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Este libro describe una forma específica de tratamiento psicodinámico para la patología de la
personalidad, que hemos llamado psicoterapia dinámica para la patología de la personalidad de
alto nivel (DPHP). El tratamiento se basa en la teoría contemporánea de las relaciones objetales
psicodinámicas, que se centra en las formas en que la vida psicológica de un individuo se organiza
en torno a patrones de relación internalizados, denominados relaciones objetales internas. En este
tratamiento, exploramos y, en última instancia, modificamos los patrones de relación
internalizados del paciente a medida que se desarrollan en sus relaciones actuales. Para los
lectores que no estén relativamente familiarizados con la teoría de las relaciones objetales,
dedicamos los primeros tres capítulos de este manual a presentar la teoría que subyace a este
tratamiento. El modelo de tratamiento descrito en este manual es una consecuencia de la
psicoterapia centrada en la transferencia (TFP). TFP es un tratamiento psicodinámico para la
personalidad límite, que ha sido desarrollado y probado empíricamente en el Instituto de
Trastornos de la Personalidad del Colegio Médico Sanford Weill Cornell. La TFP es inusual entre los
tratamientos psicodinámicos a largo plazo porque 1) se desarrolló para tratar una forma específica
de psicopatología, 2) las técnicas de la TFP se describen claramente en un manual de tratamiento y
3) la TFP se ha estudiado empíricamente. Mientras enseñaba TFP en el Centro de Investigación y
Capacitación Psicoanalítica de la Universidad de Columbia, nos llamó la atención la ausencia de un
tratamiento comparable a la TFP para la patología de personalidad de nivel superior. Este volumen
pretende llenar ese vacío y servir como un volumen complementario al manual TFP. Juntos, Este
manual y el manual TFP brindan una descripción completa de un enfoque basado en la teoría de
las relaciones objetales para el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad,
integrado en un modelo integrado de personalidad. Este manual está escrito tanto para
estudiantes de psicoterapia como para médicos experimentados. Si bien describimos el
tratamiento de la manera más clara y específica posible, no hay duda de que un libro de este tipo
debe ser algo sofisticado para que sea útil. Para el beneficio de los primeros que aprenden
psicoterapia dinámica, explicamos clara y específicamente la teoría subyacente, así como los
elementos básicos de DPHP. Al describir los objetivos, estrategias y tácticas de DPHP, ayudamos al
lector a apreciar la justificación del enfoque técnico que define el tratamiento, e ilustramos
nuestra descripción del tratamiento con extenso material clínico. Para los médicos
experimentados, proporcionamos una síntesis integrada y, hasta cierto punto, innovadora de los
enfoques psicodinámicos contemporáneos de la patología de la personalidad y la psicoterapia
psicodinámica. Esperamos que los médicos lean e incorporen el enfoque que describimos aquí y lo
implementen de manera compatible con su estilo individual, experiencia clínica y población de
pacientes. Para el lector que desee profundizar en un tema en particular, proporcionamos una
selección de lecturas recomendadas al final de cada capítulo. Donde sea posible, incluimos
lecturas que son elaboraciones relativamente accesibles sobre las ideas que presentamos en el
capítulo anterior y lecturas más difíciles y sofisticadas seleccionadas porque han contribuido
significativamente a nuestra comprensión de un tema en particular. El desarrollo de este
tratamiento y este libro ha sido un esfuerzo de colaboración. Empezamos con un grupo de
estudio, una empresa conjunta del Instituto de Trastornos de la Personalidad de la Facultad de
Medicina Sanford Weill Cornell y el Centro de Formación e Investigación Psicoanalítica de la
Universidad de Columbia. Los participantes fueron (en orden alfabético) los Dres. Elizabeth
Auchincloss, Eve Caligor, John Clarkin, Diana Diamond, Eric Fertuck, Pamela Foelsch, Otto Kernberg
y Frank Yeomans. Nuestras ideas se desarrollaron aún más en el marco de compartir nuestro
enfoque con candidatos en el Centro de Investigación y Capacitación Psicoanalítica de la
Universidad de Columbia y con residentes en el Instituto Psiquiátrico de Nueva York; ambos
grupos de estudiantes han ofrecido preguntas reflexivas y críticas que han contribuido al
desarrollo de las ideas presentadas en este libro. Además, agradecemos la ayuda de los colegas
que generosamente han ofrecido su tiempo y experiencia. Dres. Lucy LaFarge y Steven Roose nos
ayudaron a dar forma a secciones del manuscrito a lo largo del proceso, y los Dres. Daniel Richter y
Bret Rutherford ofrecieron comentarios reflexivos sobre un borrador anterior de este libro. La Sra.
Gina Atkinson ha brindado asistencia editorial. El lector encontrará que los capítulos de este libro
no están organizados en orden cronológico, por ejemplo, comenzando con la evaluación y la fase
de apertura y avanzando hasta la terminación. En cambio, hemos organizado el libro y elegido la
secuencia de capítulos para ayudar al lector a desarrollar la mejor comprensión posible del
tratamiento, tanto de la técnica psicoterapéutica específica de DPHP como de la justificación de
esa técnica. Nuestro énfasis principal no está en responder preguntas específicas sobre "¿Qué
hago cuando..."? Más bien, nuestro objetivo es permitir que el lector responda por sí mismo la
pregunta "¿Cómo hago para decidir sistemáticamente qué hacer ahora?" Prefacio ix El libro está
dividido en tres secciones. Después de un capítulo introductorio, la primera sección del libro cubre
nuestro modelo teórico de la personalidad y de la patología de la personalidad. Comenzamos con
una completa introducción a la teoría, porque una sólida comprensión de nuestro modelo de
patología de la personalidad y funcionamiento mental es una base invaluable, si no esencial, para
aprender a hacer el tratamiento que describimos en este volumen. La segunda sección del libro
proporciona una explicación detallada del tratamiento. Comenzamos esta sección con una
descripción general, presentando los elementos básicos de DPHP y nuestro modelo de cómo
funciona el tratamiento. A continuación, describimos las estrategias de DPHP, que organizan el
tratamiento como un todo, y el entorno de tratamiento, que sirve como escenario y contenedor
de la técnica psicoterapéutica que describimos en los capítulos siguientes. En los últimos dos
capítulos de esta sección, cubrimos las características técnicas específicas del tratamiento: las
técnicas que el terapeuta usa momento a momento en la sesión, y las tácticas que guían al
terapeuta para decidir cuándo y cómo intervenir. En la tercera y última sección del libro, cubrimos
la evaluación y las situaciones especiales. Aunque el tratamiento comienza con la evaluación,
hemos optado por ubicar el capítulo de evaluación al final del libro, porque la toma de decisiones
racionales con respecto a la evaluación del paciente y la planificación del tratamiento se basan en
una comprensión clara tanto de la patología de la personalidad como del tratamiento
psicoterapéutico. Después de cubrir la evaluación del paciente, regresamos para discutir temas
especiales específicos de las diferentes fases del tratamiento. Terminamos con un capítulo sobre la
combinación de DPHP con el manejo de medicamentos y otras formas de tratamiento. Antes de
pasar al texto, queremos comentar la naturaleza del material clínico que presentamos en este
libro. Al escribir sobre la situación clínica, el escritor siempre se debate entre el deseo de
proporcionar material clínico real y real y la necesidad de proteger la confidencialidad del
paciente. Hemos descubierto que, incluso cuando se disfrazan las identidades de los pacientes, es
imposible presentar con precisión el material clínico respetando la confidencialidad del paciente;
como mínimo, los pacientes cuyas sesiones de terapia se citan reconocen el material clínico. Como
resultado, hemos optado por no presentar pacientes reales o material clínico real en este libro. En
cambio, cada viñeta clínica que presentamos es una combinación de varios pacientes que hemos
tratado y/o cuyos tratamientos hemos supervisado a lo largo de los años. Finalmente, el lector
notará que usamos "él" cuando podríamos usar con la misma precisión "ella" o "ella o él". Si bien
no estamos del todo satisfechos con esta elección, constantemente usamos pronombres
masculinos para escribir con la mayor claridad posible, con el objetivo de hacer que el material
relativamente difícil sea más fácil de leer. Esta página se dejó en blanco intencionalmente