ANEXO I D

INFORME DE DERIVACIÓN PARA SOLICITAR LA INCLUSIÓN EN EL

PROGRAMA DE ATENCIÓN TEMPRANA

(En el tramo de edad de 3-6 años, la derivación se hará exclusivamente cuando desde
el centro educativo se considere necesario, no a propuesta de servicios sanitarios o de
la familia o tutores legales)

Fecha: _____________________________

1.- DATOS DEL ALUMNO/A

Apellidos: Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Nivel y grupo: Tutor/a:

¿Presenta necesidades educativas especiales? ( ) SI ( ) NO

En caso afirmativo, indicar fecha de la evaluación psicopedagógica y tipología de NEE:

- Existen antecedentes de discapacidad o de dificultades en el aprendizaje en familiares con

parentesco de consanguineidad: ( ) SI ( ) NO

- En caso afirmativo, indicar la información que sea procedente:

2.- DATOS DE QUIEN DERIVA

Centro docente:
Dirección y localidad:
Teléfono y correo electrónico del centro:
Nombre, teléfono y correo electrónico del orientador/a del centro:

La presentación de este informe no garantiza dictamen favorable del IASS a la inclusión en el

programa de atención temprana
3.- PROPUESTA Y JUSTIFICACIÓN

Ámbitos en los que manifiesta dificultad:

Actuaciones de intervención educativa adoptadas en el centro hasta el momento:

Especialistas que trabajan con el alumno o la alumna (maestros de pedagogía terapéutica,

maestros de audición y lenguaje, otros):

Fdo. Fdo.
Orientador/a-PTSC* Director/a del centro docente

* En el caso de que el/la PTSC participe en la cumplimentación de este informe, también firmará el mismo.

La presentación de este informe no garantiza dictamen favorable del IASS a la inclusión en el

programa de atención temprana