Gobernación de Arauca

Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca

NIT 900.034.608 – 9

DIRECCION CÓDIGO:102-14.4-

ANEXO TÉCNICO No. 2 VERSION: 01

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE
SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TRD: 100-521.720
PERSONA NATURAL Página 1 de 3

Ciudad: Fecha: Día Mes Año Radicación

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DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez Ampliación Renovación

_ _ _
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C C.E No.

Dirección Tel Ciudad Dpto

Labora Actualmente SI NO

Nombre de la Empresa:

Dirección Teléfono

Fax Correo electrónico

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional,
Técnico o Tecnólogo.

Diploma Postgrado
Médico
Psicólogo
Profesional Registrado
Disponibilidad de Ingeniero o Técnico-
Recurso: minería
Otros profesionales

“CONTRUYENDO FUTURO”
Calle 20 N° 20 – 31/43 Telefax: 8857929 teléfonos 8858888
Arauca-Colombia
Vigilado por la SUPERSALUD
 Gobernación de Arauca
Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca
NIT 900.034.608 – 9

DIRECCION CÓDIGO:102-14.4-

ANEXO TÉCNICO No. 2 VERSION: 01

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE
SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TRD: 100-521.720
PERSONA NATURAL Página 2 de 3

TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios:

Áreas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

Características básicas del Servicio:

Otros Cuales:

Firma:

“CONTRUYENDO FUTURO”
Calle 20 N° 20 – 31/43 Telefax: 8857929 teléfonos 8858888
Arauca-Colombia
Vigilado por la SUPERSALUD
 Gobernación de Arauca
Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca
NIT 900.034.608 – 9

DIRECCION CÓDIGO:102-14.4-

ANEXO TÉCNICO No. 2 VERSION: 01

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE
SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TRD: 100-521.720
PERSONA NATURAL Página 3 de 3

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL PARA PERSONA

NATURAL

Formato de solicitud de licencia de prestación de servicios en Seguridad y Salud en el

Trabajo contenido en el Anexo Técnico No. 2 debidamente diligenciado señalando los
servicios y las áreas en que se encuentra capacitado el solicitante.
• Presentar Carta de Solicitud formal al Director de la Unidad de salud anexando:
• Copia del título o diploma de Profesional Universitario en cualquier área del conocimiento y
de postgrado en un área de seguridad y salud en el trabajo, obtenidos en una institución de
educación superior debidamente aprobada por el Ministerio de Educación Nacional. Nota:
Así mismo deberá anexar copia de la Resolución expedida por el Ministerio de Educación
Nacional donde certifica el programa de la formación realizada en SST.
• Copia del título o diploma de: Profesional Universitario o Tecnólogo o Técnico Profesional
en un área de salud ocupacional, obtenido en una institución de educación superior
debidamente aprobada por el Ministerio de Educación Nacional.
• En caso de estudios en el extranjero, original y copia del título o diploma de título de
educación superior, junto con copia de la Resolución de convalidación expedida por el
Ministerio de Educación Nacional, en un área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
• Copia del documento que demuestre que el programa académico cursado es de educación
formal de carácter superior.
• Copia del pensum académico o asignaturas aprobadas que soporten los campos de acción
de su formación.
• Copia de la cédula de ciudadanía AMPLIADA al 150%
• Si solicita AMPLIACIÓN o RENOVACIÓN, anexar fotocopia Legible de la Licencia anterior.
• Anexar 1 fotos 3 x4 cm

NOTA:

• LAS LICENCIAS EN SALUD OCUPACIONAL, A PERSONAS NATURAL SE

OTORGARÁN EN LAS AREAS CORRESPONDIENTES AL PERFIL PROFESIONAL
• RECOMENDAMOS TRAMITAR SU RENOVACION POR LO MENOS CON DOS MESES
DE ANTERIORIDAD A LA FECHA DE VENCIMIENTO.
• Presentar todos los documentos solicitados con gancho legajador en carpeta cuatro
aletas color blanco
OJO: Es de tener presente que la Resolución de la licencia, será entregada de
manera personal al traer el documento de identidad, en caso de enviar a un tercero
este deberá traer su propia cedula y una carta u oficio autenticada ante la notaría en
la cual se le autoriza reclamar la Resolución.

“CONTRUYENDO FUTURO”
Calle 20 N° 20 – 31/43 Telefax: 8857929 teléfonos 8858888
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