PARTE III

ANEXO 1

FORMULARIO A-1
PRESENTACIÓN DE PROPUESTA

DATOS DEL OBJETO DE LA CONTRATACIÓN

CUCE: 2 3 - 1 3 1 2 - 0 0 - 1 3 4 1 6 7 8 - 1 - 1

ADMINISTRACIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER

SEÑALAR EL OBJETO DE LA
NIVEL (CONTRATACIÓN DE CONSULTORÍA INDIVIDUAL DE LÍNEA
CONTRATACIÓN:
12 CIRUJANOS ODONTÓLOGOS)

Remito la presente propuesta, declarando expresamente mi conformidad y compromiso de

cumplimiento, conforme con los siguientes puntos:

I.- De las Condiciones del Proceso

a) Declaro cumplir estrictamente la normativa de la Ley N° 1178, de Administración y Control

Gubernamentales, lo establecido en las NB-SABS y el presente DBC.
b) Declaro no tener conflicto de intereses para el presente proceso de contratación.
c) Declaro que, como proponente, no me encuentro en las causales de impedimento, establecidas
en el Artículo 43 de las NB-SABS, para participar en el proceso de contratación.
d) Declaro y garantizo haber examinado el DBC, así como los Formularios para la presentación
de la propuesta, aceptando sin reservas todas las estipulaciones en dichos documentos y la
adhesión al texto del contrato.
e) Declaro respetar el desempeño de los servidores públicos asignados por la entidad convocante
al proceso de contratación y no incurrir en relacionamiento que no sea a través de medio
escrito, salvo en los actos de carácter público y exceptuando las consultas efectuadas al
encargado de atender consultas, de manera previa a la presentación de propuestas.
f) Declaro la autenticidad de las garantías presentadas en el proceso de contratación,
autorizando su verificación en las instancias correspondientes (no aplica para Consultoría
Individual de Línea).
g) Declaro la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo mediante la presente,
para que en caso de ser adjudicado, cualquier persona natural o jurídica, suministre a los
representantes autorizados de la entidad convocante, toda la información que requieran para
verificar la documentación que presento. En caso de comprobarse falsedad en la misma, la
entidad convocante tiene el derecho a descalificar la presente propuesta y ejecutar la Garantía
de Seriedad de Propuesta si esta fuese presentada o la consolidación del depósito por este
concepto, sin perjuicio de lo dispuesto en normativa específica.
h) Acepto a sola firma de este documento, que todos los formularios presentados se tienen por
suscritos.
i) Me comprometo a denunciar, posibles actos de corrupción en el presente proceso de
contratación, en el marco de lo dispuesto por la Ley N° 974 de Unidades de Transparencia.

II.- De la Presentación de Documentos

En caso de ser adjudicado, para la suscripción de contrato, me comprometo a presentar la

información se encuentre consignada en el Certificado de RUPE misma que no será presentada,
aceptando que el incumplimiento es causal de descalificación de la propuesta:
a) Fotocopia simple del Carnet de Identidad.
siguiente documentación, en original o fotocopia legalizada, salvo aquella documentación cuya

b) Certificado RUPE que respalde la información declarada en la propuesta.

c) La documentación que respalde la información declarada en los Formulario C-1 y C-2 con
relación a la formación y experiencia.

1
 (Firma del proponente)
(Juana Terrazas Antezana)

2
 FORMULARIO A-2
IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE

1. DATOS GENERALES DEL PROPONENTE

Nombre del proponente: JUANA TERRAZAS ANTEZANA

Cédula de Identidad o Número Número CI/NIT

de Identificación Tributaria:
6488117

Domicilio: Calle Bolívar-Porvenir

Teléfonos : 67467118

2. INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES/COMUNICACIONES

Solicito que las Fax:

notificaciones/comunicaciones (solo si tiene)
me sean remitidas vía: Correo Electrónico: terrazasantezana@gmail.com

3
4
 FORMULARIO C-1
PROPUESTA TÉCNICA
FORMACIÓN Y EXPERIENCIA
(Condiciones mínimas requeridas por la entidad)
CIRUJANO ODONTÓLOGO

CONDICIONES MÍNIMAS SOLICITADAS POR LA ENTIDAD. (*)

A. Formación CIRUJANO DENTISTA

Diploma Académico.
Título en Provisión Nacional.
: Matricula profesional del Ministerio de Salud.

B. Cursos - Haber realizado cursos, seminarios, talleres, relacionados a la

formación profesional.
- Certificado de quechua emitido por una institución publica
(excluyente).
- Certificado de No Violencia (CENVI) actualizado a la fecha de
convocatoria emitido por la instancia correspondiente (excluyente)
- Varones; libreta de servicio militar certificación original que acredite
: dicho cumplimiento (no excluyente)

C. Experiencia General : 1 año de ejercicio profesional en Entidades Públicas o Privadas

D. Experiencia Específica 1 año de ejercicio profesional en Entidades Públicas o Privadas

como DENTISTA y/o ODONTOLOGO a partir de la emisión del
: Título En Provisión Nacional

CONDICIONES MÍNIMAS PRESENTADAS POR EL PROPONENTE. (**)

A. FORMACIÓN
Nº Institución Fecha del Grado de Documento, certificado u otros
documento que instrucción
avala la formación

UNIVERSIDAD DE AQUINO CIRUJANO TITULO EN PROVICION

1 BOLIVIA 04-04-2012 DENTISTA NACIONAL
UNIVERSIDAD DE AQUINO CIRUJANO
2 UDABOL 15-12-2011 DENTISTA DIPLOMA ACADEMICO
MINISTERIO DE SALUD Y CIRUJANO
3 DEPORTES 04-07/2012 DENTISTA MATRICULA PROFESIONAL
SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE CIRUJANO
4 SALUD COCHABAMBA 10-06-2014 DENTISTA CARNET INSTITUCIONAL
DIPLOMADO
CENTRO DE POSGRADO EN CIRUGIA
5 ODONTOLOGICO CHAPARE 14/03/2020 BUCAL CERTIFICADO DIPLOMADO

B. CURSOS (ESPECIALIZACIÓN, SEMINARIOS, CAPACITACIONES, ENTRE OTROS)

Nº Institución Fecha del Nombre del Curso Duración en Horas
documento que Académicas
avala el curso

CENTRO DE CAPACITACION
TECNICA PRIVADA PARA
EMPRENDEDORE Y MICRO OFFICE
1 EMPRESARIOS 29/01/2021 PUBLISHER 20HORAS
CENTRO DE CAPACITACION MICRO OFFICE
2 TECNICA PRIVADA PARA 29/01/2021 WORD 20HORAS

5
 EMPRENDEDORE Y
EMPRESARIOS
CENTRO DE CAPACITACION
TECNICA PRIVADA PARA
EMPRENDEDORE Y MICRO OFFICE
3 EMPRESARIOS 29/01/2021 POWERPOINT 20HORAS
CENTRO DE CAPACITACION
TECNICA PRIVADA PARA
EMPRENDEDORE Y MICRO OFFICE
4 EMPRESARIOS 29/01/2021 ACCESS 20HORAS
CENTRO DE CAPACITACION
TECNICA PRIVADA PARA
EMPRENDEDORE Y MICRO OFFICCE
5 EMPRESARIOS. 29/01/2021 EXEL 20HORAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO Y
CENTRO DE CAPACITACION PREEVENCION DEL
6 TECNICA PRIVADA CISCO 18/12/2020 COVID-19 20 HORAS
CENTRO DE POSGRADO DIPLOMADO EN
7 ODONTOLOGICO CHAPARE 14/03/2020 CIRUGIA BUCAL 600 HORAS
CENTRO DE CAPACITACION
8 TECNICA PRIVADA CISCO 30/01/2020 LEY N°004 40 DIAS
CENTRO DE CAPACITACION
9 TECNICA PRIVADA CISCO 18/01/2020 SAFCI 40 HORAS
CENTRO DE CAPACITACION
10 TECNICA PRIVADA CISCO 02/09/2019 QUECHUA BASICO 80 HORAS
COLEGIO DE
ODONTOLOGOS DE BOLIVIA
11 REGIONAL QUILLACOLLO 31/05/2019 SALMI 8 HORAS
LEY 1152 SISTEMA
12 NEMABOL 19/05/2019 UNICO DE SALUD 10 HORAS
LEY 475
PRESTACION DE
SERVICIOS DE
SALUD INTEGRAL
DEL ESTADO
13 NEMABOL 25/02/2019 PLURINACIONAL 10 HORAS
CURSO DE
COLEGIO DE ENDODONCIA EN
ODONTOLOGOS CHAPARE ANATOMIAS
14 SACABA 30/04/2018 COMPLEJAS 8 HORAS
GOBIERNO AUTONOMO
DEPARTAMENTAL DE
COCHABAMBA FUNDACION
SU.KA.TU.(SUMAQ KAWSAY
15 Y TUKUYPAQ) 04/2018 LEY SAFCO 1178 72 HORAS
COLEGIO DE
ODONTOLOGOS DE BOLIVIA
COLEGIO DE
ODONTOLOGOS CHAPARE JORNADAS DE
16 SACABA 10/2016 PERIO-IMPLANTES 16 HORAS
SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE
SALUD COLEGIO DE
ODONTOLOGOS CHAPARE
SACABA CENTRO DE
EDUCACION CONTINUA
POSTGRADO FUNDACION GESTION PUBLICA
(NACER DE NUEVO –BORN DE SERVICIOS DE
17 AGAIN) 10/2016 SALUD 500 HORAS

6
 COLEGIO DE TERCERAS
ODONTOLOGOS DE BOLIVIA JORNADAS POR EL
COLEGIO DE DIA DEL
ODONTOLOGOS CHAPARE ODONTOLOGO
18 SACABA 09/2016 PANAMERICANO 20 HORAS
SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE
SALUD COLEGIO DE FORMULACION DEL
ODONTOLOGOS CHAPARE PLAN
SACABA CENTRO DE ESTRATEGICO
EDUCACION CONTINUA INSTITUCIONAL Y
POSTGRADO FUNDACION PLAN OPERATIVO
(NACER DE NUEVO –BORN ANUAL 100 HORAS
19 AGAIN) 09/2016 INSTITUCIONAL
SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE
SALUD COLEGIO DE
ODONTOLOGOS CHAPARE
SACABA CENTRO DE
EDUCACION CONTINUA
POSTGRADO FUNDACION GESTION PUBLICA
(NACER DE NUEVO –BORN MODERNA EN
20 AGAIN) 08/2016 SALUD 100 HORAS
SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE
SALUD COLEGIO DE
ODONTOLOGOS CHAPARE
SACABA CENTRO DE
EDUCACION CONTINUA
POSTGRADO FUNDACION LA REFORMA DEL
(NACER DE NUEVO –BORN ESTADO Y GESTION
21 AGAIN) 06/2016 PUBLICA EN SALUD 100 HORAS
SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE
SALUD COLEGIO DE
ODONTOLOGOS CHAPARE
SACABA CENTRO DE
EDUCACION CONTINUA
POSTGRADO FUNDACION GESTION DE LOS
(NACER DE NUEVO –BORN SISTEMAS
22 AGAIN) 06/2016 ADMINISTRATIVOS 100 HORAS
SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE
SALUD COLEGIO DE
ODONTOLOGOS CHAPARE
SACABA CENTRO DE
EDUCACION CONTINUA
POSTGRADO FUNDACION ESTADO,GOBIERNO
(NACER DE NUEVO –BORN Y ADMINISTRACION
23 AGAIN) 05/2016 PUBLICA 100 HORAS
SEGUNDAS
JORNADAS
COLEGIO DE NACIONALES
ODONTOLOGOS DE BOLIVIA ODONTOLOGICAS
PROVINCIA VALLE ALTO DEL VALLE ALTO
24 PUNATA 05/2016 PUNATA 44 HORAS
COLEGIO DE
ODONTOLOGOS DE BOLIVIA
COLEGIO DE PREPARACION
ODONTOLOGOS CHAPARE MECANISADA EN
25 SACABA 09/2015 ONDODONCIA 4 HORAS

7
 COLEGIO DE 1RAS JORANADAS
ODONTOLOGOS DE BOLIVIA NACIONALES DEL
PROVINCIA VALLE ALTO VALLE ALTO
26 PUNATA 05/2015 PUNATA 44 HORAS
JORNADAS DE
ACTUALIZACION EN
ODONTOLOGIA
ENLAS
COLEGIO DE ODONTOLOS ESPECIALIDADES
DE COCHABAMBA CENTRO DE ENDODONCIA
DE POSGRADO ORTODONCIA
ODONTOLOGICO ESTETICA Y
27 C.E.P.O.D.OD 10/2014 ODONTOPEDRIATIA 50 HORAS
COLEGIO DE
ODONTOLOGOS DE BOLIVIA PRIMERAS
COLEGIO DE JORNADAS DE
28 ODONTOLOGOS CHAPARE 04/2014 ODONTOPEDIATRIA 18 HORAS
COLEGIO DE
ODONTOLOGOS DE BOLIVIA ODONTOLOGIA
COLEGIO DE BASADA EN LA
ODONTOLOGOS CHAPARE EVIDENCIA
29 SACABA 04/214 CIENTIFICA 18 HORAS
ACTUALIZACION
PARA
ODONTOLOGOS
30 IVOCLAR VIVADENT 05/11/2011 DEL VALLE ALTO 8 HORAS
GESTION DE
CALIDAD Y
MINISTERIO DE SALUD Y SUPERVISION
DEPORTES SERVICIO CLINICA EN LOS
DEPARTAMENTAL DE SERVICIOS
31 SALUD COCHABAMBA 16/11/2009 ODONTOLOGICOS 45 HORAS
MINISTERIO DE SALUD Y
DEPORTES SERVICIO ACTUALIZACION EN
DEPARTAMENTAL DE FARMACOLOGIA
SALUD RED DE SALUD CLINICA
32 CAPINOTA 12/2008 ODONTOLOGICA 18 HORAS
UNIVERSIDAD DE AQUINO
BOLIVIA UNIDAD CURSO DE
ACADEMICA REGIONAL MARKETING
33 COCHABAMBA 10/2008 DENTAL
ADHESION TOTAL O
ACADEMIA INTERNACIONAL SELECTIVA A
DE ODONTOLOGIA ESMALTE Y
34 INTEGRAL COCHABAMBA 10/2007 DENTINA 8 HORAS
CERTIFICADO DE
RECONOCIMIENTO
POR LOS
SERVICIOS
PRESTADOS EN EL
CAMPO DE LA
GOBIERNO MUNICIPAL DE ALFABETIZACION
35 SACABA 10/2006 YO SI PUEDO
UNIVERSIDAD DE AQUINO
BOLIVIA FACULTAD CURSO DE
36 CIENCIAS DE LA SALUD 06/2006 BIOSEGURIDAD
ARTE CIENCIA EN
LA ODONTOLOGIA
37 GEDESA 17/04/2006 RESTAURADORA 8 HORAS
UNIVERSIDAD DE AQUINO
BOLIVIA FACULTAD DE PRIMER CURSO
38 CIENCIAS DE LA SALUD- 07/2005 EVALUADO DE

8
 SOCIEDAD CIENTIFICA DE MEDICINA INTERNA
ODONTOLOGIA EN ODONTOLOGIA
C. EXPERIENCIA GENERALES
N° Institución, Empresa o Lugar de Objeto del Trabajo Cargo Ocupado Tiempo Trabajado
Trabajo Años Meses
HOSPITAL MUNICIPO DE PRESTACION DE
1 VINTO SERVICIOS ODONTOLOGA 1 AÑO 1
GOBIERNO AUTONOMO
MUNICIPAL DE AQUIRRE- PRESTACION DE
2 MELGA SERVICIOS ODONTOLOGA 8 MESES 2
D. EXPERIENCIA ESPECÍFICAS
N° Institución, Empresa o Lugar de Objeto del trabajo Cargo Ocupado Tiempo Trabajado
Trabajo Años Meses
HOSPITAL MUNICIPO DE PRESTACION DE
1 VINTO SERVICIOS ODONTOLOGA 1AÑO 1
GOBIERNO AUTONOMO
MUNICIPAL DE AQUIRRE- PRESTACION DE
2 MELGA SERVICIOS ODONTOLOGA 8 MESES 2
PRESTACION DE
3 CONSULTORIO PRIVADO SERVICIOS ODONTOLOGA 5 AÑOS 3
(**)El Proponente debe presentar su propuesta de acuerdo con las condiciones mínimas solicitadas
por la entidad.

9
 FORMULARIO C-2
CONDICIONES ADICIONALES

Para ser llenado por el

Para ser llenado por la Entidad convocante
proponente al momento de
(llenar de manera previa a la publicación del DBC)
elaborar su propuesta
Puntaje asignado
Condiciones Adicionales a ser Condiciones Adicionales
# (definir puntaje)
evaluadas (*) Propuestas (***)
(**)

1 CERTIFICADO DE LA LEY 1152 (SUS) 3 PTS.

SI CUMPLE 05/2019

2 CERTIFICADO DE SAFCI 4 PTS. SI CUMPLE 09/2019

3 CERTIFICADO DE LA LEY 1178 (SAFCO) 4PTS. SI CUMPLE 09/2018
SI CUMPLE 02/2021
4 CERTIFICADO DE SALMI, SOAPS 4 PTS.

5
CERTIFICADOS,CURSOS,TALLERES,SEMINARIOS Y OTROS
5PTS. SI CUMPLE
CON CARGA HORARIA (ACUMULATIVO).
EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS REFERENTES AL
RAMO PROFESIONAL, LEY 1178, SISTEMA ÚNICO DE
5 SALUD 1152. 15 PTS.
(SERA REALIZADO EL MISMO DIA Y HORA DE LA
APERTURA DE PROPUESTAS DE MANERA PRESENCIAL)

PUNTAJE TOTAL 35 puntos

(*) La Entidad deberá definir las condiciones adicionales a ser evaluadas. Estas condiciones pueden
relacionarse con la formación, experiencia específica u otros (por ejemplo: la entidad si ha establecido
como una condición mínima la formación de licenciatura, en la formación complementaría puede solicitarse
un nivel de maestría).

(**) La entidad deberá definir la puntuación de las condiciones a ser evaluadas. La suma de los puntajes
asignados para las condiciones adicionales deberá ser 35 puntos.

(***)El proponente deberá ofertar condiciones adicionales solicitadas en el presente Formulario.

(Firma del proponente)

(Juana Terrazas Antezana)

10
11