LA CONSTRUCCIÓN DE UNA HEGEMONÍA:

EL BANCO MUNDIAL EN LA SALUD ARGENTINA

José Carlos Escudero

Universidad Nacional de Luján.

Susan López
Universidad Nacional de La Plata
I. INTRODUCCIÓN

Argentina presenta un caso extremo - por la rapidez del cambio y por su profundidad- de
reemplazo de un estado cuasi de Bienestar con políticas económicas cuasi keynesianas -
para standares de países periféricos- por un Estado prescindente, y la aplicación extrema
de políticas y recetas neoliberales. En términos humanos, los resultados de este cambio
están a la vista: entre 1974 y 1996, la población por debajo de la línea de la pobreza
pasó de aproximadamente el 8,5% al 22%; la deuda externa de 7.900 millones de
dólares a 100.641 millones de dólares, el poder adquisitivo de los salarios bajó a poco
más de la mitad, el de los jubilados a algo menos de la mitad; el nivel del desempleo se
cuadriplicó; la participación de los salarios en el ingreso nacional se redujo en un 40%; el
10% más pobre de la población nacional redujo su participación en el ingreso a la mitad y
todos los tramos siguientes excepto el 10% más rico se empobrecieron relativa y
absolutamente (Escudero y Diloretto,1996). En 1995 había 7.500.000 de pobres en la
Argentina, 3.000.000 de ellos eran “nuevos pobres”. En un país que se había
caracterizado por su movilidad social ascendente, gran parte de su población había en
algún momento escapado de la pobreza para recaer en ella después (Frediani, 1995),
con el agravante que aquel que hoy es pobre transferirá esa pobreza a sus generaciones
siguientes (Torrado,1995).

Deben citarse dos elementos de peso que produjeron esta situación: entre los
autóctonos, el golpe militar de 1976, y entre los extranacionales, las políticas económicas
y sociales preconizadas y puestas en práctica por consejo del Fondo Monetario
Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM). El elemento autóctono tuvo características
inusuales en una década identificada por los golpes militares en América Latina y por la
implantación en ellos de dictadura. En efecto, el objetivo último de los militares
argentinos y sus aliados políticos fue muy ambicioso: nada menos que desarticular el
histórico Estado de Bienestar argentino, fundado en el primer peronismo (1946-1955)
que, pese a muchas vicisitudes, había mantenido una sociedad civil con un importante
peso del poder sindical y políticas económicas que tendían a la autarquía y al
fortalecimiento del mercado interno. Los militares y sus aliados civiles veían al
industrialismo argentino como la base de obreros desafectos, y su deseo era reducirlo al
mínimo, eliminando la base objetiva de sustentación de estos. Conscientes de la limitada
legitimidad de que gozaban, y deseosos de fundar una Argentina centrada en la
exportación de productos primarios y la integración sin restricciones al mercado mundial,

2
los militares y sus aliados civiles intentaron hacer que sus reformas fueran irreversibles,
utilizando dos mecanismos: el mayor genocidio de la Argentina moderna, donde el arma
de eliminación era la detención/desaparición de las víctimas y no su muerte publicitada,
recurso excepcionalmente paralizante para las demandas de derechos humanos1 y el
rápido y deliberado endeudamiento de Argentina, que, al requerir al aporte continuo de
dinero fresco como préstamo, garantizaba la estabilidad del equipo económico que
estaba llevando a cabo estos profundos cambios, ya que era el único que podía
garantizar “confianza” a los otorgantes internacionales de estos préstamos (Schvarzer,
1986; Chitarroni Maceyra, 1997)

Con respecto a los elementos internacionales, las indicaciones del FMI, que no se
analizan aquí, son los que impulsaron inicial y fundamentalmente estos profundos
cambios en la Argentina. En nuestra región, el gran endeudamiento externo, que desde
la década pasada sostienen la mayoría de los países de Latinoamérica, es la principal
razón de la aplicación de una gran cantidad de paquetes de “Ajuste” que se han venido
implementando. Estos paquetes, impulsados por el FMI y BM, fueron presentados a la
sociedad como la única modalidad posible para enfrentar problemas tales como la
inflación, el déficit fiscal y el desequilibrio de la balanza de pagos. En pos de alcanzar el
equilibrio de las variables macroeconómicas, pareciera no haberse evaluado los
dramáticos costos económicos y sociales que los mismos tuvieron. Consciente del gran
profesionalismo de estas instituciones nos resulta difícil creer que estas consecuencias
del “Ajuste” no hayan sido previstas. Evidentemente, el FMI y el BM deben haber llegado
a la conclusión de que el costo político y humano de ellas era soportable.

En sus objetivos las políticas de “Ajuste” preveían que su correcta y severa aplicación
resolvería en el corto plazo los desequilibrios antes mencionados. El fracaso de los
resultados esperados y el creciente descontento popular incidieron en la revisión de
algunos de estos supuestos. De este modo la participación del BM comienza a tomar
protagonismo en el impulso y desarrollo de las reformas en el área social, que tendían, -
entre otros objetivos- a paliar algunos de los costos sociales del “Ajuste”.

El objetivo de este trabajo es analizar el papel que ha jugado y juega el BM en estos

profundos cambios. En el análisis que sigue se tratará primero la situación internacional
que ha llevado al BM a su actual hegemonía a nivel mundial, y, en una sección posterior,
a lo que ha sucedido en la Argentina como resultado de esta hegemonía en el sector

1 La primera visión general de este genocidio fue dada por el libro Nunca Más EUDEBA, Buenos Aires,

3
salud, centrando el análisis en un par de programas que se encuentran en
funcionamiento hoy.

Corresponde hacer unas breves consideraciones sobre el concepto de hegemonía. Las

ciencias sociales han dedicado en las últimas décadas muchos esfuerzos en desarrollar
el concepto de hegemonía: las formas no basadas en la fuerza sino en la adhesión con
que una clase ejercita su poder sobre las demás. A este desarrollo inicial gramsciano
(Bobbio, 1991), se fueron sumaron caracterizaciones más ”duras” según las cuales la
hegemonía de una clase o de una fracción sobre las demás que componen el bloque de
poder dominante, determina que cada una renuncie a los intereses propios inmediatos,
económicos y corporativos, en favor del interés político común de la explotación y el
dominio sobre las clases subalternas. (Poulantzas,1968). La hegemonía y su legitimidad
política concomitante se construye, en parte, a partir de la cooptación de técnicos e
intelectuales (Therborn, 1979)

II. LO ESTRUCTURAL INTERNACIONAL

El BM junto con FMI fueron fundados en 1944 en la conferencia de Bretton Woods, en

New Hampshire, Estados Unidos. En un hotel turístico, vaciado de sus clientes habituales
para la ocasión, 200 políticos, economistas y técnicos2, provenientes de los países que
estaban a punto de ganar la guerra, fundaron las bases de lo que deseaban fuera el
orden económico de la posguerra. Los preocupaba el recuerdo, aún fresco, de la gran
crisis mundial de 1929 que había provocado el brote del nazismo y el militarismo japonés.
La delegación norteamericana quería además que este orden reflejara la nueva posición
absolutamente hegemónica del capitalismo norteamericano sobre los demás países
capitalistas y sobre las potencias coloniales que estaban abandonando sus imperios.
EE.UU. había sido el claro vencedor de la guerra, que le había permitido salir de la
recesión de 1929, gozar de una expansión industrial sin precedentes y convertir a su
moneda nacional en la divisa de reserva del sistema financiero mundial. Su industria y su
potencial humano se encontraban intacto, y unos breves datos numéricos pueden ilustrar
esto. Tomando el número total de muertes en la Segunda Guerra Mundial y la proporción
de este que corresponde a muertes civiles -como indicador de daños a la infraestructura
de un país- encontramos que la URSS tuvo 27 millones de muertes de los cuales 18
millones eran civiles (Barber y Harrison,1991); Japón tuvo 2,3 millones de muertos

1984. Más tarde estudios de este tipo se han generalizado.

2 De los cuales uno solo, Mabel Newcomer, economista, era mujer, como no se cansan de recordar los

analistas de género.

4
militares y 650 mil muertos civiles (Ienaga,1978); y Francia tuvo 660 mil muertos un tercio
civiles (Reinhard y Armengaud,1966). Gran Bretaña y EE.UU. tuvieron cada uno
aproximadamente 400 mil muertes militares (Polmar y Alter, 1996), pero el primer país
tuvo 60 mil muertes civiles (Calder,1971) y EE.UU. tuvo solamente 6 muertos civiles (Life,
1998). En Bretton Woods, además, casi todos estaban temiendo a la Unión Soviética, a
la cual se había prometido una zona de ocupación en Alemania que se hallaba a 300 km.
de la frontera francesa.

Desde sus comienzos el Banco Mundial se encargó de otorgar préstamos según las
indicaciones del FMI, pero su protagonismo en el área de las políticas sociales es un
fenómeno que arranca en la década de los ochenta y se consolida en la de los noventa al
financiar las reformas de la región latinoamericana. Este Banco es comandado por los
países que lo integran, es decir, por Estados Unidos de América, el principal, junto con
Gran Bretaña, Alemania, Francia y Japón; y es el gobierno de EE.UU. quién nombra al
presidente del BM. El BM tiene dos funciones básicas, es un banco y es una institución
de desarrollo pero más allá de estas es, sin duda, una institución capitalista dedicada a
obtener beneficios de los préstamos que otorga.(Ugalde y Jackson, 1998). Se ha
señalado repetidamente que las políticas que implementa el BM responden a los
intereses de los países que lo controlan, que por otra parte, favoreciendo selectivamente
a las empresas multinacionales de ellos. Es evidente que el BM junto con el FMI han
favorecido a la particular mundialización económica, al transferir capital del Norte al Sur e
instrumentar su devolución con los intereses correspondientes.

El objetivo del BM era el “desarrollo”, término de moda en la época y que se tuvo la

precaución de no definir, a ser obtenido por medio de préstamos para la infraestructura
económica. Cuando en 1968 Mc Namara, ex Secretario de Defensa de EE.UU. durante la
guerra de Vietnam, y por lo tanto responsable de violaciones de derechos humanos como
las zonas de “fuego libre” en ese país y masacres como la de My Lai, y el incidente
fraguado del Golfo de Tonkin, excusa para bombardear Vietnam del Norte, es nombrado
presidente del BM, los objetivos de este cambian, y la lucha contra “la pobreza” se
convierte en prioridad, a través de préstamos en el sector social.

Bajo Mc Namara, los préstamos del BM aumentaron cinco veces (Ayres, 1983) y fueron
dados con liberalidad a países que practicaban serias violaciones a los derechos
humanos inclusive con mayor liberalidad que a los países democráticos. Como dice
Ayres “los conservadores norteamericanos (que critican al BM) no han tomado cuenta
que no se efectuaron préstamos a Chile de Allende, que se redujeron substancialmente

5
los que se hacían en Perú tras la nacionalización de la Compañía Internacional de
Petróleo, y que no se hicieron préstamos a la Argentina peronista de 1973 a 1976, los
que continuaron cuando volvieron los generales” (Ayres,1983). Esto continuaba una
permanente injerencia política del BM, que sus exégetas persisten siempre en negar.
Recordemos que el BM alegó neutralidad en la guerra de liberación de Indonesia en
1946, continuando sus préstamos a Holanda, y prestó asimismo dinero a la Sudáfrica del
Apartheid pese a las presiones en contrario; que pretendió mediar entre el gobierno
soberano de Irán y la compañía petrolera Anglo Iranian, en riesgo de expropiación; y que
en el Egipto de Nasser hizo presión para que este hiciera concesiones políticas a Gran
Bretaña a cambio de un préstamo del BM para construir la represa de Asuan, seguido
por el retiro del préstamo cuando Egipto reconoció a China Comunista.(Mason &
Asher,1973). En el caso de Argentina, el FMI le concedió en 1988 un préstamo de 1000
millones de dólares debido a que el BM le había otorgado previamente un préstamo de
“Ajuste estructural”. Argentina no reunía condiciones para este préstamo del BM, pero le
fue otorgado por presiones del gobierno norteamericano ante el BM, ya que aquel temía
que la inestabilidad política de Argentina iba a influir en la campaña electoral de los
EE.UU. de ese año (The Economist, 1991)

El hecho que el BM sea una entidad financiera que presta dinero a bajo interés, los
llamados “préstamos blandos”, en coyunturas donde el deterioro de las condiciones
sociales va en aumento, incrementando consecuentemente, la deslegitimación política, lo
que preocupa al capitalismo internacional; y por otra parte, el relativo eclipse de las
Naciones Unidas y sus agencias especializadas, OMS, OPS, UNICEF, etc., han ido
aumentando el protagonismo del BM en la definición de las políticas sociales. Las
Naciones Unidas han sido golpeadas porque han perdido su papel de intermediarias en
la Guerra Fría con la derrota del bloque comunista, por su propia desfinanciación, y con
el cambio de atmósfera intelectual del fin de siglo, en la cual el neoliberalismo ha
reemplazado, como ideología hegemónica, al Estado de Bienestar3. Con respecto a la
crisis financiera de las Naciones Unidas, es sintomático que en 1993 sobre un total de
deuda a la institución por 2.230 millones de dólares, los principales deudores eran
EE.UU. con 834 millones y la Federación Rusa con 598 millones (Childers y
Urquhart,1994). El papel del BM, como veremos al estudiar el caso argentino, ha sido
fundamental en la implantación de recetas de corte neoliberal.
Otro factor que ha ayudado a su influencia ha sido la contracción por parte de los países
periféricos de una Deuda Externa que invariablemente no pueden pagar en las

6
condiciones pactadas, y que se traduce en nuevos préstamos bajo la condición de que se
cumpla con el “Ajuste Estructural” preconizado por el ente financiador, que a su vez
reduce el papel del Estado, transfiere a instituciones descentralizadas o al sector privado
las gestión de las políticas sociales, convierte a la gestión económica de “anticíclica”
(keynesiana) a “procíclica”, y da prioridad al pago de la Deuda sobre toda otra erogación
económica, categorizándose un nuevo “Estado de Malestar” que reemplaza al antiguo
Estado de Bienestar. (Bustelo, 1992).

Las críticas al BM son muy numerosas4 y reseñaremos aquí solamente algunas que
ayudarán a documentar lo que sucede con sus programas en la Argentina.
En primer lugar, el alto costo de estos programas, los altos sueldos de sus asesores y
consultores y sus altos gastos administrativos. Puede disculpársele esto: después de
todo, estos costos terminan recayendo no sobre él , sino sobre los países que reciben
sus créditos, aceptan sus programas y terminan pagando las deudas. En la fundación del
BM, Keynes calificó los salarios de sus funcionarios como “escandalosamente altos”,
intentó bajarlos pero fue derrotado (Mason & Asher, 1973). Más recientemente, se han
hecho notar los altos salarios de los funcionarios del Banco, que no pagan impuestos,
cuyo aumento anual ha ido muy por encima de la inflación norteamericana, que intentan
compararse a los de las empresas privadas y no al -por ejemplo- Servicio Civil de
EE.UU., a la falta de certificaciones que se requieren para que los funcionarios reciban
subsidios, a los pasajes en primera clase en aviones, a las escuelas y viviendas
subsidiadas. Por ejemplo, si todos los funcionarios del BM viajaran en “clase ejecutiva”
en vez de primera clase se hubieran ahorrado en 1992, 12,5 millones de dólares.
(Michael H.K. Irwin, 1994).

Diversos analistas de la salud han mencionado la escasez de recomendaciones del BM

en el área de medicamentos (Escudero, 1997 ), y que, en lo poco que ha hablado del
tema, desestimula la producción de medicamentos genéricos por parte de los gobiernos,
ya que “crearían una competencia desleal con las compañias farmacéuticas occidentales
y sus subsidiarias” (Ugalde y Jackson,1998). La industria del medicamento facturó en
1995 por 270.000 millones de dólares, con una rentabilidad promedio anual del 16%,
contra el 6% de la industria cosmética, el 4,3 de las computadoras, el 3% de los
alimentos y el petróleo y el 2,2 de la industria espacial (Guerra,1997). Esto la volvería un

3 Las críticas al neoliberalismo se han generalizado a medida que se han puesto en evidencia sus altos
costos sociales
4 Muchos autores han criticado los efectos concretos de políticas del BM en diferentes áreas, y existen

centros de documentación y revistas de aparición regular dedicadas a criticar sus accciones. Todas las

7
objetivo prioritario de cualquier “Ajuste” en el sector salud si no fuera por las
circunstancias políticas que hacen que se la proteja, por tratarse de una industria que
permite el ciclado de grandes sumas de capitales multinacionales.

Como otra circunstancia estructural mundial que ayuda al BM se halla el hecho que el
mundo produce una cantidad relativamente excesiva de intelectuales con respecto a su
capacidad de absorción por el sistema productivo. Estos intelectuales, además de su
crónica pobreza, suelen pasarla mal en cualquier régimen autoritario. No es exagerado
pensar que una forma barata de cooptar a estos intelectuales para tareas inofensivas por
parte del BM es encargarles trabajos de investigación agradables e irrelevantes,
correspondientes a alternativas de políticas sociales que nunca se pondrán en práctica.
Estos estudios son moderadamente bien pagados, y su ejecución bloquea el tiempo que
esos intelectuales, muchos potencialmente desafectos, podrían estar ocupando en
investigar los numerosos ejemplos de injusticia social que los rodean, algunos de los
cuales son resultado de aplicación de políticas del BM. Los programas PRONATASS de
Argentina pueden ser un ejemplo de esto5. Por último es necesario recordar que en
muchos países y en gran parte como parte de los planes de “Ajuste” para reducción del
Estado ha existido un desmembramiento de sus cuadros técnicos y consecuentemente
un mucho mayor espacio para los del BM. Se mencionarán ejemplos argentinos de esto.

III. LA CONSTRUCCIÓN DE UNA IDEOLOGÍA

El origen ideológico de las políticas de “Ajuste” puede encontrarse en lo que ha sido

llamado el pensamiento neoliberal, cuyas primeras manifestaciones en el tiempo pueden
encontrarse en personas como Ludwig von Mises y Friedrich von Hayek, ambos
austríacos trasplantados en la década de los treinta a Gran Bretaña y EE.UU.. Von Mises
y von Hayek equiparaban el socialismo al totalitarismo comunista, y consideraban al
keynesianismo y el Estado Benefactor consecuencia de este, como caminos al
comunismo. (Cockett,1995; Pinto,1996). Su receta para una sociedad a salvo del
totalitarismo político que resulta de un Estado fuerte, y el estancamiento económico que
resulta de una sociedad que no estimula a la iniciativa y a los esfuerzos individuales era:
una mínima intervención del Estado ante problemas sociales y políticos, cuya solución
correspondería a la aplicación sin controles de las reglas del mercado. En 1947, Hayek

reuniones internacionales convocadas por el BM generan una “contrarreunión” paralela organizada por sus
críticos.
5 En el programa PRONATASS, financiado en gran parte con préstamos del BM, 1400 investigadores

argentinos escribieron 2300 “papers” sobre los temas más variados de la problemática social. Para quién

8
convocó a una conferencia “Acton-Tocqueville” -la elección de los nombres de estos
próceres del pensamiento conservador europeo es significativa- que se reunió en Suiza y
a la que concurrieron además figuras como Karl Popper y Karl Polanyi, donde se fundó la
Sociedad Mont Pelerin, primer “think tank” del neoliberalismo.

En los socialdemócratas años sesenta la influencia de estas ideas era reducida. El

aumento de la inflación en los países centrales, la creciente movilización sindical y los
comienzos de la crisis en ellos se tradujeron en los éxitos electorales de Margaret
Thatcher y Reagan que han llevado cabo reformas neoliberales en sus respectivos
países, y que dieron el ejemplo a muchos más. Hay que considerar también el cambio de
“weltsanchauung” que ocurrió en el final de siglo, asociando el auge del neoliberalismo
en economía y políticas sociales, al auge de la sociobiologia en las ciencias sociales y a
las explicaciones orgánico-genéticas en la psicología.

El impacto de la ideología neoliberal en la vida real seria escaso si no fuera que su

aplicación satisface las necesidades de poderosas fuerzas económicas, sociales y
políticas. El neoliberalismo crea el campo más propicio para la circulación y el beneficio
de las masas de capital que el capitalismo ha acumulado, y cuyo aumento a partir de los
años 70 (eurodólares, petrodólares, narcodólares, dinero de los fondos de pensión e
inversión), consecuencias a su vez de la creciente brecha entre ricos y pobres en el
mundo, ocupa a financistas y políticos. Así como los golpes militares, entre ellos el
argentino, sirvieron para impulsar el endeudamiento externo de los países que lo
sufrieron, la crisis de la deuda de los países sirve para que, a través del “Ajuste”, se
configuren situaciones que benefician la colocación de capitales privados.

IV. LAS REFORMAS

En la década de los noventa los gobiernos latinoamericanos impulsaron reformas en sus

Estados. Estas reformas significaron la disminución de la intervención del Estado en la
economía, la desarticulación de distintas formas de dominación corporativa
preexistentes, la modificación de las pautas de consumo social y el desplazamiento de la
responsabilidad de la producción de servicios hacia distintos grupos sociales. La reforma
tiene un común denominador en todos los países latinoamericanos: la reducción y
control estricto del gasto público, un incremento en las tarifas de los bienes y servicios
públicos, redefinición del tipo de cambio, apertura externa, privatización de empresas

observa la evolución de la política social argentina , es evidente que esta ha recorrido caminos muy

9
públicas, desregulación de la actividad financiera, desregulación y flexibilización laboral y
depresión salarial. Es decir, la consolidación de la economía de mercado. Aunque los
organismos multilaterales sostienen que , “ América Latina ha optado por la economía
de mercado, por la estabilidad macroeconómica, la participación democrática y la
descentralización regional” (BID,1997), cabe preguntarse si esta ha optado por propia
decisión o fue inducida externamente por los organismos decisores del curso que ellos
querían que nuestros países siguieran. Los acondicionamientos, que como consecuencia
de nuestro endeudamiento nos impusieron, hace sospechar que no tuvimos demasiadas
opciones. Nos impusieron los paquetes de “Ajuste” y luego nos enviaron las recetas para
paliar el alto costo social que estos generaron, rol que le cupo al BM. Así, en el área
de las políticas sociales el BM tomó la delantera en las propuestas de reformas.

En referencia al sistema de salud su documento fundamental es el Informe de 1993 “

Invertir en salud” donde, después de realizar un análisis de situación, delinea con ese y
otros documentos específicos para cada país, las estrategias para mejorar la
administración, gestión, finanzas, asistencia, accesibilidad y calidad de la atención en
salud. (Banco Mundial 1993). Este informe ha sufrido varias críticas (Laurell, 1994;
Escudero, 1995; de Sarasqueta, 1997; Ugalde y Jackson, 1998). Cabe recordar, que el
informe de 1993 no fue el primero que el BM impulsó para el área de salud, en 1987 un
esbozo preliminar había sido el documento "El financiamiento de los servicios de salud
en los países en desarrollo. Una agenda para la reforma", en el cual planteaba
claramente el arancelamiento de los servicios de salud. Aunque este no prosperó, el
Banco volvió a intento con más éxito con el documento citado de 1993. La reforma del
sector salud en la Argentina, se viabilizó con el PRESSAL (Programa de Reforma del
Sector de Salud). Los instrumentos legales con los que se acompañó la reforma fueron el
Decreto 1.269/92 (Políticas sustantivas, garantía de la calidad), Decreto 9/93 (de libre
elección de obras sociales) y el Decreto 578/93 (de hospital público de autogestión).

V. EL CASO ARGENTINO

V.1 Caracterizaciones del sistema de salud argentino

Para ser un país periférico, Argentina ha tenido en las últimas décadas “especifidades
nacionales” que son a veces extremas. En 1946 se creó un sistema de salud oficial,
centrado en los hospitales públicos, financiado por rentas generales y gratuito que en

diferentes a lo enunciado por la gran mayoría de estos papers .

10
cinco años duplicó el número de camas hospitalarias del país y que estaba apoyado por
escuelas de capacitación de trabajadores, de fabricación de medicamentos y equipos
médicos, todo esto indisolublemente ligado al nombre de Carrillo, Ministro de Salud. La
caída en desgracia de éste en las postrimerías del primer gobierno peronista llevó a un
creciente florecimiento de un sistema de salud a cargo de cada uno de los entes oficiales
que daban empleo y de una multiplicidad de sindicatos obreros.

A partir de los años sesenta y de la mano del golpe militar de 1966, la ”especificidad
argentina” comenzó a ejercitarse en un sentido cada vez menos solidario. En la gran
mayoría de los países de América Latina, la Seguridad Social tiene una sola red de
efectores de salud, a los que acuden todos los beneficiarios, en general todos los
trabajadores en relación de dependencia con trabajo legalizado. Esta red única reduce
los gastos administrativos, aumenta la capacidad de negociación con la industria de
medicamentos y tecnología médica, con los diferentes entes corporativos del sector, y
reduce algo las diferenciales de atención médica de una población con gran
heterogeneidad de ingresos y regímenes y riesgos de trabajo. Uno de los esfuerzos del
BM ha sido siempre el desmantelamiento de estas formas de organización, es decir
desarticular las formas de organización solidaria para dar paso a las formas más
individualistas. Las reformas de la Seguridad Social para reemplazar un sistema solidario
de reparto por uno individual de capitalización han sido bien estudiadas en el caso de
México (Laurell,1997). Sin embargo, la atención de la salud de los trabajadores
argentinos a diferencia de la mayoría de los países latinoamericanos se construyó desde
su inicio en función de las relaciones de producción por rama de actividad. El resultado
de dicha conformación terminó delineando un sistema que, sometido a los múltiples
intereses sectoriales y políticos, ha sido repetidamente caracterizado como heterogéneo,
fragmentado y desigual. El hecho que los aportes de los trabajadores fueran a cada
gremio o empleador y que no se conjugara en un servicio único, independientemente de
la rama de actividad de pertenencia del trabajador, configuró una sistema de Seguridad
social con más de 320 Obras Sociales, todas las cuales ofrecían prestaciones de salud.
Su número se ha reducido últimamente, pero la estructura del sistema se mantiene igual.

Las Obras Sociales hacen retención de una proporción de los salarios de los
trabajadores y de contribuciones de patrones, lo que en el próspero comienzo de la
década del setenta conformó a todos: obreros en una situación de empleo pleno y con
altos salarios no veían a estas restricciones como importantes, y su cobertura de salud
se había ampliado. Los dirigentes de las Obras Sociales disponían de sumas que

11
administraban con muy poco control y que se prestaban a clientelismos y corrupciones
de todo tipo.

Por otra parte cabe destacar que la mayoría de las obras sociales, no contaban ni
cuentan hoy con infraestructura propia para brindar sus prestaciones, esto hizo que
contrataran en el sector médico privado las prestaciones tanto médicas como
sanatoriales. Esto dibujó un mapa de convenios entre diferentes tipo de instituciones y en
este aspecto la corporación médica se posicionó como el principal prestador de salud
que intermediaba entre los sindicatos y la población, y al que se aseguraba una gran
clientela cautiva con financiación asegurada. Durante las décadas de los setenta y
ochenta, época de apogeo de las Obras Sociales, las corporaciones sindical y médica
fueron los efectores del sistema de salud, bajo un marco normativo que los respaldó, al
mismo tiempo que se configuró el “pacto corporativo” (Belmartino,1994).

En este contexto y gracias a las contrataciones de los servicios de internación fue

creciendo el sistema privado de salud, fundamentalmente aquel que cobraba por
anticipado un arancel para brindar el servicio de atención médica -los prepagos- al mismo
tiempo que el Estado comenzaba su retirada. En consecuencia la atención de la salud
quedó librada al libre juego entre las corporaciones, al creciente y no regulado sistema
privado, y a un sistema público, principalmente a partir de una asistencia hospitalaria,
que por otra parte dado los embates de la política económica también fue deteriorando
sus prestaciones, construyendo mecanismos de deslegitimación-legitimación de lo
público-privado para viabilizar la privatización y mercantilización de la salud.

Esta situación duró mientras el poder sindical fue fuerte en Argentina, pero el genocidio y
las políticas antisindicalistas puestas en práctica a partir de 1976, el aumento del
desempleo estructural, de empleos en negro y la precarización laboral, la reducción del
poder adquisitivo de los salarios y la aparición de nuevas y costosas tecnologías en salud
que rivalizaban por el cada vez más pequeño dinero disponible, llevaron este a la cuasi
bancarrota, que por lo demás es la situación actual. La “especificidad argentina” que
asegura hoy a dirigentes de obras sociales el control de importantes masas de dinero se
ha asociado al poco espíritu de lucha de los sindicatos argentinos ante las medidas
neoliberales y de desmantelamiento del Estado Benefactor por parte del gobierno de
Menem. Estos dirigentes siguen encerrados en la jaula de oro de las obras sociales que
aún controlan, y la actual pugna se desarrolla entre el BM que quiere desregular para
beneficiar al capital financiero en salud, y los dirigentes de obras sociales que quieren

12
mantener el statu quo en función del poder residual que les otorga. El fin de los noventa
nos encuentra, con un sistema de salud muy heterogéneo, fragmentado y desigual,
donde los hospitales públicos, desfinanciados por la aplicación del “Ajuste” son sinónimo
de mala calidad, mala gestión, mala administración, a partir de lo cual se creó la
necesidad de reformarlos bajo la forma del Hospital Público de Autogestión impulsado
por el BM.

V.2. El endeudamiento externo argentino, los planes de “Ajuste” y el BM.

Para los fines del capitalismo mundial, el gobierno democrático de Isabel Perón (1974-
1976) era muy insatisfactorio. Aunque la organización paragubernamental Triple A,
dirigida desde el Ministerio de Bienestar Social era reconfortablemente represiva del
descontento gremial y cultural, a través de su política de amenazas y asesinatos, su
accionar era muy insuficiente ante lo que el capitalismo internacional consideraba sus
intereses, acosados por un auge contestatario que parecía abarcar a toda la sociedad
argentina, y un movimiento guerrillero que, aunque estaba declinando6, seguía siendo
una amenaza. La tentativa de Isabel Perón de imponer el Plan Rodrigo de austeridad, se
tradujo en una masiva movilización popular, el abandono del plan y la renuncia y exilio
de López Rega, mano derecho de Isabel y artífice de la Triple A. Esto hizo evidente para
el capitalismo internacional que el gobierno de Isabel Perón no estaba en condiciones . -
aunque lo deseara- de impulsar las reformas que este necesitaba. La creciente crisis de
balanza de pagos del gobierno de Isabel y su incapacidad de conseguir créditos
internacionales llevó al gobierno a un callejón sin salida económico y su desprestigio
político le impidió forjar alianzas para conjurar el golpe de Estado que todos anunciaban,
y que, a diferencia de todos los anteriores en la historia de Argentina, puso en práctica
desde el primer momento un plan de eliminación de disidentes mediante el secuestro y
asesinato clandestino, con detalles tan elaborados como la determinación del destino de
los niños de las prisioneras embarazadas.

En un momento en que, como en la actualidad, existía una sobreoferta de capitales

internacionales para invertir, y la Argentina a partir del golpe tenía un gobierno
reconfortablemente antidemocrático y amigable del capital, los préstamos internacionales
llovieron sobre el país. Las tasas de interés sobre los préstamos eran bajas, hecho que
duró hasta que los EE.UU. tuvieron que subirlas debido a sus problemas de balanza de

6 Antes del golpe de 1976 el ERP había tenido un fracaso sangriento en la tentativa de copamiento de las
instalaciones militares de Monte Chingolo (su última operación militar de envergadura), la tentativa de

13
pagos. Además, como ya señalamos el contraer préstamos internacionales era
políticamente ventajoso para el equipo que estaba bajo Martínez de Hoz: los préstamos,
su reembolso y el miedo a un eventual repudio de ellos eran un factor adicional de apoyo
a la estabilidad política del equipo económico que había contraído los préstamos y cuya
propuesta era la de modificar la sociedad argentina en un sentido autoritario,
desindustrializador, fragmentador y aprovechador de las ventajas comparativas
tradicionales del país, era por lo menos, tan ambicioso y abarcativo como el de la
“generación modernizadora” de 1880 y del peronismo de 1946. En el mismo año en que
asumió la dictadura militar,1976, el FMI concedió un préstamo por 200 millones de
dólares, a condición de que más de 100.000 empleados públicos fueran despedidos, y
este , como dice George, “no fue más que el comienzo”. (George,1990)

Cabe destacar que el endeudamiento no fue sólo un fenómeno acotado a los gobiernos
autoritario, sino que este siguió aún en los gobiernos democráticos. El crecimiento de la
deuda externa argentina responde a varios factores, entre los que podemos mencionar la
presión ejercida por el FMI, y por otra parte el endeudamiento generado por la
implementación de las políticas de reformas para paliar los efectos negativos de las
políticas de ajuste, para lo que se llevó adelante la Reforma del Estado, como es el caso
del PROMIN en Argentina, financiado por el BM, que estudiaremos a continuación.

La evolución del endeudamiento argentino se ha ido incrementando, casi se ha duplicado

en la última década, y se ha acelerado a partir de los años en que comienza la reforma, a
partir de 1992 (ver cuadros Nº1, 2 y 3).

Cuadro Nº1
Deuda externa total desembolsada(*) de Argentina y América Latina.
En millones de dólares
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Argent. 58.107 56.610 59.615 54.671 56.778 59.268 70.575 77,433 89.747 100.641
Am.Lat 433.606 419.609 408.107 418.792 431.422 451.166 497.437 537.759 591.432 622.528
% de 13,4 13,5 14,6 13.0 13,2 13,1 14,2 14,4 15,2 16,2
Argent.
(*)Suma de la deuda externa a largo y corto plazo, y uso del crédito del FMI
Fuente:Modificado de BID. Informe del Progreso Económico y Social de América Latina. 1997

Cuadro Nº2
Deuda externa total como proporción del PBI. Argentina y América Latina.
En porcentajes

copamiento por parte de Montoneros del Regimiento de Monte de Formosa había sido rechazada y el foco
de guerrilla rural de Tucumán había sido reducido significativamente.

14
 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Argent. 39,8 37,9 40,7 35,7 32,3 28,9 31,5 35,5 43,4 45,3
Am.Lat 45,1 42,6 39,6 38,8 36,9 35,5 36,6 39,9 43,0 42,4
Fuente:BID. Informe del Progreso Económico y Social de América Latina. 1997

Cuadro Nº3
Deuda Externa per cápita y población total. Argentina
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Pobl. (*) 31.137 31.534 31.929 32.322 32.713 33.101 33.487 33.875 34.267 34.665
Deuda per 1870 1790 1870 1690 1740 1790 2110 2290 2620 2900
cápita(**)
(*) en miles (**)en dólares
Fuente: Elaboración propia en base a datos del Informe del Progreso Económico y Social de
América Latina. BID. 1997

V.3 Los programas de salud del Banco Mundial en Argentina

Como vimos, Argentina presenta un caso extremo, por la brevedad en el tiempo y la

profundidad, de cambio de políticas cuasi keynesianas en los económico y de cuasi
estado de bienestar en lo social, por políticas neoliberales en ambas áreas. Lo extremos
del caso argentino se explican en parte por los ingredientes siguientes: 1) Detención
/desaparición de aproximadamente 15.000 (nunca se sabrá la cifra exacta) activistas
políticos, líderes gremiales y de la sociedad, exilio de miles de ellos, silenciamiento por el
terror de los que permanecieron en el país. 2) Desmembramiento de los cuadros técnicos
del Estado . Una ley de comienzos de la dictadura militar autorizó el despido de la
administración pública a todo sujeto considerado políticamente “peligroso”. Como señala
Schvarzer...”la disposición fue usada masiva e indiscriminadamente, y llevó a la expulsión
de numerosos cuadros técnicos de la administración y de las empresas del Estado,
mucho de los cuales nunca fueron reemplazados. Está de más decir que la represión
logró también la desaparición de numerosos funcionarios...”. Según el mismo autor, en
1969/74 el sueldo de un gerente de la administración pública era el 65% del sueldo de un
gerente privado, en 1976/80 esto había bajado al 35%. Las erogaciones en sueldos y
salarios del sector público cayeron del 16,2% del PBI en 1975 al 9,8% en 1976.
(Schvarzer,1986). Posteriormente los asalariados de la administración pública vieron
disminuir sus ingresos un 40,5% entre 1980 y 1990. (Minujin,1992). Este
desmantelamiento del Estado dejaba el camino libre para la aparición de consultoras
privadas, con las cuales le gusta hacer acuerdos al BM.

15
Al ser el BM una institución que en sus niveles más altos de decisión tiene muy en cuenta
las situaciones y que actúa políticamente (cosa que no suele reflejarse en sus
documentos públicos), este desmantelamiento del Estado es altamente funcional, ya que
esta es quizás la única institución que puede hacer “poder compensatorio” al BM Por
ejemplo, existe para BM racionalidad política en el desmembramiento de la red estatal de
hospitales, ya que abre la posibilidad que el BM negocie por separado con cada uno de
los hospitales de autogestión.

El BM llegó tarde al área de la salud, pero llegó para quedarse. Salud es, mucho más
que educación y más que vivienda, un sector donde la “elasticidad de costos”, y por lo
tanto la posibilidad de ciclar grandes sumas de capitales es máxima. Ayudado por
recientes adelantos tecnológicos de muy alto costo y por lo tanto muy difíciles de aplicar
a la totalidad de la población necesitada, se pueden obtener aumentos de longevidad, de
la calidad de vida e inclusive renovaciones en el aspecto físico de las personas. Por
ejemplo, se puede asegurar a un costo de 10.000 dólares por paciente/año, la sobrevida
de pacientes con SIDA. La estrategia general del BM es asegurar para toda la población
un Plan Médico Obligatorio (PMO) -ofrecido en general a la población que demuestre su
pobreza o indigencia- y, por encima de esto que las prestaciones en salud estén en
función de la capacidad de cotización de los clientes en los seguros privados.

Esto permite maximizar la posibilidad que la población rica (en un momento en que los
diferenciales de ingreso entre ricos y pobres, entre países y al interior de ellos son los
mayores de la historia), compre todo tipo de servicios de salud, independientemente que
estos sean objetivamente prioritarios o inclusive que sean ineficaces. Todo el sistema
descansa en trabajadores de salud asalariados, inclusive médicos, que venden su trabajo
flexibilizado y precarizado a las aseguradoras o al estado residual que se ocupa de
ofrecer el PMO.
El gobierno de Alfonsín había representado una débil tentativa de enfrentar los dictados
del FMI y BM, a través del esbozo de creación de un club de deudores, de recostarse en
el sistema de Naciones Unidas y de países no alineados, y, en el sector salud, una fallida
tentativa de regular el mercado de medicamentos. La elección de Menem de 1989 llevó a
una continuación del modelo instalado por los militares en 1976, y en muchos casos a
una profundización, por ejemplo a través de la creación de las Aseguradoras de Fondos
de Jubilaciones y Pensiones (AFJP), sistema de pensiones de cotización y capitalización
individual que habían sido inicialmente propuestos en el gobierno militar y habían sido
entonces rechazadas.

16
Los militares habían sido cuidadosos por razones de legitimidad política, de no aumentar
excesivamente el desempleo. El gobierno democráticamente elegido de Menem lo subió
de 7% en 1989 a 18,6% en 1996 y 14,3 para 1997. Así como las “relaciones carnales”
en la política exterior del canciller Di Tella llevaron a un alineamiento casi automático con
EE.UU., en la relaciones con el FMI y el BM en el área de la salud se ha hecho notar
que, como dijo el Dr. Alexandre Abrantes, jefe sectorial del BM para la Argentina en
temas de salud, educación y protección social “yo ya tengo seis años de experiencia en
el Banco, es tal vez con su gobierno con el que tenemos mayor grado de
complementariedad y cooperación”.(El Médico, 1998). Los nombramientos en el sector
salud como ministros de Menem culminaron con el Dr. Mazza, dueño de un prepago
médico privado . En ese contexto se dictaron los decretos ya mencionados, que fueron
el marco normativo de la reformas bancomundialistas.

V.4 Los programas

Dentro de los principales programas financiados por el BM para el área de salud

encontramos (ver cuadro Nº4)

Cuadro Nº4
Programa de salud de Argentina financiados por el Banco Mundial
Año Programa Monto (*) Fondo de
contrapartida (*)
1993 Programa Materno Infantil y Nutrición I ( PROMIN I) u$s 100.- u$s 260.-
1995 Reforma del Sistema Provincial de Salud u$s 101.- sin datos
1996 Reforma a Obras Sociales e INSSJP u$s 375.- u$s 400.-
1997 Provincial para prevención del SIDA u$s 10.- sin datos
1998 Programa Materno Infantil y Nutrición II ( PROMIN II) u$s 125.- sin datos
(ejecución confirmada)
(*) En millones de dólares
Fuente: Modificado de Tussie, Diana. 1997.”El BID, el Banco Mundial y la sociedad civil: nuevas
formas de financiamiento internacional” . FLACSO. Buenos Aires.

Mencionaremos brevemente dos de los programas del BM de actual aplicación en el

sector de salud de argentina

* Hospital Público de Autogestión (es parte del PRESSAL)

Por lo dicho anteriormente , en sus inicios el hospital público se asentaba sobre los
principios filosófico de universalidad y gratuidad, pero en el marco de la reforma éste
cambio claramente de perfil. La reforma a nivel hospitalario vino acompañada del Decreto
578/93 de Autogestión Hospitalaria, que promueve la concepción del hospital público

17
como empresa social. Por otra parte, y al permitir el “recupero” de las prestaciones de los
beneficiarios a los seguros para de este modo posibilitar el financiamiento con recursos
propios una parte del costo de funcionamiento del hospital, ha permitido el
arancelamiento encubierto y la atención discriminada y selectiva de la población. Esto se
manifiesta en la semiprivatización de algunos servicios hospitalarios así como también la
atención diferencial de pacientes que tengan alguna forma de seguro. (Visillac y
Buchbinder, 1996)

* Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN)

Este programa que fue creado en 1993 para paliar los efectos del “Ajuste”, tuvo como
población objetivo a los pobres estructurales, es decir con una estrategia de focalización.
Surgió en el seno del propio gobierno: el modelo fue diseñado por técnicos e
intelectuales locales, que se movieron bajo la cobertura de UNICEF-Argentina, y fue
financiado por el BM. Con respecto a la contratación de insumos se realizó de acuerdo a
pautas fijadas por el BM. Con respecto a la contratación de consultores para PROMIN,
“se realizará con aprobación del Banco siguiendo los procedimiento las guías de
contrataciones de consultores del Banco” .(Proyecto PROMIN,1992). El PROMIN tuvo y
tiene como objetivo principal bajar la tasa de mortalidad infantil, aunque los resultados ,
hasta ahora, no son muy alentadores ya que lleva casi seis años de implementación y va
por su segunda etapa, y la Tasa de Mortalidad Infantil es de 19 por mil para 1997. Para
cada una de las etapas el BM financió $100 millones de dólares, montos que vienen a
engrosar nuestra abultada deuda externa. La primer etapa ha costado 360 millones de
dólares de los cuales el gobierno se hizo cargo de 260 millones como fondo de
contrapartida. Los fondos enviados por el BM financian fundamentalmente
infraestructura, equipamiento y capacitación. El programa está dirigido a los más
vulnerables, y dentro de ellos a los niños menores de 6 años, las embarazas y a las
mujeres en edad fértil. Este programa además incluye a otros subprogramas , que cada
Provincia o municipio articula con otras áreas como educación, para el caso de
comedores escolares, Acción Social y Salud.

VI. REFLEXIONES: La hegemonía de los programas del BM en la salud argentina

El consenso generalizado y consensuado que los programas del BM han obtenido en

Argentina responde a varias razones estructurales. Podemos aquí enumerar algunas.

18
1) Los espacios de permeabilidad del sistema de salud, como consecuencia de la
creciente heterogeneidad y fragmentación de la sociedad argentina, que resultaron de las
políticas económicas neoliberales aplicadas por el gobierno militar y por Menem.

2) El posicionamiento de los distintos actores sociales que acuerdan con la ideología de

la economía de mercado, donde el éxito económico -medido exclusivamente con
parámetros macroeconómicos- juega un papel fundamental, lo que deja de lado planteos
welfaristas como los que históricamente suscribieron las Naciones Unidas y que
actualmente están envueltos, además, en la crisis financiera de esta institución.

3) Ante la reducción del gasto social debido a la “Deuda” y el “Ajuste”, la tentación de

utilizar los préstamos “blandos” que ofrecen los organismos multilaterales y que se
cargan a la Deuda Externa Nacional.

4) La cooptación de intelectuales para que estén ocupados en investigaciones puntuales

financiadas por el BM, de manera que no investiguen los numerosos ejemplos de
injusticia social debidos a las políticas de este que los rodean.

5) La apropiación de parte del discurso contrahegemónico en salud -por ejemplo la

Atención Primaria, médico de familia- como instrumentos de legitimación de políticas
neoliberales y de reducción de los costos de mano de obra en los sistemas de salud.

VII. BIBLIOGRAFIA CITADA

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