MARTIN CARRION N 30-25 Y SAN SALVADOR

TELF. 0983366657 0992977048 0995382342

AUTORIZACION QUIRÚRGICA Y CONSENTIMIENTO

1) FECHA HORA
2) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES HCL

3) TIPO DE CIRUGIA AMBULATORIA HOSPÍTALIZACIÓN

4) NOMBRE DEL DIAGNOSTICO (CIE10)
5) NOMBRE DEL PROCEDIMEINTO RECOMENDADO
6) ¿EN QUE CONSISTE EL PROCEDIMEINTO?

7) ¿COMO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO?

8) GRAFICO DE LA INTERVENCION QUIRÚRGICA

9) TIEMPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

10) FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE

11) ALTERNATIVAS AL PROCEDIMENTO

12) INDICACIONES DESPUES DEL PROCEDIMIENTO

13) CONSECUENCIAS AL NO REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

Dirección: Quito – Ecuador, Martin Carrión N 30-25 y San Salvador. Edif. L´essentiel. Teléfonos: 0993366657 - 0995382342. Documento editado en gerencia, puede pedir que le
certifiquen vía telefónica si éste es válido. Prohibido la reproducción total o parcial de este documento, uso exclusivo del interesado .

HCU – FORM 0.24

 MARTIN CARRION N 30-25 Y SAN SALVADOR
TELF. 0983366657 0992977048 0995382342

FECHA HORA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNOS NOMBRES

14) INFORMACION ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE EL PROCEDIMIENTO

PROPÓSITOS INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PROPUESTA

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS Y COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELEFONO CODIGO FIRMA Y SELLO

15) CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

EL ESPECIALISTA ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DEL TIPO DE PROCEDIMIENTO A
REALIZARSE
CONSIENTO A QUE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS INDICADOS
HE FACILITADO LA INFORMACION COMPLETA QUE ME HA SIDO SOLICITADA, SOBRE ANTECEDENTES
PERSONALES, FAMILIARES, QUIRÚRGICOS Y SOBRE DE MI ESTADO DE SALUD
HE SIDO INFORMADA DE LOS RIESGOS Y COMPLICACIONES DURANTE LA INTERNVENCION QUIRÚRGICA

HE TOMADO CONSCIENTE Y LIBREMENTE LA DECISIÓN DE AUTORIZAR LA INTERNVECION QUIRÚRGICA

NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELEFONO CODIGO FIRMA

16) NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE FORMA CONSCIENTE Y LIBRE, UNA VEZ ENTENDIDO CLARAMETNE EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO, LAS
CONSECUENCIAS Y RIESGOS DURANTE EL TRANSQUIRÚRGICO, POS QUIRÚRGICO, NO AUTORIZO Y ME NIEGO A QUE SE
ME REALICE LA INTERVENCION Y DESVINCULO DE RESPONSABILIDAD FUTURAS DE CUALQUIER INDOLE AL CENTRO
MEDICO L´ESSENTIEL Y AL ESPECIALSITA QUE ME ATIENDE, POR NO REALIZAR LA INTERVENCION PROGRAMADA

NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE CEDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE FIRMA

NOMBRES COMPLETOS DEL PROFESIONAL CEDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE FIRMA Y SELLO

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