aparece Resultados. La actividad de cribado de la
al personal médico y de enfermería como una evaluación psicológica realizada en niños con
oportunidad que debe ser aprovechada para EIIC ha permitido detectar también en nuestros
que el joven vuelva a un proyecto de una vida casos de estudio, en línea con lo que se ha in-
normal. Entendiendo la importancia del aspec- dicado en la literatura, la presencia en un por-
to psicopatológico, el personal de enfermería centaje significativo de trastornos de ansiedad
y rehabilitación del Departamento de Rehabi- (40 % de los casos) y dificultades en el proceso
litación acompaña a Giovanni a las entrevistas evolutivo (30 % de los casos, dificultades en la
clínicas. Le pide a él y al terapeuta novedades escuela). Esto confirma la utilidad de la evalua-
al respeto, monitorea su asistencia y, sobre ción psicológica en este tipo de enfermedad
todo, le apoya y motiva al tratamiento, casi crónica del niño.
compensando la ausencia de familiares y lle- El análisis estadístico con las pruebas de Fis-
nando una soledad. her mostró que es significativa (p = 0,01984)
Inicialmente, el joven muestra, además de la relación entre la gravedad del caso (según el
cierta confusión, especialmente rabia por lo que juicio de los pediatras) y la positividad de la es-
le pasó y disforia por las posibles consecuen- cala CBCL con alta puntuación en la subesca-
cias permanentes del trauma. Con respecto al la de ansiedad. Este informe, del que también
adulto, la posición inicial es de desconfianza. se informa en la literatura, en nuestra opinión
Progresivamente, sin embargo, se va constru- muestra cómo la preocupación que inevitable-
yendo gradualmente un vínculo de confianza mente se relaciona con el peor pronóstico es
que es también fomentado por el sentido de transmitida a los niños por los adultos de refe-
trabajo en equipo que Giovanni percibe gracias rencia y hace que aparezcan síntomas signifi-
al refuerzo mutuo de los distintos especialistas cativos de ansiedad. Esto es aún más cierto si
en cuanto a la importancia del trabajo reali- se tiene en cuenta que nuestra evaluación sue-
zado por los otros colegas. Después de unos le llevarse a cabo en el primer período poste-
meses, a través de rehabilitación neurológica rior a la comunicación del diagnóstico, es decir,
y logopedia, tratamiento psicológico y terapia cuando también en la literatura se informa del
farmacológica, Giovanni retomará con éxito la momento más agudo e intenso de la conmo-
escuela y limitará el uso de sustancias, llegando ción emocional.
a vivir, ahora mayor de edad, de forma inde- A este respecto, es importante recordar que
pendiente, con el apoyo externo de los miem- los pediatras y los miembros de la familia tie-
bros de la familia. nen efectivamente la tarea de informar al niño

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 25-32 29


Enfoques psicoterapéuticos en entorno hospitalario en edad de desarrollo. De la urgencia a la...

de la gravedad de la situación para motivarlo El trabajo de la psicóloga tiene la función


a adherirse constantemente a un régimen te- de prevención, seguimiento y orientación de
rapéutico que es muy exigente porque cambia la trayectoria que está realizando el paciente
drásticamente los hábitos previos del niño. El dentro del servicio de neuropsiquiatría, e inter-
tema, por tanto, no es tanto el de no comuni- vención especializada para casos con rasgos
car al niño la gravedad de la situación clínica, psicopatológicos. La psicóloga también cola-
sino el de trabajar conjuntamente con médicos bora con la asociación de familiares en el gru-
y padres para que esta comunicación no se tra- po de autoayuda mutua, que permite abordar
duzca en una alteración de las dinámicas intra- conjuntamente los distintos temas informati-
familiares en la vida cotidiana. vos e emocionales relacionados con la patolo-
La hipótesis que avanzamos con respecto gía de los niños, superando el problema de la
a la génesis de estos síntomas es que son de dificultad de encontrar espacios y modalidades
naturaleza reactiva al impacto emocional de la adecuadas dentro de la cotidianidad familiar
enfermedad tanto desde un punto de vista in- para discutir estos temas.
dividual como desde un punto de vista ambien- Después de algunos años de colaboración, los
tal (en particular intrafamiliar). Precisamente a profesionales de la salud piden una formación
partir de estos últimos datos, la estrategia de para ellos mismos. Se requieren dos temas:
tratamiento descrita que ha sido desarrollada a) La comunicación entre médico y padres,
en colaboración con los pediatras y los propios para facilitar la adhesión al proyecto tera-
padres se compone de intervenciones grupa- péutico y la construcción de una relación
les dirigidas a los padres. En colaboración con positiva de confianza. En la tabla 1 del anexo
padres y pediatras, se ha planteado la hipó- se reporta un ejemplo de recomendaciones
tesis de una intervención grupal dirigida a los para la comunicación entre médico y pacien-
padres con el fin de apoyar el manejo de las te (comunicación de diagnóstico) utilizado
preocupaciones sobre la enfermedad infantil y en la formación.
la comparación de los diferentes síntomas de b) El cuidado del trabajo en equipo para el gru-
malestar que pueden surgir en la familia y la po de profesionales de la salud que se rela-
consiguiente dinámica relacional. cionan con los diferentes servicios.
Con respecto a estas recomendaciones, cabe
Cirugía maxilofacial señalar que, desde un punto de vista psicológi-
La colaboración con el Servicio de Cirugía co, pueden parecer genéricas e incluso obvias,
Maxilofacial se ha desarrollado a lo largo del pero su aplicación en la realidad concreta y
tiempo a partir de la solicitud de la presencia cotidiana de un servicio de cirugía hospitalario
en el equipo asistencial de un psicólogo para no es en absoluto obvia ni fácil; por lo tanto,
niños con malformaciones faciales congéni- la formación requerida por los propios traba-
tas y sus familias; el desarrollo posterior viene jadores de la salud es una valiosa oportunidad
dado por la solicitud de extensión del trabajo para motivar una inversión de atención, espe-
del psicólogo al personal sanitario, tanto para cialmente de tiempo, una vez madurada la con-
la comunicación de la enfermedad y la gestión ciencia de la utilidad de estas atenciones.
de la relación con los padres, como para el tra-
bajo del equipo. Conclusiones
El equipo multiprofesional está formado por
cirujanos, el fonólogo, el otorrino, el ortodon- Se han descrito diferentes experiencias de
tista, el pediatra, los enfermeros, la voluntaria colaboración, mostrando cómo la posibilidad
de la Asociación SMILE y la psicóloga. Los pro- de organizar dispositivos de evaluación psi-
fesionales provienen de diferentes servicios y codiagnóstica en contextos como Primeros
también de diferentes instituciones sanitarias. Auxilios y diferentes departamentos permite
A partir de la visita colectiva se abre la posibili- interceptar diferentes casos de adolescentes
dad de realizar una profundización psicológica y/o familias de menores que, de otra manera,
en una sala separada. habrían sido difíciles de acercar a los servicios

30 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 25-32


Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Lorenzo Giamboni

de salud mental. interaction in families with children with inflam-


Además, se ha demostrado que la presencia matory bowel disease, J Am Acad Child Ado-
de un enfoque psicoterapéutico y la voluntad lesc Psychiatry, 30(6):904-12.
de colaborar pueden conducir a una progresi- Engstrom, I. y Lidquist, B. L. (1991). Inflamma-
va contaminación psicoterapéutica con la ac- tory bowel disease in children and adoles-
tivación de muchos recursos a menudo inter- cents: a somatic and psychiatric investiga-
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familiares de los pacientes, que son un signo Farré, L. y Mir Bou, A. (2005). Pensamiento psi-
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psicológicas que constituyen una intervención niño hospitalizado. Psicopatol. Salud ment., 5,
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Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 25-32 31


Enfoques psicoterapéuticos en entorno hospitalario en edad de desarrollo. De la urgencia a la...

Anexo

Tabla 1. Recomendaciones para la comunicación del diagnóstico de enfermedad genética compleja y


/ o discapacidad.

Cuándo 1. Realizar la primera reunión con los padres cuando el diagnóstico sea clíni-
camente seguro.
Quién 2. La persona que comunica el diagnóstico debe tener un buen conocimiento
del niño (y si es posible de su familia) y de la condición diagnosticada y
posiblemente ser el futuro cuidador.
2.1 En los casos en que sea previsible un tratamiento quirúrgico o de reha-
bilitación específico, el cirujano o rehabilitador debería estar presente
(o ser contactado inmediatamente).
2.2 En los casos en que los padres sean extranjeros, la presencia de un tra-
ductor es adecuada para garantizar la máxima comprensión.
Con quién 3. Llevar a cabo la primera reunión de comunicación de diagnóstico con am-
bos padres presentes
Dónde 4. Todas las reuniones deben celebrarse en un espacio privado.
Cómo 5. Comunicarse proactivamente, con empatía y respeto. Esta es la actitud
más valorada y recordada por las familias.
Cuánto tiempo 6. La primera reunión debe tener una duración ilimitada.
Qué, en general 7. La información general que debe proporcionarse desde el principio debe
estar actualizada y fehaciente, explicada con sencillez, claridad y lenguaje
común.
Qué, en particular 8. La descripción de la afección no puede separarse de la descripción del
plan de cuidados y de las indicaciones prácticas específicas de cómo im-
plementarlo.
Con qué medios 9. El contenido de todas las reuniones corre el riesgo de ser tergiversado u
olvidado.
Con qué ayuda 10. Ofrecer a los padres la oportunidad de ponerse en contacto con asociacio-
nes de padres que se ocupan de la misma o similar condición, ya sea para
ponerse en contacto con aquellos que ya han tenido experiencias similares
o para encontrar información adicional y soluciones a los problemas que
puedan encontrar.

32 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 25-32


La psicoterapia psicoanalítica focalizada
de niños sin cuidados parentales.
Estudio de caso
Ana Maria Luzzi1, Laura Ramos2, Vanina Aguiriano2, Virginia Sacco2,
María Padawer3, Daniela Bardi2,4 y Sara Slapak5

RESUMEN
El artículo tiene como objetivo describir las características de la psicoterapia psicoanalítica focalizada aplicada
a niños sin cuidados parentales, atendidos en un Servicio de Psicología Clínica de Niños dependiente de la Univer-
sidad de Buenos Aires. Se presentan viñetas de un estudio de caso y se formulan observaciones sobre cuestiones
teóricas y técnicas referidas a la determinación del foco terapéutico y los nudos conflictivos del paciente, al valor
del encuadre del proceso psicoterapéutico y a la consideración de los vínculos transferenciales y contratransfe-
renciales en el contenido de las intervenciones del psicoterapeuta. Palabras clave: psicoterapia focalizada, niños
sin cuidados parentales, intervenciones, encuadre, transferencia, contratransferencia.

ABSTRACT
Focused psychoanalytic psychotherapy of children lacking parental care. Case study. The objective of this
article is to describe the characteristics of focused psychoanalytic psychotherapy applied to children who lack
parental care, assisted in a Children Clinical Psychology Service of the University of Buenos Aires. Case study vig-
nettes are presented and observations are made on theoretical and technical questions related to the determi-
nation of the therapeutic focus and the patient´s conflicts, to the value of the framing of the psychotherapeutic
process and the consideration of the transferential and countertransferential links in the content of the interven-
tions of the psychotherapist. Keywords: focused psychotherapy, children lacking parental care, interventions,
framing, transference, countertransference.

RESUM
La psicoteràpia psicoanalítica focalitzada de nens sense cures parentals. Estudi de cas. L’objectiu de l’article és
descriure les característiques de la psicoteràpia psicoanalítica focalitzada aplicada a nens sense cures parentals,
atesos en un Servei de Psicologia Clínica de Nens dependent de la Universitat de Buenos Aires. Es presenten
vinyetes d’un estudi de cas i es formulen observacions sobre qüestions teòriques i tècniques referides a la deter-
minació del focus terapèutic i a la consideració dels vincles transferencials i contratransferencials en el contingut
de les intervencions del psicoterapeuta. Paraules clau: psicoteràpia focalitzada, nens sense cures parentals, in-
tervencions, enquadrament, transferència, contratransferència.

Introducción Servicio de Psicología Clínica de Niños, servi-


cio asistencial comunitario dependiente de una
En este trabajo nos proponemos describir ca- universidad de gestión pública de Argentina.
racterísticas de la psicoterapia psicoanalítica En particular nos interesa presentar viñetas de
focalizada y su aplicación a “niños sin cuida- un estudio de caso y formular algunas observa-
dos parentales” (UNICEF, 2012), asistidos en un ciones sobre cuestiones técnicas relativas a las

1
Profesora Asociada, 2Licenciada en Psicología, 3Magister en Salud Pública, 4Magister en Psicoanálisis, 5Profesora Emérita.
Instituto de Investigaciones. Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires (Argentina).
Contacto: aluzzi7@gmail.com
Recibido: 23/4/18 - Aceptado: 25/6/18

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 33-41 33


La psicoterapia psicoanalítica focalizada de niños sin cuidados parentales. Estudio de caso

intervenciones del psicoterapeuta. particularmente apropiado cuando la situación


La denominación de “niños sin cuidados pa- vital del paciente no admite la utilización del
rentales” (UNICEF, 2012) refiere a aquellos que encuadre clásico del psicoanálisis o de la psico-
fueron separados de su grupo familiar por una terapia psicoanalítica. Entre los objetivos princi-
medida judicial excepcional de protección de pales, destacan la disminución del sufrimiento,
derechos (1) debido a causas diversas: violen- el fortalecimiento y activación de las funciones
cia familiar, maltrato, abuso sexual y negligen- yoicas y el logro de un adecuado insight de la
cia. Suelen estar alojados en hogares conviven- situación real actual (García Arzeno, 1997). El
ciales de manera transitoria, a la espera de que foco terapéutico es el estado mental actual del
se resuelvan las circunstancias que impiden la paciente y las intervenciones apuntan a expli-
convivencia familiar. Esta medida debería abar- citar los contenidos y relaciones preconscien-
car el menor lapso posible, hasta que se repa- tes, intentando integrar las representaciones
ren las causas que la ocasionaron (UNICEF, escindidas del self y del objeto y favorecer
2012). No obstante, la posibilidad de reinser- áreas transicionales (Winnicott, 1972). El psi-
tarse en la familia de origen es poco frecuente coterapeuta selecciona el material con mayor
y los niños suelen permanecer en los hogares carga afectiva que le permite inferir la relación
convivenciales durante un período mucho más de objeto y las defensas predominantes, iden-
extenso que el deseable. Frecuentemente, esa tifica “los diferentes canales de comunicación”
permanencia se prolonga hasta que las auto- y jerarquiza los temas, interpretando la trans-
ridades judiciales decretan la “condición de ferencia positiva y negativa (Pérez, 2011, p. 23).
adoptabilidad” de estos niños. En la psicoterapia focalizada con adultos, el
foco y los objetivos son, en principio, aquellos
¿Por qué psicoterapia psicoanalítica focalizada? temas que psicoterapeuta y paciente hayan
acordado trabajar, y los objetivos que inten-
La necesidad de incrementar la eficacia y de ten alcanzar (Defey, Montado, Navarro y Ru-
abreviar el tratamiento psicoterapéutico cuan- bin, 2004), relativizando otras variables tales
do se presentan dificultades para el curso de como la duración del tratamiento. Defey et al.
un proceso psicoanalítico clásico, o ante situa- distinguen entre focalización espontánea (el
ciones de impasse, fueron motivo de indaga- paciente tiene una idea clara del conflicto que
ción desde los orígenes del psicoanálisis. Cabe se propone resolver), focalización selectiva
señalar la introducción de la “técnica activa” (cuando es necesario trabajar sobre diferentes
planteada por S. Ferenczi (1921) para afrontar focos al mismo tiempo), y focalización inducida
las dificultades de un proceso “detenido”: el (cuando es el psicoterapeuta quien plantea y
psicoanalista, mediante prescripciones o inter- aborda un foco sin ser el objetivo principal del
dicciones, induce al paciente a encarar aque- paciente). Los objetivos propuestos deben ser
llos conflictos que no puede afrontar. También posibles de ser alcanzados y evaluados hacia
deben recordarse las inquietudes y objeciones el final del tratamiento, tanto por el psicotera-
planteadas por el propio S. Freud en Análisis peuta como por el paciente.
terminable e interminable (1937). Más tarde, M. Respecto de las psicoterapias psicoanalíticas
Balint, P. H. Orstein y E. Balint (1972) plantea- focales con niños, cabe mencionar el método
ron un psicoanálisis focalizado sin renunciar de la Psicoterapia Psicoanalítica en la Institu-
a los principios fundamentales, pero con una ción pública (PPIP) de Chancho et. al (2013).
mayor flexibilidad en la técnica, acorde con las Los autores plantean un foco general centra-
necesidades del paciente. do en la etapa evolutiva propia de cada niño,
En una psicoterapia psicoanalítica focalizada, y una focalización orientativa más específica:
el psicoterapeuta guía las intervenciones de una construcción individual para cada paciente
acuerdo con el foco que se prioriza, seleccio- que puede modificarse parcial o totalmente a
nando un aspecto particular y postergando mo- lo largo del tratamiento. La focalización permi-
mentáneamente otros temas o puntos de inte- te al psicoterapeuta orientar sus intervenciones
rés (Fiorini, 2002). Este tipo de psicoterapia es hacia el “nudo conflictivo” actual más urgente:

34 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 33-41


Ana Maria Luzzi, Laura Ramos, Vanina Aguiriano, Virginia Sacco, María Padawer, Daniela Bardi y Sara Slapak

la tramitación de un duelo, la separación de utilización de la técnica del juego mediante la


sus padres, un proceso migratorio, una inter- incorporación de una caja con materiales lúdi-
vención quirúrgica o las dificultades que tiene cos y de expresión. Los fundamentos de esta
el niño para encontrar su lugar en la triangula- teoría -y de la teoría de la técnica correspon-
ción, entre otros temas o situaciones. El PPIP, diente- es, como en toda psicoterapia psicoa-
método utilizado en la Unidad de Psicoterapia nalítica, el análisis de las fantasías inconscien-
Psicoanalítica para Niños y Jóvenes del Depar- tes en el marco de la situación transferencial. El
tamento de Salud Mental del Patronato de Sant juego de los niños es considerado el equivalen-
Pere Claver, Fundaciò Sanitària en Barcelona, te de la “asociación libre” verbal del adulto. Por
tiene predeterminado un tiempo limitado de ende, no se establece una planificación previa
doce meses, con una frecuencia semanal de al decurso de la psicoterapia pero el contenido
sesiones. de las intervenciones del psicoterapeuta está
En el Servicio de Psicología Clínica de Ni- principalmente acotado al foco y a los objeti-
ños –una de cuyas modalidades de trabajo vos acordados, esto es, referido a las fantasías,
presentamos en este artículo- se realizan psi- emociones y defensas respecto de las situacio-
coterapias psicoanalíticas focalizadas con una nes que los niños han vivido y las que actual-
frecuencia semanal, sin un tiempo predetermi- mente les suceden. Se trata de que los niños
nado de duración, ya que ésta se define cuan- puedan “historizar” su vida y tramitar situacio-
do se han alcanzado los objetivos terapéuticos. nes de pérdida.
En el encuadre de trabajo para los niños que se Se realiza un seguimiento de las psicoterapias
encuentran sin cuidados parentales, el tiempo mediante supervisiones semanales a cargo de
del tratamiento está determinado por las deci- los responsables del Servicio, lo que permite
siones judiciales. evaluar la conveniencia o pertinencia eventual
de incorporar algún nudo conflictivo inicialmen-
La indicación de psicoterapia psicoanalítica te no previsto en los objetivos predeterminados.
focalizada en niños sin cuidados parentales
Material
El trabajo psicoterapéutico con niños sin cui-
dados parentales en un servicio público de sa- Se presentan algunas viñetas de material clí-
lud mental infantil implica que tanto el paciente nico correspondiente al primer año de la psi-
como su terapeuta compartan la incertidumbre coterapia psicoanalítica focalizada de una niña
respecto del tiempo disponible para el trabajo de seis años de edad, quien a los fines de la
terapéutico. Aun cuando se establezcan articu- confidencialidad llamaremos Marcela. La inter-
laciones y relaciones de cooperación multidis- vención en el Servicio de Psicología Clínica de
ciplinaria con el ámbito judicial, las decisiones Niños se inicia cuando el poder judicial decreta
judiciales suelen “llegar” intempestivamente, la condición de adoptabilidad de la niña, alo-
sin aviso previo, y con pocas posibilidades para jada al momento en un hogar convivencial. A
el niño - y para su psicoterapeuta -de dar un los dos años de edad, el Poder Judicial decretó
cierre adecuado al proceso psicoanalítico. Por una “medida de abrigo”, luego de constatar la
lo tanto, trabajar con la transitoriedad de la vulneración de los derechos de la niña y de sus
medida de abrigo institucional implica asimis- hermanos, y las severas fallas en los cuidados
mo el trabajo con la transitoriedad del vínculo parentales. La niña vivió desde entonces en di-
transferencial, potenciando la eficacia de cada ferentes hogares convivenciales, separada de
encuentro y del encuadre establecido para el sus hermanos.
proceso psicoterapéutico, del cual sólo puede Se indicó psicoterapia psicoanalítica indi-
fijarse, en nuestro caso, la frecuencia –sema- vidual focalizada y se estableció el encuadre
nal– y la modalidad de trabajo. considerando dos ejes de trabajo: la transito-
La base conceptual del trabajo psicotera- riedad que implica la medida de abrigo institu-
péutico es la Teoría de las Relaciones Objetales cional (2) en curso, y el decreto de adoptabili-
formulada por Melanie Klein, que comporta la dad establecido. Las sesiones, como ya fuera

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La psicoterapia psicoanalítica focalizada de niños sin cuidados parentales. Estudio de caso

mencionado, tuvieron una frecuencia semanal. miradas. Algunos niños en la sala de espera se
Con el acuerdo de las autoridades judiciales in- animan a enfrentarla, mientras que la mayoría
tervinientes, se decidió focalizar la psicoterapia acata sus órdenes a rajatabla porque temen
en los siguientes puntos que se consideraron sus represalias.
prioritarios: 1) la separación con su familia de
origen, 2) la transitoriedad de su alojamiento Resultados
en el hogar convivencial actual y, eventualmen-
te, algunas referencias a los anteriores y 3) la Primeras sesiones, comienzo de la construc-
condición de adoptabilidad. ción del espacio psicoterapéutico
La incertidumbre respecto de la duración del El equipo psicoterapéutico estuvo conforma-
tratamiento -debido a la dependencia de las do por una psicoterapeuta, acompañada por
decisiones judiciales-, es asimismo la oportuni- un observador no participante, cuya función es
dad de trabajar en la situación transferencial la registrar en forma escrita todo lo que sucede
transitoriedad de todos los vínculos vividos por durante las sesiones. El registro textual favore-
la niña a lo largo de su breve existencia. Cabe ce la reflexión a posteriori acerca del material
aclarar que si bien es el psicoterapeuta quien y de las estrategias pertinentes para la pacien-
orienta el trabajo sobre el foco de la psicote- te, y mejora la atención flotante del psicote-
rapia mediante el contenido de sus interven- rapeuta, optimizando su análisis acerca de la
ciones, éste puede ampliarse o variar cuando dinámica de la sesión y del proceso psicotera-
el niño o niña expresan a través de sus produc- péutico. Facilita un análisis más exhaustivo de
ciones sus propios puntos de urgencia o nudos la dinámica de la transferencia y de la contra-
conflictivos. transferencia, indispensable para la compren-
Esto quiere decir que si el niño o niña presen- sión del material, aun cuando esos vínculos no
ta en sesión un material que expresa conflictos sean explicitados mediante interpretaciones o
no contemplados en los objetivos inicialmente señalamientos en este tipo de psicoterapia. Es
acordados, se lo incluye y trabaja en el marco también la base empírica para las actividades
de su situación actual. investigativas del Servicio.
Como es de práctica, se obtuvo el consen- En la primera sesión, la psicoterapeuta de-
timiento informado para la psicoterapia y la marca el foco de la psicoterapia y establece el
investigación por parte de las autoridades ju- encuadre. Dentro del encuadre se presenta a la
diciales, y el asentimiento de la niña, que inclu- niña el observador y se le explican sus funcio-
yó los alcances del trabajo psicoterapéutico e nes (3). La psicoterapeuta le cuenta a Marcela
investigativo, con los recaudos necesarios para que conoce su historia de sucesivas separacio-
corroborar la comprensión y aceptación de las nes, de convivencia en diferentes hogares y la
tareas por su parte, acorde con su etapa evolu- situación de estar a la espera de encontrar una
tiva y su desarrollo emocional. familia o, más precisamente, de que una familia
Marcela logra concitar la atención de todos la encuentre a ella.
–otros pacientes, sus acompañantes y equipo Como es de esperar, la información dada a la
psicoterapéutico- desde el momento en que niña deberá ser procesada en el transcurso del
ingresa al Servicio. Reclama atención perso- tratamiento. Marcela pondrá a prueba el encua-
nalizada; realiza demandas continuas con un dre una y otra vez. Sólo la comprobación de su
tono imperativo tanto si se trata de un igual, estabilidad –dada por la presencia constante a
de un adulto de la sala de espera o de algún lo largo del tiempo del equipo psicoterapéutico
psicoterapeuta que se encuentre en esa sala y la índole de las intervenciones de la psicote-
acompañando a los niños. Con frecuencia in- rapeuta- le permitirá a Marcela darse cuenta de
tenta transgredir los límites que le marcan los su necesidad de contar con un adulto seguro y
adultos. Siempre parece necesitar más de lo confiable, y la posibilidad –confianza, esperan-
que se le ofrece: materiales de juego o de ex- za- de encontrarlo también en el futuro.
presión gráfica, tiempo, atención. Con un tono En esa primera sesión, Marcela explora los
de voz fuerte e imperativa concentra todas las materiales de su caja, entre ellos un sobre con

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Ana Maria Luzzi, Laura Ramos, Vanina Aguiriano, Virginia Sacco, María Padawer, Daniela Bardi y Sara Slapak

papeles de colores. Ante la primera dificultad referencia mayoritariamente a la separación de


para abrirlo, la niña ordena imperativamente sus hermanos y al temor de perder todo con-
a su psicoterapeuta que lo haga. Las acciones tacto con ellos.
iniciales de exploración devienen en un juego
dramático: Marcela toma un hilo y la plastilina A los seis meses de tratamiento
de la caja de materiales e intenta atar un trozo Luego del receso de las vacaciones estivales,
de aquél a un arco que moldea con la plastili- Marcela revisa los materiales constatando que
na; le pide ayuda a la psicoterapeuta, y además no falte nada y da órdenes a la psicoterapeuta,
refuerza esa unión con cinta adhesiva. Marcela controlando que las cumpla. Luego comienza
nos presenta así aspectos de su propio foco o a construir un collage junto con su psicotera-
nudo conflictivo: las uniones no resultan por- peuta, mientras comienza a armar su propia
que aquello que se pretende unir no es apto historia, su recorrido por los distintos hogares
para esa unión, y por eso es necesario reforzar- convivenciales. Menciona a varios referentes
lo como se pueda. Este primer juego dramático del hogar y a profesionales a cargo de sucesi-
cuya temática trata sobre uniones, desuniones vos tratamientos (4). Se incrementa el uso de
y uniones fallidas, se repetirá en las siguientes mecanismos de defensa maníacos, de omnipo-
sesiones con sus variantes; en algunas se trata- tencia y negación de la dependencia afectiva
rá de encuentros y desencuentros y, en otras, con los objetos (Klein, 1940). La relación con
de apariciones y desapariciones. El contenido la psicoterapeuta se torna tiránica, exacer-
de las intervenciones del psicoterapeuta apunta bando los mecanismos defensivos de control
a la ansiedad específica de la niña y sus defensas y dominio sobre el objeto. Marcela ordena im-
correspondientes. Marcela escenifica mediante perativamente las acciones a realizar: cortar y
el juego un aspecto de sus vínculos primitivos y pegar los distintos papeles que conforman el
de su mundo interno: el intento de unir materia- collage; luego, unir con cinta adhesiva el tra-
les que no son solidarios entre sí expresa la fan- bajo de la última sesión - antes de las vacacio-
tasía inconsciente de un objeto interno “fallado” nes- con el collage recientemente realizado. La
(Klein, 1940), lo que no le permite vincularse sa- psicoterapeuta interviene interpretando que
tisfactoriamente con los adultos. Marcela intenta así negar el tiempo transcurri-
En los primeros tres meses de psicoterapia, do durante las vacaciones. Cuando la psicote-
la psicoterapeuta interviene con señalamientos rapeuta señala el fin de la sesión, Marcela pide
e interpretaciones extra-transferenciales dirigi- llevarse el muñeco de la caja de materiales a
das a explicitar el empleo de mecanismos ma- sabiendas que el encuadre establecido lo impi-
níacos para evitar el dolor psíquico ocasionado de, e insiste empecinadamente en ello. En esa
por las pérdidas. Poco a poco, Marcela puede circunstancia, las intervenciones apuntan a re-
lograr uniones pertinentes entre los materiales tomar aspectos del foco acordado y del nudo
de la caja, pero el mayor contacto con su mun- conflictivo expresado por la paciente, esto es,
do interno le genera fantasías claustrofóbicas relacionar este pedido de Marcela con su situa-
e intenta huidas del consultorio, poniendo a ción de desamparo y el temor a sufrir nuevas
prueba la tolerancia e interés de la psicotera- pérdidas. Marcela continúa pidiendo llevarse el
peuta y la estabilidad del encuadre. muñeco hasta el último momento de la sesión,
En las sesiones del primer trimestre, la niña cada vez con más insistencia y ahínco; reclama
comienza a preguntarse por sus hermanos y re- por aquello que otros tienen y ella no.
lata lo ocurrido con cada uno de ellos; emergen Marcela comienza a manifestar la depriva-
fantasías de exclusión y separación. Realiza un ción (Winnicott, 1954, 1956) sufrida tiempo
juego con un muñeco al que viste con ropa que atrás, que es reactualizada en la sesión. Inten-
ella misma construye con los materiales de la ta convencer a su psicoterapeuta y le explica
caja; pega una y otra vez las vestimentas con con muchos detalles cómo cuidará al bebé en
cinta adhesiva al cuerpo del muñeco-bebé, for- el hogar, que el bebé necesita cuidados y que
zando evitar el desprendimiento. El contenido ella podrá dárselos. Es Marcela quien necesita
de las intervenciones de la psicoterapeuta hace esos cuidados y es la psicoterapeuta quien, a

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La psicoterapia psicoanalítica focalizada de niños sin cuidados parentales. Estudio de caso

través de sus interpretaciones en el aquí-ahora- mediante ese juego el intento de control sobre
conmigo, va generando la posibilidad de expre- sus impulsos. Luego ese juego se transforma en
sar aquello que necesita: un lugar estable de un juego de “escondidas”: Marcela le pide a su
cuidados y contención. psicoterapeuta que cierre los ojos y encuentre
En sus relatos y verbalizaciones se observa la los palillos que ella esconde. La psicoterapeuta
manifestación de carencias respecto de cuida- interpreta la necesidad de la niña de encontrar
dos primordiales: bañará, alimentará, coserá, ju- una familia; como respuesta, Marcela pide que
gará y llevará al psicólogo al bebé. Marcela dice la psicoterapeuta esconda los palillos y es ella
que hará con su muñeco-bebé lo que desea que quien los debe encontrar. La reiteración de este
hubieran hecho con ella: sostenerla y no dejar- juego es la escenificación de la conflictiva so-
la caer (Winnicott, 1955). No busca llevarse al bre la aparición y desaparición del objeto y de
muñeco-bebé como “objeto lúdico”; en esta la necesidad de control sobre él (hacer activo
demanda insistente busca los cuidados que ne- lo sufrido pasivamente). Frente al anuncio de la
cesitó tiempo atrás y que no pudo satisfacer. finalización de la sesión, que implica la separa-
ción con la psicoterapeuta, Marcela guarda los
A un año del inicio de la psicoterapia materiales en la caja y se despide dando mues-
Luego de que la psicoterapeuta anunciara la tras de afecto, a diferencia de cómo había trans-
proximidad de un breve receso por vacaciones currido el ingreso y el comienzo de la sesión.
de invierno, Marcela toma distintos materiales
de la caja y los une con cinta adhesiva. Los une Discusión
y separa con insistencia, hasta llegar a encintar
sus propios dedos con los de su psicoterapeu- Focalización inducida y nudos conflictivos del
ta. La sensación de desamparo se reactualiza paciente
ante la inminente separación por el receso. La La evaluación psicológica que se realiza pre-
psicoterapeuta interpreta que ahora es con ella vio al inicio de la psicoterapia tiene como obje-
con quien necesita estar “pegada”. Marcela la tivo central la determinación del foco, mientras
mira, se saca la cinta de los dedos y exclama que el psicodiagnóstico se va construyendo a
“¡me duele!”, poniendo de manifiesto emocio- lo largo del proceso. Cuando se trata de niños,
nes relativas a desencuentros y separaciones. el foco de la psicoterapia suele ser inducido,
Unas sesiones luego del receso, Marcela re- acordado entre el psicoterapeuta y los adultos
fiere no querer tener su sesión y entra con des- responsables, si bien es de rigor estar atentos
gana al consultorio. Solicita imperativamente a la formulación por parte del niño de sus pro-
materiales a la psicoterapeuta y le ordena que pios puntos de urgencia. En el caso de los ni-
realice ciertas acciones. La voracidad y la ne- ños sin cuidados parentales, este acuerdo suele
cesidad de acopio es la respuesta de la niña formularse entre el equipo psicoterapéutico, el
ante la angustia frente a la ausencia del objeto. responsable del hogar convivencial de turno y
La psicoterapeuta explicita estos contenidos el juez, ninguno de ellos con vínculos perma-
mediante una interpretación; como respues- nentes con los niños ni tampoco responsables
ta, Marcela dice querer poner su nombre a los de la crianza de manera continua (5).
distintos materiales de la caja, quiere “unir” su En el material clínico presentado, se destaca
nombre a ellos para que no se lo roben, como que, si bien los tres aspectos del foco acorda-
sucede con sus pertenencias en el hogar de dos y mencionados anteriormente fueron in-
tránsito donde vive. cluidos y trabajados durante la psicoterapia, el
Las interpretaciones de la psicoterapeuta po- nudo conflictivo o punto de urgencia de Mar-
sibilitan que los pedidos continuos y los actings cela fue la separación, en especial respecto de
devengan en juego reglado. Con los lápices de los hermanos.
la caja organiza el juego de Mikado: hay que sa- Los primeros juegos, intento fallido de unir
car un palillo sin tocar los otros. De este modo, materiales no solidarios, nos remite al miedo
el control hacia la psicoterapeuta se desplaza a la separación, a perder el contacto, a la ne-
al control sobre los palillos; asimismo, expresa cesidad de mantener unido o junto lo que se

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Ana Maria Luzzi, Laura Ramos, Vanina Aguiriano, Virginia Sacco, María Padawer, Daniela Bardi y Sara Slapak

puede dispersar. Y también se ponen de ma- expresiones lúdicas y no lúdicas de Marcela,


nifiesto los mecanismos defensivos frente a quien a su vez las ratifica o rectifica mediante
esas emociones, en especial aquellos dirigidos nuevas y sucesivas respuestas.
a evitar el dolor psíquico. A lo largo de las se- Evaluamos que el sostenimiento firme del
siones, emergen en Marcela fantasías respecto encuadre constituyó también un abordaje ade-
de lo sucedido con sus hermanos, fantasías de cuado para lo que consideramos la estructura-
exclusión y separación. Intenta mediante acti- ción incipiente de una “tendencia antisocial” en
vidades lúdicas revertir los daños reales y fan- el caso particular de esta paciente (Winnicott,
taseados, pegando una y otra vez con cinta ad- 1967). Es posible que la estabilidad constatada
hesiva el cuerpo del muñeco-bebé, como si al en cada reencuentro le haya permitido recla-
hacerlo imaginariamente quedara pegada a sus mar por aquello de lo que fue privada y que
hermanos y evitara el dolor de la separación y era su derecho poseer. La tendencia antisocial
la angustia de no saber qué pasó con ellos, ni está intrínsecamente vinculada a la depriva-
qué pasará en el futuro. ción: Marcela ha pasado por diferentes hoga-
La preocupación respecto de los hermanos res, diferentes personas dejaron en ella marcas
recorre el material de las sesiones. Podemos indelebles en los primeros años de su vida. Se
formular la hipótesis de que esa preocupa- subraya el tono imperativo de las verbalizacio-
ción condensa temores vinculados a situacio- nes de Marcela; nunca satisfecha, siempre exi-
nes reales, pero también referiría a vivencias giendo más del adulto; aun si éste accede a sus
y ansiedades tempranas de fragmentación, o exigencias, nunca llegará a cumplir sus expec-
al menos de labilidad en los procesos de in- tativas (Winnicott, 1940).
tegración psíquica. Sin embargo, y a pesar de
las reiteradas fallas ambientales, Marcela ha lo- Transferencia y contratransferencia. Contenido
grado cierta integración en su self, integración de las intervenciones
lograda a costa del factor personal, y con una El trabajo psicoterapéutico con niños sin
expectativa permanente de persecución (Win- cuidados parentales obliga al equipo a traba-
nicott, 1988). jar muchas veces casi a ciegas, sin contar con
informes ni referencia alguna acerca de la his-
El valor del encuadre toria del paciente. Ello refuerza una de las ca-
El encuadre de trabajo, que incluye la presen- racterísticas fundamentales del psicoanálisis, y
tación del equipo terapéutico (psicoterapeuta y también de la psicoterapia de base psicoana-
observador no participante), la fijación de lugar lítica, que supone trabajar con la realidad psí-
de trabajo, tiempo de duración de la sesión, fre- quica, con el mundo interno de los pacientes.
cuencia de encuentros, recesos, formulación del En el caso de la psicoterapia psicoanalítica fo-
foco o tema y los objetivos a lograr y modalidad calizada de niños sin cuidados parentales, esta
de trabajo, es en nuestra experiencia la inter- característica debe combinarse con lo que se
vención central que efectúa el psicoterapeuta. acuerde como foco y objetivos; esto es, con
Su previsibilidad y estabilidad permiten que las componentes de la realidad externa particula-
diversas expresiones del paciente cobren sig- res y específicos tales como la judicialización
nificación, que el psicoterapeuta explicita me- de la situación familiar, la transitoriedad de alo-
diante sus otros instrumentos de intervención jamiento en diversos ámbitos institucionales y
(señalamientos e interpretaciones) a la luz de su la condición de adoptabilidad.
marco teórico y en función del foco acordado. El diálogo peculiar del psicoanálisis y de las
El psicoterapeuta que se pone de su lado en psicoterapias de base psicoanalítica en cual-
búsqueda de la verdad, define un espacio de quiera de sus variantes, incluida la focalizada,
trabajo seguro y estable a lo largo del tiempo ha sido definido tradicionalmente en términos
(Winnicott, 1955). El encuadre es la interven- de transferencia-contratransferencia, defini-
ción por excelencia, que permite al psicotera- ción que conserva su validez teórica, aunque
peuta otorgar estas significaciones mediante en términos estrictamente técnicos hubiera va-
interpretaciones y señalamientos a las variadas riaciones según los dispositivos, estrategias y

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 33-41 39


La psicoterapia psicoanalítica focalizada de niños sin cuidados parentales. Estudio de caso

encuadres que se establecieran. Trabajar con por razones presupuestarias, tampoco se la


niños en situaciones de abandono y desampa- considera imprescindible.
ro, tanto actual como pretérito, implica repen- (4) En la mayoría de los casos, los niños sin
sar estas cuestiones metodológicas. En parti- cuidados parentales son derivados para su
cular, resulta de interés la atención sobre las asistencia psicológica por las autoridades ju-
vivencias y reacciones contratransferenciales, diciales sin proporcionar datos precisos de su
ya que en muchas ocasiones orientan las inter- historia; es un arduo trabajo de los psicotera-
venciones del psicoterapeuta: enojo, impoten- peutas en su función de handling acudir a los
cia, desesperación, entre otras emociones que juzgados tratando de recopilar los datos de la
se corresponden con las que el niño ha transi- historia de los niños, de la familia de origen, de
tado efectivamente en su vida, vive o revive en las instituciones por las que han transitado en
el marco de la psicoterapia y que con mayor su breve vida. Cuando hubo otros profesiona-
urgencia que en otros encuadres psicoanalí- les que intervinieron anteriormente, se desco-
ticos, permiten acceder al mundo interno del nocen sus datos y procedimientos, y las causas
paciente, aún sin contar con información his- que motivaron su intervención.
tórica y contextual. Los psicoterapeutas que (5) En Argentina, los responsables de los ho-
asisten a niños sin cuidados parentales nece- gares convivenciales suelen cambiar y no se
sitan contar con un espacio confiable de su- cuenta con un cuidador fijo a cargo de cada
pervisión en equipo para “volver a pensar” sus niño. De todos modos, es una práctica de rigor
intervenciones, a modo de un espacio “conti- mantener una comunicación fluida con ellos
nente” que les permita liberar identificaciones cuando traen al niño a su psicoterapia o ante
proyectivas masivas (Bion, 1967). Para ello es situaciones de urgencia.
necesario crear condiciones de seguridad que
transformen la contratransferencia en instru- Bibliografía
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principios fundamentales de una psicoterapia Balint, M., P. H. Orstein y Balint, E. (1972). Psico-
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40 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 33-41


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Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 33-41 41


42
El niño que sufre emocionalmente.
El aumento de la psicopatología
en la infancia del siglo XXI
Fernando Dualde Beltrán1

RESUMEN
Los trastornos del espectro autista (TEA) y de trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad
(TDA/H) ocupan un lugar cada vez más preponderante. Junto a ellos, y por otros motivos, la disforia de gé-
nero (DG) completa el grupo de etiquetas diagnósticas que retratan el sufrimiento emocional del niño y del
adolescente. A pesar de ello, las escasas estadísticas oficiales no sugieren la existencia de un incremento de
la psicopatología en la infancia española en el siglo XXI. Se exploran algunas de las causas que contribuyen a
dicha situación y se proponen aproximaciones diagnósticas alternativas. Palabras clave: TEA, TDAH, Disforia de
género, psicopatología.

ABSTRACT
The child who suffers emotionally. The increase of psychopathology in the infancy of the 21st century´s. Au-
tism spectrum disorders (ASD) and attention deficit disorder with or without hyperactivity (AD / HD) occupy an
increasingly preponderant place. Together with these and other reasons, gender dysphoria (GD) completes the
group of diagnostic labels that show the emotional suffering of the child and the adolescent. Despite this, the
scarce official statistics do not suggest the existence of an increase in psychopathology in Spanish childhood
in the 21st century. Some of the causes that contribute to this situation are explored and alternative diagnostic
approaches are proposed. Keywords: ASD, ADHD, Gender dysphoria, psychopathology.

RESUM
El nen que pateix emocionalment. L’augment de la psicopatologia en la infància del segle XXI. Els trastorns
de l’espectre autista (TEA) i de trastorn per dèficit d’atenció amb o sense hiperactivitat (TDA/H) ocupen un
lloc cada vegada més preponderant. Amb ells, i per altres motius, la disfòria de gènere (DG) completa el grup
d’etiquetes diagnòstiques que retraten el patiment emocional del nen i de l’adolescent. Malgrat això, les escasses
estadístiques oficials no suggereixen l’existència d’un increment de la psicopatologia en la infància espanyola en
el segle XXI. S’exploren algunes de les causes que contribueixen a aquesta situació i es proposen aproximacions
diagnòstiques alternatives. Paraules clau: TEA, TDAH, disfòria de gènere, psicopatologia.

¿Está aumentando la incidencia de patología Información, 2008; Mouzo, 2016). Algo similar
mental en la infancia? parecen indicar los escasos datos oficiales so-
bre demanda existentes en alguna comunidad
A juzgar por las noticias publicadas en los pe- autónoma (Cantó, 2014; Generalitat Valenciana,
riódicos de distintas comunidades autónomas, 2011, 2016).
durante los últimos 10 años parecería que asisti- Una impresión similar se obtiene al revisar las
mos a una epidemia (Alberola, 2016; De Antonio, cifras relativas al consumo de psicofármacos
2009; García, 2017; Hospital de Manises, 2013; en niños, más específicamente las de aquellos

Psiquiatra y psicoterapeuta. Consulta de psiquiatría del niño y del adolescente (Valencia)


1

Contacto: fe.dualdeb@comv.es.

Recibido: 15/4/18 - Aceptado: 6/6/18

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 43-55 43


El niño que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatología en la infancia del siglo XXI

empleados en el tratamiento del Trastorno por 2015; Oliver, 2018) completan, sin intención de
déficit de atención con o sin hiperactividad ser exhaustivo, la lista de posibles factores que
(TDA/H) (Criado y Romo, 2003; Criado, Gonzá- contribuyen a explicar este incremento de la
lez, Romo, Moriano, Montero y Pérez, 2016; In- demanda de consultas y del consumo de psi-
formación Farmacoterapéutica de La Comarca, cofármacos en población infantil al que hemos
2013; Vázquez, 2017). asistido en los últimos años.
No obstante, toda esta información puede dar Paradójicamente, las Encuestas Nacionales
lugar a una falsa impresión: mayor demanda y de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios
mayor consumo no significan, necesariamente, Sociales e Igualdad (2018), indican que el ries-
un aumento de la incidencia ni de la prevalen- go de mala salud mental entre 2006 y 2011 –úl-
cia. Además de las consabidas prevenciones tima serie de datos disponibles– ha disminui-
metodológicas que hay que considerar a la do en el conjunto nacional tanto en población
hora de extrapolar los datos de consumo de infantil como adulta. Además, ha mejorado la
fármacos para establecer la incidencia (Criado salud mental infantil evaluada con las escalas
y Romo, 2003; Criado et al., 2016) este efec- que valoran síntomas emocionales, problemas
to podría explicarse por varios motivos. Así, la de conducta, hiperactividad, problemas con
ausencia de series estadísticas fiables conti- los compañeros y conducta prosocial, tanto de
nuadas en el tiempo (Asociación Española de forma total como desagregada por rangos de
Neuropsiquiatría, 2009) dificulta el estableci- edad y sexo (1).
miento de conclusiones sólidas que confirmen A modo de ejercicio lúdico, quisiera reflexio-
un incremento real de la patología. A ello se nar hacia dónde puede evolucionar la psico-
añade el efecto inclusivo que puede producirse patología que veremos en nuestras consultas.
como consecuencia de la modificación de los Para ello, me gustaría considerar algunas de las
criterios diagnósticos de los sistemas de clasi- circunstancias que pueden servirnos para ex-
ficación al uso (Rice et al., 2012). plicar dicha evolución.
Otra serie de factores pueden igualmente Por citar unos pocos ejemplos, nos encontra-
contribuir a un incremento de la demanda: la mos con la irrupción no solo de nuevas formas
mayor concienciación de la población general de familia, sino también de nuevas formas de
respecto al sufrimiento infantil; la mejora en la parentalidad y de acceso a la misma, con lo
detección de los casos como consecuencia de que ello implica en términos de elaboración de
una mejor formación de los profesionales; o el los conflictos y de internalización de las figuras
establecimiento de una red específica para la parentales (Béjar, 2017). A ello se añade la falta
atención a la salud mental infantil, a pesar de de apoyo o la pérdida del mismo en las arduas
ser incompleta y con deficiencias pendientes tareas de la crianza, con las consecuencias que
de subsanar. Pero también la menor tolerancia ello conlleva (Assiego, V. y Ubrich, T., 2015).
a determinadas conductas que pueden resultar Por último, la presencia de las que seguimos
socialmente molestas o inconvenientes, con el llamando, anacrónicamente, “nuevas tecnolo-
consiguiente intento de medicalización de las gías”, cuya influencia sobre las relaciones per-
mismas, al igual que sucede con determinadas sonales en términos de inmediatez y ubicuidad
dificultades para adaptarse a las exigencias del establece un campo relacional con sus carac-
sistema educativo. terísticas propias. Las reflexiones de Baumann
Finalmente, las presiones externas debidas a (2000) al respecto, sobre las que volveremos a
intereses comerciales, la menor tolerancia que propósito de la identidad, resultan totalmente
se tiene hoy día en relación con el malestar co- pertinentes.
tidiano de la vida, o los cambios demográficos ¿Cuáles son, por tanto, las predicciones? He
y sociales que han tenido lugar en los últimos decidido escoger tres etiquetas que engloban
años y que han dado lugar a una pérdida de sendos cuadros clínicos relacionados con cada
apoyos y de transmisión de conocimientos una de las etapas de desarrollo – primera in-
que, en ocasiones, resultan básicos para llevar fancia, latencia y adolescencia–. Cuadros que
a cabo una crianza saludable (Assiego y Ubrich, distan entre sí cuando atendemos al aspecto

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Fernando Dualde Beltrán

externo de los mismos pero que guardan una Por un lado, los cambios sociales a los que
cierta relación en términos de dinámica interna. antes hacía referencia ejercen una influencia
Son aquellos pacientes que irán cayendo suce- tanto directa como remota sobre las condicio-
sivamente en las diferentes etiquetas diagnós- nes en las que tiene lugar la crianza. Entre tales
ticas de las que posteriormente saldrán debido influencias interesa destacar ahora el modo en
a su atipicidad. que se ve dificultado el establecimiento de un
El informe de la OMS (WHO, 2005) que des- holding “suficientemente bueno” que permita
cribe los rangos de edad típicos de presenta- al bebé desplegar toda la potencialidad con la
ción de unos pocos trastornos seleccionados que viene al mundo. La acción nociva se mate-
nos pone sobre la pista: los trastornos del ape- rializa a través de la interferencia con la estruc-
go y los trastornos generalizados del desarrollo turación del psiquismo, ya que no solo com-
ocupan la primera infancia; las conductas dis- promete los mecanismos de autorregulación
ruptivas y los trastornos del estado de ánimo y –y de ahí la historia de problemas del sueño, de
de ansiedad, la edad de latencia, para continuar alimentación, de gestión de las frustraciones…
hasta la edad adulta; el abuso de sustancias y –, sino que también ejerce su efecto sobre el
las psicosis del adulto, la adolescencia. establecimiento del apego y el desarrollo de la
Un vistazo al DSM-5 (APA, 2014), un texto intersubjetividad –con el correlato de dificul-
que marca tendencia en la medida en que los tades en la integración del esquema corporal,
diagnósticos emitidos se encaminan cada vez en la mentalización, en el desarrollo cognitivo,
más hacia los que indica dicho manual, también en la socialización, y, en última instancia, en el
nos puede dar una idea. El cambio realizado en contacto con la realidad–.
la organización de los capítulos parece sugerir, Abundando en esta idea, dichas alteraciones
de forma más clara que en ediciones previas, la en la estructuración del psiquismo influirían en
agrupación del grueso de la patología infantil el desarrollo neurobiológico del cerebro en la
en torno a dos entidades sindrómicas: los tras- medida en que limitarían las aferencias favo-
tornos del espectro autista (TEA) y el trastorno recedoras de un desarrollo saludable; cerebro
por déficit de atención con o sin hiperactividad que, a su vez, podría estar dañado desde su
(TDA/H), las estrellas de los trastornos del neu- desarrollo inicial a raíz de las desventajas de
rodesarrollo. todo tipo ocasionadas por la modificación en
las condiciones generales de crianza ya cita-
Los trastornos del espectro autista (TEA) con das y que, por tanto, podría también estar en
evolución posterior a psicosis el origen de la secuencia de dificultades arriba
indicadas.
Cuando unos padres vienen a consulta, en La consecuencia de toda esta serie de fac-
ocasiones tras haber hecho un recorrido más o tores sería la irrupción, en términos psicodiná-
menos prolongado por otros recursos, se plan- micos, de intensas angustias de fragmentación
tea que, aunque el niño cumple algunos de los que encontrarían en el repliegue sobre sí mis-
criterios de autismo, no encaja con lo que he- mo, la retirada del contacto visual, la reducción
mos leído que es un autista. Por otra parte, en la de las vocalizaciones, el menor reclamo del
anamnesis de chavales púberes y adolescentes adulto y toda otra serie de mecanismos de de-
no es extraño comprobar cómo, en más de un fensa arcaicos, un recurso aceptable para fre-
caso, les dijeron durante la primera infancia que nar la sobrexcitación así como un daño en su
“tenía rasgos autistas” o que, abiertamente, era siempre frágil autoestima, como nos recuerda
un “autismo”. Incluso chavales en los que pare- Kohut (1989) a propósito de las personalidades
cía no haber dudas respecto a su autismo, con narcisistas. El despliegue de dichos mecanis-
el tiempo y, sobretodo, con la activación que mos es lo que ofrece un aspecto externo que
produce la pubertad, parecen perder tales ca- podrá ser fácilmente etiquetado como TEA,
racterísticas para convertirse en algo diferente. etiqueta que apenas ofrece idea de una posible
A esos niños que tienen ese algo diferente es a evolución.
quienes me voy a referir. Por otro lado, en línea con las críticas que ha

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El niño que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatología en la infancia del siglo XXI

suscitado la sustitución de la categoría de tras- adolescencia, correrán el riesgo de desembo-


tornos generalizados del desarrollo por la de car en una enfermedad mental grave (García,
TEA en el DSM–5, resulta que bajo esa etiqueta 2017).
tan amplia e inespecífica se privilegia una for- Así pues, la primera predicción es el aumento
ma de funcionar –un determinado tipo de de- de los casos que, diagnosticados inicialmente
fensas– donde se pierde la riqueza para poder como TEA, debutarán como cuadros psicóti-
apreciar las diferencias entre cuadros suma- cos en la adolescencia.
mente graves –el autismo clásico tipo Kanner,
por ejemplo– y otros cuadros que, igualmente Las patologías límite de la infancia con resolución
graves por el sufrimiento que comportan, pre- a modo de personalidades narcisistas
sentan un pronóstico algo más favorable. Esta
indefinición podemos encontrarla en el apar- En la práctica diaria, en el medio escolar, en
tado dedicado a la comorbilidad del autismo, la vida cotidiana sorprende la elevada frecuen-
cuando se indica que “muchos individuos con cia de diagnósticos de TDA/H que, al igual que
trastorno del espectro autista tienen síntomas sucede con el TEA, seguramente está muy por
psiquiátricos que no forman parte de los crite- encima de la prevalencia real. La imprecisión
rios diagnósticos del trastorno (aproximada- en la definición del TDA/H, al igual que sucede
mente el 70 % de los individuos con trastorno con el TEA, puede llevar –y, de hecho, lleva– a
del espectro autista puede tener un trastorno que cualquier niño en edad escolar que presen-
mental comórbido, y el 40 % puede tener dos ta dificultades de cierta envergadura reciba ese
o más trastornos mentales comórbidos)” (APA, diagnóstico, por más que en muchas ocasiones
2014). no cumpla los criterios necesarios. Más allá de
¿Comorbilidad o resultado de la sobreinclu- la crítica al concepto, lo que interesa rescatar
sión de cuadros dispares bajo el paraguas de ahora es que se trata de una etiqueta que eng-
TEA? Lo que en ocasiones vemos en la evolu- loba a un grupo heterogéneo de pacientes.
ción de los niños previamente diagnosticados Esta hipotética relación entre ambas enti-
así son cuadros que, desde un punto de vista dades sugerida en el párrafo anterior es, en
psicodinámico, entrarían dentro del grupo de realidad, una de las tendencias actuales que
las psicosis. Son los cuadros que los autores surgen a partir de la perspectiva que plantea
franceses han agrupado bajo el concepto de el DSM-5, como bien ilustra el texto de Ca-
disarmonías psicóticas –aunque, en ocasiones, rrascosa y De Cabo (2015): “a la vista de los
también incluiría algunas disarmonías evoluti- criterios del nuevo DSM-5, que permiten los
vas propias de las patologías límite de la infan- diagnósticos duales de los comportamientos
cia– y que guardan una estrecha relación con de TEA y TDA/H, más investigaciones acerca
el olvidado trastorno del desarrollo multiplex del solapamiento clínico de estas dos condicio-
(Cohen, Paul y Volkmar, 1986; Contreras, 2007; nes posiblemente mejore nuestra comprensión
Tordjman et al., 1997). de los factores etiológicos/genéticos y de los
Se trataría de la constatación de que las difi- mecanismos metabólicos comunes de estos
cultades detectadas inicialmente, entre las que trastornos, así como de la secuencia adecuada
el retraimiento sería uno más de los mecanis- de intervenciones terapéuticas y de tratamien-
mos de defensa, evolucionan hacia una estruc- to farmacológico en los casos de coexistencia,
turación psicótica. Pero en la medida en que especialmente en la infancia temprana. Queda
también hay otros recursos disponibles, se lo- por averiguar si las intervenciones tempranas
gra una estructuración que, aunque frágil, per- pueden modificar el curso del TEA in statu nas-
mite una evolución que poco a poco los aleja cendi, entendido como un continuum con otros
de las características iniciales del cuadro. Son trastornos del neurodesarrollo como el TDA/H
los niños que van quedando en los márgenes o el trastorno de la comunicación social de tipo
del sistema educativo. Pero también aquellos leve o moderado”.
otros con síntomas menos evidentes que, pos- Lo que parece sugerir el DSM-5 en términos
teriormente, con la entrada en la pubertad y la de continuidad o solapamiento entre el TEA y

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Fernando Dualde Beltrán

el TDAH podría ser, en realidad, consecuencia se empleara otro término para los casos dife-
de la progresiva indiferenciación en la defini- rentes.
ción de ambos cuadros como consecuencia de No obstante, si bien el concepto de patolo-
la modificación de los criterios diagnósticos, tal gías límites de la infancia rellena ese hueco, en
vez en su intento por recoger, de la forma me- la medida en que hace referencia a unos cua-
nos condicionada posible por la teoría, el de- dros proteiformes que señalan una falta de
venir del grueso de pacientes que conforma la organización –o una organización deficiente–
psicopatología de la infancia. del psiquismo, abierta a muchas evoluciones
Desde una perspectiva dinámica, esa conti- posibles, e indicativa de un sufrimiento mayor
nuidad entre ambas entidades se expresa en que el que acompaña a las neurosis y a los tras-
términos de funcionamiento psíquico, de modo tornos del carácter, no está exento de críticas
que un mismo tipo de dificultades en la estruc- ya comentadas en otro lugar (Dualde y Bece-
turación del psiquismo recibiría diferentes eti- rra, en prensa), principalmente por el riesgo
quetas diagnósticas en diferentes momentos de caer en la misma inespecificidad que la de
del desarrollo. otros constructos teóricos como el TDA/H.
Por ello, más allá de la existencia de una hi- Más allá de si está o no justificado el empleo
potética vía común para ambos tipos de tras- de la etiqueta de TDA/H, las estadísticas referi-
tornos, merece la pena insistir en el concepto das en el primer apartado indican cómo el em-
de las patologías límites de la infancia de Misès pleo prioritario de ese diagnóstico –o el recur-
(2000), que otros autores hacen coincidir con so significativamente elevado a la medicación
el TDA/H (Janín, 2004; Lasa, 2008). indicada para su tratamiento farmacológico–,
Lo que interesa de esta concepción es que hablan de la existencia de un malestar, como
en función de los diferentes factores que con- ilustra Londoño Paredes (2017), que se acom-
fluyen -genéticos, hereditarios, temperamento, paña de un incremento de las dificultades para
crianza…–, y del momento y duración de sus in- la estructuración psíquica.
fluencias, se produciría una discontinuidad de Y es que en un periodo del desarrollo donde
los cuidados parentales responsable de fallas una de las labores principales es la construc-
más o menos significativas en la estructura- ción de la propia personalidad, las carencias
ción del psiquismo de los niños. Dichas fallas iniciales redundarán en la insuficiencia de las
darían lugar a una sintomatología que podría identificaciones y comprometerán el estable-
ser etiquetada como TEA, cuando el daño fue- cimiento de los vínculos, dejando un terreno
ra más extenso y/o temprano, los mecanismos abonado para acogerse a modelos – las etique-
de defensa fueran más arcaicos y la sintoma- tas diagnósticas– en torno a los cuales se es-
tología apareciera de forma más temprana; o tructurará la identidad.
bien podría ser diagnosticada de TDA/H, cuan- Fenichel (1941) ya planteaba esta cuestión a
do el daño fuera menos extenso y/o tardío, se propósito de la importancia que tienen las iden-
lograra recurrir a otros mecanismos de defensa tificaciones en el proceso de estructuración del
más elaborados y la sintomatología apareciera carácter: cómo la identificación con objetos mal
en una edad posterior. elegidos conduce a la creación de rasgos pa-
Este enfoque, a su vez, explicaría la transición tológicos de carácter; cómo los cambios fre-
de un cuadro al otro, evitando la siempre farra- cuentes y rápidos en el medio ambiente del
gosa cuestión, desde un punto de vista episte- niño –la discontinuidad de cuidados parentales
mológico, de la comorbilidad: las dificultades a la que antes hacíamos referencia– dificulta el
vistas como TEA en la primera infancia, con establecimiento de identificaciones duraderas;
la maduración y desarrollo posteriores, pasa- cómo, en suma, “cada ambiente cultural tien-
rían a adoptar la forma de un TDA/H. Por los de a producir estructuras caracterológicas si-
mismos motivos, la continuidad que evocaría el milares en la mayoría de los niños que crecen
DSM-5 entre dos trastornos aparentemente tan bajo su influencia, frustrando ciertos impulsos,
dispares quedaría desmontada si se reservara estimulando otros, formando ideales y deseos,
el diagnóstico de autismo para casos graves y surgiendo modos de defensa y soluciones para

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El niño que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatología en la infancia del siglo XXI

los conflictos creados por esas mismas suges- Todo ello sin olvidar cómo el estado actual
tiones. De este modo, la denominación de tras- de la psicopatología dominante, con la prepon-
tornos del carácter corresponde a cosas bien derancia del diagnóstico de TDA/H, ha provo-
diferentes en diferentes condiciones culturales. cado la desaparición del concepto de psicosis
Lo que representa el orden en un medio am- infantil entre los propios profesionales de la
biente significa desorden en otro”. salud mental infantil y, a consecuencia de ello,
Este balizado estará también sostenido por la eventual evolución que pueden sufrir las pa-
las expectativas sociales, tal y como desarro- tologías límites de la infancia hacia una psico-
lla Novella (2015) en su trabajo acerca de las sis en la adolescencia acaba resultando en una
identidades inestables que remiten “a un mun- sorpresa surgida de la nada, frente a la que no
do que ha perdido el rumbo y los referentes, se ha podido apenas intervenir.
pero que ofrece todo tipo de herramientas de Por todo ello, la segunda predicción aventu-
navegación y posibilidades de identificación; ra el aumento de la prevalencia de las varian-
un mundo que fomenta la riqueza expresiva, tes narcisistas de patología de la personalidad
pero que tiende a disolverla en la búsqueda in- como salida estructurada a los abundantísimos
cesante de la espectacularidad, la inmediatez y casos etiquetados de TDA/H.
el impacto; un mundo, en definitiva, que oscila
permanentemente entre la omnipotencia y la Disforia de género como paradigma de la
insuficiencia, la oportunidad y la desespera- psicopatología posmoderna
ción, la abundancia y el vacío”.
Esta tendencia evolutiva característica de Resulta tentador explicar las vicisitudes de la
nuestro tiempo también es señalada por otros psicopatología a la luz de las características de
autores (Knauer, 2017) desde una perspectiva la posmodernidad. De hecho, la cuestión de la
clínica al indicar cómo en la adolescencia el identidad sexual y las numerosas variantes de
nuevo malestar psíquico toma sobre todo la género parecen darle la razón.
forma de sentimientos de insuficiencia que se Numerosos autores, entre los que cabe citar
asemejan, a menudo, a la depresión. a Álvarez (2008), nos han mostrado cómo las
Esto nos devuelve a las patologías límites enfermedades mentales son un constructo teó-
de la infancia, una de cuyas posibles salidas rico que intenta atrapar, en cada época histó-
es hacia las personalidades narcisistas (Misès, rica, las peculiaridades de lo que se considera
2000), salida que resulta adaptativa y puede extravío moral, conducta desviada, sufrimiento
ser muy aceptada socialmente, desde formas emocional. En este caso, del mismo modo que
más benignas hasta aquellas otras más dañi- la problemática narcisista de la personalidad a
nas. Ejemplos ilustrativos de ello los vemos en la que hemos hecho referencia en el apartado
todas las áreas de nuestra vida: algunos con- anterior podría ilustrar la crisis de la moderni-
cursantes de programas de cocina, tertulianos, dad y el paso a la posmodernidad, la narrativa
tronistas; políticos; compañeros y jefes tóxicos; de la identidad de género, impregnada como
parejas sustentadas por el culto al cuerpo en está del discurso de esta última, ilustraría de
un intento por retener una adolescencia eter- forma prototípica la psico(pato)logía de la
na… En ellos apreciamos la dificultad para es- posmodernidad.
cuchar al otro, máxime cuando lo que el otro Abundando en ello, así como en el siglo XIX
tiene que decir sentimos que pueda ser una el discurso psiquiátrico buscaba su legitima-
amenaza para nuestra identidad; la dificultad ción como disciplina médica y científica a par-
para tolerar la frustración y la crítica, con el re- tir de la actividad del colectivo profesional los
curso a la devaluación y el ataque al otro en la alienistas (Huertas, 2002), en el siglo actual ese
habitual espiral de y tú más; la falta de empatía, discurso se configura de manera diferente pues
de poder colocarse en el lugar del otro para en- está sometido a las tensiones que emanan del
tender sus motivos y vivencias; sin olvidar a la diverso poder de influencia de los diferentes
presencia, en ocasiones, de rasgos paranoicos grupos de presión: colectivos profesionales, le-
y psicopáticos acompañantes. gisladores, gestores, proveedores de servicios,

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Fernando Dualde Beltrán

industria farmacéutica, sistema educativo, aso- desconocimiento –o la omisión voluntaria– de


ciaciones cívicas, usuarios… De la capacidad de las vicisitudes del desarrollo del concepto de
conciliar, en la medida de lo posible, las dife- la identidad y su relación con la sexualidad y
rentes tensiones, dependerá la mayor o menor el género (Pfäfflin, 2014). Dicho concepto –el
aceptación del constructo teórico resultante. de la identidad– surge en el contexto de la tra-
En este sentido, parece importante destacar dición filosófica centroeuropea del siglo XIX y
cómo una de las últimas influencias en apare- recibe aportaciones posteriores de parte de la
cer, pero no por ello menos importante, es la sociología que, apoyada en el modelo freudia-
derivada del auotempoderamiento de los usua- no de estructuración de la personalidad, culmi-
rios a través de colectivos y de asociaciones na en la obra de Erikson.
de pacientes y familiares. Esta fuerza, capaz de Diversas aproximaciones psicoanalíticas a la
generar –o de presionar para que se genere– un cuestión plantean que la experiencia de iden-
discurso alternativo al que elabora la psiquia- tidad no sería innata, sino que más bien se tra-
tría oficial, tiene en la identidad de género uno taría de un constructo que se elaboraría en el
de los mejores ejemplos (World Professional contexto de la relación con el otro, poniendo
Association for Transgender Health [WPATH], el foco en la experiencia subjetiva de la iden-
2010), tal y como ha quedado demostrado, por tidad; que dicho proceso estaría íntimamente
ejemplo, en los cambios en el texto de la Ley relacionado con el control de las pulsiones; y
3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la recti- que debería entenderse en términos de funcio-
ficación registral de la mención relativa al sexo namiento en lugar de quedar restringido a su
de las personas (2017), en trámite de aproba- contenido, como habitualmente sucede con las
ción por el parlamento español, en consonan- definiciones categoriales (Vanheule y Verhae-
cia con la declaración de la WPATH (2015). ghe, 2009).
Éste y otros ejemplos (Mad in America, 2017) A ello hay que añadir la distorsión provoca-
contribuyen a generar una sensación de pér- da por la introducción del término género, que
dida en la capacidad en la elaboración –y con- responde a las necesidades lingüísticas del in-
trol– del discurso psicopatológico que acusa glés pero que carece de sentido tanto en las
una parte del colectivo psiquiátrico / psicoló- lenguas románicas como en el alemán. En la
gico. Y esa pérdida de influencia por parte de medida en dicho término –el género– ocupa un
quienes se encuentran en la primera línea de lugar preponderante en el discurso imperante
la atención puede acabar repercutiendo en la en torno a la sexualidad, ha terminado por opo-
calidad de los servicios que recibe el paciente, nerse al término sexo con la renuncia dialéctica
en la medida en que se produce un hiato sig- a integrar los conceptos de naturaleza y am-
nificativo entre las expectativas que se le han biente.
generado al usuario y la realidad ofrecida por Además, es en el transcurso de esas vicisitu-
el sistema de salud. des cuando se desglosan y alcanzan autono-
No se trata de negar el sufrimiento psíquico, mía conceptual aspectos parciales del género
sino de entender que la labor descriptiva y ta- tales como la identidad, el rol y la expresión del
xonómica de la psicopatología va por detrás mismo, hasta acabar formado parte del cuerpo
de los acontecimientos, a los que intenta dar teórico de textos de notable peso en el campo
una coherencia y una explicación. Inevitable- de la variabilidad de género, como las Normas
mente condicionada por el entorno social, la de atención para la salud de personas trans y
psicopatología se ve sometida a una serie de con variabilidad de género (WPATH, 2012).
tensiones que hoy en día, a propósito de los Conforme a estos planteamientos la cuestión
cambios sociales sobrevenidos que caracteri- de la identidad se vería reducida, en gran medi-
zan la modernidad tardía, son aún más inten- da, a la forma en la que se vive el propio géne-
sas. En ese contexto, la labor del profesional de ro, de modo que las categorías tradicionales de
la salud mental se torna más compleja. masculino y femenino resultarían insuficientes
Una dificultad a la hora de abordar la cues- para atrapar la complejidad de una experien-
tión de la variabilidad de género estriba en el cia que se asume como variable, cambiante,

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El niño que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatología en la infancia del siglo XXI

inconstante… Cobrarían así sentido las 71 op- que no sólo no forman parte de un lenguaje
ciones de género que contemplaba Facebook común, sino que cuestionan incluso su validez
en 2014 para los usuarios del Reino Unido, o las epistemológica como referencia para deter-
37 que ofrece Tinder desde 2017. minar la normalidad / patología. Esto es parti-
Tal vez por todo ello el DSM-5 lleva a cabo el cularmente significativo en el caso de la llama-
reemplazo del Trastorno de identidad de género da disforia de género, donde lo que puede ser
por el de Disforia de género: “el término actual un momento evolutivo de una personalidad
es más descriptivo que el anterior término del en desarrollo se le dota de las características
DSM-IV, de trastorno de identidad de género, y de validez absoluta… aunque sólo sea por un
se centra en la disforia como problema clínico, tiempo.
y no en la identidad per se” (APA, 2014, p. 451). El trabajo de Wren (2014) ofrece una pers-
Se desentiende así del conflicto principal –la pectiva interesante que intenta evitar una po-
complejidad de la elaboración de la identidad sible colisión entre los distintos actores –en úl-
y las dificultades que pueden sobrevenir en di- tima instancia entre usuarios y profesionales–,
cho proceso– en la medida que trasciende la ante el riesgo de que la disparidad de criterio
dimensión clínica y pasa a ser abordado tam- acerca de la variabilidad de la identidad de gé-
bién desde la sociología (Giddens, 1995), para nero entre unos y otros ocupe el lugar central
focalizarse en la disforia, concepto menos ex- de la intervención sin que pueda llegar a abor-
puesto a debate por parte del público general, darse el motivo real de consulta. La labor del
aunque no por ello exento de controversias. profesional sería, para esta autora, facilitar a la
Se dan, por tanto, los elementos necesarios persona trans un espacio de reflexión donde
para que las diferentes administraciones privi- co-construir, fuera de una visión categorial /
legien la identidad expresada por el individuo binarista de la identidad sexual, una autonarra-
y quede en un plano accesorio la eventual pre- tiva acerca de cómo es vivido el propio género
sencia de psicopatología asociada a la misma. en un contexto donde el significado de trans
Así, la eliminación del requisito de la valoración está en constante redefinición. Se trata de una
psiquiátrica / psicológica en menores, enten- tarea similar a la que describe Foucault (2005)
dida como un logro en el reconocimiento de en torno la de elaboración de una identidad ho-
los derechos individuales, puede acarrear la mosexual en la edad moderna.
ausencia de un apoyo psicológico que permita Ahora bien, al hilo de la deconstrucción dis-
al individuo en desarrollo transitar por un pro- cursiva del conocimiento que conlleva la pos-
ceso enormemente complejo debido a las diná- modernidad, ¿tiene sentido desgajar la sexuali-
micas emocionales que se entran en juego. Ello, dad como elemento autónomo de la identidad
sin olvidar que las decisiones garantistas de la del individuo, tal y como sugieren los plantea-
Administración, cuando no van implementadas mientos vistos hasta ahora? En la medida en
de la correspondiente dotación económica y que se cuestiona el binarismo, parecería que
de personal, corren el riesgo de convertirse en la consecuencia inevitable sería la crítica y de-
papel mojado, pues pueden dejar sin cobertura construcción de la dualidad de género. Sin em-
un problema que requiere una atención priori- bargo, una crítica a este punto de vista parcial,
taria. junto con una explicación más profunda del
Descendiendo al terreno de la práctica co- devenir de la identidad, la encontramos en el
tidiana, quedaría por resolver la cuestión de excelente trabajo de Tubert (2003), de obliga-
cómo abordar, en un sistema todavía marcado da lectura.
por los postulados más tradicionales de la mo- En él nos muestra cómo Freud lleva a cabo
dernidad, un concepto cada vez más carga- una labor igualmente deconstructiva de las ca-
do de una visión posmoderna del mundo. La tegorías de masculino y femenino operando,
contradicción frente a la que nos encontramos paradójicamente, con términos producto de
es que se pide / exige a los profesionales cer- una lógica binaria: “he mencionado la dificultad
tificar con su propia subjetividad la subjetivi- de transponer a lo psíquico una construcción
dad del otro en función de unos parámetros binaria de las categorías sexuales (masculino–

50 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 43-55


Fernando Dualde Beltrán

femenino) que toma como modelo el dimorfis- en función de un ideal correspondiente a los
mo sexual anatómico y pretende superponerlo emblemas culturalmente propuestos para cada
al polimorfismo de la realidad psíquica. Toda sexo, mediatizados por los personajes de nues-
explicación que se apoye en analogías con el tro entorno a los que deseamos o con los cua-
cuerpo orgánico –que no es, por otra parte, el les nos identificamos” (pp. 388 y 379).
cuerpo real, sino el cuerpo construido por la Esta perspectiva enriquece y supera los plan-
biología– será necesariamente imaginaria por- teamientos terapéuticos de Wren, en la medi-
que no toma en consideración la heterogenei- da en que va más allá del objetivo de ayudar
dad del organismo y el cuerpo erógeno, cuerpo a elaborar una narrativa respecto a la propia
que la historia de cada sujeto configura como identidad, sustentada en el género, para plan-
una cartografía particular del placer y del do- tear que la labor del terapeuta debe estar al
lor” (p. 369). servicio de integrar la sexualidad en sentido
Para esta autora, la clave se encontraría en amplio, esto es, el deseo y los conflictos a los
las vicisitudes que atraviesa el desarrollo del in- que éste da lugar. Y es que, como Tubert mis-
dividuo hasta la lograr la estructuración psíqui- ma nos previene, ubicar el género en un primer
ca, con especial énfasis en el logro del control plano corre el riesgo de ocultar por completo
instintivo por parte del yo y, por ende, en la el auténtica trabajo que comporta la elabora-
integración del impulso sexual, indeterminado ción de la identidad, en los términos en los que
y dotado de múltiples posibilidades derivadas la venimos definiendo.
de su polimorfismo. Desde un punto de vista Desde esta perspectiva, la variabilidad de gé-
psicodinámico, esta cuestión reviste importan- nero supondría, por tanto, la permanencia en
cia pues remite, por un lado, a la construcción una indefinición que, favorecida por los cam-
personal de la identidad de cada individuo, que bios socioculturales y por la ideología domi-
progresa a través de múltiples vicisitudes y la nante de relativización, serviría tanto para ne-
convierten en un producto único. Y, por otro, a gar la diferencia básica –el cuerpo sexuado– de
la dificultad para la elaboración de algunos de la que parte el proceso de elaboración de la
los conflictos universales por los que atravie- identidad, como para obviar una de las labores
sa el desarrollo del individuo, principalmente la principales de dicho proceso, la integración y
elaboración del complejo de Edipo y de la an- apropiación del deseo sexual, con los inevita-
gustia de castración. bles conflictos a que ello da lugar.
Siguiendo dichos argumentos, masculinidad En última instancia se llegaría “lugar común”,
y feminidad serían, por tanto, el punto de lle- las palabras de Reiche (1997, citado por Tubert,
gada en el proceso de elaboración de la pro- 2003) que tantos autores reproducen: “el gé-
pia identidad y no el de partida. Dicho proceso nero se convierte en la metáfora central de una
partiría, en origen, de la diferencia anatómica época: la identidad encubre tanto la sexualidad
y, en la medida en que dicha diferencia remi- como su carácter problemático. El triunfo del
tiría a una falta –o, mejor dicho, a la represen- género sobre el sexo es un triunfo de los tiem-
tación psíquica de una falta–. Se pondrían en- pos, en tanto borra los límites entre los sexos
tonces en marcha los complejos mecanismos y elimina el conflicto a través de la afirmación
que darían lugar, tras muchas vicisitudes, a la de la propia identidad; condensa el deseo de
estructuración del aparato psíquico. Todo ello una sexualidad libre de conflictos al precio de
en un contexto donde la intersubjetividad, la la represión de la sexualidad”.
relación con el otro y, en última instancia, la re- Así pues, la tercera predicción es que asisti-
lación con la sociedad, acabarían configurando remos al incremento de casos relacionados con
la identidad en un proceso mutuamente influ- la compleja situación que lleva aparejada la va-
yente; identidad que tiene que establecerse, in- riablidad de género. En otras palabras, la dis-
eludiblemente, sobre un cuerpo sexuado: “[L] foria de género, en tanto que una las variantes
a imagen que tenemos de nosotros mismos no más evidentes de la difusión de la identidad,
es una función psicológica aislada, sino una re- puede convertirse en una señal definitoria de
presentación narcisista del yo que se modela nuestra época.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 43-55 51


El niño que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatología en la infancia del siglo XXI

A modo de conclusión Notas

En los mismos ríos entramos y no entramos, (1) Existen diferencias entre comunidades au-
pues somos y no somos los mismos tónomas, siendo llamativo el empeoramiento
Heráclito en el País Vasco en las cinco áreas estudiadas
–pese a la inversión realizada en salud mental
El mundo ha cambiado. De hecho, es siem- infantil– y el de Asturias, Extremadura y Murcia
pre cambiante si bien, en algunas épocas, la en cuatro de las cinco áreas. Por variables, la
velocidad a la que se suceden los cambios nos hiperactividad es, curiosamente, la que menos
fuerza a tener que adaptarnos con mayor rapi- empeora, estando afectada sólo en Asturias,
dez, lo que no siempre es posible. Esto quiere Cataluña, Navarra y País Vasco.
decir que nos enfrentamos a problemas nue-
vos con viejas herramientas que pueden, o no, Bibliografía
dar cuenta de tales cambios y novedades. Por
otra parte, como profesionales, podemos sen- Alberola, P. (27 de marzo de 2016). Los proble-
tir la necesidad de que haya una constancia en mas de conducta acaparan las consultas de los
los “objetos” de nuestro trabajo, en nuestros psiquiatras infantiles. Información. Recupera-
conocimientos… que algunas cosas permanez- do de: http://www.diarioinformacion.com/
can y que determinados saberes sean perdu- alicante/2016/03/27/problemas-conducta-
rables, deseando que sean útiles más allá de acaparan-consultas-psiquiatras/1743215.html
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es una cuestión seguramente irresoluble. y adolescentes. Cuadernos técnicos. Madrid:
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tes motivos, parecen ocupar un lugar central en wp-content/uploads/2014/10/ctecnicos14.
la práctica clínica de la salud mental infantil de pdf
la época actual. Espero que las ideas expuestas Assiego, V. y Ubrich, T. (2015). Más solas que
a lo largo de estas páginas contribuyan a con- nunca. La pobreza infanitl en familias mono-
jurar el riesgo de que dicha preeminencia anule marentales. Madrid: Save the Children. Recu-
la necesaria reflexión que cada uno de noso- perado de: http://www.savethechildren.es/
tros debemos llevar a cabo, constantemente, docs/Ficheros/829/Mas_solas_que_nunca.
con cada paciente para lograr que el potencial pdf
evolutivo del niño –del ser humano– siga sien- Béjar Trancón, A. (2017). Reproducción asisti-
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56
Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia.
A propósito de un caso
José Andrés Sánchez Pérez1 y Alfons Icart2

RESUMEN
Las reflexiones que mostraremos a continuación parten de la experiencia asistencial con un caso asistido por
los autores del artículo en co-terapia y de las conversaciones inter-sesión. Una gran parte de las reflexiones
sobre el caso las hemos podido hacer a posteriori de la experiencia terapéutica. Nuestro objetivo principal es el
cuidado y atención de los menores y sus familias. Escribir este artículo permite la elaboración mental del caso y
la función de presentarlo es repensarlo para seguir velando por mejorar la asistencia a la salud mental infantil y
juvenil desde nuestra institución. Palabras clave: simbiosis, narcisismo, adolescencia, gestión clínica, parentali-
dad, psicoterapia familiar dinámica.

ABSTRACT
Symbiosis and narcissism in adolescence. About a case. The reflections that we are going to show are based on
our care experience in co-therapy and on conversations between sessions. A large part of the case reflections
has been made after the therapeutic experience. Our main objective is the care and attention of minors and their
families. Writing this article allows the mental elaboration of the case and presenting it aims at reconsidering and
making our institution keep on improving the mental health assistance of children and youth. Keywords: symbio-
sis, narcissism, adolescence, clinical management, parenthood, dynamic family psychotherapy.

RESUM
Simbiosi i narcisisme en l’adolescència. A propòsit d’un cas. Les reflexions que mostrarem a continuació par-
teixen de l’experiència assistencial amb un cas assistit pels autors en co-teràpia i de les converses inter-sessió.
Una gran part de les reflexions sobre el cas les hem pogut fer a posteriori de l’experiència terapèutica. El nostre
objectiu principal és la cura i l’atenció dels menors i les seves famílies. Escriure l’article permet l’elaboració men-
tal del cas i la funció de presentar-lo és repensar-lo per seguir vetllant per millorar l’assistència a la salut mental
infantil i juvenil des de la nostra institució. Paraules clau: simbiosi, narcisisme, adolescència, gestió clínica, paren-
talitat, psicoteràpia familiar dinàmica.

Introducción Recomendamos a los clínicos la importancia


de escribir el caso como forma de aposentar los
En el presente caso, planteamos el diag- aprendizajes, elaborar el impacto de la clínica y
nóstico de simbiosis madre-hija como la cau- evitar errores futuros en la medida de lo posible.
sa principal de la clínica tan diversa observa- El interés en revisar este caso es por el fra-
da. Creemos que ha sido útil, en el proceso de caso de anteriores consultas, y emerge con
aprendizaje, la atención en co-terapia. Somos los objetivos de pensar en la clínica, la gestión
conscientes de que la presión asistencial de la asistencial y generar una propuesta de revisión
red pública, en ocasiones, dificulta este dispo- de una tipología de casos de gran calado en la
sitivo de atención. red pública de salud mental infantil y juvenil.

Médico psiquiatra. Unidad de Salud Mental de Marbella. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga)
1

2
Psicólogo. Psicoanalista (SEP-IPA). Director de la Fundació Orienta (Sant Boi de Llobregat, Barcelona) y de la Revista de
Psicopatología y Salud Mental del Niño y del Adolescente.
Contacto: sanchezperezjoseandres@gmail.com
Recibido: 24/5/18 - Aceptado: 13/9/18

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65 57


Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A propósito de un caso

Objetivos 1972) y estructura de la personalidad narcisista


(Kernberg, 2010).
Clínico
En primer lugar, quisiéramos generar discu- Presentación del caso
sión clínica sobre en el grado de adecuación
de hacer múltiples hipótesis diagnósticas feno- Se trata de una mujer de quince años, a la
menológicas, sintomáticas o de promover un que llamaremos Y, con histórico de elevado
diagnóstico etiológico y relacional que nos lle- consumo de servicios de salud mental, con va-
ve a encontrar las raíces causales del trastorno. rios procesos en hospitales de día, atendida
En segundo lugar, queremos plantear la hi- en dos centros ambulatorios públicos de salud
pótesis de que, en este caso, los diagnósticos mental infantil y algunos terapeutas privados.
sintomáticos pueden no ser funcionales para En la primera visita en el centro de salud men-
resolver el caso en su complejidad. tal ambulatorio, solicita, a pesar de tener una
Por último, nos planteamos mostrar un mar- grave sintomatología -a nuestro modo de ver y
co de trabajo adecuado para estos casos que que nos hará saber después la madre-: “quiero
permita resolver la problemática causal del que me ayudéis a que yo pueda ir al colegio”.
trastorno para evitar que se repita la aparición Dice no tener ningún problema, solo que no se
de síntomas en otras áreas psicopatológicas. encuentra bien en la escuela y por eso no pue-
de ir. “Me da ansiedad y mareos” y esto le im-
Gestión asistencial pide mantener la jornada escolar. Niega sentir
Querríamos mostrar el recorrido asistencial ningún malestar subjetivo en otras áreas de su
del caso y, en términos de eficiencia, reflexio- vida salvo la citada. La madre, que la acompa-
nar sobre los recursos utilizados en diferentes ña, nos cuenta que lleva dos años sin ir a la es-
niveles: sanitarios, educativos y sociales. Las cuela, no tiene amigas y ambas han vivido im-
dificultades de presión asistencial en la red pú- portantes situaciones de violencia doméstica.
blica complejizan esta tarea y nos lleva a bus- No se relacionan con las familias de su entorno.
car diagnósticos sintomáticos que, si bien son La madre la tiene que acompañar a todas par-
de gran utilidad para algunos tratamientos y tes, ya que tiene miedo a ir sola.
para tener un lenguaje común, despista y en- El terapeuta, desde el primer contacto, tiene
torpecen, en otros casos de mayor gravedad, la impresión de que la paciente y la madre viven
las decisiones de gestión asistencial. Pensamos en una situación de importante aislamiento. El
que la multiplicidad diagnóstica, en sí misma, elevado consumo de servicios y la impresión
puede suponer un aumento en el gasto de re- inicial hacían pensar en un trastorno mental se-
cursos por la dispersión de la atención, por las vero no tratado hasta el momento. Esta idea
frustraciones generadas a la familia y a las ins- nos llevó a hacer unas entrevistas diagnósticas
tituciones secundarias a los fracasos terapéu- buscando la causa de la clínica. Asumimos la
ticos. No obstante, vivimos como la sociedad demanda autoritaria y exigente de la paciente
parte de un concepto de salud y enfermedad por el riesgo de desvinculación pero con la mi-
que nos empuja a encontrar respuestas de in- rada puesta en indagar en las causas desenca-
mediatez a la sintomatología. Esto dificulta, a denantes de la sintomatología.
veces, pensar en las causas desencadenantes
del conflicto. Metodología

Investigación y docencia El caso Y es un ejemplo de evolución tórpida


Quisiéramos describir una tipología de ca- por las dificultades clínicas y el grave deterio-
sos de complejo manejo, no infrecuentes en ro del funcionamiento psicosocial. La paciente
los centros de salud mental infantil y juvenil de ha recibido multitud de diagnósticos fenome-
la red pública; proponer a reflexión una mira- nológicos y de todo el espectro de las clasifi-
da diagnóstica útil y eficiente que describimos caciones europeas y americanas CIE 10 (Orga-
como psicopatología de la simbiosis (Mahler, nización Mundial de la Salud, 1992) y DSM-IV

58 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65


José Andrés Sánchez Pérez y Alfons Icart

(American Psychiatric Association, 2000): de Palacio y Manzano (1999), las aportaciones


TEA/TGD (Trastorno del Espectro Autista/ de Mahler (1972) al concepto de simbiosis y
Trastorno generalizado del desarrollo), Tras- las reflexiones recientes a la comprensión de
tornos afectivos, Trastorno disocial o Trastor- la simbiosis narcisista y de carencia (Icart y
no negativista desafiante (TND), Fobia social Freixas, 2013).
o escolar, Trastorno de Personalidad Obsesiva,
Trastorno delirante de la personalidad, Enure- Fenomenología: factores estresantes, síntomas,
sis primaria, Problemas de relación materno fi- diagnósticos
lial, Otros trastornos de la personalidad y Tras- En este apartado nos restringiremos a hacer
torno límite de la personalidad. A pesar de que un relato de los hechos e hitos de la historia
la fenomenología haya hecho justicia a todos clínica tal como nos cuentan que han sucedido.
estos complejos psicopatológicos, hemos des- Intentaremos tener un discurso libre, en la me-
granado el caso desde diferentes perspectivas dida de lo posible, de interpretaciones o juicios
o paradigmas y mostramos cómo el diagnósti- clínicos. La mayoría de los datos que aporta-
co etiológico de simbiosis y narcisismo mater- mos provienen de la revisión de los informes e
nal nos ha aportado luz para entender la causa historias clínicas y no del relato de la familia. En
que provocaba la sintomatología. la descripción del caso se omitirán detalles o se
Al inicio del trabajo terapéutico, pensábamos modificaran a fin de que la paciente no pueda
que focalizar sobre la simbiosis nos podría ayu- ser identificada.
dar a resolver ad integrum la situación clínica Comenzamos el último proceso asistencial,
de la paciente y mejorar su contacto con la sobre el que describiremos el caso, cuando Y
realidad. Este objetivo no sería posible si nos contaba con quince años. La paciente ha pasa-
hubiésemos planteado la hipótesis causal de do por dos ingresos en diferentes hospitales de
psicosis o de autismo. En este caso, optamos día para adolescentes, tres procesos de psico-
por incidir en la simbiosis y no realizar un tra- terapia de diferentes características técnicas y
bajo de rehabilitación o centrado en lo defec- llega a nuestro centro con una demanda de “te-
tual. No obstante, hemos tenido la experiencia néis que hacer algo para que vuelva al colegio”.
de que no ha habido una resolución completa Antecedentes personales en salud mental.
del problema, a pesar de la mejoría parcial. Es Presenta enuresis primaria hasta el inicio de
posible que una intervención en edades más la adolescencia. Hace el primer contacto con
tempranas, y con un menor deterioro del fun- salud mental en la primera infancia. La madre
cionamiento global, mejore el pronóstico de hace la demanda de atención para “prevenir
esta tipología de casos. malestar relacionado con la pérdida del padre”.
Proponemos una revisión del caso usando la En la pre-adolescencia, la paciente agrede a la
metáfora del iceberg para mostrar cómo he- madre y se produce una visita de urgencias,
mos pensado la comprensión de la psicopato- en el hospital de referencia, donde se pres-
logía. La punta del iceberg, lo visible, serían los cribe seguimiento desde salud mental infantil
problemas explícitos de la paciente o síntomas ambulatoria. En aquel momento, la menor re-
por los que viene o ha consultado en otros ser- conocía problemas de relación con los iguales,
vicios (diagnósticos fenomenológicos, sinto- absentismo escolar, aislamiento social, que no
máticos). La estructura y la base del iceberg controlaba sus impulsos, no aceptaba el no ni
harían referencia a la patogénesis y etiología toleraba la ansiedad.
del caso. Es decir, cómo se estructura la clíni- Inicia asistencia en centro de día de adoles-
ca del individuo (diagnóstico estructural de la centes, donde se administra alta voluntaria por
personalidad según Kernberg, 1989) partiendo falta de vinculación. Se le da orientación diag-
del diagnóstico etiológico, que llamaremos psi- nóstica de trastorno delirante.
codinámico familiar. En este apartado haremos Realiza un ingreso total posterior por sobre
referencia a las aportaciones de Melanie Klein ingesta de fármacos. Este gesto autolesivo se
(la teoría de relaciones objetales [1971, 1988]), la produce hasta en tres ocasiones seguidas. Du-
psicopatología de la parentalidad de la escuela rante el ingreso hospitalario, es diagnosticada

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65 59


Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A propósito de un caso

de Trastorno Negativista Desafiante (TND), Fo- de la simbiosis entre ambas.


bia Social y Problemas parentales. Exploración psicopatológica. En términos de
Solicitan atención privada en un centro de sa- exploración psicopatológica sintomática, mos-
lud mental de otro territorio e ingresa en cen- traremos el eje vertebrador del discurso de
tro de día de adolescentes de otra zona, por los servicios. Las diferentes personas que he-
dificultades de contención ambulatoria. mos intervenido hemos visto a la paciente de
Ha estado en tratamiento con Sertralina, la siguiente forma: “estructura de pensamien-
Fluoxetina, Risperidona y Aripiprazol. Recha- to rígida con rasgos obsesivos, verbalizaciones
zaba el uso de antipsicóticos. Se observa ma- paranoides de autorreferencialidad. Destacan
yor adherencia a los antidepresivos por des- una importante frialdad afectiva, insensibilidad
censo de la clínica de ansiedad manifiesta. Una social y egocentrismo. Muestra una actitud y
hipótesis de esta selección y adherencia a los comportamiento manipulador, demandas de
fármacos es que la paciente no tolera aquellos elevada exigencia, con aumento de los niveles
que no le permiten sentir el control de sí misma de ansiedad y sufrimiento interno ante la frus-
o que reducen o evitan la defensa de negación tración que muestra de manera externalizan-
y escisión de la realidad. te. No se relaciona con el grupo de iguales y
En la historia escolar, destacan frecuentes presenta sonrisas y conductas inadecuadas. Se
cambios de centro académico. De los tres a los perfila un posible cuadro de trastorno de la per-
diez, Escuela A, pública. De los 11 a los 13, Es- sonalidad, en una estructura límite (Kernberg,
cuela B, concertada. Repite curso en Escuela 1975) y un pensamiento irracional inmaduro”.
C, privada, de otro territorio. Se da absentismo Su funcionamiento se ha visto gravemente
escolar y resistencia a vincularse y cambia a es- alterado debido a que ha estado durante dos
cuela privada D de otro territorio años sin asistir a la escuela. La socialización es
Algunas preguntas que empezamos a hacer- escasa, llegando a precisar una profesora a do-
nos tras la lectura inicial del historial clínico, micilio facilitada por el departamento de edu-
fueron: ¿A qué se deben los cambios de tera- cación y exigida por ella. Su funcionamiento
peuta, de diagnóstico, de tratamiento y de es- global está deteriorado, con aislamiento social;
cuela? ¿Porque no acepta la paciente los antip- no tiene amigas y la única relación de confian-
sicóticos y sí los antidepresivos? ¿Qué necesita za es con la madre. Se observan dificultades de
controlar la paciente cuando elige el tipo de relación materno-filial.
fármacos que toma? ¿Tiene un problema para ¿Qué consecuencias tiene la ruptura de la
vincularse con los servicios? ¿Qué se pone en madre con su familia de origen sobre la relación
juego en la familia y en las instituciones cuando con su hija? ¿Es la simbiosis un mecanismo de
paciente y familia no sostienen la relación? adaptación ante la vivencia de abandono que
Antecedentes familiares. Los padres se sepa- siente la madre respecto su familia de origen?
ran a los cuatro años de la paciente. La madre ¿Es la exigencia de Y hacia los terapeutas, fár-
refiere que la separación fue traumática por la macos e instituciones una proyección del as-
custodia y la participación de las familias de pecto materno? ¿Cuánta intensidad debe tener
origen de ambos progenitores. La madre había su capacidad de influir en el otro para que lo
roto la relación con su familia de origen cuando fuerce a tomar decisiones que van en contra de
se separó del padre de Y. La madre dice que ella su autonomía?
“no toleraba que la vieran como la oveja negra” Exploraciones complementarias. Los resulta-
de la familia. Dice que la veían así por la pareja dos del Inventario clínico para adolescentes de
que eligió y por no cumplir con las expectativas Millon (MACI; Millon, 1993) nos muestran: no
de sus padres. La familia del padre le negó el tendencia límite; introvertida; ruda; difusión de
afecto a la madre por haber roto la relación de identidad; desvalorización de sí misma; insen-
pareja. Le retiraron el apoyo pragmático para sibilidad social; impulsividad marcada. La en-
cuidar de su hija. Estas circunstancias llevaron a trevista clínica estructurada para los trastornos
la madre a hacerse cargo sola y solo de su hija. de la personalidad del eje II del DSM IV, SCID
Pensamos que esta realidad generó un aumento II (First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin,

60 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65


José Andrés Sánchez Pérez y Alfons Icart

1997) puntúa en paranoidismo y antisocial. La de la psicopatología del sistema familiar y de


entrevista para el diagnóstico de autismo ADI- la paciente. La madre, que ya presentaba una
Revisada (Rutter, 2006) descarta la presencia dificultad para tolerar la diferencia y la trian-
de un diagnóstico de Trastorno del Espectro gulación, se vio abocada desde la separación
Autista (TEA): no alteraciones de la comuni- y muerte del padre a una relación de simbiosis
cación social recíproca; no alteraciones antes con la hija. Es posible que estuviera convenci-
de los 36 meses de edad en el funcionamiento da de que tenía que dedicar su vida entera al
mental; no signos de alteración en patrones de cuidado de la paciente, aunque no fuera una
conducta restrictivos, estereotipados y repe- necesidad real de la hija. La madre parece estar
titivos. Los resultados del WISC-V (Escala de convencida de que no puede vivir fuera de ella,
inteligencia de Weschler para niños-V [Wes- en un sentido simbólico.
chler, 2015]) fueron: comprensión verbal (ICV), Tanto la madre como el padre parecían mos-
86; visoespacial (IVE), 92; razonamiento fluido trar dificultades de diferenciación de sus pro-
(IRF), 88; memoria de trabajo (IMT), 100; velo- pias familias de origen. La madre de la paciente
cidad de procesamiento (IVP), 100; escala total Y (M) refiere que la madre del padre no pudo
(CIT), 85. Nos muestra un nivel de inteligencia cuidar de su hijo y lo crio la tía materna, pro-
por debajo de la media (CI 85) sin grandes di- vocando esto un sentimiento de culpa intenso
ferencias entre los subtests y perfil bastante en la abuela paterna. Durante su enfermedad,
armónico. el padre se instala en casa de la madre en vez
de mantenerse en el lugar de la familia. Es po-
Diagnóstico estructural y psicodinámico familiar sible que la culpa por no haber sentido que lo
Consideramos que una forma de explicar cuidaba de pequeño le llevara a reparar. M ha
cómo se ha desarrollado el funcionamiento tenido una mala relación con la familia del pa-
mental actual de la paciente es el resultado del dre desde el inicio. La simbiosis provocó un au-
diálogo entre su estilo temperamental, los hi- mento de la necesidad de apartar a las familias
tos del desarrollo y el sumatorio de estresores de origen. M fue rechazada por ellos y por sus
ambientales que han cristalizado la clínica o es- propios padres, ya que se separó del padre en
tructura. el momento peor de la enfermedad: “es como
En términos de Nanzer et al. (2017), el fun- si lo hubiera abandonado en el momento que
cionamiento de la personalidad se esquemati- más lo necesitaba”. Fue culpada y señalada de
zaría por la organización en tres niveles: innato “mala mujer” y “mala esposa”, por no hacerse
o temperamental, elementos inconscientes de cargo de estar con su pareja.
la personalidad (modelado por las relaciones M muestra la queja de que encontró dificulta-
precoces) y los aspectos conscientes de los des para que éste estuviera presente durante
comportamientos, las interacciones y las imá- la primera fase de la separación en la crianza
genes de sí y de los demás (moldeado por los de la paciente pero nos preguntamos si no era
estresores y acontecimientos vitales). la simbiosis la que impedía la entrada del pa-
Como hipótesis de trabajo desde un punto de dre en esta díada. Comentarios como “no es el
vista relacional, pensamos que la simbiosis nar- padre que necesita mi hija”, “no es lo que ella
cisista en la relación materno filial pudo iniciar necesita”, “no se comporta como debería com-
el alejamiento de la figura paterna. Esto com- portarse” nos hacen pensar en la estructura
portó unas relaciones familiares turbulentas y narcisista de M. Ella piensa que la hija necesita
conflictivas que llevaron a la separación. La se- del padre pero no se comporta como el padre
paración del matrimonio, la muerte del padre y que debería tener y aparece, por tanto, la queja
la ruptura con las familias de origen potencian con demanda de ayuda y el rechazo a la vez.
la simbiosis y reducen el mundo entre ambas.
Las consecuencias relacionales secundarias a Etiología
estos hechos, junto con las experiencias vivi- Y probablemente nació con un temperamento
das por la madre con su familia de origen, pare- difícil en el seno de una relación de pareja for-
cen ser lo más relevantes en la estructuración mada por dos adultos jóvenes. Como hipótesis

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65 61


Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A propósito de un caso

de trabajo pensamos que M se separa de su fa- madre proyecta sobre la hija la relación vivida
milia de origen para unirse a su pareja; se separa con su propia madre. La describe como poco
de su pareja para poder cuidar en su totalidad cuidadosa y escasamente afectiva, que la trata
a su hija. En la realidad, podemos ver como M mal y la descuida. M, para evitar repetir esto,
no ha podido rehacer su vida con otra pareja y decide establecer una relación de cuidados
tiene afectado el ámbito laboral, ya que tiene en la que cuida a su hija como le hubiera gus-
una reducción de jornada “por los problemas tado que la cuidaran a ella (Ideal del Yo). La
de la hija”. El tiempo que dedica M lo invierte experiencia de Y, pensamos, no es de ser cui-
en establecer relaciones con las instituciones dada según sus necesidades sino a imagen de
que cuidan del estado de salud de su hija para lo que M piensa que necesita (Palacio y Man-
cuidarla. zano, 1999). En la actualidad, vemos cómo la
M reconoce un aspecto interno normativo, paciente repite de la misma forma el patrón de
autoexigente, severo y rígido que, a modo de relación con los terapeutas y servicios. Muestra
“mandato interno” heredado de sus padres, le una actitud de exigencia sobre cómo quiere ser
ordena cómo ejercer los cuidados de una de- cuidada pero no permite que le ofrezcamos la
terminada manera. ayuda que, pensamos, que necesita. Esta posi-
El funcionamiento familiar se agrava con la ción de narcisismo primario, en la que realmen-
muerte del padre de Y, un año después de la te no se tiene en cuenta al otro, es lo que lleva
separación. Esto genera una relación materno- a repetir una y otra vez el fracaso terapéutico
filial con un vínculo estrechísimo (simbiosis (Nanzer et al., 2017).
narcisista). Durante la infancia de la paciente, La madre tiene integrados dentro de su fun-
esto no parece generar muchos problemas o cionamiento mental objetos internos persecu-
síntomas: se refuerza la simbiosis en términos torios y sádicos que la castigan e inciden so-
de simbiosis de carencia. Cuando se proyecta bre su capacidad de pensar (Turbet-Oklander,
la carencia en el hijo, cuidamos al hijo tal como 1999). Podemos ver en las sesiones explorato-
hubiéramos querido ser cuidados nosotros y rias de familia cómo M, cuando recuerda las re-
olvidamos al hijo real (Icart y Freixas, 2013). Es laciones con su madre o su padre, vive con te-
en la pre-adolescencia cuando los intentos de rror la amenaza de no hacerse cargo de “todo”
diferenciación, emancipación y autodefinición lo que la paciente o su familia han necesitado.
de la identidad generan la ruptura. El intento Vive el peligro de ser criticada y perseguida por
de separarse no puede ser a costa de nada, no esas partes propias de su funcionamiento men-
es posible una separación neta. Es decir, si hay tal que la juzgan, critican y ponen en cuestión
separación, la una se llevará de forma no con- de una manera humillante. Si no se encarga de
trolada un trozo de la otra. “hacer todo lo que su hija necesita”, su integri-
¿No es ésta la ansiedad de fragmentación dad está en peligro. Estas relaciones internas
que viven ambas cuando se pone en juego su de objeto son actuadas en la paciente median-
relación? ¿No es adaptativo que reaccionen te la identificación proyectiva (Klein, 1971, 1988),
con defensas rígidas y primarias que manten- mostrándose con una severa exigencia hacia
gan la unión? el otro, tal como hemos vivido las diferentes
La presencia de un funcionamiento mental en personas que hemos atendido a la menor. La
M rígido, autoexigente, narcisista y omnipoten- identificación proyectiva es siempre un empo-
te con ideas sobre la realidad bastante dicotó- brecimiento, y frecuentemente, motor de un
micas y un ideal de Yo grandioso en cuanto a incremento del odio hacia el objeto. Seligman
los cuidados, le lleva a ejercerlos a “toda cos- (2009) la define como la asignación coercitiva
ta”, a pesar de que vaya en contra de las nece- de los propios estados mentales intolerables
sidades de Y. e imposibles de ser pensados a otra persona,
En términos de la escuela de psiquiatría in- perdiéndose el reconocimiento de las diferen-
fantil de Ginebra (Palacio y Manzano, 1999), cias con el otro. Por tanto, con la identificación
podríamos pensar en una psicopatología de la proyectiva, M e Y pueden evitar angustias de
parentalidad de características narcisistas. La separación, pero el coste es elevado, pues se

62 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65


José Andrés Sánchez Pérez y Alfons Icart

instauran ansiedades persecutorias intensas, la actitud reactiva de decirle a los del centro
pánico, claustrofobia, etc… qué cree ella que es lo más adecuado para
Una viñeta que representa esta cuestión es Y. Empieza a analizar cuál es la situación del
cuando la paciente está en período de ingreso cuidado de su hija y si se “están haciendo las
total en una institución privada y sale de permi- cosas bien”. Suele escribir algún mail o mover
so con la madre. Le dejan salir a comer. La ma- alguna pieza para enterarse de qué cosas es-
dre nos cuenta en la sesión que Y se repliega en tán pasando en el tratamiento de Y. Además,
el suelo como un bebé, de manera fetal y ella siente o teme que si “ella no hace lo que hace,
se queda de pie mirando la situación. Estaba Y puede estar en peligro”. Y, por tanto, reaccio-
mal y quería volverse a casa, no quería seguir na reforzando a la madre de forma suspicaz y
ingresada. Tal como lo explica M, parece dis- rechazando el ingreso. La madre actúa “super-
tanciarse afectivamente de la paciente y mues- visando” el trabajo que hacen los otros.
tra una actitud de observación, desconectando La frustración de la madre ante su dificultad
de la emoción de Y. Esto parece generar un de dar afecto es proyectada en los terapeutas
impacto en alguien del pueblo que se acerca y ella les exige que la cuiden, controlando los
(probablemente al activarse sus instintos pa- cuidados que le hacen y si estos son los ade-
ternales) que le llevan a acercarse a la esce- cuados o no. Pensamos que este control se ac-
na ofreciendo una ayuda. La madre la recha- tiva como defensa ante la angustia o tristeza
za, le dice que no, “¡¡no puedes hacer nada!!”. que le genera ver a su hija en el estado de ca-
El señor, a pesar de eso, decide agacharse y rencia afectiva y que ella no la puede satisfa-
acercarse a la adolescente clavada en el suelo. cer. Se confronta este comportamiento y nos
“¿Qué te pasa?”, le dice. Parece que Y se abre. pide un espacio para traer un recuerdo: “mi
Comienza a explicar que tiene problemas con madre, cuando yo le mostraba que estaba mal
la madre y que se siente mal en el centro donde por algo, me decía que esto es una cuestión
está ingresada. Que la tratan mal, dice. El señor que depende de uno, que uno se lo busca y que
parece que intenta reforzar el cuidado que le es uno el que tiene la culpa de sufrir por el mo-
hacen en el centro, ya que es lugareño y co- tivo que sufre. Se tiene que buscar las papas
noce a niños que se han tratado ahí. La madre cada uno”. M abre paso en su consciencia a un
permanece como observadora de la situación. momento de su infancia (repetido y como una
El señor, que podría ser el padre de Y por la especie de flash back) en el que se sintió no
edad, le pide permiso para darle un abrazo, que acogida por su madre cuando ella lo que nece-
la paciente acepta. La madre piensa que esto le sitaba era eso. ¿No es lo mismo que le pasaba
ayudó y le permitió tranquilizarse. Se emociona a Y?
durante el relato y puede traer al recuerdo que
es posible que esta escena representara que a Patogénesis
Y le falta el padre. Se muestra agradecida por El narcisismo de la madre que no le permi-
la conducta del señor. te aceptar ningún tipo de ayuda por el dolor
La sugerencia a M es que no parece que sea que le produce reconocer que ella no lo puede
una situación en la que la paciente recordase todo, le lleva a proyectar a la hija a través de
la falta del padre sino más bien que estaba ávi- la identificación proyectiva (Klein, 1971, 1988)
da de afecto, deseosa de funciones maternales su imagen narcisista. La hija se identifica con
afectivas que la madre no pudo darle en aquel esta madre narcisista y ahora es ella la que no
momento. ¿Y por qué?, trabajamos en sesión… puede aceptar ningún tipo de ayuda. Se crea
Durante la misma sesión y al momento inme- una personalidad en la paciente con predomi-
diato después, la madre dice que llega agotada nio de la escisión y negación como defensas,
los domingos a casa, emocionalmente desgas- igual que en la madre. Se genera en el núcleo
tada por los movimientos que le generan las familiar un funcionamiento esquizoide, muy
visitas con Y. Nos trae que es posible que esto aislado socialmente. En esta estructura narci-
genere que los lunes sienta que tiene que “ha- sista, aceptar ayuda es vivido como fracaso y
cer algo”. Por esto se pone en funcionamiento como humillación.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65 63


Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A propósito de un caso

La madre decía que su propia madre no la para que pudiera seguir cuidando de su hija. El
había cuidado. Ahora es ella la que proyecta su tratamiento ha quedado interrumpido.
carencia en la hija y la cuida como ella hubiera
querido ser cuidada. Tenemos a una hija con Conclusiones
gran dedicación de su madre y, al mismo tiem-
po, olvidada: simbiosis narcisista y de carencia Consideramos que la presencia de esta tipo-
(Icart, 2018). logía de casos de salud mental infantil y juve-
Los intentos de Y de mostrarse diferente de nil es frecuente. Suponen un gasto de recur-
su madre son vividos por ésta como una ame- sos importantes y la tendencia a la disociación
naza severa para su identidad, ya que su vida entre servicios y profesionales. Esto repercute
ha sido dedicada exclusivamente al cuidado, en importantes frustraciones en la familia por la
ese cuidado de su parte carenciada proyecta- sensación de no sentirse ayudados, en los pro-
do en su hija. fesionales por sentir incapacidad para la ges-
tión del caso, además de un gasto importante
Orientación diagnóstica a nivel de gestión asistencial.
Promover el estudio de este diagnóstico y de
Desde el punto de visita fenomenológico la terapia focal y breve en las simbiosis narci-
(CIE 10): fobia social grave (F40.1), trastorno sistas ayudaría a reducir la dispersión atencio-
narcisista de la personalidad (F60.8). A nivel nal que suelen generar en la red y permitiría
estructural: estructura borderline de la persona- potenciar la eficiencia. El proceso sería una psi-
lidad (Kernberg, 1970), con un nivel intelectual coterapia familiar para la disolución acelerada
normal (CI: 85). Hipótesis de diagnóstico etio- de la simbiosis previo a una atención individual.
lógico: simbiosis narcisista de carencia (Icart y La parte más eficaz del planteamiento del
Freixas, 2013). tratamiento ha sido el abordaje de la familia,
ya que la madre, más consciente del problema,
Tratamiento es la que ha mantenido durante más tiempo el
contrato terapéutico. La no tolerancia a la frus-
La intervención que se ha realizado desde tración y la parte más infantil de satisfacción
nuestro servicio, una vez más, ha dado cuenta inmediata de este tipo de adolescentes debe
de la complejidad del caso y de los movimien- llevarnos al planteamiento de terapias familia-
tos que genera la clínica de la simbiosis. Los res para asegurarnos la adherencia. A pesar de
recursos movilizados han sido: esto, en los casos en que la simbiosis narcisista
• Terapia psicodinámica familiar para la diso- de carencia es de alta complejidad y prema-
lución acelerada de los aspectos simbióticos tura, nos encontramos con que los tratamien-
que bloquean el desarrollo evolutivo de Y tos han de estar dirigidos a la disolución de
(una sesión semanal durante un año) la simbiosis materno-filial. Es a partir de esta
• Terapia focalizada en la transferencia indivi- psicoterapia familiar cuando el hijo/a se podría
dual (una sesión semanal) diferenciar de la madre para organizar su yo. A
• Ingreso en régimen total (dos meses) partir de este momento, el hijo empieza a tener
• Coordinación con la red consciencia de sí y de sus problemas para em-
Los resultados terapéuticos permitieron re- pezar un tratamiento individual. El problema lo
solver los síntomas fóbicos inicialmente, que le encontramos en aquellos casos en los que la di-
permitieron retornar a la escuela. Esta mejora solución de la simbiosis no es posible; cuando
pudo ser vista por la madre como una amenaza la simbiosis es el emergente sintomático y no
a su narcisismo, ya que puso condiciones a la la causa. Esto se da en familias en las que pre-
terapia familiar. La madre hizo todo lo que pudo domina en el progenitor que ejerce funciones
para que la hija fuera a la escuela pero no pudo maternales una estructura de la personalidad
hacer nada para que viniera a la sesión familiar. narcisista con un entorno familiar hostil y alta
A pesar de esto, pretendía continuar las sesiones emoción expresada (Vaughn, 1976). Este con-
familiares ella sola para recibir asesoramiento texto hostil y con frecuencia carenciado lleva a

64 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65


José Andrés Sánchez Pérez y Alfons Icart

la figura materna a una sobreprotección de sus Klein, M. (1971). Principios del análisis infantil.
hijos. Este conjunto de situaciones vienen a po- Buenos Aires: Paidós.
tenciar el proteccionismo del hijo aumentando Mahler, M. (1972). Simbiosis Humana, las vicisi-
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Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 57-65 65


66
Adolescentes, trastornos alimentarios y
perfeccionismo: ¿qué papel juegan las
conductas purgativas?
Eduardo Serrano1A, Alba Campos1A, Mónica Godrid2A, Laura Cañas1A,
Marta Carulla2A, Josep Matalí1A y Montserrat Dolz2A

RESUMEN
Los objetivos del estudio son evaluar las dimensiones del perfeccionismo en adolescentes diagnosticados de
trastornos de la conducta alimentaria (TCA) con y sin conductas purgativas y estudiar la asociación entre el
perfeccionismo y las variables psicopatológicas relacionadas con los TCA. Los resultados concluyeron que el
perfeccionismo caracterizado por la necesidad de lograr metas propuestas por los demás se asocia al uso de
conductas purgativas y que un elevado perfeccionismo se relaciona con una mayor gravedad de la sintomato-
logía alimentaria, depresión, ansiedad y a una menor motivación para el cambio. Palabras clave: trastorno de la
conducta alimentaria, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, conducta purgativa, perfeccionismo.

ABSTRACT
Adolescents, eating disorders and perfectionism: What role do purgative behaviours play? The objectives of
the study are to evaluate the dimensions of perfectionism in adolescents diagnosed with eating disorders (ED)
with and without purging behaviours and to study the association between perfectionism and the psychopatho-
logical variables related to eating disorders. The results concluded that perfectionism (having the necessity to
achieve the goals proposed by others) is associated to purgative behaviours and that high perfectionism is
related to a greater severity of food symptomatology, depression, anxiety and a lower motivation for change.
Keywords: eating behaviour disorder, anorexia nervosa, bulimia nervosa, purgative behaviour, perfectionism.

RESUM
Adolescents, trastorns de la conducta alimentària i perfeccionisme: quin paper hi juguen les conductes purga-
tives? Els objectius de l’estudi són avaluar les dimensions del perfeccionisme en adolescents diagnosticats de
trastorns de la conducta alimentària (TCA) amb i sense conductes purgatives i estudiar l’associació entre el
perfeccionisme i les variables psicopatològiques relacionades amb els TCA. Els resultats van concloure que el
perfeccionisme caracteritzat per la necessitat d’assolir metes proposades pels altres s’associa a l’ús de conduc-
tes purgatives i que un elevat perfeccionisme es relaciona amb més gravetat de la simptomatologia alimentària,
depressió, ansietat i a menys motivació pel canvi. Paraules clau: trastorn de la conducta alimentària, anorèxia ner-
viosa, bulímia nerviosa, conducta purgativa, perfeccionisme.

Introducción el esfuerzo es dirigido por una emoción positiva


(satisfacción cuando se alcanza el logro) no tiene
El perfeccionismo es un constructo multidimen- implicaciones clínicas. Por contra, en el perfeccio-
sional estructurado en dos factores: un alto nivel nismo clínico o neurótico, la emoción asociada a
de rendimiento y en segundo lugar, esfuerzos la consecución de las metas personales es negati-
positivos con altos niveles de autocrítica (Golds- va. En el perfeccionismo clínico se considera que
tein, Peters, Thornton y Touyz, 2014). Cuando interactúan tres factores: 1) objetivos personales

Psicólogo/a. 2Psiquiatra. AUnidad de TCA. Área de Salud Mental. Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)
1

Contacto: eserrano@sjdhospitalbarcelona.org

Recibido: 11/1/18 - Aceptado: 15/2/18

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 67-75 67


Adolescentes, trastornos alimentarios y perfeccionismo: ¿qué papel juegan las conductas purgativas?

elevados e inflexibles, que sólo se reevalúan en el significativas entre los pacientes con AN, BN,
caso de ser alcanzados; 2) preocupaciones desa- trastorno por atracones y TCA no especificado
daptativas acerca de los posibles errores cometi- (TCA-NE, Bardone-Cone, 2007). Por subtipos
dos y sobre la exigencia o expectativas por parte de TCA, tampoco se encontraron diferencias
de los otros, que generan una ansiedad elevada; significativas entre AN-Restrictiva (AN-R), AN-
3) conducta excesivamente dirigida por el resul- Purgativa (AN-P) y BN-Purgativa (BN-P) (Hal-
tado (por un esfuerzo excesivo o por evitación de mi et al., 2000; Hewitt, 1997; Tachikawa et al.,
actividades en las que el sujeto tema no alcanzar 2004).
un nivel elevado). La mayoría de los estudios que han valorado
Estos tres factores confluyen en una autoe- las dimensiones del perfeccionismo y su rela-
valuación muy dependiente del esfuerzo y los ción con los TCA se ha realizado en población
logros, que comporta un importante malestar adulta. Existen pocos estudios en nuestro me-
subjetivo e intrapersonal (Bardone-Cone et al., dio que hayan evaluado las dimensiones del
2007). perfeccionismo en los TCA, y a nuestro cono-
El perfeccionismo se ha considerado un factor cimiento, ningún estudio ha evaluado la asocia-
que predispone a cogniciones depresivas y des- ción entre el perfeccionismo y la presencia o
esperanza tanto en niños como en adultos (Do- no de conductas purgativas; y la relación entre
naldson, Spirito y Farnett, 2000; Hewitt y Flett, perfeccionismo y motivación para el cambio en
1991), ideación suicida (Hewitt, Newton, Flett adolescentes con AN.
y Callander, 1997), ansiedad (Lloyd, Fleming, El objetivo del presente estudio es evaluar la
Schmidt y Tchanturia, 2014) o insomnio cróni- relación entre las dimensiones del perfeccionis-
co (Vincent y Walker, 2001). El perfeccionismo mo en un grupo de pacientes adolescentes con
también se ha vinculado, tanto empírica como TCA con y sin conductas purgativas. El segun-
conceptualmente, a los trastornos de la conduc- do objetivo es estudiar la asociación entre las
ta alimentaria (TCA). Varios autores han afirma- dimensiones del perfeccionismo y las variables
do que el perfeccionismo está implicado en el psicopatológicas relacionadas con los TCA: an-
desarrollo y mantenimiento de los TCA (Lloyd, siedad, depresión, insatisfacción corporal y mo-
Schmidt, Simic y Tchanturia, 2015). Un elevado tivación para el cambio.
perfeccionismo puede conducir al adolescente
a buscar un cuerpo perfecto, factor clave en el Materiales y métodos
desarrollo de la anorexia nerviosa (AN) y la bu-
limia nerviosa (BN). Participantes
Diferentes estudios han mostrado una asocia- Se evaluaron un total de 80 adolescentes en-
ción significativa entre un elevado perfeccionis- tre 12 y 18 años (Media: 14,69; DE = 1,52) con diag-
mo y los TCA comparado con controles sanos nóstico principal de TCA (AN, BN o TCA-NE)
(Halmi et al., 2000; Lilifeld, 2000; Moor, Varta- según criterios del Manual Diagnóstico y Esta-
nian, Touyz y Beumont, 2004). Otros estudios dístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR,
señalan el perfeccionismo como factor de ries- APA, 2000). Los pacientes estaban recibiendo
go y factor mantenedor de síntomas bulímicos tratamiento ambulatorio y hospitalización par-
(Lloyd et al., 2014, 2015; Stice, 2002) y un rasgo cial de una unidad de TCA de un hospital gene-
de personalidad que predispone a la AN (Tyrka, ral pediátrico. Los criterios de exclusión fueron
Waldron, Graber y Brooks-Gunn, 2002). Asimis- padecer una enfermedad médica o neurológica
mo, se ha constatado el elevado perfeccionis- grave y/o retraso mental.
mo como un predictor negativo de resultados
(abandono del tratamiento) para la AN; esta Instrumentos
influencia es menor en los pacientes con BN Child and Adolescent Perfectionism Sca-
(Sutandar-Pinnock, Woodside, Carter, Jolmsted le (CAPS) (Flett, Hewitt, Boucher, Davidson, y
y Kaplan, 2003). Al comparar los niveles de per- Munro, 2000). Cuestionario de autoinforme de
feccionismo entre los pacientes con diferentes 22 ítems que contiene dos escalas: una de Per-
tipos de TCA, no se encontraron diferencias feccionismo Auto-Orientado con 12 ítems, y otra

68 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 67-75


E. Serrano, A. Campos, M. Godrid, L. Cañas, M. Carulla, J. Matalí y M. Dolz

de Perfeccionismo Socialmente Prescrito con 10 las etapas de cambio del modelo de Prochaska
ítems. Se utilizó la adaptación española de la es- y DiClemente y Norcross (1992) y por cada ítem
cala (Castro, Gila, Gual, Lahortiga, Saura y Toro, hay cinco alternativas de respuesta que reflejan
2004). las etapas de cambio propuestas: Precontem-
Perfectionistic Self-Presentation Scale (PSPS; plación, Contemplación, Preparación, Acción y
Hewitt y Flett, 1991). Cuestionario de 27 ítems Mantenimiento (Serrano, Castro, Ametller, Mar-
que evalúa la necesidad del sujeto de parecer tínez y Toro, 2004). La versión utilizada es la
perfecto y no mostrar sus defectos a los demás. validada para población española adolescente
Además, predice la angustia generada por la (Spielberger, Gorsuch, R. y Lushene, 1970).
necesidad de perfección personal. Se utilizó la State-Trait Anxiety Inventory (STAI, Beck,
versión la adaptación con población española Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961). Cons-
(Garner, 1998). ta de 2 escalas, Ansiedad Estado que evalúa un
Eating Disorder Inventory 2 (EDI-2, Garner y estado emocional transitorio caracterizado por
Garfinkel, 1979). Se trata de un instrumento de sentimientos subjetivos de atención e hiperacti-
autoinforme que evalúa los síntomas relaciona- vidad del sistema nervioso autónomo; y la An-
dos con los TCA. Consta de 91 ítems que ofrecen siedad Rasgo, que indica una propensión ansio-
puntuaciones en 11 escalas clínicamente relevan- sa relativamente estable, que caracteriza a los
tes en los trastornos alimentarios. Ocho escalas individuos con tendencia a percibir las situacio-
evalúan rasgos psicológicos: Ineficacia, Perfec- nes como amenazadoras.
cionismo, Desconfianza interpersonal, Concien- Beck Depression Inventory (BDI, Pryor, Wie-
cia interoceptiva, Miedo a la madurez, Ascetismo, derman y McGilley, 1996). Cuestionario auto-
Impulsividad e Inseguridad social; y tres escalas administrado de 21 ítems de respuesta múltiple
evalúan actitudes relacionadas con la conducta que evalúa la gravedad o intensidad de la sinto-
alimentaria, la figura y el peso: Obsesión por la matología depresiva.
delgadez, Bulimia e Insatisfacción corporal.
Eating Attitudes Test 40 (EAT-40; Castro, Procedimiento
Toro, Salamero y Guimerá, 1991). Es un cuestio- Una vez obtenido el consentimiento informa-
nario de cribado para la detección precoz de los do por escrito de los padres y niños (mayores
TCA en la población general. Evalúa conductas de 12 años) y el asentimiento verbal de los me-
relacionadas con la preocupación por el peso, nores de 12 años para participar en el estudio, se
las dietas y la comida. Se utilizó la adaptación realizó una entrevista clínica a los adolescentes
española de la escala (Probst, Vandereycken, junto con sus padres. Posteriormente, se admi-
Van Coppenolle y Vanderlinden, 1995). nistró la batería de cuestionarios a los partici-
Body Attitude Test (BAT) (Gila, Castro, Gó- pantes. Este estudio fue aprobado por el comité
mez, Toro y Salamero, 1999). Cuestionario que ético de la institución.
evalúa la alteración de las actitudes hacia el Análisis estadístico. La edad y las puntuacio-
cuerpo (aspecto subjetivo de la imagen cor- nes de las escalas por grupo diagnóstico (TCA
poral). Consta de 20 ítems que se agrupan en con y sin conducta purgativa) se compararon
tres factores: Apreciación negativa del tamaño mediante pruebas paramétricas t de Student. La
corporal, Pérdida de familiaridad con el propio correlación de Pearson se utilizó para estudiar la
cuerpo e Insatisfacción corporal general. Se uti- asociación entre los diferentes cuestionarios. El
lizó la adaptación española (Rieger et al., 2000). nivel de significación estadística fue de p < ,05.
Anorexia Nervosa Stages of Change Question- El análisis estadístico se realizó con el paquete
naire (ANSOCQ, Prochaska y DiClemente, 1982). estadístico SPSS.
Es un cuestionario de autoinforme de 20 ítems
que evalúa la motivación para recuperarse de la Resultados
anorexia nerviosa y la forma de comer. Los ítems
tienen relación con métodos para controlar el Características generales de la muestra
peso, la forma del cuerpo y los problemas emo- De los 80 participantes del estudio, 70 (87,5
cionales que ocasiona. Su estructura deriva de %) fueron mujeres y 10 (12,5 %), hombres. Por lo

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 67-75 69


Adolescentes, trastornos alimentarios y perfeccionismo: ¿qué papel juegan las conductas purgativas?

que refiere al subtipo de TCA, 48 pacientes (60 hospitalización parcial.


%) fueron diagnosticados de AN [40 (83,33 %) Asociación entre perfeccionismo y variables
de tipo restrictivo y ocho (16, 67 %) de tipo pur- psicopatológicas en los TCA
gativo], tres pacientes (3,75 %) fueron diagnos- Existe una asociación significativa entre las di-
ticados de BN [todos los casos fueron de tipo mensiones del perfeccionismo y las escalas que
purgativo] y 29 (36,25 %) recibieron el diag- valoran sintomatología alimentaria, ansiedad,
nóstico de TCA-NE. Del total de la muestra, 23 depresión, insatisfacción corporal y motivación
(28,75 %) pacientes con TCA presentaron con- para el cambio (ver tablas 1 y 2 del anexo).
ductas purgativas como método compensatorio
frente a 57 (71,25 %) que presentaron conductas Conclusiones
restrictivas.
La media de tiempo del inicio de la enferme- El principal hallazgo del presente estudio es
dad fue de 15,59 meses (DE = 10,68) y del tiem- que el Perfeccionismo Socialmente Prescrito,
po de tratamiento 6,19 meses (DE = 9,7). que se caracteriza por la necesidad de lograr
Respecto al recurso donde recibían tratamien- metas propuestas por los demás, se asocia al
to en el momento de la evaluación, 36 pacientes uso de conductas purgativas en adolescentes
(45 %) se encontraban en tratamiento en Con- con TCA. El Perfeccionismo Auto-orientado
sultas Externas (CCEE) y 44 (55 %) recibían tra- (metas personales elevadas y autoevaluación
tamiento en Hospitalización Parcial (HP). crítica) y el Perfeccionismo Auto-Presentado
(necesidad del sujeto de parecer perfecto y no
Relación entre perfeccionismo y conductas mostrar sus defectos a los demás) es similar en
purgativas, tipo de TCA, género y recurso de adolescentes con TCA purgativos y no purgati-
tratamiento vos (restrictivos). En este sentido, otros autores
No se encontraron diferencias significativas encontraron que el abuso de laxantes se asocia-
entre las dimensiones del perfeccionismo valo- ba a un elevado perfeccionismo en adolescen-
radas por la CAPS y el PSPS por grupo diag- tes con TCA (Bizeul, Brun y Rigaud, 2003).
nóstico (TCA con y sin conductas purgativas), En nuestro estudio, al valorar el perfeccionis-
a excepción de la escala de Perfeccionismo So- mo como un constructo unidimensional (escala
cialmente Prescrito de la CAPS (ver Figura 1 del de perfeccionismo del EDI-2) no se encontraron
anexo). diferencias significativas por grupo diagnósti-
Los pacientes con anorexia nerviosa frente a co. Sin embargo, otros estudios encontraron
los TCA-no especificado tuvieron puntuaciones que los pacientes con conductas purgativas
significativamente mayores en las dimensiones presentaban un mayor perfeccionismo que los
de perfeccionismo Auto-Orientado de la CAPS pacientes restrictivos, evaluados con la escala
(36,62 frente 43,47; p = ,008) y la puntuación de Perfeccionismo del EDI-2 (Halmi et al., 2000;
total de la CAPS (60,17 frente 67,91; p = ,043). Berkman, Lohr y Bulik, 2007).
No se hallaron diferencias significativas en Los resultados de nuestro estudio muestran
la escala de perfeccionismo del EDI entre pa- que los pacientes con TCA con conductas pur-
cientes con AN y BN (26,04 frente a 25,33; p = gativas presentan una mayor gravedad del
,95); ni entre pacientes con AN-R frente a AN-P trastorno alimentario, mayor obsesión por la
(22,78 frente a 33,13; p = ,057). delgadez, mayor insatisfacción corporal, ma-
No se hallaron diferencias significativas en yor alteración de las actitudes hacia el cuerpo
cuanto al género entre las puntuaciones de la (aspecto subjetivo de la imagen corporal) y una
escala de Perfeccionismo del EDI. En esta esca- menor motivación por el cambio. Estos resulta-
la, los pacientes de género masculino obtuvie- dos apoyan los datos de la literatura existente
ron puntuaciones superiores que los del géne- que relaciona la presencia de vómitos autoindu-
ro masculino (43,40 frente a 40,09; p = ,672). cidos y abuso de laxantes como factores de mal
Tampoco se hallaron diferencias significativas pronóstico (junto con la comorbilidad con otros
en la escala de Perfeccionismo del EDI entre los trastornos psiquiátricos, ajuste social, rasgos de
pacientes que recibían tratamiento en CCEE y personalidad obsesivo-compulsiva y duración

70 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 67-75


E. Serrano, A. Campos, M. Godrid, L. Cañas, M. Carulla, J. Matalí y M. Dolz

de la enfermedad) (Steinhausen, 2002; Tozzi et parcial, con el objetivo de comparar si la ne-


al., 2005; Favaro et al., 2005). cesidad de recibir un tratamiento más intensi-
En nuestro estudio, los pacientes con conduc- vo se asociaba a un mayor nivel de perfeccio-
tas purgativas tenían mayor nivel de impulsivi- nismo. En este estudio no se han encontrado
dad (pero sin ser estadísticamente significativa, diferencias significativas entre ambos grupos.
aunque se observa una tendencia) valorado con Varios autores concluyeron que el perfeccio-
la escala de impulsividad del EDI-2. Otros auto- nismo no disminuye después de recuperarse
res relacionaron la impulsividad con un conjunto del trastorno; esto apoyaría la hipótesis que el
de características temperamentales específicas perfeccionismo no es un estado asociado a la
(altos niveles de búsqueda de sensaciones, alto fase activa de la enfermedad. Los resultados de
perfeccionismo, síntomas obsesivo-compulsi- nuestro estudio indican que el perfeccionismo
vos) y las conductas de purga (Davis, Kaptein, parece mantenerse estable a pesar que el pa-
Olmsted y Woodside, 1998). Estos autores con- ciente mejore en la sintomatología alimentaria y
cluyeron que las conductas impulsivas se aso- requiera un tratamiento menos intensivo (con-
ciaban a mayor psicopatología. sultas externas frente a hospitalización parcial)
Aunque no es el objetivo principal de nuestro y apoyaría la hipótesis que el perfeccionismo es
estudio, se han comparado las dimensiones del una característica de personalidad que perma-
perfeccionismo entre los subtipos de TCA. Los nece estable tras la recuperación del trastorno.
pacientes con anorexia nerviosa tuvieron pun- De los resultados se desprende que en pobla-
tuaciones significativamente mayores en las di- ción adolescente con TCA un elevado perfeccio-
mensiones de Perfeccionismo Auto-Orientado y nismo se relaciona con una mayor gravedad de
Puntuación Total de la CAPS comparado con los la sintomatología alimentaria, depresión, ansie-
pacientes con TCA no especificado. Otro estudio dad y menor motivación para el cambio.
mostró una asociación significativa entre la con- Respecto a las limitaciones del estudio, se en-
ducta de realizar ejercicio físico excesivo (en pa- contrarían el uso de cuestionarios autoinforme
cientes con restricción alimentaria) y un mayor para valorar un constructo tan complejo como
Perfeccionismo Auto-Orientado (Milos, Spindler es el perfeccionismo. Otra limitación es el dise-
y Schnyder, 2004). Asimismo, otros autores ha- ño transversal del estudio. Es necesaria la reali-
llaron que los pacientes con TCA-NE son los que zación de estudios longitudinales en población
muestran un menor perfeccionismo al comparar- adolescente para determinar la influencia del
lo con pacientes con AN (Moor et al., 2004). perfeccionismo en el pronóstico de los TCA.
Al comparar el nivel de perfeccionismo entre
pacientes con anorexia y bulimia nerviosa, en- Bibliografía
contramos que no existen diferencias significa-
tivas en ninguna de las dimensiones del perfec- American Psychiatric Association (2000). Diag-
cionismo. Tampoco encontramos diferencias nostic and statistical manual of mental disorders.
entre pacientes con AN purgativa frente a res- Fourth edition, text revision L4 - Image ed. Wash-
trictiva. Otros estudios tampoco encontraron di- ington DC: American Psychiatric Association.
ferencias significativas por subtipo de AN (Moor Bardone-Cone, A. M., Wonderlich, S. A., Frost,
et al., 2004; Woodside et al., 2004). R. O., Bulik, C. M., Mitchell, J. E., Uppala, S.,
Otro hallazgo fue el no encontrar diferen- et al. (2007). Perfectionism and eating disor-
cias significativas en cuanto al género entre las ders: Current status and future directions. Clin
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del EDI-2, aunque los hombres obtuvieron pun- Beck, A. T., Ward, C, H., Mendelson, M., Mock, J. y
tuaciones superiores a las mujeres (Kaye, Bulik, Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring
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al recurso, se han estudiado las diferencias del Outcomes of eating disorders: a systematic re-
perfeccionismo entre pacientes que recibían view of the literature. Int J Eat Disord., 40(4):
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Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 67-75 71


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Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 67-75 73


Adolescentes, trastornos alimentarios y perfeccionismo: ¿qué papel juegan las conductas purgativas?

Anexos

Figura 1. Comparación de medias de las puntuaciones de las escalas CAPS (Child and Adolescents
Perfectionism Scale) y PSPV (Perfectionistic Self-Presentation Scale) entre pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria de tipo restrictivo y purgativo (t Student).

CAPS AUTO: Child and Adolescents Perfectionism Scale (perfeccionismo auto-orientado); CAPS SOC: Child
and Adolescents Perfectionism Scale (perfeccionismo socialmente prescrito); CAPS TOT: Child and Adolescents
Perfectionism Scale (puntuación total); PSPS PERF: Perfectionistic Self-Presentation Scale (necesidad de ser per-
fecto); PSPS IMPERF: Perfectionistic Self-Presentation Scale (necesidad de ocultar imperfecciones); PSPS PUB:
Perfectionistic Self-Presentation Scale (necesidad de ocultar imperfecciones en público); PSPS TOT: Perfectionis-
tic Self-Presentation Scale (puntuación total).

74 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 67-75


E. Serrano, A. Campos, M. Godrid, L. Cañas, M. Carulla, J. Matalí y M. Dolz

Tabla 1. Coeficientes de correlación de Pearson entre las diferentes medidas

PSP EAT STAI-E STAI-R BDI BAT ANSOCQ


CAPS-AUTO ,76* ,36* ,52* ,49* ,51* ,51* -,43*
CAPS-SOC ,47* ,35* ,42* ,46* ,42* ,43* -,33*
PSPV ,49* ,55* ,52* ,55* ,56* -,46*
EAT ,55* ,52* ,55* ,56* -,49*
STAI-E ,80* ,77* ,71* -,65*
STAI-R ,82* ,71* -,65*
BDI ,78* -,73*

*p < .01
CAPS-AUTO: Child and Adolescents Perfectionism Scale (perfeccionismo auto-orientado); CAPS-SOC: Child
and Adolescents Perfectionism Scale (perfeccionismo socialmente prescrito); PSPS: Perfectionistic Self-Presenta-
tion Scale; EAT: Eating Attitudes Test; STAI-E: State-Trait Anxiety Inventory (Estado); STAI-R: State-Trait Anxiety
Inventory (Rasgo); BDI: Beck Depression Inventory; BAT: Body Attitude Test; ANSOCQ: Anorexia Nervosa Stages
Of Change Questionnaire.

Tabla 2. Medias, Desviaciones Estándar (DE) y significación (p) de los resultados de los cuestionarios
por grupo diagnóstico

RESTRICTIVAS PURGATIVAS
p
Media (DE) Media (DE)
BDI (Beck Depression Inventory) 18,98 (12,79) 27,05 (10,44) ,006
STAI (State-Trait Anxiety Inventory)
STAI-State 28,65 (14,2) 34,91 (13,85)
STAI-Trait 31,47 (14,21) 36,95 (10,78) ,082
EAT (Eating Attitudes Test) 39,13 (28,54) 63 (28,97) ,071
EDI-2 (Eating Disorder Inventory) ,002
Obsesión por la delgadez 9,96 (8,02) 15,3 (5,23)
Bulimia 1,26 (2) 3,39 (3,29) ,001
Insatisfacción corporal 11,72 (9,35) 19,04 (7,35) ,007
Ineficacia 8,84 (7,62) 11,09 (6,98) ,001
Perfeccionismo 5,32 (4,43) 7 (5,7) ,212
Desconfianza interpersonal 5,93 (4,85) 6,04 (6,07) ,216
Conciencia interoceptiva 7,79 (6,55) 9,91 (5,53) ,937
Miedo a la madurez 8,79 (5,53) 9,87 (5,11) ,148
Ascetismo 6,26 (5,23) 8,48 (4,2) ,408
Impulsividad 5,77 (5,71) 8,7 (6,71) ,056
Inseguridad social 6,75 (5,68) 7,57 (4,16) ,075
BAT (Body Attitude Test) 52,17 (27,96) 70,52 (22,41) ,483
ANSOCQ* 37,63 (21,46) 19,47 (19,15) ,006

*Cuestionario de Etapas de Cambio en Anorexia Nerviosa

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La geometría funcional como fundamento de
la estructura y la función del aparato psíquico
Dante Roberto Salatino1

RESUMEN
El proceso evolutivo del sistema nervioso central (SNC) no solo afectó a los genes, al desarrollo, la anatomía o
la cognición, sino y fundamentalmente, la organización neural. Desde un enfoque puramente teórico analizare-
mos lo que a nuestro juicio define la estructura y el posterior funcionamiento del aparato psíquico, la geometría
funcional. Esbozaremos un modelo posible que explica, a través de los principios metodológicos aportados por
la lógica transcursiva, los aspectos funcionales del SNC que le dan sustento a la psiquis. Palabras clave: neuro-
biología, subjetividad, geometría funcional, estructura y función psíquicas, lógica transcursiva.

ABSTRACT
Functional geometry as the basis of the psychic apparatus ‘structure and function. The evolutionary process
of the central nervous system (CNS) not only affected genes, development, anatomy or cognition but fun-
damentally, the neural organization. From a purely theoretical approach, we will analyze what, in our opinion,
defines the structure and the subsequent functioning of the psychic apparatus, the functional geometry. We
will outline a possible model that explains, through the methodological principles provided by the transcursive
logic, the functional aspects of the CNS that give support to the psyche. Keywords: neurobiology, subjectivity,
functional geometry, psychic structure, and function, transcursive logic.

RESUM
La geometria funcional com a fonament de l’estructura i la funció de l’aparell psíquic. El procés evolutiu del
sistema nerviós central (SNC) no només va afectar els gens, el desenvolupament, l’anatomia o la cognició, sinó,
i fonamentalment, l’organització neural. Des d’un enfocament purament teòric, analitzarem el que al nostre ju-
dici defineix l’estructura i el posterior funcionament de l’aparell psíquic, la geometria funcional. Esbossarem un
model possible que explica, a través dels principis metodològics aportats per la lògica transcursiva, els aspectes
funcionals del SNC que sustenten la psique. Paraules clau: neurobiologia, subjectivitat, geometria funcional, es-
tructura i funció psíquiques, lògica transcursiva.

Introducción y haber llegado hasta aquí y ahora, gracias a


un proceso evolutivo que se inició hace 3.500
Evolutivamente, se suele afirmar sin mayor millones de años. Se sugiere que entonces éra-
justificación que las características que nos de- mos una bacteria, un pez hace 400 millones de
finen como humanos son: un cerebro grande y años, un pequeño mamífero hace 100 millones
complejo, la bipedestación, la posibilidad que de años y un chimpancé hace 5 millones de años
tenemos de manejar un lenguaje y nuestra ca- (Margulis y Sagan, 1995).
pacidad de fabricar y utilizar herramientas para Se acepte o no lo anterior, lo que hoy por hoy
modificar nuestro entorno. Podríamos incluir nos define como humanos es, según algunas
también la oposición del pulgar. de las corrientes del pensamiento imperantes,
Pero lo cierto es que lo único que nos defi- nuestra capacidad de conocernos a nosotros
ne como humanos es el hecho de estar vivos mismos, es decir, la autoconsciencia.

Médico, Investigador y Docente de la Facultad de Filosofía y Letras, Universidad Nacional de Cuyo (Argentina).
1

Contacto: dantesalatino@gmail.com

Recibido: 15/4/2018 - Aceptado: 30/5/2018

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La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico

Esta consciencia de la consciencia exige, como Mediante este mecanismo epigenético se hizo
primera medida, dilucidar qué es el fenómeno posible un manejo cada vez más depurado de
de la consciencia, ese que desde hace ya tiempo ese bien utilitario que es la consciencia; utilidad
se ha tratado de explicar desde distintas pers- muy alejada de la modalidad consciente impues-
pectivas. Como, por ejemplo, las neurociencias ta por el sentido común y la consolidada por la
(Edelman, 1989, 1992, y Tononi, 2000; Damasio, educación y la opinión vigentes durante mucho
2010; Calvin, 1996), la filosofía (Nagel, 1974, 1989; tiempo; esa sensación mental única que se expli-
Searle, 1997; Chalmers, 1996), la psicología (Ba- ca a sí misma, y que a la vez nos justifica como
ars, 1988, y Galge, 2010; Combs, 1996) y hasta humanos y al ser exclusivo que llevamos dentro,
de la física cuántica (Lockwood, 1989; Penrose, en alguna parte.
1989, 1994). Lo anterior se dio a través de formu- El ser humano, como veremos en este trabajo,
laciones a veces de una considerable compleji- va más allá de un mero hecho biológico evoluti-
dad, pero a la postre, no pasaron de ser nada vo y social, aunque también haya estado some-
más que eso: formulaciones teóricas sin ningún tido a un proceso filogenético. Este análisis es la
respaldo empírico. única manera de comprender las manifestacio-
La injustificada relevancia que se le ha dado a nes ontogenéticas con las que tiene que sobre-
la consciencia a través del tiempo, como único vivir el hombre actual.
representante de la actividad psíquica, se sus- El proceso filogenético del que hablábamos,
tenta, por un lado, en nuestra profunda y bas- en el hombre, corrió paralelo a la evolución y de-
tante actual ignorancia de los mecanismos que sarrollo del sistema nervioso, y por ende, de la
la hacen posible (Llinás, 1993-1998). Por otro estructura psíquica que es donde, según nuestro
lado, en las leyes que rigen la psicología cotidia- punto de vista, quedará alojado dicho ser. Desde
na o del sentido común, que hacen de lo eviden- allí, administrará ese cambio que, sin serlo en apa-
te una explicación. riencia, determina el funcionamiento ontogenéti-
Es posible definir la consciencia por lo que co actual, que representa la expresión del campo
realmente representa, o sea, la forma rudimen- operacional o contextura en donde se concretan
taria en que nuestro medio interno se pone en los vínculos consigo mismo, con su madre y con
contacto con su entorno, para aprender de él y los otros, con los objetos y hechos del mundo. De
utilizar una estrategia adaptativa como respues- esta manera, se genera la estructura de su univer-
ta. Ajustándonos a la caracterización anterior, so, que no es otro que el aparato psíquico.
podemos afirmar sin equivocarnos demasiado El decurso antropológico psíquico, en las eta-
que en nuestra especie, hace dos millones de pas iniciales por lo menos, se superpone a la evo-
años, nacían con el Homo Habilis los primeros lución de cualquier ser vivo y de los animales no
rasgos con características actuales, de esta en- humanos (multicelulares con sistema nervioso
telequia que desvela al hombre occidental des- central [SNC]). Esta superposición está justifica-
de los Presocráticos. Se hace presente como un da en la base biológica que posee la psiquis, que
proceso minuciosamente discontinuo y fugaz también se hace evidente en estas instancias.
que relaciona el cerebro con la realidad circun- La etapa evolutiva cero corresponde a un len-
dante, debido a la interconexión del tálamo con guaje que dicta cuál es el camino a seguir en el
la corteza cerebral, en donde lo relevante no son devenir psíquico. De índole universal, este len-
las neuronas, ya que cada una en su lugar cum- guaje, que no debemos confundirlo con el len-
ple con sus respectivas funciones (Ley de Llinás, guaje habitual, relaciona el sujeto y el objeto, los
1988), sino sus casi infinitas interrelaciones. dos elementos que conforman la base de la rea-
Siguiendo las sugerencias de Arsuaga y Mar- lidad subjetiva de cualquier ser vivo.
tinez (2006, p. 169), podemos decir que estas
interrelaciones pueden haber ido aumentando a Geometría funcional
partir del primer momento a medida que apare-
cieron factores externos, como por ejemplo, los La teoría sobre la psiquis ya elaborada (Sala-
cambios en la dieta, una mejor adaptación al en- tino, 2013) tuvo como uno de sus fundamentos
torno y un incremento en las relaciones sociales. principales el concepto de geometría funcional.

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Dante Roberto Salatino

Este concepto, elaborado por Pellionisz y Llinás conexión básico a medida que se suman nuevas
en 1985, trata de poner en relieve la existencia unidades, de manera muy similar a lo propuesto
de un particular principio organizador del SNC. por Hofman. Teniendo en cuenta que el triángulo
Las relaciones entre las neuronas, en este mode- posee tres unidades y seis conexiones posibles
lo, son más de índole temporal que espacial. Un (dos por unidad), el cuadrado cuatro unidades y
mapeo solo espacial aporta limitadas posibilida- 24 conexiones (seis por unidad) y que el hexá-
des de representación, pero si le agregamos el gono (en realidad un cubo en proyección isomé-
tiempo, éstas crecen en un número importante. trica) tiene ocho unidades y 40.320 conexiones
Si además, tenemos en cuenta que esta super- (5.040 por unidad), vemos que se cumple la ley
posición espacio-temporal es controlada por el de Hofman antes enunciada, sobre el crecimien-
circuito oscilador tálamocortical a una frecuencia to del número de unidades y su relación factorial
de 40 Hz, entonces, las posibilidades se hacen con la conectividad. Por otro lado, debemos des-
casi infinitas. Según Llinás -algo en lo que coin- tacar que el cubo resulta del ensamble de 12 pa-
cidimos en gran parte–, “este diálogo temporo- trones fundamentales. A la unión de dos de ellos
espacial entre el tálamo y la corteza es lo que ge- (el cuadrado con cuatro unidades: tres superfi-
nera la subjetividad” (Llinás, 2003, p. 77). ciales y un representante del nivel profundo), lo
Con un alto grado de aceptación, la neurona es conoceremos a partir de aquí como PAU (patrón
considerada como la unidad funcional del siste- autónomo universal), la base del lenguaje univer-
ma nervioso. Un conjunto de ellas, organizadas sal antes mencionado.
formando una red, en particular en la neocorte- La utilización de los colores primarios y secun-
za, es considerado como la unidad de informa- darios (opuestos y complementarios) es una for-
ción. Finalmente, una disposición de estas redes ma simple de dejar constancia que proponemos
en forma columnar se considera que representa dos niveles independientes de representación.
los bloques fundamentales en la evolución neu- Uno superficial (colores primarios) y uno pro-
ral (Mountcastle, 1997; Buxhoeveden y Casanova, fundo (colores secundarios), los que están resu-
2002; Rockland, 2010). Estas columnas neocor- midos, el primero, mediante el color blanco (su
ticales son unidades morfológicas y funcionales suma), mientras que el segundo, a través del co-
que tienen una gran capacidad para gestionar lor negro (su resta).
sofisticados patrones espacio-temporales de dis- En la parte inferior de la Figura 1 (izquierda)
paro (Hofman y Falk, 2012, p. 381). vemos la misma progresión pero partiendo des-
A lo largo de la evolución, han sufrido un incre- de una sola neurona y mostrando el crecimiento
mento tanto la cantidad de unidades conectadas en complejidad mediante un cambio sucesivo de
como de interconexiones (las primeras exponen- dimensiones (0D, 1D, 2D y 3D). Si aumentamos
cialmente, mientras que las segundas en forma la complejidad de la red a cuatro dimensiones
factorial) (Hofman, 2008). El mismo autor mues- (abajo a la derecha) la red neuronal adquiere el
tra, en el mismo artículo, un diagrama esquemá- aspecto de un teseracto (hipercubo 4D). Allí tam-
tico simple que ilustra sobre el efecto del incre- bién, se pueden individualizar dos niveles de re-
mento, en número, de las unidades corticales presentación, pero ahora complejos (sendos cu-
funcionales y sus interconexiones, configurando bos). A esta hiperestructura de 16 unidades y 1013
redes que mantienen tanto los patrones de co- conexiones potenciales (650.000 por unidad)
nectividad local como global. (se estima que el cerebro natural completo tiene
En lógica transcursiva (ver el apéndice 1 del alrededor de 1011 unidades y 1013 conexiones) la
anexo), también elaboramos esquemas similares denominaremos psicocito o célula psíquica (ver
para ejemplificar nuestra visión sobre la evolu- apéndice 2 del anexo). Esta curiosa denomina-
ción, pero ontogénica, de la estructura neurológi- ción se debe a que, con un poco de imaginación,
ca que terminará soportando el aparato psíquico podemos asimilar esta estructura a una célula
(Salatino, 2013, p. 115). La figura 1 del anexo mues- nerviosa, ya que consta de un núcleo (cubo inte-
tra esto en detalle. rior) y un citoplasma (cubo exterior) y, además,
En la parte alta de esta figura, observamos tiene la posibilidad teórica de emular los distintos
cómo aumenta la complejidad de un patrón de aspectos representacionales del cerebro.

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La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico

Base lógico-transcursiva de los procesos exigencias planteadas por el entorno. Si la salida


electrofisiológicos no es exactamente la que se esperaba, el error
(diferencia entre lo esperado y lo ejecutado) re-
En este punto, desarrollaremos, en líneas troalimenta el sistema y un proceso controlador
generales, ciertos procesos de control y regu- () ajusta el regulador para corregir la salida
lación que le permiten al SNC cumplir con sus (Llinás, 2009). Aprendizaje mediante, este tipo
funciones. Además, analizaremos determina- de control por prueba y error, que podríamos
das características electrofisiológicas, las cuales llamar preventivo, ayuda a detectar tendencias
pueden ser emuladas desde la Lógica Transcur- hacia un comportamiento desviado, de tal ma-
siva (LT) (Salatino, 2009, 2012, 2013, 2017a). Lo nera que se puede aplicar una medida correcto-
anterior lo haremos invocando los principios de ra antes que sea demasiado tarde y se cometa
la simetría, y comprenden: a) el fenómeno de la un error.
sinaptogénesis y plasticidad, b) el acoplamiento Según lo anterior, y ante un hecho real, nuestro
y la rectificación eléctrica entre neuronas, c) el SNC reacciona de la siguiente forma: 1) percibe
proceso de bi-ritmicidad, y d) las propiedades (recibe un estímulo), 2) elabora una respuesta
eléctricas oscilatorias autónomas. Guiados por y 3) ejecuta la respuesta. Precisemos mejor los
una geometría funcional particular, aplicare- tres puntos anteriores.
mos los conceptos fundamentales de la LT (ver 1) Un estímulo es un desafío que el entorno le
apéndice 1 del anexo) a la estructura y función propone al sujeto, el que para seguir viviendo
del sistema nervioso. en él, debe poder adaptarse a la nueva situación
planteada.
El SNC como sistema de control 2) Elaborar una respuesta es haber encontra-
Desde un punto de vista muy general nuestro do sentido a ese estímulo que ha modificado la
SNC puede ser considerado como un sistema relación existente entre el sujeto y su ambiente.
de control de lazo cerrado (figura 2 del anexo). Esto queda registrado en la memoria estructu-
A grandes rasgos, un sistema de control es un ral, para pasar a formar parte de su experiencia.
conjunto de procesos que se encargan de man- 3) Ejecuta la respuesta acorde al sistema in-
tener y regular el adecuado funcionamiento de volucrado; es decir, biológico, psíquico o social,
otro sistema con el fin de obtener de él un com- según sea el caso y esto lo hace de acuerdo al
portamiento determinado. circuito de control motor asociado. Esto es, el
Un sistema de lazo cerrado o de control rea- sistema tálamocortical – ganglios basales, el sis-
limentado (Ogata, 2010) es aquel en donde la tema olivo-cerebelar y el sistema corticospinal,
acción de control está en función de la señal de respectivamente (Postle, 2015, p. 196).
salida. Nuestro cuerpo constituye un conjunto En todo el proceso descrito, no participa la
muy complejo de sistemas realimentados, como consciencia, ya que es de carácter volitivo y ter-
lo son, por ejemplo, la regulación de la tempe- mina generando una especie de conocimiento
ratura corporal o de la tensión arterial que se encarnado, al formar parte de la estructura psí-
mantienen constantes a pesar de las pertur- quica alojada en la corteza cerebral. Este pro-
baciones externas, mediante realimentaciones ceso lo podríamos caracterizar, genéricamente
fisiológicas que nos permiten sobrevivir en un y de acuerdo a lo propuesto por la LT, según lo
medio cambiante. muestra la figura 3 del anexo.
En el caso del SNC podemos definir todos los Se puede ver en el esquema previo que todo
elementos que constituyen un sistema de con- comienza con un estímulo, que tanto puede ve-
trol retroalimentado (figura 2 del anexo). Un nir desde el exterior como desde el propio ám-
receptor (órganos de los sentidos, propiocep- bito corporal e impacta en el receptor. Por una
ción, interorreceptores) permite la entrada de vía sensitiva, la señal viaja hasta los centros re-
un estímulo que, por una vía sensitiva, llega a guladores en donde se lleva a cabo la selección
un regulador que selecciona la respuesta. Por del tipo de respuesta según una estrategia y
vía motora, alcanza al efector que dará lugar, a una táctica determinadas. ¿En qué se basa esta
modo de respuesta, a una acción acorde con las selección? Pongamos como ejemplo que somos

80 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 77-94


Dante Roberto Salatino

agredidos por el fuego. Ante esta situación pue- fenómeno de membrana, identifica de alguna
do tener dos actitudes: defenderme o atacar. manera lo que tienen en común ambos tipos
La defensa puede estar dada, en lo estratégico de conexiones neuronales. Esto es, la llegada
(fin), por la huida y en lo táctico (medio), por de un estímulo a una dendrita produce un po-
hacerlo lo más rápido posible; mientras que el tencial sináptico que pasa por el soma celular
ataque se puede orientar a tratar de apagar el en donde es acumulado, llegando al segmento
fuego. El proceso de regulación cumple con la inicial del axón que tiene un sensor de umbral.
función de restablecimiento, lo más rápido posi- Si el umbral no ha sido alcanzado, cicla de la
ble del estado de equilibrio previo a la aparición misma forma hasta lograrlo, consiguiendo así
de la perturbación que significa, para el sistema, disparar un potencial de acción que genera una
un estímulo. onda de despolarización que, en el caso de la
Si el SNC fuera un sistema de control de lazo sinapsis eléctrica, alcanza la unión comunicante,
abierto, aquí se completaría el ciclo superficial en donde a través del conexón (Salatino, 2013,
(s) que opera cuantitativamente. Pero como es p. 45) se produce un acoplamiento iónico entre
de lazo cerrado, las señales que se originan al las dos neuronas (pre y postsináptica).
ejecutar la respuesta ante el estímulo retroali- En el caso de la sinapsis química, cuando el
mentan el sistema para que sean comparadas potencial de acción generado alcanza el botón
con las originadas por el mecanismo regulador. sináptico, se produce una entrada de Ca++ a la
Si existiera alguna diferencia (error), es enviada célula que abre las vesículas de los neurotrans-
a los centros superiores de control, que son los misores, que son volcados en el espacio sinápti-
encargados de realizar los ajustes cualitativos co en busca de sus receptores específicos en la
(neuromodulación), lo que puede demandar neurona postsináptica. Cuando neurotransmisor
varios ciclos profundos (p). He aquí donde se y neuroreceptor se ponen en contacto, surge en
inicia el aprendizaje de una tarea nueva y lo que la neurona postsináptica, o bien un potencial
luego dará origen a los PAF (Patrones de Ac- excitatorio postsináptico, o bien una hiperpola-
ción Fijos) (Llinás, 2003, p. 155), fundamento de rización (lo opuesto a una despolarización) lla-
nuestros hábitos o conductas automáticas. mada potencial inhibitorio postsináptico.

Electrofisiología neuronal Sinaptogénesis y plasticidad


La actividad del SNC se sustenta en su unidad La sinapsis química, tal como la hemos consi-
funcional: la neurona, de la que hemos dado los de- derado, forma un sistema bipartito en donde la
talles anatómicos en un trabajo anterior (Salatino, señal se transmite entre las células pre y postsi-
2013, p. 18, Figura 4 del anexo izquierda). Dentro náptica. En la primera década de este siglo, se
de las capacidades de esta célula está el comuni- descubrió un parámetro adicional que debe ser
carse con células efectoras o con otras neuronas. tenido en cuenta en la función sináptica. Este
Esta comunicación puede ser o bien eléctrica o a componente es la astroglia (tejido formado por
través del espacio sináptico (química). astrocitos, la célula glial principal y más abun-
La figura 4 del anexo trata de representar las dante), participando en el control del microam-
dos conexiones interneuronales más comunes: biente neuronal (hipótesis de la sinapsis triparti-
el llamado acoplamiento electrotónico (unión ta, Pickel y Segal, 2014, p. 379).
comunicante) y la sinapsis química (espacio Otro aspecto que se ha puesto en evidencia
sináptico). Aunque existen sinapsis mixtas, es recientemente, como regulador de la función y
decir, la presencia simultánea de una sinapsis plasticidad neuronal, es el papel que cumple la
química y una eléctrica, en el esquema se han matriz extracelular circundante, surgiendo la hi-
imbricado ambas solo con un fin didáctico. El pótesis de la sinapsis cuadripartita (Dityatev y
esquema interrelaciona los componentes fun- Rusakov, 2011) (Figura 5 del anexo).
damentales de cualquier neurona, y los iden- La neurona presináptica, según el esquema an-
tifica mediante la entrada y la salida de estí- terior, es quien libera el neurotransmisor. La ma-
mulos. El ciclo hacia la derecha que podríamos yoría de la información en el cerebro se procesa
catalogar de superficial, pues depende de un a través de sinapsis glutamatérgicas excitatorias.

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La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico

La neurona presináptica es quien libera el gluta- interviniente (ley de Llinás, 1988), como la mo-
mato (neurotransmisor). Otra de sus actividades dalidad sináptica que las relaciona.
tiene que ver con la liberación de neurotripsina, El acoplamiento eléctrico, la conductancia ió-
por medio de la cual controla la matriz extracelu- nica responsable de la excitabilidad y las propie-
lar (MEC). La neurotripsina determina la produc- dades eléctricas oscilatorias autónomas le dan a
ción de agrina por parte de la MEC que propicia, la neurona la capacidad de actuar, ya sea como
por un lado, el desarrollo y mantenimiento de la un oscilador (marcapasos) o como un resona-
unión neuromuscular. Pero por otro, uno de los dor, que respondiendo a determinadas frecuen-
productos de degradación de la agrina desen- cias o variaciones de fase, puede cumplir con
cadena la formación de filopodios dendríticos. las tareas de un modulador (neuromodulación).
Se acepta que la potenciación de largo plazo El marcapaseo y la neuromodulación tienen
(LTP) se expresa a nivel de la neurona postsi- diversas implicancias en el SNC: 1) determinan
náptica (como en el hipocampo), pero puede sus estados funcionales (vigilia, sueño o nivel de
depender de otros mecanismos que controlan atención), 2) manejan tanto el tiempo psíquico
y modulan la liberación de neurotransmisores. (cuña temporal - quantum cognitivo – ver apén-
Son ejemplos de LTP independiente presinápti- dice 2 del anexo), como el neurológico de la
ca la que se origina en las fibras paralelas cere- coordinación motora, y 3) especifican el grado
belares y la de los terminales córticotalámicos de conectividad entre las neuronas.
(Pickel y Segal, 2014, p. 72). En 1984, Marder demostró el rol que cumple
La astroglia interviene en la regulación y ab- el acoplamiento eléctrico en circuitos neurales.
sorción del glutamato liberado por la neurona Utilizando una técnica fotoquímica de supresión
presináptica. Además, libera un coagonista (D- neuronal pudo determinar, no solo cómo se co-
serina) de los receptores de glutamato (NMDA), nectan las distintas neuronas, sino también la
que permite regular, remotamente, la activación función de una determinada neurona.
de estos receptores, lo que induce LTP. El acoplamiento eléctrico ya era conocido
La matriz extracelular (MEC) interviene en la desde los trabajos de Bennett (1972), pero lo
inducción de plasticidad neuronal, dependien- que Marder aporta está relacionado con el he-
te de los receptores NMDA. La escisión de la cho de demostrar que las neuronas están eléc-
agrina no solo requiere la liberación de neuro- tricamente acopladas. La investigadora propo-
tripsina, como hemos visto, sino también la ac- ne que el acoplamiento eléctrico entre neuronas
tivación de la neurona postsináptica (ver figura cumple dos funciones principales, a) aumentar
5 del anexo). Esto constituye otro mecanismo la velocidad con que se transmite un impulso
detector de simultaneidad, que este caso des- nervioso entre neuronas, y b) sincronizar su
encadena la plasticidad estructural, según los actividad, es decir, hacerlas disparar en fase,
principios elaborados por Hebb (Dityatev y Ru- confirmando una tarea de modulación. Sugiere
sakov, 2011). además que, teóricamente, es posible que neu-
La MEC también controla mediante las integri- ronas eléctricamente acopladas que liberen en
nas el tráfico de NMDA. Por otro lado, interconec- distintas circunstancias, distintos neurotransmi-
ta los complejos proteicos pre y postsinápticos, sores con acción sináptica opuesta (excitatoria/
estabilizando la interacción de ambas células. inhibitoria), puedan actuar como un interruptor
La neurona postsináptica libera neurotrofina, que cambia el signo (+/-) de la acción.
que estimula la supervivencia y el crecimiento Marder, en 1998, demuestra que, más allá de
neuronal y promueve la sinaptogénesis. Tam- mejorar la velocidad de conducción y cumplir
bién puede producir LTP, como ya hemos men- funciones moduladoras, las sinapsis eléctricas
cionado. muestran un fenómeno de rectificación, o sea,
permiten el pasaje de la corriente en un solo
Acoplamiento y rectificación sentido. Este mecanismo sirve para explicar la
En la comprensión del funcionamiento de capacidad que tienen algunas neuronas de de-
una red neuronal es tan importante conocer las tectar coincidencias de estimulación, según lo
características propias de cada tipo neuronal demostraron Edwards et al. (1998), y confirmar

82 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 77-94


Dante Roberto Salatino

la plausibilidad del modelo de la neurona pira- diferencia de fase, según lo propone el mode-
midal de la corteza propuesto por Llinás et al. lo elaborado por Jacobson (2009), con lo cual
(1994) para explicar la actividad cognitiva. Ade- se da algo similar a una simultaneidad absoluta
más, es un mecanismo muy importante en el entre lo espacial y lo temporal, asegurando así
aprendizaje hebbiano, la localización biaural y la generación de precisos patrones temporales
la atención visual. En 2009, Marder, aporta nue- que regulan la actividad motora (PAF). Por últi-
va evidencia sobre la rectificación presente en mo, el reseteo de fase de un grupo de neuronas
algunas sinapsis eléctricas y confirma que es el por un estímulo, tal que la nueva fase sea cohe-
resultado del aporte diferenciado que hace cada rente e independiente de la fase original (Llinás,
hemicanal de la unión gap junction (Salatino, 2014). Tal como destaca Llinás en este último
2013, p. 45) típica en este tipo de sinapsis. trabajo, el sistema olivo-cerebelar es la clave
Invocando todas las investigaciones anterio- para comprender el significado de las propieda-
res podemos hacer un perfecto paralelo entre des oscilatorias intrínsecas del cerebro.
la electrofisiología de las sinapsis eléctricas y lo
propuesto por la LT. Bi-ritmicidad
La Figura 6 del anexo pretende, de una ma- Llinás (1988) demostró que una neurona en
nera alegórica, representar, por ejemplo, la dis- los mamíferos no es solo esa célula ideal que
posición neuronal descrita por Khosrovani et ayudaron a desentrañar Bernstein (1868), Hod-
al. (2007) en la oliva inferior. Así, la neurona N1 gkin y Huxley (1952) o Coombs, Eccles y Fatt
(01) tiene una entrada química (0) y una salida (1955), sino que además, representa un elemen-
eléctrica (1), lo que le permite oscilar espontá- to dinámico que posee una amplia gama de
neamente a 1,8 Hz. La neurona N2 (10) tiene una propiedades electrofisiológicas que le permiten
entrada eléctrica (1) y una salida química (0), lo manejar diferentes conductacias iónicas, ya sea
que le permite oscilar como consecuencia del dependientes de un nivel de voltaje o de alguna
estímulo eléctrico recibido, a 7 Hz. La neurona molécula que las active.
N3 (11) tiene una entrada eléctrica (1) y una salida Entre las propiedades electrofisiológicas de
eléctrica (1), la cual oscila a 7 Hz, pero además, las neuronas del SNC, Llinás destaca su activi-
puede inducir oscilaciones espontáneas en otra dad espontánea, la cual está estrechamente li-
neurona. Finalmente, la neurona N0 (00) no pre- gada a las conductacias iónicas activadas por
senta oscilaciones de ningún tipo, lo cual es pro- voltaje, en particular, la conocida como de bajo
bable que se deba a que se comporta, tanto en umbral de Ca++ identificada inicialmente en las
su entrada (0) como en su salida (0), como una células de la oliva inferior (OI).
sinapsis química ordinaria, y que como también La actividad espontánea mencionada tiene
muestran estos autores, representa el 15 % de una particularidad y es que se inactiva duran-
todas las neuronas de la oliva inferior. te el potencial de reposo, y se vuelve a activar
Las neuronas N1 y N2 están acopladas eléctri- durante la hiperpolarización de la membrana.
camente, lo cual da lugar a una serie de fenóme- Esto último es un comportamiento que parece
nos importantes. En primer término, se produce paradójico, pues contradice el dogma neuro-
un fenómeno de rectificación que asegura el biológico que establece que la despolarización
sentido unidireccional del estímulo (N1  N2). En de la membrana desde el potencial de reposo
segundo término, permite que entre en efecto el incrementa la excitabilidad, mientras que la hi-
desacople inducido por el GABA procedente de perpolarización la disminuye. Obviamente, lo
los núcleos cerebelosos profundos, por lo que dogmático es una sobre simplificación, ya que
se comporta como un interruptor que invierte en la OI, una despolarización subumbral puede
el nivel: pasa del nivel superficial (e) predomi- producir un potencial de acción superpuesto a
nantemente eléctrico o que responde a un es- despolarizaciones o hiperpolarizaciones. Este
tímulo, al nivel profundo (q) de índole químico, fenómeno autoriza a considerar a las neuronas
o sea, dependiente de iones como el Ca++ que del SNC como verdaderos osciladores o resona-
permiten la oscilación espontánea. En tercer lu- dores unicelulares.
gar, posibilita una suerte de sincronización por La conductancia del Ca++ como la de otros

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La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico

iones se organiza de tal manera que le per- similar a una estructura disipativa (Prigogine,
miten la autoritmicidad a una célula nerviosa. 1977) (ver apéndice 2 del anexo), para encon-
Además, como la dinámica de estas conduc- trar de nuevo un nivel, aunque más complejo,
tancias, en algunas células, responde a cierta(s) de desequilibrio estable que le permita seguir
frecuencia(s), pueden ser consideradas como funcionando. Esta dinámica es la que anima el
resonadores. El mejor ejemplo de esto lo cons- lenguaje universal que propone la LT.
tituyen, nuevamente, las células de la OI, que Todo sistema vivo tiene un comportamiento
tienden a responder a frecuencias que son di- similar al descrito (el gran aporte de Prigogi-
rectamente moduladas por sus propiedades ne) y las fluctuaciones escriben su historia evo-
eléctricas intrínsecas. lutiva, su devenir. Las células nerviosas, como
Llinás (1988) invocó la bi-ritmicidad (Decroly todo tejido vivo, se ven afectadas también por
y Goldbeter, 1982) como justificación de los dos este comportamiento, el cual permite explicar
modos distintos de comportamiento oscilatorio los hallazgos de Llinás con respecto a su régi-
que muestran las neuronas talámicas, e inclusi- men oscilatorio y el análisis que hace de él la LT,
ve, las neuronas de la OI. Para esto se basó en como se puede ver en la figura 7 del anexo. Allí
el modelo publicado por Morán y Goldbeter en quedan establecidos dos circuitos oscilatorios,
1984 (Figura 7 del anexo), que si bien está sus- uno superficial (s) que está dado por la tasa de
tentado en el análisis de la particular propiedad unión del sustrato con la enzima alostérica (E1).
que tienen algunos sistemas químicos o bioló- Esta última se desdobla, por una parte, un sec-
gicos de evidenciar un comportamiento oscila- tor activo que da origen al producto y cuyo ré-
torio sostenido, sus hallazgos, tal como lo de- gimen oscila cercano al equilibrio y representa
mostró Llinás en varios trabajos y los mismos la apariencia de la LT o el contenido propuesto
autores del modelo (Goldbeter y Morán, 1988), por Llinás, que en el sistema tálamo-cortical, por
son equiparables a las explicaciones cualitativas ejemplo, es manejado por los núcleos específi-
del comportamiento oscilatorio neuronal. cos. Por otra parte, un circuito oscilador profun-
Este modelo se justifica en la coexistencia de do (p) que se sustenta en la tasa de recupera-
dos ciclos-límite estables, puestos en evidencia ción del sustrato, catalizado por la otra mitad de
mediante la relación establecida entre dos va- la enzima (E2), para inyectarlo nuevamente en el
riables (sustrato y producto) regulada por dos circuito oscilando lejos del equilibrio y represen-
isoenzimas alostéricas (ver apéndice 2 del ane- ta el continente de la LT o el contexto de Llinás,
xo) (Goldbeter, 1996, p. 116). que en el sistema tálamo-cortical está maneja-
El fenómeno de la bi-ritmicidad es un patrón do por los núcleos inespecíficos. Hay una bifur-
de auto-organización temporal que surge por el cación (el desdoblamiento de la enzima en dos
acoplamiento de dos regímenes oscilatorios, de mitades isomorfas al unirse al efector) que pro-
los cuales uno opera alrededor de un desequili- duce el pasaje del ciclo superficial al profundo.
brio estable controlado y regulado por una re- Además, una estructura disipativa que resuelve
troalimentación negativa (reciclado del produc- la vuelta del sistema a un punto más evoluciona-
to P sobre el sustrato S, en el modelo), con lo do cercano al equilibrio, con la reintegración del
que se convalida un estado ordenado; mientras sustrato dejando al sistema en condiciones para
que el otro surge como consecuencia de una comenzar, nuevamente, todo el proceso.
perturbación brusca e intensa que bien puede El comportamiento oscilatorio es la clave para
ser o una variación en el aporte de S, que en tratar de explicar cómo funciona el SNC. Hace
el régimen anterior permanecía estable, o bien, unos años se propuso que las funciones básicas
una alteración inducida y mantenida por una va- del SNC son controladas, reguladas y producidas
riación (bifurcación) en el comportamiento del por un marcapasos neurológico y un marcapasos
sistema que se produce por haber sido alejado psíquico (Salatino, 2013). Hoy se ha demostrado
más allá de un límite crítico del punto de des- que esto es una realidad que puede ser analiza-
equilibrio estable en que se encontraba. Esto da mediante un Tomograma Funcional, el nuevo
último genera una retroalimentación positiva método diagnóstico propuesto por Llinás que
que obliga al sistema a resolver, mediante algo basado en el análisis magnetoencefalográfico

84 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 77-94


Dante Roberto Salatino

permite localizar las zonas de actividad espontá- Conclusión


nea del cerebro (Llinás et al., 2015). Por otro lado,
se ha comprobado que existen circuitos neuro- Hemos comprobado que es posible abstraer
nales en donde una sola neurona puede modular los elementos fundamentales que determinan,
(controlar) toda una red haciéndole adoptar dis- mediante sus relaciones, un fenómeno cualquie-
tintos regímenes oscilatorios, y que esta selec- ra, individualizándolos mediante características
ción de patrones de comportamiento tienen que concretas. En otros trabajos se ha logrado ha-
ver con variaciones de la frecuencia (Gutierrez y cer extensiva esta caracterización a casi todos
Marder, 2014) o de la fase de la oscilación (Llinás, los fenómenos conocidos que van desde la físi-
2014). ca cuántica hasta el código genético (Salatino,
2017a). En este trabajo, el método propuesto
Neuromodulación por la LT (Salatino, 2017b) nos ha sido útil para
Lo que acabamos de describir se llama neu- confirmar que también es aplicable para explicar
romodulación y es, precisamente, lo encontra- de una manera sencilla las peculiaridades gene-
do por Gutierrez y Marder (2014), demostrando rales del funcionamiento del SNC, tales como:
que la modulación de una única neurona tiene a) neurogénesis y plasticidad, b) la disposición
influencia en las acciones estado-dependiente de las neuronas en un circuito, c) la posibilidad
en la dinámica de un circuito neural. Analicemos de analizar el SNC como un sistema controlado
esto con mayor detalle. y regulado en forma autónoma, d) en la carac-
En la figura 8 del anexo vemos dos circuitos terización de los fenómenos de rectificación y
neuronales, uno lento formado por las neuronas acoplamiento eléctricos, e) en la adecuación del
L1 y L2, y un circuito rápido integrado por R1 y fenómeno de bi-ritmicidad que puede explicar
R2, que se encuentran ligados por una neurona la detección de simultaneidad de funcionamien-
que actúa como conmutador (C). Esta neurona to de distintas redes neuronales, y f) la neuro-
conmutadora es quien a través de sus conduc- modulación y la conmutación (biestabilidad)
tancias intrínsecas moldea, de alguna forma, el de toda una red influyendo, simplemente, sobre
comportamiento de ambos circuitos, haciendo una neurona.
que un circuito o el otro varíe sus respuestas Los fenómenos de acoplamiento y rectifi-
oscilatorias. Según lo demostraron estas inves- cación demostraron que en una red neuronal
tigadoras, cuando las neuronas oscilantes se se pueden definir dos niveles, uno superficial
acoplan con otras neuronas con distintas pro- (eléctrico) y otro profundo (químico), coinci-
piedades intrínsecas, el acoplamiento eléctrico diendo con lo propuesto por la LT. Mientras, el
( ), que ya hemos visto, puede incrementar fenómeno de bi-ritmicidad apoya la tesis de la
o producir un decremento en la frecuencia de LT sobre la existencia de un régimen temporal
la oscilación. Han observado, además, que la específico para cada uno de estos niveles.
oscilación en la inhibición mutua de un par de Se completa la evidencia con la posibilidad de
neuronas puede ser estabilizada por acopla- modificar el comportamiento de toda una red
miento eléctrico, el cual a su vez, puede inducir con solo modular una única neurona del siste-
una conmutación biestable entre los patrones ma, lo que coincide con la dinámica biestable de
de disparo (Gutierrez et al., 2013, p. 852). Se patrones temporales ofrecidos por la LT.
ha probado, por otra parte, la importancia de La presencia activa de estos dos oscilado-
la neuromodulación, ya que puede alterar com- res permite, por ejemplo, que una neurona se
pletamente la actuación de toda una red cuan- transforme en un marcapasos, como ocurre
do se encuentra en un estado determinado (por con las neuronas de la oliva inferior que oscilan
ejemplo, variando la frecuencia de la entrada de a 10 Hz regulando así toda la actividad moto-
control – entrada externa), y sin embargo, no la ra (temblor fisiológico); o se convierta en un
afecta cuando está en otro estado o la afecta en modulador (resonador) como lo son las mis-
otro sentido (por ejemplo, cuando varía la fase mas células olivares cuando conforman dis-
de la oscilación – variación local) (Gutierrez y tintos patrones temporales que controlan los
Marder, 2014). movimientos finos, haciendo que las células

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La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico

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Anexos

Apéndice 1: lógica transcursiva

En el planteo científico, un hecho se refiere, generalmente, a las relaciones mantenidas por objetos
reales que ocupan un espacio y un tiempo, es decir, que pueden ser evaluados mediante la observa-
ción y la experimentación. En lógica transcursiva (LT), en cambio, los hechos tienen que ver con las
relaciones establecidas entre sujetos y objetos que nos dan la pauta de sus aspectos cualitativos. No
obstante, desde esta perspectiva se acepta el enfoque empírico de la ciencia que llama experiencia
al conjunto de las percepciones, y fenómeno a la realidad objetiva en tanto que cambio observable
que se muestra a los sentidos. En otras palabras, la ciencia estudia la realidad observada, percibida,
cuantitativa; mientras que la LT se encarga de la realidad cualitativa que subyace en el observador y
sus relaciones con la realidad aparente a la cual determina.
Según el enfoque de la física, la realidad objetiva obedece a una serie de principios que implican
una conexión fundamental entre la simetría y ciertas leyes de conservación de algunas magnitudes
(Noether, 1918). La simetría tiene que ver con la invariancia de las magnitudes físicas entre distintos
sistemas de coordenadas a lo largo de la evolución temporal que un sistema presenta frente a una
transformación generalizada, conservando también su estructura dentro de un marco de referencia
determinado. Tal vez el ejemplo paradigmático de esto lo constituya la teoría general de la relatividad,
en donde se pudo demostrar, tomando como guía los principios de la simetría, que por un lado, la ace-
leración y la gravedad son en realidad dos aspectos del mismo fenómeno; y por otro y generalizando
dicho concepto, que la gravedad solo refleja la geometría del espacio-tiempo.
La LT, que nació para analizar exclusivamente, los fenómenos subjetivos, o sea, aquellos que depen-
den del sujeto como observador, en su evolución permitió hacer extensivos los principios básicos del
teorema de Noether a lo biológico, a lo psíquico y a lo social. Así pudimos mostrar la existencia de un
grupo de simetrías o invariantes que permiten elaborar una posible explicación de un sinnúmero de
fenómenos (Salatino, 2017) entre los que se encuentra el funcionamiento de nuestro SNC de cara a las
exigencias que le plantea el entorno y todas las tareas que debe cumplir para sobrevivir en él. Es decir,
la LT posibilita entre otros, el abordaje de todos los aspectos que hacen a la vida, el comportamiento
y la conducta de un ser humano.
Para comprender los principios estructurales y funcionales en que se basa este particular enfoque,
diremos que la realidad objetiva, es decir, la realidad aparente que constituye nuestro entorno circun-
dante y está sometida a observación, es isótropa. Esto es, igual que el espacio físico, sus característi-
cas objetivas no varían según la dimensión desde donde se las observa.

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Dante Roberto Salatino

Dado lo anterior, no existe elemento distintivo que le permita al aparato psíquico residente, en parte,
en la corteza cerebral, lograr alguna forma de representación de dicha realidad con fines operativos.
Desde el mismo enfoque, la realidad subjetiva, o sea, aquella que se construye desde el observador,
es anisotrópica con respecto al tiempo. Es decir, los hechos reales en tanto fenómenos o cambios que
afectan a los objetos reales que pueden ser observados, no tienen el mismo sentido según la dimen-
sión temporal desde la cual se los aborde.
Siguiendo la línea de pensamiento de Van Fraassen (1989) podemos plantear que todo hecho real
representa un problema a resolver. Ante esta situación, lo primero que debería hacer la psiquis es
tratar de aislar los rasgos esenciales de la situación problema; o sea, los aspectos relevantes para su
solución. Una premisa importante es considerar este problema que representa un hecho real con la
mayor generalidad posible para poder alcanzar un resultado acorde al conjunto de circunstancias que
rodean o condicionan un hecho.
Aislar la estructura esencial o relevante de un fenómeno es equivalente a definir un grupo de trans-
formaciones que, una vez aplicadas, dejan el problema, esencialmente, en la misma situación desde
donde se partió (invariancia). El conjunto de esas transformaciones son las simetrías del problema.
En LT, con los aspectos esenciales se conforma un grupo (una disposición lógico-estructural) al que
llamamos PAU (Patrón Autónomo Universal) (ver Figura 1), y la solución consiste en una regla (una
función) que depende solo de esos parámetros básicos.
En esta figura, vemos dos aspectos esenciales de un fenómeno cualquiera (A y B) y las relaciones
que guardan entre sí mediante dos transformaciones: una superficial o aparente (T) y otra oculta o
profunda (T’). La manera que tenemos para identificar cada uno de estos elementos es mediante la
individualización de alguna característica que le sea propia a cada aspecto esencial (x e y). Según los
códigos binarios resultantes, tenemos que A se identifica por tener la característica y, pero no la x. Por
el contrario, B se identifica por poseer la característica x, pero no la y; esto nos está diciendo que A y
B son opuestos con respecto a las características x e y, que son excluyentes. Las transformaciones se
distinguen porque, la superficial (T) posee ambas características (x e y) de los aspectos que relaciona
(A y B). Es lo que denominamos co-presencia u organización, que es lo que se evidencia en cualquier
fenómeno que está siendo observado.
La transformación profunda (T’), por su parte, muestra una ausencia total de las características que
identifican a los aspectos que relaciona (co-ausencia o desorganización). Como vemos, tal como ocu-
rre con los aspectos esenciales (A y B), aquí las transformaciones T y T’ son opuestas. Pero además,
ambos pares son complementarios, ya que sumados dan la unidad aparente (11), que no es otra cosa
que la transformación evidente o superficial (la organización). Queda así conformada una oposición
mediada por otra oposición.

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La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico

En el esquema de la figura se observa que entre A y B existe, además de la relación indirecta,


mediada por una transformación que hemos descrito, una relación directa entre ellos que es com-
partida por los dos ciclos emergentes. Estos ciclos quedan conformados: uno superficial (s) de giro
dextrógiro (en el sentido horario) que representa las simetrías de rotación del sistema, y uno profun-
do (p) de giro levógiro (en el sentido antihorario), que es una evidencia de las simetrías de reflexión
de nuestro patrón universal. Los giros opuestos constituyen otro modo de complementariedad que
asegura la simultaneidad en la operación de ambos ciclos en la realidad subjetiva, en donde tanto los
aspectos cuantitativos como los cualitativos de cualquier hecho real deben estar presentes al mismo
tiempo.
Finalmente, para que todo el sistema no sea solo una estructura inerte, debe existir una regla o
función que lo ponga en movimiento. Esta regla () produce un desplazamiento superficial hacia la
derecha (transformación cuantitativa o aparente), haciendo uso de las características que ayudan a
identificar cada elemento del sistema, cada uno de esos elementos. Esto le permite a cada aspecto
considerado ocupar el lugar de su sucesor en la secuencia, sin perder por eso su propia identidad (si-
metría de rotación), hasta que el sistema vuelva al comienzo desde donde partió. Con esto se supone
que se debe haber alcanzado la solución del problema planteado por los aspectos observables de un
hecho real. A nivel profundo, y como no podría ser de otra manera, la regla o función utilizada es la
opuesta a la de superficie (≡), la cual permite desplazar hacia la izquierda los elementos del sistema.
Aquí, cuando el sistema vuelve a la disposición original, luego de las sucesivas transformaciones cua-
litativas, obtenemos la completa solución al problema (simetría de reflexión), ya que en definitiva, es
este nivel el de los aspectos que caracterizan un fenómeno y determinante de lo que se observa en un
hecho aparente o superficial.

Apéndice 2. Glosario

Célula psíquica o Psicocito


Denominada así como homenaje a Santiago Ramón y Cajal, quien en 1892 bautizara con este ape-
lativo a las células piramidales que él descubrió en la corteza prefrontal (Ramón y Cajal, 1894, p. 75).
También las llamó las mariposas del alma y las consideró como el sustrato idóneo de las funciones
psíquicas superiores (pensamiento, percepción, memoria).

Cuña temporal
La cuña temporal es la brecha temporal que permite explicar por qué un mismo hecho real se ve dis-
tinto desde lo objetivo que desde lo subjetivo. Es el tiempo externo no consciente que transcurre entre
un ahora y otro en el mundo de la objetividad, en donde la simultaneidad es relativa, es decir, en donde
no hay un ahora eterno, sino una sucesión de ellos. Esta pluralidad temporal no es percibida, dado que
permanecemos sumidos en la inconsciencia mientras discurre la cuña, que dura 12,5 mseg. Luego la
sensación es de consciencia permanente y de un fluir continuo del tiempo externo. Durante la cuña tem-
poral, en el tiempo interno, se producen fenómenos subjetivos importantes, como son la actualización
de la memoria transitoria y la posibilidad de predicción que muestra nuestro cerebro, y todo esto mien-
tras en la superficie, aparentemente, nada cambia. Además, y muy importante, durante este periodo de
tiempo psicológico es donde tiene lugar la elaboración de los pensamientos (nota del autor).

Estructura disipativa
Hay tres aspectos que siempre están ligados en una estructura disipativa: la función (que puede estar
representada, p. e., por las reacciones químicas), la estructura espaciotemporal que resulta de las ines-
tabilidades, y las fluctuaciones que disparan las inestabilidades. La interrelación de estos tres aspectos
puede explicar los fenómenos que generalmente permanecen fuera del alcance del observador, como
lo es por ejemplo, el lograr orden a través de fluctuaciones.

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Dante Roberto Salatino

El esquema anterior nos dice del establecimiento de dos ciclos: uno externo, que oscila alrededor de
un punto de desequilibrio estable (cercano al equilibrio) producto de un movimiento de aproximación
asintótica (retroalimentación negativa) que nos muestra un orden determinado; el otro, interno, ocul-
to, es producto de un movimiento de dispersión exponencial, que oscila lejos del punto de equilibrio
(retroalimentación positiva), provocado por una perturbación brusca que puede producir un estado
caótico en el sistema. Esta situación se puede resolver de dos maneras: o bien se adapta a la perturba-
ción provocada generando una estructura disipativa que permita tramitar el desorden y lograr emer-
ger hacia un estado de orden más complejo aproximándose a un nuevo punto de desequilibrio estable.
O bien, el sistema muere (se detiene) por haber encontrado el equilibrio estático absoluto, dejando de
oscilar o fluctuar, dando cumplimiento al segundo principio de la termodinámica.

Isoenzima alostérica
Las isoenzimas alostéricas son el producto de una enzima que se desdobla en dos enzimas isomor-
fas, pero con estructuras distintas, producto de su unión con el efector (alostéricas), y que catalizan
una misma reacción. En el modelo sirven para representar cada uno de los ciclos de Goldbeter-Morán,
el contenido/contexto de la propuesta de Llinás, y los niveles superficial/profundo de la lógica trans-
cursiva (nota del autor).

PAF
El PAF es un concepto elaborado por Llinás (2003, p.155), quien lo define como un módulo auto-
mático de función motora discreta que opera como un reflejo algo más elaborado y cuyo origen son
redes neuronales que especifican movimientos estereotipados que a menudo son rítmicos y relativa-
mente fijos; fijeza que se da no solo a nivel individual, sino en toda una especie. Asientan en los gan-
glios basales. Aquí, este magnífico concepto se hace extensivo al de hábito, lo cual, lo mismo que en su
definición original, requiere de un sistema nervioso desarrollado. El PAF puro se refiere a que tomamos
solo el marco conductual exclusivamente, sin tener en cuenta el sustrato.

Quantum cognitivo
Según nuestra propuesta, tanto los estados de consciencia como los de ensoñación son disconti-
nuos. Duran lo que Kristofferson (1984) estableció como el quantum cognitivo, o sea, 12,5 mseg apro-
ximadamente, que representan como lo demostraron Llinás y Ribary (1993), una especie de sistema
de rastreo rostrocaudal que recorre toda la corteza cerebral durante ese tiempo.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 77-94 91


La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico

Figura 1. Redes o patrones de conexión

Figura 2. Control de lazo cerrado

Figura 3. PAU del control automático

92 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 77-94


Dante Roberto Salatino

Figura 4. PAU de las interacciones neuronales

Figura 5. PAU sinapsis cuadripartita

Figura 6. PAU del acoplamiento eléctrico y la rectificación

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La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico

Figura 7. PAU de la bi-ritmicidad (Modelo de Morán y Goldbeter, 1984)

Figura 8. PAU modulador

94 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 77-94


¿Trastorno límite de personalidad, trastorno
por inestabilidad emocional o trastorno por
desequilibrio emocional?: una actualización
para la Atención Primaria de Salud
Jorge L. Tizón

Este artículo es una reproducción del original que apareció en


FMC 2017; 24:492-510, Vol. 24 Núm. 9
y se reproduce con el permiso de Elsevier España S.L.U.

Jorge L. Tizón es miembro del Consejo Directivo de la Revista y por su vinculación, trayectoria y el
interés que despiertan siempre sus trabajos, decidimos, gracias a la generosidad de Elsevier y del
autor, reproducir este artículo en el presente número.

El Dr. Tizón es psiquiatra y neurólogo, psicólogo y psicoanalista (SEP-IPA). Ha sido Director de las
Unidades de Salud Mental de adultos, niños, adicciones y TMG de Sant Martí-La Mina (Barcelona) y
del Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis
(EAPPP, de la Atención Primaria de Salud de Barcelona). Además, ha trabajado como Médico de
Cabecera del Institut Catalá de la Salut, y está habilitado específicamente para ejercer como Médico
de Medicina General de los Servicios Nacionales de Salud de la Unión Europea. Es, también, profesor
de la Universitat Ramon Llull (Barcelona).

Contacto: jtizong@gmail.com

El artículo puede descargarse gratuitamente desde la web:


www.fundacioorienta.com

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

RESUMEN
El trastorno límite de personalidad es uno de los trastornos más debatidos de la psiquiatría y la psicopato-
logía contemporáneas. Además, es un problema que en atención primaria manifiesta una prevalencia y una
frecuentación mayor y más grave que otros muchos tipos de problemas, tanto orgánicos como emocionales.
Sin embargo, es uno de los cuadros de la psicopatología actual que resulta más urgente replantearse, al menos
desde las perspectivas teóricas, etiopatogénicas y terapéuticas. Palabras clave: regulación emocional, apego,
mentalización, emoción, trastorno por inestabilidad emocional límite (TIEL), adversidades en la infancia.

ABSTRACT
Is it a borderline personality disorder, an emotional instability disorder or an emotional imbalance disorder?
An update for Primary Health Care. The borderline personality disorder is one of the most debated disorders in
contemporary psychiatry and psychopathology. In addition, in primary care, it represents a more severe pro-
blem, with higher and more frequent prevalence compared to other types of problems, both organic and emo-
tional. However, it is one of the icons of the current psychopathology that is most urgent to reconsider, at least
from the theoretical, etiopathogenic and therapeutic perspectives. Keywords: emotional regulation, attachment,
mentalization, emotion, limit emotional instability disorder (LEID), childhood adversities.

RESUM
Trastorn límit de la personalitat, trastorn per inestabilitat emocional o trastorn per desequilibri emocional? El
trastorn límit de la personalitat és un dels trastorns més debatuts de la psiquiatria i la psicopatologia contem-
porànies. A més, és un problema que a l’atenció primària manifesta una prevalença i una freqüentació més gran
i més greu que molts altres tipus de problemes, tant orgànics com emocionals. No obstant, és un dels quadres
de la psicopatologia actual que resulta més urgent replantejar-se, almenys des de les perspectives teòriques,
etiopatogèniques i terapèutiques. Paraules clau: regulació emocional, aferrament, mentalització, emoció, trastorn
per inestabilitat emocional límit (TIEL), adversitats en la infància.

PUNTOS CLAVE

1. NO existe ningún psicofármaco para el trata- 7. En cuyo caso, la APS tendría un gran papel a
miento etiológico del trastorno límite de per- jugar en su atención, fundamentalmente a ni-
sonalidad (TLP) o trastorno por inestabilidad vel de prevención primaria y terciaria y como
emocional (TIEL). apoyo a la terapia.
2. La base actualizada para un tratamiento efi- 8. Pero la pobreza actual de los dispositivos de
caz y eficiente de ese trastorno son diversos salud mental públicos (realmente una espe-
tipos de psicoterapias especializadas. cie de “psiquiatría pública para pobres”) y la
3. A ser posible, integradas dentro de un trata- falta de dotación y apoyo a la APS, hacen que
miento integral adaptado a las necesidades el tratamiento habitual de la mayoría de los
del paciente y su familia en la comunidad pacientes con ese diagnóstico sea enorme-
(TIANC), como en todos los trastornos men- mente pobre, empobrecido y facilitador de la
tales graves (TMG). “cronificación medicalizada”.
4. Se trata de un trastorno con amplia prevalen- 9. A menudo, se trata de situaciones interper-
cia y frecuentación en atención primaria de sonales e intrapersonales tan complejas y
salud (APS). cronificadas que el tratamiento es, asimismo,
5. Con presentaciones a menudo graves y, casi largo y complejo: están alterados procesos
siempre, complejas de tratar: depresión, adi- neurobiológicos tan básicos como la regula-
ciones, impulsividad, fobias complejas, ma- ción emocional, los vínculos de apego y la
nifestaciones histriónicas y disociativas, re- mentalización.
acciones paranoides, dependencia, “derrota 10. De ahí la importancia relevante de la pre-
social”, ideación y actos suicidas… vención en este campo, otra vez la “pa-
6. Su tratamiento integral debe correr a cargo, fun- riente pobre” dentro de una APS y unos
damentalmente, de servicios de salud mental ade- dispositivos de salud mental “pobres y em-
cuadamente formados, organizados y apoyados. pobrecidos”.

96 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 95-126


Jorge L. Tizón

Breve actualización histórica Parece ser que el primer autor que percibió la
relación entre los estados de ánimo inestables y
El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es la impulsividad fue Bonet, en 1684, proponiendo
un trastorno mental grave cuya prevalencia- el termino de folie maniaco-mélancolique. Más
vida se estima entre el 1 y el 6 por ciento de la tarde, la psiquiatría francesa le aplicó los térmi-
población general (American Psychiatric Asso- nos de folie circulare y otros similares ya a partir
ciation [APA], 1995, 2013; Gunderson y Singer, de Baillerger y Falret (1854). Desde entonces, la
1975; Organización Mundial de la Salud [OMS- historia de la psiquiatría coincide con la historia
WHO], 1992, 2011; Grant et al., 2008; Arago- del estudio de este tipo de síndromes. En una
nés, Salvador-Carulla, López-Muntaner, Ferrer temprana revisión, ya en 1973 (Tizón, 1973), pu-
y Piñol, 2013; Ahmedani et al., 2014). Esa pre- dimos encontrar hasta 40 términos que intenta-
valencia es mayor en los servicios de urgencias ban designar el síndrome psicopatológico con-
generales y psiquiátricos, así como en las pobla- fuso, profuso y abigarrado del que hablamos.
ciones de personas sometidas a medidas de jus- En efecto: este tipo de pacientes, en los que
ticia o sujetas a procedimientos legales (Grant se entremezclan características patológicas que
et al., 2008; Aragonés et al., 2013; Ahmedani et muchas veces se creían privativas de las psico-
al., 2014; Bateman y Fonagy, 2009; Fonagy y sis (se les ha diagnosticado de “esquizofrenia
Higgitt, 1990): entre un cuarto y un tercio son seudoneurótica”, “esquizofrenia límite”, “psico-
diagnosticados de TLP. Además, es un trastorno sis latente”), con otras propias de las neurosis y
que posee numerosas manifestaciones psiquiá- de las “psicopatías”, “sociopatías” o “neurosis de
tricas de otros tipos: particularmente, trastor- carácter”, ha recibido las más variadas denomi-
nos por ansiedad excesiva, trastornos adictivos, naciones. Términos tales como “neurosis límite”
trastornos del humor y otros trastornos de per- o “liminares”, “cuadros liminares”, “neurosis bor-
sonalidad (APA, 1995, 2013; Gunderson y Singer, derline”, etcétera, están a mi entender en íntima
1975; OMS-WHO, 1992, 2011; Grant et al., 2008; relación con otros que parten de una postura
Aragonés et al., 2013; Ahmedani et al., 2014; Ba- previa o una intención explicativa o psicogené-
teman y Fonagy, 2009; Fonagy y Higgitt, 1990). tica: “síndromes de disformación de las estructu-
Existe un amplio consenso en cuanto a sus ca- ras mentales básicas”, “síndromes de disgenesia
racterísticas clínicas, mucho menor con respeto del yo personal”, determinadas acepciones del
a su nomenclatura, etiopatogenia y tratamiento término “prepsicosis” (Tizón, 1973), las “distrofias
(Millon y Davis, 1998). El cuadro clínico se refie- mentales” de otros autores, los cuadros “psicoti-
re a personas que (a) padecen una desregula- coides” de Schelling, los “síndromes de identidad
ción emocional (Millon y Davis, 1998; Linehan, difusa” (Erikson, 1970), etcétera.
1993); (b) altos niveles de impulsividad, que Pero hay algo que está claro: estos pacientes,
pueden llegar a las autolesiones y las tenden- bajo un término u otro, sin un concepto diag-
cias suicidas (APA, 2013; OMS-WHO, 2011; Ba- nóstico preciso, han sido conocidos “desde
teman y Fonagy, 2009; Fonagy y Higgitt, 1990; siempre” por los médicos generales, internis-
Tizón, 2016a); (c) manifiestan graves trastornos tas, neurólogos y psiquiatras, desde al menos la
en las relaciones interpersonales (APA, 2013; época de las primeras revoluciones burguesas
OMS-WHO, 2011; Fonagy y Luyten, 2009; (d) a hasta nuestros días.
las cuales hoy caracterizamos como formas de Si bien la descripción del síndrome es ante-
apego o vinculación ansiosas o desorganizadas, rior, la historia del término “borderline” puede
con gran intolerancia a la soledad e hipersensi- remontarse hasta el año 1884. En aquel momen-
bilidad a las relaciones sociales (Bateman y Fo- to, el psiquiatra británico C. H. Hughes hablaba
nagy, 2009; Fonagy y Luyten, 2009). de un “campo fronterizo” en las “enfermedades
El hoy desafortunado término con el que se psicológicas”. Hugues (citado en Rodríguez-
designan posee un origen histórico (Millon y Da- Melón, 2005) hablaba de “una locura” que afec-
vis, 1998). En realidad, se trata de un tipo de tras- ta a muchas personas que “pasan la vida cer-
tornos mentales que han sido descritos desde ca y continuamente oscilando en esa línea que
los inicios de la psicopatología y la psiquiatría. bordea y separa locura de cordura”. La idea se

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 95-126 97


¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

popularizó rápidamente con el término “border- las enfermedades (OMS-WHO, 1992, 2011) y en
line”: ni neuróticos ni psicóticos. Llegó incluso al la clasificación americana (desde el DSM-III has-
léxico popular y periodístico. ta el DSM5): Trastorno de inestabilidad emocio-
Probablemente fué en el año 1938 cuando se nal de la personalidad tipo límite (en la CIE-10)
utilizó por primera vez el término “borderline” o trastorno límite de personalidad (en el DSM)
dentro del ámbito terapéutico (Tizón, 2016a). (APA, 1995, 2013) cuando, en realidad, en am-
Adolf Stern describió un tipo de pacientes ambu- bos casos lo que se enfatiza es el desequilibrio
latorios que no obtenían provecho del psicoaná- emocional, al que, por esas causas históricas, se
lisis clásico y que no encajaban en las categorías sigue llamando “límite”.
estándar de “neurótico” o “psicótico”. Durante
algunos años el término fue usado de forma co- Cuadro clínico
loquial por los psicoanalistas para describir pa-
cientes que, aun teniendo serios problemas de Todos los estudiosos iniciales del “síndrome”
funcionamiento relacional, no entraban dentro lo describen basándose en esa imbricación de
de las categorías diagnósticas y eran difíciles de síntomas “neuróticos”, psicóticos, caracteriales
tratar con los métodos psicoterapéuticos con- y de comportamiento, por la frecuencia de los
vencionales. Entre otras razones, porque dentro trastornos encéfalo-viscerales y de las desvia-
de la psicoterapia o el psicoanálisis podían mos- ciones sexuales, la incapacidad de establecer
trar características “psicóticas” que aparente- relaciones afectivas, las crisis de angustia pa-
mente no mostraban en su vida cotidiana. roxística, de despersonalización o de depresión
Más tarde, Grinker, Werble y Drye (1968), aguda, etc. En estos pacientes, la reactividad a
mediante estudios estadísticos y factoriales, las presiones de la vida cotidiana es excesiva y
demostraron de forma definitiva su vigencia permanente, lo que contrasta con la incapaci-
clínica y profundizaron y delimitaron su estruc- dad profunda para manejar sus sentimientos y
tura psicopatológica. Según estos autores, fue la superficialidad de sus adaptaciones, que no
Glover en 1932 el que inició en nuestra época llega a poder ocultar los trastornos profundos
el interés por las “neurosis borderline” conside- de las conductas relacionales y de la motivación.
rando incorrecta esta denominación: él prefería Y, sin embargo, estamos hablando de un “tras-
denominarlas “psicosis potenciales”. torno” que, según el DSM-III-R, suponía una pre-
En los trabajos previos a su inclusión por pri- valencia del 1, 4 o 6 % de la población general,
mera vez en la clasificación americana del DSM da lugar al 10 % de las consultas ambulatorias y
–III (1980), el consenso al respecto del cuadro determina el 20 % de los ingresados en Estados
clínico era grande, aunque el mismo tendía a Unidos. En APS está enormemente infradiag-
entenderse como un nivel de organización de nosticado, si bien su prevalencia y frecuenta-
la personalidad global (Kernberg, 1984) o un ni- ción parecen relativamente altas (Aragonés et
vel de gravedad (Millon y Davis, 1998). Con ello al., 2013).
comenzó a perderse el valor de uno de los sig- El cuadro clínico se resume en las tablas 1 y
nificados fundamentales del concepto: la oscila- 2 del anexo. En definitiva, ambas perspectivas
ción entre diversas formas y momentos de la re- insisten en que son personas en las que predo-
lación, cotidiana o terapéutica, su psicodinamia. mina la inestabilidad afectiva, que se manifiesta
Actualmente, el uso profuso, difuso y confuso por momentos de disforia, irritabilidad o ansie-
del acrónimo TLP (en inglés, BDP) y sus supues- dad que duran horas o días y pocas veces más.
tos “sinónimos” lo ha convertido en uno de los Se trata de fenómenos que afectan directa-
“cajones de sastre” más socorridos de la psico- mente a los tratamientos, en especial a través
patología y la psiquiatría actuales. Entre otras de sus manifestaciones en la transferencia y la
razones porque el síndrome se basa en seudo- contratransferencia durante los mismos (pero
conceptos con poca intensión nuclear y con también en APS [Fonagy y Luyten, 2009; Kern-
gran extensión nuclear (Tizón, 1978). De ahí que, berg, 1984]). El psicoanálisis ha proporcionado
como veremos a continuación, su denominación a lo largo de varias décadas finas descripciones
es diferente en las clasificación internacional de de los componentes relacionales tanto internos

98 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 95-126


Jorge L. Tizón

como externos de estos pacientes (Bergeret, neurofisiología, los estudios de neuro-imagen, el


1984; Clarkin, Marziali y Munroe-Blum, 1992; psicoanálisis, etc. (Fonagy y Luyten, 2009; Pank-
Freud, 1914, 1926; Klein, 1946; Rosenfeld y Di- sepp, 1998; Panksepp y Biven, 2012; Thompson,
tisheim, 1978; Rosenfeld, 1987; Guntrip, 1968; 1994; Putnam y Silk, 2005).
MacKinnon y Michels, 1971; Moser, 1997; Ogden, La nueva perspectiva de las emociones es
1992; Gabbard, 1994; Green, 1997, 1990; Grin- básica para una aproximación actualizada a los
berg, 1997; Hernández, 1991; Horowitz, 1991; trastornos mentales. Resulta especialmente re-
Paz, 1994; Wallerstein, 1994; Ruggiero, 2012; levante para entender a estos sujetos, pues el
Rupprecht-Schampera, 1997; Tizón, 2000; Ro- elemento central de la clínica es lo inapropiado
dríguez-Sutil, 2002; Bowlby, 1969, 1973). y desbordante de sus emociones y sentimien-
Para poder entender las manifestaciones in- tos, con el predominio del miedo y la ira, los sen-
terpersonales de estos pacientes, así como su timientos de persecución y de una indagación o
etiopatogenia, es hoy indispensable una teoría búsqueda bajo el dominio de cogniciones per-
integradora, biopsicosocial, de las emociones y secutorias. De ahí sus dificultades para expresar
los sentimientos: son las manifestaciones fun- y modular el deseo sexual, desarrollar el cuida-
damentales de estos sujetos, tanto en sus re- do y apegos secundarios, participar en juegos,
laciones cotidianas como en la relación con los dejarse dominar por la alegría y el amor…
profesionales. Para ello, es indispensable una Un segundo elemento básico para actualizar
comprensión de la emocionalidad como la que el cuadro clínico es la perspectiva de la psico-
ha aportado el equipo de Jaak Panksepp (1998; patología basada en la relación (Tizón, 2001;
Panksepp y Biven, 2012), que considera como Millon y Davis, 1998; Horowitz, 1991). En defini-
“sistemas emocionales” aquellos que poseen tiva, lo que entendemos como manifestaciones
una base etológica, relacional y neurofisiológica psicopatológicas no son sino relaciones inter-
definida. Esas siete emociones o “sistemas emo- personales o intrapersonales que producen más
cionales” primigenios (indagación, miedo, ira, sufrimiento del que resulta adaptativo. Desde
cuidado-apego, pena-tristeza, deseo y alegría- esa perspectiva, ya Horowitz y su equipo (1991)
juego) son los que, con la experiencia, dan lugar habían determinado que las manifestaciones clí-
a las emociones secundarias, cognitivizadas, a nicas de los sujetos diagnosticados como TIEL-
las cuales llamamos sentimientos. TLP vienen determinadas por: 1) la confusión
Para todo ello hay que partir de una definición pulsional, con irrupciones de la psicosexualidad
de qué es la emoción (ver tabla 3 del anexo) y y la agresividad no integradas ni toleradas; 2)
de la regulación emocional (RE). Ya Thompson sin una cohesión del Self (de la identidad), de
(1994) había definido la regulación emocional ahí que en diversos momentos de la vida y las
(RE) como “el proceso extrínseco e intrínseco relaciones parezca que hay varias personalida-
responsable de la monitorización, evaluación des contrapuestas actuando; y 3) Y con grandes
y modificación de las reacciones emocionales” idealizaciones y disociaciones tanto en la repre-
(ver tabla 4 del anexo): si bien las emociones sentación mental de los demás como en la re-
primigenias son sistemas emocionales pre-pro- presentación mental de uno mismo (Self).
gramados genéticamente, el ser humano inma- En cualquier caso, estas personas, en diversos
duro (el bebé y el niño) necesita de la madre y momentos de la vida, pueden manifestar diver-
los cuidadores para modular las tempestades sos modelos relacionales, diversas organizacio-
emocionales iniciales y para poseer modelos in- nes psicopatológicas de la relación, tal como
troyectables de esa modulación. Las estrategias hemos expuesto en otros momentos (Tizón,
reguladoras o moduladoras pueden ser más o 2001, 2004, 2015, 2016, 2013). Así, tenderán a
menos efectivas para lograr detener el aumen- funcionar predominantemente con relaciones
to de cualquiera de las emociones primigenias melancólico-maníacas, adictivo-dependientes,
hasta niveles desagradables o, simplemente, de- relaciones paranoides y/o con relaciones drama-
sadaptativos. Hoy se trata de asuntos que han tizadoras (histriónicas) (ver Tabla 5 del anexo).
podido ser investigados desde el punto de vis- En la visión que poseen de los otros, de los
ta de la psicología y biología experimentales, la demás, las oscilaciones tienden ser asimismo

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

profundas: buscan desesperadamente al otro oposicionistas de Roberto. A los 14 años, la ma-


(idealizado), pero con exigencias tales que no dre consulta por la “rebeldía” del hijo y por el uso
lo encuentran o lo acaban viviendo como des- por parte de Roberto de marihuana y, sospecha,
valorizado o persecutorio. Experimentan gran- de otras drogas psicoactivas.
des temores a las pérdidas relacionales, a las El médico de cabecera conoce bien a Ro-
separaciones, con una necesidad desesperada berto. No es para menos, pues ha tenido en la
de relaciones sociales, siempre vigilando no consulta todo tipo de presentaciones: desde
perderlas. Pero contribuyen decididamente a la amenazante, porque se sentía postergado o
su pérdida a través de sus alteraciones emocio- mal tratado ante determinados listas de espera
nales, cambios de humor, irritabilidad…. Natu- o tratamientos, hasta la reparadora, en la que
ralmente, todo ello afecta a la identidad, al self acude al profesional pidiendo disculpas, per-
como objeto interno (y, por tanto, al mundo de dón y, a menudo, portando algún regalo (casi
la empatía, la simpatía y la meta-comunicación) siempre inadecuado: ha llegado a regalarle al
(Fonagy y Higgitt, 1990). De ahí las metáforas Dr. Cesio un juego de mudas interiores). Al Dr.
que los describen: entre “el prisionero que ansía Cesio le produce una mezcla de temor y conmi-
el amor” y el “puercoespín con frío que no pue- seración. Sobre todo por sus arrebatos emocio-
de acercarse a nadie” de Schopenhauer: ansían nales, que le perturban gravemente en la vida,
el amor, pero se defienden de él, porque temen y, también, más matizadamente, en la consulta:
la fuerza destructiva del amor, según su propia “a veces viene un Roberto, pero a veces otro
experiencia. que no se le parece en nada”. Con frecuencia,
De ahí el masoquismo, la dependencia ávida se presenta insistente, impaciente, desconfia-
y las manipulaciones frecuentes. Si se alejan, do, magnificando sus dolencias y urgencias. En
sienten frío y desamor; si se acercan demasiado, otras ocasiones, puede disculparse por la visi-
dolor, sufrimiento (Green, 1997, 1990; Grinberg, ta anterior… para volver a ponerse desconfiado
1997; Hernández, 1991; Horowitz, 1991; Paz, 1994; ante otra espera o ante el especialista de tur-
Wallerstein, 1994; Ruggiero, 2012; Rupprecht- no (padece una dermatosis facial y del cuero
Schampera, 1997; Tizón, 2000; Rodríguez-Sutil, cabelludo, y se queja de “palpitaciones y arrit-
2002). mias” frecuentemente).
De ahí también su enorme dificultad para ela- Su vida personal está en crisis. Ha perdido va-
borar las pérdidas y los procesos de duelo (Ti- rios trabajos en los que estaba mejor que en el
zón, 2013a). Probablemente se pasarán toda la actual pero, sobre todo, ha perdido a la familia:
vida buscando a otro de quien depender, con ante sus violentas crisis de ira, la mujer ha de-
quien adherirse, que les lleve… Una tendencia cidido pedir el divorcio, se ha ido con el hijo de
que he resumido con la metáfora de “a la bús- ambos y le plantean problemas con las visitas
queda del objeto portante” (Tizón, 2001, 2004). y las vacaciones. Llevan años en litigios tras la
Roberto es conocido por el equipo de APS separación y Roberto, con ira evidente en sus
desde hace al menos 15 años. Entre otras cosas, palabras, le ha dicho al médico que “no voy a
porque, que se sepa, ha hecho dos intentos de ceder. Me ha abandonado y va a ver…”.
suicidio de los que han tenido noticia en el Cen-
tro de Salud. Etiopatogenia y factores de riesgo
Entre los antecedentes familiares, en la historia
aparece el dato de que madre e hijo fueron aban- La actualización de nuestros conocimientos
donados por el padre cuando Roberto contaba con respecto a la etiopatogenia del TLP nos
dos años… La madre pasó entonces una grave está proporcionando numerosas ideas nuevas
depresión, por la que recibió variados y potentes para una aproximación integradora a la salud
tratamientos farmacológicos unidimensionales mental. En la comprensión y los intentos de te-
(sólo con psicofármacos), sin ayuda psicotera- rapia de estas personas se muestra claramente
péutica ni psicosocial que se sepa. A partir de en- lo trasnochado de posturas teóricas tales como
tonces, figuran varias visitas al pediatra por tras- el biologismo, el psicologismo o los sociologis-
tornos de sueño, de la alimentación y trastornos mos unilaterales y, mucho más, la inutilidad e

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Jorge L. Tizón

ineficiencia de la psicopatología dominante (la de identidad difusa”, e incluso el más moderno


psiquiatría biocomercial [Tizón, 1978, 2015]). de “desregulación emocional”.
Entre otras razones, porque hoy ya poseemos En resumen: en los antecedentes de estos cua-
suficientes pruebas de cómo co-existen e inte- dros clínicos solemos encontrar largos períodos
raccionan en estas condiciones personales los de negligencia en los cuidados, en particular en
componentes psicológicos, psicosociales y bio- los cuidados emocionales, o bien abusos físicos,
lógicos, y cómo su interacción y retroalimenta- sexuales o psicológicos por parte de familiares
ción tienden a hacer tan graves, persistentes y o cuidadores. Ello ha impedido una adecuada
resistentes al tratamiento los sufrimientos de regulación o modulación emocional (RE) (Pank-
estas personas. sepp, 1998; Panksepp y Biven, 2012; Thompson,
1994): nadie ha ayudado eficaz y continuamen-
Perspectiva psicológica te, de forma suficientemente próxima y suficien-
Por eso, unos autores hacen hincapié en los temente estable a ese niño a modular sus emo-
factores constitucionales: ciertos fallos en es- ciones primitivas. En consecuencia, el apego, la
tructuras psico-neuro-endocrino-inmunitarias vinculación con la madre y con los cuidadores
básicas llevarían a una particular desregulación más próximos ha sido gravemente deficitaria. Y
de los sistemas emocionales (en especial de la las crisis emocionales aumentan esas dificulta-
indagación, el miedo, la ira y el sistema de ape- des de vinculación, produciendo grandes altera-
go-cuidados), con resultados de intolerancia a ciones en el apego que luego van a reproducirse
la frustración, dependencias patológicas, inca- en la adolescencia y en la edad adulta (Tizón,
pacidad de adquirir autonomía, etc. (APA, 1995, 2013a).
2013; Gunderson y Singer, 1975; OMS-WHO, Fonagy y otros (Fonagy y Higgitt, 1990; Fo-
1992, 2011; Grant et al., 2008; Fonagy y Luyten, nagy y Luyten, 2009 ; Horowitz, 1991; Fonagy,
2009). Otros insisten en los factores psicogené- Gergely y Jurist, 2002; Fonagy y Luyten, 2009;
ticos: traumatismos afectivos precoces conse- Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011; Fonagy y Ba-
cutivos a frustraciones maternas o a privación teman, 2008) ya hace años que vienen insistien-
de cuidados maternos, insuficiencia de gratifi- do en que la base de los trastornos borderline
caciones primarias, factores de riesgo precoces, son las alteraciones graves en la constitución
insuficiencia de factores protectores (Rholes y del self, del sí mismo (entre el año y medio y los
Simpson, 2004; West y Sheldon-Keller, 1999; cinco años), con las dificultades consiguientes
Cazolino, 2006; Green, 2003; Belsky et al., en la mentalización, el acceso al mundo de las
2012; Guimón, 2014; Danielson, 2009; Williams, meta-cogniciones. Se entiende por mentaliza-
2013; Shonkoff y Garner, 2012; Feder, Nestler y ción la posibilidad de representarse a uno mis-
Charney, 2009; Rof, 1972; Freeman y Stansfeld, mo como sujeto de cogniciones, sentimientos,
2008; Fonagy, Gergely y Jurist, 2002; Fonagy actitudes, y de representarse al otro como un
y Luyten, 2009; Fonagy, Luyten y Strathearn, sujeto con similares mentalizaciones (meta-me-
2011; Fonagy y Bateman, 2008; Horowitz, 2004; ta-representación). De ahí la tendencia a la que
Premack y Woodruff, 1978; Tizón, 2013a; Pank- antes aludíamos del sujeto con desequilibrio
sepp, 1998; Panksepp y Biven, 2012). Otros por borderline (DBL) como un prisionero: ansía el
fin invocan factores ecológicos, condiciones so- amor, pero se defiende de él porque teme, por
cioculturales ligadas a la estructura de nuestras su experiencia, el dolor que le producirá. De ahí
formaciones económico-sociales (Freeman y que sean visibles los rasgos dependientes, ma-
Stansfeld, 2008). soquistas y las continuas manipulaciones para
Cada uno de esos factores, interactuando, evitar el desamor.
puede llevar a una detención en el psico-desa- El concepto de mentalización, si bien provie-
rrollo, a una regresión o a una distorsión o frag- ne del psicoanálisis, ha sido incorporado hoy
mentación en la constitución del yo y la identi- en las ciencias cognitivas y las neurociencias.
dad (Self). Es a lo que aluden términos como los Se trata de un concepto próximo al de conten-
de “síndrome de disformación de las estructuras ción emocional, tan básico para la práctica de
mentales básicas”, “distrofia del yo”, “síndromes la APS (Tizón, 2000). Mentalización, contención

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

y simbolización son conceptos inicialmente psi- Fonagy y Bateman, 2008]), los niños mal aten-
coanalíticos que, en ocasiones, provienen del didos en las necesidades afectivas de su crianza
mismo Freud (1914) o de Klein (1946). El aban- tendrán más problemas en la regulación y mo-
dono actual en la investigación de las postu- dulación emocional, con las consecuencia de
ras conductistas extremas y su sustitución por alteraciones consecutivas en sus posibilidades
perspectivas más integradoras ha hecho que se de mentalizar y de establecer apegos o vincu-
volvieran a tener en cuenta los procesos menta- laciones seguras. Son candidatos a desarrollar
les, el “mundo interno” de los niños y sus padres, graves trastornos mentales y de personalidad y,
así como las interacciones emocional-cognitivas entre ellos, los TLP. Ello se ha estudiado en una
entre ellos. Por eso tales conceptos se han in- y otra ocasión entre los niños que son criados
corporado a la investigación y estudios sobre el en familias gravemente disfuncionales, en niños
desarrollo desde al menos 1980 (Rholes y Simp- que se ven obligados a cambiar de cuidadores,
son, 2004; West y Sheldon-Keller, 1999; Cazoli- con niños que viven en orfanatos, centros resi-
no, 2006; Green, 2003; Belsky et al., 2012). denciales o instituciones de tutela cuidados, en
Mentalización a menudo es otra forma de niños negligidos o abusados (Diamant, 1997;
hablar de la Teoría de la mente (TofM), una Varese et al., 2013; Read, Hammaresley y Ru-
perspectiva básica en los estudios del psico- degeair, 2015; Read, Fosse, Moskowitz y Perry,
desarrollo, tanto humanos como de la biología 2014; Debbané et al., 2016): tienen una probabi-
comparada actual, al menos desde Premack y lidad mayor de desarrollar diversos TMG y, entre
Woodruff (1978). Estos autores, desde la prima- ellos, el TLP o TIEL. Precisamente, por su desre-
tología, suelen citarse como antecesores de la gulación emocional: de ahí que, para entender el
recuperación de la TofM en los seres humanos. funcionamiento llamado TLP, lo más adecuado
La TofM significa la capacidad de interpretar sea pensar en términos del CIE-10, en términos
la conducta de los demás con una perspectiva de TIEL (trastorno por inestabilidad, desequi-
mentalística, con el objetivo de entender cómo librio o desregulación emocional) (Williams,
uno mismo y los demás pensamos, sentimos, 2013; Shonkoff y Garner, 2012; Feder, Nestler y
percibimos, imaginamos, reaccionamos, atri- Charney, 2009; Rof, 1972; Freeman y Stansfeld,
buimos, inferimos, etcétera. Es a través de esa 2008; Fonagy, Gergely y Jurist, 2002; Fonagy
capacidad como somos capaces de involucrar- y Luyten, 2009; Fonagy, Luyten y Strathearn,
nos en las actividades más valoradas por los se- 2011; Fonagy y Bateman, 2008; Horowitz, 2004;
res humanos, tales cómo la familia, la amistad, Premack y Woodruff, 1978; Diamant, 1997; Vare-
el amor, la cooperación, el juego y la comuni- se et al., 2013; Read, Hammaresley y Rudegeair,
dad (Fonagy y Higgitt, 1990; Fonagy y Luyten, 2015; Read, Fosse, Moskowitz y Perry, 2014).
2009; Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011), y, qui- El resultado común de esas adversidades en
zás, cómo tomamos ventaja en la competición la crianza es una alteración en la regulación o
evolucionista tanto interespecífica como intra- modulación emocional (ver RE: Figura 1 del
específica (Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011). anexo), con un umbral bajo para la activación
Se trata, por tanto, de un gran avance evolutivo, del “sistema emocional del apego” (Panksepp,
sólo al alcance de los animales superiores, y que 1998; Panksepp y Biven, 2012; Thompson, 1994;
el ser humano está desarrollando de forma ex- Putnam y Silk, 2005; Fonagy, Gergely y Jurist,
ponencial. Entre otras cosas porque la mentali- 2002; Fonagy y Luyten, 2009; Fonagy, Luyten
zación es un importante componente de la RE y y Strathearn, 2011; Fonagy y Bateman, 2008)
de las relaciones interpersonales. (ver tabla 6 y figuras 2 a 4 del anexo). Pero ese
Como han demostrado además numerosos apego o vinculación posee características de hi-
estudios (cfr. revisiones de diversas épocas [Ti- peransioso o desorganizado, lo cual desactiva al
zón, 2016a; Fonagy y Luyten, 2009; Panksepp, menos parcialmente las capacidades de la men-
1998; Panksepp y Biven, 2012; Shonkoff y Garner, talización, de diferenciar los propios estados
2012; Feder, Nestler y Charney, 2009; Rof, 1972; mentales de los de los demás, algo claramen-
Freeman y Stansfeld, 2008; Fonagy, Gergely y te afectado en los pacientes con TLP (Fonagy,
Jurist, 2002; Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011; Luyten y Strathearn, 2011; Debbané et al., 2016).

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Eso conlleva alteraciones consecutivas en la 2005): volúmenes reducidos o hipometabolis-


consolidación del apego, una hipersensitividad mo en ciertas regiones del córtex frontal, asi-
y una susceptibilidad aumentada al “contagio” metrías del hipocampo, anisotropía del fórnix
entre los propios estados mentales y los de los y del fascículo longitudinal inferior, reduccio-
demás, una pobre integración de los aspectos nes en el volumen de determinadas regiones
cognitivos y afectivos, así como disfunciones en de la amígdala y del hipocampo (Putnam y Silk,
los sistemas de modulación del estrés, en parti- 2005; Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011; Deb-
cular social (ver figura 3 del anexo). bané et al., 2016) y, además, alteraciones en
Por otra parte, existen pruebas de que en los el eje HPA (hipotálamo-hipofisario-uprarrenal
pacientes con TIEL la disfunción en la menta- [Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011; Debbané
lización tiene que ver más con la “hipermen- et al., 2016]). En general, todos los elemen-
talización” (una excesiva activación del siste- tos fundamentales de la vida emocional y de
ma emocional de la indagación así como de la la regulación emocional. La figura 1 mostraba
alerta neurológica [Panksepp, 1998; Panksepp y dos formas de explicarse ese ciclo de dos de
Biven, 2012; Putnam y Silk, 2005; Fonagy y Lu- los grupos de investigación dominantes en el
yten, 2009; Fonagy y Bateman, 2008]), lo que tema. Sin embargo, estos hallazgos neurológi-
da lugar a estrategias relacionales erróneas y cos a menudo se ha mostrado que son comu-
que aumentan el sufrimiento. No se trata pues nes en todos los TMG (Varese et al., 2013; Read,
de una ausencia de mentalización o una “infra- Hammaresley y Rudegeair, 2015; Read, Fosse,
mentalización”, a diferencia de los sujetos con Moskowitz y Perry, 2014; Debbané et al., 2016;
trastornos del espectro autístico, en los que co- Brenner, 2002; Teicher, 2002).
múnmente se observa una infra-mentalización Perspectivas recientes mantienen que, especí-
(Tizón, 2016b; Fonagy y Bateman, 2008). ficamente, lo que pierden los pacientes con TIEL
o TLP es la capacidad de resiliencia. La resilien-
Perspectiva biológica cia aquí ha de entenderse como la capacidad de
Hoy existen numerosos estudios y revisiones un sistema para resistir dinámicamente pertur-
sobre la apoyatura biológica del síndrome. En baciones o condiciones adversas que amenazan
general, se postula una interacción compleja su integridad y homeostasis y para preservar su
entre el “factor P”, de psicopatología general funcionamiento teleonómico, relacionado con
(en realidad, una incapacidad para la resiliencia sus estándares iniciales.
por dificultades psico-neuro-endocrino-inmu- Los individuos con cuadros graves de TIEL
nitarias y errores en la mentalización [Fonagy, o DEL (desequilibrio emocional “límite”) son,
Luyten y Strathearn, 2011; Fonagy y Bateman, por definición, no resilientes (Fonagy, Luyten y
2008] y el resto de los factores representados Strathearn, 2011; Debbané et al., 2016): se mues-
en la tabla 6 y las figuras 2 a 4: ciertos polimor- tran hiperreactivos a las interacciones sociales
fismos genéticos (5-HTTLPR, DAT-1) [Fonagy problemáticas, no pueden mentalizar sus propias
y Luyten, 2009; Fonagy, Luyten y Strathearn, experiencias pasadas en situaciones similares, no
2011; Debbané et al., 2016], unidos a factores pueden imaginar correctamente las intenciones
relacionales tanto tempranos como posterio- y deseos de los otros, desconfían continuamen-
res (el abuso y las negligencias afectivas en la te de las intenciones de los demás así como de
infancia, las formas de crianza inadecuadas, la la propia capacidad para modular esas situacio-
separación temprana de la madre, afectiva o nes. Para colmo, no pueden cambiar porque no
real, el bullying, la exclusión social, etc.: ver ta- pueden aceptar nuevas informaciones relevantes
bla 6). El resultado es una serie de repercusio- procedentes de otros contextos sociales (gene-
nes neurológicas, hoy ampliamente estudiadas ralización cognitiva) y, por lo tanto, las claves de
mediante neuro-imagen funcional (Putnam y la comunicación relacional y social les resultan
Silk, 2005; Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011; progresivamente inaccesibles (Teicher, 2002;
Debbané et al., 2016; Brenner, 2002; Teicher, Soloff et al., 2003; Nigget et al., 2005).
2002; Soloff, Meltzer, Becker, Greer, Kelly y A menudo, estas circunstancias son difícil-
Constantine, 2003; Nigg, Silk, Stavro y Miller, mente diferenciables de los resultados de un

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

trastorno por estrés postraumático (TEPT) gra- así como daños por estrés oxidativo y reduc-
ve y/o crónico (Teicher, 2002). Es otro apoyo ción en la oxitocina circulante. Y recordemos
más a la perspectiva que vincula el TIEL con la que la oxitocina circulante es uno de los me-
traumatización en la infancia, una de las vías de diadores fundamentales en la obtención y ex-
producción del mismo. Y, sin embargo, al mis- presión de la emoción del placer-alegría en las
mo tiempo, sabemos que hay niños que nacen relaciones sociales y, por lo tanto, para modu-
con tendencias predeterminadas hacia a una lar las emociones y favorecer la mentalización
reactividad emocional muy masiva (ver figuras (Panksepp y Biven, 2012; Baumgartner, Hein-
3 y 4 del anexo), lo que les conduce posterior- richs, Vonlanthen, Fischbacher, Fehr, 2008),
mente bien a altos niveles sostenidos de reac- siempre que el SNC no haya sido previamente
tividad emocional e hiperresponsividad, bien a dañado por el displacer y el sufrimiento cró-
la inhibición progresiva de la expresión emo- nico, con sus correlatos de neuroinflamación y
cional. Estas disposiciones “temperamentales” procesos oxidativos provocados por el estrés
probablemente tienen que ver con determina- (Teicher, 2002; Soloff et al., 2003; Nigget et al.,
das concentraciones de conexiones neurales y 2005; Feldman, Weller, Zagoory-Sharon y Le-
neurotransmisores en zonas determinadas del vine, 2007; Fries, Ziegler, Kurian, Jacoris y Po-
sistema límbico y el córtex prefrontal (Budi- llak, 2005; Hoekzema et al., 2016; Gunderson y
savljevic et al., 2016). En estos casos, las capaci- Lyons-Ruth, 2008).
dades marentales y parentales han de jugar un Por ejemplo, desde las primeras experiencias
papel aún mayor, para modular esas tendencias de los Harlow (1961) sabemos que las madres
hiperreactivas, hiperemocionales, hipermenta- con historias de apego inseguro o rechazante
lizantes. Esos niños de temperamento hiper- se muestran poco capaces de ser madres: hoy
reactivo, irritable, necesitarán de unas mayores sabemos que un motivo es su dificultad para
capacidades y flexibilidad de los cuidadores, modular la emoción de la pena-tristeza que
que han de ser más precisos y creativos en sus les evoca la tristeza de sus hijos, posiblemente
capacidades emocionales y moduladoras de las porque en esos momentos se sienten supera-
emociones (Panksepp y Biven, 2012; Thompson, das por las memorias tristes de su propio pasa-
1994; Tizón, 2013b). do (Mitchell, Dickens y Picchioni, 2014). Como
Por eso hay que asumir que existen varias muestran diferentes estudios con resonancia
vías para desarrollar el TIEL-TLP. En unas, los magnética funcional, las expresiones de triste-
factores constitucionales predominan y no za en el rostro de sus hijos producen una acti-
son adecuadamente contrarrestados por po- vación en la ínsula tan potente que no pueden
tentes capacidades mar-parentales. En otras, proporcionar una respuesta adecuada, contin-
niños normales o incluso hiporeactivos, pade- gente y congruente (especular), ante los hijos.
cen graves negligencias, abusos o errores en la Pero el hijo necesita esa congruencia afectiva
crianza por parte de padres y/o cuidadores. Y para internalizar la expresión de la madre como
todo ello se complica porque, como muestra la representación de su propia experiencia de tris-
figura, la neurobiología del apego tiene varias teza y, por lo tanto, para modular sus propias
vías para resultar reforzada, en un sentido posi- respuestas emocionales. Además, otras investi-
tivo, protector, o en un sentido desintegrador; gaciones han hallado una respuesta de “recom-
y por múltiples caminos biológicos. La figura 4, pensa” reducida en esas madres con apego in-
muestra tan solo cinco de los mismos (Fonagy, seguro/rechazante, lo cual es consistente con
Luyten y Strathearn, 2011; Fonagy y Bateman, recientes estudios de las respuestas a las caras
2008; Debbané et al., 2016): en efecto, el sufri- de adultos sonrientes y la respuesta a tareas o
miento emocional agudo no modulado modi- actividades positivas (Putnam y Silk, 2005; Fo-
fica las respuesta del eje HPA (hipotálamo-hi- nagy, Luyten y Strathearn, 2011; Debbané et al.,
pófisis-suprarrenal), provocando asimismo una 2016, Mitchell, Dickens y Picchioni, 2014; Sharp
desregulación dopaminérgica y un aumento de et al., 2011; Kalisch, 2009; Budisavljevic et al.,
la vulnerabilidad a la neuroinflamación (Bren- 2016; Vrtička, Andersson, Grandjean, Sander y
ner, 2002; Teicher, 2002; Soloff et al., 2003), Vuilleumier, 2008).

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Jorge L. Tizón

Perspectiva psicosocial y Strathearn, 2011; Sharp et al., 2011): atribu-


En 1973 intenté aproximarme a los compo- ye erróneamente intenciones y actitudes ma-
nentes psicosociales y asistenciales de tales levolentes, que son procesadas mediante la
cuadros (Tizón, 2016a), como han vuelto a ha- “hipervigilancia”. El resultado: a menudo las
cer más recientemente Rendueles (2005) y Ca- personas con TIEL asumen en las relaciones
parrós (2007) o Shaw y Proctor (2005) desde sociales que las intenciones del otro son di-
una perspectiva feminista. Por falta de espacio ferentes que las que declara. La desconfian-
no podemos ampliar aquí los elementos que za epistémica (Fonagy, Luyten y Strathearn,
apoyan la importancia de los factores de ries- 2011; Sharp et al., 2011) es una consecuencia
go sociales y psicosociales en el desarrollo y habitual de experiencias de maltrato, ne-
cronificación de tales síndromes. Pero hay nu- gligencia o abusos y lleva a una abigarrada
merosas pruebas, desde hace decenios, a favor combinación de hambre de conocimiento y
de los mismos, ya desde los estudios psicoana- relación social, combinadas con desconfianza.
líticos iniciales y, después, por estudios de epi- Además, sus dificultades de mentalización les
demiología y sociología de los trastornos men- impiden comprobar el acierto o el error de sus
tales y “psicosomáticos” (Freeman y Stansfeld, inferencias (Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011;
2008; Wilkinson, 1997; Marmot, 2001; Wilkin- Sharp et al., 2011). En este sentido, el trastorno
son y Marmot, 2003; Gilman et al., 2013; Mok et de personalidad es un trastorno de comuni-
al., 2013; Talarn, 2007; Gili, Roca, Basu, McKee cación (ver figura 3 del anexo). No proviene
y Stuckler, 2012; Krishnan et al., 2007; Selten y de un fallo aislado, un trauma, un estrés, una
Cantor-Graae, 2005). En tal sentido, se piensa alteración genética, sino de una debacle en el
hoy que los errores y desviaciones iniciales en aprendizaje de las relaciones emocionales.
las relaciones personales y sociales conducen Hasta aquí un resumen esquemático de las
al aumento de tal psicopatología en los miem- múltiples actualizaciones sobre la etiopatoge-
bros de familias gravemente disfuncionales, en nia del cuadro. Si nos hemos extendido en ellas
los niños que viven catástrofes, en los sujetos más que en otras actualizaciones se debe a una
sometidos a medidas procesales, en los niños serie de motivos:
y adolescentes sujetos a medidas judiciales, en 1) Se trata de un síndrome en revisión profun-
los que luego serán los penados en las cárce- da. Los modelos explicativos están cambiando
les (APA, 1995, 2013; Gunderson y Singer, 1975; radicalmente.
OMS-WHO, 1992, 2011; Grant et al., 2008; Ara- 2) Parece altamente prevalente en APS y ge-
gonés et al., 2013; Ahmedani et al., 2014; Bate- nera una elevada frecuentación en los servicios
man y Fonagy, 2009; Tizón, 1973; Fonagy y Lu- de APS y salut mental.
yten, 2009; Millon y Davis, 1998; Putnam y Silk, 3) Queríamos mostrar la complejidad biopsi-
2005, Gilman et al., 2013; Mok et al., 2013; Ta- cosocial del cuadro para prevenir a los profe-
larn, 2007; Krishnan et al., 2007; Selten y Can- sionales respecto a las frecuentes propuestas
tor-Graae, 2005; Tunnard et al., 2014; Leslie et megalomaníacas de tratamiento: esperamos
al., 2000; Dargenfield, 2012; Fonagy, Speranza, que con lo anterior quede claro que alteracio-
Luyten, Kaess, Hessels y Bohus, 2015; Kalpakci, nes psicopatológicas tan tempranas, profun-
Venta y Sharp, 2014; Tizón, 1973, 2011c, 2014; das, initersistémicas y crónicas no van a “curar-
Gili et al., 2012). se” con ningún maravilloso fármaco existente
Todo ello puede entenderse como el resul- en el mercado ni con no menos altisonantes
tado de un grado de paranoidismo aumen- psicoterapias “ultrabreves” de las que cada día
tado en estos sujetos, combinado con la hi- se proponen para “tratarlo”.
pervigilancia y la “hipermentalización”. Desde 4) Lo cual pone el énfasis en la prevención,
otras perspectivas, se ha llamado a esta ac- tanto primaria como terciaria. Y en ella, la APS
titud social “desconfianza epistémica”, y se podría jugar un papel determinante, como lue-
expresará después regularmente con respec- go veremos. Al menos, contribuyendo a aplicar
to a los maestros, las parejas, los terapeutas, estrategias de “reducción del daño”, tanto psi-
etc. (Fonagy y Luyten, 2009; Fonagy, Luyten cológico como sanitario.

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

Diagnóstico Regulation Strategies Scale) o, entre nosotros,


la entrevista semiestructurada de Factores de
El diagnóstico se realiza, fundamentalmente, a riesgo en salud mental LISMEN (Artigue, Tizón
través de la clínica, mediante los elementos que y Salamero, 2016).
aparecen en las tablas 1, 2 y 3 (APA, 1995, 2013; Se están desarrollando métodos más avanza-
Gunderson y Singer, 1975; OMS-WHO, 1992, dos de diagnóstico basados, precisamente, en
2011; Grant et al., 2008; Aragonés et al., 2013; la mentalización: desde filmes como la MASC
Ahmedani et al., 2014; Bateman y Fonagy, 2009; (Movie for the Assessment of Social Cognition
Fonagy y Higgitt, 1990; Millon y Davis, 1998; Li- [Sharp et al., 2011]), a los que debe responder el
nehan, 1993; Bergeret, 1984; Green, 1990). Pero, sujeto, hasta diversos procedimientos de imá-
como puede imaginarse a partir de ellas, el diag- genes cerebrales funcionales, así como proce-
nóstico se basa en una perspectiva diacrónica, y samientos computarizados de gestos y reaccio-
ahí es donde una APS suficientemente apoyada nes faciales (Fonagy, Luyten y Strathearn, 2011;
y valorada podría jugar un gran papel: la inesta- Sharp et al., 2011) (ver tabla 7 del anexo).
bilidad emocional, los momentos de irritabilidad Sin embargo, como ya hemos dicho, aunque
y los problemas relacionales aparecen también se recomienda usar varias fuentes para el diag-
en la APS. Las manifestaciones más graves del nóstico, éste no debe realizarse nunca sin el
desequilibrio emocional, tales como la depre- diagnóstico clínico ni sin tener en cuenta la evo-
sión, las crisis de ansiedad, los problemas adic- lución diacrónica. Y éste es un campo en el que
tivos o el suicidio tienden a aparecer en la APS. la APS debería ser de máxima ayuda, a pesar
De hecho, los pacientes con TIEL-TLP son uno de tratarse de un cuadro necesitado de enfoque
de los grupos de pacientes que más ideas de y tratamiento específicos de salud mental y de
y/o tentativas de suicidio comunican en la APS múltiples replanteamientos, incluso diagnósti-
(Tizón, 2016a; Ahmedani et al., 2014; Gilman et cos (Insel, 2003; Millon y Everly, 1994; Quadrio,
al., 2013). 2005; British Psychological Society, 2012; Lau-
En comparación con una atención clínica cui- renssen, Hutsebaut, Feenstra, Van Busschbach
dadosa y diacrónica, los cuestionarios y entre- y Luyten, 2013; Cloitre, Garvert, Weiss, Carlson y
vistas semiestructuradas poseen un valor muy Bryant, 2014; Fischer-Kern et al., 2010; Sartorius,
relativo (Rodríguez-Melón, 2005; Millon y Davis, 2010; Chiesa, Cirasola, Williams, Nassisi y Fona-
1998; Fonagy y Luyten, 2009; Fonagy, Luyten y gy, 2016).
Strathearn, 2011; Sharp et al., 2011). Tanto para En cuanto al diagnóstico diferencial, el prin-
adultos como para adolescentes pueden uti- cipal motivo de confusión es el TEPT (Lau-
lizarse las entrevistas del SCID-II (Structured renssen et al., 2013; Cloitre et al., 2014; Fonagy
Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality y Bateman, 2008). Otra vez la evolución y la
Disorders), el IPDE (ICD-10 International Perso- repetición de cuadros psicopatológicos di-
nality Disorder Examination) y la versión de in- versos a lo largo del tiempo será la clave de
fancia del TLP del DSM-IV (CI-BPD). tal diagnóstico diferencial. Igual ocurre con el
Existen también auto-informes suficientemen- diagnóstico diferencial con respecto a otras
te discriminativos tales como los Ítems del TLP formas de presentarse en sujeto con DEL-TLP.
del SCID-II Personality Questionnaire (SCID-II- Recordemos que puede pasar períodos depre-
PQ) (Area Under Curve: ,84), el Borderline Per- sivos, períodos o momentos fóbico-evitativos,
sonality Questionnaire (BPQ) (Especificidad: presentaciones histriónicas, mostrarse incluso
.90; Sensitividad: ,68), el McLean Screening Ins- como un perverso narcisista (Tizón, 2015)… Los
trument for BPD (MSI-BPD) (Especificidad: ,66; cambios entre una y otras manifestaciones, en-
Sensitividad: ,69), las escalas para niños y para tre una y otra forma de relacionarse, nos darán
padres Borderline Personality Features (BPFS-C la pista en la APS.
y BPFS-P) (Especificidad: ,84; Sensitividad: ,85). El profesional ha de procurar diferenciar los
Pueden ayudar en el diagnóstico escalas menos TIEL-TLP, además, de determinados duelos
específicas, tales como el YSR (The Youth Self- complicados que cursan con expresiones de
Report) y la escala DERS (Difficulties in Emotion TEPT, de los desequilibrios emocionales propios

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Jorge L. Tizón

de la adolescencia y de los trastornos narcisista Cloitre et al., 2014; Chiesa et al., 2016). Y así po-
y disocial de la personalidad (aunque manifes- dríamos repasar todo el DSM o la CIE-SM.
taciones disociales son frecuentes en las perso- En realidad, por su labilidad emocional, lo que
nas con TIEL pertenecientes a las clases sociales ocurre es que, en sus manifestaciones clínicas, el
oprimidas). Nuevamente, tres criterios básicos: sujeto con DEL puede aparecer con cualquiera
la clínica tomada como conjunto, la predomi- de esas formas de relacionarse y comunicarse
nancia de las alteraciones emocionales y rela- (que no son “enfermedades”). La visión cosifi-
cionales, y la variabilidad de las manifestaciones cada y seudocientífica de la psicopatología bio-
a lo largo del tiempo. comercial lo que hace es impedir que veamos a
la persona, al sujeto en sus diversas manifesta-
Evolución ciones relacionales.
Ello es aún más visible en el campo de los
La evolución de este trastorno, si es acusa- “rasgos” o “vulnerabilidad al TLP” en la adoles-
do, suele ser grave y crónica, con tendencia a cencia: el joven puede haber manifestado tras-
la tríada de la marginalidad, la marginación y la tornos oposicionistas, trastornos por uso de sus-
derrota social, mayor aún en las personas de las tancias, TDAH, trastornos del estado de ánimo,
clases bajas (Freeman y Stansfeld, 2008; Wil- TEPT, “ansiedades ante la separación”, fobia
kinson, 1997; Marmot, 2001; Wilkinson y Marmot, social, etc,etc,etc. Hasta al 60 por ciento de los
2003; Gilman et al., 2013; Mok et al., 2013; Talarn, adolescentes “diagnosticados” como TIEL-TLP
2007; Gili, Roca, Basu, McKee y Stuckler, 2012; puede “caerles encima” el seudodiagnóstico
Krishnan et al., 2007; Selten y Cantor-Graae, de alguna de esas “comorbilidades” (Zanarini,
2005). Como ya hemos dicho, adolescentes y Frankenburg y Hennen Jy Silk, 2004; Eaton et
adultos graves con este diagnóstico, si pertene- al., 2011; Ha, Balderas, Zanarini, Oldham y Sharp,
cen a las clases oprimidas de nuestra sociedad, 2014; Herpertz y Bertsch, 2014).
acaban a menudo en procesos penales, institu- Además, otro problema del diagnóstico de
ciones penitenciarias, centros socio-sanitarios, TLP es su excesiva tendencia “categorial” y la
centros de acogida para adolescentes sujetos a dificultad de las clasificaciones biocomerciales
medidas judiciales, etc. (Gilman et al., 2013; Mok de tener en cuenta perspectivas dimensionales
et al., 2013; Talarn, 2007; Gili et al., 2012; Krish- y polidimensionales de los trastornos mentales
nan et al., 2007; Selten y Cantor-Graae, 2005; (tener en cuenta rasgos combinados idiosincrá-
Tunnard et al., 2014; Leslie et al., 2000; Dargen- ticamente, más que categorías seudocientífi-
field, 2012; Fonagy et al., 2015; Kalpakci, Venta y cas). Ello complica las cosas en el ámbito de la
Sharp, 2014; Tizón, 2011a, 2014). adolescencia, tanto a nivel de diagnóstico como
El error epistemológico de la psiquiatría y la a nivel de prevención primaria y secundaria del
psicopatología dominante, una psicopatología TIEL (British Psychological Society, 2012; Fis-
más biocomercial que científica, se muestra en cher-Kern et al., 2010; Sartorius, 2010; Chiesa et
estos casos en toda su torpeza. Por ejemplo, al., 2016; Zanarini et al., 2004; Eaton et al., 2011;
cuando se habla de comorbilidad del TLP. Re- Ha et al., 2014).
cordemos que comorbilidad significa la co-exis- En efecto, si bien la prevención primaria en la
tencia de dos o más “entidades morbosas”: eso infancia es, sobre todo, inespecífica, y de pobla-
supone que cada “enfermedad psiquiátrica” es ciones indicadas (familias con determinados fac-
una “entidad morbosa”. Por eso, si el sujeto con tores de riesgo), en la pubertad y adolescencia es
un TIEL se entristece o deprime, es que tiene muy discutido si pueden diferenciarse indicado-
otra “entidad morbosa”: la depresión. Si tiene res de TLP o de “vulnerabilidad al TLP” suficien-
miedo, está angustiado o muy evitativo, pue- temente discriminativos. Desde luego, la coinci-
de tener otras dos: trastorno por ansiedad o dencia de varios tipos de trastorno a lo largo de
trastorno fóbico. Si tiende a dramatizar es que la infancia unida a un funcionamiento psicosocial
puede padecer “otra enfermedad” del rango deficitario es uno de ellos. Otros muchos, aporta-
de la disociación o una personalidad histrióni- dos por la investigación, vienen resumidos en la
ca (Grant et al., 2008; Tizón, 1973, 1978, 2004; tabla 8 del anexo: la coexistencia de trastornos

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

del humor con trastornos impulsivos, de trastor- un amplísimo número de investigaciones, ensa-
nos internalizantes y externalizantes, de los tras- yos clínicos aleatorizados y meta-análisis sobre
tornos disociales con síntomas depresivos en la la eficacia, eficiencia y efectividad de varios tra-
infancia (Fonagy et al., 2011; Fonagy y Bateman, tamientos (Caparrós, 2005; Guimón, 2008; Gui-
2008; Horowitz, 2004; Premack y Woodruff, món y Matruottolo, 2012; Brisch, 2004; Clarkin,
1978; Diamant, 1997; Varese et al., 2013; Read Levy, Lenzenweger y Kernberg, 2007; Fonagy
et al., 2014, 2015; Debbané et al., 2016; Brenner, y Bateman, 2006; Zanarini et al., 2010; David-
2002; Teicher, 2002; Soloff et al., 2003; Nigget et son, Livingstone, McArthur, Dickson y Gumley,
al., 2005; Tizón, 2013b; Baumgartner et al., 2008; 2007; Fonagy y Luyten, 2009; Fonagy, Luyten y
Feldmanet al., 2007; Fries et al., 2005; Hoekzema Strathearn, 2011). Particularmente, en estas per-
et al., 2016; Gunderson, y Lyons-Ruth, 2008; Har- sonas serán necesarias ayudas del tipo que apa-
low, 1961; Mitchell et al., 2014; Sharp et al., 2011; Ha recen en la tabla 10 del anexo (Guimón y Ma-
et al., 2014; Herpertz y Bertsch, 2014). truottolo, 2012): psicoterapia individual de base
Pero, como decíamos, la estabilidad catego- psicoanalítica, cognitivo-conductual u otras,
rial del diagnóstico de TIEL-TLP es modesta, terapias de grupo, acompañantes terapéuticos,
tanto en adolescentes como adultos, como lo es tratamientos psicoterapéuticos intensivos en
su estabilidad dimensional (Fonagy et al., 2011; hospitales de día o centros para crisis, ingresos
Debbané et al., 2016; Sharp et al., 2011; Chiesa et hospitalarios ocasionales… Todos esos recursos
al., 2016). y otros muchos han sido investigados en miles
En general, los síntomas de TLP usualmente de estudios, con resultados levemente favora-
aparecen en la adolescencia, aumentan en la bles a todos ellos (si no se organiza un auténtico
edad adulta y declinan después, aunque hay in- TIANC de larga duración) (Caparrós, 2005; Gui-
dividuos que no sufren ese declive de los sín- món, 2008; Guimón y Matruottolo, 2012; Brisch,
tomas. Además, los síntomas de impulsividad 2004; Clarkin et al., 2007; Fonagy y Bateman,
pueden disminuir con el tiempo, pero los rela- 2006; Zanarini et al., 2010; Davidson et al., 2007;
cionados con la inestabilidad afectiva pueden Fonagy et al, 2011).
persistir y, desde luego, agravarse con el en- Como es habitual, las terapias más estudia-
vejecimiento si no ha habido una estabilización das y con mayores resultados positivos a corto,
anterior. pero no largo plazo, son las cognitivo-conduc-
En toda la evolución, pero particularmente en tuales (Fonagy y Bateman, 2006; Zanarini et al.,
la adolescencia, será necesario diferenciar entre 2010; Davidson et al., 2007; Linehan, Comtois,
estados mentales agudos o pasajeros de ines- Murray, Brown, Gallop y Heard, 2007; Gibert,
tabilidad emocional “normal”, fisiológica, con 2015; James, Taylor, Winmill y Alfoadari, 2008),
respecto a rasgos (“síntomas”) que indican un sobre todo si van acompañadas de “grupos psi-
patrón más general, disfuncional y mal adapta- coeducativos” y orientación a las familias. La
tivo de relacionarse (Insel, 2003; Millon y Everly, terapia dialéctico-comportamental ha mostra-
1994; Quadrio, 2005; British Psychological So- do ser eficaz para disminuir los índices de sui-
ciety, 2012; Laurenssen et al., 2013; Cloitre et al., cidio (Linehan et al., 2007; Gibert, 2015; James
2014; Fischer-Kern et al., 2010; Sartorius, 2010). et al., 2008), como la terapia multisistémica,
así como la psicoterapia de base psicoanalítica
Actualizaciones sobre la terapia de las personas (Brisch, 2004; Clarkin et al., 2007) y las terapias
diagnosticadas con TIEL-TLP focalizadas en la transferencia (Kernberg, 2014;
Markowitz, 2008; Kreft, 2015; Normandin, En-
Dada la complejidad del cuadro, y la tenden- sik y Kernberg, 2014; Doering, 2014). También
cia a la cronicidad del mismo, en APS hemos de hay un cuerpo creciente de trabajos a favor de
partir de las premisas que resumimos en la (ver la eficacia y efectividad de las terapias basadas
tabla 9 del anexo) (Fonagy y Luyten, 2009; en la mentalización, tanto en adultos como en
Fonagy et al., 2011; Mitchell et al., 2014; Bentall, adolescentes (Fonagy y Luyten, 2009; Fonagy
2011; Moncrieff, 2013). et al., 2011; Bateman y Fonagy, 2006; Rossouw
En cuanto a tratamientos especializados, hay y Fonagy, 2012; Younes, Chee, Turbelin, Hanslik,

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Jorge L. Tizón

Passerieux y Melchior, 2013) así como de su apli- de los manuales al uso de prevención en salud
cación en terapias para disminuir la violencia es- mental (European Commission, 2000; Genera-
colar (Rodríguez-Melón, 2005; Fonagy y Luyten, litat de Catalunya, 2006; Palacio-Espasa, 1993;
2009; Bateman y Fonagy, 2006). Casado, Pavón, Sierra, Tizón, Torras y Valcarce,
Como puede observarse, 2010; Sanz, 2011, 2014 Tizón, 2011b) proporciona
1) Los tratamientos psicoterapéuticos son los ideas básicas para la labor de prevención prima-
básicos en este tipo de trastorno. Sin em- ria que forma parte de la actividad cotidiana de
bargo, los psicoterapeutas han de afrontar la APS (Tizón et al., 2000; Sanz, 2011, 2014; Ti-
durante su largo desarrollo una serie de pro- zón, 2011b; Buitrago et al., 2014; Shonkoff y Gar-
blemas y cuidados que resumimos en la tabla ner, 2012). Incluso los programas preventivos
11. Nuestra idea al incluirla es facilitar que los en salud mental del PAPPS pueden entenderse
profesionales de APS tengan ideas científica- como programas dirigidos a intervenciones pre-
mente basadas (Fonagy y Luyten, 2009; Fo- ventivas primarias (Buitrago et al., 2014, 2016;
nagy et al., 2011; Bentall, 2011; Moncrieff, 2013; Tizón, Ciurana y Fernández, 2011). Bien aplica-
Clarkin et al., 2007) para aproximarse y ayu- dos, parece claro que tendrían repercusiones en
dar a estas personas a lo largo de su relación la prevención del TIEL-TLP (ver tablas 13 y 14
con ellas (Tizón, 2016a; Health Canada, 2002; del anexo).
Kaess, Brunner y Chanen, 2014), algo que ya Lo anterior reivindica una vez más el indispen-
habíamos intentado hace años para los tras- sable papel de una APS bien formada, dotada y
tornos de personalidad en general (ver tabla supervisada, capaz de hacer enfoques integra-
12 del anexo) (Health Canada, 2002; Tizón y les y contextualizados, no sólo para la preven-
Ciurana, 2009). Gran parte de esos cuidados y ción y asistencia de los TLP-TIEL, sino para casi
actitudes pueden orientar al médico de familia todos los trastornos mentales. Y, nos atrevería-
y al pediatra de AP en su difícil y prolongado mos a decir que incluso para toda asistencia de
trabajo con los pacientes con este tipo de pro- orientación comunitaria, aunque en gran parte
blemas (Shonkoff y Garner, 2012; Fonagy et de los países supuestamente “desarrollados”
al., 2011; Younes et al., 2013; Kaess et al., 2014). hoy predomine una orientación neoliberal de
2) Los tratamientos, si se quiere que sean efica- los planes y presupuestos, una orientación por
ces, han de ser integrales, tipo TIANC (Tizón, tanto anticomunitaria. Algo que va directamen-
2014), y suficientemente sostenidos a lo lar- te en contra del desarrollo de la APS, de la efi-
go del tiempo (meses o años) (Younes et al., cacia y eficiencia de los cuidados sanitarios y,
2013; Kaess et al., 2014; Fonagy et al., 2011; desde luego, de la solidaridad interhumana (Ti-
Tizón, 2014). zón, Daurella y Cleríes, 2013).

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Anexos

Tabla 1. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3) según la CIE-10

A. Marcada impulsividad (sin tener en cuenta las consecuencias),


B. Falta de control de sí mismo:
• ánimo inestable y caprichoso.
• capacidad de planificación mínima
• arrebatos de ira con actitudes violentas o a manifestaciones explosivas;
• provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.
Se diferencian dos variantes:
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo
Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos.
Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de
terceros.
Incluye: Personalidad explosiva y agresiva. Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
Excluye: Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite
• Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional.
• Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo
son confusas o están alteradas.
• Relaciones intensas e inestables
• que puede causar crisis emocionales repetidas
• y acompañarse de amenazas o actos suicidas y autoagresivos.
Incluye: Personalidad “borderline”. Trastorno “borderline” de la personalidad.

116 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 95-126


Jorge L. Tizón

Tabla 2. Trastorno de la personalidad límite 301.83 (F60.3) según el DSM-5 (simplificada)

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impul-
sividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos,
y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los
extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción
temeraria, atracones alimentarios).
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de
disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado
constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Tabla 3. Características de la puesta en marcha de los “sistemas emocionales” o “emociones


primigenias” (Concepto sintético de la EMOCIÓN desde una perspectiva psicológica)

1) Son fenómenos organísmicos, propios del organismo como totalidad, pre-programados en la especie.
2) Conllevan una vivencia de urgencia, presión, empuje, una representación mental de presión (más o menos
cognitivizada y más o menos inconsciente).
3) Pero con predominio de la representación mental, visceral y/o sensorial.
4) Están acompañada y fundamentada en estados y patrones corporales y bioquímicos característicos.
5) Poseen un amplio margen cuantitativo: desde afectos y sentimientos levemente sentidos hasta afectos pro-
fundos, que arrastran al conjunto de la personalidad (la pasión o emoción primitiva no modulada).
6) Conllevan una tendencia a la acción también pre-programada en la especie.
7) Dotada de persistencia a pesar de las experiencias que podrían inhibir esos patrones de comportamiento; y
8) Dotada de un amplio polimorfismo, que precisamente es lo que hace difícil diferenciar unas emociones de
otras, las emociones de los sentimientos o incluso definir la emoción.
9) Pues su manifestación externa, conductual y mental, se halla sujeta a matizaciones, modificaciones y regu-
laciones tanto individuales como interpersonales y culturales.
10) Entre otras cosas, por la experiencia personal: Por eso podemos hablar de emociones primarias y secunda-
rias, de emociones y afectos o, más correctamente, de emociones y sentimientos (las emociones sometidas
a la experiencia y las relaciones dentro de una cultura).

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

Tabla 4. Procesos involucrados en el desarrollo de la regulación emocional (RE) (derivada


de Thompson, 1994)

Tipos de procesos Descripción de los objetivos de dichos procesos


Componentes neurofisiológicos Componentes del sistema nervioso que han evolucionado para regular
la excitación, incluyendo la excitación emocional, a través de la crea-
ción e interacción de mecanismos excitatorios e inhibitorios
Procesos atencionales Para administrar la entrada de informaciones emocionalmente activan-
tes mediante la eliminación o reorientación de la atención
Construcción de los eventos que acti- Alterar interpretaciones o construcciones de la información emocional
van el despertar emocional para disminuir el efecto negativo
Codificación de las señales emocio- Reinterpretar los indicadores fisiológicos internos o marcadores de la
nales internas excitación emocional
Acceso a recursos de afrontamiento Mejorar el acceso a recursos de afrontamiento, tanto materiales como
interpersonales
Regulación de las demandas emo- Predecir y controlar los requerimientos emocionales de encuadres y
cionales de entornos familiares situaciones comunes
Selección de alternativas de respues- Expresar la emoción de una manera que sea concordante con las pro-
ta adaptativa pias metas personales en esta situación

118 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 95-126


Jorge L. Tizón

Tabla 5. La matriz o estructura fundamental del TLP, de la “inestabilidad emocional “límite”


(TIEL) o del “desequilibrio límite o borderline” (DBL)

1. Formas u organi- • Pueden presentarse temporalmente con el predominio de las organizaciones melancó-
zaciones de la rela- lico-maníaca, paranoide, dramatizadora y actuadora o incontinente.
ción que muestran • Son las formas más típicas de presentarse en la APS.
en la interacción • Pero estos consultantes pueden oscilar entre una y otras presentaciones y pautas de
relación, en diversos momentos de su vida.
• Y, a veces, con otro modelos relacionales tales como el fóbico-evitativo, el adictivo o
el narcisista-perverso.
2. En cuanto a a. La inestabilidad relacional: relaciones habitualmente mal moduladas e inestables, con
características es- claros indicadores de desequilibrio emocional.
tructurales habría- b. Por causa de la desregulación emocional, tanto en la psicogenética como en el mo-
mos de recordar mento presente, lo que da lugar a los desequilibrios borderline o límites.
c. Self o identidad no suficientemente integrado, con abundantes momentos de “difusión
de la identidad” o fragmentación de la misma.
d. Labilidad yoica inespecífica, que puede manifestarse en
1. Falta de tolerancia a las emociones, a la “ansiedad”.
2. Dificultades en el control de los impulsos.
3. Dificultades con la culpa, la reparación, la sublimación, la gratitud, la envidia...
4. Uso de defensas primitivas, y particularmente, de las así llamadas “defensas psicó-
ticas”.
5. Tendencia al funcionamiento en proceso primario, “pensamiento concreto”, forma
primitivas de mentalización.
e. Juicio de realidad alterado en situaciones de emociones intensas (situaciones rela-
cionales afectivas, situaciones asistenciales, transferencia, situaciones inesperadas, test
proyectivos, situaciones relacionales o vitales agudas o graves...).
f. Falta de integración del Super-yo:
1. Baja autoestima y graves oscilaciones del estado de ánimo
2. Dificultades con la moral si no existen controles externos en esos temas y áreas
concretos.
g. Patología de las relaciones de objeto internas o de los esquemas y modelos básicos
para la relación sujeto-otros.
h. Relaciones self-objeto marcadas por la tendencia y el temor a la ruptura y, por lo tanto,
por la profunda ambivalencia: “si el otro se aleja, malo; si se acerca demasiado, malo”.
i. “Narcisismo límite”: en realidad, no predomina el narcisismo, sino la actitud continua
en la relación que puede resumirse como “a la búsqueda de un objeto portante”.
3. A nivel clínico, a. El suicidio.
los peligros más b. Las crisis emocionales incoercibles, que tienden a tratarse con aumentos psicofarma-
graves son: cológicos o con ingresos no siempre adecuadamente cuidados desde el punto de vista
relacional, al menos en nuestro país.
c. Los trastornos psicofisiológicos (trastornos por estrés postraumático, trastornos car-
diovasculares, trastornos inmunitarios y viscerales…).
d. Un problema imbricado será la diferenciación entre dramatización del sufrimiento
emocional y sufrimiento emocional “real”, o entre los “deliremas” y el delirio.
Subtipos Personalidades infantiles, narcisistas, antisociales, “como si”, incontinentes, esquizoides…
Según Millon y Davis, el límite desanimado, el límite impulsivo, el límite petulante y el límite
autodestructivo.

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

Figura 1. Biopsicogenética del desarrollo del TIEL o TDE (TLP).

Tabla 6. Mecanismos de la consolidación del TLP, TIEL o DBL

Genética Relaciones

• Heredabilidad de 40-50% Factores clave asociados con el TIEL-TLP: abuso y abandono, entorno fami-
en adultos liar problemático y SES (estatus económico-social) bajo.
• No se ha asociado ningún
• El maltrato aumenta la probabilidad de TIEL (odds ratio: 7,7)
gen específico al TLP
• El SES bajo es un predictor totalmente independiente de TIEL
• Los adolescentes (9-15
• Los países con mayor desigualdad de ingresos tienen mayor prevalencia de
años) que llevan el alelo s
TIEL y problemas asociados
del 5-HTTLPR tienen nive-
• Los problemas en el apego son potentes predictores
les más altos de TLP
• La deprivación o el retraimiento de la madre a los 18 meses predice el TIEL en
• Una historia de malos tratos
la adolescencia tardía
predice rasgos de TLP a
• La adversidad temprana, el apego desorganizado y la hostilidad de los padres
los 12 años para los chicos
predicen las características del TIEL en la niñez, la adolescencia y la adultez
con antecedentes de psi-
• Como correlaciona con el abuso entre compañeros (intimidación, e-bullying,
copatología familiar.
rechazo de pares, violencia en las citas de adolescentes, exclusión crónica)…
EL TIEL en la adolescencia se halla estrechamente vinculado con un factor jerárquico supraordinado inespe-
cífico, el llamado “factor P” (de psicopatología).

Figura 2. Interacción genético-relacional en los TIEL (TLP) (Fonagy et al., 2011; Mitchell et al., 2014)

120 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 95-126


Jorge L. Tizón

Figura 3. Antecedentes y cuadro clínico del TIEL (TLP) (Fonagy et al., 2011; Mitchell et al., 2014; Deb-
bané et al., 2016)

Derivada de Fonagy et al., 2009, 2016

Figura 4. Apego, neurobiología y mentalización en los trastornos mentales graves.

Derivada de Debbané et al., 2016

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¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

Tabla 7. Cognición social en los TLP (TIEL) y nuevas orientaciones para el diagnóstico

Reconocimiento de emociones Alta sensibilidad a la


Empatía cognitiva Empatía afectiva
faciales confianza y al rechazo
Reconocimiento de la emoción facial • Las caras neutrales • Deterioro de la TofM • Imitación automá-
son menos confia- (Teoría de la Mente) tica (inconscien-
• Hipersensibilidad a señales faciales
bles • Mejor rendimiento en te) de expresio-
sutiles de emociones negativas
• Y esta reacción NO RME test (Reading the nes negativas
• Aumento de la excitación que impide se reduce mediante Mind in the Eyes) • Aumento de la ac-
el reconocimiento de las emociones la administración de tividad de la ínsu-
• No requiere meta-re-
manifiestas oxitocina la medial derecha
presentación explícita
• Movimientos oculares más rápidos de la mente del otro (auto-origen de
ante la visión de los ojos de las caras las emociones)
• Menor activación del
con emociones negativas circuito cerebral de la • Reducción del
TofM tamaño de la
• Aumento de activación de la amígdala ínsula anterior
• Incluso durante la (otro origen de
• Reducido por la administración de mejora del RME test
oxitocina. las emociones)
(Reading the Mind in
the Eyes)
Con nuevas metodologías, tales como:
• Entrevistas estructuradas video filmadas.
• Reconocimiento computarizado de expresiones faciales.
• Resonancia encefálica funcional
• Pruebas videofilmadas y computerizadas, tales como la MASC (Movie for the Assessment of Social Cognition)

Fonagy et al., 2011: Mitchell et al., 2014; Bentall, 2011

Tabla 8. Síntomas de TIEL-TLP predominantes en adolescentes y adultos

Comunes a adultos y
Adolescentes Adultos
adolescentes
Más probable que se presente con síntomas • Alta sensibilidad al rechazo Es más probable que se
“agudos” de TLP: • Dificultades con la Confianza presenten con los síntomas
y la cooperación característicos duraderos:
• Autolesiones recurrentes
• Comportamientos suicidas • Tendencia a la vergüenza • Relaciones inestables
• Otros comportamientos dañinos e impulsivos • Auto-Percepción corporal • Trastornos de la identidad.
negativa
• Ira inapropiada
• Hostilidad Intermitente
Criterio A Criterio B
Gravedad de los pro- 4 o más ítems de los
blemas en siguientes:
• Identidad • labilidad emocional
• autocontrol • Ansiedad
• empatía • Inseguridad en la
• Intimidad separación
• Depresividad
• Impulsividad
• Asunción de riesgos
excesivos
• Hostilidad
Continuidad heterotópica: un proceso de continuo y marcado deterioro con manifestaciones cambiantes

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Jorge L. Tizón

Tabla 9. Premisas para la colaboración en el tratamiento de los TIEL-TLP en APS

1) No hay un psicofármaco o una combinación de los mismos para el TLP. Y es difícil que exista en el futuro:
¿Fármacos para reconstruir la modulación emocional, la mentalización y el apego no logrados en la infancia?
2) Un tratamiento eficaz ha de ser prolongado, digan lo que digan los “vendedores de sueños”.
3) Ha de ser un tratamiento integral, tipo TIANC (Tratamiento integral adaptado a las necesidades del paciente
y su familia en la comunidad).
4) De ahí que, salvo para accesos agudos, en los que pueden hacerse ayudas psicológicas o tratamientos psi-
cofarmacológicos breves con objetivos sintomáticos, los TIANC deben ser realizados y supervisados en los
equipamientos específicos de salud mental.
5) Lo cual no significa que la APS no juegue y pueda jugar un importante papel en estos tratamientos:
a) En primer lugar, en la prevención primaria, sobre todo inespecífica
b) En segundo lugar, para orientar al paciente y a su familia sobre los dispositivos que, en la “psiquiatría pú-
blica para pobres” que actualmente domina en nuestro país, se aproximen más al tratamiento específico
e integral.
c) Para trabajar conjuntamente con ellos en la prevención terciaria: particularmente, en la tendencia a la
marginalidad y marginación de los pacientes de clases bajas con ese diagnóstico. Una de las vías funda-
mentales para la misma es lo que ya hace años llamamos “cronificación medicalizada”.
6) La APS puede ayudar a ese tratamiento integral mediante el uso puntual de psicofármacos sintomáticos
(siempre de acuerdo con el terapeuta principal del paciente), mediante medidas de orientación cognitivo-
conductuales y para las relaciones afectivas del sujeto y, sobre todo, constituyéndose en “Acompañante
terapéutico profesional” (AT) a lo largo del tiempo. Se trata de una labor poco valorada e investigada pero a
la que, con razones, pueden atribuirse las ventajas de otros “acompañamientos terapéuticos”, tan necesarios
en estos sujetos y, en general, en los TMG.

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Tabla 10. Componentes de un TIANC (Tratamiento Integral adaptada a las necesidades


del paciente y su familia en la comunidad) en los casos de TIEL-TLP

Componentes de un TIANC (Tratamiento Integral adaptada a las necesidades Base para su realización
del paciente y su familia en la comunidad) en los casos de TIEL-TLP (TIANC) (si se contara con una
APS suficientemente
• Combinación definida de una parte o conjunto de los siguientes elementos dotada, apoyada, inte-
(teniendo en cuenta la edad, las manifestaciones clínicas, las capacidades del grada y ayudada a nivel
equipo y las características del paciente y la familia): psicosocial)
1. Psicoterapia individual, a ser posible, específica para el DEL: cognitivo-con- SM
ductual, cognitivo-dialéctica, psicoanalítica, “centrada en la transferencia”,
basada en la mentalización….
2. Entrevistas familiares (a petición de la familia y/o del equipo) y “ayuda familiar SM y APS
periódica”
3. Psicofarmacología integrada en la “terapia combinada”, cuidando las atenden- SM y APS
cias adictivas, la tendencia al abuso y la ideación suicida.
4. Protocolo de seguimiento social y psicosocial y orientación socio-laboral SM
5. Apoyo semi-profesional a cargo de un “clínico referente” o “Acompañante APS y SM
Terapéutico” (AT) estable e integrador de las diversas terapias (puede ser el
MF).
6. Grupos “psico-educativos”. SM
7. Grupos multifamiliares o “paralelos” (grupos de pacientes y grupos de familias) SM
8. Psicoterapia de grupo con los pacientes SM
9. Terapia de resolución de problemas y terapias de habilidades sociales, tera- SM (APS)
pias de habilidades emocionales….
10. Dispositivo de “atención abierta” para que la persona con situaciones agudas APS/SM/Hospital de Dia
o subagudas o sus familiares puedan consultar en cualquier momento.
11. Residencias para crisis según los modelos escandinavos (hoy, entre nosotros, SM
casi sólo existen los hospitales de día)
12. Grupos de ayuda mutua. SM y APS
13. Acompañante terapéutico, si es preciso. APS y SM
14. Programa “Hijos de”, para la prevención primaria y secundaria de la salud APS y SM
mental de los descendientes y menores cuidados por este tipo de pacientes.
15. Puesta en marcha o apoyo de las capacidades cuidantes de los otros “seis SM (APS)
niveles para la contención” no profesionalizados: 1) mundo interno, 2) capaci-
dades yoicas, 3) cuerpo y psicomotricidad, 4) familia, 5) red profana, 6) inser-
ción socio-laboral y de los servicios sociales de base.
16. Conexión directa con un dispositivo de ingreso SM (APS)

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Jorge L. Tizón

Tabla 11. Los cuidados técnicos necesarios para una intervención basada en la afectividad
y la mentalización a las personas con TIEL-TLP

Elementos particulares de la psicoterapia Actitud y cualidades del terapeuta


a) El terapeuta ha de identificar las rupturas en la me- • Humildad, derivada de la cognición-sentimiento de
talización del sujeto (momentos de pensamiento “no saber”.
concreto, defensas primitivas, negación, proyec-
ción, disociación, etc.)
b) El terapeuta y el paciente retroceden hacia los mo- • Darse tiempo para identificar diferencias en pers-
mentos en los cuales se rompió esa continuidad pectivas.
personal (o relacional)
c) Se intenta identificar los diversos elementos del • Legitimando y aceptando que hay varias perspec-
contexto en el cual ocurrió ese desencuentro afec- tivas. Que tanto las del paciente como las del te-
tivo entre paciente y terapeuta rapeuta pueden ser erróneas, pero también contra-
puestas, alternativas, desajustadas…
d) El terapeuta reconoce y hace explícita su propia
contribución a esa ruptura de la mentalización. • Se le pregunta activamente al paciente por sus ex-
periencias, tratando que las detalle (más el “cómo”
e) Tratando de que el paciente comprenda los es- que el “qué” o el “por qué”)
tados mentales (sentimientos, pensamientos, de-
seos…) implícitos en esos momentos (en realidad, • Tratando de aclarar los elementos confusos o sin-
se trata de hacer explícita y vivida la transferencia) sentido, manifestando claramente lo que el tera-
peuta no entiende.
• Un componente importante consiste en monitorizar
los propios errores y “actuaciones” inadecuadas del
terapeuta antes de que se conviertan en “actuacio-
nes” notables o graves (“enactments”) de la pareja
terapeuta-paciente.
f) El terapeuta debe estar atento siempre a la posibi- • Esa posibilidad debe ser explicitada al principio de la
lidad de que él mismo pueda perder capacidades terapia, como componente ineludible de la “alianza
de “mentalización” ante el paciente con proble- terapéutica”, máxime porque los pacientes suelen
mas en la misma. acudir al terapeuta con ideas mágicas y megaloma-
níacas sobre los poderes y saberes de la psiquiatría
g) Un motivo más para entender la psicoterapia como y los terapeutas.
“un trabajo de dos”, por experimentando y especia-
lizado que esté el terapeuta.
Kernberg, 1984, 2014; Fonagy et al., 2009, 2011; Sharp et al., 2011

Tabla 12. El Profesional de APS y las personas con TIEL-TLP

Actitud recomendada en APS (Tizón y Ciurana, 2009) Elementos a añadir según esta revisión
a) Mantenerse receptivo, empático. + Prevención primaria inespecífica.
b) Aceptar las demandas del paciente si son acepta- + Apoyo continuado tanto a la persona como a los
bles. tratamientos.
c) Evitar actitudes autodefensivas y rechazantes. + Filtrar tratamientos y los equipos tratantes.
d) Cuando se establecen normas, hacerlo con empatía. + Atención a la familia .
+ Aprovechar los diversos niveles para la contención,
protección y resiliencia.
+ Prevención terciaria.
+ Teniendo en cuenta lo expuesto en las tablas 9 a 13.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 95-126 125


¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno por desequilibrio...

Tabla 13. Los programas del PAPPS-SM como apoyos para la prevención primaria del TIEL
(y de otros TMG) (Buitrago et al., 2014, 2016; Tizón et al., 2011)

PROGRAMA DE PREVENCIÓN en SALUD MENTAL de la SEMFYC


Subprogramas para la Infancia y la adolescencia Subprogramas para adultos y ancianos
1. Atención de la mujer y el niño durante el 1. Pérdida de funciones psicofísicas importantes.
embarazo y el puerperio. 2. Atención del paciente terminal y de su familia.
2. Embarazo en la adolescencia. 3. Pérdida de un familiar o allegado
3. Hijos de familias monoparentales. 4. Jubilación.
4. Retraso escolar. 5. Cambios frecuentes de domicilio en el anciano.
5. Trastorno en el desarrollo del lenguaje. 6. Malos tratos a los ancianos.
6. Antecedentes de patología psiquiátrica en los
padres.
7. Maltrato infantil.
8. Trastornos del comportamiento alimentario.
Comunes a ambas edades
1. Diagnóstico precoz de la depresión y de los trastornos por ansiedad.
2. Prevención del suicidio.
3. Violencia doméstica.
*: En negrilla, los que pueden significar una prevención primaria inespecífica del TIEL-TLP.

Tabla 14. Otros programas preventivos basados en la infancia que pueden suponer una
prevención primaria inespecífica del TIEL-TLP desde la APS

PROGRAMA DE PREVENCIÓN en SALUD MENTAL de la SEMFYC


RED EUROPEA DE PROMOCIÓN EN SALUD MENTAL: 12 Programas preventivos prioritarios definidos en
Promoción en Salud Mental de niños menores de 6 años el Plan Director de Salud Mental y Adicciones de la
Recomendaciones: Generalitat de Cataluña (2006-2010)*
“la salud mental de los niños es lo primero” y “prestar
particular atención a”
• a los niños vulnerables, tales como: 1. Gran prematuridad y complicaciones obstétricas
- niños en riesgo psicosocial 2. Padres o madres con trastornos mentales graves
- o con salud vulnerable 3. Madres en situación de riesgo psicosocial
- prematuros, 4. Malos tratos y abusos en la infancia
- discapacitados o niños con enfermedades cróni- 5. Fracaso escolar reciente o abandono de la esco-
cas,
laridad
- niños con problemas precoces de desarrollo y de
conducta; 6. Adicciones en la infancia y / o la pubertad
7. Trastornos Generalizados del Desarrollo
• niños con un entorno familiar vulnerable
8. Trastorno disocial
- niños víctimas de abusos o negligencias;
- hijos de familias monoparentales o de padres ado- 9. Retraso mental
lescentes; 10. TDAH
- niños adoptados o en acogimiento; 11. Depresión o Trastorno obsesivo-compulsivo en la
- familias conflictivas; infancia
- hijos de padres con trastornos de salud mental o 12. Programa Formativo para la Promoción de la Salud
toxicómanos); Mental Infanto-Juvenil desde Pediatría (PF-PSMIP)
• niños en riesgo por sus condiciones socioculturales
(refugiados, inmigrantes, padres en paro).
*Varios ni siquiera se pusieron en marcha, y todos ellos han sido
mal dotados desde el punto de vista presupuestario, a pesar de
que el plan era previo a la famosa “crisis político-económica” que
se usa como justificación de todos los recortes en prevención

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En primera persona*

Mi felicidad (principios)

En mi vida y en la de todos siempre hay una Aceptar que hay gente que no busca nada
luz al fondo del túnel. Siempre hay una salida. y que su forma de felicidad está en no buscar
Siempre se nos da la Esperanza (fondo del mito nada. Sea esto verdad o no, el aceptarlo me
de la caja de Pandora). Motor, Élan, principio ayuda.
vital. Es una base de mínimos (Viktor Frankl) Aceptar que me desprecien, que me ignoren,
con la que sobrevivir. Tal vez, al final, con la que no les resulte interesante. Que me aprecian
que vivir. o les resulto interesante o curioso pero que no
La gente no tiene mi lógica, tiene otra lógi- quieran decírmelo. Que estoy vivo con ellos o
ca: aceptación y, con el ejercicio y el tiempo, ¡mejor!: estoy muy vivo sin los demás.
adaptación a los otros; quizá simpatía; actitud Aceptar el no obtener lo que deseo. Incluso
de escucha (les gusta hablar, eso lo consideran vivir lo más tranquilamente que pueda el per-
dar, y escuchar después); actitud de empatía o cibir o yo interpretar (¿erróneamente?) que
de comprensión a otras lógicas; posicionarme nunca obtengo lo que deseo. Desapego de
en (no contra) otras formas de ver la vida, de todo (principio fundamental budista). Relativi-
interpretarla y de reaccionar. zación de todo es quitarle hierro a las cosas y
Aceptar que la mayoría de la gente no tiene hacerlas ligeras, llevaderas, aceptables). Des-
tiempo. estructurar es apertura a todo, a todos y a Dios
Aceptar que la base de la comunicación es (el Todo). Miguel: ¡no pasa nada malo! ¡Parece
difícil de encontrar. mentira pero es incluso positivo! :-)
Aceptar que los otros tienen otros intereses. No apegarme a nadie ni a nada, ni a la vida.
Escucharlos. Intentar comprenderlos. Si no, No coger, no capturar, dejarlo ir. Soltar. No asir.
ponerme empáticamente en su lugar (Filósofo Desarraigarme de lo mío. Porque nada es mío
Max Scheler, formas de simpatía). Intentar co- (eso no es malo). No agarrar.
mulgar con los (mis) diferentes. Quizá aprenda Descubrir la felicidad en estar solo. Realizar-
algo nuevo, curioso, interesante, útil, que me me solo. Crecer solo. Montármelo muy bien
haga crecer, que me adapte. En definitiva: ser solo. Acompañarme a mí mismo. ¡Principio de
más feliz. Y Si no lo consigues, acepta que no libertad y de independencia!, o sea: realizar-
hay “nada que hacer” ¡No te mueres por eso, y me. Es estar acompañado de mí mismo. Ser mi
no pasa nada! :-) propio padre. Ser mi guía y mi tutor, mi aban-
Aceptar que mucha gente no quiere comuni- derado, mi benefactor. Hacerme amigo de mí.
carse, que tiene su espacio ocupado, su tiem- ¡Recuerda!: eso es ser “yo”. Laxitud. Distensión.
po ocupado, intereses diáfanamente distintos Espaciosidad. Ama el ser “yo” en mi esencia
a los míos: fútbol, escapismo, bolos, olvidarse (Erik Fromm, principio básico para alcanzar la
de sí y de todo y de todos, deportes, jugar al libertad). No temer a la libertad, amarla, abra-
pádel.... lo que sea. zarla. Romper mis fronteras.

* Esta sección pretende dar espacio y voz a las experiencias en primera persona, tanto de profesionales como de pacientes.
Si quiere enviarnos la suya o conoce experiencias que considera que pueden ser interesantes, puede hacerlo por correo a
revista@fundacioorienta.com

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 127-130 127


En primera persona

Aceptar que hay gente que no quiere estruc- cualquier otro punto de vista o posición... To-
turar, ni analizar, ni identificar, y que a analizar lerar la posibilidad de que pocas veces (o nun-
lo tienen por malo, por cosas nocivas, por inter- ca) quieran enseñar, demostrar, argumentar
ferencias desintegrantes, separadoras, inamis- nada, o que literalmente rehúyen el enseñar su
tosas, ofensivas, agresivas, meterse con ellos... riqueza, pues no la reconocen como tal, o no
y que sorprendentemente las consideran como la extrovierten por ser tímidos, o por cualquier
“señalarles”, “no me apuntes”, etiquetarles o bloqueo interno o externo (biografía personal),
juzgar. o porque temen hacerme daño (por lo que
Tolerar que la gente no quiera conocerse, ni sea), o temen destacarse, o no tienen tiempo, o
que les conozcan. Se sienten señalados. Criti- lo tienen ya ocupado en lo que ellos consideran
cados. más importante... (Aceptar que pueda ser ver-
Tolerar que hay una manera no intelectual daderamente para ellos, o en sí, más importan-
de vivir la vida, que existe otra “estructura”: la te). Miguel: no pasa nada. No hay temor. Todo
observadora, la silenciosa, la contemplativa, la bien. Calma.
sensitiva, la captadora, la poética... la propia de Aceptar la vida como me viene, como es, in-
quienes vamos a un museo, a una exposición, tentar agradecer cada segundo, bendecir todos
que escuchamos buena música, que leemos mis momentos. Aceptar que la vida tal como
poesías o novelas, que vamos al circo, que va- me es debe ser observada, acariciada, restitui-
mos al cine. ¡Esa manera no intelectual, laxa y da, contemplada, Disfrutada. Más tarde ya pa-
no estructurada da paz y ofrece a los otros ca- saré a gozar. De momento aceptarlo. Ya veré la
lor y concordia! luz. ¡Ya! veo la luz al fondo de esta cueva.
Aceptar que yo (dentro de mí mismo) no sólo Aceptar lo absurdo. Aceptar que hay gente
tengo una estructura (la logico-racional, la ma- que vive bien montada en el silencio incomuni-
temática, la científica, la filosófica, la verifica- cativo de “lo surrealista”. Aceptar que no quie-
ble, la tocable, la comprobable y la palpable). ren racionalidad clarificadora (por lo que sea):
/ Aceptar que no tengo una sola verdad, sino les da miedo encontrar alguna luz, creen que
“otras” estructuras, sentimientos, y por eso no existe pero ¡aceptan! que no verla, están in-
puedo tolerar y simpatizar con otras formas de cluso bien sin que les exista, se hallan a su sabor
comprender la vida, de vivirla de sentirla. Yo en medio de “el absurdo” (Kafka), o del caos, o
mismo vivo, siento y percibo desde estructuras de “la nada” (Nietzsche), o del Vacío (Sartre), o
y desde sensibilidades Diferentes, divergentes, de encumbrar el propio ego personal (Rirte), o
incluso opuestas entre sí (¡Recuérdalo!). Así de echar todo abajo (Deleuze, deconstructivis-
que yo mismo soy como ellos (simpatía). tas), viviendo bajo la sombra de ateísmo radi-
Aceptar que hay una forma pasiva y no ac- cal... (Tao). Mira: ¡ellos pueden aceptar! y ¡hasta
tiva o no ejecutiva de vivir: la de Recibir, la de disfrutar! el que su vida sea monótona (gente
aceptar, la de comprehender, la de sólo obser- no emotiva: flemáticos, sanguíneos, apáticos
var y callarme, la de asombrarme, la de mara- y amorfos), y aceptar que incluso ¡viven bien!
villarme, la de que me den (y sólo lo que otros el aburrimiento, y que son capaces (meritorio)
quieran, y solo en el posible caso de que quie- de disfrutar de lo gris, de los sin cambios. Vi-
ran dar algo). No recibir de sólo enseñar. No ven bien en ese ambiente y no tengo por qué
ser activo, no ser influyente, no destacar, no ser molestarles. No preguntarles nada. No ser in-
famoso. Tal vez escuchar a los otros es precisa- quisitivo. Ser yo más humilde ante ese pano-
mente “destacar”. Tal vez “escuchar el pálpito rama general. Conformarme. La salida está en
de la vida” (Félix Rodríguez de la Fuente) sea mi felicidad interna y en vivir “el Hoy” (Ekhart
para Dios (o sea para “la Totalidad”), destacar. Toile), “el poder del ahora”. Puedo vivir poéti-
Acaso sea una forma de orar, de vincularme de camente, sueltamente, desprendidamente, bo-
algún modo con la Totalidad. hemiamente, y así vincularme conmigo y con
Aceptar que cualquier persona, hasta el más mis sentimientos, unirme con mi suelto Dios
tonto, me enseña: síndrome de Down (cari- interno. Soy aceptador, acogedor, holístico, un
ñosos, alegres), Aspergers (outsiders), TEA, unificador de las diversidades y acogedor de

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En primera persona

las variedades infinitas, un descontrolador de zá por simple envidia (acéptala, recíbela y que
mi falso control. te traspase). O no la aceptan porque sale de
Apreciar mucho más a quienes conectan otro y no de ellos, nada más. ¡No pasa nada! O
conmigo, a quienes tienen curiosidad por mí quizá no la toleran porque sale de alguien que
(aunque sean muy pocos, o si bien nunca sa- no ha sabido hacerse famoso; porque otros no
bré qué de bueno han visto en mí). Aprovechar le han hecho famoso. Porque no eres famoso,
esa riqueza. Estar mucho más tiempo de diálo- un influencer. O porque no eres rico. O porque
go con los “verdaderos”. Aceptar que quienes -¡y no pasa nada!- no te ven simpático aunque
pasan de mí pueden ser “verdaderos”. Cultivar seas muy afable o divertido (es meramente
las pocas amistades que tengo y acrecentar cosa de su percepción, la de otros, la de cada
nuestra calidad y riqueza de participación, y cual, no la tuya). O porque notan que eres di-
de enriquecimiento mútuo en la comunicación. ferente de la media, que eres raro, que no eres
Recuerda: “nadie, ni los admirados, ni los maes- un conformista como ellos creen que todos de-
tros, ni los grandes literatos, ni los Einsteins, ni beríamos ser, y se creen que serlo es beneficio-
los famosos, ni los ricos tienen muchas amista- so para ellos y para la comunidad. Acepta que
des verdaderas” ¡Acepta entonces que tú tam- cree que existe una comunidad (el deporte...).
poco las tienes! ¡No pasa nada! Es normal. Todo Acepta que en algo perciben que eres “diver-
bien. Está bien. :-) gente, o un outsider, o un anti-sistema, un alter
Identificar los entornos: hay ambientes don- stablishment o un infiltrado en la matrix para
de se pueden dar unas cosas, y otros donde cambiar la matrix. No pasa nada. Calma. Sólo
no. El sistema les ha enseñado eso. Aceptar esa y simplemente no racionalizan que “eres dife-
aparente “barbaridad”. Aceptar que tal vez eso rente”, aunque notan algo, y se apartan, quizá
sea comprensible. Aceptar que es lógico, o al con admiración: ¡acepta eso! y tranquilamente.
menos “aceptable”. No te alteres. Podrían tenerle miedo a pensar.
Cada persona tiene, y mantiene celosamen- Acepta eso. Tendrán otra forma de reaccionar
te, su “estructura” de pensamiento, aunque honesta, sincera para ellos, y verdaderamente
nieguen a ser estructuras, o no las reconozcan se creen que es ¡”la más apropiada”! y que ¡es
como estructuras (ni quieran reconocer que lo beneficiosa, y la adecuada!, y creerán que les
son). Aceptar el vivir con ese absurdo. Tal vez (y que nos mejora) a todos, a la sociedad, a
tengan otras cosas valiosas y, más aún, acaso algún avance social. Creerán que no hay que
se dejen descubrirlas, ahora o luego. Aceptar cambiar nada y puede que tengan razón. Tal
eso me abre campo, me dispersa, me des- vez... intenta creer que no hay que cambiar ni
concentra, me abre a la Vida, me amplía, me que mejorar. Créelo porque eso es pura adap-
ensancha, me da espacio, me Enriquece, me tación, aceptación y te ¡da paz! / No eres un
hace avanzar, me hace evolucionar a bien, me elegido ni te han ni estás llamado a nada. No
da felicidad (todos la buscamos y eres como tienes por qué enseñar lo que sabes. Así No
ellos); todo eso ¡me empuja a alcanzar la Tota- hay ansia sino que te mantienes en paz. Soltu-
lidad! desde ¡la aceptación!, traduciéndose en ra, Carpe Diem y vive.
mi fllexibilidad, en confort personal, en como-
didad, en Bienestar, quizá con todo el mundo En resumen, acepta:
(o muchos), aunque no lo comprenda del todo. • La incertidumbre
Acéptalo sincera y simplemente. Aunque me • La inadecuación.
parezca increíble, esa podría ser ¡la esencia de • La incomunicación.
la misma bondad! Con seguridad al menos me • La soledad.
evita pelearme, y el no pelearme ya me da paz, • La impotencia.
¿no?! Recuerda: la paz es suave alegría perma- • El desarraigo.
nente y te pone a bien con muchos. Tener paz • Los cambios (acepta tener que adaptarte,
es estar ordenado. El orden es Limpieza. que reciclarte, que reverdecer, adecuarte,
Aceptar que si una idea, o una propuesta, sale aprender, reconstituirte).
de ti, pueden no aceptarla, por lo que sea, qui- • Los sobresaltos.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 127-130 129


En primera persona

Sobrevive a los ataques, que no lo son (acep- Recuerda: tu feliz, tu acogedor, tu cordial, tu
ta lo que -sólo tú- vives como afrentas). Sólo se súper empático, y tu extremadamente adapta-
defienden de algo suyo. do sabio interior Félix (feliz) Rodríguez de la
Peor: soporta pasar desapercibido: la invisibi- Fuente llamó a todo este texto: “adaptarse”.
lidad o síndrome de “Don nadie”, el ninguneo. “El pez gordo siempre se come al chico” (debo
Acepta y sonríe ante la “alteridad”: ante lo adaptarme para que no se me coman y para
otro, vive a los otros, acoge lo diferente, a los que mi ego no se me coma): “uno se muere si
diferentes, lo nuevo, el enaltecimiento social de no se adapta” (Félix). Nunca nadar contraco-
lo nuevo sólo porque “es nuevo” (sin pensar en rriente. Fluye con el ritmo de la naturaleza: de
consecuencias); soporta el constante despre- (con) la vida.
cio a los logros de “las esforzadísimas conquis-
tas del pasado” (Félix R. de la Fuente); acepta
el futuro incierto, lo desconocido, el hecho de Miguel Pou fue diagnosticado de Síndrome
tú no saber, que otros sepan más, que a otros de Asperger. Es superdotado y dedica su vida
-que saben mucho menos- se les reconozca y a al estudio de los animales.
ti no. El pasar desapercibido). Contacto: proyectofelix@yahoo.com

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Reseñas

Tizón, J. L. (2018). Apuntes para una psicopa- (p. 69), así como la capacidad del autor para
tología basada en la relación. Vol. 1. Psicopatolo- una comprensión tan global (economía, filoso-
gía general. Barcelona: Herder. fía, historia…) del concepto (ver, por ejemplo, la
tabla sobre la participación de los psiquiatras
Jorge L. Tizón lleva en el Consejo Directivo de nazis, pp. 92 a 94).
la Revista desde sus inicios. Psicoanalista, psi- Principios de una psico(pato)logía basada en
quiatra, psicólogo, neurólogo, profesor univer- la relación. En la segunda parte del libro, en-
sitario y autor de numerosos libros y artículos, contramos una relación de los principales “es-
mantiene una incansable actividad científica, quemas básicos” de esta psicopatología, en-
docente y divulgativa desde principios de los tendidos desde la interacción entre una “teoría
70. Y justo ahora se cumplen 30 años de Apun- de las relaciones objetales” y la “teoría inter-
tes para una psicología basada en la relación, personalista” (p. 140). Resulta extremadamen-
popularmente conocido como el libro magen- te práctico, por ejemplo, el esquema actualiza-
ta o fucsia, todo un manual de referencia para do de las principales transiciones psicosociales
aquellos que empezamos a formarnos como en los niños y en las familias que ya había pu-
psicoterapeutas psicoanalíticos hace ya algu- blicado en otros libros (pp. 141 a 144), o la re-
nos años. Si entonces el libro magenta se con- visión de los sistemas emocionales básicos de
virtió en uno de nuestros faros –junto con los Panksepp (pp. 148-149; 153-154; 180-187), así
libros de Coderch o Freixas-, el primer volumen como un esquema desde el que comprender
de esta Psicopatología no va a ser menos. A mi las funciones parentales de la familia (pp. 156-
entender –y esta es una opinión muy personal- 157). Es interesante también poder observar la
podría ser su obra más global, completa y defi- evolución del concepto de la ansiedad y de las
nitiva de toda una vida profesional dedicada a posiciones kleinianas desde el planteamiento
la asistencia, al cuidado y a la comprensión de del libro magenta al actual, que ocupa buena
los trastornos mentales, desde la óptica clínica, parte de este capítulo, y la revisión de los tras-
relacional, comunitaria y –como no podría ser tornos de la personalidad y de los procesos
de otra manera- de la prevención. de duelo (que trató ampliamente en Pérdida,
El libro está organizado en tres partes: una in- Pena, Duelo).
troducción al concepto de psicopatología, un Hacia una psicopatología relacional especial.
repaso a los esquemas fundamentales para su En la última parte, Tizón introduce su visión inte-
comprensión, y una introducción a la psicopa- gradora sobre las “estructuras u organizaciones
tología relacional, en la que se profundizará en psico(pato)lógicas de la relación fundamenta-
los siguientes volúmenes. Me resulta imposible les” (p. 250), entendidas como un “subconjun-
sintetizar aquí lo que esta obra aporta, así que to de formas de interacción, pautas o patrones
optaré por comentar los puntos que me han re- “anómalos”, desviados, desadaptativos o des-
sultado más relevantes. integradores de la vinculación” (p. 251). Estos
Psico(pato)logía de la relación versus psicopa- modelos de relación son introducidos en esta
tología “biocomercial”. La primera parte del li- parte pero serán explicados en profundidad en
bro supone un esfuerzo en profundizar sobre el los volúmenes 2 y 3.
concepto de psicopatología: cómo definimos el Se trata, pues, de un libro imprescindible para
“trastorno”, desde qué orientación o punto de el clínico despierto, que no puede –ni debe- afe-
vista, con qué intereses. Tizón realiza un repaso rrarse a su teoría como algo inamovible e in-
a las tendencias actuales, al lugar que ocupan cuestionable. Tizón contagia con su entusiasmo
las teorías psicológicas clásicas y propone un a no dejar de investigar ni hacerse preguntas, y
modelo propio desde el que entender la psico- a no desistir del empeño de seguir trabajando
patología, desde un punto de vista relacional por encontrar un modelo -dinámico- que nos
y ético. Me resultan particularmente fascinan- ayude a entender la psico(pato)logía.
tes las aportaciones de Panksepp (pp. 61, 130,
aunque nos acompaña durante todo el libro) Xavier Costa es psicólogo, psicoterapeuta y
o la crítica a la psicopatología “biocomercial” Jefe de Redacción de la Revista.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 131-136 131


Reseñas

Cabré, V., Castillo, J. A. y Nofuentes, C. (2017). importancia que se concede a los patrones de
Casos clínicos. Evaluación, diagnóstico e inter- apego y relación. Todo este proceso culmina
vención en salud mental. Barcelona: Herder con la devolución diagnóstica e incluye la indi-
Editorial. cación terapéutica, permitiendo además (en el
mejor de los casos) un primer establecimien-
La Colección Salud Mental de Herder Editorial, to de la alianza terapéutica. El capítulo finaliza
dirigida por la Fundación Vidal y Barraquer, se con una revisión de algunos aspectos relevan-
enriquece con un nuevo y muy interesante libro tes asociados a la indicación psicoterapéutica:
orientado tanto a estudiantes como a profesio- consciencia de malestar subjetivo, gravedad del
nales vinculados al ámbito de la salud mental. problema, necesidad de ingreso, red de apoyo
Sus autores, profesionales de amplia y acredita- social, estilo de afrontamiento, insight, apego,
da experiencia clínica y docente, plantean una mentalización, etc.
propuesta expositiva y metodológica singular al En la segunda parte del libro, se reúnen y ex-
ofrecernos un material clínico abierto, sugeren- ponen un total de veinte casos clínicos que se
te y deliberadamente incompleto que induce a describen y comentan concediendo especial
la reflexión y al análisis interdisciplinar. atención al modo individual de comunicación
En la primera parte de este libro encontramos (verbal o no) con el que los pacientes trans-
dos capítulos en los que se resumen aspectos miten al entrevistador-terapeuta su particular
básicos de la evaluación, diagnóstico y trata- narrativa y sus estilos de relación y apego. En
miento desde un punto de vista psicodinámico. cada uno de ellos se enfatiza, a modo de ilus-
En el primer capítulo, sobre Entrevista Psicodi- tración, alguno de los aspectos tratados en los
námica, Víctor Cabré nos recuerda la importan- dos capítulos primeros (evaluación, diagnóstico,
cia de este instrumento capital y la técnica pre- tratamiento). Los casos son diversos y al mismo
cisa que subyace a fin de captar las principales tiempo complementarios, ricos en detalles y en
dimensiones del funcionamiento del paciente. interrogantes, todos ellos prototípicos de situa-
Particular interés se concede a prestar atención ciones muy presentes y habituales en la práctica
a los contenidos emocionales que emergen en clínica actual (maltrato, autolesiones, trastornos
ese campo interactivo entrevistador-paciente alimentarios, duelos no elaborados, estrés pos-
que se configura en toda entrevista, en la que traumático, etc.) e incluyen problemáticas indi-
confluyen inadvertidamente las esperanzas y te- viduales (de adolescentes y adultos), familiares y
mores de cada uno de los participantes. Trans- de pareja, así como dilemas frecuentes que asal-
ferencia, contratransferencia, encuadre, conten- tan al profesional asistencial. Destacamos aquí
ción, insight, acting out, etc., son algunos de los la valiosa colaboración de expertos destacados
ítems relevantes considerados en este capítulo como Carles Pérez Testor, Rosa Royo Esqués y
inicial que concluye destacando la importancia Laia Ferrer Tirado que abordan, respectivamen-
fundamental de dos espacios de reflexión: la se- te y por separado, la descripción y análisis de
sión clínica y la supervisión, en tanto herramien- un caso relativo a un trastorno de pareja y dos
tas poderosas (grupales, interdisciplinares) al casos más sobre dificultades en la adolescencia.
servicio de la mentalización del propio profesio- Todos los casos son presentados con gran
nal enfrentado a la complejidad del caso clínico sensibilidad y muestran la pericia -y la dificul-
y del paciente al que debe ayudar. tad- inherentes al manejo de las entrevistas de
En el segundo capítulo, Formulación clínica, evaluación y psicoterapéuticas. Los autores
José A. Castillo Garayoa profundiza en el pro- parten de una perspectiva psicodinámica y rela-
ceso de evaluación psicológica deteniéndose cional del psiquismo humano y valoran al mismo
en la entrevista anamnésica y en la importan- tiempo la necesidad imperativa de integrar di-
cia de una formulación clínica posterior que, a ferentes miradas técnicas y teóricas, en la línea
modo de hipótesis, vincule los síntomas clínicos, de lo que ya está ocurriendo desde hace años
la personalidad del paciente y sus circunstan- en el seno de muchos equipos interdisciplinares
cias biográficas; el autor presenta aquí un útil de instituciones especializadas en atención a la
modelo en seis pasos en el que destacamos la salud mental.

132 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 131-136


Reseñas

Celebramos en suma la aparición de este li- se plantean temas clave para entender el desa-
bro plural y coral, que consideramos que será rrollo de los niños: la aceptación, el interés por el
de una gran utilidad para estimular la discusión otro, la importancia de la autonomía y la cons-
clínica y docente en el contexto actual de desa- trucción de la autoestima y la identidad, la ges-
rrollo e integración de las disciplinas vinculadas tión de los premios y los castigos (la “silla de
a la salud mental. pensar”…), la autoridad (sin autoritarismo), la
empatía, la comunicación, cómo de fundamen-
Jordi Borrás Galindo es psicólogo y tales son el juego y los cuentos, la agresividad
psicoterapeuta y la rabia, los celos, los miedos, la muerte, los
videojuegos, las comidas y el sueño, por citar los
más importantes.
Leyendo el libro no pude evitar recordar lo
que le había oído decir tantas veces a la Dra.
Thió de Pol, C. (2013). M’agrada la familia que Torras de Beà sobre que los buenos hijos ha-
m’ha tocat. Educar els fills en positiu. Vic: Eumo cen buenos padres. El libro huye de la culpa-
Editorial. bilización que algunos medios y profesionales
tienden a utilizar contra los padres. Al contrario,
Carme Thió lleva más de media vida aseso- los acompaña desde la empatía y el reconoci-
rando maestros y padres en la dura tarea de la miento de lo difícil que es la crianza y los inten-
crianza y la educación de los niños. No es casual, sos sentimientos que los hijos despiertan en los
pues, que el presente libro vaya ya por la deci- padres. Además, es generoso en plantear alter-
moprimera edición y que tenga su traducción nativas y soluciones a conflictos habituales que
al castellano (Me gusta la familia que me ha to- parecen enquistados. Por ejemplo, podemos
cado, Planeta, 2015). Los psicólogos que traba- destacar las estrategias que plantea a la hora
jamos en la infancia estamos acostumbrados a de abordar los miedos nocturnos y los proble-
recibir las demandas de muchos maestros y pa- mas de sueño, o cómo gestionar los conflictos.
dres de recibir consejo y orientación, así que un El tono no es aleccionador sino terapéutico y
libro como este, que arroja luz sobre cuestiones amable, y está al servicio del pensamiento, de
tan prácticas, resulta ser una excelente referen- la reflexión y de la comprensión.
cia a la que acudir. Se trata, pues, de un libro dirigido sobre todo
La presentación del libro ya nos indica desde a padres pero de gran utilidad para los pro-
qué óptica va a enfocar la comprensión de las fesionales. Pienso, por ejemplo, en cómo nos
dificultades de la infancia: el vínculo. No podría puede resultar útil a los psicólogos que traba-
ser de otra manera, ya que el aprendizaje es, jamos en la atención pública cuando nuestras
sobretodo, un proceso que se da siempre me- intervenciones deben ser lo más eficaces po-
diante el vínculo. Y Carme Thió –bregada en el sible, ya sea para recomendar algunas lecturas
entorno escolar- lo sabe muy bien. Esta expe- o utilizar las estrategias que se plantean. Es,
riencia la ha aplicado exitosamente en los gru- por lo tanto, un libro eminentemente práctico
pos de padres que ella conduce y de ahí sale y profundo a la vez, que nos puede servir de
este libro, lleno de ejemplos reales que ayudan, GPS cuando las dificultades y los conflictos en
por una parte, a entender los conceptos que se la crianza nos bloquean y nos hacen sentir im-
trabajan en cada capítulo y, por otra, a no sen- potentes.
tirse tan solo como padre delante de los retos
de la crianza. Xavier Costa es psicólogo, psicoterapeuta y
A lo largo de los diferentes capítulos del libro Jefe de Redacción de la Revista

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Reseñas

Benincasa, G., Acebo, R., Luna, A., Masabeu, de sus propios deseos”.
E. y Morales, P. (coords.) (2018). Terapia psico- Especialmente interesantes son las observa-
motriz: reconstruyendo una historia. Barcelona: ciones que se hacen en relación a la “formula-
Editorial Octaedro. ción de la hipótesis diagnóstica”. La hipótesis es
“sobre el funcionamiento psíquico y motor del
Creo que éste es un libro necesario para estu- niño, suponiendo que hay un deseo inconscien-
diantes y, sobretodo, profesionales de la psico- te y/o un conflicto no resuelto”. A través de la
motricidad. El libro está estructurado en varios metodología de los tres ejes, “se construye una
capítulos, limitados cada uno por una bibliogra- estructura tridimensional, que facilita el hecho
fía específica. Entre todos conforman una uni- de poder dar sentido a todos los elementos que
dad, avalada al final por una bibliografía general. intervienen en este proceso diagnóstico… Di-
El prólogo, escrito por Alberto Lasa, tiene un chas hipótesis deberán verificarse, comprobán-
peso específico y particular en el contexto de dose que los datos recogidos en cada uno de
todo el libro. Reflexiona sobre los inicios de la los ejes las corroboran”.
maduración psíquica del niño, haciendo refe- Es muy gráfica la imagen que se aporta del
rencia a aspectos fundamentales de este desa- iceberg: “lo que se manifiesta primero es lo que
rrollo: la relación dinámica entre la acción y el tiene más necesidad de ser satisfecho, el deseo
pensamiento, entre el cuerpo y la mente; la ge- emergente… no trabajamos directamente sobre
nética y el ambiente; lo relacional y lo simbólico, lo profundo…”. En la medida que se va modifi-
haciendo referencia a la vez a los autores más cando la estructura psíquica de la persona, “irán
significativos que han tratado estos temas. apareciendo otros deseos en la superficie, que
En la introducción se recuerda que “la psico- antes estaban en capas más profundas”.
motricidad se interesa por el cuerpo”: un cuerpo En un inicio, “no sabemos cuál es el origen de
que hay que entender “no sólo como materia la falta… hay que buscar a qué corresponde… El
viva biológicamente… ni como el contenedor objetivo terapéutico es ayudar al niño a que en-
de una psyché… sino como un cuerpo que tiene cuentre una satisfacción simbólica de esta fal-
relaciones con el mundo, con los otros y, sobre ta”. Los autores aportan un apunte importante y
todo, con los propios deseos y las propias inten- clarificador de este apartado, escribiendo sobre
cionalidades: es, por tanto, un Yo en relación”. A el deseo inconsciente; deseo inconsciente, de-
través de la ayuda terapéutica, el niño recons- seo manifiesto y la relación dinámica entre los
truye su propia historia; niños, que, con una his- dos. A destacar también la clarificación entre
toria traumática, no han podido organizar ni es- “pulsión” y “deseo”. “Las pulsiones, de origen
tructurar su propio psiquismo. Son portadores corporal, buscan la satisfacción, mientras que
de una “angustia no representada”. Esta historia los deseos, cuyo origen es afectivo, persiguen
emerge no a través de las palabras, sino a través la relación”.
del cuerpo. Gracias al tratamiento psicomotor, Considero relevante, también, lo que ellos lla-
el niño construye con el otro, el psicomotricista, man “la alianza terapéutica”. Ésta es un aspecto
su propia individualidad. esencial en todo proceso terapéutico. Los auto-
En el capítulo de Conceptos básicos, se re- res nos hablan de la “necesaria sintonía con las
flexiona sobre la historia de la psicomotricidad emociones de los padres… la cercanía emotiva
y sus autores más importantes, la definición de que comporta una escucha muy atenta”; la im-
terapia psicomotriz, los distintos tipos de inter- portancia de reconocer el sufrimiento de los pa-
vención y el significado de la sala de psicomotri- dres y sus dificultades para posicionarse. Enten-
cidad en terapia. der, a veces, la rabia producida en el narcisismo
Cuando los autores hacen referencia a la histo- de los padres al encontrarse con un hijo que “no
ria de relación del niño con sus padres, me pare- funciona bien”. Dan relevancia a “las competen-
cen especialmente significativos los conceptos cias y recursos que el niño ha ido mostrando
de “identificaciones forzadas”. Tendrá que ha- desde las primeras sesiones”. Hay que intentar
cerse el recorrido inverso de “desidentificación”, que se sientan “coterapeutas activos y no pa-
a fin de que “padres e hijos puedan reapropiarse sivos”.

134 Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 131-136


Reseñas

Los autores señalan tres momentos impor- Basada en la Mentalización (MBT) una enorme y
tantes en el proceso terapéutico; un primer merecida popularidad. Desarrollada en un prin-
momento, “donde se crea un área de placer cipio como un conjunto de técnicas para tratar
compartido en un plano de realidad, en el aquí las graves limitaciones del trastorno límite de
y en el ahora”. Se crea lo que ellos llaman la la personalidad (TLP), su gran versatilidad (es
“sintonización emotiva”. Un segundo momento, aplicada tanto por terapeutas de orientación
donde se constituye la “memoria implícita”; una psicoanalítica como cognitivo-conductual) la
especie de fundamentación basada en el placer ha hecho una herramienta indispensable para
compartido y que quedará engramada física- un amplio abanico de trastornos. En nuestra Re-
mente en el cuerpo. Un tercer momento, en el vista, hemos publicado algunos artículos al res-
que “se crea a partir de aquí una expansión de pecto; en uno de ellos, Ballespí (núm. 30, 2017),
la consciencia… una estructura de partida que afirma que “una buena mentalización se asocia
hará evolucionar al niño”. a menor psicopatología, más resiliencia, mejor
En el libro se reflexiona también sobre la fun- autoimagen, mayor autoestima y a un mejor
ción del terapeuta psicomotor; cuál es su espe- funcionamiento personal, social y de rol”.
cificidad. Se insiste en la importancia del trabajo Este nuevo manual de Bateman y Fonagy su-
con la familia, lo cual aboca a la modalidad del pone una actualización de esta terapia después
“trabajo en red” y la coordinación con otros pro- de varios años de aplicación e investigación.
fesionales. Como dicen las autoras, “no existe Está dividido en cuatro partes. La primera, El
tratamiento sin red”, ni al margen de la interven- marco de la mentalización, sitúa al lector en el
ción de otros profesionales. Este planteamiento marco teórico en el que se sustenta la terapia
queda claramente explicitado en el capítulo so- (¿Qué es mentalizar?, características, ideas fun-
bre la “terapia psicomotriz en educación tem- damentales, sistemas de comunicación, los tras-
prana”. tornos de la personalidad y su comorbilidad), y
El libro se cierra con un Epílogo, donde se en la valoración de la mentalización y de la fun-
desvelan algunos de los principales beneficios ción reflexiva.
que este trabajo colectivo ha aportado al grupo. La segunda parte, La práctica de la mentali-
Una “reflexión colectiva, basada sobre todo en zación, resulta el núcleo del manual, ya que se
las dudas más que en las certezas de cada cual” exponen las cuestiones prácticas: la estructura
de la terapia, la posición del terapeuta y las ca-
Josep Rota Iglesias es psicólogo, psicomotri- racterísticas de sus intervenciones, el foco de la
cista y formador de psicomotricistas. mentalización –apoyo, empatía, validación, cla-
rificación, elaboración del afecto, foco afectivo,
desafío- y el uso de la relación terapéutica. Ade-
más de utilizar un lenguaje muy didáctico –con
tablas que ayudan enormemente a la compren-
Bateman, A. y Fonagy, P. (2016). Tratamiento sión de las técnicas-, los autores son generosos
basado en la mentalización para trastornos de en ejemplos clínicos transcritos, que ayudan, so-
la personalidad. Una guía pràctica. Barcelona: bretodo, a entender el tono de las intervencio-
Desclée De Brouwer. nes del terapeuta (“¿Qué te lleva a afirmar eso?
(…) ¿No crees que podía tener alguna otra razón
Los trastornos de la personalidad conllevan para hacerlos?”, p. 296, o “Ayúdame a averiguar
grandes dificultades y limitaciones en la vida de cómo dedujiste que verle cerca del cine equiva-
los pacientes que los sufren, así como un gran lía a mantener relaciones sexuales”, p. 396).
gasto de recursos para los servicios de salud Las dos últimas partes están dedicadas a la
mental. Al mismo tiempo, requieren terapeutas aplicación de la MBT a los grupos (Grupos de
altamente especializados en este tipo de tras- mentalización, MBT-I y MBT-G) y a los sistemas
tornos. La necesidad de contar con tratamien- como las familias y cuidadores (Mentalización
tos eficaces, limitados en el tiempo, y relativa- de los sistemas, FACTS). Aquí también encon-
mente fáciles de aplicar ha dado a la Terapia tramos numerosos ejemplos de casos clínicos.

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 131-136 135


Reseñas

Aunque hemos remarcado la fácil aplicabili- terapeuta). Ayudar a recuperar la capacidad de


dad y la versatilidad de la MBT, requiere de un mentalización de estos pacientes en estas situa-
entrenamiento intensivo y supervisado. Este ciones no es tarea fácil y, como decíamos, re-
manual es una referencia necesaria a la que acu- quiere de un entrenamiento que la formación en
dir, una estructura desde la que comprender las MBT aporta. Este manual es, indiscutiblemente,
técnicas y no abandonar la posición terapéutica una pieza esencial en este entrenamiento.
delante la tendencia de los pacientes con TLP,
sobretodo, de sentirse sobrepasados por los Xavier Costa es psicólogo, psicoterapeuta y
afectos (con el riesgo de sobrepasar también al Jefe de Redacción de la Revista.

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Noticias

Convocatoria del VIII Premio de Investigación y referencias de publicaciones en diferentes idio-


en Salud Mental Infantil y Juvenil. mas. Las referencias deben ser citadas correc-
tamente según estilo APA.
Bases. h) Tablas, gráficos u otras ilustraciones, que
1. El premio, que se convoca cada dos años, figurarán como anexos.
tiene en esta ocasión una dotación de 6.000 8. Los trabajos se enviarán a:
euros y está patrocinado por el Ayunta- Revista de Psicopatología y Salud Mental del
miento de Sant Boi de Llobregat (Barcelona, niño y del adolescente.
España). Calle Vidal i Barraquer, 28 - 08830 Sant Boi de
2. Se premiará el mejor trabajo de investigación, Llobregat (Barcelona) - España.
individual o en equipo, sobre temas relacio- De la manera siguiente: Dos copias en papel y
nados con la salud mental infantil y juvenil. una en CD-ROM. En ninguna de las copias ha
Podrán optar todos los profesionales de la de constar el nombre del autor/es ni de la
psiquiatría, psicología, ciencias médicas y so- institución o entidad a la que pertenecen. En
ciales vinculados, directa o indirectamente, un sobre aparte se pondrá el título del traba-
con la atención, prevención y promoción de jo, nombre y apellidos, así como un breve cu-
la salud mental infanto-juvenil. rrículum del autor/autores y se enviará junto
3. El plazo de presentación de los trabajos fina- con el trabajo.
lizará el 28 de Junio de 2019. 9. El jurado, elegido por los miembros del Con-
4. El veredicto del jurado se hará público duran- sejo Directivo de la revista, estará integrado
te el otoño de 2019. por profesionales de reconocido prestigio.
5. Los trabajos deberán ser originales y no ha- 10. Los miembros del Consejo Directivo y las
ber sido presentados a otros premios o con- personas que formen parte del jurado no po-
cursos. drán optar al premio.
6. Para la valoración de los trabajos, el jurado ten- 11. El jurado, a la hora de fallar el premio, po-
drá en cuenta, de forma prioritaria, el carácter drá declararlo desierto, concederlo de forma
novedoso del tema, el rigor metodológico, su fraccionada o mediante accésits. La partici-
claridad de exposición y su aplicabilidad. pación en el premio implica la aceptación de
7. Los trabajos deberán ser redactados, en las bases y la decisión inapelable del jurado.
castellano, a doble espacio, letra “Arial 11”, 12. El trabajo premiado se publicará en la revista,
programa WORD y formato DIN-A4. El do- en forma de artículo, con una mención expre-
cumento que se presente a concurso no de- sa al premio.
berá superar los 30 folios, y deberá seguir la 13. Los trabajos son propiedad de sus autores.
siguiente estructura: La revista sólo se reserva el derecho a publi-
a) Formulación de la/las hipótesi/s, teniendo car los títulos y los nombres de los trabajos
en cuenta la adecuación a los objetivos y la via- presentados, si así lo considera oportuno.
bilidad para poderse verificar En el caso de futuras publicaciones, el autor
b) Muestra o sujetos de estudio, con una des- –o autores– deberá hacer constar el nombre
cripción adecuada y criterios de inclusión y ex- del premio recibido y de la institución que lo
clusión. otorga.
c) Metodología y técnicas empleadas, hacien- 14. Las bases de la convocatoria se podrán so-
do referencia a si los instrumentos utilizados licitar por:
son adecuados en relación al objetivo y al tipo E-mail: revista@fundacioorienta.com
de estudio, si cumplen o no criterios de fiabili- También a: Revista de Psicopatología y Salud
dad y validación Mental del niño y del adolescente.
d) Resultados C/ Vidal i Barraquer, 28 - 08830 Sant Boi de
e) Discusión Llobregat (Barcelona) - España.
f) Notas O consultarlas en nuestra web:
g) Bibliografía: se valorará amplitud, actualización www.fundacioorienta.com

Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 137 137


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Consejo Directivo Fundador (2003-2017)
Alfons Icart (director)
Alberto Lasa
Jorge L. Tizón
Francisco Palacio
Juan Manzano
Mercè Mitjavila
Eulàlia Torras de Beà

Consejo Asesor Fundador (2003-2017)

Jaume Aguilar (Barcelona) Ana Jiménez Pascual (Alcázar de San Juan)


Charo Alonso (Sevilla) Paulina F. Kernberg (USA)
Marina Altmann (Uruguay) Lluís Lalucat (Barcelona)
Delza María S. F. Araujo (Brasil) José María López Sánchez (Granada)
Alejandro Ávila-Espada (Salamanca) Montserrat Martínez (Barcelona)
Josep Ballester (Barcelona) Maite Miró (Barcelona)
Valentín Barenblit (Barcelona) Josep Moya (Sabadell)
Jaume Baró (Lleida) Eulàlia Navarro (Sant Boi de Llobregat)
Lluís Barraquer Bordas (Barcelona) Montserrat Palau (Sant Boi del Llobregat)
Hilda Botero C (Colombia) Fàtima Pegenaute (Barcelona)
Teresa Brouard Aldamiz (Bilbao) Fernando Pêgo (Portugal)
María Jesús Buxó (Barcelona) Alberto Péndola (Perú)
Maria Jose Cordeiro (Portugal) Esperanza Pérez de Plá (México)
Júlia Corominas (Barcelona) Roser Pérez Simó (Barcelona)
Bettina Cuevas (Paraguay) Carles Pérez Testor (Barcelona)
Fernando Delgado Bermúdez (Sevilla) María Angeles Quiroga (Madrid)
Mª Dolores Domínguez (S. de Compostela) Ignasi Riera (Barcelona)
Robert N. Emde (USA) Giancarlo Rigon (Italia)
Leticia Escario (Barcelona) Jaume Sabrià (Sant Vicenç dels Horts)
Consuelo Escudero (Madrid) Manuel Salamero (Barcelona)
María Edelmira Estrada (Argentina) Paloma San Román Villalón (Albacete)
Anna Fornós (Barcelona) Elena Toranzo (Argentina)
Cayetano García-Castrillón (Sevilla) Josep Toro (Barcelona)
Pablo García Túnez (Granada) Marta Trepat (Lleida)
José García Ibáñez (Reus) Maren Ulriksen de Viñar (Uruguay)
María Dolores Hierro (Tarragona) Mercedes Valcarce Avello (Madrid)
Guillem Homet (Premià de Dalt) Mercedes Valle Trapero (Madrid)
Joaquín Ingelmo (Badajoz) Llúcia Viloca Novellas (Barcelona)

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Publicación de originales

La revista Psicopatología y salud mental del niño y del adolescente se propone como objetivo prioritario
profundizar en el conocimiento teórico, la investigación, la práctica clínica y la atención psiquiátrica, en
salud mental de la infancia y la adolescencia. También quiere ser en un espacio de difusión y defensa de un
modelo asistencial sustentado en la psicología relacional.

Los originales a presentar podrán referirse a los ámbitos siguientes: clínico (temas de psicopatología infan-
til y juvenil); institucional (experiencias sobre atención ambulatoria, hospitalización total y parcial, trabajo
grupal); interdisciplinar (aportaciones desde el campo de la pediatría, neurología, ciencias sociales, jurídicas,
pedagogía) e investigación (informes sobre estudios y trabajos de investigación epidemiológica, psicote-
rapeútica y psicofarmacológica). La revista tendrá, además, secciones independientes dedicadas a reseñas
bibliográficas y de actividades, cartas de los lectores, así como un apartado dedicado a «segunda publica-
ción» en el que por su especial interés –y de acuerdo con los criterios y recomendaciones Vancouver–, se
darán a conocer artículos o trabajos que ya han sido publicados en otra revista y/o idioma.

Información para el envío de manuscritos


1. Los trabajos a publicar deberán ser inéditos.
2. Los originales se presentarán a doble espacio en su totalidad y tendrán, en general, una extensión máxima
de 30.000 carácteres (aproximadamente una 13 páginas Din-A4). Estarán ordenados de este modo: página del títu-
lo, resumen y palabras claves, texto, agradecimientos, bibliografía y tablas. Cada uno de estos aparta dos se iniciará
en una página nueva, numeradas correlativamente.

Página del título. Será la primera página y constará de: a) título del artículo; b) nombre del autor o autores,
profesión y lugar de trabajo de cada uno de ellos; c) nombre del centro o institución a los que el trabajo
debe atribuirse; d) renuncias, si las hubiera; e) e-mail de contacto.

Resumen y palabras claves. La segunda página constará de un resumen en castellano y en inglés de no más de
450 carácteres (aproximadamente unas 7 líneas de texto). Este resumen incluirá los aspectos más relevantes
del trabajo presentado e irá acompañado de tres a cinco palabras claves, también en castellano e inglés.

Texto. Se iniciará en la tercera página. En general, y siempre que sea oportuno, el texto del trabajo constará de: intro-
cucción -exponiendo los objetivos y antecedentes-, material/método, resultados y discusión - destacando los aspec-
tos nuevos y relevantes del trabajo, así como las conclusiones que de ellos se derivan.

Agradecimientos. Esta nueva página incluirá, si los hubiera, los nombres de aquellas personas y/o instituciones que los
autores consideran que deben ser citadas y el tipo de contribución.

Bibliografía. Las referencias bibliográficas se incluirán en una lista ordenada alfabéticamente. En el texto se presenta-
rán de la forma «(Icart y Freixas, 2003)». Los autores comprobarán que las referencias del texto y la lista concuerden
y se añadirá «et al.» cuando haya seis o más autores. Las referencias de un mismo autor(es) que correspondan a años
diferentes se ordenarán comenzando por la más antigua.
- Libros. Se citarán de esta forma: Autor, A., Autor, B. y Autor, C. (año). Título. Lugar: Editorial.
Ejemplo: Icart, A. y Freixas, J. (2013). La familia. Barcelona: Herder.
- Revistas. Se citarán de esta forma:
Autor, A., Autor, B. y Autor, C. (año). Título del artículo. Título de la revista. XX, pp.
Ejemplo: Larbán, J. (2013). Transmisión psíquica inconsciente de contenido traumático. Psicopatol. Salud
ment., 22, 19-25.

Tablas y gráficos. Se presentarán en una hoja independiente, numeradas correlativamente según el orden en
que aparecen en el texto, con un breve título para cada tabla y/o gráfico. En caso de que se utilicen abreviatu-
ras o símbolos, la explicación se colocará en la base de la figura o tabla correspondiente.

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Protocolo de publicación:
1. Los materiales recibidos serán revisados anónimamente por un Comité Lector, integrado por
expertos en los diferentes ámbitos. A los autores se les informará de la aceptación de los origi-
nales y, en el caso de que deban ser modificados, recibirán los comentarios del Comité Lector
que puedan serles útiles para su posterior publicación.
2. Los manuscritos aceptados se someterán a un proceso de edición y corrección siguiendo
el libro de estilo de la revista. El contenido de los artículos es responsabilidad exclusiva del
autor(es).
3. Cartas de los Lectores es una sección que desea promover y facilitar el debate y la exposi-
ción de opiniones y comentarios sobre los materiales publicados, así como sobre aquellas
cuestiones que conciernen a la salud mental infantil y juvenil. Las declaraciones expresadas
en esta sección sólo son atribuibles a sus autores y no reflejan la postura de la revista. La
cartas no deberán superar los 5000 carácteres y se presentarán a doble espacio y firmadas.
La decisión de publicar las cartas recibidas recaerá exclusivamente en el Consejo Directivo.
4. Siempre que sea posible los originales se enviarán por correo electrónico o soporte infor-
mático, etiquetado con el título del artículo, nombre del autor y del archivo) en formato
Word (haciendo constar la versión empleada).
Además de los textos en formato electrónico, también se enviarán dos copias en papel que
incluyan el texto completo y los gráficos, junto con una carta de presentación. En todas las
copias se indicará un autor responsable de la correspondencia con su dirección completa,
teléfono y e-mail. Cuando el envío se realice en formato electrónico, en la carta de presenta-
ción se hará constar que la versión electrónica y la impresa son idénticas. Todos los artículos
enviados tendrán acuse de recibo.

Los trabajos deberán enviarse a:

Jefe de Redacción
PSICOPATOLOGÍA Y SALUD MENTAL
C/ Cardenal Vidal i Barraquer, 28
08830 Sant Boi del Llobregat (Barcelona) - España
E-mail: revista@fundacioorienta.com

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dar en mi cuenta el recibo presentado anualmente por Fun-
dació Orienta

*Para América Latina, la Fundació Orienta colabora subvencionando los gastos de envío de la revista.

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32
REVISTA DE
NÚMERO 32 - NOVIEMBRE 2018
PSICOPATOLOGÍA
Y SALUD MENTAL

Revista de
El trabajo con los padres en atención temprana, en la institución pública,
desde un enfoque basado en la mentalización Noviembre 2018
Angelina Graell Amat y Gustavo Lanza Castelli DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Nº 32

psicopatología y salud mental del niño y del adolescente


El grupo terapéutico como motor del desarrollo
Joana Fernández Miró y Carme Masip Marcoval

Enfoques psicoterapéuticos en entorno hospitalario en edad de desarrollo.


De la urgencia a la enfermedad crónica
Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Lorenzo Giamboni

La psicoterapia psicoanalítica focalizada de niños sin cuidados parentales. Estudio de caso


Ana Maria Luzzi, Laura Ramos, Vanina Aguiriano, Virginia Sacco, María Padawer,
Daniela Bardi y Sara Slapak

El niño que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatología en la infancia del siglo XXI
Fernando Dualde Beltrán

Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A propósito de un caso


José Andrés Sánchez Pérez y Alfons Icart

Adolescentes, trastornos alimentarios y perfeccionismo:


¿qué papel juegan las conductas purgativas?
Eduardo Serrano, Alba Campos Mónica Godrid, Laura Cañas, Marta Carulla,
Josep Matalí y Montserrat Dolz

La geometría funcional como fundamento de la estructura y la función del aparato psíquico


Dante Roberto Salatino

¿Trastorno límite de personalidad, trastorno por inestabilidad emocional o trastorno


por desequilibrio emocional?: una actualización para la Atención Primaria de Salud
Jorge L. Tizón

Noviembre 2018

La Fundació Orienta es una entidad proveedora de servicios de salud mental del


CatSalut de la Generalitat de Catalunya. Actualmente tiene concertados cinco
centros de salud mental infantil y juvenil y dos hospitales de día para adolescentes.

PORTADA-CONTRA 32.indd 1 23/11/2018 14:18:46